MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Diabetické onemocnění matky a jeho vliv na novorozence
Autor práce: Martina Plevačová
Vedoucí práce: MUDr. Zuzana Nováková PhD.
Brno 2012
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením MUDr. Zuzany Novákové a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použité literatury.
…..................................... Martina Plevačová
V Brně dne 20. dubna 2012 2
PODĚKOVÁNÍ Tímto bych chtěla poděkovat MUDr. Zuzaně Novákové PhD. za její odborné vedení, poskytnutí cenných rad při zpracování mé bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat Bc. Pavle Krčmové za poskytnutí dokumentací z novorozeneckých oddělení.
3
OBSAH 1 ÚVOD……………………………………………………………………………........... 6 2 HISTORIE…………………………………………………………………………….... 8 3 DIABETES MELLITUS……………………………………………………………..... 10 3.1 definice ………………………………………………………………………….. 10 3.2 typy diabetes…………………………………………………………………….. 11 3.3 léčba……………………………………………………………………………... 14 4 KOMPLIKACE ONEMOCNĚNÍ VE VZTAHU K TĚHOTENSTVÍ ……………….. 16 4.1 diabetická retinopatie……………………………………………………………. 16 4.2 diabetická nefropatie…………………………………………………………….. 17 4.3 diabetická neuropatie…………………………………………………………….. 19 4.4 další komplikace diabetes mellitus……………………………………………..... 20 4.4.1 akutní komplikace diabetes……………………………………………. 20 4.4.2 chronické komplikace diabetes………………………………………… 21 5 RIZIKA DIABETES PRO PLOD A NOVOROZENCE……………………………… 22 5.1 vrozené vývojové vady – diabetická embryopatie ……………………………… 22 5.2 diabetická fetopatie……………………………………………………………… 23 5.2.1 hypoglykémie………………………………………………………….. 23 5.2.2 hypokalcémie…………………………………………………………... 25 5.3 respiratory distress syndrom……………………………………………………... 26 6 PRŮBĚH PORODU DIABETIČKY………………………………………………….. 27 7 PÉČE O NOVOROZENCE DIABETIČKY…………………………………………... 28 8 CÍLE A METODIKA …………………………………………………………...…….. 30 9 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA……..…………………………… 31 9.1 výsledky průzkumu…………………………………………………………….... 31 4
9.2 kazuistika ………………………………………………………………………... 47 10 DISKUZE……………………………………………………………………………. 48 11 ZÁVĚR………………………………………………………………………………. 50 12 SUMMARY…………………………………………………………………………. 51 SEZNAM LITERATURY………………………………………………………….. 52 PŘÍLOHY…………………………………………………………………………… 60
5
1 ÚVOD Jako téma své bakalářské práce jsem si zvolila „Vliv diabetického onemocnění matky na novorozence. Toto téma jsem si zvolila proto, že jsem se v rámci své praxe setkala s hodně ženami, které měly diabetes různých typů. Onemocnění diabetes mellitus je choroba, která patří mezi nejrozšířenější nemoc dnešní populace. Právem je označována jako „choroba 21. století“. Postihuje všechny věkové skupiny bez rozdílu pohlaví (Svačina, 2008, str. 10). Podle Světové zdravotnické organizace je diabetes mellitus členěn na pregestační diabetes, gestační diabetes a specifické typy (www.diabetesaja.cz). Do pregestační skupiny zahrnujeme diabetes mellitus I. a II. typu. Diabetes I. typu je typický tím, že postihuje mladší věkové skupiny, ale není vyloučeno, že nepostihne i starší populaci. Naopak diabetes mellitus II. typu je charakteristický tím, že postihuje starší populaci, a také je nazýván jako „stařecká cukrovka (Perušičová, 2007, str.20). Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část obsahuje šest kapitol, ve kterých je uvedeno základní rozdělení diabetes, rizika pro těhotnou ženu, pro plod a novorozence, je popsán průběh porodu diabetičky a ošetření novorozence diabetické rodičky. V praktické části jsou zpracovány údaje z dokumentací novorozenců diabetických matek a kazuistika ženy z porodního sálu, která měla gestační diabetes mellitus. Jako hlavní cíl mé práce jsem si zvolila: Jaký vliv má onemocnění matky na novorozence. V rámci zjišťování tohoto cíle vyplynuly další dílčí cíle týkající se
sledovaného
souboru
matek
–
diabetiček.
Zjistila
jsme
jejich
věkové
rozložení, základní údaje o porodu, typ diabetu, výskyt onemocnění v rodině, kompenzaci diabetu.
6
TEORETICKÁ ČÁST
7
2 HISTORIE První zmínky o onemocnění diabetes pocházejí z období starověku. První písemnou památkou je Ebersův papyrus z roku 1552 př. n. l., který pochází z Egypta. Nemoc je tam popisována jako vzácná, pacient má stále pocit žízně. Kosti a maso se ztrácejí a odcházejí močí pryč. Přibližně roku 1000 n. l. Aretaios (žák Hippokrata) začal užívat termín diabetes. Slovo diabetes v překladu znamená „procházím něčím“. Ve spisu Corpus Galenic, který napsal římský lékař Claudius Galen, je popsána základní léčba diabetu z této doby. Galen doporučoval dostatek pohybu, málo jídla a hydroterapii (Rybka, 2006, str. 16-17). Ve středověku se o diabetes mellitus můžeme dozvědět v knize Kanón lékařství, kterou napsal perský učenec Ibn Síná tzv. Avicenna. V knize jsou popsány hlavně lékařské poznatky. V novověku nastává velký rozvoj všech věd. Angličan T. Willis roku 1677 si všimnul sladké chuti moči u diabetiků. Claude Bernard v oblasti medicíny učinil mnoho objevů. Mezi největší patří, že játra produkují glukózu a to nezávisle na jejím přívodu potravou. Dále, že cukr nevzniká v krvi, ale v játrech a to ze speciální látky, kterou pojmenoval glykogen. Paul Langerhans objevil a popsal v pankreatu specializované buňky tzv. ostrůvky. Ostrůvky jsou po něm pojmenovány tzv. Langerhansovy ostrůvky, ale nebyla objasněna jejich úloha. Edward Sharpey-Shafer zjistil svými pokusy, že látka nezbytná pro metabolismus sacharidů vzniká v ostrůvcích pankreatu a nazval ji inzulín. Velký zlom v léčbě diabetu nastal při objevení inzulínu v roce 1921 na lékařské fakultě University of Toronto, kanadským chirurgem Frederickem Bantingem a jeho spolupracovníkem a studentem medicíny Charlesem Herbertem Bestem. Získali inzulín ze psího pankreatu a aplikovali ho injekčně na jiného psa, u kterého byl pankreat odejmut. Byl na pokraji smrti, ale po podání inzulínu se jeho stav zlepšil. Pokus poté zopakovali na diabetickém dítěti, který se stal prvním úspěšně léčeným diabetikem na světě. V roce 1923 Benting a Best získali za svůj objev Nobelovu cenu. Inzulín bylo potřeba aplikovat každé 3 hodiny. Američan J.J.Abel přidal k inzulínu i zinek a tím získal krystalický inzulín, který se mohl podávat 2-3 injekcemi denně. Roku 1936 H. C Hagedorn a B. N. Jesen k inzulínu a zinku přidal i protamin. Inzulín s těmito kombinacemi stačí podávat pouze ráno a večer.
8
Nejdříve se inzulíny získávaly ze zvířat. Lidské tělo si vytvářelo proti nim protilátky a tím se snižoval účinek inzulínu, někdy se objevovaly i silné alergické reakce, ohrožující život. Velký pokrok nastal při objevení humánního inzulínu, který se vyrábí biosynteticky (Rybka, 2006, str. 18-21).
9
3 DIABETES MELLITUS 3.1 Definice Podle mezinárodní klasifikace nemocí je diabetes mellitus (DM) definován jako chronické onemocnění vznikající na základě genetické predispozice a přítomnosti určitých faktorů zevního prostředí (Perušičová, 2005, str.5). „DM je charakterizován alterací metabolismu glycidů, tuků a bílkovin, která je zapříčiněna absolutním nebo relativním nedostatkem inzulínové sekrece a různým stupněm inzulínové rezistence“ (Perušičová, 2005, str. 5). Choroba diabetes mellitus bývá také nazývána jako diabetes nebo cukrovka. Je to onemocnění, při kterém organismus není schopen udržovat hladinu glykémie v hodnotách od 3,5 – 6 mmol/l. Rozlišujeme několik typů diabetes a to DM I. typu, DM II. typu, sekundární diabetes, gestační diabetes mellitus a diabetes typu MODY (Perušičová, 2009, str. 315).
10
3.2 TYPY DIABETES Diabetes mellitus I. typu Diabetes mellitus I. typu nebo-li inzulín-dependentní nebo juvenilní diabetes mellitus. Organismus ztrácí schopnost produkce inzulínu a neudržuje tak správnou hodnotu glukózy v krvi. Je potřeba tělu inzulín dodávat a zároveň je to jediná existující léčba, jak žít s diabetes mellitus. Onemocnění diabetes mellitus vzniká na základě patologické reakce imunitního sytému. Dochází ke zničení tkáně, která produkuje inzulín. Imunitní systém má bránit náš organismus před infekcemi, ale u diabetes I. typu se brání před zničením vlastními buňkami imunitního systému. Pankreatické buňky jsou ničeny podobným postupem, jak bývají ničeny infekce. Jedná se o autoimunitní reakci (Perušičová, 2007, str.200). Při laboratorním vyšetření jsou přítomny znaky autoimunitního procesu. Jedná se o autoprotilátky proti inzulínu, dekarboxyláze kyseliny glutamové. Tento typ cukrovky bývá diagnostikován v dětství (Kubešová, 2009, str. 60).
Diabetes mellitus II. typu S diabetes mellitus II. typu souvisí pojem tzv. inzulínová rezistence. Při inzulínové rezistenci dochází k tomu, že tkáně (zvlášť svalová a tuková) nejsou dostatečně citlivé na inzulín. Ve svalových a tukových tkáních inzulín odpovídá za průchod glukózy do buněk. Dochází tak ke spalování glukózy na energii a tím se snižuje i její koncentrace v krvi. Inzulínovou rezistenci můžeme chápat jako sníženou citlivost tkání na inzulín. Je tedy potřeba dodávat více inzulínu do těla pacienta než u zdravého jedince. Rezistence na inzulín u pacientů postupně stoupá, při každém jejím navýšení organismus potřebuje navýšit i produkci inzulínu. Tvorba inzulínu má svoji určitou hranici. Tím pádem může dojít, že další navýšení inzulínu již není možné. Když nastane tato situace, je možné detekovat diabetes mellitus. K zachycení diabetes většinou dochází, při objevení se prvních jeho příznaků. Při vyšších hodnotách glykémie má nemocný pocit žízně, zvýšenou potřebu tekutin, dochází k vylučování většího množství moče za den, častěji mohou být i slizniční záněty (Perušičová, 2009, str. 150).
11
Onemocnění DM s sebou přináší i další rizika. Je u nich větší riziko rozvoje aterosklerózy, vyšší riziko infarktu myokardu, mozkové mrtvice a větší zastoupení má ischemická choroba dolních končetin (www.diacentrum.cz). Při déletrvajícím působení vysoké hladiny glykémie na stěny cévního sytému vznikají dlouhodobé komplikace: oční komplikace (diabetická retinopatie), neurologické komplikace (diabetická nefropatie), poškození ledvin (diabetická nefropatie), poškození velkých cév (ischemická choroba) (www.diacentrum.cz).
Sekundární diabetes Onemocnění může být i výsledkem jiných onemocnění jedná se o tzv. sekundární diabetes mellitus. Vzniká především při onemocnění pankreatu, ale může být i výsledkem některých endokrinních onemocnění například některých chorob nadledvin nebo štítné žlázy (www.diacentrum.cz).
Gestační diabetes mellitus Gestační diabetes vzniká během těhotenství a většinou po narození dítěte opět vymizí. Ženy, které měly během těhotenství gestační diabetes, mají 20 – 50 % pravděpodobnost, že se u nich časem projeví diabetes mellitus II. typu (Haluzík, 2009, str. 360). Rozvoj gestačního diabetes je vysvětlován na základě hormonálních změn v těhotenství a určitým nedostatkem inzulínu. Hormony, které jsou nutné pro prospívání plodu, snižují účinek inzulínu a tím se zvyšuje inzulínová rezistence, která je jedním z podkladů pro vznik této choroby. Ženy nemusí mít během těhotenství žádné příznaky poukazující na tuto nemoc, proto se ženy preventivně na diabetes vyšetřují (Haluzík, 2009, str. 361). U gestačního diabetes mellitus můžeme předpokládat větší porodní hmotnost novorozence, způsobené vyšší hladinou glukózy. Makrosomie plodu může způsobit potíže u porodu, může dojít k porodnímu poranění, jak matky, tak dítěte (Haluzík, 2009, str. 363).
12
MODY diabetes Jedná se o specifický typ dědičného diabetes, který není závislý na inzulínu. Objevuje se již v období puberty a mladší dospělosti. MODY je anglická zkratka Maturity-Onset Diabetes of the Young (www.diacentrum.cz). Pro diagnostiku je důležitý jeho výskyt v rodině. Jde o genetickou poruchu autozomálně dominantní. U diagnózy tohoto typu onemocnění je důležitá rodinná anamnéza, klinické a laboratorní hodnoty pacienta. Molekulárně genetické vyšetření nám zcela potvrdí, že se jedná o MODY. Někdy bývají pacienti s MODY léčeny jako diabetici s I. nebo II. typem diabetes (www.diacentrum.cz).
13
3.3 LÉČBA Diabetes mellitus I.typu Diabetici mohou kompenzovat hladiny cukru v krvi pomocí dodáváním inzulínu a dodržováním dietního režimu. Dietní opatření Diabetická dieta má 3 hlavní zásady: 1. Přijímání přiměřeného množství energie 2. Energie má být rozdělena mezi základní živiny v určitém poměru (sacharidy 50-60%, tuky méně než 30% a bílkoviny 10 -20%) 3. Příjem dostatečného množství vitamínů, stopových prvků a minerálů Diabetici by měli přijímat potravu v 6 denních dávkách. Určitě by neměli zapomínat na tzv. 2. večeři, která má chránit pacienta před stavem hypoglykémie. Cílem dietního opatření je pravidelný příjem určitého množství sacharidů v jednotlivých denních dávkách. Toto je základ pro udržování správně kompenzovaného diabetes při stejném podávání množství inzulínu. Toho je však velmi obtížné dosáhnout (Edelsberger, 2009, str. 319). Inzulín Inzulín je nutné podávat několikrát denně, aby jej bylo v těle během 24 hodin dostatečné množství. Dodává se podle tzv. inzulínových režimů. Inzulínové preparáty se aplikují do podkoží a podle typu preparátu se různě rychle vstřebávají. Při dodržování základního inzulínového režimu se podávají 3 dávky krátkodobě působícího inzulínu před jídly a jedna dávka dlouhodobě působícího inzulínu před spaním (Edelsberger, 2007, str. 462).
Diabetes mellitus II. typu Při léčbě tohoto typu převažjí opatření týkající se změny životního stylu. Pacienti se snaží snižovat množství tuku v těle a zvyšovat pohybovou aktivitu. Dochází k redukci jejich hmotnosti. Pokud tato opatření nepomohou, musí pacient užívat léky. Jsou dvě skupiny léků. První skupinou jsou tzv. inzulínové senzitizéry ovlivňující inzulínovou rezistenci. 14
Druhou skupinou jsou sekretagoga, která zvyšují produkci inzulínu. Pokud, ale nestačí ani užívání léků, pak musí pacienti přejít na aplikaci inzulínu (Svačina, 2010 str. 189).
Gestační diabetes mellitus Léčba gestačního diabetes je shodná jako u léčby diabetes II. typu. Těhotné ženy s gestačním diabetes dodržují přiměřenou životosprávu a vhodnou fyzickou aktivitu. Někdy režimové opatření nestačí a musí si žena aplikovat inzulín. Perorální antidiabetika se nemohou v těhotenství užívat (www.diacentrum.cz)
15
4
KOMPLIKACE
ONEMOCNĚNÍ
VE
VZTAHU
K TĚHOTENSTVÍ U ŽEN DIABETIČEK 4.1 DIABETICKÁ RETINOPATIE K onemocnění diabetes mellitus se mohou přidružovat mnohá další onemocnění. Mezi nejzávažnější komplikaci se řadí postižení očí. Zejména se jedná o diabetickou retinopatii, která může vést až k úplné slepotě postiženého jedince. Ztráta zraku může vést k psychickým poruchám až k depresivním stavům, především u mladých pacientů. Mezi první projevy diabetické retinopatie patří vznik mikroaneuryzmat. Pokud dojde k jejich prasknutí, vznikají mikrohemoragie a větší hemoragie, které jsou umístěny v různých vrstvách na sítnici. Tyto klinické projevy nejsou typické jen pro diabetickou retinopatii, ale od jiných onemocnění se liší svojí dynamikou a distribucí. Existují dva typy diabetické retinopatie, a to proliferativní a neproliferativní diabetická retinopatie. Proti rozvoji diabetické retinopatie stojí správná kompenzace diabetu, ale i sledování hodnot krevního tlaku, hladiny lipidů. Retinopatie diabetická se může léčit medikamenty nebo existuje tzv. laserová léčba nebo se obě léčby kombinují. I ženy trpící diabetickou retinopatií chtějí otěhotnět. Je potřeba je informovat o možném zhoršení jejich stavu. Kontrola u oftalmologa je nutná při početí a potom v každém trimestru. Je důležité, aby byla retinopatie stabilizovaná. Pokud těhotná žena má diabetes I. typu a současně trpí i hypertenzí, riziko rozvoje diabetické retinopatie se zvyšuje. U těhotných žen mající gestační diabetes mellitus nehrozí rozvoj retinopatie. Diabetická retinopatie nebrání spontánnímu porodu. Pouze za určitých podmínek je vhodná konzultace porodníka, diabetologa a oftalmologa (Sosna a kolektiv, 2011, str.1-3).
16
4.2 DIABETICKÁ NEFROPATIE „V současné době je diabetická nefropatie označována jako postižení ledvin, které vzniká jako specifický důsledek diabetické a metabolické odchylky a které má charakteristický a morfologický podklad“ (Bouček, 2011, str. 8). Při diabetické nefropatii dochází k postižení malých cév glomerulů. Glomeruly v těle zadržují bílkovinu a propouští vodu, minerály a odpadní látky. Při jejich postižení dochází ke zhoršení filtrační schopnosti ledvin. Nejdříve se v moči začne objevovat ve zvýšené koncentraci pouze bílkovina albumin (30-300mg/24h.), ale postupem času se objevují všechny typy bílkovin. Postižení ledvin probíhá dlouhou dobu skrytě a projeví se až jako náhlé selhání ledvin. V této chvíli je pacient odkázán na hemodialýzu (umělou ledvinu) a nebo na transplantaci ledviny (www.zivotsdiabetem.cz). Diabetická nefropatie se projevuje: proteinurií hypertenzí poruchou renálních funkcí (Bouček, 2011, str. 8) U těhotných diabetiček není prokázáno, že dochází ke snížení renálních funkcí, ale dochází ke zvýšení hladiny krevního tlaku a typů bílkovin v moči (Jeklová a kolektiv, 2004, str. 40). Proteinurie a hypertenze jsou hlavními známkami při preeklampsii a ženy s diabetem jsou více ohroženy jejich výskytem. U těhotných žen je velmi důležité sledovat jejich zdravotní stav, zvláště u těch, které trpí jiným než základním onemocněním. Konkrétně ženy s diabetes je důležité sledovat jak po stránce gynekologické, tak i metabolické. U žen, které už před těhotenství trpí diabetickou nefropatií a jejich mikroalbuminurie a proteinurie je v rozmezí 0,5 – 1 g/den, je průběh těhotenství i porodu úspěšný. Ovšem přítomnost mikroalbuminurie představuje pro ženu riziko předčasného porodu z důvodu preeklampsie. Zvýšené riziko komplikací hrozí při pokročilejší nefropatii s významnějším snížením renálních funkcí. Těmto ženám se vždy vysvětlí všechna možná rizika, ale nakonec je vždy respektováno jejich rozhodnutí. Je velmi důležitý individuální přístup. Ve světě se najde pár žen s diabetickou nefropatii, které podstoupili in vitro fertilizaci (IVF) s úspěsným vyústěním jejich gravidity. Přerušení těhotenství je přímo indikováno při nefrotickém syndromu s masivní proteinurií, rychlé progresi renální insuficience či rizikových forem proliferativních retinopatií s hrozící ztrátou zraku (Bouček, 2011, str. 29). 17
Při manifestním postižení ledvin je doporučován klid na lůžku, popřípadě hospitalizace, příjem soli se významně neupravuje. Ve všech fázích těhotenství jsou zakázány užívat blokátory systému renin-angiotensin (ACE inhibitory, AT1 blokátory), protože mají špatný vliv na vývoj plodu (zejména na jeho ledviny). Nevhodné je i užívání diuretik. Při léčbě hypertenze, v kombinaci s diabetickou nefropatii v těhotenství, se většinou používají centrální -2 agonista alfa-methyldopa nebo kombinovaný alfa- a betablokátor labetalol, dále kalciové (např. amlodipin či isradipin) nebo alfa-1 blokátory někdy se používají i kardioselektivní beta-1 blokátory. Při naléhavých situacích je možné intravenózně použít přímé vazodilatans dihydralazin nebo labetalol, případně sympatolytikum uradipil či beta-1 metoprolol (Bouček,2011, str.78 -79).
18
4.3 DIABETICKÁ NEUROPATIE Diabetická neuropatie se řadí mezi nejčastější komplikace onemocnění diabetes mellitus (Edelsberger, 2008, str.1) Diabetická neuropatie je chronickou komplikací diabetu. „Diabetickou neuropatii lze definovat jako nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních somatických nebo autonomních nervů na podkladě metabolicko-vaskulární patofyziologie“ (Edelsberger, 2008, str.1). Tato komplikace se nejčastěji projevuje poruchou citlivosti nervů (www.zivotsdiabetem.cz). Nejdříve dochází k poškození nejdelších nervů, takže to jsou nervy na dolních končetinách. V lidském těle se vyskytuje mnoho typů nervů. Nervy jsou senzitivní (vnímající citlivost), nervy motorické (zprostředkovávající pohyb), nervy ovlivňující vnitřní orgány (zažívací a močový trakt, srdce). Diabetická neuropatie postupem času začne postihovat jednotlivé typy nervů a nakonec je postihne úplně všechny. Porucha citlivosti se nejdříve projevuje na dolních končetinách (například pálení, brnění, v noci vadí přehozená přikrývka), později dochází k vypadávání funkcí. Po několika měsících především na konečcích dolních končetin přestávají cítit dotek, teplo, bolest. Tyto problémy se mohou rozšířit až ke kotníkům a mohou se objevovat i postižení horních končetin. Přidává se také špatná obratnost rukou, zakopávání. Při těchto problémech může dojít lehce k popálení. Tyto problémy jsou symetrické, tedy se vyskytují na obou stranách stejně, existují i problémy nesymetrické, tedy vyskytující se pouze na jedné straně. Nervy vnitřních orgánů také mohou být postiženy. Pacienti trpí průjmy, zvracením, zácpami, horším močením, mají větší výskyt močových infekcí (Pokorný, 2007, str. 3).
19
4.4 DALŠÍ KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS 4.4.1. AKUTNÍ KOMPLIKACE DIABETU
Hypoglykémie Hypoglykémie je stav, kdy hladiny glykémie klesá pod dolní hranici normy. Příčiny jsou různé: aplikace větší dávky inzulínu, užití většího množství perorálních antidiabetik, vydání více energie a dostatečně jí nevyrovná s příjmem potravy a vynechání aplikaci inzulínu nebo užití většího množství alkoholu. Mezi klinické příznaky patří třes, slabost, pocit hladu, pocení, křeče až koma. Při hypoglykémii dochází k negativnímu ovlivňování šedé kůry mozkové a i po stabilizaci hladiny krevního cukru může přetrvávat stav obluzení. Tato akutní komplikace diabetu se diagnostikuje pomocí měřené hladiny glykémie. Pře lehkých formách postižení je vhodné podat kostku cukru nebo oslazený čaj. V těžších případech se podává glukagon, který hladinu krevního cukru vyrovná nejrychleji. Není však účinný při úplném vyčerpání glykogenu v těle (Kubešová, 2009, str.63).
Ketoacidotické hyperglykemické kóma Dochází k vystupňování negativních vlivů z nedostatku inzulínu. Začne se projevovat při dlouhodobém nedostatku inzulínu u nediagnostikovaného diabetika, při poruše diety nebo jeho režimu, při úraze, těhotenství, infekci. Postihuje především diabetiky I. typu. Mezi příznaky se řadí suchost úst, zápach acetonu z úst, zrychlené dýchání (Kussmaulovo), obluzenost,
nauzea,
zvracení
až
ztráta
vědomí.
Při
diagnóze
ketoacidotického
hyperglykemického kóma se vyšetřuje krev, kde se zjistí hyperglykémie, dále se vyšetřuje moč, kde je přítomna glykosurie, acetonurie. Při vyšetření dle Astrupa se zjistí acidóza. Při tomto stavu se podává infúze s inzulínem s rychlým účinkem. Kontroluje se glykémie. Její hodnota by neměla klesnou rychle (Kubešová, 2009, str. 63).
20
Hyperosmolární hyperglykemické kóma Toto kóma postihuje především diabetiky II. typu. Etiologie je podobná jak u předchozího typu kóma, ale u tohoto nedochází k rozvoji ketoacidózy. Objevuje se nechutenství, žízeň, zvracení, tachypnoe, obluzenost, slabost, polyurie. Při vyšetření hladiny cukru v krvi se zjistí vysoké hodnoty (nad 33 mmol/l). Je důležité podat dostatek tekutin a samozřejmě i vhodnou dávku inzulínu (Kubešová, 2009, str. 64).
4.4.2. CHRONICKÉ KOMPLIKACE DIABETU
Mikroangiopatie Jedná se o poškození průchodu arteriol. Při opakovaných hyperglykémiích dochází ke ztluštění intimy a tím dochází ke špatnému průtoku krve a k poruchám prokrvení určité oblasti. Mezi klinické příznaky patří například poruchy vidění, poruchy funkce ledvin, špatné hojení ran. Při podezření na toto onemocnění se vyšetřuje oční pozadí, proteinurie, kreatinová clearence, mikroalbuminurie, neurologická vyšetření. Je velmi důležitá kompenzace diabetu a léčba příznaku, který ukazuje na mikroangiopatii (Kubešová, 2009, str. 64-65).
Makroangiopatie Při opakovaných stavech hyperglykémie a doprovázené navíc poruchou tukových metabolismu dochází k urychlení procesu aterosklerózy. Nejčastěji jsou postiženy tepny dolních končetin, koronární tepny a tepny mozkové. Příznaky poukazující na makroangiopatii patří mezi neurologické poruchy, například klaudikace dolních končetin. Provádí se Dopplerovské vyšetření tepen dolních končetin, hlavních tepen mozkových, EKG, Holterovské monitorování. Opět se musí kompenzovat hladina glykémie, krevní tlak. Podávají se vazodilatancia, antiarytmika (Kubešová, 2009, str. 65).
21
5 RIZIKO DIABETU PRO PLOD A NOVOROZENCE 5.1 VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY Během těhotenství se tělo ženy musí vypořádat s mnoha změnami. Pokud se jedná o těhotnou ženu, která trpí onemocněním diabetes mellitus, jsou tyto změny o to větší. Kromě kolísající hladiny glykémie dochází ke změnám metabolismu aminokyselin i tuků, které vývoj plodu mohou negativně ovlivnit. V počátcích těhotenství mohou tyto změny působit teratogenně, v pozdějších měsících mohou způsobit další postižení plodu. Proto je důležité, aby těhotné ženy byly o tomto informovány a byly vedeny k plánovanému rodičovství kvůli výskytu vrozených vývojových vad. U žen s diabetem 1. a 2. typu je výskyt vrozených vývojových vad v přímé souvislosti se stavem metabolické kompenzace v době otěhotnění a v prvních týdnech těhotenství (Svobodová, 2011, str. 15). Vrozené vývojové vady postihují srdce, kostní aparát, nervovou soustavu i vnitřní orgány. U kostního aparátu dochází k rozvoji syndromu kaudální regrese (porucha osifikace lumbální obratlů, sakrální kosti, kostí dolních končetin). Časté jsou srdeční vady s transpozicí velkých cév nebo defekty septa. Centrální nervovou soustavu postihuje anencefalie a poruchy uzávěru neurální trubice. Gastrointestinální trakt a urogenitální systém postihují ageneze nebo atrézie jednotlivých orgánů (Svobodová, 2011, str.16). Proto se u těhotných diabetiček provádí častější ultrazvukové vyšetření a někdy se doporučuje i odběr plodové vody. Samozřejmě, že ultrazvuk nemůže odhalit všechny vrozené vady (www.zivotsdiabetem.cz).
22
5.2 DIABETICKÁ FETOPATIE 5.2.1. HYPOGLYKÉMIE Po porodu se musí novorozenec vypořádat s mnoha změnami. Najednou se objeví v jiném prostředí, než byl dosud zvyklý. Také v jeho těle dochází ke změnám. Je nastartována kardiorespirační přestavba a také změny metabolické. Ty se nejvýrazněji projeví změnami hodnot glykémie (Lebl a kolektiv, 2007, str. 88). Hodnota glykémie během intrauterinního života je udržována pomocí přívodu glukózy matky, které prostupuje placentou. Při přebytku glukózy je plod udržován ve stavu hyperinzulinémie. Po porodu dítěte dojde k přerušení pupečníku. V tomto momentu dojde k zastavení přívodu glukózy z těla matky do těla dítěte. Nadbytek inzulínu vede k poklesu glykémie během pár hodin po porodu až k hraničním hodnotám kolem 3 mmol/l. Poklesem glykémie dochází ke stimulaci kompenzačních mechanismů, zapojuje se glykogenolýza a glukoneogeneze a hladina glykémie začíná stoupat a ustálí se na standardní hodnotě (Muntau, 2009, str. 28). Pokud se matka dítěte léčí s onemocněním diabetes mellitus, dochází k rychlejšímu a hlubšímu poklesu glykémie. Je velmi důležité, aby všechny těhotné ženy měly během těhotenství diabetes dobře kompenzovaný. Pokud tomu tak není, je plod vystaven hyperglykémiím, na které reaguje hyperinzulinémií. To může způsobit, že během pár minut po porodu dojde k těžké hypoglykémii (i méně než 0,5 mmol/l) s křečemi nebo zástavou dechu
(Lebl,
Provazník,
Hejcmanová,
2007,
str.
88).
„Fetální
hyperglykémie
a hyperinzulinémie zvyšují přísun glukózy do jater, stoupá syntéza glykogenu, urychluje se tvorba tuku, zvyšuje se proteosyntéza a také se objevuje hypertrofie a hyperplazie ostrůvkových buněk pankreatu.“ Tím dochází ke zvýšení hmotnosti fetálních orgánů s výjimkou mozku. Je zvýšená metabolická acidóza u plodu díky hyperinzulínémii (Muntau, 2009, str. 28). Mezi známky hypoglykémie patří: makrosonomie, porodní hmotnost > 4000 g, větší výskyt tělesného tuku a velké orgány, hypokalcemie, tachypnoe, vyšší výskyt apnoe, vyskytují se i vrozené vady (defekty neurální trubice, atrézie střev a žlučových cest). Novorozencům diabetických matek se vyšetřuje glykémie po 1, 3, 6 a 12 hodinách života z kapilární krve před jídlem. Hypoglykemičtí novorozenci se začnou krmit od 3. hodiny 23
po porodu 15% maltodextrinem. Je nutné, také podporovat tvorbu mateřského mléka, proto před každým podání maltodextrinu předchází přiložení k prsu. Pokud novorozenec špatně snáší maltodextrin, podává se infuze glukózy, do té chvíle než hyperinzulinizmus neodezní (Muntau, 2009, str. 28).
24
5.2.2. HYPOKALCÉMIE U novorozence hovoříme o hypokalcémii tehdy, pokud koncentrace vápníku v séru je menší než 1,8 mmol/l. Podle průběhu se rozděluje na dvě formy a to na časnou a pozdní formu. Časná forma se projevuje během prvních třech dní života novorozence, je bezpříznaková. Těhotná žena má menší sérovou koncentraci vápníku než její plod, je to způsobeno aktivním maternofetálním transportem vápníku. Funkce příštitných tělísek se sníží a tím dojde k poklesu sérové koncentrace vápníku po porodu novorozence. Pozdní forma se projevuje během třech týdnů života novorozence. Vyskytuje se ojediněle a její průběh doprovází různě symptomy. Nastává například při nedostatečném přísunu vitamínu D, hypoparatyreóze atd.. Mezi příznaky, které naznačují, že jde o hypokalcémii patří třes, myoklonie, hyperexcitabilita, křeče, apnoe, laryngospazmus, tachypnoe, a také vracení. Při léčbě tohoto stavu se podává 10% kalciumglukonát. Podávání množství kalciumglukonátu se liší podle formy hypokalcémie. Také je důležitý dostatečný přísun vápníku (Muntau, 2009, str. 29).
25
5.3 RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME U předčasně narozených novorozenců diabetických matek se projevuje respiratory distress syndom (RDS). Jedná se o syndrom dechové tísně, který se projevuje většinou u nedonošených novorozenců. Je způsoben nedostatkem surfaktantu. Nastává krátce po narození a projevuje se jako rychle progredující respirační insuficience. Nedonošení novorozenci mají nedostatek surfaktantu. Tím pádem nedochází k dostatečnému snižování povrchového napětí v plicních sklípcích. Nestabilizuje se systém plicních sklípků a dochází k jejich kolapsu při výdechu (Muntau, 2009, str.9). Syndrom dechové tísně se projevuje hned po narození nebo v prvních hodinách života novorozence. Objevuje se dušnost, zrychlené dýchání, alární souhyb a sténavý výdech. Poté se přidává zatahování sterna a mezižeberních prostor, oslabené dýchací šelesty a někdy i cyanóza (Muntau, 2009 str. 9-10). Léčbu můžeme rozdělit do dvou skupin, na symptomatickou a kauzální. Do symptomatické patří podávání kyslíku a umělá plicní ventilace. Pokud se u novorozence projevuje porucha oběhu, je důležitá infuzní léčba. S dětmi trpící syndromem dechové tísně moc nemanipulujeme. Při kauzální léčbě se podává intrabronchiálně surfaktant a to vepřový nebo hovězí. Po podání se zlepší oxygenace a výměna plynů, dochází i ke snížení možných pozdějších komplikací (Muntau, 2009, str. 10). Nejdůležitější prevencí syndromu dechové tísně je indukce plicní zralosti, která se těhotné ženě podává betametazon 48 hodin před porodem. Betametazon indukuje tvorbu surfaktantu u plodu (Muntau, 2009, str.10).
26
6 PRŮBĚH PORODU DIABETIČKY Kvůli změnám hladiny cukru v krvi během těhotenství dochází k různým patologickým změnám a ohrožení plodu. V 1. trimestru těhotenství hrozí riziko potratu a vznik vrozených vývojových vad. Ve 2. a zejména ve 3. trimestru při zvýšeném přívodu cukru z matčina těla do těla plodu dochází ke zvýšené tvorbě inzulínu. Tím dochází k urychlení růstu plodu a zvýšené tvorbě tuků, který se ukládá do orgánů. Plod je velký a placenta nezvládá vyživovat dostatečně plod, a proto může dojít k předčasnému porodu, v nejhorším případě může dojít i k úmrtí plodu. Z tohoto důvodu se těhotenství žen s diabetes mellitus ukončuje nejpozději v 38. až 39. týdnu gravidity (Novorozenec diabetické matky, 5/2007). Také se předčasně ukončuje porod ze strany matky v případě, že se zhoršuje cévní onemocnění, při výskytu acidózy, při makrosomii plodu, u pacientek se špatnou porodnickou anamnézou. Porod u diabetické rodičky lze ukončit císařským řezem nebo vaginálním porodem. Podle připravenosti čípku se porod indukuje Oxytocinem nebo prostaglandiny. Rodička během porodu nepřijímá nic per os, energii dostává parenterální cestou. Během porodu se většinou nemění užívání inzulínu. Je nutné pravidelně sledovat hladinu glykémie a to maximálně v hodinových intervalech (Roztočil, 2001, str. 200). Po porodu se dávky inzulínu mohou snížit až o ½. Provádí se glykemický profil a to druhý den po porodu a podle výsledků se stanoví další postup léčby diabetu. Onemocnění diabetes mellitus určitě není důvod k zastavení laktace. Kojení je podporováno i u diabetických maminek (Roztočil, 2001, str. 200).
27
7 PÉČE O NOVOROZENCE DIABETIČKY Při porodu diabetické matky je nutná přítomnost pediatra a dětské sestry, kteří vyšetří a ošetří novorozence. Musí se zamezit ztrátám tepla, aby nedošlo k hypotermii. Hypotermie negativně ohrožuje průběh poporodní adaptace. Na porodním boxu by měla být teplota kolem 25 °C. Dítě je osušeno nahřátou rouškou, kterou vyměníme za suchou. Kontrolují se dýchací cesty. Při zahlenění dítě odsajeme nejprve z dutiny ústní, potom z dutiny nosní a z nosohltanu. Provede se přerušení pupečníku umělohmotnou svorkou asi 3-5 cm od těla novorozence. Musí se zkontrolovat, pokud v pupečníku je 1 vena a 2 arterie. Poté se novorozenec zváží a
změří
a
identifikuje.
Provede
se
kredeizace
většinou
Ophtalmo-Septonexem.
Intramuskulárně se podá 1 mg vitamínu K (Kanavitu) jako prevence krvácivé nemoci novorozenců (Fendrychová, 2007, str. 46-48). Při tomto ošetření novorozence se pediatr všímá barvy kůže, dýchání, svalového napětí, zkontroluje srdeční frekvenci a reakci na podráždění. A díky tomu určí tzv. Apgar skóre v 1., 5. a 10 minutě života novorozence. Každý projev je hodnocen body a to 2, 1 nebo 0. Maximální počet je 10 bodů. U fyziologických novorozenců se vyskytují body od 7 do 10, pod 7 bodů je novorozenec považován za rizikového (Kantor,2008,str. 58). Poté je novorozenec diabetické matky uložen do inkubátoru a napojen na monitor, který kontroluje jeho základní životní funkce. Velmi důležité je sledování glykémií, a to 1., 3., 6., 12. a 24. hodinu po porodu, dále krevní obraz, astrup, provádí se vyšetření moče, stolice a stěry z nosní sliznice a krku (www.zdn.cz). Podle stavu novorozence je umístěn na JIP, intermediální péči nebo po 2 hodinách může být u matky str. 200).
28
(Roztočil,2001,
PRAKTICKÁ ČÁST
29
8 CÍLE A METODIKA CÍLE Hlavním cílem práce bylo zjistit, do jaké míry údaje zjištěné z literatury odpovídají údajům v praxi. Znění hlavního cíle zní: Jaký vliv má onemocnění matky na novorozence. Z tohoto cíle vyplynuly další dílčí díle pro sledovaný soubor matek – diabetiček: zjistit jejich věkové rozložení, základní údaje o porodu, výskyt typů diabetes, výskyt onemocnění v rodině, kompenzaci diabetu. Stanovila jsem následující hypotézy: H1: Předpokládám, že novorozenci diabetických matek budou mít větší porodní hmotnost. H2: Předpokládám, že novorozenci diabetických matek budou mít riziko k poporodní hypoglykémii. H3: Předpokládám, že novorozenci matek s diabetes budou mít horší poporodní adaptaci.
METODIKA Ve své práci jsem sbírala data pomocí retrospektivní metody zpětné analýzy dat. Jedná se o typ kvalitativního výzkumu. Z vlastní zkušenosti mohu uvést, že jde o poměrně časově náročnou techniku výzkumu. Doplnila jsem ji o kvalitativní metodu výzkumu, volný rozhovor s matkou, jejímž výstupem bylo vytvoření kazuistiky. Zpracované údaje jsou z období od ledna do února 2012 z novorozeneckých oddělení Fakultní nemocnice Brno. Z vlastní zkušenosti mohu uvést za určité nevýhody této metodiky horší orientaci v dokumentacích Data byla zpětně získána z dokumentací novorozenců, kteří měli matku s diagnózou diabetes mellitus. Do dokumentací jsem mohla nahlížet po souhlasu Fakultní nemocnice Brno (viz. příloha č.1). Celkově jsem zpracovala 30 dokumentací novorozenců. Výsledky pak byly vloženy do počítačového programu MS Excel 2007, jehož pomocí byly vytvořeny následující tabulky a grafy.
30
9 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA 9.1 VÝSLEDKY PRŮZKUMU
Hodnocení věkových skupin rodiček s diabetes mellitus Tabulka č. 1: Věk rodiček věk rodičky 20-25 let 26-30 let 31-35 let 36-40 let 41-45 let celkem
celk. počet 2 7 15 5 1 30
% zastoupení 6,70% 23,30% 50% 16,70% 3,30% 100 %
Graf č. 1: Věkové skupiny rodiček
Věkové skupiny rodiček 1
5
2 7 20-25 let 26-30 let 31-35 let 36-40 let
15
41-45 let
Při posuzování věku rodiček s diabetes je patrné, že nejvíce zastoupená věková skupina byla od 31 do 35 let. Ostatní věkové skupiny byly zastoupeny o něco méně. Zcela zanedbatelný byl výskyt DM ve věkových skupinách 41 až 45 let a 20 až 25 let (tabulka č.1 a graf č.1).
31
Hodnocení počtu porodů v populaci žen - diabetiček Tabulka č.2a: Počet porodů. počet porodů 1 porod 2 porody 3 porody 4 porody 5 porodů celkem
počet žen % zastoupení 10 33,30% 13 43,30% 5 16,70% 1 3,30% 1 3,30% 30 100 %
Graf č.2a: Kolikátý porod
Počet porodů 1
1
5
10 1 porod 2 porody 3 porody 4 porody 13
5 porodů
V období, ze kterého sbírala data, bylo nejvíce druhorodiček a prvorodiček. Ostatní parity již byly zastoupeny v nižším počtu (tabulka č.2a a graf č.2a).
32
Hodnocení počtu gravidit Tabulka č.2b: Gravidita počet těhotenství 1. těhotenství 2. těhotenství 3. těhotenství 4. těhotenství 5. těhotenství 7. těhotenství Celkem
celkový počet % zastoupení 8 26,70% 9 30% 6 20% 4 13,30% 2 6,70% 1 3,30% 30 100 %
Graf č.2b: Gravidita
Gravidita 2
1
8
4
1. těhotenství 2. těhotenství 3. těhotenství
6
4. těhotenství 9
5. těhotenství 7. těhotenství
Na tomto grafu vidíme, že nejvíce žen mělo svoje první, druhé nebo třetí těhotenství. U žen, které byly vícekrát těhotné se objevovaly v jejich anamnézách interrupce nebo potraty v 1. trimestru těhotenství (tabulka č.2b a graf č.2b).
33
Hodnocení týdne gestace v populaci žen - diabetiček Tabulka č.3: Týden ukončení těhotenství týden gestace porodu 32. t.g. 37. t.g. 38. t.g. 39. t.g. 40. t.g. 41.t.g. Celkem
celkový počet % zastoupení 1 3,30% 6 20% 5 16,70% 10 33,30% 7 23,30% 1 3,30% 30 100 %
Graf č.3: Týden ukončení těhotenství
Týden ukončení těhotenství 1
1
6
7
32. t.g. 37. t.g. 5
38. t.g. 39. t.g. 40. t.g.
10
41.t.g.
Z grafu vidíme, že k porodům docházelo od 37. do 40. týdne gravidity (t.g.). (tabulka č.3 a graf č.3).
34
Hodnocení způsoby vedení porodů Tabulka č.4: Způsob porodu vedení porodu
celkový počet % zastoupení
spont.porod
11
36,7%
indukce
12
40 %
4/3
13,3% / 10%
30
100 %
císařský řez plán. / ak. celkem
Graf č.4: Způsob porodu
Způsob porodu 3 4
12 indukce spont. porod plán. SC akutní císařský řez
11
Zabývala jsem se také způsobem vedení porodu. V 50 % docházelo k indukci porodu pomocí zavedení Prostinu. Na druhém místě docházelo k spontánním porodům, které začínaly spontánním odtokem plodové vody. Císařské řezy byly plánováný z důvodu špatné polohy dítěte (tzv. koncem pánevním), kefalopelvického nepoměru a makrosomie plodu. Ve třech případech, kdy porody byly vedeny jako indukce, došlo k akutním císařským řezům. V prvním případě to bylo kvůli nepostupujícímu porodu, v druhém byla špatná poloha dítěte a ve třetím cervikokorporální dystokie ramen (tabulka č.4 a graf č. 4).
35
Hodnocení typů diabetes mellitus Tabulka č.5: Typy diabetes mellitus diabetes mellitus
celkový počet % zastoupení
DM I. typu
1
3,30%
DM II. typu
3
10%
GDM
26
86,70%
celkem
30
100 %
Graf č.5: Typy diabetes mellitus
Typy diabetes mellitus 1
3
DM I. typu DM II. typu GDM
26
Z grafu vidíme zastoupení gestačního diabetes mellitus v 86,7 %. Jediná rodička, která měla diabetes I. typu se s touto chorobou léčila od svých 12 let (tabulka č.5 a graf č.5).
36
Hodnocení kompenzování diabetes Tabulka č.6: Kompenzace diabetes těsně před porodem kompenzace diabetes
celkový počet % zastoupení
inzulín
13
43,30%
dieta
17
56,70%
celkem
30
100 %
Graf č.6: Kompenzace diabetes těsně před porodem
Kompenzace diabetes těsně před porodem
13 inzulín
17
dieta
Diabetes kompenzujeme inzulínem nebo dietou. V grafu lze vidět, že zastoupení obou metod v našem souboru jsou téměř stejné. Uvedené kompenzace jsou dle léčby u konce těhotenství, které byly uvedeny v dokumentaci. Některé těhotné ženy během těhotenství začínají na dietě, ale postupem času přecházejí na léčbu inzulínem. Tato situace nastala i u žen, které porodily v daném období. Čtyři ženy tedy přešly z diety na inzulín kolem 30. t.g. (tabulka č.6 a graf č.6).
37
Hodnocení výskytu diabetes v rodině Tabulka č.7: Rodinná anamnéza výskyt DM v rodině
celkový počet % zastoupení
ANO
7
23,30%
NE
23
76,70%
celkem
30
100 %
Graf č.7: Výskyt DM v rodině
Výskyt DM v rodině 7
ANO NE 23
V grafu vidíme, že u žen se negativní rodinná anamnéza nevyskytovala. Výskyt
v rodině se objevil jak u ženy s DM I. typu i II. typu. A 5 žen s gestačním diabetes (tabulka č.7 a graf č.7).
38
Hodnocení výskytu diabetes v předchozím těhotenství Tabulka č.8: DM v předchozím těhotenství DM v předchozích těhotenství celkový počet % zastoupení ANO 8 40% NE 12 60% 20 100 % celkem
Graf č.8: DM v předchozím těhotenství
DM v před. těhotenství
8
ANO
12
NE
V grafu je znázorněný výskyt diabetes v předchozím těhotenství, pokud se tedy vyskytoval. Primi gravidy nejsou v tabulce ani v grafu započítány. I tak vyšla jako nejmenší skupina těch žen, u kterých se diabetes vyskytoval i v dřívějším těhotenství (tabulka č.8 a graf č.8).
39
Hodnocení hmotnosti novorozenců při narození Tabulka č.9: Hmotnost novorozence při narození váha při narození 1500 g - 1750 g 2251 g - 2500 g 2501 g - 2750 g 2751 g - 3000 g 3001 g - 3250 g 3251 g - 3500 g 3501 g - 3750 g 3751 g - 4000 g 4001 g - 4250 g 4251 g - 4500g Celkem
celkový počet % zastoupení 1 3,30% 1 3,30% 1 3,30% 5 16,70% 2 6,70% 9 30% 5 16,70% 4 13,30% 1 3,30% 1 3,30% 30 100 %
Graf č.9: Histogram - Hmotnost novorozence při narození
Hmotnost novorozence při narození 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1500 g - 2251 g - 2501 g - 2751 g - 3001 g - 3251 g - 3501 g - 3751 g - 4001 g - 4251 g 1750 g 2500 g 2750 g 3000 g 3250 g 3500 g 3750 g 4000 g 4250 g 4500g
U diabetických matek se většinou vykytují děti s větší porodní hmotností. Z grafu, ale vidíme, že to v tomto případě tomu tak není. Nejvíce dětí se pohybovalo váhově v rozmezí od 3251 g do 3500 g. Děti s hmotností větší než 4000 g se v tomto období narodily pouze dvě. Hodně se i vyskytovaly děti s porodní hmotností nižší od 2751 g do 3000 g. Samozřejmě se musí brát i jejich týden gestace, kdy bylo těhotenství ukončeno a také délku novorozence i obvod hlavičky (tabulka č.9 a graf č.9).
40
Hodnocení délek novorozenců Tabulka č.10: Délka novorozence délka novorozence 40 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51c m 52 cm 53 cm 54 cm celkem
celkový počet % zastoupení 1 3,30% 1 3,30% 1 3,30% 2 6,70% 3 10% 4 13,30% 6 20% 6 20% 3 10% 1 3,30% 2 6,70% 30 100 %
Graf č.10: Histogram - Délka novorozence
Délka novorozence 6 5 4 3 2 1 0 40 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51 cm 52 cm 53 cm 54 cm
Délky novorozenců byly od 40 cm do 54 cm. Největší zastoupení měly délky 49 cm až 51 cm (tabulka č.10 a graf č.10).
41
Hodnocení obvodů hlaviček novorozenců Tabulka č.11: Obvod hlavičky novorozence Obvod hlavičky novorozence 32 cm 32,5 cm 33 cm 33,5 cm 34 cm 34,5 cm 35 cm 35,5 cm 36 cm 36,5 cm celkem
celkový počet 2 1 3 1 9 3 2 4 2 2 29
% zastoupení 6,90% 3,50% 10,30% 3,50% 31% 10,30% 6,90% 13,80% 6,90% 6,90% 100%
Graf č.11: Histogram - Obvody hlaviček novorozenců
Obvody hlaviček novorozenců 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 32 cm
32,5 cm
33 cm
33,5 cm
34 cm
34,5 cm
35 cm
35,5 cm
36 cm
36,5 cm
U obvodů hlaviček novorozenců se pohybovaly změřené hodnoty od 32 cm do 36,5 cm. Nejčastější zastoupení obvodů hlaviček bylo 34 cm. V tabulce není uveden jeden údaj obvodu, protože u novorozence narozeného v 32. týdnu gravidity obvod chyběl v dokumentaci (tabulka č.11 a graf č.11).
42
Hodnocení Apgar skóre U novorozenců diabetických matek v 1. minutě jejich života se objevovaly problémy při hodnocení parametrů: barva těla a svalový tonus. Barva dítěte většinou byla hodnocena 1 bodem (33,3%). Ojediněle se zároveň projevovaly problémy jak s barvou, tak i s tonusem (16,7%). V 5. minutě života novorozenců se výrazné problémy neobjevovaly. Ojediněle mělo dítě cyanotické dlaně a končetiny a to v 13,3%. V 10. minutě při hodnocení Apgar skóre byly novorozenci v 96,7% ohodnoceny 10 body.
Hodnocení glykémie u novorozenců Fyziologická glykémie se hodnotí stejně jako u dospělých lidí. Hodnoty od 3 mmol/l do 6 mmol/l se berou za fyziologické hodnoty. U většiny novorozenců při měření glykémie vycházely hodnoty v normálních mezích. Pouze u jednoho novorozence (3,3%) se při měření dvě hodiny po porodu naměřila hodnota 2,3 mmol/l, ale po třech hodinách od tohoto měření změřená hodnota byla 3,6 mmol/l. Jeden novorozence (3,3%) měl hodnotu glykémie po porodu větší než 6 mmol/l a to 6,3 mmol/l a čtyři hodiny od měření mu hodnota glykémie klesla na 3,8 mmol/l.
43
Hodnocení výskytu novorozenecké žloutenky Tabulka č.12: Výskyt novorozenecké žloutenky výskyt novorozenecké žloutenky
celkový počet
% zastoupení
ANO
16
53,30%
NE
14
46,70%
celkem
30
100 %
Graf č.12: Výskyt novorozenecké žloutenky
Výskyt novorozenecké žloutenky
14 16
ANO NE
Z grafu i tabulky vidíme, že novorozenecká žloutenka se vyskytuje u více poloviny dětí (tabulka č.12 a graf č.12).
44
než
Hodnocení využití terapie u novorozenecké žloutenky Tabulka č.13: Terapie novorozenecké žloutenky terapie novorozenecké žloutenky fototerapie terapie na den. světle celkem
celkový počet
% zastoupení 6 10 16
37,50% 62,50% 100 %
Graf č. 13: Terapie novorozenecké žloutenky
Terapie novorozenecké žloutenky
6
fototerapie 10
terapie na den. světle
Novorozencům stačila především terapie s denním světlem. Šest novorozenců, kteří potřebovali fototerapii, na ni strávili v průměru 39 hodin. Nejdelší fototerapii byla u novorozence, který se narodil v 37. týdnu gestace, vážil 3780 g a měřil 52 cm. Jeho matka měla gestační diabetes na inzulínu. V rodině se vyskytoval diabetes mellitus II. typu. Fototerapii potřeboval 95,5 hodin. (tabulka č.13 a graf č.13).
45
Hodnocení hmotnosti novorozenců 3. den života Tabulka č.14: Hmotnost novorozence 3. den života váha 3. den života 2251 g - 2500 g 2501 g - 2750 g 2751 g - 3000 g 3001 g - 3250 g 3251 g - 3500 g 3501 g - 3750 g 4001 g - 4250 g celkem
celkový počet 1 2 6 8 7 4 1 29
% zastoupení 3,50% 6,80% 20,70% 27,60% 24,10% 13,80% 3,50% 100 %
Graf č. 14: Histogram - Hmotnost novorozence 3. den života
Hmotnost novorozence 3. den života 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2251 g - 2500 2501 g - 2750 2751 g - 3000 3001 g - 3250 3251 g - 3500 3501 g - 3750 4001 g - 4250 g g g g g g g
Ve výše uvedeném grafu vidíme, jak se pohybovaly váhy 3. den života novorozence. Jednu váhu dítěte nemám uvedenou pro zhoršení jeho stavu. Dítě bylo v inkubátoru, zaintubováno a projevil se u něho i RDS syndrom. U novorozenců došlo k váhovým úbytkům, které jsou tolerovatelné do 10 % z jejich původních porodních hmotností. Je to fyziologický úbytek v důsledku ztráty vody (tabulka č.14 a graf č.14).
46
9.2 Kazuistika V rámci své praxe jsem se na porodním sále potkala s paní Janou, která během těhotenství měla gestační diabetes mellitus. Paní Jana pracovala před mateřskou dovolenou jako učitelka na Zdravotní škole v Blansku. Byla vdaná a doma měla 2 roky starého chlapečka Ondřeje. Paní Jana byla po čtvrté těhotná, ale rodila po druhé. Před svým prvním porodem, měla dva spontánní potraty v 8. týden gestace. První porod probíhal bez komplikací, dítě se narodilo spontánně záhlavím v 39. týdnu gestace. Paní Jana v dětství prodělala běžné dětské choroby, v současnosti se s ničím neléčí. Žádné léky neužívá, pouze dodržuje dietní režim v kvůli diabetes. Diabetes se u ní objevil už během prvního těhotenství. Sama přiznává, že v té době více dodržovala dietní opatření a pohybové aktivity. Teď kvůli malému synovi to občas poruší. Na porodní sál přišla s manželem k indukci porodu ve 40. t.g.. Byl jí zaveden Prostin 0,5 mg a doporučen ½ hodinový klid na lůžku. Později udávala, že začíná pociťovat bolesti v podbřišku. Byla vyšetřena a nález byl 2 – 3 cm. Po vzájemné domluvě, jí byl podán nálev a doporučena sprcha. Po sprše byla vyšetřena a nález byl 6 cm. Byly jí doporučeny úlevové polohy, možnost využití míče. Poté udávala pocit nutivého tlačení. Bylo s ní nacvičeno správné dýchání během tlačení a samotné tlačení během bolesti. Během celého porodu se paní Janě sledovala srdeční frekvence plodu po 15 minutách a na kardiotokograf se natáčely kontrolní monitory po třech hodinách. Porod byl spontánně záhlavím, bez nutné episiotomie. Placenta byla porozena středem, celá. Krevní ztráta byla 250 ml. Byly zkontrolovány porodní cesty, které byly bez poranění. Narodil se chlapeček Jakub, který vážil 3650 g a měřil 54 cm. Apgar byl 9, 10, 10. Astrup: pH 7,31 a BE -1,5. Po dvou hodinách po porodu mu byla změřena hodnota glykémie, kterou měl 4,1 mmol/l. Takže byla hodnocena jako fyziologická. Během doby, co byli spolu na oddělení šestinedělí, se u Jakuba neprojevila novorozenecká žloutenka. Třetí den života vážil 3460 g. Poté byl s maminkou propuštěn domů.
47
10 DISKUZE V rámci své praxe jsem se potkala s mnoha ženami, které měly diabetes mellitus. Myslím si, že mnoha lidí má sice podvědomí, co toto onemocnění znamená a co musí lidé s touto chorobou dodržovat. Nicméně je tato nemoc je v populaci spíše spojována se staršími lidmi a už tolik lidí neví, že se může objevit třeba jen na období těhotenství a že může porod svým způsobem i trochu zkomplikovat. Vyjádření k cílu: Cílem mé práce je zjistit: Jaký vliv má onemocnění matky na novorozence. Z výsledků, které jsem zpracovala, je patrné, že diabetické onemocnění matky nemá významný vliv na novorozence. Vyjádření k hypotézám: H1: Znění hypotézy: Předpokládám, že novorozenci diabetických matek budou mít větší porodní hmotnost. Analýza šetření: Pouze ve dvou případech (6,7%) jsme zaznamenali porodní hmotnost větší než 4000 g. Závěr: Hypotéza nebyla potvrzena. H2: Znění hypotézy: Předpokládám, že novorozenci diabetických matek budou mít riziko k poporodní hypoglykémii. Analýza šetření – V jednom případě (3,3%) se vyskytoval stav hypoglykémie. Závěr: Hypotéza se nám nepotvrdila. H3: Znění hypotézy: Předpokládám, že novorozenci matek s diabetes budou mít horší poporodní adaptaci.
48
Analýza šetření: Z výzkumného šetření vyplývá, že novorozenci při hodnocení barvy těla, svalového tonusu, srdeční frekvence, respiračního úsilí a reakce měli problém s barvou a se svalovým tonusem. V 10. minutě jejich života byla většina novorozenců (96,7%) bez potíží. Závěr: Hypotéza nebyla potvrzena.
Z mého výzkumného šetření dále vyplývá, že nejčastější týden ukončení porodu se pohybuje od 37 – 40. týdne gestace (t.g.). V literatuře se udává, že pokud diabetické ženy nezačnou sami spontánně rodit do 39. t.g., lékaři vyvolají porod uměle (Roztočil, 2001, str. 196). Právě uvedená kazuistika je tomu dokladem. Dalším ukazatelem vztahujícím se k velikosti dítěte je celková délka a obvod hlavičky novorozence. Celková délka novorozenců byla nejčastěji od 49 cm do 51 cm a obvod hlaviček byl nejčastěji 34 cm. Tyto naměřené hodnoty jsou v normě a nějak nevybočují od novorozenců zdravých maminek. Z mého výzkumného šetření také vyplývá, že mezi rodícími ženami se nejvíce vyskytoval gestační diabetes mellitus a to v 86,7 %. Tyto ženy, by neměly zapomenout na to, že gestační diabetes poukazuje na možný vznik diabetes mellitus II. typu a měly by začít s preventivním opatřením. Další z mých výsledků poukazuje na výskyt choroby diabetes mellitus již v předchozím těhotenství. Z údajů bylo patrné, že v 40% diabetes byl i v dřívějším těhotenství a to bez ohledu na typ.
Hlavní cíl mé práce byl splněn. Zjistili jsme, že ve sledovaném souboru onemocnění matky diabetes mellitus nemá zásadní vliv na onemocnění plodu a novorozence. Předpokládané hypotézy se v mé práci nepotvrdily. V úvahu Předkládané hypotézy se nám v této práci nepotvrdily. V úvahu musíme vzít, že ženy byly řádně poučeny, dodržovaly dietní opatření a byly správně kompenzovány.
49
11 ZÁVĚR Bakalářská práce je zpracována na téma „ Diabetické onemocnění matky a jeho vliv na novorozence.“ Cílem práce bylo zjistit, jestli má diabetické onemocnění matky vliv na novorozence. Z výsledků mého šetření, které jsem zpracovala, můžeme konstatovat, že diabetické onemocnění matky nemá zásadní vliv na zdraví a poporodní adaptaci novorozence. V našich výsledcích nejsou žádné extrémní porodní hmotnosti, porodní adaptace byla bez větších komplikací. Z analýzy výzkumné části bakalářské práce také vyplývá, že novorozenci nebyli ohroženi stavem hypoglykémie. Určitě bychom neměli podceňovat tuto chorobu. Ženy by měly podstupovat všechna potřebná vyšetření a hlavně by měly dodržovat dietní opatření. Měly by vědět o možných komplikacích a o rizicích, které by mohly nepříjemně ovlivnit těhotenství, plod, zdraví matky, samotný porod a novorozence.
50
12 RESUMÉ Bakalářská práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část se zabývá základní definicí a rozdělením onemocnění zvaného diabetes mellitus. Popisuje mimo jiné i rizika tohoto onemocnění pro matku i plod, případně novorozence. V praktické části byly zpracovány a vyhodnoceny informace, které jsem získala z dokumentací na novorozeneckém oddělení Fakultní nemocnice Brno. Použila jsem metodu retrospektivní analýzy dat. Cílem práce bylo zjistit, do jaké míry diabetické onemocnění matky ovlivňuje plod. Výsledky šetření ukázaly, že při správné kompenzaci onemocnění žádné závažnější ohrožení plodu, popřípadě nově narozeného dítěte nehrozí.
SUMMARY The thesis is divided into two parts. The theoretical part deals with basic definitions and distribution of the disease called diabetes mellitus. It describes among other things, the risk of disease for both mother and fetus or newborn. In the practical part has been processed and evaluated the information I have received documentation from the neonatal department of the Faculty Hospital in Brno. I used a retrospective method of data analysis. The aim was to determine the extent to which mothers of diabetic disease affects the fetus. Survey results showed that with proper compensation of any serious disease threat to the fetus or newborn baby safe.
51
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BOUČEK, Petr. Diabetická neuropatie- průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2011. ISBN 978-80-7345-246-9. 2. Diabetes mellitus a těhotenství [online]. 5.9.2011 [cit. 2012-04-2]. Dostupné z: http://www.diabetesaja.cz/informace-a-clanky/diabetes-mellitus-a-tehotenstvi.html. 3. Diabetes mellitus 1. typu [online]. 5.9.2007 [cit. 2012-03-15]. Dostupné z: http://www.diacentrum.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=39&Itemid=48. 4.
Dietní
režim
[online].
5.9.2007
[cit.
2012-03-15].
Dostupné
z:
http://www.diacentrum.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=92&Itemid=100. 5. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava a Ivo BOREK. Intenzivní péče o novorozence. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů, 2007. ISBN 978-80-7013-447-4. 6. EDELSBERGER, Tomáš. Diabetická neuropatie. Praha: Maxdorf, 2008. ISBN 978-807348-171-4. 7. EDELSBERGER, Tomáš. Diabetes v tabulkách. Praha: Maxdorf, 2007. ISBN 978-807345-133-2. 8. Gestační diabetes mellitus [online]. 5.9.2007 [cit. 2012-03-15]. Dostupné z: http://www.diacentrum.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=42&Itemid=51. 9. HALUZÍK, Martin a kol. Praktická léčba diabetu. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009. ISBN 978-80-204-2071-8. 10. JEKLOVÁ, Jana a Blanka TROJANOVÁ. Ošetřovatelská péče o těhotnou, rodící, šestinedělku s vybranými onemocněním. Brno, 2004. ISBN 80-7013-411-9.
11. LEBL, Jan, Kamil PROVAZNÍK a Ludmila HEJCMANOVÁ. Preklinická pediatrie. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-438-6. 12.
MODY
diabetes
[online].
5.9.2007
[cit.
2012-03-15].
Dostupné
z:
http://www.diacentrum.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=21&Itemid=124.
52
13. MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. Praha: Grada Publishing a.s., 2009. ISBN 978-80247-2525-3. 14. Novorozenec diabetické matky [online]. 28.5.2007, 22.10.2008 [cit. 2011-11-13]. Dostupné z: http://www.ulekare.cz/clanek/novorozenec-diabeticke-matky-2923. 15. PERUŠIČOVÁ, Jindriška. Diabetes mellitus - diagnóza klasifikace, epidemiologie [online]. 20.4.2005 [cit. 2012-02-16]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualnimedicina/diabetes-mellitus-diagnoza-klasifikace-epidemiologie-168305. 16. PERUŠIČOVÁ, Jindriška. a kol. Léčba inzulinem a diabetes mellitus 2. typu. Brno: Facta Medica, 2009. ISBN 978-80-904260-3-0. 17. PERUŠIČOVÁ, Jindriška. Diabetes mellitus I. typu. Praha: Geum, 2007. ISBN 978-80862564-9-8. 18.
POKORNÝ,
Petr.
Diabetická
Dostupné
[cit.2011-12-10].
neuropatie z:
[online].
19.6.2007,
27.11.2011
http://www.ordinace.cz/clanek/diabeticka-
neuropatie/?chapter=. 19.
Postižení
nervů
při
diabetu
–
diabetická
neuropatie
[online].
27.10.2011
[cit. 2012-01-05]. Dostupné z: http://www.zivotsdiabetem.cz/co-je-diabetes/jak-posuzujemejednotlive-casti-tela/83-postizeni-nervu-pri-diabetu. 20. Poškození
ledvin
při
diabetu
–
diabetická
nefropatie
[online].
24.10.2011
[cit. 2011-12-20]. Dostupné z: http://www.zivotsdiabetem.cz/co-je-diabetes/jak-poskozujejednotlive-casti-tela/90-poskozeni-ledvin-pri-diabetu. 21. Principy léčby inzulínem [online]. 15.10.2007 [cit. 2012-03-15]. Dostupné z: http://www.diacentrum.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=113&Itemid=120. 22. ROZTOČIL, Aleš. Porodnictví. Brno: Instiut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-339-2. 23. SOSNA, Tomáš, Radka ŠVANCAROVÁ a Magdalena NETULOVÁ. Diabetická retinopatie a ostatní oční komplikace diabetu [online]. 10.4.2011 [cit. 2012-02-16]. Dostupné z:
http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/diabeticka-retinopatie-a-ostatni-ocni-
komplikace-diabetu-459227.
53
24.
SKUHROVÁ,
Kateřina.
Novorozenec
diabetické
matky
[online].
10.10.2008
[cit. 2011-10-27]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/novorozenec-diabetickematky-397841. 25. Současný pohled na léčbu DM 2. typu [online]. 15.10.2007 [cit. 2012-03-15]. Dostupné z: http://www.diacentrum.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=125&Itemid=133. 26. SVAČINA, Štěpán. Prevence diabetu a jeho komplikací. Praha: Triton, 2008. ISBN 97880-7387-178-9. 27. SVOBODOVÁ, Zdenka. Diabetes mellitus a těhotenství [online]. 13.6.2011 [cit.
2011-12-10].
Dostupné
z:
http://www.zdn.cz/clanek/sestra/diabetes-mellitus-a-
tehotenstvi-460357. 28.
Život
s
diabetes
[online].
3.12.2011
[cit.
2012-04-07].
z: www.diastyl.cz/uvolneni-clanky/tehotenstvi-a-diabetes-mellitus-17.htm.
54
Dostupné
SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 – Věk rodiček …………………………………………………………………. 31 Tabulka č. 2a – Počet porodů ……………………………………………………………….. 32 Tabulka č. 2b – Gravidita ………………………………………………………………….... 33 Tabulka č. 3 – Týden ukončení těhotenství ………………………………………………… 34 Tabulka č. 4 – Způsob porodu ……………………………………………………………… 35 Tabulka č. 5 – Typy diabetes mellitus ……………………………………………………… 36 Tabulka č. 6 – Kompenzace diabetes těsně před porodem …………………………………. 37 Tabulka č. 7 – Rodinná anamnéza ………………………………………………………….. 38 Tabulka č. 8 – DM v předchozím těhotenství ………………………………………………. 39 Tabulka č. 9 – Hmotnost novorozence při narození ………………………………………... 40 Tabulka č. 10 – Délka novorozence ………………………………………………………… 41 Tabulka č. 11 – Obvod hlavičky novorozence ……………………………………………… 42 Tabulka č. 12 – Výskyt novorozenecké žloutenky ………………………………………. …43 Tabulka č. 13 – Terapie novorozenecké žloutenky …………………………………………. 44 Tabulka č. 14 – Hmotnost novorozence 3. den života ……………………………………….45
55
SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 – Věkové skupiny rodiček ……………………………………………………… 31 Graf č. 2a – Kolikátý porod ……………………………………………………………… 32 Graf č. 2b – Gravidita ……………………………………………………………………. 33 Graf č. 3 – Týden ukončení porodu ……………………………………………………........ 34 Graf č. 4 – Způsob vedení porodu …………………………………………………………... 35 Graf č. 5 – Typy diabetes mellitus ………………………………………………………….. 36 Graf č. 6 – Kompenzace diabetes těsně před porodem ……………………………………... 37 Graf č. 7 – Výskyt DM v rodině ……………………………………………………………. 38 Graf č. 8 – DM v předchozím těhotenství …………………………………………………... 39 Graf č. 9 – Histogram – hmotnost novorozence při narození ………………………………. 40 Graf č.10 – Histogram - délka novorozence ………………………………………………... 41 Graf č. 11 – Histogram - obvod hlavičky novorozence……………………………………... 42 Graf č. 12 – Výskyt novorozenecké žloutenky……………………………………………… 43 Graf č. 13 – Terapie novorozenecké žloutenky……………………………………………... 44 Graf č. 14 – Histogram - hmotnost novorozence 3. den života .............................................. 45
56
SEZNAM ZKRATEK DM – diabetes mellitus RDS – respiratory mistress stress t.g. – týden gestace
57
ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Příjmení a jméno:
Plevačová Martina
Fakulta:
Lékařská fakulta
Katedra (obor):
Katedra porodní asistence, obor – porodní asistentka
Název práce:
Diabetické onemocnění matky a jeho vliv na novorozence
Vedoucí práce:
MUDr. Zuzana Nováková, Ph.D.
Počet stran:
62
Počet příloh:
1
Počet titulů použité lit.:
28
Klíčová slova:
Diabetes mellitus, novorozenec, těhotenství
58
PŘÍLOHA SEZNAM PŘÍLOH Příloha č.1 – Email z FN Brno
59
Příloha č-.1 – Okopírovaný email z Fakultní nemocnice Brno Vážená paní, dovoluji si Vás informovat, že Vaše žádost č. 2011-17104/OOPVP-74 byla náměstyní pro NLZP Mgr. Mičudovou schválená. Je tedy možno v termínu od 12/11 do 13.3.2011 na Neonatologickém oddělení provádět sběr dat, a to nahlížení do zdravotnické dokumentace celkem u 40 pacientů - dohledání hodnoty glykemie u novorozenců, kteří měli matku s diabetem mellitus; v souvislosti s Vaší závěrečnou odbornou prací na téma: "Vliv onemocnění diabetes mellitus u matky na novorozence". Pokud se jedná o nahlížení do zdravotnické dokumentace, jste povinna dodržovat pravidla v souladu s ust. § 67b, odst. 11 zákona č. 20/1966 Sb.:
"osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace pouze v rozsahu nezbytně nutném a u pacientů stanovených pověřeným zdravotnickým pracovníkem zdravotnického zařízení, které zabezpečuje praktickou výuku osob získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání; k nahlížení do zdravotnické dokumentace takových pacientů je třeba jejich písemného souhlasu, případně souhlasu jejich zákonných zástupců. Souhlasu pacienta není třeba, není-li možné jej získat vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta. Osoby získávající způsobilost podle věty prvé jsou povinny o skutečnostech, o nichž se ze zdravotnické dokumentace dozvěděly, zachovávat mlčenlivost."
60
SOUHLAS S VYUŽITÍM PRÁCE
Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. Žádám, aby citace byly uváděny způsobem užívaným ve vědeckých pracích.
……………………………. Martina Plevačová V Brně dne 20. dubna 2012
61
