JAARRAPPORT 2012 HARTCHIRURGIE AZ St. JAN BRUGGE - OOSTENDE AV

JAARRAPPORT 2012 HARTCHIRURGIE AZ St. JAN BRUGGE - OOSTENDE AV

Campus Sint-Jan Ruddershove 10 8000 Brugge Telefoon: 050 45 26 90 Fax: 050 45 26 89 E-mail: [email protected]

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD ...........................................................................................................................4 1. Algemene gegevens ............................................................................................................ 7 2. Geïsoleerde coronaire bypasschirurgie-groep (CABG) ............................................................. 9 3. CABG geassocieerd met andere cardiovasculaire interventies ................................................. 12 4. Geïsoleerde klepchirurgie .................................................................................................... 13 5. Klepchirurgie geassocieerd met andere interventies .............................................................. 16 6. Aortachirurgie .................................................................................................................... 18 7. ECMO – VAD - IABP ........................................................................................................... 20 8. Varia ................................................................................................................................. 21 9. Organogram van de dienst hartheelkunde ............................................................................ 22 10. Complicatieregistratie en -bespreking .................................................................................. 24 11. Kwaliteitsmeting: VLAD-curves ............................................................................................ 25 12. Nawoord ........................................................................................................................... 29 13. Activiteiten stafleden .......................................................................................................... 30 14. Alfabetische lijst met gebruikte afkortingen .......................................................................... 32 15. Complicatielijst ................................................................................................................... 33 16. Contactgegevens .............................................................................................................. 36

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar worden gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling hartheelkunde AZ St. Jan.

VOORWOORD

Geachte lezer

2012 zal ongetwijfeld gememoreerd worden als het jaar van de aanhoudende economische en financiële crisis, van de Amerikaanse presidents- en de Belgische gemeenteraadsverkiezingen en van de Olympische Spelen in Londen. Op deze laatste bezorgde zeilster Evi Van Acker ons land een bronzen medaille. Zij prijkt in volle actie op de cover van ons jaarrapport 2012 in haar Laser Radial. Waar we vorig jaar het motto van Gert De Mangeleer uit het sterrenrestaurant Hertog Jan “simplicity is not simple” citeerden, concentreren we ons ditmaal op de zeilsport. Zeilen is een fantastische watersport waarbij je heerlijk door het water klieft en inspeelt op de wind. Blader even terug en kijk nog even naar haar foto: maximale controle over de zeilen, de touwen, het evenwicht en de tegenstanders, voortdurende evaluatie van de wind en de stromingen, één en al concentratie en aandacht, spanning te snijden. Wie doet het haar na? Daar waar een zeiler afhankelijk is van de wind, de stromingen en de tegenstanders, is een hartchirurg afhankelijk van heel veel elementen die hij niet direct onder controle heeft maar waarop hij rotsvast en blindelings moet kunnen vertrouwen. In de hartheelkunde dienen honderden details in de gaten gehouden te worden en gecontroleerd te blijven. Vandaar dat ieders continue aandacht en perfectionistische ingesteldheid noodzakelijk is om tot een goed en acceptabel resultaat te komen. Het is een vereiste, een haast vanzelfsprekende vereiste die permanent gesteld wordt aan allen die zich met onze patiënten bezig houden. Anticiperen, controleren, eventuele moeilijkheden voorzien en tijdig reageren. Afwachten, schouders ophalen, alles op zijn beloop laten en passief toekijken horen er niet bij. Reeds van bij de aanvang van onze onderlinge samenwerking in 2009 zagen de huidige hartchirurgen in dat we op de wind van gisteren vandaag niet meer kunnen zeilen. Er zijn velerlei positieve aanpassingen gebeurd en dit heeft ons geen windeieren gelegd. Meer dan ooit realiseren we ons dat we de wind niet kunnen wijzigen, wel de stand van de zeilen en dat zullen we ook continu blijven doen om te voldoen aan de eisen van de wetenschap en verwijzers. Als afdeling hartheelkunde hebben we in 2012 getracht alle zeilen bij te zetten. Opnieuw zijn we fier op onze uitkomsten en zijn we blij dat we u hierbij de statistieken kunnen presenteren in ons 4de consecutieve jaarrapport waarin het reilen en zeilen van onze afdeling wordt toegelicht. We stellen vast dat het totaal aantal uitgevoerde cardiale ingrepen voor de vierde keer op rij is gestegen. We danken alle medewerk(st)ers die hun steentje hebben bijgedragen tot de behaalde resultaten. Zonder enige schroom willen wij een olympische medaille toekennen aan hen die rechtstreeks of onrechtstreeks onze patiënten vooruit geholpen hebben, vóór, tijdens of na de operatie. Wij als cardiochirurgisch team nemen genoegen met uw vertrouwen, dat is ruim voldoende. We zullen dit au sérieux nemen en trachten u niet te ontgoochelen.

Dr. Marc Schepens

4

jaarrapport 2012 hartchirurgie az sint-jan brugge – oostende av


5

1. ALGEMENE GEGEVENS In 2012 werden op de cardiochirurgische afdeling 572 ingrepen verricht te beschouwen als ingrepen aan of in het hart of met de noodzakelijkheid tot het gebruik van één of andere vorm van extracorporele circulatie. Deze 572 operaties vormen de basis van ons jaarrapport. Dit wil niet zeggen dat dit de enige ingrepen zijn die door ons verricht werden. Ingrepen zoals het verwijderen staaldraden, plaatsen epicardiale leads, rethoracotomiëen zijn hierbij niet meegeteld. De ingrepen zijn ingedeeld in een aantal hoofdcategorieën zoals blijkt uit de onderstaande tabel. Daarbij is een zekere hiërarchie gehanteerd die ook in de vorige drie jaarrapporten is gehanteerd. In geval van gecombineerde ingrepen domineren klepoperaties (waarbij een mitralisklep in een hogere categorie komt dan een aortaklep) op CABG; een operatie aan de aorta domineert dan weer over een klep. Zodoende is geen enkele ingreep dubbel geteld. De diverse ingrepen zullen apart besproken worden in de verschillende hoofdstukken.

CABG-groep

Aantal geïsoleerde CABG (8 x redo)

317

CABG + geassocieerde procedure

7

KLEP-groep Aortaklep Mitralisklep

geïsoleerde AVR (6 x redo)

54

AVR + geassocieerde procedure (6 x redo)

58

geïsoleerde MVP (4 x redo)

18

MVP + geassocieerde procedure

53

geïsoleerde MVR (3 x redo)

10

MVR + geassocieerde procedure

10

AORTA ECMO VARIA met ECC

41 0 4 totaal

572

Onderstaand diagram toont de verwijzende centra in relatie tot het aantal geopereerde patiënten. Een ruim deel van de geopereerde patiënten is afkomstig van de dienst cardiologie AZ St. Jan Brugge-Oostende AV (n=253 of 44.2%): hiervan zijn 182 patiënten afkomstig uit campus AZ St. Jan. Externe verwijzers brachten daarnaast 319 patiënten aan of 55.8% waarvan een klein aantal patiënten verwezen voor complexe aortachirurgie (Polen, Italië en Spanje).

PERCENTAGE (%)

AFKOMST DER PATIENTEN 60 50

54,9

54,8

54

49,8 45,7

44

44,1

43

AZ St.Jan Brugge-Oostende

40

Externe verwijzers

30

Buitenland 20 10

4,5

2

2,2

1

0 2009

2010

2011


2012

7

De ingrepen werden gerangschikt naar dringendheid in 4 bekende categorieën zoals door de BACTS vooropgesteld: electief (d.w.z. meer dan 24 uren vooraf gepland en voorbereid, hiertoe behoren ook de zogenaamde semi-electieve), urgent (d.w.z. dringend maar uit te stellen tot de volgende dag), emergent (d.w.z. dringend en ook niet uit te stellen, direct te opereren) en rescue of salvage (d.w.z. dramatische situatie met hartmassage, shock, beademd, superdringend). Het onderstaande staafdiagram toont de verdeling over de voorbije 4 jaren. Een geringe stijging van de electieve ingrepen is merkbaar over de jaren, gelukkig ten koste van een daling van het aantal salvage patiënten (slechts 0.1 % in 2012).

DRINGENDHEID PERCENTAGE (%)

100

94

92,4

92,3

92

80 ELECTIEF 60

URGENT EMERGENT

40 20

4

2,6 4,2

3,1 2,8

2

2,9 2,8

0 2009

2010

2011

2012

Tenslotte ziet u hieronder de leeftijdsverdeling van onze totale groep geopereerde patiënten over de afgelopen drie jaren. De gemiddelde leeftijd bedroeg 70 jaar en is licht gestegen t.o.v. 2010 en 2011 (beiden 69 jaar). Meer dan 50 % van de geopereerde patiënten zijn ouder dan 70 jaar.

50 41,5

43 39,2

40

2010 27,628,328,9

30

2011 2012

20 10

13,912,612,9

12,2

15 10

4,6 5,8 3,6

0

< 50 jaar

8

50 - 59 jaar

60 - 69 jaar 70 - 79 jaar

> 80 jaar


2. GEÏSOLEERDE CORONAIRE BYPASSCHIRURGIE-GROEP (CABG) Hieronder vallen de coronaire bypass procedures die niet gecombineerd zijn met enige andere cardiale of cardiovasculaire interventies (ingrepen waarbij een CABG gecombineerd is met bijvoorbeeld een klepoperatie, zijn in de andere categorieën ondergebracht waarbij geen enkel patiënt dubbel geteld is). Praktisch zijn er dus meer CABG ingrepen verricht doch hier gaat het om de geïsoleerde groep. De geïsoleerde CABG vormt de belangrijkste groep qua aantallen: 296 in 2009, 297 in 2010, 310 in 2011 en 317 in 2012.

primaire CABG

309

redo CABG

8

Totaal

317

De gemiddelde leeftijd in deze groep was 69 jaar (in 2009: 68,4 jaar, in 2010: 69,0 jaar, in 2011: 70 jaar) met een spreiding van 43 tot 89 jaar. Dit is 4 jaar ouder dan het gemiddelde in de database van de EACTS over 2010. De stijgende tendens blijft duidelijk. Het is een bekend fenomeen binnen de cardiochirurgie dat de patiënten steeds later aangeboden worden voor chirurgie. Dit is in ons ziekenhuis dus blijkbaar nog meer uitgesproken. De leeftijdsverdeling is als volgt: 2,8% (n=9) van deze populatie is jonger dan 50 jaar, 17,3% (n=55) valt in de categorie tussen de 50 en 59,9 jaar, 32,5% (n=103) valt tussen de 60 en 69,9 jaar, 37,2% (n=118) valt tussen de 70 en 79,9 jaar en 10% (n=32) is zelfs ouder dan 80 jaar. Er waren 80,4% mannen (n=255) en 19,6% vrouwen (n=62). 305 patiënten (96,2%) werden electief geopereerd, 9 urgent (2,8%), 3 emergent (0,9%) en bij geen enkele patiënt ging het om een salvage situatie zoals blijkt uit onderstaande grafiek.

DRINGENDHEID 96,2

PERCENTAGE (%)

100 80

ELECTIEF

60

URGENT EMERGENT

40 20

2,8

0,9

0

Het aantal distale anastomoses varieerde van 1 tot 8 met een gemiddelde van 4,3 distale anastomoses per patiënt. De LIMA werd gebruikt in 97,1% (n=308) van de patiënten, de RIMA in 11% (n=35), de radialis in 0,6% (n=2). Het aantal distale anastomoses met de LIMA varieerde van één tot maximaal 3 met een gemiddelde van 1,6. In 99,4% werd de LIMA in situ gebruikt en slechts in 0,6% (n=2) als vrije ent. Het aantal distale anastomoses met de RIMA was maximaal 3. In 37% van de gevallen waarbij de RIMA werd gebruikt, werd dat conduit als vrije ent gebruikt. De arteria radialis werd gebruikt bij 2 patiënten met een maximum van 4 distale anastomoses per gebruikte radialis. Het aantal aangelegde distale anastomoses met de vena saphena magna varieerde van 1 tot 6. De leeftijdsverdeling van deze patiëntengroep over 2012 ziet er als volgt uit: jaarrapport 2012 hartchirurgie az sint-jan brugge – oostende av

9

37,2

40

32,5

35 30 25 17,3

20 15

10

10

2,8

5 0

< 50 jaar

50 - 59 jaar 60 - 69 jaar 70 - 79 jaar

> 80 jaar

In deze totale groep bedroeg de mortaliteit 0.6% (n=2); dit is opnieuw meer dan 50% reductie vergeleken met vorig jaar (in 2010 2,7%, 2011 1.25%). De verwachte mortaliteit op basis van de additieve en logistische Euroscore bedroeg respectievelijk 4,6% en 5,3% zoals is weergegeven in de figuur hieronder. We bereiken hiermee een uitzonderlijk lage ziekenhuismortaliteit voor de geïsoleerde CABG-groep. Eén patiënt overleed ten gevolge van MOF na een emergente CABG met reeds preoperatief IABP en diepe cardiogene shock, bij een tweede patiënt was er sprake van een neurologische dood als gevolg van een iatrogene oorzaak.

6 5 4 3 2 1 0

4,6

0,6 geobserveerde sterfte

10

5,3

verwachte sterfte op verwachte sterfte op basis van additieve basis van logistieke Euroscore Euroscore


De evolutie van het aantal geïsoleerde CABG ‘s, de gemiddelde leeftijd en de ziekenhuismortaliteit zijn afgebeeld in de onderstaande grafiek.

2012

0,6

2011

1,25

2010

2,7

2009

2 0

317

69

gemiddelde leeftijd (jaren) 297

69

ziekenhuissterfte (%)

296

68,4 100

aantallen

320

70

200


300

400

11

3. CABG GEASSOCIEERD MET ANDERE CARDIOVASCULAIRE INTERVENTIES Hieronder vallen de CABG’s in combinatie met andere cardiovasculaire ingrepen behalve kleppen (deze laatste zijn gerangschikt bij de “klepchirurgie geassocieerd met andere interventies”). De volgende ingrepen zijn hierin gecatalogeerd:

CABG + carotis endarterectomie CABG + sluiten PFO CABG + Morrow myomectomie CABG + Cox Maze CABG + herstel vals aneurysma arteria femoralis Totaal

3 1 1 1 1 7

Deze groep is te klein om een zinvolle analyse te verrichten. Ten aanzien van de geassocieerde pathologie aan de extra-craniële vaten hanteren we het protocol waarbij symptomatische en/of asymptomatische stenoses van de carotiden gelijk aan of groter dan 70% simultaan (d.w.z. onder dezelfde narcose) geopereerd worden waarbij steeds gestart wordt met de carotis om hypoperfusie en de daaraan gekoppelde gevolgen van hypotensie tijdens de hartoperatie te voorkomen. In geval van bilaterale ernstige stenoses wordt de zijde met hoogste stenosegraad geopereerd. Er was één dode te betreuren in deze groep: het betrof een patiënt die in diepe cardiogene shock werd aangeboden en aansluitend emergent geopereerd ten gevolge van een dissectie van de LAD en occlusie van de Cx na PCI, met IABP. Hij overleed ten gevolge van MOF op de 41 ste postoperatieve dag.

12


4. GEÏSOLEERDE KLEPCHIRURGIE Hieronder vallen enkel de klepoperaties (aorta of mitralis) die niet gecombineerd zijn met andere cardiovasculaire interventies. Dit betekent dat klepoperaties die wel geassocieerd zijn met andere ingrepen in het volgend hoofdstuk aan bod komen.

KLEP-groep

aantal

Aortaklep

geïsoleerde AVR (6 redo)

54

Mitralisklep

geïsoleerde MVP

18

geïsoleerde MVR

10 totaal

82

De leeftijdsverdeling van de geïsoleerde AVR-groep is hieronder afgebeeld.

33

35

31,5

30 22,4

25 20 15 10

9,2 3,7

5 0 < 50 jaar

50 - 59 jaar 60 - 69 jaar 70 - 79 jaar

> 80 jaar

De gemiddelde leeftijd van de geïsoleerde AVR-patiënten bedroeg 71 jaar (min. 21, max. 87 jaar)(vorig jaar was de gemiddelde leeftijd 72,8 jaar met een minimum van 43 jaar en een maximum van 90 jaar). Twaalf patiënten (22,4%) waren ouder dan 80. De gemiddelde leeftijd in Europa op basis van de EACTS database waarop patiënten een geïsoleerde aortaklepvervanging ondergaan is 66,8 jaar. Dit betekent dat onze AVR-groep gemiddeld 6 jaar ouder is! Dit is een zeer opvallende vaststelling. Geen enkele patiënt overleed in deze geïsoleerde AVR-groep. Het verwachte sterftepercentage in deze groep bedroeg op basis van de additieve en logistische Euroscore resp. 6,8% en 10,6%. Onze resultaten illustreren opnieuw dat klassieke, open aortaklepvervanging via gewone, ”banale” mediane sternotomie uitstekende resultaten oplevert, ook op hoge leeftijd. Onze cijfers tonen aan dat met “simplicity” uitstekende resultaten behaald kunnen worden. Daarenboven stellen we vast dat patiënten steeds ouder worden vooraleer ze worden aangeboden voor klepchirurgie. Dit heeft duidelijke consequenties voor de patiënt maar ook voor het ziekenhuis, denken we simpelweg maar aan de verblijfsduur, de potentiële complicaties, het sociale traject nadien en de daaruit voortvloeiende maatschappelijke kosten.


13

10,6

12 10 8 6 4 2 0

6,8

0 geobserveerde sterfte


De evolutie van het aantal geïsoleerde AVR´s, de gemiddelde leeftijd en de ziekenhuismortaliteit zijn afgebeeld in de onderstaande grafiek.

54

2012

0 51

2011

72,8

0 46

2010

73

4,3 45

2009

20

40

aantallen gemiddelde leeftijd (jaren) ziekenhuissterfte (%)

70,6

2 0

71

60

80

De gemiddelde leeftijd voor de geïsoleerde MVP/R-groep bedroeg 68 jaar (min. 43 jaar, max. 82 jaar)(vorig jaar was het gemiddelde 62 jaar met een spreiding tussen 40 en 78 jaar). Zeven maal betrof het een reoperatie. Slechts eenmaal werd de klep geopereerd via een port-access wat een daling is t.o.v. vorig jaar. Omdat er slechts 28 patiënten in deze groep aanwezig waren, komt het overlijden van één van hen neer op een ziekenhuissterfte van 3,5%. Het betrof een overlijden na een emergente ingreep voor acuut longoedeem op basis van een papillair spier ruptuur bij acuut infarct. De patiënt overleed ten gevolge van MOF. De additieve Euroscore in deze groep bedroeg 7,4 en de logistische Euroscore 12,7 zoals hieronder is afgebeeld.

14


12,7

14 12 10 8 6 4 2 0

7,4 3,5

geobserveerde sterfte


Van alle geïsoleerde mitralisklepingrepen werden 18 plastieken (64%) verricht; bij de geassocieerde MVP/R’s in volgend hoofdstuk bedroeg het plastie percentage 84%. Indien slechts een mitralisklepprobleem aanwezig is en er verder geen contra-indicaties bestaan, opteren we steeds voor een minimale chirurgische toegang via een kleine rechter thoracotomie door middel van portaccess. De evolutie van het aantal geïsoleerde MVP/R´s, de gemiddelde leeftijd en de ziekenhuismortaliteit zijn afgebeeld in de onderstaande grafiek.

28

2012

68

3,5 18

2011

5,5 13

2010

17

20


63

0 0

gemiddelde leeftijd (jaren) 68

16

2009

aantallen

62

40

60

80

Wat de devices betreft werd bij de aortaklepvervangingen in 81% (n=138) gebruik gemaakt van een biologische klep (Solo of Carpentier Edwards), in 51% van alle biologische aortaklepvervangingen werd gebruik gemaakt van een stentloze Solo klep, in 19% van alle aortaklepvervangingen werd een mechanische klep (Carbomedics of St.Jude) gekozen. In geval van een aortawortelvervanging werd gekozen voor een mechanische composite graft Carboseal Valsalve in 4 patiënten en een biologische root Medtronic Freestyle in 6. Bij de mitralisklepvervangingen werd in 75% van de gevallen gekozen voor een biologische klep (St.Jude Epic, Carpentier Edwards). Er werden 78 mitralis anuloplastieringen (Carpentier Edwards Physio I of II) gebruikt en 15 tricuspidalisklep anuloplastieringen (Carpentier Edwards).


15

5. KLEPCHIRURGIE GEASSOCIEERD MET ANDERE INTERVENTIES Deze groep staat los van de vorige categorie. Elke patiënt is slechts eenmaal meegerekend (waarbij mitraliskleppen domineren op de aortakleppen). Hieronder vallen de volgende ingrepen:

KLEP-groep

Aantal

Aortaklep AVR + geassocieerde procedure (6 redo)

58

+ CABG (6 redo)

55

+ carotis endarterectomie

1

+ Morrow + carotis endarterectomie

1

+ sluiten paravalvulair lek MV (redo)

1

Mitralisklep MVP + geassocieerde procedure

53

+ CABG

23

+ pulmonaal vene isolatie

1

+ Cox Maze

1

+ TVP

4

+ TVP + CABG

3

+ TVP + epicardiale leads

1

+ CABG + carotis endarterectomie

3

+ TVP + Cox Maze

2

+ AVR

4

+ CABG + Morrow

1

+ AVR + carotis endarterectomie

1

+ AVR + TVP + CABG

1

+ AVR + CABG

8

MVR + geassocieerde procedure

10

+ CABG

1

+ TVP

1

+ TVP + CABG

1

+ AVR + CABG

2

+ AVR + TVP + CABG

1

+ AVR

3

+ TVP + CABG + sluiten ASD

1 totaal

121

Aortaklep en geassocieerde procedures De gemiddelde leeftijd bedroeg 74 jaar (min. 49 jaar, max. 89 jaar). De ziekenhuissterfte in deze groep was 5% (n=3)(éénmaal respiratoir falen, éénmaal rechter hartfalen en éénmaal linker hartfalen). De geobserveerde sterfte in vergelijking met de additieve en logistische Euroscore, resp. 7,4% en 11% is laag rekening houdende met de hoge risico’s in die groep zoals vertaald in de Euroscore. Dit is weergegeven in onderstaande grafiek. Daarbij komen we tot dezelfde conclusies als bij de geïsoleerde aortaklepvervangingen: gezien de zeer gunstige chirurgische resultaten en de vanuit de literatuur bekende uitstekende effecten op de levenskwaliteit bij deze patiëntengroep,

16


loont het steeds de moeite om een dergelijke ingreep te overwegen wanneer er een goede indicatie voor bestaat.

12 10 8 6 4 2 0

11 7,4 5



Mitralisklep en geassocieerde procedures De gemiddelde leeftijd bedroeg 73 jaar (min. 51 jaar, max. 84 jaar). De ziekenhuissterfte in deze groep was 4,7% (n=3) (éénmaal MOF, éénmaal mediastinitis en aansluitend MOF, éénmaal darmischemie op de 8ste postoperatieve dag) terwijl de verwachte sterfte op basis van de additieve en logistische Euroscore resp. 7,7% en 12,5% bedroeg. Dit is weergegeven in onderstaande grafiek.

14 12 10 8 6 4 2 0

12,5 7,7 4,7


verwachte sterfte op basis van additieve Euroscore


verwachte sterfte op basis van logistieke Euroscore

17

6. AORTACHIRURGIE Hieronder vallen alle ingrepen aan de aortawortel, de aorta ascendens, de aortaboog, de aorta descendens, de thoracoabdominale aorta en de abdominale aorta, al of niet in combinatie met elkaar of met andere geassocieerde ingrepen (voor alle duidelijkheid, deze ingrepen zijn niet meegeteld bij de andere groepen bijvoorbeeld indien er een AVR is aan geassocieerd dan is deze niet opnieuw meegerekend bij de aortakleppen om dubbele telling te voorkomen). Onderstaande tabel toont de indeling:

ASCENDENS (zonder arcus)

aantal

Supracoronaire ascendensvervanging (geïsoleerd)

1

Supracoronaire ascendensvervanging + AVR

2

Supracoronaire ascendens vervanging + AVR + CABG

2

Supracoronaire ascendens vervanging + AVR + VSD + ventriculoplastie volgens Konno (redo)

1

Supracoronaire ascendens vervanging + CABG + AVR +MVR

1

Supracoronaire ascendens vervanging

7

Supracoronaire ascendens vervanging + elephant trunk + CABG

1

Supracoronaire ascendens vervanging + elephant trunk

2

Volledige ascendensvervanging en aortawortelvervanging

4

Volledige ascendensvervanging en CABG Volledige ascendensvervanging en CABG + MVR Volledige ascendensvervanging en CABG + sluiten PFO Volledige ascendensvervanging en elephant trunk + CABG

aortawortelvervanging +

4


1


1


1

ARCUS met

TAA TAAA TAAA

+ partiële arcusvervanging

1 11

+ partiële arcusvervanging

1

Totaal De gemiddelde leeftijd van de geopereerde patiënten in deze groep bedroeg 63 jaar variërend van 16 jaar tot 81 jaar. De relatief jonge leeftijd wijst op patiënten met congenitale aandoeningen waaronder Marfan syndroom of op reoperaties bij patiënten die eerder op kinderleeftijd zijn geopereerd. De hoge leeftijd toont aan dat deze ingrepen ook op die leeftijd verricht kunnen worden met goede resultaten. Negenendertig procent (n=16) waren vrouwen. Voor aortaboogchirurgie blijven we systematisch opteren voor diepe koeling (DHCA) tot 20 graden, in 100% in combinatie met antegrade bilaterale cerebrale hersenperfusie (ASCP). We gebruiken Near Infrared Spectroscopy (NIRS) als niet-invasieve centrale neuromonitoring. Sedert juni 2009 wordt bij de TAAA’s principieel gekozen voor de linker hart bypass in combinatie met passieve, milde hypothermie, cerebrospinale vloeistofdrainage, reïmplantatie van intercostaal arteriën. Indien de aortaboog mee in het proces betrokken is, kiezen we voor extra-corporele circulatie met DHCA. Sedert juni 2009 hebben we één perifeer neurologische complicatie (paraplegie) gehad nl. bij een type II TAAA bij een Marfan patiënt in 2012. De ziekenhuismortaliteit in deze groep bedraagt 4,8% (één patiënt die emergent geopereerd is voor een geruptureerd TAAA en één patiënt met respiratoir falen, laattijdige stroke en Candida sepsis). Daar tegenover staat echter een voorspelde 18


41

mortaliteit op basis van de additieve en logistische Euroscore van resp. 9,5% en 21% zoals in onderstaande grafiek weergegeven (alhoewel we goed beseffen dat de Euroscore in feite niet geschikt is bij deze patiëntengroep). Deze resultaten stimuleren ons in de verdere uitbouw van de aortachirurgie binnen het ACB en onderschrijven het verwijspatroon opgebouwd op basis van expertise.

21

25 20 15 10 5 0

9,5 4,8



De evolutie van de aorta ingrepen is hieronder afgebeeld.

41

2012

63

2,4 40

2011

5,8 30

2010

35

20


65

5,8 0

gemiddelde leeftijd (jaren)

57

3,3

2009

aantallen

57

40


60

80

19

7. ECMO – VAD - IABP In 2012 waren er geen indicaties voor het plaatsen van ECMO’s of VAD’s. Bij 6 patiënten werd de IABP die reeds pre-operatief aanwezig was ten gevolge van het instabiele hemodynamische beeld behouden na de cardiochirurgische interventie. Het was bij geen enkele patiënt noodzakelijk intra-operatief een nieuwe IABP te plaatsen.

20


8. VARIA Hieronder vallen enkel ingrepen verricht met ECC.

aantal Myxoom linker of rechter atrium

1

Postinfarct VSR

1

Sluiten ASD

2 4

Er werden ook een aantal ingrepen verricht zonder ECC (deze zijn niet meegeteld in het totaal van de ingrepen).

aantal Pericardectomie

1

Verwijderen staaldraden

3

Rethoracotomie of subxyphoïdale drainage

14

Hybride procedure AF ablatie

2

Refixatie sternum

2

Excisie sebumkyste rug

1

Expositie arteria femoralis voor TAVI

4

Interpositie graft voor iliaca aneurysma

1

Excisie wondrandnecrose venectomie been

1

Plaatsen of verwijderen epicardiale PM-leads

2

Repositioneren of vervangen ICD

3


21

9. ORGANOGRAM VAN DE DIENST HARTHEELKUNDE De dienst hartheelkunde werd in 2012 bemand door drie full-time functionerende stafleden namelijk Dr. Paul Verrelst, Dr. Willem Ranschaert en Dr. Marc Schepens. Dr. Eric Graulus functioneerde als toegevoegd geneesheer en vervulde daarbij alle taken gaande van assisteren bij de ingrepen, verrichten zaalronde en zaalwerk, doen van administratie en eventueel polikliniek, kortom een duizendpoot die we niet kunnen missen. Per 1 februari 2012 werd Dr. Heidi Claus aangenomen als zaalarts waardoor de zaalvisite nu systematisch op een vast tijdstip kan plaatsvinden en patiënt-gerelateerde problemen vlotter aangepakt worden. Per 1 november is Dr. Marianna Buonocore, Italiaanse arts-in-opleiding cardiochirurgie gedetacheerd vanuit Napels voor een periode van 6 maanden: zij assisteert maar heeft geen eigen verantwoordelijkheden. Het secretariaat werd bemand door drie secretaresses: Francine Naeyaert en Marianne Hoste als vaste waarden, sedert medio 2012 bijgestaan door Jana Vanhaecke (parttime). Vanaf medio 2012 is Dr. Marc Schepens ook voor 1 dag per twee weken werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Nijmegen (St. Radboud) op de afdeling cardio-thoracale chirurgie om ondersteuning te bieden bij complexe chirurgische ingrepen aan de aorta. Op de operatieafdeling beschikten we ’s ochtends quasi permanent over twee operatiekamers. Nog meer dan de vorige jaren hebben we in 2012 in toenemende mate te kampen gehad met planningsproblemen die enerzijds het gevolg zijn van personeelstekort op de operatie afdeling en anderzijds van een niet voor de cardiochirurgie passende planningssystematiek welke niet is mee geëvolueerd. Gelukkig is het eerste punt reeds aangepakt, het tweede blijft een lastiger op te lossen probleem. Een team van zeven operatieverpleegkundigen specifiek opgeleid voor cardiochirurgie instrumenteerden en assisteerden ons bij de diverse ingrepen. Op de cardiochirurgische verpleegeenheid 80 beschikten we, samen met de cardiologie, over 36 postoperatieve bedden. De verpleegkundige ploeg op de post-operatieve verpleegeenheid bestond uit 14,5 fte´s geleid door Marc Decraemer. Op de Intensieve Zorgen, de Medium Care en de Coronary Care beschikten we over een variabel aantal bedden tot een maximum van resp. 28, 12 en 19. Binnen de dienst hartheelkunde wordt bekeken wie van de hartchirurgen het meest geschikt is om een bepaalde ingreep uit te voeren. Natuurlijk blijven doorverwijzingen en behandelingen specifiek op naam steeds mogelijk. De heelkundige ingrepen worden in principe verricht door het staflid dat de patiënt gezien heeft op de polikliniek of die gecontacteerd is geweest door de verwijzer. Wanneer het echter om niet-specifieke pathologie gaat, kunnen hierin verschuivingen optreden. Specifieke pathologie wordt bij voorkeur toegewezen aan het staflid met de meeste expertise. Ons streven en aandringen om op de operatieafdeling steeds te kunnen beschikken over hetzelfde coherent team (cardio-anesthesist, verpleegkundige cardio-anesthesie, instrumenterende en omloop verpleegkundige cardiochirurgie, cardio-intensivist) met als doel een optimale, efficiënte en vlotte routine te bereiken, heeft duidelijk bewezen voordelen op te leveren. Iedereen is hier eindelijk van overtuigd geraakt. Inmiddels is de cardioanesthesie een duidelijk herkenbare entiteit geworden. Het is ongetwijfeld mede dankzij deze cruciale organisatorische stap dat wij onze huidige excellente resultaten weten te behalen. Ochtendoverdracht. Vanaf 1 juli 2009 wordt drie keer per week een ochtendrapport gehouden om 08.00 uur waarbij alle teamleden aanwezig zijn. Door diegene die wacht heeft gehad, worden de patiënten kort besproken met de nadruk op de probleemgevallen. Ons doel is op deze wijze niet enkel te voorzien in overdracht van patiënteninformatie naar de andere teamleden maar de bespreking laat ook toe dat meerdere specialisten hun visie op het probleem kenbaar maken met als uiteindelijk doel een uitgestippeld en duidelijk beleid te kunnen vastleggen en communiceren naar de intensivisten. Dagelijks wordt door diegene die wacht heeft samen met de intensivist de probleemgevallen apart besproken.

22


Op vrijdagochtend vindt systematisch om 08.00 uur een gemeenschappelijke bespreking van complexe gevallen plaats tussen de cardiologen en cardiochirurgen waarop ook externe specialisten eventueel patiënten kunnen komen bespreken. Een schriftelijk verslag van deze bespreking wordt in het Centraal Patiënten Dossier bewaard. Elk staflid cardiochirurgie houdt éénmaal per week een vast spreekuur (maandagmiddag Dr. M. Schepens, dinsdagmiddag Dr. W. Ranschaert, donderdagmiddag Dr. P. Verrelst). Alle geopereerde hartchirurgische patiënten worden voor zover haalbaar éénmalig terug gezien voor controle. Nieuw aangemelde patiënten, verwezen door interne of externe cardiologen of andere specialisten of zelfs door huisartsen, worden in de mate van het mogelijke door een staflid preoperatief grondig geëvalueerd op de polikliniek. Helaas kan dat niet steeds gerealiseerd worden. Het biedt de mogelijkheid de risico’s van de operatie grondig toe te lichten en extra uitleg te geven (bijvoorbeeld over welke type klep). Indien nodig wordt het Geriatrisch OndersteuningsTeam ingeschakeld en/of de eigen kinesist met betrekking op intensieve ademhalingsvoorbereiding. Extra patiënten kunnen vanzelfsprekend op gelijk welk moment geëvalueerd worden. In 2012 werden 849 consultaties verricht (de interne consulten niet meegerekend); helaas werden slechts 44 % (n=253) van de te opereren patiënten preoperatief gezien op onze polikliniek. Alle stafleden zijn volledig geaccrediteerd, geconventioneerd en er wordt geen bijkomend ereloon gevraagd vooraf of achteraf.

PATIЁNT MET VERMOEDEN CARDIOVASCULAIRE PATHOLOGIE

HUISARTS

CARDIOLOOG

SPOEDOPNAME

(INTERN OF EXTERN)

(AZ ST.JAN OF ELDERS)

NIET-CARDIOLOGISCHE DISCIPLINE (INTERN OF EXTERN)

VOORONDERZOEKINGEN CONSULTATIE HARTHEELKUNDE

OPERATIE

ICU

POST-CARDIOCHIRURGISCHE VERPLEEGAFDELING ONTSLAG NAAR HUIS NAAR VERWIJZEND ZIEKENHUIS ANDERS


23

10. COMPLICATIEREGISTRATIE EN -BESPREKING Alle complicaties van de afdeling hartheelkunde die voorkomen tijdens en na een cardiochirurgische ingreep worden vanaf 1 juni 2009 systematisch geregistreerd en gecodeerd. Dit gebeurt aan de hand van een complete lijst die alle potentiële complicaties omvat die praktisch en theoretisch na hartchirurgie kunnen optreden. De lijst die we momenteel hiertoe hanteren is bijgevoegd achteraan in hoofdstuk 15. Deze gegevens worden ook digitaal opgeslagen. Het doel is informatie over de complicaties te registreren, aangrijpingspunten vinden die de complicaties kunnen verklaren en uiteindelijk effectieve maatregelen te nemen die identieke toekomstige complicaties kunnen voorkomen. Ongeveer eenmaal per maand worden op een openbare vergadering de complicaties besproken waarbij ook andere aanwezige disciplines (cardiologen, cardio-anesthesisten en intensivisten) hun mening kunnen uiten. Van de complicatiebesprekingen worden korte verslagen bijgehouden. Een landelijke complicatieregistratie vinden we zeer wenselijk; dit zou een bron kunnen vormen voor de communicatie naar de overheid toe. Een grip uit onze complicaties 2012. Er werd een rethoracotomie percentage bereikt van 2,4% inclusief de subxyphoïdale drainages. Diepe mediastinitis trad slechts op in 1 geval. Postoperatief voorkamerfibrilleren blijft de meest voorkomende postoperatieve complicatie, 23%. We weten dat dit een multifactoriële oorzaak heeft en moeilijk volledig te vermijden valt. We proberen rekening te houden met de guidelines om beta-blokkers zo lang mogelijk door te geven voor de ingreep en zo snel als mogelijk te herstarten na de ingreep, hetzij intraveneus, hetzij oraal. Daarnaast is het optreden van pleuravocht dat meestal met kortstondige diuretica therapie of eventueel met pleuracenthese (11%) kan opgelost worden iets waar verder aan gewerkt wordt om te trachten de incidentie ervan te verlagen. Ook hier spelen diverse factoren een rol o.a. het vroeg opstarten van postoperatieve diuretica.

24


11. KWALITEITSMETING: VLAD-CURVES We presenteren u de resultaten over heel het jaar 2012. Wij monitoren constant onze resultaten en dienen op vrijwillige basis onze klinisch-chirurgische data in bij de BACTS. Onze cijfers zijn gebaseerd op een analyse van de resultaten van de cardiochirurgische ingrepen verricht van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012. De redenen waarom we deze cijfers openbaar maken, zijn u inmiddels goed bekend en onze inzichten hieromtrent zijn principieel ongewijzigd: - interne kwaliteitscontrole (waar staan we, wat kan er verbeterd worden, waar zitten de zwakke punten, waar zitten de sterke punten, …). - om objectieve en duidelijke informatie te verstrekken over de kwaliteit van ons handelen aan alle geïnteresseerde partijen, inclusief beleidsmakers en overheid zoals RIZIV en Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu of andere geïnteresseerden. - om een transparante controle aan te bieden aan de verwijzers, zowel specialisten als huisartsen. - als stimulans voor identieke landelijke specialismen en andere specialismen binnen en buiten ons eigen ziekenhuis om hun resultaten en cijfers op gelijkaardige wijze openbaar te maken omdat we van mening zijn dat er een absolute en dringende behoefte is om kwaliteit te gaan meten i.p.v. deze slechts mondeling te verkondigen. Prof. P. Verhaeghe schrijft in zijn boek “Identiteit” dat hij wantrouwen koestert tegenover statistieken omdat vaak een bepaald beeld van de werkelijkheid gecreëerd wordt om te beantwoorden aan een vooraf bestaande verwachting die steeds berust op een verborgen ideologie. Onze resultaten zijn wat ze zijn; er is geen vooraf bepaalde verwachting geschapen, we hebben wel een duidelijke ideologie. We hebben ons gebaseerd op twee duidelijk meetbare en objectieve parameters: enerzijds de Euroscore en anderzijds de operatieve sterfte van de patiënt na de ingreep (beperkt tot mortaliteit binnen de 90 dagen). Beide worden hieronder bondig toegelicht. 1. De Euroscore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) is een internationaal aanvaarde risico-inschatting van de patiënt die een cardiochirurgische ingreep dient te ondergaan. De score houdt rekening met allerlei factoren zoals leeftijd, geslacht, urgentiegraad, type van de ingreep, nierfunctie, linker kamerfunctie, … Een overzicht van de gebruikte variabelen vindt u in onderstaande tabel. De Euroscore varieert van 0 (wat neerkomt op 0% risico op sterfte) tot 100 (wat betekent 100% risico op sterfte). Er wordt steeds een additieve en een logistische Euroscore berekend. De additieve is de meest eenvoudige terwijl de logistische (gebaseerd op logistische regressie) wellicht beter is voor hoog risico patiënten zoals gecombineerde klep-coronairen. Er bestaan nog andere scores (bijvoorbeeld Parsonnet of STS-score). De validiteit van de Euroscore is inmiddels bekend evenals het discriminerend vermogen; voor beide onderdelen scoort de Euroscore goed. Er is echter een noodzaak tot hercalibratie: voor bepaalde ziektebeelden is de sterfte inschatting overdreven hoog. Dit heeft o.a. te maken met het feit dat de score gebaseerd is op gegevens van meer dan 10 jaar oud. Momenteel wordt een nieuwe versie van de Euroscore verder gevalideerd. Over 2012 bedroeg onze gemiddelde additieve Euroscore 6,0 (0–24), de gemiddelde logistische Euroscore was 8,9 (0.88–94). Dit illustreert een behoorlijke “zware” patiëntengroep (bijvoorbeeld een 64-jarige patiënt die een CABG moet ondergaan zonder comorbiditeit heeft slechts een additieve Euroscore van 1% en een logistische van 1,2%). Risicofactor

Definitie

score

COPD

Gebruik van longmedicatie (steroïden of bronchodilatoren) Één of meer van de volgende risicofactoren: -etalagebenen -halsslagaderstenoses > 50 % of occlusie -geplande of reeds verrichte ingrepen aan buik-, been- of halsslagaders Afwijkingen in het zenuwstelsel die de mobiliteit of het dagelijks functioneren serieus beïnvloeden Eerdere hartoperatie waarbij het

1 punt

Perifeer vaatlijden

Neurologische dysfunctie Reoperatie


2 punten

2 punten 3 punten 25

Nierfalen Actieve endocarditis Kritieke preoperatieve toestand

Instabiele angina pectoris Ejectiefractie van de linker kamer Recent myocardinfarct Pulmonale hypertensie Type operatie Anders dan CABG Aortachirurgie VSR Leeftijd Geslacht

hartzakje is geopend Serum creatinine gehalte > 2 mg/dl Antibiotische behandeling voor endocarditis op het moment van de chirurgie Ventrikel fibrilleren of ventrikel tachycardie, reanimatie, hartmassage, beademd vóór transport naar operatiekamer, inotrope medicatie, IABP, acute nierinsufficiëntie (anurie of oligurie < 10 cc/uur) Angina pectoris klachten in rust met noodzaak tot i.v. nitraten tot in de operatiekamer 30 % - 50 % < 30 % < 90 dagen Psyst > 60 mmHg Indien vóór de aanvang van de volgende werkdag (emergent of salvage) Andere hartoperatie dan alleen CABG Ingreep aan de aorta Postinfact Ventrikel Septum Ruptuur

2 punten 3 punten 3 punten

2 punten 1 2 2 2 2

punt punten punten punten punten

2 punten 3 punten 4 punten 1 punt voor elke 5 jaren boven de 60 jaar 1 punt voor vrouw

2. De operatieve sterfte is de operatieve mortaliteit of per definitie het al of niet overlijden gedurende de initiële hospitalisatie (onbeperkt in tijd) of nadien tot 3 maanden na de ingreep voor ontslagen patiënten voor zover ons bekend. Dit is een objectief en duidelijk gegeven dat internationaal aanvaard wordt als standaard, het is een direct meetbaar eindpunt. Jammer genoeg overlijden er ook patiënten na hun ontslag en we proberen dit mee te nemen in de analyse maar helaas zijn we niet steeds op de hoogte van dit gebeuren. Vandaar ons voortdurend verzoek aan huisartsen en verwijzers om feed-back te bieden wanneer iemand komt te overlijden. Mathematisch komt dit neer op een cijfer 0 indien de patiënt leeft of een 1 indien de patiënt komt te overlijden. Er overleden in totaal 12 patiënten postoperatief. In 2012 overleed één patiënt tijdens een cardiochirurgische ingreep (verbloeding bij geruptureerd TAAA); er stierven 8 patiënten binnen de 30 dagen na de ingreep en 3 na de 30ste postoperatieve dag en vóór de 90ste postoperatieve dag. We evalueerden onze resultaten door een vergelijking te maken tussen het berekende preoperatieve operatierisico (weergegeven door de Euroscore) en de uitkomst van de ingreep (weergegeven door de operatieve sterfte). Dit is verwerkt in de VLAD-curve (Variable Life-Adjusted Display). De VLAD-curve poogt een visuele representatie te geven van de chirurgische performantie vergeleken met de voorspelde uitkomst. Wanneer een patiënt zijn/haar ingreep overleeft dan neemt de VLAD-waarde toe, vanzelfsprekend op een wijze die gerelateerd is aan zijn/haar mortaliteitsrisico. Was dat risico bijvoorbeeld 10% dan neemt de waarde toe met 0,1 patiënten (of levens), was het risico 60% dan neemt de waarde toe met 0,6 patiënten (of levens). Wanneer een patiënt overlijdt aansluitend aan de ingreep dan daalt de VLAD-waarde. Is het risico bijvoorbeeld 10% dan daalt de waarde met 0,9 patiënten of als het risico 60% is dan daalt de waarde met slechts 0,4 patiënten. Een positieve (of stijgende) grafiek toont aan dat meer patiënten de ingreep hebben overleefd rekening houdend met hun specifiek risico (uitgedrukt door de Euroscore) terwijl een negatieve (of dalende) tendens inhoudt dat meer mensen zijn overleden dan verwacht op basis van hun berekend risico. Een abrupte daling of knik in de curve betekent dat iemand is overleden. Of simpel uitgedrukt, hoe meer de lijn stijgend verloopt, hoe beter de resultaten. Een neerwaartse lijn betekent meer overleden patiënten tegen de achtergrond van hun verwachte risico. Op deze wijze is het ook mogelijk om ongewenste ernstige complicaties die zich veelvuldig zouden voordoen over een bepaalde tijdsperiode tijdig te detecteren.

26


De VLAD-curve van onze eigen cardiochirurgische prestaties over 2012 worden weergegeven in onderstaande curve waarin alle geopereerde cardiochirurgische patiënten, niet enkel deze met een Euroscore beneden de 10 zoals vaak gepubliceerd wordt, zijn opgenomen. We zijn in 2012 opnieuw van 0 herbegonnen; we hadden de curve ook kunnen laten doorlopen einde 2011 wat een vertekend en naar onze mening vals beeld zou geven.

VLAD-curve 2012 op basis van additieve euroscore 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1

51

101

151

201

251

301

351

401

451

501

551

-5,00 -10,00

VLAD-curve 2012 op basis van logistieke euroscore 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1

51

101

151

201

251

301

351

401

451

501

551

-10,00

De curves over 2012 tonen heel duidelijk dat zowel voor de additieve als logistische berekening de curve stijgt, erop wijzend dat er veel meer overlevenden zijn dan voorspeld enkel op basis van de Euroscores. Of nog anders vertaald: onze geobserveerde cardiochirurgische resultaten vallen beter uit dan verwacht op basis van de voorspelde sterfte berekend uit de theoretische modellen. Dit is zeker interessant afgezet tegen de achtergrond van eventueel alternatieve therapeutische opties; daarvan worden de intrinsieke risico’s nog vaak aanzienlijk onderschat en bovendien kent men er nog geen jaarrapport 2012 hartchirurgie az sint-jan brugge – oostende av

27

medium- laat staan lange termijn resultaten van. Op de curve is ook steeds de terugval te zien ten gevolge van een overlijden (12 patiënten in 2012). Omdat patiënten verschillen in hun operatief risico zou het onlogisch zijn om uitkomsten te vergelijken zonder te ajusteren voor deze individuele verschillen. Dit correctief hulpmiddel is moeilijk toe te passen maar in elk geval essentieel om eerlijk vergelijkingen te kunnen maken. Het vergelijken van niet risico-gecorrigeerde uitkomsten tussen ziekenhuizen of chirurgen zou op een oneerlijke wijze deze ziekenhuizen of chirurgen penaliseren omdat zij misschien in grote mate operaties verrichten bij hoogrisico patiënten. Wij pleiten volop om risico-gecorrigeerde resultaten te publiceren en openbaar te maken. Onze beroepsgroep zou dit dringend verplicht moeten maken ten behoeve van de veralgemeende transparantie, de bevolking en de patiënten hebben er behoefte aan en recht op. Reeds in 2011 stond in de richtlijnen van de American College of Cardiology te lezen: “public reporting of cardiac surgery should use risk-adjusted results based on clinical data”. We zien in dat het op deze wijze presenteren van resultaten ook nadelen heeft. Eén ervan is gekoppeld aan de gebruikte score, in ons geval de Euroscore. Echter bij gebrek aan actuele betere scores hebben we hier bewust voor gekozen. Daarnaast zou men bepaalde categorieën hoogrisico patiënten heel bewust kunnen excluderen om de resultaten in de gunstige zin bij te sturen. Wij hebben echter alle electieve en spoed operaties aan het hart (coronairen en/of intracardiale klepvervangingen of –reparaties) en de aorta geïncludeerd. Er zijn geen patiënten geëxcludeerd van de analyse. Onze cijfers mogen door externe audits gecontroleerd worden op hun echtheid en objectiviteit, we staan hiervoor open. We zien ook in dat mortaliteit slechts één uitkomst is, slechts één dimensie van een chirurgisch resultaat; morbiditeit en kwaliteit van leven na de ingreep zijn andere aspecten die we niet hebben bekeken.

28


12. NAWOORD We zijn heel veel dank verschuldigd aan hen die de bovenbeschreven resultaten mede hebben mogelijk gemaakt. Het is ondenkbaar dat binnen onze cardiothoracale chirurgische discipline optimale resultaten geboekt worden zonder permanent te kunnen rekenen op een perfect geoliede machine die op de achtergrond continu topprestaties levert. We zijn deze personen zeer erkentelijk voor het puike werk dat zij hebben geleverd. Wij insisteren op een ploegsamenstelling en teamgeest waarbij leden in belangrijke mate blindelings op elkaar moeten kunnen vertrouwen om te komen tot een optimaal resultaat. Wanneer één schakel het laat afweten, wanneer één onderdeel slecht of suboptimaal werkt, komt het functioneren van het geheel ernstig in het gedrang, soms met catastrofale gevolgen. Problemen en onderlinge opinieverschillen, niet enkel binnen de groep maar ook met andere collega’s, worden bij ons uitgepraat in een open sfeer: dit is een conditio sine qua non om te kunnen samenwerken en een gunstig resultaat te boeken. 2012 was een jaar waarbij onze cardiochirurgische teamsamenstelling is aangevuld met Dr. Heidi Claus. Naast het dagelijkse, klinische zaalwerk probeert zij het zorgpad CABG verder te ontwikkelen evenals een draaiboek cardiochirurgie waarbij alle stappen helder beschreven worden. Dit is een werk van lange adem maar zal zeker zijn nut bewijzen. Bij onze activiteiten worden we uitstekend geholpen door onze secretaresses Francine en Marianne die samen men Jana het “hart” van ons bedrijf uitmaken. Zonder hun hulp hadden we nooit kunnen bereiken wat we tot op heden gepresteerd hebben. We prijzen ons gelukkig te kunnen beschikken over een gemotiveerd, ijverig en gedisciplineerd team verpleegkundigen in de operatiezalen: dagelijks staan zij klaar om op onze veeleisende wensen in te gaan. Na de operatie zorgen zeer gemotiveerde verpleegkundigen op de Intensieve Zorgen, de Coronary Care Unit en niet in het minst de post-cardiochirurgische verpleegafdeling 80 ervoor dat onze patiënten de nodige verzorging en steun krijgen. Bij dit alles willen we zeker ook onze ploeg cardio-anaesthesisten en cardio-intensivisten bejubelen: zij hebben een uitmuntende bijdrage geleverd aan onze resultaten, resultaten die naar onze mening duidelijk gunstig evolueren mede door onze verbeterde onderlinge en intensievere samenwerking en door meer coherente inzichten specifiek gericht op de problemen bij de cardiochirurgische patiënt. Onze perfusionisten zijn we heel veel dank verschuldigd: op een professionele wijze stonden zij dag en nacht klaar om ons bij te staan, ook in uiterst moeilijke situaties. Maar er zijn nog vele andere medewerk(st)ers die achter de schermen hun steentje, hoe klein ook, bijdragen: patiëntenvervoerders, poetsvrouwen, sociale werkers, diëtisten, kinesitherapeuten, … ook zij zijn essentieel in de werking van onze afdeling. We laten in ons vak veiligheid, professionaliteit, inzet, correcte indicatiestelling gebaseerd op wetenschappelijke kennis en vaardigheden primeren op zaken als oppervlakkigheid, gebrek aan aandacht voor de patiënt, onnauwkeurigheid, haastigheid, winstbejag en onvoldoende engagement. Wij zullen nooit tolereren dat hieraan concessies worden verleend want dit zou op termijn een ondermijning van onze eigen kwaliteit betekenen. We zijn blij te kunnen vaststellen dat qua aantallen onze cijfers opnieuw een minimale stijging vertonen ten opzichte van vorig jaar. We proberen te streven naar perfectie en uitmuntendheid, handelen enkel wanneer het gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie geïnspireerd door kennis, ervaring én gezond verstand, nemen alle beslissingen in eer en geweten omdat we overtuigd zijn dat we slechts op deze wijze onze aandeelhouders kunnen overtuigen van onze filosofie. We beseffen terdege dat alles beter kan, dat er steeds zaken vlotter kunnen verlopen en dat niet steeds iedereen tevreden kan gesteld worden. We realiseren ons ook dat onze mening grondig kan verschillen van andere specialisten maar onze resultaten leveren het bewijs dat onze keuzes verantwoord zijn.


29

13. ACTIVITEITEN STAFLEDEN Dr. Paul Verrelst

Lidmaatschap

- Belgian Association of Cardio-Thoracic Surgery - European Association of Cardio-Thoracic Surgery - AMSUS Association Military Surgeons of the United States

- ICMM International Committee of Military Medicine - ISHLT International Society Heart and Lung Transplantation

Deelname Congressen - 32nd Annual Meeting & Scientific Sessions International Society Heart and Lung Transplantation, Praag, 18-21 april Dr. Willem Ranschaert

Lidmaatschap

- Belgian Association of Cardio-Thoracic Surgery - European Association of Cardio-Thoracic Surgery Dr. Marc Schepens

Lidmaatschap -

Royal Belgian Society for Surgery European Society of Cardiovascular Surgery Dutch Society for Vascular Surgery Association of Surgeons of The Netherlands International Society of Endovascular Specialists Dutch Society for Cardiothoracic Surgery Belgian Association of Cardio-Thoracic Surgery Society of Thoracic Surgeons Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Fellow of European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgeons European Society of Thoracic Surgeons

Deelname Congressen

- 14th Gdansk Cardiosurgical Meeting, Gdansk, 20-21 januari - European Association of Cardio-Thoracic Surgery ACTS in the future: second strategic meeting, Windsor, 10 februari - Course on open and endovascular aortic therapy, Windsor, 22-23 maart - Vaatdagen, Noordwijkerhout, 23-24 april - Nederlandse Vereniging voor Thoraxheelkunde, Utrecht, 11 mei - Werkbezoek Prof. Ivancec, Royal Free Hampstead Hospital, London, 6 juli - 3th International meeting on aortic diseases, Luik, 4-6 oktober - Acute Cardiac Care 2012, Istanbul, 20-22 oktober - 26th Annual Meeting European Association of Cardio-Thoracic Surgery, Barcelona, 27-31 oktober - Neonatale Intensieve Zorgen, Brugge, 17 november - Klinisch leiderschap, de cruciale stap naar excellentie, Brussel, 26 november

Voordrachten

- Team approach in aortic surgery. 14th Gdansk Cardiosurgical Meeting, Gdansk, Poland, 20-21 januari - Aortic surgery and the spinal cord. 14th Gdansk Cardiosurgical Meeting, Gdansk, Poland, 20-21 januari - The thoracoabdominal aorta: open surgical techniques. Course on open and endovascular aortic therapy, Windsor, UK, 22-23 maart - De aorta: een overzicht van pathologie en behandeling. Navorming Operatieverpleegkundigen KHBO, Brugge, 8 april

30


- De rol van open chirurgie in thoracale aortapathologie. De vaatdagen, Noordwijkerhout, Nederland, 23-24 april - Strategieën ter bescherming van het centrale zenuwstelsel tijdens aortachirurgie. Nederlandse Sociëteit voor extra-corporale circulatie, Eindhoven, Nederland, 12 mei - Het aorta aneurysma: hoe behandelen? Navorming cardiologie verpleegkundigen, KHBO, Brugge, 11 september - Surgical approach of visceral, cord and cerebral protection, 3rd International Meeting on Aortic Diseases, Luik, 4-6 oktober - Treatment of the different acute aortic syndromes: techniques and timing, Acute Cardiac Care 2012, Istanbul, Turkije, 20-22 oktober - Why open surgery will remain the mainstay for thoracoabdominal aortic repair, 26th EACTS Annual Meeting, Barcelona, Spanje, 27-31 oktober - Transparantie en rapportage van resultaten van hartchirurgie, Klinisch leiderschap, de cruciale stap naar excellentie, Brussel, 26 november - CABG, kleplijden, aortachirurgie. Permanente vorming cardiologische verpleegkunde. KHBO, Brugge, 26 november

Publicaties

- M.Schepens The treatment of acute type A dissections: nothing ventured, nothing gained. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:413-414. - JE Lindeboom, M.Schepens. Traumatic aortic arch aneurysm in a left-handed deer hunter. Neth Heart J 2012; 20:132. - L.Cozijnsen,B.Marsaoui,R.Braam,B.Groenemeijer,B..van Hees,J.Kardux, M..Schepens. Infectious aortitis with multiple mycotic aneurysms, caused by Streptococcus agalactiae. Accepted Ann Vasc Surg. - B. Van Putte, S Ozturk, S. Siddiqi, M.Schepens, R.Heijmen, W.Morshuis. Early and late outcome after aortic root replacment with a mechanical Valve prosthesis in a series of 528 patients. Ann Thorac Surg 2012;93:503-9. - Cao P, De Rango P, Czerny M, Evangelista A, Fattori R, Nienaber C, Rousseau H, Schepens M. Systematic review of clinical outcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections and other arch diseases. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144;1283-1544. - Schepens MA, Van den Brande FG. Patient selection for open thoracoabdominal aneurysm repair. Ann Cardiothorac Surg 2012;1(3):358-364. - Fattori R, Nienaber C, Schepens M, Czerny M, Rousseau H, Evangelista A. Interdisciplinary Expert Consensus document on endovascular treatment of type B aortic dissection. Accepted in JACC. - Schepens MA. Editorial comment on “Total arch replacement with long elephant trunk anastomosed at the base of the innominate artery: a single-centre longitudinal experience. Eur J Cardiothor Surg 2012;42:849-850. - M.Schepens. The Borst elephant trunk technique is not lethal! Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42:849-850. - M.Schepens. Surgery for aneurysms of the ascending aorta: keep it simple, safe and straightforward. Accepted Eur J Cardiothorac Surg.


31

14. ALFABETISCHE LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN AAA, Abdominal Aortic Aneurysm ACB, Aorta Centrum Brugge ASD, Atrium Septum Defect AVP, Aortic Valve Plasty AVR, Aortic Valve Replacement BACTS, Belgian Association of Cardio-Thoracic Surgery CABG, Coronary Artery Bypass Grafting DHCA, Deep Hypothermic Circulatory Arrest EACTS, European Association for Cardio-Thoracic Surgery ECC, Extra Corporeal Circulation ECMO, Extra Corporeal Membrane Oxygenation Euroscore, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Free LIMA of RIMA, vrij gebruikte LIMA of RIMA (niet gesteeld) HOCM, Hypertrophic Obstructive Cardio Myopathy IABP, Intra Aortic Balloon Pump ICD, Internal Cardioverter Defibrillator of ook Implantable Cardioverter Defibrillator ICU, Intensive Care Unit LIMA, Left Internal Mammary Artery LV, linker ventrikel MOF, Multi Orgaan Falen MVP, Mitral Valve Plasty MVR, Mitral Valve Replacement PFO, Patent Foramen Ovale RIMA, Right Internal Mammary artery TAA, Thoracic Aortic Aneurysm TAAA, ThoracoAbdominal Aortic Aneurysm TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation TCD, Transcraniële Doppler TVP, Tricuspid Valve Plasty TVR, Tricuspid Valve Replacement VAD, Ventricle Assist Device VLAD, Variable Life-Adjusted Display VSR, Ventricular Septal Rupture

32


15. COMPLICATIELIJST Deze wordt door ons gehanteerd bij de klassering van de complicaties. 0.

Geen complicatie

1.

Reïnterventie (rethoracotomie, resternotomie, VATS, exploratie lies-, been-, pacemaker- of andere wonde)(gerekend vanaf het verlaten van het OK voor de initiële interventie tot 3 maanden na deze primaire ingreep). 1.1. voor actieve bloeding (arterieel of veneus) zonder tamponade. 1.2. voor actieve bloeding (arterieel of veneus) met tamponade. 1.3. voor tamponade zonder actieve bloeding. 1.4. voor verdenking tamponade. 1.5. voor overmatig bloedverlies zonder aanwijsbare oorzaak bij rethoracotomie. 1.6. voor tamponade zonder actieve bloeding op basis van té strak gesloten pericard. 1.7. voor mediastinitis. 1.8. voor vroegtijdige graft failure (kinking, occlusie, torsie). 1.9. voor achtergebleven corpus alienum (onbewust of intentioneel). 1.10. voor vroegtijdige klependocarditis. 1.11. voor refixatie sternum (zonder mediastinitis). 1.12. pericardpunctie door cardioloog of subxyphoïdale chirurgische drainage wegens tamponade. 1.13. exploratie pacemakerpocket wegens bloeding, infectie, luxatie, malpositionering, perforatie huid, luxatie lead, …. 1.14. voor luchtlekkage. 1.15. voor hematothorax. 1.16. voor lymfocoele. 1.17. voor chylothorax. 1.18. voor wonddehiscentie (exclusief sternum). 1.19. voor residuele of nieuwe intracardiale afwijking (vb. restshunt, paravalvulaire of valvulaire lekkage, nieuw ontstaan klepafwijkingen, VSD, …). 1.20. voor evacuatie hematoom zonder actieve bloeding. 1.21. voor excisie wondrandnecrose venectomie onderste ledematen.

Bij bloeding specifiëren waar de oorzaak ligt: distale anastomose, proximale anastomose, aortacanulatie, atriumcanulatie, cavale canulatie, aortanaaldje, Melrose, apexontluchting, pulmonaliscatheter, PMdraadjes, aortanaad, lima-zijtak, lima-bed, vena anonyma, thymusvene, coronair button, intercostaalarterie, liesarterie, carotis, rechter of linker ventrikelperforatie 2.

Infectieuze complicatie 2.1. diepe mediastinitis. 2.2. oppervlakkige infectie sternotomie of thoracotomie (incl. fistelvorming). 2.3. diepe infectie been- of lieswonde (inclusief brandwonden door diathermieplaat). 2.4. infectie thoraxholte (empyeem, bronchusfistel). 2.5. ernstige sepsis aanleiding gevend aan multi-orgaan falen. 2.6. infectie pacemakerpocket. 2.7. vroegtijdige klep-endocarditis. 2.8. vroegtijdige vaatprotheseinfectie (zie ook 6.2.). 2.9. pneumonie (zie ook 7.1.). 2.10. lage urineweginfectie (zie ook 4.3.). 2.11. acute pyelonefritis (zie ook 4.4). 2.12. erysipelas beenwonde. 2.13. urinaire sepsis.

3.

Neurologische complicatie 3.1. centraal: 3.1.1. CVA. 3.1.2. TIA (volledig herstel < 24 uur). 3.1.3. diffuse encephalopathie (metabool of ischemisch). 3.1.4. delier. 3.1.5. psychose. 3.1.6. epileptische insulten. 3.1.7. persisterend coma. 3.1.8. intracerebraal of subduraal hematoom.


33

3.1.9. lichte en tijdelijke verwardheid en/of desoriëntatie. 3.2. perifeer: 3.2.1. nervus ulnarisletsel. 3.2.2. nervus peroneusletsel. 3.2.3. medulla spinalisprobleem (paraplegie-paraparesis). 3.2.4. nervus recurrensletsel. 3.2.5. nervus phrenicusletsel. 3.2.6. nervus femoralisletsel. 3.2.7. plexus brachialisletsel. 3.2.8. persisterend liquorlek. 3.2.9. nervus hypoglossusletsel. 3.2.10. nervus facialisletsel. 4. Renale en urologische complicatie 4.1. acuut nierfalen: - waarvoor nieuwe noodzaak tot niervervangende therapie (dialyse, CVVH, …). - ofwel minimaal een verdubbeling van het preoperatieve serumcreatinine op eender welk postoperatief tijdstip. 4.2. urethraletsel. 4.3. lage urineweginfectie (zie ook 2.10). 4.4. acute pyelonephritis (zie ook 2.11). 4.5. blaasretentie waarvoor tijdelijk opnieuw blaassondage. 4.6. bloeding blaas. 4.7. vroegtijdige occlusie van een of beide renales waarvoor PTA of heringreep. 4.8. parafimosis. 5. Myocardiale complicatie 5.1. myocardinfarcering. 5.2. low cardiac output met massaal pompfalen. 5.3. acute hemodynamische collaps (bijv. bij inductie narcose). 5.4. perforatie van het ventrikel septum (bijv. na Morrow resectie). 5.5. perforatie rechter ventrikel (bijv. bij resternotomie, mediastinitis, PM-lead). 5.6. iatrogene vrije wandruptuur of –perforatie. 5.7. pompfalen waarvoor mechanische circulatoire ondersteuning (IABP, VAD, ECMO). 5.8. acuut longoedeem. 6. Vasculaire en lymfatische complicatie 6.1. iatrogene aortadissectie. 6.2. vaatprotheseinfectie (zie ook 2.8.). 6.3. lijn-gerelateerde complicatie (radialiscatheter, pulmonaliscatheter, jugulariscatheter, subclaviacatheter, Swan-Ganzcatheter, …). 6.4. massale longembolie. 6.5. diepe veneuze thrombose. 6.6. thromboflebitis. 6.7. trash in ledematen. 6.8. chylothorax. 6.9. logesyndroom onderste ledematen. 6.10. lymfocoele been. 6.11. ischemie van de onderste ledematen. 7. Pulmonale complicatie 7.1. pneumonie (aan de ventilator of niet)(zie ook 2.9.). 7.2. reïntubatie. 7.3. adult respiratory distress syndrome. 7.4. hemato(hydro)thorax (al of niet gedraineerd of gepuncteerd). 7.5. pneumothorax (al of niet gedraineerd). 7.6. trachetomie (klassiek of percutaan of mini). 7.7. exacerbatie COPD. 7.8. langdurige ventilatie (langer dan 7 dagen, indien reïntubaties elke dag meerekenen waarop patiënt geïntubeerd is geweest). 7.9. aspiratie. 7.10. nieuwe hoogstand diafragma (aangetoond via pneumoloog + sniftest).

34


8. Ritme complicatie 8.1. ventriculair: 8.1.1. ventrikelfibrilleren. 8.1.2. ventrikeltachycardie 8.2. geleidingsstoornissen: 8.2.1. totaal AV-block. 8.2.2. asystolie of arrest. 8.3. pacemakerproblemen (infectie, dislocatie, malsensing, malpacing) 8.4. VKF. 9. Gastro-intestinale complicatie 9.1. gastro-intestinale bloeding(bovenste (hematemesis en/of melena and transfusie van >= 2 E bloed) of lagere (rectaal bloedverlies met transfusie > 2 E bloed). 9.2. perforatie van een gastro-intestinaal orgaan (gediagnostiseerd via X-ray of bij laparatomie of – scopie of bij autopsie). 9.3. ernstige paralytische ileus (abdominale distentie en typische X-ray bevindingen). 9.4. acute cholecystitis (bij ultrasonografie en/of laparatomie of –scopie). 9.5. acute pancreatitis (klinische tekenen + amylase > 3 maal bovengrens en/of typische radiologische bevindingen). 9.6. acute diverticulitis. 9.7. ischemisch darminfarct (gediagnostiseerd via laparatomie of –scopie, endoscopie of bij autopsie). 9.8. pseudomembraneuze colitis. 9.9. ernstige leverdysfunctie of leverfalen (> 50 maal bovengrens van ASAT en ALAT). 9.10. peritonitis. 9.11. ulceratieve oesophagitis. 10. Medicatie gerelateerde complicatie 10.1. allergische reactie op antibioticum. 10.2. allergische reactie op jodium. 10.3. allergische reactie op protamine. 11. Endocrinologische complicatie 11.1. de novo ontstane DM. 11.2. ernstige electrolytenstoornissen (bijv. ernstige hyponatriëmie). 12. Heropname na cardiale chirurgie <= 60 dagen 13. Anemie waarvoor transfusie 14. Overlijden 15. Val en fractuur 16. Niet-geïnfecteerde decubitus stuit of hielen


35

16. CONTACTGEGEVENS -

telefoon secretariaat hartheelkunde: 050 45 26 90

-

fax secretariaat hartheelkunde: 050 45 26 89

-

e-mail adres hartheelkunde: [email protected]

-

e-mail adressen chirurgen: [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

-

36

website: http://www.azbrugge.be/pub/hartheelkunde.aspx


JAARRAPPORT 2012 HARTCHIRURGIE AZ St. JAN BRUGGE - OOSTENDE AV

Recommend Documents