Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Provinsi Bali SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2017 NO LAPORAN : 1609724001 1. Nama Lengkap
:
KETUT NGURAH TUSTA BUANA,
2. Nomor KTP
:
5171010911610001
NPWP :
47.309.749.1-903.000
3. Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir
:
Singaraja, 09 November 1961
5. Agama
:
Hindu
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
196111091987031012
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Pembina Tk I IV/b
Mulai tanggal
01 April 2014
KEPALA UPT BPSMB
Mulai tanggal
10. Eselon
:
IV.b
03 Januari 2017
11. Unit Kerja
:
UPT BALAI PENGUJIAN DAN SERTIFIKASI MUTU BARANG
- Kantor
:
Jl. Raya Puputan Niti Mandala Renon
Kode Pos 80235
- Rumah
:
Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar
Kode Pos 80115
:
081338062745
12. Alamat
13. No. Telepon I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
1.613.000.000,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
396.000.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
82.618.952,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
2.091.618.952,00
I.6.
HUTANG
Rp.
612.745.138,00
Rp.
1.478.873.814,00
SUB TOTAL HARTA (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
166.407.996,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
26.500.000,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
10.000.000,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
252.000.000,00
Rp.
454.907.996,00
II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
TOTAL PENGHASILAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
. (-)
Rp.
(-)
114.096.000,00
Rp.
36.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
150.096.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
304.811.996,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
KETUT NGURAH TUSTA BUANA, NIP 196111091987031012
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
2001
37.500.000,00
56.500.000,00
2001
37.500.000,00
56.500.000,00
2006
325.000.000,00
1.500.000.000,00
400.000.000,00
1.613.000.000,00
(4)
1 Tanah
5600 m
2
Made Sukereni / Istri / Suami
2 Tanah
5600 m2
Made Sukereni / Istri / Suami
3 Tanah & Bangunan
Alamat
Putu Suka Redaya / Lainnya
250 & 150 m2
Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar Jl. Tukad Pancoran Gang II A No. 16 Denpasar
JUMLAH
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
1 Mobil 2 Sepeda Motor 3 Mobil 4 Sepeda Motor
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)
(4)
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
(5)
Ketut Ngurah Tusta DK 773 AX / Suzuki / R3 / Buana / Yang 2012 Bersangkutan DK 6483 IL / Honda / Ngurah Dwiki Abadi Vario / 2010 Resta / Anak DK 1235 TA / Honda / Made Sukereni / Istri / Jazz / 2016 Suami DK 4180 Q / Honda / Made Sukereni / Istri / Vario / 2006 Suami JUMLAH
2012
174.000.000,00
120.000.000,00
2010
14.000.000,00
7.000.000,00
2016
274.000.000,00
264.000.000,00
2007
12.000.000,00
5.000.000,00
474.000.000,00
396.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
(7)
0,00
0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
(3)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
(1)
(2)
1 Tabungan
2 Tabungan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
KETUT NGURAH TUSTA BUANA / Yang Bersangkutan KETUT NGURAH TUSTA BUANA / Yang Bersangkutan
BNI Cabang Denpasar 0048 985 334
BPD Bali
010.02.05.09497
45.234.762,00
37.384.190,00
Hal. 2
JUMLAH
82.618.952,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Putu Suka Redaya / 1 Lainnya KETUT NGURAH 2 TUSTA BUANA / Yang Bersangkutan Made Sukereni / Istri / 3 Suami JUMLAH
CIMB Niaga
0470.195.875.117
CIMB Niaga
7899-415101600283
133.243.076,00
016.02.02.30843-1
429.502.062,00
BPD Bali
50.000.000,00
612.745.138,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(1)
(2)
(3)
(4)
54.270.000,00
15.120.000,00 JUMLAH
123.600.000,00
26.582.004,00
Penghasilan Bersih (5)
166.407.996,00 166.407.996,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
1 2
Kontrakan Rumah Hasil Kebun JUMLAH
24.000.000,00 2.500.000,00 26.500.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
1 Hasil Sawah
(4)
Almarhum
10.000.000,00 10.000.000,00
JUMLAH II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
Pekerjaan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
Made Sukereni, SH, PNS 1 MH 196403031985032004 JUMLAH
252.000.000,00 252.000.000,00
III. DATA KELUARGA
Hal. 3
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
(1)
Made Sukereni, SH, MH
Tempat/Tanggal Nikah
(2)
(3)
Singaraja / 03 Maret 1964
Singaraja / 02 November 1989
Pekerjaan (4)
PNS 196403031985032004
Alamat Rumah (5)
Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
(1)
(2)
1 Ngurah Wahyu Resta Ngurah Dwiky Abadi Resta Widya Parameswari 3 Resta 2
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
(3)
(4)
(5)
Denpasar / 20 Agustus 1990 Kupang / 15 Maret 1993 Kupang / 05 Mei 1999
L
ASN
L
Mahasiswa
P
Mahasiswa
Alamat Rumah (6)
Jl. Basuki Rahmat Praya Lombok Tengah Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: KETUT NGURAH TUSTA BUANA,
No. KTP
: 5171010911610001
Tempat/Tanggal Lahir
: Singaraja, 09 November 1961
Pangkat/Jabatan
: Pembina Tk I IV/b / KEPALA UPT BPSMB
Alamat
: Jl. Tukad Pancoran Gang II LC No. 1 Denpasar
NPWP
: 47.309.749.1-903.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
KETUT NGURAH TUSTA BUANA, NIP 196111091987031012
Hal. 5
