VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Problematika výţivy u hospitalizovaných pacientů
Bakalářská práce
Autor: Monika Mácová Vedoucí práce: Mgr. Jana Dvořáková Jihlava 2014
Anotace Problematika výţivy hospitalizovaných pacientů nabízí rozsáhlý pohled na problémy v oblasti nutriční péče pacienta. Setkání se s pacientem s výţivovými problémy v praxi není nic neobvyklého, ba naopak tyto pacienty vídáváme velmi často. Péče o výţivu je dnes na vysoké úrovni a lze tuto problematiku včas podchytit i úspěšně řešit. Cílem bakalářské práce je poukázat na problematiku výţivy u hospitalizovaných pacientů. Bakalářská práce je zaměřená zejména na základní sloţení výţivy, malnutrici (podvýţivu i obezitu), nutriční terapii, dietní systém a zásady správné ţivotosprávy. Část praktická je provedena pomocí kvantitativního výzkumu. Tento výzkum tvoří 100 získaných dotazníků.
Klíčová slova: Výţiva, malnutrice, podvýţiva, obezita, nutriční terapie, dieta, ţivotospráva.
Annotation Nutritional Problems in patients offers an extensive view of the problems in the nutritional care of the patient. Meeting with patients with nutritional problems in practice is not unusual, on the contrary these patients vídáváme very often. Nutritional management is now at a high level and can capture this issue in a timely manner and successfully addressed. Aim of this work is to highlight the issue of nutrition in hospitalized patients. The thesis is mainly focused on the basic composition of the diet, malnutrition (malnutrition and obesity), nutritional therapy, diet system and principles of good nutrition. The practical part is conducted using quantitative research. This research consists of 100 completed questionnaires.
Keywords: Nutrition, malnutrition, obesity, nutritional therapy, diet, regime.
Na tomto místě bych chtěla vřele poděkovat své vedoucí bakalářské práce, Mgr. Janě Dvořákové, za vstřícnost, obětavou pomoc, cenné rady, a celkově výborné vedení bakalářské práce. Mé velké díky patří také mé rodině, okolí a kamarádce Pavlíně a Evě, za optimistickou podporu při psaní této práce. Rovněţ bych touto cestou chtěla poděkovat všem dotázaným respondentům, kteří mi věnovali svůj čas k vyplnění dotazníků.
Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah 1
2
Úvod ......................................................................................................................... 9 1.1
Cíl práce ........................................................................................................... 10
1.2
Hypotézy .......................................................................................................... 10
Teoretická část ...................................................................................................... 11 2.1
Fyziologie výţivy ............................................................................................. 11
2.2
Základní sloţky výţivy - nutrienty .................................................................. 11
2.2.1
Makronutrienty ......................................................................................... 11
2.2.2
Mikronutrienty .......................................................................................... 12
2.3
3
Hydratace, pitný reţim ..................................................................................... 14
2.3.1
Pitný reţim ................................................................................................ 14
2.3.2
Rizika nedostatečného příjmu tekutin....................................................... 15
Nejčastější problémy v oblasti výţivy ................................................................. 16 3.1
Malnutrice (podvýţiva) .................................................................................... 16
3.2
Charakteristika malnutrice ............................................................................... 16
3.3
Důsledky malnutrice ........................................................................................ 18
3.3.1
Rizika a důsledky malnutrice .................................................................... 18
3.3.2
Diagnostika malnutrice ............................................................................. 19
3.3.3
Nutriční anamnéza .................................................................................... 20
3.3.4
Antropometrická vyšetření ....................................................................... 20
3.3.5
Posouzení tělesného sloţení...................................................................... 22
3.3.6
Laboratorní vyšetření ................................................................................ 23
3.3.7
Screeningové formuláře ............................................................................ 24
3.4
Léčba malnutrice .............................................................................................. 24
3.5
4
3.5.1
Etiologie obezity ....................................................................................... 25
3.5.2
Typy obezity ............................................................................................. 26
3.5.3
Diagnostika obezity .................................................................................. 26
3.5.4
Léčba obezity ............................................................................................ 26
3.5.5
Komplikace obezity .................................................................................. 27
Nutriční terapie ..................................................................................................... 28 4.1
5
Malnutrice - obezita ......................................................................................... 25
Moţnosti zajištění nutriční terapie ................................................................... 28
4.1.1
Perorální nutriční terapie .......................................................................... 29
4.1.2
Enterální výţiva, aplikace, metody, reţim, přípravky, komplikace ......... 30
4.1.3
Parenterální výţiva, místa podání, sloţení, formy podání, komplikace ... 34
Dietní systém ......................................................................................................... 38 5.1
Dieta ................................................................................................................. 38
5.2
Nutriční tým a jeho péče .................................................................................. 39
6
Zásady správné ţivotosprávy ............................................................................... 40
7
Praktická část ........................................................................................................ 42
8
7.1
Metodika výzkumné práce ............................................................................... 42
7.2
Charakteristika vzorku respondentů ................................................................. 42
7.3
Průběh výzkumu............................................................................................... 46
7.4
Zpracování získaných dat ................................................................................. 46
7.5
Vlastní výsledky výzkumu ............................................................................... 47
Diskuze ................................................................................................................... 81 8.1
9
Vyhodnocení stanovených hypotéz.................................................................. 81
Závěr ...................................................................................................................... 85
10 Seznam literatury .................................................................................................. 88 11 Přílohy .................................................................................................................... 92
1
Úvod
Výţiva člověka patří k základním lidským potřebám, je součástí celého našeho ţivota, ve stavu zdravém i nemocném (Grofová, 2007). Nutriční péče zdravých i nemocných lidí se v posledních několika letech stále vyvíjí na vyšší a vyšší úroveň. V dnešní době lze rozdělit svět na vyspělé bohaté státy, kde lidé nestrádají, trpí obezitou, kardiovaskulárními chorobami a dalšími civilizačními chorobami, ale také existují státy, kde lidé trpí hladomorem, podvýţivou a na důsledky nedostatečného vyţivení umírají. Dnešní sloţení potravin je vysoce kaloricky náročné a člověk se standardním ţivotním stylem a se sedavým zaměstnáním nedokáţe přijatou energii spotřebovat. Klasickou ukázkou je vysoký příjem a nízký výdej. Opakem nadbytečného energetického příjmu jsou místa, kde lidé ačkoliv energii dostávají, tak strádají. Těmito místy jsou právě zdravotnická zařízení – nemocnice, ústavy, léčebny aj., kde tito pacienti trpí malnutričními problémy. V nemocnicích vyspělých zemí, můţeme najít aţ 50 % pacientů, kteří trpí malnutricí (Kohout, 2005). Výţiva a dietní vlivy mají zcela nepochybně za následek vyvolání mnoha nemocí, určitým způsobem se i na jejich výskytu podílejí. Výţiva stejně jako léčebný prostředek má za úkol i preventivní opatření proti různým chorobám (Svačina, 2008). Problematika malnutrice se stává nedílnou součástí hospitalizovaných pacientů. Jak jiţ bylo zmíněno, aţ polovina hospitalizovaných pacientů nese riziko vzniku malnutričních problémů, nebo jimi jiţ trpí. V mnoha případech se stává, ţe je pacient výborně léčen na své onemocnění, avšak na výţivu uţ není brán takový zřetel, pak nastává situace, kdy přichází následné komplikace. Zdravotní pojišťovny vynakládají velké mnoţství finančních prostředků na léčbu nemocí, ale úhrada náhradní nebo doplňkové výţivy je minimální. V roce 1997, byly státy Evropské Unie vyzvány k tomu, aby uznaly malnutrici za chorobu (Kohout, Rušavý, Šerlcová, 2010). Ve
své
práci
bych
se
ráda
zabývala
sloţením
výţivy,
problematikou
malnutrice – podvýţivou a obezitou, nutriční terapií a moţnostmi jejího zajištění, 9
dietním systémem a k závěru zásadami správné ţivotosprávy. V části praktické, výzkumné, se budu zabývat hodnocením pacienta z nutričního hlediska a budu hodnotit, zda je pacientův nutriční stav dobrý, hrozí-li riziko malnutrice či je pacient jiţ malnutricí ohroţen a je třeba poskytnout adekvátní terapii. Prostřednictvím této bakalářské práce bych chtěla všem čtenářům nastínit problematiku výţivy obecně a problematiku výţivy u hospitalizovaných pacientů.
1.1 Cíl práce
Zjistit stav výţivy u hospitalizovaných pacientů.
Zjistit
spokojenost
hospitalizovaných
pacientů
s podávanou
stravou
v nemocnici.
Zjistit, jak hospitalizovaní pacienti dodrţují správnou ţivotosprávu.
1.2 Hypotézy
Domnívám se, ţe více neţ ½ respondentů bude mít malnutriční problémy.
Předpokládám, ţe více jak 60% respondentů bude mít nadváhu nebo obezitu (tzn. BMI vyšší neţ 25,0)
Předpokládám, ţe max. 10% respondentů bude mít podváhu (tzn. BMI niţší neţ 20,0)
Předpokládám, ţe s nemocniční stravou budou spokojeny ¾ pacientů.
Domnívám se, ţe méně jak 50 % dotázaných pacientů dodrţuje zásady správné ţivotosprávy.
10
2
Teoretická část
2.1
Fyziologie výţivy
Výţiva neboli příjem důleţitých sloţek potravy, je pro naše tělo velmi důleţitá a nezbytná. Příjem potravin pro naše tělo představuje správnou funkčnost, zajišťuje organismu stavební materiál pro růst a vývoj, zásobu energie na tělesné pochody a funkce, zajišťuje energii pro fyzickou aktivitu, pro rozmnoţení jedince a v podstatě pro celkovou funkčnost organismu. Je tedy zřejmé, ţe bez výţivy by nemohl náš organizmus existovat. Výţivu člověka ovlivňují nejen jeho vlastní osobní potřeby, ale například pocit hladu, sytosti, náladovost nebo chutě. Nemalým podílem ovlivňují výţivu také vlivy z vnějšího prostředí, především sociální vlivy a naše kultura. Dalším faktorem, který ovlivňuje způsob výţivy, je vliv společnosti kolem nás, sociální ţivot a nemalým podílem nás ovlivňuje také reklama a veškerá masmedia. Výţiva je rovněţ z velké části ovlivněna ţivotním stylem. Změny ţivotního stylu mají v posledních letech za následek prodluţování věku lidí v mnoha zemích (Svačina, 2008).
2.2 Základní sloţky výţivy - nutrienty Základní sloţky potravy neboli nutrienty můţeme rozdělit na dvě hlavní skupiny, jimiţ jsou makronutrienty a mikronutrienty. Mezi makronutrienty patří zástupci přínosu energie pro naše tělo a do této skupiny patří - sacharidy, proteiny a lipidy. Mikronutrienty nejsou zásobou energie pro organismus a rozdělujeme je na vitaminy, minerální látky a stopové prvky (Grofová, 2007). Trojpoměr základních ţivin neboli CEP (celkový energetický příjem) ukazuje jaký poměr makronutrientů by měl být zastoupen v denním příjmu základních ţivin. V denním příjmu stravy by měly být v největší míře zastoupeny sacharidy maximálně do 65%, lipidy do 30% a do 15% proteiny (Svačina, 2008).
2.2.1 Makronutrienty Sacharidy - jsou pro naše tělo hlavním a nejrychlejším zdrojem energie. Sacharidy tvoří uhlovodíky a dělíme je na jednoduché a sloţené sacharidy. Mezi jednoduché sacharidy patří glukóza, která je pro organizmus důleţitá, zejména jako základní výţiva 11
pro CNS. Dalšími jednoduchými sacharidy jsou fruktóza a galaktóza a pro genetiku důleţité sacharidy ribóza a deoxyribóza. Mezi sloţité sacharidy řadíme oligosacharidy, které jsou sloţené z více jednotek jednoduchých sacharidů (maltóza, dextróza a sacharóza), dále pak polysacharidy, které se skládají z mnoha jednotek sacharidů (škrob a vláknina). V lidském těle najdeme zásobní polysacharid – glykogen, jeţ je uloţen v játrech, a má za úkol udrţovat stálou hladinu cukru v krvi v období hladovění (zhruba 12-18 hodin), (Grofová, 2007). Lipidy - v organizmu tvoří zásobní energii jako tuková tkáň. Mezi lipidy patří triacylglyceroly- neutrální tuky, dále sloţené tuky, sfingolipidy, fosfolipidy a cholesterol. Lipidy slouţí jako ochranná pouzdra pro mnoho orgánů, mají strukturální význam, jsou nutné pro vstřebání vitaminů rozpustných v tucích. Tuky můţeme jednoduše rozdělit na dvě hlavní skupiny, a to sice dle jejich původu, na rostlinné a ţivočišné. Proteiny - jsou velmi důleţité a nezbytné pro organismus. Proteiny slouţí jako nositelé ţivé hmoty např. enzimy, hormony, faktory sráţející krev, svalové bílkoviny, neuromediátory a další. Proteiny vyskytující se v organismu neslouţí jako běţný zdroj energie a jejich zásoba je minimální. Proteiny jsou tvořeny aminokyselinami. Aminokyselin je celkem 20. 9 aminokyselin si naše tělo nedokáţe samo vyrobit, a proto musejí být tělu dodávány v podobě ţivočišné bílkoviny nebo z rostlinného zástupce (sója). Jelikoţ se v těle nenachází zásoby bílkovin, tak při jejich značném úbytku dochází ke změnám funkcí orgánů.
2.2.2 Mikronutrienty Minerální látky, stopové prvky - tyto dva pojmy označují řadu anorganických součástí, jeţ jsou součástí naší potravy. Minerální látky a stopové prvky nemůţe organismus samostatně vytvořit ani spotřebovat. Do těla se tyto látky dostávají výţivou ve formě solí, iontů nebo jako součást organických sloučenin. Pro tělo je nezbytná celá řada minerálů a stopových prvků, která se pohybuje kolem 50 různých druhů. Resorpce minerálních látek a stopových prvků je závislá na sloţení potravy, fyziologických funkcí organismu, na přijatém mnoţství a jeho chemickém sloţení. Resorpce je ovlivněna také věkem, kdy ve stáří je resorpce sníţená nebo změnou fyziologického stavu např. těhotenství, kdy je resorpce zvýšená. Dále jsou mezi mikronutrienty řazeny vitaminy. 12
Minerální látky - mezi nejvýraznější minerální látky patří sodík, draslík, vápník, fosfor, chlorid, hořčík a síra. Stopové prvky - nejvýznamnější zástupci jsou ţelezo, jód, fluór, zinek, selen, měď, mangan, chrom, molybden, kobalt a nikl (Stránský, Ryšavá, 2010). Vitaminy - vitaminy jsou pro ţivot velmi důleţité organické sloučeniny, které si tělo samo nedokáţe vytvořit (výjimkou je pouze vitamin D). Spotřeba vitaminů je v malém mnoţství důleţitá pro metabolismus těla, avšak nemoţností syntézy vitaminů je třeba tyto prvky tělu dodávat výţivou. Potřeba vitaminů se v průběhu ţivota mění a je závislá na různých tělesných stavech. Zejména je jejich potřeba ovlivňována věkem, pohlavím, výţivou, popř. graviditou, fyzickou zátěţí. Příjem vitaminů je závislý na přijímané výţivě. U zdravého jedince s vyváţenou a plnohodnotnou stravou je potřebný příjem vitaminů zajištěn bez problémů. U osob s nevhodnou stravou, u osob s poruchami výţivy, ale také při medikamentózní léčbě, můţe docházet k poruchám příjmu vitaminů, jeţ se projeví hypovitaminózou aţ následnou avitaminózou. Při nízkých hladinách vitaminů v těle dochází k poškození nervového systému, krevních elementů nebo kůţe. Samozřejmě můţe dojít i ke stavu kdy je v těle vysoké mnoţství vitaminů, tzv. předávkování – hypervitaminóza, tento stav můţe být způsoben pouze vitaminy A, B6 a D a má intoxikační účinky (Koolman, Röhm, 2012). Vitaminy rozpustné v tucích – lipofilní vitaminy mohou být v organismu ukládány na rozdíl od vitaminů rozpustných ve vodě. Díky moţnosti uloţení těchto vitaminů v organismu můţe dojít k předávkování. Mezi zástupce patří: A, D, E, K. Vitamin A (retinol), je důleţitý pro zrak a nachází se pouze v ţivočišných produktech. Vitamin A dokáţe naše tělo získat z tzv. provitaminů, coţ jsou látky, které nejsou vitaminem, ale tělo si z nich dokáţe retinol samo vyrobit pomocí metabolické přeměny. Nejvydatnějším zdrojem retinolu je provitamin patřící do skupiny karotenoidů, β-karoten. Vitamin D (kalciferol) můţe být v těle syntetizován, je v organismu důleţitý pro metabolismus vápníku a fosforu. Při působení slunečního záření vystačí příjem vitaminu D ze slunce. Vitamin E (tokoferol), který působí jako přírodní antioxidant, se nachází v rostlinných tucích a vitamin K (fytochinon), důleţitý pro krevní sráţlivost, vyrábí koagulační faktory a najdeme ho v rostlinných a ţivočišných potravinách (Grofová, 2007).
13
Vitaminy rozpustné ve vodě - hydrofilní vitaminy se v těle neukládají, je třeba je tělu dodávat plynule. Mezi hydrofilní vitamíny patří vitamíny skupiny B. Vitamín B1 (thiamin), důleţitý pro uvolňování energie, pro metabolismus sacharidů a lipidů. Vitamin B2 (riboflavin), zúčastňuje se energetického metabolismu a metabolismu bílkovin. Vitamin B6 (pyridoxin), podílí se na metabolismu aminokyselin, ovlivňuje imunitu a nervový systém. Vitamin B12 (cyanokobalamin), důleţitý při syntéze hemu - obsaţen je v ţivočišných zdrojích =>při nedostatku můţe vzniknout anémie. Dalším zástupcem hydrofilních vitamínů je vitamín C (kyselina askorbová), hlavním účinkem je antioxidační působení. Vitamín N (kyselina listová), je důleţitá při dělení buněk. Vitamín H (biotin), napomáhá při lipogenezi. Vitamin B5 (kyselina pantetonová) ovlivňuje vývoj buněk, regeneraci a imunitu. Vitamin B3 (kyselina nikotinová), účastní se oxido-redukčních pochodů a pochodů dýchacího řetězce (Svačina, 2008).
2.3 Hydratace, pitný reţim Hydratace organismu je velmi důleţitá, voda je pro naše tělo nezbytná a její nedostatek vede k rychlému a těţkému poškození organismu. Jiţ za dva aţ čtyři dny bez příjmu vody není tělo schopné vylučovat odpadní látky, krev se zahustí a selţe krevní oběh. Podíl vody v organismu je u dospělého muţe aţ 60% a u dospělé ţeny kolem 50%. Celý organismus je závislý na tekutinách, a proto je stálý příjem tekutin pro naše tělo nezbytný. Tělu by mělo být dodáno kaţdý den kolem 2-3 litrů tekutin (Stránský, Ryšavá, 2010).
2.3.1 Pitný reţim Pitný reţim neboli doplňování tekutin, je způsob jak dodávat do organismu tekutiny, které tělo během celého dne ztrácí. Mnoţství přijatých tekutin během 24 hodin by sem mělo pohybovat kolem 2-3 litrů. Mnoţství přijímaných tekutin je ovšem závislé na mnoha vedlejších faktorech. Závisí především na zdravotním stavu jedince, na onemocnění. Dalším faktorem ovlivňujícím příjem tekutin je teplota. Zejména zvýšená teplota těla nebo teplota ovzduší zapříčiní zvýšené pocení a je potřebné dodávat tekutiny tělu zpět. Totéţ platí i u dalších případů ztrát tekutin jako jsou průjmy, zvracení, popáleniny, odchod tekutin z otevřených ran (např. dekubitus). Sestra by měla zajistit neustálý příjem tekutin pacientům, kteří nejsou v příjmu nijak omezeni. (Grofová, 2007, Kunová, 2011). 14
Pokud se staráme o příjem tekutin, je také potřeba sledovat jejich výdej. Právě výdej mnohdy můţe poukázat na problém. Při dostatečném příjmu je vylučovaná moč jantarově ţlutě zabarvená a bez zápachu, naopak při nedostatečném příjmu tekutin je moč tmavá a má specifický zápach. Barva a zápach moči můţe být také ovlivněn ordinovanými léky (Kittnar, 2011). Vhodné nápoje Nejdostupnějším vhodným nápojem je voda z kohoutku. Oblibu si v posledních letech získala voda balená. Dalšími vhodnými tekutinami jsou balené pramenité vody vhodné k dlouhodobému pití (Aquilla, Dobrá voda). Vhodné k popíjení jsou i minerální vody, avšak nehodí se k dlouhodobému uţívání (Magnesia). V nemocnicích se nejvíce podávají čaje. Pacienti dostávají čaj dle své základní diety, sladký nebo hořký. Čaje se připravují bylinné (heřmánkový), ovocné (citrónový), specifické (urologický), (Grofová, 2007).
2.3.2 Rizika nedostatečného příjmu tekutin Nedostatečný příjem tekutin - dehydratace, nejprve postihne mozkové buňky, a proto dochází k bolesti hlavy aţ psychickým obtíţím. Dalšími příznaky jsou pocit ţízně, zaţívací obtíţe, zácpa, suchá pokoţka, fyzická i psychická slabost a mohou se objevit aţ křečové stavy. Dlouhodobý nedostatek tekutin sniţuje výkonnost a můţe způsobit onemocnění ledvin se vznikem ledvinových kamenů. Nejčastější skupiny lidí, které mají problém s dodrţováním pitného reţimu, jsou: děti, senioři, pracovně vytíţené lidé a lidé drţící dietu. U seniorů je sníţené vnímání samotného pocitu ţízně, coţ zhoršuje příjem tekutin. Pracovně vytíţení lidé se neustále vymlouvají na nedostatek času s následkem sníţeného příjmu. Lidé drţící dietu, kteří se snaţí zhubnout, zapomínají velmi často na nutnost příjmu tekutin, coţ má za následek zácpu (Kunová, 2011).
15
3
Nejčastější problémy v oblasti výţivy
3.1 Malnutrice (podvýţiva) Termín malnutrice (podvýţiva) byl přejat z latinského slova „malus“ coţ znamená špatný. Malnutrice vzniká nerovnováhou mezi příjmem ţivin a jejich skutečnou potřebou organismu, dá se tedy říci, ţe malnutrice je nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie. Často je malnutrice vnímána jako nedostatečný příjem ţivin, tedy nedostatečným mnoţstvím tzv. hyponutrice. Význam hyponutrice (podvýţiva) je však jen součástí pojmu malnutrice. Vysokým stupněm malnutrice je kachexie a nejvyšším stupněm kachexie je marasmus. Malnutrice můţe mít za následek prodlouţení léčebného procesu a zároveň doby hospitalizace. V malnutričním stavu vzniká celá řada komplikací a rizik ovlivňujících léčbu pacienta, více informací viz kapitola 3.3. Nejrizikovějšími pacienty, u nichţ je nejpravděpodobnější výskyt malnutrice, jsou senioři, pacienti s onemocněním trávicího a dýchacího traktu, pacienti v kritických stavech a onkologičtí pacienti. K faktorům, které mají podíl na vzniku malnutrice, patří kvalita podávané stravy v nemocničním prostředí, nové časové rozpoloţení podávání stravy oproti domácímu prostředí, stravování mezi jinými lidmi, nechutenství nebo sníţená chuť k jídlu, stres. Nemalý vliv na rozvoj malnutrice můţe mít i uţívání velkého mnoţství léků, onemocnění dutiny ústní, neúplný chrup, nedostatečný pohyb, psychický stav, sociální stav pacienta, ekonomické problémy (Zadák, 2002, Kohout, Kotrlíková, 2005).
3.2 Charakteristika malnutrice Malnutrici lze rozdělit na dva hlavní typy - energetický typ malnutrice (kdy organismus přijímá nedostatečné mnoţství energie, z čehoţ se rozvíjí kachexie aţ marasmus) a proteinový typ (kdy proteiny v séru jsou na nízkých hodnotách). Kombinací výše zmíněných typů se můţe rozvinout proteino-energetický typ malnutrice. Později se malnutrice začala dělit na malnutrici prostou a stresovou. Malnutrice prostá, neboli prosté hladovění, spočívá v nízkém příjmu energie avšak s dostatečným pohybem. Stresová malnutrice je velmi nebezpečný stav, projevuje se vysokým výdejem energie (hlavně proteinů) v krátkém časovém úseku, při stresu vyvolaným chorobou. Zde je nutné zajištění rychlé nutriční péče (Kohout, Kotrlíková, 2005). 16
Marasmus, (marazmus, marantický, energetický typ malnutrice) - marasmus je typ malnutrice vyznačující se nízkou hmotností vzhledem k výšce. Podkoţní tuk se nevyskytuje vůbec nebo jen minimálně. K marasmu dojde při nepoměru mezi příjmem a energetickým výdejem. Typický příklad marasmu je mentální anorexie (Papeţová, 2010). Ubývá aktivní buněčná hmota, svalová a tuková hmota, síla svalstva je sníţená (Musil, 2002). Nejčastějšími projevy energetického typu malnutrice je: poškození termoregulace, imunity, kardiovaskulárního systému, špatné hojení ran, poškození plicního systému, gastrointestinálního traktu, postiţení krvetvorby, narušení sexuálních funkcí. Kwashiorkor (proteinový typ malnutrice) - tento typ malnutrice spočívá v nedostatečném přísunu proteinů (bílkovin) do organismu nebo stav kdy organismus spotřebovává energii z proteinů. (Papeţová, 2010). Tělesná hmotnost nemocného zůstává téměř stejná, naopak se můţe i zvyšovat vzhledem k tvorbě edémů. Hodnoty BMI zůstávají nepozměněné a tukové zásoby jsou ovlivněny jen minimálně. Při poranění se objevují ulcerace a tím je hojení ran zpomalené (Navrátilová, 2000). Podmínkou pro rozvoj malnutrice je tedy buďto prosté hladovění nebo hladovění, jeţ vyvolává stres vlivem onemocnění. Prosté hladovění - je stav, kdy je přijímané mnoţství ţivin sníţeno. Nízký příjem potravy má za následek sníţení energetického výdeje těla. Krátkodobé hladovění - je situace, kdy organizmus nedostane ţiviny max. 72 hodin. Sníţí se sekrece hormonu inzulínu a zvýší se katabolické hormony jako glukagon a katecholaminy Po tuto dobu získává tělo energii glykogenolýzou (štěpení glukagonu na glukózu) a lipolýzou (štěpením tuků). Protrahované hladovění- nastává kdyţ organismus nedostane ţiviny déle neţ 72 hodin. Sekrece inzulínu je opět sníţena, zásoby glykogenu jsou vyčerpané a energie pro důleţité funkce orgánů je získávána pomocí glukoneogeneze. Stresové hladovění - tento stav vzniká za působení podvýţivy spolu se stresem z onemocnění, zejména pak při akutní infekci, při zranění nebo při kombinaci více katabolických jevů. Hlavními příznaky stresového hladovění jsou sníţená hladina albuminu v séru a rozvoj edému. Stresové hladovění můţe mít za následek aţ sníţenou náplň řečiště cév, kdy se tekutiny dostávají do mimo cévního prostoru a to ovlivňuje stimulaci hormonů aldosteronu a antidiuretického hormonu, čímţ dojde k zadrţování dalšího mnoţství vody a sodíku s generalizovaným edematózním stavem (Zadák, 2002). 17
3.3 Důsledky malnutrice Malnutrice můţe způsobit organismu závaţné důsledky, které prodlouţí dobu hospitalizace pacienta, vzniká řada komplikací spojených s operačním výkonem nebo v pooperačním období. Malnutriční pacienti jsou velmi rizikovými pacienty, neboť jsou v důsledku malnutrice ohroţeni mnohými komplikacemi.
3.3.1 Rizika a důsledky malnutrice Rizika malnutrice Infekční komplikace - infekce respiračního ústrojí, urogenitálního traktu, vznik sepsí, vznik abscesů. Pooperační komplikace - zhoršené hojení operačních ran, vznik píštělí či abscesů, vznik sepsí, bronchopneumonie. Sníţení svalové síly - vede ke zhoršené mobilitě, taktéţ rehabilitaci, zhoršené vykašlávání, upoutání na lůţko. Zhoršená dostupnost léčivých přípravků - účinek léků je sníţený. Prodlouţená doba hospitalizace. Zvýšená mortalita (Kohout, Kotrlíková, 2005). Důsledky malnutrice na vybrané systémy Postiţení kardiovaskulárního systému malnutricí má za následek pokles minutového srdečního objemu a sníţení srdečních kontrakcí, bradykardii a hypotenzi, coţ můţe vyústit aţ k srdečnímu selhání a selhání periferního oběhu. U ledvinového systému bývá omezena glomerulární filtrace, vyskytují se poruchy vodního a minerálního hospodářství. Respirační systém je postiţen v případě, ţe respirační svalstvo je chudší zhruba o 20 % bílkovin. Tím se sníţí respirační funkce a brániční svalovina je zmenšena. Postižení gastrointestinálního traktu se nejvíce projeví na buňkách, které se nejrychleji dělí a mají nejrychlejší metabolismus. Při dlouhodobějším hladovění buňky ve střevech atrofují. Postupem času se můţe objevit aţ zhoršená absorpce lipidů, sacharidů a glukózy. Dále dochází ke sníţené tvorbě pankreatické šťávy a ţluči, objevuje se průjem, který malnutrici ještě zhoršuje. Změna nastává i na funkci střevní 18
bariéry, mění se i bakteriální flóra. Centrální nervový systém je téţ malnutricí narušen, objevuje se sklon k depresím, které se pomalu upravují při realimentaci. Poruchy nervových funkcí nastávají při chybění některých vitamínů skupiny B, při nestálé hladině sodíku, vápníku, hořčíku, fosforu. Postižení imunitního systému má za následek sníţení obranyschopnosti organismu a to vede k častým infekcím, které ještě více zhoršují malnutriční stav. Postižení termoregulačního systému se projevuje zvýšenou vazokonstrikcí, dochází k hypotermii. Tvorba tepla je omezena a ztráty jsou zvýšené, dochází ke ztrátě aţ o 1- 2 °C v tělesném jádru (Zadák, 2002).
3.3.2 Diagnostika malnutrice Nutriční screening má za úkol vyhledat při příjmu do nemocničního zařízení takové pacienty, kteří jiţ malnutricí trpí nebo u nichţ hrozí riziko vzniku malnutrice. Měl by být zaveden v kaţdé nemocnici, proveden všem nastupujícím pacientům a vypracován profesionálně zaškoleným zdravotnickým pracovníkem (sestra i lékař). Nejvhodnější doba provedení nutričního screeningu by měla být do 24 h od přijetí pacienta do nemocnice, delší interval provedení screeningu sniţuje včasné odhalení malnutrice. Při pozitivně vyhodnoceném screeningu jsou pacienti rozděleni na pacienty malnutricí jiţ trpící a pacienty v riziku malnutrice (niţší a vyšší riziko). Takto označeni pacienti jsou předání do péče nutričního terapeuta (dříve dietní sestra) a u pacienta je provedeno důkladné nutriční vyšetření, na jehoţ konci se stanoví vhodná nutriční péče. Nutriční terapeut vyšetřuje pacienta na základě pozitivního nutričního screeningu, můţe však o vyšetření poţádat i lékař nebo sestra anebo můţe pacient poţádat o vyšetření nutričním terapeutem sám (Kohout, Rušavý, Šerclová, 2010, Kohout, 2011). Jako prevence malnutrice je dostačující vyšetření dietních zvyklostí a jejich rozbor, které provede nutriční terapeut. Zaměří se na úpravu pacientovy diety, pokud je třeba, doplní dietu o potřebné sloţky, zvýší energetický příjem, přidá k základní dietě potřebné doplňky. Při dostatečném příjmu energie dochází ke snoţování rizik malnutrice. Pacient je méně ohroţen komplikacemi a dochází k rychlejšímu hojení. Jestliţe změna v pacientově dietě a dodávané přídavky k ní nejsou dostačující, je třeba dodávat ţiviny do těla cestou enterální popř. parenterální cestou (Kohout, Kotrlíková, 2005). Správně vyhodnocený stav výţivy vede ke správně vedené a poskytované nutriční podpoře. Jelikoţ bývá malnutrice v mnoha případech podhodnocena, je vhodné vyuţít 19
screeningových metod, které nám odhalí pacienty malnutričně ohroţené. Vyšetření nutričního stavu pacienta je zaloţeno na důkladné anamnéze, fyzikálním vyšetření, antropometrických metodách, laboratorních testech a screeningových formulářích (Kohout, 2004).
3.3.3 Nutriční anamnéza Anamnéza je výpovědí nemocného, která přináší zdravotnickému pracovníkovi důleţité informace o pacientovi pro určení jeho diagnózy a správné volby léčebného postupu (Lukáš, 2005). Nutriční anamnéza je podrobné zjištění o nutričním stavu jedince, který poskytuje sám pacient svou výpovědí, zabývá se současnými nutričními problémy, projevy a vznikem obtíţí, jejich vývojem a následky. Nutriční anamnéza osobní se zabývá sběrem informací o vývoji hmotnosti během pacientova ţivota. Rodinná nutriční anamnéza poskytuje informace o genetických dispozicích u rodinných příslušníků. Anamnéza nutričně sociální zjišťuje dostupnost výţivy a způsoby jejího zajištění, zjišťuje sociální stav jedince, který můţe mít vliv na jeho chování v nutriční oblasti. K nutriční anamnéze patří také zjištění fyzického výkonu pacienta, fyzické zdatnosti s následným určením nutričních potřeb (Svačina, 2008). Nejdůleţitějším údajem anamnézy je zjištění nechtěného úbytku hmotnosti pacienta za určitý čas, tento údaj najdeme v nutričním screeningu. Podle mnoţství sníţení tělesné hmotnosti je rozlišována lehká podvýţiva (5- 10 % za 3 měsíce), středně těţká podvýţiva (5- 10 % za 2 měsíce) a těţká podvýţiva pacienta (5- 10 % za 1 měsíc), (Musil, 2002). Další
důleţité
údaje
získané
z anamnézy
jsou
dietní
omezení
pacienta
(bezlepková dieta), různé dietní zvyky, vynucená dietní omezení, nevolnost nebo bolest břicha či pálení ţáhy po konzumaci určitých druhů jídel. Dále je důleţité zjistit od pacienta, jaké mnoţství stravy pacient obvykle sní, podrobnosti o vyprazdňování například mnoţství či charakter (Svačina, 2008).
3.3.4 Antropometrická vyšetření Měření tělesné hmotnosti a výšky
20
Měření tělesné hmotnosti je jedním z nejdůleţitějších ukazatelů nutričního stavu pacienta. Měření tělesné hmotnosti se provádí na osobní lékařské pákové váze, kdy pacient stojí v klidu na váze a má oblečené pouze spodní prádlo. Přesnost měření se uvádí na 0,1 Kg, měření by se mělo provádět nejlépe ráno, po vyprázdnění a nalačno. Tělesná výška se měří na rovné podloţce u stěny, bez bot aţ k nejvyššímu bodu na hlavě. Pacient musí být vzpřímený a dotýkat se měřící stěny patami, hýţděmi, lopatkami a týlem. Výška se odečte pomocí pravoúhlého trojúhelníku na přesnost 0,1 cm. Měření váhy a hmotnosti se dále zpracovává, porovnává se pomocí váho-výškových indexů vzhledem k pohlaví a věku. Nejčastějším uţívaným indexem je Body mass index - BMI (Kleinwächterová, Brázdová, 2001). Měření tělesných obvodů, somatometrická měření Mezi měření somatometrická patří měření obvodu pasu a obvodu boků. Obvod pasu je jednoduchým ukazatelem pro zjištění zastoupení intraabdominálního obsahu tukové tkáně, ale také zastoupení tukové tkáně subkutánní. Měření probíhá pomocí MR (magnetická rezonance) nebo CT (computertomography) vyšetření. Měření obvodu pasu pomocí centimetru nám stanoví výsledky obvodů, které jsou důleţité pro další léčbu pacienta. Obvod pasu se měří mezi spodní částí dolního okraje ţebra a horním okrajem hřebenu kosti kyčelní. Obvod boků se měří v místě, kde jsou hýţdě maximálně vyklenuty. Dle WHO, byly roku 1997 stanoveny výsledky somatometrických měření pasu jako rizikové, kdy obvod pasu u ţen činí více neţ 80 cm a u muţů více neţ 94 cm (Hainer, 2011). WHR index (waist to hip ratio) – poměr pasu a boků Tento index nám udává poměr pasu a boků. Místo měření pasu je dobře znatelné u neobézních osob jako nejuţší místo na trupu, u obézních jej najdeme v polovině mezi dolním okrajem ţeber a hřebenem kyčelní kosti. Místo pro měření boků se nachází v místě
největšího
vyklenutí
hýţdí.
Výpočet
indexu
WHR= obvod pasu v cm/ obvod boků v cm (Hainer, 2011) Měření zastoupení tuku v těle – měření kožní řasy 21
vypadá
následovně:
Měření koţní řasy se provádí nástrojem kaliperem. Jehoţ výsledkem je mnoţství podkoţního tuku v těle. Měření se provádí na jedné koţní řase nebo aţ na deseti řasách. Měření kaliperem probíhá následovně: koţní řasa se uchopí palcem a ukazováčkem a přiloţí se k ní kalipero. Poté na řasu působí tlak ramen kaliperu, jeţ indikuje ryska, ta určí hodnotu, která se odečte do 2 sekund (Kleinwächterová, 2005). Antropometrické indexy BMI index (Body mass index) - Hodnota BMI se určuje z naměřené tělesné výšky a tělesné váhy. Dle naměřených hodnot BMI snadno zjistíme, zda měřený člověk je podvyţivený, v normě, má-li nadváhu, obezitu aţ těţkou obezitu (viz příloha č. 1). Tato metoda měření nemusí být v některých případech přesná, například má-li člověk velké mnoţství svalové hmoty nebo třeba trpí-li otoky. Vzoreček pro výpočet BMI je následující: BMI = kg/m2 BI index - Dalším moţným váho-výškovým indexem je Brockův index (BI). Tento index se dá pouţít ale jen u menších osob v rozmezí 155-165 cm. Stejně jako u BMI indexu musíme také znát váhu a výšku měřené osoby. Výpočet tohoto indexu vypadá následovně: BI=kg/(cm-100) Ukázka Robinsonova výpočtu ideální tělesné hmotnosti pro muže a ženy: Pro muže = (výška v cm-152,4) x 0,728+51,65 Pro ženy = (výška v cm- 152,4) x 0,650+ 48,67 (Vítek, 2008)
3.3.5 Posouzení tělesného sloţení Tělesné sloţení je měřeno pro tři základní tělesné sloţky - zastoupení tělesné vody, svalové hmoty a tukové tkáně. Tyto tři sloţky v těle naměří metoda tzv. BIA (bioelektrická impedance, impedanční analýza), která měří odpor těla vůči průtoku střídavého elektrického proudu. Přístroj, který provádí tuto metodu, se nazývá Bodystat (Svačina, 2008). Bioelektrická impedanční analýza je nová neinvazivní metoda ke zjištění tělesného sloţení, která se skládá z přístroje s displejem a čtyřmi elektrodami. Princip měření spočívá v zadání základních údajů jako je hmotnost, výška, věk a pohlaví do Bodystat přístroje a připojí se jedna dvojice elektrod na pravou ruku a druhá dvojice elektrod na 22
pravou nohu. Pomocí impedanční analýzy dokáţe přístroj naměřit celkovou hmotnost těla, procentuální podíl tělesného tuku a celkovou hmotnost tělesného tuku, procentuální podíl tělesné hmoty a celkovou hmotnost tělesné hmoty, procentuální hmotnost vody v těle a celkovou hmotnost vody v těle. Přístroj dokáţe změřit dále např. BMI index, bazální metabolismus, atd., (Bodystat, online).
3.3.6 Laboratorní vyšetření „Zhodnotit laboratorní nález a správně jej interpretovat, je jen kousek mozaiky, který dotvoří obraz nutričního stavu pacienta.“ (Grofová, 2007, s. 86). Koncentrace chemických látek v těle je závislá na sloţení přijímané potravy. Změnou přijímané stravy se změní biochemické hodnoty tělesných tkání (Kleinwachterová, Brázdová, 2001). Základními hodnocenými ukazateli, pomocí laboratorních testů, na podvýţivu jsou sérové proteiny – albumin, transferin a prealbumin. Dalšími hodnocenými parametry jsou celková bílkovina, cholinesteáza, lipidové hodnoty, jaterní testy, lipázy, urea, kreatinin a kyselina močová. Sledují se hodnoty dusíkové bilance, hladina glykémie, hormony štítné ţlázy, acidobazická rovnováha, CRP (c-reaktivní protein, ukazatel zánětu), biochemie moči- minerály, glukóza a urea. Hodnotí se také hematologické vyšetření především lymfocyty, které při nízkých hodnotách mohou ukazovat na malnutrici (Kohout, 2009). Dalším laboratorním biochemickým vyšetřením můţe být vyšetření vitaminů, minerálů a stopových prvků, prováděné jak z plazmy, tak i z buněk nebo tkání (Svačina, 2008). K popsání nutričního stavu pacienta a odhadnutí pooperačního rizika se můţe vyuţít různých indexů. Tyto indexy je nutné odebírat v předoperačním stabilizovaném stavu pacienta. Indexy jsou sestaveny z proteinů v akutní fázi (to je čas kdy v organismu probíhá působení nějakých škodlivin), nastává reakce akutní fáze v organismu, coţ znamená, ţe dochází k aktivaci proteinů, které napomáhají likvidovat škody způsobené působením zmíněných škodlivin, např. záněty, úrazy. Příkladem můţe být PINI index (prognostický nutričně inflamatorní index), ten se skládá z vyšetření CRP, a sérových proteinů albuminu, prealbuminu a orosomukoidu (glykoprotein). Výsledkem je posouzení nutričního stavu pacienta a moţných komplikací po operaci. Výsledky indexu PINI viz tabulka č. 2. Dalšími indexy např. PNI (prognostický nutriční index) 23
nebo NRI (nutričně rizikový index). Tyto indexy byly vytvořeny zvláště pro chirurgická oddělení, jako ukazatelé rizik pooperačních komplikací (Grofová, 2007).
3.3.7 Screeningové formuláře Screeningové dotazníkové formuláře by měly být specifické a jednoduché. Dotazníkových formulářů pro zjištění a posouzení stavu výţivy pacienta je velké mnoţství. Jedná se například o následující typy: Nottinghamský dotazník (viz příloha č. 2) Mini NutritionalAssessment, MNA dotazník (viz příloha č. 3) SubjectGlobalAssessment, SGA dotazníky Nutritional Risk Screening, NRS 2002 dotazníky (viz příloha č. 4 a 5) Malnutrition Universal ScreeningTool, MUST (viz příloha č. 6), (Grofová, 2007).
3.4 Léčba malnutrice Důleţité je vyšetření hodnoty dusíkové bilance, při které se vypočítá odpad dusíku v moči za 24 hodin a srovnává se s příjmem proteinů a aminokyselin během 24 hodin. Výsledek dusíkové bilance zhodnotí, jestliţe je pacient v anabolické nebo katabolické fázi onemocnění, čímţ zjistíme, zda hrozí riziko proteinové malnutrice. 1g dusíku je obsaţen v 6,25g proteinů. (Kohout, Kotrlíková, 2005). Změření dusíkové bilance se provádí podle vzorečku NB =
I - ( U + F + S), I= příjem dusíku v potravě,
U= vyloučený dusík močí, F= dusík vyloučený stolicí, S= ostatní ztráty dusíku (vlasy, koţní epitel, pot), (Holeček, 2006). U léčby malnutrice je důleţité zjistit, jaký je pacientův denní příjem ţivin, tedy energetické potřeby. Malnutriční pacient by měl během dne přijmout dostatečné mnoţství potravy. Mnoţství dostatečného příjmu lze určit např. pomocí tabulek podle věku, hmotnosti a výšky pacienta nebo za pomoci výpočtu Harrisova-Benediktova vzorce, zhodnocením jídelníčku nebo vyuţitím nepřímé kalorimetrie (Kohout, Kotrlíková, 2005). Harrisův-Benediktův vzorec nejznámější matematickou formulací 24
pro výpočet bazálního energetického výdeje s mírným rozdílem u ţen a muţů. Výpočet nepřímou kalorimetrií je v běţném denním reţimu pro pacienty nepohodlné a proto i kdyţ tento způsob je nepřesnější, se uţívá jiných méně přesných metod (Svačina, 2008). „Malnutrice se vyskytuje u 19-80% hospitalizovaných pacientů, a tak patří mezi nejčastější situace, s kterými se setkává lékař ve všech specializacích po celém světě“ (Zadák. 2002, s. 175).
3.5 Malnutrice - obezita Současná definice malnutrice uvádí, ţe do oblasti špatné výţivy (malnutrice), spadá také obezita. Obézní člověk má pozitivní energetickou bilanci, coţ znamená vyšší příjem energie do organismu, kdy tělo není schopné tuto energii vyuţít a tak si ji uloţí v podobě tukové tkáně, zásobního tuku (Grofová, 2004). Obezita je definována jako nadměrná hmotnost organismu se zvýšeným podílem tukové tkáně u muţů nad 25% tělesné hmotnosti a u ţen nad 30% tělesné hmotnosti. Prevalence obezity za posledních několik desítek let výrazně stoupla, v některých zemích se aţ zdvojnásobila. Výskyt obezity v ČR se nijak nezvyšuje, ale ani nesniţuje, avšak dochází k výskytu těţkých stupňů obezity (Kunešová, 2004).
3.5.1 Etiologie obezity Základním faktorem pro výskyt obezity je nesprávná ţivotospráva, tedy nadměrný příjem energie a její nedostatečný výdej. Záleţí tedy na mnoţství přijímané energie, ale také je důleţité sloţení potravy, zastoupené jednotlivých ţivin. Jako další faktory nesmíme opomenout genetické dispozice, které se podílejí na obezitě v 25-40 %. Metabolické faktory jako energetický klidový výdej, vliv hormonů a enzymů. Dalšími faktory jsou chuť, endokrinní faktory, psychologické faktory (Kunešová, 2004).
Primární – tento typ obezity je nejčastější, způsobuje ho vysoký příjem potravy a nízký výdej energie. Jeho vznik podporuje menší fyzická náročnost v zaměstnání, přejídání se při stresu, upoutání na lůţko i dědičnost.
Sekundární – tento typ obezity doprovází onemocnění endokrinního systému, např. onemocnění
ledvin
(Cushingův
syndrom),
25
onemocnění
štítné
ţlázy.
K sekundárnímu typu obezity můţe dojít i vlivem zánětu nebo úrazů mozku, kdy dojde k aktivaci centra hladu v hypotalamu (Šafránková, Nejedlá, 2006).
3.5.2 Typy obezity Androidní typ obezity – charakteristickým znakem androidní obezity je výrazně velké břicho. Postava připomínající jablko, je většinou viditelná spíše u muţů, není však výjimkou výskytu i u ţen. Muţská obezita, tedy androidní typ, se vyskytuje převáţně ve vyspělých zemích. Často se při tomto typu obezity objevují komplikace spojené právě s typicky velkým břichem, např. diabetes, ateroskleróza. Gynoidní typ obezity – tento typ obezity se vykytuje spíše u ţen a tvar obézního těla připomíná hrušku. Nejedná se však stejně jako u androidního typu jen o ţenské zastoupení postiţených. Gynoidní obezita, na rozdíl od androidního typu, sebou nenese téměř ţádné metabolické komplikace, mluvíme-li o obezitě do 35 BMI. Studie v posledních letech prokázaly, ţe při BMI nad 35 má tento typ obezity rovněţ riziko metabolických komplikací (Svačina, Bretšnajdrová, 2008).
3.5.3 Diagnostika obezity Diagnostika obezity můţe probíhat různými metodami. Pro příklad uvedu několik metod. BMI diagnostika a antropometrická vyšetření (viz kapitola 3.3.4) Měření podkoţního tuku (viz kapitola 3.3.5) Vyšetření prováděná při hospitalizaci pacienta pro obezitu – laboratorní testy séra a moči, oční vyšetření, diabetická vyšetření, gynekologické vyšetření u ţen, sonografická
vyšetření,
CT
vyšetření,
spirometrické
vyšetření,
apod.,
(Šafránková, Nejedlá, 2006).
3.5.4 Léčba obezity Léčba obezity zahrnuje několik oblastí: a) Dietní terapie – velký důraz se klade na sledování sloţení potravy, na zastoupení jednotlivých sloţek výţivy. Obézní pacient by měl dodrţovat redukční plán a doporučenou redukční dietu. Redukční dieta je zaloţená na pravidelnosti 26
stravování a malých porcích potravy v 5-6 dávkách denně, mluvíme-li o pacientech bez diabetu (Svačina, 2008). b) Zvýšená aktivita – doporučuje se zvýšená aktivita asi 75 minut rychlé chůze denně 3x – 4x týdně. Pro prevenci obezity by mělo stačit 30 minut rychlé chůze denně. c) Změna životního stylu – cílem je postupně odstranit nebo alespoň zmírnit chyby ve stravování a přístupu k fyzické aktivitě (Kunešová, 2004). d) Farmakologická léčba – léčba medikamenty se doporučuje u osob, které mají BMI index vyšší neţ 30. V dnešní době jsou na trhu dostupná mnohá antiobezitika, např. Orlistat. e) Chirurgická léčba – provádí se u pacientů, u kterých nezabírá ţádná z předcházejících terapií, u pacientů jejichţ BMI je vyšší neţ 40. Jedná se především o gastrickou bandáţ, neboli podvázání ţaludku, tedy zmenšení ţaludku na minimální potřebnou velikost, která pacientovi zajistí pocit sytosti při poţití malého mnoţství potravy. Dalšími metodami chirurgické léčby obezity jsou např. gastrický bypass, jejunokolický bypass (Hainer, 2011).
3.5.5 Komplikace obezity Mezi nejčastější komplikace obezity patří postiţení kardiovaskulárního systému (hypertenze, ICHS, TEN - trombembolická nemoc, varixy, CMP). Komplikace ortopedické (onemocnění kloubů). Respirační onemocnění (hypoventilace, spánkové apnoe). Kožní problémy (ekzémy, mykózy, strie, celulitida, zvýšené pocení). Nádorová onemocnění (prsu, vaječníků, prostaty, pankreatu, kolorektální karcinom). Psychické a sociální problémy (deprese, úzkosti, diskriminace společností, ztráta libida), (Kalvach 2004).
27
Nutriční terapie
4
V dnešní době, je nepochybně viditelné, ţe některé potraviny, respektive ţiviny, vyvolávají nebo mají vliv na vývoj určitých onemocnění. Proto je nutriční péče a léčba zaloţena hlavně na prevenci chorob a snaze ovlivnit výskyt těchto nemocí v populaci. Dietní vlivy vyvolávají celou řadu různých onemocnění nebo se určitou částí podílejí na jejich výskytu. Obor dietologie se snaţí o prevenci těchto onemocnění následujícími opatřeními: -
Sníţení výskytu škodlivých vlivů, které zhoršují nebo negativně působí na onemocnění.
-
Příjem ţivin a energie do organismu v období porušené funkce trávicího traktu a jiných fyziologických onemocnění.
-
Ovlivnění nemoci dietní změnou, např. pomocí funkčních potravin.
Velmi často se dnes uţívají tzv. funkční potraviny, jeţ by právě mohly být potraviny, které mají za důsledek ovlivnění onemocnění. Měly by působit v organismu jako lék. Z historie lze připomenout např. obohacení soli jódem, která napomohla sníţit výskyt onemocnění štítné ţlázy. Podmínkou pro příjem potravy je zdravý a dobře fungující gastrointestinální trakt, výjimkou je parenterální podání výţivy. Pro příjem potravy je předpokladem dobrá funkčnost řízení hladu a sytosti, funkční chrup, motilita všech částí trávicího traktu, dostatečná sekrece trávicích šťáv, přítomnost bakteriální flóry ve střevech, vylučování ţluči a pankreatických šťáv. Mnoho těchto funkcí lze při poruše dietou upravit. Příjem ţivin je nutný zejména pro rychle se tvořící tkáně a buňky, erytrocyty a lymfocyty. Je tedy zřejmé, ţe při zvýšeném nedostatku ţivin trpí tyto tkáně nejdříve, coţ vede k porušení funkce trávicího traktu a následnou poruchou vstřebávání ţivin (Svačina, 2008).
4.1 Moţnosti zajištění nutriční terapie Nutriční terapie má několik způsobů svého podání. Výţivu můţeme do těla dostat orálně (přirozenou, neinvazivní cestou), enterálně (invazivně - sondou do ţaludku nebo střeva) a parenterálně (invazivní vstup - pomocí ţilního katétru do krevního řečiště). 28
4.1.1 Perorální nutriční terapie Perorální nutriční doplňky (PND) a modulová dietetika Perorální nutriční doplňky (PND), je termín zavedený v evropských doporučených postupech (© 2006 ESPEN Guidelines), (Grofová, 2007). Perorální nutriční doplňky jsou přípravky podávané do těla neinvazivní metodou a to orální cestou. Jedná se tedy o nejjednodušší způsob dodání ţivin do těla. Podávané přípravky by měly pomoci obohatit základní jídelníček dalšími ţivinami, vitaminy a minerálními látkami. Tyto přípravky se uţívají jako přídavky navíc mezi jídly, přidáním do hotových jídel nebo jako sloţka obohacující pokrm při jeho přípravě (Chocenská, Móciková, Dědečková, 2009).
Sipping (tekuté perorální nutriční doplňky) Podávání výţivy pomocí sippingu (popíjením) je podáním perorální cestou do trávicího traktu, avšak je také zařazen jako způsob enterální výţivy (Svačina, 2008). Sipping neboli perorální nutriční podpora je vhodná pro léčbu podvýţivy, je sloţená z makronutrientů a mikronutrientů, dostupná je v tekuté formě k popíjení mezi jídly, ale i ve formě práškové. Jestliţe se nedaří u pacienta udrţet váhu a příjem energie vyuţívá se těchto drinků. Sipping má mnoho výhod oproti běţné stravě, z nichţ za zmínku stojí například dostupnost s rychlou přípravou, mnoho příchutí a druhů, velká dávka energie v malém mnoţství, uţívání navíc mezi jídly, obsahují základní ţiviny i stopové prvky a vitaminy, atd., (Tomíška, 2008). Rozdělení přípravků určených pro sipping Přípravky pro sipping mají různé energetické sloţení, v základě je můţeme rozdělit na hyperkalorické, kdy v 1ml je 1,25-2 kcal a přípravky izokalorické, kdy v 1ml je 1 kcal (Grofová, 2007). Přípravky můţeme rozdělit dle uţití při určitém problému na: a) Kompletní přípravky, jeţ jsou hyperkalorické, obsahují všechny základní ţiviny, stopové prvky i minerální látky. -
Přípravky se základním složením - vhodné pro široké mnoţství pacientů. 29
-
Obohacené vlákninou - napomáhají k vyprazdňování a podporují střevní funkce.
-
S jogurtovým základem - vhodné pacientům s xerostomií (suchostí v ústech) nebo se sníţenou citlivostí chuťových buněk.
-
Diabetické přípravky – vhodné pro pacienty s diabetem, tyto přípravky jsou izokalorické!
b) Nekompletní přípravky, které obsahují jen některé ze základních ţivin ve zvýšeném mnoţství nebo neobsahují některou ţivinu anebo mají speciální sloţení, které napomáhá např. hojení ran. Přípravky jsou spíše hyperkalorické. -
Se zvýšeným obsahem bílkovin – vhodné pro pacienty se sníţeným příjmem bílkovin nebo pacientům, kteří potřebují zvýšit příjem bílkovin. Přípravky mají 2,5x vyšší obsah bílkovin neţ základní přípravky.
-
Přípravky neobsahující tuk - tzv. „fat free“ přípravky, vypadají a chutnají jako dţus, jsou bez tuku a je zde menší mnoţství bílkovin, ale mnoţství energie je stejné. Tyto přípravky jsou vhodné pro pacienty, jeţ potřebují omezit tuk nebo nemají rádi mléčnou chuť jiných přípravků.
-
Speciální přípravky – tyto přípravky obsahují kompletní sloţení všech ţivin i speciálních sloţek jako jsou aminokyseliny, minerální látky, vitaminy a stopové prvky, které napomáhají hojení operačních ran, sliznic nebo proleţenin (Starnovská, Pavlíčková, Hrbková, 2007, Grofová, 2007).
4.1.2 Enterální výţiva, aplikace, metody, reţim, přípravky, komplikace Enterální výţiva (EV) je zajištění nutričního příjmu u pacientů, jeţ mají zachované funkce trávicího ústrojí, ale nemohou nebo nechtějí z jakéhokoliv důvodu přijímat stravu perorálně. Enterální výţiva lze aplikovat pomocí jiţ zmíněného sippingu, pomocí nazoenterální sondy, perkutánní gastrostomie, perkutánní jejunostomie (Komoňová, 2010).
Aplikace enterální výţivy pomocí nazoenterální sondy Enterální podání výţivy můţeme pacientovi podat pomocí nazogastrické sondy (se zakončením v ţaludku), pomocí sondy nazoduodenální (se zakončením v duodenu) nebo pomocí sondy nazojejunální (se zakončením v jejunu). Enterální výţivu lze 30
podávat bolusově, coţ znamená po určených dávkách v časových intervalech, ale také kontinuálně pomocí pumpy nebo samospádem (Kohout, 2004). Nazogastrická sonda Nazogastrická sonda je nejčastěji vyuţívaným vstupem do gastrointestinálního traktu (GIT) při podávání enterální výţivy (EV), kdy pacient není schopen přijímat potravu per os (např. apalický syndrom, mozkové příhody). Nazogastrická sonda, která je vyrobena z PVC, by neměla zůstat zavedená déle jak tři týdny vzhledem k moţným komplikacím. Moţnost k zavedení nazogastrické sondy na delší dobu, aţ dva měsíce, umoţní sonda ze silikonového materiálu (Dastych, 2012). Pokud je třeba výţivu do ţaludku podávat delší dobu je třeba nazogastrickou sondu nahradit trvalým vstupem do GIT, který umoţní perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). Nazoduodenální a nazojejunální sonda Nazoduodenální (sonda končící v duodenu – dvanáctníku) nebo nazojejunální sonda (sonda končící v jejunu) se zavádí v případě, ţe pacientovi hrozí riziko aspirace popřípadě jako moţnost dlouhodobějšího podání (Kohout, 2004). Nazojejunální sonda se liší od sondy nazogastrické svojí délkou, měří v rozmezí 125- 150 cm. Její průměr je 6-12 Ch. Zavádí se do místa za Treitzovu řasu do 1. kličky jejuna. Pro zavedení sondy do duodena se pouţívá sonda nazoduodenální. Umístění sondy za Trietzovu řasu se provede spontánně pomocí peristaltiky nebo případně ji zavede lékař. Jelikoţ je nazojejunální sonda tenká hadička, nezpůsobuje pacientům potíţe při polykání ani ztrátu chuti k jídlu, lze ji tedy úspěšně kombinovat s perorálním podáním výţivy. Pokud je nutné, aby enterální výţiva pomocí nazojejunální sondy trvala déle, je vhodné uvaţovat o perkutánní endoskopické gastrostomii (Kohout, Kotrlíková, 2005).
Aplikace enterální výţivy pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) a perkutánní endoskopická gastrostomie se sondou zavedenou do jejuna (PEG/J)
31
Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je invazivní metoda zavedení sondy do ţaludku přes stěnu břišní pomocí gastroskopu. Výkon je prováděn punkční chirurgickou endoskopickou metodou (Kohout, Kotrlíková, 2005). PEG se zavádí při předpokladu dlouhodobějšího podávání enterální výţivy na delší dobu, předpokládá se déle jak 6-8 týdnů. Pokud hrozí pacientovi riziko aspirace nebo bychom chtěli docílit minimalizace reflexu ţaludečního obsahu, je moţné přes gastrostomii zavést sondu aţ do jejuna, tedy vyuţít metodu PEG/J, perkutánní endoskopickou jejunostomii (Kohout, 2004).
Metody aplikace enterální výţivy -
Aplikace stříkačkou – pomocí Janettovy stříkačky se podává bolusová dávka 250 ml. Janettova stříkačka se pouţívá ke všem aplikacím enterální výţivy do ţaludku. Na podání do jejuna není vhodná tato aplikace.
-
Samospádový systém – je systém sloţený z vaku nebo lahve s enterálním přípravkem a setem napojeným na gastrostomii nebo sondu. Výţiva se dostává do sondy samospádem. Aplikace do jejuna je méně vhodná
-
Enterální pumpa – zajistí kontinuální podávání enterální výţivy. Pumpa můţe být nepřenosná a přenosná, vybavena vlastním zdrojem energie. Je vhodná pro aplikaci nízkých objemů výţivy po delší časový úsek např. 20 h (Svačina, 2008).
Reţim podání enterální výţivy -
Bolusové podání – odměřené mnoţství enterálního přípravku je pomalu podáno stříkačkou do sondy, dávka nesmí být větší neţ 30 ml. Bolusového podání se uţívá u neklidných pacientů nebo nemocných kteří nemohou být připojeni k enterální pumpě.
-
Intermitentní podávání – enterální výţiva se podává po celých 24h. Podávání probíhá
v intervalu
tříhodinového
podávání
výţivy a
poté
následuje
dvouhodinová pauza a opět tříhodinové podávání výţivy a zase dvouhodinová přestávka. Takto se podávání opakuje po celý den. -
Kontinuální podávání – výţiva je tělu dodávána celých 20 hodin bez přerušení. Nejvhodnějším způsobem je podávání pomocí enterální pumpy.
32
-
Noční režim pomocí pumpy – nemocný je přes noc připojen na enterální pumpu a ta dodává tělu pes celou noc nepřetrţitě (Zadák, 2008).
Přípravky vhodné pro enterální výţivu Výţivové přípravky vhodné pro enterální výţivu jsou především roztoky polymerní a oligomerní. Roztoky mají nízkou osmolaritu, jsou bez laktózy a bez lepku, mají příjemnou chuť, některé jsou ochucené. Přípravky enterální výţivy jsou dodávány v tekuté nebo práškové formě. -
Přípravky určené pro základní enterální výţivu do ţaludku. Při podávání těchto přípravků je potřeba mít zajištěnou dobrou funkčnost trávicích enzymů. Na trhu najdeme různé druhy, pro přehled uvedu několik příkladů – Fresubin, NutricompPowder Standard, Nutrison Standard.
-
Přípravky pro enterální výţivu do jejuna (tenkého střeva) nevyţadují přítomnost trávicích
enzymů.
Přípravky
jsou
sterilně
farmaceuticky
vyrobené,
např. – Survimed OPD, Pepti 2000 Variant, Peptisonpack. -
Přípravky
s obsahem
vlákniny,
které
podporují
motilitu
střev,
např. – Fresubinisofibre, NutrisonMultifibrepack. -
Přípravy vysokoenergetické mají zvýšený obsah energie, někteří zástupci, např. Nutrisonenergipack, Nutrilan MCT, Nutricomp MCT.
-
Dalšími přípravky jsou enterální výţivové přípravky vhodné pro diabetiky, např. NutrisonLowEnergy diabetes pack, NovasourceDiabet (Svačina, 2008).
Komplikace enterální výţivy Komplikace při podávání enterální výţivy můţeme rozdělit do čtyř hlavních skupin – komplikace při zavádění enterálních sond, mechanické komplikace při aplikaci sondové výţivy, klinické komplikace, nutriční a metabolické komplikace enterální výţivy. -
Komplikace při zavádění enterálních sond – při zavádění nazogastrické či nazojejunální sondy, se u pacientů objevuje iritace nazofaryngeální oblasti, nesnášenlivost sondy, úzkost pacienta při zavádění sondy. Sonda nazojejunální má uţší lumen coţ vede ke stáčení nebo celkově špatnému zavádění na rozdíl od sondy nazogastrické se širším obvodem. Jako výpomoc při zavádění 33
nazojejunální sondy je vhodné pouţít např. kovový vodič. Sonda můţe být zavedena do plic, coţ můţe vést aţ k fatálním následkům pro pacienta. Komplikace PEG či PEG/J se spíše vztahují k endoskopickému výkonu zavedené sondy a k pouţitému zařízení pro tento výkon, mohou vznikat píštěle, peritonitidy, těsnící knoflík sondy nebo samotná sonda můţe bít dislokována, bolest, riziko aspirace s následnou pneumonií. -
Mechanické komplikace enterálních sond – po zavedení sondy můţe dojít k její dislokaci např. kašlem, nebo mechanickým působením pacienta, kdy si můţe sondu sám vytáhnout např. ve zmatenosti. Sonda se můţe zauzlit, zkroutit nebo aţ ucpat, coţ vede k nemoţnosti podání enterální výţivy. Ucpání sondy nejčastěji způsobuje malý průměr sondy, ucpání špatně rozdrcenými léky, neproplachování sondy po podávání výţivy. Sondy o větším průměru mohou způsobit záněty sliznice, působením tlaku mohou vznikat aţ dekubity na sliznici.
-
Klinické komplikace enterální výživy – nejčastěji se můţe objevit průjmové onemocnění, aspirace podávané výţivy.
-
Nutriční a metabolické komplikace – pacientům je často enterální výţivou podáváno méně výţivy, neţ skutečně potřebují, coţ vede k nedostatečnému nutričnímu zajištění. Pacientovi chybí makronutrienty, mikronutrienty, objevuje se deficit stopových prvků a minerálů. Opakem nedostatečného nutričního příjmu můţe být hyperalimentace, neboli nadměrný přísun ţivin. Tato komplikace je méně častá, projevuje se průjmem, regurgitací, ţaludečním refluxem, křečemi a ţaludečními bolestmi. Tzv. realimentační syndrom se můţe vyskytnout u pacientů při agresivní realimentaci, kteří byli po dlouhou dobu v katabolickém stavu, a trpěli podvýţivou. Proto je nutné přísun energie podávat postupně (Zadák, 2002).
4.1.3 Parenterální výţiva, místa podání, sloţení, formy podání, komplikace Parenterální výţiva bývá indikována u pacientů, kde není příjem perorální cestou moţný a výţiva enterální cestou není účinná, je kontraindikována nebo špatně tolerována (Zadák, 2002). Parenterální výţiva je výţiva podávaná do organismu mimo trávicí trakt, tedy přímo do cévního systému, do periferního nebo centrálního řečiště. Parenterální výţiva můţe být podávaná samostatně nebo v kombinaci s výţivou 34
enterální. Parenterální výţiva není pro člověka fyziologickou cestou příjmu ţivin, proto by měla být vyuţita cesta enterální, nebo kombinace enterální a parenterální výţivy (Kohout, Kotrlíková, 2005).
Rozdělení parenterální výţivy podle místa podání Parenterální výţivu je moţno podat do periferní ţíly nebo do centrální ţíly. Podání do periferní ţíly – nejčastěji je kanyla zavedena do ţil na horních končetinách. Periferní vstup je indikován pouze na krátkodobé podání parenterální výţivy. Kanylaci periferie volíme při kontraindikaci nebo nemoţnosti kanylace centrálního vstupu nebo při vysokém riziku komplikací kanylace centrální ţíly. Při periferním podání se často vyskytují flebitidy (záněty hlubokých ţil), proto je nutné touto cestou podávat výţivu jen po krátkou dobu, nejvýše týden. Podání do centrální ţíly – tento způsob výţivy se uţívá u většiny pacientů, zvláště pokud podávání parenterální výţivy bude probíhat déle neţ jeden týden. Na rozdíl od periferního přístupu můţeme do centrálního vstupu podávat roztoky koncentrované, v malém objemu bez rizika flebitid. Nejčastější ţílou pro kanylaci je vena subclavia nebo vena jugularis. Pokud není moţnost zavést centrální přístup do těchto dvou ţil, volíme venu femoralis, kde je ovšem vyšší riziko kanylové sepse. Kanylaci provádí vţdy lékař za asistence sestry, za sterilních podmínek. (Kohout, Kotrlíková, 2005)
Rozdělení parenterální výţivy podle sloţení -
Doplňková parenterální výživa – slouţí pouze jako doplnění např. k výţivě enterální (coţ znamená, ţe do těla pacienta nejsou dodávány všechny nutriční sloţky)
-
Totální parenterální výživa – pacientovi jsou dodávány všechny základní sloţky ţivin, tento typ parenterální výţivy můţe být podáván dlouhodobě.
-
Speciální parenterální výživa – výţiva obsahuje základní energetické sloţky a navíc i specifické nutriční substráty pro různé chorobné stavy. (Zadák, 2008)
Rozdělení parenterální výţivy dle formy podání Podání parenterální výživy z jednotlivých lahví (Multiple bottle system) – byl původní systém v podávání parenterální výţivy, ale vzhledem k časté výměně jednotlivých lahví hrozilo vyšší riziko vzniku komplikací. Lahví bylo u jednoho pacienta denně vyměněno 35
6- 8, coţ znamenalo větší zátěţ pro pacienta i personál. Při vyuţívání tohoto systému docházelo ke vzniku inkompatibility při nedodrţení koncentrace poměru infúzních směsí a minerálních látek. (Kohout, Kotrlíková, 2005) Podání parenterální výživy systémem „all in one“ – systém „all in one“ neboli „vše v jednom“, obsahuje veškeré důleţité sloţky výţivy, které se dříve podávaly systémem „multiple systém bottle“. Systém vše v jednom, můţe být podáván jako doplňková výţiva nebo totální výţiva (Zadák, 2008). Tento systém zvýšil pohodlnost jak pacienta, tak personálu, neboť je výţiva podávaná pouze z jednoho vaku s jedním infúzním setem. Sníţilo se riziko infekcí. Systém „all in one“ obsahuje všechny výţivové sloţky, které organismus potřebuje při úplně výţivě (aminokyseliny, lipidy, glukózu, minerály, stopové prvky a vitaminy). Vaky „all in one“ mají dvě základní formy univerzální směs a reţimový systém. Univerzální směs, která je vhodná pro pacienta ve stabilizovaném stavu. Sloţení směsi se po delší dobu nemění. Reţimový systém, je individuálním energetickým příjmem, kdy je vak připraven pro konkrétní situaci nemocného například směsi hyper/hypokalorické, speciální směsi pro různé chorobné stavy (Svačina, 2008).
Komplikace parenterální výţivy Podávání výţivy parenterální cestou můţe doprovázet řada komplikací, tyto komplikace dělíme na mechanické komplikace při zavádění a udrţování v ţilním přístupu, komplikace metabolické a komplikace septické. Komplikace zavedení a udržení katétru v žilním systému – první komplikací je nemoţnost zavedení katétru, coţ můţe způsobit řada příčin - odlišná anatomie pacientova těla např. extrémní obezita nebo trombotické změny, nepřipravenost instrumentária, malá zkušenost lékaře s provedením tohoto výkonu, špatná asistence ze strany sestry, apod. Další komplikací je chybné zavedené katétru s ponecháním zavedeného katétru i za předpokladu nejistoty správného umístění katétru. Další komplikací je punkce arterie, kdy můţe dojít k masivnímu krvácení aţ k vykrvácení pacienta. Také můţe dojít k vzduchové embolizaci, k poranění ductus toracicus, k pneumotoraxu, k poranění v okolí zavádění katétru nebo k ţilní trombóze. Septické komplikace – tyto komplikace jsou jednou z nejnebezpečnějších komplikací při centrální parenterální výţivě. Katétrová sepse postihuje především pacienty kriticky nemocné, pacienty imunitně oslabené a pacienty na jednotách intenzivní péče. 36
Metabolické komplikace – přetíţení nutričními substráty (tzv. overfeeding syndrom, realimentační syndrom). Tento syndrom se objevuje zejména u pacientů, jeţ jsou v katabolickém stavu, ale bez výrazných projevů malnutrice, trpících dlouhodobým nedostatkem přívodu výţivy s náhlým vysokým příjmem ţivin. U malnutričních pacientů dochází k tomuto syndromu, ačkoliv nebyly překročeny základní doporučené dávky parenterální výţivy. Dále se objevuje jako metabolická komplikace nadměrný přísun glukózy; nesprávný poměr přijímaných aminokyselin; poruchy metabolismu lipidů; karenční stavy stopových prvků, vitaminů, aminokyselin; poškození jaterních funkcí při dlouhodobé parenterální výţivě; moţné toxické produkty v parenterální výţivě. Komplikace způsobené podáváním pouze parenterální výţivy, která je pro organismus nefyziologická, je vhodné pokud lze, kombinovat s výţivou enterální (Zadák, 2008).
37
5
Dietní systém
Dietní systém byl poprvé publikován v r. 1955 panem Doberským a kol., a stal se normou, podle které se připravovala dietoterapie ve všech českých i slovenských nemocnicích. Postupem času docházelo k úpravám těchto závazných norem, kdy naposled byly vydány roku 1991 Doporučení zásady pro stravování v nemocnicích, na kterých se podílelo devět autorů, jeţ vycházelo z doporučených výţivových dávek z roku 1989 (zpracování proběhlo ve Výzkumném ústavu výţivy ľudu v Bratislavě a v Institutu hygieny a epidemiologie v Praze). Po této úpravě přestává dietní systém platit jako celostátně závazná norma a stává se z něj pouze doporučení (Svačina, 2008). Dietní systém je dokumentem, který je specifický pro kaţdé zdravotnické zařízení a je vydáván ředitelem zdravotnického zařízení. Dietoterapii v nemocničním zařízení realizuje Oddělení léčebné výţivy a stravování, které zavádí vlastní dietní systémy a předkládá je ke schválení řediteli a Stravovací komisi. Dietní systém předloţený Stravovací komisí a schválený ředitelem zdravotnického zařízení se stává závazným předpisem pro přípravu léčebné dietoterapie v příslušném zdravotnickém zařízení (Svačina, 2008, Kohout, Kotrlíková, 2005).
5.1 Dieta Pojem dieta byl dříve přirovnáván k úpravě stravy, v starých dobách Hippokrata bylo pojmu dieta předán význam pro celkovou úpravu ţivotosprávy nejen u nemocného, ale i u zdravého člověka. V dnešní praxi se dietou označuje podávaná výţiva nemocným lidem. Nemocniční dieta má léčebnou funkci, lékař dietu pacientovi předepisuje dle jeho stavu, typu onemocnění a cíle léčby (Špinar, Vítovec, 2007). Dieta neboli léčebná výţiva, je souborem výţivových opatření kompenzujících onemocnění, zmírňuje nebo odstraňuje potíţe daného onemocnění. Dieta vylučuje určité zatěţující potraviny ze stravování, rovněţ můţe pomoci při diagnostice. Pouţívané diety v dietním systému bývají členěný podle mnoha kritérií. Dřívější členění např. dle technologických postupů (příprava dušením, v páře, bez tuku, apod.), dnes se spíše uvádí členění dle názvu diet nebo číselného označení (Kohout, Kotrlíková, 2005). Přehled základních a speciálních diet a některých standardizovaných dietních postupů viz příloha č. 7. 38
Dieta je poskytována v několika úrovních 1. Základní dietní systém - obsahuje základní diety, které se musejí vyskytovat v kaţdém lůţkovém zařízení. Základní dietní systém se můţe v různých zařízeních mírně lišit. 2. Speciální dietní systém - Speciální diety jsou tvořeny základními dietami s kombinací enterální nebo parenterální výţivy a nutriční péče. 3. Vysoce speciální diety - Tato léčebná výţiva se poskytuje většinou na některých specializovaných pracovištích. Jedná se například o výţivu při komplikovaných stavech, malabsorpci, při rozsáhlých operačních postupech, speciální výţivové postupy sestavené dle potřeb jednotlivých sloţek výţivy, spolupráce při domácí enterální či parenterální výţiv, atd.,(Svačina, 2008).
5.2 Nutriční tým a jeho péče Nutriční tým je skupina zdravotníků – lékaři, nutriční terapeuti, zdravotní sestry, farmaceutičtí pracovníci, a jiní zdravotničtí pracovníci. Sloţení nutričního týmu se můţe ve zdravotnických zařízeních lišit. Cílem nutriční péče je: -
Vyhledávání pacientů s malnutricí a s rizikem vzniku malnutrice (při přijetí pacienta, při propuštění, v průběhu hospitalizace, při ambulantní péči)
-
Podávání stravy v potřebném výţivovém mnoţství a nejvhodnějším způsobem
-
Sledování výţivového stavu
-
Poskytování speciální nutriční péče u kriticky nemocných pacientů
-
Domácí nutriční péče
39
Zásady správné ţivotosprávy
6
Zdravá strava - Zdravá výţiva by měla napomoci zlepšení kvality a délky ţivota člověka. Doporučené zdravé stravování by mělo být jasně dané a přehledné, jako například znázornění ve výţivové pyramidě. V pyramidě nalezneme zastoupení jednotlivých sloţek výţivy v přiměřeném denním mnoţství (Svačina, 2008). Zdravému stravování by se měl člověk začít učit jiţ od dětství, aby v pozdějším věku byl na zdravé stravovací návyky zvyklý. Pokud se chce člověk zdravým způsobem stravovat, měl by dodrţovat několik následujících zásad: -
Pestrá strava rozloţená na celý den.
-
Pitný reţim- nejméně 2l denně, preferujte vodu.
-
Zelenina a ovoce alespoň dvě porce denně.
-
Denně konzumovat mléčný výrobek.
-
Raději vyuţít rostlinné tuky před ţivočišnými.
-
Vyhýbat se tučnému masu, konzumovat především libová masa a ryby.
-
Omezit uţívání soli.
-
Vyhýbat se smaţeným a sladkým pokrmům.
-
Sportovat (Kunová, 2011).
Kaţdé ráno by mělo začínat vyváţenou snídaní, následovat by měla malá svačina, oběd, odpolední svačina a večeře. Minimálně by člověk měl sníst 5 porcí jídla v malých dávkách za den. Realizace těchto zdánlivě jednoduchých pravidel však pokulhává. Především kvůli stresovému vypětí z pracovního procesu či nedostatku času (Grofová, 2007). Pitný reţim – Rozmezí doporučeného denního příjmu tekutin se pohybuje u dospělého člověka mezi 2-3 l. Nejvhodnějšími nápoji jsou voda, minerální vody, čaje (Čeledová, Čevela, 2010).
40
Spánek a odpočinek, relax duševní stránky – Spánek je základní biologickou potřebou kaţdého člověka. Dostatečný spánek je důleţitý pro zachování a udrţení si fyzického i psychického zdraví. Optimální doba spánku u zdravého člověka 7 - 9h denně. Ve spánku organismus odpočívá a dobíjí ztracenou energii během dne. Kromě spánku je pro organismus také důleţitý odpočinek, kdy organismus emočně vypne a uţívá si klidu, relaxuje (Trachtová, 2010). Tělesná aktivita – Pravidelný pohyb by měl být pro kaţdého člověka samozřejmostí. Tělesná aktivita přispívá k udrţení a zlepšení zdraví (Čeledová, Čevela, 2010).
41
7 Praktická část 7.1 Metodika výzkumné práce Empirická část bakalářské práce je tvořena sběrem dat k vypracování kvantitativního výzkumu a byl k ní pouţit dotazník, který byl sestaven pod odborným dohledem vedoucí práce. Dotazník byl sestaven na základě cílů a hypotéz. Dotazník se skládá ze tří hlavních částí. Část první - nutriční screening (otázky inspirované Nottinghamským screeningovým dotazníkem, viz příloha č. 2), který tvoří celkem 10 otázek, v této části se nachází jedna otázka uzavřená, 3 otázky polootevřené a 6 otázek otevřených. Část druhá – spokojenost s nemocniční stravou, tvoří 13 otázek, 9 otázek je uzavřených, 2 otázky jsou polootevřené a 2 otázky jsou otevřené. Část třetí - dodrţování správné ţivotosprávy, je tvořena 19 otázkami, 16 otázek je uzavřených a 3 otázky jsou polootevřené.
7.2 Charakteristika vzorku respondentů Pro výzkum jsem si jako respondenty zvolila pacienty hospitalizované v Nemocnici Třebíč. Výzkumné šetření bylo prováděno za souhlasu náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, Mgr. Ivany Andělové. Celkově bylo pro výzkum pouţito 119 dotazníků a návratnost správně vyplněných dotazníků byla 100. Dotazníky byly ve většině případů pacientům rozdány s ţádostí o pravdivé a řádné vyplnění. Dotazníky jsem rozdávala spíše osobně já, na některých odděleních mi pomohly s rozdáním sestry. Některým pacientům jsem pomáhala při vyplňování osobně formou rozhovoru, ostatní zvládli dotazník vyplnit sami. Pacienti byli vţdy milí a vstřícní a nevznikl ţádný problém při vyplňování. Pro základní charakteristiku respondentů pouţiji několik otázek z první části dotazníku, jeţ jsou: oddělení, pohlaví, váha, výška, věk a BMI index.
42
Tabulka 1: Rozděluje respondenty dle oddělení (Zdroj: vlastní výpočty)
ODDĚLENÍ Neurologické Interní Urologické Ortopedické Chirurgické Oční ORL Celkem
N 16 29 12 8 19 9 7 100
% 16 29 12 8 19 9 7 100
Z výše uvedené tabulky se můţeme dočíst, na kterém oddělení byli pacienti (respondenti) hospitalizování a kde jsem pacienty oslovila. Nejvíce respondentů jsem získala na interním oddělení 29 (29 %), dále 19 (19 %) z chirurgického oddělení, 16 (16 %) z neurologického oddělení, 12 (12 %) z urologického oddělení, 9 (9 %) z očního oddělení, 8 (8 %) z ortopedického oddělení a 7 (7 %) z ORL oddělení. Tabulka 2: Rozděluje respondentů dle pohlaví (Zdroj: vlastní výpočty)
POHLAVÍ Muţ Ţena Celkem
N 53 47 100
% 53 47 100
Rozdělení respondentů dle pohlaví nám znázorňuje tabulka 2 (výše), kde je zřejmé, ţe více respondentů bylo zastoupeno v muţském pohlaví celkově 53 (53 %) a z ţenského pohlaví 47 (47 %). Zprvu jsem si myslela, ţe mezi respondenty bude zastoupeno více ţen, ale nakonec bylo vítězné muţské pohlaví.
43
Tabulka 3: Dělí respondenty dle věkové kategorie (Zdroj: vlastní výpočty)
VĚK 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 a více Celkem
N 5 6 5 25 12 19 16 8 3 1 100
% 5 6 5 25 12 19 16 8 3 1 100
Tabulka 3, rozdělení dle věkové kategorie, poukazuje na rozdělení respondentů dle věku. Respondentů věkové kategorie 35-39 let bylo celkem 5 (5 %), 40-44 let bylo celkem 6 (6 %), 45-49 let bylo celkem 5 (5 %), 50-54 let bylo celkem 25 (25 %), 55-59 let bylo celkem 12 (12 %), 60-64 let bylo celkem 19 (19 %), 65-69 let bylo celkem 16 (16 %), 70-74 let bylo celkem 8 (8 %), 75-79 let bylo celkem 3 (3 %) a ve věkové kategorii nad 80 let jsem získala 1 respondenta (1 %). Tabulka 4: Rozděluje respondenty dle tělesné výšky (Zdroj: vlastní výpočty)
VÝŠKA (cm) 155-159 160-164 165-169 170-174 175-179 180-184 185 a více Celkem
N 9 17 20 26 18 6 4 100
% 9 17 20 26 18 6 4 100
9 % (9 respondentů) uvedlo svoji výšku mezi 155-159 cm, 17 % (17 respondentů) uvedlo výšku mezi 160-164 cm, 20 % (20 respondentů) uvedlo výšku mezi 165- 169 cm, 26 % (26 respondentů) uvedlo svoji výšku mezi 170-174 cm, 18 % (18 respondentů) uvedlo svoji výšku mezi 175-179 cm, 6 % (6 respondentů) uvedlo svoji výšku mezi 180-184 cm a nejméně respondentů 4 % (4 respondenti) uvedli svoji výšku jako 185 a více cm. 44
Tabulka 5: Rozdělení respondentů dle tělesné váhy (Zdroj: vlastní výpočty)
HMOTNOST (kg) 50-54 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100-105 110-114 135 Celkem
N 5 10 6 12 19 18 13 8 3 2 3 1 100
% 5 10 6 12 19 18 13 8 3 2 3 1 100
Z výše uvedené tabulky se můţeme dočíst, ţe 5 % (5 respondentů) uvedlo svoji váhu v kategorii 50-54 kg, 10 % (10 respondentů) uvedlo svoji váhu v kategorii 60-64 kg, 6 % (6 respondentů) uvedlo svoji váhu v kategorii 65-69 kg, 12 % (12 respondentů) uvedlo svoji váhu v kategorii 70-74 kg, 19 % (19 respondentů) uvedlo svoji váhu v kategorii 75-79 kg, 18 % (18 respondentů) uvedlo svoji váhu v kategorii 80-84 kg, 13 % (13 respondentů) uvedlo svoji váhu v kategorii 85-89 kg, 8 % (8 respondentů) uvedlo svoji váhu v kategorii 90-94 kg, 3 % (3 respondenti) uvedla svoji váhu v kategorii 95-99 kg, 2 % (2 respondenti) uvedla svoji váhu v kategorii 100-105 kg, 3 % (3 respondenti) uvedli svoji váhu v kategorii 110-114 kg a 1 % (1 respondent) uvedl svoji váhu v kategorii více jak 135 kg. Tabulka 6: Zobrazuje rozdělení respondentů dle BMI (Zdroj: vlastní výpočty)
HODNOTA BMI Pod 20 (podváha) 20-24,9 (norma) 25-29,9 (nadváha) 30-34,9 (obezita) 35-40 a více (těţká obezita) Celkem
N 2 43 39 12 4 100
% 2 43 39 12 4 100
Hodnota BMI pod 20 vyšla u 2 (2 %) respondentů, hodnota mezi 20-24,9 byla vypočtena u 43 (43 %) respondentů, hodnota mezi 25-29,9 byla vypočtena u 39 (39 %)
45
respondentů, hodnota mezi 30-34,9 byla vypočtena u 12 (12 %) respondentů a hodnota 35-40 a více byla vypočtena u 4 (4 %) respondentů.
7.3 Průběh výzkumu Výzkum jsem prováděla v Nemocnici Třebíč na chirurgickém, ortopedickém, interním, neurologickém, urologickém, očním a ORL oddělení. Dotazníků bylo pouţito celkem 119, z nichţ jsem se správně vyplněnými údaji mohla k výzkumu pouţít 100, zbylé dotazníky byly vyplněny jen částečně a několik dotazníků se nevrátilo vůbec. Dotazník jsem většinou rozdávala osobně, na některém oddělení za pomoci sester, anebo jsem dotazník vyplňovala s respondenty osobně pomocí rozhovoru. Během spolupráce se sestrami a ošetřujícím personálem na odděleních proběhlo vše v pořádku, sestry byly mnohdy ochotné pomoci a to i opakovaně. Při spolupráci s respondenty (pacienty) nevznikl ţádný problém, pacienti byly mnohdy milí, ochotní a vstřícní. Výzkumné šetření probíhalo během měsíce listopadu 2013.
7.4 Zpracování získaných dat Data získaná výzkumem jsem zpracovala v programu Microsoft Office Excel 2007 pro zpracování, znázornění tabulek a grafů, dále jsem pro textové zpracování pouţila počítačový program Microsoft Office Word 2007 pro psaný text. Data získaná výzkumem jsem zpracovala do tabulek, v nichţ je uvedena absolutní (N) a relativní (%) četnost dat. Pro přehlednost dat a lepší znázornění jsem k tabulkám zpracovala i grafy.
46
7.5 Vlastní výsledky výzkumu 1. ČÁST DOTAZNÍKU – Nutriční screening Tabulka 7: Vyhodnocení stavu výţivy (Zdroj: vlastní výpočty)
Vyhodnocení 0-2 body 3-4 body 5 a více bodů Celkem
70
N 61 28 11 100
% 61 28 11 100
61
Procenta resoondentů
60 50 40
0-2 body 3-4 body
28
5 a více bodů
30 11
20 10 0
Graf 1: Zobrazuje grafické znázornění tabulky č. 7 (Zdroj: vlastní)
Graf 1 znázorňuje výsledek nutričního screeningu stavu výţivy, zhodnoceného podle vzoru Nottinghamského nutričního screeningu, vycházející z otázek první části dotazníku. Výsledkem je v rozmezí 0-2 body 61 % (61 respondentů), u nichţ je stav výţivy respondentů velmi dobrý či dobrý a není potřeba další intervence. V rozmezí 3-4 body bylo vyhodnoceno 28 % (28 respondentů) jejichţ nutriční stav je nutné monitorovat a jeho kontrolu provádět po týdnu. Výsledkem 5 bodů a více bylo vyhodnoceno 11 % (11 respondentů), jejichţ nutriční stav naznačuje vysoké riziko podvýţivy a je nutné zajistit vyšetření nutričním terapeutem.
47
2. ČÁST DOTAZNÍKU – Spokojenost s nemocniční stravou Otázka č. 1: Chutná Vám strava podávaná v nemocnici? Tabulka 8: Vyhodnocení chuti nemocniční stravy (Zdroj: vlastní výpočty)
SPOKOJENOST S CHUTÍ Ano Ne Celkem
N 83 17 100
% 83 17 100
Procenta respondentů
83 100 80 Ano
60 17
40
Ne
20 0 Ano
Ne
Graf 2: Zobrazuje vyhodnocení chuti nemocniční stravy (Zdroj: vlastní)
Graf 2 znázorňuje spokojenost respondentů s chutí podávané stravy v nemocnici, z něhoţ vyplývá. Z výzkumu, vyplývá, ţe 83 % (83 respondentů) označilo odpověď ano, tudíţ bylo s podávanou nemocniční stravou spokojeno, strava jim chutnala. Naopak tomu bylo u 17 % (17 respondentů), kterým strava podávaná v nemocnici nechutnala, a zvolili tedy odpověď ne. Z vlastní zkušenosti mohu s tímto výsledkem souhlasit, z praxe vím, ţe pacientům strava v Třebíčské nemocnici chutná a pokud se jedná o stravu během mé vlastní hospitalizace, byla jsem taktéţ spokojená.
48
Otázka č. 2: Je podávaná strava esteticky naservírovaná? Tabulka 9: Vyhodnocuje spokojenost s estetikou pokrmů (Zdroj: vlastní výpočty)
ESTETIČNOST Ano Ne Celkem
N 76 24 100
% 76 24 100
Procento respondentů
76 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ano
24
Ne
Graf 3: Zobrazuje spokojenost s estetikou pokrmů (Zdroj: vlastní)
Graf 3 znázorňuje grafický výsledek otázky č. 2 - Je podávaná strava esteticky naservírovaná? Celkově 76 respondentů (76 %) odpovědělo, ţe ano. Zbylých 24 respondentů (24 %) si myslí, ţe strava není esteticky naservírovaná a zvolili tedy odpověď ne. Myslím si, ţe vzhled stravy záleţí z velké části na dietě. Jinak bude vypadat dieta racionální a jinak dieta kašovitá. Není proto divu, ţe někteří pacienti odpověděli na estetiku stravy záporně. I já tento fakt mohu potvrdit. Z praxe totiţ vím, ţe dieta racionální byla na pohled vskutku pěkně naservírovaná, zatímco jiná dieta, například jiţ zmíněná kašovitá nebyla na pohled vábná. Závěrem bych tedy doplnila, ţe vzhled stravy záleţí především na předepsané dietě.
49
Otázka č. 3: Je podávaná strava dostatečně teplá? Tabulka 10: Vyhodnocuje teplotu stravy (Zdroj: vlastní výpočty)
TEPLOTA STRAVY Ano Ne Celkem
N 94 6 100
% 94 6 100
94
Procento respondentů
100 80 Ano 60
Ne
40 6 20 0
Graf 4: Zobrazuje teplotu stravy (Zdroj: vlastní)
Třetí otázka zaměřená na teplotu stravy byla vyhodnocena tak, ţe 94 % (94 respondentů) uvedlo, ţe podávaná strava je dostatečně teplá, tedy odpověď ano a pouze 6 % (6 respondentů) uvedlo, ţe strava není dostatečně teplá, tedy moţnost ne. Z praktické zkušenosti vím, ţe při servírování stravy, u které jsem častokrát asistovala, se doslova ze stravovacích boxů kouřilo, jak bylo jídlo vřelé. Mnohdy pacienti museli dlouho čekat, neţ pokrm trošku zchladnul. Za mě tedy k teplotě stravy rozhodně odpověď ano.
50
Otázka č. 4: Je mnoţství podávané porce stravy dostačující? Tabulka 11: Zobrazuje spokojenost s velikostí porce (Zdroj: vlastní výpočty)
MNOŢSTVÍ STRAVY Ano, porce mi stačí, sním celou porci Ano, porce mi stačí, porci nedojím Ne, porce jsou malé, potřebuji větší porci Celkem
N
%
78
78
19
19
3
3
100
100
78
Procenta respondentů
80 70
Ano, porce mi stačí, sním celou porci
60
50
Ano, porce mi stačí, porci nedojím
40 30
Ne, porce jsou malé, potřebuji větší porci
19
20 3
10 0
Graf 5: Zobrazuje grafické znázornění spokojenosti s velikostí porce (Zdroj: vlastní)
V otázce čtvrté odpovědělo 78 respondentů (78 %), ţe mnoţství porce stačí a porci sní celou, 19 respondentů (19 %) odpovědělo, ţe porce jim stačí a ani ji nedojí a 3 respondenti (3 %) zvolila, ţe jsou porce malé a potřebují porce větší. Mnohdy jsem byla na nemocničních praxích svědkem toho, ţe pacienti snědli porci celou nebo porci ani nedojedli.
51
Otázka č. 5: Je podávané mnoţství tekutin v nemocnici dostačující? Tabulka 12: Vyhodnocuje mnoţství tekutin (Zdroj: vlastní výpočty)
MNOŢSTVÍ TEKUTIN Ano Ne Celkem
N 95 5 100
% 95 5 100
95
Procenta respondentů
100 Ano
80
Ne
60 40 5
20 0
Graf 6: Zobrazuje mnoţství tekutin (Zdroj: vlastní)
Z výše uvedeného grafu je patrné, ţe 95 % (95 respondentů) stačí mnoţství podávaných tekutin v nemocnici, zvolili tedy odpověď ano a 5 % (5 respondentů) zvolilo odpověď ne, mnoţství tekutin není dostačující. Při praxi v nemocnici jsem si všimla, ţe tekutin mají pacienti vţdy dostatek, pokud pacient potřeboval tekutin více, tak řekl sestře, která ihned tekutiny doplnila.
52
Otázka č. 6: Jaký druh tekutin by měl být v nemocnici nejvíce podáván? Tabulka 13: Vyhodnocení nejvíce ţádoucího druhu tekutin (Zdroj: vlastní výpočty)
DRUH TEKUTIN Čaj Voda Bylinný čaj Ovocný čaj Káva Minerální voda Celkem
N 69 22 2 1 3 3 100
% 69 22 2 1 3 3 100
69
Procenta respondentů
70 60
Čaj
50
Voda
40
Bylynný čaj
30
Ovocný čaj
22
Káva
20 10
2
1
3
3
Minerální voda
0 Graf 7: Zobrazuje nejvíce ţádoucí druh tekutin (Zdroj: vlastní)
Otázka šestá byla otázkou otevřenou, kde respondenti navrhovali, jaké tekutiny by se měly podávat v nemocnici. Nejvíce respondentů, 69 % (69) odpovědělo, ţe by v nemocnici uvítalo čaj. Následovalo 22 % (22 respondentů), kteří by uvítali v nemocnici vodu. Dalším návrhem bylo v nemocnici podávat bylinný čaj, coţ uvedla 2% (2 respondenti). 1 % (1 respondent) by uvítalo čaj ovocný. 3 % (3 respondenti) by uvítali podávání kávy a 3 % (3 respondenti) minerální vody. Já osobně bych v nemocnici uvítala ovocný čaj sáčkovaný, podávaný instantní čaj mi nevyhovuje.
53
Otázka č. 7: Je v podávané stravě dostatečné mnoţství ovoce a zeleniny? Tabulka 14: Zobrazuje, zda porce ovoce a zeleniny je dostatečná (Zdroj: vlastní výpočty)
OVOCE A ZELENINA Ano, stačí Ne, vyţaduji více ovoce a zeleniny Celkem
N 71 29
% 71 29
100
100
71 Procenta respondentů
80 Ano, stačí
60 29 40
Ne, vyţaduji více ovoce a zeleniny
20 0
Graf 8: Graficky zobrazuje, zda porce ovoce a zeleniny je dostatečná (Zdroj: vlastní)
Výše uvedený graf, znázorňuje, zda respondentům stačilo mnoţství ovoce a zeleniny v podávané nemocniční stravě. 71 respondentů (71 %), odpovědělo, ţe ano, stačí. Zatímco 29 respondentů (29 %) vyţaduje více ovoce i zeleniny, tedy mnoţství nestačí. Osobně mohu říci, ţe bych byla pro větší mnoţství zeleniny v nemocniční stravě.
54
Otázka č. 8: Chybí Vám nějaký druh potravin v nemocniční stravě? Tabulka 15: Vyhodnocení nedostatku určité potraviny (Zdroj: vlastní výpočty)
NEDOSTATEK Zelenina Ovoce Maso Nechybí nic Celkem
N 9 4 2 85 100
% 9 4 2 85 100
Procenta respondentů
85 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Zelenina Ovoce Maso Nechybí nic
9
4
2
Graf 9: Zobrazuje nedostatek určité potraviny (Zdroj: vlastní)
Graf 9 znázorňuje nedostatek určité potraviny v podávané nemocniční stravě. Jelikoţ byla otázka otevřená, mohli respondenti odpovídat různě. Celkem uvedli tři druhy chybějících potravin, z toho uvedlo 9 % (9 respondentů) nedostatek zeleniny, 4 % (4 respondenti) nedostatek ovoce, 2 % (2 respondenti) nedostatek masa. Ostatní respondenti odpověděli, ţe jim v podávané stravě nic nechybí.
55
Otázka č. 9: Vyhovuje Vám prostředí stolování v jídelně nebo na pokoji? Tabulka 16: Vyhodnocuje prostředí stolování (Zdroj: vlastní výpočty)
STOLOVÁNÍ Ano stolování je příjemné Ne, prostředí stolování se mi nelíbí, uveďte proč: a) Jím na lůžku b) Kvůli ostatním pacientům na pokoji Celkem
N 93 7
% 93 7
5 2
5 2
100
100
93 Procenta respondentů
100 Ano stolování je příjemné
80 60 40 7
20
Ne, prostředí stolování se mi nelíbí:
0
Graf 10: Zobrazuje grafické znázornění příjemnosti stolování (Zdroj: vlastní)
Otázka devátá (zda vyhovuje prostředí stolování), byla s moţností volné odpovědi v případě, ţe prostředí není vyhovující. Takto odpovědělo 7 % (7 respondentů), z toho 5 % (5 respondentů) uvedlo nepříjemné stolování, protoţe musí jíst na lůţku a 2 % (2 respondenti) uvedli nespokojenost se stolováním, vzhledem k ostatním pacientům na pokoji. Zbytek pacientů, tedy 93 % (93 respondentů) označilo stolování za příjemné.
56
Otázka č. 10: Jste spokojen/a s personálem podávajícím stravu - ochota? Tabulka 17: Vyhodnocuje ochotnost personálu (Zdroj: vlastní výpočty)
OCHOTA PERSONÁLU Ano, vše je v pořádku Ne, personál není ochotný Celkem
N 97 3 100
% 97 3 100
97 Procenta respondentů
100 Ano, vše je v pořádku Ne, personál není ochotný
80 60 40 3
20 0
Graf 11: Vyobrazuje znázornění ochoty personálu (Zdroj: vlastní)
Z výše uvedeného grafu můţeme vyčíst, ţe s ochotou personálu podávajícím stravu bylo spokojeno 97 % (97 respondentů) zatímco 3 % (3 respondenti) spokojeni s ochotou personálu nebyli.
57
Otázka č. 11: Jste spokojen/a s časovým úsekem stanoveným na jídlo? Tabulka 18: Zobrazuje časový úsek na jídlo (Zdroj: vlastní výpočty)
ČAS NA JÍDLO Ano, čas na jídlo je dostatečný Ne, potřebuji více času na jídlo Celkem
N 98
% 98
2
2
100
100
98 Procenta respondentů
100 Ano, čas na jídlo je dostatečný
80 60
Ne, potřebuji více času na jídlo
40 2
20 0
Graf 12: Vyobrazuje časový úsek na jídlo (Zdroj: vlastní)
Spokojenost respondentů s časovým úsekem na jídlo je pro 98 % (98 respondentů) dostačující, 2 % (2 respondenti) by potřebovali na jídlo více času. Z praxe vím, ţe pacientům, kteří zvládají stravování samostatně, stačí daný čas na jídlo. Naopak je tomu u pacientů, kteří potřebují pomoc při krmení, zde je potřeba trpělivost a času více.
58
Otázka č. 12: Jste spokojen/a s dobou, kdy je jídlo podáváno? Tabulka 19: Vyhodnocuje časové rozpoloţení jídel (Zdroj: vlastní výpočty)
ČASOVÉ ROZPOLOŢENÍ JÍDEL Ano, neměnila bych časové rozpoloţení podávaných jídel Ne, uveďte změnu: a) oběd by mohl být v pozdější hodinu b) večeře by mohla být v pozdější hodinu Celkem
N
%
92
92
8 4
8 4
4
4
100
100
92 Procenta respondentů
100
60
Ano, neměnila bych časové rozpoloţení podávaných jídel
40
Ne, uveďte změnu:
80
8 20 0
Graf 13: Zobrazuje časové rozpoloţení jídel (Zdroj: vlastní)
Graf dvanácté otázky znázorňuje spokojenost s dobou, kdy je jídlo podáváno. Otázka byla částečně otevřená. Při záporné odpovědi, měli respondenti moţnost uvést, proč je jsou nespokojeni. Nespokojenost s dobou podávání jídla uvedlo 8 % (8 respondentů), z nichţ 4 % (4 respondenti) by volili oběd v pozdější hodinu a shodně také 4 % (4 respondenti) by volili večeři v pozdější hodinu. Zbytek respondentů, tedy 92 % (92 respondentů), byl spokojen s dobou podávání jídla.
59
Otázka č. 13: Myslíte, ţe je podávaná strava v nemocnici výţivově plnohodnotná? Tabulka 20: Zobrazuje plnohodnotnost stravy (Zdroj: vlastní výpočty)
VÝŢIVOVÁ HODNOTA Ano Ne Celkem
N 89 11 100
% 89 11 100
89 Procena respondentů
100 80
Ano
60
Ne
40
11
20 0
Graf 14: Zobrazuje plnohodnotnost stravy (Zdroj: vlastní)
Otázka týkající se plnohodnotnosti nemocniční stravy byla zodpovězena následovně: 89 % (89 respondentů) si myslí, ţe ano, strava je plnohodnotná, naopak 11 % (11 respondentů) má pocit, ţe nemocniční strava není plnohodnotná tedy odpověď ne.
60
3. ČÁST DOTAZNÍKU – Dodržování správné životosprávy Otázka č. 1: Jaké je Vaše zaměstnání? Tabulka 21: Zobrazuje druh zaměstnání (Zdroj: vlastní výpočty)
ZAMĚSTNÁNÍ Sedavé Středně těţké Manuálně těţká práce Celkem
Procenta respondentů
60
N 53 39 8 100
% 53 39 8 100
53
50
39
Sedavé
40
Středně těţké
30
Manuálně těţká práce
20
8
10 0 Graf 15: Zobrazuje druh zaměstnání (Zdroj: vlastní)
Na výše uvedeném obrázku vidíme, ţe 53 % (53 respondentů) uvedlo své zaměstnání za sedavé, 39 % (39 respondentů) uvedlo středně těţké zaměstnání a 8 % (8 respondentů) uvedlo manuálně těţkou práci.
61
Otázka č. 2: V jakém prostředí se nejčastěji stravujete? Tabulka 22: Vyobrazuje nejčastější místa pro stravování (Zdroj: vlastní výpočty)
PROSTŘEDÍ Domácí prostředí Jídelny, restaurace, fastfoody Celkem
N 96 4
% 96 4
100
100
96
Procenta respondentů
100 Domácí prostředí
80 60
Jídelny, restaurac e, fast - foody
40 4
20 0
Graf 16: Zobrazuje nejčastější místa pro stravování (Zdroj: vlastní)
Druhá otázka je zaměřena na nejčastější prostředí stravování. 96 % (96 respondentů) zvolilo moţnost domácí prostředí a pouze 4 % (4 respondenti) uvedli, ţe se nejčastěji stravují v jídelnách, restauracích či fast-foodech. Zde bych chtěla podotknout, ţe jsem vskutku ráda, ţe se drtivá většina respondentů stravuje raději v domácím prostředí. Příprava domácí stravy můţe být jednoduchá a přeci zdravá, můţeme zvolit ingredience, o nichţ víme, kde byly koupeny, zda jsou čerstvé, známe datum spotřeby a další. Jídla můţeme připravit podle vlastní chuti s vlastní fantazií, které se meze nekladou. Nejsem zastáncem jídel z rychlých občerstvení, kde převládá tuk a cukr, raději volím domácí stravu s porcí zeleniny či ovoce.
62
Otázka č. 3: Jíte pravidelně (vţdy ve stejnou dobu)? Tabulka 23: Zhodnocuje pravidelnost stravování (Zdroj: vlastní výpočty)
PRAVIDELNOST Ano Ne Celkem
N 43 57 100
% 43 57 100
57
Procenta respondentů
60
43
50 Ano
40
Ne
30 20 10 0
Graf 17: Zobrazuje grafické znázornění pravidelnosti stravování (Zdroj: vlastní)
Otázka třetí se zabývá pravidelností stravování. Odpověď „ano“, tedy jím pravidelně, označilo 43 % (43 respondentů) oproti tomu odpověď „ne“, tedy nejím pravidelně, označilo 57 % (57 respondentů). Pravidelnost má určitě své zaslouţilé místo ve zdravém stravování. Pravidelný přísun ţivin tělo potřebuje ke své funkci, nehledě na to, ţe pokud dostává tělo ţiviny v pravidelných intervalech tak si nedělá tzv. „zásoby na horší časy“, tedy neukládá v podobě tukových zásob.
63
Otázka č. 4: Snídáte? Tabulka 24: Vyhodnocuje, zda respondenti snídají (Zdroj: vlastní výpočty)
SNÍDANĚ Ano Ne Celkem
N 92 8 100
% 92 8 100
92 Procenta respondentů
100 80
Ano
60
Ne
40 8 20 0
Graf 18: Vyobrazuje grafické znázornění snídání (Zdroj: vlastní)
Na výše uvedeném grafu můţeme vyčíst, ţe 92 % (92 respondentů) označilo odpověď ano, snídám a 8 % (8 respondentů) označilo odpověď ne, nesnídám.
64
Otázka č. 5: Kolik porcí jídla sníte za den? Tabulka 25: Vyhodnocuje mnoţství porcí jídla denně (Zdroj: vlastní výpočty)
PORCE 5 a více 3 porce Méně, uveďte: a) někdy více, někdy méně porcí Celkem
N 31 65 4 4
% 31 65 4 4
100
100
65 70 Procenta respodentů
60 50 40
5 a více 31
3 porce Méně, uveďte:
30 20 4
10 0
Graf 19: Vyobrazuje mnoţství porcí jídla denně (Zdroj: vlastní)
Pátá otázka zjišťuje, kolik porcí jídla snědí respondenti za den. Otázka je ve třetím bodě otevřená a bylo moţné doplnit jinou odpověď neţ v předchozích dvou bodech. Nejvíce respondentů 65 % (65 respondentů) odpovědělo, ţe denně sní 3 porce jídla. 5 a více porcí denně sní 31 % (31 respondentů) a ve 4 % (4 respondenti) se objevila odpověď někdy více, někdy méně porcí.
65
Otázka č. 6: Kolik sníte porcí zeleniny a ovoce za den? Tabulka 26: Vyhodnocuje porce ovoce a zeleniny (Zdroj: vlastní výpočty)
PORCE OVOCE A ZELENINY Max. jednu porci Více neţ dvě porce Ovoce a zeleninu jím jen občas Celkem
Procenta respondentů
60 50
N
%
51 44 5
51 44 5
100
100
51 44
Max. jednu porci Více neţ dvě porce
40
Ovoce a zeleninu jím jen občas
30
20 5 10 0
Graf 20: Vyobrazuje porce ovoce a zeleniny (Zdroj: vlastní)
Z výše uvedeného grafu můţeme vyčíst kolik porcí ovoce a zeleniny respondenti snědí. S nejvyšším zastoupením 51 % (51 respondentů) zvítězila moţnost max. jedna porce, poté následovala moţnost více neţ dvě porce a to u 44 % (44 respondentů) a pouhých 5 % (5 respondentů) uvedlo, ţe ovoce a zeleninu jedí pouze občas.
66
Otázka č. 7: Jaké maso upřednostňujete? Tabulka 27: Vyhodnocuje upřednostňovaný druh masa (Zdroj: vlastní výpočty)
DRUH MASA Ryby Bílé maso Červené maso Tučné maso Celkem
N 6 70 24 0 100
% 6 70 24 0 100
70
Procenta respondentů
70 60 50
Ryby
40
Bílé maso 24
30
20
Červené maso Tučné maso
6
10
0
0 Graf 21: Vyobrazuje grafické znázornění druhu masa (Zdroj: vlastní)
Otázka sedmá se zaměřuje na druh masa, který respondenti upřednostňují. Nejvíce odpovědělo 70 % (70 respondentů), ţe upřednostňuje bílé maso, následovalo maso červené, kdy odpovědělo 24 % (24 respondentů), dále 6 % (6 respondentů) upřednostňuje rybí maso a moţnost tučného masa neupřednostňuje ţádný z dotázaných respondentů, tedy 0 % (0 respondentů).
67
Otázka č. 8: Jak často jíte rybí maso? Tabulka 28: Vyhodnocuje, jak často jedí respondenti ryby (Zdroj: vlastní výpočty)
RYBY Více neţ 2x týdně Max. 1x týdně Max. 1x měsíčně Rybí maso nejím vůbec Celkem
N 8 73 15 4 100
% 8 73 15 4 100
73 Procenta respondentů
80
Více neţ 2x týdně
70 Max. 1x týdně
60 50
Max. 1x měsíčně
40 30 20
15 8
4
10
Rybí maso nejím vůbec
0 Graf 22: Vyobrazuje, jak často jedí respondenti ryby (Zdroj: vlastní)
Obrázek výše znázorňuje odpovědi na otázku jak často jí respondenti rybí maso. Dvakrát týdně jí rybí maso pouze 8 % (8 respondentů), jedenkrát týdně jí rybí maso 73 % (73 respondentů), maximálně jednou měsíčně jí ryby 15 % (15 respondentů) a 4 % (4 respondenti) uvedli, ţe rybí maso nejedí vůbec.
68
Otázka č. 9: Jaké pečivo jíte nejvíce? Tabulka 29: Zobrazuje druh pečiva (Zdroj: vlastní výpočty)
DRUH PEČIVA Rohlíky a jiné bílé pečivo, sladké pečivo Tmavé pečivo Celozrnné pečivo Celkem
Procenta respondentů
% 39
52 9 100
52 9 100
52
60 50
N 39
39
Rohlíky a jiné bílé pečivo, sladké pečivo
40 30
Tmavé pečivo
20
9
10 0
Graf 23: Zobrazuje grafickou podobu nejčastějšího druhu pečiva (Zdroj: vlastní)
Výše znázorněný graf nám poukazuje, který druh pečiva je u respondentů nejvíce preferován. Největší mnoţství respondentů 52 % (52) dává přednost pečivu bílému, 39 % (39 respondentů) preferuje pečivo tmavé a pouhých 9 % (9 respondentů) nejvíce konzumuje pečivo celozrnné. Osobně nejvíce preferuji pečivo celozrnné, i kdyţ je těţší k sehnání v běţných obchodech, poté pečivo cereální. Bílé pečivo nejím vůbec.
69
Otázka č. 10: Jaké tekutiny upřednostňujete? Tabulka 30: Vyhodnocuje druh tekutin (Zdroj: vlastní výpočty)
TEKUTINY Voda, neslazené minerálky Černý čaj Zelený nebo ovocný čaj Slazené nápoje Alkohol Celkem
Procenta respondentů
60
N 51 3 37 8 1 100
% 51 3 37 8 1 100
51
Voda, neslazené minerálky Černý čaj
50 37
40
Zelený nebo ovocný čaj Slazené nápoje
30 20 8 10
3
1
Alkohol
0
Graf 24: Zobrazuje grafické znázornění druhu tekutin (Zdroj: vlastní)
Desátá otázka nás informuje o tekutinách, které respondenti upřednostňují. 51 respondentů (51 %) upřednostňuje vodu a neslazené minerálky, 37 respondentů (37 %) upřednostňuje zelený nebo ovocný čaj, 8 respondentů (8 %) dává přednost slazeným nápojům, 3 respondenti (3 %) upřednostňují čaj černý a 1 respondent (1 %) označil za tekutiny, které upřednostňuje, alkohol.
70
Otázka č. 11: Jaké tuky pouţíváte? Tabulka 31: Zhodnocuje nejvíce pouţívané tuky (Zdroj: vlastní výpočty)
TUKY Spíše rostlinné Spíše ţivočišné Olivový olej Jiné Celkem
Procenta respondentů
100
N 85 6 9 0 100
% 85 6 9 0 100
85
80
Spíše rostlinné Spíše ţivočišné
60 40 20
6
9 0
0
Graf 25: Vyobrazuje grafickou podobu nejpouţívanějších tuků (Zdroj: vlastní)
Otázka jedenáctá se zaměřuje na nejvíce pouţívané tuky. 85 respondentů (85 %) označilo za nejvíce pouţívané tuky, tuky rostlinné. Tuky ţivočišné zvolilo 9 respondentů (9 %), olivový olej nejvíce pouţívá 6 respondentů (6 %) a moţnost jiné nezvolil ţádný respondent, tedy 0 %. Jelikoţ nemám příliš v oblibě tuky všeobecně, snaţím se nejíst tučná jídla a tuk pouţívat co nejméně, proto volím olivový olej.
71
Otázka č. 12: Jíte mléčné výrobky? (jogurt, mléko, kysané výrobky, sýry) Tabulka 32: Vyobrazuje konzumaci mléčných výrobků (Zdroj: vlastní výpočty)
MLÉČNÉ VÝROBKY Ano, více neţ jedna porce denně Ano, alespoň jedna porce denně Jen výjimečně Celkem
Procenta respondentů
% 39
54
54
7 100
7 100
54
60 50
N 39
Ano, více neţ jedna porce denně
39
40
Ano, alespoň jedna porce denně
30
Jen výjimečně
20 10
7
0 Graf 26: Zobrazuje grafické znázornění konzumace mléčných výrobků (Zdroj: vlastní)
Výše uvedený graf znázorňuje konzumaci mléčných výrobků. 54 respondentů (54 %) označilo odpověď, ţe mléčné výrobky jedí alespoň v jedné porci denně, 39 respondentů (39 %) označilo moţnost více neţ jedna porce denně a 7 respondentů (7 %) konzumuje mléčné výrobky pouze výjimečně.
72
Otázka č. 13: Kolik tekutin denně vypijete? Tabulka 33: Zobrazuje mnoţství denně vypitých tekutin (Zdroj: vlastní výpočty)
PŘÍJEM TEKUTIN Více neţ 3 l 2-3 l 1-2 l Max 1 l Celkem
N 10 46 39 5 100
% 10 46 39 5 100
46
Procenta respondentů
50
39
40
Více neţ 3 l 2-3 l 1-2 l Max 1 l
30 20
10 5
10 0
Graf 27: Zobrazuje mnoţství denně vypitých tekutin (Zdroj: vlastní)
U grafického znázornění otázky č. 13 se můţeme dozvědět, ţe 10 respondentů (10 %) vypije denně více neţ 3 l tekutin, 46 respondentů (46 %) vypije tekutiny v rozmezí 2-3 l, 39 respondentů (39 %) vypije tekutiny v rozmezí 1-2 l denně a 5 respondentů (5 %) vypije denně max. 1 l tekutin. V nemocnici je třeba velmi dbát na pitný reţim. Pacient, který se nezvládne sám napít, by mohl být brzy dehydratován. Je tedy nutné v pravidelných intervalech těmto pacientům podávat dostatek tekutin.
73
Otázka č. 14: Kolik hodin týdně sportujete? Tabulka 34: Zobrazuje týdenní sportování (Zdroj: vlastní výpočty)
SPORTOVÁNÍ Více neţ 3 h 1-3 h Vůbec nesportuji Celkem
N 0 43 57 100
% 0 43 57 100
57 Procenta respondentů
60 43
50
Více neţ 3 h
40
1-3 h
30
Vůbec nesportuji
20 10
0
0 Graf 28: Zobrazuje grafické znázornění týdenního sportování (Zdroj: vlastní)
Sportování se věnuje více neţ 3 hodiny týdně 0 respondentů (0 %), 1-3 hodiny týdně sportuje 43 respondentů (43 %) a vůbec nesportuje více jak polovina dotázaných, 57 respondentů (57 %).
74
Otázka č. 15: Pijete alkohol? Tabulka 35: Vyobrazuje poţívání alkoholu (Zdroj: vlastní výpočty)
ALKOHOL Ano, často Příleţitostně Vůbec Celkem
N 4 42 54 100
% 4 42 54 100
54 Procenta respondentů
60 42
50
Ano, často
40
Příleţitostně
30
Vůbec
20 10
4
0 Graf 29: Vyobrazuje grafické znázornění poţívání alkoholu (Zdroj: vlastní)
Další otázka z části správné ţivotosprávy se týká pití alkoholu. Na tuto otázku opověděli 4 respondenti (4 %), ţe pijí alkohol často, 42 respondentů (42 %) odpovědělo, ţe pijí alkohol pouze příleţitostně a 54 respondentů (54 %) uvedlo, ţe nepije alkohol vůbec.
75
Otázka č. 16: Pijete kávu? Tabulka 36: Vyobrazuje vyhodnocení pití kávy (Zdroj: vlastní výpočty)
KÁVA Často Občas Vůbec Celkem
N 46 51 3 100
Procenta respondentů
60
% 46 51 3 100
51 46
50
Často
40
Občas
30 Vůbec
20 3
10 0
Graf 30: Vyobrazuje grafické znázornění pití kávy (Zdroj: vlastní)
V otázce 16 jsem se dotazovala respondentů, zda pijí kávu. 46 respondentů (46 %) označilo pití kávy za časté, 51 (51 %) respondentů uvedlo pití kávy pouze občas a 3 respondenti (3 %) nepijí kávu vůbec.
76
Otázka č. 17: Kouříte? Tabulka 37: Vyhodnocuje kouření (Zdroj: vlastní výpočty)
Procenta respondentů
KOUŘENÍ Často Příleţitostně Vůbec Celkem
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
N 4 15 81 100
% 4 15 81 100
81
Často Příleţitostně Vůbec 15 4
Graf 31: Zobrazuje grafické znázornění četnosti kouření (Zdroj: vlastní)
Na otázku kouření, odpověděli 4 respondenti (4 %) často, 15 respondentů (15 %) kouří pouze příleţitostně a 81 respondentů (81 %) uvedlo, ţe nekouří vůbec.
77
Otázka č. 18: Kolik hodin denně věnujete spánku? Tabulka 38: Zobrazuje dobu spánku (Zdroj: vlastní výpočty)
SPÁNEK Více neţ 8 h 6-8h Méně neţ 8 h Celkem
N 16 78 6 100
% 16 78 6 100
78
Procenta respondentů
80 70
60
Více neţ 8 h
50
6-8h
40
Méně neţ 8 h
30
16
20
6
10 0
Graf 32: Zobrazuje grafické dobu spánku (Zdroj: vlastní)
Více neţ 8 hodin věnuje denně spánku 16 respondentů (16 %), 78 respondentů (78 %) spí denně 6-8 h a méně neţ 8 h věnuje denně spánku 6 respondentů (6 %). Spánek patří k základním lidským potřebám, nedostatek má za následek únavu, podráţděnost a jiné psychické či aţ fyzické problémy (Trachtová, 2010).
78
Otázka č. 19: Drţíte nějakou dietu vzhledem k onemocnění? Tabulka 39: Vyobrazuje drţení diety (Zdroj: vlastní výpočty)
Dieta Ne Ano, uveďte: a) Dieta č. 2 b) Dieta č. 4 c) Dieta č. 8 d) Dieta č. 9 e) Dieta warfarinová Celkem
N 58 42 5 3 7 21 6 100
% 58 42 5 3 7 21 6 100
Procenta respondentů
60 50 Ne
40 30
Ano, uveďte:
58 42
20 10 0 Graf 33: zobrazuje grafické znázornění otázky č. 19 (Zdroj: vlastní)
Poslední otázka dotazníkové výzkumu byla zaměřená na dietu. Celkově uvedlo drţení diety 42 respondentů (42 %) a 58 respondentů (58 %) uvedlo, ţe nedrţí ţádnou dietu. Procentuální rozpis jednotlivých diet si můţeme ukázat na grafu níţe (graf 34).
79
Procenta respondentů
25
21
a) Dieta č. 2
20
b) Dieta č. 4
15
c) Dieta č. 8
5 5
d) Dieta č. 9
7
10
6 e) Dieta warfarinová
3
0 Graf 34: Vyobrazuje grafické znázornění druhů diet (Zdroj: vlastní)
Na výše uvedeném grafu si můţeme všimnout různých druhů diet, které pacienti uvedli do dotazníků. Nejvíce respondentů drţelo dietu diabetickou (č. 9) a to 21 z nich (21 %). Dietu č. 8 (redukční) uvedlo 7 respondentů (7 %). 6 respondentů (6%) uvedlo, ţe drţí dietu warfarinovou. 5 respondentů (5 %) uvedlo dietu č. 2 (šetřící) a 3 respondenti (3 %) odpověděli, ţe drţí dietu č. 4 (s omezením tuků).
80
8
Diskuze
Ke zpracování praktické části mojí bakalářské práce bylo pouţito celkem 100 správně vyplněných dotazníků, z celkového počtu 119 rozdaných dotazníků. Dotazníky byly rozděleny na tři základní části. Kaţdá část obsahovala několik otázek týkajících se daného tématu. Průzkum byl zaměřen na zjištění rizika malnutrice u hospitalizovaných pacientů, na spokojenost s podávanou nemocniční stravou a na dodrţování správné ţivotosprávy. Následující vyhodnocení hypotéz poukazuje na úspěšnost vlastního hypotetického úsudku.
8.1 Vyhodnocení stanovených hypotéz Hypotéza č. 1: Domnívám se, ţe více neţ ½ respondentů bude mít malnutriční problémy. K ověření výše zmíněné hypotézy jsem pouţila výpočty BMI, které jsem získala z odpovědí v první části dotazníku. BMI hodnotu jsem určila známou metodou pomocí výšky a váhy. Šetření bylo zaměřené na odhalení malnutrice hospitalizovaných pacientů, kdy hodnota BMI byla jiná neţ stanovená norma. Výsledkem šetření je, ţe celkově 57 respondentů (57 %) se pohybuje v rozmezí podvýţivy nebo nadváhy aţ obezity. Z výsledků tedy vyplívá, ţe hypotéza č. 1 se potvrdila. Pan profesor Zdeněk Zadák uvádí ve své publikaci, ţe malnutriční problémy se objevují u 19- 80 % hospitalizovaných pacientů (Zadák, 2002). Hypotéza č. 2: Předpokládám, ţe více jak 60% respondentů bude mít nadváhu nebo obezitu (tzn. BMI vyšší neţ 25,0) Respondenti byly dle BMI hodnoty rozděleni do tabulky 6. Výsledkem je, ţe nadváhou trpí 39 % respondentů, obezitou 12 % respondentů a těţkou obezitou 4 % respondentů. Pokud tedy tyto tři skupiny sečteme, dojdeme k výsledku, ţe BMI vyšší neţ 25 se nachází u 55 respondentů, tedy u 55%. Z toho vyplývá, ţe hypotéza č. 1 se nepotvrdila. Zajímavé při získávání údajů o váze při osobním dotazování pacientů bylo, ţe někteří pacienti váhali s odpovědí o své hmotnosti, občas mi připadalo, ţe se za svoji váhu stydí. Vyšší hmotnost omezuje daného člověka v jeho ţití, způsobuje mu psychické 81
problémy, problémy socializační, moţné problémy v partnerském vztahu ale samozřejmě také fyzické problémy. Nadváha je právě tím počátečním stadiem, kdy by měl člověk začít brát ohled na své tělo a dopřát mu „to lepší“, tedy nezatěţovat těţkými a neplnohodnotnými potravinami, ale zařadit potraviny lehké, výţivné a plnohodnotné. Přidat fyzickou aktivitu a dodrţovat zásady správné ţivotosprávy. Pan profesor Svačina uvádí, ţe nadváha se můţe povaţovat za tzv. předstupeň obezity, kdy o ní můţeme mluvit uţ u hodnoty BMI nad 25 a můţe způsobit různá zdravotní rizika. Úspěchem redukce váhy a omezení zdravotních rizik se povaţuje jiţ u sníţení tělesné hmotnosti o 5- 10 %. Sníţení váhy o pouhých 10 % vede dle epidemiologických studií ke sníţení výskytu diabetu či nádorových onemocnění aţ o polovinu, u kardiovaskulárních onemocnění zhruba o pětinu. Dále profesor Svačina uvádí, ţe výskyt nadváhy a obezity v naší populaci se pohybuje kolem 68 % a u muţů je tento výskyt mnohem závaţnější, nadváha i obezita se dostává k 72 % (Svačina, 2008). Hypotéza č. 3: Předpokládám, ţe max. 10% respondentů bude mít podváhu (tzn. BMI niţší neţ 20,0) Z celkového počtu 100 respondentů, jeţ byli rozděleni dle hodnot BMI indexu do tabulky 6 vyšlo, ţe BMI hodnota pod 20 byla vypočtena u 2 respondentů, tedy 2 %. Mohu tedy konstatovat, ţe hypotéza č. 2 se potvrdila. Hypotéza č. 4: Předpokládám, ţe s nemocniční stravou budou spokojeny ¾ pacientů. Spokojenost se stravou, jeţ je podávaná v nemocnici Třebíč, jsem vyhodnocovala z druhé části dotazníkového šetření, která byla zaměřena na spokojenost s chutí nemocniční stravy. Jednalo se konkrétně o otázky 1 – 13. Respondenti zde odpovídali např. na spokojenost s velikostí porce, teploty stravy, mnoţstvím ovoce a zeleniny ve stravě, s estetickou úpravou porce, a další. S chutí nemocniční stravy bylo spokojeno 83 % respondentů a naopak spokojeno nebylo 7 % respondentů. V otázce, zda stačí respondentům velikost porce, odpovědělo 78 % z nich, ţe porce je dostačující, 19 % odpovědělo, ţe je porce dost velká a porci nedojí a 3 % respondentů potřebují porci větší, jídlo nestačí. Spokojenost s dostatkem času na jídlo uvedlo 98 % respondentů a více času by potřebovali 2 % respondentů. Tudíţ mohu vyhodnotit, ţe se stravou
82
podávanou v nemocnici je spokojeno více neţ ¾ hospitalizovaných pacientů, hypotéza č. 4 se tedy potvrdila. Z vlastní zkušenosti s nemocniční stravou mohu potvrdit, ţe mi v třebíčské nemocnici také chutnalo. Stravovala jsem se týden, měla jsem dietu racionální. Z nemocniční praxe, kdy jsem prošla různými odděleními, viděla mnoho nemocničních diet, pomáhala při krmení, mohu potvrdit, ţe jsem se nesetkala s nějakou velkou výtkou vůči této stravě. Právě naopak většina pacientů si pochutnala. Nemocniční strava ovšem nemusí chutnat všem. Samozřejmě se najdou pacienti jeţ, mají výhrady k připraveným jídlům, nebo ke stanovené dietě a právě dieta je mnohdy hlavním problémem v chuti jídla. Proto je vhodné, aby kaţdé zdravotnické zařízení mělo nutriční terapeuty, kteří budou k pacientům s výhradami na nemocniční stravu přistupovat jednotlivě a po dohodě s ošetřujícím lékařem pomohou navrhnout individuální dietu (Grofová, 2007). Hypotéza č. 5: Domnívám se, ţe méně jak 50 % dotázaných pacientů dodrţuje zásady správné ţivotosprávy. K vyhodnocení páté hypotézy jsem pouţila odpovědi respondentů na otázky z třetí části dotazníku, které byly zaměřeny na dodrţování správné ţivotosprávy. Jednalo se konkrétně o otázky 1- 19. V jednotlivých otázkách respondenti odpovídali například na otázky týkající se zaměstnání, pravidelnosti stravování, upřednostňovaných potravin, dobu spánku, sportování, kouření a další. Dodrţování správné ţivotosprávy je jedním ze základních pravidel pro udrţení plného zdraví a kondice. Sportování během týdne uvedlo 43 % dotázaných, a naopak 57 % respondentů uvedlo, ţe nesportují vůbec. Pravidelně se stravuje také 43 % respondentů a nepravidelně 57 %. 19 % respondentů pije alkohol a méně neţ 2 l tekutin vypije 45 % respondentů. Dostatek spánku má 94 % pacientů. Hypotéze č. 5 se potvrdila. Správná ţivotospráva ovlivňuje naše zdraví z velké části. Vhodně zvolené potraviny mohou předcházet mnoha chorobám. Hlavními zásadami správné ţivotosprávy je pravidelné zdravé stravování, dostatečný příjem tekutin, adekvátní fyzická aktivita a také důleţitý odpočinek. Správná ţivotospráva je pro mnoho lidí nesplnitelná a to vzhledem k jejich pracovní náplni, směnnému provozu, tudíţ následně málo pohybu. V dnešní době je samozřejmá jízda autem a jinými dopravními prostředky a na 83
přirozený pohyb nezbývá místo. Obézních lidí stále přibývá a obezitu lze označit za populační chorobu vzhledem k ţivotnímu stylu, který mnoho lidí vede. Není tedy vůbec divu, ţe více neţ polovina dotázaných pacientů měla váhu vyšší neţ je norma. Pro většinu lidí představuje termín zdravá strava pojem něčeho zlého ba aţ odporného, stravu bez chuti. Doufám, ţe se v dohledné době trend zdravé stravy rozšíří do podvědomí lidí natolik, ţe přestanou mít strach ze zdravých potravin. Je třeba, aby lidé začali více naslouchat odborníkům a k péči o své vlastní zdraví přistupovali zodpovědněji (Grofová, 2007).
84
9
Závěr
Bakalářská práce se zaměřuje na nutriční stav hospitalizovaných pacientů, s nimiţ se setkáváme v běţné praxi kaţdý den. Nutriční stav je v dnešní době velmi diskutabilním problémem, neboť poruch výţivy se vyskytuje celá řada a přináší sebou nemalé mnoţství komplikací. Cíle bakalářské práce jsou celkem tři. První, hlavní cíl bylo zjištění nutričního stavu hospitalizovaných pacientů. Druhým cílem bylo zjistit jak jsou pacienti spokojeni s podávanou nemocniční stravou a třetím, posledním cílem bylo zjistit jak pacienti dodrţují správnou ţivotosprávu. Hlavním cílem, bylo zjistit jaký je nutriční stav u hospitalizovaných pacientů. Splnění cíle nám mělo pomoci odhalit pacienty, kteří mají problém s výţivou. Cíl nám pomohl rozdělit respondenty do tří skupin. První skupinu tvoří pacienti, u kterých je stav výţivy natolik dobrý, ţe není potřeba zajistit další intervence. Druhou skupinu tvoří pacienti, u kterých je nutné zajistit kontrolu stavu výţivy v týdenním intervalu. Třetí skupinu tvořili pacienti ve vysokém riziku malnutrice, u kterých bylo třeba cíleného vyšetření nutričním terapeutem a indikace následných intervencí. Z provedeného výzkumu se můţeme dozvědět, ţe mezi respondenty zahrnutými do výzkumu převládá nutriční stav velmi dobrý/dobrý, kdy není nutnost zajištění další intervence. V teoretické části věnované malnutrici se můţeme dočíst jaké jsou typy malnutrice a jak působí na lidský organismus, jak nutriční stav správně vyšetřit a jak o nutriční stav pacienta pečovat. Druhým cílem bylo zjistit, jak jsou pacienti spokojeni s podávanou nemocniční stravou, neboť i kvalita podávané stravy můţe změnit nutriční stav pacienta a ovlivňovat nadále průběh nemoci. Výsledek výzkumu na spokojenost nemocniční stravy byl velmi pozitivní. Našlo se několik jedinců, jeţ mělo ke stravě určité výhrady, ale jednoznačně nad nimi převládli pacienti, kteří nemocniční stravu označili za chutnou a vyhovující z většiny aspektů. Tento fakt mohu také potvrdit z vlastní zkušenosti, kdy jsem se z důvodu své hospitalizace několik dní stravovala právě v uvedené nemocnici. Rovněţ mé zkušenosti z vykonávané sesterské praxe například při krmení pacientů či jen dopomoci se stravováním, jsou pozitivní.
85
Posledním cílem bylo zjištění, zda pacienti dodrţují správnou ţivotosprávu. Právě o tomto cíli jsem byla přesvědčená, ţe jeho výsledek nebude nijak pozitivní. Přeci jen v České republice se stále pojem správná ţivotospráva označuje za jakési tabu, za něco co člověku sice můţe pomoci, ale jen stěţí se dá dodrţet. Neméně tomuto artefaktu napomáhá ţivotní styl českých občanů, který je ve většině případů kolísavý a není energicky nabitý. Vzhledem k pracovním vytíţenostem, ke starostem ale hlavně k sociálním vlivům okolí jde jen těţko zvládnout se od ostatních lišit a snaţit se ţít správným způsobem. Avšak jde jen o pár základních změn, které mohou náš ţivot od základů vylepšit, například pravidelně a zdravě se stravovat, dostatečně spát i odpočívat, dbát na fyzickou aktivitu. Myslím si, ţe pokud člověk nemá nějaké zásadní omezení a chce svůj ţivot naplno proţít, měl by se nad svým ţivotním stylem zhluboka zamyslet a popřemýšlet o případných změnách. Z výzkumu bylo zjištěno, ţe správnou ţivotosprávu nedodrţuje ani polovina tázaných. Teoretická část bakalářské práce je zaměřena na skladbu výţivy, na její základní sloţky, na hydrataci organismu. Dále jsem se věnovala právě malnutrici, kde jsem se zabývala jejími typy – podvýţivou a obezitou, důsledky malnutrice, způsoby diagnostiky malnutrice a její léčbou. Následuje teoretická část nutriční podpory právě pro pacienty postiţené malnutričním stavem. Zde se můţeme dočíst o způsobech, jak lze zajistit nutriční terapii – perorální příjem, enterální či parenterální. Další teoretickou částí je dietní systém, který zobrazuje základní informace o nemocničních dietách. Na závěr teoretické části jsem se zabývala pojmem správná ţivotospráva. Praktická část bakalářské práce byla zrealizována pomocí dotazníkového šetření, které bylo provedeno v Nemocnici Třebíč. Výzkum jsem provedla u 119 náhodně zvolených respondentů na několika vybraných odděleních (interní, chirurgické, ortopedické, urologické, ORL, neurologické a oční). Z celkového počtu 119 rozdaných dotazníků bylo správně vyplněných a k výzkumu vhodných 100. Pacienty mi pomáhal vybírat ošetřující personál na příslušných odděleních. Cílovou skupinou pro můj výzkum byli především pacienti, kteří dokázali dotazník sami vyplnit nebo pacienti, kteří byli schopní slovní komunikace pro vyplnění dotazníku formou rozhovoru. Závěrem bych chtěla podotknout, ţe zpracováním bakalářské práce jsem se vzdělala v mnoha oblastech nutričního stavu, a proto mohu říci, ţe mi volba právě tohoto tématu byla velkým přínosem. Vypracováním práce jsem se seznámila s podrobnější 86
problematikou výţivy hospitalizovaných pacientů. Zjistila jsem, ţe malnutrice není pojem pouze pro nedostatek výţivy, ale také pro její nadbytek. Měla jsem moţnost přijít do kontaktu s lidmi s různým nutričním stavem a s různými problémy. Nakonec bych chtěla poprosit kaţdého, aby se nad svojí pracovní rolí ve zdravotnictví zamyslel a pacientům se snaţil pomáhat v co největší moţné míře, protoţe role zdravotnických pracovníků není pouhým odpracováním daných hodin, ale je posláním, posláním pro nemocného člověka.
87
10 Seznam literatury 1. Tištěné dokumenty ČELEDOVÁ, L, ČEVELA, R.: Výchova ke zdraví. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3213-8 GROFOVÁ, Z.: Nutriční podpora: Praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1868-2 HAINER, V.: Základy klinické obezitologie. 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-802-4732-527 HOLEČEK, M.: Regulace metabolizmu cukrů, tuků, bílkovin a aminokyselin. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1562-7 CHOCENSKÁ, E., MÓCIKOVÁ H., DĚDEČKOVÁ, K.: Průvodce pacienta onkologickou léčbou. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2009. ISBN 978-80-87250-02-0 KALVACH, Z.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-2470548-6 KAPOUNOVÁ, G. :Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9 KITTNAR, O.: Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-802-4730684 KLEINWÄCHTEROVÁ, H., BRÁZDOVÁ, Z.: Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Vyd. 2., přeprac. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-701-3336-8 KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E.: Základy klinické výživy. Vyd. 1. Praha: Krigl, 2005. ISBN 80-869-1208-6 KOHOUT, P., RUŠAVÝ Z., ŠERCLOVÁ, Z.: Vybrané kapitoly z klinické výživy I. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2010. ISBN 978-808-7250-082
88
KOHOUT, P.: Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2011. ISBN 978-808-7250-129 KOHOUT, P.: Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. 1. vyd. Praha: MAXDORF, 2004. ISBN 80-734-5023-2 KOOLMAN, J., RÖHM, K.: Barevný atlas biochemie. 1. české vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-802-4729-77 KUNOVÁ, V.: Zdravá výživa. 2. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80 247-3433-0 LUKÁŠ, K., ŢÁK, A.: Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-802-4717-876 LUKÁŠ, K.: Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1283-0 MUSIL, D.: Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. ISBN 80-244-0566-0 NAVRÁTILOVÁ, M., ČEŠKOVÁ E., SOBOTKA, L.: Klinická výživa v psychiatrii: Teoretické předpoklady. Praktická doporučení. Osobní zkušenosti. 1. vyd. Praha: MAXDORF, 2000. ISBN 80-859-1233-3 PAPEŢOVÁ, H.: Spektrum poruch příjmu potravy: Interdisciplinární přístup. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-802-4724-256 STARNOVSKÁ, T., PAVLÍČKOVÁ, J., HRBKOVÁ, D.: Výživa při nádorovém onemocnění: Praktická příručka pro pacienty. Praha: Nutricia, 2007. ISBN 978-80-239-9055-3 STRÁNSKÝ, M., RYŠAVÁ, L.: Fyziologie a patofyziologie výživy. 1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2010. ISBN 978-80-7394241-0 SVAČINA, Š. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2256
89
SVAČINA, Š., BRETŠNAJDROVÁ, A.: Jak na obezitu a její komplikace. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2395-2 ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M.: Interní ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1148-6 ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J.: Jak dobře žít s nemocným srdcem. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-802-4718-224 TRACHTOVÁ, E., et al: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: IDV PZ, 2010. ISBN 80-7013-324-4 VÍTEK, L.: Jak ovlivnit nadváhu a obezitu. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-8024722-474 ZADÁK, Z.: Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0320-3 ZADÁK, Z.: Výživa v intenzivní péči. 2. rozš., aktualiz. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2844-5
2. Elektronické dokumenty Článek v periodiku DASTYCH, M.: Enterální výživa v klinické praxi. Interní medicína pro praxi [online]. 2012, roč. 4 [cit. 2013-11-03], s. 152-156. ISSN 1803-5256. Dostupné z:
JURAŠKOVÁ, B., HRNČIARIKOVÁ, D., HOLMEROVÁ, I., KALVACH, Z.: Poruchy výživy ve stáří [online]. 2007, roč. 4 [cit. 2013-11-16], s. 443-445. ISSN 18035310. Dostupné z: KOMOŇOVÁ, A.: Nové trendy v léčebné výživě - nutriční postupy při léčbě pacienta. Interní medicína pro praxi [online]. 2010, roč. 7 a 8 [cit. 2013-11-03], s. 390-394. ISSN 1803-5256. Dostupné z:
90
KUNEŠOVÁ, M.: Obezita - etiopatogeneze, diagnostika a léčba. Interní medicína pro praxi [online]. 2004, roč. 9 [cit. 2013-11-07], s. 435-440. ISSN 1803-5256. Dostupné z: NOVÁKOVÁ, M.: Fragilita geriatrického pacienta – možnosti řešení [online]. 2012, roč. 3 [cit. 2013-11-22], s. 101-103. ISSN 1803-5256. Dostupné z: TOMÍŠKA, M.: Nutriční podpora formou sippingu. Interní medicína pro praxi [online]. 2008, roč. 6 [cit. 2013-11-06], s. 285-290. ISSN 1803-5256. Dostupné z: Elektronické monografie (ebook, webové sídlo, webový portál) BODYSTAT [online]. 2013 [cit. 2013-11-09]. Dostupné z: MLČOCH, Z.: Diety v nemocnici, dietní systém - kalorie, kalorická hodnota a charakteristika - Jednotný dietní systém [online]. 2008 [cit. 2013-10-27]. Dostupné z: MUST [online]. 2010 [cit. 2013-13-09]. Dostupné z:
91
11 Přílohy Příloha č. 1: BMI, Body Mass Index, index tělesné hmotnosti Body Mass Index (BMI) kg/m2 Pod 20 (resp. pod 18,5)* 20-24,9 25-29,9 30-34,9 35-40 a více
podváha norma nadváha obezita těţká obezita
*U zdravých osob povaţujeme za podváhu BMI pod 18,5 kg/m2, u osob nemocných musíme být obezřetní jiţ při BMI pod 20 kg/m2. 1
1
Grofová, Z. Nutriční podpora. Praha, 2007. s. 46 92
Příloha č. 2: Nottinghamský screeningový dotazník Poloţka
Bodové skóre
BMI (Body mass index) BMI < 18 BMI 18-20 BMI >20 Nechtěný úbytek hmotnosti v posledních 3 měsících Více neţ 3 kg Do 3 kg Ţádný, hmotnost stálá Sníţení příjmu potravy v posledním měsíci před hospitalizací Ano Ne Stresový faktor/závaţnost základního onemocnění Závaţný (polytrauma, rozsáhlé popáleniny, poranění, rozsáhlé dekubity, těţká sepse, malignita, pankreatitida, velký chirurgický výkon, pooperační komplikace) Mírně aţ středně závaţný (nekomplikovaný chirurgický výkon, lehká infekce, chronické choroby, dekubity, cirhóza, renální selhání, diabetes mellitus, nespecifické střevní záněty) Ţádný Celkové skóre Hodnocení 0-2 body: Stav výţivy velmi dobrý/dobrý bez další intervence 3-4 body: Nutné monitorování stavu výţivy, kontrola s odstupem týdne 5 a více bodů: Vysoké riziko podvýţivy, indikované cílené vyšetření nutričního stavu a intervence
2 1 0 2 1 0 2 0 2
1
0
2
2
NOVÁKOVÁ, M.: Fragilita geriatrického pacienta – možnosti řešení [online]. 2012,
roč. 3 [cit. 2013-11-22], s. 101-103. ISSN 1803-5256. Dostupné z:
93
Příloha č. 3: Mini nutritional assessment (MNA) dotazník (2 části) První část Zhodnocení nutričního stavu pomocí Mini Nutritional asessment (MNA) – první část Poslední 3 měsíce ztráta chuti k jídlu, obtíţe GIT, problémy se ţvýkáním a polykáním 0= těţké poruchy 1= mírné 2= bez obtíţí Ztráta tělesné hmotnosti v posledním měsíci 0= více neţ 3 kg 1=neví 2= v rozmezí 1-3 kg stabilní hmotnost Pohyblivost 0= upoután na lůţko 1= pohyb v okolí lůţka, po místnosti 2= vychází ven Psychický stres v posledních 3 měsících 0= ano 2= ne Neuropsychické problémy 0= těţká deprese 1= mírná demence 2= ţádné problémy Index tělesné hmotnosti BMI 0= BMI < 19 1= BMI 19- 21 2= BMI 21- 23 3= BMI >23 Maximum 14 bodů Normální 12 bodů Riziko malnutrice < 11 bodů 3
3
JURAŠKOVÁ, B., HRNČIARIKOVÁ, D., HOLMEROVÁ, I., KALVACH, Z.:
Poruchy výživy ve stáří [online]. 2007, roč. 4 [cit. 2013-11-16], s. 443-445. ISSN 18035310. Dostupné z: 94
Druhá část Zhodnocení nutričního stavu pomocí Mini Nutritional Assessmenr (MNA) – druhá část Ţije v domácnosti 0= ne 1= ano Uţívá více neţ 3 léky denně 0= ano 1= ne Dekubity 0= ano 1= ne Počet hlavních jídel denně 0= 1 jídlo 1= 2 jídla 2= 3 jídla Příjem ptoteinů 1x a vícekrát denně mléčné výrobky ano ne 2x a vícekrát denně vejce a luštěniny ano ne Maso, ryby denně ano ne 0= 0-1 anox 1= 2 anox 2= 3 anox Ovoce a zelenina denně 0= ne 1= ano Příjem tekutin 0= méně neţ 3 šálky 0,5= 3-5 šálků 1= 5 a více šálků Způsob příjmu tekutin 0= s dopomocí 1=samostatně s 2= samostatně bez obtíţemi problémů Vlastní hodnocení stavu výţivy 0= podvyţivený 1= nehodnotí 2= nemá nutriční problémy Hodnocení vlastního zdravotního stavu ve srovnání s vrstevníky 0= nedobrý 0,5= nehodnotí 1= stejně dobrý 2= lepší Střední obvod paţe 0= menší neţ 21 cm 0,5 = 21-22 cm 1= větší neţ 22 cm Obvod lýtka 0= menší neţ 31 cm 1= 31 cm a více Zhodnocení: Maximálně = 16 bodů Celkové zhodnocení z obou tabulek: Maximálně 30 bodů Hodnocení: 17- 23,5 bodů riziko malnutrice < 17 bodů malnutrice 4
4
JURAŠKOVÁ, B., HRNČIARIKOVÁ, D., HOLMEROVÁ, I., KALVACH, Z.:
Poruchy výživy ve stáří [online]. 2007, roč. 4 [cit. 2013-11-16], s. 443-445. ISSN 18035310. Dostupné z: 95
Příloha č. 4: NRS 2002 – Předběţný screening 1. 2. 3. 4.
Body mass index (BMI) <20,5 kg/m2? Nechtěný úbytek tělesné váhy v posledních třech měsících? Sníţení příjmu potravy v posledním týdnu před přijetím? Závaţné onemocnění – přijetí na JIP?
Jestliţe je minimálně jedna odpověď kladná -> podrobný screening. Pokud jdou všechny odpovědi záporné -> opakuje se předběţný screening 1krát/týden. 5
Příloha č. 5: NRS 2002: Podrobný screening nutričního rizika
Chybí
Zhoršení stavu výţivy normální stav výţivy
Skóre 0
Skóre 0 Mírné
Skóre 1
Chybí
Závaţnost onemocnění Normální nutriční poţadavky
Váhový úbytek > 5%/3 měsíce nebo příjem potravy < 50-70% normálního příjmu v předchozím týdnu
Mírné
Skóre 1
Střední
Fraktura femuru, chroničtí pacienti s akutní komplikací: cirhóza, CHOPN (chronická obstrukční pulmonální nemoc), chronická HD (hemodialýza), DM (diabetes mellitus), onkologie Větší chirurgický výkon, CMP (cévní mozková příhoda), těţká pneumonie, hematoonkoligie
Váhový úbytek > 5%/2 Střední měsíce nebo příjem potravy < 25-50% normálního příjmu v předchozím týdnu nebo BMI (body mass index) 18,5Skóre 2 Skóre 2 20,5 + zhoršení celkového stavu Vysoké Váhový úbytek > 5%/1 Vysoké Poranění hlavy, transplantace měsíc, (> 15%/3 měsíce) kostní dřeně, kriticky nemocný nebo příjem potravy < 0-25% (APACHE II > 10) normálního příjmu v předchozím týdnu nebo Skóre 3 Skóre 3 BMI <18,5+ zhoršení celkového stavu Skóre výţivy + Skóre závaţnosti = celkové skóre Celkové skóre se navyšuje o 1 bod při věku > 70 let -> celkové skóre adjustované na věk: 6
5 6
Lukáš, K., Ţák, A.: Gastroenterologie a hepatologie – učebnice. Praha, 2007. s. 316 Lukáš, K., Ţák, A.: Gastroenterologie a hepatologie – učebnice. Praha, 2007. s. 317 96
Příloha č. 6: MUST Krok 1 - Hodnocení BMI (Index hmoty těla) BMI kg/m2
Skóre
>20
0
18,5-20
1
<18,5
2
Krok 2 - Hodnocení poklesu hmotnosti Neplánovaný pokles hmotnosti za posledních 3-6 měsíců %
Skóre
<5
0
5-10
1
>10
2
Krok 3 - Vliv akutního onemocnění Pokud je sledovaná osoba akutně nemocná anebo pokud nebude jíst více neţ 5 dní Skóre 2 Krok 4 - Zhodnocení stavu podvýţivy Sečtěte krok 1, 2 a 3 a získáte riziko podvýţivy Skóre 0 – nízké riziko Skóre 1 – střední riziko Skóre 2 a více – vysoké riziko 7
7
MUST [online]. 2010 [cit. 2013-13-09]. Dostupné z:
97
Příloha č. 7: Základní a speciální diety, vybrané standardizované dietní postupy Základní diety
Dieta 0- tekutá: Dieta podávaná kratší dobu, při poranění a operacích dutiny ústní a jícnu. Dieta není ţivinově plnohodnotná.
Dieta 1- kašovitá: Dieta podávaná po operacích GIT, po první realimentaci.
Dieta 2- šetřící: Vyváţená strava, šetřící úprava pokrmů. Onemocnění GIT.
Dieta 3- racionální: Dieta bez omezení, základní strava. Nutričně plnohodnotná a vyváţená strava.
Dieta 4- s omezením tuků: Energeticky neplnohodnotná, sníţené mnoţství tuků, šetřící dieta. Onemocnění slinivky a ţlučníku.
Dieta 5- bezezbytková: Dieta je uţívaná u zánětlivých onemocnění střev, v období pooperačního stavu.
Dieta 6- nízkobílkovinná: Dieta šetřící, podávaná u onemocnění ledvinového systému.
Dieta 8- redukční: Dieta podávaná u obézních a při sniţování váhy z jiného důvodu.
Dieta 9- diabetická: Dieta pouţívaná u diabetiků, s moţností redukování dávky sacharidů. Dieta bez dietních omezení.
Dieta 11- výživná: Vhodná pro pacienty s vyšší energetickou spotřebou. Oproti racionální je energetický příjem vyšší zhruba o jednu třetinu.
V mnoha
případech se jako výţivná dieta uţívá dieta racionální plus navíc výţivové přídavky.
Dieta 12- strava batolat, batolecí: Podávaná od 1,5 do 3 let. Dieta je bez speciálních opatření, lehce stravitelná, měkká, nekořeněná.
Dieta 13- strava větších dětí, dětská: Pro děti od 3 do 15 let. Dieta bez speciálního opatření, racionální strava.
Dieta 14- individuální, výběrová: Dieta sestavená dle individuálního přání pacienta.
Speciální diety
Dieta 0S- čajová: Podává se pouze čaj, slazený nebo neslazený, eventuálně v kombinaci s parenterální nebo enterální výţivou. Čaj podávaný po lţičkách. 98
Dieta 1S- tekutá výživná: Podávaná v prvních dnech po operacích dutiny ústní a GIT. Vhodná také pro pacienty, jeţ mohou přijímat jen tekutou formu stravy a potřebují zvýšit energetický příjem.
Dieta 4S- s přísným omezením tuků: Vyloučení volného tuku, dieta je neplnohodnotná, krátkodobé podání, přechází na dietu 4, šetřící. Akutní onemocnění slinivky a ţlučníku.
Dieta 9S- diabetická šetřící: Dieta podávaná diabetikům s šetřícím účinkem, podává se hlavně u diabetiků s onemocněním GIT. Šetřící dieta se sníţeným obsahem tuku.
Dieta KJ- pro koronární jednotky, po AIM: Dieta vhodná na koronárních jednotkách a po akutním infarktu myokradu. Má 3 stadia podávání stravy s postupným zatěţováním organismu (Kapounová, 2007, Svačina 2008, Kohout, Kotrlíková, 2005).8
Standardizované dietní postupy Mezi standardizované dietní postupy patří například bezlepková dieta, bezlaktózová dieta, dieta na okultní krvácení, pankreatická dieta, dieta při ledvinném selhání, Schmidtova diagnostická dieta (Mlčoch, 2008).9
8
KAPOUNOVÁ, G. :Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007.
ISBN 978-80-247-1830-9 KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E.: Základy klinické výživy. Vyd. 1. Praha: Krigl, 2005. ISBN 80-869-1208-6 SVAČINA, Š. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2256 9
MLČOCH, Z.: Diety v nemocnici, dietní systém - kalorie, kalorická hodnota a
charakteristika - Jednotný dietní systém [online]. 2008 [cit. 2013-10-27]. Dostupné z:
99
Příloha č. 8: Dotazník Dobrý den, jmenuji se Monika Mácová a studuji 3. ročník bakalářského programu Ošetřovatelství, oboru Všeobecná sestra, na Vysoké škole polytechnické v Jihlavě. Touto cestou bych Vás chtěla poţádat o pomoc k mé závěrečné bakalářské práci vyplněním dotazníku, který je zaměřený na zhodnocení stavu výţivy hospitalizovaných pacientů, na spokojenost s podávanou nemocniční stravou a na dodrţování správné ţivotosprávy. Dotazník je zcela anonymní a bude slouţit pouze pro potřebu výzkumu mé bakalářské práce. Předem děkuji za Vaši ochotu a drahocenný čas. Odpovědi, prosím kroužkujte nebo dopište stručně odpověď. 1. ČÁST DOTAZNÍKU – Nutriční screening Oddělení: ………………… 1. Pohlaví a) Ţena b) Muţ 2. Kolik je Vám let? ………………… let 3. Jaká je Vaše výška? ………………… cm 4. Jaká je Vaše váha? ………………… kg 5. Došlo u Vás za poslední 3 měsíce k poklesu hmotnosti? a) Ne b) Ano, doplňte o kolik kg ………………… 6. a) b) c) d) e)
Došlo u Vás za poslední 3 týdny ke změně ve stravovacím návyku? Sním celou porci a ještě bych snědl/a více Sním poloviční porci Jím velmi málo nebo občas nejím vůbec Nedošlo k ţádné změně Jiné …………………
7. Projevy onemocnění a) Zvracení, průjem b) Nechutenství, bolesti břicha c) Ţádné projevy 100
d)
Jiné …………………
8. Léčíte se s nějakým chronickým (dlouhodobým) onemocněním např. onemocnění srdce, diebates mellitus- cukrovka, stav po chirurgické operaci, hypertenze-vysoký krevní tlak, atd.? Pokud ano, uveďte: ………………… 9. Probíhá u Vás v současné době nějaké akutní (náhle vzniklé) onemocnění? Pokud ano, veďte: ………………… 10. Absolvoval/a jste v poslední době nějaký chirurgický výkon? Pokud ano, uveďte: ………………… 11. Proč jste hospitalizován/a v nemocnici? Uveďte důvod hospitalizace: ………………… 2. ČÁST DOTAZNÍKU – Spokojenost s nemocniční stravou 1. Chutná Vám strava podávaná v nemocnici? a) Ano b) Ne 2. Je podávaná strava esteticky naservírovaná? a) Ano b) Ne 3. Je podávaná strava dostatečně teplá? a) Ano b) Ne 4. a) b) c)
Je mnoţství podávané porce stravy dostačující? Ano, porce mi stačí, sním celou porci Ano, porce mi stačí a porci nedojím Ne, porce jsou malé a potřebuji více porci větší
5. Je podávané mnoţství tekutin v nemocnici dostačující? a) Ano b) Ne 6. Jaký druh tekutin by měl být v nemocnici nejvíce podáván? Uveďte: …………………
101
7. Je v podávané stravě dostatečné mnoţství ovoce a zeleniny? a) Ano, stačí b) Ne, vyţaduji více ovoce a zeleniny 8. Chybí Vám nějaký druh potravin v nemocniční stravě? Uveďte: ………………… 9. Vyhovuje Vám prostředí stolování v jídelně nebo na pokoji? a) Ano, stolování je příjemné b) Ne, prostředí stolování se mi nelíbí: uveďte proč ……………… 10. Jste spokojeni s personálem podávajícím stravu- ochota? a) Ano, vše je v pořádku b) Ne, personál není ochotný 11. Jste spokojeni s časovým úsekem stanoveným na jídlo? a) Ano, čas na jídlo je dostatečný b) Ne, potřebuji více času na jídlo 12. Jste spokojeni s dobou, kdy je jídlo podáváno? a) Ano, neměnila bych časové rozpoloţení podávaných jídel b) Ne, uveďte změnu: …………………… 13. Myslíte si, ţe je podávaná strava v nemocnici výţivově plnohodnotná? a) Ano b) Ne 3. ČÁST DOTAZNÍKU – Dodrţování správné ţivotosprávy 1. a) b) c)
Jaké je Vaše zaměstnání? Sedavé Středně těţká práce Manuálně těţká práce
2. V jakém prostředí se nejčastěji stravujete? a) Domácí prostředí b) Jídelny, restaurace, fast-foody (rychlé občerstvení) 3. Jíte pravidelně (vţdy ve stejnou dobu)? a) Ano b) Ne 4. Snídáte? a) Ano 102
b) Ne 5. a) b) c)
Kolik porcí jídla sníte za den? 5 a více 3 Méně, uveďte: …………………
6. a) b) c)
Kolik sníte porcí zeleniny a ovoce za den? Max. jednu porci Více neţ dvě porce Ovoce a zeleninu jím jen občas
7. a) b) c) d)
Jaké maso upřednostňujete? Ryby Bílé maso Červené maso Tučné maso
8. a) b) c) d)
Jak často jíte rybí maso? Více neţ 2x týdně Max. 1x týdně Max 1x měsíčně Rybí maso nejím vůbec
9. a) b) c)
Jaké pečivo jíte nejvíce? Rohlíky a jiné bílé pečivo, sladké pečivo Tmavé pečivo Celozrnné pečivo
10. Jaké tekutiny upřednostňujete? a) Voda, neslazené minerálky b) Černý čaj c) Zelený nebo ovocný čaj d) Slazené nápoje e) Alkohol 11. Jaké tuky pouţíváte? a) Spíše rostlinné b) Spíše ţivočišné c) Olivový olej d) Jiné ………………… 12. Jíte mléčné výrobky? (jogurt, mléko, kysané výrobky, sýry) a) Ano, více neţ jedna porce denně 103
b) Ano, alespoň jedna porce denně c) Jen výjimečně 13. Kolik tekutin denně vypijete? a) Více neţ 3 l b) 2-3 l c) 1-2 l d) Max 1 l 14. Kolik hodin týdně sportujete? a) Více neţ 3 h b) 1-3 h c) Vůbec nesportuji 15. Pijete alkohol? a) Ano, často b) Příleţitostně c) Vůbec 16. Pijete kávu? a) Často b) Občas c) Vůbec 17. Kouříte? a) Často b) Příleţitostně c) Vůbec 18. Kolik hodin denně věnujete spánku? a) Více neţ 8h b) 6-8h c) Méně neţ 6h 19. Drţíte nějakou dietu vzhledem k onemocnění? a) Ano, uveďte: ………………… b) Ne
Děkuji Vám za ochotu a drahocenný čas strávený nad vyplněním tohoto dotazníku.
104
