m
BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
______________________________ D A T A P R IB A D I N am a
: KHALIL WAZIR BIN IDRIS
N IP
:1 9 8 3 0 6 1 3 2 0 0 9 0 4 1 0 0 8
D A T A P R IB A D I
: KHALIL WAZIR BIN IDRIS N IP :198306132009041008 G o lo n g a n /P a n g k a t: lll/b - Penata Muda Tk. I J a b a ta n : Kepala Sub Bagian Umum & Keuangan E se lo n : lll.b U n it K e rja : Pengadilan Agama Soe In s ta n s i : Mahkamah Agung RI Nam a
G o lo n g a n /P a n g k a t: lll/b - Penata Muda Tk. I
: Kepala Sub Bagian Umum & Keuangan
Ja b a tan E selon
: III.b
U n it K e ija
: Pengadilan Agama Soe : Mahkamah Agung RI
Instan si
__________________________ IN F O R M A S I L A P O R A N ____________ N o m o r P e la p o ra n
IN F O R M A S I L A P O R A N
: 88 7370001
N o m o r P e la p o ra n
T an g g al L a p o r
: 01 O ktober 2 0 1 5
Tanggal Lapor
N PW P
: 9 7 .0 3 9 .7 5 4 .3 -9 2 1 .0 0 0
NPW P
S tatu s P e la p o ra n
: Tohop Input - Verifikasi - Teloh Diverifikasi
S ta tu s P e la p o ra n
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui
online
pada situs siharka.menpan.go.id.
:887370001 : 01 Oktober 2015 : 97.039.754.3-921.000 : Tohop Input - Verifikasi - Telah Diverifikasi
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui pada situs siharka.menpan.go.id.
887370001 887370/887370001
online
887370001 27 Januari 2016
887370 / 887370001
27 Januari 2016
O
https://3iharka.menpan.go.ld/
'* *
Lem bar ke-1 : untuk pim pinan
INSTANSI PEMERINTAH Mahkam ah Agung RI
SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2016 NO LAPORAN : 887370001 1.
Nam a Lengkap
KHALIL W AZIR BIN IDRIS,
NPW P:
97.039.754.3-921.000
Nom or KTP
5306031306830004
3.
Jenis Kelamin
Laki-Laki
4.
Tem pat/Tgl Lahir
BAJAW A, 13 Juni 1983
5.
Agam a
Islam
6.
Status Perkawinan
Sudah Kawin
7.
NIP
198306132009041008
Pangkat
Penata M uda Tk. 1 lll/b
M ulai tanggal
01 April 2013
Jabatan
Kepala Sub Bagian Umum & Keuangan
Mulai tanggal
28 Desem ber 2015
2.
8. 9.
10. Eselon
lll.b
11. U nit Kerja
Pengadilan A gam a Soe
12. Alam at -
Kantor
Jin. Stadion Kobelete No. 17
Kode Pos 85512
-
Rumah
Jin. Stadion Kobelete No. 17
Kode Pos 85512
13. No. Telepon
(0388)21181
HAR TA TID A K BERG ERAK
Rp.
0,00
1.2.
HAR TA BERG ERAK (MOBIL, M O TO R, DLL)
Rp.
0,00
1.3.
S U R AT BERHARG A
Rp.
0,00
1.4.
UANG TUNAI, DEPO SITO, GIRO, TABUNG AN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
0,00
1.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
1.6.
HUTANG
1.1.
SUB TOTAL HARTA
Rp. R p ._
H
TOTAL HARTA KEKAYAAN
0,00 1.600.000,00
Rp.
-1.600.000,00
II. PENGHASILAN 11.1.
PENG HASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
65.284.600,00
II.2.
PENG HASILAN DARI PRO FESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENG HASILAN DARI USAHA LAINN YA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.4.
PENG HASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENG HASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
32.400.000,00
Rp.
97.684.600,00
11.6.
PENG ELUARAN (PER TAHUN) (-)
Rp.
3.000.000,00
(-)
R p ._
3.900.000,00
TOTAL PENGHASILAN
11.6.1. PENG ELUARAN RUTIN 11.6.2. PENG ELUARAN LAINNYA
TOTAL PENGELUARAN
Rp-
6.900.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp-
90.784.600,00
PERNYATAAN
Saya m enyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan A paratur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
................................................... 2 0 . & yang melar
NIP 198306132009041008
l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l III
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN 1.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama/ Bangunan Hubungan Keluarga H) (3) JUMLAH
Alamat (5)
Tahun — Ilaraa rarolehan— Perolehan (Rp) (7) (6) 0,00
(8) 0,00
1.2. HARTA BERGERAK 1.2.1. A lat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin —Lainnya)
No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Tahun Atas Nama / Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (5) (4) (3) JUMLAH
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7) 0,00
0,00
—
No
Jenis Usaha
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Tahun Perolehan
Jumlah/Satuan
Omzet per bulan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
JUMLAH
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No
Jenis Harta
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Tahun Perolehan
Jumlah/Satuan
Harga Perolehan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7) 0,00
JUMLAH
0,00
1.3. SURAT BERHARGA No Jenis S urat Berharga
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
(3)
(2)
(1)
Jum lah Lem bar / % Kepemilikan
0 ,0 0
JUMLAH 1.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No
Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan Keluarga
(1)
(2)
(3)
Nam a Bank/Lembaga Penyimpanan
Nom or Rekening
(4)
(5)
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (6)
JUMLAH
0,00
1.5. PIUTANG No
A ta s N am a / H u b un g an K eluarga
N am a Bank/Lem baga Penyim panan
N o m o r Rekening
(1)
(2)
(3)
(4)
S ald o S aat Pelaporan (Rp) (5) 0 ,0 0
JU M LA H 1.6. HUTANG
No
A tas N am a / H ubungan K eluarga
n am a Bank/Lem baga Penyim panan
N o m o r Rekening
(1)
(2)
(3)
(4)
BRI
024601021155501
K H A L IL W A Z IR B IN 1 ID R I S / Y a n g B e rs a n g k u ta n
JU M LA H
Saldo S aa t Pelaporan (Rp) (5) 1 .6 0 0 .0 0 0 ,0 0 1 .6 0 0 .0 0 0 ,0 0
II. PENGHASILAN 11.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
III ill lllllllll llllllllllll Hill III
Hal. 2
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(1)
(2)
(3)
(4)
7 1 .2 3 2 .0 0 0 ,0 0
4 .3 2 0 .0 0 0 ,0 0
3 6 .5 3 2 .6 0 0 ,0 0
4 6 .8 0 0 .0 0 0 ,0 0
JUMLAH
Penghasilan Bersih (5) 6 5 .2 8 4 .6 0 0 ,0 0 6 5 .2 8 4 .6 0 0 ,0 0
11.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No Jenis P enghasilan
Lem baga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
(2)
(1)
0 ,0 0
JU M LA H 11.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
JU M LA H
0 ,0 0
11.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No
Jenis P enghasilan
Lem baga
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4) 0 ,0 0
JU M LA H 11.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA N am a
Nc
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
(2)
(1) 1
P ekerjaan
N U R H A Y A TI LEPANG AMA
PNS 198401112009122004
JU M LA H
3 2 .4 0 0 .0 0 0 ,0 0 3 2 .4 0 0 .0 0 0 ,0 0
III. DATA KELUARGA 111.1 DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami
Tem pat/Tanggal Lahir
Tem pat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
(D
(2)
(3)
(4)
N U R H A Y A T I LE P A N G A M A
O E M O F A /1 1 Ja n u a ri 1984
B A B A U /1 0 D e se m b e r 2011
PNS 198401112009122004
A lam at Rumah (5) Jin. T im o r R aya K e lu ra h a n M e rd e ka K e ca m a ta n K u p an g T im u r
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
(D
(2)
PUTRI KHAN ZA 1 K H A L IL A H ID R IS 2
A D E E V A V A R IS H A K H A Y L A ID R IS
Tem pat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
A lam at Rumah
(5)
(6)
(3)
(4)
K U P A N G / 2 3 M ei 2013
P
-
K u p a n g T im u r
KUPANG / 29 N o ve m b e r 2 0 15
P
-
K u p a n g T im u r
III ill lllllllll llllllllllll Hill III
Hal. 3
c
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah in i: Nama
: KHALIL WAZIR BIN IDRIS,
No. KTP
: 5306031306830004
Tempat/Tanggal Lahir
: BAJAWA, 13 Juni 1983
Pangkat/Jabatan
: Penata Muda Tk. I lll/b / Kepala Sub Bagian Umum & Keuangan
Alamat
: Jin. Stadion Kobelete No. 17
NPWP
: 97.039.754.3-921.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
**
.............. ............................................... 20. 1&
Yang M enyatakan
Materai Rp. 6.000
KHAULWAZIR.B1MIDRIS. NIP 198306132009041008
III llll lllllllll llllllllllll IIIHI III
Hal. 4
