Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : 874060001 1. Nama Lengkap
:
SHOFWAN, SH.,
2. Nomor KTP
:
1603021906670001
NPWP :
08.446.311.6-313.000
3. Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir
:
MUARA ENIM, 19 Juni 1967
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
196706191992031003
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Penata III/c
Mulai tanggal
01 Oktober 2011
PANITERA MUDA HUKUM
Mulai tanggal
10. Eselon
:
STAF/FUNGSIONAL UMUM
06 Mei 2014
11. Unit Kerja
:
PENGADILAN NEGERI MUARA ENIM
- Kantor
:
JL.JENDERAL A YANI NO. 17A KEL. PASAR I KEC. MUARA Kode Pos 31311 ENIM KAB. MUARA ENIM
- Rumah
:
JL.PERWIRA GANG BANGAU NO.53 A KELURAHAN PASAR I KEC. MUARA ENIM KAB. MUARA ENIM
:
-
12. Alamat
13. No. Telepon
Kode Pos 31311
I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
160.000.000,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
181.000.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
85.000.000,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
426.000.000,00
I.6.
HUTANG
Rp.
0,00
Rp.
426.000.000,00
SUB TOTAL HARTA (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
135.191.820,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
44.589.600,00
Rp.
179.781.420,00
II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
TOTAL PENGHASILAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
. (-)
Rp.
(-)
72.000.000,00
Rp.
61.800.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
133.800.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
45.981.420,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
SHOFWAN, SH., NIP 196706191992031003
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
1 Tanah & Bangunan
2 Tanah
3 Tanah
Alamat
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
(4)
JL.PERWIRA GANG BANGAU NO.53A 2 SHOFWAN / Yang 10X15 & 7X10 m KELURAHAN PASAR I 2003 Bersangkutan KEC.MUARA ENIM KAB.MUARA ENIM DESA KEPUR NURUL HIDAYAH / Istri 15X20 m2 KEC.MUARA ENIM 2008 / Suami KAB.MUARA ENIM KELURAHAN MUARA NURUL HIDAYAH / Istri ENIM KEC.MUARA 15X20 m2 2011 / Suami ENIM KB.MUARA ENIM JUMLAH
65.000.000,00
100.000.000,00
10.000.000,00
30.000.000,00
10.000.000,00
30.000.000,00
85.000.000,00
160.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)
1 Mobil 2 Sepeda Motor
(4)
BG-1339-DF / DAIHATSU TERIOS / MINIBUS / 2013 BG-4417-OG / YAMAHA MIO GT / SEPEDA MOTOR / 2014 JUMLAH
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
(5)
SHOFWAN / Yang Bersangkutan
2013
197.000.000,00
170.000.000,00
NURUL HIDAYAH / Istri / Suami
2014
14.000.000,00
11.000.000,00
211.000.000,00
181.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
(7)
0,00
0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
(3)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
SHOFWAN / Yang BRI CAB.MUARA Bersangkutan ENIM JUMLAH
1 Tabungan
0128-01-004031-50-0
85.000.000,00 85.000.000,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Hal. 2
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(1)
(2)
(3)
(4)
42.337.200,00
4.320.000,00 JUMLAH
94.411.632,00
5.877.012,00
Penghasilan Bersih (5)
135.191.820,00 135.191.820,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
Pekerjaan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
NURUL HIDAYAH, PNS 1 SAg 196905141998022002 JUMLAH
44.589.600,00 44.589.600,00
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
NURUL HIDAYAH, SAg
PALEMBANG / 14 Mei 1969
MUARA ENIM / 11 PNS Agustus 1996 196905141998022002
Alamat Rumah (5)
JL.PERWIRA GANG BANGAU NO.53A KELURAHAN PASAR I KEC.MUARA ENIM KAB.MUARA ENIM
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Hal. 3
1
AHMAD AULIA NAUFAL
PRABUMULIH / 28 Januari 2001
L
PELAJAR
JL.PERWIR GANG BANGAU NO.53A KEL. PASAR I KEC. MUARA ENIM KAB. MUARA ENIM. 31311
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: SHOFWAN, SH.,
No. KTP
: 1603021906670001
Tempat/Tanggal Lahir
: MUARA ENIM, 19 Juni 1967
Pangkat/Jabatan
: Penata III/c / PANITERA MUDA HUKUM
Alamat
: JL.PERWIRA GANG BANGAU NO.53 A KELURAHAN PASAR I KEC. MUARA ENIM KAB. MUARA ENIM
NPWP
: 08.446.311.6-313.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
SHOFWAN, SH., NIP 196706191992031003
Hal. 5
