Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Provinsi Bali SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2017 NO LAPORAN : 1533404001 1. Nama Lengkap
:
NI WAYAN ASTINING,SSTP,M.Si,
2. Nomor KTP
:
5171025804790001
NPWP :
47.371.322.0-903.000
3. Jenis Kelamin
:
Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir
:
Mataram, 18 April 1979
5. Agama
:
Hindu
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
197904181997112002
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Pembina IV/a
Mulai tanggal
01 April 2015
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
Mulai tanggal
10. Eselon
:
IV.a
03 Januari 2017
11. Unit Kerja
:
UPT.BALAI PENGUJIAN DAN SERTIFIKASI MUTU BARANG
- Kantor
:
Jl.Raya Puputan Niti Mandala Renon Denpasar 807235
Kode Pos 80723
- Rumah
:
Jl. Jayagiri XI No. 16 Denpasar
Kode Pos
:
0361-249414
12. Alamat
13. No. Telepon I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
1.160.510.000,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
116.430.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
259.624.647,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
1.536.564.647,00
I.6.
HUTANG
Rp.
307.777.839,00
Rp.
1.228.786.808,00
SUB TOTAL HARTA (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
106.356.420,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
10.000.000,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
124.912.692,00
Rp.
241.269.112,00
II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
TOTAL PENGHASILAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
. (-)
Rp.
(-)
185.520.000,00
Rp.
16.052.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
201.572.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
39.697.112,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
NI WAYAN ASTINING,SSTP,M.Si, NIP 197904181997112002
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
1 Tanah
(4)
80 & 64 m2
3 Tanah & Bangunan
330 & 330 m2
4 Tanah
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
(5)
(6)
(7)
NI WAYAN ASTINING / Sekotong-Lombok Yang Bersangkutan Barat NTB Perum Geria Alam NI WAYAN ASTINING / Fajar Bloc C No.37 Jl. Yang Bersangkutan Kutri Angantaka abiansemal Badung I Made Arsana / Jl,Jayagiri XI no.16 Lainnya Denpasar Lingkungan Sapta I Nyoman Subawan / marga Kecamatan Lainnya Cakranegara Kota Mataram NTB JUMLAH
2500 m2
2 Tanah & Bangunan
Alamat
200 m2
NJOP Saat Pelaporan (Rp) (8)
2.000.000,00
12.500.000,00
2006
89.500.000,00
107.920.000,00
1987
25.000.000,00
915.090.000,00
2011
70.000.000,00
125.000.000,00
186.500.000,00
1.160.510.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
1 Sepeda Motor 2 Mobil 3 Sepeda Motor
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)
(4)
DK 6666 XD / Susuki Shogun / / 2001 DK 1714 A / Suzuki Karimun / Minibus / 2003 DK 6666 QZ / Honda supra / sepeda motor / 2009 JUMLAH
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
(5)
NI WAYAN ASTINING / Yang Bersangkutan I Made Dwi Dewata / Istri / Suami I Made Dwi Dewata / Istri / Suami
2001
4.000.000,00
2.000.000,00
2009
84.500.000,00
60.000.000,00
2009
17.000.000,00
7.000.000,00
105.500.000,00
69.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
1 Logam Mulia
(3)
(4)
(5)
NI WAYAN ASTINING / Yang Bersangkutan JUMLAH
94860
(6)
(7)
23.715.000,00
47.430.000,00
23.715.000,00
47.430.000,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
(3)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
(1)
(2)
1 Uang Tunai
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
NI WAYAN ASTINING / Yang Bersangkutan
-
-
10.000.000,00
Hal. 2
NI WAYAN ASTINING / Yang BPD Bali Bersangkutan NI WAYAN ASTINING / Yang koperasi amogasidhi Bersangkutan I Made Dwi Dewata / Istri / koperasi amogasidhi Suami NI WAYAN ASTINING / Yang BCA Bersangkutan NI WAYAN ASTINING / Yang LPD Bersangkutan NI WAYAN ASTINING / Yang BNI Bersangkutan NI WAYAN ASTINING / Yang BPD BALI Bersangkutan I Made Dwi Dewata / Istri / BPD BALI Suami JUMLAH
2 Deposito
3 Deposito
4 Deposito
5 Tabungan
6 Tabungan
7 Tabungan
8 Tabungan
9 Tabungan
0590301000320
10.000.000,00
-
5.000.000,00
5.000.000,00
0401919600
12.330.000,00
8136/TB-PG/III/2015
8.232.900,00
0262020256
141.252.369,00
0100205101144
13.537.483,00
0100205051277
54.271.895,00 259.624.647,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
NI WAYAN ASTINING / 1 Yang Bersangkutan NI WAYAN ASTINING / 2 Yang Bersangkutan JUMLAH
BPD BALI BNI
0500626014557
175.366.323,00
0262712022
132.411.516,00 307.777.839,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(1)
(2)
(3)
(4)
50.433.600,00
7.020.000,00 JUMLAH
64.560.000,00
15.657.180,00
Penghasilan Bersih (5)
106.356.420,00 106.356.420,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
1
Kontraan Rumah JUMLAH
10.000.000,00 10.000.000,00
Hal. 3
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
Pekerjaan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
I Made Dwi PNS 1 Dewata,SSTP,M.Si 197504171996011001 JUMLAH
124.912.692,00 124.912.692,00
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
(1)
I Made Dwi Dewata,SSTP,M.Si
Tempat/Tanggal Nikah
(2)
(3)
Balikpapan / 17 April 1975
Denpasar / 23 September 2004
Pekerjaan (4)
PNS 197504171996011001
Alamat Rumah (5)
Jl. Jayagiri XI n0.16 Denpasar
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
(1)
(2)
Ni Wayan Vania 1 Dewataningtyas I Made Arya Saskara 2 Putra Dewata Ni Ketut Regita 3 Pradnyaning Dewata
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
(3)
(4)
(5)
DENPASAR / 25 Juni 2005 DENPASAR / 25 Februari 2008 DENPASAR / 16 Maret 2017
Alamat Rumah (6)
P
Pelajar
Jl. Jayagiri XI No.16 Denpasar
L
Pelajar
Jl.Jayagiri XI.No 16
P
-
Jl.Jayagiri XI No.16 Denpasar
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: NI WAYAN ASTINING,SSTP,M.Si,
No. KTP
: 5171025804790001
Tempat/Tanggal Lahir
: Mataram, 18 April 1979
Pangkat/Jabatan
: Pembina IV/a / KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
Alamat
: Jl. Jayagiri XI No. 16 Denpasar
NPWP
: 47.371.322.0-903.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
NI WAYAN ASTINING,SSTP,M.Si, NIP 197904181997112002
Hal. 5
