Jaargang: 30 Nr. 2 Maart nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 30 • Nr. 2 • Maart 2013

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang 30 / nummer 2 / maart 2013

30e Jaargang, nummer 2 maart 2013 Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers

Inhoud Van de voorzitter

3

De aankondiging voor de ALV op donderdag 25 april a.s.

4

Model voor de analyse van perioperatieve warmtestoornissen

5

Oplage: 2800 ex C.C.

SPS uitnodiging in Venlo

8

ISSN nr.: 0169 - 2178

Nieuwste ontwikkelingen van zuurstof toediening

10

Preventie van prikaccidenten gevat in de nieuwste EU-richtlijn (2012)

14

Anesthesie bij een laparoscopische sigmoidresectie

18

Van de studentenraad

19

Geslaagden in Amsterdam en Leiden

20

Help! Geen perifere intraveneuze toegang mogelijk. Wat nu?

22

Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected] Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen Telefoon 024 - 6415814 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (6 nummers)

Aanwijzing voor het aanleveren van kopij

e 15,e 36,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2013 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

- Aanleveren van teksten, berichten ingezonden brieven en mededelingen kunnen worden gezonden aan het redactieadres: Postbus 127, 6600 AJ Wijchen of [email protected] - De sluitingstermijnen zijn de 2e vrijdag van de maanden februari, april, juni, augustus, oktober en december. Het tijdschrift verschijnt op de 1e vrijdag van de maanden januari, maart, mei, juli, september en november. - Teksten moeten in gangbaar Nederlands volgens de nieuwe spelling worden geschreven. - Teksten moeten op een éénzijdig A4 formaat papier worden getypt en kunnen per mail of op een cd per post worden aangeleverd. - Foto’s kunnen uitsluitend als JPEG bestand op minimaal formaat van 10x15 cm met een resolutie van 300 dpi worden aangeleverd. - Foto’s, grafieken, kaders en tabellen: in de tekst duidelijk aangeven waar de (voorkeurs)plaats is, en op een apart vel meeleveren dan wel aan het einde van de tekst in een bestand plaatsen. - Bij overnames en gebruik van foto’s een toestemming van auteur(s) of fotograaf meezenden. - Bij aanleveren op een bestand op cd: altijd een papieruitdraai meezenden. - Cijfers onder de 10 volledig uitschrijven. - Persoonvormen zoveel mogelijk vermijden. - Plaatsbepalingen in de tekst aangeven als “eerder genoemd”of “hierna volgend”. - Geraadpleegde literatuur vermelden met nummers geplaatst als superschrift. - Teksten aanleveren met zo weinig mogelijk opmaakcodes. - De redactie behoudt zich steeds het recht voor aangeleverde teksten te redigeren, echter wel met behoud van de door de auteur aangegeven boodschap. - De redactie kan zonder opgaaf van reden kopij weigeren. - De redactie, drukker en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaam opgenomen artikelen, eventuele gevolgen van zetfouten en onjuistheden in de artikelen, evenals voor de inhoud van advertenties. - Gedrukte informatie hoeft niet automatisch te betekenen dat dit de mening/standpunt van de redactie of de nvam is.

1


Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso, welke recht geeft op 5 euro korting. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, bestuurslid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected]

2

Pim Aerts, voorzitter Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Robin Diesbergen, bestuurslid Fuutlaan 23-b, 5613 AA Eindhoven tel.: 06 - 21544244 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, penningmeester Lavendelheide 36, 5953 GA Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Kim Poulussen, bestuurslid Akkermansdreef 6, 6162 JT Geleen tel.: 06 - 44780024 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Marieke Preuter, aspirant bestuurslid Disselweg 21, 7468 AK Enter tel.: 06 - 12397151 e-mail: [email protected]


Van de voorzitter

Beste leden, De redactie heeft weer flink wat werk moeten verzetten om u weer uitgebreid te kunnen informeren over de ontwikkelingen binnen ons vakgebied, de anesthesie. In deze uitgave zal weer aandacht besteedt worden aan de net gediplomeerde anesthesie medewerkers die hun diploma in ontvangst hebben genomen. Dat gebeurde in het UMCU in Utrecht, in de Amstelacademie in Amsterdam, in het LUMC te Leiden en op 7 maart in het Erasmus te Rotterdam. Op deze diploma uitreikingen hoorden wij verontrustende berichten dat de ziekenhuizen minder leerlingen gaan opleiden of zelfs stoppen. Ook waren er leerlingen die een diploma in ontvangst mochten nemen maar nog geen baan hadden gevonden omdat hun leerarbeidsovereenkomst beëindigd werd. Het lijkt erop dat de varkenscyclus zich weer gaat herhalen. We moeten blijven opleiden dat is belangrijk. En op passen niet weer dezelfde fouten maken van weleer. De uitnodiging voor de ALV op donderdag 25 april a.s. Indien u daar gebruik van wilt maken laat ons dat dan weten. Als proef zal deze uitnodiging ook via de e-mail verzonden worden. Graag wil ik iedereen verzoeken om wijzigingen van adres, woonplaats, werkgever, E-mail adres, telefoonnummer, en de datum van diplomering en diplomanummer door te geven (als dat nog niet gedaan is) naar ledenadministratie@ nvam.nl. Wij hopen dan over alle juiste e-mailadressen te kunnen beschikken, mogelijk kunnen we dan starten met een actuele nieuwsbrief. Ook komt temperatuur management aan bod. Er is een model voor de analyse van perioperatieve warmtestoornissen ontwikkelt. Het is een wiskundig model als warmtebalans, dat de winst of verlies van warmte laat zien. De nieuwste ontwikkelingen op het gebied van zuurstof toediening worden hier besproken. Waar moet je rekening mee houden? De nieuwste EU richtlijn (2012) op het gebied van preventie van prikaccidenten.

Wat is er verandert, hoe ga je er mee om. Wat kun je zelf doen om je te beschermen. Een aantrekkelijk artikel over het gebruik van alternatieve toedieningwijzen in acute situaties als er geen of nauwelijks gebruik gemaakt kan worden van een goede intraveneuze infusiewijze. Voor sedatie praktijk specialisten wordt er dit keer in het VieCuri Medisch Centrum in Venlo een refereer/casreport avond georganiseerd. Benedikt van Loo vanuit het AMC heeft dat enkele jaren geleden al regelmatig georganiseerd vanuit het AMC voor het westen /midden van Nederland. VieCuri Med Centrum in Venlo wilt dat graag voor het zuid-oosten van Nederland gaan organiseren en heeft daar de middelen voor beschikbaar gesteld. Om ingeschreven te blijven in het voorlopige kwaliteitsregister van Sedatie praktijk specialisten dient men minimaal 2 refereer/ case report avonden per jaar te bezoeken. Ook belangstellende die deze opleiding volgen of interesse hebben voor sedatie zijn welkom. Indien u nog de beschikking heeft over een interessant artikel wat u graag wil delen met uw collega’s stuur het dan naar de redactie van de NTVA [email protected]. Pim Aerts Voorzitter NVAM

3


Geachte Collega,

Uitnodiging Algemene Leden Vergadering donderdag 25 april 2013 Het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers heeft het genoegen u uit te nodigen voor de algemene ledenvergadering. Deze vergadering zal plaatsvinden op donderdag 25 april 2013 in het NVAM-kantoor te Houten. Aanvang 19.00 uur, sluiting (uiterlijk) 22.00 uur.

Graag horen we van u of u in de gelegenheid bent om hierbij aanwezig te zijn. U kunt dit kenbaar maken via e-mail: info@ nvam.nl. Na aanmelding zullen de vergaderstukken u worden toegestuurd.

AGENDA: 1. Opening door Pim Aerts, voorzitter van de NVAM. 2. Vaststellen reglement van orde en benoeming van de stemcommissie (besluitvormend). 3. Notulen ledenvergadering 19 april 2012. 4. Jaarverslag van de secretaris. 5. Jaarverslag van de penningmeester: - verslag van de kascontrolecommissie 2012. - benoeming van de kascontrolecommissie 2013 (besluitvormend). 6. Bestuursverkiezing: a. Aftredend en herkiesbaar: Jaap Hoekman. b. Aftredend en herkiesbaar: Pim Aerts. - Het bestuur draag mevrouw Marieke Preuter voor te benoemen als bestuurslid.

PAUZE 7. Toelichting ontwikkelingen herschrijven Beroepsprofiel. 8. Toelichting Activiteitenplan 2013/2014. 9. Rondvraag. 10. Sluiting. Drankje.

Vertrouwende op uw komst, teken ik, namens het bestuur, Pim Aerts, voorzitter NVAM

De Ereleden van de NVAM Het bestuur wil u trots onderstaande namen van de ereleden van de vereniging tonen: Bil Eckstein (niet alleen erelid, maar ook erevoorzitter) Hubert Wiskerke Floor van Os Fred Lam Ton Werkhoven Nico vanVliet Rick Koorenhof Martine Hoeneveld Fred Lodder Rien Bakkers Wiel van den Goor Bert Polak Puck Westerveld J. van den Berg Peter van Oort Jan van Goor Jaap Hoekman

4

Ger Visser Okke Devilee Theo Stoel Henk Norder Aleid Stamer Ad van den Bosch

Leden van Verdienste: Prof. Dr. H.E.M.Kerkkamp Prof. Dr. J.T.A. Knape E. de Bruin (†)

Prof. Dr. H.E.M. Kerkkamp

Prof. Dr. J.T.A. Knape


Ron van Oudenallen1, Koen Reyntjens2

Model voor de analyse van perioperatieve warmtestroombalans INLEIDING Milde hypothermie (kerntemperatuur van 34°C tot 36°C) is een gebruikelijk probleem bij patiënten onder anesthesie [1]. Deze hypothermie ontstaat door een combinatie van een verminderde functie van de centrale thermoregulatie in de hypothalamus en het warmteverlies aan de omgeving. Deze vorm van hypothermie wordt geassocieerd met tal van nadelige klinische gevolgen, zoals een langere werkingsduur van de neuromusculair blokkerende stoffen, verhoogd intra-operatief bloedverlies en daardoor een grotere behoefte aan transfusies. Verder ziet men rillingen, thermisch ongemak, een verlengde herstelduur na anesthesie, nadelige cardiovasculaire effecten, chirurgische wondinfecties en een langere opnameduur in het ziekenhuis[2, 3, 4, 5, 6], met als gevolg hogere kosten. Het zou nuttig zijn te voorspellen met welke opwarmingsmethoden perioperatieve hypothermie bij een bepaalde patiënt is te voorkomen.

TEMPERATUURMANAGEMENT Patiënttemperatuurmanagement kan in een wiskundig model worden weergeven als een warmtestroombalans dat de winst of verlies van warmte laat zien. De warmtestroombalans van een patiënt onder anesthesie wordt beïnvloed door bijvoorbeeld individuele patiëntparameters (zoals leeftijd en geslacht), omgevingsfactoren (zoals temperatuur, vochtigheidsgraad en druk), het percentage lichaam van een patiënt dat onbedekt wordt gelaten en de temperatuur van toegediende infuusvloeistoffen. Van een groot aantal producten is bekend dat ze de temperatuurregeling van patiënten ondersteunen en de warmtestroombalans tijdens chirurgische procedures reguleren. Deze omvatten passieve isolatie-instrumenten (bijvoorbeeld lakens, dekens en kleding zoals jassen, sokken of caps) en actieve verwarmingshulpmiddelen (bijvoorbeeld opwarmingsdekens waar verwarmde lucht in wordt geblazen (forced air warming, FAW), bloeden vloeistofverwarming). Om de juiste keuze te kunnen maken tussen de verschillende middelen die invloed hebben op de warmte-

stroombalans bij een bepaalde ingreep kan een mathematische evaluatie gemaakt worden van: • de perifere- en centrale lichaamstemperatuur van de patiënt; • anesthesieparameters; • omgevingsfactoren.

model berekend aan de hand van patiënt- en omgevingsparameters en de eigenschappen van de gekozen verwarmingshulpmiddelen. In het model wordt de warmtestroombalans van een patiënt uitgedrukt als een som van warmtestromen ten opzichte van het lichaam van de patiënt:

Op basis van deze evaluatie kan een keuze worden gemaakt uit verwarmingshulpmiddelen voor een specifieke chirurgische ingreep.

qpatiënt = qmetabolisch + qonbedekt + qonbedekt + qactief_ver+ qIV-vloeistoffen + qirrigatie + qchirurgische wond (1) warmd

In dit artikel wordt een statisch warmtestroombalansmodel beschreven dat gebaseerd is op fysische en empirische vergelijkingen en dat patiënt- en omgevingsparameters gebruikt als input. Het model is ontwikkeld om inzicht te verschaffen in patiënttemperatuurmanagement en als hulpmiddel voor het evalueren van combinaties van verwarmingshulpmiddelen. De nauwkeurigheid van het model is getoetst op 16 patiënten door de parameters, die van invloed zijn op de warmtestroombalans van de patiënt, elke 10 minuten te registreren en met het model te evalueren.

MATERIALEN EN METHODEN Beschrijving van het model Vanuit praktisch oogpunt is het ideaal om een dynamisch model te hebben dat kan voorspellen met welke centrale lichaamstemperatuur de patiënt de operatiekamer verlaat. Verschillende personen hebben pogingen gedaan om een goed dynamisch model te ontwikkelen [22, 23, 24, 25, 26] . De nauwkeurigheid van deze dynamische modellen is beperkt, omdat het lastig is alle handelingen gedurende een ingreep te voorspellen. Voor het warmtestroombalansmodel dat wordt beschreven in dit artikel is gekozen voor een statisch model. Een statisch model vraagt minder rekenkracht en –tijd en leent zich daarom beter voor een snelle evaluatie van verschillende combinaties van verwarmingshulpmiddelen. Elke afzonderlijke bijdrage aan de warmtestroombalans van een patiënt wordt in het

waar: qpatiënt = de totale warmtestroom van de patiënt [W] qmetabolisch = de metabolische warmtestroom van de patiënt [W] qonbedekt = de warmte van onbedekte lichaamsdelen [W] qonbedekt = de warmtestroom van passief geïsoleerde lichaamsdelen [W] qactief_verwarmd = de warmtestroom van actief verwarmde lichaamsdelen [W] qIV-vloeistoffen = de warmtestroom van de geleverde intraveneuze vloeistoffen [W] qirrigatie = de warmtestroom van de geleverde irrigatievloeistoffen [W] qchirurgische wond = de warmtestroom van een of meer chirurgische wonden [W] Het model dat in dit artikel besproken wordt, geeft de balans weer tussen de warmtestromen van en naar een patiënt. De huid van de patiënt wordt als systeemgrens beschouwd. Het huidoppervlak van de patiënt wordt be rekend met de methode van DuBois en DuBois [27] die volgens Y. Wang et. al. de beste resultaten geeft [11]. Elk van de warmtestromen die in het model worden beschouwd, is hieronder in meer detail beschreven. Metabolische warmtestroom Metabolisme is normaal gesproken de enige interne bron van warmte in het menselijk lichaam. Lichaamsweefsels produceren warm-

5


te in verhouding tot hun grootte, functie en activiteit. Er zijn verschillende voorspellende formules voor het bepalen van de basale metabolische waarde (BMR). Met behulp van de HarrisBenedictvergelijking[13] kan de basale metabolische waarde van een individu geschat worden. De vergelijking gaat uit van een normale lichaamsbouw met een gemiddelde verhouding spieren vetmassa. Hierdoor kan de schatting minder nauwkeurig zijn voor individuen die zeer gespierd of mager zijn of het tegengestelde hiervan. Andere voorspellende vergelijkingen gaan uit van het vetvrije lichaamsgewicht, zoals de vergelijkingen van Katch-McArdle [30] en Cunningham [31]. Omdat vetcellen in verhouding tot spiermassa erg weinig energie verbruiken, zijn de vergelijkingen op basis van het vetvrije lichaamsgewicht nauwkeuriger. De methodes van Hume [14] en James [15] voor het bepalen van de vetvrije lichaamsmassa zijn gebaseerd op studies van de samenstelling van het menselijk lichaam uitgevoerd met onder andere X-ray absorptiometry (DXA). Inductie van algehele anesthesie zorgt voor een reductie van 20-30% in metabolische warmteproductie [7]. Daarnaast verdubbelt de basale metabolische waarde voor elke 10 °C stijging in lichaamstemperatuur (Q10 relatie, [8]). Het warmtestroombalansmodel gebruikt de Katch McArdle- vergelijking voor het bepalen van de metabolische warmtestroom, de methode van James voor het bepalen van de vetvrije lichaamsmassa en corrigeert voor anesthetica en lichaamstemperatuur. Warmtestroom van onbedekte lichaamsdelen De belangrijkste warmteoverdrachtmechanismen voor onbedekte lichaamsdelen zijn straling, convectie en verdamping. Deze zijn in het model verwerkt.

huidtemperatuur, omgevingsluchtdruk, luchttemperatuur, luchtsnelheid en luchtvochtigheid [20]. Warmtestroom van geïsoleerde lichaamsdelen Met isolatoren (zoals chirurgisch afdekmateriaal, katoenen moltons en dekbedden) wordt de warmtestroom van de huid verminderd [9, 10] . Warmteverlies door verdamping is kleiner dan die van onbedekte huid, omdat de omgeving tussen de huid en de isolator een relatieve vochtigheid bereikt van bijna 100%. Het model gaat ervan uit dat er geen warmteverlies door verdamping plaatsvindt. Het warmteverlies van de geïsoleerde lichaamsdelen wordt bepaald door convectie, straling en de isolatiewaarde van de toegepaste isolator. Warmtestroom van actief verwarmde lichaamsdelen Actief verwarmde lichaamsdelen ontvangen warmte (of warmte wordt uit de lichaamsdelen onttrokken als de luchttemperatuur lager is dan de huidtemperatuur) door convectie, geleiding en straling van een FAW-deken of operatiejasje. Tegelijkertijd gaat er warmte verloren via de huid door verdamping. In het model wordt met behulp van empirisch bepaalde warmteoverdrachtsfactoren (FAWsysteem afhankelijk, zie ook [28, 29]), luchttemperatuur en verdampingsverliezen door zweten de warmtestroom van actief verwarmde lichaamsdelen bepaald. Warmtestroom van toegediende intraveneuze (IV) en irrigatievloeistoffen De hoeveelheid calorieën die warme IVvloeistoffen leveren aan het lichaam is afhankelijk van het debiet en de temperatuur van de vloeistof. In het model wordt de warmtestroom bepaald aan de hand van het temperatuurverschil tussen de lichaamskerntemperatuur en de vloeistoftemperatuur. De warmtestroom van toegediende irrigatievloei-

Warmtestroom door straling is afhankelijk van de huidtemperatuur, omgevingstemperatuur en de emissiecoëfficiënt van huid (0.98 [19]). Voor omgevingen met weinig actieve luchtverplaatsing wordt gesproken over natuurlijke convectie (waarbij de drijvende kracht het verschil in luchttemperatuur is). Voor omgevingen met actieve luchtverplaatsing wordt gesproken over gedwongen convectie. Normaal gesproken heeft de neerwaartse luchtstroom in operatiekamers een snelheid van 0.45 ± 0.1 m/s [16]. Bij deze lage luchtsnelheden is natuurlijke convectie de hoofdfactor van warmteoverdracht door convectie. De warmtestroom door verdamping wordt bepaald door de hoeveelheid warmte die door zweten wordt afgevoerd. De verdampingswarmtestroom is afhankelijk van de

6

Figuur 1 Voorbeeldvalidatie

stoffen wordt op een vergelijkbare manier bepaald in het model. Warmtestroom van een chirurgische wond De warmtestroom van een chirurgische wond bestaat meestal uit verdamping, convectie en straling. In het model hebben we aangenomen dat het oppervlak van de operatiewond de lichaamskerntemperatuur heeft en dat het oppervlak van de wond vochtig is (warmteverlies door verdamping). Validatie van het model Samen met de dienst anesthesie van het UZ Gent is een eerste validatiestudie uitgevoerd. Na akkoord van het lokaal ethisch comité zijn 16 patiënten schriftelijk geïnformeerd en gevraagd om mee te werken aan de eerste validatiestudie van het warmtestroommodel. 16 patiënten hebben toestemming gegeven om mee te werken aan de studie. Bij deze 16 patiënten zijn de parameters die van invloed zijn op warmtestroombalans van de patiënt elke 10 minuten geregistreerd. Vervolgens zijn de waarden in het model verwerkt en is voor elk meetmoment een evaluatie gemaakt. De gemonitorde patiënten ondergingen de volgende procedures: • 3x rectale resectie, duur 270 tot 530 min • 5x slokdarmresectie, duur 270 tot 470 min • 6x whipple, duur 370 tot 530 min • 2x sigmoïd resectie, duur 230 tot 470 min Het model voorspelt de verandering in gemiddelde lichaamstemperatuur op basis van de gemiddelde soortelijke warmte van het lichaam van de patiënt. Hierbij wordt rekening gehouden met geslacht, leeftijd, lengte en gewicht. De resulterende warmtestroom uit het model (Qpatient) is voor elk meetmoment vergeleken met de “werkelijke” warmtestroom (Derived Qpatient) bepaald aan de hand van de


verandering in gemiddelde lichaamstemperatuur tussen twee opeenvolgende metingen. Figuur 1 laat een voorbeeldvalidatie zien.

functionaliteit zullen, waar mogelijk, in het model verwerkt worden.

DISCUSSIE De gemiddelde lichaamstemperatuur is een manier om de hoeveelheid warmte van een patiënt weer te geven en bestaat voor 64% uit de centrale lichaamstemperatuur en voor 36% uit de gemiddelde huidtemperatuur [12, 21]. Evaluatie van het model Na de eerste validatiestudie is het warmtestroombalansmodel verbeterd en voorzien van een grafische gebruikersinterface en een database met verschillende verwarmingshulpmiddelen. Een selectie distributeurs van verwarmingshulpmiddelen, anesthesieverplegers en anesthesiologen heeft een aantal maanden het warmtestroombalansmodel geëvalueerd. Zij hebben het model gebruikt om diverse combinaties van verwarmingshulpmiddelen met elkaar te vergeleken en om in de praktijk gebruikte combinaties van verwarmingshulpmiddelen te analyseren.

Uit de validatiestudie blijkt dat het model de trend van de metingen volgt, maar verdere validatie met meer en sneller reagerende huidtemperatuursensoren is nodig. Daarnaast lijkt het zinvol om de berekende BMR te verifiëren met behulp van de gemeten zuurstofconsumptie van de patiënt. Ook kunnen warmtefluxsensoren gebruikt worden om de berekende warmtefluxen op de huid te verifiëren.

CONCLUSIE Het warmtestroombalansmodel is ontwikkeld om inzicht te verschaffen in patiënttemperatuurmanagement en als hulpmiddel voor het evalueren van combinaties van verwarmingshulpmiddelen. Uit de evaluatie is gebleken dat het model hier zeer geschikt voor is. Het warmtestroombalansmodel is getoetst op 16 patiënten onder algehele anesthesie. Verdere validatie en verfijning van het model is nodig voor nauwkeurigere voorspellingen in klinisch gebruik.

NAWOORD Omdat de gewenste hoeveelheid sensoren belemmeringen kunnen vormen tijdens de behandeling van een patiënt zal een tweede studie waarschijnlijk uitgevoerd worden op vrijwilligers. Het nadeel van een studie met vrijwilligers is dat de invloed van de wond, vochttoediening en algehele anesthesie niet kan worden geanalyseerd.

Het warmtebalansmodel is verwerkt in een online Virtual Patient tool, genaamd Virtual37 en is online te gebruiken (http://www. virtual37.com). Het zal continu geoptimaliseerd worden.

De ervaringen zijn getoetst met behulp van een evaluatieformulier.

RESULTATEN In het algemeen volgde de voorspelde verandering in gemiddelde lichaamstemperatuur de trend van de “echte” verandering in gemiddelde lichaamstemperatuur. Voor de validatiemetingen waren slechts twee huidtemperatuursensoren en een infraroodcamera beschikbaar voor het meten van de huidtemperatuur. Het model maakt gebruik van drie huidtemperaturen, de gemiddelde onbedekte huid temperatuur, de gemiddelde passieve geïsoleerde huidtemperatuur en de gemiddelde actieve verwarmde huidtemperatuur. Idealiter wordt de gemiddelde huidtemperatuur van elke patiënt bepaald door meerdere gelijktijdige metingen op het huidoppervlak. In de praktijk zijn deze uitgebreide metingen moeilijk realiseerbaar. Het is duidelijk dat we niet voldoende nauwkeurig konden vaststellen wat een goede gemiddelde huidtemperatuur was. Na de validatiestudie hebben we de responsiviteit van de gebruikte huidtemperatuursensoren (schuimgeïsoleerde RTD’s) getest en kwamen we erachter dat de responstijd van de sensoren te lang is om gebruikt te worden voor deze validatie. Bij grote wijzigingen van de bedekte huid (bijvoorbeeld met FAW of geen deken) waarop de sensoren waren geplaatst, werden geen significante veranderingen waargenomen. Alle personen die aan de evaluatie van het warmtestroombalansmodel hebben meegewerkt vonden het model nuttig, zowel voor evaluatie als voor het vergroten van inzicht in patiënttemperatuurmanagement. De uit de evaluatie naar voren gekomen verbetervoorstellen en verzoeken voor extra

Figuur 2 Warmtebalansmodel met grafische interface

LITERATUURLIJST [1] Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med.1997;336:1730^1737 [2] Sessler DI. Complications and treatment of mild perioperative hypothermia. Anesthesiology 2001; 95:531-43. [3] Akça O, Sessler DI. Thermal management and blood loss during hip arthroplasty. Minerva Anestesiol 2002; 68:182-5. [4] Alfonsi P. Postanaesthetic shivering. Epidemiology, pathophysiology and approaches to prevention and management. Minerva Anestesiol 2003; 69:438-41.

[5] Bock M, Müller J, Bach A, Böhrer H, Martin E, Motsch J. Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. Br J Anaesth 1998; 80:159-63. [6] A Kurz, DI Sessler, R Lenhardt Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection. New England Journal of Medicine 1996; 334:1209-1216 [7] Stoen R, Sessler DI, “The thermoreguglatory threshold is inversely proportional to isoflurane concentration.”, Anesthesiology, 1990

7


[8] Fiala D, Lomas K J and Stohrer M, “Computer prediction of human thermoregulatory and temperature responses to a wide range of environmental conditions”, Int. J. Biometeorol, 2001 [9] D. Sessler, “Perioperative Thermal Insulation”, Anesthesiology, 1991 [10] Bräuer et. al., “Perioperative thermal insulation: minimal clinically important differences?”, British Journal of Anaesthesia, 2004 [11] Wang Y, Moss J, Thisted R., “Predictors of body surface area”, J Clin Anesth., 1992 [12] Rainer Lenhardt, M.D., Daniel I. Sessler, M.D, “Estimation of Mean-body Temperature From Mean-skin and Core Temperature”, Anesthesiology, 2006 [13] Harris A., Benedict F.G., “A biometric study of basal metabolism in man”, Carnegie Institution of Washington, 1919 [14] Hume R., “Prediction of lean body mass from height and weight”, J Clin Path., 1966 [15] Hallynck TH, Soep HH et al., “Should clearance be normalised to body surface or to lean body mass?”, Br J Clin Pharmacol., 1981 [16] Lorenz R., “Air conditioning systems”, Acta Neurochirurgica, 1980 [17] Lienhard J.H. “A heat transfer textbook”, 2001

[18] Tysma Sj., et. al., “Polytechnisch zakboekje”, PBNA, 1995 [19] ASHRAE. ASHRAE handbook fundamentals. Atlanta, USA: ASHRAE; 2005. [20] Fanger P.O., “Thermal comfort. Danish Technical Press”, Copenhagen, 1970 [21] Burton, A. C., “Human calorimetry: II. The average temperature of the tissues of the body”, J.Nutr. 9: 261, 1935 [22] Dusan F., et. al. “Computer prediction of human thermoregulatory and temperature responses to a wide range of environmental conditions”, Int J Biometeorol, 2001 [23] Severens N. M. W., et. al. “A model to predict patient temperature during cardiac Surgery”, Phys. Med. Biol. 52, 2007 [24] Severens N. M. W., “Modelling Hypothermia in Patients Undergoing Surgery”, PhD Thesis, 2008 [25] Gassner S. G., “Validierung eines Computerprogramms zur Simulation des intraoperativen Temperaturverlaufs und zur Vorhersage des Auftretens von perioperativer Hypothermie”, Inaugural-dissertation, 2009 [26] Bräuwer A., et. al., “Retrospective Validation of New Simulation Software to Prevent PerioperativeHypothermiainMajorUrologicAbdominalSurgery”, ISRN Anesthesiology, 2011

[27] DuBois D., DuBois D.F., “A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known”, Arch Int Med, 1916 [28] Bräuwer A., et. al., “Comparison of forced-air warming systems with upper body blankets using a copper manikin of the human body”, Acta Anaesthesiol Scand, 2002 [29] Bräuwer A., et. al., “Comparison of forced-air warming systems with lower body blankets using a copper manikin of the human body”, Acta Anaesthesiol Scand, 2003 [30] McArdle W.D., Katch F.I., Katch V.L., “Exercise Physiology: Energy, Nutrition, and Human Performance”, Philadelphia: Lea & Febiger, 1986. [31] Cunningham J.J., “Body Composition as a Determinant of Energy Expenditure”, American Journal of Clinical Nutrition , 1991

R&D Engineer, R&D-afdeling, The 37Company, Amersfoort, Nederland,vanoudenallen. [email protected] 2 MD Anesthesie, Anesthesiologie afdeling, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederland, k.m.e.m.reyntjens@ umcg.nl 1

Venlo, 15 maart 2013

Beste collegae SPS-ers, Graag willen wij vanuit VieCuri Medisch Centrum in Venlo, een regelmatige bijeenkomst voor bijscholing voor sedatie praktijk specialisten organiseren. De eerste bijeenkomst staat gepland op 18 April a.s. Graag nodigen wij u uit voor deze eerste refereer/case reportavond. Ook belangstellende die deze opleiding volgen of interesse hebben voor sedatie zijn welkom.

Het voorlopige programma is als volgt; - 18.00 u: Ontvangst met broodjes - 18.30 u: Welkom, dr. J. Brouwers (Anesthesioloog VieCuri MC) - 18.35 u: Ervaringen refereer/case reportavonden AMC (Benedikt van Loo AMC A’dam) - 18.50 u: ECG en ritmestornissen dr. B. Streukens (AIOS cardiologie VieCuri MC) - 19.20 u: Sedatie bij Electro Cardioversie dhr. J. Damen (Teamleider Anesthesie VieCuri MC) - 19.30 u: Case report sedatie dhr. P. Aerts (SPS VieCuri MC) - 20.00 u: Afsluiting + borrel Locatie voor dit gebeuren is het VieCuri Medisch Centrum Venlo (auditorium) Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo Om logistiek-organisatorische redenen vragen we u om u aan te melden voor 15.04.2013 op volgend e-mailadres; [email protected]

8

Op dit ogenblik zijn er 140 gediplomeerde SPS-ers in Nederland. Helaas beschikken we niet over alle contactadressen. Daarom stellen wij het op prijs als u deze uitnodiging eventueel kunt doorsturen naar collegae die deze nog niet ontvangen hebben. Accreditatie voor deze avond is aangevraagd bij de NVAM. Namens de sectie sedatie van het VieCuri Medisch Centrum hopen wij u op 18 april te mogen begroeten.

Pim Aerts Anesthesiemedewerker/PSA Dr. J. Brouwers Anesthesioloog VieCuri M.C.


9


Tim Wolvetang

“Alstublieft, een beetje zuurstof. Dat is goed voor u.” Maar is dit wel zo? Medicinale zuurstof wordt gezien als een geneesmiddel1 dat onbeperkt toegediend kan worden, zonder dat het schadelijke effecten heeft. Dit terwijl er met andere geneesmiddelen juist wel op toxiciteit en andere schadelijke effecten wordt gelet. We geven iedere patiënt bij inleiding van een anesthesie een grote dosis zuurstof om één van de optimale condities te creëren voor endotracheale intubatie. Het is logisch dat het toedienen van te weinig zuurstof slecht is voor een patiënt, echter te veel zuurstof geven schijnt daarentegen niet goed te zijn. Zo blijkt uit

onderzoek dat met het stijgen van de arteriële zuurstofspanning de overlevingskansen voor patiënten na het doormaken van een hartinfarct dalen. Met name wanneer de arteriële zuurstofspanning boven de driehonderd millimeter kwik komt neemt de overlevingskans snel af.2 De laatste jaren heeft de kennis met betrekking tot zuurstof en anesthesiologie een vlucht genomen. Niet iedereen is op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen. Daarom dit schrijven om de lezer weer up-to-date te krijgen en vooral ook na te laten denken over het toedienen van (veel) zuurstof.

“Alstublieft, een beetje zuurstof. Dat is goed voor u.” PREOXYGENATIE

ATELECTASE

Voordat patiënten onder algehele anesthesie worden gebracht is het routine honderd procent zuurstof toe te dienen. Dit is onderdeel van pre-oxygenatie, een handeling die wordt verricht om veilig de transitie te kunnen maken van de spontaan ademhalende patiënt naar de béademde patiënt onder algehele anesthesie.

Naast de toxische aspecten van zuurstof (welke later beschreven worden), veroorzaakt een grote inspiratoire zuurstoffractie atelectase. Atelectase is het samenvallen van alveoli, wat tot gevolg heeft dat deze niet meer mee doen aan de gaswisseling. Dit fenomeen kan omvangrijk zijn (zie afbeelding 1a en 1b). Een alveolus valt samen wanneer de druk in het omringende weefsel groter is dan de (tegen) druk van het in de alveolus aanwezige gas en de surfactant samen. In natuurlijke situaties is een alveolus in het meest gunstige geval gevuld met 79 procent stikstof en 21 procent zuurstof (omdat koolstofdioxide hierin geen essentiële rol speelt laat ik deze buiten beschouwing). Normaal gesproken valt een deel van de luchtwegen samen bij uitademing, doordat de druk op weefsel toeneemt en de ruimte waarin zij zich bevinden kleiner wordt.3 De alveoli die zich achter de samengevallen luchtwegen liggen worden hierdoor tijdelijk afgesloten van de buitenwereld. Er blijft wel echter zuurstofarm bloed langs deze afgesloten alveoli stromen, wat alle zuurstof uit deze alveoli opneemt. Hierdoor blijft alleen die 79 procent stikstof achter in de alveoli (wat nu honderd procent van de achtergebleven gassen vormt). Doordat deze hoeveelheid stikstof achterblijft, blijven de alveoli open en kunnen ze bij de volgende inspiratie, wanneer de luchtwegen zich door het uitrekken van het longweefsel weer openen, van

Het doel van pre-oxygenatie met honderd procent zuurstof is het creëren van een veiligheidsmarge. Op het moment dat de spontane ademhaling staakt, blijft het lichaam zuurstof verbruiken en daalt de arteriële zuurstofspanning en -saturatie. Fysiologisch wordt tijdens pre-oxygenatie het functionele residuaal volume van de long verzadigd met honderd procent zuurstof. Dit zorgt ervoor dat tijdens transitie van spontane ademhaling naar een mechanische beademing onder algehele anesthesie, wanneer er geen beademing plaatsvindt, wel zuurstof opgenomen kan worden in de longen waardoor de arteriële zuurstof saturatie langere tijd in stand blijft. Het accent van het pre-oxygeneren ligt volledig bij het creëren van een zuurstofreserve, ongeacht of deze echt nodig is. Ondanks dat de pre-oxygenatie met honderd procent zuurstof een veiligheidsmarge biedt, veroorzaakt het ook risico’s voor de patiënt.

10

verse lucht voorzien worden. Wanneer er bij het preoxygeneren echter niet gewone lucht wordt gegeven (79 procent stikstof, 21 procent zuurstof) maar honderd procent zuurstof, verandert er iets essentieels. Net als anders vallen tijdens de uitademing luchtwegen samen die alveoli afsluiten. In deze afgesloten alveoli zit nu honderd procent zuurstof. Het langsstromende zuurstofarme bloed neemt alle zuurstof uit de alveoli op. Hierdoor blijft er geen gas meer over dat de alveoli open houdt, waardoor deze alveoli samenvallen. Net als bij het opblazen van een ballon is voor het open blazen van de samengevallen alveoli meer druk nodig om deze open te krijgen. Meer druk dan bij een normale inademing (of beademing). Stikstof zorgt er normaal gesproken dus voor dat we juist niet stikken. 1a

Afbeelding 1a en 1b: Atelectase kan omvangrijk zijn.


1b

Bij de preoxygenatie ligt een patiënt vrijwel altijd op de rug. Hierbij drukken de ventrale thorax-wand (bij vrouwen ook de mammae) en het abdomen op de thorax. Hierdoor hebben de longen minder ruimte en zullen de luchtwegen sneller de neiging hebben te collaberen.4 Daarnaast dempen anesthetica de spiertonus, waardoor de luchtwegen sneller de neiging hebben samen te vallen.5 Tot slot zorgen de anesthetica allen voor een onderdrukking van de spontane ademhaling, waardoor een apneu ontstaat. Deze is altijd langer dan de pauzes tijdens spontane ademhaling (in deze pauzes zijn de luchtwegen samengevallen). Door deze langere periodes tussen ademteugen heeft zuurstofarm bloed langer de tijd alle zuurstof uit de met honderd procent zuurstof gevulde alveoli op te nemen. Hierdoor is de kans op atelectasevorming groter.6 Atelectase lijkt een gevolg te zijn van pre-oxygenatie. In een onderzoek waarin met dertig procent zuurstof werd gepreoxygeneerd bleek vrijwel geen atelectase te zijn ontstaan.7 Door atelectase neemt shunting toe, wat een daling van de zuurstofsaturatie tot gevolg kan hebben. Een ander mogelijk gevolg van atelectase is pneumonie. Ziektekiemen kunnen in de afgesloten alveoli achterblijven, in plaats van dat ze uitgeademd worden. Hieruit kan zich een longontsteking ontwikkelen. Dit treed pas op wanneer een patiënt het operatiekamercomplex al lang heeft verlaten, waardoor longontsteking zelden aan de anesthesie gerelateerd wordt.8 In een retrospectieve studie onder 161.000 patiënten die grote niet-cardiochirurgische ingrepen ondergingen werd bij 1.5 procent van de patiënten een pneumonie geconstateerd. Dit lijkt niet veel, doch de mortaliteit in deze groep was 21 procent.9 Dit betekent dat mogelijk één op de 317 patiënten (0.32 procent) die een grote niet-cardiochirurgische ingreep ondergaat overlijdt aan de gevolgen van atelectase.10

VOORKOMEN ATELECTASE Gezien de gevolgen van atelectase is er alle reden om atelectase te voorkomen, danwel op te behandelen (open blazen van luchtwegen en alveoli). Hier zijn een aantal methodes voor, welke gecombineerd het meest effect hebben. 1. Vermijd honderd procent zuurstof. Bij het pre-oxygeneren van een gezonde,nietobese patiënt, waarbij geen moeilijke

luchtweg wordt verwacht, volstaat preoxygenatie met tachtig procent zuurstof.11 De apneutijd neemt echter wel af van gemiddeld 411 seconden naar 303 seconden wanneer er gepreoxygeneerd wordt met repectievelijk honderd en tachtig procent zuurstof. 12 Dit verlies van 108 seconden apneutijd is kostbaar, echter deze tijd is zeer zelden nodig. Endotracheale intubatie kan middels nieuwe technieken in één seconde plaats vinden13. Een extra reserve van 108 seconden lijkt daarom bij gezonde non-obese patiënten niet nodig en doet potentieel meer schade dan dat het wat oplevert. In- en/of uitleiden met minder dan tachtig procent zuurstof heeft weinig toegevoegde waarde: de apneutijd wordt korter maar de atelectasevorming neemt niet significant af.14 2. Recruitment manoeuvre. Dit is simpelweg het open blazen van de samengevallen alveoli. Bij patiënten met gezonde longen en een normaal gewicht moet voor een goede recruitement manoeuvre tien seconde de druk in de luchtwegen op veertig centimeter water gehouden moeten worden. Dit moet ieder half uur herhaald worden. Een neveneffect van een recruitement manoeuvre is dat door het oprekken van het longweefsel de pneumonocyten II extra surfactant uitscheiden, waardoor de alveoli minder snel collaberen. Een continue positieve eind expiratoire druk (PEEP) van zeven tot tien centimeter water voldoet ook in plaats van de recruitment manoeuvres. Bij obese patiënten is er meer druk nodig. 3. Per-operatief een inspiratoire zuurstoffractie van dertig à veertig procent verminderd het ontstaan van atelectase. Dit kan uiteraard alleen wanneer de zuurstofsaturatie van de patiënt het toelaat.15 4. Een zittende houding van de patiënt. De longen krijgen meer ruimte in de thoraxholte dan wanneer een patiënt ligt. Hierdoor vallen de luchtwegen minder snel samen en ontstaat er minder snel atelectase.16

ZUURSTOFTOXICITEIT In normale situaties is de zuurstofspanning in het bloed maximaal rond de honderd millimeter kwik. Wanneer een patiënt met positieve druk honderd procent zuurstof toegediend krijgt, kan de zuurstofspanning verzevenvoudigen. Dit betekent echter niet dat er zeven maal meer zuurstof in het bloed zit, het haemoglobine kan maar voor honderd procent verzadigd raken en daarna is het vol. De zuurstofspanning zegt iets over de hoeveelheid zuurstofmoleculen in het bloedplasma. Dit ‘ongebonden’ zuurstof (het zit niet aan haemoglobine) is het deel dat de meeste schade aanricht. Uit juist deze zuurstofmoleculen ontstaat het grootste deel van de radical oxygen species (ROS) (zie afbeelding 2). Normaal gesproken, bij een zuurstofspanning van hon-

derd millimeter kwik, zijn de ROS en de antioxidanten in evenwicht. Doch wanneer de ROS met bijvoorbeeld zeven keer meer dan zijn de antioxidanten in een normale situatie aankunnen, wordt de kans op onder andere kanker groter. Wanneer er bij patiënten bij pre-oxygenatie tachtig in plaats van honderd procent zuurstof wordt toegediend en peroperatief de inspiratoire zuurstoffractie laag gehouden wordt neemt de kans op kanker minder toe.17

Afbeelding 2: De meest voorkomende ROS. De rode en grijze puntjes zijn de ‘extra’ elektronen die het molecuul radicaal maken.18

ZUURSTOF EN CO-MORBIDITEITEN Bij veel aandoeningen is het transport van zuurstof in het ergens in het lichaam gecompromitteerd. Voor de hand liggende voorbeelden hiervan zijn cardiale- en pulmonale aandoeningen, minder voor de hand liggende voorbeelden van aandoeningen zijn anaemie, diabetes mellitus, of een simpele verkoudheid. Het is af te raden bij deze categorieën patiënten lagere zuurstofconcentraties te gebruiken. Alle recente onderzoeken zijn uitgevoerd met gezonde patiënten (ASA 1, soms ASA 2), zonder co-morbiditeiten of een body mass index hoger dan 30 kg/m². Er is op dit moment echter nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de gevolgen zijn van het toedienen van tachtig procent zuurstof bij patiënten met co-morbiditeiten. Derhalve is het aan te bevelen deze groepen patiënten bij inleiding van de anesthesie te pre-oxygeneren met honderd procent zuurstof.

CONCLUSIE Er is recent veel onderzoek gedaan naar de effecten van zuurstof rondom de anesthesie. Hieruit zijn een aantal nieuwe inzichten ontstaan. De belangrijkste hiervan is de bewustwording dat hoge zuurstofconcentraties bij inleiding van de anesthesie een belangrijk aandeel heeft in het ontstaan van atelectase. Atelectase wordt op zijn beurt gezien wordt als een oorzaak van postoperatieve pneumonie, wat een mortaliteit van 21 procent heeft. In- en uitleiden met tachtig procent zuurstof; het uitvoeren van recruitment manoeuvres; het behouden van PEEP; peroperatief een inspiratoire zuurstofconcentratie van dertig tot veertig procent; en een zittende houding van de patiënt zorgen ervoor dat atelectase vermeden wordt. Met het toedienen van minder zuurstof ontstaan er ook minder ROS in het lichaam, wat minder toxiciteit en minder kans op kanker betekent. Voor patiënten met co-morbiditeiten of een verwachte moeilijk

11


luchtweg is het aan te bevelen wél met honderdprocent zuurstof in en uit te leiden. Het toedienen van honderd procent zuurstof is (nog) niet obsoleet, doch de openingszin van dit artikel verdient een kleine aanpassing. Net als in de dagelijkse anesthesiologische praktijk zit de essentie in de nuances. “Alstublieft, een béétje zuurstof. Dat is goed voor u Nederlands Huisartsen Genootschap. ‘Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende indicaties - actualisering 2012, herzien t.o.v. de versie 2005’. H&W. nr 5 (2012). 2 Andrew F. Shorr, MD, MPH. Is Too Much Oxygen After Cardiac Arrest Harmful? 0702-2010 http://www.medscape.com/viewarticle/724353. Bezocht op 30-11-2011. 3 Leblanc, P. Effects of age and body position on airway closure in man. Journal of applied fysiology. nr 28 (1970) pp 448-455 4 Leblanc, P. Effects of age and body position on airway closure in man. Journal of applied fysiology. nr 28 (1970) pp 448-455 5 Brismar B., G. Hedenstierna, et. al. Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation - a proposal of atelectasis. Anesthesiology. nr 62 (1985): pp 422-428 6 Hedenstierna, G. ‘Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward?’ Acta Anasethesiologiva Scandinavia. nr. 56 ( februari 2012): pp 675-685. 7 Rothen, H.U., B. Sporre, G. Engberg, G. Wegenius, A. Reber, G. Hedenstierna. ‘ Prevention of atelectasis during general anesthesia’. Lancet. nr. 345 (1995) 1387-1391 1

12

Hedenstierna, G. ‘Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward?’ Acta Anasethesiologiva Scandinavia. nr. 56 ( februari 2012): pp 675-685. 9 Arozullah, A.M., S.F. Khuri, W.G. Henderson, J. Daley. ‘Development and validation of multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery.’ Annual internal Medicine. Nr 135 (2001) pp 847-857 10 1 x 100 : 21 = 4.7619; 4.7619 x 100 : 1.5 = 317.46 11 Hedenstierna, G. ‘Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward?’ Acta Anasethesiologiva Scandinavia. nr. 56 ( februari 2012): pp 675-685. 12 Edmark, L., U. Auner, M. Enlund, G. Hedenstierna. ‘Oxygen concentration and characteristics of progressive atelectasis formation during anaesthesia’. Acta Anasethesiologiva Scandinavia. nr. 55 ( september 2010): pp 75-81. 13 Huitink, J.M., et al. ‘Tracheal intubation with a camera embedded in the tube tip 8

(Vivasight™)’. Anesthesia. nr 68-1 (januari 2013) pp 74-78. 14 Edmark, L., U. Auner, M. Enlund, G. Hedenstierna. ‘Oxygen concentration and characteristics of progressive atelectasis formation during anaesthesia’. Acta Anasethesiologiva Scandinavia. nr. 55 ( september 2010): pp 75-81. 15 Hedenstierna, G. ‘Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward?’ Acta Anasethesiologiva Scandinavia. nr. 56 ( februari 2012): pp 675-685. 16 Leblanc, P. Effects of age and body position on airway closure in man. Journal of applied fysiology. nr 28 (1970) pp 448-455 17 Bast, A. ‘Oxydatieve stress en anti-oxydanten: rol bij interstitiële longaandoeningen’. ILD Care Today. nr 1 (april/mei 2009) pp 2428 18 http://www.biotek.com/resources/articles/ reactive-oxygen-species.html bezocht 1308-2012 T. Wolvetang, Anesthesiemedewerker


13


Johnny Lundgren

Preventie van prikaccidenten

op weg naar implementatie van de nieuwe EU-richtlijn SAMENVATTING: Nieuwe EU-richtlijn, sinds 2012 van kracht als deel van het Nederlands Arbobesluit, verplicht alle organisaties in de gezondheidszorg om veiligheidsnormen te implementeren. Deze veiligheidsnormen zijn gericht op het voorkomen van letsels en infecties als gevolg van accidenten met scherpe voorwerpen. Prikaccidenten vormen één van de ernstigste bedreigingen voor de gezondheid en veiligheid van werknemers in de zorg.De veiligheidssituatie wordt verergerd door onderrapportage. Het huidige beleid met betrekking tot scherpe instrumenten is naast juridische redenen ook om ethische, financiële en reputatiegerelateerde redenen aan herziening toe. Recentelijk heeft de EU een richtlijn gepubliceerd die ervoor moet zorgen dat alle organisaties in de gezondheidszorg verplichte veiligheidsnormen voor het personeel gaan implementeren. Met deze richtlijn1, die werd aangenomen door de EU-ministers van Werkgelegenheid en Sociale Zaken, wordt beoogd letsel en infecties van gezondheidswerkers door accidenten met scherpe medische voorwerpen, zoals naalden, te voorkomen. Tevens wordt het bijbehorende gevaar op infectie door via het bloed overdraagbare pathogenen, zoals hepatitis of HIV, beperkt. De EU beschrijft prikaccidenten als “een van de ernstigste bedreigingen voor de gezondheid en veiligheid op de werkvloer in Europa, waardoor naar schatting per jaar meer dan een miljoen verwondingen worden veroorzaakt.”2 De nieuwe wetgeving, die op 1 januari 2012 van kracht ging als deel van het Nederlandse Arbobesluit3, verplicht zorginstellingen maatregelen te nemen om te voorkomen dat hun personeel onnodig risico loopt op prikaccidenten. Hierdoor zal het gebruik van veiligheidsproducten, denk aan veiligheidsnaalden en intraveneuze katheters, stijgen. De specifieke bepaling in de richtlijn spreekt van het

14

“beschikbaar stellen voor gebruik van medische hulpmiddelen met ingebouwde veiligheids- en beschermingsmechanismen.”

en de rest van Europa schatten deskundigen het percentage niet-gemelde gevallen tussen 40 en 75 procent.13

Verspreid door Nederland hebben enkele zorginstellingen de overstap gemaakt naar het gebruik van veiligheidsproducten al voor de nieuwe EU-wetgeving in Nederland werd ingevoerd. Zij erkennen de noodzaak voor verbetering van de veiligheid van het personeel, maar ook het terugdringen van de behandelingskosten van slachtoffers van prikaccidenten en het voorkomen van (mogelijk dure) rechtszaken zijn genoemde redenen. Echter, nu de Europese richtlijn urgent en actueel is moeten de vele anderen die dit nog niet gedaan hebben, flink aan de slag.

Wat precies de redenen zijn voor de onderrapportage is nog onduidelijk,14 maar mogelijke verklaringen zijn dat men melden te tijdrovend vindt, dat het personeel het te druk heeft en dat men de risico’s die aan een prikaccident verbonden zijn, onderschat.

PRIKACCIDENTEN: DE WARE OMVANG VAN HET PROBLEEM IS MOEILIJK IN KAART TE BRENGEN DOOR SIGNIFICANTE ONDERRAPPORTAGE. De EU schat dat zich onder Europese gezondheidswerkers jaarlijks een miljoen prikaccidenten voordoen. In Nederland blijkt uit registraties van GGD’en en ziekenhuizen dat er jaarlijks 13 000 tot 15 000 prikaccidenten gemeld worden4. Er wordt echter rekening mee gehouden dat een groot aantal prikaccidenten niet wordt gemeld, en lokale onderzoeken over prikaccidenten zouden het probleem significant onderschatten5 6. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat in Europa veel prikaccidenten niet worden gemeld en dat er nog steeds een zwijgcultuur heerst, ook al is personeel zich wel bewust van het nut van vroegtijdig melden.7 Kijken we naar recenter onderzoek naar dit verschijnsel, dan zien we dat in Duitsland8 bewijs is voor een onderrapportage van 75 procent van de gevallen, en in Spanje9 bijna 60 procent. In het Verenigd Koninkrijk bedraagt het percentage niet-gemelde gevallen tussen de 1010 en 90 procent,11 12 afhankelijk van de functie van het personeelslid. Voor Frankrijk, Nederland

Volgens bepaalde deskundigen is in veel zorginstellingen, los van de invoering van nieuwe EU-wetgeving, het huidige beleid met betrekking tot werken met scherpe instrumenten (de procedure voor melding na de verwonding, diagnose en preventieve behandeling van letsel) aan herziening toe. In een onderzoek naar prikaccidenten in de heelkunde7 wordt dit als volgt geformuleerd: “Letsel als gevolg van prikaccidenten is nog steeds een veel voorkomend probleem, in het bijzonder onder personeel in operatiekamers. Nog steeds wordt een groot aantal gevallen niet gemeld. Het verschil tussen de voorschriften met betrekking tot werken met scherpe instrumenten, en de dagelijkse praktijk op de werkvloer, wordt beschouwd als een verklaring voor de omvang van de onderrapportage. Zonder het onderkennen van de dagelijkse praktijk op de werkvloer, die afwijkt van de voorschriften, zullen de statistieken altijd een te optimistisch beeld geven en het echte probleem onderschatten.” In de jaren negentig kwamen er technische hulpmiddelen op de markt, de zogenaamde ‘veilige’ naalden. Deze naalden zijn nu verplicht in zorginstellingen in de Verenigde Staten, sinds in 2000 de Needlestick Safety and Prevention Act werd aangenomen. In Spanje is het gebruik van veiligheidsproducten in vijf autonome regio’s15 wettelijk verplicht gesteld en zijn er uitstekende resultaten geboekt in het terugdringen van het aantal prikacciden-


ten. De voorzitter van de Consejo General de Enfermeria (Spaanse Vereniging van Verpleegkundigen), Maximo Gonzalez, schat dat het aantal prikaccidenten met ongeveer 80 procent is gereduceerd, en dat er door het invoeren van deze wet ongeveer 70 procent aan kosten is bespaard. Veiligheidsproducten worden veel gebruikt in Europa, vooral in Frankrijk, waar wordt gemeld dat de producten het aantal prikaccidenten met 90 procent hebben teruggebracht.16

DE NIEUWE EU-RICHTLIJN BEVEELT EEN BETERE OPLEIDING, BETERE ARBEIDOMSTANDIGHEDEN EN GEBRUIK VAN VEILIGERE MATERIALEN AAN Het gebruik van veiligheidsproducten is nu opgenomen in EU-wetgeving. Na verschillende jaren van overleg tussen werkgeversen werknemersorganisaties uit de gezondheidszorg en Europarlementariërs, hebben de EU-ministers in maart 2010 een EU-richtlijn aangenomen die personeel in de gezondheidszorg moet beschermen tegen letsel en infecties opgelopen door ongelukken met scherpe medische instrumenten, zoals naalden. De richtlijn is in juni 2010 gepubliceerd in het publicatieblad van de Europese Unie, op 1 januari 2012 door de Nederlandse wetgeving ingevoerd en moet uiterlijk in mei 2013 door alle EU-landen in de nationale wetgeving worden opgenomen. Het is belangrijk om op te merken dat de wetgeving het resultaat is van een gezamenlijk gecoördineerd verzoek van werkgeversen werknemersorganisaties in de gezondheidszorg. De gehele gezondheidszorg valt onder de wetgeving, die bedoeld is om een zo veilig mogelijke werkomgeving te creëren in ziekenhuizen en op alle andere plekken waar zorg wordt verleend. In de richtlijn worden in het bijzonder een betere opleiding, betere arbeidsomstandigheden en het gebruik van veiligheidsproducten ter voorkoming van prikaccidenten verplicht gesteld.

ARGUMENTEN OMTRENT EEN VEILIGER WERKSITUATIE: ETHISCHE, FINANCIËLE EN RISICOVERLAGENDE OVERWEGINGEN Voor de meeste zorginstellingen die al zijn overgestapt op veiligheidsproducten, lag aan deze keuze een aantal factoren ten grondslag. Ten eerste is het voorkomen van potentieel dure rechtszaken, aangespannen door slachtoffers, een belangrijk argument voor ziekenhuizen, maar ook voor huisartspraktijken en medische laboratoria. Schadevergoedingen aan slachtoffers kunnen aanzienlijk oplopen. Het uitsparen van kosten voor behandeling en ziekteverzuim van slachtoffers, die mogelijk geïnfecteerd kunnen raken door een prikaccident, is ook een belangrijk (financieel) argument voor het terugdringen van prikaccidenten. De kosten verbonden aan een prikaccident worden geschat van EUR 15 000

tot wel EUR 1 000 000 als het prikaccident tot besmetting met een via bloed overdraagbaar virus heeft geleid.17 In het Verenigd Koninkrijk worden de jaarlijkse kosten in verband met letsel door prikaccidenten geschat op gemiddeld GBP 500 000 per NHS-trust (cluster van zorginstellingen; NHS = National Health Service), terwijl de totale kosten van overstappen naar het gebruik van veiligheidsproducten worden geschat op GBP 136 000 per NHStrust per jaar - een verschil van grofweg driekwart.18 Toch komt de motivatie van de meeste organisaties ook voort uit de ethische verplichting om hun medewerkers een veiliger werkomgeving te bieden, hetgeen de loyaliteit, motivatie, productiviteit en de werving van het personeel ten goede komt. In het Verenigd Koninkrijk zijn steeds meer aanwijzingen voor de stelling dat wat goed is voor personeel, ook goed is voor de patiënt. In een onlangs uitgevoerd onderzoek over gezondheid en welzijn in de NHS, stelt men vast dat “organisaties die prioriteit hebben gegeven aan gezondheid en welzijn van hun medewerkers beter presteren, hoger scoren op patiënttevredenheid, hoger scoren op kwaliteit, minder personeelsverloop en minder ziekteverzuim hebben.”19 Zeker voor de medische laboratoria speelt het imago van een veilige werkomgeving in de zorgsector ook een rol bij het aantrekken van patiënten. Nu het gebruik van veiligheidsproducten specifiek in de Europese en Nederlandse wetgeving wordt opgenomen, neemt het aantal organisaties dat de overstap maakt al voordat de invoering verplicht is, gestaag toe. Deze organisaties zijn erin geslaagd een overtuigende business case voor het gebruik van veiligheidsproducten te laten zien - meestal een combinatie van ethische, financiële en risicoverlagende factoren. Door de goedkeuring van de nieuwe wet worden de juridische en praktische nadelen, maar ook mogelijke reputatieschade, van organisaties die nog niet overgestapt zijn steeds meer belicht, waardoor het waarschijnlijk is dat het aantal vroegtijdige overstappers in versneld tempo zal groeien. 6635/10 ADD 1 MH/vk 1 DG G 2B. Raad van de Europese Unie. 2 Europese Commissie, DG Werkgelegenheid, sociale zaken en gelijke kansen, „New legislation to reduce injuries for 3.5 million healthcare workers in Europe”, 8 maart 2010. 3 Staatsbald van het Konikrijk der Nederlanden 2011/399 Arbeidsomstandighedenbesluit 4 Ruijs, W.L.M, van Wijk, P.Th.L , Heimeriks, C.T, Boland, G. J., Karagiannis, I, Geraedts, J. (2008). « Prikaccidenten in de Arbeidssituatie ». RIVM Briefrapport 205034001/2008 5 Roy E, Robillard P; Underreporting of accidental exposures to blood and other body 1

fluids in health care settings; an alarming situation. Adverse Exposure Prev 1995; 1: 11. 6 Cato D, Mulhal B P. Needlestick injuries in health care professionals: continuing risk and under-reporting. Med J Aust 1994; 161: 285. 7 Doebbeling BN, Vaughn TE, McCoy KD, et al. Percutaneous injury, blood exposure, and adherence to standard precautions: are hospital-based health care providers still at risk? Clin Infect Dis 2003;15;37: 1006-13. 8 Wicker S, Jung J, Allwinn R, et al. Prevalence of needlestick injuries among health care workers in a German university hospital. Int Arch Occup Environ Health (2008) 81:347–54 9 J. Parra-Ruiz . L. Muñoz-Medina . J. Callejas-Rubio . M. Martínez . M. A. MartínezPérez . J. Hernández-Quero, Knowledge of post-exposure prophylaxis inadequate despite published guidelines, Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23: 930–931 10 Royal College of Nursing, Needlestick Injury in 2008 11 E. Au, J. Gossage, S. Bailey, The reporting of needlestick injuries sustained in theatre by surgeons: are we under-reporting? Journal of Hospital Infection, Volume 70, Issue 1, pag. 66-70 12 WJC Thomas and JRD Murray, The Incidence and Reporting Rates of Needle-Stick Injury Amongst UK Surgeons, Ann R Coll Surg Engl. 2009, januari; 91(1): 12–17 13 S. Wilburn, International Council of Nurses, G. Eijkemans, Occupational and Environmental Health Programme, WHO, Preventing Needle Stick Injuries and Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens, GOHNET, winter 2005 14 Stringer B, Infante-Rivard C, Hanley J A; Effectiveness of the hands-free technique in reducing operating theatre injuries. Occup Environ Med 2002; 59: 703-7 15 Paul De Raeve, Secretary General of the European Federation of Nurses Associations, Sharps Injuries - Stepping Up to the Challenge in Europe, 2009 16 International Council of Nurses, ICN on selecting safer needle devices. 17 National Health Services for Scotland (NHS Scotland). Needlestick Injuries: Sharpen Your Awareness. Report of the Short Life Working Group on Needlestick Injuries in the NHS Scotland. Edinburgh: National Health Services for Scotland: 2001. 18 Memorandum voorgelegd door het Safer Needle Network ten behoeve van Select Committee on Public Accounts, 2 mei 2003 19 Boorman S; NHS Health and Well-being; november 2009. Johnny Lundgren, Vice President / General Manager, North West Europe, Beckton Dickinson bv, Postbus 2130, 4800 CC Breda, Nederland

15


16


17


Drs. Pieter Kempen, Anesthesioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis

Zoals in het januarinummer was aangekondigd zal er elk NTVA een casus staan (geschreven door anesthesiologen) die wordt afgesloten met een aantal vragen. Helaas was de realisatie met de website niet tijdig klaar en konden de vragen en de antwoorden niet via de website van de NVAM worden gegeven. Inmiddels is gelukkig dit euvel verholpen en kan via de website de casus worden bekeken. Om geen collegae te duperen wordt in dit tijdschrift de casus van januari opnieuw afgedrukt en kan de website worden geraadpleegd. Eerder ingezonden antwoorden zullen worden beoordeeld en hoeven dus niet opnieuw te worden in-

gestuurd. De casussen zullen worden ingestuurd naar de AccreditatieRaad van de NVAM. In het volgende nummer zullen, op advies van de AccreditatieRaad, naast de vragen uit de casus ook vragen uit de geplaatste artikelen worden opgenomen die dan beantwoord moeten worden voor de aangegeven sluitingsdatum. De vragen staan steeds direct na verschijning van het NTVA op de NVAM-website. Bij een juiste beantwoording van de vragen zal dan een accreditatie worden verleend aan NVAM-leden en ingeschreven anesthesiemedewerkers in het Kwaliteitsregister.

Anesthesie bij een laparoscopische sigmoidresectie Een 48 jarige vrouw krijgt een geplande laparoscopische ingreep in verband met een tumor in het sigmoid. Ze is 1,72 m lang en 83 kg zwaar. Zij is bekend met COPD. Het is haar nog niet gelukt om volledig te stoppen met roken maar heeft het wel weten terug te brengen tot 5 sigaretten per dag. Ze gebruikt zo af en toe Salbutamol en behalve een tweetal vitamine preparaten geen verdere medicatie. Ze heeft ooit op 38 jarige leeftijd een hysteroscopie en curettage ondergaan en was hierna erg misselijk. Behalve last van hooikoorts zijn er geen allergieën bij patiënte bekend. Op de holding van het operatiecomplex krijgt patiënte een 17G infuus in haar linker onderarm. Er wordt een 5 leads ECG, een bloeddrukmanchet en een pulsoximeter aangebracht. De uitgangswaarden van patiënte laten geen bijzonderheden zien. De bloeddruk is 134/78, de hartfrequentie 82/min en de saturatie 97%. Met patiënte is afgesproken dat zij algehele anesthesie met een epiduraalcatheter zal krijgen. Op de operatiekamer wordt probleemloos een epiduraalcatheter ingebracht op Th10-Th11. Vervolgens krijgt ze algehele anesthesie. Inductie vindt plaats met Propofol, Sufentanil, Rocuronium en er wordt dexamethason toegediend tegen postoperatieve misselijkheid en braken (PONV). Tevens wordt er Sufentanil en Bupivacaine door de epiduraal catheter geven.

18

De intubatie verloopt niet gemakkelijk. Gelukkig is de patiënte goed met kapbeademing te ventileren. Bij laryngoscopie is alleen de epiglottis zichtbaar. Met behulp van een intubatie stylet wordt patiente uiteindelijk geintubeerd. De tube wordt afgeplakt op 24 cm van de tandenrij. Onderhoud van de anesthesie gebeurt met sevofluraan. Patiente wordt druk gestuurd, volume gecontroleerd (PRVC) beademend. Hierbij horen de volgende beademingsvoorwaarden: Vt 500 ml, frequentie 14/min, PEEP 10 cmH20, P 24 cmH20, FiO2 40%. Na inleiding wordt de patient in lichte trendelenburg positie gepositioneerd en er wordt een pneumoperitoneum gecreerd met een maximale intra-abdominale druk van 14 mmHg. Halverwege de procedure wordt een continue infusie van een mengel van Bupivacaine en Sufentanil aan de epiduraalcatheter gesloten. De operatietafel staat inmiddels in 30° Trendelenburg positie. In een tijdsbestek van 110 minuten word de ingreep succesvol volbracht. Patiënte wordt op OK geëxtubeerd en naar de recovery getransporteerd met goede vitale parameters. Ze is niet misselijk en heeft een goed functionerende epiduraal catheter.

VRAGEN BIJ DEZE CASUS: 1. Patiënte heeft de misselijkheid bij haar vorige ingreep als zeer traumatisch ervaren. Ze is erg bang dat dit weer optreedt. Met welke score kun je een inschatting maken van het risico op postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) en hoe groot is de kans op PONV bij deze patiënte? a) Aldrete score en 40% kans b) Apfel score en 40% kans c) Apfel score en 80% kans d) Aldrete score en 80% kans 2. Welke van de volgende stellingen betreffende PONV is juist. a) Het hanteren van een krap vochtbeleid (2 ml/kg) geeft een verminderde kans op PONV. b) Het gebruik van locoregionale anesthesie technieken heeft geen invloed op de kans op PONV. c) Propofol heeft anti-emetische eigenschappen welke postoperatief langdurig (>6uur) bescherming bieden tegen het optreden van PONV. d) Het toedienen van intraoperatieve opiaten vormt geen verhoogd risico op PONV. Het postoperatief toedienen van opiaten vormt echter wel een verhoogd risico.


3. Welke van de volgende beweringen is juist. a) Het pneumoperitoneum, positionering van de patiënte en CO2 absorptie zijn de belangrijkste factoren voor fysiologische veranderingen bij laparoscopische chirurgie. b) CO2 insufflatie tijdens laparoscopische chirurgie geeft een stijging van de vaatweerstand (SVR) en een stijging van de cardiac output (CO) c) Het voordeel van CO2 als insufflatie-gas is dat het geen peritoneale irritatie geeft. d) Plotselinge stijging van het ETCO2 op de monitor kan duiden op een CO2 gasembolie. 4. Tien minuten na aanvang van de laparoscopie begint het anesthesietoestel plots te alarmeren. U heeft hoge beademingsdrukken en het ingestelde teugvolume van 500 ml wordt niet bereikt. U controleert het toestel en de beademingsslangen tot aan het beademingsfilter maar ziet geen obstructies. De tube zit nog steeds op 24 cm tandenrij. De

vitale parameters laten ook geen bijzonderheden zien. Wat zou een logische verklaring hiervoor kunnen zijn? a) Er is een obstructie in de tube door een sputumplug b) Er is een dislocatie van de tube naar endobronchiaal. c) Beiden zijn juist. d) Beiden zijn onjuist. 5. Patiënte wordt gedurende de procedure in extreme Trendelenburg positie gezet (ongeveer 30 graden). Ongeveer 5 minuten later is de saturatie gedaald naar 92%. Wat is de meest logische oplossing voor dit probleem? a) Het ophogen van de FiO2. b) Het verhogen van de PEEP. c) Het verhogen van het teugvolume naar 600 ml. d) Verplaatsen van de pulsoximeter van de hand naar het oor.

6. Gedurende het verdere beloop van de ingreep is de bloeddruk langzaam opgelopen. De hartfrequentie is slechts een paar slagen gestegen. De Et concentratie Sevoflurane is 2,0%. Er zijn geen veranderingen in de beademingsdrukken. Voor alle zekerheid heeft u nog 10 mcg Sufentanil toegediend. Dit heeft helaas geen effect op de hartfrequentie en bloeddruk. Welke van de volgende verklaringen ligt het meest voor de hand? a) Dit is een meetfout ten gevolge van de Trendelenburg positie. b) De patiënte lijkt toch te reageren. U geeft meer Sufentanil. c) Dit lijkt een fysiologische reactie ten gevolge van het pneumoperitoneum. U wacht verder af. d) Dit zou een begin van maligne hyperthermie kunnen zijn. U waarschuwt onmiddellijk de anesthesioloog.

Van de studentenraad

Beste Studenten, Het jaar 2013 is goed gestart met het nationaal congres op 26 januari. Wij waren daar uiteraard aanwezig, en hebben veel van jullie persoonlijk mogen ontmoeten. Daarbij was de chocoladefontein weer een groot succes. We waren blij verrast met het aantal studenten dat naar Utrecht waren gekomen voor deze dag, goed om te zien! De studenten die aanwezig waren op het congres vonden in de tas een formulier met mogelijke onderwerpen voor de Studentendag van 2013. Deze formulieren zijn in grote getalen ingeleverd, onze dank hiervoor. Wij zullen de resultaten z.s.m. inventariseren en beslissingen maken. Wanneer de onderwerpen bekend zijn kunnen wij achter de schermen volop aan de slag met het voorbereiden van onze tweede Studentendag, die gepland staat op een zaterdag in oktober.

19


Wij zijn natuurlijk niet alleen bezig met het bijwonen en organiseren van congressen. Recentelijk hebben we ons beleidsplan herzien, met speerpunten zoals bereikbaarheid van onze raad voor jullie, zichtbaarheid, bekendheid onder de studenten en ondersteuning. Zoals altijd staan wij open voor suggesties hoe wij ons werk beter uit zouden kunnen voeren. Jullie kunnen ons ook benaderen voor vragen, problemen en/of ervaringen met de opleiding. Dit kan via facebook (www.facebook.com/studentenraadnvam) of via [email protected] Lijkt het jou ook wat om deel te nemen aan onze activiteiten? Wil je ook je vaardigheden in bestuur en organisatie vergrootten en daarmee je C.V. verreiken? Veel contacten leggen? Kom dan bij de studentenraad! Wij zoeken nog leden voor de Amstel Academie, UMC Utrecht, ROC Twente, Erasmus M.C. en het Wenkenbach Instituut. Een voorspoedig 2013 gewenst, jullie horen van ons. Namens de Studentenraad, Yori de Wit

Nieuwe geslaagden in Amsterdam en Leiden

Mariska van Putten, HAGA ziekenhuis, den Haag Angelique Tuijthof, Medisch Centrum Haaglanden, den Haag Jaap Sypkens, LUMC Leiden Op de voorgrond Myrte Henzen, LUMC Leiden Kimberley Verweys, Medisch Centrum Haaglanden den Haag Mariska Verhoeff, LUMC Leiden

20

Frank de Boer (niet op de foto), Tergooiziekenhuizen Hilversum en Blaricum Bart Brinkhuis, BovenIJ ziekenhuis Amsterdam Robbert Hanegraaf, Geminiziekenhuis Den Helder Cees Jan Harteman, Tergooiziekenhuizen Hilversum en Blaricum Julia Janzen, Tergooiziekenhuizen Hilversum en Blaricum Naomi Rooseboom, St Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam Dinah Strijbis, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam Ingrid de Visser, VUmc Amsterdam Tim Wolvetang, VUmc Amsterdam


Renata Gans

Help! Geen perifere intraveneuze toegang mogelijk. Wat nu? INLEIDING Volgens de richtlijnen van de European Resuscitation Council is gewenst gebruik: een intraossale toegang voor het geven van ALS medicijnen en infusievloeistof bij iedere patiënt waarbij geen of niet makkelijk een goede intraveneuze toegang verkregen kan worden. In een aantal gevallen is het gebruik van klassieke intraveneuze toediening van vloeistoffen en/of medicatie met behulp van standaard infuus niet mogelijk of moeilijk. Bijvoorbeeld oncologie patiënten, neonaten, of groot trauma met massaal bloedverlies. Voor deze gevallen bestaat het alternatief van de intra-ossale naald. Op dit moment is het gebruik van de intra-ossale naald nog minimaal. Onbekendheid met deze methode zou een mogelijke oorzaak kunnen zijn.

Iedereen heeft op de operatiekamer wel eens een acute situatie meegemaakt. Wat nu als er in zo’n situatie geen of nauwelijks een goed lopend intraveneus infuus te prikken is? Bijvoorbeeld bij oncologie patiënten, neonaten, of groot trauma met massaal bloedverlies. Bij veel ziekenhuizen is de intra-ossale botnaald nog zo goed als onbekend op de werkvloer. Jammer, maar hopelijk kan ik hier verandering in brengen door meer duidelijkheid te creëren en ‘angst’ voor gebruik weg te nemen.

22

Tot een aantal jaren geleden werden de met handkracht in te brengen intraossaal naalden gebruikt door kinderartsen bij het reanimeren van kinderen. Deze naalden van Cook zijn niet bij een volwassene in te brengen door de weerstand van de botcortex. Recent zijn twee mechanische systemen geïntroduceerd in Nederland. Eén met een springveer (BIG) en één met een elektrische boor (EZ-IO). Beide apparaten worden nog maar op beperkte schaal toegepast. Het feit dat deze twee apparaten beschikbaar zouden zijn op de werkvloer brengt ook de verplichting mee voor de anesthesiemedewerkers/anesthesiologen om geschoold te worden in het gebruik.

WELKE VAN DE TWEE TECHNIEKEN GENIET DE VOORKEUR? Is er verschil tussen anesthesiemedewerkers en anesthesiologen in het toepassen van de intra-ossale techniek in acute situaties? De kern van de vraagstelling is of het nu anesthesiologen of juist anesthesiemedewer-

kers zijn die na een PowerPoint presentatie en persoonlijke instructie, correct een ‘zeldzame’ procedure kunnen toepassen. Daarbij is zowel van belang of iemand er vertrouwen in heeft dat hij die procedure na een bepaalde tijd nog beheerst (efficacy). Met efficacy (=zelfvertrouwen) zal een persoon geneigd zijn om die techniek te gebruiken. Daarnaast is het natuurlijk van belang dat de professional het systeem volgens de richtlijnen gebruikt en dat hij ook werkelijk de richtlijnen en techniek nog kent. In dít geval wordt het verkrijgen van een intra-ossale toegang omschreven, maar het is ook relevant voor diverse andere technieken die eens gedemonstreerd worden, maar vervolgens zelden worden toegepast. Denk maar eens aan Advanced Paediatric Life-Support.

HET ONTSTAAN VAN DE INTRA-OSSALE NAALD Intra-ossaal infuus met toediening van vloeistoffen via het sternum werd voor het eerst in 1922 door Drinker voorgesteld. Dr. C.K. Drinker experimenteerde in 1922 voor het eerst op zoogdieren en kon zo bewijzen dat het beenmerg een soort ‘noncollapsable’, niet collaberend vaatbed vertegenwoordigde. De eerste rapporten van succesvolle intra-ossale toediening van bloed, vocht en verschillende medicatie in 14 menselijke lichamen werden in 1940 gepubliceerd door Drs Tocantins en Drs O’neill uit Philidelphia. Het gebruik van de IO route voor toediening van vloeistoffen, medicatie en bloedproducten werd bekend in de jaren 30 en jaren 40, maar werd minder populair door de opkomst van de kunststof canules, welke een snellere intraveneuze toegang mogelijk maakte. De IO route kwam in de jaren 80 terug als optie om in spoedgevallen bij pediatrische patiënten vloeistoffen en medicatie toe te dienen, wanneer intraveneuze toegang niet haalbaar was. In 1986 werd het gebruik van de IO route bij pediatrische patiënten door de American Heart Associa-


tion (AHA) goedgekeurd. In de richtlijnen van 2005 voor pediatrische basic en advanced life support, werd door de AHA, die nauw samenwerkt met de International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), IO toegang bij alle volwassenen en kinderen herhaaldelijk aangeraden wanneer intraveneuze toegang niet haalbaar was. Het eigen maken van IO toediening bij volwassenen liep redelijk achter op die van de pediatrische patiënten. De introductie van IO toediening bij volwassenen gebeurde tijdens de Tweede Wereld oorlog en werd veel gebruikt door medici van het Amerikaanse leger. Helaas werd het gebruik van de IO toediening niet doorgevoerd naar de burger samenleving, voornamelijk door het gebrek aan paramedici eind jaren 60. Verscheidene andere redenen speelden ook een rol van de langzame overname van de IO toediening bij volwassenen. Onder andere de moeilijkheid bij het plaatsen van de naald in verband met de hardheid van het bot bij volwassenen vergeleken met die van kinderen en daarnaast het ontbreken aan een functioneel apparaat om te helpen bij het inbrengen van de IO naald. Pas de afgelopen jaren is er vooruitgang geboekt bij de erkenning van IO toediening en zijn er betere apparaten ontwikkeld voor het invoeren van de naald. In 2003 erkende ILCOR voor het eerst de waarde van de IO toediening wanneer intraveneuze toegang niet haalbaar was. In de meest recente uitgave voor advanced life support die in 2005 gepubliceerd werd, staat dat IO toediening van vloeistoffen en medicatie de voorkeurroute is boven de endotracheale tube of een intraveneuze toegang die niet binnen een redelijke tijd te zetten is. Ondanks deze richtlijnen die de IO toediening aanraden voor een vasculaire toegang, zijn veel klinieken en ziekenhuizen onbekend met het gebruik.

DE VOORDELEN VAN EEN INTRA-OSSALE NAALD Een vasculaire toegang krijgen bij patiënten met meerdere brandwonden of shock is vaak een uitdaging. Hoewel intraveneuze toegang de primaire route van parenterale behandeling onder alledaagse omstandigheden blijft, heeft het intra-ossaal infuus bewezen levensreddend te zijn bij meerdere zieke kinderen, en wint nu aan populariteit als medicatietoegang bij volwassenen. Het grote voordeel van de IO routing is het gemak waarmee de toegang wordt verkregen. Er is gebleken dat getrainde zorgmedewerkers in 1-2 minuten (zie figuur 2,3,4) een toegang kunnen behalen, met een hoeveelheid succesvolle plaatsingen van ongeveer 80%. Voor patiënten in shock, zou de voorkeur uit gaan naar IO toegang boven pogingen om een intraveneuze toegang te verkrijgen in een gecollabeerd vaatbed. Bijlage 1 geeft een overzicht van vloeistoffen en medicaties die intraossaal toegediend kunnen worden. De IO lijn kan ook gebruikt worden om gemengd veneus bloed af te nemen om bloed chemie, bloedgassen, en type en screening te bepalen vóór medicatie toediening. Bij

het inbrengen van de canule in de beenmergholte van de lange botten maakt men gebruik van de rijke vasculaire aanvoer. Met IO toediening bereiken vocht en medicatie de veneuze sinusoïds (capillair vaatjes) van de mergholte, wateren verder af in het centraal veneuze systeem en verlaten het bot geheel om zo verder deel te nemen aan de systemische circulatie. De bloedstroom door het beenmerg is snel, wat IO toediening een handig middel maakt om medicatie toe te voegen aan de systemische circulatie. Medicatie toediening via de IO routing laat bij proefdieren zien dat in minder dan 10-20 seconden het hart bereikt wordt.

De kinderversie is geïndiceerd voor kinderen onder de 12 jaar, met een 18 Gauge naald, en bereikt een diepte van 0.5-1.5 cm. De naald wordt dan geïnjecteerd in de mergholte van de tibia vlakbij de tibia tuberositas. De B.I.G. wordt met één hand op het bot geplaatst, de andere hand verwijdert de veiligheidspen en haalt de trekker over. Het pistool wordt dan verwijderd en de trocart er uit getrokken. De IO canule wordt dan aan een standaard IV infuus gekoppeld. Het gebruik in de proximale tibia is in 2000 door de FDA goedgekeurd, echter hebben onderzoekers ook het gebruik in de radius, ulnaris, distale tibia en humerus omschreven.

DE INTRA-OSSALE APPARATEN

Het meest recente apparaat, de EZ-IO, is goedgekeurd door de FDA in 2004. (zie afbeelding bij productbeschrijving) Dit apparaat is anders dan de andere twee, doordat hij een batterij aangedreven motor heeft die de naald in het bot schroeft. Net als de B.I.G. is hij ontwikkeld voor tibia gebruik. Dit apparaat heeft mogelijk een voordeel boven de veer geladen apparaten, doordat de naald en de holte meer aansluit waardoor extravasatie minimaal is. De re-usable boor en disposable naalden zijn als een traditionele boormachine. De naald wordt geplaatst in een hoek van 90° op de locatiezijde, de boor wordt lichtjes vastgehouden met de dominante hand en de trekker wordt ingedrukt. De boor draait een speciaal ontwikkelde holle IO naald het bot in, op een vooraf ingestelde diepte. De handleiding geeft aan geen druk uit te oefenen op de boor, maar in plaatst daarvan de boor het werk te laten doen. De gebruiker moet rustig de naald geleiden en wachten op het moment dat men in de mergruimte komt. De trocart wordt verwijderd door deze los te schroeven, en de naald wordt verbonden met een standaard Luer-Lock set. Net als bij manueel geplaatste naalden, wordt de plaatsing gecontroleerd door beenmerg op te merken aan de trocart, beenmerg te aspireren en zonder moeite flushen van vloeistof. De IO naald kan op dezelfde manier worden verwijderd als de manuele IO naalden, door deze met de klok mee er voorzichtig uit te trekken. Voor de pediatrieversie, de EZ-IO PD, wordt dezelfde boor gebruikt als voor volwassenen. De pediatrieversie is voor kinderen onder de 39 kg.

Er zijn momenteel drie apparaten goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor het plaatsen van een IO toegang bij volwassenen. De FDA is een organisatie van de United States Department of Health and Human Services, een van de United States federal executive departments, verantwoordelijk voor de bescherming van de publieke gezondheid. De FDA bewaakt de voedselveiligheid, tabaksproducten, dieet supplementen, recepten en over de toonbank medicijnen, vaccinaties, biomedicatie, bloed transfusie, medische apparatuur, diergeneeskundige medicijnen en cosmetica. De drie apparaten zijn de FAST1 volwassen intraossaal infuus systeem (Pyng Medical Corp, Richmond, British Columbia, Canada), de botboor (Bone injection gun; B.I.G. Waismed, Houston, TX) en de EZ-IO (VidaCare Corp, San Antonio, TX). Beschrijving van deze apparaten zijn beschikbaar op de internetpagina’s van de fabrikant. De FAST1 IO is goedgekeurd door de FDA in 1997 en was het eerste beschikbare apparaat in de Verenigde Staten. Dit apparaat is ontworpen voor sternaal gebruik en bestaat uit meerdere naalden die de juiste diepte van het sternum bepalen. Het is een springveer gespannen, disposable apparaat dat uit een geheel bestaat. Als er handmatig druk op uitgeoefend wordt zal er een bed van naalden met een centrale naald in de sternale mergruimte worden afgeschoten. Het apparaat is zo ontwikkeld dat de gebruiker het sternum niet geheel kan doorboren. De naald kan door speciaal ontwikkeld gereedschap worden verwijderd. De FAST1 kan in 60 seconden gezet worden met een slagingspercentage van 95%. De B.I.G. is een kleine automatisch disposable IO injector. De B.I.G. is in 2000 goedgekeurd door de FDA voor tibia gebruik. (zie afbeelding bij productbeschrijving) Het functioneert als een pistool met een trekker die op scherp gesteld wordt door een veiligheidspin te verwijderen. Als eenmaal de veiligheidspen verwijderd is uit het apparaat en er druk wordt uitgeoefend op de veer, dan zal deze de IO naald door de cortex schieten.

In de Verenigde Staten is de EZ-IO voor twee anatomische zijden goedgekeurd, de proximale tibia en de humurus kop. In een studie die uitgevoerd werd door de fabrikant van de EZ-IO werd een succespercentage van 97% bereikt voor het plaatsen van de EZ-IO. Bij deze studie waren 250 patiënten betrokken (ouder dan 16 jaar). Bij patiënten met een Glasgow Coma (zie bijlage 4) schaal meer dan 8, was bij het zetten van een intra-ossale naald de gemiddelde pijnscore een 3.8 en bij infusie een gemiddelde van 5. Patiënten die 20-50mg lidocaïne 2% kregen toegediend hadden duidelijk minder pijn. In het onderzoek kwam ook naar voren dat bij flushen

23


met 10 ml NaCl 0,9% vóór infusie, dit de IO flow ten goede kwam. Een totaal van 23 verschillende medicijnen en vloeistoffen zijn succesvol toegediend. Bij een andere studie uitgevoerd door de firma werd gedurende 9 maanden het gebruik van de EZ-IO door eerste hulpmedewerkers bij 125 patiënten geregistreerd. De IO naald werd secundair bij hypovolemische shock, hartfalen en meer dan twee pogingen om een intravasculaire toegang te krijgen geplaatst. Er werd een succespercentage behaald van 97% met een gemiddelde tijd van 5 minuten voor plaatsing door de eerste hulpmedewerker. Er werden geen complicaties geregistreerd en de gemiddelde infusiehoeveelheid was 350 ml (20-1500 ml).

TOEPASSINGSGEBIED INTRA-OSSALE NAALD Het principe van IO infuus is gebaseerd op het eigen vaatbed van het bot. De IO ruimte is verbonden met het centrale vaatsysteem door een systeem van niet collabeerbare sinusoïds en vezels. De diafyse of schacht bestaat uit hard compact bot dat het mergholte omsluit. Wanneer het compacte bot de epifyse, uiteinde van het pijpbeen bereikt, wordt het wijder in diameter en dunner van structuur. De epifyse bestaat uit compact, sponsachtig bot. Alle segmenten van het pijpbeen bevatten merg. Het rode merg bestaat uit compact, sponsachtig bot gedurende de baby en kindertijd en is rijk doorbloed. In verloop van tijd wordt het geïnfiltreerd door vet- en bindweefsel. De ontelbare vezels en sinusoïds van de intraossale ruimte zijn verbonden met het centrale circulatie systeem door de lengte kanalen van Havers en dwars kanalen van Volkmann. Met de term intra-ossale ruimte wordt beide bedoeld, het compacte sponsachtige bot van de epifyse en de mergholte van de diafyse die met elkaar verbonden zijn. Er zijn somatische pijnsensoren in de huid en in het periostium van het bot en viscerale pijnsensoren in de intra-ossale ruimte. Viscerale pijn is een doffe, langzaam progressieve en slecht lokaliseerbare pijn. Vanwege de bilaterale innervatie van de betrokken zenuwvezels, wordt viscerale pijn het meest langs de middenlijn aangegeven en ontstaat in dit geval door uitrekking van een hol orgaan. Daar waar de sensibele vezels gemeenschappelijk verlopen met vezels van het autonome zenuwstelsel gaat viscerale pijn vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen, misselijkheid, neiging tot collaps, zweten en onrust. De originele studies noemen ook volwassenen die sternaal een IO naald hebben gehad. Deze plaats werd eerst gebruikt, omdat het sternum relatief dun is, goed doorbloed merg bevat en makkelijk te lokaliseren is. De unieke anatomie van de lange botten heeft ervoor gezorgd dat de intra-ossale naald op meerdere plaatsen toepasbaar is bij kinderen. De proximale tibia, distale femur, distale radius, mediale malleolus, anterior iliaca en de clavicula zijn succesvol gebruikt voor intraossale vaat toegang.

24

Recente kadaver studies hebben laten zien dat botten zonder mergholte, zoals de calcaneus en radiale styloïd ook voor intra-ossale toegang gebruikt kunnen worden. De proximale tibia wordt al geruime tijd als primaire plaats gebruikt voor intraossaal infuus bij kinderen. Dit komt door zijn grote oppervlak aan mergholte, grote platte gedeelte net onder en mediaal van het inferior deel van de patella en de makkelijk te bepalen plaats. Als kinderen ouder worden neemt de hardheid van het bot significant toe. Vaak kunnen handmatig ingebrachte intra-ossale naalden niet makkelijk in de tibia van oudere kinderen en volwassen geplaatst worden. De enige plaats bij volwassenen die dun genoeg is om gemakkelijk handmatig een intra-ossale naald te plaatsen is het sternum manubrium (bovenste deel van het sternum). Het voordeel van de nieuwe intra-ossale apparaten is dat dit niet langer een probleem is, omdat de apparaten makkelijk in staat zijn het harde bot van oudere kinderen en volwassenen te doorboren en zo een veilige en betrouwbare toegang te creëren.

pisch is de structuur van beide soorten botweefsel gelijk. Het bot of het nu spongieus is of compact, is op microscopisch niveau in feite altijd opgebouwd uit dunne platen of lagen, lamellen genaamd. Deze platen liggen meestal dicht tegen elkaar in de vorm van concentrische cirkels. Centraal in deze cirkels ligt een kanaal, het kanaal van Havers. In dit kanaal lopen bloedvaten en zenuwen, ingebed in wat los bindweefsel. Het hele systeem van een centraal kanaal met daaromheen in cirkels de botplaatjes heet het systeem van Havers. Ze verlopen in de lengterichting van het bot. Tussen de kanalen van Havers lopen dwarse onderlinge verbindingen, de kanalen van Volkmann. Deze dienen om de kanalen van Havers onderling en met mergholte en de buitenkant van het bot te verbinden. Op deze manier kunnen de vaten en zenuwen de kanalen van Havers bereiken.

DE TECHNIEK VOOR HET GEBRUIK VAN DE INTRA-OSSALE NAALD Bij baby’s en kinderen is de proximale tibia de meest gekozen plaats voor een IO naald. De geadviseerde plaats is het platte gebied ongeveer 1-2 cm distaal en 1-2 cm mediaal van de tibia tuberositas. De tibia tuberositas is een groot langgerekte verdikking van het proximale, anterior gedeelte van de tibia, net onder waar het anterior oppervlak van de laterale en mediale tibia condyl eindigt.

Figuur 1: Cancellous bone (en.wikipedia.org/ wiki/Cancellous_bone) Botweefsel is een hard en stevig weefsel en bestaat voor meer dan de helft uit een mengsel van kalkzouten. Dit wordt het anorganische deel genoemd. De rest, ongeveer 40%, bestaat grotendeels uit collagene vezels. Slechts 10% van de totale botmassa bestaat uit bloedvaten, water en cellen. De combinatie van collageen, bloedvaten, water en cellen noemt men het organische deel, dat buigzamer en ‘lijmachtig’ van opbouw is. De collagene vezels lopen overal dwars doorheen. Het botweefsel van kinderen bevat weinig kalk, dus weinig anorganisch materiaal, maar wel veel organische stoffen, waardoor het buigzamer is. Men onderscheidt twee soorten bot qua structuur; compact bot (compacta) en spongieus bot (spongiosa). Het basismateriaal is hetzelfde, maar de bouw en de structuur is anders. Compact bot vormt een dichte, aaneengesloten structuur zonder tussenliggende openingen of holten. Spongieus bot heeft een veel opener structuur, met allerlei holten, omspannen door het bot als een complex netwerk van met elkaar samenhangende botbalkjes. In deze holten bevinden zich reticulumvezels, vetcellen en bloedvormende cellen. Microsco-

Figuur 2: Locatie bepaling (http://www.jdvisser.nl/de+knie.pdf)


COMPLICATIES EN CONTRA-INDICATIES

Figuur 4: Penetratie diepte (www.vidacare. com)

MEDICATIE

Figuur 3: Plaatsing intra-ossale naald (www. waismed.com/Pics/Adult-vs-pedoatric-location.jpg) De naald moet een hoek van 10-15 graden caudaal maken om schade aan de epifyse groeiplaat te vermijden. Het gebied moet worden voorbereid met een jodium of chloorhexidine scrub voordat de naald wordt geplaatst. Er wordt geadviseerd om het gebied bij wakkere patiënten eerst te infiltreren met lidocaïne 1%. Intra-ossale naalden worden meestal in acute situaties gebruikt, dus het verdoven mag geen vertraging opleveren. Belangrijker is het infiltreren van de intra-ossale ruimte met lidocaïne 1%. Zowel speciale grote boren (13-16 Gauge), IO naalden, als andere speciale inbreng apparaten zijn beschikbaar voor het gebruik bij kinderen en volwassenen. Bij baby’s wordt er wel eens een 18-20 Gauge spinaal naald gebruikt. De IO naald moet worden ingebracht tot op het periostium, dan draaien totdat er geen weerstand meer wordt gevoeld. De trocart wordt verwijderd uit de naald. Voor volwassenen kan zowel de proximale tibia, sternum, humerus of bekkenkam worden gebruikt voor IO insteek plaats. Hoewel het sternum in een aantal keren gebruikt is bij volwassenen en er enkele kinderverslagen bekend zijn, wordt deze plaats niet aangeraden bij kinderen vanwege perforatie risico van het hart en druk op de borst. Controle van een goede plaatsing kan worden gedaan door visuele inspectie van de plaats, aspireren van een kleine hoeveelheid beenmerg door de naald, en langzaam 5-10 ml NaCl 0,9% toedienen om er zeker van te zijn dat er geen weerstand meer is en de naald door te spoelen.

Met behulp van de IO naald mogen isotone vloeistoffen, inclusief dextrose en NaCl 0,9% oplossing, Ringer’s lactaat en ook alle soorten medicatie die regelmatig bij reanimaties worden gebruikt toegediend worden. Er zijn geen medicijnen waarbij IO toediening een contra-indicatie is. Het wordt aangeraden om de standaard intraveneuze dosering bij IO toediening aan te houden. Bij een continue lopend infuus wordt het gebruik van een infuuspomp aangeraden, om zo een adequaat medicatieniveau te bereiken. De voortvarendheid van IO toediening wordt in meerdere kleinschalige in vitro studies besproken en wordt vergelijkbaar bevonden met die van intraveneuze toediening. Vergelijkingen met intraveneus en intra-ossale toediening van vasoactieve bestanddelen bij proefdieren laat gelijke effecten zien bij bloeddruk, hartfrequentie en cardiac output. Bij een onderzoek waarbij verdoofde honden een eenmalige dosis van 0.1 mg/kg epinefrine krijgen via beiden routes, centraal intraveneus, perifeer intraveneus of intraossaal, vinden Orlowski, et al geen significante verschillen in systolische of diastolische bloeddruk reactie. Bilello vergeleek een continu lopend infuus met dopamine en isoproterenol toegediend via beiden routes, intraveneus en intraossaal over een periode van twintig minuten bij een varken. Ook hier werden geen significante verschillen gevonden. Onderzoeken met vasopressine kregen dezelfde uitslagen. Sommige medicijnen hebben bij IO bolus toediening een depot effect, waarbij het medicijn in de mergholte verblijft. Men krijgt dan minder snel piek concentraties in het serum en een minder snelle bereiktijd vergeleken met intraveneuze toediening. Dit kan makkelijk worden opgevangen door achter de medicatie met 3-10 ml NaCl 0,9% te flushen. De vertraging in tijd om piek concentraties te halen, evenals de minder snelle piek concentratie van het serum treedt voornamelijk op bij IO toediening van ceftriaxone, chloramphenicol, phenytoin, tobramycine en vancomycin. Er wordt een hogere dosis van ceftriaxone (75 mg/kg) voorgesteld die bij IO toediening geschikter zou zijn. Als IO toediening van phenytoin, tobramycin en vancomycin het enige alternatief is, dan kan het controleren van serumconcentratie een hulpmiddel zijn bij het toevoegen van de volgende dosis zodra IV toegang verkregen is.

Complicaties De meest voorkomende complicatie van intra-ossale toediening is extravasatie. Studies laten zien dat dit in 12% van de gevallen voorkomt. Net als extravasatie na intraveneuze toediening, bestaat het risico voor necrose in omliggend spieren subcutaan weefsel. Extravasatie van vocht onder druk kan ook lijden tot het ontwikkelen van compartiment syndroom. (Een spiergroep met een fascie eromheen wordt een compartiment genoemd). Bij een grote inspanning kunnen spieren in een compartiment als gevolg van zwelling te strak in hun kapsel komen te zitten. Daardoor kunnen problemen ontstaan met de doorbloeding en de zenuwvoorziening. In extreme gevallen kan de druk zelfs zo hoog worden dat de bloedtoevoer wordt afgesloten en spieren voor een deel afsterven. Een 7-maanden oude baby met shock ontwikkelde na plaatsing van een intra-ossale naald een ernstig compartiment syndroom. De patiënt ontwikkelde trombose in de arterie poplitea, dat tot weefsel necrose en uiteindelijk amputatie leidde. Infectieuze complicaties, inclusief cellulitis en plaatselijke abces vorming zijn geconstateerd na intra-ossale toediening maar zijn zeldzaam. Osteomyelitis (ontsteking van bot of beenmerg) is eveneens een zeldzame complicatie, met een voorval van minder dan 1% bij patiënten. Rosetti stelde 27 (0.6%) gevallen van osteomyelitis vast bij 4270 intra-ossale infusen. Omstandigheden die een groter risico van osteomyelitis geven zijn verlengt intraossaal gebruik, bacteriemie en toediening van hypertoon vocht. Toedienen van hoog geconcentreerde medicatie geeft ook risico. Bij een 3-maanden oude baby is een geval van osteomyelitis omschreven na het toedienen van hoge doses (0.1mg/kg) epinefrine in de rechter tibia met een concentratie van 1:1000 (0.1mg/ml). Er werd binnen 24 uur na de medicatie toediening een ontsteking gevonden. Er was geen reactie in het andere been, die ook werd gebruik voor intra-ossale toegang. Cutaan necrose ontwikkelde zich met osteomyelitis dat op de botscan werd aangetoond. Behandeling bestond uit het chirurgisch verwijderen van de epifysen. Rosetti veronderstelt dat het toedienen van hoge concentratie epinefrine een bijdrage heeft geleverd aan de complicaties van deze patiënt. Bij volwassenen zijn er geen significante sterftegevallen bekend bij osteomyelitis door het gebruik van een intraossale toegang. De farmacodymamiek en farmacokinetiek van medicatie toediening via de intra-ossale route is gelijk aan die van de centrale en perifeer veneuze lijnen. De intra-ossale techniek is vergeleken met de centrale lijn veiliger en sneller. Wanneer de techniek vergeleken wordt met endotracheale toediening van medicatie is de

25


farmacodynamiek via de intra-ossale route sneller en beter voorspelbaar biologisch beschikbaar. Contra-indicaties Contra-indicaties bij het gebruik van intra-ossale naald zijn er weinig. De enige strikt genomen contra-indicatie is het plaatsen van een intra-ossale naald in een bot met een fractuur. Daarnaast moet bij het plaatsen van een intra-ossale lijn ook vuil en geïnfecteerde huid vermeden worden van patiënten met botafwijkingen zoals osteopetrosis (verdikking van de schors en daardoor minder beenmerg) of osteogenesis imperfecta (broze botten, verminderde aanwezigheid van collageen). Tot slot moet er geen poging worden gedaan om een intra-ossale naald voor de tweede keer in het zelfde bot te plaatsen, omdat dan de kans bestaat dat er vocht extravasaal naar de eerste intra-ossale punctie plaats loopt. De intra-ossale naald is weloverwogen, relatief veilig en makkelijk te gebruiken in de handen van een ervaren en geschoold persoon. Extravasatie van vloeistof en oppervlakkige huidinfecties zijn de meest voorkomende complicaties. Huidnecrose, botbreuken, osteomyelitis en compartiment syndroom komen veel minder voor. Er bestaat een risico op belemmering van beengroei, beenmerg of groeischijf schade en vetembolie, maar tot op de dag van vandaag zijn hier geen gevallen van bekend. Dierproeven en autopsie onderzoeken hebben deze potentiële nasleep niet waar kunnen maken. Vetembolieën komen op kleine schaal voor, maar zijn te klein om klinisch relevant te zijn. Er zijn maar een paar voorbeelden bekend van overlijden door plaatsing van een IO naald in het sternum. Deze werden veroorzaakt door mediastinitis (ontsteking van het mediastinum, ruimte tussen beide longen), hydrothorax (als er vocht in de pleuraruimte lekt) en hart- en grote vezelschade. In de grootste literatuur recensie van IO casussen heeft Rosetti in 1985 4270 casussen onderzocht. De meest beschreven complicatie is osteomyelitis, met een percentage van 0.6%. In zijn rapport werden alle casussen van osteomyelitis door verlengde infusietijd veroorzaakt. Om deze relatief zeldzame complicatie verder terug te dringen wordt voorgesteld om een alternatief veneus infuus aan te leggen vlak na stabilisatie. Extravasatie van vloeistof kan worden veroorzaakt door het niet in zijn geheel doorboren van de cortex bij IO plaatsing, het in zijn geheel doorboren van het bot, of in een bot waar gaten in zitten door eerdere pogingen of door een fractuur. In het ernstigste geval kan deze extravasatie een compartiment syndroom veroorzaken. Maar bij de meeste casussen in de literatuur trad compartiment syndroom op bij patiënten waarbij langdurige infusie plaats vond van IO vloeistof en medicatie en bij meerdere pogingen in hetzelfde bot. Er is ook meer bezorgdheid ontstaan over beschadiging van de groeischijf, hoewel deze niet zijn waargemaakt bij dierproeven.

26

Bij twee verschillende onderzoeken door Brickman, zijn er geen groeistoornissen of groeischijf afwijkingen bij kinderen geconstateerd die IO infusie hebben gekregen. De kinderen zijn zes maanden klinisch, radiologisch en met voorgeschiedenis gevolgd. Claudet heeft kinderen waarbij een IO naald was geplaatst 2.5 jaar radiologisch gevolgd. Tijdens deze periode is er geen bewijs gevonden van lange termijn complicaties van tibia groei. De meeste complicaties kunnen worden vermeden door een met zorg geplaatste IO naald, monitoring en verwijdering van de IO naald wanneer er een IV toegang is verkregen.

zijn. Hierdoor zijn de resultaten van de proef niet meer representatief. Resultaten theorietest

HET ONDERZOEK Figuur 5: Resultaten theorietest Opzet presentatie en praktische les Omdat de botnaald nog maar relatief kort op de Nederlandse markt is, zijn nog maar weinig mensen bekend met dit hulpmiddel. De botnaald wordt voornamelijk door ambulance personeel gebruikt omdat zij vaak degene zijn die een patiënt moeten stabiliseren. Toch zijn er situaties waar de botnaald ook op de operatiekamer een uitkomst zou zijn. Denk bijvoorbeeld aan patiënten die vanwege oedeem niet te prikken zijn. Oncologische patiënten die vanwege de vele chemokuren een slecht vaatbed hebben of baby’s en kinderen die niet te prikken zijn. Om zoveel mogelijk mensen te informeren over intra-ossale infusie is een klinische les gegeven aansluitend op een maandelijkse casusbespreking van de anesthesiologen. Alle anesthesiologen en anesthesiemedewerkers hebben dezelfde presentatie over de Bone Injection Gun en de EZ-IO gevolgd en een theorietoets moeten maken. Deze toets was onaangekondigd. Het eerste praktische gedeelte bestond uit een instructie ronde van de B.I.G en de EZIO, met daarna een individueel praktisch gedeelte waarbij ik een scorelijst en tijd heb bijgehouden. Drie maanden later hebben alle 14 anesthesiemedewerkers en 14 anesthesiologen dezelfde theorietoets nog een keer gemaakt. Het praktische gedeelte (gerandomiseerd om een bias (het optreden van een systematische fout bij een steekproef; vervorming, vertekening) te voorkomen) hebben ze dit keer zonder instructie moeten uitvoeren. Herhaling 3 maanden later Het tweede gedeelte bestond uit een onaangekondigde theorietoets en daarna het praktische gedeelte zonder instructie.. Veel anesthesiemedewerkers gaven aan zenuwachtiger te zijn dan de eerste keer..

RESULTATEN Bij de resultaten zijn beide theorietoetsen en de gegevens van de tweede praktijktest verwerkt. Doordat er bij de tweede test van elke groep een uitvaller was, zijn er twee groepen van 14 personen overgebleven. De resultaten van de eerste praktijktest waren niet bruikbaar vanwege het feit dat er enkele mensen geholpen

Bij figuur 5 zien we de resultaten van de twee theorietesten van alle 28 deelnemers. De horizontale balk geeft het aantal goed beantwoorde vragen aan van de deelnemers. De verticale balk geeft het aantal deelnemers aan die het aantal goed beantwoorde vragen behaalden. De theorietest bestond uit 20 vragen.

Figuur 6: Theorietest anesthesiologen versus anesthesiemedewerkers Bij figuur 6 zien we dezelfde theorieresultaten van beide toetsen van figuur 5 nog eens terug, maar dan onderverdeeld in de groepen anesthesiemedewerkers/anesthesiologen. Bij deze studie is bij twee groepen (anesthesiologen en anesthesiemedewerkers) met een tussenliggende periode van 3 maanden een theorietest twee maal afgenomen. De eerste theorietest werd direct na de presentatie afgenomen en de tweede test onaangekondigd drie maanden later. De toets bestond uit 20 vragen waarvan de anesthesiologen. Bij de 2e theorietest 3 maanden later bleken de resultaten van beide groepen nagenoeg gelijk te zijn. Aan alle deelnemers werd bij de toetsen het aantal jaren werkervaring gevraagd. Ook werd gevraagd of ze al ervaring hadden met het plaatsen van een intra-ossale naald. En zo ja, hoeveel keer. De anesthesiologen hadden meer werkervaring dan de anesthesiemedewerkers, bovendien had 43% (6 van de 14) van de anesthesiologen al ervaring met intraossale infusie.


EFFICACY (ZELFVERTROUWEN) Self-efficacy is een belangrijke factor bij veel medische handelingen. Onder self-efficacy wordt verstaan het vermogen en de overtuiging om adequaat en efficiënt te handelen in een bepaalde situatie. Dit is dus een combinatie van zelfvertrouwen met ervaring in het uitvoeren van een bepaalde taak. Zelfvertrouwen alleen is een term die iets zegt over de mate waarin men overtuigd is van eigen kunnen zonder te zeggen waar die overtuiging op is gebaseerd. Men kan bijvoorbeeld een hoge mate van zelfvertrouwen hebben omtrent het NIET kunnen uitvoeren van een bepaalde taak. Self-efficacy zou ook omschreven kunnen worden als ervaringscompetentie. Self-efficacy zegt daarom iets over de overtuiging die men heeft een bepaalde taak uit te kunnen voeren en de sterkte van die overtuiging. Hoe hoger het gevoel van self-efficacy, hoe groter de motivatie tot handelen. In dit geval dus het toepassen van de intra-ossale naald. Een voorbeeld om bovenstaande te illustreren is iemands overtuiging (zelfvertrouwen) dat hij (of zij) goed is in wiskunde. Self-efficacy beschrijft dan de overtuiging van diezelfde persoon over het eerstvolgende wiskunde examen en de vraagstukken van dat examen. Het besef van self-efficacy voorspelt dus het gedrag van de deelnemers en is daarom een belangrijke maatstaf bij de acute zorg. Als iemand geen self-efficacy heeft gaat hij of zij het apparaat ook niet gebruiken. Om de selfefficacy te meten gebruiken we de VAS score (= Visuele Analoge Schaal). Dit is een geldige methode (zie Turner et al. 2008), zolang we ons beperken tot één vraag. In dit geval moesten de deelnemers een punt geven tussen de 0-10 op de vraag hoeveel zelfvertrouwen ze hadden om zelfstandig en correct beide intra-ossale apparaten te gebruiken.

aspireren. Beide systemen zijn in dit opzicht voor alle professionals geschikt. Het juist instellen en keuze van de naald kost 21% (6/28) moeite bij de BIG, en 4% (1/28) bij de EZ-IO. Hoewel 39% (11/28) de initiële controle van de 5 mm deden bij de EZIO, deed slechts 1 professional dat nog bij de 3 maanden controle. Aansluiten met een infuussysteem onder druk werd door 12 anesthesiologen gedaan, versus 21 anesthesiemedewerkers.

Figuur 8: Zelfvertrouwen anesthesiologen en anesthesiemedewerkers Bij figuur 8 zien we dezelfde resultaten van figuur 7 nog eens terug, maar dan onderverdeeld in de groepen anesthesiemedewerkers/ anesthesiologen. De anesthesiologen gaven aan meer zelfvertrouwen te hebben dan de anesthesiemedewerkers, maar waren desondanks minder secuur en vergaten meer handelingen. Anesthesiologen hebben meer efficacy (zelfvertrouwen). Beide groepen geven meer efficacy aan voor de EZ-IO dan voor de BIG.

Bij figuur 7 zien we de resultaten van de mate waarin de deelnemers zelfvertrouwen (efficacy) hebben in het gebruik van de EZIO of BIG. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de VAS score 0-10 en is de waardering af te lezen in de horizontale balk. Wat opvalt is dat twee deelnemers geen enkel zelfvertrouwen hebben in het toepassen van de BIG. Er is duidelijk meer zelfvertrouwen in het gebruik van de EZIO.

Gemiddelde plaatsingstijd

Grafische weergave ja/nee vragen praktijktest 2

Figuur 10: Gemiddelde plaatsingstijd

Figuur 9: Grafische weergave praktijktest 2 (anesthesiologen vs. anesthesiemedewerkers)

Figuur 7: Zelfvertrouwen

Als we de anesthesiologen met de anesthesiemedewerkers vergelijken, dan zien we dat anesthesiemedewerkers een betere score halen bij desinfecteren van de locatie, het aansluiten van infusievloeistof onder druk en de juiste instelling van beide apparaten. Met flushen en veilig werken halen de anesthesiologen een betere score dan de anesthesiemedewerkers, maar het veiligst is de EZ-IO. Beide groepen scoren hierbij 100%.

Bij figuur 9 zien we een grafische weergave van de tweede praktijktest. De resultaten van de eerste praktijktest waren niet bruikbaar vanwege het feit dat er enkele mensen geholpen zijn. Hierdoor zijn de resultaten van de proef niet meer representatief. Controle steriliteit vindt door praktisch niemand plaats. Deze heb ik dan ook niet meegenomen in de resultatenweergave. Allen kunnen twee andere lokalisaties benoemen dan de proximale tibia, vervolgens succesvol in één poging de EZ-IO en de BIG inbrengen en daarna controleren door beenmerg te

Bij figuur 10 zien we de gemiddelde plaatsingstijd van de EZ-IO en de BIG, onderverdeelt in de groepen anesthesiemedewerkers/ anesthesiologen. Bij de BIG hebben de anesthesiologen een gemiddelde plaatsingstijd van 42 seconden tegen 64 seconden bij de anesthesiemedewerkers. De gemiddelde plaatsingstijd van de EZ-IO is bij de anesthesiologen 33 seconden, terwijl anesthesiemedewerkers een gemiddelde plaatsingstijd van 54 seconden hebben. De tijd ging in vanaf het moment van locatie bepalen tot het moment van aansluiten van een infuussysteem onder druk. In deze tijd moesten de deelnemers locatie desinfecteren, een juiste keuze maken van de naald/ juist instellen, controle 5mm markering EZ-IO, aspireren van beenmerg, flushen met 10 ml NaCl 0,9% en onder druk aansluiten infuussysteem.

27


Waardering en gebruiksgemak

Figuur 11: Waardering en gebruiksgemak In figuur 11 zien we een grafiek die een waarderingsweergave geeft (0-10) van het gebruik van beide apparaten. Ik heb hierbij het gemiddelde van alle 28 deelnemers genomen. Bij waardering heb ik alle deelnemers een punt gegeven (0-10). Hierbij heb ik gekeken of de deelnemers de intra-ossale naalden in één poging konden plaatsen, goede volgorde van handelen en of alles soepel en vlot verliep. De anesthesiologen heb ik een hogere waardering gegeven (7,3 versus 5,5) voor beide systemen. Dit is ook terug te vinden in handigheid. (bijlage 3). Voor het gebruiksgemak heeft de deelnemer zelf een punt mogen geven aan beide systemen. De EZ-IO werd duidelijk gebruiksvriendelijker gevonden dan de BIG (8.5 versus 6.5).

Productinformatie EZ-IO (www.Vidacare.com) EZ-IO Power driver - Sealed Lithium Battery (Reusable) Power Sealed lithium (hoeft batterij niet te vervangen-1000 plaatsingen) Afmetingen 23 cm x 13 cm x 8 cm Gewicht 910 gram met lithium EZ-IO PD Naalden-Set Afmeting Gewicht Materiaal Overige

(Disposable)- voor patiënten van 3-39 kg. 15 Gauge (1.8 mm) x 15 mm lang 5 grams (steriel verpakt) 304 Roestvrij staal Latex vrij

EZ-IO AD Naalden-Set Afmeting Gewicht Materiaal Overige

(Disposable)- voor patiënten vanaf 40 kg. 15 Gauge (1.8 mm) x 25 mm lang 5 grams (steriel verpakt) 304 Roestvrij staal Latex vrij

Productinformatie B.I.G. (www.waismed.com)

PRODUCTBESCHRIJVINGEN Bone Injection Gun Adult 15G Huls Polycarbonate Trocar Naald Binnennaald en buitencanule Canule lengte 43.3mm Afmeting 15G (Adult) 1.45mm Gewicht 99 gram Kleur Blauw en oranje (Adult) Penetratie diepte 0.5 - 2.5cm Sterilisatie methode Gamma straling Bone Injection Gun Pediatric 18G. Huls Polycarbonaat Trocart Naald Binnen naald en buiten canule Canule lengte 43.3mm Afmeting 18G (Pediatrie) 1.024mm Kleur Rood en oranje (Pediatrie) Sterilisatie methode Gamma straling

28

CONCLUSIES NAAR AANLEIDING VAN DE ONDERZOEKSRESULTATEN • Resultaten EZ-IO versus BIG en Anesthesiologen versus Anesthesiemedewerkers. • De anesthesiologen hebben meer werkervaring dan de anesthesiemedewerkers, bovendien hadden 6 van de 14 anesthesiologen al ervaring met intra-ossale infusie. • De anesthesiemedewerkers scoren wel wat beter bij de 1e theorietest. Bij de 2e theorietest waren de resultaten gelijk. • Anesthesiologen hebben meer efficacy (zelfvertrouwen) voor het gebruik van de intra-ossale systemen, beide groepen geven meer efficacy aan voor de EZ-IO dan voor de BIG. • Controle steriliteit vindt door praktisch niemand plaats. Allen kunnen 2 lokalisaties benoemen, vervolgens succesvol in één poging de EZ-IO en de BIG inbrengen, en daarna controleren door beenmerg te aspireren: beide systemen zijn in dit opzicht voor alle professionals geschikt. • Het juist instellen en de keuze van de naald kost 6 van de 28 deelnemers moeite bij de BIG, 1 op de 28 bij de EZ-IO. Hoewel 11 van de 28 deelnemers de initiële controle van de 5 mm deden bij de EZ-IO, deed slechts 1 deelnemer dat nog bij de controle na 3 maanden. • Anesthesiologen en anesthesiemedewerkers kunnen na het volgen van gestructureerd onderwijs na 3 maanden succesvol een systeem voor intra-ossale infusie toepassen. • Anesthesiologen hebben daarbij meer zelfvertrouwen (efficacy), en zijn ook sneller. De anesthesiemedewerkers zijn zorgvuldiger. • In de studie werden anesthesiologen als handiger beoordeeld (7,3 versus 5,5) voor beide systemen. Dit was de waardering die de examinator aan alle deelnemers gaf. Door de gebruiker werd de EZ-IO gebruiksvriendelijker gevonden dan de BIG (8.5 versus 6.5), ook de inbrengtijd van de EZ-IO was sneller (43 versus 53 seconden). • Tenslotte bleek dat bij het hanteren van de BIG door 10 deelnemers gevaarlijk werd gehandeld. In deze gevallen werd de veiligheidspal verwijderd, voordat de BIG op de patiënt geplaatst was of de BIG werd verkeerd om vast gehouden waardoor de naald richting handpalm wees. De voorkeur van alle gebruikers gaat uit naar de EZ-IO. De inbreng procedure is hiervoor significant korter. Het correct instellen van de BIG blijkt voor een aanzienlijk deel van de professionals moeilijk te zijn, daarbij kwamen momenten voor die potentieel letsel aan de gebruiker van de BIG hadden kunnen veroorzaken Aanbevelingen • Intra-ossale infusie is snel en veilig toepasbaar door getrainde professionals vanuit diverse disciplines, bij de keuze voor één


apparaat gaat de voorkeur uit naar de EZIO boven de BIG. • Op dit moment zijn voor het toepassen van de intra-ossale naald twee apparaten beschikbaar. Uit het oogpunt van gebruikers training is het wenselijk om te standaardiseren op één apparaat.

Avoid this…..

LITERATUURLIJST/ NOTEN Boeken: - L.L.Kirchmann, 2003 Anatomie en fysiologie van de mens 15e druk. - Reader 10e kinderanesthesie symposium WKZ / UMC Utrecht april 2009 - International Liaison Committee on Resuscitation. - Deel 4: advanced life support. Resusitation. 2005; 67:213-247 - International Liaison Committee on Resuscitation. - Deel 6: paediatric basic and advanced life support. Resuscitation. 2005; 67:271-291 - Gerritse, Bastiaan M. MD; Scheffer, Gert Jan MD, PhD; Draaisma, Jos M. Th. MD, PhD .Prehospital Intraosseus Access With the Bone Injection Gun by a HelicopterTransported Emergency Medical Team. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: June 2009 - Volume 66 - Issue 6 - pp 1739-1741 - Drinker CK, Drinker KR, Lund CC. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Physiol. 1922; 62:1-92 - American Heart Association. Highlights of the 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Curr Emerg Cardiovasc Care. 2005; 30: S8-S18 - Brickman KR, Rega P, Schoolfield L, et al. Investigation of bone development and his to pathologic changes from intraosseous infusion. Ann Emerg Med. 1996; 28:430435 - Bilello JF, O’Hair KC, Kirby WC, Moore JW.Department of Pediatrics, Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC 20307-5001. Intraosseous infusion of dobutamine and isoproterenol. Am J Dis Child. 1991 Feb;145(2):165-7. - Claudet I, Baunin C, Laporte-Turpin E, Marcoux MO, Grouteau E, Cahuzac JP.

-

-

- - - -

Long-term effects on tibial growth after intraosseous infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 2003 Dec;19(6):397-401. Rosetti VA, Thompson BM, Miller J,et al. Intraosseous infusion: an alternative route of padiatric intravascular access. Ann Emerg Med. 1985; 14:885-888 Orlowski JP, Porembka DT, Gallagher JM, et al. Comparison study of intraosseous, central intravenous, and peripheral intravenous infusions of emergency drugs. Am J Dis Child. 1990; 144: 112-117 Waisman M, Waisman D. Bone marrow infusion in adults. J Trauma. 1997; 42:288293 Miller L, Kramer GC, Bolleter S. Rescue access made easy. JEMS. 2005; 30:S8-S18 Turner NM, van de Leemput AJ, Draaisma JM, Oosterveld P, ten Cate OT. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18346120 Elsevier resuscitation (2007) 73, 430-436

Internet: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/ u1210_01.htm http://emedicine.medscape.com/ article/908610-overview http://www.vidacare.com/ez-io.php http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19404222 http://www.waismed.com/PR_BIG_Ref.html

BIJLAGE 1 MEDICATIE VOOR INTRA-OSSALE TOEDIENING Adenosine klinisch Amikacin laboratorium Aminophylline klinisch Amiodarone klinisch Ampicilline laboratorium Atropine klinisch,laboratorium Calcium chloride klinisch,laboratorium Calcium gluconate klinisch

Cefotaxime laboratorium Ceftriaxone (b) laboratorium Chloramphenicol (b) laboratorium Dexamethason klinisch Dextrose klinisch, laboratorium Diazepam klinisch, laboratorium Dobutamine klinisch, laboratorium Dopamine klinisch Epinephrine klinisch, laboratorium Ethomidate klinisch Fentanyl klinisch Furosemide klinisch Gentamicine laboratorium Isoproterenol laboratorium Insuline klinisch Lidocaïne klinisch, laboratorium Mannitol klinisch Midazolam klinisch Morphine klinisch Naloxone klinisch Norepinephrine klinisch Phenobarbital laboratorium Phenytoine (b) klinisch, laboratorium Propranolol laboratorium Rocuronium klinisch Sodium bicarbonate klinisch, laboratorium· Succinylcholine klinisch Thiamine klinisch Thoipental klinisch Tobramycine (b) laboratorium Vancomycine (b) laboratorium Vasopressine klinisch,laboratorium Vecuronium klinisch Klinisch = resultaten gebaseerd op klinische onderzoeken. Laboratorium = toegediend bij proefdieren. (b )= toediening via de intra-ossale route kan een lager serum concentratie hebben dan bij intraveneuze doseringen. Renata Gans, anesthesie-medewerker bij TMI-Detachering.

29


30


31

Jaargang: 30 Nr. 2 Maart nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents