INSTANSI PEMERINTAH
Lembar ke-1 : untuk pimpinan
MAHKAMAH AGUNG R.I.
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
:
MAHYOMI
2. Nomor KTP
:
736023112710030
3. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
4. Tempat/Tgl Lahir
:
Luwu Utara, 7 November 1983
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Kawin
7. NIP
: : : : : :
19831107 201408 1 001
8. Pangkat 9. Jabatan 10. Unit Kerja 11. Alamat :
- Kantor
NPWP :
Pengatur, II/a CPNS /Staf Keuangan Pengadilan Agama Masamba
14.881.307.4-802.000
Mulai tanggal Mulai tanggal
1 Agustus 2014 1 Agustus 2014
Jln. Simpurusiang No.- Masamba Kabupaten Luwu Utara
Kode Pos Kode Pos
- Rumah
:
Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec.Baebunta Kabupaten Luwu Utara
12. No. Telepon
:
082189927242
9
2
9
6
1
I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Rp.
25,000,000.00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
55,000,000.00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
-
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
-
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
-
Rp.
80,000,000.00
Rp.
-
Rp.
80,000,000.00
SUB TOTAL HARTA I.6.
HUTANG
(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
43,548,096.00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
-
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
-
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
-
Rp.
43,548,096.00
Rp. Rp.
30,000,000.00 5,000,000.00
TOTAL PENGELUARAN (5)
Rp.
35,000,000.00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
8,548,096.00
TOTAL PENGHASILAN (4)=(1+2+3) II.5.
PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA
(-) (-)
(4) - (5) PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
Masamba, 10 Agustus 2015 yang melaporkan
MAHYOMI NIP 19831107 201408 1 001
I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1) 1
I.2
(2) Tanah
Luas Tanah/ Luas Bangunan (3) 12 x 50 m
Atas Nama (4)
Harga Perolehan (Rp) (5)
Mahyomi
NJOP Saat Pelaporan (Rp) (6)
7,500,000.00
25,000,000.00
7,500,000.00
25,000,000.00
HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
1
Sepeda Motor
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3) DD 2579 P H/2006
Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)
Nilai Perolehan (Rp) (5)
Mahyomi
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
12,500,000.00
5,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
12,500,000.00
5,000,000.00
I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya No
Jenis Usaha
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
1
Perkebunan
Sidolo / Mertua
Jumlah/Satuan (4) 50 x 100 m2
Omzet per bulan (Rp) (5) 1,500,000.00
Nilai Saat Pelaporan (Rp) (6) 50,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
1,500,000.00
50,000,000.00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
-
-
-
(4)
Harga Perolehan (Rp) (5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
-
Jumlah/Satuan
JUMLAH
I.3.
-
-
SURAT BERHARGA
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
Jumlah Lembar / % Kepemilikan (4)
-
-
-
No
Jenis Surat Berharga
(1) -
(5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
Nama Perusahaan
JUMLAH
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No
Jenis Kas
(1) 1
I.5.
-
(2) Tabungan
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3) Mahyomi
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (4) BRI Cabang
(5) 0641-01012521- 53-4
30,000,000.00
PIUTANG
(1)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (2)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (3)
-
-
-
No
(4)
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5)
-
-
Nomor Rekening
JUMLAH
I.6.
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (6)
Nomor Rekening
-
HUTANG
(1)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (2)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan' (3)
-
-
-
No
(4)
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5)
-
-
Nomor Rekening
JUMLAH
-
II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)=(1+2+3)-(4)
1,885,120.00
180,000.00
1,890,400.00
326,512.00
JUMLAH
3,629,008.00 43,548,096.00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No (1)
Jenis Penghasilan (2)
Lembaga (3)
Total Penghasilan Bersih (4)
-
-
-
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
-
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (1)
(2)
(3)
-
-
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
-
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No
Jenis Penghasilan
Alamat Pemberi Hibah
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
-
-
-
-
JUMLAH
<-- Silahkan insert di sini -
III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Setiawan, S.Pd
Lauwo, 19 Maret 1984
Salassa, 5 Juli 2010
Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara
PNS
III.2. DATA ANAK No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
Ibnu Ahyar
Masamba, 3 April 2011
Laki-laki
Pelajar
Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara
2
Ibnu Ahdan
Masamba, 15 Januari 2014
Laki-laki
-
Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: MAHYOMI
No KTP
: 736023112710030
Tempat/Tanggal Lahir
: Luwu Utara, 7 November 1983
Pangkat/Jabatan
: Pengatur, II/a, CPNS /Staf Keuangan
Alamat
: Jln. Trans Sulawesi Kel.Salassa Kec.Baebunta Kabupaten Luwu Utara
NPWP
: 14.881.307.4-802.000
Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Masamba 10 Agustus Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000 MAHYOMI NIP 19831107 201408 1 001
2015
