Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : 885839001 1. Nama Lengkap
:
DIMAS WAHYU ADRIANTO,
2. Nomor KTP
:
3514111310810002
NPWP :
57.394.839.5-624.000
3. Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir
:
SURABAYA, 13 Oktober 1981
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
198110132009041004
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Penata Muda Tk. I III/b
Mulai tanggal
01 Oktober 2012
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Mulai tanggal
10. Eselon
:
IV.b
28 September 2010
11. Unit Kerja
:
Pengadilan Agama Pasuruan
- Kantor
:
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 A Pasuruan
Kode Pos 67129
- Rumah
:
Perum. Pesona Candi 3 Blok T-47 Pasuruan
Kode Pos 67127
:
081939668898
12. Alamat
13. No. Telepon I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
263.000.000,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
222.500.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
8.000.000,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
493.500.000,00
I.6.
HUTANG
Rp.
492.500.000,00
Rp.
1.000.000,00
SUB TOTAL HARTA (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
60.000.000,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
0,00
Rp.
60.000.000,00
II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
TOTAL PENGHASILAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
. (-)
Rp.
(-)
48.000.000,00
Rp.
0,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
48.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
12.000.000,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
DIMAS WAHYU ADRIANTO, NIP 198110132009041004
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
Alamat
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
(4)
1 Tanah & Bangunan
60 & 6 m
2 Tanah & Bangunan
78 & 78 m2
DIMAS WAHYU ADRIANTO / Yang Bersangkutan DIMAS WAHYU ADRIANTO / Yang Bersangkutan JUMLAH
2
(7)
(8)
Perum Pesona Candi 3 2011 Blok T-47 Pasuruan
55.000.000,00
78.000.000,00
Perum Puri Candi Blok 2015 F-26 Pasuruan
275.000.000,00
185.000.000,00
330.000.000,00
263.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)
(4)
1 Sepeda Motor
N 6013 WE / Honda / Vario / 2014
2 Mobil
N 1818 WI / Toyota / Avanza / 2014
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
2014
15.000.000,00
14.000.000,00
2014
204.000.000,00
195.000.000,00
219.000.000,00
209.000.000,00
(5)
ANANTRI DYAH PUSPITASARI / Istri / Suami ANANTRI DYAH PUSPITASARI / Istri / Suami
JUMLAH
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
DIMAS WAHYU 2012 s.d ADRIANTO / Yang 2015 Bersangkutan JUMLAH
1 Perabotan
(5)
(6)
(7)
5
15.200.000,00
13.500.000,00
15.200.000,00
13.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
(3)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
DIMAS WAHYU ADRIANTO / Yang BRI Cab. Pasuruan Bersangkutan JUMLAH
1 Tabungan
006501033852501
8.000.000,00 8.000.000,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Hal. 2
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
DIMAS WAHYU 1 ADRIANTO / Yang BRI Cab. Pasuruan 006501037275109 Bersangkutan DIMAS WAHYU 2 ADRIANTO / Yang BRI Cab. Pasuruan 006301500067891 Bersangkutan DIMAS WAHYU 3 ADRIANTO / Yang BRI Cab. Pasuruan 006501035617101 Bersangkutan JUMLAH
292.000.000,00
44.500.000,00
156.000.000,00 492.500.000,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(1)
(2)
(3)
(4)
43.872.000,00
103.876.680,00 JUMLAH
36.451.320,00
124.200.000,00
Penghasilan Bersih (5)
60.000.000,00 60.000.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
(1)
(2)
Pekerjaan
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
(2)
(3)
(4)
Bojonegoro / 01 Mei 1983
Bojonegoro / 20 November 2010
(1)
ANANTRI DYAH PUSPITASARI
Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah (5)
Perum Pesona Candi 3 Blok T-47 Pasuruan
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Hal. 3
EARLY AZZAHRA ANDITA PUTRI AISYAH AYUDIA 2 INARA 1
Pasuruan / 30 Mei 2011 Pasuruan / 23 Februari 2014
P
-
P
-
Perum Pesona Candi 3 Blok T-47 Pasuruan Perum Pesona Candi 3 Blok T-47 Pasuruan
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: DIMAS WAHYU ADRIANTO,
No. KTP
: 3514111310810002
Tempat/Tanggal Lahir
: SURABAYA, 13 Oktober 1981
Pangkat/Jabatan
: Penata Muda Tk. I III/b / Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Alamat
: Perum. Pesona Candi 3 Blok T-47 Pasuruan
NPWP
: 57.394.839.5-624.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
DIMAS WAHYU ADRIANTO, NIP 198110132009041004
Hal. 5
