Status Co. Magazine voor coassistenten

Status Co Magazine voor coassistenten

Zekerheid december 2014

Het stof spoel je af. De ervaring blijft.

ARTS BIJ

DEFENSIE Defensie zoekt artsen. Kom op ons spreekuur. Kijk op artsbijdefensie.nl

141016_DEFENSIE_Adv_ArtsA4.indd 1

- pagina 2 -

16-10-14 15:55

Colofon Status Co

Inhoud

Periodiek voor coassistenten Jaargang 32, nummer 4, december 2014   Status Co is een periodiek tijdschrift voor en door de coassistent van de Radboud Univer­ siteit Nijmegen, en verschijnt vier keer per jaar. Status Co wordt verzonden naar alle coassistenten en geaffilieerde ziekenhuizen waar Nijmeegse coassistenten stage lopen.

Woord van de voorzitter Uit! Agenda Onzekere tijden Recept: pasta met rode pesto Ziekenhuisperikelen: Sociale geneeskunde Recept: Saté Diagnostiek van alledaagse dingen - Toetjes! Voortgangstoetsweetje  Twee linker handen Reistip: Polen Goede voornemens Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (WBOPZ) Abstract Ko-Raad fotopagina Ko-Raad pagina Opereren of niet: proximale femurfractuur bij een oudere patient met dementie Recensie: MuZIEum In het zonnetje Kan iemand in m'n arm knijpen Alles staat zo vast als een huis Help ik heb ebola, wat nu? Komt een Co bij de dokter Het is wit en het blundert Gezien: Transgender Inval HELP ik heb een... wrat! Puzzel Geslaagden

Redactieadres Stichting Status Co Nijmegen Universitair Medisch Centrum St Radboud Geert Grooteplein-Noord 15, kamer 3.06 6525 EZ Nijmegen telefoon: 024-3616901 e-mail: [email protected] website: www.ko-raad.nl > status co Voorzitter:  Anneke Jonkman   Secretaris Tina Natroshvili   Penningmeester Bart Aalders   Eindredactie en lay-out Sammy Ollijslagers, Lonneke Elders, Leanne Fleuren   Algemeen redactieleden Tina Natroshvili, Elise Schulte, Angelique Slot   Co-auteurs Caroline Hildering, Ivo Verhagen, Nicole van de Haar, Anne Boskamp, Stefan van Rooijen

4 4 5 6 7 7 8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28

Drukwerk Jonge Helden bv, Giesbeek (oplage: 1100) De redactie bedankt iedereen die heeft meegewerkt aan deze Status Co. De volgende Status Co verschijnt in de­ cember 2014, de deadline voor deze edi­ tie is op 20 februari 2015 Het aanleveren van kopij wordt zeer op prijs gesteld. De redactie van Status Co is onafhankelijk; plaatsing van artikelen, mededelingen of brieven houdt niet noodzakelijkerwijs in dat de redactie de boodschap, doelstellingen of meningen van de instelling of persoon in kwestie onderschrijft. De eindredactie houdt zich het recht voor artikelen, brieven of mededelingen te wijzi­ gen, in te korten of niet te plaatsen. Het is niet toegestaan om, zonder vooraf­ gaande toestemming van de redactie, ge­ publiceerde artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of an­ derszins openbaar te maken of te verveel­ voudigen.  © 2014, Stichting Status Co Nijmegen

- pagina 3 -

Woord van de voorzitter

Uit! Agenda

De tijd vliegt en we zijn alweer bij de laatste editie va het jaar 2014! Deze editie heeft als thema: ‘(on)zekerheid’. In deze editie nemen we je mee in dingen die te maken hebben met zekerheid en onzeker­ heid. Zo is er weer een uitgewerkte voort­ gangstoetsvraag over uitkeringen en een heel interessant en actueel artikel over ‘opereren of niet’. Verder hebben we een stuk over zieken­ huisperikelen, waarin velen zich terug kunnen vinden en een hele interessante ‘gezien’. Natuurlijk is er nog veel meer leuks en interessants in deze editie, dus lees hem allemaal!   Nu we het toch over de laatste editie van het jaar hebben, wil ik ook afscheid nemen van de Status Co als voorzitter.  Na deze functie ruim twee jaar vervuld te hebben, is het tijd om het stokje over te geven. Met veel plezier heb ik deze twee jaar beleefd en ik wens  de nieuwe voorzitter, Elise Schulte dan ook heel veel plezier toe in haar nieuwe functie. Ze gaat het zeker super goed doen! Als allerlaatste wil ik iedereen een gelukkig 2015 ook mede namens de rest van het bestuur van de Status Co. Tot volgend jaar!   Anneke Jonkman Voorzitter Status Co  

  Triavium Nijmegen Wanneer: Altijd Prijs: 5,40 op vertoon van je studenten­ kaart Het wordt weer winter en dat betekent natuurlijk schaatsen. Als het broeikaseffect te veel z'n werk doet en er geen ijs is, neem het lot dan in eigen hand en ga schaatsen in ons eigen Nijmegen!

Redactieleden, co-auteurs en lay-outers gezocht! De Status Co is altijd op zoek naar coassistenten die het team van status Co willen verster­ ken. Daarnaast is het mogelijk eenmalig een stuk of leuke foto van je cogroep in te sturen. Heb je interesse of wil je iets insturen? Stuur dan een mailtje naar statusconijmegen@gmail. com of kom vrijblijvend een keer kijken bij onze vergadering.   Redactie Status Co  

Status Co: v.l.n.r. en v.o.n.b Angelique Slot, Anne Boskamp, Tina Natroshvili, Nicole van de Haar, Sammy Olijslagers, Anneke Jonkman, Caroline Hildering, Elise Schutte, Lonneke Elders en Bart Aalders Op de foto ontbreken: Stefan , Leanne Fleuren

- pagina 4 -

                                    Film: the Hobbit: the battle of the five armies Wanneer: vanaf 9 december Prijs: vanaf 12 euro Dan is het eindelijk zo ver! Het laatste deel van The Hobbit is te zien in de bioscoop. Of je nu in 2D of 3D wilt kijken, alles kan! Geniet van Bilbo Baggins, Gandalf, Thorin Oakenshield en vele anderen.

      De voortgangstoets Wanneer: woensdag 11 februari van 9.00uur tot 13.00uur Vergeet het niet in je agenda te zetten! Hij komt er weer aan. Veel succes allemaal!      

Onzekere tijden Dat het barre tijden zijn voor heel veel mensen wisten we al. Sinds 2008 – toen de economische crisis uitbrak – is het gedaan met onze jaarlijkse welvaartstoename. Veel mensen hebben hun leven sindsdien moeten aanpassen aan de huidige tijden. Genoegen nemen met minder luxe, omdat er geen werk meer is. Of überhaupt nooit een baan op niveau gevonden hebben, omdat je als pas afgestuurde overbodig bent in jouw vakgebied.  Artsen hebben deze bittere pil een lange tijd niet hoeven slikken en kwamen rede­ lijk ongeschonden de crisis door. Nu ont­ staan in dit lichtgevend baken in een zee van duisternis toch enkele scheuren. Het afgelopen jaar lezen we steeds vaker be­ richten dat de arbeidsmarkt voor jonge, pas afgestudeerde artsen verslechterd. Ook zijn er steeds meer berichten dat deze jonge artsen werkeloos thuis zitten.  Wat is er aan de hand?   Door Bart Aalders   Werkloosheid De werkloosheid onder artsen is nog relatief laag vergeleken met andere sectoren. Er is echter wel iets aan de hand, want sinds begin 2013 is er een flinke stijging van de werkloos­ heid, vooral onder jonge klaren. Bij chirurgie, cardiologie, radiologie en urologie is deze trend het grootst, maar ook internisten, KNOartsen, kinderartsen, neurologen, gynaecolo­ gen en orthopeden zitten vaker thuis. Zo’n beetje alle ziekenhuisgebonden specialis­ men kennen werkloosheid. Gemiddeld be­ draagt de werkloosheid zo’n vijf procent, maar bij enkele van de genoemde specialis­ men ligt de werkloosheid hoger dan het lan­ delijk gemiddelde van 7,7%.                     Conclusie: er zitten artsen thuis die net klaar zijn met hun specialistische vervolgoplei­ ding. Afgezien van het feit dat dit gigantische kapitaalvernietiging is, vertegenwoordigd het ook persoonlijk leed. Deze artsen kunnen het vak waar ze veel voor opzij hebben moe­ ten zetten niet uitvoeren.   Er zijn een aantal redenen voor de werkloos­ heid. Ten eerste worden er voor de huidige arbeidsmarkt teveel artsen opgeleid. Het vastgesteld aantal opleidingsplaatsen (door het capaciteitsorgaan) is te ruim. Ten tweede hebben ziekenhuizen minder geld beschik­ baar voor het aannemen van medisch speci­

alisten. En ten derde zijn maatschappen minder happig op het aannemen van een jonge klare, omdat nog niet uitgekristalli­ seerd is hoe in de toekomst salariëring van maatschapleden eruit gaat zien. Vooral deze laatste twee factoren leveren stagnatie van doorstroming op. Paradoxaal genoeg is de zorgbehoefte vanuit de samenleving de laatste jaren fors gestegen.   Bijblijven De jonge klaren die wel een baan hebben weten te bemachtigen, werken vaak in tijde­ lijke dienstverbanden. Ook werken veel jonge specialisten parttime terwijl zij liever meer zouden willen werken en dit is ook een ver­ kapte vorm van werkloosheid. Velen wijken hierdoor uit naar het buitenland in de hoop daar een baan met meer vastigheid te vinden.                             Een chirurg moet opereren om zijn registratie te behouden. In deze tijd van arbeidskrapte is dat lastig voor de thuiszittende chirurg. Een jaar niet opereren is funest voor zijn/haar premature carrière. Vaak werken deze werk­ loze jonge specialisten onbetaald of met be­ houd van uitkering, zodat zij hun registratie kunnen behouden en hun loopbaan niet om zeep helpen. Zo heeft het AMC in Amsterdam zelfs proactief de gemeente gevraagd of het ziekenhuis jonge specialisten met behoud van uitkering mag laten werken. Dit leverde veel ophef op en er zijn zelfs Kamervragen over gesteld. Als we deze tendens doortrek­ ken is er straks geen enkele prikkel meer om een arts een salaris uit te betalen. Geef alle jonge artsen een bijstandsuitkering met als tegenprestatie een functie als arts.   Een oplossing voor dit probleem komt uit het werkveld. Zo is er het plan dat oudere artsen één dag per week inleveren, zodat jonge klaren hun kennis betaald kunnen behouden. Ook wordt er gedacht over vervroegd met pensioen gaan voor specialisten die het einde van hun loopbaan naderen.   In opleiding is het veilig Een nieuwe ontwikkeling is dat artsen in op­ leiding tot specialist van de krappe arbeids­ markt hun opleiding zo lang mogelijk laten duren. Voor vrouwen is een goede construc­ tie de opleidingstijd te gebruiken voor zwan­

gerschap, zodat deze legitiem langer duurt. Dit stelt de registratie als specialist uit. Onder­ zoek doen tijdens de opleiding is ook een goede optie om nog enkele jaren langer een betaalde baan te hebben.   Het is nog niet zo lang geleden, een jaar of vijf, dat het heel gebruikelijk was dat jonge speci­ alisten uitzicht hadden op een functie in de maatschap van het ziekenhuis waar ze hun opleiding volgden.   Ironisch is het feit dat de overheid de duur van specialistische vervolgopleidingen met een half jaar wil verkorten. Vervolgopleidingen duren in Nederland namelijk langer dan de Europese Unie voorschrijft. Om deze bezuini­ ging (vanaf 2020 structureel 218 miljoen euro) te realiseren is het schakeljaar geïntro­ duceerd, waarbij het laatste jaar ingezet kan worden om alvast wat competenties van je eerste AIOS-jaar te behalen. Enerzijds wil de overheid bewerkstellen dat basisartsen snel­ ler de specialistische vervolgopleiding afron­ den, maar anderzijds wordt er niets gedaan om jonge klaren aan een baan te helpen, waardoor huidige artsen in opleiding bewust langer over hun opleiding doen.                             Licht aan het einde van de tunnel De problematische arbeidsmarkt voor jonge klaren laat zich niet snel oplossen. Er wordt door partijen in het veld nagedacht over hoe universitaire- en opleidingsziekenhuizen jonge klaren in dienst kunnen houden, opdat zij hun registratie kunnen behouden. Ook wordt door het capaciteitsorgaan gekeken naar het aantal mensen dat elk jaar per speci­ alisme met de opleiding kan starten. Op dit moment wordt de opleidingscapaciteit elke 3 jaar vastgesteld. Sommige kenners vinden dit niet vaak genoeg, omdat er nu niet inge­ speeld kan worden op veranderingen in de vraag naar medisch specialisten.   Er zijn dus wel bewegingen die bij moeten dragen aan een oplossing van het probleem, maar een echte oplossing lijkt nog ver weg. Even volhouden dus.   Literatuur Bronnen zijn op te vragen bij de auteur.  

- pagina 5 -

    Like onze Facebookpagina: www.facebook.com/StatusCoNijmegen

Recept: pasta met rode pesto De meeste studenten onder ons kennen de welbefaamde pasta met kip en groene pesto wel. Het is lekker, makkelijk te bereiden en snel klaar. De drie belangrijkste eigenschappen dat studentenvoedsel moet bezitten. Hieronder vinden jullie een recept van een pasta met rode pesto, die ik persoonlijk zelfs nog lekkerder vind. Het is zeker de moeite waard om te proberen!   Door Sammy Olijslagers   Voor 3-4 personen          Ingrediënten (zoals bij de AH te koop): +/- 400g pasta 1 potje rode pesto 1 ui 1 bakje 250g cherrytomaten 1 potje 295g zongedroogde tomaten 1 bakje 125g magere spekjes (je koopt het per 2) 1 zak 75g rucola Geraspte Parmezaanse kaas Kookroom         Bereiding 1. Kook de pasta in ruim kokend water. 2. Bak de spekjes goed gaar in een pan, zónder olie (de spekjes geven zelf veel vocht af). Bekijk zelf hoe ver je de spekjes door wil bakken. 3. Als de spekjes klaar zijn, haal je deze uit de pan en leg je ze op een keukenrol om het vet eruit te onttrekken. 4. Verhit de pan opnieuw met olie en laat de intussen gesneden ui mooi fruiten. 5. Voeg daarna de gehalveerde cherrytomaatjes en zongedroogde tomaatjes toe. 6. Vrijwel direct mag je ook de rode pesto toevoegen. 7. Voeg kookroom toe om er een smeuïge saus van te maken. 8. Als het geheel verwarmd is, voeg je de spekjes weer toe met daarbij de Parmezaanse kaas en de rucola. 9. Roer dit allemaal goed door tot de kaas gesmolten is; klaar is Kees. 10. Is de pasta ook klaar? Tijd om je bord op te gaan maken. Eet smakelijk! 11. Voeg eventueel nog wat extra rucola of Parmezaanse kaas toe als je aan tafel zit.   Vegetarisch Laat de spekjes en Parmezaanse kaas weg en voeg bij stap 8 de mozzarella toe.  

- pagina 6 -

Ziekenhuisperikelen: Sociale geneeskunde Elke coassistent maakt wel eens iets mee in het ziekenhuis waarvan je achteraf denkt: “Wat was dit eigenlijk absurd”. In ziekenhuisperikelen zal ik een dergelijke situatie met jullie delen die mij precies hetzelfde deed denken...   Door Lonneke Elders                                  Dit keer geen perikel uit het ziekenhuis, maar uit de eerste lijn. Iedereen kent de typische coassistent patient wel: De patiënt die waar­ schijnlijk niets ernstig heeft, de patiënt die dagelijks op het spreekuur komt, de patient die meerdere problemen tegelijk heeft of de patiënt die de arts zelf liever niet ziet. Hoe dan ook, een coassistent is een goede manier om de patiënt genoeg tijd en aandacht te geven, zonder dat je eigen spreekuur in de soep loopt. Meestal vind ik het geen probleem om de typische coassistent patiënt te zien. Soms sta je echter achter de receptie en hoop je dat een patiënt niet voor jou komt. Dit probleem heb ik vooral bij mensen met een uitgesproken lichaamsgeur... Natuurlijk is dit niet professi­ oneel, maar ook heel menselijk. De een kan niet tegen ontstoken teennagels of splinters, de ander niet tegen de geur van langdurig ongewassen oksels.   Goed, in mijn eerste week kreeg ik precies de bovengenoemde patiënt op mijn spreekuur. Zwaar verwaarloosd, ongeschoren en met een zeer uitgesproken aroma. Van de huisarts had ik al gehoord dat patiënt in de schuldsa­ nering had gezeten en gedurende die tijd zijn gezondheid met roken, drinken en algehele nalatigheid flink had verpest. Daarnaast nam hij niet snel iets aan van iemand (laat staan mij als coassistent). Dat werd wat...  De patiënt bleek te komen met dikke benen. Wat bleek: Hij had fors pitting oedeem beider­ zijds tot aan de knie. Daarbij kwam nog eens zeer slechte voet hygiëne. Uiteindelijk na lang argumenteren op advies van de huisarts steunkousen en meer eiwitrijk voedsel aange­ raden. Hygiëne maatregelen werden direct afgewezen en ondanks de mogelijke gevol­

gen betwijfelden we of hij ook maar één van onze adviezen zou opvolgen.   Week 4 Inmiddels was ik de patiënt alweer bijna ver­ geten toen hij voor de tweede keer kwam. Dit keer met een handpalmgroot ulcus cruris. Meteen ging er door mijn hoofd: “Zie je nou wel!” De man wilde nog steeds van niets weten. Zijn voeten waren nog steeds zwart van het vuil en aan steunkousen was hij dui­ delijk niet begonnen. Dan maar op de harde tour. “Meneer, als u wordt het gat in uw been alleen maar groter en gaat het ontsteken. Dan moet u naar het ziekenhuis...” Dat deed hem schrikken. Hopelijk genoeg om zijn tubigrip om te houden.   Week 5 De huisarts heeft besloten dat meneer ‘mijn project’ wordt, dus hierbij mijn eerste contro­ le. De tubigrip werkt en hij heeft inmiddels zwachtels gekregen. Schoorvoetend vraagt hij: “Ik verwaarloos mezelf hè?” Eureka! Een doorbraak. Aan het eind van het consult hebben we een afpraak met de thuiszorg voor wondzorg én een weekend bij zijn zus gere­ geld.   Week 6 Meneer komt zwaar verontwaardigd maar fris ruikend de spreekkamer binnen. “Wat heb jij me een stel tirannen gegeven, zeg!” Eerst compleet kaalgeknipt door m’n zus, en daar­ na vertelt die zuster van jullie dat m’n huis er niet uit ziet!” Tot mijn verbazing zijn zijn voeten schoon. “Ja, m'n zus heeft me bij de pedicure gezet. Ik voel me net een vrouw!”   Week 7 Mijn één na laatste week. Ik heb bemoeizorg gebeld en die hebben meneers huis rat-vrij gemaakt. Vandaag ga ik meneer overdragen aan de ouderenverpleegkundige. Meneers benen zijn nog steeds slank en schoon en het ulcus geneest. “Ze kwamen zomaar m’n huis binnen en hebben wel honderd ratten afge­ maakt!” Dan komt de verpleegkundige bin­ nen: “Zo meneer, vanaf nu heeft u het met mij te doen!” Met een knipoog zegt meneer dat hij me zeker zal missen. “Wat een charmeur,” zegt de verpleegkundige, “maar het zou beter werken als u schone kleren had.” Mokkend loopt hij naar buiten.   Week 8 Mijn laatste dag. Nog een paar dingetjes overdragen en dan naar huis. Dan belt de verpleegkundige: Ik moet even wat overleg­ gen. Ik loop de kamer binnen en daar zit me­ neer. In pak. “Speciaal voor de dokter.”   Namen in dit artikel zijn  gefingeerd

Recept: Sate Wie wil er nu niet gezellig met een hoop vrienden rond de tafel eten. Voor mij is het ideale gerecht nasi met zelfgemaakte satèh, pindasaus en een goed biertje. Daarom hierbij het recept. De spiesjes zijn geschikt voor zowel an als barbeque.   Door Lonneke Elders                                      Ingredienten 1 ui 4 teentjes knoflook 2 el bruine basterdsuiker 2 el gemalen koriander 2 tl sambal oelek 2 l ketjap manis 2 el citroensap 4 el arachide of zonnebloemolie (geen olijfolie!) 500g kipfilet of varkensvlees Saté spiesjes   Bereiding: - Leg de saté spiesjes in koud water - Snipper de ui en de knoflook zeer fijn. - Meng alle ingredienten behalve het vlees in een kom of diepe ovenschaal. - Snijd het vlees in blokjes en meng het door de marinade - Dek af en laat minstens 2 uur in de koelkast staan (ik maak het een dag van tevoren) - Rijg het vlees aan de spiesjes en bak op middelhoog vuur voor +/- vijf min of leg ze op de bbq.                            

- pagina 7 -

Diagnostiek van alledaagse dingen – Toetjes! Een smaaktest van toetjes… dat vinden wij nou helemaal niet vervelend om voor jullie te doen! Van AH huismerk tot Mona en Danoontje, wij hebben het in huis gehaald om te beoordelen welk toetje boven de rest uitsteekt! Proeven we eigenlijk wel echt de appeltaart die we zouden moeten proeven van Mona?   Door Sammy Olijslagers   Activia fruits (€2,00 voor 4 stuks) Dit was meteen een goede start van de smaaktest. Dit toetje vonden wij allemaal lekker. Het heeft een romige smaak en smaakt erg gezond. Op de harde fruitstukjes werd er wisselend gereageerd en helaas blijven de pitjes blijven achter de kiezen hangen. Één bestuurslid vond het toetje iets te glibberig, de ander voelt de diarree al op gang komen. Activia is goed voor de stoelgang, beweert men toch? Cijfer: 8                               Danoontje aardbei (€1,12 voor 4 stuks) Zowel de kunstmatige smaak van Danoontje als de jeugdherinneringen komen bovendrij­ ven bij de eerste hap van dit toetje. “Trip down memory lane”. Het is erg zoet en we hebben Danoontje toch liever met een stokje erin nadat het al een hele tijd in de ijskast heeft gestaan. Dit toetje is erg gelijkmatig qua consistentie en valt dus beter in de smaak bij degenen die de fruitstukjes in het vorige toetje geen succes vonden. Cijfer: 6 voor de smaak, 10 voor de nostalgie                                  

- pagina 8 -

Mona appeltaart (€0,50 per stuk) Bij het proeven van dit toetje zijn de menin­ gen erg verdeeld. De een proeft duidelijk oma’s appeltaart terug, de ander zet het toetje snel aan de kant na de eerste hap. Het leek ons vooral een goed toetje voor onze vergrijzende bevolking: een appeltaart waar je niet meer op hoeft te kauwen! Het bevat nog wel wat grovere stukjes voor de extra bite, maar klein genoeg zodat je er geen tanden voor nodig hebt. Cijfer: 6,5                                       AH blackcurrant cheesecake (€2,00 voor 2 stuks) We verwachtten allemaal erg veel van dit toetje; wie lust er nu geen cheesecake? Van de buitenkant ziet het er al erg lekker uit. Na de eerste hap vragen we ons af of de koek wel oké is, de onderste laag van het toetje. Het lijkt of deze al 2 weken buiten de verpakking ligt en smaakt erg droog. Daarnaast is het zo zoet dat je de suikers tussen je tanden voelt knarsen. De voorzitter trekt niks aan van al ons negatieve commentaar en heeft ondertussen bijna allebei de bakjes al leeggegeten. Sma­ ken verschillen! Cijfer: op de voorzitter na geven wij (inclusief de kat) gemiddeld een 4, de voorzitter geeft een dikke 10                                      

AH tiramisu (€1,80 voor 2 stuks) Ook naar dit toetje heeft iedereen erg uitge­ keken en ja hoor, Albert Heijn heeft het daad­ werkelijk voor elkaar gekregen een overheer­ lijke tiramisu te maken. Dit was dan ook een unanieme mening van ons allemaal. Doe ons de volgende keer maar de grotere bak! Het is hemelszacht, alsof er een engeltje op je tong piest. Het is wel erg zoet, maar positief beke­ ken helpt dit degenen met DM onder de be­ volking meteen uit een hypo. We hebben gewoon ontzettend van dit toetje genoten en was het bakje binnen notime op! Cijfer: 9                                        Almhof chocolademousse (€1,04 voor een bak van 200 gram) Bij de eerste hap voel je al hoe machtig en tegelijkertijd luchtig deze mousse is; precies de voorwaarden waar een mousse aan moet voldoen dus. Het heeft de smaak van melk­ chocolade en een deel van ons is snel op de eentonigheid uitgekeken. Je proeft dat de chocolade van blije koeien gemaakt is. ‘Alle lof voor Almhof!’ Cijfer: 7                                              

Dr. Oetker wolkentoetje vanille (€0,53 per stuk) Dit toetje proeft zoals bij oma thuis. Het is erg luchtig, alsof we ons in de wolken begeven. Ook hier wordt door sommigen snel op de eentonige smaak uitgekeken, totdat iemand met het idee komt dit toetje met de chocola­ demousse te combineren. Dit pakte goed uit en is dus ook zeker aan te raden! Let op: steek je lepel tot aan de bodem, want anders mis je het onderste laagje slagroom. Cijfer: 7, in combinatie met de chocolade­ mousse scoort dit toetje een punt hoger, na­ melijk een 8!

__________________  

Twee linker handen   Op dit moment ben ik bijna klaar met mijn coschap Heelkunde en dat is op zijn zachtst uitgedrukt ‘niet zo mijn ding’. Oftewel, ik ben die persoon die als ze niet oplet met haar vork het oog van de buurman uitsteekt en de koffieautomaat laat overstromen door per ongeluk op ‘kan’ in plaats van ‘kopje’ te drukken en vervolgens ook nog uit paniek op chocomel drukt zodat het er aan twee kanten uitstroomt (tip van de dag: bruine vlekjes op je witte jas op de gastro-intesti­ nale poli is geen aanrader). Hartstikke grap­ pig natuurlijk, hoor ik u al denken, maar geloof mij, niet per se handig tijdens je co­ schap chirurgie. Zoals u allen zult begrijpen ben ik dan ook geen natuurtalent hechten. Tijdens de start van mijn hechtcarrière op de uni brak ik mijn naald in het arme varken en toen ik voor de eerste keer een (gelukkig) genarcotiseerde patiënt met een naald te lijf ging, was deze minstens 20 misgeprikte gaatjes rijker. Be­ grijp me niet verkeerd; ik wil het wel, pro­ beer en oefen zoveel als ik kan, maar ik ben wel een voorstander van weten waar je sterke en zwakke punten liggen. Twee weken geleden kwam ik op de POK (red: poliklinische operatiekamer, waar ze bultjes en andere kleine narigheden verwij­ deren). Meteen bij binnenkomst roept de chirurg: ‘ohhh ja, jij bent die onhandige co toch?’ Een beetje beduusd en verdwaasd zeg ik maar snel terug dat ik veel geoefend heb om ’s avonds mozzarella in mijn kip te hechten (tip van de dag 2: aanrader! Blijft supergoed zitten!). Halverwege het spreek­ uur komt de desbetreffende dokter naar me toe om me blij te vertellen dat ik inderdaad wel veel verbeterd ben. ‘Maar je moet wel wat sneller worden.. Want weet je, mijn buurman is F16 piloot en hij zegt altijd ‘ga nooit het slagveld in voor je perfect kunt vliegen'. 'Mmmm...' zeg ik verontschuldi­ gend, ‘misschien eerst maar eens een heli­ koptertje’.  

                           

Conclusie: Hoewel de meningen bij veel toetjes erg verschilden, kunnen we toch de conclusie trekken dat het tiramisu toetje van de AH het beste uit de smaaktest is gekomen. Helaas is dit toetje niet erg kostenvriendelijk voor de student en helpt het ook niet mee ons gewicht op niveau te houden, dus willen we aanraden de frequentie te beperken tot een minimum van één keer per maand.      

___________________________________ Voortgangstoetsweetje Een voortgangstoetsvraag op juridisch gebied, niet het meest interessante voor de meeste geneeskunde studenten. Toch is deze vraag ook één punt waard als je hem goed hebt. Dus mocht je nu het verkeerde antwoord hebben of heb je deze vraag niet ingevuld, dan kun je de volgende keer toch een puntje scoren voor een juridische vraag! Door Anneke Jonkman Voortgangstoets: september 2014 Vraag 189 Als een werknemer onder de huidige regelgeving door ziekte of een ongeval arbeidson­ geschikt wordt, is de werkgever verplicht het loon door te betalen totdat dit overgenomen wordt door nationale wettelijke regelingen. De duur van deze loondoorbetalingsperiode is: A: 26 weken B: 52 weken C: 78 weken D: 104 weken   Uitleg over deze voortgangstoetsvraag In de wet is het zo geregeld dat bij de eerste twee jaar van het ziek zijn van een werknemer, de werkgever verplicht is om het loon door te betalen. Per jaar moet dit minstens 70% zijn van het loon. In de meeste cao’s is het loon 170% over twee jaar. Een voorwaarden om loon doorbetaald te krijgen is dat de werknemer samen met de werkgever en de bedrijfsarts kijkt wat de mogelijkheden zijn rondom het werk. Bijvoorbeeld of een werknemer nog aangepast werk kan doen of ander werk kan doen. Ook moet gekeken worden of de werknemer dit bij de eigen werkgever kan of eventueel bij een andere werkgever. Wat gebeurt er dan als deze twee jaar (bijna) om zijn en de werknemer is nog steeds ziek? Hier volgt de uitleg. Wanneer een werknemer na twee jaar nog steeds ziek is en niet kan werken, kan deze een WIA uitkering aanvragen, en hij minder dan 65% of minder van het oude loon kan verdienen. Dit moet uiterlijk in de 93e week dat iemand ziek is, gebeuren. Bij de WIA zijn er twee regelingen voor twee verschillende situaties: 1) Het gaat om een werknemer die langer ziek is en (in de toekomst) kan werken; dan komt deze in aanmerking voor een WGA (Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsongeschikten). Via onderstaand schema kan men zien welke uitkering iemand krijgt. Belangrijk om hierbij te vermelden is dat werken gunstig is, aangezien het totaal inkomen dan hoger uitkomt. 2) Het gaat om een werknemer die langer ziek is en niet of nauwelijks kan werken en de kans is klein dat deze persoon herstelt dan komt deze in aanmerking voor een IVA (Inko­ mensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten). Bij een IVA-uitkering is het inkomen altijd minstens 75% van het WIA-maandloon. Dit percentage wisselt niet en biedt werknemers zo een financiële zekerheid. Wanneer de (ziekte) situatie van de werknemer niet verandert, kan de IVA uitkering doorbetaald worden tot aan de AOW-leeftijd. Wat nog belangrijk is om te vernoemen is dat mensen met een IVA uitkering wel een aantal plichten hebben en regelmatig gecontroleerd worden. Hopelijk zijn bovenstaande juridische zaken een beetje duidelijker geworden na deze uitleg. Mocht je alles nog eens na willen lezen of nog wat extra informatie willen, dan adviseer ik om te kijken op de volgende site: www.uwv.nl/ particulieren/ziek

- pagina 9 -

Reistip: Polen Mijn antwoord op de vraag waarnaar ik op vakantie ging leverde veel verbaasde reac­ ties op afgelopen zomer. Ik ging namelijk met vier vrienden naar Polen en er was niemand die dat kon begrijpen. Dat was op zich ook wel begrijpelijk, want wij wisten ook niet waarom we naar Polen gingen. De keuze voor ons vakantieland was van een aantal factoren afhankelijk: goedkoop, lekker weer, beetje schraal en de nodige oostblok-experience. Bij deze ingrediën­ ten voor je vakantie staat Polen hoog in je Dd. Door Bart Aalders                         De heenreis Een plezierig verlopende vakantie begint vaak met een goede voorbereiding. Vandaar ook dat wij – bij vertrek op maandag – op zaterdagavond een prachtig vakantiehuisje in Myslenice boekten. Het ligt op 1200 kilo­ meter afstand van Nijmegen, en reken er maar op dat de Poolse wegen minder snel zijn dan de Nederlands of de Duitse. Na een goede 17 uur rijden kwamen we aan, met tussendoor een eetpauze rond Katowice – een industrieel complex met een smog die zo dik is als mist.   Myslenice is een middelgroot dorp op een half uur rijden ten zuiden van Krakau en ligt in een meer heuvelachtig gebied. Het is een typisch Pools dorp, met enkele schrale kroe­ gen (al vinden zij van niet), matige wegen zonder straatverlichting. Het biedt echter wel het perfecte startpunt voor alles in de omge­ ving. Als je met de auto naar Polen gaat en je kunt op autogas rijden, doe dit dan. Autogas is in Polen goed verkrijgbaar en megacheap. De grote wegen in Polen zijn van erg goede kwaliteit, behalve als je via de route Berlijn – Cottbus – Wroclaw binnnenrijdt. Dan kom je op waarschijnlijk de ergste verharde weg waar je ooit op gereden hebt. Er zijn veel au­ towegen in Polen, waar de configuratie van rijbanen en middenbermen bepaalt wat de maximumsnelheid is. Dit is best verwarrend, en de zebrapaden die je tegenkomt op deze wegen waar je al snel 90km/uur of harder mag is ook vreemd. Je hoeft voor deze zebrapaden trouwens niet voor wachtende mensen te stoppen, dat doet niemand. In Polen geldt een zero tolerance beleid als het gaat om al­ cohol in het verkeer. In tegenstelling tot wat je misschien zou vermoeden houden Polen

- pagina 10 -

zich hier goed aan en zie je weinig slingeren­ de mensen.   Waar in Polen? Polen is een mooi land, maar heeft tegelijker­ tijd ook veel lelijke stukken. Als je zoals wij niet de tijd hebt om veel rond te trekken, moet je daarom goed kiezen waar je naar toe wilt. Je wilt dan zeker het mooie kiezen. Door de bank genomen heb je dan bij een bezoek aan Polen keuze uit twee zeer interessante gebieden.   Het eerste gebied ligt in het Oost- NoordOosten van Polen, rond Bialystok. Hier ligt het woud van Bialowieza – dat is het oudste Eu­ ropese oerbos. Je hebt hier kans de Europese variant van de Bizon te spotten, als je geluk hebt. Hier jaagden vroeger Poolse koningen en later Russische tsaren. Wat meer naar het noorden wordt het gebied wat natter, en meer moerassig. Warschau ligt op de weg hierheen en is redelijk te bereiken met de auto, en – hoewel zeker niet de mooiste stad van Polen – is Bialystok ook een bezoek waard. Trek voor de heenreis wel twee dagen uit, omdat de afstand te groot is om het in een dag te doen. Vooral op de Poolse wegen lukt het niet om op te schieten.                               Zuid-Polen Het tweede gebied – dat in het zuiden rond Krakau ligt – vonden wij het meest interes­ sant.  Een bezoek aan het Tatragebergte hoort erbij. Rijd hiervoor vanaf Krakau (of Myslenice) naar Zakopane in het zuiden en ga vanaf hier de bergen in. Een absolute aanrader is Morskie Oko, het grootste meer van het gebergte, dat op enige hoogte ligt. Dit is een van de vijf mooist meren op aarde volgens The Wall­ street Journal en de klim van 3 uur is zeker de moeite waard. Voor de minder sportieven onder ons zijn er ook huifkarren die je naar boven kunnen bregen. Eenmaal boven aan­ gekomen zie je een groot meer met helder­ blauw water dat prachtig afsteekt tegen de begroeiing en de ruige bergtoppen. Neem een duik in het ijskoude water voor instant refreshing, maar kom er ook weer op tijd uit want anders bevries je. Nog een tip is het meenemen van regenkleding, want het kli­ maat is veranderlijk. Voor wat de Tatry's be­ treft is er nog veel meer te ontdekken. Als je

van autorijden houdt kun je gewoon een bergweg pakken en kijken waar je uitkomt.                           Vanaf Myslenice is een bezoek aan concentra­ tiekamp Auschwitz of aan de zoutmijn in Wieliczka erg goed te doen. Ga voor beide vroeg in de ochtend weg, en zorg zeker bij de zoutmijn dat je er voor de eerste buslading toeristen bent (08:00). Dit zorgt ervoor dat je veel minder lang moet wachten en dat je het beter kunt bekijken. Neem vooral een likje van de mijnschacht.   Voor Auschwitz is het nemen van de tour een aanrader (kost iets van 15 euro), omdat je zo een veel betere indruk krijgt. Maak de tour vooral af, en ga dus met de bus mee naar Auschwitz-Birkenau. De guides hebben vaak een persoonlijk verhaal, wat het bezoek nog meer kracht geeft. Een bezoek aan Auschwitz is erg indrukwekkend.   Krakau Krakau zelf is een juweeltje. Het wordt niet voor niets het Florence van Polen genoemd. Je kunt er rustig drie dagen voor uit trekken. Het centrum van Krakau staat op de UNESCO werelderfgoedlijst en heeft een prachtige Grote markt, die meteen de grootste Grote markt van Europa is. Op de markt en in de straatjes rondom vind je allerlei eet- en drink­ tentjes, winkeltjes voor souvenirs en allerlei andere parafernalia. Prima om lekker rond te lopen, om je heen te kijken en wat te drinken op een terrasje. Sowieso is Krakau erg ge­ schikt om lekker op het terras te zitten, of je nu in het centrum bent of niet.   De Wawel is een andere topattractie. Dit is het oude verdedigingscomplex gelegen aan de Wisla (rivier die door Krakau stroomt). Het is een groot kasteel op een heuvel met erom­ heen allerlei fort-achtige gebouwen en ver­ dedigingstorens, die allen zeer goed bewaard gebleven zijn. Zonder een bezoek aan de oude Joodse wijk Kazimierz is je bezoek aan de stad niet com­ pleet. Deze op Montmartre lijkende wijk ademt cultuur en leeft door de jonge mensen die er wonen. Natuurlijk vind je er ook veel sporen van de recente geschiedenis. Een be­ zoek aan Kazimierz is niet compleet zonder de beste zapiekanka (zacht langwerpig brood uit de oven met allerlei ingrediënten en sma­ ken) van Krakau. Ga hiervoor naar Zapiekanki

Krolewski op Plac Nowy. Een avondje stappen in Krakau is een 'must have done' voor iedere toerist. Vraag locals waar je moet zijn en waar het leuk is, want zij kennen de weg. Schud 'city night guides' en andere proppers af. Zij sturen je naar clubs met alleen buitenlanders die ook veel te veel betalen voor hun drankje, of nog erger: naar een stripclub. Een stripclub heb je – zeker op het begin van de avond – in Polen helemaal niet nodig.   De Polen Polen zijn bijzonder vriendelijke, aardige mensen. Door hun gelaatstrekken zien ze er echter vaak nors uit, alsof ze chagrijnig zijn. Dit is niet zo, maar om helemaal het buiten­

landse ijs te breken is het handig als je de woorden dzien dobré (goeie dag), dziekuje/ 'tien koeien' (dankjewel) en prosze/'prosje' (alsjeblieft) kent. Gebruik dit voor alles, en herhaal het liefst zo vaak mogelijk. Vul dit aan met google translate en je komt een heel eind. De Polen op het platteland spreken alleen Pools, maar de jongeren in de studenstad Krakau beheersen het Engels meestal goed.   Nog wat andere tips. Ding af op taxi's, want hiermee kun je veel geld besparen. Als een chauffeur je bod niet accepteert, zoek dan een andere die het wel doet. Ga vooral veel naar Tesco, in dit supermarktwalhalla vind je alles wat je nodig hebt voor wat je dan ook van plan bent.

Kortom: Polen is een prima vakantieland als je eens een keer van wat anders houdt.                               

_____________________________________________________________ Goede voornemens                         Door Tina Natroshvili   December is de maand van Sinterklaas en Zwarte Piet, de maand van gezeur rondom Zwarte Piet, de maand van Kerstvakantie en Kerst, de maand van oud en nieuw en de maand van mega kortingen. Een maand die heel deprimerend is voor depressieve men­ sen, mensen die in de put zitten of eenzame mensen, want er wordt verwacht dat ieder­ een heel vrolijk de dagen met familie door­ brengt. Als die feestdagen er echter niet waren, dan had waarschijnlijk een hoger percentage van bevolking in de put gezeten. Indien je een fulltime baan hebt of coschap in verwegistan loopt, zie je ’s ochtends en ’s avonds sterretjes, als het niet bewolkt is dan. Verder is het koud, waait het en zien we soms zelfs sneeuw. Die kerstverlichting, vrolijke muziek en wat dagen vrij met onze dierbaren hebben we nodig om even bij te tanken en de rest van de winter te kunnen overbruggen. Heerlijke avonden met een goede film en warme chocomel. December staat ook voor wintersport en voor "stoute kinderen" onder ons een heerlijke zonvakantie ergens in Spanje of nog verder waar het niet koud is in de winter. Heerlijk nieuwjaar onder de palm­ bomen vieren. Wie droomt daar nu niet van?   December is tevens de maand waarin velen opeens over hun leven beginnen na te den­

ken over de dingen des levens. Terug kijken  naar het afgelopen jaar en proberen iets wijs eruit te halen. Goede voornemens worden gemaakt. Mensen geloven oprecht dat het komend jaar het allemaal anders zal worden. Dat zij komend jaar zeker dat lot kopen die tot het winnen van de Staatlotterij zal leiden. Dat zij die kilos dit keer wel kwijtraken. Echt gaan sporten. Uiteindelijk stoppen met roken, voordat zij eraan dood gaan. Heb ik alle cliché voornemens gehad? Oh wacht, ik vergat ‘stoppen met drinken’, ‘meer ontstressen’, ‘iemand helpen/goed doel’, ‘een taal leren’, ‘yoga’, ‘boeken lezen’, ‘meer tijd met familie’…. Joh mensen, wat heeft jullie in de weg gestaan om die voornemens in werkelijkheid te brengen een jaar geleden? De neef van Loesje (die van de spreuken) re­ cyclet zijn voornemens en daar is niets mis mee. Jaar in, jaar uit, dezelfde dingen.   Wat staat ons in de weg om onze voornemens te verwezenlijken? Is het doel te hoog gegre­ pen of is het een gebrek aan disciplin? Of maken de voornemens misschien deel uit van een communicatief acceptabel antwoord dat je rond de kerstdagen alvast gevormd dient te hebben zonder ier daadwerkelijk iets mee te willen? Als voornemens daadwerkelijk als doel gezien kunnen worden en jaar in en uit niet lukken wat belemmert ons dan?     States of change Weet je dat ene lang vergeten 'state of chan­ ge model' dat bij rokende patiënten vaak toegepast wordt? Dat ene van MPV3? Het ‘Stages-of-Change’ model is het transtheore­ tisch model van Prochaska en DiClemente. Het probeert gedragsverandering verklaren en wordt zoals al eerder benoemd vaak ge­ bruikt bij de analyse van rookgedrag. Het model verdeelt het gedragsveranderingspro­ ces in vijf stadia. Aan deze stadia zijn interventies ge­

koppeld die de persoon in kwestie helpen over te gaan van het ene stadium naar het volgende met het doel aanpassing van zijn/ haar gedrag. Fase 1 wordt de precontempla­ tie genoemd. Hierbij is er geen intentie om het gedrag te veranderen. Fase 2 wordt con­ templatie genoemd. Hierin wordt overwogen om gedrag te veranderen. Alle pro’s en con­ tra’s worden tegenover elkaar gezet. In fase 3, de preparatie, is de beslissing om gedrag te veranderen gekomen en de persoon bereid zich voor om over te gaan tot actie. Actie is fase 4. Het houdt in dat er concrete acties worden ondernomen om het doel te berei­ ken. Nieuw gedrag waarvoor zoveel moeite is gedaan wil men het liefst behouden en dan hebben we met fase 5 te maken. Terugval van latere stadia naar een eerder stadium is gedu­ rende alle stadia mogelijk. Wees niet te streng voor jezelf, mocht je dit jaar weer je lijstje met voornemens recyclen. Zie het als een leermo­ ment, als een stap in het proces van toch je doel bereiken en niet opgeven en zeker niet als een mislukking. Door zelfanalyse van je gedrag het afgelopen jaar en het volgen van de stappen beschreven hierboven komen dit jaar misschien meer voornemens uit. Mijn nieuwe voornemen: Het States of change model toch nog maar eens bestuderen. “Cheers to a new year and another chance for us to get it right.”(#Oprah Winfrey)   Literatuur 1. Prochaska & DiClemente, 1992; Prochaska et al, 2002; 2008 2. Boek: Gezondheidsvoorlichting en ge­ dragsverandering ISBN10 9023243366 3. http://www.alletop10lijstjes.nl/top-10nieuwjaarsvoornemens/ Overige bronnen zijn op te vragen bij de au­ teur.      

- pagina 11 -

Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhui­ zen (WBOPZ) Begrijp je, net als ik, ook weinig van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen? Dan is dit je kans om er iets meer van te begrijpen! Afgelopen dagen heb ik me verdiept in de begrippen WBOPZ, In Bewaring Stelling (IBS) en Rechtelijke Macht (RM). In dit artikel zal ik proberen om deze begrippen op een be­ grijpelijke manier uit te leggen. Hopelijk begrijp je dan waarover het gaat als er de volgende keer over een van deze dingen wordt gesproken.   Door Anneke Jonkman   Eerst even een stukje geschiedenis. In 1971 is het wetsvoorstel Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) inge­ diend, maar pas in 1994 trad deze wet in werking. Dit heeft lang geduurd, omdat het parlement moeite had met het uiteenlopen van meningen in de samenleving over de regeling van dwangopname en dwangbe­ handeling. De wet BOPZ is de opvolger van de Krankzin­ nigenwet die voor 1971 bestond, waarbij ‘­ stoornis’ en ‘gevaar’ ook centraal stonden. Het belangrijkste uitgangspunt bij gedwon­ gen opname is 'het afwenden van gevaar' voor de personen zelf, anderen of hun omge­ ving.

  Wettelijke criteria voor gedwongen opname Voor onvrijwillige opneming gelden de vol­ gende voorwaarden: - De betrokken persoon heeft een geestes­ stoornis (of een gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens) - De geestesstoornis veroorzaakt gevaar voor de betrokkene zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen - Het gevaar kan niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychia­ trisch

- pagina 12 -

ziekenhuis worden afgewend - De betrokkene geeft geen blijk van de nodi­ ge bereidheid om zich te laten behandelen. Belangrijk om hierbij te vermelden is dat, wanneer aan één van deze voorwaarden niet is voldaan, kan de onvrijwillige opneming niet doorgaan.   Twee vormen van gedwongen opname In de wet staan twee vormen van gedwongen opname in een organisatie voor geestelijke gezondheidszorg (ggz-instelling). - Een inbewaringstelling (IBS): Hierbij gaat het om een spoedprocedure, waarbij de rechter binnen drie werkdagen, na de gedwongen opname, bepaald of er aan de voorwaarden is voldaan. Een rechter beslist vervolgens of een IBS voortgezet mag worden, aan de hand van een opgestelde verklaring van een psychiater waarbij de patiënt NIET onder behandeling is (een onafhankelijke psychiater), en gesprek­ ken met bijvoorbeeld een advocaat, de be­ handelend psychiater en de omgeving van de patiënt. Wanneer een patiënt ongegrond een IBS heeft gekregen, kan deze om een schadever­ goeding vragen bij de burgerlijke rechter. - Een rechterlijke macht (RM): Hierbij gaat het NIET om een spoedprocedure. De rechter moet hierbij van te voren beslissen of iemand gedwongen opgenomen mag worden. Veel personen in de omgeving van de patiënt kunnen een verzoek voor een RM indienen via de officier van justitie (partner, ouders, kinde­ ren, broers, zussen, curator). Een voorwaarde voor het aanvragen van een RM is een geneeskundige verklaring. Deze moet opgesteld zijn door een onafhankelijk psychiater. Aan de hand hiervan, en na ge­ sprekken met de patiënt, diens partner of bijvoorbeeld een advocaat of behandelend arts, beslist de rechter of er een RM wordt af­ gegeven. Er zijn verschillende vormen van rechterlijke machtigingen. Hieronder een korte uitleg van de verschillende vormen: - De voorlopige machtiging: deze kan maxi­ maal een half jaar duren. Wanneer de rechter een uitspraak heeft gedaan voor een voorlo­ pige machtiging moet de patiënt binnen twee weken na de uitspraak in de GGZ-instel­ ling opgenomen zijn. Wanneer dit niet wordt gerealiseerd, vervalt de rechtelijke machti­ ging. - De machtiging tot voortgezet verblijf: de geneesheerdirecteur van de BOPZ kan steeds een verlenging van de RM aanvragen bij de rechter. Deze verlening kan maximaal een jaar duren, waarna er eventueel weer een nieuwe verlenging aangevraagd kan worden. Wanneer een patiënt langer dan vijf jaar achter elkaar is opgenomen, kan de rechter

een verlenging voor twee jaar geven. - De machtiging op eigen verzoek: iemand kan onder bepaalde omstandigheden ook zelf om een RM vragen bij de officier van justitie. Deze RM duurt minimaal een half- en maximaal een jaar. - De voorwaardelijke machtiging: bij een voorwaardelijke rechterlijke machtiging kan een opname in een GGZ instelling vaak voor­ komen worden. De patiënt moet dan instem­ men met een behandelplan en de daarin gestelde voorwaarden. Wanneer een patiënt zich niet houdt aan de voorwaarden wordt hij alsnog opgenomen. Tevens kan een patiënt opgenomen worden als hij zich wel aan de voorwaarden houdt, maar toch een gevaar vormt voor zichzelf of anderen.   Gevolgen van een opname in een GGZ instelling Door opname in een GGZ instelling op basis van een IBS of RM wordt de rechtspositie van een patiënt anders. Hij wordt namelijk be­ perkt in zijn bewegingsvrijheid. Hij mag bij­ voorbeeld de instelling niet ongeoorloofd verlaten. Wanneer hij dit wil doet, kan hij tegen zijn zit terug gehaald worden, eventu­ eel met hulp van politie. Verder mag een behandelaar de zogenoem­ de middelen of maatregelen toepassen welke zijn vastgesteld in de Wet BOPZ. Deze maat­ regelen zijn: afzondering, separatie, fixatie, toediening van medicijnen, toediening van vocht en/of voeding. De toepassing is wel aan zeer strikte regels verbonden! Een patiënt heeft tijdens zijn gedwongen opname ook een aantal rechten die tijdens de gehele opname blijven gelden. Een patiënt heeft recht op bezoek en vrij telefoneren. Verder mag deze over zijn geld beschikken en zijn bezittingen beheren. Echter, bepaalde rechten kunnen door regels op de afdeling wel worden ingeperkt (post mag bijvoorbeeld gecontroleerd worden op meegezonden voorwerpen).   Verlof en voorwaardelijk ontslag Wanneer iemand is opgenomen met een RM kan deze met verlof gaan in overeenstem­ ming met de behandelend arts. Aan het verlof zijn dan voorwaarden verbonden, bijvoor­ beeld dat de patiënt zijn medicatie in moet nemen. Wanneer een patiënt zich hier niet aan houdt, kan het verlof weer ingetrokken worden. Wanneer wordt vastgesteld dat het gevaar verminderd of zelf afwezig is, kan de genees­ heer –directeur BOPZ ontslag verlenen aan de patiënt.   Met alle bovenstaande informatie hoop ik, dat iedereen die dit gelezen heeft, iets meer begrijpt van de wet BOPZ!

Abstract Deze keer een interview met Stefan van Rooijen, lid van co-groep 152. Hij deed onderzoek op de afdeling Heelkunde van het Radboud UMC naar rectumcarcino­ men. Zijn onderzoek werd meerdere malen geaccepteerd voor zowel poster- als orale presentaties op verschillende con­ gressen. We stelden hem enkele vragen over zijn onderzoek en de weg naar publi­ catie.   Door Anneke Jonkman   Hoe ben je bij dit onderzoek terecht geko­ men? Puur door de Professor te mailen of hij onder­ zoek had liggen. Nog geen dag later kon ik op gesprek komen om het een en het ander door te spreken. Voor ik het wist zat ik met m’n neus in de literatuur over rectumcarcinomen, struinde ik ziekenhuis na ziekenhuis af voor patiënteninformatie en analyseerde ik data met SPSS.   Waarom heb je specifiek gekozen voor onderzoek in de richting Heelkunde? Is dit iets waar je later verder mee wilt? Het specialisme Heelkunde heeft me van vroeg af aan al geïnteresseerd. Het begon met het opereren van mijn eigen konijn. Nu, in­

middels 15 jaar later, ben ik blij dat ik de slag heb gemaakt naar patiënten en ik wat kan betekenen voor oncologische patiënten.   Hoe is het doen van onderzoek je beval­ len? Uitstekend. Het is een zeer goede manier om meer te weten te komen van een specialisme. Naast het onderzoek wordt het meelopen in de kliniek ook laagdrempeliger en leer je veel nieuwe mensen kennen. Én het staat nog mooi op je CV ook.   Welke knelpunten ben je tegen gekomen tijdens het doen van je onderzoek? SPSS, een gedegen search op pubmed, scien­ tific writing. Omdat ik aan het einde van de bachelor met onderzoek ben gestart was veel in de onderzoekswereld nieuw voor mij. Met een hoop youtube filmpjes en hulp van artsassistenten is het dan toch gelukt!     Wat vind je ervan dat het nu gepubliceerd is? Is het al je harde werk waard geweest? Zeker. Je doet veel kennis op over het deel­ specialisme in de tijd dat je onderzoek doet. Je wordt als het ware een specialist op dat gebied, met de meest actuele feitenkennis op een rij. In mijn geval betaalde het harde wer­ ken zich ook uit in een drietal congresbezoe­

ken waarop het onderzoek als poster en orale presentatie is gepresenteerd. Vergeet vooral geen beurzen aan te vragen, dan zit je voor je het weet gratis in Phoenix, Liverpool of Amsterdam!   Is de publicatie het einde van je tijd daar geweest, of heeft je onderzoek nog gevol­ gen voor jou in de toekomst? Het heeft mij veel inzicht gegeven in de hui­ dige behandeling en diagnostiek bij rectum­ carcinomen. Het onderzoek is mogelijk een begin van een promotietraject, dan wel een goede basis voor vervolg onderzoek.   Als je de kans had, zou je dit onderzoek opnieuw doen, of zou je iets anders kiezen (onderwerp, specialisme)? Opnieuw.   Heb je nog tips voor anderen met betrek­ king tot het opstarten/doen van onderzoek? Laat je niet uit het veld slaan door tegensla­ gen. Onderzoek doen is zeker niet altijd zo rooskleurig als het lijkt. Wachten op antwoord van begeleiders, het eindeloos knutselen aan je database. Probeer pro actief te zijn en je onderzoeksbegeleider op een enthousiaste manier te benaderen.  

Rectal cancer treatment and complications in IBD patients: A multicenter nationwide retrospective cohort study SJ van Rooijen BSc1, SL Bosch MD2, HJW Braam MD1, GMJ Bökkerink MD1, Prof. ID Nagtegaal MD PhD2, Prof. JHW de Wilt MD PhD1.  1Radboud University Medical Center, Department of Surgery, Division of abdominal surgery and surgical oncology; 2Radboud University Medical Center, Department of Pathology. 2012-2014

- pagina 13 -

- pagina 14 -

Voor de Eerste Keer

Check onze website!

Een nieuwe Status Co met daarin een nieuw stukje geschreven door de nieuwe voorzitter van de Ko-Raad. Als jullie braaf de nieuwsbrief van oktober hebben gelezen of als cogroep­ vertegenwoordiger aanwezig zijn bij de ALV’s dan hoef ik me misschien niet meer voor te stellen, maar voor alle andere zal ik dit nog even doen. Ik ben Diede Loopik en heb het voorzitterschap van Hisse Arnts overgenomen. Bij deze wil ik Hisse bedanken voor al zijn inzet en energie die hij in de Ko-Raad heeft gestoken!

  Kijk voor meer informatie, het laatste nieuws, activiteiten, coschap-tips en nog veel meer op:                            www.ko-raad.nl

Dat één van de taken van de voorzitter het schrijven van een stukje in de Status Co is, was mij nog niet geheel bekend toen ik ging solliciteren. Stukjes schrijven is niet mijn grootste talent, maar ik zal mijn best doen! En om meteen op het thema van deze Status Co in te haken kun je het ook gerust een onzekerheid noemen. Maar als coassistent ben ik inmiddels wel een beetje gewend om met onzekerheden om te gaan. Welke coassistent heeft ze niet? Weet je nog; de eerste keer bloedprikken, je allereerste anamnese afnemen, je eerste rectaal toucher, de eerste keer overdragen tijdens de over­ dracht, de eerste keer assisteren op OK en meteen mogen hechten? Zo kan ik nog een hele­ boel eerste keren opnoemen, waarbij ik absoluut niet zeker was. Maar gelukkig komt er na een eerste keer ook altijd een tweede en derde keer, en zorgen de ervaringen ervoor dat je je steeds zekerder gaat voelen over je vaardigheden en je steeds meer in jezelf kan gaan geloven. De strikte vorm van een anamnese afnemen kan langzaam wat losgelaten worden, je trilt niet meer als je gaat hechten en struikelt niet meer over je woorden tijdens de over­ dracht.

Agenda Januari Ma 5    ALV   Februari Ma 2     ALV   Maart Ma 2     ALV

Gelukkig maakt elke coassistent een stijgende golfbeweging van onzekerheid naar zeker­ heid. Tijdens het begin van de coschappen besef je dat je al die kennis die je hebt vergaard tijdens je bachelor nooit uit je hoofd geleerd krijgt.. aah stress! Toch wil je een goede indruk achter laten bij de artsen, elke dag opnieuw doe je zo je best, en elke dag opnieuw besef je je lage positie in het hiërarchische geheel. Dan ontdek je dat artsen zelf ook niet altijd alles weten en wel eens iets moeten opzoeken. En je beseft je dat er ook nog heel veel onzekerheid in de wetenschap zelf is. Je leert zekerheid uit te stralen en je ruilt twijfels in voor overtuiging (en een enkele keer een bluf). Maar dan, naarmate de coschappen vorderen, stijgt de verant­ woordelijkheid en daarmee ook de onzekerheid. Maar geloof me, ook dit zul je uiteindelijk weer overwinnen! Diede Loopik Voorzitter Ko-Raad Nijmegen

 

Heb je vragen, tips, klachten op- of aanmerkingen?   Mail dan naar [email protected]!

Diede Loopik, Nieuwe voorzitter Ko-raad per 1 no­ vember 2014

Lieke Keusters, Penningmeester & Cursussen Koraad per 1 januari 2015

Ga naar www.loca.nu en vul de landelijke enquête van 2014 in!

- pagina 15 -

Opereren of niet: proximale femurfractuur bij oudere pa­ tiënt met dementie Opereren of niet is natuurlijk een vraag die heel vaak gesteld wordt. Binnen de geria­ trie vergt het echter een andere benade­ ring dan bij een gezonde twintigjarige met bijvoorbeeld een proximale femurfractuur.   Door Tina Natroshvili                           Kwetsbaarheid is een term die vaak binnen de geriatrie wordt gebruikt. Kwetsbaarheid, ook wel frailty genoemd, is een kenmerk van veroudering dat duidt op verminderde reser­ ve capaciteit van verschillende fysiologische systemen. Er hoeft maar iets kleins te gebeu­ ren en dan gaat het evenwicht in verschillen­ de systemen verloren. Soms wordt het ook met dominobaan vergeleken. Als één steen­ tje omvalt dan neemt het de rest mee. Kwets­ bare patiënten zijn herkenbaar aan de verza­ meling van nadelige factoren die zij bij zich dragen, zoals multimorbiditeit, verminderde spier- en vetmassa, osteoporose, cognitieve achteruitgang, valneiging en verlaagde zelf­ redzaamheid.   De getallen Wat fracturen betreft kunnen we eigenlijk al van één van de epidemieën van de 21ste eeuw spreken. Getallen zeggen dat er in 2004 17.500 proximale femurfracturen werden behandeld. Komende tijd wordt er een toena­ me van dat getal met 5% per jaar verwacht. De behandeling van een proximale femur­ fractuur gebeurt in 80% door algemeen chi­ rurgen en im 20% door orthopeden. Fractuur­ type en algemene conditie van de patiënt zorgen dat er in sommige gevallen voor een conservatief behandeltraject wordt gekozen.   Maar wie krijgt er nu een proximale femurfrac­ tuur? Het betreft hier in meer dan 88% van de gevallen een oudere (>65 jaar). De man-­ vrouw ratio is ongeveer één op drie. Hiervan woont twee derde van de patiënten thuis, waarbij we niet moeten vergeten dat dit lang niet altijd wenselijk was. Een kwart van de patiënten woont semi-zelfstandig in een verzorgingshuis en de rest is ADL afhankelijk en woonachtig in een verpleeghuis.   Daarnaast blijkt een vijfde van de patiënten met een heupfractuur dementie te hebben. Deze patiënten behoren tot de kwetsbare

- pagina 16 -

ouderen. Uit eerdere onderzoeken blijkt dat de prognose van dementerende patiënten met een heupfractuur slechter is dan die van patiënten zonder dementie. Dit gegeven kan door de algemeen slechtere lichamelijke conditie, het geringe ziekte-inzicht en ver­ minderde vermogen om te leren worden verklaard. De beslissing om al dan niet over te gaan tot operatieve behandeling bij deze groep is complex. De meningen hierover zijn dan ook verdeeld.               In 2012 publiceerde het NTvG (Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5237) in de rubriek klini­ sche les een artikel met de volgende titel: “Heupfractuur bij patiënten met dementie; opereren niet altijd vanzelfsprekend”. Zij raden in hun artikel aan om de afweging tot opereren te maken op grond van de volgende vragen: “Is de behandeling effectief? Is het maximaal haalbare resultaat gewenst? Is er sprake van proportionaliteit?”   De eerste vraag is een medisch oordeel dat aan de hand van prognose, mogelijke compli­ caties en mortaliteit wordt gevormd. De tweede vraag vertaalt zich in een curatief, een symptomatisch of een palliatief beleid. De vraag die de auteurs hierbij stellen is of dat wat maximaal haalbaar is ook gewenst is in bepaalde situaties. Proportionaliteit zegt iets over of het mogelijke resultaat opweegt tegen de lasten die de behandeling met zich meebrengt. Denk hierbij aan het revalidatie­ traject en de kwaliteit van (het resterende) leven.   Auteurs benadrukken een onzekere progno­ se voor veel dementerenden met een heup­ fractuur en raden aan bovengenoemde vra­ gen in het besluitvormingsproces te werken. Het is zeker een aan te bevelen artikel om te lezen voor je met het geriatrie of chirurgie/ orthopedie coschap begint!                            

In hetzelfde jaar publiceerde Medisch Contact een artikel met de volgende titel: “Operatie 80-plusser niet altijd zinloos”. Het stuk is ge­ schreven als reactie op het interview van de voorzitter van de Raad van Bestuur van het CVZ, drs. Arnold Moerkamp, dat op 8 augus­ tus 2012 in NRC verscheen. Tijdens de bespre­ king van de stijgende zorgkosten gebruikte drs. Moerkamp het volgende voorbeeld. Een citaat: “Een jonge motorrijder die valt en zijn heup verbrijzelt, moet natuurlijk een goede nieuwe heup krijgen zodat hij weer kan leven en sporten. Maar een dementerende vrouw van 85 jaar die haar heup breekt? We weten dat het na zo’n breuk bergafwaarts gaat met oude mensen, meestal overlijden ze binnen negen maanden. Toch krijgen zij nog een nieuwe heup. Omdat het kan. Zo’n patiënt is meer gebaat bij liefdevolle verzorging”     In het artikel van Medisch Contact wordt uit­ gelegd dat er niet wordt geopereerd met het motto  “omdat het kan”,  maar omdat het ook behoorlijke consequenties heeft om niet te opereren. De mortaliteit binnen een jaar bij conservatief beleid bij een oudere (80+) is ongeveer 90 procent, zeggen de auteurs. Bovendien zou niet opereren resulteren in verminderde mobiliteit van de patiënten en andere hier­ mee samenhangende complicaties als decu­ bitus en pneumonie. Opereren heeft volgens auteurs verder een gunstig effect op pijn. De auteurs zien opereren als een kans op enkele extra jaren voor een 80 plusser. Helaas zijn er geen verwijzingen in het artikel opgenomen zodat wij als lezer niet kunnen zien of dit evidence based is of een expert opinion. Het bovengenoemde illustreert echter wel dat er toen nog geen eenduidig antwoord was op de vraag: Opereren of niet bij oudere patiënt met dementie.   Nu we twee jaar verder zijn is het antwoord nog steeds niet op papier verschenen. Mis­ schien is dat ook goed, want het zet ons wel aan het denken. Er is geen vast stramien om te volgen. Niet alles behoeft een richtlijn te hebben. Een richtlijn die tegenwoordig als regel wordt gezien waarvan alleen beargu­ menteerd afgeweken kan worden. Hier kan een patiënt gerichte aanpak zijn kracht laten zien. Niet elke 60,70,80 of 90jarige is hetzelf­ de. Hier dient een dokter zijn kunde te laten zien en een op zijn patiënt afgestemd behan­ deltraject te bieden. Met alle kennis en kunde weer een nieuwe uitdaging in, met ingecalcu­ leerde risico’s,  complicatie escape maneu­ vers en verschillende vangnetten voor die ene persoon die voor je zit. Richtlijnen zijn handig, maar dit maakt geneeskunde leuk. Het is eeen vraag waar ratio, creativiteit en goede communicatieve vaardigheden een

antwoord op kunnen geven.   Literatuur 1. Van Balen R. Hip fracture in the elderly; impact, recovery and early geriatric nursing home rehabilitation [proefschrift]. Rotter­ dam: Argus; 2003:17-8,176-7.

2. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5237 3. http://medischcontact.artsennet.nl/archief­ -6/tijdschriftartikel/119997/operatie-80plusser-­ niet-altijd-zinloos.htm 4. http://www.nrc.nl/nieuws/2012/08/08/cvzvoorzitter-nu-beslissen-over-zorg-anders-keihardeingrepen/

           

_____________________________________________________________ Recensie: MuZIEum Boodschappen doen, een straat over ste­ ken en een parkwandeling maken. Gewo­ ne dagelijkse bezigheden. Maar wat als je deze zelfde dingen moet doen zonder je gezichtsvermogen? Neem een bezoekje aan het muZIEum en prikkel je zintuigen!   Door Elise Schulte   Adres MuZIEum: Keizer Karelplein 32H, 6511 NH Nijmegen|telefoonnummer: 024-3221681 [email protected]|www.muzieum.nl|Prijs (vol­ wassenen en studenten): €15,Openingstijden: ma t/m vrij: 09.30-17.00 uur, za / zo: 11.00-18.00 uur, feestdagen en schoolva­ kanties: 11.00-18.00 uur.

Het muZIEum is één van de weinige musea waar je je ogen niet uit kunt kijken. Simpel­ weg omdat je er niks kan zien. In het donker ga je in een kleine groep onder begeleiding van een gids – iemand die slechtziend/blind is – en een witte stok op pad. Het doel van het museum is om de wereld van niet-zienden zichtbaar te maken voor zien­ den en daarmee meer begrip, betrokkenheid en mogelijkheden in de samenleving creëren voor mensen met een visuele beperking. Bij­ zonder is het feit dat alle medewerkers – in­ clusief de blinde/slechtziende gidsen – het werk vrijwillig doen en hier dus niet betaald voor krijgen. De eerste sporen van muZIEum onstonden in

1859 in het blindeninstituut St. Henricus te Grave, waar ze de eerste brailleboeken maak­ ten. Later groeide deze huisbibliotheek uit tot de Stichting Bibliotheek Le Sage ten Broek (LSB) en werd daarmee de grootste braillebi­ bliotheek in Europa. Het muZIEum werd in 2005 voor het eerst geopend op de Nieuwe Markt in Nijmegen. Na een succesvol eerste jaar met 30 000 bezoekers volgde er een faillissement vijf jaar later. Met een nieuw bestuur, beleidsplan en financiële steun van vele fondsen ging het muZIEum wederom open op 20 augustus 2012 op een nieuwe en tevens huidige locatie: de kelders en foyer van de stadsschouwburg Nijmegen.

Hierbij een overzicht van wat je kunt verwach­ ten. Tijdens het bezoek krijg je eerst even kort de tijd om te oefenen met je nieuwe attribuut: de witte stok (de witte stok staat symbool voor blindheid en slechtziendheid red.). De kunst is om met de juiste techniek het reliëf van de ondergrond en het beschikbare gang­ pad te ontdekken. Vervolgens is het tijd voor

het begin van de ontdekkingstocht! Begin­ nend in een ruimte met schemering begin ik ietwat atactisch aan de tocht. Ondanks dat mijn achterstrengen toch echt wel goed ontwikkeld zijn, denk ik dat elke neuroloog zich zou verbazen over mijn gangspoor. Na een paar minuten van elkaar tegen de sche­ nen slaan met de witte stok, enkele botsingen en net iets te dicht tegen de muur aan schu­ ren, gaat het steeds beter. Gelukkig is er de gids die je begeleidt tijdens deze wandeling want anders had ik genoeg kansen om mijn nek te breken...nooit geweten dat stoeprand­ jes zo irritant kunnen zijn! Na een wandelingetje in huis, over de stoep en door het park is de tijd aangebroken om even boodschapjes te doen bij de plaatselijke supermarkt. Al vrij snel heb ik een net uien te pakken maar lastiger wordt het wanneer ik fruit wil halen: nectarines, perziken, man­ go’s...één pot nat! Zal ik dan toch maar voor de kiwi’s gaan? Of heb je tegenwoordig ook al kunstmatig gemodificeerde harige toma­ ten? We eindigen onze tocht in het café. Half op de grond want helaas ging ik naast de barkruk zitten...Conclusie? Ondanks een keer overre­ den te zijn en in de sloot te zijn gelopen ging het toch vrij aardig. Oftewel, dit museum is een goede aanrader voor iedereen die zijn gehoor, gevoel, tast en reuk eens goed op de proef wil stellen!

_____________________________________________________________ In het zonnetje Michel In deze editie willen we heel graag Michel bedanken voor zijn jarenlange inzet voor de Status Co, onze grote steun en toeverlaat! Michel staat altijd voor iedereen klaar en met een grote lach op zijn gezicht zien we hem dan ook regelmatig door het KTC lopen. Hij is betrokken bij de studenten en helpt ons dan ook graag de zware dozen vol met honderden Status Co's te verplaatsen. Hij leest de Status Co elke keer weer met passie en vandaar dat hij hier dan ook zeker een bedankje voor verdiend! Hopelijk mogen wij, samen met alle andere studenten nog een hele tijd van je behulpzaam­ heid en vriendelijke begroetingen in de wandelgangen genieten.

- pagina 17 -

Kan iemand in m'n arm knijpen? Er was een periode dat ik regelmatig nachtmerries had. Je kunt je voorstellen dat dit als kind behoorlijk je nachtrust verstoort, maar gelukkig kwam ik er vrij snel achter dat ik mezelf wakker kon maken. Een hele uitkomst! Ik sloot simpel­ weg – in de droom – mijn ogen en herhaal­ de tegen mezelf het zinnetje ‘word wak­ ker, word wakker’. En dan werd ik wakker. Op een gegeven moment gingen de dro­ men zich herhalen en daagde ik mezelf uit meer en meer van de droom mee te maken – ik kon mezelf immers op elk ge­ wenst moment wakker maken. Zodoende leerde ik de inhoud van mijn droom ken­ nen en kon ik zelfs – wanneer ik deze droom opnieuw droomde en ook direct herkende – hierop inspelen en mijn eigen acties in de droom bepalen. Geen idee had ik van het feit dat dit een naam heeft en dat wat ik mijzelf aangeleerd had, iedereen zichzelf aan kan leren…   Door Caroline Hildering  

  Lucide dromen Dromen, de ultieme bezigheid waarbij de grens tussen realiteit en onwerkelijkheid zeer vaag is en waarbij de onzekerheid over echt en nep een grote rol speelt. Een nog vagere grens en grotere rol speelt dit bij de zoge­ naamde lucide dromen.   Bij een normale droom ga je er onbewust vanuit dat wat je meemaakt echt is, hoe raar of eng dit ook is. De kenmerken van een luci­ de droom zijn allereerst weten dat je droomt, hoewel alles er levensecht uitziet. Daarnaast kun je in je droom eigen keuzes maken. Om­ dat je weet dat het geen realiteit is, geldt hierbij dat alles mag en alles kan. Althans, voor zover je hersenen dit aankunnen. Een saaie droom zal het in ieder geval nooit zijn. Daarnaast zijn je herinneringen aan de droom net zo goed als een echte herinnering. Wat ook nadelen kan hebben – zo ben ik al een aantal keer ontzettend boos op iemand wak­ ker geworden en kostte het me moeite deze boosheid van me af te zetten.            

- pagina 18 -

                              Verschillende lagen Een lucide droom kent verschillende lagen. Deze geven de mate van bewustzijn van je droom aan. In de pre-lucide laag denk je dat je jezelf bewust bent van je droom, maar ben je het eigenlijk niet. Dit klinkt inderdaad heel vaag, maar is wel het beginstadium van lucide dromen. Naarmate je jezelf traint, zul je een steeds diepere laag bereiken tot je uiteinde­ lijk je droom daadwerkelijk bestuurt.   Inception Degenen van jullie die de film Inception hebben gezien, zullen bij het lezen van dit artikel hier waarschijnlijk direct aan denken. Een ietwat verwarrende film – lees voor de gein de Wikipedia samenvatting maar en probeer dit in één keer te volgen – waarin ‘­ droomdieven’ andermans dromen in kunnen gaan om daar informatie te krijgen of juist ideeën te planten. Als iemand dit bij jou pro­ beert, kun je jezelf in een lucide droom in ieder geval verweren – zoals in de film ook te zien is – .   Leer het jezelf! Want zeg zelf, wie wil dit nou niet? Gelukkig zijn er verschillende technieken ontwikkeld waar je mee aan de slag kunt.   1) Wakker worden. Zeg voor je gaat slapen tegen jezelf dat je wakker wil worden na een droom en deze wilt onthouden. Probeer, als je wakker wordt, je zoveel mogelijk te herin­ neren van je droom. Ga vervolgens weer sla­ pen en probeer je daarbij zoveel mogelijk bewust te zijn van het feit dat je droomt, bij­ voorbeeld door tegen jezelf te zeggen ‘ik ga nu dromen’. Visualiseer jezelf in een droom. Als dit werkt, weet je in de volgende droom dat je droomt.    2) Tussen waken en slapen. Hierbij moet je tijdens het in slaap vallen de hypnagogische staat van het slapen herkennen en je hiervan bewust zijn. Deze staat is te herkennen aan gekleurde puntjes en bewegende beelden. Als je dit bewust meemaakt, zullen de puntjes en beelden zich uiteindelijk omvormen tot een droom waar je als het ware zo in stapt.  

                                3) Uit bed en weer terug. Zet je wekker een paar uur eerder en zet, als je wakker gewor­ den bent, je gedachten op lucide dromen. Ga er bijvoorbeeld over lezen. Als je nu weer in slaap valt, bestaat er een kans dat je lucide gaat dromen.   4) Reality check. Er bestaat een aantal univer­ sele situaties die voortkomen uit de beperkin­ gen van een lucide droom. Zo zijn je handen altijd rimpelig, geven klokken de tijd niet weer, is de lucht vaak veel kleurrijker en geven mensen antwoord op de gekste vragen. Te bedenken bij dit laatste voorbeeld is dat je eigenlijk jezelf antwoord geeft. Deze beelden en situaties bevestigen dat je in een lucide droom zit, maar kunnen een lucide droom ook opwekken. Je kunt jezelf aanleren een reality check in een droom te doen, door deze gedurende de dag met regelmaat te doen. In feite leer je jezelf hiermee dus een tik aan, die je ook tijdens je droom uit zult voeren. Bij­ voorbeeld door elk half uur naar je handen te kijken en jezelf te vragen of je droomt, of – om weer even bij Inception terug te komen – een tolletje rond te draaien. In een droom zal het tolletje dan stil blijven staan.                                           Genoeg om uit te proberen dus! Het enige nadeel van coschappen is dat je de korte nachten vaak volledig nodig hebt om de volgende dag weer fris het ziekenhuis binnen te lopen. Wellicht iets voor een vakantie?   Literatuur 1. http://wetenschap.infonu.nl/diversen/85360wat-zijn-lucide-dromen-en-hoe-wek-je-ze-op. html 2. www.lucidedromen.nl

Alles staat zo vast als een huis Door Elise Schulte   Er zijn bepaalde dingen in het leven die nooit zullen veranderen en waar je dus blind vanuit kunt gaan. Een treffend voorbeeld is wanneer ik weer eens in het Hoge Noorden bij mijn ouders kom, het gehele huis er vanbinnen – soms ook vanbuiten – totaal anders uit ziet. Het maakt niet uit of ik elke week thuis kom of eens in de paar maanden, altijd is dit het geval. Zodra mijn vader naar zijn werk vertrekt op mijn moeders vrije dag dan weet je gewoon dat er iets gaat gebeuren. Je kunt dan maar beter het huis ontvluchten want dan is het thuis niet meer veilig. Meubels worden versleept, kasten worden omgeruild (naar elke willekeurige kamer op elke wille­ keurige verdieping) en muurtjes (en meubels) worden overgesausd. Dit gehele project kan zomaar de hele dag in beslag nemen en als je pech hebt dan ben jij de gelukkige die de meubels kan helpen verslepen. Gelukkig is er vaak ook nog een tussenfase, waarin het meubilair eerst richting garage gaat om daar na een totale make-over weer vandaan te komen. De garage is dan ook het heilige territorium van mijn moeder, die overigens ook niet te betreden is zonder een hindernisbaan af te leggen. Dit tot grote hilariteit van mijn vrienden die

weleens over de vloer komen. Geïnstrueerd om niet luidkeels te verkondigen dat alles weer veranderd is, vanwege het wakker maken van mijn vader, moeten ze altijd weer even wennen aan die nieuwe omgeving. Gek genoeg heeft mijn vader vaak niet zoveel in de gaten. Zo merkte hij drie maanden na aankoop van een nieuwe antieke kast– na zijn looprichting iets te moeten bijstellen vanuit de woonkamer naar de keuken – op ‘zeg, hebben wij soms een nieuwe kast?’. Waarop mijn moeder dan antwoordt dat we deze al hadden maar dat deze kast boven stond. Enigzins argwanend neemt mijn vader dan genoegen met dit antwoord, want die arme

man kan het niet allemaal meer bijhouden tenslotte. Waar komt al deze inspiratie vandaan zou je zeggen? Als trouwe aanhanger van allerlei woonbladen en programma’s zoals ‘Eigen huis en tuin’, ‘Homes under the hammer’ en ‘Escape to the country’ is er altijd weer wat nieuws te verzinnen. Wel eng wordt het wanneer de verkopers van zowel tweede­ hands winkels als designwinkels en bouw­ markten mijn moeder beginnen te herken­ nen.   Niet getreurd, er zijn zeker ook voordelen van deze verhuisdrift van mijn moeder. Normale studenten gaan naar de Ikea wanneer ze gaan verhuizen of iets nodig hebben, maar ik ga eerst even een rondje ouderlijk huis doen. Er zijn altijd wel wat leuke meubeltjes en acces­ soires die ik kan regelen. Het enige wat ik dan verder moet doen is mijn moeder er aan te herinneren dat ik er zelf ook nog in moet passen. Blijkbaar is hiervoor ook een genetische pre­ dispositie want ik heb mezelf zojuist betrapt terwijl ik stond te sjorren aan een paar meu­ belstukken. Omgevingsfactoren spelen ook altijd een rol heb ik me laten vertellen dus zolang ik niet te veel vierkante meter tot mijn beschikking heb, is er nog hoop.

_____________________________________________________________

Mastering Medicine - pagina 19 -

Help ik heb ebola, wat nu? Stel je bent in Sierra Leone geweest om daar mee te helpen met het bouwen van een school voor jonge kinderen die eerder nog geen toegang tot onderwijs hadden. Bij terugkomst voel je je nog prima, maar drie dagen later is het zover. Je komt bij de huisrats met hoge koorts en malaise… Dokters beginnen te zweten, verpleeg­ kundigen te rennen, de mediapersen be­ ginnen te draaien. Heb jij Ebola? Het Radboudumc had de afgelopen weken twee keer te maken met zo'n casus. Geluk­ kig bleek het in het eerste geval om ie­ mand met malaria te gaan, en is de tweede patiënt in ieder geval geen ebolaslachtof­ fer. Maar als je ebola hebt… Wat heb je dan precies? Door Bart Aalders   We weten stiekem best veel van ebola.Dat is eigenlijk best vreemd, omdat eerdere uitbra­ ken lokaal waren en relatief weinig slachtof­ fers maakten. De afgelopen 15 jaar is ebola uitgebreid bestudeerd, vanwege eigen­ schappen die het virus tot een zeer geschikt biologisch wapen maken. In dit artikel focussen we niet op bioterroris­ me en biologische oorlogsvoering, maar vooral op de recente uitbraak in West-Afrika en laten we zien wat ebola is.                      Het virus Eerst even wat theorie over het beestje zelf, voor we ingaan op de klinische verschijnse­ len... Het genus ebolavirus behoort samen met het genus  marburgvirus tot de familie Filoviridae. Deze virussen zijn negatief-enkel­ strengs RNA-virussen. Dit betekent dat zij eerst omgezet moeten worden tot  mRNA (ook wel positief-enkelstrengs RNA) voor ze de gast cel virale eiwitten kunnen laten maken. Onder de elektronenmicroscoop ziet ebola er uit als een langgerekte zes. Qua verspreiding is ebola oorspronkelijk een zoönose. Het natuurlijk reservoir bestaat vermoedelijk voornamelijk uit chimpansees, gorillas, duikers en bepaalde vleermuizen. Op dit moment bestaan er zes ebolasoorten: Bundibugyo-, Reston-, Sudan-, Tai Forest- en Zaïre-ebolavirus. Het Zaire-ebolavirus (afgekort ebolavirus, EBOV) is in 1976 in Zaïre als eerste ebolavirus ontdekt. Tijdens een uitbraak in het plaatsje Yambuku kregen mensen ziekteverschijnse­ len passend bij hemorrhagische koorts: ­ koorts, hoofdpijn, misselijkheid, braken en bloedingen. Men dacht toen dat het om

- pagina 20 -

Marburg virus ging, maar nader onderzoek liet zien dat het een totaal nieuw virus de boosdoener was. Een nabijgelegen rivier gaf het nieuwe virus een naam en zo ging het als ebola de boeken in. Bij de uitbraak van 2014 in West-Afrika gaat het weer om deze eerst beschreven ebolava­ riant.   Epidemiologie Eerdere uitbraken van ebola bleven altijd beperkt tot kleine dorpen en woongemeen­ schappen diep in de jungle. De laatste 20 jaar zijn er steeds meer ebola uitbraken. Waar­ schijnlijk komt dit doordat Afrikanen meer wild vlees zijn gaan consumeren. Vooraf­ gaand aan elke uitbraak moet er een trans­ missie van dier naar mens plaatsvinden, en vaak gebeurt dit door consumptie van geïn­ fecteerd wild. Bij de huidige uitbraak vond deze transmissie plaats in december 2013. Nadat de eerste mens geïnfecteerd is, kan het virus zich rap verspreiden door hoge virusre­ plicatie en viral load in lichaamsvloeistoffen. Door druppel-contact wordt het virus overge­ dragen naar een nieuwe gastheer. De om­ vang van een uitbraak wordt negatief beïn­ vloed door gebruiken en tradities bij begrafe­ nissen van slachtoffers. Vaak vindt er bij deze ceremonies contact met lichaam en lichaams­ vloeistoffen van de overledene plaats, waar­ door het virus zich snel kan verspreiden onder de nabestaanden en verzorgers.   Kliniek Meestal ontstaan de eerste symptomen na een incubatieperiode van 4-10 dagen. Langer dan 21 dagen na contact met een besmet persoon kunnen geen eerste ziektever­ schijnseen meer optreden. Bij een infectie ontstaan er eerst vooral griepverschijnselen. Denk hierbij aan koorts, spierpijn en rillingen die soms gepaard gaan met misselijkheid en braken.                                   De snelheid waarmee een patiënt na deze fase klinisch verslechtert is erg patiëntafhan­ kelijk, en onderhevig aan enige variatie. Na enkele dagen treden tekenen op van multiorgaanfalen, met gastro-intestinale sympto­ men (misselijkheid, buikpijn, braken en diar­

ree), neurologische symptomen (hoofdpijn, spierzwakte en coma), respiratoire sympto­ men (hoesten, dyspnoe en rhinorrhoe), en cardio-vasculaire symptomen als oedeem en shock.   Vaak gerapporteerd en daarmee meer onder­ scheidend dan de griepverschijnselen is de combinatie van koorts, anorexie, asthenie en maculopapuleuze huiduitslag op dag 5-7 na het ontstaan van de eerste symptomen. In het bloed wordt vaak een leukopenie en lymfopenie gezien, met tevens verlaagde neutrofielen. Leverenzymen zijn vaak ver­ hoogd. In een later stadium worden patiën­ ten thrombocytopeen en treedt verlenging van de stollingstijden op. Ook ontstaat een sterke toename van fibrineafbraakproduc­ ten. Hierdoor ontstaat diffuse intravasale stolling, waardoor het multi-orgaanfalen versterkt wordt. Een ebolapatiënt overlijdt door de combina­ tie shock, verbloeding en multi-orgaanfalen. Langetermijn complicaties van een doorge­ maakte ebola-infectie zijn waarschijnlijk psy­ chose, recidiverende hepatitis en uveïtis. Mits je overleeft tenminste...   Diagnostiek De gouden standaard voor eboladiagnostiek is reverse-transcriptase-PCR, waarmee het virale genoom door amplificatie gedetec­ teerd kan worden. Diagnostiek met antistoffen is slechts beperkt bruikbaar vanwege de snelle progressie van symptomen bij ebolapatiënten. Vaak wordt er toch serologie toegepast, vooral vanuit epidemiologische interesse. Na 2 dagen kunnen IgM-antistoffen tegen ebola worden aangetoond. Een IgG-respons volgt na 6 tot 18 dagen. Prognostisch zijn deze antistofres­ ponsen zeer interessant, want er blijkt een verschil te bestaan tussen letale gevallen en de enkeling die ebola overleeft. Bij overleden ebolapatiënten blijkt de antistofrespons na­ melijk veel lager te zijn dan bij de overleven­ den.   Transmissie en pathofysiologie Alle ebolavirussen treden het lichaam binnen via de slijmvliezen, wondjes op de huid of parenteraal direct in de bloedbaan. Infectie via de intacte huid is onwaarschijnlijk, maar wetenschappers durven niet te zeggen dat dit onmogelijk is. Infectie via injectie geeft wel een grotere kans dat de patiënt sterft. Ook is een infectie door injectie sneller progressief. De huidige ebola-uitbraak heeft een letaliteit (aantal sterfgevallen t.o.v. het totaal geïnfec­ teerden) van rond de 50%. Als het virus een toegangsweg heeft gevonden worden vooral afweercellen (monocyten, dendritische cel­ len, macrofagen), endotheelcellen, epitheel­ cellen en hepatocyten geïnfecteerd. Na infec­ tie van cellen van deze celtypen vindt replica­ tie plaats. De replicatie van ebola is erg effi­ ciënt, waardoor zeer snel een sterke viraemie

optreedt. Hierna sterft de gastheercel, en omdat zoveel cellen zo snel sterven ontstaat multi-orgaanfalen. Hepatocyten sterven mas­ saal, waardoor stollingsfactoren minder ge­ produceerd worden en stollingsstoornissen onstaan. Leukocyten gaan ook en masse dood waardoor de infectie an sich minder goed bestreden kan worden. Wat een rol speelt bij de stollingsstoornissen is een overexpressie van tissue factor door macrofagen en monocyten. Door deze over­ expressie wordt het stollingssysteem dolge­ draaid en de voorraad stollingsfactoren snel uitgeput, waardoor diffuse intravasale stol­ ling ontstaat. Sommige zaken zijn nog onbekend terrein. Zo is er een groep patiënten beschreven die met ebola geïnfecteerd raakten zonder ex­ treem ziek te worden. Bij deze groep patiën­ ten ontstond een zeer sterke IgM/G-respons en werden veel pro-inflammatoire cytokinen geproduceerd. Hierdoor ontwikkelde ebola zich bij deze patiënten niet tot de killer die we kennen, maar bleven de klachten beperkt tot milde griepverschijnselen. Wat verder beschermend lijkt te werken is de voedingsstatus van het besmette individu. Waarschijnlijk speelt een beter beschikbaar immuunsysteem en een hogere hoeveelheid stollingseiwitten en beschikbare cytokines een rol.  

                  Behandeling Dit is een probleem: Er is geen vaccin of ander medicijn voor ebola. De grootste uitdaging ligt op dit moment in transmissiereductie, ervoor zorgen dat er geen nieuwe mensen ziek worden. Voorkomen dus, bij een ziekte die niet te genezen is. In het huidige ebolage­ bied is dit lastig. Patiënten die met ebola in contact zijn gekomen moeten 21 dagen geïsoleerd worden. Er zijn vooral problemen met de opsporing en isolatie van deze ebola-­ contacten, vanwege de beperkte ruimte, fi­ nanciële en logistieke middelen. Bij deze pa­ tiënten moet snel rt-PCR gedaan worden om ziekte uit te sluiten, zodat zij weer naar huis kunnen.   De behandeling van ebolapatiënten bestaat vooral uit hemodynamische ondersteuning en haemostase. Toediening van vocht via in­ fuus heeft vooral in het begin van de infectie een positief effect op overleving van de ziek­ te.

Farmacotherapeutische opties zijn er – behal­ ve experimenteel – niet. Vandaar dat men begonnen is met het toedienen van deze ongeregistreerde medicijnen. Een veelbelo­ vend medicijn is ZMapp. Dit is een combina­ tiecocktail van meerdere monoklonale antili­ chamen tegen EBOV. Resultaten lijken veel­ belovend, maar moeten voor de mens afge­ wacht worden. Bij tests van het middel op apen was ZMapp in staat EBOV terug te drin­ gen. Helaas is er veel te weinig ZMapp om alle patiënten de therapie te geven, maar de far­ maceutische productiepersen draaien hard om aan de vraag te voldoen. Favipiravir lijkt een ander geschikt middel te zijn. Dit middel is recent in Japan goedgekeurd als therapie tegen influenzavirus, maar heeft een bewe­ zen werkzaamheid tegen RNA-virussen als ebola. Bottomline blijft dat er weinig voor handen is en dat we met onze langdurige trials voor goedkeuring vn nieuwe medicatie achter de feiten van dit snel replicerende virus aan lopen.   Literatuur 1. Goeijenbier et al. Ebola virus disease: a re­ view on epidemiology, symptoms, treatment and pathogenesis. Netherlands Journal of Medicine, november 2014, vol. 72, no 9. Overige literatuur opvraagbaar bij de auteur.

Jouw medische carrière begint nu! Meld je aan bij Tempo-Team Medisch Professionals en start jouw medische carrière nu!

Meer weten? Bel ons op 040 269 79 70 of kijk op www.tempo-team.nl/ professionals

Voordelen voor jou • Actueel & divers aanbod vacatures voor basisartsen • Medische speeddate sessies met ervaren artsen voor inzicht in diverse medische functies • Persoonlijk advies bij solliciteren (w.o. opstellen brief & c.v.) • Sollicitatieworkshops • Persoonlijke intake & intensieve begeleiding naar een baan door ervaren consultants • Uitstekende trainingsmogelijkheden uitzenden | professionals | inhouse services | employability | payrolling | outsourcing

- pagina 21 -

Komt een Co bij de dokter Hoe verder we komen in de studie, hoe meer we te weten komen over allerlei veel voorkomende, maar ook zeer zeldzame ziektebeelden. Na dat college wat je zo­ juist hebt gehad over melanomen wil je toch wel erg graag eens langs de huisarts om die toch wel wat grillige moedervlek na te laten kijken. Conclusie: nee, je hebt geen tumor, je hebt iets anders: de kandidaten­ ziekte.   Door Sammy Olijslagers                                         Eigenlijk slaat bovenstaand voorbeeld direct op mij en inderdaad; ik ben met de overtui­ ging een melanoom te hebben naar de huis­ arts gegaan. Een paar weken later stelde een dermatoloog mij gerust met de woorden dat alles er onschuldig uitziet. Pfiew, gelukkig! Of toch… Ik heb dit misschien een paar dagen geloofd, toen viel ik weer terug in mijn ware aandoening, de kandidatenziekte. Niet zo lang geleden, tijdens het voorblok van der­ matologie, zijn we alle stapjes afgegaan tij­ dens het beoordelen van mijn moedervlek, met nogmaals de conclusie dat deze onschul­ dig is. Dan zou ik nu wel overtuigd moeten zijn toch? Tja…                                 Definitie ‘Een bij studenten optredende ingebeelde ziekte, waarbij men zich indenkt de ziekte te

- pagina 22 -

hebben die men op dat moment in de leerstof bestudeert’. De kandidatenziekte dus, een aandoening waar menig geneeskundestu­ dent last van lijkt te hebben. Het maakt niet uit waar je zojuist onderwijs over hebt gehad. Bij het college over leukemie herinner je je dat jij laatst ook wel erg moe was tijdens die ethiekwerkgroep en bij het college over achalasie denk jij direct terug aan die keer dat jij ook zo’n vreemde smaak in je mond had..    Beste medestudenten, wees gerust. Je bent niet de enige. Het is een veel voorkomend fenomeen dat voorkomt bij  een heleboel geneeskundestudenten, maar ook bij bij­ voorbeeld studenten psychologie, fysiothe­ rapie en pedagogische wetenschappen.   Over de incidentie is onder de experts nog enige discussie, maar dit zou zo liggen rond de 80%. En eigenlijk is het ook gewoon een heel natuurlijk fenomeen. Als geneeskunde­ student ben je de hele dag bezig met de ziekteleer. Voorafgaand aan het desbetref­ fende college was je je misschien helemaal niet bewust van je pijntje of bultje. Daarbij koppel je nu sneller je klacht aan een bepaal­ de ziekte. Iedereen heeft wel eens buikpijn of hoofdpijn, zonder dat dit meteen hoeft te betekenen dat je de ziekte van Crohn of een hersentumor hebt.                                  Stapje verder Naast de kandidatenziekte kennen we ook nog de term hypochondrie. Mensen met hy­ pochondrie hebben de opvatting of vrees een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op misinterpretatie van lichamelijke sympto­ men of sensaties. Dit kan niet lichamelijk verklaard worden en blijven bestaan ondanks uitgebreid somatisch onderzoek en gerust­ stelling. De DSM-IV voor hypochondrie bevat dan ook dit criterium, met daarbij dat dit niet de intensiteit van een waan heeft, het klinisch belangrijk lijden veroorzaakt of het functione­ ren beperkt, en de duur moet ten minste zes maanden zijn. Dit is dus nog een stapje verder dan de kandidatenziekte.      

Toch valt het wel mee.. Betekent dit dan ook dat wij als medisch studenten vaker een dokter bezoeken? In een recent onderzoek uit 2014 in het Journal of the Royal Society of Medicine (JRSM) wordt geconcludeerd van niet. De schrijvers verge­ leken een groep van derdejaars medische studenten, niet-medische studenten en rechtenstudenten van drie universiteiten in Londen in de leeftijd van 20-23 jaar en vonden geen verschillen op het gebied van dokters­ bezoeken en hulpzoekend gedrag.   Levensloop Nu denken wij dat deze kandidatenziekte zo vervelend is, maar volgens Charlotte Kruy­ denberg, voorzitter van het studentenplat­ form KNMG, kan deze ziekte nog in je verdere carrière omslaan naar een meer chronische en potentieel dodelijke aandoening, namelijk het ‘de dokter wordt niet ziek’-syndroom. ‘Ik? Ziek? Nee joh!’ Als arts bagatelliseer je juist weer alles, wat dus precies het tegenoverge­ stelde is van wat je deed tijdens je studie. Hoe hypochonder je was als student is op dat moment niet meer terug te zien. Je collega’s zullen je naar huis moeten slepen, zodat je jezelf eindelijk wat rust gunt bij die al ruim drie weken bestaande hoest, waar ook af en toe wat groenig slijm bij komt kijken en diep inademen… is toch ook wel een beetje pijn­ lijk.   Dus, hoe onzeker je bent als geneeskundestu­ dent over allerlei aandoeningen waar je aan zou kunnen lijden of mogelijk vreemde, groeiende processen in je lichaam, des te beter moet je voor jezelf gaan zorgen in je latere carrière. Is er ook nog een middenweg voor ons als (toekomstig) arts? Ik denk dat we  deze kwaaltjes maar gewoon voor lief moe­ ten nemen.   Literatuur 1. www.dokterdokter.nl 2. Leerboek psychiatrie (Hengeveld) 3. Waterman LZ, Weinman JA. Medical stu­ dent syndrome: fact or fiction? A cross-secti­ onal study. JRSM Open. 2014 Feb 3;5 (2):2042533313512480. 4. Het ´de dokter wordt niet ziek´-syndroom. Column van Charlotte Kruydenberg, voorzit­ ter KNMG Studentenplatform., 16 juli 2013. Overige bronnen op te vragen bij de auteur.                        

Het is wit en het blundert Helaas bestaat er geen verzekering die je als coassistent beschermt tegen de geva­ ren van het coassistent zijn. De gevaren van onder andere niet zo snugger overko­ men, verdwalen en volledig de plank mis­ slaan. Speciaal voor jullie, als beginnende of inmiddels doorgewinterde coassisten­ ten. Speciaal voor iedereen die zichzelf wel eens voor z’n kop kan slaan na een niet zo slimme actie. Speciaal voor jou, wanneer het schaamrood op je kaken staat en je je afvraagt waarom ze niet kleine luikjes in de vloer hebben van het ziekenhuis. Een overzicht van leuke anekdotes en ‘blun­ ders’ van mede coassistenten.   Door Elise Schulte (dankzij inspiratie van vele mede-co’s) Op het moment beschamend, achteraf toch wel grappig en later een leuke anekdote op een feestje. Vaak krijg ik bij het vertellen van mijn missers glazige blikken van iedereen die zich niet in het medische wereldje bevindt. Puur omdat de humor wellicht toch wat an­ ders is en de herkenning ontbreekt. Vandaar dat ik op het idee kwam om deze anekdotes te bundelen en aan jullie voor te schotelen. Daarnaast is ‘transparantie’ een populaire kreet geworden binnen de zorg. Misschien moeten we als jonge generatie dan maar het goede voorbeeld geven en de vuile was bui­ ten hangen. Niet zoals het programma ‘De coassistent’ waarbij een jonge versie van McDreamy breedlachend voorbij komt schui­ felen en een hoofdstuk van Kumar binnen een instant second eruit knalt. Er is niks mis mee om af en toe als klungel door het leven te gaan, zolang je er op termijn maar wat van kan leren (en om kan lachen). Bovendien zoals een wijs persoon in mijn omgeving altijd zei: ‘Fouten bestaan niet, leermomenten wel’. Dus troost je met de gedachte dat je niet de enige bent, zorg voor wat humor en relative­ ringsvermogen tussendoor en word zo een stralende co! Veel leesplezier! De klassieker Tijdens mijn eerste coschap was ik erg verle­ gen en vond ik het lastig om mezelf op te dringen aan de assistenten. Voordat ik het wist waren die alweer gevlogen, mij achterla­ tend. Dus tijdens mijn volgende coschap wilde ik daar eens goed verandering in aan­ brengen! Toen de artsassistent tijdens een overleg opstond dacht ik dan ook ‘ik moet er achteraan!’. Met een kort sprintje zat ik in het kielzog van de assistent, helaas had ik in al mijn haast niet door dat onze wandeling was geeïndigd in het herentoilet! Toch niet echt de plek voor een vrouwelijk co..        

                            Obductiefan Mijn hele coschap had ik al zitten wachten op een obductie, die tot dat moment telkens niet doorging. Dus toen ik een telefoontje kreeg van een medeco dat er elk moment een ob­ ductie zou plaatsvinden, snelde ik me naar het mortuarium. Daar aangekomen bleek dat de deur dichtzat dus ik schoot de beveiliger aan die toevallig langskwam en ik zei dat ik daar naar binnen moest omdat ik kon kijken bij een obductie. Plichtsgetrouw opende de man de deur en ik ging naar binnen waarna de deur weer in het slot viel. Niemand te be­ kennen en de deur kreeg ik ook niet meer open. Na veel schreeuwen, bonken op de deur en zoeken naar bereik op mijn telefoon kwam mijn medeco mij bevrijden. Blijkbaar was ik bij het verkeerde deel naar binnen gegaan..wat een horror, opgesloten te heb­ ben gezeten in het mortuarium! Oplettende co ouderengeneeskunde Tijdens mijn eerste week op de gesloten af­ deling wilde ik de afdeling af lopen toen ik zag dat er een oude man achter me aan liep. Ik dacht ‘oh nee, ik kan niet in mijn eerste week een bewoner laten ontsnappen!’. Ik versnelde mijn pas, ging snel de deur door en klapte hem precies voor de neus van de man dicht. ‘Gelukt!’ dacht ik totdat ik erachter kwam dat deze man personeel van de ICT bleek te zijn... Radiologietalent Tijdens de radiologiebespreking van die week vroeg mijn supervisor: ‘Wat zie je op deze thoraxfoto?’. Overtuigd van mijn net opgedane radiologische kennis antwoordde ik zelfverzekerd met: ‘Een pneumothorax!’ waarop mijn supervisor droog reageerde met ‘Nee, dat is zijn schouderblad..’ Nog even flink oefenen Tijdens mijn eerste patiënt was ik behoorlijk aan het klungelen tijdens het lichamelijk on­ derzoek. Net toen ik me aan het bedenken was wat ik allemaal was vergeten vroeg de patiënt: ‘Wat is uw functie eigenlijk als ik vragen mag?’. Om het nog leuker te maken mocht ik tijdens de grote visite het gehele onderzoek nog eens demonstreren bij dezelf­

de patiënt. De patiënt reageerde tijdens het onderzoek heel enthousiast met: ‘Nou, het gaat al stukken beter he?!’. En plein public Tijdens het einde van de bachelor moesten we keuzenvakken kiezen. Met een lijstje van de top 15 was het hopen op een goede loting. Op het centraal station, bij de bussen, kwam ik een studiegenoot tegen. Tijdens een ge­ sprekje over de studie kwam het onderwerp op de betreffende keuzeblokken. Mijn bus kwam eraan dus ik liep alvast die richting op toen mijn studiegenoot nog vroeg van een paar meter afstand ‘Oh maar hoe is het met je keuzevakken? Is alles gelukt?’. Als gevolg dat ik even stopte met mijn loopje richting de bus en waarschijnlijk toch iets harder dan gepland zei ‘Ik heb aids i.p.v. bewustzijnsverandering, ongelooflijk toch?!’ (mijn keuze 10 tegen iets wat bovenaan stond). Uit de geïnteresseerde blikken van wachtende reizigers en van een ouder koppel die hun verbazing niet kon verbergen, kon ik opmaken dat ons gesprek niet alleen tussen ons was gebleven...                     Kies de goede smaak Tijdens het opnemen van iemands sein zei ik: ‘Met..., coassistent interne, eh neurologie, eh nee psychiatrie!’ Polydipsie Altijd jammer wanneer je ’s ochtends vroeg snakt naar een kop koffie en naast de wacht­ ruimte – vol met patiënten – op het knopje ‘kan’ drukt in plaats van ‘kop’. Zeker als je tussendoor nog even bent weggelopen. Jong talent Tijdens het meekijken met een longscopie vroeg ik verbaasd aan de arts die de betref­ fende scopie aan het uitvoeren was: ‘Goh, mag ik je dit allemaal doen zonder supervisie? Hoeveelste jaar AIOS ben je eigenlijk?’ Het bleek te gaan om iemand die al 6 jaar longarts was en eind dertig...oeps!   Veel dank aan iedereen die zijn of haar verha­ len met mij wilde delen! Het was zeer verma­ kelijk om te lezen (met af en toe akelig veel herkenning) en het op te schrijven. Heb jij nog leuke anekdotes? Blunders die niet aan de orde zijn gekomen in dit stuk? Een verhaal dat echt niet kan ontbreken? Mail dan naar [email protected]

- pagina 23 -

Gezien: Transgender In de medische wereld heb je te maken met veel onzekerheden, maar toch zijn er een aantal dingen waar we het allemaal over eens zijn. Als iemand Mw voor de naam heeft is ze een vrouw en heeft iemand Dhr voor de naam dan is het een man. Toch is zelfs dat niet altijd met zekerheid te zeg­ gen...   Door Lonneke Elders   In de huisartsenpraktijk heb je als coassistent een eigen spreekuur met nieuwe en controle patiënten. Zo ook vandaag. Tegen het eind van de middag was er een patiënt aangeko­ men die die dag nog een afspraak wilde hebben. Zoals gewoonlijk ben je dan als coassistent de pineut. Ook dit keer werd ik gebeld door de assistente om Mw. Janssen te spreken. Je kijkt vluchtig over de voorgeschie­ denis heen, ziet hormoonbehandeling staan en denkt zonder verder te lezen “Het zal wel PCOS zijn”. De vrouw is achterin de twintig dus dat past goed. In de deuropening van de wachtkamer roep ik “Mw. Janssen!” Een lage tenor antwoordt: “Ja!” Op dat moment was alle zekerheid over het geslacht van mevrouw verdwenen. Voor mij stond iemand in een blauwe overall met duidelijke borstgroei brede schouders en kaaklijn, blauwe oog­ schaduw en een slordig bobkapsel.                                 Op zo’n moment probeer je je verbaasdheid te verbergen en zo professioneel mogelijk over te komen, terwijl je je inwendig voor het hoofd slaat dat je die voorgeschiedenis niet beter had gelezen. Is dit nu een man die een vrouw wordt, een vrouw die een man wordt of iemand met een zeer ernstige vorm van hirsutisme? Inmiddels aangekomen in de spreekkamer blijkt de patiënt voor impetigo en dikke benen te komen. Redelijk simpele kwalen, maar ik kan mijn hoofd niet bij de anamnese houden. Wat is deze persoon nu? Man of vrouw? Het rechtstreeks vragen leek me onbeleefd. Dan maar een omweg via de hormoonbehandeling...   Uiteindelijk bleek Mw Janssen vroeger Dhr Janssen te zijn geweest. Ze gebruikte nu in­ middels twee jaar oestrogenen en had een half jaar geleden de laatste ingreep gehad om

- pagina 24 -

volledig omgebouwd te worden tot een vrouw. Vanaf jongs af aan had ze het gevoel in een verkeerd lichaam te zitten, met alle psychische gevolgen van dien. Uiteindelijk werd ze toegelaten tot een intensief traject om vrouw te worden, waardoor ze nu veel beter in haar vel zit. Ze vertelde haar overwe­ gingen en alle bijwerkingen die ze moest doorstaan om vrouw te worden. Erg interes­ sant om dit eens direct aan een transgender iemand te vragen in plaats van alleen op SBS6 langs te zien komen.   Transgender Nu even kort iets over transseksualiteit. Transseksualiteit of gender dysphorie komt voor bij 1:11.400 mannen en 1:30.000 vrou­ wen. Deze verschijnselen ontstaan doordat er in het lichaam van een bepaald geslacht be­ paalde gender bepalende nuclei aangelegd zijn op de manier hoe die in het tegenoverge­ stelde geslacht zijn aangelegd. Waarschijnlijk speelt een veranderde gevoeligheid van re­ ceptoren voor geslachtshormonen in de hersenen hierbij een rol. Iemand met XY-chro­ mosomen en een mannelijk uiterlijk kan dan vrouwelijke hersenen hebben.   Daarnaast is er een groep mensen die op grond van hun geslachtsdelen ingedeeld zijn bij een bepaald geslacht, maar op grond van hun chromosomen eigenlijk tot het andere geslacht behoren. Een voorbeeld hiervan is de Steroid 5-alpha-reductase 2 deficientie, waarbij iemand met XY- chromosomen op grond van een enzymdefect vrijwel geen testosteron kan maken en dus vrouwelijke geslachtskenmerken krijgt. Het kleine beetje testosteron dat er dan nog is zorgt er echter wel voor dat de hersenen mannelijk worden met genderdysforie tot gevolg. Als laatste speelt ook opvoeding mee. Zo zal een man die qua geslacht van de hersenen bij geboorte meer ambigu is, maar een duidelijk mannelijk rolpatroon in zijn vroege leven meekrijgt minder snel transgender worden dan een man die een duidelijk vrouwelijk rolpatroon aangeleerd krijgt.                                      

Behandeling van transseksualiteit Wat de oorzaak ook is van hun gender dysfo­ rie, transseksuelen zijn vaak simpelweg doodongelukkig met het geslacht waarin ze zijn geboren. Stel je voor dat je weet van jezelf dat je vrouw en je ook zo gedraagt, maar ie­ dereen noemt je voortdurend man. Dit ver­ oorzaakt veel stress, waardoor psychische aandoeningen als depressie, angststoornis­ sen, schizofrenie en middelen misbruik veel vaker voorkomen. Gelukkig is er met de hui­ dige medische technologie een behandeling voor trans seksualiteit. Met behulp van hor­ moontherapie en ingrijpende chirurgische behandelingen kan iemand zijn of haar uiter­ lijk laten “ombouwen” tot het andere ge­ slacht. Hiervoor moet een psychiater echter eerst beoordelen of het daadwerkelijk gaat om gender dysforie, of dat er iets anders ten grondsag ligt aan de wens om van geslacht te veranderen.   Hormoontherapie Hormoontherapie bestaat zowel bij man-­ vrouw transitie als bij vrouw-man transitie als eerst uit GnRH agonisten. Deze remmen de endogene productie van geslachtshormo­ nen. Wordt dit gebruikt voor de puberteit, dan zal de puberteit worden stopgezet. Din­ gen als borst en penis groei evenals beharing en het verlagen van de mannenstem worden dan geremd tot een definitieve keuze tot ombouwen kan worden gemaakt. Na de pu­ berteit blijven secundaire geslachtskenmer­ ken (zij het minder uitgesproken) bestaan. Daarnaast krijgen man-vrouw transseksuelen oestrogenen en vrouw-man transseksuelen testosteron. Deze therapie veroorzaakt aller­ lei bijwerkingen waaronder diep veneuze trombose een hart-vaatziekten. Door deze therapie ontstaan seundaire geslachtsken­ merken van het tegenovergesterlde geslacht. Is de puberteit niet geremd dan blijven echter een lage stem, baard groei, borstgroei en een mannelijk dan wel vrouwelijk postuur be­ staan met alle verwarring van dien. Ook is zonder operatie een penis niet makkelijk te verbergen.                                      

                                        Chirurgische interventies Een aantal transseksuelen zijn al blij na hor­ moon therapie en nemen het bestaan van hun oorspronkelijke geslachtsdelen voor lief. Veel van hen wil echter liever de volle mep en kiest ervoor hun geslacht te veranderen. Ook dit kan in verschillende gradaties. Zo worden bij de meeste man-vrouw trans­ seksuelen worden de testes verwijderd. Daarnaast kan de  

                                          penis worden verwijderd. Van de huid van de penis wordt dan een nieuwe vagina gemaakt met het scrotum als labia en een deel van de eikel als clitoris. Bij vrouw-man transseksuelen worden de ei­ erstokken, vagina en baarmoeder verwij­ derd. De vergrootte clitoris kan losgemaakt worden van het onderliggende weefsel en de urethra kan verlengd worden tot de top ervan. Daarnaast kunnen testis protheses in

de labia geplaatst worden. Ook kan er een neopenis uit gesteelde lappen van het been worden gemaakt. Eventueel kan een mastec­ tomie het overtolligeborstweefselverwijde­ ren. Voor beide geslachten is dit een ingrij­ pende en langdurige operatie die soms wel 8 uur kan duren!   Kortom, transseksualiteit is een lastig en in­ grijpend probleem waarmee sommige men­ sen in onze maatschappij kampen. Dit kan verregaande gevolgen hebben, zowel op medisch als psychologisch gebied. Juist omdat deze personen ons in onzekerheid brengen over zoiets basaals als iemands ge­ slacht, worden transseksuelen lang niet altijd geaccepteerd en dat is jammer. Ik heb dus veel geleerd van dit ene huisarts consult. Literatuur 1. Uptodate 2. www.thatboyhuman.com à Sex Reassign­ ment Surgery in England: Biology, Ethics and Politics 3. European association of urology    

Inval Bij een psychopaat?   Door Stefan van Rooijen   Zou ze nog leven? Met ons nuchtere verstand gingen we ervanuit van wel. Na een dag verhongeren of niet drinken overlijd je niet direct. Gisteren had ze in paniek opgebeld naar de afdeling psychiatrie. Ze zou zich van kant maken als ze niet direct hulp kreeg. Ze was eerder al in staat geweest om zichzelf twee weken uit te hongeren. Het crisis team vertrok direct naar haar huis om de situatie in kaart te brengen. Het mocht niet baten. Ze deed de deur niet open. De volgende dag gingen we terug. Vandaag moest er toch echt actie ondernomen worden om deze vrouw te pakken te krijgen. In het geval ze zichzelf weer aan het verwaarlozen is moeten we er snel bij zijn. De Indische bovenbuur­ vrouw van de flat hoorde ons gestommel en stak haar nieuwsgierige neus door de tralies. Ook zij had haar buurvrouw al weken niet gezien. ‘Zelfs haar brievenbus zit tot de nok toe vol’. Haar naaste buren hadden nooit contact met haar. ‘Het is maar een vreemde enge vrouw die helemaal in zichzelf leeft en een eigen geloofsovertuiging aanhangt’. Behalve een kop koffie kwamen niet veel verder. Met gebonk op de deur, het ringen van de bel en gesmeek tot openen van de deur kwamen we nergens. We wilden wel zeker weten dat ze nog in leven was. We moesten hoe dan ook haar huis in. Één optie was nog mogelijk; het inschakelen van de politie. Een half uur later stond het grof geschut klaar om ons te helpen. Het politiebusje reden we onder het balkon waarna we via het dak van het busje het balkon op konden springen. Het breekijzer werd overgegooid en opties werden afgewogen; ruit of deur? Een ruit was goedkoper maar gaf veel meer rotzooi. De deur werd ontwricht. Met een paar krachtige stoten tussen het kozijn vloog de deur bijna open. Net voor de laatste stoot hoorden we gekrijs komen van binnen. Mevrouw was wakker geworden, ze leeft! Maar wat een ellende, de deur was nog net niet open. En door het teken van leven zag de politie geen indicatie meer om naar binnen te gaan. De vrouw gaf ondanks onze smeekbedes geen gehoor. Ze reageerde erg afkeurend en wilde niets meer met ons te maken hebben. Het leek of ze bij geest was maar of ze wel vreemde ideeën had. Het zou zo maar kunnen dat ze weer in haar eigen waanwereld is gaan leven. Verslagen trokken we naar huis. Enerzijds met het positieve nieuws dat ze nog in leven was, anderzijds geïrriteerd omdat we weinig hadden bereikt. Het liefste zou je deze mensen direct op willen nemen en behandelen om ze zo snel mogelijk weer met beide benen op de grond te zetten. Maar door de wetgeving en mensenrechten blijft ieder individu beschermd tot in de laatste puntjes. Je zit daardoor tussen wal en schip, stopt ontzettend veel moeite in een persoon zonder iets te kunnen bereiken. Door op­ lopende ziektekosten en bezuinigingen op iedere hoek van de straat zouden ook deze intensieve interventies aangepakt moeten worden zodat ze minder tijdrovend én effectiever zijn. Een dag later werd ze ondervoed en uitgedroogd opgenomen op de gesloten afdeling in het ziekenhuis. In paniek had ze wederom opgebeld dat ze stervende was. Zo blijf je bezig.

- pagina 25 -

HELP ik heb een... wrat! Wratten, hardnekkige bloemkool-achtige verhevenheden van de huid, zijn één van de meest voorkomende aandoeningen die je in de huisartspraktijk tegenkomt. Waar­ schijnlijk zijn er velen onder jullie met één of enkele wratten diep verborgen in een schoen. Niet zo gek als je bedenkt dat veel studenten jarenlange blootstelling aan de risicofactor ‘douchen in een gemeen­ schappelijke studentendouche’ achter de rug hebben. Hoewel behandeling in principe niet nodig is - de wrat is van nature een akelig doch onschuldig ding – is één van de meest gangbare behandelingen pijnlijke cryo­ therapie. Voor degenen onder jullie die graag van hun wrat af willen is er goed nieuws. Er is namelijk een beter, pijnloos en gemakkelijk middel in de strijd tegen de wrat, te verkrijgen in een bouwmarkt.   Door Caroline Hildering   Het ontstaan van de wrat Een wrat ontstaat door het HPV (humaan papilloma virus). Besmetting van de huid met dit virus kan overal optreden, maar met name in warme en vochtige omgevingen. Denk aan zwembaden, sporthallen en de eerder al ge­ noemde douches. Meestal zitten er enkele maanden tussen de besmetting en het ont­ staan van de wrat, dit kan echter oplopen tot langer dan een jaar. Beginnend met een en­ kele wrat kan deze zich snel vermenigvuldi­ gen door bijvoorbeeld krabben of bijten. Probeer de drang dus te weerstaan.   Gelukkig heeft een wrat in principe geen kwade bedoelingen. Behalve vanuit cosme­ tisch oogpunt en mogelijk weerzinwekkend tegenover de mensen om je heen is er geen noodzaak tot weghalen, omdat een wrat verder niet tot klachten leidt. Uitzondering hierop is een voetwrat welke soms door druk van lopen pijnklachten kan geven.                                 Het beloop van de wrat Een onbehandelde wrat verdwijnt meestal vanzelf binnen twee jaar. In sommige geval­ len kan het echter maar liefst 15 jaar duren. Dit is met name het geval bij wratten die

- pagina 26 -

dieper in de eeltlaag aanwezig zijn, zoals een voetwrat.   Als je de strijd met de wrat aangaat, heeft dit tot doel de opperhuid te vernietigen waar de virusdeeltjes zich in bevinden. Het recht­ streeks doden van het virus is helaas niet mogelijk. Er zijn verschillende manieren om de opperhuid kapot te maken, zoals salicyl­ zuurzalf, cryotherapie, azijnzuur, wegsnijden, coagulatie of lasertherapie. Voor de meeste behandelingen (waaronder de meest ge­ bruikte; salicylzuurzalf en cryotherapie) is echter wetenschappelijk geen duidelijke ef­ fectiviteit aangetoond. Dan is de vraag of de behandeling of juist het natuurlijk beloop ervoor heeft gezorgd dat de wrat is verdwe­ nen.   Even afplakken Een huis-, tuin- en keukenmiddeltje tegen de wrat, waar een prospectieve RCT naar is ver­ richt, betreft het afplakken van de wrat met duct tape. In deze studie heeft men onder­ zocht wat het effect van ‘duct tape occlusion therapy’ is in vergelijking met cryotherapie in de behandeling van wratten. In de duct tape groep was 85% wratvrij na twee maanden vergeleken met 60% in de groep die cryothe­ rapie kreeg. Een verschil dat significant bleek te zijn.                                   De effectiviteit van duct tape wordt helaas in andere studies weer tegengesproken, maar aangezien elke wratbehandeling niet goed wetenschappelijk onderbouwd kan worden, lijkt duct tape occlusie therapie in de lijst thuis te horen. Mocht er sprake zijn van enige ef­ fectiviteit, dan denkt men dat dit te danken is aan de chemicaliën die zich in de duct tape bevinden. Wel moet er rekening worden ge­ houden met mogelijke irritatie van de huid en de kans dat de duct tape niet goed blijft plakken.            

Voor wie dit risico durft te nemen, volgt hier het officiële 6-stappenplan: 1) Koop duct tape. 2) Knip een stukje duct tape op maat van de wrat. 3) Laat de tape gedurende 6 dagen op de wrat zitten. Als het loslaat, plak er dan een nieuw stukje op. 4) Verwijder na 6 dagen de tape en laat de wrat rusten in een waterbad. Scrub hierna de losgeweekte huid van de wrat. 5) Plak vanaf de volgende morgen opnieuw de duct tape op de wrat. Herhaal deze stap­ pen totdat de wrat verdwenen is of maximaal gedurende 2 maanden.                                 Mocht de duct tape occlusie therapie je huid wratvrij gemaakt hebben, stuur dan (ano­ niem) een berichtje aan de Status Co. Wij zijn erg benieuwd.   Literatuur 1. www.thuisarts.nl 2. DR Focht et al; The efficacy of duct tape vs cryotherapy in the treatment of verruca vul­ garis (the common wart). Arch Pediatr Adole­ sc Med. 2002 Oct;156(10):971-4. 3. http://www.webmd.com/a-to-z-guides/usingtape-to-remove-warts-topic-overview                                            

Puzzel!

- pagina 27 -

Indien onbestelbaar retour: Stichting Status Co, Geert Grooteplein-Noord 15, Kamer 3.06, 6525 EZ Nijmegen

De volgende coassistenten hebben hun artsenbul ontvangen:    

Geslaagden september 2014

Geslaagden oktober 2014

Geslaagden november 2014

Mevrouw J.A.M. Bouwmeester Mevrouw E.F.M. Buijs De heer M.H.T.M. Derks Mevrouw E.M. Doorakkers Mevrouw E.H. van Eeten Mevrouw N.G.A. van den Elzen Mevrouw C. van Giersbergen Mevrouw L.N.M. Gommans De heer T.C.A. Heuberger De heer R. ter Horst Mevrouw S.A.E. Huurman De heer J. Jacobs De heer P.P.L. Konings Mevrouw A. Lelieveld Mevrouw A.F.M. Meulders De heer S. Pape Mevrouw L.G.M. Rasing Mevrouw M.W.M. Schatorie De heer G. van de Vossenberg Mevrouw M.C.H. de Vries De heer J.E.R.E. Wong Chung

De heer S. van Beest Mevrouw M. van den Berg De heer A. E. van Blijderveen Mevrouw I. Bokel Mevrouw M. Croes Mevrouw C. van Dipten Mevrouw L. van Dongen Mevrouw M. M. Fajta Mevrouw J. Hogebrug De heer I. D. van Koeverden De heer T. W. Kouwenberg Mevrouw L.S. van de Lagemaat Mevrouw I.C.M. de Lange Mevrouw M. Rietman Mevrouw M. E. Rotink De heer R. M .J. Schamp Mevrouw E. L. G. Sikken De heer A. H. J. Staal Mevrouw F. Taher Mevrouw M. Taher Mevrouw A. M. B. Tijhuis Mevrouw I. M. Timmers Mevrouw I. J. A. Tollenaar Mevrouw F. A. van de Ven Mevrouw S. C. Vogelaar Mevrouw H. D. Vrijmoeth Mevrouw L. M. J. Wijnands

Mevrouw C. Blank Mevrouw E. de Boer Mevrouw M. E. Butalid De heer D. F. J. Ellenbroek Mevrouw E. E. C. Engwerda Mevrouw S. T. E. Erkelens De heer C. H. P. H. Geurts De heer C. B. C. A. G. Geven De heer H. Hamad Mevrouw J. van Heek Mevrouw I. M. A. Hillebrandt Mevrouw B. S. Hoffland Mevrouw T. Hulbert Mevrouw D. A. K. Kalicharan Mevrouw B. Ş. Karaman De heer Ö. F. Kaya Mevrouw A. ter Keurst De heer Q. Muijrers De heer P. T. Ogink De heer R. E. Oomen Mevrouw N. J. H. van Os Mevrouw B. M. A. Peters Mevrouw A. M. Peters van Ton De heer H. Qaderdan Mevrouw D. M. Riviere Mevrouw B. van Schayk Mevrouw E. P. T. Simons Mevrouw Y. H. P. Slaats Mevrouw E. M. Sparidaens Mevrouw R. Timmer Mevrouw J. H. S. Wilke Mevrouw T. L. C. Wolters Mevrouw S. van Zuilekom

Van harte gefeliciteerd! Wij wensen jullie heel veel succes met jullie verdere carrière!   De redactie van Status Co  

- pagina 28 -