Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : 878856001 1. Nama Lengkap
:
JAMAL PAIKO,
2. Nomor KTP
:
1603022907720002
NPWP :
34.894.639.3-313.000
3. Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir
:
MUARA ENIM, 29 Juli 1972
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
197207292006041008
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Pengatur II/c
Mulai tanggal
01 April 2014
JURUSITA PENGGANTI
Mulai tanggal
10. Eselon
:
STAF/FUNGSIONAL UMUM
26 Januari 2010
11. Unit Kerja
:
Pengadilan Negeri Muara Enim
- Kantor
:
JALAN JEND. A. YANI NO. 17 A MUARA ENIM
- Rumah
:
JALAN MAJAPAHIT II No. 39 RT. 003 RW.004, KELURAHAN Kode Pos 31311 PASAR I MUARA ENIM, KECAMATAN MUARA ENIM, KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN
:
-
12. Alamat
13. No. Telepon
Kode Pos 31311
I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
300.000.000,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
25.000.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
0,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
325.000.000,00
Rp.
170.000.000,00
Rp.
155.000.000,00
SUB TOTAL HARTA I.6.
HUTANG
(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
93.776.040,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA TOTAL PENGHASILAN
II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
Rp.
93.776.040,00
.
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN
(-)
Rp.
37.800.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
(-)
Rp.
46.176.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
83.976.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
9.800.040,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
JAMAL PAIKO, NIP 197207292006041008
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
1 Tanah & Bangunan
Alamat
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
(4)
JAMAL PAIKO / Yang Bersangkutan
487 & 102 m2
JALAN MAJAPAHIT II No. 39 RT. 003 RW. 004, KELURAHAN PASAR I, 2008 KECAMATAN MUARA ENIM, KAB. MUARA ENIM, PROV. SUMSEL
JUMLAH
150.000.000,00
300.000.000,00
150.000.000,00
300.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan
1 Sepeda Motor 2 Sepeda Motor 3 Sepeda Motor
(3)
(4)
BG-4093-OU / HONDA / R2 / 2012 BG-6629-DD / YAMAHA / R2 / 2014 BG-6660-OF / YAMAHA / R2 / 2014 JUMLAH
JAMAL PAIKO / Yang Bersangkutan JAMAL PAIKO / Yang Bersangkutan OKTARIA INTAN PURNAMASARI / Anak
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
(5)
2013
14.500.000,00
7.000.000,00
2014
13.500.000,00
8.000.000,00
2014
15.000.000,00
10.000.000,00
43.000.000,00
25.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
JUMLAH
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
JUMLAH
0,00
0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
(3)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan Keluarga
(1)
(2)
(3)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
0,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
Hal. 2
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
BRI
5728-01-005471-53-6
1
JAMAL PAIKO / Yang Bersangkutan JUMLAH
170.000.000,00 170.000.000,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(1)
(2)
(3)
(4)
29.781.600,00
2.850.000,00 JUMLAH
64.621.584,00
3.477.144,00
Penghasilan Bersih (5)
93.776.040,00 93.776.040,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
(1)
(2)
Pekerjaan
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
MENGURUS RUMAH TANGGA JUMLAH
1 ZUNAINI
0,00 0,00
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
KELUMPANG / 19 April 1973
ZUNAINI
KELUMPANG / 12 MENGURUS RUMAH November 1991 TANGGA
Alamat Rumah (5)
JALAN MAJAPAHIT II NO. 39 RT. 003 RW.004, KELURAHAN PASAR I, KECAMATAN MUARA ENIM, KAB. MUARA ENIM PROV. SUM-SEL
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Hal. 3
1
OKTARIA INTAN MUARA ENIM / 26 PURNAMASARI, S.Pd Oktober 1992
P
HONORER GURU
2
ROHMAN SYAH PUTRA
MUARA ENIM / 28 Mei 1998
L
PELAJAR
3
ZILPA ROHMA DISTIRA
MUARA ENIM / 17 Desember 2000
P
PELAJAR
JALAN MAJAPAJIT II NO. 39 RT.003 RW. 004, KELURAHAN PASAR I, KECAMATAN MUARA ENIM, KAB. MUARA ENIM, PROV. SUM-SEL JALAN MAJAPAJIT II NO. 39 RT.003 RW. 004, KELURAHAN PASAR I, KECAMATAN MUARA ENIM, KAB. MUARA ENIM, PROV. SUM-SEL ALAN MAJAPAJIT II NO. 39 RT.003 RW. 004, KELURAHAN PASAR I, KECAMATAN MUARA ENIM, KAB. MUARA ENIM, PROV. SUM-SEL
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: JAMAL PAIKO,
No. KTP
: 1603022907720002
Tempat/Tanggal Lahir
: MUARA ENIM, 29 Juli 1972
Pangkat/Jabatan
: Pengatur II/c / JURUSITA PENGGANTI
Alamat
: JALAN MAJAPAHIT II No. 39 RT. 003 RW.004, KELURAHAN PASAR I MUARA ENIM, KECAMATAN MUARA ENIM, KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN
NPWP
: 34.894.639.3-313.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
JAMAL PAIKO, NIP 197207292006041008
Hal. 5
