INSTANSI PEMERINTAH
Lembar ke-1 : untuk pimpinan
MAHKAMAH AGUNG R.I.
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
:
ADNAN QOHAR, S.H.
2. Nomor KTP
:
7324042001760001
3. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
4. Tempat/Tgl Lahir
:
Ua Tolari,20 Januari 1976
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Kawin
7. NIP
: : : : : :
19760120 199803 1 001
8. Pangkat 9. Jabatan 10. Unit Kerja 11. Alamat :
- Kantor - Rumah
:
12. No. Telepon
:
NPWP :
Penata Muda, III/a Jurusita Pengadilan Agama Masamba
78.472.578.0-803.000
Mulai tanggal Mulai tanggal
01-Apr-12 05 September 2012
Jln. Simpurusiang No.- Masamba Kabupaten Luwu Utara
Kode Pos
Jln.Muh. Hatta Komp.Pasar Sentral Masamba, Kec. Masamba Kabupaten Luwu Utara
Kode Pos
9
2
9
6
1
I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Rp.
150,000,000.00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
63,000,000.00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
-
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
24,274,681.00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
-
Rp.
237,274,681.00
Rp.
15,000,000.00
Rp.
222,274,681.00
SUB TOTAL HARTA I.6.
HUTANG
(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
78,172,596.00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
-
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
-
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
-
Rp.
78,172,596.00
Rp. Rp.
30,000,000.00 5,000,000.00
TOTAL PENGELUARAN (5)
Rp.
35,000,000.00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
43,172,596.00
TOTAL PENGHASILAN (4)=(1+2+3) II.5.
PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA
(-) (-)
(4) - (5) PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
Masamba, 10 Agustus 2015 yang melaporkan
ADNAN QOHAR, S.H. NIP 19760120 199803 1 001
I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1) 1
(2) Rumah
Luas Tanah/ Luas Bangunan (3) 6 x 15 M2
Atas Nama (4)
Harga Perolehan (Rp) (5)
Adnan Qohar
NJOP Saat Pelaporan (Rp) (6)
90,000,000.00
150,000,000.00
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
I.2
90,000,000.00
150,000,000.00
HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
1
Sepeda Motor
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3) DP 3797 RK / YAMAHA / 2013
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Musyariffah / Istri
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
14,700,000.00
10,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
14,700,000.00
10,000,000.00
I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya No
Jenis Usaha
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
Jumlah/Satuan (4)
Omzet per bulan (Rp) (5)
Nilai Saat Pelaporan (Rp) (6)
1
Peternakan Kambing
Musyariffah / Istri
5 Ekor
-
3,000,000.00
2
Perkebunan
Adnan Qohar
20 x 30 M2
-
50,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
-
53,000,000.00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
-
-
-
(4)
Harga Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
-
Jumlah/Satuan
JUMLAH
I.3.
-
-
SURAT BERHARGA
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
Jumlah Lembar / % Kepemilikan (4)
-
-
-
No
Jenis Surat Berharga
(1) -
(5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
Nama Perusahaan
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
I.4.
-
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No (1) 1
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
Jenis Kas (2) TABUNGAN
Adnan Qohar, S.H.
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (4) BRI
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (6)
Nomor Rekening (5) 0993-01-005543-53-7
24,274,681.00 <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
I.5.
24,274,681.00
PIUTANG Atas Nama / Hubungan Keluarga (2)
No (1)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (3)
Nomor Rekening (4)
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5) <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
I.6.
-
HUTANG No (1) 1
Atas Nama / Hubungan Keluarga (2) Adnan Qohar
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan' (3) BRI
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN
(4) 4993-01003631-1-03
JUMLAH
II. PENGHASILAN
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5) 15,000,000.00 15,000,000.00
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)=(1+2+3)-(4)
2,959,000.00
250,000.00
4,969,000.00
1,663,617.00
JUMLAH
6,514,383.00 78,172,596.00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No (1)
Jenis Penghasilan (2)
Lembaga (3)
Total Penghasilan Bersih (4)
-
-
-
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
-
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
-
-
-
JUMLAH
-
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No
Jenis Penghasilan
Alamat Pemberi Hibah
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4) <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
-
III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
Musyarrifah
Flores Timur, 26 Januari 1976 Malili, 13 Desember 1999
Alamat Rumah (5) Jln. Semangka Lr. 6 Kel.Puncak Indah Kec. Malili Kab. Luwu Timur
URT
III.2. DATA ANAK No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) Jln. Semangka Lr. 6 Kel.Puncak Indah Kec. Malili Kab. Luwu Timur
1
Adam Fauzi Adnan
Makassar, 08 Desember 2000
Laki-laki
Pelajar
2
Abdullah Fikri Adnan
Makassar, 26 April 2003
Laki-laki
Pelajar
Jln. Pangeran Diponegoro Kel.Puncak Indah Kec. Malili Kab. Luwu Timur
3
Akbar Nasrullah Adnan
Makassar,12 Maret 2010
Laki-laki
Pelajar
Jln. Semangka Lr. 6 Kel.Puncak Indah Kec. Malili Kab. Luwu Timur
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3) No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4) Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan (Rp) (5) Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No
Jenis Alat Transportasi
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No
Jenis Alat Transportasi
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
No
Jenis Alat Transportasi
(3) No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
(4) Atas Nama / Hubungan Keluarga
(5) Nilai Perolehan (Rp)
(6) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
No
Jenis Alat Transportasi
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
<-- Silahkan insert di sini
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ADNAN QOHAR, S.H.
No KTP
: 7324042001760001
Tempat/Tanggal Lahir
: Ua Tolari,20 Januari 1976
Pangkat/Jabatan
: Penata Muda, III/a, Jurusita
Alamat
: Jln.Muh. Hatta Komp.Pasar Sentral Masamba, Kec. Masamba Kabupaten Luwu Utara
NPWP
: 78.472.578.0-803.000
Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Masamba 10 Agustus Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000 ADNAN QOHAR, S.H. NIP 19760120 199803 1 001
2015
