JAARRAPPORT 2009 HARTCHIRURGIE AZ SINT-JAN BRUGGE - OOSTENDE AV

JAARRAPPORT 2009 HARTCHIRURGIE AZ SINT-JAN BRUGGE - OOSTENDE AV

EVIDENCE EVIDENCE

EFFICIENCY EFFICIENCY

EXPERIENCE

EXCELLENCE

EXCELLENCE campus Sint‐Jan Ruddershove 10 8000 Brugge Telefoon: 050 45 26 90 Fax: 050 45 26 89 E‐mail: [email protected]

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD .................................................................................................................. 5 1. Algemene gegevens ..................................................................................................... 6 2. Geïsoleerde coronaire bypasschirurgie-groep (CABG) ...................................................... 9 3. CABG geassocieerd met andere cardiovasculaire interventies......................................... 11 4. Geïsoleerde klepchirurgie ........................................................................................... 12 5. Klepchirurgie geassocieerd met andere interventies ...................................................... 14 6. Aortachirurgie ........................................................................................................... 16 7. ECMO ....................................................................................................................... 18 8. Varia ........................................................................................................................ 18 9. Organisatie van de dienst hartheelkunde ..................................................................... 19 10. Kwaliteitsmeting: VLAD-curves.................................................................................... 20 11. Polikliniek ................................................................................................................. 23 12. Activiteiten stafleden.................................................................................................. 24 13. Alfabetische lijst met gebruikte afkortingen .................................................................. 27

VOORWOORD Geachte lezer Voor u ligt het jaarverslag 2009 van de maatschap hartchirurgie van het AZ St. Jan te Brugge. Ons doel is u een compleet en helder inzicht te geven van welke ingrepen we hebben verricht en vooral willen we ook de resultaten van onze activiteiten aan u kenbaar maken. Wij willen u laten proeven van onze dagelijkse bezigheden en op een transparante wijze laten zien hoe onze resultaten eruit zien. 2009 was een hectisch jaar voor wat de chirurgische bezetting betrof. Twee chirurgen, Dr. Karl Dossche en Dr. Ivo Deblier verlieten de afdeling en zij werden vervangen door Dr. Willem Ranschaert (per 01/05/2009) en Dr. Marc Schepens (per 01/06/2009). Op deze wijze is nu, naar onze mening, een zeer stabiele situatie bereikt en beschikken we over een uitgebalanceerd team bestaande uit Dr. Paul Verrelst, Dr. Willem Ranschaert, Dr. Marc Schepens en Dr. Eric Graulus, dat mikt op ervaring en streeft naar excellentie. Daarbij worden we ondersteund door onze secretaresses Francine en Marianne en een heel hardwerkend en enthousiast team verpleegkundigen in de operatiezalen, op de Intensieve Zorgen, de Coronary Care Unit en de verpleegafdeling 80. In de tweede helft van 2009 zijn een aantal organisatorische veranderingen doorgevoerd. Er werd een maatschap gevormd en Dr. M. Schepens werd aangesteld als diensthoofd. Onze afdeling heeft drie maal per week (op maandag-, woensdag- en vrijdagochtend) een ochtendoverdracht gehouden. Dat zal per 01/01/2010 een dagelijkse activiteit worden in samenwerking met de intensivisten, zodat alle patiënten met problemen grondig besproken kunnen worden. Sedert juli is ook een maandelijkse complicatiebespreking gehouden op basis van de door ons bijgehouden complicatieregistratie. Hierop worden de complicaties bij onze patiënten besproken in multidisciplinair verband met als doel er iets van te leren en daardoor in de toekomst gelijkaardige problemen te vermijden. We houden ook de Euroscore van alle geopereerde patiënten bij en de chirurgische prestaties worden regelmatig geëvalueerd aan de hand van VLAD-curves (zie hoofdstuk 10). Inmiddels is ook het cardioteam opgesteld bestaande uit cardiologen, cardiochirurgen en anesthesisten-intensivisten. Het doel van het cardioteam is te komen tot multidisciplinaire discussies over probleempatiënten, moeilijke gevallen, uitzonderlijke situaties, … Ook worden binnen het cardioteam informele bijeenkomsten georganiseerd en inmiddels zijn er drie onderwerpen aan bod gekomen: de percutane aortaklep implantaties, de mitralisklepreparaties, de resultaten van de syntax en andere trials in het kader van de behandeling van drietaks coronairen hoofdstamlijden. Wij zijn doordrongen van het feit dat we met zijn allen meer weten en meer kunnen dan als afzonderlijke individuen! We streven naar excellentie, baseren ons op jarenlange en uiteenlopende ervaring, handelen enkel wanneer het gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie en trachten zo efficiënt mogelijk te werken. Vandaar het voorblad… Dit rapport is opgesteld in eer en geweten, alle cijfers en resultaten kunnen gestaafd worden. We wensen u veel leesplezier en mocht u bepaalde suggesties, vragen of opmerkingen hebben, aarzel dan niet om ons hierover te berichten, wat we overigens erg op prijs zouden stellen, omdat ons motto is dat “alles beter kan” en uw inzichten helpen ons daarbij. Dr. Marc Schepens

V.l.n.r. Dr. Eric Graulus, Dr. Daan Meester, Dr. Willem Ranschaert, Dr. Marc Schepens en Dr. Paul Verrelst

1. ALGEMENE GEGEVENS In 2009 werden op de cardiochirurgische afdeling 528 ingrepen verricht: daarvan zijn er 527 te beschouwen als ingrepen aan of in het hart of met de noodzakelijkheid tot het gebruik van extracorporele circulatie (1 patiënt onderging AAA herstel). Deze operaties vormen de basis van ons jaarrapport. De ingrepen zijn ingedeeld in aan aantal hoofdcategorieën zoals blijkt uit de onderstaande hoofdtabel. De diverse ingrepen zullen apart besproken worden in de verschillende hoofdstukken.

CABG-groep

Aantal geïsoleerde CABG CABG + geassocieerde procedure CABG + carotis endarterectomie CABG + sluiten PFO CABG + herstel LV-aneurysma CABG + inspectie aortaklep CABG + thrombectomie LV

296 12 8 1 1 1

1

KLEP-groep Aortaklep

Mitralisklep

Tricuspidalisklep

geïsoleerde AVR AVR + geassocieerde procedure AVR + CABG AVR + CABG + carotis endarterectomie AVR + aortoraphie AVR + MVP AVR + MVP + CABG AVR + MVP + TVP AVR + MVR AVR + carotis endarterectomie AVR + CABG + Maze AVR + resectie thymoma

45 59 42 1 1 2 8 1 1 1 1 1

geïsoleerde MVP MVP + geassocieerde procedure MVP + CABG MVP + Maze MVP + TVP MVP + TVP + CABG MVP + TVP + Maze

12 35 26 1 4 3 1

geïsoleerde MVR MVR + geassocieerde procedure MVR + CABG MVR + TVP MVR + TVP + CABG

5 7 4 2 1

geïsoleerde TVR geïsoleerde TVP

1 4 5

AORTA ECMO VARIA

35 5 12 totaal

4

528

Jaarrapport 2009 hartchirurgie az sint-jan brugge – oostende av

Onderstaand diagram toont de verwijzende centra in relatie tot het aantal geopereerde patiënten. Vanzelfsprekend is een groot deel van de geopereerde patiënten afkomstig van de dienst cardiologie AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV. De buitenlandse verwijzingen (Nederland, Polen, Italië en Spanje) houden verband met onze specifieke expertise op het vlak van de complexe aortachirurgie.

De ingrepen werden gerangschikt naar dringendheid in 4 categorieën: electief (d.w.z. meer dan 24 uren vooraf gepland en voorbereid), urgent (d.w.z. dringend maar uit te stellen tot de volgende dag), emergent (d.w.z. dringend en niet uit te stellen, direct te opereren) en rescue (d.w.z. dramatische situatie met hartmassage, shock, beademd, superdringend). Het onderstaande taartdiagram toont de verdeling.


5

Onderstaande kaart toont de herkomst van onze geopereerde patiënten op basis van hun postnummer met exclusie van de buitenlandse patiënten (behalve de Nederlandse patiënten van onder de grote rivieren).

6


2. GEÏSOLEERDE CORONAIRE BYPASSCHIRURGIE-GROEP (CABG) Hieronder vallen de coronaire bypass procedures die niet gecombineerd zijn met enige andere cardiale of cardiovasculaire interventies (ingrepen waarbij een CABG gecombineerd is met bijvoorbeeld een klepoperatie, zijn in de andere categorieën ondergebracht). De geïsoleerde CABG vormt de belangrijkste groep qua aantallen.

primaire CABG redo CABG

283 13 296

totaal

De gemiddelde leeftijd bedroeg 68,4 jaar met een spreiding van 35 tot 87 jaar. Het is een bekende tendens dat de patiënten die geopereerd worden ouder en ouder worden maar het is toch wel opvallend dat 35,4% van deze populatie ouder is dan 75 jaar en 12% zelfs ouder dan 80 jaar. Er waren 77,6% mannen en 22,4% vrouwen. Het aantal distale anastomoses varieerde van 1 tot 8 met een gemiddelde van 4,3 distale anastomoses per patiënt. De LIMA werd gebruikt in 96% van de patiënten, de RIMA in 60%, de radialis in 1,7%. Het aantal distale anastomoses met de LIMA varieerde tot maximaal 3 met een gemiddelde van 1,5. In 98,8% werd de LIMA in situ gebruikt en slechts in 1,1% als vrije ent. Het aantal distale anastomoses bij de RIMA was maximaal 4. In 28% van de gevallen waarbij de RIMA werd gebruikt, werd dat conduit als vrije ent gebruikt. De arteria radialis werd gebruikt bij 6 patiënten met gemiddeld 2 distale anastomoses per gebruikte radialis. Het aantal aangelegde distale anastomoses met de vena saphena magna varieerde van 1 tot 5. In 43 patiënten of 14,6% werd een volledige arteriële revascularisatie (geen veneuze bypasses) doorgevoerd.

De leeftijdsverdeling van deze patiëntengroep ziet er als volgt uit:

20 18 16

AANTALLEN

14 12 10 8 6 4 2 0 30

40

50

60

70

80

90

LEEFTIJD


7

In deze totale groep bedroeg de mortaliteit 2% (n= 6). De verwachte mortaliteit op basis van de additieve en logistische Euroscore bedroeg respectievelijk 4,4% en 5,48% zoals is weergegeven in de figuur hieronder.

In deze groep traden 2 mediastinitiden op die behandeld werden met een VAC-systeem. Dit waren ook de enige patiënten uit de hele reeks die een diepe wondinfectie opliepen. Dit brengt het totale percentage mediastinitis op 0,6%.

8


3. CABG GEASSOCIEERD MET ANDERE CARDIOVASCULAIRE INTERVENTIES Hieronder vallen de CABG’s in combinatie met andere cardiovasculaire ingrepen behalve kleppen. De volgende ingrepen zijn hierin gecatalogeerd:

CABG + carotis endarterectomie CABG + sluiten PFO CABG + LV-aneurysma herstel CABG + inspectie aortaklep CABG + thrombectomie LV

8 1 1 1 1

Onze inzichten ten aanzien van geassocieerde carotispathologie zijn gebaseerd op het feit dat patiënten die een hartoperatie ondergaan (zowel aan de pomp als off-pomp) veel schommelingen in hun bloeddruk vertonen. Deze hemodynamische instabiliteit gedurende de ingreep maar ook daarna, is moeilijk te voorspellen en kan soms extreme vormen aannemen. Bovendien mag men niet vergeten dat het hier gaat om een oudere patiëntengroep met vaak gecompromiteerde vasculaire reserve, zeker cerebropetaal. Indien de cerebropetale doorbloeding niet optimaal is in deze omstandigheden, lopen deze patiënten het risico om ernstige centraal neurologische schade op te lopen. Daarom hanteren wij het protocol waarbij symptomatische of asymptomatische stenoses der carotiden gelijk aan of groter dan 70% simultaan geopereerd worden. In deze groep zijn er trouwens geen centraal neurologische complicaties postoperatief opgetreden. In deze groep viel één overlijden te betreuren.


9

4. GEÏSOLEERDE KLEPCHIRURGIE Hieronder vallen enkel de klepoperaties die niet gecombineerd zijn met andere cardiovasculaire interventies.

KLEP-groep

aantal

Aortaklep

geïsoleerde AVR

45

Mitralisklep

geïsoleerde MVP geïsoleerde MVR

12 5

Tricuspidalisklep

geïsoleerde TVR (redo) geïsoleerde TVP

1 4 67

totaal

De leeftijdsverdeling van de geïsoleerde AVR is hieronder afgebeeld.

3,0

AAN TALLEN

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0 20

40

60

80

LEEFTIJD

De gemiddelde leeftijd van de AVR-patiënten bedroeg 70 jaar (min. 18, max. 89 jaar), 11 patiënten (24%) waren ouder dan 80. Slechts één patiënte overleed in deze geïsoleerde AVR-groep en hiermee komt de ziekenhuissterfte op 2%. De patiënte overleed 109 dagen na een initiële AVR na een sepsis op basis van geïnfecteerde PM-leads die via een tweede ECC verwijderd dienden te worden. Het verwachte sterftepercentage in deze groep bedroeg op basis van de additieve en logistische Euroscore resp. 6,3% en 7,6%. Eén van de 45 AVR’s betrof een reoperatie. Belangrijk is te onderstrepen dat geen enkele patiënt ouder dan 80 jaar overleed aansluitend aan deze ingreep.

10


De leeftijdsverdeling van de geïsoleerde MVR/P is hieronder afgebeeld. 2,0

AANTALLEN

1,5

1,0

0,5

0,0 40

50

60

70

80

90

LEEFTIJD

De gemiddelde leeftijd bedroeg 63 jaar (min. 45 jaar, max. 82 jaar). De ziekenhuissterfte in deze groep was 0. In vier van de 17 ingrepen ging het om een heringreep. Van alle mitralisklepingrepen (wanneer deze met gecombineerde interventies uit volgend hoofdstuk meegerekend worden dan komen we op n= 59 ) werden 47 plastieën (79%) verricht. Met de komst van Dr. Willem Ranschaert werd de minimaal invasieve mitralisklepchirurgie geïntroduceerd via port-access. Er werden 3 patiënten met succes via deze minimaal invasieve techniek behandeld. Het geobserveerde sterftepercentage bedroeg 0 % terwijl, zoals uit onderstaande grafiek moge blijken, de verwachte sterfte op basis van de additieve en logistische Euroscore resp. 6,3% en 10,8% bedroeg.

In geval van klepvervangingen werd in 80% gebruik gemaakt van een biologische klep; ook dit illustreert de relatief gevorderde leeftijd van de patiënten.


11

5. KLEPCHIRURGIE GEASSOCIEERD MET ANDERE INTERVENTIES Hieronder vallen de volgende ingrepen:

KLEP-groep

Aantal

Aortaklep AVR AVR AVR AVR AVR AVR AVR AVR AVR AVR

+ + + + + + + + + +

CABG CABG + carotis endarterectomie aortoraphie MVP MVP + CABG MVP + TVP MVR carotis endarterectomie CABG + Maze resectie thymoma

42 1 1 2 8 1 1 1 1 1

Mitralisklep MVP + CABG MVP + Maze MVP + TVP MVP + TVP + CABG MVP + TVP + Maze MVR + CABG MVR + TVP MVR + TVP + CABG Tricuspidalisklep

26 1 4 3 1 4 2 1

zie andere groepen totaal

101

Aortaklep De gemiddelde leeftijd bedroeg 72 jaar (min. 56 jaar, max. 86 jaar), 61% waren mannen. De ziekenhuissterfte in deze groep was 8,4% (n=5). Ondanks deze relatief hoge ziekenhuismortaliteit, viel de geobserveerde sterfte in vergelijking met de additieve en logistische Euroscore, resp. 17% en 12%, nog relatief mee. Dit is een indicatie van de zeer zware patiëntencategorie. Dit is weergegeven in onderstaande grafiek.

12


Mitralisklep De gemiddelde leeftijd bedroeg 69 jaar (min. 49 jaar, max. 84 jaar), 66,7% waren mannen. De ziekenhuissterfte in deze groep was 4,7% (n=2) terwijl de verwachte sterfte op basis van de additieve en logistische Euroscore veel hoger uitviel namelijk resp. 7,6% en 12,1%. Dit is weergegeven in onderstaande grafiek.


13

6. AORTACHIRURGIE Hieronder vallen alle ingrepen aan de aortawortel, de aorta ascendens, de aortaboog, de aorta descendens, de thoracoabdominale aorta en de abdominale aorta, al of niet in combinatie met elkaar of met andere geassocieerde ingrepen (voor alle duidelijkheid, deze ingrepen zijn niet meegeteld bij de andere groepen). Onderstaande tabel toont de indeling:

AORTAWORTEL

aantal Bentall + tot. ascendensvervanging (open distale) Bentall + tot. ascendensvervanging + part. arcusvervanging Bentall + tot. ascendensvervanging + part. arcusvervanging + CABG Bentall + CABG + sluiten PFO Bentall + MVP Klepsparende + AVP + tot. ascendensvervanging + part. arcusvervanging

1 7 2 1 1 1

ASCENDENS (zonder arcus) Supracor. ascendens vervanging + AVR Supracor. ascendens vervanging + AVR + CABG Supracor. ascendens vervanging + AVP + CABG

2 3 1

ARCUS MET (Zie ook bij de andere ingrepen)

TAA TAAA AAA

Supracor. ascendens vervanging + CABG

3

Supracor. ascendens vervanging

2

Supracor. ascendens vervanging + AVR

3

Supracor. ascendens vervanging + AVR + elephant trunk

1

Traumatische aortaruptuur

1

Waarvan 1 met partiële arcusvervanging

5

Postdissectie

1

Totaal

35

De gemiddelde leeftijd van de geopereerde patiënten in deze groep bedroeg 65 jaar variërend van 20 jaar tot 85 jaar. Twintig procent (n=7) waren vrouwen. De chirurgische indicaties waren: ACUTE TYPE A AORTA DISSECTIE TAAA TAAA + PART. ARCUS TAA AAA AORTAWORTEL + AORTA ASCENDENS + AORTA BOOG Totaal

14

6 4 1 1 1 22 35


Voor de partiële en totale boogvervangingen wordt sedert juni 2009 systematisch gekozen voor de meest veilige techniek namelijk diepe koeling (DHCA), bijna steeds in combinatie met antegrade bilaterale cerebrale hersenperfusie (ASCP). We gebruiken Near Infrared Spectroscopy (NIRS) als centrale neuromonitoring methode. Dat dit doeltreffend is, blijkt uit het feit dat er geen enkele centraal neurologische complicatie te noteren viel sedert dan. Sedert juni 2009 wordt bij de TAAA’s principieel gekozen voor de linker hart bypass in combinatie met passieve, milde hypothermie, cerebrospinale vloeistofdrainage, reïmplantatie van intercostaal arteriën. Indien de aortaboog mee in het proces betrokken is, kiezen we voor extra-corporele circulatie met DHCA. Ook hier hadden we sedert juni 2009 geen neurologische complicaties meer. Omdat niet enkel de ascenderende aorta maar ook de arcus aortae, de descenderende en thoracoabdominale aorta geopereerd worden via een bepaalde vorm van extra-corporele circulatie om een optimale orgaanprotectie te garanderen, beschouwen we deze gebieden als behorend tot ons operatiepallet. Bij de electief geopereerde patiënten overleed niemand; bij de acute aorta ingrepen vielen twee overlijdens in ons ziekenhuis te betreuren: één 10 dagen na een succesvol herstel voor een acute type A dissectie met onbekende oorzaak en één 15 dagen na een succesvol herstel voor een traumatische aortaruptuur met respiratoire complicaties leidend tot multi-orgaan falen. Dit brengt de ziekenhuismortaliteit op 5,8% in deze groep. Daar tegenover staat echter een voorspelde mortaliteit op basis van de additieve en logistische Euroscore van resp. 9,1% en 18,1% zoals in onderstaande grafiek weergegeven.


15

7. ECMO Op het vlak van de ECMO’s wordt nauw samengewerkt met het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Gelukkig diende slechts 1 ECMO geplaatst te worden aansluitend op een spoed-ingreep voor een acute type A dissectie, waarbij langdurige pre-existente linker kamer ischaemie bestond door compressie van de linker hoofdstam door het hematoom in het valse lumen. Deze patiënt werd later verwezen voor transplantatie doch overleed in het transplantatiecentrum. In een ander geval was de indicatie een out-of-hospital arrest met langdurige reanimatie bij een jonge patiënte met een voorgeschiedenis van een pulmonalis endarterectomie. Na enkele dagen kon het device verwijderd worden en zij overleefde dit voorval. Ze is nu weer parttime actief in het beroepsleven. Een derde ECMO werd geplaatst aansluitend op een acuut myocardinfarct en rescue-PCI. Deze patiënt werd overgeplaatst naar het UZ Antwerpen voor transplantatie. Wegens zeer ernstig respiratoir falen door onbekende etiologie werd een vierde ECMO geplaatst doch deze patiënte had dermate ernstige centraal neurologische schade dat ze overleed. Tenslotte werd ook een ECMO geplaatst ter ondersteuning van de circulatie (LV-ejectiefractie van 20%) bij VT-ablatie. Wegens retrograde type A dissectie werd de ingreep onderbroken en geabstineerd bij deze 80-jarige patiënt.

8. VARIA

aantal Myxoom linker of rechter atrium Sluiten ASD Verwijderen mediastinaal sarcoom met ECC HOCM en Morrow resectie Verwijderen geïnfecteerde PM-leads met ECC Onderbroken ingreep na iatrogene aortadissectie volgend op liescanulatie

6 1 1 1 2 1 12

16


9. ORGANISATIE VAN DE DIENST HARTHEELKUNDE De dienst hartheelkunde werd in 2009 bemand door Dr. Paul Verrelst, Dr. Ivo Deblier (tot 28/02/2009), Dr. Karl Dossche (tot 30/05/2009), Dr. Willem Ranschaert (vanaf 01/05/2009) en Dr. Marc Schepens (vanaf 01/06/2009). Dr. Eric Graulus functioneerde als toegevoegd geneesheer. De afdeling werd ondersteund door twee secretaresses, Francine Naeyaert en Marianne Hoste. De afdeling wil zich zoveel als mogelijk als team profileren. Veelal zullen stafleden elkaar assisteren tijdens heelkundige ingrepen om enerzijds op elkaar ingespeeld te geraken en anderzijds voortdurend van elkaar te leren. Natuurlijk blijven doorverwijzingen en behandelingen specifiek op naam steeds mogelijk. De heelkundige ingrepen worden in principe verricht door het staflid dat de patiënt gezien heeft op de polikliniek of die gecontacteerd is geweest door de verwijzer. Wanneer het echter om nietspecifieke pathologie gaat, kunnen hierin verschuivingen optreden. Specifieke pathologie wordt bij voorkeur toegewezen aan het staflid met de meeste expertise. Invoering complicatieregistratie en –bespreking. Alle complicaties van de afdeling hartheelkunde die voorkomen tijdens en na een cardiochirurgische ingreep worden vanaf 01 juni 2009 geregistreerd. Dit gebeurt aan de hand van een complete lijst die alle complicaties omvat die praktisch en theoretisch na hartchirurgie kunnen optreden. Deze gegevens worden ook digitaal opgeslagen. Eenmaal per maand worden op een openbare vergadering deze complicaties besproken waarbij ook andere aanwezige disciplines hun mening kunnen uiten om te komen tot afspraken om gelijkaardige situaties in de toekomst te voorkomen. Van de complicatiebesprekingen worden korte verslagen bijgehouden. Invoering ochtendoverdracht. In 2009 werd vanaf 1 juli drie keer per week een ochtendrapport gehouden om 08.00 uur waarbij alle stafleden en de toegelaten geneesheer aanwezig waren. Door diegene die wacht heeft gehad, worden de patiënten kort besproken met de nadruk op de probleemgevallen. Ons doel is op deze wijze niet enkel te voorzien in overdracht van patiënteninformatie naar de andere teamleden maar de bespreking laat ook toe dat meerdere specialisten hun visie op het probleem kenbaar maken met als uiteindelijk doel een uitgestippeld beleid te kunnen vastleggen. Vanaf 1 januari 2010 zal deze bespreking dagelijks plaatsvinden op de intensieve zorgen afdeling in samenspraak met de intensivisten. Vanaf 1/01/2010 is Dr. Daan Meester de dienst hartheelkunde komen versterken. Hij is algemeen chirurg opgeleid te Gent en zal de komende jaren verder opgeleid worden specifiek tot hartchirurg onder begeleiding van het hele team.


17

10. KWALITEITSMETING: VLAD-CURVES Na het verschijnen van onze kwaliteitsrapportage over de eerste helft van 2009, presenteren we u de resultaten over heel 2009. Misschien is dit wel het meest interessante gedeelte van dit rapport. De redenen waarom we deze cijfers openbaar maken, zijn u inmiddels bekend: - interne kwaliteitscontrole (waar staan we, wat kan er verbeterd worden, …) - om objectieve en duidelijke informatie te verstrekken over de kwaliteit van ons handelen aan alle geïnteresseerde partijen, inclusief beleidsmakers en overheid zoals RIZIV en Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu of andere geïnteresseerden - om een transparante controle aan te bieden aan de verwijzers, zowel specialisten als huisartsen - als stimulans voor identieke specialismen in den lande en andere specialismen binnen en buiten ons eigen ziekenhuis om hun resultaten en cijfers op gelijkaardige wijze openbaar te maken omdat we van mening zijn dat er een absolute en dringende behoefte is om kwaliteit te gaan meten i.p.v. deze slechts mondeling te verkondigen De cijfers zijn gebaseerd op een analyse van de resultaten van de cardiochirurgische ingrepen verricht van januari tot en met december 2009. Daarbij hebben we ons gebaseerd op twee duidelijk meetbare en objectieve parameters: enerzijds de Euroscore en anderzijds de operatieve sterfte van de patiënt. Beide worden hieronder bondig toegelicht. De Euroscore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) is een internationaal aanvaarde risico-inschatting van de patiënt die een cardiochirurgische ingreep dient te ondergaan. De score houdt rekening met allerlei factoren zoals leeftijd, geslacht, urgentiegraad, type van de ingreep, nierfunctie, linker kamerfunctie, … De Euroscore varieert van 0 (of 0% risico op sterfte) tot 100 (of 100% risico op sterfte). Er wordt steeds een additieve en een logistische Euroscore berekend. De additieve is de meest eenvoudige terwijl de logistische (gebaseerd op logistische regressie) wellicht beter is voor hoog risico patiënten zoals gecombineerde klep-coronairen. Er bestaan nog andere scores (bijvoorbeeld Parsonnet of STS-score). Over de eerste zes maanden van 2009 bedroeg onze gemiddelde additieve Euroscore 5,4 (0 – 17), de gemiddelde logistische Euroscore was 7,4 (0,88 – 69,12). Dit illustreert een behoorlijke “zware” patiëntengroep (een 64-jarige patiënt die een CABG moet ondergaan zonder comorbiditeit heeft slechts een additieve Euroscore van 1% en een logistische van 1,2%). Over heel 2009 was de gemiddelde additieve Euroscore 5,8 (0 – 20), de gemiddelde logistische Euroscore bedroeg 8,7 (0,8 – 84). De operatieve sterfte is de operatieve mortaliteit of per definitie het al of niet overlijden gedurende de initiële hospitalisatie (of binnen de 30 dagen na de operatie voor ontslagen patiënten voor zover ons bekend). Dit is een objectief en duidelijk gegeven dat internationaal aanvaard wordt als standaard, het is een direct meetbaar eindpunt. Mathematisch komt dit neer op een cijfer 0 indien de patiënt leeft of een 1 indien de patiënt komt te overlijden. Er overleden 19 patiënten op 522 geopereerden die in aanmerking kwamen voor deze analyse. We evalueren onze resultaten door een vergelijking te maken tussen het berekende preoperatieve operatierisico (weergegeven door de Euroscore) en de uitkomst van de ingreep (weergegeven door de operatieve sterfte). Dit wordt dan verwerkt in de VLAD-curve (variable lifeadjusted display). De VLAD-curve poogt een visuele representatie te geven van de chirurgische performantie vergeleken met de voorspelde uitkomst. Wanneer een patiënt zijn/haar ingreep overleeft dan neemt de VLAD-waarde toe, vanzelfsprekend op een wijze die gerelateerd is aan zijn/haar mortaliteitsrisico. Was dat risico bijvoorbeeld 10% dan neemt de waarde toe met 0,1 patiënten (of levens), was het risisco 60% dan neemt de waarde toe met 0.6 patiënten (of levens). Wanneer een patiënt overlijdt aansluitend aan de ingreep dan daalt de VLAD-waarde. Is het risico bijvoorbeeld 10 % dan daalt de waarde met 0,9 patiënten of als het risico 60% is dan daalt de waarde met slechts 0,4 patiënten.

18


Een positieve (of stijgende) waarde toont aan dat meer patiënten de ingreep hebben overleefd rekening houdend met hun specifiek risico (uitgedrukt door de Euroscore) terwijl een negatieve (of dalende) waarde inhoudt dat meer mensen zijn overleden dan verwacht op basis van hun berekend risico. Een abrupte daling of knik in de curve betekent dat iemand is overleden. Of simpel uitgedrukt, hoe meer de lijn stijgend verloopt, hoe beter de resultaten. Als voorbeeld tonen we u eerst de curve van het St. Radboud ziekenhuis te Nijmegen over de periode 2003, 2004 en 2005 (bron: http://www.igz.nl/15451/106463/2006-0424_Rapport_een_teko1.pdf). Het is duidelijk dat de curve diep onder nul wegzakt wat een weergave is van een veel té hoge operatieve mortaliteit. Daarbij moet men zich goed realiseren dat hier slechts de patiënten met een additieve euroscore tot 10 zijn weergegeven terwijl onze curves alle patiënten weergeven. De Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft dan ook niet geaarzeld om dit hartchirurgisch centrum onmiddellijk tijdelijk te sluiten en een grondige kwaliteitsanalyse door te voeren. Inmiddels is Nijmegen weer open.


19

De VLAD-curve van onze eigen cardiochirurgische prestaties over 2009 worden weergegeven in onderstaande curves waarin alle geopereerde cardiochirurgische patiënten zijn opgenomen (dus niet enkel deze met een Euroscore van minder dan tien).

VLAD-curve gebaseerd op de additieve Euroscore over 2009 12 10

LEVENS

8 6 4 2 0 -2 -4 0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

VLAD-curve gebaseerd op de logistische Euroscore over 2009 30

25

LEVENS

20

15

10

5

0

-5 0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

Beide curves laten heel duidelijk zien dat zowel voor de additieve als logistische berekening de curve stijgt erop wijzend dat er veel meer overlevenden zijn dan voorspeld op basis van de Euroscores. Of nog anders vertaald: onze geobserveerde chirurgische resultaten vallen aanzienlijk beter uit dan verwacht op basis van de voorspelde sterfte berekend uit de modellen. Dit is zeker interessant afgezet tegen de achtergrond van alternatieve therapeutische opties met hun eigen intrinsieke risico’s.

20


Het op deze wijze presenteren van resultaten heeft zeker ook nadelen, daarvan zijn we ons zeker bewust. Eén ervan is gekoppeld aan de gebruikte score, in ons geval de Euroscore. Echter bij gebrek aan actuele betere scores hebben we hiervoor gekozen. Daarnaast zou men bepaalde categorieën patiënten kunnen excluderen om de resultaten in de gunstige zin bij te sturen. Wij hebben alle electieve en spoed operaties aan het hart (coronairen en/of intracardiale klepvervangingen of –reparaties) en de aorta geïncludeerd; enkel de ECMO-plaatsingen zijn geëxcludeerd omdat dit een aparte categorie is die niet specifiek tot de hartoperaties behoort.

11. POLIKLINIEK Elk staflid cardiochirurgie houdt éénmaal per week een vast spreekuur. Daarbij worden alle geopereerde hartchirurgische patiënten éénmalig terug gezien en gecontroleerd. Nieuw aangemelde patiënten, verwezen door interne of externe cardiologen of andere specialisten, worden eveneens door een staflid pre-operatief geëvalueerd in de mate van het mogelijke op de polikliniek. De operatie en de risico’s worden samen met de familie, openlijk besproken. Tussendoor d.w.z. op niet vaste tijdstippen is het natuurlijk steeds mogelijk om extra patiënten te evalueren. In 2009 werden 688 consultaties verricht (de interne consulten niet meegerekend); slechts een kleine fractie van de te opereren patiënten werd dus pre-operatief gezien.


21

12. ACTIVITEITEN STAFLEDEN Dr. Paul Verrelst

Lidmaatschap

- Belgian Association of Cardio-Thoracic Surgery - European Association of Cardio-Thoracic Surgery

Deelname Congressen

- Monitoring Group End-of-Life Care, Euthanasie en palliatieve Sedatie in de medische en verpleegkundige praktijk, 9 september 2009, Brussel (België). - Mechanical Circulatory Support, Sixth Berlin Symposium, Deutsches Herzzentrum Berlin, 6-8 November 2009, Berlijn (Duitsland). - Advanced Cardiac Course of EACTS, 26-28 November 2009, Moscou (Rusland). Dr. Willem Ranschaert

Lidmaatschap

- Belgian Association of Cardio-Thoracic Surgery - European Association of Cardio-Thoracic Surgery

Deelname Congressen

- Belgian Surgical Week, Oostende, 29/04/2009-02/05/2009. - BACTS-Meeting, Woluwe, 14/11/2009. - Surgery of the thoracic aorta, 30 november-1 december 2009, Bologna (Italië).

Publicaties

- M.A.Schepens, R.H.Heijmen, W.Ranschaert, U.Sonker, W.J.Morshuis. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of conventional open surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:640645.

Voordrachten

- Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of conventional open surgery. Gepresenteerd op the Royal Belgian Society for Surgery, Ostend, 29 April-2 May 2009, Belgium. - Thoracoabdominal aneurysm repair: results of conventional open surgery. Gepresenteerd op 14the Congress of the Belgian Association of Cardio-thoracic Surgery. Brussels, November 14th, 2009. Dr. Eric Graulus

Deelname Congressen

- Master of Valve Repair Course, Barcelona (Spanje), 24-27 mei 2009. - Mitral Valve Repair, Professional Education Workshop, Milaan (Italië), 19-20 oktober 2009. Dr. Marc Schepens

Lidmaatschap -

22

Royal Belgian Society for Surgery European Society of Cardiovascular Surgery Dutch Society for Vascular Surgery Association of Surgeons of The Netherlands International Society of Endovascular Specialists Dutch Society for Cardiothoracic Surgery Belgian Association of Cardio-Thoracic Surgery Society of Thoracic Surgeons Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Fellow of European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgeons European Society of Thoracic Surgeons


Deelname Congressen

-

Contactgroep Marfan Nederland, 7 maart 2009, Bilthoven. European School for Cardio-thoracic Surgery, maart 27 2009, Bergamo (Italië). 6th Vienna Interdisciplinary Symposium on Aortic Repair, 22-24 april 2009, Wenen (Oostenrijk). 58th Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery, 30 april-2 mei 2009, Warschau (Polen). Venticare, 14-15 mei 2009, Utrecht (Nederland). Innovatieve kijk op atriale fibrillatie, 6 juni 2009, Brugge (België). Update on the treatment of thoracic and thoracoabdominal aortic diseases, 24 juni 2009, Catanzaro (Italië). Advances in understanding aortic diseases, 11-12 september 2009, Hamburg (Duitsland). l’ Aorte à St. Malo, 17-19 september 2009, St. Malo (Frankrijk). 23rd Annual Meeting of EACTS, 17-21 oktober 2009, Wenen (Oostenrijk). Surgery of the thoracic aorta, 30 november-1 December 2009, Bologna (Italië).

Voordrachten - Het abdominale aorta aneurysma. Gepresenteerd op de Contactgroep Marfan Nederland, 7 maart 2009, Bilthoven, Nederland. - Surgical techniques in thoracoabdominal aortic aneurysm replacement. Gepresenteerd op the Vascular Course: open and endovascular aortic treatment, European Association of CardioThoracic Society, European School for Cardio-Thoracic Surgery, Bergamo, Maart 25-27, Italië. - Surgical strategies in thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Gepresenteerd op Vienna International Symposium on Aortic Repair, 22-24 April, 2009, Vienna, Austria. - Spinal cord ischemia. Gepresenteerd op the 58st Congress of the European Society for CardioVascular Surgery, Warsaw, Poland, April 30-May 2. - Surgical treatment of complications following previous endovascular treatment. Gepresenteerd op the 58st Congress of the European Society for CardioVascular Surgery, Warsaw, Poland, April 30-May 2. - Dissectie van de thoracale aorta. Gepresenteerd op Venticare, May 14-15, Utrecht, The Netherlands. - Thoracoabdominal aortic aneurysms: the role of open surgery in the era of stent grafts. Gepresenteerd op Update on the treatment of thoracic and thoracoabdominal aortic diseases, June 24, Catanzaro, Italy. - Team approach and vascular surgery. Gepresenteerd op Advances in Understanding Aortic Diseases, September 11 and 12, Hamburg, Germany. - Endografting in patients with connective tissue disease. Gepresenteerd op Advances in Uderstanding Aortic Diseases, September 11 and 12, Hamburg, Germany. - Thoracoabdominal aortic aneurysm repair and hybrid approaches. Gepresenteerd op L’Aorte a St. Malo, France, September 17-19. - Predictors of 30-day mortality after aortic root replacement with a mechanical valve prosthesis in a series of 528 patients. Gepresenteerd op de Najaarsvergadering of the Dutch Society of Thoracic Surgery door B.Van Putte, Utrecht, November 6, 2009. - Strategies to prevent spinal cord damage in descending thoracic and thoracoabdominal aortic repair. Gepresenteerd op Surgery of the Thoracic aorta, Bologna, Italy, November 30-December 1, 2009.


23

Publicaties

- M.A.Schepens, R.H.Heijmen, W.Ranschaert, U.Sonker, W.J.Morshuis. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of conventional open surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:640645. - M.Schepens. Traitement chirurgical de la dissection aiguë de type B, p. 145-150 in “Les syndromes aortiques aigus”, Springer , 2009, ISBN-13; 978-2-287-79928-0. - S. Beholz, A.Repossini, U.Livi, M.Schepens, M.El Gabry, K.Matschke, U.Trivedi, L.Eckel, O.Dapunt, JL.Zamorano. The Freedom Solo Valve for aortic valve replacement. Clinical and hemodynamic results from a prospective multicenter trial. Accepted in J Heart Valve Diseaese. - J.van Der Heyden, M.Suttorp, M.Schepens. Revascularization strategy in patients with severe concurrent carotid and coronary artery disease: “failure to move forward is a reason to regress”. J Cardiovasc Surg 2009;50(1):55-62. - Vis J., Timmermans J., Post M., Budts W., Schepens M., Thijs V., Schonewille W., de Bie R., Plokker H., Tijssen J., Mulder B. Increased prevalence of migraine in Marfan syndrome. Int J Cardiology 2009;136(3);330-4. - Vos JA, De Borst GJ, Overtoom TT, de Vries JP, van de Pavoordt ED, Zanen P, Ackerstaff RG, Antonius Carotid Endarterectomy, Angioplasty and Stenting Study Group. J Vasc Surg 2009;50(4):755-761. - G. Kloppenburg, U.Sonker, M.Schepens. Intra-aortic balloon related thrombus in the proximal descending thoracic aorta with peripheral emboli. J Invasive Card 2009;21(6):110-112.

24


13. ALFABETISCHE LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN AAA, Abdominal Aortic Aneurysm AVP, Aortic Valve Plasty AVR, Aortic Valve Replacement CABG, Coronary Artery Bypass Grafting DHCA, Deep Hypothermic Circulatory Arrest ECMO, Extra Corporeal Membrane Oxygenation Euroscore, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Free LIMA of RIMA, vrij gebruikte LIMA of RIMA (niet gesteeld) HOCM, Hypertrophic Obstructive Cardio Myopathy IABP, Intra Aortic Balloon Pump LIMA, Left Internal Mammary Artery LV, linker ventrikel MVP, Mitral Valve Plasty MVR, Mitral Valve Replacement PFO, Patent Foramen Ovale RIMA, Right Internal Mammary artery TAA, Thoracic Aortic Aneurysm TAAA, ThoracoAbdominal Aortic Aneurysm TVP, Tricuspid Valve Plasty TVR, Tricuspid Valve Replacement VLAD, Variable Life-Adjusted Display


25

JAARRAPPORT 2009 HARTCHIRURGIE AZ SINT-JAN BRUGGE - OOSTENDE AV

Recommend Documents