LMN Brugge-Oostende-Houtland

Draaiboek ZT DM2 LMN BOH 20100520 - Pag 1

Rudy Faelens LMN BOH

LMN Brugge-Oostende-Houtland Prof.dr.J.Sebrechtstraat 1 8000 Brugge Tel: 0488/87.94.85 e-mail : [email protected] www.zorgtrajectboh.be


Inhoud Inhoud ................................................................................................................................................2 Inleiding..............................................................................................................................................3 Stap 1 - Een contract tussen 3 partijen ................................................................................................6 Stap 2 - Het contract wordt verzonden naar de mutualiteit. .............................................................. 14 Stap 3 – Voorschrijven van insuline en bestellen van insulinepen ...................................................... 15 Stap 4 - Diabeteseducatie ................................................................................................................. 16 Stap 5 – Opstellen van een jaaragenda.............................................................................................. 21 Stap 6 – Opstellen van een diabetesplan ........................................................................................... 21 1. Cardiovasculaire risicofactoren corrigeren................................................................................. 22 2. Glycemie goed regelen .............................................................................................................. 23 3. Verwikkelingen op tijd ontdekken, afremmen en behandelen ................................................... 24 Overzichtstabel ............................................................................................................................. 24 Stap 7 - Inpassing van alle hulpverleners in het plan.......................................................................... 26 Stap 8 - Jaarlijkse evaluatie ............................................................................................................... 27 Stap 9 - Automatische verlenging van het zorgtraject........................................................................ 27 Stap 10 - Eindevaluatie van 4 jaar ZT DM2 en proefprojecten LMN ................................................... 28 Bijlagen............................................................................................................................................. 28 Bijlage 1: Stappenplan ZT DM2 voor de huisarts ............................................................................ 28 Bijlage 2: ZT DM2 Contract ............................................................................................................ 30 Bijlage 3: ZT DM2 Huisartsvoorschrift Diabeteseducatie ................................................................ 31 Bijlage 4: Insulines, insuline-analogen, insulinepennen.................................................................. 32 Bijlage 5: Aanvraagformulier Diabetespas ..................................................................................... 33 Bijlage 6 : Typevoorbeeld Diabeteszorgplan .................................................................................. 34 Bijlage 7 : Diabetes Lexicon ........................................................................................................... 35


Inleiding Wat is een zorgtraject ?

Een zorgtraject is een geschreven en ondertekend contract tussen patiënt, huisarts en diabetoloog, betreffende de behandeling en begeleiding van een chronische aandoening. De hoofdbedoeling van een zorgtraject is het optimaliseren van de zorg voor de chronisch zieke, door samenwerking te stimuleren en duidelijke afspraken te maken met alle gezondheidswerkers rond de patiënt. Het zorgtrajectcontract geldt voor 4 jaar en wordt jaarlijks automatisch verlengd. In het contract worden de voordelen en de verplichtingen voor de drie ondertekenaars bepaald. Voor elk van de drie partners die het traject ondertekenen, worden incentives voorzien. Het zorgtraject nierinsufficiëntie is mogelijk vanaf 1/6/2009; het zorgtraject diabetes mellitus type 2 (ZT DM2) vanaf 1/9/2009. Nieuwe trajecten staan op til voor COPD, hartdecompensatie, osteoporose, pyschiatrische aandoeningen, de oudere met verhoogde kwetsbaarheid. De evolutie kan worden gevolgd op www.zorgtraject.be Waarom een ZorgTraject Diabetes Mellitus type 2 (ZT DM2) ?

DM2 is een zeer frequente chronische aandoening, die steeds meer voorkomt. Exacte cijfers ontbreken maar de prevalentie van diabetes mellitus in België wordt op basis van gegevens verzameld in de huisartsenpeilpraktijken1 geschat op 3 tot 5 %. Daarvan heeft circa 90% diabetes mellitus type 2. Jaarlijks komen er minstens 36.000 nieuwe gevallen bij (incidentie) en er wordt voorspeld dat het aantal personen met diabetes tussen 2010 en 2025 met een derde zal toenemen. Daarmee is diabetes de sterkste stijger onder de chronische aandoeningen. Naar schatting zijn er circa 200.000 Belgen bij wie de aandoening al wel bestaat maar bij wie de diagnose nog niet is gesteld of de symptomen nog afwezig zijn. Naast deze 650.000 Belgen met diabetes (450.000 bekend en 200.000 nog onbekend) hebben op dit moment nog eens zo’n 600.000 mensen een verhoogd risico om in de komende jaren diabetes te ontwikkelen. De epidemische toename van de aandoening wordt verklaard door de vergrijzing en de toename van overgewicht en sedentarisme. De behandeling van DM2 is de laatste jaren geëvolueerd van een glucocentrische aanpak, naar een target driven, multidisciplinaire en multifacetaire behandeling. Door het snel toenemend aantal mensen met diabetes type 2 en de complexiteit van de behandeling neemt de kans op versnippering van de zorg over meerdere hulpverleners, disciplines en 1

Huisartsenpeilpraktijken:

http://firewall.iph.fgov.be/keywords.asp?Keyword=health%20problems%20in%20general%20practice&Syn=&cTaal=EN&Ne wquery=Y&Lang=EN


organisatievormen toe. Het risico daarvan is dat er een gebrek ontstaat aan samenhang en continuïteit van de zorg. Om dat te vermijden is multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk waarbij de verschillende stappen in het proces, zowel voor wat betreft de inhoud als de tijd, op elkaar worden afgestemd en gecoördineerd. Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN)

2009 kende twee belangrijke vernieuwingen in de chronische zorg: Er werd een RIZIV regelgeving uitgewerkt inzake zorgtrajecten voor individuele patiënten, huisartsen en specialisten, waarvan dit document een draaiboek is voor ZT DM2.. Even belangrijk is dat met een RIZIV regeling LMN proefprojecten werden opgericht met organisatorische ondersteuning van huisartsenkringen. De subsidiëring gaat verplicht voor minstens 60% naar de aanwerving van zorgtrajectpromotoren (ZTP) in bediendenstatuut. De taak van de ZTP is vooral om een netwerk van eerstelijnszorgverleners uit te bouwen rond de patiënt en de huisarts, en de zorgvernieuwing te coachen. Concreet betekent het dat de ZTP de contactpersoon is voor alle disciplines rond ZorgTrajecten (ZT); dat hij info verzamelt, updatet en verspreidt over ZT; dat hij lokale initiatieven ondersteunt en faciliteert, dat hij de communicatie tussen zorgverstrekkers bevordert, dat hij samen met het SEL de lokale sociale kaart actualiseert, dat hij een website en een nieuwsbrief zal ontwikkelen, dat hij zal meewerken aan navormingsmomenten (LOK,…), enz… Op 31/08/2009 hebben de Huisartsenkringen HABO, Oostende, en Artsenkring Houtland samen een proefproject ingediend. Het werd één maand later door het RIZIV goedgekeurd. Het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland ging van start op 1/12/2009, en wierf een eerste ZTP aan op 1/1/2010. Een tweede personeelslid is in aanwerving. Het LMN BOH wordt geleid door een stuurgroep van huisartsen bestaande uit twee vertegenwoordigers van elke initiatiefnemende huisartsenkring, en de voorzitter van SEL Brugge. Het adres en de lokalen zijn gelegen in de Huisartsenwachtpost van HABO. Het websiteadres is: www.zorgtrajectboh.be Een draaiboek

Dit draaiboek wil een stap voor stap handleiding zijn voor de huisarts die een ZT DM2 wil opstarten. Er wordt uitgegaan van de situatie waarbij de huisarts volledig onbekend is met het ZT DM2, en er wordt uitgegaan van de eenzijdige visie van de huisarts en van het LMN, dat hem daarin begeleidt.


Dit draaiboek is niet af. Het is een dynamisch proces dat verder wordt aangepast in consensus met de patiënt en met alle hulpverleners rond hem. Dit betekent dat het draaiboek aan voortdurende verandering onderhevig is, naargelang de gesprekken met de andere hulpverleners vorderen, en de wet en de praktijk wijzigen. Alle gesprekken gebeuren groepsgewijs in het kader van LMN BOH. Dit draaiboek maakt toekomstgerichte keuzes en hakt knopen door. Eén daarvan is de keuze voor een maximaal gebruik van het electronisch Medisch Dossier (eMD). De software vendors worden gestimuleerd om hun paketten nog gebruiksvriendelijker en vollediger te maken mbt de implementatie van zorgtrajecten. Het is aan ons, huisartsen, om de software ook optimaal te gebruiken. Waar de huisarts het wenst kan hij uiteraard ook gebruik blijven maken van papieren mapjes waar alles in papieren vorm wordt bewaard. Dit draaiboek is geen keurslijf. Het is niet het enig mogelijk scenario om tot een ZT DM2 traject te komen en om optimale diabeteszorg te verzekeren. De voorgestelde stappen moeten niet noodzakelijk in de beschreven volgorde worden uitgevoerd. Het draaiboek mag, kan en moet zelfs individueel worden aangepast naargelang de kennis en attitude van de drie partners in het ZT DM2 contract: patiënt, huisarts, diabetoloog.


Stap 1 - Een contract tussen 3 partijen Het opstarten van een zorgtraject diabetes mellitus type 2 (ZT DM2) begint bij het ondertekenen van het contract2 tussen 3 partijen: 1. 2. 3.

De Patient De Huisarts De Diabetoloog

De allereerste stap is dus het vormen van de functionele driehoek patiënt-huisartsdiabetoloog, waarna het contract door elk van de drie partijen gehandtekend wordt en als kopie aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds waar de patiënt lid van is, wordt opgezonden.

2

U vindt het af te printen contract in pdf en doc formaat onderaan volgende webpagina: http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/Huisarts/Diabetes/contract.asp , alsook in bijlage 1. Het contract bestaat nu nog alleen in papieren vorm, maar zal in de toekomst ook electronisch mogelijk zijn.


De patiënt: Bewust wordt de allereerste plaats in dit draaiboek voorbehouden aan de patiënt. De patiënt is diegene waarrond alles draait. Hij haalt het belangrijkste voordeel uit het zorgtraject. Hij krijgt de verzekering dat hij individueel op een gecoördineerde wijze gecoacht en opgevolgd zal worden mbt tot zijn chronische aandoening, met maximaal respect voor zijn eigen leefwereld, normen, gebruiken. Hij is een volwaardige partner in het eerstelijnstraject, dat zeer dicht bij zijn eigen leefwereld ontwikkeld wordt. Medische voorwaarden voor de patiënt: 1. Het moet gaan om een patiënt met diabetes mellitus type 2, onvoldoende geregeld met maximale perorale medicatie. De rationele is dat het een diabetes mellitus patiënt moet zijn waarvoor heel eenvoudige zorg niet meer volstaat maar waar meer complexe, multidisciplinaire zorg nodig is, en die toch nog op de eerste lijn thuishoort. Zo komen Diabetes mellitus type 1, of zwangerschapsdiabetes niet in aanmerking, omdat dat aandoeningen zijn die sterker gespecialiseerde zorg vereisen. 2. De behandeling van patiënt moet bestaan uit insuline of een inspuitbaar incretine mimeticum, met 1 of 2 injecties per dag. De patiënt die onvoldoende geregeld is op uitsluitend perorale medicatie, en bij wie men van plan3 is om over te schakelen op insuline, komt ook in aanmerking voor het ZT DM2. Patiënten bij wie 1 of 2 injecties niet volstaan en bij wie 3 injecties of meer dagelijks noodzakelijk zijn, kunnen niet in het ZT DM2 opgenomen worden, en worden door de diabetoloog behandeld in de diabetesconventie. Fysieke voorwaarden voor de patiënt: De patiënt moet mobiel zijn. Hij moet in staat zijn om zich minstens 2 keer per jaar tot aan het kabinet van zijn GMD-houdende huisarts te bewegen om daar een integraal terugbetaald GVVH met nomenclatuurnummer 101076 uitgeschreven te krijgen. Ook bewoners van woonzorgcentra kunnen dus een ZT DM2 aangaan, op voorwaarde dat ze minstens twee keer per jaar op consultatie komen in het huisartsenkabinet, en die GVVH 101076 bij het ziekenfonds inleveren. Bedlegerige patiënten komen niet in aanmerking voor het opstarten van een ZT DM2. Psychomentale voorwaarden voor de patiënt: Het moet gaan om een patiënt en/of mantelzorg, bereid mee te werken aan een optimale behandeling en bekwaam er inzicht in te verwerven. Wie als patiënt meestapt in het traject uitsluitend wegens de financiële incentives, hoort in een ZT DM2 niet thuis.

3

De meest praktische parameter om te bepalen of een DM2 patiënt al dan niet goed geregeld is, is het HbA1c. De patiënt met HbA1c >= 7,5 is onvoldoende geregeld en een behandeling met insuline zal hierbij overwogen worden. Deze patiënten komen voor het opstarten van een ZT DM2 in aanmerking.


Deze psychomentale voorwaarde kan breed geïnterpreteerd worden. De patiënt bij wie voldoende mantelzorg aanwezig is dat bereid is en de intellectuele mogelijkheden heeft om zich in het zorgplan in te passen, bv door zich te laten educeren, komt ook in aanmerking voor het ZT DM2. Administratieve voorwaarden voor de patiënt: De patiënt moet zijn GMD laten beheren bij de huisarts met wie hij het DM2 ZT contract afsluit. Indien hij nog geen GMD heeft, moet hij er één laten openen (102771) maximaal 12 maanden na goedkeuring van het contract door de adviserend geneesheer. Anders is het niet mogelijk om het ZT DM2 na 12 maand automatisch te verlengen. Het eMD van de huisarts wordt een essentieel werkinstrument in het zorgtraject. Bij ondertekening van het contract geeft de patiënt formeel toestemming aan de huisarts om een aantal geanonimiseerde gegevens4 door te geven aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). De rechten van de patiënt eisen dat de patiënt hierover wordt geïnformeerd. Het beschikken over een diabetespas5 is, in tegenstelling tot de DM2 patiënt die in de diabetesconventie zit, niet verplicht. Het beschikken over een diabetespas is nochtans handig. Het nomenclatuurnummer 102852 (gebruik diabetespas) mag aan de patiënt die in een zorgtraject zit, niet meer worden aangerekend na datum van ingaan van het zorgtraject.

De Huisarts: Bij het ZT DM2 is het de huisarts die:           

het traject opstart een copie van het contract verzendt bewaakt dat het traject zich realiseert op de eerste lijn tijdig verwijst naar de tweede lijn indien medisch nodig instaat voor de medische begeleiding van de patiënt het voorschrift maakt voor de educatie en voor het zelfzorgmateriaal de insuline en andere medicatie voorschrijft optreedt als coördinator van de individuele, multidisciplinaire zorg het zorgplan en de nodige gegevens bijhoudt minstens één maal per jaar verwijst naar de diabetoloog, of meer waar nodig … Niet verplicht

Het deelnemen aan een zorgtraject of het opstarten ervan is niet verplicht. Als de huisarts meent dat de chronische ziekte van de patiënt reeds optimaal behandeld wordt, dat alles goed gaat, dat er geen betere afspraken nodig zijn, dan tekent de huisarts géén contract, en dan blijft alles bij het oude.

4

De gegevens zullen pas in de loop van 2011 opgevraagd worden. Het zal gaan om eenvoudige data zoals geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, bloeddruk, HbA1c, LDL-cholesterol, … Ze zullen waarschijnlijk electronisch kunnen upgeload worden vanuit het eMD van de huisarts. 5 http://www.diabetes-vdv.be/4/328/332/diabetespas/informatievoorzorgverleners/praktisch.aspx


Het niet-opstarten van het ZT DM2 is geen kunstfout. Optimale zorg is ook mogelijk zonder dat er een uitgeschreven traject afgesproken werd tussen de diverse hulpverleners en de patiënt. Ook als de huisarts de diverse taken liever laat uitvoeren door een diabetoloog ipv ze zelf op te nemen kan goede diabeteszorg verzekerd zijn. Zoals de huisarts heeft ook de patiënt of de diabetoloog het recht om een ZT DM2 niet op te starten, uit te stellen of te beëindigen. Goede zorg kan slechts die zorg zijn waar zowel de hulpvrager als de hulpverleners achter staan, en als dat niet het geval is, zet je beter geen ZT DM2 op. In het geval dat een patiënt twee insuline injecties nodig heeft, kan hij ook terecht in de diabetesconventie. Toch zou het een gemiste kans zijn om géén zorgtraject op te willen starten vanwege emotionele, irrationele en onjuiste argumenten, o.m. gebaseerd op vooroordelen. Zo is de vrees dat een ZT DM2 een papieren rompslomp is, onterecht. Strikt genomen zijn twee papieren momenteel voldoende: een ondertekend zorgtrajectcontract, en een huisartsvoorschrift diabeteseducatie. Ze zijn allebei binnenkort electronisch mogelijk. Op een aantal andere vooroordelen wordt verder in de tekst geanticipeerd, en worden er antwoorden op problemen en belemmeringen voorgesteld. Patiëntselectie Bij een routine consultatie van elke DM2 patiënt kan de huisarts telkens ad hoc nagaan of de DM2 patiënt in aanmerking komt voor het opstarten van een zorgtraject, en checken of de patiënt aan alle voorwaarden voldoet. Een systematische benadering is ook mogelijk door gebruik te maken van het eMD dossier. Wie een query doet op zijn volledig patiëntenbestand: “ (diagnose DM2 = ICPC code T90.02) AND (HbA1c >= 7,5 )” bekomt een lijst van DM2 patiënten die minder goed geregeld zijn en voor het opstarten van een ZT DM2 in aanmerking komen. Hij kan hierna deze patiënten uitnodigen voor een gericht gesprek om een ZT DM2 op te starten Bereid zijn om een kwaliteitsvolle, multidisciplinaire medische zorg te willen verzekeren Ondertekenen van het contract verbindt de huisarts niet tot een resultaatsverbintenis. Het gaat om een middelenverbintenis waarbij de huisarts belooft te streven naar een optimale diabeteszorg. Voorafgaand houdt het in dat een behandeling met uitsluitend perorale medicatie niet onnodig lang wordt volgehouden en dat er in een veel vroegere fase dan voorheen wordt overgestapt naar het gebruik van insuline of een inspuitbaar incretine mimeticum. In deze eerste stap houdt het ook in dat er na het maken van de afspraak met de diabetoloog om de patiënt te includeren in het ZT DM2, een zo volledig mogelijke verwijsbrief wordt meegegeven. Het ZT DM2 is geen plotse stijlbreuk met het verleden. Een aanpak zoals beschreven in het diabetespas6 kan gecontinueerd worden. Een ZT DM2 staat vooral garant voor duidelijker afspraken. Wanneer tekent de huisarts zelf het contract ?

6

http://www.diabetes-vdv.be/4/diabetespas.aspx


Het LMN raadt aan om de patiënt een contract mee te geven waarop alleen de handtekening van de patiënt staat, en het contract pas zelf te handtekenen nadat de diabetoloog het contract getekend heeft en de patiënt daarna op consultatie komt. Slechts op die manier kan verzekerd worden dat de huisarts ten volle zijn verantwoordelijkheid kan nemen om te bewaken dat het traject op de eerste lijn blijft en dat een copie van het ZT DM2 contract verzonden wordt.

De diabetoloog De diabetoloog is een endocrinoloog of een internist die in een diabetesconventiecentrum werkt. Hij fungeert als coach, als trainer, als ondersteuner van het eerstelijnsteam. De diabetoloog is de aandoeningsexpert. Hij heeft een adviserende rol in het ZT DM2. De verantwoordelijkheid voor de behandeling en de eindbeslissingen in een zorgtraject berusten niet bij de diabetoloog maar bij de patiënt en de huisarts. Dit zal een andere manier van samenwerken vragen, met andere verantwoordelijkheden en nieuwe partners. Dit model is nieuw, en zal geleidelijk moeten groeien, waarbij de beroepsgroepen elkaar zullen moeten helpen. In samenspraak kan met de diabetoloog de verantwoordelijkheid worden afgesproken om de interne verwijzing binnen de tweede lijn te bewaken (cardioloog, neuroloog, oftalmoloog). De consultatie waarbij de diabetoloog het zorgtrajectcontract handtekent is een volwaardige consultatie met anamnese en klinisch onderzoek. De huisarts zal een zo volledig mogelijke verwijsbrief opmaken. De diabetoloog evalueert de huidige therapie, maakt een uitgebreid verslag en doet een therapievoorstel, zonder de de medicamenteuze behandeling daadwerkelijk voor te schrijven. De keuze voor de uiteindelijke behandeling blijft bij de huisarts en de patiënt. Patiënt behandeld met uitsluitend perorale medicatie De DM2 patiënt kan in het zorgtraject stappen indien de perorale medicatie niet volstaat, en als er wordt overwogen om insuline of een inspuitbaar incretine aan de behandeling toe te voegen. Er moet absoluut vermeden worden af te wachten tot er zich verwikkelingen voordoen. Soms kan insuline uitgesteld worden door optimaliseren van de levensstijl en perorale therapie. Absolute tegenaanwijzingen voor insuline zijn er niet. Met welk insulineschema er wordt opgestart (bifasisch insuline tweemaal dd, prandiaal insuline driemaal dd, basaal insuline éénmaal dd of tweemaal indien nodig) zal afhangen van het risico van complicaties. Een basaal insulineschema (éénmaal dd, of tweemaal indien nodig) vermindert het risico van ernstige hypoglycemie en leidt tot minder gewichtstoename7. Een flow chart om als huisarts over te schakelen van perorale therapie naar injecties met insuline of Byetta® wordt in bijlage x opgenomen. De patiënt met één injectie daags 7

Van Crombrugge P., Met welk insulineschema starten bij type 2-diabetes? Een vervolg…, Minerva 2010; 9(4); 38-39


In tweedelijn is de behandeling met één insuline-injectie daags wat in onbruik geraakt. Enerzijds is dat te wijten aan de wens om de glycemieregeling te optimaliseren. Anderzijds speelt ook mee dat de patiënt die slechts met één inspuiting daags behandeld wordt, niet kan genieten van de voordelen van de diabetesconventie. In een ZT DM2 geniet de patiënt bij wie één injectie dd volstaat wél van incentives. Bij een behandeling met een eenmalige injectie met insuline zal een middellangwerkend insuline gebruikt worden, zoals Insulatard® of Humuline NPH®. Hyperglycemie kan opgevangen worden door sporadisch een snel- of ultrasnelwerkend insuline bij te spuiten. Insulinemengsels zoals Novomix®, Mixtard®, Humalog Mix®, Humuline 30/70® kunnen ook gebruikt worden. Het gebruik van een langwerkend insuline zoals Lantus® of een incretine mimeticum zoals Byetta® biedt voordelen, maar de farmaca zijn duur, en zijn aan verzekeringsgeneeskundige regels8 onderworpen. Voor patiënten in een ZT DM2 is voorafgaande goedkeuring door de adviseur niet meer nodig en geldt uitsluitend a posteriori controle. Op zijn geneesmiddelenvoorschrift vermeldt de huisarts hiertoe ‘Zorgtraject Diabetes Mellitus type 2’ of ‘ZTD’. De patiënt met twee injecties insuline daags Indien er twee injecties daags met insuline noodzakelijk zijn kan de patiënt, voorlopig nog zeker t/m 2012, hetzij in de diabetesconventie9 categorie 3, hetzij in het ZT DM2 opgenomen worden. Er dringt zich dan een keuze tussen één van beide op, waarbij individueel moet bekeken worden wat de exacte voor- en nadelen voor de drie partners zijn. Voordelen van de conventie tov het ZT DM2: 





Voor de patiënt: een hoger aantal gratis zelfzorgmateriaal (180 glycemiestrips per 6 maand tov slechts 150 per 6 maand in het ZT DM2), een verzekerde hoog technischmedische kwaliteit. Voor de diabetoloog: jaarlijks forfaitaire vergoeding van het conventiecentrum tbv xx euro tov 80 € voor een ZT DM2, begeleiding van de DM2 patiënt op de eigen vertrouwde tweede lijn, samenwerking met de conventie-diabeteseducator, diabetoloog kan zelf het beleid bepalen, … Voor de huisarts: een lager eigen belastend engagement; geen verplichting tot genoteerde planning en coördinatie

Nadelen van de conventie tov het ZT DM2: 



8

Voor de patiënt leidt de conventie naar een behandeling die minder aansluit bij de eigen leefwereld en thuiscultuur. In de conventie moet de patiënt zich voor educatie en behandeling tot aan het ziekenhuis begeven. Voor de raadplegingen moet er in de conventie remgeld worden betaald zowel bij huisarts als bij de diabetoloog. Voor het zelfzorgmateriaal moet hij naar het ziekenhuis ipv naar de plaatselijke apotheek, thuiszorgwinkel, diabetesvereniging. Voor de diabetoloog vereist de conventie een hoog eigen engagement met coördinatie en verantwoordelijkheden welke minder worden vergoed dan medisch-technische prestaties. Gezien het dalend aantal diabetologen en het stijgend aantal patiënten veroorzaakt dit een arbeidsoverbelasting door te moeten zorgen voor patiënten die soms even goed op de eerste lijn behandeld zouden kunnen worden.

http://www.huisarts.be/attesten/lantus.aanvraag.doc; http://www.huisarts.be/attesten/byetta.pdf http://iph.fgov.be/EPIDEMIO/epinl/iked/conv_nl.pdf http://www.nic-ima.be/library/documents/evaluation/diabetes/DIAB%20rapport%20NL%20200601.pdf 9




Voor de huisarts is er In de conventie geen jaarlijks forfaitaire vergoeding voorzien en moet hij zorg verlenen die bepaald wordt door principes van de tweede lijn.

Bij twee insuline injecties daags worden meestal de insulinemengsels gebruikt (Novomix®, Mixtard®, Humalog Mix®, Humuline 30/70®). De overgang van diabetesconventie naar zorgtraject of omgekeerd Indien het medisch verantwoord is kan er op vraag van de patiënt en in sommige omstandigheden overgestapt worden van de diabetesconventie naar een ZT DM2. De patiënt zal in dat geval het ZT DM2 contract ondertekenen, en de huisarts zal de patiënt verwijzen naar de diabetoloog. Dit is een volwaardige consultatie en er zal een zo volledig mogelijke verwijsbrief worden meegegeven, met het verzoek patiënt te willen onderzoeken, het ZT DM2 contract mee te willen ondertekenen, en de patiënt uit de diabetesconventie te willen schrijven. Hierna kan de huisarts het contract ondertekenen en een copie opzenden naar de adviserend geneesheer van het ziekenfonds waar de patiënt lid van is. Wanneer iemand overstapt naar het zorgtraject, vervalt de diabetesconventie. De overheid wil voor dezelfde patiënt immers niet beide voordelen betalen. Andersom is het zo dat wanneer de patiënt uit het zorgtraject naar de conventie overstapt, zijn remgelden kwijtgescholden blijven, en de huisarts het forfait van 80 € per jaar behoudt10. De diabetoloog verliest zijn jaarlijks forfait van 80 € maar het conventiecentrum wordt wel opnieuw vergoed. Een afgesloten ZT DM2 kan ten vroegste op vraag van één van de partners beëindigd worden op het einde van het kalenderjaar waarin het goedgekeurd of verlengd werd. Indien er op het eind van het jaar niet (meer) voldaan is aan de voorwaarden11 voor de automatische verlenging dreigt de patiënt de voordelen van het ZT DM2 te verliezen. Indien hij op dat ogenblik wel voldoet aan de voorwaarden van de conventie kan hij (opnieuw) in de diabetesconventie worden opgenomen. Drie of meer injecties insuline daags De medische toestand waarbij drie of meer injecties insuline daags nodig zijn is ernstig en behoort niet tot de normale competentie van de gemiddeld bekwame huisarts. Gespecialiseerde hulp waarbij de diabetoloog de behandeling overneemt dringt zich op. De patiënt komt niet (meer) in aanmerking voor het ZT DM2, en zal worden opgenomen in de diabetesconventie. De diabetoloog kan een nieuw aangevraagd ZT DM2 in dit geval niet ondertekenen. Een reeds afgesloten ZT DM2 kan niet meer automatisch verlengd worden en de patIënt zal opgenomen worden in de diabetesconventie. Patiënt en huisarts behouden wel alle voordelen van het ZT DM2 (volledig terugbetaalde raadplegingen, 80 € per jaar, …). Van drie injecties naar twee of één ?

10

De bedoeling hiervan is vooral om de patiënt, bij wie drie of meer injecties medisch noodzakelijk worden, niet te weerhouden naar de conventie over te stappen omdat hij anders het remgeldvoordeel zou verliezen. 11 De kans is klein dat het RIZIV voldoende mensen en middelen zal vrijmaken om hierop daadwerkelijk te controleren.


Er kunnen medische argumenten zijn (te frequente hypo’s, onvoldoende therapietrouw) om af te stappen van een al te strikt streven naar euglycemie, en het aantal injecties daags te laten dalen. Bekeken vanuit de positie van de huisarts en de patiënt, zijn er sinds het ZT DM2 bijkomende voordelen om van drie injecties daags terug te schakelen naar twee of één. Drie injecties betekent hooggespecialiseerde zorg waarbij geen zorgtraject mogelijk is, en waarbij patiënt en huisarts en diabetoloog er ook de voordelen van onthouden worden. Twee injecties daags betekent dat men kan kiezen om in de conventie te blijven, dan wel te worden opgenomen in het ZT DM2. Niet de financiële incentives maar vooral dat de zorg in een ZT DM2 veel dichter bij de patiënt zelf verzekerd kan worden speelt in de keuze mee. Communicatie De hoofdbedoeling van een zorgtraject is het optimaliseren van de zorg voor de chronisch zieke, door samenwerking te stimuleren en duidelijke afspraken te maken met alle gezondheidswerkers rond de patiënt. Een vlotte communicatie met de diabetoloog is dus essentieel. Contacten kunnen van persoonlijke, telefonische, electronische aard zijn, en hier zijn structurele afspraken nodig. De electronische dossiers van huisarts en diabetoloog zijn momenteel onvoldoende op elkaar ingesteld om vlot uitwisselingen mogelijk te maken. Niet alleen op landelijk (EMDomus) maar ook op regionaal vlak (LMN BOH) moet hierover worden samengezeten met software-vendors en ziekenhuizen.


Stap 2 - Het contract wordt verzonden naar de mutualiteit. De verantwoordelijkheid voor de verzending van een copie van het door alle drie de partners getekend contract berust bij de huisarts. Dit zal binnenkort elektronisch kunnen maar voorlopig moet het document nog voor verzending worden ingescand en als copie in het eMD bewaard. Het contract kan in de brievenbus van de lokale mutualiteit waar de patiënt lid van is worden gestopt, dan wel per post worden opgezonden aan de adviserend geneesheer12. De adviserend geneesheer aanvaardt het ZT DM2 Een bericht van aanvaarding wordt door de verzekeringsinstelling verzonden naar elk van de drie partners. De datum waarop het ZT DM2 ingaat is de datum van aankomst op de verzekeringsinstelling. Vanaf deze datum gaan ook de financiële incentives in: • De huisarts krijgt binnen de maand 80 euro op zijn rekening gestort • De specialist krijgt binnen de maand 80 euro op zijn rekening gestort • De patiënt geniet vanaf deze datum van een volledige terugbetaling voor alle consultaties in het kabinet van de huisarts13, onafhankelijk wat de reden van de consultatie is, van alle raadplegingen in het kabinet van de endocrinoloog, en van alle raadplegingen in het kabinet van de internist die verbonden is aan een diabetesconventiecentrum in zoverre de raadplegingen bij deze diabetoloog ook de diabetologie betreffen. Voor huisbezoeken blijft het remgeld gelden. De adviserend geneesheer wijst het contract af Elk van de drie partners krijgt een bericht van weigering. De adviserend geneesheer dient zijn weigering te motiveren. • Bv: het gaat niet om een DM2 patiënt, maar om een DM type 1. • Bv: de specialist die het contract gehandtekend heeft is geen diabetoloog • Bv: de handtekening van de patiënt ontbreekt • Bv: het gaat om een patiënt met drie injecties insuline per dag, die al dan niet reeds in de diabetesconventie staat geregistreerd • Bv: de patiënt is goed geregeld op perorale medicatie en er is geen intentie noch noodzaak om insuline te gebruiken. Indien patiënt, huisarts en diabetoloog wijzigingen in het medisch beleid doorvoeren waardoor de patiënt wel aan de vereisten van het ZT DM2 beantwoordt, en/of als ze de administratieve tekortkomingen recht kunnen zetten, kan een nieuwe aanvraag worden ingediend.

12

De adressen van de ziekenfondsen in België vind je hier: http://www.riziv.fgov.be/citizen/nl/insurers/contacts/index.htm De volledige terugbetaling geldt slechts bij die ene huisarts die het contract ondertekend heeft en die het GMD houdt Voor raadplegingen bij een andere huisarts, ook als die in groepspraktijk werkt met de ondertekenende huisarts, moet de patiënt remgeld blijven betalen. Zoals bij het GMD wordt er aan een oplossing gewerkt. 13


Stap 3 – Voorschrijven van insuline en bestellen van insulinepen In dit draaiboek is de volgorde van stappen 2 en 3 arbitrair. Uiteraard moet er niet worden gewacht met het opstarten van insuline tot een contract wordt goedgekeurd. Deze stap wordt overgeslagen indien de patiënt reeds met insuline wordt behandeld en reeds over een pen beschikt. Het voorschrijven van insuline of van een incretine mimeticum Bij de keuze zal men zich best laten leiden door het advies van de diabetoloog, die als aandoeningsdeskundige het meest expertise heeft. Een overzichtsformularium van de meest frequent gebruikte farmaca vindt u in bijlage 3. Het bestellen van een insulinepen Een insulinepen is merk- en verpakkingsspecifiek. De kosten van een insulinepen en van de nodige naaldjes worden niet terugbetaald. In tweedelijnseducatie is er een afspraak met de insuline producerende firma’s dat zij gratis pennen afleveren aan de conventiecentra. Die afspraak geldt in de eerste lijn (nog) niet. Een insulinepen kan door de huisarts gratis worden aangevraagd bij de fabrikant14 van het insulinemerk dat voorgeschreven werd. Daartoe wordt een copie van het insulinevoorschrift ingescand of gecopieerd en per e-mail, fax of post naar de fabrikant opgezonden. De huisarts zal er voor waken om het beroepsgeheim te respecteren door de naam van de patiënt niet te vermelden. Twee dagen later wordt de pen met de post of via een vertegenwoordiger bij de huisarts bezorgd, waar de patiënt de pen kan komen ophalen. Er worden stappen genomen om ook in het LMN te beschikken over een aantal pennen, zodat de pennen in de toekomst ook via het LMN kunnen bekomen worden.

14

Zie bijlage 3


Stap 4 - Diabeteseducatie Eerstelijnsdiabeteseducatie is dé grootste en belangrijkste vernieuwing die het opstarten van een ZT DM2 biedt. De kans die de patiënt geboden wordt om op de eerste lijn gratis thuiszorggerichte professionele diabeteseducatie te krijgen is van onschatbare waarde. Educatie kan omschreven worden als dat deel van het zorgproces waarbij iemand met diabetes (en zijn eventuele mantelzorger) voorzien wordt van kennis, inzicht en vaardigheden die nodig zijn voor zelfzorg en voor het streven naar een ideale levensstijl. Het is aangewezen om zeer kort na de goedkeuring van het ZT DM2 de diabeteseducatie op te starten. Het is belangrijk dat de huisarts van in de beginfase minstens telefonisch contact opneemt met de diabeteseducator. Wat is een eerstelijns diabeteseducator ? Een diabeteseducator is een verpleegkundige, een diëtist, een podoloog of een kinesitherapeut die een specifieke door het RIZIV erkende opleiding15 diabeteseducatie heeft gevolgd. Na de opleiding kan de diabeteseducator een specifiek bijkomend RIZIV erkenningsnummer aanvragen, en komt hij op de officiële lijst van diabeteseducatorente staan. De erkenning als diabeteseducator mag niet verward worden met de erkenning tot referentieverpleegkundige diabeteszorg. Dit zijn twee verschillende entiteiten. De referentieverpleegkundigen diabeteszorg krijgen wel de mogelijkheid zich in korte tijd bij te scholen tot diabeteseducatoren, en doet dit ook in groot getal. Diabeteseducatie is alleen effectief wanneer gebruik wordt gemaakt van strategieën die erop gericht zijn het geleerde daadwerkelijk in de praktijk te (blijven) brengen. Daarom is het ideaal de diabeteseducatie op de eerste lijn en bij voorkeur zelfs ten huize van de patiënt te doen, waar onmiddellijk op het concrete huishouden en levensstijl van de patiënt kan worden ingespeeld. Als onderdeel van de educatie levert zelfcontrole een bijdrage tot het management van diabetes. Ook kan zelfcontrole door de betere glycemieregeling de overgang naar frequentere injecties uitstellen, het gebruik van extra medicatie verminderen en complicaties voorkomen. Daartoe kan de diabeteseducator zelfzorgmateriaal voorschrijven. Indien dit specifieke voorschrift, samen met een generisch voorschrift van de huisarts (zie verder) aan de apotheker, thuiszorgwinkel of diabetesvereniging wordt bezorgd wordt zelfzorgmateriaal volledig terugbetaald. De inhoud en vorm van diabeteseducatie Het is de educator die de inhoud en vorm van de educatie in samenspraak met de patiënt en de huisarts bepaalt.

Het kiezen van een diabeteseducator

15

http://www.diabetes-vdv.be/7/343/professionelen/opleidingdiabeteseducator.aspx


De huidige lijst16 bestaat in West-Vlaanderen vooral uit verpleegkundigen-diabeteseducatoren. Ze kunnen onderverdeeld worden in 3 catagorieën:   

Diabeteseducatoren behorend tot een organisatie, meestal zuilgebonden Zelfstandigen diabeteseducatoren, Diabeteseducatoren werkend in het ziekenhuis (diabetesconventie):

De keuze kan gebaseerd worden op één van de volgende punten:  

     

Woonplaats (hoe dichter wonend, hoe vlotter en vaker contacten mogelijk zijn) Zuilorganisatie (als reeds diverse hulpverleners van één zuil over de vloer komen, kan het zinvol zijn een diabeteseducator te kiezen behorend tot dezelfde zuil, omdat de samenwerking zo reeds formeel geregeld is) Persoons- en karaktereigenschappen van de diabeteseducator Kennis en kunde van de diabeteseducator De mate waarin zorgcontinuïteit verzekerd is Voorkeur van de patiënt Basisberoep (thuisverpleegkundige, diëtist, kinesitherapeut, podoloog) ….

De LMN BOH ZTP kan de huisarts bij zijn keuze bijstaan, desgewenst ook het eerste contact leggen met de gekozen diabeteseducator en de afspraken met de huisarts coördineren. Het voorschrift voor de diabeteseducator Het voorschrift heeft geen verplichte vorm. Op het net circuleren veel verschillende formulieren. Het LMN BOH raadt het gebruik aan van een educatievoorschrift17 dat oorspronkelijk ontworpen werd door het WGK West-Vlaanderen, en dat, soms in een lichtjes andere vorm, door alle WestVlaamse LMN’s wordt gebruikt.

16

De officiële lijst vind je op http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/Huisarts/Diabetes/Gezondheid.asp . Ze is aan continue evolutie onderhevig en wordt traag geactualiseerd. De regionale lijst vind je op www.zorgtrajectboh.be . Het LMN BOH doet haar best de regionale lijst actueel te houden. 17 www.zorgtrajectboh.be – zie ook bijlage 2


Zorgtraject Diabetes Mellitus type 2 Huisartsvoorschrift diabeteseducatie Identificatie patiënt ( ziekenfondsklever)

Opstarteducatie: 5 x ½ h Bij patiënten met 1 of 2 inj. daags zonder voorafgaande opstarteducatie Of indien overstap wordt overwogen naar insuline/incretine. Bijkomende educatie: 5 x ½ h binnen het eerste jaar na opstart (indien noodzakelijk) Overschakeling van 1 naar 2 insuline- inspuitingen: 2 x ½ h per jaar. Per sessie van ½ h voor te schrijven op twee afzonderlijke voorschriften HbA1c > 7,5. Correctie-educatie: 2 x ½ h per jaar Per sessie van ½h voor te schrijven op twee afzonderlijke voorschriften. Opvolgingseducatie: 2 x ½ h Bij insuline 1 of 2 x per dag; of incretines: Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de opstarteducatie. Twee afzonderlijke voorschriften. Extra educatie bij probleemsituaties: Max 4 x ½h per j. Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de opstarteducatie. Per ½h voor te schrijven met telkens een afzonderlijk voorschrift. Educatie bij vernieuwing glucometer (pas nà drie jaar): één sessie van ½ h. Educatie in 2de lijn indien geen 1stelijnseducatie mogelijk Stempel, datum en handtekening huisarts

De voorschrift(en) worden na handtekenen aan de patiënt overhandigd. Indien het om opstarteducatie gaat, wordt hierbij tevens een voorschrift voor zelfzorgmateriaal gemaakt (zie verder). Starteducatie Met starteducatie wordt bedoeld de sessies die nodig zijn om de injectietechniek en de zelfcontrole aan te leren bij opstarten met insuline. Bij het opstarten van insuline zijn minstens 5 sessies verplicht. Na de 5 sessies kan de huisarts met een tweede voorschrift 5 extra starteducatiesessies voorschrijven. Patiënten die vroeger reeds starteducatie kregen, via de diabetesconventie of een referentiethuisverpleegkundige, kunnen niet opnieuw starteducatie krijgen via het zorgtraject (wel opvolgeducatie, zie verder). Indien de injecties opgestart werden tijdens een hospitalisatie ontstaat een bijzondere situatie. De diabetoloog kan er voor kiezen om zijn conventiecentrum in de 2de lijn de educatie reeds te laten starten. In het verslag naar de huisarts vermeldt het conventiecentrum dat de patiënt de voorziene starteducatie gekregen heeft. Voor opvolg- en extra diabeteseducatie kunnen huisarts en patiënt daarna en pas vanaf het volgend kalenderjaar jaar beroep doen op een eerstelijnseducator. Ook bij patiënten die de injectietechniek reeds goed beheersen blijft starteducatie zinvol. Ipv te kiezen voor een verpleegkundige-diabeteseducator, kunnen huisarts en patiënt dan bv kiezen voor een diëtist-diabeteseducator. Het is in eerste lijn niet mogelijk om volledig terugbetaald zelfzorgmateriaal te verkrijgen zonder starteducatie. Volledige terugbetaling vereist de tussenkomst en het voorschrift van een


diabeteseducator. Ook de jaarlijkse automatische verlenging van een ZT DM2 eist dat er starteducatie gegeven werd. Opvolgeducatie en extra educatie Opvolgeducatie en extra educatie kunnen pas gegeven worden vanaf het kalenderjaar volgend op de start van het zorgtraject. Voor elke halfuurssessie is een afzonderlijk voorschrift nodig, die echter op dezelfde dag kunnen gedateerd worden. Er gelden maxima en minima wat het aantal volledig terugbetaalde educatiesessies per jaar betreft. Het voorschrijven van zelfcontrolemateriaal De patiënt heeft recht op één gratis glucometer per drie jaar, 150 gratis teststrookjes per zes maand, en 100 naaldjes per zes maand. Op zijn gewoon geneesmiddelenvoorschrift schrijft de huisarts: “Zelfcontrolemateriaal – Zorgtraject diabetes mellitus type 2”. Het voorschrift van de huisarts voor educatiemateriaal bevat dus geen merk of specifiëring, het is een 'generisch' voorschrift.

Dit voorschrift voor educatiemateriaal wordt aan de patiënt overhandigd, die het op zijn beurt overhandigt aan de diabeteseducator. Eén keer het voorschrift in het bezit is van de diabeteseducator, maakt die zelf een eigen voorschrift op met een specifiek merk van toestel, strips en naaldjes. Met de beide voorschriften (én het generisch voorschrift van de huisarts, én het merkvoorschrift van de educator) kan de patiënt dan naar de apotheker, thuiszorgwinkel of diabetesvereniging om daar zijn educatiemateriaal te bestellen en volledig gratis overhandigd te krijgen.


Het gebeurt in de praktijk dat de educator zelf langs gaat met beide voorschriften bij de door de patiënt gekozen apotheker. Dit moment kan gebruikt worden als samenspraakmoment over het zorgtraject. Het is een voorbeeld van concrete multidisciplinaire samenwerking. Beide partners kunnen aan elkaar de beroepsspecifieke concrete doelstellingen helder maken, zodat beide hulpverleners ook exact hetzelfde aan de patiënt kunnen vertellen. Indien het gratis maximaal aantal teststrookjes (150) en naaldjes (100) per zes maand niet volstaat kan de huisarts een bijkomend voorschrift opmaken, deze keer wél met merk en specificatie. De patiënt zal bijkomend controlemateriaal zelf moeten betalen. Mag de diabeteseducator ook injecties uitvoeren ? Juridisch is het inspuiten van insuline een verpleegkundige act die niet zomaar door een kinesitherapeut, podoloog of diëtist verricht mag worden. Indien huisarts en patiënt bij de starteducatie enkele injecties als voorbeeld willen laten toedienen, dan moeten zij kiezen voor een diabeteseducator met een verpleegkundig diploma. Indien patiënt wegens omstandigheden verkiest de injectie na de starteducatiesessies niet zelf te verrichten maar uit te laten voeren door een verpleegkundige, of indien hier andere redenen voor zijn (bv gebrek aan basishygiëne) dan zal de huisarts een verpleegkundig voorschrift maken. Dit voorschrift staat volledig los van het educatievoorschrift, en kan door elke willekeurige verpleegkundige opgenomen worden. De verpleegkundige-diabeteseducator die insuline injecties geeft in het kader van de opstarteducatie kan deze niet terzelfdertijd factureren als verpleegkundige act. Eenmaal de opstarteducatie is afgelopen, kan zij de injecties wel factureren. Het is niet verplicht dat de verpleegkundige-diabeteseducator na of tijdens de educatie ook de thuisverpleegkundige zorgen voor de patiënt met een ZT DM2 verricht. Ze kunnen evengoed en soms zelfs preferentieel gebeuren door een andere thuisverpleegkundige. Verhouding eerstelijnseducatie - tweedelijnseducatie18 Bij een goede kwaliteit van eerstelijnseducatie gaat het in tegen de filosofie van het ZT DM2 om als huisarts en patiënt van tweedelijnseducatie gebruik te maken. Indien er daardoor een verschuiving zal ontstaan van tweede- naar eerstelijnseducatie dreigt een lagere subsidiëring van de conventiecentra daarvan het gevolg te zijn. Concurrentiële verhoudingen ipv complementaire kunnen ontstaan. Door goede onderlinge afspraken en complementaire taakafbakening kan dit vermeden worden. Het komt aan de (jonge) beroepsgroep van eerstelijnsdiabeteseducatoren zelf toe om te bepalen welke plaats in hun navorming en intervisie de tweede lijn moet krijgen. Dezelfde filosofie als in het ganse zorgtraject zal worden gehanteerd: Het conventiecentrum fungeert als coach, als trainer, als ondersteuner van de eerstelijnseducator. Het conventiecentrum heeft aandoeningsexpertise, het heeft een adviserende rol in het ZT DM2. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van en de beslissingen rond de educatie in een zorgtraject berusten niet bij het conventiecentrum, maar bij de patiënt, de diabeteseducator, en de huisarts. Dit vergt een niet-hiërarchische manier van samenwerken, met andere verantwoordelijkheden en nieuwe partners. Dit model is nieuw, en zal geleidelijk moeten groeien, waarbij de beroepsgroepen elkaar zullen moeten helpen.

18

http://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/Educator/education026.asp


Het is verplicht dat eerstelijnseducatoren een conventiecentrum aanduiden waar ze gecoacht willen worden. De precieze modaliteiten daarvan staan nog niet vast. Het LMN BOH wil hierin een catalyserende functie vervullen en fungeren als plaatselijk platform voor de eerstelijnseducatoren.

Stap 5 – Opstellen van een jaaragenda Na (telefonisch) afspraken te hebben gemaakt met de gekozen diabeteseducator over elkaars voorkeuren en verwachtingen, moet de patiënt betrokken worden bij de voorstellen. De patiënt wordt uitgenodigd voor een gesprek. Minstens twee huisartsenconsultaties in de loop van 12 maand zijn verplicht om op de automatische verlenging van het ZT DM2 na 12 maand recht te hebben. In het eMD worden best vroegtijdig twee specifieke afspraken met de huisarts vastgelegd waarop een eerste en tweede evaluatie kan plaatsvinden. Tevens legt men op dit ogenblik best een datum vast om de diabetoloog te consulteren. Minstens eén raadpleging per 12 maand is verplicht om op de automatische verlenging van het ZT DM2 recht te hebben.

Stap 6 – Opstellen van een diabetesplan Een diabetesplan legt samen met de patiënt haalbare doelstellingen vast, en beschrijft hoe het multidiscipinaire zorgteam hoopt ze te bereiken. Een niet-verplicht hulpmiddel daarbij is het diabetespas19.

19

http://www.health.fgov.be/diabet/nl/consensus/diabetespas.htm


Een diabetespas wordt eenmalig op een standaardformulier20 aangevraagd aan het ziekenfonds door de GMD-houdende huisarts. Het kan worden aangevraagd voor iedere patiënt met diabetes mellitus, type 1 zowel als type 2, behandeld met injecties zowel als behandeld met uitsluitend perorale medicatie. Het aanrekenen van verstrekking nr 102852 is niet meer toegestaan na de datum waarop het zorgtraject is ingegaan. Een goed diabetesplan berust op drie pijlers: 1. De cardiovasculaire risicofactoren corrigeren is primordiaal 2. De glycemie goed regelen 3. De verwikkelingen op tijd ontdekken, afremmen en behandelen 1. Cardiovasculaire risicofactoren corrigeren 1. Aanpassen van de levensstijl: o Gewicht:  Een gewichtsverlies van 10% zou voor iedereen met overgewicht realiseerbaar moeten zijn. Een BMI <25 kg/m 2 en een middelomtrek van <80 cm voor vrouwen en <94 cm voor mannen is wenselijk maar niet bij iedereen haalbaar.  Het is van belang dat alle voedingsadviezen van de diverse zorgverleners wetenschappelijk onderbouwd en niet in tegenspraak zijn, maar elkaar juist ondersteunen en versterken. Wie gemotiveerd is, maakt best gebruik van Individueel toegespitste voeding of dieetadviezen, bij voorkeur door een diëtist gegeven. o Rookstop:  Roken is, ook bij mensen met diabetes, de belangrijkste risicofactor voor hart-en vaatziekten. Stoppen met roken alleen al levert een evenwaardige risicoreductie op als alle medicamenteuze aanbevelingen tesamen.  Hulp bij het minderen of stoppen met roken wordt aangeboden op en op www.tabakstop.be , gratis telefoonnr 0800 111 00.  Vanaf 1 oktober 2009 worden rookstopconsultaties uitgevoerd door een huisarts21 of erkend tabakoloog gedeeltelijk terugbetaald. Domus Medica raadt volgende richttarieven aan:  Een eerste consult rond tabaksontwenning (duur: 45 minuten) = 60 euro. De huisarts attesteert (101076 + 740434). De patiënt krijgt de raadpleging plus 30 euro voor de prestatie rookstopbegeleiding terugbetaald.  Tot zeven opvolgconsulten (duur: 30 minuten) = 45 euro. De huisarts attesteert de nomenclatuur van een gewone raadpleging plus nomenclatuurnr 740456  De huisarts dient hiervoor enkel een opvolgingsformulier rookstop bij te houden in het (elektronisch) medisch dossier. Dit formulier22 is te vinden op de riziv site23. o Beweging:  Regelmatige lichamelijke activiteit en een matige tot goede lichamelijke conditie leiden tot minder cardiovasculaire complicaties. Bewegen kan eveneens een bijdrage 20

http://www.hzw.be/Downloads/diabetespas.pdf http://www.domusmedica.be/kwaliteit/dossiers/stoppen-met-roken.html 22 http://www.domusmedica.be/images/stories/dossiers/rookstop/follow-up_document_rookstop.doc 23 http://www.riziv.fgov.be/care/nl/doctors/specific-information/tobacco/index.htm. 21




leveren aan gewichtsverlies. Het advies over de wijze waarop de patiënt gaat bewegen dient aan te sluiten bij zijn mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine. Minstens vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren, enz. is voor de meesten haalbaar. Educatie is nodig over de invloed van lichamelijke activiteit op de bloedglucosewaarden zodat het medicatiegebruik en voedingsadvies hierop kan worden aangepast.

2. Bloeddruk Bloeddrukcontrole is erg effectief om het risico van lethale en niet-lethale cardiovasculaire events bij diabetici terug te dringen24. Ook voor de vermindering van microvasculaire complicaties (retinopathie en nefropathie) lijkt bloeddrukverlaging waardevol. Internationale richtlijnen kennen daarom een zeer hoge prioriteit toe aan effectieve bloeddrukbehandeling bij type-2diabetes. De streefwaarde voor bloeddruk bij diabetespatiënten wordt steeds scherper naar beneden bijgesteld en is momenteel 130/80. Tegelijk rivaliseren de diverse klassen antihypertensiva in toenemende mate met elkaar om een prominente plaats in consensusrichtlijnen te verwerven en zich zo van elkaar te onderscheiden. Met uitzondering van ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten lijkt de mate van bereikte bloeddrukdaling meer resultaatbepalend te zijn dan de eigenschappen van de verschillende klassen en specifieke producten. Om de scherpe doelstelling van 130/80 mm Hg te bereiken is meestal een combinatietherapie van twee of meer antihypertensiva nodig. Van thiazidediuretica, betablokkers, ACE-remmers, angiotensine-II-antagonisten en calciumantagonisten is aangetoond dat ze bij diabetische hypertensie het aantal cardiovasculaire events verminderen. ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten zijn bij DM2 eerstekeusgeneesmiddelen wegens hun nefroprotectieve eigenschappen. 3. Bloedplaatjes: Hoewel er geen specifieke studies zijn over primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen met plaatjesremmers bij diabetes mellitus, wordt algemeen aangeraden systematisch een lage dosis salicylaten of bij tegenaanwijzingen clopidogrel25 te geven. 4.

Lipiden: Het is bewezen dat het voordeel heeft om, onafhankelijk van de lipidenbalans, bij elke diabetespatiënt een statine voor te schrijven. Farmaco-economisch is er onvoldoende evidentie om één statine daarbij te favoriseren, zodat er geen objectieve redenen zijn om niet voor simvastatine te kiezen. 2. Glycemie goed regelen

Bij de behandeling van DM2 is een goede glycemieregeling de tweede belangrijkste doelstelling. In de Euro-Heart-studie verbeterde een strikte glycemiecontrole de globale mortaliteit met 87 %26. Over het voordeel van een standaardverlaging van de HbA1c-waarde van 9 % naar 8 % of 7 % bestaat geen twijfel meer27. Er is consensus dat, indien maximale perorale medicatie bij een DM2 patiënt 24

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Clopidogrel wordt in deze indicatie niet terugbetaald 26 Anselmino et al.; Eur Heart J. 2008 ;29: 177 27 UKPDS, DCCT-EDIC 25


niet meer volstaat om het HbA1c onder 7,5 % te houden, er sneller dan voorheen de gewoonte was, moet overgegaan worden tot het gebruik van insuline of incretine-mimeticum. Hoe minder lang de diabetes mellitus slecht geregeld is, hoe meer rendement een intensieve behandeling kan bekomen. De Europese wetenschappelijke verenigingen hebben overeenstemming dat er moet gestreefd worden naar een HBA1c lager dan 7%. Naar aanleiding van de Accord28 en Advance29 studie wordt echter geadviseerd deze streefwaarden individueel aan te passen en bij sommige patiënten te streven naar een mindere strikte controle. Factoren die hierbij een rol spelen zijn: leeftijd, diabetesduur, co-morbiditeit, geassocieerde belangrijke macrovasculaire complicaties en voorgeschiedenis van ernstige hypoglycemie. Het verdient, zeker in eerste lijn en bij bejaarden, aanbeveling om een verlaging van HbA1c bij een DM2 patiënt geleidelijk en voorzichtig te bereiken met de nodige nadruk op verandering van levensstijl. Hypoglycemie is te vermijden. Cijfermatig kunnen aantonen dat de doelstelling van een goed geregelde glycemie in de doelgroep beter wordt bereikt in een eerstelijnstraject is één van de mikpunten van het ZT DM2 project.

3. Verwikkelingen op tijd ontdekken, afremmen en behandelen 1. 2. 3. 4.

Nefropathie: uitschrijven Retinopathie: uitschrijven Neuropathie: uitschrijven De Diabetische Voet: uitschrijven

Overzichtstabel30

28

ACCORD (N Engl J Med 2008;358:2545): HbA1c van 7,5 % naar 6,4 % met schadelijk effect op de mortaliteit door alle oorzaken opgetekend in de intensief behandelde groep vergeleken met de standaardbehandeling. 29 VADT (Duckworth W et al; N Engl J Med 2009;360:129): HbA1c van 8,4 % naar 6,9 %: zonder weerslag op belangrijke micro- en macrovasculaire gebeurtenissen 30 Overgenomen met lichte aanpassing uit “Behandelingsprotocolfiches Zorgtrajecten Leuvense Regio”, Diabetes Project Leuven, 2009.


Dieet / gezonde voeding Roken Anamnese Lichaamsbeweging Controle medicatie-inname + nevenwerkingen BMI (Gewicht/Lengte²) Onderzoek Bloeddruk HbA1c Labo Glycemie dagcurve Polyneuropathie ( paresthesieën) Infectie (mictieproblemen, mycose) Anamnese Micro- & macroangiopathie (potentieproblemen, angor, claudicatio) Uitgebreid voetonderzoek Onderzoek EKG Creatinine en creatinine clearance Cholesterol totaal HDL-cholesterol Labo LDL-cholesterol Triglyceriden Urine: micro-albuminurie Oftalmologisch onderzoek Uitgebreid dieetadvies Seizoensgriep Vaccinatie Ev pneumokokken Diabetoloog (>=1 x jj verplicht) Diabeteseducator (>= 2 x jj verplicht) Diëtist (<=2 x jj gedeeltelijk terugbetaald) Podoloog (<=2 x jj gedeeltelijk terugbetaald) Verwijzingen Oftalmoloog Cardiolooog Neuroloog/Fysiotherapeut Thuisverpleegkundige …

maandelijks

2-maandelijks 4-maandelijks

Jaarlijks

Vijfjaarlijks Verplicht

Volgens noodzaak


Stap 7 - Inpassing van alle hulpverleners in het plan Nog uit te schrijven  SEL bevragen

- Pt centraal (diabetesvereniging ) - Huisarts = coördinator (geholpen door SEL, GDT overleg bij complexe zorg) - Diabetoloog = coach (afspraken) - Diabeteseducator = essentiële hulp (sjabloon verwijsbrief, huiartsvoorschrift educatie) - Zorgtrajectpromotor - Oftalmoloog (sjabloon verwijsbrief) - Cardioloog (sjabloon verwijsbrief) - Nefroloog (sjabloon verwijsbrief) - Neuroloog / Fysiotherapeut (sjabloon verwijsbrief) - Dietist (sjabloon verwijsbrief, terugbetalingscriteria, namen en adressen = zie SEL, specifieke taak van diabeteseducator met diploma van diëtist) - Voetverzorging/podologie (verschil tussen voetverzorgster en erkend podoloog, namen en adressen = zie SEL, specifieke taak van diabeteseducator met diploma van podoloog (hebben we in LMN BOH niet), sjabloon verwijsbrief, terugbetalingscriteria) - Thuisverpleegkundige (sjabloon verwijsbrief, sjabloon voorschrift) - Maatschappelijk werk (lijst met voordelen en tegemoetkomingen voor diabetici, zie SEL) - Familiehulp - Apotheker -…


Stap 8 - Jaarlijkse evaluatie Nog uit te schrijven. Eigenlijk is daar officieel nog niets van geweten. Mbt het individueel ZT: (Gly, HbA1c, BMI, LDL-chol, BD), electronisch uploadbaar vanuit een eMD. Papierwerk vermijden ! = Project ‘ACHIL’31: - Ter discussie: Welke rol kunnen de LMN en de ZTP spelen in de gegevensverzameling en evaluatie ? - Wat vinden wij, huisartsen, belangrijk om te evalueren ivm de zorgtrajecten ? - Wat zeggen de klinische gegevens die men gaat verzamelen over de kwaliteit van de zorg

verstrekt binnen de zorgtrajecten ?

Mbt de jaarlijkse LMN evaluatie en jaarverslag: hoort niet in dit draaiboek thuis

Stap 9 - Automatische verlenging van het zorgtraject Nog uit te schrijven. Weinig met zekerheid van bekend. Zal pas in september 2010 duidelijk worden. Van controle op alle vereisten zal vermoedelijk weinig sprake zijn…, maar mag dat wel worden geschreven ?

Volgende zaken zeker aan bod laten komen: (zie ook RIZIV FAQ’s) Wat bij diabetoloog die op pensioen gaat ? Wat bij pt die van GMD houdend HA verandert ? Wat met patiënt die ondertussen geen insuline meer spuit, of bij patiënt die drie of meer keren spuit ? 31

ACHIL werd opgericht om de gegevensverzameling ivm de zorgtrajecten te doen. (WIV, Viv. Vancasteren)


Stap 10 - Eindevaluatie van 4 jaar ZT DM2 en proefprojecten LMN Nog uit te schrijven. Daar weten we nu compleet nog niks van

Bijlagen Bijlage 1: Stappenplan ZT DM2 voor de huisarts

STAPPENPLAN voor de huisarts bij de opstart van een diabeteszorgtraject 1. Komt de patiënt in aanmerking?  Inclusiecriteria • Diabetes mellitus type 2 • Staat op 1 of 2 injecties insuline of Byetta • Of is onvoldoende onder controle (HbA1c > 7,5) op maximale orale therapie en insulinetherapie of Byetta wordt overwogen  Exclusiecriteria • Type 1 diabetes • Zwanger of zwangerschapswens • > 2 insuline-injecties per dag • Immobiele patiënt die enkel op huisbezoek wordt verzorgd  Andere voorwaarden • GMD bij huisarts die zorgtrajectcontract ondertekent • Min. 2 X per jaar consult bij HA en 1 x per jaar consult bij diabetoloog • Een door de drie partners gehandtekend zorgtrajectcontract

2. Overloop het zorgtrajectcontract diabetes mellitus type 2 met de patiënt • •

deel 1 : contract deel 2 : doelstellingen (algemene en persoonlijke)

3. De patiënt ondertekent het contract 4. De patiënt wordt verwezen naar diabetoloog met de vraag handtekenen zorgtrajectcontract; na onderzoek, voorstellen en evalueren van de behandeling. Goede verwijsbrief opstellen en meegeven.


5. Consultatie bij diabetoloog die contract ondertekent en terug meegeeft aan de patiënt 6. De patiënt bezorgt contract aan huisarts. Huisarts handtekent en stuurt kopie van het ondertekend contract door naar het ziekenfonds. Bewaar het origineel in het dossier van de patiënt. 7.

Goedkeuring van adviserend geneesheer. Het zorgtrajectcontract begint te lopen vanaf ontvangst door het ziekenfonds. Zowel patiënt, huisarts als diabetoloog krijgen hiervan een bevestiging. Begin-en einddatum contract noteren.

8. Indien de behandeling van de patiënt nog niet op punt staat • Geneesmiddelenvoorschrift insuline of byetta • Aanvragen insulinepen (firma) 9. Verwijzen naar diabeteseducator en diabeteseducatie voorschrijven • Kies een diabeteseducator en neem telefonisch contact om doelstellingen af te spreken • Maak voorschrift diabeteseducatie op en geef mee aan patiënt: Kruis soort educatie aan: opstarteducatie, bijkomende educatie, vervolgeducatie, opvolgingseducatie, … (zie typevoorschrift) • Stel eventueel ook een verwijsbrief op voor de educator • Maak voorschrift zelfzorgmateriaal diabetes zorgtraject op geneesmiddelenvoorschrift, te overhandigen aan de patiënt. “R/zorgtraject diabetes – zelfzorgmateriaal voor 6 maanden” • Overhandiging voorschrift aan patiënt die het doorgeeft aan de diabeteseducator 10. Opstellen van een individueel behandelings- en opvolgingsplan (zie typevoorbeeld) 11. Automatische verlenging van traject na 12 maand: Indien aan alle voorwaarden blijft voldaan.


Bijlage 2: ZT DM2 Contract


Bijlage 3: ZT DM2 Huisartsvoorschrift Diabeteseducatie

Zorgtraject Diabetes Mellitus type 2 Huisartsvoorschrift diabeteseducatie Identificatie patiënt ( ziekenfondsklever)

Opstarteducatie: 5 x ½ h Bij patiënten met 1 of 2 inj. daags zonder voorafgaande opstarteducatie Of indien overstap wordt overwogen naar insuline/incretine. Bijkomende educatie: 5 x ½ h binnen het eerste jaar na opstart (indien noodzakelijk) Overschakeling van 1 naar 2 insuline- inspuitingen: 2 x ½ h per jaar. Per sessie van ½ h voor te schrijven op twee afzonderlijke voorschriften HbA1c > 7,5. Correctie-educatie: 2 x ½ h per jaar Per sessie van ½h voor te schrijven op twee afzonderlijke voorschriften. Opvolgingseducatie: 2 x ½ h Bij insuline 1 of 2 x per dag; of incretines: Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de opstarteducatie. Twee afzonderlijke voorschriften. Extra educatie bij probleemsituaties: Max 4 x ½h per j. Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de opstarteducatie. Per ½h voor te schrijven met telkens een afzonderlijk voorschrift. Educatie bij vernieuwing glucometer (pas nà drie jaar): één sessie van ½ h. Educatie in 2de lijn indien geen 1stelijnseducatie mogelijk Stempel, datum en handtekening huisarts


Bijlage 4: Insulines, insuline-analogen, insulinepennen Ely Lilly Stoofstraat 52 1000 Brussel 02/548.84.84 www.lilly.be Contactpersoon: Mevr Kathleen Hollevoet, 0475/555.522 , [email protected] •

Humuline Regular®

•

Humuline NPH®

•

Humalog Mix 25®, Humalog Mix 50®

•

Humalog®

•

Byetta®

Novo Nordisk Internationalelaan 55/6 1070 Brussel 02/556.06.07 www.novonordisk.be Contactpersoon: Mevr Kinzinger (02/556.06.07), [email protected] •

Actrapid®

•

Insulatard®

•

Mixtard 30®, Mixtard 50®

•

Novomix 30®

•

Novorapid®

•

Levemir®

Sanofi/Aventis Twin Squares, Building Navona Culliganlaan 1C 1831 Diegem 02/710.54.00 www.sanofi-aventis.com Contactpersoon:: Cindy Fack, 0479/45.83.92, [email protected] (Optinurse Educator) •

Lantus®

•

Apidra®


Bijlage 5: Aanvraagformulier Diabetespas


Bijlage 6 : Typevoorbeeld Diabeteszorgplan Dieet / gezonde voeding Roken Anamnese Lichaamsbeweging Controle medicatie-inname + nevenwerkingen BMI (Gewicht/Lengte²) Onderzoek Bloeddruk HbA1c Labo Glycemie dagcurve Polyneuropathie ( paresthesieën) Infectie (mictieproblemen, mycose) Anamnese Micro- & macroangiopathie (potentieproblemen, angor, claudicatio) Uitgebreid voetonderzoek Onderzoek EKG Creatinine en creatinine clearance Cholesterol totaal HDL-cholesterol Labo LDL-cholesterol Triglyceriden Urine: micro-albuminurie Oftalmologisch onderzoek Uitgebreid dieetadvies Seizoensgriep Vaccinatie Ev pneumokokken Diabetoloog (>=1 x jj verplicht) Diabeteseducator (>= 2 x jj verplicht) Diëtist (<=2 x jj gedeeltelijk terugbetaald) Podoloog (<=2 x jj gedeeltelijk terugbetaald) Verwijzingen Oftalmoloog Cardiolooog Neuroloog/Fysiotherapeut Thuisverpleegkundige …

maandelijks

2-maandelijks 4-maandelijks

Jaarlijks

Vijfjaarlijks Verplicht

Volgens noodzaak


Bijlage 7 : Diabetes Lexicon

- Diabetes zorgtraject = Een ondertekend contract tussen drie partijen (patiënt, HA, diabetoloog), goedgekeurd door de adviserend geneesheer, om tot meer coördinatie en goede afspraken te komen. Bij het gebruik van een diabetestraject zijn automatisch incentives voor de drie partners voorzien.

- Diabetes zorgpad = Een algemeen zorgprotocol om een bepaalde aandoening (ic diabetes) te benaderen en te behandelen.

- Diabetes (zorg)plan = Een geïndividualiseerd zorgprotocol om een bepaalde patiënt (ic een DM2 patiënt) te begeleiden en te behandelen

- Diabetespas = Een boekje, aan te vragen bij het ziekenfonds, waarin afspraken worden genoteerd. Bij gebruik van het diabetespas kan de huisarts één keer per jaar een prestatie aanrekenen met nomenclatuurnummer 102852, volledig terugbetaald.

- Diabetes(zorg)programma = Een aantal afspraken, intern geïntegreerd in de ziekenhuiswerking, om met patiënten met diabetes op een multi- en interdisciplinaire wijze om te gaan. Zorgcontinuïteit buiten het ziekenhuis wordt verzekerd via een externe liaisonfunctie.

- Diabetesconventie = Revalidatieovereenkomst tussen RIZIV en ziekenhuis inzake de opvolging van diabetes. Het omvat tweedelijnseducatie en het afleveren van zelfzorgmateriaal. Vergoed via een forfaitaire vergoeding van xxx € per patïent.

LMN Brugge-Oostende-Houtland

Recommend Documents