Verloskundigen. Tijdschrift voor. Screening op transiënte leukemie bij kinderen met Down syndroom. Rust en regelmaat. mei e jaargang

200609 - TvV mei.qxp:200609 - TvV mei

24-04-2009

Tijdschrift voor

13:24

Pagina 1

Verloskundigen

Screening op transiënte leukemie bij kinderen met Down syndroom Rust en regelmaat

mei 2009 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

34e jaargang


24-04-2009

13:24

Pagina 2

S i b b i n g & Wa t e l e r : financieel adviseurs voor verloskundigen

• Praktijkvestigingen

Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding

• Maatschapscontracten

• Praktijkfinancieringen

van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de

• Financiële planning

toekomst.

• Verzekeringen

• Pensioenen

• Hypotheken

&

S I B B I N G W AT E L E R C . S . Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: [email protected] • Internet: www.sibbing.nl

Het is puur MENSENWERK Net zoals in uw vak

Dit geldt ook voor een op maat toegesneden financieel advies. Van de Beek & Partners is gespecialiseerd in de medische beroepsgroepen. Daardoor krijgt u altijd een volledig op uw situatie toegesneden advies. Wie meer wil weten maakt een afspraak met een van onze adviseurs.

Stationsstraat 14, 3881 AD Putten. Postbus 57, 3880 AB Putten. T 0341-46 24 62. F 0341-46 24 63. [email protected]. www.vandebeek.ac.


24-04-2009

13:24

Pagina 3

INHOUD

TIJDSCHRIFT Samenwerken Redactioneel

ONDERWIJS

5

25

Er is veel nieuws onder de zon Lonneke Niewenhuijse en Relinde van der Stouwe

Wil van Veen

Nederlandse verloskundigen in een andere wereld KNOV Warme zomer? Column voorzitter

7 Barbara Bekker

9

Annemarie Meiberg en Janet Warmelts

Nieuwe en herziene richtlijnen NVOG in 2008

31

Een psychisch probleem. Wat nu?

Sjaak Toet

PrikPunt: eerste hulp bij prikaccidenten

27

Hilde Perdok

Digitale scholing meldcode kindermishandeling

11

Team richtlijnontwikkeling KNOV

PRAKTIJK

35

Er was eens… Nieuwe cursus toetsgroepbeleider ITV

33

Mieke Aitink

14

Nyx

Erna Ponds en Mieke Aitink

Verplichte meldcode kindermishandeling

36

Ingrid Oomes

WETENSCHAP Screening op transiënte leukemie bij kinderen met Down syndroom

Certificering ‘Zorg voor borstvoeding’

15

41

Gonneke van Veldhuizen en Stefan Kleintjes

M. Blink et al

Rust en regelmaat: goed voor kind en ouders en hun interactie

FORUM

17

Kennispoort-Verloskunde Redactie Kennispoort-Verloskunde

Kunstvoeding in ‘In verwachting’

45

Sandra Vuik

B.E. van Sleuwen et al

21

BERICHTEN Nieuwsflitsen

47

Congres en Cursus

49

Personalia

51

TvV mei 2009 • KNOV

3


24-04-2009

13:24

Pagina 4

COLOFON Redactie Fanny Bertens, Esther van der Made (secretaresse), Lonneke Niewenhuijse, Relinde van der Stouwe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Cover foto

Medewerkers mei 2009 Mieke Aitink, Barbara Bekker, M. Blink, M.A. Blom, M.M. Boere-Boonekamp, Ton van de Coevering, A.C. Engelberts, Geert Gerats, Bionda Heeringa, M.P. l'Hoir, Stefan Kleintjes, Annemarie Meiberg, Ingrid Oomes, Hilde Perdok, Erna Ponds, Pien Offerhaus, Redactie Kennispoort-Verloskunde, Henk van Ruitenbeek, B.E. van Sleuwen, Sjaak Toet, V.H.J. van der Velden, Gonneke van Veldhuizen-Staas, Sandra Vuik, Brigitte Tebbe, Janet Warmelts, E.R. van Wering, J.P. van Wouwe, C.M. Zwaan, Jolanda Zocchi

Liesbeth Heerink is verloskundige in Haarlem. In april 2004 sierde een beeldhouwwerk de eerst kleurenuitgave van dit tijdschrift. Nu is zij er weer, ditmaal met een albasten zwangere. Liesbeth probeert in haar kunst de liefde voor haar beroep en werk tot uitdrukking te brengen. Naast steen werkt Liesbeth ook met brons en maakt zij keramiek.

Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 2001, 3500 GA Utrecht E: [email protected] Abonnementen en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E: [email protected] Personeelsannonces KNOV, Esther van der Made T: 030 282 3107 E: [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E: [email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 122,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 136,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 96,-. Los nummer € 16,50 aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten. © 2009 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Voorzitter KNOV Sjaak Toet Foto omslag: original cover design: www.slickfish.ie Foto’s binnenwerk: CAPP, Alkmaar Frank Muller, Nijmegen Henny van Nieuwpoort, Den Haag Bionda Heeringa, Delft Hans Oostrom, Den Haag Hilde Perdok, Heiloo Oplage: 3750 ISSN 0378-1925

4


Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur. Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 19 mei 2009. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het juninummer verschijnt op 2 juni 2009.


24-04-2009

13:24

Pagina 5

REDACTIONEEL TIJDSCHRIFT

Samenwerken Het kan u niet ontgaan zijn: het vorige nummer ging over Peristat. Het verscheen tegelijk met het NTOG van de gynaecologische beroepsgroep en, gezien het belang van het onderwerp, liftten ook de kinderartsen mee. Ook zij kregen allemaal een exemplaar. Om de samenwerking te onderstrepen produceerden wij samen – met dank aan de vormgevers van het NTOG – één omslag waarbij om typografische redenen eerst het NTOG en pas daarna het Tijdschrift voor Verloskundigen genoemd werd. In ons gezamenlijk overleg met NTOG en TNO concludeerden de deelnemers dat deze samenwerking smaakte naar meer. U gaat hier in de toekomst zeker nog van horen. Kennispoort-Verloskunde is een internet platform dat door de gezamenlijke verloskundige opleidingen (SSOV) in het leven is geroepen. KennispoortVerloskunde brengt actuele en relevante, vakspecifieke kennis en informatie betreffende het verloskundig onderzoek samen en stelt het beschikbaar aan de ruim vierduizend beroepsbeoefenaren die actief zijn in het verloskunde domein. Daarnaast wil Kennispoort-Verloskunde ons stimuleren kennis te delen, samen te werken en actief te zijn op het gebied van verloskundig onderzoek. Als derde doelstelling wil Kennispoort-Verloskunde de dialoog tussen het wetenschappelijk

Agenda 9 mei 2009 Moedernacht 14 mei 2009 Platform Actuele Zaken 26 mei 2009 Platform leden Advies- en Programmaraden ROS’en 2 juni 2009 Klankbordgroep Prenatale screening

veld en het praktijkveld bevorderen om zo gezamenlijk hiaten in kennis te onderkennen en aan te pakken. De meeste verloskundigen (in opleiding) zijn intussen lid van het platform en bezoeken dat met een zekere regelmaat. Op zoek naar kennis en informatie. Kennispoort-Verloskunde gaf regelmatig een Nieuwsbrief uit. Als die brief verscheen nam het aantal ‘hits’ toe en ebde dan in de tijd vervolgens wat weg om een nieuwe golf van ‘hits’ te realiseren bij de volgende Nieuwsbrief. Die Nieuwsbrief heeft nu een nieuw jasje en een nieuwe plek. U vindt de brief voortaan maandelijks, geïntegreerd in dit tijdschrift. De informatie in de Nieuwsbrief heeft een wetenschappelijk karakter. Daarom staat de Nieuwsbrief aan het eind van de rubriek Wetenschap.

12 juni 2009 Algemene Ledenvergadering

Onze redactie is blij met deze samenwerking. Wij zijn blij dat we Kennispoort-

7 september 2009 Kringvoorzittersoverleg

aan de promotie van het platform. Bovendien versterkt hun bijdrage onze

7 september 2009 Klankbordgroep Prenatale screening

Onze beide redacties hebben in overleg met de SSOV en KNOV nog een stap

7 september 2009 Platform Internationaal

eigen KNOV-activiteiten blijft op de eigen KNOV-website staan, alles wat KNOV-

10 september 2009 Platform Actuele Zaken

website van Kennispoort-Verloskunde. De SSOV heeft besloten echt ‘werk’ te

15 september 2009 Dag 1: toetsgroepbegeleider I

en symposia op de website van Kennispoort-Verloskunde te plaatsen. Het zal

24 september 2009 Dag 2: toetsgroepbegeleider I

juiste plek terechtkomt, maar over enige tijd is Kennispoort-Verloskunde de plek

29 september 2009 Platform Klinisch Verloskundigen

toe bent aangespoord door een éénregelige vermelding in de rubriek Congres

8 oktober 2009 Dag 3: toetsgroepbegeleider I

Mocht u vandaag of morgen het glas heffen, denk dan even aan deze samen-

Verloskunde op deze wijze een vaste plek kunnen bieden en daarmee bijdragen rubriek Wetenschap. gemaakt. Op de website van de KNOV vindt u naast de KNOV-agenda ook een overzicht van KNOV- cursussen en van andere aanbieders. Het promoten van de ‘vreemd’ is, verdwijnt van die plek en wordt gebundeld aangeboden op de maken van dit onderdeel en zoveel mogelijk aanbod van cursussen, congressen even duren voordat dit bij alle aanbieders zodanig is ingesleten dat het op de waar u het eerst zoekt naar een cursus of congres. Natuurlijk ook nadat u daaren Cursus in ons tijdschrift. Want die rubriek blijft bestaan. werking en besef daarbij wat wij zouden zijn als we elkaar niet hadden. Wil van Veen TvV mei 2009 • KNOV

5


24-04-2009

13:24

Pagina 6

0LFUR1DWDO HULQJLQppQNOLN *HwQWHJUHHUGH&RQWUROH2S9HU]HN PHULQppQNOLN *HwQWHJUHHUGH%XUJHU6HUYLFH1XP LQJ5,90 9HUZHUNLQJYDQ3UHQDWDOH6FUHHQ 9. 9HUZHUNLQJYDQUHWRXULQIRUPDWLH RSGHFODUDWLHV 7ZHHPRGHOOHQ5RGHEDQG.DDUW KRRJ[$ HQEUHHG[$

2Q]HHLJHQVRIWZDUH

$XWRPDWLVFK/95YHUZHUNLQJ WRU HOHFWURQLVFKHNRSSHOLQJPHW7LHWR(QD XXU $FWLHYHKHOSGHVNWP WHOHIRQLVFKHQSHUHPDLOEHUHLNEDDU WDULHYHQ $XWRPDWLVFKHYHUZHUNLQJYDQGH YRRUDFKWHUVWDQGVZLMNHQ HULQDWDOH /RSHQGHRQWZLNNHOLQJYRRUGH3 5HJLVWUDWLH1HGHUODQG351 VWYHUZHUNHU ,QJHERXZGHERHNKRXGLQJHQWHN .RSSHOLQJPHW3RFNHW3&

Dit alles is uiteraard te gebruiken via de MicroWare Server. Dan komt daar ook nog bij: automatische backup en upgrades. Alles wordt dan volgens de eisen van een Goed Beheerd Zorgsysteem ondergebracht in een professioneel Data-center. Wilt u dit jaar ook van deze voordelen gebruik maken? Wij kunnen uw complete dossier converteren naar MicroNatal, zodat u meteen weer verder kunt. Neem contact met ons op voor verdere informatie: [email protected]

MicroWare Automatisering BV Van Vollenhovenstraat 44b 3016 BJ Rotterdam Tel.: +31(0)499 33 02 67 www.micronatal.nl


24-04-2009

13:24

Pagina 7

KNOV

Warme zomer? Er was de afgelopen maand positief nieuws te melden door de media. De hogere babysterfte in Nederland ligt niet aan onze zorgcultuur waarin de thuisbevalling zo centraal staat. Klip en klaar komt uit het onderzoek van o.a. Simone Buitendijk en Ank de Jonge naar voren dat thuis bevallen net zo veilig is als bevallen in het ziekenhuis. Kunnen we met deze conclusie rustig achterover leunen? Nee, absoluut niet! Wij moeten ons blijven afvragen wat gaat er dan niet goed? Wat kunnen en moeten wij beter doen? Dragen wij wel goed en tijdig over en leveren we daarbij een duidelijk en volledig dossier van de zwangere? Gaan we mee met onze barende of sturen we haar met een indicatie ‘meconium’ telefonisch en ongezien naar de tweedelijn? Ik overdrijf niet, het gebeurt! We kennen dit soort van verhalen van onze klinisch werkende collega’s over barenden die gewoon ‘gedumpt’ worden, zoals dat genoemd wordt. Daarbij verschuilen we ons gemakkelijk achter een te hoge werkdruk. Die te hoge werkdruk is waar, u weet er wordt hard gevochten om de goede norm te krijgen. Maar laten we ons niet uit de markt prijzen door onvoldoende kwaliteit te leveren. Goed begeleiden betekent tijd nemen voor de zwangere, luisteren naar wat ze

Vervolg agenda 9 november 2009 Klankbordgroep Prenatale screening 17 november 2009 Dag 1: toetsgroepbegeleider II 19 november 2009 Platform Actuele Zaken 27 november 2009 Algemene Ledenvergadering 3 december 2009 Dag 2: toetsgroepbegeleider II 7 december 2009 Platform Internationaal 8 december 2009 Platform Klinisch Verloskundigen 15 december 2009 Dag 3: toetsgroepbegeleider II

zegt, luisteren naar wat ze wil. Er zijn als dat nodig is, en vooral ook meegaan tijdens een overdracht van een barende. Met de conclusie dat thuisbevallen veilig is, is de discussie over de organisatie van de verloskunde in Nederland nog lang niet gesloten. Concentratie van zorg kan in veel gebieden in Nederland voor flinke problemen zorgen en daarom ook moeten we de komst van kraamhotels en geboortehuizen niet negeren. Het is belangrijk om niet aan de zijlijn te blijven staan, maar actief mee te denken als kring of VSV. Dat meedoen en meedenken geldt ook als het gaat om het opzetten van de perinatale audit. Het is belangrijk dat ook verloskundigen betrokken zijn bij de opzet hiervan in uw VSV of regio. Het kan niet de bedoeling zijn dat u afwacht wat en hoe het ziekenhuis, waar u mee samenwerkt, op dit gebied gaat organiseren en welke rol u hier mogelijkerwijs in krijgt. Perinatale audit is van belang voor alle betrokken deskundigen uit de verschillende echelons en het is niet de bedoeling dat de verloskundigen alleen betrokken zijn als er sprake is van sterfte onder eigen clientèle. Perinatale audit is niet alleen belangrijk met het oog op het terugdringen van sterfte, het is ook leerzaam, ook als u zelf niet betrokken bent bij de sterfte die besproken wordt. Het is de bedoeling dat we van de audit leren wat we anders, wat we beter moeten doen. De KNOV heeft het consultatiedocument van de NZa ontvangen met betrekking

Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op www.kennispoortverloskunde.nl

tot de liberalisering. Wij zijn versterkt in onze mening dat liberalisering binnen de verloskunde alleen maar problemen geeft. Vrije prijzen, een vrije markt voor eerste- en tweedelijn vergroot de ongelijkheid en leidt tot oneerlijke concurrentie met als uiteindelijk resultaat meer medicalisering en een beperking van de keuzevrijheid voor de klant. Daarbij is het onderhandelen over tarieven met verzekeraars tot nu toe een lachertje gebleken. Uit voorbeelden weten we dat in werkelijkheid zorgverleners veelal een standaard contract aangeboden krijgen en dat er heel weinig te onderhandelen valt. Voor de verloskundige zorg zijn de gevaren van de liberalisering veel groter dan de mogelijke voordelen. Wij gaan voor de keuzevrijheid van de zwangere vrouw en die wordt er dankzij de marktwerking er echt niet beter op. Het lijkt er op dat we een warme zomer krijgen. ■ Sjaak Toet, voorzitter TvV mei 2009 • KNOV

7


24-04-2009

13:24

Pagina 8

Werken in het nieuwste ziekenhuis van de regio?

Eind vorig jaar zijn wij verhuisd naar een geheel

Wij zijn uitgerust met onder andere een modern

nieuw ziekenhuis in Schiedam.

OK-complex, een dialyseafdeling en een

Een ziekenhuis met veel nieuwe technologie,

geïntegreerde afdeling Vrouw & Kind.

moderne apparatuur en een prettige

Voor deze laatste afdeling zijn wij per direct op

werkomgeving.

zoek naar een:

Physician Assistant Klinische Verloskunde m/v voor 36 uur per week Je bent in het bezit van het diploma Master Physician Assistant Klinisch Verloskundige of je bent bereid deze opleiding in de toekomst te volgen.

Geïnteresseerd? Kijk op onze website www.vlietland-ziekenhuis.nl Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

Vlietland Ziekenhuis, Vlietlandplein 2, 3118 JH, Schiedam


24-04-2009

13:24

Pagina 9

KNOV

PrikPunt: eerste hulp bij prikaccidenten Annemarie Meiberg en Janet Warmelts

In september 2008 is de KNOV een raamovereenkomst aangegaan met KeurCompany, zodat verloskundigen voor het afhandelen van prikincidenten, zich tegen een gereduceerd tarief kunnen aansluiten bij PrikPunt, een 24uurs service van KeurCompany met een landelijke dekking. Alle verloskundigenpraktijken en zelfstandige waarnemers, aangesloten bij de KNOV, ontvingen in september 2008 een brief, waarmee zij zich eenvoudig kunnen aansluiten bij dit meldpunt. Met de aansluiting bij PrikPunt voldoet u aan de eis van de Arbeidsinspectie om een protocol te hebben voor de afhandeling van prikaccidenten. Reden om nog eens het belang van het PrikPunt onder uw aandacht te brengen.

Directe diagnostiek Naast een snelle diagnose dient een verloskundige ook rekening te houden met de nieuwe LCI-protocollen (Landelijke Commissie Infectieziekten). Deze zijn op 1 januari 2007 aangepast. Hierin staat dat bij prikaccidenten met een hoog besmettingsrisico, waarbij er dus kans is op besmetting met hepatitis B, C en HIV, binnen 2 uur een diagnose gesteld moet zijn én de eerste interventies moeten plaatsvinden. Bij accidenten met een laag risico, waarbij er kans is op besmetting met hepatitis B, dient dit binnen 24 uur te gebeuren. Wanneer u bij PrikPunt bent aangesloten, bent u verzekerd van directe diagnostiek.

Besmettingsgevaar in de verloskundigenpraktijk Een ‘prikaccident’ is een verzamelnaam voor prik-, snij-, bijt- of spatongevallen waarbij iemand in contact komt © Hans Oostrom, Den Haag

met het bloed van een ander. Verloskundigen hebben intensief contact met cliënten en daarbij hebben ze een reële kans op accidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen. Met name bij de volgende handelingen is reëel kans op een prik-, snij-, bijt- of spatongeval: • Prikaccidenten bij injecteren, bloed afnemen en infuussysteem aanleggen (incidenteel); • Snij-accidenten bij hechten;

Landelijk melden adviespunt

• Spataccidenten tijdens de bevalling;

PrikPunt biedt eerste hulp bij prikaccidenten: verlos-

• Bijt- en of krabaccidenten bij emotionele cliënten (en

kundigen kunnen 24 uur per dag, 7 dagen per week, terecht bij het landelijke melden adviespunt. Deze

eventueel de partner); • Prik- of snij-accidenten tijdens het schoonmaken van instrumentarium na de bevalling.

telefonische helpdesk is bereikbaar via het centrale telefoonnummer 0800 - 77454636 en wordt bemand

Prikpunt Helpdesk 0800-77454636 Hierdoor lopen verloskundigen het risico op besmetting

door medisch geschoold personeel, met als achterwacht

met bijvoorbeeld de bloedoverdraagbare aandoeningen

artsmicrobiologen (medisch specialisten). Aan de hand

hepatitis B, hepatitis C of HIV. Een razendsnelle diagnose

van het LCI-protocol bepalen zij, eventueel in overleg

is hierbij van groot belang, ingeval er werkelijk sprake is

met een artsmicrobioloog of AIDS-behandelaar, hoeveel

van besmetting, om deze direct te bestrijden.

risico u of uw medewerker loopt op besmetting met een bloedoverdraagbare aandoening.

Annemarie Meiberg en Janet Warmelts zijn consultant

Is behandeling nodig? Dan adviseert Prikpunt de verlos-

PrikPunt/Keurcompany. Dit artikel is tot stand gekomen in

kundige een behandeladvies waarbij precies wordt aan-

samenwerking met Anke Oostveen, beleidsmedewerker

geven welke stappen gezet moeten worden om een

belangenbehartiging KNOV

adequate afhandeling te waarborgen. Deze landelijke TvV mei 2009 • KNOV

9


24-04-2009

13:24

Pagina 10

KNOV opvang bij prikaccidenten is uniek in Nederland.

• zorg dat de cliënt op de hoogte is van de te onder-

Met PrikPunt is de verloskundige verzekerd van een

nemen handeling, zodat onverwachtse bewegingen

professionele diagnose, snelle behandeling en goede

(waarbij kans bestaat dat de hulpverlener zich

nazorg bij prikaccidenten door heel Nederland.

verwondt aan de naald) voorkomen kunnen worden; • onderneem direct actie als u te maken krijgt met een

Prikaccidenten voorkómen

prik-, bijt- , spat- of snij-accident.

PrikPunt registreert alle binnengekomen meldingen en evalueert deze iedere week. Dit geeft belangrijke infor-

Meer informatie en kosten aansluiting

matie om prikaccidenten voor te zijn. PrikPunt kan verlos-

Heeft u vragen over de diensten van PrikPunt of wilt u

kundigen ook preventief vaccineren voor aandoeningen,

zich aansluiten bij PrikPunt? Dan kunt u bellen met het

zoals hepatitis B. Uit de evaluatie van de binnengekomen

secretariaat van PrikPunt: 073-6456491.

meldingen bij PrikPunt zijn de volgende preventieve

Voor € 75,- per jaar - voor een praktijk tot en met vijf

adviezen te geven:

medewerkers - kunt u zich aansluiten bij PrikPunt. Vanaf

• schuif nooit het hulsje waarin de naald verpakt zat

de zesde medewerker betaalt u € 5,25 per persoon

terug over de gebruikte naald. Zorg ervoor dat de

extra. Is behandeling noodzakelijk dan worden er één-

naald meteen na de handeling wordt gedeponeerd in

malige kosten van € 350,- berekend. In overleg kan de

een naaldencontainer;

verloskundige de behandeling ook zelf in gang zetten. ■

• zorg ervoor dat naaldencontainers niet te vol zijn en dat volle containers op tijd vervangen worden;

De specialist voor verloskundigen Verzekeringen Hypotheken

Financieringen Contracten

MedZorg® pakket: beroepsaansprakelijkheids- en rechtsbijstandsverzekering met een auto- en verloskofferverzekering Tot 12,5% korting op een nieuwe of bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering Uitgebreid informatiepakket voor starters Financieringen en hypotheken voor starters Speciale tarieven voor echoscopistes Geen lidmaatschapsbijdrage Voor meer informatie en voorwaarden bel ons kantoor of bezoek onze website

10

tel 030 252 66 55

www.sikkingadvies.nl

postbus 36

3730 AA De Bilt



24-04-2009

13:24

Pagina 11

KNOV

Nieuwe en herziene NVOG richtlijnen van 2008 Team richtlijnontwikkeling KNOV [*]

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft in 2008 een aantal nieuwe en herziene perinatologische richtlijnen gepubliceerd. Voor klinisch verloskundigen zijn deze richtlijnen relevant voor hun dagelijks werk. Voor eerstelijns verloskundigen zijn NVOG-richtlijnen informatief. Ze beschrijven het obstetrisch beleid in de tweede- en derdelijn. Kennis van deze richtlijnen is van belang in het gesprek met cliënten en voor de samenwerking met de behandelend gynaecoloog.

van vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap worden wel genoemd maar niet uitgebreid behandeld. Het algemene beleid omtrent deze ernstige complicaties wordt in de richtlijn helder beschreven. Bij abruptio placentae blijft de klinische diagnose voorop staan, en wordt het beleid bepaalt door de ernst van de abruptio, de toestand van het kind en de zwangerschapsduur. Bij placenta praevia en vasa praevia is de diagnostiek in de loop der jaren verschoven naar bevindingen bij (routinematige) echoscopie, met name sinds de opkomst van het SEO. Bij 5% van de zwangeren wordt bij 20 weken een

Het betreft de richtlijnen:

placenta dicht bij het ostium gezien, a terme is de

• Vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de

incidentie bij zwangeren die geen sectio caesarea in de

zwangerschap

anamnese hebben ongeveer 0,25%. Deze incidentie

• Stuitligging

stijgt, afhankelijk van het aantal sectio’s in de anamnese

• Preventie van groep-B-streptococcen ziekte

tot 10%. Het beleid ten aanzien van de partus is

• Foetale groeibeperking

afhankelijk van het klinische beeld.

• Schouderdystocie

Een vasa praevia is veel zeldzamer, de richtlijn noemt een incidentie van 1 per 2500-6000 partus. De kinderlijke

Het zijn vijf monodisciplinaire richtlijnen. Ze gaan in

sterfte bij dit ziektebeeld is zeer groot als de vasa praevia

principe over de zorg aan cliënten die in de tweede- of

tijdens de partus wordt ontdekt. De NVOG-werkgroep

derdelijn onder behandeling zijn. NVOG richtlijnen

adviseert daarom om, als er een laagliggende placenta

vervangen niet de Verloskundige Indicatielijst (VIL)2003.

gevonden wordt bij echoscopisch onderzoek tijdens de

Dit artikel is bedoeld als een leeswijzer bij de nieuwe

SEO of in het derde trimester, ook de navelstrenginsertie

richtlijnen van 2008. We willen op deze manier verlos-

te bepalen. Op die manier zou een eventuele vasa praevia

kundigen kort informeren over de inhoud en eventuele

antenataal opgespoord kunnen worden. Dit is echter (op

implicaties voor verloskundig beleid en samenwerking

dit moment) geen vast onderdeel van het modelprotocol

tussen eerste- en tweedelijn.

van de SEO.

In dit tijdschrift zijn eerder al de vijf perinatologische

Op één punt correspondeert de richtlijn niet met de

NVOG richtlijnen uit 2007 besproken (herhaalde

verloskundige indicatielijst, namelijk daar waar het gaat

miskraam, trombocytopenie, preventie recidief spontane

om terugverwijzing naar de eerstelijn. Herhaaldelijk of

vroeggeboorte, serotiniteit)[1].

voortdurend bloedverlies, ook zonder duidelijke oorzaak in

De volledige tekst van de richtlijnen is te vinden op de

de tweede helft van de zwangerschap is geassocieerd met

NVOG website (surf naar www.nvog.nl –> professionals

vroeggeboorte, vruchtdood en congenitale afwijkingen.

–> richtlijnen –> perinatologie).

De NVOG-richtlijn stelt daarom dat tweedelijns zorg is geïndiceerd, ook als het bloedverlies is gestopt. Alleen de

Vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap

zwangere met eenmalig bloedverlies, zonder belastende

De nadruk in de richtlijn ligt bij bloedverlies uit de uterus

huidige VIL staat het volgende: nadat het bloedverlies

en op de meer acute situaties: abruptio placentae,

gestopt is, kan de begeleiding weer in de eerstelijn

placenta praevia en vasa praevia. De overige oorzaken

plaatsvinden, als er geen verdere belastende oorzaken

oorzaak, kan weer in de eerstelijn onder controle. In de

zijn gevonden. Bij de nieuwe versie van de VIL (zie kader [*] contactpersoon: Pien Offerhaus, [email protected]

op pagina 13) zou dit een punt van aandacht moeten zijn. TvV mei 2009 • KNOV

11


24-04-2009

13:24

Pagina 12

KNOV Stuitligging

bezwaren van de verschillende strategieën het lastig een

In deze herziene richtlijn wordt ruim aandacht besteed

keuze te maken.

aan de discussie over de primaire sectio dan wel vaginale

In de Verenigde Staten worden bijvoorbeeld alle zwangeren

baring bij a terme stuitligging. Ook de maternale

getest op GBS dragerschap. Dragers worden durante partu

morbiditeit én de risico’s voor moeder en kind bij een

behandeld met antibiotica. In Nederland is ongeveer

volgende zwangerschap komen aan bod. De discussie in

20% van de zwangere vrouwen drager. Het risico op

de internationale literatuur lijkt meer ruimte te geven aan

resistentievorming bij de bacterie is bij toepassing van

de afweging om een vaginale baring af te wachten dan

deze screeningsstrategie groot. Dit, terwijl GBS ziekte

direct na het uitkomen van de Term Breech Trial het geval

relatief zeldzaam is. Neonatale kolonisatie treedt op bij

was. De richtlijn stelt terecht dat de afwegingen voor de

ongeveer de helft van de dragers. Ongeveer 1% van

wijze van bevallen samen met de zwangere gemaakt

deze kinderen raakt geïnfecteerd. Dit leidt er toe dat,

dienen te worden.

wanneer er geen preventief beleid zou zijn, naar schat-

De richtlijn beveelt aan om alle zwangeren met een kind

ting 30 pasgeborenen per jaar overlijden aan GBS ziekte

in stuitligging een uitwendige versie aan te bieden.

en 31 pasgeborenen langetermijngevolgen ondervinden

Daarmee zitten NVOG en KNOV op één lijn. De discussie

(bij 200.000 geboorten per jaar)[3].

tussen KNOV en NVOG over de randvoorwaarden waar-

In de strategie, waarbij iedereen wordt gescreend, maar

onder deze moet worden aangeboden blijft echter bestaan.

alleen de vrouwen met een risicofactor worden behandeld,

De NVOG-richtlijn noemt CTG controle en de mogelijk-

krijgt 4% antibiotica. Dit geeft een vergelijkbare preventie-

heid tot het direct uitvoeren van een sectio caesarea als

graad als het preventief behandelen van alle draagsters.

randvoorwaarden voor het uitvoeren van een uitwendige

Screenen van alle zwangeren legt echter grote financiële

versie. Impliciet wordt daarmee de uitvoering in een eerste-

en organisatorische druk op de gezondheidszorg in de

lijnssetting afgeraden. Dit advies wordt echter niet goed

eerste- en tweedelijn.

wetenschappelijk onderbouwd. Er worden geen aan-

Een veelbelovende optie die de richtlijn noemt, is die van

bevelingen gedaan over kwaliteitsbewaking van de uit-

vaginale desinfectie met een chloorhexedinegel. Hiermee

wendige versie, waaronder adequate registratie van de

kan een reductie van circa 17% in verticale transmissie

versiepogingen en goede counseling voor deze interventie.

van GBS worden bereikt. Er is nog te weinig onderzoek

Naar de mening van de NVOG-werkgroep zou bij een

verricht om de werkelijke effectiviteit daarvan vast te

(vermoeden van) stuitligging vanaf 36 weken de

stellen. Preventie met chloorhexedine is nog niet in

begeleiding in de tweedelijn plaats dienen te vinden. De

gebruik in de praktijk. Het zou wel een eenvoudig,

VIL spreekt echter van een bestaande liggingsafwijking

goedkoop en veilig alternatief zijn dat goed in de eerste-

in de a terme periode, dus niet al vanaf 36 weken. De

lijn kan worden toegepast.

overwegingen om af te wijken van de bestaande multi-

Foetale Groeibeperking

disciplinaire afspraken worden niet genoemd.

Deze richtlijn is een update van de richtlijn Negatieve

Preventie van neonatale groep-B-streptococcen ziekte (GBS-ziekte)

Dyscongruentie. Er is voor de term ‘foetale groei-

De herziene versie van deze richtlijn, die de NVOG samen

term ‘fetal growth restriction’. Deze terminologie wijkt af

met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

van de huidige VIL waar wordt gesproken over foetale

ontwikkelde, verschilt weinig van de oude uit 1998. De

groeivertraging.

aanbeveling blijft staan om zwangeren, die drager zijn

De bespreking van oorzaken en risicofactoren aan de hand

van GBS, durante partu te behandelen met antibiotica,

van recente literatuur is een prettige, snelle opfrisser van

indien er tevens sprake is van een risicofactor. De risico-

de kennis. De belangrijkste risicofactoren zijn een eerdere

factoren zijn: premature partus, langdurig gebroken

geboorte van een klein kind, een eerdere doorgemaakte

vliezen, eerder kind met GBS-ziekte, koorts durante partu

preterme pre-eclampsie en maternale ziekten zoals

en ernstige GBS kolonisatie. De beslisboom uit de vorige

chronisch hypertensie. Daarnaast zijn diverse maternale

richtlijn (wanneer welke actie uitvoeren?) is overgenomen.

kenmerken (zoals BMI<19, roken, lage sociaal economi-

De vorige richtlijn werd echter landelijk slecht opgevolgd .

sche status, leeftijd > 40 jaar) geassocieerd met een ver-

De auteurs van de richtlijn hebben intensieve pogingen

hoogd risico op beperking van de foetale groei. Tijdens de

ondernomen om nationaal tot een nieuw, multidisciplinair

zwangerschap is een sterke relatie tussen hypertensieve

beleid te komen. Helaas kwam het niet tot consensus.

aandoeningen en groeibeperking.

Voor de verschillende preventiestrategieën (ook de huidige)

Opsporing van een groeibeperking is en blijft lastig, blijkt

is namelijk onvoldoende wetenschappelijk bewijs.

uit de literatuurbespreking. De betrouwbaarheid van

Daarnaast maken medische, financiële en organisatorische

gewichtsschattingen tijdens de zwangerschap is beperkt.

[2]

12


beperking’ gekozen, als vertaling van de Angelsaksische


24-04-2009

13:24

Pagina 13

KNOV Uitwendige palpatie blijft de standaardmethode voor de

Richtlijnenoverleg tussen NVOG en KNOV

eerste opsporing, ook in de tweedelijn. Als er een vermoeden is op een foetale groeibeperking, dient de

Afstemming tussen KNOV en NVOG richt-

groei door herhaalde echometing te worden geëvalueerd.

lijnen staat hoog op de agenda. Al enkele

Als er sprake blijkt van een foetale groeibeperking, is het

jaren vindt er regelmatig overleg plaats

verdere beleid gebaseerd op het volgen van de foetale

tussen de Commissie Richtlijnen van de NVOG

conditie (dmv o.a. Doppler-metingen en CTG) en het

en de KNOV over het afstemmen en com-

bepalen van het juiste geboortemoment. Over dit laatste

mentaar leveren op wederzijdse richtlijnen.

wordt op dit moment een groot Nederlands multicenter

Deze afstemming kan verbeterd worden.

onderzoek (DIGITAT) afgerond. De eerste voorlopige

Door de sterk verschillende procedures van

resultaten worden op het gynaecongres in juni 2009

de KNOV en de NVOG voor het maken en

gepresenteerd.

goedkeuren van richtlijnen is dit soms nog

De VIL 2003 meldt een overlegsituatie wanneer er sprake

lastig.

is van verdenking op foetale groeivertraging. In deze tweedelijnsrichtlijn wordt verder geen uitspraak gedaan

De KNOV heeft een team van beleidsmede-

over het moment van verwijzing van de eerste- naar de

werkers tot haar beschikking voor de richt-

tweedelijn. Wel meldt deze richtlijn dat indien er bij her-

lijnontwikkeling. Dit team organiseert de

haalde echo en een normale Doppler sprake blijkt te zijn

commentaarfase van haar eigen richtlijnen,

van normale groei er geadviseerd wordt een zwangere

onder toezicht van de Verloskundige

terug te verwijzen naar de eerstelijn.

Adviesraad Standaarden (VAS). Zij betrekt

De KNOV is in 2008 gestart met een richtlijn over dit

daarbij, naast verloskundigen uit eerste en

onderwerp. Daarin zal aandacht komen voor de termino-

tweede/derde lijn, altijd enkele NVOG-leden.

logie, de opsporing in de eerste lijn en de rol die echo-

Deze worden uitgenodigd in samenspraak

scopie daarin heeft. Ook de samenwerking en verwijzing

met de Commissie Richtlijnen van de NVOG.

tussen eerste- en tweedelijn komen aan de orde.

De uiteindelijke richtlijn wordt eerst goedgekeurd door de VAS, en vervolgens defini-

Schouderdystocie

tief vastgesteld door het KNOV-bestuur.

De richtlijn Schouderdystocie is een zeer heldere en goed onderbouwde richtlijn die ook prima gebruikt kan worden

Bij de NVOG worden de perinatologische

door verloskundigen uit de eerstelijn en als uitgangspunt

richtlijnen door een vrijwillige werkgroep van

voor afspraken in VSV-verband. Bijvoorbeeld over het te

praktiserende gynaecologen, voornamelijk

volgen beleid of over overdracht van de gewenste

werkzaam in de perinatologische centra,

gegevens bij vermoeden op macrosomie of bij schouder-

opgesteld. Deze zogeheten Otterlogroep legt

dystocie in de anamnese.

de conceptrichtlijnen voor aan de Commissie

Het te volgen beleid en de uit te voeren manoeuvres

Richtlijnen van de NVOG. In principe worden

worden helder en puntsgewijs opgesomd. Belangrijk

de conceptrichtlijnen aan de KNOV voor-

aandachtspunt (ook voor de eerstelijn) is onder andere

gelegd voordat deze op de ledensite van de

het goed vastleggen van gegevens van de partus bij het

NVOG worden geplaatst. Via de NVOG-

optreden van een schouderdystocie, met het oog op het

ledensite worden vervolgens de NVOG-leden

beleid bij een volgende partus. Zoals het beschrijven van

uitgenodigd om commentaar te leveren.

de schouderdystocie als complicatie, de toegepaste

Uiteindelijk beslist de algemene leden-

manoeuvres en hun volgorde en de tijdsduur tussen de

vergadering van de NVOG over definitieve

geboorte van het hoofd en de geboorte van het hele

goedkeuring.

kind. Ook het opstellen van een beleidsadvies voor een volgende partus hoort daarbij.

Voor een goede afstemming is het ook nodig

De richtlijn beschrijft een aantal handelingsopties, die in

dat de verloskundige indicatielijst uit 2003

een (niet dwingende) volgorde kunnen worden uitgevoerd

word herzien. Daarvoor is een gezamenlijke

om de schouderdystocie op te heffen. Opvallend is dat

aanvraag van de NVOG en de KNOV gedaan

de all-fours methode als een van de laatst uit te voeren

bij ZonMW. Waarschijnlijk start dit project in

manoeuvres aan bod komt. In een aantal situaties kan

de zomer van 2009. Binnen dit project zal

deze methode voordeel opleveren. Voor wie er vertrouwd

gewerkt worden aan betere procedures

mee is, is te overwegen deze methode al eerder toe te

voor de afstemming tussen KNOV- en NVOG-

passen. Bijvoorbeeld voor vrouwen met obesitas of

richtlijnen. TvV mei 2009 • KNOV

13


24-04-2009

13:24

Pagina 14

KNOV bekkenproblematiek, voor wie het maximaal flecteren van de benen moeizaam kan zijn. Volgens de auteurs van de klinische les uit het NTvG van juli 2007 hoeft een [4]

epiduraal geen belemmering te vormen voor het uitvoeren van de all-fours manoeuvre. Ervaring en handigheid door training verbetert de uitvoering van de manoeuvres. De richtlijn beveelt dan ook het volgen van simulatietrainingen aan voor iedereen die betrokken is bij de begeleiding van partus op de verlos-

Nieuwe cursus Toetsgroepbegeleider ITV

kamers. Vertaald naar de thuissituatie zou het ook een overweging moeten zijn om kraamverzorgenden bij

Erna Ponds en Mieke Aitink

trainingen te betrekken, bijvoorbeeld bij de scholingen aan de verloskunde academies. ■

Gezien het aantal nieuwe aanvragen voor de cursus staan er voor het najaar 2009 twee nieuwe cursussen gepland.

Referenties 1. Offerhaus P. en Rijninks-Van Driel, G. Nieuwe NVOG richtlijnen verschenen. Tijdschr v Verlosk. 2007;32(9):10-13. 2.Wouters MGAJ. Preventie van neonatale infectie met groep B strepto-

De voorwaarde voor deelname aan de cursus is dat u na

kokken: onduidelijk welke strategie de beste is. Ned Tijdschr Geneeskd.

de training, behoudens calamiteiten, minimaal één jaar

2007 20 januari;151(3), p169-71.

als toetsgroepbegeleider functioneert. Hiervoor zijn

3. Rijnders MEB e.a. Kosteneffectiviteitsanalyse van verschillende strate-

verschillende mogelijkheden: als tweede toetsgroep-

gieën ter preventie van neonatale infectie met groep B-streptokokken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(3), p189-93.

begeleider in een bestaande toetsgroep (in verband met

4.Coppus SFPJ; Langenveld J, Oei SG. Een onderschatte techniek voor het

de continuïteit raden wij u dat zeker aan), als opvolger

opheffen van schouderdystocie: baren op handen en knieën (‘all-fours

van een toetsgroepbegeleider die gaat stoppen, of u

manoeuvre’). NTvG 2007;151(27):1493-97.

gaat (al of niet samen met een andere toetsgroepbegeleider) een toetsgroep starten.

Data cursussen toetsgroepbegeleider ITV Cursus 1 Op 15 en 24 september en op 8 oktober 2009 Aanmelden tot uiterlijk 10 augustus 2009. Cursus 2 Op 17 november en op 3 en 15 december 2009 Aanmelden tot uiterlijk 19 oktober 2009. De cursus bestaat uit drie verplichte dagen waarin een

eerstelijns Verloskundigen

vaste, logische opbouw zit. De belangrijkste thema’s die in de cursus aanbod komen zijn: de ITV toetsingscyclus, opstarten van een ITV toetsgroep, vergadervaardigheden. De opzet van de training is zoveel mogelijk interactief.

60% en 70%

De cursus is geaccrediteerd voor 18 punten (mits u alle

zijn welkom bij Zorggroep Almere

drie de cursusdagen volgt), voor KNOV leden zijn er geen kosten aan verbonden, u ontvangt reiskostenvergoeding. Aanmelden cursus toetsgroepbegeleider bij: Ingrid Buiten, secretaresse afdeling Kwaliteit en Richtlijnontwikkeling; E: [email protected] Voor meer informatie zie KNOV website. ■

Erna Ponds is trainer/beleidsmedewerker en Mieke Aitink is beleidsmedewerker deskundigheidssolliciteer via www.zorggroep-almere.nl/werkenbij

14


bevordering


24-04-2009

13:24

Pagina 15

WETENSCHAP

Screening op transiënte leukemie bij kinderen met Down syndroom M. Blink, J.P. van Wouwe, E.R. van Wering, V.H.J. van der Velden, C.M. Zwaan

Samenvatting

leukemiecellen in het bloed voorkomen die wordt aan-

Kinderen met Down syndroom (DS) hebben een verhoogde

geduid als ‘transient myeloproliferative disease’ of

kans op het ontwikkelen van leukemie. Deze leukemieën

‘transiënte leukemie’ (TL). De meeste kinderen met TL

verschillen in karakteristieken vergeleken met leukemie

hebben geen symptomen. Echter, in geval van ernstige

bij kinderen zonder DS.

symptomatologie is behandeling met lage doses chemo-

Ongeveer 10% van de pasgeborenen met DS ontwikkelt

therapie noodzakelijk; een klein deel van de patiënten

een tijdelijke ophoping van leukemiecellen in het bloed

overlijdt zelfs aan de ziekte. Tot op heden worden pasge-

die wordt aangeduid als ‘transient myeloproliferative

borenen met Down syndroom niet standaard gescreend

disease’ of ‘transiënte leukemie’ (TL). Transiënte leukemie

op TL. Om deze transiënte leukemie nader te bestuderen

blijkt te ontstaan tijdens de foetale hematopoïese (bloed-

is in Nederland vorig jaar een studie- en behandelprotocol

vorming) in de lever. De meeste kinderen met TL hebben

gestart, in samenwerking met de Stichting Kinder-

geen klachten waardoor de diagnose makkelijk gemist kan

oncologie Nederland (SKION).

worden. Als er klachten zijn (symptomatische TL) wordt de diagnose meestal in de eerste 2 levensweken gesteld.

Downsyndroom en transiënte leukemie

Twintig procent van de TL patiënten ontwikkelt vervolgens

Bij neonaten met Down syndroom kan een tijdelijke

myeloïde leukemie. Om de behandeling en overleving

ophoping van leukemiecellen in het perifere bloed voor-

van kinderen met TL te verbeteren, en om te bestuderen

komen die wordt aangeduid als ‘transient myeloprolifera-

of overgang naar myeloïde leukemie voorkomen kan

tive disease’ (TMD) of ‘transiënte leukemie’ (TL).

worden met tijdige behandeling van TL, is in Nederland

Transiënte leukemie blijkt te ontstaan in de lever waar

vorig jaar een studie- en behandelprotocol gestart.

voor de geboorte het bloed wordt aangemaakt. Bij kinderen met Down syndroom wordt de bloedaanmaak

Inleiding

gekenmerkt wordt door een afwijkende toename van de

Als verloskundige bent u bekend met de meest voor-

voorlopercellen van de bloedplaatjes en rode bloedcellen.

komende afwijkingen die bij het syndroom van Down

Bij een deel van de kinderen mondt dit uit in een clonale

aanwezig kunnen zijn, zodat u bij verdenking op DS de

expansie (vorming van een grote groep cellen uit één

ouders adequaat kunt informeren. Een aspect wat

enkele cel) die TL genoemd wordt. In die gevallen blijkt

meestal onvoldoende aandacht krijgt is dat kinderen met

er een mutatie te zijn opgetreden in het GATA1-gen.

DS ook een verhoogde kans hebben op het krijgen van

Dit GATA1-gen reguleert de ontwikkeling van de bloed-

leukemie. Dat gaat zowel om acute myeloïde als om

plaatjes en rode bloedcellen en is gelegen op het

acute lymfatische leukemie, die vaak pas na het eerste

X-chromosoom[1,2]. Deze mutaties zijn specifiek voor TL

levensjaar optreden. Daanrnaast kan bij pasgeborenen

(en ML-DS, zie verder)[3,4] en zijn uniek voor iedere patiënt.

met Down syndroom een tijdelijke ophoping van

De frequentie van TL wordt geschat op 10%, echter dit is alleen onderzocht in een geselecteerde ziekenhuis-

M. Blink is werkzaam op de afdeling Kinderoncologie /

populatie[5]. De daadwerkelijke frequentie ligt derhalve

Hematologie van het Erasmus MC- Sophia te Rotterdam

waarschijnlijk hoger.

J.P. van Wouwe is verbonden aan de Werkgroep Down Syndroom NVK, TNO-KvL, Leiden

Klinische verschijnselen

E.R. van Wering is werkzaam bij de Stichting Kinderoncologie

De meeste kinderen met TL hebben geen klachten

Nederland, Den Haag

waardoor de diagnose makkelijk gemist kan worden.

V.H.J. van der Velden is werkzaam op de afdeling Immunologie,

Als er symptomen zijn wordt de diagnose meestal in de

Erasmus MC, Rotterdam

eerste twee levensweken gesteld. In een recente studie

C.M. Zwaan is werkzaam op de afdeling Kinderoncologie /

van Klusmann et al.[6], worden als meest voorkomende

Hematologie van het Erasmus MC- Sophia te Rotterdam

symptomen beschreven: vergrote lever (60%), vergrote

Correspondentie-adres: M. Blink, [email protected]

milt (42%), vochtophopingen in borst- of buikholte in TvV mei 2009 • KNOV

15


24-04-2009

13:24

Pagina 16

WETENSCHAP resp 23% en 12% en hydrops foetalis in 7%. In deze

Stand van zaken

studie was er bij 66% van de kinderen met TL sprake van

Sinds de start van deze studie in januari 2008 zijn er

spontaan herstel. Negen procent (9%) van de patiënten

inmiddels 85 patiënten geïncludeerd en gescreend door

is overleden aan complicaties gerelateerd aan TL, en 19%

de SKION. Er zijn 200 kinderen met syndroom van Down

werd behandeld met lage doses cytarabine (chemo-

aangemeld bij het NSCK (Nederlands signaleringscentrum

therapie). De vijfjaars ziektevrije overleving was 85%.

Kindergeneeskunde).

Ongeveer 20% van de kinderen met TL ontwikkelt later ‘echte acute leukemie’ (Myeloid Leukemia of Down

Voorlopige resultaten

Syndrome, ML-DS), meestal op de leeftijd van één tot

Van de eerste 85 gescreende kinderen bleken er

vier jaar[4].

13 transiënte leukemie te hebben. Dit percentage is

Deze vorm van leukemie is een specifieke vorm die alleen

waarschijnlijk te hoog, omdat screening meer plaats

voorkomt bij kinderen met Down syndroom en verschilt

vindt als er symptomen zijn.

in karakteristieken met acute leukemie die voorkomt bij

behandelde patiënten:

non-DS patiënten[7]. Het is niet bekend of ML-DS voor-

• 1 patiënt (asymptomatisch) is behandeld ivm hoge

komt zonder voorafgaande TL.

MRD (minimale restziekte) op week 8. Follow up op week 10 toonde opnieuw hoge MRD, maar door co-

Onderzoeksvragen

morbiditeit (hartchirugie) is een 2e kuur chemotherapie

Een belangrijke en tot op heden onbeantwoorde vraag is

niet gegeven. Een (extra) controle-sample op week 19

of behandeling van kinderen met TL de ontwikkeling van ML-DS op latere leeftijd kan voorkomen. Tot op heden worden pasgeborenen met Down syndroom echter niet

toonde geen MRD meer. • 2 patiënten zijn behandeld ivm symptomen met goede respons.

standaard gescreend op TL. In Nederland is daarom per

Week 8 follow-up MRD van de patiënten was onder de

1 januari 2008 een protocol geopend waarin:

behandelgrens.

• We er naar streven van alle pasgeborenen met Down

6 onbehandelde patiënten:

syndroom in de eerste vier weken na de geboorte een bloedmonster te analyseren op de aanwezigheid van TL. Het doel is om ongeveer 900 kinderen te screenen. • Indien TL wordt vastgesteld, wordt geadviseerd de betreffende patiënt naar een kinderoncologisch

• Van 1 patiënt is er geen sample ontvangen op week 8, echter bij een latere controle (week 19) had deze patiënt nog hoge MRD. • 5 patiënten hadden lage MRD op week 8 en dus geen indicatie voor behandeling.

centrum te verwijzen, waar beoordeeld zal worden of

• 1 patiënt is net geïncludeerd, het week 8 sample volgt.

er een behandelindicatie bestaat. Dat hangt enerzijds

3 kinderen overleden:

af van de symptomen die door de TL veroorzaakt zijn,

• 2 patiënten zijn overleden na behandeling voor

en anderzijds van het verdwijnen van de TL cellen uit

symptomatische TL. Echter, de doodsoorzaak was niet

het bloed. Bij kinderen met weinig symptomen en snel

gerelateerd aan de TL. In een van deze patiënten zijn

verdwijnen van de TL cellen zal worden afgewacht. De

bij een leverbiopsie postmortem afwijkingen gevonden

patiënten met evidente symptomatologie en ook de

passend bij TL.

patiënten met persisterende TL cellen in het bloed (zgn MRD- minimale restziekte) zullen behandeld worden

• 1 patiënt overleed 1 dag postpartum (deels door TLgerelateerde complicaties: hydrops foetalis).

(ook indien deze laatste categorie geen symptomen heeft). Deze MRD-bepaling vindt plaats op week 8.

Concluderend lijkt het protocol aan de verwachtingen te

Alle kinderen met TL zullen ook gevolgd worden op het

voldoen. Symptomatische patiënten worden nu tijdig

ontwikkelen van latere ML-DS. Een van de vragen die wij

behandeld met een uniforme behandelrichtlijn en enkele

daarmee ook hopen te beantwoorden is of de kinderen

niet symptomatische patiënten zijn geïncludeerd.

met TL die behandeld zijn minder vaak ML-DS ontwikkelen dan de onbehandelde kinderen. Als dit het geval is, wordt

Echter het percentage TL-patiënten is hoger dan verwacht.

screening op en behandeling van transiënte leukemie

Dit heeft waarschijnlijk te maken dat wel alle symptomati-

mogelijk standaard in de toekomst.

sche kinderen worden geïncludeerd, maar het percentage

Wij willen daarom uw medewerking vragen door bij elke

gescreende asymptomatische kinderen nog te laag is. ■

pasgeborene met Down syndroom aandacht te schenken aan deze studie. Idealiter wordt de bloedafname die hiervoor nodig is gecombineerd met de bevestiging van de

De literatuurverwijzingen treft u aan op pag. 16a van de

diagnose Down syndroom en daarbij is vroeg informeren

digitale versie van dit tijdschrift.

dus van belang. 16



24-04-2009

14:47

Pagina 17

WETENSCHAP

Rust en regelmaat: goed voor kind en ouders én hun interactie BE van Sleuwen, M.A. Blom,M.M. Boere-Boonekamp, M.P. L’Hoir De richtlijn ‘aanpak van excessief huilen’ is bedoeld

bineerd met inbakeren. Doel is om door het aanbieden

voor verpleegkundigen en artsen Jeugdgezond-

van regelmaat met een vaste volgorde in gebeurtenissen

heidszorg (JGZ). De JGZ-richtlijn beschrijft een

binnen de slaap-waakcycli, de baby voorspelbaarheid

methode waarin door regelmaat, voorspelbaarheid

te bieden. Door herkenning ‘weet’ het kind wat het

en prikkelreductie, extreem huilen bij zuigelingen

verwachten kan en zal het slapen tot hij of zij uitgerust

afneemt en ouders en kind tot rust kunnen komen.

wakker wordt, en drinken zoveel hij of zij nodig heeft.

De richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk onder-

De oververmoeidheid en daarmee het overmatig huilen

zoek en heeft een groot draagvlak binnen de JGZ.

zullen verdwijnen. Wat overblijft is het huilen dat goed

De 2008-versie van de richtlijn is geaccordeerd door

interpreteerbaar is. De lichaamstaal is weer ‘leesbaar’,

ActiZ, GGD Nederland en VNG. Enkele ketenpartners

waardoor de ouder weer sensitief responsief kan zijn.

hebben echter commentaar geleverd op de richtlijn.

Dit komt een gezonde hechting ten goede.

Overleg tussen deze organisaties en de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het RIVM/Centrum

Ontzeggen van sensitief responsieve zorg

Jeugdgezondheid heeft onvoldoende geleid tot

Eén van de bezwaren tegen de JGZ-richtlijn is dat met

afstemming. Eind januari is daarom besloten de

de aanpak van ‘in slaap laten huilen’ de baby sensitief

richtlijn voorlopig niet vast te stellen. Het RIVM is

responsieve zorg ontzegd wordt.

van mening dat het niet in het belang van kind en

Naar onze mening betekent sensitief responsieve zorg:

ouder is als professionals van mening verschillen

1. sensitief zijn voor het gedrag van het kind

over de aanpak van dit ernstige probleem. In het

2. dit op de juiste wijze interpreteren en

najaar van 2009 zal een werkgroep starten met het

3. een passende respons geven.

ontwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn.

Sensitief responsieve zorg wordt uiteraard niet ontraden

Ook de KNOV is hierbij betrokken.

in de aanpak. Integendeel; cruciaal is evenwel dat het gedrag, met name het huilen, op de juiste wijze geïnterpreteerd wordt.

In twee artikelen in het januarinummer van dit tijdschrift

Dragen en troosten als reactie op een baby die huilt, is

zijn bezwaren geuit tegen de JGZ-richtlijn ‘Aanpak van

een adequate respons. Wanneer de baby huilt vanwege

excessief huilen bij zuigelingen’. Onderzoekers en mede-

honger, wat zeker het geval is na een poos slapen, is

opstellers lichten hier als reactie op de bezwaren de richt-

voeden, uiteraard, de passende respons: voeden op

lijn graag nog eens toe.

verzoek. Wanneer een gezonde baby na goed drinken, knuffelen en spelen gaat gapen/jengelen, is te slapen

Doel van de interventies

leggen een passende respons: slapen op verzoek.

De JGZ-richtlijn betreft twee interventies die gebruikt

Eenmaal in bed gelegd is oppakken van een moe kind

kunnen worden om overmatig huilen te reduceren: regel-

dat als reactie op het te slapen leggen eventjes gaat

maat en prikkelreductie, en dezelfde benadering gecom-

huilen, niet aan de orde. Even laten huilen is soms nodig om het kind de kans te geven zelf in slaap te vallen. Er is

Dr. BE van Sleuwen, Dr. MM Boere-Boonekamp en

evidentie dat extra dragen niet effectief is wanneer er

Dr. MP L’Hoir zijn verbonden aan TNO, Kwaliteit van Leven te

sprake is van excessief huilen.[1]

Leiden; MA Blom is verbonden aan het Therapeuticum te Utrecht

Onderdeel van de regelmaatadviezen is het stimuleren van

en Dr. A.C. Engelberts is verbonden aan het Maaslandziekenhuis

de zelfregulatie van de baby wat betreft in slaap vallen,

te Sittard

efficiënt drinken en eigen spel. Bij de meeste baby’s die

Correspondentie: M.P L’Hoir, TNO KvL, PB 2215, 2301 CE Leiden

overmatig huilen is deze zelfregulatie niet voldoende

De redactie heeft de reactie op de kritiek op de JGZ-richtlijn

ontwikkeld en is de lichaamstaal moeilijk te duiden door

‘aanpak van excessief huilen’ ingekort. De uitgebreide versie is op

de ouders. Daardoor kan, goedbedoeld, maar voor de

te vragen bij de redactie via [email protected].

baby onvoorspelbaar ouderlijk gedrag ontstaan. TvV mei 2009 • KNOV

17


24-04-2009

13:24

Pagina 18

WETENSCHAP Bijvoorbeeld dragen, wiegen, rondjes rijden in de auto of

het huilen na ongeveer 10 tot 15 minuten in intensiteit

wipstoelgebruik in een poging het huilen te doen stoppen

afneemt en er steeds meer rustpauzes komen. Bij het

en de baby in slaap te krijgen. Zo ontstaat een negatieve

derde of vierde slaapje gaat het kind al vaak slapen

spiraal van hazenslaapjes of zelfs nauwelijks slapen, leidend

zonder te huilen. Wanneer het ander huilen dan bij

tot oververmoeidheid bij kind én ouder, met tenslotte

inslapen betreft, is het uiteraard aan de orde om het

een verhoogd risico op kindermishandeling.[2,3]

kind te troosten.

Om de negatieve spiraal te doorbreken zal het kind op

Belangrijk om te noemen is, dat in het onderzoek van

de eerste plaats moeten leren om zonder hulp te gaan

Sleuwen et al, deze methode waarbij de eierwekker op

slapen. Door de baby bij de eerste signalen van vermoeid-

15 tot 30 minuten kon worden gezet, werd toegepast.[4]

heid wakker in bed te leggen, gaat hij het bed als

Dit hulpmiddel kan in de praktijk de ene ouder steun

vertrouwde inslaapplek herkennen en ook als vertrouwde

bieden en de andere ouder niet. De jeugdverpleegkundige

plek waar hij weer wakker wordt. Door deze gewenning

bespreekt met de ouders de reden van gebruik, waarbij de

zal hij als vanzelfsprekend gaan slapen en slaapt dan de

ouder uiteraard de keuze heeft dit al dan niet te doen.

voor hem benodigde tijd. Bij de meeste kinderen zal dit zelf leren inslapen hooguit drie tot vier keer met huilen gepaard

Kort samengevat gaat het bij deze interventie om kort-

gaan, en dan ook met afname van duur en intensiteit.

durend laten huilen, opdat het kind de kans krijgt om zelf in slaap te vallen, waardoor de spiraal van steeds in slaap

De eierwekker

geholpen worden met hazenslaapjes en oververmoeid-

Enkel voor huilbaby’s die dit zelf in slaap vallen niet

heid als gevolg, doorbroken wordt. Het resultaat is: meer

gewend zijn luidt het advies alleen voor de eerste

slapen, overmatig huilen verdwijnt en alleen het huilen

2 dagen van de interventie om de eierwekker op

als signaal van honger, ongenoegen of pijn blijft over.

15-30 minuten te zetten. De eierwekker is slechts een

Het is dus een misverstand dat de interventie een lang-

houvast voor de ouder om zicht op de reële tijd te houden

durige periode betreft waarin ouders de baby consequent

(vijf minuten huilen lijken gevoelsmatig vaak een half

15 tot 30 minuten laten huilen totdat het in slaap valt.

uur) om zo het kind de kans te geven ongestoord zelf in

De reacties op de conceptrichtlijn laten ons zien dat de

slaap te leren vallen. De ouder kan wel gaan kijken, maar

richtlijn op dit punt meer duidelijkheid behoeft.

het is verstandig dat het kind op dat moment de ouder en troosten en dan weer weg gaan leidt tot heftig

In slaap laten huilen zou negatieve psychische of neuropsychologische gevolgen hebben

hernieuwd huilen. Terwijl als de ouder niet gezien wordt,

Voor zover bekend is er geen wetenschappelijk of op

niet kan zien. Menig ouder vertelt dat zichzelf laten zien

18



24-04-2009

13:24

Pagina 19

WETENSCHAP ervaringspraktijk gebaseerde evidentie die dit aantoont.

scheidingen (3-6 uur per dag, gedurende 10-21 dagen).

Onderzoek van Van Sleuwen et al.(2006) heeft aangetoond

Kortdurende separaties (15 min per dag, gedurende

dat na het toepassen van de adviezen van regelmaat,

10-21 dagen) blijken juist positieve gevolgen te hebben.

voorspelbaarheid en prikkelreductie reeds na één week

Anisman et al. benoemen dit als een inentingseffect dat

het huilen van excessief huilende baby’s met 42% is

de pups weerbaarder maakt tegen toekomstige stressoren

afgenomen en na twee weken met 50%.[5] Op dag 2

en minder angstig.[12] Deze korte scheidingen worden

wordt ruim een uur langer geslapen (bij toepassing van

namelijk direct gecompenseerd door meer likken en

regelmaat én inbakeren reeds op dag 1). Vanaf dag 3 is

verzorgen door de moederrat.

de slaapduur 2 uur per dag langer. Gezien de positieve uitwerking die rust en regelmaat (al dan niet gecombineerd met inbakeren) heeft op huilen, slapen, drinken, attitude van de ouders, herstel van de interactie en het welzijn van de baby, is het ons inziens aannemelijk dat de kortdurende stress van het in slaap huilen geen blijvende negatieve gevolgen heeft. Bovendien blijkt uit een literatuuroverzicht dat geen van de gedragsmatige methodes die toegepast worden om te leren zelf in slaap te vallen, zoals het R&R-advies (rust en regelmaat) negatieve effecten heeft, maar wel positieve voor zowel kind als ouder.[18] Zo rapporteerden de ouders een snelle en dramatische verbetering in hun algehele psychische gesteldheid. Ook meldden ze dat de

In de rust en regelmaat (R&R) interventie blijkt dat de

doeltreffendheid van hun ouderschap en de tevredenheid

uitgeruste baby knuffelen en ander lichaamscontact beter

in hun relatie verbeterd was.[18]

kan ontvangen dan daarvoor. Het drinken, direct aansluitend op de slaap, verloopt beter. Ook de zorg door de

Negatieve effecten werden geopperd door Nossent van

nu uitgeruste ouder verloopt beter en meer ontspannen.

het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De

Het in slaap laten huilen zou leiden tot aangeleerde

literatuur waarop dit gebaseerd is, betreft speculaties en

hulpeloosheid. De interventie zoals aanbevolen in de

veronderstellingen , of studies over trauma’s na

JGZ-richtlijn, leidt echter tot verdwijnen van overmatig

seksuele of fysieke mishandeling, dood van een ouder,

huilen, het normale huilen als signaal blijft over.

[6]

[7]

oorlogsgeweld, etc.

[8,9]

Daarnaast gaat het NIP voorbij aan

een recent overzichtsartikel over de neurobiologie van stress en ontwikkeling.

[10]

Hierin wordt niets genoemd

Lichaamstaal wordt duidelijker, waardoor de interactie tussen ouder en kind verbetert, en het kind ontvankelijker is voor knuffelen en lichamelijk contact. Deze kinderen

over het in slaap laten huilen als een stressvolle gebeur-

vertonen dus totaal niet het apathische gedrag dat ken-

tenis die een mogelijk traumatische invloed zou hebben.

merkend is voor aangeleerde hulpeloosheid.

Relevant is ook het onderzoek van White et al. (2000) baby’s niet verschilt van die van niet-huilbaby’s.[11]

De hechting tussen moeder en kind zou gevaar lopen

Veelzeggend is ook dat wanneer op ‘crying’ en ‘trauma’

Volgens het NIP zou in onderzoeken naar de ontwikkeling

wordt gezocht via ‘Web of Science’, er geen artikelen

van veilige hechting bij herhaling gevonden zijn dat er een

gevonden worden die beschrijven dat veel huilen of veel

positief verband bestaat tussen snel oppakken en

laten huilen een trauma is. Wel wordt gevonden dat veel

troosten en afname van huilen. Het NIP verwijst naar:

huilen een risicofactor is voor ‘head trauma’ en ‘shaken

Bell en Ainsworth (1972) en Van IJzendoorn & Hubbard

baby syndrome’.[2] Het NIP haalt ook onderzoek aan met

(2000).[13,14] Van IJzendoorn & Hubbard (2000) vonden

rattenpups naar de negatieve gevolgen van onthouding

echter, in tegenstelling tot wat ze verwachtten, dat hoe

van zorg. Uit bestudering van deze literatuur (studies van

vaker moeders de huiltjes van hun kinderen negeerden in

Anisman et al. (1998), en Francis & Meaney (1999)) blijkt

de eerste negen weken, hoe minder vaak deze kinderen

evenwel dat zaken door elkaar worden gehaald.[12,13]

in de tweede negen weken huilen.[14] Zij vonden ook dat

Kortdurende, herhaalde separatie van moederlijke zorg

snel reageren in de eerste negen weken geassocieerd is

zou langdurige negatieve gevolgen hebben voor de

met een onveilig-vermijdende hechting op een leeftijd

fysieke en psychische gezondheid van rattenpups.

van 15 maanden. Deze studie weerspreekt daarmee de

Vervolgens worden echter de negatieve effecten genoemd

bevindingen van de invloedrijke studie van Bell en

die het gevolg zijn van langerdurende, herhaalde

Ainsworth (1972).[13] Zij concludeerden namelijk dat als

dat aantoont dat de fysiologische stressrespons van huil-


19


24-04-2009

13:24

Pagina 20

WETENSCHAP ouders niet prompt reageren op het huilen, het huilen zal

aantal voedingen en het tijdstip van drinken bepaalt.

toenemen. Daarnaast zou prompt reageren volgens hen

Klinische praktijk en onderzoek laten zien dat een uitge-

een veilige hechting stimuleren. De dataset van Van

rust kind na wakker worden goed in staat is adequaat te

IJzendoorn en Hubbard (2000) is veel groter (50 families)

drinken.[21] Een kind dat adequaat drinkt en verzadigd is,

dan die van Bell and Ainsworth (26 families) en maakte

slaapt langer dan een kind met hazenslaapjes en frequent

daardoor een krachtigere multivariate analyse mogelijk.

kleine voedingen. Om te voorkomen dat een kind te

Van IJzendoorn en Hubbard wijzen overigens ook op

weinig frequent wordt aangelegd, is het advies in de

andere studies die ontkrachten dat een snelle respons zou

richtlijn opgenomen om het kind zo nodig vier uur na de

leiden tot minder huilen: Landau (1982) en St James-

vorige voeding te wekken. Uiteraard betreft het lichame-

Roberts et al.(1998).[16,17]

lijk gezonde kinderen van moeders waarbij de borst-

Er is geen onderzoek gedaan naar de invloed van in slaap

voeding goed op gang is. Door de interventie kan een

laten huilen, als onderdeel van de R&R interventie, op de

kind op minder voedingen per dag uitkomen, maar het is

hechting tussen kind en ouders. Onderzoek hiernaar is

onterecht om te zeggen dat dit nadelig is voor de borst-

wenselijk. Op basis van klinische ervaring, de resultaten

voeding.

uit het onderzoek van Van Sleuwen et al. (2006), en overig onderzoek (Mindell et al. 2006), verwachten wij

Samenvatting

geen nadelige invloed op de hechting, maar eerder een

Er is geen wetenschappelijke evidentie die aantoont dat

positieve.[5,18]

het gedurende 15-30 minuten in slaap laten huilen schade berokkent aan het kind, als dit een kortdurend onderdeel is van de adviezen van rust en regelmaat. Integendeel. Onderzoek laat zien dat huilen snel afneemt en slapen toeneemt en de vicieuze cirkel wordt doorbroken. Ouders geven aan zich zekerder te voelen in de omgang met hun baby, dat de baby tevreden is, meer lacht, minder geprikkeld is, langer slaapt en uitgerust wakker wordt, effectiever drinkt en tevreden zelf kan spelen. De baby kan meer genieten van aanraking en knuffelen en voelt meer ontspannen aan. De ouders geven aan dat ook zij weer van hun kind kunnen genieten. Bij juiste toepassing van rust en regelmaat loopt de

Negatieve invloed op borstvoeding

borstvoeding geen gevaar.

Door een aantal lactatiekundigen wordt als bezwaar geuit dat de R&R aanpak de borstvoeding zou belemmeren.[19]

Ouders en kinderen moeten zo goed mogelijk geholpen

Het artikel door de secretaris van de Nederlandse

worden. Eenduidige informatie, gebaseerd op evidentie,

Vereniging van Lactatiekundigen (december 2008)

vormt hiervoor de basis. Op dit moment is er onrust en

presenteert een tegengestelde visie.[20]

verwarring en dat dient de hulpverlening aan ouders van

Bij goede begeleiding kan de borstvoeding meestal door

een baby die veel huilt niet.

blijven gaan, omdat de onzekerheid over de voeding als

Ons inziens zijn de verschillen tussen partijen kleiner dan

mogelijke oorzaak van het huilen, al snel weggenomen

de overeenkomsten. Ook het NIP onderschrijft namelijk het

wordt; het huilen neemt immers snel af bij toepassing

uitgangsput dat rust en voorspelbaarheid in de dagelijkse

van R&R. Bovendien verbetert de afstemming van vraag

routine wenselijk is. Tevens beseft het NIP dat bij een

en aanbod, omdat kind en moeder weer uitgerust zijn.

huilbaby sprake kan zijn van oververmoeidheid, zowel

Uit onderzoek naar gedragsmatige interventies bij zuige-

aan de kant van de ouders als aan de kant van de baby.

lingen en kinderen met inslaap- en doorslaapproblemen

Ouders en hun huilbaby moeten snel worden geholpen.

blijkt geen nadelig effect op het in standhouden van de

Hervatten van de slaap door kind en ouders en het

borstvoeding noch op de totale dagelijkse melkinname.[18]

bestrijden van oververmoeidheid hebben prioriteit.

In de richtlijn wordt ervan uitgegaan dat de baby die

In de multidisciplinaire richtlijn zal de evidentie voor

jengelt enige tijd na effectief drinken en tevreden van de

bestaande manieren van hulp vanuit verschillende

borst komen, slaap behoeft. De lichaamstaal ‘jengelen’

disciplines en echelons worden geordend en zullen de

moet dan geduid worden als ‘ik ben moe’ en niet als ‘ik

verschillen van mening hopelijk worden overbrugd. ■

wil de borst’. Het kind zal zich weer melden wanneer de

20

honger hem wekt. Zogezegd wordt er geslapen op


verzoek en gedronken op verzoek en is het kind dat het

digitale versie van dit tijdschrift.



24-04-2009

13:24

Pagina 21

De Kennis poort Nieuwsbri ef is vanaf nú te lezen in dit tijdschrift E N als em ail!

Nieuwsbrief - mei 2009, jaargang 4

‘Misselijkheid hoort erbij’ Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Bérard A. Determinants of

vóór de intake en werkstatus. De auteurs concluderen dat verloskundige

Early Medical Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy.

zorgverleners de behandeling van misselijkheid en braken kunnen

BIRTH 36: 1 March 2009

optimaliseren door het onderwerp actief ter sprake te brengen bij de

In dit Canadese prospectieve onderzoek (oktober 2004-maart 2006) is

intake, dóór te vragen naar de ernst van de klachten en de mate van

het beleid rondom misselijkheid en braken in het eerste trimester van de

invloed op het dagelijks functioneren.

zwangerschap beschreven. Na hun eerste prenatale controle (bij < 16 weken) kregen vrouwen een vragenlijst mee; alleen vrouwen die al vóór

Noot redactie: De aanbevelingen van de auteurs kunnen ingepast

hun intake klachten van misselijkheid en braken hadden ervaren, werden

worden in de KNOV-standaard prenatale verloskundige

in het onderzoek geïncludeerd (n= 283). Bij de intake was bij 79% van

begeleiding. Aanbeveling 17: Vraag actief naar vermoeidheid en

de vrouwen het onderwerp ter sprake gebracht. Een significant grotere

slaapproblemen en onderzoek samen met de cliënt de mogelijke

kans hierop hadden vrouwen die vóór de intake anti-emetica kregen, die

lichamelijke en/of psychische oorzaken. Aanbeveling 18: Wanneer

vóór de zwangerschap rookten en vrouwen met ernstige klachten. Een

een zwangere vragen of klachten heeft over fysieke beperkingen,

significant kleinere kans op bespreken hadden vrouwen die langer

breng de omvang van het probleem dan duidelijk in kaart. Geef

zwanger waren of een grotere gewichtstoename hadden. Bij 52% werd

aansluitend gerichte adviezen en zoek samen met de cliënt naar

doorgevraagd naar aard en ernst van de klachten en bij 22% naar de

aanpassingen in het dagelijks leven.

mate waarin de klachten het dagelijks functioneren beïnvloedden. Ter behandeling kreeg 14% adviezen, zoals dieetaanpassing of leefstijlverandering, en 27% een recept voor anti-emetica. De kans om

www.kennispoort-verloskunde.nl

anti-emetica voorgeschreven te krijgen nam significant toe met de ernst

begeleiding

van de symptomen, overmatige speekselvloed, gebruik van anti-emetica

Incidentie van obesitas en effect op zwangerschapsuitkomsten KerriganAM, Kingdon C. Maternal obesity and pregnancy:

Afrikaanse afkomst is gelijk (20%) en lager onder vrouwen van Aziatische

a retrospective study. Midwifery (2009), doi:10.1016/ j.

en Chinese afkomst (11% en 7,7%). Er werd geen verband gevonden

midw.2008.12.005

tussen obesitas en SES. Voor de volgende uitkomsten zijn significante

In deze retrospectieve cohort studie, uitgevoerd door verloskundigen,

verschillen tussen niet-obese en obese vrouwen gevonden: essentiële

zijn data verzameld van 8.176 vrouwen die in 2006 bevielen in de

hypertensie (0,8% vs 2,8%); zwangerschapsdiabetes mellitus (0,8% vs

grootste kraamkliniek van Engeland. Eén van de onderzoeksvragen was

3,7%); pre-eclampsie (5,9% vs 11,5%), macrosomie (10,2% vs 18,6%),

of er een verband is tussen obesitas en sociaal economische status

sectio caesarea (21,0% vs 32,2%). Geen significante verschillen zijn

(SES). Er werden 2 groepen gedefinieerd: obese vrouwen (BMI 30) en

gevonden voor: Apgar Scores, schouderdystocie, doodgeboorte, fluxus

niet-obese vrouwen (BMI < 30). De postcode werd gebruikt om een

post partum en solutio placentae. In hun discussie en conclusie

score toe te kennen voor de SES. De incidentie van obesitas was 17,7%

benadrukken de auteurs het belang van goede begeleiding van

(11,1% BMI 30-35 en 6,6% BMI 35 ). De proportie vrouwen met een

zwangeren met obesitas, zowel medisch als psychosociaal door een

BMI > 30 neemt toe met toename van de leeftijd (16% < 24 jaar tot 24%

obstetricus én een verloskundige.

> 35 jaar). Het percentage obesitas onder vrouwen van blanke en

Obesitas en congenitale afwijkingen Stothard KJ, Tennant PWG, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and

aan de extremiteiten. Het risico op gastroschisis was juist lager onder

obesity and the risk of congenital anomalies, a systematic review and

obese vrouwen.

meta-analysis. JAMA, Feb 11, 2009 Vol 301 no 6 Om te zien of er een associatie was tussen obesitas en congenitale

Noot redactie: In beide artikelen wordt geen onderscheid gemaakt

anomalieën heeft er een systematic review (39 artikelen) en een meta-

tussen obesitas (30 BMI < 35) en morbide obesitas (BMI > 35).

analyse (18 artikelen) plaatsgevonden van Engelstalige observationele

Het is dus niet duidelijk welk aandeel de obesitas en de morbide

onderzoeken. Een associatie werd gevonden tussen obesitas en een

obesitas in de gevonden verhoogde risico’s hebben. In de richtlijn

verhoogde kans op: neuralebuis defecten, cardiovasculaire afwijkingen,

obesitas van de NVOG, die in ontwikkeling is, wordt dit onderscheid

septumdefecten, schisis, anorectale atresie, hydrocefalie en afwijkingen

wel gemaakt.


21


24-04-2009

13:24

Pagina 22

Proefschrift: Male reproduction and HIV-1 infection

Terug naar fertiliteit!

Liesbeth van Leeuwen

gebruik van diverse anticonceptie middelen. Gebruikte literatuur van

Promotie 15 april 2009, Universiteit van Amsterdam.

1960-2007. Diverse studies laten enige vertraging in zwanger worden

Van Leeuwen onderzocht de invloed van hiv en HAART

zien na het gebruik van orale anticonceptiva, maar dit lijkt beperkt te zijn

(verzamelnaam voor combinatieschema’s van antiretrovirale

tot de eerste maanden die volgen op het stoppen. Er zijn beperkte data

middelen) op de kwaliteit van sperma.

beschikbaar over het zwanger worden na continu pilgebruik en ‘extended

Barnhart K, Schreiber C. Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives. Fertility & Sterility vol. 91; No. 3; March 2009 Het artikel biedt een overzicht van de tijdsduur tot fertiliteit na het

cyclus’ pil. De data suggereren een terugkeer naar fertiliteit, na het Een onderzoek van twee jaar onder 55 mannen met onbehandelde hiv toonde geen achteruitgang. Bij één man

stoppen, vergelijkbaar met de gewone cyclische pil. anticonceptiemiddel

<12 maanden zwanger (%)

cyclische pil

72-94

IUD koper

71-92

IUD progestageen

75-79

De auteur concludeert dat HAART de bewegelijkheid van

depoprovera injecties

70-78

spermacellen iets lijkt te verminderen. Verder blijkt de kans op

Norplant (staafje)

77-81

HIV1-transmissie door geassisteerde voorplantingstechnieken

progesteronpil

70-95

(zoals intra uteriene inseminatie) teruggebracht kan worden tot

condoomgebruik

91

‘natural family planning’

92

konden spermamonsters van vóór en na besmetting met hiv vergeleken worden. Bij hem was er sprake van lichte daling van de zaadkwaliteit.

bijna nul. De angst voor HIV1-transmissie verdwijnt niet bij aanstaande ouderparen, ondanks deze feiten. Het inschatten van de risico’s gebeurt vooral op gevoel.

Als je de duur van het gebruik van de cyclische pil in relatie tot het zwanger worden vergelijkt, dan is het percentage zwanger binnen 12

www.kennispoort-verloskunde.nl hiv

maanden: OAC > 5 jaar 89,5%, OAC 3-4 jaar 88%, OAC 1-2 jaar 85,2% en OAC < 1 jaar 83,5%. Ter vergelijking, 85,4% van de vrouwen die niets gebruikten waren binnen 12 maanden zwanger.

Proefschrift: The endometrial factor in Human Embryo Transplantation

Eens een sectio, altijd een sectio? Kramer HMC, Kwee A, Bremer HA. Eens een sectio, altijd een sectio? NTvG 2009;153:B49. Gratis te downloaden op nvtg.nl In Nederland lijkt het percentage van vaginale bevallingen na een sectio

Carolien Boomsma

vooralsnog stabiel: 50-60%. Bij vrouwen die een vaginale partus

Promotie 14 april 2009, Universiteit Utrecht.

nastreven, lukt dat in 75%. Belangrijk is het in kaart brengen van de

De kans op zwangerschap per embryoterugplaatsing is 25-35%.

verloskundige voorgeschiedenis (operatietechniek eerdere sectio, aantal

De kans op innesteling cq receptiviteit van het endometrium is de

sectio’s en de indicatie vorige sectio) en de huidige zwangerschap

‘bottleneck’ in de slagingskans van de IVF behandeling. Een

(geschat gewicht < 4.000 gram en zwangerschapsduur < 40 weken).

nieuwe, non-invasieve, mogelijkheid om het intra-uteriene milieu

Herhaalde sectio en vaginale bevalling hebben beide voor- en nadelen.

waarin het embryo wordt teruggeplaatst te analyseren, en te

Herhaalde sectio: risico op uterusruptuur is bijna nihil. De kans op

correleren aan de kans op conceptie, is endometriumsecreet te

placenta praevia stijgt naar 4,4/1.000 en op abruptio placentae naar

aspireren uit de baarmoeder voorafgaande aan de embryo

6,8/1.000.

terugplaatsingen en te beoordelen.

Vaginale partus: kortere opnameduur en sneller herstel. Risico op uterusruptuur is 0,2-1,5% (waarbij inleiding met oxytocine het risico niet

22

Uit de studies in dit proefschrift kunnen de volgende conclusies

verhoogt en (mede)gebruik van prostaglandine wel (met een

getrokken worden: Endometriumsecreet analyse biedt een

factor 6). Na een uterusruptuur is er een kans van 4,1% op een

veilige, non-invasieve manier om de endometriumfactor in

hysterectomie en van 11,6% op neonatale sterfte, dat is bij ongeveer

humane embryoterugplaatsing te onderzoeken. Op basis van

1/1.000 vaginaal gestarte partus. Voor cliënten zijn afwegingen richting

verschillende resultaten van deze analyse wordt geconcludeerd

sectio: angst voor pijn, controleverlies, neonatale asfyxie en schade aan

dat het endometrium een belangrijke rol heeft in de embryo

de bekkenbodem.

innesteling en niet alleen een faciliterende functie. De

Juridisch: tussen 2000-2005 zijn van 13 klachten er 8 (deels) gegrond

endometrium-embryo dialoog is mogelijk doorslaggevend in het

verklaard, afkomstig uit 5 casus, waarbij de neonaat overleed na een

slagen van de implantatie. Dit geeft aanleiding tot verdere studies

uterusruptuur. Van groot belang blijft geïnformeerde toestemming en een

op het gebied van embryo-endometrium interactie.

adequate verslaglegging.



24-04-2009

13:24

Pagina 23

Gefopt? Kronborg H, Væth M. How are effective breastfeeding technique and pacifier use related to breastfeeding problems and breastfeeding duration? BIRTH 36:1 March 2009 Deze RCT brengt borstvoedingstechniek en het gebruik van een fopspeentje in relatie met borstvoedingsproblematiek en de duur van de borstvoeding. Gedurende 6 maanden werd, vanaf één week postpartum, door speciaal getrainde gezondheidsmedewerkers de borstvoedingstechniek beoordeeld en zo nodig gecorrigeerd. Effectieve techniek omvatte: de positie van de baby, het goed aanliggen, het effectief zuigen en de hoeveelheid melkproductie (gemeten volgens 2-3 criteria). Er werden door de moeders 2 vragenlijsten ingevuld, 1 week en 5 maanden postpartum. Geïncludeerd werden 579 moeders, waarvan 40% primipara, a term bevallen van 1 kind en met een Deense

borstvoeding. Het gebruik van speentjes werd door 64% gerapporteerd

nationaliteit. Primaire uitkomstmaat was de duur van het geven van

en had een onafhankelijk negatieve invloed op de duur van de

exclusief borstvoeding in weken. 50% van de moeders had een

borstvoeding. Conclusie: het observeren van borstvoedingstechniek en

ineffectieve techniek bij het eerste bezoek, voornamelijk ineffectieve

hulp bij problemen helpt bij het voorkomen van vroege en late

positie (61%) en het niet goed aanliggen (52%) van de baby. Ineffectieve

problemen. Aangeraden wordt om de eerste week postpartum geen

techniek was significant geassocieerd met rapportage van vroege

speentjes te introduceren.

borstvoedingsproblemen en beïnvloedde daarmee de duur van de

Voorkomen en genezen van urine-incontinentie: De bijdrage van bekkenbodemspiertraining Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor

PMFT kregen heeft deze groep ook een lager risico op urine-

muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal

incontinentie 6 maanden post partum: RR 0.71 (95% CI 0.52 – 0.97).

incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane review.

De behandeling met PMFT van persisterende urine-incontinentie

The Cochrane Library 2009, Issue 1

3 maanden post partum ten opzichte van geen PMFT resulteert in een RR van 0.79 (95% CI 0.70 – 0.90) op klachten 12 maanden post partum. Dit geldt ook voor fecale incontinentie: RR 0.52 (95% CI 0.31 – 0.87). Er worden in het Review geen uitspraken voor de lange termijn gedaan. Tevens blijft onduidelijk of PMFT in groepsverband ook effectief is: wellicht als het ‘intensief’ uitgevoerd wordt.

Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen tot Verloskundige (SOV). Deze maandelijkse nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl,

Voor deze Cochrane Review zijn 16 randomised controlled trials

het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek.

geselecteerd, waarvan er 15 zijn opgenomen in de meta-analyse

Postbus 2040

(n=6.181 vrouwen). In de trials zijn steeds 2 groepen vergeleken: een

3000 CA ROTTERDAM

groep die bekkenbodemspiertraining (PFMT) ontving en een groep die

e-mail: [email protected]

geen PMFT, of gebruikelijke prenatale of postnatale zorg kreeg (geen

telefoon: 020 - 635 30 99

PMFT). De PMFT is ‘intensief’ als er sprake is van 1-op-1 instructie, check op juiste contractie en continue supervisie van de training óf als het trainingsprogramma voldoende oefenmomenten omvat om de spieren te versterken. Bij vrouwen zonder vooraf bestaande urine-

Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment)

Redactieraad:

incontinentie blijkt intensieve prenatale PMFT preventief te werken

Elies de Geus (AVAG), Evelien Spelten (AVAG),

voor het optreden van urine-incontinentie laat in de zwangerschap:

Bert Zeegers (AVM), Stans Verschuren (VAR),

RR 0.44 (95% CI 0.30 – 0.65). Vergeleken met vrouwen die geen

Bernadette Kroon (AVAG)

23


24-04-2009

13:24

Pagina 24

She’s got it Gemak: jarenlang vrijwel geen omkijken meer naar 1 Minimale hormoonbelasting door lokale werking 2,3 Uitstekende betrouwbaarheid 1,4,5,6,7 Vermindering vaginaal bloedverlies 1,4

ers moed Voor voltooid en er met e maar zek s , r n e gezi or moed n o le l v i ook ven w en e g o die n ten met e . wach nd kindje volge

Veilig, geringe kans op infecties 7,8

Verkorte productinformatie Mirena® Samenstelling Mirena is een hormonaal intra-uterien systeem met een depot van 52 mg levonorgestrel. Gedurende een periode van vijf jaar wordt hieruit per 24 uur gemiddeld 12 microgram levonorgestrel afgegeven. Indicaties Anticonceptie; behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie (bij deze indicaties vervangen na 5 jaar); progestageen adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze (na 3 jaar vervangen). Contraindicaties Zwangerschap of het vermoeden ervan; acute, subacute of chronische ontstekingen in het kleine bekken, ook in de anamnese; genitale infecties; soa; in de afgelopen 3 maanden: een abortus gecompliceerd door een infectie; endometritis post partum; cervicitis; cervixdysplasie; bevestigde maligniteit van het corpus uteri of van de cervix, of het vermoeden daarvan; aanwezigheid of vermoeden van mammacarcinoom of andere geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoeningen; abnormale vaginale bloeding waarvan de diagnose (nog) niet is vastgesteld; congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus, waaronder myomen, indien het cavum uteri hierdoor wordt vervormd; aandoeningen die chronisch met een verminderde weerstand gepaard gaan of die als gevolg van bacteriëmie kunnen verergeren (klepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen); acute aandoeningen van de lever of levertumoren; actieve tromboflebitis of trombo-embolische processen; overgevoeligheid voor een van de bestanddelen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Wanneer bij de behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies de bloeding niet tot staan komt, of wanneer er sprake is van zware doorbraakbloedingen, moet met een andere (bijvoorbeeld organische) oorzaak van de bloeding rekening worden gehouden. Onregelmatige bloedingen kunnen sommige symptomen en aanwijzingen voor endometriumpoliepen of -carcinoom maskeren. Bij recidiverende endometritis of ontstekingen in het bekken, of als een acute infectie niet binnen enkele dagen op een behandeling reageert, moet het IUD worden verwijderd. Bloedingen en pijn kunnen symptomen van partiële of volledige expulsie van een IUD zijn. Een IUD dat zich niet meer op de juiste plaats bevindt, moet worden verwijderd en vervangen. De kans op perforaties kan verhoogd zijn bij inserties post partum, bij vrouwen die borstvoeding geven en bij vrouwen met een uterus in retroflexie. Als een insertie moeilijk is verlopen en/of bij ernstige pijn of bloedverlies tijdens of na de insertie, moet door middel van lichamelijk onderzoek en echografie een perforatie worden uitgesloten. De mogelijkheid van een ectopische zwangerschap moet worden overwogen in geval van lage abdominale pijn, en met name als de menstruatie uitblijft of als een vrouw met amenorroe begint te bloeden. Het absolute risico van ectopische zwangerschap bij Mirena-gebruiksters is klein. In de eerste maanden na het inbrengen kan het IUD buik- of rugklachten veroorzaken. In zeer zeldzame gevallen kan tijdens het inbrengen resp. verwijderen van het IUD gedurende korte tijd verlies van bewustzijn of een verminderde polsfrequentie optreden. Bijwerkingen Menstruele klachten (amenorroe, spotting, onregelmatig bloedverlies), goedaardige ovariumcysten, depressieve stemming, zenuwachtigheid, verminderd libido, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, acne, rugpijn, pijn in het bekken, dysmenorroe, vaginale secretie, vulvovaginitis, gevoelige borsten, pijnlijke borsten, expulsie van het IUD, gewichtstoename, stemmingswisselingen, migraine, opgeblazen gevoel, alopecia, hirsutisme, pruritus, eczeem, ontstekingen in het bekken, endometritis, cervicitis/ Pap-smear normaal (klasse II), oedeem, huiduitslag, urticaria, uteriene perforatie. Handelsvorm Verpakking met 1 IUD. Registratienummer RVG 16681. Naam en adres van de registratiehouder Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Datum van goedkeuring/ herziening van de SmPC 22 december 2008. Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Mirena wordt volledig vergoed. Stand van informatie December 2008. - Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar. Referenties: 1. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUD’s during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994; 49: 56-72. 2. Weiner E, Victor A, Johansson EDB. Plasma levels of d-norgestrel after oral administration. Contraception 1976; 14: 563-70. 3. Diaz S, Pavez M, Miranda P et al. Long-term follow-up of women treated with Norplant implants. Contraception 1987; 35: 551-67. 4. Scholten PC, Eykeren MA van, Christiaens GCML, Haspels AA et al. Menstrual blood loss with levonorgestrel, Nova-T and Multiload Cu 250 intrauterine devices. In: Scholten PC. The Levonorgestrel IUD: clinical performance and impact on menstruation. Thesis. Rijksuniversiteit Utrecht, 1989: 35-45. 5. Guillebaud J. Contraception: your questions answered. Third edition, London: Churchhill Livingsone, 1999: 14. 6. Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T et al. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004; 69: 407-12. 7. Prager S, Darney PD, The levonorgestrel intrauterine system in nulliparous women. Contraception 2007; 75: S12-S15. 8. Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years’ comparative experience of levonorgestrel- and copper- releasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991; 77: 261-4.

www.mirena.nl

U-1713-NL 01.2009

Geen gewichtstoename 1


24-04-2009

13:24

Pagina 25

ONDERWIJS

‘Er is veel nieuws onder de zon’ Nieuwe ontwikkelingen binnen de prenatale diagnostiek Lonneke Niewenhuijse en Relinde van der Stouwe

Op 26 maart j.l vond in het MECC te Maastricht het negende symposium Prenatale Diagnostiek plaats. De titel van deze dag verwoordt de vele nieuwe ontwikkelingen op het gebied van prenatale diagnostiek, waarvan vandaag een aantal nader besproken werden.

echoscopische opnamen die worden geanalyseerd in een laboratorium voor 3D virtual reality. Vooralsnog bestaat dit laboratorium alleen in het Erasmus MC waar Exalto werkt. Bij deze vorm van 3D echografie is dieptewerking daadwerkelijk aanwezig, zij het virtueel, en kan het object aan alle kanten bekeken en gedraaid worden. Met deze nieuwe techniek kunnen lengte- en volumemetingen

Pre-implantatie genetische diagnostiek

worden verricht die met gewone 2D en 3D technieken

Gynaecologe de Die-Smulders was de eerste spreker en

niet mogelijk zijn. Naast zeer nauwkeurige CRL metingen

bracht ons op de hoogte van de recente ontwikkelingen

kunnen ook DBP, HC en AC in het eerste trimester worden

rond de pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD).

gemeten evenals de lengte van de extremiteiten.

Het UCM in Maastricht is het enige centrum in Nederland

Hierdoor is vroege detectie van een afwijkende ontwikke-

die een vergunning voor PGD heeft. Het afgelopen jaar

ling en groeivertraging mogelijk zoals X-linked hydrops,

kwam deze methode veelvuldig in het nieuws met

TAR en dwerggroei. De vooruitzichten zijn dat binnen

betrekking tot de erfelijke borsten eierstokkanker en

drie tot vier jaar bij elke echo-apparaat een 3D-4D desk-

werd de term embryoselectie geïntroduceerd.

screen kan worden geplaatst.

In het drie dagen oude embryo worden een of twee cellen onderzocht. Binnen 24 uur weet men dan of het

Foetale diagnostiek in maternaal bloed

embryo het aangedane gen heeft of niet. Voor deze

Gynaecologe Page-Christiaens besprak de techniek van

techniek is IVF noodzakelijk. Het slagingspercentage is

foetale genotypering in het maternale bloed. Al vanaf

15 à 20%, even groot als bij de IVF. Dit jaar is het AZM

een amenorroeduur van vijf weken circuleert foetaal DNA

in samenwerking met Groningen en Utrecht begonnen

in het bloed van de zwangere. Het foetale DNA komt

aan transport PGD. In Groningen of Utrecht wordt de IVF

voor in heel lage concentraties en onderscheidt zich

uitgevoerd en wordt een cel van het embryo afgenomen

daardoor des te beter van maternaal DNA. Bekende

en vervoerd naar Maastricht. Daar vindt het onderzoek

onderzoeken zijn de bepaling van rhesus D, c, E, Kell en

plaats.

HPA-1a bij rhesusimmunisatie, maar sinds kort kan ook

De afgelopen jaren zijn de aanmeldingen voor PGD

het geslacht betrouwbaar worden vastgesteld. Dit betekent

gestegen tot ruim 250 in 2008. Dit komt omdat naast de

dat bij geslachtsgebonden erfelijke ziekten, maternaal

financiering door de overheid sinds 2006 en de mogelijk-

bloedonderzoek een tussenstap kan zijn bij PND. Als

heid tot PGD transport de indicaties voor PGD zijn uitge-

uit maternaal bloedonderzoek blijkt dat de foetus een

breid. PGD is geïndiceerd bij ouders met een ernstige,

jongentje is, wordt een vlokkentest of vruchtwaterpunctie

erfelijke aandoening met een hoog risico op het door-

toegepast. Dit betekent een reductie van 50% aan invasief

geven van deze ziekte. Voorbeelden zijn de ziekte van

diagnostische procedures. In de toekomst lijken er op dit

Huntington, cystic fibrose en hemofilie. De discussie over

gebied belangrijke ontwikkelingen op stapel te staan. De

de toelaatbaarheid van deze methode ontstaat omdat

hoeveelheid foetaal DNA in maternaal plasma zou een

sommige van deze aandoeningen weliswaar ernstig zijn

voorspellende waarde kunnen hebben voor problemen

en een hoge ziektelast met zich meebrengen, maar

als pre-eclampsie, vroeggeboorte en placenta-implantatie-

niet levensbedreigend zijn, c.q. soms zelfs (enigszins)

problemen. Daarnaast lijken we erg dicht te komen bij

behandelbaar zijn zoals bij cystic fibrose of de veel-

het aantonen van trisomie 21 in het foetale RNA in

besproken borstkanker.

maternaal plasma.

Het embryo in I-space

Snelle uitslag na vlokkentest of vruchtwaterpunctie

Gynaecoloog Exalto ging nader in op het gebruik van 3D

Gynaecoloog van Lith ging in zijn presentatie in op MLPA, De auteurs zijn verloskundigen en redactieleden van dit tijdschrift

een nieuwe moleculaire techniek dat een betrouwbaar TvV mei 2009 • KNOV

25


24-04-2009

13:24

Pagina 26

ONDERWIJS alternatief voor de karyotypering kan zijn. Waar de

Ervaring van zwangeren

karyotypering alle chromosomen in beeld brengt, focust

Psychologe Kleinveld vertelde over de uitkomsten van

de MPLA op een specifiek stukje DNA. Het voordeel is

haar promotie-onderzoek: ‘Hoe wordt het aanbod van

dat de uitslag veel sneller beschikbaar is dan bij de karyo-

prenatale screening door de zwangere ervaren?’ Uit haar

typering: 3 in plaats van 18 dagen en dat het de helft

onderzoek bleek dat prenatale screening niet psychologisch

kost. MLPA blijkt in de klinische praktijk een zeer betrouw-

schadelijk is voor de meeste zwangere vrouwen; het

bare test voor vaststelling van trisomie 13, 18, 21 en de

veroorzaakt geen angst, geen verminderde hechting aan

geslachtschromosomen.

de zwangerschap en het ongeboren kind en het leidt niet tot minder positieve en meer negatieve emoties. Er

Bekende dilemma’s

zijn wel nadelige psychologische effecten voor vrouwen

Behalve veel informatie over nieuwe technieken, kwamen

die een verhoogde screeningsuitslag krijgen, maar deze

ook een aantal bekende methoden en bekende dilemma’s

lijken af te nemen na het ontvangen van een gunstige

van de PND aan bod. Bilardo, gynaecoloog in het AMC,

diagnostische testuitslag. In dit onderzoek wordt ook een

stelde de counseling van ouders bij een verdikte NT en een

voorzichtige conclusie getrokken dat het maken van een

normaal karyogram aan de orde. Een verdikte nekplooi

geïnformeerde beslissing geassocieerd is met een gunstiger

kan betekenen dat het kind een chromosoomafwijking

emotionele reactie op een verhoogde screeningsuitslag.

heeft waarvan Down de meest voorkomende is.

Het is daarom aan te bevelen dat vrouwen ondersteund

Wanneer de chromosomen normaal blijken te zijn kan de

worden bij het maken van een geïnformeerde beslissing.

verdikte NT wijzen op een verhoogd risico op verschillende ontwikkelingsstoornissen of zwangerschapscomplicaties

Checken!

zoals structurele afwijkingen, genetische syndromen,

Lichtenbelt, klinisch genetica in het UMC, liet aan de

intra-uteriene vruchtdood, vroeggeboorte of neonatale

hand van casus zien dat het opvragen en verifiëren van

sterfte. Het is dan ook van belang dat ouders goed

medische gegevens van groot belang kan zijn om te

geïnformeerd worden dat NT-screening niet uitsluitend

bepalen of een verwijzing zinvol is en/of er een indicatie

een screening op chromosoomafwijkingen is. Een verdikte

bestaat voor gerichte prenatale diagnostiek. Ook als er

NT is volgens Bilardo de vroegste en krachtigste marker

anamnestisch een zekere diagnose lijkt te zijn. Ze haalde

en daarmee een belangrijke indicator voor een verstoorde

de casus aan van een vrouw die in de veronderstelling

ontwikkeling van de foetus.

leefde draagster te zijn van de ziekte van Duchenne.

Het beleid bij onverwachte bevindingen bij de 20 weken

Haar moeder zou ook draagster zijn en had de zwanger-

echo, werd vervolgens behandeld door gynaecoloog

schap van een mannelijke foetus daarvoor afgebroken.

Stoutenbeek. Het advies is dat vrijwel alle onverwachte

Toen de vrouw met haar kinderwens, samen met haar

bevindingen bij het SEO, met uitzondering van de echo-

zus en moeder bij Lichtenbelt op het spreekuur kwam,

gene focus en een plexus choroideus cyste, aanleiding

stelde deze zich vragen daarbij. Na opvragen van oude

zijn voor aanvullend geavanceerd ultrageluidsonderzoek.

onderzoekgegevens van de familie, bleek dat het draag-

In 2008 zijn er in Nederland 152.168 SEO’s verricht (een

sterschap van de moeder zeer onwaarschijnlijk was. En

deelname van 90%) en 16 000 GUO’s (geavanceerd

werd uiteindelijk door onderzoek ook uitgesloten.

ultrasoundgeluid onderzoek). In 2010-2011 zal de landelijke dataverzameling van start gaan; tot dan moeten

Tot slot

we het doen met regionale cijfers. Stoutenbeek presen-

Professor van Lith stelde in zijn voordracht de vraag wat

teerde op deze dag de cijfers uit het UMC. In het UMC

wij als zorgverleners allemaal met deze testen willen en

vindt ongeveer 9% van alle GUO’s plaats vanwege sono-

kunnen. De ontwikkelingen gaan heel snel. Commerciële

markers, gevonden bij een eerdere SEO. In 2005 leverde

bedrijven bieden op internet al testen aan om het foetale

het SEO 37 verdachte cases waarbij later de afwijking

geslacht te bepalen. Aanstaande ouders zullen daar

kon worden bevestigd. In 75 gevallen leverde het SEO

zeker gebruik van maken. Van Lith voorziet dat als zorg-

geen bijzonderheden op maar bleek het kind toch een

verleners geen duidelijk koers uitzetten, zij geconfron-

afwijking te hebben. Veelal ging het hier om een hart-

teerd gaan worden met wensen die goede zorgverlening

afwijking. Alle kinderen met spina bifida werden opge-

doorkruisen.

spoord met het SEO; 40% van de ouders besloten de

Daarnaast is het duidelijk dat het van groot belang is

zwangerschap uit te dragen. Voor 2005 werd 50% van

onze kennis up-to-date te houden. Het symposium heeft

de kinderen met spina bifida na de 24ste week gevonden

hier zeker zijn steentje aan bijgedragen. Op naar

terwijl 8 % van de ouders besloot de zwangerschap uit

Prenatale Diagnostiek 10. ■

te dragen.

26



24-04-2009

14:48

Pagina 27

ONDERWIJS

Nederlandse verloskundigen in een andere wereld Zijn ze voldoende toegerust op hun taak? Hilde Perdok MSc

Een vrouw komt de verloskamer binnen. Tussen haar benen bungelen twee beentjes. Een lokale verloskundige vertaalt de onverstaanbare woorden naar het Frans; “een week geleden is een deel van het kind geboren. Ze heeft nu ruim een dag gelopen totdat ze het ziekenhuis bereikt heeft”. Je constateert een gemascereerd, gedeeltelijk geboren lichaam en concludeert dat dit een complicatie is bij het geboren worden van een stuitligging in een afgelegen dorp. Wat nu? Ik denk intussen terug aan een vraag die mij voor vertrek gesteld was door een vriendin: wat denk je in Ivoorkust te gaan bereiken ?

factoren die het functioneren van een westers opgeleide verloskundige in een ontwikkelingsland beïnvloeden. Tevens doet zij een aantal aanbevelingen voor verloskundigen die plannen hebben om te gaan werken in een ontwikkelingsland.

Attractief Er is voldoende belangstelling onder Nederlandse verloskundigen om in ontwikkelingslanden te werken. Dat blijkt ondermeer uit de vele reacties op een oproep in het Tijdschrift voor Verloskundigen in april 2008 om in Sierra Leone te werken. Ondanks de grote onzekerheden met betrekking tot de werkomstandigheden, zien verloskundigen het vaak als een enorme verrijking om werkervaring op te doen in een geheel andere cultuur. Echter, het fragment in de inleiding geeft aan hoe lastig het kan zijn voor een westers opgeleide verloskundige om in een ontwikkelingsland te werken. Tijdens mijn missie voor Artsen zonder Grenzen in Ivoorkust in 2006, werd ik soms geconfronteerd met situaties die ik niet eerder had meegemaakt en waar ik niet voor opgeleid ben. Het goed functioneren in een ontwikkelingsland komt dan ook niet alleen aan op vakinhoudelijke kennis, maar ook op communicatiemogelijkheden, persoonlijke kenmerken, houding tot culturele

© Hilde Perdok

verschillen, organisatorische capaciteiten en de middelen ter plaatse.

Hilde Perdok werkte als verloskundige in de eerste- en tweedelijn voordat zij in 2006 voor Artsen zonder Grenzen naar Ivoorkust vertrok. Bij terugkomst in Nederland schreef zij ter afronding van haar masteropleiding een scriptie waarin zij de vraag onderzoekt of Nederlandse verloskundigen toegerust zijn om in ontwikkelingslanden te werken. Haar scriptie is te downloaden via

© Hilde Perdok

www.kennispoort.nl. In dit artikel bespreekt ze de Hilde Perdok werkt momenteel als klinisch verloskundige in Nederland. [email protected]


27


24-04-2009

13:24

Pagina 28

ONDERWIJS Grote verschillen

zorg op lokaal niveau worden verbeterd[5,11]. Ook het

De Nederlandse verloskundige is opgeleid tot een zelf-

verhogen van het aantal professionals en toegang tot

standige beroepsoefenaar. Ze is gewend om haar eigen

kwalitatief hoogwaardige spoedeisende obstetrische zorg

beslissingen te nemen en te improviseren tijdens thuis-

zou de maternale mortaliteit verlagen in ontwikkelings-

bevallingen. In ontwikkelingslanden komen deze compe-

landen[12,13].

tenties haar zeker van pas. De Nederlandse verloskundige

Een kosteffectieve methode voor betere perinatale uit-

is ook getraind in risicoselectie en tijdige verwijzing. In

komsten is volgens van Roosmalen continue steun voor

ontwikkelingslanden krijgt ze te maken met een hoge

de barende tijdens de bevalling.[14] Diverse bronnen geven

maternale en neonatale mortaliteit en moet zij handelend

het belang aan lokale professionals te behouden en het

optreden in situaties waarvoor zij niet is opgeleid. Veel

wegtrekken van professionals naar het buitenland tegen

voorkomende problemen waarmee de verloskundige te

te gaan (internationale braindrain). Daarnaast wordt

maken krijgt en die tevens de belangrijkste oorzaken van

nadruk gelegd op het trainen van verloskundigen[5,8,15].

maternale mortaliteit zijn: haemorragie, hypertensieve aandoeningen, infectie/sepsis en (onveilige) abortus[1,2,3].

Skilled attendance

Diverse factoren spelen hierbij een rol: slechte socio-

Ongeveer 53% van de bevallingen in ontwikkelingslanden

economische ontwikkeling (armoedeval), analfabetisme,

wordt begeleid door een “skilled attendant”[15,16]. Onder

het ontbreken van gezinsplanning, slechte kwaliteit

een skilled attendant wordt verstaan: een medisch

van zorg in gezondheidscentra, late herkenning van

professional -zoals een verloskundige, arts of verpleeg-

complicaties of het ontbreken van adequate spoed-

kundige- die opgeleid en getraind is in vaardigheden

eisende hulp aan de maternale mortaliteit. Mogelijk zou

nodig voor de ongecompliceerde zwangerschap, bevalling

in ongeveer 30% van de gevallen sprake zijn van zorg

en periode postpartum en opgeleid is voor de herkenning,

die onder de WHO-norm valt, ook wel “substandard

behandeling en verwijzing van complicaties bij vrouwen

care” genoemd

[1,3,4]

.

en neonaten”[1]. Met meer skilled attendants zou de maternale morbiditeit en mortaliteit verlaagd kunnen

Naar schatting sterven er wereldwijd jaarlijks ongeveer 535.000 vrouwen als gevolg van complicaties gerelateerd aan zwangerschap en geboorte. 99 procent van deze sterfte vindt plaats in ontwikkelingslanden[5]. Het risico om te overlijden als gevolg van zwangerschap of bevalling is het grootst in Afghanistan en Sierra Leone. In deze landen is de Maternal Mortality Ratio (MMR) ongeveer 2000 per 100.000 levendgeborenen. Nederland heeft een MMR van 16[6]. De lidstaten van de VN hebben via de World Health Organization (WHO) doelstellingen voor het terugdringen kind- en moedersterfte vastgelegd in de zogenaamde Millenniumdoelen[7]. In 2015 moet het aantal vrouwen dat overlijdt in het kraambed met 75% (400.000 vrouwen) gedaald zijn ten opzichte van 1990[1,8]. In 2005 bleek dat landen die reeds een laag moedersterftecijfer hadden, goede vooruitgang geboekt hebben. Er is echter weinig vooruitgang in landen met een hoog moedersterftecijfer[9]. De WHO wijst erop dat met de huidige voortgang, de doelen niet gehaald zullen worden in 2015[10].

Het probleem van maternale sterfte moet op verschillende manieren aangepakt worden. De positie van vrouwen moet worden verbeterd en armoede moet worden bestreden. Daarnaast moet de kwaliteit van “reproductive health services” omhoog, moet meer aandacht voor voorbehoedsmiddelen komen en moet de verloskundige 28


worden in ontwikkelingslanden[17,18,19].


24-04-2009

13:24

Pagina 29

ONDERWIJS Echter, wat een medische professional in ontwikkelings-

Externe factoren

landen kan bereiken is ook afhankelijke van externe

Hierna worden een paar korte voorbeelden gegeven van

factoren. Er wordt dan ook wel gesproken van “skilled

“externe factoren” waar Nederlandse verloskundigen

attendance”: het geheel aan voldoende hulp tijdens

mee te maken hebben gehad tijdens het werken in

bevalling en postpartum . Het beschikbaar zijn van

een ontwikkelingsland. Deze punten zijn allemaal van

spoedeisende verloskundige zorg en tijdige overplaatsing

invloed op de kwaliteit van de obstetrische zorg die zij

heeft hiermee te maken . Daarbij spelen effectieve

kunnen verlenen.

[17]

[1]

infrastructuur een rol[20]. Dit is ook van toepassing op de westers opgeleide verloskundige werkzaam in ontwikkelingslanden. Haar functioneren wordt beïnvloed worden door meerdere factoren: o.a. eerdere werkervaring, opleiding, het aanwezig zijn van geschoold lokaal personeel, gezondheidsbeleid, aanwezige medicatie, protocollen, financiële middelen en verwijsmogelijkheden.

Aanbevelingen In mijn scriptie kom ik tot de conclusie dat Nederlandse verloskundigen vaak onvoldoende zijn toegerust om in

Culturele verschillen

communicatie, een goed verwijssysteem en een goede In Afrika is de dood is iets wat erbij hoort. Toen ik onder een tafel op de verloskamers een doos vond waar een overleden baby in lag, was ik geshockeerd. De doos bleek daar al een paar dagen te staan. Mijn reactie werd echter door de lokale medewerkers als overdreven gezien; “ze had al 2 kinderen” en “ze zal vast geen geld gehad hebben om haar mee te nemen”. Een vrouw is bewezen HIV positief. Omdat men bang is dat deze mevrouw verstoten

mening dat Nederlandse verloskundigen wel degelijk een

wordt uit de gemeenschap mag dit in geen

waardevolle bijdrage kunnen leveren aan de verloskundige

geval genoteerd worden in het dossier. Het

zorg in ontwikkelingslanden. Daarvoor is echter een goede

komt dus geregeld voor dat een chirurg die

voorbereiding nodig. Op de volgende pagina volgen aan-

een sectio uitvoert geen gegevens heeft over

bevelingen voor verloskundigen:

dit soort risicofactoren.

Tekort aan middelen

ontwikkelingslanden te werken. Niettemin ben ik van

Er is vaak een structureel gekort aan bloed. Anemie met een hemoglobine van 3-4 mmol/l is geen uitzondering. Malaria is daarvan vaak de oorzaak. De zwangere zelf moet ervoor zorgen dat ze voldoende familieleden of vrienden verzamelt, zodat hopelijk één van hen dezelfde bloedgroep heeft en gezond genoeg is (geen HIV, niet zwanger, niet ondervoed) om bloed te doneren. Uitwendig wordt een enorme uitzetting gevoeld met tenminste één duidelijk balloterend deel. Mevrouw geeft aan in het regenseizoen (van juli tot oktober) voor het laatst gemenstrueerd te hebben en ze voelt al lange tijd beweging. Ze is mogelijk tussen de vijf tot acht maanden zwanger. Het is bekend dat het percentage meerlinggeboortes in het ziekenhuis hoog is, zo’n 7%. Of we hier te maken hebben met een één-, twee-,of zelfs drieling is onduidelijk.

© Hilde Perdok

Er is geen echoapparatuur aanwezig.


29


24-04-2009

13:24

Pagina 30

• Zorg dat je kunt communiceren met de lokale bevolking.

Een vrouw van 25 jaar meldt zich. Ze geeft aan na de geboorte van haar zoon 3 jaar geleden incontinent te zijn voor urine. Hierdoor heeft haar man haar verlaten. Ze vraagt om hulp, echter er is niemand die fistels kan opereren, niet ter plaatse maar ook niet elders in het land.

• Volg een tropenopleiding waarin de verloskundige problemen in ontwikkelingslanden voldoende worden behandeld zoals haemorragie, anaemie, eclampsie, infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen. • Loop stage in een klinische setting met aandacht gericht op o.a. de manuele placenta verwijdering, vacuümextractie en gecompliceerde partus waaronder de stuitbevalling en de bevalling van een meerling.

Overheidsbeleid

© Hilde Perdok

Volg een talencursus voor vertrek.

Geen verwijs mogelijkheden

ONDERWIJS

Een meisje van 16 vraagt aan een lokale verloskundige of ze een zwangerschapstest kan afnemen. Tot mijn verbazing wordt de verloskundige kwaad en verricht geen onderzoek. Als ik daar navraag naar doe, blijkt dat ze bewust geen zwangerschapstesten laat verrichten omdat abortus illegaal is. Zwangerschapstesten mag je pas laat in de zwangerschap verrichten omdat je dan zeker

• Informeer je over de behandeling van de zieke neonaat.

weet dat de zwangerschap niet meer

• Zorg dat de geboden hulp een structureel karakter

afgebroken kan worden.

heeft: onderwijs geven aan lokaal personeel is vaak effectiever dan het zelf uitvoeren van praktisch werk.

Een doodzieke vrouw komt op de afdeling.

• Werken volgens bestaande protocollen (bijvoorbeeld

Ze transpireert, heeft hevige buikpijn en

van de ICM en WHO) is vaak zinvoller dan het zelf

vaginaal bloedverlies. Uitwendig is geen

schrijven van nieuwe protocollen.

fundus voelbaar, wel een zeer gespannen

• Ontwikkel een gelijkwaardige/respectvolle houding naar lokaal personeel. • Informeer naar lokale gebruiken voordat je een oordeel hierover geeft. • Informeer jezelf over de omstandigheden waarin je

buik. Ik verricht een zwangerschapstest en omdat deze positief is, staat een extra uteriene graviditeit hoog in mijn differentiaal diagnose. Echter de lokale verloskundige stelt een paar voor mij onverstaanbare vragen aan

gaat werken. Als de “externe factoren” (zie skilled

mevrouw en draait zich vervolgens hoofd-

attendance) erg slecht zijn, moet je afwegen wat je

schuddend, geïrriteerd weg. Ze komt even

kunt betekenen.

later met handschoenen aan terug en

• Maak zo mogelijk voor vertrek contact met verlos-

verricht op hardhandige wijze een vaginaal

kundigen die in hetzelfde gebied gewerkt hebben,

toucher en verwijderd daarmee een tak van

zodat je weet hoe de werkomstandigheden zijn. Zij

zo’n 15 centimeter uit de vagina. Ze zegt

kunnen mogelijk fungeren als vraagbaak ten tijde van

niets tegen mevrouw en op mijn verbaasde

werkzaamheden ter plaatse. ■

blik antwoord ze; ‘’ja, nog zo één, het zelf uitvoeren van een abortus en het nog ont-

De literatuurverwijzingen treft u aan op pag. 30a van de digitale versie van dit tijdschrift.

30


kennen ook!”.


24-04-2009

13:24

Pagina 31

ONDERWIJS

Een psychisch probleem! Wat nu? Barbara Bekker

Verloskundigen komen met allerlei soorten gezinnen in aanraking. Dus ook met gezinnen waarbij psychische, psychiatrische en psychosociale problemen een rol spelen. De verloskundige kring ‘Stad Utrecht’ vroeg de regionale ondersteuningstructuur (ROS) ‘bureau

Raedelijn’ een bijeenkomst te organiseren voor verloskundigen om deze problemen beter te leren herkennen en stil te staan bij de verwijsmogelijkheden in de regio. Leerzaam en hopelijk een inspiratiebron voor verloskundigen en ROSsen in andere regio’s!

Kader 1: Processchema voor verwijzing Cliënt

Psychische en psychosociale problematiek

Psychiatrische problematiek

1e lijn

2e lijn

Algemeen: angst, depressie, stress, relatie, trouw, etc - Eerstelijnspsychologen - Algemeen Maatschappelijk Werk (AWM) - Indigo Culturele problematiek - Algemeen Maatschappelijk Werk (AWM) - Indigo Culturele problematiek - Algemeen Maatschappelijk Werk (AWM) - Indigo

Verwijs naar huisarts

Huisarts kan verwijzen naar: - Altrecht - Mesos - UMC - Centrum Maliebaan (verslavingszorg) - Ipsy (culturele problematiek) - Noagg (culturele problematiek) - Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

Verslavingszorg - Centrum Maliebaan Schuld- en materiële hulpverlening - Algemeen Maatschappelijk Werk (AWM) Gezinshulp en Opvoedingsondersteuning - Indigo - Algemeen Maatschappelijk Werk (AWM) - Cunsultatiebureau (CB) - Thuiszorg - Bureau Jeugdzorg

Barbara Bekker is psycholoog en coördinator ledenservice van de KNOV.


31


24-04-2009

13:24

Pagina 32

ONDERWIJS Tijdens de bijeenkomst werd er aandacht besteed aan het

Verloskundigen in de regio Utrecht kunnen rechtstreeks

herkennen van psychische problematiek. De symptomen

contact opnemen met de medewerkers van Indigo als ze

van een psychose, angststoornissen en een depressie

bijvoorbeeld vragen hebben over een eventuele verwijzing.

werden behandeld. Ook werd casuïstiek besproken die de

Indigo is onderdeel van Altrecht, een Utrechtse instelling

kring zelf had aangeleverd. Het bleek dat verloskundigen

voor geestelijke gezondheidszorg. Zij biedt kortdurende

vaak wel signaleren dat er ‘iets’ mis is, maar dan onvol-

en effectieve ondersteuning en behandeling bij psychische

doende weten wat ze kunnen doen. Zij schakelen meest-

problematiek.

al de huisarts als eerste in, maar die blijkt ook niet altijd volledig op de hoogte van de verwijsmogelijkheden.

Sociale kaart

Daarnaast vindt terugkoppeling in de praktijk nauwelijks

De KNOV-standaard ‘Prenatale verloskundige begeleiding’

plaats, omdat er geen goede afspraken tussen huisartsen

beveelt verloskundigen aan om goed op de hoogte te zijn

en verloskundigen zijn gemaakt. Dit geeft een onbevredi-

van de sociale kaart in hun omgeving. De regio Utrecht

gend gevoel. Het is immers niet duidelijk of er een vervolg-

heeft deze voor psychosociale zorg goed beschikbaar. De

traject is ingezet.

website www.ggzwegwijzer.nl biedt een volledig overzicht van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en maatschap-

Verwijsmogelijkheden

pelijke opvang voor de regio Midden Westelijk Utrecht.

Bureau Raedelijn maakte daarom een overzicht van de

Ook voor sommige andere regio’s zijn de verwijsmogelijk-

verwijsmogelijkheden binnen de geestelijke gezondheids-

heden online op te zoeken. De website www.eerstelijns-

zorg voor de stad Utrecht en omgeving (zie kader 1). In

zorggelderland.nl van CARANS/SCOOP (ROS Gelderland)

het overzicht wordt aangegeven met welke vraag naar

heeft de zorgnetwerken van Gelderland in kaart gebracht.

welke instantie/beroepsgroep kan worden verwezen.

U kunt gemakkelijk zoeken naar specifieke zorgaanbieders.

Het schema pretendeert niet volledig te zijn en is slechts

Voor een beperkt aantal regio’s biedt www.digitale-sociale-

voor Utrecht en omgeving ontwikkeld, maar kan moge-

kaart.nl een breed overzicht van het aanbod op het

lijk dienen als handvat voor het invullen van de mogelijk-

gebied van zorg, welzijn, wonen, sociale activering,

heden in de eigen, lokale situatie. Tijdens de bijeenkomst

inkomen, opleiding en re-integratie.

werd het verder aangevuld met specifieke informatie zoals wat doet die instantie en voor wie, waar zijn ze te

Ook interesse?

vinden, wat zijn de eventuele kosten, hoe gaat de aan-

Bent u geïnteresseerd in een bijeenkomst over psychische

melding/verwijzing en de telefoonnummers van betref-

problemen? Neem dan contact op met uw eigen ROS.

fende instanties?

Via www.lvg.org kunt u het adres van uw ROS achterhalen. Deze kan mogelijk een soortgelijke bijeenkomst ook in uw regio opzetten! ■

KNOV-VVAA infodag voor verloskundige studenten Ben je verloskundige in opleiding?

Op deze dag worden drie workshops gehouden.

En wil je graag meer weten over het starten van een

De eerste en tweede gaan in op de financiële, fiscale

eigen praktijk, werken in loondienst of als waarne-

en juridische aspecten van vrije vestiging, werken in

mer en de ervaringen en de bevallingswensen van

loondienst of werken als waarnemer.

zwangere vrouwen?

Tijdens de derde workshop komen de bevallingswen-

Dan ben je op de gezamenlijke informatiedag van

sen van zwangere vrouwen aan bod en gaan deelne-

KNOV en VVAA op 16 mei op het juiste adres.

mers praktisch aan de slag met een geboorteplan. Meer informatie: www.vvaa.nl/studeren of [email protected]

32



24-04-2009

14:50

Pagina 33

ONDERWIJS

Digitale scholing Meldcode Kindermishandeling Mieke Aitink

Er is een digitale scholing ontwikkeld en aangeboden door de KNMG/MCTV met o.a. als doel het implementeren van de (aangepaste) KNMG meldcode kindermishandeling 2008. Onze meldcode Kindermishandeling (februari 2007) is samen met de KNMG ontwikkeld en sluit aan bij deze scholing.

jaar onze meldcode zal worden afgestemd op de KNMG Meldcode en ook zal uitgaan van ‘spreken tenzij’. De praktijkkaart met het stappenplan opgenomen in de meldcode van de KNOV is vergelijkbaar met het stappenplan van de KNMG met als uitzondering: • In de KNOV meldcode vindt eerst een gesprek met de ouders plaats, vervolgens worden de vermoedens besproken met collega’s en dan pas wordt contact

De KNMG Meldcode Kindermishandelingen is in september 2008 geëvalueerd en aangepast omdat uit de evaluatie

opgenomen bij het AMK. • In stap 5b van de meldcode KNMG wordt de mogelijk-

bleek dat de oude Meldcode te vrijblijvend werd gevonden.

heid beschreven om noodzakelijke hulp te verlenen/

De tekst kon zo worden geïnterpreteerd dat het beroeps-

organiseren op vrijwillige basis waarbij het risico voor

geheim maar weinig ruimte bood om te melden. Het

het kind is weggenomen. De optie om zo nodig alsnog

aantal meldingen bij het AMK afkomstig van artsen,

te melden bij het AMK blijft bestaan. De arts monitort

bleek nog steeds erg laag te zijn (gemiddeld ongeveer

zelf de voortgang en effectiviteit van deze hulp, iets wat

2% van alle meldingen).

de verloskundige niet kan waarmaken omdat een zorgtraject in principe na het kraambed wordt afgesloten.

De nieuwe KNMG Meldcode geeft meer duidelijkheid over wat er van een arts wordt verwacht bij (vermoedens

De E-learning wil de deelnemers leren wat de Meldcode

van) kindermishandeling, waardoor het aantal meldingen

Kindermishandeling van haar of hem verwacht en hoe

door artsen hopelijk zal toenemen. Kern van de wijziging

zij/hij deze in de praktijk moet toepassen. Dit algemene

is dat het uitgangspunt ‘zwijgen, tenzij’ wordt vervangen

leerdoel valt uiteen in 12 specifieke leerdoelen, die de

door het uitgangspunt ‘spreken, tenzij’. Deze kerngedachte

deelnemer tevoren te zien krijgt (zie KNOV wesite).

is neergelegd in een stappenplan, opgenomen in artikel 4 van de KNMG Meldcode, dat precies beschrijft welke

Suze Jans (medeauteur meldcode kindermishandeling

stappen een arts kan c.q. moet zetten als hij signalen van

KNOV), Franka Cadee (dossierhouder Kindermishandeling

kindermishandeling krijgt. Iedere arts wordt geacht bij

KNOV) en Mieke Aitink (dossierhouder deskundigheids-

(een vermoeden van) kindermishandeling dit Stappenplan

bevordering KNOV) hebben de meldcode uitgebreid

toe te passen.

vergeleken met de meldcode Kindermishandeling van de KNMG in relatie tot de scholing; zij komen tot de

Sinds 2007 werken verloskundigen met de KNOV meld-

conclusie dat de scholing aansluit bij de werksituatie van

code Kindermishandeling. Deze meldcode beschrijft welke

de verloskundigen en de KNOV meldcode kindermishan-

stappen verloskundigen moeten nemen bij vermoedens

deling. De leerdoelen zijn ook voor onze meldcode toepas-

van kindermishandeling. Daarnaast bespreekt het ook de

baar en relevant. De scholing is inmiddels geaccrediteerd

rol van de verloskundige in de preventie van meisjes-

voor onze beroepsgroep.

besnijdenis en hoe te handelen bij vermoedens van een op handende zijnde meisjesbesnijdenis. In de huidige

Op de KNOV website wordt een korte toelichting op de

meldcode vind eerst een gesprek met de ouders plaats,

scholing gegeven voor de deelnemers. Daarin wordt het

vervolgens worden de vermoedens besproken met collega’s

volgende meegenomen:

en dan pas wordt contact opgenomen bij het AMK.

• De leerdoelen worden weergegeven met daarbij de

De boodschap in de Meldcode van de KNOV gaat uit van

opmerking dat daar waar de mannelijke vorm wordt

‘zwijgen tenzij’. Verwacht wordt dat in de loop van dit

gebruikt, ook de vrouwelijke vorm gelezen kan worden; het woord arts vervangen kan worden door verlos-

Mieke Aitink is beleidsmedewerkers deskundigheidsbevordering

kundige TvV mei 2009 • KNOV

33


24-04-2009

13:24

Pagina 34

ONDERWIJS • De stappenplannen van de meldcode KNOV en meldcode KNMG worden op de KNOV site geplaatst en het verschil tussen het stappenplan van de KNMG en van de KNOV wordt toegelicht

na beantwoording eveneens direct voorzien van een toelichting. o Een eindtoets die dezelfde vragen bevat als de begintoets, maar dan direct na beantwoording voorzien van toelichting.

De opbouw van de scholing is als volgt:

o Een korte samenvatting van hetgeen geleerd is.

• De e-learning module (1 uur) zelf bestaat uit 4 onderdelen die een uur tijd zullen gaan kosten. Men kan de

De geaccrediteerde scholing is in april 2009 online geko-

module tussentijds onderbreken, opslaan en later

men en is gratis (www.medischcontact.tv). De scholing

afmaken. De opbouw van de module is als volgt:

kan op elk moment van de dag gestart, onderbroken en

o Een begintoets van 15 vragen waarop de deelnemer

op een ander moment worden voortgezet.

antwoord moet geven zonder feedback te krijgen op

Voor het inloggen wordt uw BIG registratienummer

het (juiste of onjuiste) antwoord.

gevraagd.

E-learning KNMG Meldcode Kindermishandeling Een video met casuïstiek toont de dilemma’s van twee artsen die te maken krijgen met een vermoeden van kindermishandeling. Wat zijn de rechten en plichten van een arts volgens de herziene meldcode? Met medewerking van huisarts Wil Verheggen, psychiater Jeannette Rutgers en AMK-artsen Joke Meulmeester en Sylvia Verhoog. Geaccrediteerd (1 punt) voor huisartsen, medisch specialisten, sociaal geneeskundigen en verloskundigen. De e-learning op het geheel nieuwe platform van medischcontact.tv is gratis.

www.medischcontact.tv o Een 17 minuten durende film over een huisarts met

34

De scholing is geaccrediteerd onder nr. A 09-071,

een vermoeden van kindermishandeling (u al eerder

score 1 uur = 1 punt. Certificering verloopt per mail,

getoond) die enkele malen wordt onderbroken voor

u ontvangt na ongeveer 1 maand het certificaat.

in totaal 10 vragen die na beantwoording direct

De e-learning en online dossier Meldcode Kinder-

worden voorzien van een toelichting.

mishandeling (met o.a. versie van de meldcode kinder-

o Een 13 minuten durende film over een volwassenen-

mishandeling, stappenplan en artikelen in Medisch

psychiater die door het AMK wordt benaderd met

Contact) zijn te volgen op: www.medischcontact.tv.

een verzoek om informatie. Ook deze film wordt

Bij problemen met inloggen en/of opstarten van de

enkele malen onderbroken met in totaal 7 vragen,

module wordt er online technische hulp geboden. ■



24-04-2009

15:09

Pagina 35

PRAKTIJK

Er was eens… Elisabeth Polak is al 18 jaar vroedvrouw in Amsterdam. Na jaren van waarneming, associatie en een eeuwig sluimerende wens naar vrijheid heeft ze de knoop doorgehakt en nu woont ze een gedeelte van het jaar in Spanje. Wanneer ze in Nederland is, neemt ze waar in Amsterdam Noord. Ze doet alleen diensten. Dit is haar bijzondere verhaal dat zich afspeelt in 1995. Er was eens een klein kasteeltje in een grote, grote stad. Het heette Ravendael. Het werd bewoond door een wat aparte, artistieke familie met oud geld. Overdag in de zon zag het kasteeltje er lieflijk uit met zijn statige trap, bordes en de mooie oude beelden in de tuin. Maar nu was het een kille januari-nacht. De wind gierde door alle kieren en gaten. In het kasteeltje was iemand met weeën… Met haar eerste zwangerschap had Helen, een van de bewoonsters van het kasteeltje, zich indertijd gemeld bij een vroedvrouwenpraktijk in de buurt en zo was ze bij onze Elisabeth terechtgekomen. Elisabeth had haar toen begeleid bij de bevalling die uiteindelijk in het ziekenhuis in een vacuüm was geëindigd. Helen had Elisabeth overdag al gebeld met de mededeling dat ze af en toe weeën had. Elisabeth had haar gezegd het aan te zien en te bellen als het heftiger werd. Met het vallen van de nacht en het toenemen van de wind waren de weeën krachtiger geworden. Helen voelde dat het bijna zover was. Zij vroeg haar Alfons de vroedvrouw te bellen. Uit haar lekkere warme bed gekomen, trok Elisabeth haar jas strak om zich heen en rilde toen ze haar auto instapte. Kort daarna doemde het kasteeltje voor haar op. Ze parkeerde haar auto in © Ton van de Coevering

het parkje. Ze schrok van een vreemd geluid, maar dat bleken takken te zijn, die tot leven werden gebracht door de wind en haar auto zacht beroerden. In het park, dat het kasteeltje omringde, was verder geen levend wezen te zien. Kordaat pakte Elisabeth haar verlostas, visitetas en zuurstofkoffer en liep de trap op naar de voordeur en belde aan. Uiteraard een ouderwetse trek-tingelbel. Piepend opende zich de deur. Een onbekende, lange, magere gestalte keek Elisabeth en haar bepakking van omhoog kort aan en zei met een lijzige stem: "Aah, de vroedvrouw…".Met een knokige vinger wees hij naar de trap. Ze liep de trap op. De treden kraakten en piepten naargeestig. Aan de wand hingen schilderijen van statige voorouders die haar met hun ogen leken te volgen. Boven aangekomen ging een deur open, waar opnieuw een lange, magere vrouw stond. Zij nam Elisabeth van top tot teen op en zei met hetzelfde lijzige stemgeluid en precies dezelfde intonatie "Aah, de vroedvrouw. Goed zo", en wees eveneens naar boven. Nog hoger ging onze vroedvrouw. Door het huilen van de wind langs de muren van het kasteel hoorde ze kreten van pijn. Op de bovenste verdieping woonden Helen en Alfons. Elisabeth opende op goed geluk een deur en trof Helen in een witte nachtjapon wijdbeens voor het bed staand, heftige weeën opvangend. Snel trof Elisabeth nog wat voorbereidingen en even later lag Helen al te persen. Buiten was het nu ook gaan onweren. Plotseling woei een luik open, dat door Alfons weer snel gesloten werd. Een kille stroom trok door de kamer. Het caput werd zichtbaar, Helen perste nog één keer en net op het moment dat het kind ter wereld kwam, verlichtte een hevige bliksemflits de kamer, waarop onmiddellijk een harde donderslag volgde. Enkele seconden daarna klonk het huilen van een pasgeboren jongetje. We spreken elkaar twaalf jaar later. Intussen heeft Elisabeth zelf twee kinderen. Met hen achterin de auto rijdt ze toevallig weer langs het kasteel en besluit de kinderen het hele verhaal te vertellen. Ademloos luisteren haar zoon en dochter - van de Harry Potter-generatie - naar TvV mei 2009 • KNOV

35


24-04-2009

13:24

Pagina 36

PRAKTIJK hun moeder. Hun ogen glinsteren. Niet van angst, maar van avontuur. Ze zien het helemaal voor zich. "En hoe héét die baby dan, Mama?" vraagt de dochter.

Verplichte meldcode

Ja, welke naam heeft dit bijzondere jongetje eigenlijk gekregen? Hoe heet deze boreling, die ter wereld kwam

Ingrid Oomes

met donder en bliksem? Hoe werd dit toverkind genoemd? Was het wellicht Thorvald? Of Abacus? Of meer een Ludovicus of misschien zelfs Harry? Op die gedenkwaardige, donkere nacht in 1995 hield Helen haar pasgeboren kind in haar armen en keek liefdevol naar de kleine vingertjes. Donder en bliksem waren haar totaal ontgaan. Ze had alleen maar oog voor haar zoon. De storm was gaan liggen en de luiken gestopt met klepperen. "Hebben jullie al een naam voor jullie zoon?", vroeg Elisabeth, met nog een lichte trilling in haar stem. Helen en haar man wisselden een korte blik. De moeder

Naar schatting worden jaarlijks ruim 100.000 kinderen in Nederland verwaarloosd of mishandeld. Waarschijnlijk is dit het topje van de ijsberg; veel gevallen van kindermishandeling blijven nog onopgemerkt. De antennes van professionals die met kinderen werken blijken vaak nog te weinig ontwikkeld om signalen van geweld en mishandeling te herkennen. Daarbij weten mensen vaak niet hoe te handelen bij een vermoeden van kindermishandeling.

van het onweerskind wreef even over zijn zachte, roze wangetje en keek Elisabeth toen blij aan. "Flipje!" ■

Veldkamp onderzoek ‘Meldcodes Kindermishandeling’

Nyx

In 2008 heeft het programmaministerie voor Jeugd en Gezin laten onderzoeken in welke mate professionals als het gaat om kindermishandeling - over een meldcode beschikken en welke acties ze uitvoeren bij vermoedens van kindermishandeling. Kort samengevat zijn de uitkomsten van dit onderzoek ‘Meldcodes kindermishandeling’: • Minder dan de helft van de professionals beschikt over een meldcode (45%). • Degenen die over een meldcode beschikken, gaan gemiddeld genomen vaker over tot handelen dan professionals die geen meldcode volgen (circa drie keer vaker). • Professionals die werken met een meldcode oordelen daar positief over. Zij zijn er tevreden mee en beoorde-

Kenmerken van onze stadspraktijk • Werkgebied Leiden e.o. • Ongeveer 400 inschrijvingen per jaar • Een praktijkmanager en 2 praktijkassistentes • Geautomatiseerd met Micronatal

len het als een goed hulpmiddel bij vermoedens van kindermishandeling. Het onderzoek laat dus een beperkte beschikbaarheid van de meldcode kindermishandeling zien. Terwijl

Wij zoeken per 1 juli 2009 een 4e en 5e collega in loondienst. • Met hart voor de eerste lijn • Affiniteit met niet-cliëntgebonden activiteiten • Registratie in het KNOV-kwaliteitsregister

degenen die over een meldcode beschikken, gemiddeld genomen vaker overgaan tot handelen dan professionals die geen meldcode volgen. Het werken met een meldcode maakt dus verschil: het aantal meldingen stijgt.

Verplichte meldcode Ben je geïnteresseerd? Stuur dan vóór 18 mei je sollicitatiebrief en CV met referenties naar:

Naar aanleiding van deze resultaten heeft minister

Verloskundigenpraktijk de Kern o.v.v. sollicitatie de Kernstraat 2a 2313 EV Leiden

verplichte meldcode zal bestaan uit een globaal stappen-

Rouvoet (Jeugd en Gezin) besloten meldcodes verplicht te stellen voor iedereen die met kinderen werkt. De plan, waarin wordt aangegeven hoe om te gaan met het Ingrid Oomes is secretaris van de Stuurgroep Aanpak Kindermishandeling

36



24-04-2009

14:59

Pagina 37

PRAKTIJK

kindermishandeling signaleren en het melden van kindermishandeling en

klaar hebben. Veel branche- en beroepsorganisaties zijn

Naar een herziene KNOV meldcode

al bezig met het vormgeven van dergelijke meldcodes.

Sinds 2007 werken verloskundigen met de

Om te zorgen dat de verplichte meldcode die minister

KNOV meldcode Kindermishandeling.

Rouvoet wil gaan invoeren aansluit bij de praktijk, heeft

Deze meldcode beschrijft welke stappen ver-

de Stuurgroep Aanpak Kindermishandeling –onder voor-

loskundigen moeten nemen bij vermoedens

zitterschap van Ivo Opstelten- verschillende organisaties

van kindermishandeling. Daarnaast bespreekt

uitgenodigd om hierover van gedachten te wisselen.

het ook de rol van de verloskundige in de

huiselijk geweld. De regering wil in het najaar van 2009 de Wet meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

preventie van meisjesbesnijdenis en hoe te

Gesprek Stuurgroep Aanpak Kindermishandeling – KNOV

handelen bij vermoedens van een op handen-

Eén van de organisaties waar de Stuurgroep mee sprak

meldcode zal tevens een instrument worden

was de KNOV. Eind 2008 spraken Jos Becker Hoff

bij situaties waarin sprake is van huiselijke

(Directeur KNOV) en Franka Cadée (Beleidsmedewerker

geweld. Daarnaast zal onderzocht worden hoe

belangenbehartiging KNOV) met Rieke Samson-Geerlings

de leidraad “spreken tenzij” in de nieuwe

(Stuurgroeplid en procureur-generaal OM Den Haag) en

KNMG-meldcode toegepast kan worden in

Ingrid Oomes (Secretaris Stuurgroep). Het programma-

het stappenplan van de verloskundige.

ministerie voor Jeugd en Gezin was hierbij ook aanwezig.

In de toekomst zal de KNOV ook aandacht

Kennis en ervaringen zijn uitgewisseld en aandachts-

besteden aan informatie-uitwisseling over

punten benoemd voor het verder vormgeven van het

(vermoedens van) kindermishandeling, huise-

aanpakken van kindermishandeling.

lijk geweld en meisjesbesnijdenis met de

de zijnde meisjesbesnijdenis. De nieuwe

kraamverzorging en de jeugdgezondheidsDe huidige KNOV meldcode is gebaseerd op de KNMG

zorg. In dit kader is de ontwikkeling van de

meldcode uit 2002. Inmiddels is de KNMG-meldcode

RIVM-richtlijn “Overdracht van gegevens van

herzien. Hoewel De KNOV en de KNMG-codes dezelfde

verloskundige en kraamzorg en naar de JGZ”,

boodschap hebben, is de KNOV code voorzichtiger dan de

ook belangrijk. Daarin zal een set van

herziene KNMG code uit 2008, waarin specifiek benoemd

gegevens worden opgenomen die de JGZ

staat dat ‘spreken tenzij’

nodig heeft voor het voortzetten van de

past binnen het

zorgverlening waarbij ook sociale risico-

beroepsgeheim.

factoren opgenomen zijn.

De KNOV code

Franka Cadée en Relinde van der Stouwe,

benoemt dit

beleidsmedewerkers KNOV

in mindere mate.

Scholing voor verloskundigen De KNMG heeft een digitale scholing ontwikkeld over de herziene Meldcode kinder© Henk van Ruitenbeek

mishandeling 2008. Hiermee kan de medische professional kennis maken met de meldcode. Hij of zij weet wat er van hem/haar wordt verwacht en begrijpt welke stappen hij/zij moet nemen bij vermoedens van kindermishandeling. Deze scholing sluit aan bij de werksituatie van verloskundigen en de KNOV


37


24-04-2009

13:24

van Hogerop? Volg dan de Universitaire Masterstudie Verloskunde Geen korte cursus, maar een volwaardige en intensieve universitaire masterstudie.

Pagina 38

Are you a Midwife who would like to work in the UK? Would you like to experience another culture and lifestyle? Would you like to practice Midwifery within a different environment? If the answers to the above questions are yes, then we can help… Medacs Healthcare is one of the UK’s largest healthcare recruitment companies, with a department dedicated exclusively to the Midwifery profession, we are best placed to LIPT½RH]SYXLEXRI[I\GMXMRKSTTSVXYRMX] Due to an increase in vacancies, Medacs currently have fantastic opportunities in London and across XLI9/

Interesse?

Onderwijsbureau Masterstudies Bel (020) 566 6944 of

8S½RHSYXQSVIEFSYXXLMWI\GMXMRKTVSWTIGX please contact: Andrew Bowsher

mail: [email protected]

KIJK ook op www.amc.nl/

Telephone: +44 (0)20 7611 1690 )QEMPERHVI[FS[WLIV$QIHEGWGSQ

masterverloskunde

Vraag het de Expert Kom naar één van de regionale bijeenkomsten en maak keuze uit de onderstaande twee workshops: Wo rk s ho p 1

Wo r k sh op 2

De verloskundige, voeding & een gezond gewicht

De verloskundige & de diëtist, voeding en een gezond gewicht

Bijeenkomsten speciaal voor verloskundigen. Het programma biedt praktische up-to-date voedingsadviezen en inzicht in de relatie tussen de voeding en een gezond gewicht bij kinderwens, tijdens de zwangerschap en in de periode na de bevalling.

Verloskundigen én diëtisten nemen hier gezamenlijk aan deel. Na een korte presentatie met basisinformatie over overgewicht en gezonde voeding voor, tijdens en direct na de zwangerschap gaan de verloskundigen en diëtisten met elkaar in gesprek over voeding rondom de zwangerschap. En over de vraag hoe zij een effectieve samenwerking kunnen realiseren en elkaars expertise versterken.

Dinsdag 2 juni 2009 Leiden Dinsdag 9 juni 2009 Amersfoort

Donderdag 11 juni 2009 Utrecht Kom samen met een diëtist en ontvang beiden 25% korting op de entreeprijs.

Voor meer informatie én inschrijven: www.zuivelengezondheid.nl/vraaghetdeexpert

Gezond gewicht, zwangerschap en voeding


24-04-2009

13:24

Pagina 39

PRAKTIJK KNOV heeft geen specifieke scholing georganiseerd om

meldcode. De scholing zal dan ook beschik-

de meldcode te implementeren, maar is wel actief in het

baar komen voor verloskundigen en

inbrengen van de code in de initiële opleidingen. Dat er

geaccrediteerd worden door de KNOV.

geen specifiek implementatietraject is ontwikkeld, heeft

(http://medischcontact.artsennet.nl/

te maken met het gebrek aan vraag vanuit de verlos-

medischcontact.tv.htm).

kundigen. Indien er een markt voor was geweest zou die

De herziene versie van de meldcode omvat

scholing zeker zijn ontwikkeld. Door de constante druk

kindermishandeling, meisjesbesnijdenis en

op de tarieven is het binnen de bestaande financiële

huiselijk geweld. De toekomstige scholing die

kaders onmogelijk een implementatietraject te bekostigen.

door de KNOV ontwikkeld wordt om de

Verloskundigen moeten na- en bijscholing zelf financieren.

meldcode te implementeren zal gericht zijn op het leren hanteren van de nieuwe meld-

Een van de uitdagingen die de KNOV tegenkomt in de

code en de samenwerking tussen de verlos-

implementatie van haar meldcode kindermishandeling

kundige, de kraamzorg (kraambed), jeugd-

zijn de aparte behandelovereenkomsten voor kraamzorg

zorg (overdracht na kraambed) en het

en verloskundige zorg. Het is voor kraamverzorgenden

Algemeen Meldpunt Kindermishandeling

en verloskundigen moeilijk helder te krijgen welke

(AMK). Het is de bedoeling dat de training

informatie zij met elkaar mogen bespreken. Er mag

op lokaal niveau wordt gegeven om zo veel

gesproken worden over ‘basale zorg’, maar dit begrip

mogelijk verloskundigen te kunnen bereiken.

is ongedefinieerd.

De KNOV heeft onlangs een kostenraming

Ander aandachtspunt is de geringe terugkoppeling na

gemaakt voor het wijzigen en implementeren

een melding van kindermishandeling bij het Algemeen

van de nieuwe meldcode. Het ministerie van

Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Het werkt niet

Jeugd en Gezin zal vervolgens aangeven

stimulerend als verloskundigen en kraamverzorgenden na

welke kosten door hen gedragen gaan

een lang traject en veelvuldig overleg een melding doen

worden. Afhankelijk hiervan zal het KNOV-

zonder de zekerheid dat er iets mee gebeurt.

scholingsplan gerealiseerd kunnen worden. Mieke Aitink & Franka Cadée,

Advies aan minister Rouvoet

beleidsmedewerkers KNOV

Naar aanleiding van alle gesprekken die de Stuurgroep gehad heeft, is in februari 2009 een advies uitgebracht aan minister Rouvoet van Jeugd en Gezin. Hieronder de

Gezin aan te sluiten bij een -nader te identificeren-

belangrijkste punten:

landelijke structuur voor (bij)scholing van professionals

• Branche- en beroepsorganisaties vinden de rollen van

die met kinderen werken. Daarnaast zou het gesprek

gemeenten (verantwoordelijk voor Centra voor Jeugd

gestart kunnen worden met basisopleidingen over het

en Gezin en preventie) en provincies (verantwoordelijk

opnemen van het onderwerp kindermishandeling in

voor geïndiceerde jeugdzorg) onvoldoende duidelijk.

curricula.

Jeugd en Gezin zou (centrum)gemeenten uit kunnen rusten met richtlijnen en praktische modellen voor

De minister gaat de adviezen bestuderen. Ondertussen

ketensamenwerking zodat duidelijke afspraken over

gaat de Stuurgroep verder met gesprekken met branche-

coördinatie van zorg en "doorzettingsmacht" gemaakt

en beroepsorganisaties. Maar ook met gemeenten,

kunnen worden.

provincies, jeugdgezondheidszorg, jeugdzorg, de jeugd-

• Branche- en beroepsorganisaties zijn zelf verantwoor-

bescherming, onderwijs en politie. En niet te vergeten:

delijk om de meldcode te implementeren. Jeugd en

de betrokken ministeries.

Gezin zou een actieve rol kunnen spelen in het onder-

Met meer dan 100.000 slachtoffers per jaar is nog flink

steunen van de vaak beperkt beschikbare middelen en

wat werk te verzetten. Kindermishandeling moet met alle

capaciteiten van branche- en beroepsorganisaties.

macht aangepakt worden. Niet op papier, maar in de

• Het gebrek aan kennis en vaardigheden van professionals

praktijk.

die met kinderen werken is een groot knelpunt. Het

Het complete advies van de Stuurgroep Aanpak Kinder-

aanbod van scholing door branche- en beroepsorgani-

mishandeling en het onderzoek ‘Meldcodes kindermis-

saties zelf is gering. De Stuurgroep adviseert Jeugd en

handeling’ zijn te vinden op www.jeugdengezin.nl. ■


39


24-04-2009

13:24

Pagina 40

Bent u de Verloskundige (minimaal 32 uur per week) die met enthousiasme ons team komt versterken? Het Deventer Ziekenhuis is een modern en aantrekkelijk topklinisch opleidingsziekenhuis met ruim 2100 medewerkers, 130 medisch specialisten en 155 vrijwilligers. Het ziekenhuis wil haar klanten de best mogelijke zorg bieden door constant op de hoogte te blijven van de nieuwste (technologische) ontwikkelingen en deze zo adequaat mogelijk toe te passen. Het ziekenhuis is in september 2008 verhuisd naar de nieuwbouwlocatie op de Rielerenk. Het centrum voor Vrouw en Kind, waar de afdeling Verloskunde een onderdeel vanuit maakt, is volop in ontwikkeling. De werkplek U werkt zowel op de klinische afdeling als op de polikliniek. De klinische afdeling bestaat uit tien kraamsuites, twee 3 persoonskamers, een 2 persoons- en een 1-persoonskamer, waar zieke zwangeren en kraamvrouwen worden verpleegd. De verloskundige biedt verloskundige zorg bij de 2e lijns bevalling, het zwangerenspreekuur, de kraamvisites, ontslaggesprekken en de overdracht naar eerste lijn. De afdeling richt zich op de patiëntenzorg, opleiding en onderzoek in de volle breedte van de verloskunde. Per jaar vinden gemiddeld 1250 bevallingen plaats waarvan 150 onder leiding van de 1e lijn. Er wordt gewerkt in een multidisciplinair professioneel team van verpleegkundigen, kraamverzorgenden, arts-assistenten in opleiding en arts-assistenten niet in opleiding en gynaecologen. De verloskundige activiteiten worden in nauwe samenwerking tussen 1e en 2e lijn uitgevoerd binnen de Verloskundige Werkgroep Deventer. Uw bagage U bent een ervaren verloskundige met een BIG-registratie en ingeschreven in het kwaliteitsregister Verloskundigen. Een variabele hoge werkdruk in wisselende situaties is voor u een uitdaging omdat u flexibel en stressbestendig bent. Daarnaast heeft u goede contactuele eigenschappen en een collegiale instelling. U durft initiatieven te nemen. U bent bereid om onregelmatige diensten te draaien. Echo-ervaring is gewenst, maar niet noodzakelijk. U heeft wel aantoonbare affiniteit met het opleiden en het geven van onderwijs. Onze tegenprestatie Wij bieden een goede werksfeer in een nieuw ziekenhuis en een team dat enthousiast bezig is met zorg op maat, vakinhoudelijke ontwikkelingen en actief meedenkt op organisatorisch niveau. Het gaat om een aanstelling van minimaal 32 uur per week. Aan deze functie is, met inachtneming van de aanloopschaal, FWG 60 verbonden. Het maximum salaris dat bij deze schaal hoort is € 3.906,- bruto per maand. Belangstelling? Voor informatie kunt u contact opnemen met mevrouw K. Klaasboer-Kogelman, operationeel manager Verloskunde a.i. of met mevrouw A. van Es, klinisch verloskundige, telefoonnummer: 0570-535315 of u mailt naar: [email protected] of [email protected] U kunt uw schriftelijke sollicitatie tot 20 mei 2009 richten aan de Personeelsadministratie Deventer Ziekenhuis, Postbus 5001, 7400 GC Deventer, onder vermelding van vacaturenummer V 13029 op sollicitatiebrief en enveloppe. De sollicitatiegesprekken zullen plaatsvinden in week 23 en/of 24. Op www.dz.nl treft u meer informatie aan over onze organisatie. Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.


24-04-2009

14:50

Pagina 41

PRAKTIJK

Certificering 'Zorg voor Borstvoeding' Gonneke van Veldhuizen-Staas en Stefan Kleintjes

In de eerste kwetsbare kraamweek wordt de basis gelegd voor het verdere verloop van de borstvoeding, de relatie tussen moeder en kind, de voedingsinname, de groei van het kind en het zelfvertrouwen van de moeder. De WHO en Unicef hebben met hun Baby Friendly Hospital Initiative certificeringsprogramma (BFHI), een richtlijn gegeven voor stroomlijning van de zorg voor borstvoeding binnen het multidisciplinaire kader. De bedoeling daarvan is ouders eenduidig en evidence based te adviseren over borstvoeding. In dit artikel wordt uitgelegd wat de BFHI-certificering van de verloskundige praktijk inhoudt en waarom het, een belangrijke bijdrage levert aan verloskundige kwaliteitszorg.

voeding. Echter, door de verbetering van de voorlichting over de verschillende opties voor en consequenties van de keuze voor zuigelingenvoeding kan de cliënte juist een betere, meer gefundeerde keuze maken. Gecertificeerde zorg voor borstvoeding gaat overigens verder dan alleen de aanbeveling borstvoeding te geven. Het behelst ook het begeleiden van de borstvoeding als die keuze is gemaakt.[2] Het bieden van goede en werkzame ondersteuning bij het geven van borstvoeding en kundige advisering bij problemen, zorgen voor een positief ervaren van de borstvoedingperiode en de zorgverlener. Enkel en soms dwingend adviseren borstvoeding te geven om vervolgens onvoldoende te ondersteunen en adviseren leidt daarentegen tot negatieve ervaringen en een verminderd vertrouwen in de zorg. De meest genoemde redenen om te stoppen met borstvoeding, zoals (een vermoeden van) te weinig melk en pijn tijdens

Certificering als keurmerk voor kwaliteitszorg

het voeden[3] zijn over het algemeen factoren die met

Binnen alle gebieden van zorgverlening bestaan

kundige begeleiding en advisering te voorkomen zijn.

certificaten, richtlijnen en protocollen met als doel om

Onkundige begeleiding en tegenstrijdige advisering

de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het Ministerie

houden onder andere het onterechte beeld in stand dat

van VWS omschrijft kwaliteit van zorg als volgt: 'Mensen

borstvoeding iets heel moeilijks is, waarbij je vooral moet

hebben recht op veilige, eigentijdse zorg van goede

doorzetten, op je tanden moet bijten en vol dient te

kwaliteit. Met voldoende keuzevrijheid en met duidelijke

houden en dat borstvoeding zeker lang niet voor

rechten en plichten voor alle partijen. (…)

iedereen is weggelegd.

Het kabinet heeft drie prioriteiten benoemd voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg: het zichtbaar

Gebaseerd op evidence based zorg

en meetbaar maken van de kwaliteit van de zorg, het

Volgens de definitie van Sacket et al is Evidence Based

vergroten van de invloed van patiënten en cliënten en

Practice (EBP) het gewetensvol, expliciet en oordeel-

het veiliger maken van de zorg.'[1]

kundig gebruik van wat op dit ogenblik als beste wetenschappelijke kennis beschikbaar is, bij het nemen van

Het certificaat van de erkende certificerende instantie

beslissingen over de zorg voor individuele patiënten.[4]

Zorg voor Borstvoeding, die voor het Baby Friendly

Daarnaast bepalen ook experimenteel bewijs, praktische

Hospital Initiative verantwoordelijk is, maakt de kwaliteit

ervaring, kennis van de fysiologie en het individu van

van de verloskundige zorg voor borstvoeding meetbaar

zowel de cliënt als de zorgverlener wat op een bepaald

en zichtbaar. Het vergroot bovendien de invloed van de

moment de beste zorg voor deze cliënt is.[5] De kwaliteit

cliënt, omdat deze een vergelijkingsinstrument in handen

van verloskundige zorg wordt het best gegarandeerd

heeft. Maar het maakt de zorg ook veiliger omdat het

door een certificering voor borstvoeding van de verlos-

certificeren verloskundigen noopt tot handelen op basis

kundige praktijk en een uitvoering van die zorg die

van evidence based practice.

gebaseerd is op wetenschappelijk basis en aangevuld door

Het kan lijken of de BFHI-certificering de keuzevrijheid

kennis van de fysiologie en de meningen en methodes

van de cliënt inzake de voeding van haar zuigeling

van gerespecteerde experts uit het vakgebied.[6, 7] Dit wordt

inperkt, door de grotere nadruk die daarin lijkt te liggen

bereikt door bijvoorbeeld het volgen van bijscholing en

-in vergelijking met 'vroeger'- op het geven van borst-

het werken naar richtlijnen volgens dit principe. Recertificering en doorgaande scholing blijven onderdeel

Gonneke van Veldhuizen-Staas is IBCLC lactatiekundige;

van het goed toepassen van EBP.

Stefan Kleintjes is kinderdiëtist


41


24-04-2009

13:24

Pagina 42

PRAKTIJK Relatie tussen incidentie en duur borstvoeding en certificering

dat er vanuit al die disciplines dezelfde principes voor advisering worden gehanteerd.

Initiële en vervolgopleidingen voor zorgverleners in de praktische kennis en theorie van de menselijke lactatie

De Tien Vuistregels van de WHO: basis voor universele advisering

en de zorg voor borstvoeding.[8] Dit uit zich onder andere

Zorgvragers kunnen gelijkaardige advisering verwachten

in een algemeen laag percentage van kinderen die na de

in alle gecertificeerde instellingen en praktijken, als alle

eerste weken nog borstvoeding krijgen.

disciplines door één instantie worden gecertificeerd en als

Volgens internationaal onderzoek leidt certificering van

daarbij dus -vanzelfsprekend- de vereisten voor certifice-

zorginstellingen tot meer kinderen die borstvoeding krij-

ring op dezelfde uitgangspunten zijn gebaseerd. Deze

gen en tot een langere duur van borstvoeding geven en

uitgangspunten zijn vastgelegd in de 'Tien Vuistregels

krijgen.[9, 10] De laatste Peiling Melkvoeding van TNO lijkt

voor het welslagen van de borstvoeding'. Deze vuist-

deze trend in Nederland echter tegen te spreken. In

regels omvatten de gehele zorg voor borstvoeding vanaf

tegenstelling tot de voorgaande peiling blijkt er in 2005

de intentie, via scholing, voorlichting en begeleiding tot

geen significant verschil meer te zijn in de incidentie en

en met het overdragen van de zorg. Voor de diverse

duur van borstvoeding bij al dan niet gecertificeerde

disciplines waarmee moeders en kinderen in aanraking

Europa besteden doorgaans veel te weinig aandacht aan

kraamzorg.

[11]

Dit kan volgens de onderzoekers verband

komen gelden andere zwaartepunten en sommige kunnen

houden met de algemeen toegenomen belangstelling

komen te vervallen. Zo zal een JGZ-instelling weinig te

voor borstvoeding, maar analyse van de gegevens kan

maken krijgen met prenatale voorlichting of het beginnen

ook wijzen in de richting van het niet optimaal hanteren

met borstvoeding rondom de baring. Een verloskundige

of toepassen van de 'Tien Vuistregels' door individuele

heeft juist veel te maken met deze periode, maar ook

zorgverleners. Deze indruk wordt bevestigd door rappor-

met protocollen en routines van ziekenhuizen en kraam-

tages van moeders die door gecertificeerde kraamzorg-

zorginstellingen. De Tien Vuistregels van de WHO zijn

bureaus toch borstvoeding onvriendelijke advisering

ingebed in een wereldwijd omnidisciplinair plan van aan-

kregen. Certificatie alleen is klaarblijkelijk onvoldoende

pak voor de voeding van zuigelingen en kinderen. De

garantie voor optimale borstvoedingszorg. Verbetering

nadruk in deze 'Global Strategy' ligt op een basis van

van de zorg voor borstvoeding en handhaving van

wetenschappelijke achtergrond en samenwerking tussen

voldoende kwaliteit van deze zorg moet gepaard gaan

overheden en alle betrokken zorgverleners.[14]

met een degelijke scholing en verbreden van kennis en de bereidheid en vaardigheden om deze kennis toe te

Inhoud van de certificering

passen.

Certificering is een vorm van externe kwaliteitsbeoordeling door een onafhankelijke instantie aan de hand van

Belang van eenheid in advisering

duidelijke normen of eisen.[15] Om voor de Zorg voor

Gebrek aan eenheid in advisering en zelfs ook conflicte-

Borstvoeding-certificering in aanmerking te komen moet

rende advisering is voor veel ouders een bron van ergernis

een verloskundige praktijk aan een aantal vastgestelde

en een groot struikelpunt bij borstvoeding geven en blij-

voorwaarden voldoen. Deze voorwaarden zijn gebaseerd

ven geven. De advisering die zij in het ziekenhuis, van de

op de voorwaarden die gelden voor ziekenhuisafdelingen,

verloskundige, de kraamverzorgende, de huis- of kinder-

maar aangepast aan de Nederlandse praktijksituatie

arts en de JGZ krijgen zijn vaak even divers als het aantal

waarin thuisbevallingen en thuiskraamzorg voorkomen.[16]

zorgverleners. Het gevolg daarvan is, dat veel moeders

Het Breastfeeding Hospital Initiative (BFHI) omvat richt-

teleurgesteld en vaak met schuldgevoelens voortijdig

lijnen voor het gehele gebied van de kwaliteitszorg,

geheel of gedeeltelijk overstappen op kunstvoeding.

beginnend met beleid en protocol, via scholing van zorg-

Behalve kraamzorg en verloskundige, zouden ook alle

verleners en zorgvragers en de directe begeleiding bij

andere zorgverleners en -instanties die zich richten op de

borstvoeding tot en met de overdracht van de zorg. Deze

zorg voor (aanstaande) ouders en jonge kinderen eendui-

richtlijnen zijn samengevat in de tien vuistregels, die ook

dige borstvoedingadvisering moeten geven. Deze geïnte-

gelijk de basis vormen voor beleid en protocol en voor het

greerde zorg geeft de beste resultaten.

[12]

42

Doorgaande en

assessment programma voorafgaand aan certificering.[17]

specifieke scholing voor álle zorginstanties is een voor-

Het verkrijgen van het certificaat Zorg voor Borstvoeding

waarde voor kwaliteitszorg en multidisciplinair eenduidige

betekent dat de zorgverleners werkzaam in de gecertifi-

advisering, die nodig is om de in de EU Blauwdruk

ceerde instelling bekend zijn met het belang en de

gestelde doelen aangaande de borstvoeding te realise-

praktijk van borstvoeding en dat hij/zij door middel van

ren.[13] Certificering van de verschillende disciplines door

voorlichting en actieve begeleiding hieraan vorm weet te

één enkele instantie is wat ons betreft de enige garantie

geven. Daarnaast is een zeer belangrijke factor dat zowel



24-04-2009

13:24

Pagina 43

PRAKTIJK Cursussen Gekwalificeerde bijscholing is een integraal onderdeel van de certificering. Elke praktijk kan zelf bijscholing verzorgen en lesaanbieders inhuren. Veel vrij gevestigde lactatiekundigen bieden hiervoor een individueel aan te passen cursusprogramma aan. Het is ook mogelijk om in te schrijven voor cursussen die specifiek ontworpen zijn voor het voorbereiden op de certificering voor Zorg voor Borstvoeding. Deze cursussen bieden naast gerichte en evidence based scholing ook accreditatiepunten voor doorgaande scholing. Voorbeelden van dergelijke cursussen: • Kwaliteitszorg Borstvoeding, www.kwaliteitszorgborstvoeding.nl (zuidelijke provincies) • STBN, www.stbn.nl (westelijke provincies)

de zorgverlener als de zorginstelling zich compleet

beleid en -protocol, de bijscholing van de medewerkers,

distantieert van elke en enige vorm van beïnvloeding van

de beschikbaarheid van schriftelijke informatiematerialen

de praktijk en haar cliënten door de kunstvoedingindustrie.

voor prenatale voorlichting aan ouders en de aantallen

Directe en indirecte beïnvloeding door de kunstvoeding-

cliënten, thuis- en ziekenhuisbevallingen en borst-

industrie heeft namelijk aantoonbaar negatieve effecten

voedingen in het afgelopen jaar.

op de incidentie en duur van borstvoeding.[18, 19] Onder directe beïnvloeding wordt onder andere verstaan het

Doorlopende bijscholing van medewerkers

uitdelen aan cliënten van gratis monsters kunstvoeding,

Elke medewerker van een gecertificeerde instelling moet

het accepteren van cadeautjes van de fabrikanten.

een bepaald aantal contacturen gerichte, specifieke bij-

Indirecte beïnvloeding van de cliënt bestaat uit bijvoor-

scholing over borstvoeding hebben gehad. De bijscholing

beeld het plaatsen, ten toon stellen en/of gebruiken van

wordt bij voorkeur verzorgd door vakspecialisten, zoals

informatiematerialen, versieringen, bekers, pennen,

gekwalificeerde lactatiekundigen. De bijscholing omvat

afspraakboekjes en dergelijke met de naam en/of het

zowel de theorie als de praktijk van de menselijke lactatie

logo van een fabrikant van vervangingsmiddelen voor

en de voorlichting over en begeleiding bij borstvoeding.

moedermelk of voor flessen en spenen.

De theorie gaat diep in op de normale anatomie en fysiologie van de lactatie en het management van de fysio-

Certificeringtraject

logische borstvoeding. Op die basis wordt gewerkt aan

Certificering is een proces dat geruime tijd in beslag kan

het herkennen, voorkomen en behandelen van dagelijkse

nemen. Het bestaat uit een eigen beoordeling, een voor-

problemen, het gebruik van hulpmiddelen, het begeleiden

bereiding en een externe beoordeling door medewerkers

van moeder-kind paren in bijzondere omstandigheden en,

van Zorg voor Borstvoeding. Elke gecertificeerde instelling

belangrijk, indicaties voor tijdig doorverwijzen. Afhankelijk

wordt na drie jaar opnieuw beoordeeld of de standaard

van de demografische kenmerken van de praktijkpopulatie

voor gecertificeerde zorg voor borstvoeding behouden is.

of de situering van de partussen en kraambedden kunnen

Het hele proces begint met het aanvragen van alle

sommige aspecten meer of minder aandacht krijgen.

brochures en documenten die betrekking hebben op certificering. Eén van die documenten is de interne

Lees verder

beoordeling: een instrument voor de instelling om voor

Borstvoeding, Stefan Kleintjes, kinderdiëtist en

zichzelf de status quo vast te stellen. Dit instrument kan

Mary Broekhuijsen, Spectrum, 2de druk-2008

ook gebruikt worden als nulmeting. De uitkomst van de

Kenniscentrum Lactatiekunde: www.eurolac.net

interne beoordeling geeft ook duidelijk aan, aan welke

Kenniscentrum Borstvoeding: www.borstvoeding.com

punten de instelling nog moet werken voordat de externe beoordeling kan worden aangevraagd. Belangrijke peilers


zijn het op schrift hebben van een gedegen borstvoeding-

digitale versie van dit tijdschrift. ■ TvV mei 2009 • KNOV

43


24-04-2009

13:24

Pagina 44

$EåHELDENå VANå$ENå(ELDER Rob, neonatologieverpleegkundige, volgde naast zijn werk de opleiding tot Basic Life Support-instructeur. Nu traint hij alle medewerkers – ook niet-verpleegkundigen – in hartmassage en mond-op-mondbeademing. Ook in eigen reanimatiekennis is Rob niet stil blijven staan: hij specialiseerde zich in reanimatie van vroeggeborenen.

Zoals Rob zijn er nog 949 helden in ons ziekenhuis. Mensen die graag meer van hun werk maken, die geen genoegen nemen met routine. Het Gemini biedt ze de ruimte. En kán dat ook: als middelgroot ziekenhuis is onze organisatie overzichtelijk en toegankelijk genoeg om persoonlijke initiatieven naar waarde te kunnen schatten. Het prettige Helderse woonklimaat werkt daarbij alleen maar stimulerend: met de ontspanning van zon, zee en strand bij de hand ontstaan de meest verfrissende ideeën. Ook wonen in de rustige Kop van Noord-Holland en werken in een collegiale sfeer? Ook deel uitmaken van een organisatie met oog voor kwaliteit – we zijn NIAZ geaccrediteerd – en ruimte voor jouw ideeën? Voor de afdeling Obstetrie & Gynaecologie zoeken we een nieuwe ‘held van Den Helder’.

+,).)3#(å6%2,/3+5.$)'%åMV åå ååUUR $%å&5.4)% Je verricht werkzaamheden als klinisch verloskundige in loondienst. Je werkt in de verloskamer, op de

polikliniek en op de kraamafdeling. Je levert kwalitatief hoogstaande verloskundige zorg op tweedelijns niveau, zowel aan prenatale en natale als aan postnatale patiënten. $%å%)3%. Voor deze functie dien je te beschikken over het diploma Verloskundige, bij voorkeur aangevuld met

het certificaat voor de Opleiding Klinisch Verloskundige of je bent bereid deze opleiding op termijn te volgen. Daarnaast ben je BIG-geregistreerd. Wij zijn op zoek naar een gemotiveerde en enthousiaste collega met een actieve werkhouding en goede sociale en communicatieve vaardigheden. Je bent in staat zowel zelfstandig als in teamverband en in samenwerking met overige disciplines binnen het ziekenhuis te werken. Collegialiteit, flexibiliteit en een servicegerichte instelling zijn belangrijke eigenschappen. $%å!2"%)$36//27!!2$%. Het salaris is conform de CAO Ziekenhuizen en is mede afhankelijk van kennis en/of

ervaring. We vullen het aan met een prima pakket secundaire arbeidsvoorwaarden. $%å "2)%& Geïnteresseerd? Stuur je schriftelijke sollicitatie (met vacaturenummer 2009.028) binnen veertien

dagen aan het Gemini Ziekenhuis, dienst Personeel en Organisatie, Postbus 750, 1780 AT Den Helder of per e-mail [email protected]. Eerst meer weten? Bel met Ank Huiberts, afdelingshoofd 5 Noord, telefoon (0223) 69 69 69. -EERåINFORMATIE over onze instelling op www.gemini-ziekenhuis.nl. Kijk voor wonen en werken in Den Helder op

www.den-helder.eigenstart.nl

Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.


24-04-2009

13:24

Pagina 45

FORUM

Kunstvoeding in ‘In Verwachting’ In februari jl. reageerde Noortje van den Elzen in deze rubriek onder de kop ‘Onafhankelijk zijn is fijn!’ op de advertenties over kunstvoeding in de Verloskundige Almanak en in het magazine ‘In verwachting’. Sandra Vuik reageert nu op de reactie die de KNOV schreef n.a.v. de ingezonden brief van Noortje van den Elzen.

verbaasd mij al jaren. Wat mij nog meer verbaasd is, dat wij allen dit gewoon accepteren en er niet tegen in opstand komen. Zolang de KNOV niet een heel goede reden kan geven waarom zij dit accepteert en meewerkt aan een tijdschrift dat bol staat van advertenties over kunstvoeding zou ik alle collega’s willen oproepen achter hun eigen principes te gaan staan en dit tijdschrift ‘In Verwachting’ niet langer meegeven aan cliënten.

Bijzonder graag wil ik reageren op de brief van Noortje van den Elzen en de reactie van de KNOV. Eindelijk een collega die schrijft wat ik al jaren denk. Het is toch te gek dat de KNOV haar medewerking verleent aan een tijdschrift dat bol staat van advertenties voor kunstvoeding en dat wij als verloskundigen zonder morren uitdelen aan onze cliënten. Al jaren erger ik me hieraan. Heel goed dus dat Noortje dit eindelijk eens aan de kaak stelt. De reactie van de KNOV verbaast mij echter wel. Met geen woord wordt gerept over de advertenties in ‘In verwachting’. Ze gaat alleen in op de advertenties in de Almanak die nuttig zouden zijn om ons op de hoogte te stellen van de nieuwste ontwikkelingen. Dit is natuurlijk klinkklare onzin. De industrie zal ons alleen voorspiegelen wat zij graag uit wil dragen, namelijk dat kunstvoeding geïnspireerd is op borstvoeding en een prima alternatief. Althans, dat willen ze ons doen geloven. Als verloskundigen zouden wij meer gebaat zijn bij objectieve informatie over kunstvoeding. Maar goed, dat terzijde. Waarom reageert de KNOV niet op de opmerkingen van Noortje over de advertenties in ‘In verwachting’? Heeft de KNOV hier geen afdoende antwoord op? Natuurlijk richten de advertenties zich formeel niet op pasgeborene, maar op fase 2. Er is echter geen zwangere die dit opvalt.

Misschien denkt iemand dat het voor mij fijn zou zijn als

Zwangeren zullen denken dat wij het tijdschrift uitgeven

‘In Verwachting’ niet meer uitgegeven zou worden. Dat

en het dus eens zijn met de inhoud, inclusief de kunst-

is niet zo, want concurrentie is prima. Het maakt dat we

voeding. En dit alles op verzoek van onze vereniging.

alleen maar moeten zorgen dat we beter zijn dan een ander. Maar dan wel onder dezelfde voorwaarden.

Al jaren houd ik mij strikt aan het WHO beleid om geen

Oneerlijk wordt de concurrentie als de ene partij zakken

reclame voor kunstvoeding te maken. Diverse fabrikanten

geld kan binnen halen van fabrikanten, terwijl de andere

hebben mij, meerdere malen, forse bedragen geboden

partij dit niet kan/wil, omdat het indruist tegen de WHO-

om te mogen adverteren op mijn website en/of in de

code en onze eigen wens om borstvoeding op alle

kalender. Ik zou het geld heel goed kunnen gebruiken,

mogelijke manieren onder de aandacht te brengen. ■

maar ik houd mij vast aan mijn principes en weiger deze advertenties. Babyopkomst.nl wil betrouwbare informatie

Met vriendelijke groet,

verstrekken en ouders op de juiste manier informeren en

Sandra Vuik, verloskundige

begeleiden. Dat is de taak van de verloskundige en dus van Babyopkomst.nl. Dat de KNOV voor een schamele € 20.000,- per jaar deze principes overboord zet, TvV mei 2009 • KNOV

45


24-04-2009

14:40

Pagina 46

Het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Woerden zoekt per direct

Klinisch Verloskundigen (Voor minimaal 20 per week en/of oproepcontracten voor alle diensten) Je nieuwe baan

Je werkt onder functionele verantwoordelijkheid van de gynaecoloog en je wordt organisatorisch aangestuurd door het afdelingshoofd. De werkzaamheden voer je uit in teamverband, tezamen met enerzijds de gynaecologen en anderzijds (O&G) verpleegkundigen. Je bent zowel klinisch als poliklinisch werkzaam. Op de kraamsuites begeleid je zelfstandig de kraamvrouw van opname tot ontslag binnen de gestelde richtlijnen en protocollen. De poliklinische werkzaamheden bestaan uit prenatale controles en verloskundig echoscopisch onderzoek. Je opleiding en ervaring

Je beschikt over een in Nederland erkend getuigschrift verloskunde en bent geregistreerd in het Big register. Tevens beschik je over een aantekening echoscopie t.b.v. verloskunde. Je hebt ervaring in de eerste lijn verloskunde en verloskundige echoscopie en bent bekend met de werkprocessen in de tweede lijns verloskunde. Je bent empatisch en in staat om tijdens acute situaties het zorgverleningproces te structureren en daarmee rust te creëren. Dit uit zich o.a. in stressbestendigheid, goede communicatie en Àexibiliteit. Je salaris

Arbeidsvoorwaarden conform de CAO ziekenhuizen. De functie is ingeschaald in FWG 60, maximaal € 3906,- bruto per maand bij een fulltime dienstverband. Meer informatie en solliciteren

Voor meer informatie over deze functie bel je met Caroline Visser, zorgmanager Vrouw en Kind, telefoon 0348-42485 of dr. J. Kuit, gynaecoloog, telefoon 0348-42475. Schriftelijk reageren binnen 14 dagen na het verschijnen van deze krant naar Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, onder vermelding van vacaturenummer 2009.00.047, t.a.v. Afdeling personeelszaken, Postbus 8000, 3440 JD Woerden of per e-mail: [email protected]. Nieuwsgierig? Kijk op www.zuwe.nl


24-04-2009

13:24

Pagina 47

BERICHTEN

Nieuwsflitsen Ring of fire

imam uit de provincie Wardak. Meervoudige en snel op

Eén van onze lezers schreef ons recent dat zij al jaren

elkaar volgende zwangerschappen, net als het op te

gebruik maakt van warme kompressen tijdens de penibele

jonge leeftijd trouwen van meisjes, zijn door de leiders

momenten van de geboorte van het babyhoofdje. Tot

aangewezen als een van de hoofdoorzaken van neonatale

grote tevredenheid van haar cliëntèle. Of daar niet eens

en moedersterfte in Afghanistan. Met hulp van de

aandacht aan besteed kon worden?

Verenigde Naties en andere organsaties wil het ministerie

We worden op onze wenken bediend. In de laatste

dat religieuze- en vrouwenzaken behartigt, streven naar

Midwifery verscheen het artikel over de Australische

een betere spreiding van zwangerschappen en het voor-

Warm pack Trial, een gerandomiseerde studie onder 717

komen van kindhuwelijken.

vrouwen naar de effecten van warme kompressen bij het

Midwifery

laatste stadium van de uitdrijving. De uitkomsten komen overeen met de praktijkbevindingen van onze lezer:

Moeders van zonen niet eerder dood

warme, vochtige doeken verlichten de pijn van de ‘ring of

In 2002 opperden onderzoekers dat moeders die zonen

fire’. Ongeveer negentig procent van de verloskundigen en

baarden een lagere levensverwachting hadden dan

barende vrouwen bevestigden dit. De overige tien procent

moeders van dochters. Nieuw onderzoek, op grond van

vond dat de kompressen geen pijnreductie teweeg

een veel grotere groep moeders, vindt echter geen enkel

brachten en sommigen vonden ze zelfs vervelend.

negatief of positief effect.

Aantal en ernst van rupturen waren in beide groepen

De berichten van Samuli Helle et al 2002 in Science

gelijk, net als het aantal episiotomieën. Wel leken er

veroorzaakten destijds opschudding onder wetenschap-

minder derde- en vierdegraadsrupturen op te treden in

pers en in de media. In de agrarische samenleving van de

de interventiegroep. Maar doordat deze studiegroep te

Sami in Noord-Scandinavië bekochten vrouwen die

klein was om het voorkomen van deze relatief weinig

zonen kregen dat met maar liefst 34 weken levens-

voorkomende rupturen betrouwbaar te schatten, kan dit

verwachting per zoon. Het door Helle gevonden effect

op toeval berusten. Hiernaar is meer onderzoek nodig,

kon eigenlijk nergens goed gerepliceerd worden, maar

aldus de onderzoekers.

dat was geen beletsel voor publicatie.

De pijnscores en tevredenheid op de eerste en de tweede

David Cesarini van het Massachusetts Institute of

dag na de bevalling waren wel significant beter in de

Technology bekeek samen met twee Zweedse collega’s

interventiegroep dan in de groep die de standaardzorg

de geboorte- en sterftecijfers van een veel grotere groep

ontving. Bijna zestig procent van de vrouwen uit de

Samivrouwen nog eens nader. Een regressieanalyse onder

interventiegroep vond het einde van de uitdrijving zeer

930 moeders, toonde een licht, maar niet significant,

pijnlijk, terwijl dit in de groep met standaardzorg meer

positief verband tussen het krijgen van - om het even

dan tachtig procent was.

hoeveel - zonen en de levensduur. Volgens Cesarini

De meeste vrouwen en verloskundigen gaven aan ook

reden om de schattingen van Helle te verwerpen: ‘Er was

in de toekomst warmtekompressen te willen gebruiken

sprake van een anomalie in een kleine steekproef’.

tijdens de uitdrijving. De onderzoekers adviseren verlos-

NTVG/ Proc R Soc B., doi:10.1098/rspb.2009.0051

kundigen om dit op te nemen in de standaardzorg, want behalve pijn zou het ook angst voor de bevalling kunnen

Depressie: wat helpt?

verminderen.

Depressie tijdens de zwangerschap of in het eerste jaar

Midwifery 2009:25;e39-e48

na de bevalling kan leiden tot chronische of herhaaldelijk terugkerende depressies. Omdat dit rechtstreeks gevolgen

Afghaanse actie tegen moedersterfte

heeft voor het geestelijk welzijn van de kinderen en het

Afghaanse religieuze leiders hebben zich voor het eerst

contact tussen moeder en kind, is behandeling van groot

publiekelijk uitgesproken over de impact van geboorte-

belang. Maar wat blijkt: depressieve vrouwen zijn weinig

spreiding en kindersterfte. “De Islam staat het doden van

genegen om hulp te vragen. Reden voor Amerikaanse

foetussen niet toe, maar het wil evenmin dat moeders

onderzoekers om een doorsnee populatie zwangere

gezondheidsrisico’s lopen door (…)voortdurende zwanger-

vrouwen zelf eens te vragen hoe dat komt en hoe zij zelf

schappen. (…) De Islam is niet tegen uitgestelde zwanger-

het liefst behandeld zouden willen worden.

schappen, als dit de gezondheid en het welzijn van

De belangrijkste drempels om hulp te zoeken waren

moeders beschermt”, zo sprak Mohammad Tawasoli, een

tijdgebrek (65%), vrees voor stigmatisering (43%), TvV mei 2009 • KNOV

47


24-04-2009

13:24

Pagina 48

BERICHTEN gebrek aan oppas voor het kind (33%) en niet weten

Richtlijn counseling bij schisis

waar hulp te vragen (26%). Slechts 4% van de vrouwen

Sinds het invoeren van de 20-weken echo is ook de

ondervond geen barrières om hulp te krijgen.

detectie van verhemelte- of lipspleet gestegen. De

De meeste vrouwen wilden het liefst individuele thera-

diagnose wordt ongeveer 350 keer per jaar gesteld.

peutische hulp ontvangen (92%). Groepstherapie was

Een enquête onder schisisteams wees uit dat er geen

minder in trek: slechts 14% vond dit een acceptabele

consensus bestaat over de voorlichting aan de ouders,

vorm van therapie. Dit bleek samen te hangen met

nadat echoscopisch een schisis is aangetoond. De

gevoelens van nervositeit, bezorgdheid of angst. Ruim

Nederlandse Vereniging voor Plastische chirurgie en de

30 procent van de vrouwen gaf de voorkeur aan medica-

Orde van medisch Specialisten vonden het daarom hoog

menteuze behandeling. Opmerkelijke bevinding was dat

tijd voor een richtlijn. Met een volledige en uniforme

vrouwen met huiselijk geweld in de voorgeschiedenis

counseling kunnen ouders een weloverwogen keuze

beduidend minder open staan voor therapie. De reden

maken over voortzetting van de zwangerschap. Het

daarvoor moet nader onderzocht worden.

patiëntenperspectief is leidend voor het ontwikkelen van

Een andere opmerkelijke bevinding is dat de meeste

de richtlijn. Aan ouders die een kindje met een schisis

vrouwen het liefst in de verloskundige praktijk, en zelfs

kregen is gevraagd hoe zij de inhoud en organisatie van

door hun eigen gynaecoloog of verloskundige begeleid

het counselingproces hebben ervaren. Ook hun wensen

zouden worden bij deze problemen. Waaruit blijkt hoe

en belangen zijn in kaart gebracht. Aan de ontwikkeling

belangrijk behandeling door een vertrouwd persoon is,

van de richtlijn werken mensen uit vijftien verschillende

continue zorg en het ontbreken van een psychiatrisch

disciplines mee, waaronder plastisch chirurgen, een

stigma voor hen is.

klinisch geneticus, medisch ethicus, een verloskundige en

Birth 2009:36(1);60-69

een maatschappelijk werker. Ordenieuws

Walk for Life Een team van twintig wandelaars zal op zondag 14 juni a.s. een pelgrimstocht starten in Noord-Spanje, om het SafeHands for Mothers programma in Ethiopië te ondersteunen. Het is de bedoeling om een half miljoen euro op te halen om de zorg voor moeders daar ter plekke te verbeteren. De Walk for Life loopt over 130 kilometer van de Camino de Santiago en eindigt bij de kathedraal van Santiago de Compostela in Galicia. De Camino de Santiago bestaat al meer dan duizend jaar en is een van de meest gelopen christelijke pelgrimsroutes. Nancy Durrell McKenna nam het initiatief voor de pelgrimstocht. Zij is de oprichter van SafeHands for Mothers en tevens een bekend fotografe en filmmaakster. Het grootste deel van haar professionele leven heeft ze gespendeerd aan het vastleggen van levens, rituelen en tradities van vrouwen over de hele wereld. De afgelopen jaren concentreert zij zich op het thema van veilig moederschap in ontwikkelingslanden. Wie de pelgrimage wil sponsoren kan dit doen via www.justgiving.com/ SafeHands_trek. Meer informatie over Safehands is te vinden via www.safehands.org ■ Brigitte Tebbe

Meer nieuws op www.knov.nl 48



24-04-2009

13:24

Pagina 49

BERICHTEN

Congres en Cursus Uitgebreide informatie over de in dit overzicht opgenomen cursussen, congressen en symposia vindt u op www.kennispoort-verloskunde.nl of op de in de tekst aangegeven websites. CONGRES/CURSUS

Vaardigheidstraining Reanimatie

DATUM

INFO

KOSTEN (€)

12-05

[email protected]

179,-

www.va-r.nl

290,-

Vaardigheidstraining Reanimatie neonaat, Schouderdystocie & Fluxus

12-05

Omgaan met onszelf, onze collega’s en (veel) eisende cliënten

13-05

www.opti-mum.nl

Basistraining Prenatale Screening

14-05, 28-05

www.va-r.nl

Lifestyle & bewegen;Tai Chi

14-05

[email protected]

Schildklierproblematiek

14-05

www.av-m.nl

200,-

Kinderziekten en zwangerschap

15-05

www.av-m.nl

200,-

Hechten van een episiotomie

18-05

www.av-m.nl

310,-

Versie dag 3

19-05

www.verloskundige.info

Normal Labour & Birth

19-05

[email protected]

210,-

Communicatie met affectie

25-05, 2-06

www.einders.nl

395,-

Kracht van Begeleiding

25-05,08-06

www.av-m.nl

400,-

Hechten

27-05

www.va-r.nl

215,-

28-05

[email protected]

295,-

400,75,-

Workshop Evidence-Based Care for

Functionerings-, beoordelings- en sollicitatiegesprek in de verloskundige praktijk

JUNI Terugkomdagen ‘haptonomie als beroepsverdieping’ 2-06

www.opti-mum.nl

Life Saving Skills

4-06

www.av-m.nl

250,-

Obesitas

9-06

[email protected]

135,-

Omgaan met onszelf, onze collega’s en 10-06

www.opti-mum.nl

Studentenrefereerdag

(veel) eisende cliënten

12-06

www.av-m.nl

Kracht van Begeleiding

15, 22-06

www.av-m.nl

400,-

Kinderziekten en zwangerschap

18-06

www.av-m.nl

200,-

15, 24-09, 8-10

www.knov.nl

gratis

Echoscopie (najaar 09)

10-11

www.av-m.nl

2000,-

Toetsgroepbegeleider ITV II

17-11, 3, 15-12

www.knov.nl

gratis

SEPTEMBER Toetsgroepbegeleider ITV I

NOVEMBER


49


24-04-2009

14:59

Pagina 50

(advertorial)

Voedingsadvies verloskundigen zeer waardevol voor moeder en kind Zuivel tijdens de zwangerschap Uw rol als verloskundige Vrouwen zijn tijdens de zwangerschap heel kwetsbaar en voortdurend op zoek naar zinvolle informatie; de gezondheid van de baby gaat boven alles. Ook de eigen gezondheid speelt een rol. Op dit terrein is de deskundigheid van de verloskundige zeer belangrijk. Het advies van de verloskundige wordt ter harte genomen, zowel door vrouwen die voor het eerst zwanger zijn als voor hen die al kinderen hebben gekregen. De Nederlandse Zuivel Organisatie helpt u graag aan meer informatie over de rol van zuivel tijdens de zwangerschap. De noodzaak van melk en kaas Melk en kaas zijn rijk aan noodzakelijke voedingstoffen tijdens de zwangerschap. Ze zijn daarom prominent aanwezig in de adviezen van het Voedingscentrum aan zwangere vrouwen. De adviezen zijn 450 ml melk en 1½ plak kaas per dag. Melk en kaas zijn rijk aan essentiële voedingsstoffen. Behalve calcium leveren deze producten eiwit, vitamine B2, vitamine B12, zink, foliumzuur, fosfor en vitamine B6.

Calcium is niet alleen van belang voor de botgezondheid. Het is ook een bouwstof voor hormonen, lichaamscellen en spieren. Dus heel belangrijk om tijdens de zwangerschap voldoende van binnen te krijgen. 65 à 70% van de inname van calcium wordt geleverd door melk en zuivelproducten. Vitamine B2 is van belang voor de regulering van de energievoorziening en voor het gezond houden van huid en haren. Wist u dat zuivelproducten bijna 50% van de dagelijkse inname leveren? Bovendien is een kwart van de inname van eiwit en zink afkomstig uit melk en zuivelproducten. En zuivel draagt voor minder dan 20% bij aan de calorie-inname.

Zuivel en gezond gewicht Overgewicht tijdens de zwangerschap kan leiden tot diverse gezondheidsklachten. Bijna de helft van de volwassen vrouwen heeft overgewicht en ruim 10% heeft ernstig overgewicht. Een gezonde voeding is, naast een actieve leefstijl, de basis voor een goed gewicht. Zuivelproducten zijn van belang voor een gezond gewicht omdat ze veel gezonde voedingsstoffen en relatief weinig calorieën bevatten. Ze zijn niet alleen rijk aan calcium, maar ook aan eiwit. Deze voedingsstoffen zouden een gunstige rol kunnen spelen bij gewichtsbeheersing. Door het hoge gehalte aan calcium en eiwitten en het lage caloriegehalte kunnen (magere) zuivelproducten bijdragen aan een gezond lichaamsgewicht. Zuivel en bloeddruk Een gezonde bloeddruk draagt bij aan een goed verloop van de zwangerschap. Uit onderzoek blijkt dat calcium een rol speelt bij de regulering van de bloeddruk tijdens de zwangerschap. Daarom is het van belang om dagelijks te zorgen voor een juiste hoeveelheid calcium. Bijna driekwart van de aanbevolen hoeveelheid wordt geleverd door het gebruik van 450 ml melk en 1½ plak kaas per dag. Bron: RIVM Rapport, VCP 2003 en NEVO-tabel 2006

Kijk voor meer informatie op: www.zuivelengezondheid.nl of bel 079 – 3430300.

Postbus 165 2700 AD Zoetermeer


24-04-2009

13:24

Pagina 51

BERICHTEN

Personalia GEBOREN Elias, zoon van Richard en Mirjam Holl, Herbergierstraat 22, 4871 KR Etten-Leur Alyke, dochter van Marleen Groenouwe en Jeroen Flierman, Gieterijstraat 2f, 7411 EC Deventer Floris, zoon van Miemke en Matthijs Keijzer-Rijksen, Kornalijnlaan 7, 3523 BK Utrecht Casper, zoon van Mieke en Alex Lansbergen-Jager, Laan van Broekpolder 309, 1967 KG Heemskerk Stijn, zoon van Wietske en Kees-Jan Nielen-Renger, Herenstraat 50, 3985 RW Werkhoven Juliët, dochter van Margriet en Martin van Schelven, O.L.V. ter Duinenlaan 133, 4641 HD Ossendrecht Jord, zoon van Jolien Dekker en Martijn Walraven, Torentrans 142, 4336 KH Middelburg Suze, dochter van Femke Wigger en Niels van Rozen, Mozartlaan 73, 7522 HL Enschede Jetske, dochter van Carola de Wit en Gert-Jan Huisman, Noordermaatweg 27, 1968 Heemskerk

SECTOR NOORDOOST NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2009) Mw. P. Gort, Mannagras 15, 8043 KC Zwolle – BL Mw. G.K. Jansen, Boekweitakkers 35, 7681 LM Vroomshoop – Asp Mw. B.J. Jongsma, It Ankerplak 30, 8802 NW Franeker – Asp Mw. M.C. Koopman, van Munsterstraat 1c, 6901 AW Zevenaar – WN Mw. T. van Solkema, Bedumerstraat 3a, 9716 BA Groningen – Asp Mw. C. van der Weijden, Vleutenseweg 204, 3532 HP Utrecht – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2009) Mw. E. Hoogeslag, Collendoorn 32, 8103 RJ Raalte – VID-zhs Mw. G. de Jong, Oudebildtdijk 1059, 9075 NK Westhoek – VID-zhs Mw. J. Klaassens, Jufferstraat 68, 6828 AE Arnhem – BL Mw. M. Langenberg, Koninginnelaan 190, 7315 ED Apeldoorn – VID-zhs Mw. M. Quartel, Bergstraat 28, 3446 DB Woerden - WN

SECTOR ZUID NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2009) Mw. H. van den Burg, Groenstraat 24, 5715 BD Lierop - Asp Mw. S. van der Heijden, Lavendelweerd 2C23, 6229 TV Maastricht – Asp Mw. P. de Jonge, Sterrebos 217, 4817 SE Breda – Asp Mw. C. van der Poel, Nieukerckestraat 44, 4413 EN Krabbendijke – BL Mw. S. Post, Kerkwerve 6, 4873 CJ Etten-Leur – Asp Mw. M. van Rijn, Egelweg 3, 5406 PD Uden - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2009) Mw. A. Raaijmakers, Loevestraat 10, 5961 TX Horst – BL Mw. Y.M. de Wit, De Populierstraat 7, 5151 AJ Drunen – VID-zhs

ART. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat (aspirant-)lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen één maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij het Bestuur kenbaar maken.

AFKORTINGEN VID VID-ep VID-g VID-zhs VV VV-m WN Asp BL BTL SL EL

verloskundige in dienstverband verloskundige in dienstverband in eigen praktijk verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum verloskundige in dienstverband in ziekenhuis vrijgevestigde verloskundige vrijgevestigde verloskundige in maatschap waarneemster Aspirant lid buitengewoon lid buitenlands lid senior lid erelid

SECTOR NOORDWEST NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2009) Mw. T. Aaftink, S. van Houtenweg 165, 1314 TP Almere – VID-g Mw. L. de Baaij, Erik de Roodestraat 7 I, 1056 AJ Amsterdam – Asp Mw. E.M. van der Burg, Tijpoort 46, 3312 WB Dordrecht – Asp Mw. S. Cobelens, Veldersbos 23, 2134 GL Hoofddorp – Asp Mw. M. Kasperink, Dapperplein 26, 1093 GS Amsterdam – Asp Mw. E. Lenselink, Kranenhout 27, 2134 XC Hoofddorp – Asp Mw. J.G. Ouwehand, Zeester 44, 2221 KZ Katwijk - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2009) Mw. E. Perquin, Jan van Brakelplantsoen 4, 2253 TD Voorschoten – VID-zhs


51


24-04-2009

13:25

Pagina 52

Moeders voor Moeders... …heeft elke druppel

d r a h i e k nodig!

De organisatie van Moeders voor Moeders zamelt urine in van zwangere vrouwen. Uit de urine van deze vrouwen wordt het hCG-hormoon gewonnen. Dit hormoon wordt door farmaceutische bedrijven verwerkt tot een geneesmiddel, dat wordt gebruikt bij vruchtbaarheidsbehandelingen. Moeders voor Moeders is onderdeel van Schering-Plough.

Verloskundigen. Tijdschrift voor. Screening op transiënte leukemie bij kinderen met Down syndroom. Rust en regelmaat. mei e jaargang

Recommend Documents