Status Co. Magazine voor coassistenten. Jaargang 32- nummer 2 JUNI

Status Co Magazine voor coassistenten

Jaargang 32- nummer 2 JUNI

- pagina 2 -

Colofon Status Co

Inhoud

Periodiek voor coassistenten Jaargang 32, nummer 2, juni 2014

Woord van de voorzitter Uit! Agenda Het witte gevaar; Iatrogene schade Groeten uit New York Recept bananenkoekjes Fobieën Diagnostiek van alledaagse dingen - Medische apps HELP ik heb een... bloedneus! Neergestort in Afrika - Interview Abdominale adhesies: geen feest Gevaar schuilt in een klein hoekje Gezien: Nefrotisch syndroom Ko-Raad fotopagina Ko-Raad pagina Werken in Oeganda! Het gevaar van de witte jas Dangerous creatures from Down Under Reistip Nepal Ervaringen van een ANIOS Medische gevaren in de bergen Ziekenhuisperikelen: De kennistoets Zonlicht: Soms wordt het je huid te heet Black Stories De M van Monteggia In het zonnetje Recensie - Dallas Buyers Club Geslaagden

Status Co is een periodiek tijdschrift voor en door de coassistent van de Radboud Univer­ siteit Nijmegen en verschijnt vier keer per jaar. Status Co wordt verzonden naar alle coassistenten en geaffilieerde ziekenhuizen waar Nijmeegse coassistenten stage lopen. Redactieadres Stichting Status Co Nijmegen Universitair Medisch Centrum St Radboud Geert Grooteplein-Noord 15, kamer 3.06 6525 EZ Nijmegen telefoon: 024-3616901 e-mail: [email protected] website: www.ko-raad.nl > status co Voorzitter Anneke Jonkman Secretaris Angelique Slot Penningmeester Bart Aalders Eindredactie en lay-out Anne Boskamp, Nicole van de Haar, Sammy Olijslagers, Lonneke Elders. Algemeen redactieleden Ivo Verhagen, Tina Natroshvili, Elise Schulte

4 4 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 26 27 28

Co-auteurs Caroline Hildering.   Drukwerk Jonge Helden bv, Giesbeek (oplage: 1100) De redactie bedankt iedereen die heeft meegewerkt aan deze Status Co. De volgende Status Co verschijnt in sep­ tember 2014, de deadline voor deze edi­ tie is op 20 augustus 2014. Het aanleve­ ren van kopij wordt zeer op prijs gesteld. De redactie van Status Co is onafhankelijk; plaatsing van artikelen, mededelingen of brieven houdt niet noodzakelijkerwijs in dat de redactie de boodschap, doelstellingen of meningen van de instelling of persoon in kwestie onderschrijft. De eindredactie houdt zich het recht voor artikelen, brieven of mededelingen te wijzi­ gen, in te korten of niet te plaatsen. Het is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemming van de redactie, gepubliceer­ de artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen.     © 2014, Stichting Status Co Nijmegen

- pagina 3 -

Woord van de voorzitter

Uit! Agenda

In het nieuws op tv hoor je zo vaak dat jongeren een gevaar op de weg zijn. Ze kijken niet uit, rijden roekeloos en denken dat ze topchauffeurs zijn als ze net twee dagen hun rijbewijs hebben.   Nu reed ik afgelopen week in de auto op de A73 bij Venlo. Het was ontzettend druk op de snelweg en ik reed op de rechter rijbaan. Ik zie vanuit mijn ooghoe­ ken en spiegel aan de rechterkant een ‘bejaarde’ man die amper 60 kilometer per uur op de invoegstrook van de snelweg rijdt. Ik kon door de drukte niet naar links dus bleef maar gewoon op de rechter rijbaan rijden. De invoegstrook was bijna afgelo­ pen, maar de man had geloof ik het idee dat hij zich er nog wel even tussen kon duwen, dus dat deed hij ook: hij gooit zo het stuur naar links waardoor ik noodgedwongen toch naar links moet uitwijken en de hele linkerbaan op de rem moet! De oude man doet z’n raampje open en begint te schelden. Gelukkig waren er achter mij auto’s die hetzelfde deden naar die oude man toe...

  Film Maleficent Vanaf 29 mei 2014 in alle bioscopen   Hoofdrolspelers: Maleficent- Angelina Jolie, Princes Aurora- Elle Fanning,   Maleficent is een Amerikaanse avontu­ ren-fantasyfilm, geregisseerd door Robert Stromberg. De film is een live-action rema­ ke van de Walt Disney animatiefilm Doorn­ roosje uit 1959. In de film Maleficent wordt het sprookje verteld vanuit het oogpunt van de heks Malafide.

En dan maar zeggen dat jongeren een gevaar op de weg zijn, sommige ouderen zijn veel erger! Soms denk ik wel eens dat ze deze mensen veel beter moeten keuren om het rijbewijs te behouden. Ze hebben het idee dat ze nog in de tijd rijden dat er geen snelweg was en maar tien auto’s op de weg… Zo, na dit verhaal zal het thema van deze Status Co duidelijk zijn: Gevaar! Echter niet alleen gevaar op de weg, maar ook gevaar in de zin van angst en iatrogene schade. Veder hebben we weer een super ‘Groeten uit’ stuk. Veel lees plezier!   Anneke Jonkman Voorzitter Status Co

Redactieleden, co-auteurs en lay-outers gezocht! De Status Co is altijd op zoek naar coassistenten die het team van de Status Co willen ver­ sterken. Daarnaast is het mogelijk eenmalig een stuk of een leuke foto van je cogroep in te sturen. Heb je interesse of wil je iets insturen? Stuur dan een mailtje naar statusconijmegen@gmail. com of kom vrijblijvend een keer kijken bij onze vergadering.   Redactie Status Co

Status Co: v.l.n.r. Bart Aalders, Nicole van de Haar, Anneke Jonkman, Angelique Slot, Tina Natroshvili en Ivo Verhagen. Op de foto ontbreken: Elise Schulte, Anne Boskamp, Sammy Olijslagers, Lonneke Elders en Caroline Hil­ dering.

- pagina 4 -

  Nijmeegse Vierdaagse  Van 15 - 18 juli 2014   Het is alweer de 98e keer dat de Vierdaag­ se wordt georganiseerd. Mocht je meelo­ pen met de Vierdaagse dan wensen we je heel veel succes! Als je niet meeloopt kun je genieten van de sfeer en de Vierdaagse­ feesten. Dit mag je zeker niet missen!                   Valkhoffestival Van 12-18 juli   Ook dit jaar is er bij het valkhoffestival weer een reeks van super acts, waaronder Nick Mulvey, Jonwayne, Gruppo Di Pawlowski en nog veel meer. Een aanrader om naar toe te gaan!  

Het witte gevaar; Iatrogene schade In het kader van de Eed van Hippocrates belooft iedere arts aan het begin van zijn carrière om 'naar beste oordeel en vermo­ gen' te proberen patiënten geen kwaad te doen. Dit lijkt tegenwoordig bijzonder vanzelfsprekend, want zeg nou zelf, wat voor dokter ben je als je patiënten kwaad doet? Toch is de realiteit niet zo mooi. Zelfs zonder de praktijken van nazi-artsen en allerlei incidenten (die meestal zeer breed in de media worden uitgemeten) erbij te halen, veroorzaken artsen een hoop leed.   Door Ivo Verhagen   De situatie Zoals dr. Kramers aangeeft in zijn hoorcollege over de Leerlijn Farmacotherapie, zijn cijfers over vermijdbare sterfgevallen ten gevolge van medicatie niet mals. Hij spreekt over 1254 patiënten die wij in 2006 door medicatiefou­ ten vroegtijdig van het leven hebben be­ roofd. Een rapport van het Nederlands insti­ tuut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) sprak in 2008 over 1960 vermijdbare sterfgevallen in Nederlandse ziekenhuizen, maar in 2013 zouden het er gelukkig slechts 970 zijn geweest.   Is dit goed? Nee, natuurlijk niet. Zelfs na een fantastische reductie van 50% in vijf jaar is dit niet oké. In een jaar tijd bijna duizend mensen om het leven brengen is onacceptabel. In context geplaatst zijn wij erg gevaarlijk voor Neder­ land. Professionals in Nederlandse ziekenhui­ zen beroven jaarlijks meer patiënten van het leven dan verkeersongevallen. Als je zou be­ rekenen hoeveel sterfgevallen dat per (in het ziekenhuis werkzame) arts per jaar is, dan zou je als arts na 35 jaar werkzaam te zijn geweest in ziekenhuizen inderdaad een eigen kerkhof­ je vol hebben.   Relativeren Er zijn absoluut tegenwerpingen te doen, zoals het vergelijken van QUALY's en DALY's waarna je zal zien dat we er opeens een stuk beter uit komen dan het verkeer. Het blijft immers een feit dat vooral de oude patiënten met multimorbiditeit van ons te vrezen heb­ ben. Soms kan je met een receptje NSAID ie­ mand dialyseafhankelijk maken en een ruim infuus te lang doorzetten kan sommige pa­ tiënten in no-time een astma cardiale bezor­ gen.   Niet altijd dood, niet alleen medicatie Bedenk echter dat de sterfgevallen slechts het topje van de ijsberg zijn. De gevolgen van iatrogene schade variëren van vervelend en tijdelijk tot invaliderend of dodelijk. En het gaat natuurlijk lang niet alleen over medica­ tiefouten. Scalpels, scopieën, naalden en scans kunnen net zo goed ellende veroorza­ ken. Alle complicaties (ook verwachte compli­ caties) zijn strikt genomen gevallen van

                                iatrogene schade. Denk aan een ileus door verklevingen na een buikoperatie, een postERCP pancreatitis, erectiele dysfunctie na een prostatectomie, een dwarslaesie na een thoracale hernia operatie. Ook in onschuldig ogende hoeken zijn complicaties mogelijk die een hoop (iatrogene) schade ten gevolge kunnen hebben. Denk aan een pseudo-aneu­ rysma na een punctie in de lies, een hospital aquired infectie door slechte naleving van hygiënevoorschriften of een coassistent die bij een patiënt een bedreigde hand veroor­ zaakt omdat hij/zij geen ‘Allen test’ doet voordat hij/zij een bloedgas prikt. (Gelukkig doen alle lezers van de Status Co wel altijd de ‘Allen test’ voordat ze een bloedgas prikken, toch?)   Straling Een moeilijker onderwerp is straling. We weten dat CT-scans schadelijk zijn, maar hoe schadelijk precies is niet duidelijk. Ze zijn ge­ associeerd met toename van tumoren, maar de cijfers lopen uiteen. Een radioloog vertelde mij ooit dat de kans op een hersentumor na een CT cerebrum 1 op de 200 is, andere bronnen geven aan dat een scan een kans van 1 op 400 tot 1000 heeft om kanker bij de pa­ tiënt te veroorzaken. Het is ook een complexe situatie, want je hebt natuurlijk allerlei varian­ ten van een low-dose CT-thorax tot een full body scan. En de kans op kanker is er een over tijd, dus voor jonge mensen is het gevaarlijker dan voor ouderen. Het is dan ook terecht dat met name kinderartsen zeer terughoudend zijn met scans bij hun patiëntjes.   Medicalisering Met al deze iatrogene schade in ons achter­ hoofd zouden we heel voorzichtig moeten zijn met wat we doen. Niet alleen wanneer we zelf iets van plan zijn met onze patiënten, maar ook wanneer zij iets van ons willen. De samenleving is steeds meer gefixeerd op medische oplossingen voor vanalles, ook al­ lerlei problemen die vroeger nooit bij een arts zouden komen. Voor deze problemen (soms slechts ongemakken) willen patiënten dan een medische behandeling om er vanaf te komen. Ook hier kan natuurlijk schade wor­ den veroorzaakt, voorzien of onvoorzien.

                                Proportionaliteit is in deze gevallen belang­ rijk om in het oog te houden en heldere communicatie met de patiënt is essentieel.   Informed consent, en iatrogene schade De patiënt moet in dergelijke gevallen helder en volledig ingelicht worden over de risico's en de te verwachten resultaten van de in­ greep. Daarna kan hij/zij kiezen de behande­ ling te ondergaan of er vanaf te zien. In dit geval is er sprake van informed consent. Dit zal in sommige gevallen iatrogene schade voorkomen, omdat de patiënt vanwege de risico's afziet van behandeling, maar meestal niet. In het kader van deze medische behan­ delingen voor gemedicaliseerde problemen neig ik om iatrogene schade iets anders te zien. Mij lijkt het dat schade veroorzaakt door geïndiceerde en lege artis uitgevoerde be­ handelingen* niet als iatrogene schade zou moeten worden gezien. Tenminste, als de behandeling na informed consent is inge­ steld. Wanneer er geen medische noodzaak is voor een behandeling is er namelijk veel meer ruimte om te kiezen voor de patiënt. Ik zou het willen zien als een soort shared deci­ sion making: Twee partijen nemen samen een beslissing en zijn daarna ook samen verant­ woordelijk voor alle gevolgen. Patiënten tegen zichzelf beschermen wordt vaak paternalistisch genoemd, maar wanneer je ze beschermt tegen ellende die ons eigen handelen bij ze kan veroorzaken maakt dat je een goede arts. Voor het eerste probleem bestaat informed consent als oplossing, om ze te beschermen tegen iatrogene schade is het van belang om zelf goed geïnformeerd te zijn over de ins en outs van de patiënt en de behandeling. Concreet, maar niet heel verras­ send is het advies om van tevoren de tijd te nemen om na te denken over alle medische interventies waar je patiënten aan gaat bloot­ stellen. Op dit moment zou je nog eens terug kunnen kijken naar wat je al hebt geleerd in het kader van de Leerlijn Farmacotherapie. Dan kom je na je afstuderen qua medicatie in ieder geval goed beslagen ten ijs en mis­ schien voorkom je er ergens in je verdere carrière zelfs een grafsteen op je kerkhofje mee...  * Veel complicaties zullen hieronder vallen.

- pagina 5 -

Groeten uit ... New York! Daar sta ik dan op JFK airport, in de rij om in mijn allereerste yellow cab ooit te stap­ pen. Terwijl ik wacht bedenk ik mij hoe de komende vier maanden zullen zijn en hoe de voorgaande maanden voorbij zijn ge­ vlogen. Na veel onbeantwoorde e-mails, visa problemen en stapels papierwerk, had ik eind vorig jaar eindelijk een stage­ plek gevonden. Een plek vinden is blijk­ baar niet altijd even gemakkelijk, maar uiteindelijk is het mij gelukt om stage te lopen in de stad en het specialisme van mijn voorkeur: het St. Luke’s Roosevelt Hospital in New York op de onderzoeksaf­ deling Heelkunde. Als ik in de taxi stap, gooit de chauffeur mijn veel te zware kof­ fer in de kofferbak. Dat ik hem daar veel te weinig fooi voor geef aan het eind van de rit, vertelt hij mij ongegeneerd als ik uit­ stap. Nou, welkom in de States!   Door Jeanine Arkenbosch Op internet lees ik over een party cruise op de East river de tweede avond na aankomst. Met een hapje en drankje al dobberend langs de Manhattan skyline lijkt mij een prima gele­ genheid om mensen te leren kennen. Na een chaotische taxirit, waarbij bleek dat de taxi­ chauffeur geen idee had waar de haven was en precies de andere kant op was gereden, kom ik net te laat aan in de haven. Bij navraag blijkt de boot gelukkig nog aangemeerd te liggen en leer ik in de rij al een leuke groep mensen kennen. Of ik ook voor de singles cruise kom? Nee, dat was mij even ontgaan aangezien ik al jaren een leuke vriend heb. Als de boot langs het Vrijheidsbeeld vaart, zakt

de zon in het water en schittert de skyline ons tegemoet. We meren weer aan en besluiten met een groep nog naar Midtown te gaan. In een grote Ford pick-up rijden we door Man­ hattan en de billboards van Times square verlichten de nacht.

Ik woon in Williamsburg, een wijk waar hip­ sters het straatbeeld domineren en op elke hoek een leuke koffie- of bageltent zit. Elke morgen vertrek ik dan ook goed gestemd met een coffee to go naar de metro om naar mijn stage op Manhattan te gaan. De eerste maand is het nog zulk mooi weer dat ik mijn pauzes van anderhalf uur in Central Park kan door­ brengen. Het onderzoek waar ik aan werk onderzoekt de anti-angiogenetische werking van Itraconazole, een antimycoticum. Een dertigtal muisjes krijgen coloncarcinoom cellijnen ingespoten om vervolgens het effect te bekijken van het middel danwel placebo. Voor het eerst werken met proefdieren is zeker een uitdaging. Om uit de kooitjes ge­ vuld met zes hyperactieve zwarte muisjes één muis te pakken te krijgen en vast te blijven houden, is in het begin nogal lastig. Sommige muisjes daarentegen maken het ons wat makkelijker en springen zelf al uit de geopen­ de kooi.    De daarop volgende weken en maanden vliegen voorbij en zijn gevuld met leuke feestjes, concerten en roadtrips naar onder andere Philadelphia, Toronto en Atlantic City. In New York is iedereen gewend aan expads en andere mensen die tijdelijke in de stad

verblijven. Mijn ervaring is dan ook dat het heel makkelijk is om nieuwe mensen te leren kennen. Iedereen is erg geïnteresseerd in buitenlanders (Nederland als land kennen ze niet, Amsterdam daarentegen wel) en al snel ben je zelf een New Yorker en ga je naar Fas­ hion Week rooftop party’s, ga je voor een paar tientjes naar Broadway shows zoals the Phantom of the Opera en Jersey Boys, drink je onbeperkt mimosa’s om 12 uur ’s ochtend bij een bottomless brunch, vier je Thanksgi­ ving met vrienden en een uitgebreid diner, shop je bij sample sales (pop-up stores met designer kleding tegen gereduceerde prij­ zen) en feest je op de meest bizarre feestjes in Williamsburg.

Na vier maanden stage, want daar kwam ik toch oorspronkelijk voor, heb ik de tijd van mijn leven erop zitten. Afscheid nemen van New York doe ik met een klapper: mijn aller laatste avond is New Years Eve. Op 1 januari vertrek ik samen met mijn vriend naar de westkust om een roadtrip te maken. We rijden van San Fransisco, via Yosemite naar Las Vegas en Los Angeles in onze muscle car om vervolgens na een korte vakantie op Hawaii weer terug naar Nederland te gaan. Sneller dan gedacht ben ik weer terug in New York. Mijn stage leverde nog twee presentaties op congressen in Salt Lake City en Chicago op. En op weg naar Chicago stop ik natuurlijk nog even in New York want van een stad als deze krijg je nooit genoeg!

Recept Bananenkoekjes Heb je zin om koekjes te bakken, maar heb je geen bloem, zelfrijzend bakmeel, boter, suiker of bak­ poeder in huis? Hier een gemakkelijk en medisch verantwoord ofwel gezond alternatief van diëtiste Zoë Straatman. (www.zoeetje.nl).   Ingredienten: 2 rijpe bananen Havervlokken Je kan er verder aan toevoegen wat je wilt. Bijv: noten, kokos, rozijnen, kaneel, enz.   Prak 2 rijpe bananen voor ongeveer 20 kleine koekjes. Meng er ongeveer 100g havervlokken (en wat je nog meer wilt) doorheen. Maak balletjes en druk ze een beetje plat en leg ze op een bakplaat met bakpapier. 15 min. op 180 graden in de oven. Als je ze wat harder wilt draai je ze een keer om en zet je er nog wat minuutjes bij. Afkoelen en smullen!   Zó gemakkelijk, zó lekker en zó gezond!

- pagina 6 -

Fobieën Iedereen is wel ergens bang voor, of het nu spinnen zijn of je overbuurman. Sommige mensen draaien echter door in hun angst en ontwikkelen een fobie. In dit artikel wil ik jullie meenemen in de verschillende fo­ bieën die voorkomen…   Door Anneke Jonkman Fobie komt van het Griekse woord φόβος (phóbos) wat angst of vrees betekent. Een fobie wordt in de DSM classificatie omschre­ ven als een psychische aandoening waarbij iemand, om doorgaans onduidelijke rede­ nen, een ziekelijke angst ontwikkelt voor specifieke zaken of situaties. De angst van deze persoon staat echter niet in verhouding tot de reële bedreiging die van de situatie of het object uitgaat en de lijder is zich hiervan goed bewust   Er worden in de DSM classificatie drie hoofd­ klassen van fobieën onderscheiden: - de agorafobie - de sociale fobie - de specifieke fobie                               De agorafobie Patiënten met een agorafobie (agora=plein, fobie=vrees) vermijden plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk is, waarin ze zich schamen of waarbij geen hulp voor handen is. Deze mensen zijn bang dat ze op deze plaatsen of in deze situaties een panie­ kaanval krijgen. Plaatsen en situaties die vaak worden vermeden zijn bussen, treinen, de metro, supermarkten, warenhuizen, restau­ rants, bioscopen, theater, rijen voor de kassa, etc. Men durft de situaties vaak wel aan met een vertrouwd persoon in de buurt. De ernst van een agorafobie kan sterk wisselen. Er zijn mensen die slechte enkele situaties vermij­ den, maar ook zijn er mensen die volledig aan huis gekluisterd zijn en voor begeleiding af­ hankelijk zijn van een naaste.   De DSM criteria voor een agorafobie zijn: A: Angst op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of bescha­ mend) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval men een panie­ kaanval zou krijgen. B: De situaties worden vermeden of door­

staan met intense angst of in aanwezigheid van een vertrouwd persoon.   De sociale fobie Mensen met een sociale fobie hebben extre­ me angst en vrees in sociale situaties. Ze zijn bang om zich in deze situatie belachelijk te maken, kritiek te krijgen van anderen of niet goed te kunnen voldoen aan de eisen die de situatie stelt. Deze mensen zijn bang om te gaan blozen, trillen of zweten, maar ook vooral dat anderen dit zien er daar een nega­ tief oordeel over zullen hebben. Ze vermijden dan ook vaak sociale situaties, zoals bij mensen op bezoek gaan, een presen­ tatie houden of vreemden aanspreken, óf ze gaan deze situaties wel aan, maar dan met extreme angst. De sociale fobie heeft een negatieve invloed op het algemeen functioneren van deze pa­ tiënten, waarbij ze vaak een lager opleidings­ niveau hebben, werk onder hun niveau aan­ vaarden, vaker werkloos zijn en vaak geen partner hebben.   De DSM criteria voor een sociale fobie zijn: A: Een aanhoudende vrees voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functione­ ren of iets moet presenteren en waarbij de betrokkene te maken krijgt met onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. B: Blootstelling aan de gevreesde sociale situ­ atie lokt bijna zonder uitzondering een on­ middellijke angstreactie uit. De betrokkene is zich ervan bewust dat zijn of haar angst overdreven is, en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst. C: De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren. Subtypen: - specifieke sociale fobie: bijvoorbeeld podi­ umvrees - gegeneraliseerde sociale fobie: de angst en het vermijdingsgedrag betreffen de meeste sociale situaties   De specifieke fobie Het kenmerk van de specifieke fobie is een aanhoudende angst voor en vermijding van bepaalde situaties. De fobische situaties kunnen worden onderverdeeld op grond van de situaties of de objecten waarvoor een pa­ tiënt bang is.                          

Verschillende subtypen specifieke fobie: Het natuurtype: hierbij is de patiënt bang voor het ontstaan van onweer of storm, voor grote hoogten of voor water. Het diertype: hierbij is de angst gericht op dieren zoals honden, katten, muizen, kikkers en insecten. Het situationele type: deze wordt gekenmerkt door vrees voor autorijden, bruggen, tunnels, vliegen, liften en afgesloten ruimten.  Het bloed/injectie/verwondingentype: bij dit type specifieke fobie is de persoon bang voor het zien van bloed en wonden, of voor het ondergaan van een medische ingreep. Resttype: hieronder vallen de braakfobie en de slikfobie. Bij de braakfobie is iemand bang om te gaan braken en bij de slikfobie durft een persoon hard voedsel niet door te slikken.                             DSM criteria voor de specifieke fobie zijn: A: Duidelijke en aanhoudende vrees die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwepr of een specifieke situatie. Blootstelling aan de fobische prikkel veroor­ zaakt bijna zonder uitzondering een onmid­ dellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een paniekaanval. B: De betrokkene is zich ervan bewust dat de angst onredelijk of overdreven is en de fobi­ sche situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst of lijden. C: De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.   Zoals je hebt kunnen lezen zijn er veel ver­ schillende vormen van fobieën en kan je ze nu wat beter onderscheiden. Ergens bang voor zijn is prima, maar schiet niet door zodat je een fobie ontwikkelt!      Literatuur 1. Hengeveld et al. Leerboek Psychiatrie                  

- pagina 7 -

Diagnostiek van alledaagse dingen - Medische apps We gebruiken dagelijks allerlei verschil­ lende apps op onze telefoons. Snel iets opzoeken tijdens coschappen of in de on­ derwijsbank, het kan allemaal. Met de status co kijken we deze keer naar een aantal medische apps, die handig kunnen zijn tijdens je coschappen. Veel prakti­ scher dan je hele zak volstoppen met aller­ lei aantekeningen of boekjes (al zijn die soms ook erg handig).   Door Anneke Jonkman   3D Brain • Wat kun je met de app: Je kunt met deze app alle hersendelen bekijken in 3D. Je kunt op de hersendelen inzoomen en ze in alle richtin­ gen bekijken. Ook geeft de app informatie over de verschillende hersenfuncties, stoor­ nissen. Tevens kun je informatie krijgen over recent onderzoeken. • Ontwikkelaar: Cold Spring Harbor Laborato­ ry • Kosten: gratis • Beschikbaar voor: iPhone, iPad, iPod touch, Android • Relevantie coschappen: handig bij coschap neurologie, maar ook zeker bij andere co­ schappen met neurologische afwijkingen.                     Farmacotherapeutisch Kompas • Wat kun je met de app: De FK-app bevat alle geneesmiddelteksten, inclusief doseringen, bijwerkingen, indicaties en contra-indicaties die ook in de papieren versie en internetversie van het FK te vinden zijn. Tevens vindt er elke 3 maanden een update plaats van de app, zodat je altijd up to date blijft. • Ontwikkelaar: college voor zorgverzekerin­ gen • Kosten: gratis • Beschikbaar voor: Android, iPhone, iPad • Relevantie coschappen: Handig bij alle co­ schappen! Ben je vergeten wat de bijwerkin­ gen zijn van een bepaald middel; of wil je weten waarom je beter het ene middel boven het andere kan kiezen; deze app biedt je de antwoorden op (bijna) al je medicatie-gerela­ teerde vragen!                

- pagina 8 -

AO Surgery Reference • Wat kun je met de app: Alle botbreuken zijn heel uitgebreid stap voor stap langs te lopen van diagnose tot operatie tot nazorg. • Ontwikkelaar: AO Foundation • Kosten: gratis • Beschikbaar voor: Android, iPhone, iPad • Relevantie coschappen: Heel handig voor chirurgie coschap, vooral bij de traumatolo­ gie waar je veel te maken krijgt met botbreu­ ken.                 Blausen Human Atlas • Wat kun je met de app: Deze app stelt heel veel animaties beschikbaar in 3D, die ook 360 graden te draaien zijn zodat alles goed beke­ ken kan worden. Tevens heeft de app een begrippenlijst (met uitleg) van meer dan 1500 medische termen • Ontwikkelaar: Blausen Medical Communica­ tions, Inc. • Kosten: € 14,99 (lite versie gratis bij iPhone) • Beschikbaar voor: iPhone, iPad, Android • Relevantie coschappen: Handige atlas voor op je telefoon, zodat je niet de anatomie boeken mee hoeft te slepen. Eigenlijk bij alle coschappen wel handig. Wel jammer dat de app wat prijzig is.                     ECG Guide • Wat kun je met de app: Er zijn normale ECG’s en afwijkende ECG’s te bekijken met uitleg. Ook kan met de systematische aanpak van het ECG onder de knie krijgen, waarbij verschil­ lende onderwerpen, zoals het ST segment en ventrikel hypertrofie, worden toegelicht. Er is tevens een quiz om je kennis te testen • Ontwikkelaar: QxMD Software • Kosten: €3,65 • Beschikbaar voor: Android, Blackberry, iPho­ ne, iPad • Relevantie coschappen: Al handig bij de stationstoets van CKO1 waar je een ECG moet beoordelen. ECG’s beoordelen blijft lastig en bij elk coschap kom je ze tegen. Altijd handig om een app bij de hand te hebben die je kan helpen!

 

      Learn Muscles • Wat kun je met de app: Deze bevat een be­ stand met afbeeldingen van spieren met naam, werking, oorspong, insertie en functie. Ook staan er korte video’s over de spieren op de app. • Ontwikkelaar: Real Bodywork • Kosten: €2,17 • Beschikbaar voor: iPhone, iPad, Android • Relevantie coschappen: Handig als je niet je anatomie boeken helemaal door wilt blade­ ren om de oorsprong, insertie en functie van een bepaalde spier wilt weten. Het scheelt je tevens veel sleepwerk om een app in plaats van een anatomie atlas mee te nemen om iets op te zoeken.                                 Acute boekje • Wat kun je met de app: Je kan met deze app eigenlijk alles wat je ook met de papieren versie en internet versie van het acute boekje kan. De app bevat tevens verschillende inter­ actieve rekenmodules. • Ontwikkelaar: Mecosud BV / Van Zuiden Communications BV • Kosten: €19,99 voor niet-NIV leden, voor NIV leden gratis • Beschikbaar voor: Android phone, Android tablet, iPhone, iPad, iPod touch • Relevantie coschappen: Heel handig voor eigenlijk alle coschappen, maar de kosten van bijna twintig euro zijn wel erg hoog! Zeker als je bedenkt dat je de pdf gratis op het internet kan inzien.                    

Medscape • Wat kun je met de app: Deze app bevat meer dan vierduizend ziektebeschrijvingen, com­ pleet met afbeeldingen en video's. Het is handig dat als je de app goed en volledig in­ stalleert je geen internet nodig hebt om de app te raadplegen. • Ontwikkelaar: Medscape • Kosten: gratis • Beschikbaar voor: Android, iPhone, iPod touch, iPad • Relevantie coschappen: Bij alle coschappen te gebruiken, je kunt er bijna alles op terug­ vinden wat je maar wilt weten. Een groot voordeel van deze app is dat hij gratis is, dus veel informatie voor weinig (eigenlijk geen)

geld!           Medische zakkaartjes • Wat kun je met de app: Het hoofdmenu van de app bevat dertien categorieën, zoals bij­ voorbeeld gynaecologie en verloskunde. Elk onderwerp heeft subcategorieën, waaronder vaak anamnese en afbeeldingen. • Ontwikkelaar: Anno73 • Kosten: € 3,59 • Beschikbaar voor: Android, iPhone, iPad • Relevantie coschappen: Bij alle coschappen

te gebruiken, voor elk coschap is er wel een ander handig zakkaartje.                          

_____________________________________________________  

HELP ik heb een ... bloedneus! In deze allereerste ‘HELP ik heb een …!’ neem ik jullie mee naar een bijzondere gebeurtenis over een hardnekkige bloed­ neus. Levensveranderend? Misschien niet voor jullie. Toch kan je jezelf straks, als je op de hoek van een winkelcentrum merkt dat je een spoor van druppeltjes bloed achter je laat, afvragen wat te doen: rich­ ting huisarts als het niet ophoudt, of toch maar even binnengaan bij de slager? Door Caroline Hildering   Een bloedneus, ook wel epistaxis genoemd, iedereen kent het wel. De letterlijke betekenis van epistaxis is ‘erop druppelen’, want dat doe je nu eenmaal met een bloedneus. Een breed scala aan oorzaken ligt eraan ten grondslag. Meest voorkomend is toch wel het ongegeneerde peuteren, iets wat vast ieder­ een stiekem wel eens doet als niemand lijkt te kijken. Het zal daarnaast niet moeilijk zijn te bedenken waarom een bloedneus ook prima past binnen het thema gevaar. Eerst een beetje onderwijs.                             Anatomie De bloedvoorziening van de neus is afkom­ stig van aftakkingen van de a. carotis externa. Deze heeft verschillende afsplitsingen, waar­ onder de a. maxillaris (deze splitst af in de a. sphenopallatina, welke 80% van de bloed­ voorziening van de neus voorziet) en de a. ophtalmica (welke splitst in de a. ethmoidalis

anterior en posterior, die de overige 20% voorzien). Verder zijn er in de neus 2 vaatklu­ wen aanwezig, ofwel loci, die vaak de focus van een bloeding zijn. Welbekend is de locus van Kiesselbachi in de voorzijde van de neus, daarnaast is achter in de neus ook een locus aanwezig genaamd Woodruff.   Behandeling De lokalisatie van de bloeding is therapeu­ tisch van belang, met name in de 2e fase van behandeling. Allereerst is dichtdrukken be­ langrijk en kun je eventueel vasoconstricto­ ren gebruiken zoals xylometazoline neus­ spray. Mocht dit allemaal niet helpen, moet je een stapje verder gaan. Hierbij kun je bij een hevige bloeding in het voorste deel van de neus het bloedvaatje vaak goed zien en deze dichtbranden. Bij een hevige bloeding ach­ terin de neus kun je de gehele neus van bin­ nen opvullen met bijvoorbeeld een ballonca­ theter (wat overigens extreem pijnlijk is en soms meerdere dagen moet blijven zitten).   Maar wat heeft die slager er nu allemaal mee te maken?   Gered door een varken Ik neem je mee in een waargebeurd verhaal (check de bron maar als je het niet gelooft) over een 4 jarig meisje in Amerika met een hevige bloedneus. Zij lijdt aan de ziekte van Glanzmann, een erfelijke aandoening waarbij een glycoproteïne ontbreekt op de trombo­ cyten waardoor deze niet goed functioneren. Dit meisje had al een week lang een bloed­ neus waar zo ongeveer alles aan was gepro­ beerd, waaronder meerdere operaties, maar op de één of andere manier kon het bloeden niet gestopt worden. Het zou haar dood worden… als er geen varkensvlees was ge­ weest. Eén van de oudere artsen herinnerde zich dat gepekeld varkensvlees in de 18e en 19e eeuw werd gebruikt om bloedingen te stelpen. Zodoende werd een stukje rauw gepekeld varkensvlees over het bloedvaatje in de neus van het meisje gelegd. Daarbij wat

antibiotica tegen een infectie en voilà, een paar dagen later kon het meisje ontslagen worden uit het ziekenhuis. Saved by salty pork. En het werkte niet slechts één keer, want een paar maanden later had ze weer een bloedneus waarbij nu direct een stuk varkens­ vlees in haar neus werd gestopt, wat het bloeden snel deed stoppen.                       Hoe kan het nu dat rauw gepekeld varkens­ vlees dit meisje haar leven heeft gered? Ener­ zijds wordt gedacht aan het hoge zoutgehal­ te in het vlees, dat zorgt voor een zwelling van de slijmvliezen. Anderzijds zou het kunnen zijn dat er bepaalde eiwitten in het vlees zit­ ten die om de één andere reden een goed effect hebben op de ziekte van Glanzmann… hoe dan ook, het meisje heeft haar leven te danken aan een varken.   Huisarts of slager? Zelfs Wikipedia noemt de bovenstaande ge­ beurtenis in haar stukje over een bloedneus. Daaronder geeft ze nog wel het advies mee wanneer naar de huisarts te gaan. Huisarts of slager? Waarschijnlijk beter om voor het eer­ ste te kiezen, maar die beslissing mag je voor jezelf maken.   Literatuur 1. www.cbsnews.com 2. Wikipedia 3. Ian Humphreys et al.; Nasal Packing With Strips of Cured Pork as Treatment for Uncon­ trollable Epistaxis in a Patient With Glanz­ mann Thrombasthenia; Ann Otol Rhinol La­ ryngol 2011;120:732-736.

- pagina 9 -

Neergestort in Afrika Op 4 december 2013 begonnen Anneke Tijhuis en Irene de Lange aan hun coschap ontwikkelingslanden, 2 maanden later op dinsdag 4 februari stortten ze neer tijdens een clinic* van een lokale hulporganisatie. Hier vertellen ze hun verhaal.   Door Nicole van de Haar   Bijna anderhalf jaar voor hun vertrek naar Tanzania schreven Anneke en Irene zich in voor het coschap ontwikkelingslanden.  Vol enthousiasme stapten zij begin december op het vliegtuig, klaar voor een groot avontuur.   Hoe was jullie coschap in Tanzania? "Het eerste weekend dat we er waren, waren alle co’s die voor ons op de verschillende plekken in Tanzania zaten naar Mwanza ge­ komen. Wij waren de enige coassistenten uit Nijmegen die in december naar Tanzania gingen. Jammer, maar er zaten ook nog Am­ sterdamse co’s op de plek waar wij zaten. Net als vele co’s besloten ook wij om een clinic mee te vliegen in Tanzania. We hadden ge­ ruild met de Amsterdamse co’s die uiteinde­ lijk het weekend voor ons zijn gegaan. De clinic duurde drie dagen waarbij iedere dag 2 dorpen werden bezocht. We werden rondge­ vlogen door een ervaren piloot die iedereen altijd om toestemming vroeg als hij bijvoor­ beeld lager ging vliegen om dieren te laten zien. Ook zorgde hij er altijd voor dat hij het vliegtuig zelf inpakte om het gewicht goed te verdelen, wat af en toe frustrerend was, on­ danks dat we graag hielpen inpakken. Deze clinic ging er een Tanzaniaanse arts mee en ook een fysiomanueel therapeut uit Neder­ land, die naast therapeut ook vlieginstructeur is."   Hoe is het vliegtuig neergestort? "We vertrokken de tweede dag vanuit het eerste dorpje om naar de tweede plek van de dag te vliegen. Zoals de keren ervoor pakte de piloot alle spullen in voor het vliegtuig en zorgde ervoor dat het gewicht gelijk verdeeld was. De Nederlandse manueel therapeut zat deze keer naast de piloot voorin het vliegtuig, wij zaten in het midden en achter ons zat de Tanzaniaanse arts. Toen we opstegen vroeg de piloot aan ons of we het goed vonden een ‘fly-by’ te maken. We wisten toen niet hele­ maal goed wat het inhield, maar we hadden alle vertrouwen in onze piloot. Een fly-by betekent dat je na het opstijgen nog een keer laag over vliegt, zodat de Masai nog een keer kunnen uitzwaaien. De piloot vloog vaker laag over om dieren van de landingsbaan te jagen. Wij moesten ook altijd opletten of er geen doornenstruiken op of langs de lan­ dingsbaan groeiden, omdat dat voor een lekke band kon zorgen. Toen we de fly-by inzetten ging het goed, maar toen voelden we een harde klap."   "Vanaf hier kan ik me niets meer herinneren",

- pagina 10 -

vertelt Anneke. Zowel Anneke als Irene verlo­ ren het bewustzijn. Anneke ontwikkelde een PTA en kan zich van het ongeluk en de tijd daarna nog weinig herinneren. Irene vertelt hierover lachend dat Anneke later in het zie­ kenhuis steeds dacht dat ze een andere kamer hadden gekregen. Irene werd na het ongeluk onder een boompje wakker.   Wat er precies is gebeurd, hebben ze later gehoord. Door een combinatie van vliegtech­ nische factoren en de warme, ijle lucht, ging de fly-by niet goed. het vliegtuigje stuiterde op de grond, waarna het is doorgeschoven over de bosjes en over de kop is geslagen. Ui­ teindelijk is het op z'n kop geëindigd. De pi­ loot was bij bewustzijn gebleven en zorgde dat een explosie voorkomen werd. De motor van het vliegtuig is eruit geslingerd en lag een paar meter verderop. Daarna heeft de piloot samen met de Masai iedereen uit het vlieg­ tuig geholpen.                         Met dank aan Ben Wilhelmi Photography   Irene vertelt verder: "Ik werd wakker onder een bosje. Toen ik wakker werd, voelde ik mijn been tintelen en had ik pijn in mijn rug. Ik wist dat ik stil moest blijven liggen. Het eerste dat ik vroeg was hoe het met Anneke ging. De piloot liep op en neer tussen ons. Hij vertelde me dat Anneke een eindje verderop lag en dat de manueel therapeut bij haar zat. De Masai probeerden me te helpen, maar ik was bang dat ze me zouden bewegen. Ons Swahili was redelijk goed en ik kon een jongen duidelijk maken dat ze van me af moesten blijven. Deze jongen bleef bij me zitten en joeg de vliegen bij mijn gezicht vandaan. De piloot vertelde me dat hij twee Masai erop uit had gestuurd op een pikipiki (brommertje) om een telefoon te zoeken en hulp te bellen. Hij vertelde ook dat Anneke een capillary refill van 3-4 sec had en dat de Tanzaniaanse arts ook gewond was. Ik gaf hem opdrachten en advies om de rest te stabiliseren, maar ik maakte me toch zor­ gen."    "Toen het begon te regenen wilden de Masai ons allemaal het huisje in brengen waar we eerder die dag patiënten hadden gezien, maar ik wilde absoluut niet dat ze me ver­ plaatsten. In eerste instantie bouwden ze een tentje boven mijn hoofd. Toen het harder ging regenen, wilden ze me toch verplaatsen naar binnen. Ik probeerde ze met alle geweld tegen te houden, maar uiteindelijk tilden ze

me aan mijn armen en benen op en droegen me naar binnen."   "De baas van de organisatie was op het mo­ ment dat hij gebeld werd toevallig aan het lunchen met een traumatologe. Ze zijn met­ een samen in een vliegtuig gesprongen en naar ons toe gevlogen. De traumatoloog heeft een primary survey verricht en daarna werden we een voor een – er was maar één brancard - het vliegtuig binnen gedragen. Daar werden we in het gangpad gelegd en vertrokken we richting Arusha. Daar aange­ komen was mijn eerste reactie dat we door moesten naar Nairobi. Dat is een beter zieken­ huis. Er werd me verteld dat ze ons eerst in Arusha zouden onderzoeken en als het nodig was naar Nairobi gebracht zouden worden. Na twee maanden coschappen in een Tanza­ niaans ziekenhuis, maakte ik me zorgen."   "In Arusha werd ons gevraagd wie ze moesten contacteren. Ze belden naar het ziekenhuis in Sengerema, waar wij ons coschap liepen. De directrice van het ziekenhuis en een Amster­ damse co zijn toen  richting Arusha vertrok­ ken en hebben tijdens onze opname goed voor ons gezorgd."   "Het ziekenhuis in Arusha bleek een goed ziekenhuis te zijn.  Er werkten een aantal buitenlandse artsen, de kamer deelden we met z’n tweeën en er was een CT-scan. Nadat wij beiden een CT-scan hadden gehad, was er verwarring welke scan van wie was. Hierdoor wisten we pas woensdag wie van ons welk letsel had. Uiteindelijk bleek Anneke een bekkenfractuur te hebben en Irene naast een bekkenfractuur ook een stabiele L5 fractuur. De piloot had een gebroken enkel, de manu­ eel therapeut een verbrijzelde schouder."   Is jullie familie nog naar Afrika gekomen? "Nee, we zijn uiteindelijk een weekend na het ongeluk naar huis gevlogen. Dat ging via een gewone lijnvlucht waar een aantal stoelen uitgehaald werden en een soort stellage was gebouwd waar wij in hingen."                   Wat nu? "Na ons artsexamen willen we allebei de op­ leiding tot huisarts gaan doen. We willen ook terug naar Afrika om onze reisplannen af te maken."   * De clinic waar Anneke en Irene aan meededen, maakt niet standaard onderdeel uit van het coschap ontwikkelingsland.  

Abdominale adhesies: geen feest Abdominale adhesies – ook wel verklevin­ gen genoemd – zijn fibreuze bindweefsel­ banden die intraperitoneaal gevormd worden na een operatie. Ze zijn te be­ schouwen als een inwendige littekenreac­ tie die ontstaat door lokaal opgetreden schade als gevolg van de chirurgische in­ greep. Enkele uren na de ingreep ontstaan vaak de eerste verklevingen tussen orga­ nen en de netgehechte buikwand, of ze ontstaan tussen organen onderling. De vorming van adhesies is ingewikkeld, en nog niet volledig begrepen. In dit artikel wordt  een zo helder mogelijke uitleg ge­ geven van dit bijzondere fenomeen. Aan­ dacht voor adhesies is belangrijk, omdat ze vaak voor komen en klinisch vaak rele­ vant zijn. Een studie laat zien dat in meer dan 90% van de abdominale chirurgische interventies verklevingen ontstaan en deze zijn een belangrijke bron voor diver­ se morbiditeit.   Door Bart Aalders   Welke morbiditeit en problemen dan? Het optreden van dunnedarmobstructie (en potentieel een obstructie ileus) is de belang­ rijkste complicatie van adhesies en adhesies zijn de belangrijkste oorzaak van een dunne­ darmobstructie. Andere belangrijke klachten die het leven van patiënten vaak verzieken zijn chronische pijn in de buik en het bekken. Pijn waarvoor vaak geen directe oorzaak wordt gevonden, waardoor er veel onderdia­ gnostiek is. Ook voor de chirurg geven verkle­ vingen problemen. Een buik vol adhesies is veel moeilijker opnieuw open te maken dan een 'verse' buik. Het doornemen van een ad­ hesies noemt men adhesiolyse. Adhesiolyse kan tricky zijn en verlengt de operatieduur, anesthesie en het postoperatief herstel.

 Herstel van het peritoneum. De chirurg is klaar, de wond is dicht en de patiënt kan beginnen met herstellen – ook inwendig. Genezing van het peritoneum verloopt niet helemaal op dezelfde manier als de gewone wondgenezing. Bij een gewone wondgenezing prolifereren en migreren epitheelcellen vanuit de periferie naar het midden van de wond. Herstel van het peri­ toneum verdeeld zich veel gelijkmatiger over het beschadigde gebied. Dit gebied wordt – min of meer – overal even snel bedekt met een nieuwe laag mesotheel, dat afkomstig is uit eilandjes van mesotheelcellen die zich overal in het peritoneum bevinden. Het ge­ volg hiervan is dat grote peritoneale bescha­ digingen net zo snel opnieuw met mesotheel bekleed worden als kleine.

Schade aan het peritoneum door een opera­ tie (of inflammatie bij bijvoorbeeld een ap­ pendicitis) heeft als effect dat zich allerlei chemical messengers naar de brandhaard verplaatsen. Hierop volgen verschillende in­ gewikkelde celbiologische cascades waarbij leuko's, mesotheelcellen en fibrinevorming een rol spelen. Wat ook een rol speelt is het peritoneale vocht dat rijk is aan macrofagen en fibrinogeen (dat omgezet wordt tot fibri­ ne). De macrofagen veranderen van functie na een operatie. In plaats van lekker onderuit­ gezakt in de buik rond te dobberen gaan ze allerlei stoffen secreteren: cyclooxygenase, lipoxygenase, plasminogeen activator, elasta­ se, interleukine I en 6 en vele anderen. Door afgifte van deze stoffen recruteren de macro­ fagen nieuwe mesotheelcellen. Vervolgens vormen de mesotheelcellen – onder invloed van andere cytokinen en andere mediato­ ren – de eerdergenoemde eilandjes. Prolife­ ratie van de eilandjes over het gehele wond­ gebied legt een bedekking van nieuw peri­ toneum.   Hoe vormen die adhesies zich nou? Er vallen verschillende processen te onder­ scheiden. Ten eerste heeft het 'nieuwe peri­ toneum' niet dezelfde samenstelling als het oude. Het grootste verschil is de organisatie en vorming van een uitgebreid fibrinenet­ werk op de plaats van de weefselschade. Het spoelen van de wond met vloeistof door de chirurg draagt bij aan de vorming hiervan. Als van twee schadegebieden deze fibrinestruc­

turen elkaar raken, ontstaat een adhesie. Ten tweede heeft het 'nieuwe' peritoneum door aanwezigheid van tissue plasminogen activator (tPA) in de mesotheelcellen een bepaalde fibrinolytische activiteit. Geacti­ veerd plasminogeen – plasmine (geactiveerd door tPA) – breekt het – door de wond – ge­ vormde fibrinenetwerk af. Hierbij ontstaan inactieve stoffen die niets meer doen op de fibrineuze adhesies en worden de adhesies in principe langzaam afgebroken. Hierbij gaat het echter heel vaak mis. Vaak is de fibrinoly­ se niet grootschalig genoeg om al het fibrine af te breken. Bij deze niet-volledige fibrineaf­ braak ontstaat bindweefsel. En dit bindweef­ sel leidt tot het persisteren van de adhesie.   Tot slot speelt ook de bloedvoorziening naar de gekwetste locatie een rol. Vaak wordt de bloedvoorziening naar een weefsel tijdens de ingreep tijdelijk verminderd. Deze hypoper­ fusie remt de fibrinolyse, waardoor fibri­ nenetwerken kunnen prolifereren en adhe­ sies zich kunnen ontwikkelen.   Concluderend is vorming van een uitgebreid fibrinenetwerk belangrijk bij het ontstaan van een adhesie. Stoornissen in de afbraak hier­ van – het falen van de fibrinolyse – zijn be­ langrijk bij het persisteren van de adhesie.   Kunnen adhesies worden voorkomen?  Er zijn een aantal handelingen die chirurgen kunnen doen om adhesies te verminde­ ren. Ten eerste moet men proberen schade aan de binnenzijde van de buik – met name de serosa – zo veel mogelijk te voorkomen. Dit doet men door zo weinig mogelijk instru­ menten intraabdominaal te brengen. Tevens is het aan te raden voor het sluiten van de wond de bloeding te stelpen en grondig te spoelen met zoutoplossing. Andere preven­ tieve maatregelen zijn het beperken van de operatieduur en zo weinig mogelijk warmte­ bronnen (licht) gebruiken. Bij laparascopi­ sche interventies moet men nastreven het gebruikte gas met zo weinig mogelijk druk in te blazen.   De genoemde oplossing dragen bij aan het verminderen van adhesievorming. Een ultimo remedio is echter nog niet gevonden. Er valt dus nog heel veel te ontdekken.   Literatuur 1. Peritoneal adhesions: etiology, pathophy­ siology, and clinical significance. Recent ad­ vances in prevention and management. Lia­ kakos et al.. Dig Surg. 2001;18(4):260-73 2. Intra-abdominal Adhesions: Definition, Origin, Significance in Surgical Practice, and Treatment Options. Brüggmann et al. Dtsch Arztebl Int. Nov 2010; 107(44): 769–775. Overige literatuur is op te vragen bij de au­ teur.

- pagina 11 -

Het gevaar schuilt in een klein hoekje Het thema gevaar zou niet compleet zijn zonder datgene waar iedereen – niet al­ leen zorgprofessionals – mee te maken krijgt, namelijk het verlenen van eerste hulp en/of reanimatie. Onlangs was er een commercial op de televisie te zien waarin een moeder vertelt hoe machteloos zij zich voelde toen haar kind bijna was gestikt in een snoepje. Doel van deze reclame: ken­ nis over het verlenen van eerste hulp onder de aandacht brengen. Tijdens het kijken naar deze reclame dacht ik meteen aan mijn broer die als kind met zijn rare fratsen mijn ouders meerdere malen tot wanhoop heeft gedreven. Zo heeft mijn moeder hem aan zijn enkels ondersteboven gehangen toen er een pe­ pernoot vast zat in zijn keel (de Heimlich was wellicht wat makkelijker geweest, maar desalniettemin was deze eigen me­ thode zeer effectief). Ook heeft ze zijn hand uit de videorecorder bevrijd na een uurtje vol gekrijs van mijn toen 5-jarige broer. Helaas zijn mijn ouders niet de uit­ zondering op de regel. Maar liefst 62 pro­ cent van de ouders heeft geen idee hoe te handelen in zo’n geval¹. Hierbij enkele cijfers en feiten over de huis-tuin-keuken ongelukken op een rijtje en een kleine bijdrage aan kinderreanima­ tie.   Door Elise Schulte   Elk jaar worden er ruim een miljoen slachtof­ fers van privé-ongevallen behandeld op de Spoedeisende Hulp². Uit onderzoek van Vei­ ligheidNL in 2012 overleden er 26 kinderen onder de vijf jaar door een ongeval en 44.000 kinderen kwamen op de Eerste Hulp terecht. Elke dag werden er 24 kinderen in het zieken­ huis opgenomen omdat ze ernstig gewond raakten, dus in totaal bijna 8800. Naast jonge kinderen zijn ook ouderen van 75 jaar en ouder vaker slachtoffer van privé-on­ gevallen met als gevolg een behandeling op de SEH³.

  Oorzaken Vallen is met ruim 53% de belangrijkste oor­ zaak van op de SEH-afdeling behandelde letsels door privé-ongevallen. Vrijetijdsbeste­

- pagina 12 -

dingen, zoals spelen, staan op de tweede plek met 28%. Ook alledaagse privé-activiteiten, zoals lopen in en om het huis, veroorzaken relatief veel slachtoffers. Daarnaast leveren de huishoudelijke werkzaamheden, zoals doe-het-zelfactiviteiten en schoonmaken ook een aandeel in het totaal. De meest voorkomende ongelukken bij kinderen zijn: vallen van de trap, brandwonden en doorslik­ ken van een voorwerp.   Dodelijke afloop In 2011 overleden er 2.800 personen door een privé-ongeval waarvan 1.575 vrouwen en 1.241 mannen. Dit komt overeen met 15 doden per 100.000 inwoners per jaar. Het feit dat meer vrouwen dan mannen overlijden door een privé-ongeval is te wijten aan de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder. In 2011 overleden in deze leeftijdsgroep 1.341 vrou­ wen en 780 mannen aan de gevolgen van een privé-ongeval. Samengenomen is dit drie­ kwart van alle dodelijke slachtoffers van een privé-ongeval. In de leeftijdsgroepen tot 75 jaar overleden juist meer mannen dan vrou­ wen als gevolg van een privé-ongeval. Acht van de tien dodelijke slachtoffers overleden als gevolg van een val. In de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder was 94% van de dodelijke privé-ongevallen het gevolg van een val. Be­ langrijke oorzaken van dodelijke privé-onge­ vallen bij jonge kinderen (0-4 jaar) zijn verstik­ king en verdrinking. Een belangrijke illustratie is het feit dat zie­ kenhuizen steeds meer ouderen op de eerste hulp zien die een fietsongeluk hebben ge­ had³. Deze Hollandse traditie wordt gevaarlij­ ker naarmate iemand ouder wordt: 65-plus­ sers lopen drie keer zoveel risico op een do­ delijk fietsongeluk als gemiddeld, 75-plussers zelfs twaalf keer zoveel. Alleen de vergrijzing kan de stijging niet helemaal verklaren. Ou­ deren die in het ziekenhuis belandden, noemden zelf vaak de toestand van straat, stoep of fietspad als oorzaak. Misschien is de komst van de e-bike ook een deel van de verklaring, met enige regelmaat word ik inge­ haald door grijsaards op topsnelheid.   Trend Naast het promospotje op de televisie (met overigens slecht acteerwerk) zijn er nog an­ dere methoden om het belang van EHBO onder de aandacht te brengen. Zo zijn er al speciale lesmodules ingevoerd in zowel het basis- als in het voorgezet onderwijs, zijn er diverse apps te vinden en kan je abonnee worden van de zogenaamde EHBO-nieuws­ brief. Onze Vlaamse buren van het Rode Kruis zijn ook al een paar jaartjes op de creatieve tour. Een aantal jaar geleden hebben ze onder het motto ‘Een ongeluk schuilt in een klein hoek­ je, maar hulp zit in een klein boekje’ een pocketboekje genaamd ‘Eerste hulp in vier

stappen’ uitgebracht waarin stap voor stap wordt uitgelegd hoe je hulp kan bieden bij grote en kleine ongelukken. Duitsland en Noorwegen gaan echter een stapje verder: zij hebben wetten die het op school, bepaalde werkplekken of bij het aan­ vragen van een rijbewijs verplichten een EHBO-cursus te volgen. Dit is dan ook terug te zien in het hoge percentage inwoners dat eerste hulp kan verlenen: Noorwegen staat stipt op één met 95%, gevolgd door Duitsland met 80%. Ter vergelijking, Nederland wordt genoemd met een schamele 3% (!). De vraag blijft waarom ons Nederlands volkje niet over de drempel wordt gehaald om te beginnen aan zo’n cursus. Zeker met alle cursussen op maat die momenteel worden aangeboden plus een grotendeelse vergoe­ ding door de verzekeraar.   Reanimatie De zogenaamde Richtlijnen Reanimatie voor Nederland en België komen elke vijf jaar uit (zie de laatste versie uit 2010). Hierin staat onder andere beschreven dat de beademing een onderdeel van de basale reanimatie van volwassenen blijft. Ook zijn er aparte hoofd­ stukken bijgevoegd over kinderreanimatie, specialistische reanimatie en over de postreanimatiezorg. Zo worden thoraxcompres­ sies van een zuigeling gedaan één vinger boven de overgang xiphoid-sternum met de 2-vingertechniek waarbij het sternum tot minstens 1/3 van de thorax wordt ingedrukt. Bij een kind (1 jaar tot puberteit) worden de compressies ook één vinger boven de over­ gang xiphoid-sternum gedaan maar met de hiel van één hand of twee handen. De verhou­ ding hartmassage:beademing is hier 15:2 en de hartmassagefrequentie 100-120 per mi­ nuut.                          Tot slot, voor alle (toekomstige) ouders, haal je schoonmaakmiddeltjes uit het onderste kastje, prullaria uit de tuin en gooi je vijver dicht. Want zoals de Franse dichter en schrij­ ver Jean de la Fontaine al opmerkte: ‘Het wantrouwen is de moeder der veiligheid’. Literatuur 1. www.iedereenEHBO.nl 2.Nationaal Kompas Volksgezondheid De overige literatuur is op te vragen bij de auteur.

Gezien: nefrotisch syndroom Tijdens mijn coschap kindergeneeskunde kwam er een jongetje bij mij op de poli met een vrij zeldzaam ziektebeeld (1:100.000 kinderen per jaar). De reden dat ik deze casus hier wil bespreken is enerzijds omdat de ziekte al zodanig vergevorderd was dat bij adequate kennis hierover eer­ der door de huisarts ingestuurd had kun­ nen worden. Anderzijds omdat ondanks de vergevorderde staat van de ziekte de reactie op behandeling zacht gezegd bij­ zonder was. Door Caroline Hildering   Anamnese Het betreft een jongetje van vier jaar oud. Zo'n vier maanden geleden werd hij enkele malen per week wakker met opgezwollen oogleden. Er werd gedacht aan een allergie, maar aanvullende allergietesten wezen niets uit (kenmerkend voor dit ziektebeeld bij kin­ deren is dat er vrijwel altijd eerst ten onrechte gedacht wordt aan een allergie). Een aantal weken ging voorbij en de dagen waarop hij gezwollen oogleden had namen gestaag in aantal toe tot dagelijks. Sinds een aantal maanden had hij hierbij ook gezwollen balle­ tjes en kon hij zijn gewone kleren niet meer aan. Zijn broeken gingen niet meer dicht en hij kon niet meer met zijn voeten in zijn schoenen. Vanwege zijn opgezwollen buik at hij minder en sinds drie dagen plaste hij ook minder. Vier maanden geleden woog hij 19 kg, inmiddels was dit ongeveer 23 kg.                                               Lichamelijk onderzoek Gegeneraliseerd oedeem boven zijn ogen (waardoor zijn ogen half gesloten waren), zijn wangen, buik, armen, handen, benen, voeten en testes. Verder is relevant dat er geen spra­ ke was van hypertensie.  

Aanvullend onderzoek Bij verdenking op een nefrotisch syndroom zijn de volgende bepalingen van belang. Bloed: albumine, creatinine, natrium, kalium, chloor, totaal cholesterol. Urine: creatinine, sediment, natrium, kalium, 24-uurs eiwit. Het serumalbumine van deze patiënt betrof 14 g/l (n>25 g/l). Zijn totaal cholesterol was verhoogd (bij een hypoalbuminemie wordt de lever aangezet tot eiwitsynthese, hierbij worden ook lipop­ roteïnen gevormd welke te groot zijn om door de nier verloren te gaan). Het eiwitverlies via de urine betrof in één portie urine al meer dan acht gram (bij vol­ wassenen is het criterium voor nefrotisch syndroom >3.5 gram eiwit in een 24-uurs portie, bij kinderen is dit als er sprake is van >40 mg/m2/uur; hier kwam deze patiënt ruim boven). Zijn nierfunctie was goed en er zaten geen erytrocyten in de urine.                      Afbeelding 1: Normale nier onder elektronenmicro­   scoop. De pijlen wijzen naar de voetjes van de podo­   cyt.       Diagnose De trias oedeem, proteïnurie en hypoalbumi­ nemie wijst op een nefrotisch syndroom. Er bestaan verschillende types. De onderverde­ ling bij kinderen is anders dan bij volwasse­ nen. Bij kinderen is er namelijk in 80% van de gevallen sprake van de zogenaamde idiopa­ tische vorm, ook wel minimal change nefro­ tisch syndroom genoemd. Dit dankt zijn naam aan de minimale afwijkingen die alleen met behulp van elektronenmicroscopie in de nieren te zien zijn (zie de figuur). Aangezien deze nierafwijkingen minimaal zijn, is er geen sprake van een verlaagde nierfunctie of hy­ pertensie. Dit in tegenstelling tot de andere oorzaken van nefrotisch syndroom, waarbij je moet denken aan focale segmentale glo­ merulosclerose of een vorm van glomerulo­ nefritis.    Behandeling De behandeling van dit type nefrotisch syn­ droom is gedurende zes weken prednison 60mg/m2 per dag waarna 6 weken 40mg/m2 om de dag. De werking hiervan kan binnen enkele dagen zijn of enkele weken duren, in elk geval treedt remissie bij bijna elke patiënt binnen acht weken op.

                  Afbeelding 2: Aangedane nier onder elektronenmi­   croscoop. De pijlen wijzen naar de afwijkende   voetjes van de podocyt.       Wanneer een nierbiopt? Een nierbiopt is essentieel voor het instellen van de juiste behandeling wanneer er geen sprake is van minimal change nefrotisch syndroom. De indicatie voor een biopt is dan ook wanneer er verdenkingen zijn op een andere oorzaak, zoals wanneer er sprake is van hypertensie of een verlaagde nierfunctie. Daarnaast is een indicatie voor een nierbiopt wanneer na vier weken behandeling met prednison geen verbetering is opgetreden. Ook dan moet aan een andere oorzaak dan minimal change worden gedacht.   Vervolg casus Vanwege de ernst van het nefrotisch syn­ droom bij deze patiënt wilden we goed in de gaten houden hoe het de eerste dagen met hem zou gaan. Hiervoor zou hij onder andere een vochtbalans krijgen en dagelijks gewo­ gen worden. Om dit te realiseren was hij en­ kele dagen opgenomen op de kinderafde­ ling. De prednison deed zijn werking uitste­ kend: al na vier dagen was hij zo'n twee kg in gewicht afgenomen. Dit herstel is vervolgens thuis toegenomen waar het ook steeds beter met hem ging, op één bijwerking van predni­ son na: continu heel veel honger.   Prognose Hoe ziet de toekomst voor onze patiënt eruit? Wat bekend is bij dit type nefrotisch syn­ droom is dat de kans op recidivering met adequate behandeling 80% is. Wel zal in het vervolg bij deze patiënt sneller met behande­ ling gestart kunnen worden omdat iedereen oplettend zal zijn. Opvallend is dat deze kans op recidivering sterk afneemt met de tijd, wat inhoudt dat elk kind met minimal change nefrotisch syndroom geen recidieven meer zal krijgen vanaf de puberteit.     Literatuur 1. Werkboek kindernefrologie 2. www.unckidneycenter.org 3. www.uptodate.com        

- pagina 13 -

- pagina 14 -

Over gevaar en een stukje relativeren

Check onze website!

Vroeger wilde ik autocoureur worden, of astronaut. Waar is het misgegaan? Helaas ben ik niet geboren met mijn handen achter het stuur en in de Volvo van mijn vader mag je allang blij zijn dat je bergop in de Belgische Ardennen niet ingehaald wordt door een Poolse vrachtwagenchauffeur. Bovendien heb ik weinig kaas gegeten van sterrenkunde, dus dan houdt het al snel op.

  Kijk voor meer informatie, het laatste nieuws, activiteiten, coschap-tips en nog veel meer op:                            www.ko-raad.nl

Gelukkig kun je nog altijd arts worden. Naast advocaat, tandarts en notaris een van oudsher degelijke professie. Een stabiele functie zonder al te veel gevaar. Tsja, een arts valt op feesten en partijen toch in het niet bij de verhalen van bijvoorbeeld een straaljagerpiloot, een mari­ nier of een bebaarde man met een lederen vestje van Satudarah. Toch zijn er ook uitzonde­ ringen. Zo las ik laatst het verhaal van Dr. Leonid Rogozov (1934-2000). Rogozov was werk­ zaam op een meteorologisch instituut in Antartica tot hij op de vroege morgen van 29 april 1961 opstond met misselijkheid, braken, koorts en een uitzinnige pijn in de rechter onder­ buik. Een beetje coassistent steekt nu al zijn vingertje op met de diagnose: appendicitis. Het stormde buiten en aangezien er geen andere dokter in velden of wegen te bekennen was, besloot Rogozov om met de hulp van zijn chauffeur en een meteoroloog de stap te wagen. Om 22:00 nam Rogozov de scal­ pel te hand en verwijderde in een halfzittende positie, terwijl de meteroloog een grote spiegel in zijn vasthield, zijn eigen geperfo­ reerde appendix. Slechts een lichte verdoving was nodig en rond middernacht kon hij zelfstandig zijn buik sluiten. Een foto die tijdens de operatie werd gemaakt, ging heel Rusland door en Rogozov ontving voor zijn gevaarlijke en heldhaftige daad zelfs een eremedaille.   Het zijn natuurlijke zeldzame stoere verhalen. Over het algemeen is het artsenberoep name­ lijk erg veilig en staat men vaak aan wal, terwijl het echte gevaar op volle zee plaatsvindt. Hoe anders is het immers voor de patiënt die zijn hele hebben en houwen aan jou toever­ trouwt: een voor hem volstrekt vreemde man of vrouw die in een witte jas binnen 10 minu­ ten een diagnose stelt of je voorbereidt op de operatie. Toch is het de arts die onder alle omstandigheden door het vuur gaat om zijn patiënten te helpen. Stiekem is dat ook best heldhaftig. Maak je dus geen zorgen dat je op feestjes en partijtjes niks te vertellen hebt. Bovendien praat je daar over voetbal, vrouwen of over GTST...niet over werk.   De veurzitter

Agenda Juni Za 14      Paintballen (CoStaCie) Ma 30     ALV   Juli Vrij 4       CoStaCiefeest Ma 28     Breekweek   Augustus Ma 4        ALV

v.l.n.r.:  Nieke van Driel (Penningmeester), Hisse Arnts (Voorzitter), Anne Boskamp ( Algemeen Be­ stuurslid & Status Co) & Jolijn van der Zande (Secretaris)

Heb je vragen, tips, klachten op- of aanmerkingen?   Mail dan naar [email protected]!

Joëlle Mooren, bestuurslid Website & PR vanaf 1 juli

Leanne Fleuren, Algemeen bestuurslid & Status Co vanaf 1 juli

Ga naar www.loca.nu en vul de landelijke enquête van 2014 in!

- pagina 15 -

Werken in Oeganda! Naar aanleiding van een eerder gepubli­ ceerd artikel over het boek ‘‘Geboren! 30 bijzondere bevallingsverhalen’’, waarvan de opbrengst naar de Stichting Mulago Mama gaat, besloten we wat meer over het werken in Oeganda te weten te komen. Nederlandse gynaecoloog Barbara Nolens die al een tijdje in Oeganda werkzaam is heeft een exclusieve verslag uit Oeganda voor Status Co verzorgd! (Red.)                       Een   patiënte en Barbara Nolens    Wat ga je doen na je coschappen? Specia­ liseren in Nederland? Meer van de wereld zien? Als gynaecoloog en oud tropenarts werk ik sinds 2 jaar in Oeganda. Door mid­ del van klinisch werk, onderwijs en onder­ zoek zet ik mij in om de moeder- en baby­ sterfte hier tegen te gaan. Hieronder be­ schrijf ik hoe een werkdag eruit kan zien.   Door Barbara Nolens   Overdracht “The past 24 hours we had 78 deliveries, 22 were caesarean sections.” Een doorsnee overdracht door een coassis­ tent op de verloskunde en gynaecologie van Mulago Hospital, het universiteitsziekenhuis van Oeganda. Ze dreunt de rest van het lijstje op: “We had two fresh still births, two breech deliveries, three vacuum extractions, one la­ parotomy for uterine rupture and 1 maternal death.” Angstig kijkt ze de zaal in.                   Overdracht   Zullen er vragen zijn? Ja hoor, daar gaan de handen al omhoog. “Kun je ons iets meer vertellen over die maternale sterfte?” wil dokter Beyeza weten. “Ze was een gravida 7 para 6, ingestuurd met een fluxus post par­ tum. Ze kwam binnen in shock. We hebben haar 2 infusen met NaCl gegeven en we wil­ den haar bloed geven, maar dat was er niet.” Er klinkt verontwaardig gemompel in de zaal. Alweer geen bloed.  

- pagina 16 -

Visite op de verloskamers We gaan de “verloskamers” op. Dit is een zaal met 25 bedden, met daarop 25 vrouwen met weeën. Van de gordijnen, die ooit enige pri­ vacy moesten bieden, zijn er niet veel meer over. De gynaecoloog in opleiding onder­ zoekt de patiënten, de coassistent schrijft de bevindingen in de status. Er blijken 6 vrouwen te zijn die een sectio moeten krijgen. De coassistent schrijft ze in het “pending caes­ arean section book”. Helaas kunnen ze op de OK nog niet beginnen. Al het instrumentari­ um is vannacht gebruikt en moet nu eerst gesteriliseerd worden.                           verloszaal (met het bankje waarop een patient De   voor mijn neus beviel)     Medisch toerist Als ik langs de reanimatietafel voor pasgebo­ renen loop, ligt er een grauw uitziende baby. Een - zo te zien - onervaren buitenlandse arts doet een poging het kind te reanimeren. Om in te schatten hoeveel hulp hij nodig heeft vraag ik: ”Heb je dit wel eens vaker gedaan?” “Nee, ik heb zelfs nog nooit een baby vastge­ houden.” Ik neem samen met een Oegandese verloskundige de reanimatie over en breng het kind naar de couveuse afdeling. De “arts” blijkt later een Deense coassistent te zijn. Hij doet eigenlijk een coschap neurologie, maar dat was zo saai, dat hij vandaag maar eens op de verloskamers ging “helpen”.   Klinische blik? Even later zit ik aan het bureau op de verlos­ zaal wat te noteren in het partusboek. Er komt een zwangere tegenover me zitten. Ze heeft een kogelronde buik gehuld in een mooie lange bloemetjesjurk. Ze kijkt moeilijk, want ze heeft weeën en moet wachten tot er een bed vrij komt. Ik begroet haar en ga verder met de administratie. Helaas kan ik er ook geen bed bij toveren. Zo te zien is ze geen spoedgeval denk ik, vertrouwend op mijn klinische blik. Ergens in de zaal wordt zo te horen weer een baby geboren. Waar eigen­ lijk? Het klinkt behoorlijk dichtbij. Ik kijk op. De zwangere zit nog onveranderd op het bankje. Dan tilt ze haar jurk op: Er ligt een baby tussen het bankje en het bureau waar ik aan zit. De navelstreng verdwijnt onder de bloe­ metjesjurk.   Alleen maar ellende? Bovenstaand verslag geeft een beeld van het

werk van een gynaecoloog in een groot zie­ kenhuis in Afrika. Het is soms frustrerend. Er gaan veel te veel moeders en baby’s dood, er is een tekort aan de meest basale dingen zoals hechtmateriaal, catheters, bloed. Toch is het onvoorstelbaar hoeveel werk er wordt verzet door de (onderbetaalde) staf. Ze proberen het maximale te doen met de minimale middelen die voorhanden zijn. Opgewekt beginnen ze aan de visite op de “postnatal” afdeling, 80 post sectio patiënten. Zonder te mopperen worden er iedere dag weer 100 ontslagbrie­ ven geschreven. De AIOS die op de OK staat verblikt of verbloost niet als ze hoort dat er 12 patiënten liggen te wachten op een spoed­ sectio. Gynaecologen, AIOS en verloskundi­ gen staan open voor (in deze setting) nieuwe technieken zoals vacuümextractie, echo en CTG. Zo hebben we in anderhalf jaar 800 va­ cuümextracties gedaan en zien we de perina­ tale sterfte dalen.   Patiëntonvriendelijk De omgang met patiënten is hier anders dan in Nederland. Een zwangere met weeën die te veel schreeuwt krijgt een klap. Maar ik zie ook andere dingen: gynaecologen hebben hier laatst hemodialyse betaald voor een ernstig zieke patiënte met (tijdelijk) nierfalen. Ze is hersteld en inmiddels naar huis, waar ze voor haar 7 kinderen zorgt. Zonder dialyse was ze overleden. En toen de laatste bloed­ drukmeter op de afdeling het begeven had, hebben de verloskundigen hun lunchgeld gespaard om bloeddrukmeters te kopen.                           Achtergrondinformatie Oeganda is een zeer vruchtbaar land. Ook de bevolking is zeer vruchtbaar, een vrouw krijgt er gemiddeld 6 kinderen.  Er worden op een bevolking van 34 miljoen mensen, ruim 1.5 miljoen baby’s per jaar geboren. Er overlijden jaarlijks meer dan 6000 vrouwen en meisjes aan een zwangerschap. Dit zijn 438 vrouwen per 100.000 geboortes. De kans dat een meisje overlijdt aan 1 van haar toekomstige zwangerschappen is 1:49. Ter vergelijking: In Nederland overlijden 6 vrouwen per 100.000 geboortes.   Mulago Hospital Mulago Hospital is het universiteitszieken­ huis van Oeganda en ligt in de hoofdstad Kampala. Er bevallen ruim 31.000 vrouwen

per jaar. Helaas is ook hier de moeder en ba­ bysterfte hoog. Oorzaken van moedersterfte zijn: bloedverlies, infectie, eclampsie,                          Mulago Hospital   "obstructed labour”en onveilige abortus. Maar ook: Complicaties van sectio’s, te late behandeling door te weinig personeel, slech­ te monitoring, gebrek aan apparatuur. De meeste baby’s overlijden aan zuurstofgebrek tijdens de bevalling, doordat dit niet werd opgemerkt, of aan prematuriteit.   Stichting Mulago Mama Mulago Mama is een Nederlandse stichting die zich inzet om moeder- en babysterfte tegen te gaan. Er worden verschillende pro­ jecten ondersteund, waarbij de nadruk ligt op kennisoverdracht. Voorbeelden van projec­

ten zijn: Het introduceren van vacuümextrac­ tie, CTG monitoring en echoscopie op dever­ loskunde afdeling.   Iets voor coassistenten? Regelmatig krijg ik vragen van Nederlandse coassistenten over de mogelijkheid in Mula­ go Hospital coschappen te doen. Die moge­ lijkheid is er, maar supervisie is minimaal. Het is alleen geschikt voor coassistenten die zelf­ standig kunnen werken. Bijvoorbeeld coas­ sistenten die hun reguliere coschap verlos­ kunde en gynaecologie hebben gedaan en nu een keuze coschap willen doen. Voor minder ervaren coassistenten en studenten is het wel mogelijk om te participeren in klinisch onderzoek.                        

Door Elise Schulte   Met de publieke klopjacht op medici anno 2014 is een enkeltje tuchtcollege niet het enige waar je als medicus voor moet vrezen. Er is nog steeds iets aanwezig van de percep­ tie ‘de alwetende arts’ in vroegere tijden. Ook met vier weggezaagde poten blijft deze troon – weliswaar een verdiepinkje lager – bestaan. Eenmaal bekend als ‘deskundige’ in de gezondheidswetenschappen ben je ner­ gens meer veilig. Zo stond mijn voormalige huisarts in zijn oude kloffie verf uit te zoeken in de Praxis toen er vanuit allerlei gangpaden patiënten opdoken die nog even en passant hun medicatielijst wilden doornemen.

melachtige taferelen op de salontafel legt. Tel daarbij op dat mijn vader 11 broers en zussen heeft en daarbij komen nog de part­ ners met als bonus kinderen en kleinkinderen. Iedereen mankeert wel iets dus voor wie nog een opleidingsplaats Interne zoekt...

Tropenarts worden? De opleiding “arts internationale gezondheid en tropengeneeskunde”(AIGT) is recent er­ kend. De opleiding bestaat uit 9 maanden chirurgie, 9 maanden verloskunde en gynae­ cologie, 6 maanden stage in het buitenland en 3 maanden Nederlandse tropen cursus (NTC). Voor meer informatie: www.nvtg.org.   Aanraders voor coassistenten • www.safemotherhood.nl ( informatie over “safe motherhood”) • www.whiteribbon.nl en dan vooral het filmpje “leven en dood, stop moedersterfte” • www.bnolens.wix.com/mulagomama   Een “musthave” voor iedere coassistent ver­ loskunde en gynaecologie: “Geboren! 30 bijzondere bevallingsverhalen” (de opbrengst van het boekje komt ten goede aan Stichting Mulago Mama).   Verder is er ook een bijzonder boek over be­ vallen, maar dan in een andere setting: “Where have all the mothers gone?” van Jean Chamberlain, een Canadese gynaecoloog in Oeganda. Neem ook kijkje op haar website: www.safethemothers.org .      

___________________________________________________________   Het gevaar van de witte jas

Ook sinds ik met mijn geneeskundige carrière ben begonnen, gaat het familiebezoek er in­ eens heel anders aan toe. Als er een zin aan­ vangt met ‘Zeg Elise,…’ dan weet je al hoe laat het is. Tijd voor een gratis consult voor één of ander familielid. Mijn broer – bewegingswe­ tenschapper in spé - en ik zijn toch wel de excentriekelingen van de familie met onze medische beroepskeuze. Met als gevolg dat alles wat ook maar een beetje medisch gere­ lateerd is, linea recta onze kant opgaat. Het feit dat een oom medische artikelen en boe­ ken verslindt en daar over wil discussiëren met mij, dát kan ik nog waarderen en zelfs nog om lachen. Minder leuk wordt het als een andere oom tijdens het gebakrondje opeens zijn sok uittrekt en zijn voet inclusief schim­

Zelfs in Argentinië ben je in een witte jas niet veilig. Lopend door het ziekenhuis – als vrij­ williger – had ik meerdere malen onverstaan­ bare mensen (in Spaans dialect) aan mijn jas hangen. Na een tijdje was het algemeen be­ kend dat er een ‘Holandesa’ rondliep op de 2e verdieping waarna patiënten (en collegae) toch even langskwamen om dit in het wild te bewonderen. Bovendien wilden ze even de opstelling van het Nederlandse elftal en het leven van de Nederlandse royals (met natuur­ lijk ‘la reina Máxima’) met je doornemen.   Helaas maakt rondlopen met een witte jas, wat hamertjes en een stethoscoop, en zwaai­ end met een pasje je nog niet tot een goede raadgever. Dus normaal gesproken houd ik me verre van medisch gerelateerde adviezen. Een uitzondering daargelaten toen dé Ernst Jansen Steur (zie ook verderop in deze editie) onder de huisartsen mijn oma van 91 onder behandeling had. Met het beleid van een pot pillen per dag waardoor mijn oma hele dagen lag te tukken in de stoel. Dan wordt het wel eens tijd om een kijkje te nemen in het Far­ macotherapeutisch Kompas.  

                                           Kortom, het fenomeen ‘de witte jas’ blijft toch een raar verschijnsel. Hoewel je als coassis­ tent, klungelend en bungelend onderaan de hiërarchische ladder staat, zien patiënten jou toch als hun redder in nood. Ik houd me maar vast aan een uitspraak van diezelfde oom – met een voet die er inmiddels wat appetijtelijker uitziet -: ‘Zolang iedereen aan de goede kant van de tafel blijft zitten, is al het andere te relativeren.’    

- pagina 17 -

Dangerous creatures from Down Under ‘Wooaah… what a beauty’, een typische uitspraak opgetekend uit de mond van wijlen Crocodile Hunter Steve Irwin. Bo­ venstaande uitspraak kon van toepassing zijn op krokodillen, slangen, spinnen of haaien. Je hoeft geen taalkundige te zijn om te horen waar Steve Irwin zijn thuisba­ sis had, Australië. Het land van Aborigi­ nals, avonturiers, pioniers en beeldschone ongerepte natuur. Het land waar vele Nij­ meegse geneeskundestudenten hun on­ derzoeksstage doen. Maar… ook het land van allerlei dieren 'you really don’t wanna mess with'. In dit artikel komen de gevaar­ lijkste krokodil en slang van Australië voorbij.   Door Bart Aalders   Krokodillen De gevaarlijkste krokodil van de wereld is de Zoutwaterkrokodil (Crocodylus porosus) en dit monster komt voor in de wateren rond de oostkust van India, Indochina, Indonesië, Fili­ pijnen en de noordkust van Australië. De naam zoutwaterkrokodil is verwarrend. Het wekt namelijk de indruk dat deze grote dieren enkel in zout water leven. Het tegendeel is waar, zoutwaterkrokodillen voelen zich ook opperbest in zoete meertjes, beekjes en an­ dere stroompjes rondom de zoute zee.  De zoutwaterkrokodillen die hun habitat heb­ ben in Australië schijnen ook nog eens de grootste bad asses te zijn.  Een studie gedaan door de Charles Darwin University in Nor­ thern Territory liet blijken dat de ‘Salties’ meer en vaker agressief gedrag lieten zien dan hun toch ook niet poeslieve soortgenoten uit Papua Nieuw Guinea of Indochina. Waar an­ dere krokodillen tegen soortgenoten vooral amicaal en liefdevol gedrag vertonen, raken de Salties zo agressief dat ze hun koppen en kaken als machtig wapen inzetten. Niet elke zoutwaterkrokodil zal snel een mens aanval­ len. Een twee meter krokodil zal sneller ge­ noegen nemen met een kleiner hapje, maar vanaf een meter of vier meter (maximale lengte van de mannetjes) sta jij – arme back­ packer – zeker op het menu. De grootste exemplaren hebben een bijkracht van 3500kg, en dat is meer dan genoeg om een menselijke schedel te kraken. Aan te raden is toch uit te kijken voor deze machtige wezens. De meeste mensen worden gegrepen met flink wat alcohol in hun mik. Denk hier aan tijdens je BYOB-party!                      

- pagina 18 -

Slangen Slangenland nummer één Australië is berucht vanwege de slangen die er leven. Van ’s werelds meest giftige slangen leven er zeven van de tien in Australië. Het is niet zo eenvoudig de meest gevaarlijke aan te wijzen. Er zijn verschillende selectiecriteria om dat te doen. Zo kun je kijken naar toxiciteit van het gif, naar agressiviteit tegenover de mens of naar populatiegrootte. Volgens Au­ stralian Geographic krijgt de eastern brown snake of common brown snake (Pseudonaja texitilis) de titel Most Dangerous Snake, en dat schijnt niet voor niets te zijn. Deze slang is – je gelooft het niet – bruin en komt  vooral voor in de Oostelijke helft van Australië. Dit snel­ bewegende, altijd furieuze beest is samen met andere bruine slangen verantwoordelijk voor meer dodelijke slachtoffers dan welk andere slangensoort ook.                         De giftigheid van een slangenbeet hangt vooral af van het soort gif (intrinsieke toxici­ teit), de hoeveelheid gif dat per beet geïnjec­ teerd wordt en de plaats op het lichaam waar de slang gebeten heeft.   Wat doet het gif? Gifslangen worden ingedeeld in twee fami­ lies: de Elapidae en de Vipiridae. Het gif van beide families is complex qua samenstelling en bestaat uit verschillende verbinding. On­ derscheiden worden lokale toxines en syste­ mische toxines. Lokale toxines bestaan hoofdzakelijk uit proteolytische enzymen zoals fosfolipasen, fosfodiesterasen, hyaluro­ nidasen en peptidasen die lokaal het weefsel afbreken. Dit veroorzaakt zwelling, blaarvor­ ming, weefselnecrose rond de beetplaats en wordt vaak gezien bij beten door Vipiridae.    Binnen de systemische toxines worden ver­ schillende categorieën onderscheiden. Zo zijn er bijvoorbeeld  de neurotoxines, die ofwel presynaptisch, ofwel postsynaptisch werken en in beide gevallen paralyse kunnen geven. Presynaptische toxines zorgen voor een irreversibele beschadiging van de neuro­ musculaire overgang via een intracellulaire pathway waardoor geen impulsgeleiding naar de spier kan plaatsvinden. Postsynapti­ sche toxines bestaan vooral uit korteketen peptiden die de acetylcholine receptor bezet­ ten. Deze bezetting kan ongedaan worden gemaakt door een tegengif, waarna spiercon­ tractie en dus hartactie en ademarbeid weer

mogelijk wordt.                         Nog een belangrijke groep zijn de toxines die via ingewikkelde pathways de bloedingstijd verlengen, met uitgebreide bloedingen als resultaat. Sommige slangensoorten hebben juist gif met hemostatische toxines, waarbij binnen seconden totale stolling optreedt in het aangedane vat. Tip: zoek in youtube op snake venom effect on blood en klik op het eerste resultaat.   Slangengif is zo slim dat deze toxines ingrij­ pen op alle aspecten van de stollingscasca­ de – van factor X, IX en V activatoren, tot prothrombine activatoren, tot fibrinogenoly­ tica, tot fibrogenasen, tot activatie van de Von Willebrandfactor. Alle hierboven beschreven systemische effecten  worden vooral gezien bij beten door de Elapidaefamilie. Beten door Vipiridae kunnen echter ook systemische ef­ fecten veroorzaken.   Terug naar onze slang Onze eastern brown snake  behoort tot de Elapidaefamilie. Bij giftesten op muizen blijkt het gif het op één na giftigste slangengif ter wereld. Tel hier bij op dat ze graag naar de bewoonde wereld komen om op muizen te jagen. De kans ze tegen te komen is dus zeker niet nihil. Het gif – zoals vele andere slangen­ giffen – heeft meerdere effecten.                         Na een beet ontstaat er als lokaal verschijnsel zwelling, bloeding  en spiernecrose. Meer systemische effecten zijn stollingsstoornis­ sen, hypotensie, nierfalen en shock. Het gif kan ook neurotoxische effecten geven (mee­ stal staat dit wel op de achtergrond), waar­ door spierzwakte ontstaat, ook van de adem­ halingsmusculatuur. In de praktijk heb je na een beet meestal last van hoofdpijn, misse­ lijkheid, braken, buikpijn, diarree, duizelig­ heid en flauwvallen. Bedenk wel dat niet ie­ dereen al deze symptomen krijgt, maar dat er

op voorhand niet te zeggen valt wie er gaat overlijden aan een beet. Ga daarom altijd uit van het ergste.   Wat je moet als je gebeten wordt: - Rustig blijven - Bel 000 (emergency services) - Immobiliseer het gebeten ledemaat en be­ weeg deze zo min mogelijk om verspreiding van het gif tegen te gaan. - Verwijder sierraden vóór zwelling van het ledemaat optreedt. - Positioneer het gebeten lichaamsdeel zo dat de beet zich onder het hart bevindt. - Reinig de wond op een deppende manier, gebruik niet teveel water. - Bind het ledemaat niet af en koel niet met ijs. - Laat de wond verder met rust, ga niet pro­ beren het gif te draineren door erin te snijden. - Drink geen caffeïne of alcohol. - Onthoud de vorm, lengte en kleur van de slang, zodat er meer richting gegeven kan worden aan het antidotum.           

Eenmaal aangekomen bij medische autoritei­ ten zal men nagaan of er tegengif gegeven moet worden. Tegengif wordt alleen gege­ ven als er sprake is van envenoming. Dit komt neer op het optreden van de eerder beschre­ ven systemische verschijnselen, waarbij het optreden van stollingsstoornissen en nier­ functiestoornissen de hardste indicatie voor tegengiftherapie zijn. Tegengif tegen de eastern brown snake wordt gemaakt door paarden te immuniseren met gif en antistof­ fen uit deze paarden te extraheren. Het tegen­ gif werkt op verschillende manieren. In grote lijnen neutraliseert het de toxische effecten van het gif. In het geval van spierzwakte weekt het tegengif het gif los, waardoor ace­ tylcholine weer kan binden en bijvoorbeeld de ademhalingsspieren weer kunnen contra­ heren.  Toediening van het tegengif kent na­ delen, zoals mogelijk optreden van een ana­ fylactische shock. Beter is het daarom om je niet te laten bijten.    

Literatuur Crocs 1. Openmouthed Saltie for satosphere. Pan­ diyan V. http://www.flickr.com/photos/ pandiyan/96200521/in/photostream/ 2. Australia's saltwater crocodiles said world's most aggressive http://www.upi.com/ Science_News/2013/12/13/Australias-saltwatercrocodiles-said-worlds-most-aggressive/ UPI-87191386980662/ http://en.wikipedia.org/wiki/Saltwater_crocodile   Snakes 1. http://www.toxinology.com/about/brown_sna­ ke_snakebite.html 2. http://www.australiangeographic.com.au/ topics/science-environment/2012/07/galleryaustralias-10-most-dangerous-snakes 3. http://www.uptodate.com/contents/snakebitesworldwide-clinical-manifestations-and-diagnosis? source=machineLearning&search=snake+ venom&selectedTitle=1~150§ionRank=2&anchor= H24216746#H24216746 Overige literatuur op te vragen bij de auteur.

_____________________________________________________ -

Waar vind ik alle artsenvacatures, Wil jij werken, ervaren nieuws en lerenen in carrièretips? verschillende specialismen? www.vacaturesvoorartsen.nl Volg dan het Traineeship!

Neem contact op: +31 888 - 22 55 88 of [email protected] www.vacaturesvoorartsen.nl

- pagina 19 -

Reistip Nepal Na heel wat bergtochten in de Alpen en Pyreneeën was ik toe aan een nieuwe uit­ daging: Ergens buiten Europa een berg­ tocht maken. Aanvankelijk zou ik met een vriend de het Atlasgebergte op in Marok­ ko. Toen dat vanwege studie uitloop niet doorging, was de keuze snel gemaakt. Nepal. Waar kun je tenslotte hogere top­ pen vinden op de wereld?   Door Lonneke Elders    Eerst even wat algemene informatie over dit land. Nepal is een Hindoe/Boeddhistisch land dat ligt tussen India, Pakistan, Bangladeh en het voormalige Tibet en is ongeveer 800 bij 200km. Het meest aparte aan dit land is het hoogteverschil: Van 150m boven zeespiegel in het zuiden tot 8850m op de mount Everest in het noorden. Daardoor is het landschap zeer gevarieerd. Van jungle tot hoogtewoes­ tijnen en gletsjers, alles is te vinden in dit land.                                             In deze uitgebreide variëteit aan landschap­ pen leven een groot aantal stammen en kas­ tes die meer dan 50 verschillende talen spre­ ken. Waar Nepal tot 1950 gesloten grenzen had voor Westerlingen, is toerisme nu juist de voornaamste inkomstenbron in het land. Op dit moment is Nepal een paradijs voor berg­ sporters en backpackers. Toch blijft dit land een land van bittere armoede waarbij 82%  van de bevolking minder dan €1,50 verdient.   Kathmandu Goed, en nu terug naar mijn reis. Na een ruim twaalf uur durende vliegreis kwam ik aan in Kathmandu, de hoofdstad van Nepal. Toen ik de deur uit stapte viel mij onmidelijk de complete verkeerschaos op. Overal krakke­ mikkige auto’s, druk versierde busjes en niet te vergeten motoren waar complete gezin­ nen inclusief inkopen op zaten. Overal lag stof, omdat de meeste wegen in kathmandu onverhard zijn (tekort aan overheidsgeld). Na een enerverende taxirit, kwam ik aan bij het

- pagina 20 -

hotel in Thamel. Dit is het toeristen paradijs van Nepal. Hier kun je ter plekke alles regelen voor een avontuurlijke reis. Ook is hier een groot assortiment aan restaurantjes en wes­ ters uitziende pubs, waar je nieuwe reis­ maatjes en gidsen kunt onmoeten.                       In Kathmandu is een hoop te zien. Ten zuiden van Thamel bevindt zich de historische stads­ kern met een groot aantal hindoe tempels, in het Noorden de monkey temple en in het Oosten een grote Boedhistische stupa. Toch blijft Kathmandu een vieze, ongezonde stad met veel sloppen en bittere armoede. Wil je daarom bij de hoofdstad in de buurt blijven, huur een mountainbike of motor en trotseer het verkeer (het went vanzelf) of neem een bus naar verschillende uitzichtpunten en culturele trekpleisters buiten de stad.   Chitwan De volgende stop was Chitwan. Met een 9 uur durende busrit bergaf kom je in de Zuidelijke jungle terecht. Hier kun je op een olifant rijden en deze na afloop wassen in de rivier. Daar­ naast worden er meerdaagse voettochten door de jungle georganiseerd. Een aanrader, omdat je zo veel meer ziet dan met de jeep of olifant. Ook geeft het een kick om opeens een wilde olifant of neushoorn te spotten. Jam­ mergenoeg is dit niet zonder gevaar. De meeste parkrangers hebben een groot scala aan littekens en de doodsoorzaak “Opgege­ ten door krokodil” is niet zeldzaam in deze contreien.                           Het zal je dan ook niet  verbazen dat het aantal weeshuizen hier aanzienlijk is. Veel van deze huizen bieden onderdak aan backpac­ kers in ruil voor vrijwilligerswerk. Als medisch student ben je meer dan welkom om kindjes en verzorgers EHBO en engels te leren. Ook is het voor de dieren liefhebbers onder mogelijk te werken in het olifanten fokcentrum. Ik vond die beesten toch iets teveel van het goede en

heb het bij Nepalese kindjes gehouden.   Annapurna Na delaaglanden te hebben bezocht, werd het tijd voor mijn uiteindelijke doel van deze reis: De hoogvlakten van de Himalaya. Met een gids, een Nederlandse studente en twee Noorse geneeskunde studenten zijn we via Pokhara naar Bhulbule gereisd (12 uur, 840m) om van daar uit de Thorungla (5416m) over te steken naar een groot Boedhistisch/ Hin­ doe bedevaartsoord. Het mooie aan deze 17 dagen durende tocht is dat je een grote variatie aan landschappen ziet in een relatief korte tijd. Van de laagland jungle gevuld met apen volg je het pad om­ hoog via naaldhout naar de rotsige hoogvlak­ ten waar alleen steenbokken en Yaks het nog naar hun zin hebben.                                                   Voor de tocht heb je wel een zekere conditie nodig. Zelfs met dragers krijgen de meeste mensen het zwaar boven de 4000m. De kick die het echter geeft om bovenop de Thorung La te staan en uit te kijken richting Tibet is onbeschrijvelijk. Ook het bedevaartsoord Muktinath is de moeite waard. vanwege het jaarlijks Dasain festival waren honderden Hindoes en Boedhisten hun rituelen aan het uitvoeren. Verder is het de moeite waard om een van de Boedhistische kloosters te bezoe­ ken tegen de tibetaanse grens. De weg terug bestond uit stoffige wegen met daarna een ontelbaar aantal trappen richting de vulkanische bronnen van Tatopani. Na daar welverdiend te hebben gerust en het stof enigszins te hebben afgewassen gingen we verder naar het over toeristische Poon Hill (een complete cultuurshock, wat een drukte!) en via enkele Gurung dorpjes weer terug naar het beginpunt: Pokhara.    

                          Pokhara Na de lange trektocht door de Himalaya was het tijd om uit te rusten in het hippie-stadje Pokhara. Er is hier een groot scala aan restau­ rantjes, luxe hotels en wellness/ Yoga centra. Verder is het aan te raden hier een tweedaag­ se raft tocht te doen. De waaghalzen kunnen zelfs gaan skydiven of bungee jumpen. Na uitgerust te hebben in Pokhara was mijn visum bijna verstreken en moest ik weer terug naar Kathmandu voor mijn vliegreis naar huis.

Nepal is een prachtig land dat goed is te be­ reizen, zelfs in je eentje. Ik hoop er een keer terug te keren om meer te zien van deze hoge toppen en mogelijk als arts vrijwilligerswerk te doen. Tot dan zal ik mij weer vermaken met onze eigen Europese Alpen.   Namasté!   Reistips   Do's: Vrijwilligerswerk doen, raften, trekking, naar de jungle, Momo's eten, waterpijp roken, naar de hoogste "bioscoop" ter wereld gaan, en vooral heel veel leuke, interessante mensen ontmoeten   Don'ts: Met korte broek en sandalen in jungle gebied lopen (bloedzuigers!), ongeschild fruit eten en je water niet zuiveren (diarree), lang in Kathmandu blijven, te snel de berg op lopen (hoogteziekte), dekens lenen (vlooien!),

groeps safari's (je ziet niks meer door het ge­ kwek van je buren).                                            

____________________________________________________ Ervaringen van een ANIOS Afgestudeerd, een flits van vrijheid en toen was het over. Want daar was de eerste dag als ANIOS. Opeens een nieuw begin, een nieuwe rol en je voelt je net als lang geleden die eerste dag als coassistent. Het voelt alsof je opeens alles moet weten en kunnen, terwijl je eigenlijk zelfs na 3 jaar maar erg weinig ervaring hebt. Zo begint het verhaal van een kersverse ANIOS inter­ ne geneeskunde in het VieCuri ziekenhuis te Venlo.   Door Ivo Verhagen   Het aller eerste begin was niet veel beter. Eerst word je ingewerkt, relaxed zou je mis­ schien denken, maar om je heen zie je coas­ sistenten die meer werk verzetten in een dag dan jij. Nee, dat voelt niet fijn, je voelt je heel erg incompetent. Je meer ervaren collega´s proberen je op te beuren en zeggen: "Zo was het bij mij ook" en "Alle begin is moeilijk". Maar dat geloof je eigenlijk niet. Toch kom je die moeilijke dagen wel door. Ondanks de wat deprimerende start vallen hier en daar wel al kleine dingen op, patiënten zijn blijer om je te zien, specialisten overleggen veel makke­ lijker en laagdrempeliger en als je iets goed doet, dan hoef je de lof niet te delen.   Na enige tijd voel je toch dat het iets beter gaat, je begint je op je gemak te voelen, maar dan slaat het lot weer toe. Je wordt op een andere afdeling ingezet om verder ingewerkt te worden. Daar gaan de dingen weer nét iets anders. Je moet het wiel opnieuw uitvinden waardoor je je weer behoorlijk incompetent voelt. Gelukkig hoef je dit keer in ieder geval

geen nieuw computersysteem te ontdekken. Je merkt al wel dat je het iets sneller oppikt, en er zijn weer nieuwe leuke dingen. Hier heb je een coassistent die met je samenwerkt. Misschien is ze wat stil, maarja, welke begin­ nende co is dat nou niet. In ieder geval is ze leergierig en ze daagt je soms uit met een onverwachte vraag (waarop je zelf het ant­ woord misschien wel, maar misschien ook niet weet). Eigenlijk is het heel leuk om dingen van jezelf terug te zien, maar ook om te delen wat je weet.   Dan zijn er ook nog mooie dingen die niet zo aan momenten en gebeurtenissen te koppe­ len zijn, bijvoorbeeld het gevoel bij een team te horen. Als co kwam je op een afdeling en binnen no-time ging je ook weer weg, als A (N)IOS ben je er om te blijven. Een jaar is lang, je werkt hard (soms te hard) en werkdagen zijn pas later afgelopen dan je zou willen. Maar dat geldt niet voor jou alleen, je collega's zitten in hetzelfde schuitje en weten precies hoe het is, ook zij maken lange dagen en hebben nagedacht over dilemma’s zoals de afweging tussen reistijd en woonplaats*. Natuurlijk is er ook je eerste loon, en dat is niet mis! Toegegeven dat niet iedereen een even hoog startsalaris heeft heb ik nog niemand horen klagen. Sommigen hebben het al drie keer uitgegeven aan een afstudeerfeest en een keer royaal uit eten met hun ouders. An­ deren vragen zich af wat ze in godsnaam met zoveel geld moeten. Sowieso is het een fijn moment als je eindelijk betaald wordt voor het werk dat je verzet.   Ten slotte is er nog een laatste factor die mijn

werk nét iets extra leuk maakt. Het VieCuri ziekenhuis ligt vlak bij mijn ouderlijk huis, en al als middelbare scholier heb ik een bijbaan in dit ziekenhuis gehad. Ontmoetingen met oud collega's in de gangen die je al jaren kent, een jongen bij wie ik nog op de peuterspeel­ zaal heb gezeten die ook in het ziekenhuis blijkt te werken en patiënten die eens moesten weten dat ik slechts 10 jaar geleden elke vrijdagmiddag bij ze langs kwam om folders te bezorgen. Misschien komt het juist door de moeilijke momenten en de stress die bij een eerste baan hoort dat je dit soort kleine dingen van het leven extra gaat waar­ deren.   Al met al is zo'n nieuwe start een achtbaan van emoties, veel stress, momenten die voe­ len als falen/dieptepunten, maar met nieuwe dimensies aan je werk dankzij het samenho­ righeidsgevoel, je functie als begeleider van coassistenten en het loon. Bijna iedereen heeft tegen het einde van zijn/haar studie gemengde gevoelens over de (nabije) toe­ komst en persoonlijk denk ik dat dat volledig terecht is. Het leven van een ANIOS gaat niet over rozen maar aan het einde van je lange dag geeft het je veel voldoening.   *Niet iedereen kan na zijn/haar studie in Nij­ megen blijven werken, vooral als je wat ver­ der weg zit ga je je afvragen of het wel echt de moeite waard is om elke dag bijna 2 uur te reizen (met de kosten die daarbij horen) ter­ wijl je doordeweeks toch geen tijd hebt om gebruik te maken van alle mooie dingen die Nijmegen te bieden heeft.   

- pagina 21 -

Medische gevaren in de bergen Voor ons Nederlanders zijn de bergen een erg aantrekkelijk gebied. Het dichtst bij­ zijnde hooggebergte is de Alpen. Met zijn toppen tot 4800m en uitgestrekte ruige natuur spreekt dit gebied veel mensen aan. Toch is zelfs een simpele sport als bergwandelen niet zonder gevaar. Vooral de hoogte, het ruige terrein en de snelle weersomslagen kan de onvoorbereide toerist parten spelen. Daarom hier voor  de medische studenten die het hogerop zoe­ ken een overzicht van gevaren in de Alpen.   Door Lonneke Elders                         Trauma Door het onregelmatige terrein in combinatie met slecht schoeisel en onvoldoende oefe­ ning, komen verstuikingen en fracturen van enkels en onderbenen veel voor. Daarnaast is peesontsteking of kramp door overbelasting een risico, met name bij ongetrainde wande­ laars. Als laatste zorgt het onregelmatige terrein voor een groter risico op vallen met als resultaat schaafwonden en snijwonden, maar soms ook hoofdwonden of schouderluxaties en polsfracturen.   Voor alle traumata geldt natuurlijk het Drs. ABCDE. Is iemand na een val op een gevaar­ lijke puinhelling gekomen, ga er dan niet heen! En is iemand bewusteloos door een val op het hoofd, zorg dan eerst voor Airway en C-spine.   Meestal is dit echter niet het geval. Bij snij­ wondjes is het vaak een kwestie van schoon­ maken en sluiten met Steristrips of zwaluw­ staartjes. Bij enkel letsels is koelen de eerste stap (bijv met waterflesjes, in een beekje of met sneeuw). Daarnaast gebruik je de aange­ paste Ottawa enkelregels : < minder dan 5 passen zelfstandig lopen, drukpijn mediale en laterale malleolus, prox MTP5 en os navi­ culare. Zijn deze positief dan bel je direct hulpdiensten. Anders gebruik je sport tape en ga je voorzichtig naar beneden. Het belangrijkst is natuurlijk voorkomen van ongelukken. Trek daarom stevige schoenen aan, kijk waar je loopt en ga niet te snel, vooral als je niet getraind bent.   Koude Op een zomerochtend met 30oC en straal­ blauwe luchten in het dal (800m) zijn een dikke trui en regenpak niet de eerste dingen

- pagina 22 -

                      waar je aan denkt als je de berg op gaat. Toch kan het weer zo omslaan. Ook moet je er re­ kening mee houden dat per 100m de tempe­ ratuur 1 graad zakt. Op 2500m is het dus in dit geval nog maar 13oC! Het grootste gevaar in de bergen is onderkoe­ ling. Vaak treedt dit op in regen, mist of als je op onbeschutte plek zonder voldoende kle­ ding aan stil zit.   Onderkoeling kent 3 fasen: -        Bibberen en bleekheid. Vasoconstrictie en spieractiviteit zorgen proberen de kerntem­ peratuur te handhaven. Je gaat door de spierspanning ongecontroleerd bewegen en wordt vermoeid. Pas op vallen! -         Bewustzijnsdaling en bradycardie. De kern temperatuur daalt. Je stopt met bibberen en krijgt het warm. Het hersenmetabolisme daalt en daarmee ontregelt de ademhaling en wil je gaan slapen of word je geagiteerd. -         Coma. Reflexen nemen af, pupilreflexen zijn afwezig. Asystolie, convulsies en ademde­ pressietreden op en uiteindelijk de dood.   Bij onderkoeling zijn 3 dingen belangrijk. Beschutting, droge kleding en eten! Kun je bewegen, doe dat dan. Bij ernstigere onder­ koeling moet je de patient opwarmen met (reddings)dekens of je eigen lichaam. Snel afkoelen= snel opwarmen, langzaam afkoe­ len=langzaam opwarmen. Bel bij bewust­ zijnsdaling de nooddiensten en houd de vita­ le parameters in de gaten. Dit is namelijk levensbedreigend!                               Warmte Naast kou kan ook hitte en uitdroging voor de nodige problemen zorgen. Veel mensen denken aan een half liter flesje water wel ge­ noeg te hebben tussen twee hutten. Klimmen produceert echter veel warmte en zorgt op

lagere hoogte voor snelle temperatuursstij­ ging. Daarnaast zorgt de hoogte ervoor dat de nieren van slag raken en de urine minder goed kunnen concentreren. Hierdoor heb je op 4000m soms wel 4-5L water per dag nodig om niet uit te drogen! Naast vocht verlies je veel zout. Ook dit kan zorgen voor problemen in de bergen.   De belangrijkste warmte gerelateerde geva­ ren zijn in toename van ernst warmte kramp, hittecollaps en hitteberoerte. -      Warmte kramp: Misselijkheid, buikkram­ pen, spierkramp, zweten en tachycardie. De behandeling bestaat uit een uur rusten en ORS (1L water, 9tl suiker, 1tl zout) drinken -      Hittecollaps: Warmtekramp, hoofdpijn, bleekheid, agitatie, verwardheid en gedaald bewustzijn. De behandeling is 24uur rusten in de schaduw met benen omhoog en afkoe­ len met natte doek. -      Hitteberoerte: Geen transpiratie, rode huid, temperatuur >40oC, coma. Schakel onmiddelijk hulpdiensten in voor evacuatie, op zij leggen en starten met koelen (water, geen sneeuw!). Monitor pols en AF.                           Licht Licht is een grote boosdoener in de bergen. Door reflectie op rotsen en sneeuw en het gebrek aan bomen wordt je in de bergen blootgesteld aan grote hoeveelheden UV-­ straling. Het meest voor de hand liggende gevolg hiervan is zonnebrand. Smeer je daar­ om in met een hoge factor en vergeet je ge­ zicht niet. Textiel houdt de meeste straling tegen. Bedek daarom je hoofd en eventueel schouders en benen.   Een minder voor de hand liggend probleem is sneeuwblindheid of lasogen. Door hoge blootstelling aan UV-licht verbrandt de con­ junctiva en cornea met als gevolg een zeer pijnlijke keratitis. Gelukkig is deze aandoe­ ning na 24 uur rusten met oogdruppels en een blinddoek alweer over. Voorkomen is natuurlijk beter dan genezen. Draag dus zelfs bij bewolking hoog in de bergen een zonne­ bril met voldoende bescherming!   Hoogte Een van de meest verraderlijke aandoeningen in de bergen treedt op bij hoogte boven de 2500m. Hoogteziekte is het onvermogen van het lichaam om zich aan te passen aan een te

snelle steiging en de verminderde hoeveel­ heid zuurstof. Je kunt dit vergelijken met Caissonziekte bij duikers. Naast belletjes stikstof in het bloed, zijn er niet genoeg ery­ trocyten om in de ijle lucht genoeg zuurstof op te nemen met ischemie tot gevolg. Hieruit volgen de volgende symptomen: Kortade­ migheid, spierpijn, hoofdpijn, minder eetlust en oedeem.   In ernstige gevallen ontstaat longoedeem en hersenoedeem, met de dood als gevolg. Cardiovasculair belaste mensen lopen tevens een groter risico op een hartinfarct (een van de grootste doodsoorzaken in de bergen). Gelukkig is er een simpele behandeling voor deze ziekte: Dalen. Desnoods met hulp van anderen moet de patiënt zo snel mogelijk

minstens 500m naar beneden. Daarnaast kun je diamox innemen bij mildere verschijnse­ len.                         Na al dit drama op de berghelling hoop ik jullie niet te hebben afgeschrikt om de bergen in te gaan. Bergwandelen en alpinisme is na­

melijk een geweldige sport! Wel is het belang­ rijk voorbereid van huis te gaan. Begin niet meteen met de moeilijkste wandelingen en neem altijd voldoende eten, water en kleding mee. Ga ook nooit alleen weg en vertel waar je bent! Zelf neem ik altijd een klein EHBO-­ setje mee de berg op. Hij komt altijd wel van pas.   Literatuur 1. NKBV site 2. Hoe word ik bergwandelaar? Debbie San­ ders en Geert van Speybroek. 3. Kernboek EHBO 4. Het SAS survival handboek John Wiseman  

_______________________________________________________ Ziekenhuisperikelen: De Kennistoets Elke coassistent maakt wel eens iets mee in het ziekenhuis waarvan je achteraf denkt: ‘Wat was dit eigenlijk absurd’. In Ziekenhuisperikelen zal ik een dergelijke situatie met jullie delen die mij precies hetzelfde deed denken… Door Caroline Hildering   De dag van de Kennistoets. Inderdaad, Ken­ nistoets met een hoofdletter, want velen onder ons zullen deze Kennistoets zien als het allesbeslissende moment. Ook al functioneer je nog zo goed, dat ene momentje waarop je kennis getoetst wordt, kan je eindresultaat zodanig naar beneden halen dat er cijferma­ tig niks meer van je goede functioneren te zien is. Zonde van je harde inzet lijkt het dan. Een tikkeltje overdreven? Wellicht, maar het zorgt wel voor een gevoel dat diep van bin­ nen wat extra zenuwen kan veroorzaken op deze Kennistoetsdag.   Op één van zulke dagen had ik er verbazing­ wekkend weinig last van. Ik had zelfs, stiekem, wel zin in de Kennistoets. Geen stress, niet op het laatste moment nog kleine feitjes nalezen, maar gewoon relaxed. Mijn Kennistoets stond gepland om 13:30 en omdat het werk op de afdeling al vrij vroeg klaar was zat ik een paar uur van tevoren al heerlijk relaxed te relaxen in de cokamer, uitkijkend naar het vrije week­ end dat voor de boeg lag.   Om 12:00 uur ging een telefoon: de Kennis­ toets was vervroegd want de examinator kon maar tot 13:00. Een mede-co was meteen aan de beurt, ikzelf zou om 12:30 aan de beurt zijn. Nog steeds relaxed, eigenlijk vond ik het ook wel fijn wat eerder klaar te kunnen zijn. Rond 12:20 begaf ik mij vast naar de wachtplek.   12:22 Daar zat ik dan, relaxed op een best aangename stoel naast een klok. Links op 2

meter afstand een borrelend drinkwater-ap­ paraat, rechts op 2 meter afstand een koffie­ zet-apparaat. Ik koos voor een bekertje water.   12:30 Water op. Twijfel kwam in me op of ik er nog een zou nemen. Toch maar wel, want het was ook wel fijn voor tijdens de Kennis­ toets. Zo nu en dan liepen mensen voorbij om kopjes koffie te halen.   12:45 De examinator kon toch maar tot 13:00? Voor de zekerheid vroeg ik het maar even aan de secretaresse. Zij gaf aan dat de examinator mij niet vergeten was. Nog meer mensen halen kopjes koffie. Inmiddels was het tijd voor mijn 3e bekertje water. Nog steeds best relaxed.   12:55 Toch maar weer even naar de secreta­ resse. Ze zei dat ze zou gaan bellen. Voor de zekerheid stuurde ik een appje naar de me­ de-co die voor mij de Kennistoets had; deze was inderdaad al klaar. Op de vraag hoe het gegaan was kreeg ik geen reactie… Relaxed­ heid daalt.   13:00 Het is druk bij de koffie-automaat, de koffie stroomt en stroomt. Een aantal mensen is al meerdere malen langsgekomen en vraagt waarom ik er nog steeds zit. Tja… De secretaresse verzekert mij nogmaals dat de examinator snel zal komen.   13:10 Spitsuur bij de koffie-automaat. Stro­ mende koffie. Er lijkt geen eind aan de komen. En nog altijd dat borrelende water aan de andere kant. Waarom had ik ook zoveel water gedronken? Als ik nu naar de wc ga, zul je net zien dat de examinator komt…   13:15 Nog minder relaxed. Met een wiebe­ lend been zit ik daar, pogend niet te luisteren naar het borrelende waterapparaat. De me­ de-co komt langs, per ongeluk vraag ik hoe

het gegaan is (natuurlijk was er een reden geweest dat ik geen reactie op mijn app had gekregen): een zuur gezicht, schuddend hoofd en de reactie ‘dat vertel ik straks wel’ is het antwoord. Fijn.   13:20 Inmiddels is er van mijn relaxte stem­ ming weinig meer over. Ik moet plassen, zit er al bijna een uur en ik heb inmiddels de zeker­ heid dat het examen verschrikkelijk is. Som­ mige mensen lopen al voor 3e keer langs en kijken mij meelijwekkend aan.   13:30 Mijn oorspronkelijke Kennistoetstijd. Mijn zenuwen maken ruimte voor een zekere mate van pissigheid. Nogmaals ga ik naar de secretaresse. Deze gaat direct overleggen met een andere secretaresse. Ik had inmid­ dels al wel 100 keer naar de wc gekund.   13:40 Vijf kwartier, nog geen examinator in zicht. Wel komt de andere secretaresse en zij stelt mij de vraag: ‘zou je het erg vinden bij een andere examinator de Kennistoets te doen?’. Ehm… Nee, natuurlijk vind ik dat niet erg! Ik ben nog nooit met zo'n gevoel van opluchting en blijheid naar een examen ge­ rend. Mijn redder in nood vertelde dat hij het zelf had voorgesteld: na 3x langs me gelopen te zijn kreeg hij zoveel medelijden met me dat hij niet vond ik daar nog langer zo moest wachten.. Jammer dat mijn relaxedheid mij op dat moment al lang en breed verlaten had, maar gelukkig was dit geen verschrikkelijke examen!

- pagina 23 -

Zonlicht: Soms wordt het je huid te heet Zaterdag 17 mei was de dag van de huid­ kanker. Ja, huidkanker heeft een eigen dag. In 80 ziekenhuizen en behandelcen­ tra konden mensen op deze dag hun huid gratis laten checken op verdachte plekjes. Goed advies over hoe om te gaan met onze grote vriend de zon completeerde het be­ zoek. Dat zo’n dag nuttig is bewijzen de cijfers. Huidkanker is het meestvoorko­ mende type kanker in Nederland en ande­ re typen kanker zullen huidkanker niet snel inhalen. De incidentie neemt namelijk in moordtempo toe. In tien jaar tijd is het aantal mensen dat voor het eerst huidkan­ ker krijgt gestegen van 15.000 in 2003 naar 45.000 in 2013. Goede zaak dus dat huidkanker eens onder de aandacht ge­ bracht wordt. Het huidfonds doet dat lan­ delijk, maar voor wie dat heeft gemist is er de Status Co met een korte reminder.   Door Bart Aalders   Typen huidkanker Er zijn drie soorten huidkanker: het basaalcel­ carcinoom (BCC), het plaveiselcelcarcinoom (PCC) en het melanoom. In dit artikel gaan we het hebben over de twee typen die het meest met blootstelling aan zonlicht geassocieerd zijn.                               Laten we met de minst schadelijke beginnen. Het BCC is de meest voorkomende kanker van alle kankers en komt bij jaarlijks bij 25.000 patiënten nieuw voor. Er bestaat een duide­ lijke relatie met het huidtype. Basaalcelcarci­ nomen doen het veel beter op lichte huidty­ pen. Bij donkere mensen zijn basaalcelcarci­ nomen een bijzonderheid. Gelukkig zaaien ze bijna nooit uit, maar omdat ze grote schade kunnen aanrichten aan het omliggende weefsel beschouwt men ze toch als maligne. Hoe basaalcelcarcinomen ontstaan is niet exact bekend. Men denkt dat de tumoren ontstaan uit pluripotente stamcellen die zich of in het basaalmembraan van de epidermis of in haarfollikels bevinden. Haarfollikels zouden een rol spelen bij het ontstaan, omdat basaalcelcarcinomen bijna uitsluitend op­ doemen op de behaarde huid. Voorkeurslo­ caties zijn hoofd, gezicht, nek en handen. Een basalioom – zoals ze ook wel worden genoemd – kan men herkennen als een pa­

- pagina 24 -

puleuze afwijking met een glanzend-glazig (parelmoer) aspect, centrale ulceratie en soms wat kleine teleangiëctasieën. Voor een dermatoloog is de diagnose niet zo moeilijk. Vaak is het blote oog voldoende, en wordt er meteen een biopt genomen. Voor de behandeling kiest men er meestal voor om de laesie radicaal te excideren, waarna de patiënt in bijna alle gevallen genezen is.                           Het PCC is niet zo onschuldig als zijn basale broeder. Deze huidkanker kan zich namelijk wel uitzaaien, en doet dat meestal lymfogeen. Meestal duurt het echter lang voordat meta­ stasering van de tumor begint, en veel patiën­ ten zullen al lang een arts hebben geraad­ pleegd. De incidentie van plaveiselcelcarci­ nomen is veel lager dan die van basaalcelcar­ cinomen. Toch krijgen elk jaar ongeveer 10.000 mensen een plaveiselcelcarcinoom. Ook deze tumoren ontstaan sneller op men­ sen met lichte huidtypen. Het hebben van blond of rood haar en blauwe ogen helpt hierbij ook niet mee. De tumor ontstaat uit het stratum spinosum – de laag direct boven de basale laag van waaruit het BCC ontstaat en werkt zicht dan een weg naar buiten. Er bestaat overigens een voorstadium – de zogeheten actinische keratose – waaruit een PCC zich kan ontwikkelen. Actinische kerato­ se is een gevolg van veelvuldige blootstelling aan zonlicht. De geaccumuleerde DNA-scha­ de zorgt voor een abnormale verhoorning (keratose) van de huid), waardoor deze ruw aanvoelt en bruin verkleurd. Als een actini­ sche keratose zicht tot een PCC ontwikkelt, zal deze minder agressief zijn en minder snel metastaseren dan een tumor die de novo ontstaan is. Net als basaalcelcarcinomen hebben ook plaveiselcelcarcinomen vele gedaanten. Een klassiek PCC kenmerkt zich als een erythema­ teuze, onscherp begrensde tumor met cen­ trale hyperkeratose en eventueel ulceratie.     Wat doet de zon? De grootste risicofactor voor het krijgen van één van de drie typen huidkanker is zonlicht. De verdeling hiervan is niet gelijk. De kans op het ontwikkelen van een basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom is wel veel groter dan de kans dat iemand door zonlichtexposi­ tie een melanoom krijgt.

Veel onderzoekers zijn overtuigd van de rela­ tie tussen blootstelling aan UV-A en UV-B en risico op het ontwikkelen van een huidmalig­ niteit. UV-straling – en dan met name UV-B dat schadelijker is dan UV-A – leidt schade aan het DNA. Er is weliswaar een herstelmechanis­ me dat deze schade ongedaan moet maken, maar dit mechanisme kan zijn werk nooit 100% goed doen. Er treden dus fouten in het herstel op, waardoor verkeerd ingebouwde nucleotiden niet gerepareerd worden. Als deze verkeerde nucleotiden worden inge­ bouwd in het DNA dat het tumorsupressor­ gen p53 codeert, zal deze minder functione­ ren. Dit gen is een van de vele politiechefs die ons hele genoom moet beschermen. Een mutatie in dit gen leidt tot verlies van apop­ tose voor de cel, waardoor woekeringen sneller kunnen optreden.Bij herhaaldelijke blootstelling aan zonlicht zullen steeds meer keratocyten p53 mutaties onder de leden hebben, waardoor minder doodgaan, groter worden en uiteindelijk zich tot een maligni­ teit organiseren. Natuurlijk zijn deze alinea’s veel te kort door de bocht – het dient voornamelijk ter illustra­ tie – en bestaan er veel meer pathways die na genoeg zonlicht huidcelwoekeringen moge­ lijk maken. Voorkomen is beter dan genezen, dat weet iedereen. Iedereen weet ook dat het beter is jezelf in te smeren voor een zonbad, maar vaak heb je er geen zin in. Wie weet geeft dit artikel – met de zomer voor de deur – je een extra zetje en ben je dit seizoen eens lief voor je huid.                             Literatuur 1. Squamous cell carcinoma http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ar­ ticle/000829.htm 2. Cutaneous squamous cell carcinoma http://emedicine.medscape.com/article/1965430overview 3. Basal cell carcinoma http://emedicine.medscape.com/article/276624overview 4. Sunlight and Skin Cancer.  Ananthaswamy. J Biomed Biotechnol. 2001; 1(2): 49. Overige literatuur is op te vragen bij de au­ teur.      

Black Stories Seriemoordenaar: se∙rie∙moor∙de∙naar (de; m,v; meervoud: seriemoordenaars), ple­ ger van een reeks moorden. De definitie volgens de FBI: pleger van drie of meer moorden, elke moord een aparte gebeur­ tenis op een andere locatie en met een emotionele cooling-down periode tussen de moorden. Door Angelique Slot Vampirisme - Elizabeth Bathori Deze dame heeft de titel most prolific female murderer in het Guiness Book of Records weten te bemachtigen. Ze was de dochter van een baron en barones en nicht van de toe­ komstige koning van Polen. Ze is geboren in de 15e eeuw in het huidige Slowakije. Het verhaal gaat dat ze geobsedeerd was met het behouden van de eeuwige jeugd. Op een dag sloeg ze een van haar bediende waarna wat bloed van de bediende op haar gezicht te­ recht kwam. Vanaf dat moment was ze er van overtuigd dat het bloed van maagden haar kon helpen haar jeugd te behouden. Ze ver­ moordde minimaal 600 maagden om in het bloed van hun te kunnen baden en het te kunnen drinken om op die manier ‘forever young’ te blijven. Klinkt als een flinke waan­ stoornis dus! Soms maakte ze ook gebruik van martelmethodes. Vanwege de machtige po­ sitie van Elizabeth duurde het lang voordat ze werd veroordeeld. Uiteindelijk werd ze opge­ sloten in haar kamer met dichtgemetselde ramen en deuren. Alleen een luik om eten door te schuiven verbond haar met de buiten­ wereld. De kamer werd vier jaar later pas opengebroken toen Elizabeth was overleden.                                                 Mad Dog Elizabeth Bathori was niet de enige serie­ moordernaar die kenmerken had van een waanstoornis. In maart 1973 verloor Archi­

bald “Mad Dog” McCafferty zijn zes weken oude zoon toen zijn vrouw tijdens de borst­ voeding bovenop haar zoon in slaap viel. Een week later pleegde McCafferty drie moorden in vijf dagen. De reden? Hij zei dat zijn zoon hem had verteld dat hij weer levend zou worden als er zeven mensen werden ver­ moord. Kort na de drie moorden werd hij in Australië veroordeeld tot driemaal levens­ lang, echter was het moorden nog niet voor­ bij. De vierde moord pleegde hij in de gevan­ genis, acht jaar nadat hij veroordeeld was. Vijf jaar later veranderde McCafferty en gedroeg hij zich voorbeeldig. Na 23 jaar gevangen­ schap werd hij vrijgelaten en gedeporteerd naar Schotland, het land van waar hij vandaan kwam. Angel of Death Je bent bijna nergens veilig. Zelfs niet in een ziekenhuis. Beverly Gail Allitt, de Angel of Death, was een Engelse verpleegkundige die in de jaren ’90 vier kinderen in het ziekenhuis vermoordde. Bij nog drie kinderen had ze een poging tot moord gedaan en nog zes had ze grote schade aangedaan. Ze had bij minimaal twee kinderen een hoge dosis insuline inge­ spoten en bij minimaal één had ze een grote luchtbel ingespoten. De leeftijd van de kinde­ ren varieerden van twee maanden oud tot elf jaar. Het bleek dat de verpleegkundige leed aan Munchhausen by Proxy, een psychiatri­ sche stoornis waarbij je voordoet dat anderen ziek zijn en ze daarbij ook ziek maakt om zelf aandacht te krijgen. Na een onderzoek dat was gestart naar de doodsoorzaken van de kinderen werd duidelijk dat Allitt erachter zat. Na drie maanden moorden werd ze veroor­ deeld tot dertien keer levenslang. Harold Shipman M.D. (Master of Death) Naast moordende verpleegkundigen be­ schikte Engeland ook over de dokter die de meeste moorden heeft gepleegd: Dr. Harold Shipman. Jarenlang heeft hij door het leven kunnen gaan als geliefde arts, met name voor de oudere en eenzamere dames. Het viel op een gegeven moment wel op dat de patiën­ ten van Dr. Shipman wat sneller overleden dan bij de andere dokters, echter uit het on­ derzoek wat daarna volgden kwam niks uit. Alles leek te kloppen. Uiteindelijk viel deze dokter toch door de mand toen Kathleen Grundy overleed. Uit haar testament bleek dat alles werd nagelaten aan Dr. Shipman, maar de dochter van mevrouw Grundy was niet overtuigd. Ze stapte naar de politie en uiteindelijk bleek het testament inderdaad vals te zijn. Toen ze alsnog een obductie op het lichaam van haar moeder liet uitvoeren bleek dat ze was overleden aan een overdosis morfine die toegediend was precies toen Dr. Shipman op huisbezoek was. Hierna volgde uitgebreid onderzoek waaruit bleek dat Dr. Shipman schuldig was aan meerdere moor­ den en het wijzigen van medische gegevens.  

                      Aangezien het lastig is te traceren hoeveel moorden hij heeft gepleegd is hij uiteindelijk slechts voor vijftien moorden veroordeeld. Hij kreeg hiervoor vijftien keer levenslang. Het aantal moorden dat hij daadwerkelijk ge­ pleegd heeft wordt geschat op minimaal 215. Hiermee komt hij bijna in aanmerking voor de titel most prolific serial killer, waar het niet dat er nog één persoon is die ongeveer evenveel of misschien wel meer moorden heeft ge­ pleegd: the Monster of the Andes... The Monster of the Andes Pedro López heeft in het Guiness Book of world records de titel most prolific serial killer te pakken gekregen. De colombiaan ver­ krachte en vermoorde jonge meisjes in Co­ lombia, Peru en Ecuadoor. Hij heeft uiteinde­ lijk 300 moorden bekend. In 1980 hadden ze Pedro te pakken gekregen in Ecuador en kreeg hij levenslang. First arrest for murder of a virtual victim Naast real-life moordenaars is er in oktober 2008 zowaar een virtuele moord gepleegd. Een 43-jaar oude Japanse vrouw was gearres­ teerd na het vermoorden van haar online partner. Ze was boos op hem nadat hij via het online interactieve spel ‘Maple Story’ van haar was gescheiden. Ze werd opgepakt vanwege de verdenking van illegaal toegang verkrij­ gen tot en wijzigen van electronische data via het gebruik van het ID en wachtwoord van haar online man. Hierdoor kon ze namens hem inloggen en kon ze hem vermoorden. Ze kon haar straf uitzitten in de gevangenis of een boete betalen van 5000 USD. Ze had geen wraak of moord gepland in de echte wereld. Let dus goed op! Er lopen heel wat gevaarlijke mensen rond hier op aarde…   Literatuur 1. http://www.guinnessworldrecords.com/ 2. http://murderpedia.org/male.M/m/mccaf­ ferty-archibald.htm 3. http://www.crimelibrary.com/serial_killers/ weird/index.html Overige literatuur is op te vragen bij de au­ teur.        

- pagina 25 -

De M van Monteggia Wat is het thema ‘gevaar’ zonder een arti­ kel over botbreuken? Inderdaad, het kan niet ont-breken. Maar hoewel dit artikel wel degelijk gaat over 2 ‘beroemde’ breu­ ken, komt niet zozeer een gevaarlijke situ­ atie aan de orde waarbij je ze op zou kun­ nen lopen, of het gevaar door het oplopen van de breuk op zich. Laten we het voor dit artikel maar houden op ‘het gevaar van het vergeten van de definitie’ of beter: het voorkómen hiervan. Ze zijn niet voor iedereen weggelegd, maar als je eenmaal de moeite genomen hebt om ze te onthouden kunnen ze heel handig zijn. Zeker als ze net iets makkelij­ ker te onthouden zijn dan datgene waar ze voor bedoeld te onthouden zijn. Inder­ daad, ik heb het over ezelsbruggetjes. Sommige zijn alom bekend, denk aan ’t kofschip of ’t fokschaap, en worden zelfs gebruikt als officieel lesmateriaal. Ooit bedacht door iemand die vond dat het zo geniaal was dat iedereen er gebruik van kon maken. In al mijn bescheidenheid schrijf ik dit artikel, wetende dat ik mijzelf daarmee tot zo’n ‘iemand’ maak.   Door Caroline Hildering   Het was een koude, donkere december­ avond, toen ik mijn aantekeningen voor de kennistoets van het voorblok chirurgie een­ maal doornam. Vrij rechttoe rechtaan. Totdat ik bij het gedeelte botbreuken kwam en ik na tweemaal doorlezen wat er precies gebeurt bij een Monteggia en Galeazzi breuk, nog steeds niet wist hoe het nu precies zat. Ik be­ sloot het voor mezelf beeldend te maken. Hiermee stuitte ik stom verbaasd op iets waardoor ik nooit en te nimmer ga vergeten wat de definitie is van Monteggia en Galeazzi breuken.   Basisprincipes Met woorden alleen is het wat lastig uit te leggen, daarom ook een fotografische hand­ leiding. Waar je allereerst vanuit moet gaan is een aantal basisprincipes. 1) je pakt altijd met je linkerhand je rechter­ onderarm vast.

2) je legt altijd je duim op de radius en je overige vingers op je ulna. 3) het bot dat breekt blijf je altijd vasthouden. 4) van het bot dat luxeert beweeg je de vin­ gers die dit bot vasthouden in de richting van de luxatie. Goed, tijd voor de stapsgewijze uitleg.   De Monteggia breuk: 1) de ulna breekt; deze blijf je dus vasthouden. 2) de radius luxeert proximaal, meestal naar ventrale zijde; haal je duim dus los van de radius richting ventraal. 3) je hebt nu 3 vingers over die je ulna vast­ houden, draai je arm en voilà: ze vormen een M!             Achtergrondinformatie Monteggia Deze fractuur is genoemd naar de Italiaanse chirurg Giovanni Battista Monteggia (1762 – 1815). Hij was net op tijd met zijn publicatie, want een jaar na dato kwam hij te overlijden. Reden van overlijden: bij een autopsie had hij door zichzelf te snijden syfilis opgelopen. Hoe je deze breuk op kunt lopen? Houd je arm gestrekt en in pronatie en val nu voorover.                      De Galeazzi breuk: 1) de radius breekt; deze blijf je dus vasthou­ den. 2) de ulna luxeert distaal, meestal naar dorsa­ le zijde; haal je vingers dus los van de ulna richting dorsaal. 3) draai je arm op de juiste wijze en voilà: je vingers (en stukje arm) vormen een G!  

In het zonnetje Ivo Verhagen Ivo, bedankt voor je creativiteit en onuitputtelijke inzet voor de Status Co! Lange tijd als enige man die ons vrouwenteam kwam versterken! We hebben genoten van je geweldige artikelen.   We wensen jou heel veel plezier en geluk met je verdere carriere in de geneeskunde!

- pagina 26 -

                Achtergrondinformatie Galeazzi Deze fractuur is tevens genoemd naar een Italiaanse chirurg die ook graag naamsbe­ kendheid wilde, genaamd Ricardo Galeazzi (1866 – 1952). De breuk was eigenlijk 92 jaar eerder al beschreven door ene Cooper, maar je moet wel toegeven; Monteggia en Galeaz­ zi klinken een stuk beter bij elkaar dan Mon­ teggia en Cooper (hoewel in het genoemde ezelsbruggetje de G gemakkelijk een C had kunnen zijn, hiervoor had het dus niet uitge­ maakt). Deze breuk kun je oplopen wanneer je bij een poging tot krijgen van een Monteg­ gia breuk, vergeet je arm te proneren (dus ook door een val op gestrekte arm).     Wie weet zullen de volgende generaties chi­ rurgie coassistenten tijdens de voorbloktoets massaal gebruik gaan maken van boven­ staand ezelsbruggetje. Dit zou in elk geval een interessant gezicht zijn. En zo niet, dan ach, in elk geval heeft het mij tijdens deze toets een punt opgeleverd die ik anders al­ leen door middel van puur geluk had kunnen krijgen.     Literatuur 1. Wikipedia 2. Medscape                        

Recensie: Dallas Buyers Club Door Bart Aalders   Hoewel alom bekend van films die je als man zijnde alleen kijkt omdat je vriendinnetje dat wilt (The Wedding Planner, How to Lose a Guy in Ten Days en vele andere), heeft acteur Matthew McConaughey ook een andere kant. In The Wolf of Wallstreet (2013) heeft hij een kleine rol als baas van Wallstreetfirma L.F. Rothschild. Een rol die hij met zoveel verve speelt, waardoor protagonist Leonardo DiCa­ prio naar de achtergrond verdwijnt. Een knappe prestatie. McConaughey pakt grootser uit in Dallas Buyers Club. Deze film sleepte 3 gouden beeldjes in de wacht, waaronder ‘Best Perfor­ mance by an Actor in a Leading Role’. Een beeldje voor McConaughey dus. Dat moet dus wel een goede film zijn, toch? 

Dallas Buyers Club vertelt een verhaal over de AIDS-problematiek halverwege de jaren 80.

In 1985 is Ron Woodroof (McConaughey) een rodeorijder en elektriciën in Dallas, Texas. Hij is een typische ‘Redneck from the South’, wat zoveel betekent als veel zuipen, veel roken, veel vloeken en veel vrouwen neuken. Hij neemt zoveel van deze deugden des levens, dat hij al hoestend zich in het ziekenhuis presenteert met hemoptoë. Het ziet er niet rooskleurig voor hem uit, en uit het ‘labwork’­ blijkt Ron met HIV besmet te zijn. Dit is het begin van een zoektocht naar de juiste behandeling voor de dan nog nieuwe ziekte waarbij Ron veel tegenslagen onder­ vindt. Negatieve en discriminerende reacties van collega’s die hem uit de weg gaan (HIV besmet=homoseksueel), dokters die geen goede behandeling kunnen bieden en de autoriteiten die hem tegenwerken. Het leidt voor Ron tot het opzetten van de ‘Dallas Buyers Club’.   De film laat erg treffend zien hoe Amerika omging HIV/AIDS en de patiënten die deze ziekte ontwikkelden. De film is rauw, hard en confronterend. Ron speelt niet alleen ziek, hij is ziek. Stigma’s en dogma’s worden niet ge­ schuwd, ook Ron’s eigen dogmatische opvat­ tingen jegens homoseksuelen niet. Het ijzer­ sterke verhaal laat je geen seconde los. De film zuigt je mee naar de heersende platteland­

scultuur in het Texas van 30 jaar geleden met al haar facetten. Bovendien geeft de film een kijkje in de manier waarop de farmaceutische industrie samen met artsen hun geneesmid­ delen testten en onderzoeken opzetten. Het is de tijd waarin de RCT nog maar net alom beschouwd werd als beste onderzoeksinstru­ ment en waarin de evidence based medicine maar net geboren was.  Juist- of misschien wel ook – toen werden resultaten mooier gepre­ senteerd dan ze in werkelijkheid waren en stond het belang van de patiënt niet voorop. In dit licht beschouwd geeft de film een mooie weergave van de ethische normen en waarden aangaande medische onderzoeken, patiëntenbelangen en de financiële belan­ gen die de industrie had en heeft. De kijker vraagt zich af in hoeverre deze onbalans tus­ sen financiële motieven en ‘good medical practice’vandaag de dag hersteld is. Hoog herkauwgehalte dus.   Redenen om deze film te gaan zien: goed uitgewerkt verhaal, zeer goed acteerwerk van McConaughey en cinematografisch dik in orde.   Redenen om deze film niet te gaan zien: je houdt van films zonder verhaal, je kijkt liever naar chick flicks.

____________________________________________________

Jouw medische carrière begint nu! Meld je aan bij Tempo-Team Medisch Professionals en start jouw medische carrière nu!

Meer weten? Bel ons op 040 269 79 70 of kijk op www.tempo-team.nl/ professionals

Voordelen voor jou • Actueel & divers aanbod vacatures voor basisartsen • Medische speeddate sessies met ervaren artsen voor inzicht in diverse medische functies • Persoonlijk advies bij solliciteren (w.o. opstellen brief & c.v.) • Sollicitatieworkshops • Persoonlijke intake & intensieve begeleiding naar een baan door ervaren consultants • Uitstekende trainingsmogelijkheden uitzenden | professionals | inhouse services | employability | payrolling | outsourcing

- pagina 27 -

www.editoo.nl

De volgende coassistenten hebben hun artsenbul ontvangen: Indien onbestelbaar retour: Stichting Status Co, Geert Grooteplein-Noord 15, Kamer 3.06, 6525 EZ Nijmegen    

Geslaagden maart 2014

Geslaagden april 2014

Geslaagden mei 2014

  Dhr. A. Amini Mevr. J.A. van Balveren Mevr. C.S. Bhugwandass Mevr. A. Boonstra Dhr. N. Claassen Dhr. O. Hamidi Mevr. M.S.M. Hobbelink Mevr. I.M. van der Holst Mevr. R.E.J. Janssen Dhr. S.P. Janssen Mevr. C.H.H. Kerkhofs Mevr. I.M.H. Kessels Mevr. S. Körver Mevr. D.A.T. Kuijpers Dhr. K.V. Maltha Mevr. S.J. Nikkels Mevr. F. Raaijmakers Dhr. M.J.F. van Rens Mevr. C.A.M. Roumans Mevr. C.C.M. Schaap Mevr. M.V. Shlyakhova                            

  Mevr. K. Abbink Mevr. F.E. Aleva Dhr. M.J. Besjes Mevr. A.A.W. van Boekel Mevr. J.J.A.T. Bosmans Mevr. I.M.G.J. Bronckers Dhr. A.H.M. van Duijnhoven Mevr. R.M.F. Ebisch Dhr. B.W. Emmen Dhr. B.A.C.M. Fasen Mevr. J.H.C.C. van Happen Mevr. N.P.C. van Haren Mevr. A. Hoesseini Mevr. N.I.E. Janssen Mevr. M.M. de Jonge Mevr. E. Kersten Dhr. A.R. van der Linden Mevr. K.A. Meeuwsen Mevr. L. Van Mourik Mevr. T.K.P. Nguyen Mevr. E.M.R. van de Pol Dhr. J.J. Postma Mevr. I.F. Reijnders Mevr. C.G.P. Robeerst Mevr. F.B.A.P. Rootveld Dhr. G.G.C.F. Stevens Dhr. R.C.J. van Summeren Mevr. M.E. Verbunt Mevr. A.L. Verheijen Mevr. F.M. Verhoef Dhr. E.P.M. Verschuren Mevr. M.G. Verstegen Dhr. M.L.J. Voncken Mevr. S.H.A. Vrooijink Dhr. R.P.J. Willems

  Mevr. L.P. Arendsen Mevr. A.M. Beenker Dhr. H.W. van den Brand Mevr. A. Brouwer Dhr. S.A.L.H. Fernando Dhr. S. van Grootheest Mevr. J.M. Heijstek Mevr. I. Hermans Mevr. A.F. van Hoogdalem Mevr. A.K. Hoogeveen Mevr. C.S. Janssen Mevr. E.L. Koopman Mevr. A.J.G. de Kruif Mevr. S.D. Kuil Mevr. E.M. Küpers Dhr. M.P.M. Lamers Mevr. M. van der Linden Mevr. S. Niaz Mevr. A.C. Ooijen Mevr. R. van Rijckevorsel Mevr. H.M.M. Rooijackers Dhr. J.E.G. Taheij Mevr. V.H.L.E. van Thiel Dhr. F.J.P. van Valenberg Mevr. M. van der Veldt Dhr. T. Verhaak Mevr. M.J.E. Verhoef Dhr. R.W.G. Verpoort              

Van harte gefeliciteerd! Wij wensen jullie heel veel succes met jullie verdere carrière!   De redactie van Status Co  

- pagina 28 -