VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Problematika spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů
Bakalářská práce
Autor: Veronika Svobodová, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Jaroslava Knížková Jihlava 2016
Abstrakt: Spánek a odpočinek patří mezi základní fyziologické potřeby lidského organismu. Zejména v době nemoci je pro člověka velmi důležitý. Cílem bakalářské práce bylo zjistit informace v otázce problematiky spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů, a to především v otázkách kvality a rozdílů ve spánku a odpočinku v domácím prostředí a v nemocnici. Dalšími cíli bylo zjistit od pacientů, jakým způsobem pečuje ošetřující personál při noční směně o jejich spánek a míru užívání benzodiazepinů a hypnotik. Sběr dat probíhal metodou kvantitativního výzkumu. Pro výzkum byl použit dotazník vlastní konstrukce. Výzkumný vzorek tvořilo 162 pacientů hospitalizovaných na vybraných odděleních v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. Empirické šetření bylo realizováno od začátku září do poloviny prosince roku 2015. Na základě výzkumného šetření bylo zjištěno, že kvalita spánku je u pacientů v nemocnici zhoršena, hospitalizovaní pacienti volili spíše formu pasivního odpočinku, rozdíly mezi spánkem v domácím prostředí a v nemocnici pociťovala většina dotazovaných, pacienti hodnotili péči ošetřujícího personálu kladně a byli s ní spokojeni a míra užívání benzodiazepinů a hypnotik byla u pacientů značná. KLÍČOVÁ SLOVA: spánek, odpočinek, péče, hospitalizace, domácí prostředí, léky na spaní
Abstract: Sleep and rest are among the basic physiological needs of the human body. It is especially important to humans in times of illness. The aim of the thesis was to find out information regarding sleep and rest of hospitalized patients, especially in terms of quality, and to identify differences between sleep and rest at home compared to in hospital. Other objectives were to determine how nursing staff’s night shift patterns affect patients’ sleep, and to take a look at the use of benzodiazepines and hypnotics. Data were collected using quantitative research. Research used a questionnaire of the author’s own design. The sample consisted of 162 patients hospitalized in selected wards in the Hospital Nové Město na Moravě, contributory organization. An empirical survey was carried out from early September to mid-December 2015. Based on the survey, it was found that the
quality of sleep in patients in the hospital deteriorated, hospital patients preferred a form of passive rest, most respondents noted a difference between sleeping at home and in the hospital, most patients rated the care of the nursing staff positively and were satisfied with it, and finally that use of benzodiazepines and hypnotics was considerable.
KEYWORDS: sleep, rest, care, hospitalization, home environment, sleeping pills
Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Jaroslavě Knížkové za odborné vedení bakalářské práce, za její cenné rady a vstřícný přístup. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a blízkým za jejich podporu a trpělivost po celou dobu mého studia.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 14. 4. 2016 ...................................................... Veronika Svobodová, DiS.
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 9 1
Teoretická část ......................................................................................................... 11 1.1
Historie studia spánku ...................................................................................... 11
1.2
Význam spánku ................................................................................................ 12
1.3
Kvalita a význam spánku ve zdravotnickém zařízení ...................................... 13
1.3.1
Somatické příčiny ..................................................................................... 14
1.3.2
Změny psychického a sociálního stavu .................................................... 15
1.3.3
Změny životního stylu a spánkových návyků ........................................... 16
1.4
Fyziologie spánku a bdění ................................................................................ 17
1.4.1
Bdělost ...................................................................................................... 17
1.4.2
Spánek ....................................................................................................... 18
1.4.3
Biorytmy ................................................................................................... 21
1.4.4
Cirkadiánní rytmus ................................................................................... 22
1.5
Spánek u osob různého věku ............................................................................ 22
1.5.1
Období prenatální ..................................................................................... 22
1.5.2
Období novorozenecké ............................................................................. 22
1.5.3
Období kojenecké ..................................................................................... 23
1.5.4
Období batolecí ......................................................................................... 23
1.5.5
Dětství ....................................................................................................... 24
1.5.6
Puberta a adolescence ............................................................................... 24
1.5.7
Dospělost a stáří ........................................................................................ 24
1.6
Potřeba spánku ................................................................................................. 25
1.7
Snění ................................................................................................................. 26
1.8
Odpočinek ........................................................................................................ 27
1.8.1
Pasivní odpočinek ..................................................................................... 27
1.8.2
Aktivní odpočinek..................................................................................... 27
1.9
Faktory ovlivňující spánek a odpočinek .......................................................... 28
1.9.1
Fyziologicko-biologické faktory............................................................... 28
1.9.2
Psychicko-duchovní faktory ..................................................................... 29
1.9.3
Sociálně-kulturní faktory .......................................................................... 29
1.9.4
Faktory životní prostředí ........................................................................... 29
1.10 Poruchy spánku ................................................................................................ 29
1.10.1
Klasifikace a rozdělení poruch spánku ..................................................... 30
1.10.2
Neorganické poruchy spánku.................................................................... 32
1.10.3
Organické poruchy spánku ....................................................................... 35
1.10.4
Poruchy dýchání vázané na spánek .......................................................... 36
1.10.5
Narkolepsie ............................................................................................... 36
1.10.6
Jiné organické poruchy spánku ................................................................. 36
1.11 Diagnostika poruch spánku a bdění ................................................................. 38 1.11.1
Anamnéza ................................................................................................. 38
1.11.2
Dotazníky a škály...................................................................................... 39
1.11.3
Polysomnografie ....................................................................................... 39
1.11.4
Přístrojové hodnocení denní spavosti ....................................................... 39
1.11.5
Aktigrafie .................................................................................................. 40
1.11.6
Vyšetřování cirkadiánního rytmu ............................................................. 40
1.12 Terapie vybraných poruch spánku ................................................................... 40
2
1.12.1
Nefarmakologická terapie ......................................................................... 41
1.12.2
Zásady spánkové hygieny ......................................................................... 43
1.12.3
Farmakologická terapie............................................................................. 44
Praktická část .......................................................................................................... 47 2.1
Cíl výzkumu ..................................................................................................... 47
2.2
Výzkumné otázky............................................................................................. 48
2.3
Metodika výzkumné práce ............................................................................... 49
2.4
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 49
2.5
Průběh výzkumu............................................................................................... 49
2.6
Zpracování získaných dat ................................................................................. 50
2.7
Výsledky výzkumu........................................................................................... 51
2.8
Diskuze............................................................................................................. 79
2.9
Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 86
Závěr ............................................................................................................................... 87 Seznam použité literatury ............................................................................................... 89 Seznam grafů a tabulek ................................................................................................... 95 Seznam příloh ................................................................................................................. 98
Úvod „A všechny peníze a všechno jmění nám sice krásné věci dají, však zdraví, náladu a dobré spaní nám nenadělí“. Matthias Claudius (1740–1815) Kvalitní a dostatečný spánek je nezbytnou podmínkou zdraví. Patří mezi základní lidské potřeby. Má celkový ochranný charakter a člověk ho potřebuje zejména pro obnovení a načerpání tělesných a psychických sil. U nemocného člověka sehrává spánek a odpočinek mnohem důležitější roli než u zdravého jedince. Ochraňuje ho před přetížením organismu, pomáhá mu mobilizovat vlastní obranné síly a přispívá k rychlejšímu uzdravení. Téměř všechna onemocnění s sebou nesou pocity únavy a ospalosti, ty vedou člověka k ulehnutí na lůžko, ke spánku a odpočinku (Mellanová et al., 2005). Spánek a jeho podstata se stejně jako společnost postupem času vyvíjel. Celá staletí byl označován za pasivní děj, až do doby 19. století, kdy Galvani učinil objev, že nervové buňky produkují elektrické výboje. V posledních letech se stává předmětem neustálých studií a zkoumání. Spánková medicína je dynamicky rozvíjejícím se oborem a v současné době je již vyučována i na lékařských fakultách. Spánek hraje i nezastupitelnou roli v oboru ošetřovatelství, je součástí 13 funkčních vzorců zdraví Majrory Gordon, ze kterých vychází současná klasifikace ošetřovatelských diagnóz NANDA Taxonomie II používaná od roku 2005 v České republice. Tato bakalářská práce se zabývá problematikou spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů. Skládá se ze dvou částí. V teoretické části je popsána stručná historie studia spánku, jeho fyziologie, význam a potřeba u osob různého věku, kvalita spánku ve zdravotnickém zařízení a faktory, které spánek ovlivňují. Dále obsahuje poznatky 9
o zásadách spánkové hygieny, o formách pasivního a aktivního odpočinku, o snění a o poruchách spánku, jejich diagnostice a terapii. V praktické části se zaměřuji na kvalitu a rozdíly ve spánku a odpočinku u pacientů v domácím prostředí a v nemocnici, potom mě také zajímal názor pacientů na péči ošetřujícího personálu při noční směně o jejich spánek a na míru užívání benzodiazepinů a hypnotik. Toto téma jsem si vybrala z toho důvodu, protože spánek a zejména jeho poruchy se u nás na ortopedickém oddělení řešily neustále. Kdykoliv jsem přišla do služby, tak si buď pacienti stěžovali, že se málo vyspali nebo, že mají naopak přemíru spánku, jsou unavení, nevyhovuje jim lůžko, projevy ostatních pacientů či přetopený pokoj. Také se neustále ptali po lécích na spaní, jestli dostanou a kdy. Zejména mě zajímal názor pacientů, kteří byli hospitalizováni i na jiných ošetřovacích jednotkách Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. Zda měli stejné problémy se spánkem, anebo se tato problematika týkala jen ortopedického oddělení.
10
1 Teoretická část 1.1 Historie studia spánku Spánek od pradávna fascinoval filozofy, spisovatele, umělce i vědce svojí záhadnou podstatou i významem. Již ve starém Egyptě 3000 let př. n. l. existoval pohanský bůh spánku. Také staří Řekové měli svého boha spánku (Hypnos), jenž byl synem bohyně noci (Nyx) a bratrem boha smrti (Thanatos). Jméno tohoto boha se zachovalo ve slově hypnóza, která vyznačuje stav podobný spánku (Nevšímalová, Šonka et al., 2007; Kelnarová et al., 2009). Postupem času se snažili vědci vysvětlit spánek na vyšší vědecké úrovni. Velmi dlouhou dobu se držel názor Aristotela (384–322 př. n. l.), který prosazoval, že je spánek projevem omámení mozku výpary z pokrmů, rozkládající se v žaludku nebo eventuální zaplavení mozku krví. Tato přesvědčení byla hojná až do 15. či 16. století, kdy vědci došli k závěru, že nic takového není z fyziologického hlediska možné. Ještě v období 18. století se opět objevila myšlenka, že krev stoupající do hlavy vyvíjí určitý tlak na mozek, a tím ho dočasně „odpojí“ (Idzikowski, 2012). V období 19. století Galvani objevil, že nervové buňky u zvířat produkují elektrické výboje. V roce 1928 německý psychiatr Hans Berger zaregistroval mozkovou elektrickou aktivitu i u lidí a položil základ elektroencefalografie (EEG). Tímto jako první na světě odlišil rytmy spánku a bdění (Nevšímalová, Šonka et al., 2007). Pomocí EEG učinil velké pokroky ve výzkumu spánku americký psycholog Nathaniel Kleitman se svým studentem Eugenem Aserinskym v 50. letech minulého století. Zabývali se pozorováním očních bulbů za zavřenými víčky spících nemluvňat, a tak byla objevena spánková fáze REM (Idzikowski, 2012).
11
Mezi průkopníky v oblasti spánkové medicíny v naší republice i v zahraničí patřil doc. MUDr. Bedřich Roth, DrSc., který v roce 1951 začal na Hennerově neurologické klinice v Praze systematicky vyšetřovat nemocné s nadměrnou denní spavostí, a to hlavně s narkolepsií a hypersomnií. V období 50. a 60. let vznikla v Praze spánková laboratoř, která zaujímala prvenství ve střední a východní Evropě. V roce 1961 byl doc. Roth jedním ze zakladatelů Mezinárodní společnosti pro výzkum spánku, ze které se postupem času vytvořila Evropská společnost pro výzkum spánku a ve Spojených státech amerických Asociace profesionálních spánkových společností (Nevšímalová, Šonka et al., 2007). V 60. a 70. letech minulého století docházelo v naší zemi k dalším rozvojům v oblasti spánkové medicíny. Vznikaly různé specializované laboratoře, které se zabývaly dílčími úseky spánkové problematiky např. Ústav pro matku a dítě v Praze-Podolí. V období 70. let došlo ve světě k rozvoji diagnostiky syndromu spánkové apnoe a ke konci těchto let se objevila první diagnostická klasifikace poruch spánku a probouzení (Nevšímalová, Šonka et al., 2007). 80. a 90. léta minulého století přinesla kromě klinických poznatků i rozvoj experimentálního výzkumu a bouřlivého rozvinutí farmaceutického průmyslu. V současné době je v popředí zájmu nejen klinická diagnostika a terapie poruch spánku, ale také důsledky těchto poruch na lidské zdraví. V roce 2001 byla založena Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu, jenž se roku 2004 stala garantem Evropské společnosti pro výzkum spánku při pořádání pražského kongresu. Obor spánková medicína se stává na lékařských fakultách součástí pregraduální výuky a nezastupitelnou roli hraje i úloha v postgraduálním vzdělávání (Nešímalová, Šonka et al., 2007).
1.2 Význam spánku V posledních 50. letech je spánek předmětem neustálých intenzivních výzkumů. Stále zůstává mnoho nezodpovězených otázek, ale vědci, lékaři a další specialisté na spánek, dnes vědí s jistou, že hraje nepostradatelnou roli pro naši celkovou pohodu a dobrý pocit, pro naše zdraví i náš dosavadní vývoj. Spánek zpravidla plní dvě základní úlohy. Jeho význam je především ochranný, jenž brání vyčerpání organismu a regenerační, který napomáhá regeneraci psychických i fyzických sil (Mlýnková, 2010; Wu, Li., 2013). 12
Spánek má také význam pro plasticitu neuronů. Ta je nezbytná pro tvorbu paměti, a to krátkodobé i dlouhodobé. Při nekvalitním spánku tudíž dochází ke zhoršenému učení. Zároveň klesá rychlost a přesnost. Spánek je též důležitý pro endokrinní řízení organismu. Sekrece řady hormonů je ovlivňována tzv. cirkadiánním rytmem, tj. střídáním dne a noci. Pohlavní hormony a hormony kůry nadledvin jsou vylučovány především ve dne. V období spánku pak převažuje např. sekrece růstového hormonu. Je možné, že některé změny hormonálního řízení ve stáří jsou způsobeny právě špatnou kvalitou spánku (Význam spánku, 2013). Spánek je v podstatě tou nejlepší medicínou, a to nejen v době akutního onemocnění, ale působí na náš organismus také preventivně. Posiluje imunitní systém. Speciální buňky, které jsou tělu vlastní, napadají a likvidují bakterie a viry. Sekrece protilátek jede na plné obrátky. U lidí, kteří málo spí, dochází ke zvýšení stresového hormonu kortizolu, a tím stoupá krevní tlak. Dále u méně spavých lidí nastávají poruchy regulace hladiny krevního cukru v krvi (Wu, Li. 2013). Nedostatečné množství spánku způsobuje rovněž zhoršenou náladu, bolesti hlavy nebo také deprese. Již několik let je jednoznačně doloženo, že délka a kvalita spánku má velký podíl při redukci tělesné hmotnosti. Významným narušitelem kvality spánku v dnešní době je stres, a to zejména stresové situace na pracovišti. Studie kolektivu badatelů Jussiho Jahtery na univerzitě v Turku z roku 2009 doložila, že když lidé, kteří se zúčastnili tohoto pokusu, odešli do důchodu, tak se jim spaní podstatně zlepšilo. Hluboký noční spánek slouží k obraně proti každodennímu stresu. Čím větší zátěži je organismus vystaven, tím potřebuje více spánku a odpočinku (Wu, Li. 2013).
1.3 Kvalita a význam spánku ve zdravotnickém zařízení Nemocný člověk má na potřebu spánku a odpočinku mnohem větší nároky než člověk zdravý. Chrání ho před velkým přetížením a vyčerpáním, pomáhá mu zmobilizovat vlastní obranné síly a napomáhá k jeho rychlejšímu uzdravení. V nemocnici se setkáváme se dvěma typy pacientů, a to s těmi, kteří mají zvýšenou potřebu spánku i ve dne a také s nemocnými, jenž mají naopak problém se spánkem v noci (Mellanová et al., 2005).
13
Spánek v nemocnici je velmi individuální záležitost. Z hojných ošetřovatelských průzkumů vyplývá, že 50–70 % nemocných si stěžuje na poruchy spánku během hospitalizace. Nejčastěji se jedná o potíže jako je prodloužené usínání, přerušovaný a mělký spánek, časné probouzení a změna cirkadiánního rytmu. Příčiny poruch spánku v nemocnici nelze jednoznačně určit, protože mohou být vzájemně podmíněné (Mellanová et al., 2005).
1.3.1 Somatické příčiny Mezi nejčastější somatické příčiny, které vedou u nemocného k poruchám spánku, patří především bolest, dušnost, tlak na močení či stolici, inkontinence, kašel, bušení srdce, parestézie, nauzea a zvracení. Z různých ošetřovatelských průzkumů vyplývá, že k nejhojnějším somatickým důvodům nespavosti přispívá zejména bolest a nutkání na močení (u starých nemocných). Častými příčinami nespavosti jsou onemocnění vnitřních orgánů, a to zpravidla srdce, plic, jater, ledvin, žaludku, dále pak nemoci periferních nervů pohybového a endokrinního systému (Mellanová et al., 2005). Mellanová et al. (2005) v učebních textech univerzity Karlovy v Praze uvádí, že nemocní s kardiovaskulárním onemocnění usínají celkem rychle, ale často se po krátké době probouzejí s pocitem neklidu, který je způsoben dušností, bušením srdce a bolestí za sternem. Mezi další důvody buzení u těchto nemocných bývají pocity tlaku na močení, způsobené nykturií u
levostranného srdečního selhání anebo terapií diuretiky
u pravostranného selhání srdce. Další z možných příčin nočního močení je rehydratační léčba, reflexní či paradoxní inkontinence. Onemocnění jater a ledvin mohou být doprovázeny těžkými sny a nočními můrami s motorickým neklidem. V případě např. peptického vředu žaludku se nemocný může v průběhu noci vzbudit s pocitem bolesti v oblasti břicha. V horečce se mohou objevit děsivé sny, jenž se při spánku projevují motorickým neklidem. Ateroskleróza mozkových cév a Alzheimerova choroba patří ve stáří mezi nejčastější příčiny poruchy spánku. Kornatění tepen zhoršuje metabolismus a zásobení mozku krví, což má za následek narušení cirkadiánního rytmu, poruchy usínání, mělký přerušovaný spánek, noční stavy zmatenosti a pospávání během dne (Mellanová et al., 2005).
14
Pokud nemocný trpí nespavostí, tak je nutné myslet i na léky, které užívá. K medikamentům, jenž mohou vyvolat nespavost, se zejména řadí: betablokátory, bronchodilatancia, diuretika, psychostimulancia, nootropika, léky obsahující kofein, steroidní hormony, ACTH preparáty atd. Poruchy spánku mohou být také spojeny s užíváním návykových látek, jako je káva, černý čaj, alkohol a nikotin (Mellanová et al., 2005). Další ze somatických příčin, která je nemocnými udávána ve velmi hojném počtu, bývá bolest. Doprovází téměř všechna onemocnění, je vnímána jako negativní subjektivní symptom, který pacienty trápí ve dne, ale především i v noci. Útlumem ostatních senzomotorických vlivů se prožívání a intenzita bolesti během noci výrazně zvyšuje. Brání klidnému usnutí, spánek dělá neklidný a mělký a nemocný se předčasně probouzí. Intenzivní vnímání bolesti může vést k bolestivému chování s úzkostnou mimikou, nemocný vyhledává úlevovou polohu, sténá, křičí a má vegetativní projevy (Mellanová et al., 2005). Nucení na močení představuje nejrušivější noční faktor starší populace. Tento pocit vede nemocné nad 70 let k probouzení až 2krát či 3krát za noc. Příčinou jsou zejména kardiovaskulární onemocnění, u starých mužů zbytnělá prostata a u žen stresová nebo urgentní inkontinence. Dalším důvodem, který přispívá ke zvýšenému nutkání na močení, je rehydratační terapie a diuretická léčba u nemocných s otoky (Mellanová et al., 2005). Dušnost, kašel a stenokardie se v hojném počtu objevují na jednotkách intenzivní péče, intermediálních stanicích, tuberkulózních a respiračních odděleních. Na noční dušnosti se z velké části podílí horizontální poloha pacienta, potom také úzkost a strach z aktuálního stavu, ve kterém se nemocný nachází (Mellanová et al., 2005).
1.3.2 Změny psychického a sociálního stavu Změny psychiky a sociálního stavu značně ovlivňují kvalitu spánku nemocného člověka. V době nemoci a při pobytu v nemocnici dochází ke změně sociálního prostředí a sociálních rolí. Nemoc přináší velmi náročnou životní situaci, u pacienta ohrožuje saturaci základních bio-psycho-sociálních potřeb, mění hodnoty, jeho postoje, může být
15
doprovázena pocity strachu až ohrožení života. Nepříjemné pocity se zejména večer a v noci násobí, což opět vede k narušení klidného spánku (Mellanová et al., 2005).
1.3.3 Změny životního stylu a spánkových návyků Pobyt v nemocnici kromě jiného přináší také změnu prostředí a životního stylu. Léty zaběhlé návyky, rituály a automatizmy spojené se spánkem a před spánkovými návyky brání především v prvních dnech hospitalizace rychlému a ničím nerušenému usínání ve zdravotnickém zařízení. Tyto faktory nacházejí uplatnění zejména u lidí, kteří mají špatnou schopnost adaptace. Většinou bývá postižena starší věková generace (Mellanová et al., 2005). Vlastní nemoc a především hospitalizace nedovolují pacientům vykonávat jejich zaběhnuté návyky a rituály. K nim např. patří večerní procházka, určitý způsob vykonávání večerní toalety, sledování televize, poslech relaxační hudby, čtení své oblíbené literatury nebo pití určitých nápojů (mléka, piva nebo čajů). U nemocných se mnohdy objevuje strádání po blízké osobě, jenž je spojena s jejich návyky. Pacienti se velmi často ostýchají vyndat si zubní protézu před cizími lidmi nebo těžce nesou, že nemohou spát ve svém oblíbeném nočním prádle či bez něj (Mellanová et al., 2005). Mezi další narušitele klidného a spokojeného spánku v nemocnici se řadí změna pohodlí lůžka, komfortu pokoje a sociálního zařízení. Matrace, igelitové podložky, lůžkoviny a nemocniční prádlo jsou uniformní a mohou vyvolávat ztrátu identity, sebeúcty a pocity štítivosti. Nemoc, úraz či operace vedou k zaujímání určité léčebné polohy, která však nemusí mnoha pacientům vyhovovat. Klimatické a geomagnetické podmínky, jako změna teploty v pokoji, vlhkost a proudění vzduchu opět narušují kvalitní spánek. Velmi významnou roli hraje i umístění lůžka a více lidí na pokoji (Mellanová et al., 2005). Zkušenosti ukazují, že větší problémy se spánkem ve zdravotnickém zařízení mají určité typy osobnosti, a to hlavně emocionálně nestabilní, neurotičtí lidé, vegetativní a neadaptivní skupiny obyvatel. Neurotici dlouho a těžce usínají, jejich spánek je povrchní, s úzkostnými sny, často se budí a velmi těžko znovu usínají, ráno se probouzejí s pocitem únavy a nevyspání. Vegetativní typy pacientů se v noci budí s pocity bušení
16
srdce, bolestí na hrudi a dušností, zvýšeným TK, pulsem a někdy i tělesnou teplotou (Mellanová et al., 2005). Nejčastější zevní příčinou poruchy spánku v nemocnici patří bezpochyby hluk. Zvuky přístrojů (monitory, ventilátory, pumpy, odsávačky aj.), výtahů, zvonění telefonů, skřípání pojízdných postelí, stolků a vozíků nebo vrzání dveří jsou nemocnými velmi intenzivně vnímány. Emočně podbarvené lidské zvuky (chrápání a chrápání s apnoickými pauzami) mohou u bdělých pacientů vyvolávat pocity nejistoty, strachu a ohrožení (Mellanová et al., 2005). Nepříjemně bývá též vnímáno hlučné chování a jednání zdravotníků, jejich hlasité hovory na chodbě, bouchání dveří nebo klapot bot po oddělení. Pohyb ostatních nemocných, zdravotnického personálu a technického zařízení by měl být v průběhu noci minimální a pokud možno tichý. V některých případech bývá velkým problémem eliminace hluku od spolu pacientů, především hlučné chrápání, jenž se dá velmi obtížně řešit. Noční provoz ošetřovací jednotky by měl být izolovaný od pokojů nemocných (Mellanová et al., 2005).
1.4 Fyziologie spánku a bdění V dospělosti se u člověka během jednoho dne vystřídají dva základní stavy funkční aktivity mozku, a to bdělost a spánek (Langmeier et al., 2009).
1.4.1 Bdělost Znázorňuje stav, kdy organismus, zvláště nervový systém přijímá, zpracovává a uchovává přicházející informace, je schopen přiměřené odpovědi na tyto informace a využívá je při své činnosti. Člověk má tedy aktivní a činný centrální nervový systém (Langmeier et al., 2009; Mourek, 2012). Thirion, Challamel (2013) ve své publikaci uvádějí, že bdělost zahrnuje veškeré vědomé momenty a situace lidského života, u dospělého člověka představuje asi dvě třetiny prožitého času. Tyto stavy více či méně kolísají mezi obdobími relaxované a nerelaxované bdělosti. 17
1.4.1.1 Nerelaxovaná (čilá) bdělost Znamená mentální stav, ve kterém se jedinec nachází plně probuzený, duševně či tělesně aktivní. Charakterizují ji otevřené, velmi pohyblivé a jasné oči. Časté, rychlé a přesné pohyby, krátký reakční čas na všechny stimuly z okolí, živé reflexy, vysoká schopnost komunikace s okolím a učení se. V tomto období je zcela nemožné usnout (Nevšímalová, Šonka et al., 2007; Thirion, Challamel, 2013). 1.4.1.2 Relaxovaná bdělost Jde o uvolněný stav mysli, kdy se organismus nachází v tělesném a duševním klidu při zavřených očích. Během tohoto stavu bývají pohyby pomalejší, oči méně živé, reakční doba na okolní podněty se více prodlužuje. Člověk méně mluví, je odtažitější a zadumanější. Konečnou fázi relaxované bdělosti je uvolnění, ospalost a následné usnutí (Mourek, 2012; Nevšímalová, Šonka et al., 2007; Thirion, Challamel, 2013).
1.4.2 Spánek Je heterogenní funkční stav organismu s rytmickými cykly (délka jejich trvání se pohybuje mezi 90 až 120 minutami), rozdělený do různých stádií a přechodů, charakterizovaný sníženou reakcí na vnější podněty, sníženou pohybovou aktivitou, elektrofyziologickými, vegetativními a hormonálními změnami. Pro lidskou existenci a zdravé fungování organismu je naprosto nepostradatelnou složkou. Je okamžitě reverzibilní, což ho odlišuje od stavů kómatu, hibernace a estivace (Mourek, 2012; Nevšímalová, Šonka et al. 2007; Šonka et al., 2004). 1.4.2.1 Neurofyziologie a neuroanatomie spánku 20. století přineslo obrovské pokroky ve znalostech funkce lidského mozku. V období
1. světové války propukla světová epidemie vražedné „spavé“ Economy
encefalitidy (encephalitis lethargia). Díky této devastující tragédii byl učiněn vědecký objev. Neurologové zjistili, že se v mozku nacházejí speciální centra, jenž řídí spánek, a ta částečně vyvažují centra, která udržují bdělost (Idzikowski, 2012).
18
Aktivita mozku a jeho jednotlivých částí se během bdělosti a během všech stadií NREM i REM spánku liší a lze ji zaznamenávat elektroencefalograficky na EEG přístroji. Aktivitu mozkové kůry především ovlivňuje talamus a retikulární formace a jejich zpětné vazby s kortexem (Šonka et al., 2004). Aferentace z vnějších a vnitřních receptorů přichází do mozkové kůry přes jádra talamu. Nespecifické informace z receptorů jsou před příchodem do talamu přepojovány v retikulární formaci, které směřují do retikulárního aktivačního systému. Tento funkční konglomerát jader a interneuronů slouží jako „filtr“ nespecifických vzruchů, které tonizují mozkový kortex. Zpětné vazby mezi kůrou a retikulární formací a mezi retikulární formací a nižšími etážemi nervové soustavy se podílejí na zajištění základních funkčních stavů, a to na stavu bdělosti, NREM a REM spánku (Šonka et al., 2004). 1.4.2.2 Fáze spánku V průběhu spánku se cyklicky opakují jednotlivé spánkové fáze. Rozlišují se dvě odlišné formy spánku: NREM (non rapid eye movement) nebo také pomalý, synchronizovaný spánek a REM (rapid eye movement), též nazývaný jako desynchronizovaný, paradoxní, rychlý spánek. (Mlýnková, 2010; Mourek, 2012). NREM spánek Je vývojově mladší, mělčí a probuzení z něho je nefyziologické. Řídí ho hormon serotonin. Člověk při něm nedosáhne dokonalého odpočinku, po probuzení se cítí ospale a unaveně. Je tvořen 4 stádii: 1. stádium, usínání – člověk zaujímá pohodlnou a relaxovanou polohu, snižuje se dechová a tepová frekvence, klesá krevní tlak, oči se pohybují ze strany na stranu, vědomí je snížené, avšak usínající vnímá své okolí a lze ho z této fáze NREM spánku snadno probudit. Typicky se u něho objevují svalové záškuby (Kelnarová et al.,
2009;
Mlýnková,
2010).
Podle
Školoudíka,
Bara,
Zapletalové et al. (2009) tvoří stádium usínání asi 5 % z celkové doby spánku dospělého člověka.
19
2. stádium, lehký spánek, dřímota – v tomto stádiu dochází ke zpomalení všech procesů v organismu. Snižuje se svalové napětí, pulz, dech, TK, oči se již nepohybují, vědomí úplně zmizí (Kelnarová et al., 2009; Mlýnková, 2010). Školoudík, Bar, Zapletalová et al. (2009) uvádí, že tato fáze zaujímá téměř 50 % z celkové doby spánku u dospělého. 3. stádium, středně hluboký spánek – lidské tělo se nachází v psychomotorickém klidu, FF, metabolismus a funkce některých orgánů (jater, ledvin, žaludku) jsou snížené. Objevuje se naprostá svalová relaxace a může dojít k nežádoucím projevům, jako je chrápání a apnoické pauzy. Stádium 3 a následné stádium 4 tvoří asi 10–20 % z celkového množství spánku dospělého člověka (Kelnarová et al., 2009; Mlýnková, 2010; Školoudík, Bar, Zapletalová et al., 2009). 4. stádium, hluboký (delta) spánek – veškeré pochody a procesy v organismu jsou zpomaleny, spící člověk je velmi těžko probuditelný. Nastává po 30–40 minutách od usnutí, je nesmírně cenné, jelikož slouží k regeneraci fyzických sil (Kelnarová et al., 2009; Mlýnková, 2010; Školoudík, Bar, Zapletalová et al., 2009). REM spánek Je vývojově starší fází, řídí ho hormon noradrenalin, vyskytují se v něm sny, objevují se svalové záškuby končetin nebo celého těla, rychlé pohyby očí, srdeční a dechová frekvence se zvyšuje, stoupá tlak krve, dochází ke zvyšování žaludeční sekrece, průtoku krve mozkem, metabolické a endokrinní činnosti. Slouží zejména k regeneraci psychických sil organismu. Nastupuje asi za 90 minut, v prvním spánkovém cyklu trvá 20 min a k ránu se jeho podíl zvyšuje. Člověk se z REM spánku probouzí až poté, co před tím prošel všemi jednotlivými stádii NREM spánku (Kelnarová et al., 2009; Mlýnková, 2010; Mourek, 2012). Školoudík, Bar, Zapletalová et al. (2009) opět procentuálně vyjadřují celkové zastoupení této fáze spánku u dospělého člověka během noci. Činí ji asi 20–25 %. Všechna 4 stádia NREM spánku trvají u dospělého přibližně 1 hodinu. Dá se říci, že v průměru během osmihodinové délky spánku se objeví 4–6 period. Jsou charakterizovány tím, že dojde k přesunutí mozkové aktivity z hlubších fází přes 20
3. a 2. stádium k REM fázi spánku. Nastává uzavření jednoho cyklu, a pak se cyklus znovu opakuje (Kelnarová et al., 2009). Podle Mourka (2012) proběhne během spánku 6 až 8 spánkových cyklů, z toho zastoupení NREM fáze je asi 80 % a REM fáze 20 %. Stádium REM spánku se více objevuje v ranních hodinách. Šonka, Pretl (2009) uvádí, že délka spánkových cyklů nebo také NREM/REM cyklů u normálně spícího dospělého člověka je asi 90–110 minut. V prvním cyklu převládá hluboký tzv. pomalovlnný NREM spánek (stádia 3 a 4 NREM, dle americké klasifikace z roku 2005 N3) a REM spánek je krátký nebo není vůbec přítomen. V dalších cyklech postupně pomalovlnný spánek ubývá a dochází k přibývání REM spánku a spánku N2. Tabulka 1 Orientační normální trvání jednotlivých spánkových stádií, u mladého zdravého člověka při 8hodinovém spánkovém cyklu podle Šonky, Pretla (2009)
Stádium spánku
Podíl
Doba trvání
N1 (dříve NREM 1)
1%
6–7 min
N2 (dříve NREM 2)
45–50 %
288–320 min
N3 (dříve NREM 3+4)
20 %
128 min
REM
25 %
160 min
1.4.3 Biorytmy Jde o rytmicky se opakující biologické děje, které se odvozují od otáčení Země kolem své osy a obíhání Země okolo Slunce, a tím od střídání dne a noci a střídání období (cirkadiánní rytmus). Patří k základním vlastnostem živé hmoty, jenž podléhá cyklickým změnám v čase. Týkají se organismu jako celku, ale také jeho molekulární, buněčné
21
a tkáňové úrovně. Odlišují se délkou své periody, některé periody jsou velmi krátké, jiné trvají déle (Mourek, 2012; Šmarda et al., 2007).
1.4.4 Cirkadiánní rytmus Je dán 24hodinovým cyklem rotace Země kolem své vlastní osy. Zahrnuje střídání spánku a bdění, optimalizaci tělesné teploty, rytmus ledvinné funkce, úroveň metabolické aktivity, rytmus uvolňování hormonů (např. kortizolu, STH, ženských pohlavních hormonů a gonadotropinů), změny krevního tlaku aj. (Mourek, 2012). Kromě zevních příčin rytmicity (den-noc, různá období roku), existují i příčiny endogenní tzv. biologické hodiny. Podstatou těchto hodin je periodická aktivita zvláštního enzymu (N-acetyltransferázy), jenž je odpovědný za syntézu melatoninu. Melatonin společně s hormonem serotoninem navozují spánek. Nejznámějším generátorem cirkadiánní rytmicity u savců je nazýván nucleus suprachiasmaticus, který je uložen v hypotalamu (Mourek, 2012; Šonka et al., 2004).
1.5 Spánek u osob různého věku Během života se náš spánkový vzorec mění. Obecně platí, že s přibývajícím věkem je potřeba spánku menší a menší (Idzikowski, 2012).
1.5.1 Období prenatální Ve 20. týdnu těhotenství začíná mít motorická aktivita cyklický výskyt, mezi 24. a 27. týdnem se objevuje indiferentní stav, který je již podobný spánku, ve 29. týdnu gestace se rozlišuje aktivní spánek (odpovídá REM spánku) a klidný spánek (odpovídající NREM spánku). Od 32. do 36. týdne nadále pokračuje diferenciace NREM a REM spánku (Šonka et al., 2004).
1.5.2 Období novorozenecké Hned po narození se objevují výrazné rozdíly v délce spánku. Některým novorozencům stačí pouze 14 hodin spánku, jiní vyžadují až 20 hodin spánku denně. Průměrná délka 22
činí asi 16 hodin. Novorozenec nerozeznává den a noc, není citlivý na světelné podněty, tudíž se probouzí v jakékoliv denní či noční době. Do konce 3. měsíce života je střídání spánku a bdění určováno 2–4hodinovým cyklem potřeby sání mléka. Novorozenec téměř vždy usíná aktivní fází spánku, která také v tomto období značně převládá. Zaujímá kolem 40 % z celkové délky spánku, zatímco klidný spánek zabírá jen okolo 25 % této doby. Spánkové cykly oproti dospělému člověku má krátké. V průměru 1 cyklus trvá 50– 60 minut (Nevšímalová, Šonka et al., 2007; Thirion, Chalamell, 2013).
1.5.3 Období kojenecké Podle Nevšímalové, Šonky et al. (2007) se po 3. měsíci života objevuje diurnální cyklus a nejdelší úsek spánku se situuje mezi půlnoc a 5. hodinu ranní. Pro ustálení tohoto cyklu má velký význam výchovný vliv rodinné péče. Jedná se především o pravidelnost v uspokojování potřeb dítěte a o postupné uvědomování si střídání denního a nočního rytmu. Dítě v půl roce spí celkově 15 hodin denně a tato doba se snižuje velmi pozvolna. Roční kojenec stále ještě spí asi 14–15 hodin denně, ale převažuje u něho převážně noční spánek, s jednou nebo dvěma krátkými siestami během dne. Spánek v noci nemají kojenci stále kontinuální, většina dětí se v průběhu noci budí na několik málo minut, a to v souvislosti s přechodem z jedné fáze spánku do druhé (Nevšímalová, Šonka et al., 2007; Thirion, Chalamell, 2013).
1.5.4 Období batolecí Ve druhém roce života batolata postupně přechází ke spánku bifázickému, mizí dopolední spaní, celková doba spánku činí 12–13 hodin denně, z toho přibližně dítě spí asi 10 hodin v noci. Pro toto období je také velmi charakteristické, že se u dětí objevují potíže s uléháním, mají obavy z odloučení nebo se bojí upadnout do spánku z důvodu ošklivých snů či hypnagogických halucinací. Mezi další charakteristiky tohoto období patří také opakovaná probouzení během druhé části noci, většinou při přechodu z jednoho spánkového cyklu do druhého. Studie odhadují, že v roce a půl se probouzí asi 40 % dětí a 20 % z nich i několikrát za noc (Šonka et al., 2004; Thirion, Chalamell, 2013).
23
1.5.5 Dětství Mezi 3. a 5. rokem života mizí i potřeba odpoledního spánku (Šonka et al., 2004). Idzikowski (2012) uvádí, že dítě ve věku 3 až 4 let prospí denně asi 12 hodin. Je to období rychlého růstu, tudíž dítě potřebuje zejména hluboký spánek. Od 4 do 12 let věku bývá dítě přes den velmi bdělé, plně výkonné a nemá potřebu spát. Lidově se o něm říká, že je k „neutahání“. Večer, ale usíná rychle, klidným a hlubokým spánkem. Spánkové cykly má již stejně dlouhé jako dospělý člověk. Od 6 let dochází k postupnému posunu doby ulehání, od zhruba 20.00 hod v 5 a 6 letech přes 21.00 hod kolem 8 roků až k 22. hodině v počátku dospívání (Thirion, Chalamell, 2013).
1.5.6 Puberta a adolescence Začátkem dospívání dochází ke změlčení hlubokého spánku, často se objevují potíže s usínáním. Těm mohou napomáhat nové společenské návyky, citové změny a krize, experimenty s návykovými látkami, noční vyrážení za zábavou, vysedávání u televize či PC, ale zejména přirozená tendence k opožďování fáze, lidově řečeno, posunuje se hodina usínání a ranního vstávání. Pro toto období je též velmi typické, že se zvyšuje potřeba spánku, než tomu bylo v předpubertálním věku a přechodně se navrací odpolední siesty, anebo adolescenti chodí spát velmi pozdě, a potom spí do pozdních dopoledních hodin (Thirion, Challamel, 2013).
1.5.7 Dospělost a stáří S narůstajícím věkem dochází i nadále ke změnám ve spánkové architektuře a struktuře. V rané dospělosti se mění životní styl, který přináší určitý tlak na spánek. Neblaze mohou působit nové okolnosti spojené s pracovním režimem, finanční zodpovědností, společným spaním na jedné posteli, péčí o vlastního novorozence nebo také zvýšenou konzumací alkoholu (Idzikowski, 2012; Šonka et al., 2004). Stáří s sebou nese mírný pokles spánku během noci, ale zároveň přináší potřebu denního spánku, který se stává u seniorů téměř pravidlem. Dochází k poklesu efektivity spánku, zhoršování celistvosti spánku, prodloužení spánkové latence a fragmentace spánku. 24
Významnou změnou, která provází stárnutí je posun cirkadiánního rytmu k předsunutí fáze. To znamená, že starý člověk má tendence k dřívějšímu uléhání na lůžko a časnějšímu rannímu vstávání. Staří lidé spí mělce, jsou velmi lehce probuditelní. Poměrně často se u nich objevují poruchy spánku, které podle výzkumů nasvědčují tomu, že jejich hlavní příčinou není vyšší věk, ale s ním související potíže a nemoci, omezené sociální kontakty a málo pohybu na čerstvém vzduchu (Idzikowski, 2012; Jirák et al., 2013; Šonka et al., 2004). Jirák et al. (2013) uvádí, že ve srovnání s mladší populací, jenž má spíše problémy s usínáním, si starší lidé stěžují na častější probouzení v průběhu noci a následné opětovné usnutí. Zajímavé jsou též rozdíly mezi ženami a muži, které se zvýrazňují především v postmenopauzálním období. Ženy mají sklony k větším reakcím na zevní podněty, jenž jim subjektivně narušují spánek. Naproti tomu muži mají více objektivně narušený spánek polysomnografickým měřením bez subjektivních stesků.
1.6 Potřeba spánku Co znamená pojem „normální spánek“? Má být dostatečně dlouhý, hluboký, lehký nebo v kolik hodin má začít? Tyto otázky nemají jednoznačnou odpověď, protože každý člověk spí svým vlastním rytmem. Jedná-li se o spánek, panuje mezi lidmi velmi silná nerovnost. Většina populace potřebuje spát 7,5–8 hodin. Někteří, tzv. „krátkodobí spáči“, potřebují méně než 6 hodin spánku v noci. Mnohem vzácnější skupinu představují jedinci, jimž k plnému výkonu postačují pouze 4 hodiny spánku. Tito „krátcí spáči“ tvoří v celé populaci asi 5 %. Naopak „dlouhodobí spáči“ potřebují v průměru více, jak 9 hodin spánku. V populaci jejich počet činí 1,5–2 % (Thirion, Challamel, 2013). Praško, Červená, Závěšická (2004) ve své knize uvádí, že přibližně 2 % populace spí méně než 5 hodin a další 2 % potřebují více, jak 9 hodin spánku. Výzkum, který provedl americký Gallupův ústav, jehož se v roce 2005 zúčastnilo 1500 dospělých osob starších 18 let, došel k závěru, že průměrná subjektivně odhadovaná délka spánku je v pracovní dny 6,8 hodiny a v době volna (víkendy) 7,4 hodiny. Ve srovnání s obdobným šetřením, které bylo provedeno v roce 1998, se počet lidí uvádějících v pracovních dnech spánek delší než 8 hodin snížil z 35 % na 26 %. Množství 25
jedinců, jenž v pracovní dny spávali méně než 6 hodin, se naproti tomu ve stejném období o 4 % zvýšil. V roce 1998 to činilo 12 %, zatímco v roce 2005 již 16 % (Banks, Dinges, 2007). V ČR zatím žádný reprezentativní výzkum průměrné délky spánku nebyl realizován (Plháková, 2013).
1.7 Snění Borzová et al. (2009) jsou toho názoru, že snový stav je pro zdraví člověka naprosto nezbytný. Sny máme prakticky všichni, do 5 minut po jejich skončení je však zaspíme. Sen znázorňuje biologicky významné periodické nabuzení organizmu, aby člověk nestrávil celou noc v jakési poloviční narkóze a mohl se bránit nebo prchat v případě napadení. Sen je díky „off-line“ činnosti mozku také jakousi strategickou hrou, v níž je řešena minulost i budoucnost. Sny mohou odrážet akutní nepohodu, dlouhodobější úzkostné stavy nebo depresivní naladění. Na vzniku snu se podílí smísení a montáž vzpomínek, asociací a zpracování tělesných pocitů, a to z močového měchýře, krevního oběhu, zažívacího systému, dýchacích orgánů a tělesné teploty. Zbavovat se jich by bylo chybou, protože nám pomáhají hledat úspěšné strategie (Borzová et al., 2009). Ve fázi non-REM spánku se zdají sny, které jsou logicky pochopitelné, ale stejně si na ně člověk ráno nepamatuje. S blížícím se ránem jsou sny stádia REM spánku intenzivnější, mohou být pestré, zmatené a fantaskní. Odborníci na spánek zjistili, že díky snům se nalézají řešení palčivých problémů. Allan Hobson, specialista na výzkum snů z Harvardské univerzity, upozorňuje na to, že obsahy snů nejsou žádná zašifrovaná poselství. Mozek je jen ve spánku špatně interpretuje (Wu, Li., 2013). Plháková (2013) ve své publikaci uvádí, že někteří filozofové (i psychologové), dokonce zpochybňují existenci snových zážitků a sny ztotožňují s jejich popisem v bdělém stavu. Např. rakouský filozof Ludwig Wittgenstein (1889–1951) ve svém díle Filosofická zkoumání polemizuje nad tím, zda se sen skutečně odehrává ve spánku, nebo je jen paměťovou iluzí probuzeného člověka. Další filozof, který navázal na Wittgensteina, byl Norman Malcolm (1889–1951), ten se domníval, že na vzniku snu by se mohla podílet
26
percepce reality, ke které dochází při probuzení z hlubokého spánku. Snění je potom verbálním popisem zážitků ve stavu částečného probuzení. Většina psychologů se ale přiklání k názoru, že snové zážitky během spánku existují, i když obsahové vzpomínky na ně mohou být značně nepřesné. Tímto názorem je nepřímo podporována skutečnost, že zprávy o snech provázejí celou historii lidstva (Starý, Hrdlička, 2008).
1.8 Odpočinek Odpočinek tvoří důležitou součást našeho života, neznamená pouze inaktivitu, ale rozumíme jím především klid, relaxaci bez emočního stresu a uvolnění napětí a úzkosti. Klid nemusí znamenat vždy nečinnost, některé aktivity mohou být naopak uklidňující, např. procházka nebo nějaký rekreační sport. Odborníci dávají spíše přednost aktivnímu odpočinku na úkor pasivního (Trachtová et al., 2013; Veselá, 2008). S potřebou odpočinku bývá spojováno prostředí, ve kterém chtějí lidé odpočívat, a činnosti, kterým se chtějí věnovat. Zejména klid a pohoda velmi pozitivně ovlivňují chování a prožívání člověka, navozují u něho kladné emoce, jež jsou výchozí polohou pro odpočinek. Mezi základní předpoklady pro odpočinek patří, pocit, že má člověk věci pod kontrolou, pochopení ostatních, porozumění dané situaci, spokojenost, dostatek nějaké účelné činnosti a vědomí o případné pomoci ostatních (Trachtová et al., 2013).
1.8.1 Pasivní odpočinek Jak již vyplývá z názvu, tak pasivním odpočinkem rozumíme vysazení většiny činností. Uvolněně ležíme nebo sedíme a ničím se nezabýváme. Tyto činnosti by měly tvořit pouze malou část doby, která je pro odpočinek vyhrazena. Nejpřirozenější a pro jedince biologicky nutná forma pasivního odpočinku je spánek (Kratochvíl, 2006).
1.8.2 Aktivní odpočinek Z hlediska všestrannějšího rozvoje osobnosti je aktivní odpočinek efektivnější než pasivní. Znamená vystřídání aktivity, která člověka unavila, aktivitou jiného druhu. 27
Organizmus je při práci zatěžován nerovnoměrně. V době aktivního odpočinku by se měly tedy zatěžovat ty funkce a orgány, které nebyly zaměstnávány při pracovní činnosti. Mezi formy aktivního odpočinku lze zejména zařadit tělesné činnosti jako je tělocvik, sport, vycházky či práci na zahradě. Dále pak i činnosti kulturně vzdělávací – četba, návštěva kina nebo divadelního představení, poslech hudby nebo také studium a činnosti společenské, ke kterým patří styky s přáteli, společenské večery, tanec aj. (Kratochvíl, 2006).
1.9 Faktory ovlivňující spánek a odpočinek 1.9.1 Fyziologicko-biologické faktory Mezi tyto faktory se řadí věk, nemoc, bolest, jídlo, pití, pohybová aktivita nebo změna způsobu života. Věk určuje kvantitu a kvalitu spánku, ale i způsob a frekvenci střídání jednotlivých spánkových fází. Nemoc je narušitelem normálního spánkového rytmu, a proto nemocný člověk potřebuje mnohem více spánku než člověk zdravý. Příčinou nekvalitního spánku v nemoci může být bolest, dušnost, obavy před zákrokem nebo vyšetřením. Některé choroby však přímo negativně působí na spánek, a to např. selhání jater, deprese, encephalitis (Trachtová et al., 2013). Dalšími faktory, jenž nepříznivě působí na spánek jsou nadměrný příjem potravy před spaním nebo naopak hlad, dále pak i zvýšené požívání tekutin, pití kávy a alkoholu. Mohou být příčinou častého buzení nebo potíží při usínání. Přiměřený pohyb a pobyt na čerstvém vzduchu usnadňují usínání a pozitivně ovlivňují délku i kvalitu spánku. Mírná únava vede ke klidnějšímu spánku, dále může ovlivnit i kvalitu spánku, čím více je člověk unavený, tím se zkracuje první REM spánek. Nadměrná fyzická zátěž je velmi problematická pro usínání. Změna prostředí např. pobyt v nemocnici, služební cesta nebo i dovolená může také narušit potřebu spánku, dochází k narušení tzv. spánkových stereotypů. Pokud člověku chybí obvyklé předměty nebo naopak se objeví přítomnost nezvyklých stimulů, tak může dojít u člověka ke stavům bdělosti (Trachtová et al., 2013).
28
1.9.2 Psychicko-duchovní faktory Mezi tyto faktory lze zařadit stavy jako je úzkost, nejistota, strach, ale i nedostatečné množství činnosti, nudu nebo ztrátu smyslu života. Člověk, jenž má nějaké osobní problémy, ztrácí schopnost uvolnění a má potíže s usínáním. Dále se v kvalitě spánku může odrazit i stav euforie, afektu nebo rozčilení, napínavý film nebo nepříjemný rozhovor před spánkem (Trachtová et al., 2013).
1.9.3 Sociálně-kulturní faktory Prostředí může podporovat nebo naopak narušovat spánek. Do této skupiny řadíme především mezilidské vztahy, pracovní a rodinné prostředí. Jsou vzájemně propojeny s faktory psychicko-duchovními. Patří sem: konflikty v partnerských vztazích, rozbroje na pracovišti, finanční starosti, nenaplnění role, adekvátní, ale i neadekvátní aspirace, velká ctižádost, snaha o prestiž, narušené socializace, deprivace u dětí, nezaměstnanost, nedostatečná emigrace, práce v zahraničí a jiné (Trachtová et al., 2013).
1.9.4 Faktory životní prostředí Jedná se o tzv. „mikrosociální prostředí“, a to pokoj nemocného, ložnici a její vybavení. Místnost, ve které spíme, je intimním prostorem a sdílíme ji jen s osobami nám blízkými, zpravidla slouží jen ke spánku. Její zařízení, umístění a pokojová teplota by měly vyhovovat požadavkům a nárokům člověka. Faktory prostředí, které pozitivně ovlivňují spánek a odpočinek jsou lůžko a jeho vybavení – matrace, lůžkoviny, ale i poloha lůžka v pokoji. Dále pak hluk, světlo, teplota a vlhkost vzduchu (Trachtová et al., 2013).
1.10 Poruchy spánku O poruchách spánku se hovoří tehdy, když se průběh spánku dlouhodobě nebo opakovaně odlišuje od subjektivní nebo objektivní představy normální doby spánku. Z objektivního hlediska se pokládá za normální, pokud jedinec během spánku pravidelně dýchá, klidně spí a občas změní polohu těla. Ze subjektivního hlediska je fyziologické, když člověk pokládá svůj spánek za dobrý (kvalitní a normální), pokud mu usínání netrvá déle než 30 minut a spí bez přerušení až do rána. Ráno by se měl probudit odpočatý, svěží, aktivní 29
a v dobré náladě, aby mohl bez jakýchkoliv potíží vykonávat každodenní aktivity (Plháková, 2013). Téměř jedna třetina lidí trpí na problémy se spánkem. U většiny postižených nespavost zhoršuje výrazně kvalitu jejich života. Přitom asi tři čtvrtiny nevyhledá odbornou pomoc. Zbývající jedna třetina si spíše stěžuje na negativní důsledky své nespavosti, a tím jsou nižší produktivita práce, konflikty v rodině, špatná nálada či podrážděnost. Pouze asi 6 % trpících nespavostí přijde s touto stížností primárně k lékaři (Raboch, Pavlovský, Janotová, 2012).
1.10.1 Klasifikace a rozdělení poruch spánku Odborníci v oblasti spánkové medicíny se v dnešní době opírají zejména o druhou verzi Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD 2), která byla v roce 2005 vydána Americkou akademií spánkové medicíny. Jde o druhé, především z hlediska koncepce přepracované vydání (z roku 1990), jenž se přibližuje dvěma dalším důležitým klasifikacím, a to Mezinárodní klasifikaci nemocí – desáté revizi a Diagnostickému a statistickému manuálu duševních chorob – čtvrtému revidovanému vydání Americké psychiatrické asociace (Šonka, Pretl, 2009). Mezinárodní klasifikace poruch spánku (2005) rozděluje poruchy spánku do následujících osmi kategorií: I. II.
Insomnie. Poruchy dýchání související se spánkem.
III.
Hypersomnie z centrální příčiny.
IV.
Poruchy cirkadiánního rytmu.
V. VI. VII. VIII.
Parasomnie. Poruchy pohybu ve spánku. Izolované příznaky, varianty normy. Ostatní poruchy spánku.
Apendix A: Poruchy spánku spojené s nemocemi klasifikovatelnými jinde.
30
Apendix B: Psychiatrické choroby a poruchy chování v diferenciální diagnostice poruch spánku (Šonka, Pretl, 2009). V roce 2014 Americká akademie spánkové medicíny vydala třetí verzi Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD 3), která významně upravuje Mezinárodní klasifikaci poruch spánku z roku 2005. Do jednotlivých nosologických jednotek s výjimkou obstrukční spánkové apnoe zahrnuje pediatrickou problematiku, objevuje se zde více etiologicky orientované dělení, varianty normy a samotné symptomy jsou rozpuštěny v jednotlivých kapitolách, v oblasti terminologie jsou názvy přesnější, delší a v některých případech až arteficiální. ICSD 3 rozděluje poruchy spánku do 6 základních kategorií a 2 dodatků: I. II.
Nespavost. Poruchy dýchání vázané na spánek.
III.
Centrální poruchy s hypersomnolencí.
IV.
Poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění.
V. VI.
Parasomnie. Poruchy pohybu vázané na spánek.
Apendix A: Somatické a neurologické nemoci spojené se spánkem. Apendix B: Kódování poruch spánku navozených návykovými látkami dle MKN 10 (Šonka, 2014). Spánkové poruchy lze dále dělit z několika různých hledisek, k nimž patří vnější nebo vnitřní příčiny jejich vzniku. Mezi vnitřní faktory řadíme především psychické, fyziologické nebo nervové vlivy. Z vnějších příčin se uplatňují např. nepravidelný denní režim, nedostatek odpočinku, směnování, změny časových pásem při cestování, pití alkoholu nebo kávy těsně před spaním, přetopená ložnice či chrápající partner. Poruchy spánku, které jsou vyvolány převážně vnitřními faktory, se dále člení na organické a neorganické. Příčinou neorganických nebo také psychogenních poruch jsou psychické a emoční vlivy. Hlavní etiologií organických poruch spánku bývají různá tělesná onemocnění. Další členění spánkových poruch se může také rozlišovat podle vázanosti
31
na jednotlivá stádia spánku, zejména na REM fázi a hluboký NREM spánek (Plháková, 2013). Podle Šonky et al. (2004) se poruchy spánku často dělí na primární poruchy spánku, a to dyssomnie a parasomnie. Tato onemocnění se vyskytují samostatně a jsou odděleny od poruch spánku označovaných jako sekundární, jenž provází jiná (interní, neurologická nebo psychiatrická) onemocnění. Raboch, Pavlovský, Janotová (2012) uvádí, že ve většině případů jsou poruchy spánku sekundárního rázu. Odhadem asi u jedné třetiny lidí souvisí nespavost s některou další duševní poruchou. Jde především o poruchy nálady nebo úzkostné stavy. U 10 % se jedná o potíže s poruchami dechu, u dalších 10 % je přítomen syndrom neklidných nohou, 30 % se pojí s různými somatickými onemocněními nebo užíváním některých léků a jen pouze v 15 % se jedná o primární nespavost. Svůj význam v klasifikaci a rozdělení poruch hraje i věk postižených osob, protože některé poruchy se nejčastěji objevují v dětství (např. noční děsy), zatímco jiné až ve vyšším věku (Plháková, 2013). V ČR a v evropských zemích se lékařské obory a klinická psychologie řídí desátou revizí Mezinárodní klasifikace nemocí, ve které se poruchy spánku dělí na neorganické, jenž jsou zařazeny mezi duševní poruchy a poruchy chování, a organické, které jsou začleněny mezi poruchy neurologického rázu (Plháková, 2013).
1.10.2 Neorganické poruchy spánku Jsou rozděleny na psychogenní dyssomnie (neorganická nespavost, neorganická hypersomnie a neorganické poruchy rytmu spánek-bdění) a na psychogenní parasomnie, mezi které patří somnambulismus – náměsíčnost, noční děsy a noční můry (Plháková, 2013).
32
1.10.2.1 Neorganická nespavost (insomnie) Porucha množství nebo kvality spánku, při které pacient považuje svůj spánek za obtížně navozený, přerušovaný, krátký, celkově nedostatečný a neosvěžující. Jedná se o nejčastější poruchu spánku. Klinická praxe rozeznává několik typů insomnie: 1. Podle doby porušení spánkového cyklu:
iniciální – představuje problém s usínáním (déle, jak 30 minut);
intermitentní – je narušena kontinuita spánku (probuzení více než jedenkrát za noc);
terminální – předčasné probuzení (dříve než 30 minut před zazvoněním budíku);
imaginární – lidé usínají bez problémů nebo spí déle, než uvádějí;
usínání v průběhu dne (krátká siesta není patologická).
2. Podle délky trvání insomnií:
tranzitorní – přechodná, trvá několik nocí;
krátkodobá – 1 až 4 týdny;
chronická – déle, než 1 měsíc (Mikšová et al., 2006; Raboch, Pavlovský et al., 2008).
Pokud se tyto stavy opakují alespoň 3krát do týdne po dobu 1 měsíce, lze je označit za poruchu. Insomnie bývá velmi často důsledkem fyzické bolesti, psychických traumat, stresu, někdy i samotných obav, zda bude jedinec dobře spát. Určitou roli v příčině nespavosti hraje i alkohol, účinky sedativ nebo drog (Mikšová et al., 2006; Raboch, Pavlovský et al., 2008). Raboch, Pavlovský et al. (2008) dále rozdělují insomnie podle vzniku, a to na primární a sekundární. U primární je jediným příznakem nespavost, vyskytuje se u 1–20 % pacientů a nejčastěji se jedná o tzv. psychofyziologickou insomnii. Sekundární vzniká jako
důsledek
interních,
endokrinologických,
urologických,
neurologických,
psychiatrických onemocnění a bolestivých stavů. Podle Praška et al. (2011) jsou problémy se stabilizací spánku zcela běžné u dětí až do 3 let věku. Mezi 3–13 roky se insomnie vyskytuje vzácně. Poruchy spánku jsou běžnější až v adolescenci, kdy narůstá množství sociokulturních a psychických stresorů. Porucha 33
se více objevuje u žen než u mužů a s přibývajícím věkem stoupá. Neorganickou insomnií trpí téměř 15–20 % jedinců s chronickou insomnií. 1.10.2.2 Neorganická hypersomnie Je stav nadměrné denní ospalosti a záchvatů spánku, které nelze vysvětlit nedostatečným spánkem v průběhu noci, nebo stav s prodlouženým přechodem do úplné bdělosti při probouzení. Připomíná alkoholovou opilost, včetně abnormalit v chování a myšlení, trvá sekundy až hodiny a vzniká v důsledku nuceného probuzení z delta spánku v první polovině noci (Praško et al., 2011; Raboch, Pavlovský et al., 2008). 1.10.2.3 Neorganické poruchy rytmu spánek-bdění Jsou charakterizovány nedostatečnou synchronizací mezi rytmem spánku a bdělosti a požadovaným rytmem spánku a bdění, jenž je přirozený pro okolí (střídání dne a noci). Lidé si často stěžují na insomnii až ospalost a hypersomnii v průběhu dne, případně obojí (Nevšímalová, Šonka et al., 2007). Podle Mezinárodních klasifikací poruch spánku (2005, 2014) se do této skupiny onemocnění řadí, zpožděná fáze spánku, předsunutá fáze spánku, nepravidelný rytmus spánku a bdění, volně běžící rytmus, poruchy spánku při posunu časových pásem (Jet-lag syndrom), poruchy spánku a bdění při práci na směny a poruchy cirkadiánního rytmu jiné etiologie. 1.10.2.4 Parasomnie Jedná se o různé abnormální projevy chování, jenž se vyskytují při usínání, během spánku, v průběhu probouzení a probouzecích reakcí ze spánku. Jsou vázány na jednotlivá stádia spánku (Nevšímalová, Šonka et al., 2007). Šonka, Pretl (2009) ve své publikaci uvádí, že se parasomnie poměrně často vyskytují v kombinaci s ostatními poruchami spánku (např. s obstrukční spánkovou apnoí či s periodickými pohyby končetin ve spánku), což vede ke zvýšené přítomnosti příznaku nespavost. V dětství jsou poměrně časté a nepřisuzuje se jim velká klinická váha, naopak v dospělosti si většina parasomnií zaslouží pozornost a vyšetření. 34
Somnambulismus (náměsíčnost) Podle Praška et al. (2011) se vyskytuje převážně u dětí ve věku 2–5 let v průběhu první NREM epizody (během prvních 2–3 hodin spánku). Znamená stav porušeného vědomí v kombinaci fenoménů spánku a bdělosti. Jedinec vstane z lůžka a prochází se. Je u něho vykazována nízká úroveň vědomí, reaktivita a motorika. V některých případech může pohyb spícího člověka či dítěte vést až ke vzniku úrazu. Noční děsy (pavor nocturnus) Znázorňují noční epizody extrémního děsu a paniky, pro které je charakteristický neztišitelný křik nebo pláč s výraznou doprovodnou vegetativní reakcí (tachykardie, tachypnoe, mydriáza, piloerekce) a výraz prožitku strachu a hrůzy. Dosažení plné bdělosti se objevuje za 5 a více minut a na prožitou epizodu bývá ráno amnézie. Vyskytuje se hlavně v dětském věku. Postižení v dospělosti bývá jen ojedinělé (Nevšímalová, 2008; Praško et al. 2011). Noční můry (úzkostné sny) Představují velmi živé sny, které bývají provázeny strachem ze smrti nebo ohrožení. Člověk se u nich probudí nebo je lehce probuditelný. Na sen si postižený pamatuje, někdy se sny i opakují a jsou vázány spíše k REM spánku ve druhé polovině noci. Vyskytují se u dětí i dospělých (Raboch, Pavlovský et al., 2008).
1.10.3 Organické poruchy spánku Většina těchto poruch se začleňuje mezi neurologické poruchy. Patří k nim poruchy usínání a trvání spánku (insomnie), nadměrná spavost (hypersomnie), poruchy rytmu spánek a bdění, spánková apnoe, narkolepsie a kataplexie, bruxismus, Kleineho-Levinův syndrom a enuresis nocturna (Plháková, 2013). 1.10.3.1 Nadměrná spavost Do této kategorie patří především idiopatická hypersomnie a rekurentní (periodické) hypersomnie tzv. Kleineho-Levinův syndrom (Plháková, 2013). 35
Idiopatická hypersomnie Je charakterizována nadměrnou potřebou spánku a velice obtížným probouzením. Denní potřeba spánku není imperativní a nemocného neosvěžuje. Stav po probuzení připomíná opilost – spánkovou opilost (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). Kleinův-Levinův syndrom Velmi vzácná porucha, výskyt je častější u mužů, projevuje se hypersomnií, přejídáním, hyperaktivitou a nezdrženlivým jednáním (excesivní masturbací, neadekvátním smíchem, zpěvem nebo i halucinacemi). Tento stav trvá 2–3 dny a po 3–6 měsících se opakuje (Raboch, Pavlovský et al., 2008).
1.10.4 Poruchy dýchání vázané na spánek Představují velmi velkou skupinu dyssomnií organického původu. Projevují se opakovaným přerušením dýchaní na více, jak 10 sekund v průběhu spánku. Nejčastější příčinou vzniku bývá uzavření nebo zúžení v oblasti hltanu (obstrukční apnoe) nebo ve vzácných případech chybí řídící podněty dýchání z CNS tzv. centrální apnoe (Nešímalová, Růžička, Tichý et al., 2005).
1.10.5 Narkolepsie Raboch, Pavlovský et al. (2008) popisují narkolepsii jako relativně vzácné záchvatovité onemocnění, jenž je geneticky podmíněné, s nepřekonatelnými atakami spánku, které se mohou objevit kdykoliv. Člověk může trpět spánkovou obrnou, spánkovou kataplexií nebo hypnagogními halucinacemi.
1.10.6 Jiné organické poruchy spánku 1.10.6.1 Porucha chování v REM spánku Kuba, Ryzí (2010) uvádějí, že se jedná o parasomnii, vznikající v důsledku chybění motorické atonie ve fázi rychlých očních pohybů. Motorické příznaky vznikají náhle
36
a mají krátké trvání. Postižený člověk je pohybově agitovaný, kope, poskakuje a mlátí kolem sebe. U pacienta dochází k tzv. pohybovému přehrávání svého snu. 1.10.6.2 Poruchy pohybu ve spánku Ve většině případů jde o stereotypní pohyby, které ruší spánek, nebo monofázické pohyby související se spánkem. Do této skupiny patří syndrom neklidných nohou, porucha spánku s periodickým pohybem končetin, křeče v dolních končetinách související se spánkem (crampi nocturnales) a bruxismus – skřípání zubů v průběhu spánku (Šonka, Pretl, 2009). 1.10.6.3 Rytmické pohyby související se spánkem Nevšímalová, Šonka et al. (2007) je charakterizují jako další typ parasomnie. Představují stereotypní a rytmické pohybové automatismy, při kterých se zapojují velké svalové skupiny, zejména svaly hlavy, trupu a šíje. Ve starších titulech odborné literatury jsou označovány názvy jako jactatio capitis nocturna nebo jactatio corporis nocturna. U kojenců a batolat se tyto pohybové automatismy vyskytují velmi často a jsou považovány za fyziologické. Pokud se objeví v dospělosti, lze je označit za patologii. 1.10.6.4 Noční pomočování (enuresis nocturna) Znamená přetrvávající močovou inkontinenci ve spánku po 5. roce života. V 6 letech se vyskytuje asi u 10 % dětí, v 10 letech už pouze u 5 %, a to častěji u chlapců než u dívek. V dospělosti se objevuje jen ve vzácných případech. Rozlišují se dva typy enurézy (primární a sekundární). Primární je patrná už od narození a sekundární znamená opětovný návrat k pomočování po delší tzv. „suché pauze“ (Moráň, 2002; Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). 1.10.6.5 Mluvení ze spánku (somnilogie, somnilokvie) Nevšímalová, Šonka et al. (2007) uvádí, že se objevuje až u 50 % dětí a 5 % zdravé dospělé populace s výraznou genetickou predispozicí. Představuje, buď normální stav, anebo může tvořit doprovod skutečným poruchám spánku – parasomnie typu nočních děsů, náměsíčnosti nebo parasomnií, které jsou spojeny s nočním ujídáním a upíjením. 37
1.11 Diagnostika poruch spánku a bdění 1.11.1 Anamnéza Hraje velmi důležitou roli při vyšetřování spánkových poruch. Čím více je dokonalá, tím umožňuje správné stanovení diagnózy. Tvoří ji následující části:
rodinná anamnéza (zkoumá potenciální genetické dispozice, familiární zvyklosti, sociální vnímavost některých chorobných stavů v rodině, což je zejména důležité u insomnie);
osobní anamnéza;
farmakologická anamnéza (je důležitá zvláště u starších osob, u nichž se velmi často setkáváme s polypragmazií, kromě užívání hypnotik, stimulancií, antidepresiv, antipsychotik, kortikosteroidů, antihistaminik, hypolipidemik aj. zahrnuje i volně prodejné léčivé přípravky);
abúzus alkoholu, pití černé kávy, různých energetických nápojů, kouření a výskyt jiných závislostí;
pracovní anamnéza (zahrnuje pravidelnost pracovního režimu, pracovní směnnost s přesným časovým rozpisem směn);
sociální anamnéza (ptá se na situace v rodině nebo partnerském soužití, na formu bydlení, podmínky ke spánku, trávení volného času a přítomnost dalších osob v ložnici atd.);
anamnéza, jenž se zaměřuje na údaje o spánku a bdění a na případné příznaky s nimi spojené, a to nejen v současnosti, ale i v minulosti (před začátkem nynějšího onemocnění);
současné onemocnění (Jirák et al., 2013; Šonka, Pretl, 2009).
Spánková anamnéza se odebírá za pomoci čtyř hlavních bodů: 1) iniciace spánku, 2) kontinuita spánku, 3) probuzení, 4) úroveň denní bdělosti. Též velmi důležitá je i objektivní anamnéza spolunocležníka (Jirák et al. 2013; Šonka, Pretl, 2009).
38
1.11.2 Dotazníky a škály V současnosti je k dispozici větší množství sebeposuzovacích škál a dotazníků, které jsou cílené na kvantifikaci kvality spánku či bdělosti a na různé poruchy spojené se spánkem. Celosvětově je nejvíce používaná Epworthská škála spavosti. Hodnotí globální, celkový stupeň spavosti nezávisle na krátkodobých variacích a měří tendence ke zdřímnutí si v osmi různých situacích života člověka. (Jirák et al., 2013; Nevšímalová, Šonka et al., 2007). Šonka, Pretl (2009) uvádějí, že k hodnocení ranní a večerní typologie se používá Hornův a Östbergův dotazník, k posouzení kvality nočního spánku se v praxi i ve výzkumu používá Pittsburský index kvality spánku a intenzitu nespavosti kvantifikovaně hodnotí Index závažnosti nespavosti. Spánkový deník slouží jako záznamník, do kterého si postižený zapisuje výskyt spánku, ospalosti nebo obtíží v grafickém formátu 24hodinového denního cyklu za období 1– 4 týdny. Společně s těmito informacemi si nemocný zaznamenává náladu, denní náplň, požívání léků apod. (Nevšímalová, Šonka et al., 2007).
1.11.3 Polysomnografie Znázorňuje 3 základní parametry v rozlišování spánku a bdění, NREM a REM spánku a rozlišení stádií spánku NREM, a to sledováním EEG (elektroencefalogramu), EMG (elektromyogramu svalů brady) a EOG (elektrookulogramu). Při diagnostikování spánkových poruch se souběžně zaznamenávají i další parametry. Především se jedná o proud vzduchu při dýchání (či změny tlaku v nosních průduších), dýchací pohyby a zvuky, saturaci hemoglobinu kyslíkem, pohyby DK, EKG (elektrokardiogram) a polohu těla postiženého. Při současném použití videozáznamu se vyšetření nazývá videopolysomnografie (Šonka, Pretl, 2009).
1.11.4 Přístrojové hodnocení denní spavosti V indikovaných případech využívá následující metody: Test mnohočetné latence usnutí, který se provádí ve spánkové laboratoři. Jeho provedení bývá hodně časově a technicky 39
náročné. Jedná se o 5 krátkých (20 min trvajících) polysomnografických vyšetření, které se provádí v přesně určenou dobu během dne (Praško et al., 2011; Šonka, Pretl, 2009). Test udržení bdělosti, nemocný člověk s polysomnografickou montáží má 4–5krát v průběhu dne vzdorovat vůči 20 nebo 40 minutovému spánku. Hodnotí, zda usne a s jakou dobou latence. Psychomotor vigilance test, představuje nejrozšířenější test. Zaznamenává a vyhodnocuje jednak rychlost odpovědi, jednak počet omylů (např. reakce bez žádných podnětů). Délka trvání tohoto testu činí asi 10 minut (Šonka, Pretl, 2009).
1.11.5 Aktigrafie Jednoduchá metoda k zaznamenávání pohybů u pacienta. Měřicí přístroj, jenž je podobný hodinkám, se nejčastěji připevňuje u dospělého člověka na zápěstí nedominantní horní končetiny, a tím se sleduje počet pohybů (zrychlení) ve zvolených intervalech. Monitorování trvá několik dnů až týdnů. Má význam především při hodnocení poruch cirkadiánního rytmu, při vyšetřování nespavosti a u dalších poruch (Šonka, Pretl, 2009).
1.11.6 Vyšetřování cirkadiánního rytmu Představuje opakované odběry (nejdéle po dvou hodinách) melatoninu z krve a slin postiženého člověka. Metabolit melatoninu 6sulfatoxymelatonin se odebírá i z moči, ale stanovení jeho hladiny, má oproti plasmatické hladině melatoninu asi 2 hodiny zpoždění (Šonka, Pretl, 2009).
1.12 Terapie vybraných poruch spánku Léčba spánkových poruch by se měla nejprve zaměřit na rozbor a odstranění možných somatických nebo psychických poruch. Dalším krokem v terapii by měla být kontrola zásad spánkové hygieny a její regulace (Honzák, 2007). Jak uvádí Borzová et al. (2009) lze terapii spánku rozdělit na farmakologickou a nefarmakologickou.
40
1.12.1 Nefarmakologická terapie Při léčbě nespavosti se využívá zejména kognitivně behaviorální psychoterapie se zaměřením především na způsoby a formy chování člověka, jenž narušují spánek a udržují depresivní poruchu. Pokud je tato forma léčby profesionálně vedena, tak řeší psychofyziologickou (primární) insomnii mnohem kauzálněji a trvanlivěji než terapie farmaky (Borzová et al., 2009; Šonka, Pretl, 2009). Další možností v nelékové terapii poruch spánku se uplatňuje alternativní medicína, která zahrnuje mnoho způsobů léčby nespavosti. Ne každá metoda je ovšem vhodná pro každého člověka. Zejména vyžaduje od pacienta změnu životního stylu a jeho návyků. Většinou je tato léčba dlouhodobá. Velkou roli v léčení nespavosti hrají také metody jako akupunktura, akupresura, aromaterapie, fytoterapie neboli léčba pomocí bylin. Experti Světové zdravotnické organizace odhadují, že tato terapie se na celém světě praktikuje 3krát až 4krát častěji než klasická medicína, a lékaři hodně spoléhají na léky z bylin. Určité zastoupení v nefarmakologické léčbě má rovněž i homeopatie, hydroterapie, hypnoterapie, psychosomatická léčba, muzikoterapie a dietoterapie. Homeopatici využívají léky na přírodní bázi k posílení ozdravných schopností těla. Při hypnóze je důležitá spolupráce klienta a terapeuta při řešení problému (Borzová et al., 2009). V terapii insomnie se dále uplatňují relaxační techniky, a to autogenní trénink, postupné uvolnění svalového napětí nebo jóga. Omezují stres, snižují tělesné a duševní napětí a posilují tonus parasympatického systému u postiženého (Jirák et al., 2013; Palazzolo, 2007). „Autogenní trénink je, alespoň v Evropě, nejrozšířenější tréninkovou metodou založenou na relaxaci. Relaxační metody vycházejí z poznatků o vzájemné souvislosti mezi třemi faktory: psychickou tenzí, funkčním stavem vegetativní nervové soustavy a napětím svalstva. Autogenní trénink má široce použitelný nižší stupeň (standardní cvičení) s navazujícími individuálními formulkami a poněkud složitější vyšší stupeň, který je formou řízené imaginace“ (Kratochvíl, 2012, s. 181).
41
Omezení spánku (spánková restrikce) a kontrola stimulů jsou další dvě možnosti v léčbě nespavosti. Jirák et al. (2013) tvrdí, že u lidí trpících nespavostí dochází k poškození automatického podmiňování mezi lůžkem a relaxací, která je přítomna u zdravých osob. Prostředí ložnice tudíž spouští negativní podmíněný reflex, jenž zabraňuje navození spánku. K odstranění této negativní asociace mezi ložnicí a nespavostí se využívá metoda kontroly stimulů. Podstata této metody spočívá v tom, že pokud člověk nemůže do 20 minut usnout, musí opustit postel, věnovat se jiné činnosti, až opět pocítí únavu, tak se ukládá ke spánku. Jestli se znovu neobjeví spánek, tak znovu opouští lůžko. Spánková restrikce znázorňuje zkrácení času stráveného na lůžku jen na dobu, během níž člověk spí. Cílem této metody je vyvolat u člověka mírný stav spánkové deprivace, aby začal pociťovat známky ospalosti v době, kdy chodí běžně spát. Je důležité, aby si pacient současně s používáním této metody, vedl spánkový deník (Palazzolo, 2007). V nefarmakologické terapii narkolepsie se uplatňuje úprava denního režimu, zejména zařazení aktivního pohybu, který zabrání projevům únavy a ospalosti. U idiopatických hypersomnií s projevy spánkové opilosti se doporučují k probouzení intenzivní podněty (např. opakované budíky nebo silné a opakované buzení druhou osobou). Ke zmírnění spánkové opilosti se mohou využít studené sprchy, káva, čaj nebo pobyt na čerstvém vzduchu (Nevšímalová, Šonka et al., 2007). U náměsíčnosti je důležité dbát na bezpečnostní opatření (zajištění dveří a oken), dodržování pravidelného režimu spánku a bdění, vyhnutí se spánkové deprivaci, konzumaci alkoholu a návykových látek. Postižený nemá být během nočního stavu buzen. V některých případech se uplatňuje psychologická nebo psychiatrická péče. V případě spánkové obrny je nutné dodržovat zásady spánkové hygieny, vyvarovat se stresu a pracím ve směnném provozu (Nevšímalová, Šonka et al., 2007). Při výskytu nočních můr přichází v úvahu pouhé vysvětlení a poučení nemocného nebo kognitivně behaviorální psychoterapie. U enuresis nocturna bývá základem léčby úprava pitného a mikčního režimu, pozitivní motivace rodiny a dítěte, vedení mikčního kalendáře a trénink močového měchýře. Určité uplatnění zde mají i psychoterapeutické postupy, hypnóza, akupunktura, biofeedback nebo zvukové alarmy, které upozorňují na již malý únik moči v průběhu spánku (Nevšímalová, Šonka et al., 2007). 42
1.12.2 Zásady spánkové hygieny Spánková hygiena je přehled obecných doporučení lidem, jenž mají problémy s nedostatečným nebo méně kvalitním spánkem (problémy při usínání, opakované probouzení během noci nebo časným buzením). Pravidla platí pouze pro ty jedince, u kterých bylo vyloučeno jiné onemocnění způsobující nespavost a kdy je nutno léčit jeho příčinu (Moráň, 2008). Dodržování zásad spánkové hygieny je základním předpokladem pro terapii nespavosti. U poruch spánku, které bývají způsobeny nesprávnou životosprávou, mohou tato opatření vést i k obnově přirozeného spánku.
Od pozdního odpoledne (respektive 4–6 hodin před usnutím) nepít kávu, černý, zelený čaj nebo různé energetické nápoje a omezit jejich požívání i během dne, tyto látky působí povzbudivě, a tím ruší spánek.
Večer vynechat těžká a hůře stravitelná jídla (poslední pokrm zařadit do jídelníčku ideálně 3–4 hodiny před ulehnutím).
Po večeři zařadit lehkou procházku na čerstvém vzduchu a naopak vyhnout se 3–4 hodiny před spaním fyzickému cvičení.
Ve večerních hodinách není vhodné řešit důležitá témata, která mohou narušit spánek, (snažit se spíše zařadit příjemnou činnost, jenž nás zbaví stresu a připraví pozitivně na spaní).
Nepít večer alkohol (pití alkoholu kvalitu spánku zhoršuje).
Před usnutím a v době nočního probuzení nekouřit, (nikotin také přispívá k povzbuzení organismu).
Postel a ložnici využívat pouze ke spaní a pohlavnímu životu, odstranit z této místnosti televizi, v posteli nejíst, nečíst si a během dne v ní neodpočívat.
V místnosti na spaní minimalizovat hluk a světlo, zajistit, aby měla optimální teplotu (nejlépe 18–20 °C).
Ulehnout a vstávat každý den ve stejnou dobu (nevyjímaje víkendu) ± 15 minut.
Omezit pobyt v posteli na nezbytně nutnou dobu, zbytečně se v ní nepřevalovat, postel totiž neslouží k přemýšlení (Spánková hygiena, 2009).
43
1.12.3 Farmakologická terapie Farmakologický zásah je při poruchách spánku oprávněný pouze tehdy, když dojde k neúspěchu v kauzální terapii nebo nefarmakologická opatření nepřinesla požadující efekt. Při podávání hypnotik a jiných preparátů v léčbě nespavosti je důležité brát v potaz typ nespavosti, farmakokinetické rozdíly mezi přípravky, rychlost nástupu hypnotického účinku po jednorázovém a opakovaném podání a lékovou anamnézu nemocného (Borzová et al., 2009). 1.12.3.1 Hypnotika III. generace Jsou považována za léky první volby. Snižují latenci usnutí, počet nočních probuzení a prodlužují celkově délku spánku. Navozují spánek nejbližší fyziologickému a nepotlačují REM spánek. Do této skupiny se řadí tzv. Z-hypnotika, které zahrnují zolpidem (Stilnox, Hypnogen), zopicon (Zopitin) a zaleplon (Sonata). Mají minimální nežádoucí účinky ve smyslu ranní ospalosti, nebezpečí jejich interference s alkoholem je nižší a též nemají nepříznivý vliv na paměť. Jsou zejména vhodná k léčbě iniciální nespavosti, protože dosahují maximální koncentrace za 1–1,5 hod po podání a do zhruba 30 min pacient na 4 až 6 hodin usíná (Dušek, Večeřová-Procházková, 2015; Lattová, 2011). 1.12.3.2 Benzodiazepiny Představují tzv. druhou generaci hypnotik. Patří mezi často předepisované léky, ale jejich užívání není zcela žádoucí. Doporučená doba užívání je maximálně 3 týdny pravidelně, a pak jen výjimečně. Dlouhodobé užívání se podílí na vzniku závislosti s možností epileptických paroxysmů při náhlém vysazení. V současné době jsou benzodiazepiny považovány za dementogen a jejich delší podávání především u starší generace se nedoporučuje. Mezi tyto preparáty patří midazolam (Dormicum), nitrazepam (Nitrazepam, Nitrazepam F) a cinolazepam, tato účinná látka je obsažena v léku s názvem Geroderm (Borzová et al., 2009; Dušek, Večeřová-Procházková, 2015).
44
1.12.3.3 Ramelteon Jedná se o agonistu melatoninových receptorů (MT1/MT2) a představuje čtvrtou generaci hypnotik. Využívá se v terapii poruch cirkadiánního rytmu a je účinný i při léčbě přechodné a chronické insomnie. Významně zkracuje spánkovou latenci, snižuje počet nočních probuzení a nemění spánkovou architekturu. Po probuzení se u člověka neobjevuje spánková kocovina, netrpí kognitivní dysfunkcí, poruchami paměti, pozornosti ani reaktivity. Lék je dobře snášen a mezi nejčastější nežádoucí účinky při jeho užívání patří ospalost, únava, vertigo, méně často bolesti hlavy a sucho v ústech. Z hlediska rizika abúzu je považován za bezpečný, po jeho vysazení se neobjevují abstinenční příznaky (Dušek, Večeřová-Procházková, 2015). 1.12.3.4 Další léčiva využívaná v terapii poruch spánku Antidepresiva V řadě případů existuje vztah mezi depresivní poruchou a poruchami spánku, proto lze léčit spánkové poruchy těmito preparáty. Zejména se využívají antidepresiva tricyklická s tlumivým účinkem (dosulepin, amitriptylin, mianserin, dále fluvoxamin, mirtazapin, trazodon a agomelatin). V mozku zvyšují koncentraci neurotransmiterů, jenž zlepšují náladu, rozpouštějí úzkost, navozují spánek a zlepšují chuť k jídlu (Borzová et al., 2009; Dušek, Večeřová-Procházková, 2015). Antipsychotika Ordinují se u nemocných s organickým postižením CNS nebo psychotickým pacientům, kde se využívá sedace. Mezi nejčastěji podávaná antipsychotika se řadí (chlorprothixen, levopromazin, olanzapin, quetiapin a tiapridal). Dávkování je velmi individuální, většinou se užívají v malých dávkách a na noc (Dušek, Večeřová-Procházková, 2015; Lattová, 2011).
45
Antihistaminika Jejich účinek je tlumivý. Z preparátů se podává (promethazin, hydroxyzin a bisulepin). Tato skupina se volí spíše jako třetí volba, zejména u lidí s výrazným svěděním nebo s kontraindikací na benzodiazepiny (Dušek, Večeřová-Procházková, 2015; Lattová, 2011).
46
2 Praktická část 2.1 Cíl výzkumu Zjistit informace v otázce problematiky spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů. Dílčí cíle: Cíl 1: Zjistit kvalitu spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů. Cíl 2: Zjistit rozdíly ve spánku a odpočinku u pacientů v domácím prostředí a v nemocnici. Cíl 3: Zjistit, jakým způsobem pečuje ošetřující personál při noční směně o klidný a ničím nerušený spánek hospitalizovaných pacientů. Cíl 4: Zjistit míru užívání benzodiazepinů a hypnotik během hospitalizace.
47
2.2 Výzkumné otázky Výzkumná otázka 1 Jak posuzují pacienti kvalitu svého spánku a odpočinku při pobytu v nemocnici? Výzkumná otázka 2 Jaké rozdíly pociťují pacienti ve spánku a odpočinku doma a ve zdravotnickém zařízení? Výzkumná otázka 3 Jak hodnotí hospitalizovaní pacienti péči ošetřujícího personálu při noční směně o jejich dobrý a ničím nerušený spánek? Výzkumná otázka 4 V jaké míře užívají pacienti benzodiazepiny a hypnotika během hospitalizace?
48
2.3 Metodika výzkumné práce V praktické části své práce jsem se zaměřila na zjišťování informací o problematice spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů. Pro vlastní výzkum jsme použila metodu dotazníkového šetření. Dotazník jsem si sama vytvořila a byl určen pro dospělou populaci ve věku od 18 let. Skládal se z 28 otázek a byl anonymní. Každou otázku jsem analyzovala. Otázky kladené v dotazníku byly uzavřené a polootevřené. U otázek 9, 11, 23, 28 byla nabídnuta možnost více odpovědí a vlastního respondentova vyjádření. V první části dotazníku jsem zjišťovala základní identifikační údaje respondentů, věk, oddělení hospitalizace a délku pobytu v nemocnici. Druhá část byla zaměřena na zjišťování informací o kvalitě spánku a odpočinku pacientů při pobytu v nemocnici. Ve třetí části jsem se zaměřila na problematiku rozdílů ve spánku a odpočinku u pacientů v domácím prostředí a v nemocnici. Čtvrtá část dotazníku byla zaměřena na vlastní pacientova hodnocení péče ošetřujícího personálu při noční směně o jejich spánek a v poslední části se nacházely otázky, které se týkaly problematiky užívání benzodiazepinů a hypnotik.
2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkumný vzorek respondentů tvořili pacienti hospitalizovaní na vybraných odděleních Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. Celkově bylo rozdáno 182 dotazníků. Jejich návratnost byla stoprocentní. Dotazníky jsem si sama rozdávala a po vyplnění následně sbírala. Pro neúplnost a špatné vyplnění bylo 18 dotazníků vyřazeno. Výzkumný soubor, který jsem analyzovala, tvořilo celkem 162 respondentů (100 %). Z toho 80 mužů (49 %) a 82 žen (51 %).
2.5 Průběh výzkumu Výzkum trval od začátku září do poloviny prosince roku 2015 v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. Následně jsem dotazníky vyhodnotila, každou otázku posoudila, vytvořila k ní graf v počítačovém programu Microsoft Office Excel 2013 a slovně ji okomentovala. Výsledné hodnoty byly zaokrouhleny na celá čísla a vyjádřeny v procentech. 49
2.6 Zpracování získaných dat Ke zpracování dat v bakalářské práci jsem použila kancelářský software Microsoft Office 2013. K psaní textu byl použit Microsoft Office Word 2013 a ke zpracování výsledků výzkumu Microsoft Office Excel 2013.
50
2.7 Výsledky výzkumu Otázka č. 1: Jakého jste pohlaví?
51%
49%
Muž
Žena
Graf 1 Pohlaví respondentů
Z celkového počtu 162 (100 %) dotazovaných respondentů bylo 80 mužů (49 %) a 82 žen (51 %).
51
Otázka č. 2: Do jaké věkové kategorie patříte?
10%
25%
12%
15%
25% 13%
18–30 let
31–40 let
41–50 let
51– 60 let
61–70 let
Více, než 70 let
Graf 2 Věkové kategorie respondentů
Graf 2 znázorňuje, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů bylo 17 (10 %) ve věku od 18 do 30 let, 19 (12 %) od 31 do 40 let, 24 (15 %) od 41 do 50 let, 21 (13 %) od 51 do 60 let, 41 (25 %) od 61 do 70 let a starších 70 let bylo 41 (25 %).
52
Otázka č. 3: Na jakém oddělení jste hospitalizován/a?
22% 22%
20% 23% 12%
Chirurgické
Ortopedické
Interní
Neurologické
Gynekologické
Graf 3 Oddělení hospitalizace
Z grafu 3 vyplývá, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů bylo 36 (22 %) hospitalizováno na chirurgickém oddělení, 38 (23 %) na oddělení ortopedickém, 20 (12 %) na gynekologickém, 33 (20 %) na interním a 35 (22 %) na neurologickém oddělení.
53
Otázka č. 4: Jak dlouho jste hospitalizován/a?
23% 29%
48%
Méně, jak 3 dny
3–7 dní
Více, jak týden
Graf 4 Délka pobytu v nemocnici
Z grafu 4 je patrné, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů pobývalo v nemocnici 47 (29 %) méně, jak 3 dny, 77 (48 %) 3 až 7 dní a 38 (23 %) více, jak týden.
54
Otázka č. 5: S kolika pacienty sdílíte společný pokoj?
7%
5%
20% 25%
43%
Jeden
Dva
Tři
Více, jak tři
Jsem sám/sama
Graf 5 Počet pacientů na pokoji
Graf 5 zobrazuje, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů sdílelo společný pokoj 32 (20 %) s jedním pacientem, 70 (43 %) se dvěma pacienty, 40 (25 %) se třemi pacienty, 8 (5 %) s více, jak třemi pacienty a 12 (7 %) byli na pokoji sami.
55
Otázka č. 6: Jak byste popsal/a kvalitu svého spánku v nemocnici?
6%
31%
63%
Velmi dobrá
Uspokojivá
Špatná
Graf 6 Kvalita spánku v nemocnici
Z uvedeného grafu 6 vyplývá, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů vnímá kvalitu svého spánku při pobytu v nemocnici 10 (6 %) velmi dobře, 50 (31 %) uspokojivě a 102 (63 %) špatně.
56
Otázka č. 7: Cítíte se ráno po noci strávené v nemocnici odpočatý/á?
40%
60%
Ano
Ne
Graf 7 Pocit odpočinutí si po noci strávené v nemocnici
Z grafu 7 vyplývá, že celkového počtu 162 dotazovaných respondentů se po noci strávené v nemocnici cítí odpočatých 65 (40 %) a opačný názor sdílí 97 (60 %) respondentů.
57
Otázka č. 8: Je Váš spánek v nemocnici během noci něčím rušen?
35%
65%
Ano
Ne
Graf 8 Rušení spánku během noci v nemocnici
Z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů odpovědělo 106 (65 %), že je jejich spánek v noci rušen a 56 (35 %) tvrdilo, že ne.
58
Otázka č. 9: Jaké jsou narušitelé Vašeho spánku? (možnost více odpovědí, pouze pro kladné odpovědi z předešlé otázky)
3%
13% 9%
33%
3% 4% 9%
26% Chce se mi na WC
Mám bolesti
Nepohodlné lůžko
Suchý vzduch na pokoji
Přetopený pokoj
Špatná poloha
Ruší mě ostatní pacienti
Jiné
Graf 9 Narušitelé spánku
Otázka č. 9 nabízela možnost více odpovědí. Od celkového počtu 106 (100 %) dotazovaných respondentů, kteří na předchozí otázku odpověděli kladně, bylo zaznamenáno celkem 190 (100 %) odpovědí, z toho 62 (33 %) odpovědí bylo, chce se mi na WC, 50 (26 %) mám bolesti, 18 (9 %) nepohodlné lůžko, 8 (4 %) suchý vzduch na pokoji, 5 (3 %) přetopený pokoj, 17 (9 %) špatná poloha, 25 (13 %) ruší mě ostatní pacienti a 5 (3 %) jiné. Z této zvolené možnosti byla 1 odpověď stěžující si na chlad na pokoji, 1 na podávání antibiotik během noci, 1 na kašel v průběhu noci a 2 odpovědi na buzení v 5 hodin ráno.
59
Otázka č. 10: Objevuje se u Vás v nemocnici během dne ospalost a únava?
10%
52%
38%
Nikdy Málokdy, zdřímnu si vyjímečně
Často, dřímám nejméně 1krát denně
Graf 10 Ospalost a únava během dne v nemocnici
Graf 10 zobrazuje, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů se ospalost a únava během dne v nemocnici neobjevuje nikdy u 17 (10 %) respondentů, 61 (38 %) si během dne v nemocnici zdřímne pouze výjimečně a 84 (52 %) dřímá často, a to nejméně 1krát denně.
60
Otázka č. 11: Jaké činnosti nejčastěji vykonáváte během dne v nemocnici? (možnost více odpovědí)
5% 17% 29%
22%
18% 10% Pospávám Rehabilutuji v rámci léčebného režimu Procházím se Čtu si knihu Sleduji televizní program Jiné
Graf 11 Nejčastěji vykonávané činnosti během dne v nemocnici
Otázka č. 11 nabízela možnost více odpovědí. Od celkového počtu 162 dotazovaných respondentů bylo zaznamenáno celkem 339 odpovědí (100 %), z toho 98 (29 %) odpovědí bylo pospávám, 60 (18 %) rehabilituji v rámci léčebného režimu, 33 (10 %) procházím se, 75 (22 %) čtu si knihu, 56 (17 %) sleduji televizní program a 17 (5 %) jiné, z toho 10 odpovědí bylo práce na počítači, 2 odpovědi chodím kouřit, 2 odpovědi luštění křížovek, 1 odpověď věnuji se návštěvám, 1 odpověď poslech rádia a MP3 a 1 odpověď podstupuji různá vyšetření.
61
Otázka č. 12: Pociťujete rozdíl ve Vašem spánku doma a v nemocnici?
22%
78%
Ano
Ne
Graf 12 Rozdíly ve spánku doma a v nemocnici
Z grafu 12 je patrné, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů 126 (78 %) pociťuje rozdíly a 36 (22 %) žádné rozdíly nepociťuje.
62
Otázka č. 13: Co Vám nejvíce vadí? (pouze pro kladné odpovědi z předešlé otázky)
7%
2% 1%
0%
27%
38%
25% Změna prostředí
Více lidí na pokoji
Nepřetržitý provoz oddělení
Časné ranní buzení
Nevhodná teplota na pokoji
Podávání léků během noci
Jiné
Graf 13 Konkrétní rozdíly
Z Grafu 13 vidíme, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů si 62 (38 %) stěžovalo na změnu prostředí, 43 (27 %) na nepřetržitý provoz oddělení, 40 (25 %) na více lidí na pokoji, 12 (7 %) na časné ranní buzení, 3 (2 %) vadila nevhodná teplota pokoje, 2 (1 %) podávání léků během noci a možnost jiné nezvolil nikdo z respondentů (0 %).
63
Otázka č. 14: V kolik hodin chodíte v nemocnici spát?
15%
4% 22%
59%
Před 20. hodinou
Mezi 20. a 21. hodinou
Mezi 21. a 22. hodinou
Déle
Graf 14 Hodina ukládání se ke spánku v nemocnici
Z grafu 14 je patrné, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů se před 20. hodinou ukládá ke spánku v nemocnici 6 (4 %), mezi 20. a 21. hodinou 36 (22 %), mezi 21. a 22. hodinou 96 (59 %) a déle 24 (15 %) respondentů.
64
Otázka č. 15: V kolik hodin chodíte doma spát?
5%
1%
25%
69%
Před 20. hodinou
Mezi 20. a 21. hodinou
Mezi 21. a 22. hodinou
Déle
Graf 15 Hodina ukládání se ke spánku doma
Graf 15 znázorňuje, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů chodí v domácím prostředí 2 (1 %) spát před 20. hodinou večerní, 112 (69 %) mezi 20. a 21. hodinou, mezi 21. a 22. hodinou 40 (25 %) a déle 8 (5 %) respondentů.
65
Otázka č. 16: Jaká je délka Vašeho spánku v nemocnici?
4%
36%
60%
6–8 hodin
Méně, jak 6 hodin
Více, jak 8 hodin
Graf 16 Délka spánku v nemocnici
Graf 16 znázorňuje, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů spí v nemocnici 59 (36 %) 6–8 hodin, 97 (60 %) méně, jak 6 hodin a 6 respondentů (4 %) více, jak 8 hodin.
66
Otázka č. 17: Jaká je délka Vašeho spánku v domácím prostředí?
6% 25%
69%
6–8 hodin
Méně, jak 6 hodin
Více, jak 8 hodin
Graf 17 Délka spánku v domácím prostředí
Graf 17 zobrazuje, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů spí doma 6– 8 hodin 112 (69 %) respondentů, méně, jak 6 hodin 40 (25 %) respondentů a 10 (6 %) více, jak 8 hodin.
67
Otázka č. 18: Kolikrát za noc se v nemocnici probudíte?
15% 2%
51%
32%
Jednou
2 až 3krát
4 až 5krát
Nebudím se
Graf 18 Počet probuzení během jedné noci v nemocnici
Na grafu 18 vidíme, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů se v nemocnici jednou za noc probudí 83 (51 %), 2 až 3krát 52 (32 %), 4 až 5krát 3 (2 %) a 24 respondentů (15 %) se nebudí.
68
Otázka č. 19: Kolikrát za noc se v domácím prostředí probudíte?
45%
37%
1%
Jednou
17%
2 až 3krát
4 až 5krát
Nebudím se
Graf 19 Počet probuzení během jedné noci v domácím prostředí
Graf 19 zaznamenává, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů se v domácím prostředí v průběhu noci probudí jednou 60 (37 %), 2 až 3krát 27 (17 %), 2 (1 %) 4 až 5krát a 73 respondentů (45 %) se nebudí.
69
Otázka č. 20: Jaká je obvyklá doba Vašeho probouzení v nemocnici?
2%
45%
53%
Mezi 4. a 5. hodinou
Mezi 5. a 6. hodinou
Déle
Graf 20 Hodina ranního probouzení se v nemocnici
Z grafu 20 vyplývá, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů se mezi 4. a 5. hodinou ranní probouzí 73 (45 %), mezi 5. a 6. hodinou 86 (53 %) a déle 3 (2 %) respondentů.
70
Otázka č. 21: Jaká je obvyklá doba Vašeho probouzení v domácím prostředí?
30%
21%
49%
Mezi 4. a 5. hodinou
Mezi 5. a 6. hodinou
Déle
Graf 21 Hodina ranního probouzení se v domácím prostředí
Graf 21 znázorňuje, že z celkového počtu 162 respondentů se v domácím prostředí mezi 4. a 5. hodinou ranní probouzí 34 (21 %), mezi 5. a 6. hodinou 80 (49 %) a déle 48 (30 %) respondentů.
71
Otázka č. 22: Jste spokojen/a s péčí ošetřujícího personálu při noční směně o Váš spánek?
48%
52%
Ano
Ne
Graf 22 Spokojenost s péčí ošetřujícího personálu
Z grafu 22 je patrné, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů je s péčí ošetřujícího personálu při noční směně spokojeno 85 (52 %) respondentů a nespokojeno 77 (48 %).
72
Otázka č. 23: Jakým způsobem pečuje ošetřující personál při noční směně o Váš spánek?
4% 19%
19%
10%
31%
17%
Podá mi léky na spaní Vyvětrá mi pokoj Srovná lůžko, naklepe polštář Učí mě pravidlům spánkové hygieny Podá mi léky proti bolesti
Žádným
Graf 23 Způsob péče ošetřujícího personálu
Otázka č. 23 nabízela možnost více odpovědí. Od celkového počtu 162 dotazovaných respondentů bylo celkem zaznamenáno 290 odpovědí (100 %), z tohoto počtu bylo 90 (31 %) odpovědí vyvětrá mi pokoj, 56 (20 %) odpovědí podá léky na spaní, 50 (17 %) srovná lůžko, naklepe polštář, 29 (10 %) učí mě pravidlům spánkové hygieny, 54 (19 %) podá mi léky proti bolesti a odpověď žádným způsobem se objevila 11krát (4 %).
73
Otázka č. 24: Je dodržován na oddělení noční klid?
6% 13% 25%
21%
35%
Ano
Spíše ano
Ano i ne
Spíše ne
Ne
Graf 24 Dodržování nočního klidu na oddělení
Z grafu 24 vyplývá, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů zvolilo odpověď ano 41 (25 %), spíše ano 56 (35 %), ano i ne 34 (21 %), spíše ne 21 (13 %) a ne 10 (6 %) respondentů.
74
Otázka č. 25: Užíváte pravidelně léky na spaní?
37%
46%
17%
Ano, jen v nemocnici
Ano, v nemocnici i doma
Neužívám
Graf 25 Užívání léků na spaní
Graf 25 znázorňuje, že z celkového počtu 162 dotazovaných respondentů odpovědělo 74 (46 %) ano, jen v nemocnici, 28 (17 %) ano, v nemocnici i doma a 60 (37 %) neužívám.
75
Otázka č. 26: Jaké léky na spaní Vám ošetřující personál při noční směně podává? (pouze pro kladné odpovědi z předešlé otázky)
2% 25%
47%
26% 0%
Diazepam
Dormicum
Hypnogen (Stilnox, Zolsana)
Nevím
Jiné
Graf 26 Léky na spaní
Na otázku č. 26 odpovědělo celkem 102 (100 %) respondentů. Z celkového počtu 102 dotazovaných respondentů zvolilo možnost odpovědi Diazepam 48 (47 %) respondentů, Dormicum 0 (0 %), Hypnogen (Stilnox, Zolsana) 27 (26 %), nevím 25 (25 %) a jiné 2 respondenti (2 %), z toho 1 respondent odpověděl Rivotril a druhý Mirtazapin.
76
Otázka č. 27: Objevily se u Vás některé nežádoucí účinky po užití léků na spaní? (pouze pro kladné odpovědi z otázky č. 25)
25%
75%
Ano
Ne
Graf 27 Nežádoucí účinky po užití léků na spaní
Na otázku č. 25 odpovědělo kladně 102 (100 %) dotazovaných respondentů. Graf 27 zaznamenává, že z celkového počtu 102 dotazovaných respondentů zvolilo možnost odpovědi ano 76 (75 %) respondentů a odpověď ne 26 (25 %) respondentů.
77
Otázka č. 28: Jaké nežádoucí účinky to byly? (možnost více odpovědí, pouze pro kladné odpovědi z předešlé otázky)
0%
18% 0% 0%
26%
34% 19% 3% Závislost
Spánková kocovina
Poruchy paměti
Bolest hlavy
Bušení srdce
Zrychlení srdečního rytmu
Sucho v dutině ústní
Jiné
Graf 28 Druhy nežádoucích účinků
Otázka č. 28 měla možnost více odpovědí. Od celkového počtu 76 (100 %) respondentů, kteří na předešlou otázku odpovědělo ano, bylo celkem zaznamenáno 114 odpovědí (100 %), z toho 30 (26 %) odpovědí bylo závislost, 22 (19 %) spánková kocovina, 3 (3 %) poruchy paměti, 39 (34 %) bolest hlavy, 0 (0 %) bušení srdce, 0 (0 %) zrychlení srdečního rytmu, 20 (18 %) sucho v dutině ústní a 0 (0 %) zvolilo možnost odpovědi jiné.
78
2.8 Diskuze Výzkum jsem prováděla pomocí dotazníkového šetření v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. Výzkumný soubor respondentů tvořili pacienti hospitalizovaní na vybraných odděleních nemocnice. Celkem se výzkumu zúčastnilo 162 respondentů. První 4 otázky v dotazníku (viz příloha 1) byly identifikačního a všeobecného charakteru. Týkaly se pohlaví respondentů, jejich věku, oddělení hospitalizace a délky pobytu v nemocnici. Z identifikačního a všeobecného šetření vyplynulo, že 51 % respondentů byly ženy a 49 % muži (viz graf 1). Věková kategorie skýtala nejvíce respondentů ve věku 61–70 let (25 %) a více, než 70 let (také 25 %), 15 % bylo ve věku 41–50 let, 13 % se pohybovalo od 51 do 60 let, 12 % od 31 do 40 let a zbylých 10 % tvořili respondenti ve věku od 18 do 30 let (viz graf 2). V grafu 3 jsou znázorněny počty respondentů, kteří byli hospitalizováni na vybraných odděleních Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. 23 % respondentů bylo hospitalizováno na ortopedickém oddělení, 22 % na oddělení chirurgickém, 22 % na neurologickém, 20 % na interním oddělení a zbytek 12 % respondentů na oddělení gynekologie. Délku pobytu v nemocnici zobrazuje graf 4. Nejvíce respondentů 40 % pobývalo v nemocnici 3–7 dní, 29 % méně, jak 3 dny a 23 % respondentů více, jak týden. Další otázky v dotazníku (viz příloha 1) byly již zaměřeny na dané cíle a k nim stanovené výzkumné otázky. Výzkumná otázka 1 Jak posuzují pacienti kvalitu svého spánku a odpočinku při pobytu v nemocnici? K této výzkumné otázce se vztahovaly otázky 5, 6, 7, 8, 9, 10 a 11 v dotazníkovém šetření (viz příloha 1). Graf 5 znázorňuje počet pacientů, kteří sdíleli v nemocnici společný pokoj. Největší počet respondentů 43 % pobývalo na pokoji se dvěma pacienty, 25 % se třemi pacienty, 20 % s jedním pacientem, 7 % bylo samo a zbývajících 5 % mělo na 79
pokoji více, jak tři další pacienty. Tuto otázku jsem do dotazníku vložila záměrně, protože počet pacientů na společném pokoji velmi úzce souvisí s kvalitou spánku v nemocnici. Z grafu 6 vyplývá, že 63 % všech dotazovaných respondentů hodnotí kvalitu svého spánku v nemocnici špatně, 31 % spí uspokojivě a pouhých 6 % velmi dobře. Mellanová et al. (2005) uvádí, že spánek v nemocnici je velmi individuální záležitost. Jeho kvalita je ovlivněna řadou příčin, jak somatického, tak psychického a sociálního rázu. Hospitalizace s sebou přináší také změny dosavadního životního stylu a spánkových návyků, které mohou mít negativní dopad na kvalitu spánku v průběhu pobytu v nemocnici a vést k jeho poruchám. Svobodová (2013) ve své bakalářské práci s názvem „Problematika spánku u hospitalizovaných pacientů“ prováděným výzkumem u 100 respondentů zjistila, že v nemocnici spí špatně 53 % respondentů a dobře 47 %. Což souhlasí s mým empirickým šetřením. Další posouzení kvality spánku v nemocnici zobrazuje graf 7, 8, 9 a 10. Z grafu 7 vyplývá, že 60 % všech dotazovaných respondentů se po noci strávené v nemocnici necítilo odpočatě. Graf 8 znázorňuje, že více, jak polovina (65 %) dotazovaných respondentů byla v nemocnici během nočního spánku rušena. Jako nejčastější narušitele spánku (viz graf 9) respondenti uvedli, že se jim chce v průběhu noci na WC (33 %), a že mají bolesti (26 %). Mellanová et al. (2005) zmiňují bolest a nucení na močení jako nejrušivější noční faktory nemocného člověka. Zejména nutkání na močení vede u nemocných nad 70 let k probouzení 2krát až 3krát za noc. Graf 10 poukazuje na pocity ospalosti a únavy u pacientů během dne při pobytu v nemocnici. 52 % všech dotazovaných odpovědělo, že se u nich tyto pocity objevovali často. Museli si nejméně 1krát za den zdřímnout. Svobodová (2013) uvádí, že během dne v nemocnici pospává 62 % všech dotazovaných respondentů. Drábiková (2015) ve své bakalářské práci na téma: „Problematika spánku u hospitalizovaných pacientů v nemocničním prostředí“ celkově u 100 respondentů zjistila, že během dne v nemocnici polehává nebo spí 77 % všech dotazovaných respondentů. Merdiye Şendir, Rengin Acaroğlu, Hatice Kaya et al. ve studii z roku 2007 „Evaluation of quality of sleep and effeting factors in hospitalized neurosurgical patients“ prováděné ve fakultní nemocnici v Turecku zjistily, že problémy se spánkem v nemocnici má 80
celkově ze 102 dotazovaných pacientů 19,6 %, na občasné problémy trpí 31,4 % pacientů a dobře spí 49 % všech dotazovaných. Mezi nejčastější narušitele spánku patřili bolest (41,2 %) a hluk (31,4 %). Během dne v nemocnici pospávalo 49 % pacientů, občas se známky ospalosti objevovali u 21,6 % a vůbec nepospávalo 29,4 % všech dotazovaných. Graf 11 vypovídá o formách odpočinku, které hospitalizovaní pacienti vykonávali v průběhu dne. Od celkového počtu 162 (100 %) dotazovaných respondentů jsem celkem získala 339 odpovědí (100 %), z toho 29 % odpovědí bylo, pospávám, 22 % čtu si knihu, 18 % rehabilituji v rámci léčebného režimu, 17 % sleduji televizní program a v 5 % byla zvolena odpověď jiné. Z předložených výsledků je patrné, že hospitalizovaní pacienti během dne vykonávají spíše pasivní formu odpočinku než aktivní. Mellanová et al. (2005) uvádí, že nemocný člověk má na potřebu spánku a odpočinku mnohem větší nároky než člověk zdravý. Téměř všechna onemocnění vedou člověka k ulehnutí na lůžko, ke spánku a odpočinku. Podle Wu, Li. (2013) je spánek a odpočinek tou nejlepší medicínou, jak v době akutního onemocnění, tak ve fázi prevence. Velmi pozitivně ovlivňuje imunitní systém člověka. Při nemoci je lidský organismus vystaven mnohem větší zátěži, a tím pádem potřebuje i více spánku a odpočinku. Z vlastní zkušenosti a praxe na odděleních v různých zdravotnických zařízeních mohu potvrdit, že pasivní odpočinek upřednostňuje většina pacientů. Výzkumná otázka 2 Jaké rozdíly pociťují pacienti ve spánku a odpočinku doma a ve zdravotnickém zařízení? K této výzkumné otázce se vztahovaly otázky 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 a 21 v dotazníkovém šetření (viz příloha 1). Graf 12 zobrazuje, že značné rozdíly ve spánku při pobytu v nemocnici pociťovalo 78 % všech dotazovaných respondentů. Svobodová (2013) ve své bakalářské práci zjistila, že pouhá 2 % dotazovaných respondentů spalo v nemocnici lépe než doma a 30 % respondentů to bylo jedno. Nejvíce si respondenti stěžovali na změnu prostředí (38 %), nepřetržitý provoz oddělení (27 %) a více lidí na pokoji (25 %), tato zjištění zobrazuje graf 13. Trachtová et al. (2013)
81
uvádí, že změna prostředí např. pobyt v nemocnici může narušit potřebu spánku. Dochází k narušení tzv. spánkových stereotypů. Mellanová et al. (2005) sdílí stejný názor. Uvádí, že pobyt v nemocnici s sebou přináší zejména změnu prostředí a změnu dosavadního životního stylu. Nepřetržitý provoz oddělení, zvuky přístrojů, výtahů, zvonění telefonů, skřípání postelí, stolků a různých vozíků, vrzání dveří, ale i hlučné chování a jednání zdravotníků při noční směně patří mezi nejčastější zevní příčiny, které jsou pacienty především v noci velice nepříjemné a neblaze působí na jejich spánek. Jsou toho názoru, že noční provoz oddělení by měl být izolovaný od pokojů nemocných. Velmi významnou roli hraje i přítomnost více lidí na pokoji a jejich hlasité projevy např. chrápání, otáčení a vstávání z lůžka. Grafy 14 a 15 znázorňují rozdíly v hodině uléhání na lůžko doma a v nemocnici. Z mého výzkumu vyplývá, že největší počet 59 % všech dotazovaných respondentů se ve zdravotnickém zařízení ukládalo ke spánku mezi 21. a 22. hodinou (viz graf 14). Z grafu 15 je patrné, že v domácím prostředí se dotazovaní respondenti ukládali ke spánku dříve, a to již mezi 20. a 21. hodinou (69 %). Svobodová (2013) zjistila, že dotazovaní respondenti se ke spánku doma ukládají později než v nemocnici. Doma chodilo spát mezi 20. a 21. hodinou a 30 minutou 22 % respondentů, v nemocnici pak 47 %. Mezi 21. hodinou a 30 minutou až 23 hodinou doma uléhalo ke spánku 62 % respondentů a v nemocnici 49 %. Grafy 16 a 17 vypovídají o délce spánku respondentů doma a při pobytu v nemocnici. V grafu 16 zjištěné výsledky poukazují na to, že největší procento respondentů spí v nemocnici méně, jak 6 hodin (60 %). V domácím prostředí spí méně, jak 6 hodin pouze 25 % dotazovaných, za to 6–8 hodin spánku má 69 % všech dotazovaných respondentů (viz graf 17). Thirion, Challamel (2013) ve své publikaci uvádí, že pokud se jedná o délku spánku, tak mezi lidmi panuje velmi silná nerovnost. Většina populace má potřebu spánku 7,5–8 hodin, ale objevují se i vzácné skupiny lidí, kterým k plnému výkonu stačí pouze 4 hodiny spánku za noc (přibližně 5 % v celé populaci) a 1,5–2 % obyvatelstva potřebuje spát déle, jak 9 hodin. Praško, Červená, Závěšická (2004) říkají, že asi 2 % populace spí méně, jak 5 hodin a další 2 % mají potřebu spát více, jak 9 hodin.
82
Drábiková (2015) ve své bakalářské práci došla k závěru, že v nemocnici 55 % všech dotazovaných respondentů, z toho 23 mužů (46 %) a 32 žen (64 %) spí 0–5 hodin, oproti tomu v domácím prostředí má potřebu spát 6–8 hodin 41 respondentů mužského pohlaví (82 %) a 29 dotazovaných žen (58 %), což koresponduje s mým výzkumným šetřením. Svobodová (2013) prováděla obdobné šetření. Zjistila, že v průměrné délce spánku jsou u dotazovaných respondentů jen nepatrné rozdíly. Doma spí respondenti v průměru 8 hodin a 37 minut a v nemocnici potom 8 hodin a 31 minut. Rozdíl v průměrné délce spánku činí tedy pouze 6 minut. Grafy 18 a 19 zkoumají rozdíly v počtu probuzení se během jedné noci v nemocnici a v domácím prostředí. Z grafu 18 vyplývá, že při hospitalizaci se z celkového počtu dotazovaných respondentů největší počet probudí jednou za noc 51 % respondentů a 2 až 3krát za noc 32 %. Oproti tomu doma se v noci budí podstatně menší procento respondentů
(viz graf 19). Drábiková (2015) uvádí, že v nemocnici se 23 %
respondentů probudí 4krát za noc a dalších 22 % dokonce vícekrát než 5krát. Doma má potíže s nočním probuzením pouze 18 % všech dotazovaných respondentů. Grafy 20 a 21 znázorňují obvyklou dobu ranního probouzení u pacientů v nemocnici a v domácím prostředí. 53 % všech dotazovaných respondentů se při pobytu v nemocnici ráno probouzí mezi 5. a 6. hodinou. Doma se největší počet všech dotazovaných probouzí také mezi 5. a 6. hodinou ranní (49 %). Rozdíl oproti probouzení v nemocnici je zanedbatelný. Mezi 4. a 5. hodinou ranní se v nemocnici probouzí poměrně vyšší procento všech dotazovaných (45 %), za to v domácích podmínkách toto procento klesá na polovinu (25 %). Shíntia Viana da Costa, studentka státní univerzity v Campinas (Sao Paulo, Brazílie) ve své studii „Factores que interfieren en la calidad del sueño de pacientes internados“ pod vedením doc. Marie Filomeny Ceolim z roku 2013 zjistila, že ze 117 dotazovaných pacientů se vysoké procento všech v nemocnici probouzí dříve než doma (55,6 %), přerušovaným spánkem v nemocnici trpí (52,1 %) pacientů, kratší dobu, než by si sami přáli, spí (38,5 %) a 35,9 % hospitalizovaných pacientů chodí spát při pobytu v nemocnici dříve než doma.
83
Výzkumná otázka 3 Jak hodnotí hospitalizovaní pacienti péči ošetřujícího personálu při noční směně o jejich dobrý a ničím nerušený spánek? K této výzkumné otázce se vztahovaly otázky 22, 23 a 24 v dotazníkovém šetření (viz příloha 1). Z grafu 22 vyplývá, že více, jak polovina dotazovaných respondentů (52 %) byla s ošetřovatelskou péčí spokojena. Graf 23 zobrazuje konkrétní způsob péče ošetřujícího personálu. Od celkového počtu 162 dotazovaných respondentů jsem získala celkem 290 odpovědí. Největší počet odpovědí 31 % bylo, podá mi léky na spaní, 20 % vyvětrá mi pokoj a 19 % podá mi léky proti bolesti. Pavlíčková (2012) ve své bakalářské práci „Uspokojování potřeby spánku u nemocných na JIP“ uvádí, že u celkového počtu 120 dotazovaných pacientů se zdravotní personál nejvíce zaměřil na vyvětrání pokoje před spaním (27,50 %), na podání léků na spaní (19,16 %) a úpravu lůžka (11,66 %). Graf 24 zobrazuje hodnocení nočního klidu na odděleních, největší počet všech dotazovaných respondentů zvolilo odpověď spíše ano (35 %) a ano (25 %). Spánkem a odpočinkem se nezabývá jenom medicína. Zabývá se jím i ošetřovatelství. V mezinárodní klasifikaci ošetřovatelských diagnóz NANDA Taxonomie II se nachází pod 4. doménou. Trachtová et al. (2013) jsou toho názoru, že sestra musí nejprve problémy se spánkem správně identifikovat a následně pomáhat nemocným při jejich řešení. Plánuje aktivity nemocného, dle možností upravuje nemocniční prostředí, podporuje jeho spánkové návyky, zabezpečuje pohodu a relaxaci, po dohodě s lékařem aplikuje léky na spaní či jiné medikamenty a celkově dbá na dodržování nočního klidu na oddělení. Výzkumná otázka 4 V jaké míře užívají pacienti benzodiazepiny a hypnotika během hospitalizace? K této výzkumné otázce se vztahovaly otázky 25, 26, 27 a 28 v dotazníkovém šetření (viz příloha 1). Z grafu 25 vyplývá, že 46 % všech dotazovaných respondentů užívá léky na spaní jen v nemocnici a dalších 17 % navíc i v domácím prostředí, z toho 47 % 84
respondentů uvedlo, že jim ošetřující personál při noční směně nejčastěji podává Diazepam, 26 % Hypnogen (Stilnox, Zolsana) a 25 % dotazovaných vůbec nevědělo, jaký lék na spaní dostává. Šonka, Pretl (2009) uvádí, že v dnešní době je zolpidem (Hypnogen, Stilnox, Zolsana) nejprodávanějším a nejvíce užívaným hypnotikem III. generace v ČR i ve světě. Podle Duška, Večeřové-Procházkové (2015) patří Diazepam mezi benzodiazepiny číslo jedna. Kromě anxyolitického, myorelaxačního a antikolvulzivního účinku se hojně využívá i v terapii spánkových poruch. Svobodová (2013) zjistila, že pouze 11 % pacientů za celou dobu hospitalizace užívali hypnotika pouze jednou a 26 % vícekrát. Pavlíčková (2012) uvádí, že v domácím prostředí užívá hypnotika denně 10 %, maximálně 1krát týdně 10,83 % a 79,16 % hypnotika vůbec neužívá. Dále zjistila, že léky na spaní byly během hospitalizace nabídnuty 83 (69,16 %) dotazovaným pacientům. Hanáková (2014) ve své diplomové práci „Kvalita spánku seniorů v závislosti na sociálním prostředí“ došla k závěru, že z celkového počtu 208 dotazovaných (108 hospitalizovaných v nemocnici a 100 žijících v domácím prostředí) hypnotika v nemocnici užívá jen 22 % pacientů a v domácím prostředí 37 %, z toho pravidelně v nemocnici 58 % a dle potřeby 42 % a v domácím prostředí pravidelně 54 % a 46 % pouze dle potřeby. Grafy 27 a 28 zobrazují výskyt nežádoucích účinků po užití hypnotik a benzodiazepinů. Z celkového počtu 102 respondentů (100 %), kteří na tuto otázku odpovídali, se nežádoucí účinky objevily v 75 % případech (viz graf 27). Z grafu 28 je patrné, že nejčastěji si respondenti stěžovali na bolesti hlavy (34 %) a vznik závislosti (26 %). Šonka, Pretl (2009) jsou toho názoru, že hypnotika III. generace lze brát z hlediska závislosti za podstatně méně riziková než benzodiazepiny. Dušek, Večeřová-Procházková (2015) uvádí, že závislost na dlouhodobě působících benzodiazepinech
(Diazepam)
se
objevuje
u
1–2 %
pacientů.
Hypnotika
a benzodiazepiny v terapii poruch spánku se doporučují užívat maximálně po dobu 4– 6 týdnů. S dlouhodobým užíváním dochází ke vzniku četných problémů, jenž se s věkem zvýrazňují. Mezi nejčastější nežádoucí účinky těchto léků se řadí ranní kocovina, změny v náladě, bdělosti a pozornosti, změny výkonu a poruchy paměti v denní době.
85
2.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi Spánek a odpočinek patří mezi základní biologické potřeby člověka. Hraje velmi významnou roli, jak u člověka zdravého, tak i nemocného. Především v době nemoci je třeba mu věnovat zvýšenou pozornost, aby došlo k rychlejší regeneraci organismu a navrácení plného zdraví. Myslím si, že problematice spánku a odpočinku není v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci věnována dostatečná pozornost. Toto zjištění vyplývá z mého výzkumného šetření a také z prostudování stávající ošetřovatelské dokumentace. Bylo zjištěno, že tato základní doména ošetřovatelské péče není v dokumentaci vůbec uvedena. Tento zjištěný fakt může být jeden z důvodů zhoršené kvality spánku u nemocných pacientů, protože sestra jako poskytovatelka ošetřovatelské péče, by měla mít ucelené a dostatečné informace o pacientech a jejich problémech již od počátku přijetí do nemocnice. Ve vstupní sesterské anamnéze bych zjišťovala od pacientů, jak dlouho spí, v kolik hodin chodí spát a jaká je obvyklá doba jejich probouzení, zda se v noci budí a co je příčinou. Dále by mě zajímalo, jaká teplota pokoje pacientům více vyhovuje, jestli mají raději tvrdší matraci či měkčí lůžko nebo v jaké poloze jsou zvyklí nejčastěji usínat. Dle zjištěných informací a možností oddělení bych volila optimální způsob péče. Určitě bych se také zaměřila i na větší aktivizaci nemocného v průběhu dne, pokud by to ovšem jeho zdravotní stav dovolil. Zvýšenou pozornost bych též věnovala poruchám spánku, jejich důsledkům, délce trvání, dosavadnímu řešení ze strany pacientů, problematiku užívání léků na spaní a s ní rozvíjející se riziko vzniku závislosti. Toho by šlo dosáhnout pomocí různých informačních letáků či brožur, které by byly umístěny ve společenské či přijímací místnosti na odděleních nemocnice nebo v ordinacích praktických lékařů. Měly by obsahovat i pravidla spánkové hygieny, aby si pacienti uvědomili, že nespavost a další poruchy spánku se dají léčit i jiným způsobem než jenom podáváním medikamentů. Nebylo by také na škodu pořádat různé semináře a konference na toto téma, jak pro zdravotníky, tak pro širokou veřejnost.
86
Závěr Bakalářská práce byla zaměřena na problematiku spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů. V teoretické části jsem se věnovala historii, fyziologii, významu a potřebě spánku u osob různého věku, kvalitě spánku ve zdravotnickém zařízení a faktorům, jenž spánek ovlivňují. Dále zde byly popsány zásady spánkové hygieny, formy pasivního a aktivního odpočinku, snění, poruchy spánku, jejich diagnostika a terapie. V praktické části jsem vyhodnocovala anonymní dotazníky (viz příloha 1), které byly rozdány na příslušných odděleních v Nemocnici Nové Město na Moravě, příspěvkové organizaci. Zjištěné výsledky jsem zobrazila pomocí grafů a vyjádřila v procentech. Dotazníky byly určeny pro dospělou populaci. Celkem se mého empirického šetření zúčastnilo 162 respondentů. Hlavním cílem práce bylo zjistit informace v otázce problematiky spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů. Dále jsem si ve své práci stanovila čtyři podrobněji vypovídající dílčí cíle a ke každému z nich jednu výzkumnou otázku. Prvním dílčím cílem bylo zjistit kvalitu spánku a odpočinku hospitalizovaných pacientů. Výzkumná otázka k výše uvedenému cíli se tázala: „Jak hospitalizovaní pacienti posuzují kvalitu svého spánku při pobytu v nemocnici?“ První dílčí cíl byl naplněn a výzkumná otázka zodpovězena. S ohledem na výsledky výzkumného šetření bylo z odpovědí patrné, že při pobytu v nemocnici byla kvalita spánku a odpočinku u více, jak poloviny dotazovaných respondentů zhoršena. Druhým dílčím cílem bylo zjistit rozdíly ve spánku a odpočinku u pacientů v domácím prostředí a v nemocnici. Výzkumná otázka k tomuto cíli zněla: „Jaké rozdíly pociťují pacienti ve spánku a odpočinku doma a ve zdravotnickém zařízení?“ Cíl byl také splněn a výzkumná otázka zodpovězena. Výsledky výzkumu poukazují na to, že byly zjištěny značné rozdíly ve spánku a odpočinku u pacientů doma a ve zdravotnickém zařízení, jak z důvodů vnějších příčin, které neblaze ovlivňují spánek pacientů v nemocnici, tak v době uléhání na lůžko, v hodině ranního probouzení, celkově v délce spánku doma a v nemocnici a i v počtu nočních probuzení během jedné noci.
87
Třetím dílčím cílem bylo zjistit, jakým způsobem pečuje ošetřující personál při noční směně o spánek hospitalizovaných pacientů. Výzkumná otázka pro tento cíl měla následující znění: „Jak hodnotí hospitalizovaní pacienti péči ošetřujícího personálu při noční směně o jejich dobrý a ničím nerušený spánek?“ Cíl byl splněn a na výzkumnou otázku byla nalezena odpověď. Výsledky empirického šetření poukazují na to, že více, jak polovina dotazovaných respondentů hodnotila péči ošetřujícího personálu kladně a byla s ní spokojena. Čtvrtým dílčím cílem bylo zjistit míru užívání benzodiazepinů a hypnotik během hospitalizace. Výzkumná otázka k výše uvedenému cíli se ptala: „V jaké míře užívají pacienti benzodiazepiny a hypnotika během hospitalizace?“ Stanovený cíl byl opět splněn a výzkumná otázka zodpovězena. Z předložených výsledků vyplývá, že většina dotazovaných respondentů užívala benzodiazepiny a hypnotika nejen v nemocnici, ale navíc i v domácím prostředí. Problematika spánku a odpočinku je v dnešní době velmi diskutovaným tématem. Současná společnost je poměrně dost uspěchaná a plná stresu. Tyto negativní důsledky jsou živnou půdou pro vznik spánkových poruch a jiných problémů, které s nimi souvisí. Jsem ráda, že jsem se mohla danou problematikou hlouběji zabývat. Poznatky z odborné literatury a výsledky výzkumného šetření jsou pro mě velkým přínosem. Až se po rodičovské dovolené vrátím zpět do praxe, tak jich budu v hojné míře využívat.
88
Seznam použité literatury AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 2005. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding manual. 2nd ed. Westchester: Illinois: American Academy of Sleep Medicine. ISBN 0-9657220-2-3. AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 2014. International Classification of Sleep Disorders. 3nd ed. Westchester: Illinois. ISBN 978-0991543410. BANKS, Siobhan and David F. DINGES, 2007. Behavioral and Physiological Consequences of Sleep Restriction. J Clin Sleep Med. [online]. 3(5), 519-528 [cit. 201511-02].
ISSN
Dostupné
1550-9389.
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1978335 BORZOVÁ, Claudia et al., 2009. Nespavost a jiné poruchy spánku: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. s. 141. ISBN 978-80-247-29787. COSTA, Shíntia Viana da and Maria Filomena CEOLIM, 2013. Factors that affect inpatients' quality of sleep. Revista da Escola de Enfermagen da USP [online]. 47(1),
46-52
[cit.
2016-03-11].
ISSN
0080-6234.
Dostupné
z:
http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342013000100006 DRÁBIKOVÁ, Aneta, 2015. Problematika spánku u hospitalizovaných pacientů v nemocničním zařízení [online]. [cit. 2016-03-09]. Bakalářská práce. Vysoká škola polytechnická
Jihlava,
Katedra
zdravotnických
studií.
Dostupné
z:
http://knihovna.vspj.cz/bakalarske-prace/obhajene/vedouci/1273 DUŠEK, Karel a Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2015. Diagnostika a terapie duševních poruch. 2. přepracované vydání. Praha: Grada Publishing. s. 646. ISBN 97880-247-4826-9.
89
HANÁKOVÁ, Eva, 2014. Kvalita spánku seniorů v závislosti na sociálním prostředí [online]. [cit. 2016-03-09]. Diplomová práce. Univerzita Palackého v Olomouci, Pedagogická
fakulta.
Dostupné
z:
http://theses.cz/id/d8pdrq/DP_HANAKOVA_Kvalita_spnku.pdf HERDMAN, T., Heather and Shigemi KAMITSURU, 2015. NANDA International, Inc. Ošetřovatelské diagnózy definice a klasifikace 2015–2017. 1. české vydání. Praha: Grada Publishing. s. 464. ISBN 978-80-247-5412-3. HONZÁK, Radkin, 2007. Poruchy spánku a jejich léčení. Practicus [online]. 6(9), 20- 22 [cit.
2015-11-02].
ISSN
1213-8711.
Dostupné
z:
http://web.practicus.eu/sites/cz/Archive/practicus07-09.pdf IDZIKOWSKI, Christopher, 2012. Zdravý spánek: bez problémů usněte, vydržte klidně spát, osvěžte tělo i ducha. 1. vydání. Praha: Slovart. s.160. ISBN 978-80-7391-545-2. JIRÁK, Roman et al., ©2013. Gerontopsychiatrie. 1. vydání. Praha: Galén. s. 348. ISBN 978-80-7262-873-5. KELNAROVÁ, Jarmila et al., 2009. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 2. ročník. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. s. 180. ISBN 978-80-247-3105-6. KRATOCHVÍL, Stanislav, 2006. Jak žít s neurózou: o neurotických poruchách a jejich zvládání. 4. rozšířené vydání. Praha: Triton. s. 216. ISBN 80-7254-553-1. KRATOCHVÍL, Stanislav, 2012. Základy psychoterapie. 6. aktualizované vydání. Praha: Portál. s. 403. ISBN 978-80-262-0302-5. KUBA, Robert a Michal RYZÍ, 2010. Somaticky podmíněné neepileptické záchvaty. Neurologie pro praxi [online]. 11(3), 153-156 [cit. 2015-11-02]. ISSN 1803-5280. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2010/03/04.pdf LANGMEIER, Miloš et al., 2009. Základy lékařské fyziologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. s. 320. ISBN 978-80-247-2526-0.
90
LATTOVÁ, Zuzana, 2011. Poruchy spánku ve vyšším věku. Postgraduální medicína [online].
13(2),
193-200
[cit.
2015-11-02].
ISSN
1212-4184.
Dostupné
z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/poruchy-spanku-ve-vyssim-veku457928 MELLANOVÁ, Alena et al., 2005. Základy ošetřování nemocných. Praha: Karolinum. s. 145. ISBN 80-246-0845-6. MIKŠOVÁ, Zdeňka et al., 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing. s. 248. ISBN 80-247-1442-6. MLÝNKOVÁ, Jana, 2010. Pečovatelství: učebnice pro obor sociální péče – pečovatelská činnost. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. s. 315. ISBN 978-80-247-3184-1. MORÁŇ, Miroslav, 2002. Parasomnie v NREM spánku. Neurologie pro praxi [online]. 3(3),
131-133
[cit.
2015-11-02].
ISSN
1803-5280.
Dostupné
z:
http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2002/03/04.pdf MORÁŇ, Miroslav, 2008. Farmakologie nespavosti. Interní medicína pro praxi [online]. 10(12),
569- 574
[cit.
2015-11-02].
ISSN
1803-5256.
Dostupné
z:
http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2008/12/07.pdf MOUREK, Jindřich, 2012. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 2. doplněné vydání. Praha: Grada Publishing. s. 222. ISBN 978-80-247-3918-2. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, 2008. Poruchy spánku. Postgraduální medicína [online]. 10(7), 778-785
[cit.
2015-11-13].
ISSN
1212-4184.
Dostupné
z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/poruchy-spanku-383319 NEVŠÍMALOVÁ, Soňa., Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ, 2005. Neurologie. 1. aktualizované vydání. Praha: Galén. s. 367. ISBN 80-726-2160-2. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Karel ŠONKA et al., ©2007. Poruchy spánku a bdění. 2. doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén. s. 345. ISBN 978-80-7262-500-0.
91
PALAZZOLO, Jérôme, 2007. Nespavost - zbavte se jí navždy!. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. s. 123. ISBN 978-80-247-2286-3. Přeloženo z francouzského originálu En finir avec l'insomnie. Paris: Hachette Livre, 2006. p. 123. ISBN 978-20-123-7121-7. PAVLÍČKOVÁ, Lenka, 2012. Uspokojování potřeby spánku u nemocných na JIP [online]. [cit. 2016-03-09]. Bakalářská práce. Západočeská univerzita v Plzni, Fakulta studií.
zdravotnických
Dostupné
z:
https://otik.uk.zcu.cz/bitstream/handle/11025/3855/Uspokojovani%20potreby%20spank u%20u%20nemocnych%20na%20JIP.pdf?sequence=1 PLHÁKOVÁ,
Alena,
2013.
Spánek
a
snění:
vědecké
poznatky
a
jejich
psychoterapeutické využití. 1. vydání. Praha: Portál. s. 258. ISBN 978-80-262-0365-0. PRAŠKO, Ján., Kateřina ESPA-ČERVENÁ a Lucie ZÁVĚŠICKÁ, 2004. Nespavost: zvládání nespavosti. 1. vydání. Praha: Portál. s. 104. ISBN 80-7178-919-4. PRAŠKO, Ján et al., 2011. Klinická psychiatrie. 1. vydání. Praha: Tigis. s. 515. ISBN 978-80-87323-00-7. RABOCH, Jiří, Pavel PAVLOVSKÝ et al., ©2008. Klinická psychiatrie v denní praxi. 1. vydání. Praha: Galén. s. 158. ISBN 978-80-7262-586-4. RABOCH, Jiří, Pavel PAVLOVSKÝ a Dana JANOTOVÁ, 2012. Psychiatrie: minimum pro praxi. 5. vydání. Praha: Triton. s. 239. ISBN 978-80-7387-582-4. ŞENDIR, Merdiye, Rengin ACAROĞLU, Hatice KAYA et al., 2007. Evaluation of quality of sleep and effecting factors in hospitalized neurosurgical patients. Neurosciences [online]. 12(3), 226-231 [cit. 2016-03-11]. ISSN 1658-3183. Dostupné z: http://www.neurosciencesjournal.org/pdffiles/jul07/Evaluation.pdf Význam spánku, ©2013 [online]. [cit. 2015-11-06]. Dostupné z: http://www.dobryspanek.cz/vyznam-spanku Spánková
hygiena,
©2009
[online].
[cit.
2015-11-09].
Dostupné
z:
http://www.ulekare.cz/clanek/spankova-hygiena-11338 92
STARÝ, Jiří a Josef HRDLIČKA, 2008. Spánek a sny. 1. vydání. Praha: Herrmann & synové. s. 285. ISBN 978-80-87054-12-3. SVOBODOVÁ, Andrea, 2013. Problematika spánku u hospitalizovaných pacientů [online]. [cit. 2016-03-09]. Bakalářská práce. Vysoká škola polytechnická Jihlava, Katedra
zdravotnických studií. Dostupné
z:
http://knihovna.vspj.cz/bakalarske-
prace/obhajene/vedouci/5591 ŠKOLOUDÍK, David, Michal BAR, Olga ZAPLETALOVÁ et al., 2009. Obecná neurologie pro studenty bakalářského směru. 1. vydání. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. s. 101. ISBN 978-80-7368-608-6. ŠMARDA, Jan et al., 2007. Biologie pro psychology a pedagogy. 2. vydání. Praha: Portál. s. 420. ISBN 978-80-7367-343-7. ŠONKA, Karel et al., 2004. Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. s. 247. ISBN 80-247-0430-7. ŠONKA, Karel, 2014. ICSD-3-Mezinárodní klasifikace poruch spánku, 2014. [online]. [cit.
2015-11-06].
Dostupné
z:
http://www.sleep-
society.cz/csvssm/doc/Sonka%20ICSD3%202014%20pro%20kongres%20CSVSSM%2 0tisk.pdf ŠONKA, Karel a Martin PRETL, ©2009. Nespavost: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf. s. 109. ISBN 978-80-7345-203-2. THIRION, Marie a Marie-Josèphe CHALLAMEL, 2013. Spánek, sen a dítě. 1. vydání. Praha: Argo. s. 262. ISBN 978-80-257-0860-6. Přeloženo z francouzského originálu Le sommeil, le rêve et l'enfant. Paris: Albin Michel, 2011. p. 384. ISBN 978-22-2621782-0. TRACHTOVÁ, Eva et al., 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 3. nezměněné
vydání.
Brno:
Národní
centrum
ošetřovatelství
a nelékařských
zdravotnických oborů. s. 185. ISBN 978-80-7013-553-2.
93
VESELÁ, Michaela, ©2008. Psychohygiena a relaxace pro tlumočníky znakového jazyka. 2. opravené vydání. Praha: Česká komora tlumočníků znakového jazyka. s. 101. ISBN 978-80-87218-06-8. WU, Li., 2013. Chrápání a jak si s ním poradit. 1. vydání. Praha: Portál. s. 125. ISBN 978-80-262-0479-4.
94
Seznam grafů a tabulek Graf 1 Pohlaví respondentů Graf 2 Věkové kategorie respondentů Graf 3 Oddělení hospitalizace Graf 4 Délka pobytu v nemocnici Graf 5 Počet pacientů na pokoji Graf 6 Kvalita spánku v nemocnici Graf 7 Pocit odpočinutí si po noci strávené v nemocnici Graf 8 Rušení spánku během noci v nemocnici Graf 9 Narušitelé spánku Graf 10 Ospalost a únava během dne v nemocnici Graf 11 Nejčastěji vykonávané činnosti během dne v nemocnici Graf 12 Rozdíly ve spánku doma a v nemocnici Graf 13 Konkrétní rozdíly Graf 14 Hodina ukládání se ke spánku v nemocnici Graf 15 Hodina ukládání se ke spánku doma Graf 16 Délka spánku v nemocnici Graf 17 Délka spánku v domácím prostředí
95
Graf 18 Počet probuzení během jedné noci v nemocnici Graf 19 Počet probuzení během jedné noci v domácím prostředí Graf 20 Hodina ranního probouzení se v nemocnici Graf 21 Hodina ranního probouzení se v domácím prostředí Graf 22 Spokojenost s péčí ošetřujícího personálu Graf 23 Způsob péče ošetřujícího personálu Graf 24 Dodržování nočního klidu na oddělení Graf 25 Užívání léků na spaní Graf 26 Léky na spaní Graf 27 Nežádoucí účinky po užití léků na spaní Graf 28 Druhy nežádoucích účinků
96
Tabulka 1 Orientační normální trvání jednotlivých spánkových stádií u mladého zdravého člověka při 8hodinovém spánkovém cyklu podle Šonky, Pretla (2009) Tabulka 2 Seznam benzodiazepinů registrovaných jako hypnotika (viz příloha 9) Tabulka
3
Seznam
hypnotik
III.
generace
–
nebenzodiazepinové
ligandy
benzodiazepinového receptoru (viz příloha 10)
97
Seznam příloh Příloha 1 Dotazník Příloha 2 Žádost o dotazníkové šetření Příloha 3 Pittsburský index kvality spánku – Pittsburgh Sleep Quality Index (podle Buysse et al., 1989) – česká verze Příloha 4 Pittsburský index kvality spánku (PSQI) – instrukce k vyhodnocení Příloha 5 Index závažnosti nespavosti – Insomnia Severity Index (podle Morina, 1993) Příloha 6 Epworthská škála spavosti Příloha 7 Spánkový kalendář Příloha 8 Klasifikace NANDA Taxonomie II Příloha 9 Tabulka 2 Seznam benzodiazepinů registrovaných jako hypnotika Příloha 10 Tabulka 3 Seznam hypnotik III. generace (nebenzodiazepinové ligandy benzodiazepinového receptoru) Příloha 11 Přehled internetových stránek zabývajících se poruchami spánku
98
