VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Porodní asistentka
Problematika pánevní statiky bakalářská práce
Autor: Nela Héniková Vedoucí práce: Mgr. Vlasta Dvořáková Jihlava 2012
ANOTACE Tato bakalářská práce se zabývá tématem Problematika pánevní statiky. Práce může sloužit jako zdroj informací i ženám laikům různých věkových skupin. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V první teoretické části je popisována anatomie a fyziologie pánevního svalstva. V práci je pánevní svalstvo pojato ve spojení s těhotenstvím, porodem a stavem po porodu. Jsou zde popsány možnosti poranění svalů během porodu. Dále jsou rozebrány možné patofyziologie. Druhá praktická část vychází z vlastního výzkumného šetření. Jsou zde uvedeny obecné informace týkající se dotazníkového šetření. Dále je pracováno se dvěma skupinami žen. S ženami, které mají potíže v oblasti pánevního dna a s ženami, které potíže nemají. Výsledky šetření jsou zpracovány do grafů.
ANNOTATION This Bachelor Thesis is based on the issue of pelvic statics. This project can be used as a source of information in laymen terms for women of different age groups. This work is divided into both theoretical and practical. In the first part of the theoretical segment anatomy and physiology of the pelvic muscles is described. In this bachelor thesis the pelvic muscles are conceived in conjunction with pregnancy, childbirth and postpartum state. In this part we have described the possibility of muscle injury during childbirth and also discussed possible pathophysiology. The second practical part is based on its own research survey. It contains general information concerning questionnaire research. The research has been divided into two groups. The first group with women who have problems in the area of the pelvic floor and second group with women who don't have problems. The results are processed into graphs.
KLÍČOVÁ SLOVA Anatomie pánevního svalstva, pánevní dno, hráz, masáž hráze, porodní cesty, druhá doba porodní, porodní poranění, ruptura, episiotomie, rehabilitace, inkontinence, descensus, prolapsus, dyspareunie, těhotenství, šestinedělí.
KEY WORDS Anatomy of the pelvic muscles, pelvic floor, dam, dam massage, birth canal, the second stage of labor, birth trauma, rupture, episiotomy, rehabilitation, incontinence, descensus, prolapsus, dyspareunia, pregnancy and the postpartum period.
Poděkování Začátkem této práce bych chtěla poděkovat především mojí vedoucí bakalářské práce Mgr. Vlastě Dvořákové za odborné vedení, poskytnuté rady a doporučení a za čas, který mi věnovala. Dále bych chtěla poděkovat všem respondentkám a zdravotním sestřičkám na ambulancích, díky kterým jsem získala materiál ke zpracování praktické části. A v neposlední řadě děkuji svojí rodině a blízkým, kteří mě podporovali a pomáhali mi.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne …………………………………………… Podpis
OBSAH 1
ÚVOD ..................................................................................................................... 9
2
1.1 CÍLE PRÁCE .................................................................................................... 10 1.2 HYPOTÉZY PRÁCE ........................................................................................... 10 TEORETICKÁ ČÁST ......................................................................................... 11 ANATOMIE SVALSTVA PÁNEVNÍHO DNA........................................................... 11 2.1.1 Diaphragma pelvis ................................................................................ 11 2.1.1.1 Musculus levator ani ..................................................................... 11 2.1.1.2 Musculus coccygeus ...................................................................... 12 2.1.1.3 Funkce a inervace diaphragma pelvis ............................................ 12 2.1.2 Musculi perinei ..................................................................................... 13 2.1.2.1 Diaphragma urogenitale ................................................................ 13 2.1.2.2 Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům .............................. 14 2.2 PROČ JE PÁNEVNÍ DNO TAK DŮLEŽITÉ – NEBOLI OBECNĚ O PÁNEVNÍM DNU 15 2.3 SVALSTVO PÁNEVNÍHO DNA V TĚHOTENSTVÍ ................................................... 17 2.3.1 Předporodní masáž hráze ...................................................................... 19 2.3.1.1 Proč provádět masáž ...................................................................... 19 2.3.1.2 Jak masáž provádět........................................................................ 19 2.3.2 EPI-NO................................................................................................. 20 2.4 PÁNEVNÍ DNO ZA PORODU ............................................................................... 22 2.4.1 Druhá doba porodní .............................................................................. 22 2.4.2 Technika vedení závěrečné fáze II. doby porodní .................................. 23 2.4.3 Porodní poranění ................................................................................... 24 2.4.3.1 Ruptury ......................................................................................... 25 2.4.3.2 Rozšíření měkkých porodních cest – Episiotomie .......................... 25 2.4.4 Poloha rodičky za porodu ...................................................................... 27 2.5 PÁNEVNÍ DNO PO PORODU ............................................................................... 28 2.5.1 Rehabilitace .......................................................................................... 28 2.5.2 Rehabilitace v šestinedělí ...................................................................... 28 2.6 PATOFYZIOLOGIE PÁNEVNÍHO DNA.................................................................. 30 2.6.1 Inkontinence ......................................................................................... 30 2.6.2 Descensus uteri, prolapsus uteri ............................................................ 31 2.6.3 Sexuální poruchy .................................................................................. 32 PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................ 33 2.1
3
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
METODIKA VÝZKUMNÉ PRÁCE ........................................................................ 33 3.1.1 Cíle a hypotézy ..................................................................................... 33 CHARAKTERISTIKA VZORKU RESPONDENTŮ ..................................................... 34 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO PROSTŘEDÍ ................................................. 34 PRŮBĚH A POPIS VÝZKUMU ............................................................................. 34 VLASTNÍ VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA .......................................... 35 3.5.1 Otázka č. 1: Jaký je Váš věk? ................................................................ 35 3.5.2 Otázka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání. ........................... 36
Otázka č. 3: Kolikrát jste rodila? ........................................................... 37 Otázka č. 4: Probíhal Váš porod/y spíše? ............................................... 38 Otázka č. 5: V kterém roce byl Váš poslední porod? ............................. 39 Otázka č. 6: Je Vám známý pojem „pánevní dno“? ............................... 40 Otázka č. 7: Máte nějaké povědomí o posilování pánevního svalstva a jeho funkci v organismu? ...................................................... 41 3.5.8 Otázka č. 8: Kde jste tyto informace získala? ........................................ 42 3.5.9 Otázka č. 9: Věnovala jste po porodu nějakou pozornost, svůj čas, abyste aktivně podpořila stav pánevního svalstva?.......................... 43 3.5.10 Otázka č. 10: Měla jste možnost cvičení, rehabilitace během doby hospitalizace na porodnickém oddělení po porodu? ...................... 44 3.5.11 Otázka č. 11: Využila jste této možnosti cvičení? .................................. 45 3.5.12 Otázka č. 12: Pokračovala jste dále aktivně ve cvičení i mimo nemocnici? ............................................................................................ 46 3.5.13 Otázka č. 13: Kde jste cvičila? .............................................................. 47 3.5.14 Otázka č. 14: Zpozorovala jste s nějakým časovým odstupem po porodu nějaké fyzické změny v oblasti pánevního dna? ......................... 48 3.5.15 Otázka č. 15: Kdy se objevily první potíže? .......................................... 49 3.5.16 Otázka č. 16: Jak dlouho jste čekala od objevení prvních obtíží, než jste vyhledala odbornou pomoc? ..................................................... 49 3.5.17 Otázka č. 17: Jaké důvody Vám bránily navštívit lékaře po zjištění prvních potíží? .......................................................................... 50 DISKUZE ............................................................................................................. 51 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 3.5.7
4
REKAPITULACE VÝSLEDKŮ PRAKTICKÉ ČÁSTI .................................................. 51 HYPOTÉZY, JEJICH POTVRZENÍ NEBO VYVRÁCENÍ ............................................. 52 4.2.1 Hypotéza 1............................................................................................ 52 4.2.2 Hypotéza 2............................................................................................ 54 4.2.3 Hypotéza 3............................................................................................ 55 4.3 UKONČENÍ DISKUZE ........................................................................................ 55 ZÁVĚR ................................................................................................................. 57 4.1 4.2
5
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .......................................................................... 59 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ........................................................................... 61 SEZNAM TABULEK ................................................................................................... 62 SEZNAM GRAFŮ......................................................................................................... 63 SEZNAM PŘÍLOH ....................................................................................................... 64
1
ÚVOD
Svaly pánevního dna jsou důležitou součástí každého ženského těla, ale jen málokterá z nás si uvědomuje jejich existenci, důležitost a ještě méně jejich funkci. Svaly pánevního dna jsou oporou pro dělohu, močový měchýř a konečník, a proto mohou u žen oslabené pánevní svaly vést k řadě velmi nepříjemných obtíží jako je močová inkontinence, prolapsy dělohy nebo potíže v sexuální oblasti. Řekla bych, že toto téma je v poslední době často diskutovaným a slýchaným tématem oproti dřívějším dobám, kdy bylo spíše „tabu“. I přes současný lepší stav informovanosti není toto téma pro ženy přirozeným a spousta žen se v jeho spojitosti potýká se studem. O tomto tématu sice občas někde něco zaslechnou, ale jakmile se konkrétní problém týká jich samotných, přichází na řadu stud. Proto si myslím, že by se mělo toto téma dostat do podvědomí žen hlouběji a přesvědčivěji. A to nejen ženám středního a pokročilého věku, ale i mladým ženám a hlavně maminkám po porodu, protože dnes je tato skupina žen v porodnicích v ohledu edukace značně opomíjena. Porod je proces, který znamená velkou zátěž na svalstvo pánevního dna a svaly si ve spojitosti s porodem nesou do budoucna tzv. „porodní trauma“ a proto je potřeba se na tuto zátěž řádně připravit již před porodem. Proto je pánevní dno také vhodným tématem pro mladé dívky či ženy, které se teprve chystají otěhotnět a chtěly by samy přispět ke zdárnému průběhu porodu. Ve své práci bych chtěla popsat fyziologii a anatomii svalů pánevního dna. Dále bych chtěla upřesnit účel pánevního dna v běžném životě a běžných denních aktivitách. Ale především bych chtěla toto téma pojmout ve spojitosti s těhotenstvím, porodem, přípravou na porod a důsledky po porodu. V práci je popisováno, jak probíhá samotný porod, co se při něm děje s pánevním svalstvem a jak by se ženy rodičky na tento proces mohly co nejlépe připravit. Jsou zde také rozebrány okolnosti a možnosti poškození pánevního svalstva během porodu. Dále je popsáno, jaké typy patofyziologie mohou nastat a jaké jsou jejich příčiny. Část práce, která je součástí příloh bych chtěla věnovat samotnému cvičení ať už v těhotenství, přímo po porodu nebo i u žen u kterých se již potíže objevily a jsou pokročilejší věkové skupiny. V přílohách je práce doplněna o názorné ukázky pomocí vlastně zhotovených fotografií. Myslím si, že moje práce by
9
mohla ve svém celkovém pojetí a své formulaci účelně posloužit jako návod a zdroj informací i ženám laikům různých věkových skupin. Chtěla bych poukázat na to, že uvědomění si těchto svalů a jejich uvedení do aktivní funkce nemusí být pro ženy až tak náročné. A s aktivním pánevním dnem mohou mít ženy plnohodnotnější život.
1.1 Cíle práce
Zjistit míru informovanosti žen o funkci a významu pánevní statiky.
Zmapovat, zda ženy věnovaly po porodu pozornost rehabilitaci pánevního svalstva.
Vytvořit edukační materiál podporující funkčnost pánevního dna.
1.2 Hypotézy práce
Domnívám se, že většina žen si je alespoň přibližně vědoma významu a funkce pánevní statiky, ovšem aktivně se o správné fungování převážně nepřičiňují.
Předpokládám, že převážná většina žen nevěnuje cvičení po porodu o své vlastní iniciativě výraznou pozornost.
Předpokládám, že většina žen v dotazníku vyplní, že s nimi po porodu na oddělení nebylo cvičení prováděno a ani nedostaly příslušné informace a pokyny ke cvičení.
10
2
TEORETICKÁ ČÁST
2.1 Anatomie svalstva pánevního dna Pánevní dno je nosná struktura příčně pruhovaných svalů a vazivových pruhů, která tvoří východ malé pánve. Pánevní dno je podpůrným systémem pánevních orgánů a u žen umožňuje průchod plodu při porodu. Svaly pánevního východu jsou rozděleny dle vývoje a dle polohy. Kraniálně v pánevním východu jsou uloženy svaly, které vznikly ze svalů ocasní páteře a jsou to diaphragma pelvis (dno pánevní). Další skupinou svalů, která je umístěna povrchněji a je vázána na vyústění konečníku a na zevní pohlavní orgány jsou mm. perinei (svaly hráze). Pánevní dno se skládá ze dvou částí: diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale (Roztočil et al., 2008). 2.1.1 Diaphragma pelvis Diaphragma pelvis (dno pánevní) je svalový a vazivový útvar tvaru ploché nálevky, odstupující od stěn malé pánve a sbíhající ke štěrbině, kterou v zadní části prochází konečník (canalis analis). V přední části štěrbiny prostupuje pochva a před ní je umístěna močová trubice (hiatus urogenitalis). Mezi těmito dvěma otvory se nachází zahuštěný vazivový uzel (centrum perineale). U žen na něj kraniálně navazuje septum rectovaginale, do kterého se upínají některé perineální svaly. Hlavními podklady pro stavbu pánevního dna jsou dva párové svaly m. levator ani a m. coccygeus. Za diaphragma pelvis se nachází kostrč, na níž se vředu a vzadu nacházejí podélné svalové snopce – svaly kostrční. (viz. příloha P I) 2.1.1.1 Musculus levator ani Musculus levator ani je silný plochý sval, který začíná na bočních stěnách malé pánve a tvoří nálevkovitou diaphragmu pelvis, dorzálně jej doplňuje m.coccygeus. Skládá se ze dvou částí a to přední pubické části pars pubica, nazývané m. pubococcygeus a boční ilické části pars iliaca, nazývané m. iliococcygeus. Zdola od hráze se k oddílům levatoru přikládajícím se k rektu připojuje m. sphincter ani externus s kruhovitě probíhajícími snopci (Roztočil et al., 2011, Čech et al., 1999).
11
Pars pubica Pars pubica začíná asi 1 cm za symfýzou na os pubis. Svalové snopce z pravého a levého svalu, společně lemují, obkružují a zezadu uzavírají štěrbinovitý hiatus urogenitalis (kterým prochází močová trubice a u žen za ní vagína), za nímž se vzájemně proplétají a tím vytvářejí podpůrný systém pro polohu pánevních orgánů, především dělohy. Nejmediálnější snopce m. pubococcygeus vedoucí při hiatus urogenitalis kolem prostaty a vaginy se nazývají u mužů – m. levator prostatae a u žen – m. pubiovaginalis. Další část snopců pokračuje dozadu a obkružuje dorsálně uložené rektum (m. puborectalis). Snopce se upínají na lig. anococcygeum, které se napíná od zadní strany rekta ke kostrči (Roztočil, et al., 2011, Čihák, 2001). Pars iliaca Pars iliaca tvoří boční část diaphragmy pelvis. Začátkem svalu je arcus tendineus musculi levatoris ani, což je zesílený vazivový pruh ve fascii m. obturatorius internus, jdoucí od os pubis dozadu ke spina ischiadica. Svalové snopce jsou opět upínány na lig. annococygeum a na okraj kostrče. 2.1.1.2 Musculus coccygeus Musculus coccygeus je doplněním diaphragma urogenitale. Probíhá od spina ischiadica k laterálnímu okraji kosti křížové a kostrče. Tvoří svalové snopce přiložené k vnitřní ploše lig. sacrospinale, které je vazivovou součástí diafragma pelvis. 2.1.1.3 Funkce a inervace diaphragma pelvis Diaphragma pelvis funguje jako pružná spodina pánve. Funguje jako podpůrný děložní aparát – díky pars pubica, která zezadu obkružuje a podchycuje vaginu a vytváří v ní hranu, kterou je držena a podepřena děloha ve správné poloze. Snopce, které obemykají vagínu, zajišťují zdvihání zadní stěny poševní, jsou to m. compressor vaginae a m. pubovaginalis. M. puborectalis slouží svým tahem jako hlavní uzavírací sval konečníku. Funkci zvedače konečníku má pars iliaca. Inervace svalů pánevního dna je zajištěna pomocí přímých cévek přicházejících z plexus sacralis (S3 A S4) (Roztočil, et al., 2008, Čihák, 2001).
12
2.1.2 Musculi perinei Musculi perinei nebo-li svaly hráze překrývají spodní stranou hiatus urogenitalis a jsou uloženy pod diaphragma pelvis. Svaly hráze můžeme rozdělit na dvě skupiny. Na svaly, které jsou podkladem diaphragma urogenitale a na svaly připojené k zevním pohlavním orgánům a m. sphincter ani externus. Svaly této skupiny jsou inervovány z míšních kořenů S3 a S4, z n. pudendus. (viz. příloha P II) 2.1.2.1 Diaphragma urogenitale Diaphragma urogenitale je vazivově svalová ploténka, která vytváří trojúhelníkovitý tvar, kterým se rozepíná mezi ramena kostí stydkých a sedacích, mezi spodním okrajem spony stydké a spojnicí tubera ischiadica. Její podklad tvoří svaly a vazy – a to m. transversus perinei profundus, m. sphincter urethrae, m. transversus perinei superficialis, lig. transversum perinei). Musculus transversus perinei profundus Je sval tvořený příčně pruhovaným a z části hladkým svalstvem, který je hlavním podkladem diaphragma urogenitale. Jeho snopce směřují mediálně a ve střední rovině končí v centrum perineale (vrstva zesíleného vaziva mezi vaginou a rektem). Odstupují od ramus inferior ossis pubis a od ramus superior ossis pubis až po tuber ischiadicum. Do m. transversus perinei profundus se zanořuje gl. vestibularis major a zesiluje oblast hiatus urogenitalis a je oporou pro pánevní orgány. Musculus sphincter urethrae Tento sval se odděluje z kraniální strany m. transversus perinei profundus a jeho snopce obkružují membranózní část močové trubice a pokračují do poševní svaloviny. Musculus transversus perinei superficialis Tato skupina vláken je definována jako slabý, nekonstantní podkožní sval. Vede od tuber ischiadicum a upíná se do centrum perineale. U žen bývá tento sval dosti redukován.
13
Ligamentum transversum perinei Je přední okraj m. transversus perinei profundus, který je vazivově změněn. Dopředu dosahuje k lig. arcuatum pubis. Uprostřed mezi nimi se nachází příčně orientovaná štěrbina, kterou prostupuje v. dorsalis penis (clitoridis) prof. do dutiny pánevní. 2.1.2.2 Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům Musculus ischiocavernosus Jedná se o párový sval. Začíná od dolního okraje kosti sedací a stydké a od crura clitoridis. Směřuje dopředu a napojuje se na dorsum clitoridis a zde se upíná do fascia clitoridis. Svými kontrakcemi napomáhá erekci (stlačuje vv. dorsales clitoridis a zmenšuje odtok krve z kavernózních těles). Musculus bulbospongiosus Taktéž se jedná o párový sval. Jeho vzhled se mění podle rozdílnosti pohlaví u mužů a u žen. U žen se nachází v rozdělení na dvě samostatné jednotky začínající na centrum perineale a směřující podél vchodu poševního k poštěváčku. Svaly překrývají bulbus vestibuli a gl. vestibularis major. Působí jako svěrač poševního vchodu (m. constrictor cunni). Tlakem působícím na bulbus vestibuli a žíly clitoris podporuje jejich správné překrvení a tlakem působícím na gl. vestibularis major napomáhá jejímu vyprazdňování při souloži. Ke svalům zevních pohlavních orgánů se řadí i zevní svěrač konečníku m. sphincter ani externus (Roztočil et al., 2008, Roztočil et al., 2011).
14
2.2 Proč je pánevní dno tak důležité – neboli obecně o pánevním dnu Pánevní dno vytváří přirozený zdroj energie uprostřed těla. Jedním z hlavních důvodů, proč je pánev považována za zdroj životní energie je to, že se zde nacházejí pohlavní orgány a z nich vychází lidská sexualita. Tím, že se toto svalstvo nachází ve středu těla, zprostředkovává nejen spojení mezi dolními končetinami a trupem, ale také se velmi důležitě účastní na držení a napřímení našeho těla a na harmonické koordinaci pohybů těla (Lang-Reeves, 2008). Přirozená schopnost pohybu se z lidského života víc a víc vytrácí, což je zapříčiněno dnešním sedavým způsobem života a pohybové centrum se ocitá v ochablém režimu. Pánevní dno je buď příliš otevřené nebo stažené v křeči. Ještě několik generací zpátky byli lidé mnohem více v pohybu. Nachodili pěšky mnoho kilometrů, zřídka kdy seděli na židlích a často fyzicky pracovali. Lidské tělo je určeno v zásadě k trvalému pohybu a chceme-li si ho v dnešním moderním světě udržet zdravé a svěží až do vysokého věku, musíme se o to zapříčinit. Provozování různých sportů je sice chvályhodné, ale nemusí být pro lidské tělo vždy tak úplně prospěšné. Chceme-li, aby cvičení pro nás bylo co nejefektivnější, je důležité se vyvarovat chyb ve cvičení, provádět cviky správně a zatěžovat ty správné svaly. Tělo v ochablém režimu má sklony k používání nevhodných svalů. Spousta sportů je jednostranných, sice vytvářejí svaly, ale nepodporují přirozený pohyb. Svalstvo pánevního dna se účastní i takových sportovních aktivit, u kterých by to ženy neočekávaly. Ale ať už se jedná o cvičení jógy, Pilates, jízdy na lyžích nebo hry volejbalu, všechny sporty a pohybová cvičení při aktivním zapojení pánevního dna zajistí mnohem lepší výsledky a také větší výdrž. Avšak díky tomu, že velmi často zůstává neaktivováno, tak pro mnoho žen přináší spíše problémy místo radosti (Lang-Reeves, 2008, Höflerová, 2004). Během plodného období v životě ženy je správná funkce a pevnost pánevního dna do určité míry zajišťována díky hladině estrogenu. Ve vyšším věku po přechodu pro ženy tato hormonální „ochrana“ končí a ženy by měly být aktivnější, aby si zajistily a udržely správnou pevnost pánevních svalů. V tomto ohledu jsou na tom muži mnohem lépe, mužský pánevní vchod je užší, vrstva svalů tlustší a pevnější a tedy i statika je lepší (Lang-Reeves, 2008).
15
Pánevní dno tvoří v podstatě tři svalové vrstvy, které byly rozebírány již v první kapitole v rámci anatomie pánevního svalstva. Co se týká nejspodnější vrstvy, která je uzavíracím svalstvem močového měchýře a řitního otvoru, můžeme v některých literaturách, časopisových či internetových článcích najít návody na trénink opakovaného zadržování proudu moči. Je všeobecně známé, že svalstvo se zesiluje napínáním a protože se toto „skryté“ svalstvo používá na toaletě, je nejjednodušší objevovat ho pomocí zadržovacích cviků při močení. Ovšem toto cvičení vůbec není vhodným návodem a naopak si při něm ženy mohou uškodit. Pro močový měchýř není takové „chování“, kdy jej během uvolňování tekutiny někdo přerušuje, vůbec předvídatelné a přirozené. Provádí-li se takové cvičení příliš často, žena si tím více uškodí než „potrénuje“. Navíc tímto cvičením se zapojí pouze první vrstva, která to potřebuje jen zřídka, k jejímu poškození dochází jen při hlubokém natržení hráze. Zde může být příčina potíží, když se u žen po období přechodu objevují potíže s udržením větrů, potom je řešením cílené posílení uzavíracího svalstva (Lang-Reeves, 2008, Höflerová, 2004). Existuje celá řada pohybových návyků a špatného držení těla, které pánevní dno zatěžují jako je:
lordóza bederní páteře, která táhne pánevní dno z funkčního postavení a způsobuje zvýšený nitrobřišní tlak na břišní orgány,
příliš kulatá záda způsobená nahrbeným sezením, častým nesprávným ohýbáním a prací ve skloněné pozici,
tvrdá chůze ve spojitosti s vysokými podpatky,
neustálý břišní tlak zapříčiňující a zhoršující sestup pánevních orgánů, který je způsobován neustálým zadržováním a stahováním břišních svalů při vykonávání těžších prací.
Co je to nitrobřišní tlak? Je to tlak působící směrem dolů, který je velkou zátěží na oslabené pánevní dno. Je vyvoláván otřesy, které způsobuje skákání, tvrdé našlapování, neustálý pohyb nahoru a dolů – např. skoky na trampolíně, kašlání a kýchání. Zbytečným tlačením při zátěži si ho často člověk vyvolává sám (Lang-Reeves, 2008).
16
2.3 Svalstvo pánevního dna v těhotenství Těhotenství vyvolává v ženském těle řadu změn. Mezi ty patří i změny na pohybovém ústrojí. Přírůstek hmotnosti vyvolává změny statiky v oblasti pánevního pletence: větší lordózu bederní páteře, kompenzovanou vyšší kyfózou hrudní páteře. Prosáknutím spony stydké, kloubních vazů a pouzder dochází k určitému uvolnění celého pánevního pletence, což způsobuje tzv. kolébavou chůzi těhotných (Macků a Čech, 2002). Pro těhotné ženy je vhodné v těhotenství provádět systémy cviků, které zlepší jejich celkovou kondici, podpoří látkovou výměnu, neurovegetativní systém, krevní oběh, zabrání jednostrannému zatěžování svalů a kloubů a připraví je k porodu nácvikem správného dýchání a relaxace. Z hlediska cvičení to znamená, ovlivnit nepříznivé změny neurovegetativního systému, posílit břišní a prsní svaly, posílit svaly pánevního dna a naučit je uvolnění, vytvořit správné držení těla, zabránit vzniku plochých nohou, zabránit vzniku křečových žil, udržet nebo i zvýšit vitální kapacitu plic a podpořit střevní peristaltiku. Při cvičení by ženy měly brát v zřetel jak svoji dosavadní fyzickou kondici, tak pokročilost těhotenství, ve třetím trimestru si nedovolit tolik jako v prvním. Ovšem my se budeme v této práci z celé řady cviků pro těhotné věnovat podrobněji pouze těm, které souvisejí s pánevním svalstvem (Volejníková, 2005). V současné době je nabídka cvičení pro nastávající maminky na trhu dost pestrá. Existuje řada mateřských center, do kterých ženy mohou v průběhu těhotenství docházet a společně cvičit za pomocí cvičebních pomůcek např. míčů. Jsou také pořádány hodiny plavání pro těhotné. Tato mateřská centra pořádají také kurzy předporodní přípravy, dokonce i přípravu otců k porodu. Cvičení však mohou těhotné ženy provádět i samy v domácím prostředí, v mateřských centrech pod dohledem školených porodních asistentek anebo v rámci prenatálních poraden v prostředí nemocnice, tedy pokud daná nemocnice tyto služby nabízí. Během těhotenství je svalstvo pánevního dna jednou z nejvíce zatěžovaných částí těla. V průběhu těhotenství dochází k uvolňování a měknutí veškerého svalstva, mezi něž patří i svaly pánevního dna. Avšak největší zátěží pro tyto svaly je samotný průběh porodu, kdy prochází hlavička děťátka porodními cestami. V důsledku takové zátěže dochází po porodu k ochabnutí pánevní svaloviny, což může mít za následek nechtěný únik moči, pokles dělohy, bolesti v pánevní oblasti a jiné zdravotní obtíže. Tyto potíže 17
se mohou objevit již během těhotenství, ale nejčastěji k nim dochází až po porodu nebo v průběhu života ve vyšším věku ženy. Problémy jsou prokázány především u žen, které rodily přirozeně (vaginálně) více dětí a jejichž děti měly větší porodní váhu a délku. Studie také prokazují, že u žen, které přípravu na porod nepodcenily a posilovaly svalstvo pánevního dna již během těhotenství, mají svalstvo mnohem pevnější a jmenované potíže se u nich objevují méně často. Cviky na posilování pánevního dna jsou v literaturách často prezentovány jako „Kegelovy cviky“. Americký gynekolog Arnold Kegel, byl ten kdo v padesátých letech 20. století přišel s druhy cviků, které napomáhají rehabilitaci drobných fyzických odchylek po porodu. Principem těchto cviků je vědomě ovládat pánevní svalstvo, což není vůbec jednoduché. Uvědomit si zapojení těchto svalů je obtížné především proto, že svaly pánevního dna nejsou vidět a pro správnost cvičení jednotlivých svalů by neměly být zapojovány ostatní svalové skupiny (Sikorová, 2009). Ještě před tím než ženy začnou se samotným cvičením, je vhodné, aby si vyzkoušely pomocí prstů ovládat vtahování pánevního svalstva (viz. příloha P VII). Pro praktikování nácviku je vhodné si vybrat klidné prostředí, kde ženu nebude nikdo rušit a bude mít dostatek soukromí. V případě, že žena ovládá úmyslné vtahování svalstva pánevního dna, aniž by zapojovala i ostatní svaly, může přistoupit ke cvikům s krátkodobým zatahováním tohoto svalstva. Na zvládnutí správné techniky je potřeba určitý čas, který je u každé ženy individuální, ale může trvat i několik týdnů, proto by se měly cviky zpočátku vždy provádět vleže za kontroly pomocí prstů. Až si je žena jistá, že se tyto cviky správně naučila ovládat, může odstranit dopomoc prstů a zatahování svalstva praktikovat i v jiných polohách – vestoje, vsedě, vkleče. Již během těhotenství je také důležité naučit se pánevní svalstvo dostatečně uvolňovat. Během první doby porodní musí zůstat svaly pánevního dna při kontrakci uvolněné. Když toto rodička ovládá, porodní cesty se otevírají rychleji (Sikorová, 2009, Volejníková, 2005). V příloze P VII jsou uvedeny konkrétní cviky doprovázené názornými ukázkami na obrázcích.
18
2.3.1 Předporodní masáž hráze 2.3.1.1 Proč provádět masáž V pozdním těhotenství může být masáž hráze prospěšná jako příprava k porodu. Masáž napomáhá uvolnění poševní tkáně, svalů obklopujících pochvu a kůži hráze, aby byla pružná a při porodu se rozvinula. Snižuje se tak pravděpodobnost nutnosti nástřihu nebo závažných trhlin, ke kterým by mohlo během porodu dojít. Úkolem masáže je v první řadě trénovat uvolnění hráze a napomoct její elasticitě, které bude žena u porodu potřebovat a v druhé řadě přibližně přiblížit nastávající rodičce pocity, které bude zažívat při porodu na porodním sále. Masáž hráze zatím nebyla předmětem podrobných vědeckých výzkumů, ale z několika provedených výzkumů vyplývá, že žádoucí účely splňuje. Začít s prováděním masáže je doporučováno přibližně 4–6 týdnů před termínem porodu. Postavení žen k masáži je různé, pro některé je tato masáž nepřijatelná a odmítají ji, u některých je vítaná a dokonce se pro ně může stát i sexuální stimulací. Masáž může být prováděna jak samotnou rodičkou, tak jejím partnerem. Mnohdy se ženy domnívají, že masáž je 100% chrání před episiotomií, ovšem není tomu tak. Ačkoliv masáž může udělat hodně, někdy i u ženy, která masáž poctivě prováděla, může dojít k episiotomii nebo ruptuře. Když jsou porodní cesty velmi pevné nebo když se rodí miminko s váhou přes 4 kg, bývá obtížné poranění předejít. Masáž je účinná pouze tehdy, je-li správně prováděna. Ke správnosti provedení patří bohužel i bolest, kterou žena cítí a bude cítit i během porodu, může se na ni tedy alespoň částečně připravit. Masáž může být nejen tréninkem na porod, ale také intimní zkušeností páru, která může obohatit jejich soužití. Existují i okolnosti, za kterých je lepší masáž hráze vynechat a to v případě herpes, výtoku nebo jiného vagilního problému. Masáž by mohla infekci rozšířit a situaci zhoršit. 2.3.1.2 Jak masáž provádět Důležitou podmínkou pro masáž hráze, je mít čisté ruce. V případě hrubé kůže konečků prstů je možné používat jednorázové rukavice. Výchozí pozice je pohodlný polosed s pokrčenýma nohama mírně od sebe. Je dobré mít navlhčené prsty olejem, ovšem ne dětským olejíčkem, který by mohl tkáň vysušovat. Vhodný je zeleninový nebo slunečnicový olej, ale jsou k dostání i olejíčky speciálně připravené na masáž hráze. Pro začátek je dobré vmasírovat dostatečné množství oleje do hráze klouzavými pohyby 19
a snižovat přitom vchod poševní. Dále průběh masáže spočívá v postupném zavádění nejprve ukazováčku a potom přidáním prostředníčku. Prsty vnikají do pochvy až ke druhému kloubu. Jsou prováděny pohyby na hrázi od jedné strany ke druhé a dole „na dně“ vždy stlačována poševní stěna směrem dopředu a dolů. Prsty jsou postupně mírně roztahovány a hráz dává jasně najevo, kam pohyb dovolí. Vždy je možné se dostat o kousek dál. Toto masírování by mělo být prováděno asi 3 minuty. Masáž je potom zakončena přibližně minutovým mnutím kůže na hrázi mezi palcem a ukazovákem, kdy palec je vně a ukazovák uvnitř pochvy. Zpočátku se zdá kůže velmi pevná, ale častým masírováním se stává jemnou a pružnou. Celkově by masáž neměla přesáhnout 4–5 minut. Masáž je vhodné trénovat dvakrát denně (www.babyonline.cz, 2011). 2.3.2 EPI-NO V případě Epina se jedná o jednoduchý genitální přístrojek, který má tvar balónku a slouží k předporodní přípravě a regeneraci. Stejně jako předporodní masáže má i používání Epina ušetřit rodičky bolestivému poranění hráze natržením nebo episiotomií, jejím šitím a následnými možnými obtížemi spojenými s hojením. Následkem poranění hráze mohou být problémy při sezení, chození, vyměšování, záněty, jizvy, bolesti při pohlavním styku. Pozdější následky potom můžou být inkontinence nebo výhřez dělohy. Cvičení s balonkem může mít i výrazný vliv na délku druhé doby porodní, která se může díky důsledné přípravě zkrátit. Balonek imituje hlavičku dítěte při průchodu porodními cestami a připravuje porodní cesty na lehčí průchod dítěte. Je doporučováno začít s používáním Epina zhruba 3 týdny před porodem a denně cvičit. Cvičení s Epinem spočívá ve třech fázích předporodní přípravy. Nejprve jsou to lehké pohyby balonku zavedeného ze dvou třetin do pochvy nahoru a dolů k získání pocitu roztažitelnosti oblasti hráze. Další fází je napínací cvičení, kdy je balonek ponecháván až deset minut v pochvě. Nafouknutí balonku by nemělo přesahovat hranici bolesti, ale každým dnem se může zvyšovat. A třetí fází je simulační cvičení k nácviku vypuzovací fáze porodu, kdy se žena snaží na konci napínací fáze uvolněním svalstva nechat balonek vyklouznout a tím si přiblížit pocit při vypuzování hlavičky dítěte. Cvičení s Epinem neohrožuje v žádném ohledu bezpečí dítěte v děloze ženy. Epino je možné používat i ke cvičení pánevního dna po porodu, kdy pomůže k oslabení pánevního svalstva (www.lehkyporod.cz, 2011). (viz. příloha P III)
20
Přestože tento způsob předporodní přípravy vypadá velmi účelně, u nás není příliš známý a užívaný. Já sama jsem se v průběhu své praxe zatím nesetkala s ženou, o které bych věděla, že Epino v těhotenství používala.
21
2.4 Pánevní dno za porodu Vlivem na pánevní dno se nejvýznamněji podílí až druhá doba porodní, která představuje nejdramatičtější a nejlabilnější část porodu. Jsou zde v interakci porodní síly, kontrakce, břišní lis, porodní objekt – plod a porodní cesty – měkké a tvrdé. Tvrdé kostěné porodní cesty tvoří malá pánev, která má čtyři příčné roviny: pánevní vchod, šíři, úžinu a východ. Měkké porodní cesty jsou vazivové a svalové struktury. Tvoří je dolní děložní segment, děložní hrdlo, pochva, svalstvo pánevního dna a hráz, které se v průběhu porodu prostupujícím plodem postupně rozpínají a umožňují průchod plodu (Macků a Čech, 2002, Roztočil et al., 1996). (viz. příloha P IV) 2.4.1 Druhá doba porodní Ve vypuzovací době začínající zánikem porodnické branky rozlišujeme u nejběžnější polohy záhlavím několik fází, které je nutné respektovat při provádění vaginálních porodů. 1. Sestup hlavičky na hráz – kefalokatabasis: po odtoku plodové vody se vlivem kontrakcí napřimuje páteř plodu a hlavička sestupuje kaudálně. Hlavička v pánevním vchodu, která měla šev šípový v šikmém nebo příčném průměru, začíná rotovat, šev šípový se dostává do přímého průměru a hlavička naráží na musculus levator ani, který působí proti kontrakci. Zplošťuje se rektum a vyprazdňují se zbytky stolice. Před sestupem hlavičky na hráz je patrné stlačení tkání proti zadní stěně spony, močový měchýř je uložen kraniálně a vlastní pánevní dno je nezměněno. 2. Rozpínání hráze – perineotensio: po sestupu hlavičky dochází k rozpínání hráze a je to část, kdy dochází k její největší změně. Roztahuje a napíná se štěrbina mezi diaphragma urogenitale a kůží. Záhlaví se začíná objevovat ve východu. Kostrč je stupňujícím se tlakem hlavičky ohýbána dozadu, ligamentum se natahuje a mezi kostrčí a řití se vyklenuje perineum. Rektum je vytahováno a otevírán prstenec řitního svěrače a trvale se ukazuje rektální sliznice. Postupně se vytváří tzv. „porodnická hráz“, kdy se vyklenuje i přední perineum a otevírá se vchod poševní štěrbiny. Kromě musculus levator ani se roztahují i musculus transversus perinei superficialis a profundus, nakonec i musculus bulbospongiosus. Hráz se zvětší cca 22
na 15–20cm. Tlačení v druhé době porodní je možné uskutečňovat v mnoha různých modifikacích. 3. Prostup hlavičky přes hráz, prořezávání – perineotomia: hlavička v této fázi prochází svalovinou a kůži pánevního dna. Nastává prořezávání hlavičky a v tuto chvíli zasahují porodníkovy ruce. Existují velmi živé diskuze o způsobu vedení závěrečné fáze druhé doby porodní. V tuto dobu je pánevní dno maximálně namáháno, dochází k největšímu tření mezi porodními cestami a hlavičkou, což znamená největší rozpětí pánevního dna (Doležal et al., 2007). 2.4.2 Technika vedení závěrečné fáze II. doby porodní Snaha o zabránění porodního poranění je již odvěká. Za okolností, kdy je každé porodní poranění považováno za možný počátek infekce, se udržuje v porodnictví snaha hráz chránit a zabránit zevním poraněním. Levá ruka udržuje hlavičku ve flexi a pravá ruka rozložená na hrázi s rouškou zdržuje hlavičku v rychlém prostupu napjatou hrází. Porodník tlačí na rodící se hlavičku proti vypuzovacím silám a nechává ji prořezat milimetr po milimetru a centimetr po centimetru. Výsledkem je porod – sine, což znamená bez poranění. Dnes se toto kritérium porodu bez poranění snaží dodržet pouze některé porodní asistentky. To, co je označováno porodem „sine“ znamená, že nedošlo k poranění kůže a poševní sliznice, ovšem není vyloučeno poranění hlubších tkání a struktur. Při každém porodu je trvale porušen hymen, mizí snopce od m. constrictor vulvae. Je možné, že dojde k odtržení puborektální části levatoru i při zachování kůže. Je-li, tlačeno na hlavičku proti hrázi stupňuje se anemizace a k poranění hráze dojde rychleji. Někdy je při tomto postupu užíváno tlaku pravé ruky může dojít k předčasné deflexi hlavičky. V knize profesora Doležala je uváděno, že: „Toto je postup, který se dodnes užívá na školách pro porodní asistentky“ a vyplývá, že tento postup považuje za zastaralý a ne plně vhodný (Doležal et al., 2007). Je známou a ověřenou zkušeností, že se porodní akt podílí na pozdějším vzniku stresové inkontinence, na poklesu, eventuálně výhřezu rodidel. Současná urogynekologie a její metody odhalily poranění struktur, které klasická anatomie neznala. Prodloužení druhé doby porodní nad dvě hodiny s sebou nese riziko trvalého poškození měkkých porodních cest a eventuální vznik nekrotických píštělí, což je empiricky prokázáno. U samovolných porodů se pravidelně objevují rozpory mezi deformacemi hlavičky 23
a měkkými porodními cestami. Teoreticky by se dalo těmto věčným úskalím předejít provedením sectio cesarea, ovšem je prokázáno, že po dvou až třech císařských řezech je výskyt inkontinence stejný jako po samovolném porodu. Vliv rozsáhlých porodních poranění, především těch špatně ošetřených má prokazatelně negativní vliv jak na uložení rodidel, tak na stresovou inkontinenci. Aby byly výzkumy dostatečně prokazatelné, chybí celoživotní sledování rodiček ošetřovaných při porodu jednotným způsobem: typ poranění, typ episiotomie, její rozsah, způsob a technika ošetření. Dalšími důležitými faktory jsou parita ženy, velikost rodičky v souvislosti s velikostí dítěte, délka porodu a v neposlední řadě i praxe lékaře, technika provedení konečné fáze druhé doby porodní a způsob rekonstrukce hráze po poranění. Je tedy v dobrém zájmu matky zabránit poranění měkkých částí. Zde je několik všeobecných pravidel:
bránit hlavičce v překotné progresi, kdy by neměly měkké tkáně čas se adaptovat,
dbát o to, aby hlavička procházela svým nejmenším subokcipitobregmatickým obvodem, cca 32cm,
rodit plod ve směru pánevní osy, která u horizontálně ležící ženy směřuje dopředu a nahoru směrem na břicho.
Ač je v zájmu matky, aby se předešlo porodním poraněním, musí být brán důrazný zřetel na dítě a plod by neměl být během porodu vnímán jako fyzikální těleso trhající hráz, ale jako živá bytost, která se má taktéž porodit bez poranění, bez známek hypoxie a ohrožení infekcí. Zájmy rodičky a plodu by neměly být v rozporu (Doležal et al., 2007). 2.4.3 Porodní poranění Jak již bylo řečeno, během porodu může dojít k určitým poraněním, ať už vnitřních nebo vnějších rodidel. Poranění jsou různého druhu a mohou se vyskytovat v průběhu celého porodního kanálu, a to nejen na vnitřních a vnějších rodidlech, ale i na přilehlých orgánech jako je močový měchýř, konečník a pánevní pletenec. Poranění, která zůstanou neošetřená nebo ošetřená nesprávně mohou způsobovat příčinu velkých krevních ztrát a pozdější anatomické a funkční poruchy. Drobná poranění jako odřeniny a trhlinky nevyžadují žádné ošetření. Naopak důsledná pozornost by měla být věnována
24
větším trhlinám děložního čípku, poševní sliznice a svaloviny a měly by být vyloučeny skryté poranění nebo hematomy. 2.4.3.1 Ruptury Nejčastějšími poraněními při porodu jsou trhliny hráze (rupturae perinei), které mohou mít různý rozsah a lokalizaci. Mohou sahat do přilehlé části pochvy, svalstva pánevního dna i konečníku. Jejich příčinami ze strany matky může být vyšší věk, vysoká hráz nebo jizvy. Ze strany plodu to jsou potom velikost plodu a deflekční polohy. A v poslední řadě má na vznik ruptur vliv i průběh porodu a to především překotný porod nebo nedostatečné chránění hráze. Klasifikace ruptur: (viz. příloha P V)
Trhlina I. stupně – je postižena pouze kůže hráze a pochvy, svalstvo je neporušeno.
Trhlina II. stupně – je postižena kůže hráze, podkoží a svalstvo perinea, sliznice a podslizniční vazivo pochvy ve větším rozsahu.
Trhlina III. stupně – je rozsáhlá trhlina, kdy je poškozen i zevní svěrač konečníku. Dle rozsahu se dělí na inkompletní trhlinu, kdy je roztržený pouze svěrač a kompletní trhlinu, kdy je společně se svěračem roztržena i stěna střevní.
Po vzniku ruptur by mělo následovat nezbytné chirurgické ošetření obzvláště při poranění svalstva, což zamezí deformaci hráze a pánevního svalstva, které by mohly vést k děložnímu descensu a prolapsu. Ošetření se provádí v lokální anestezii 1% mezokainem a nezbytná je i důsledná hygiena během šestinedělí (Roztočil et al., 2008). 2.4.3.2 Rozšíření měkkých porodních cest – Episiotomie Z počtu různých modifikací operací k rozšíření měkkých porodních cest (hrdla, hráze, pochvy) si zanechala svoje opodstatnění právě episiotomie. Episiotomie neboli nástřih hráze se provádí buď profylakticky před instrumentální extrakcí plodu (kleště, vakuumextraktor) nebo při prořezávání hlavičky při hrozící ruptuře hráze, která se projevuje napjatou, lesklou, anemickou kůží. Výhody episiotomie jsou – urychlení II. doby porodní, zamezení traumatizace hlavičky plodu, prevence ruptur hráze a pochvy, lepší funkční stav po šestinedělí a prevence skrytých ruptur pánevního dna a v jejich důsledku prevence sestupu rodidel a močové inkontinence. V současné době se snaží 25
provádění episiotomií omezit pouze na nezbytně nutné indikace. Profylaktická episiotomie se provádí za lokální anestezie perinea, kdežto episiotomie prováděná při kontrakci na napnuté anemické hrázi se provádí bez anestezie (Roztočil et al., 2008). Episiotomie dělíme:
Episiotomie mediální – Incize nůžkami se vede v centrum tendineum perinei ve střední čáře do vzdálenosti asi 3–4cm od dolního okraje vagíny směrem k řitnímu otvoru. Je nutné chránit hráz, aby nedošlo k natržení řitního svěrače a střevní stěny, tedy ruptuře III. stupně. U lékařů je tato episiotomie oblíbená z důvodu snadného ošetření, minimální krevní ztráty a hojení bez potíží. Dle některých lékařů má i méně pozdějších dyspareunických potíží. Existují i práce, které dokazují, že způsob porodu nehraje při pociťování bolesti při sexu žádnou roli.
Episiotomie laterální – Nástřih veden 2–3cm od středního poševního okraje šikmo, většinou na pravou stranu, směrem k hrbolu kosti sedací v délce asi 3cm. Při laterálním nástřihu je zajištěna ochrana před rupturami III. stupně. Výhodou této episiotomie je i hojení v šestinedělí, kdy očistky vytékají mimo ránu proti mediálním a mediolaterálním episiotomiím, kdy odcházejí přímo přes ránu. Ovšem v dnešní době se tento typ již moc nepoužívá, vzhledem k obtížnějšímu ošetření a častým deformacím poševního vchodu.
Episiotomie mediolaterální – Nástřih veden od střední čáry poševní šikmo směrem k sedacímu hrbolu v délce asi tak 3cm, aby při další ruptuře nástřihu nebyl zasažen sfinkter. Sutura se provádí v lokální analgezii.
Schuchardův řez – Je perineální pokračování laterální episiotomie, aby nedošlo ke kompletnímu přetětí puborektálního svalu. Jeho použití je velmi zřídka a u nás se nepoužívá.
Epiproctotomie – Je zcela výjimečně používaný mediální nástřih hráze s protětím análního svěrače a stěny rekta, který se u nás neprovádí. Jeho použití je určeno pro některé případy dystokie ramének.
Episiotomie i přes své výrazné snížení výskytu stále zůstává nejčastější porodnickou operací (Doležal et al., 2007, Roztočil et al., 1996). 26
2.4.4 Poloha rodičky za porodu Běžnou polohou v našich zařízeních je horizontální porodní poloha na zádech, kterou zavedl Mauriceau. Proti poloze na zádech jsou vedeny námitky, že není přirozená, protože u ní není využíváno zemské gravitace jako porodní síly a plod musí být vypuzován horizontálním směrem a zčásti vzhůru, což prodlužuje vypuzovací dobu, pro rodičku je bolestivější a více vyčerpávající. U fyziologického porodu je výhodné i zvolení některé z vertikálních poloh – vestoje, vkleče, vsedě na porodní židličce nebo v podřepu a to většinou s něčí oporou. Při volbě vertikální polohy je důležité brát v potaz nejen to, že příznivě ovlivní dobu vypuzovací doby, ale i fakt, že nesmí být ohrožena bezpečnost plodu. Určitým kompromisem mezi těmito polohami je závěrečné vedení porodu v polosedě nebo na boku s podepřenýma nohama Schautovými podpěrami. Tato poloha částečně uplatňuje zemskou gravitaci, ale i dovoluje dobrý přístup asistujícího k hrázi, poloha vyhovuje kontrole prořezávající části i hygienickým požadavkům. Ovšem hlavním objektem porodu by měla vždy zůstávat sama rodička a volit instinktivně takovou polohu, která je pro ni nejpohodlnější a nejméně bolestivá. Za zmínku jistě také stojí i alternativní metody spojené použitím vody. Do této skupiny patří jak relaxace ve sprše, ve vaně i vlastní porod do vody. Pobyt ve vodě má příznivý účinek na svalový a cévní systém, snižuje odpor dolního děložního segmentu a porodního kanálu, zvyšuje práh bolestivosti a snižuje psychické napětí rodičky. V současnosti jsou rozšířená porodnická lůžka s elektronickým ovládáním a libovolným nastavením polohy, která lze užít u samovolných porodů i u vaginálních operací. Zatím nejsou dokumentovány žádné studie, které by dokazovaly přímý vliv polohy rodičky na porodní poranění (Doležal et al., 2007, Roztočil et al., 1996).
27
2.5 Pánevní dno po porodu 2.5.1 Rehabilitace Rehabilitace je považována za jednu z částí komplexní ošetřovatelské péče všech lékařských oborů. Tvoří předpoklady pro brzké společenské uplatnění a pracovní zapojení nemocného. Zahrnuje i morální a psychickou pomoc (Volejníková, 2005). Na rehabilitaci v gynekologii a porodnictví mají značný vliv především porodní asistentky. Součástí náplně jejich práce je vést tělocvik pro těhotné, šestinedělky a ženy po gynekologických operacích. Právě porodní asistentka je tím, kdo může působit na ženy ve smyslu poučení a instruktáže ke cvičení. Často zůstává porodní asistentka jedinou, kdo pacientku poučí o základním cvičení, protože ne všechna zdravotnická zařízení
a gynekologicko-porodnická
oddělení
mají
k dispozici
rehabilitačního
pracovníka. Je tedy velmi důležité, aby porodní asistentky byly dostatečně informovány o významu a provádění cvičení v porodnictví a gynekologii (Volejníková, 2005). 2.5.2 Rehabilitace v šestinedělí Šestinedělí je období, kdy se porodní cesty vrací do stavu před otěhotněním a tělo se začíná regenerovat. Je to doba velkých fyzických i psychických změn a je velmi náročná. I když není pro matku jednoduché přizpůsobit svůj režim rytmu miminka. Ale přesto je důležité najít každý den čas na odpočinek, a pokud to zdravotní stav dovoluje také na cvičení. Cvičení však nemělo být tak intenzivní, aby vedlo až k nepříjemné únavě a nesmí vyvolávat bolest. Vhodné je začít pozvolna a postupně přidávat na množství a intenzitě cviků na základě toho jaký je momentální stav rodičky a jak se žena cítí (Beránková, 2002). Cíl cvičení v šestinedělí je jednoznačný a to působit na organismus ženy tak, aby se pokud možno vrátil co nejdříve do stavu, v jakém byl před otěhotněním. Cvičení má význam léčebný, preventivní, ale i estetický. Účelem cvičení je působit na řadu faktorů, na krevní oběh a tím zabránit vzniku tromboflebitidy a zlepšení prokrvení periferie těla, na svalové skupiny, které v těhotenství byly zatěžovány a to především svaly bederní páteře, břišní svaly, prsní svaly, svaly dolních končetin a v neposlední řadě svaly pánevního dna. Účelem cvičení je také podpora správného zavinování a uložení dělohy, povzbuzení laktace a samozřejmě rychlý návrat do dobré psychické a fyzické kondice. 28
Cvičení raných šestinedělek probíhá na lůžku. Existují soubory cviků a pokynů, dle kterých ženy mohou cvičit již od raného šestinedělí, aktivizace se provádí 12 až 24 hodin po porodu. Tyto cviky se liší od cviků, které je možné provádět od druhého týdne po porodu a které jsou již zaměřeny na posilování svalů. Pokud žena kojí a nebyla v dobré fyzické kondici již před těhotenstvím, měla by s intenzivnějším sportováním vyčkat až do pozdější doby, kdy bude dítě odstaveno (Beránková, 2002, Volejníková, 2005). V současné době je situace na trhu taková, že cvičení žen je podporováno, jak v těhotenství, tak v období po porodu. Stejně tak jako jsou v mateřských centrech hodiny cvičení pro těhotné ženy, existují hodiny cvičení pro ženy po porodu. V mnoha takových centrech je možnost docházet na cvičení i s dětmi, jejichž hlídání je většinou po dobu cvičení zajištěno. V některých centrech jsou cvičení pojata velmi kreativně a do cvičení žen je zahrnuta spolupráce s dítětem nebo dokonce s kočárkem. Návštěva mateřských center je pro ženy po porodu velmi přínosná. Nejen, že si zde mohou zacvičit, ale také zde potkávají jiné čerstvé maminky a mohou si s nimi vyměnit svoje zkušenosti, nápady, rady a zážitky. V mateřských centrech ženy získávají cenné rady i ohledně kojení, péče o dítě, cvičení s miminkem, masáží s miminkem apod. V rámci této práce se ještě cvikům, které by ženy měly praktikovat po porodu a jejich názorným příkladům věnujeme v příloze P VII.
29
2.6 Patofyziologie pánevního dna 2.6.1 Inkontinence V České republice v současné době trpí inkontinencí neboli nechtěným únikem moči přibližně 650 000 osob, z čehož je 510 000 žen a výskyt se stále zvyšuje. Problémem se slabým močovým měchýřem trpí přibližně každá čtvrtá žena nad 45 let, ale i překvapující množství mnohem mladších žen. Inkontinence je častějším onemocněním než třeba cukrovka, což je informace o které se moc neví. Celý tento problém částečně spočívá v nedostatku včasné prevence ve zdravotnictví. Další velký podíl se odvíjí od „tabuizovanosti“ tohoto problému a studu ze strany žen, které se s těmito problémy potýkají. U lehkých a středně závažných obtíží je možné úplné vyléčení nebo alespoň výrazné zlepšení stavu za pomoci pravidelného a správně prováděného cvičení. Při závažnějších a vystupňovaných obtížích se už někdy operativnímu výkonu vyhnout nedá, ale i přesto je i pro tyto ženy cvičení účelné a užitečné, protože jim podpoří léčební procesy a zajistí trvalejší úspěch zákroku. Cvičení často pomůže i v případech, kdy nebyla objevena žádná příčinná souvislost, jako je například u opakovaných zánětů močového měchýře (Lang-Reeves, 2008). Únik moči dělíme do dvou základních skupin. První a podstatně početnější skupinou jsou stavy, při kterých moč uniká dolními močovými cestami. Druhou mnohem vzácněji se vyskytující skupinou jsou případy, kdy po operacích v malé pánvi nebo na vnitřních pohlavních orgánech ženy (děloha, vaječníky) uniká moč jinou než přirozenou cestou. Vznikají píštěle, což jsou komunikace mezi močovým měchýřem a pochvou (Krofta a Feyereisl, 2010). Dále se budeme zmiňovat pouze o první skupině úniku moči přes močovou trubici. I zde existuje mnoho podskupin, ale my se zmíníme pouze o těch v běžné praxi nejpočetnějších a to – inkontinencí stresovou a urgentní.
Stresová inkontinence – je popisována jako nechtěný únik moči močovou trubicí, kdy tlak v měchýři překonává tlak v močové trubici. Její označení stresová nesouvisí s psychickým stresem, ale fyzickou námahou. K úniku moči dochází při nějaké námaze – kýchnutí, zakašlání, běhu, poskočení či zvedání břemene. 30
Urgentní inkontinence – tyto potíže s udržením moči jsou zapříčiněny funkční poruchou řízení měchýře. Močový měchýř si dělá takzvaně, co chce a nepodléhá řízení z centrálního nervového systému. Pro tuto poruchu bývá často užíváno označení „hyperaktivní močový měchýř“. Urgentnost spočívá v náhlém pocitu silného nucení na močení, kterému nelze odolat. Normální pocit na močení nastupuje pozvolna, oproti tomu urgence náhle a vědomě ji nelze příliš potlačit.
Smíšená inkontinence – u řady žen se objevují příznaky stresové i urgentní inkontinence (Krofta a Feyereisl, 2010).
Nejsou určeny přesné a jednoznačné příčiny, proč k poruchám udržení moči dochází. Je to tzv. multifaktoriální příčina, což znamená, že existuje celá řada faktorů. 1. Prvním z faktorů je věk. U žen po menopauze je vyšší riziko vzniku a zhoršení obtíží. V nižší věkové kategorii se objevuje spíše stresová inkontinence, kdežto hyperaktivní měchýř je častější spíše u starších žen. 2. Dalším významným faktorem je těhotenství, vaginální porod a vyšší věk matky při prvním vaginálním porodu. Ovšem vlastní mechanismus, jakým se vaginální porod spolu podílí na vzniku inkontinence, není přesně znám. Jsou ale známy dva faktory, které se nabízejí a to přímé poškození svalů a fascie pánevního dna a poškození nervů s pozdější poruchou pánevního svalstva. Rizikovými faktory jsou i doba trvání vypuzovací doby porodní a porodní váha dítěte. 3. Dalším faktorem je kvalita pojivové tkáně, která má vliv na rozvoj pánevních defektů. Řada prací dokazuje, že ženy s inkontinencí mají abnormální složení pojivové tkáně. 4. Mezi rizikové faktory se řadí i obezita. Naopak řadou výzkumných prací je prokázáno, že kouření není rizikovým faktorem pro inkontinenci. Rizikovými faktory jsou dále recidivující infekce močových cest, omezená fyzická aktivita a gynekologické operace (Krofta a Feyereisl, 2010). 2.6.2 Descensus uteri, prolapsus uteri V důsledku vaginálního porodu se může v budoucnu objevovat uterovaginální descensus nebo dokonce prolaps. Jsou to změny v umístění dělohy kranio – kaudálním směrem. Obě tyto poruchy jsou řazeny mezi poruchy závěsného aparátu dělohy. Descensus uteri, což znamená sestup dělohy je mírnější forma ochablosti závěsného 31
aparátu a děložní hrdlo zvolna dosahuje k poševnímu introitu. Prolaps uteri je potom závažnější forma, neboli výhřez dělohy, kdy děloha zcela opouští poševní introitus. Doporučovaná terapie je buď léčba hormonální, elektrostimulační nebo operační, ale nejprve bychom se měli zaměřit hlavně na cvičení a posilování pánevního dna (Paskudová, 2007). 2.6.3 Sexuální poruchy Mezi sexuální poruchy, které souvisejí s pánevním dnem, se řadí dyspareunie. Je rozlišována dyspareunie, která je definována jako nepříjemné pocity v pochvě při souloži a algopareunie, která je definována jako bolest během soulože. Rozlišení je vnímáno pouze subjektivními pocity. Jediným symptomem je bolestivost během soulože doprovázená poruchou lubrikace nebo špatně vysvětlitelnou obrannou kontrakcí svalů dna pánevního a stehenních adduktorů. Příčiny potíží mohou být zapříčiněné tělesnými problémy nebo psychickými faktory, které spolu často velmi úzce souvisejí. Nejčastější tělesnou příčinou je spojitost s porodním poraněním episiotomií a jejím následným hojením. Důležitou součástí terapie, by proto měla být kombinace psychoterapeutického přístupu a posilování pánevního dna. Dobře fungující svaly pánevního dna zabraňují potížím a umožňují intenzivnější prožití pohlavního styku (Paskudová, 2007). Dyspareunie se dělí na primární a sekundární.
Primární dyspareunie – se často objevuje ve spojitosti s prvním sexuálním stykem, kdy je její lokalizace v oblasti poševního vchodu. Příčiny jsou psychogenní, ale i lokální traumata. Příčiny jsou např. zbytek hymenu, lacerace, zhmoždění uretrálního ústí, nedostatečná lubrikace, neohleduplné chování partnera a další.
Sekundární dyspareunie – se vyvíjí až o několik let později, kdy příčinami mohou být menopauza spojená s involucí, vysycháním a ztenčování mukózy, zesílení perineálních vazů po episiotomiích a plastických úpravách, retroflexe dělohy, endometrióza a pánevní záněty.
Pro řešení těchto potíží je důležité vyhledat lékařskou pomoc. Externě může být aplikována znecitlivující mast, sedací koupele také pomáhají snížit nepříjemné pocity ve vagíně. Bolesti lze také předejít použitím lubrikantů před pohlavním stykem (Rob et al., 2008). 32
3
PRAKTICKÁ ČÁST
3.1 Metodika výzkumné práce Pro praktickou část bakalářské práce jsem použila kvantitativní výzkum formou anonymního dotazníku (viz. příloha P VI). Vytvořila jsem jednotný typ dotazníku, který jsem potom rozdala mezi pokud možno věkově vymezenou skupinu žen. Dotazník obsahuje 17 otázek. Úvodní otázky č. 1 a 2 jsou anamnestické a zabývají se věkem a nejvyšším vzděláním dotazovaných žen. V dalších otázkách č. 3, 4 a 5 se dotazuji, kolikrát žena rodila, jaké typy porodu prodělala a v jakém roce byl její poslední porod. Otázky č. 6, 7, a 8 se vztahují k informovanosti žen o pánevním dnu, jeho funkci a původu získaných informací. Následující otázky č. 9, 10, 11, 12 a 13 se týkají poporodní rehabilitace a toho, zda ženy po porodu cvičily v nemocnici a potom dále mimo ni. Zbývající otázky 14, 15, 16, a 17 se potom zabývají tím, zda u žen v oblasti pánevního dna nastaly nějaké potíže, kdy se objevily a jak se ženy postavily v tomto ohledu k vyhledání odborné pomoci. V dotazníku je použito několik typů otázek, vyskytují se zde 4 otevřené s volnou odpovědi, 3 polootevřené a 10 uzavřených. 3.1.1 Cíle a hypotézy Cíl 1: Zjistit míru informovanosti žen o funkci a významu pánevní statiky.
Hypotéza 1: Domnívám se, že většina žen si je alespoň přibližně vědoma významu a funkce pánevní statiky, ovšem aktivně se o správné fungování převážně nepřičiňují.
Cíl 2: Zmapovat, zda ženy věnovaly po porodu pozornost rehabilitaci pánevního dna.
Hypotéza 2: Předpokládám, že převážná většina žen nevěnuje cvičení po porodu o své vlastní iniciativě výraznou pozornost.
Hypotéza 3: Předpokládám, že většina žen v dotazníku vyplní, že s nimi po porodu na oddělení nebylo cvičení prováděno a ani nedostaly příslušné informace a pokyny ke cvičení.
Cíl 3: Vytvořit edukační materiál podporující funkčnost pánevního dna.
33
3.2 Charakteristika vzorku respondentů Cílovou skupinou mého výzkumu byly ženy ve věku 40–60 let, které alespoň jedenkrát rodily. Vzhledem k tomu, že dotazníky jsem cílové skupině respondentek nerozdávala já osobně, ale zprostředkovaně, pomocí zdravotnických pracovníků dostal se dotazník i k ženám mimo cílovou skupinu.
3.3 Charakteristika výzkumného prostředí Výzkum byl prováděn na ženách v okolí mého bydliště, tedy v Olomouckém kraji, ve městě Prostějov a Olomouc. Výzkumným prostředím byly 4 zdravotnická pracoviště a také jsem pro vyplnění využila okruhu svých známých, který vyhovoval daným podmínkám. Velká část dotazníků byla rozdána na gynekologických ambulancích v jednom gynekologickém centru v Olomouci, potom na gynekologické a urologické ambulanci v Prostějově. Pro doplnění vzorku respondentek jsem zvolila ještě gynekologické lůžkové oddělení v Prostějově.
3.4 Průběh a popis výzkumu Do oběhu jsem se rozhodla rozdat 125 dotazníků. Dotazníky jsem umístila na výzkumná prostředí začátkem ledna, zpětný výběr jsem provedla přibližně v polovině dubna. Jejich návratnost nebyla 100%. Dostalo se mi zpět 117 vyplněných dotazníků. Návratnost tedy byla 94 %. Ač bylo téměř všech 117 navrácených dotazníků správně vyplněno, nemohla jsem je všechny pro výzkumnou část použít. 22 dotazníků bylo věkově nevyhovujících, 12 žen přesahovalo věkový limit 60 let a 9 žen bylo mladších 40ti let. Přesto bych z těchto nevyhovujících chtěla později upozornit na problémy tří žen. Pro zpracování výzkumu splnilo podmínky 96 dotazníků, tedy 82 % z celkového počtu 117ti navrácených dotazníků. Těchto 96 dotazníků jsem rozdělila na dvě skupiny, podle toho, zda se u žen objevily, či neobjevily potíže související s pánevním dnem. Dle výzkumu 45 žen potíže udává a 51 žen potíže nemá. V následující části bakalářské práce budu analyzovat tyto dvě skupiny žen zvlášť, vždy v pořadí ženy s potížemi a poté ženy bez potíží. Budu se snažit dosáhnout předem stanovených cílů. Díky rozdělení do dvou skupin se pokusím zjistit vazebnost jednotlivých otázek dotazníku v souvislosti s tím, zda se jedná o ženy s potížemi nebo bez potíží. Vzhledem k tomu, že výzkum byl prováděn na malém vzorku respondentů, nelze vazebnost otázek v tomto výzkumu považovat za adekvátní, ale pouze za orientační. 34
3.5 Vlastní výsledky výzkumu a jejich analýza 3.5.1 Otázka č. 1: Jaký je Váš věk?
9
13
a) 40–45 b) 46–50 11
c) 51–55 d) 56–60
12
Graf 1. Věk respondentek – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45ti žen (100 %), u kterých se objevily potíže související s pánevním dnem je 13 žen (29 %) z věkové kategorie 56–60 let. 12 žen (27 %) patří do věkové skupiny 51–55 let, 11 žen (24 %) spadá do kategorie 46–50 let a 9 žen (20 %) je ve věku 40–45 let.
7 22 a) 40–45 b) 46–50 12
c) 51–55
d) 56–60 10
Graf 2. Věk respondentek – ženy bez potíží
Do skupiny žen bez potíží, kterou tvoří 51 žen (100 %), spadá v nejvyšší věkové kategorii 56–60 let pouhých 7 žen (14 %), ve věku 51–55 let je to 12 žen (23 %) a v kategorii 46–50 let 10 žen (20 %). Poslední a nejmladší skupinu 40–45 let tvoří žen nejvíce a to 22 (43 %). 35
3.5.2 Otázka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání.
1
8
a) Základní b) Vyučená
23
c) Středoškolské s maturitou 13 d) Vysokoškolské
Graf 3. Nejvyšší dosažené vzdělání – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45ti žen (100 %) s potížemi uvedlo jako své nejvyšší vzdělání 8 žen (18 %) základní, 13 žen (29 %) je vyučených, 23 žen (53 %) středoškolsky vzdělaných s maturitou a pouze 1 žena (2 %) má vysokoškolské vzdělání.
3 11
a) Základní 17 b) Vyučená c) Středoškolské s maturitou d) Vysokoškolské
20
Graf 4. Nejvyšší dosažené vzdělání – ženy bez potíží
Z počtu 51 žen (100 %) bez potíží mají 3 ženy (6 %) základní vzdělání, 17 žen (33 %) je vyučených, 20 žen (39 %) má středoškolské vzdělání s maturitou a 11 žen (22 %) má vysokoškolské vzdělání.
36
3.5.3 Otázka č. 3: Kolikrát jste rodila?
2
1
8
6
a)
1x
b)
2x
c)
3x
d)
4x
e)
5x
28
Graf 5. Počet porodů – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45ti žen (100 %) s potížemi rodila převážná většina žen dvakrát v životě, bylo to 28 žen (62 %). 8 žen (18 %) rodilo jedenkrát, 6 žen (13 %) třikrát, 2 ženy (5 %) čtyřikrát a 1 žena (2 %) pětkrát.
4
5
14 a)
1x
b)
2x
c)
3x
d)
4x
31
Graf 6. Počet porodů – ženy bez potíží
Z 51 žen (100 %) bez potíží rodila opět většina žen dvakrát, tentokrát to bylo 31 žen (57 %). Jedenkrát rodilo 14 žen (26 %), třikrát 5 žen (9 %) a 4 ženy (8 %) rodily čtyřikrát. 37
3.5.4 Otázka č. 4: Probíhal Váš porod/y spíše?
1
3
a) Přirozeně b) Císařským řezem c) Přirozeně i císařským řezem 41
Graf 7. Způsob porodu/ů – ženy s potížemi
Na otázku jak u žen probíhaly porody, se mi dostalo z celkového počtu 45 žen (100 %) s potížemi od 41 žen (91 %) odpovědi, že přirozeným způsobem. 1 žena (2 %) odpověděla císařským řezem a 3 ženy (7 %) odpověděly císařským řezem i přirozeným způsobem.
6
2 a) Přirozeně b) Císařským řezem c) Přirozeně i císařským řezem 43
Graf 8. Způsob porodu – ženy bez potíží
Z celkového počtu 51 žen (100 %) bez potíží uvedlo 43 žen (84 %), že rodilo přirozeným způsobem, 6 žen (12 %) rodilo císařským řezem a 2 ženy (4 %) císařským řezem i přirozeným způsobem. 38
3.5.5 Otázka č. 5: V kterém roce byl Váš poslední porod?
3
7
14
a) 1968–1975 b) 1976–1985 c) 1986–1995 d) 1996–2005 22
Graf 9. Rok posledního porodu – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45 žen (100 %) s potížemi uvádí nejvíce žen za rok posledního porodu rozmezí 1976–1985. Toto rozmezí uvádí 22 žen (48 %), 14 žen (30 %) uvádí rok 1986–1995, 7 žen (15 %) uvádí rozpětí 1968–1975 a 3 ženy (7 %) 1996–2005.
12
16 a) 1978–1985 b) 1986–1995 c) 1996–2006
23
Graf 10. Rok posledního porodu – ženy bez potíží
Z celkového počtu 51 žen (100 %) bez potíží bylo uvedeno nejčastěji rokem posledního porodu rozmezí 1986–1995 a to počtem 23 žen (45 %). Dalších 16 žen (31 %) uvádí rok 1978–1985 a 12 žen (24 %) rozmezí 1996–2006.
39
3.5.6 Otázka č. 6: Je Vám známý pojem „pánevní dno“?
6
a)
Ano
b)
Ne
39
Graf 11. Pojem pánevní dno – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45 žen (100 %) s potížemi odpovědělo 39 žen (87 %) na otázku, zda je jim známý pojem pánevní dno ano. 6 žen (13 %) odpovědělo ne.
6
a)
Ano
b)
Ne
45
Graf 12. Pojem pánevní dno – ženy bez potíží
Z počtu 51 žen (100 %) bez potíží odpovědělo 45 žen (88 %), že je jim pojem pánevní dno známý a 6 žen (12 %) odpovědělo, že není.
40
3.5.7 Otázka č. 7: Máte nějaké povědomí o posilování pánevního svalstva a jeho funkci v organismu?
7
a)
Ano
b)
Ne
38
Graf 13. Povědomí o posilování – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45 žen (100 %) s potížemi uvedlo 38 žen (84 %) odpověď ano, že má nějaké povědomí o posilování pánevního svalstva a jeho funkci v organismu. 7 žen (16 %) uvedlo odpověď ne.
7
a)
Ano
b)
Ne
44
Graf 14. Povědomí o posilování – ženy bez potíží
Z počtu 51 žen (100 %) bez potíží má 44 žen (86 %) povědomí a posilování a funkci pánevního svalstva a 7 žen (14 %) nemá. 41
3.5.8 Otázka č. 8: Kde jste tyto informace získala? a) U svého gynekologa 11 b) Od příbuzných, známých
22
c) Od zdravotních pracovníků (sestry, porodní asistentky, lékaři) při hospitalizaci na oddělení šestinedělí po porodu 6
29
d) Literatura (knihy, časopisy)
4 e) Internet
Graf 15. Zdroj informací – ženy s potížemi
Ze 45 žen (100 %) s potížemi uvedlo 29 žen (40 %) za zdroj informací literaturu, 22 žen (31 %) svého gynekologa, 11 žen (15 %) internet, 6 žen (8 %) příbuzné, známé a pouze 4 ženy (6 %) zdravotní pracovníky při hospitalizaci po porodu. Ženy uváděly při této otázce více variant odpovědi. a) U svého gynekologa 9
11
b) Od příbuzných, známých
9 c) Od zdravotních pracovníků (sestry, porodní asistentky, lékaři) při hospitalizaci na oddělení šestinedělí po porodu 28 12
d) Literatura (knihy, časopisy)
e) Internet
Graf 16. Zdroj informací – ženy bez potíží
Z celkového počtu 51 žen (100 %) bez potíží uvedlo nejvíce, 28 žen (41 %) za zdroj informací opět literaturu, 12 žen (17 %) zdravotnické pracovníky při hospitalizaci po porodu, 11 žen (16 %) svého gynekologa, 9 žen (13 %) příbuzné a 9 žen (13 %) internet. Ženy volily při této otázce více variant odpovědi. 42
3.5.9 Otázka č. 9: Věnovala jste po porodu nějakou pozornost, svůj čas, abyste aktivně podpořila stav pánevního svalstva?
9
a) Ano
12
b) Ne c) Ne, nebyly mi známy možnosti 24
Graf 17. Aktivní podpoření pánevního dna po porodu – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45 žen (100 %) s potížemi věnovalo po porodu pozornost aktivní podpoře pánevního dna 12 žen (27 %). 24 žen (53 %) pozornost cvičení nevěnovalo a 9 žen (20 %) odpovědělo, že jim nebyly známy možnosti.
10 17
a) Ano b) Ne c) Ne, nebyly mi známy možnosti
24
Graf 18. Aktivní podpoření pánevního dna po porodu – ženy bez potíží
Z počtu 51 žen (100 %) bez potíží aktivně podpořilo pánevní dno po porodu 17 žen (33 %), 24 žen (47 %) necvičilo a 10 žen (20 %) necvičilo, protože jim nebyly známy možnosti. 43
3.5.10 Otázka č. 10: Měla jste možnost cvičení, rehabilitace během doby hospitalizace na porodnickém oddělení po porodu?
a) Ano, s pomocí porodních asistentek (příp. sester) na oddělení
5 5
2
b) Ano, s pomocí rehabilitační sestry c) Ano, s pomocí brožurky, informativního materiálu na oddělení
33
d) Ne
Graf 19. Možnost cvičení během hospitalizace po porodu – ženy s potížemi
Ze 45 žen (100 %) bez potíží 33 žen (73 %) po porodu nemělo v době hospitalizace možnost cvičení, 5 žen (11 %) cvičilo s pomocí porodní asistentky, 5 žen (11 %) s pomocí rehabilitační sestry a 2 ženy (5 %) pomocí informační brožurky na oddělení.
a) Ano, s pomocí porodních asistentek (příp. sester) na oddělení
5 5 1
40
b) Ano, s pomocí rehabilitační sestry c) Ano, s pomocí brožurky, informativního materiálu na oddělení d) Ne
Graf 20. Možnost cvičení během hospitalizace po porodu – ženy bez potíží
Z počtu 51 žen (100 %) bez potíží nemělo možnost rehabilitace po porodu 40 žen (78 %), 5 žen (10 %) cvičilo s porodní asistentkou, 5 žen (10 %) s rehabilitační sestrou a 1 žena (2 %) s pomocí brožurky. 44
3.5.11 Otázka č. 11: Využila jste této možnosti cvičení?
12
a)
Ano
b)
Ne
33
Graf 21. Využití možnosti cvičení – ženy s potížemi
Z počtu 45 žen (100 %) s potížemi uvedlo 33 žen (73 %), že této možnosti cvičení nevyužilo a 12 žen (27 %) uvádí, že ano.
11
a)
Ano
b)
Ne
40
Graf 22. Využití možnosti cvičení – ženy bez potíží
Z celkového počtu 51 žen (100 %) bez potíží možnosti cvičení využilo 11 žen (22 %) a 40 žen (70 %) tuto možnost nevyužilo. 45
3.5.12 Otázka č. 12: Pokračovala jste dále aktivně ve cvičení i mimo nemocnici?
12
a)
Ano
b)
Ne
33
Graf 23. Cvičení nadále mimo nemocnici – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45 žen (100 %) s potížemi pokračovalo 12 žen (27 %) ve cvičení i nadále mimo nemocnici. Zbylých 33 žen (73 %) ve cvičení nepokračovalo.
14
a)
Ano
b)
Ne
37
Graf 24. Cvičení nadále mimo nemocnic – ženy bez potíží
Z 51 žen (100 %) bez potíží pokračovalo ve cvičení i mimo nemocnici 14 žen (27 %), 37 žen (73 %) nepokračovalo.
46
3.5.13 Otázka č. 13: Kde jste cvičila?
13 a) V domácím prostředí b) Kurzy cvičení pro ženy 31
5
c) Necvičila
Graf 25. Místo cvičení – ženy s potížemi
Z celkového počtu 45 žen (100 %) s potížemi 31 žen (63 %) již dále necvičilo. 13 žen (27 %) cvičilo v domácím prostředí a 5 žen (10 %) cvičilo v rámci cvičebních kurzů pro ženy. Při této otázce ženy mohly uvádět více variant odpovědi.
15
a) V domácím prostředí b) Kurzy cvičení pro ženy
34
4 c) Necvičila
Graf 26. Místo cvičení – ženy bez potíží
Z počtu 51 žen (100 %) bez potíží dále cvičilo 15 žen (28 %) v domácím prostředí, 4 ženy (8 %) v rámci cvičebních kurzů pro ženy a zbylých 34 žen (64 %) necvičilo. Při této otázce ženy měly možnost volit více variant odpovědi.
47
3.5.14 Otázka č. 14: Zpozorovala jste s nějakým časovým odstupem po porodu nějaké fyzické změny v oblasti pánevního dna?
4 a) Žádné 36
b) V sexuální oblasti
51
c) V oblasti vyprazdňování moči
d) Jiné 5
Graf 27. Druh potíží
Pro tuto otázku jsem zvolila jeden graf, do kterého jsem zahrnula všech 96 žen (100 %). Ze všech dotazovaných respondentek cílové skupiny uvedlo 51 žen (53 %), že se u nich neobjevují žádné potíže. 36 žen (38 %) má potíže v oblasti vyprazdňování moči, 5 žen (5 %) pociťuje potíže v sexuální oblasti a 4 ženy (4 %) uvedly potíže jako jiné. V dalších bodech praktické části budu pracovat již pouze se skupinou žen, u kterých se potíže objevily. Následující otázky jsou tedy určeny pouze ženám s potížemi.
48
3.5.15 Otázka č. 15: Kdy se objevily první potíže?
4
9
a) 20–30 letech 15
b) 31–40 letech c) 41–50 letech d) 51–60 letech
17
Graf 28. Objevení prvních potíží
Tato otázka je určena ženám, které mají potíže v oblasti pánevního dna – 45 (100 %). Nejvíce žen, 17 (38 %) uvádí, že se u nich první potíže objevily ve věku 41–50 let. 15 žen (33 %) zpozorovalo potíže ve věku 31–40 let, 9 žen (20 %) ve věku 51–60 let a u 4 žen (9 %) se objevily problémy již ve věku 20–30 let. 3.5.16 Otázka č. 16: Jak dlouho jste čekala od objevení prvních obtíží, než jste vyhledala odbornou pomoc?
2 1
2
8
a) Nečekala
6
b) 1/2–4 roky
c) 5–8 let d) 9–12 let e) 13–15 let
7 19
f) Více než 20 let g) Nevyhledala
Graf 29. Vyhledání odborné pomoci
49
Z celkového počtu 45 žen (100 %) 8 žen (18 %) po objevení prvních potíží nečekalo a vyhledalo ihned odbornou pomoc. 19 žen (42 %) čekalo na vyhledání pomoci v rozmezí 1/2–4 roky, 7 žen (16 %) čekalo 5–8 let, 6 žen (13 %) čekalo 9–12 let, 2 ženy (5%) čekaly 13–15 let, 1 žena (2 %) dokonce více než 20 let a 2 ženy (4 %) nevyhledaly odbornou pomoc vůbec. 3.5.17 Otázka č. 17: Jaké důvody Vám bránily navštívit lékaře po zjištění prvních potíží?
2
9 a) Stud b) Strach z diagnózy
24
10 c) Nepřikládala jste problému přílišnou důležitost
d) Jiné
Graf 30. Důvody sečkání pro vyhledání odborné pomoci
Z celkového počtu 45 žen (100 %) 24 žen (53 %) nenavštívilo lékaře ihned, protože nepřikládaly problému přílišnou důležitost. 10 žen (22 %) mělo strach z diagnózy, 9 žen (20 %) cítilo stud před návštěvou lékaře a 2 ženy (5 %) uvedly jako důvod jiné.
50
4
DISKUZE
Na začátku bakalářské práce jsem si předem stanovila 3 cíle a k nim se vázající 3 hypotézy. V průběhu zpracování bakalářské práce jsem se snažila tyto cíle naplnit a hypotézy buďto potvrdit nebo vyvrátit pomocí dotazníkového šetření. Zde uvádím stanovené cíle a hypotézy: Cíl 1: Zjistit míru informovanosti žen o funkci a významu pánevní statiky.
Hypotéza 1: Domnívám se, že většina žen si je alespoň přibližně vědoma významu a funkce pánevní statiky, ovšem aktivně se o správné fungování převážně nepřičiňují.
Cíl 2: Zmapovat, zda ženy věnovaly po porodu pozornost rehabilitaci pánevního dna.
Hypotéza 2: Předpokládám, že převážná většina žen nevěnuje cvičení po porodu o své vlastní iniciativě výraznou pozornost.
Hypotéza 3: Předpokládám, že většina žen v dotazníku vyplní, že s nimi po porodu na oddělení nebylo cvičení prováděno a ani nedostaly příslušné informace a pokyny ke cvičení.
Cíl 3: Vytvořit edukační materiál podporující funkčnost pánevního dna. Dovoluji si tvrdit, že předem stanovené cíle se mi podařilo naplnit.
4.1 Rekapitulace výsledků praktické části V praktické části jsem zpracovala výsledky výzkumného dotazníkového šetření do grafů. Zde jsem pracovala se dvěma, přibližně stejně velkými skupinami žen a to s ženami, které mají potíže v oblasti pánevního dna (45 žen) a s ženami, které potíže nemají (51 žen). Výsledky těchto dvou skupin byly zpracovány do grafů zvlášť. Snažila jsem se mezi těmito dvěma skupinami najít jistou vazebnost a na základě rozdílných odpovědí určit příčiny, od kterých se odvíjí aktuální potíže u žen. Mezi těmito dvěma skupinami hraje důležitou roli více faktorů. Těmito faktory je především věk žen, počet porodů v anamnéze, způsob průběhu porodu a také to, před kolika lety žena rodila. Jedním z těchto faktorů pro mě bylo i to, zda žena po porodu, jak v nemocnici, tak i později doma, aktivně podporovala stav pánevního svalstva. Tento faktor jsem považovala za důležitý a směrodatný. Potvrdil se mi však pouze částečně. Podle 51
výsledků výzkumu jsem byla překvapená, ať se jednalo o ženy bez potíží nebo s potížemi, převážná většina žen pozornost cvičení po porodu nevěnovala. Pro výzkumné šetření byl předem stanoven věkový limit 40–60 let. Na tento faktor bylo dotazováno v otázce č. 1. Ve skupině žen s potížemi patřilo do nejmladší věkové kategorie 40–45 let pouze 9 žen (viz. graf 1). Tato věková kategorie byla v této skupině žen naplněna nejméně. Naproti tomu ve skupině žen bez potíží do této kategorie 40–45 let spadalo 22 žen (viz. graf 2), což bylo největší množství této skupiny. Ve srovnání s nejstarší věkovou kategorií tomu bylo naopak. U žen s potížemi do nejstarší věkové skupiny 56–60 let spadalo žen nejvíce a to 13 (viz. graf 1). U žen bez potíží to potom bylo pouze 7 žen (viz. graf 2). Z této otázky tedy můžeme vyvodit závěr, že ve vyšším věku jsou ženy náchylnější podlehnout těmto potížím. Dalším faktorem je počet porodů v anamnéze. K tomuto faktoru se v dotazníku vztahovala otázka č. 3. V tomto případě byly výsledky u obou skupin žen zhruba stejné. Nejčastější odpovědí žen bylo, že rodily dvakrát. U žen s potížemi takto odpovědělo 28 žen (viz. graf 5), u žen bez potíží 31 (viz. graf 6). V tomto případě nemůžeme z výzkumné otázky usoudit jednoznačný závěr, že počet porodů má vliv na pozdější potíže u žen. Jako další faktor je uváděn způsob porodu. Na způsob porodu se dotazovala otázka č. 4. Nejčastější odpovědí obou skupin byla podle očekávání odpověď přirozeně. U skupiny žen s potížemi rodilo takto 41 žen, císařským řezem rodila pouze 1 žena. 3 ženy uvedly porod jak přirozeně, tak císařským řezem (viz. graf 7). Ženy bez potíží uvádí přirozený způsob porodu počtem 43 žen, císařským řezem rodilo 6 žen a 2 ženy rodily jak přirozeně, tak císařským řezem (viz. graf 8). Z této otázky můžeme vyvodit závěr, že ženy po císařském řezu mají menší tendenci ke vzniku potíží.
4.2 Hypotézy, jejich potvrzení nebo vyvrácení V této části práce pracuji s oběma skupinami žen dohromady jako s jednou skupinou v počtu 96 žen. 4.2.1 Hypotéza 1
Domnívám se, že většina žen si je alespoň přibližně vědoma významu a funkce pánevní statiky, ovšem aktivně se o správné fungování převážně nepřičiňují. 52
V této hypotéze byla zkoumána informovanost žen o funkci a významu pánevní statiky. K tomu se vázaly v dotazníku otázky č. 6 a č. 7. U těchto otázek se odpovědi respondentek rozdělením do dvou skupin nijak výrazně nelišily (viz. graf 11 a 12), proto v rozebrání této hypotézy je pracováno pouze s jednou celkovou skupinou 96 žen. Otázkou č. 6 bylo zjišťováno, zda je ženám znám pojem „pánevní dno“. Z celkového počtu 96 žen (100%) odpovědělo 84 žen (87,5 %) ano a 12 žen (12,5 %) ne. Otázkou č. 7 bylo zjišťováno, zda ženy mají povědomí o posilování pánevního svalstva a jeho funkci v organismu ženy. Zde se dostalo 82 odpovědí (85,5 %) ano a 14 odpovědí (14,5 %) ne. Tedy dvěma ženám byl známý pojem „pánevní dno“, ale o jeho posilování a funkci znalosti nemají. Většina žen si je alespoň přibližně vědoma významu a funkce pánevní statiky, takže můžeme Hypotézu 1 pokládat za potvrzenou. K této hypotéze jsem se rozhodla zařadit dvě tabulky, ve kterých je zkoumána informovanost žen o pánevním dnu v závislosti na jejich nejvyšším dosaženém vzdělání a jejich věku. V tabulce 1 je vyjádřena znalost pánevního svalstva v závislosti na nejvyšším dosaženém vzdělání žen. K vytvoření tabulky bylo využito otázek č. 7 a č. 2 z dotazníku.
znalá neznalá celkem
základní vyučená středoškolské vysokoškolské počet % počet % počet % počet % 7 64 % 24 80 % 39 91 % 12 100 % 4 36 % 6 20 % 4 9% 0 0% 11 100 % 30 100 % 43 100 % 12 100 % Tabulka 1
Z tabulky vyplývá, že nejvíce znalé byly ženy s vysokoškolským vzděláním (100 %), dále ženy se středoškolským vzděláním s maturitou (91 %), vyučené ženy byly znalé z 80 % a ženy se základním vzděláním byly znalé nejméně (64 %). Z toho můžeme vyvozovat, že znalost žen o pánevním svalstvu odpovídá stupni jejich nejvyššího ukončeného vzdělání. V tabulce 2 je vyjádřena znalost pánevního svalstva v závislosti na věku žen. K vytvoření tabulky bylo využito otázek č. 7 a č. 1 z dotazníku. 53
znalá neznalá celkem
40–45 let 46–50 let 51–55 let 56–60 let počet % počet počet % počet % % 28 90 % 19 90 % 19 79 % 16 80 % 3 10 % 2 10 % 5 21 % 4 20 % 31 100 % 21 100 % 24 100 % 20 100 % Tabulka 2
Z tabulky můžeme vyvodit závěr, že mladší ženy jsou informovanější, než ženy vyššího věku. Rozdíly znalosti mezi jednotlivými věkovými kategoriemi však nejsou nijak výrazné. K první hypotéze jsem se rozhodla přiřadit otázku č. 8, která se vztahuje ke zdroji informací žen. V této otázce některé ženy volily více odpovědí. Nejčastějším zdrojem informací je pro ženy literatura, tuto odpověď uvedlo 57 žen, druhým nejčastěji jmenovaným zdrojem je gynekolog s 33 odpověďmi. Jako třetí nejčastější zdroj byl 20 ženami uveden internet. A nejméně často byl jmenován zdravotnický personál při hospitalizaci na oddělení šestinedělí – 16 odpovědí a příbuzní – 15 odpovědí. Fakt, že zdravotní pracovníci na oddělení šestinedělí jsou jako zdroj informací ženami uváděni až na předposledním místě, je alarmující. Většina žen informace a určité vědomí o daném problému má. Ale to, že si tyto informace mnohem častěji získávají prostřednictvím knih, časopisů a internetu je do určité míry jistě zásluhou neinformovanosti při osobním kontaktu s kompetentními zdravotníky. Výzkum byl sice prováděn u starších žen, které rodily v době, kdy to v nemocnicích fungovalo trochu jinak, ale já osobně nabývám dojmu, že tato situace si nijak zvlášť nezlepšila. 4.2.2 Hypotéza 2
Předpokládám, že převážná většina žen nevěnuje cvičení po porodu o své vlastní iniciativě výraznou pozornost.
K podložení této hypotézy byly použity otázky č. 9 a č. 12. U těchto otázek se odpovědi respondentek rozdělením do dvou skupin nijak výrazně nelišily (viz. graf 17, 18 a 23, 24), proto je v rozebrání této hypotézy nadále pracováno pouze s jednou celkovou skupinou 96 žen. Otázkou č. 9 bylo zjišťováno, zda ženy po porodu věnovaly nějakou pozornost, svůj čas, tomu, aby aktivně podpořily stav pánevního svalstva. Z celkového počtu 96 žen 54
(100 %) odpověděla převážná většina žen ne, bylo to 48 žen (50 %). Dalších 19 žen (20 %) odpovědělo ne, protože jim nebyly známy možnosti. 29 žen (30 %) uvedlo, že po porodu aktivně podporovaly pánevní svalstvo. 80 % žen uvedlo, že po porodu aktivně nepodporovaly pánevní svalstvo, proto se nám touto otázkou potvrdila Hypotéza 2 a z části doplnilo potvrzení Hypotézy 1. V rámci této hypotézy uvádím i rozbor otázky č. 12, která se dotazuje, zda ženy po propuštění z nemocnice pokrčovaly v aktivním cvičení. Vzhledem k předcházející otázce a jejím odpovědím nejsou výsledky této otázky již tolik překvapující. Z celkového počtu 96 žen (100 %) 70 žen (72 %) po propuštění z nemocnice aktivně necvičilo. 26 žen (27 %) uvedlo, že ve cvičení i nadále aktivně pokračovaly. 4.2.3 Hypotéza 3
Předpokládám, že většina žen v dotazníku vyplní, že s nimi po porodu na oddělení nebylo cvičení prováděno a ani nedostaly příslušné informace a pokyny ke cvičení.
K podložení této hypotézy byla zvolena otázka č. 10 z dotazníku. Tato otázka se dotazuje žen na to, zda měly možnost cvičení a rehabilitace během doby hospitalizace na porodnickém oddělení, případně jakým prostřednictvím bylo cvičení prováděno. Opět je pracováno s celkovou skupinou 96 žen. Dle výzkumného šetření z celkového počtu 96 žen (100 %) uvedlo 73 žen (76 %), že jim nebyla poskytnuta možnost žádného cvičení. 10 žen (10,5 %) mělo možnost cvičit s porodní asistentkou a 10 žen (10,5 %) s rehabilitační sestrou. 3 ženy (3 %) cvičily s pomocí brožurky nebo informačního materiálu, který byl k dispozici na oddělení. Těmito výsledky byla Hypotéza 3 potvrzena. Z následující otázky v dotazníku č. 11 se dozvídáme, že všechny ženy, které měly v nemocnici cvičení k dispozici, ho využily.
4.3 Ukončení diskuze Předem jsem předpokládala, že se více potvrdí vazebnost mezi tím, zda ženy po porodu cvičily, či necvičily ve spojení s aktuálními problémy. Tato moje domněnka se sice 55
nepotvrdila, ale vysvětluji si to tím, že byl zvolen pouze malý počet respondentek a v případě rozsáhlejšího a hlubšího výzkumu bychom se dopátraly „uspokojivějších“ výsledků. U mnohých otázek jsem si vědoma jejich nedostatečnosti a pro mě ne úplně účelného výsledku. Kdybych tentýž výzkum prováděla znovu a více detailně byla bych již poučena z chyb a jistě bych dotazník sestrojila lépe. Jako poznámku závěrem bych chtěla ještě poukázat na dotazníky třech žen, které nebyly díky nevyhovujícím kritériím zařazeny do zkoumaného materiálu, ale já si myslím, že za zmínku určitě stojí. Ačkoliv jsou problémy v oblasti pánevního dna spojovány s porodem/y v anamnéze nebo vyšším věkem žen, objevily se v mém výzkumu i ženy, které tomuto neodpovídaly a přesto se u nich potíže již objevily. Jedna z těchto žen byla ve věku 48 let, a ačkoliv nikdy nerodila, uvedla, že již po dobu šesti let pociťuje potíže jak v oblasti vyprazdňování moči, tak v sexuální oblasti. Další žena tentokrát ve věku 33 let sice už dvakrát rodila, ale uvedla, že již po prvním porodu se u ní objevily první potíže v oblasti vyprazdňování moči. Dostalo se mi také vyplněného dotazníku od 30tileté ženy, která rodila zatím jen jednou a to císařským řezem. Tato žena pociťuje potíže v oblasti vyprazdňování moči již 3 roky.
56
5
ZÁVĚR
V této bakalářské práci jsem se zabývala tématem Problematika pánevní statiky. Práci jsem se snažila pojmout tak, aby byla propojena teorie s praxí. Jednak jsou důležité teoretické poznatky, ale současně jsem chtěla uvést i praktické návody a cviky. Proto jsem v rámci bakalářské práce vytvořila praktickou brožurku, kterou jsem s pomocí doplnila k tomuto účelu zhotovenými fotografiemi. V teoretické části se nejprve věnuji anatomickému popisu a funkci pánevního svalstva. Dále se v několika zmínkách vyjadřuji k tomu, proč je vlastně pánevní dno tak důležité. Teoretickou část jsem se snažila rozdělit na část v těhotenství, během porodu a po porodu. V části zabývající se těhotenstvím popisuji změny, které s těhotenstvím přicházejí a proč by ženy již v tuto dobu měly cvičit pánevní dno. V této části se zabývám také předporodní masáží hráze a přípravou na porod. Odkazuji zde k praktickým cvikům, které jsou součástí brožurky, kterou nalezneme v přílohách. V části zabývající se pánevním dnem za porodu popisuji druhou dobu porodní, sestup hlavičky na hráz, rozpínání hráze a prostup hlavičky přes hráz. Je zde uvedena technika vedení druhé doby porodní. Dále jsou zde rozvedeny možnosti porodního poranění a poloha rodičky za porodu. V části zabývající se pánevním dnem po porodu se věnuji tomu, co obnáší rehabilitace a práce porodních asistentek. V této části je převážně odkazováno na praktickou brožurku. Součástí teoretické části byly i možné patofyziologie – inkontinence, poklesy dělohy a sexuální poruchy. Druhá část bakalářské práce je praktická. Praktickou část jsem vytvořila pomocí dotazníkového šetření. Rozdala jsem jednotný typ dotazníku a po navrácení jsem dle vyhovujících podmínek vytvořila dvě skupiny žen. Skupinu žen, které mají potíže v oblasti pánevního dna a skupinu žen, které potíže nemají. S těmito skupinami jsem dále pracovala a výsledky dotazníkového šetření jsem rozebrala a zpracovala do grafů. Předem jsem měla stanovené tři cíle. Zjistit míru informovanosti žen o funkci a významu pánevní statiky, zmapovat, zda ženy věnovaly po porodu pozornost rehabilitaci pánevního dna a vytvořit edukační materiál podporující funkčnost pánevního dna. Myslím, že tyto cíle jsem naplnila. Předem byly stanoveny i tři hypotézy, které jsem se pokusila buďto potvrdit nebo vyvrátit. Dle dotazníkového šetření se mi všechny tři hypotézy potvrdily. Domnívala jsem se, že většina žen si je 57
alespoň přibližně vědoma významu a funkce pánevní statiky, ale o správné fungování se samy nepřičiňují. Další hypotézou jsme předpokládala, že převážná většina žen nevěnuje cvičení po porodu o své vlastní iniciativě výraznou pozornost. Mojí třetí hypotézou byl předpoklad, že většina žen v dotazníku vyplní, že s nimi po porodu na oddělení nebylo prováděno cvičení a ani nedostaly příslušné materiály. U zpracovávání hypotéz jsem již pracovala s celou skupinou respondentek. Na závěr výzkumného šetření bych chtěla ještě jednou zmínit otázku z dotazníku č. 14. Tato otázka byla v praktické části zpracována a vyjádřena grafem 27. Ze všech dotazovaných respondentek cílové skupiny 96 žen (100 %) uvedlo 51 žen (53 %), že se u nich neobjevují žádné potíže. 36 žen (38 %) má potíže v oblasti vyprazdňování moči, 5 žen (5 %) pociťuje potíže v sexuální oblasti a 4 ženy (4 %) uvedly potíže jako jiné. Potíže v oblasti pánevního dna má tedy 45 žen z 96. A to je dle mého názoru dosti vysoké číslo, které jistě něco vypovídá o nedostatečné prevenci a edukaci. Tento komplexní problém není jistě pouze jednostranný. Aby se současná situace v tomto ohledu zlepšila, bylo by jistě zapotřebí většího zájmu z obou stran, jak ze strany žen, tak ze strany zdravotnického personálu. Ne v každé nemocnici je tento způsob péče zanedbáván, ale bohužel se obávám, že ve většině nemocničních zařízení tomu tak je. Závěrem práce bych chtěla ještě říci, že toto téma pro mě bylo velmi zajímavé a také proto jsem si ho zvolila. Doufám, že tato bakalářská práce do budoucna obohatí něčí poznatky, stejně tak jako během zpracovávání obohatila mě. A ačkoliv pro mě tato tématika nebyla velkou neznámou, dozvěděla jsem se mnoho nových informací, jak při zpracovávání teoretické části, tak během zpracování praktické části. Zde mě nejvíce obohatilo zpracování edukačního materiálu, při kterém jsem se i já lépe dozvěděla jak tyto cviky a techniky provádět, což jistě využiji i sama na sobě. Tato bakalářská práce je jistě přínosem i pro další ženy v mém okolí, protože díky mě a mému tématu bakalářské práce se dozvěděly informace, které dříve neznaly.
58
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1.
BERÁNKOVÁ, Blanka. 2002, Cvičení v těhotenství. Praha: Triton, 85 s. ISBN 80725-4231-1.
2.
ČECH, Evžen et al., 1999. Porodnictví. Praha: Grada, 434 s. ISBN 80-7169-355-3.
3.
ČIHÁK, Radomír. 2001. Anatomie 1. 2. vyd. Praha: Grada, 497 s. ISBN 80-7169970-5.
4.
DOLEŽAL Antonín et al., 2007, Porodnické operace. Praha: Grada, 376 s. ISBN 978-80-247-0881-2.
5.
HÖFLER, Heike. 2004, Cvičení ke zpevnění pánevního dna pro ženy a muže: cílené cvičební programy pro každý den. Praha: Beta-Dobrovský, 95 s. ISBN 80-7306148-1.
6.
HYBL, Aleš. 2011. Epi-no. Lehký porod [online]. [cit. 2012-05-02]. Dostupné z: http://www.lehkyporod.cz/.
7.
KAMENÍKOVÁ, Miloslava. 2011. Předporodní masáž hráze. Babyonline [online]. [cit. 2012-05-02]. Dostupné z: http://www.babyonline.cz/porod/predporodnipriprava/predporodni-masaz-hraze.
8.
KROFTA, Ladislav a Jaroslav FEYEREISL. 2010, Průvodce ženy s močovou inkontinencí. Praha: Mladá fronta, 39 s. ISBN 978-80-204-2280-4.
9.
LANG-REEVES, Irene. 2008. Pánevní dno: jak využít běžný den jako trénink. Překlad Alice Kavinová. Praha: Vašut, 126 s. ISBN 978-807-2365-906.
10. MACKŮ, František a Evžen ČECH. 2002. Porodnictví. Praha: Informatorium, 143 s. ISBN 80-860-7392-0. 11. PASKUDOVÁ, Pavla. 2007. Techniky cvičení po spontánním porodu zaměřené na pánevní dno. Zlín,. Bakalářská práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. 12. ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Karel CITTERBART. 2008, Gynekologie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 319 s. ISBN 978-807-2625-017 13. ROZTOČIL, Aleš et al., 1996. Intenzívní péče na porodním sále. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 274 s. ISBN 80-7013-230-2. 14. ROZTOČIL, Aleš et al., 2008. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 408 s. ISBN 978-80-247-1941-2. 59
15. ROZTOČIL, Aleš et al., 2011 Moderní gynekologie. Praha: Grada, 508 s. ISBN 978-802-4728-322. 16. SIKOROVÁ, Ludmila. 2009. Cvičení a pohybové aktivity v těhotenství. 2. vyd., Brno: Computer Press, 128 s. ISBN 978-80-251-2420-8. 17. VOLEJNÍKOVÁ, Hana. 2005. Cvičení v práci porodní asistentky. 3. vyd., Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 51 s. ISBN 80-7013-351-1.
60
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK Gl.
Glandulae
Lig.
Ligamentum
M.
Musculus
Mm.
Musculi
N.
Nervus
Prof.
Profundus
V.
Vena
61
SEZNAM TABULEK Tabulka 1 .................................................................................................................... 53 Tabulka 2 .................................................................................................................... 54
62
SEZNAM GRAFŮ Graf 1. Věk respondentek – ženy s potížemi ................................................................ 35 Graf 2. Věk respondentek – ženy bez potíží ................................................................. 35 Graf 3. Nejvyšší dosažené vzdělání – ženy s potížemi ................................................. 36 Graf 4. Nejvyšší dosažené vzdělání – ženy bez potíží .................................................. 36 Graf 5. Počet porodů – ženy s potížemi ....................................................................... 37 Graf 6. Počet porodů – ženy bez potíží ........................................................................ 37 Graf 7. Způsob porodu/ů – ženy s potížemi ................................................................. 38 Graf 8. Způsob porodu – ženy bez potíží ..................................................................... 38 Graf 9. Rok posledního porodu – ženy s potížemi ........................................................ 39 Graf 10. Rok posledního porodu – ženy bez potíží ....................................................... 39 Graf 11. Pojem pánevní dno – ženy s potížemi ............................................................ 40 Graf 12. Pojem pánevní dno – ženy bez potíží ............................................................. 40 Graf 13. Povědomí o posilování – ženy s potížemi ...................................................... 41 Graf 14. Povědomí o posilování – ženy bez potíží ....................................................... 41 Graf 15. Zdroj informací – ženy s potížemi ................................................................. 42 Graf 16. Zdroj informací – ženy bez potíží .................................................................. 42 Graf 17. Aktivní podpoření pánevního dna po porodu – ženy s potížemi ..................... 43 Graf 18. Aktivní podpoření pánevního dna po porodu – ženy bez potíží ...................... 43 Graf 19. Možnost cvičení během hospitalizace po porodu – ženy s potížemi................ 44 Graf 20. Možnost cvičení během hospitalizace po porodu – ženy bez potíží ................ 44 Graf 21. Využití možnosti cvičení – ženy s potížemi ................................................... 45 Graf 22. Využití možnosti cvičení – ženy bez potíží .................................................... 45 Graf 23. Cvičení nadále mimo nemocnici – ženy s potížemi ........................................ 46 Graf 24. Cvičení nadále mimo nemocnic – ženy bez potíží .......................................... 46 Graf 25. Místo cvičení – ženy s potížemi ..................................................................... 47 Graf 26. Místo cvičení – ženy bez potíží ...................................................................... 47 Graf 27. Druh potíží .................................................................................................... 48 Graf 28. Objevení prvních potíží ................................................................................. 49 Graf 29. Vyhledání odborné pomoci ............................................................................ 49 Graf 30. Důvody sečkání pro vyhledání odborné pomoci ............................................. 50
63
SEZNAM PŘÍLOH PI
Svaly dna pánevního, pohled shora, z pánve – diaphragma pelvis
P II
Svaly dna pánevního – diaphragma urogenitale
P III
EPI-NO – leták
P IV
Svalové dno pánevní během porodu
PV
Ruptury perinea
P VI
Dotazník
P VII
Vlastní brožurka
64
PŘÍLOHA P I: SVALY DNA PÁNEVNÍHO, POHLED SHORA, Z PÁNVE – DIAPHRAGMA PELVIS
1
2
3
6
5
4
1. m. coccygeus 2 až 4 – m. levator ani 2. m. iliococcygeus 3. arcus tendineus musculi levatoris ani 4. m. pubococcygeus 5. hiatus urogenitalis 6. otvor pro rektum (Čihák, 2001)
PŘÍLOHA P II: SVALY DNA PÁNEVNÍHO – DIAPHRAGMA UROGENITALE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
m. ischiocavernosus m. bulbospongiosus diaphragma urogenitale m. transversus perinei superficialis m. levator ani m. obturatorius a jeho fascie m. sphnicter ani externus lig. sacrotubulare lig. anococcygeum (Čihák, 2001)
PŘÍLOHA P III: EPI-NO – LETÁK
PŘÍLOHA P IV: SVALOVÉ DNO PÁNEVNÍ BĚHEM PORODU
1. 2. 3. 4. 5.
m. sphincter ani externus m. levator ani m. gliteus maximus m. transversus perinei profundus m. bulbospongiosus (Roztočil, 2008)
PŘÍLOHA P V: RUPTURY PERINEA
trhlina I. stupně (Roztočil, 2008)
trhlina II. stupně
trhlina III. stupně
PŘÍLOHA P VI: DOTAZNÍK Dobrý den, Jmenuji se Nela Héniková a jsem studentkou třetího ročníku oboru porodní asistentka Vysoké školy polytechnické Jihlava. Tímto bych Vás chtěla požádat o chviličku Vašeho času a vyplnění dotazníku, který mi poslouží jako zdroj dat pro napsání bakalářské práce na téma: „Problematika pánevní statiky“. Předem děkuji za Váš čas a vyplnění dotazníku. 1) Jaký je Váš věk? …………………………………………………… 2) Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) Základní b) Vyučená c) Středoškolské s maturitou d) Vysokoškolské 3) Kolikrát jste rodila? a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 e) ……………………………… 4) Probíhal Váš porod/y spíše a) Přirozeně b) Císařským řezem 5) V kterém roce byl Váš poslední porod? ………………………………………… 6) Je Vám známý pojem „pánevní dno“?
a) Ano b) Ne 7) Máte nějaké povědomí o posilování pánevního svalstva a jeho funkci v organismu ženy? a) Ano b) Ne
8) Kde jste tyto informace získala? a) U svého gynekologa b) Od příbuzných, známých c) Od zdravotních pracovníků (sestry, porodní asistentky, lékaři) při hospitalizaci na oddělení šestinedělí po porodu d) Literatura (knihy, časopisy) e) Internet 9) Věnovala jste po porodu nějakou pozornost, svůj čas, abyste aktivně podpořila stav pánevního svalstva? a) Ano b) Ne c) Ne, nebyly mi známy možnosti 10) Měla jste možnost cvičení, rehabilitace během doby hospitalizace na porodnickém oddělení po porodu? a) Ano, s pomocí porodních asistentek (příp. sester) na oddělení b) Ano, s pomocí rehabilitační sestry c) Ano, s pomocí brožurky, informativního materiálu na oddělení d) Ne 11) Využila jste této možnosti cvičení? a) Ano b) Ne
12) Pokračovala jste dále aktivně ve cvičení i mimo nemocnici? a) Ano b) Ne 13) Kde jste cvičila? a) V domácím prostředí b) Kurzy cvičení pro ženy c) necvičila 14) Zpozorovala jste s nějakým časovým odstupem po porodu nějaké fyzické změny v oblasti pánevního dna? a) Žádné b) V sexuální oblasti c) V oblasti vyprazdňování moči d) Jiné ………………………………………………… 15) Kdy se objevily první potíže? ………………………………………………………………………………… 16) Jak dlouho jste čekala od objevení prvních obtíží, než jste vyhledala odbornou pomoc? ………………………………………………………………………………… 17) Jaké důvody Vám bránily navštívit lékaře po zjištění prvních potíží? a) Stud b) Strach z diagnózy c) Nepřikládala jste problému přílišnou důležitost d) Jiné……………………………………
PŘÍLOHA P VII: VLASTNÍ BROŽURKA
VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Porodní asistentka
Brožurka jako součást příloh bakalářské práce na téma Problematika pánevní statiky
Autor: Nela Héniková Vedoucí práce: Mgr. Vlasta Dvořáková Jihlava 2012
Tuto brožurku jsem vytvořila jako přílohu k mojí bakalářské práci s tématem Problematika pánevní statiky. Je to praktický návod k tomu, jak cvičit pánevní dno nejen v těhotenství a po porodu, ale tyto cviky mohou použít také ženy vyššího věku, které se rozhodly udělat něco pro svoje svalstvo pánevního dna. Chtějí, aby svalstvo plnilo hodnotněji svoji funkci a chtějí své pánevní dno uvést do aktivní formy. Jednotlivé cviky se snažím popisovat tak, aby byly jasné a srozumitelné. Pro lepší efektivnost jsem s pomocí vytvořila sérii fotografií, které tyto praktické cviky názorně doplňují. Brožurka slouží jednak jako odkaz k bakalářské práci, kde se v teoretické části práce odkazuji na jednotlivé cviky. Současně tato brožurka plní funkci jednoho z mých předem stanovených cílů bakalářské práce, a to vytvořit edukační materiál podporující funkčnost pánevního dna.
Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat za pomoc při tvorbě této brožurky uměleckému fotografovi Zdeňku Hénikovi za jeho ochotu mi pomoci a věnovat svůj čas. A také bych chtěla poděkovat Lucii Hénikové za ztvárnění modelu, její čas a trpělivost.
Svaly pánevního dna jsou důležitou součástí každého ženského těla, ale jen málokterá z nás si uvědomuje jejich existenci, důležitost a ještě méně jejich funkci. Svaly pánevního dna jsou oporou pro dělohu, močový měchýř a konečník, a proto mohou u žen oslabené pánevní svaly vést k řadě velmi nepříjemných obtíží jako je močová inkontinence, prolapsy dělohy nebo potíže v sexuální oblasti. Během těhotenství je svalstvo pánevního dna jednou z nejvíce zatěžovaných částí těla. V průběhu těhotenství dochází k uvolňování a měknutí veškerého svalstva, mezi něž patří i svaly pánevního dna. Avšak největší zátěží pro tyto svaly je samotný průběh porodu, kdy prochází hlavička děťátka porodními cestami. V důsledku takové zátěže dochází po porodu k ochabnutí pánevní svaloviny, což může mít za následek nechtěný únik moči, pokles dělohy, bolesti v pánevní oblasti a jiné zdravotní obtíže. Tyto potíže se mohou objevit již během těhotenství, ale nejčastěji k nim dochází až po porodu nebo v průběhu života ve vyšším věku ženy. Problémy jsou prokázány především u žen, které rodily přirozeně (vaginálně) více dětí a jejichž děti měly větší porodní váhu a délku. Ženy, které přípravu na porod nepodcenily a posilovaly svalstvo pánevního dna již během těhotenství, mají svalstvo mnohem pevnější a jmenované potíže se u nich objevují méně často.
1. CVIČENÍ V TĚHOTENSTVÍ Pro těhotné ženy je vhodné v těhotenství provádět systémy cviků, které zlepší jejich celkovou kondici, podpoří látkovou výměnu, neurovegetativní systém, krevní oběh, zabrání jednostrannému zatěžování svalů a kloubů a připraví je k porodu nácvikem správného dýchání a relaxace. Z hlediska cvičení to znamená, ovlivnit nepříznivé změny neurovegetativního systému, posílit břišní a prsní svaly, posílit svaly pánevního dna a naučit je uvolnění, vytvořit správné držení těla, zabránit vzniku plochých nohou, zabránit vzniku křečových žil, udržet nebo i zvýšit vitální kapacitu plic a podpořit střevní peristaltiku. Při cvičení by ženy měly brát v zřetel jak svoji dosavadní fyzickou kondici, tak pokročilost těhotenství, ve třetím trimestru si nedovolit tolik jako v prvním.
2. CVIČENÍ PO PORODU Šestinedělí je období, kdy se porodní cesty vrací do stavu před otěhotněním a tělo se začíná regenerovat. Je to doba velkých fyzických i psychických změn a je velmi náročná. Pro matku nemusí být jednoduché přizpůsobit svůj režim rytmu miminka. Ale
přesto je důležité najít každý den čas na odpočinek a pokud to zdravotní stav dovoluje, také na cvičení. Cvičení by však nemělo být tak intenzivní, aby vedlo až k nepříjemné únavě a nesmí vyvolávat bolest. Vhodné je začít pozvolna a postupně přidávat na množství a intenzitě cviků na základě toho, jaký je momentální stav rodičky a jak se žena cítí. Pokud žena kojí a nebyla-li v dobré fyzické kondici již před těhotenstvím, měla by s intenzivnějším sportováním vyčkat až do pozdější doby, kdy bude dítě odstaveno. Účelem cvičení je působit na řadu faktorů, na krevní oběh a tím zabránit vzniku tromboflebitidy a zlepšení prokrvení periferie těla, na svalové skupiny, které v těhotenství byly zatěžovány a to především svaly bederní páteře, břišní svaly, prsní svaly, svaly dolních končetin a v neposlední řadě svaly pánevního dna. Účelem cvičení je také podpora správného zavinování a uložení dělohy, povzbuzení laktace a samozřejmě rychlý návrat do dobré psychické a fyzické kondice.
3. OVLÁDANÍ SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA Ještě před tím, než začnete se samotným cvičením, je vhodné, abyste si jedním z níže uvedených způsobů vyzkoušela pomocí prstů ovládat vtahování pánevního svalstva. Pro praktikování nácviku je vhodné si vybrat klidné prostředí, kde vás nebude nikdo rušit a budete mít dostatek soukromí. Dále jsou uvedeny tři způsoby, jak se naučit vtahování pánevního svalstva. Způsob 1 Položte se na pravý bok, podložte si pod hlavu pravou paži, dolní končetiny pokrčte v kolenou a kyčlích (viz. obr. 1). Prostředníček levé ruky přiložte na svěrač konečníku přes kalhotky nebo na holé tělo a s nádechem se pokuste vtáhnout svěrač konečníku a močovou trubici. Nestahujte hýždě a břišní svaly. V této pozici vydržte 20 vteřin, uvolněte se a odpočívejte dalších 20 vteřin. Opakujte minimálně 10–20x.
Obrázek 1 Způsob 2 Položte se na záda, dolní končetiny mějte pokrčené, paty přitáhněte k zadečku a pokrčené nohy nechte uvolněně padnout do stran (viz. obr. 2). V této poloze se opět snažte vtáhnout konečník a močovou trubici pouze pomocí svalů pánevního dna. Proveďte kontrolu přiložením ukazováčku a prostředníčku v oblasti hráze – prostor mezi konečníkem a pochvou. Vydržte se zatáhnutými svaly 10 až 20 vteřin a na stejně dlouho dobu se uvolněte a potom opakujte minimálně 10x.
Obrázek 2 Způsob 3 Poloha při nácviku je stejná jako v předcházejícím případě. S tím rozdílem, že kontrolu provádějte dvěma prsty zavedenými do pochvy. Pokud jsou prsty vtahovány dovnitř, pak je nácvik účinný. Můžete si pomoci podložením zadečku malým polštářkem. Opět si dávejte pozor na to, abyste nezapojovaly hýžďové svaly. Opakujte minimálně 10x.
4.
CVIKY
V případě, že žena ovládá úmyslné vtahování svalstva pánevního dna, aniž by zapojovala i ostatní svaly, může přistoupit ke krátkodobému zatahování tohoto svalstva. Cviky vycházejí ze stejného principu jako předchozí popsané, ovšem zatažení svalů je pouze krátké. Opakují se tři série rychlého vtahování, po 10 rychlých vtazích za sebou. Mezi jednotlivými sériemi je svalstvo uvolňováno. Pokud nemá žena problémy s únikem moči, je vhodné cvičení opakovat 1x denně, alespoň 3x týdně. Na zvládnutí správné techniky je potřeba určitý čas, který je u každé ženy individuální, ale může trvat i několik týdnů, proto by se měly cviky zpočátku vždy provádět vleže za kontroly pomocí prstů. Až si je žena jistá, že se tyto cviky správně naučila ovládat, může odstranit dopomoc prstů a zatahování svalstva praktikovat i v jiných polohách – vestoje, vsedě, vkleče. Jak bylo výše řečeno, existují celé série cviků jak pro těhotenství, tak pro období šestinedělí. My se ale budeme věnovat pouze cvikům, na kterých se účastní svaly pánevního dna. Níže uvedené cviky je vhodné praktikovat pro cvičení jak v době těhotenství, tak v období po porodu. To, jak velkou zátěž si žena dovolí, je pouze na ní a jejím subjektivním pocitu. Cvik 1: Tento cvik slouží k vědomému ovládání a posilování pánevního dna a je vhodný jak pro těhotenství, tak i pro období po porodu. Výchozí poloha je leh na zádech, dolní končetiny jsou pokrčené, mírně od sebe na šířku pánve, paže položené volně podél těla (viz. obr. 3 vlevo). S výdechem podsaďte pánev a zvedejte ji nad podložku a současně vtahujte močovou trubici a konečník, zapojujte svaly pánevního dna. Vydržte několik vteřin a pokládejte pánev s nádechem zpátky na podložku. Opakujte 8–10x. Můžeme pro obměnu použít i tentýž cvik s overballem pod zadečkem (viz. obr. 3 vpravo).
Obrázek 3 Cvik 2: Výchozí poloha je leh přednožený pokrčmo, kdy lýtka jsou položená na židličce (viz. obr. 4 vlevo). S výdechem stahujte hýžďové svalstvo a močovou trubici a podsaďte pánev (viz. obr. 4 vpravo). V krajní zvýšené poloze krátce vydržte a s nádechem uvolněte napětí a vracejte se zpět do výchozí polohy. Stehenní svalstvo by mělo zůstávat zcela uvolněné.
Obrázek 4 Cvik 3: Výchozí poloha je sed roznožmo s pokrčenými dolními končetinami, chodidla u sebe, kolena od sebe. Paže mějte pokrčené, dlaně položené na vnitřní straně kolen (viz. obr. 5 vlevo). S výdechem zapojte svaly pánevního dna a současně tlačte kolena k sobě proti odporu rukou. Snažte se vydržet v této pozici 5–10 vteřin a poté na stejně dlouhou dobu zůstaňte v uvolnění. Tento cvik můžeme cvičit i v sedu na židličce. Obměněnou variantou může být dát místo dlaní mezi kolena overball (viz. obr. 5 vpravo) a silový cvik provádět stejně. Opakujte alespoň 10x.
Obrázek 5 Cvik 4: Výchozí poloha je sed roznožmo s pokrčenými dolními končetinami, chodidla jsou u sebe, kolena od sebe. Pokrčené paže položte na zevní stranu kolen (viz. obr. 6). S výdechem opět zapojte svaly pánevního dna, kolena se snažte tlačit tentokrát od sebe proti odporu rukou. Vydržte 5–10 vteřin, uvolnění pak trvá stejně dlouho. Opakujte alespoň 10x.
Obrázek 6 Cvik 5: Výchozí poloha je v kleče, kdy horní i dolní končetiny jsou mírně od sebe asi na šířku ramen a boků, hlava je v prodloužení zad, neprohýbejte se v bederní páteři (viz. obr. 7 vlevo). Tato poloha je vhodná jak pro vnímání pánevního dna, tak pro jeho posilování. S výdechem aktivujte pánevní dno. Nyní držte pánevní dno zpevněné a provádějte různé pohyby např. s výdechem vyhrbte záda (tzv. kočičí hřbet – viz. obr. 7 vpravo), současně se snažte vtahovat konečník a močovou trubici, vydržte 5–10 vteřin a s nádechem se vracejte zpět do původní polohy. Můžete zkusit i diagonální zvedání paží a dolních
končetin, přenášení váhy dopředu, dozadu, doprava a doleva. Po celou dobu se soustřeďte na pánevní dno.
Obrázek 7
Již během těhotenství je také důležité naučit se pánevní svalstvo dostatečně uvolňovat. Během první doby porodní musí zůstat svaly pánevního dna při kontrakci uvolněné. Když toto rodička ovládá, porodní cesty se otevírají rychleji. K tomu jsou dobré cviky 6 a 7. Cvik 6: Výchozí pozicí je leh na zádech, kdy jsou dolní končetiny mírně od sebe. Paže jsou vsunuty pod trup, ruce pod sedací svaly v jejich dolní třetině (viz. obr. 8). Prsty směřují ke konečníku a palce ke kyčlím. Prsty jemně vytahují sedací svaly do stran. Sedací svaly jsou mírně tisknuty k sobě proti odporu prstů. Je proveden nádech a výdrž 20 sekund, poté následuje výdech a uvolnění svalů. Prsty jsou po celou dobu zaklesnuty do sedacích svalů. Cvik se opakuje 5–10x.
Obrázek 8 Cvik 7: Tento cvik se hodí praktikovat ke konci těhotenství a cvičí vědomé otevírání pánevního dna s výdechem, který můžete doplnit hlubokým zvučným „ááách“. Tato pozice protahuje a otevírá. Výchozí pozice cviku je pokles do dřepu s rozkročením na šíři ramen. Paže předsuňte vpřed, že se dostanou mezi kolena (viz. obr. 9 vlevo). Chodidla by měla být celá na podložce, potřebujete-li, podložte si paty. Vznikne tak protažení ve stehnech a kyčlích, ovšem nemělo by být nepříjemné. Spojte dlaně a s výdechem udělejte hluboké „ááách“ a ruce přitáhněte k sobě. Lokty tlačí kolena od sebe (viz. obr. 9 vpravo). Při nádechu ruce posuňte opět dopředu. S každým výdechem klesejte níž a protahujte se. Cvik několikrát opakujte.
Obrázek 9 I hýžďové svalstvo má tendenci k oslabení a navíc se zde v těhotenství ukládá množství tuku jako „rezerva“ na pozdější kojení. Následující cviky 8, 9 a 10 zapojují hýžďové svalstvo.
Cvik 8: Výchozí poloha je leh na pravém boku, kdy je levá paže pokrčená a opřená dlaní o podložku. Hlava je položená na pravé pokrčené paži. Nohy jsou přednožené a pokrčené (viz. obr. 10 vlevo). Cvik provádějte silovým tahem, ne švihem, zvedejte levou nohu do zhruba 40 stupňů (viz obr. 10 vpravo). Pohyb je veden patou, pata je výš než koleno. Pánev přiklopujte vpřed a váhu těla přenášejte lehce na levou paži. Krátce vydržte a uvolněte zpět do výchozí polohy. Cvik několikrát opakujte.
Obrázek 10 Cvik 9: Výchozí poloha je opět na pravém boku, kdy je levá paže pokrčená a opřená dlaní o podložku. Hlava je položená na pravé pokrčené paži. Nohy jsou přednožené a pokrčené (viz. obr. 11 vlevo). Cvik provádějte pomalým silovým tahem, kdy otevřete úhel mezi koleny (viz. obr. 11 vpravo). Vnitřní hrany chodidel zůstávají u sebe. Pánev mírně natáčejte vpřed. Po krátké výdrži uvolněte zpět do výchozí polohy. Cvik několikrát opakujte.
Obrázek 11
Cvik 10: Výchozí poloha je klečmo na předloktí. Cvik provádějte tahem, kdy zanožte pokrčenou levou nohu (viz. obr. 12). Po krátké výdrži se vraťte zpět do výchozí polohy. Neprohýbejte se v bedrech a koleno zvedejte do úrovně pánve. Nezaklánějte hlavu, ale nechávejte v prodloužení páteře.
Obrázek 12 Cvik 11: Tento cvik má systém tzv. kolébání. Pánevní dno je nejvíce aktivní a silné v pohyblivé pánvi a tuto pohyblivost nejlépe podpoříme „kolébáním“. Kolébání je zároveň dobré pro záda. Výchozí poloha cviku je leh na zádech, paže volně podél těla, nohy jsou pokrčeny v kolenou, rozkročeny na vzdálenost kyčlí. Nechte volně proudit vzduch do plic a z plic a vnímejte pohyby břišní stěny. Dýcháni doprovázejte při nádechu nadzvedáváním střední části zad, kdy vznikne malá skulinka (viz. obr. 13 vpravo). Při výdechu nechte záda volně klesnout na podložku (viz. obr. 13 vlevo). Zadeček posuňte blíž k patám, při každém pohybu byste s výdechem měla mít pocit, že jste „delší“.
Obrázek 13
Cvik 12: V tomto cviku se jedná o uvolňování a posilování. Výchozí poloha je leh na zemi s postavenýma nohama na podložce na šířku pánve. Pánev je podložená overballem, ruce leží volně podél těla (viz. obr. 14 nahoře). Potom přitáhněte obě kolena k břichu a proveďte nádech (viz. obr. 14 vlevo) a výdech (viz. obr. 14 vpravo). Dlaně směřujte směrem nahoru a soustřeďte se na hluboké dýchání do břicha a až do pánevního dna. Uvolněte pánevní dno i celou pánev. Po chvíli položte opět paže vedle těla a nohy na podložku, zůstaňte v této pozici několik dechových temp. Poté vytáhněte míč zpod zadečku, uvolněte se a vnímejte účinky cvičení a polohu pánve na zemi.
Obrázek 14
Následující tři cviky 13, 14 a 15 jsou vhodné pro časnou poporodní aktivaci svalů pánevního dna. Pro jejich názornou jednoduchost nejsou 13 a 14 doplněny obrázky. Cvik 13: Výchozí poloha je leh na zádech, kdy dolní končetiny jsou nataženy, propnuty v kolenou a horní končetiny leží volně podél těla. V této poloze stahujte k sobě hýždě
a vtahujte pochvu a konečník vzhůru. Vždy po krátké výdrži uvolněte a několikrát opakujte. Cvik 14: Výchozí poloha cviku je opět leh na zádech s nataženými dolními i horními končetinami. Obměnou je překřížení kotníků. Dolní končetiny tlačte lehce proti sobě, přitom stahujte hýždě a současně zapojte svaly dna pánevního, vtahujte pochvu a konečník. Snažte se vytáhnout svěrače co nejvíc směrem vzhůru k hrudníku. Po krátké výdrži uvolněte a několikrát opakujte. Cvik 15: Výchozí poloha je leh na břiše, paže složené pod čelem, nohy zapřené o špičky (viz. obr. 15). Mějte propnutá kolena, stáhněte hýždě, pánev mějte lehce podsazenou a vtahujte pochvu a konečník. Po krátké výdrži uvolněte a několikrát opakujte.
Obrázek 15 Použitá literatura:
BERÁNKOVÁ, Blanka. 2002, Cvičení v těhotenství,
LANG-REEVES, Irene. 2008. Pánevní dno: jak využít běžný den jako trénink,
SIKOROVÁ, Ludmila. 2009. Cvičení a pohybové aktivity v těhotenství,
VOLEJNÍKOVÁ, Hana. 2005. Cvičení v práci porodní asistentky.
Doplňující fotografie:
Autor: Umělecký fotograf Zdeněk Hénik.
