INSTANSI PEMERINTAH
Lembar ke-1 : untuk pimpinan
MAHKAMAH AGUNG R.I.
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
:
NAHDIYANTI, S.H.I
2. Nomor KTP
:
6472034910840002
3. Jenis Kelamin
:
Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir
:
UjungPandang,09 Oktober 1984
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Kawin
7. NIP
: : : : : :
198409102007042001
8. Pangkat 9. Jabatan 10. Unit Kerja 11. Alamat :
- Kantor
NPWP :
Penata, III/c Hakim Pratama Madya Pengadilan Agama Masamba
57.239.022.7-722.000
Mulai tanggal Mulai tanggal
01-Apr-15 05 Juli 2010
Jln. Simpurusiang No.- Masamba Kabupaten Luwu Utara
Kode Pos
9
2
9
6
1
Kode Pos
9
2
9
6
1
- Rumah
:
Jln. Masamba Affair Kel.Bone Kecamatan Masamba Kabupaten Luwu Utara
12. No. Telepon
:
082196789848
I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Rp.
400,000,000.00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
180,000,000.00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
-
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
29,779,471.00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
-
Rp.
609,779,471.00
Rp.
692,911,500.00
Rp.
(83,132,029.00)
SUB TOTAL HARTA I.6.
HUTANG
(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
152,083,860.00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
-
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
-
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
-
Rp.
152,083,860.00
Rp. Rp.
73,200,000.00 5,000,000.00
TOTAL PENGELUARAN (5)
Rp.
78,200,000.00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
73,883,860.00
TOTAL PENGHASILAN (4)=(1+2+3) II.5.
PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA
(-) (-)
(4) - (5) PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
Masamba, 18 Agustus 2015 yang melaporkan
NAHDIYANTI, S.H.I NIP 198409102007042001
I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1) 1
(2) Rumah
Luas Tanah/ Luas Bangunan (3) 90 m2 / 36 m2
Atas Nama (4)
Harga Perolehan (Rp) (5)
Rahmat Ramadhan /Suami
NJOP Saat Pelaporan (Rp) (6)
348,000,000.00
400,000,000.00
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
I.2
348,000,000.00
400,000,000.00
HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
1
Sepeda Motor
2
Mobil
3
Sepeda Motor
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Pembuatan Hubungan Keluarga (3) (4) DP 3687 HBYamaha MIO Nahdiyanti J/2012
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
13,500,000.00
10,000,000.00
KT 1046 NE /Grand Livina/2013 Rahmat Ramadhan /Suami
193,000,000.00
150,000,000.00
KT 3469 W2/Honda Vario/2014 Rahmat Ramadhan /Suami
21,710,000.00
20,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
228,210,000.00
180,000,000.00
I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya No
Jenis Usaha
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
-
-
-
(4)
Omzet per bulan (Rp) (5)
Nilai Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
-
Jumlah/Satuan
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
-
-
No
Jenis Harta
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
-
-
-
(4)
Harga Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
-
Jumlah/Satuan
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
I.3.
-
-
SURAT BERHARGA
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
Jumlah Lembar / % Kepemilikan (4)
-
-
-
No
Jenis Surat Berharga
(1) -
(5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
Nama Perusahaan
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
I.4.
-
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No
Jenis Kas
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (4)
Nomor Rekening (5)
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (6)
1
TABUNGAN
Nahdiyanti
BANK BRI
008201051480 50 2
18,029,471.00
2
TABUNGAN
Nahdiyanti
BANK BRI
0641-01-016807-50-5
4,750,000.00
3
TABUNGAN
Nahdiyanti
Mandiri
1,480,011,345,678.00
7,000,000.00
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
I.5.
29,779,471.00
PIUTANG No (1) 1
Atas Nama / Hubungan Keluarga (2)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (3)
Nomor Rekening (4)
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5)
2
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
I.6.
-
HUTANG No (1) 1
Atas Nama / Hubungan Keluarga (2) Nahdiyanti, S.H.I
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan' (3) BANK BRI
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5)
Nomor Rekening (4) 0641-01-004422-10-7
692,911,500.00
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
692,911,500.00
II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)=(1+2+3)-(4)
3,021,300.00
9,700,000.00
1,350,000.00
1,397,645.00
JUMLAH
152,083,860.00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No (1)
Jenis Penghasilan (2)
Lembaga (3)
Total Penghasilan Bersih (4)
1 2
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
-
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
1 2
12,673,655.00
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
-
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No
Jenis Penghasilan
Alamat Pemberi Hibah
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
1 2
<-- Silahkan insert di sini JUMLAH
-
III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Rahmat Ramadhan, S.T
Tanjung Selor, 05 Agustus 1979Makassar, 8 Mei 2006
PNS PU Prov. Kal-Tim
Jl.Samarinda Ilir Kec.Samarinda Ulu Kota Samarinda Prov.Kal-Tim
III.2. DATA ANAK No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
Naila Alma Kirana
Samarinda, 26 Mei 2011
Perempuan
Murid TK
2
Razzan Ahmad Abqory
Samarinda, 04 April 2014
Laki-laki
-
Alamat Rumah (6) Jl.Masamba Affair Kel.Bone Kec.Masamba Kab.Luwu Utara Jl.Masamba Affair Kel.Bone Kec.Masamba Kab.Luwu Utara <-- Silahkan insert di sini
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3) No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4) Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan (Rp) (5) Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No
Jenis Alat Transportasi
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No
Jenis Alat Transportasi
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
No
Jenis Alat Transportasi
(3) No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan
(4) Atas Nama / Hubungan Keluarga
(5) Nilai Perolehan (Rp)
(6) Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: NAHDIYANTI, S.H.I
No KTP
: 6472034910840002
Tempat/Tanggal Lahir
: UjungPandang,09 Oktober 1984
Pangkat/Jabatan
: Penata, III/c , Hakim Pratama Madya
Alamat
: Jln. Masamba Affair Kel.Bone Kecamatan Masamba Kabupaten Luwu Utara
NPWP
: 57.239.022.7-722.000
Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Masamba 10 Agustus Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000 NAHDIYANTI, S.H.I NIP 198409102007042001
2015
