Masarykova univerzita. Fakulta sociálních studií. Katedra sociologie

Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Katedra sociologie

Kdo povede porod? (Veřejná kontroverze kolem profesionalizace porodní asistence)

Diplomová práce

Autorka: Bc. Zuzana Lenhartová Vedoucí práce: doc. PaeDr. Zdeněk Konopásek, Ph. D.

Brno 2015

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně s použitím pramenů a literatury uvedené v bibliografii. V Brně, 4. ledna 2015

2

Poděkování Děkuji doc. Zdeňku Konopáskovi za trpělivé vedení práce, za mnoho cenných a obohacujících připomínek a za to, že mi svou pedagogickou činností ukázal, že kvalitativní výzkum může být napínavým dobrodružstvím. Ráda bych poděkovala také všem, kdo si se mnou při psaní práce o tématu povídali, ptali se, radili a pomáhali překonat mou nejistotu, kudy se vydat.

3

Anotace Diplomová práce je případovou studií profesionalizace porodní asistence v ČR, kterou zkoumá v kontextu veřejné kontroverze kolem změn v současném českém porodnictví. Úvodní kapitoly práce se zabývají současností a historií porodní asistence, otázkami „přirozeného“ a lékařsky vedeného porodu a tématem profesionalizace porodní asistence. Analýza je věnována rozboru dvou debat (veřejné Masarykovy debaty s názvem „Nemocnice je jediné bezpečné místo pro porod“ a semináře pořádaného Výborem pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR s názvem „Domácí porody – krok kupředu či zpět“) a nálezu Ústavního soudu v případě soudního sporu s nejznámější porodní asistentkou Ivanou Königsmarkovou. V této části práce bude zmapována a sociologicky rozebírána argumentace stran angažovaných ve veřejné kontroverzi ohledně toho, kdo má vést porod a jak by porod v současné době měl vypadat. Na pozadí tohoto sporu se totiž vyjednávají klíčové otázky porodní asistence jako samostatné profese – otázky odbornosti, vzdělávání a spolupráce s dalšími profesemi. Klíčová slova Profesionalizace porodní asistence, porodnictví, lékařský model porodu, sociální model porodu, přirozený porod, domácí porod, riziko, odbornost

Celkový počet slov: Celkový počet znaků:

4

Summary This thesis is a case study of profesionalization of birth midwifery in the Czech Republic. It is researched in the context of a public controversy, surrounding changes of the contemporary czech obstetrics. The initial chapters of this thesis inquire into the current state and the history of the midwifery, the questions of „natural“ and physician-led births and the theme of the birth assistance profesionalization. The analysis sets out to examine two of the debates (a public Masaryk's debate titled „The Hospital is the Only Safe Place to Give Birth in“ and a seminar, organized by the Committee for Health of the Chamber of Deputies of the Czech Republic, titled „Home Births – a Step Forward or Backward“) and a ruling of constitutional court in the case of litigation with the best-known midwife Ivana Königsmarková. This part of the work will survey and sociologically analyze the argumentation of both the sides, engaged in the public controversy about the questions of who should lead the births and what should the present-day births look like. Significantly, the quarrel reflects ongoing negotiation of the key questions of midwifery as an autonomous profession – the questions of expertness, education and training, and cooperation with the other professions. Key words Professionalisation of midwifery, obstetrics, medical model of childbirth, social model of childbirth, homebirth, natural childbirth, risk, expertise

5

Obsah 1. Úvod.................................................................................................................................................7 1.1 Kdo je porodní asistentka, co je náplní její práce? Normativní vymezení.....................................9 1.2 Dvě koncepce porodní asistence..................................................................................................12 2. Historie porodní asistence..............................................................................................................16 2.1 Vývoj ve starověku a středověku .................................................................................................16 2.2 První střet lékařů a porodních bab................................................................................................17 2.3 Vývoj porodnictví v Čechách.......................................................................................................20 2.4 Vývoj české porodní asistence ve 20. a 21. století.......................................................................21 3. Profesionalizace porodních asistentek............................................................................................24 3.1 Jednotlivé kroky k profesionalizaci porodní asistence.................................................................26 4.1 Případová studie...........................................................................................................................29 4.2 Výběr případu...............................................................................................................................30 4.3 Proč jsem si vybrala zrovna tyto tři případy?...............................................................................31 4.4 Průběh výzkumu a použité techniky.............................................................................................32 4.5 Etika výzkumu..............................................................................................................................34 5.1 Jak vypadá česká veřejná debata na téma změn v porodnictví a jak se průběh změn liší od svých obdob v zahraničí?..............................................................................................................................35 5.2 Jak je v debatách konstruováno riziko?........................................................................................36 5.3 Riziko v pojetí lékařů...................................................................................................................37 5.4 Riziko v pojetí zastánců profesionalizace porodní asistence........................................................38 5.5 Jak je v debatách konstruován domácí porod?.............................................................................40 5.6 Domácí porod jako hazard............................................................................................................41 5.7 Domácí porod jako důsledek nekvalitní porodnické péče, požadavek rodiček a výzva pro legislativce..........................................................................................................................................44 5.7.1 Současný stav českého porodnictví...........................................................................................44 5.7.2 Porody doma jako nezměnitelný stav........................................................................................46 5.8 Chybějící propagátoři porodů doma.............................................................................................48 5.9 Jak se v debatě vyjednává expertíza?...........................................................................................49 5.9.1 Vztah porodních asistentek k porodníkům................................................................................49 6

5.9.2 Přístup lékařů k porodnictví a porodním asistentkám...............................................................51 5.9.4 Kdo je expert a z čeho se expertíza odvozuje?..........................................................................52

1. Úvod V posledních letech se v českých médiích a mezi laickou i odbornou veřejností rozběhla debata o tom, jak má vypadat a kde má probíhat „správný“ porod a kdo má rozhodovat o tom, co to vlastně „správný porod je. Jako významný milník v ženském životě a silně emocionální záležitost byl porod vždy předmětem soukromých vyprávění. Po roce 1989 se však dostaly do veřejného diskurzu i názory zpochybňující současnou porodní péči a nastolující agendu změn v porodnictví. Stále více se začínalo mluvit o konceptu „přirozeného1“ porodu. V letech po začátku nového tisíciletí se pak objektem veřejného zájmu staly také otázky legitimity domácích porodů a tlaku na jejich legalizaci. Většina lékařů–porodníků vyvíjela a nadále vyvíjí silný tlak na zachování status quo. Dosavadní obraz porodnictví jako činnosti vykonávané výlučně lékaři v prostorách technologicky vybavené nemocnice je ale stále více zpochybňován. Velký vliv na tyto změny má v porevolučních letech započatý proces profesionalizace porodní asistence a snaha o její ustavení jako expertního systému, které budou hlavním tématem této práce. Ve svém textu se pokusím představit porodní asistenci v její historii a současnosti. Bude mne zajímat, jak současné dění kolem porodní asistence souvisí s jejím historickým vývojem a průběžným vyjednáváním pozic vůči lékařům–porodníkům. Zejména se ale zaměřím na aktuálně probíhající proces profesionalizace porodní asistence, který je podle mého názoru spolu s konkurenčním tlakem mezi porodnicemi a konzumerismem rodiček hlavním motorem současných inovací ve vedení fyziologických porodů. Popíšu, jak podle sociologie profesí obvykle probíhá profesionalizace určitého povolání, a budu sledovat, jaké kroky v tomto činí současné české porodní asistentky a jejich příznivci. V odborné literatuře2 je téma profesionalizace porodní asistence často pojímáno jako spor 1

Koncepce „přirozeného“ porodu je podle Haškové [2001: 17–18] radikálním vyústěním kritiky modelu lékařsky vedeného porodu, která vychází z práce amerického porodníka Michela Odenta. Vedení „přirozeného“ porodu vychází z důvěry v instinktivní a intuitivní chování ženy během porodu, které nesmí být narušováno, zejména ne aktivními zásahy zdravotníků, které jsou chápány jako původci rizika možných iatrogenních efektů. Jazyk „přirozenosti“ porodu odkazuje zejména na spontánnost porodu a původnost užívaných postupů (tato původnost je ale zakotvena v praxi jiných kultur, viz například alternativní porodní polohy). Při „přirozených“ porodech se neočekává absence zdravotníků v místě porodu, nýbrž jejich psychická podpora rodičky a občasné neinvazivní kontroly postupu porodu pro případ včasného rozpoznání nutnosti zásahu akutní biomedicínou. Nedá se tedy říci, že by zdravotníci „přirozený“ porod pouze sledovali. Očekává se od nich odborná pomoc, jejich technologičnost je však strategicky maskována. Uvozovky, používané v této práci u slova „přirozený“ tak mají naznačovat sociální konstruovanost této „přirozenosti“.

2

V českém prostředí např. Hrešanová [2008: 136–138]; Hašková [2001]; Hrešanová, Hasmanová Marhánková

7

dvou skupin s odlišnými zájmy3, které usilují o vzájemné i veřejné uznání svého expertního vědění a v důsledku také o moc ovlivňovat směr, jakým se české porodnictví bude ubírat. Tento rozměr veřejné kontroverze samozřejmě není možné opomenout. Spolu s profesionalizací porodní asistence tak budu zároveň sledovat také to, jak se porodní asistentky pokoušejí nabourávat dosavadní hegemonní postavení lékařů–porodníků jako jediných expertů na porod a do jaké míry se jim to daří. Ráda bych zmapovala, jak probíhá vyjednávání o tom, jak má „správný porod“ a potažmo také české porodnictví v budoucnosti vypadat a jaká jsou hlavní témata tohoto vyjednávání. Posledním mým cílem bude popsat, jaké důsledky má aktuální veřejná kontroverze pro profesionalizaci porodní asistence a také pro klienty porodnické péče. Cílem této případové studie je napomoci sociologickému porozumění současné veřejné kontroverze kolem změn v českém porodnictví a vnést více světla do sporů, které se v této kontroverzi odehrávají. Chci ukázat, jak odlišná konstrukce pojmů, které jsou hlavními tématy sporů, vede k zablokování možnosti dialogu dvou stran sporu, a jaké důsledky to má jak pro vývoj českého porodnictví, tak pro příjemce porodnické péče.

[2008]. V zahraničí se tématu věnují například DeVries, Benoit, van Teijlingen, Wrede [2001], Akrich [2013] a mnoho dalších. 3

Patří mezi ně na jedné straně lékaři–porodníci, na straně druhé pak porodní asistentky a zástupkyně žen–rodiček.

8

1. Porodní asistence – vymezení, historie, nové porodní asistentky a profesionalizace 1.1 Kdo je porodní asistentka, co je náplní její práce? Normativní vymezení. Na začátku práce o rozvoji porodní asistence považuji za vhodné vysvětlit, kdo jsou porodní asistentky, co je náplní jejich práce a jak vypadá jejich vzdělávání. Tato krátká kapitola se bude věnovat tomuto uvedení. Porodní asistentka je podle definice Mezinárodního výboru porodních asistentek ze dne 19. července 2005 „osoba, která úspěšně ukončila vzdělávací program, uznávaný v dané zemi, vycházející z dokumentů „Nezbytné dovednosti (kompetence) pro základní praxi porodní asistentky“ a z rámce „Globálních požadavků na vzdělávání porodních asistentek“; která dosáhla nezbytné kvalifikace4, aby byla registrovaná a/nebo aby mohla získat povolení k výkonu povolání porodní asistentky a používat označení porodní asistentka; a která vykazuje potřebné znalosti a dovednosti pro praktický výkon povolání porodní asistentky“ [ČKPA, 2005]. Podle odstavce 3 §6 zákona 96/2004 Sb. se za výkon povolání porodní asistentky považuje poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, to je zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence; součástí této zdravotní péče je také ošetřovatelská péče o ženu na úseku gynekologie. Dále se porodní asistentka ve spolupráci s lékařem podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační, neodkladné nebo dispenzární péči. Definice Mezinárodního výboru porodních asistentek je o něco širší a zdůrazňuje samostatnost a vlastní zodpovědnost porodní asistentky: Porodní asistentka je uznávána jako plně zodpovědný zdravotnický pracovník; pracuje v partnerství se ženami, aby jim poskytla potřebnou podporu, péči a radu během těhotenství, porodu a v době poporodní, vede porod na svou vlastní zodpovědnost, poskytuje péči novorozencům a dětem v kojeneckém věku. Tato péče zahrnuje preventivní opatření, podporu normálního porodu, zjišťování komplikací u matky nebo dítěte, zprostředkování přístupu k lékařské péči nebo jiné vhodné pomoci a provedení nezbytných opatření při mimořádné naléhavé situaci. 4

V českém prostředí je touto nezbytnou kvalifikací podle §6 zákona 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních absolvování nejméně tříletého akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu porodních asistentek, či tříletého studia v oboru diplomovaná porodní asistentka na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, nebo absolvování střední zdravotnické školy v oboru ženská sestra nebo porodní asistentka, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997.

9

Porodní asistentka má důležitou úlohu ve zdravotním poradenství a vzdělávání nejen žen, ale i v rámci jejich rodin a celých komunit. Tato práce by měla zahrnovat předporodní přípravu a přípravu k rodičovství a může být rozšířena i do oblasti zdraví žen, sexuálního nebo reproduktivního zdraví a péči o dítě. Porodní asistentka může vykonávat svou profesi v jakémkoli prostředí, včetně domácího prostředí, ambulantních zdravotnických zařízení, nemocnic, klinik, nebo zdravotnických středisek [ČKPA, 2005]. Obě dvě normy tedy popisují porodní asistentky jako odbornice samostatně vedoucí fyziologické (laicky řečeno bezproblémové, nepatologické) porody, poskytující ženám péči v těhotenství, během a po porodu i péči o novorozence. Mezinárodní definice explicitně zdůrazňuje, že porodní asistentky mohou vykonávat svou profesi v jakémkoli prostředí, tedy i mimo nemocnici. Český zákon takto explicitní není a možnost asistence při porodech mimo nemocnici přímo nepopisuje, zdůrazňuje naopak vztah mezi porodní asistentkou a lékařem, kteří by některé činnosti měli provádět společně. Obecnou zásadou (v českém zákoně explicitně řečenou) je, že porodní asistentka má právo vést pouze fyziologické porody, ostatní by po rozpoznání (i hrozící) patologie měla předat do rukou lékařů. Termín „fyziologický porod“ však v zákoně není přesně definován, což vede ke kompetenčním sporům mezi lékaři a porodními asistentkami. Absence definice totiž způsobuje nejasnosti při určování odpovědné osoby v případě zdravotních komplikací či úmrtí během porodu a tím znemožňuje samostatnou praxi porodních asistentek. Podle vyhlášky134/1998 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb jsou navíc doktoři zodpovědní za všechny porody. Lékařská interpretace této vyhlášky potom někdy podle porodních asistentek zahrnuje i zodpovědnost za veškerou jejich činnost, což bývá vnímáno jako dozor ze strany lékařů [Hrešanová 2004]. Porodní asistentky v českém prostředí pracují na několika typech pracovišť. Zaprvé je to na gynekologických odděleních a klinikách, kde mají na starosti péči o ženy s fyziologickým i patologickým těhotenstvím a porodem, péči o matku a novorozence, případně péči o ženy s gynekologickým onemocněním. Zadruhé je to v gynekologických ordinacích, kde pracují společně s lékaři. Třetí, pro naši práci nejzajímavější kategorií jsou soukromé porodní asistentky, do jejichž náplně práce patří návštěvy a práce v přirozeném prostředí klientek, kurzy, poradenství pro klientky, rodiny a komunitu [Vránová, 2006]. Právě soukromé porodní asistentky totiž stojí v čele profesionalizačního procesu. Narozdíl od porodních asistentek z předchozích dvou kategorií jsou navíc některé soukromé porodní asistentky ochotné asistovat u domácích porodů. Veřejná 10

kontroverze ohledně změn v současném porodnictví tak souvisí zejména s jejich prací. Porodní asistentky se v současnosti sdružují v několika profesních organizacích. V roce 1997 vznikla profesní organizace Česká asociace porodních asistentek (ČAPA), jejímž hlavním posláním bylo hájit profesní zájmy porodních asistentek. Tato organizace sehrála hlavní roli v profesionalizačním procesu [Hrešanová, 2008]. V roce 2005 se nicméně kvůli vnitřním neshodám rozpadla do dvou seskupení. Oficiální následnickou organizací se stala Česká konfederace porodních asistentek (ČKPA) a nově vzniklá organizace byla pojmenována Unie porodních asistentek (UNIPA). ČKPA sdružuje pouze porodní asistentky z porodnic, ambulancí, samostatně pracující, z vysokých škol i studentky porodní asistence. Má více než tisíc přihlášených členek. Jde o největší organizaci, která usiluje o profesionalizaci porodní asistence. Je považována za méně radikální než UNIPA. UNIPA vznikla odchodem bývalé předsedkyně ČAPA Ivany Königsmarkové a jejích kolegyň z ČKPA [ČKPA 2010]. Sdružuje pouze porodní asistentky a studentky porodní asistence, má přibližně 100 přihlášených členek. V základních otázkách se shoduje s ČKPA, věnuje se ale především otázce domácích porodů. Některé další porodní asistentky jsou organizovány také v Gynekologicko-porodnické sekci České asociace porodních sester [Vránová 2007]. Gynekologicko-porodnická sekce má přibližně 300 členek, není však jasné, kolik z nich je porodních asistentek. Ostatní profesní organizace považují členství porodních asistentek v této organizaci za nešťastné, protože podle nich napomáhá zpochybňování porodní asistence jako samostatného oboru i profesních organizací porodních asistentek a umožňuje konkurenční profesi (porodním sestrám) zasahovat do záležitostí porodních asistentek [Veselá 2014]. Poslední významnou organizací, sdružující porodní asistentky, je nově založená Česká společnost porodních asistentek (ČSPA) [ČKPA, 2014]. Tato organizace je poměrně specifická – podle Veselé [2014] jde o uskupení vzniklé z iniciativy porodníka Doc. MUDr. Pařízka CSc., která má za úkol sdružovat nejen porodní asistentky, ale také další nelékařské profese. Ačkoli v předsednictvu jsou tři porodní asistentky, lékaři a neonatologové jsou čestnými členy uskupení. Cílem organizace je prosazování a dodržování doporučení České Gynekologicko-porodnické společnosti a České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [Porodnice.cz 2014]. Již z výše uvedených informací můžeme usoudit, že jde spíše o iniciativu lékařů, prosazující dodržování lékařských pravidel, než o organizaci skutečně sdružující porodní asistentky a prosazující jejich profesionalizaci. V dnešní době je registrováno celkem 6,5 tisíce porodních asistentek, v oboru jich však pracují jen přibližně 4 tisíce – část dříve vystudovaných „ženských sester“ může pracovat i v jiných 11

oborech jako „všeobecné sestry.“ Od začátku roku 2014 dochází ke sbližování výše uvedených organizací. 12. března 2014 bylo podepsáno memorandum o spolupráci těchto čtyř organizací, které má za cíl vytvoření koncepce porodní asistence, úpravu pregraduálního a postgraduálního vzdělávání porodních asistentek a zajištění spolupráce s ministerstvem zdravotnictví při úpravě legislativy spojené s výkonem povolání porodní asistentky.

1.2 Dvě koncepce porodní asistence Jak v České republice, tak v zahraničí můžeme rozlišovat minimálně dvě koncepce porodní asistence. Někteří autoři [např. Sandall 1995] hovoří dokonce o dvou paradigmatech v oboru porodní asistence. Van Teijlingen [2005] popisuje tato dvě pojetí v termínech lékařského (či biomedicínského) modelu porodu a tzv. sociálního modelu porodu, Sandall [1995] pojmenovává druhý typ jako na ženy zaměřený (women-centered) přístup. Už z jejich pojmenování je jasné, že se tyto dva modely liší hodnotami, přesvědčením či typem expertízy, s nimiž se pojí, pohledem, který na roli porodní asistentky v procesu porodu zastávají a představou o tom, jak konkrétně má být porodní péče poskytována a vykonávána. Zatímco první model si od svých kritiků vysloužil také přízvisko technokratický model porodu, ten druhý bývá označován jako model porodní asistence (midwifery model), který je úzce spjat s tzv. alternativním či „přirozeným“ modelem porodu [Hrešanová, 2008: 127]. Hrešanová [2008] popisuje tři hlavní rozdíly mezi lékařským a sociálním modelem porodní asistence. Nejvýznamnějším rozdílem mezi oběma modely je způsob, jakým definují přijatelné či snesitelné riziko. Toto vymezení totiž dále určuje i vhodné místo porodu a vhodného poskytovatele porodní péče. Lékařský model na porod nahlíží jako na vždy inherentně patologický a zdůrazňuje rizika spjatá s porodem a těhotenstvím. Těhotenství a porod jsou viděny a priori jako rizikové a jako na neproblematické a fyziologické je možné na ně nahlížet pouze retrospektivně [DeVries 1993:135]. Z tohoto vidění logicky vyplývá, že každý porod vyžaduje lékařský dohled, má-li proběhnout bez problémů. To s sebou zároveň nese hlavní protiargument proti tomuto přístupu – pohled na porod jako nepřirozený proces ohrožující matku i dítě s sebou nese implicitní očekávání nezbytnosti lékařských intervencí do porodního procesu a rutinní používání moderních technologií. Právě ty jsou přitom podle kritiků tohoto přístupu příčinou komplikací iatrogenního původu, jejichž hrozba vede některé rodičky ke snaze porodit mimo prostředí porodnice. Důležitým znakem lékařského modelu je jeho zarámování do prostředí porodnice. Hlavní roli zde hrají lékaři – porodníci, přičemž porodní asistentky zde působí jako podřízené semi12

profesionálky.5 Sociální model porodu vidí role porodní asistentky, rodičky a lékaře zcela jinak. Porodní asistentky jsou zde podle Hrešanové [2008] nahlíženy jako odbornice na normální fyziologii porodu, které mají za úkol poskytovat informace, psychickou podporu a umožňovat rodičce dosahování samostatného rozhodování ohledně porodu. Právě možnost informované volby a samostatného rozhodování o průběhu porodu jsou hlavními požadavky zastánců tohoto modelu. Od lékařského modelu vedení porodu se model sociální asi nejvíce odlišuje centrální rolí rodící ženy, která by měla být hlavním hybatelem dění a měla by se aktivně zapojovat do rozhodování o průběhu porodu. Na rozdíl od lékařského modelu, kdy „rodí“ lékař, se zde považuje za rodícího aktéra sama žena, přivádějící na svět svého potomka. Sociální model porodu je spjat s „nízkými technologiemi“ [Van Teijlingen 2005], což můžeme vidět i na vybavení, které u sebe obvykle mají při porodu porodní asistentky [popisuje např. Vránová 2007]. Celkově tento přístup vyzdvihuje normalitu porodu, kterou považuje za přirozenou součást ženského života. Za normální a přirozený považuje porod bez zbytečných vnějších zásahů [Rooks 1999]. Spor o definici rizika je pro tuto práci důležitý, neboť vztah druhé strany k riziku je jedním z hlavních argumentů (a nástrojů prosazování vlastní expertízy na úkor druhé) jak porodníků, tak porodních asistentek. Jak popisuje Beck [2011: 26], současná rizika a ohrožení jsou systematicky spoluprodukována vědou a technologiemi, které vznikly za účelem omezení rizik původních. Otázky vývoje a nasazení technologií jsou překrývány otázkami politického a vědeckého „zvládání“ – řízení, odhalování, integrování, obcházení, zastírání – rizik aktuálně nebo potenciálně uplatnitelných technologií. Zároveň s riziky sílí i přísliby bezpečnosti a musí být tváří v tvář kritické veřejnosti stále znovu stvrzovány kosmetickými nebo skutečnými zásahy do technicko-ekonomického vývoje. Při aplikaci na porodnictví se tak, inspirováni Beckem, můžeme bavit o argumentačním kruhu, který opisuje lékařský přístup k porodům. Lékařský model porodu, vzniklý ve snaze snížit riziko a ztráty na životech, které historicky těhotenství a porody provázely, postupem času vedl 5

Elston [2004] definuje semi-profese jako profese, které zastávají nižší sociální status, protože postrádají určité rysy, které jsou nezbytné pro získání váženého statusu profese. Významnou roli v tomto procesu hraje genderová reprezentace daného povolání. V zaměstnáních se statusem profese většinou převažují muži, zatímco semi-profesím dominují ženy. Jak vysvětluje Hrešanová [2008:128], profese, které se pojí s určitými vysoce ceněnými rysy, jako je objektivita, emoční neutralita, neosobní kontakt s klienty, nezávislost, nestrannost, vědění, zodpovědnost a své konání, atd., mohou svého váženého statusu dosahovat právě díky práci semi-profesí. Ty totiž absorbují emoce v kontaktu mezi profesionálem a klientelou a tím profesím umožňují, aby si udržely zdání nestrannosti a objektivity.

13

k zapojení velkého množství technologií a vědeckých poznatků. Statistické ukazatele prudkého snížení mateřské a perinatální úmrtnosti v době přesunu rodiček do porodnic se staly jedním z hlavních argumentů pro všeobecně akceptované aktivní lékařské vedení porodu [Hašková, 2001]. Aktivní lékařský přístup k porodu ale posléze vedl ke vzniku nových rizik, odstranitelných nyní už jen politicky a společensky.6 Porodní asistentky ve snaze zbavit lékaře jejich dominantního postavení poukazují právě na nová rizika a důsledky využívání technologií a na zatajování či bagatelizování těchto rizik lékaři. Zároveň ale svou praxí nijak nedokážou zabránit původním rizikům, kvůli kterým byla technologizace zavedena. Ačkoli by z výše uvedeného mohl čtenář usuzovat, že tyto dva modely jsou naprosto protikladné, Van Teijlingen [2005] upozorňuje, že označení pro oba modely je často používáno na konceptuálně různých úrovních. Zatímco v konkrétní praxi může docházet k prolínání některých rysů (například s využitím různých porodních poloh nebo s důležitostí soukromí pro zdárný průběh porodu se dnes již můžeme setkat i v lékařském modelu porodu, porodní asistentky zase využívají některé technické pomůcky či v závislosti na legislativě daného státu medikamenty, náležící do lékařského modelu), na ideologické úrovni se jedná o protikladné soubory hodnot a navzájem se vylučující obrazy těhotenství a porodu. Hašková [2001:17] pak upozorňuje na provázanost obou modelů. Koncepce „přirozených“ porodů mohla být zformulována právě díky rozvoji vědecké medicíny, lékařské techniky a dokončení přesunu všech porodů do nemocnic. Díky nim došlo v ČR v průběhu 60. let k masovému rozšíření preventivních těhotenských prohlídek. S postupným zaváděním technického zařízení do těhotenských poraden se stávala postupně běžnými i ultrazvuková a genetická vyšetření. Díky těmto vyšetřením došlo na jednu stranu k formulaci koncepce rizikového těhotenství a těhotenství s vysokým rizikem pro porod, ale na druhou stranu zároveň i k vymezení nerizikových těhotenství a těhotenství s nízkým rizikem pro porod. Preventivní prohlídky biomedicíny, která se stala zárukou bezpečnosti v případě patologických těhotenství a porodů pro matku i dítě, tak otevřely také cestu k formulaci koncepce „přirozeného“ porodu. Je třeba zdůraznit, že současná odborná i veřejná či mediální polemika mezi zastánci „přirozených“ a aktivně lékařsky vedených porodů se netýká vedení porodů patologických, kterých je zhruba 5% z celkového počtu porodů a které se řeší zásahy akutní biomedicínou. 6

Tato nová rizika popisuje například Akrich a Pasveer [2001] ve svém textu Obstetrical trajectories, věnovaném ztrátě schopnosti ženských těl obejít se při porodu bez technologií, či v českém prostředí například Hasmanová Marhánková [2008], která popisuje, jak se v důsledku snahy lékařů vyvarovat se rizik stále více porodů přesouvá z kategorie „normální“ do kategorie „rizikový,“ což roztáčí spirálu lékařských zásahů.

14

Zastánci „přirozených“ porodů neodmítají vymoženosti současné lékařské vědy a techniky a jejich potřebnost v případě rizikově či patologicky probíhajícího těhotenství nebo porodu. Rozcházejí se ovšem s příznivci aktivně lékařsky vedeného porodu v tom, co považují za riziko či patologii a kdy je tedy nutné biomedicínu či technologie využít. Je nutno si uvědomit, že hranice mezi fyziologickým, rizikovým a patologickým porodem také není jednoduše stanovena a podléhá sociální konstrukci stejně jako preferovaný způsob jeho vedení [Hašková 2001: 14-15]. Dva výše uvedené modely tedy vymezují dva póly přístupu k rodičkám a porodům, mezi nimiž se v dnešní době pohybují české porodní asistentky. Vzhledem k tomu, že aktuální legislativa dostatečně nevymezuje rozsah kompetencí a zodpovědnosti porodní asistentky (nijak například neošetřuje otázku domácích porodů), je i postoj a umístění jednotlivých porodních asistentek ve výše vymezeném poli podmíněn jejich osobním postojem k profesionalizaci porodní asistence a vyjednáváním kompetencí v rámci každého jednotlivého pracoviště. Porodní asistentky tak mohou být jak „služkami lékařů,“ jak tuto pozici pojmenovaly komunikační partnerky ve výzkumu Hrešanové [2004], a sdílet s lékaři pozitivní náhled na technokratický lékařský model porodu a pracovat pod lékařským dozorem spíše jako asistentky lékaře než matky, tak samostatně pracujícími odbornicemi, odvádějícími v prostředí porodnice fyziologické porody, nebo dokonce soukromými porodními asistentkami, pracujícími zcela samostatně v prostředí domova rodičky. Otázka domácích porodů je v případě profesionalizace a osamostatňování porodních asistentek pouze dílčím problémem, můžeme na něm ale sledovat rozdíly mezi jednotlivými organizacemi sdružujícími porodní asistentky. Podle Veselé [2014] se dá říct, že UNIPA domácí porody propaguje a podporuje, ČKPA sice nepropaguje návrat k domácím porodům, ale uznává právo ženy na volbu místa a způsobu porodu včetně zajištění péče při domácím porodu. GPS ČAS je podle Veselé spolu s gynekology proti domácím porodům a snaží se odpírat doma rodícím ženám poskytnutí péče, což může souviset s tím, že v jejích řadách jsou z velké části porodní sestry, které nemají kompetence k samostatnému vedení porodů.

15

2. Historie porodní asistence 2.1 Vývoj ve starověku a středověku Porodní asistence jako samostatná profese má dlouhou historii a aktuální dění kolem této profese můžeme považovat za její přirozenou a vlastně poměrně logickou součást. Porodní asistentky, dříve pojmenovávané jako porodní báby, doprovázely ženy při porodech minimálně od pravěku. Předpokládá se postupný vývoj od svépomoci přes pomoc příbuzných a pomoc žen s vlastní porodní zkušeností až po vyčlenění žen, které měly takovou činnost jako povolání [Doležal 2001]. Vývoj porodnictví jako odborné činnosti se týká především vysvětlování fenoménů, přičemž v Evropě se vychází zejména ze starořecké tradice. Porody byly až do 18. století, kdy začalo vznikat porodnictví, vždy v rukou porodních bab. Lékaři či obecně muži byli k porodům voláni až v případě nouze. Zajímavý je proto vývoj teoretického vědění o porodech, které bylo navzdory absenci praktických zkušeností po celou dobu vývoje porodnictví v rukou mužů–lékařů.7 Ze starověku se tak dochovaly monografie a učebnice věnované porodním bábám, které obsahovaly rady, požadavky na osobnost a schopnosti porodní báby i první anatomické nákresy ženského těla. Pád Říše Římské a rozvoj křesťanství byly pro porodnictví a obecně lékařské vědění dobou úpadku. Středověká medicína do velké míry upouštěla od pozorování pacientů a rozvíjení zkušeností a vytvářela dogmata. Léčením nemocných se do určité míry zabývaly kláštery, porodnictvím se však nezabývaly z několika důvodů – věci ženské byly obecně pro muže a pro kněží zvlášť zapovězené, navíc platil církevní axiom ecclesia abhoret a sanguine (církev se odvrací od krve), což vedlo k rozdělení práce mezi lékaře (kteří se rekrutovali z řad kněžích), chirurgy a ranhojiče [Doležal 2001:26]. Lékařství bylo v té době převážně spekulativní, teoretickou vědou. Knihy pro potřeby vzdělávání porodních bab psali lékaři, kteří většinou porod nikdy neviděli, vesměs s vyčtenými teoretickými znalostmi, bez zkušeností; teprve později je začali sepisovat i chirurgové znalí praxe. Využívány byly stále přepracovávané spisy hippokratovské školy a obecně zachované staré řecké a římské rukopisy. Schopnosti porodních bab tak vzhledem k nekvalitě těchto knih a také negramotnosti bab obvykle vycházely spíše ze zkušenosti. S ohledem na důležitost jejich práce pro společnost (kvalitní práce porodní báby snižovala 7

Existovaly však výjimky. Doležal [2001: 18] uvádí, že kolem roku 300 působil v alexandrijské Akademii lékař Hérophilos z Chalkedónu, který se mimo pitev věnoval i porodnictví. U něj se porodnickému umění učila dívka Agnodice, o níž píše více antických autorů. Ve starém Řecku působily jako báby ženy; uvádí se, že jakási Aspasia nechala po sobě spis, který později cituje Aetios z Amidy (500–570).

16

úmrtnost matek a dětí) se porodní báby staly první nevýrobní profesní skupinou reglementovanou veřejnou mocí. Říšské městské rady již od poloviny 15. století vyhlašovaly babické řády, v nichž definovaly nařízení, závazná pro porodní báby v dané oblasti, a odborné zkoušky, které báby musely skládat u městského lékaře či již vyzkoušené porodní báby [Lenderová 1996]. Babictví (starší název pro porodní asistenci) bylo ve středověku váženým řemeslem. Báby měly v kostele vyhrazena čestná místa v prvních lavicích, vystupovaly u soudů jako ověřovatelky panenství či existence těhotenství i jako znalkyně znaků prodělaných těhotenství. První doložená zkouška porodní báby ve střední Evropě proběhla v Rakousku v 15. století. Podle Doležala [2001:33] však není jasné, z čeho byly tamní báby zkoušeny, neboť zkoušející lékaři většinou nikdy nebyli u porodu. Babictví se většinou učily mladší ženy od starších zkušených bab. Úroveň porodních bab byla výrazně větší ve městech, kde býval činěn tlak, aby výuku prováděly jen aprobované a zkušené porodní báby. Na venkově byla úroveň nízká. Pokrok v porodnictví nebyl uskutečňován žádnou z profesí, které se porodnictvím zabývaly (porodní báby, lékaři, ranhojiči, chirurgové), nýbrž vycházel z objevů přírodních věd – mechaniky pevných látek, hydromechaniky, optiky, objevu atmosférického tlaku, přechodu od alchymie k chemii. Rozhodující pro další posun porodnických znalostí pak bylo zavedení dlouho zakazovaných pitev a vytvoření vědecké lidské anatomie na začátku 16. století [Doležal 2001: 35].

2.2 První střet lékařů a porodních bab Pro naši práci podstatný je první obrat v porodní péči (dnešní snahu o profesionalizaci a osamostatnění porodních asistentek můžeme chápat jako druhý obrat opačným směrem) , který nastal přibližně v polovině 17. století. Tehdy se poprvé k porodům, do té doby čistě ženské domény, začali zvát muži–porodníci. Rekrutovali se zejména z chirurgů, kteří bývali k nepostupujícím porodům, kdy bylo extrakcí plodu třeba zachránit matku, zváni i dříve. Vystavení ženského těla muži bylo pokládáno za velmi neslušné, chirurgové proto zůstávali až do 18. století jen řemeslem s nízkým statusem. Jejich porodnictví orientované na patologii jim však postupně vyneslo výcvik v porodnických komplikacích, čímž se stali konkurencí porodním bábám [Vránová 2007: 27–28]. Podle Doležala [2001: 49] stál za výše popsaným obratem v porodnictví příklad mocných, kdy ženy francouzského dvora začaly využívat služeb mužských porodníků, respektive chirurgů. Průkopnicí byla vévodkyně de Valiere, která si v roce 1663 vybrala jako svého pomocníka při porodu porodníka Juliana Clementa. Porod se odehrával tajně, porodník měl závoj přes obličej, v pokoji byl král Ludvík XIV. schovaný za závěsem. Zajišťování porodu vzdělanými chirurgy se mezi šlechtou rozšířilo a po roce 1700 již byla ve Francii, Anglii a Německu porodníků a chirurgů celá řada. Na českém území se první porodníci 17

muži vyskytli až v 18. století pod označením označením babič. Po vstupu mužů - porodníků do oboru začalo být porodnictví, doposud pojímaného jako umění, více stavěno na vědeckých základech. Po objevu porodnických kleští a pod vlivem newtonismu bylo započato s matematizací porodu a postupně byla vytvářena teorie mechanismu porodu. Vznik narkózy a mikrobiologie v 19. století a objev krevních skupin a transfuzí ve 20. století, v teorii pak rozvoj reprodukční fyziologie tuto snad až změnu paradigmatu v porodnictví završily. Znalosti chirurgů–porodníků a porodních bab se od tohoto období stále více vzdalují, začínají se psát jiné učebnice pro báby a jiné pro chirurgy a lékaře. To logicky narazilo na odpor žen provozujících porodnickou praxi. Je zajímavé porovnat veřejné pře někdejších dominantních pečovatelek o rodící ženy, ztrácející v „souboji“ s nastupujícími porodníky–chirurgy svou hlavní roli, s výroky v aktuální kontroverzi na stejné, jen opačné téma. Na „mužské porodní báby8“ se kreslily karikatury, porodníkům se dostalo označení sage-femme en culottes (porodní bába v kalhotách). Doležal zmiňuje nejslavnější anglickou porodní midwife Elisabeth Nihell (narozenou v roce 1723), která se proslavila ostrými útoky proti jednomu ze zakladatelů vědeckého porodnictví Williamu Smellieovi. Jeho ruce popisuje jako „jemné pěsti koňského řezníka, mužské báby porodní.9“ O žácích Smellieho píše: „…zkrachovalí holiči, krejčí nebo dokonce řezníci, kteří potom, co strávili polovinu života plněním párků, se přemění v neohrožené doktory a mužské porodní báby. Co jiného jsou ty ruce, kterými pracují, než ty nástroje, ty zbraně smrti.“ Narážela tím na nástroje, které byl jedním z hlavních důvodů, proč se chirurgům podařilo do budoucna ovládnout porodnictví a stát se dominantními poskytovateli péče. Porodnických nástrojů byla poměrně široká paleta. Většinou byly využívány pro zmenšující operace v případech, kdy porod nepostupoval, a bylo nutné dítě nějakým způsobem extrahovat z těla matky. Revolučním nástrojem byly ovšem porodnické kleště – forceps. Porodnický forceps (původně známý už ve 3. století) se začal používat po znovuobjevení Chamberlenem v roce 1588. Rodina Chamberlenů však kleště chovala v tajnosti až do roku 1700 [Vránová 2007: 28], takže se rozšířily až v 18. století. Forceps umožňoval řešit situace, kde chyběly či byly slabé vypuzovací síly rodičky a kde vázl postup hlavičky. Na rozdíl od zmenšujících operací ale bylo při využití forcepsu možné zachránit matku i dítě.

8

V češtině poněkud zvláštně znějící slovní spojení vychází z někdejšího anglického pojmenování porodníka–muže jako man-midwife. Ve francouzštině se používá vlastní pojmenování – zatímco porodní báby byl sage-femme, porodník–muž byl accoucher. Německé Geburtshelfer se také vyhýbá problému, kdy že slova označujícího původně čistě ženskou doménu bylo náhle nutné vytvořit maskulinum [Doležal 2001:54].

9

Původně „The delicate fist of a great horse god-mother of a he-midwife.“

18

Operativa pomocí nástrojů byla porodním bábám prakticky uzavřená – bylo jen málo žen, které měly sílu na to, aby při obtížném porodu mohly kleště efektivně využít. Jen velmi poučené a zkušené vykonávaly obraty a extrakci. Právě kleště, nástroj používaný pouze muži–lékaři, byly výše uvedenou porodní bábou Nihell považovány za hlavní nebezpečí pro porodní báby. Podobný, i když asi o něco menší vliv na ustavování profese lékaře–porodníka měl objev a rozšíření císařského řezu. Porodní báby ani lékaři obvykle nebyli vzdělaní v oblasti chirurgie, která fungovala jako samostatný obor. Postupným rozšiřováním indikace k císařskému řezu, umožněné zdokonalováním chirurgické techniky a zvyšováním bezpečnosti díky objevu narkózy a zejména mikrobiálního původu rané infekce se rozšiřovalo pole působnosti porodníků – chirurgů, kteří z pole porodu vytlačovali porodní báby [Doležal 2001:89]. Zajímavou roli ve vývoji porodnictví hrála také porodní poloha. Dnes nejrozšířenější, tzv. gynekologická poloha, tedy poloha vleže na lůžku, se začala využívat od začátku 17. století zejména ve Francii (v Anglii se například ve stejné době rodilo na boku). Její zastánci předpokládali větší pohodlí pro ženu a zlehčení porodu, navíc v této poloze mohly probíhat porodnické operace, zavedené chirurgy o padesát let později. Největší vliv na prosazení této polohy měl francouzský porodník Mauriceau. Ten ve své učebnici z roku 1668 polohu doporučuje a uvádí, že je pohodlnější jak pro rodící ženu, tak pro porodníka. Mauriceau byl také autorem definice porodu, která ovlivnila vnímání těhotenství a porodu jako nemoci, které dodnes v porodnictví do velké míry přetrvává. Tvrdil, že těhotenství je, přísně vzato, nádor břicha zapříčiněný dítětem. To v důsledku definovalo všechny porody jako nutně patologické a abnormální, což neponechává žádný prostor pro báby (které se mnohou věnovat jen porodům fyziologickým). Změna polohy je pak přirozeným důsledkem této koncepce [Vránová 2007: 28]. Často zmiňovanou příčinou historické změny porodní polohy bývá také snazším použití kleští a anestezie při poloze vleže. Tato souvislost ale podle Vránové [2007: 29] není jednoznačná. Používání kleští nemělo patrně velký vliv na změnu polohy rodičky, protože v době, kdy se poloha měnila, forceps (jak jsem psala již výše) ještě nebyl běžně znám. Porodnické kleště však mohly hrát důležitou roli v tom, že se lithotomická (tj. gynekologická) poloha za porodu udržela. Obdobně Vránová zpochybňuje také vliv analgezie na změnu porodnické polohy. Ta sice opravdu znemožňovala rodičce aktivní účast na porodu, což vyžadovalo, aby rodička ležela na posteli. Začala se ovšem používat až v 19. století. V důsledku rozvoje lékařské vědy a technologií se tak v osmnáctém století se tak porodní báby pomalu začínaly dostávat do podřízené pozice vůči lékařům a chirurgům. Byly zaváděny zkoušky, porodní báby musely například ve Francii získat licenci od univerzitní fakulty, 19

aby mohly svou praxi provozovat. Největší důraz při výuce porodních bab byl kladen na schopnost diagnostikovat porody probíhající příznivě a oddělit je od porodů nepravidelných, kde je rodička ohrožena na životě a je třeba přivolat chirurga. Tento princip je vlastně v takřka nezměněné formě zachován v porodní asistenci dodnes. Ve druhé třetině 18. století začaly být v hlavních městech evropských států postupně zakládány porodnické školy. V Paříži byla například založena v roce 1731 Académie Royale de Chirurgie, která byla postavena na roveň lékařské fakultě. Přednášející byli často zasloužilí profesoři anatomie či porodnictví, kteří měli čistě teoretické znalosti a nikdy neodvedli žádný porod Doležal [2001: 63]. Posluchače ovšem zajímala spíše praktická výuka. Akademické instruktážní kursy pro studující babictví byly v Evropě v lékařských školách nebo nemocnicích již v průběhu první poloviny 18. století. V centrech probíhala společná výuka porodních bab, mediků a budoucích chirurgů. Budoucím porodním bábám a lékařům zde byly demonstrovány anatomické pitvy a mrtvoly z porodního oddělení, docházelo tak k lepšímu poznání ženského těla [Doležal 2001: 63]

2.3 Vývoj porodnictví v Čechách První písemné zmínky o porodních bábách na území Čech jsou z roku 1200. Podle nich báby pracovaly samostatně, jen někdy v případě potřeby volaly felčary či chirurgy. Prvního oficiálního vzdělání se porodním bábám dostalo na Univerzitě Karlově v Praze hned po jejím založení v roce 1348, kde byly krátce teoreticky vzdělávány. Poté ale až do tereziánských reforem byly báby neškolené. Znaly tedy průběh porodu, proces jako celek byl ale vzhledem k absenci anatomických znalostí neznámý [Vránová 2007: 7]. V polovině 16. století začala města vstupovat do smluv s lékaři–fyziky, kteří měli konat dozor nad prací ranhojičů a porodních bab, aby jejich práce byla bezpečná. V průběhu doby bylo fyzikům uloženo zkoušet porodní báby. Od roku 1651 se tak porodní báby, které chtěly vykonávat svou činnost ve městech, musely prokazovat potvrzením o vykonané zkoušce [Vránová 2007: 33, Lenderová 1996: 132]. Od 18. století se pak povinně školily na lékařských fakultách, kde jejich výuku zajišťoval doktor medicíny a magistr porodnictví. Výuka porodnictví pro mediky byla přitom na pražské lékařské fakultě zavedena až od roku 1786 [(Vránová 2007: 39]. Výuka porodních bab tak byla takřka po celou svou historii výukou svébytného oboru s jasně vymezeným polem působení. Vzdělávání probíhalo na stejných fakultách a do velké míry podobně jako vzdělávání chirurgů a lékařů–porodníků. Na rozdíl od vzdělaných lékařů, kteří porodnictví pojímali teoreticky, a chirurgů, kteří zasahovali při patologických porodech, porodní báby měly za úkol pomáhat rodičkám při nekomplikovaných, fyziologických porodech. 20

2.4 Vývoj české porodní asistence ve 20. a 21. století Začátek 20. století byl pro porodní báby (tou dobou pojmenovávané také porodní babičky) ve znamení zakládání spolků a organizací, které měly za cíl zlepšit tou dobou velmi špatné sociální postavení babiček10. Po roce 1911 vznikla vlastní stavovská organizace porodních babiček (Zemská jednota), která se rychle rozvíjela – v roce 1913 měla již 900 členek. V roce 1912 začala jednota vydávat časopis Věstník věnovaný zájmům porodních babiček, který se stal důležitým zdrojem odborných informací (do časopisu přispívali i významní porodníci dané doby). Po válce, v roce 1919 se sloučily všechny spolky porodních babiček v Čechách a na Moravě v jeden spolek s názvem Ústřední jednota porodních asistentek (ÚJPA) [Vránová 2007: 81]. Po získání samostatnosti ČSR se začaly ozývat hlasy volající po reorganizaci výuky porodních babiček. Kvůli dostatku školených porodních babiček ministerstvo rozhodlo v roce 1920 o dalším nepokračování kursů pro porodní asistentky. Dále se konaly pouze opakovací kurzy pro již praktikující babičky. V roce 1928 vyšel zákon O pomocné praxi porodnické, jako i o vzdělání a výcviku porodních asistentek, po jehož přijetí se k pojmenování někdejších porodních babiček začalo používat názvu porodní asistentka. Od Mezinárodního srazu porodních asistentek, který se konal v roce 1925 v Praze, zaznívaly hlasy, prosazující prodloužení vzdělání porodních babiček na alespoň tři roky namísto tehdejších 10 měsíců. To se podařilo až v roce 1947, kdy bylo studium porodních asistentek prodlouženo z deseti měsíců na dva roky. V té době fungovaly v tehdejším Československu pouze dva ústavy pro vzdělávání porodních asistentek, a to v Pardubicích a Ostravě. Porodní asistentkou mohla být za první republiky podle zákona žena svéprávná, důvěryhodná a bezúhonná, československá občanka, která dosáhla vysvědčení na některém z československých ústavů pro vzdělání a výcvik babiček. Pokud všechny podmínky splnila, mohla se taková porodní babička usadit na jakémkoli místě v republice a vykonávat tam porodní pomoc. Podmínkou bylo, aby tento svůj úmysl předem nahlásila příslušným úřadům. Zákonem byly definované také sazebníky, podle nichž se vypočítávala mzda za pomoc u různě majetných rodiček. Sazby nebyly závazné pro všechny asistentky, ale organizované porodní asistentky byly povinny se jimi řídit [Vránová 2007: 84]. Výcvik trval podle §9 odst. 2 zákona č. 200/1928 Sb. minimálně 10 měsíců a diplomy, opravňující k výkonu praxe, porodním asistentkám vydávaly státní ústavy pro vzdělání a výcvik 10

Ve městech bylo babiček podle statistik o 1/3 více, než bylo třeba (Vránová), vesnice zase byly téměř bez porodnické pomoci. Průměrný roční příjem porodních babiček na venkově byl 121,48 koruny, v městečku 173,30 koruny a ve městech 216,35 koruny. V průměru si jedna vydělala 40 haléřů za den. Tato částka přitom nesloužila jen k obživě, ale také k nákupu desinfekčních prostředků a vybavení [Vránová 2007: 80].

21

porodních asistentek11, které byly podřízeny přímo ministerstvu veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy. Výše jmenovaný zákon nařizoval také povinné opakovací kurzy pro porodní babičky. Každá porodní asistentka se ho musela účastnit poprvé po 5 letech od vydání svého diplomu a pak každých deset let [Pachner, Bébr, 1932 in Vránová 2007:86]. Dalším významným datem v historii porodní asistence byl rok 1948, kdy byl zavedením zákona č. 95/1948 O vytvoření jednotného systému ve výchově a vzdělávání středního zdravotnického personálu obor porodní asistentka zařazen do vyššího sociálně zdravotního studia. V důsledku toho byla zrušena profesní organizace Ústřední jednota porodních asistentek a po vzoru Sovětského svazu zřízeno ROH [Hrešanová 2008: 130]. Obor porodní asistence se pomalu začal přibližovat k oboru ošetřovatelství. Tento pomalý posun byl završen v roce 1965, kdy došlo k přejmenování profese porodní asistence na obor ženská sestra [Vránová 2007: 90]. Tuto změnu doprovázela významná rekonceptualizace práce i změny ve školních osnovách [Hrešanová 2008:130], což vedlo ke ztrátě svébytnosti oboru porodní asistence. Obor se de facto stal součástí oboru ošetřovatelství, s čímž pokleslo i jeho postavení. Jak popisují porodní asistentky – účastnice výzkumu Hrešanové [2003], porodní asistentky, které dříve měly mnoho kompetencí i vysoký společenský status, v důsledku rekonceptualizace oboru tyto kompetence ztratily a staly se v podstatě jen asistentkami doktorů. Otázka pojmenování se i proto s tématem porodní asistence nese dodnes. Podle Hrešanové [2008: 131] porodní asistentky, které usilují o profesionalizaci svého povolání, dodnes zdůrazňují rozdíl mezi označením ženská sestra, které je podle nich úzce spjato s lékařským modelem porodní péče, a termínem porodní asistentka, který se naopak pojí se sociálním modelem. Jak už jsem psala v úvodu, obdobím obrody samostatného oboru porodní asistence v Čechách bylo porevoluční období. V roce 1993 byly ženské sestry opět přejmenovány na porodní asistentky [Hrešanová 2008: 130]. V roce 1997 pak vznikla v první kapitole již zmiňovaná profesní organizace Česká asociace porodních asistentek (ČAPA), která si dala za cíl chránit profesní zájmy porodních asistentek. Tato organizace hrála také hlavní roli v profesionalizačním procesu. Velmi významnou událostí, která měla velký vliv na profesionalizaci oboru porodní asistentka, byl vstup České republiky do Evropské unie. V rámci kvalifikace a umožnění volného pohybu doporučila EU České republice upravit vzdělávání porodních asistenek podle směrnic 80/155 EHS, 89/594/EHS, které doporučují pro vzdělávání v ošetřovatelství a porodní asistenci základní úroveň přípravy porodních asistentek na vysokých školách v bakalářském typu studia. Od 11

V roce 1932 přitom existovaly ústavy pro výuku porodních asistentek v Bratislavě, Košicích (zde se vyučovalo ve slovenštině), Užhorodě (v ukrajinštině), Pardubicích, Praze (česky) a Liberci (německy).

22

roku 2002 tak byly na několika vysokých školách otevřeny studijní programy pro porodní asistentky. V současnosti je možné studovat porodní asistenci na deseti českých školách.12 Studium porodních asistentek je zakončeno Státní závěrečnou zkouškou, která se skládá z vypracování a obhájení bakalářské práce, ústní zkoušky z porodní asistence, ošetřovatelství, gynekologie, porodnictví a neonatologie. V současnosti již existují i magisterské studijní programy.

12

Jde o vysoké školy v Brně, Českých Budějovicích, Hradci Králové, Olomouci, Ostravě, Pardubicích, Plzni, Prae, Ústí nad Labem a Zlíně.

23

3. Profesionalizace porodních asistentek V minulých dvou kapitolách jsem se zabývala představením porodní asistence a profesí a profesionalizací porodní asistence z hlediska historického vývoje. Krátce jsem také načrtla aktuální kroky, které ve snaze profesionalizovat svůj obor porodní asistentky v současné době činí. Tato kapitola se bude věnovat otázkám profesionalizace porodní asistence z hlediska teorie. Popíšu, jak obecně probíhá profesionalizace porodní asistence v zahraničí a shrnu, jakými způsoby se porodní asistentky snaží svou profesi ustavit a prosadit u nás. Na začátku je nutné říct, že porodní asistentky jsou již dnes klíčovými poskytovatelkami péče v obou výše popisovaných modelech porodu – lékařském i alternativním. V lékařském modelu, který je obvyklý v porodnicích, provází porodní asistentky rodící ženu celým porodním procesem a ke konci druhé doby porodní se k nim připojuje také lékař či lékařka, v modelu sociálním (který může probíhat jak v porodnici, tak u alternativních porodů) jsou pak porodní asistentky výhradními poskytovatelkami péče [Sandall, Bourgeault, Meijer, Schücking 2001]. Profesionalizace porodních asistentek s sebou tedy nenese „uzmutí porodu“ lékařům, kteří se o něj dosud starali, ale spíše posun blíže k principům přirozeného porodu a větší samostatnosti porodních asistentek. Představa většího zapojení a profesionalizace porodní asistence v sobě nese návrat k původní dělbě práce mezi porodními asistentkami jako odbornicemi na normální fyziologii porodu a lékaři jako odborníky pro případ porodů nefyziologických a patologických. Jak popisuje Lenderová [1996:129], vývoj porodnictví tak v průmyslově vyspělých zemích opisuje jakousi kružnici: od monopolu porodní báby (zpočátku nekvalifikované, pak „profesionálky“) k monopolu lékaře (a porodnice) a od monopolu lékaře (a porodnice) zpět k porodní bábě. Návrat k porodní bábě – asistentce přitom s největší pravděpodobností nebude úplný, opuštění možnosti porodu pod vedením lékaře v porodnici se nezdá příliš reálné a tato možnost není ani masově rodičkami vyžadována. Přesto však je jednoznačné, že monopol porodnic je již v dnešní době narušen. Jak v Čechách, tak v zahraničí jsou s profesionalizací porodních asistentek spojovány změny v porodnictví směrem k „přirozeným“ porodům, tedy porodům bez aktivního (či dokonce preventivního) zasahování lékařů. Stále se rozšiřující a oblíbenější představa „přirozeného“ porodu souvisí s humanizací lékařské péče po roce 1989, komercionalizací porodnic a informovaností a konzumerismem pacientů.13 Ty postupně dovedly budoucí matky – klientky porodnic, nespokojené 13

Tomuto tématu se věnuje například Lupton [1997] nebo v českém kontextu Hrešanová [2008a, 2008b]. Představa fungování konzumerismu ve zdravotnictví podle nich stojí na pojetí pacienta jako aktivního, racionálního a reflexivního aktéra, který si cíleně a informovaně volí mezi nabízenými zdravotnickými službami. Lékaři a nemocnice se tak stávají prostými poskytovateli služeb a jsou nuceni navzájem soupeřit o přízeň klientů, což většinou vede ke zvyšování kvality služeb a konkurenci mezi zdravotnickými zařízeními.

24

s úrovní péče v českých porodnicích k hledání alternativ. „Přirozený“ porodní model, nabízející individualizovanou péči, nepaternalistický přístup a redukci rutinních zákroků, byl právě takovou alternativou. Příčin spojení „přirozeného“ porodního modelu s představou, že by tímto typem porodu měla rodičku provádět porodní asistentka, je více. Jednou z hlavních však může být rozdíl mezi lékaři a porodními asistentkami v pozornosti věnované fyzickým a fyziologickým aspektům porodu. Zatímco pro lékaře je právě tato stránka porodu tou zásadní, které se podřizují všechny ostatní, pro porodní asistentky je minimálně obdobně důležitý vliv psychologických a sociálních aspektů na průběh porodu. Tento rozdíl je možné vysvětlit několika příčinami. Jednou z hlavních bude určitě legislativně omezená možnost medikace, kterou porodní asistentky při porodu mají, a která je nutí nalézat jiné cesty k ulehčení průběhu porodu.14 Další, minimálně stejně důležitou příčinou je skutečnost, že porodní asistentky s rodičkou tráví všechny doby porodní, nejen závěr porodu jako lékař. Ten bývá v případě nekomplikovaného porodu přivolán po provedení vstupní předporodní prohlídky až na začátek druhé doby porodní, která proběhne v 90 % případů během 20 minut a končí narozením dítěte [Hašková 2001:37]. Pro porodní asistentky je proto nutné řešit nejen somatické aspekty, ale také psychologické a sociální otázky spojené s porodem. Příklon porodních asistentek k „přirozeným porodům“ je vysvětlován také jako součást jejich boje o navrácení profesní autonomie, o kterou přišly, jak již bylo zmíněno výše, na začátku 60. let, kdy došlo ke zrušení oboru porodní asistentka a v souvislosti s tím také k terminologické i odborné proměně porodních asistentek na ženské sestry. Změna názvu vedla zejména v nemocnicích na území Čech do určité míry také ke změně náplně práce, kdy se z asistentek rodících žen staly spíše asistentkami lékařů [Hašková 2001:37]. Tuto pozici de facto podřízených pracovnic ve vztahu k lékařům – porodníkům nadále část porodních asistentek zastává. Není rozhodně možné tvrdit, že by za profesionalizaci bojovaly všechny porodní asistentky, ba naopak. Jak na základě svého výzkumu upozorňuje Hrešanová [2008], nemocniční porodní asistentky cítí k profesionalizované verzi porodní asistence odstup, jsou často konzistentní s lékařským modelem péče a v rámci porodnic ani neusilují o změnu postavení ve vztazích k sousedícím profesím. Ty asistentky, které se svůj obor snaží profesionalizovat, ovšem usilují o naplňování aktuálního zákona a možnost asistovat u všech fyziologicky probíhajících porodů. V roce 2004 totiž, jak již bylo řečeno v první kapitole, vešlo v platnost několik zákonných opatření, které porodní péči upravují a podle nichž mají české porodní asistentky právo rodit veškeré „normální“ fyziologické 14

Zákaz podávat rodičce tišící léky platí po celou historii české porodní asistence a je uzákoněn minimálně od konce 18. století. Podobně bylo zakázáno také provádět nástrojové porody [Lenderová 1996:133].

25

porody, zatímco porodníci jsou zodpovědní pouze za patologické případy.15 Právě uvádění tohoto práva do praxe je jádrem současného sporu porodních asistentek s porodníky a v důsledku také jádrem veřejné kontroverze. V uvádění legislativních předpisů do praxe totiž existují velké odlišnosti jak mezi jednotlivými klinikami a porodnicemi, tak mezi oblastmi Čech. Jak popisuje Hrešanová [2008: 138] nebo Hašková [2000: 15], postavení porodních asistentek je v České republice ovlivněno regionem, ve kterém svou praxi provozují. Zatímco v Čechách vedou porody spíše lékaři a porodní asistentky zde slouží jako jejich pomocnice, na Moravě asistentky odvádějí většinu porodu samy a porodníky často volají jen v případě komplikací. Tato převaha se zajímavě odráží i v počtu soukromých porodních asistentek na území České republiky, kdy na Moravě, kde si porodní asistentky do větší míry udržely svou pozici samostatných poskytovatelek porodní péče, navzdory polovičnímu počtu krajů provozuje svou praxi téměř stejný počet soukromých porodních asistentek jako na území Čech.16

3.1 Jednotlivé kroky k profesionalizaci porodní asistence Profesionalizace je proces, kterým se určité povolání stává nezávislou profesí a získává tím vyšší společenský status, více moci, respektu, autonomie a obvykle také vyšší odměnu [Elston 2004:163, Sandall et al. 2001]. Pro možnost vykonávání práce v dané profesi je obvykle vyžadován dlouhý formální výcvik [Elston 2004: 163]. Podle DeVries [1993] je přitom třeba hodnotit úspěch profesionalizace porodních asistentek na třech úrovních: jak jsou naplňovány zájmy porodních asistentek jako jednotlivců, zájmy porodních asistentek jako povolání a zájmy porodní asistence jako služby, která zajišťuje zdraví žen a dětí. Sandall et al. [2001] anebo v českém prostředí Hrešanová [2008] upozorňují, že právě díky nahlížení na proces profesionalizace jako na multidimenzionální koncept můžeme zjistit, že zájmy porodní asistence jako povolání (či profese) mohou být v rozporu se zájmy porodních asistentek (touto otázkou se budu zabývat v závěru této kapitoly) a jejich klientek a klientů. Obecně se dá říct, že existuje několik důležitých předpokladů, které musí povolání splnit, aby dosáhlo statusu profese. Prvním nezbytným předpokladem je úspěšné vyjednávání hranic se sousedícími profesemi, které mají podobné zájmy [Hrešanová 2008]. Každé povolání, usilující o to, 15

Jde o výše zmiňovaný zákon č. 96/2004 Sb. a §5 vyhlášky č. 424/2004 Sb. O činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.

16

Podle stránek UNIPA [2014] na území Čech (tj. celkem 8 krajů, ležících celým územím v Čechách, a Pardubický kraj, jehož malá část spadá i na území Moravy) praktikuje celkem 21 soukromých porodních asistentek (přičemž ale 11 z nich pracuje na území Prahy a Středočeského kraje, které můžeme považovat s ohledem na vyšší průměrné vzdělání i příjem než u zbytku republiky považovat za specifické). Na Moravě a Slezsku (pouze 4 kraje a kraj Vysočina, jehož menší část spadá na území Čech) přitom na polovičním území pracuje celkem 19 porodních asistentek. Devět z nich pak pracuje na území Jihomoravského kraje, který je podobně jako Praha specifický vyšší koncentrací vysokoškolsky vzdělaného obyvatelstva. Vyšší vzdělání s sebou nese vyšší pravděpodobnost preference „přirozeného“ porodu [Hrešanová 2008].

26

stát se profesí, má za cíl prosadit co nejvíce své zájmy a rozšířit normativní a legální hranice, které je vymezují. V případě porodní asistence se takové vyjednávání odehrává na veřejné úrovni ve vztahu ke gynekologům a porodníkům, na úrovni jednotlivých nemocnic pak také ve vztahu ke zdravotním sestrám, do jejichž oboru je porodní asistence v důsledku historického vývoje porodní asistence v posledních sedmdesáti letech zasazována. Tomu, jak konkrétně takové vyjednávání vypadá v praxi a jaké argumenty při něm zaznívají v české veřejné diskuzi, se budu věnovat v analytické části této práce. Druhým zásadním předpokladem pro profesionalizaci povolání je společensky uznávané expertní vědění [Benoit, Davis-Floyd, Van Teijlingen, Sandall, Miller 2001:140]. V západních společnostech, mezi které Česká republika patří, je pro dosažení statusu profese vyžadována stále vyšší úroveň vzdělání. Podle některých autorů [např. Borst 1995] je právě vzdělání doménou, na níž je možné nejlépe pozorovat úspěšnost profesionalizace zkoumaného povolání. V západních zemích je jedním z hlavních kritérií úspěšné profesionalizace právě ustanovení univerzitních studijních programů. To platí i pro český kontext. České porodní asistentky o zavedení univerzitních studijních programů usilovaly od 90. let [ČKPA 2010], kdy byla založena jejich profesní organizace ČAPA. Ve školním roce 1995/1996 sice vznikl studijní obor Diplomovaná porodní asistentka, který byl realizován na vyšších zdravotnických školách [Vránová: 90], až do roku 2001 se však nedařilo prosadit výuku porodní asistence na půdě vysokých škol. Tehdy získaly porodní asistentky významnou podporu vyplývající z nové politické situace. Po přijetí České republiky do Evropské unie bylo třeba naplnit unijní požadavky na univerzitní vzdělání porodních asistentek a zdravotních sester [Hrešanová 2008:140]. To vedlo k ustanovení studijních programů na třech univerzitách17, které se začaly od školního roku 2002/2003 realizovat. V současné době je v Čechách porodní asistence vyučována na jedenácti vysokých školách [ČPKA 2010]. Jde ale zatím pouze o výuku v bakalářských programech. Porodní asistentky proto nyní usilují o vytvoření navazujícího magisterského a případně i doktorského studia, které by porodním asistentkám umožnilo pracovat ve výzkumu, managementu nelékařských zdravotnických pracovníků porodnicko-gynekologických a novorozeneckých oddělení nemocnic, a vyučovat další porodní asistentky [ČKPA 2009]. Dalším předpokladem úspěšného profesionalizačního procesu může být také schopnost aktérů institucionalizovat a materializovat svou práci. O výrazné materiální otištění své práce do reality českého porodnictví se české porodní asistentky pokusily několikrát, když se pokoušely vybudovat porodní centra či porodní domy, v nichž by porody probíhaly podle jejich zásad.

17

Šlo o Masarykovu Univerzitu v Brně, Univerzitu Palackého v Olomouci a Ostravskou univerzitu [ČKPA 2010].

27

Prvním významným „obtiskem“ bylo Centrum aktivního porodu (CAP), které v rámci pražské fakultní nemocnice Na Bulovce založila pětice porodních asistentek [Porodní dům u Čápa, nedatováno], mezi nimi hlavní iniciátorka Zuzana Štromerová a Ivana Königsmarková. Centrum fungovalo v letech 1998 – 2000 a za tu dobu v něm porodilo pět set žen. Hlavním cílem Centra bylo vést porody podle principu „přirozeného“ porodu v prostředí, které se co nejvíce blížilo domácímu. Centrum sestávalo ze čtyř místností a bylo vybudováno přímo v objektu Gynekologicko-porodnické kliniky, což umožňovalo rychlou pomoc rodičce v případě porodních komplikací. V létě roku 2000 centrum po neshodách porodních asistentek s vedením nemocnice18 a hromadné výpovědi asistentek ukončilo svou činnost a prostory centra byly přeměněny na nadstandardní porodní pokoj [Porodní dům u Čápa, nedatováno]. Následovalo založení občanského sdružení Centrum aktivního porodu (šlo o aktivitu Zuzany Štromerové a matek, které za sebou měly porod v původním CAP), které mělo za cíl zachovat ideu a filosofii předchozího centra a dále propagovat „přirozené“ porody. Usilovalo také o další zhmotnění tohoto přístupu a hledalo vhodný objekt, v němž by mohla fungovat obdoba původního CAPu. Původně mělo jít znovu o prostory v objektu některé z porodnic, to se ale nesetkalo s úspěchem, proto členové a členky sdružení začali usilovat o vybudování samostatného porodního domu. V roce 2002 pak otevřeli první český porodní dům U čápa v Praze na Roztylech. Jeho činnost však byla čistě vzdělávací a v roce 2004 byl kvůli neshodám s pronajímatelem, městskou částí Praha 11, ukončena19. Po zániku porodního domu na Roztylech se sdružení transformovalo v obecně prospěšnou společnost Porodní dům u Čápa. Ta se poté ještě několikrát v různých prostorách na území Prahy pokusila vybudovat porodní dům. Většina pokusů vydržela přibližně dva roky, po nichž byl obvykle dům porodní dům přestěhován20. V žádném z dosavadních porodních domů však nebylo možné provádět asistenci u porodů – domy nikdy nezískaly status zdravotního zařízení (výjimkou byl porodní dům v Krči, který registraci a s ní povolení provádět všechny potřebné zdravotnické úkony, spadající do sféry péče o těhotné ženy a ženy po porodu, získal. Ze seznamu povolených činností však byla vyjmuta péče během porodu). Otázka registrace zdravotního zařízení je dalším tématem rozepří v rámci námi sledované veřejné kontroverze. Poskytování zdravotní péče je v České republice přísně regulováno, je přesně definováno vybavení nutné pro péči o rodící ženy v porodnici. Porodní domy, a tím spíše porody 18

Viz http://www.pdcap.cz/Texty/Historie/CAP/ZanikCAP.html

19

Viz http://www.pdcap.cz/Texty/Historie/PDR/KonecPDR.html

20

Pokusy zhmotnit myšlenku prvního českého porodního domu jsou popsány na http://www.pdcap.cz/Texty/Historie/Historie.html .

28

doma, tyto nároky ze své podstaty splňovat nemohou. Legislativní úprava porodní asistence by proto musela řešit také otázku, jak nediskriminovat nemocniční porodnická zařízení požadavkem nákladného zařízení. Realistickým řešením tohoto rozporu by mohlo být budování porodních domů v prostorách nemocnic, respektive porodnic. Další možností, k níž navíc dochází v některých „přirozeným“ porodům nakloněných porodnicích již nyní, je možnost nechat ať už vlastní, či do porodnice s rodičkou přicházející porodní asistentky samostatně pracovat a využívat vlastní expertízu v rámci současné porodnice.

4. Metoda výzkumu 4.1 Případová studie Již v úvodu jsem naznačila, že tato práce bude případovou studií profesionalizace porodní asistence v České republice, kterou bude zkoumat v kontextu veřejné kontroverze kolem změn v současném porodnictví. V případové studii jde obvykle o zachycení složitosti případu, hledání relevantních ovlivňujících faktorů a popis vztahů v jejich celistvosti. Jejím cílem je dojít pro daný případ k přesným a hloubkovým závěrům [Hendl 1999] a věnovat pozornost jeho sociálním, politickým a dalším kontextům [Stake 2005]. Autoři, věnující se tématu případové studie [např. Hendl 1999, Stake 2005, Yin 2014, aj.], upozorňují, že v případě případové studie je třeba důkladně vymezit hranice případu. Výzkumník by měl jasně definovat, co je jeho případ a také kde jeho případ končí, a poté jej vykreslit zhuštěným popisem tak, aby čtenář získal dostatečné množství informací k tomu, aby mohl pochopit, jak výzkumník došel ke svým závěrům [Stake 2005: 450]. Případová studie tedy neznamená použití konkrétních metod, nýbrž zaměření se na jeden konkrétní případ. Jak tvrdí Robert E. Stake [2005: 443]: „Případová studie není metodologickou volbou, je volbou objektu výzkumu.“ V praxi jsou v případových studiích často využívány etnografické metody, jako jsou hloubkové rozhovory, analýza dokumentů či zúčastněná pozorování [Petrusek et al. 1996:143, Flick 2009:134], případová studie však v sobě žádné metodologické požadavky či předpoklady nenese [Yin 2003]. Tato metodologická neukotvenost s sebou přináší výhodu – výzkumník má možnost kombinovat více zdrojů informací i technik sběru dat [Yin 2014]. Případová studie je některými vědci považována za výzkumný přístup, který neumožňuje budování teorií a generalizaci. Zároveň u ní podle jich hrozí subjektivizace, a měla by proto být spíše doplňkem k jiným metodám [Petrusek et al. 1996, Stake 2005, Flick 2009]. Proti tomu se ale

29

ostře vymezují autoři, kteří se danou metodou dlouhodobě zabývají [viz Yin 2014, Stake 2005, Flyvbjerg 2006]. Yin [2014: 7] zpochybňuje představu části sociologů o hierarchickém vztahu mezi různými metodami výzkumu, kdy se předpokládá, že případová studie je vhodná pouze pro počáteční exploratorní fázi výzkumu a není možné ji využívat pro popis či testování tvrzení. Flyvbjerg [2006] pak výše uvedenou představu, že obecná teoretická znalost nezávislá na kontextu je cennější, než znalost konkrétní, praktická a na kontextu závislá, vyvrací tím, že upozorňuje na fenomenologicky zaměřené zkoumání lidského učení, podle kterého je role konkrétních případů a praktických zkušeností naopak klíčová. Výzkum, vedoucí k obecným pravidlům a poučkám, je tedy podle něj důležitý pro první fáze učení, expertem se však stáváme až tehdy, když máme konkrétní, praktické zkušenosti. Ty nám mimo jiné umožňují získat právě případové studie.

4.2 Výběr případu Tato práce je tedy případovou studií, studující fenomén profesionalizace české porodní asistence. Na jejím počátku stál můj zájem o poněkud nepřehledný spor lékařů–porodníků a samostatných porodních asistentek, který jsem chtěla zkoumat ze sociologického pohledu. Jak ale vybrat konkrétní případy, skrze které bude možné fenomén profesionalizace porodní asistence zkoumat? Stake [2005:451] doporučuje prověřit několik možností a vybrat si pokud možno příklad, který je určitým způsobem typický, zároveň ale cítíme, že je možné se od něj něco naučit. Vybrat si máme ten, z něhož se můžeme naučit co nejvíce. To může znamenat například ten nejdostupnější, ale také třeba ten, na jehož studiu můžeme strávit nejvíce času. Potenciál něco se naučit je odlišným a podle Stakea [ibid.] někdy nadřazeným kritériem k reprezentativitě. Podobný přístup jako Stake má i další odborník na případové studie, Robert K. Yin. Ten jako hlavní podmínku pro výběr případu vidí dostatečný přístup k datům. Pří výběru bychom se měli rozhodovat pro případy, které nám výzkumné otázky mohou co nejlépe osvětlit [Yin 2014:28]. V případě, že je případ nepřístupný, je často vhodnější vybrat si nějaký jiný. Pří výběru konkrétních případů, na jejichž průběhu by bylo možné jednotlivé problémy, související s profesionalizací porodní asistence, názorně rozebrat a poznat, jsem se řídila těmito doporučeními. Vybrala jsem tři různá pole, na nichž se diskutovala témata, spojená s profesionalizací porodní asistence, a která pro mne zaprvé skýtala potenciál naučit se z nich co nejvíce (proč, to vysvětlím na následujících řádcích), zadruhé byla i poměrně jednoduše dostupná. Šlo o veřejnou diskuzi na téma „Nemocnice je jediné bezpečné místo pro porod,“ pořádanou na půdě mé alma mater sdružením Masarykovy debaty (dále v textu jako Masarykova debata); neveřejnou, avšak pro veřejnost ze záznamu dostupnou diskuzi na semináři, pořádaném Výborem pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR na téma „Domácí porody – krok 30

kupředu či zpět“ (dále v textu jako Seminář DP) a jako třetí nález Ústavního soudu v případě ústavní stížnosti přední české porodní asistentky Ivany Königsmarkové.

4.3 Proč jsem si vybrala zrovna tyto tři případy? V případě Masarykovy debaty šlo o veřejností hojně navštívenou diskuzi čtyř předních účastníků veřejné debaty na téma profesionalizace porodní asistence – prezidentky Unie porodních asistentek a zároveň asi nejznámější české porodní asistentky Ivany Königsmarkové, bývalého ministra zdravotnictví Tomáše Julínka, Vladimíra Dvořáka – předsedy nejvýznamnějšího porodnického sdružení – České gynekologicko-porodnické společnosti a Petry Sovové, předsedkyně Hnutí za aktivní mateřství, které se poměrně silně angažuje ve veřejných debatách na téma profesionalizace porodní asistence. Vzhledem k formátu debaty se navíc dala očekávat racionální argumentace, která v debatách na toto téma není vždy pravidlem. Zároveň šlo o debatu, které jsem se mohla osobně zúčastnit, což podle mého názoru vedlo k přesnější představě o proběhlém dění, než v případě poslechu debaty ze záznamu. V případě Semináře DP šlo zase o velmi vzácnou příležitost, kdy se setkali zástupci všech možných profesí, které si osobují právo do tématu porodů doma a potažmo také profesionalizace porodní asistence promlouvat21. Podobně jako v případě Masarykovy debaty se vzhledem k formátu semináře – tedy řady přednášených příspěvků na témata související s domácími porody a obecně změnami v českém porodnictví – dala očekávat méně osobní a konkrétnější argumentace. Ústavní nález k případu Ivany Königsmarkové jsem si vybrala z toho důvodu, že jde o případ, který v sobě nese precedent pro posuzování dalších případů. S ohledem na současné legislativní (ne)ukotvení samostatné porodní asistence22 je v současné době otázka domácích porodů pro samostatné porodní asistentky velmi citlivým tématem. De facto není možné u domácího porodu legálně asistovat, aniž by nehrozilo, že v případě problémů či dokonce úmrtí u porodu bude asistentka trestně stíhaná. To byl případ Ivany Königsmarkové, ale i dalších porodních asistentek, které u domácích porodů asistují. Soudní spor Königsmarkové ale jako jediný došel až k Ústavnímu soudu, který svým rozhodnutím ovlivnil vývoj legislativy. Navíc je případ specifickým prostorem, 21

Program přednášek a seznam přednášejících je možné najít na http://www.psp.cz/sqw/text/text2.sqw?idd=85288 .

22

Porodní asistentky dnes mohou své povolání vykonávat pouze se souhlasem státu, který uděluje oprávnění k provozování nestátního zdravotnického zařízení, takzvanou registraci. Ta je vázána na splnění zákonem předepsaných podmínek – mimo jiné vzdělání, personální a technické vybavení, které je potřeba, aby porodní asistentka mohla svou práci vykonávat. Ve skutečnosti ovšem samostatné porodní asistentky, nepracující v porodnici či porodním centru, na takovou registraci nemohou dosáhnout. Pokud porodní asistentka bez příslušné registrace pomáhá při domácím porodu, hrozí jí vysoká pokuta a trestní stíhání. Problémem zde je, že v situaci, kdy samostatné porodní asistentky domácí porody vést nemohou a nemocniční k nim z principu odmítají vyjíždět, je pro rodičky jediná možnost, jak nemuset porodit v nemocnici, možnost domácího porodu bez jakékoli lékařské péče. Z toho důvodu samostatné porodní asistentky někdy k domácím porodům navzdory faktickému zákazu docházejí.

31

v rámci něhož je možné na poměrně malém prostoru a velmi koncentrovaně sledovat argumentaci, která při vyjasňování, který ze zdravotnických pracovníků má nést jako expert odpovědnost za porod, obvykle zaznívá a která vede k udržování nadřazenosti jedné z expertíz nad druhou.

4.4 Průběh výzkumu a použité techniky Těžiště analytické části této práce tedy leží v analýze výše uvedených diskuzí a usnesení. Kromě těchto materiálů jsem čerpala také z novinových článků, z rozhovorů s právničkou Mgr. Zuzanou Candigliotou, ředitelkou právní sekce Ligy lidských práv, která se specializuje mimo jiné na práva žen u porodu a angažuje se v právních sporech na straně porodních asistentek a rodiček, a z rozhovorů se socioložkami PhDr. Ivou Šmídovou, PhD. a Mgr. Lenkou Slepičkovou, PhD., které se věnují výzkumu reprodukční biomedicíny. Data, použitá v této práci, jsou veřejně dostupná. Plné znění rozsudku Ústavního soudu je veřejné, získala jsem jej tedy na webových stránkách Ústavního soudu23. Podobně nahrávka diskuze Výboru pro zdravotnictví je uveřejněna na stránkách Ministerstva zdravotnictví24. Co se týče tohoto setkání a následné nahrávky, šlo o celkem třináct prezentací a následné diskuze o přednášených tématech. Zvukový záznam Masarykovy debaty o porodech je také veřejně dostupný25. Záznamy debat jsem zpracovala s pomocí programu F4 pro přepis nahrávek a spolu s ústavním nálezem následně analyzovala v programu pro kvalitativní analýzu dat Atlas.ti. Ačkoli jde o nástroj, který se obvykle využívá spíše pro zpracování větších objemů dat, jejich podrobné okódování a okomentování a následné hledání souvislostí mezi velkým množstvím úryvků, sledování (ne)pravidelností a množství (či absenci) výskytu informací, využila jsem jej i v případě poměrně úzce vymezeného případu. Seznam mluvčích, jejich označení v následujícím textu a jejich profese a povolání shrnuji v následující tabulce: Oz Jméno mluvčího

načení

Charakteristika mluvčího

mluvčího v textu

Vladimír Dvořák

VD

Lékař, předseda ČPGS

23

http://www.usoud.cz/fileadmin/user_upload/Tiskova_mluvci/porodni_as_-1-4457-12__2_.pdf

24

http://www.psp.cz/sqw/hp.sqw?k=3206&o=6&td=19&cu=39

25

http://www.masarykovydebaty.cz/debaty/nemocnice-je-jedine-bezpecne-misto-pro-porod

32

Tomáš Julínek Ivana Königsmarková

TJ

Lékař, bývalý ministr zdravotnictví Porodní asistentka, prezidentka

IK

UNIPA Předsedkyně Hnutí za aktivní

Petra Sovová

PS

Mluvčí z publika

KN

Lékařka – gynekolog, porodník

Mluvčí z publika

MJ

Porodní asistentka z FN Brno

Zuzana Candigliota

ZC

Právnička Ligy lidských práv

Martin Gregora

MG

Lékař, člen Výboru pro zdravotnictví

mateřství

Lékař rychlé záchranné služby, Jiří Knor

JK

náměstek LPP Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje Lékař, vedoucí porodnické části

Antonín Pařízek

AP

Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Martin Plíšek

MP

Náměstek ministra zdravotnictví Lékař, primář gynekologicko-

Aleš Roztočil

AR

porodnického oddělení jihlavské nemocnice, místopředseda Výboru pro zdravotnictví

Boris Šťastný

Lékař, poslanec, předseda Výboru

BŠ

pro zdravotnictví

Tabulka 1. Seznam mluvčích

4.5 Etika výzkumu Ve své práci pracuji s několika typy dat, která si z hlediska etiky výzkumu vyžadují různé přístupy. Největší část mé práce tvoří analýza přepisů diskuzí. Obě tyto diskuze byly veřejné, i když jedna z nich pouze jako zvukový záznam. V těchto případech jsem se snažila vyhovět etickým 33

standardům, kladeným na přepisovatele nahrávek. Nález Ústavního soudu byl taktéž veřejně dostupný. Při práci jsem uvažovala, jakým způsobem se vypořádat s ochranou osobních údajů účastníků diskuzí a soudní pře. S ohledem na to, že diskuze byly veřejné a jejich účastníci věděli o jejich nahrávání a následném veřejném vystavení nahrávek, rozhodla jsem se používat jejich pravá jména. Jedinou výjimkou byly dvě ženy z publika Masarykovy debaty, u kterých tento implicitní souhlas se zveřejněním promluv nebyl zřejmý. Jejich jména jsou proto v následujícím textu anonymizována. Věřím tedy, že se mi podařilo vyhovět etickým standardům, kladeným na kvalitativní výzkum.

34

5. Analytická část V předcházejících částech práce jsem se pokusila načrtnout, jak vypadá porodní asistence u nás, jaká je její historie a současnost a jaké kroky probíhají ve snaze profesionalizovat porodní asistenci jako samostatné, nezávislé povolání. Jak už jsem naznačila v úvodu práce, snaha profesionalizovat obor porodní asistence je podle mého názoru jednou z hlavních příčin současné kontroverze v porodnictví. Kompetenční spor porodních asistentek a lékařů se odráží v diskuzích na několik opakujících se témat, ve kterých dochází k vyjasňování vzájemných pozic a vyjednávání expertízy. V následující práci se proto budu zabývat tím, jak jsou tato témata jednotlivými stranami pojímána a co to znamená pro proces profesionalizace porodní asistence.

5.1 Jak vypadá česká veřejná debata na téma změn v porodnictví a jak se průběh změn liší od svých obdob v zahraničí? V české debatě o změnách v porodnictví, propojených s profesionalizací porodní asistence, můžeme zaznamenat několik účastnících se skupin. Mezi aktivní účastníky můžeme řadit na jedné straně lékaře - zástupce České gynekologické a porodnické společnosti (dále ČGPS), České neonatologické společnosti (dále ČNeoS) a České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (dále ČSARIM) a Asociace zdravotnických záchranných služeb (dále AZZSČR). Všichni členové těchto společností jsou zároveň členy České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (dále ČLS JEP). Na straně druhé tak obvykle vystupují zástupkyně porodních asistentek, zejména z Unie porodních asistentek (dále UNIPA) a České asociace porodních asistentek (ČAPA), dále pak zástupci a zástupkyně pacientských organizací, jako je například Hnutí za aktivní mateřství či Aperio, a někdy také zástupci právnických sdružení, která se tématem českého porodnictví ve svých aktivitách zabývají – typicky to bývá Liga lidských práv. Do debat částečně zasahují také zástupci Ministerstva zdravotnictví, které – ačkoli v médiích i debatách funguje spíše jako naslouchající mediátor – je ve skutečnosti silným hráčem, schopným přímo ovlivnit legislativu. Ministři zdravotnictví se v Čechách tradičně rekrutují z členů lékařské obce.26 Zástupci těchto skupin vystupovali i v debatách, které jsem analyzovala v této práci. Z analýzy diskuzí, které jsem představila v předcházející části práce, v programu Atlas.ti vyplynulo několik nejčastěji užívaných pojmů, které jsou hlavními tématy debat. Patří mezi ně: • 26

Riziko Od roku 1993 se na pozici ministra zdravotnictví vystřídalo celkem 18 osob, z čehož jen pět nebylo vystudovanými lékaři. V posledních deseti letech, kdy se téma změn v porodnictví výrazněji objevilo ve veřejném diskurzu, byly ministry pouze lidé s titulem Mudr. (viz www.psp.cz/sqw/text/orig2.sqw?idd=53043).

•

Domácí porod (a s ním členy lékařské obce často používaný pojem obývací pokoj)

•

Porodní asistentka

•

Odborník

•

Současné porodnictví

•

Odpovědnost

•

Bezpečnost Tyto pojmy nejspíš nepřekvapí nikoho, kdo si debaty někdy jen letmo povšimnul, ať už

v médiích, či jinde ve veřejném prostoru. Proč se jim tedy dále věnovat? Zajímavý je totiž způsob, v jakých kontextech a jak jednotliví mluvčí tyto pojmy používají. Pojetí, jakým jsou tyto frekventované termíny vykládány diskutujícími stranami, významně ovlivňuje průběh debat, způsob argumentace a v důsledku také ne/možnost dojít ke konsenzu. Na následujících stranách se tedy budu věnovat zmapování argumentace jednotlivých stran sporu skrze popis jejich přístupu k výše uvedeným pojmům. Speciálně se zaměřím na pojmy rizika, domácích porodů a odbornosti (či expertízy), u jejichž definic v debatách docházelo k největším neshodám.

5.2 Jak je v debatách konstruováno riziko? Porod s sebou odpradávna nesl a dodnes přináší nebezpečí jak pro matku, tak pro dítě. Matkám hrozí komplikace jako je krvácení, nepostupující porod, infekce, toxemie, a mnoho dalších, rodící se a narozené dítě může ohrožovat předčasný porod, asfyxie, neurologické problémy či infekce [Cartwright, Thomas 2001]. Od počátku dvacátého století, kdy lékaři-porodníci začali v různých západních státech postupně nahrazovat porodní báby, a porod se změnil z domácí na medikalizovanou událost, se změnil náhled na něj jako nebezpečí. Z nebezpečí se stalo biomedicínsky konstruované, kvantifikovatelné riziko, které již počítá s tím, že porod je doprovázen lékařskými technologiemi, monitorován a v případě potřeby je do něj lékařsky intervenováno [DeVries, 1996]. Nejde přitom jen o sémantický posun. Z „normálních“ porodních komplikací, s nimiž se dříve muselo jako s přirozenou součástí porodního děje počítat, se stalo riziko, měřitelné diagnostickými nástroji a jako takové považované za vyhnutelné. Pohled na porod jako riziko s sebou tak přináší i další novinku – vzhledem k tomu, že porodní komplikace přestávají být považovány za „normální“ a většina z nich se v pohledu příjemců péče stává vlastně jen důsledkem nezvládnutých rizik, otevírá se možnost právních postihů vůči poskytovatelům péče, kteří se danému riziku „nezvládli“ vyhnout [Cartwright, Thomas 2001] Riziko (při porodu - ať už v domácím prostředí či v porodnici) je na první pohled i jádrem celého sporu v případě české veřejné debaty. Ve všech třech mnou analyzovaných textech šlo o jeden z nejpoužívanějších kódů. Když se však podíváme pečlivěji, zjistíme, že jednotlivé strany

toto slovo používají různým způsobem.

5.3 Riziko v pojetí lékařů Zastánci nemocničních porodů vedených lékaři vycházejí z výše popisovaného diskurzu porodu jako rizika, které je nutné (minimálně snažit se) získat pod kontrolu. Na základě zkušeností s patologickými porody zdůrazňují rizikovost porodního procesu. Ta je spojena zejména s nepředvídatelností a nevypočitatelností, které jsou pojímány jako základní rysy porodu [srov. Hašková 2001]: „Pokud někdo skutečně tvrdí, že pozná a může garantovat, že porod, který začne u těhotné, která celé těhotenství byla fyziologická, normální, bez odchylek od normy, že tento porod, pokud dobře začne, tak skončí bez život ohrožující komplikace, pokud někdo tvrdí, že to ví, tak buď lže, a nebo té problematice vůbec nerozumí.“ (VD, Masarykova debata) Na základě této nepředvídatelnosti poté mluvčí obvykle konstruují potřebu lékařského vedení porodu. Lékařský dohled a případné zásahy jsou zde interpretovány jako nástroje redukce rizika. Odpůrci tohoto přístupu argumentují statistikami a tvrdí, že u většiny porodů jsou lékařské zásahy zbytečné: „U nás, ehm, normální porod zažije zhruba 11% rodiček, to je údaj z roku 2009, podle statistik, a přitom ředitel té edice „Bezpečné mateřství“, která ve WHO se postarala o tuto brožuru, založenou na výzkumech, po celý svůj profesní život, vydatně, nebo často tvrdil, že 85 až 90% může proběhnout normálně, že to jednoznačně vyplývá z výzkumů.“ (PS, Masarykova debata) Diskurz porodu jako rizika ale funguje na jiném principu, než na statistice – je lepší preventivně zasahovat, než riskovat komplikace a ohrožení i když malého počtu matek: „A potom je opravdu těžká debata, protože ono to jsou hrozně hezké akademická diskuse a hraní si s čísly a ty jsou hezké a veselé a můžeme se o tom bavit do té doby, než vidíte první mrtvou ženu, nebo dítě, které zemřelo a které kdyby mělo zavčas péči, tak nemuselo zemřít.“ (VD, Masarykova debata) „Ty komplikace bezpochyby, nejenom, že mohou nastat, ale nastávají, ony nastávají a (…) lze maximálně snížit rizika, ale eliminovat je nelze. To znamená, pokud vznikne akutní stav, já nebudu říkat technické termíny, ale těch stavů je celá řada, kdy opravdu jde o minuty od zjištění tohoto stavu do urychleného vybavení plodu z těla matky a záchranu života obou. Pokud tyto stavy existují, tak si myslím, že dobrý pocit není dostatečné zdůvodnění toho, abych je riskoval.“ (VD, Masarykova debata) Zastánci lékařského modelu porodu tedy definují přijatelné riziko absolutně – porod je a priori vnímán jako riziko a jako normální a neproblematický jej lze hodnotit jedině retrospektivně [srov. DeVries 1993:135]:

„Nicméně to nejdůležitější asi je, že my jsme schopni hodnotit fyziologický porod až ex post. Pokud bychom to věděli dopředu, proti domácím porodům zásadní námitky mít nebudeme. Ale my to dopředu nevíme." (JK, Diskuze ) Z tohoto pohledu tedy každý porod vyžaduje lékařskou kontrolu, má-li proběhnout bezpečně. Logickým důsledkem takového náhledu jsou pak lékařské intervence do porodního procesu a rutinní používání moderních technologií. Kritikové tohoto přístupu k riziku právě to považují za nejvíce problematické a upozorňují, že jednostranný důraz na čistě somatickou a technickou stránku porodu s sebou obvykle nese přehlížení ostatních stránek (jako jsou emocionální, psychologická a sociální podpora rodičky), které v důsledku mohou mít za následek nejen menší spokojenost žen s porodním zážitkem, ale paradoxně i nárůst zdravotních komplikací [viz Takács, Seidlerová a kol. 2012]. To ostatně bylo tematizováno i v analyzovaných diskuzích, kde přítomní lékaři upřednostnění somatické stránky porodu (kterou ztotožňovali s bezpečím) před „méně důležitou“ psychickou stránkou potvrzovali: „(…) Z pozice porodníků a neonatologů a těch, kteří řeší ty akutní stavy, tak skutečně tam je upřednostňováno bezpečí před dalšími argumenty, které jsou povšechně emoční. Ty psychologické.“ (VD, Masarykova debata) Není však rozhodně možné tvrdit, že by v lékařském modelu byla psychická stránka rodičky zcela přehlížena. V uplynulých letech jsme v českém porodnictví mohli sledovat zvyšující se důraz na psychickou pohodu rodičky [popisuje např. Hašková 2001, Hrešanová 2008, či Takács, Seidlerová a kol. 2012], který je verbalizován i v analyzovaných diskuzích: „(...) byl jsem vždycky zastáncem toho, že přístupu lékaře, jeho empatie a jeho, zvlášť v té oblasti jako porodnictví je strašně důležitý, pro velmi pozitivní, pozitivní výsledek té či oné procedury, ať je to porod, nebo je to operace, ať je to cokoliv.“ (TJ, Masarykova debata)

5.4 Riziko v pojetí zastánců profesionalizace porodní asistence Pokud sledujeme, jak o konceptu rizika v diskuzích uvažují zastánci profesionalizace porodní asistence, můžeme si všimnout, že se mnohem více blíží původnímu pojetí porodu jako potenciálně nebezpečné, avšak normální záležitosti. Porod je pojímán jako přirozená součást ženského života, a jako takový by měl „normálně“ probíhat bez zbytečných vnějších zásahů. Nebezpečí komplikací není popíráno, ale je považováno za součást této přirozenosti. V konceptu „přirozeného“ porodu, který je s profesionalizací porodní asistence úzce propojen, se počítá s určitou mírou přijatelného rizika. Míru přijatelného rizika by neměl posuzovat lékař, ale samotná rodička, které se riziko týká. Místo porodu a intenzita péče, věnované rodičce, by se podle tohoto přístupu měly posuzovat individuálně, na základě zdravotního stavu a preferencí jednotlivých

rodiček: „Tak samozřejmě, že riziko nelze vyeliminovat na 100% nikdy. My jsme zapomněli počítat trošku s přírodou. (...). Ale jde samozřejmě vyeliminovat do velké míry, to riziko, a kdybychom ho uměli, kdyby to bylo tak jednoduché, tak by samozřejmě jsme měli nulovou úmrtnost novorozeneckou. Zapomněla jsem tady říct, že nám také při porodu umírají ženy v porodnicích. Ročně umře 10 a více žen, při porodu v porodnici, nebo v důsledku porodu. Takže ta rizika samozřejmě nejdou vyeliminovat úplně, ale samozřejmě, že jdou vyeliminovat pokud možno co nejvíc.“ (IK, Masarykova debata) Narozdíl od lékařů, kteří v diskuzích upozorňovali zejména na obecnou rizikovost porodu bez lékařské péče bez ohledu na individuální rozdíly a de facto konstruovali rizika zobecněním výjimek na pravidlo, zastánci porodů vedených porodní asistentkou obvykle rozlišovali míru rizika a z ní odvozené možnosti volby místa porodu. Podle jejich představ by rodičky měly být podle míry rizikovosti těhotenství a porodu rozlišovány do několika skupin, které by na základě svého zdravotního stavu a dalších ukazatelů získávaly adekvátní péči a vybíraly místo porodu. Základním rozdílem v pojetí rizika jednotlivými skupinami je tak vlastně typ porodu, o němž se diskutuje. Zatímco zastánci profesionalizace porodní asistence mluví o nízkorizikových porodech a upozorňují, že tyto bývají v českých porodnicích přetechnizované a přemedikalizované, lékaři v diskuzích porody obvykle nerozlišují, případně argumentují přímo patologickými porody. Významný rozdíl byl také v tematizování rizikovosti porodu v porodnici. Zatímco lékaři v debatách tato rizika sami od sebe takřka nezmiňují (výjimkou je bývalý ministr zdravotnictví Julínek, který v diskuzi uznává negativní důsledky necitlivého přístupu nemocničního personálu k rodičkám), pro jejich diskuzní partnery je rizikem už samotné lékařské pojetí porodu jako rizika. To podle nich vede k preventivním lékařským intervencím do porodního procesu, které jsou v důsledku srovnatelné, ne-li více rizikové: „Světová zdravotnická organizace, jejíž brožurku vydalo české Ministerstvo zdravotnictví, (...) definovala praktiky, které jsou jednoznačně doporučeníhodné jako prospěšné. A potom praktiky, které jsou nedoporučeníhodné jako jednoznačně škodlivé. A když se podíváme na ty druhé zmiňované, tak je to de facto nabídka českých porodnic, patří mezi ně: rutinní provádění klystýru a holení, rutinní preventivní zavedení kanyly, poloha v leže na zádech, případně rutinní využití polohy na porodním lůžku s podpěrkami i bez podpěrek, tam už je jedno, jestli rodička leží na zádech, nebo mírně v sedě, tlačení se zadrženým dechem, rutinní aplikace syntetického Oxytocinu ve 3. době porodní, tedy v okamžiku, kdy se porodí dítě, omezení kontaktu matek a dětí, podávání vody, glukózy, či umělé výživy dětem, které se začínají kojit a jakékoliv omezování doby, či frekvence kojení. To jsou praktiky, které z výzkumů jednoznačně vyplývá, že narušují průběh porodu a přispívají, nepřispívají k jeho bezpečí, to znamená, že mohou přispět i k nějakým horším

komplikacím.“ (PS, Masarykova debata) Existují ale také rizikové trendy, na nichž se obě strany shodují. Typický příkladem je zvyšující se procento císařských řezů: „Z těch trendů, které jsou rizikové, a s kterými nevíme co dělat, je třeba ten, to zvyšující se procento císařských řezů. (…) Všude to stoupá a neví, to není otázka PA, nebo porodníků, prostě ta společnost neví, co s tím. Velice často to je to na základě takové té defenzivní medicíny, že se obává buď, ony ty ženy rodí postupně míň a míň a chtějí mít prostě absolutní záruku zdravého dítěte, což není ani císařským řezem, v žádném případě, ale prostě z některých pramenů se dočtou, že by mohl být výhodnější, a těchhle žen hrozně přibývá a přibývá i defenzivních porodníků, to je pravda.“ (VD, Masarykova debata) Téma rychle se zvyšujících počtů císařských řezů je přitom jedním ze základních incentiv pro porody vedené porodní asistentkou. Ačkoli již podle prohlášení Světové zdravotnické organizace z roku 1985 neexistuje zdravotní ospravedlnění, proč by v některé části světa měl být podíl porodů císařským řezem vyšší než 10 – 15% [Lavender, Kingdon 2006], tento podíl obecně v západních zemích stoupá. V případě České republiky křivka podílu císařských řezů velmi rychle stoupá - zatímco v roce 1990 byl podíl přibližně 8%, v poslední ročence Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR z roku 2012 již podíl porodů císařským řezem činí 25,9% (ÚZIS 2012). Porod císařským řezem se tak i v důsledku uvažování o porodu jako riziku rychle stává z výjimečně prováděné a rizikové operace „normální událostí,“ zatímco vaginální porod se pro mnohé rodičky jeví jako inherentně nebezpečný a riskantní. Na výše uvedených příkladech můžeme sledovat, jakými způsoby je v českých veřejných debatách konstruován porod jako riziková záležitost. Potvrzuje se tvrzení Ulricha Becka [2011], že rizika nejsou pouze fakty, ale mají i svou teoretickou a normativní část, které se v průběhu doby mění. To můžeme vidět například na pojetí porodů císařským řezem. Podrobněji se tématu věnuje například Hašková [2001: 23-25], která popisuje střídání konstrukcí rizik v českém porodnictví v průběhu posledních čtyřiceti let.

5.5 Jak je v debatách konstruován domácí porod? Domácí porody jsou vlastně extrémním příkladem „přirozeného“ porodu, kdy se rodičky zcela vyhnou lékařskému dohledu a potenciálním zásahům tím, že porodí ve svém domácím prostředí. To se může dít buď zcela o samotě či ve společnosti neškoleného laika, s dulou, nebo v přítomnosti porodní asistentky. Zároveň jsou porody v domácnosti jednoznačně nejkontroverznějším tématem celé veřejné diskuze o změnách v českém porodnictví. Jako takové se stávají nejen oblíbeným mediálním tématem, ale také hlavním tématem odborných i veřejných diskuzí, které se věnují českému

porodnictví. Otázka místa porodu z velké části překrývá ostatní problémy i výzvy českého porodnictví, kterým se ve veřejné debatě dostává výrazně menšího prostoru. Nejinak je tomu i v obou mnou analyzovaných diskuzích. Zatímco u Masarykovy debaty, určené primárně pro veřejnost, je volba mediálně přitažlivé otázky „Je nemocnice jediné bezpečné místo pro porod?“ poměrně pochopitelnou, u druhé, víceméně neveřejné diskuze, iniciované ministrem zdravotnictví, která měla za cíl otevřít cestu ke konsenzu ohledně nového legislativního zakotvení porodní asistence, je pojmenování „Domácí porody – krok kupředu či zpět“ již méně vhodné. Volbou nejkontroverznějšího tématu jako hlavního tématu diskuze totiž cestu ke kompromisu mezi jednotlivými zájmovými skupinami, vystupujícími v debatě, spíše uzavírá. Co mne k takovému názoru vede? Pokud dlouhodobě sledujeme diskuze na téma domácích porodů, poměrně brzy dojdeme k poněkud překvapivému zjištění: porodní asistentky, zástupci a zástupkyně rodičovských neziskových organizací i další příznivci „přirozených“ porodů, kteří v diskuzích vystupují v roli kritiků současného systému, se obvykle explicitně vymezují vůči tomu, že by byli příznivci, či dokonce propagátory porodů doma. Nejinak tomu bylo i v mnou analyzovaných diskuzích. Zdá se tedy, že v tom případě domácí porody nemají žádného zastánce. Jak je tedy možné, že jsou v Česku hlavním tématem debat, věnovaných změnám v porodnictví? A jak to souvisí s prohlášením zástupce někdejšího ministra zdravotnictví Leoše Hegera na začátku diskuze, že „požadavky a podněty týkající se možnosti domácích porodů, samostatné práce porodních asistentek včetně samostatného vedení porodů porodní asistentkou v domácnosti rodičky jsou opakovaně předkládány ministerstvu zdravotnictví, parlamentu České republiky i veřejnosti zejména ze strany porodních asistentek a částí příjemkyň péče, podporovaných neziskovými organizacemi a občanskými sdruženími, které se angažují na tomto poli?“(MP, Seminář DP) Co tedy pro jednotlivé strany, přispívající do veřejné debaty, znamená domácí porod? Následující kapitola se pokusí popsat, jak se domácí porody mohou stávat argumentem pro udržení status quo i naopak důvodem k přeměně systému českého porodnictví. Ukáže také, že v současné době jsou domácí porody nejviditelnějším polem, na němž se ujasňuje, kdo může v České republice jako odborník vést porody.

5.6 Domácí porod jako hazard Na základě analýzy tvrzení lékařů, vystupujících v obou debatách i soudním sporu, můžeme dojít k jednoduchému závěru: domácí porod je pro lékařskou obec především hazardem a konáním non-lege artis27: 27

Vědecká rada České lékařské komory k porodům doma vydala v roce 2012 odborné stanovisko, které jasně odmítá vedení porodů doma jako non lege artis. Stanovisko je dostupné na http://www.lkcr.cz/aktuality-322.html?

„Já musím říci, že neprezentuji zas, nějaké názory svoje, ale prezentuji názory všech společností odborných lékařských v ČR, které se touto problematikou zabývají a které potom řeší tragické důsledky, třeba těch domácích porodů. To znamená, to v žádném případě není jenom ČGPS, ale je to také Neonatologická společnost, která vidí, co se může stát s dítětem, když nemá tu péči zavčas a jsou to také anesteziologové, protože nový předseda, současný předseda Anestetickoresuscitační společnosti prohlásil, jménem výboru jejich společnosti, domácí porody za nezodpovědný hazard.“ (VD, Masarykova debata) Přednášky lékařů v rámci diskuze „Domácí porody – krok kupředu či zpět“ se až na jednu výjimku (ředitel Ústavu péče o matku a dítě v Podolí přednesl shrnutí zahraničních výzkumů, porovnávajících výsledky porodů doma a v nemocnici) věnovaly líčení komplikací, které obecně při porodu mohou nastat, a nutnosti okamžitého lékařského zásahu. Většina také zdůrazňovala kvalitu české porodnické péče a nízkou novorozeneckou úmrtnost. Všichni na základě těchto informací domácí porody odmítali a vyslovovali se proti tomu, aby byla legislativně upravena možnost porody doma vést. Podobně jako v předchozí kapitole, i zde jsme mohli v argumentaci lékařů pozorovat konstrukci rizik zobecněním výjimky na pravidlo. Až na jediného přednášejícího28 žádný z lékařů neargumentoval daty, týkajícími se přímo domácích porodů, či dokonce domácích porodů v České republice, vedených porodní asistentkou. Prezentace byly věnovány nebezpečí, které hrozí při patologickém porodu, u kterého neasistuje lékař. Byl vznášen požadavek na dostupnost lékařské péče při porodu, nutnost mít možnost do patnácti minut od zjištění patologie operativně ukončit porod a resuscitovat matku či novorozence. To podle lékařů v domácím prostředí logicky není možné. Porody doma se v očích lékařů obvykle jevily jako jediná možná alternativa k nemocničním porodům, vedeným lékařem. Lékaři (narozdíl od kritiků současné porodniční péče, k jejichž návrhům se dostaneme za chvíli), nemluvili o jiných možnostech péče o rodičku než těchto dvou. Porody doma byly chápány jako krok zpět do minulosti, v níž není možné rodičky a děti při patologických porodech zachránit a jako takové byly silně odmítány. Výjimkou byla přednáška Antonína Pařízka, ve které byla zmíněna alternativa porodních domů: „Porodní dům je dobrá myšlenka, ale na druhé straně z Evropy nic nového. Co je důležité si ale říci, budeme-li hovořit o porodním domě: Porodní dům musí splňovat stejná kritéria bezpečnosti, o které jsem hovořil. To znamená do 15 minut operační ukončení, to máme dokonce v doporučených postupech naší odborné společnosti, resuscitace matky, resuscitace novorozence, a operační sál, operační tým včetně anesteziologa a neonatologa musí být dostupný v těchto časových do[loadData]=1&itemKey=cz_99307 28

Prezentaci Jaroslava Feyereisla, věnovanou srovnání rizikovosti plánovaných domácích porodů s porodní asistentkou a porodů s porodní asistentkou v porodnici, je možné shlédnout na www.psp.cz/sqw/text/orig2.sqw? idd=87861

intervalech stejně jako v porodnickém zařízení.“ (AP, Seminář DP) Výše uvedený úryvek může být ukázkou vzájemného nepochopení lékařů a kritiků porodniční péče. Předpokládá, že cílem kritiků je nesplňovat (či nemuset splňovat) kritéria bezpečnosti, kladených současnou legislativou na poskytovatele péče o rodičku a dítě, a vysvětluje jim, že ani alternativy k současným porodnicím jim neumožní tohoto cíle dosáhnout. Deklarovanými cíli kritiků současných porodnic a podporovatelů profesionalizace porodní asistence se budeme věnovat v následující části textu. Z promluv jednotlivých lékařů i zástupce ministerstva zároveň vyplýval předpoklad, že domácí porody jsou iniciovány a mají být vedeny zejména soukromými porodními asistentkami, které tak pro sebe chtějí získat nové pole působnosti a výjimky z kritérií bezpečnosti. V promluvách některých lékařů proto zaznívala silná nedůvěra: „Porodní asistentky, některé, uvozuji některé, mají hypertrofickou touhu po kompetencích. Je zde ovšem zásadní problém. V případě komplikací jsme svědky úniku od zodpovědnosti, nastávají výmluvy a svalování viny na nemocniční péči a musím říci, že to se nejedná jenom o Českou republiku.“ (AP, Seminář DP) „Pro mě porodní asistentka není žádný termín ani žádný institut, který já podporuji nebo vidím v českém právním řádu. Já v tomto ohledu vidím člověka u porodu, kterým může být osoba, která se může takto nazvat, ale vidím osobu, která člověku může pomáhat, nebo nepomáhat. Pokud nechcete po státu, aby určoval přesné podmínky pro poskytování takovéto zdravotnické péče mimo místa poskytování zdravotních služeb, v tomto případě tedy zjednodušeně řečeno porodnici, tak byste musel určovat přesné kvalifikační předpoklady takového pracovníka. A znovu říkám, my nechceme nic takového dělat. Nebo já rozhodně nic takového nepodporuji a podporovat nebudu.“ (BŠ, Seminář DP) Nedostatek vůle nějakým způsobem domácí porody legislativně ukotvit souvisí i s představou lékařů, že jde o marginální problém, týkající se „menšiny žen, která je ale o to více slyšet“ (AR, Seminář DP): „Ale my teda vnímáme jako výraznější problém ten, že narůstá skupina žen, která chce císařský řez na přání, které si říkají o analgesii plánovanou, anestezii shodnou, těch je řádově více, než těch, které chtějí rodit doma. Tady tohlencto, pro nás, tady jsme dotazováni na názor, ale nevidíme to jako zásadní problém českého porodnictví, vůbec ne. Vidíme to jako okrajovou skupinu žen, je pravda, že vždycky bude, ale nechceme my riskovat tím, že řekneme: „ano, roďte si doma a my vám přijedeme pomoct.“ Protože my jim neumíme pomoct v tom domácím prostředí.“ (VD, Masarykova debata)

S ohledem na tento dojem je pak ze strany lékařů i ze strany ministerstva nízká vůle provádět velké systémové změny.

5.7 Domácí porod jako důsledek nekvalitní porodnické péče, požadavek rodiček a výzva pro legislativce Pojetí domácích porodů oponenty lékařů v analyzovaných debatách bylo odlišné. Otázka rizika porodu doma byla tematizována mnohem méně. Jak jsem popisovala v předcházející kapitole, příznivci „přirozených“ porodů, mezi které můžeme zastánce profesionalizace porodní asistence zařadit, konstruují rizikovost porodu (včetně porodu doma) jiným způsobem, než lékaři. Jejich argumenty, proč je vhodné legislativně ukotvit možnost péče samostatné porodní asistentky o matku při porodu včetně porodů doma, by se daly shrnout do dvou skupin.

5.7.1 Současný stav českého porodnictví. Nejčastěji používaným argumentem pro změny v porodnictví směrem k profesionalizaci a větší samostatnosti porodních asistentek byl současný stav českého porodnictví. Mluvčí kritizovaly jednak technologickou stránku věci, jako je nadužívání profylaktických zákroků, v některých porodnicích ještě stále probíhající povinná předoperační příprava a kontinuální monitorování plodu (které obvykle vyžaduje „klasickou“ porodní polohu, která je spojována s instrumentálními zásahy do porodu) a další rutinní postupy, které narušují přirozený průběh porodu. Technologizace porodu podle nich navíc vede k ztrátě základních dovedností oboru: „Dneska už málokterý lékař a málokterá PA umí vyšetřit ženu dvěma rukama tak, jenom břichem. Nemyslím vaginálně, vnitřně a přes břicho, ale oběma rukama přes břicho. My máme ty ultrazvuky za milion, milion a půl, a koukáme se na ty děti přes sklo, to není žádná šuplera, pak máme váhové odhady 2tis, 3500+/- 300 a podobně. Ale tím, dobrá PA a dobrý lékař těma rukama umí v podstatě totéž, co ten ultrazvuk. Nepozná teda pravda pohlaví a nepozná, kde je uložená placenta, ale pozná, jestli to těhotenství odpovídá velikostně, kolik je asi vody. Jak je velké miminko, jak je tam uložené, jestli tam nějakým způsobem vstupuje a jak tam vstupuje. A běžně se setkávám s ženami, které ke konci těhotenství, když jim ukážu, jak si mohou na to břicho šáhnout a že mohou cítit své dítě a mohou poznat, jak tam to dítě leží, tak jsou v šoku a pláčou, protože si, protože říkají, já jsem si myslela, doteďka, že jsem plesnivá, že na mne, nikdo na mě ještě nešáhl.“ (IK, Masarykova debata) Nadužívání technologií v biomedicínském modelu péče však není hlavním důvodem, který některé ženy vede k rozhodnutí porodit v domácím prostředí. Podle psycholožky Michaely

Mrowetz29, která se v debatě věnovala motivům žen k porodu doma, jde většinou spíše o psychologické důvody. V českém porodnictví stále přetrvává důraz na fyzickou stránku porodu. V posledních letech sice dochází k vzestupu kvality i po stránce psychologické [viz např. výzkum Takács, Seidlerové a kol. 2012 či Sobotkové a Štembery 2003], přesto jsou však psychologické aspekty až na druhém místě za technickým a lékařsky odborným zabezpečením. Přehlížení psychosociálních aspektů porodu, neosobní a rutinní a neohleduplný přístup nemocničního personálu k rodičce, urychlování porodu, tendence separovat novorozence od matky a pociťovaná manipulace a nemožnost informované volby při porodní péči a péči o novorozence a matku po porodu při předchozí porodní zkušenosti patří mezi často udávané důvody pro rozhodnutí k domácímu porodu. Ženy, rodící v domácnostech, bývají často veřejností i lékaři považovány za nezodpovědné, pohodlné a toužící po zážitcích na úkor svého dítěte, což se ostatně projevovalo i v analyzovaných diskuzích: „Je na matce, jestli je aspoň na těch 72 hodin ochotná vyměnit pohodlí domova za určitý diskomfort nemocničního zařízení." (MG, seminář DP) „Ale ve společnosti se vyskytují i skupiny lidí, skupiny aktivistů, kteří argumentují, že riziko domácích porodů není tak velké, argumentují, že pro ženu to je lepší zážitek a je to lepší pro celou rodinu, rizika nejsou taková, jak říkají, možná, některé výzkumy.“ (moderátor, Masarykova debata) Proti tomu se mluvčí na debatě ostře vymezovaly: “Já v první řadě musím všechny ujistit, že ženy, které volí porod doma, nebo které se pro něj rozhodují, rozhodně ne-, netouží po nějakém zážitku. To je jim často přisuzováno, a už existují i česká dotazníková šetření a drobné výzkumy, které jednoznačně ukazují, že ženy se v drtivé většině rozhodují pro porod doma, aby nebyl narušen jejich vztah s dítětem, aby to jejich dítě mělo ty nejlepší podmínky pro svůj vstup do života.“ (PS, Masarykova debata) Podle Mrowetz [2012] ženy, rodící doma, ve výzkumech zkoumajících jejich motivy udávaly jako hlavní motivy nepřerušovaný kontakt s dítětem, zajištění individuálního režimu po porodu pro novorozence, možnost porodu dle vlastního tempa, zajištění intimity a svobodných projevů rodičce a zvýšení šance na porod bez zásahů a programování. Nejčastější motivace pro porod doma tak byla spíše pozitivní. Negativní motivy, jako je posttraumatická stresová porucha, způsobená porodnickou péčí při předcházejícím porodu, či syndrom „ukradeného“ porodu [Hašková 2001: 28], jsou méně časté.

29

Její prezentaci je možné shlédnout na www.psp.cz/sqw/text/orig2.sqw?idd=87959

Udávané důvody pro rozhodnutí porodit doma korespondují se zjištěními, provedenými při výzkumu českých porodnic na reprezentativním vzorku 1195 rodiček [Takács, Seidlerová a kol. 2012], podle kterého má české porodnictví právě v těchto ohledech velké rezervy. S ohledem na tyto důvody proto mluvčí doporučovaly zejména zlepšení psychosociálního klimatu a přístupu k rodičkám v rámci porodnic, který by rodičkám umožnil cítit se v porodnicích bezpečně a pomohl tak snížit počet žen, které se rozhodují porodit v domácím prostředí. 5.7.2 Porody doma jako nezměnitelný stav Zastánci profesionalizace porodní asistence několikrát upozorňovali také na další důležitý aspekt: „Já jsem přesvědčená, že žena by měla mít právo vybrat si místo porodu. Ženy, které rodily, rodí doma, byly, jsou a budou a v demokratickém státě by měly mít právo na poskytnutí kvalifikované péče.“ (IK, Masarykova debata) Při diskuzích o porodech doma se obvykle přehlíží zásadní problém – porody doma není možné nijak plošně zakázat. Existuje totiž několik typů domácích porodů. Základní rozdělení je na porody plánované a neplánované a asistované a neasistované. V současné veřejné kontroverzi jde obvykle o plánované domácí porody vedené odborníkem (obvykle jím bývá porodní asistentka, ale v některých státech u porodů asistují například i praktičtí lékaři). O možnost vést (mimo jiné) tyto porody usilují české porodní asistentky.30 Druhým typem jsou pak domácí porody neasistované. Ty můžeme rozdělit do několika druhů: 1) z rozhodnutí rodičů neasistovaný plánovaný domácí porod 2) ze sociálních důvodů neasistovaný domácí porod – typický u cizinek, jelikož péče o ženu při porodu mimo zdravotnické zařízení není hrazena ze zdravotního pojištění 3) utajené či asociální porody – porody žen mimo sociální síť, psychicky nemocné 4) předčasné a překotné porody, porody v malém těhotenství, aj. Je jasné, že některé z výše uvedených typů porodů proběhnou bez odborné asistence v každém případě a jakékoli době, bez ohledu na aktuální legislativu. Není možné jim jakkoli zamezit. Podle mluvčích v analyzovaných debatách by tudíž otázkou nemělo být, zda „Porody doma- ano či ne,“ ale spíše „Porody doma se zdravotní péčí – ano či ne:“ 30

Nejde však samozřejmě o všechny. Názory porodních asistentek i jejich organizací na porody doma se velmi různí. Obecně se dá říci, že nejvíce nakloněna je domácím porodům organizace UNIPA, která je spolu s největší porodněasistentskou organizací ČAPA hlavním iniciátorem profesionalizačních změn v porodní asistenci. UNIPA na svých internetových stránkách mluví o porodech doma poměrně otevřeně jako o jedné z voleb. Otázka porodu doma je zde často zmiňována, dají se zde nalézt i stručné návody na to, pro koho je domácí porod vhodný, jaké je potřebné vybavení, srovnání porodů doma s porody v nemocnici a další. Stránky obsahují také reklamu na knihy hlavních představitelek UNIPA, které jsou o velké míry návody na to, jak rodit doma.

„I ministerstvo si už uvědomuje, že tady je část žen, které doma rodit budou a vůbec není možné, ani prakticky, ani teoreticky jim v tom nějak zamezit. Ať už právně, nebo jakkoli jinak. Ony prostě rodit doma budou. Jediná možnost je ženy, které třeba uvažují o porodu doma, ale rodily by v nemocnici, pokud by tam byla péče podle jejich představ, tak lékaři mají možnost jim tam tu péči zajistit tak, aby byla podle jejich představ. A to je možnost je přesvědčit, aby rodily tedy ve zdravotnickém zařízení. Zákaz ale je nemožný. Otázka by správně měla být položena tak, jestli porody doma mají být se zdravotní péčí, nebo bez zdravotní péče. To je ta otázka, o které my tady mluvíme. Případně pak jsou tady další otázky, například do jaké míry a zda by měla být ta péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, jaká by měla být role nemocnic u porodů doma, zda a jaké standardy by měly být vydány, právní odpovědnost, a tak dále.“ (ZC, seminář DP) Otázkou legitimity porodů doma se ostatně zabýval i Ústavní soud, který se k ní vyjádřil v nálezu ke kauze Ivany Königsmarkové: “Tu Ústavní soud připomíná, že moderní demokratický a právní stát je založen na ochraně individuální a nedotknutelné svobody, jejíž vymezení úzce souvisí s důstojností člověka. Tato svoboda, jejíž součástí je i svoboda v osobních věcech, které člověk činí, je doprovázena určitou mírou přijatelného rizika. Právo na svobodnou volbu místa a způsobu porodu - z hlediska rodičů je limitováno jen zájmem na bezpečném porodu a zdraví dítěte, tento zájem však nelze vykládat jako jednoznačnou preferenci porodů ve zdravotnických zařízeních.“ (ÚS 2012) Zastánci profesionalizace porodních asistentek u domácích porodů tedy reagovali na aktuální stav, kdy podle současné legislativy de facto není pro porodní asistentky legální u domácího porodu asistovat31, neboť není definováno povinné vybavení, které je v takovém případě nutné mít u sebe. Soudy, jak bylo možné sledovat na příkladu soudní pře Ivany Königsmarkové, od porodních asistentek asistujících u domácích porodů očekávají vybavení stejné, jaké má rychlá záchranná služba či dokonce porodní sál. Při porodních komplikacích u porodu doma tak asistentkám hrozí pokuta až 1 milion Kč, což vede k situaci, kdy soukromé porodní asistentky k domácím porodům raději nedocházejí. V debatě byla vznesena i otázka, zda by bylo možné, aby k domácím porodům docházely nikoli soukromé, ale nemocniční porodní asistentky, případně nemocniční lékaři. To se v současné době neděje: 31

Ústavní soud ve svém nálezu (ÚS 2012) popisuje, že: „ V červenci 2009 právní řád České republiky neobsahoval žádný obecně závazný předpis, který by upravoval rozsah a druh personálního, materiálního a technického vybavení, kterým by porodní asistentky musely při vedení plánovaného porodu mimo zdravotnické zařízení disponovat. Stěžovatelka neměla kvůli právnímu vakuu činnosti porodních asistentek, které česká legislativa, stejně jako exekutiva na podzákonné úrovni, nechávala po téměř 16 (!) let bez povšimnutí, k dispozici jakýkoliv právní předpis či standard vydaný profesní komorou, který by jasným způsobem definoval její právní povinnosti ve vztahu k náležitostem personálního, materiálního a technického vybavení. Stěžovatelka tak v době svého jednání neměla jakoukoliv indicii, že se v případě absence konkrétního materiálního, konkrétního technického vybavení či absence konkrétního personálního zajištění dopouští protiprávního jednání, či dokonce že může být za takové jednání trestně stíhána.

„A já Vám jenom chci říct, že jsme zavaleni emaily, kdy ženy co chtějí rodit doma jsou a budou a ty ženy píší emaily na nemocnice a chtějí, ať ta nemocnice jim poskytne PA domů. Bohužel ale žádná nemocniční porodní asistentka k porodu jít nechce domů, ani nemocnice jí neposkytne a paradoxně, ty které by domů jít chtěly a které pro to zřejmě vyškoleny a vycvičeny jsou, tak jít nemůžou.“ (publikum – představila se jako porodní asistentka z FN Brno, Masarykova debata) Ve výsledku tak absence legislativní definice povinného vybavení k porodům doma vede k tomu, že i v případech, kdy by domácí rodičky měly zájem o odbornou pomoc, nemají ji kde získat, a tak porody probíhají zcela bez odborné pomoci, což ohrožuje jak je, tak novorozené dítě. Skutečnost, že rodičovská sdružení a sdružení porodních asistentek jsou hlavními „lobbisty“ za legislativní ukotvení domácích porodů se tak jeví v poněkud jiném světle než na začátku této kapitoly. Z analýzy vyplývá, že nejde o tlak na hromadný přechod rodiček z porodnic do domácností, ale spíše tlak, pokoušející se zajistit rodičkám, které se z nějakého důvodu rozhodly pro porod v domácnosti, alespoň nějaký typ odborné asistence. Zároveň je však třeba mít na paměti, že kritika současného stavu české porodniční péče i ochota docházet k domácím porodům souvisí s vytvářením prostoru pro uplatnění profesionalizovaných soukromých porodních asistentek. Ty se při své práci z principu vyhýbají velké části negativ, kritizovaných v porodnicích (využívají minimum technologií, s těhotnou a posléze rodičkou spolupracují dlouhodobě, což vytváří prostor pro individualizovanou péči). Upozorňování na chyby současného porodnictví, vedeného lékaři – porodníky, tak může být vnímáno také jako „pracovní imperialismus,“ který jsem popisovala v kapitole o profesionalizaci porodní asistence.

5.8 Chybějící propagátoři porodů doma Poněkud překvapivým zjištěním pro každého, kdo sleduje argumentaci lékařů a zástupců ministerstva ve veřejných diskuzích, je, že v diskuzi ze strany zastánců a zastánkyň profesionalizace porodní asistence nezaznívala žádná doporučení k porodům doma a kromě srovnávání výsledků porodů doma a v porodnicích ani žádné argumenty na jejich podporu. Většina mluvčích se v diskuzích naopak jasně vymezovala proti tomu, aby byly nazývány zastánkyněmi porodů doma: "Já bych chtěla osvětlit situaci ohledně prosazování porodů doma - porodní asistentky nikdy neprosazovaly, aby se porody vrátily domů. Porodní asistentky vždycky tvrdily, že ženy, které rodí doma, byly, jsou a budou a je povinností porodní asistentky poskytovat jim péči." (IK – Seminář DP) V případě diskuze výboru pro zdravotnictví, kde moderátor Boris Šťastný (poslanec a původní profesí lékař) diskutující uváděl přízviskem „zastánkyně domácích porodů“, se vymezila

každá z mluvčích, před jejichž přednáškou spojení jejich jména s propagací porodů doma zaznělo. Podobně i v Masarykově debatě jedna z mluvčích odmítla otázku moderátora, zda bychom měli s vědomím, že existuje byť jen minimální riziko, doporučovat ženám, aby pro zážitek a atmosféru preferovaly porod doma: „Já se domnívám se, že nikdo, nevím o nikom, kdo by doporučoval ženám, že mají rodit doma. Znám spoustu lékařů a lékařek, kteří doporučují rodit ženám v porodnici a samozřejmě je v pořádku, pokud ta žena má nějakou zdravotní komplikaci, že nějaké takové doporučení přijde. Nicméně že by někdo takovýmto způsobem doporučoval porody doma, to si nemyslím.“ (PS, Masarykova debata). Zdá se tedy, že nejožehavější téma veřejné kontroverze ohledně změn v českém porodnictví není sporem dvou nesmiřitelných skupin, zastávající protichůdné názory, jak by se při zběžném pohledu mohlo zdát, ale spíše důsledkem vzájemného nepochopení či nechuti k dialogu a naslouchání druhé straně. Z analýzy vyplývá, že oběma diskutujícím stranám jde primárně o zajištění bezpečí a odborné péče pro co nejvyšší počet rodiček. Liší se pouze ve vymezení toho, kdo má na odbornou péči nárok a v představách o tom, jak by měla tato odborná péče vypadat. Žádná ze stran si nepřeje zvyšování počtu domácích porodů. Co tedy brání jejich konsenzu?

5.9 Jak se v debatě vyjednává expertíza? V kapitole o profesionalizaci porodní asistence jsem načrtla několik předpokladů, které musí povolání splnit, aby se stalo nezávislou profesí a získalo více profesní moci, respektu, autonomie a vyšší sociální status. Prvním z těchto předpokladů bylo úspěšné vyjednávání hranic se sousedícími profesemi, které mají podobné zájmy. Jak vypadá toto vyjednávání hranic mezi českými lékaři a profesionalizujícími se porodními asistentkami? Daří se porodním asistentkám prosazovat své zájmy a rozšiřovat normativní a legální hranice, které tyto zájmy vymezují? Hledáním odpovědi na zmíněné otázky se bude zabývat tato kapitola. 5.9.1 Vztah porodních asistentek k porodníkům Profesní spor mezi porodníky a porodními asistentkami je v rámci sociálních věd poměrně častým tématem [u nás se mu věnovali např. Doležal 2001, Hašková 2001, Hrešanová 2008, Šmídová 2014, a další]. Hlavní otázkou, která je v tomto sporu vyjednávána, je která z profesí má být primárně odpovědná za poskytovanou porodní péči. Pro sociální vědce tento spor představuje zajímavý případ hned z několika důvodů. Prvním důvodem je genderový rozměr celé věci, kdy porodními asistentkami (a v celém sporu slabší stranou) bývají v Čechách tradičně ženy, zatímco porodnictví zde donedávna bylo ryze

„mužskou“ profesí32. Jak jsem popisovala v kapitole o historii porodní asistence, porod byl až do nástupu moderního porodnictví čistě ženskou záležitostí. Porodnictví, vyvinuté z chirurgie a podobných oborů, muselo projít podobnou profesionalizací, aby nakonec zvítězilo především díky novým technologiím [Doležal 2001]. Zároveň došlo k redefinici role porodních asistentek, ze kterých se v Čechách od padesátých let 20. století stávaly „pomocnice lékařů“ [Hrešanová 2008]. Současná profesionalizace usiluje o znovunabytí dříve ztracené profesní autonomie a kompetencí zpět. I v případě mnou analyzovaných diskuzí bylo patrné genderové rozdělení jednotlivých profesí či zájmových skupin, kdy skupiny prosazující profesionalizaci porodní asistence a „přirozené“ porody tvořily čistě ženy (až na výjimky z publika), zatímco skupiny lékařůporodníků, bojujících za udržení status quo, byly tvořeny čistě muži (až na jednu výjimku z publika), což ostatně bylo na ministerstvem svolaném semináři také v diskuzi tematizováno. Kompetenční spor, který je na pozadí všech podobných diskuzí, je postaven na představě profesionalizujících se porodních asistentek, že by měly v praxi usilovat o naplnění zákona č. 96/2004 Sb. a asistovat u všech normálních, fyziologických porodů. Porodníci by podle jejich představy měli být v souladu se zákonem zodpovědní pouze za patologické případy. Nejen domácí, ale zejména nemocniční porody by podle této představy měly rodičky absolvovat podle nizozemského vzoru se svou porodní asistentkou, s níž ideálně přicházejí do porodnice společně. Tým lékařů porodnice do porodu v případě, že nenastane patologie, vůbec nezasahuje: „Ta žena rodí (...) v té porodnici s tou porodní asistentkou, svojí porodní asistentkou, čili ta asistentka tam není jako kamarádka, dula, nebo nějakej doprovod, ale je tam jako poskytovatel péče. Vede ten porod, s tím týmem za zády. A když je všechno v pořádku a ona porodí zdravé dítě a ona je v pořádku, tak několik hodin po porodu odcházejí domů a ta PA pečuje potom dál o tu ženu a o to dítě, dál v domácnosti. To znamená, že kontroluje zdravotní stav jak matky, tak toho dítěte a poskytuje rady a porady ohledně péče o dítě, ale i ohledně svého vlastního stavu a ohledně kojení.“ (IK, Masarykova debata) Tuto představu se postupně začíná dařit naplňovat. Od ledna roku 2014 ministerstvo zdravotnictví povolilo porod v nemocnici s vlastní porodní asistentkou, kdy lékař zasahuje jen při komplikacích. Toto povolení je ze strany zastánců profesionalizace porodní asistence kritizováno, neboť pravomoci porodních asistentek stále zůstávají menší než v zahraničí. Porod sice smí od začátku letošního roku vést samy, ale pouze v porodnicích, s nimiž mají předem sepsánu pracovní smlouvu a ještě s předchozím souhlasem lékaře, který příchozí rodičku na začátku vyšetří a až poté 32

Tato situace se v dnešní době mění. V současné době dochází v profesi gynekolog-porodník k vyrovnávání podílu mužů a žen [viz např. Hrešanová 2008: 137]. Stále však přetrvává vedoucí role mužů, kdy ženy obsazují spíše nižší, asistující pozice, zatímco muži pracují v hierarchicky vyšších postaveních [genderovým rozdělením rolí v případě českých gynekologů-porodníků se podrobněji zabývá Šmídová, 2014].

předá do péče porodní asistentky. Přesto však představuje krok kupředu a zejména v menších porodnicích, které bývají směrem k porodním asistentkám a přáním rodiček obecně vstřícnější, může vést k naplnění představy popsané ve výše uvedeném citátu. Je ovšem nutné podotknout, že výše uvedenou představu nesdílejí zdaleka všechny porodní asistentky. Jak jsem již popisovala v úvodních kapitolách této práce, porodní asistentky stojící v čele profesionalizačního procesu patří často mezi soukromé porodní asistentky. Nemocniční porodní asistentky svou roli „asistentek lékařů“ mnohdy bez problémů přijímají [jak ukazuje například studie Emy Hrešanové z roku 2008] a nemají ambice otevírat si privátní praxe či samostatně vést porody, zejména pak ne porody domácí, ačkoli to je v podstatě možné již nyní. Na to několikrát narážel jeden z diskutujících: „Určitě je možné, aby v porodnici celý porod odvedla porodní a lékař nebyl přítomen. To je možné, to není, to by bylo vlamování se do otevřených dveří, to už se teď děje. Jediné, co říkají porodníci a neonatologové je, aby ten lékař byl na blízku a byl, a mohl zakročit tehdy, když dochází ke komplikaci. (...) Ještě chci říct tohle, naprostá většina PA si nedovede představit jinak svou práci, než v těsném týmu s porodníkem a já si to taky nedovedu představit, to je prostě tak, my bez sebe nemůžeme být a říkat, že to prostě povedou doktoři a tam budou jen samotné porodní asistentky, si myslím, že je krok zpátky. Já jsem teď přednášel něco, byl jsem na kongresu, kde byla sekce porodních asistentek, tam se zeptal jeden z kolegů asi sto padesáti porodních asistentek v sále, která si myslí, že by za některých okolností byla ochotná a schopná rodit doma, nepřihlásila se ani jedna. Jenom pro zajímavost.“ (VD, Masarykova debata)

5.9.2 Přístup lékařů k porodnictví a porodním asistentkám Na výše uvedeném příkladu „ústupku“ Ministerstva zdravotnictví profesionalizujícím se porodním asistentkám a rodičkám je patrný patronizující přístup lékařů – porodníků vůči porodnictví. Gynekologové - porodníci se podle vyjádření, která zaznívala v diskuzi, považují za jediné experty, kteří by měli o změnách v porodnictví informovaně a expertně rozhodovat (a jsou za ně považováni i veřejností a do jisté míry i Ministerstvem zdravotnictví). Ve výše popsaném „vstřícném kroku“ vůči rodičkám a porodním asistentkám stále ještě zůstává lékař tím, kdo určuje, zda rodička může být předána do péče porodní asistentky (snižuje tím tak její expertní schopnost rozpoznat patologický průběh porodu a rodičku v případě nutnosti sama předat do rukou lékařů). Tento přístup se dlouhodobě projevuje i v debatách a jednáních na téma změn v porodnictví a projevoval se také v analyzovaných diskuzích. Ačkoli by z pohledu člověka zvnějšku mělo jít o diskuze, kde si všechny zainteresované strany rovnocenně sdělí svá stanoviska, reálně byly diskuze koncipovány jinak. Vidět to bylo zejména v případě semináře „Porody doma – krok kupředu či zpět,“ organizovaného z popudu Ministerstva zdravotnictví Výborem pro zdravotnictví.

Ten přitom měl být diskuzí před začátkem práce pracovní skupiny složené z lékařů, porodních asistentek, zástupkyň rodiček a dalších odborníků. Ta měla ministerstvu přinést návrhy na změny a koncept porodní péče, který bude respektovat práva žen a dětí a současně nejnovější vědecké poznatky. Reálně však šlo o mocensky velmi nevyrovnanou debatu, kdy ve vedení výboru byli pouze lékaři a moderátorem diskuze byl předseda tohoto výboru, zároveň jeden z nejradikálnějších odpůrců domácích porodů a profesionalizace porodní asistence, Boris Šťastný. Důsledky takového mocenského rozložení v pracovní skupině nastaly poměrně rychle. Po několika setkáních pracovní skupiny vyloučili úředníci ministerstva zástupkyně rodiček, porodních asistentek, zmocněnkyni pro lidská práva a údajně dokonce i bývalého předsedu skupiny Aleše Roztočila, který byl přístupný změnám v porodnické péči. Členy pracovní skupiny tak zůstali především lékaři, kteří přitom podle tvrzení Ligy lidských práv (LLP, 2013), jejíž zástupci se jednání také účastnili, do té doby činnost skupiny a navrhované změny bojkotovali s poukazem na to, že současný stav v českém porodnictví je vyhovující. Na podobnou situaci z doby před přistoupením ČR do Evropské unie upozorňovala také Ivana Königsmarková v Masarykově debatě: „Pro tato povolání existují směrnice a členský stát je povinen tuto směrnici zapracovat do své legislativy, tak aby byl zajištěn volný pohyb osob a služeb. A, ehm, dva, před tím, než jsme vstoupili do EU, tak tady byla evaluační mise EU, která byla pro každou tu skupinu zvlášť, naši lékaři byli dost, ehm, nerádi, že pro komisi porodních asistentek se nespokojili s lékaři, ale chtěli české PA a v rámci toho ta komise vydala nějaká doporučení, nějaká, zhodnotila nějak tu situaci, kterou zjistila a pak dala doporučení.“

5.9.4 Kdo je expert a z čeho se expertíza odvozuje? Snaha asistovat u všech normálních fyziologických porodů tedy logicky naráží na odpor lékařů – porodníků, kteří porody zejména v Čechách dosud tradičně vedli (na Moravě je situace jiná, jak jsem popisovala v teoretické části práce). Tento odpor se projevoval i v mnou analyzovaných debatách, kde se dal sledovat zejména v mnoha drobných projevech, jimiž lékaři vyjadřovali nedůvěru expertíze porodních asistentek a zejména pak k laické expertíze ostatních diskutujících a naopak zdůrazňovali odbornost přítomných lékařů: „Prostor bude dán oběma skupinám, jak podporovatelům domácích porodů a jejich rozvoje, tak těm, kteří jsou spíše na druhé straně, ale i odborníkům - lékařům, porodníkům, neonatologům, ale i samozřejmě právníkům a politikům.“ (BŠ, Seminář DN) „A na jedné straně jsou prostě ti, kteří dělají učebnice, kteří učí mediky a na kterých potom

ty komplikace jsou a druzí jsou ti, kteří říkají, tady prostě jo pojďte, ono to výborně dopadne, a když ne, tak to hodíme doktorovi.“ (VD, Masarykova debata) Svou vlastní expertízu diskutující lékaři odvozovali z několika znaků. Zaprvé šlo o dosažené vysokoškolské tituly. Zejména v semináři pořádaném ministerstvem byl patrný důraz na oslovování jednotlivých účastníků debaty celým titulem, obvykle ještě spolu s vyjmenováním funkcí, které daný účastník zastává. Lékaři pak ještě obvykle dodali další informace, podtrhující jejich odbornost či pozici v profesní hierarchii: „Chtěl bych přivítat pana docenta AP, vedoucího porodnické části gynekologickoporodnické kliniky 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a dát mu slovo (...) AP: Vážení kolegové, vážené kolegyně, (…) Trochu bych se představil, já jsem předsedou mezioborové perinatologické instituce, která se jmenuje Sekce porodnické analgezie a anestezie při České gynekologické společnosti. Je to velká, široká, mezioborová perinatologická instituce, která zaobírá porodníky, porodní asistentky, anesteziology a neonatology. Současně pracuji na porodnickém úseku 1. lékařské fakulty UK v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.“ Tento způsob představování částečně vychází z velkého důrazu, který je v českém lékařství a společnosti obecně kladen na dosažené vysokoškolské tituly. Jeho využití však slouží zároveň jako prostředek ujasňování hierarchie, když je u jiných účastníků diskuze, kteří z různých důvodů podobnými tituly nedisponují (v případě porodních asistentek je například nejvyšším možným vzděláním v současnosti titul Mgr., donedávna však byly porodní asistentky vzdělávány pouze pomaturitním, nevysokoškolským studiem, jak jsem popisovala v úvodních kapitolách), tato absence vysokoškolského titulu zdůrazňována a pozice v profesní hierarchii nenaznačena: BŠ: Na pořadu je vystoupení paní Ivany Königsmarkové, porodní asistentky, na téma Porodní asistentka - regulované povolání. Paní Königsmarková, máte slovo, prosím. IK: Dobrý den vám přeji. Já bych se ráda představila, já jsem sice porodní asistentka, v této době ale nemohu vykonávat své povolání, jsem tady jako prezidentka Unie porodních asistentek. V diskuzi také několikrát zazněl dotaz ze strany diskutujících lékařů na vzdělání ostatních diskutujících. V případě absence vysokoškolského medicínského titulu byli považováni za méně legitimní účastníky diskuze: „PS: (Pozn. autorky: Reaguje v diskusi po příspěvku AP na právě promítnuté video.) Mě by zajímalo spíš, co jste té ženě během porodu podávali, jestli skutečně šlo o přirozený porod, protože pakliže ne, tak asi nemá úplně souvislost s dnešním tématem. AP: Vážená paní Sovová, já neznám vaše vzdělání, tedy, by mě zajímalo, co jste vystudovala, protože mluvíte do problematiky, které moc nerozumíte.“

Dalším znakem, poukazující na expertízu nositele znaku, bylo množství let praxe v porodnici a počet odvedených porodů, které měly poukázat na zkušenost v tématu: „Dobré odpoledne, já se demaskuju hned, já jsem gynekolog – porodník KN33, 20 let praxe. 1200 porodů, u kterých jsem měla tu čest být jako porodník. (…) Ve své ambulanci mám registrováno asi 1300 pacientek momentálně.“ (KN, Masarykova debata) Zastánci profesionalizace porodní asistence odvozovali svou expertízu částečně z podobných znaků, jako lékaři – v situacích, kdy bylo možné se jim vyrovnat, či je dokonce překonat: „Tak já jsem říkala, že jsem PA se čtyřicetiletou praxí, trošku jsem překonala těch 1200 porodů paní doktorko, vašich, ale nevadí. Z toho jenom přes 500 porodů bylo doma a přes 300 v centru porodních asistentek.“ (IK, Masarykova debata) Částečně pak byly expertíza porodních asistentek či spíše nárok vést porody dokazovány poukazováním na splnění zákonných podmínek k vykonávání určitých činností: „A o několik stránek dál je napsáno, že ten, který poskytuje péči nad rámec svého oprávnění, tak může mu být udělena pokuta až 1 milion korun. To by všechno bylo v pořádku, protože porodní asistentka má, ta má, když získá osvědčení o způsobilosti k výkonu povolání, tak získá taky osvědčení k tomu, že může vést samostatně porody.“ Podobně jako lékaři vůči porodním asistentkám, i zastánci profesionalizace porodní asistence v některých případech vyjadřovali nedůvěru ke schopnostem lékařů a navyšovali tím hodnotu expertízy porodních asistentek. Upozorňovaly zejména na to, že lékaři v důsledku nadužívání porodnických technologií ztrácí základní dovednosti oboru, který je (či by měl být) do velké míry postaven na manuální zručnosti a vyšetřování dotykem. Dále pak byla srovnávána také schopnost odvést domácí porod či alespoň informovat rodičku o tom, zda je tento způsob porodu pro ni vhodný: „Znám spoustu lékařů a lékařek, kteří doporučují rodit ženám v porodnici a samozřejmě je v pořádku, pokud ta žena má nějakou zdravotní komplikaci, že nějaké takové doporučení přijde. (...) Já osobně bych se asi na doporučení, zda je pro mě domácí porod vhodný či ne, neptala žádného lékaře či lékařky, který by byl a priori proti, ale zeptala bych se zkušené PA, která se tomu věnuje.“ (PS, Masarykova debata)

33

Jméno mluvčí bylo vzhledem k tomu, že jde o dotaz z publika, anonymizováno.

Závěr V této diplomové práci jsem se věnovala tématu profesionalizace porodní asistence v České republice, kterou jsem se snažila zkoumat v kontextu veřejné kontroverze kolem změn v současném českém porodnictví. Jedná se tedy o případovou studii, která se pokusila představit historii a současnost porodní asistence a blíže prozkoumat aktuálně probíhající proces profesionalizace. Vyjednávání pozice profesionalizované porodní asistence v současném českém porodnictví je podle mého názoru jednu z příčin aktuální veřejné kontroverze v současném porodnictví. Vyjednávání klíčových otázek porodní asistence – otázek odbornosti, vzdělávání či vyjednání hranic se sousedními profesemi totiž vyvolává spor o to, kdo by v České republice měl vést fyziologické, tedy bezproblémové porody a jak by vlastně vedení porodu mělo vypadat. Toto vyjednávání je možné sledovat v médiích, různých veřejných i neveřejných diskuzích, ale například i v soudních sporech. Tato práce se pokusila zmapovat, jak toto vyjednávání vypadá a jaká jsou jeho hlavní témata, na případě tří různých polí. Šlo o veřejnou diskuzi na téma „Nemocnice je jediné bezpečné místo pro porod,“pořádanou na půdě FSS MU, neveřejnou, avšak pro veřejnost ze záznamu dostupnou diskuzi na semináři, pořádaném Výborem pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR na téma „Domácí porody – krok kupředu či zpět“ a nález Ústavního soudu v případě ústavní stížnosti přední české porodní asistentky Ivany Königsmarkové. Kvalitativní analýzou za pomoci programu Atlas.ti jsem zjišťovala, jaká jsou hlavní témata diskuzí a co je předmětem sporů mezi jednotlivými stranami, zastávajícími různé názory na vhodný vývoj českého porodnictví. Zjistila jsem, že hlavní témata sporů by se daly shrnout do tří otázek: 1. Jak jednotlivé strany definují a konstruují riziko při porodu? 2. Co pro ně znamenají porody doma? 3. Kdo je odborníkem, který by měl mít právo rozhodovat o vývoji porodnictví u nás? Odpovědi na tyto otázky přinesly některá poměrně překvapivá zjištění. Zásadním zjištěním bylo, že se v těchto debatách obvykle nevede dialog, nýbrž dva paralelní monology. V případě tématu rizika se potvrdila existence v teoretické části práce načrtnutých dvou paradigmat porodu. V promluvách bylo možné sledovat biomedicínský model porodu, zastávaný lékaři, kteří vidí každý porod jako rizikový a od toho odvozují zdravotní péči, kterou by měla rodička obdržet, a model sociální, zastávaný porodními asistentkami a příznivci „přirozených“ porodů, který předpokládá, že většina žen může prožít normální, „přirozený“ porod bez lékařských zásahů a současné porodnictví by jim tuto možnost mělo dopřát. Téma porodů doma přineslo poněkud překvapivé zjištění, že ni jedna ze stran sporu není příznivcem či dokonce propagátorem domácích porodů. Lékaři vnímají porody doma jako hazard,

který odmítají podporovat ať už docházením k nim, tak ani podporou legislativního ukotvení zdravotní péče při domácím porodu. Zastánci profesionalizace porodní asistence vnímají porody doma jako volbu, kterou není možné rodičkám nijak zakázat a proto je nutné, aby se k ní stát nějak postavil. Buď zlepšením podmínek v českém porodnictví, které přesvědčí ženy, které dnes rodí doma, aby přešly zpět do porodnic, nebo alespoň zajištěním odborného zdravotnického vedení při porodu v domácnosti. Odpověď na třetí otázku byla nejméně jasná. Lékaři v diskuzích dávali najevo nedůvěru k expertíze profesionalizovaných odborných asistentek, ty ale naopak poukazovaly na upadající schopnosti českého porodnictví a výhody vedení porodu profesionalizovanými porodními asistentkami. Z analýzy vyplynulo, že debata, jak by dnes v České republice měl vypadat porod, je bohužel překryta někdy až osobními spory porodníků a profesionalizujících se porodních asistentek nad otázkou, zda je vhodné rodit doma, a to navzdory tomu, že ani jedna ze stran tuto volbu neprosazuje a ani nepropaguje.

Jmenný rejstřík Akrich............................................................57 Amelink-Verburg...........................................59 Beck................................................13p., 40, 57 Benoit................................................27, 57, 61 Borst........................................................27, 57 Buitendijk......................................................59 Cartwright................................................36, 57 Davis-Floyd.............................................27, 57 De Vries................................................57p., 61 Doležal.......................................16pp., 49p., 58 Dostálová.......................................................58 Dundek..........................................................58 Elston.......................................................27, 58 Flick.........................................................30, 58 Flyvbjerg..................................................30, 58 Gillam............................................................58 Gravenhorst...................................................59 Guillemin.......................................................58 Hasmanová Marhánková............................58p. Hašková............14p., 25p., 37p., 40, 45, 49, 58 Hendl.......................................................30, 58 Hildingsson....................................................59 Hořejší...........................................................58 Hrešanová...........10pp., 22, 25pp., 38, 49p., 59 Christensson..................................................59 Janssen...........................................................59 Jonge..............................................................59 Klein..............................................................59 Kolář..............................................................58 Königsmarková...........................5, 28, 52p., 60 Křížová..........................................................59 Lavender..................................................40, 59 Lee.................................................................59 Lenderová....................................17, 20, 24, 59 Lindgren........................................................59 Liston.............................................................59

Lupton............................................................59 Miller.......................................................27, 57 Mol................................................................59 Mrowetz..........................................44p., 58, 60 Neubertová Zemánková.................................60 Nijhuis...........................................................59 O’Donovan....................................................57 Page...............................................................59 Pasveer...........................................................57 Pavlíková.......................................................58 Petrusek...................................................30, 60 Polák..............................................................60 Rabeharisoa...................................................57 Rådestad........................................................59 Ravelli............................................................59 rendl...............................................................60 Rendl..............................................................60 riska...............................................................40 Riska..............................................................58 Rooks.......................................................13, 60 Sandall................................12, 24, 27, 57, 60p. Saxell.............................................................59 Seidlerová..........................................38, 45, 61 Sobotková......................................................61 Stake.....................................................30p., 61 Stöckelová.....................................................61 Šmídová...................................................49, 61 Šteigerová......................................................58 Štembera........................................................61 Takács.............................................38, 44p., 61 Van der Goes..................................................59 Van Teijlingen.........................12pp., 27, 57, 61 Vránová..........................10p., 13, 17pp., 28, 61 Wegar.............................................................58 Wrede.......................................................57, 61

Použitá literatura Akrich, M., O. O’Donovan, V. Rabeharisoa. 2013. The Entanglement of Scientific and Political Claims: Towards a New Form of Patients’ Activism. Paris: Centre de Sociologie de l’Innovation. Akrich, M., B. Pasveer. 2001. Obstetrical trajectories: On Training Women/Bodies for (Home) Birth. Pp. 229–242 in R. De Vries, C. Benoit, E. R. Van Teijlingen, S. Wrede (eds.). Birth by Design: Pregnancy, Maternity Care and Midwifery in North America and Europe. London: Routledge. Beck, U.. 2011. Riziková společnost. Praha: Sociologické nakladatelství. Benoit, C., R. Davis-Floyd, E. R. Van Teijlingen, J. Sandall, J. F. Miller. 2001. Designing Midwives. Pp.139–165 in R. De Vries, C. Benoit, E. R. Van Teijlingen, S. Wrede (eds.). Birth by Design: Pregnancy, Maternity Care and Midwifery in North America and Europe. London: Routledge. Birthplace in England Collaborative Group. 2011. Perinatal and Maternal Outcomes by Planned Place of Birth for Healthy Women with Low-risk Pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d7400. Borst, C. 1995. Catching Babies. The professionalization of Childbirth, 1870 - 1920. London: Harvard University Press. Cartwright, E., J. Thomas. 2001. Constructing Risk. Pp. 218–228 in R. De Vries, C. Benoit, E. R. Van Teijlingen, S. Wrede (eds.). Birth by Design: Pregnancy, Maternity Care and Midwifery in North America and Europe. London: Routledge. Česká konfederace porodních asistenek. 2005. Mezinárodní definice porodní asistentky. [online]. [cit. 6. 11. 2014]. Dostupné z: http://www.ckpa.cz/source/file/dokumenty/ckpa_008.pdf. ČKPA. 2009. Program České konfederace porodních asistentek: „Co chtějí české porodní asistentky.“ [online]. [cit. 6. 11. 2014]. Dostupné z: http://www.ckpa.cz/source/file/066.pdf. ČKPA. 2010. Vysoké školy pro porodní asistentky. [online]. [cit. 14. 11. 2014]. Dostupné z: http://www.ckpa.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=37:vysoke-koly-proporodni-asistentky&catid=12:v-pro-porodni-asistentky&Itemid=36 ČKPA. 2010. Vyjádření České Konfederace Porodních Asistentek ke vzniku „Unie porodních asistentek“ a časopisu „Porodní asistence.“ [online]. [cit. 5. 11. 2014]. Dostupné z: http://www.ckpa.cz/source/file/dokumenty/ckpa_010.pdf. ČKPA. 2014. Zástupkyně profesních sdružení porodních asistentek podepsaly memorandum o

spolupráci. [online]. [cit. 12.10.2014]. Dostupné z: http://www.ckpa.cz/index.php? option=com_content&view=article&id=131:zastupkyn-profesnich-sdrueni-porodnich-asistentekpodepsaly-memorandum-o-spolupraci&catid=3:kpa-home&Itemid=20. Česká lékařská komora. 2012. Odborné stanovisko Vědecké rady ČLK k porodům v domácnosti. [online]. [cit. 1.1.2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/aktuality-322.html? do[loadData]=1&itemKey=cz_99307. De Vries, R. 1993. A Cross-national View of the Status of Midwives. Pp. 131–146 in E. Riska, K. Wegar (eds.). Gender, Work and Medicine. London: Sage. De Vries, R. 1996. Making Midwives Legal. Columbus: Ohio State University Press. Doležal, Antonín. 2001. Od babictví k porodnictví. Praha: Nakladatelství Karolinum. Dostálová, E., P. Dundek, P. Kolář, S. Šteigerová. 2009. Přehled členů vlád. Informační podklad č. 1.107. Praha: Parlamentní institut PČR, [online]. [cit. 5. 11. 2014]. Dostupné z: www.psp.cz/sqw/text/orig2.sqw?idd=53043. Elston, M. A. 2004. „Professions and Professionalization.“ Pp. 178–183 in J. Gabe, Mike Bury, Mary Ann Elston (eds.). Key concepts in Medical Sociology. London: Sage Flick, U. 2009. An Introduction to Qualitative Research. Edition 4. London: Sage. Flyvbjerg, B. 2006. „Five Misunderstandings About Case Study Research.“ Qualitative Inquiry 12(2): 219–245. Guillemin, M., L. Gillam. 2004. Etika, reflexivita a „eticky důležité okamžiky“ ve výzkumu. Biograf č. 35, str. 11–31. Praha: Časopis Biograf. Hasmanová Marhánková, J. 2008. Konstrukce normality, rizika a vědění o těle v těhotenství: Příklad prenatálních screeningů. Biograf (47) odst. [online]. [cit. 3. 1. 2015]. Dostupné z: http://www.biograf.org/clanek.php?clanek=v4702 . Hašková, H. 2001. Názorové diference k současným změnám v českém porodnictví. Praha: Sociologický ústav AV ČR. Hašková, H. 2000. Současná porodní a poporodní praxe v ČR. Gender, rovné příležitosti, výzkum 4:13–15. Hendl, J. 1999. Úvod do kvalitativního výzkumu. Praha: Karolinum. Hořejší, A., M. Mrowetz a M. Pavlíková. 2010. Objektivní data o mrtvých dětech. [online]. [cit. 27. 1. 2015]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/objektivnidata-o-mrtvych-detech-456330.

Hrešanová, E. 2004. Porodní asistentky ve dvou porodnicích ČR: etnografická studie. Pp. 284–293 in Sféry ženy. Banská Bystrica, Praha: Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Akademie věd České republiky, Sociologický ústav. Hrešanová, E. 2008. Kultury dvou porodnic: etnografická studie. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni. Hrešanová, E., J. Hasmanová Marhánková. 2008. Nové trendy v českém porodnictví a sociální nerovnosti mezi rodičkami. Sociologický časopis 44 (1). Janssen, A. P., L. Saxell, L. A. Page, M. C. Klein, R. M. Liston, S. K. Lee. 2009. Outcomes of Planned Home Birth with Registered Midwife versus Planned Hospital Birth with Midwife or Physician. CMAJ 18(6-7), http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.081869. Jonge, de A., B. Y. Van der Goes, A. C. J. Ravelli, M. P. Amelink-Verburg, B. W. Mol, J. G. Nijhuis, J. B. Gravenhorst, S. E. Buitendijk. 2009. Perinatal Mortality and Morbidity in a Nationwide Cohort of 529 688 Low-risk Planned Home and Hospital Births. BJOG: An Internation Journal of Obstetrics & Gynaecology 116(9): 1177–1184, http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2009.02175.x. Křížová, E. 2006. Proměny lékařské profese z pohledu sociologie. Praha: Slon. Lavender, T., C. Kingdon. 2006. Keeping birth normal. Pp. 333–356 in L. A. Page, R. McCandlish (eds.). The New Midwifery: Science and Sensitivity in Practice. Philadelphia: Elsevier. Lenderová, M. 2006. Od porodní báby k porodní asistence. In M. Lenderová (ed.). Theatrum historiae. Pardubice: Univerzita Pardubice. Liga lidských práv. 2014. Reakce Ligy lidských práv na tiskovou zprávu ministerstva zdravotnictví ke změnám v porodnictví. [online]. [cit. 5. 11. 2014]. Dostupné z: http://llp.cz/2013/12/reakce-ligylidskych-prav-na-tiskovou-zpravu-mz-ke-zmenam-v-porodnictvi/. LLP. 2013. Ministerstvo zdravotnictví nečekaně vyloučilo z diskuze o koncepci porodnictví zástupkyně rodiček a porodních asistentek. [online]. [cit. 5. 11. 2014]. Dostupné z: http://llp.cz/2013/04/ministerstvo-zdravotnictvi-necekane-vyloucilo-z-diskuze-o-koncepciporodnictvi-zastupkyne-rodicek-a-porodnich-asistentek/ Lindgren, H. E., I. J. Rådestad, K. Christensson, I. M. Hildingsson. 2008. Outcome of Planned Home Births Compared to Hospital Births in Sweden between 1992 and 2004. A Population-based Register Study. Acta Obstet Gynecol Scand. 87(7): 751–759, http://dx.doi.org/10.1080/00016340802199903. Lupton, D. 1997. "Consumerism, Reflexivity and the Medical Encounter." Social Science and Medicine 45(3): 373–381.

Masarykovy debaty. 2012. Nemocnice je jediné bezpečné místo pro porod. [online]. [cit. 7. 11. 2014] http://www.masarykovydebaty.cz/debaty/nemocnice-je-jedine-bezpecne-misto-pro-porod. Mrowetz, M. 2011. Novorozenecká a perinatální úmrtnost – jsme skutečně nejlepší? [online]. [cit. 25. 12. 2014]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/novorozenecka-aperinatalni-umrtnost-jsme-skutecne-nejlepsi-462462?category=komentare. Ministerstvo zdravotnictví ČR. 2014. Změny v porodnictví v roce 2014 : Porod pouze za pomoci porodní asistentky a tzv. ambulantní porod. [online]. [cit. 1. 1. 2014]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/zmeny-v-porodnictvi-v-roce-2014porod-pouze-za-pomoci-porodniasistentky-a-tzv-_8532_2778_1.html. Neubertová Zemánková, K. 2013. Výzkumy bezpečnosti porodů doma. [online]. [cit. 1. 12. 2014]. Dostupné z: http://www.strom-zivota.net/inspirace/vyzkumy. Petrusek, M. et al. 1996. Velký sociologický slovník. Praha. Karolinum. Předpis č. 39/2005 Sb.: Vyhláška, kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání Polák, M. 2011. „Smrtonosná porodní asistentka Königsmarková si odsedí 5 let, rozhodl soud.“ [online]. [cit. 28. 10. 2014] Dostupné z: http://zpravy.tiscali.cz/smrtonosna-porodni-asistentkakonigsmarkova-si-odsedi-5-let-rozhodl-soud-109626. Porodnice.cz. Česká společnost porodních asistentek „ČSPA“. [online]. [cit. 28. 10. 2014]. Dostupné z: http://asistentky.porodnice.cz/files/cspa/CSPA-2.pptx. Porodní dům U čápa. Historie. [online]. [cit. 4. 11. 2014]. Dostupné z: http://pdcap.cz/Texty/Historie/Historie.html. Porodní dům U čápa. Zánik CAP na Bulovce. [online]. [cit. 4. 11. 2014]. Dostupné z: http://www.pdcap.cz/Texty/Historie/CAP/ZanikCAP.html. Porodní dům U čápa. Zánik Porodního domu U čápa na Roztylech. [online]. [cit. 4. 11. 2014]. Dostupné z: http://www.pdcap.cz/Texty/Historie/PDR/KonecPDR.html. Rendl, D. 2013. Moc nad porodem. Bakalářská práce. Brno: Masarykova Univerzita. [online]. [cit. 5. 11. 2014]. Dostupné z: https://is.muni.cz/auth/th/65273/fss_b?info=1;zpet=%2Fauth %2Fvyhledavani%2F%3Fsearch%3Ddaniela%20rendl%26start%3D1. Rooks, J. 1999. „The Midwifery Model of Care.“ Journal of Nurse-Midwifery 44(4): 370–374. Sandall, J. 1995. Choice, Continuity and Control: Changing Midwifery, towards a Sociological Perspective. Midwifery 11:201–209.

Sandall, J., B. Schücking, I. L. Bourgeault, W. J. Meijer. 2001. Deciding Who Cares: Winners and Losers in the Twentieth Century. Pp. 117–137 in in R. De Vries, C. Benoit, E. R. Van Teijlingen, S. Wrede (eds.). Birth by Desing: Pregnancy, Maternity Care and Midwifery in North America and Europe. London: Routledge. Sobotková, D., Z. Štembera. 2003. Psychologické aspekty v perinatální medicíně v letech 1980 – 2000. Česká gynekologie 5, str. 370–372. Stake, R. E. 2005. „Qualitative Case Studies.“ Pp. 443–466 in K. D. Norman, Y. S. Lincoln (eds.). The SAGE Handbook of Qualitative Research. Thousand Oaks: Sage Publications. Stöckelová, T. 2008. Biotechnologizace, legitimita, materialita a možnosti odporu. Praha: Sociologický ústav AV ČR. Šmídová, I. 2014. Men Head Doctors in Czech Maternity Wards: Condemned to Rule? In British Sociological Association (BSA) Medical Sociology Conference 2014. Takács, L., J. Seidlerová et al. 2012. Psychosociální aspekty v současném českém porodnictví: Kvalita perinatální péče očima rodiček. Zpráva z výzkumu. Praha: Univerzita Karlova. Teijlingen, van E. 2005. A Critical Analysis of the Medical Model as Used in the Study of Pregnancy and Childbirth. [online]. [cit. 3. 12. 2014]. Dostupné z: http://www.socresonline.org.uk/10/2/teijlingen.html. Unie porodních asistenek. Najděte si porodní asistentku ve vašem okolí. [online]. [cit. 13.12. 2014] Dostupné z: http://www.unipa.cz/index.php? option=com_content&view=article&id=65&Itemid=71. Ústavní soud České republiky. 2012. Nález I. ÚS 4457/12. [online]. [cit. 3.10. 2014] Dostupné z: http://www.usoud.cz/fileadmin/user_upload/Tiskova_mluvci/porodni_as_-1-4457-12__2_.pdf. Ústav zdravotnických informací a statistiky. 2012. Rodička a novorozenec. [online]. [cit. 27.12. 2014] Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnicka-statistika/novorozenci. Veselá, L. 2014. Výzva k vytvoření jednotné profesní organizace porodních asistentek v české republice rozbor situace a návrh postupu podle ČKPA. [online]. [cit. 31. 10. 2014]. Dostupné z: http://www.ckpa.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=127:vyzva-k-vytvoenijednotne-profesni-organizace-porodnich-asistentek-v-eske-republice-rozbor-situace-a-navrhpostupu-podle-kpa&catid=3:kpa-home&itemid=20. Vránová, V. 2007. Historie babictví a současnost porodní asistence. Olomouc: Univerzita Palackého. Výbor pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny parlamentu České republiky. 2012. „Domácí porody

– krok kupředu či zpět.“ [online]. [cit. 11. 12. 2014]. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/text/text2.sqw?idd=85288. Yin, R. K. 2003. Applications of Case Study Research. Thousand Oaks: Sage Publications. Yin, R. K. 2014. Case Study Research: Design and Methods. Los Angeles: Sage.