Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : 888485001 1. Nama Lengkap
:
YESSI ERVINA,
2. Nomor KTP
:
1603025409840004
NPWP :
34.893.374.8-313.000
3. Jenis Kelamin
:
Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir
:
MUARA ENIM, 14 September 1984
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
198409142009122006
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Penata Muda Tk. I III/b
Mulai tanggal
01 April 2014
Staf Kepaniteraan Hukum
Mulai tanggal
10. Eselon
:
III.b
01 Januari 2012
11. Unit Kerja
:
Pengadilan Negeri Muara Enim
- Kantor
:
Jalan Jend.A Yani No.17 A Muara Enim Prov.Sumatera Selatan
Kode Pos 31311
- Rumah
:
Jalan Enim No.65 Rt.001 Rw.001 Kelurahan Tungkal Kabuapten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan.
Kode Pos 31313
:
081278455150
12. Alamat
13. No. Telepon I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
0,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
61.000.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
5.000.000,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
66.000.000,00
I.6.
HUTANG
Rp.
38.263.200,00
Rp.
27.736.800,00
SUB TOTAL HARTA (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
82.654.976,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
35.000.000,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
12.000.000,00
Rp.
129.654.976,00
II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
TOTAL PENGHASILAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
. (-)
Rp.
24.000.000,00
(-)
Rp.
18.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
42.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
87.654.976,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
YESSI ERVINA, NIP 198409142009122006
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
Alamat
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
(4)
JUMLAH
0,00
0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)
(4)
BG 3415 O / YAMAHA / SPM SOLO / 2009 BG 5167 OU / YAMAHA / SPM SOLO / 2013 JUMLAH
1 Sepeda Motor 2 Sepeda Motor
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
(5)
YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan
2009
12.000.000,00
8.500.000,00
2013
14.000.000,00
8.500.000,00
26.000.000,00
17.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
JUMLAH
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan JUMLAH
1 Lainnya
2 Perabotan
(4)
(5)
(6)
(7)
2007 s/d 2012
10 suku emas
31.000.000,00
29.000.000,00
5 pcs
20.000.000,00
15.000.000,00
51.000.000,00
44.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA
Atas Nama / Hubungan Keluarga
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
(3)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
YESSI ERVINA / BANK RAKYAT Yang INDONESIA ( BRI) Bersangkutan JUMLAH
1 Uang Tunai
572801001792532
5.000.000,00 5.000.000,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
Hal. 2
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
YESSI ERVINA / Yang BANK RAKYAT 0128-01-014873-10-4 Bersangkutan INDONESIA (BRI) JUMLAH
38.263.200,00 38.263.200,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(1)
(2)
(3)
(4)
32.692.800,00
0,00 JUMLAH
54.510.552,00
4.548.376,00
Penghasilan Bersih (5)
82.654.976,00 82.654.976,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
(2)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
1 2
CATERING KELUARGA BUTIK PAKAIAN JUMLAH
25.000.000,00 10.000.000,00 35.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
1 RICKY PRAHYUDI, SH JUMLAH
Total Penghasilan Bersih (4)
12.000.000,00 12.000.000,00
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
RICKY PRAHYUDI, SH
MUARA ENIM / 21 September 1980
Alamat Rumah (5)
JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001 KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN
MUARA ENIM / 01 Juli 2012
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Hal. 3
REYGAN ARSHAVARDHANA
PALEMBANG / 13 April 2013
L
BELUM SEKOLAH
2 REGINA LITUHAYU
MUARA ENIM / 05 Agustus 2014
P
BELUM SEKOLAH
1
JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001 KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM 31313 PROVINSI SUMATERA SELATAN JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001 KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM 31313 PROVINSI SUMATERA SELATAN
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: YESSI ERVINA,
No. KTP
: 1603025409840004
Tempat/Tanggal Lahir
: MUARA ENIM, 14 September 1984
Pangkat/Jabatan
: Penata Muda Tk. I III/b / Staf Kepaniteraan Hukum
Alamat
: Jalan Enim No.65 Rt.001 Rw.001 Kelurahan Tungkal Kabuapten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan.
NPWP
: 34.893.374.8-313.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
YESSI ERVINA, NIP 198409142009122006
Hal. 5
