WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST. Vijfde European Forum On Quality Improvement In Health Care -

55e

jaargang, 24 maart 2000, nummer 12

MedischContact

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN DIT NUMMER E e n passie v o o r p a t i ~ n t e n

Vijfde European Forum On Quality Improvement In Health Care 412

W.M.L.C.M.SCHELLEKENS Wachten op een heup

Wachtlijsten en wachttijden in de orthopedie - M.OSTENDORFc.s. Ingekleurde mammografie met een carcinoom (rood). Bron:Benelux Press/ SIU/Science Photo

416

Het belang van tropenervaring

Geneeskunde die zich afwendt van de Derde Wereld marginaliseert zichzelf 419

C. V A N S A M B E E K c.s.

Library

Macht en onmacht

Britse huisartsen maken de balans op - A.ANKON]~

422

Makkelijker gezegd dan gedaan

Huisartsen werken aan een nieuwe dienstenstructuur - B.VERBLACKT

425

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

HPV-test geen betemmering voor deelname - G.D.ZIELINSKI

430

S u r r o g a a t g e n e e s k u n d e : de casus E x e l o n

Geneesmiddelen alleen vergoeden op basis van evidence - J.H.MULDER

432

RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Veldwerk De huisarts

55 nr. 12 9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

[ 406 407 408 410 412

Promotie Blind voor witte vlekken

415

Uit de Inspectie voor de Gezondheidszorg

429

Arts en Recht

435

Over de grens Fotograafin Uganda

437

Agenda Voorzitterscolumn LHV Officieel

438 439 440

CONTACT

405

CONTACTWIIZER

MedischContact W ~ _ I ~ / . ~

vande KNMG

teL0302823911

:

Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur drs. G.]. Visser. adj. hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur R.I.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. luffermans, redacteur drs. R.I.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist drs. E-I Pronk, journalist row, B. Verblackt, journalist mw. D.J.M. de Nijs, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N. van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur rnw. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] www.medischcont act.n1 Raad van Advies Medisch Contact I.EM. Bergen, voorzitter, huisarts I.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-heelkunde row. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog

Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG raw. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinfnrmatie by, Corner Plaza, Planetenbaan 80-99, 3606 AK Maarssen Postbus l 110, 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 249,- (incl. BTW); Belgi~Brf. 4980 (incl. BTW); buitenland f 408,- (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen f 264,-, Brf. 5280; studenten-niet-KNMG-leden f 99,-; losse nummers: f 15,75. Abonnementen 1open automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftdijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 80-99, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personedsadvertenties: raw. W. Koezen, tdefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: row. S. van Vossen, tdefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Oplage 32.000 Druk

TWEEDE NATIONALE STUDIE Met de 'Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de huisartsenpraktijk', die in de periode 19871988 door het Nivel werd gehouden, kwam voor het eerst op grote schaal actuele en onafhankelijke informatie beschikbaar over de huisartsenpraktijk. Inmiddds is besloten tot een tweede nationale studie, waarvan de gegevens in 2000 en 2001 worden verzameld. Deze gegevens hebben betrekking op vijf themagebieden: monitoring van gezondheid; - gezondheidsproblemen, zorggebruik en afstemming van zorgcircuits; verdeling van gezondheid en toegankelijkheid van zorg; kwaliteit van de huisartsenzorg; organisatie van de huisartsenzorg. De gegevens worden verzameld in geautomatiseerde huisartsenpraktijken (160 normpraktijken) die meedoen aan her Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg -

-

-

-

;;~t~"~ . . . . . . . . . . . . m~

Het is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemmingvan de redactie, gepubliceerde arfikden of gededten daarvan over te nemen, te (doen) publicerenof anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen. 1SSN0025-8245

406

@

~ @

vensverzameling bevat vijf onderdelen: patiEntenregistratie, een patientenenqu~te, gegevensverzameling in de huisartsenprak-

VI

tijk, videoregistratie en een enqu4te onder huisartsen en praktijkassistenten. Naar verwachting zullen in de loop van 2002 de eerste resultaten worden gepubliceerd.

SYMPOSIUM OVER VROEGE OPSPORING ASTMA EN COPD De Katholieke Universiteit Nijmegen houdt 8 april het symposium 'Early detection and medical treatment of asthma and COPD in general practice'. Her symposium vindt plaats voorafgaand aan de verdediging door Guido van den Boom van zijn prodschrift. In de periode 1992-1998 werd in de DIMCA-studie, als onderdeel van het onderzoeksprogramma in huisartsenpraktijken in en rond Nijmegen, onderzocht of vroege opsporing en behandeling de prognose van pati~nten kan verbeteren. Met het beschikbaar komen van de dissertatie van Guido van den Boom is het mogdijk van deze studie de balans op te maken. Het symposium biedt direct betrokkenen (zoals huisartsen, longartsen en beleidsmakers) de mogelijkheid om op basis van empirische gegevens de vraag naar de zin, onzin en praktische realiseerbaarheid van vroege interventie

AANWIJZINGEN

TiilOffset,Zwolle ~ ! i De redactie is onafhankelijken werkt op basis van een redactiestatuut. Alleende berichten van de verenigingenachterin MC verschijnenonder directe verantwoordelijkheidvan her bestuur van de KNMG en de federatieparmers. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatiebv in licentieuitgegevenvoor de KNMG. 9 KNMG

(LINH), een samenwerkingsverband van NHG, LHV, de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) en het Nivel. De gege-

bij astma en COPD te beschouwen.

Aan het symposium zijn geen kosten verbonden.

Plaats: aula/congresgebouw Katholieke Universiteit Nijmegen, Comeniuslaan 4, 6525 HP Nijmegen Aanvang 13.00 uur Voor inlichtingen: Drs. Guido van den B o o m / L e a Peters, Vakgroep Huisartsgeneeskunde KUN, 229 HSV, 6500 HB Nijmegen, tel: 024 361 33 15 fax: 024 361 70 84 e-maih G. [email protected]

VOOR AUTEURS

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikd tot 1.200 woorden (2 blz. MC) of, indien beslist noodzakelijk, tot maximaal 2.000 woorden (3 blz. MC), inclusief een puntsgewijze samenvatting van maximaa1150 woorden. Gebruik bij her intikken zo rain mogelijk functies en g~n eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op dejuisteplaats in de tekst; bijbehorende lost onderaan bet artikel. Vermelding van een contactadres. Dit wordt in het artikeI opgenomen zodat lezers met u contact kunnen opflemen.

.~

Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heeft her recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

M E D I S C H CONTACT 9 24 MAART 2000 9 55 nr. 12

HOOFDREDACTIONEEL

Deltaplan automatisering zorg 'De weg naar het verrichtingensysteem is voor medisch specialisten nu definitief afgesloten', zei een stellige Ordevoorzitter Floris Sanders mij afgelopen zondag. 'Ziekenhuizen zullen moeten investeren in een systeem voor kostprijsberekening en in het sturen van bedrijfsprocessen. Investeren in de hele IT, met alles erop en eraan.' In MediSein kunt u lezen waarom Sanders dat juist nfi zei. De producttypering als basis voor de nieuwe financiering van medisch-specialistische zorg moet op 1 januari 2004 af zijn. Orde, NVZ, ZN, VAZ, VWS en CTG zijn het vorige week daarover eens geworden. Heel ambitieus.

N

aast de pati~ntenzorg zal er door de medisch specialisten binnenkort dus heel wat moeten worden geregistreerd om tot de eenduidige diagnose-behandeling-combinatie te komen. Ik maak mij zorgen over het gemak waarmee sommigen de computer daarbij als wondermiddel opwerpen. Niet wat betreft her registreren, maar vooral wat betreft het hele vervolgtraject: het digitaal aan elkaar knopen van al die pati~nteninformatie. Intra-, inter- en vooral transmuraal. De ontwikkeling van gebruiksvriendelijke moderne software voor huisartsen stagneert. Dat is niet verwonderlijk. De markt voor softwareleveranciers is immers nauwelijks nog interessant: te klein en te vol. Voor de ziekenhuizen is hetzelfde te verwachten. Dit zal enorm demotiverend werken voor elke arts die zich achter het toetsenbord zet. Waarom besteden VWS, ZN en NVZ de hele automatisering van de Nederlands curatieve zorg niet als blok aan? Op dezelfde manier als indertijd bij de Deltawerken is gebeurd? Alleen een consortium van aannemers was toen in staat het financi~le risico te dragen en de gigantische klus te klaren. Softwarebedrijven zijn ook een soort aannemers, maar dan op elektronisch gebied.

A

annemen c.q. aanbesteden is trouwens in. Afgelopen dinsdag pleitte de tot voor kort voor onmogelijk gehouden combinatie van VNO-NCW en PvdA voor het wegwerken van wachtlijsten door middel van een openbare aanbestedingsprocedure geinitieerd door ontevreden pati~nten (= werknemers en electoraat). Ook priv4-klinieken mogen worden ingezet. Na lezing van het artikel van Osten-

dorf c.s. op bladzijde 416 kun je je afvragen of dit geen surrogaatoplossing is. Maar her is het proberen waard. Surrogaat zijn volgens de op VWS werkzame internist J. Mulder wel de parameters bij de toelating van een nieuw geneesmiddel voor Alzheimer. Niet voor het eerst breekt Mulder een lans voor de lage-kansgeneeskunde en voor harde, niet door de industrie gestuurde toelatingscriteria. Terecht. Bij de toelating van interferon zijn immers ook vraagtekens te zetten.'

E

norme vraagtekens zet LHV-voorzitter Roeland van Velzen in de Voorzitterscolumn bij een passage uit de brief van 1 maart van minister Borst aan de Tweede Kamer. Volgende week staat daar de huisartsenzorg op de rol. Borst schrijft: 'In concreto betekent dit dat, wanneer ervoor gekozen wordt om binnen de'Meerjarenafspraken huisartsen' meer middelen vrij te maken voor diensten, andere activiteiten (bijvoorbeeld praktijkondersteuning) op een lager pitje zullen moeten worden gezet.' Tja, een beetje laat zou ik zeggen. Zie ook de ingezonden brief uit Voorhout namens velen. N6 is er budgettair wat geld over vanwege de trage start van de praktijkondersteuning, maar als deze eenmaal op voile toeren draait, zal de toegezegde 260 miljoen gulden per jaar hard nodig zijn. Beste Els, gooi geen olie op het vuur in deze voor huisartsen gemakkelijk ontvlambare kwestie. Waardeer de enorme inspanningen op regionaal niveau om de 24-uurs service van huisartsen overeind te houden. Lees in ons actuele 'Overzicht bestaande dienstenstructuren' hoe huisartsen zich soms moeten prostitueren om de boel rond te krijgen. Dat verdient acute steun om erger te voorkomen. De roep om een andere dienstenstructuur is laat overgebracht; dat mogen zowel bestuur als leden van de LHV zich aanrekenen. Ik heb recht van spreken, omdat ik al in '91 een motie over dat onderwerp indiende in de Ledenvergadering van de LHV. Met als resultaat weinig steun, ook buiten het bestuur. In '95 had het bestuur de moed om de leden tijdens de befaamde DHV-rondgang de vraag voor te leggen 'of huisartsen zich nog wel verantwoordelijk moesten voelen voor de complete 24-uurs zorg' - een meerderheid vond toen nog van w~l. De tijden veranderen, maar het verantwoordelijksgevoel van de artsen blijft. Juist daarom verdienen ze steun. Bij de diensten en bij de automatisering.

Referentie 1. Becker S. Het wondermiddel interferon blijkt de grootste flop, Trouw 2 november 1999.

5 5 nr. 12 9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

407

MEDI SEIN PRODUCTTYPERING

NON-INVASIEF TESTEN OP KANKER

T

esten op de aanwezigheid van kanker kan simpeler en vooral non-invasief. Dat stellen onderzoekers van The Johns Hopkins Universiteit in Science van afgelopen week. Zij identificeerden specifieke mutaties in het mitochondriale DNA van tumoren in de blaas, het hoofd, de hals en de longen. Omdat cellen talloze identieke kopieEn van dit mtDNA bevatten, vermoedden de wetenschappers dat dezelfde mutaties ook te vinden zouden zijn in respectievelijk urine, longvocht en speeksel. Dit vermoeden bleek terecht. Reden om te stellen dat mitochondriale mutaties een krachtige moleculaire m a r k e r kunnen zijn bij de detectie van kanker. ~< H M

OVER VIER IAAR ROND

p

er 1 januari 2004 moeten alle specialismen hun producttyperingen rond hebben. Dat is de uitkomst van het Actualiteitensymposium Medisch Specialist 2000, dat vorige week woensdag in De Rode Hoed in Amsterdam werd gehou-

MEDICIJN HERSTELT GEHEUGEN

E

en verslechterd kortetermijngeheugen is een van de bijwerkingen van antipsychosemedicijnen als haloperidol. Neurologen van Yale University zijn er met behulp van een experimenteel medicijn in geslaagd deze bijwerking bij apen ongedaan te maken, zo meldt Science van 17 maart. Haloperidol en aanverwante antipsychotica blokkeren de werking van dopaminetype-2-receptoren (D2). Als gevolg daarvan maakt het lichaam juist extra veel van deze D2-receptoren aan. Tegelijkertijd neemt echter her aantal Dl-receptoren af. Juist

408

dit type dopamine-receptor heeft een cruciale rol bij de werking van het kortetermijngeheugen en veel pati~nten die anti-psychotica slikken, ondervinden daar hinder van. De ongewenste bijwerking bracht het onderzoeksteam op het idee te zoeken naar een middel dat juist het aantal Dl-receptoren doet toenemen. Na succesvolle proeven met apen lijken ze dat

den. 'Het is een harde datum; zegt woordvoerder Lex Valk van de Orde van Medisch Specialisten. 'Financiering, declaraties en betaling zullen dan definitief op de leest van producttyperingen worden geschoeid.' Per 1 mei 1999 zijn de urologen gestart met de zogenoemde productgerichte registratie; de eerste gegevens komen nu beschikbaar. De verwachting is dat dit de andere wetenschappelijke verenigingen stimuleert hetzelfde te doen, aldus uroloog W. Strijbosch van de werkgroep Producttypering van de Orde. Inmiddels hebben onder an&re heelkunde, neurologie en reumatologie toegezegd dit jaar te zullen starten met de registratie. Nadat alle wetenschappelijke verenigingen die registratie hebben voltooid, kan een honorarium worden bepaald op basis van aantallen verrichte diagnose-behandelcombinaties en een passend uurtarief. Inkomens- en tariefsharmonisatie zullen dan een feit zijn. Valk: 'Maar de invoering van het systeem zal nog de nodige investeringen vergen, met name waar het gaat om automatisering in de ziekenhuizen. Het is echt een mega-operatie. We rekenen dan ook op ondersteuning van het ministerie van VWS en het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg). ~< H M

nu gevonden te hebben in het experimentele medicijn ABT 431. De onderzoekers trainden zes apen zodanig dat deze een serie geheugentests met goed gevolg konden afleggen. Nadat ze haloperidol kregen toegediend, namen hun prestaties fors af. Na een korte kuur met het middel ABT 431 verbeterde de geheugenfunctie van vijf apen weer aanzien-

MEDISCH

lijk. Opmerkelijk is ook dat die verbetering ook na een jaar nog standhoudt. Volgens onderzoeksleider dr. Patricia S. Golman-Rakic is het nu zaak, snel met vervolgonderzoeken bij mensen te beginnen. Volgens haar kunnen naast schizofreniepatienten ook Parkinsonpatienten en ouderen met geheugenproblemen baat hebben bij ABT 431. ,, ~ R C

CONTACT

9 24 MAART

2 0 0 0 9 55 n r . 12

POTENTIE EN HARTFALEN

S

tatinen, zoals simvastatine, kunnen mannen impotent maken. Dat ontdekte onlangs een groep onderzoekers van de Universiteit van Wales. In sommige gevallen kon de impotentie worden 'teruggedraaid' door de medicatie te wijzigen. In een commentaar zegt een van de onderzoekers, John Harvey: 'Het risico op impotentie is niet hoog, maar mannen zouden moeten weten dat het kan gebeuren. Ik denk bovendien dat dokters zouden moeten navragen of mannen problemen ondervinden bij de inname van statinen: ze komen zelden zelf met mededelingen over impotentie.' Een woordvoerder van het bedrijf dat simvastatine produceert, laat weten d a t e r in&rdaad wel gevallen van impotentie zijn geregistreerd in Scandinavisch onderzoek, maar dat het daarbij ging om niet-significante resultaten. Willen deze mannen van hun potentieproblemen af en grijpen ze naar Viagra, dan moeten ze opnieuw oppassen. Dat beweerden althans Sanjay Kaul en Babak Azarbal op 14 maart tijdens een bijeenkomst van Amerikaanse cardiologen. Het potentieverhogende middel Viagra, zo rapporteerden ze, kan ernstige, soms zelfs dodelijke cardiovasculaire pronemen veroorzaken. Hun onderzoek bevestigt het inmiddels goed gedocumenteerde, verhoogde risico van het gecombineerde gebruik van nitraten en Viagra. Maar de studie wees ook uit dat een substantieel aantal sterfgevallen zich voordeed onder mannen die 'nitraatvrij' waren. HM

last van zware depressies dan mannen bij wie dat niet het geval is. Dat blijkt uit een studie van Utrechtse onderzoekers, die verschijnt in Psychosomatic Medicine van deze maand. 130 Mannen - afkomstig uit een groep van 30.300 mannen in de leeflijd van veertig tot zeventig jaar die hadden meegewerkt aan een cholesterolscreening in Rotterdam werden geselecteerd op hun constante, lage cholesterolniveau (4,5 mmol/liter of minder) en vergeleken met een even grote groep van wie de cholesterolwaarden schommelden tussen 6 en 7 mmol/

liter. Alle participanten aan het onderzoek hadden een vergelijkbare sociaal-economische status en waren verder gezond. De onderzoekers vonden dat het relatieve risico op zwaar depressieve symptomen vier tot zeven keer hoger was in de groep met een chronisch laag cholesterolniveau. Over het waarom tasten ze vooralsnog in het duister. HM

PARACETAMOL VERERGERT ASTMA

D

agelijks gebruik van paracetamol kan de symp-

tomen van astma verergeren. Dat blijkt uit een onderzoek onder 664 mensen m6t en 910 mensen zonder astma in Zuid-Londen, dat is gepubliceerd in Thorax van deze maand. De auteurs veronderstellen dat frequent gebruik van paracetamol de concentratie van het antioxidant glutathione negatief beinvloedt. Deze stof komt in hoge concentraties voor in de luchtwegen en in de neus en beschermt de longen tegen de schadelijke gevolgen van vervuilende stoffen en vrije radicalen, luist het gehalte van die stoffen is hoog in de longen van astmatici. : HM

BACTERIERESISTENTIE V O O R K O M E N

D

oor breedspectrumantibiotica i niet te gebruiken, is de kans op infectie met resistente bacterien terug te dringen. Dat stellen dr. Peter de Man van het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam en zijn medeonderzoekers van de Erasmus Universiteit, in het artikel 'Reducing bacterial resistance in neonatal intensive care units' in The Lancet van 18 maart. Op twee identieke IC's voor neonaten zijn voor het onderzoek van De Man twee verschillende vormen van antibioticabeleid gevoerd. E6n van de IC's paste de veelgebruikte breedspectrumcombinatie van intraveneuze amoxicilline en cefotaxime toe. Neonaten op de andere IC kregen bij bloedvergiftiging de smal-

spectrumantibioticacombinaties penicilline G en tobramycine of flucloxacilline en tobramycine. De fecali~n en speekselmonsters van deze tweede onderzoekspopulatie bevatten veel minder vaak resistente bacteri~n dan die van de populatie die de breedspectrumantibiotica kreeg. Resistentie trad op bij respectievelijk 3 en 41 van de 436 gelijk over de twee onderzoeksgroepen verdeelde pasgeborenen. Per 1.000 pati~ntdagen betekent dit een 18 maal verhoogd relatief risico. De Man en zijn collegae concluderen dat omzichtig antibioticabeleid, zo mogelijk zonder amoxicilline en cefotaxime, van belang is om resistentie te voorkomen. (E]P)

LAAG CHOLESTEROL, ZWARE DEPRESSIE

M

annen van middelbare leeftijd met een laag cholesterolniveau hebben vaker

55 n r . 12 9 2 4 M A A R T

2000 9

MEDISCH CONTACT

409

BRIEVEN

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te women beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Dienstenstructuur huisartsen ~

Open brief aan: minister E. Borst, bestuur LHV, vaste Kamercommissie Gezondheidszorg en College voor Zorgverzekeringen. Graag willen wij uw aandacht vragen voor het volgende. De huisartsenzorg in Nederland is een laagdrempelige, continue 24-uurszorg. Echter, na een hele dag werken een avond- en nachtdienst doen, en vervolgens weer een hele dag werken, is in deze tijd niet meer verantwoord. Daarvoor is de huidige werkbelasting, zowel overdag als in de diensturen te groot geworden. De creatieve oplossing die huisartsen nu overal in het land realiseren, is het organiseren van regionale dienstenstructuren. De kosten van deze regionale dienstenstructuren bedragen enkele malen het deel van het huisartsenhonorarium dat is gereserveerd voor het verrichten van avond-, nacht- en weekenddiensten. Het hapsnap beleid dat nu gevoerd wordt, is niet wenselijk, temeer daar de financi~le oplossingen die nu gevonden women niet blijvend zijn. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van gelden uit het achterstandsfonds. Het is schrijnend dater voor een landelijk probleem zo moet women aangerommeld aan de basis. In Limburg is de maat vol: na 46n jaar soebatten dreigen er per 1 april geen diensten meet te worden gedaan. In onze regio verlopen per 1 januari 2001 de zorgcontracten. Wij zijn bereid een goed georganiseerde regionale

410

dienstenstructuur te organiseren, maar dit is alleen mogelijk als alle partijen hieraan hun medewerking verlenen. Wij roepen de LHV, zorgverzekeraars en de overheid op samen met de huisartsen te zoeken naar een sluitende financi~le structuur voor het invullen van regionale diensten. Voorbereidingsgroep dienstenstructuur Duin en Bollenstreek

VOORHOUT, MAART 2000 MEDE NAMENS:

DHV West Brabant, RHV Rotterdam, RHV Noord-West Veluwe en de volgende hagro's: Avereest, Bennebroek, Blaricum, Blerick, Bommelerwaard West, Breda centrum, Capelle a/d l]ssel, Dalfsen, Garijp, Haarlem Schalkwijk, Hillegom 2, Lisse, Noordwijk, Noordwijkerhout, Nieuwleusen, Oegstgeest, Oostermeer, Opeinde, Rijnsburg, Tilburg West, Valkenburg ZH, Voorhout, Voorschoten en Warmond.

Maatschappelijke posifie huisartsen

~

In her artikel 'Nieuw millennium vraagt om moderne huisartsenopleiding' (MC hr. 1/2000, blz. 11) beschrijven Van Ree, Van Leeuwen en Wigersma de veranderingen die de huisartsenopleiding moet ondergaan om zich aan te passen aan 'de jongste maatschappelijke en onderwijskundige ontwikkelingen'. In bijna alle ontwikkelingen die zij beschrijven, kan ik me herkennen. Ik begrijp echter niet waar zij de volgende maatschappelijke ontwikkeling hebben bespeurd: 'Huisartsen gaan een minder 'hoge' sociaal-maatschappelijke positie bekleden, en de beroepsgroep wordt anders samengesteld: de meeste artsen zullen vrouw zijn en in deeltijd werken.' Inderdaad, er komen meer vrouwen in het vak en veel huisartsen gaan in deeltijd werken. Maar hoe zit

dat met die 'minder hoge sociaal-maatschappelijke positie'? Ik betwijfel of dit klopt. Als dit werkelijk dreigt te gebeuren, hoop ik dat de auteurs als betrokkenen bij de huisartsenopleiding, hun positie zullen gebruiken om deze ontwikkeling tegen te gaan. In NRC van 25 november 1998 wordt de Standaard Beroepenclassificatie van het CBS geciteerd, waarin beroepen women gerangschikt onder andere naar status en prestige. De huisarts scoort bij status de hoogste en bij prestige de tweede plaats. De kop van het artikel? 'Leden van beroepsgroepen praten zichzelf vaak een slecht imago aan'. Amstelveen, januari 2000 EDDY REYNDERS, huisarts

Naschrift Het zal duidelijk zijn dat wij geen absolute zekerheid hebben over de mate waarin de door ons beschreven maatschappelijke en onderwijskundige ontwikkelingen zich zullen voordoen. Wij meenden een aantal belangrijke veranderingen te kunnen voorspellen op basis van onze kennis en ervaring op dit gebied. Gelukkig staan we als pleitbezorgers voor een vernieuwde opleiding niet alleen, zoals blijkt uit de nationale en

internationale literatuur hierover.

Uit eigen ervaringen tijdens 25 jaren uitoefening van de huisartsgeneeskunde, maar ook uit gesprekken met vertegenwoordigers van veel andere geneeskundige disciplines, zowel uit Nederland als het buitenland, blijkt dat de trend van de sociaal-maatschappelijke verandering al langer aanwezig is. De autho-

rity based-geneeskunde bestaat in ieder geval in de huisartsgeneeskunde allang niet meer. Ook (huis)artsen moeten verantwoording afleggen over hun handelen. Financieel-economisch is de (huis)arts al vele jaren ingebed in het kader van het beschikbare budget waarbij het salaris wordt afgemeten aan de inkomensschaal van een bepaalde categorie ambtenaren. Ook her in toenemende mate parttime werken van (huis)artsen zal de positie in de maatschappij veranderen, gewoonweg omdat de aandacht van aldus werkende artsen op andere gebieden gericht zal zijn dan op het vak alleen. Wij vinden deze ontwikkelingen geen bedreiging van het huisartsenvak en vinden ook niet dat deze tot een slechtere zorg zullen leiden. Wel zullen ze leiden tot een andere positie van de huisarts in het sociaal-maatschappelijke bestel.

Rectificatie Bij het artikel 'Genetische screening en verzekeringen' (MC nr. 10/2000, blz. 360) stond een familiegeschiedenis afgedrukt, zonder bronvermelding. Deze geschiedenis is afkomstig uit het laarverslag 1998 van de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH) te Amsterdam.

M E D I S C H CONTACT ~ 24 MAART 2000 9 55 nr. 12

Preventie: maatwerk? (2)

We moeten er dus voor zorgen dat de toekomstige huisarts voldoende is opgeleid om te wetcn dat zijn 'autoriteit' vooral gebaseerd is op zijn deskundigheid en zijn beteke nis voor de hulpvragende patient. Gelukkig bevindt de huisarts zich nog in een goede uitgangspositie en krijgt hij reel goodwill van de patient. Een moderne huisartsenopleiding zal de aankomende huisarts leren om vanuit eigen intrinsieke sterkte her huisartsenvak gedurende vele jaren met reel plezier en voldoening uit te kunnen oefenen. De huisartsenorganisaties (KNMG, LHV, NHG) zijn primair verantwoordelijk voor de sociaal-maatschappelijke positie van de huisarts. Wij verwachten dat deze organisaties ervoor zullen zorgen dat de voorwaarden voor een optimale huisartsenopleiding goed zullen zijn. Maastricht, februari 2000

PROF. DR. J.W. VAN REE, DR. Y. VAN LEEUWEN, DR. L. WIGERSMA

Zorggigantjes (4) ~

Reactie op het artikel 'De zorggigantjes' (MC nr. 5/2000, blz. 174).

In tegenstelling tot collega Zandstra, een echte dokter met een echte roeping, zijn de overige leden van zijn Hagro, evenals de meeste huisartsen uit de DHV Stedendriehoek, gewone stervelingen die in toenemende mate moeite hebben met de huidige organisatie van de diensten. Dat zij hierin niet alleen staan, blijkt wel uit de overweldigende belangstelling voor dit onderwerp, dat allerwegen als urgenter wordt gezien dan de praktijkondersteuning. Vanwaar deze roep tot veran&ring? Diensten hebben toch altijd deel uitgemaakt van het medisch werk[ Hiervoor zijn verschillende redenen: 1. Het toenemend oneigenlijk

Evenals collega Verblackt (MC nr. 10/2000, blz. 338) wil ik mijn verontrusting uitspreken over de dreigende gang van zaken betreffende her project Programmatische preventie van hart- en vaatziekten bij hoog-risicogroepen. Destijds, in november 1997, heefl de ledenverga dering van de LHV, onder pressie van het bestuur (dreigend ontslag van DHV preventie-medewerkers), goedkeuring verleend aan een trial, waarin het effect van vroege opsporing van cardiovasculaire risicofactoren, en in her bijzonder de werkbelasting voor de huisarts, zou worden onderzocht. In november 1998 is het eenjarige project met 44n jaar verlengd. Indien her effect significant zou zijn 6n de extra werkbelasting laag, zou, na vaststelling van een acceptabel tarief, aan de ledenvergadering goedkeuring worden gevraagd voor voortzetting van het project. Bij mijn weten, en ik ben deelnemer aan de pilot, is tot hog toe aan g66n van deze voorwaarden voldaan: De zinvolheid is nooit onderzocht, laat staan aangetoond; De extra werkbelasting is nooit afdoende in beeld gebracht; - Over een eventueel tarief is helemaal niets bekend. Ter illustratie: ik ben aan bet begin van de pilot eenmaal benaderd door de WOK, belast met de evaluatie van her project, met een soort nulmeting. Hierna heb ik nooit rneer iets van hen vernomen. Het project is mijns inziens dus nook geevalueerd! Wel staat op de agenda van de LHV-ledenvergadering van 6 april aanstaande, onder agendapunt 9: Projectvoorstel preventie 2001-2003. Ik heb dan ook, evenals collega Verblackt, sterk het gevoel dat we als huisartsen weer stiekem met een taakverzwaring worden geconfronteerd, zonder dat her nut en het effect van de ons opgedragen taak zijn vastgesteld en, nog betreurenswaardiger, zonder een tariefafspraak! En dit alles met medewerking, medeweten, of zelfs voorkennis van onze belangenbe hartiger: de LHV. Ik hoop en verwacht dat de LHV-afgevaardigden zich op 6 april niet w44r zullen laten manipuleren en eerst een gedegen evaluatie eisen, alvorens het onderwerp besluitvormend te bespreken. Ikzelf zal het in elk geval binnen de DHV onder de aandacht brengen. -

-

Vughi, maart 2000

PAUL VLAKE, huisarts, ply. LHGafgevaardigde DHV NooM Brabant Noonl-Oost

gebruik van de diensten voor niet-spoedeisende hulpvragen. Sedert de invoering van de avond/weekendwinkel worden de medische diensten steeds meer als een normale voorziening gezien. Bovendien zegt de baas steeds vaker dat je doktersbezoek maar in je vrije tijd moet doen. 2. Het aantal werk/beschikbaarheidsuren. Waar in de maatschappij de 36 urige werkweek, de tweeverdieners en parttimers steeds normaler women, is een 50-urige werkweek plus een (gemiddeld) 25-urige dienst voor de buisarts niet ongewoon. En dan

55 nr. 12 ~ 24 MAART 2000 9 MEDI SCH CONTACT

noem ik nog niet eens de avonduren, besteed aan administratie, nascholing en vergaderen. Collega Zandstra maakt zich zorgen over het verlies aan status en imago als de huisarts niet, na een doorgewerkte nacht, met wallen onder de ogen zijn overvolle wachtkamcr lcegmaakt. Dat is pas hero/ek! Ik zie een goede regeling van de diensten juist als een kwaliteitsinstrument. Ten slotte, enigszins losstaand van deze discussie, de vergoeding van de diensten. In de berekeningssystematiek van de honoraria wordt uitgegaan

van een vergoeding van kantooruren. Voor de diensten wordt een aparte - belachelijk lage - opslag berekend. Ook in ons district worden initiatieven ontplooid om te komen tot een betere en vooral efficientere dienstenstructuur. De DHV werkt hier van harte aan mee, Met alleen in de steden, maar ook op het platteland. Als men het principe van waarneming heeft geaccepteeM, (en zelfs collega Zandstra doet eraan mee), dan maakt de grootte van de populatie niets uit. Dat dit zou leiden tot een onpersoonlijker benadering en kwaliteitsverlies, is pertinent onwaar. De vele evaluatiestudies van de grootschaliger dienstenstructuren geven juist een grotere satisfactie aan, niet alleen bij de dokter (wat te verwachten was), maar ook bij de patient. De 15-minutengrens zou in plattelandsgebieden wellicht in incidentele gevallen op problemen kunnen stuiten. Deze, door ons zelf opgelegde, niet wettelijke grens zou moeten women herzien in de nora Bereikbaarheid en Beschikbaarheid. Ik zie niet in dat als een enkele keer een ambulance eerder bij een spoedgeval aanwezig is dan de huisarts, dit tot een ten hemel schreiende verslechtering van de mentaliteit en taakopvatting van de huisarts zou leiden. Willen wij bet beroep voor de na ons komende generatie, met hun, volgens Zandstra, vermaledijde werkopvatting, toch aantrel&elijk houden, dan is een efficiente en kwalitatief goed georganiseerde dienstenstructuur gewoon een noodzaak. Ook in het belang van dc patient/consument. Her artikel van Zandstra c.s. is een karikatuur en beledigend voor de taakopvatting van de huisarts. Groenlo, februari 2000

1. CANNEGIETER, huisarts,

Voorzitte~ DHV Stedendriehoek, Voorzitter Hagro Groenlo/Beltrum

411

EEN PASSIE VOOR PATIENTEN Qo

Wire Schellekens, arts, directeur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg

In Amsterdam vindt momenteel - 23, 24 en 25 maart - het vijfde 'European Forum On Quality Improvement In Health Care' plaats. Gastheer is her Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Mgemeen directeur Wim Schellekens verzorgt de eerste plenaire sessie. Hij motiveert het belang van kwaliteitsverbetering voor de patient en schetst de referentiekaders van Integraal Kwaliteitsmanagement.

W.M.L.C.M. SCHELLEKENS

412

N

'ederland is trots op zijn gezondheidszorg met een gemiddelde levensverwachting van 76 jaar voor vrouwen en 81 jaar voor mannen. Onze perinatale sterfte is 7,9 promille, de vaccinatiegraad van onze kinderen is 98 procent en het bereik van het bevolkingsonderzoek op borstkanker is ongeveer 80 procent van de doelgroep. Vrijwel alle Nederlanders hebben toegang t o t gezondheidszorg doordat ze zijn verzekerd tegen ziektekosten; 95 procent van de bevolking staat ingeschreven bij een huisarts, slechts bij 5 procent van de huisartsconsulten volgt verwijzing naar een specialist. Internationaal staat Nederland hiermee in de voorste gelederen. Zijn wij in dit land dan zo goed dat wij tevreden

MEDISCH

CONTACT

9 24 MAART

2 0 0 0 9 5 5 n r . 12

kunnen zijn? Mlerminst! Want: wie stopt met beter te worden, houdt op met goed te zijn. De zorg kan op reel punten beter. Dat geldt voor de communicatie tussen zorgverlener en patient, voor de samenwerking tussen disciplines, afdelingen en zorginstellingen, voor de organisatie van de zorg en voor de professionele kant ervan. De zorg die patienten krijgen, kan t'link verschillen tussen artsen en tussen instellingen. Er is sprake van overgebruik (beeldvormende en laboratoriumdiagnostiek, antibioticumgebruik), van ondergebruik (secundaire preventie na hartinfarct, behandeling van COPD) en soms zelfs van misbruik van zorg (medicatietoedieningsfouten, onnodige gevolgen van menselijke fouten). Wat te denken van de volgende cijfers? Het percentage postoperatieve wondinfecties na een total knee-operatie is bij een kwart van de 46 deelnemende ziekenhuizen < 1%, bij de helft 1-4% en > 4% bij het resterende kwart. Zo'n infectie na een knieoperatie is voor de patient een ramp, nog afgezien van de enorme kostenconsequenties die de ver-

telijk is het echter de 'maatschappij' die hierom vraagt. Logisch, in deze tijd mag een patient van een professional of een organisatie vragen te expliciteren welke kwaliteit hij levert en wat hij doet om deze te verbeteren. Een tweede reden om aan kwaliteitsverbetering te doen, komt uit de medische professie zelf. Het is goed dat zoveel beroepsgroepen en zorginstellingen zelf het initiatief nemen tot kwaliteitsverbetering, met als positieve uitkomst: betere zorg, meer tevreden klanten, meer werkplezier, een efficientere werkwijze en vaak een beperking van de kosten. De derde partij die om kwaliteitsverbetering roept, is de patient. Hij heeft veel te winnen op zowel het professionele vlak (vermin&ring van aantal postoperatieve infecties, vermin&ring van het aantal medische fouten, verkleining van de interdoktervariatie) als op organisatorische terrein (kortere wachttijden) en op het gebied van de arts-patientrelatie (empathie, integrale benadering door de arts, servicegerichtheid). De vierde reden is er een die meer

Slechte kwaliteit betekent onnodig lijden van de patiOnt lengde ligduur, hoge dosis antibiotica en zelfs heroperatie meebrengen. Een ander voorbeeld om de spreiding op een kwaliteitsindicator inzichtelijk te maken, betreffen de postoperatieve wondinfecties na een borstkankeroperatie met okselkliertoilet: < 3% bij een kwart van dertig ziekenhuizen, 3-9% bij de helft en > 9% bij het resterende kwart van deze ziekenhuizen. Deze ruwe cijfers wijzen erop, dat het mogelijk moet zijn om met toepassing van de bekende infectiepreventierichtlijnen het aantal wondinfecties vergaand terug te dringen. Op verschillende plaatsen in Nederland zijn met opvallend succes initiatieven genomen om de kwaliteit van zorg aanzienlijk te verbeteren, le zou zeggen dat in het belang van de patient deze initiatieven zeer snel overal worden nagevolgd, maar dit gebeurt slechts sporadisch en dan nog heel traag. WAAROM

KWALITEITSVERBETERING?

Waarom moet een instetling of arts aan kwaliteitsverbetering doen? In de eerste plaats bestaat er druk vanuit externe instanties, zoals de wetgever, de patientenorganisaties en de zorgverzekeraars. Fei-

55 nr. 12 9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 ~ M E D I S C H

CONTACT

uit het hart komt. De gezondheidszorg heefl als missie het lijden van de patient te voork6men, te bestrijden en te verlichten. De wijze waarop wij onze zorg verlenen, veroorzaakt echter vaak onnodig lijden: te vermiiden infecties en complicaties, medicatiefouten, menselijke fouten die niet door het systeem worden opgevangen en dan leiden tot r ten. Slechte kwaliteit betekent onnodig lijden van de patient. Alleen al daarom is kwaliteitsverbetering een must. LEREN

SAMENWERKEN

Waar zoveel dokters, verpleegkundigen, paramedici, afdelingen en instellingen 'opereren', is het logisch dat de processen niet goed lopen en te gecompliceerd zijn, dat de communicatie stagneert en overal wachttijden ontstaan. De doorlooptijd van een zorgproces van vijf maanden is heel gewoon, terwijl de totale 'sleuteltijd' aan de patient in die vijf maanden slechts drie uur is. Dat moet dus beter kunnen. De zorgprocessen zijn vaak dermate complex dat zorgverleners bet gevoel hebben gevangen te zitten binnen hun organisatorische eenheid. Ze hebben geen invloed op an&re delen van

het zorgproces, lopen vast in een web van regels, procedures en afspraken en zijn niet in staat dit te doorbreken. Het gevolg: demotivatie en gelatenheid. En de patient? Hij zucht en hij wacht. Daarom moeten en kunnen de zorgprocessen opnieuw worden ontworpen waarbij professionals en organisatie samenwerken. Misschien is dat wel de eenvoudigste definitie van integraal kwaliteitsmanagement (IKM): opnieuw met elkaar leren samenwerken in het zorgproces, over de grenzen van disciplines, afdelingen en organisaties heen. Uitgangspunt bij IKM is een aantal uiterst eenvoudige, maar ook uiterst pregnante vragen: Wie is mijn klant? Wat zijn zijn noden en wensen? Voldoe ik hieraan? Hoe weet ik dat? Hoe meet ik daft Hoe kan het beter? BASISPRINCIPES

Deze vragenlijst gaan wij te lijf met de viff basisprincipes van IKM: procesgericht leren denken, uitgaan van een nieuw paradigma van kwaliteit, toepassen van duidelijke methoden, nieuw leiderschap en de belangrijkste: niet erover praten, maar doen. Voorop staat procesgericht denken. Ms we uitgaan van het zorgproces'komt de patient vanzelf centraal te staan. Ook betekent dit dat alle betrokkenen bij het zorgproces op een nieuwe manier gaan samenwerken, over de grenzen van disciplines, afdelingen en organisaties heen, om dit zorgproces te verbeteren of te herontwerpen. Uitgangspunt blijft wat de dokter noodzakelijk vindt voor de patient. Vervolgens gaan artsen en alle andere medewerkers buiten en binnen de zorginstellingen gezamenlijk deze noodzakelijke zorg zodanig organiseren dat het zorgproces optimaal verloopt: het goede goed doen. De professionele kwaliteit blijft de basis van het kwaliteitssysteem, maar daarna bepaalt de organisatie van de zorg of de patient ook optimaal wordt geholpen. Kwaliteit is geen absoluut begrip waaraan de kwalificatie 'goed' of 'lout' kan worden toegekend. Kwaliteit is veeleer een relatief begrip, waarbij er altijd drie meetpunten zijn: hoe was het gisteren, hoe is het nu en hoe is het morgen? Natuurlijk is er een ondergrens aan kwaliteit, maar het dynamische karakter van deze benadering van kwaliteit maakt het mogelijk stap voor stap en op verschillende fronten aanzienlijke kwaliteitsverbetering te realiseren. Het gaat er niet zozeer om ofje het goed of lout doet, maar ofje beter bent dan vorig jaar en ofje >>

413

<< volgend jaar beter bent dan nu: alleen dan lever je kwaliteit. Zo denken betekent een cultuurverandering. Deze benadering van kwaliteit bevordert dat je leert van fouten en vergissingen. Het gaat om leren en verbeteren. Meten van kwaliteit is op deze manier ook niet langer be&eigend, maar een hulpmiddel om te verbeteren. Meten is om te leren, niet om te controleren. De methoden van integraal kwaliteitsmanagement (de kwaliteitscyclus van meten, verbeteren/herontwerpen en borgen, het verbetermodel en een gebalanceerde set van stuurindicatoren) zorgen ervoor dat de professionele kwaliteitszorg kan worden geintegreerd met het kwaliteitsbeleid van de organisatie. Integraal kwaliteitsmanagement richt zich op samensmelting van beide beleidslijnen, waarbij de traditionele vorm van professionele verbetering wordt ingepast in het instellingsbeleid. De professionele kwaliteitsverbetering blijft immers de basis van elk kwaliteitssysteem. LEIDERSCHAP

De invulling van de leiderschapsrol is van cruciale betekenis. Dit betreft de leiding van de organisatie en natuurlijk ook de leiding van de professionals in de organisatie. Leiderschap is zelfs een van de meest bepalende succesfactoren. Zonder leiderschap geen cuhuur die rijp is voor verbetering, zonder leiderschap geen ambitieuze doelstellingen noch doorbraken. De leiding moet een visie formuleren die pati~ntgericht is, of anders gezegd: moet een passie hebben voor pati~ntenzorg.

Met motivatie alleen ben je er niet Daarnaast kan alleen de leiding ambitieuze doelstellingen formuleren en deze koppelen aan duidelijke acties en plannen, alsmede aan strikte deadlines. Ambitieuze doelstellingen als 25 procent minder infecties of 80 procent kortere doorlooptijden maken duidelijk dat het echt anders m6et. Doelstellingen die 6n ambitieus zijn 4n daadwerkelijk gerealiseerd zijn: 25 procent minder postoperatieve wondinfecties, 35 procent minder postoperatieve complicaties, 40 procent minder amputaties bij diabetes mellitus, 70 procent minder rnedicatiefouten, 80 procent kortere doorlooptijd, en 40 procent hogere pati~ntensatisfactie. Ook landelijk kunnen pati6ntenorganisaties, zorgaanbieders, zorgverzeke-

414

raars samen met de overheid ambitieuze doelstellingen formuleren om de pati~ntenzorg te verbeteren. De instrumenten hiervoor zijn beschikbaar. Ook weten we voor een aantal grote zorgprocessen wat optimale zorg is 6n op sommige plaatsen is dit reeds in praktijk gebracht (diabetes mellitus, CVA, COPD, lage rugpijn, borstkanker, depressie, schizofrenie). Het is aan de leiding om het klimaat te scheppen waarin kwaliteitsverbetering kan gedijen. De leiding kan ondersteuning bieden, barri6res wegnemen en werknemers het gevoel geven dat ze van hun fouten kunnen leren. De invulling van de leiderschapsrol is, ook in zijn voorbeeldfunctie, een blauwdruk voor de manier waarop een hele organisatie over kwaliteitsverbetering denkt. Ook in termen van bezieling en betrokkenheid. STAP VOOR STAP

Integraal kwaliteitsmanagement is in feite niets anders dan verandermanagement. Hierin zijn verschillende stappen te onderscheiden. Vanuit een gevoel van ontevredenheid en geschraagd door een visie dat het beter kan, ontstaat de overtuiging dat het beter m6et: de inspiratie om te komen tot kwaliteitsverbetering. Behalve inspiratie zijn plannen van aanpak, strategieen en methoden noodzakelijk en hierdoor ontstaat echte motivatie tot verbetering. Met motivatie alleen ben er je niet: training is vereist om bepaalde bekwaamheden aan te leren. Met die vaardigheden gaat een instelling aan de slag: met doorzettingsvermogen, hard aanpakken en vasthoudend beleid werken aan nieuwe en blijvende kwaliteitsverbetering. Vervolgens moet de nieuwe aanpak verankerd worden in de strategie, structuur en cultuur van de organisatie. Die verschillende stappen van inspiratie, motivatie, bekwaamheid, snelle resultaten, doorzettingsvermogen en verankering leiden tot blijvende kwaliteitsverbetering. Het zijn weliswaar logische stappen, maar men moet zich realiseren dat het proces kan stagneren op ieder punt. Het is aan de leiding de kwaliteitsmotor in gang te zetten en te houden. Eigen gedrevenheid en motivatie zijn een vereiste. Het mid&l? Communiceren, juist omdat het proces in elke fase kan stagneren. Communicatie is de smeerolie van her veranderproces. ,:<:

VELDWERK

Afdwalen Afgelopen vrijdagavond maakte ik in het verzorgingshuis een navisite bij de 91-jarige mevrouw C, die op haar linkerheup was gevallen. 'Ik kan niet meet op of neer', zei ze met de matte stem die ik van haar gewend ben. Tijdens bet onderzoek van de linkerheup dwaalden mijn gedachten af naar haar rechterheup en ik realiseerde me dat wij bet daarover eigenlijk nooit meer hebben. Het zal zo'n jaar of tien geleden zijn dat die rechterheup hard aan vervanging toe was. Nietterain wilde ze een operatie toen niet laten uitvoeren, omdat ze haar echtgenoot die begon te dementeren, niet alleen thuis wilde laten. Toen de klachten twee jaar later echter onhoudbaar werden, haalde ik haar alsnog over zich te laten opereren en regelde ik noodopvang voor haar man in een naburig verzorgingshuis. Tijdens zijn verblijf aldaar raakte hij gedesori~nteerd en verdwaalde hij regelmatig op straat. Het gevolg was dat hij kou vatte en met een pneumonie in hetzelfde ziekenhuis belandde als waar zijn vrouw lag. En her einde van her liedje was dat hij, hog tijdens haar opname, overleed. Tot overmaat van ramp stierf haar enige zoon een halJ)aar later een plotselinge dood. Sindsdien is mevrouw C, die toch al niet vooraan heefi gestaan toen de levenslust werd uitgedeeld, nog somberder dan daarvoor. Her lijkt wel of ze het leven uitzit. 'Is her gebroken dokter?' Daar was die matte stem weer. Ik schrok op uit mijn mijmeringen en zei: 'Ik weet her niet zeker, maar laten we er voor de zekerheid een foto van maken.' Maarten Cox

W.M.L.C.M. Schellekens,

arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht De lijst met referenties kan bij de redactie worden opgevraagd.

M E D I S C H CONTACT 9 24 MAART 2000 9 55 n r 12

PROMOTIE

Blind voor witte vlekken De oude Egyptenaren beschreven in 1550 voor Christus al een aandoening die waarschijnlijk vitiligo betreft, en classificeerden deze als 'behandelbaar'. Inmiddels heeft deze classificatie een wetenschappelijke basis, maar de meeste dermatologen in Nederland schrijven desondanks geen behandeling voor. Volgens dermatovenereoloog in opleiding David Njoo heeft dit te maken met onderschatting. Onderschatting van de mogelijke psychosociale gevolgen van de ziekte, maar ook onderschatting van de behandelingsresultaten. Njoo hield onder dermatologen een enqu6te met vragen over de behandelkeuze bij verschillende klinische vormen van vitiligo, de doelstelling van de behandeling en de geschatte effectiviteit van de gekozen therapie. De behaalde respons op de enqu&e van Njoo was hoog: 86 procent van alle in Nederland geregistreerde dermatologen werkten mee.

Van de respondenten bleek maar 16 procent zich in eerste instantie te richten op behandeling van de aandoening. Het geven van goede voorlichting over de ziekte en advies over camouflage van de witte vlekken wordt veel belangrijker geacht. In tegenstelling tot wat bijvoorbeeld de Amerikaanse richtlijnen aangeven, bepaalt in Nederland niet het klinisch beeld maar de wens van de patient of er al dan niet tot behandeling wordt overgegaan. Njoo concludeert uit de enqu&eresultaten dat de meeste dermatologen vitiligo als een onschuldige aandoening beschouwen, waarvoor geen actieve behandeling nodig is. Een studie naar de behandeling van kinderen toont aan dat vitiligo minder onschuldig is dan wordt aangenomen. Weliswaar brengt het verdwijnen van pigment naar het zich laat aanzien, behalve een verhoogd risico op zonverbranding, geen ernstige fysieke risico's mee, maar het heeft wel psychosociale gevolgen. Scores op de Children's Dermatology Life Quality Index geven aan

55 hr. 12- 24 MAART 2000 9 M E D I S C H CONTACT

In tegenstelling tot wat veel dermatologen denken, is vitiligo een behandelbare huidaandoening. Dat stelt David Njoo in zijn proefschrift Treatment ofvitiligo dat hij op 29 maart aan de Universiteit van Amsterdam verdedigt.

dat vitiligo in dit opzicht vergelijkbaar is met bijvoorbeeld psoriasis. De enqu&e van Njoo wijst tevens uit dat de dermatologen weinig resultaat verwachten van de verschillende behandelvormen. De door de deelnemers geschatte effectiviteit is laag. De metaanalyses die Njoo publiceert, tonen echter aan dat behandeling in veel gevallen wel goed mogelijk is. Njoo concludeert dat patienten met gelokaliseerde vitiligo (vitilogo focalis, segmentalis en mucosalis) de meeste baat hebben bij uitwendige klasse-3-corticosteroiden. Voor gegeneraliseerde vitiligo (acrofacialis, vulgaris, of een mengvorm) is UVB-therapie de beste optie. Smalspectrum UVB-therapie is ook geschikt voor kinderen met gegeneraliseerde vitiligo. Wat betreft de cbirurgische behandelingsmethoden hebben split-thickness, huidtransplantatie en transplantatie van epidermale blaren de voorkeur. Njoo plaatst hier wel de kanttekening bij dat deze keuze is gebaseerd op een overzicht van niet-gecontroleerde studies. Wanneer een patient nog maar heel weinig pigment heeft, is depigmentatie met een 4-methoxyphenol bevattende blekende creme een veilige, werkzame en goedkope therapie. Op basis van zijn bevindingen heefl Njoo richtlijnen voor behandeling opgesteld. Evaluatie in de praktijk laat zien dat de richtlijnen eenvoudig en praktisch zijn bij het maken van een specifieke

therapiekeuze. 'De volgende stap is een consensus op basis van de richtlijnen', licht Njoo toe. 'De consensuswerkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is zeer positief. Nu is er nog een traject van anderhalf 5 twee jaar te gaan. Dat dit zoveel tijd kost, is enigszins frustrerend, maar het begin is er in ieder geval" Njoo hoopt ook dat zijn onderzoeksresultaten verzekeringsmaatschappijen over de streep trekken om de behandeling van vitiligo te vergoeden. 'Vooralsnog wordt alleen pigmentverlies in gezicht, hals en handen als verminkend aangemerkt. Maar zelfs dat is niet voor alle verzekeraars reden om over te gaan tot vergoeding van de behandeling. Bij sommige maatschappijen moet de

Michael Jackson camoufleert vitiligo patient eerst ernstige psychiatrische klachten krijgen ten gevolge van vitiligo, voordat de behandeling wordt vergoed. Die situatie is reel frustrerender.' EVERT PRONK

M.D. Njoo - Treatment of vitiligo, uitgegeyen door Thela Thesis

415

WACHTEN O P EEN HEUP Wachttijden gelden als indicator voor doelmatig werken. Erg betrouwbaar is deze echter Met. Pati nten van de afdeling Orthopedie van het UMC Utrecht hoefden veel minder lang te wachten op een totaleheupprothese dan tevoren was geschat.

M. OSTENDORF M . A . H . MATTHIJSEN

A. DZAFERAGIC A.J.E SCHRIIVERS

W.J.A. DHERT A.J. VERBOUT

D

e lange wachttijden in de gezondheidszorg vormen een probleem voor alle betrokkenen. De patient ziet zijn klachten niet snel behandeld en zal hierdoor minder goed functioneren en soms helemaal niet kunnen werken. Voor de behandelaar zijn wachttijden frustrerend omdat ge'indiceerde behandelingen pas vertraagd kunnen women uitgevoerd. Voor de werkgevers en de zorgverzekeraars gaan lange wachttijden gepaard met hoge kosten voor ziekteverzuim. De minister heeft besloten extra financi~le middelen toe te kennen ter verkorting van de wachtlijsten, maar geeft we! aan dat deze middelen een meetbaar effect moeten hebben op de lengte van de wachttijd. Met het oog op goede pati~ntenvoorlichting wordt er gestreefd naar openbaarheid van de wachttijden. Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC-Utrecht) werkt mee aan het

416

ANOVA-initiatief om de wachttijden op internet te publiceren. In de praktijk blijkt het ingewikkelder om aan te geven wat een wachtlijst is of hoe lang een wachttijd is dan velen veronderstellen. In dit artikel willen wij aan de hand van een op de afdeling Orthopedie van her Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC-Utrecht) verricht on&rzoek, de complexiteit en beperkingen van wachtlijst- en wachttijdregistratie toelichten. DOELMATIGHEID

Sinds 1998 werkt de afdeling Orthopedie van her UMC Utrecht mee aan bet programma Doe]matigheid Orthopedie, door her ministerie van VWS overgedragen aan ZorgOnderzoek Nederland (ZON). Aanleiding tot dit programma waren de wachtlijstproblematiek en de behoeffe om inzicht te krijgen in de in de meet algemene aspecten van doelmatigheidsverbetering en kwaliteitsbeleid in de zorg. De afdeling Orthopedie houdt zich onder meet bezig met onderzoek naar de doelmatigheid fond knie- en heupprotheses. Het aantal uitgevoerde totale heupoperaties in Nederland in de afgelopen 17 jaar is meer dan verdubheld: van 6.750 operaties in 1980 tot 17.399 operaties in 1997. Toekomstscenario's voorspellen een stijging tot 20.000 ~l 35.000 operaties in 2010, afhankelijk van het feit of alleen wordt rekening gehouden met de hevolkingstoename en de vergrijzing, of dat de trend uit de voorgaande periode (toename incidentie met 6% per jaar) zich voortzet. Deze sterke groei heeft in combinatie met de beperkte budgetten bijgedragen aan de lange orthopedische wachttijden zoals die momenteel in veel ziekenhuizen bestaan. DISCREPANTIE

In het UMC-Utrecht werden in 1997 en in 1998 respectievelijk 87 en 131 primaire heupprothesen geplaatst met een gemiddelde wachttijd van respectievelijk 6,4 maanden e n 9,3 maanden. Wanneer naar de individuele wachttijden wordt gekeken, blijken deze niet normaal te zijn verdeeld rond de gemid-

delde wachttijd, maar is er sprake van een aflopende curve. De mediane wachttijd is dan ook korter, namelijk 5,2 maanden. Een relatief hoog percentage van de patienten (35% in 1997) was al binnen 3 maanden geopereerd. Dit betrof dan meestal patienten (31%) met toegevoegde problematiek, bijvoorbeeld met een nevendiagnose als reumato'ide artritis of hemofilie, of patienten die wegens een eerdere fractuur een totale heupprothese ontvingen. Ook was in deze groep het aantal patienten dat op relatief jonge leeftijd (onder de 50 jaar) werd geopereerd, hoog (15%). Uit deze data werd duidelijk dat 78 procent van de patienten die door ons op de wachtlijst werden geplaatst ook daadwerkelijk in ons ziekenhuis zijn geopereerd. Zes procent werd in een ander ziekenhuis verder behandeld en de overige 16 procent werd om diverse andere redenen van wachtlijst afgevoerd. Er bestond een discrepantie tussen de geschatte en de werkelijke wachttijd voor een totale-heupprothese van de

Geschatte en werkelijke wachttijd lopen uiteen reeds geopereerde pati~nten. De geschatte wachttijd wordt berekend door het aantal patienten dat op het moment van voorspelling op de wachtlijst staat, te delen door het aantal pati~nten dat per maand wordt geopereerd. De geschatte wachttijd was in juli 1997, januari 1998 en juli 1998 respectievelijk 12, 9 en 8 maanden. De werkelijke wachttijd bedroeg echter respectievelijk 4,8 maanden, 6,4 en 5,4 maanden. Er is een duidelijke trend zichtbaar voor het cumulatieve percentage pati~nten dat per jaar wordt geopereerd: in 1997 werd eenderde van de pati~nten relatief snel (binnen 3 maanden) geopereerd. Voor circa de helft van de pati~nten gold een wachttijd tussen 3 en 9

MEDISCH CONTACT 924 MAART 2000 9 55 nr. 12

maanden. Een bepaalde groep pati~nten moest wel erg lang wachten en verlengde de gemiddelde wachttijd sterk. Het betreft hier voornamelijk de zogeheten oneigenlijke wachtlijstpati~nten. Deze pati~nten kunnen bijvoorbeeld door een andere aandoening (nog) niet women behandeld of willen liever op een later tijdstip behandeld women (vrijwillige wachttijd). EXTRA GELD

Met de extra gelden die de minister in 1998 beschikbaar stelde, is een verschuiving in de wachttijden opgetreden. Het lijkt alsof de minder urgente gevallen die al langer op de wachtlijst stonden nu aan de beurt zijn gekomen. In januari 1999 stonden er veel minder pati~nten op de wachtlijst veer een totale-heupprothese dan in januari 1998 (80 versus 144 patighten). Toch was de gemiddelde wachttijd van een patient die in januari 1999 op de wachtlijst werd geplaatst, Met korter dan

de wachttijd van een patient die in in januari 1998 op de wachtlijst kwam. Zo was veer patienten die in januari 1999 op de wachtlijst werden geplaatst, de gemiddelde wachttijd meer dan 8 maanden en 66n jaar eerder was dit 7,2 maanden.

De extra financiele middelen lijken dus meer invloed te hebben gehad op de lengte van de wachtlijst dan op de lengte van de wachttijd. De verdeling van de wachttijden gaat naar een normaalverdeling toe. Het korter worden van de wachtlijst is ook een gevolg van de verandering van de poliklinische instroom; er worden minder patienten op de wachtlijst geplaatst. De manier van indicatiestelling is niet echt veranderd; de definitieve besluitvorming om een patient op de wachtlijst te zetten, vindt al jaren plaats in een gemeenschappelijke setting van alle stafleden. De terechte indicatie veer een prothese wordt dus wel gesteld, maar als de patient verneemt hoe lang de

wachttijd is, zoekt hij soms zijn heil elders of krijgt van de behandelend arts het advies in een ander ziekenhuis de mogelijkheden veer operatie nate gaan. Dit heefl als effect dat de wachtlijst in ons ziekenhuis niet langer wordt, maar in een ander ziekenhuis wel. Ook gebeurt het dat een patient in principe w61 in aanmerking komt veer een prothese, maar dat in plaats van de patient op de wachtlijst te plaatsen de situatie nog even wordt aangezien. Zo'n patient komt dan onterecht - niet op de wachtlijst. -

VERVUILING

Het aantal patienten op een wachtlijst en de gemiddelde wachttijd worden vaak gebruikt als performance indicators veer ziekenhuizen.' Deze parameters hebben zonder nadere analyse echter weinig betekenis. De validiteit van de wachtlijst en de wachttijd als parameters is beperkt door de 'vervuiling' van de wachtlijst. 2 Wachtlijsten kunnen vervuild zijn met patiEnten die inmiddels een onjuiste operatie-indicatie hebben, die reeds zijn overleden, of die misschien ook op de lijst van een ander ziekenhuis staan. Hierdoor wordt geen re~el beeld verkregen van het werkelijke aantal wachtende pati~nten. Verder kan 'wachtliistgedrag' een bijdrage leveren aan de slechte validiteit van de wachtlijst. Hiermee wordt bedoeld dat de behandelend arts patienten die nog niet aan de indicatiecriteria voldoen alvast op de wachtlijst plaatst. Ook is het denkbaar dat patienten die wel op de wachtlijst horen, er niet op women gezet vanwege de lange wachttijd en women verwezen naar een ziekenhuis met een kortere wachttijd. Tevens verschillen de kenmerken van een wachtlijst per ziekenhuis. Een ziekenhuis met een bepaald aandachtsgebied zal op dat speciale gebied een kortere wachttijd hebben, waar de normale indicatiegebieden dan onder moeten lijden.

IJSBERG

De vraag naar totale-heupprothesen blijfi toenemen

55 nr. 12 9 24 MAART 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

Om een lange wachttijd bij een gelijkblijvende vraag te verkorten, meet het aanbed - het aantal operaties - women opgevoerd. Het aantal operaties dat op een orthopedische afdeling kan women uitgevoerd, hangt af van veel factoren, zoals de beschikbaarheid van bedden, OKruimte en personeel, verplegend personeel, operateurs, budget veer kunst- en hulpmiddelen (om de prothese te bekostigen), en de transmurale verwer- >>

417

<< kingscapaciteit (ruimte in revalidatiecentra, verzorgingshuizen, thuiszorg etc.). In principe dient voor een toename van het aantal ingrepen deze gehele cascade van factoren te worden aangepast. De in 1998 door de minister verstrekte extra budgetten voor heup- en knieprothesen hebben bijgedragen aan de stijging van het aantal operaties in 1998 in het UMC-Utrecht, maar het aantal geplande operaties werd niet gehaald. Oorzaken: een tekort aan verplegend personeel, aan OK-capaciteit en aan beschikbare bedden. Er lijkt sprake te zijn van een 'ijsberg': elke keer als er een knelpunt wordt weggewerkt, komt er

Ruimere indicatie is niet te voorkomen weer een volgend probleem bovendrijven? Een belangrijke vraag is nu of de wachttijden echt korter worden als het aantal ingrepen - door vergroting van de doelmatigheid of door het beschikbaar stellen van extra middelen - toeneemt. In een Britse studie werd aangetoond dat, terwijl door een toename van het aantal operaties de wachttijd wel korter werd, het aantal patienten op de wachtlijst niet afnam, omdat er tegelijkertijd ook meer patienten op de wachtlijst werden geplaatst.' Het risico bestaat dat de indicatiestelling van de behandelaars verandert door de grotere capaciteit. Kritisch onderzoek naar de indicatiestelling en naar het hanteren van de richtlijnen voor operatief ingrijpen bij veelvoorkomende aandoeningen is dan ook noodzakelijk? Hoewel in Nederland een CBO-consensus 'totale heupprothese' bestaat, ~ wordt deze nog niet door iedereen consequent toegepast. Een verruiming van de indicatie voor operatie is overigens niet altijd te

voorkomen. De moderne geneeskunde biedt meer mogelijkheden en bovendien vindt de tegenwoordige patient de geboden alternatieven niet meer aanvaardbaar. Geneeskunde evolueert nu eenmaal mee met maatschappelijke tendensen als de individualisering in de samenleving en de toenemende mondigheid van pati~nten? WELBEVINDEN

Momenteel loopt in het UMC-Utrecht een onderzoek naar het effect van de wachttijd voor een totale heupprothese op de kosten en op het welbevinden van de patient. Pati~nten meer inzicht geven in de wachttijden in een regio, zodat zij een keuze kunnen maken, is op zich een zinnige gedachte. 7 Veel pati~nten willen echter graag bij hun eigen dokter in hun eigen ziekenhuis worden geopereerd en hebben daar best wat extra wachttijd voor over? Onderzoek in de Verenigde Staten en Canada wijst ook uit dat het medisch succes van de ingreep en de tevredenheid van de patient niet gerela-

SAMENVATTING ~'~ De afdeling Orthopedie van het UMC-Utrecht werkt sinds 1998 mee aan het programma 'Doelmatigheid Orthopedie'. ~:! Her blijkt dat de validiteit van de wachtlijst en de voorspelde wachttijd beperkt is. ~/' De wachtlijstgetallen dienen dan ook genuanceerd te worden gehanteerd. ~i; Een hele cascade van factoren is verantwoordelijk voor de operatiecapaciteit binnen een ziekenhuis. Financiering van don knelpunt zal door de toenemende zorgvraag de problematiek waarsch~jnlijk niet oplossen.

teerd waren aan de lengte van de wachttijd2 '~ Alleen al op basis van demografische ontwikkelingen zal de vraag naar totale heupprothesen blijven toenemen. Om de omvang van de wachtlijsten structureel te verkleinen, moet het productieniveau worden opgevoerd door verhoging van de budgetten en verbetering van de doelmatigheid van de ingreep. In diverse ziekenhuizen is ten gevolge van diverse initiatieven (samenwerking met verpleeghuizen, short-stay afdelingen) de opnameduur sterk gedaald. HIn de toekomst is het wellicht mogelijk de effici~ntie nog verder te vergroten door bepaalde ingrepen in speciaal hiertoe uitgeruste klinieken uit te voeren. TOEKOMST

De aanpak van te lange wachttijden als doel op zich is lastig. Aan de wachttijdproblematiek ligt immers de sterk toenemende zorgvraag ten grondslag; financiering van 64n knelpunt zal de problematiek niet oplossen. Verder is het meten en vergelijken van wachttijden als uitkomstmaat van financi~le injecties onbetrouwbaar. Wachtlijstgetallen dienen dan ook zeer genuanceerd te worden gehanteerd. < drs. M. Ostendorf,

aio orthopedie

M.A.H. Matthijssen,

stafiresearchmanager drs. A. Dzaferagic,

junior onderzoeker dr. W.J.A. Dhert,

UHD/hoofd research orthopedie

prof. dr. A.J. Verbout,

orthopedisch chirurg

afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht proL dr. A.J.P. Schrijvers,

gezondheidseconoom, Julius Centrum voor Pati~ntgebonden Onderzoek, Universiteit Utrecht Correspondentieadres: drs. M. Ostendorf,, Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling Orthopedie, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht

Literatuur 1. Newton JN, Henderson J, GoldacreMJ. Waiting list dynamics and the impact of earmarked funding. BMJ 1995; 311: 783-5. 2. Louwers JPA, Lekkerkerker J. Het ZBZ-project en wach tlijsten, lnzicht in vraag en aanbod met behulp van een input-output model. Eindhoven: Technisehe Universiteit Eindhoven, 1998. 3. Kroonen A. Analyse van wachtlijsten: minder mist geefi betere resultaten bij de bestrijding. Plan van Aanpak Waehttijden Zorgsector. De Nieuwe Buitensoci~teit. Zwolle, 1998. 4. Nordberg M, Keskimaki L Hemminki E. Is there a relation between waiting-list length and surgery rate?Int J Health Plann Manage 1994; 9: 259-65. 5. Herziening consensus totale heupprothese. CBO, 1994. 6. Financieel Overzieht Zorg 1994. Den Haag, 1994. Z Structurele aanpak van wachttijden in de zorgsector. Den Haag, 1998. 8. Rijken M, Bruin A de. Waehttijden in de gezondheidszorg. Ervaringen en meningen van mensen met chronische aandoeningen. Utrecht: NIVEL, 1998. 9. Coyte PC, Wright JG, Hawker GA et al. Waiting times for knee-replacement surgery in the United States and Ontario. N Engl J Med 1994; 331:1068 71. 10. Williams JI, Llewellyn Thomas H, Arshinoff R, Young iV, Naylor CD. The burden of waiting for hip and knee replacements in Ontario. Ontario Hip and Knee Replacement Project Team. J Eval Clin Pratt 1997; 3: 59-68. I I. Barber TC, Healy WL. The hospital cost of total hip arthroplasty. A comparison between 1981 and 1990. Journal of Bone and Joint Surgery (Am) 1993; 75: 321-5.

418

MEDISCH CONTACT 9 24 MAART 2000 955 nr. 12

HET BELANG VAN TROPENERVARING

Het reservoir van tropenartsen dreigt op te raken. Dit baart de werkgroep van 'tropengynaecologen' zorgen. Nergens zijn zoveel (ex-)tropenartsen werkzaam als in de gynaecologie/ obstetrie. Wat heeft de tropenarts met dit vakgebied en omgekeerd?

C . VAN SAMBEEK

1. VANROOSMALEN A. MANTINGH J.H. SCHAGENVANLEEUWEN BRONFOTO'S:J. VANROOSMALEN

S

edert de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde (NVTG) negentig jaar geleden, zijn er tropenartsen opgeleid. Eerst voor de overzeese gebiedsdelen, later vooral voor Afrika. Jaarlijks worden er ongeveer vijftig opgeleid. De Nederlandse tropenarts staat door de door hem geboden combinatie van inzet, kennis, kunde en continuiteit hoog aanschreven in de Derde Wereld. MOEDERSTERFTE

Voor de arts die in een ontwikkelingsland gaat werken, is vooral een goede voorbereiding in de gynaecologie/obstetrie van belang. In de opleiding wordt veel aandacht geschonken aan preventie, moeder- en kindzorg en gezinsplanning. Er is in de gezondheidszorg geen groter verschil te vinden tussen arme en rijke landen dan het verschil in moedersterfte. Vrouwen en kinderen zijn de meest kwetsbare groepen in een armoede-economie. De Wereldbank steunt dan

55 hr. 12 9 24 MA A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

ook het initiatief 'safe motherhood' om een veilige zwangerschap voor iedere vrouw mogelijk te maken. Het aantal vrouwen dat overlijdt ten gevolge van zwangerschapscomplicaties neemt echter nog steeds toe. Jaarlijks sterven er 600.000 vrouwen in het kraambed, bijna allen in de Derde Wereld. Economische maatregelen alleen lossen dit probleem Met op. Safe motherhood blijft een holle frase als er geen (tropen)artsen zijn die in het holst van de nacht een keizersnede kunnen verrichten. TEKORT

In veel Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara is er minder dan 1 arts op 20.000 inwoners. Bovendien zijn de artsen vaak geconcentreerd rond de grote steden. In de Derde Wereld neemt door de bevolkingsgroei, de uittocht van hoogopgeleiden en de toename van infectieziekten de behoefte aan artsen toe, maar de politieke interesse bij de Nederlandse overheid en an&re instanties om tropenartsen op te leiden en uit te zenden, neemt juist af. Pogingen van de NVTG om in het kader van de Wet BIG de tropenopleiding erkend te krijgen, zijn tot nu toe mislukt. Dit terwijl de opleiding tot tropenarts zeer is verbeterd. De belangstelling van medische studenten om de tropenopleiding te gaan volgen, blijft gelukkig groot. Hoewel het tot op heden alle opgeleide tropenartsen nog lukt o m t e women uitgezonden, dreigt echter door het restrictieve beleid rond erkenning en uitzending de zorgvuldig opgebouwde infrastructuur voor de tropenopleiding in het gedrang te komen.

ENQUI~TE Ook voor de Nederlandse gezondheidszorg zelf is het opdrogen van het reservoir van (ex-)tropenartsen een zorgelijke ontwikkeling. Om zowel kwantitatief als kwalitatief een indruk te verkrijgen van bet belang van de tropenopleiding voor de gynaecologie/obstetrie, is medio '99 een enquate gehouden onder ex-tropenartsen die momenteel werkzaam zijn als gynaecoloog of in opleiding zijn tot gy-

naecoloog. Ruim 10 procent van alle Nederlandse gynaecologen heeft tropenervaring. Zo'n hoog percentage is in andere (medische) beroepsgroepen niet bekend. Via de leden van de Consultancyfor

Maternal Health and Family Planning,

werkgroep van tropengynaecologen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), is een lijst opgesteld van 88 personen die voldeden aan de volgende criteria: minimaal een jaar werkzaam geweest in de tropen en daarna een actieve carri~re in Nederland als gynaecoloog of als gynaecoloog in opleiding. De ge~nqu6teerden konden via een visueel analoge schaal van 1 tot 10 hun waardering kenbaar maken, sommige vragen moesten met ja of nee women beantwoord en er was 66n open vraag. Van de 88 personen die een enqu6teformulier toegezonden hadden gekregen retourneerden 10 vrouwen en 76 mannen een bruikbare ingevulde vragenlijst. ERVARING

De gemiddelde leeftijd op her moment van de enquire was 50 jaar, de opleiding tot tropenarts 2,5 jaar. Zes tropenartsen hadden reeds een specialisatie voltooid: twee de huisartsenopleiding en vier gynaecologie/obstetrie. Drie tropenartsen zijn na hun specialisatie gynaecologie/ obstetrie nog voor langere tijd teruggegaan naar de tropen. De twee non-responders verblijven nog steeds in de tropen, wellicht buiten bereik van de post. Gemiddeld hadden de ondervraagden 3,6 jaar in de tropen gewerkt: in de jaren vijftig en zestig 4 jaar en tegenwoordig 3 jaar. De partners van 38 tropenartsen zijn bezoldigd werkzaam geweest in de tropen, veelal ook in de gezondheidszorg. Hun verblijf in de ontwikkelingslanden heeft volgens de ex-tropenartsen een positieve invloed op de werkverhouding met hun tegenwoordige collega's: score 7. De vraag of de tropenervaring invloed heefl op het huidig medisch functioneren scoort gemiddeld een 8 en die naar de invloed op het kostenbewust- >>

419

Kleine vrouwen hebben iets meet kans op een keizersnede (Tanzania)

<< zijn een 7. Iedereen geefl duidelijk aan, baat te hebben bij werkervaring in een andere cultunr, gemiddelde score een 8. Het nut van kennis van importziekten wordt beoordeeld met gemiddeld een 5; de jongste groep, met nog verse kennis, geeft hier een 7. Tropenervaring wordt niet zozeer gezien als bevorderlijk voor de medische carri~re, score 6. Wel wordt het verblijf in de tropen als uitermate zinvol voor zichzelf gezien (score 9), zeker als de kwaliteit van de vooropleiding goed was. Of de aanwezigheid van de tropenarts zinvol is geweest voor de iokale bevolking wordt met een 7 beantwoord. Op de open vraag: War is het belangrijkste dat u heeft geleerd in de tropen?, wordt vooral geantwoord: 'geduld' en 'relativeren'. BEOORDELING OPLEIDING

De tropenopleiding krijgt gemiddeld een 7; de chirurgische vooropleiding een 6 en de vooropleiding gynaecologie/obstetrie een 7. Om een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de opleiding in de loop der tijd werd een in&ling gemaakt in leeftijdsgroepen: groep 1: tot 41 jaar (n = 13), groep 2:41 tot 51 jaar (n = 20), groep 3:51 tot 61 jaar (n = 44), groep 4: 61 jaar en ouder (n = 9). Er tree& geen verschil op in de beoordding van de vooropMding chirurgie in de loop der jaren. Wel neemt de waardering voor de opleiding gynaecologie/obstetrie toe tot gemiddeld een 8

420

bij de jongste groep. De kennis van de kindergeneeskunde wordt met een 5 beoordeeld. Ten opzichte van de algehele vooropleiding (waardering: 7) bleek er ter plekke nog veel te leren om als tropenarts te kunnen functioneren. Wel is de spreiding van de antwoorden op deze vragen vrij groot. De vraag of het verblijf in de tropen voldoening geeft, scoort gemiddeld een 9. Hoe hoger de waardering voor de vooropleiding, hoe groter de voldoening over het verblijf in de tropen. Ook werd gevraagd of de voorbereiding tot leidinggeven voldoende was geweest; hiervoor wordt gemiddeld een 6 gegeven. De kennis van de cultuur en de taal van het gebied waarnaar men zou worden uitgezonden, scoort een 6. Degenen die tevreden zijn over hun vooropleiding geven hogere cijfers op deze vragen. De jongste groep was beter voorbereid. BETROKKEN

De vrijwel volledige respons op de enqu~te toont aan dat de betrokkenheid van de ondervraagden bij het onderwerp nog groot is. Ook de hoge cijfers die het verblijf in de tropen kreeg, onderstreept dit. De wens om ooit weer in de tropen te werken, is bij de jongste groep nog sterk aanwezig (een 8 op de schaal). Bij de oudste groep minder: een 4, ofschoon er in de oudere groepen ook enkele collega's zijn die aangeven juist weer wel interesse te krijgen. De enquSte geeft het tijdsbeeld van

Keizersnede in een plattelandsziekenhuis in Ken&

de afgelopen decennia weer: de tropenarts was een man en zijn partner werkte vaker niet dan wel. Dat is overigens de laatste jaren snel veranderd. De opleiding tot gynaecoloog was gemiddeld vijf maanden na terugkomst uit de tropen gestart. Opgedeeld in leeftijdsgroepen is er duidelijk verschil te zien. De jongste groep was gemiddeld na zeven maanden in opleiding gegaan, de oudste groep reeds na ~ n maand. Het blijkt dat het aantal tropenartsen dat bij terugkeer de gelegenheid krijgt om in de opleiding gynaecologie/obstetrie te komen, snel daalt. Het dieptepunt werd door ons vastgesteld in 1991, toen nog slechts negen agio's ex-tropenarts waren. Op dit moment is het aantal gegroeid tot zestien, maar ook het aantal opleidingsplaatsen is sterk toegenomen. Er bestaan grote verschillen in de toegankelijkheid van opleidingsclusters voor ex-tropenartsen. Groningen is de grote voortrekker. STIMULANS

Met de toenemende internationalisering van de geneeskunde wordt het belang om ex-tropenartsen toe te laten tot de

MEDISCH

CONTACT

9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 5 5 n r . 12

Zwangerschapszorg op hot/dattelamt vmt 7h,zania

opleiding steeds urgcntcr. Ook is het van belang d a t e r aandacht blijft bestaan voor de catastrofale volksgezondheidsin-

Nostalgisch omzien naar een mooi tropenverleden is onw)ldoende om beleidsmakers te overtuigen van de noodzaak vooralsnog in Nederland een structuur te handhavei1 die in staat is goede tropenartsen uit te zenden wanneer daar vraag naar is. An&re Europese landen waar het begrip 'tropenarts' meestal wel erkend is, werken merkwaardig genoeg vaak met goedwillende vrijwilligers die slecht voorbereid naar Afrika vertrekken. Sommige van deze landen oriente-

Geen goede voortplantingsgeneekunde zonder aandacht voor 'safe motherhood' frastructuur in de meeste ontwikkelingslanden. Nederlandse tropenartsen hebben de afgelopen negentig jaar niet de gezondheidsverschillen tussen arm en rijk kunnen verminderen. Wel heeft hun aanwezigheid de lokale gezondheidswerkers gestimuleerd en een belangrijk gevoel van solidariteit gegeven: er waren tenminste ook mensen die wat kwamen doen. Curatief werkende artsen worden steeds minder betrokken bij her uitstippelen van beleid. Langzamerhand worden alle vormen van ontwikkelingssamenwerking waarbij persoonlijk contact tussen mensen een rol speelt, gefrustreerd en van her programma afgevoerd. Het gezicht van de armoede wordt steeds anoniemer.

55 nr. 12 9 24 MAART 2000 9 M E D I S C H CONTACT

ren zich op ons land om hun tropenopleiding beter te structureren. INVESTEREN

Wanneer we toestaan dat, synchroon aan het politiek ongunstige tij, de aandacht wordt afgewend van de medische noden van ruraal Afrika, marginaliseert de geneeskunde zichzelf. Met name de voortplantingsgeneeskunde kan niet serieus geworden genomen als wetenschappelijk en maatschappelijk domein als zij de ogen sluit voor safe motherhood, de bevolkingsproblematiek, de enorme explosie aan seksueel overdraagbare aandoeningen, en enkel oog heeft voor het steeds verder wetenschappelijk optuigen van een scheepje waarin slechts plaats is voor enkele opvarenden.

Voortdurende steun van de NVOG en de KNMG om de tropenopleiding te handhaven, te verbeteren en te erkennen, is dan ook gewenst. De NVOG kan zich blijven verrijken door ex-tropenartsen in opleiding te nemen, maar bovenal is het noodzakelijk dat onze beroepsgroep de betrokken overheidsinstanties blijft herinneren aan de massale schending van reproductive rights in de Derde Wereld. Dat we in Nederland niet het hele probleem kunnen oplossen, is geen reden om dan maar helemaal niets meer te doen. Politici moeten worden gewezen op de dwingende noodzaak om te investeren in gezondheidszorg. Om humanitaire redenen, om meer gelijkheid in de wereld te brengen en uit - misschien wel de simpelste reden - eigenbelang. Het wordt tijd dat we lering trekken uit onze ervaring met infectieziekten. Er is geen plek op de wereld die nog ver van ons af ligt, en er is geen mens met wie we niet in contact staan. Wie Afrika afschrijft, schrijft zichzelf af. << C. van Sambeek,

tropenassistent in opleiding, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein 1. van Roosmalen, A. M a n t i n g h , J.H. Schagen van Leeuwen,

allen gynaecoloog en ex-tropenarts, respectievelijk verbonden aan her Leids Universitair Medisch Centrum, her Academisch Ziekenhuis Groningen en het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein Contactadres:[email protected]

421

MACHT EN ONMACHT De Britse overheid zet de huisartsen in de driver's seat. Vorig jaar april moesten zij zich allen hebben geformeerd in een Primary Care Group. Greg Battle en Jane Mwat, huisartsen in Londen, maken na een jaar de balans op. Hoe het is bedoeld en toch anders gaat. A N S ANKONE

W

e moeten de bevolking ertoe bewegen, te kiezen voor een regering die m64r aan gezondheidszorg geeft', zegt Greg Battle. Hij doer zijn naam eer aan. Battle is de strijdlustige voorzitter van de Primary Care Group (PCG) North Islington, een Londense wijk met alle denkbare grotestadsproblematiek. De PCG's worden budgethouders voor alle eerste- en tweedelijnszorg, psychiatrie en gehandicaptenzorg. Zij moeten de kwaliteit van alle medische hulpverleners bewaken en bevorderen, de planning en levering van de openbare gezondheidszorg en sociale dienstverlening integreren en uiteinddijk de hele organisatie in Primary Care Trusts onderbrengen.

Ik geloof ook niet echt dat dit zijn bedoeling is? Met zeven partners en drie assistenten verzorgt zij een praktijk van 12.500 pati~nten, onderdeel van de PCG South Camden. VEILIG S A M E N W E R K E N

Een paar belangrijke stappen zijn gezet. De Britse huisartsen hadden opvallend weinig moeite om - gedwongen - een groep te vormen met collegae van uiteenlopende aard. Ook Battles PCG werd snel gevormd, een hele prestatie voor een groep die voor tweederde uit solisten bestaat. Jane Mwats PCG vond echter geen huisarts bereid het voorzitterschap op zich te nemen. 'Uit vrees voor de werklast, uit gebrek aan ervaring en uit ontevredenheid met de vergoeding. Een maatschappelijk werker is nu voorzitter, een opvolgende huisarts is niet in zicht"

Niet alleen rekening houden met de patient tegenover je De groep van Battle verzorgt een populatie van 120.000 mensen in 40 huisartsenpraktijken met 51 fulltime huisartsen, 12 assistent-huisartsen en 200 verpleegkundigen: wijkverpleegkundigen, praktijkassistenten, baby- en jeugdverpleegkundigen. De vergoeding voor het PCG-voorzitterschap bedraagt tussen de elf- en vijftienduizend pond per jaar. Battle besteedt vier halve dagen per week aan het voorzitterschap. 'Hoewel ik de meeste tijd aan patiEntenzorg wil besteden, behoor ik tot de generatie die er altijd graag lets naast zal doen. En toch ben ik geen manager in spe.' Jane Mwat, van Birmese afkomst en lets jonger dan Battle, heeft een geheel an&re attitude. 'Ik weet niet of ik wel in de driver's seat van Tony Blair wil zitten.

422

'Het zal nog lang duren voordat de PCG's goed functioneren', verwacht Battle. 'Vroeger werd je vrijwillig budgethouder, nu is het verplicht. Samenwerken, werken met standaarden en intercollegiale toetsing zijn de meeste huisartsen volkomen vreemd. Het is een moeizaam te managen club individualisten. Geen wonder dat onze regering, zoals zoveel regeringen en ook burgers, de laatste twintig jaar steeds meer gefrustreerd raakt over de falende zelfregulering van de artsen. Vrij ondernemerschap en vrijwillige fundholding hebben briljante huisartsen opgeleverd, maar de NHS heeft sommige vakbroeders ook toegestaan kwalitatief v4r onder de maat te werken. Dat is deels een verwijt aan de British Medical Association die destijds,

fel tegen de National Health Service, zoethoudertjes ats volstrekte zelfregulering en vrij ondernemerschap voor de huisartsen heeft bedongen. De specialisten is de mond gesnoerd met goud door hun, naast hun dienstverband, priv6praktijken toe te staan.' Dit verklaart de wonderlijke afwezigheid van nationale richtlijnen in een toch bij uitstek centraal aan te sturen systeem als de National Health Service (NHS). Her National Institute of Clinical Excellence stelt zulke richtlijnen nu met spoed op. Battle: 'We moeten een mechanisme zien te cre~ren waarin we veilig samenwerken. Dat is in wezen tegengesteld aan ons vrij ondernemerschap. Maar er is vooruitgang. Inmiddels hebben de PCG's programma's en doelen opgesteld voor gezondheidsbevorderingprogramma's. Er zijn plannen om op het niveau van de PCG's morbiditeit en mortaliteit van de pati~ntenpopulaties te vergelijken. Na 44n jaar geven de huisartsen al wat gemakkelijker informatie over hun praktijk. Dat zal nog beter worden als we als PCG een eigen identiteit ontwikkelen van collegiale samenwerking en professioneel gedrag, met richtlijnen die door de eerste en tweede lijn worden geaccepteerd. Dat vergt tijd. Misschien moeten de artsen die tegen verandering zijn, eerst overlijden.' APENSTREKEN

Volgens Battle zijn niet alleen oudere, maar ook jongere artsen 'beducht voor dwang, controle en andere apenstreken die hun professionele voldoening en ontwikkeling mogelijk frustreren. Laten we vooral niet toegaan naar een systeem dat demotiveert. Wel moeten we accepteren dat we net als andere vrijeberoepsbeoefenaars moeten verifi~ren of we adequaat presteren. Mogelijk moeten we daar zelfs prat op gaan. Een goede professional beserf dat zijn prestaties regelmatig en

M E D I S C H CONTACT 9 24 MAART 2000 9 55 nr. 12

nauwkeurig moeten worden geevalueerd, dat bijscholing essentieel is en dat hij bereid moet zijn nate gaan of er misschien iets hapert in zijn praktijk. Ik ben ervan overtuigd dat in mijn praktijk dingen misgaan, eenvoudig omdat ik niet alles zie.' Met hun collega's zijn Battle en Mwat onlangs begonnen met tweewekelijkse peer reviews. Zij kiezen een bepaalde behandeling en bespreken hun prestaties. Fouten worden geanalyseerd en procedures aangepast. In Mwats praktijk worden aanvragen voor bloedonderzoek bijgehouden en op juistheid gecontroleerd. Het is een begin van monitoring. HERDEFINI~RING

Welke logica zet de huisarts en niet de specialist of de ziekenhuisdirectie in de driver's seat? 'Alle pati~nten dienen zich eerst bii deze poortwachter aan', antwoordt Battle. 'De huisarts is een van de weinige generalisten die kan beslissen waar sociale, medische en verpleegkundige zorg nodig is. De huisarts bepaalt voor negentig procent waaraan het gezondheidszorgbudget wordt besteed en hoe dat wordt gemanaged. Een orthopedisch chirurg kan wekelijks slechts een bepaald aantal operaties doen. Maar ik beslis op grond van wdke criteria dat ge-

Greg Battle: 'Wij dokters vragen met om meer'

55 nr. 12 9 24 MAART 2000 ~ M E D I S C H CONTACT

beurt. Als het historische aanbod tot de helft wordt teruggebracht, dan is de impact op de inzet van mankracht en middelen enorm. Ik beslis ook of ik liever naar een an&re, betere orthopeed verwiJs.

'De vraag neemt toe, de technologie wordt ingewikkelder, de medische kennis groeit en groeit. Niemand kan al die kennis nog de baas. Herdefiniering van de taak van de huisarts is onafwendbaar. Wij dokters ontdekken in her PCG-bestuur dat de behoefte van de lokale bevolking multidisciplinair is. Voor het eerst voelen we de spanning tussen vraag en aanbod, nu we in dialoog met leken, verpleegkundigen, sociaal werkers en andere artsen ieders perspectieven leren begrijpen. Mensen wensen een vroeg ochtendspreekuur of een laat avondspreekuur. Maar dat wilden we nooit. De overheid heeft nu walk-in centres gecreeerd in ontmoetingsplaatsen als stations, voor snelle hulp en advies aan werkenden. De artsen zijn daar tegen. Het zou de arts-patientrelatie verstoren en de zorg fragmenteren. Maar ik denk dat ze eerder bang zijn voor machtsverlies.' Volgens Mwat twijfelen veel collegae aan de goede bedoelingen van Tony Blairs regering. 'Zij vermoeden dat de

PCG's slechts als tussenstation dienen op weg naar de allesomvattende PC-Trust, die wellicht al over twee jaar onze vier PCG's opslokt. Ze willen er dus nauwelijks tijd en energie in steken. De verantwoordelijkheid voor en het management van een dergelijk groot multidisciplinair orgaan zullen waarschijnlijk toch in lekenhanden terechtkomen. Voor de huisartsen zit er vermoedelijk niet meer in dan een adviseursfunctie.' Als de huisartsen niet meedoen aan dit nieuwe systeem, lopen zij het risico uiteindelijk ook de zeggenschap te verliezen over eigen terrein. Mwat is dan ook overtuigd van een actievere rol van de artsen in een multidisciplinaire planning. 'Het feit dat er zoveel interdoktervariatie is, werkt echter in ons nadeel. Ik denk daarom dat de hele operatie een cover up is, met als uiteindelijk doel de huisartsen net als de specialisten te kunnen aansturen en hun wellicht het vrije ondernemerschap te ontnemen.' MEDICIJNBUDGET

De vier samenwerkende PCG's in Islington en Camden begonnen in april 1999 aan de eerste fase op weg naar volledige budgettering, met een budget voor geneesmiddelen, voorlopig onder toezicht van de Health Autorities. Binnenkort start de tweede fase, met onderhandelingen over en de inkoop van 40 procent van het lokale budget, dus inclusief diagnostiek, pathologie en poliklinische hulpverlening in de tweede lijn, mogelijk aangevuld met dagchirurgie. Battle verwacht de vierde en laatste fase - inkoop en aansturing van alle gezondheidszorg, inclusief openbare gezondheidszorg pas over twee of drie jaar te bereiken. 'We laten ons niet door overheid of BMA dwingen en gaan niet sneller dan we aankunnen.' Dat is niet verwonderlijk: 20 procent van Battles en Mwats pati~ntenpopulatie bestaat uit etnische minderheden, een nog groter percentage is eerste generatie immigrant of vluchteling, er zijn veel mensen met zware psychische en medische problematiek, armoede, slechte behuizing, veel alleenstaande moeders. Het medicijnbudget, deels op historische cijfers gebaseerd, deels opgeschroefd tot het landelijk gemiddelde (er werd te weinig voorgeschreven) is in Battles PCG op acht miljoen pond gesteld. Dat geld is slechts op papier over de praktijken verdeeld. Er is een lokale eerstelijnslijst van voornamelijk generieke geneesmiddelen opgestetd en een >>

423

band geevalueerd, veronderstelt Battle. 'Aan overschrijding hangen we een prijskaartje: als we de geneesmiddelen nu niet beheersen, kan de PCG volgend jaar minder nieuwe heupen kopen. Vroeger werd zoiets op landelijk niveau besloten, tijdens het tijdperk van het individuele budget op het niveau van de praktijk. Dat was te dicht bij de patient. Mijn primaire verantwoordelijkheid geldt uiteraard de patient die tegenover mij zit, maar het is naief geen rekening te houden met de patient voor of na hem. Ik denk echter dat het nog jaren duurt voordat we adequate spiegelinformatie hebben voor praktijkvergelijking. Dat vereist n6g meer openheid van de dokters en vooral de wijsheid om afstand te nemen van het eigen praktijkbelang.' VOLWASSEN

lane Mwat: 'Primary Care Groups zijn slechts een tussenstation'

<< lijst van geneesmiddelen die bij gebrek aan gebleken effectiviteit niet worden vergoed. Er bestaat een nationaal formularium, en voor sommige ziektebeelden hebben de PCG's een lokaal formularium ontwikkeld. Een geneesmiddelenmanagementteam van dokters en apothekers stelt samen met de lokale Trust (ziekenhuisspecialisten en GGD's) voorschrijfrichtlijnen op voor de meest voorkomende ziektebeelden. De PCG's nemen het tweedelijnsbudget echter pas over als ze meer inzicht hebben. 'Veertig procent van onze geneesmiddelen wordt door de specialisten voorgeschreven. We gaan dus eerst het voorschrijfgedrag voor eerste en tweede lijn in richtlijnen harmoniseren', zegt Battle. Het is opvallend hoe weinig Mwat wordt betrokken bij de budgetbewaking. Dat kan rechtvaardigen waarom zij de bedoeling van het nieuwe systeem zo wantrouwt. Een van haar partners participeert in het PCG-bestuur en rapporteert over de maandelijkse bijeenkomsten met de PCG. Zij heeft echter geen idee van de hoogte van het geneesmiddelenbudget voor haar PCG of praktijk. Van controle op overschrijding is geen sprake. Wel kent zij de jaarlijks geactuali-

424

seerde landelijke richtlijnen en is zij op de hoogte van de lokale aanpassingen. Zij mag daar echter van afwijken, evenals van her elektronisch voorschrijfsysteem van de NHS. Een landelijke kwartaaluitdraai is het enige waarmee zij haar eigen voorschrijfgedrag kan vergelijken met het nationale gemiddelde. Een PCG-uitdraai heeft ze nog nooit gezien. 'Her gaat nog maar om een theoretisch budget.' KWALITEIT

VOOROP

'The sanction is a carrot', zegt Battle. Praktijken die afgespfoken kwaliteitsdoelen halen, krijgen een bonus, zelfs als ze her budget overschrijden. Kwaliteit staat voorop, een effectieve sanctie voor budgetoverschrijding is er niet. Op de vraag hoe overschrijding tot de individuele arts is te traceren, antwoordt Battle: 'We hebben heel, heel goede data.' Alle recepten worden op identieke formulieten ingevuld (30 procent van de huisartsen is nog niet geautomatiseerd, de rest gebruikt een elektronisch voorschrijfsysteem) en via de apothekers centraal verzameld door de Health Autorities. Als PCG-voorzitter krijgt Battle de data te zien. Ze worden door her multidisciplinaire PCG-bestuur en in praktijkver-

DIALOOG

In Nederland heeft de overheid machtige verzekeraars aan het roer gezet. Kunnen huisartsen, zelfs met steun van de nu om die reden gedecimeerde Health Autorities, wel de immens complexe bedrijfskolom gezondheidszorg beheersen? Mwat is van mening dat het zo simpel niet ligt: 'Er zijn zoveel verschillende hulpverleners. Het lijkt uit de tijd alleen artsen in de driver's seat te willen zetten.' 'We maken een goede kans', meent Battle. 'Ms wij niet in een volWassen dialoog met de burgers tot verstandige beslissingen komen over wat noodzakelijke zorg is en wat niet, dan zullen hun verwachtingen stijgen en zal onze capaciteit om daaraan tegemoet te komen, dalen. Uiteindelijk zal de maatschappij de dialoog verbreken en ons exact dicteren hoe zij het wil hebben. In dialoog met de lokale bevolking wordt de keuzeproblematiek helder gesteld. Wat doen we als er bijvoorbeeld een uitzonderlijk duur, maar uiterst effectief middel tegen astma op de markt komt? Wij dokters vragen niet om meer, dus moeten wij de bevolking ervan overtuigen dat zij een regering kiezen die meer geeft. Het alternatief is belastingverhoging of bezuinigen op lets anders." Vorig jaar blufte Tony Blair nog: 'We are saving 1 billion pound on red tape and putting that money into frontline patient care.' Onlangs heeft hij de NHS met flinke financi~le injecties moeten redden van schandalen. Zijn zijn plannen wellicht politieke retoriek? Zoals de visie van een optimist en activist als Battle roosldeuriger is dan die van Mwat, de 'huisarts in de straat'? .~.<

MEDISCH

CONTACT

9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r 12

MAKKELIJKER GEZEGD DAN GEDAAN Overal in het land nemen huisartsen initiatieven om de diensten op een andere leest te schoeien, meestal in de vorm van een centrale post. Hoewel de meeste huisartsen graag willen meedoen, komen initiatieven niet altijd snel van de grond. Gebrek aan geld is het grootste struikelblok. Bovendien moet de huisarts natuurlijk w41 bereikbaar blijven. BABSVERBLACKT

E

nthousiaste verhalen, veel toekomstmuziek en diepe zuchten. Een inventarisatie van de dienstenstructuren onder de 23 districtshuisartsenverenigingen (DHV's) levert allerlei geluiden op. Tot in de verste uithoeken zijn er huisartsen die de organisatie van de diensten willen veranderen. De stadia waarin de plannen verkeren, varieren van inventariseren van de mogelijkheden tot daadwerkelijk operationeel zijn. De drijfveren zijn vrijwel overal gelijk: de wens of zelfs bittere noodzaak de werkdruk te verminderen. Waar Den Haag al sinds de oorlogsjaren een dienstenstructuur kent, zijn de meeste andere reeds draaiende initiatieven pas van de laatste jaren (zie overzicht pag. 426-427). Initiatieven die de huisartsen zelf hebben opgezet, zoals in Rotterdam, Nijmegen en Groningen, en die de dienstenstructuur definitief deed belanden op de agenda van de huisartsen, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de politiek. Volgens Merel de Kruif, LHV-heleidsmedewerker met de dienstenstructuur in haar portefeuille, hebben de initiatieven de afgelopen jaren een omslag teweeggebracht: 'Tot voor kort was het not done om de diensten uit te besteden, omdat daarmee de persoonlijke, integrale en continue zorg - de kern van de huisartsgeneeskunde - verloren zou gaan. De initiatieven lieten zien dat het wel degelijk mogelijk is de diensten op een verantwoorde manier anders te regelen. Binnen een jaar zijn bijna overal in het land plannen ontwikkeld voor een andere dienstenstructuur. Waar de posten al draaien, zijn huisartsen en patienten over het algemeen erg positief. Ook uit bezoek van de inspectie aan Rotter-

55 nr. 12 9 24 MAART 2000 9 M E D I S C H CONTACT

dam en uit onderzoek is gebleken dat de huisartsenpost op hoog niveau functioneert ? De meeste plannen bestaan uit het opzetten van een centrale post waar 44n of meer artsen het werk verrichten. Meestal krijgen ze ondersteuning van de doktersassistente(s). Het gebruik van een taxi met chauffeur voor visites en spoedgevallen is populair. Niet alleen uit het

Tot voor kort werden diensten niet uitbesteed oogpunt van veiligheid, maar ook omdat de arts dan niet zelf naar een onbekend adres hoeft te zoeken, tijdens de rit kan werken, en de chauffeur de arts op bepaalde punten kan helpen. Vaak hebben de chauffeurs een reanimatiecursus gevolgd. Vanwege de hoge kosten is de taxidienst echter niet altijd een optie. In veel gevallen wordt daarom gekozen voor een dienstauto. In Almelo is die zelfs voorzien van een navigatiesysteem dat de arts de weg wijst en van een speciaal apparaat dat stoplichten op groen laat springen. Bovendien mogen de dienstdoende artsen gebruikmaken van de busbaan. FINANCIERING

De plannen en initiatieven die al draaien, zijn meestal bedoeld voor de avond-, nacht- en weekenddiensten. In sommige plaatsen wordt gestart met een regeling voor 44n van deze diensten, vaak met de bedoeling die later uit te breiden, of wordt gewerkt in modules, waarbij artsen kunnen kiezen aan welke diensten ze willen deelnemen. De overdracht van patientengegevens gaat schriftelijk of via de fax. Naar volledige automatisering

wordt in de meeste gevallen slechts nog gestreefd. De bereidheid van de huisartsen om te participeren in een dienstenstructuur is over het algemeen groot. De kans van slagen is echter vooral afhankelijk van wat het uiteindelijk kost en oplevert. Naast onvoldoende draagvlak of consensus onder de huisartsen, is gebrek aan financiering een van de belangrijkste redenen waarom plannen voor een dienstenstructuur soms moeilijk te realiseren zijn.

De deelnemende huisartsen dienen vaak een flinke financi~le bijdrage te leveren, die hoger is dan de 'inconveniententoeslag' van circa 8000 gulden per jaar die ze voor diensten ontvangen, of moeten samen alle kosten opbrengen. In de grote steden bestaat vaak de mogelijkheid om gebruik te maken van gelden uit het Achterstands Ondersteunings Fonds (AOF). Soms springt een zorgverzekeraar of een ziekenhuis waarmee wordt samengewerkt, bij. Hetzij financieel, hetzij in de vorm van faciliteiten als ruimte en personeel. Aan deze bijdragen zijn echter vaak voorwaarden verhonden. Zo betaalt in Heerlen de ziektekostenverzekeraar de kosten voor de huisartsen, met de afspraak dat de huisartsen doelmatiger medicatie voorschrijven. Met ziekenhuizen worden regelmatig afspraken gemaakt over samenwerking tussen de huisartsenpost en de spoedeisende eerste hulp, waarbij de huisartsen de pati~nten behandelen die zich met niet-spoedeisende hulpvragen bij de eerste hulp melden. In sommige gevallen beoovdeelt de dienstdoende arts als poortarts z~elfsalle pati~nten die zich op de eerste hulp ~n bij de huisartsenpost melden. Veel huisartsen zijn bang dat dergelijke vormen van samenwerking juist extra werkdruk veroorzaken en de >>

425

OVERZICHT BESTAANDE DIENSTENSTRUCTUREN l PI.AATS/ONTSTAAN

LOCATIE

ALMELO

SAMENWERKINGMET D E R D E N

HUISARTSEN/DIENSTENFREQUENTIE

post bij Ziekenhuis, grenst aan EHBO

samenwerking met ziekenhui~ :

3 I ~ s (4 h a g r o 's ~ freq(~nbekend

ALMERE (1997)

post in het gezondheidscentrum (alleen nachtdiensten)

nee

100 ha's; circa 3 keer/jaar

AMSTERDAME.O. (1998) . . . . .

2 regio'si allee~ n, 1 re~o: n/w, 1 r ~ o : al~w; Vdischill~nde l~aties {thuisz6g, ge~ondheids-

(november 1999)

i

.....

ceatrum ~f centrale doktersdlenst)

DELFT (september 1999)

post in het ziekenhuis

DEN BOSCH (1983) ;:'

vast in een geb0uw van de GGD

DEN HAAG E.O. (1942)

centrale post voor avond/nacht; locatie gehuurd, kleine groep weekenddiensten

a a a ~ l ha'S ~nbek6~d; o ~ e v e e r

i

....

keer/jaar/n~imprakt

20

afspraak met ziekenhuis: ha's beoordelen en behandelen SEH-pati~nten (excl. ambulance); ziekenhuis zorgt voor ruimte, co6rdinatie, inrichting en ondersteuning

44 ha's; 9 weekenden, 10/11 nachten en 10/12 avonden/jaar

nee

30 h ~ i s a ~ ;

nee

195 huisartsen 20 diensten/jaar

nee

40 huisartsen (5 hagro's) diensten gereduceerd met 2/3

1

keer;5

pgst bij huisart~enlaboratori~ i i

HEERLEN E.O. (maart 1999) MAASTRICI-rr (januari 2000)

post bij de thuiszorg (alleen nachtdienst)

:i

::

avond/nacht/weekenddienste~ vanuit de SF~Hafdeling Van he~ academisch ziekenhuis

NIEUWEGEIN (april 1999)

post in het ziekenhuis (alleen nachtdienst)

NkIMEGEN (april 1999)

post in de 112~mddk~mer

:, afspraak met ziekenhuis::ha's:~oordden

ziekenhuis draagt bij in kosten voor ruim-

45 huisartsen

teen personeel

13 tot 30% van de oude diensten

, samenwerking met ambuLancedienst; gfa:: t i s g e b r u i k v a n d e r u i m t e

?iii

60 buisartsen 1 ke~r/2 wek~n a/hen 1 keer/3 S :

alle SEH/EnBO.pati6nten. Het~ekenhuis ste!t ruim~, communicafieapparatu~: a sistehde engeld voor taxi b e s ~ k b a a ~

ii,i

?i)9

70 h~isarts~n (20~uisartsen d ~

....

'

dienstenfreqUentie : 0 n ~ d

ROTTERDAM (twee posten 1998, derde post in 1999)

1 post in 2 ziekenhuizen, 1 post particulier gehuurd

geen samenwerking, alleen huren

270 huisartsen 6/i 7 n/jaar; a/n afhankelijk van schaalgrootte

UTRECHT

zeifstandige praktijkp~t (alie~n nachtdieast)

nee

91 ha/s

VELSEN (oktober 1996)

post in bet ziekenhuis (avond/nacht/weekend-

ziekenhuis verschaft ruimte, SEH-vpk en

30 huisartsen

diensten)

gebruikmaking van telefoon. Ha's vervullen EHBO-functie en zijn verantwoordelijk voor huisartsenkliniek (30 bedden)

aantal diensten onbekend

WEST ZEEUWS-VLAANDEREN

: . ha's krijgen ruimte en pet~oned ,,an,bet . . . . ziekenhuis in ruil v00r d~:zorg voor Pa, ti/~men me i niet-spoedeisende ~ p v r a g e n

(januari 2000)

426

= = = =

avonddienst nachtdienst weekenddienst avond-, nacht- en weekenddienst

ha da achtenv vpk

= = = =

huisarts doktersassistente achterwacht verpleegkundige

CPA SEH AOF UFA

= = = =

,

::: (~.

12 ~i,artsea~ de hdl~ miader diensten dan voorhee~; ~

Noot 1. In deze lijst staan alleen bestaande dienstenstructuren die de gevraagde gegevens konden leveren. Plannen voor toekomstige structuren zijn niet opgenomen. a n w a/n/w

:

t laoo oa,q /i

. . . . . .

i

;

CentralePostAmbulancevervoer spoedeisende eerste hulp Achterstands Ondersteunings Fonds Utrechts Fonds Achterstandswijken

MEDISCH CONTACT 9 24 MAART 2000.55 nr. 12

BEZETI'ING

OPMERKINGEN

KOSTEN

I

protocolien doktersassistente; medisch.

a: 2 ha, 1 da, 2 achterw n: 1 ha, 1 da (tot 23 uur), 2 achterw w: 2 ha, 1 da, 2 achterw

f 6.000 a f 7.000tjaar (normpraktijk); ziekenhuis draagt bij

1 ha, 1 taxi, 1 achterw/hagro

f 300.000/jaar (dienstverband), plus 4 x f 500/jaar (vrijgevestigd)

per dienst 1 of 2 ha% 1 da (a), taxi (n)

huisartsen betalen voor bereikbaarheidsdienst en her verkopen van

problemen met faciliteiten; matige waardering

diensten; bijdrage van AOF

d0kter~dienst

inhoud~liike afspraken

mogelijk in de toekomst weekenddiensten; computernetwerk noodzakelijk i

........

i

a: 2 ha, I d a n: 1 ha w: 1 of 2 ha, 2 of 3 da

huisartsen betalen f 750/jaar

1 ha, 1 da, 2 achterw

huisartsen beta!en f 750/jaar

uifbreiding m a r door de w ~ k wordt overwogen, recijfe!s over haalbaarheid

a: 5 ha, 2 da, 2 taxi n: 2 ha, 1 da, taxi, 1 achterw

huisartsen betalen circa f 3.000/jaar plus een bedrag per patient voor consulten tijdens de diensten; ondersteuning vanuit het AOF

toename hulpvragen zonder spoed, agressm; telefonische bereikbaarheid kan beter

a/w: 2 ha, 2 da, taxi, 1 achterw n: 2 ha, I d a , taxi Bij pieken extra :1 ha en 1 da

huisartsen beta}en circa f 10.000/huisarts/normpraktijk/jaar; steun van het AOF, automatisering~- en sponsorgetden van verzekeraar

goede samenwerking met CPA Vdor bijsch0!ing

1 ha, 1 da, 1 achterw

ruim f 3.500/ha betaald door ziektekostenverzekeraar

goede samenwerking tussen huisartsen en ziekenhuis

en afstemming

met ziektekostenverzekeraar afspraken over doelmatiger voorschrijven

a: 3 ha, 1 da, taxi n: 2 ha, 1 of 2 SEH-vpk, taxi w: 3 ha, 1 da, taxi

huisarts betaak eenmalig f 3.000 voor toetreding. Ziekenhuis en twee verzekeraars betalen ieder f 170.000/2 jaar

mogelijk uitbreiding met de 0mgeving van Maastricht

1 ha, 1 da, 1 achterw, taxi

huisartsen betalen f 6,500/jaar; ziekenhuis draagt bij

geen

a: 2 ha, 2 da, taxi n: 1 ha en 1 CPA-medewetker, taxi

huisartsen beta[en f 8.0001normpraktijk/jaar; hijdrage van ziekenhuis, provincie, GGD, zorgverzekeraar en sponsors

ptaanen voor uitbreiden diemtenstructuur naar omliggende plattelandsgebieden :

a/w; 2 ha, 2 da, taxi n: 1 ha, 1 da, taxi

f 7.200 per module (a/n/w) per jaar per normpraktijk; de huisarts betaalt 50% of 60% van het totaal, afhankelijk van subsidie. AOF draagt bij

gelden AOF per 01/01/2001 ontoereikend; pati~nten en huisartsen tevreden (onderzoek NIVEL 1999)

2 ha, 1 taxi, 1 achterw

huisartsen betalen f 2.620/iaar/normpraktijk (f 12.090 bii gebruik van waarrtemers); subsidie via UFA

aansluiting van reel artsen is belangrijk (nu 90%)

a/n: 2 ha's, 1 achterw w: 2 ha's, 1 da, 1 SEH-vpk en 1 achterw

de huisarts betaalt de kosten voor de eigen doktersassistente; zorgverzekeraar heeft aanloopkosten betaald

uitbreiding takenpakket met EHBO; huisarts en pati~nten tevreden (satisfactieonderzoek UvA) Aparte vergoeding voor patiEnten voor huisartsenkliniek

3 ha's, 1 telefoniste, 1 vpk, 1 adm. medewerker en personeel ziekenhuis indien nodig

kosten dienstenstructuur onbekend; zorgVerzekeraar, ziekenhuis en : : ~ , verpteeghuis dragen substantieel bij

w: 2/l 3 ha, 2 a 3 da, taxi

i plartelandsgebied en hele specifieke kenmerken vanwege toeristengebied, zorg voor 100.000 toeristen in zomer

9

55 nr. 12 9 MEDISCH CONTACT ~ 24 MAART 2000

Contact I

427

<< onafhankelijkheid aantasten. Er zijn ook ziekenhuizen die geen voorwaarden stellen, en de huisartsenpost alleen op hun terrein halen vanwege een betere samenwerking met de huisartsen. WEERSTAND

Ondanks geldelijke bijdragen van verschillende partijen, ontbreekt het de initiatieven aan structurele financiering. Duidelijk voorbeeld hiervan is de huisartsenpost in Rotterdam: vanaf januari 2001 zullen de gelden uit het AOF ontoereikend zijn en er is nog geen zicht op andere financieringsbronnen. De deelnemende huisartsen willen niet terug naar af, maar alle kosten zelf opbrengen is niet te doen. Daarmee is de voortgang van het initiatief dat nu twee jaar loopt, en een voorbeeld is voor vele andere initiatieven, in gevaar. De LHV is met de overheid en de zorgverzekeraars in onderhandeling over structurele financiering en een betere

honorering voor het draaien van diensten. Als er meer geld wordt gestoken in dienstenstructuren, kunnen andere activiteiten, zoals de praktijkondersteuning, op een lager pitje komen te staan, vindt minister Borst. Haar suggestie roept bij huisartsen de nodige weerstand op. Voor de toenemende werkdruk voor huisartsen zijn een goede regeling voor de diensten 4n goede praktijkondersteuning nodig. De ledenvergadering van de LHV heeft uitgesproken dat v66r januari 2001 een oplossing voor de diensten moet worden gevonden. Zo niet, dan zullen huisartsen de diensten niet meer tot het basispakket rekenen. De Kruif: 'Een dienstenstructuur reduceert het aantal uren dienst voor de huisarts, hoewel de diensten vaak intensiever zijn. Het maakt het werk wel draaglijker. Maar op hun deelname aan huisartsenposten leggen huisartsen nu financieel toe, terwijl andere zorgverleners in dergelijke uren 150

procent krijgen uitbetaald. Ik denk dat als de financiering niet snel wordt geregeld, huisartsen er de brui aan zullen geven. VIJFTIEN

MINUTEN

Extra lastig blijkt het opzetten van een dienstenstructuur in een plattelandsgebied. Vooralsnog bestaan daar nauwelijks initiatieven. Veel ogen zijn dan ook gericht op de centrale huisartsenpost in West-Zeeuws-Vlaanderen, die dit jaar van start is gegaan en een groot plattelandsgebied bestrijkt. Een reductie van diensten is op het platteland veel moeilijker te bereiken dan in verstedelijkt gebled. Op het dunbevolkte platteland is samenwerking in een grote groep huisartsen vaak onmogelijk, omdat dan de bereikbaarheid in het geding komt. Het gebied dat een post beslaat, kan niet te groot zijn omdat huisartsen binnen de landelijk gehandhaafde vijftien minuten aanwezig dienen te zijn. Bij reel initiatieven, ook die in (grote) steden, staat dit vijftien-minutencriterium ter discussie. Ook bij de LHV: 'Het vijftien minuten criterium is allang niet meer haalbaar vanwege de verkeerssituatie in het land. We willen het omzetten in een inspanningsverplichting, het feit dat de huisarts in de eerste plaats verantwoordelijk is voor het goed inschatten van de hulpvraag. Dat scheelt voor het gebied dat een post kan bestrijken, maar ontslaat de artsen niet van hun verantwoordelijkheden', zegt De Kruif. Bijkomend probleem voor huisartsenposten in een plattelandsgebied is dat, omdat met minder huisartsen wordt samengewerkt, de kosten per huisarts vaak hoger zijn en bovendien geen gebruik kan worden gemaakt van het AOF. Dit voorjaar komt de LHV met een brochure met informatie over onder meer de'rode lijn' van verschillende dienstenstructuren in het land, de juridische aspecten, automatisering en financiering. Daarnaast komt er een kenniscentrum waar informatie te is verkrijgen over de initiatieven, als antwoord op de vele telefonische vragen die de LHV nu al van huisartsen krijgt. Ook wordt de nota Bereikbaarheid en beschikbaarheid van de huisartsenzorg herschreven. De Kruif:

Veel huisartsen maken gebruik van een taxi met chauffeur

428

'Die nota is geen wetgeving, maar bestaat uit regels die beroepsgroep zichzelf oplegt. De huidige nota is tien jaar oud en erg gedateerd. Tijden veranderen, organisaties en opvattingen ook. De noodzaak tot herschrijven is groter dan ooit.' ~-"

M E D I S C H C O N T A C T 9 24 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r 12

UIT DE INSPECTIEVOORDE GEZONDHEIDSZORG

Comrnissie Preventie iatrogene hepatitis B Recent is bekend geworden dat het hepatitis-B-dragerschap heefi geleid tot besmetting van een aantal pati~nten. De gebeurtenis staat niet 0[2 zichzelf: in de medische literatuur zijn herhaaldelijk soortgelijke incidenten beschreven.

N

aar aanleiding van deze incidenten heeft de lnspectie voor de Gezondheidszorg op 1 februari 2000 de Commissie Preventie iatrogene hepatitis B ingesteld. De commissie heeft als taak om te adviseren over het al dan niet voortzetten van werkzaamheden door medische beroepsbeoefenaren bij wie het dragerschap van het hepatitis-B-virus is of wordt vastgesteld en die door de aard van hun werkzaamheden een potentieel gevaar vormen voor de patient. Het gaat daarbij om medische beroepsbeoefenaren die invasieve handelingen verrichten. Hierbij denkt de inspectie vooral aan bij operaties betrokken specialisten en assisterend personeel, aan verloskundigen en aan tandartsen. De commissie is als volgt samengesteld: 9 dhr. C. Ballemans, hygienist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht; 9 prof. dr. R.A. Coutinho, directeur GG en GD Amsterdam en hoogleraar epidemiologie en bestrijding infectieziekten, Amsterdam; 9 mw. T. Daha, hygienist, Werkgroep Infectie Preventie, Leiden (secretaris); 9 dr. ].N. Keeman, emeritus chirurg, Amsterdam; 9 prof. dr. ]. van der Noordaa, emeritus hoogleraar virologie, Weesp (voorzitter); 9 prof. dr. S.W. Schalm, hoogleraar leverziekten Erasmus Universiteit, Rotterdam; 9 mw. dr. G. Weers-Pothoff, arts-microbioloog, Bosch Medicentrum, 's-Hertogenbosch; 9 dr. H.L. Zaaijer, arts-microbioloog, Academisch Ziekenhuis Vriie Universiteit, Amsterdam.

Een vertegenwoordiger van de Inspectie voor de Gezondheidszorg fungeert als waarnemer binnen de commissie. De werkwijze van de commissie is als volgt: 9 Melding kan plaatsvinden door de drager van het hepatitis-B-virus of door anderen, bijvoorbeeld de directie van een ziekenhuis. 9 De commissie behandeh alle informatie strikt vertrouwelijk. 9 De commissie brengt advies uit aan betrokkene zelf. Indien de uitspraak gevolgen heeft voor de voortzetting van de werkzaamheden, wordt het advies ook ter kennis gebracht van de directie van de instelling waar betrokkene werkzaam is. 9 Het advies van de commissie bevat een uitspraak of en onder welke omstandigheden de werkzaamheden kunnen worden voortgezet, en benoemt eventuele an&re maatregelen die moeten women getroffen om tot een verantwoorde beroepsuitoefening te komen. De inspectie acht het noodzakelijk dat in alle gevallen waarbij dragerschap van het hepatitis-B-virus is of wordt vastgesteld en waarbij sprake is van werkzaamheden die een risico opleveren voor de patient, de gevolgen voor de betrokkene ten aanzien van de beroepsuitoefening voor advies women voorgelegd aan de commissie. Indien de commissie niet wordt geconsulteerd, zal het naar de mening van de inspectie moeilijk zijn om aan te tonen dat betrokkene of de directie van het ziekenhuis zijn of haar verantwoordelijkheid heeft genomen voor het leveren van verantwoorde zorg. In een circulaire aan de directies van ziekenhuizen' heeft de inspectie gewezen op de noodzaak om inzake hepatitis B een actief beleid te voeren om de veiligheid van patienten te waarborgen. Hiertoe behoort het volgende: 9 Het bevorderen van een zo hoog

mogelijke vaccinatiegraad tegen hepatitis B van degenen binnen de instelling die vanwege de aard van hun werkzaamheden een mogelijk risico vormen voor de patient. Dit geldt met nadruk voor direct bij operaties betrokken specialisten, voor bij operaties assisterend personeel en voor verloskundigen. 9 Het vaststellen door serologisch onderzoek of vaccinatie tegen hepatitis B daadwerkelijk tot bescherming heeft geleid, of dat er sprake is van geen of onvoldoende vorming van antistoffen. 9 Wanneer er sprake is van geen of onvoldoende vorming van antistoffen dient tevens te worden onderzocht of dragerschap van het hepatitis-B-virus hiervan de oorzaak is. 9 In het geval dat vaccinatie om principiele redenen wordt geweigerd of vaccinatie niet leidt tot de gewenste bescherming, is periodiek serologisch onderzoek aangewezen om een recente infectie, met mogelijk dragerschap als gevolg, te kunnen aantonen. Ik denk hierbij aan een frequentie van viermaal per jaar. 9 Indien het dragerschap van het hepatitis-B-virus wordt vastgesteld en betrokkene door zijn of haar werkzaamheden een potentieel gevaar vormt voor de patient, dient nader te worden bezien of en op welke wijze betrokkene de werkzaamheden kan voortzetten. De inspectie is van mening dat ook individuele medische beroepsbeoefenaren die invasieve handelingen verrichten, moeten weten of zij al dan niet drager zijn van her hepatitis-B-virus en dat zij zich in dezen pro-actief dienen op te stellen.

Postadres: Commissie Preventie iatrogene hepatitis B, ter attentie van ].K. van Wijngaarden, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Sector Preventie en Public Health, Postbus 16119, 2500 BC Den Haag. mr. H. Plokker, arts,

hoofdinspecteur voor de curatieve somatische gezondheidszorg

1. Vaccinatie hepatitis B (circulaire met kenmerk 2000-03-IGZ), Inspectie voor de gezondheidszorg, Den Haag, maart 2000.

55 n r . 12 9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

429

BEVOLKINGSONDERZOEK Een test op de aanwezigheid van hoog-risico humaan papillomavirus (HPV) kan het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker effici~nter maken. Mits de vrouwen zo'n test accepteren en testen niet meer geld kost dan het oplevert.

G . D . ZIELINSKI L. ROZENDAAL

C.J.L.M. MEIIER A.J,P. BOEKE

H

" et bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker is in . Nederland in 1975 gestart, eerst in enkele regio's en vanaf 1986 in het hele land. Het doel was de incidentie van deze vorm van kanker te verlagen door premaligne laesies op te sporen en te behandelen. Het bevolkingsonderzoek leek rationeel te zijn, omdat baarmoederhalskanker een lange premaligne fase heeft. Ook was bekend d a t e r een relatie bestond met seksueel gedrag: vrouwen met deze ziekte hadden gemiddetd meer seksuele partners dan andere vrouwen. Mannen brengen een factor over die na lange tijd baarmoederhalskanker veroorzaakt, zo werd verondersteld. Doordat men er algemeen vanuit ging dat het uitstrijkje zou bijdragen aan een lagere incidentie van baarmoederhalskanker, werd

430

nook formeet - in een gerandomiseerde studie - onderzocht of deze veronderstelling klopte. COMPLICATIE

Inmiddels is her gunstige effect van het uitstrijkje op zowel de incidentie als de mortaliteit van baarmoederhalskanker algemeen erkend? Deze kanker bleek een zeldzame en late complicatie te zijn van een genitale infectie met hoog-risico humaan papillomavirus (HPV)? Anogenitale infecties met hoog-risico HPV komen zeer reel root: naar schatting maakt 80 procent van de bevolking ooit een infectie met dit virus door.:' Deze infecties zijn seksueel overdraagbaar en genezen in bet algemeen spontaan? Slechts bij een klein aantal geinfecteerde vrouwen leidt een persisterende infectie met hoog-risico HPV - via premaligne rootstadia - uiteindelijk tot kanker. Door te testen op de aanwezigheid van her virus in her slijmvlies van de baarmoedermond kan een verhoogd risico voor het ontwikkelen van CIN 3 (de histologi-sche diagnose) of baarmoederhalskanker worden aangetoond. Door een tweede test, bijvoorbeeld na zes maanden, kunnen vrouwen met een sterk verhoogd risico op een persisterende infectie met hoog-risico HPV worden geidentificeerd. Het verhoogde risico op CIN 3 en baarmoederhalskanker geldt zowel voor vrouwen met een normaal uitstrijkje als voor vrouwen met een abnormaal HPV-positief uitstrijkje?6 Er zijn sterke aanwijzingen dat een test op hoog-risico HPV, aanvullend op het uitstrijkje, het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker efficienter maakt. 7Voor het testen is geen extra uitstrijkje van de baarmoedermond nodig. Er wordt gebruik gemaakt van het DNA dat op het uitstrijkborsteltje achterblijft? Daarom wordt het uitstrijkborsteltje samen met het uitstrijkglaasje voor een gecombineerde test naar het laboratorium gestuurd. ACCEPTATIE

Voordat een test op hoog-risico HPV op landelijke schaal kan worden ingevoerd,

moet aan twee voorwaarden worden voldaan: vrouwen moeten de test accepteren en het resultaat van een kosteneffectiviteitsanalyse moet beschikbaar zijn. Hoewel algemeen bekend is dat hoog-risico HPV met seksueel verkeer kan worden overgebracht, zou het vrouwen ervan kunnen weerhouden met het bevolkingsonderzoek mee te doen als daardoor bekend wordt of zij zelf zijn geinfecteerd. Dit aspect is belangrijk, omdat de effectiviteit van het uitstrijkje - gemeten als de vermindering van de incidentie van baarmoederhalskanker - vooral afhangt van her aantal vrouwen dat deelneemt aan het bevolkingsonderzoek. Om een schatting te maken van het effect van een HPV-test op deelname aan bet bevolkingsonderzoek, zijn in drie huisartsenpraktijken in Amstelveen

Het effect van het uitstrijkje is algemeen erkend ruim 1.500 vrouwen die in aanmerking kwamen voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker, schriftelijk geenqu&eerd. Vrouwen blijken een test op hoog-risico HPV in grote meerderheid te accepteren (zie kadertekst). KOSTENEFFECTIVITEIT

Voor een kosteneffectiviteitsanalyse van de combinatie van bet uitstrijkje met de test op hoog-risico HVP - een tweede voorwaarde voor invoering ervan - is een praktijktest nodig. Een vijf jaar durende praktijktest is in 1998 van start gegaan onder 44.000 vrouwen in de regio's Amstelland/De Meerlanden en Midden- en Zuidkennemerland (Amstelveen, Aalsmeer, Hoofddorp, Haarlem, IJmuiden en omgeving). Eind 1999 waren ruim 10.000 vrouwen getest. Bijna al|e uitgenodigde vrouwen bliiken inderdaad bereid mee te doen aan een bevolkingsonderzoek, inclusief een test op hoog-risico HPV.

MEDISCH CONTACT 9 24 MAART 2000 955 nr. 12

BAARM 0 ED ERHAL SKANKE R

In de praktijktest wordt de kosteneffectiviteit van alleen het uitstrijkje vergeleken met die van de combinatie van het

uitstrijkje met de test op hoog-risico HPV. Uitgangspunt voor de vergelijking

is het aantal vrouwen met CIN 3 of baarmoederhalskanker dat wordt gevonden bij de volgende screeningsronde over vijf jaar. Het uiteindelijke resultaat van de kosteneffectiviteitsanalyse zal dus pas

lntentie tot deelname aan her reguliere bevolkingsomlerzoek op baarmoederhalskanker ( B O B ) in ver~elijking m e t de mtentie tot deehlamc aan het experimentele t lPV-twvolkiny, somterzoek

deelname aan reguliere BOB

over zeven jaar bekend zijn. Verwacht wordt dat bij de grote groep vrouwen met een normale cytologic en een negatieve HPV-test (meer dan 90 procent van de vrouwen ouder dan 30 jaar) over vijf jaar zo weinig (2IN 3 zal women gevonden dat het screeningsinterval voor hen tot acht of tien jaar kan worden verlengd. Deze verlenging zal leiden tot een aanzienlijke kostenbesparing. , drs. G.D. Zielinski, arts-onderzoeker

deelname aan experimentele HPV-BOB ja

nee

totaal

n (%)

n (%)

n (%)

1.. Rozendaal, arls-onder2ockcr, C.LI..M. Meiier, k!inisch path~l'oog,

ja

845

(95,4%)

5

(0,6%)

850

(95,9%}

nee

10

(1,1%)

26

(2,9%)

36

(4,1)

totaal

855

(96,5%)

31

(3,5%)

886

(100%)

Methode: Vier huisartsen, werkzaam in drie praktijken in Amstelveen, hebben een schriftelijke enquire verstuurd aan alle 1.551 ingeschreven vrouwen die in aanmerking kwamen voor deelname aan her

afidehng Pathologic, Aa~denlisch Ziekenhuis Vrile Universttett Amsterdam

A.I.E Boeke, h uisarts en senior-onderzoeker, Vr(ie Univer.qteit Amsterdam, lnstituut voor Extramuraal (;eneeskundig Onderzock

('orrespomtentieadres: dr. A.].t~ Boekc, Vrije Universiteit, Instimut voor F_xtramumal Geneeskundig Onderzock, Van der Boechorststraat Z !081 BT Amsterdam. Tel. 020 444 820.t, fax 020 4,t4 ,q181. f f- mail: ajpboeke.emgo6~,med, vu. nl

bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Dit zijn vrouwen van dertig rot zestig jaar oud met een baarmoedermond in situ. Bij de enqu~3te was een folder gevoegd met informatie over hoog-risico HPV:

l)c litcratuurlijst is op te vragen b(j de redactie

dat het meestal seksueel wordt overgedragen; dat bijna iedereen (80 procent van de populatie) gedurende her leven een anogenitale infectie met HPV doormaakt; dat de meeste infecties met HPV symptoomloos verlopen, waarbij bet virus wordt opgeruimd en dat een klein aantal vrouwen als gevolg

SAMENVATTING

van een persisterende infectie met een hoog-risico HPV-type op langere termijn baarmoederhalskanker kan krilgen. De Gezondheidsraad en de Subcommissie voor de ethiek van het mensgebonden onderzoek van bet Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit hebben de folder goed bevonden. In de folder is elke vrouw gevraagd mee te doen met een wetenschappelijk onderzoek, waarbii zij door loting in een van twee groepen zou women ingedeeld. In een groep, de interventiegroep, wordt de uitslag van de test op hoog-risico HPV gebruikt voor het advies bil her bevolkingsonderzoek. Her gevolg hiervan is dat een klein percentage vrouwen in verband met een positieve HPV-tesr bij normale cytologic voor een extra uitstrilkje wordt uitgenodigd. In de andere groep, de controlegroep, blijft de HPV-uitslag geblindeerd tot aan de analyse. Her herhalingsadvies van deze groep vrouwen is uitsluitend gebaseerd op cytologic zoals gebruikelijk conform de Landelijke Richtlijnen Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskan ker. Resultaten: Van de 1.551 vrouwen stuurde 57.1 procent (n=886) de volledig ingevulde enqu~tes terug. Van de respondenten had 76.6 procent (n=679) eerder meegedaan aan her bevolkingsonderzoek. Er was geen verschil in de intentie tot deelname tussen vrouwen die nog nooit of die al eerder hadden meegedaan aan het bevolkingsonderzoek. Van de 850 (95.9%) vrouwen die de intentie hadden deel te nemen aan het reguliere bevolkingsonderzoek, wilden 845 (95.5%) vrouwen welen 5 (0.6%) vrouwen niet deel nemen aan het experimentele HPV-BOB-onderzoek. Van de 36 (4.1%) vrouwcn die niet de intentie hadden deei te nemen aan het reguiiere bevolkingsonderzoek, wilden 10 (1.1%) vrouwen wel en 26 (2.9%) vrouwen niet deel nemen aan bet experimentele HPV-BOB onderzoek. Conclusie: De invoering van een test op hoog-risico HPV heeft geen negatieve invloed op de opkomst

Een combinatie van ]let uitstrijkje met een test op hoog-risico H P V zal leiden tot een effici~nter bevolkingsondet~oek o12 baarmoederhalskanker. De HPV-test vormt voor vrouwen geen belemmering deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Voordat een test op hoog-risico H P V hmdel(jk kan worden ingevoerd is een kosteneffectiviteitsanalyse nodig. lnmiddels wordt in een proefregio, in een gerandomiseerde prospectieve studie, het uitstr(jkje bij 44.000 vrouwen gecombineerd met een test op hoog- risico H P Z Het zaI hog een aanzienlijke t(jd duren voordat her definitieve resultaat van deze studie beschikbaar is.

bij het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker.

55 nr. 12 9 24 MAART 2000 9 MEDISCH CONTACT

431

OPINE

SURRO GAATGENEE SKUND E: DE CASUS EXELON

Een surrogaatparameter is meestal een eenvoudige maat voor werkzaamheid. Doeltreffendheid, een betekenisvolle levenswinst in de praktijk van alle dag, is iets anders. Zolang de relatie tussen werkzaamheid en doeltreffendheid niet duidelijk is, bestaat het gevaar van surrogaatgeneeskunde. Dit is het geval bij Exelon, een geneesmiddel voor pati~nten met Alzheimer. J.H. MULDER

W

Surrogaatparameter: het geheugen blijfi

432

winst in overleving. Daarmee wordt aangegeven dat het gaat om levensduurverlenging uitgedrukt in jaren, in combinatie met de kwaliteit van het resterende leven. Dit heet ook wel: voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensverlenging, of QALY. Daarnaast bestaan er zogenoemde surrogaatparameters of intermediaire parameters. Voorbeelden van surrogaatparameters in de curatieve geneeskunde zijn metingen van bloeddruk, tumorrespons, cholesterolgehalte, enzymspiegels, virusconcentraties en aantallen CD4+ cellen. Een surrogaatparameter is een eenvoudige maat voor werkzaamheid. Door het gebruik van surrogaatparameters is her mogelijk de belasting voor de patient en de grootte, de duur en dus de kosten van een klinisch onderzoek beperkt te houden. Surrogaatparameters zijn van groot belang voor het wetenschappelijk onderzoek. Maar indien enigszins mogelijk moet het in de uiteindelijke beoordeling van een (nieuwe) medische technologie stabiel gaan om de in de praktijk waargenomen uit-

etenschappelijk onderzoek met pati~nten dat is gericht op de evaluatie van een behandeling, maakt bij voorkeur gebruik van voor de patient klinisch relevante uitkomstparameters of harde eindpunten, zoals morbiditeit, mortaliteit of genezing. De uitkomst van een behandeling wordt dan uitgedrukt in een betekenisvolle

MEDISCH

CONTACT

9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r . 12

komsten van de behandeling, waarin de lengte en de kwaliteit van leven zijn verdisconteerd. STABILISATIE

Wereldwijd vindt wetenschappelijk onderzoek plaats naar het ontstaan van de ziekte van Alzheimer om daarmee aangrijpingspunten te vinden voor de preventie, de diagnostiek en de behandeling ervan. Het zoeken is dus naar goede geneesmiddelen, l Omdat het om een progressieve neurodegeneratieve aandoening gaat, is het niet redelijk om ervan uit te gaan dat nieuwe geneesmiddelen tegen Alzheimer de kwaliteit van leven verbeteren. In plaats daarvan worden een vertraagde achteruitgang en een tijdelijke stabilisatie van cognitieve functies beschouwd als criteria voor respons; een stabilisatie van de achteruitgang van het geheugen, de spraak en het gedrag wordt gezien als intermediair voor remming van het aftakelingsproces. In plaats van deze intermediaire of surrogaatparameters zouden onderzoekers liever harde uitkomstparameters willen hanteren: betekenisvolle levenswinst en handhaving van kwaliteit van leven, zoals de mate waarin de patient in staat is algemene dage[ijkse activiteiten uit te voeren, biivoorbeeld voor zichzelf kunnen zorgen, zich wassen, zich aankleden, eten en andere gewone dingen des levens. Met sur rogaatparameters werken, is echter eenvoudiger en er women sneller resultaten bereikt. EXELON

Uit dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek met Alzheimerpatienten blijkt dat de respons op rivastigmine (Exelon) 10 procent is in vergelijking met een spontane respons van 6 procent voor de groep patienten die een placebo kregen. 2 De neppil blijkt dus ook op cognitieve functies te werken; we kunnen daarbij denken aan het positieve effect van de extra zorg en aandacht die alle patienten binnen de studie kregen. De meerwaarde van rivastigmine komt daarmee op 4 procent. Bij de weging van dit resultaat is het van belang te onderkennen dat het hier om surrogaatparameters ging 6n dat het een

55 .r. 12 - 24 MAART 2000 9 MEDISCH CONTACT

studie betrof? De resultaten in de praktijk van a[Iedag zijn globaal de helft van die in studieverband. Met anderen ben ik van mening dat de klinische relevantie van rivastigmine in de praktijk gering zal zijn? ~~ Rivastigmine nu al buiten het kader van wetenschappelijk onderzoek toepassen, nodigt uit tot surrogaatgeneeskunde.

UitkomstDarameter: een ei k u n n e n bakken

M a a r e r is e e n t w e e d e a s p e c t w a a r v o o r

ik aan-

dacht vraag. Een kwart van de gebruikers heeft tijdens het innemen van rivastigmine last van mtsselijkheid en braken. We kunnen ons afvragen of her een goede zaak is de patient een strohalm aan te bieden en bij de familie en verzorgers valse hoop te wekken. Ook laat ik de vraag onbesproken of vertraging van aftakeling in de fase dat de betrokkene zich hiervan nog bewust is, gewenst is. Kunnen we aannemen dat rivastigmine de noodzakelijke verpleging en verzorging later in het ziekteproces reduceert of gaat het alleen om uitstel?TAllemaal voer voor medical technology assessment, voor de onderzoeker die oog moet hebben voor de medische, paramedische en economische aspecten dn voor de ethische, maatschappelijke en juridische aspecten van nieuwe technologieen. DURE HOMEOPATHIE

De vraag hoe de baten bij enkele responders zich verhouden tot de bij allen te maken kosten is wel te beantwoorden. Het CVZ, de vroegere Zieken- >>

433

<< fondsraad, maakte een raming van de kostenconsequenties. De kosten zijn aanzienlijk. Voor het gebruik van rivastigmine moet jaarlijks rekening worden gehouden met een kostenpost van circa 20 miljoen, en dat is exclusief de bijkomende kosten voor de noodzakelijke diagnostiek, de indicatiestelling en de controles tijdens het gebruik van her middel.2 Naar mijn mening is de toepassing van rivastigmine vanwege deze hoge kosten en de zeer lage kans op een betekenisvolle levenswinst exemplarisch voor lage-kansgeneeskunde. Rivastigmine lijkt op heel dure homeopathie. Of surrogaatparameters bruikbaar zijn voor de besluitvorming over toelating tot her verstrekkingenpakket is recent aan de orde geweest. De vraag was voor welke indicaties hyperthermie met curatieve intentie als verstrekking voor vergoeding in aanmerking zou moeten komen. Bij hyperthermie betrof het de principi~le vraag of tumorrespons, lokale tumorcontrole of afname van het aantal lokale tumorrecidieven meer als surrogaatparameters moesten worden beschouwd dan als directe uitkomstparameters. Ms criterium is uiteindelijk gekozen voor die indicatie (cervixcarcinoom) waarbij de uitkomst van behandeling relatief hard is, dat wil zeggen in een maat waarin lengte en kwaliteit van leven waren verdisconteerd. Een opmerkelijk verschil met rivastigmine dus: coulant ten aanzien van de toelating tot bet pakket van rivastigmine, streng ten aanzien van hyperthermie.

horen veel hoger te scoren dan die van een surrogaatparameter. Waarom? Indien de toelating tot het wettelijke verstrekkingenpakket wordt gebaseerd op surrogaatuitkomsten, is de drempel tot het pakket laag en stroomt er veel in de gezondheidszorg. Beter is de wetenschappelijke onderbouwing voor pakketbeslissingen te baseren op relatief harde evidentie. Beter, omdat patighten om zorg vragen die de lengte en de kwaliteit van leven gunstig beinvloedt. Beter ook, omdat 'nee' zeggen op macroniveau de voorkeur verdient boven het neerleggen van her vraagstuk van prioritering en rantsoenering bij individuele artsen die toch al steeds vaker 'nee' moeten verkopen. Ik ben voor klinisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij in een vroeg stadium van surrogaatparameters gebruik wordt gemaakt. In latere stadia van onderzoek moet het echter om Evidence gaan. Voor de toelating tot het wettelijk verzekerde pakket en daarmee tot de collectieve financiering, stel ik zo hard mogelijke criteria voor: in de praktijk waargenomen uitkomsten van behandeling waarin lengte en kwaliteit van leven zijn verdisconteerd. Inderdaad, geen levenswinst meer voor elke prijs. < dr. J.H. M u l d e r , internist n.p., werkzaam bij het ministerie van VWS De auteur schreef dit artikel oiopersoonlijke titel. Correspondentie per e-mail: jh. m ulder@minvws, nl

HARDE CRITERIA

Evidence-based medicine is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Er zijn verschillende levels of evidence in omloop met een indeling in de mate van bewijs. Hoog scoren her aantal studies en de mogelijkheid om meta-analysen uit te voeren; hoe meer gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials, des te hoger op de bewijsladder. Afspraken over de mate van bewijs zijn belangrijk maar - en daar gaat het mij nu om - her bewijs hangt 66k af van de validiteit van de gekozen parameter van onderzoek. Wat bewijst een gemeten verandering in bloeddruk, tumorgrootte, bloedspiegel of serumconcentratie? Het bewijst de werkzaamheid van het middel en dat onderzoekers op de goede weg zijn. Maar voor evidence-based medicine en de omschrijving van gepaste zorg, en vooral voor richtlijnen, standaarden en protocollen is meer nodig. Resultaten die zijn gemeten aan de hand van gegevens over de lengte en de kwaliteit van leven be-

SAMENVATTING Een gemeten verandering in bloeddruk, tumorgrootte, bloedspiegel of serumconcentratie door een nieuw ontwikkeld geneesmiddel bewijst dat bet klinisch wetenschappelijk onderzoek op de goede weg is. Voor evidence-based medicine en de omschrijving van passende medische zorg is m~& nodig: gegevens over lengte en kwaliteit van leven. Voor de toelating tot het wettelijk verzekerde pakket geldt een strengere eis: in de praktijk waargenomen uitkomsten van behandeling waarin lengte en kwaliteit van leven zijn verdisconteerd.

Literatuur

1. Mayeux R, Sano M. Treatment of Alzheimer's Disease. N Eng ] Med 1999; 341 (22): 1670-9. 2. Beoordeling geneesmiddelen bij de ziekte van Alzheimer; rivastigmine (Exelon ). Ziekenfondsraad 1998 nr. 801. 3. Rosier M, Anand R, Cicin-Sain A, Gauthier S, Agid Y,, Dal-Bianco Pet al, on behalf of the B303 Exelon study group. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer's disease: international randomise controlled trial, met commentaar van Bayer T, Another piece of the Ahheimer's jigsaw. BM11999;318:633-9. 4. Het effect van rivastigmine bij de ziekte van Alzheimer. Houdt rivastigmine bet alledaagse gewoon? Gebu 1999; 34 (2): 17-22. 5. Verhey FR, Heeren T], Scheltens P, Gool WA van. Cholesteraseremmers bij de ziekte van Alzheimer: voorlopige aanbevelingen voor de praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (38): 2091-5. 6. Storosum ]G, Gool WA van, Elferink A]A, Zwieten B] van. Cholinesteraseremmers bij de ziekte van Alzheimer Tijdschrift voor Psychiatrie 1999; 41 (9): 519-2Z Z Neumann P. The Cost-Effkctiveness of New Drugs for Alzheimer's Disease. Harvard Center for Risk Analysis 1999; 7: 4.

434

MEDISCH

CONTACT

9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r . 12

ARTS en RECHT

Continu teit van adequate zorg

E

en te drukke en overbelaste huisarts, wiens hulp als waarnemer wordt ingeroepen door een steeds slechter wordende patient met aspecifieke klachten, en dat in combinatie met een driedubbele waarneming. Een situatie waarvan vergelijkbare gevallen te vaak op de rol van de tuchtcolleges voor de gezondheidszorg staan. Een 65-jarige pati~nte krijgt klachten van duizeligheid, misselijkheid, overgeven en hoofdpijn. Vier dagen later houdt de aangeklaagde waarnemend huisarts een visiteaanvraag af en geeft Motilium. Drie dagen daarna hetzelfde verhaal. Ondanks dat de klachten eerder waren toegenomen, luidt het advies: 'Doorgaan met dezelfde medicatie.' In her daaropvolgende weekend bezoekt een waarnemer patiente: het beleid blijft nagenoeg ongewijzigd. Vier dagen later krijgt patiente bij niet-afnemende klachten een herhaalrecept en een dag later bezoekt voor het eerst de aangeklaagde arts haar. Na onderzoek luidt de diagnose 'migraine' en worden paracetamolzetpillen toegevoegd. Wederom vijf dagen later volgt op verzoek een herhaalrecept. Vanwege verdere verslechtering, onder andere bestaande uit longklachten en koorts, laat een derde waarnemer haar twee dagen later acuut opnemen. Onder de diagnose 'bronchuscarcinoom' overlijdt patiente na drie dagen. Het tuchtcollege legde de arts de maatregel van waarschuwing op, niet omdat hij de diagnose had gemist, maar omdat hij

niet goed de vinger aan de pols heeft gehouden tijdens het ziektebeeld van deze pati~nte. Hoewel bij het stellen van de diagnose 'migraine' vraagtekens werden gezet, moest toch vooral zijn praktijkorganisatie het ontgelden. Ook in een drukke vakantieperiode moet de reactie op telefonische hulpvragen adequaat zijn, aldus het tuchtcollege. Het is uiteindelijk de arts zelf die moet bepalen op welke wijze hij invulling geeft aan een gerichte hulpvraag, ook ten aanzien van het al dan niet afleggen van een visite. Bovenstaande casus toont ons inziens ook het belang aan van een goede registratie van medische overwegingen. Een registratie die met inachtneming van de privacy van pati~nten, eenvoudig bereikbaar moet zijn voor iedereen die zich rond de klok met de patient bezighoudt. Zeker nu het aantal wisselingen van de wacht rond die pati6nt - ook in ziekenhuizen - eerder zal toedan afnemen. Ook het soms in het kader van de hulpverlening belangrijke gegeven van 'het niet-pluisgevoel' zal moeten worden overgedragen. Dat overbelaste artsen een potenti~le risicofactor vormen, mag ook in deze casus als een signaal in de richting van de politiek worden opgevat. B.V.M. CRUI,, h u i s a r t s MR. W.P. RIIKSEN

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven d.d. 21 april 1999 Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven heeft het navolgende overwogen en beslist in de klachtzaak van A en B, beiden wonende te C, klagers; tegen D, huisarts, wonende en praktiserend te B, verweerder. Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift en van de in het kader van het vooronderzoek ingekomen stukken: het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De klacht is behandeld op de zitting van woensdag 21 april 1999, waarbij zijn gehoord klaagster Ben verweerder C, zijnde de laatste bijgestaan door zijn gemachtigde E. Naar aanleiding van de klacht heeft het college de navolgende feiten en omstandigheden onderzocht en op grond van de inhoud van de gedingstukken en van de ter zitting afgelegde verklaringen bet navolgende vastgesteld: Klagers zijn de echtgenoot respectievelijk dochter van F, die is geboren in 1934 en

55 hr. 12 9 24 MA A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

die hierna ook zal worden aangeduid als 'pati~nte: Zij leed aan astma, waarvoor zij 2 inhalators gebruikte en had voorts last van een maagzweer, waarvoor haar Losec was voorgeschreven. Omstreeks 3t juli 1998 is pati~nte ziek geworden. Zij was duizelig en misselijk en moest vaak overgeven. Op dinsdag 4 augustus heeft patiente telefonisch aan verweerder, die toen waarnam voor haar eigen huisarts, gevraagd of hij wilde langskomen, omdat zii last had van hoofdpijn en braken. Deze visiteaanvraag was aanvankelijk ingekomen bij de assistente van verweerder, die patiente heeft doorverbonden met verweerder zelf. Hij was toen bezig met zijn spreekuur en heeft na de klachten van pati/~nte - hoofdpijn en braken - te hebben opgenomen aan haar gezegd dat een visite niet nodig was en dat hij een medicijn zou voorschrijven. Verweerder heeft toen Motilium gegeven. Omdat de klachten van pati~nte niet minder werden maar eerder verergerden, heeft zij op vrijdag 7 augustus

andermaal telefonisch contact opgenomen met de praktijk van verweerder en gevraagd om een visite. Zij heeft toen gesproken met de assistente en desgevraagd gezegd dat zij niet zelf naar de praktijk kon komen. De assistente heeft vervolgens het verzoek overgebracht aan verweerder die door zijn assistente aan haar heeft laten zeggen dat zij de Motilium slechts enkele dagen had gebruikt, dat zij moest doorgaan met dit geneesmiddel en dat zij, wanneer na het weekeinde de toestand niet was verbeterd, moest terugbellen. Op zaterdag 8 augustus heeft patiente een waarnemend huisarts telefonisch verzocht om een visite. Deze waarnemend huisarts heeft patiente toen onderzocht en Primperan Supp. voorgeschreven in plaats van Motilium. De klachten bleven onverminderd voortduren en pati~nte heeft daarom op woensdag 12 augustus weer telefonisch contact opgenomen met de praktijk van verweerder. Zij heeft toen gesproken met diens assistente die heeft gezegd dat zij bij vet-

435

weerder een herhalingsrecept voor Primperan zetpillen kon ophalen. In de middag van vrijdag 14 augustus heeft pati~nte andermaal aan verweerder gevraagd om een visite. Nadat zij had gezegd dat zij zelf niet in staat was naar de praktijk te komen, heeft verweerder haar te + 18.00 uur bezocht. Zij gaf toen aan dat zij wegens de hoofdpijn vreesde te lijden aan een hersentumor. Verweerder heeft toen funduscopie uitgevoerd en vervolgens aan pati~nte gezegd dat er geen sprake was van een hersentumor. Hij heeft voorts de bloeddruk en polsfrequentie gemeten, het hart en de longen geausculteerd en na zijn onderzoek aan pati~nte gezegd dat zij leed aan migraine. Hij heeft toen Primperan Supp. en Paracetemol Supp. voorgeschreven. Op woensdag 19 augustus heeft klaagster B telefonisch aan verweerders assistente gevraagd om een herhalingsrecept voor deze geneesmiddelen. De toestand van pati~nte is geleidelijk verder achteruitgegaan. Op vrijdag 21 augustus was zij zeer kortademig en had zij een reutelende ademhaling. Klaagster B heeft op die dag kort na 18.00 uur een derde waarnemend huisarts telefonisch ingelicht over de toestand van pati~nte en hem gevraagd om een visite. Deze waarnemend huisarts heeft pati~nte toen bezocht. Haar lichaamstemperatuur was toen 40 graden C. Zij had ook een sterk verhoogd bloedsuikergehalte. Hij heeft haar onmiddellijk in het ziekenhuis laten opnemen. Daar is de diagnose gesteld op een bronchuscarcinoom rechts. De patiente is op maandag 24 augustus 1998 overleden. De klacht behelst, zakelijk weergegeyen, het verwijt dat verweerder bij herhaling is tekortgeschoten in zijn reactie op de door en namens pati~nte tot hem gerichte hulpvraag. Omtrent deze klacht moet het navolgende gelden: Ter verdediging heefl verweerder aangevoerd dat hij vanaf maandag 3 augustus gedurende drie weken de zorg had voor zijn eigen boven-normpraktijk en dat hij daarnaast de zorg had voor de praktijk van een andere huisarts die vanaf die datum gedurende drie weken met vakantie was, dat hij op vrijdag 7 augustus er niet aan heefl gedacht dat de hulpvraag van pati~nte, die hem toen is overgebracht door zijn assistente, afkomstig was van dezelfde patifinte met wie hij op dinsdag 4 augustus had gesproken en dat pati~nte in haar telefonische contacten met de assistente niet steeds heeft gevraagd om een visite. Verweerder heeft overigens erkend dat de klacht gedeeltelijk terecht is en dat hij op bepaalde onder-

436

delen niet voldoende zorgvuldig jegens patiente heeft gehandeld. Het argument van verweerder dat patiente niet telkens om een visite heeft gevraagd acht het college niet steekhoudend. Een huisarts moet zelf bepalen op welke wijze hij invulling geeft aan de tot hem gerichte hulpvraag. Als de omstandigheden daartoe aanleiding geven, behoort hij gerichte vragen te stellen teneinde die hulpvraag te verduidelijken. Het is naar her oordeel van het college aanvaardbaar dat verweerder op dinsdag 4 augustus, toen patiente melding maakte van hoofdpijn, misselijkheid en braken nog geen visite heeft afgelegd, maar heeft volstaan met een symptoombestrijdende medicatie. Het telefoongesprek van vrijdag 7 augustus is aangenomen door een stagiaire die de vaste assistente verving. Verweerder zegt wel dat hij er toen niet aan heeft gedacht dat dit telefoongesprek afkomstig was van dezelfde patiente met wie hij de voorafgaande dinsdag per telefoon had gesproken, maar her niet leggen van dit verband is aan hem te wijten. Op vrijdag 7 augustus is immers ter sprake gekomen dat patiente reeds enkele dagen Motilium gebruikte en verweerder had toen meer gedetailleerd navraag moeten doen naar het verloop van het ziektebeeld en de actuele toestand van patiente. A fortiori gel& dit voor het telefonisch contact van woensdag 12 augustus. Verweerder had inmiddels uit een briel~e van de gedurende het weekend waarnemend huisarts kunnen weten dat patiente tijdens het weekend een beroep had gedaan op die waarnemer. Op woensdag 12 augustus vroeg patiente om een herhaling van het door die waarnemer voorgeschreven recept. Ook al zou het juist zijn dat patiente, zoals door verweerder wordt gesteld maar door klagers is ontkend, toen niet met zoveel woorden heeft gevraagd om een visite, verweerder had zich toen in ieder geval nadrukkelijker met patiente moeten bezighouden en haar gerichte vragen moeten stellen om een beter beeld te krijgen van de hulpvraag en de wijze waarop hij daaraan gevolg moest geven. Het is naar het oordeel van het college niet verwijtbaar dat verweerder bij zijn onderzoek van vrijdag 14 augustus de aandoening die later bij patiente werd gediagnosticeerd nog niet heeft vastgesteld. Wel zet het college vraagtekens bij de diagnose 'migraine', omdat patiente toen al veertien dagen last had van hevige hoofdpijn, hetgeen onwaarschijnlijk lang is voor een migraine. Verweerder is vervolgens tekortgeschoten in zijn reactie op de telefonische hulpvraag van 19 augustus. Hier geldt weer dat

hij niet mocht volstaan met een herhalingsrecept, maar pati~nte had moeten uitvragen en aan de hand van de beantwoording van zijn vragen zo nodig een visite had moeten afleggen. De tekortkomingen van verweerder hebben gedeeltelijk betrekking op de organisatie van zijn praktijk, in die zin dat hij in die periode van zware en wellicht te zware belasting wegens een vakantiewaarneming, de reactie op telefonische hulpvragen te reel heeft overgelaten aan zijn assistente en niet voldoende tijd heeft genomen om de juiste aard van die hulpvraag in kaart te brengen. Verweerder is echter verantwoordelijk voor de organisatie van zijn praktijk en moet ervoor zorgen dat hij ook in een vakantieperiode en de daarmee gepaard gaande extra belasting als gevolg van waarnemingen in staat is adequate zorg te bieden. Uit het vorenstaande volgt de gegrondheid van de klacht. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ats arts behoorde te betrachten ten opzichte van pati~nte met betrekking tot wier gezondheidstoestand zijn bijstand was ingeroepen. Bij de keuze van de op te leggen maatregel zal bet college in aanmerking nemen dat verweerder binnen zijn praktijk maatregelen heeft genomen ter verbetering van de afhandeling van telefonische hulpvragen en dat binnen de betreffende hagro afspraken zijn gemaakt, gericht op een minder zware belasting tijdens de vakantieperiode. Het college zal daarom volstaan met de maatregel van waarschuwing. Beslissende:

Verklaart de klacht gegrond; Legt verweerder terzake op de maatregel van

waarschuwing. Bepaalt dat deze beslissing in geanonimiseerde vorm overeenkomstig artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg zal women bekendgemaakt in de Staatscourant en zal worden toegezonden met verzoek tot publicatie aan de redactie van Medisch Contact. Aldus beslist op 21 april 1999 door mr. M.A.M. Raaijmaakers, voorzitter, N. Ph. Zonneveld, M.H.DJ. Zwart-van der Weerd, plv. leden-geneeskundigen, in aanwezigheid van mr. L.C.A.M. Pessers, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 7 juli 1999 door mr. M.A.M. Raaijmaakers, in tegenwoordigheid van mw. mr. drs. H.L.E. van Dijck. <,:

MEDISCH

CONTACT

9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 5 5 n r . 12

OVERDE GRERS

Water en gezondheidszorg in Uganda In veel delen van de wereld is schoon en veilig drinkwater, of niet-verontrei&ll nigd irrigatiewater, een schaars goed. Wereldwijd veroorzaakt her drinken van besmet water 80 procent van alle ziektes en een derde van alle sterfgevallen. Bovendien heeft de schaarste aan water invloed op de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van jongeren, de waterhalers bij uitstek.

Door de verdubbeling van de Ugandese bevolking is de toegang tot voldoende en goed (drink)water de laatste decennia periodiek moeilijker geworden. Dit probleem zal over twintig jaar nog schrijnender zijn als de bevolking zich - zoals verwacht - nogmaals zal hebben verdubbeld.

Om goed en voldoende drinkwater te vinden, moeten de jongeren steeds vaker van huis, en steeds verder weg. Dat vraagt veel tijd, die niet aan onderwijs kan worden besteed. Bovendien kost het een lichamelijke inspanning die voor kinderen in de groei niet gezond is. Gelukkig wordt de fiets meer en meer als transportmiddel gebruikt ... George M611crlng,

jbtograaf

55 hr. 12 9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 ~ M E D I S C H

CONTACT

437

AGENDA APRIL 3

4

4

4

5

5

5-7

6

6-8

7

438

Nijmegen, Congresgebouw Katholieke Universiteit. Symposium 'Early Detection and Medical Treatment of Asthma and COPD in General Practice', georganiseerd door de Katholieke Universiteit Nijmegen. Doelgroep: huis- en longartsen, beleidsmakers en belangstellenden. Inlichtingen: drs. G. van den Boom of L. Peters, Vakgroep Huisartsengeneeskunde, tel. 024 361 3315. Utrecht, Academisch Ziekenhuis. Avondcursus 'Gezondheidsrecht', georganiseerd door Julius Centrum voor Pati~ntgebonden onderzoek (bestaat uit 11 avondcolleges verdeeld over drie blokken, afzonderlijk te volgen). Inlichtingen: Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Secretariaat, mw. G.M.C. HagemanRaatgever, tel. 030 250 9359. Bussum, Theater en congrescentrum 't Spant. Symposium 'Verpleging en technologie', georganiseerd door Prismant Congressen. Doelgroep: hoofden verplegingsdiensten, hoofden poliklinieken,directies van gezondheidsinstellingen,zorgverzekeraars en belangstellenden. Inlichtingen: Congresbureau Prismant, tel. 030 273 9293. Nijmegen, Triavium. Bijeenkomst 'Dreigende wolken en sombere inchten. Over angst en depressie in de dagelijkse praktijk', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: apothekers en huisartsen. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus'Spirometrie', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Hilversum, Hotel Lapershoek. Studiedag 'Wet en jurisprudentie BOPZ - actualiteiten', georganiseerd door Medilex. Doelgroep: verpleeghuisartsen en psychiaters. Inlichtingen: Medilex, tel. 030 693 3887. Renesse, Slot Moermond. 'Warffum-cursus', georganiseerd door CAR Nascholing (idem 2426 mei en 27-29 september). Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Zwolle, Nieuwe Buitensoci~teit. Bijeenkomst 'Dreigende wolken en sombere luchten. Over angst en depressie in de dagelijkse praktijk', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: apothekers en huisartsen. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. Nijmegen, Katholieke Universiteit. Cursus 'Ethiek en palliatieve zorg', georganiseerd door de Faculteit der Medische Wetenschappen, vakgroep Ethiek, Filosofie eo Geschiedenis van de Geneeskunde. Inlichtingen: Katholieke Universiteit Nijmegen, dr. B. Gordijn, International Programme in Bioethics Education and Research, tel. 024 361 5320. Nijmegen, Aula Academisch Ziekenhuis. Tiende Nijmeegs Cardiovasculair Symposium, geor-

7

9-13

10

12

12

ganiseerd door het secretariaat Thorax-Hartchirurgie Academisch Ziekenhuis Nijmegen. Inlichtingen: secretariaat Thorax-Hartchirurgie, mw. E. van Hulzen, tel. 024 361 4744. Nijmegen, Katholieke Universiteit. PAOGHeyendael-cursus 'Chronlsch Vermoeidheidssyndroom (CVS)'. Doelgroep: ldinisch psychologen en huisartsen. Inlichtingen: mw. J.N.D. Rozenboom, bureau PAOG, tel. 024 361 7692. Atlanta, USA. 'lOth International symposium on Viral Hepatitus and Liver Disease', georganiseerd door Meditech Media Conferencing. Inlichtingen: Meditech Media Conferencing, tel. 001 404 233 47490. Den Haag, Kurhaus. Conferentie 'Met zorg veranderen', georganiseerd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Doelgroep: zij die op beleidsbepalend niveau werkzaam zijn in de zorg. lnlichtingen: mw. J. Draaisma, ministerie VWS, tel. 070 340 6235. Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. E6ndaagsecursus 'Dermatologie', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Arnhem, Musis Sacrum. Congres 'Regionale zorgketens. Fusies en samenwerking in de transmurale zorg', georganiseerd door het Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: zorgaanbieders en zorgorganlsaties. Inlichtingen: Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, tel. 040 297 4980.

12

12

13-14

13-14

13-14

14

UITGELICHT Het Leids Congres Bureau organiseert op 12 april in de Reehorst te Ede de studiedag 'Privatisering van de zorg" Sinds de privatisering van de Ziektewet hebben werkgevers nog meer belang bij een zo spoedig mogelijke re[ntegratie van werknemers in het arbeidsproces. De vraag naar gespecialiseerde zorg op het gebied van arbeidsgerelateerde aandoeningen neemt daardoor toe. De reguliere zorg heefi vaak te maken met lange wachttijden en kan nauwelijks aan de vraag voldoen. Hierdoor worden steeds vaker commerci~le initiatieven ontwikkeld om snelle en gespecialiseerde hulp te bieden aan werknemers met aandoeningen die gerelateerd zijn aan

14

17

de werksituatie. Op deze dag worden voorbeelden gegeven uit de praktijk van initiatiefnemers van privatisering. Inzicht wordt gegeven in de gevolgen van privatisering

18

voor de reguliere zorg en de visie van zorgverzekeraar en werkgever. Ter afsluiting wordt gediscussieerd over mogelijke oplossingen ter verbetering van de reguliere zorg om verdere privatisering tegen te gaan. Doelgroep: bedrijfs- en huisartsen, medisch specialisten, directies/management van zorginstellingen, priv& klinieken, hoofden bedrijvenpoliklinieken, centra voor arbeid en gezondheid en belangstellenden.

Kosten: f 595,- (excl. BTW) Locatie: Ede, De Reehorst Inlichtingen: Leids Congres Bureau BV, Sietske Pennings, tel 071 514 8203

18-19

Ede, De Reehorst. Studiedag 'Privatisering van de zorg', georganiseert door het Leids Congres Bureau, zie Uitgelicht. Apeldoorn, Orpheus. Studiedag 'Het elektronisch pati~ntendossier (EPD) - ICT in de zorgketen', georganiseerd door Medilex. Doelgroep: directies, medisch specialisten en belangstellenden. Inlichtingen: Medilex, tel. 030 693 3887. Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcnrsus 'Allergologie. Overdreven reacties', georganiseerd door CAR Nascholing (idem 5-6 juni). Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Leiden, Fysiologisch laboratorium Rijksuniversiteit Leiden. Cursus 'Ontwikkelingen in de geriatrie" georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, geriaters, internisten, assistenten in opleiding voor deze specialismen en gemteresseerden. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. D. Hage, cursusmanager, tel. 071 527 5293. Leiden, Laboratorium voor Anatomie en Embryologie. Cursus 'Chirurgische anatomie van het hoofd-halsgebied', georganiseerd door de Boerhaave Commissie PAOG. Doelgroep: chirurgen, KNO-artsen, plastisch chirurgen, mond- en kaakchirurgen, en zij die voor 66n van deze specialismen in opleiding zijn. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, row. drs. A.E.H. Zitter, cursusmanager, tel. 071 527 5295. Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Symposium 'Medische Informatiekunde en Kwaliteit van Zorg', georganiseerd door het Nicolaes Tulp Instituut. Doelgroep: intensivisten, cardiochirurgen, anaesthesisten, medische informatiekundigen, management. Inlichtingen: Nicolaes Tulp Instituut, tel. 020 566 8585. Hooglanderveen, Vergadercentrum Houtrust. ]aarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 'Richtlijnen voor verantwoorde zorg'. Doelgroep: leden VGR en belangstellenden. Inlichtingen: secretariaat VGR, mr. W.E Rijksen, tel. 030 282 3382. Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'De huisarts als goede baas', georganiseerd door CAR Nascholing (idem 20/21 juni) Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Sittard, Hotel Born. Bijeenkomst 'Dreigende wolken en sombere luchten. Over angst en depressie in de dagelijkse praktijk', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: apothekers en huisartsen. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. Capelle a/d I]ssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'De Doe-dokter', georganiseerd door CAR Nascholing (ook 20/21 juni) Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235.

MEDISCH CONTACT 9 24 MAART 2000 9 55 hr. 12

VOORZITTERSCOLUMN

Wisseltruc?

FEDERATIEKNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst R.G.P. Hagenouw, voorzitter mr. W.P. Rijksen, algemeen directeur tel. 030 28 23 911

FEDERATIEPARTNERS LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffr6e, algemeen directeur td. 030 282 3723

Orde

Orde van Medisch Specialisten F.B.M. Sanders, voorzitter dr.R.J.M. Dillmann, arts, algemeen directeur tel. 030 282 3301

LAD

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360

LVSG

Landelijke Vereniging v a n Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.LM. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

Eind deze maand spreken de minister van VWS en de Tweede Kamer over de huisartsenzorg. Dat is goed, want er liggen nog altijd enkele prangende vraagstukken in verband met de organisatie van de huisartsenzorg in ons land. Het zal niemand verbazen dat de LHV over deze onderwerpen met grote regelmaat met 'Den Haag' spreekt, maar ook met 'Zeist', en niet te vergeten in onze districten. Het gaat immers niet alleen om de belangen van onze beroepsgroep, maar om een belangrijk deel van onze gezondheidszorg. Want wat zouden we zijn zonder de huisarts? De belangrijkste kneIpunten zijn de capaciteit van de beroepsgroep (zijn er straks nog genoeg huisartsen om het werk te doen?), met een directe vertaling naar de opleidingscapaciteit, de werkdruk in de huisartsenpraktijk en vooral de belasting van de dokters door de zorgverlening buiten de praktijkuren, de diensten.

wijzigd beleid wordt dit komende jaren alleen maar erger. Vandaar dat wij, samen met overheid en verzekeraars, lijnen voor de langere termijn hebben uitgestippeld. Onze gemeenschappelijke opvattingen zijn vorige zomer neergelegd in bet convenant huisartsenzorg. Dat is een samenstel van maatregelen ter ondersteuning en versterking van de huisartsenzorg. Die maatregelen zijn gericht op meer samenwerking tussen huisartsen, een doelmatiger organisatie van de huisartsenpraktijk, en meer handen voor de pati~ntenzorg. Zo kunnen we kwalitatief goede zorg blijven bieden, bijvoorbeeld bij het begeleiden van chronisch zieken. Zo kunnen we de toenemende zorgvraag aan, en een drempelloze toegang tot de zorg behouden. De hiervoor noodzakelijke aanpassing van de organisatie van de huisartsenzorg heefi een financi~le invulling gekregen in de meerjarenafspraken: de komende jaren moet het budget voor de huisartsenzorg met 260 miljoen omhoog. D

eze structurele aanpassingen staan naast de oplossing van acute problemen. EEn daarvan er voorbereiding van het Kamerdebat heefi de is de problematiek van de werkdruk als minister een brief geschreven met haar opvatgevolg van de diensten tijdens avonden, nachten en tingen over de aanpak van deze knelpunten. weekeinden. Als ik bet in termen van een ziekte-epiOp veel onderdelen kan de LHV zich vinden in de sode mag beschrijven: de koorts loopt snel oi2. De huianalyse, maar ten aanzien van de oplossing gaat de dige wijze van organisatie, 'gewoon' boven op bet minister naar ons idee op Edn belangrijk drukke dagelijkse werk, is niet meer op te onderwerp de fout in. Her gaat dan om ..... : .......... brengen. Keer op keer wordt duidelijk dat de mogelijkheid noodzakelijke verandebet oplossen van de dienstenproblematiek Niet of~of ringen op korte en lange termijn voor bovenaan het wensenlijstje van menig maar en/en elkaar in te wisselen. huisarts staat. Nodig om het dagelijkse Omdat bet bij bet oplossen van knel--werk goed en met plezier te blijven doen. punten bijna altijd draait om geld, boor Gelukkig is deze problematiek ook onderik dat in mijn ledenkring al wordt gesproken van een werp van gesprek tussen de minister en de Tweede wisseltruc. De minister denkt aan een mogelijkheid Kamer. van of~of, terwijl bet in onze beleving een kwestie is In haar brief maakt de minister echter de ernstige van en/en. Een visie voor de lange termijn kan niet in vergissing de oplossingen voor de lange en de korte terde plaats komen van de oplossing van acute noden, en mijn door elkaar te halen. Ze erkent dat de dienstenomgekeerd kan het evenmin. problematiek alle aandacht verdient (waarbij ze overigens ten onrechte de indruk wekt dat de beroepslleen met goede arbeidsomstandigheden kungroep hierover niet tijdig aan de bel heefi getrokken) nen huisartsen zich met voile energie richten en is bereid mee te denken over oplossingen. Daarbij oi2 hun zorgtaken. Mijn credo is: goed werken, suggereert ze echter dat hiervoor geld zou kunnen woris met plezier werken. Op zich zijn de minister en de den onttrokken aan bet proces van de praktijkLHV het hierover eens. Op dit moment is het evenondersteuning. En dat kan nou juist niet. Je kunt geen wicht tussen de gewenste zorgverlening en de mogeinvesteringen voor de lange termijn gebruiken om lijkheid dit goed te realiseren, zoek. Het probleem van actuele problematiek op te lossen. Doe je dat wel, dan overbelasting heefi een structureel karakter. Bij ongeontkom je niet aan de kwalificatie 'wisseltruc~

T

A

55 hr. 12 9 24 MAART 2000 9 M E D I S C H CONTACT

439

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS TELEFOON030 28 23 911 Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051,3502 LB Utrecht Postbanknummer 58083 Bankrekeningnununer ABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030 282 3326 Algemene vragen? 030 282 3911

Vragen over: 9

de regionale structuur, 030 282 3239

9

medisch-ethische en juridische onderwerpen, 030 282 3322/3382

9

studentenzaken, 030 282 3807

9

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

9

hetjubileum, 030 282 3200

Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201

KNMG-websitr www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

KNMG OPLEIDINGEN REGISTRATIE dr. L.R. Kooij, directeur mw. H. Brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 9

CHVG, CCMS, CSG

College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialisrnen College voor Soeiale Geneeskunde

9

mr. J.C. de Hoog, secretaris row. J.EM. van Zandvoort, secretaresse tel. 030 282 3281 HVRC

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie

9

dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris row. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 MSRC

Medisch Specialisten Registratie Commissie prof. dr. Bred4e, secretaris a.i. dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris a.i. drs. G. Hylkema, bureauhoofd a.i. tel. 030 282 3244 9 SGRC

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie

9

mw. mr. P.A. Hadders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277 AGO

Adviescommissie bij bezwaarschrifien mw. mr. VJ. Schelfhout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292

Vooraankondigingstudiemiddag

DE VERPLEEGHUISARTS (OP)GEWAARDEERD De verpleeghuisgeneeskunde heeft zich de afgelopen twintig jaar sterk ontwikkeld. De erkenning als medisch specialisme, de opleiding voor verpleeghuisartsen, de toenemende complexiteit van de zorgvraag ... Inmiddels z@ reel verpleeghuisartsen van mening dat de zwaarte van hun functie niet in overeenstemming is met de honorering. In samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA ) organiseert de LAD op donderdagmiddag 13 april een studiemiddag over her nieuwe functiewaarderingssysteem FWG 3.0 in relatie tot de functie verpleeghuisarts.

L ID Tijdens de studiemiddag in Domus Medicate Utrecht wordt uitgebreid aandacht besteed aan de werking en invoering van het herziene functiewaarderingssysteem FWG 3.0. Daarbij wordt een koppeling gemaakt tussen de huidige ontwikkeling en het perspectief van de functie verpleeghuisarts in relatie tot FWG 3.0. Zo komt de waardering van de functie verpleeghuisarts in FWG aan de orde in relatie tot de arbeidsmarktsituatie voor verpleeghuisartsen. In de dagelijkse verpleeghuispraktijk neemt behalve door de toenemende complexiteit van de zorgvraag, de werkdruk ook toe omdat de verpleeghuisarts aan een steeds groter aantal patienten zorg

moet verlenen. De waardering van de functie zou deze tendens moeten weerspiegelen. PRAKTISCHE TIPS

Tijdens de studiemiddag komen echter ook praktische zaken aan bod. De deelnemers krijgen daarom naast algemene tips voor het opstellen van een functiebeschrijving in het kader van FWG 3.0 ook tips die meer specifiek zijn toegesneden op de functie verpleeghuisarts. Sprekers zijn onder andere NVVA-voorzitter collega C. Theeuwes en FWG-deskundige (en voormalig LAD- en FHZ-voorzitter) Z.S. Stadt. Het programma wordt afgesloten met een forumdiscussie onder leiding van (mid)dagvoorzitter dr. G.M.H. Tanke, voorzitter LAD. Verpleeghuisarts en hoofd verpleeghuisartsopleiding van de Vrije Universiteit te Amsterdam J.E Hoek, neemt daarbij plaats in het panel. AL INGESCHREVEN?

Verpleeghuisartsen (in opleiding) die lid zijn van NVVA en/of LAD hebben uiteraard een persoonlijke uitnodiging ontvangen. Aanmelden kan tot en met 31 maart aanstaande. Reserveert u 13 april in uw agenda?! Voor inlichtingen over aanmelding en deelname kunt u bellen met Isabella Kempers, secretariaat LAD, telefoon 030 282 3335. Voor inhoudelijke informatie kunt u contact opnemen met drs. Arthur Warmer, stafmedewerker LAD, telefoon 030 282 3335, of drs. Wineke Weeder, directeur NVVA, telefoon 030 280 2844.

MUSICERENDE ARTSEN GEZOCHT

Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen

Na een buitengewoon geslaagd optreden tijdens het slotcongres van het KNMG,lustrum oi2 13 november van het vorig jaar en concerten in Utrecht en Amsterdam, was er maar r conclude mogelijk: her Nederlands Artsen Orkest I Medici moet worden voortgezet. De voorbereidingen voor een nieuwe reeks concerten in oktober zijn dan ook reeds in voile gang. Daarbij kan her orkest hog steeds nieuwe masici gebruiken.

SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760 Voor een selectie van vacatures en werkzoekende artsen (met opgavemogelijkheid): www.artsennet.nl/swg

Wilt u meespelen of wilt u meet over her orkest weten, dan kunt u uw naam en adres doorgeven via telefoonnummer 030 691 7139 of e-mailadres: [email protected]

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, flax 0527 68 6833

440

I MEDICI

NEDERLANDS ARTSEN ORKESF

M E D I S C H C O N T A C T 9 24 MAART 2000 9 55 hr. 12

DISTRICT OP ORDE Vorig jaar november is de Orde van Medisch Specialisten officieel gestart met de opbouw van een regionale ondersteuningsstructuur voor medisch specialisten. In 2002 moet dit resulteren in een landelijk dekkend netwerk van 23 districten. De opzet van een regionale ondersteuningsstructuur voor medisch specialisten is een van de resultaten van de Meerjarenafspraken met het ministerie van VWS, die eind 1998 werden ondertekend. /

Ordt van MedischS p e c i a t i s t c ~ t ~

Begonnen is met vier proefregio's waarin kon worden aangehaakt op bestaande structuren: Groningen, Den Haag, Rijnmond en Groot-Gelre. Inmiddels doen ook NoordHolland-Noord en Eindhoven mee. Gezien het ambitieuze groeiscenario zal dit forse uitbreidingstempo moeten women vastgehouden. Daarom heeft de Orde in de afgelopen maanden een aantal stafvoorzitters van ziekenhuizen bezocht met de bedoeling ze een initierende rol te laten spelen in de oprichting van District Specialisten Beraden (DSB) voor alle regio's. In Den Haag en Eindhoven gaat binnenkort zo'n DSB van start. Elk DSB zal women gefaciliteerd vanuit de Orde van Medisch Specialisten. Zo wordt voor elk district een eigen regioco6rdinator aangesteld. De regioco6rdinator krijgt als taak het verder uitbouwen van de ondersteuningsstructuur en het begeleiden van zorgvernieuwingsprojecten in de regio. De drie volgende thema's staan de komende jaren centraal in de zorgvernieuwing: transmurale werkafspraken, farmacotherapeutisch transmuraal overleg (FTTO) en informatie- en communicatietechnologie (ICT). In de proefregio's Groot-Gelre, Rijnmond en Groningen zijn inmiddels voorstellen voor zorgvernieuwingsprojecten ontwikkeld, in samenwerking met medisch specialisten uit de betreffende regio's. Iaarlijks zal per thema 66n projectvoorstel worden gehonoreerd, waarmee tegelijkertijd middelen beschikbaar worden gesteld voor de uitvoering. Bij de uitwerking en realisatie van deze voorstellen zal de regiocoOrdinator de benodigde ondersteuning bieden. Om u een indruk te geven van het soort projecten waaraan zal worden gewerkt, vindt u hierna een korte beschrijving van drie voorstellen die het Specialistenbureau Groningen heeft ingediend. Het eerste voorstel beoogt het ontwerpen van regionale transmurale richtlijnen op basis van door het CBO en het NHG ontwikkelde landelijke richtlijnen. Er is inmiddels contact gelegd met de medisch specialisten, huisartsen, apothekers, ziekenhuizen, verzekeraars en pati~ntenverenigingen in her district Groningen. Het project sluit aan op al lopende transmurale richtlijn-

projecten, zoals het project diabetes mellitus 2. Ook wordt - om doublures te voorkomen - aansluiting gezocht bij de activiteiten van de Proeftuin Farmaceutische Zorg Provincie Groningen, de regionale horizontale specialistenverenigingen en een aantal regionale projecten. Het tweede voorstel richt zich op het tot stand brengen van een regionaal Farmacotherapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO), dat moet leiden tot een transmuraal formularium voor het district Groningen. Dit zal gebeuren op basis van het mede door de Orde opgestelde plan van aanpak'FTTO; klaar voor de start'. Waar mogelijk wordt ook hier aansluiting gezocht bij de activiteiten van de Proeftuin Farmaceutische Zorg Provincie Groningen en enkele transmurale farmacotherapieactiviteiten van regionale specialistenverenigingen, zoals de Regionale Internisten Vereniging. Dit alles in het kader van het voorkomen van doublures 6n om de krachten te bundelen in plaats van te verdelen. Het derde voorstel gaat over her elektronisch medisch dossier (EMD). Beoogd wordt een regionaal gehanteerde, betrouwbare, transparante en gebruikersvriendelijke gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders en op termijn met de verzekeraars in de provincie Groningen tot stand te brengen. Om dit te bereiken dient men eerst tot uniformering van de registratie te komen. Daarnaast moeten er voorwaarden worden opgesteld waaraan de communicatie dient te voldoen. Tijdens de ontwikkeling en implementatie van het EMD wordt ingehaakt op de activiteiten van VisieZ en wederom de Proeftuin Farmaceutische Zorg Provincie Groningen. U ziet aan de voorstellen dat zorgvernieuwing heel concreet kan worden gemaakt. De komende jaren zal de Orde een groot aantal van dergelijke initiatieven gaan ondersteunen. Daarmee geeft de Orde op zichtbare wijze invulling aan kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg in Nederland en daarmee aan de beroepsinhoudelijke belangenbehartiging van medisch specialisten.

Wilt u meer weten over de opzet van de regionale ondersteuningsstructuur voor medisch specialisten? Neem dan contact op met de programmamanager voor 'District o!20rde', Els van der Wel, arts, bereikbaar onder telefoonnummer 030 282 3223.

55 nr. 12 9 24 MAART2000 9MEDISCH CONTACT

441

IMPLEMENTATIE VAN RICHTLIJN 98/21/EG TOT WIJZIGING VAN RICHTLIJN 93/16/EEG

IMPLEMENTATIE 98/63/EG EN TOT WIJZIGING 93/16/

Besluit C S G no. 1 - 2 0 0 0 Ingevolge artike113 lid 4. van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten volgt hieronder publicatie van Besluit no. I - 2000 van het College SociaIe Geneeskunde inzake de implementatie van de richtlijn 98/21/EG tot wijziging van richtlijn 93/16/EEG. Het Besluit is goedgekeurd door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 18 februari 2000 en treedt met terugwerkende kracht in werking op 31 december 1999. Het College voor Sociale Geneeskunde, in vergadering bijeen op 28 januari 2000; Getet op de richtlijn 93/16/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen d.d. 5 april 1993 ter vergemakkelijking van het vrije verkeer van artsen en de onderlinge erkenning van hun diploma's, certificaten en an&re titels; de overeenkomst van Porto van 2 mei 1992 betreffende de Europese Economische Ruimte, op grond waarvan Nederland verplicht is de houders van de in de overeenkomst genoemde getuigschriften, behaald in Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen of Zweden, die in het bezit zijn van de nationatiteit van een van die staten danwel van een lidstaat van de Europese Gemeenschappen, in te schrijven in het betreffende register van sociaal-geneeskundigen;

Koninldijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; Heeft besloten ENIG ARTIKEL

Onderdanen van een der lidstaten van de Europese Gemeenschappen alsmede van een der landen behorende tot de Europese Economische Ruimte, die in het bezit zijn van een van de in richtlijn 93/16/EEG, zoals aangevuld bij de Overeenkomst van Porto van 2 mei 1992 vermelde diploma's van arts, alsmede van een van de in richtlijn 98/21/EG vermelde diploma's, certificaten of andere titels van specialist, voor zover ingeschreven in her artsregister als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, worden op hun verzoek ingeschreven in het betreffende register van sociaalgeneeskundigen. Dit Besluit treedt met terugwerkende kracht in werking op 31 december 1998. TOELICHTING

Europese regelgeving vergt dat de afzonderlijke lidstaten hun nationale regelgeving daaraan aanpassen. Genoemde richtlijn 98/21/EG bevat wijzigingen van en aanvullingen op richtlijn 93/16/EEG. Het onderhavige Besluit strekt tot implementatie daarvan.

Besluit C C M S Ingevolge artike113 lid 4. van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten volgt hieronder publicatie van Besluit no. 8 - 2000 van het Centraal College Medische Specialismen inzake implementatie van de richtlijnen 98/63/EG en 99/46/EG tot wijziging van richtlijn 93/16/EEG. Het Besluit is goedgekeurd door de minister van Volksgezondheid, WelzOn en Sport op 18 februari 2000 en treedt met terugwerkende kracht in werking op 30 juni 1999 voor richtlijn 98/63 en op 31 december 1999 voor richtlijn 99/46. Het Centraal College Medische Specialismen, in vergadering bijeen op 14 februari 2000; Gelet op de richtlijn 93/16/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen d.d. 5 april 1993 ter vergemakkelijking van het vrije verkeer van artsen en de onderlinge erkenning van hun diploma's, certificaten en andere titels; de overeenkomst van Porto van 2 mei 1992 betreffende de Europese Economische Ruimte, op grond waarvan Nederland verplicht is de houders van de in de overeenkomst genoemde getuigschriften, behaald in Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen of Zweden, die in het bezit zijn van de nationaliteit van een van die staten danwel van een lidstaat van de Europese Gemeenschappen, in te schrijven in het desbetreffende specialistenregister;

de richtlijn 98/21/EG van de Commissie van de Europese Gemeenschappen van 8 april 1998 tot wijziging van richtlijn 93/16/EEG;

de richtlijnen 98/63/EG en 99/46/EG van de Commissie van de Europese Gemeenschappen van 3 september 1998 respectievelijk 21 mei 1999 tot wijziging van richtlijn 93/16/EEG;

het advies van de SociaalGeneeskundigen Registratie Commissie;

het advies van de Medisch Specialisten Registratie Commissie;

de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten van de

de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten van de Koninklijke

442

MEDISCH

CONTACT

9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r . 12

VAN RICHTLIJNEN 99/46/EG VAN RICHTLIJN EEG no. 8 - 2000 Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst;

He@ besloten Besluit CC no. 1 - 1994 te laten vervallen en daarvoor in de plaats artikel 3 van Besluit CC no. 2 - 1982, zoals gewijzigd bij Besluit CC no. 2 - 1992 en aangevuld bij Besluit CC no. 3 - 1993, als volgt te wijzigen. ARTIKEL 3 (NIEUW)

Onderdanen van een der lidstaten van de Europese Gemeenschappen alsmede van een der landen behorende tot de Europese Economische Ruimte, die in her bezit zijn van een van de in richtlijn 93/16/EEG, zoals aangevuld bi i de Overeenkomst van Porto van 2 mei 1992 vermelde diplomas van arts, alsmede van een van de in de richtlijnen 98/63/EG en 99/46/EG vermelde diploma's, certificaten of andere titels van specialist, voor zover ingeschreyen in het artsregister als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, women op hun verzoek ingeschreven in het betreffende register van erkende specialisten. Dit Besluit treedt met terugwerkende kracht in werking op 30 juni 1999 voor richtlijn 98/63/EG en op 31 december 1999 voor richtliin 99/46/EG. TOELICHTING'

Europese regdgeving vergt dat de a f z o n derliike lidstaten hun nationale regel geving daaraan aanpassen. Ten behoeve van de erkenning van artsen- en specialistendiploma's is richtliin 93/16/EEG in samenhang met de overeenkomst van Porto van 2 mei 1992 verwerkt in het CCMS-Besluit dat betrekking heeft op de inschrijving in het specialistenregister van buitenlandse artsen. Het onderhavige Besluit heeft ten doel ook de richtlijnen 98/63/EG en 99/46/EG in her inschrij vingsbesluit als opgenomen te beschouwen.

54 n r , 12 9 2 4 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

443

INSCHRIJVINGEN MSRC Specialisten ingeschreven in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst in de periode oktober 1999 t/m januari 2000. ALLERGOLOGIE A.M.H. Bijl

01,10.1999

ANESTH1/SIOLOGIE G.E van Aggelen M. van der Beek H.J.G,M. Cornelissen H.M. Feyen I. Gtihuna M.A. ten Haag J.M,H. Heij N. Hoogerwerf R.J. Huyzen E.N. Robertson A. Sheombar A TOrOk 1. van Tuijl J. van Vliet dr. M.EM. Wagemans R.T.M. Wensing

15.09.1999 01. l 0.1999 01.10.1998 01.09.1999 01.08.1999 01.08.1999 01,I0,1998 01.04.1999 01.01.1989 30.06.1999 01.08.1999 15.10.1999 01.10.1999 01.10.1999 01.01.1999 01.11.1998

CARDIOLOGIE dr. A.M.W. Alings M.J. Gardien C.J.H.J. Kirchhof A.EL. Liqui Lung E.C. de Melker R. Salomonsz H.J.M. Thijssen dr. R. Tukkie dr. L.LP.M van Woerkens

01.10.1999 01.05.1999 01.06.1999 01.10.1999 01,07.1999 01.06.1999 01.07.1999 0I.I0.1999 01.10.t999

CARDIOTHORACALEGHIRURGIE G. Bol-Raap D.EB. Janssen

01.09.1999 01.10.1999

DERMATOLOGIEEN VENEROLOGIE

M.T.W, Gaastra J.U. Ostertag dr. A.M.W. van Rengen D.G.C.T.M. Snels E.B. Westerveld E.J. van Zuuren

01.12.1999 01.09.1999 11.08.1999 01.11.1999 01.09.1999 01.11.1999

GASTRO-ENTEROtOGIE dr. S.Y.de Boer P.J. Bus P.L Kingma J.W. Kruimel dr. M,A.C. Meijssen H.Tuynman J.H. Voskuil P.J. Wahab

444

01.07.1999

KLINISCHEGERIATRIE

11.09,1999 01.06.1999 01.01.1999 01.07.1999

E.K.M. Beukers J. Schuur

J.B. Sintenie H.W.H.J. van Tits dr. R.E. Tobon Morales W.D. van Weelderen

01.01.1998 26.08.1999 10.09.1999 13.08.1999

M.M,H. Hochstenbag dr. J.W. de long J.J.C.M. Rietjens R. van Snippenburg

INWENDIGEGENEESKUNDE

01.09.1999 11.09.1999 01.07.1999 01.07.1999 01.07.1999 I9.08.1999 01.04.1999 01.08.1999 01.09.1999 01.05.1999 01.10.1999 15.08.1999

01.09.1999 01.11.1999

LONGZIEKTEN EN TUBERCULOSE 01.10.1999 01.08.1999 01.01.1999 01.09.1999

MEDISCHEMICROBIOLOGIE

G Willemsen dr. C.E Allaart A. Beishuizen J.N.H. Bonte A.E.H.R.C. Boonen J,M.M. Boots dr. E. Brouwer A.J. Croockewit

01.01.2000 01.09.1998 01.09.1999 01.10.1999 10.09.1999 01.10.1999 01.10,1999 15.05.1990

dr. N.E.L Meessen dr. A.C.T.M. Vossen

01.06,1999 01.07.1999

NEUROCHIRORGIE dr. W.R. van Furth

01.11,1999

dr. R.A. Feelders P,J.M. van Gurp A. Hartkamp dr. G.M.P. Houben E.H.Y. Ie A,P.H. Jansen F.J.E leurissen F.E. de Jongh dr. M.J.F. Kool dr, T. Koster M,G.J. van Kraaij R.K. Linskens dr. R.A. de Man dr. W.A.F. Marijt S. Middeldorp H.M. Oosterkamp dr. H.L Pluim M.A. van de Ree E.F. Schippers T.L Smilde P.H.G.M. Stadhouders K.M. van Tol C. Veen P.W.G. Vereijken dr. ELl. Visseren dr. W. van de Vrie dr. I,H.A. AI Younis

01.07.1999 01.05.1998 01.01.1999 01.01.1996 01.09.1999 15.11.1999 17.07.1999 01.01,2000 01.10.1999 01.09.1999 01.01.1999 01.09.1999 12.10.1999 01.01.1999 01.10.1999 01.01.1999 01.09.1999 01.09.1999 01.07.1999 01.07,1999 23.06.1999 01.08,1999 01.08,1999 01.07.1999 01.01.1999 01.07.1999 01.O1.2000

J.G.M. Knibbeler E Lange R.H, Enting dr. E.S. Louwerse J.J. Maas F.E. Strijks C.A.C. Wijman dr. E,M, Vries dr. R,Q. Himzen I.S.J. Merkies A.AJ.G.M. Soeterboek

01.07.1999 01.07.1999 01,09,1999 01.07.1997 01.07.1999 01.01.1999 01.10.1999 15.10.1999 01.01.2000 01.02.2000 01.06.1999

OOGHEELKUNDE N.A.M. Bemelmans P. Doornenbal M.J.C. de Groot dr.E van Klink EA, van der Sluijs dr. S.H.D. Sprenkels dr. H Tan M.A.H. Veckeneer M.EL. versteegh EL.W.M. Zuure

16.09.1999 01.10.1999 01.07.1999 01,05,1999 01.11.1999 22.07.1999 14,08,1999 06.08.1999 01.07.1999 01.10.1999

NEi/ROLOGIE, ~IOOFDVAK KLINISCHENI~UROLOGIE

B.G.S. G roen S. G~ilsacan D. Harari M.M. Hilwig J,C,M, van derHulst ]. IJsselstein Y.A. de longe A.C.M. Kleinsman A.A.C.M. Lenssen A.M. van der Loo M.P.A. Morshuis dr. C.L Mulder A.K. Noor dr. M. Purceleanu W.A. Schuitemaker C, Schuhz I.H. Siteur H. Spitsbergen O.N.A.M. deTheije N.M.J. van Veelen B.J.W. Verhoeven M,E. Verscb.ure J.F. Verweij T.R.W.M. Walrave S.N.M. Wijn R. van der Zwaard

T. Doesburg P.H. Haarbrink dr. R.A.J. Nievelstein A.M.B. Nollen I:.G. Roos PJ.W. Wensing

J.H. Franssen J.W,M. Mens EP.G, van der Toorn A.G. Zwanenburg

E.LJ. Dorenbosch

01.07.1999

P.A. Nolte J.W. van Ommeren J. Schr6der

01.09.1999 01.01.2000 25.05.1999

dr. A. Beishuizen H,M, Berger S.N. van den Bos M.J.M. van Brakel A.T.H. van Dijk dr. M. Gevers JJ. Huisman - de Boer S.S.M. Kamphuis dr. N.C.AJ. van de Kar K. Klucovska

01.07d999 11.06.1999 01.10.1999 01.10.1999 01.07.1999 01.09.1999 10.09.1999 01.07.1999 01.03.1999 26.08.1998

T. Sybesma P.E. Zollinger

01.07.1999 01.01.2000

UROLOGIE

O.L.J.M. Leroy S.G.C. Lira G.J. du Marchie Sarvaas A. Nusmeier

07.09,1999 26.08.1999 01.10.1999 01.10.1999

H.E Zweep K.P.Y.van den Dwey

dr. J.A, Schipper M. StapeI LZ. Szijjarto L.N. van Veen

01.10.1999 01.07.1999 29.09.1998 01.10.1999

A.J.M. van den Berg A.P.M. Bos M.G.C. Boswerger W.J. Bruning A.G. Dijkhuizen J.E Dijkman

01.09.1999 01.09.1999 01.10.1999 01.10.1999 01.12.1999 01.03.1999

15.09.1999 01.11.1999

E den Dikken H.L Gijsman

01.09.1999 01.10.t999

KLINISCHEGENETICA dr. U. Moog dr. L.B.A. de Vries

PATHOLOGIE dr. E Barb~ dr, J.F, Graadt van Roggen S. Rosati R. Vink

15.07.1999 01,10.1999 23.10.1999 01.10.1999

PLASTISCHE CHIRURGIE 01.08.1999 26.03.1999

PSYCHIATRIE

01,0t.2000 01,07.1999 01.10.1999 01.09.1999

REUMATOLOGIE

N.J. Bakker dr. C.A.M. vanBennekom C.D. van Houten H.B.M. Huisman B,A.E. Lo-a-Njoe H.O, Wiggerts

KEEL-NEUS-OORHEELKUNDE

01.07.1999 01.03.1998 01.11.1999 01.09.1999 0 1,01.2000 01.01.2000

RADIOTHERAPIE

01.10.1999 01.10.1999 01.07.1998 01.10.1999

J.C. Jansen

01.10.1999 15.11.1999 01.08.1999 01.10.1999 01.10.1999 01.07.1999 01.12.1997 01.10.1999 01.08.1999 08.08A999 01.09.1999 01.04,1999 15.10.1999 01.07.1999 01.04.1999 01.10.1999 01.06.1999 01. l 0.1999 01.05.1999 01.03.1999 01.03.1999 01.09.1999 01.09.1999 01.09.1999 01.10.1997 01.10.1999

RADIOLOGIE

ORTHOPEDXE W.S,W. Verboom Q.G.B. Feilzer H.J. Kooijman M.J.A. van der Linde

KINDERGENEESlgU?qDI/ 01.11.1999 01.06,1999 01,0I,I 999 01.05.1999 01.01.1999 01.01.1999 01.05.1996 15.11.1997

HEELKUNDE dr. M.H.A. Bemelmans M.C.J, Berry J.J. Bonenkamp K.M. Bongers dr. K. Bosscha E. de Bree dr. S.C. Donkervoort dr. J.P. Eerenberg LG. van der Hem M.S. Ibelings dr. J.LM, Konsten LM. Levert

dr. A,W.K.S. Marinelli E.C.J.L. Mattens H,S.A. Oldenburg A.M.T.J, Raben dr. A.EM. Schaapherder

01.10.1999

REVALIDATIEGENEESKUNDE

J.Th.H, van Berkel dr. LP.EA. Heesakkers H.G. van der Pod dr. D.G, Rohde

28.04.1999 01.06.1999 01.12.1999 01.06.1998 01.12.1999 01. l 2,1997

01.07.1999 01.07.1999 01.07.1999 0t.07.1999

VERLOSKUNDEEN GYNAECOLOGIE dr. E.A. Bakkum H. Brinks EEJ. Donderwinkd A.T.J.I. Go dr. C.J.M. de Groot M.M. IJland dr. V.H.M. Karsdorp J.H, de Kruif M.C.G.J. van der Linden dr.J. Roest G.T, Tibben M.J.N.C. Wijman

01.05.1999 12.05.1999 01.01.1999 01,01.1999 01.09A999 01.05.1999 01.10.1999 01.01.2000 01.01.2000 01.06.1999 01.10.1999 01.10.1999

MEDISCH CONTACT 9 24 MAART 2000 9 55 nr. 12