FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015

INSTANSI PEMERINTAH

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

MAHKAMAH AGUNG R.I.

SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

:

MAHDYS SYAM, S.H.

2. Nomor KTP

:

7306063012810002

3. Jenis Kelamin

:

Laki-laki

4. Tempat/Tgl Lahir

:

Sungguminasa, 30 Desember 1981

5. Agama

:

Islam

6. Status Perkawinan

:

Kawin

7. NIP

: : : : : :

19811230 200704 1 001

8. Pangkat 9. Jabatan 10. Unit Kerja 11. Alamat :

- Kantor

NPWP :

Penata, III/c Hakim Pratama Madya Pengadilan Agama Masamba

14.666.037.8-807.000

Mulai tanggal Mulai tanggal

01 April 2015 7 Agustus 2014

Jln. Simpurusiang No.- Masamba Kabupaten Luwu Utara

Kode Pos

9

2

9

6

1

Kode Pos

9

2

9

6

1

- Rumah

:

Jln. Andi Djemma BTN Non Blok Kel. Bone Kec. Masamba Kabupaten Luwu Utara

12. No. Telepon

:

081355187318

I. HARTA KEKAYAAN I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Rp.

-

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

203,000,000.00

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

-

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

-

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

-

Rp.

203,000,000.00

Rp.

707,176,400.00

Rp.

(504,176,400.00)

SUB TOTAL HARTA I.6.

HUTANG

(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN

II. PENGHASILAN II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

167,499,600.00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

-

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

-

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

-

Rp.

167,499,600.00

Rp. Rp.

73,200,000.00 5,000,000.00

TOTAL PENGELUARAN (5)

Rp.

78,200,000.00

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

89,299,600.00

TOTAL PENGHASILAN (4)=(1+2+3) II.5.

PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA

(-) (-)

(4) - (5) PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.

Masamba, 18 Agustus 2015 yang melaporkan

MAHDYS SYAM, S.H. NIP 19811230 200704 1 001

I. HARTA KEKAYAAN I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/ Luas Bangunan (3)

-

-

-

(4)

Harga Perolehan (Rp) (5)

NJOP Saat Pelaporan (Rp) (6)

-

-

-

Atas Nama

<-- Silahkan insert di sini JUMLAH

I.2

-

-

HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No

Jenis Alat Transportasi

(1)

(2)

No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)

Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)

Nilai Perolehan (Rp) (5)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)

1

Sepeda Motor

DD 344275/YAMAHA VIXION

SUMAETI SODDING/ISTRI

20,060,000.00

14,000,000.00

2

Mobil

DD 1266 RV/HONDA MOBILIO

SUMAETI SODDING/ISTRI

193,000,000.00

160,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

213,060,000.00

174,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya No

Jenis Usaha

(1)

(2)


-

-

-

(4)

Omzet per bulan (Rp) (5)

Nilai Saat Pelaporan (Rp) (6)

-

-

-

Jumlah/Satuan


-

-

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No

Jenis Harta

(1)

(2)


Jumlah/Satuan (4)

Harga Perolehan (Rp) (5)


1

Logam Mulia / Emas

Sumaeti Sodding/ Istri

40 Gram

12,000,000.00

16,000,000.00

2

Berlian Apollo

Sumaeti Sodding/ Istri

30 Gram

15,000,000.00

13,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

I.3.

27,000,000.00

29,000,000.00

SURAT BERHARGA

(2)


Jumlah Lembar / % Kepemilikan (4)

-

-

-

No

Jenis Surat Berharga

(1) -

(5)


-

-

Nama Perusahaan


I.4.

-

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

(2)


Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (4)

-

-

-

No

Jenis Kas

(1) -

(5)

Saldo Saat Pelaporan (Rp) (6)

-

-

Nomor Rekening


I.5.

-

PIUTANG No (1)


Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (3)

Nomor Rekening (4)

Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5)

1 2


I.6.

-

HUTANG No (1) 1

Atas Nama / Hubungan Keluarga (2) Mahdys Syam, S.H.

Nama Bank/Lembaga Penyimpanan' (3) BANK BRI

Nomor Rekening (4) 0641-01-004417-10-2

Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5) 707,176,400.00


707,176,400.00

II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

Potongan-Potongan

Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)=(1+2+3)-(4)

3,021,300.00

9,700,000.00

1,350,000.00

113,000.00

JUMLAH

167,499,600.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No (1)

Jenis Penghasilan (2)

Lembaga (3)

Total Penghasilan Bersih (4)

1 2


-

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

1 2


-

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No

Jenis Penghasilan

Alamat Pemberi Hibah

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

1 2


13,958,300.00

-

III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami

Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal Nikah

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Sumaeti Sodding

WatanSoppeng,18 Agustus 1979

Makassar, 17 Oktober 2009

Jl. Cilallang Jaya No.48 Kota Makassar

URT

III.2. DATA ANAK No

Nama Anak


Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1.

Abdillah Mahardika Putra Makassar, 8 Agustus 2015

Laki-laki

-

Jl. Cilallang Jaya No.48 Kota Makassar





No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3) No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan

Atas Nama / Hubungan Keluarga (4) Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan (Rp) (5) Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

No


No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

No






(1)

(2)

No


(3) No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan

(4) Atas Nama / Hubungan Keluarga

(5) Nilai Perolehan (Rp)

(6) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

No






No


(1)

(2)

No


(1)

(2)

No


(1)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

No


(1)

(2)





No


(1)

(2)





SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

: MAHDYS SYAM, S.H.

No KTP

: 7306063012810002


: Sungguminasa, 30 Desember 1981

Pangkat/Jabatan

: Penata, III/c, Hakim Pratama Madya

Alamat

: Jln. Andi Djemma BTN Non Blok Kel. Bone Kec. Masamba Kabupaten Luwu Utara

NPWP

: 14.666.037.8-807.000

Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Masamba 18 Agustus Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000 MAHDYS SYAM, S.H. NIP 19811230 200704 1 001

2015

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015

Recommend Documents