StatuS Co Magazine voor co-assistenten
pagina 1 Jaargang 27 - nummer 3 - SEPTEMBER- 2009
- pagina 2 -
STATUS CO
Inhoud
Periodiek voor co-assistenten Jaargang 27, nummer 3 September 2009 Redactieadres Universitair Medisch Centrum St Radboud Geert Grooteplein-Noord 15, kamer 3.06 6525 EZ Nijmegen tel: 024-3616901 e-mail:
[email protected] Lay-out en eindredactie Sandra van Aarle, Nina van de Steeg, Christine Timmer Redactie Sandra van Aarle, Saskia van Berkel, Tanja Dekkers, Marieke Kool, Elke Nuijen, Heleen Oudenhoven, Nina van de Steeg, Sarah Sloot, Christine Timmer Penningmeester Nina van de Steeg De redactie bedankt iedereen die heeft meegewerkt aan deze Status Co!
Redactioneel Grappige uitspraken Gezocht: mannelijke arts Geen man, geen vrouw Geboren in het verkeerde lichaam Interview met Kelly van der Veer Man-vrouw grappen Abstract Happen voor tijdens de coschappen Groeten uit... Indonesie Ko-Raad pagina Fotopagina Reistip: Marrakesh Ontwikkeling tot man of vrouw: SRY-gen Leestip: De Reizigers Cyclus Geslachtsbepaling voor de geboorte Co van de maand Mexicaanse griep Pandemie: do's and don'ts Beroemdheden in het rooster van de medische student Co-lumn Geslaagden
4 4 5 6 7 10 11 12 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 24 25 26 28
Drukwerk Jonge Helden BV, Giesbeek. Oplage: 1100 De volgende Status Co verschijnt in december, de deadline voor het aanleveren van kopij is 20 november 2009 Status Co is een periodiek voor alle coassistenten van de RU Nijmegen en ver schijnt 4 keer per jaar. Status Co wordt verzonden naar alle co-assistenten en geaffilieerde ziekenhuizen waar Nijmeegse co-assistenten stage lopen. Plaatsing van artikelen, mededelingen of brieven houdt niet noodzakelijkerwijs in dat de redactie de boodschap, doelstel lingen of meningen van de instelling of persoon in kwestie onderschrijft. De re dactie houdt zich het recht voor artike len, brieven of mededelingen te wijzigen, in te korten of niet te plaatsen. ©2009 Stichting Status Co
- pagina 3 -
Redactioneel
Grappige uitspraken
Kippenhok
Gynaecologie OK voor patiente met hevige buikpijn. Co vraagt: "kan het ook nog een EUG zijn?" Gynaecoloog: "Dan moet deze mevrouw wel een heel zeldzame fistel hebben want een uterus heeft ze niet meer..."
Waarom hebben vrouwen toch altijd zo veel meer woorden nodig om hetzelfde te zeggen? Vertellen wij zo graag details, willen we gewoon continu ‘lullen’ of hebben wij soms behoef te aan extra aandacht…? Dat laatste zullen de meeste vrouwen overigens nooit bekennen. Wanneer het gesproken woord geschreven wordt, doet zich dit eveneens voor; ik overschrijd immer weer het maximum aantal woorden voor verslagen, artikelen en opdrachten. Het was dus een hele klus voor mij om een inleidend woord voor deze editie van de Status Co te schrijven, mét relevante inhoud en zónder poespas. Het is in ieder geval een thema waar veel over te zeggen valt. Zo moeten jullie weten dat dit thema voor een kippenhok zorgde tijdens onze ‘brainstorm- vergadering’. Gekwek van alle redactieleden (vrouw) door elkaar en één man (Ward) die zijn laatste vergadering hard nodig was voor ongekleurde input. Tussendoor werden persoon lijke herinneringen aan het andere geslacht opgehaald. Wij hebben allemaal met veel plezier gewerkt aan dit nummer, dat ik als ‘interim-voorzitter’ in goede banen mocht leiden. Redactielid Marieke heeft uit enthousiasme geen blad voor de mond genomen bij het interview met Bekende Nederlander Kelly, wat een boeiend ge sprek opleverde. Andere redactieleden hebben een Oosterse stad bezocht, onze Co van de Maand geïnterviewd die tegelijkertijd promoveert en afstudeert, en onze voortplanting bestudeerd en voor jullie opgeschreven. Verder komt ook gynaecologie voorbij, en lees je meer over transseksualiteit. Ik kan alles wel opsommen, maar je kunt ook een blik werpen op de inhoudsopgave en dan denk ik dat ik maar eens mijn mond houd en ik jullie veel leesplezier wens! Elke
De redactie van de Status Co: Boven v.l.n.r. Elke Nuijen, Saskia van Berkel, Heleen Oudenhoven, Tanja Dekkers, Ward Goossens. Onder v.l.n.r. Sandra van Aarle, Christine Timmer, Nina van de Steeg, Marieke Kool Niet op foto: Sarah Sloot
- pagina 4 -
Michelinmannetje Kindje van 14 maanden die voor PGO op het consultatiebureau gezien wordt, komt binnen op de arm van haar volumineuze, zeker obese, rondborstige, gezellige, Afri kaanse mama samen met grote forse Afri kaanse papa. Het meisje wordt op het bureau gezet. Ik bekijk haar goed. Het is net een Michelin-mannetje, met overal vetrolletjes. Ondertussen begint de anam nese: loopt ze al los? hoe gaat het slapen? "Hoe gaat het eten?" vraag ik dan. Ik begin al meteen ongemakkelijk te giechelen, "ja goed natuurlijk, dat zagen wel al" en de ouders lachen volop mee. Dan hebben we het over het praten: "En kan ze al wat woordjes?" Moeder vol trots: "Papa, mama, eten!!!" Hart Patiente met PODB: "komen er in uw fami lie hart- en vaatziekten voor?" "Uh nee ..., maar ik heb wel twee zusjes die op 76-jari ge leeftijd zijn overleden aan een hartin farct, maar dat is niet van het hart toch?" Ondeugd Een oudere mevrouw met longkanker werd misselijk door de chemo en viel daardoor in de keuken op haar hoofd. Toen wij op visite kwamen om te kijken hoe het ging en om te hechten, was ze er niet minder vrolijk onder: "die bulten op mijn hoofd, das gewoon de ondeugd die er nog even uit wil!" Bulten Bij de vraag aan een vrouw of ze naast de rare bulten op haar linkerarm deze nog ergens anders had, antwoordde ze: "nee, ik heb verder geen bulten, behalve deze dan!". Lachend greep ze haar beide bor sten vast! Menopauze? Man komt het spreekuur, "Dokter, ik weet het zeker... ik ben in de overgang! Ik heb pas zo'n vragenlijst ingevuld, en daar kwam uit dat je bij meer dan 8 punten waarschijnlijk in de overgang bent...". Waarop hij mij een verfromfraaid uitge scheurd blad uit een tijdschrift overhan digde. De eerste aangekruisde vraag was: "menstrueert u nog? nee. Heeft u gevoe lige borsten? nee." Mijn lachen inhoudend heb ik hem voorzichtig uitgelegd dat deze test toch echt voor vrouwen was bedoeld...
Gezocht: mannelijke arts Al jaren horen we over de ‘feminisering van de geneeskunde’: meer en meer vrou wen vinden hun weg naar de collegeban ken en naar de opleiding tot specialist, al blijft het aantal vrouwen in de hogere be stuurlijke functies daar nog fors bij achter. Voorlopig vindt de feminisering van de geneeskunde dus vooral in getalsmatige zin plaats. Het houdt de gemoederen flink bezig. Door: Sarah Sloot De bezwaren Regelmatig wordt de vraag gesteld, zowel nationaal als internationaal, of de beroeps groep zou lijden onder het feit dat het aantal vrouwelijke artsen fors toeneemt. Volgens de wet van Sullerot, een Franse sociologe uit de vorige eeuw, dalen inkomen en aanzien van een beroep naarmate er meer vrouwen in werken. Daar komt nog de bezorgdheid bij dat de voorkeur voor werken in deeltijd voor een stijging van het aantal op te leiden artsen zorgt, en daarmee tot een stijging van de kosten. De cijfers In 2008 verscheen in het Nederlands Tijd schrift der Geneeskunde een artikel over het aandeel van vrouwen in het artsenberoep. Daarbij bleek uit retrospectief onderzoek dat in 1987 rond de 20% van de artsen en 15% van de specialisten uit vrouwen bestond; in 2007 waren deze percentages respectievelijk 40% en 34%. Naar schatting vormen vrouwen in 2027 66% van alle artsen en 55% van alle specialisten. In de komende jaren zal de uit stroom in de beroepsgroep vooral bestaan uit oudere, mannelijke artsen, terwijl de in
stroom vanuit de collegebanken voor twee derde uit vrouwen bestaat. De oorzaken De numerus fixus, waarbij ieder jaar weer behoorlijk wat geneeskundigen in spe sneu velen, lijkt goed uit te pakken voor vrouwen. Op de middelbare school zetten meisjes zich meer in dan jongens, waardoor hun eindre sultaten hoger zijn en ze een grotere kans hebben om ingeloot te worden. In de univer sitaire periode zet zich dat voort: vrouwen verlaten minder vaak de universiteit en stu deren aanmerkelijk sneller af dan mannen. In de keuze voor een specialisme kiezen manne lijke basisartsen vaker voor een richting op
grond van technische werkzaamheden, we tenschappelijk onderzoek en status en inko men. Vrouwen daarentegen gaan voor een intensief contact met patiënten en gunstige werktijden met relatief weinig diensten.
De maatregelen Door de jaren heen zijn er wel ideeën geweest om het aandeel mannelijke studenten te verhogen. In 2004 opperde internist Jeen Haalboom om de instroomkansen van man nen te vergroten, door te streven naar een fifty-fiftyverhouding en een hogere inloot kans voor scholieren met pakket Natuur& Techniek, dat moeilijker zou zijn dan Natuur& Gezondheid. Een paar jaar later, in 2007, was het Gerda Croiset, hoogleraar medisch onderwijs, die haar zorg uitsprak over het dalende aantal mannen en daarbij een vicieuze cirkel voor zag, waarbij het beroep door het lage aantal mannen onaantrekkelijker zou worden voor nieuwe instroom. Ze noemde in samenhang daarmee een mogelijke achteruitgang van het aanzien van het beroep en een verlaging van de salarissen: Sullerot ten top dus. Voor de master biomedische wetenschappen die ze zelf organiseert sprak ze destijds de voor keur uit om bij gelijke geschiktheid voor een jongen te gaan. De bewijzen - of het gebrek daaraan Uit onderzoek blijkt echter dat het met het wetenschappelijk bewijs voor alle opgewor pen bezwaren nog wel meevalt. Zo heeft de vergrijzing van de bevolking een veel grotere invloed op het aantal op te leiden artsen dan het deeltijdwerken van vrouwen, die overi gens gemiddeld nog altijd zo’n 0,7 fte werken (tegenover 0,9 fte voor mannen). Naar schat ting verhogen de groei en vergrijzing van de bevolking de vraag naar artsen in 2027 met 17%, terwijl de verhoogde vrouwelijke ar beidsparticipatie de vraag met 6% doet toe nemen. Bovendien willen niet alleen vrouwen parttimen; ook onder mannelijke artsen be staat in toenemende mate de vraag naar parttimebanen. En is een parttime-artsen
baan niet nog steeds een fulltime job? Daarnaast toont onderzoek onder medisch specialisten aan dat, mits werk en overdracht goed georganiseerd zijn, deeltijdarbeid vaak goed inpasbaar is binnen maatschappen. Natuurlijk zijn er ook genoeg gebieden waar in wel een genderverschil zichtbaar is. In Groningen worden jaarlijks twee cohorten medisch studenten, met hun studie begon nen in 1982 en 1983, ondervraagd. Daarbij bleek dat vrouwen minder vaak extra onder zoek doen tijdens hun studie, minder vaak promotieplannen hebben, minder publice ren en kortere specialisaties kiezen. Het effect van de grote toename van vrouwe lijke artsen op de beroepsgroep lijkt al met al dus nog wel mee te vallen. Bovendien is dat effect niet overal even groot; naar verwach ting blijven cardiothoracale chirurgie, neuro chirurgie en orthopedie ook in 2027 bolwer ken van mannelijke artsen, met percentages vrouwen onder de 20%. Wie liever geen vrouwelijke collega’s tegen het lijf loopt, kan zich beter verre houden van specialismen die zich op kinderen, ouderen en voortplanting richten. En laten we de patiënt vooral niet uit het oog verliezen; patiënten zijn over het algemeen tevredener over een vrouwelijke arts dan over hun mannelijke collega, mede door de meer patiëntgerichte communicatie van eerstge noemde. Literatuur: 1. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1134-6 2. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:129-33 3. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1141-5 4. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2165-71 5. Dacre J, Are there too many female medical graduates? No, BMJ, 2008;336:749 6. McKinstry B, Are there too many female medical graduates? Yes, BMJ, 2008;336:748 7. Factsheet Project IR: Studiesucces in de bachelorfase juni 2007 8. www.ublad.uu.nl
- pagina 5 -
Geen man, geen vrouw Al in 1923 was bekend dat mannen een Xen een Y-chromosoom hebben en vrou wen twee X-chromosomen bezitten, maar pas in 1959 werd vastgesteld dat het Y- chromosoom een doorslaggevende rol speelt bij de geslachtsbepaling. Er gaat echter nogal eens iets mis in de chromo soomverdeling, en daarbij staat een nor maal genotype niet altijd garant voor het corresponderende fenotype. Een over zicht van de syndromen. Door: Sarah Sloot Syndroom van Turner (45, X) Meisjes met het syndroom van Turner, dat voorkomt bij 1 op de 10.000 vrouwelijke pasgeborenen, missen meestal het X-chro mosoom dat afkomstig is van hun vader. De kansen van een embryo met 45, X als genoty pe zijn niet al te best: aangenomen wordt dat minder dan 1% van deze embryo’s levend wordt geboren na een voldragen zwanger schap. Cardiovasculaire aandoeningen en aanlegstoornissen van de nieren zijn geasso cieerd met Turner. Patiёnten melden zich doorgaans met een achterblijvende groei, veroorzaakt doordat het ontbrekende X-chromosoom een deel van de genen die coderen voor groei bevat, en een uitblijvende menstruatie. Omdat hun ovaria zich niet goed ontwikkelen, produce ren ze geen oestrogenen. Bij lichamelijk on derzoek vallen een korte, brede nek en cubi tus valgus op. De behandeling richt zich op het stimuleren van de ontwikkeling van de secundaire ge slachtskenmerken en de lengtegroei, waar voor synthetisch groeihormoon en lage doses oestrogenen worden gegeven. Als het tijdstip is aangebroken om de puberteit te induceren, worden de doses oestrogenen opgehoogd en gecombineerd met cyclische progestagenen. Syndroom van Klinefelter (47, XXY) Het syndroom van Klinefelter is misschien wel de meest bekende geslachtschromosomale afwijking, maar in ieder geval de meest voor komende. Op elke 500 mannelijke pasgebo renen lijdt er een aan het syndroom van Kli nefelter, dat zich met name manifesteert door een ernstige oligospermie of azoöspermie en gynaecomastie, met daarnaast een klein tes tisvolume. Klinefelter presenteert zich pas in de puberteit; tot dan loopt de ontwikkeling gelijk op met normale mannen. Klinefelter- mannen onderscheiden zich verder door een lange gestalte, grote spanwijdte en een lage zithoogte/beenlengteratio, in samenhang met gedragsproblemen en matige school prestaties. Bij laboratoriumonderzoek wordt een ver hoogde serumwaarde van FSH gevonden. Testosteronspiegels zijn juist laag of laag-nor maal, wat leidt tot libidoverlies en erectie
- pagina 6 -
stoornissen. Substitutietherapie met andro genen doet die klachten afnemen. Bij subfer tiliteit die het gevolg is van de oligospermie kan zwangerschap tot stand worden ge bracht met in-vitrofertilisatie of intracytoplas matische sperma-injectie na sperma-aspira tie uit de testis. Wanneer dat niet werkt of bij azoöspermie, kan worden overgegaan tot kunstmatige inseminatie met donorzaad. Gynaecomastie kan eventueel chirurgisch verholpen worden. Overigens vallen ook de genotypen 48, XXXY en 49, XXXXY onder het syndroom van Kline felter. Triple-X-syndroom De syndromen van Turner en Klinefelter zijn vernoemd naar hun ontdekkers, maar vanaf de vijftiger jaren veranderde de mode. Toen Jacobs en Strong in 1959 het XXX-syndroom ontdekten, restte hen dus niets anders dan het beestje gewoon bij zijn naam te noemen. Het triple-X-syndroom komt vermoedelijk voor bij zo’n een op duizend vrouwen, maar omdat het syndroom weinig kenmerken heeft, wordt er bij de meeste patiёnten nooit chromosoomonderzoek gedaan.
Het enige uiterlijke kenmerk van dit syn droom is een wat bovengemiddelde li chaamslengte. Andere symptomen kunnen zijn: verlegenheid, taal- en spraakproblemen, woordvindstoornissen, problemen met het korte termijngeheugen, lage spierspanning en sociaal-emotionele problematiek. Met ondersteuning van een logopedist, fysiothe rapeut of remedial teacher komen patiёnten een heel eind. XYY-syndroom Naar schatting wordt een op de duizend mannen geboren met een Y-chromosoom teveel. Patiёnten met het XYY-syndroom vertonen, net als patiёnten met het tripleX-syndroom, weinig symptomen. Dat is ove rigens nog niet zo heel lang bekend: in Den emarken is onderzocht dat tussen 1970 en 1987 20 van de 28 foetussen die prenataal gediagnosticeerd waren met het XYY-syn droom, werden geaborteerd (71%). Het XYY- syndroom kent, net als het triple-X-syn droom, weinig uiterlijke kenmerken. Mannen met het XYY-syndroom hebben een langere gemiddelde lengte dan gewone mannen en een normale intelligentie. Wel hebben ze een licht verhoogde kans op hy peractiviteit, sociaal-emotionele problema tiek en spraak- en leerproblemen. Eventuele ondersteuning van logopedist of remedial teacher kan ook hier uitkomst bieden. De vruchtbaarheid van patiёnten lijkt nor maal, al is het aantal onrijpe spermacellen verhoogd. Hermafroditisme en pseudohermafroditi sme Bij ware hermafrodieten wordt zowel ovari umweefsel met follikels als testisweefsel met tubuli seminiferi (zaadbuizen) aangetroffen. Bij 60% van de patiёnten wordt een 46, XY karyotype gevonden, bij 30% een 46, XX ka ryotype en bij 10% een mengvorm. Veel vaker dan hermafroditisme komt pseu do-hermafroditisme voor, genotypische man nen die in het bezit zijn van uitwendige ge slachtsorganen met vrouwelijke kenmerken en andersom. Inadequate virilisatie van een foetus met 46, XY karyotype, dat zich kan uiten in uitwendige vrouwelijke genitalieёn of ambigue genitalieёn (hypospadie, gesple ten scrotum, onderontwikkeling van de pe nis) kan ontstaan door onvoldoende andro geenproductie, stoornissen in de testoster on- of DHT-synthese of afwijkingen in de an drogeenreceptoren. Virilisatie van een foetus met 46, XX karyoty pe, dat wil zeggen een vergrote clitoris en (gedeeltelijk) gefuseerde labia, komt door een overproductie van androgenen, hetzij van maternale of foetale, hetzij van exogene oorsprong. Maternale oorzaken zijn een an drogenenproducerende bijnier- of ovarium tumor; een overproductie van foetale andro genen wordt in het grootste deel van de pa
tiёnten veroorzaakt door een congenitale bijnierhyperplasie. Exogene androgenen zijn meestal afkomstig van medicijngebruik van de moeder. Pseudo-hermafroditisme: Syndroom van Swyer (46, XY) Patiёnten met het syndroom van Swyer – of ficieel mannen – vormen een voorbeeld van een pseudohermafroditisch beeld. Deze pa tiёnten hebben een defect in hun TDF, testis- determining factor, die ervoor zorgt dat de embryonale kiemstrengen differentiёren tot testes. Daarnaast zorgt de TDF ervoor dat de
Sertoli- en Leydigcellen tot ontwikkeling komen. In plaats van testes worden dus ovaria aangelegd, die bij gebrek aan een tweede X-chromosoom niet goed tot ontwikkeling komen. Uiteindelijk melden patiёnten, fenotypisch vrouw, zich met het uitblijven van de menar che en de puberteitsontwikkeling. Er zijn geen bijkomende lichamelijke afwijkingen, maar het risico op maligne ontaarding van de onderontwikkelde ovaria is 20-30% in de eerste twintig levensjaren; een goede reden om deze zo snel mogelijk te verwijderen en te beginnen met oestrogenen en cyclische
progestagenen. Literatuur: 1. http://www.triple-x-syndroom.nl 2. http://www.xyy.nl 3. Van den Brande JL, Heymans HSA, Monnens LAH, Kindergeneeskunde, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 1998 4. Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM, Obstetrie en gynaecologie: de voort planting van de mens, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 2004.
_________________________________________________________________________________________
Geboren in het verkeerde lichaam Transgender, genderidentiteitsstoornis, genderdysforie, transseksueel, traves tiet... blijkbaar is het lastig om het ‘pro bleem’ een naam te geven. Het VUmc, hét kenniscentrum voor de behandeling van transseksualiteit in Nederland, spreekt over Genderdysforie. Er zijn inmiddels al meer dan 3500 transseksuelen behandeld. Enkelen zijn inmiddels bij iedereen be kend, zoals Kelly van der Veer. Door: Elke Nuijen Het VU Medisch Centrum te Amsterdam (VUmc) en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) zijn in 2002 door het mi nisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aangewezen als kenniscentra voor de behandeling van transseksualiteit. Sinds meer dan 30 jaar worden in het VUmc transseksuelen behandeld. Sinds 2003 is in het VUmc ook de zorg voor genderdysfore kinderen en adolescenten. Jaarlijks worden ca. 65 kinderen met genderdysfore proble matiek gezien. Van hen wordt hooguit 20 tot 25 procent uiteindelijk als transseksueel ge diagnostiseerd. Definitie Bij het VUmc wordt ge sproken over 'genderdy sforie'. Hiermee wordt aangeduid dat het 'pro bleem' voortkomt uit een gevoel van onbehagen over iemands biologische geslacht. Vaak gaat het samen met de wens om van het andere geslacht te willen zijn. De sterkte van dit ge voel kan verschillen en het kan ook verschil lende vormen hebben. De meest extreme vorm zijn transseksuelen, die hun lichaam aan het gewenste geslacht willen aanpassen door middel van medische behandeling. In de DSM-IV worden genderidentiteitsstoornis sen in één categorie gevat (GIS; Genderiden titeitsstoornis), en komt 'transseksualiteit' niet meer voor.
Pathofysiologie De wens om van geslacht te veranderen, komt in alle culturen voor. Het ligt dus niet aan opvoeding of andere omgevingfactoren. Maar waar het dan wél door ontstaat is nog steeds onduidelijk. Momenteel is de meest waarschijnlijke theorie die van Dick Swaab. Deze onderzoeker ontdekte dat de ontwikke ling van de neuronen en dendrieten in delen van de hypothalamus per sekse verschillen. Dit ontwikkelt zich tijdens de zwangerschap onder invloed van ofwel testosteron of oes trogeen. Een verstoring van de hormoonhuis houding bij de moeder zou dus een gender dysfoor kind kunnen opleveren. Mogelijke oorzaken hiervan zouden kunnen zijn; stress in de zwangerschap, medicijnen met endo criene effecten, ongevoeligheid van de foetus voor testosteron, of een van de genetische varianten XX(X)Y. Diagnostiek Er wordt bij het VUMC onderscheid gemaakt tussen kinderen, adolescenten (12 t/m 18 jaar) en volwassenen. De procedure bestaat uit gesprekken (door psycholoog of psychia ter) met de patiënt, gesprekken met ouder of partner, psychologisch testonderzoek, een gestructureerd interview met ouders (bij kind) of patiënt over mogelijk andere proble men dan de genderdysforie, invullen van vragenlijsten door ouders en school (bij kind), en een psychiatrisch onderzoek. Bij adolescenten: als er sprake is van transsek sualiteit, dan kan er ten vroegste rond het 12e jaar gestart worden met puberteitsremmers. Dit is nog geen start van de geslachtsaanpas sende behandeling, maar tijdswinst om rustig na te denken over de geslachtsaanpassing. Hiervoor gaat het kind naar de kinderendocri noloog en bezoekt regelmatig de psychiater/ psycholoog. Bij volwassenen: als er geen andere proble men in de weg staan en indien de patiënt geaccepteerd is voor een geslachtsaanpas sende behandeling wordt van de patiënt verwacht dan deze uiterlijk 3 maanden na de start van de behandeling in de gewenste so ciale rol gaat leven (indien dat nog niet het
geval was). Behandeling De behandeling omvat in principe 4 fasen: • diagnostische fase, met uitgebreide psycho logische en/of psychiatrische diagnostiek • behandelfase met hormoonbehandeling (bij kinderen puberteitsremmend), ‘real-life- experience’ (waarin de persoon moet leven als het andere geslacht, en het dus aan de buitenwereld moet vertellen) en psychosoci ale begeleiding • behandelfase met chirurgische aanpassing van de primaire en secundaire geslachtsken merken aan het gewenste geslacht, door o.a. de plastisch chirurg. Dit duurt vaak 2 tot 3 jaar. De belangrijkste aanpassingen worden be sproken. • vervolgtraject: levenslange follow-up met medische, en zo nodig voortgezette psycho logische begeleiding. Vrouw naar man Hormoonbehandeling De belangrijkste effecten zijn: verandering van de lichaamsbeharing, verandering van de spier-vetverhouding, verzwaring van de stem, toename van het seksuele verlangen (de zin in seks), vergroting van de clitoris en verstoring van de menstruatie. Metaidoioplastiek Dit is de operatie waarbij een neo-penis ge construeerd wordt. Hierbij wordt de urethra verlengd, waarbij gebruik wordt gemaakt van de labia minora. De onder invloed van testos teron gegroeide clitoris wordt opgerekt, dit wordt de eikel. De labia majora worden samen het het subcutane vet naar beneden en midden verplaatst, en op deze manier wordt een balzak gecreëerd. De operatie duurt ongeveer 3,5 uur. Het is niet geheel ongevaarlijk. Een gevreesde complicatie die kan optreden is de vorming van fistels of stenosen (bij 30%). Hoe groot de penis wordt is afhankelijk van een aantal factoren: de grootte van de clitoris voor de operatie en het gewicht van de pa tient. Dikkere mensen hebben een bollere schaamheuvel waardoor de penis kleiner lijkt.
- pagina 7 -
Afhankelijk van de grootte kan er staand worden geplast. Meestal is de penis niet gro
ter dan 4 cm. Er is geen seksueel contact mogelijk in de zin van vaginale penetratie. Subcutane mastectomie Dit is een afzonderlijke operatie. Er zijn 3 technieken, afhankelijk van de grootte en de mate waarin de borsten ‘hangen’. • de Donut-procedure. Bij hele kleine borsten. Circulaire snede rondom het tepelhof. • sous-mammaire benadering met gesteelde tepel. Bij grotere borsten die weinig hangen. Via een snede die in lijn ligt met de grote borstspier wordt het klierweefsel en overtol lige huid verwijderd. • sous-mammaire benadering met vrij tepel transplantaat. Grote hangende borsten. Het zelfde als bovenstaande, echter het tepelhof en de tepel worden als een vrij transplantaat van de borst genomen en terug geplaatst. Een gevreesde complicatie is het afsterven van de tepel. Andere behandelingen Hysterectomie, adnexectomie, colpectomie, phalloplastieken en logopedie. Man naar vrouw Hormoonbehandeling De belangrijkste effecten zijn; vermindering van de lichaamsbeharing, verandering van de spier-vetverhouding, afname van het libido (de zin in seks), verkleining van de zaadballen, vermindering van de erecties en verminderde vruchtbaarheid. Penis-inversie vaginaplastiek Hierbij wordt een neo-vagina gecreëerd. De zwellichamen en testis worden verwijderd (castratie) en van een deel van de eikel wordt de clitoris gemaakt. Er wordt een holte ge creëerd tussen de pubis en anus/ sigmoid, waarna de penishuid met een deel van de testishuid hierin gestulpt wordt. Dit worden de vagina en de labia minora. Van de overige testishuid worden de labia majora gevormd. De urethra wordt ingekort en de opening wordt meer naar beneden geplaatst. Na de operatie wordt een schuimrubberen tampon met een condoom in de vagina geplaatst en een catheter in de urethra om stenosen te voorkomen. Bij 30% is een secundaire correc tie van de labia nodig, kleine perforaties van de darmen hoeven meestal niet geopereerd te worden. Als de penis inversie mislukt kan een full thickness skin graft van de buikhuid nodig zijn voor het construeren van de neo-
- pagina 8 -
vagina. Andere behandelingen Bilaterale orchidectomie, mamma-augmen tatie, adamsappelreductie, stemverhogende operatie, kaak-/gelaatschirurgie, epilatie ge laat en genitalia, logopedie, haartransplanta tie, pruik en invriezen van semen. Beroemde transseksuelen Kelly van der Veer (6 mei 1980) is een trans seksuele Nederlandse televisiepersoonlijk heid die als jongen, genaamd Ferry van der Veer, werd geboren. Elders in de Status Co lees je een persoonlijk interview met haar. Bulent Ersoy, 56 jaar oud, is een beroemdheid in Turkije. Daarnaast is zij daar een bekende zangeres, met een gouden stem. Dana Inter national, geboren als Sharon Cohen in 1972. Zij is een Israëlische zangeres die in 1998 het Eurovisie songfestival won met ‘Diva’. Thomas Beatie, 34 jaar oud, beviel recentelijk van zijn tweede kindje. Hij werd in één klap wereldberoemd omdat hij de eerste zwange re man ter wereld was. In juni 2008 beviel hij van zijn eerste kindje, Susan Juliette. Volgens ingewijden zou zij via de natuurlijke weg ter wereld zijn gekomen. De nu 35-jarige Beatie werd geboren als vrouw met de naam Tracy. Ze liet 15 jaar geleden haar borsten weghalen. Door het slikken van testosteron veranderde haar wettelijke geslacht van vrouw naar man. Omdat de Amerikaan wel zijn vrouwelijke voortplantingsorganen behield kon hij zwan ger worden en een kind baren. Hij besloot dat ook werkelijk te doen toen zijn vrouw Nancy onvruchtbaar bleek te zijn. Voor zijn operatie was bleek hij een knappe vrouw te zijn ge weest, hij werd zelfs finalist bij Miss Hawaii Teen U.S.A..
Misverstanden De terminologie voor transseksuelen wekt in het dagelijks leven nog wel eens verwarring op. Als je het over een transseksuele man hebt, heb je het dan over een vrouw die man wil zijn of over een man die vrouw wil zijn (of al is). Sommigen hebben het daarom over XYen XX- transseksuelen. Ook wordt gesproken over Male-to-Female (MTF) en Female-to-Ma le (FTM) transseksuelen. Er zijn ook transseksuelen die er nog uitzien
als hun geboortegeslacht of als het tegen overgestelde geslacht maar met hun oor spronkelijke geslachtsdelen. Voor de eerste groep kan het zijn dat zij nog moeten begin nen met het nemen van hormonen, maar dus wel transseksueel zijn. De tweede groep zijn bijvoorbeeld transseksuelen die geen opera tie willen of kunnen, maar wel als het tegen overgestelde geslacht leven. Transseksuelen zijn geen travestieten. Een travestiet is een man die zich voor zijn plezier als vrouw kleedt en gedraagt, hij wil ten alle tijden man blijven. Transseksualiteit is niet hetzelfde als homoseksualiteit. Er zijn bijvoor beeld XY-transseksuelen die zich aangetrok ken voelen tot vrouwen. Zij is dan dus ‘les bisch’, want zij heeft zich altijd al vrouw ge voeld. Zo is het ook voor de operatie (wanneer zij lichamelijk dus nog man zijn) zo dat zij niet homoseksueel zijn wanneer zij geslachtsge meenschap hebben met mannen, want van binnen voelen ze zich vrouw. Een homosek suele man zal over het algemeen niet vallen op XY-transseksuelen die nog mannelijke geslachtsdelen hebben, omdat zij op échte mannelijke kenmerken vallen. Transseksualiteit in het nieuws Transseksuelen die geboren zijn als man blijken na sekseverandering 70% meer kans te hebben om te overlijden aan hart- en vaatziektes (HVZ) en beroertes (CVA). Het hoge percentage rokers (50%) speelt hierbij ook een rol. Dit blijkt uit onderzoek van het VUmc en het LUMC. Zij volgden ruim 1300 transseksuelen die tussen 1975 en 2004 in het VUmc behandeld werden. Verklaringen wor den gezocht in het zware hormoon ethiny lestradiol (staat geijk aan 3 moderne anticon ceptiepillen) dat veel transseksuelen uit de onderzoeksgroep slikken, zij zouden buiten het ziekenhuis om zijn doorgegeaan met dit middel. Het wordt nu niet meer door het VUmc voorgeschreven. In Zweden heeft een echtpaar besloten hun peuter zo gendervrij mogelijk te laten op groeien. Hun motivatie komt uit de feministi sche notie dat gender een sociale constructie is. "Het is wreed om een kind op de wereld te zetten met een roze of blauw stempel op het voorhoofd." De garderobe bevat jurkjes maar ook stoere broeken, de haren wisselen van lang tot kort. Deskundigen reageren van sceptisch tot lichtelijk positief. Literatuur: 1. Gevangen in X of Y: genderidentiteitsstoor nissen en geslachtsaanpassingen nader be keken. Griet de Cuypere. Kluwer, 2001. 2. http://www.vumc.nl/afdelingen/zorgcen trum-voor-gender 3. http://www.cvz.nl/resources/pakketadvies 07_transseksuelen 4. http://www.genderjongeren.nl 5. http://www.wikipedia.nl 6. http://www.continuum.nl
Heb jij al een opleidingsplaats? Jij kunt je specialiseren...dichterbij dan je denkt! Maak kennis met Nederlandse artsen in opleiding en Duitse medisch specialisten in twee ziekenhuizen net over de grens in Duitsland. Ben je benieuwd hoe een ziekenhuis in Duitsland reilt en zeilt en wil je wel eens een aantal vragen stellen aan een medisch specialist over het vak, de opleiding, de werkdruk en de bedrijfscultuur in een Duitse kliniek, meld je dan aan voor de BKV Open Dag die op 9 oktober aanstaande via
[email protected].
Daarom BKV BKV is als intermediair marktleider in tijdelijke en vaste banen, waarnemingen en interim-opdrachten voor AIOS, ANIOS, basisartsen, medisch specialisten enmanagers in de zorg. Dankzij het consequent toepassen van effectieve, bewezen methodes staat BKV erom bekend steevast een succesvolle match tussen kandidaten en opdrachtgevers tot stand te brengen. Als voorloper in de markt is BKV breed geïnformeerd over alles rond werving & selectie, (interim-)management en outplacement. De consultants volgen de ontwikkelingen op de voet, kennen het brede aanbod en kunnen putten uit een waardevol en uitgebreid netwerk. Kortom: met BKV verhoog je de kans op de juiste baan of werknemer.
Met vliegende vaart…naar de spoedeisende hulp! BKV BKV is voor diverse ziekenhuizen in Nederland op zoek naar ervaren basisartsen voor oproepdiensten SEH. Je draait oproepdiensten op de Spoedeisende Hulp en werkt onder de supervisie van de hoofdbehandelaar. Voor deze oproepdiensten ben je geregistreerd basisarts en beschik je over enkele jaren werkervaring en bij voorkeur over ervaring op de Spoedeisende Hulp. Wil je meer informatie over deze vacature of ben je op zoek naar een andere baan, neem dan contact op met BKV, telefoon 0888 – 22 55 88 (lokaal tarief) of e-mail
[email protected]. Onze website www.werkvoorartsen.nl kan een belangrijke bijdrage leveren aan de volgende stap in jouw carrière. Hier vind je alle (tijdelijke) vacatures voor basisartsen, medisch specialisten en managers in de zorg in Nederland en in het buitenland.
Loopbaanwijzer Welke artsenfunctie past het beste bij jou? Om hierop antwoord te kunnen geven, dien je allerlei functieaspecten te overwegen. Gemakkelijker is het om de loopbaanwijzer in te vullen. De loopbaanwijzer is een professionele test die in samenwerking met verschillende (medisch) specialisten en artsen is samengesteld. In tien minuten weet je in hoeverre de verschillende functies aansluiten bij jouw kwaliteiten en voorkeuren. De loopbaanwijzer houdt rekening met uiteenlopende doelgroepen en activiteiten, maar ook met de mate waarin een bepaalde werkomgeving bij je past.
YouTube Via de site kun je ook de laatste video films bekijken waarin specialisten uit de zorg informatie verstrekken over hun vakgebied ondersteund door “live” omgevingsfactoren. Hierin wordt toelichting gegeven over opleidingsmogelijkheden, werkervaring, functie en toekomstperspectief. In aansluiting op deze video films kun je de loopbaanwijzer invullen waardoor je inzicht krijgt in welk vakgebied dan wel welke functie jij het beste tot je recht komt door de ogen van de specialist.
BKV heeft voor zowel klinische als niet klinische functies een loopbaanwijzer ontwikkeld. Heb je even? Vul dan de loopbaanwijzer in op www.loopbaanwijzer.tv en ontvang binnen tien minuten per e-mail direct de uitslag.
Neem voor nadere informatie contact op met BKV op 0888 - 22 55 88 of bezoek onze website
www.werkvoorartsen.nl Ook kun je een e-mail sturen naar
[email protected]
bkv artsen intermediair bv
Oranjesingel 2 Postbus 2178 4800 CD Breda T 0888 - 22 55 88 F 0888 - 22 55 99 KVK 20104894 E
[email protected] I www.werkvoorartsen.nl
025-711 ADV AM-09-09-fac01_Status Co 210x297 FC.indd 1
18-08-09 10:59
- pagina 9 -
Interview met Kelly van der Veer, 6 mei 1980 Kelly van der Veer, behorende tot de lijst van Bekende Nederlanders. De meesten kennen haar sinds 2001, het jaar van de derde Big Brother. Ervoor was ze ook al bekend, in 1997 won ze De Travestieshow en van 1991 tot 1995 deed ze mee aan Kinderen voor Kinderen. Ferry zong het liedje ‘Ramons verjaardag’. Ferry en Kelly, het is dezelfde persoon, en toch ook niet. Hetzelfde lichaam, en toch ook niet. Het zijn dezelfde genen. Wat voor een persoon is Kelly, hoe is ze tot bepaalde keuzes gekomen in het leven en wat zijn haar plannen voor de toekomst? Ik had een openhartig interview met haar. Door: Marieke Kool Bedankt voor de tijd! Zal ik u zeggen of mag ik je zeggen? O, zeg maar je hoor! Je bekendheid is begonnen door de enor me populariteit van het programma Big Brother. Wat is je mooiste herinnering uit het huis? Eh... eigenlijk het geheel. Alles was erg leuk. Het is leuk om de mensen uit het huis te leren kennen, zowel op een positieve als negatieve manier. Je hebt met Andries de Jong een biografie geschreven. Heb je nog contact met ande re bewoners? Nee. Ik heb alleen nog contact met Andries, het is een goede vriend van me. In het begin had ik wel contacten met de anderen, maar dat is verwaterd. Waarom wilde je meedoen? Het leek me erg leuk, je maakt zoiets nooit meer mee. Heel Nederland wilde meedoen en uitgekozen worden is dan heel leuk. Ik deed mee aan de auditie en ze vonden mij het leukst. Niet omdat ik transseksueel was hoor, dat wisten ze toen nog niet. Voor het pro gramma begon heb ik het wel aan John de Mol verteld. Hij vroeg me of ik nog wel echt mee wilde doen, mensen bekritiseren je heel makkelijk. Ik was toen 21 jaar. In hoeverre heeft het programma je per soonlijkheid beïnvloed? Het werkt als een vergrootglas op je leven, dat is wel heftig. Ik moest voorzichtig zijn met bepaalde dingen en uitkijken met bepaalde mensen. Het programma heeft me terugge worpen op mezelf, ik bedoel: je komt jezelf tegen. Eerst was alles leuk (ik was bijvoor beeld heel naïef), nu heb ik een geselecteerde vriendengroep. Ik ga met mensen om die om me geven als persoon, niet omdat ik een be kende Nederlander ben.
- pagina 10 -
Ikzelf was vroeger erg fan van ‘Kinderen voor Kinderen’. Zing je nog wel eens de liedjes van toen (bijvoorbeeld ‘Ramons verjaardag’)? Nee, maar ik luister het soms nog wel. Binnen kort hebben we een reünie vanwege het dertigjarige bestaan, daar wordt een tv-pro gramma van gemaakt. Dat zal rondom augus tus worden uitgezonden, denk ik. Het is bekend dat je vroeger een man was en tegenwoordig een vrouw. Mag ik daar wat vragen over stellen? Ja, tuurlijk. Vanaf wanneer voelde je je een meisje in een jongenslichaam? Ik zie mezelf niet als iemand die eerst een man was. Ik was een vrouw, gevangen in een jon genslichaam. Ik heb er ook nooit als man uitgezien; nooit mannelijke beharing etc. gehad. Het enige mannelijke aan me was dat ik een piemel had. Ik was zelf begonnen met het slikken van de pil om de puberteit tegen te houden. Daarom kwam ik pas laat in de puberteit.
Wanneer heb je een arts ingeschakeld? Zoals ik al zei gebruikte ik vanaf mijn 16e hormonen. Ik was toen nog niet helemaal zeker over mijn geslachtsverandering, maar vanaf mijn 18e wel. Toen heb ik een arts op gezocht en kwam ik terecht bij de VU te Am sterdam. Daar kreeg ik andere hormonen om mijn mannelijkheid te onderdrukken en er meer als vrouw uit te zien. Het is wel heel raar en moeilijk om als gezond mens zoveel in een ziekenhuis te zijn. Het was een hele heftige periode, psychisch een drama. Ik was geestelijk gezond, maar lichamelijk klopte het niet bij mij. Het voelde als een handicap. Ik heb veel testen moeten door staan; vond het een drama om met oude professoren te praten. Uiteindelijk heb ik me ‘bewezen’ en daarna ben ik ook geopereerd;
ik vond het heel naar dat er in een gezond li chaam gesneden moest worden. Maar: het resultaat is het meer dan waard! Was het een moeilijke keuze voor je? Nee, ik was echt helemaal overtuigd. Altijd al geweest. Hoe reageerde je omgeving op jouw situ atie? Mijn ouders hebben het altijd al gezegd. Mijn moeder heeft me zelfs naar het ziekenhuis gestuurd, ze las een krantenartikel over een meisje in een jongenslichaam. Ze vond dat zo herkenbaar dat ze het mij ook aanraadde. Van hen heb ik gelukkig altijd veel steun gehad. Op school was het wel moeilijk, een drama. Ik werd veel gepest. Maar nu ben ik de lachende laatste. Op internet las ik over de weg die je moet afleggen om van geslacht te veranderen. Het schijnt enorm zwaar te zijn, lichame lijk, geestelijk en sociaal gezien. Wanneer heb je besloten werkelijk van geslacht te willen veranderen? Vanaf mijn 18e wilde ik er helemaal voor gaan, niet half-half. Je wordt ouder en dan zit je met een pik, dat wilde ik niet! Het is beter om alles te laten doen. Nu kan ik een orgasme krijgen en ook het plassen en het seksen gaat goed. Daar ben ik heel erg blij mee. Laatst stond op nu.nl dat transseksuelen een hoger risico hebben om kanker te krijgen, vanwege alle hormonen die ze slikken. Dan wordt er onrust gezaaid. Ik heb heel veel mailtjes gehad van vrienden en kennissen die me vroegen of dat waar was. Maar ik slik nu een ander hormoon dat helemaal veilig is. Ik maak me dus geen zorgen. Daarnaast eet ik gezond, doe dagelijks yoga en beweeg veel. Een jaar geleden was dat wel anders. Toen dronk ik meer en gebruikte drugs. Maar mijn lichaam kon dat niet meer aan. Op een geg even moment kon ik er niet meer tegen; ik werd depressief, egoïstisch en deed lelijk tegen mijn omgeving. Ik was ongelukkig door wat ik had meegemaakt. Toen ben ik spiritu ele boeken gaan lezen. Ik leerde over het leven; wat kun je doen als je je ellendig voelt? Ik kon kiezen: zo doorgaan en binnen een jaar helemaal kapot zijn of gezond gaan leven. Ik koos voor het laatste en voel me nu heel goed. Ik kom ook veel positievere mensen tegen! Heb je nu een relatie? Ik heb nog niet zo lang een vriend. Ik wil het nog geen relatie noemen, ik zie wel hoe het gaat. Maar ik ben er wel heel blij mee! Hoe was de real life test (dat is een langdu rige test waarin de persoon in kwestie werkelijk als vrouw door het leven moet gaan)? Ik liep al in vrouwenkleding, dus voor mij was
het niet heel zwaar. Het zou trouwens goed zijn als er een team van transseksuelen komt in het ziekenhuis om mensen te adviseren over deze overschakeling. Nu wordt je gead viseerd door mensen die er geen bal verstand van hebben. Dat werkt niet zo goed. In het weekend leefde ik altijd al als vrouw (ik was een echte ‘showgirl’) en had altijd sjans met jongens. Ik kreeg veel goede aandacht. Doordeweeks kwam ik bij van het afgelopen weekend en bereidde ik me voor op het ko mende weekend. Daarbij was ik erg creatief bezig; ik kocht lange wimpers, mooie kleren en bijzondere make-up. Op je site vertel je openlijk over reclame voor webcamseks. Is seksualiteit voor je veranderd? Als je eenmaal een vagina hebt, heb je dat in je hoofd nog niet helemaal. Je moet nog wennen aan je nieuwe lichaam. Het duurt minimaal een jaar voordat het helemaal van jezelf is en je bij je lichaam hoort, dat je het écht voelt. De periode na de operatie was voor mij als een ingehouden puberteit. Heb je wel eens seks gehad voor je operatie? Ja. Dat was wel fijn, maar ook omdat ik wist dat de piemel die ik had weg zou gaan. Ik heb nooit seks met een vrouw gehad, altijd met een man. Het orgasme voelt niet anders voor en na de operatie. Het verschil is dat ik nu geen ejaculatie meer heb, haha! Het voelt nu
wel meer intens, het gevoel zit nu echt van binnen. Wat is het mooiste compliment dat je ooit hebt gekregen? Toen ik nog niet bekend was en een keer op het strand in Bloemendaal lag kwam er een knappe jongen op me af. Hij zag er alternatief uit, een beetje als een surfer. Lang krullend haar, donkere huid en zeegroene ogen. Hij had een flesje Spa Blauw met een briefje bij zich. Hij zei: ‘Dit is voor jou’. Op het briefje stond: ‘De betovering van een zeemeermin die op een hemels moment nog benen gekre gen heeft ook.’ Ik dacht: ‘wauw’! Ik ben ook gek van zeemeerminnen, dus dat was een heel bijzonder moment. Ik heb dat briefje nog steeds! Wat is het domste wat een arts ooit tegen je heeft gezegd? Ehh.. dat kan ik niet zeggen! Ik heb altijd goed contact gehad met mijn artsen. Ik vind nie mand dom, behalve als je mensen in elkaar slaat of dieren mishandelt. Kun je enkele voor- en nadelen noemen van het vrouw zijn? Ik heb geen last van ‘de maandelijkse sangria bar’ (we moeten allebei erg lachen). Nadeel: ik kan geen kinderen krijgen. Gelukkig is mijn zus hard bezig moeder te worden. Dus dan wordt ik deeltijdmoeder. Ik kan ze weer terug brengen als ik even geen zin meer heb!
Wat hoop je dat mensen denken bij de naam Kelly van der Veer? Ik hoop dat ze denken dat ik in ieder geval mezelf ben. Dat ik geen rol speel, ondanks alle gekkigheden, rare dingen en domme opmer kingen. En dat ze denken: ´Kelly is wel lachen, het lijkt me wel gezellig met haar.’ Je bent te zien geweest in verschillende tv-programma’s, wat kunnen we nog meer van je verwachten? De reünie van Kinderen voor Kinderen waar ik het over had. En in oktober ga ik misschien meedoen met een programma. Ik kom sowie so altijd wel weer voorbij. Kelly blijft altijd een naam, haha! Het blad waarvoor ik schrijf is voor bijna afgestudeerde artsen. Heb je een tip voor ons? Dat vind ik moeilijk, want ik heb nooit nega tieve dingen meegemaakt met artsen. Ik vind het wel belangrijk dat je als arts menselijk bent. Zie mensen als mens en niet als nummer! Heel erg bedankt voor je tijd! Ik vond het gezellig met je gesproken te hebben! Veel succes met je bezigheden en we zien je op tv! Ja, dat zou ik leuk vinden. Jij ook veel succes! Meer weten? Kijk op bigkelly.com
_________________________________________________________________________________________
Man-Vrouw Grappen
Mannen zijn net...
Vrouwen zijn net...
• Waarom hebben mannen geen midlife crisis? Ze zijn voor altijd in hun pubertijd blijven hangen. • Wat is het verschil tussen een man en E.T.? E.T. belde naar huis. • Wat is de beste manier om een man iets te laten doen? Door te zeggen dat hij er te oud voor is. • Waarom lijken mannen op een magne tron? Ze warmen op in 15 seconden. • Waarom bestaan mannen? Vibrators kunnen geen gras maaien. • Wat is het gevaarlijkste deel van een auto? De bestuurster. • Wat is het verschil tussen een minnares en een vrouw? Zo'n 20 kilo. • Hoeveel mannen heb je nodig om een flesje bier te openen? Geen één. Het zou al open moeten zijn als zij het ons brengt. • In het begin schiep God de aarde en rustte; toen schiep God de man en rustte. Daarna schiep God de vrouw: sindsdien heeft God noch man ooit rust!
...vloertegels: als je ze goed neerlegt, kan je er jaren overheen lopen. ...blenders: je hebt er 1 nodig, maar je weet niet precies waarom. ...chocoladerepen: zoet, glad en ze gaan meestal gelijk naar je heupen. ...koffie: de beste zijn rijk, warm en houden je de hele nacht op. ...advertenties: je kan geen woord geloven van wat ze zeggen. ...computers: moeilijk om te begrijpen en nooit genoeg geheugen. ...koelers: stop ze vol met bier en je kan ze overal mee naar toe nemen. ...cement: na te zijn neergelegd duurt het lang voor ze hard worden. ...horoscopen: ze zeggen altijd wat te doen en hebben het vaak fout. ...lava lampen: leuk om naar te kijken, maar niet zo helder. ...parkeerplaatsen: de goede zijn al bezet en de overige zijn gehandicapt of extreem klein. ...placemats: ze komen alleen te voorschijn als er eten op tafel is. ...bananen: hoe ouder hoe minder hard ze zijn.
...de beurs: als je niet oppast ga je failliet. ...computers: duurt lang voor ze opge warmd zijn en een beter model is altijd beschikbaar net als je er eentje hebt. ...paarden: leuk om te aaien en op te rijden, maar vervelend om te voeden en schoon te maken. ...parkeermeters: als je ze niet genoeg geld geeft, zijn er serieuze consequenties. ...faxmachines: handig voor één bepaald doel en hebben verder hoog onderhoud nodig. ...koelkasten: ze zijn altijd koud en lijken nooit een biertje te hebben als je er zin in hebt. ...B-films: het hoesje is mooi, op de achter kant leuk samengevat, maar na een half uur heb je het wel weer gezien. ...country western liedjes: irritant, klinken allemaal hetzelfde en als je goed luistert wordt je depressief en alcoholist. ...aanstekers: als de vonk overspringt en de juiste knoppen ingedrukt worden, worden ze heet, maar na verloop van tijd zijn ze op. ...orkanen: als ze komen zijn ze nat en hevig, als ze weggaan nemen ze je huis en auto mee!
- pagina 11 -
Abstract Clinical outcomes and predictors of recurrence in patients with low volume lymph node positive urothelial carcinoma following radical cystectomy Harman M. Bruins, George J. Huang*, Jie Cai, Donald G. Skinner, John P. Stein and David F. Penson From the Department of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA Abstract Purpose: The presence of lymph node metastases (LNM) in patients who undergo radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder is accepted as a poor prognostic factor. However, patients with minimal lymph node involvement likely have better outcomes than those with extensive disease. The goal of this analysis was to examine outcomes in patients with low-volume LNM and to identify variables associated with disease recurrence in these patients. Materials and Methods: Our institution maintains a database of 1600 patients with bladder transitional carcinoma who underwent radical cystectomy from 1971 to 2005 with intent to cure. All patients with low volume LNM (defined as 1 or 2 positive lymph nodes) without concomitant distant metastases were included. Results: A total of 181 patients were identified. The median follow-up time was 12.8 years during which 96 patients experienced recurrence. Estimated 5 and 10 year recurrence-free survival was 43.8% and 40.9%, respectively. Multivariable analysis indicated that the pathological stage/subgroup (RR: 1.733, p=0.015), lymph node density (RR: 1.935, p=0.014) and adjuvant chemotherapy (RR: 0.538, p=0.004) were sig nificant independent predictors of recurrence-free survival. Conclusions: A considerable proportion of patients with low-volume LNM in our cohort remained free of recurrence during follow-up. Ex travesical tumor extension and lymph node density greater than 4% were associated with higher risk of recurrence, and use of adjuvant chemotherapy was associated with a lower risk. Although it appears that some patients with low-volume LNM may be cured by surgery alone, these data support the use of adjuvant chemotherapy for these patients. Geaccepteerd voor: Journal of Urology, November 2009
Happen voor tijdens de coschappen We hebben zeker niet te klagen gehad wat de zomer betreft dit jaar. Op dit moment is er zelfs een heuse hittegolf gaande, waar je overigens pas wat van merkt als je één stap buiten het ziekenhuis zet (tenzij je op de SEH in het Radboud zit, waar de luchtcircula tie vandaag het dieptepunt bereikte). Vreemd genoeg heeft warm weer op mij een hongerremmend effect, en moet ik al helemaal niet denken aan met mijn hoofd boven warme pannen hangen. Dus maak ik dan vaak een zeer eenvoudige (pasta)salade of gaz pacho. Deze koude tomatensoep is licht en snel klaar, het moet alleen even in de koelkast afkoelen (of in een gootsteen vol met water en ijsklontjes). Dan kun je mooi alvast in de zon een koud biertje/wijntje drinken met wat stokbrood. Door: Anne de Waal Gazpacho Voor 2 personen 500 gram goed rijpe tomaten ½ komkommer, geschild ½ rode paprika, pitjes verwijderd Een sjalotje (of kleine/halve rode ui) Teen knoflook Extra vergine olijfolie Witte wijnazijn Zout en peper Staafmixer Een lekker stokbrood Snijd de tomaten, komkommer, paprika en sjalot in niet al te kleine stukken en doe ze in een grote kom. Pureer dit met de staafmixer of in een blender. Meng in een apart kommetje een fijngesneden teen knoflook met 1 eetlepel azijn en 2 eetlepels olijfolie. Voeg dit aan de gepureerde soep toe. Proef en breng op smaak met zout en peper en zonodig met nog meer olie of azijn. Koel hem in de koelkast of met ijsblokjes. Tip: Eet er vers stokbrood bij. Neem een waterijsje als toetje. Eet smakelijk! NB: Er zijn ook versies waar wat verkruimeld wit brood in gaat, dan wordt ‘ie wat dikker en romiger.
- pagina 12 -
Groeten uit...Toverdokter in Indonesië Het is nu sinds ruim een jaar mogelijk om je coschap OWL in Indonesië te doen. Heel anders dan alle andere senior-, afsluitenden ontwikkelingscoschappen waar je uit kunt kiezen! Het programma is druk en afwisselend. Het bestaat uit één maand in het universitaire ziekenhuis in Semarang, waar je wordt rondgeleid en meeloopt op alle belangrijke afdelingen. De volgende twee maanden draai je mee met een groep Indonesische coassistenten die ook aan hun laatste coschap toe zijn. Je gaat dan één maand naar het Kartini-ziekenhuis in het stadje Jepara, waar je weer alle afde lingen langsgaat en veel tijd doorbrengt op de SEH. Een mooie plek om je hechtkun sten te oefenen, want Jepara is hét cen trum van de houtbewerkings-industrie van Java en veiligheidsmaatregelen wor den in de regel niet toegepast... De laatste maand breng je door in een gezondheids centrum in het dorpje Mlonggo. Het is erg leuk om samen met de Indonesische co´s het ziekenhuis en de omgeving te leren kennen, en uiteindelijk zelf ook als ´Dr Muda´ aan de slag te gaan! Maar genoeg reclame. Het volgende verhaal is één van mijn belevenissen tijdens mijn maand in Jepara… Het is druk op de UGD (SEH) als er een patiën tje wordt binnengebracht met verdenking op dengue. Hij heeft sinds drie dagen koorts, maar als ik doorvraag blijkt hij ook diarree te hebben, over te geven, niet goed meer te kunnen drinken en te hoesten. Ik zie een ziek jongetje van zeven maanden dat ontroost
baar huilt en half is uitgedroogd. De moeder praat honderduit: ´Oooo kijk eens kindje wat we een mooie en bijzondere dokter hebben, lach eens naar Dr. Hellen, jaja nu komt alles goed, Deze dokter uit Nederland gaat je weer beter maken…´ Ik glimlach een beetje bezwaard bij deze overschatting van mijn kunnen, want in het algemeen heb je als coassistent in Indonesië weinig invloed op het beleid dat gevoerd wordt. Meestal zet ik mijn vraagtekens bij de enorme hoeveelhe den antibiotica die elke patiënt in het zieken huis bijna standaard krijgt. In dit geval lijkt het me een goed idee om er direct mee te starten. De SEH-arts kijkt lachend mee als ik een keer zonder tegenzin de recepten uitschrijf.
Die avond kom ik in het supermarktje tegen over het ziekenhuis de moeder weer tegen. Ze koopt dure melk voor haar zoontje omdat die nog steeds niet wil eten en drinken en nog zo´n koorts heeft. Maar ze heeft er alle ver trouwen in dat hij in goede handen is, met zo´n knappe dokter als ik. Weer bekruipt me een beetje een akelig gevoel. Om mezelf ge rust te stellen ga ik de volgende ochtend even lang op de afdeling, maak een praatje met de moeder en oma, en onderzoek mijn patiëntje. In de loop van de week lijkt hij langzaam op te knappen, maar als ik op vrijdag even tijd heb om langs te gaan zitten moeder en oma er verslagen bij. De koorts is terug en de diarree wordt weer steeds erger. Op zaterdag ben ik vrij en heb ik geen tijd om langs te gaan. Maar op zondag verveel ik me een beetje, en aangezien ons co-huis praktisch in het zieken huis ligt, besluit ik een rondje te maken langs de patiënten die ik vorige week op de UGD
gezien heb. Als ik op de zaal aankom waar mijn patientje verblijft, samen met nog zeven andere kinde ren en hun families, lukt het de moeder zelfs niet meer om me met haar gebruikelijke vrolijkheid te begroeten. In het Indonesisch ratelt ze veel te snel tegen me aan. Uit wat ze zegt maak ik op dat haar kindje maar blijft huilen, weer hoge koorts heeft met koude rillingen, en vandaag drie toevallen heeft gehad. En waar was ik gisteren? Had ik een vrije dag? Ik luister bezorgd. Het is zondag middag, dus is er in het ziekenhuis geen dokter of coassistent te vinden die me kan helpen. Omdat ik niet weet wat ik anders moet doen doe ik wat alle dokters in zo´n geval doen. Ik tover mijn stethoscoop te voorschijn en onderwerp mijn patiënt aan een ogenschijnlijk grondig onderzoek. Op dit moment kan ik in ieder geval geen alarm symptomen ontdekken. Toch niet gerustgesteld neem ik afscheid. Ik besluit de volgende ochtend voor het appel, dat elke ochtend stipt om zeven uur plaats vindt, nog maar even langs te gaan om te kijken hoe het gaat. Maar als ik ´s avonds na het eten in één van de Warungs in de buurt naar huis loop, word ik toegeroepen. `Dr. Hellen! Dr. Hellen!` En daar zitten op een muurtje naast de zalen van het ziekenhuis mijn patiëntje met zijn moeder en oma. Ze zien er vrolijk uit, zelfs het jongetje zit te lachen! Oma grijpt mijn ene arm vast en schudt me door elkaar, moeder pakt de ande re arm. `O Dr. Hellen, het gaat alweer veel beter! De koorts is gezakt en hij huilt niet meer! Oma kijkt me stralend aan ´O, hij was zo ziek vandaag, maar toen kwam dr. Hellen en die heeft hem onderzocht, en toen is hij weer beter geworden!´ Tsja, Indonesië is vol magie. Laten we het daar maar op houden… Groeten van Heleen!
- pagina 13 -
Check onze website:
www.ko-raad.nl
Beste coassistent, Na het dramatisch weinig gelezen ingezonden Duitstalige verhaal van ondergetekende in de voorgaande editie, heb ik besloten het voorlopig bij het Nederlands te houden. Hoewel ook in onze eigen taal regelmatig onduidelijkheden ontstaan. Zeker in de medische wereld waar veel met afkortingen gesmeten wordt. Ieder vakgebied gebruikt zijn eigen lijstje afkortingen en de eerste dagen van een nieuw coschap is het dan ook altijd weer de vraag waar THP, FAB, NIDDM deze maand voor staan. Ook de medische faculteit doet mee in de wereld van afkortingen. In de maandelijkse BV is met name door de inbreng van de Assessor het aantal genoemde afkortingen niet bij te houden. OWI en OWL daar hoef ik niet lang over na te denken, maar wanneer het IWOO niet hetzelfde blijkt te zijn als OWI en ik ook rekening moet houden met KNMG, NVMO, LOCA en Stip, dan ben ik blij dat we als ko-raad slechts een gedeeltelijke afkorting gebruiken. Hoewel de herkomst van de K in onze naam voor vele voorgangers en mijzelf een groot raadsel is. In een vers van de kledingautomaat uitgegeven witte jas stiefel ik bij mijn huidige coschap de eerste dag door de gangen en vraag me af waar NHWU voor staat rechtsboven in de hoek gekrabbeld in de status die ik net op de poli heb ingezien, voordat ik straks de patient mag zien. Lang denk ik na, zoek het op in een van mijn zakboekjes, google het, maar het is nergens te vinden. Na de anamnese begint de betekenis van de afkorting me te dagen. Het heeft geen medische betekenis, maar iets met de patient van doen. Laat ik slechts zeggen dat de W voor wiel staat, in combinatie met een een anamnese waarin ik enkele zaken meerder malen opnieuw heb moeten uitleggen, dan weet u als lezer wat de afkorting inhoudt. Ge schrokken van deze situatie ging ik na de eerste dag huiswaarts en vroeg me af of iedere arts zijn eigen afkortingen gebruikt om een patient te illustreren, of dit ethisch door de beugel kan, of ik dit moet melden. Voor ik het antwoord heb mag ik me morgen weer buigen over de volgende afkorting. Wat een prachtige taal, dat medisch Nederlands.
Agenda Augustus 31-08-09: ALV Ko-Raad September 07-09-09: Sollicitatiecursus 28-09-09: ALV Ko-Raad 30-09-09: Voortgangstoets Oktober 07-10-09: Symposium Werkgroep Sekse Specifieke Geneeskunde: 'Seks, Sekse, Seksu aliteit" 26-10-09: ALV Ko-Raad November 09-11-09: Cursus 'Acute Geneeskunde' 23-11-09: ALV Ko-Raad December 09-12-09: Voortgangstoets
In deze uitgave van de Status Co wil ik jullie tot slot wijzen op onze website: www.ko-raad.nl Tal van handige links, tips en informatie over wat te doen bij problemen tijdens je coschap pen, zijn hier overzichtelijk samengebracht. Daarnaast de agenda, foto's en vacatures binnen de ko-raad. Dus check regelmatig de site voor het laatste nieuws. Succes en veel plezier met je coschappen, Namens de ko-raad Dirk Ottink voorzitter
Wijnproefcursus
Heb je nog vragen, tips, opof aanmerkingen? Ko-Raad bestuur: vlnr: Myrte Hulleman, Floor de Bont, Dirk Otten, Saskia van Berkel, Emmi Broenen
- pagina 14 -
Wijnproefcursus
Je kunt ons mailen op
[email protected]. Voor meer info, het laatste nieuws, geplande activiteiten en nog veel meer kijk je op: www.ko-raad.nl
Co-groepen collage
- pagina 15 -
Nu en straks.
Met VvAA haal je meer uit je studie, je werk en de rest van je leven: nu en straks. VvAA is namelijk dé dienstverlener voor de (para)medisch student. Bij VvAA kun je als student niet alleen terecht voor bijvoorbeeld een aantrekkelijke handenverzekering. We helpen je ook bij je verdere ontwikkeling met verschillende workshops en lezingen. Tenminste, als je lid bent van VvAA. En laat dat voor studenten - tot je dertigste - nu eens gratis zijn. Kijk op vvaa.nl/studeren.
Met VvAA haal je meer uit je studentenleven.
490-01-035 Adv_Bier-Infuus_210x297.indd 1
- pagina 16 -
03-08-2009 17:27:18
Reistip: Marrakech Marrakech, de stad van duizend-en-éénnacht, is met 1 miljoen inwoners één van de voornaamste steden van Marokko. Het ligt aan de voet van de Atlas en is een makhzen, oftewel koningsstad. Volks kunst en ambachten te over om te bewon deren. Door: Christine Timmer Ryanair vliegt vanaf Weeze naar Marrakech en voor ongeveer 60 euro heb je een retourtje voor een paar dagen Marokko. De vlucht duurt rond de 3 uur. Vanaf het vliegveld kost het een paar euro met de bus of taxi naar het centrum van Marrakech. Aangekomen in de stad voel je gelijk de Arabische cultuur en krijg je meteen een echt vakantie gevoel. De munteenheid van Marokko is de Dirham, die ongeveer 10 eurocent waard is. Het tijd verschil met Nederland is 1 uur. Marokko heeft een landklimaat met milde winters en zonnige zomers. De officiële talen zijn Ara bisch en Berbers, maar met Frans en Engels en soms Spaans kom je een eind. Je hebt geen visum nodig, inentingen voor DTP en Hepati tis A zijn wel aan te raden.
De geschiedenis van de stad begint rond 1070, toen nomaden de Atlas overstaken en zich vestigden op een vlakte. In de loop van de jaren werden er kasba’s (forten), moskeeën en paleizen gebouwd. Ten oosten van de stad werd een palmentuin aangelegd en uiteinde lijk was Marrakech geboren. Halverwege de 12de eeuw werd het symbool van de stad, de moskee Koutoubia, gebouwd. Uiteindelijk werd de koningsstad het centrum van de Arabisch-Andalusische cultuur. Op een gege ven moment raakte Marrakech in verval, maar 3 eeuwen later was er opnieuw een gouden tijd. Paleizen, badhuizen en graftomben ge tuigen hiervan. Nu staat Marrakech bekend om het beroem
de Place Djemaa el-Fna, de medina (oude stadsdeel) en de doolhofachtige soeks (win kelsteegjes). Op Place Djemaa el-Fna toonden de sultans vroeger de hoofden van de veroor deelden. Nu is het met name ’s avonds een bruisend plein met slangenbezweerders, praatjesmakers, voorspellers en vooral veel eettentjes met ambulante koks. De gehele dag zijn er opvoeringen met veel wierrook en ontstaat er een hoop lawaai op het plein, wat het al snel levendig maakt.
In de medina kun je dagen ronddwalen en de soeks verkennen. De soeks van Marrakech zijn de grootste van Marokko. Van alles is er te krijgen; van tapijten, leer en stoffen tot krui den, fruit en schildpadjes. Mocht je even een pauze willen nemen, dan zijn er genoeg plekken om te genieten van een kopje verse muntthee.
Als toerist loop je snel het risico te veel te betalen in de soeks of voor een taxi. Maak van afdingen je nieuwe hobby en je bent een stuk goedkoper uit. Begin met ‘Salam ou aleikum’ voor een pluspunt vooraf. Daarna krijg je waarschijnlijk de vraag waar je vandaan komt en schat de eigenaar je in. Zodra je ergens ook maar enige interesse in toont, begint het onderhandelen. Begin met een derde van de genoemde prijs en doe mee met het spelletje van hoofdschudden en weglopen. In de soeks worden toeristen op en af lastig gevallen om
naar de producten te kijken en wat te kopen. Blijf gewoon beleefd en loop door. In de medina zijn verder onder andere de Saädieden-graftomben, het Dar Si Said muse um, Paleis de la Bahia en Paleis el-Badi. Ook de Medersa Ben-Youssef staat er, destijds de grootste Koranschool van het koninkrijk. De Spaans-Moorse minaret van de Koutoubia torent boven de stad uit en is samen met de vestingmuren van de oude stad een belang rijk herkenningspunt.
In het nieuwe gedeelte van de stad ligt een aantal tuinen. Deze zijn goed te bereiken met bus of taxi. Vooral Jardin Majorelle is erg mooi door de felblauwe kleur van de bekkens. De andere zijn, afhankelijk van de tijd van het jaar, nogal dor en niet de moeite waard. Voor een onvergetelijke, ontspannende erva ring moet je een keer naar een hammam (badhuis). Met stukjes zeep en handschoenen wordt je volledig geschrubd en massages zijn natuurlijk ook mogelijk. Overnachten kan in een luxueuze riad (tradi tioneel huis met patio) of een hostel. De één beduidend mooier met ruime kamers, kleuri ge tegeltjes, patio, zithoekjes en planten dan de andere met sombere donkere vieze ka mers. Het is dan ook zeker de moeite waard om eerst naar de kamer en het hotel te kijken, wat overigens ook normaal is. Genoeg keuze voor een leuke prijs, als je een beetje goed rondkijkt kost een 2 persoonskamer zo’n 12 euro (bv in Hotel Mimosa). Helaas zitten de goedkope gezellige budget plekken wel snel vol. Kortom, Marrakech is zeker één van de steden in het mysterieuze oosten die het bezoeken waard is. Geniet van de cultuur, ontspan onder het genot van een kopje muntthee en ga souveniershoppen in de soeks.
- pagina 17 -
Ontwikkeling tot man of vrouw: SRY-gen In het begin van het curriculum hebben we het allemaal geleerd. Maar hoe zat het nou ook alweer precies? Hieronder een over zicht van de ontwikkeling van het embryo tot man onder invloed van het SRY-gen en de ontwikkeling tot vrouw zonder het SRY-gen. Door: Nina van de Steeg Theorieën Wat maakt het verschil dat een kind een jon getje of een meisje wordt? Aristoteles dacht er al over na. Hij dacht dat het kwam door het verschil in temperatuur van het semen. Uit heet semen zou een jongetje komen, uit koud semen een meisje. Ook nu nog denken mensen het geslacht van tevoren te kunnen bepalen. Een studie uit 1980 claimt dat een dieet invloed zou hebben op het geslacht. Voor een meisje zou de vrouw een hogere calcium- en magnesiumin take moeten hebben, voor een jongetje een hogere natrium- en kaliumintake. Follow-up studies hebben dit niet meer kunnen bewij zen. Het plannen van de geslachtsgemeenschap rondom de ovulatie zou ook effect hebben. Er wordt gedacht dat Y-spermatozoa sneller bewegen dan X-spermatozoa, maar minder lang leven dan X-spermatozoa. Dus hoe vroeger de geslachtsgemeenschap voor de ovulatie, hoe meer kans er was op een meisje en andersom. Drie studies hiernaar geven tegensprekende resultaten waarmee het be wijs dus niet al te sterk genoemd kan worden. Op genetisch niveau We weten nu allemaal dat het verschil tussen een jongetje of een meisje de geslachtschro mosomen zijn. De verschillende geslachts chromosomen werden in 1921 gevonden. Hoeveel X-chromosomen er in een individu er ook zijn, als hij een Y-chromosoom heeft, vindt de differentiatie van de gonaden tot de testis plaats. Lang is gezocht naar de “testis deteminating factor” (TDF) op dit Y-gen, tot in 1985 het SRY-gen gevonden werd. Het “sex determining region Y gen”, het SRY-gen, zit op het Y chromosoom. In de cel bindt dit SRY-gen met ander DNA en zorgt ervoor dat dit vervormt. De eigenschappen veranderen en de genexpressie van bepaalde genen wordt veranderd. Hierdoor vindt for matie van de testis plaats. Wat de precieze werking is, is nog onbekend. Wat zeker is, is dat bij het ontbreken of het niet werken van het SRY-gen er geen ontwikkeling tot het mannelijk geslacht plaatsvindt. Voor en na de SRY-gen activatie vinden nog vele andere genactivaties plaats, die allen een cruciale rol hebben in de geslachtsdifferenti atie tot man. Deze zitten op het X-chromo soom en de chromosomen 9, 11, 17 en 19. Dit is bij muizenfoetussen onderzocht.
- pagina 18 -
- Het WT1 gen (chr. 11) heeft zijn expressie in de de urogenitale plooi, in de cellen van de mesonefros, de Sertoli cellen en de ovariele folliculaire cellen. Dit gen zorgt voor de ont wikkeling van het urogenitale systeem en is een regulatiegen voor de SRY-transcriptie. - Het SOX9 gen (chr. 17) zit in de genitale plooi van beide seksen en in de Sertoli cellen. Het speelt een rol bij de activatie van het AMH- gen. - Het SF1 gen (chr. 9) zit in de voorlopercellen van de gonaden van beide seksen. Het acti veert de expressie van het gen voor de steroïd synthese. - Het DAX1 gen (chr. X) heeft zijn expressie in de genitale plooi en verhindert de activatie van SF1. Teveel DAX1-expressie verhindert de testisdifferentiatie. - Het AMH gen (chr. 19) is het gen voor het Anti Müllerian Hormoon (AMH). Expressie vindt plaats in de Sertoli cellen en is verant woordelijk voor de atrofie van het parameso nefrische buizen (buizen van Müller). De ex pressie is afhankelijk van de gezamenlijke actie van het SF1, SOX9 en DAX1-gen.
Ontwikkeling tot man In week 6 komt het SRY-gen tot expressie in de “sex cord” cellen, waardoor het SRY-eiwit wordt geproduceerd. Onder invloed van dit SRY-eiwit differentieert het medullaire deel van de “sex cords” tot (pre)-Sertoli cellen. De Sertoli cellen produren AMH, waardoor het corticale deel van de “sex cords”, de buizen van Müller, in de 8e-10e week degenereren. Het overblijsel hiervan is later te zien als een appendix testis of een uitsteeksel van de prostaaturethra, de utriculus prostaticus. Het SRY-eiwit zorgt er ook voor dat de mesen chymale cellen in de gonadale plooi differen tiëren tot Leydig cellen, die testosteron uit
scheiden. Testosteron induceert de mannelij ke differentiatie, inclusief de ontwikkeling van het mannelijk genitaal en het brein. In die 4e maand wordt testosteron omgezet in di hydrotestosteron op de plekken waar de in differente genitalia zich moeten ontwikkelen tot penis en scrotum. Ook induceert het de ontwikkeling en differentiatie van andere mannelijke organen zoals de prostaat. De buizen van Wolff (de mesonefrische bui zen) ontwikkelen zich onder invloed van tes tosteron tot een systeem van verbonden or ganen tussen de prostaat en de testis; de rete testis, efferente buizen, epididymis, vas defe rens en seminale vesikels. De prostaat ontwik kelt zich uit de urogenitale sinus. De externe genitalia ontwikkelen zich tot de 12e week bij de man en vrouw gelijk tot de indifferente genitalia. In de 5e week ontwik kelt zich de cloacale plooi op het cloacale membraan en vormt een zwelling, de genita le tuberkel. Het urorectale septum fuseert met het cloacale membraam en vormt het perineum. Dit wordt verdeeld in de anale en de urethrale plooi. De labioscrotale zwellin gen vormen zich naast de urethrale plooi. De urogenitale sinus opent in de 7e week. De genitale tuberkel verlengt zich en vormt de fallus. Onder invloed van dihydrotestosteron verlengt het primitieve peritoneum en fuse ren de labioscrotale (tot scrotum) en urethra le plooi (tot penis). Pas in de 7e-9e maand dalen de testis in met het gubernaculum (een ligament) via het in guinale kanaal in het scrotum. De spermato genese vindt pas plaats in de pubertijd. Ontwikkeling tot vrouw Bij de vrouw zijn er zijn een paar punten waarop de ontwikkeling anders verloopt. Door het missen van het SRY-gen vindt er geen productie van het AMH en testosteron plaats. De buizen van Wolff (mesonefrische buizen) gaan in regressie door het gebrek aan testos teron. De epoöphoron en paroöphoron (klei ne buisjes in het mesenterium boven het ovarium) en kleine Gartner-cystes naast de vagina zijn een overblijfsel. De buizen van Müller (paramesonefrische buizen) ontwikkelen zich tot de eierstokken, uterus en bovenste vagina. De distale uitein des van de buizen van Müller groeien aan elkaar voordat ze in de 9e week contact maken met de wand van de pelvische urethra. Het uterovaginale kanaal groeit en vormt het bovenste deel van de vagina en de uterus. Het bovenste deel van de buizen van Müller vormt zich tot de eierstokken. Het weefsel in de urethra verdikt en groeit uit tot de volgen de 20% van de vagina. Daaronder zit de vagi nale plaat, die zich van de 3e-5e maand vormt tot het onderste deel van de vagina. Het en dodermale membraan dat de het lumen van de vagina tijdelijk scheidt van urogenitale opening, verdwijnt partieel in de 5e maand en
heeft als overblijfsel het hymen. De externe Conclusie genitalia van de vrouw ontwikkelen zich in Het blijft ingewikkeld, de geslachtsontwikke het begin hetzelfde als bij de man, zoals ling. Toch zit het verschil in ontwikkeling tot hierboven beschreven. Bij gebrek aan dihy man of vrouw maar in een klein detail, het drotestosteron buigt de fallus zich naar bin SRY-gen. Hoe de geslachtsontwikkeling ver nen en vormt de clitoris. De urogenitale sinus keerd kan verlopen wordt verderop bespro vormt de vagina, de urethrale plooien vor ken in deze Status Co. men de labia minora en de labioscrotale zwellingen de labia majora. Literatuur: De ovaria dalen een klein stukje mee met het 1. Wikipedia: Techniques for “preimplantati gubernaculum en blijven in de buikholte. on gender selection” Restanten van het gubernaculum zijn het li 2. Larssen WJ. Human Embryology. 3th ed. gamentum ovarium proprium (waar het 2001. ovarium aan de uterus verbind) en het liga 3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fc mentum rotundum dat tot in de labia majora gi?rid=gnd.section.156. loopt. 4. http://www.embryology.ch/anglais/uge nital/molec02.html _________________________________________________________________________________________
Leestip: "De Reiziger-cyclus" - Diana Gabaldon Speciaal voor het grote aantal vrouwen dat Geneeskunde studeert deze keer een romantische leestip, niks voor mannen dus. Deze recensie van deze Status Co gaat over een serie boeken genaamd de Reizi ger-cyclus, geschreven door Diana Gabal don. ‘Er verdwijnen altijd wel ergens mensen… De meeste vermisten worden uiteindelijk teruggevonden. Dood of levend. Voor verdwijningen bestaan nu eenmaal ver klaringen. Meestal.’ Door: Sandra van Aarle
Het verhaal gaat over een Engelse arts ge naamd Claire Randall. Kort na de Tweede Wereldoorlog is ze met haar kersverse echt genoot Frank op vakantie in de Schotse hooglanden. Als Claire op een dag in haar eentje een wandeling maakt, komt ze bij een van de bekende magische cirkels met staande stenen. Voor ze het weet wordt ze de cirkel ingetrokken om er vervolgens in het Schot land van 1743 weer uit te komen. Schotland staat op dat moment aan de voor avond van de opstand van de highlandclans met als tragisch eindpunt het vreselijke slag veld van Culloden. Claire komt in de wildernis terecht en wordt meteen van hot naar her gesleept. Door een samenloop van omstan digheden wordt ze gedwongen te trouwen met de clansman James Fraser, die haar grote liefde zou blijken te zijn. Samen proberen zij de geschiedenis te veranderen en te voorko men dat de slag bij Culloden plaats gaat vin den. Dat is allemaal nog niet zo gemakkelijk als het lijkt aangezien James Fraser voor de Engelsen een gewilde misdadiger is voor vermeende moord en oproerkraaierij. Toeval lig is het een verre voorouder van Claire, ka pitein Jonathan Randall, die het op Jamie heeft voorzien en hem op wrede manier mishandeld. Met hulp van Claire overleeft Jamie deze episode en gaat het verhaal ver der maar of het hen ook lukt om de geschie denis te herschrijven… Al hun avonturen zijn beschreven in deze serie boeken waarbij naast Schotland ook het Franse Hof en
de Amerikaanse Revolutie aan bod zullen komen. Persoonlijk vind ik deze serie boeken echt een aanrader als je houdt van historische verhalen met een vleugje romantiek en spanning. Met name de geschiedkundige gebeurtenissen die op correcte wijze in het verhaal verwerkt zijn maken het een interessante serie om te lezen. Tussen alles door speelt natuurlijk ook het feit dat Claire arts is. In alle boeken komt naar voren hoe ze probeert haar kennis te gebruiken in de toch wat primitieve wereld van de 18e eeuw. Ze doet experimenten om penicilline te kweken en behandelt aambeien op revolutionaire wijze, namelijk door ze af te binden in plaats van er bloedzuigers op te zetten. Verder doet Claire een thyreoïdecto mie met een ouderwetse pijp en amputeert ledematen zonder verdoving. Dat was maar een greep uit haar enorme repertoire aan improvisatietechnieken in een tijd waarin veel van de medische zorg gebaseerd was op onwetendheid. Claire’s kennis en bezigheden brengen haar op bepaalde momenten flink in de penarie omdat de lokale bevolking gelooft dat ze een heks is met al haar rare experimen ten en geneeswijzen. Al met al een prachtige serie om te lezen; spanning, historie, romantiek en verdriet wisselen elkaar af. Je moet wel even doorzet ten want het zijn in totaal inmiddels zes boe ken van ruim 600 pagina’s per stuk maar het is absoluut de moeite waard.
- pagina 19 -
Geslachtsbepaling voor de geboorte Het is een controversiële kwestie. Mag je voordat het kind geboren wordt het ge slacht bepalen? Met moderne technieken is dit theoretisch mogelijk. Je mag selecte ren als het om bepaalde ziektes of genaf wijkingen gaat, maar waar ligt de grens? Door: Nina van de Steeg Redenen voor geslachtsselectie kunnen zijn: persoonlijke voorkeur, een evenwichtig gezin en het voorkomen van genetische afwijkin gen. Persoonlijke voorkeur De persoonlijke voorkeur voor een bepaald geslacht kan door verschillende factoren be paald zijn, bijvoorbeeld door sociale of eco nomische voorkeuren. Soms is de voorkeur alleen voor het eerstgeboren kind, bij ande ren voor alle nakomelingen. In sommige ge bieden is de voorkeur voor een geslacht zo bepalend dat dit de reden kan zijn voor abor tus. Hoewel dit afgekeurd wordt door de lo kale nationale overheid en gezondheidsinsti tuten, is er wel een groot verschil te zien in de man:vrouw ratio. De American Society for Reproductive Medicine heeft er een report over geschreven. Evenwichtig gezin Het in “evenwicht brengen” van een familie van beide geslachten kan ook een reden zijn voor geslachtsbepaling. Dit komt met name voor bij families met veel kinderen van het zelfde geslacht. Doordat het stel steeds meer moeite doet om een kind met dit ontbreken de geslacht te krijgen, leidt dit meestal tot meer kinderen dan gepland. Het van tevoren bepalen van een geslacht kan deze families helpen om een “gebalanceerde” familie te krijgen met zoveel kinderen als gewenst. Genetische afwijkingen Het vermijden van bepaalde sekse-gebonden afwijkingen, met name X-gebonden afwijkin gen, kan ook een reden zijn. Er zijn meer dan 350 X-gebonden afwijkingen bekend, waar
- pagina 20 -
van de meeste erg invaliderend of dodelijk zijn. 1 op de 1000 geboortes heeft een X-ge bonden afwijking. In de meeste gevallen is de vrouw drager en heeft de man de ziekte. De meeste X-gebonden afwijkingen zijn ge netisch onderzocht, waardoor er een marker bekend is. In deze gevallen kan er vóór de conceptie gekeken worden of het embryo aangedaan is. Wanneer de marker niet be kend is wordt meestal doorgegaan met de zwangerschap. Als het kindje van het vrouwe lijk geslacht is, wordt de zwangerschap uitge dragen. Is het van het mannelijk geslacht dan wordt met de echo gekeken of het is aange daan. Is het aangedaan dan wordt er abortus gepleegd, is er op de echo niets te zien dan wordt het kind uitgedragen in de hoop dat het geen afwijking heeft. Methode Het geslacht van een kind wordt bepaald door de fertilisatie van een ovum met een spermatozoa die een X of een Y gen bevat. Dit proces wordt door veel verschillende facto ren beïnvloedt. De moderne methoden vin den plaats voor de conceptie of voor de im plantatie van het embryo. Speciale sperma- separatie technieken kunnen de X van de Yspermatozoa scheiden. Een tweede methode is de geslachtsbepaling van het embryo voor de implantatie. Beïnvloeding door de patiënt zelf De patiënt kan zelf ook invloed hebben op de geslachtskeuze. Vrouwen kunnen abortus laten plegen tij dens de zwangerschap. Dit kan invasief wor den gedaan door een karyotypering met een vlokkentest (1e trimester) of een vruchtwater punctie (2e trimester). Een niet invasieve test is de echo. Vanaf 6-9 weken vindt de ge slachtsverandering plaats, vanaf 13 weken is het geslacht betrouwbaar te bepalen met echografie. Ook kan in maternaal bloed na 5 weken met foetale cellen met PCR geslachtsbepaling plaatsvinden. De zwangerschapafbreking na de conceptie op basis van geslacht is in veel landen verbo den, maar vindt in het geheim toch nog vaak plaats. In India bijvoorbeeld is dit sinds 1996 verboden door de wet, maar vindt er nog steeds abortus op basis van geslacht plaats. In Nederland is een zwangerschapsafbreking alleen mogelijk op basis van een noodsitua tie. Het besluit moet vrijwillig en weloverwo gen zijn. In de richtlijn van het NVOG wordt geslacht niet genoemd als selectiecriterium. In Nederland mag dus geen abortus worden gepleegd op basis van geslacht, wel eventu eel in combinatie met andere factoren die een noodsituatie vormen. Ethische kwesties Het is nu mogelijk het geslacht van je kind te bepalen. Moet dit alleen mogelijk zijn voor paren die een risico lopen een kind met een
genetische ziekte te krijgen of mag iedereen dit zelf bepalen? De tegenstanders vinden dat het de geslachtsvoorkeuren kan versterken en de ratio man:vrouw zal verstoren. In China is de man:vrouw ratio bijvoorbeeld al 117:100, in een afgelegen gebied in India zelfs 147:100. (Wereldwijd is de man-vrouw ratio 106:100). Uit een studie in de Verenigde Staten blijkt dat bij koppels die graag geslachtsselectie voor de geboorte willen toepassen 80% een jongetje wil. Uit een onderzoek onder 1200 koppels kwam naar voren dat 50% van de koppels graag een gezin wil met een gelijk aantal jongens en meisje, 26% het niet uitmaakt en van de overige koppels de helft meer meisjes wilde en de andere helft meer jongens. Verder geven ze als reden dat ouders teleur gesteld kunnen zijn als het kind van het gese lecteerde geslacht zich niet zo mannelijk of vrouwelijk gedraagd als gewenst. Dit kan weer nadelig zijn voor de opvoeding van het kind. Ook is het gebruik van embryo’s en de vernie tiging van de overgebleven embryo’s voor deze selectie een groot punt van discussie. Voorstanders vinden dat koppels al veel keuzes hebben in de voortplanting, waarom zouden ze deze keuze ook niet mogen heb ben? Ze mogen hun eigen keuze maken, zo lang ze anderen of de omgeving er niet mee schaden. Verder kan, bij selectie voor de im plantatie, een mogelijke abortus na postcon ceptie selectie worden voorkomen. Conclusie Geslachtsbepaling voor de geboorte is tech nisch mogelijk. Het wordt in een groot aantal landen al toegepast. Als het gaat ter voorko ming van het krijgen van een kind met een ernstige X-gebonden afwijking is het te ver dedigen, maar het selecteren van het ge slacht op basis van eigen voorkeur stuit op veel kritiek. Ik persoonlijk hoop dat dit laatste in Nederland nooit zo ver zal komen. Literatuur: 1. Uptodate: Techniques for preimplantation gender selection 2. Http://www.nvog.nl. Richtlijn: zwanger schapsafbreking tot 24 weken 3. Http://www.minvws.nl/kamerstukken/p g/2007/antwoorden-op-de-vragen-van-het- kamerlid-van-der-vlies-sgp-over-geslachtstest- bij-babys.asp
Co van de maand: promoveren en coschappen Co-assistent zijn is best een pittige kluif. Je maakt lange dagen, moet aan verwachtin gen van anderen voldoen en ook nog pro beren er zelf zoveel mogelijk van te leren. Voor sommige mensen is dit al meer dan genoeg. Stel je voor dat je ook nog eens zou gaan promoveren naast je coschap pen... Om erachter te komen hoe dat is hebben wij een ervaringsdeskundige in ons midden gevonden die daar wel wat over kwijt wilde. Zijn naam is Jasper Broen, co-assistent en promovendus. Hij is in 2004 begonnen met de studie Geneeskun de en nu bijna een half jaar bezig met zijn coschappen met daarnaast een promotie traject. Door: Sandra van Aarle Het is allemaal begonnen met een studentassistentschap, vertel! Nou, ik ben in mijn 3e jaar begonnen als stu dent-assistent bij de afdeling Reumatologie. Mijn taak daar bestond uit het ophalen van bloed afkomstig van patiënten met systemi sche sclerose. Uit dat bloed isoleerde ik dan het serum en het plasma zodat er onderzoek op gedaan kon worden. Toen ik in de zomer vakantie meer tijd had mocht ik met hulp van de analisten daar mijn taken uitbreiden. Gaandeweg mocht ik steeds meer dingen doen waaronder uiteindelijk zelf experimen ten uitvoeren en de bijbehorende statistische analyses doen. Toen mijn supervisor, Tim Radstake, voor een jaar naar Boston ging om daar onderzoek te doen, bood hij mij de mogelijkheid om mijn onderzoeksstage bij hem in Boston te komen doen. Na de nodige voorbereiding ben ik toen in februari 2008 voor een half jaar naar Boston vertrokken. Geweldige tijd gehad, veel onder zoek gedaan en nieuwe technieken geleerd. Even tussendoor, waar doe je nu precies onderzoek naar? Ik doe onderzoek naar de genetische factoren die een rol spelen bij systemische sclerose. Dat is een auto-immuun ziekte, vandaar de connectie met de afdeling Reumatologie, waarbij fibrosering optreedt van organen en huid. De oorzaak van deze ziekte is onbekend. De ziekte ontstaat vaak op middelbare leeftijd en heeft een grote impact op het leven van patiënten, met meestal een sterk verkorte levensduur. Op dit moment is er geen curatie voor deze aandoening mogelijk. Al met al erg interessant om onderzoek te doen naar deze aandoening aangezien er nog zoveel lacunes aanwezig zijn in de kennis over systemische sclerose. Hoe is dit alles uiteindelijk een promotie traject geworden? Ik vond het onderzoek erg boeiend. Daar naast had ik in Tim Radstake een enthousias te supervisor en was ik al vroeg bij dit onder zoek betrokken. Het leek me jammer om
ermee te moeten stoppen. Daarom heb ik samen met mijn supervisor gekeken naar mogelijkheden om door te kunnen gaan met dit onderzoek. Uiteindelijk hebben we toen een voorstel gemaakt waarin de coschappen gecombineerd worden met een promotietra ject en dit ingediend bij de examencommis sie. Hoe ziet dat programma eruit dan? Ik heb al behoorlijk wat aan het onderzoek gedaan. Ik ben afgelopen april begonnen met mijn coschappen. Dat doe ik nu een half jaar waarbij ik in mijn vrije tijd een en ander pro beer te analyseren en te verwerken tot artike len. Daarna ga ik weer een half jaar praktisch onderzoek doen. Op deze manier wisselt het elkaar af en doe ik om en om coschappen en onderzoek. Ik ben dan ergens eind 2012 klaar met mijn coschappen. Als alles met het on derzoek zo goed blijft lopen als nu dan hoop ik rond die tijd ook klaar te zijn met het pro motietraject. Het je het nu veel drukker als andere coassistenten? Dat weet ik niet zo goed. Ik vind het best wel meevallen, al met al is het denk ik zo’n 10 uur per week die ik naast de coschappen nog aan het onderzoek besteed. Dat lijkt wel veel maar het is leuk om aan te werken en je kunt er heel makkelijk in een vrij uurtje even aan gaan zitten. Dat klinkt allemaal erg leuk, zitten er ook nog nadelen aan jouw programma? Jawel, het grootste nadeel is nog wel dat ik nu net met mijn coschappen ben begonnen en in een hele leuke cogroep zit. Als ik straks weer een half jaar onderzoek ga doen dan moet ik uit deze cogroep om na dat half jaar weer in een nieuwe groep terecht te komen. Dat is natuurlijk erg jammer, je bouwt toch een band met elkaar op tijdens je coschappen.
Promoveren is natuurlijk extra voordelig als je dat doet op het gebied waarin je je wilt specialiseren. Ben je niet bang dat je je zult bedenken wat betreft het specialisme? Nee hoor, ik heb altijd al in de richting van Interne Geneeskunde willen gaan. Ik houd meer van puzzelen dan van klussen. Zeker nu ik het coschap Interne Geneeskunde heb gehad weet ik zeker dat ik reumatoloog wil worden. Ik vind de complexe ziektebeelden erg interessant, evenals de immunologie die erachter zit. En je hebt natuurlijk langdurige patiëntencontacten, ook dat vind ik leuk. Op dat gebied dus zeker geen twijfels. Kunnen we jou al opzoeken op Pubmed? Ja hoor, er staan al vier publicaties op Pubmed waarvan ik tweede en derde auteur ben. Kort geleden is er een artikel geaccepteerd waar van ik eerste auteur ben. Al met al gaat dat dus erg goed. Ook leuk om te vertellen is dat we samenwerken met veel andere centra over de hele wereld. Zo ga ik in het najaar naar een congres in Philadelphia waar ik een pre sentatie moet houden over mijn artikel. Wel heel spannend allemaal! Hoe zie je je toekomst? Ik zou graag reumatoloog willen worden. Het zou ook leuk zijn als ik nog een jaar naar het buitenland zou kunnen gaan om daar onder zoek te doen. Ideaal zou het zijn indien ik het onderzoek zou kunnen combineren met het werk als arts. Heb je nog tips voor andere co-assistenten die ook willen promoveren? Tja, ik heb natuurlijk ook veel geluk gehad met mijn supervisor en andere mensen van reumatologie en anthropogenetica die me hebben geholpen. Als je onderzoek leuk vindt, vooral gewoon doen! Toon initiatief, ga op zoek naar opties en ben enthousiast, dan kom je een heel eind.
- pagina 21 -
Mexicaanse griep De Mexicaanse griep, oftewel Nieuwe In fluenza A (H1N1), varkensgriep of swine flu is uitgebreid in het nieuws geweest. Dit heeft echter ook geleid tot verwarring over de ernst en gevolgen van deze nieuwe griep. De vorige eeuw kende 3 pande mieën: in 1918 de Spaanse griep (H1N1), in 1957 de Aziatische griep (H2N2), en in 1968 de Hong Kong griep (H3N2). Hoe zit het nu precies met deze pandemie? Met dank aan: Prof. Dr. Koos van der Velden Door: Christine Timmer Nieuwe Influenza A Op 8 juni 2009 werd het eerste geval van Nieuwe Influenza A bekend dat in Nederland was opgelopen. Inmiddels zijn er meer dan 1500 mensen besmet en 2 patiënten overle den aan de gevolgen van Influenza A. Er wordt nu niet meer bij iedere verdenking diagnostiek ingezet. Influenza A is een nieu we virusstam; een combinatie van een aantal stammen van het H1N1-griepvirus, waaron der een humaan griepvirus, een varkens griepvirus en een vogelgriepvirus. Besmet ting met influenzavirussen vindt plaats van mens op mens via druppelinfectie. Goede (hand)hygiëne kan besmetting voor een groot deel voorkomen. De incubatietijd voor Nieuwe Influenza A (H1N1) is 1 tot 7 dagen met een geschatte mediane tijd van 1,4 dagen. De ziekteverschijnselen van deze griep ver schillen weinig van de seizoensgriep: de klachten bestaan uit koorts, een droge hoest, zere keel en verstopte neus. De meerderheid heeft hoofdpijn, spierpijn en malaiseklach ten. Braken en diarree kunnen ook voorko men. Gezonde personen zullen na een koorts duur van 2 tot 7 dagen volledig hersteld zijn
- pagina 22 -
van alle klachten in één tot drie weken. Een groot deel van de infecties verloopt echter asymptomatisch. Opvallend is dat vooral personen tussen de 15 en 50 jaar zijn aange daan, 77% is onder de 30 jaar (zie figuur). Ook in Nederland waren de meeste patiënten tussen de 4 en 46 jaar oud. Het aantal beves tigde gevallen onder zeer jonge kinderen is relatief laag. Immuniteit Aangezien er onder de bevolking nog nauwe lijks sprake is van immuniteit, wordt verwacht dat in Nederland 1 op de 3 tot 5 personen griepverschijnselen krijgt. Dit maakt het dus in tegenstelling tot een medisch wel een economisch/logistiek probleem. Personen geboren voor 1957 zijn mogelijk door kruis reactiviteit enigszins beschermd tegen het Nieuwe Influenza A-virus. Piek Nu de schoolvakantie voorbij is en alle kinde ren weer in contact komen met elkaar, is de verwachting dat de hoge piek van besmettin gen met de Nieuwe Influenza snel zal plaats vinden. Kinderen zullen hun ouders besmet ten en het virus zal zich verspreiden in de maatschappij. Met hygiënische maatregelen wordt geprobeerd deze piek meer te ver spreiden zodat minder mensen tegelijk ziek zijn en de economie er minder onder zal lij den. Hierbij moet gedacht worden aan hand alcohol, geen handen geven, papieren hand doekjes en het frequent schoonmaken van deurklinken. Complicaties Ondanks dat de verschijnselen van het Nieu we Influenzavirus in het algemeen mild zijn, kan een infectie bij sommige personen ge
compliceerd verlopen. Uit eerder onderzoek blijkt dat 1-2 % van de grieppatiënten een pneumonie krijgt. Van gepubliceerde sterf gevallen blijkt de meerderheid (50 tot 65 %) afkomstig uit ‘klassieke’ hoogrisicocatego rieën: patiënten met een onderliggende medische conditie en ouderen. Deze perso nen hebben ook een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop van seizoensgriep. Ondanks dat het nog niet geheel onderzocht is, wordt de sterfte geassocieerd met Nieuwe Influenza A geschat op 0.25 tot 2.0 sterfgeval len per duizend grieppatiënten. Zwangeren hebben een licht verhoogde kans om na besmetting ziek te worden. De kans op het optreden van zwangerschapscomplica ties is niet verhoogd, in het derde trimester is er echter wel een verhoogde kans op cardio pulmonale complicaties. In Nederland is onder het aantal zieken ook geen oververte genwoordiging van zwangeren of sprake van een ernstiger beloop gemeld. Tamiflu Oseltamivir oftewel Tamiflu is een neuramini daseremmer. Deze remmen de activiteit van het influenzavirale membraanenzym neura minidase, waardoor de aanmaak van nieuwe virusdeeltjes wordt geblokkeerd. Neuramini daseremmers kunnen ingezet worden bij een grieppandemie om gevolgen van infectie voor het besmette individu te bestrijden en om de pandemie in de tijd te spreiden. Het Nieuwe Influenza A-virus is gevoelig voor Oseltamivir en Zanamivir. Aangezien het Nieuwe Influenzavirus in de meeste gevallen een mild verlopende griep veroorzaakt, is behandeling met Oseltamivir op medische gronden vaak niet nodig. Daar naast is het extra risico op complicaties ten gevolge van het pandemievirus ten opzichte van de seizoensgriep nog onvoldoende be kend. Gebruik van Oseltamivir levert maar een beperkte gezondheidswinst op, namelijk een beperking van 1-2 dagen van de koorts duur en griepverschijnselen. De grote meer derheid van de besmette personen komt de griep vanzelf te boven door ‘uit te zieken’. Een ander nadeel is dat Oseltamivir binnen 24-48 uur gestart moet worden na de eerste griepveschijnselen om nog winst te kunnen opleveren. Neuraminidaseremmers kunnen wel het op treden van complicaties bij griep terugdrin gen, waarvan de belangrijkste pneumonie is. Andere griepcomplicaties zijn otitis media, bronchitis en noodzaak tot ziekenhuisopna me. Echter kan dit niet in alle gevallen voor kómen worden. De behandeling met Oseltamivir wordt dan ook met name gericht op hoogrisicogroepen die een grotere kans hebben op een gecom pliceerd beloop van de griep en ernstiger ziek worden (zie kader).
Bijwerkingen en interacties Neuraminidaseremmers zijn relatief veilige geneesmiddelen. Oseltamivir heeft zoals eerder genoemd een beperkte gezondheids winst. Dit is mede doordat het gebruik ervan gepaard gaat met bijwerkingen als misselijk heid of gastro-intestinale klachten (buikpijn, braken, diarree) bij één op elke tien behandel de personen. Inname samen met voedsel re duceert de gastro-intestinale klachten. Minder vaak gerapporteerde bijwerkingen zijn duizeligheid, vermoeidheid, slapeloos heid, huidafwijkingen en leverchemieafwij kingen. Bij minder dan 2% wordt uiteindelijk de behandeling stopgezet. Neuraminidaseremmers hebben geen kli nisch relevante interacties met andere ge neesmiddelen. Wel moet voorzichtigheid worden geboden bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die renaal tubulair worden uitgescheiden en een smalle therapeutische breedte hebben (oa chloorpropamide, me thotrexaat, AT1-antagonisten) en bij perso nen met een verminderde creatinineklaring. Zanamivir wordt toegediend door middel van een inhalatiesysteem en kan bronchos pasmen veroorzaken bij patiënten met astma. Profylaxe Aangezien er uitgegaan wordt van een mani feste grieppandemie in Nederland is het niet zinvol om verspreiding van het griepvirus tegen te gaan door profylactische behande ling van contacten met bewezen gevallen. Wel kan profylactische behandeling met neuraminidaseremmers geadviseerd worden aan personen op sleutelposities in de maat schappij (politie, brandweer of in onze be roepgroep bv senior-verpleegkundige inten sive care). De preventieve behandeling wordt dan gestart als overbrugging tot het vaccin beschikbaar is. Het middel kan echter maxi maal 6 weken gebruikt worden. Vaccin De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft 34 miljoen doses geadjuve erd vaccin tegen Influenza A besteld om de pandemie te bestrijden. Deze vaccins zullen vanaf eind oktober beschikbaar komen. Doelstelling van vaccinatie is: • Het vermijden van ernstige ziekte en sterfte door bescherming van kwetsbare groepen en het tegengaan van transmissie van het virus (mn naar die kwetsbare groepen). • Het waarborgen van de continuïteit van de gezondheidszorg. Aangezien de ernst van de klinische verschijn selen tot nu toe gelijk is aan die van de sei zoensgriep en het risico op complicaties in de gezonde bevolking laag is, wordt algehele vaccinatie van de Nederlandse bevolking niet aangeraden. Er zijn specifieke doelgroepen opgesteld die in aanmerking komen voor vaccinatie waaronder personen met een medisch risico en gezondheidszorgperso neel (zie kader). In september vindt opnieuw
overleg plaats en zal er eventueel een ruime re indicatie voor vaccinatie worden opge steld, met name ten aanzien van kinderen en adolescenten. Indien iemand al besmet is geweest met het Nieuwe Influenzavirus tegen de tijd dat het vaccin beschikbaar is, is vaccinatie niet meer nodig. Effectiviteit Voor effectieve bescherming moet er 2x ge vaccineerd worden, met een minimale tus senpose van 3 weken tussen beide doses. De effectiviteit van het vaccin is nog niet bekend. Het voorkomt geen besmetting en het is dus nog steeds mogelijk om toch ziek te worden. De kans op complicaties wordt wel aanzienlijk verminderd. Bijwerkingen De bijwerkingen zullen in dezelfde lijn liggen met het seizoensgriepvaccin. Er is een kleine kans op last van zweten, hoofdpijn, spierpijn en roodheid/zwelling op de prikplek. Uiterst zeldzaam (kans kleiner dan 1 op 10.000) is het optreden van Guillain-Barré. Gewone griepprik De interactie tussen de griepprik tegen Nieu we Influenza A en de gewone griepprik is nog niet volledig bekend. Om deze reden zal de gewone griepprik dit jaar vervroegd worden. In oktober krijgen mensen die in een risico groep vallen de vaccinatie tegen de reguliere seizoensgriep. Minimaal 2 weken later volgt dan de eerste vaccinatie tegen Nieuwe Influ enza A. Volgend jaar zal Nieuwe Influenza naar alle waarschijnlijkheid opgenomen worden in de griepprik. Radboud protocol Het Radboud heeft algemene maatregelen opgesteld tav goede hygiëne als handen frequent wassen (evt. met alcohol) en ‘hoes ten en niezen, zakdoek kiezen’. Daarnaast is er de mogelijkheid tot het oproepen van oud personeel, inzetten van co-assistenten en beschikbaarheid over extra bedden bij bij voorbeeld kindergeneeskunde waar een ho gere opname wordt verwacht. Patiënten die mogelijk besmet zijn met het Nieuwe Influen za-virus moeten zoveel mogelijk buiten het ziekenhuis blijven en de SEH mijden. Hiervoor komt er een tent op het grasveld die functio neert als externe SEH, met oa een mobiel röntgenapparaat aangezien een pneumonie de belangrijkste complicatie is. Verder is er een Outbreak Management Team (OMT) opgesteld met als voorzitter Prof. A. Hoitsma. Het OMT formuleert het beleid en adviseert het Raad van Bestuur. Mochten er vragen zijn vanuit co-assistenten, dan kun nen deze ook bij het OMT neergelegd wor den. Co-assistenten Voor medewerkers/co-assistenten van het Radboud geldt: >38° koorts = thuisblijven
voor 7 dagen en uitzieken. Hetzelfde geldt voor het hebben van griepverschijnselen na contact met een besmette persoon. Bij con tact met een patiënt/collega met (mogelijk) Nieuwe Influenza zonder zelf griepverschijn selen te hebben, moeten er voorzorgsmaat regelen tegen verspreiding worden getrof fen: 7 dagen dragen van een mondmasker bij patiënten contact en handen wassen met al cohol (zie ook kader). De reden van dit ogenschijnlijk strenge pro tocol is dat in het Radboud veel kwetsbare en immunogecomprimeerde mensen komen en opgenomen liggen. Het is belangrijk dat ie dereen zijn verantwoordelijkheid als zorg hulpverlener neemt. Voor coschappen in affiliatieziekenhuizen geldt dat met de lokale opleider contact op genomen moet worden bij griepverschijnse len.
Helaas heeft het Radboud nog geen protocol opgesteld voor het ziekteverzuim dat dit bij co-assistenten zal opleveren. Prof.dr. R. Laan, voorzitter OMT2 en curriculumcoördinator, heeft aangegeven dat de normale ziekterege ling geldt. Pas op het moment dat veel coassistenten tegelijkertijd ziek gaan worden, gaat er nagedacht worden over een aange past beleid. Echter verwacht hij niet dat dit zal gebeuren. Over hoe het vaccinatiebeleid geïmpliceerd gaat worden voor co-assistenten is voor zover bekend ook nog geen beleid opgesteld. De verschillende mogelijkheden zijn of in het (affiliatie)ziekenhuis waar iemand co-schap loopt, of centraal via het AMD. Het laatste zou mogelijkerwijs tot een hogere vaccinatie graad leiden. Literatuur: http://www.rivm.nl/cib/themas/nieuwe-influ enza/informatie-artsen.jsp
- pagina 23 -
Adviezen Tamiflu behandeling
Protocol Radboud Co's
Adviezen vaccinatie
• >38°C koorts: thuisblijven voor 7 dagen en uitzieken. • Griepverschijnselen én contact met een besmette persoon: thuisblijven voor 7 dagen en uitzieken. • Geen griepverschijnselen maar wel con tact met een besmette patiënt/collega: mondmasker voor 7 dagen en handen wassen met alcohol. • Goede handhygiëne • ‘Hoesten en niezen, zakdoek kiezen’
• Personen met een medisch risico con form de indicatie voor de jaarlijkse sei zoensgriepvaccinatie. • Alle gezonde 60-plussers. • Zwangere vrouwen uit een medische ri sicogroep, maar dan alleen tijdens het tweede en derde trimester van de zwan gerschap. • Gezondheidszorgpersoneel met moge lijk direct contact met patiënten uit de eerder gedefinieerde medische risico groepen • Gezinsleden en mantelzorgers van men sen met een zeer hoog risico op ernstige ziekte en sterfte door griep.
• Patiënten die behoren tot de ‘klassie ke’ risicogroepen met onderliggende medische condities (dit zijn patiënten die ook een indicatie hebben voor de jaarlijkse griepprik). Start therapie < 48 uur na koorts. • Patienten met een ernstig gestoorde afweer (onderdeel van groep 1). Start therapie liefst zo snel mogelijk, maar ook nog na 48-72 uur na koorts. Patiënt krijgt bij voorkeur van tevoren oseltamivir recept én instructies wanneer met inne men te beginnen. • Kinderen jonger dan 2 jaar; deze groep heeft een verhoogde kans op ziekenhuisopname als gevolg van besmet ting met Nieuwe Influenza A (H1N1). Start therapie < 48 uur na koorts. • Patiënten die een gecompliceerd be loop van de griep hebben en/of in het ziekenhuis opgenomen worden. Ook meer dan 48 uur na koorts kan de behandeling starten. • Zwangeren in het derde trimester. Start therapie < 48 uur na koorts.
_________________________________________________________________________________________
- pagina 24 -
Beroemdheden in het rooster van de medische student Het is waarschijnlijk de meest gebruikte afkorting in de patiëntenstatus: RR. Als je aan de gemiddelde student zou vragen waar deze afkoring voor staat, weten ze dat niet. Ik heb het lange tijd ook niet ge weten, tot ik ooit het bordje voor het lokaal las. Deze afkorting is te danken aan de uitvinding van Scipione Riva Rocci: de bloeddrukmeter. Door: Nina van de Steeg Riva Rocci leefde van 7 augustus 1863 tot 15 maart 1937. Hij haalde zijn doctoraal in 1888 in Turijn. Daarna ging hij werken als assistent docent op de universteit aldaar. Daar vond hij in 1896 de sphygmomanometer uit. Dat was de eerste bloeddrukmeter met een kwikko lom. In 1894 specialiseerde hij zich in patho logie en gaf hij pathologiecolleges. In 1907 specialiseerde hij zich in de pediatrie. Van 1900-1928 was hij directeur en hoofdarts van de Ospedale civico di Varese.
Zijn bijdrage aan de medische wetenschap is de ontwikkeling van de kwik spyngmomano meter. In 1896 onwikkelde hij met behulp van een inktpot, kwik en een fietsband een bloed drukmeter. Het was een aan de muur beves tigde kwikkolom met een machet die met een ballon op te pompen was. Hiermee kon de systolische bloeddruk worden gemeten. Het was gemakkelijk in gebruik en gaf betrouw bare resultaten. Zijn instrument leidde tot een beter inzicht in hypertensie en de behande ling ervan. Hij was niet de eerste die een bloeddrukmeter uitvond, maar wel de eerste die een gemak kelijke methode voor het meten van de bloeddruk vond. In 1733 vond een dierenarts een methode uit waarbij een holle tube in de arteria carotis werd gestoken ende hoogte van de bloedkolom werd gemeten. Dit was natuurlijk niet echt handig in de dagelijkse praktijk. Het was Harvey Cushing (1869-1939), een beroemde Amerikaans neurochirurg (en ja…ook van de ziekte van Cushing) die de meter onder de aandacht van de rest van de wereld bracht. Hij zag dat het gebruik van de bloeddrukmeter van Riva Rocci de mortaliteit na anesthesie verminderde, met name na zijn neurochirurgische ingrepen. De Rus Nikolaj Korotkoff (1874-1920) ontdek te dat naast de systolische druk ook de diasto lische druk gemeten kon worden met behulp van het gebruik van de Korotkoff tonen.
Ook al zijn er maar twee kleine lokaaltjes aan hem gewijd, Riva Rocci heeft veel bijgedra gen aan de medische wetenschap. Zijn sp hygmomanometer, zij het zonder kwik, is nog steeds in gebruik en onmisbaar in de medi sche praktijk. Literatuur: 1. Wikipedia 2. http://www.whonamedit.com/doctor.cf m/1194.html 3. http://pacs.unica.it/biblio/lesson8.htm 4. http://www-1.unipv.it/webped/Immagini/ Riva%20Rocci.gif 5. http://www.kup.at/kup/images/browser/7007. jpg
_________________________________________________________________________________________
- pagina 25 -
Co-lumn: 24 uur is ook maar een dag Het is vandaag zondag. Ik heb het gevoel dat de hele wereld vandaag lekker kan uitslapen en de rest van de dag kan relaxen…. iedereen, behalve ik. Ik sta om half 8 naast mijn bed, heb slecht geslapen en mijn humeur is niet al te geweldig onder deze omstandigheden. Zelfs mijn vriendje heeft vandaag medelijden met mij, waar ik natuurlijk gretig misbruik van maak door hem op zondagochtend op te laten staan om mijn boterhammen te smeren. En ja, ik ben verwend en heb me ook lichtelijk aangesteld. Zo vreselijk was het namelijk allemaal niet, het was alleen maar de eerste 24-uurs dienst Gynaecologie van mijn jonge leven. Eenmaal de deur uit wordt mijn humeur al iets beter aangezien ik tot mijn grote verwondering toch niet de enige levende ziel op straat ben, zelfs niet de enige levende ziel in de trein en zelfs niet de enige co-assistent in de trein. Aangekomen in het ziekenhuis blijken er al een aantal mensen op de verloskamers te liggen. Ik neem plaats naast een vrouw met erg veel pijn en een lieve man die zijn vrouw wonder baarlijk genoeg echt tot steun is… schijnt zeldzaam te zijn. Deze dame kon echter nog wel wat extra steun gebruiken en die mocht ik dan ook gaan verlenen. Ik gaf haar een hand om in te knijpen, zat uitgebreid mee te puffen en bleef onuitputtelijk aanmoedigen tot volhouden. Na twee uur zat er nog nauwelijks enig leven in de vingers van mijn betreurenswaardige rechterhand. Gelukkig zonder desastreuze gevol gen aangezien die vingers toch wel essentieel zijn voor de uitoefening van het artsenvak. De uitputting nabij werd besloten tot een episi otomie en vacuümextractie. Dit verliep allemaal niet zo heel soepeltjes, vrij traumatisch om te zien als vrouw met voorheen de wens om ooit toch wel moeder te worden. Nu hoop ik meer dat ik tegen die tijd wat materiaal in kan leveren en er negen maanden later een post bode voor de deur staat met mijn nieuwe baby in zijn armen. Tot mijn geruststelling was het leed snel geleden en waren de ouders dolge lukkig. Zo ging mijn dag een beetje verder, af en toe een consultje, nog een paar bevallingen. Ik begon te denken dat het toch wel erg meevalt, zo’n 24-uurs dienst. De tijd gaat snel als het druk is en er veel te leren valt. ’s Nachts werd het echter wat rustiger en moesten we ons best gaan doen om wakker te blijven achter de balie waar we over de CTG-registraties waakten. Ik heb geconstateerd dat nachtdiensten nooit goed kunnen zijn voor de lijn; de Snack-a-Jacks en koekjes vlogen er doorheen. Qua calorieën niet te vergelijken met een overheerlijk broodje Döner met veel knoflook na het stappen, wat je normaal gesproken rond die tijd naar binnen werkt, maar toch… ’s Morgens ging ik zelf overdragen wat er die nacht allemaal was geweest. Rare gewaarwording als je om 8 uur bijna in slaap valt tijdens de overdracht terwijl iedereen om je heen vers uit het weekend komt. In de trein naar huis sliep ik al, dat heb ik thuis lekker nog een paar uurtjes voortgezet. En zo blijkt, ook een 24-uurs dienst is gewoon maar een dag, niets meer en niets minder. Sandra
- pagina 26 -
- pagina 27 -
Indien onbestelbaar retour: Stichting Status Co, Geert Grooteplein-Noord 15, Kamer 3.06, 6525 EZ Nijmegen
De volgende co-assistenten hebben hun artsenbul ontvangen:
Geslaagden juni '09
Geslaagden juli '09
Geslaagden augustus '09
mw. M.L. Bassa mw. J.A. van de Bilt dhr. S.S.M. Bossers mw. H. Bouten mw. J. Brandsma dhr. P. Brouwers dhr. R.A.J.M. van Dongen dhr. B.H.J. Geurts mw. S.J.C. Jansen dhr. A.W. Jurat mw. I.A. Kreuwel mw. M.J. Leijssen mw. T. Manintveld dhr. T.P. Menting mw. M.E.B. Morsink mw. P. van Ooijen mw. L.M. Verhagen dhr. T. Yosofi
mw. A. Ansems dhr. T. Eikendal dhr. H. El Aidi dhr. N.A.F. Janssen dhr. G.J. Lauret dhr. M.A. van Schijndel mw. S.I. Zakrevska
mw. M.J.F. Becks dhr. L.J.M. van den Berg mw. M.C.H. van Berkel mw. J.G. Berkhof mw. M.E. Dekkers mw. N. Dorjsuren mw. L.J. van Genugten mw. M. Janssen mw. N.A. Kessels mw. A.A.M. Niesink dhr. L.H. Nijboer mw. J. Oosterveld mw. L.M. Rutgers dhr. M.H. Rutten dhr. B. Staffhorst mw. L.P.L. Vernooy mw. A.E. Vervoort mw. C.M.A. van Wezenbeek mw. J.E. Zijlstra
Wij wensen jullie heel veel succes met jullie verdere carrière Van harte gefeliciteerd!
De redactie van Status Co
- pagina 28 -