WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

55e jaargang, 26 mei 2000, nummer 21

NledischContact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJTOT BEVORDERING DER GENEESKUNST IN DIT NUMMER Inzicht in de vraag naar dokters Directeur drs. H.]. Leliefeld en voorzitter prof. dr. P.E. Postmus over het Capaciteitsorgaan - HENKMAASSEN

764

'In een sfeer van paranoia b o e k je geen resultaten' Interview met Tineke Slagter-Roukema, nieuwe voorzitter van de L H V - B.V.M.CRUL768

Ingekleurde rOntgenopname waarop een S-vormige scoliose zichtbaar is van de thoracale en lumbale wervelkolorn. Bron: Princess Margaret Rose Hospital~Science Photo Library

Fusies in de gezondheidszorg Langetermijneffecten onvoldoende onderzocht - G.I.H.M.RUIIS Z o e k e n naar het betere Kwaliteitsbeleid van beroepsbeoefenaren - M.BENNEMA-BROOSc . s .

773

O n b e z o r g d in de zorg De neurochirurg wil ook een goede dokter zijn Oratie prof. dr. W.P. Vandertop

778

Begrenzen en b e p e r k e n Naar een nieuw stelsel voor de gezondheidszorg - c. SPREEUWENBERG

781

C o m m u n i c e r e n m e t allochtone pati~nten Een werkbare oplossingsstrategie - W.H.SCHARW~CHTERe n ].EVANLAARHOVEN

784

G o e d k o o p gescreend o f gedegen doorgelicht Twee methoden van praktijkanalyse vergeleken - P.B.J.RAMLERc . s .

788

(

RUBRIEKEN

Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Praktijkperikel Evidence-based medicine MediSein eXtra Duizeligheidsmedicijn werkt als spraakwater Veldwerk De co-assistent Agenda Voorzitterscolumn LAD Officieel

55 n r . 21 ~ 2 6 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

771

CONTACT

I 758 759 760 762 770 777 791 792 793 794

757

CONTACTWUZER

MedischContact W~w/eb/,u/vandeKNMG tel 03028 23 9H

VIDEO 'BOUWEN AAN BESEF'

Redactie

B.V.M. Cru[, arts, hoofdredacteur drs. GJ. Visser. adj. hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur R.J.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. RJ.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist drs. E-J Pronk, journalist mw. B. Verblackt, }ournalist mw. DJ.M. de Nijs, opmaakredacteur mw. drs, A.H. Liem, redactieassistent/fotoredacteur row. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres

Postadres

Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] www.medischcont act.nl

Voor hulpverleners die te maken hebben met pati~nten met een niet-aangeboren hersenletsel heeft het Landelijk co6rdinatiepunt Niet-aangeboren Hersenletsel onlangs een videofilm uitgebracht. Deze film maakt op indringende wijze duidelijk hoe gecompliceerd de zorgvraag vaak is en wat de problemen in de praktijk zijn. Deze videoproductie met de titel Bouwen aan besefis onder vermelding van publicatienummer 100.001 voor f50,- te bestellen bij: Het Landelijk co6rdinatiepunt Niet-aangeboren Hersenletsel

~:~!ii!~ ~

Abonnementen & Ledenservice

Elsevier bedrijfsinformatie bv, Corner Plaza, Planetenbaan 80-99, 3606 AK Maarssen Postbus 1110, 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 row. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 249,- (ind. BTW); Belgie Brf. 4980 (incl. BTW); buitenland f 408,- (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen f 264,-, Brf, 5280; studenten niet-KNMG-leden f 99,-; losse nummers: f 15,75. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties

Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 80-99, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadver tenties: mw. W. Koezen, telefoon 0346 577 778,fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. =,o~e

Druk

i i

De redactie is onathankelijk en werkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. @2000, KNMG Her is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemming van de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te vervee|voudigen. ISSN 0025-8245

758

Geniet van de zon, maar maak her niet te gek. Onder dit motto startte de Nederlandse Kankerbestrijding/ Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) op 17 mei de nieuwe ZONcampagne voor dit

zomerseizoen. De ZONcampagne 2000 wil gezonder zongedrag stimuleren met onder andere themapagina's op internet, een serie van drie nieuwe folders, posters, een advertentie, een radiospot en een tv-uitzending in TROSLunch-TV. Veel mensen denken dat ze zich voldoende beschermen tegen de zon, maar in de praktijk blijkt regelmatig her tegendeel. Dit is de conclusie van een recent onderzoek van de Universiteit Maastricht. Het is belangrijk mensen weten dat niet alleen ophet strand, maar ook elders een felle zon schadelijk voor de gezondheid kan zijn. In een nieuwe folderserie geeft het KWF tips over verstandig zonnen. Over het gebruik van anti-

AANWIJZINGEN

yak *n ~lllnscha~

Tijl Offset, Zwolle ~

Hersenlet~el

KWF

ZONCAMPAGNE

KNMG row. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen

~-a'tev. . . . . . . .

N~et-aan~ebore(~

Zongedrag Nederlander kan beter

Adviseurs namens het hoofdbestuur der

32.000

Lal~de|ijk r

Postbus 9696 3506 GR Utrecht e- maih hersenletsel@Icp, nl

Raad van Advies Medisch Contact J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts I.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-hedkunde mw. LM. Hoevers, sociaal-geneeskundige row. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog

Oplage

3ouwen aan besef

@ @ 9 @ 0 0 0 0 0

zonnebrandcr&nes is een 'cosmetica'-folder gemaakt, die onder an&re wordt verspreid via drogisten, apothekers, zonnestudio's en schoonheidsspecialistes. Ook wordt via kinder- en dagverblijven een folder verspreid in de serie 'Fit voor Kids'. Deze folder gaat dieper in op kinderen en zonnen. Begin juli verspreidt KWF een nieuwe algemene folder over zonnen via de huis- en huidartsen. De campagne van het KWF iseen gezamenlijke actie van het Platform Verstandig Zonnen. Voor meer informatie: Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, mw. N. Bouman, telefoon: 020 570 0571 Internet: www. kankerbestrijding, nl

VOOR AUTEURS

Kopijaanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikel tot maximaal 1.800 woorden (3 blz. MC), inclusiefeen puntsgewijze samenvatting van maximaa1200 woorden. Gebruik bij her intikken zo rain mogelijkfuncties en g~dn eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven o!) dejuiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan her artikeI. Vermelding van een contactadres. Dit wordt in het artikel opgenomen zodat lezers met u contact kunnen opnemen. Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt her auteursrecht aan de redactie. De redactie heefi her recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

M E D I S C H C O N T A C T 9 26 MEI 2000 9 55 nr. 21

HOOFDREDACTIONEEL

Anti-fileplan Om de komende jaren files effectief te bestrijden, heeft het kabinet nogal wat geld uitgetrokken. Behalve de verantwoordelijke minister verdedigde ook premier Kok de plannen. Allerwegen gaat uitbreiding plaatsvinden. De opstoppingen en het wachten moeten snel verdwijnen. De doorstroomtijden moeten worden verhoogd en vooral buiten de normale werktijden moet de capaciteit beter worden benut. Het VNO-NCW, dat elk nietgewerkt uur als een kostenpost ziet, is intensief bij de plannenmakerij betrokken geweest. Of het bedrijfsleven nog geld in het project zal steken, blijft echter onzeker. Vooralsnog gaat het om publieke gelden, waarvan de aanbestedingen, gezien de enorme urgentie, zo spoedig mogelijk moeten beginnen. De betrokken minister, is dat Tineke Netelenbos? Of is bet Els Borst? Gaat het om verkeer of om volksgezondheid? Beide varianten zijn mogelijk. Paars lijkt immers synoniem te zijn geworden met 'wachten" Op beide ministeries worden de extra miljoenen (volksgezondheid) of miljarden (verkeer) nogal traag ingezet. Van de uiteindelijke financier, lees: gebruiker, lees: kiezer, mag het wel wat vlotter.

I

' n ziekenhuizen die daarvoor kiezen, zullen met de extra wachtlijstmiljoenen tot in 2002 extra operaties .worden verricht. Dat gebeurt volgens een plannetje van PvdA en VNO-NCW: op de onrendabele uren en met een extra betating aan operatiezusters, anesthesisten en anesthesieassistenten. Curieus genoeg zijn die dan ineens w4l in voldoende mate beschikbaar. Bij de goedkeuring van deze plannen, zo'n tien dagen geleden, gaf Orde-voorzitter Floris Sanders duidelijk aan dat het om een noodoplossing ging. Om de personde problemen structureel op te lossen, moeten er snel meer medisch specialisten en meer (gespecialiseerde) verpleegkundigen worden opgeleid. Maar hoeveel? En van welk specialisme? Was daar niet ooit bet Capaciteitsorgaan voor opgericht? Minister Els Borst verzekerde mij eind 1998 hog dat zij zich had voorgenomen 'het advies van het Capaciteitsorgaan gewoon op te volgen'.' Toch passeerde zij dit orgaan enkele maanden geleden bij haar toezegging om het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen fors uit te breiden. Kamerlid Rob Oudkerk maakte in dat verband schampere opmerReferenties 1. Crul BVM. Minister Borst over de meerjarenafspraken. M C 1998; schadelijk voor de economie. Trouw 26 februari 2000.

55 nr. 21 9 2 6 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

53

kingen over het werktempo van het Capaciteitsorgaan. Tijd dus om bij de directbetrokkenen langs te gaan. Henk Maassen doer op bladzijde 764 verslag. Het eerste capaciteitsplan of -advies komt weliswaar pas in februari 2001, maar de op te lossen puzzel is dan ook geen gemakkelijke. Veel ontbrekende en (nog) onduidelijke stukjes.

E

en nog grotere puzzel vormt die van ons toekomstig verzekeringstelsel tegen ziektekosten. Velen hebben al met stukjes in hun handen gestaan zonder ze ergens kwijt te kunnen. Voormalig staatssecretaris Simons heeft destijds moeten ervaren hoe de Kamer zijn puzzel over de basisverzekering - die hij bijna dacht klaar te hebben - van tafel veegde. Els Borst probeert het nu opnieuw, met meer haast dan haar secretaris-generaal Roel Bekker schijnt te (willen) geloven. 2 De randjes - bet gemakkelijkste stuk van een puzzel liggen er al. Maar daarop staat alleen nog het woord 'basisverzekering', inmiddels geflankeerd door de logootjes van de meeste politieke partijen. Nu komt het moeilijkere middengedeelte. Welk stukje erin en waarore? Cor Spreeuwenberg reikt in deze MC enkele van deze stukjes aan en wijst andere af. De kosten van het regulier oud-worden hoeven van hem niet op de collectieve voorzieningen te drukken. Gaan wijkziekenzorg en huishoudelijke zorg na hun korte bureaucratische relatie weer uit elkaar? Met mijn voorganger ben ik bet eens dat MC een belangrijk forum in deze discussie kan zijn.

E

en andere discussie die nog veel te weinig in MC is gevoerd, is die over de meerwaarde van fusies in de gezondheidszorg. Geen ziekenhuis in Nederland draagt nog dezelfde naam op de voorgevel als een decennium geleden. In de vele fusieprocessen sneuvelde echter vaak meet dan de naam. Collega Ruijs uit de Isala klinieken (nieuwe naam) in Zwolle kwam een wetenswaardig boek hierover tegen, dat bredere aandacht verdient. Wie wordt er nu eigenlijk beter van al dat fuseren? Het is mijns inziens terecht dat Els Borst - onder druk van de Kamer - de fusiebonus van 5 tot 10 mitjoen gulden heeft moeten afschaffen. De Tilburgse hoogleraar industriebeleid Hans Schenk schrijft overigens dat grote fusies in totaal leiden tot een vermindering van het rendement van de ondernemingen met 17 procent? Als dat ook voor de gezondheidszorg geldt, geeft dat toch te denken.

(46): 1467-70. 2. Boze Borst heefi w~l haast met basisverzekering. Volkskrant 19 mei 2000. 3. Veel fusies

759

MEDISEIN OVERLIJDEN NA GENTHERAPIE VERKLAARD

MINDER SEDATIVA, MINDER TIID OP IC z

E

nige maanden geleden eiste de nog altijd slechts experimenteel toegepaste gentherapie haar eerste slachtoffer: een achttienjarige Amerikaan met een zeldzame stofwisselingsziekte stierf vier dagen nadat bij hem corrigerende genen waren geYnjecteerd met behulp van een virale vector. Het virus was kennelijk minder onschuldig dan men had vermoed. Daniel Muruve c.s. komen in her meinummer van The Journal of Virology met een verklaring. Volgens hen kunnen virussen die als vector fungeren de expressie van inflammatoire genen, de zogenaamde chemokinen, activeren. Deze chemokinen zijn een soort lokaas voor immuuncellen die zich vervolgens tegen organen in het menselijk lichaam keren. Dat proces kan een fatale afloop hebben. ~:,~H M

VIRUSSEN BESTRIJDEN BACTERIEN

O

esters zijn sores besmet met een bacterie. Consumptie kan leiden tot een dodelijke infectie bij mensen. De bacterie in kwestie, V. vulnificus, kan op een wel heel uitzonderlijke wijze worden bestreden, aldus onderzoekers van de Universiteit van Florida. Tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Society for Microbiology rapporteerden ze afgelopen week hoe ze erin waren geslaagd een infectie met deze bacterie de kop in te drukken met behulp van een virus, om precies te zijn een bacteriofaag die de

760

H

et continu toedienen van sedativa door middel van een infuus verlengt het verblijf op de intensive care onnodig. Bovendien staat het dagelijks neurologisch onderzoek in de weg en verhoogt het de noodzaak om door middel van tests vast te stellen of de mentale toestand van een patient zich heeft gewijzigd. Onderzoekers van de Universiteit van Chicago rapporteren dit in The New England Journal of Medicine van 18 mei. Hun vondst is het resultaat van een gecontroleerde en gerandomiseerde studie onder 128 pati~nten op de IC. Ze stelden vast dat dagelijkse onderbrekingen in de toediening van kalmerende middelen een significant effect hadden op de duur van

bacterie als gastheer gebruikt, Vooralsnog werkten de wetenschappers met muizen, In een toelichting zei een van de onderzoekers, Paul Gulig: 'Bacteriofagen kunnen zowel worden ingezet voor lokale als voor systemische infecties die het gevolg zijn

het IC-verblijf. Pati~nten waren binnen een periode van vijf dagen verlost van de ademhalingsapparatuur en konden de IC binnen zeven dagen verlaten. De controlegroep deed daar respectievelijk zeven en tien dagen over. Hoe langer een patient op de IC wordt beademd, hoe meer kans hij loopt op problemen als longontsteking, vormen van longbeschadiging en het ontstaan van bloedproppen. In een commentaar waardeert arts John Heffner het artikel als 'een superbe studie'. Hij spreekt van een wake-up call, niet zozeer voor pati~nten op de IC als wel voor de dokters die daar werken. Van hen verwacht hij op grond van dit onderzoek een kritischer omgang met sederende medicatie. ~: H M

van een pathogene bacterie" Volgens Gulig heeft virale bestrijding van infecties potentieel een aantal voordelen boven het gebruik van traditionele antibiotica. De methode omzeilt namelijk de toenemende resistentie van bacteri~n, en theoretisch is

een enkele dosis voldoende. Bovendien, aldus de onderzoeker, gaat het om een veilige bestrijdingsmethode: exdusief doelwit van de bacteriofagen zijn de infecterende bacteri~n, terwijl menselijke (of dierlijke) cellen buiten schot blijven. ,~.,-,H M

MEDISCH CONTACT

9 26 MEI

2000

9 55 nr

21

toe. Van een afname van het totale aantal kankergevallen is daarom geen sprake. Borstkanker komt het meest voor: 10.000 nieuwe gevallen op jaarbasis. E6n op de drie Nederlanders krijgt in de loop van het leven een vorm van kanker. Ongeveer eenderde van de nieuwe patienten is 75 jaar of ouder. Verder is bekend dat mannen een war groter risico lopen dan vrouwen. HM

TROPONINES INDICATOR SCHADE HARTWEEFSEL

B

epaling van een variant van het enzym Creatine Kinase (CK) - her iso-enzym CKMB in het bloed is de gouden standaard voor her aantonen van schade aan her hartweefsel. Nadeel is dat het enzym niet hartspecifiek is. Het komt bijvoorbeeld, in lage concentraties, ook vrij na beschadiging van skeletspieren. Her is al enkele jaren bekend dat dit niet geldt voor een andere groep eiwitten: troponines. Chemicus Joost Swaanenburg vergeleek in zijn proefschrift, waarop hij op 22 mei promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen, de bruikbaarheid van troponines met die van conventionele cardiac markers bij het bepalen van schade aan het hart. Troponines zijn, condudeert hij, een veel betrouwbaarder indicator. Swaanenburg: 'De jarenlang gebruikte CKMB-bepaling is eigenlijk overbodig geworden. Om verwarring te voorkomen en onnodige kosten tegen te gaan, dient deze bepaling dan ook uit her pakket van alledaagse aanvragen te worden verwijderd.' <~ H M

VIDEO REDUCEERT STRESS

p

atienten die een video te zien krijgen over de operatie die ze moeten on&rgaan, ondervinden aanzienlijk minder preoperatieve stress dan patienten die het moeten doen met mondelinge informatie. Dat blijkt uit een onderzoek van me&we>

daardiseerde vragenlijst, bleek deze groep ook in de dagen na de operatie minder last van stress te hebben. En daarbij bleef het niet. De onderzoekers toonden ook aan dat de 'videogroep' minder cortisol in de urine had, en dat bij patienten die de video niet hadden gezien de bloeddruk soms met wel 15 procent steeg gedurende de operatie. Bovendien bleken deze mensen meer pijnmedicatie nodig te hebben. Stephan Doering, on&rzoeksleider, waarschuwt wel dat deze vorm van voorlichting niet voor iedereen geschikt is. Mensen die zich voorbereiden op een stresserende gebeurtenis door er vooral niet aan te denken, moet je niet lastigvallen met zo'n videoband, meent hij. Op hen kan die juist een averechts effect hebben. ~:. HM

GEFERMENTEERDE MELK BESTRIIDT H. PYLORI

D

NIEUWE CIJFERS KANKER

W

ussen 1989 en 1996 is in Nederland het risico om maagkanker te krijgen, gedaald met 25 procent. Ongeveer 1.300 mannen en 750 vrouwen krijgen jaarlijks deze ziekte. Per jaar overlijden 1.700 mensen aan maagkanker. Het vermoeden is dat een beter voedingspatroon heeft bijgedragen aan die daling. Dat blijkt uit een rapportage van de Nederlandse Kankerregistratie. Andere vormen van kanker die in dezelfde periode een afname vertoonden, zijn kanker van de galblaas, de alvleesklier en de baarmoederhals. Kanker van de slokdarm, huidkanker en zaadbalkanker namen echter

55 n r . 21 9 2 6 M E I 2 0 0 0 ~ MEDISCH

kers van de Universiteit van Innsbruck, gepubliceerd in de mei/juni editie van The Journal of Psychosomatic Medicine. Van honderd patienten die in afwachting waren van een heupoperatie kreeg de helft een 12 minuten durende videoband te zien waarop de operatie en de voorbereidingen daarop in beeld werden gebracht vanuit het perspectief van een patient. De bedoeling was dat de kijkers zich zouden identificeren met deze patient (een 55-jarige man) die zich met succes door deze stresserende en be&dgende situatie heen slaat. Resultaat van het onderzoek: patienten die de video hadden gezien, vertoonden minder angst en stress voorafgaande aan de operatie. Afgaande op de antwoorden die ze gaven op een gestan-

CONTACT

e bacterie Helicobacter pylori, zo l is inmiddels genoegzaam bekend, veroorzaakt chronische gastritis en ulcus pepticum. Behandeling met antibiotica is gangbaar. Maar ook H. pylori is inmiddels resistent tegen sommige antibiotica, waaronder metranidazol en clarythromycine. De Canadezen L. Ozimek en C. Wendakoon lieten daarom tijdens de honderdste bijeenkomst van de American Society for Microbiology in Los Angeles weten, hun hoop te hebben gevestigd op de mogelijkheid om met behulp van afgeroomde melk gefermenteerd met Lactobacillus casei de H. pylori te vernietigen. Een reeks experimenten waarin ze het effect van zes L. casei-stammen op H. pylori nagingen, bevestigde hun vermoeden. Toevoeging van het enzym proteinase K aan de taptemelk verhoogde de effectiviteit zelfs. De onderzoekers verwachten dat hun resultaten leiden tot de ontwikkeling van een nieuw en veilig therapeutisch regiem tegen H. pylori-infecties. Er bestaat overigens al veel onderzoek naar de werking en de eigenschappen van

L. casei. Het ook in Nederland bekende zuivelproduct Yakult bevat een vorm van deze bacterie. < H M

761

BRIEVEN

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijfi. De redactie behoudt rich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-maiL

Spiegeltje, spiegeltje

~

Het commentaar met de titel 'Spiegeltje, spiegeltje' van hoofdredacteur Crul in MC nr. 16/2000, blz. 567 vraagt om reactie. Zijn lofprijzing over het publiceren van een experiment (endocarditis thuis behandelen) met een negatieve uitkomst klinkt onwaarachtig, ongeloofwaardig, en lijkt een ander doel te dienen. Nog meer als je bedenkt dat een redactie zelf bepaalt wat er gepubliceerd wordt. Wat me schokt, is het zinnetje: 'We hebben media, advocaten, (tucht)rechters, politici en inspectie al veel te ver laten komen', in een overigens vreemde context. Dit riekt naar zelfgenoegzaamheid en angst. Is deze gedachte werkelijk representatief voor onze beroepsgroep? Tuchtcolleges en inspectie zijn er voor kwaliteitsbewaking, en ons rechtssysteem is er gelukkig nog steeds om ons te beschermen, om recht te doen: niet alleen aan de arts, maar ook aan de patient. Niet iets wat we angstvallig buiten de deur hoeven te houden, zou ik zeggen. Angst voor ons rechtssysteem geeft te denken. Elke (huis)arts weet pijnlijk goed hoe vaak dingen anders gaan dan zij of hij graag zou willen. Willen we overleven, dan moeten we juist hierover eerlijker en opener zijn, niet alleen naar onze collega's, maar ook naar diegene die het treft. Hoewel Crul me niet kan overtuigen, steunt hij even verder in hetzelfde commentaar een meet open cultuur ten aanzien van onze missers. Echter, naar mijn smaak niet om het aantal keizersneden te verminderen, maar om ons te bevrijden

762

van het 'almachtsdenken' en te erkennen dat we een groot beroepsrisico lopen, en dus dater (te) veel mis gaat. Rotterdam, april 2000

MW. J.H.M. BOER, huisarts

Balansprijs In MC nr. 16/2000, blz. 566 staat een bericht over de toekenning van de Balansprijs aan prof. dr. O.P. Bleker. In dit bericht wordt de naam van de kunstenaar niet genoemd. Het is ondenkbaar dater een boekrecensie verschijnt zonder vermelding van de auteur of een concertrecencie zonder vermelding van de componist. Helaas is het in 'kunstenland' vaak gewoon dat een prijs wordt uitgereikt zonder vermelding van de kunstenaar. Amsterdam, mei 2000

BERENICE WITSEN ELIAS, maker

Balansprijs De BalansprOs

kOrper in mijn beroepsopvatting. Het is het een goede zaak dat de volksvertegenwoordiging haar verantwoordelijkheid neemt. Veel dokters willen euthanasie helemaal niet binnen onze club afhandelen. Het 'ons kent ons'-gevoel, zo treffend bekritiseerd door collega Sikkema (MC nr. 49/1999, blz. 1698), bekruipt me als ik het pleidooi lees van collega Reijnders, die een forensisch geneeskundige prefereert boven een toetsingscommissie (MC nr. 18/2000, blz. 665). Het is onduidelijk of de meerderheid van de dokters in het veld het KNMG-standpunt ten volle ondersteunt. Velen van ons willen de verantwoordelijkheid voor euthanasie delen met anderen, zoals juristen en ethici. Een evenwichtig samengestelde toetsingscommissie waarborgt in de samenleving een verankering van euthanasie als daad bij hoge uitzondering. Euthanasie mag blijven rusten in het Wetboek van Strafrecht. Zo blijven dokters, pati~nten en hun familieleden zich bewust van het delicate karakter van deze daad. Kampen, mei 2000

DR. SJ. ZWART, huisarts

Euthanasiewet Bij dezen roep ik de volksvertegenwoordiging op om terdege naar de dokters in het veld te luisteren als de aangepaste euthanasiewet wordt behandeld. Wij zijn de uitvoerders van een technische handeling die de dood tot gevolg heeft. Ook ik was wel eens bij euthanasie betrokken. Het was een barmhartige daad, maar tegelijk voelde het als een Fremd-

Artsenpensioenfondsen De pensioenfondsen, de LHV en de Orde hebben gezamenlijk verontrust gereageerd met een nieuwsbrief, omdat de overheld de wet op de verplichte deelname aan de artsenpensioenfondsen wil afschaffen. In deze brief geven zij geen argumenten waarom ze voor handhaving van de wet zijn. Sterker, zij geven eerder argumenten voor het tegendeel, want ze verwachten dat de

fondsen na de intrekking van de wet slapersfondsen worden.

Hiermee geven de fondsen toe blijkbaar zo weinig aantrekkingskracht te hebben dat ze geen nieuwe deelnemers meer aantrekken. Bovendien moeten ze bij het handhaven van de wet aan aanvullende solidariteitseisen voldoen, terwijl zij - terecht - zijn gebaseerd op non-solidariteit (dat wil zeggen geen pensioenoverdracht tussen de leden onderling). Maar er is meer. De pensioenfondsen hebben traditioneel een hardhandige omgang met de deelnemers. Ik breng in herinnering dat in 1982 en 1983 enkele duizenden deelnemers zoveel kritiek hadden dat ze zich verenigden in de Vereniging tot Verbetering van de Artsenpensioenfondsen (VAP). De toen vigerende pensioenregeling rekenrente 0,25 procent, lage pensioenrechten en een verstard systeem - werd ondanks de massale kritiek nog jarenlang gehandhaafd. De toen al gedane voorstellen tot verbetering werden pas enkele jaren geleden gehonoreerd. Over flexibiliteit gesproken. Tel bovendien het aantal rechtszaken dat de fondsen sedert hun oprichting in 1973 gevoerd hebben tegen individude deelnemers. Tel daarbij op het aantal bankbeslagen op rekeningen van deelnemers. Bestuurders van andere pensioenfondsen keken met afgrijzen toe. Tel daarbij op de beschamende eis dat deelnemers die geen maximale premie betalen accountantsverklaringen over hun inkomen moeten overleggen, en je komt op een aanzienlijk aantal deelnemers met weinig flatteuze gevoelens voor de fondsen en hun bestuurders.

M E D I S C H C O N T A C T 9 26 M E I 2000 9 55 nr. 21

Aansprakelijkheidsverzekering W A A

Het weerwoord van de fondsen dat de wet - nota bene de wet die nu op het punt staat te worden ingetrokken - deze maatregelen, beslagnames, accountantsverklaringen van hen eiste, kanna intrekking ook vervallen. Rest dan slechts om te concurreren met een steengoede pensioenregeling zonder inschakeling van deurwaarders. En toch niet blij dat de wet wordt ingetrokken? Kom eerst met betere argumenten dan die vermeld staan in de nieuwsbrief. Ik heb voorlopig redenen genoeg om de afschaffing toe te juichen. Lochem, mei 2000

A. HOOGENDOORN, internist

Vergrijzing en urologie

~

De titel, illustratie en inhoud van de column 'Vergrijzing en urologie' (MC nr. 13/2000, blz. 479) vind ik niet helemaal bij elkaar passen. De titel doet vermoeden dat het over de gehele urologie gaat. In zulk een kort bestek kunnen natuurlijk alleen de hoofdpunten met betrekking tot vergrijzing women behandeld. Dit is de auteurs van de columns van andere vakgebieden ook gelukt. De auteur van de urologische column, dr. E.].H. Meuleman, uroloog (er staat niet androloog of an&ologisch uroloog), uit zich alleen over geslachtshormonen (ADAM) en erectiele disfunctie (ED). Even verder zegt hij: 'Dit is typerend voor het vakgebied.' Hij eindigt de column met de term 'andrologische urologie'. Met alle respect voor dit subspecialisme: er is toch meer te zeggen over urologie en vergrijzing. Als niet-uroloog denk ik in de eerste plaats aan de problemen met de prostaat, operaties, catheters, of aan carcinoom van de blaas. Subspecialisaties hebben hun plaats binnen een specialisme, maar niet meer dan dat. Wat

Medio april ontving ik een brief van de VVAA. Op advies van het verbond van verzekeraars zal de VVAA de schade die voortvloeit uit bijvoorbeeld een vechtpartij of uit ongewenste seksuele of seksueel getinte handelingen, niet langer vergoeden. De afgelopen jaren zijn er verschillende rechtszaken gevoerd waarin de verzekeraar, als hij gebruik zou maken van de uitsluitingen zoals door VVAA genoemd, niet meer aansprakelijk zou kunnen worden gesteld. Ook zijn er gemakkelijk verschillende situaties te bedenken als die al niet hebben plaatsgevonden - waarin de verzekeraar zich niet meer aansprakelijk behoeft te voelen, in de rug gedekt door de uitsluitingen. Een paar voorbeelden. Een agressieve patient maakt amok in de wachtkamer van de dokter. Behalve deze patient zijn er nog andere patienten voor wie extra onrust een risico is voor lichamelijke of emotionele decompensatie. De dokter wil escalatie voorkomen om de andere patienten te sparen, en probeert eerst met praten de agressieve patient te kalmeren. Uiteindelijk probeert hij de patient fysiek naar buiten te werken. Deze spartelt tegen. De dokter moet hard duwen. De patient valt bij de uitgang van de praktijk en breekt daarbij een heup. Wordt deze actie hog gedekt door de verzekering van de arts? Immers, hij probeerde de patient uit zijn pand te krijgen om verdere schade te beperken. Maar wie bewijst de verzekeraar dat de dokter te goeder trouw was? Een ander voorbeeld. U heeft genoeglijk een stevige borrel gedronken met vrienden. U verlaat gezamenlijk het pand, en, bet moet gezegd, het gezelschap was niet helemaal broodnuchter. E4n van uw collega's roept hard 'boe' tegen een voorbijkomende fietser. Deze schrikt en wijkt uit. Helaas, de net passerende vrachtwagen kan hem niet ontwijken. Jammer, maar volgens alle uitsluitingen van de VVAA is de verzekeraar niet aansprakelijk. Weg financiele toekomst voor de 'boeroeper'? Misschien zal de VVAA in dit soort situaties de hand over het hart halen. Maar recht heeft de verzekerde niet. Wellicht wil de VVAA hog eens goed kijken naar de formulering van de uitsluitingen. In ieder geval wil ik de beroepsvereniging vragen zich te bezinnen op de door mij geschetste problematiek. Amsterdam, mei 2000 W.S. VAN OIJEN, huisarts

te denken als een column die gaat over het (sub)specialisme hematologie wordt geschreven door een subsubspecialist van bet subspecialisme (bijvoorbeeld een specialist in bloedstolling). Dan hog de illustratie. Hier herken ik (urologisch) nieren en ureteren en blaas. De prostaat kan ik erbij vermoeden. Hier dekt de vlag de lading ook Met. Het mannelijk lid (ED) zou bier in welke toestand dan ook moeten worden afgebeeld, evenals de teelballen (ADAM). Gezien de inhoud van de column zou-

55 nr. 21 9 26 MEI 2000 9 M E D I S C H CONTACT

den deze zelfs uitsluitend moeten worden afgebeeld. Maar ook als het artikel toch voor de gehele urologie staat, begriip ik niet dat de auteur deze illustratie heeft geaccepteerd zonder in elk geval de toevoeging van deze attributen. Leer (Duitsland ), april 2000 B. VON PREYSS, specialist inwendige geneeskunde

Naschrift redactie De zin 'Dit is typerend voor het vakgebied' slaat op de te verwachten trendverschuiving, en niet op de eerder

genoemde vakinhoudelijke voorbeelden. De illustratie is associatief bedoeld, zonder de pretentie van anatomische perfectie.

Goodwill

~

Het is ons volkomen onduidelijk dat het goodwillfonds en de overheid w~l kunnen uitrekenen hoeveel belasting moet worden betaald over de goodwilluitkering per 2003 en daarbij niet kunnen uitrekenen hoe oud de betrokken huisarts op dat tijdstip zou zijn. Het is natuurlijk een grove inconsequentie om enerzijds wel een negatief effect van het nieuwe belastingstelsel te compenseren door maar eerder te innen volgens de oude afgesproken normen en anderzijds daarbij een deel van die oude afspraken overboord te zetten, namelijk de leeftijdsknik in de belastingvrije voet. Tussen de 300 en 400 huisartsen (volgens opgave LHV) betalen zomaar f 11.250,meer belasting. Nog afgezien van het negatieve effect van twee jaar derving van renteen beleggingsresultaat over een aanzienlijk bedrag. Het is de onderhandelaars kennelijk ontgaan dat de uitkering wel degelijk een rol speelt in de financiele oudedagsplanning. We voelen ons ernstig in de steek gelaten door de onderhandelaars. Voor diegenen die ook nog eens worden getroffen door de onmogelijkheid de manvrouwmaatschap voort te zetten, pakt het nieuwe belastingstelsel wel biizonder negatief uit. Een en ander volkomen tegen de beloften van de overheid in. LHV en goodwillfonds, ga terug naar de onderhandetingstafel. Overheid, toon u een betrouwbare partner. De Bilt, mei 2000 Mede namens andere gedupeerden van Hagro De Bilt/Bilthoven R.A. KANTERS EN L.H. SMIT,

huisartsen

763

INTERVIEW

INZICHT IN DE VRAAG NAAR DOKTERS Een degelijke raming maken over het aantal artsen dat de komende jaren moet worden opgeleid, is niet gemakkelijk. Een betrouwbare database over het actuele aantal werkzame artsen en een goed doortimmerd model zijn onontbeerlijke voorwaarden.

HENK MAASSEN

D

e Tweede Kamer drong er begin Idit jaar bij de minister van VWS op aan om het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen uit te breiden. De minister zegde in een brief uitbreiding tot 450 plaatsen toe. Ze ging daarbij af op ramingen van het NIVEL, de LHV en de Raad voor de Huisartsenopleiding. Ze wachtte niet af waarmee het Capaciteitsorgaan zou komen: het samenwerkingsverband van verzekeraars, opleidingsinstellingen en beroepsgroepen - in mei vorig jaar in het leven geroepen - dat gaat plannen hoeveel huisartsen, verpleeghuisartsen, medisch en tandheelkundig specialisten en sociaal-geneeskundigen moeten worden opgeleid om in de toekomstige vraag te voorzien en om her ontstaan van dit soort tekorten te voorkomen. Kamerlid Oudkerk reageerde in Medisch Contact van 11 februari korzelig op het onvermogen van het Capaciteitsorgaan: 'Zo lang hoeft her toch niet te duren om op een onderbouwde manier het aantal benodigde extra huisartsen vast te stdlen? In het bedrijfsleven wordt ook met capaciteitsorganen gewerkt. Die kunnen heus niet tegen de Raad van Bestuur zeggen dat her nog een half jaar duurt voor ze met de benodigde getallen komen" Sociaal-geneeskundige H.J. Leliefeld, directeur van het Capaciteitsorgaan, en hoogleraar longziekten P.E. Postmus, voorzitter van het Plenair Orgaan (zie kader), zijn het niet eens met deze stelling. Leliefeld: 'Her is begrijpelijk dat de Tweede Kamer scherp reageerde op

764

plaatselijke huisartsentekorten. De voorgestelde oplossing lost het acute probleem niet op. Er is meer aan de hand. De minister heeft ons inmiddels schrifte-

lijk gevraagd om alsnog te toetsen of dat getal van 450 opleidingsplaatsen voor huisartsen een correcte raming is geweest. Ik weet al wd: veel huisartsen-

H.]. Leliefeld: 'Wat doen deeltijdwerkers als de kinderen de deur uit zijn?'

M E D I S C H C O N T A C T 9 26 M E I 2 0 0 0 9 55 nr. 21

P.E. Postmus: 'Eerdere ervaring moet meetellen in de opleidingsfase'

praktijken blijven onbezet, terwijl er nu al 500 tot 600 huisartsen zijn opgeleid die geen praktijk hebben. De frictie zit dus niet alleen in her aantal opgeleiden maar ook ergens anders. Zij kiezen kennelijk voor iets anders dan voor de vrijgekomen praktijken. Er is een enorme omslag gaande in de opvatting over de beroepsuitoefening. Bij de huisartsen komt deze als eerste sterk naar buiten. 'Dat illustreert ook dat de gezondheidszorg geen BV is en de minister geen voorzitter van een Raad van Bestuur. Politici die de zaken zo voorstellen, denken kennelijk dat je maar een paar stafafdelingen van instellingen hoeft te vragen om wat gegevens te verzamelen en dat je dan binnen de kortste keren een raming kunt maken van het tekort aan artsen. Dat beeld is volstrekt onjuist. Om een beeld te krijgen van her aantal dokters dat in de verschillende disciplines en branches aan het werk is, moeten wij werken met gegevens uit allerlei bestan-

55 n r . 21 9 2 6 M E I 2 0 0 0 ~ M E D I S C H

CONTACT

den: bij de wetenschappelijke verenigingen, bij de registratiecommissies, uit de BIG-registratie. Geen van deze registraties is ooit opgezet omte bepalen hoeveel artsen als zodanig werken.' Postmus vult aan: 'We weten we] hoeveel artsen er zijn. Maar hoeveel werken er als arts, hoeveel werken er parttime? Bij de huisartsen hebben we her nog over een redelijk overzichtelijke groep. Bij de medisch specialisten ligt dat anders. De registratiecommissies registreren of ze mogen werken, niet of en hoeveel ze werken. Zolang we geen betrouwbare cijfers hebben, kun je geen ramingen opstellen en is het verwijt van traagheid onterecht.' DYNAMISCH

MODEL

Inmiddels beschikt het Capaciteitsorgaan wel over een basismodel waarmee de komende jaren betrouwbare ramingen gemaakt kunnen worden. Dit model is totstandgekomen in nauwe samenwer-

king tussen NIVEL, Prismant, en prof. dr. J. Geurts van het IVA in Tilburg. Mle relevante variabelen zitten erin, aldus Leliefeld en Postmus, zoals de instroom van nieuwkomers naar de opleidingen, her werkproces (de activiteiten in de volksgezondheid uitgedrukt in uren) en de verwachte vraag naar zorg (zie bijgaande figuur). Het model heeft een dynamisch karakter: uitgaande van verschillende beleidsveronderstellingen kunnen verschillende ramingen tot stand komen. Niettemin is niet elk onderdeel van het model uit te drukken in een getal. 'We werken in sommige kwesties met de zogenaamde scenario- of expertpanelmethode', legt Leliefeld uit. 'Vooral als er geen precieze getalsmatige gegevens over toekomstige ontwikkelingen beschikbaar zijn, maar er wel trends zijn aan te geven. Zo mag je aannemen dat een groter aantal vrouwen in de zorg meer deeltijdwerk tot gevolg heeft. Maar wat gebeurt er als voor deeltijdwerkers de gezinstaken kleiner women doordat de kinderen de deur uit zijn: blijven ze dan nog in deeltijd werken en, zo ja, in welke mate? Daar moeten we dus aannames over maken. Daarover overleggen we in de Kamers van het Capaciteitsorgaan en indien nodig halen we daar een expertpanel bij. Hetzelfde geldt voor de eventuele komst van de praktijkverpleegkundige. Wat betekent deze "substitutie van werk" voor het aantal huisartsen dat we moeten opleiden?' Ook technologische en medisch-inhoudelijke ontwikkelingen vormen in dat opzicht onzekere factoren, zegt Postmus. 'We kennen die factoren, maar kunnen ze niet kwantificeren. Neem de ~,~

765

<< hartchirurgie. Recent zijn Enschede en Den Haag aangewezen als nieuwe hartchirurgische centra. Het is de vraag in hoeverre dat noodzakelijk blijft als cardiologen steeds meer kunnen. De Kamers beschikken over de noodzakelijke expertise die we in het model kunnen inbrengen zodat we op zijn minst rekening kunnen houden met deze en gelijksoortige tendensen.' Leliefeld wijst ook op het verschillen tussen academische en gewone ziekenhuizen. 'In academische ziekenhuizen vraagt de doorgaans complexere pronematiek veel interactie tussen specialisten. Dat geldt allemaal als pati~ntgebonden tijd. Een flink deel van het aanbod aan specialisten gaat bovendien naar de gewone ziekenhuizen, waar je meer gestandaardiseerde handelingen ziet, in veel grotere aantallen dan vroeger. Gevolg: academische ziekenhuizen vragen om een andere capaciteitsplanning dan gewone ziekenhuizen.' Niet alle parameters in het, volgens Leliefeld 'elegante' basismodel, leggen evenveel gewicht in de schaal. Sommige zijn van crucialer betekenis dan andere. 'Ik denk daarbij aan de zorgvraagkant vooral aan ontgroening en veroudering van de bevolking: dat is zo'n bepalende factor voor onze planning dat we wel eens denken: "Laten we de andere factoren maar vergeten: dat is alleen maar goud zoeken tussen het g r i n d ' Een andere belangrijke factor is de wijziging in de man-vrouwverhouding in de aanbodkant en bijgevolg de komst van meer deeltijdwerkers. Leliefeld: 'Een

duidelijk. Bij hen lopen wens en werkelijkheid niet parallel.' ADVISERENDE

ROL

Officieel is het Capaciteitsorgaan geen zelfstandig bestuursorgaan. Het brengt ook formed geen 'advies' uit, maar komt met een 'plan'. Maar in de praktijk krijgt het orgaan natuurlijk wel degelijk een adviserende rol als de plannen goed onderbouwd zijn Het eerste capaciteitsplan komt in februari 2001, een beschrijving van de bestaande situatie verschijnt in september van dit jaar. Dat zal ook het ritme zijn waarin we van bet Orgaan zullen horen: elk voorjaar een plan, elk najaar volgt een overzicht met wijzigingen ten opzichte van dat plan in bet licht van de nieuwste modelberekeningen. Als de uitspraken van het Capaciteitsorgaan in consensus tussen de drie veldpartijen worden gedaan, is bilateraal overleg tussen de huisartsen, medisch specialisten en andere beroepsgroepen met de minister over opMdingscapaciteiten overbodig. De vraag is ook hoe gevoelig de minister nog zal zijn voor dergelijke exercities. Leliefeld: 'Wij proeven toch dat dit niet het geval zal zijn. Intern moeten we ons natuurlijk ook committeren aan de bereikte consensus. Op het moment dat wij ons eerste plan hebben uitgebracht, kunnen de betrokken partijen niet ineens wat anders gaan roepen: De politiek, in casu de minister, kan, erkent Leliefeld, het plan terzijde leggen. 'Maar de minister zal dan wel de politieke verantwoordelijkheid hebben om aan

Elk voorjaar een plan, elk najaar een overzicht met wijzigingen kwart van alle huisartsen is nu vrouw, van de verpleeghuisartsen is dat de helft, van de sociaal-geneeskundigen een derde. Bij de specialisten ~6n vijfde, maar daar valt een grote spreiding vast te stellen: naarmate het vakgebied meer snijdend is, zijn er minder vrouwen. Zoals bekend, zet de trend door. Om de gedachte te bepalen: 60 procent van degenen die zich laten opleiden tot huisarts is vrouw, voor de verpleeghuisartsen bedraagt dat percentage zelfs 70 procent. Hoe deze trend zal uitwerken op de voorkeur ook van mannen om in deeltijd te gaan werken, is overigens nog on-

766

te geven hoe de benodigde capaciteit in dat geval gerealiseerd moet worden. De minister verwacht van ons overigens ook een onderbouwing en niet alleen een hard cijfer aangaande het aantal op te leiden artsen'. Postmus: 'Zo kan het zijn dat we een marge aangeven en die marge goed beargumenteren. Ik bedoel: als de huisartsen absoluut geen substitutie willen en de minister wil dat wel, dan levert dat uiteraard verschillende "plaatjes" op. Laat ik een ander voorbeeld geven. Het AZVU en AZGroningen hebben een PET-camera. Daarmee kunnen we veel gevoeliger detecteren of een kankerpro-

ces uitgezaaid is. Zo zijn we veel beter in staat te bepalen in hoeverre een operatie nog zinvol is. Uit ons onderzoek bij longkankerpati~nten blijkt dat van operabel geachte pati~nten na onderzoek met de PET-camera 20 tot 25 procent van deze pati~nten inoperabel is. Het aantal operaties kan dus omlaag dankzij dergelijke technologie. Dat geldt mogelijk ook voor andere tumoren. Daar kun je een beleidspunt van maken. Er komt dan wel een andere vraag op: welke dokters gaan deze inoperabele pati~nten vervolgens begeleiden. Dat soort ontwikkelingen kunnen we met behulp van het basismodel beredeneren en berekenen. De minister zit daarom zelf ook in het model. Zij wordt vertegenwoordigd door het stippellijntje: de invloed van het beleid.' Leliefeld vult aan: 'Maar niet alleen de minister met haar beleid. Ook opleidingsinstellingen hebben een visie op de toekomst van het yak. Allemaal beleid dat niet zomaar te kwantificeren valt.' BELENDENDE

PERCELEN

Het Capaciteitsorgaan zal dus niet louter ramingen publiceren, Het zal ook aandacht besteden aan, in de woorden van

M E D I S C H C O N T A C T 9 26 M E I 2 0 0 0 9 55 nr. 21

consequenties. Zo zullen er op vrij korte termijn geen aio's meer in zijn in de geneeskunde, want afgestudeerde artsen kunnen vanwege de verwachte tekorten straks vrijwel onmiddellijk in opleiding. Dat heeft in iedere geval het voordeel dat er niet, zoals tot voor kort, veel artsen pas rond hun dertigste kunnen starten met de vervolgopleiding en daarmee feitelijk een aantal jaren hebben verloren. We zullen de nu bestaande praktijk van

Leliefeld, 'belendende percelen': 'We gaan niet per definitie uit van groeiscenario's. Dat is niet verstandig, want als de verzekeraars, de opleiders - lees: het ziekenhuismanagement - en de beroepsgroepen door hebben dat ze steeds meer van hetzelfde moeten leveren als we niets doen aan de structuur van de opleidingen, dan gaan die zich ongetwijfeld achter de oren krabben.' Misschien kan het Capaciteitsorgaan de discussie daarover

Na drie jaar kan de ziekenhuisarts stoppen met de opleiding. Of d66rgaan om specialist te women eerst een tijdlang agnio of onderzoek moeten verlaten. Daarmee ontstaat wel het probleem dater geen agnio's meer te krijgen zijn, waardoor veel ziekenhuizen in de problemen komen. In de praktijk gebeurt dat al regelmatig. Toch zullen er ook in de toekomst artsen nodig ziin om de dagelijkse zorg op een afdeling te verrichten. Misschien moeten we de opleidingen zo aanpassen dat ook hierin wordt voorzien. Wij zouden bijvoorbeeld de specialisten in grotere clusters kunnen indelen - beschouwend, snij-

een duwtje geven. Bijkomend effect is, hoopt Leliefeld, dat ook politici meer dan nu geinteresseerd zullen raken in de beleidsdiscussies die achter de ramingen schuilgaan. Postmus illustreert dat met een voorbeeld. 'Ik voorzie dater met het huidige aantal opleidingsplaatsen en de capaciteit van de medische faculteiten binnenkort te weinig basisartsen zijn. De verschillende soorten specialisten zullen vervolgens in een geweldig gevecht raken om de jonge artsen. Dat heeft tal van

dend - en daarin de eerste drie jaar dezelfde opleiding geven. Na drie jaar inwendige ziekten ben je dan bijvoorbeeld 'ziekenhuisarts voor inwendige ziekten' en kun je stoppen met de opleiding. Wil je later alsnog specialist worden, dan kan dat in de discipline van keuze. Bijvoorbeeld nog drie jaar longziekten of cardiologie, om je longarts of cardioloog te kunnen noemen. Her is ook goed dat ervaring v66r de opleiding meetelt, daarmee verspil je rninder tijd. Als iemand vier jaar agnio is geweest, moet die ervaring meetellen in de opleidingsfase. Dat gebeurt al wel tot op zekere hoogte, maar het kan beter. Het is aan de colleges en aan de specialisten of ze iets zien in deze aanpassingen. In ieder geval maken de betrouwbaarheid van de capaciteitsramingen en de samenhang met de gekozen beleidsopties dat we dit soort discussies binnen afzienbare tijd veel preciezer kunnen voeren en op hun consequenties kunnen wegen" ~,~

Figuur. Het basismodel met behulp waarvan her Capaciteitsorgaan het aantal opleidingsplaatsen raamt.

Capaciteits~ -~ orgaan

Het model omvat vijf hoofdonderdelen:

VWO

De opleiding, waarin opgenomen onder andere aantal studenten, duur basisopleiding en studierendement;

opleiding

.~

...... /;] ...........................

Het daadwerkelijke arbeidsaanbod uitgedrukt in uren; Het werkproces, waarin opgenomen de effecten van substitutie, verwijsgedrag, technologische vooruitgang, organisatorische efficiency,

aanbod

.~

pati~ntgebonden en niet-pati~ntgebonden uren;

. . . . . . _b_?_. . . . . . . . . .

De vraag naar zorg, gevolg van onder andere demografische, epidemiotogische en sociaal-culturele ontwikkelingen;

werkproces

.,~ .......... _~'~__. b4

uren over en uren tekort

vraag

i b2

De invloed van beleid op de zorgvraag en het aanbod aan artsen;

bl = beleid via de opleidingscapaciteit, b2 = beleid van overheid, verzekeraars en instellingen op de omvang van de vraag,

b3 = beleid dat o.a. deeltijdwerk en arbeidstijdnormalisatie al dan niet bevordert,

- demografie, - epidemiologie -soc.-culturele ontwikkelingen

55 nr. 2l 9 26 MEI 2000 9 MEDISCH CONTACT

b4 = beleid op de inrichting van het zorgproces, zoals inzet agio's, substitutie van werk, technologische aanpassingen. De resultaatvariabele: het aantal dokters waarvan een tekort of een teveel is te verwachten, uitgedrukt in arbeidsuren.

767

INTERVIEW

'IN EEN SFEER VAN PARANOIA BOEK JE GEEN RESULTATEN' Als meisje van vijf mocht zij haar vader de gaasjes aangeven. Nu staat zij, zelf huisarts, aan het roer van haar beroepsorganisatie. Tineke Slagter-Roukema houdt van het vak: 'Het menselijke aspect, dat is zo essentieel.'

BEN V . M .

CRUL

D

e grootste stofwolken zijn opgetrokken. Tijdens een geemotioneerde Ledenvergadering, nu anderhalve maand geleden, werd Tineke Slagter-Roukema voorgedragen en uiteindelijk ook benoemd als opvolger van de voortijdig tot aftreden gedwongen LHV-voorzitter Roeland van Velzen. Zijn Dagelijks Bestuur kon niet rekenen op voldoende steun uit de achterban. Een bestuur waarin de onderlinge verhoudingen en dus ook de sfeer - zuinig gezegd - allang niet meer optimaal waren. Daarom stelde her gehele bestuur zijn zetels ter beschikking. De overige leden van her DB keerden echter - zij het op andere posities en niet tot hun eigen verrassing - subiet weer terug. 'Voor de continuiteit', luidde de officide lezing. Slagter: 'Vergis je niet in de veelheid aan besturen, commissies, onderhandelingen en werkgroepen waar de afzonderlijke leden van her dagelijks bestuur allemaal in participeren. Ondanks de

Elke druppel kan de laatste zijn voortreffelijke steun van de bureaumedewerkers zet je jezelf toch wel op achterstand als je op al die plaatsen met nog niet-ingewerkte bestuursleden verschijnt. De drie sleutelposities in het nieuwe DB worden echter wel ingenomen door nieuwe leden, allen voormali-

768

ge DHV-voorzitters. Ja, de periferie heeft via de districtsvoorzitters binnen het Centraal Bestuur inderdaad haar verantwoordelijkheid genomen. Wij vonden als districtsvoorzitters dater in Ledenvergaderingen vanachter de tafel met het DB geen goede reactie kwam op de door de vertegenwoordigers gestelde vragen. Er was te weinig gevoel voor water gebeurde. Ook de rol van het CB in de uiteindelijke besluitvorming vonden wij te marginaal. En onvrede cumuleert op een gegeven moment. Dan kan elke druppel de laatste zijn. Natuurlijk is de hele gang van zaken een drama voor Van Velzen, maar dat is - net zoals in de politiek - inherent aan de functie van voorzitter. In goede tijden kan je als voorzitter schitteren, maar bij achterblijvende resultaten moet je als eerstverantwoordelijke helaas ook als eerste de consequenties daarvan nemen. We gaan echter nog wel op een goede manier afscheid van hem nemen. Hij heeft heel veel voor de LHV gedaan.'

~z <

Z

Zijn lot kan Tineke Slagter ooit ook treffen.

'Eind van het jaar moeten wij verantwoording afleggen en alleen als de Ledenvergadering tevreden is over onze resuhaten kan ik doorgaan. Als het ons niet lukt om helderheid te krijgen in de financiering en organisatie van de nieuwe dienstenstructuur, als we er niet in slagen de nieuwe visie op de huisartsenzorg flink op streek te hebben 6n als we geen daadwerkelijke start hebben kunnen maken met een praktijkondersteuning waar de huisartsen in de periferie &ht behoefte aan hebben, dan bestaat de kans dat de LHV weer op zoek moet

MEDISCH

CONTACT

9 2 6 M E I 2 0 0 0 9 55 n r . 21

gaan naar een nieuwe voorzitter. Een voorzitter die wat mij betreft - anders dan in het verleden - niet meer door de oude voorzitter volgens het co6ptatiemodel naar voren wordt geschoven. Dat is niet meer van deze tijd. De Orde plaatste in haar laatste Ordenieuws al een advertentie met profielschets voor haar nieuwe voorzitter. Zoiets zou mij ook wel aanstaan. Het past in het opener democratisch proces dat ik voorsta. Ook d a t e r met leden van het DB functioneringsgesprekken worden gevoerd. Je moet je ook als bestuurder toetsbaar durven opstellen.' Op geruststellende toon: 'Maar vooralsnog is de sfeer in het DB weer prima en ik vertrouw erop dat we aan het eind van het jaar goede resultaten kun-

nen laten zien. De gesprekken die ik op dit moment op het ministerie heb, geven mij daarbij alle vertrouwen. Over de noodzaak van een goede en voor alle partijen acceptabele regeling van de diensten zijn we het bijvoorbeeld eens.' VISITES

Daarmee snijden we meteen het onderwerp aan dat de laatste jaren met stip steeg op het wensenlijstje van de Nederlandse huisarts: een betere regeling en financiering voor diens 24 uurs beschikbaarheid. Als vij0arig meisje genoot Tineke ervan. Vooral als er zich in de praktijk van haar vader - destijds huisarts in Zwolle - een hechtwond aandiende. Dan mocht zij de steriele gaasjes aangeven. Later zat zij tijdens het visite rijden naast

hem in de auto, haar huiswerk lerend, maar ook haar vader uithorend over wat hij allemaal toch deed. Als oudste van acht kinderen was zij - zeker toen haar moeder ziek werd - de aangewezen persoon om als achterwacht te functioneren. 'Ik herinner mij dat twintig visites op een dag heel gewoon was. Ik kreeg dan een lijst met telefoonnummers waar ik hem voor spoedgevallen kon bereiken. Pas later schafte hij zo'n loodzware koffer met semafoon aan. Ja, de vonk om te werken in de gezondheidszorg heeft mijn vader goed overgedragen. Drie broers en een zus zijn er te vinden.' Zij praat niet alleen met veel enthousiasme over het huisartsenvak van vroeger maar ook over dat van nu. 'Dat menselijke aspect h6, dat is zo essentieel. En de continuiteit, de families. Toch heerlijk zoals je je, anders dan bij specialisten, met de niet-opgedeelde mens mag bezighouden? Zoals je sores door een kleine aSuiging patienten weer op het gezonde spoor kan krijgen ... Dat totaalbeeld is zo uniek aan de huisartsgeneeskunde.' Slagter behoort tot bet almaar kleiher wordende legertje van verloskundig actieve huisartsen. Tien bevallingen leidde zij al dit jaar. 'Dat voor mij wezenlijke onderdeel van het werk zal helaas uitsterven. Dat is jammer, omdat het een aanvulling is op je vak. De grootschalige dienstenstructuren zijn daar mede & b e t aan. Niet iedereen binnen die structuur wil namelijk hog bevallingen doen. Maar ook het bespottelijke dat de verloskundigen - die nu zelf een tekort hebben - n o g steeds bet primaat hebben, werkt negatief. Het zou natuurlijk veel beter zijn de krachten te bundelen in plaats van zoals nu - elkaar voor de rechter dat primaat te bevechten. De LHV richt zich dan ook op samenwerkingsverbanden van huisartsen en verloskundigen.'

Ik bespeur weinig affiniteit met het conflictmodel.

Tineke Slagter-Roukema: 'Een bestuurder moet zich toetsbaar durven opstellen'

55 n r . 21 9 2 6 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

'Ik geloof dat er in de wereld meer schijnbare dan werkelijke tegenstellingen zijn. De sfeer van paranoia die er binnen de LHV bijvoorbeeld ten opzichte van Zorgverzekeraars Nederland was gegroeid, bleek meer op gevoel dan op werkelijkheid te zijn gebaseerd. In zo'n sfeer boek je natuurlijk geen goede resultaten. Dat geldt ook voor de contacten met de overheid. Ik ontmoet daar inmiddels veel steun voor de rol van de huis- >>

769

<< arts. Zonder naief te willen overkomen, ga ik in principe uit van hun goede intenties. Daar zetten wij die van ons dan naast. Je hoeft externe partijen namelijk niet altijd als opponent te zien. Ook tussen LHV-centraal en de districten zullen we van dat onderlinge wantrouwen af moeten. Op sommige plaatsen heeft het conflictmodel daar het laatste jaar welig kunnen tieren, maar met weinig constructief resultaat. De periferie kwam in

uit de districten, maar ook uit de RHV's en hagro's, is tot nu toe te weinig gebruikt. Daar zit heel veel initiatief, kijk maar naar het opzetten van nieuwe dienstenstructuren. Er worden afspraken gemaakt met regionale zorgverzekeraars, of Utrecht dat nu leuk vindt of niet. Er zijn nu eenmaal verschillen. Alleen de kaders kun je in Utrecht schetsen, de precieze uitvoering, het maatwerk, vindt plaats in de periferie. Centraal en perifeer hadden

Sores roept een stemmetje: 'Kan jq dat wel, meisje?' opstand tegen wat zonder hen centraal was besloten en van het 4~n kwam het ander. Grote tegenstellingen, volgens mij meer gebaseerd op gevoel dan op werkelijkheid. Want in grote lijnen zal het beleid van de LHV echt niet zoveel veranderen; alleen de manier waar6p het totstandkomt en ook de wijze waarop erover wordt gecommuniceerd, die zullen veranderen?

C'est te ton qui fait la musique. 'Precies, de toon zal inderdaad veranderen. Misschien dat mijn vrouw-zijn daar ook een factor bij is. ]e kunt de achterban nu eenmaal stevig tegen de haren in strijken als je deze het gevoel geeft niet actief bij de invulling van de inhoud betrokken te zijn geweest. Dat het iets is dat hun wordt opgedrongen, in plaats van dat het iets is van henzelf. Zij moeten hun eigen idee~n erin kunnen terugzien. De kennis

veel meer van elkaars deskundigheid gebruik moeten maken. Als districtsvoorzitter in het CB vroeg ik me soms af of her er eigenlijk nog wel toe deed wat ik als perifere bestuurder van iets vond.'

Als je nu na anderhalve maand terugkijkt, is her ingrijpen van her Centraal Bestuur clan de juiste stap geweest? 'Terugkijkend weet ik nu nog zekerder dan toen dat het niet anders had gekund. AI denk ik - onder andere op basis van ingezonden brieven in Medisch Contact dat de achterban het deels nog niet goed begrijpt. Maar de rust, het vertrouwen en de openheid binnen de LHV zijn weer terug. Ik heb het gevoel - en dat is niet als gemeenplaats bedoeld - dat we de schouders er in gezamenlijkheid weer onder hebben. Ik krijg ook uit het land veel positieve en bemoedigende reacties. Eigenlijk verdient het Centraal Bestuur -

een compliment omdat het er in een opmerkelijke unanimiteit in is geslaagd zo'n zware bevalling tot een goed einde te brengen. Reken maar dat het een zwaar proces is geweest, waarbij we ons ervan bewust waren dat helaas mensen beschadigd zouden kunnen worden. Er is veel gewikt en gewogen. Maar de belangen van de LHV zijn voor ons uiteindelijk bepalend geweest. Dat ik tot slot voorzitter ben geworden, is het resultaat van de voordracht van her Centraal Bestuur aan de Ledenvergadering. Toen duidelijk werd hoe de zaken zouden kunnen gaan lopen, heb ik aangegeven de ambitie te hebben en men heeft mij gesteund. Daarna heeft de Ledenvergadering toegestaan dat ik mij in bet diepe wierp? 'Ik moet wel bekennen dat soms een klein duveltje van vroeger mij nog achtervolgt. Het stemmetje dat roept: "Kan jij dat wel, meisje?" Een erfenis uit de tijd dat het nog niet gewoon was dat vrouwen gingen studeren. Maar ik ben toen net zoals veel andere vrouwen - toch doorgegaan. Eerst de medicijnenstudie en na een aantal jaren de huisartsenopleiding. In de tussentijd werkte ik als verpleeghuisarts en als co6rdinator van het bureau Vertrouwensarts. Ook bestuurlijk wilde ik actief zijn, binnen de KNMG en later binnen de DHV. Misschien dat mijn huidige functie andere vrouwen aanmoedigt om bestuurlijk niet aan de zijlijn te blijven staan. Dat werk moet ook gebeuren. En behalve de niet-studerende vrouw is ook het beeld van de bestuurder als sigarenrokende man in driedelig grijs echt verleden tijd geworden.' <<

PRAKTIIKPERIKEL

Evidence-based medicine Adviserend geneeskundige van de zorgverzekeraar belt een huisarts: 'Goedemiddag colIega. U heefi aan Bastiaan Pietersen van drie maanden oud Pregestimil, een dieetpreparaat bij koemelkeiwitallergie, voorgeschreven. Zoals u weet is er een protocol voor diagnostiek en behandeling bij verdenking op koemelkeiwitaUergie. Pregestimil is daarbij een middel van tweede keuze.

770

Wat ik u wil vragen: is er een speciale reden dat voor dit kindje dit middel werd voorgeschreven en niet een van de eerstekeusmiddelen zoals die staan in her protocol koemelkeiwitallergie?' 'Ach dat protocol. Daar heb ik allemaal geen tiff voor. Dit kind huilde a124 uur en met Pregestimil was het meteen still Die heefi dit dus nodig.' Toegegeven: het bewijs in dit n = 1-onderzoek was verbluffend!

MEDISCH

CONTACT

9 2 6 M E I 2 0 0 0 9 55 n r . 21

OPINIE

FUSIES IN DE GEZONDHEIDSZORG Ziekenhuisfusies zijn aan de orde van de dag. Argumenten hiervoor zijn: besparing, verbetering van kwaliteit en doelmatigheidswinst. Net zoals in het bedrijfsleven. Maar kan een ziekenhuis wel worden gelijkgesteld met ieder willekeurig productiebedrijf?

E

n zo bevond ik me voor ik het goed en wel besefte in de volle turbulentie van een ziekenhuis in fusie. Wanneer collegae uit andere fusieziekenhuizen zuchtend verhaalden van reorganisaties, clustervorming, zorgmanagers en stroperige besluitvorming, konden ze rekenen op mijn medeleyen. Voor mij was het echter nooit meer dan een academische gedachte-oefening. Ervaringsdeskundige was ik niet. Ik had me slechts te wijden aan de beoefening van mijn yak, de medische microbiologie. Totdat ook in onze regio de mening postvatte dat de gezondheidszorg gebaat was bij het fuseren van de twee grotere lokale ziekenhuizen. Er werden, zowel binnen de medische staf als daarbuiten, emotionele discussies gevoerd over de voors en tegens. Ik nam daarin, met de meeste collegae, een gematigd positieve houding aan. Als zovelen ons waren voorgegaan, m6esten er wel voordelen aan zijn verbonden, dachten we. Maar eigenlijk wisten we er te weinig van. Als we doorvroegen, kregen we ook niet de hard evidence die we zochten. Wat was er t~berhaupt bekend over de effectiviteit van fusies in de gezondheidszorg? Mijn interesse werd dan ook gewekt toen ik stuitte op het boekje Concentration and Choice in Healthcare, in 1997 uitgegeven onder auspicifin van de Engelse Royal Society of Medicine en geschreven door voornamelijk gezondheidszorgeconomen? Het bevat een aantal systematische en grondige onderzoeken naar de argumentatie die aan fusies ten grondslag ligt. Ik zal de belangrijkste bevindingen hier in het kort weergeven.

van de patient als output. Uit deze visie kwam de suggestie doelmatigheidswinst te behalen door de vaste kosten te spreiden over grotere aantallen (economy of scale) met een doelmatiger gebruik van ondersteunende diensten (economy of scope). Ook zou bij grotere productieaantallen een verdere (super)specialisatie de kwaliteit van zorg kunnen verbeteren en tegelijkertijd de compticaties doen afnemen. Edoch, zo merken de onderzoekers op, misschien zijn de overeenkomsten tussen een willekeurig productiebedrijf en een ziekenhuis toch beperkt en weinig relevant, en wordt de gehoopte doelmatigheidswinst in het geheel niet behaald. Wellicht

G.J.H.M. Rutls

FUSIEGOLF

De laatste decennia is er sprake van een ware fusiegolf. Zowel verticaal over de bedrijfskolom (ziekenhuis - verpleeghuis - thuiszorg) als horizontaal tussen gelijksoortige instellingen, en zowel in een marktgeorienteerd gezondheidszorgsysteem (Verenigde Staten) als in het Verenigd Koninkrijk, dat net als Nederland wordt gekenmerkt door een meer centrale sturing. Aan deze fusiegolf lag de hypothese ten grondslag dat een ziekenhuis niet anders is dan een willekeurig productiebedrijf, met professionele zorgverleners en procedures als input en gezondheidswinst

55 n r . 21 ' 2 6 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

Turbulentie: Sophia werd Isala ziin er voor patienten, financiers en verzekeraars ook nadelige consequenties verbonden aan fusies, zoals een verslechterde bereikbaarheid, minder competitie, minder keuzen. BESPARINGEN

Gedacht werd dat door een fusie besparingen zouden worden bereikt, los van de vraag of daaraan >>

771

<< een reductie in capaciteit verbonden was. Vooral zou worden bespaard op het niveau van het management, waarbij werd voorbijgegaan aan de mogelijkheid dat het zittende management juist werd uitgebreid. Onderzoeksmateriaal wees uit dat de voordeten van schaalvergroting waren uitgeput bij een ziekenhuisgrootte van driehonderd tot vijfhonderd (!) bedden, mits er geen sprake was van reductie van overcapaciteit. Daarboven gaf de schaalvergroting alleen maar nadelen. Zo bleek een enkel groot ziekenhuis minder doelmatig dan een enkel klein ziekenhuis en bijgevolg een enkel groot fusieziekenhuis minder doelmatig dan verschillende samenwerkende kleinere ziekenhuizen. Het directe bewijsmateriaal waaraan de effectiviteit van fusies kan worden beoordeeld, blijkt dun gezaaid. Ervaringsgegevens uit andere bedrijfstakken staven de scepsis met betrekking tot de toegevoegde waarde van fusies. De aandeelhouders zijn daar in de regel niet opgewassen tegen het management, dat in fusies en overnames een mogelijkheid ziet om zijn macht (en beloning) te vergroten. Hoewel er dus in het algemeen geen steekhoudende argumenten voor fusies naar voren komen, mag niet uit het oog worden verloren dater wel uitzonderingsgevallen zijn van doelmatige grote ziekenhuizen en samenwerkingsverbanden. Een andere veronderstelling was dat de kortetermijnbesparingen die bij een fusie optreden, zouden persisteren. Dit ondanks het verdwijnen van de onderlinge rivaliteit tussen de, vaak nabijgelegen, fuserende instellingen. Zorgverzekeraars en overheden realiseerden zich wel dat ze door zo'n fusie de zorginstellingen niet langer tegen elkaar konden uitspelen, maar de hoop op kortetermijnvoordelen won het vaak toch. Bovendien was her verlies aan doelmatigheid en reactievermogen als gevolg van het wegvallen van competitie niet meetbaar. En wat Met meetbaar is, wordt genegeerd. VOLUME EN KWALITEIT

Door concentratie zouden de klinische kwaliteit en de uitkomsten verbeteren. Hoewel deze stelling zo logisch en natuurlijk overkomt dat nadere bewijsvoering onzinnig lijkt, blijkt dat deze bij nadere beschouwing van de nodige nuances moet worden voorzien. Slechts in een minderheid van de bestudeerde gevallen werd een overtuigende positieve correlatie tussen volume en kwaliteit aangetoond, waarbij de kwaliteitscurve bij niet al te hoge volumina weer afvlakte. Voor een positief verband tussen volume en kwaliteit bij een bepaald (super)specialisme zijn verschillende verklaringen mogelijk. Het kan zijn dat de beste en meest enthousiaste gespecialiseerde dokters de meeste pati~nten van een bepaalde categorie aantrekken, of dat de grootste ziekenhuizen de

772

beste dokters kunnen aantrekken. Het simpelweg bijeenvegen van twee kleinere afdelingen hoeft dan Met per se te resulteren in een verbeterde kwaliteit. Maar al zou dat wel zo zijn, ook hier heeft de medaille een keerzijde. Concentratie veroorzaakt vervoersproblemen voor de patient, met als gevolg extra kosten, langere reistijd, en een verslechtering van toegankelijkheid en klinische uitkomsten. En wie moet in zijn dienst de patient met een gecompliceerde appendicitis opereren? De in schildklierpathologie supergespecialiseerde chirurg? Of de artsassistent, nog in opleiding? Er werd van uitgegaan dat specialisatie en samenwerking op ldinisch niveau ook een organisatorische fusie vereisen. Maar is het wel noodzakelijk om het eigendom van de faciliteiten en de dienstverlening in 66n hand te hebben? In toenemende mate zijn voorbeelden aan te wijzen dater juist een scheiding van infrastructuur en dienstverlening wordt doorgevoerd, zoals bij de spoorwegen en luchthavens. (Ook de Nederlandse gezondheidszorg kent vele voorbeelden van specialistenmaatschappen die over verschiller~de ziekenhuizen georganiseerd zijn). INGRIJPEND

In Nederland is het aantal ziekenhuizen vrijwel uitsluitend door fusie afgenomen van 207 in 1985 tot 143 in 1998 en het eind van die afname lijkt nog niet in zicht. Dat houdt in dat het merendeel der ziekenhuizen betrokken is geweest bij een fusie. Fusies grijpen diep in op alle niveaus van een organisatie. Dat geldt ook voor de gezondheidszorg. Het zou dus te verwachten zijn dat er uitgebreid onderzoek was verricht naar de effecten van fusies. Niets is minder waar. Ook in Nederland is men ernstig tekortgeschoten in het onderzoeken van de effectiviteit van de indertijd ingezette fusies. Dit heeft me, in een land waar de beleidsmakers in de gezondheidszorg zwaar inzetten op evidence-based handelen, zeer verbaasd. Dat dergelijk onderzoek niet onbelangrijk is, wordt in her hier aangehaalde boek aangetoond. De onderzoeksresultaten ondersteunen de veronderstelde voordelen van fusie allerminst en ondergrayen daarmee de aan diverse veronderstellingen ten grondslag liggende hypothese. Een ziekenhuis is klaarblijkelijk Met te vergelijken met een willekeurig productiebedrijf. We zien wezenlijke verschillen over het hoof& Het lijkt me wijs om in de gezondheidszorg de kaarten niet te zetten op de vele grand designs en ideologisch getinte 'moderniseringen', maar om stapsgewijs voort te gaan en de route uit te zetten aan de hand van resultaten uit gedegen onderzoek. Op naar evidence-based management! << dr. G.J.H.M. Ruijs,

arts-microbioloog, Isala klinieken, Zwolle Contactadres: e-maih gjhmruijs@knmg,nl Noot

1. Ferguson B, Sheldon T, Posnett 1 eds. Concentration and Choice in Healthcare. Her boek is te verkrijgen bij Hoddle Doyle Meadows, Cambridge, United Kingdom. ISBN 0-443-05939-~L Prijs (incl. verzendkosten) s

M E D I S C H C O N T A C T ~ 26 MEI 2000 9 55 nr. 21

ZOEKEN NAAR HET BETERE Huisartsen en medisch specialisten zijn koplopers op het gebied van het kwaliteitsbeleid. Maar de afstemming met het beleid van de instellingen en dat van andere beroepsbeoefenaren kan beter. Ook pati~nten hebben nog weinig inbreng. Dat blijkt uit een overzichtsstudie van her NIVEL, opgesteld ten behoeve van de deze week gehouden Leidschendamconferentie.

M. BENNEMA-BROOS E.M. SLUIIS C . WAGNER

T

ijdens de eerste Leidschendamconferentie, in mei 1990, hebben de koepelorganisaties afgesproken kwaliteitssystemen te gaan invoeren om de kwaliteit van zorg te waarborgen. Na in 1995 te zijn herbevestigd, zijn de afspraken deze week op de Leidschendamconferentie 2000 ge~valueerd. Ook zijn nieuwe afspraken gemaakt over her toekomstige kwaliteitsbeleid in de zorgsector. Ter voorbereiding van deze conferentie heeft her NIVEL, het Nedeflands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, een literatuurstudie uitgevoerd naar de wijze waarop de beroepsverenigingen in de Nederlandse 8ezondheidszorg bet afgelopen decennium invulling hebben gegeven aan kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering. Een literatuurstudie, hoe omvangrijk ook, heeft beperkingen. Zo zijn de verzamelde gegevens voor een deel gebaseerd op beleidsnota's van de beroepsverenigingen, die mogelijk zijn gekleurd door het specifieke strategische of beleidsdoel daarvan. Daarnaast is per beroepsgroep een literatuursearch gedaan, afgebakend tot onderzoeksliteratuur over de implementatie en effecten van kwaliteitszorg. Daarin zijn recente ontwikkelingen op het gebied van bijvoorbeeld ketenzorg relatief onderbelicht, omdat daarover nog nauwelijks onderzoeksgegevens bekend zijn. Een tweede beperking vloeit voort uit her feit dat de overkoepelende organisatie als invalshoek is gekozen en niet de diverse deelverenigingen binnen een beroepsgroep, zoals de dertig wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten, die elk een eigen kwaliteitsbeleid hanteren. VILER E L E M E N T E N

Beroepsgroepen richten zich op vier elementen, die worden gekenmerkt door het achtereenvolgens ontwikkelen van: 1. een beroepsprofiel, een eigen opleiding en bij- en nascholingsactiviteiten;

2. een steisei van normen en richtlijnen en registratie van de verleende zorg; 3. systematische kwaliteitsbewaking en bevordering via onder andere intercollegiale toetsing of onderlinge visitaties; 4. externe verantwoording via bijvoorbeeld herregistratie, externe beoordeling of certificering, of het uitbrengen van een kwaliteitsjaarverslag. In grote lijnen zijn deze vier elementen respectievelijk gericht op deskundigheid, normering, bewaking en borging van de kwaliteit. Indien binnen een beroepsgroep structuren bestaan om deze vier onderdelen in onderlinge samenhang goed te laten functioneren, kan van een kwaliteitssysteem worden gesproken.' De gegevens uit het onderzoek laten zien dat deze vier afzonderlijke elementen in het kwaliteitsbeleid van elke beroepsgmep terugkomen. In dat opzicht lijken aUe beroepsgroepen de idee~n over de invulling van een kwaliteitssysteem te delen. Her is echter niet zo dat deze elementen in elke beroepsgroep inmiddels een samenhangend systeem vormen, zoals door Klazinga en anderen wordt bepleit. VERSCHll.I.I~N

Bij de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten gaan de beroepsgroepen niet te werk volgens de hiervoor geschetste volgorde bij de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten: er wordt tegelijkertijd aan een veelheid van activiteiten gewerkt. Als we - met dat voorbehoud voor ogen - toch trachten de beroepen in te delen in de mate waarin het kwaliteitsbeleid is ontwikkeld, ontstaat globaal bet volgende beeld: - vergevorderd met de ontwikkelingen op de vier 8ebieden zijn de apothekers, de huisartsen en de medisch specialisten; -

verpleeghuisartsen, tandartsen, paramedici en verloskundigen nemen een middenpositie in; >>

N DAM.,:

55 nr. 21 9 26 MEI 2000 9 MEDISCH CONTACT

773

minder ver met de ontwikkelingen zijn de sociaal-geneeskundigen, de verpleegkundige en verzorgende beroepen, de psychologen en de alternatieve genezers. Deze indeling is gebaseerd op de mate waarin de hier bovengenoemde vier dementen (deskundigheid, normering, bewaking en borging van de kwaliteit) zijn geimplementeerd en er structuren bestaan voor de voortgang van de ingezette activiteiten. Voor een deel kunnen de verschillen tussen de beroepsgroepen worden toegeschreven aan de menskracht en de financide middelen die men ter beschikldng heeft. Huisartsen, medisch specialisten en apothekers (maar ook tandartsen) beschikken over omvangrijke stafbureaus om bijvoorbeeld richtlijnen te ontwikke-

len of een systeem van visitatie te laten functioneren. Andere beroepen hebben veel kleinere bureaus of beschikken nauwelijks over dergelijke faciliteiten. Een verklaring kan ook worden gezocht in de werksetting van de beroepsbeoefenaren en de daarmee verband houdende autonomie. Mogelijk hebben de vrijgevestigde beroepen er meer belang bij zich op kwaliteit te profileren dan beroepsgroepen die overwegend in dienstverband werkzaam zijn. Deze laatsten hebben ook minder autonomie om kwaliteitsactiviteiten van hun beroepsvereniging uit te voeren. Beroepsgroepen verschillen in de mate waarin beroepsbeoefenaren zelf verantwoordelijk zijn voor het hanteren van een kwaliteitssysteem of waarin deze verantwoordelijkheid bij het management van de instelling (de zorgaanbie-

der) ligt. Vrijgevestigde beroepsbeoefenaren zijn zowel zorgaanbieder (en dus ook verantwoordelijk voor het invoeren van een kwaliteitssysteem) als beroepsbeoefenaar (en dus verantwoordelijk voor bewaking van de vakinhoudelijke kwaliteit). Beide elementen zijn dan ook opgenomen in de certificatieschema's die voor bijvoorbeeld apothekers en tan& artsen zijn ontwikkeld. Dit geldt niet voor verpleegkundige en verzorgende beroepen. Misschien is dit mede een verklaring voor het felt dat voor deze beroepsgroepen op koepelniveau relatief weinig kwaliteitsinstrumenten zijn ontwikkeld. ACCENTEN

De beroepsgroepen leggen verschillende accenten in het kwaliteitsbeleid en heb-

Bij de medisch specialisten ligt het accent op de visitatiesystemen

L E I m-l;-Imll;I-5 N D A M

774

~-00

"

II

MEDISCH

CONTACT

9 2 6 M E I 2 0 0 0 9 55 n r . 21

ben verschillende keuzen gemaakt in de volgorde waarin zij kwaliteitsinstrumenten ontwikkelen: - bij medisch specialisten ligl een accent op de verschillende visitatiesystemen die worden gehanteerd; bij huisartsen ligt sinds jaren een accent op de ontwikkeling van evidencebased richtlijnen; bij verpleeghuisartsen en ook bij reel paramedische beroepen ligt een accent op intercollegiale toetsing; bij verloskundigen heefl de landelijke verloskundige registratie een belangrijke plaats in het kwaliteitsbeleid; - apothekers zijn de eersten die een certificeringssysteem hebben ontwikkeld (inmiddels gevolgd door tandartsen); - bij de ahernatieve beroepsgroepen ten slotte, ligt veel nadruk op (het reguleren van) de initiele opleidingen. Geen opvallende accenten zijn te zien bij de sociaal-geneeskundigen, de verpleegkundige en verzorgende beroepen, en de psychologen. Voor een deel zijn deze accentverschillen toe te schrijven aan historisch gegroeide situaties. Traditioneel visiteerden medisch specialisten de opleidingspraktijken om de kwaliteit daarvan te -

dingen zo'n centrale plaats innemen, valt te begrijpen uit her felt dat het opleidingsstelsel ondoorzichtig is omdat dit niet bij wet is geregeld. MEERSPORENBELEID

Pas in her begin van de jaren negentig vat het idee van een samenhangend kwaliteitssysteem post. Vanaf dat moment is te zien dat veel beroepsgroepen een meersporenbeleid volgen, waarbij veel kwaliteitsinstrumenten tegelijk worden ontwik.keld. Naast toetsing en/of visitatie wordt ook gewerkt aan de accreditering van na- en bijscholing, aan her opstellen van eisen voor herregistratie en aan her ontwikkelen (of verfijnen) van informatiesystemen voor het vastleggen van (de resultaten van) de zorg. Nagenoeg alle beroepsgroepen hebben ook her ontwikkelen van vakinhoudelijke richtlijnen in hun beleid opgenomen, hoewel dat bij de meeste beroepen nog in de kinderschoenen staat. In dat opzicht hebben beroepsgroepen met een wetenschappelijke traditie het voordeel dat wetenschappelijke kennis voorhanden is om de richtlijnen te onderbouwen. Enkele beroepsgroepen zijn ook samenwerkingsverbanden aangegaan met universi-

Het effect van het kwaliteitsbeleid is nog niet aangetoond waarborgen. Die visitatiemethoden zijn in de loop der jaren uitgebreid tot de niet-opleidingspraktijken. Eind jaren tachtig begonnen huisartsen met de ontwikkeling van richtlijnen, vermoedelijk mede om bet - toen nog vrij )onge - domein van de huisartsgeneeskunde een duidelijk gezicht te geven. Dat apothekers ats eersten een certificeringssysteem hebben ontwikkeld, was mede mogelijk doordat er traditioneel al een uitgebreid stelsel van kwaliteitsnormen voor de apotheek bestond (de NAN-normen). Of de keuze voor certificering mede gebaseerd was op een behoefte aan externe profilering omdat de beroepsgroep de laatste jaren sterk onder druk werd gezet, is niet meer dan een vermoeden. Dat in her alternatieve veld de oplei-

55 nr. 21 9 26 MEI 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

teiten of ondersteuningsinstituten (WOK, CBO, NPi) om gezamenlijk de richtlijnontwikkeling ter hand te nemen. Een recente ontwikkeling is het streven naar kosten/effectieve richtlijnen, waarbii het kostenaspect in de richtlijn wordt meegewogen. PATII~NTEN

Er zijn nog weinig instrumenten ontwikkeld om de inbreng van of feedback door pati~nten of cli~nten een plaats te geven. Voor huisartsen en apothekers zijn door de pati~nten/consumentenorganisaties feedbacksystemen ontwikkeld en dergelijke instrumenten zijn er ook voor de medisch-specialistische ziekenhuiszorg en verplceghuiszorg. Voor de overige beroepen zijn wij dergeLijke systemen, waarmee de zorg vanuit pati~nten-

/clientenperspectief kan worden beoordeeld, niet in de literatuur tegengekomen. In zijn algemeenheid lijkt her erop dat patienten of clienten of hun organisaties nog weinig bij de kwaliteitszorg van de beroepsgroepen worden betrokken. We doelen daarmee op bijvoorbeeld structureel overleg met pati~ntenorganisaties, meningspeilingen onder pati~nten of cli~nten, behoefte-onderzoek onder (nieuwe) doelgroepen of beoordelingen door pati~ntenorganisaties. In de onderzoeksliteratuur hebben wij evenmin gegevens aangetroffen over de wijze waarop zorgverzekeraars bij het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroepen zijn betrokken en ook geen onderzoek naar het opnemen van kwaliteitsbepalingen in contracten met beroepsbeoefenaren. GEZAMENLIJK

Samenhang in her kwaliteitsbeleid is te onderscheiden in de samenhang van her kwaliteitsbeleid binnen een beroepsgroep, de samenhang tussen beroepsgroepen en de samenhang tussen het kwaliteitsbeleid van instellingen en beroepsbeoefenaren. Binnen een beroepsgroep is in theoric sprake van een samenhangend kwaliteitssysteem als er een structuur bestaat waarin normering, toetsing, deskundigheidsbevordering en borging met elkaar verbonden zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval als intercollegiale toetsing (mede) gericht is op implementatie en naleving van richtlijnen en als dit alles meewcegt bij herregistratie of certificering. Ecn dergelijke samenhang is in de praktijk doorgaans nog niet gerealiseerd. Wel is te zien dat deelname aan kwaliteitsactiviteiten als eis geldt voor herregistratie bij de beroepsgroepen die ver gevorderd zijn met hun kwaliteitsbeleid. Met samenhang in bet kwaliteitsbeleid tussen beroepsgroepen wordt gedoeld op gezamenlijke kwaliteitsbewaking indien meerdere beroepsgroepen langdurig bij de zorg betrokken zijn. Bijvoorbeeld in de zorg voor chronisch zieken, zoals pati~nten met diabetes, cara of CVA, waar verpleegkundigen, huisartsen en medisch specialisten samenwerken. Op dat gebied zijn nieuwe ontwikkelingen te zien. Er worden gezamenlijk

775

<< en multidisciplinair richtlijnen opgesteld voor de gehele zorgketen. Deze ontwikkelingen verkeren nog in een pril stadium. De betrokken zorgverleners zijn nog op zoek naar manieren om de kwaliteitsbewaking en -verbetering van dergelijke zorgketens vorm te geven. De verwachting is dat her belang van dergelijke functionele afstemming zal toenemen omdat zorgketens en zorgcontinuiams sterk in de belangstelling staan. De derde vorm van afstemming betreft het kwaliteitsbeleid van het instellingsmanagement en van de daarin werkzame beroepsbeoefenaren. Uit het NIVEL-onderzoek onder de zorginstellingen blijkt dat veel directies van zorginstellingen melden dat tijd voor kwaliteitsactiviteiten wordt ingeruimd, vari~rend van tijd voor pati~ntbesprekingen, tijd voor intercollegiale toetsing of tijd voor het implementeren van richtlijnen en protocollen. Of het daarbij gaat om het implementeren van de professionele richtlijnen van de beroepsgroep of om de richtlijnen van de instelling zelf is niet bekend. Uit datzelfde onderzoek onder de instellingen blijkt ook dat de professionele zorgverleners en bet management een gezamenlijk kwaliteitsbeleid ontwikkelen in de belft tot tweederde van alle zorginstellingen. Deze samenwerking tussen management en professionele hulpverleners hangt positief samen met de mate waarin het kwaliteitssysteem in een instelling is ontwikkeld. TELEURSTELLEND

In het begin van de jaren negentig ging aanvankelijk alle aandacht uit naar het ontwikkelen van nieuwe kwaliteitsinstrumenten en werd relatief weinig aandacht besteed aan de implementatie ervan. Die situatie is veranderd. De laatste jaren verrichten de beroepsverenigingen veel inspanningen om intercollegiale toetsing te promoten of nieuwe richtlijnen onder de aandacht te brengen (bijvoorbeeld via scholingsprogramma's). Desondanks is de naleving van richtlijnen in veel gevallen teleurstellend. Globaal gezien lijkt het erop dat richtlijnen door ongeveer de helfi van de beroepsbeoefenaren worden gebruikt, ook als veel aandacht aan de implementatie is

besteed. De bevorderende en belemmerende factoren zijn inmiddels genoegzaam bekend. De oplossing is dat niet. Met het doel de implementatie van alle kwaliteitsinstrumenten te bevorderen, verschuift de aandacht de laatste jaren naar het opbouwen van een regionale infra- en ondersteuningsstructuur om goede communicatMijnen in de beroepsgroep te cre~ren. Voor huisartsen is dat al enkele jaren een feit. Een aantal beroepen ontvangt hierbij financi61e ondersteuning van de overheid (huisartsen, medisch specialisten en enkele paramedische beroepen). In nagenoeg alle overige beroepsgroepen wordt aan een regionale infrastructuur gewerkt. Alleen binnen de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroepen zou het opzetten van een regionale infra- of ondersteuningsstructuur - voorzover men dat wenselijk acht - bemoeilijkt kunnen worden door de omvang van de beroepsgroepen. Regionale structuren zijn mede van belang voor de toekomstige regionale organisatie van het zorgaanbod, dat in goed overleg tussen alle betrokken partijen tot stand dient te komen. Onderlinge afstemming van deze structuren lijkt dan ook gewenst. EFFECTEN

Onderzoek laat zien dat er binnen beroepsgroepen een groot draagvlak voor de kwaliteitsactiviteiten bestaat. Ook onderzoek naar de ervaringen met toetsing en visitatie toont dat de deelnemers participatie in vele opzichten waardevol vinden om verbeteringen te realiseren, de samenwerking te verbeteren en kritischer naar het eigen handelen te (durven) kijken. Niet zelden wordt van een attitudeverandering melding gemaakt. Uit het onderzoek blijkt echter dat in zijn algemeenheid nog weinig resuttaten van de diverse kwaliteitsactiviteiten zijn aangetoond. Misschien heeft dit te maken met het gegeven dat beroepsgroepen nog weinig uitkomstindicatoren registreren om de resultaten van de zorgverlening te meten en daarmee het effect van hun handelen te monitoren. Ander-

-

drs. M. B e n n e m a - B r o o s ,

onderzoeker

dr. E.M. Sluijs,

onderzoeker dr. C. Wagner,

programmaleider, NIVEL, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondhei&zorg Contactadres: NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN Utrecht, tel. 030 2729700

Literatuur 1. Klazinga N, Casparie Z Ontwikkeling van kwaliteitssystemen bij beroepsbeoefenaren.In: Gezondheid 1993; 1 (2): 2212. 2. Bennema-Broos M, Sluijs EM, Wagner C Overzichtsstudie kwaliteitssystemen van beroepsbeoefenaren in de zorgsector 1990-2000 Utrecht, NIVEL, 2000

L E I I - ] l ~ . l e i l ; l ~ N D AM::~; 2 ~ ~ - _

776

zijds moet ook worden geconstateerd dat nog relatief weinig onderzoek is verricht naar de mate waarin de kwaliteit van zorg daadwerkelijk is verbeterd ten gevolge van kwaliteitsactiviteiten, en is ook nog weinig bekend over de mate waarin de effecten opwegen tegen de aan kwaliteitszorg verbonden kosten. Een verklaring van dit gemis aan gegevens zou kunnen zijn dat de aandacht zowel bij de beroepsverenigingen als in het onderzoeksbeleid (van bijvoorbeeld ZON) de laatste jaren sterk is uitgegaan naar de implementatie van kwaliteitsinstrumenten, waardoor hog weinig effectiviteitsonderzoek is verricht. Alle partijen beroepsgroepen, pati~nten/consumentenorganisaties en zorgverzekeraars zullen de komende jaren vermoedelijk meet inzicht willen hebben in de effecten van het kwaliteitsbeleid op de kwaliteit van de verleende zorg. <<

;_

IIII

M E D I S C H C O N T A C T 9 26 M E I 2000 9 55 nr. 21

MEDi

SEIN EXTRA

DUIZELIGHEIDSMEDICIJN WERKT ALS SPRAAKWATER 'Sinds het midden van de jaren tachtig heb ik ongeveer zeshonderd kinderen met een dysfatische ontwikkeling gezien. Van hen heb ik ongeveer vierhonderd behandeld met no6tropil (piracetam), een middel dat normaal gesproken wordt voorgeschreven bij vertigo: Aan het woord is dr. Charles Njiokiktjien, kinderneuroloog in het Amsterdamse VU-ziekenhuis. Njiokiktjien kwam onlangs in de publiciteit toen J/M, het 'vakblad voor ouders', berichtte over een werkzaam medicijn tegen dyslexie. Dat zou spectaculair nieuws zijn. ]aarlijks wordt de diagnose 'dyslexie' gesteld bij ongeveer 36.000 kinderen en de gangbare behandeling bestaat uit logopedische en neuropsychologische therapieen. De condusie dat no6tropil dyslexie geneest, gaat Njiokiktjien echter te ver. 'No6tropil is werkzaam bij kinderen die wel taal begrijpen, maar problemen hebben met woordvinding en vloeiendheid van spreken. Dysfatische symptomen kunnen zich al op jonge leeftijd manifesteren. Wanneer kinderen naar het basisonderwijs gaan, kunnen de problemen zich uitbreiden tot leesproblemen en pas dan is er sprake van dyslexie. Her is dan ook niet juist om te stellen dat no6tropil een medicijn tegen dyslexie is" Volgens de kinderneuroloog is het middel bij ongeveer de helft van de behandelde kinderen werkzaam gebleken. 'Soms hoor ik van ouders of logopedisten dat no6tropil wel spraakwater lijkt, soms zeggen ze dat het helemaal niks doer" Volgens Njiokikt-

jien zijn de resultaten vooral afhankelijk van de leeftijd waarop met de behandeling wordt begonnen: hoe jonger, hoe beter. 'Bovendien moet een behandeling met no6tropil altijd women gecombineerd met spraaktherapie bij een logopedist.' NIET WATERDICHT

Niet alleen de resultaten zijn opvallend, minstens zo opmerkelijk is dat dysfasie geen indicatie is voor het gebruik van no6tropil en dat wetenschappelijk bewijs voor de werkzaam- -~ held ontbreekt. 'Minister Borst zal zich waarschijnlijk afvragen of ik wel evidence-based genoeg bezig ben', zegt Njiokiktjien. 'Her bewijs is niet waterdicht, maar uit ervaring weet ik dat het werkt. Ik controleer altijd her resultaat - bij ouders, bij logopedisten en ook bij leraren.' Volgens de kinderneuroloog zijn er spaarzame publicaties over het gebruik van piracetam bij dyslexie en zijn die onderzoeken bijna uitsluitend verricht bij oudere kinderen dan met wie hij werkt. Hij zou graag willen dat er gedegen onderzoek werd verricht naar de werkzaamheid, maar verwacht niet dat dat op korte termijn gebeurt. 'Dat vereist uitgebreid, dubbelblind gerandomiseerd klinisch onderzoek dat zich over langere tijd moet uitstrekken. Daarvoor ontbreken eenvoudigweg de tijd en het gel&' Het gebrek aan wetenschappelijke fundering voor zijn werkwijze

55 nr. 21 9 26 MEI 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

ziet Njiokiktjien niet als een bezwaar. Sterker nog, hij heeft er niets op tegen als huisartsen het middel gaan voorschrijven. 'Dat moeten ze niet zomaar doen natuurlijk, maar na een gedegen diagnose door een logopedist.' 'le moet je afvragen of deze kinderen bij de specialist thuishoren. Ik vind van niet. Er zijn nauwelijks kinderneurologen geinteresseerd in taalen spraakproblemen en KNOartsen weten er te weinig

waar het niet voor ge'l'ndiceerd is, zo meldt het College ter beoordeling van de geneesmiddelen. Medisch directeur Arno Timmermans van het Nederlands Huisartsen Genootschap is desondanks niet al te enthousiast over de suggestie van Njiokiktjien. 'Zolang uit wetenschappelijk onderzoek nog niet is gebleken dat noOtropil werkt bij dysfatische ontwikkeling, zal het NHG huisartsen niet adviseren het middel bij deze aan-

vanaf. Huisartsen zouden hierin prima een rol kunnen vervullen. Bovendien schrijven ze ook zonder problemen antidepressiva en an&re krachtige psychofiarmaca voor. In vergelijking daarmee is nootropil een relatief onschuldig middel met geringe bijwerkingen. Het komt een enkele keer voor dat kinderen te alert en te wakker zijn en moeilijkheden krijgen met inslapen en soms leidt het tot maagproblemen.'

doening voor te schrijven. Casu'/stiek alleen is onvoldoende. Dat is war men doet in de homeopathie en bij andere vormen van kwakzalverij" Zelf verwacht Njiokiktjien eigenlijk ook niet dat huisartsen in groten getale no6tropil zullen gaan voorschrijven. 'Ze hebben weinig aandacht voor taal-spraakproblemen en zijn geneigd snel door te verwijzen" De recente publiciteit heeft dan ook geen stormloop veroorzaakt, meldt de kinderneumloog. Tot nog toe hebben vier huisartsen zich bij hem gemeld met het verzoek om meer informatie.

HOMEOPATRIE

Op voorwaarde dat de patient goed wordt geinformeerd, zijn er formed geen bezwaren tegen het voorschrijven van een middel voor een aandoening

ROBERT C R O M M E N T U Y N

777

ORATE

ONBEZORGD IN DE ZO RG De neurochirurgwil ook een goede dokter zijn Van neurochirurgen wordt verwacht dat zij bepaalde deelgebieden extra goed beheersen. Veel tijd en energie wordt echter opgeslokt door andere dan medische taken. Specialisten kunnen zich daardoor niet meer onbezorgd bekommeren om de zorg voor patii~nten, zo verzucht prof.dr. W.P. Vandertop in zijn oratie.

Vaak wordt gezegd dat het werk van een generalist afwisselender is dan dat van een superspecialist. Niets is echter minder waar. ledere chirurg weet: als je wekelijks eenzelfde ingewikkelde ingreep uitvoert, doe je die beter dan wanneer je deze slechts eenmaal per jaar verricht. Het technische aspect van het opereren verloopt beter en ook de indicatiestelling wordt steeds verder aangescherpt. Vaak betrokken zijn bij dezelfde problematiek biedt optimale mogelijkheden om eigen inzichten te ontwikkelen en wetenschappelijke en klinisch relevante vraagstellingen te formuleren. Behalve dat het yak neurochirurgie zich dermate heefl ontwikkeld dat Been enkele neurochirurg het yak in zijn volle omvang kan beoefenen, wordt subspecialisatie ons ook door de maatschappij, de patienten, min of meer opgedrongen. Kennis over nieuwe, soms no B experimentelc behandelingen staat ter beschikking van iedere leek. Er wordt verwacht dat neurochirugen bepaalde deelgebieden extra goed beheersen, l)e beroepsgroep moet zelf een juiste formule ontwikkelen om aan de ene kant chirurgen op te leiden voor deze nieuwe aandachtsgebieden, maar aan de andere kant niet zoveel chirurgen op te leiden dat dit tot onvoldoende chirurgische ervaring leidt. OPLEIDING

IN NET GEDRANG

De opleidingsptaatsen voor neurochirurgie zijn beperkt en het aantal kandidaten is groot. Na het artsexamen volgen vaak enkele klinische of wetenschappelijke jaren, zodat iemand meestal pas begint met de zesjarige opleiding als hij ruim dertig is. Inschrijvin B in het specialistenregister vindt gelukkig meestal nog net plaats voor het veertigste jaar. Aangezien een pas afgestudeerde neurochirurg vaak enkele jaren blijft 'hangen' in de kliniek waar hij is opgeleid om de ingewikkelder operaties zelfstandig te leren verrichten, is hij pas echt zelfstandi B als hij de veertig ruim gepasseerd is.

778

Nu universitaire opleidingsinstellingen in tocnemende mate een keuze maken voor subspecialisatie binnen het yak, komt de opleiding tot algemeen neurochirurg in het gedrang, aangezien de arts-assistent in opleiding binnen deze klinieken van sommige ziektebeelden veel zal zien en van andere juist weinig of zelfs niets. Dit wordt nog erger als universiteit en academisch ziekenhuis bijvoorbeeld een vasculaire of oncologische orientatie doorvoeren in verschillende geledingen van het ziekenhuis en de preklinische wetenschap. Hierdoor zullen aangrenzende vakgebieden ook steeds meet eenzelfde categorie pattenten aantrekken voor behandelin B. Dit kan leiden tot een nogal eenzijdige opleidin B. Hoe kan dat women voorkomen? De opleiding zou over verschillende opleidingscentra moeten women verdeeld, waarbij bijvoorbeeld in het ene centrum meer aandacht bestaat voor vasculaire aandoeningen en in het andere voor oncologische stoornissen. Niet alleen de opleider, maar ook de artsassistent is verantwoordelijk voor de compleetheid van zijn opleidin B, uiteraard binnen de gestelde kaders. In dit verband is nauwe samenwerkin B tussen academische en niet-academische centra in clusteropleidingen een goede ontwikkeling. Als de assistent in aanraking komt met alle facetten van het vak, kan hij een beret afgewogen keuze maken om zich nader te specialiseren. Na zijn opleiding kan hij door een fellowship meer ervaring opdoen in een specifiek onderdeel van bet vak, maar dan op het niveau van zelfstandi B medisch specialist. Dikwijls komt er, zelfs na een proefschrifl, niets terecht van de wetenschappelijke ambities, doordat de opleidin B, het werktijdenbesluit en inmiddels ook de verandering in de huiselijke situatie alle vrije tijd en energie hebben opgeslokt. Een aanvullend wetenschappelijk onderzoek kan er dan toe leiden dat iemand definitief een keus maakt voor een academische carri~re. 'Blijven hangen' in de universitaire centra wordt op deze wijze dan een positieve keuze.

M E D I S C H C O N T A C T . 26 MEI 2000 ~ 55 nr, 21

Een hersentumor wordt verwijderd

WETENSCHAPPELIJK

ONDERZOEK

In het nieuwe curriculum wordt behalve aan algemene attitudevorming ook aandacht geschonken aan wetenschapsbeoefening. Steeds meer zal ons klinisch denken en handden, ook in de heelkundige vakken, worden geleid door wetenschappelijke principes: evidence-based medicine. Veel mythen blijven generaties lang bestaan. Ik noem als voorbeeld het plaatsen van een wonddrain. Naar het nut ervan is veel onderzoek gedaan. Opmerkelijk is dater slechts ~ n literatuurverwijzing is te vinden over onderzoek naar het nut van diepe wonddrainage bij (eenvoudige) spinale chirurgie. In deze prospectieve, gerandomiseerde studie van 200 patienten werd geen verschil gevonden tussen wel en geen drainage voor wat betreft infectiekans, wondgenezing en uitkomst. In de praktijk blijkt het niet mogelijk te zijn alles uit te zoeken door middel van prospectieve, gerandomiseerde studies. Her effect van corticosteroiden bij patienten met een ernstig traumatisch hersenletsel is bijvoorbeeld zeer omstreden. Sin& enkele gerandomiseerde studies eind jaren tachtig worden corticostero'iden wereldwijd niet meer gegeven voor deze indicatie. Bij gerandomiseerde studies wordt

55 nr. 21 ~ 2 6 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

nauwkeurig gekeken naar een evenwichtige verdeling over de groepen van factoren als leeftijd, geslacht, neurologische toestand bij binnenkomst in het ziekenhuis en de aanwezigheid van hersenbloedingen. Er zijn echter zoveel andere factoren die een rol spelen en waarvan wij het bestaan nog niet kennen. Daardoor blijft het potentiele effect van een behandeling verborgen of kan het slechts tot uiting komen in monsterstudies onder meer dan 20.000 mensen. NEUROTRAUMATOLOGIE

Traumatisch hersenletsel is een bdangrijke doodsoorzaak bi i mensen onder de veertig. Omdat onze kennis van de pathofysiologie van het ernstige traumatische hersenletse] nog zeer gebrekkig is, is de behandeling weinig tot niet wetenschappelijk onderbouwd. Ernstig traumatisch hersenletsel gaat bijna altijd gepaard met een verhoging van de intracrani~le druk. De tegenwoordige behandeling bestaat uit een scala van maatregelen die zijn gericht op het verlagen dan wel voorkdmen van deze verhoogde intracraniele druk. Van geen van deze maatregelen is echter aangetoond dat ze uiteindelijk de prognose verbeteren. Een sterk verhoogde intracraniele druk leidt tot secundaire ischemie. Deze secundaire ischemie leidt tot een cascade van gebeurtenissen. Het optreden van

deze schadelijke gebeurtenissen verschilt per patient. Aangezien alle traumapatienten volgens een protocol op dezelfde wijze worden behandeld, weten we niet of de behandeling die we nu instellen misschien juist voor bepaalde patienten een averechts effect heeft. Duidelijk is dater al in de eerste vier uur na een ernstig traumatisch hersenletsel processen optreden die het verdere beloop bepalen. De stofwisseling en de bloeddoorstroming zijn nauw gekoppeld aan de activiteit van de hersenen. Een eventuele stoornis hierin kan nu met behulp van de Positron Emissie Tomografie (PET) worden vastgelegd. Het vroeg scannen van traumapatienten is logistiek niet altijd mogelijk, vooral niet in grote landen als de Verenigde Staten en Groot-Brittanie, waar het lang duurt eer de patient op de Eerste Hulp terechtkomt. In Nederland gaat dit gelukkig veel sneller. De unieke combinatie van een traumacentrum en een klinische PET-scanner, zoals in het VU-ziekenhuis, moet het mogelijk maken om patienten met een ernstig traumatisch hersenletsel binnen vier uur te onderzoeken. Dit zal enorm veel nieuwe informatie kunnen opleveren over war er precies gebeurt in de hersenen in de acute fase na een ongeval, zodat vervolgens een behandeling kan worden ingesteld. Een tweede mogelijkheid om biochemische processen in de hersenen te onderzoeken, is de cerebrale microdialyse. Microdialyse is gebaseerd op diffusie van stoffen uit de extracellulaire vloeistof in een katheter die in het hersenparenchym is geplaatst. Er blijkt een duidelijke correlatie te bestaan tussen veranderingen in concentratie van verschillende stoffen en her optreden van secundaire, ischemische hersenschade. Microdialyse kan worden gebruikt om ons te informeren over gekwetste gebieden binnen de hersenen ~n ons in een vroeg stadium informatie te verschaffen over die gebieden die juist niet zijn aangedaan, maar die we willen beschermen tegen het optreden van secundaire schade. Her wetenschappelijk onderzoek in de neurotraumatologie kan meer diepgang krijgen als het klinisch onderzoek wordt gecombineerd met preklinisch onderzoek. Uiteindetijk is bet de bedoeling de prognose bij mensen significant te verbeteren. Daarbij moeten wij

779

~< natuurlijk blijven bedenken dat de primaire schade van het ongeval niet teniet kan worden gedaan. Misschien nog wel belangrijker voor de korte termijn is dat allerlei interventies met ernstige bijwerkingen achterwege moeten blijven, tenzij ze women uitgevoerd in het kader van wetenschappelijk on&rzoek.

~ z

NEURO-ONCOLOGIE

Met de kwaadaardigste vorm van hersenkanker, her glioblastoma multiforme, is de laatste decennia erg weinig vooruitgang geboekt. Onbehandeld is de overleving gemiddeld slechts vier maanden, en zelfs met allerlei ingrijpende behandelingen, zoals chirurgie en radiotherapie, is de gemiddelde overleving toch slechts tien maanden. Een belangrijke oorzaak voor de teleurstellende resultaten tot nu toe is het feit dat radicale resectie in de neurochirurgie niet mogelijk is zonder essenti~le functies te beschadigen. Onze inspanningen dienen dus te zijn gericht op functiesparende chirurgie enerzijds, maar anderzijds op het doorgronden van de basale mechanismen van het ontstaan, de groei en de verspreiding van deze kwaadaardige tumoren. War de functiesparende chirurgie betreft, is de komst van neuronavigatie een geweldige stap voorwaarts. In het kort komt het erop neer dat de tweedimensionale beelden van de CT- en/of MR-scan worden gekoppeld aan de operatiemicroscoop. Met de neuronavigatie kan de neurochirurg in het oculair van de operatiemicroscoop de lokalisatie van de tumor gespiegeld krijgen, maar ook die van belangrijke, essenti~le structuren zoals bloedvaten en zenuwen. In combinatie met functionele MRI en activatiemagneto-encefalografie, waarmee van tevoren vrij nauwkeurig de plaats kan worden bepaald waar de motoriek, het gevoel of her spraakcentrum is gelokaliseerd, mag worden verwacht dat de chirurgische resectie van hersentumoren echt veiliger zal kunnen geschieden. Het blijft hog een probleem dat als de schedel eenmaal is geopend, de situatie in het operatieterrein niet meer overeenkomt met de situatie zoals vastgelegd met CT-of MR-scan een dag eerder, toen de schedel nog dicht was. Het systeem van neuronavigatie kan dus pas volledig tot zijn recht komen als er tijdens de operatie nieuwe foto's worden

780

De CAT-scan toont duidelijk en op schokkende wijze de grootte van de hersentumor gemaakt: de intra-operatieve data-acquisitie. Hiervoor is een scan op de operatiekamer noodzakelijk. Voor een daadwerkelijke oplossing van het probleem van kwaadaardige transformatie van cellen lijkt neurochirurgie alleen onvoldoende. Er zal een intensieve samenwerking moeten plaatsvinden op moleculair celbiologisch gebied. Het blijft noodzakelijk om meer onderzoeksenergie te steken in het verkrijgen van antwoorden op basale vragen, zoals welke cel precies ontspoort, of waarom precies een cel ontspoort, met an&re woorden: zich onttrekt aan de gewone regulerende mechanismen van celdeling, dan wel zich onttrekt aan geprogrammeerde celdood. Zolang die uiteindelijke oplossing nog niet is gevonden, blijven wij als neurochirurgen ons uiterste best doen om de pati~nten zo goed mogelijk te opereren. ONBEZORGD

Hier kom ik op de titel van mijn proefschrift 'Onbezorgd in de zorg'. De prioriteit van een arts ligt bij de behandeling van de patient. Er is zeer veel aandacht nodig voor de zorg van neurochirurgische pati~nten. Anno nu wordt echter steeds meer tijd en energie van de specialist opgeslokt door an&re taken dan zijn core business. De werkdruk stijgt

zodanig dat niet meer aan zijn eigen normen voor kwalitatief goede zorg kan worden voldaan. De maatschappelijke druk, alle negatieve publiciteit naar aanleiding van discussies over het inkomen, en de nieuwe wetgeving om de rechten van de pati~nten te waarborgen, hebben als effect dat artsen zich soms rechteloos voelen en minder gewaardeerd. Het aantal specialisten met burn-out stijgt. De oorzaak van deze burn-out blijkt niet zozeer bij de specialist zelf te liggen als wel bij de organisatie. Gebleken is dat niet de frequentie van emotionerende pati~ntencontacten, maar de hoge werkdruk en het gebrek aan waardering en ondersteuning de voornaamste oorzaken zijn van burn-out bij medisch specialisten. Een verbetering van de logistieke en administratieve ondersteuning, waardoor de werkdruk aanzienlijk vermindert, zal een klimaat moeten scheppen waarin de specialist zich weer onbezorgd kan bekommeren om de zorg voor de pati~nten. ,,:.~

Bewerkte en ingekorte versie van de oratie van prof. dr. W.P. Vandertop, uitgesproken bq de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de neurochirurgie aan de Vrije Universiteit te Amsterdam op 5 november 1999.

MEDISCH

C O N T A C T 9 2 6 M E I 2 0 0 0 9 5 5 n r 21

BEGRENZEN EN BEPERKEN

Dater een basisverzekering komt, is vrijwel zeker. Over de inhoud van het pakket lopen de meningen nog uiteen. Principes als 'zuinig en zinnig' en 'streng doch rechtvaardig' moeten het pakket bepalen. De kosten van wonen, huishoudelijke verzorging en vrijetijdsbesteding horen dan ook niet collectief te worden vergoed.

C . SPREEUWENBERG

55 nr. 21 9 26 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

V

oor gezondheidszorg'watchers' breken weer interessante tijden aan. Na jaren van zogeheten incremented beleid, kleine pragmatische stapjes zonder duidelijke richting, mag er thans weer worden gesproken van een fundamenteel andere aanpak van de structuur en de financiering van her gezondheidszorgstelsel. In 1997 werd een voorstel tot een op risicosolidariteit gebaseerde basisverzekering van de Wetenschappelijke Raad voor her Regeringsbeleid (WRR) nog als irrelevant en politiek niet opportuun terzijde gelegd. 1 Inmiddels erkennen alle politieke partijen niet alleen dat het huidige stelsel niet is bijeen te houden, maar schijnt men bet er van links tot rechts over eens te zijn dat er een basisverzekering moet komen. Daarmee is nog allerminst dui-

Basale zorg niet gegarandeerd delijk waarover we het precies hebben en hoe deze basisverzekering moet worden ingevuld. Daarom buigen allerlei groepjes, zowel op her departement als daarbuiten, zich over de vormgeving van het zorgstelsel in de volgende kabinetsperiode. Schrijvers, in het verleden voorstander van sterke overheidsinvloed op planning en financiering, opende in Medisch Contact de discussie. 2 Hij stelt onder meer voor de zorgsector jaarlijks te laten groeien met het percentage van vier dat de Sociaal-Economische Raad nodig acht om de jaarlijkse stijging van de kosten van gezondheidszorg bij ongewijzigd beleid te kunnen financieren. Natuurlijk staan de jaarlijkse stijging van de kosten en het financieringssysteem niet los van elkaar. Hoewel Schrijvers terecht optimistisch is over de kracht van de huidige economie om de stijgende uitgaven op te vangen, wijst hij ook op het dilemma waarvoor de overheid staat: enerzijds noopt het Europese monetaire beleid de nationale overheden tot een zuinig beleid, anderzijds wordt de

centrale overheid aangesproken op groeiende wachttijden en -lijsten. De truc om intermediaire (zelfstandige bestuurs)organen als zorgkantoren en ziektekostenverzekeraars, verantwoordelijk te maken voor de zorgplicht zonder het budget navenant te verhogen, werkt niet. Deze organen kloppen uiteindelijk toch weer bij de overheid aan voor extra geld. De komende tijd zal de discussie dan ook vooral moeten gaan over de vraag voor welke onderdelen van de zorg de overheid echt verantwoordelijkheid draagt en voor welke niet. MONDIGHEID

Door tekortschietende budgetten en onvoldoende beschikbaarheid van personeel kunnen de rechten van burgers op zorg niet altijd women gerealiseerd. Van der Maas noemt de toenemende mondigheid van de pati~nt/consument ~ n van de oorzaken van de disproportionele stijging van de uitgaven? In tegenstelling tot normale verzekeringspolissen zijn de rechten van de verzekerden slecht gedefinieerd, zeker voor zorg uit het eerste compartiment. Verder maken onderbehandeling en de omstandigheid dat reel zorg informed en onbetaald wordt verleend, dat er minder wordt uitgegeven dan het geval zou zijn als eenieder zijn rechten zou willen verzilveren. Onder politieke druk is de staatssecretaris voor de jaren 2000 en 2001 voor de AWBZ-sectoren Verpleging en Verzorging en Gehandicaptenzorg in feite overgestapt op een openeindefinanciering. Toch is het niet aannemelijk dat de overheid na de verkiezingen bereid zal zijn de jaarlijkse groei van de uitgaven aan gezondheidszorg in de paste laten lopen met de autonome ontwikkeling van de re~le vraag om zorg. De verwachting is dan ook gerechtvaardigd dat een aanzienlijk deel van de basale zorg door wachttijden en -lijsten niet zal kunnen women gdeverd. De in&ling van het financieringsstelsel in compartimenten en financieringsstromen sluit niet aan bii de route die mensen binnen de gezondheidszorg doorlopen en bij de overheersende samenwerkingsrelaties. De il- >>

781

.-.< lusie wordt instandgehouden dat de noodzaak om de besteding van publieke middelen te toetsen aan zuinigheid, werkzaamheid en doelmatigheid kan worden verenigd met zorg op maat, individuele keuzen en flexibiliteit. AFBAKENING

Publieke middelen, zo wordt tegenwoordig ingezien, moeten vooral worden besteed aan zaken waarbij collectieve belangen in het geding zijn of waardoor mensen beschermd worden tegen ingrijpende, ongelijk verdeelde risico's. Het publiek gefinancierde stelsel moet voorkomen dat de zorg voor mensen die ziek zijn of voorspelbaar ziek zullen worden, onbereikbaar wordt vanwege gebrek aan betaalbaarheid of beschikbaarheid. Hoe ernstiger her risico, hoe minder ruimte er mag zijn voor uitsluiting door risicoselectie. Om maatschappelijk draagvlak te behouden voor risicosolidariteit moet het collectief verzekerde pakket duidelijk worden afgebakend. Prioritering op basis van principes als 'zuinig en zinnig' en 'streng doch rechtvaardig' zal her pakket moeten bepalen. Schrijvers wil de woonfunctie en vrijetijdsbesteding uit het zorgpakket halen. De WRR ging in&rtijd een stap verder en wilde ook IVF, psychotherapie en toediening van groei-

hormonen uit het basispakket schrappen. We kunnen ons ook afvragen of er wel een collectieve voorziening nodig is voor de behoefte aan huishoudelijke zorg of aan zorg in verband met de gevolgen van ouderdom en zorgafhankelijkheid. Behoort niet iedere burger in principe verantwoordelijk te zijn voor zijn eigen zorg? Is oud worden niet een goed voorzienbaar risico? Dat mensen echt in problemen komen, is onaanvaardbaar. Wie de zorg echt niet kan betalen, moet gebruik kunnen maken van bestaande vangnetten, zoals de bij-

kostenverzekering beter te begrenzen. De AWBZ wordt dan bestemd voor de echt langdurige care, dat wil zeggen de zorg voor verstandelijk en langdurig lichamelijk en geestelijk gehandicapten, terwijl de overige, vrijwel altijd cure-elementen bevattende zorg, wordt gefinancierd uit het tweede compartiment. Ziekenhuiszorg, huisartsenzorg, wijkziekenzorg en alle overige op herstel gerichte zorg zitten dan in hetzelfde compartiment, waardoor financi~le en bureaucratische belemmeringen voor ketenzorg en transmurale zorg zijn weggenomen. Een zo

De minister moet schrappen wat niet is gericht op het bestrijden van ziekten stand en WVG-voorzieningen. Maar ook dan blijft het principe overeind dat mensen dergelijk zorg in beginsel zelf betalen. CARE EN CURE

E~n van de heikele punten in de discussie over de basisverzekering is de vraag of her eerste en tweede compartiment moeten worden samengevoegd. Voorlopig lijkt het afdoende de AWBZ en de ziekte-

gemoderniseerde AWBZ bevat dus alleen de zorg voor langdurig gehandicapten. Ouderen zijn in principe zelf verantwoordelijk voor de kosten van wonen, huishoudelijke verzorging en vrijetijdsbesteding. Een dergelijke financiering sluit goed aan bij de toekomstige financi~le positie van ouderen en de keuzevrijheid die zij terecht claimen. Resteert de inrichting en de omvang van bet tweede compartiment. Het feit

Huishoudelijke hulp: niet meer vergoeden

782

MEDISCH CONTACT 9 26 MEI 2000 955 nr. 21

minister Borst niet bestand is geweest tegen de druk om de pil in het pakket te laten, heeft het elke volgende poging om rationed keuzen te maken gefrustreerd? De minister zal op haar schreden moeten terugkomen, de lijn van de WRR dienen te volgen en uit het pakket dienen te schrappen wat niet gericht is op bestrijding van ziekten en de gevolgen daarvan. De eigen verantwoordelijkheid van burgers kan via een IZA-systeem van bekostiging worden gerealiseerd - dus met percentuele eigen betalingen en een vangnet als de kosten

dat

van thuiszorgorganisaties. Het hierboven gedane voorstel maakt het mogelijk de wijkziekenzorg en de huishoudelijke zorgverlening weer los te koppelen. Van de door Crebolder c.s. bepleite vernieuwing van het begrip 'thuiszorg' door middel van een moderne huisartsenzorg is nog weinig terechtgekomen? Terecht wordt gepoogd de huisartsen verder te helpen met herstructurering van de dienstverlening buiten de normale werkuren en met praktijkondersteuning. Samenwerking van huisartsen met thuiszorg en verpleeghuizen is ingewik-

Huisartsengroepen omvormen tot goed gemanagede units een bepaald percentage van het jaarlijks inkomen overstijgen. Een belangrijke vraag is of bet tweede compartiment aangemerkt moet worden als publiek of privaat. In een publiek stelsel wordt her tegengaan van risicoselectie bet best gewaarborgd. De vraag is echter of de bureaucratie waarmee zo'n stelsel gepaard gaat, de betrokken ziektekostenverzekeraars voldoende ruimte laat om hun taak goed uit te oefenen. De ervaringen met het fenomeen zorgkantoor zijn wat dit betreft niet gunstig. Het is aan juristen en bestuurskundigen om te onderzoeken of het mogelijk is publiek en privaat te combineren en dus aan de private uitvoering dermate heldere voorwaarden te verbinden dat de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg voor alle burgers is gewaarborgd. Dit privaat uitgevoerde, publieke stelsel kan voor verzekeraars aantrekkelijk worden als het derde compartiment zodanig ruim en flexibel mag zijn dater een voor de burger aantrekkelijk totaalpakket ontstaat waarop concurrentie mogelijk is. EXTRAMURALE

ZORG

Nu de integratie van de medisch specialisten in het ziekenhuis haar beslag kriigt, wordt het tijd te letten op de samenhang met de extramurale zorg. De wiikziekenzorg is verdwaald in molochs

keld doordat deze uit de AWBZ worden betaald en daardoor onderhevig zijn aan externe indicering en een systeem van eigen betalingen. Hervorming van het pakket van het tweede compartiment brengt de extramurale gezondheidszorg in 66n financieel stelsel onder. Daardoor wordt het makkelijker met elkaar samen te werken en vernieuwende projecten te starten. Met steun van de overheid en ziektekostenverzekeraars zouden de huidige huisartsengroepen kunnen worden omgevormd tot goed georganiseerde en gemanagede units voor ambulante extramurale gezondheidszorg voor ongeveer 20.000 pati~nten, met praktijkassistentes, praktijkverpleegkundigen en professionals als fysiotherapeuten en wijkverpleegkundigen die de pati~nten aan huis bezoeken. Een zo georganiseerde en toegeruste unit voor ambulante extramurale gezondheidszorg kan een volwassen relatie onderhouden met het ziekenhuis en regelingen treffen om een geintegreerd, op elkaar aansluitend, zorgpakket te leveren. Natuurlijk gaan dergelijke veranderingen met weerstanden gepaard, maar ze zijn nodig om een goed stelsel van extramurale zorg in stand te houden. De recente gang van zaken in de LHV toont aan dat de discussie hierover zorgvuldig moet plaatsvinden, dat het niet helpt om dergelijke veranderingen van bovenaf te

Literatuur I. Volksgezondheidszorg. WetenschappeI@e Raad voor her Regeringsbeleid (rapport 52), 's-Gravenhage, I997. 2. Schrijvers AIR De hand van de knip; gezondheidszorg moet ook straks kunnen groeien. Medisch Contact 2000; 55: 470-2. 3. Maas P] van der. De ouderdom komt met chronische gebreken. Vergrijzing, volksgezondheid en de vraag naar zorg. Medisch Contact2000; 55: 452-6. 4. Spreeuwenberg C. Na de pih systematiek of pragmatiek? Medisch Contact 1995; 50: 883. 5. Crebolder HF]M, Beusmans GHMI, Hfppener R De huisarts van morgen; van de HOED aan de thuis-rand. Medisch Contact 1997; 52: 284-8.

55 nr. 21 9 26 M E I 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

bedisselen en dat de financi~le randvoorwaarden goed moeten worden geregeld. SCENARIO'S

Het is goed de tijd die dit kabinet nog rest, te gebruiken orn een aantal discriminerende scenario's op te stellen en zicht te krijgen op de te verwachten gevolgen. Van wetenschappers en andere deskundigen op het gebied van de gezondheidszorg, de gezondheidseconomie en de gezondheidspolitiek mag worden verwacht dat zij hierbij behulpzaam zijn. Ms zij hun werk goed doen, kunnen de scenario's een rol gaan spelen in de partijprogramma's voor de volgende verkiezingen. Vervolgens is het te hopen dat kiezers duidelijk aangeven waaraan zij de voorkeur geven. Medisch Contact is bij uitstek het forum om leiding te geven aan dit proces. << prof. dr. C. Spreeuwenberg,

huisarts, hoogleraar Integratie zorg voor chronisch zieken bij de duster Zorgwetenschappen van de Faculteit der gezondheidswetenschappen van de Universiteit Maastricht

SAMENVATTING

Om maatschappelijk draagvlak te behouden voor risicosotidariteit moet bet coIIectief verzekerde pakket duidelijk worden afgebakend. Een voorstel in die richting omvat de volgende punten: @ beperking van de AWBZ tot verstandelijk en langdurig geestelijk en lichamelijk gehandicapten; @ verwijdering van wonen, huishoudeIijke verzorging en vrije tijdsbesteding uit de publieke financiering, met behoud van een sociaal vangnet voor mensen die hierin zelf niet kunnen voorzien; @ ontkoppelingvanwijkziekenzorg van de huishoudelijke zorg; @ beperking van hetpakket van bet tweede compartiment; @ IZA-systeem voor bet tweede compartiment; @ private uitvoering van hetpubliek gereguleerde tweede compartiment; | een ruim en flexibel derde compartiment; @ herstructurering van de extramurale zorg door het oprichten van units voor ambutante extramurale gezondheidszorg, met nauwe banden met her ziekenhuis.

783

COMMUNICEREN MET ALLOCHTONE PATIENTEN QQ

Hulpverleners zijn vaak niet geschoold in interculturele communicatie. Dit strookt niet met de Wet Inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), die hulpverleners verplicht in begrijpelijke taal patiEnten te informeren over de verschillende behandelmogelijkheden om tot informed consent te komen. In het Academisch Medisch Centrum (AMC) speelt dit een nog grotere rol dan elders. W.H.

SCHARWACHTER

J.E VAN[AARHOVEN

D

e multiculturele samenleving is Ivooral in de grote steden zichtbaar. De culturele verscheidenheid roept spanning op tussen de dagelijkse behandel- en zorgpraktijk en de wettelijke verplichtingen die bijvoorbeeld de Wet inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) aan hulpverleners oplegt. Deze wet verplicht een hulpverlener zijn patient - en

784

uiteraard ook de allochtone patient deugdelijk in begrijpelijke taal te informeren over de verschillende behandelmogelijkheden om tot informed consent te komen. Hulpvedeners zijn echter onvoldoende of niet geschoold in interculturele communicatie. Deze situatie is onwenselijk voor hulpverleners. Zij kunnen immers op grond van de Wet BIG aansprakelijk worden gesteld wanneer er sprake is van onzorgvuldig communicafief handelen. Vanuit onze cutturele achtergrond zijn de rechten van de individuele

patient diep verankerd in de Nederlandse gezondheidszorg. De wetgever gaat daarbij uit van pati~ntgerichte zorg. Die zorg veronderstelt bekendheid met en aandacht voor de kenmerken en de voorgeschiedenis van de patient. De praktijk leert dat zelfs de communicatie tussen de hulpverlener en de autochtone patient al behoorlijk ingewikkeld kan zijn. Hoe de communicatie verloopt, wordt bepaald door de deelnemers, door hun interactie en door de omstandigheden waaronder zij communiceren. Het

M E D I S C H C O N T A C T ~ 26 M E I 2 0 0 0 9 55 nr. 21

communicatieproces dat tussen de gesprekspartners ontstaat, is complex; beiden kunnen verschillende betekenissen toekennen aan water gezegd wordt en zij reageren op elkaar. Er kan in het proces onderscheid worden gemaakt tussen variabelen die verband houden met de individuele relatie tussen hulpverlener en patient, dus de variabelen op interactieniveau en variabelen op organisatieniveau. Literatuurstudie heeft duidelijk gemaakt dat er op her interactieniveau talloos veel factoren de toepassing van de WGBO kunnen bemoeilijken? ~ Voor ieder zal helder zijn dat er alleen sprake kan zijn van een effectieve communicatie conform die wet, als vanuit de interactie tussen hulpverlener en patient een vertrouwensrelatie ontstaat. De kwaliteit van de communicatie wordt meetbaar door de mate waarin compliance wordt bereikt. CULTURELE VERSCHILLEN

Het communicatieproces wordt nog aanzienlijk ingewikkelder bij allochtone pati~nten: culturele verschillen en achtergrond kunnen de communicatie bemoeilijken. In de eerste plaats kunnen hulpverlener en allochtone patient hun relatie verschillend definieren. Centraal in de huidige arts-patientrelatie in Nederland staat dat patienten actieve ontvangers van een behandeling zijn. Het gaat om een gelijkwaardige relatie en er wordt gehandeld vanuit her participatiemodel. Participatie betekent voor de patient het nemen van initiatief en eigen verantwoordelijkheid. Allochtone pati~nten wensen echter veelvuldig een asymmetrische relatie. 2 Dit impliceert dat de hulpverlener een oplossing voor het probleem dient aan te dragen. Deze wens staat echter haaks op de 'zorg op maat'gedachte in de Nederlandse gezondheidszorg. In vele niet-westerse culturen heeft de hulpverlener-pati~ntrelatie meer autoritair-hi~rarchische kenmerken. In een dergelijke relatie is feedback en het nemen van initiatief door de pati6nt moeilijk te plaatsen. In veel culturen is het beschamend voor pati~nten om vragen te stellen waaruit blijkt dat lets niet begrepen is. Een allochtone patient zal niet altijd bij onduidelijkheid om opheldering vragen. De hulpverlener zou de allochtone patient kunnen stimuleren in dergelijke situaties vragen te stellen. In de tweede plaats kan zich een verschil voordoen op het inhoudelijk niveau

55 nr. 21 9 26 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

van de communicatie. Hulpverleningsconcepten zijn cultureel bepaald. Zij voldoen niet per definitie aan de eisen van de culturele diversiteit. De zorg in Nederland kenmerkt zich steeds meer door zakelijkheid, waarbij men zich richt op effectiviteit en doelmatigheid die met protocollering en standaardisering worden bereikt. Deze

het slechte nieuws aan de orde komen. Ten derde kan de patient niet als een van zijn omgeving geisoleerd individu worden opgevat. Meningen en denkbeelden zijn sterk aflaankelijk van de cultuur waartoe men behoort. De patient voelt een verplichting zich aan de norm van zijn cultuur te houden. In het algemeen kan worden gesteld dat communicatie

Allochtone pati nten zijn gewend aan indirecte communicatie zakelijkheid kan nog eens worden versterkt door de invoering van het informed consent-vereiste, doordat artsen zich mogelijk gaan indekken tegen juridische stappen. 4Dit kan een steeds directere, zakelijker wordende communicatie tot gevolg hebben. Daarbij dient men zich ervan bewust te zijn dat allochtone pati~nten vaak meer gewend zijn aan een relationele of indirecte communicatiestijl. Directe communicatie, zoals bet louter overbrengen van een mededeling kan in veel culturen waar men meer relationeel communiceert, leiden tot miscommunicatie en een weigering om mee te werken. 2 Een suggestie voor bet voeren van een 'slecht nieuws gesprek' met een allochtone patient, kan zijn om eerst een gesprek te hebben waarin men laat metken geinteresseerd te zijn in het belang van de gesprekspartner. Vervolgens kan

die strijdig is met de groepscultuur van de patient niet snel zal leiden tot herziening van de eigen opvattingen? Van belang is dus dat hulpverleners met de communicatie/behandeling zo dicht mogelijk proberen aan te sluiten bij de groepsnorm van de patient. Van bijvoorbeeld de Nederlandse Antillen is bekend d a t e r geen sportcultuur heerst. Een hulpverlener kan dan in geval van een bewegingsadvies beter zoeken naar een alternatief, zoals dansen, als dat beter aansluit bij de culturele opvattingen van de patient. Op deze wijze is de kans op effectieve communicatie en compliance groter. DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING

Naast de problemen op interactieniveau tussen hulpverlener en allochtone patient spelen factoren op organisatieniveau een rol. Het is van belang dat :~>

CITATEN UIT HET ONDERZOEK NAARDE INTERCULTURELE COMMUNICATIE "Praten over de dood met een patignt uit Afrika is een bijna niet te benoer~en Stukje. ]e ziet dat natuurlijk ook wel bij Nededandse pati~nten, dat is heel re#el, een zekere mate van ongeloof, maar ik heb wel de i n ~ k dat her besp~en van slexht nieuws mensen veel moeilijker iS: tot nog toe was er zelfs met haar niet te praten cervixcarcinoom is uitbehandeld"

'War ~ jete~ niet, denk

kijkt.' ' 'In zijn algemeenheid maken wij nietzoveelgebruik van e, omdat er rondom HIV een groot taboe heerst en omdat ze vragen :

785

< , : de inhoud van de WGBO voldoende duidelijk is bij hulpverleners en dat de zorgorganisatie haar invloed aanwendt om de wet toe te passen. De praktijk leert dat hulpverleners momenteel niet voldoende zijn toegerust om met de allochtone patient te communiceren. Deskundigheidsbevordering is derhalve nodig om problemen op her concrete gespreksniveau te kunnen begrijpen. Hierbij denken wij onder meer aan kennis met betrekking tot differentiatie bin-

nen culturen of over specifieke interculturele communicatieve vaardigheden. Duidelijk is dat bet zonder goede communicatie onmogelijk is de uiteindelijke hulpverlening a( te stemmen op de individuele behandel- en zorgbehoefte. ONDERZOEK

Het AMC stimuleert verbetering van de communicatie door het beschikbaar stellen van budget voor gebruik van hulpmiddelen en voor bet vertalen van voor-

lichtingsmateriaal. Daarnaast houdt de Werkgroep Migranten zich bezig met het oplossen van concrete knelpunten in de zorg aan allochtone pati~nten. Daartoe behoort onder meer het stimuleren van het gebruik van tolken. Verder verricht het AMC onderzoek naar verbetering in de interculturele communicatie, bijvoorbeeld naar de toegankelijkheid van de zorg voor allochtonen en naar de voorlichting aan (ouders van) chronisch zieke allochtone kinde-

Communicatie is nodig om de zorg af te stemmen op de behoefie

786

MEDISCH

C O N T A C T 9 2 6 M E I 2 0 0 0 9 5 5 nr. 21

ren. Her onderzoek vormt de basis voor communicatiebeleid dat erop gericht is een effectievere interculturele communicatie mogelijk te maken. Bij dit beleid dient ook de factor 'intensiteit' van de interculturele communicatie te worden meegenomen. De intensiteit bepaalt hoe vaak hulpverleners hun communicatie zouden moeten aanpassen aan pati~nten e n of zij dat kunnen. Dat speelt in het hoofdstedelijke AMC een grotere rol dan in de meeste andere ziekenhuizen. Het basiszorggebied van dat ziekenhuis omvat onder andere het zuidoostelijke deel v a n Amsterdam dat een concentratiegebied is van allochtone groeperingen in Nederland. Het stadsdeel wordt bewoond door 91 verschillende etnische groepen, waarvan ongeveer 65 verschillende (sub)culturen een beroep doen op het AMC? Het is in principe juist dat het Nederlands Centrum voor Buitenlanders (NCB) in het raamwerk Kwaliteitszorg voor allochtonen stelt dat de zorg dient aan te sluiten bij het referentiekader van de allochtone patient. 7 Dat betekent echter niet dat interculturele communicatie pas effectief kan zijn als de hulpverlener per individu kennis van de cultuur heeft en

een multidisciplinaire aanpak de voorkeur. Zo kunnen (medisch) psychologen een belangrijke inbreng hebben bij het onderzoek naar de verwerking van e e n emotionerende werkelijkheid bij de allochtone patient. Pati~nten reageren vaak met coping, een bepaald gedrag om de realiteit te kunnen verwerken. Naar coping en copingstijlen is veel onderzoek gedaan. Het is echter de vraag of alle allochtone pati~nten aangrijpende gebeurtenissen op dezelfde wijze verwerken. Coping en copingstijlen zouden wel eens cultuurgebonden kunnen zijn. Medisch sociologen kunnen hun discipline inbrengen door groepen allochtone pati~nten in de gezondheidszorg nader te bestuderen. TOOLS

De prakti)k kan lering trekken uit het kwantitatieve onderzoek dat reeds is verricht. 4 Uit dat onderzoek blijkt dat hulpverleners de communicatie met allochtone pati~nten conform de WGBO moeilijk vinden. Die constatering heeft her AMC ertoe gebracht nader kwalitatief onderzoek te doen met het doel tot een concretisering van de problematiek te komen.

Coping is wellicht cultuurgebonden ook de onuitgesproken codes en de gebruikelijke communicatiestijl kent. Er zijn grenzen aan de eisen die aan een hulpverlener kunnen worden gesteld om een effectieve interculturele communicatie conform de WGBO te verwezenlijken. We kunnen niet verwachten dat de hulpverlener over deze gedetailleerde kennis beschikt. Maar hoe kunnen wetenschap, organisaties en hulpverleners zich dan toch inspannen om de WGBO zo goed mogelijk toe te passen? Gezien de complexiteit van het probleem is het noodzakelijk een cultuuroverstijgend model te ontwikkelen om de kennis over interculturele communicatie in de medische praktijk te vergroten en te structureren. Hierbij verdient

Het doel is om hulpverleners tools in handen te geven die de multiculturele communicatie faciliteren. Bij dat onderzoek brengen hulpverleners tijdens intervisiegesprekken in een multidisciplinaire setting hun concrete problemen in. Hierbij is het de bedoeling dat zij volgens de zogenoemde incidentmethode gezamenlijk tot gedragsmodaliteiten komen: * door middel van door henzelf ingebrachte casuYstiek trachten zij met elkaar tot oplossingen en gedragsverandering te komen over de probleemsituatie. Op deze manier kan zo dicht mogelijk worden aangesloten bij de hulpver- leningspraktijk en de pronemen die hulpverleners daarin zelf ervaren. Redeneringen en handelingsalternatieven worden zichtbaar. Daaruit kan

SAMENVATTING

@ De Wet inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht de hulpverlener de patient deugdelijk te inforrneren. @ Deze verplichting zorgt voor de hulpverlener in het contact met de allochtone patient voor specifieke problemen. @ Uit kwantitatiefonderzoek btijkt dat hulpverleners de communicatie met allochtone pati~nten volgens de eisen in de WGBO moeilijk vinden. Zorgorganisaties hebben een verantwoordelijkheid om de problemen te helpen oplossen. Het AMC is zich daarvan bewust en streeft naar verbetering in de interculturele communicatie.

specifiek communicatiebeleid voortvloeien, op basis waarvan de communicatie meetbaar is en daardoor ook toetsbaar wordt voor de Wet BIG. Zo kan hopelijk de WGBO in multiculturele communicatieprocessen zo goed mogelijk tot haar recht komen. ,',<

Met dank aan: prof. dr. ]. W.M. Kessels en dr. E. Kats, vakgroep Opleiding en Voorlichting voor Organisaties, Rijksuniversiteit te Leiden. mw. W.H. Scharwachter,

onderzoeksstagiaire Academisch Medisch Centrum Amsterdam; student andragogiek, Rijksuniversiteit Leiden I.F. van Laarhoven,

beleidsmedewerker afdeling Medische Psychologie,Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Correspondentieadres: Afdeling Pati~ntenvoorlichting, Academisch Medisch Centrum, t.a.v, row. W.H. Scharwtichter, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam

Literatuur

1. Haes ]CIM de, Hoos AM en Everdingen ]]E van. Comm uniceren met pati~nten. Maarssen: Elsevier, 1999. 2. Pinto D. Interculturele communicatie. Dubbel perspectief door de drie-stappenmethode voor her doeltreffend overbruggen van cultuurverschillen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994. 3. Shadid WA. Grondslagen van interculturele communicatie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. 4. Haes ]CJM, Haan RI de, Willems-Groot AFMN, Oosterveld Pen Spronk NA. De uitvoering van de informed consent vereiste. Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG ), t998. 5. Cuifenburg J van. Massacommunicatie in Assen: Overtuigen en activeren. Pubtieksbdnvloeding in theorie en praktijk, 1991.6. Her Amsterdamse Bureau Voor Onderzoek en Statistiek. De Amsterdammers in acht etnische groepen. Amsterdam: O+S, Ruimtelijk Demografisch Onderzoek, 199Z Z Bedaux T, Dahhan N, Jansen Pen Smulders R. Kwaliteitszorg voor allochtonen. Utrecht: Nederlands Centrum voor Buitenlanders, 199Z 8. Veendrick, Hendriksen, ]. De incidentmethode. In: Hendriksen ]. lntervisie bij werkproblemen. Procesmatig en taakgericht problemen oplossen, Baarn, Nelissen, 1998. Her is naar alle waarschijnlijkheid voor de eerste keer dat deze methode wordt gecombineerd met onderzoek. Er konden geen publicaties over een samenvoeging hiervan worden gevonden.

55 n r 21 9 2 6 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

787

GOEDKOOP GESCREEND OF GEDEGEN DOORGELICHT O m in a a n m e r k i n g te

komen voor praktijko n d e r s t e u n i n g m o e t een

huisartsengroep een praktijkanalyse laten uitvoeren. Hiervoor zijn twee i n s t r u m e n t e n

beschikbaar: het visitatieinstrument praktijkvoering (VIP) en de praktijkdoor-

lichting. Het eerste is een goedkoop screeningsinstrument, het tweede een gedegen d i a g n o s t i c u m . Een groepspraktijk in R h e n e n deed m e t beide ervaring op.

D

e komende weken zal duidelijk worden aan welke eisen een huisartsengroep moet voldoen om in aanmerking te komen voor praktijkondersteuning, zoals geformuleerd in het convenant LHV-ZN-VWS.' Een aantal voorwaarden is reeds bekend. Zo zal er allereerst sprake moeten zijn van een samenwerkingsverband van ten minste drie huisartsen met een minimale pati~ntenpopulatie van 4.500. Daarnaast moet een dergelijk samenwerkingsverband bereid zijn om een praktijkanalyse uit te (laten) voeren. Deze praktijkanalyse heeft tot doel onderdelen van de praktijkvoering en praktijkorganisatie aan te wijzen die voor verbetering in aanmerking komen, waarbij vooral wordt gedacht aan samenwerking en taakdelegatie. Voor een dergelijke praktijkanalyse of -doorlichting zijn twee soorten instrumenten beschikbaar: het door de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) en het NHG ontwikkelde visitatie-instrument praktijkvoering (VIP), 2 en een doorlichtingsmethode (hierna praktijkdoorlichting genoemd) die de commerciele organisatieadviesbureaus hanteren. Hoewel deze praktijkdoorlichting niet kan worden aangeduid als 44n methode, hebben de verschillende adviesbureaus wel een stijl van werken die gericht is op de vraag van de praktijk en spelen zij een

persoonlijke rol in de verdere begeleiding. Om een keuze te kunnen maken tussen beide analyse-instrumenten is een inventarisatie van hun overeenkomsten en verschillen van belang. Doel van dit artikel is dan ook deze overeenkomsten en verschillen in kaart te brengen en op basis daarvan een oordeel te formuleren over hun bruikbaarheid. ERVARING

De groepspraktijk Rhenen (vi~f huisartsenpraktijken) heeff ervaring opgedaan met beide methoden: de VIP en de praktijkdoorlichting zoals gehanteerd door W A A Consultancy? De VIP is een wetenschappelijk beproefde methode waarmee inmiddels meer dan 500 visitaties bij huisartsen zijn uitgevoerd. 4~ Commerciele organisatieadviesbureaus hanteren bij praktijkdoorlichting in grote lijnen een onderling vergelijkbare methode (interviews, rapportage en terugkoppeling). De exacte invulling is echter sterk afhankelijk van de persoon of bet adviesbureau dat de doorlichting uitvoert. 6 Met de ervaring die wij in de Rhenense groepspraktijk met beide instrumenten hebben opgedaan, maakten wij een theoretische vergelijking tussen de twee methoden. De belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen de VIP en de praktijkdoorlichting worden ach-

P.B.J. RAMLER P. VAN DEN H O M B E R G H W.A.B.

Overzicht 1. Algemene overeenkomsten en verschillen tussen VIP en praktijkdoorlichting.

STALMAN

(i~h~!~i!

:i/i :84 i !!?i/iii~

i~i~~ 8 4

iii84~ ~ ~~ i )i 84 :ii

788

i'

;ii(()! i + %/! i!!i!i~i~!iiili~i:!iiiii!!il/iiiiiii~~iil/8i 4184 ~' ! ;!!if!

~

i84 i i i~i84i!i!i84iii~il84184 i i ii!i!iiii84 !i84 i 84!i84il~ !:84184184184184 i ii(i!ii~ !i84!iii84 !; >i i ill84184 !i!ii!!!iliiii~!

~ ~ ililii!i!i!ii!ii!;84184184184184184184 i i84 i!!!i!iii!t

M E D I S C H C O N T A C T ~ 26 MEI 2000 ~ 55 nr. 21

tereenvolgens in kaart gebracht. Overzicht 1 laat de algemene vergelijking tussen beide methoden zien en overzicht 2 de specifieke vergelijking. FEEDBACK

Voor de gegevensverzameling gebruikt de VIP een sterk gestructureerde vragenlijst. Hierdoor is dit visitatie-instrument goeddeels onafhankelijk van de analytische kwaliteiten van de consulent(e) die de visitatie uitvoert. Een door huisartsen gewaardeerde karakteristiek van de VIP is dat deze het oordeel van pati~nten vraagt over een aantal aspecten van de praktijkvoering. 7 Dit gebeurt door middel van een enqu&e. De VIP is toepasbaar in individuele praktijken en in samenwerkingsverbanden. Tweederde van de vragen heeft betrekking op deze samenwerking. De feedback betreft vooral de structuur van de praktijkvoering, is goeddeels kwantitatief van opzet en maar voor een

deel kwalitatief. De gegevens die uit deze visitatie voortkomen, worden beschreven in een feedbackrapportage, waarbij de bevindingen van de onderzochte praktijk worden ondersteund door een cijfermatige score per onderzocht item. Deze score is afgezet tegen de gemiddelde score van honderden reeds gevisiteerde huisartsenpraktijken. Op basis van de gegeven feedback wijst de huisartsenpraktijk/groep zelf onderdelen van de praktijkvoering aan die voor verbetering

Ook de praktijkdoorlichting werkt met een gestructureerde vragenlijst. Deze is

Praktijkdoorlichting is alleen beschikbaar via commerci le bureaus in aanmerking komen. In de nabespreking wordt op basis hiervan een actieplan opgesteld. Een aan elk visitatie-instrument praktijkvoering toegevoegde module geeft aan hoe van een voornemen een plan kan worden gemaakt vol-

Overzicht 2. Specifieke overeenkomsten en verschiUen tussen VIP en praktijkdoorlichting.

ja

ja

ia nee

ja ja

uitrusting van d e p r a k t i j k

ja

nauwelilks

fmanci~le analyse: opbrengsten en kosten

nee

ja

ia ja

ja ja

delegatie en samenwerking 9 taakdelegatie 9 samenwerking derden

dienstverlening en organisatie 9 bereikbaarheid/beschikbaarheid

ja

ja

9 organisatie spreekuren

la ja

la ja

9 praktijkorganisatie ~overleg) 9 organisatie preventie

ja

nee

9 voodichting 9 pati~ntensatisfactie

ja ja

ia nee

9 personee|sbeleid

ia

ja

verslag|egging ~organisatie. kwa|iteit en gebruik)

ja

nee

organisatie van kwaliteit in de hagro en op huisartsniveau

ia

gedeekelijk

werkbelasting en w e r k d r u k

ja

ja

communicatie

9 besluitvorming

nee

ja

9 geschillen

Bee

ja

9 onderlinge werkverhoudingen

nee

ia

55 n r 21 9 26 MEI 2000 9 MEDISCH CONTACT

gens de principes van kwaliteitsmanagement. Tot slot iets over de beschikbaarheid en kosten. De VIP is beschikbaar via de beroepsorganisaties (NHG en LHV in casu DHV) en levert de huisarts zes geaccrediteerde nascholingsuren op. De kosten van een VIP bedragen ongeveer fl.O00,-.

echter flexibel van opzet. Daardoor kan het accent op specifieke aspecten van de praktijkvoering worden gelegd, al naar gelang de vraagstelling. Inzet van dit instrument vereist vanwege deze flexibiliteit wel een analytisch vermogen en gedegen kennis van zaken van degene die de doorlichting uitvoert. Bij de praktijkdoorlichting wordt het oordeel van de patient niet gevraagd, maar wordt de pati~ntvriendelijkheid van de praktijk gemeten aan de hand van aspecten als de telefonische bereikbaarheid, klachtenafhandeling en parkeergelegenheid. Samenwerkingsverbanden vormen de doelgroep voor de praktijkdoorlichting; deze is dus niet toepasbaar op een solopraktijk. In de uitvoering richt de praktijkdoorlichting zich niet zozeer op de structuur van de praktijkvoering maar vooral op procesaspecten, zoals communicatie en werkafspraken. De praktijkdoorlichting is voornamelijk kwalitatief van aard. Zij beschrijfl de actuele doelmatigheid van de praktijkorganisatie en formuleert kansrijke verbeteracties. Het kwantitatieve gedeelte bestaat vooral uit het verrichten van een financi~le analyse. Hierbij wordt een aantal financi~le gegevens van het samenwerkingsverband (jaarrekening) vergeleken met gemiddelden van vergelijkbare huisartsengroepen. Een rapportage met aanbevelingen sluit de praktijkdoorlichting af. Deze rapportage wordt gevolgd door een actieplan: in overleg met de huisartsen wordt een prioritering aangebracht in het realiseren van de aanbevelingen. Daarna worden afspraken gemaakt over de verdere uitvoering. De praktijkdoorlichting is alleen beschikbaar via commerci~le bureaus en is niet geaccrediteerd. Zoals blijkt uit :.~

789

~,:< overzicht 1 vormen de kosten van een praktijkdoorlichting een veelvoud (f 4.000,- voor een quick scan tot f 12.000,- voor een voUedige doorlichting) van de kosten voor het uitvoeren van de VIP.* VERSCHILLEN

Overzicht 2 toont de specifieke verschillen tussen de VIP en de praktijkdoorlichting. Zowel de VIP als de praktijkdoorlichting benadert de huisartsenpraktijk als een onderneming. Dat wil zeggen: een samenwerkingsverband tussen mensen die, met behulp van bepaalde middelen, ernaar streven een vastgesteld doel te bereiken. De belangrijkste specifieke verschillen hebben betrekking op de beleidsbepaling, de financiele analyse, de verslaglegging, de organisatie van de kwaliteit en de communicatie. Beleidsbepaling, communicatie en een financi~le analyse op basis van bench-marking komen alleen bij de praktijkdoorlichting aan de orde. Daarentegen licht alleen de VIP zaken als verslaglegging (organisatie, kwaliteit en gebruik ervan) en de organisatie van op kwaliteit gerichte activiteiten door. ADEQUAAT

Het is niet op voorhand te zeggen of voor een huisartsenpraktijk de VIP dan wel de praktijkdoorlichting het meest adequate instrument is voor het uitvoeren van de praktijkanalyse. Dit komt doordat VIP en praktijkdoorlichting voor verschillende praktijksituaties zijn bedoeld. Zo waren in Rhenen de uitkomsten van de VIP uitermate bruikbaar bij het opstellen van een verbeterplan voor de praktijkvoering. Belangrijkste uitkomst daarvan was dat verdere taakdelegatie de kwaliteit van de systematische zorg aan chronisch zieken met diabetes mellitus of COPD ten goede zou kunnen komen. De praktijkdoorlichting werd, op een ander moment, met succes ingezet om bestaande knelpunten in de samenwerldng tussen de huisartsen te analyseren. Het vervolgens opgestelde verbeterplan heeft geresulteerd in een door alle partijen gedragen herinrichting van de onderlinge samenwerking. De uitkomst van onze, voornamelijk

* De kosten van het visitatie-instrumentpraktijkvoering zijn in her kader van de scholingssubsidie fiscaal afirekbaar (140 of 180 procent). De kosten van de praktijkvoorlichting zijn afirekbaar als beroepskosten en komen deels in aanmerking voor de scholingssubsidie.

790

VIP en praktijkdoorlichting werken beide met een gestructureerde vragenlijst

theoretische, vergelijking tussen beide methoden is de volgende: Wanneer samenwerkingsverbanden van huisartsen ervaren dat hun bedrijfsvoering niet optimaal is en zij niet zelf beschikken over een voldoende oplossend vermogen, is een praktijkdoorlichting het meest geeigende instrument. De doorlichting legt daarbij de nadruk op processen binnen het samenwerkingsverband en niet op de feitelijke praktijkvoering(structuur). Naast samenwerking, overleg en afstemming zijn dat de processen van de beleidsbepaling en de uitvoering van dat beleid binnen de huisartsengroep. Vooral deze processen geven dikwijls problemen binnen de huisartsengroepen. De door de huisartsen in de arm genomen adviseur helpt de onderneming weer op gang en ondersteunt de huisartsen vervolgens bij het implementeren van de voorgenomen verbeteringen. Een financieel gezonde bedrijfsvoering is een belangrijke voorwaarde om deze verbeteringen te kunnen doorvoeren. Met behulp van een financi~le analyse wordt de huisarts dan

ook enig inzicht geboden in dit facet van de bedrijfsvoering. Het visitatie-instrument praktijkvoering (VIP) is vooral geschikt om te worden ingezet bi i het streven naar een (verdere) verbetering van de kwaliteit van de praktiikvoering in zowel solo- als samenwerkingssituaties. De VIP is dan ook primair gericht op de feitelijke praktijkvoering (structuur) en niet zozeer op processen binnen de huisartsenpraktijk. De VIP geeft ten aanzien van het proces overigens wel feedback over onderdelen van de samenwerking met andere disciplines en vergelijkt deze met gemiddelden. De nadruk die de VIP legt op de kwaliteit van de praktijkvoering komt tot uitdrukking in items als de praktijkorganisatie (inclusief taakdelegatie), de praktijkuitrusting en de kwaliteit en het gebruik van de verslaglegging. De VIP biedt de huisarts(groep) alle benodigde informatie om tot verdere verbetering van de kwaliteit van de praktijkvoering te komen, maar tot op heden dienen huisartsen de te stellen 'verbeterdoelen' zelf te formuleren.

M E D I S C H C O N T A C T 9 26 M E I 2 0 0 0 9 55 nr. 21

gen diagnosticum voor die samenwerkingssituaties waarin behoefte bestaat aan een oplossing op maat. Een op grotere schaal toepasbaar maken van praktijkdoorlichting, mogelijk uitgevoerd voor verschillende commerci~le bureaus, vereist echter een uniformeren van opzet en aanpak en her valideren van de beschreven methode. << drs. P.B.J. Ramler,

organisatieadviseur dr. P. van den H o m b e r g h ,

huisarts dr. W.A.B. Stalman,

huisarts De auteurs schreven dit artikel op persoonlijke titel. Contactadres: dr. W..A.B. Stalman, Binnenweg I, 3911 VK Rhenen, tel. 0317 620033.

SAMENVATTING

We kunnen stellen dat het visitatieinstrument praktijkvoering, VIP, een eenvoudig, algemeen toepasbaar, gevalideerd en goedkoop screeningsinstrumerit is om onderdelen van de praktijkvoering op het spoor te komen die voor verdere verbetering in aanmerking komen. De inzet ervan als instrument voor de uitvoering van het convenant praktijkondersteuning vraagt echter wel om een continue updating onder verantwoordelijkheid van de beroepsgroep en om ondersteuning op regionaal niveau (DHV) bij het formuleren en realiseren van genoemde verbeterplannen. Daarnaast is de praktijkdoorlichring, mits in handen van een ervaren consulent, een kostbaarder maar gede-

@ Het visitatie-instrument praktijkvoering (VIP) is een eenvoudig algemeen toepasbaar, gevalideerd en goedkoop screeningsinstrument om onderdelen van de praktijkvoering van de huisarts op her spoor te komen die (onder andere in het kader van praktijkondersteuning) voor verdere verbetering in aanmerking komen. @ Praktijkdoorlichting door commercigle organisatiebureaus is, mits in handen van een ervaren consulent, een kostbaarder maar gedegen diagnosticum voor die praktijksituaties waarin behoefie bestaat aan een oplossing op maat. @ Op grote schaal toepassen van de VIP in her kader van praktijkondersteuning vraagt om een continue updating onder verantwoordelijkheid van de beroepsgroep en om ondersteuning op regionaaI niveau (DHV) bij het formuleren en realiseren van verbeterdoelen. @ Op grotere schaal toepasbaar maken van een commerci~le praktijkdoorlichting vraagt om een uniformeten van opzet en aanpak en her valideren van de gebruikte methode.

VELDWERK

Beoogd effect De oogheelkunde komt tijdens mijn co-schap op mij over als een 'vriendelOk' specialisme: de meeste aandoeningen worden met niet- of minimaal invasieve technieken behandeld. Desondanks heb ik mij toch ~dnmaal zitten afvragen of zelfs dat niet te reel is. Zo verscheen er op een gegeven moment een mentaal geretardeerde vrouw van eind vijfiig ot) de polikliniek. Door jarenlang moeilijk behandelbaar glaucoom is haar retina vernietigd en heefi zij een visus van minder dan 1/300e. Nog altijd komt zij eenmaal per zes weken op controle. In een rolstoel, met twee begeleiders. Klachten over haar ogen leek ze hog altqd niet te hebben. Dus werden haar ogen bekeken, werd de oogdruk gemeten, en werd getracht de visus te bepalen. Vanwege haar gebrek aan medewerking gebeurde dit slechts met heel veel moeite. Uiteindelijk volgde de conclusie dat de situatie stabiel bleef en werd de medicatie gelijk gehouden. Nieuwe controle over zes weken. Toen rees bij mij toch wel de vraag wat er nu van deze controles wordt verwacht. Verdere achteruitgang van de visus is immers schier onmogelijk en verbetering uitgesloten. Zou het dan niet slimmer zijn om te wachten totdat de pati~nte zelf klachten aangeeft? Of komt ze enkel terug ter leringh ende vermaeck van de (co)assistenten? StethosCo

Literatuur

L Convenant LHV, ZN en VWS inzake de versterking van de huisartsenzorg, 30juni 1999. 2. Hombergh P van den. Practice visits assessingand improving management in general practice. [thesis]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1998. 3. Praktijkdoorlichting Huisartsen, Utrecht: W A A Consultancy, 1998. 4. Hombergh P van den, Grol R, Bosch WJHM van den, Hoogen HJM van den. Assessment of management in General Practice: validation of a practice visit method. Br J Gen Pract 1998; 48: 1743-50. 5. Hombergh P van den. De huisartsenpraktijk doorgelicht. Visitatie is geen inspectie. Medisch Contact 1999; 34 (26) 954-Z 6. Harrison ML Diagnozing Oganisations: methods, models and processes. London: Sage Publications, 1990. 7. Hombergh P van den, Grol R, Hoogen HJM van den, Bosch WJHM van den. Practice visits as a tool in quality improvement: acceptance and feasibility. Quality in Health care 1999; 8: 167-71.

55 nr. 21 9 26 ME1 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

791

AGENDA JUNI 5-6

6-7

7

7

8

8-9

14

14

15

15

792

Capelle a/d I]ssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'Allergologie.Overdreven reacties', georganiseerd door CAR Nascholing (idem 5-6 juni). Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Nijmegen, Katholieke Universiteit. Nascholingscursus 'De bejaarde patient 18e editie', georganiseerd door bet Bureau Post-Academisch Onderwijs Geneeskunde. Doelgroep: (verpleeg)huisartsen, RIAGG-artsen en andere belangstellenden. Inlichtingen: Bureau Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, mw. B. Rissenbeek, tel. 024 361 76881053. Amsterdam, Hotel The Grand. Congres 'De effectiviteit van medicatie bij drugsverslaafden', georganiseerd door de Stichting Evidence Based Addiction Research (EBAR). Doelgroep: medici die voorschrijven in de verslavingszorg, psychiaters en huisartsen. Inlichtingen: Stichting EBAR, td. 0299 658 351. Nijmegen, De Waarden. Cursus 'Psychopathologie bij kinderen en jeugdigen', georganiseerd door het Paedologisch Instituut Nijmegen. Doelgroep: eerstelijns gezondheidszorg, werkers in jeugdhulpverlening, (speciaal) onderwijs en maatschappelijke dienstverlening. Inlichtingen: Academisch Centrum, tel. 024 361 2710. Amersfoort, Marienhof. Congres 'Geneesmiddelenvoorlichting. Een zaak van vrije meningsuiting en recht op informatie?', georganiseerd door Vermande studiedagen. Doelgroep: directie en beleidsmedewerkers van medische beroepsverenigingen. Inlichtingen: mw. mr. E. Vergoossen, Vermande studiedagen, tel. 0320 237 721. Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. Cursus 'Importziekten', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: internisten, kinderartsen, medisch microbiologen, ldinisch geori~nteerde parasitologen, GG&GD-artsen en assistenten hiertoe in opleiding. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, tel. 071 527 5292. Bussum, congrescentrum 't Spant. Congres 'Verankeringvan transmurale zorg'Doe maar gewoon", georganiseerd door Prismant. Doelgroep: beleids- en stafmedewerkers van ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen. Inlichtingen: row. B. Canters, Prismant, afd. Opleidingen en Congressen, tel. 030 273 9630. Rotterdam, Hotel Inntel. Congres'Richtsnoeren in de geneeskunde: kwaliteit of kookboek" georganiseerd door het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Doelgroep: artsen, zorgmanagers, juristen en beleidsmedewerkers in de zorg. Inlichtingen: dr. mr. E.H. Hulst, tel. 010 408 8547. Groningen, Academisch Ziekenhuis. Congres 'Studenten Congres Geneeskunde (SCG)'. Doelgroep: studenten geneeskunde en belangstellenden. Inlichtingen: SCG, tel. 050 363 3222. Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'De koffer', georganiseerd door

15

16

16

16

16

CAR-Nascholing. Inlichtingen: CAR-Nascholing, tel. 010 220 0235. Amsterdam, Koninklijk Instituut voor de Tropen. Symposium 'Op weg naar het elektronisch pati~ntendossier', zie Uitgelicht. Den Haag, Westeinde Ziekenhuis. Symposium 'Thrombophilia and reproduction', georganiseerd door de Wim Schellekens Stichting. Doelgroep: gynaecologen en hematologen (i.o.). Inlichtingen: Secretariaat Wim Schellekens Stichting, tel. 045 575 0715. West Indisch Huis, Amsterdam. 'Tweede Nationale Hartfalen Bijeenkomsf, georganiseerd door IDL Productions. Doelgroep: cardiologen (i.o.). Inlichtingen: ]DL Productions by, tel. 024 324 3214. Groningen, Academisch Ziekenhuis. Symposium 'Tussen huisarts en psychiater', georganiseerd door de Stichting Postuniversitair Onderwijs. Doelgroep: huisartsen en psychiaters. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. Ede, Congrescentrum De Reehorst. Symposium 'Niet-natuurlijk overlijden', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: allen betrokken bij forensische geneeskunde en belangstellenden. Inlichtingen: Congresbureau

UITGELICHT Op 15 juni organiseert de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie (NVMA) in het Koninklijk Instituut voor de Tropen een symposium over her elektroniseh pati~ntendossier (EPD). De ontwikkeliNg van EPD-componenten in ziekenhuizen staat inmiddels hoog op de agenda. Ontwikkelingen als internet, spraakherkenning en biometrische identificatie worden steeds beter toepasbaar in her zorgproces. War is de actuele stand van de techniek? Hoe past u nieuwe ontwikkelingen toe? In twee parallelsessies: 'Beleid en nieuwe technieken' en "Nieuwe technieken en wet- en regelgeving', passeert een aantal nieuwe ontwikkelingen de revue. Relevante vragen zijn: - War is de relatie tussen ICT-beleid, medisch beleid en her EPD? - Hebben we enig inzicht in de bedrijfseconomische aspecten van her EPD? - Hoe brengen we de noodzakelijke samenwerking bij de vorming van bet EPD tot stand? - Biedt internet (E-health) een oplossing voor her EPD? - Is her (rOntgen)filmloos ziekenhuis realistisch? - Wat is de impact van beroepsgeheim en privacybeschermiNg op het EPD? Doelgroep: ziekenhuisdirecties, medisch specialisten, hoofden

polikliniek,

stafmedewerkers,

onderzoekers

(informatica, geneeskunde), docenten en studenten in her gezondheidszorgonderwijs, ziektekostenverzekeraars en vertegenwoordigers van pati~nten/belangenverenigingen. Locatie: Koninklijk Instituut voor de Tropen te Amsterdam Kosten: f 265,- voor NVMA-leden, f 395,- voor nietleden Inlichtingen: secretariaat symposiumeommissie N V M A , M.].G.M. Dekker, Robert-Fleury Stichting A P Z te Leidschendam, tel 070 444 1022

SCEM, mw. J. Huisman-van Berkel, tel. 0345 576 642. 16 Zeist, FIGI Golden Tulip. Studiedag 'Geld zoekt Zorg', georganiseerd door Medi]ex. Doelgroep: artsen, beleidsmakers, en andere geinteresseerden. Inlichtingen: Medilex, tel. 030 693 3887. 16 Ede, Congrescentrum De Reehorst. Congres'De levensloop van de bekkenbodem', het eerste lustrumcongres van Pelvic Floor Netherlands (PFN). Doelgroep: huisartsen, gynaecologen, urologen, (kinder)fysiotherapeuten en verpleegkundigen, lnlichtingen: Congressecretariaat, Bureau Status Plus, H. van der Leer, tel. 0343 443 888. 20-21 Capdle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'De Doe-dokter', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NaschoIingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 20-22 Amsterdam, RAI. Congres 'Arbeid 2000', georganiseerd door TNO Arbeid, de Branche Organisatie Arbodiensten (BOA) en het Landelijk Insituut Sociale Verzekeringen (Lisv). lnlichtingen: EvC Organistiebureau by, fax 023 527 3394. 22 Utrecht, UMC. Stratenum-cursus 'Livingstone, I presume?"De bijzondere reis, en de bijzondere reiziger, vervolgcursus Reizigersgeneekunde voor de huisarts', georganiseerd door PAO-H. lnlichtingen: Secretariaat PAO-H, tel. 033 422 9998. 22 Utrecht, De Uithof. Studiemiddag 'De eerstelijns gezondheidszorg in de komende jaren', georganiseerd door het Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Pati~ntgehonden Onderzoek. Doelgroep: geinteresseerden in de ontwikkelingen in de eerstelijnsgezondheidszorg. Inlichtingen: Julius Centrum voor PGO, mw. Hageman-Raatgever, tel. 030 250 5482. 22-23 Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. Cursus 'Beroepsmatige blootstelling aan inhalatieanesthetica; georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: bedrijfsartsen, anesthesiologen (i.o.), anesthesiemedewerkers en veiligheidsdeskundigenwerkzaam in de gezondheidszorg. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071 527 5293. 23 Utrecht, Universiteit. Jaarvergadering Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek (NVBE) 'W'ds(on)bekwaamheid in geneeskunde, redat en ethiek'. Inlichtingen: Secretariaat NVBE, mw. drs. H. van Donk, tel. 030 253 3258. 27 Arnhem, Musis Sacrum. Congres 'De aanpak van RSI', georganiseerd door her Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: bedrijfsartsen, bedrijfsergonomen, adviseurs arbodiensten en belangstellenden. Inlichtingen: Klantenservice Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, tel. 040 297 4980. 30 Amsterdam, Artis Congrescentrum. Symposium'De leugen regeert', georganiseerd door de Stichting Psychoanalyse en Psychiatrie. Inlichtingen: Stichting Psychoanalyse en Psychiatrie, SCEM Conference Services, mw. LW. Leskens, tel. 0345 576 642.

MEDISCH CONTACT ~ 26 MEI 2000 9 55 nr. 21

VOORZITTERSCOLUMN

Scholing houdt nooit op FED~P.~rm KNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst R.G.P. Hagenouw, voorzitter mr. W.E Rijksen, algemeen directeur tel. 030 28 23 911

FEDERATIEPARTNERS U-IV

Landelijke Huisartsen Vereniging row. T.M. SlagterRoukema, voorzitter mw. H.E. van Baasbank, wnd. algemeen directeur tel. 030 282 3723

Orde

Orde van Medisch Speciatisten EB.M. Sanders, voorzitter dr. R.J.M. Dillmann, arts, algemeen directeur tel. 030 282 3301

LAD

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.WJ.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360

LVSG

Landdijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

~ ~ ~

Geen collega zal het betwisten: in het belang van de kwaliteit van ons professioneel handelen is permanente aandacht voor ~: het aanleren ~n bijhouden van (nieuwe) bekwaamheden noodzakelijk. Nederland stelt daaraan hoge eisen. De LAD vindt dat deze eisen internationaal navolging verdienen, en bepleit dat ook waar mogelijk. Onlangs werd weer eens duidelijk dat het een kwestie van lange adem is om oi) dat terrein resultaten te boeken. Op Europees niveau omschrijven we het kennisen vaardighedeninstrumentarium als 'Continuing Medical Education (CME)' en 'Continuous Professional Development (CPD)'. CME concentreert zich op het medisch kennisveld, op de praktijkvoering. CPD gaat verder en richt zich voorts op de niet strikt medische competenties, zoals sociale vaardigheden en leiderschaps- of managementkwaliteiten. Dit fenomeen is overigens niet nieuw. Al in 1982 sprak de Europese artsenorganisatie, het Comit( Permanent, van 'een ethische verplichting van elke arts gedurende diens professionele leven deel te nemen aan continue medische scholing'. Een individueel recht van elke arts dat moet worden gefaciliteerd en gestimuleerd. Tot zover lopen alle landen in de pas. Vervolgens gaat Nederland een stap verder. Wij stelIen dat CME/CPD ni~t op vrijwillige basis kan worden ingevuld. Daardoor zou de kwaliteit van ons handelen onduidelijk en willekeurig kunnen worden. Het is dan ook begrepen in ons systeem van registratie en herregistratie.

O

ver de noodzaak van CME/CPD voor de bberoepsgroep bestaat dus binnen Europa consensus, maar dat geldt helaas niet voor het hanteren van CME/CPD als voorwaarde voor herregistratie. Daaraan ligt een andere werkwijze ten grondslag. Dat bleek onlangs weer in Lissabon tijdens een conferentie over dit onderwerp. De Permanent Working Group of European junior doctors stelde een beleidsmemorandum vast waarover jarenlang tussen de aangesloten 24 nationale artsenorganisaties, waaronder de LAD, is gediscussieerd. De Nederlandse beroepsgroep ziet bij- en nascholing als een onlosmakelijk onderdeel van de beroepsuitoefening. In de tarieven voor vrijgevestigde

55 nr, 21 ~ 26 MEI 2000 ~ M E D I S C H C O N T A C T

huisartsen en medisch specialisten zijn de kosten van dergelijke activiteiten al opgenomen. Het arbeidsvoorwaardenbeleid van de LAD beschrijfi hoe dat voor werknemers als artsen in dienstverband moet worden geregeld. Aan de werkgever valt de taak toe garant te staan voor de 'employability' yan de medewerkers. Hij dient zulks te faciliteren. In dat kader is her zijn verantwoordelijkheid te investeren in, in casu, bij- en nascholing van werknemers. Volledige vergoeding van continue scholing is dan ook een logisch gevolg.

V

oorts is in ons land de herregistratie in handen van de beroepsgroep en niet van (nietmedische) autoriteiten. In sommige andere EU-landen worden nut en noodzaak van gereguleerde na- en bijscholing betwijfeld. Ook bestaat de vrees dat outsiders zich zullen bemoeien met de inhoud en ontwikkeling van her medisch domein. In ons land wordt heden ten dage alom erkend dat continue scholing in het kader van de herregistratie belangrijk en noodzakelijk is. Het is een onlosmakelijk onderdeel van onze beroepsopvatting geworden; van de perceptie van de beroepsgroep zelve hoe kwaliteit van zorg het best kan worden bevorderd. Overheid, verzekeraars c.s. vertrouwen ons die verantwoordelijkheid terecht toe. Niet uitsluitend ten behoeve van de verhoudingen binnen de landen dient de aandacht voor CME/CPD goed te worden ingebed. Gelet op het vrije verkeer tussen de lidstaten, moeten ook op EU-niveau de vereisten en de voorwaarden goed zijn geregeld. In de huidige omstandigheden, waarin voor ons land CME/CPD verplicht is voor herregistratie, wordt die eis niet gesteld aan collega's van elders die zich in Nederland willen vestigen. Onder bestaande wet- en regelgeving mogen immers geen aanvullende eisen worden gesteld? t.De LAD vindt die consequentie niet redelijk.

W

iJ blijven dan ook bij ons streven om tot Europese richtlijnen te komen. Het is onbillijk als de regels voor vestiging identiek zijn, maar de voorwaarden uiteenlopen. Om maar te zwijgen van onduidelijkheid over de kwaliteit van de medische dienstverlening bier te lande. Ook voor die (ethische) verplichting moeten we garant kunnen blijven staan.

793

o

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS TELEFOON030 28 23 911 Aches Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbanlmummer 58083 Bankrekeningnummer ABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030 282 3326 Algemene wagen? 030 282 3911 Vragen over: 9

de regionale structuur, 030 282 3239

9 medisch-ethische en jttridlsche onderwerpen, 030 282 3322/3382 9

studentenzaken, 030 282 3807

9

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

Andere vragen?

V A I O E N F W G - NEE! lnschaling verpleeghuisartsen in opleiding De invoering van FWG 3.0 heeft de discussie rond de inschaling van verpleeghuisartsen opnieuw aangescherpt. Samen met de NVVA streeft de LAD namens deze collega's naar functiegroep 70. Tijdens ons symposium 'De verpleeghuisarts (op)gewaardeerd' tees echter de vraag of voor de verpleeghuisarts in opleiding (VAIO) ook een functiebeschrijving moet gelden. Het antwoord daarop luidt onomwonden: nee! Her LAD-standpunt over de inschaling van agio's en agnio's werd vorig jaar bevestigd door een uitspraak van de Rechtbank in Zutphen. We halen deze ter illustratie hog even uit de kast ...

Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsennet.nl KNMG OPLFaDINGENREGISTRATIE mw. H. Brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 9

CHVG, CCMS, CSG

College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde e

mr. J.C. de Hoog, secretaris tel. 030 282 3281 HVRC

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie

9

dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 MSRC

Medisch Specialisten Registratie Commissie

Assistent-geneeskundigen in opleiding hebben een takenpakket met sterk wisselende werkzaamheden en verantwoordelijkheden. Functiewaardering weegt de takenpakketten en verantwoordelijkheidsniveaus. Juist om die reden dienen artsen in opleiding in de Metacademische instellingen op basis van de geldende CAO te worden fngeschaald conform de laagste artsenschaal: functiegroep 65. Functiewaardering zou impliceren dat de functie van de arts in opleiding verschillende malen in de opleiding zou moeten worden geherwaardeerd. Naast het feit dat dit onbegonnen werk is, zou dat geen eenduidige salari~ring van artsen in opleiding opleveren. Om dit te voorkomen, is vastgelegd dat ~ille artsen in opleiding, dus ook de vaio's, worden

ingeschaald in functiegroep 65. Afzonderlijke instellingen kunnen en mogen hier nooit van afwijken! UITSPRAAK RECHTBANK

Dit wordt ge'illustreerd door de uitspraak van de rechtbank over het inschalen van agnio's in functiegroep 60. LAD en agnio's eisten van het gedaagde ziekenhuis inschaling in de laagste artsenschaal, 65 dus. De rechter stelde de LAD en de agnio's vorig jaar in her gelijk. Met deze uitspraak is tussen werkgevers en werknemersorganisaties het systeem bestendigd om alle assistent-geneeskundigen (niet) in opleiding in te schalen in schaa165. Conclusie: de nieuwe functiebeschrijvingen die nu in het kader van FWG 3.0 worden ontworpen in de verpleeg- en verzorgingshuizen, gelden alleen voor de verpleeghuisartsen die de opleiding hebben afgerond. Voor vaio's is derhalve geen functiebeschrijving nodig! LAD-leden kunnen voor verdere individuele informatie en advies over inschaling, de door de werkgever opgestelde functiebeschrijving, en eventueIe gevolgen van die operatie voor de eigen functiewaardering, contact opnemen met de LAD. Indien u nog geen LAD-lid bent, kunnen wij u maar ~dn advies geven: word lid! Telefoon: 030 282 3348; oi) internet: www.artsennet.nl/lad

prof. dr. LJ. Bred&, secretaris a.i. drs. G. Hylkema, bureauhoofd a.i. tel. 030 282 3244 9 SGRC

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie

9

mw. mr. RA. Hadders, secretaris row. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277 ACO

Adviescommissie bij bezwaarschrifien

raw. mr. VJ. Schelfhout-vau Deventer, secretaris tel. 030 282 3292

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833

Serviceverlening Werkgelegenheid

Geneeskundigen

SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 337I SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760 Voor een selectie van vacatures en werkzoekeude artsen (met opgavemogelijkheid): www.artsennet.nl/swg

794

M E D I S C H C O N T A C T 9 26 MEI 2000 9 55 nr. 21

DE NETDOKTER:

EEN BLOEIENDE PRAKTIJK Netdokter in top-l O0 van beste sites tien vragen per dag. Alledaagse vragen, maar ook heel indringende vragen over onderwerpen die jongeren niet of niet direct willen of durven bespreken met hun ouders of met een arts. Dit betreft onder an&re vragen over seksualiteit, alcoholen druggebruik en relatieproblemen. De resultaten tot dusver wijzen erop dat een internetsite een prima medium is om jongeren te informeren over gezondheid. Dit gebeurt niet alleen laagdrempelig, maar ook anoniem. De KNMG wil de Netdokter graag voortzetten en uitbouwen Dit initiatief van de KNMG is vorig jaar in nauwe samenwermet meer informatie die ndg beter is king met het Nationaal Instituut voor toegesneden op de doelgroep. Maar ook Gezondheidsbevordering en Ziektemet de mogelijkheid om sneller te reagepreventie (NIGZ) opgezet als 'geschenk ten op acute vragen tijdens bijvoorbeeld aan de samenleving' van de KNMG en een internetspreekuur ('chatten met de haar leden in het kader van het 150-jarig Netdokter') en misschien zelfs met een bestaan van de KNMG. Enkele maanden televisieprogramma volgens het Netdokna de start is duidelijk dat de site zeer ter-concept. Om dat doel te verwezenlijfrequent wordt bezocht. Daarmee blijkt ken wordt op dit moment naar de site, meer dan we ooit konden structurele financiering gezocht. vermoeden, het gat te vullen tussen het ~.~o-~,~ ~ U kunt de Netdokter vinden op het adres schoolplein en de spreekkamer van de . . . . . . ,,~-,,~0,~,,,~ ..... http//: www. netdokter, nl huisarts. De bezoekersaantallen blijven hoog, ondanks een bescheiden Voor meer informatie ofhet aanvragen van een gratis Netdokterpromotie. Vanaf het moment van lancering van deze site zijn poster kunt u contact opnemen met Albert Buruma, via telefoon inmiddels meer dan 87.000 bezoeken afgelegd aan de Netdokter. Tijdens de bezoeken stelden de jongeren gemiddeld vijf030 282 3827 of per e-maih [email protected]

De Netdokter, een internetsite voor jongeren over leefstifl en gezondheid, blijkt - zoals we ook reeds uit de bezoekersaantallen konden opmaken - aan te slaan. ECRider, een onafhankelijke organisatie die websites beoordeelt op inhoud, amusementswaarde en presentatie van de informatie, geeft de Netdokter het rapportcijfer 8,7. Daarmee neemt de Netdokter, aldus ECRider, in de top100 van Nederlands beste websites, de 26ste plaats in.

CONVOCATIE LEDENVERGADERING LHV d.d. 22 juni 2000 Het Centraal Bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een Ledenvergadering op donderdag 22 juni 2000, aanvang 16.00 uur. De vergadering zal worden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht, tel. 030282 39 11. De agenda luidt als volgt: 1. Opening 2. Mededelingen van de voorzitter 3. Voortgangsrapportages Dienstenstructuur Toekomstvisie Praktijkondersteuning Verloskunde Arbo-curatieve samenwerking 4. Goedkeuring notulen van de vergadering van 6 en 27 april 2000 (besluitvormend) 5. Statutenwijziging LHV in verband met uitbreiding aantal DB-leden ( besluitvormend) 6. Jaarstukken 1999 a. Toelichting op respectievelijk bet laarverslag 1999 en de Jaarrekening 1999 LHV en Stichting LHV ( informatieJ)

55 n r . 21 ~ 2 6 M E I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

J,

b. Verslag van de bevindingen van de Financiele Commissie ( informatiefi c. Voorstel tot goedkeuring van het Jaarverslag 1999 en de Jaarrekening 1999 LHV en Stichting LHV ( besluitvormend) d. Voorstel tot d&harge van het Centraal Bestuur van de LHV (besluitvormend) Projectvoorstel preventie 2001-2003 (herziene versie) ( besluitvormend) Beleidskader'huisartsenzorg voor ouderen in een verzorgingshuis' (besluitvormend) De rol van de huisarts in de GGZ ( opini&end/eventueel besluitvormend) Addendum Nota Bereikbaarheid en Beschikbaarheid ( opini~rend/eventueel besluitvormend) Uitkomsten expertteam kostenonderzoek ( opini~rend) Wat verder ter tafel komt Rondvraag Sluiting

Verhaar, huisarts

IB / ~

jlr

Londelijke Hu/sorfsenVereniging

secretari5

795

IN- EN UITSCHRIJVINGEN HVRC De Huisarts en Verpleeghuisarts Reghtratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heefi in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 april 2000 t/m 30 april 2000: Dool-Markus, C.A.M. van den Heijmans, M. Lamsweerde-van den Broek, E.T. van Noor, A. Westerborg, H.R. RICHTLIIN 93/16/EEG Dierick, H.A.M. ONDERSTAANDEARTSENZIIN INGESCHREVENIN DE PERIODE VAN 1 MAART2000 T/M 31 MAART 2000: Bakker, T.H.J. Costello-Anholts, G.J. Dijkman, G.M. Malcontent-Specken, M.E. Rijn, I.A. van Rutten, EC.H.M. Sikkema, T. Zuidwijk, M.C.

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst deelt mee dat op grond van de Regeling Opleiding en Registratie van de KNMG de inschrijving in het register van erkende huisartsen van onderstaande artsen is ge~indigd in de periode van I april 2000 t/m 30 april 2000:

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst deelt mee dat op grond van de Regeling Opleiding en Registratie van de KNMG de inschrijving in het register van erkende verpleeghuisartsen van onderstaande arts is ge~indigd in de periode van I april 2000 t/m 30 april 2000:

Duif, N.F.J.M. te Wageningen Jansen, mw. J.K. te Voorthuizen Koster, J.I- te Veldhoven Kroes, mw. C.M. te Hulsberg Metz, EJ.J.M. te Posterholt Meijer, J.C.H. te Aalsmeer Sanders-Oldenziel, mw. G.A. te Zuidwolde Schouten, M.A. te Wychen Swager, mw. H.G. te Cononley (Engeland) Voort, E.J.G.M. van de te Eindhoven Wiel, mw. M.P. van der te Moergestel

Bakker, R.B.M.R. te Den Haag Bergsma, W.S. te Drachten Blij, B. van der te Groningen Bouma, G. te Rotterdam Burlet, dr. H.M. de te Delden Dalmijn, R. te Den Haag Dort-Prins, mw. B.M. van te Haastrecht Drift, T.WJ. van der te Leidschendam Ganswijk, mw. J.M. van te Ermelo Golsteijn, W. te Putten Gorter, mw. A.E.A. teUgchelen Hooft, J.A.A.E van te Zevenaar Hooghiemstra, T.W. te Leiderdorp Hubregtse, J.J. te Heinenoord Koning, D.E te Assen Kreuger, H.J. te Hilversum

Kruithof, J.R te Rijswijk (ZH) Lampe, H.G. te Zutphen Leven, row. J.J. van 't te Klarenbeek Linden, JJ.S.A. van der te Vinkeveen Lijn, K.I. van der te Alkmaar Meijer, mw. M.C.A. te Amsterdam Moussault, B.J.F. te Sneek Poffe, A.A.F. te Chaam Rijpkema, J.H. te Kapelle Salomons, H. te Veenwouden Smit, L.H. te Enschede Stadt, H.C. van de te Be&bergen Sterrenburg-van de Nieuwegiessen, mw. C.M. te Heinenoord Veenstra, J. te Winschoten Visser, mw. G.MJ. te Oisterwijk Vlot, mw. H. te Nijmegen Voorwinden, A. te Amersfoort Wanroy-Rozemond, mw. M.E. van te Bedum Wentink, D.H. te Haaksbergen Wierstra, A.J. te Drachten Wijk, mw. A.J.M. van te Leiden Zimmerman, mw. J. te Leusden Zwierstra-Maat, row. L.T. te Haren

UITSCHRIJVINGEN SGRC (In MC nr. 19/2000, blz. 716 stond boven dit berichtper abuis het kopje 'inschrijvingen'. Daarom deze herplaatsing.) De Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunstdeelt mede dat op grond van de Regeling Opleiding en Registratievan de KNMG de inschrijvingen in de registers van de SGRC van onderstaande sociaal-geneeskundigen per I maart 2000 be~indigdzijn: ALS SOCIAAL-GENEESKUNDIGE,

talc arbeids- en bedriffsgeneeskund~. Austen-van Doesburg, M.A.G. Beer, P.H.M. de Bruggink, H.J. Commandeur, J.M. Elfferich, W.J.D. Groot, J.P. de Haas-ten Barke, W.E.A. de Jansen, H.A. Klopper, H.P. Kruit, N.E. Laan, G., van de

796

Lith, A.J.M.M. van Lubbers, A., verzekeringsarts* Mannak, R.C. Methorst, D. Meulen, R. van der Minderaa, P.H. Nijenhuis, H.J.G.J. Nijenhuis, W.P.A.M. te Sas, F. 't Schattenberg, L.BJ.A. Stair, I. Tdders, E.I.V.L. Tordoir, dr. W.E Ven, R.J.F.van der Vogelsang, A.H., verzekeringsarts* Voorsluijs, B. ALS SOCIAAL-GENEESKUNDIGE,

tak jeugdgezondheidszorg: Blomberg-Vermeiden, G. Brenninkmeijer-Corbey, P.R.E.J. Endt-Meyling, M. van Everink-de Boer, E. Goosen, Tb.J. Hoefnagel-Matze, Th.H.M. Hoekstra-Trompetter, A.

Jagt, P.G. van de, arts algemene gezondheidszorg* Jansons-van Dijk, J. Kleijnen, F.M. Leeuwen, J. van Marcelissen-van Moorsel, A.C. Obermann-de Boer, G.L. Pieterse-Hooft, I.T. Pierersen-Zwijenberg, S.M.J. Put, D.B. van der Roosjen, C.W. Timmermans, L.J.O. Tol-Roelofsen, R. Waard-Preckel, dr. D. ALS SOCIAAL-GENEESKUNDIGE,

ALS SOCIAAL-GENEESKUNDIGE,

tak rerzekeringsgeneeskunde: Bouwman, H.A., bedrijfsarts* Jansen, A.M. Jonge, A.M. de Schellart-Hokkeling, P.C.M. Voncken, J.M.A. Vos, B.

ALS SOCIAAL-GENEESKUNDIGE~

tak bijzondere vormen ran sociale geneeskunde, tuberculosebestrijding: Heij, J.J. Tjan-Tan, T.L.

tak algemene gezondheidszorg:

ALS SOCIAAL-GENEESKUNDIGE,

Aarts, G.J. Biesenbeek, F.J. Bosma, E.S. Bultman, J. Cherpanath, J.K. Leentvaart-Kuijpers, A. Mahieu, J.M. Water, H.P.A. van de

* Indien ddn van de twee registraties werd be~indigd, wordt de overblijvende titel vermeld.

tak bijzondere rormen ran sociale geneeskunde, medische milieukunde: Knipschild, dr. P.G.

MEDISCH CONTACT9 26 MEI 2000 9 55 nr. 21