LAMPIRAN. LAMPIRAN 1 Surat Permintaan dan Surat Izin Cuti Tahunan

L1

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 – S urat Permintaan dan S urat Izin Cuti Tahunan CONTOH : Surat Permintaan Cuti Tahunan. ......................., tgl. .................. 20.... Kepada Yth. ................................................... Melalui ............................................. Di .............................. Yan g bertan da tan gan di bawah in i : Nam a

: ..............................................................................

N.I.P

: ..............................................................................

Pangkat/Golongan Ruan g

: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Satuan Or ganisasi

: ..............................................................................

Den gan ini men gajuk an perm intaan Cuti Tahunan untuk tahun ................................... Selama ............... hari ker ja, terhitun g m ulai tanggal .................................................... Selam a m enjalankan Cuti alam at saya di : ........................................................... ......................................................................................................................................... Dem ikian permintaan ini saya buat untuk dap at dipertim ban gkan sebagaim ana mestinya. Horm at saya,

(................................................) NIP. ......................................... CAT ATAN PE JAB AT KE PE GAW AIAN : Cuti yang t el ah diambil dal am t ahun .............. 1. Cuti Tahunan : 2. Cuti Besar : 3. Cuti Sakit ................................... : 4. Cuti Bersalin : 5. Cuti Karena Al asan Penti ng : 6. Karena lain-l ain .......... ................ :

CATATAN/PERTIMB ANGAN AT AS AN L ANGS UNG :

KE PUT US AN PEJAB AT YANG BE RWENANG M EM BE RIKAN CUTI :

L2

CONTOH : Surat Izin Cuti Tahunan. ..................., tgl. ............... 20....

S URAT IZIN CUT I TAHUN AN Nom or : ..........................................

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tah un .............. Kepada Pegawai Negeri Sipil : Nam a

: ................................................................................

N.I.P.

: ................................................................................

Pangkat/Golon gan Ruang

: ................................................................................

Jabatan

: ................................................................................

Satuan Organisasi

: ................................................................................

selama ....................... hari kerja, terhit un g mulai tan ggal ............................ sam pai den gan tanggal ....................................., dengan ketentuan sebagai berik ut : a. Sebelum m enjalankan Cuti Tah unan, wajib menyerahk an peker jaannya kepada Atasan lan gsun g; b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahun an, wajib melapork an diri kepada Atasan langsun gnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa; 2. Dem ikian Surat Izin Cuti Tah unan ini dibuat untuk dap at digunakan sebagaim ana mestinya. ................................................*)

(............................................) NIP ....................................... TEMBUSAN : 1. ...................................................; 2. .................................... dan seterusnya; 3. Pertinggal. ---------------------------------------------*) tulislah jabatan dar i pejabat yan g berwenan g m em berikan cuti.

L3

LAMPIRAN 2– S urat Permintaan dan Surat Izin Cuti Besar CONTOH : Surat Permintaan Cuti Besar. ......................., tgl. .................. 20.... Kepada Yth. ................................................... Melalui ............................................. Di .............................. Yan g bertan da tan gan di bawah in i : Nam a

: ..............................................................................

N.I.P

: ..............................................................................


: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Satuan Or ganisasi

: ..............................................................................

Den gan ini m en gajukan permintaan Cuti Besar selama ........................... kar ena Saya telah bekerja secara ter us mener us selama ................... tahun. Selam a m enjalankan Cuti alam at saya di : ........................................................... ......................................................................................................................................... Dem ikian permintaan ini saya buat untuk dap at dipertim ban gkan sebagaim ana mestinya. Horm at saya,

(................................................) NIP. ......................................... CAT ATAN PE JAB AT KE PE GAW AIAN :



L4

CONTOH : Surat Izin Cuti Besar. ..................., tgl. ............... 20....

S URAT IZIN CUT I BESAR Nomor : ...................................

1. Diberikan Cuti Besar Kepada Pegawai Negeri Sipil : Nam a

: ................................................................................

N.I.P.

: ................................................................................


: ................................................................................

Jabatan

: ................................................................................

Satuan Organisasi

: ................................................................................

selama ....................... hari/bulan *) -1, terhitun g mulai tan ggal ............................ sam pai den gan tanggal ....................................., dengan ketentuan sebagai berik ut : a. Sebelum m enjalankan Cuti Besar, wajib menyerahkan peker jaannya kep ada Atasan lan gsun g atau Pejabat lain yan g ditunjuk ; b. Selama menjalank an Cuti Besar tidak berhak atas tun jan gan jabatan; c. Setelah selesai menjalankan Cuti Besar, wajib m elapork an diri kepada Atasan lan gsun gny a dan bekerja k em bali sebagaimana biasa; 2. Dem ikian Surat Izin Cuti Besar ini dibuat untuk dapat digun akan sebagaim ana mestinya. .............................................*)-2

(............................................) NIP ....................................... TEMBUSAN : 1. ...................................................; 2. .................................... dan seterusnya; 3. Pertinggal. ---------------------------------------------*) -1 coret yang tidak p erlu *) -2 tulislah jabatan dari pejabat yan g berwenan g m emberikan cuti

L5

LAMPIRAN 3 – S urat Permintaan dan S urat Izin Cuti Sakit CONTOH : Surat Permintaan Cuti Sakit. ......................., tgl. .................. 20.... Kepada Yth. ................................................... Melalui ............................................. Di ........................................... Yan g bertan da tan gan di bawah in i : Nam a

: ..............................................................................

N.I.P

: ..............................................................................


: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Satuan Or ganisasi

: ..............................................................................

Den gan ini men gajukan p erm intaan Cuti Sakit selam a ................................................. hari/bulan *) karena saya m enderita / gugur kan dun gan / m engalami kecelak aan dalam dan o leh k arena menjalankan t ugas kewajiban *), sesuai den gan Surat Keteran gan Dokter/Bidan *) terlampir. Dem ikian permintaan ini, dibuat untuk dapat dip ertimbangkan sebagaim ana mestinya.

Horm at saya,




*) coret yang tidak perlu.

L6

CONTOH : Surat Izin Cuti Sakit. ..................., tgl. ............... 20....

S URAT IZIN CUT I S AKIT Nomor : ...................................

1. Diberikan Cuti Sakit Kepada Pegawai Negeri Sip il : Nam a

: ................................................................................

N.I.P.

: ................................................................................


: ................................................................................

Jabatan

: ................................................................................

Satuan Organisasi

: ................................................................................

selama ....................... hari/bulan *) -1, terhitun g mulai tan ggal ............................ sam pai den gan tanggal ....................................., dengan ketentuan setelah berakhir jangka wakt u Cuti Sak it tersebut, wajib m elapork an dir i kepada Atasan lan gsungnya dan bekerja kem bali sebagaim ana biasa; 2. Dem ikian Sur at Izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaim ana mestinya. .............................................*)-2

(............................................) NIP ....................................... TEMBUSAN : 1. ...................................................; 2. .................................... dan seterusnya; 3. Pertinggal. ---------------------------------------------*) -1 coret yang tidak p erlu *) -2 tulislah jabatan dari pejabat yan g berwenan g m emberikan cuti

L7

LAMPIRAN 4 – S urat Permintaan dan S urat Izin Cuti Bersalin CONTOH : Surat Permintaan Cuti Bersalin. ......................., tgl. .................. 20.... Kepada Yth. ................................................... Melalui ............................................. Di ........................................... Yan g bertan da tan gan di bawah in i : Nam a

: ..............................................................................

N.I.P

: ..............................................................................


: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Satuan Or ganisasi

: ..............................................................................

Den gan ini men gajuk an perm intaan Cuti Ber salin untuk per salinan yan g ke : ............/ Cuti di Luar Tanggun gan Negara unt uk per salinan *), terhit ung mulai tanggal ........... ...................................... . Demikian permintaan ini, dibuat untuk dapat dip ertimbangkan sebagaim ana mestinya.

Horm at saya,




*) coret yang tidak perlu.

L8

CONTOH : Surat Izin Cuti Bersalin. ..................., tgl. ............... 20....

S URAT IZIN CUT I B ERSALIN Nom or : ..........................................

1. Diberikan Cuti Ber salin Kepada Pegawai Neger i Sipil : Nam a

: ................................................................................

N.I.P.

: ................................................................................


: ................................................................................

Jabatan

: ................................................................................

Satuan Organisasi

: ................................................................................

Terhitung m ulai tan ggal ................................. sam pai den gan 2 ( dua) bulan setelah persalinan, den gan ketentuan sebagai berik ut : a. Sebelum m enjalank an Cuti Ber salin, wajib m enyerahkan peker jaannya kepada Atasan langsun g atau Pejabat lain yan g ditunjuk; b. Segera setelah Persalin an, yan g bersan gk utan supaya memberitahukan tan ggal Persalinan kep ada Pejabat lain yan g ditun juk; c. Setelah selesai menjalank an Cuti Bersalin, wajib melaporkan diri kepada Atasan langsun gnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa; 2. Dem ikian Sur at Izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaim ana mestinya. ................................................*)

(............................................) NIP ....................................... TEMBUSAN : 1. ...................................................; 2. .................................... dan seterusnya; 3. Pertinggal. ---------------------------------------------*) tulislah jabatan dar i pejabat yang ber wenang mem berikan cuti.

L9

LAMPIRAN 5 – S urat Permintaan dan S urat Izin Cuti karena Alasan Penting CONTOH : Surat Permintaan Cuti karena Alasan Penting. ......................., tgl. .................. 20.... Kepada Yth. ................................................... Melalui ............................................. Di ........................................... 1. Yan g bertan da tan gan di bawah in i

:

Nam a

: ..............................................................................

N.I.P

: ..............................................................................


: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Satuan Or ganisasi

: ..............................................................................

den gan ini mengajukan permintaan Cuti karen a Alasan Penting selama .......... har i kerja, terhitung mulai tanggal .................................. karen a ..................................... .................................................................................................................................... 2. Selama menjalank an Cuti karena Alasan Penting, alamat saya di : .......................... .................................................................................................................................... 3. Dem ikian perm intaan ini, dibuat untuk dapat dipertimban gkan sebagaim ana mestinya.

Horm at saya,

(................................................) NIP. ......................................... CAT ATAN/ PERTIMB ANGAN ATAS AN

KE PUT US AN PEJAB AT YANG

LANGS UNG :

BE RWENANG M EM BE RIKAN CUTI :

L10

CONTOH : Surat Izin Cuti karena Alasan Penting. ..................., tgl. ............... 20.... SURAT IZIN CUTI KAREN A ALASAN PENTING Nom or : ..........................................

1. Diberikan Cuti Ber salin Kepada Pegawai Neger i Sipil : Nam a

: ................................................................................

N.I.P.

: ................................................................................


: ................................................................................

Jabatan

: ................................................................................

Satuan Organisasi

: ................................................................................

Selama ...................... har i ker ja, terhitun g m ulai tanggal ......................... sam pai den gan tanggal ..................................., den gan ketentuan sebagai berikut : a. Sebelum m enjalankan Cuti kar ena Alasan Penting, wajib menyerahk an pekerjaannya kepada Atasan langsun g atau Pejabat lain yan g ditunjuk; b. Setelah selesai menjalankan Cuti kar ena Alasan Penting, wajib m elapork an diri kepada Atasan lan gsun gny a dan bekerja k em bali sebagaimana biasa; 2. Dem ikian Sur at Izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaim ana mestinya. ................................................*)

(............................................) NIP ....................................... TEMBUSAN : 1. ...................................................; 2. .................................... dan seterusnya; 3. Pertinggal. ---------------------------------------------*) tulislah jabatan dar i pejabat yang ber wenang mem berikan cuti.

L11

LAMPIRAN 6 – Surat Permintaan dan Surat Izin Cuti di Luar Tanggungan Negara CONTOH : Surat Permintaan Cuti di Luar Tanggungan Negara. ......................., tgl. .................. 20.... Kepada Yth. ................................................... Melalui ............................................. Di ........................................... Yan g bertan da tan gan di bawah in i : Nam a

: ..............................................................................

N.I.P

: ..............................................................................


: ..............................................................................

Jabatan

: ..............................................................................

Satuan Or ganisasi

: ..............................................................................

den gan ini men gajukan p ermintaan Cuti di Luar Tanggungan Negara selama ............ .................... bulan/tah un *), terhitun g m ulai tan ggal ......................................, den gan alasan sebagai ber ikut : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Selama menjalank an Cuti di Luar Tan ggungan Negara, alam at say a di : ..................... ......................................................................................................................................... Dem ikian permintaan ini, dibuat untuk dapat dip ertimbangkan sebagaim ana mestinya. Horm at saya,

(................................................) NIP. ......................................... CAT ATAN PE JAB AT KE PE GAWAIAN

KEPUT USAN PERTIMBANGAN ATASAN L ANGSUNG :

KEPUT USAN PEJABAT YANG BERWE NANG MEMBERIKAN CUTI :

L12

CONTOH : Surat Keputusan Cuti di Luar Tanggungan Negara. KEPUTUSAN ......................................... *) Nomor : ...........................................

MENT ERI/PIMPINAN LEMB AG A ......................................................... *)

Membaca : Surat Perm intaan Saudar a ........................................................... NIP ........................... Tanggal .........................., yan g m aksudnya agar kepadanya diber ikan Cuti di Luar Tanggungan Negar a. Mengingat : 1. Undang- Un dan g Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian jo. Undang- Un dan g Nomor 34 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nom or 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil; 3. .............................................................................. Dan seterusny a. Memperhatikan : Surat Edaran Kep ala BAKN Nomor 01/SE/1977 tentang 25 Febr uar i 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sip il.

MEMUTUS KAN :

Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Cuti di Luar Tanggungan Negara kepada Pegawai Neger i Sipil : Nama

: ................................................................

N.I.P.

: ................................................................

Pangkat/Golongan Ruan g : ................................................................ Jabatan

: ................................................................

Satuan Or ganisasi

: ................................................................

Masa Kerja Golongan pada Tanggal ......................

: ............. Tahun, .............. Bulan.

Gaji Pokok

: Rp. .........................................................

L13

Masa Kerja Golongan untuk Kenaikan Gaji Berkala beriKutnya.

: ............. Tahun, .............. Bulan.

Selam a .............................. terhitun g mulai tan ggal ...................... ..... sampai dengan tanggal .......................... . KEDUA

: Selam a menjalankan Cuti di Luar Tan ggungan Negar a, yang ber san gk utan tidak berh ak m enerim a penghasilan dar i Negara.

KETIGA

: Jan gka waktu Cuti di Luar Tanggun gan Negar a tidak diperhit ungkan sebagai Masa Kerja Pegawai Negeri Sipil.

KEEMPAT : Setelah jangka waktu Cuti di Luar Tanggun gan Negara berakhir, yang Bersan gk utan diwajibkan melaporkan dir i secar a tertulis kepada Pimpinan In stansi. KELIM A

: Bila tidak melaporkan diri tepat waktunya, yan g bersangk utan akan diberhentikan den gan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

SALINAN Kep utusan ini disampaikan k epada Yth. : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ketua Badan Pemeriksa Keuan gan; Kepala Badan Kepegawaian Negar a; Direktur Jen deral Anggaran Departem en Keuangan; Direktur Per ben dah araan Negara di ............................. ; Kepala Biro Pen siun dan Tunjangan BKN; Kepala Biro Tata Usah a Kepegawaian BKN; Kepala Per ben daharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ..................... ; .................................................. dan seter usnya.

PET IK AN Keputusan in i diberikan kepada y ang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunak an sebagaimana m estinya. DITETAPKAN DI : J A K A R T A PADA T ANGG AL : MENTERI PERM UK IM AN DAN *) PENG EMBANG AN WILAYAH,

(................................................) -------------------------*) tulislah jabatan Pejabat yan g berwenan g mem berikan Cuti.

LAMPIRAN. LAMPIRAN 1 Surat Permintaan dan Surat Izin Cuti Tahunan

Recommend Documents