FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015

INSTANSI PEMERINTAH

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

MAHKAMAH AGUNG R.I.

SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

:

HARYATI, S.H.

2. Nomor KTP

:

7322044909670001

3. Jenis Kelamin

:

Perempuan

4. Tempat/Tgl Lahir

:

Watampone,9 September 1965

5. Agama

:

Islam

6. Status Perkawinan

:

Kawin

7. NIP

: : : : : :

19650909 199402 2 001

8. Pangkat 9. Jabatan 10. Unit Kerja 11. Alamat :

- Kantor

NPWP :

Penata Tk. I Wakil Panitera Pengadilan Agama Masamba

78.472.576.4-803.000

Mulai tanggal Mulai tanggal

01-Apr-06 19 April 2007

Jln. Simpurusiang No.- Masamba Kabupaten Luwu Utara

Kode Pos Kode Pos

- Rumah

:

Jln. Trans Sulawesi Desa Kalotok Kec.Kalotok Kabupaten Luwu Utara

12. No. Telepon

:

08124211371

9

2

9

6

1

I. HARTA KEKAYAAN I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Rp.

800,000,000.00

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

150,000,000.00

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

-

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

-

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

-

Rp.

950,000,000.00

Rp.

811,448,000.00

Rp.

138,552,000.00

SUB TOTAL HARTA I.6.

HUTANG

(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN

II. PENGHASILAN II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

146,492,100.00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

-

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

-

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

-

Rp.

146,492,100.00

Rp. Rp.

30,000,000.00 5,000,000.00

TOTAL PENGELUARAN (5)

Rp.

35,000,000.00

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

111,492,100.00

TOTAL PENGHASILAN (4)=(1+2+3) II.5.

PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA

(-) (-)

(4) - (5) PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.

Masamba, 20 Agustus 2015 yang melaporkan

HARYATI, S.H. NIP 19650909 199402 2 001

I. HARTA KEKAYAAN I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/ Luas Bangunan (3)

Atas Nama (4)

Harga Perolehan (Rp) (5)

NJOP Saat Pelaporan (Rp) (6)

1

Rumah

15 x 9 m2

Rahmat, S.Sos

250,000,000.00

300,000,000.00

2

Rumah

6 x 15 m2

Haryati, S.H.

350,000,000.00

500,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

I.2

600,000,000.00

800,000,000.00

HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No

Jenis Alat Transportasi

(1)

(2)

1

Mobil

No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Pembuatan Hubungan Keluarga (3) (4) DD 622 IY/Avanza/Mobil Rahmat S.Sos / Suami Penumpang/2011

Nilai Perolehan (Rp) (5)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)

170,000,000.00

150,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

170,000,000.00

150,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya No

Jenis Usaha

(1)

(2)

Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)

Jumlah/Satuan (4)

Omzet per bulan (Rp) (5)

Nilai Saat Pelaporan (Rp) (6)

<-- Silahkan insert di sini JUMLAH

-

-

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No

Jenis Harta

(1)

(2)


Jumlah/Satuan (4)

Harga Perolehan (Rp) (5)



I.3.

-

-

SURAT BERHARGA No

Jenis Surat Berharga

(1)

(2)

-


Jumlah Lembar / % Kepemilikan (4)


Nama Perusahaan (5)


I.4.

-

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

(2)


Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (4)

-

-

-

No

Jenis Kas

(1) -

(5)

Saldo Saat Pelaporan (Rp) (6)

-

-

Nomor Rekening

JUMLAH

I.5.

-

PIUTANG

(1)


Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (3)

-

-

-

No

(4)

Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5)

-

-

Nomor Rekening


I.6.

-

HUTANG No (1) 1

Atas Nama / Hubungan Keluarga (2) Haryati

Nama Bank/Lembaga Penyimpanan' (3) BRI

Nomor Rekening (4) 0641-01-0100-60-50-3

Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5) 311,448,000.00

2

Haryati

BRI Syariah

360690584

3

Haryati

Pembiayaan Firsindo

394,400,000.00 105,600,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

811,448,000.00

II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

Potongan-Potongan

Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)=(1+2+3)-(4)

3,793,000.00

490,000.00

8,495,000.00

570,325.00

JUMLAH

146,492,100.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No (1)

Jenis Penghasilan (2)

Lembaga (3)

Total Penghasilan Bersih (4)

-

-

-

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

-

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

-

-


JUMLAH

-

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No

Jenis Penghasilan

Alamat Pemberi Hibah

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

-

-

-


JUMLAH

12,207,675.00

-

III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami

Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal Nikah

Pekerjaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Rahmat, S.Sos

UjungPandang,09 Maret 1969

Kalotok, 12 November 2000

Alamat Rumah (5) Jln. Trans Sulawesi Desa Kalotok Kec. Sabbang Kab. Luwu Utara

URT

III.2. DATA ANAK No

Nama Anak


Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1

Muzakkir Walad Rahmat

Bone, 6 Februari 2002

Laki-laki

Pelajar

Jln. Trans Sulawesi Desa Kalotok Kec. Sabbang Kab. Luwu Utara

2

Dwiyanti Amalia Rahmat

Kalotok, 21 Februari 2005

Perempuan

Pelajar

Jln. Trans Sulawesi Desa Kalotok Kec. Sabbang Kab. Luwu Utara

No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)




No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3) No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan

Atas Nama / Hubungan Keluarga (4) Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan (Rp) (5) Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

No


No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

No






(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

No


(1)

(2)

No


(1)

(2)

No


(1)

No






(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

No


(1)

(2)





No


(1)

(2)





No


(1)

(2)





SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

: HARYATI, S.H.

No KTP

: 7322044909670001


: Watampone,9 September 1965

Pangkat/Jabatan

: Penata Tk. I , Wakil Panitera

Alamat

: Jln. Trans Sulawesi Desa Kalotok Kec.Kalotok Kabupaten Luwu Utara

NPWP

: 78.472.576.4-803.000

Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Masamba 20 Agustus Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000 HARYATI, S.H. NIP 19650909 199402 2 001

2015

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015

Recommend Documents