PRÁVNICKÁ FAKUTA MASARYKOVY UNIVERZITY

PRÁVNICKÁ FAKUTA MASARYKOVY UNIVERZITY Katedra pracovního práva a sociálního zabezpečení

Bakalářská práce

Zdravotní pojišťovny jako subjekty právního vztahu zdravotního pojištění

Alena KOLOROSOVÁ 2008 / 2009

„Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma: Zdravotní pojišťovny jako subjekty právního vztahu zdravotního pojištění zpracovala sama a uvedla jsem všechny použité prameny“.

Ráda bych na tomto místě poděkovala paní JUDr. Janě Zachovalové, Ph. D. za cenné rady a připomínky a za odborné vedení při zpracování této práce a mojí rodině za podporu, které se mi od ní dostalo.

2

OBSAH 1. Úvod .................................................................................................................................... 4 2. Sociální zabezpečení ......................................................................................................... 6 2.1. Právo sociálního zabezpečení a jeho systémové součásti ............................................... 7 2.1.1. Státní sociální podpora ................................................................................................ 7 2.1.2. Sociální pomoc .............................................................................................................. 8 2.1.3. Sociální pojištění ........................................................................................................... 9 3. Zdravotní pojištění ........................................................................................................... 10 3.1. Současnost .............................................................................................................................. 10 3.2. Prameny zdravotního pojištění ............................................................................................. 12 3.3. Právní vztah zdravotního pojištění ....................................................................................... 12 3.4. Subjekty vztahu zdravotního pojištění ................................................................................. 14 3.4.1. Pojištěnec..................................................................................................................... 14 3.4.2. Zaměstnavatel ............................................................................................................. 15 3.4.3. Stát ................................................................................................................................ 16 3.4.4. Zdravotnické zařízení ................................................................................................. 16 3.4.5. Zdravotní pojišťovny ................................................................................................... 16 4. Zdravotní pojišťovny ....................................................................................................... 17 4.1. Historie...................................................................................................................................... 17 4.2.Současnost ............................................................................................................................... 19 4.3. Sankce ...................................................................................................................................... 25 4.4. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky ............................................................. 27 4.5. Zaměstnanecké pojišťovny.................................................................................................... 31 4.6. Seznam zdravotních pojišťoven ........................................................................................... 34 5. Závěr .................................................................................................................................. 35 6. Resumé ............................................................................................................................. 38 7. Použitá literatura .............................................................................................................. 40 3

1. Úvod

Ve své bakalářské práci se budu zabývat problematikou, která dnes a denně plní titulní stránky novin. Je to oblast velmi diskutovaná a snad úplně každým probíraná. Nejobecněji by se dalo říci, že se budu zabývat zdravotnictvím. Pojem zdravotnictví je velmi široký. Každý si pod ním představí něco jiného, ale mnohdy se ona představa omezí pouze na doktora sedící v bílém plášti se stetoskopem v ruce. Oblast zdravotnictví v sobě ovšem zahrnuje celou řadu různých vztahů, které dohromady tvoří provázaný a fungující celek. Nejedná se jen o samotné poskytování zdravotní péče, ale také o jeho organizaci, fungování, zabezpečení a financování. Zdravotnictví je samozřejmě ožehavým tématem jak pro občany, lidi, kterých se bezprostředně týká, tak pro politiky a vládnoucí strany. Z mnoha zkušeností z minulosti víme, že ministři zdravotnictví se v této funkci střídají velice často. Zdravotnictví u nás stojí v zásadě na starých právních předpisech nebo popřípadě na předpisech, které byly vytvořeny narychlo. Do této doby snahy o změny, byly spíše dílčími, než aby problematiku zdravotnictví upravovaly nově, ve vzájemné návaznosti a souladu. Ve chvíli, kdy tato bakalářská práce vznikala, procházelo naše zdravotnictví systémovou změnou. Bylo počítáno se zavedením mnoha reformních kroků. Díky událostem na politické scéně ovšem reforma v této podobě nebude dotažena do konce. Námětem či jádrem mé bakalářské práce jsou zdravotní pojišťovny jako subjekty vztahu veřejného zdravotního pojištění. Aby bylo možné dobře roli zdravotních pojišťoven pochopit, bylo nejprve nutné zabývat se jednotlivými systémovými součástmi práva sociálního zabezpečení. Jednu z těchto součástí tvoří také zdravotní pojištění. V této práci se chci zabývat vývojem zdravotního pojištění u nás, prameny práva, které zdravotnímu pojištění a zdravotní péči poskytované ze zdravotního pojištění dávají právní rámec. V neposlední řadě budu věnovat pozornost subjektům vztahu zdravotního pojištění. Jádrem celé práce tak bude zhodnocení a rozbor právní úpravy, která zajišťuje činnost a existenci zdravotních pojišťoven právě jako jednoho ze subjektů veřejného zdravotního pojištění. V rámci této častí bych chtěla poukázat jak na historický vývoj, tak i současný právní stav. Budu se snažit o popis a rozbor právního postavení a principu činnosti zdravotních pojišťoven na základě platné právní úpravy. 4

Dále bych se ráda zabývala povinnostmi zdravotních pojišťoven vůči svým pojištěncům, zdravotnickým zařízením a státu. Pokud se jedná o právní vztah dvou a vícestranný, hovoří se o takovém právním vztahu, kde jednotlivým subjektům vznikají vzájemná práva a povinnosti. V návaznosti na to, bych chtěla také poukázat na oprávnění zdravotnických pojišťoven činit kroky ve formě sankcí vůči subjektům, které neplní své povinnosti vyplývající právě ze vztahu zdravotního pojištění. Další částí je rozbor a analýza postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky. Toto postavení je specifické vůči pozici, kterou mají tzv. zaměstnanecké pojišťovny. V závěru své práce bych ráda zhodnotila reformní kroky, které dnes již s velkou pravděpodobností dokončeny nebudou, ale považuji je za velmi důležitý nástin směru, kterým se je možné ubírat.

5

2. Sociální zabezpečení Od počátku své existence se v lidské společnosti utvářejí různé vztahy. Ty reflektují jednotlivé potřeby členů společenství a stávají se vzájemně provázanými s dalšími a dalšími nově vzniklými. Každá událost či jakákoli skutečnost v sobě nese potenciální potřebu reakce na novou situaci. Sociální bezpečí, ochrana života a zdraví je jednou ze základních informací, kterou si v sobě člověk podvědomě nese. Je zcela nepodstatné, zda jedná vědomě či nevědomě, ale myšlenka sociálního bezpečí se odráží v každém projevu chování.1 „ Zpočátku hledá ochranu a zabezpečení jen své fyzické podstaty, postupem času se však tato potřeba rozšiřuje i o bezpečí proti eventuálním rizikům hospodářského života a postupně krystalizuje požadavek zajištění určitého životního standardu a základních předpokladů rozvoje osobnosti člověka.“2 S tím, jak se postupně vyvíjela lidská společnost, vyvíjel se i systém zajišťování sociálního bezpečí a podpory. Od primitivních vztahů v pravěkých společenstvích až po dnešní garanci ochrany a zajištění výkonu těchto práv v nejrůznějších právních dokumentech a samotnou účast státu v procesu. Moderní stát je definován jako stát ústavní, právní demokratický a sociální. Snahou sociálního státu („welfare state“) je vyrovnání rozdílů vznikajících z napětí mezi svobodou ve společnosti a sociálními problémy. Jedná se zejména o přerozdělovací princip vyjádřený např. v garanci minimálního příjmu, sociální politiky státu, veřejné sociální péče, ochrany práce, podpory vzdělávání atd.3 „ Pojem sociální zavazuje stát, aby v určité formě zabezpečil občany při základních rizikách života, tedy v nemoci, při pracovním úrazu, nezaměstnanosti, invaliditě a ve stáří. Sociální stát nezabezpečuje jen základní práva, ale je povinen pozitivně jednat, vyvíjet „sociální aktivitu“ a vytvářet sociální systém zaměřený na uskutečnění sociální spravedlnosti. Musí působit proti ekonomické nouzi každého okruhu občanů a přispívá ke spravedlivému vyrovnání mezi ekonomicky a sociálně slabšími a silnějšími.“4

1

Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 10. Tamtéž 3 Filip, J., Svatoň, J., Zimek, J. Základy státovědy. Třetí vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2005, str.24. 4 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 11. 2

6

2.1. Právo sociálního zabezpečení a jeho systémové součásti

„ Sociální zabezpečení je soubor právních norem, institutů, institucí a vztahů, jejichž účelem je předcházet možným sociálním rizikům, odstraňovat nepříznivé následky, které vzniknou jedinci v důsledku stanovených sociálních událostí, a vytvářet tak nepříznivé podmínky pro všestranný sociální rozvoj člověka.“5 Život samotný je velmi komplikovaný a to se odráží i ve vnitřní struktuře práva sociálního zabezpečení. Mělo by být schopno pokrýt ty sociální události, v důsledku kterých je nutnost poskytovat hmotné zabezpečení či jinou pomoc osobám, které se ocitnou v nepříznivé sociální situaci, kterou obtížně řeší nebo nejsou schopny vyřešit, případně ani za pomoci své rodiny. Sociální události jsou právem akceptované životní situace, které mají pro člověka nebo pro jeho rodinu nepříznivé ekonomické dopady. Sociální události se dají rozdělit na události, které představují vážná sociální rizika (stáří, invalidita), události, které nejsou sociálními riziky, ale mají nepříznivé ekonomické dopady (narození dítěte), události, které mohou nastat, ale nemusí (nemoc, úraz), události, které jsou jisté, ale neví se, kdy nastanou (smrt), události, které by měly nastat, ale není to jisté (dožití důchodového věku) a nakonec události prokazované a presumované, což znamená, že např. narození dítěte je třeba prokázat jeho rodným listem, ale u hospitalizovaného člověka se neschopnost k výkonu práce předpokládá. Pro přehlednost je proto snaha ucelit právní úpravu do určitých systémových oblastí, upravující podobné vztahy.

2.1.1. Státní sociální podpora Teorie státní sociální podporu nazývá také sociálním zaopatřením. Tento systém byl v České republice zaveden zákonem č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře. Řeší situace, které jsou všeobecně akceptované a zákonem uznané, jedinec nečerpá plnění na základě účasti na pojistném ani si nemusí odkládat stranou část svých finančních prostředků. Státní sociální podpora nastoupí, jakmile nastane předvídaná sociální událost. V případě státní sociální podpory je sociální událostí zejména výchova a výživa nezaopatřených dětí, tedy státní sociální podpora

5

Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 22.

7

se zaměřuje na pomoc rodinám s dětmi. Financovaná je ze státního rozpočtu, je založena na nejširší sociální solidaritě a nejčastěji se zaměřuje na podporu dětí, rodin, sociální prevenci.6 Všechny dávky poskytované v rámci státní sociální podpory mají obligatorní charakter. Rozdělují se dle § 2 z. č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů, na dávky závislé na příjmu (přídavek na dítě, sociální příplatek a příspěvek na bydlení) a dávky nezávislé na příjmu. Tyto dávky jsou: rodičovský příspěvek, dávky pěstounské péče, porodné, pohřebné.7

2.1.2. Sociální pomoc Sociální péče či pomoc má na našem území silné historické kořeny, které nacházíme v chudinské pomoci již za rakousko-uherské monarchie.8 Sociální pomoc slouží k poskytování pomoci a podpory fyzickým osobám v nepříznivé sociální situaci prostřednictvím sociálních služeb a příspěvku na péči, k zabezpečení základních potřeb občanů nejen v hmotné nouzi, kteří nemohou tuto nepříznivou situaci překonat sami. Sociální pomoc je stejně jako státní sociální podpora založena na nejširší sociální solidaritě a je převážně financována ze státního rozpočtu.9 Tento institut slouží k překonání nárůstu nezaměstnanosti, chudoby či sociálního vyloučení. V důsledku celosvětového trendu sociální pomoc nabývá na významu.10 V zásadě se nezkoumají příčiny vzniku sociální potřebnosti jako podmínky pro poskytnutí dávky. Dávky poskytované v rámci sociální pomoci mohou být peněžitého charakteru, ale jsou to i dávky věcné nebo sociální služby. Někdy se tento

jev

označuje

jako

finální

zásada.

Tyto

dávky

jsou

také

výrazně

individualizovány. Jejich výše se přizpůsobuje poměrům jednotlivce nebo rodiny.11

6

§1 odst. 1 z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str. 158. 8 Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str. 178. 9 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 33. 10 Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str. 177. 11 Vostatek, J. Sociální a soukromé pojištění. Praha: CODEX Bohemia, s.r.o., 2000, str. 78-79. 7

8

2.1.3. Sociální pojištění

První systém sociálního pojištění vznikl v Německu koncem 19. století na základě zákonů o nemocenském, úrazovém a invalidním, důchodovém pojištění. Zhruba ve stejné době bylo i na našem území uzákoněno pojištění nemocenské a úrazové.12 Již z této informace můžeme vyvodit, že sociální pojištění má postihovat situace, na které se lze dopředu připravit tak, že část svých finančních prostředků poskytneme na řešení budoucích sociálních situací. Právě zákonnou povinností odvádět jistý obnos finančních prostředků zajišťuje stát, prostřednictvím právních předpisů, pomoc pro případ nepříznivých situací, kterým jinak lidé nepřisuzují velké riziko a nebyli by na ně dostatečně připraveni. Do oblasti sociálního pojištění v rámci práva sociálního zabezpečení je možné v České republice zahrnout zdravotní pojištění, nemocenské, důchodové. Každá z těchto oblastí sociálního pojištění je samostatně upravena, protože každá se zaměřuje na jiný okruh sociálních událostí. Pojištění je financováno z příspěvků pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Po roce 1993 došlo zejména k obnovení pojištění v oblasti poskytování zdravotní péče. Díky iniciativně rezortu zdravotnictví se začal uplatňovat nový způsob financování zdravotní péče. Přešlo se z dříve rozpočtového financování, kdy byla všechna zdravotní péče financována ze státního rozpočtu, právě k všeobecnému zdravotnímu pojištění. „Zdravotní pojištění je realizováno samostatnými subjekty, které jsou odděleny od státu a samostatně hospodaří s prostředky zdravotního pojištění.“ 13

12 13

Vostatek, J. Sociální a soukromé pojištění. Praha: CODEX Bohemia, s.r.o., 2000, str. 64. Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 136.

9

3. Zdravotní pojištění 3.1. Současnost Zdravotní pojištění u nás bylo zavedeno zákonem č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění. Tento zákon zavedl nový systém úhrady poskytované zdravotní péče. Ta se hradí z veřejného zdravotního pojištění, které je odváděno ze zákona. Avšak stanovení, která péče bude z pojištění hrazena plně, která částečně a která nebude hrazena, bylo upraveno v nařízení vlády č. 216/ 1992 Sb., Zdravotní řád, což znamená, že povinnost doplatit péči částečně hrazenou, či zaplatit péči nehrazenou ze zdravotního pojištění vůbec byla pojištěnci uložena podzákonným právním předpisem. Tento fakt je ovšem v rozporu s Ústavou České republiky a Listinou základních práv a svobod, protože dle čl. 4 odst. 1 usnesení předsednictva ČNR. č. 2/1993 Sb., Listiny základních práv a svobod (dále už jen LZPS), povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních práv a svobod. Dále pak čl. 31 LZPS stanoví, že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Nálezem Ústavního soudu ze dne 10.7.1996 sp.zn. PL.ÚS. 35/95

14

byl zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném

zdravotním pojištění a řada souvisejících právních předpisů, které upravovaly problematiku zdravotního pojištění, zrušen. V důsledku toho vznikla nová právní úprava v podobě z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tento zákon měl původně pozbýt účinnosti k 30. 6. 1998. K tomuto kroku však nikdy nedošlo a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění je ve znění mnoha novel účinný dodnes.15 Zdravotní pojištění by se dalo charakterizovat jako všeobecné povinné pojištění se státní zárukou realizace. Všeobecnost je vyjádřena pojištěním všech fyzických osob, které se trvale zdržují na území České republiky, povinnost znamená, že účast na zdravotním pojištění vzniká na základě zákona. Účelem zdravotního pojištění je financování zdravotní péče poskytované pojištěncům.16

14

Publikovaného ve Sbírce zákonů pod č. 206/1996 Sb. Mach, J. Medicína a právo. Praha: C.H.Beck, 2006, str. 196. 16 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 136. 15

10

„Zdravotní pojištění je realizováno samostatnými subjekty, které jsou odděleny od státu a samostatně hospodaří s prostředky zdravotního pojištění. Státu však zůstává garance nad fungováním i financováním zdravotního pojištění.“17 § 13 odst. 1 z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, definuje zdravotní péči jako péči, která je poskytována pojištěnci ze zdravotního pojištění s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Podle § 14 z. č. 48/1997 Sb., zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění je péče poskytnutá na území České republiky. Ze zdravotního pojištění se pojištěnci uhradí též částka, kterou vynaložil na nutné nebo neodkladné léčení, jehož potřeba nastala během pobytu v cizině, a to do výše stanoveného pro úhradu takové péče na území České republiky. Zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění definuje § 13 odst. 2 a 3 zákona č. 48/ 1997 Sb. jako: − Léčebnou péči ambulantní a ústavní − Pohotovostní a záchrannou službu − Preventivní péči − Disperzní péči − Odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi − Potraviny pro zvláštní lékařské účely − Lázeňskou

péči

a

péči

v odborných

dětských

léčebnách

a

ozdravovnách − Závodní preventivní péči − Dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů − Dopravu žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů − Dopravu zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa − Dopravu odebraných tkání a orgánů − Posudkovou činnost − Prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy 17

Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 136.

11

− Zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem

3.2. Prameny zdravotního pojištění Mezi hlavní prameny určující rámec všech právních předpisů a oblastí do kterých právo zasahuje, řadíme ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústavu České republiky a usnesení předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb., Listinu základních práv a svobod. Zde je to hlavně článek 31, kdy každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Dalším základním pramenem, jak již bylo zmíněno výše, byl zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, který byl rekodifikován z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Mezi další prameny patří: − z.č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky − z.č. 280/ 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách − z.č. 592/ 1992 Sb., o pojistném na všeobecném zdravotním pojištění − z.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu − z.č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotních zařízeních − z.č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví − a další podzákonné předpisy, kterými se tyto zákony provádějí.

3.3. Právní vztah zdravotního pojištění „ Právním vztahem zdravotního pojištění rozumíme vztah mezi subjekty zdravotního pojištění, jehož obsahem jsou vzájemná práva a povinnosti stanovená právními normami, který směřuje k poskytování zdravotní péče plně nebo částečně hrazené na účet zdravotního pojištění.“18 18

Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 141.

12

Právní vztahy zdravotního pojištění, stejně jako vztahy sociálního pojištění, vůbec mají oproti jiným právním vztahům sociálního zabezpečení jistou zvláštnost. Tyto vztahy se nachází ve 2 fázích. První fáze je fází klidovou. Jedná se o tzv. pojistný vztah. Vztah zdravotního pojištění vznikl a existuje, jsou plněna některá práva a povinnosti, jako povinnost platit pojistné apod. Není však přímo naplňován předmět právního vztahu veřejného zdravotního pojištění, protože není poskytována zdravotní péče na účet zdravotního pojištění. Druhou fázi pak můžeme nazvat fází realizační, kdy v případě, že nastane předpokládaná sociální událost tj. potřeba zdravotní péče, bude pojištěnci poskytnuta zdravotní péče bez přímé úhrady nebo s částečnou úhradou právě z účtu zdravotního pojištění. Sociální událostí se myslí událost, která je zařazena do věcného rozsahu zdravotního pojištění. Právní vztah zůstává v realizační fázi tak dlouho, dokud je potřeba poskytovat zdravotní péči. Po skončení této fáze, se vztah zdravotního pojištění vrací zpět do fáze klidové.

19

Tyto

fáze ale existují vedle sebe, nejsou striktně odděleny. Ve chvíli, kdy je pojištěnci poskytována zdravotní péče, neodpadá povinnost platit zdravotní pojištění. Dochází tak k situaci, kdy je ze zdravotního pojištění čerpáno a zároveň je na účet zdravotního pojištění placeno. Právní vztahy obecně vznikají a zanikají na základě právních skutečností nebo událostí. Právní vztah zdravotního pojištění vzniká a zaniká na základě právních skutečností stanovených zákonem. Zdravotní pojištění vzniká dnem narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, dále pak dnem, kdy se osoba bez trvalého pobytu v ČR stala zaměstnancem zaměstnavatele, který má na území České republiky své sídlo, a nebo dnem, kdy došlo k získání trvalého pobytu na území České republiky.20 Zánik zdravotního pojištění je spojený se dnem úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého, se dnem, kdy osoba bez trvalého pobytu na území v České republiky přestala být zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo na území České republiky, a se dnem ukončení trvalého pobytu na území České republiky.21 Osobní rozsah zdravotního pojištění může být i smluvně rozšířen, proto musíme mezi skutečnosti zakládající vztah zdravotního pojištění zařadit i vznik 19

Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 141-142. § 3 odst.1, z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 21 § 3 odst.2, z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 20

13

pojistné smlouvy a jednou ze skutečností způsobující zánik vztahu zdravotního pojištění bude uplynutím doby, na kterou byla pojistná smlouva sjednána, nebo ukončení smlouvy obecně. 22

3.4. Subjekty vztahu zdravotního pojištění Každý právní vztah se dá definovat pomocí jeho prvků. Těmi jsou subjekt, objekt, obsah. Obsahem vztahu zdravotního pojištění jsou práva a povinnosti plynoucí z tohoto vztahu. Objektem je plnění poskytované na základě zdravotního pojištění a to je zdravotní péče hrazena z účtu zdravotního pojištění. Subjekty v právním vztahu můžeme rozdělit na subjekty oprávněné z právního vztahu, tj. subjekt, jemuž náleží nějaké plnění či právo, a subjekty povinné, kteří mají ve vztahu povinnost k plnění či určitému chování. Oprávněný subjekt je ten, komu je poskytována zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění. Tato osoba je označována jako pojištěnec. Pojištěnec není nositel jen práv, tj. práv na poskytnutí zdravotní péče v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem. Samozřejmě mu vzniká povinnost platit pojistné a plnit další povinnosti pojištěnce. Nejnovější a dle mého názoru nejdiskutovanější je povinnost planit regulační poplatky jak stanoví §16a z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Na druhé straně se v tomto vztahu vyskytují subjekty, jejichž povinností je zajistit, aby byl naplněn účel zdravotního pojištění. Těmito subjekty jsou zdravotní pojišťovna, zaměstnavatel (stát), zdravotnické zařízení.23

3.4.1. Pojištěnec Je fyzickou osobou, které je poskytována zdravotní péče na účet zdravotního pojištění. Pojištěnec je ve vztahu zdravotního pojištění subjektem oprávněným. Okruh fyzických osob, které spadají do vymezení pojmu pojištěnec, upravuje § 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Jsou jimi : osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, a osoby, které na území České

22 23

Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 143. Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 143.

14

republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky; (dálen jen pojištěnec). Pojištěnec, jako subjekt právního vztahu, musí být charakteristický svojí právní subjektivitou. Právní předpisy upravující oblast zdravotního pojištění se právní subjektivitou pojištěnců vůbec nezabývají.24 „Při posuzování, kdy fyzická osoba bude mít právní subjektivitu pro právní vztahy zdravotního pojištění, narážíme na celou řadu právních problémů, zejména zda lze některé jiné právní odvětví použít subsidiárně pro posouzení této otázky a samozřejmě které.“25 Z faktu, že právní vztah zdravotního pojištění vzniká narozením, lze vyvodit, že právní subjektivita vzniká zároveň. Je ale jasné, že novorozenec není schopný svým jednáním nabývat práv a brát na sebe povinnosti. Pro tento případ § 10 odst. 5 zákona č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že za osoby nezletilé plní povinnost oznamovací vůči zdravotní pojišťovně jeho zákonní zástupci. Otázku zletilosti řeší jako jediný Občanský zákoník. Z toho vyplývá, že ustanovení Občanského zákoníků týkající se zletilosti budou použity subsidiárně. Právní subjektivitu pojištěnce ve vztahu zdravotního pojištění je tedy třeba posuzovat individuálně vzhledem k určité situaci.

3.4.2. Zaměstnavatel Zaměstnavatel jako subjekt právního vztahu zdravotního pojištění vystupuje jen tehdy, pokud pojištěnec je v právním postavení zaměstnance. Postavení zaměstnavatele se mění v závislosti na postavení zaměstnance. Zaměstnavatel tak s uzavřením pracovní smlouvy se zaměstnancem vstupuje do právního vztahu zdravotního pojištění a s ukončením pracovního poměru z tohoto vztahu zase vystupuje.26 Zaměstnavatel jako jeden ze subjektů vztahu zdravotního pojištění je plátcem části pojištění za své zaměstnance, s výjimkou zaměstnanců, kteří pobývají dlouhodobě v cizině a jsou v cizině zdravotně pojištěni a o této skutečnosti informovali zdravotní pojišťovnu.

24

Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 144. Tamtéž. 26 Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 145. 25

15

3.4.3. Stát Stát se stává subjektem zdravotního pojištění na základě objektivní skutečnosti, kdy se pojištěnec ocitá v určitém sociálním postavení, které blíže definuje § 7 z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a přestává být subjektem tohoto vztahu ve chvíli, kdy pojištěnec již nespadá do kategorie vymezené právě §7 citovaného zákona.27 Stát platí pojistné ze státního rozpočtu za nezaopatřené děti, poživatele důchodu z důchodového pojištění, příjemce rodičovského příspěvku, ženy na mateřské a rodičovské dovolené a osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství podle předpisů o nemocenském pojištění, uchazeče o zaměstnání včetně uchazečů o zaměstnání, kteří přijali krátkodobé zaměstnání, osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi a osoby s nimi společně posuzované a další, jak stanoví § 7 písm. a-p) citovaného zákona.

3.4.4. Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení se stává subjektem konkrétního vztahu zdravotního pojištění na základě smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou, která je nositelem zdravotního pojištění pojištěnce.28 Zdravotnické zařízení je tedy povinno poskytovat na základě této smlouvy pojištěncům zdravotní péči. Pojištěnec má na základě § 11 písm. b) z.č. 48/1997 Sb., právo na svobodnou volbu zdravotnického zařízení a dle písm. d) právo na úhradu poskytnuté zdravotní péče příslušnou zdravotní pojišťovnou.

3.4.5. Zdravotní pojišťovny Posledním subjektem zdravotního pojištění jsou zdravotní pojišťovny. Jejich právní úpravě a postavení se bude věnovat další kapitola.

27 28

Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, str. 145. Tamtéž.

16

4. Zdravotní pojišťovny 4.1. Historie Nemocenské pojištění byly na počátku první republiky oprávněny provádět nemocenské pokladny na základě zákona č. 33/ 1888 ř. z., o nemocenském pojištění dělníků. Těchto pokladen bylo několik druhů: − Pokladny okresní − Pokladny závodní − Pokladny společenstevní − Pokladny bratrské − Spolkové pokladny nemocenské − Zapsané pokladny nemocenské − Zapsané pokladny pomocné − Pokladny zemědělské. „Nemocenské pokladny různého druhu, mají se spojovati ve svazy, aby snadněji mohly plniti své úkoly. Tyto svazy uzavírají společné smlouvy s lékaři, lékárníky a nemocnicemi, opatřují léčebné pomůcky a prostředky pro nemocné, obstarávají společný dozor na nemocné.“29 Členem nemocenské pokladny se stala osoba tehdy, když nastala skutečnost daná zákonem (např. vznik zaměstnaneckého poměru) nebo kdy se osoba přihlásila dobrovolně. Pokud osoba podrobená zaměstnání vystoupí z tohoto poměru, je možné, aby si pojištění i nadále zachovala.30 Aby pokladny mohly plnit své úkoly a závazky, vybíraly příspěvky od členů pokladny (dělníci a zaměstnanci) a od zaměstnavatelů. Z příspěvků na pojištění hradily pokladny veškerá ošetřování nemocných (lékaře, léky, pomůcky), podpory nemocenské, správní náklady a částky, které se ukládaly do reservních fondů. Reservní fond se vytvářel pro dosažení zkvalitnění péče, kdy mohly být nashromážděné finanční prostředky použity ve prospěch všech členů pokladen bez rozdílu. Pokladny byly podrobeny státnímu dozoru.31 29

Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920, str. 20. Tamtéž. 31 Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920, str. 22. 30

17

Nemocenské pokladny se tedy staraly o zajišťování a provádění všech složek nemocenského a zdravotního pojištění. Dále také vyplývá, že zdravotní péče, pokud osoba nebyla členem nemocenských pokladen, byla poskytována za úhradu. Nebyla bezplatná. Členové nemocenských pokladen měli péči buď plně hrazenou nebo částka, kterou museli uhradit byla na základě smlouvy s nemocenskou pojišťovnou zmenšena. Zdravotní péče byla stejně jako dnes poskytována prostřednictvím zdravotnických zařízení. Ta měla uzavřený smluvní vztah s nemocenskou pokladnou o poskytování těchto služeb, nebo služby provozovali přímo lékaři nemocenských pojišťoven. „ Mezi nemocenskými pokladnami a lékaři jsou uzavřeny písemné smlouvy o vzájemných právech a povinnostech. Touto smlouvou se upravuje honorář lékařský, druh a rozsah lékařských povinností, počátek smluvního poměru a způsob jeho rozvázání.“32 Nemocenské pokladny mohly zřizovat zvláštní fondy, které by zajišťovaly lepší péči o nemocné, rekonvalescenty a k potírání lidových chorob33 . Dále mohly pokladny své jmění ukládat ve stavbách léčebných ústavů.34 Postupem

času

došlo

k přejmenování

nemocenských

pokladen

na

nemocenské pojišťovny. Zákonem č. 268/1919 Sb.z.a nař. došlo ke koncentraci jednotlivých pojišťoven a byla tak snaha zefektivnit poskytování služeb, za jejichž účelem byly nemocenské pojišťovny zřízeny. Soustava pojišťoven se tedy změnila na:35 − Okresní nemocenské pojišťovny − Zemědělské nemocenské pojišťovny − Závodní nemocenské pojišťovny − Společenstevní nemocenské pojišťovny − Spolkové nemocenské pojišťovny − Zapsané nemocenské pojišťovny. Nemocenské

pojišťovny

byly

řízeny

valnou

hromadou

delegátů,

představenstvem, dozorčím výborem, správcem (ředitelem). 32

Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920, str. 32. Tuberkulóza, alkoholismus, pohlavní choroby. 34 Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920, str. 78-79. 35 Procházka, F. Sociální lékařství: Úvod a přehled sociální péče zdravotní. Sociální pojištění. Praha: Mladá generace lékařů při Ústřední jednotě čs. lékařů, 1925, str. 42. 33

18

Dozor nad nemocenskými pojišťovnami vykonávalo Ministerstvo sociální péče a Ministerstvo financí. Spory mezi pojištěncem a nemocenskou pojišťovnou řešily rozhodčí soudy nemocenských pojišťoven. Žaloba se podávala ústně nebo písemně u nemocenské pojišťovny. Z nálezu rozhodčího soudu se bylo možno odvolat k pojišťovacímu soudu. Tento soud byl společný jak pro spory nemocenské, tak i invalidní. Tento soud rozhodoval s konečnou platností. 36 Zavedením možnosti hrazené zdravotní péče, se zvýšil standard poskytování zdravotních služeb a zlepšil se i celkový zdravotní stav obyvatelstva. Po roce 1948 došlo k mnoha změnám. Šlo zejména o ideologické zvýraznění socialismu, jako systému, který nad občany přebírá veškerou péči a zabezpečuje je. V roce 1950 došlo ke znárodnění zdravotnictví a o rok později byla správa nemocenského pojištění převedena na Revoluční odborové hnutí. Zdravotnictví získalo socialistický charakter, kdy se finanční a materiální prostředky na poskytování zdravotní péče získávaly ze státního rozpočtu. Vznikly krajské a okresní ústavy národního zdraví (KÚNZ, OÚNZ), které sdružovaly zdravotnická zařízení s odpovídající územní působností, ve velkých závodech byly organizovány závodní ústavy národního zdraví. Veškerá zdravotnická zařízení byla státní, léčebně preventivní péče byla poskytována (až na malé výjimky ve stomatologické péči) bez přímých plateb, financována byla státem ze všeobecných daní.

4.2.Současnost Zdravotní pojišťovny, jako jedny ze subjektů zdravotního pojištění, jsou právě jeho nositeli. Zdravotní pojišťovny jsou finančními institucemi sui generis. Jejich úkolem je zajišťovat a provádět zákonné zdravotní pojištění. 37 Vedle tohoto může pojišťovna provádět i smluvní zdravotní pojištění podle § 54 z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, u pojištěnců ke krytí zdravotní péče, která přesahuje rámec hrazené péče včetně léčení v cizině, a u osob, které nejsou pojištěny podle zákona č. 48/1997 Sb.

36

Procházka, F. Sociální lékařství: Úvod a přehled sociální péče zdravotní. Sociální pojištění. Praha: Mladá generace lékařů při Ústřední jednotě čs. lékařů, 1925, str. 90-91. 37 Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str. 97.

19

Zdravotní pojištění uskutečňuje Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a zdravotní pojišťovny resortní, oborové, podnikové a další (tzv. zaměstnanecké pojišťovny). Zdravotní pojišťovny jsou právnickými osobami, které v právních vztazích vystupují svým jménem. Mohou na základě svého jednání nabývat práv a povinností a nesou i odpovědnost vzniklou z těchto vztahů. Všeobecná zdravotní pojišťovna byla zřízena přímo zákonem, zaměstnanecké pojišťovny potřebují ke svému vzniku povolení státního orgánu. Toto povolení vydává Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí na základě žádosti podané právnickou osobou se sídlem v České republice 38 Zdravotní pojišťovny hospodaří s vlastním majetkem a vykonávají právo hospodařit s majetkem jim svěřeným. Vytváří a používají vlastní účetní a informační systém, který musí navazovat na státní statistickou evidenci, nesmějí však zřizovat a provozovat zdravotnické zařízení ani podnikat s prostředky plynoucími z veřejného zdravotního pojištění. Samy kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě.39 „ Tato kontrolní činnost probíhá tak, že základní kontrolní systém je součástí informačního systému zabezpečujícího provoz každé zdravotní pojišťovny a další vnitřní kontrolní činnost je zajišťována revizními lékaři zdravotní pojišťovny. Vnější kontrolu všech zdravotních pojišťoven provádí Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí. V případě zjištění závažných nedostatků může být požadováno od příslušné pojišťovny zjednání nápravy nebo zavedena až na dobu jednoho roku nucená správa.“40 Příslušnou zdravotní pojišťovnou se rozumí pojišťovna, kterou si sám pojištěnec svobodně zvolí na základě § 11 odst. 1 písm. a) z. č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Narozené děti se po oznámení zákonného zástupce pojišťovně stávají pojištěnci pojišťovny matky dítěte v den jeho narození. Pokud si pojištěnec pojišťovnu nezvolí, stává se ze zákona dle § 2 odst. 1 z. č. 551/ 1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, pojištěncem Všeobecné zdravotní pojišťovny. Zdravotní péče a náklady s ní spojené hradí příslušná zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení na základě smluv uzavřených s těmito zařízeními. Smlouvy

38

Tamtéž. Tamtéž. 40 Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str. 98. 39

20

jsou uzavírány na rozsah těch druhů péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytnout. Rozsah a podmínky poskytování zdravotní péče stanoví zákon o veřejném zdravotním pojištění, zákon o péči o zdraví lidu a zákon o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních a předpisy vydané k jejich provedení. Zdravotní péči mohou poskytovat pouze zdravotničtí pracovníci, jejichž výčet je uveden přímo v zákoně.41 Těmito právními předpisy jsou z. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, z. č. 95/2004 Sb., o zdravotnických povoláních lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů a dále z. č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, ve znění pozdějších předpisů. Zdravotnickými pracovníky ve smyslu výše uvedených předpisů jsou praktičtí a odborní lékaři, stomatologové, farmaceuti, kliničtí psychologové a logopedové, střední, nižší a pomocní zdravotničtí pracovníci (zdravotní sestry atd.) a dentisté. Právní postavení zdravotních pojišťoven je dáno zejména zákony č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, strukturu orgánů zdravotních pojišťoven a kontrolní mechanismy, způsob ustavování a odvolání jednotlivých orgánů jako je správní rada, dozorčí rada, ředitel pojišťovny upravuje zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, zaměstnaneckých a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.42 Zdravotní pojišťovny jsou právě ty subjekty, které jsou zákonem pověřeny k organizaci a provádění veřejného zdravotního pojištění, jsou to Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (dálen jen VZP) a resortní, oborové, podnikové pojišťovny (dále jen zaměstnanecké pojišťovny). V roce 1991 na základě zákona vznikla pouze VZP ČR. Všechny osoby s trvalým pobytem na území České republiky se tak staly na základě zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění v součinnosti se z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, pojištěnci této zdravotní pojišťovny. Se vznikem zaměstnaneckých pojišťoven vznikla možnost, aby si pojištěnec vybral zdravotní pojišťovnu podle svého zájmu a mohl přestoupit od VZP ČR. Každá pojišťovna má na základě zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění povinnost 41 42

Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000, str. 98. Mach, J. Medicína a právo. Praha: C.H.Beck, 2006, str. 233.

21

přijmout kteréhokoli pojištěnce v zákonem stanovených termínech, nesmí časově omezit pojištěnce a nesmí stanovit jakékoli podmínky pro přijetí nebo s pojištěncem smluvní vztah ukončit. Na základě zásady rovné dostupnosti zdravotní péče si může každý pojištěnec svobodně zvolit zdravotní pojišťovnu či jí změnit. Ti pojištěnci, kteří po zřízení zaměstnaneckých pojišťoven nepřešli od VZP právě k nim, zůstávají pojištěnci této jediné pojišťovny. Všem pojištěncům zdravotních pojišťoven zdravotní pojištění dává nárok, aby jim poskytnutá zdravotní péče, která je dle zákona hrazena částečně nebo zcela ze zdravotního pojištění, byla proplacena zdravotnímu zařízení, které má s příslušnou zdravotní pojišťovnou sjednanou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče ve sjednaných lhůtách.43 „Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízení, popřípadě jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči, smlouva sjednána, jsou zdravotní pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými zdravotní pojišťovna smlouvu uzavřela.“

44

Nejde o jakoukoli zdravotní péči, dle § 17 odst.1 z. č. 48/1997 Sb. se jedná o nutnou a neodkladnou péči, nikoli poskytování běžné péče.45 Zdravotnická zařízení právě za účelem zajištění zdravotní péče uzavírají se zdravotními pojišťovnami smlouvy o poskytování zdravotní péče. Tyto smlouvy jsou uzavírány na podkladu rámcových smluv, které jsou výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Tyto smlouvy jsou vydávány na základě § 17 odst. 3 z. č. 48/1997 Sb., a prováděcího předpisu, tj. vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 618/ 2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Zdravotní pojišťovny jsou dále povinny bezplatně vydat svým pojištěncům průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad. Jde-li o nezletilého pojištěnce nebo pojištěnce zbaveného způsobilosti k právním úkonům, vydává se průkaz nebo náhradní doklad zákonnému zástupci. Zdravotní pojišťovny vedou v informačních systémech údaje o svých pojištěncích potřebné k provádění veřejného zdravotního pojištění pod číslem pojištěnce.46

43

Mach, J. Medicína a právo. Praha: C.H.Beck, 2006, str. 234. § 40 odst. 2, z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 45 Mach, J. Medicína a právo. Praha: C.H.Beck, 2006, str. 234. 46 40 odst. 3, z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 44

22

Ve veřejném zdravotním pojištění funguje Informační centrum zdravotního pojištění. Je spravováno Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR47.

Informační

centrum slouží ke kontrole čerpaní finančních prostředků ze zdravotního pojištění jednotlivými zdravotnickými zařízeními, které jsou ve smluvním vztahu ke zdravotním pojišťovnám. Správce centra za tím účelem vede přehled zdravotnických zařízení, která mají uzavřenou smlouvu se zdravotními pojišťovnami, a zdravotnických pracovníků poskytující zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění ve zdravotnických zařízeních, kteří jsou oprávněni vykazovat zdravotní pojišťovně provedené zdravotní výkony podle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (tzv. nositel výkonu).48 Náklady na provoz Informačního centra zdravotního pojištění jsou hrazeny jednotlivými zdravotními pojišťovnami v poměru podle přepočteného počtu nositele výkonu jejich smluvních zdravotnických zařízení. Kontrolní činnost nad Informačním centrem zdravotního pojištění provádí Ministerstvo zdravotnictví.49 Je otázka, zda současná úprava a koncepce Informačního centra zdravotního pojištění je správná. Jeho vedením je pověřena VZP ČR, na kterou je tak přenesena řada kontrolních oprávnění a která má přístup k řadě ekonomických údajů ostatních zdravotních pojišťoven, které jsou ale ve vztahu k VZP ČR v konkurenčním postavení na trhu veřejného zdravotního pojištění. Samozřejmé je i to, že tak může získat i jiné detaily o zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči. V neposlední řadě dochází k tomu, že VZP ČR v rámci správy Informačního centra kontroluje samu sebe. Do budoucna by nebylo špatné uvažovat o možné změně. Zdravotní pojišťovny také podléhají kontrolní činnosti státních orgánů. Zejména Ministerstvu zdravotnictví a Ministerstvu financí. Dalším kontrolním subjektem jsou sami pojištěnci. Pojišťovny jsou povinny písemně, bezplatně a bez zbytečného odkladu poskytnout jedenkrát ročně údaje o zdravotní péči uhrazené ze zdravotního pojištění v posledních dvanácti měsících za svého pojištěnce, pokud o to pojištěnec pojišťovnu požádá.50 Zdravotní pojišťovny figurují v rámci mechanismu vybírání regulačních poplatků. Zdravotnická zařízení jsou povinna sdělovat zdravotním pojišťovnám 47

„Správce centra“ dle § 41 odst. 1, z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 48 § 41 odst. 1, z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 49 § 41 odst. 10, 11 z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 50 § 43 z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

23

informace o vybraných regulačních poplatcích. Pokud celková částka zaplacená na regulačních poplatcích a za doplatky za předepsané ze zdravotního pojištění částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, překročí v kalendářním roce limit ve výši 5000 Kč, u dětí mladších 18 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršily 18. rok věku, a u pojištěnců starších 65 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65. rok věku, ve výši 2 500 Kč, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou je tento limit překročen.51 Zákon dále stanoví, jakým způsobem je určován limit a v jaké výši se do něj započítávají doplatky. Limit regulačních poplatků je stanovován dle § 16b odst. 1 z. č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, na základě doplatků na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání. V případě, kdy lékař stanoví, že předepsaný léčivý prostředek nelze nahradit, výše zmíněné neplatí a do výše limitu se započítává doplatek v plné výši. Do limitu se také nezapočítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní léčebné účely, pokud léčivé látky, které obsahují, jsou určena k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Výjimku tvoří případy, kdy jsou takové léčivé přípravky předepsány pojištěncům starším 65 let, včetně dne, ve kterém dovršili 65. rok věku.52 Zdravotní pojišťovny jsou dále dle § 16b odst. 2 z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, povinny uhradit pojištěnci částku překračující limit regulačních poplatků oznámených zdravotnickým zařízením do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Pokud částka nad limit regulačních poplatků nepřesáhla 50 Kč, je jí zdravotní pojišťovna povinna uhradit do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce.

51

§ 16b odst. 1 z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. „Seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Seznam léčivých přípravků hrazených a částečně hrazených ze zdravotního pojištění, s uvedením výše úhrady a výše doplatku započitatelného do limitu, zveřejňuje Ministerstvo zdravotnictví způsobem umožňujícím dálkový přístup.“ § 16b odst. 1 z. č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 52

24

4.3. Sankce Zdravotní pojišťovny mají také oprávnění sankcionovat jak pojištěnce, tak i zaměstnavatele (plátce pojistného). Jde zejména o nesplnění

oznamovací

povinnosti. Tuto povinnost blíže upravuje § 10 z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Pokud tuto povinnost nesplní pojištěnec, zdravotní pojišťovna je oprávněna udělit pokutu do výše 10 000 Kč. Zaměstnavateli může být pokuta stanovena až do výše 200 000 Kč. Pokud oznamovací povinnost nesplnil jen zaměstnavatel, udělí se pokuta jen jemu. V případě, kdy by došlo k opakovanému nesplnění této povinnosti, je zdravotní pojišťovna oprávněna uložit pokutu až do výše dvojnásobku uložené pokuty, tzn. Jak pojištěnci tak i zaměstnavateli.53 Pokud pojištěnec opětovně nesplní povinnost podrobit se preventivní prohlídce54 nebo při porušení povinnosti dle § 12 písm. i) až k) z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, (i) oznámit do osmi dnů příslušné zdravotní pojišťovně ztrátu nebo poškození průkazu pojištěnce,j) vrátit do osmi dnů příslušné zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce při 1. zániku zdravotního pojištění podle § 3 odst. 2 písm. b) a c); 2. změně zdravotní pojišťovny; 3. dlouhodobém pobytu v zahraničí, k) oznámit příslušné zdravotní pojišťovně změny jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla, a to do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo, nebo pokud byl pojištěnec propuštěn předčasně z ústavní péče pro soustavné hrubé porušování domácího řádu ústavního zdravotnického zařízení, mohou zdravotní pojišťovny uložit pojištěnci pokutu až do výše 500 Kč. Zdravotní pojišťovna také může udělit pokutu až do výše 5 000 Kč pojištěnci, který se při poskytování zdravotní péče prokázal jejím průkazem, přestože v té chvíli jejím pojištěncem už nebyl. Pokuty se stávají příjmem zdravotní pojišťovny, která pokutu udělila.55 Zdravotní

pojišťovny

jsou

ze

zákona

oprávněna

vyměřit

přirážku

k pojistnému zaměstnavateli, u kterého došlo v uplynulém kalendářním roce 53

44 odst. 1 a 3 z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Podle § 12 písm. e) z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů :podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví tento zákon nebo obecně závazné právní předpisy.“ 55 § 44 odst. 4 a 5 z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 54

25

k opakovanému výskytu pracovních úrazů a nemocí z povolání ze stejných příčin a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči, s výjimkou těch pracovních úrazů a nemocí z povolání, jejichž příčina je nezjistitelná nebo k nimž došlo ohrožováním zvířaty nebo přírodními živly anebo v důsledku protiprávního jednání třetích osob. V těchto případech, jsou zdravotní pojišťovny oprávněny zaměstnavateli vyměřit přirážku až do výše 5 % z podílu na pojistném všech zaměstnanců, hrazeném jí zaměstnavatelem.56 Zaměstnavatelům je stanovena povinnost zasílat zdravotním pojišťovnám kopie záznamů o pracovních úrazech za každý uplynulý kalendářní měsíc, nejpozději do pátého dne následujícího měsíce. Za nesplnění této povinnosti může zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 100 000 Kč. Zařízení, která jsou oprávněna k uznání nemocí z povolání, zasílají příslušné pojišťovně kopie hlášení nemocí z povolání.57 Pokud není splněna povinnost platit pojistné řádně ve stanovené výši a včas, je zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi zaplacení, včetně penále. Příslušná zdravotní pojišťovna má právo na náhradu škody vůči třetím osobám, jestliže vynaložila náklady na péči hrazenou ze zdravotního pojištění v důsledku jimi zaviněného protiprávního jednání vůči pojištěnci. Tato náhrada je stejně jako pokuty příjmem příslušné zdravotní pojišťovny.58 Problematika regulačních poplatků se dotýká i zdravotních pojišťoven. Nejedná se pouze o povinnost, která je ukládána pojištěnci ve formě platit poplatky. Právě s kontrolou jejich vybírání, úhradou částek nad jejich limit či ukládání pokut za jejich nesprávné vybíraní jsou pověřeny zdravotní pojišťovny. Zdravotní zařízení je povinno sdělovat zdravotním pojišťovnám v rámci vyúčtování poskytnuté zdravotní péče za příslušné časové období informace o vybraných regulačních poplatcích na základě § 16a odst. 7 a 8 z. č. 48/1997 Sb. Zdravotní pojišťovny jsou dle § 16a odst. 9 z. č. 48/1997 Sb. povinny udělit pokutu zdravotnickým zařízením za opakované nevybrání regulačních poplatků podle § 16a odst. 1 (např. vybrání 30Kč za návštěvu, při které bylo provedeno klinické vyšetření, 90Kč za pohotovostní službu poskytnutou zdravotnickým zařízením atd.), pokud nejde o výjimku stanovenou zákonem v § 16a odst. 2 nebo 3. Zdravotní pojišťovny

56

§ 45 odst. 1 a 2 z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. § 45 odst. 4 a 5 z.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 58 Mach, J. Medicína a právo. Praha: C.H.Beck, 2006, str. 237 57

26

jsou oprávněny tuto pokutu udělit opakovaně. Dále zdravotní pojišťovny udělí pokutu zdravotnickému zařízení, pokud opakovaně vybere regulační poplatek za zdravotní péči, která dle zákona č. 48/1997 Sb. regulačním poplatkům nepodléhá ( §16a odst. 10 z. č. 48/1997 Sb.). Na základě výsledků podzimních voleb do krajských zastupitelstev se právě zdravotní pojišťovny dostávají do situace, kdy by měly k výše uvedeným sankcím přistoupit. Dle mého názoru bylo obcházením zákona docíleno situace, ve které se jen těžko dnes někdo orientuje. VZP a některé další zdravotní pojišťovny již zahájily ve Středočeském kraji správní řízení se zdravotnickými zařízeními. "Nevidím jinou možnost. Vycházíme z toho, že zákonodárce tím, že stanovil povinnost poplatky platit a vybírat, sledoval nějaký účel. Jakékoliv jednání, které brání dosažení tohoto účelu, je porušením zákona," uvedl šéf VZP Pavel Horák.59 To vše znázorňuje složitost situace, ve které se nejen zdravotní pojišťovny, ale i pojištěnci a zdravotnická zařízení v návaznosti na vybírání regulačních poplatků ocitají. Je na čase vyjasnit, zda populistické kroky politiků a politika sama nezasahuje až příliš do poskytování zdravotní péče.

4.4. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky

VZP ČR je pojišťovna, která má v české republice základní postavení. Je největší pojišťovnou v České republice s 6,5 miliony klientů.60 Tato zdravotní pojišťovna byla zřízena přímo zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR. A právě základní postavení je charakterizováno v § 2 odst. 1 z. č. 551/1991 Sb. : Pojišťovna provádí všeobecné zdravotní pojištění, pokud toto pojištění neprovádějí resortní, oborové a podnikové zdravotní pojišťovny. Pojištěnci je samozřejmě nechána možnost výběhu dle svého uvážení, ale pokud tak neučiní, stává se automaticky ze zákona pojištěncem VZP.

59

Internetové stránky Týden.cz: Pojišťovny jsou připraveny pokutovat nevybírání poplatků. Čeština. Dostupný z www: http://www.tyden.cz/rubriky/domaci/pojistovny-jsou-pripraveny-pokutovat-nevybiranipoplatku_104643.html [ citováno: 29. 3. 2009] 60 Internetové stránky VZP ČR: O nás. Čeština. Dostupné z www: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/O-nas/ [ citováno: 29. 3. 2009]

27

VZP je právnickou osobou, v právních vztazích vystupuje svým jménem, může nabývat práv a povinností a nese odpovědnost z těchto vztahů vyplývající. Hospodaří se svým majetkem a s majetkem jí svěřeným. Její činnost je řízena podle zdravotně pojistného plánu. Zdravotně pojistný plán obsahuje plán příjmů a výdajů pojišťovny včetně členění podle jednotlivých fondů, předpokládaný vývoj struktury pojištěnců, plán provozních nákladů, údaje o rozsahu zdravotní péče hrazené pojišťovnou a další náležitosti dle § 6 odst. 6 z. č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, ve znění pozdějších předpisů. Návrh na zdravotně pojistný plán je pojišťovna povinna předložit Ministerstvu financí a Ministerstvu zdravotnictví. Ten pak schvaluje na návrh vlády Poslanecká sněmovna v návaznosti na projednávání návrhu státního rozpočtu a státního závěrečného účtu. VZP je na rozdíl od zaměstnaneckých pojišťoven v jiném postavení. Byla zřízena státem a jako taková v sobě reprezentuje postavení státu jako garanta zdravotního pojištění. VZP hospodaří nejen se svým majetkem, ale také účtem zdravotního pojištění, kam jsou odváděny platby na zdravotním pojištění pojištěnců. Tyto peněžní prostředky následně přerozděluje jednotlivým zdravotním pojišťovnám. „Zdravotní pojišťovny tedy nedostávájí peníze, které jejími pojištěnci a za její pojištěnce byly odvedeny, ale až pojistné z přerozdělení, v závislosti na věkové a pohlavní struktuře pojištěnců.“ 61 Pojišťovna na základě § 7 z. č. 551/1991., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších předpisů, vytváří a spravuje fondy. Zdroje vytvořené využíváním těchto fondů spadají do příjmů zdravotní pojišťovny. Jedná se o základní fond, rezervní fond, provozní fond, sociální fond, fond majetku, fond reprodukce majetku. Vymezení okruhů a výše příjmů a výdajů, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků, hospodaření s nimi atd., stanoví Ministerstvo financí po dohodě s Ministerstvem zdravotnictví.

62

Dále může

pojišťovna vytvářet fond pro úhradu zdravotní preventivní péče a fond prevence. Základní fond je tvořen platbami pojistného na veřejném zdravotním pojištění a dalšími příjmy v rozsahu § 1 odst. 1 a 2 vyhlášky Ministerstva financí č. 418/ 2003 61

Internetové stránky MZ ČR: Rizika současného a výhody reformovaného zdravotnictví. Solidarita ve veřejném zdravotním pojištění. Čeština. Dostupné z www: http://www.mzcr.cz/Pages/494-rizikasoucasneho-a-vyhody-reformovaneho-zdravotnictvi.html [ citováno: 8.4. 2009] 62 Tímto předpisem je vyhláška Ministerstva financí č. 418/ 2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu toho limitu, ve znění pozdějších předpisů.

28

Sb. Tento fond slouží k úhradě zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, k přídělům do provozního fondu ke krytí nákladů na činnost VZP ČR, k přídělům dalším fondů, k úhradám částek přesahujících limit regulačních poplatků a doplatků částečně hrazené zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění a k dalším platbám v rozsahu vyhlášky Ministerstva financí č. 418/ 2003 Sb. Rezervní fond činí 1,5% průměrných ročních výdajů základního fondu zdravotního pojištění VZP ČR za bezprostředně předcházející tři kalendářní roky. Tento fond se vytváří z části zůstatku základního fondu, který je sem převáděn. Rezervní fond se použije na krytí schodků základního fondu a ke krytí zdravotní péče v případech výskytu hromadných onemocnění, přírodních katastrof nebo VZP ČR nezaviněného významného poklesu výběru pojistného. V těchto případech může výše rezervního fondu klesnout pod zákonem stanovenou výši v § 7 odst.2 písm. b) z. č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů. V případech, kdy dojte k použití rezervního fondu, je pojišťovna povinna zajistit, aby rezervní fond byl naplněn do zákonem stanovené výše a to do 31. března následujícího účetního období.63 Pokud tato situace nenastane, je VZP ČR povinna udržovat rezervní fond v zákonem stanovené výši. Pokud se VZP dostane do platební neschopnosti a vyčerpá zdroje z rezervních fondů, stát se zaručuje za uhrazení nákladů poskytnuté zdravotní péče ze státního rozpočtu ve formě návratné finanční výpomoci.64 Provozní fond se používá k úhradě nákladů na činnost zdravotní pojišťovny, sociální fond k zabezpečení kulturních, sociálních a dalších potřeb ve prospěch zaměstnanců zdravotní pojišťovny nebo dalších osob určených ve vnitřních předpisech zdravotní pojišťovny. Fond majetku slouží k monitorování zůstatkové hodnoty dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku zdravotní pojišťovny a fond reprodukce

majetku

se

využívá

k soustřeďování

prostředků

na

pořizování

dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku zdravotní pojišťovny.65 63

§ 2 odst. 4 vyhlášky Ministerstva financí č. 418/ 2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu toho limitu, ve znění pozdějších předpisů. 64 § 8 odst.2 z.č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších předpisů. 65 § 3 odst. 1, § 4 odst. 1, § 5 odst. 1 a § 6 odst. 1 vyhlášky Ministerstva financí č. 418/ 2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu toho limitu, ve znění pozdějších předpisů.

29

Organizační strukturu zdravotní pojišťovny tvoří Ústředí, krajské pobočky a další územní pracoviště. „Ústředí řídí činnost organizačních složek Pojišťovny. Ústředí provádí rozhodnutí Správní rady, rozhoduje o činnosti pojišťovny, zabezpečuje součinnost se státními orgány, dalšími orgány veřejné správy, právnickými a fyzickými osobami a další činnost související s prováděním veřejného zdravotního pojištění.“66Krajské a územní pojišťovny nemají právní subjektivitu. Vykonávají svou činnost v rozsahu, který určuje organizační řád VZP ČR. Organizaci a postavení organizačních složek podrobně upravuje organizační řád VZP ČR. V čele VZP ČR stojí ředitel VZP ČR, kterého jmenuje a odvolává správní rada VZP ČR. Ředitel VZP ČR je statutárním orgánem VZP ČR. To znamená, že jedná jejím jménem, činí právní úkony právnické osoby. Je jmenován na čtyři roky. Orgány VZP ČR zabezpečují účast pojištěnců, zaměstnavatelů pojištěnců a státu na řízení VZP ČR. Orgány VZP ČR jsou Správní rada a Dozorčí rada.67 Správní rada je tvořena deseti členy, kteří jsou jmenováni vládou. Ti mohou být vládou na návrh ministra zdravotnictví jmenováni a odvoláni. Dalších dvacet členů volí a odvolává Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR.

68

Členové správní

rady si volí ze svého středu předsedu a místopředsedu.69 Dozorčí rada dohlíží na dodržování právních předpisů, vnitřních předpisů a na hospodaření VZP. Za tímto účel jsou členové oprávněni nahlížet do účetních dokladů všech organizačních složek VZP ČR a Správní rady a zjišťovat stav a způsob hospodaření. Dozorčí rada projednává návrh zdravotně pojistného plánu a jiných dokumentů, které předkládá na společném jednání Správní a Dozorčí rady. Tři členové jsou na návrh ministra financí, ministra práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví jmenováni a odvoláváni vládou. Deset členů volených a odvolávaných Poslaneckou sněmovnou Parlamentu. 70,71

66

§13 z.č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů. 67 Internetové stránky VZP ČR: O nás. Čeština. Dostupné z www: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/O-nas/Pristup-k-informacim/ [ citováno: 29. 3. 2009] 68 Internetové stránky VZP ČR: O nás. Orgány VZP ČR. Správní rada VZP ČR. Čeština. Dostupný z www: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/O-nas/organy/spr_rada.html [ citováno: 29. 3. 2009] 69 § 20 odst. 3 z.č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů. 70 §21 odst. 1-3 z.č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších předpisů.

30

4.5. Zaměstnanecké pojišťovny Jako subjekty, které provádějí zdravotní pojištění v České republice, vystupují zdravotní pojišťovny. Nejvýznamnější postavení má VZP ČR. Tato pojišťovna byla zřízena zákonem. Na rozdíl od ní, zaměstnanecké pojišťovny vznikají na základě zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů. I tyto pojišťovny stejně jako VZP ČR poskytují vedle zákonného veřejného zdravotního pojištění i pojištění smluvní (dle § 54 z. č. 48/1997Sb.), které slouží k úhradě péče nad rámec péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. K tomu, aby mohly zaměstnanecké pojišťovny provádět všeobecné zdravotní pojištění, musí požádat Ministerstvo zdravotnictví o povolení. To rozhoduje na základě vyjádření Ministerstva financí. O vydání povolení může požádat jakákoli právnická osoba se sídlem na území České republiky. V žádosti o povolení musí být mimo jiné uveden předpokládaný název a sídlo zaměstnanecké pojišťovny, rozbor předpokládaných příjmů a výdajů, závazek, že pojišťovna dosáhne do jednoho roku od založení počtu nejméně 50 000 pojištěnců, a další náležitosti dle § 4 odst. 2 z. č. 280/ 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů. Dále musí být přiložen návrh zakládací listiny a statutu zaměstnanecké pojišťovny, návrh zdravotně pojistného plánu a složena kauce ve výši 50 000 000 Kč dle § 4a odst. 1 z. č. 280/1992 Sb. Zaměstnanecké pojišťovny vznikají dnem zápisu do obchodního rejstříku. Jsou právnickými osobami, v právních vztazích vystupují vlastním jménem, můžou nabývat práv a povinností a nesou odpovědnost z těchto právních vztahů vyplývající. Tyto pojišťovny zabezpečují úhradu zdravotní péče pojištěncům, kteří jsou u nich zaregistrováni. 72 Zaměstnanecké pojišťovny zanikají dnem výmazu z obchodního rejstříku. Návrh na výmaz podává zanikající zaměstnanecká pojišťovna nebo likvidátor. Zániku zaměstnanecké pojišťovny předchází její zrušení bez likvidace nebo s likvidací. Zrušení zaměstnanecké pojišťovny bez likvidace znamená, že dochází ke sloučení

71

Internetové stránky VZP ČR: O nás. Orgány VZP ČR. Dozorčí rada VZP ČR. Čeština. Dostupný z www: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/O-nas/organy/doz_rada.html [ citováno: 29. 3. 2009] 72 § 5 z.č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.

31

s VZP ČR nebo ke splynutí nebo sloučení s jinou zaměstnaneckou pojišťovnou. Při sloučení přechází veškerý majetek, závazky a pohledávky na VZP ČR nebo na jinou zaměstnaneckou pojišťovnu. K této pojišťovně samozřejmě přecházejí i všichni pojištěnci pojišťovny, které se ruší. Při splynutí přechází veškerý majetek, závazky a pohledávky na novou zaměstnaneckou pojišťovnu, která splynutím vznikla. Všichni pojištěnci zrušené zaměstnanecké pojišťovny přechází k nově vzniklé.73 Na rozdíl od VZP ČR zde neexistuje státní záruka financování zdravotní péče ve formě návratné finanční pomoci ze státního rozpočtu, pokud se pojišťovny dostanou do platební neschopnosti. Zaměstnanecké pojišťovny a jejich činnost podléhají kontrole Ministerstev zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí. Pokud jsou zjištěny závažné nedostatky, je požadována náprava nebo lze dle § 7 z. č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, zavést nucenou správu nad zaměstnaneckou pojišťovnou. Zaměstnanecké pojišťovny stejně jako VZP ČR vytvářejí a spravují fondy. Jsou to dle § 16 odst. 1 citovaného zákona: základní fond zdravotní pojišťovny, rezervní fond, provozní fond, sociální fond, fond investičního majetku, fond reprodukce investičního majetku. Vojenská

zdravotní

pojišťovna

je

dále

povinna

vytvářet

fond

pro

zprostředkování úhrady zdravotní péče hrazené Ministerstvem obrany a dále může vytvářet fond pro úhradu preventivní péče poskytované nad rámec preventivní péče hrazené ze zdravotního pojištění pro vojáky v činné službě a žáky vojenských škol.74 Zaměstnanecké pojišťovny mohou dále vytvářet fond pro úhradu závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče a fond prevence dle § 16 odst. 4 citovaného zákona. „Organizační struktura, postavení správní a dozorčí rady a ostatních orgánů zaměstnanecké pojišťovny upraví statut, který schvaluje Ministerstvo zdravotnictví.“75 Statutárním orgánem zaměstnaneckých pojišťoven je ředitel, kterého jmenuje a odvolává Správní rada. Správní rada a Dozorčí rada tvoří orgány zaměstnaneckých pojišťoven. 73

§ 6 odst. 1-4 z.č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů. 74 § 16 odst. 2 a 3 z. č. 280/ 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů. 75 § 9 z.č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.

32

Správní radu tvoří pět členů jmenovaných vládou a deset členů volených zaměstnavateli a pojištěnci zaměstnanecké pojišťovny.76 Dozorčí radu tvoří tři členové, které na návrh ministra financí, práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví jmenuje a odvolává vláda. A šest členů, kteří jsou voleni zaměstnavateli a pojištěnci zaměstnanecké pojišťovny.77

76

§ 10 odst. 3 z.č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů. 77 § 10 odst. 5 z.č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.

33

4.6. Seznam zdravotních pojišťoven název

zkratka počet pojištěnců

Česká národní zdravotní pojišťovna

ČNZP

315.000

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

HZP

354.000

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank,

OZP

665.000

Revírní bratrská pokladna

RBP

367.000

Vojenská zdravotní pojišťovna

VOZP

558.000

Všeobecná zdravotní pojišťovna

VZP

6,530.000

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

ZPŠ

132.000

Zdravotní pojišťovna Agel

ZPA

59.000

Zdravotní pojišťovna Metal - Aliance

ZPMA

358.000

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra

ZPMV

1,075.000

pojišťoven a stavebnictví

Zdroj: Internetové stránky FinančníNoviny.cz :Na trh vstupuje nová zdravotní pojišťovna. Čeština. Dostupný z www: http://www.financninoviny.cz/osfinance/pojisteni/zpravy/na-trh-vstupuje-nova-zdravotni-pojistovnamedia/365267&id_seznam= [ citováno: 8. 4. 2009]

Dne 2. 3. 2009 byla do Obchodního rejstříku zapsána Zdravotní pojišťovna MÉDIA.78 Tímto se počet zdravotních pojišťoven v České republice zvýšil na jedenáct.

78

Internetové stránky Ministerstva spravedlnosti ČR: Obchodní rejstřík a sbírka listin. Čeština. Dostupné z www: http://www.justice.cz/xqw/xervlet/insl/index?sysinf.@typ=or&sysinf.@strana=searchResults&hledani. @typ=subjekt&hledani.format.typHledani=x*&hledani.podminka.subjekt=Zdravotn%ed+poji%9a%9dov na+M%e9dia [ citováno: 8.4. 2009]

34

5. Závěr Zdravotnictví je v současné době jedna z nejdiskutovanějších otázek. Je to oblast, na které v poslední době stojí a padá vláda. Z mého pohledu se o zdravotnictví a situaci v něm zajímají i lidé, kterým je za normálních okolností politika a věci, které se v ní rozhodují, jedno. Některé otázky jsou zveličovány a jiným, těm zásadnějším, je přikládána velice malá důležitost. Zdravotnictví kompletně stojí podle mého názoru na zastaralých právních předpisech, které se snažily vyřešit situaci jen několik novelizacemi. Ani jeden předpis neupravoval tuto oblast komplexně a nově. Je možné, že za neuspokojivou situací stojí i riziko nezdaru, které vládnoucí politické strany nechtěli dříve podstupovat, a tak se do potřebných změn nepouštěly. Zdravotní pojištění bylo po pádu socialismu vystavěno na zelené louce. Musela být vytvořena zcela nová koncepce zdravotního pojištění. Snahou bylo pozvednout úroveň poskytované péče. Další snahou bylo oddělit poskytování a financování zdravotní péče. Krokem ke splnění bylo zavedení všeobecného zdravotního pojištění, které zavádělo povinnost pojištěnců platit pojistné ze zákona. Na základě tohoto pojistného vztahu vznikalo oprávnění pojištěnců na zdravotní péči plně hrazenou ze zdravotního pojištění nebo na částečné hrazenou péči, dle podmínek, které měl stanovit zákon. Bohužel tyto povinnosti byly upraveny podzákonnými předpisy, zákon o všeobecném zdravotním pojištění byl nálezem Ústavního soudu zrušen. Bylo tedy nutno oblast zdravotního pojištění narychlo upravit v odpovídajícím právním předpisu. Celá problematika byla upravena zákonem 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Myslím si, že tento zákon dává do rukou VZP ČR velkou moc. Je to právě ona, kdo spravuje účet, na který jsou odváděny platby pojistného a právě VZP ČR je dále přerozděluje ostatním pojišťovnám i sama sobě. Dále VZP ČR spravuje Informační centrum. Tím je dána možnost VZP ČR kontrolovat činnost, hospodaření a jiné aktivity svých konkurentů na trhu se zdravotním pojištěním. Navíc VZP ČR má zcela zvláštní postavení. Vznikla ze zákona, v případě platební neschopnosti nastupuje jako garant zajištění úhrady zdravotní péče ze zdravotního pojištění stát. Dle mého názoru tak vzniká velký nepoměr mezi postavením jednotlivých zdravotních pojišťoven mezi sebou.

35

Přistoupení k zásadním reformním krokům byla jedna z nejdůležitějších věcí, jak posunout naše zdravotnictví, systém poskytování a úhrady zdravotní péče kupředu. Není důležité kdo, ale proč a že vůbec se někdo k těmto krokům odhodlal. „Stávající právní úprava velmi nedokonale definuje nárok účastníků veřejného zdravotního pojištění na zdravotní služby a neposkytuje jim téměř žádné nástroje k jeho vymáhání. Tím umožňuje, aby zdravotní pojišťovny i zdravotnická zařízení řešily problém omezených zdrojů nikoli tlakem na zvyšování efektivity při poskytování zdravotních služeb, ale jejich prostým neposkytováním. Nový zákon o veřejném zdravotním pojištění podstatně dokonaleji definuje nárok pojištěnce a využívá k tomu zdokonalené typologie zdravotních služeb zaváděné zákonem o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Každý pojištěnec bude jasně vědět, na co má nárok a jak se tohoto nároku domoci.“ 79 Další připravované reformní kroky se měly týkat jak časové, tak i místní dostupnosti zdravotní péče. Zejména se jedná o problém, proč jsou na různých místech objednací a čekací doby na provedení stejného výkonu různé. Dále se měl změnit systém přerozdělování financí, kdy se mělo začít přihlížet k solidaritě mezi zdravými a nemocnými. Zdravotním pojišťovnám měly být přerozdělovány finanční prostředky tak, aby odpovídaly potřebám pojištěnců a jejich zdravotnímu stavu. Dohled nad zdravotními pojišťovnami měl vykonávat Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami, který by v sobě koncentroval dnes roztříštěnou pravomoc Ministerstva financí a zdravotnictví, která by měla být v možnosti udělit sankce rozšířena. Tím se měl zkvalitnit i nárok na vymahatelnost práv pacientů, resp. pojištěnců. Při tom všem by nebyl popřen solidární a veřejný princip zdravotního pojištění. Každý by jako doteď odváděl poměrnou část ze svého příjmu, stanovenou podle jeho schopnosti platit.80 Osobně s uvedenými úvahami a změnami do budoucna souhlasím. Je zcela jednoznačné, že náš systém, který čtyři desítky let fungoval na principu socialistického zdravotnictví, potřebuje změnu. V současnosti je ale jen velice obtížné uvažovat o změnách, natož o nějakých hlubokých či celkových změnách systému. Připravované reformy díky pádu vlády nedostanou již více méně šanci. Z mého pohledu se jedná o zmaření snahy 79

Internetové stránky MZ ČR: Rizika současného a výhody reformovaného zdravotnictví. Solidarita ve veřejném zdravotním pojištění. Čeština. Dostupné z www: http://www.mzcr.cz/Pages/494-rizikasoucasneho-a-vyhody-reformovaneho-zdravotnictvi.html [ citováno: 29. 3. 2009] 80 Tamtéž.

36

stabilizovat jednu velkou část veřejného života, která se dotýká každého z nás. Netvrdím, že navrhované změny byly bez chyb, ale od toho slouží zpětná vazba a pohled na to, jak provedené změny fungují ve skutečnosti. Bohužel snaha vykročit z bodu nula se nezdařila a nebude ani možnost zjistit, zda by to bylo vykročení správným směrem. Spíše se budeme v nejbližší době vracet zpět a část zavedených změn, se bude v naší právní úpravě rušit. Nepřispívá to k právní jistotě a domnívám se, že to i destabilizuje systém jako celek. Přitom zdravotnictví a zdraví lidí je oblast, která bude vždy potřebovat pozornost a péči. Je to směr, kdy jakákoli právní úprava rychle zastará, protože technické pokroky a možnosti se zvětšují a nárok na standartizovanou péči se zvyšuje.

37

6. Resumé In my bachelor’s thesis I will deal with problems which are every day on the pages of Czech newspapers. The topic of my thesis is often debated by almost everyone. In general, I will deal with public health care. The term “health care” is very broad. Everyone can imagine something slightly different, but sometimes this imagination concerns only a doctor in white clothes holding a stethoscope. But health care comprises of many different relationships which together create a functioning complex. It is not only about offering health care itself but also about its organization, functioning, security and funding. Health care system is a thorny issue both for public and for politicians and ruling parties. Ministers of Health are changing very often in the Czech Republic. Health care system is based on old law rules or on quickly-made law rules. The efforts of some changes have been rather partial so far. They did not deal with the problems of health care in a new way. In the time when this thesis has been written, Czech Ministry of Health has been undergoing a big change. A lot of reforms should have been implemented. Because of some changes in our political scene, this reform will not be implemented fully. Public Health Insurance Companies as Subjects of Legal Relationships of Public Health Insurance are the main topic of my bachelor’s thesis. It was necessary to deal with single parts of the social security scheme law at first, to be able to fully understand the role of public health insurance companies. Health insurance is one of the parts of the social security scheme. I would like to deal with the development of health insurance in the Czech Republic, with law sources which give legal status to health insurance and health care. Last but not the least I will write about legal person of health insurance relationship. The core of the whole thesis will be an assessment of the legal status which ensures the work and existence of the insurance companies as one of subjects of public health insurance. In this part of the thesis I would like to show both the historical and contemporary legal status. I will try to describe legal status and working principle of the insurance companies on the base of valid legal regulation. Further, I would like to write about the obligations of insurance companies towards their policyholders – hospitals and the state. If the legal relationship is between two or more parties, we speak about such legal relationship where there are mutual rights 38

and obligations. I will also write about the right of insurance companies to use sanctions against subjects which do not fulfill their obligations (commitments?) which follow from the health insurance relationship. The next part of my thesis is an analysis of a position of the General Health Care Insurance Company of Czech republic. This position is unique towards the positions of so called employees’ health insurance companies. At the end of my thesis I would like to evaluate the reform steps which most probably will not be implemented but I consider them being a very important sketch of direction which is possible to follow in the future.

39

7. Použitá literatura − Filip, J., Svatoň, J., Zimek, J. Základy státovědy. Třetí vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2005.

− Galvas, M., Gregorová, Z. Sociální zabezpečení. Brno: Masarykova univerzita, 2000.

− Mach, J. Medicína a právo. Praha: C.H.Beck, 2006. − Procházka, F. Sociální pojišťování a jeho význam zdravotní. Praha: F. Topič, 1920.

− Procházka, F. Sociální lékařství: Úvod a přehled sociální péče zdravotní. Sociální pojištění. Praha: Mladá generace lékařů při Ústřední jednotě čs. lékařů, 1925.

− Tröster, P., a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2000.

− Vostatek, J. Sociální a soukromé pojištění. Praha: CODEX Bohemia, s.r.o., 2000.

− ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky. − usnesení předsednictva ČNR. č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod. − z. č. 33/ 1888 ř. z., o nemocenském pojištění dělníků. − z. č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů. − z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. − z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. − z.č. 280/ 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů. − z. č. 551/ 1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky,

ve

znění pozdějších předpisů. − vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 618/ 2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, ve znění pozdějších předpisů. − vyhláška Ministerstva financí č. 418/ 2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění 40

zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu toho limitu, ve znění pozdějších předpisů. − Internetové stránky FinančníNoviny.cz :Na trh vstupuje nová zdravotní pojišťovna. Čeština. Dostupný z www: http://www.financninoviny.cz/osfinance/pojisteni/zpravy/na-trh-vstupuje-nova-zdravotni-pojistovnamedia/365267&id_seznam= [ citováno: 8. 4. 2009] − Internetové stránky Ministerstva spravedlnosti ČR: Obchodní rejstřík a sbírka listin. Čeština. Dostupné z www: http://www.justice.cz/xqw/xervlet/insl/index?sysinf.@typ=or&sysinf.@strana=s earchResults&hledani.@typ=subjekt&hledani.format.typHledani=x*&hledani.p odminka.subjekt=Zdravotn%ed+poji%9a%9dovna+M%e9dia [ citováno: 8.4. 2009] − Internetové stránky MZ ČR: Rizika současného a výhody reformovaného zdravotnictví. Solidarita ve veřejném zdravotním pojištění. Čeština. Dostupné z www: http://www.mzcr.cz/Pages/494-rizika-soucasneho-a-vyhodyreformovaneho-zdravotnictvi.html [ citováno: 8.4. 2009] − Internetové stránky Týden.cz: Pojišťovny jsou připraveny pokutovat nevybírání poplatků. Čeština. Dostupný z www: http://www.tyden.cz/rubriky/domaci/pojistovny-jsou-pripraveny-pokutovatnevybirani-poplatku_104643.html [ citováno: 29. 3. 2009] − Internetové stránky VZP ČR: O nás. Čeština. Dostupné z www: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/O-nas/ [ citováno: 29. 3. 2009] − Internetové stránky VZP ČR: O nás. Orgány VZP ČR. Správní rada VZP ČR. Čeština. Dostupný z www: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/Onas/organy/spr_rada.html [ citováno: 29. 3. 2009] − Internetové stránky VZP ČR: O nás. Orgány VZP ČR. Dozorčí rada VZP ČR. Čeština. Dostupný z www: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/Onas/organy/doz_rada.html [ citováno: 29. 3. 2009]

41