Status Co. Magazine voor coassistenten

Status Co Magazine voor coassistenten

Jaargang 30 - nummer 3 - SEPTEMBER 2012

JE LOOPBAAN START MET HET MEDISCH STUDENTEN PAKKET Volg je een medische studie? Dan weet jij als geen ander dat jouw opleiding langer duurt dan de meeste andere. Je bankzaken regel je dus liever in één keer goed, zodat je er tijdens je studie geen omkijken naar hebt. Voor jou is er daarom het Medisch Studenten Pakket van ABN AMRO; speciaal voor studenten geneeskunde, tandheelkunde, diergeneeskunde en farmacie. Ook een Medisch Studenten Pakket afsluiten? Je regelt het snel bij een ABN AMRO vestiging bij jou in de buurt. Of bij een van de medische faculteitsshops in de studentensteden. Vraag onze adviseurs om meer informatie of kijk op abnamro.nl/medischestudent

210009175 0991 Adv medisch studenten pakket.indd 1

- pagina 2 -

06-04-11 10:08

Colofon Status Co

Inhoud

Periodiek voor coassistenten Jaargang 30, nummer 3, september 2012

Geloof in geloven Uit! Agenda Het ongelooflijke verhaal van de Cargo Cults Alternatieve geneeswijzen: eerst zien dan geloven? Column: In Doctri Natie Recensie: denk je sterk Reistip Diagnostiek van alledaagse dingen: tussendoortjestest Telefoneren: ervaringen van een beginnend arts-assistent De kracht van wat het brein verwacht... Studentenkerk: rust, diepgang en gezelligheid! Overlegpunt Seksuele Intimidatie Ko-Raad Keuze-coschap management Wat zie jij? "Whatever you do, don't go into the light!" Recensie: Salmon Fishing in the Yemen Kwakzalverij in de middeleeuwen Medische mythes: fabels of feiten? Specialisme uitgelicht: revalidatiegeneeskunde Van schedeltrepanatie tot microchirurgie: geschiedenis van de geneeskunde Puzzelpagina Wat zie jij? - Oplossing Abstract Column: geloof in een goede afloop Loop the loop - Oplossing Coping Geslaagden

Status Co is een periodiek tijdschrift voor en door de coassistent van de Radboud Univer­ siteit Nijmegen, en verschijnt vier keer per jaar. Status Co wordt verzonden naar alle coassistenten en geaffilieerde ziekenhuizen waar Nijmeegse coassistenten stage lopen. Redactieadres Stichting Status Co Nijmegen Universitair Medisch Centrum St Radboud Geert Grooteplein-Noord 15, kamer 3.06 6525 EZ Nijmegen telefoon:        024-3616901 e-mail:            [email protected] website:         www.ko-raad.nl > status co Redactie Marlies van Altvorst, Vicky van Duijnhoven, Irene Frenay, Marleen van Houdt, Sabine Janssen, Karlien Mul, Tessa Schut, Angelique Slot, Carla Timmer, Ivo Verhagen Co-auteurs Valerie Feskens, Nicole Huijbregts, Bas Oude Ophuis, Lidewij Overweg, Mijke Pelkman, Sharon Vrooijink Hoofdredactie Sabine Janssen Eindredactie en lay-out Irene Frenay, Marleen van Houdt, Karlien Mul, Tessa Schut, Carla Timmer Secretaris Irene Frenay Penningmeester Vicky van Duijnhoven Drukwerk Jonge Helden bv, Giesbeek (oplage: 1100)

4 4 5 6 7 7 9 10 11 12 13 13 14 16 16 17 18 18 19 20 22 23 23 24 25 25 26 28

De redactie bedankt iedereen die heeft meegewerkt aan deze Status Co. De volgende Status Co verschijnt in de­ cember 2012, de deadline voor deze edi­ tie is op 20 november 2012. Het aanleve­ ren van kopij wordt zeer op prijs gesteld. De redactie van Status Co is onafhankelijk; plaatsing van artikelen, mededelingen of brieven houdt niet noodzakelijkerwijs in dat de redactie de boodschap, doelstellingen of meningen van de instelling of persoon in kwestie onderschrijft. De eindredactie houdt zich het recht voor artikelen, brieven of mededelingen te wijzi­ gen, in te korten of niet te plaatsen. Het is niet toegestaan om, zonder vooraf­ gaande toestemming van de redactie, ge­ publiceerde artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of an­ derszins openbaar te maken of te verveel­ voudigen. © 2012, Stichting Status Co Nijmegen

- pagina 3 -

Geloof in geloven

Uit! Agenda

Je kunt geloven in een god. Of in meerdere goden. Of in kaboutertjes die je keuken schoonmaken. Je kunt zelfs geloven dat je niet gelooft. Kortom: iedereen gelooft. Nu is het een fikse klus uit te zoeken waar je zelf precies in gelooft. Alsof dat nog niet genoeg is om een leven mee te vullen, gelooft iedereen om je heen ook nog, en meestal niet hetzelfde als jij. Zoek dat ook nog maar eens uit.

Theatrale lezing ‘De meeuwen van Tin­ bergen’ - collegezalencomplex RU Nijmegen Donderdag 13 september 20.00 tot 22.00; www.ru.nl/sp/meeuwen; voor studenten gratis Vertrouw jij op je instinct? Onverstandig, volgens Nederlands bioloog en nobelprijs­ winnaar Niko Tinbergen. Aan de hand van Tinbergens experiment met meeuwenkui­ kens, die sterker reageerden op felgekleur­ de namaaksnavels dan op die van hun eigen moeder, brengen de sprekers van vanavond de vraag op hoe seksuele prik­ kels een rol spelen in de liefde en bij part­ nerkeuze. Het geheel wordt geillustreerd door theaterfragmenten verzorgd door Theatergroep Cowboy bij nacht.

En dat hebben we gedaan bij de Status Co, uitzoeken waar de mensen om ons heen (mede­ mensen, patiënten, zorgverleners) in geloven. Een greep uit de pot: placebo’s, medische volkswijsheden, alternatieve geneeswijzen, bijna-dood-ervaringen, copingstijlen: de keuze is reuze. Meer zal ik niet verklappen, behalve dat ik mijn geloof in een boterham-met-appel­ stroop als Het Perfecte Tussendoortje ben verloren... Sabine Janssen, voorzitter Status Co

Appelplukdagen - De Woerdt, Ressen Iedere zaterdag van september; www.de­ woerdt.nl De lekkerste appels en peren pluk je zelf! Of je laat ze plukken en koopt ze in De Landwinkel, elke zaterdag open van 8.00 tot 17.00.

De redactie van de Status Co V.l.n.r.: Irene Frenay, Karlien Mul, Carla Timmer, Marlies van Altvorst, Vicky van Duijnhoven, Sabine Jans­ sen, Ivo Verhagen, Marleen van Houdt, Tessa Schut. Op de foto ontbreekt: Angelique Slot.

Autovrije Zondag in Nijmegen Zondag 16 september Verhip, je straat afgesloten? Nee, er is geen misdrijf gepleegd en het circus komt ook niet langs; vandaag is het Autovrije Zon­ dag in Nijmegen! Sommige woonstraten worden afgesloten voor gemotoriseerd verkeer zodat kinderen naar hartelust kunnen spelen, buurtfeesten kunnen plaatsvinden en er ‘ruimte ontstaat om elkaar op een andere manier te ontmoe­ ten’, aldus de gemeente. Intercultureel Vredesfeest - Wijkcen­ trum Titus Brandsma Zaterdag 22 september 2012; 12.00 tot 17.00 Het Vredesfeest vormt het hoogtepunt van de vredesweek met thema ‘de grond­ stoffenproblematiek’, van 15 t/m 23 sep­ tember 2012. Op het programma staan een Vredesviering, allerhande optredens, workshops, het voorlezen van teksten en gedichten, informatiestands van vredesen milieugroepen en, niet onbelangrijk, lekkere hapjes voor iedereen.

- pagina 4 -

Het ongelooflijke verhaal van de Cargo Cults Iemands geloof kan inspirerend zijn en waardering ontlokken, of juist als bizar, ridicuul of compleet gestoord worden be­ stempeld. De religieuze opvattingen die in dit artikel aan bod komen vallen in beide categoriën: door veel mensen als ‘belache­ lijk!’ afgedaan, maar van grote waarde voor gedragswetenschappers en antropo­ logen. Nieuwsgierig? Wacht niet langer in spanning, hier volgt het verhaal van de John Frum Movement, één van de vele “­ Cargo Cults”. Door: Ivo Verhagen   John Frum Movement Tot op de dag van vandaag leven er mensen in Vanuatu, een afgelegen eilandengroep in de grote oceaan, die geloven dat een zekere ‘John Frum’, een negroïde Amerikaanse sol­ daat uit Georgia, tevoorschijn zal komen uit een grote vulkaan. Bij zijn komst zal hij vele vrachtvliegtuigen afkomstig van ‘de voorou­ ders’ naar hen toe begeleiden welke hun la­ ding (“cargo”, bestaand uit voedsel en ge­ reedschap) droppen waarna alle gelovigen tot het einde der tijden in rijkdom zullen leven. Om John Frum te eren, verven gelovigen de letters “USA” op hun borstkas en marcheren zij rond met bamboe geweren als Amerikaan­ se soldaten. Op hun eiland hebben zij bam­ boe vliegtuigen, verkeerstorens en namaak landingsbanen gebouwd. “Grondpersoneel” was hier vele jaren lang dagelijks in de weer om uitgerust met bamboe koptelefoons en stokken landingssignalen naar een strak blauwe lucht te zwaaien om de lang ver­ wachtte vrachtvliegtuigen op te roepen.

  Hoe zijn deze geloofsovertuigingen tot stand gekomen? Waarschijnlijk vraag je je af hoe een sektelei­ der deze mensen zo ver heeft gekregen om dit verhaal te geloven. Voor de oorsprong van dit geloof moeten we terug naar het einde van de 19e eeuw. Al sinds +/- 2000 jaar voor Christus werden deze eilanden bewoond door mensen die leefden van jacht, visserij en primitieve landbouw. In de ogen van Wester­ lingen niet echt een beschaafd volk, zeker als je bedenkt dat ze aan kannibalisme deden.    

Na hun ontdekking, werden deze eilanden koloniën van Engeland en Frankrijk en door de verhalen over de bevolking werden ze een zeer aantrekkelijk oord voor christelijke mis­ sionarissen. Zij deden niets liever dan deze heidenen bekeren tot ‘het ware geloof’. Hier en daar lukte dat redelijk, op andere plaatsen werden de missionarissen beroofd, vermoord en opgegeten. Maar behalve het bekeren deden de missionarissen nog meer: zij zorg­ den voor wetgeving en een politiek stelsel, beiden natuurlijk gebaseerd op christelijke normen en waarden. Kannibalisme en poly­ gamie werden dus verboden en de zondag werd als rustdag ingesteld. Vele jaren werden de mensen op de eilanden op deze manier onderdrukt en tegen wil en dank in het chris­ telijke keurslijf geduwd. Maar hier en daar waren er groepen mensen die dit niet pikten, die het niet eens waren met deze christelijke opvattingen en eilandgenoten vertelden hoe het wel zat.                             John Frum Een van deze groepen (op het eiland Tanna) ontwikkelde zich tot de John Frum Move­ ment. John Frum was aanvankelijk een ver­ bastering van John from Jesus, verwijzend naar Johannes de Doper. De John Frum cult vormde daarmee vooral een mix tussen de oude eiland religie en de leer van de bijbel. Maar tijdens de WOII gebeurde er iets groots. Met gigantische stalen boten kwamen blanke en zwarte mannen naar het eiland. Zij bouw­ den huizen, vliegvelden, een haven en alle andere dingen die bij een militaire basis horen. Voor deze projecten werd ook de loka­ le bevolking ingezet; arbeiders werden be­ loond met snoep, vlees uit blik en andere wonderlijke dingen die de vreemdelingen bij zich hadden. Al snel leerden zij dat deze din­ gen “cargo” waren en dat het werd gedropt of gebracht door vliegtuigen.   Maar dat was niet het enige wereldschokken­ de wat de bewoners een plaats moesten geven: zij zagen zwarte en blanke mensen die elkaar als gelijkwaardigen behandelden en ze ontdekten dat er een soldaat was gestatio­ neerd, even zwart als zijzelf! Deze soldaat heette John en kwam ‘from America’. Hierna

vielen de puzzelstukjes op hun plaats en rea­ liseerden de eilandbewoners zich dat dit een profeet moest zijn. Onder de hoede van John Frum (America) leefden ze in luxe die voor hen ongekend was. Ze konden gebruik maken van koelkasten om eten te bewaren, kregen medicijnen en konden zelfs naar radio’s luis­ teren. Maar all good things must come to an end, en toen de oorlog voorbij was en John en de andere Amerikaanse soldaten vertrok­ ken, raakten de inwoners alles weer kwijt. Er zat dus maar een ding op, alles in het werk stellen om John en zijn vliegtuigen terug te krijgen naar het eiland. En hoe ze dat deden? Dat weten jullie nu!    

  Andere cargo cult verhalen Er zijn vele verhalen zoals die van John Frum, lang niet alle cargo cults richten zich op een specifiek persoon, maar vrijwel alle eilanden die werden blootgesteld aan de westerse rijkdommen begonnen schepen en vliegtui­ gen te aanbidden. Een verhaal uit Nieuw Guinea illustreert dit mooi. In 1947 kwam de Australische kustwacht bij een dorp terecht dat uitzinnig werd van hun komst. Deze dor­ pelingen zagen hen als voorbodes van het laatste oordeel, waarbij ‘grote varkens’ via de lucht zouden arriveren en de donkere huiden van de inwoners blank zouden worden als de huid van westerlingen. En eenmaal aange­ kondigd zou dit oordeel precies drie dagen later plaatsvinden. Hierop vooruitlopend werd een groot feest gevierd waarbij alle varkens geslacht werden, ze zouden ten slotte spoedig nieuwe, grotere varkens krij­ gen. Om contact te leggen met de (aanko­ mende) varkens werden van bamboe anten­ nes en een radio installatie gebouwd. De varkens arriveerden echter nooit, wat niet alleen een desillusie, maar helaas ook een hongersnood veroorzaakte.     Literatuur 1. http://www.scientificamerican.com/article. cfm?id=1959-cargo-cults-melanesia 2. http://www.britannica.com/EBchecked/to­ pic/95744/cargo-cult 3. http://www.damninteresting.com/john-frumand-the-cargo-cults

- pagina 5 -

Alternatieve geneeswijzen: eerst zien dan geloven? Van kruidenvrouwtje Klazien uit Zalk tot Accupunctuur, de website van de Vereni­ ging tegen Kwakzalverij staat vol voor­ beelden van dubieuze praktijken van al­ ternatief geneeskundigen. Wat beweren verschillende alternatieve geneeswijzen nou eigenlijk? Hoe evidence based zijn ze? En is het allemaal echt kwakzalven of wordt er her en der ook wat rationeler met zalf gekwakt? Door: Nicole Huijbregts Homeopathie Sammuel Hahnemann legde in de 18e eeuw de basis voor de klassieke homeopathie. Ge­ baseerd op het adagium similia similibus cu­ rentur (het gelijke wordt door het gelijkende genezen) bedacht hij dat men door het toe­ dienen van oplossingen die een bepaald symptoom veroorzaakten, ziekten met de­ zelfde symptomen kon genezen. Deze oplos­ singen moesten, omdat ze vaak gevaarlijk waren, wel verdund worden totdat er geen werkzaam bestanddeel meer aanwezig was. Hoe het dan toch nog kan werken? Heel simpel, gewoon schudden voor gebruik. Hierdoor zou de energie van het werkzame bestanddeel overgedragen worden aan water en zou de oplossing gelukkig nog steeds even werkzaam zijn. Het is een beetje vergelijkbaar met een poging je kater te be­ strijden door een slok Waalwater te nemen nadat iemand in een jolige bui één Paraceta­ mol aan de gehele Waal heeft toegevoegd. Wellicht verdwijnt de hoofdpijn daarna enigszins, maar of dit nou komt doordat de gehele Waal daarna over de ‘magische’ krachten van Paracetamol beschikt... Overi­ gens is er geen evidence dat het effect van homeopathie groter is dan dat van placebo.   Fytotherapie Fytotherapie, ofwel kruidengeneeskunde, houdt zich bezig met geneesmiddelen die als actief bestanddeel planten, delen van plan­ ten of plantenmateriaal bevatten, al dan niet bewerkt. Vaak worden kruidengeneesmidde­ len verward met ‘homeopathische genees­ middelen’, maar kruidenmiddelen bevatten wel degelijk potentieel werkzame stoffen en kunnen dus ook werken. Sterker nog, er zijn een hoop ‘kruiden’ die dagelijks worden voorgeschreven. Zo wordt Aspirine gemaakt van wilgenbladeren, Morfi­ ne uit het sap van de papaverplant en Digoxi­ ne van vingerhoedskruid. Meestal noemen we dit alleen gewoon medicijnen en is de werking en de veiligheid van het gebruik goed onderzocht. Voor de meeste kruiden waar fytotherapie gebruik van maakt is dit echter niet het geval. Fytotherapeuten gebruiken nog wel eens het

- pagina 6 -

argument dat kruiden/planten natuurpro­ ducten zijn en dus geen kwaad kunnen. Mis­ schien moeten ze daarover nog maar eens praten met de nabestaanden van Amy en Whitney, cocaïne komt tenslotte ook gewoon van een plantje.                           Acupunctuur Acupunctuur vindt zijn oorsprong in de Tra­ ditionele Chinese Geneeskunde. Acupunctu­ risten gaan er van uit dat lichamelijke en geestelijke klachten worden veroorzaakt door verstoringen van de energiehuishou­ ding van het lichaam. Energie wordt vervoerd door ‘merideanen’, kanalen die weliswaar nooit bij obductie zijn aangetroffen, maar desalniettemin in verbinding staan met de rest van het lichaam. Door het inbrengen van naalden wekt de acupuncturist een schokje op, het ‘Qi-gevoel’, een teken dat hij/zij op de goede plek zit. Vervolgens kan een acupunc­ turist middels verschillende technieken ener­ gie stimuleren, afremmen en zelfs ook harmo­ niseren. Er is echter ook een andere theorie over de mogelijke werking van accupunctuur, name­ lijk het vrijkomen van lichaamseigen opiaten in reactie op de pijnstimulus in de vorm van het prikken met talloze naaldjes. Ondersteu­ nend hierbij is de bevinding dat het toedie­ nen van Naloxon, het antidotum voor opia­ ten, de effecten van accupunctuur teniet doet. Een search op Pubmed levert duizen­ den artikelen op, al dan niet in het chinees. De controverse over de werkzaamheid blijft echter onopgelost, evenals het bestaan van de mysterieuze merideanen. Chiropractie, osteopathie, manuele therapie Chiropractoren, ofwel ‘bottenkrakers’, hou­ den zich specifiek bezig met klachten van het bewegingsapparaat. De wervelkolom staat hierbij centraal, met name de wisselwerking tussen hersenen, ruggenmerg en perifere zenuwen. Veel klachten ontstaan volgens hen door stijve gewrichten en spieren, chiroprac­ tors maken de boel weer los. Hoewel chiro­ practie een universitaire opleiding is, wordt het beroep van chiropractor in Nederland niet

erkend, omdat de opleiding alleen in andere landen te volgen is. Met manueel therapeuten, fysiotherapeuten die een extra kraakcursus hebben gevolgd en feitelijk hetzelfde doen, hebben we in Neder­ land wat minder moeite en verwijzing hier­ naar is zelfs in enkele NHG standaarden opge­ nomen. Osteopaten, ook een soort krakers, worden vaak over een kam geschoren met chiropractoren. Er zijn overeenkomsten, beide beroepsbeoefenaars gebruiken verge­ lijkbare technieken (manuele manipulatie). Echter, de ostheopaat beschouwt het lichaam ‘als geheel’ en houdt zich niet alleen bezig met vastzittende gewrichten, maar ook met vastzittende organen. Het zal je namelijk maar gebeuren dat je naast je stijve nek ook nog eens last hebt van een hoogstaande le­ ver! Hoe zit het met de evidence voor kraken en aanverwante bezigheden? Er is genoeg materiaal te vinden op pubmed en er zijn zelfs Cochrane reviews verschenen, maar onom­ stotelijk bewijs voor de (in)effectiviteit ervan is er nog niet. De kwaliteit van de trials laat vaak namelijk te wensen over, het is immers moeilijk dubbelblind placebo te controleren voor iets wat letterlijk kraakt! Al met al is het Karpe Noktem van de genees­ kunde een drukbezaaid en zeer gevarieerd domein. Het is enerzijds kortzichtig om met­ een alle alternatieve geneeswijzen van de hand te doen, maar anderzijds blijft het na­ tuurlijk de vraag hoe het komt dat deze ge­ neeswijzen niet tot de reguliere geneeskunde doordringen. Hier dient zich een tweetal problemen aan. Allereerst zijn er de verge­ zochte en veruit onmogelijke achterliggende ideeën die ten grondslag liggen aan de alter­ natieve geneeswijzen. De ideeën van krui­ denvrouwtjes en chiropractoren vallen wat dat betreft nog mee, maar merideanen, stijve organen en oplossingen zonder oplosmiddel zijn wat moeilijker te verhapstukken. Het tweede probleem is veelal het gebrek aan goede evidence. Voor veel gevallen bestaat er geen evidence omdat het simpelweg niet kan werken, maar in andere gevallen is er wellicht sprake van het ‘topje-van-de-ijsber­ g-fenomeen’ en is de kennis die we nu heb­ ben slechts beperkt in verhouding tot datge­ ne wat nog onder het oppervlak van de oce­ aan drijft, van anatomielessen moesten mid­ deleeuwse medici tenslotte vroeger ook niets weten! Literatuur 1. www.fyto.nl 2. www.acupunctuur.nl Overige referenties zijn op te vragen bij de auteur.  

Recensie: denk je sterk Dit zelfhulpboek richt zich op het verbete­ ren van het zelfvertrouwen en het verbe­ teren van een negatief zelfbeeld. Aan de nieuwste versie van dit boek is het tweede boek Denk je zeker toegevoegd. Hierdoor ontstaat een boek dat eerst gaat over je eigen gedachtewereld en vervolgens kijkt naar de wereld om je heen. Zo leer je hoe je beter contact kunt maken met anderen.

goed doet. Iedereen heeft deze stem wel, al­ leen bij sommige mensen is deze stem meer uitgesproken dan de bemoedigende stem die positieve dingen zegt. Daarna wordt het boek wat pittiger met oefeningen en voor­ beelden van hoe je die stem minder overheer­ send kunt maken, wat veel voorkomende denkfouten zijn en hoe je om kunt gaan met kritiek.

Door: Vicky van Duijnhoven

Het tweede deel van het boek beslaat meer de buitenwereld waarbij er geconcentreerd wordt op doelen om je (vermijdings)gedrag te veranderen en hoe je bijhoudt of je pro­ gressie maakt of niet. Hierbij worden veel voorkomende valkuilen benoemd en oplos­ singen hiervoor gegeven.

Ik hoor je al denken “een zelfhulpboek wat heb je daar nou weer aan”. Dat was mijn ge­ dachte eerst ook, maar ik besloot deze te lezen. Eerst heb ik er een uitgezocht door te kijken naar wie het geschreven heeft. Het is geschreven door Fred Sterk en Sjoerd Swaen. Zij zijn beide psycholoog-psychotherapeut waarbij ze parttime werken bij Parnassia, psycho-medisch centrum in Den Haag. Het zijn dus mensen met kennis van zaken. Daar­ naast, laten we eerlijk zijn, is iedereen op zijn tijd onzeker of heeft aspecten aan jezelf die je liever niet zou hebben. Dus ik besloot te kijken of het boek goede inzichten geeft of zelfs onzekerheid kan verminderen. Het boek begint opbouwend met uitleg over zelfwaardering en de interne criticus. De stem in je hoofd die zegt dat je het niet kunt of niet

worden. De schrijvers geven zelf aan dat het niet therapievervangend is, maar ondersteu­ nend. Al met al is dit boek het meest relevant voor mensen die moeite hebben in sociale situa­ ties of een negatief zelfbeeld hebben, maar

Het boek geeft heldere uitleg met goede voorbeelden erbij. De meeste mensen zullen op zijn minst delen van dit boek herkennen en daarom is dit boek relevant voor bijna ie­ dereen. De opdrachten, zoals kijk in de stad rond hoeveel mensen voldoen aan de uiter­ lijke eisen die je aan jezelf stelt, zijn simpel uitvoerbaar en zetten je aan het denken. Dus het is zeker de moeite waard om deze op­ drachten serieus uit te voeren. Voor de men­ sen die echt een negatief zelfbeeld of sociale angst hebben, kan dit boek een steun in de rug zijn en samen met therapie gebruikt

Column: In Doctri Natie In afwachting tot toetreding tot de doctri-natie, doktersland, krijgen we als coassistent een relatief veilige kijk in de keuken van de medische praktijk. Zonder de verantwoordelijkheid te hoeven dragen mogen we ervaringen op doen, waarvan we er enkelen nooit zullen vergeten. Als onzekere co, trots op mijn witte jas, werd ik in de gelegenheid gesteld een ‘nieuwe patiënt’ te zien op de polikliniek interne geneeskun­ de. Snel nam ik nog even alle vragen van de tractus anamnese door om absoluut niets te vergeten, bij de interne willen ze – zo is bekend namelijk graag alles van je weten. Patiënte bleek een net uitziende dame van achter in de 40 met als reden van komst vage buikklachten en een veranderd ontlastingspatroon. Bij aanvang van het consult stelde ze mij gerust; ze had de tijd, al liep de parkeermeter wel door, of ik daar wellicht rekening mee zou kunnen houden. ‘Natuurlijk mevrouw, ik doe mijn best.’ Oja, en haar man was huisarts en had haar ge­ sommeerd nu echt een verwijzing naar de specialist te vragen. Zo geschiedde en kwam zij in de co-corridor terecht, conform de academi­ sche ziekenhuis setting. Bij ‘mijn man is huisarts’ werd ik al lichtelijk nerveus, deze vrouw wist van wanten! Alle moed bij elkaar geschraapt begon ik na een korte uitleg dan toch maar aan de lange tractus-vragenlijst, “U mag met ‘ja’ of ‘nee’ antwoorden”. Naast de buikklachten kwamen verscheidene andere, niet ter zake doende, klachten aan het licht; hoofdpijn, duizeligheid, tintelingen en opvliegers. Tja, het zal de leeftijd wel zijn geweest. Getrouw begon ik vervolgens aan mijn volledig lichamelijk onderzoek, jawel inclusief het rectaal toucher. “Moet dat nu echt?”. “Om u zo goed mogelijk te helpen hoort dit onderzoek erbij mevrouw”. Nou vooruit, als het dan echt moest. Afrondend gaf ik aan dat ik zo zou overleggen met de superviserend specialist en dat we dan samen bij haar terug zouden komen om het te voeren beleid te bespreken. Nu zij begreep dat het huidige consult binnen korte tijd zou aflopen, wilde zij toch nog iets kwijt, dacht ik te zien aan haar aarzelende houding en vragende blik. “Heeft u op dit moment nog vragen of opmerkingen, zijn we nog iets vergeten?”. “Nou, ik wilde je nog even iets meegeven”. “Graag mevrouw, ik wil graag een goede dokter worden”. Ja, het klonk in mijn eerste coschap allemaal nog een beetje klungelig, geloof me, het gaat nu beter. Zij vervolgde haar aanzet met: “Ik geef namelijk les aan geneeskundestudenten, als klinisch psycholoog”. Aj, dacht ik, dit was ook weer niet de bedoeling. “En ik ben gespecialiseerd in de arts-patiënt communicatie”. Onee, kan het nog beroerder worden? Maar natuurlijk. “Het is erg belangrijk dat alle aspecten van het SCEGS-model aan de orde komen”. Jahaa, dat weet ik, over indoctrinatie gesproken… “Je hebt mijn emotionele beleving van de klachten nog niet helder in beeld gebracht”. Dat zou kunnen kloppen, de min of meer verplichte vraag ‘En hoe voelt u zich daarbij?’ had ik al vroeg geschrapt in mijn vragen-arsenaal, ik voelde me er laten we zeggen emotioneel niet zo prettig bij. Maar wat moet je als beginnende coassistent met een dergelijke opmerking? Tot overmaat van ramp ging ze verder met “We zouden een deel van het gesprek opnieuw kunnen doen?” In de categorie tsunami. Het is me nog nooit zo duidelijk geworden dat medici, en dan met name echtgenoten van dokters, de meest ingewikkelde patiënten zijn. Ongemakkelijk deed ik een deel van de anamnese over, en met tegenzin haalde ik dan toch de vraag der vragen uit de kast. Tot zover dan mijn eerste dokters­ stappen. Het verloop van de casus was gelukkig gunstig; na een negatieve coloscopie mocht zij het pand verlaten met de diagnose ‘Prik­ kelbare darm syndroom’ op zak. Wat een mooie les in doktersland. Lidewij Overweg

- pagina 7 -

jouw onderzoekende blik

Gelre ziekenhuizen zoekt

Arts-assistent (Anios) Gedreven, doortastend en enthousiast. Dé kwaliteiten die wij graag zien in een arts-assistent (Anios). Samen met je collega’s lever jij optimale zorg aan de patiënt en streef je continu naar verbetering. Gelre ziekenhuizen is aangesloten bij de STZ (Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen). De STZ-ziekenhuizen voelen zich samen verantwoordelijk voor onderwijs en opleidingen in brede zin. Daarnaast bevorderen zij hoogwaardige zorg, toegepast wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie. We bieden je een afwisselende, leerzame werkomgeving met onder meer een skills-lab en een vakbibliotheek. Bovendien heeft Gelre ziekenhuizen goede samenwerkingsverbanden met universitaire centra. We hebben regelmatig vacatures voor arts assistenten in diverse specialismen zoals Kind en Jeugd, Interne geneeskunde, Cardiologie, Orthopedie. Wil je meer info over werken bij Gelre ziekenhuizen, kijk dan op werkenbijgelre.nl. Daar vind je ook onze actuele vacatures.

apeldoorn zutphen

optelsom van kwaliteiten www.werkenbijgelre.nl Acquisitie wordt niet op prijs gesteld

- pagina 8 -

Reistip Niet lang geleden ging ik met mijn moeder op stedentrip. Nu houd ik van zowel mijn moeder als van trips, maar deze stad, ach... die kende ik inmiddels wel. Aldus licht verveeld en zwaar verwend kwam ik aan in de stad, en was verbluft dat ik 1) nog nooit in deze stad was geweest, en 2) dat eigen­ lijk een groot gemis bleek. Overlopend van enthousiasme probeerde ik hierna wie ook maar luisteren wilde naar deze stad toe te praten, maar ik raakte telkens ieders aan­ dacht al kwijt zodra ik de naam van de stad noemde. Daarom pak ik het ditmaal an­ ders aan, en begin gewoon te vertellen.   Door: Sabine Janssen Hoe kom je er? Trein, bus, auto, vliegtuig (en voor wie goede redenen heeft om dat te doen: fiets of boot), mogelijkheden te over om in deze stad te komen. Een enkele reis duurt ongeveer één speciale, extra dikke editie van het NTVG lang, mits je alle artikelen leest en soms even weg sukkelt.   En dan ben je er… Eenmaal in de stad valt direct de bedrijvig­ heid op. Zakenlui, studenten, zwervers, toe­ risten en personen nno bevolken er de stra­ ten. Als onderdeel van de lopende menigte kun je het merendeel van de bezienswaardig­ heden bereiken, openbaar vervoer hoef je zelden te gebruiken. Mocht je toch niet zo van de benenwagen zijn, dan kun je gebruik maken van de 6 metrolijnen, 15 tramlijnen of 71 buslijnen. Het kaartje dat je als toerist hiervoor nodig hebt is een ‘jump-ticket’, klinkt dat nu niet leuk?   Hoe overleef je er? Ben je hongerig van de reis, of heb je gewoon lekkere trek, dan kun je uit een scala aan keukens kiezen. Je curryworst, pizza, frieten, spruitjes of borsjtsj kun je in het Frans bestel­ len, maar zoals ik heb ervaren spreekt men zelden Frans terug. In deze stad worden overigens zo’n 25 verschillende talen gespro­ ken, dus ook met Nederlands kun je wel eens raak schieten. Naast voedsel en drinken behoort natuurlijk ook ‘onderdak’ tot de primaire levensbehoef­ ten. Als je het hier slim regelt kun je veel voor weinig krijgen. Deze stad trekt vooral veel zakenlui en politici aan en behalve dat zij graag in relatieve luxe leven, zijn ze er met name doordeweeks. In de weekeinden en vakanties proberen de hotels hun kamers toch vol te krijgen door toeristen met goede deals te lokken.

  Waar is het te doen? Deze stad herbergt voldoende bezienswaar­ digheden om een paar dagen en een (klein) SD-kaartje mee te vullen. De verschillende wijken hebben allemaal hun eigen karakter en verhaal, het is de moeite waard een reis­ gids met wat achtergrondinformatie mee te nemen. In hoofdlijnen is de binnenstad on­ derverdeeld in een boven- en benedenstad. Deze laatste vormt het historische centrum en wordt voornamelijk bevolkt door toeris­ ten. En terecht, want de Grote Markt is werke­ lijk beeldschoon en het Beursgebouw impo­ sant. Verder schijn je nog fantastisch te kun­ nen winkelen in de Dansaertwijk, evenals in ‘De Zavel’, mits je geluk hebt gehad met de koninginnedagloterij. Over de Marollen, een hele wijk gewijd aan antiek, kan ik geen ver­ slag uitbrengen, mijn kans tussen oud hout en goud door te struinen is helaas verregend.   Ongeacht zon of regen is een bezoek aan een befaamd standbeeld(je) eigenlijk niet de moeite waard, maar toch een must als je hier toch bent. Ben je toe aan iets groters, zet dan koers naar de bovenstad, waar je regeringsen parlementsgebouwen, boulevards en prachtige parken vindt. Het paleis was om verschillende redenen verbazingwekkend. Zo was de entree gratis, de marmeren trap er een uit mijn dromen en werd het hele ge­ bouw verlicht door ontelbaar veel gloeilam­ pen, wat vooral voor deze stad opmerkelijk is. En wij maar aan rommelen met spaarlam­ pen...  

Wat kun je er doen? Een eindje buiten de stad ligt een uitvergroot ijzerkristal waar vooral Amerikanen en Japan­ ners gretig foto’s van maken. Och, je ziet zo­ iets niet dagelijks (zo’n ijzerkristal), maar het is toch een beetje vergane glorie. Van de €11,entreegeld kun je ook een paar lekkere kof­ fie’s kopen. Of biertjes. Ben je het beu telkens grote afstanden te lopen en verlang je naar een hoop bezienswaardigheden op een klein oppervlak, dan zul je dit vinden in Mini Euro­

pe, een soort madurodam. Allemaal goedweer-activiteiten, maar ook als je net zulk hondenweer treft als ik zijn er nog musea te over om je te amuseren. Een greep uit het aanbod: er zijn musea voor nieuwe kunst, oude kunst, schone kunst en vast ook voor lelijke kunst, maar die staan niet als zodanig in de reisgids. Voor de liefhebber zijn er nog musea over de geschiedenis van de stad en het land, muziekinstrumenten, auto’s en chocolade (waar ze grote potten met over­ heerlijke chocolaatjes hebben om te proeven! En als de toezichthouders de andere kant op kijken kun je er héél veel van proeven! Dat... heb ik me laten vertellen...).                                 Hmm...spruitjes...wat hebben die hier nu mee te   maken? (Tip...think English)       Wat is er te doen? Naast de vaste attracties organiseert de stad extra activiteiten om toeristen aan te trekken. Zo is er zomers het ‘couleur cafe’, waarbij podia verspreid over de stad een keur aan muziekstijlen verzorgen. In augustus wordt de toch al prachtige Grote Markt voorzien van een kleurrijk 2000m2 groot bloementapijt van Begonia’s. Op cultureel gebied biedt deze stad het ‘festival van de kunsten’ en neemt zij deel aan het culturele evenement ‘Nuit Blan­ che’. Houd je van kerstmarkten, dan kom je hier ruim aan je trekken, er staan zo’n 240 kraampjes om in voldoende prul en smul te voorzien.   Ga je mee? Ondanks dat ik de blaren onder mijn voeten heb gelopen in deze boeiende stad, kwam ik er tijdens het schrijven van deze reistip achter hoeveel ik eigenlijk nog niet gezien heb. On­ getwijfeld kom ik hier dus nog graag een keer terug. Wie gaat er nog meer mee, naar... Brussel?  

- pagina 9 -

Diagnostiek van alledaagse dingen: tussendoortjestest Ze helpen je door lange dagen, geven je een zetje als je denkt dat je even niet meer verder kunt, zijn er helemaal voor jou, precies op het moment dat jij er aan toe bent en ze strijden met je boekjes en in­ strumenten om de beperkte ruimte in je witte jas-zak. Ons allen welbekend: de tussendoortjes! Welk tussendoortje scoort hoog op geur, smaak, structuur en draag­ comfort, maar laag op de ’jakkes!-ladder’? De Status Co redactie zette haar diagnos­ tiek in om deze vraag te beantwoorden. Door: Sabine Janssen

Appel +/- €0.30 Tussendoortjes-drager: ‘Hij werkt goed als stootkussen, maar je appel wordt er niet lek­ kerder op en eigenlijk heb je toch zelden tijd om ‘m op te eten.’ Inspectie/ ‘Beurs’, ‘gebupst’, ‘gebutst’. Noem het hoe je wilt, deze appel heeft duidelijk betere tijden gekend. Olfactie/ Fruitig, waarschijnlijk mede dankzij de butsen nog iets meer dan je zou mogen verwachten. Palpatie/ Vast-elastisch met weke plekken. Een enkeling vond associaties met pitting oedeem of de sensatie bij het uitdrukken van een abces. Smaak/ Gezien het vorige commentaar haak­ ten enkele redactieleden af bij dit onderdeel. De enkele durfals oordeelden stoer dat de smaak nog best mee viel, ‘op het uiterlijk af­ gaand had ik het erger verwacht, hij is alleen wat melig’, aldus een van hen. Diagnose/ Eetbaar: 0 x ‘ja!’; 7 x ‘nee’; 2 x ‘mwah'. Conclusie/ In ieder geval was deze appel niet witte jas-proof. Eindcijfer/ 3.8 (range: 1-7) Beleid/ Niet gebruiken als tussendoortje.

 Boterham met appelstroop +/- €0.30 Tussendoortjes-drager: ‘Zeer draag-vriende­ lijk. Vormt zich naar je jaszak en je stetho­

- pagina 10 -

scoop en boekjes landen lekker zacht.’ Inspectie/ De algemene reactie was er een van afgrijzen. ‘Gruwelijk’, ‘heel goor’, ‘angstaanja­ gend’, ‘melena-achtig’ en ‘beetje zoals meco­ nium’ waren de meest gehoorde kreten. Olfactie/ Het uiterlijk mocht dan afstotelijk zijn, het geheel rook nog lekker zoetig naar appelstroop. Palpatie/ De (schaarse) niet-doorweekte plekken brood waren wat droog, de overige plekken soppig en kleverig. Smaak/ Wederom durfde slechts een select groepje de smaaktest aan. Zij reageerden verrast en beoordeelden de smaak als ‘zoet’, ‘lekker’, ‘jumjumjum’ en ‘veel beter dan ver­ wacht’. Ha! Diagnose/ Eetbaar: 1 x ‘ja!’; 6 x ‘nee’; 1 x ‘mwah’, 1x ‘voor de dieren van de kinderboerderij’. Conclusie/ De geur en smaak zijn nog prima, maar wat betreft structuur en vorm verandert het in een weerzinwekkende massa. Eindcijfer/ 2.8 (range: 0-7) Beleid/ Niet geschikt als tussendoortje.

Crackertjes (italiaanse kruiden) +/- €0.15 per pakje Tussendoortjes-drager: ‘Makkelijk mee te nemen, maar door het kwetsbare uiterlijk durfde ik ze amper in mijn jas te stoppen.’ Inspectie/ Een enkele cracker doet zijn naam eer aan, maar de meesten zijn wonderbaarlijk heel gebleven. Olfactie/ Zout en kruidig, heerlijk! Palpatie/ Zoals te verwachten: ‘hard’, ‘stevig’, ‘krokant’ maar ook ‘breekbaar’, ‘broos’ en ‘niet bestand tegen diepe palpatie’. Smaak/ Smaakt naar zout, italiaanse kruiden en olijven; fantastisch! Diagnose/ Eetbaar: 9 x ‘ja!’; 0 x ‘nee’; 0 x ‘mwah’. Conclusie/ Qua geur en smaak een zeer aan­ trekkelijk tussendoortje en in dit geval is de structuur ook zeer acceptabel gebleven. Eindcijfer/ 7.5 (range 6.5 – 9) Beleid/ Geschikt als tussendoortje, mits je je behoedzaam voortbeweegt. Druivensuiker (a.k.a. ‘Dextro’) +/- €0.65 Tussendoortjes-drager: ‘Ideaal voor in de jas­ zak. Sneuvelt niet, neemt weinig ruimte in, past in je OK-pak, is snel te eten en makkelijk uit de delen .’ Inspectie/ Nog strak in pak. De verpakking is ietwat gehavend maar in aanmerking ne­ mend dat dit pakje al weken in de jaszak zat heeft het zich prima gehouden.

Olfactie/ Geurloos. Palpatie/ Unaniem: ‘hard’. Smaak/ Zoet met een zweempje citroen. Diagnose/ Eetbaar: 9 x ‘ja!’; 0 x ‘nee’; 0 x ‘mwah’. Conclusie/ Voorziet snel in energie, is compact verpakt en houdt zich langdurig goed. Eindcijfer/ 8.7 (range 7-10) Beleid/ Als snelle, jaszak-resistente energiele­ verancier zeer geschikt als tussendoortje.

  Melkbiscuits +/- €0.28 Tussendoortjes-drager: ‘Makkelijk mee te nemen, past prima in je jaszak.’ Inspectie/ De eerste indruk is goed, maar bij nadere inspectie blijkt de melkvulling aan het plastic vast te plakken en zijn de koekjes jammerlijk gebroken. Olfactie/ De geur is in ieder geval onaangetast en bevindt zich ergens tussen ‘vanille’, ‘weeïig’, ‘melk-achtig’ en ‘chemisch’ in. Palpatie/ Het biscuit toont zich bij palpatie knisperig en kruimelend, de melkvulling week en kleverig. Smaak/ Goed en zoet. Diagnose/ Eetbaar: 5 x ‘ja!’; 3 x ‘nee’; 1 x ‘mwah’. Conclusie/ De geur en smaak zijn onveran­ derd, maar de biscuits raken verkruimeld en de melkvulling verkleefd. Eindcijfer/ 6.2 (range 5-8) Beleid/ Te gebruiken als tussendoortje, maar liefst voor de middag opeten en voorzichtig behandelen.

  Fruitbiscuits +/- €0.28 Tussendoortjes-drager: ‘Prima draagcomfort’ Inspectie/ Aan de hoekjes zijn de koekjes wat verkruimeld maar verder zien ze er nog prima uit. Olfactie/ Wat je verwacht: zoet, kaneel en appel. Palpatie/ Vast tot hard, stevig, krokant, ofwel: als biscuit. Smaak/ Smaakt precies zoals het hoort: als

een fruitbiscuit met appel, kaneel en suiker. Diagnose/ Eetbaar: 8 x ‘ja!’; 0 x ‘nee’; 1 x ‘mwah’. Conclusie/ De smaak en geur zijn zoals je van fruitbiscuits kunt verwachten, wat betreft de structuur kruimelen ze aan de hoekjes maar blijven ze verder goed. Eindcijfer/ 8.1 (range 7-9) Beleid/ Geschikt als tussendoortje. In verband met kruimelgevaar beter niet openmaken tijdens een overdracht.

Gesmeerde ontbijtkoek +/- €0.10 Tussendoortjes-drager: “Heel handig mee te nemen in je jaszak, ingeklemd tussen je port­ folio-boekje en je co-notes.” Inspectie/ Verbrokkeld en ietwat plat. Olfactie/ “Onveranderd”, “kruidig” en “naar ontbijtkoek” Palpatie/ Zacht, en als je op de verkeerde plek palpeert glijd je weg over de boter. Smaak/ De stukken die niet net voor je mond de afslag nemen smaken prima, naar ontbijt­ koek met boter. Diagnose/ Eetbaar: 8 x ‘ja!’; 0 x ‘nee’; 1 x ‘mwah’. Conclusie/ De geur en smaak houden zich goed, wel valt het in brokken uit elkaar, voor­ al vlak voordat het je opengesperde mond bereikt. Eindcijfer/ 6.9 (range 5-9) Beleid/ Mits je met een hand als kommetje de koek naar je mond begeleid geschikt als tus­ sendoortje. Voorverpakte ontbijtkoek +/- € 0.35 Tussendoortjes-drager: “Makkelijk mee te nemen hoor, geen problemen” Inspectie/ Plat, plat, plat, de redactie heeft er geen andere woorden voor. Olfactie/ Ruikt naar ontbijtkoek en specerijen. Palpatie/ ‘Zacht’, ‘elastisch’ en ‘verend’, vol­ gens anderen ‘zompig’ of ‘sponzig’. Smaak/ Beetje droog en in de verte een vleugje plastic, maar verder prima. Diagnose/ Eetbaar: 8 x ‘ja!’; 1 x ‘nee’; 0 x ‘mwah’. Conclusie/ De voorverpakte plak is qua struc­

tuur beter bestand tegen wisselende drukken in je jaszak, maar levert wel iets in wat betreft smaak. Eindcijfer/ 7.3 (range 4-9) Beleid/ Ga je voor smaak, smeer dan zelf je ontbijtkoek. Ga je voor eet-gemak, kies dan deze voorverpakte variant.

  Kortom, wat betreft smaak zijn eigenlijk alle tussendoortjes geschikt. Eenmaal in de jas blijkt de structuur het grootste struikelblok. De druivensuiker tabletjes scoorden echter ook hier hoog op en gaan met een totaalsco­ re van 8.7 ver aan kop. De kruidige crackers waren de grote verrassing van deze test; na afloop was elke kruimel op. De boterham met appelstroop was echt not-done, laat dat nu net mijn persoonlijke favoriet zijn...

_______________________________________________________  

Telefoneren: ervaringen van een beginnend arts-assistent Mariel Teunissen werkt in het ziekenhuis Rijnstate in Arnhem als ANIOS op de neu­ rologie. Hieronder schrijft zij over haar belevenissen als ANIOS. Door: Vicky van Duijnhoven Iedereen die in het ziekenhuis werkt kent het wel: het telefoneren. Ik hoop later op een klein ziekenhuis met korte lijntjes, want je wordt er niet vrolijk van. Je zou denken dat het zo simpel is: eventjes overleggen met de orthopeed. Helaas gaat het nooit zo gemakkelijk als dat het lijkt. Je hebt een nummer in je telefoonlijst staan, 'handig' denk je nog. Toch niet, dit blijkt een oud en achterhaald nummer te zijn, dat nu door iemand anders wordt gebruikt, die nog vaak door mensen wordt gebeld met hetzelf­ de probleem. Dit moeten we maar eens aan­ passen op het lijstje dan. Volgende stap: via de centrale. Vervolgens duurt het twee minu­ ten voordat iemand opneemt, waarin je al een hele status hebt kunnen schrijven. Je vraagt

om je te laten doorverbinden met de consul­ lent van de orthopedie. Helaas, deze pieper is niet in gebruik. 'Probeer het een andere keer nog eens' zegt het bandje. Tja, dan nog maar een keer. Je legt het probleem, na weer twee minuten wachten op verbinding, aan de centrale voor, die besluit je door te verbinden met de poli orthopedie. Leuk geprobeerd, daar verbinden ze je opnieuw door met de niet werkende pieper. Oké, niet goed uitge­ legd, nog maar een keer proberen. Uiteinde­ lijk verbinden ze je met iemand anders door, die gelukkig je probleem begrijpt, maar er helaas ook weinig mee kan. Ze kent de patiënt niet en ze is poli aan het draaien dus heeft er eigenlijk ook geen tijd voor. Maar, aardig als ze is, belooft ze het uit te zullen zoeken en je terug te bellen. Ondertussen is je supervisor, die je wilde spreken, drie keer binnen geko­ men en kijkt met medelijden naar je telefone­ ren: ‘Heb je hem nu nog niet te pakken?’. Na een half uur bellen, een halve dag wachten en nog een keer bellen (gelukkig had ik het laatste nummer genoteerd), heb je eindelijk

je antwoord. Conclusie: goede vaardigheden als secretaresse zouden onderwezen moeten worden voordat je zaalarts wordt. Dit zou je een hoop tijd en daarmee stress en ergernis kunnen besparen. Tip: schrijf altijd een naam en pieper/telefoonnummer op als je ook maar het geringste idee hebt dat je deze persoon nog een keer zult moeten spreken. Of beter nog, schrijf gewoon altijd een naam en nummer op.

 

- pagina 11 -

De kracht van wat het brein verwacht… In de geneeskunde, of beter geneeskunst, gaat het om méér dan enkel farmacologi­ sche moleculen op de juiste receptoren: een witte jas, de zelfverzekerde blik en aandacht van medici, de inname van pillen en dan met name het vertrouwen daarin. Niet voor niets wordt placebo-gecontro­ leerd wetenschappelijk onderzoek ver­ richt. Wat is het placebo-effect precies, waar komt het vandaan en hoe werkt het? Kortom: een beknopte verhandeling over geneeskracht ‘tussen de oren’. Door: Lidewij Overweg Placebo to go Laten we ter definiëring van het probleem het zakwoordenboek der geneeskunde van Coëlho er eens bij pakken. ‘Placebo’ wordt omschreven als: “een stof zonder farmacologi­ sche werking die uiterlijk (eventueel van smaak) lijkt op een geneesmiddel, wordt voorgeschre­ ven om het verlangen van de patiënt naar een geneesmiddel te bevredigen of bij klinisch on­ derzoek naar de werkzaamheid van een nog te beoordelen medicijn in het kader van een dubbelblind onderzoek”. We hebben het dus over vormen van genezing waarbij de thera­ pie (beter) werkt, omdat het brein ervan overtuigd is dat het werkt. Maar wie houdt wie dan voor de gek? De dokter de patiënt? Het brein het lichaam? En wordt er überhaupt iemand ‘voor de gek’ gehouden of kunnen we beter spreken van een zelfgenezend vermo­ gen van het menselijk lichaam? Hier raken we aan de filosofische vergissing van Descartes (aldus A. Damasio), want zijn lichaam en geest dus één geheel? Bert Keizer schrijft in Het re­ frein is Hein: “Placebo bestaat bij de gratie van de mededeling: ‘Dit is een echte pil.’ Zo kun je je niet voorstellen dat placebo zou werken bij dieren.” Filosoof Wittgenstein sluit hierop aan in zijn Philosophische Untersuchungen door te stellen dat een hond wel bang kan zijn dat hij nú een klap krijgt, maar niet dat hij er morgen een krijgt. Over de mens schrijft hij: “Niets is zo moeilijk als zich niet te bedriegen”. Het placebo-effect is dus iets typisch mense­ lijks, we hebben er kennelijk een (zelf)bewust­ zijn voor nodig. Bij comateuze patiënten zal er na heimelijke toediening van een placebo naar alle waarschijnlijkheid geen effect optre­ den. Maar allereerst even terug naar de her­ komst van het begrip. Lang geleden… Hippocrates zei het al: niet de arts maar het lichaam geneest de ziekte. Daarna, reeds in het begin van de tweede eeuw, schreef de Griekse arts Galenus: “Artsen die het meeste vertrouwen genieten, genezen het beste”. Het placebo-concept ontstond bij de foutieve vertaling van Psalm 116 in de bijbel. In plaats van ‘Ik zal lopen voor de Heer’ (ambulabo coram Domino), schreef St Jerome: ‘Ik zal de Heer behagen’ (placebo Domino). De psalm

- pagina 12 -

was een veel in de Middeleeuwen gezongen gebed voor de doden.  Zij die het gebed meezongen (onder andere monniken, waar flink voor moest worden betaald), werden bestempeld als de ‘placebo’s’. De betekenis ‘nep’ of ‘niet echt’ wordt wel herleid naar de Engelse schrijver Geoffrey Chaucer, welke rond 1340 in The Mechant’s Tale uit The Can­ terbury Tales de figuur ‘Placebo’ beschrijft als een slechte raadgever en het woord gebruikt als zijnde “namaak”. In 1785 dook het woord voor het eerst op in een medisch woorden­ boek in de betekenis “alledaagse methode, volksmedicijn”.

factoren spelen ook in de moderne literatuur nog een grote rol. Kienle et al adviseren dan ook zorgvuldig te zijn ter voorkoming van misinterpretatie van data en ‘sloppy metho­ dological thinking’

“The Powerful Placebo” Anesthesist Henry Beecher deed uitgebreid onderzoek naar het therapeutische effect van placebo’s op de behandeling van pijn en publiceerde zijn resultaten in een zeer vaak geciteerd artikel getiteld “The Powerful Place­ bo” (1955)2. Hij was de eerste wetenschapper die het placebo-effect trachtte te kwantifice­ ren. Hij onderzocht in 15 trials 1082 patiënten met uiteenlopende diagnosen, waaruit hij concludeerde dat 35% van hen klachtenver­ lichting ervoer na enkel toediening van pla­ cebo. Het placebo-effect was sindsdien een wetenschappelijk feit. In medische kringen werden in de daarop volgende jaren veelvul­ dig placebo’s voorgeschreven ter behande­ ling van allerhande onduidelijke klachten. Echter, de ethische discussie hieromtrent maakte dat er in de jaren ’80 wettelijk werd vastgelegd dat de precieze bestanddelen van geneesmiddelen moesten worden vermeld op de verpakkingen. De enige situatie waarin mensen nu nog bewust worden behandeld met geneesmiddelen zonder actieve farma­ cologische bestanddelen is in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Recent werd het artikel van Beecher opnieuw geanaly­ seerd door Kienle en Kiene4 met een verras­ send resultaat: in tegenstelling tot de conclu­ sies van Beecher werd geen bewijs gevonden voor enig placebo-effect in de door hem ge­ bruikte studies. Vele andere factoren hebben waarschijnlijk gezorgd voor vermindering van klachten; spontane verbetering, fluctua­ tie van symptomen, ‘regression to the mean’, aanvullende behandelingen, vele vormen van ‘bias’, irrelevante responsvariabelen, be­ leefdheidsantwoorden, etcetera. Dergelijke

(Pathofysio)logisch? Dankzij moderne beeldvormende technie­ ken van het (functionerende) brein hebben we een inkijkje gekregen in de neurobiologie van het placebo-effect bij patiënten met pijn, depressie en de ziekte van Parkinson. Toch even een stukje ingewikkelde pathofysiologi­ sche uitleg. Bewuste verwachtingen begin­ nen in de neocortex, met name in de prefron­ tale cortex. Als neuronen in dit gebied wor­ den geprikkeld activeren zij de dopaminerijke ‘ventral tegmental area’(VTA) in het mesencephalon. Activatie leidt tot verhoog­ de dopamine-afgifte in het dorsale striatum (caudate en putamen), cerebrale cortex, het limbische systeem (amygdala, cingulate cor­ tex en hippocampus) en het ventrale striatum (nucleus accumbens). Het verwachten van een positief effect en dientengevolge activa­ tie van het beloningscentrum, stimuleert de dopamine-afgifte en leidt uiteindelijk tot een ander ‘bewustzijnsfilter’ in de hippocampus en geassocieerde gebieden, welke op hun beurt de productie van endogene opioïden kunnen stimuleren. Uiteindelijk resulteren bovenstaande processen vervolgens in een subjectieve beleving van minder pijn en an­ dere klachten.

Het nocebo-effect Niet alleen positieve verwachtingen van therapeutische interventies hebben een ef­ fect op de beleving van klachten. Het nega­ tieve verwachtingseffect wordt het ‘noceboeffect’ genoemd, voor het eerst geïntrodu­ ceerd door Walter Kennedy in 1961. Het kan gezien worden als onderdeel van het place­ bo-effect; negatieve verwachtingen vermin­ deren het zelfgenezend vermogen. ‘Nocebo’, van het Latijnse ‘Ik zal schaden’. Kort gezegd: angst maakt ziek. We zien hier dan toch het belang van de C (cognities) uit het welbeken­ de SCEGS-model. “Ik heb het er met de buur­ vrouw over gehad, zij kreeg dit medicijn ook en had heel veel bijwerkingen”. De kans dat de betreffende patiënt tevens last zal krijgen van deze bijwerkingen is dan duidelijk ver­ groot. Waarschuwen voor bijwerkingen van medicijnen leidt tot meer bijwerkingen. Hoe werkt dit in het brein?

Literatuur 1. Beecher, HK. The powerful placebo. J Am Med Assoc. Dec 24;159(17):1602-6, 1955. 2. Howard Brody, Franklin G. Miller. Lessons From Recent Research About the Placebo Ef­ fect—From Art to Science JAMA, December 21, 2011—Vol 306, No. 23 Overige referenties zijn op te vragen bij de auteur. 

Studentenkerk: rust, diepgang en gezelligheid! De studentenkerk? Dat is toch van die man op het Prikbord met z’n berichtjes? Een kerk, dat is toch saai, ouderwets en behou­ dend? En moet je daar bovendien niet ge­ lovig voor zijn? Door: Nelleke Poel Onder geneeskundestudenten lijken er be­ hoorlijk wat vooroordelen te bestaan over de studentenkerk. Zonde, want de Studenten­ kerk heeft een aantal activiteiten die bij uit­ stek geschikt zijn voor coassistenten, religieus of niet. Iedereen is welkom (nou ja, als je maar student bent). Als co ben je natuurlijk altijd druk. Het lijkt soms alsof je geleefd wordt. Je hoofd zit vol en je weet soms niet hoe je nog moet uitrus­ ten. Uit ervaring kan ik zeggen dat de medita­ tiecursus hier een goed tegenwicht biedt! In tegenstelling tot wat veel mensen denken, is meditatie niet zweverig. Meditatie helpt je juist om weer met beide benen op de grond te staan. Door meditatie ben je beter in staat je hoofd leeg te maken. Daarnaast leer je er ademhalingsoefeningen waardoor je je beter kunt ontspannen, ook als je niet aan het me­ diteren bent. De cursus beslaat vijf lessen, die ’s avonds gegeven worden. Een absolute aanrader! Ook hangt er momenteel een mijmermat in de tuin van de kerk, waarin je even rust kunt nemen. In het gebouw zelf is een stilteruimte aanwezig. Hier kun je altijd binnen lopen.

avonds plaatsvinden. Als je meer wilt weten over het geloof (bij­ voorbeeld omdat je nieuwsgierig bent naar het geloof dat je patiënt/vriend(in)/familielid heeft) dan zijn er verschillende cursussen over geloven. Ook hiervoor hoef je niet gelovig te zijn om mee te doen! Deze avonden zijn naast leerzaam ook erg gezellig. Vaak wordt er vooraf samen gegeten. Daarnaast zijn er nog tal van andere activitei­ ten en mogelijkheden. Sinds een paar maan­ den is er een huiskamer ingericht in de Stu­ dentenkerk. Hier wordt regelmatig samen gegeten, soms in het kader van een interna­ tionale ontmoeting of voor een goed doel,

In je werk als dokter word je meer dan andere mensen geconfronteerd met de dood. In de cursus Leven met sterven, hoe doe ik dat? ont­ dek je wat dit met jezelf doet en hoe je met deze ervaringen om kunt gaan. Deze cursus bestaat uit vier bijeenkomsten, die ook ’s

maar meestal is het 'gewoon' gezellig. Er hoeft niks. Je kunt bijvoorbeeld spelletjes spelen of samen een film kijken, maar er is ook ruimte voor een goed gesprek. Voor de muzikale mensen onder ons: in het gebouw staat een piano waar je gebruik van kunt maken. Zelf vind ik de Studentenkerk een fijne plek waar ik even een moment van rust kan nemen in het drukke coassistenten-bestaan. Ik hoop dat ik met dit stukje wat vooroordelen heb kunnen wegnemen en je nieuwsgierig heb gemaakt naar wat de Studentenkerk je alle­ maal te bieden heeft! http://www.ru.nl/studentenkerk

 

_____________________________________________________  

Overlegpunt Seksuele Intimidatie De VNVA (Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen) heeft, in samenwer­ king met het KNMG studentenplatform, een Overlegpunt over Seksuele Intimida­ tie opgericht waar co-assistenten, AIOS, ANIOS, vrouwen, maar ook mannen te­ recht kunnen voor overleg.

timidatie wordt ingesteld zodat jonge colle­ ga's, zowel mannen als vrouwen, terecht kunnen om hun situatie en gevoelens te be­ spreken. Via dit overleg kan de meer officiële weg naar de vertrouwenspersonen van de ziekenhuizen/instellingen worden gewezen en met steun in de rug worden bewandeld.

Door: Bob Emmen, KNMG-Studentenplatform

Mocht je zelf gebruik willen maken van dit overlegpunt of een melding willen maken? Mail dan naar het speciale mailadres (overleg­ [email protected]) waarbij de vertrouwelijkheid gewaarborgd is.

De oorzaak van het niet-melden van seksuele intimidatie zou gelegen kunnen zijn in de (te) grote stap naar een vertrouwenspersoon. Daarnaast bestaat er mogelijk ook onzeker­ heid of deze persoon toegankelijk is voor medische studenten en coassistenten. Het laagdrempelig Overlegpunt Seksuele In­

Meer weten? Ga naar: http://artsinspe.artsen­ net.nl/actueel/nieuws/nieuwsartikel/Overleg­ punt-Seksuele-intimidatie-geopend.htm

Of scan de QR-code:

 

- pagina 13 -

Woensdag 26 september 2012 Medische faculteit

17.30 – 20.30 Ko-Raad Nijmegen Wist je dat… … er 87 specialisten zich hebben aangemeld voor de Speeddate? … kindergeneeskunde en huisarts de meeste voorkeuren bij de co's hebben? … de gynaecologen en cardiologen in grootste aantal aangemeld zijn? … er soep en broodjes vooraf klaar staan? … de vorige speeddate in 2009 werd georganseerd? … we tussen 2009 en 2012 mailtjes kregen van artsen die vroegen of ze nog een keer mochten 'daten'? … de Ko-Raad al in Maart bezig was met de organisatie hiervan? … er een workshop kernkwaliteiten wordt gegeven door BKV?

Quotes “Graag doe ik weer mee; het was de vorige keer een groot succes, ik heb er een goede AIOS aan overgehouden” “Leuke actie, deze speeddate voor co-assistenten met specialisten /HA” “Vanuit ons ziekenhuis zijn wij regelmatig op zoek naar keuzecoschappers en arts-assistenten” “Ik kom” “Graag zal ook ik aanwezig zijn (Samen met een jonge collega AIOS, die wij destijds ook op deze wijze voor het eerst hebben ontmoet!)” “We vinden jullie concept heel interessant, origineel gevonden!” “Dat was leuk om te doen. Ik doe graag weer mee.”

Leuk dat het herhaald wordt, ik doe

- pagina 14 -

Beste coassistent

Agenda

Welkom op de pagina’s van de Ko-Raad! Dit keer schenken we veel aandacht aan de 'Speeddate met de Kliniek' die op woensdag 26 september 2012 plaats zal vinden. De in­ schrijvingen zijn op het moment van verschijnen van dit blad al gesloten, dus ik hoop dat alle geïnteresseerden een plekje hebben kunnen bemachtigen op de deelnemerslijst. Mo­ menteel zijn we nog druk bezig met de voorbereidingen. Alle specialisten, huisartsen en sociaal geneeskundigen zijn verzameld en zij kijken er naar uit om op 26 september met jullie, de artsen van de toekomst, te speeddaten!   De afgelopen maand heeft de Ko-Raad samen met andere medezeggenschapsorganen van onze faculteit de reiskostenvergoeding onder de aandacht gebracht van de Raad van Bestuur van het UMCN. Het doel is om de dekking van deze reiskostenvergoeding te verhogen want de huidige dekking bedraagt slechts 50%. Wij hopen jullie zeer binnenkort te kunnen vertel­ len of het gelukt is deze te verhogen.   Tenslotte zijn wij de afgelopen maand ook bezig geweest met een sollicitatieronde voor twee vrijkomende bestuursfuncties. Er is dus het een en ander veranderd binnen het KoRaad bestuur. Ik wil jullie graag voorstellen aan Ellen Simons en Anne Lelieveld. Anne zal de functie van Amilie Boonstra als Penningmeester en Bestuurslid Cursussen overnemen. De functie van Myrthe de Vrijer als Secretaris wordt door Ellen overgenomen en zij heeft tevens zitting in de CoStaCie. Wij hebben erg veel zin om met dit nieuwe bestuur aan de slag te gaan! Dit betekent dat wel dat we per oktober afscheid nemen van Amilie en Myrthe. Mede namens Sanne van Hoeckel en Marlies van Altvorst wil ik hen ontzettend bedanken voor alle inzet die zij beide ruim een jaar lang hebben getoond voor de Ko-Raad. We wensen hen veel succes met de rest van de coschappen en hun verdere carrière!   En julllie natuurlijk ook veel succes met de coschappen!   Anne de Veer Voorzitter Ko-Raad Nijmegen

September wo 12 sep: Cursus Labdiagnostiek wo 26 sep: Speeddate met de Kliniek Oktober ma 1 okt: Bestuurswissel di 9 okt:  Cursus Stress (I) di 23 okt: Cursus Stress (II) November di 6 nov: Cursus Antistolling December di 4 dec: Cursus Infuusbeleid

  Ko-Raad bestuur v.l.n.r. Marlies van Altvorst (Alg. bestuurslid & Sta­ tus Co), Myrthe de Vrijer (Secretaris), Sanne van Hoeckel (Website & PR), Anne de Veer (Voorzit­ ter) en Amilie Boonstra (Penningmeester)  

Check onze website                www.ko-raad.nl

Heb je nog vrage, tips, klachten op- of aanmerkingen?

Anne Lelieveld - penningmeester per okt 2012

Ellen Simons - secretaris per okt 2012

  Je kunt ons mailen via [email protected].   En kijk voor meer informatie, het laatste nieuws, geplande activiteiten, coschap-tips en nog veel meer op www.ko-raad.nl!

- pagina 15 -

Keuze-coschap management Bij de laatste loodjes als coassistent heb je als aanstaand arts de kans om op plaatsen mee te lopen waar je nog wat meer over zou willen weten; de keuzecoschappen. Een gedeelte hiervan heb ik besteed om een kijkje te nemen in een laag van het ziekenhuis waar we als coassistent niet meteen aan denken bij de term coschappen. Patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek zijn allemaal zonder al te veel moeite te associëren met bezigheden gedurende de coschappen. Artsen krijgen echter tijdens hun carrière ongetwijfeld te maken met nog een andere tak die bij het dokter zijn hoort: management. Hier is zelfs al onderzoek naar verricht, specialisten in opleiding gaven daarin aan meer over management te willen leren. De term CanMEDS zal waarschijnlijk overkomen als een ‘oh ja, ooit iets over gehoord in een hoorcollege’. Hierin worden de benodigde competenties van een specialist beschreven. Bij het doorlezen ervan klinkt management ineens een stuk logischer. Mijn preëxistente interesse in het managementwereldje deed me besluiten om werk te maken van een keuzecoschap in een dergelijke richting. Een e-mail richting de onderwijsdecaan van het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch (JBZ) volgde. Misschien wel een beetje tot mijn verbazing, kon ik zonder veel moeite een kijkje komen nemen in de keuken van het JBZ. Er werd zelfs enthousiast gereageerd op mijn verzoek. Ik kreeg de gelegenheid om bijeenkomsten bij te wonen, uiteenlopend van calamiteitenonderzoek tot vergaderingen van de raad van bestuur. Alle opties waren interessant en hebben mij niet alleen inzicht gegeven in activiteiten die artsen nog kunnen verrichten aanvullend op de patiëntenzorg, maar hebben mij ook geleerd over de organisatie van een ziekenhuis met betrekking tot processen die zich niet direct in de kliniek afspelen. Voor het verslag van het coschap werd de ruimte geboden om onderwerpen te kiezen naar eigen interesse. Als uitgangspunt kozen we transparantie in de gezondheidszorg. Aan de hand daarvan heb ik me verdiept in de thema’s arts & management en patiëntveiligheid, waar ik met veel plezier een verslag over heb geschreven. Het coschap was natuurlijk niet alledaags, maar absoluut leerzaam. Een woord van dank richting de begeleiding vanuit het JBZ is daarom ook zeker op zijn plaats. Met de vriendelijkheid waarmee ik ontvangen en begeleid ben denk ik een tweede argument te hebben om toe­ komstig keuzecoassistenten te stimuleren een dergelijk coschap te regelen. Een unieke kans waar je geen spijt van krijgt! Stijn van Vugt

Wat zie jij? Een 68-jarige man is in een verpleeghuis op­ genomen vanwege een onhoudbare thuissi­ tuatie, mede veroorzaakt door dementie en COPD GOLD IV. Bij aanvang van zijn opname voert de coassis­ tent een volledig, screenend lichamelijk on­ derzoek uit. De patiënt heeft zelf geen nieuwe

- pagina 16 -

klachten. Opvallendheden bij lichamelijk onderzoek zijn een sterke thoracale venentekening, een tonvormige thorax, laagstaande longgren­ zen en een zacht ademgeruis met een ver­ lengd piepend expirium. Ook is er sprake van een al jaren bestaande

hernia abdominalis, die wegens ernstige COPD niet operatief behandeld kan worden. Deze 'wat zie jij' richt zich niet op de hernia abdominalis. Kijk op pagina 23 voor de juiste oplossing! Geplaatst met toestemming van de patiënt.

“Whatever you do, don’t go into the light!” Al sinds de tijd dat mensen filosoferen over het leven is er veel nagedacht over de dood. Niet voor niets zijn er zoveel syno­ niemen voor sterven en de dood: het tijde­ lijke met het eeuwige verwisselen, de eeuwige slaap, de geest geven, tot stof vergaan, het hiernamaals betreden, naar de eeuwige jachtvelden gaan, de laatste adem uitblazen, de laatste reis maken en zo kunnen we nog wel even doorgaan. Er zijn vele gedachten over wat er met de geest van een mens gebeurt na de dood: van oplossen in het niets tot reïncarnatie tot naar de hemel of hel gaan. Tegenwoor­ dig wordt steeds vaker gerapporteerd dat mensen na een hartstilstand een bijna-­ dood-ervaring hebben gehad. Is dit echter alleen iets dat bij de Char(latan)s van de wereld behoort of is er een fysiologische oorzaak aan te wijzen die dit soort ervarin­ gen verklaart? Door: Valerie Feskens Bijna-dood-ervaringen (BDE’s) De eerste beschrijvingen over BDE’s stammen uit de tijd van Plato. In 1975 kwam het onder­ werp in de belangstelling door het boek “Life after life” van Raymond Moody. Bij BDE’s werden onder andere het zien van tunnels, licht, overleden familieleden, uittreding uit het lichaam, een gevoel van vrede, het voorbij zien flitsen van je leven en het gevoel te staan op “the point of no return” beschreven. Kortom, alle clichés die je in films vaak ziet. De BDE’s zijn meestal helder en worden over het algemeen beschreven als positief, in een enkel geval zijn de beelden die gezien wor­ den beangstigend. Aangezien de

overlevingskansen na reanimatie steeds beter worden, zijn er steeds meer mensen die een BDE meemaken. BDE’s komen vooral voor na een hartstilstand bij een myocard infarct, cardiale, septische en anafylactische shock, coma na traumatische hersenschade, elektrocutatie, CVA, tentamen suïcide, ver­ drinking, asfyxie en een apnoe. Ook worden ze beschreven bij serieuze maar niet onmid­ dellijk levensbedreigende ziekten en bij ern­

stige depressies. Er zijn tegenwoordig vragenlijsten met crite­ ria waaraan patiënten moeten voldoen om over BDE te kunnen spreken. Eén hiervan is de Greyson Near-Death Experience Scale, waarbij wordt gescoord op onder andere cognitie, affect, paranormale ervaringen en transcendentie.

Etiologie Verklaringen van deze ervaringen varieerden in eerste instantie van hallucinaties, fanta­ sieën tot de bevestiging van leven na de dood. Ondertussen zijn er drie verklaringen die de meeste aanhangers hebben: fysiologi­ sche of farmacologische processen, een psy­ chologische reactie op de dreiging van de dood of een transcendentale (bovennatuur­ lijke) ervaring. Het feit dat BDE’s ook kunnen voorkomen bij patiënten die niet fysiek dichtbij de dood zaten en bij patiënten die niet bewusteloos zijn geweest, zou kunnen pleiten voor de eerste verklaring. Echter religieuze verklarin­ gen worden ook veel aangehangen. Een on­ bekend mechanisme veroorzaakt BDE’s door stimulatie van neurofysiologische en neuro­ humorale processen op een subcellulair leven in de hersenen. Verschillende fysiologi­ sche of farmacologische cerebrale mediato­ ren zijn onderzocht als mogelijke oorzaak van BDE’s, zoals endorfinen, cerebrale hypoxie, hypercapnie, N-methyl-D-aspartate recep­ torblokkade, serotonine, het limbische sys­ teem, temporale insulten en stimulerende middelen zoals LSD. Echjter zonder resultaat. Nieuwe inzichten De Nederlandse cardioloog Pim van Lommel heeft als eerste een multicenter, prospectieve studie opgestart, waarbij 344 patiënten wer­ den geïncludeerd die reanimatie hebben gehad met een vlak ECG. De onderzoeksresul­ taten lieten zien dat 18% van de patiënten een lichte tot diepe BDE hadden gehad. De ervaringen tijdens een BDE blijken universeel te zijn en het voorkomen ervan is onafhanke­ lijk van duur van de hartstilstand of bewuste­ loosheid, prognose, medicatie of angst voor de dood. Patiënten die vaker zijn gereani­

meerd en jongere patiënten hebben een hogere kans om BDE’s te krijgen. De diepte van de BDE werd beïnvloed door geslacht (vrouwen vaker dan mannen) en angst voor de dood. Significant meer patiënten met een BDE stierven binnen 30 dagen na resuscitatie (p < 0,0001). Het is wetenschappelijk bewezen dat deze ervaringen zich voordoen tijdens de periode van hartstilstand, waarbij zowel het ECG en de EEG een vlakke lijn tonen. Er zijn verklarin­ gen van patiënten die zich de situatie en de kamer kunnen herinneren en beschrijven, terwijl zij in een staat van reanimatie waren. Van Lommel geeft aan dat onze hersenen een ontvanger zijn die een non-lokaal bewustzijn ontvangt, een bewustzijn dat buiten ruimte en tijd om bestaat. Een BDE toont aan dat het bewustzijn feitelijk los van het lichaam erva­ ren kan worden omdat er geen sprake is van enige vorm van hersenactiviteit. Deze stelling leidde tot wetenschappelijke beroering. Het boek dat Van Lommel heeft uitgebracht, Consciousness Beyond Life, ofwel Eindeloos Bewustzijn, heeft veel mensen tot denken gezet.

De zoektocht naar de etiologie van bijna-­ dood-ervaringen en de processen die hierbij een rol spelen is nog niet afgerond. Er kan nog niet verklaard worden waarom de ene patiënt het wel krijgt en de andere niet. Wel is het duidelijk dat patiënten deze ervaringen op verschillende manieren interpreteren en hun leven vaak veranderen na een dergelijke er­ varing. Maar wat er ook allemaal wordt ge­ schreven over bijna-dood-ervaringen, één ding is zeker: Denk na voor je het licht in loopt. Literatuur 1 http://nl.wikipedia.org/wiki/Bijna-dooder­ varing 2 van Lommel, P. et al. Lancet 2001 Dec 15;358 (9298):2039-45. Near-death experience in survivors of cardiac arrest: a prospective study in the Netherlands. 3 Parnia, S. et al. A qualitative and quantitative study of the incidence, features and aetiology of near death experiences in cardiac arrest survivors. Resuscitation 48 (2001) 149–156  

- pagina 17 -

Recensie: Salmon Fishing in the Yemen Met een film waarin Ewan McGregor speelt, kun je mij altijd blij maken. Dus toen ik de trailer zag tijdens de voorstukjes van Intouchable (die moet je zien, trou­ wens, dus mocht deze aan je voorbij zijn gegaan: onmiddellijk downloaden of hu­ ren!), had ik meteen weer een volgende film op mijn lijstje staan. En hij stelde niet teleur.   Door: Marlies van Altvorst   Dr. Alfred Jones (Ewan McGrgor) werkt als wetenschapper voor het ministerie van land­ bouw van de Britse regering. Hij is een man uit Schotland met het syndroom van Asper­ ger maar belangrijker, hij is een expert op het gebied van zalmvisserij en heeft een voorlief­ de voor vliegvissen. Daarom wordt hij bena­ derd door Harriet (Emily Blunt), de consultant van sjeik Muhammed (Amr Waked). Deze rijke man uit Yemen is ook een fervent vliegvisser en heeft een grootse visie om de vissport naar zijn land te halen. Niet omdat het nu eenmaal zijn hobby is maar omdat hij gelooft dat het zalmvissen voor (meer) vrede kan zorgen in het Midden-Oosten. Zalm loslaten in de woestijn van Yemen druist tegen alle logica

en principes van Dr Jones in dus doet hij het project af als onzin en onmogelijk. Echter, de premier van Groot-Brittannië ligt onder vuur vanwege de oorlog in Irak en zijn perssecre­ taris (Kristin Scott Thomas) is dringend op zoek naar goed nieuws over het MiddenOosten. Ze dwingt Dr. Jones om het project te accepteren, hopende dat het project lukt en de britse gedachten over het MiddenOosten positiever stemt. En zo begint zijn avontuur, beginnend in Londen maar via Schotland eindigend in de droogte van Yemen.   Het verhaal van deze film komt uit het boek van Paul Torday, zijn debuut wat een bestsel­ ler werd in Engeland. Een verhaal over inspi­ ratie, geloof en vertrouwen, dat politiek en oorlog, routine en dromen, huwelijksproble­ men, rouw en liefde en natuurlijk zalmvissen aanstipt, zonder zwaarmoedig te worden. Het is een onwaarschijnlijk verhaal maar door een goed staaltje scriptschrijven en sterke hoofdacteurs komt het verhaal toch van de grond. Het wordt een leuke feel-good movie met een aantal hilarische momenten, een ­ goede dosis romantiek en drama en Scott Thomas zorgt voor heerlijke komedie in de 

  vorm van haar narcistisch personage met ty­ pisch britse humor.    Natuurlijk blijft een enigszins voorspelbare romantische film, echter met een leuke twist door de beperkte sociale capaciteiten van dr. Jones. En doordat er zoveel thema’s aan bod komen en het verhaal verre van standaard is, maakt dat deze film niet saai wordt en blijft verrassen. Een film waarin een oplossing wordt geboden voor wereldproblematiek, gegoten in de vorm van zalmvissen. Volgens de wijze woorden van de sjeik: “Ge­ loof is de therapie dat alle problemen ge­ neest. Zonder geloof is er geen hoop en zon­ der geloof is er geen liefde”.

Kwakzalverij in de Middeleeuwen In de Middeleeuwen lag volgens de meeste mensen de maatschappelijke positie van de arts en de opererende barbier tussen de straatve­ ger en de slager in. De kwakzalverij tierde in deze tijden dan ook welig. Een mooi voorbeeld hiervan is het zogenaamde ‘keisnijden’. Deze ingreep had tot doel om krankzinnigheid en epilepsie te genezen middels het wegsnijden van een steen uit het hoofd van de patiënt. Men dacht dat krankzinnigheid onder andere het gevolg was van nasaal binnengedrongen insecten die in de hersenen veranderden in keien. Een van de schrijvers van deze bijdrage liep op een dag door het El Prado-museum in Madrid toen deze wonderlijke behandeling aan hem toonbaar werd gemaakt op een schilderij van de 16e-eeuwse Nederlandse schilder Jan Sanders van Hemessen. Niet alleen deze schilder heeft de opmerkelijke en weinig onderbouwde therapie afgebeeld op een mooi prentje, nee, ook de grote criticaster en cynicus pur sang Jheronimus Bosch heeft zich kennelijk verbaasd over de absurde praktijken van deze al dan niet in tabbaarden gehulde charlatans, getuige zijn kritische olieverfdoek dat eveneens in het beroemde museum te bewonderen is. Soms werd de krankzinnigheid daadwerkelijk weg­ genomen, maar dan was de patiënt ook de pijp uit. Gelukkig heeft de tijd niet stil gestaan en zijn er alternatieven –en dan niet de alternatieve geneeswijzen- gekomen voor de behandeling voor de krankzinnigheid, een overigens obsolete en in onze ogen weinig beminde aanduiding. Je moet er toch niet aan denken dat je heden ten dage gebracht wordt naar pak ‘m beet een slecht ver­ lichte herberg  en dat de herbergier de mogelijkheid oppert tot de neutralisatie, de eliminatie, ja zelfs de eradicatie van enkele tot keien verworden insecten. Waar haalt hij het vandaan, zul je denken. De ‘deskundige in kwestie’ heeft waarschijnlijk nog nooit van steriliteit gehoord en anes­ thesie beperkt zich tot een plaatselijk zeer beroemde absint -waarschijnlijk niet te zuipen- waarvan het percentage alcohol zo hoog is dat oesofageale fistelvorming bij iedere slok te verwachten valt. En dan hebben we het nog niet eens over de reële kans van dronkenschap van de ‘keisnijder’. Nou, dank je de koekoek! Maar wat als men het destijds wel bij het goede eind had, wat als men wel keien uit het hoofd kon halen? Dan hadden die keien gebruikt kunnen worden voor bouwwerkzaamheden, planologische creaties -voor zover men in de Middeleeuwen aan gestruc­ tureerde planologie deed- en tal van andere activiteiten. Wat een uitkomst! Keien voor kastelen, gemalen keien voor mooie grindpaden ernaartoe, keien voor Midas die ze dan in goudklompjes verandert, misschien zelfs wel keien ten behoeve van heksenvervolgingen en bestrijding van ketterij. Heksenvervolgingen, ook weer van die door de mens voor de mens geschapen idiote aangelegenheden die overi­ gens pas na de Middeleeuwen op hun hevigst waren, maar dat terzijde. Godzijdank zijn er door de eeuwen heen voldoende personen geweest die wèl op de eerste rij zaten toen Het Grote Verstand werd uitgedeeld en die wel beseften dat keien in hoofden onzin zijn. We mogen van geluk spreken dat er zoiets bestaat als voortschrijdend inzicht. Keien zat namelijk. Bart de Brouwer, Vincent Mooren en Jorre Mertens

- pagina 18 -

Medische mythes: fabels of feiten? “Van kou word je verkouden”. Een beetje coassistent zal zo onderhand weten dat je van kou op zichzelf niet verkouden wordt. Leg dezelfde stelling echter voor aan de gemiddelde voorbijganger op straat en die zal het waarschijnlijk alleen maar bea­ men. Hetzelfde geldt ongetwijfeld voor verhalen waarin het woord “kou” is ver­ vangen door “op de tocht hebben ge­ staan” of “in een auto rijden met de aircon­ ditioning aan”. Natuurlijk kunnen deze factoren een rol spelen, maar een virus is nog steeds de daadwerkelijke boosdoe­ ner. Het is slechts een kleine greep uit de vele hardnekkige fabels die nog steeds leven onder veel Nederlanders. Maar hoe zit het met de andere medische mythes? Fabels? Feiten? Of misschien slechts een kern van waarheid. Door: Bas Oude Ophuis Lezen bij weinig licht is slecht voor de ogen Iedereen heeft vast wel eens gehoord dat lezen bij een inadequaat schemerlampje in het donker niet goed voor de ogen zou zijn. Over de eerste mythe kan ik kort zijn; bang­ makerij. De enige waarheid die hier in schuilt, is dat het lezen bij weinig licht hooguit ver­ moeiender zou zijn voor je ogen – omdat kegeltjes in deze omstandigheden minder goed functioneren – waardoor je ogen sneller geïrriteerd raken. Dit komt omdat er minder contrast is tussen de letters en het papier, waardoor je intensiever moet turen. Boven­ dien knipperen onze ogen in een dergelijke situatie minder vaak, waardoor ze langzaam uitdrogen, hetgeen de irritatie versterkt. Eventuele oogschade is echter nooit weten­ schappelijk aangetoond. Wel schijnt het zo te zijn dat frequent lezen van boeken, dan wel staren naar een computerscherm een ver­ hoogd risico geeft op bijziendheid.

Afbeelding 1. Alopecia areata

Grijs worden in een nacht De geschiedenis kent verhalen van personen wier haarkleur plots ‘wit’ geworden zou zijn. Al deze verhalen blijven echter gehuld in een waas van geheimzinnigheid. Tot de vroegste vermeldingen behoort het

verhaal van een jonge edelman aan het hof van Karel de Vijfde, die in een nacht grijs ge­ worden zou zijn nadat hij ter dood veroor­ deeld was omdat hij tegen de zin van een jonge maagd de nacht bij haar had doorge­ bracht. Wellicht een voorvader van Julian Assange, die overigens ook een verdacht grijzige coupe heeft. Net zoals vandaag de dag, gold ook toen dat niet duidelijk was in hoeverre het gebeuren op waarheid berust­ te.  Enige jaren geleden is echter een casus be­ schreven van een 43-jarige vrouw die in lut­ tele dagen haar haarkleur zou hebben verlo­ ren. Deze patiënte leed aan een diffuse vorm van alopecia areata (afbeelding 1). Hierbij vallen met name de gepigmenteerde haren uit, waardoor bij deze patiënte met een mengsel van gepigmenteerde en niet-gepig­ menteerde haren de indruk werd gewekt dat zij plots grijs was geworden.                                    Bier tegen nierstenen “Dat zou te mooi zijn om waar te zijn”, hoor ik je denken. Toch zijn er wel degelijk weten­ schappelijke studies die aantonen dat naast een verhoogde kraanwaterconsumptie, ook bier de kans op het krijgen van nierstenen vermindert. Dit zou samenhangen met de excretie van vasopressine en daarmee de urinaire flow die onder invloed van bier toe­ neemt. Andere studies schrijven het effect

van bier toe aan zijn ingrediënten. Zo zou hop onder andere xanthohumol en humulon be­ vatten, twee stoffen die botresorptie en calci­ umverwerking door de nier verminderen en daarmee beschermen tegen het ontstaan van nierstenen. Frisdranken als cola daarentegen bevatten fosforzuur en verhogen juist de kans op het krijgen nierstenen. Chocolade en puistjes Ik herinner ze nog aardig goed, de lessen Gezondheid op de middelbare school waarin ons werd geleerd dat er geen verband bestaat tussen chocolade en acne vulgaris. Hetzelfde zou gelden voor een cholesterolrijk dieet. Dat je na een goed weekend stappen met veel vette happen onder de minivulkaantjes zat deed daar niks aan af. Toch komt ook uit de meeste recente onderzoeken geen duidelijk relatie naar voren. Voor de criticasters gloort er echter hoop aan de horizon. In een kleine studie uit 2011 wordt namelijk wel degelijk het verband aangetoond tussen het eten van pure chocolade en de mate van acne vulgaris. Bovendien toont een recent review aan dat het artikel uit 1969 dat altijd de basis heeft gevormd voor het idee dat chocolade en puistjes niks met elkaar van doen hebben, methodologisch incorrect zou zijn.   Onveilige seks kan leiden tot geslachts­ ziekten Altijd gehoopt dat dit een fabeltje was, maar er schijnt evidence voor te zijn. Literatuur 1. Plinck et al. Grijs worden in één nacht, kan dat? Ned Tijdschr Geneeskd. 1993; 137: 1207-1210                                 

2. Hirvonen et al. Nutrient intake and use of beverages and the risk of kidney stones among male smokers. Am J Epidemiol. 1999; 150 (2): 187-194 3. Block et al. Exacerbation of facial acne vul­ garis after consuming pure chocolate. J Am Acad Dermatol. 2011; 65 (4): 114-115

- pagina 19 -

Specialisme uitgelicht: revalidatiegeneeskunde De trombolyse is verricht, de heupprothe­ se geplaatst of het problematische been geamputeerd. Klus geklaard. Klopt (deels), als je neuroloog of chirurg bent tenminste. De patiënt daarentegen zit nog volop in het ziekte- en herstelproces. Dit laatste, het herstelproces, is waar de revalidatie­ arts ten tonele komt. Vaak onderbelicht maar nu volop in de schijnwerpers: de re­ validatiegeneeskunde. Door: Sabine Janssen De vraag ‘waarom wil jij geneeskunde gaan studeren?’ wordt vaak beantwoord met: ‘ik wil mensen helpen’. De doorgaans hier op volgende vraag ‘en wat wil je daarmee wor­ den?’ wordt echter zelden beantwoord met ‘revalidatiearts’. Vreemd, want de revalidatie­ geneeskunde is het specialisme bij uitstek waar mensen geholpen worden. Geholpen om om te gaan met de (blijvende) gevolgen van ziekten, ongevallen of congenitale aan­ doeningen. Het streven is om beperkingen te voorkomen dan wel te beperken zodat de patiënt zo optimaal mogelijk kan functione­ ren in de maatschappij. Zowel de oorzaak als weerslag van beperkingen reiken verder dan enkel de lichamelijke klacht en zodoende wordt aandacht besteed aan zowel somati­ sche, psychische als ook sociale aspecten. Om zo’n brede benadering te kunnen waarmaken werkt de revalidatiearts in een breed multidis­ ciplinair team. Revalidatieartsen zijn met name te vinden in ziekenhuizen en revalida­

tiecentra. Aantrekkelijke aspecten van het vak Revalidatieartsen geven aan met name zaken met betrekking tot het patiëntencontact aantrekkelijke aspecten van het vak te vinden. Hiermee worden met name de holistische benadering van de patiënt en de intensiteit van het patiëntcontact bedoeld. Dat er zowel naar psychische, als naar somatische sociale aspecten wordt gekeken maakt ook dat veel revalidatieartsen hun werk breed en gevari­ eerd vinden. Ook het contact met andere medische disciplines en het werken in team­ verband vinden veel revalidatieartsen sterke punten van hun vak. Minder aantrekkelijke aspecten van het vak Als één van de minst aantrekkelijke aspecten van de revalidatiegeneeskunde wordt de or­ ganisatorische rompslomp (de administratie en het papierwerk) genoemd. Hoewel de multidisciplinaire benadering doorgaans wordt omarmd geven sommige revalidatie­ artsen aan dat er wel héél veel vergaderd en overlegd wordt. Daarnaast vindt een gedeel­ te van de revalidatieartsen dat hun werk te laag gewaardeerd wordt door andere specia­ listen. De opleiding De opleiding revalidatiegeneeskunde duurt vier jaar, gebaseerd op een volledige werk­ week. De AIOS rouleert over verschillende

opleidingsinstellingen binnen het oplei­ dingscircuit. Hiertoe behoren klinische reva­ lidatiebehandeling in een revalidatiecen­ trum, polikliniek en consulten in een zieken­ huis en een afdeling voor poliklinische dia­ gnostiek/behandeling van patiënten in een ziekenhuis of revalidatiecentrum voor vol­ wassenen en voor kinderen. Ook is het moge­ lijk korte stages te volgen bij medische speci­ alisten in andere vakgebieden. In totaal zijn er 33 opleidingsplaatsen per jaar, verdeeld over 16 verschillende opleidingscircuits. Kortom: de revalidatiegeneeskunde is een breed en veelzijdig vak gericht op de (blijven­ de) gevolgen van ziekten, ongevallen of congenitale aandoeningen. Via een somati­ sche en psychosociale benadering worden het functioneren en de maatschappelijke participatie van patiënten geoptimaliseerd. De revalidatiearts maakt onderdeel uit van een revalidatieteam, de plek waar kennis en vaardigheden vanuit allerhande disciplines samen komt. Literatuur 1. Medisch profielenboek KNMG, 2005 2. http://knmg.artsennet.nl/Diensten/Beroeps­ keuze/Vervolgopleidingen/Revalidatiegenees­ kunde-3.htm 3. Nederlandse Vereniging van Revalidatie­ artsen (2007) “Informatie en instructie voor de assistent in opleiding tot medisch specialist (aios) Revalidatiegeneeskunde”  

Het verhaal van een AIOS revalidatiegeneeskunde Revalidatiegeneeskunde is een breed specialisme, waarbij je in aanraking komt met veel verschillende neurologische ziektebeelden, maar ook met chirurgisch of orthopedische aandoeningen. De manier van kijken naar een patiënt binnen de revalidatie is vaak anders dan bij andere specialismen, omdat naast de lichaamsfuncties ook vooral het activiteitenniveau en de participatie van de patiënt centraal staan. Het is bijvoorbeeld prettig als een patiënt na een CVA neurologisch goed herstelt, maar als hij of zij vervolgens niet in staat is om de dage­ lijkse activiteiten uit te voeren en zodoende weer te participeren in de maatschappij, is de functionele winst beperkt. Revalidatiebehandelingen zijn vaak niet invasief , maar kunnen toch erg effectief zijn. Zo kan de loopafstand van een patiënt fors beperkt worden door een zwakte van de voetheffers na bijvoorbeeld een CVA. Met een relatief eenvoudig hulpmiddel als een enkel voet orthese (spalk) kan deze patiënt weer langere afstanden lopen en wordt de vermoeidheid verminderd. Er zitten ook technische aspecten aan het vak; bijvoorbeeld de gangbeeldanalyse met video- en EMG opnames. Deze wordt binnen de revalidatiegeneeskunde gebruikt voor patiënten met een complexe loopstoornis. Met deze analyse kan de oorzaak van de loopstoornis beter worden aangetoond en vaak beter worden behandeld. Zo kan een spastische spier soms oorzaak zijn van het probleem en vervolgens succesvol behandeld worden door het verslappen van de spier met een lokale botulinetoxine behandeling. Waar andere specialisten voor mensen met een (ongeneeslijke) ziekte vaak niet veel kunnen betekenen, biedt de revalidatiearts praktische hulpmiddelen en adviezen om de kwaliteit van leven te behouden en waar mogelijk te verbeteren. Een erg dankbare taak. Je werkt boven­ dien nooit alleen in de revalidatie, maar altijd samen met het multidisciplinaire revalidatieteam. Het is de taak van de revalidatiearts om de verschillende invalshoeken van alle teamleden complementair te laten werken in het belang van de patiënt. Hanneke van Duijnhoven en Mark Didden, beiden AIOS revalidatiegeneeskunde

- pagina 20 -

Ervaringen van een coassistent Toen revalidatie in de lijst van seniorcoschappen stond wist ik wat mij te doen stond: een taart bakken, om mijn cogenoten om te kopen vooral voor iets anders te kiezen. Dat bleek uiteindelijk niet nodig want de meesten hadden hun pijlen op andere specialismen gericht en de rest kende de revalidatiegeneeskunde eigenlijk niet zo goed. Dus kon ik vol enthousiasme en vrij van omkoperij aan de slag als seniorco bij de revalidatie. Eenmaal van start in het Radboud ziekenhuis werd ik ingedeeld bij de arts-assistent algemene revalidatie, één van de drie revalidatie-pijlers in het ziekenhuis, naast kinder- en neurorevalidatie. Op de algemene revalidatie zie je met name mensen na een ernstig ongeval, onder- of bovenbeenamputatie, dwarslaesie, deconditionering vanwege ziekte en alles wat verder niet onder de neurologie of kindergeneeskunde valt. Daarnaast zit ik in het MDO van het traumateam en woon ik het Radboud Amputatie Team bij, het multidisciplinaire revalidatietraject voor mensen met beenamputaties in het Radboud. Op de poli zie je als coassistent ook zelf patiënten met de meest uiteenlopende problematiek. Samen met de prothesemaker en de ortho­ pedisch schoenmaker stel je een beleid op bij de mensen met amputaties of uiteenlopende problemen aan de benen. Op de consulten bespreek ik vaak de patiënten met de fysio-, logo- of ergo­ therapeut, die vanuit hun vakgebied invulling geven aan de revalidatie. Een paar voorbeelden van wat ik onder andere ben tegengekomen: - Een man van 53 jaar die drie maanden geleden een transtibiale amputatie heeft ondergaan vanwege uitgebreid vaatlijden, wordt bij ons aangemeld vanwege eenzelfde amputatie van het andere been. Hierbij de vraag hoe hij gemobiliseerd moet worden. - Een vrouw van 30 jaar met ‘criticall illness polyneuropathie’ na langdurige IC opname en chemotherapie, met de vraag wat de prognose van de polyneuropathie is en of revalidatie in een revalidatiecentrum zinvol is. - Een jongen van 16 jaar, die met zijn scooter is aangereden door een auto en botbreuken heeft aan de linker enkel, rechter femur, stabiele fracturen van Th 6,7,8 en een polsfractuur rechts. Bij de chirurg is hij eigenlijk uitbehandeld en de enkel en de pols mogen nog niet belast worden. Hoe moet patiënt beginnen met mobiliseren en moet hij klinisch opgenomen moet worden voor revalidatie? Het mooie van dit specialisme vind ik dat het vanuit beginsel common sense is, maar dat de feitelijke behandelingen en adviezen veel kennis vereisen op meerdere gebieden. Ook is het dankbaar werk, omdat je met mensen meedenkt wat voor invloed de ziekte op hun leven heeft en niet alleen hoe je de ziekte behandelt. Mooi dat de sepsis behandeld is en dat de necrotische voet is geamputeerd, maar hoe gaat de patiënt zijn leven weer oppakken? Hoe kan hij bijvoorbeeld weer gaan lopen? Een nadeel van dit specialisme is onder andere dat je qua instroom van patiënten erg afhankelijk bent van andere artsen en dus weinig invloed hebt op de wisselende druktes. Ook is het specialisme vrij onbekend. Niet alleen bij oma, maar ook bij cogenoten en artsen moet ik keer op keer uitleggen wat ik nu eigenlijk de hele dag aan het doen ben. Maar als je ziet hoe iemand opkrabbelt uit het diepe dal na een operatie of ziekte en jij kunt daarbij steunen, dan weet je weer: daar doe ik het voor! Vera de Vries, seniorcoassistent revalidatiegeneeskunde UMC St Radboud

Meest voorkomende ziektebeelden - CVA/TIA - Amputatie - Chronische pijn van het bewegingsappa­ raat - Aandoeningen van het bewegingsappa­ raat algemeen - Neurologische aandoeningen algemeen - Neuromusculaire klachten - Rugklachten - Reumatische aandoeningen - Posttraumatische aandoeningen Bron: Medische profielenboek, KNMG, 2005

- pagina 21 -

Van schedeltrepanatie tot microchirurgie: geschiedenis van de geneeskunde Goden die ziekten over de wereld sturen als boetedoening van de mens, verdron­ ken mensen op paarden vastbinden om ze te reanimeren, schedeltrepanatie om kwade geesten te verjagen. Als we op de­ zelfde voet waren doorgegaan als vroeger, zou de wereld er nu heel anders uitzien. Hier volgt in vogelvlucht een historische les over de bijzondere dingen die mensen vroeger dachten met betrekking tot ziek­ ten. Door: Valerie Feskens Prehistorie en Oudheid In de prehistorie werd waarschijnlijk vooral gebruik gemaakt van kruiden en planten. Ook schedeltrepanatie met vuurstenen en later met boren werd toegepast. In het Oude Egypte vanaf 3300 voor Christus werden ziekten eerst gezien als symptomen van een binnengedrongen demon, maar er begon langzamerhand, mede vanwege mummifice­ ren, kennis te komen over anatomie en ge­ zondheid. Bovennatuurlijke oorzaken bleven de leiding voeren. Grieken en Romeinen In de vroege Romeinse tijd geloofde men in de invloed van de Goden en in het verrichten van bepaalde handelingen op gezondheid: “Als je bang bent dat je patiënt ziek zal wor­ den, geef hem dan 3 korrels zout, 3 laurierbla­ deren, 3 stukjes prei, ... Verzamel deze dingen en dien het toe terwijl je rechtstaat, de per­ soon die het toedient moet bovendien aan het vasten zijn.” Asklepios, de halfgod van de geneeskunde, bekend van de aesculaap, werd vereerd om ziekte op afstand te houden. Vanaf 146 voor Christus raakte Rome in de ban van de Griekse geleerdheid, waarbij Grieks beheersen werd gezien als een teken van in­ telligentie. Romeinen namen de kennis over van Griekse geleerden en bijgeloof week voor de rationele aanpak. De geneeskunde kreeg naarmate de tijd vorderde een steeds minder religieus karakter. Zodra er echter geen ver­ klaring kon worden gevonden, zocht de zieke echter het geloof weer op. Cataractextracties en hechten stammen uit deze tijd. Middeleeuwen Na de val van het Romeinse Rijk verdween veel kennis, waarbij de kloosters wel gebruik maakten van de oude boeken. In deze tijd droegen moslimartsen uit Perzië en omstre­ ken sterk bij aan de ontwikkeling van de ge­ neeskunst. Zij hielden zich bezig met anato­ mie, chirurgie, farmacologie en fysiologie. De Islamitische geneeskunst borduurde verder op invloeden uit de Oud-Indische en Oud-­ Griekse geneeskunst. Tot in de late middel­ eeuwen (tot 1500) gingen Europese artsen uit

- pagina 22 -

van de theorieën van Galenus, waarbij de humores (lichaamssappen), slijm, bloed, gele gal en zwarte gal in evenwicht moesten zijn. Hun therapeutische middelen beperkten zich voornamelijk tot aderlaten, een dieet, de pa­ tiënt laten braken en het spoelen van de darmen met klysma's. Artsen waren praktisch alleen voor de rijken. Ziekte en dood be­ schouwde men als iets waartegen weinig te doen was. De barbier (jawel, de kapper) ver­ richte ook aderlatingen tegen een betere prijs. Met aderlatingen zouden de humores weer in evenwicht kunnen komen, echter zijn deze mensen vermoedelijk juist eerder over­ leden door veelvuldig aderlaten. Daarnaast werden vaak bloedzuigers (Hirudo medicina­ lis) gebruikt om bloed te onttrekken.                                   Ook was er een sterk geloof in magiërs die de gezondheid van mensen konden verbeteren of verslechteren. Er werd onderscheid ge­ maakt tussen witte en zwarte magie. Magiërs, waarvan elk dorp er wel één of meer had, maakten gebruik van kruiden, drankjes en bezweringen om mensen beter te maken met witte magie. Zwarte magie werd gebruikt om mensen of dieren te vervloeken of ziek te maken. De heksenvervolging voor vermeen­ de zwarte magiërs werd pas vanaf de vijftien­ de eeuw op uitgebreide schaal gedaan. Er waren veel handboeken met tips voor de gezondheid, zoals het populaire boek Tacui­ num Sanitatis, gebaseerd op een Arabisch boek rond het jaar 1000. Hierin wordt de goede of slechte werking beschreven van veel kruiden en groenten en er worden tips gegeven om in goede gezondheid te blijven. Een belangrijke vooruitgang was het medi­ cijn laudanum, dat rond 1500 door de arts en onderzoeker Paracelsus uitgevonden werd, wat bestond uit 90% wijn en 10% opium. Dit medicijn werd gezien als een wondermiddel tegen allerlei kwalen, vooral vanwege de pijnstillende en kalmerende werking. Het middel is populair gebleven tot ver in de ne­ gentiende eeuw.

Renaissance De vooruitgang in kennis van anatomie en ontwikkelingen zoals het ontdekken van mi­ cro-organismen met de microscoop van An­ tonie van Leeuwenhoek in de 17e eeuw, le­ verden een enorme sprong in de geneeskun­ de op. Hygiëne werd steeds belangrijker. In de 18e eeuw werd de pathofysiologie steeds duidelijker, wat bijvoorbeeld leidde tot reani­ matie door middel van een ton over de pa­ tiënt heen te rollen. Het gebruik van een blaasbalg voor beademing werd al gebruikt sinds de 16e eeuw. Het gebruik van paarden op stranden in de 19e eeuw als compressie­ methode werd al snel verboden vanwege de sanitaire situatie op het strand.   Huidige geneeskunde In deze tijd werden tevens specifieke genees­ middelen ontwikkeld voor bepaalde ziekten. Sinds de grote vlucht in kennis in de 20e eeuw met de komst van antibiotica, de ontdekking van genen en het gebruik van moderne ap­ paratuur staat evidence-based medicine bo­ venaan. Echter zijn er nog veel nieuwe ont­ wikkelingen nodig om alle fabels de wereld uit te helpen en alle pathofysiologie op te helderen. We zouden nooit zo ver zijn gekomen als we nu zijn als er niet bepaalde belangrijke ont­ dekkingen waren gedaan. Het is soms onmo­ gelijk voor ons als moderne mens om te be­ grijpen hoe men vroeger dacht over ziekten en diens behandeling. Gelukkig hebben we in deze tijd evidence based medicine. Maar hoe zouden ze over 100 jaar over onze ge­ neeskunde oordelen?   Literatuur 1 http://nl.wikipedia.org/wiki/Kwakzalverij 2 http://nl.wikibooks.org/wiki/Sociale_geschie­ denis_van_de_late_Middeleeuwen/ Ziekte_en_­ dood,_artsen_en_magie    

 

Woordzoeker Zoek de volgende woorden bijnadood ervaring cargo cults copingstijlen geloof humores indoctrinatie keisnijden kwakzalverij magiers medicalisering medische mythes placebo effect schedeltrepanatie studentenkerk volksgeneeskunde zorgkosten

_____________________________________________________  

Loop the loop Vorm één doorlopende lus door lijnen te trekken rond de verschillende hokjes. De getallen in de hokjes geven aan hoeveel randen van het hokje betrokken zijn bij het vormen van de lus.

Wat zie jij? - Oplossing De sterke thoracale venentekening verloopt precies langs de onderste longgrenzen, ofwel ter hoogte van het diafragma. "Bij portale hypertensie ontwikkelen zich collaterale vaatverbindingen waarlangs een groot deel van het bloed buiten de lever omgaat en via een omweg zijn weg vindt naar de vena cava. Een van deze omwegen voert via uitgezette venen van maag en oesophagus (varices), vervolgens door de vena azygos naar de vena cava superior. Andere wegen zijn de vaak zeer duidelijk zichtbare buikwandvenen: het veel geciteerde caput Medu­ sae wordt naar onze ervaring slechts zelden gezien. Verder ontwikkelen zich vaak uitgebreide vaatgebieden langs het diafragma." Bij deze patient werd, vanwege zijn beperkte beleid, op basis van deze bevindingen geen verdere diagnostiek ingezet.   Bron: Capita Selecta: herkenning en behandeling van portale hypertensie. Dr. K-H. Brandt en Dr. M.N. van der Heyde. Ned. T. Geneesk. 118, nr 25, 1974

- pagina 23 -

Abstract Benieuwd naar de ins en outs van promo­ veren? We vroegen het aan Reinoud Kijn, 5e jaars geneeskunde en in bezit van een doctorstitel. Lees hieronder over zijn pro­ motie op bottransplantaten en botvervan­ gende materialen in kaak- en aangezichts­ chirurgische toepassingen.   Door: Marlies van Altvorst   Vertel eens, hoe ben jij in het onderzoek beland? In 2003 startte ik met de opleiding Technische Geneeskunde in Enschede. In het laatste jaar begon ik aan mijn afstudeerstage op de afdeling Biomaterialen binnen Tandheelkun­ de van het UMCN. Tijdens deze stage hielp ik een promovendus met zijn project en daar­ naast kreeg ik de ruimte en tijd om, naast het stagewerk, een eigen project te starten.   En toen had je ineens een promotieplek te pakken? Nou… dat laatste jaar stage is uitgegroeid tot het promotietraject dat nu is afgerond. Vlak voor mijn afstuderen sprak ik mijn begeleider over promoveren en er was gelukkig enthou­ siasme en budget om verder te gaan met de onderzoekslijn die ik was ingeslagen. Uitein­ delijk leidde dit dus tot promotie.   En waar ging dat onderzoek dan over? Binnen de mond-, kaak- en aangezichtschi­ rurgie wordt gebruik gemaakt van bottrans­ plantaten. Simpel gezegd heb ik onderzocht of kunstmatige keramische biomaterialen

gebruikt kunnen worden ter vervanging van patiënt eigen bottransplantaten. Dit vanwe­ ge minder risico op donorsite morbidi­ teit, een veelal lagere kostprijs en de aanpas­ baarheid van de toedieningsvorm.   Hoe zag je periode van promoveren eruit? Na het afstuderen aan de UT heb ik nog 2 jaar als junior-onderzoeker gewerkt binnen de afdeling Biomaterialen. Tegelijkertijd volgde ik een verkort programma van de bachelor geneeskunde. Vervolgens was er nog een half jaar nodig om alles af te ronden om daadwer­ kelijk te kunnen promoveren. Op 4 mei 2012 mocht ik mijn proefschrift verdedigen.   Dat klinkt druk. Hoe houd je het vol? Enthousiasme voor het onderwerp, doorzet­ tingsvermogen en goede begeleiding. Mijn begeleiders wisten mij op de juiste manier te stimuleren en ik kon goed met hen samen­

werken. Daarnaast moet je nieuwsgierig zijn en iets compleet willen begrijpen om bijna vier jaar lang met dat ene onderwerp bezig te zijn.   Je hebt nu een opleiding in zowel het we­ tenschappelijk onderzoek als de medische kliniek. Hoe ervaar / combineer je dat? Artsen kijken vanuit de kliniek, wat ten goede komt van de relevantie van biomedisch on­ derzoek. In de opleiding geneeskunde komt de methodiek van wetenschappelijk onder­ zoek maar weinig aan bod. Terwijl het juist belangrijk is om de achtergrond van de inno­ vatie in je vakgebied te begrijpen om juiste klinische keuzes te maken.   Promotie is vaak een pre of zelfs een eis bij het vinden van een opleidingsplaats. Wat vind jij daarvan? Artsen zijn in eerste instantie geen getrainde onderzoekers. Maar door als AIOS te promo­ veren, breng je de kennis binnen je eigen vakgebied naar een hoger niveau én verrijk je je vaardigheden. Dus ik snap wel dat ze daar naar vragen.   Heb je, als doctor, nog tips voor de aan­ staande promovendi onder ons co’s? Zorg voor goede begeleiding, bijvoorbeeld iemand die zelf gepromoveerd is en bij wie je ambities bespreekbaar kunt maken. Je hebt daar zelf invloed op. Grijp de kans om ergens vrijblijvend onder­ zoek te doen, om te kijken of het vakgebied je ligt. 

Three different strategies to obtain porous calcium phosphate cements: comparison of performance in a rat skull bone augmentation model Klijn RJ, van den Beucken JJ, Félix Lanao RP, Veldhuis G, Leeuwenburgh SC, Wolke JG, Meijer GJ, Jansen JA. Department of Biomaterials, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands. Preprosthetic surgery has become a routine procedure to obtain sufficient bone quantity and quality for dental implant installation in pa­ tients with an initial inadequate bone volume. Although autologous bone onlay or inlay grafting is still the preferred bone augmentation technique, a broad range of synthetic bone substitutes have been developed, for example, calcium phosphate cement(CPC). The introduc­ tion of porosity within CPC can be used to increase CPC degradation and bone ingrowth. Therefore, three different strategies to obtain porous CPCs were evaluated in this preclinical study. Instantaneously porous CPC (CPC-IP) was compared with delayed porous CPC in vitro and in vivo. CPC-IP was obtained by the creation of CO₂ bubbles during setting, whereas delayed porous CPC was obtained after the de­ gradation of incorporated poly(lactic-co-glycolic acid) (PLGA) microspheres. As an additional aspect, delayed porous CPC was created by the incorporation of either hollow or dense degradable PLGA microspheres (CPC-hPLGA and CPC-dPLGA). All CPC compositions showed appropriate clinical handling properties and an interconnected porous structure with a final porosity above 70% (v/v). In vitro degradation studies showed the gradual formation of pores and further CPC-matrix dissolution for CPCs containing PLGA microspheres (dPLGA micro­ spheres > hPLGA microspheres). For in vivo evaluation of the CPCs, an augmentation model was used, allowing a CPC injection into a rigid­ ly immobilized Teflon ring on the rat skull. Histological evaluation after 12 weeks of implantation showed bone formation using all three CPCs. Bone apposition reached volumetric amounts of up to 10% of the augmentation area and a maximum augmentation height of ~1 mm. CPC-IP showed significantly more bone formation and resulted in a superior bone apposition height compared with both CPCs con­ taining PLGA microspheres. No differences in biological performance were observed between the CPCs containing hPLGA and those containing dPLGA microspheres. Further research is necessary to enhance the bone appositional speed and amount of CPCs for bone augmentation procedures before them being used in a potential clinical setting. Tissue Eng Part A. 2012 Jun;18(11-12):1171-82. Epub 2012 Mar 9.

- pagina 24 -

Column: geloof in een goede afloop De verkiezingen komen eraan! Hoogste tijd dus weer om me te verdiepen in de politiek, de problemen en de plannen. Maar wat een koude douche is dat… Economische crisis, stijgende zorgkosten, de langstudeerdersboete die opeens weer wordt afgeschaft, maar dan toch weer niet. Het geloof in een goede afloop heeft bij mij een flinke deuk opgelopen. Maar ach, als ik er nu zo over nadenk zal dat geloof waarschijn­ lijk slechts een resultaat zijn van indoctrinatie door de kerk van Hollywood. Hoogste tijd dus om te sublimeren*, ja, waar kan ik als geneeskundestudent licht over laten schijnen waar politici in het duister tasten? Zorgkosten natuurlijk! Want als coassistent kun je met een frisse blik allerlei instellingen en specialismen onder de loep nemen. En wat viel mij op? Precies de dingen waar MPV voor heeft gewaarschuwd: Ten eerste medicalisering. Teveel patiënten die zich somber voelen noemen zichzelf depressief en willen dan daarvoor behandeld worden. Maar ook op andere vlakken, kinderen met vreemde trekjes of wat excentrisch gedrag worden door veel ouders niet geaccepteerd, net als drukke kinderen overigens. Veel te vaak krijgen gezonde kinderen waar de opvoeding te kort heeft geschoten toch DSM diagnoses. Extra triest is nog dat vaak hun ouders dit soort diagnoses proberen te laten stellen. Soms omdat ze niet kunnen omgaan met hun kind en hulp bij de opvoeding nodig hebben, maar soms puur om een PGB te scoren. En behalve de directe kosten van de diagnostiek kosten de thera­ pieën die voor deze, in wezen gezonde, kinderen ook handen vol met geld, niet voor de ouders, die gaan er vaak op vooruit, maar de sa­ menleving? Die krijgt de rekening. Daarnaast is er nog de defensieve geneeskunde. En nee, ik bedoel niet dat we hier Amerikaanse toestanden hebben, maar in minder extre­ me zin bestaan deze problemen wel al: artsen zijn doodsbang voor klachten, hoewel niet omdat ze vrezen voor hun baan. Nee, zover komt het vrijwel nooit, ze zijn bang voor het gedoe, de tijd die het kost en de stress die het met zich meebrengt, omdat ze bang zijn het vertrou­ wen van patiënten en collegae te verliezen en de wat dieper gelegen reden is dat wij artsen nou eenmaal alles goed willen doen en ieder­ een te vriend willen houden. Ik denk aan interne geneeskunde toen een internist zei: “brieven schrijf je voor je collegae, maar zorg altijd dat je statusvoering net en volledig is, daar moet je het van hebben als de inspectie langskomt” Of een huisarts die zei: “Eigenlijk weten we al dat er niets aan de hand is bij deze dame, maar bij deze familie wil ik geen enkel risico lopen, bied ze maar een second opinion aan” En dan ten slotte de patiënten die zeggen/denken “ik wil die behandeling want ik betaal al X jaar premie en ik heb nooit wat” Als wij meegaan in dergelijke eisen, dan rijzen de kosten binnen no time helemaal de pan uit! En stiekem zijn er veel mensen die zo denken, en veel artsen die het toelaten/accepteren. Nu even voor de twijfelaars die wel wat zien in die argumentatie. Ik geef toe dat het logisch lijkt, maar dat is het niet. Bedenk maar, ik kan toch ook geen gesprek met Mark Rutte eisen omdat zijn loon betaald wordt van mijn belastinggeld? Welke conclusie trek ik hier uit? De arts zou zijn beleid meer zelf moeten voeren en niet moeten laten afhangen van de wensen van patiën­ ten. Bedenk maar, hoevaak zien wij coassistenten een arts uit eigen beweging overdiagnostiek doen? Wij weten best wat we willen en als wij niet zo bang waren voor klachten, missers (en de tv programma’s die daar hun geld mee verdienen) of een verslechtering van je artspatiënt relatie met de betreffende patiënt, dan zou dat veel geld schelen. En als de samenleving werkelijk vertrouwen zou hebben in onze kennis en kunde zonder te vergeten dat we mensen zijn (die allemaal fouten maken). Als men het zou accepteren wanneer wij zeggen: “nee, het is niet zinvol om dit onderzoek te doen”, “nee, dit kind is gewoon gezond” of “sorry, ik heb mijn best gedaan, maar dat was niet genoeg, het spijt me dat u daardoor benadeeld bent”. Eigenlijk wil ik pleiten om de arts weer op zijn ouderwetse voetstuk te zetten, als we zo te­ rugkijken lijkt het namelijk dat er een omgekeerd evenredige relatie bestaat tussen het aanzien van de arts en de zorgkosten. Dus, geef de artsen hun autoriteit à la jaren ‘70 terug, het is goed mogelijk dat onze zorgkosten dan ook een stuk meer op de kosten van toen gaan lijken. Maarja, zal het genoeg zijn? Ik weet het niet, ondanks dit sublieme betoog geloof ik eigenlijk nog steeds niet dat er een goede afloop aan komt voor de Nederlandse en andere westerse economieën. *Sublimeren: het omzetten van negatieve emoties in sociaal wenselijk gedrag. Anoniem ingezonden

Loop the loop - Oplossing  

- pagina 25 -

Coping Hoe iemand om gaat met problemen, van de alledaagse dingen tot omgaan met ziekte of psychische problemen, en stress op hun weg, wordt coping genoemd. Het is een combinatie van de emotionele reac­ tie, de cognitieve reactie en de uiteindelij­ ke reactie in de vorm van gedrag. Er zijn verschillende stijlen van coping die in el­ kaar over kunnen lopen, tegelijk toege­ past kunnen worden of kunnen worden afgewisseld. Vaak heeft een persoon een copingstijl van voorkeur. Sommige co­ pingstijlen zijn meer of minder effectief.   Door: Vicky van Duijnhoven   Coping ontstaat op het moment waarop ie­ mand geconfronteerd wordt met een pro­ bleem of stress. Eerst doorloopt men de stappen van het constateren van het pro­ bleem, het beoordelen van het probleem om vervolgens ermee om te gaan, coping. De voorkeur voor een copingstijl ontstaat al op baby leeftijd wanneer het leert om bijvoor­ beeld verveling tegen te gaan door te zoeken naar aandacht, zelf iets interessants te zoeken of gewoon verveeld te blijven. Door het effect van de strategie, door reacties uit de omge­ ving, leert een kind welke strategie efficiënt is en welke niet. Een minder efficiënte manier van coping kan later problemen opleveren.   

  Copingstijlen Er zijn verschillende lijsten om de verschillen­ de copingstijlen aan te geven. Het meest gebruikt is de indeling volgens de Utrechtse copinglijst. Deze lijst bestaat uit de volgende stijlen: 1 Het probleem actief aanpakken 2 Sociale steun zoeken 3 Vermijden en afwachten 4 Afleiding zoeken 5 Depressief reageren 6 Emoties en boosheid uiten 7 Geruststellende gedachten   Deze vormen zijn globaal onder te verdelen in twee categorieën. Waarbij het probleem actief aan pakken en sociale steun zoeken horen tot de probleemgerichte coping. Hier­ bij wordt actief gezocht naar een oplossing  

- pagina 26 -

om het probleem op te lossen. De andere vormen horen tot de emotiegerichte coping waarbij centraal staat dat de emotionele ge­ volgen vermeden worden.   Het probleem actief aanpakken Hierbij pakt men het probleem actief aan door de aanval te kiezen, maar daarbij hun verstand te gebruiken. Vaak delen ze het probleem in stukjes op en zoeken een oplos­ sing voor elk deel. Dit is een zeer effectieve copingstijl.   Sociale steun zoeken Door troost, een luisterend oor, begrip en steun bij anderen te zoeken en samen te zoeken naar oplossingen voor het probleem, wordt het probleem aangepakt. Dit is net als het actief aanpakken een zeer effectieve co­ pingstijl.  

heeft. De mensen met deze stijl raken gefrus­ treerd, gespannen en kwaad en reageren daardoor agressief en asociaal. Net als depres­ sief reageren is deze stijl niet effectief en lijdt tot veel schade bij de naaste omgeving.  

Geruststellende gedachten Hierbij wordt gedacht dat na regen weer zonneschijn komt of dat het probleem best meevalt. Ze denken dat andere mensen het altijd wel zwaarder hebben. Het probleem wordt echter niet opgelost, maar blijft voort razen. Deze copingstijl is ook niet effectief.  

  Vermijden en afwachten Het probleem wordt op afstand gehouden. Het wordt niet aangepakt maar vermeden of ontkent. Wanneer het probleem niet meer onderkent kan worden, blijft men afwach­ tend wat betreft de mogelijke gevolgen van het probleem. Er wordt niet actief naar een oplossing gezocht.   Afleiding zoeken Emotioneel wordt er afstand genomen tot het probleem. Door andere dingen te onderne­ men wordt er niet aan het probleem gedacht. Wanneer het op deze manier niet lukt, kun­ nen verdovende middelen gebruikt worden om alsnog afleiding te vinden. Van tijd tot tijd is dit overigens een goede tijdelijke oplos­ sing, als dan later actief een oplossing ge­ zocht wordt, wanneer daar ruimte voor is.   Depressief reageren Mensen met deze strategie worden overval­ len door het probleem en zijn niet in staat het op te lossen. Ze gaan piekeren, aan zichzelf twijfelen, zichzelf de schuld geven en worden hierdoor depressief. Deze stijl is niet effectief.   Emoties en boosheid uiten Hoewel emoties en boosheid uiten normaal en gezond is, zijn dit mensen die deze emoties afreageren op iemand die niets misdaan  

Echter is met de ineffectieve copingstijlen dat ze tijdelijk wel effectief kunnen zijn. Doordat iemand er het probleem mee uit kan stellen tot het moment dat hij tijd en moed heeft om er actief aan te merken. Het zijn dus geen permanente oplossingen, maar tijdelijke.   De effectieve copingstijlen verminderen de kans op lichamelijke en psychische klachten. Deze mensen voelen zich beter, gezonder en gelukkiger. Daarnaast zijn ze vaak zelfverze­ kerder. De effectieve copingstijlen leveren echter wel problemen op als het probleem niet opeens opgelost kan worden. Mensen die alleen deze stijl kennen, zullen er dan tegen aanlopen dat ze geen tijdelijke oplos­ sing weten. Uiteindelijke is het dus het beste om een aantal stijlen te bezitten en deze op de juiste momenten in te zetten.   Veranderen Veranderen is natuurlijk altijd mogelijk. Door andere dingen uit te proberen en te oefenen tot deze stijlen lukken, leert men een andere strategie. Aangezien dit lastig is, is vaak de hulp van een psycholoog, coach of bedrijfs­ arts nodig.   Literatuur 1 http://www.gezondvgz.nl/%7B33aa2529-­ 19cd-4695-9131-95019894807d%7D 2 http://nl.wikipedia.org/wiki/Coping_(psy­ chologie) 3 http://mens-en-samenleving.infonu.nl/psy­ chologie/3176-copingstrategieen.html

Ben jij klaar voor een iJob? Dan hebben wij nu de ideale job voor jou! Ga aan de slag en ontvang een iPad! Kijk op www.i-job.nu voor meer informatie en de voorwaarden. Neem contact op

+31 (0)888 - 22 55 88 of [email protected]

www.vacaturesvoorartsen.nl

- pagina 27 -

www.editoo.nl

De volgende coassistenten hebben hun artsenbul ontvangen:

Indien onbestelbaar retour: Stichting Status Co, Geert Grooteplein-Noord 15, Kamer 3.06, 6525 EZ Nijmegen

 

Geslaagden juni

Geslaagden augustus

Mw. Aychoua Mw. Beek Mw. Blanken Dhr. Bothof Mw. Brants Dhr. Janssen Mw. Liskamp Dhr. Oehlen Mw. Popma Mw. Puts Mw. Rijkens Dhr. Stralendorff Dhr. Vister

Dhr. Bavel Mw. Borne Mw. Bosch Dhr. Braam Dhr. Broen Mw. Chan Mw. Cornelisse Mw. Djordjevski Mw. Franssen Mw. Gerritsen Mulkes Mw. Golchehr Mw. Graaf Dhr. Grotenhuis Dhr. Hashemi Mw. Hilgersom Mw. Knoop Dhr. Kortman Mw. Lemmers Mw. Linden Mw. Maltha Mw. Manickavasagar Mw. Nie Mw. Nieuwenhuizen Mw. Oers Mw. Oirschot Mw. Pasman Dhr. Pelleboer Dhr. Pieterse Mw. Rijsewijk Mw. Schrauwen Mw. Spinnewijn Mw. Suijkerbuijk Mw. Tacken Dhr. Veldhoven Dhr. Veltmeijer Mw. Vrielink Mw. Weber Dhr. Weimer

 

Van harte gefeliciteerd! Wij wensen jullie heel veel succes met jullie verdere carrière. De redactie van Status Co

- pagina 28 -