Jaargang: 29 Nr. 1 Januari nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 29 • Nr. 1 • Januari 2012

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang 28 / nummer 6 / november 2011

28e Jaargang, nummer 6 november 2011 Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

Inhoud Van de voorzitter

3

Onderwijs in pijnland

6

Oplage: 2700 ex C.C.

Stand van zaken rond latexallergie en gebruik van handschoenen

10

ISSN nr.: 0169 - 2178

Latexallergie

14

Commissie: F.E. Lam V. Meeusen H. Schrover

Het nieuwe studiejaar is begonnen

17

Werken met inhaleerbare narcosemiddelen

18

Sevofluraan vs Propofol bij obesitaspatiënten

22

Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected]

Boekrecensie 25

Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen Telefoon 024 - 6415814 Fax 024 - 6450737 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (6 nummers)

e 15,e 36,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2011 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

1


Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. Het lidmaatschap van de NVAM wordt aangegaan voor een kalenderjaar en wordt telkens stilzwijgend één jaar verlengd. Opzegging schriftelijk voor 1 november en dient door de NVAM schriftelijk bevestigd te zijn (zie info Het NVAM lidmaatschap, elders in dit blad). Verenigingsleden ontvangen 6x per jaar gratis het NTVA en genieten kortingen op workshops en congressen voor zover dit staat aangegeven in de betreffende aankondigingen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, lid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected] Pim Aerts, voorzitter Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, lid Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Vera Meeusen, penningmeester A. du Hamelplaats 120, 5622 CW Eindhoven tel.: 040-2112218 e-mail: [email protected]

Henk Schrover, lid Lithoyensedijk 10, 5396 NE Lithoyen tel.: 041-2623807 e-mail: [email protected] Domien Govaers, lid Lavendelheide 36, 5953 GA Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected] Robin Diesbergen, lid Walstro 23, 5803 LS Venray tel.: 0478-516772 e-mail: [email protected]

2


Van de voorzitter

Beste leden, Nu de dagen kouder worden en de bladeren van de bomen vallen realiseer ik mij dat dit alweer de laatste uitgave van de NTVA in 2011 is. Tegen de tijd dat het volgende tijdschrift weer in de brievenbus ligt zijn de kerst- en Nieuwjaars dagen alweer voorbij. Het jaar is voor het bestuur omgevlogen en er is veel werk verzet. Naar aanleiding van de vele vragen over het kwaliteitsregister en het gezamenlijk lidmaatschap wil ik u daar graag nogmaals over informeren.

KWALITEITSREGISTER EN GEZAMENLIJK LIDMAATSCHAP De NVAM, de beroepsvereniging voor anesthesiemedewerkers, (waarvan zo’n 80% van alle anesthesiemedewerkers bij zijn aangesloten), maakt zich al jaren grote zorgen over de kwaliteit en de continuïteit van onze werkzaamheden op de operatiekamers. Daarom is de NVAM dan ook op 01 maart 2011 gestart met een kwaliteitsregister voor anesthesiemedewerkers. Inmiddels hebben al meer dan 1300 anesthesiemedewerkers zich laten registreren als geregistreerd en gecertificeerd anesthesiemedewerker. Echter het bestuur van de NVAM maakt zich terecht ook zorgen over die 20% van de anesthesiemedewerkers i n Nederland die geen lid zijn en waar wij geen zicht op hebben of zij bij- en nascholing volgen of niet. Naar aanleiding van het verzoek van meerdere ziekenhuizen, willen wij u graag informeren over de mogelijke oplossing die wij daarvoor ontwikkeld hebben. Het gezamenlijke (collectieve) lidmaatschap van de NVAM voor alle anesthesiemedewerkers en leerlingen die in uw ziekenhuis werkzaam zijn.

DE COLLECTIVITEIT REGELING IS ALS VOLGT Alle anesthesiemedewerkers en leerlingen worden op persoonlijke titel lid van de NVAM en ondertekenen ieder persoonlijk de aanvraag voor het lidmaatschap. Het lidmaatschap loopt van 1 januari t/m 31 december. De medewerkers zijn zelf verantwoordelijk dat zij wijzigingen zoals adres, email, werkgever, gediplomeerd, doorgeven aan de ledenadministratie. Het voordeel voor de anesthesiemedewerkers is dat zij dan allen gratis toegang hebben tot de digitale portfolio (door de NVAM verleende accreditatie van hun gevolgde scholing, bijscholing, symposium, masterclass) en het jaarlijks anesthesie congres met korting kunnen gaan bezoeken. NVAM-Masterclass bijeenkomsten zijn voor leden gratis toegankelijk. De leden worden gratis opgenomen in het kwaliteitsregister als geregistreerde en gecertificeerde anesthesiemedewerker en ontvangen 6 x per jaar ons tijdschrift het NTVA. Ook de interne scholing die zij in de ziekenhuizen volgen kan voor accre-

ditatie (naar internationale norm) gratis worden aangeboden en verwerkt in hun portfolio. Dat geld tevens voor de intern ontwikkelde modules van e-learning. Het ziekenhuis betaalt de collectieve rekening van het lidmaatschap. Doordat het op individuele basis gebeurd kan de medewerker en de werkgever daar via het meerkeuze arbeidsvoorwaarden voordeel mee behalen. De afgelopen weken ben ik op werkbezoek gegaan bij zo’n 22 ziekenhuizen, waar ik vooral gesproken heb met hoofden anesthesie, OK, en praktijkbegeleiders. Dit waren goede, leerzame en inspirerende gesprekken. Men constateerde dat hier duidelijk sprake was van een win-win situatie voor zowel het ziekenhuis als de beroepsvereniging de NVAM. De eerste aanmeldingen zijn inmiddels binnen en worden verwerkt. Indien u nog vragen heeft of een afspraak wilt maken voor een toelichting op dit initiatief van de NVAM, stuur dan een mail naar [email protected]

DIT NOVEMBERNUMMER IS WEER GOED GEVULD Bijzondere aandacht verdient een drieluik over het onderwijs in Nederland betreffende pijn: een algemeen inleidend stukje gevolgd door de visie van twee opleidingsinstituten over de opleiding tot pijnconsulent: te weten de Hogeschool Arnhem-Nijmegen en de Erasmus Zorgacademie Rotterdam. Nadere informatie en start van deze opleidingen kunt u vinden op hun website. De komende maanden zullen er afspraken gemaakt worden voor een landelijke erkenning en accreditatie van deze opleidingen. Vervolgens een uitgebreid artikel over latex allergie en het gebruik van handschoenen met een apart artikeltje over de ernstige gevolgen die een collega daarbij heeft ondervonden. Zij heeft daar een ingrijpend boek over geschreven. Natuurlijk meldt de Studentenraad zich weer en is er een artikel van een 3e jaars student over het gebruik van Sevofluraan versus Propofol bij obesitaspatiënten. Wij vragen uw aandacht voor een aankondiging voor de 2e masterclass in het AMC ism de NVAM (maart 2012) die gaat over de traumata en de opvang die kunnen voorkomen bij het werken op grote diepte (denk hierbij aan bijv. het aanleggen van de metrolijn in Amsterdam). De redactie kreeg (met medewerking van de firma Abbott) de beschikking over richtlijnen bij het gebruik van inhaleerbare narcosemiddelen (zoals die bij de collegae in Portugal gelden, maar zeker ook bruikbaar zijn in de Nederlandse setting). Tot slot wens ik u, mede namens alle bestuurders van de NVAM, hele fijne feestdagen en een gezond en gelukkig 2012. Dan zie ik u graag weer op het NVAM congres, op zaterdag 21 januari in Utrecht. Pim Aerts, voorzitter NVAM

3


4


5


Rianne van Boekel, Peter Ruikes

INLEIDING Voor goed functioneren op de werkvloer van professionals is goed onderwijs essentieel. Dit start aan de basis, van de initiële opleiding tot verpleegkundige of anesthesiemedewerker. Zoals u weet wordt er de laatst jaren meer gespecialiseerd. Zo ook in acute en chronische pijnbestrijding. Deze ontwikkelingen ma-

ken goed vervolgonderwijs noodzakelijk. Op het gebied van pijnbehandeling bestond er in Nederland tot nu toe geen volwaardige vervolgopleiding. De Commissie Pijn van onze vereniging, waarin tien anesthesiemedewerkers, twee anesthesiologen (namens de NVA) en meerdere leden van V&VN Pijnverpleegkundigen deelnemen, vond dit zeer onwenselijk.

Onderwijs in Pijnland SITUATIE IN NEDERLAND Op het gebied van pijn bestond in Nederland tot vorig jaar eigenlijk slechts één vervolgcursus. Namelijk de cursus Assistent Pijnbehandeling die de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). Deze cursus bestaat alweer meer dan tien jaar en is in nauwe samenwerking met het toenmalige Pijnkenniscentrum van het UMC St Radboud opgezet. Deze cursus duurt vier dagen en behandelt in vogelvlucht de belangrijkste zaken op het domein van de postoperatieve, oncologische en chronische pijn. Echter voor de professionals die zich willen specialiseren in de pijnbestrijding en/of deel willen nemen in een Acute Pijn Service was er geen “complete” vervolgopleiding, althans niet in Nederland. Want in Leuven (België) bestaat sinds tien jaar wel een volwaardige vervolgopleiding tot Vlaams verpleegkundig pijnspecialist. Deze opleiding is bestemd voor verpleegkundigen en duurt twee jaar. Naast een gedegen inhoudelijke kennis wordt de opleiding afgesloten met een onderzoek of een kwaliteitsverbeterproject. Deze opleiding is sinds jaren zeer geliefd bij Nederlandse pijnverpleegkundigen. Zij is echter in Nederland niet geaccrediteerd.

zou teveel tijd in beslag nemen. Er moest een ander traject komen. zoals ook beschreven door V&VN Pijnverpleegkundigen in het onderwijsstuk voor de HBOV’s, thema pijn. De beschreven competenties zouden in een vervolgopleiding aangeboden moeten worden. Een vervolgopleiding met een voldoende hoog niveau moest het resultaat zijn, de studieduur zou anderhalf tot twee jaar worden .

TOEKOMST Nu is het veelal dagelijkse praktijk dat pijnbehandeling voornamelijk uitgevoerd wordt door anesthesiologen, verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers. Tevens is de groep nurse practitioners, (verpleegkundig specialisten) en physician assistents die zich met pijnbehandeling bezig houden groeiende. Voor deze laatste twee groepen bestaat reeds een generieke vervolgopleiding op masterniveau. Zodoende zou een volwaardige vervolgopleiding, van voldoende hoog niveau, wenselijk zijn voor verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers. Met deze boodschap ging de NVAM het land in. Ook de werkgroep Onderwijs van V&VN Pijnverpleegkundigen stuurde dezelfde boodschap uit. Een boodschap die uiteindelijk bij twee onderwijsinstellingen een bodem vond.

WERKGROEP ONDERWIJS De Commissie pijn besloot dat het tijd werd voor een werkgroep onderwijs. Het doel van deze werkgroep was een visie te ontwikkelen over de plaats en functie van de verpleegkundige en anesthesiemedewerker binnen de pijnbehandeling in het ziekenhuis. Daarnaast moest een onderwijs curriculum samengesteld worden. Deze werkgroep is gestart in januari 2009 en zeer voortvarend te werk gegaan. Een opleidingscurriculum APS medewerker werd samengesteld op inhoudelijke gronden en vervolgens aangeboden aan onderwijsinstellingen voor het formuleren van competenties.. Al gauw werd duidelijk dat de beschreven competenties niet in de initiële beroepsopleidingen zouden passen. Dit

6

onderwijsinstellingen samen te laten werken. Dit heeft op dit moment geresulteerd in een landelijke Stuurgroep waar eindtermen, competenties en profielen gezamenlijk bepaald worden met de onderwijsinstellingen, de coördinatoren van de opleidingen en de beroepsverenigingen NVAM, V&VN Pijnverpleegkundigen en NVA.

INITIATIEVEN Onafhankelijk van elkaar vond er in Nederland, mede door toedoen van leden van de werkgroepen, initiatieven plaats om een vervolgopleiding van de grond te krijgen. Twee onderwijsinstellingen, de Erasmus Zorgacademie en de Hogeschool Arnhem en Nijmegen, waren onafhankelijk van elkaar bezig een opleiding op te zetten. Dit was natuurlijk uitermate goed nieuws voor de werkgroepen. Al gauw werd duidelijk dat het voor de helderheid, eenduidigheid en continuïteit van het onderwijs niet ideaal is als beide onderwijsinstellingen hun curriculum niet op elkaar af zouden stemmen. Zodoende hebben de beide beroepsverenigingen zich ingezet om beide

Onderwijs op pijngebied heeft nog nooit zo’n grote vlucht genomen als dit jaar. De vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen blijven een vinger aan de pols houden en houden u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen.

VOOR NU Informatie over de opleiding pijnconsulent aan de Hogeschool Arnhem en Nijmegen: http:// www.han.nl/cursussen-en-trainingen/studiekiezen/resultaten/?branche=zorg&bus_area= 60&search=programmes&x=47&y=7 Informatie over de opleiding pijnconsulent aan Erasmus Zorgacademie: http://www.erasmusmc.nl/cs_opleidingscentrum/2238676/pijn Rianne van Boekel Secretaris V&VN Pijnverpleegkundigen Voorzitter van werkgroep Postoperatieve pijn en werkgroep Onderwijs van V&VN Pijnverpleegkundigen Lid van Commissie Pijn NVAM, lid werkgroep Onderwijs Peter Ruikes Verpleegkundig Specialist Pijnbestrijding Lid van Commissie Pijn NVAM, voorzitter werkgroep Onderwijs Beiden zijn afgevaardigd namens respectievelijk V&VN Pijnverpleegkundigen en NVAM voor deelname in de Landelijke Stuurgroep opleiding pijnconsulent.


Opleiding Pijnconsulent aan de Erasmus Zorgacademie Al meer dan 20 jaar zijn er in Nederland verpleegkundigen of anesthesiemedewerkers die een belangrijke bijdrage leveren aan pijnzorg. Hun taken en verantwoordelijkheden zijn vaak heel divers, en ook de functiebenamingen. Zo zijn er bijvoorbeeld pijnconsulenten, pijncoördinatoren, casemanagers, en verpleegkundig specialisten. Helaas zijn -met uitzondering van de titel Verpleegkundig specialist- deze functies niet erkend of beschermd. Iedereen kan zich pijnconsulent of pijnverpleegkundige noemen, en functies worden vaak heel verschillend ingevuld. Deze professionals moesten tot voor kort zelf hun bijscholing bij elkaar sprokkelen om bij te kunnen blijven, of gingen daarvoor naar Leuven, waar wel een gedegen opleiding beschikbaar is. Hoewel deze opleiding van goede kwaliteit is, is de situatie in België toch weer anders dan in Nederland, waardoor de aansluiting op de praktijk wat minder is. Daarnaast is er in Leuven ook een flinke wachtlijst. In Rotterdam werd daarom door de Erasmus Zorgacademie het initiatief genomen om een opleiding voor Pijnconsulenten op te zetten. Er werd een stuurgroep en werkgroep samengesteld, met daarin onder meer vertegenwoordigers van de verschillende landelijke verenigingen (NVAM en V&VN pijnverpleegkundigen), anesthesiologen, pijnconsulenten en verpleegkundig specialisten pijn.

PIJNCONSULENT OF PIJNVERPLEEGKUNDIGE? De eerste klus was al een moeilijke: voor welke functiebenaming moest nu gekozen worden? Na veel wikken en wegen is het uiteindelijk Pijnconsulent geworden, omdat zowel voor verpleegkundigen als anesthesiemedewerkers de functiebenaming bruikbaar moest zijn. Daarnaast was een volgende klus het vaststellen van de eindtermen. Omdat vanuit de werkgroepen pijn en pijnonderwijs van de NVAM en vanuit de V&VN pijnverpleegkundigen al jarenlang veel over de wenselijke functie-inhoud is gesproken, was snel in grote lijnen duidelijk hoe de opleiding eruit moest komen te zien. Pijnconsulenten hebben naast patiëntenzorg vaak nog vele andere taken . Zij geven bijvoorbeeld onderwijs binnen het ziekenhuis of bij verpleegkundige opleidingen, ontwikkelen patiëntenfolders, organiseren pijncongressen of ondersteunen onderzoek. Ook op landelijk niveau zijn pijnconsulenten actief. Zij proberen via de NVAM of V&VN Pijnverpleegkundigen meer aandacht voor pijn te vragen, bijvoorbeeld bij de overheid, bij zorgopleidingen of andere belangrijke instanties.

In allerlei landelijke projecten zijn het vaak de pijnconsulenten die aandacht vragen vanuit het perspectief van de patiënt, bijvoorbeeld door te pleiten voor betere voorlichting en betere communicatie tussen arts en patiënt. Omdat de functie Pijnconsulent zo veelzijdig is, is het belangrijk dit in de opleiding mee te nemen. Daarom is gekozen voor een opleiding waar vakinhoudelijke scholing wordt gecombineerd met onderzoeksvaardigheden en diverse andere vakken die onder meer zijn gericht op gespreksvoering, didactiek, en management en organisatie. Het vakinhoudelijke deel bestaat uit de diverse leereenheden acute en postoperatieve pijn, chronische pijn, complementaire zorg, pijn bij kanker en in de palliatieve fase, en pijn bij kinderen. Het onderwerp pijn bij ouderen komt in de verschillende leereenheden terug. Daarnaast is gekozen voor een aparte leereenheid farmacologie van 40 uur die als een lint door de hele opleiding loopt. Ook is er een volledige cursus TENS therapeut ingepland en zijn er praktijklessen anatomie en fysiologie (snijzaal) en regionaal anesthesie te volgen.

PILOTGROEP JANUARI 2011 In januari ging een eerste lesgroep als pilot van start voor een opleiding van 18 maanden. Er is gekozen om al doende de opleiding verder te ontwikkelen, en na evaluatie met de cursisten, de werkgroep en de stuurgroep steeds te kijken waar de opleiding moest worden bijgestuurd. De huidige cursistengroep heeft het daarom niet altijd gemakkelijk gehad. Nog niet alles was al klaar aan het begin van de opleiding, en kon als kant en klaar pakket vooraf worden aangeboden. Wel hebben zij veel inbreng kunnen hebben, die steeds werd meegenomen naar de stuurgroep- en werkgroepvergaderingen. Elke cursist heeft een eigen coach (ook pijnconsulent), waarbij niet alleen sprake is van begeleiding en coaching, maar vaak juist ook uitwisseling van ervaring en delen van kennis. Het was verder geweldig te merken hoe betrokken de collega’s uit het pijnwereldje zijn. Zowel pijnconsulenten, verpleegkundig specialisten, anesthesiologen en andere experts maakten steeds enthousiast ruimte in hun agenda om les te komen geven, soms zelfs ondanks reistijden van meer dan 4 uur. Inmiddels zitten de eerste 9 maanden erop. De leereenheid acute en postoperatieve pijn is afgesloten met een toets en een presentatie. De leereenheid chronische pijn loopt al een tijdje. Binnenkort is de tweedaagse TENS cursus en wordt gestart met het uitvoeren van

onderzoek. Hierna volgt de leereenheid complementaire zorg met onder meer acupunctuur. In het voorjaar volgt dan de leereenheid Pijn bij kanker en Pijn in de palliatieve fase en er wordt afgesloten met de leereenheid pijn bij kinderen. Het rooster is nagenoeg compleet tot het einde van de opleiding, en er wordt door de docenten alweer volop gewerkt aan eindtoetsen en eindopdrachten.

NIEUWE OPZET JANUARI 2012 Voor het starten van een lesgroep in januari 2012 zijn de voorbereidingen alweer in volle gang. Op basis van alle evaluaties is inmiddels besloten de opbouw van de opleiding aan te passen. De inhoud blijft hetzelfde, echter deze wordt uitgespreid over een langere periode, namelijk 2 jaar. Daarnaast wordt de opleiding in fasen aangeboden, waarbij verschillende keuzes kunnen gemaakt. De opleiding bestaat uit drie fasen: In fase 1 wordt gedurende 7 lesdagen gewerkt aan het opdoen van kennis en vaardigheden over evidence based practice en het doen van onderzoek. Er wordt daarnaast gewerkt aan de oriëntatie op de functie en rol van de Pijnconsulent in de diverse werkgebieden. Deze fase kan beschouwd worden als schakelprogramma, ter voorbereiding op fase 3. De tweede fase is een vakinhoudelijk programma van 1 jaar en ongeveer 15 lesdagen waarin de verschillende leereenheden uitgebreid aan bod komen op gevorderd niveau. Bij deze fase draait het vooral om vakinhoudelijke aspecten die vanuit de casuïstiek van de zorgvrager worden behandeld. Onderstaande thema’s zullen in de verschillende leereenheden worden behandeld: acute en postoperatieve pijn, chronische pijn, pijn bij kanker en in de palliatieve fase, pijn bij ouderen, pijn bij kinderen, complementaire zorg bij pijn en farmacologie. Contactonderwijs wordt aangevuld met diverse e-learning modules. Elke leereenheid wordt afgesloten met een opdracht en een toets. Tijdens fase 3 staat verdieping van kennis en vaardigheden op het gebied van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek centraal, op niveau van consulent. Opdrachten worden uitgevoerd als stage binnen de eigen instelling of, indien gewenst, extern. Voor het onderdeel patiëntenzorg ligt de nadruk op consultatie en advisering bij complexe pijnproblematiek, het coördineren van multidisciplinaire zorg en het ontwikkelen van zorgproducten zoals ketenzorg of een zorgpad. Bij onderwijs zullen didactische vaardigheden verder worden ontwikkeld, maar ook coaching en begeleiding van individuen en groepen bij veranderprojecten op het gebied van

7


pijnzorg komen aan de orde. De opleiding wordt afgerond met het zelfstandig uitvoeren van een onderzoek. Fase 3 duurt een half jaar, waarin 7 lesdagen. Daarnaast is er coaching en begeleiding door docenten en een eigen coach. Als alle fasen met voldoende resultaat zijn afgerond, ontvangt men het diploma “Pijnconsulent”. De opleiding kan indien gewenst in fasen doorlopen worden. Er kan bijvoorbeeld worden gekozen om eerst het vakinhoudelijke programma te volgen en bijvoorbeeld na een jaar fase 1 en 3. Voorwaarde daarbij is dat

het volledige studietraject binnen 5 jaar moet plaatsvinden en dat fase 1 en 2 zijn afgerond, voordat met fase 3 wordt gestart.

Met deze opleiding hopen we huidige en toekomstige pijnconsulenten op te leiden tot zorgprofessionals die het verschil maken in patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek.

TOT SLOT Het ontwikkelen van een nieuwe opleiding voor Pijnconsulenten is een enorme klus, zeker ook omdat het om een heel veelzijdige functie gaat. Vaak krijgen zij naast patiëntenzorg allerlei andere klussen op hun bord zoals het geven van onderwijs, het verzamelen van gegevens voor onderzoek (prestatieindicatoren!) en allerlei verbeterprojecten. Vandaar dat een veelzijdige opleiding van groot belang is.

Marion Giesberts Programmacoördinator opleiding pijnconsulent Erasmus MC Rotterdam Voor meer informatie mail naar: [email protected] of [email protected] Of bel naar: 010-7043851

Opleiding Pijnconsulent aan de Hogeschool Arnhem en Nijmegen INLEIDING Vanuit de wettelijke kaders en normen zijn ziekenhuizen verantwoordelijk voor het bieden van hoogwaardige zorg van verantwoord niveau. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van voldoende niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt (kwaliteitswet Zorginstellingen 1996). Met betrekking tot het meten, registreren en behandelen van pijn is daarvoor een landelijke set indicatoren ontwikkeld. In deze Basisset Prestatie-indicatoren is het onderdeel “pijn na operatie” opgenomen. Ook in het landelijke VMS Veiligheidsprogramma, waar bijna alle Nederlandse ziekenhuizen bij zijn aangesloten, is “pijn” één van de tien thema’s. Dit betekent dat ziekenhuizen gegevens over pijn en pijnbehandeling dienen te overleggen aan de Inspectie voor de Volksgezondheid en dat zij zich conformeren aan de doelstellingen van de praktijkgids Pijn van het VMS Veiligheidsprogramma. Tevens zijn landelijk criteria vastgesteld waar een pijnkliniek op een bepaald niveau aan moet voldoen. Een van de criteria is voldoende bekwaam personeel. In de afgelopen 15 jaar heeft HAN-VDO, centrum voor opleiding, advies en coaching, als onderdeel van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN), een post HBO cursus assistent pijnbehandeling succesvol ontwikkeld en verzorgd. Deze opleiding is ooit opgezet in nauwe samenwerking met professor Crul van het pijnkenniscentrum van het UMC St. Radboud in Nijmegen. De doelgroep die hiermee wordt bediend zijn voornamelijk medewerkers die zich gaan specialiseren in de pijnbestrijding zowel klinisch als poliklinisch. Deelnemers hebben een achtergrond als doktersassistent, operatieassistenten/of anes-

8

thesiemedewerker, verpleegkundige of nurse practitioner. Sinds lange tijd was dit de enige vervolgcursus op het gebied van pijnbehandeling voor assisterenden en daarmee uniek in Nederland. Cursisten komen vanuit het hele land. De afgelopen jaren kwamen regelmatig verzoeken binnen van met name verpleegkundigen voor een langere vervolgopleiding (post-HBO) op het gebied van pijnassessment, pijnbehandeling en consultatie. Gelet op de toekomstontwikkelingen binnen de algemene gezondheidszorg waarbij pijnbehandeling in ziekenhuizen steeds meer op de voorgrond komt te staan, waarvoor specifieke pijncentra (met ABC status) zijn opgezet en ingericht, zal dit specialistisch terrein steeds belangrijker worden en zal de noodzaak om goed opgeleid en gekwalificeerd personeel te verkrijgen en te behouden steeds groter worden. Daarvoor wordt op dit moment bij HAN-VDO de postHBO opleiding tot pijnconsulent ontwikkeld. In januari 2012 gaat deze van start.

SAMENWERKING In België bestaat sinds 10 jaar de opleiding tot het Vlaamse verpleegkundig pijnspecialist. Deze vanuit de klinische dienst opgezette opleiding is door vele Nederlandse pijnverpleegkundigen naar grote tevredenheid gevolgd, omdat er in Nederland geen langlopende vervolgopleiding was. Met het streven naar een nieuwe Nederlandse opleiding tot pijnconsulent is HAN-VDO met de coördinatoren in Leuven gaan praten om samen te werken en van elkaars jarenlange expertise te leren. Ook met professor Vissers, hoofd van het Kenniscentrum pijn en palliatieve geneeskunde in Nijmegen, de opvolger van professor Crul en toevallig één van de initiatoren destijds van de Vlaamse opleiding wordt nauw samengewerkt. Omdat in Rotterdam aan de Erasmus

Zorgacademie dit jaar een pilot-opleiding tot pijnconsulent gestart is, heeft HAN-VDO tevens het initiatief genomen om te verkennen of er een mogelijkheid bestaat om samen op te trekken om deze jarenlange ervaring met pijnonderwijs te delen. Ook om de continuïteit en de eenduidigheid van het pijnonderwijs in Nederland te waarborgen, wat een nadrukkelijke wens is van de beroepsverenigingen, zoals V&VN Pijnverpleegkundigen en NVAM. Met de steun van de vertegenwoordigers van deze beroepsverenigingen heeft dit er toe geleid dat de stuurgroep van Erasmus zorgacademie een Landelijke Stuurgroep is geworden waar alle onderwijsinstituten die met een opleiding tot pijnconsulent gaan starten zitting in kunnen nemen. Omdat het onderwijs bij verschillende onderwijsinstituten soms op een andere manier wordt ingericht is het belangrijk om samen af te spreken wat de eindtermen en competenties van de opleiding tot pijnconsulent zouden moeten zijn. In deze landelijke Stuurgroep worden deze kaders geschetst en afgesproken. Omdat de functie van pijnconsulent in den lande zo verschillend wordt neergezet door verscheidene beroepsbeoefenaars, zoals verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers, is het geen sinecure om te bepalen wat nu de taken en verantwoordelijkheden zijn die bij deze functie passen. Er is op dit moment namelijk nog geen landelijk beroepsprofiel van de pijnconsulent. Het opstellen van dit beroepsprofiel is een uitdaging voor de beroepsverenigingen en de pijnconsulenten zelf. De onderwijsinstituten kunnen hier in mee denken.

BELANGRIJKE OVERWEGINGEN Voordat de nieuwe opleiding tot pijnconsulent zou gaan starten heeft HAN-VDO gesproken met mensen uit het veld, zoals anesthesiolo-


gen, pijnverpleegkundigen, pijnconsulenten en verpleegkundig specialisten. Daarnaast met vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen, met een vertegenwoordiger van een anesthesieopleiding en werkgevers in de pijnklinieken. NVAM en V&VN Pijnverpleegkundigen hebben beiden een werkgroep onderwijs waarin regelmatig bepaalde vraagstukken terugkwamen. Tijdens de algemene ledenvergadering van V&VN Pijnverpleegkundigen is zelfs tijd ingeruimd om te discussiëren wat het niveau van de opleiding tot pijnconsulent zou moeten zijn. Het niveau van de opleiding moest voldoende hoog zijn, maar het moest geen masteropleiding worden. Wel zou er aandacht moeten zijn, naast medisch inhoudelijke zaken voor kwaliteitszorg en innovatie volgens evidence based practice. De pijnverpleegkundigen en pijnconsulenten gaven aan, ondanks dat men soms sterk gespecialiseerd was op één terrein dat het toch belangrijk was het hele domein van de pijn in één opleiding te stoppen. De werkgevers gaven aan dat de opleiding ook vooral praktisch moest zijn en dat het niet wenselijk is als cursisten veel tijd van de werkvloer afwezig zijn. Ook de vertegenwoordiger van de anesthesieopleiding gaf aan dat het wenselijk zou zijn als de studenten zoveel mogelijk van de opleidingsvereisten op de werkplek zouden kunnen behalen.

DE OPZET VAN DE OPLEIDING Het bovenstaande in ogenschouw genomen en het feit dat de eindtermen zijn vastgesteld in de Landelijke Stuurgroep heeft er toe geleid dat de nieuwe opleiding tot pijnconsulent als volgt wordt neergezet. De opleiding Pijnconsulent volgt in grote lijnen het sociaal constructivisme, daar waar het gaat om een visie op leren. Het sociaal constructivisme is een moderne leertheorie die ervan uitgaat dat mensen zelf betekenis verlenen aan hun omgeving en dat sociale processen hierbij een prominente rol spelen. Dat betekent dat er aangesloten wordt bij bestaande kennis en praktijkervaring. Dit wordt min of meer vormgegeven in competentiegericht onderwijs. Het competentiegericht onderwijs: • neemt realistische, complexe beroepstaken als uitgangspunt, • leert de student om zijn eigen ontwikkeling te sturen • veronderstelt dat wordt ingespeeld op de leervragen van de student (vraaggestuurd), • geeft reflectie en intervisie een belangrijke plaats • toetsing/POP/portfolio als belangrijk stuurmechanisme De opleiding is modulair georganiseerd. De opleiding bestaat uit 4 modulen: klinisch handelen, communicatie en samenwerking, kwaliteitszorg, professionalisering en profilering. Een module is een geheel van les- en onderwijsactiviteiten rondom een bepaald thema, waaraan vanuit verschillende invals-

hoeken door meerdere docenten een bijdrage geleverd wordt. Uitgangspunt voor de opzet van de modulen is het landelijk vastgestelde competentieprofiel met bijbehorende competenties die vanuit de CanMEDs geschreven zijn. Aan het behalen van deze competenties wordt tijdens de moduleopdrachten gewerkt. Deze moduleopdrachten omvatten een cluster van competenties die vereist zijn voor de uitoefening van het beroep van pijnconsulent (integrale leerlijn). De moduleopdrachten zijn namelijk zowel onderdeel van de opleiding, maar worden voor het grootste deel in de praktijk uitgevoerd en zijn daarmee van toegevoegde waarde voor de beroepspraktijk. Hierbij is een belangrijke wisselwerking tussen theorie en praktijk gewaarborgd. Omdat het leren in en van de praktijk centraal staat worden zoveel mogelijk ervaren docenten ingezet met expertise op dit vakgebied en die in de directe patiëntenzorg werken. Verder hebben alle studenten een mentor in hun eigen werksituatie die als eerste aanspreekpunt dient voor opdrachten, stages en dergelijke. De opleiding is vormgegeven volgens de principes van blended learning. Dit betekent dat contactonderwijs en digitaal onderwijs middels de leer- werkomgeving van de HAN (HAN Scholar) en Leerstation Zorg elkaar afwisselen. Middels voorbereidende opdrachten, toetsen en oefeningen wordt de student uitgenodigd zelf actief met de stof aan de slag te gaan, alleen en samen met medestudenten. In de digitale leeromgeving staan alle documenten van de opleiding, literatuur, maar ook discussiefora ten behoeve van opdrachten en bestaat de mogelijkheid direct met medestudenten of docenten te communiceren. Daarnaast kunnen voorbereidende opdrachten digitaal ingeleverd worden zodat feedback van elkaar en van de docent verkregen wordt en de docent hier voorafgaande aan de les inzicht in heeft. Er is ook ruimte om een eigen digitale portfolio bij te houden. Omdat de studenten van de opleiding pijnconsulent allen verpleegkundige of anesthesiemedewerker zijn wordt de basiskennis omtrent anatomie, fysiologie en ziekteleer in het algemeen bij aanvang van de opleiding bekend verondersteld. Deze basiskennis zal via een digitale diagnostische toets getoetst worden, zodat studenten zelf inzicht hebben in hun kennis op dit gebied en indien wenselijk op maat kunnen aanvullen. Daartoe krijgen ze tips en suggesties waarmee verdere verdieping gerealiseerd kan worden. Studenten worden actief betrokken bij de lessen door middel van het inbrengen van casus, vragen en discussie. Dit vindt plaats zowel in de lessen alsook op HAN-Scholar, waarbij studenten van en met elkaar leren.

DE INHOUD VAN DE OPLEIDING In de module klinisch handelen worden voornamelijk de vakinhoudelijke aspecten met betrekking tot pijnassessment en pijnbehandeling volgens het biopsychosociale model

behandeld. Casuïstiek en praktijkervaringen staan centraal. De volgende thema’s komen aan bod: anatomie en fysiologie, farmacologie, pijnassessment en pijnbehandeling, psychologie van pijn, acute en postoperatieve pijn, chronische pijn, pijn bij kanker en in de palliatieve fase, pijn bij ouderen, pijn bij kinderen, pijn op de IC, pijn op de SEH, pijnrevalidatie en complementaire zorg bij pijn. In de module communicatie staat de communicatieve interactie met de patiënt en de samenwerking met collega’s in een multidisciplinair team centraal. Het voeren van consulten, het aangaan van een therapeutische relatie en het omgaan met complexe pijnpatiënten alsook het functioneren in het team wordt besproken. Omgaan met chronische pijn, coaching en begeleiding is tevens één van de thema’s. In de module kwaliteitszorg ligt de nadruk op die onderdelen van het vakgebied van de pijnconsulent die te maken hebben met kwaliteit van zorg en innovatie. Hierbij leren studenten met behulp van de principes van projectmanagement een zorginnovatie door te voeren. Deze zorginnovatie wordt voorbereid door middel van literatuuronderzoek volgens de regels van evidence based practice. Ook komen hier onderwijs en presentatietechnieken aan bod. In de module professionalisering en profilering wordt het professioneel handelen en de profilering van de student als pijnconsulent belicht. Ook het vak van de pijnconsulent en de instellingen waar zij werken worden onder de loep genomen middels eigen praktijkcasus. Men leert kritisch te kijken en te reflecteren op handelen van zichzelf en van anderen. Hiervoor wordt aandacht geschonken aan beleid en organisatie, weten regelgeving en ethiek en pijn. Door middel van reflectie en intervisie leren de studenten met en van elkaar. De modulen kunnen ook afzonderlijk gevolgd worden. Indien alle modulen met voldoende resultaat worden afgesloten, ontvangt men het diploma “Pijnconsulent”. Accreditatie voor de opleiding is aangevraagd voor 480 punten bij het kwaliteitsregister V&V en bij de NVAM.

TOT SLOT Om aan alle eisen vanuit de beroepspraktijk te voldoen en een opleiding neer te zetten voor zo’n veelzijdige beroepsgroep is een enorme uitdaging. Maar samen met alle partners zijn we ervan overtuigd dat we een goed product neerzetten.

Sylvia Hoekstra Coördinator opleiding pijnconsulent HANVDO Nijmegen Voor meer informatie mail naar: [email protected] Of bel naar: 024-356000 http://www.han.nl/opleidingen/ opleiding/pijnconsulent/

9


M. Beenhakker

INLEIDING. In dit artikel zal worden ingegaan op latex en latexallergie. En ook wat de consequenties daarvan zijn. Nieuw zijn latexhoudende handschoenen die dusdanig behandeld zijn dat gebruikers zonder latexallergie ook niet meer gesensibiliseerd worden. Personen

met latexallergie mogen niet met deze handschoenen in aanraking komen. Tot slot wordt er ingegaan op het advies aan de ministers van Landbouw Natuur en Voedselkwaliteit en Volksgezondheid Welzijn en Sport over het vrijkomen van nitrosaminen uit latexhoudende handschoenen.

Stand van zaken rond latexallergie en gebruik van handschoenen KORT HISTORISCH OVERZICHT LATEXALLERGIE Latexallergie is een wat ouder maar nog steeds actueel probleem binnen de gezondheidszorg. Er verschijnen relatief weinig vernieuwende publicaties over latexallergie. Wel zien we nog steeds nieuwe publicaties van case reports over patiënten die een anafylactische reactie op latex hebben gehad. 1-3 Nutter beschreef in 1979 als een van de eersten latexovergevoeligheid 4 IgE antistoffen tegen latex zijn in 1984 voor het eerst aangetoond.5 In de anesthesiologie is het bekend dat bij1:3.500 tot 1:6.000 operatie patiënten verschijnselen van een anafylactische reactie kunnen optreden met daarbij een mortaliteit van 6%.6-9, Meestal gaat het daarbij om een reactie op spierverslappers echter in 13% van de gevallen betreft het een allergische reacties op latex 2.6-9 Bij kinderen zou zelfs in 76% de anafylactische reacties veroorzaakt worden door latex.10In de Verenigde Staten zijn tot 1996 bij de F.D.A. 1700 meldingen binnengekomen over latexallergische reacties. Daarbij is er in 1% sprake van een dodelijke afloop. 11 Volgens de F.D.A. moet het aantal allergische reacties op latex hoger liggen, maar er zou niet altijd melding van worden gemaakt. Het is bekend dat het aantal mensen met een allergische aandoening, speciaal aan de luchtwegen, is tussen 1990 en 1999 verdubbeld. 12 Enkele factoren daarvoor zijn voeding, luchtvervuiling, verminderde weerstand door o.a. immunisatie en verbeterde hygiëne. Astma, eczeem en hooikoorts zijn atopische aandoeningen die mogelijk een verhoogde kans kunnen geven op het ontstaan latex allergie. Werkers in de gezondheidszorg met een atopische aandoening hebben in 75% van de gevallen

10

kans op het ontwikkelen van een latex overgevoeligheid.13 Er is een duidelijke toename van latexallergie waar te constateren. Zo constateerde Brehler14 een toename Type I latex allergie van 2,9% in 1986 naar 17% in 1994. In 1995 stelde Sussman 15, dat zeker 10% van de werkers in de gezondheidszorg allergisch zou zijn voor latex. Ownby 16 toonde aan dat bij 6% van bloeddonoren latex IgE antistoffen in het bloed aanwezig was. Konrad 17 vindt dat 15,8 % van de medewerkers op de operatieafdeling overgevoelig voor latex is. Brown 18 komt in 1998 tot 24% lokale latexreacties en 12,5% IgE latexreacties bij werkers in het ziekenhuis. Het Nederlands Centrum voor Beroepsziektes, onderdeel van het Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid, stelt dat een tijdens het werk opgelopen latexallergie een beroepsziekte is. De werkgever zou daarom verplicht zijn om passende maatregelen te nemen ten aanzien van dit probleem.19 Men spreekt dan ook van een preventieparadox. Ter beschermen tegen besmettelijke aandoeningen wordt men echter op andere wijze bloot gesteld aan mogelijke andere pathogene factoren. 19 In 1998 hebben al 6 staten in de Verenigde Staten hun wetgeving aangepast om het gebruik van normale en gepoederde latexhandschoenen te beperken conform de richtlijnen van de F.D.A..20

LATEX Latex wordt verkregen door de bast van de rubberboom uit het geslacht Hevea Brasiliënsis (Wolfsmelkfamilie) in te kerven. De druppels wondvocht (latex) worden opgevangen in een kommetje om later verwerkt te worden tot natuur rubber. Dit rubber bestaat uit lang-

gerekte ketens van eiwitmoleculen die voor 93% rubberkoolwaterstof bevatten. Voor de productie van latex kent men twee productielijnen. De droge en de natte fabricage. Droge fabricage wordt gebruikt voor de productie van o.a. slangen, sluitingen en gaszakken. Natte fabricage wordt gebruikt voor de productie van elastiekdraad, schuimrubber en dompelartikelen (handschoenen condooms, speelgoed en ballonnen). . Allergie is juist te verwachten bij die artikelen welke nat geproduceerd worden. Met name daar waar coagulanten vrij kunnen komen.

VERSCHIJNSELEN VAN OVERGEVOELIGHEIDSREACTIE GERELATEERD AAN LATEX Wij onderscheiden irritatie (chemisch) van de huid en allergische reacties volgens Gell en Coombs. Bij latexallergie zijn alleen type I, de directe reactie en type IV, de trage reactie van belang. Deze geven respectievelijk matige- en ernstige systematische klachten en lokale reacties van de huid. De reacties volgens Gell en Coombs zijn in vier types te verdelen: - Type I, de directe of atopische reactie - Type II, de cytotoxische reactie, IgM of IgG gemedieerd - Type III, het Arhusfenomeen, een immuuncomplex reactie - Type IV, de trage of delayed reactie Tabel 1 Huidirritatie wordt veroorzaakt door kine-


tische werking van de handschoenen, wat versterkt wordt door handschoenenpoeder en het vrijkomen van chemicaliën die gebruikt zijn bij het productieproces. Met name diaminederivaten en accelaratoren geven irritaties. Klachten van huidirritatie bestaan uit jeuk, huiduitslag, droge huid en eczeem. Huidirritatie is vaak moeilijk te differentiëren van een allergie. Type I, de directe, gegeneraliseerde of atopische reactie: op erfelijke-constitutionele basis worden er antistoffen gemaakt tegen specifieke allergenen. Transcutaan, via slijmvliezen en parenteraal komt het allergeen in het bloed en bindweefsel terecht. Het geeft een IgE gemedieerde allergische reactie. Deze reactie kan histamine vrijmaken. Binnen 10 minuten tot enkele uren na contact treden er lokale of gegeneraliseerde symptomen op. Bij latex allergie betreft het in 95% het latex zelf en 5% poeder. Er is in pas sprake van een anafylactische reactie indien minimaal 2 van de volgende 4 symptomen aanwezig zijn: Flushing, angio-oedeem, bronchospasme, cardiovasculair collaps.

Heese21 bestudeerde latexreacties bij 432 patiënten en vond in 40,0% huidirritatie, in 33,1% Type I allergische reactie, in 20,4% Type IV allergische reactie en in 6,5% een combinatie van Type I en IV. In dezelfde studie constateert Heese dat met name Type I allergie toeneemt.

In dit verband moet ook de anafylactoïde reactie genoemd worden. Hierbij is een reactie die qua symptomen lijkt op een anafylactische reactie, maar niet gebaseerd is op een immunologische proces t.g.v. een allergeen (bv mestcel degranulatie door atracurium zonder tussenkomst van antilichamen). Er is hierbij sprake van histamine release zonder tussenkomst van een antilichaam. Bij dit type reactie speelt sensibilisatie dus geen rol. Latexallergische reactie per operaratief treedt binnen 20 tot 60 minuten na sensibilisatie van de patiënt. Ernst van de reactie afhankelijk van: gevoeligheid van de patiënt / duur en manier van het contact / hoeveelheid antigeen. Type IV, de trage, lokale of delayed reactie: enkele uren tot dagen ontstaat plaatselijk een antigeen-antilichaam reactie. Reuze cellen in de huid kunnen de (gecombineerde)antigenen naar locale lymfeknopen transporteren. T-lymfocyten in de lymfeknopen worden gesensibiliseerd. Bij een volgende sensibilisatie kunnen speciale antigenen (lymfokinen) vrijkomen en worden extra macrofagen aangetrokken. Bij een allergie worden behalve extra macrofagen aantrekking ook inflamatuire mediatoren aangemaakt zoals interleukinen. Deze kunnen bij voldoende hoeveelheid lokaal schade berokkenen aan lichaamseigen gezond huidweefsel. Latexhandschoenen of de daaraan toegevoegde stoffen kunnen tot 2 dagen na aanraking contact dermatitis veroorzaken. Door de dermatitis ontstaat er een porte d’entree voor latex en bestaat het gevaar dat de overgevoeligheid overgaat naar een type I gerelateerde reactie. (Zie in dit kader ook het gedeelte over nitrosomen!)

is het vroegtijdig signaleren van een eventuele latexallergie bij patiënten, die een operatie in narcose ondergaan en het terugdringen van latexhoudend materiaal in het OK complex om tenslotte een totaal latex vrije werkomgeving te krijgen. Voor het vroegtijdig onderkennen van een latexallergie is de anamnese essentieel. Bij het afnemen van de preoperatieve heteroanamnese is het in onze instelling gebruikelijk, elke patiënt te vragen naar eventuele allergische reacties uit het verleden. B.v. rode uitslag rond de mond bij het opblazen van ballonnen, urticaria of rhinitis bij het gebruik van rubberen (huishoud) handschoenen. Ook wordt gevraagd of de patiënt allergisch is voor antibiotica en eiwitarm voedsel (banaan, kiwi, avocado, ananas, meloen, passievrucht, pinda, papaja en kastanjes) 3. Allergie voor een van deze twee groepen kan door kruisovergevoeligheid duiden op latexallergie. Latexallergie kan ook gepaard gaan met een andere allergie zonder dat er sprake is kruisovergevoeligheid.23-25 Tot de “high risk” patiënten voor een eventuele latexovergevoeligheid behoren werkers in de gezondheidszorg, tandheelkunde, schoonmaak- en rubberindustrie en horeca.26 Ook patiënten met een spina bifida, urogenitale afwijkingen, dwarslaesie of een atopische constitutie behoren tot deze groep. Ter bevestiging van de diagnose latex allergie kan door de afdeling dermatologie/ allergologie door middel van Rast-, plak- en/of priktest worden verricht. Bij een Rattest wordt er serum van de patiënt in contact gebracht met een allergeen op latexbasis. Het is de meest specifieke test voor IgE antilichamen, maar is tot 40 - 70%. De skinpricktest is100% betrouwbaar. Geeft bij een type I binnen 10 tot 60 minuten een reactie. En bij een type IV een reactie tijd van 4 tot 6 uur. Een skinpricktest kan gevaarlijke systeem reacties geven. Daarom bij een verdenking van latexallergie de patiënt eerst testen d.m.v. de Rasttest en bij een negatief respons de skinpricktest laten verrichten.

De plaktest en priktest

LATEX ALLERGIE IN DE CHIRURGISCHE EN ANESTHESIOLOGISCHE PRAKTIJK Het A.M.C. / VUmc en MC St. Radboud hebben al in 1996 een latex protocol ontwikkeld, dat vaak tot voorbeeld heeft gediend voor andere ziekenhuizen.22 Het doel van dit protocol

Voorzorg maatregelingen bij latex allergie zijn van groot belang. Het mijden van elk contact met latex staat centraal bij de behandeling en voorkoming van latex allergie. Belangrijk is het introduceren van latex vrije materialen in de kliniek. Zo bevatten huidige voorwerpen als spuiten,klysmata, infuusflessen met systeem, hemodialyse systemen en handschoenen veel al nog latexcomponenten. Vervanging is dus gewenst in die gevallen. Indien een patient bekend is met een latexal-

11


lergie moet dit kenbaar gemaakt worden bij zijn medebehandelaars via bijvoorbeeld medische- en verpleegstatus en/of identificatiebandje dit laatste indien er geopereerd wordt. De patiënt met een bewezen latex allergie dient bij voorkeur altijd in een latex vrije ruimte opgenomen te worden. Bij operatieve ingrepen dient deze patiënt bijvoorkeur als eerste geholpen te worden. Er is dan nog geen airborne situatie (latex deeltjes verbinden zich met zetmeel poederen deze verbinding komt in de vrije luchtcirculatie) van latexdeeltjes in de operatiekamer opgetreden. Dit geldt eveneens voor “high risk” patiënten. Bij deze patiënten, met een voor alsnog negatieve anamnese, volstaat men in het algemeen met het gebruik van alleen latex vrije handschoenen.

CHIRURGISCHE HANDSCHOENEN EN LATEXALLERGIE Door het toenemend streven naar steriel en aseptisch werken in het OK complex nam de vraag naar handschoenen toe met als gevolg een toename van het aantal sensibilisaties door latexhoudende handschoenen. Vanwege de toegenomen vraag naar handschoenen en productie daarvan buiten de officiële kanalen om, kon het gebeuren dat de kwaliteit soms achter uit ging.26 Pronk beschreef de verzadiging van latexhoudende handschoenen.27 Deze verzadiging ontstaat door transpiratie van de handen met hierin opgeloste zuren en zouten. Door de transpiratie worden de handschoenen poreus en verliezen hun beschermende werking.28-29 Dit kan een factor zijn bij het ontwikkelen van latexallergie.Er wordt adviseert om “onder bepaalde omstandigheden” dubbele handschoenen te dragen.28 Voorts bestaat er een vorm van externe hydratie waardoor de latexhoudende handschoen poreus worden door vet en lichaamsvloeistoffen van de patiënt.29 De door latexhandschoenen geactiveerde antilichamen van de patiënt kunnen nu door de handschoenen heen. Deze reactie treedt na ongeveer 45 minuten op en wordt vooral waargenomen bij bloedrijke- en/of intra-thoracale/abdominale ingrepen.29 Deze hydratie bij het gebruik van latexhandschoenen kan worden bevorderd door petroleumachtige stoffen zoals bijvoorbeeld het vaseline. Het is dan ook sterk af te raden de handen te beschermen met vaseline bij het gebruik van latexhandschoenen.11 Sommige handschoenen hydreren volgens hun leverancier niet! Bekend is het dat tijdens het productieproces van latexhandschoenen er “pinholes” in het eindproduct kunnen ontstaan door verontreinigingen die tijdens de winning van het basisproduct meekomen zijn. Te denken aan blaadjes, insectenresten enz. Dit is speciaal waar te nemen bij de lokaal goedkoop geproduceerde handschoenen waar iedereen ging latexdippen.

12

en Landbouw Natuur en Voedselkwaliteit over het vrijkomen van nitrosaminen uit latexhandschoenen op 8 juli 201033

Pinhole in een latexoppervlak Het gebruik van poeder (zetmeel) in latex handschoenen is op zijn minst discutabel. De poeder werkt als schuurmiddel op de huid waardoor latex eerder allergische reacties kan veroorzaken. Zeker als er sprake is van hydratie. Ook gaan latex deeltjes een verbinding aan met het poeder. Deze deeltjes komen in de vrije luchtcirculatie (airborne) en kunnen vervolgens door inhalatie het lichaam kunnen binnendringen. De hoogste concentratie van zetmeelpartikels in de lucht binnen een ziekenhuis is onlangs te gemeten op de Intensive Care.30 Er blijkt een duidelijk verband te bestaan tussen de in de lucht zwevende zetmeelpartikels en de in het bloed aantoonbaar anti-latex IgE antilichamen.31 Ook kan de zetmeel-latex verbinding in het operatiegebied terechtkomen, waardoor complicaties als adhesies, granulomen, peritonitis, pleura effusie, postcardiotomaal syndroom, synovitis, meningisme, retro peritoneale fybrose en onvruchtbaarheid bij vrouwen kunnen ontstaan.32 In de KNO-heelkunde is het bekend dat de oude rubberen Franklin endo-tracheale tubes bij geïntubeerde patiënten binnen 48 uur granulomen op de stembanden kunnen veroorzaken. Het is sterk af te raden om latex houdende handschoenen, in combinatie met poeder, te gebruiken in de geneeskunde. In het convenant inzake terugdringing ziekteverzuim en verbetering van arbeidsomstandigheden in academische ziekenhuizen uit 2002 is afgesproken om het gebruik van deze handschoenen terug te dringen. 32 Om de goede eigenschappen van latexhoudende handschoenen te behouden en nieuwe gevallen van latexallergie te voorkomen zijn er afgelopen jaren handschoenen op de markt gekomen die dusdanig bewerkt zijn dat bij testen deze latexallergenen niet meer detecteerbaar zijn. Personen met een latexallergie kunnen echter ook op deze verbeterde handschoenen direct of indirect reageren. Gebruik van deze handschoenen bij iemand met latexallergie wordt dan ook afgeraden.

NITROSAMINEN EN LATEXHANDSCHOENEN Belangrijk is het advies van de Voedsel en Waren Autoriteit van het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit aan de ministers van Volksgezondheid Welzijn en Sport

Het blijkt dat uit latexhandschoenen kleine hoeveelheden nitrosaminen en nitroseerbare verbindingen kunnen vrijkomen. Dit is gemeten aan monsters die de nVWA in 2005 en 2009 heeft genomen van zowel wegwerphandschoenen als handschoenen voor herhaald gebruik. Op basis van wetenschappelijke literatuur gaat het RIVM ervan uit dat een deel van deze stoffen door de huid heen kan dringen. (25% volgens bijschrift elders, maar dan gaat men uit van een intacte huid. Wat er gebeurt bij bijvoorbeeld iemand met een type IV allergie? – M.B.)Het RIVM komt op een intensief gebruik van disposable latexhandschoenen bij 100 (éénhonderd) keer per jaar! (Het is niet duidelijk of ze onderzoekshandschoenen en/of operatiehandschoenen bedoelen, maar ik ga uit van onderzoekshandschoenen omdat er ook huishoud handschoenen zijn getest. M.B.) Uit de berekening met deze aannames en afgifteniveaus blijkt dat de mogelijke blootstelling bij gebruik van 100 paar latex wegwerphandschoenen per jaar circa vier maal zo hoog is als de ‘virtually safe dose’ (VSD) op jaarbasis. Dit is de dosis waarbij het additionele risico op kanker gedurende het hele leven één op één miljoen is, een risico dat algemeen als verwaarloosbaar wordt beschouwd. Bij gebruik van drie paar herbruikbare latexhandschoenen per jaar is de blootstelling ongeveer gelijk aan de VSD op jaarbasis. Bureau Risicobeoordeling en Onderzoeksprogrammering concludeert dat het additionele risico op kanker bij intensief gebruik van latexhandschoenen met de gemeten hoeveelheden nitrosaminen en nitroseerbare verbindingen niet verwaarloosbaar is. Voor mensen die incidenteel kortdurend gebruik maken van latexhandschoenen is het risico door blootstelling aan nitrosaminen te verwaarlozen; dit zal gelden voor de meeste consumenten. Overschrijding van de VSD is aannemelijk bij intensief gebruik, dus met name voor bepaalde beroepsgroepen die veel latexhandschoenen dragen. Voor hen is het gewenst het risico verder te verlagen. Een dilemma is dat het niet dragen van handschoenen andere, vaak acute risico’s oplevert, bijvoorbeeld door blootstelling aan schadelijke stoffen of aan pathogenen door onvoldoende hygiënische bereiding van voedsel. Het is daarom wenselijk dat mensen veilig handschoenen kunnen gebruiken, zowel thuis als in hun beroep. Dit is mogelijk door het gebruik van latexhandschoenen die weinig nitrosaminen afgeven, of van veilige alternatieve materialen. Beide mogelijkheden zijn niet binnen afzienbare termijn te verwezenlijken. Afgifte van nitrosaminen en nitroseerbare verbindingen uit latexhandschoenen kan worden vermeden, maar dit vereist aangepaste productiemethoden. Ook zijn er momenteel geen wettelijke regels die de afgifte beperken. Alternatieve materialen voor handschoenen,


zoals nitrielrubber, chloropreen, PVC, butylrubber en polyvinylalcohol, zijn vrij van nitrosaminen, maar ze zijn niet voor alle toepassingen geschikt. Ook wordt er soms melding gemaakt van de afgifte van weekmakers of stoffen die huidirritatie of allergische reacties veroorzaken. Een overzicht van dergelijke stoffen die de verschillende alternatieve materialen kunnen afgeven ontbreekt momenteel.

LITERATUUR

Het blad Cover, Tijdschrift voor Infectiepreventie in de Praktijk van mei 2009 citeert gedeeltelijk Graham Johnson 34 : “De conclusie luidt dat een volledige, preventieve overstap van natuurrubber latex naar synthetische handschoenen wel eens zou kunnen leiden tot een toename van zorgverleners die helemaal geen handschoenen meer kunnen dragen. Het gebruik van synthetische handschoenen kan leiden tot een toename van het aantal type IV allergieën. En een zorgverlener die een type IV overgevoeligheid ontwikkelt, kan niet terugkeren naar natuurlatex handschoenen, want daarin worden – weliswaar in mindere mate – dezelfde acceleratoren ook toegepast. ”

4.

1.

2.

3.

5. 6.

7.

8.

CONCLUSIE EN AANBEVELING Latexallergie is nog steeds actueel. Je hebt latexhoudende handschoenen en latexhoudende handschoenen. Het gebruik van onbewerkte latex handschoenen, zeker in combinatie met poeder, is sterk af te raden en moet verder worden teruggedrongen. Elk contact met deze handschoenen kan uitmonden in een allergie van de gebruiker of de patiënt. Latexhoudende handschoenen die door een speciale fabricageproces bewerkt zijn zodat er geen latexallergenen meer te detecteren zijn, is een goede ontwikkeling in het voorkomen van latexallergie. Het is de taak van de industrie om aan te tonen in hoeverre er schadelijke bijeffecten zijn bij het gebruik van hun product. Dit geldt voor zowel latexhoudende als latexvrije handschoenen. Officiële instanties zullen met duidelijke kwaliteitseisen moeten komen waaraan handschoenen moeten voldoen! Het advies aan de ministers van VWS en LNV is al meer dan een jaar oud! Gelet op de ernst van dit probleem is haast geboden. Daar hebben wij als werkers in de gezondheidszorg, maar ook uit andere risico groepen, recht op. Bij verdenking op of bij een bewezen latex allergie is het raadzaam te beschikken over een ”Latex- Protocol”. Positief wil ik eindigen. Dankzij de inspanning van een groot aantal mensen om schadelijke bijeffecten van latex te beperken is er een vermindering van het aantal werkers in de gezondheidszorg in met een type I latexallergie geconstateerd. 35 Deze studie heeft in Finland plaatsgevonden, maar zal zeker overeen kunnen komen met de situatie in Nederland.

9.

Martin Beenhakker, Anesthesiemedewerker AMC Amsterdam

20.

10.

11. 12.

13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

Abrahams E.M. Anaphylaxis related to avocado ingestion: a case and review. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011 Jun 10;7:12. Machado J.A. Latex-induced anaphylactic reaction in a patient undergoing open appendectomy. Case report. Rev Bras Anestesiol. 2011 May-Jun;61(3):360-6. Sekiya K. Latex anaphylaxis caused by a SwanGanz catheter. Intern Med. 2011;50(4):355-7. Nutter A.F. Contact urticaria to rubber. Br. J. Dermatology 1979:101:597-598. Turmanjaa K. Severe IgE mediated to surgical gloves. Allergy 1984;2:35. Laxenaire M.C., Moneret-Vautrin D.A., Widmer S. et al. Substances anesthésiques responsables de choxs anaphylactiques. Enquête multicentrique Francaise. Ann. France Anesth. Treanim. 1990;09:501-506. Laxenaire M.C. et al. Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occurring during anaesthesia. A French multicenter epidemiological inquiry Ann. France Anesth. Reanim. 1993;12:91-96. Birnbaum J, Porri F, Pradal M. et al. Allergy during anaesthesia, Clinical and Experimental Allergy, 1994;24:915-21. Laxenaire MC, Mertens PM et al. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France, British Journal of Anaesthesia 2002;87(4):549-58. Murat I. Anaphylactic reactions during paediatric anaesthesia; results of the survey of the French Society of Paediatric Anaesthetists (ADARPEF) 1991-1992. Paediatric Anaesthesia 1993;03:339-343. Food and Drugs Administration, User Facility Reporting. 1997;21:1-3 Speuren naar allergenen, redactioneel artikel, Diagned, tijdschrift van de Diagnostica Associatie te Den-Haag. 1999;10:8-10. Meinardi M.M.H. Intranetsite afdeling allergologie A.M.C. www.amc.uva.nl Brehler R.”Glove powder – A risk factor for devolpment of latex allergy?” Presentation at International Symposium,”Glove Powder- The Hazzards which Demand a Ban”. London, may 18th 1996. Sussman G.I., Beezhold D.H. Allergy to latex rubber. Annals of International Medicine 1995;122:43-46. Ownby D.R., Ownby H.E. et al. The prevalence of anti-latex IgE antibodies in 1000 volunteer blood donor. Journal Allergy Clinical Immunology 1996 06;97(6):1188-92. Konrad C, Fieber T., Gerber H. et al. The Prevalence of Latex Sensitivity Among Anaesthesiology Staff. Anesth. Analg.1997;84:629-33. Brown R.H., Schauble J.F., Hamilton G.H. et al . Prevalence of Latex Allergy among Anesthesiologists. Anesthesiology, 1998;89:292-299. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten / Coronelinstituut, Internet: Algemene informatiesite. www.beroepsziekten.nl Tomazic-Jezic V.J. CORNSTRACH AS A GLOVE DONNING POWDER, Food and Drug Admini-

21.

22.

23.

24. 25.

26.

27. 28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

stration, User Facility Reporting. 1997,21, p.p. 1-2. www.fda.gov/cdrh/fusenews/ Heese A. et al. Soforttyp- Allergien gegen Latexhandschule. Deutsche Artzliche Mitteilungen, 1995;92:2914-1922. Van der Werff D.B.M. Latex allergie: een overzicht. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 1997;10:06-09. Ventura M.T., Di Corato R. et al. Latex and amoxillin-provoked occupational asthma. Allergy 1999;54:78. Ventura M.T., Di Corato R. et al. Latex and amoxicillin-induced asthma. Allergy 2000;5:587. Goeters C., Theissen J.L. et al. An anaphylactic reaction under anesthesia due to a combined latex and ethylene oxide allergy. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993;28:326-329. Buddingh C. Kwaliteit handschoenen. Gesprek met Prof. Dr. D.P. Bruynzeel. Op de hoogte, personeelsblad A.Z.V.U. te Amsterdam 1997.04.april. Pronk E. De barrière tussen arts en patiënt. Medisch Contact, 2000;55:804-806. Williams R.E. Hydration, Barrier Protection, Electronic Testing. Surgical Services Management, 1997;03:44-49. Bennett J.K.: The clinical Significance of Hydration in Natural Rubber Latex Gloves. Surgical Services Management, 1997;03:29-33. Newsom S.W.B., Shaw M. Airborne particles from latex gloves in the hospital environment. Occupational Medicine, 1997;47:155-158. Brehler R., Kolling R., Webb M. et al. Glove powder - a risk factor for development of a latex allergy? European Journal of Surgery, 1997:579:23-25. Ellis H. The hazards of surgical glove dusting powder. Surgery, Gynaecology and Obstetrics, 1990;171:521-527.Convenant inzake terugdringing ziekteverzuim en verbetering van arbeidsomstandigheden in academische ziekenhuizen, Den-Haag, 2001;1:7. Voedsel en Warenautoriteit. Ministerie Landbouw Natuur en Voedselkwaliteit. Advies over nitrosaminen uit latexhandschoenen. 2010; juli 10. Te downloaden bij de NVAMsite. Latexallergie, Klinische Samenvatting Graham Johnson. Cover, Tijdschrift voor Infectiepreventie in de Praktijk; 2009:05:6 Palosuo T, Latex Medical Gloves: Time for a Reappraisal. Int Arch Allergy Immunol. 2011 Jun 29;156(3):234-246

BIJZONDERE INTERNETSITES www.latexallergienederland.nl www.beroepsziekten.nl www.fda.gov/ search:latex www.cdc.gov/ search:latex www.cdc.gov/niosh/ www.allergysa.com www.latexallergienederland.nl/medisch/voorbeeldlatexprotocol/ www.latexallergyresources.org www.allergysa.org www.nvam.nl/content

13


A. Derksen

Sinds 6 oktober is de website www.latexallergienederland.nl online. Het doel van deze website is een informatiebron te zijn op zowel medisch, praktisch als juridisch gebied voor mensen die informatie zoeken over latexallergie. “Latexallergie is meer dan een gevaarlijke beroepsziekte”, zo schreef een anesthesie medewerker in 2005. “Het is een complex probleem en er bestaat nog steeds grote onwetendheid over de gevaren. Latexallergie wordt al in 1947 beschreven en is sinds 1998 een beroepsziekte.

Risico groepen zijn niet alleen de verschillende beroepsgroepen zoals verzorgenden, verpleegkundigen, operatieassistenten, anesthesiemedewerkers, (tand) artsen, chirurgen, horecapersoneel en kapsters die met deze handschoenen werken, maar ook de patiënten en de cliënten, jong en oud, van deze gebruikers.” In dit artikel wordt ingegaan op vragen zoals: wat is latex, wat is een latexallergie, wat zijn de gevolgen, hoe kan je het voorkomen? En wat kunnen de juridische consequenties zijn voor instellingen die een latexprotocol negeren.

Latexallergie Ernstige aandoening met ver strekkende gevolgen

WAT IS LATEX EN WAAR ZIT HET IN? Latex, natuurrubber, is een natuurproduct. Het wordt gemaakt van vloeibaar melksap, dat wordt getapt van de rubberboom (Hevea Brasiliensis), de bast wordt ingekerfd waarna het wondvocht, de latex, in kommetjes wordt opgevangen. Dit wondvocht wordt verder verwerkt tot natuurrubber. We zien dit rubber in veel producten terug, van matrassen tot make-up tot handvatten van golfclubs. In gepoederde latexhandschoenen, waar het in dit artikel voornamelijk over gaat, bindt de latex zich aan het poeder. Bij uittrekken van de handschoenen dwarrelt de poeder, “zwanger van latex”, onzichtbaar door de lucht.

WAT IS LATEXALLERGIE? De twee belangrijkste typen latexallergie zijn: • type I is een allergische reactie in de slijmvliezen van neus, ogen of longen, veroorzaakt door het inademen van latexeiwitten. • type IV is een overgevoeligheidsreactie door huidcontact De gevolgen van een latexallergie lijken in eerste instantie onschuldig. Bij type I ontstaan klachten als niezen, jeukende en tranende ogen, kortademigheid en zwelling van oogleden, lippen of handen. Type IV manifesteert zich in eczeem, jeukende bultjes of blaasjes. Maar als een medewerker ondanks deze klachten met latex blijft werken, kunnen de klachten verergeren en zelfs overgaan op een algehele allergisch reactie. In

14

sommige gevallen kan een type I - allergie leiden tot een levensbedreigende anafylactische shock.

WAAROM IS LATEX NU ZO GEVAARLIJK? De volgende incidenten met ernstige anafylaxie kunnen dit het beste illustreren. In Italië gaat het om twee kinderen die aan het spelen waren in een ballenbak, de bodem bleek bedekt te zijn met een laag latex(NRL) foam afgedekt met een PVC zeil. Beide kinderen kregen een anafylaxische shock maar overleefden het incident gelukkig. Daarnaast is er nog een incident gedocumenteerd over een fatale latex anafylaxie bij een 28 jaar oude vrouw die bekend was met latexallergie. Zij leed aan astma, had een ernstige allergie voor noten en eczeem op haar hoofd. Deze vrouw was getraind in het zelf injecteren van epinephrine in geval van een allergische reactie. Zij liet hair extensions aanbrengen met een plakmiddel waarvan later werd bevestigd dat het latex bevatte. De reactie begon binnen vijf minuten met jeuk op het hoofd en ondanks dat de extensions volledig werden verwijderd en het plakmiddel gedeeltelijk, zette het verloop van de reactie snel progressief door. De vrouw reageerde niet op toediening van medicatie. Zij heeft haar epinephrine injectie in haar handtas niet gebruikt en overleed in het ziekenhuis.

WAT ZIJN DE GEVOLGEN? Beheerder van de website LANL, Anneke Derksen, ondervond de ernst van latexallergie toen zij op een ochtend in 2003 wakker werd met blaasjes in haar gezicht. Zij ging naar haar werk, anesthesie medewerkster op een operatieafdeling. Dat dit een van haar laatste werkdagen in de zorg zou zijn, kon zij toen nog niet weten. De blaasje werden blaren en halverwege de dag werd zij naar huis gestuurd. Dit was de start van weken van ziek zijn zonder te weten wat er precies aan de hand was. Blaren in het gezicht, benauwd, brandende dorst en doodmoe, om maar enkele verschijnselen te noemen. De diagnose latexallergie werd in november 2003 gesteld.

IN WELKE PRODUCTEN ZIT LATEX? Vele producten in ons dagelijks leven bevatten latex zoals elastiek, plakband, ballonnen en plakrand enveloppen en nog veel meer. Anneke ondervond dit toen zij cadeautjes aan het inpakken was. Plakband bevat ook latex. Binnen een half uur had zij hoofdpijn voelde zich moe en ze begon zichtbaar te zwellen. De enige remedie was stoppen met inpakken, douchen om alle partikeltjes plakband weg te spoelen en een antihistamine te slikken om de aanval te stoppen. Een dag met aanhoudende vermoeidheid, hoofdpijn brandende dorst en een gezwollen gezicht waren het gevolg.


Bijtring Fopspeen Flessenspeen Kruik Decubitusring Douchegordijn Squashbal Gummi-elastiek Huishoudhandschoenen Plakband Zelfklevende enveloppen Steunkousen Condooms

Pessaria Tennisracket handvatten Golfclub handvatten Vloerbedekking Motor handvatten Fiets handvatten Ballonnen Kauwgom headsets Luchtbed Rubbermatras Vlakgom Schoeisel Roskam

Duiksportartikelen Banden (fiets en auto) Speelgoed Stretchartikelen zoals; Kousen, Ondergoed, Badkleding, Strech-broeken Seksartikelen (latex pakjes) En nog vele meer! Voor uitgebreide lijst zie www.latexallergienederland.nl

Tabel 1 Lijst van diverse dagelijkse gebruiksvoorwerpen met latex Frequent

Minder frequent

Stof en sap van Ficus Benjamin Avocado Banaan Kiwi Aardappel Tomaat Pinda Amandel Appel (Tamme) Kastanje

Abrikozen Perzik Kers Vijgen Meloen Grapefruit Passievrucht Ananas Papaja Selderie Dille Wortel Pompoen

Boekweit Mosterdzaad Oregano Peer Peper Sojabonen Zweedse kool Tarwe kiemen Bast van een wijnstok Fruit van de Artocarpus Altilis Mango Mengkruiden

Tabel 2 Voedingsmiddelen die kruisreacties vertonen met latex allergie Voor uitgebreide lijst zie www.latexallergienederland.nl

KRUISREACTIES

GEVOLGEN WERK

Patiënten met een allergie voor latex kunnen allergische reacties krijgen door contact met bepaalde voedingsmiddelen. Dit fenomeen berust op kruisallergie.

Anneke kon niet meer terug naar haar werk in gezondheidszorg. Dit feit op zich had al een grote inpact op haar leven. Daarnaast nam haar werkgever latexallergie niet serieus en bleef doorgaan met het gebruiken van de latex gepoederde handschoenen. Dat er voldoende alternatieven voor deze handschoenen zijn bewijst het feit dat er inmiddels diverse ziekenhuizen in Nederland een low latexbeleid voerden.

Een allergische kruisreactie wordt, eenvoudig gezegd, veroorzaakt doordat het lichaam reageert op stoffen die ‘lijken’ op de stof waar men allergisch voor is. Anneke krijgt een allergische reactie bij het eten van voeding zoals tomaten, pinda, kiwi, banaan. Deze reactie hebben verschillende vormen. Het varieert van bijvoorbeeld prikkeling in de mond, misselijkheid, hoofdpijn, brandende dorst en/of darmkrampen. Lijsten van de voedingsmiddelen die een kruisreactie kunnen veroorzaken met latex en lijsten van producten waar latex in kan zitten helpen Anneke om zoveel mogelijk allergie aanvallen te voorkomen. Zij houdt zich aan strenge leefregels die, tot op de dag van vandaag, noodzakelijk zijn om aanvallen zoveel als mogelijk te voorkomen. Het probleem is dat latex ook vaak verstopt zit, dus alertheid in alle omstandigheden is een vereiste.

De handschoenen worden bij een lowlatex beleid vervangen door latexarme/poedervrije handschoenen of beter nog; door handschoenen zonder latex. De producten van het ziekenhuis worden eveneens onder de loep genomen: bevatten ze latex en zo ja, welk alternatief is ervoor?

WERKGEVERSAANSPRAKELIJKHEID EN JURISPRUDENTIE De houding van haar werkgever zette Anneke ertoe aan om een letselschade advocaat te raadplegen. In Nederland was er nog geen jurisprudentie over latexallergie. Anneke heeft haar werkgever aansprakelijk gesteld voor de latexallergie en zijn gevolgen.

De gerechtelijke procedure duurde zes jaar, maar sinds de zomer van 2011 is er jurisprudentie. Daarnaast is er een aanzienlijk schikkingsbedrag overeengekomen. Letselschadeadvocaat Jaap Eerdmans: “In de wet staat dat de werkgever een zorgplicht heeft jegens haar werknemers (7:658 BW). Als iemand gezondheidsschade oploopt door het werk, ben je als werkgever aansprakelijk voor de gevolgen die daaruit voortvloeien. Tenzij je als werkgever, in dat specifieke geval, er álles aan gedaan hebt om dat te voorkomen. Die zorgplicht gaat heel erg ver, een werkgever moet werkelijk alles doen om schade bij zijn werknemers te voorkomen. Werkgevers zijn dan ook vaak aansprakelijk voor de schade.” In het geval van Anneke Derksen, was er al veel nationale en internationale literatuur over de gevaren van het werken met latex. Sterker nog, er was een latexprotocol bij het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, opgesteld in 1998. Deze wees al op de gevaren van latex. De eerste gevallen waren bovendien al bekend in 1947. Je mag dan van een werkgever verwachten dat die op de hoogte is van de gevaren van het gebruik van latex.”

15


HOE NU VERDER Voorkomen, her - en erkenning van latexallergie in Nederland is het doel van www.latexallergienederland.nl Voorkomen is zo simpel: Vervang de latex(poeder)handschoenen door de letterlijke en figuurlijke voor handen zijnde alternatieven. Herkenning is ook belangrijk: Anneke weet dat er (vroegere) medewerk(st) ers in de zorg zijn die een latexallergie hebben opgebouwd, die bijbehorende klachten hebben, maar niet weten dat zij een latexallergie hebben. Herkenning kan veel leed voorkomen. Erkenning: Het moet wat haar betreft worden als in Zwitserland waar ze in een restaurant waar zij vroeg of ze rekening konden houden met haar allergie antwoorden: “ Oh, heb je een latexallergie? Dan heb je vroeger zeker in de gezondheidszorg gewerkt!”

TOT SLOT Dit artikel licht een klein tipje van de sluier op over latexallergie. Anneke heeft de site www.latexallergienederland.nl ontwikkeld waar veel informatie te vinden is. Zij heeft haar ervaringen beschreven in het boek “Tussen de schuifdeuren van de Eerste Hulp” Uitgever: Lineke Eerdmans, ISBN 978-90817904-0-6 , € 14.95 Te koop via www.latexallergienederland.nl www.uitgeverij-lineke-eerdmans.nl Tevens verkrijgbaar bij Boekhandel Los in Bussum en BoekenArk in Weesp.

BRONNEN Latexallergie meer dan een gevaarlijke beroepsziekte door Pepijn Beun, augustus 2005 http://www.staz.nl/downloads/algemeen/publicaties/aanpak_gevaarlijke_stoffen_3_zkh.pdf www.allergologie.nl www.latexallergienederland.nl

HET ROTTERDAMSE LATEXPROTOCOL Corwin, MD, FACOG, A.D., Latex allergy., Primary Care Update for OB/ GYNS, Volume 9, Issue 4, pag 144-148, Jujy-August 2002. 27 (2002 Turjanmaa K, Alenius H, Reunala T, Palosuo T., Recent developments in latex allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2(5):40712. Turjanmaa, K., S. Mäkinen-Kiljunen, Latex allergy: prevalence, risk factors and cross-reactivity., Methods, Volume 30, Issue 1, May 2003, pag 106, Methods) 10-14.

16


Studentenraad

Voor velen is het nieuwe studiejaar weer begonnen. Voor een aantal van jullie is dit natuurlijk officieel al even bezig, omdat jullie halverwege ‘een normaal

schooljaar’ aan de opleiding begonnen zijn/klaar zijn. Maar zo na de zomervakantie geeft dat toch het gevoel van echt een nieuwe periode.

Het nieuwe studiejaar is begonnen! Omdat er ook dit jaar een aantal studentenraadsleden zijn afgestudeerd, zijn we op zoek gegaan naar nieuwe studentenraadsleden, om alle opleidingsinstituten vertegenwoordigd te zien. Dit zijn geworden voor de Amstel Academie, Amsterdam: Tim Wolvetang en voor de Fontys Hogeschool Eindhoven: GeertJan Kuipers. Verderop in dit stuk zullen zij zich persoonlijk voorstellen. Daarnaast zijn we voor het Erasmus MC Rotterdam, Hogeschool Arnhem en Nijmegen en het Leids Universitair Medisch Centrum nog op zoek naar studenten die deze opleidingsinstituten met veel enthousiasme zouden willen vertegenwoordigen. Lijkt het je leuk en leerzaam om te doen, informeer gerust bij een van ons naar de mogelijkheden om bijvoorbeeld eens een vergadering bij te wonen. Is de drempel om te mailen bijvoorbeeld te groot, kom dan gerust eens bij ons een praatje maken bij de studentenraadstand op het NVAMcongres in januari. Ook voor andere studenten is er natuurlijk de mogelijkheid vrijblijvend contact op te nemen, daar er begin 2012 en zomer 2012 weer een aantal plaatsen vrijkomen, omdat dan wederom studentenraads-leden zullen afstuderen. Wij zijn dit nieuwe studiejaar ook weer flink aan de slag gegaan, onder leiding van onze nieuwe voorzitster Mandy en vice-voorzitster Anouk. Zoals jullie weten zijn we druk bezig met de voorbereidingen voor de studentendag in 2012. Er hebben al velen van jullie gestemd op de mogelijk aan bod te laten komen onderwerpen. Maar jullie kunnen nog altijd stemmen, dus maak hier gebruik van! Daarnaast zijn we bezig met de voorbereidingen voor het NVAM-congres in januari, waarin wij als studentenraad de congrescommissie ondersteunen bij de opbouw, het uitvoeren van ondersteunende werkzaamheden op het congres en het afbouwen van het congres. Verder zullen wij ook weer een stand hebben,

waarbij we het leuk vinden als jullie langskomen om bij te praten over jullie ervaringen met het vak en jullie opleiding. Ook zullen we een presentatie geven. We zijn bezig aan dit alles een leuke invulling voor jullie te geven. Verder zijn ook de presentaties op de opleidingsinstituten weer begonnen, waarin we alle leerjaren zullen bezoeken met een presentatie, om op een laagdrempelige manier van jullie te horen hoe alles verloopt en waar wij zaken verder voor jullie zouden kunnen oppakken.

studenteraad, ik heb er zin in. Geert-Jan Kuipers Ik ben Tim Wolvetang, tweede jaars student uit het VUMC te Amsterdam. Ik vind het leuk dat ik in de studentenraad de studenten van Amstel Academie mag vertegenwoordigen en dat we een aantal leuke projecten hebben lopen waaraan ik hopelijk veel kan bijdragen.

NIEUWE STUDENTENRAADSLEDEN Afgelopen september ben ik begonnen bij de studentenraad van NVAM. Ik ben 2e jaars student HBO-V technische stroom (anesthesie) aan de Fontys Hogeschool in Eindhoven. Afgelopen jaar heb ik een voorlichting gezien van de NVAM en werd mijn enthousiasme gekweekt. In de studentenraad wil ik graag een bijdrage leveren om kennis en ervaringen van studenten en anesthesiemedewerkers te delen zodat de studenten een nog betere bagage meekrijgen bij hun studie. Ook hoop ik door voorlichting nieuwe studenten goede informatie te kunnen geven over de mogelijkheden die de NVAM biedt aan haar leden. Ik kijk vol enthousiasme uit naar een leuke bijdrage in de

17

Jaargang 2011 Jaargang 28 28 // nummer nummer 56 // september november 2011

Richtlijnen

Dit artikel omvat de vertaalde richtlijnen die de Portugese vereniging AESOP heeft opgesteld en zeker interessant zijn om te lezen hoe een collega organisatie e.e.a. heeft geregeld. De genoemde wetten hebben

betrekking op de Portugese wetgeving. De vertaling is tot stand gekomen dankzij de welwillende medewerking van de firma Abbott.

Werken met inhaleerbare narcosemiddelen De veiligheid in de operatiekamer is essentieel om de gezondheid en veiligheid van het medisch personeel en de patiënt te kunnen waarborgen. Eén van de factoren die tot onveilige situaties leiden is de aanwezigheid van gasvormige narcosemiddelen in de omgevingslucht. De meest gebruikte inhaleerbare narcosemiddelen in operatiekamers zijn: • Stikstofoxide (N2O) • Gehalogeneerde middelen: sevofluraan, desfluraan en isofluraan. Voor het toedienen van narcosegas is een verdamper nodig. Deze is normaal gesproken in de inhalator ingebouwd. Via de verdamper gaat het narcosemiddel over van de vloeibare in de gasvormige fase. Dat gas komt vervolgens gecontroleerd vrij in een op de behoefte van de patiënt afgestemde hoeveelheid. Een hoge concentratie van het narcosemiddel in de operatiekamer verraadt zich door de geur. In onderzoek is aangetoond dat inhaleerbare narcosemiddelen chemische stoffen zijn die tot gezondheidsrisico’s kunnen leiden voor medisch personeel dat er aan wordt blootgesteld. Het gaat om nadelige effecten op het centraal zenuwstelsel, de bloedvorming, de vruchtbaarheid en voortplanting, de lever en de nieren. Er kunnen ook carcinogene en teratogene effecten optreden. Ook medisch personeel dat slechts korte tijd aan een hoge concentratie wordt blootgesteld kan last krijgen van hoofdpijn, lichtgeraaktheid, vermoeidheid, misselijkheid, slaperigheid, concentratiestoornissen en verminderde oordeelvaardigheid. In Wet nr. 290 van 16 november 2001 wordt een “gevaarlijke chemische stof” gedefinieerd als een stof die risico’s met zich meebrengt voor de veiligheid en gezondheid van het personeel vanwege zijn fysische, chemische en toxicologische eigenschappen. Volgens deze wet is de werkgever verplicht die risico’s te

18

beoordelen en passende preventieve maatregelen te nemen. Onder preventie wordt ook verstaan het promoten van passend gedrag onder het personeel – vandaar het belang van goede voorlichting. Deze brochure bevat praktische richtlijnen die zijn bedoeld om het medisch personeel alert te maken op de feitelijke risico’s, om verpleegkundigen voor, tijdens en na de operatie te helpen de omgevingsrisico’s als gevolg van het verwerken of gebruiken van inhaleerbare narcosemiddelen tot een minimum te beperken en om de gezondheid en veiligheid van zowel het personeel als de patiënt te waarborgen.

RICHTLIJN #1 De operatiekamer is voorzien van een passende uitrusting om een veilige omgeving en goede luchtkwaliteit voor zowel het medisch personeel als de patiënt te kunnen waarborgen. Reden – Een veilige werkomgeving is een recht krachtens art. 248 van de Arbeidswet, zoals geregeld in de artikelen 2.2b en 2d van Wet nr. 102 van 10 september 2009 ter uitvoering van EU-Richtlijn 98/24/EG van de Raad van 7 april 1998 betreffende de bescherming van werknemers tegen blootstelling aan fysische, chemische en biologische agentia op het werk. In de EU-Richtlijn worden de algemene principes van risicopreventie in verband met chemische agentia gedefinieerd en wordt het belang van ventilatie voor de veiligheid van de omgeving benadrukt. Daarnaast onderstreept de Richtlijn het belang van beperking, voor zover mogelijk, van de duur, intensiteit en omvang van de blootstelling aan chemische agentia; van een passende uitrusting en van de aanwezigheid van werkprocedures en arbeidssystemen. Volgens deze Richtlijn is de werkgever verplicht de veiligheid en gezondheid van het personeel te waarborgen en de

inherente risico’s te elimineren dan wel tot een minimum te beperken. 1 – In afgesloten ruimten van de operatiekamer, waaronder de zg. Post-Anesthetic Care Unit (PACU), is de aanwezigheid van een luchtbehandelingsinstallatie verplicht. De installatie dient permanent te zijn ingeschakeld en de lucht 15 tot 20 maal per uur te verversen, waarvan drie maal met frisse lucht. Reden – De luchtbehandelingsinstallaties zijn essentieel om de zuiverheid, vochtigheid, temperatuur en druk van de lucht effectief te kunnen reguleren, en om verontreiniging met microben en de ophoping van narcosegassen te voorkomen. In een PACU is het risico van verontreiniging mogelijk nog groter dan in de operatiekamer zelf, vanwege het ontbreken van een afzuigsysteem en de aanwezigheid van narcosemiddelen die zijn uitgeademd door patiënten bij wie inhaleerbare narcosemiddelen zijn toegepast. 2 – Iedere operatiekamer en ruimte waar anesthesie wordt gegeven is voorzien van een afzuigsysteem voor narcosegassen. Dit systeem dient deel uit te maken van het centrale ventilatiesysteem, moet zijn voorzien van een overdrukklep die het gas laat ontsnappen als de druk een bepaalde waarde overschrijdt, en een onderdrukklep die lucht laat instromen als de druk te laag wordt. Het systeem moet ook zijn voorzien van een zak die als tank fungeert ter compensatie van plotselinge schommelingen tussen de instroom en uitstroom van het gas. Er dient sprake te zijn van een actief afvoersysteem dat is aangesloten op een separaat en onafhankelijk vacuümsysteem en is voorzien van een manometer en een druk van circa 25 bar. Reden – De systemen voor de afvoer van


narcosegassen zorgen ervoor dat die gassen rechtstreeks uit het luchtverversingscircuit worden verwijderd en zich dus niet kunnen ophopen in de omgevingslucht. Als dit stelsel goed functioneert komen er geen gassen vrij in de omgeving, behalve als er sprake is van een lek, als de toevoer van het gas groter is dan de afvoercapaciteit van het systeem, als de vacuümdruk niet juist is ingesteld of als het systeem niet aangesloten of niet ingeschakeld is. 3 – Alle apparatuur (ventilatoren, verdampers, afzuigsysteem…) en medische hulpmiddelen (beademingscircuits, intubatiemateriaal, aansluitingen…) moeten op elkaar zijn afgestemd en in optimale conditie worden gehouden. Reden – Apparatuur of medische hulpmiddelen die niet geschikt zijn voor hun doel, niet goed op elkaar zijn afgestemd of niet goed functioneren doen mogelijk niet wat er van ze wordt verwacht en kunnen tot lekkages leiden. 4 – Er moet gebruik worden gemaakt van dampvulsystemen in een gesloten circuit teneinde manipulatie te voorkomen (de fles moet bijvoorbeeld zodanig geopend kunnen worden dat het narcosemiddel geen contact maakt met de lucht en er geen aansluitstuk nodig is). Reden – Inhaleerbare narcosemiddelen zijn erg vluchtig. Zonder veiligheidssysteem in de fles kan bij het openen een aanzienlijke hoeveelheid verdampen en zo de omgeving verontreinigen. Het gebruik van aansluitstukken leidt tot meer manipulatie en daarmee tot een verhoogd risico op lekkage. Aanbevolen wordt een beveiligingssysteem te gebruiken waarmee het narcosemiddel uitsluitend kan vrijkomen als de verdamper is aangesloten en de beschermingsconstructie op de fles wordt ingedrukt.

RICHTLIJN #2 Er wordt een preventief onderhoudsplan opgesteld, alsmede een procedure voor controle op het functioneren van alle apparatuur die verband houdt met het gebruik van inhaleerbare narcosemiddelen. Reden – Preventief onderhoud en controle op het functioneren van alle apparatuur waarborgen de efficiëntie van het systeem en maken het mogelijk kleine of grote gebreken aan het licht te brengen die gevaar kunnen opleveren voor de omgeving.

om te waarborgen dat alle apparatuur naar behoren functioneert. Op deze wijze kunnen storingen, lekkages of andere gebreken die gevaar kunnen opleveren voor de omgeving in een vroeg stadium aan het licht worden gebracht. 2 – Het OK-personeel stelt een protocol op voor de dagelijkse controle van de apparatuur, bij voorkeur aan de hand van een checklist waarop in ieder geval de volgende aspecten staan vermeld: de werking van de luchtbehandelingsinstallatie; de vrije luchtstroom door de inlaat- en afvoerroosters; inschakeling van het afvoersysteem; de afzuigdruk; de instelling van alle aansluitingen; ventilatortests; het type verdamper en de staat van alle benodigde accessoires. Reden – Aan de hand van een dagelijkse controle plus een korte extra controle voorafgaand aan het gebruik van de voorzieningen kunnen eventuele gebreken aan het licht worden gebracht die tot ophoping van narcosemiddelen in de omgeving zouden kunnen leiden.

als gevaarlijke chemische stoffen die mogelijk toxisch zijn voor het menselijk lichaam. Daarom dienen alle mogelijke veiligheidsmaatregelen te worden getroffen. 2 – De tank dient voor aanvang van de procedure te worden gevuld tot (ten hoogste) het maximale vulniveau. Controleer of de juiste verdamper is aangesloten: ieder narcosemiddel heeft zijn eigen, van een specifieke kleurcode voorziene verdamper. Reden – Zo wordt voorkomen dat de tank tijdens de procedure moet worden bijgevuld, waarvoor de toevoer van narcosemiddel naar de patiënt onderbroken zou moeten worden en het blootstellingsrisico zou toenemen. 3 – Sluit de verdamper niet goed aan op de ventilator, houd hem dan verticaal zolang hij narcosemiddel bevat. De verdamper moet worden geleegd alvorens te worden opgeborgen of voordat er onderhoud aan plaatsvindt. Maak bij het legen gebruik van een lege fles in een gesloten circuit.

RICHTLIJN #3 Er wordt een plan opgesteld voor de beoordeling, ten minste tweemaal per jaar, van de concentratie narcosegassen in de omgeving. Reden – De beoordeling en monitoring van de concentratie van narcosegassen in de omgeving levert gegevens op aan de hand waarvan kan worden vastgesteld in hoeverre medisch personeel wordt blootgesteld aan risico’s. Op basis van die gegevens kunnen eventueel corrigerende maatregelen worden getroffen als de waarden een aanvaardbare grens overschrijden. Zowel de NIOSH (National institute for Occupational Safety and Health) als de OSHA (Occupational Safety and Health Administration) hanteren voor de aanbevolen maximale blootstelling een waarde van 2 ppm gehalogeneerd narcosemiddel, en 5,5 ppm bij gebruik van het middel in combinatie met stikstofoxide.

Reden – Als de verdamper niet recht wordt gehouden, kan de vloeibare inhoud onverhoopt in andere compartimenten terecht komen, wat tot lekkage of gebrekkig functioneren van de verdamper kan leiden. 4 – De toevoer van narcosegas mag pas worden geopend nadat alle onderdelen in het circuit zijn aangesloten en de toediening kan beginnen. Reden – Als de toevoer vroegtijdig wordt geopend, komt er narcosegas in de omgeving terecht. 5 – Bij het gebruik van inhaleerbare narcosegassen, een techniek die met name in de pediatrie veel wordt toegepast, bestaat er een groot risico op verontreiniging van de omgeving. Aanbevolen wordt om waar mogelijk intraveneuze narcosemiddelen te gebruiken.

RICHTLIJN #4 Tijdens het werken met en gebruik van narcosemiddelen worden veiligheidsmaatregelen getroffen. Reden – Tijdens het werken met en gebruik van inhaleerbare narcosemiddelen dienen alle mogelijke veiligheidsmaatregelen te worden getroffen om de inherente risico’s te beperken.

1 – OK-personeel en de technische dienst dragen zorg voor preventieve onderhoudsplannen voor alle narcoseapparatuur (ventilatoren, verdampers en de kalibrering daarvan…) en voorzieningen die de kwaliteit van de omgevingslucht moeten waarborgen (luchtbehandelingsinstallaties, afvoer van narcosegassen…).

1 – Als een narcosemiddel niet in een gesloten circuit verwerkt kan worden (bijvoorbeeld bij het vullen of legen van de verdamper), dan dient verwerking plaats te vinden in een goed geventileerde ruimte waarin zich geen andere patiënten of ander medisch personeel bevinden, en met gebruikmaking van persoonlijke beschermingsmiddelen (gezichtsmasker, overall en handschoenen).

Reden – Preventief onderhoud is essentieel

Reden – Narcosemiddelen worden beschouwd

Reden – Het is erg moeilijk om bij de patiënt een perfecte afdichting van het gezichtsmasker te verkrijgen. Een deel van het gas kan daarom weglekken. Gezichtsmaskers mogen slechts korte tijd worden gebruikt en moeten, nadat de narcose is bereikt, worden vervangen door een neus-keelmasker of een intubatiecatheter. Bij het gebruik van gezichtsmaskers in operatiekamers is het risico dat narcosegassen in de omgevingslucht terecht komen buitengewoon groot. 6 – Bij een algehele narcose op basis van een inhaleerbaar narcoticum zijn er verschillende factoren die tot lekkage van het gas kunnen leiden, met name in de pediatrie: het gebruik van intubatiecatheters zonder manchetten, het gebruik van narcosecircuits zonder aansluiting op het afvoersysteem (voorbeeld: Mapleson D.), onvoldoende insufflatie van

19


de intubatiecatheter, onjuiste positionering of insufflatie van het neus-keelmasker, lekkende ballon in het ventilatie- of afvoersysteem, beschadigde trachea, slecht aangesloten tussenstukken, etc.

Gezondheidskwesties in verband met narcosemiddelen en eventuele verontreinigingsincidenten dienen zo spoedig mogelijk te worden gemeld.

BIBLIOGRAFIE Reden – Een lekkage kan verschillende oorzaken hebben. Lekkages leiden tot een verhoogde concentratie van narcosegassen in de omgeving en daarmee tot verhoogde blootstelling van medisch personeel aan deze gassen. Met name de anesthesisioloog en anesthesiemedewerkers dienen tijdens de gehele procedure voortdurend alert te zijn op eventuele ongewenste voorvallen en deze te herstellen teneinde de risico’s voor henzelf en andere leden van het medische team tot een minimum te beperken. 7 – Het CO2-absorptiemiddel (natronloog) moet regelmatig worden ververst conform de instructies van de producent; de CO2-concentratie dient tijdens de narcoseprocedure te worden bijgehouden. Reden – Gehalogeneerde agentia reageren met watervrije CO2-absorptiemiddelen. Dit leidt tot een verhoging van de temperatuur, sterkere absorptie van het narcosemiddel en de metabolische afbraak van de moleculen, waarbij toxische stoffen vrijkomen die een risico vormen voor de patiënt. Bij blootstelling aan de omgevingslucht wordt aanbevolen 25 ml gedistilleerd water te gebruiken voor iedere 500 g absorptiemiddel.

RICHTLIJN #5 De verwerking en het gebruik van inhaleerbare narcosemiddelen maken deel uit van het inwerkings- en trainingsplan voor al het medisch personeel in de operatiekamer. Reden – Goede werkmethoden zijn van essentieel belang om de blootstelling van medisch personeel tot een minimum te beperken, aangezien onjuist gedrag tot een hoger risico kan leiden. Voorlichting en training omtrent risico’s en voorzorgsmaatregelen dragen bij aan veilige gedragsvormen die de veiligheid en gezondheid van het medisch personeel en de patiënt bevorderen en ook de implementatie van verbeterplannen ten goede komen.

RICHTLIJNEN #6 Gezien het risico van blootstelling aan narcosemiddelen wordt het OK-personeel onderworpen aan systematisch medische controle. Reden – Krachtens Wet nr. 35 van 29 juli 2009 treft de voor gezondheid, veiligheid en hygiëne op het werk verantwoordelijke dienst de nodige maatregelen om beroepsrisico’s te voorkomen en de veiligheid en gezondheid van alle werknemers te bevorderen. Dergelijke maatregelen ter bevordering van gezondheid en welzijn dienen door alle professionals te worden onderschreven.

20

1. “Anesthetic Gases: Guideline for Workplace Exposures”, OSHA 2000 2. Richtlijn 98/24/EG van de Raad van 7 april 1998 3. Wetsbesluit nr. 290 van 16 november 2001 4. “Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four different methods of anesthetic induction”, International Anesthesia Research Society 1999 5. Wet nr. 98 van 4 september 2009, Diário da Repíblica, 1ª Série N.º 172 6. Wet nr. 102 van 10 september 2009, Diário da Repíblica, 1ª Série N.º 176 7. Revista Brasileira de Anestesiologia vol. 59, nr. 1, januari/februari 2009 8. Saraiva, Renato ângelo. “Como evitar a formação de substância tóxicas durante a

absorção de dioxide de carbono pela cal soldada com uso de anestésicos halogenados”. Mei 2005, verkrijgbaar op http:// biblioteca.universitaria.net/html_bura/ ficha/params/id/271505.html 9. “Standards, Guidelines and Position Statements for Perioperative Registered Nursing Practice”, Operating Room Nurses Association of Canada (ORNAC) 9th Edition, juli 2009 10. “Waste Anesthetic Gases: Occupational Hazards in Hospitals: Department of Health and Human Services – Centers of Disease Control and Prevention National Institute for Occupational Safety and Health DHHS”, NIOSH Publication nr. 2007151 September 11. “Waste Anesthetic Gases: Information for Management in Anesthetizing Areas and the Postanesthesia Care Unit (PACU) – American Society of Anesthesiologists; Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel”; et al.


L. de Longte

Dit artikel is een weergave van een onderzoek dat is ontstaan als eindopdracht in het kader van de opleiding tot anesthesiemedewerker. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden op het operatiekamercomplex van locatie Sophia. Volgens een studie van de onderzoekers P.G. van Delden, P.L. Houweling, A.F. Bencini en anderen waarbij sevofluraan in combinatie met remifentanil wordt onderzocht bij laparoscopische cholecystectomieën is sevofluraan met remifentanil een goede combinatie

voor een optimaal evenwicht tussen kwaliteit en herstel van de anesthesie. Op dit moment wordt er binnen de Isala Klinieken bij laparoscopische cholecystectomieën nauwelijks gebruik gemaakt van de combinatie sevofluraan en remifentanil. Mijn interesse was gewekt na het lezen van het artikel. Waarom is de in de Isala Klinieken toegepaste methode niet deze, maar is het protocollair vastgesteld om deze ingreep met propofol en remifentanil te doen.

Sevofluraan vs Propofol bij obesitaspatiënten Hoewel er tegenwoordig veel aandacht wordt besteed aan het voorkomen van overgewicht, komt het vaak voor dat er een obese patiënt geopereerd moet worden. Propofol en sevofluraan passeren beide de bloed-/hersenbarrière snel. De distributie van propofol wordt na 30 tot 60 mintuten waarneembaar in een derde compartiment, dit is vetweefsel met een geringe perfusie. Deze distributie vindt bij sevofluraan pas na 3 uur plaats. Wellicht is het bij mensen met overgewicht beter om sevofluraan te gebruiken in plaats van propofol. In hoeverre verschilt de peroperatieve stuurbaarheid, het peroperatieve verbruik cq de peroperatieve kosten en de postoperatieve misselijkheid van sevofluraan ten opzichte van propofol, beide in combinatie met remifentanil bij obesitaspatiënten?

INLEIDING Er heeft een onderzoek plaatsgevonden bij 40 patiënten met een BMI hoger dan 30 waarbij de galblaas op de laparoscopische wijze verwijderd is. Volgens een onderzoek waarbij 98 patiënten onderzocht zijn, is het een goede zaak om een laparoscopische ingreep met sevofluraan in combinatie met remifentanil uit te voeren. Volgens een studie van andere onderzoekers is het juist goed om bij mensen met een hoge BMI propofol te gebruiken om een rustige en goede balans te vinden tussen een goed peroperatief en postoperatief beloop. Om te kijken wat nu het middel is waarmee op een goede en efficiënte manier gewerkt kan worden bij patiënten met een BMI boven de 30 bij laparoscopische ingrepen is dit onderzoek gestart.

STUURBAARHEID PEROPERATIEF ANESTHETICA In dit onderzoek is onderzocht welk anestheti-

22

cum enige tijdsbesparing kan opleveren na het beëindigen van de operatie, waardoor de wisseltijden tussen de operaties minder lang kunnen worden. Tijdens de operatie zijn 5 tijdstippen genoteerd. Tijdstip 1 is het begin van de operatie. Tijdstip 2 is het moment waarop de TIVA pomp gestopt is of het moment waarop de damp uitgezet is. Tijdstip 3 is het moment dat bij sevofluraan de flow hoog gezet wordt om de sevofluraan uit te wassen. Tijdstip 4 is het moment dat de ingreep klaar is. En tijdstip 5 is het moment dat er gedetubeerd kan worden. De duur van de operatie en de tijd tussen de laatste hechting en het moment dat er gedetubeerd kon worden zijn genoteerd in de uitwerking van dit praktijkonderzoek.

de firma Abbott is het verbruik en de kostprijs van sevofluraan per operatie berekend. Hieronder ziet U een voorbeeldillustratie van dat programma. Fictief is een operatie van 5 uur weergegeven. De kosten van een dergelijke operatie zijn €11,28. In deze illustratie is ook te zien hoeveel sevofluraan opgenomen wordt in de verschillende lichaamscompartimenten.

VERBRUIK EN KOSTEN VAN DE ANESTHETICA Bij laparoscopische cholecystectomieën is het protocollair vastgesteld in de Isala Klinieken dat patiënten die een dergelijke operatie ondergaan algehele anesthesie krijgen van een propofolpomp gecombineerd met remifentanil. Nu heeft deze patiëntencategorie vaak overgewicht. Wellicht is het in deze gevallen beter om voor sevofluraan te kiezen omdat de opslag van dit middel in slecht doorbloede gebieden, het lichaamsvet bijvoorbeeld, een heel stuk lager ligt dan bij propofol. Het verbruik van anesthetica kan hierdoor verminderd worden en de kosten dus gereduceerd.

SEVOFLURAAN Sevofluraan wordt gedoseerd op basis van de leeftijd van de patiënt. Hoe jonger de patiënt hoe hoger de inspiratoire fractie van sevofluraan moet zijn om de patiënt voldoende anesthesie te geven. Dus hoe jonger de patiënt hoe hoger het verbruik van Sevofluraan is. Door middel van het programma Gasman van

De gebruikte flow, de inspiratoire fractie van sevofluraan en de tijdsduur van toediening moet ingevoerd worden in dit programma.

PROPOFOL Propofol wordt gedoseerd in milligrammen per kilogram lichaamsgewicht. Hoe zwaarder een patiënt hoe meer propofol gegeven dient te worden, dus hoe hoger het verbruik. Propofol wordt na 30 tot 60 minuten in het vet aangetroffen. Omdat propofol ook in een 50 ml perfusorenspuit moet, net als remifentanil zijn er meer benodigdheden dan bij een algehele anesthesie met sevofluraan. In verband met hygiëne wordt er per patiënt 1 hele ampul met 50 ml propofol 2% gebruikt.

POSTOPERATIEVE MISSELIJKHEID In de Isala Klinieken wordt er vooraf aan de


Dit interval is te berekenen met de volgende formule: Wortel [(p1 * (1-p1) / aantal] + [(p2 * (1-p2) / aantal] P1 = percentage 1 P2 = percentage 2 Het betrouwbaarheidsinterval is het verschil +\- 1,96 * deze uitkomst.

te n n Pij ns (d till ipi in do g p lor er ) -OK

in

Gemiddelde BIS Groep 1 Groep 2 Standaarddeviatie groep 1 Standaarddeviatie groep 2 P waarde

41,6 39,8 6,2 8,1 0,42

Ko

ur

st e

OK

BIS m.

Du

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Ge

de

OK -

De

mi

tu

nu

be

re n

in

mi

nu

te

n

Bis-waarde:

1 3 4 4 1 6 3 11 2 6 4 2 3 5 4 3 2 1 1 2

51 51 33 45 40 41 32 36 36 42 36 54 43 45 50 38 37 41 40 41

56 39 65 62 64 44 38 24 38 63 56 68 50 66 45 57 42 41 55 37

6,89 4,89 7,2 7,71 7,97 5,11 5,12 4,51 5,17 7,53 6,75 8,01 6,65 7,63 6,88 7,31 7,88 7,9 5,55 6,67

13 15 10 12 15 11 12 12 15 12 12 15 14 11 12 15 13 14 11 14

Tussen beide groepen bestaat er geen significant verschil in gemeten BIS-waarde, want P>0,05. Duur operatie: Gemiddelde tijdsduur operatie in minuten Groep 1 50,5 Groep 2 56 Standaarddeviatie groep 1 12,4 Standaarddeviatie groep 2 22,6 P waarde 0,35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 7 0 42 7 12 10 6 1 4 4 7 4 1 7 9 5 4 3 9

52 38 33 46 34 39 38 38 51 37 46 36 27 31 30 42 51 47 51 28

34 55 27 58 32 53 76 53 55 61 83 40 40 119 96 50 45 38 53 52

te te n n Pij ns (d till ipi in do g p lor er ) -OK

Ko s

OK ur

Du

Ge m

.B

IS

in

mi

et ub

nu

er en

in

mi

nu

te

n

Groep 2: Propofol - Remifentanil Bevindingen peroperatief:

OK -D

Om tot een betrouwbare conclusie te komen, is het van belang om een statistische analyse te geven aan de verzamelde onderzoekresultaten. Hieronder volgt een uitleg over de gebruikte statistiek bij de onderzoeksresultaten en conclusies. Het woord significantie wordt in de statistiek gebruikt om aan te geven dat een verschil tussen twee groepen of verband tussen twee variabelen in een steekproef zo duidelijk is dat dit verschil of verband zeer waarschijnlijk ook zou worden teruggevonden als je de hele populatie zou onderzoeken. Om een significantie te berekenen wordt gebruik gemaakt van een nulhypothese. Dit is een stelling die zegt dat er geen verschil is tussen twee onderzochte groepen. Vervolgens wordt berekend hoe groot de kans is dat deze nulhypothese ‘waar’ is. Deze kans wordt vaak kortweg de significantie genoemd. De kans op juistheid van de nulhypothese wordt uitgedrukt in een getal tussen 0 (geen enkele kans, d.w.z. de nulhypothese is beslist niet waar) en 1 (volmaakte kans, d.w.z. de nulhypothese is beslist wel waar). Het is in de statistiek gebruikelijk om nulhypotheses met een kans van kleiner dan 0,05 te verwerpen. In een dergelijk geval wordt het tegenovergestelde van de nulhypothese voor waar aangenomen, dat wil zeggen: er is wel een verschil tussen de twee groepen, of er is wel een verband tussen de twee variabelen. De p-waarde geeft dit aan. De p-waarde is de uitkomst van de t-toets. Deze berekening is in Excel vrij simpel te maken. De t-toets geeft dus aan of de nulhypothese te verwerpen is. Bij percentages wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval gebruikt om aan te geven of er significante verschillen bestaan. Zit het getal 0 in dit interval, dan is het uit te sluiten dat er een verschil is en dat de nulhypothese niet klopt.

Verschillen tussen groep 1 en groep 2

Groep 1: Sevofluraan - Remifentanil Bevindingen peroperatief:

Ein

STATISTISCHE BEOORDELING ONDERZOEKSRESULTATEN

DE ONDERZOEKSRESULTATEN

Ein de

operatie een preoperatief onderzoek gedaan bij de patiënten die geopereerd moeten worden. Ook wordt daar gescoord op mogelijke postoperatieve misselijkheid, de zogenaamde PONV-score. Algemeen bekend is dat een dampvormig anestheticum een hogere kans geeft op postoperatieve misselijkheid dan wanneer er een intraveneus anestheticum toegediend wordt. Maar hoe zit dit bij obesitaspatiënten? Misschien is het gebruik van sevofluraan wel zoveel efficiënter en voordeliger voor de patiënt dat preventief een antiemetica deze postoperatieve misselijkheid ondergeschikt maakt aan de voordelen.

4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 8,4 4,2 4,2 4,2 8,4 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2

15 10 12,5 15 15 5 12 15 13 13 17 14 14 10 15 11 12 14 16 5

Tussen beide groepen bestaat er geen significant verschil in tijdsduur, want P>0,05. Stuurbaarheid: Gemiddelde tijd tussen einde OK en detubatie in minuten Groep 1 3,4 Groep 2 7,1 Standaarddeviatie groep 1 3,4 Standaarddeviatie groep 2 8,9 P waarde 0,08

23


sluiten dat er een verschil is. Dit interval neigt wel naar een significantie, omdat het interval de 0 maar net bevat.

EXTRA: POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING

Tussen beide groepen bestaat er geen significant verschil in tijdsduur, want P>0,05. De pwaarde zit wel heel dichtbij 0,05. Van dit onderzoeksresultaat zou je kunnen zeggen dat er wel naar een significant verschil geneigd wordt.

Postoperatieve misselijkheid: Groep 1 Groep 2

Postoperatieve misselijkheid 25% 10%

Groep 1 Groep 2

Kosten cq verbruik: Gemiddelde kosten in euro’s Groep 1 Groep 2 Standaarddeviatie groep 1 Standaarddeviatie groep 2 P waarde

21,36 21,03 1,16 1,29 0,399

Tussen beide groepen bestaat er geen significant verschil in verbruik cq kosten, want P>0,05.

24

Een opvallend gegeven bij het bestuderen van mijn onderzoeksresultaten, is het verschil tussen beide groepen in postoperatieve pijnbestrijding. Wellicht is hier een significant verschil aan te tonen. Vandaar dit bijgevoegde onderwerp. Peroperatief heeft iedere patiënt 0,15 mg/kg dipidolor gekregen en zijn de wondranden geïnfiltreerd met 10 ml chirocaïne 0,5 mg/ml. Postoperatief is bijgehouden welke patiënten extra pijnstilling nodig hadden. Hieronder de tabel en grafiek met verschillen tussen beide groepen.

Betrouwbaarheidsinterval: - 4% tot 34% In dit interval zit 0. Het is dus uit te sluiten dat de nulhypothese klopt. Het is dus uit te

Postoperatieve pijnbestrijding 25% 45%


Bijbehorend betrouwbaarheidinterval= -10% tot 50%. In dit interval zit 0. Het is dus uit te sluiten dat n=0, dus het is uit te sluiten dat er een verschil is. Er wordt wel naar een significant verschil geneigd. Opmerkingen bij het praktijkonderzoek: In groep 1 is er één patiënt geweest die last had van restverslapping aan het einde van de operatie. Er is geantagoneerd met 200 mg Bridion. In groep 2 was er één patiënt waarbij gallekkage is ontstaan tijdens het opereren, waarvoor antibiotica is gegeven.

af te leiden dat het peroperatief gebruik van propofol minder misselijkheid geeft dan sevofluraan. Dit verschil is alleen geen significant verschil. Extra Punt: Omdat de groep onderzocht met propofol opvallend meer postoperatieve pijnbestrijding nodig had, is de postoperatieve pijnbestrijding aan het onderzoek toegevoegd. In groep 2 ligt dit percentage 20% hoger dan in groep 2. Het bijbehorende betrouwbaarheidsinterval van beide groepen loopt van -10% tot 50%. De nulhypothese kan dus niet verworpen worden. Wel wordt er naar een significant verschil geneigd.

CONCLUSIE Conclusie met betrekking op de stuurbaarheid van het anestheticum Enige tijdswinst valt te behalen door sevofluraan te gebruiken. Er is in dit geval geen sprake van een significant verschil maar hier wordt wel naar geneigd. De P-waarde is maar net groter dan 0,05. Conclusie met betrekking tot verbruik en kosten. Bij obesitaspatiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergaan lijkt het iets voordeliger te zijn om propofol 2% te gebruiken. Volgens een statistische berekening is er niet sprake van een significant verschil met sevofluraan. Conclusie met betrekking tot de postoperatieve misselijkheid Het percentage van de patiënten wat last had van postoperatieve misselijkheid in groep 1 ligt 15% hoger dan het percentage in groep 2. Uit het 95%-betrouwbaarheidsinterval valt

SAMENVATTING Dit onderzoek is geschreven in het kader van de opleiding tot anesthesiemedewerker. Het doel van dit onderzoek is een aanbeveling te geven aan de kwaliteit en efficiëntie in de operatieve patiëntenzorg. In deze scriptie worden de anesthetica propofol ofwel diprivan® en sevofluraan ofwel sevorane® met elkaar vergeleken bij obesitas patiënten. Deze anesthetica zijn gecombineerd toegediend met remifentanil ofwel ultiva® voor optimale pijnstil-

Recensie Dat er en nieuw boek besproken wordt in het NTvA komt wel vaker voor. Dan is het meestal een studieboek of anesthesiologisch naslagwerk. Deze keer is het een roman. Binnen VUmc loopt een literair project. Telkens wordt een schrijver uitgenodigd om mee te kijken op een afdeling naar keuze. De verpleeghuisarts, filosoof en schrijver Bert Keizer heeft al eerder zijn ervaring met de neurochirurgen in het boek ‘Onverklaarbaar bewoond’ beschreven. Dit keer is het de psychoanalytica en schrijfster Anna Enquist die na een stage bij de anesthesiologen de roman ‘De verdovers’ schreef. Nu ben ik niet bekwaam en dus niet bevoegd om het literaire gehalte van dit boek te bespreken. Volgens andere recensenten is het een knap gecomponeerd verhaal. Oppervlakkig lijkt het een doktersroman met de liefdesperikelen die daarbij horen. Het leest dan ook vlot weg. De hoofdpersonen zijn broer Drik, de psychoanalyticus en zus Suzan, de anesthesiologe. De tegenstelling dat een psychoanalyticus juist opzoek gaat naar waar het pijn doet bij zijn patiënt gaat het er bij de anesthesiologen om, dat er juist

ling peroperatief.Het praktijkonderzoek heeft plaatsgevonden bij 40 patiënten met een BMI hoger dan 30 bij laparoscopische cholecystectomieën. De patiënten zijn in twee groepen verdeeld van 20. Door middel van statistische berekeningen is er gekeken naar de kans dat de uitslagen van het praktijkonderzoek tussen beide groepen significant verschillen. De verkregen resultaten uit het praktisch onderzoek laten zien dat er enige tijdswinst valt te behalen door sevofluraan te gebruiken. De tijd tussen het einde van de ingreep en het detuberen van de patiënt is bij deze patiëntengroep enkele minuten korter dan bij de patiëntengroep onderzocht met propofol. Er is in dit geval geen significant verschil gevonden, maar hier wordt wel duidelijk naar geneigd. Bij de verschillende operatieduren van laparoscopische cholecystectomieën wordt naar voren gebracht dat anesthesie met propofol en remifentanil iets goedkoper is dan met sevofluraan en remifentanil, maar van significantie is geen sprake. Het peroperatief gebruik van propofol geeft minder postoperatieve misselijkheid dan sevofluraan. Weliswaar is er net geen significant verschil aan te tonen tussen beide groepen. Een opvallend onderwerp in deze scriptie is de postoperatieve pijnpreventie. De gemeten waarden op de recoveryafdeling verschilden nogal tussen beide groepen. In deze scriptie wordt de aanbeveling gedaan de verschillen in postoperatieve pijnpreventie tussen gebruikte anesthetica in een andere studie uit te zoeken. Lorette de Longte Isala Klinieken 3e-jaars leerling tot anesthesie medewerker

Anna Enquist - De verdovers

niets gevoeld wordt. In interviews vertelt Anna Enquist ook gefascineerd te zijn door deze tegenstelling. Zowel de analysetechnieken van broer Drik als de anesthesiologische praktijkvoering van zus Suzan worden regelmatig uitgebreid beschreven. Tijdens het verblijf op de OK en pijnpoli heeft Anne Enquist duidelijk goed opgelet. Volgens een van de recensenten maakt het onbegrijpelijke jargon het verhaal mysterieus. Voor ons als anesthesiemedewerkers is het niet mysterieus, maar gesneden koek. Naast het jargon blijft er voldoende mysterie over. Mij vielen andere zaken op. Daar waar Anne Enquist vooral de tegenstellingen ziet, zie ik vooral de overeenkomsten. Zowel bij de psychoanalyse als bij de anesthesie gaat het om het stellen van de juiste diagnose op grond van waarneming. Welk gedrag vertoont de patiënt, past dat bij depressie of sombere dementie? Waarom ademt de patiënt op de uitslaapkamer niet? Omdat de ademprikkel nog weg is door de opiaten of de kracht er niet is door de spierverslappers? Beiden vereisen eenzelfde soort observatievaardigheden. Over over-

eenkomsten is vast niet zo een mooi verhaal te schrijven. Of zag Anna Enquist het niet? Iets anders wat opviel is de bijrol voor de anesthesiemedewerker. Een keer verlaat Suzan de OK terwijl anesthesiemedewerkerster Carla over de patiënt blijft waken. Verderop in het verhaal rijden Suzan en een anesthesiemedewerker een patiënt door de gangen. Dat anesthesie een teamsport is, blijft onderbelicht. Het is een roman. Misschien paste het niet in de compositie van het verhaal. Dat zou heel goed kunnen. Of is het niet gezien? Ik wil deze recensie positief afsluiten. Het boek mag straks onder geen enkele kerstboom ontbreken. Uit de pakjesboot van Sinterklaas zullen er vele exemplaren worden uitgedeeld. (zoek maar vast naar wat er rijmt op verdovers. Harenklovers?). Een laatste oproep aan filmend Nederland. Begin maar vast met zoeken naar een goede Drik en Suzan en een ruime bezemkast. Het verhaal vraagt erom om verfilmd te worden. Geert Verweij

25


27

Jaargang: 29 Nr. 1 Januari nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents