3/22/2013
kunstmatige voeding bij ouderen: medische en ethische aspecten dr. Greet Lambert az Sint-Jan Brugge-Oostende av
overzicht • • • • • •
inleiding belang voeding anorexia of aging behandeling kunstmatig vocht & voeding conclusies
1
3/22/2013
voeding = basisrecht Artikel 25 Een ieder heeft recht op een levensstandaard, die hoog genoeg is voor de gezondheid en het welzijn van zichzelf en zijn gezin, waaronder inbegrepen voeding, kleding, huisvesting en geneeskundige verzorging ...
belang (onder)voeding • tot 50 % ouderen ondervoed • oorzaken: – – – –
fysiologisch psychologisch sociaal medisch
• gevolgen: – – – – –
morbiditeit QoL mortaliteit institutionalisering kosten (België: € 400.106 /jaar)
2
3/22/2013
anorexia of aging fysiologische mechanismen • verminderde geur & smaak • verlies tanden • verzwakken kauwkracht • snellere saturatie • verandering hormonen • verandering neurotransmitters MacIntosh et al. Nutrition 2000;16: 983-95
anorexia of aging pathologie • depressie • kanker • dementie • terminaal orgaanfalen (vb. hartfalen) • slikstoornis • … medicatie & dieet sociaal
3
3/22/2013
Meals on Wheels Medication effects Emotional problems Anorexia nervosa, alcoholism Late life paranoia Swallowing disorders Oral Factors No Money Wandering and other dementia related behaviour Hyperthyroidism, hypothyroidism Enteric problems Eating problems Low salt, low cholesterol diet Social problems
Morley & Silver, 1995
aanpak • • • •
screening malnutritie! herzie medicatie STOP dieet aanpassing voedsel – uitzicht – consistentie (fijngemalen, ingedikt) – inhoud: voorkeur en keuze; versterken (calorieën, smaak) – finger food en supplementen – tijdstip – kleine hoeveelheden (koffielepel)
4
3/22/2013
aanpak • aanpassing omgeving – personeel: opleiding; bestaffing – aangename eetzaal
• hulp bieden – aanmoedigen; zachte aanraking – frequent slikken; zacht hoesten
• proteine-calorie supplementen Gillette-Guyonnet S et al. Am J Clin Nutr 2000;71:637S-642S Wang S et al. JAGS 1997;45:1189-1195 Franzoni S et al. JAGS 1996;44:1366-1370 Marcus EL et al. Nutrition Reviews 1998;56:163-171
behandeling • kunstmatig vocht – IV – SC – sonde
• kunstmatig voedsel – IV : TPN – sonde: enterale voeding • nasogastrische sonde • PEG Lauque S et al. Age and ageing 2000;29:51-56 Olin A et al. J Parenter Enteral Nutr 1996;20:93-97
5
3/22/2013
kunstmatig vocht en voeding (KVV) • opties: starten, niet starten & stoppen – juridisch gelijkaardig – medische behandeling – toestemming/informatie patiënt/vertegenwoordiger -> recht om te weigeren
• recht – op voedsel – op behandeling – op goede zorg
kunstmatig vocht en voeding (KVV) • wensen van het individu – principe van autonomie – negatieve wilsbeschikking – vroegtijdige zorgplanning – (religie)
• wetenschappelijke evidentie • voordelen <-> nadelen • financiële aspecten
6
3/22/2013
kunstmatig vocht en voeding
PRO
CONTRA
kunstmatig vocht en voeding • casus 1: Jeanne 80 j – alleenwonend, zelfstandig – goede algemene toestand – CVA met rechter hemibeeld en slikstoornis
• casus 2: Marie 82 j – WZC sinds 5 jaar, gevorderde dementie – slechte AT, G: 38 kg – anorexie, voedselweigering
7
3/22/2013
kunstmatig vocht en voeding • casus 3: Pierre 86 j – WZC, milde dementie – dysfagie tgv slokdarmkanker – wilsbekwaam?
• casus 4: Louis 76 j – – – –
thuiswonend, zelfstandig goede AT hersenbloeding, coma negatieve wilsbeschikking
KVV: indicaties • po voeding (tijdelijk) onmogelijk – mechanisch probleem achalasie; obstructie; slikstoornis,…
– ernstige acute ziekte (ICU) – neurologische aandoening
• voorwaarden – goede algemene toestand – levensverwachting – informed consent
8
3/22/2013
KVV: indicaties maar… – realistische verwachtingen – mogelijk stoppen bespreken (CVK versus PEG) – wensen patiënt/wettelijke vertegenwoordiger – complicaties “In older patients and outside the hospital, physicians prefer not to initiate life-prolonging treatment at all rather than stop it later“ Bosshard et al. Arch Intern Med. 2005;165:401-407
KVV: indicaties “If the risks of adverse consequences with ANH outweigh the expected benefits, ANH should be withdrawn or should not be initiated. Similarly, if there is no goal of ANH that is acceptable to the patient or surrogate, then the benefit/risk ratio is zero even if the healthcare professional determines that there are beneficial goals to be achieved with ANH from a clinical perspective. If there is a benefit from ANH, that benefit must be weighed against the physical, psychological, mechanical, or infectious risks of the treatment” Geppert et al. J Parenter Enteral Nutrition 2010; 34:79-88
9
3/22/2013
KVV: terminaal zieke ouderen • kankerpatiënten • gevorderde dementie • chronische ziektes in gevorderd stadium – hartfalen – COPD – ziekte van Parkinson – nierfalen…
terminaal zieke ouderen • verminderd honger- & dorstgevoel • verminderde eetlust – smaak en geur – vertraagde maaglediging – inflammatie – medicatie
• symptomen: nausea, braken, diarree • verwardheid; delirium
10
3/22/2013
KVV bij terminaal zieke ouderen • hoge verwachtingen • misvattingen – “sterven van honger en dorst” • “versterven” • droge mond verzorgen
– – – –
slikproblemen; aspiratie(pneumonie) decubitus levenskwaliteit levensverwachting • terminale dementie: mortaliteit 4-53%
– “niets meer doen = in de steek laten”
KVV bij terminaal zieke ouderen • bijwerkingen – CVK • • • • •
plaatsing: pneumothorax, pijn bloeding dislocatie infectierisico fysieke fixatie
– sondevoeding • diarree • onderdrukking hongergevoel • metabole ontregeling
11
3/22/2013
KVV bij terminaal zieke ouderen • bijwerkingen – nasogastrische sonde • • • • •
plaatsing procedure reflux; aspiratie dislocatie fysieke fixatie pijn < oesofagitis
– PEG • • • • •
plaatsing procedure aspiratie dislocatie/afbreken -> obstructie infectie fysieke fixatie
– verlies sociaal contact
KVV bij terminaal zieke ouderen • • • •
verhindert geen aspiratiepneumonie geen positief effect op decubitus geen positief effect op voedingsstatus geen positief effect op functionele status => geen positief effect op QoL ! • geen betere levensverwachting Gillick M. NEJM 2000;342:206-210 Finucane T et al. JAMA 1999;282:1365-1370 Sampson E et al. Cochrane 2009; 2
12
3/22/2013
KVV bij terminaal zieke ouderen • • • •
verhindert geen aspiratiepneumonie geen effect op decubitus • positief geen standaard behandeling geen effect op voedingsstatus • positief weloverwogen pro <-> con geen effect op functionele status • positief geen “gemakkelijkheidsoplossing” geen positief effect op QoL ! •=>patiënt centraal • geen betere levensverwachting
• geen “harde principes” Gillick M. NEJM 2000;342:206-210 Finucane T et al. JAMA 1999;282:1365-1370 Sampson E et al. Cochrane 2009; 2
kunstmatig vocht en voeding • casus 1: Jeanne 80 j – alleenwonend, zelfstandig – goede algemene toestand – CVA met rechter hemibeeld en slikstoornis
• casus 2: Marie 82 j – WZC sinds 5 jaar, gevorderde dementie – slechte AT, G: 38 kg – anorexie, voedselweigering
13
3/22/2013
kunstmatig vocht en voeding • casus 1: Jeanne 80 j – alleenwonend, zelfstandig – goede algemene toestand eventueel – CVA met rechter hemibeeld en slikstoornis
• casus 2: Marie 82 j – WZC sinds 5 jaar, gevorderde dementie – slechte AT, G: 38 kg – anorexie, voedselweigering
kunstmatig vocht en voeding • casus 1: Jeanne 80 j – alleenwonend, zelfstandig – goede algemene toestand – CVA met rechter hemibeeld en slikstoornis
• casus 2: Marie 82 j – WZC sinds 5 jaar, gevorderde dementie – slechte AT, G: 38 kg – anorexie, voedselweigering
14
3/22/2013
kunstmatig vocht en voeding • casus 1: Jeanne 80 j – alleenwonend, zelfstandig – goede algemene toestand – CVA met rechter hemibeeld en slikstoornis
• casus 2: Marie 82 j – WZC sinds 5 jaar, gevorderde dementie – slechte AT, G: 38 kg vermijden – anorexie, voedselweigering
kunstmatig vocht en voeding • casus 3: Pierre 86 j – WZC, milde dementie – dysfagie tgv slokdarmkanker – wilsbekwaam?
• casus 4: Louis 76 j – – – –
thuiswonend, zelfstandig goede AT hersenbloeding, coma negatieve wilsbeschikking
15
3/22/2013
kunstmatig vocht en voeding • casus 3: Pierre 86 j – WZC, milde dementie – dysfagie tgv slokdarmkanker – wilsbekwaam?
overleg, ook met hem
• casus 4: Louis 76 j – – – –
thuiswonend, zelfstandig goede AT hersenbloeding, coma negatieve wilsbeschikking
kunstmatig vocht en voeding • casus 3: Pierre 86 j – WZC, milde dementie – dysfagie tgv slokdarmkanker – wilsbekwaam?
• casus 4: Louis 76 j – – – –
thuiswonend, zelfstandig goede AT hersenbloeding, coma negatieve wilsbeschikking
16
3/22/2013
kunstmatig vocht en voeding • casus 3: Pierre 86 j – WZC, milde dementie – dysfagie tgv slokdarmkanker – wilsbekwaam?
• casus 4: Louis 76 j – – – –
thuiswonend, zelfstandig goede AT hersenbloeding, coma negatieve wilsbeschikking
volg zijn wensen
conclusies • voeding = zeer belangrijk – om te leven goed
• ondervoeding = zeer frequent • oplossingen ? – moeilijk – KVV geen wondermiddel – gesprekken, VZP !
17
3/22/2013
conclusies “...forgoing artificial administration of food and fluids improved the patient’s quality of dying.” “ Since there are few if any benefits and there is considerable potential for harm, the routine use of gastrostomy tubes in patients with severe dementia is not warranted.” “ … family members should be able to request a feeding tube if they believe it is truly what the patient would have wanted.”
Onwuteaka-Philipsen et al. Age and Aging 2001;30:459-465 Gillick M. NEJM 2000;342:206-210 Finucane T et al. JAMA 1999;282:1365-1370
andere referenties • Ina Li. Am Fam Physician. 2002; 65:1605-10 • Van Der Heide et al. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 40: 1918-24 • Kruit et al. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 27: 1401-04
• Geppert et al. J Parenter Enteral Nutrition 2010; 34:79-88
18
3/22/2013
Voormiddag thema: “Incontinentie en kunstmatige voeding: belangrijke items (her)bekeken” 09u30 Inleiding
Dagvoorzitter: dhr. W. De Rijck, voorzitter werkgroep N.O.G. Kr8ig NVKVV, Zorgbedrijf, Antwerpen 09u45 Medische aspecten van urinaire incontinentie, o.a. soorten en behandeling zoals chirurgie, medicatie (nevenwerkingen van) …
Dr. W. Kerckhaert, Uroloog, vzw gezondheidszorg Oostkust 10u25 Verpleegkundige aandachtspunten bij urinaire incontinentie
Mevr. H. Heyman, directeur WZC Zorgbedrijf, Antwerpen 11u00 Koffiepauze en bezoek aan standen 11u30 Incontinentie een aparte beleving!
Psychische en sociale aspecten en de noodzaak aan een "veilig" incontinentieproduct
Dhr. R. Wyffels, supervisor Marketing Incontinence, firma Hartmann, Sint-Renelde 12u00 Medische en ethische aspecten bij het (niet) toedienen van kunstmatige voeding bij ouderen
Dr. M. Lambert, geriater, A.Z. St. Jan Brugge-Oostende AV, campus Brugge 12u45 Middagpauze
geniet er van !
19
