PREVENCE A ŘEŠENÍ NEPLODNOSTI PŘIROZENOU CESTOU MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE. Bakalářská práce

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE

PREVENCE A ŘEŠENÍ NEPLODNOSTI PŘIROZENOU CESTOU Bakalářská práce

Autor práce: Anna Radoňová Vedoucí práce: MUDr. Ludmila Lázničková

BRNO 2015

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Ludmily Lázničkové s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. V Brně dne 20. 4. 2015

......................................................... Anna Radoňová

PODĚKOVÁNÍ

Děkuji MUDr. Ludmile Lázničkové za odborné vedení mé práce, za umožnění účasti na akreditovaných seminářích a za drahocenný čas, který mi věnovala. Svému manželovi a rodině děkuji za podporu v průběhu celého studia.

SOUHLAS S VYUŽITÍM PRÁCE

Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. Žádám, aby citace byly uváděny způsobem užívaným ve vědeckých pracích.

V Brně dne 20. 4. 2015

......................................................... Anna Radoňová

ABSTRAKT

Předložená bakalářská práce se zabývá řešením neplodnosti přirozenou cestou. Jedná se o práci teoretickou. Je zaměřena na komplexní metodu dostupnou v České republice nazvanou NAPROHELP. Klade za cíl čtenáři poskytnout dostupné informace o metodě NAPROHELP. V první části shrnuje fakta o lidské plodnosti a neplodnosti, krátce popisuje standardní řešení neplodnosti. Podrobně se věnuje postupům využívaných při NAPROHELP. Zdůrazňuje snahu NAPROHELP léčit neplodnost dle příčiny a dosáhnout tak přirozené obnovy plodnosti. Klade důraz na individuální přístup, který se zvláště aplikuje při sledování menstruačního cyklu pomocí symptotermální metody Sensiplan. Druhá část práce obsahuje osm kazuistik reálných případů řešení neplodnosti pomocí NAPROHELP. Jedná se o vybrané ukázky konkrétní aplikace metody do praxe. Touto prací předkládáme úspěšnou formu řešení a zároveň prevence neplodnosti.

KLÍČOVÁ SLOVA NAPROHELP, neplodnost, prevence, menstruační cyklus, přirozené plánování rodičovství, symptotermální metoda

ABSTRACT

This bachelor thesis deals with infertility by using natural ways of healing. This is a theoretical work. It focuses on comprehensive method available in the Czech Republic called NAPROHELP. Its aim is to provide the reader with information available on the method NAPROHELP. The first section summarizes the facts about human fertility and infertility and briefly describes the standard solutions of infertility. The work elaborates the procedures used in the NAPROHELP. It emphasizes efforts of NAPROHELP cure infertility according to the cause and achieve natural regeneration of fertility. It emphasizes individual approach, which is applied specifically in monitoring the menstrual cycle using the sympto-thermal methods Sensiplan. The second part contains eight case studies of real cases of infertility treatment using NAPROHELP. These are selected examples of specific applications of this method in practice. In this work we present a successful form of solutions and also prevention of infertility.

KEYWORDS NAPROHELP,

infertility,

sympto-thermal method

prevention,

menstrual

cycle,

natural

family

planning,

OBSAH 1

Úvod ................................................................................................................................... 9

2

Teorie ................................................................................................................................ 11 2.1

2.1.1

Ženské pohlavní orgány...................................................................................... 11

2.1.2

Menstruační cyklus ............................................................................................. 11

2.1.3

Mužské pohlavní orgány, spermatogeneze ......................................................... 13

2.1.4

Jak dochází k početí, pravděpodobnost otěhotnění ............................................ 14

2.2

Neplodnost ................................................................................................................. 17

2.2.1

Pojem neplodnost, prevalence ............................................................................ 17

2.2.2

Příčiny neplodnosti u ženy ................................................................................. 18

2.2.3

Příčiny neplodnosti u muže ................................................................................ 19

2.2.4

Standardní vyšetření při neplodnosti .................................................................. 19

2.2.5

Standardní léčba neplodnosti .............................................................................. 21

2.3

3

Fyziologie plodnosti .................................................................................................. 11

Přirozená cesta k potomstvu, metoda NAPROHELP ................................................ 24

2.3.1

Význam symptotermální metody (STM) pro NAPROHELP ............................. 25

2.3.2

Spolupráce urologa na metodě NAPROHELP ................................................... 27

2.3.3

Zdravá výživa a doplňky stravy.......................................................................... 28

2.3.4

Pohybová aktivita a fyzioterapie ........................................................................ 30

2.3.5

Balneoterapie ...................................................................................................... 30

2.3.6

Psychický stav .................................................................................................... 31

2.3.7

Vliv škodlivých látek a prostředí ........................................................................ 32

2.3.8

Výsledky NAPROHELP, výhody a hranice metody .......................................... 33

Kazuistiky ......................................................................................................................... 35 3.1

Kazuistika č. 1 (Klientka č. 19769) ........................................................................... 35

3.2


3.3


3.4


3.5

Kazuistika č. 5 (Klientka č. 23727 ............................................................................. 51

3.6


3.7

Kazuistika č. 7 (Klientka 25339) ............................................................................... 59

3.8


4

Diskuze ............................................................................................................................. 67

5

Závěr ................................................................................................................................. 69

Použitá literatura ....................................................................................................................... 71 Seznam použitých zkratek ........................................................................................................ 74 Seznam obrázků........................................................................................................................ 77 Seznam příloh ........................................................................................................................... 78

1 ÚVOD Není porodu bez zplození. Otázka plodnosti přirozeně vzbuzuje zájem nejen gynekologů a jiných lékařů, ale také porodních asistentek. Porodní asistentka má důležitou úlohu ve zdravotním poradenství. To se týká také sexuálního a reprodukčního zdraví, tedy oblasti lidské plodnosti. (1) O problematiku léčby neplodnosti jsem se začala více zajímat po absolvování praxe v jednom z center asistované reprodukce (REPROFIT). Později jsem dostala možnost praktikovat v Centru naděje a pomoci (CENAP). REPROFIT nabízí párům standardní postup řešení neplodnosti v ČR. CENAP nabízí párům zcela odlišný přístup, který mě velmi oslovil a podnítil k napsání této bakalářské práce. Řešení neplodnosti je v naší společnosti velmi aktuální téma. V České republice narůstá počet center asistované reprodukce a poptávka po těchto službách roste. Asistovaná reprodukce postupuje stále vpřed. (2) Dnes není žádným tajemstvím, že postupy asistované reprodukce s sebou přináší také rizika. Je dobrým pravidlem dávat přednost méně rizikovým postupům před postupy více rizikovými. (3) Je otázkou, nakolik máme v České republice zpracovanou metodu první volby při zjištění neplodnosti. V drtivé většině případů žádá o řešení neplodnosti žena u svého gynekologa. (4) Jak v takovém případě naši gynekologové postupují? Nedochází předčasně k aplikaci invazivních opatření? A jak by mohl vypadat v reálném případě šetrný postup? Cílem této práce je představit metodu, která odpovídá požadavku řešení neplodnosti přirozenou cestou a zároveň je dostupná v České republice. Jedná se o metodu NAPROHELP, úspěšně realizovanou v Centru naděje a pomoci v Brně, pod vedením MUDr. Ludmily Lázničkové. Pojem přirozenou cestou neznamená vždy pouze přírodní cestou. Hlavní postatou je celostní pojetí, užití co nejméně invazivního opatření a docílení spontánního otěhotnění. Lidská plodnost souvisí s velkým množstvím aspektů. Jelikož NAPROHELP využívá komplexní přístup k řešení neplodnosti, dotýká se tato práce zdravého životního stylu, fyzioterapie, balneoterapie, psychoterapie, klasických postupů v gynekologii a postupů specifických pro NAPROHELP. Metoda NAPROHELP by si jistě zasloužila mnohem podrobnější popis, než který jsem si vzhledem k omezenému rozsahu práce mohla dovolit. Předložená práce je teoretická se zaměřením na kazuistiky řešící konkrétní případy neplodnosti metodou NAPROHELP. Může být podkladem pro další výzkumnou činnost.

9

Znění hlavního cíle této práce je zvoleno následovně: Zpracovat dostupné informace o léčbě a prevenci neplodnosti metodou NAPROHELP. Pro upřesnění jsou dále zvoleny následující dílčí cíle: 1) Představit metodu NAPROHELP a její přístup k řešení či prevenci neplodnosti. 2) Popsat, v čem se NAPROHELP odlišuje od běžných postupů léčby neplodnosti. 3) Sledovat aplikaci NAPROHELP do praxe. Nejprve je třeba shrnout fakta o fyziologii plodnosti, poté charakterizovat neplodnost a uvést její nejčastější příčiny. Teprve poté se na podkladě těchto informací podrobněji věnovat metodě NAPROHELP. Pro zpracování potřebných informací je užito následujících odborných zdrojů. O metodě NAPROHELP jsou získány informace převážně z publikací CENAP. (5–7) Návštěva odborných seminářů o metodě NAPROHELP přináší podstatné informace, které jsou mimo jiné uvedeny ve sbornících. (8,9) Pro podložení podstatných informací jsou užity zahraniční i domácí vědecké studie. Pro zpracování bylo využito také 8 zahraničních publikací a periodik a 5 domácích odborných recenzovaných článků. Aby byly popsány odlišnosti NAPROHELP od běžných postupů, byl do práce zařazen stručný popis standardního řešení neplodnosti. Jak se v ČR běžně postupuje, jsem zjistila z odborných publikací a učebnic gynekologie. (2–4,8–10) Jako ukázka aplikace metody NAPROHELP do praxe je předloženo 8 kazuistik. Informace potřebné pro zpracování těchto kazuistik jsou získány ze zdravotnických a poradenských dokumentací CENAP.

10

2 TEORIE 2.1 Fyziologie plodnosti 2.1.1 Ženské pohlavní orgány Pohlavní orgány ženy jsou rozlišeny podle uložení na rodidla vnitřní a vnější. K zevním rodidlům řadíme hrmu, velké stydké pysky, malé stydké pysky, poštěváček, kavernózní tělesa, předsíňové žlázy a panenskou blánu. Jako vnitřní rodidla označujeme vaječníky, vejcovody, dělohu a pochvu. Pochva spojuje dělohu s vnějšími rodidly, je to trubicový, elastický orgán o délce asi 10 cm. (5) Děloha je dutý, svalnatý orgán hruškovitého tvaru přibližně 8 – 10 cm dlouhý. Skládá se z těla, krčku děložního a obě části spojuje zúžený úsek - isthmus. (11) Dolní část krčku leží pod úponem pochvy a vyčnívá do ní jako čípek. (5) Kanál děložního hrdla obsahuje krypty, ve kterých je produkován cervikální hlen. Děložní stěna je tvořena třemi vrstvami. Zevní vrstvu tvoří pobřišnice, střední vrstva je svalová, vnitřní sliznice vystýlá dutinu děložní. Sliznice děložní reaguje na hormonální změny v průběhu cyklu. (11) Vejcovody jsou úzké, trubicovité orgány navazující na dutinu děložní. Jejich nálevkovité zakončení s třásněmi ústí do peritoneální dutiny. (11) Proces oplodnění se za fyziologických podmínek odehrává v horní třetině vejcovodu. (5) Vaječník je párová pohlavní žláza tvarem i velikostí připomínající švestku. Dozrávají v něm ženské pohlavní buňky – vajíčka. Jeho další úloha spočívá ve vytváření ženských pohlavních hormonů. (11)

2.1.2 Menstruační cyklus Reprodukční systém ženy vykazuje cyklické změny, které považujeme za opakovanou přípravu k oplození a těhotenství. Snadno pozorovatelným znakem menstruačního cyklu je periodické krvácení způsobené odlučováním části děložní mukózy. (9) První krvácení se nazývá menarche, u dívek ve střední Evropě k němu dochází okolo 13 let. Poslední krvácení (menopauza) se u žen dostavuje okolo 50 let. Předchází mu období klimakteria, cykly se stávají nepravidelnými. (12) 11

Průběh cyklu je regulován neuroendokrinně pomocí základní osy hypotalamus – hypofýza – ovaria. Hypotalamus produkuje gonadotropin releasing hormone (GnRH), který řídí pulzní uvolňování folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH). Tyto hormony vznikají v předním laloku hypofýzy a regulují sekreci estrogenu a progesteronu. (9,12) Důležitou roli zde hraje princip zpětné vazby. (9) Regulační centra v mozku reagují na aktuální hladinu hormonů vyprodukovaných vaječníky a podle toho indukují nebo tlumí produkci. V případě, že jsou hormony dodávány zvenčí (hormonální kontracepce, fytoestrogeny), dochází vlivem zpětné vazby k utlumení činnosti vaječníků. (13) Průběh cyklu je znázorněn v grafu v příloze č. 1, s. 79. V cyklu je možné rozlišit období ovulace, období před ovulací a období po ovulaci. Ovulace je děj, při kterém dochází k uvolnění vajíčka z Graafova folikulu. Ve vaječnících nacházíme množství folikulů, které obsahují každý po jednom vajíčku. Na počátku každého cyklu začíná růst několik folikulů, postupně se jeden zvětšuje rychleji a stává se tak dominantním. Dominantní - Graafův folikul dosahuje velikosti okolo 2 cm a vytváří enormní množství estradiolu. Při určité hladině estradiolu nastane změna v hormonálním řízení a dojde k náhlému uvolnění velkého množství LH. Na základě tohoto podnětu dojde k prasknutí Graafova folikulu a uvolnění vajíčka. (9,8) „K ovulaci dochází v průběhu menstruačního cyklu pouze jednou.“ (6) Je to dáno účinky progesteronu, který tlumí další vývoj gonadotropinů a tím blokuje zrání folikulů a ovulaci v cyklu i v těhotenství. (11) Období před ovulací nazýváme folikulární fází. V této fázi jsou ve zvýšeném množství produkovány stěnou folikulu estrogeny, narůstá děložní sliznice, žlázky hrdla produkují řídký hlen a děložní čípek se otevírá, měkne a vytahuje k děloze. (6,7) Délka folikulární fáze je variabilní. (7) Období po ovulaci nazýváme luteální fází. Z prasklého folikulu se stává žluté tělísko, které produkuje především progesteron. (6,7) Dochází k transformaci endometria, hlen hrdla děložního houstne, čípek tuhne, uzavírá se a je položen níže. Vlivem progesteronu také vzrůstá bazální tělesná teplota. (6,7) Za normálních okolností trvá tato fáze 12 – 16 dnů. Jestliže délka překročí 16 dnů, jedná se pravděpodobně o těhotenství. (7) Kratší luteální fáze nás upozorňují na nedostatečnost žlutého tělíska. (5) Na konci cyklu prudce poklesnou hladiny estrogenů a progesteronu, v endometriu dojde ke konstrikci cév a ischemii. Následkem toho dochází k odlučování děložní sliznice a menstruačnímu krvácení. (12)

12

Pravé menstruační krvácení následuje vždy po ovulačním cyklu. (14) Pokud krvácení nepředcházela ovulace, hovoříme o tzv. krvácení ze spádu (z poklesu hormonů) nebo o intermenstruálním krvácení (to se může vyskytovat v období kolem ovulace). (13) „Délka cyklu je určena od prvního dne menstruačního krvácení do posledního dne před dalším menstruačním krvácením.“ (7) Různé ženy mají různé délky cyklů. Pravidelný 28denní cyklus je mýtus. Rovněž ovulace neprobíhá vždy 14. den cyklu. (7) Dr. Sigfried Baur provedl v roce 1997 studii 9846 cyklů, z nichž 49 % bylo v rozmezí 26 - 29 dnů, 83,4 % cyklů mělo délky 25 - 35 dnů, 8,2 % cyklů 24 dnů a kratší, 7,6 % cyklů 36 dnů a více. Pouze 13 % cyklů vykazovalo 28denní menstruační cyklus. (7) Seminář Mnichov 1995, studie 210 žen poukázala na rozptyl délek 12 menstruačních cyklů u jednotlivých žen. Pouze u 19 % žen se vyskytoval rozptyl délek 12 cyklů do 5 dnů. U 37 % žen byl pozorován rozptyl 6 až 9 dnů, 21 % žen 10 až 13 dnů, 10 % žen 14 až 17 dnů a 13 % žen 18 a více dnů. V těchto cyklech docházelo k ovulaci mezi 7. a 35. dnem cyklu. (7) Cykly jedné konkrétní ženy tedy nejsou stabilní, ale vykazují značnou individualitu.

2.1.3 Mužské pohlavní orgány, spermatogeneze Mezi mužské pohlavní orgány patří varlata a nadvarlata uložená v šourku, chámovody, semenné váčky, prostata, Copwerovy žlázy, penis a močová trubice. (6) Varle je párový orgán vejčitého tvaru o velikosti asi 4x 3x 2,5 cm. Povrch varlete je krytý tuhým vazivovým pouzdrem. Parenchym varlete je rozdělen vazivovými septy na lalůčky, v nichž jsou stočeny semenotvorné kanálky. Zde se postupně vyvíjejí mužské zárodečné buňky - spermie. Varle kromě spermií produkuje také mužské pohlavní hormony androgeny, mezi nimiž je nejvýznamnější testosteron. (15) Testosteron je nezbytný pro zrání spermií a pro další přípravu ejakulátu. (12) Nadvarle nasedá na zadní obvod varlete. Vstupují do něj vývodné kanálky varlete a spojují se v mnohonásobně stočený vývod nadvarlete. Zde se shromažďují zralé spermie. (6,15) Chámovod je až 40 cm dlouhý, 3 mm široký kanálek. Vede od vývodu nadvarlete kolem močového měchýře a ústí do prostatické části močové trubice. (15) Slouží k přesunu spermií, který se děje na základě stahů stěny chámovodu a tlaku obsahu nadvarlete. (6) Semenné váčky jsou párové žlázky uloženy na zadní stěně močového měchýře. (15) Vytváří bělavý sekret, který dodává spermiím energii a zajišťuje jejich pohyblivost. (6) 13

Prostata obepíná začátek močové trubice a její žlázky produkují sekret bohatý na bílkoviny tuky, enzymy, zinek a prostaglandiny. Sekret prostaty a semenných váčků společně tvoří většinu objemu ejakulátu. (6,15) Penis se skládá z kořene (část, která se upíná ke sponě stydké) a z těla (volná část penisu). Jeho ztluštělý konec se nazývá žalud, který kryje předkožka. Při erekci se jeho topořivá tělesa plní krví, což umožňuje ztopoření. Penisem prochází močová trubice. (6,15) Zralá spermie je asi 0,06 mm dlouhá. Tvoří ji hlavička, která nese genetickou informaci a chemickou látku nutnou pro vniknutí do vajíčka. Dále spermii tvoří krček, který buňku vyživuje a umožňuje pohyb další části zvané bičík. (6) Šroubovitým pohybem se spermie aktivně pohybuje vpřed. (11) Spermie prochází vývojem zvaným spermatogeneze. Tvorba spermií je závislá na správných hladinách hormonů, převážně gonadotropinů (FSH, LH) a androgenů (testosteron, dihydrotestosteron). (3) Sekreci testosteronu řídí LH a jemu nadřazený GnRH, který je podobně jako u ženy vylučován v pulsech. LH podněcuje vylučování testosteronu z Leidigových buněk varlat. Testosteron pak negativní zpětnou vazbou tlumí sekreci LH a GnRH. Pod vlivem GnRH je také uvolňován FSH, který stimuluje v Sertoliho buňkách varlat sekreci inhibinu. Dále FSH indukuje vytváření vazebného proteinu pro androgeny (umožňují testosteronu působit na spermatogenezi). Sekrece FSH je tlumena zpětnou vazbou prostřednictvím inhibinu a androgenů. (12) Celý proces vývoje spermií probíhá v točitých kanálcích varlete a trvá 74 dnů. Během dalších 8 – 17 dnů se spermie přemisťují z varlete do nadvarlete, jsou obohaceny o sekret prostaty a semenných váčků a tímto vniká sperma. (3,9) Při pohlavním styku sexuální reflexy navodí u muže erekci. Jakmile překročí vzrušení určitý stupeň, dochází reflexně k vypuzení spermatu - ejakulaci. (12) V jednom mužském ejakulátu se nachází asi 300 až 500 milionů spermií. (11) Fyziologické hodnoty počtu spermií a další parametry spermiogramu stanovila WHO (viz kapitola Standardní vyšetření při neplodnosti).

2.1.4 Jak dochází k početí, pravděpodobnost otěhotnění „Oplození je děj, při kterém vzniká nový jedinec.“ (10) Nastává spojením mužské zárodečné buňky – spermie a ženské zárodečné buňky – vajíčka (oocyt) nejčastěji ve fimbrinální části vejcovodu. (11)

14

Doba přežívání uvolněného vajíčka je přibližně 12 – 16 hodin. Žena sama je tedy plodná jen po velmi krátké období. Životnost spermií se odvíjí od pH prostředí, ve kterém se nachází. V kyselém prostředí pochvy zanikají spermie během několika hodin. V kryptách hrdla děložního jsou schopné přežívat několik dní vlivem zásaditého cervikálního hlenu. Zde mohou vyčkat na období ovulace a vycestovat do horní třetiny vejcovodu, kde se za příznivých podmínek střetnou s vajíčkem. (5) Před oplozením (fertilizací) dochází ke kapacitaci spermie – tj. úprava povrchové membrány spermie. Akrozomální reakce umožní spermii proniknout k buněčné membráně vajíčka. Poté, co hlavička vstoupí do oocytu, je zamezen vstup dalším spermiím. Proběhne spojení rodičovských chromozomů, čímž vzniká oplozené vajíčko - zygota. (11) Zygota putuje do dělohy a přitom prodělává mitotické dělení. Asi šestý den po oplození započne proces implantace (vnoření) do děložní sliznice tzv. nidací (uhnízděním). (11) V endometriu je možná implantace jen v krátkém časovém období nazývaném window of implantation. Jedná se o 6. až 10. den po ovulaci. Na uhnízdění embrya u žen s normální anatomií mohou mít vliv hormonální změny jako následek stimulace, imunologické vlivy nebo trombofilní mutace. (16) Působením progesteronu musí být děložní sliznice dostatečně připravena na přijetí oplozeného vajíčka. (6) Zvyšuje se vaskularizace endometria, výška a obsah glykogenu v buněčných vakuolách. (11) Progesteron hraje důležitou roli při udržení těhotenství v období I. trimestru těhotenství. Od 10. dne od početí je buňkami, ze kterých se později tvoří placenta a plodové obaly produkován hormon choriový gonadotropin (HCG), který dá impuls k přeměně žlutého tělíska na tzv. těhotenské žluté tělísko. Těhotenské žluté tělísko tvoří progesteron ještě ve větší míře až do doby mezi 12. – 16. týdnem, kdy jeho funkci přebírá placenta. (11) Je potřeba připomenout, že otěhotnět a donosit životaschopné dítě není vůbec samozřejmé. Efektivita lidské reprodukce je relativně nízká, pohybuje se kolem 25 - 29 % v každém ovulačním cyklu. (2) „Podle mnoha studií pouze asi 60 % párů pokud chce otěhotnět, do 6 měsíců vskutku otěhotní. Po jednom roce nechráněných pohlavních styků bývá přibližně 70 - 80 % žen těhotných, 15 - 20 % párů zůstává nechtěně bez dítěte.“ (5) Pravděpodobnost otěhotnění se odvíjí od mnoha faktorů. Jedním z významných faktorů je věk ženy. „Věk ženy je zásadním prognostickým faktorem nejen pro spontánní koncepci, ale i pro úspěšnou léčbu při poruše plodnosti.“ (2) Konkrétní pokles plodnosti ukazuje graf v příloze

15

č. 2, s. 80. Do výzkumu byly zařazeny populace neužívající od menarche po menopauzu žádnou antikoncepci. Výrazný pokles plodnosti je u žen dán mimo jiné atrézií folikulů ve vaječnících. Z původně 7 milionů folikulů v 5. měsíci intrauterinního vývoje zbývá už jen 500 000 při nástupu menarche a pouze asi 400 folikulů dosáhne plné zralosti a ovulace. (2) S věkem ženy se rovněž zvyšuje riziko geneticky podmíněného potratu. (2) Známkou reprodukčního stárnutí je elevace hladin nejprve FSH provázené zkrácením folikulární fáze, poté se zvyšují i hladiny LH. Dále nastupují poruchy menstruačních cyklů, z nichž většina je anovulačních. K menopauze dochází průměrně okolo 50 let, ovšem reálně v širokém věkovém rozmezí 42 – 58 let. (2) Věk muže je méně významným faktorem. U zdravého muže probíhá spermatogeneze od puberty až do pozdního stáří. (11) Je ovšem pravda, že u mužů ve věku 50 – 55 let dochází k poklesu hladin testosteronu, důsledkem toho i k poklesu libida. S věkem dramaticky stoupá procento impotence a snižuje se objem ejakulátu. Rovněž se snižuje motilita spermií a procento morfologicky normálních forem. (2)

16

2.2 Neplodnost 2.2.1 Pojem neplodnost, prevalence Sterilita (neplodnost) je stav, kdy žena při pravidelném pohlavním styku (nejméně dvakrát za týden) neotěhotní do jednoho roku. (8) Toto je nejčastější definice neplodnosti. Je možné se rovněž setkat s definicí, která hovoří o neschopnosti dosáhnout početí během 2 let nechráněného pohlavního styku. (9) Nedobrovolná bezdětnost byla roku 1977 Světovou zdravotnickou organizací (WHO) definována jako nemoc. (13) Pokud žena v anamnéze neudává žádné těhotenství, jedná se o sterilitu primární. Jako sekundární sterilita je označován stav, kdy žena uvádí těhotenství ukončené porodem, potratem, nebo mimoděložní těhotenství. (9) Infertilita je v české terminologii stav, kdy žena otěhotní, ale již není schopna plod donosit do porodu. Anglosaská terminologie označuje neplodnost všeobecně jako „infertility“, neužívá speciálního výrazu pro neschopnost donošení plodu. (8) Subfertilita je pojímána jako forma snížené plodnosti. U zdravých párů s nechráněným pohlavním stykem v plodném období dochází v 80 % k těhotenství během šesti menstruačních cyklů. Páry, které během jednoho roku nepočnou a nepodstoupí léčbu, mají cca 50 % šanci na početí během 36 měsíců. (17) Neplodnost postihuje okolo 15 % párů. Příčina je přibližně v 40 % na straně muže, v 40 % na straně ženy, v 20 % je to vzájemná kombinace a 5 - 10 % je bez zjištěné příčiny. (4,5,9,8) Mnozí autoři uvádí, že počet neplodných párů se neustále zvyšuje. (9,8) Někteří vidí za snižováním plodnosti znečištěné životní prostředí, stres. Jiní jsou přesvědčeni, že se změnilo pouze chování lidí – odkládání mateřství do pozdějšího věku. (18) V roce 2012 WHO zveřejnila studii, podle níž míra neplodnosti mezi lety 1990 a 2010 zůstala globálně poměrně stabilní. (19)

17

2.2.2 Příčiny neplodnosti u ženy Oplodnění vajíčka a vývoj těhotenství je výsledkem souhry mnoha faktorů, jejichž patologické odchylky a vzájemná kombinace mohou zapříčinit neplodnost. (9) Porucha činnosti vaječníků se označuje jako ovariální faktor. Může se jednat o omezení nebo zástavu tvorby zralých vajíček (ovariální vyčerpání – selhání). Poruchy ovulace patří k nejčastějším příčinám, vyskytují se u 25 - 40 % neplodných žen. (9,8) Syndrom polycystických ovarií (PCO) a syndrom neprasklého folikulu (LUF) se rovněž řadí mezi ovariální faktor. Vaječníky mohou být poškozeny chirurgicky, radiačně či toxicky (cytostatiky). (8) Ve 30 - 40 % se objevuje tzv. tuboperitoneální faktor. Jedná se o chybění či poškození vejcovodů a/nebo okolí adnex (vejcovodů a vaječníků). Časté adheze (srůsty) se objevují po zánětech či chirurgických zákrocích v malé pánvi. (9) Zdravé vejcovody musí být průchozí a pohyblivé. (5) U neplodných žen bývá stále častěji (15 – 25 %) diagnostikována endometrióza. (9) Jedná se o výskyt děložní sliznice mimo dutinu děložní. Ložiska endometriózy nalézáme kdekoli v rámci pohlavních orgánů, dutiny břišní, vzácně i kdekoli jinde. (5) Pod označení děložní faktor řadíme anatomické odchylky dělohy podmíněné vrozenými vývojovými vadami. Dále adheze zapříčiněné kyretážemi (po potratech, porodech), nebo výskyt myomů v děloze. (9) O cervikálním faktoru mluvíme při porušení krčku děložního zánětem, při změnách složení hlenu nebo anatomickém poškození. Vývojové anomálie a časté záněty pochvy negativně ovlivňují plodnost, jedná se o poševní faktor. (9) Imunologický faktor představuje vytváření protilátek proti spermiím, vajíčkům, případně trofoblastu – embryím. Často se vyskytuje v souvislosti s endometriózou. (8) Sterilita může být podmíněna také psychogenně, může souviset s jiným onemocněním (diabetes mellitus, poruchy štítné žlázy, závažná postižení nadledvin, obezita či kachexie) nebo také s genetickými vadami. Rovněž může souviset s infekcemi (toxoplazmóza, borelióza, cytomegalovirus). (8)

18

2.2.3 Příčiny neplodnosti u muže „Příčiny neplodnosti muže mohou být v oblasti sexuálního života, nebo v patologii zárodečných buněk (spermií), a/nebo v obstrukci vývodných semenných cest.“ (9) Při erektilní dysfunkci není možné vykonat pohlavní styk. Příčiny mohou být psychogenní, endokrinologické, neurogenní, případně koronární onemocnění. (5,9) Velmi často bývá u mužů diagnostikována patologie zárodečných buněk. Existuje mnoho příčin patologií spermií. Spermie potřebují k svému vývoji nižší teplotu, kterou zajišťuje uložení varlat v šourku, mimo dutinu břišní. Jestliže varlata nejsou sestouplá v šourku (kryptorchismus), nebo jsou vystavena zvýšené teplotě z jiného důvodu, dochází k poruchám tvorby spermií. Zmnožení žilní pleteně kolem varlete (varikokéla) je jedna z možných příčin zvýšené teploty. (5) Varlata mohou být poškozena úrazy, zářením, toxicky, infekcí a záněty. Imunitní systém v některých případech poškozuje spermie tvorbou antispermatozoidních protilátek. (5,8) Špatnou funkci varlete může mít na svědomí nízká hladinu mužských pohlavních hormonů (androgenů), LH a FSH či zvýšená hladina prolaktinu, progesteronu a glukokortikoidů. (5) Obstrukce (uzávěr) v oblasti nadvarlete nebo chámovodů může být způsobena chirurgicky, po úrazech nebo po prodělání kapavky či příušnic. Podobně jako u ženy ovlivňuje stav plodnosti řada onemocnění (diabetes mellitus, tyreopatie, cirhóza jater, avitaminózy, kachexie) a vrozené vady. (8)

2.2.4 Standardní vyšetření při neplodnosti Ve většině případů žádá o vyšetření a léčbu neplodnosti žena u svého gynekologa. Je ovšem důležité zahrnout oba partnery do vyšetření a léčebné péče. (4) Vyšetření se začíná odběrem anamnézy obou partnerů. (8) U ženy se zaměřujeme především na věk, hmotnost, porody, potraty, mimoděložní těhotenství, operace na děloze, nepravidelnosti menstruačního cyklu, záněty malé pánve. U obou partnerů se ptáme na kouření, závažná onemocnění, autoimunitní choroby. (4) U muže se jako první vyšetřuje spermiogram. Komplexní vyšetření následuje pouze v případě patologického spermiogramu. (8) Vyšetřuje se ejakulát získaný masturbací. Na odběr spermatu se muž dostaví po 2 - 7denní pohlavní abstinenci. (3) 19

Po zkapalnění spermatu se změří celkový objem, stanoví se pH. Při mikroskopickém vyšetření se stanoví celkový počet spermií, koncentrace na 1 ml ejakulátu, motilita (pohyblivost) a morfologie (jak se spermie blíží ideálnímu tvaru). Dále se sleduje přítomnost leukocytů, bakterií a prvoků. (3) Hranice normy spermiogramu se neustále snižují. Aktuální referenční hodnoty spermiogramu stanovila WHO v roce 2010. Viz tabulka v příloze č. 3, s. 81. (4,9) Při hodnocení spermiogramu je podstatné si uvědomit velké fyziologické kolísání výsledků v čase. K objektivnímu posouzení je nutné podstoupit dvě a více vyšetření v dostatečném časovém odstupu. (Pouze u vynikajících výsledků stačí jedno vyšetření.) (3) Bohužel bývá podceňováno působení vyšetření na psychiku muže. Samotný způsob odběru může znamenat pro vyšetřovaného klienta stres. Patologické výsledky jsou někdy mužem vnímány jako „špatné ohodnocení“ a vedou k pocitům méněcennosti. (13) Vyšetření protilátek proti spermiím se provádí na čerstvém neupravovaném spermatu. Po přidání roztoku s latexovými částicemi a antiséra v případě pozitivity dochází k aglutinaci na spermiích. (3) Postkoitální test ověřuje, zda jsou spermie schopné pohybu v cervikálním hlenu. Toto vyšetření je však nutné provést před ovulací (při výskytu příznivého hlenu) a po nechráněném pohlavním styku před vyšetřením. Při vaginálním vyšetření v zrcadlech se hlen nasaje do stříkačky a následně se vyšetří pod mikroskopem. Výpovědní hodnota je často velmi malá. (3,13) První vyšetření ženy je klasické gynekologické s případným odběrem materiálu včetně ultrazvukového vyšetření a stanovení hladin hormonů. (3) Při nízké ovariální rezervě podle UTz nálezu se zjišťuje hladina bazálních hormonů – FSH, LH a estradiol 1. nebo 2. den cyklu. Při podezření na morfologickou anomálii se provede hysteroskopie/ laparoskopie. Je-li zjištěna vysoká hladina PRL nebo TSH, je nutné podrobné endokrinologické vyšetření. (3) Pokud je vše v normě, provede se 10. den cyklu UTz na posouzení růstu folikulu (folikulometrie) a endometria. Dále je klientka pozvána na postkoitální test. (3) Vyšetření hladiny progesteronu se používají k ověření ovulace a přesvědčení, zda nejde o insuficienci druhé fáze. Je nutné odebrat krev týden po ovulaci. (3) Vzhledem k přesvědčení, že ovulace probíhá 14. den cyklu, provádí se toto vyšetření 21. den cyklu.

20

(20,21) Nicméně u většiny žen nedochází k ovulaci 14. den cyklu, ale u některých dříve a u některých mnohem později. Výsledky takové diagnostiky bývají často naprosto mylné a vedou k špatné indikaci léčby. (13) V klinické praxi se nabízí škála možností průkazu ovulace. První možností je již zmiňované sledování hladin hormonů (FSH, LH, estrogeny, progesteron) z krve a moči. V případě delších cyklů, kdy ovulace probíhá později, jsou tato vyšetření problematická a často přináší falešně patologické výsledky. Klientka bývá zatěžována opakovanými odběry. (22) Běžně jsou k dostání ovulační testy fungující na detekci LH z moči. Vzestup hladiny tohoto hormonu v těle je ovšem krátkodobý a k spolehlivému záchytu je potřeba opakované testování (pětkrát a vícekrát). (23) Na gynekologické ambulanci je možné sledovat růst folikulu a kvalitu děložní sliznice na ultrazvuku. Tato metoda průkazu ovulace je rovněž obtížněji proveditelná, v případě delších cyklů, vzhledem k časové i finanční náročnosti. (22) V cyklu můžeme pozorovat změny na poševní sliznici. Opakovanými stěry a hodnocením buněk poševní sliznice pod mikroskopem můžeme prokázat ovulaci. Jako v předchozích případech je i tato metoda vázaná na provoz ambulance a u delších cyklů použitelná jen obtížně. (22) Úskalí všech těchto metod průkazu ovulace elegantně překlenuje symptotermální metoda, o které se zmíním v kapitole Význam STM pro NAPROHELP. Ověření průchodnosti vejcovodů následuje vzhledem k invazivitě až po předchozích vyšetřeních. (3) Standardní metodou vyšetření je laparoskopie s chromopertubací. Umožňuje přímé řešení patologií (rozrušení srůstů, odstranění endometriálního ložiska). Nevýhodou je operační zatížení klientky. Hysterosalpingografie (HSG) využívá rentgenového záření a kontrastní látky, která vyplní děložní dutinu a vejcovody. Hysterosalpingo-kontrastní sonografie lze provést pomocí transvaginálního ultrazvukového vyšetření a aplikace echogenního média. Tato metoda se provádí ambulantně a pro klientku představuje nejnižší zátěž. (24)

2.2.5 Standardní léčba neplodnosti K léčbě se přistupuje na základě získaných informací. V gynekologické ambulanci bývá při snížené plodnosti někdy doporučen časovaný pohlavní styk. (4) Je snaha načasovat styk co 21

nejblíže ovulaci. Všeobecně se doporučuje mít pohlavní styky jednou za dva až tři dny. Při častější ejakulaci u některých mužů klesá množství spermií. Dlouhodobá abstinence vzhledem k životnosti spermií šanci na početí nezvyšuje. (23) Velmi často bývá diagnostikována anovulace a standardně se v gynekologické ambulanci řeší léčbou antiestrogeny, např. klomifen citrát. (8) Antiestrogeny se váží na estrogenní receptory, nemají však při tom často žádný estrogenní efekt. Fungování antiestrogenů je založeno na využití zpětných vazeb mezi estrogeny a gonadotropními hormony, kdy dochází ke zvýšení produkce gonadotropních hormonů. Po skončení podávání antiestrogenů se receptory odblokují a ovaria obvykle zareagují ovulací, někdy i vícečetnou. (13) Po farmakologické stimulaci klomifen citrátem může dojít ke vzniku mnohočetného těhotenství. K závažným komplikacím stimulace ovulace patří ovariální hyperstimulační syndrom. Vyznačuje se zvětšenými ovarii (průměr i přes 10 cm), ascitem, někdy perikardiálním výpotkem a hydrotoraxem, oligurií a patologickými hodnotami jaterních testů, často dochází k hemokoncentraci (riziko trombózy). K průvodním projevům patří bolesti v podbřišku, nevolnost, otoky. (8) Na základě studií bylo vysloveno podezření, že farmaka užívaná ke stimulaci ovulace zvyšují u žen riziko rakoviny vaječníků 2x až 3x oproti běžné populaci. (25) Pokud léčba antiestrogeny není úspěšná, nastupuje ovariální stimulace gonadotropiny (FSH a LH). (2) K léčbě hyperprolaktinemie se používá bromocriptin, je však nejprve nutné vyloučit nádor hypofýzy a útlak optického nervu. (4) Činnost žlutého tělíska po ovulaci lze podpořit aplikací HCG a gestageny. (4) Při kalendářním podávání gestagenů (od 16. - 18. dne cyklu) dochází k blokaci ovulace u žen, které ovulují později. (13) Léčba metodou asistované reprodukce (AR) bývá indikována, je-li zjištěna snížená plodnost muže, tubární sterilita, sterilita při endometrióze, imunologicky podmíněná sterilita nebo idiopatická (nevysvětlitelná) sterilita. (2) „Asistovaná reprodukce je souhrn postupů, využívajících k dosažení těhotenství laboratorní ošetření zárodečných buněk (spermií, oocytů) a embryí.“ (26) Metody AR jsou stále více využívány. „Podle odhadů se ročně ve světě provádí přibližně 1,5 milionu cyklů AR, z nichž se narodí asi 350 tisíc dětí.“ (27) Pro přehled zde uvádíme nejčastější metody AR. Intrauterinní inseminace (IUI) – spermie získané masturbací buď od partnera, nebo od dárce jsou zbaveny seminální plazmy a tenkým katetrem instalovány do dělohy, (případně cervikálního kanálu). Inseminaci předchází stimulace ovulace. Důležité je správné načasování výkonu a nutnost průchodnosti vejcovodů. In vitro fertilizace (IVF) – mimotělní umělé oplodnění. Po ovariální stimulaci žena podstupuje punkci oocytů (z vaječníků se jehlou odebere několik vajíček). Získaná vajíčka 22

jsou oplodněna v laboratorních podmínkách spermiemi. Po 48 – 72 hodinách se jeden nebo více

zárodků

přenese

do

dělohy

(embryotransfer

–

ET),

zbylé

se

zamrazí.

Intracytoplasmatická injekce (ICSI) – aplikace spermie jemnou pipetou přímo do cytoplasmy vajíčka. V případě absence spermií v ejakulátu je možné podstoupit odběr semene z nadvarlete (MESA) nebo biopsii z kousku tkáně varlete (TESE). Pro usnadnění uhnízdění zárodku v děložní sliznici je možno provést asistovaný hatching (AH), kdy se naruší obal embrya před transferem do dělohy. Při přenosu gamet do vejcovodu (GIFT) jsou odebraná vajíčka spolu se spermiemi vrácena do vejcovodu, kde dochází k oplodnění. Zákrok je prováděn laparoskopicky. Jako je možné v rámci AR použít při azoospermii spermie od dárce, je také v ČR umožněno použít darovaná vajíčka. (5) Léčba metodou asistované reprodukce spočívá v obcházení příčin neplodnosti. Sterilita může být řešena i jiným způsobem, než je doposud uvedeno. (28) Budeme se nyní podrobněji zabývat cestou, která umožňuje neplodnost vyřešit přirozeně – tedy bez využití AR a zatěžujících medikamentů.

23

2.3 Přirozená cesta k potomstvu, metoda NAPROHELP Existuje způsob, jak můžeme početí dosáhnout, nebo se mu vyhnout, na základě sledování menstruačního cyklu ženy. Světová zdravotnická organizace (WHO) roku 1982 definovala přirozené plánování rodičovství (PPR) jako „způsob plánování rodičovství, s jehož pomocí může být o těhotenství usilováno, stejně jako je možné se těhotenství vyhnout, na základě přirozeným způsobem se vyskytujících ukazatelů a příznaků plodné a neplodné fáze v ženském menstruačním cyklu. Je-li používáno za účelem vyhnutí se početí, během plodné fáze nedochází k pohlavnímu styku.“ (7) Přirozené plánování rodičovství pomáhá partnerům poznat zákonitosti lidské plodnosti a aktivně přebrat zodpovědnost za velikost své rodiny. Přitom nevyžaduje podávání systémových hormonů nebo jiných pomůcek. Ze zdravotního hlediska je zcela bezpečné, finančně nenáročné. (29) Využití PPR při touze otěhotnět je široké, pomáhá při diagnóze i léčbě neplodnosti. Zvláště je vhodné monitorovat cykly pomocí PPR při subfertilitě a v případě, že se nedaří nalézt příčinu neplodnosti. (30) U mnohých párů se nedaří otěhotnět pouze proto, že mají pohlavní styk v době málo příhodné pro početí. V průběhu menstruačního cyklu nalézáme relativně krátké, přibližně šestidenní období, kdy je možné počít. Toto období nese název „plodné okno“. (5) „V mnohých případech může právě poznání plodnosti ženy vést k úspěšnému početí i bez různých složitých lékařských vyšetření a náročné léčby.“ Pokud je potřebná léčba, řešíme neplodnost vždy dle příčiny. (29) Pokud se tedy při sexuálním styku v plodném období nedaří dlouhodobě otěhotnět, je třeba se zamyslet nad všemi aspekty, které mohou plodnost ovlivňovat a nalezené problémy řešit. Nesmíme opomenout, že některé páry mají problém vykonat pohlavní styk z různých fyzických i psychických příčin. (5) Neplodnost má charakter spíše chronického než akutního onemocnění. Často je projevem několika špatných zdravotních podmínek. (31) Plodnost podmiňuje souhra mnoha faktorů v těle muže i ženy. (5) Na základě těchto předpokladů může být neplodnost úspěšněji léčena multifaktoriálně, se zaměřením na související problémy. Tento přístup směřuje k obnově přirozené plodnosti páru. (5,31)

24

Naše česká gynekoložka MUDr. Ludmila Lázničková se již mnoho let věnuje přirozenému plánování rodičovství. Roku 1994 založila Centrum naděje a pomoci v Brně (CENAP), které nabízí

poradenství

a

odbornou

pomoc

v souvislosti

s těhotenstvím,

mateřstvím

a rodičovstvím. Pomoc nabízí také párům s nenaplněnou touhou po dítěti. CENAP se snaží od samého vzniku pomoci neplodným párům co nejšetrněji. Postupem času vznikal specifický způsob řešení neplodnosti, který byl pojmenován jako NAPROHELP. Název vychází z anglických slov „natural“ – přírodní, „procreative“ – plodný, a „help“ – pomoc. Tato metoda vyzdvihuje komplexní a individuální přístup a je zaměřena na společnou plodnost páru. Pracuje tedy jak s podporou plodnosti ženy, tak plodnosti muže. (28) Vyžaduje-li to zdravotní stav ženy či muže, uplatňují se další metody léčby. V rámci NAPROHELP to může být například adekvátní chirurgický či urologický zákrok, využívá se spolupráce s urology, internisty, diabetology, endokrinology. Další mezioborovou spolupráci představuje fyzioterapie (cvičení dle Mojžíšové), případně balneoterapie. (28) Při léčbě neplodnosti bychom měli zohledňovat také čas, neboť s přibývajícím věkem klientů se postupně snižuje míra jejich plodnosti. (2) Je podstatné u konkrétních klientů vybrat takový postup, aby nedošlo k prodlení, nebo naopak poškození klienta zbytečně invazivním zásahem. (30)

2.3.1 Význam symptotermální metody (STM) pro NAPROHELP Pro orientaci v menstruačním cyklu NAPROHELP využívá symptotermální metodu Sensiplan. Tato metoda byla vypracována jako německý vládní projekt, Bonnskou pracovní skupinou, zaměřenou na interdisciplinární výzkum PPR (lékařství, psychologie, pedagogika). Spolehlivost STM Sensiplan je podložena mnoha studiemi. (7,22) Jedná se o zatím nejlépe vypracovanou metodu přirozeného plánování rodičovství. Tato metoda má jednoznačná pravidla určování hranice plodného a neplodného období. Na probíhající ovulaci poukáže tzv. vrchol cervikálního hlenu a vzestup bazální tělesné teploty (BTT). Za den ovulace považujeme první den vzestupu BTT. (28) Žena si veškeré potřebné údaje o cyklu zaznamenává do přehledné tabulky. (viz příloha č. 4, s. 82.) Pro správné vyhodnocení záznamů cyklů je nutné znát pravidla vyhodnocování. (6) Tato práce vzhledem k omezenému rozsahu neobsahuje pravidla STM.

25

Díky STM odpadá potřeba ženu opakovaně stresovat folikulometrií. Opakované odběry krve na progesteron se v rámci NAPROHELP rovněž neprovádí. Ultrazvukové vyšetření se používá k potvrzení palpačního vyšetření, určení lokalizace těhotenství a zachycení srdeční akce. (28) Díky znalosti STM můžeme spolehlivě monitorovat průběh menstruačního cyklu. Je důležité skutečně prokázat, že ovulace proběhla, stanovit přesnou délku luteální fáze a rozlišit menstruační krvácení od intermenstruálního. Na základě těchto informací lze správně načasovat hormonální screening, pokud je potřebný. Vyhneme se tak záměně fáze cyklu a falešným výsledkům hormonálního screeningu. (13) Informace o průběhu cyklu je možné využít při snaze načasovat pohlavní styk za účelem zvýšení šance na početí. MUDr. Lázničková upozorňuje, že přílišná snaha o načasování styků vyvolává v partnerech napětí. Doporučuje mít pohlavní styky podle chuti při výskytu příznivého cervikálního hlenu, ale i kdykoli během cyklu, aby se pohlavní spojení nestalo jen pouhým úsilím o dítě. Joseph B. Stanford (kongres Milano 2000) zveřejnil studii týkající se vztahu početí a vrcholu hlenu. Výsledkem studie 401 párů z 6 center USA bylo, že maximum početí nastává, pokud je styk v den vrcholu hlenu nebo těsně (3 dny) před vrcholem. (7) Ovulace 14. den cyklu probíhá jen málokdy (viz kapitola Menstruační cyklus). Podlehnutí mýtu 28denního cyklu často končí nesprávnou diagnózou anovulačního cyklu. NAPROHELP počítá s individuální délkou cyklu a dnem ovulace. Jestliže se dle STM prokáže, že v cyklech nedochází k ovulaci, přistoupí se k hledání příčin anovulace. Farmakologická stimulace ovulace se zásadně neprovádí vzhledem k možným rizikům (viz kapitola Standardní léčba neplodnosti). (28) Někdy k řešení anovulačních cyklů postačí režimová změna. Pravidelné střídání světla a tmy má prokazatelný vliv na ovulaci a dostatečnou délku druhé fáze. Pro zdravý průběh menstruačního cyklu se doporučuje spávat v zatemněné místnosti – bez osvitu pouličního světla, monitoru počítače a podobně. (5) Jestliže se v cyklech opakovaně vyskytuje zkrácená luteální fáze (méně než 12 dnů), je třeba podniknout opatření k nápravě. Nejprve se jedná o úpravu životosprávy, léčbu případných onemocnění a podporu přírodními prostředky. (13) V případě, že je potřeba nasadit gestageny, aplikují se až po ovulaci potvrzené dle STM, nikdy ne kalendářně. (28) Tento postup CENAP podložilo vlastní studií, kdy zhodnotilo průběh cyklu 221 žen, ve kterém došlo k otěhotnění. Ženy se sledovaly dle STM. „Prokazatelně známky ovulace 14. - 15. DC byly v 21 %, celkově ovulace a početí po 16. dni cyklu proběhla u 70 % žen. Z toho ovulace

26

po 23. dni cyklu proběhla v 22 %.“ (28) Po potvrzeném vzestupu bazální tělesné teploty nasadíme Utrogestan většinou ve schématu 1-0-1 per os, (případně per vag). Užívá se 12 dní a poté se provede gravitest. Je-li negativní, gestageny vysadíme, při pozitivitě se pokračuje v užívání až do 12. (případně 14.) týdne těhotenství. (13) Díky STM můžeme spolehlivě určit, kdy došlo k ovulaci. Na základě toho lze provést stanovení délky těhotenství. První den vzestupu teploty považujeme za den ovulace/ den koncepce. Zvláště na začátku těhotenství při prvním ultrazvukovém vyšetření klientky tento údaj velmi usnadňuje vyloučení diagnózy zmlklého těhotenství (missed abortion) a následně zbytečně prováděné revize děložní. (13) Termín porodu vypočítáme následovně: Datum prvního dne vzestupu minus 7 dní minus 3 měsíce plus jeden rok. Objektivní znalost termínu porodu nám umožní vyhnout se zbytečným indukcím porodu z obav pro potermínovou graviditu. (13) Bylo by přínosné, kdyby již mladé, svobodné ženy, poznávaly svou plodnost i neplodnost. Pomocí záznamů menstruačního cyklu by mohly včas odhalit a řešit případná onemocnění. (29)

2.3.2 Spolupráce urologa na metodě NAPROHELP Vyšetření muže provádí specialista urolog (androlog). S CENAP v této oblasti spolupracuje MUDr. Martin Šmehil. Zjišťuje klinickou a reprodukční anamnézu, pátrá po zánětech, úrazech, operacích a anomáliích. Poté následuje klinické vyšetření pohmatem. (13) Na spermiogram se pohlíží jako na proměnlivou veličinu, která nestanoví příčinu snížené plodnosti, ale musí následovat další vyšetření. Spermiogram proto není vyžadován, nicméně mnozí klienti přichází již s výsledky z tohoto vyšetření. (13) Individuálně se doplní laboratorní vyšetření, dopplerovská sonografie šourku a transrektální ultrazvuk prostaty. U azoospermie je možné provést vazografii nebo biopsii varlat. (13) „Většina příčin mužské neplodnosti je léčitelná a preventabilní.“ (32) Cílem specialisty urologa by mělo být nejen získat spermie, ale především optimalizovat reprodukční potenciál muže. Současný stav v České republice je takový, že při neplodnosti páru je indikována asistovaná reprodukce bez ohledu na příčiny (po kterých se pátrá jen do určité míry). (32)

27

„Andrologická diagnostika a terapie je pro pracoviště asistované reprodukce zajímavá jen tehdy, pokud přispívá k asistované reprodukci v pojetí muže jako zdroje spermií; z ekonomicky pochopitelných důvodů není zajímavé dosažení spontánní fertility páru.“ (32) Velmi důležité je hledisko péče o celkový zdravotní stav infertilních mužů. Při testikulární dysfunkci je téměř vždy přítomna i nedostatečná produkce testosteronu a to je rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění. Diagnostika a léčba mužské infertility má velký význam pro morbiditu a mortalitu muže (kardiovaskulární onemocnění jsou vedoucími příčinami úmrtí mužů). (32) Základní filozofií NAPROHELP je léčit poruchy plodnosti dle příčiny. Léčba je v první řadě režimová (změna životního stylu), uvědomění si společné plodnosti (STM) a podpora vhodnými potravinovými doplňky (více v následujících kapitolách). V případě potřeby se nasadí medikamentózní léčba (hormonální, imunosupresiva). (13) Úspěšné bývají operace varikokély (nejčastější příčina mužské neplodnosti). V 30 - 40 % vedou k spontánnímu otěhotnění partnerky do 1 roku po terapii, v 60 - 75 % do 2 let po terapii. (13,32) Operace pro neprůchodnost semenného traktu jsou úspěšné v 40 – 80 % (dle umístění blokády, rozsahu postižení a dovednosti operatéra). (13)

2.3.3 Zdravá výživa a doplňky stravy Jeden z faktorů, který může výrazně ovlivnit naše celkové zdraví je výživa. Plánujeme-li otěhotnět, doporučuje se zhodnotit způsob stravování jak ženy, tak muže (výživa ovlivňuje kvalitu spermií). Hlavní zásada správného stravování je pestrá a pravidelná strava. Je vhodné jíst asi pětkrát denně. Co se týče pestrosti, existuje doporučení Ministerstva zdravotnictví, které graficky shrnuje potravinová pyramida. Čím nižší patro, tím více potravin z dané skupiny bychom měli konzumovat. (viz příloha č. 5, s. 83) (33) Pro plodnost je také důležitá přiměřená tělesná hmotnost. Podváha nebo náhlá ztráta tělesné hmotnosti způsobuje poruchy ovulace. Obezita může být rovněž spojena s narušením cyklu. V případě potřeby je dobré snižovat hmotnost postupně a řídit se zásadami zdravého stravování. Drastické diety a hladovění jsou naprosto nevhodné. (34) MUDr. Lázničkové se při léčbě neplodnosti osvědčily některé potravinové doplňky podporující plodnost jak ženy, tak muže. Vždy je potřeba vybírat kvalitní produkty. (13)

28

Produkty z mateří kašičky mají v podpoře ženské plodnosti zvláštní postavení. Po dvouměsíčním užívání dochází ke stabilizaci menstruačního cyklu až u 76 % žen. (5) Mateří kašička má účinky protibakteriální, protivirové a protiplísňové, přitom neničí bakterie tělu prospěšné. Posiluje imunitu, stabilizuje buněčné membrány a podporuje funkci vaječníků a tím i tvorbu pohlavních hormonů. V praxi pomáhá při nedostatečné produkci estrogenů, nedostatečné funkci žlutého tělíska, nepravidelnostech cyklu, chronických zánětech a intoxikacích (např. po vysazení hormonální antikoncepce). Jako velmi účinné se jeví preparáty, které uchovávají mateří kašičku v tekuté formě, obsahují fermentovaný pyl a další složky (vitamin C, koenzym Q 10, vitamin E, beta karoten, selen, lecitin, železo). (5) Produkty z mateří kašičky rovněž účinně pomáhají v boji s mužskou neplodností. (13) Na menstruační cyklus působí příznivě pupalkový olej, který hojně obsahuje esenciální mastné kyseliny nezbytné pro funkci organismu. Je také vhodnou prevencí rakoviny prsu a vaječníků. (13) Při výskytu zánětů pochvy nebo hrdla děložního se doporučuje okamžité přeléčení zánětu podle citlivosti a následně celkové „pročištění“ organismu. K tomu pomáhá řasa chlorella, čaje z kopřiv a šalvěje. (5) Ženy ve fertilním věku by se měli vyhnout všem doplňkům stravy obsahující sóju, červený jetel a tzv. ženským čajům. Přítomné fytoestrogeny zpětnou vazbou blokují přirozenou produkci estrogenů ve vaječnících a potlačují tím ovulaci. (13) Pro tvorbu spermií jsou obzvláště důležité některé vitamíny a stopové prvky. Jedná se především o vitamin C, vitamin E, selen a zinek. (5) U neplodných mužů lze ve spermatu nalézt vysoké koncentrace volných kyslíkových radikálů. Vitaminy E a C nazýváme jako antioxidanty, neboť jsou schopny neutralizovat volné radikály ještě před tím, než stačí poškodit buňky. (23) Selen rovněž řadíme mezi antioxidanty. Je důležitý pro řadu buněčných funkcí a jeho deficit se odráží na mužské plodnosti. L-karnitin a acetyl-L-karnitin jsou ve vodě rozpustné aminy, které se ve vyšších koncentracích vyskytují ve spermatu. Podle studií jejich užíváním lze dosáhnout zvýšení kvality semene. (23) Doporučuje se přijímat multivitaminové preparáty, které zajišťují dostatečný příjem všech potřebných látek. Samozřejmě je nutné nepřekračovat doporučené denní dávky a na prvním místě usilovat o pestrý a vyvážený jídelníček. (23) Rovněž je třeba mít na paměti, že ke zlepšení kvality spermií dochází nejdříve za tři měsíce. (5)

29

2.3.4 Pohybová aktivita a fyzioterapie Pravidelné a rozumné cvičení zlepšuje fyzické i psychické zdraví a má dopad také na plodnost. Doporučují se nenáročné sporty jako plavání, procházky, relaxační cvičení. Vytrvalostní tréninky na hranici svých fyzických možností mohou naopak plodnost potlačit. Ukázalo se, že například běhy na dlouhé tratě způsobují u žen poruchy menstruačního cyklu a u mužů snižují četnost spermií. (34) V oblasti fyzioterapie se nabízí účinná metoda řešení neplodnosti. Metoda Ludmily Mojžíšové byla vědecky ověřena a v roce 1990 jí bylo uděleno osvědčení Ministerstvem zdravotnictví. (35) Tyto rehabilitační postupy je vhodné využít u poruch funkční ženské sterility, které se mohou projevovat bolestmi hlavy, zad, dysmenoreou a dyspareunií, vadným držením těla, posunem sakroiliakálního kloubu nebo také skoliózou. (36) Podle výsledků studie provedené v letech 1983 – 1987 otěhotnělo 34,2 % žen, které aktivně prováděly cvičení 2x denně doma a jednou měsíčně docházely na mobilizační cviky na rehabilitační oddělení. (36) Metodu mohou využívat rovněž muži za účelem zlepšení spermiogramu, přičemž úspěšnost sahá až k 37 procentům. (35) Cvičení Mojžíšové neztrácí na významu ani po otěhotnění. Spastické svalové dno pánevní může zapříčiňovat opakované potraty. Udržování dobrého stavu pánevního dna má blahodárný vliv na celé těhotenství a pomáhá k snadnému porodu. (36)

2.3.5 Balneoterapie Lázeňská léčba (balneoterapie) má u nás již dlouhou tradici. (37) Možnost balneoterapie dospělých gynekologických pacientek nabízí Františkovy Lázně, Klimkovice, Lázně Bělohrad, Hodonín, Karviná, Lázně Toušeň a Lednice. (38) Jako hlavní léčebné prostředky se využívají v léčbě gynekologických pacientek přírodní peloid (slatina) a jodobromová voda (tzv. solanka). Při komplexní balneoterapii jsou vzájemně kombinovány přírodní léčivé zdroje a léčebné postupy jako fyzioterapie, fyzikální léčba, léčebná výživa, životospráva, případně doplňková medikamentózní terapie. (37) K indikacím z oblasti léčby neplodnosti patří sterilita a infertilita primární, sekundární sterilita na podkladě zánětlivém i funkčním a habituální potrácení. (38)

30

Již v dětství mohou vzniknout některé poruchy ženských pohlavních orgánů způsobující neplodnost. Balneoterapie snižuje negativní dopad těchto onemocnění na budoucí fertilitu. Indikací pro tuto léčbu mohou být zánětlivá onemocnění zevních a vnitřních rodidel, hypoplazie vnitřních rodidel a retrodeviace dělohy. Také některé poruchy menstruačního cyklu a stavy po operacích vnitřních rodidel či apendektomii jsou u dívek indikací pro lázeňskou léčbu. (8) Balneoterapii pro dětské pacientky nabízí Františkovy lázně, Klimkovice a Lázně Bělohrad. (38)

2.3.6 Psychický stav Když se nedaří odhalit faktor způsobující neplodnost, nabízí se vysvětlení v podobě psychogenní příčiny. Nevysvětlitelná neplodnost se však nemusí nutně rovnat psychogenní neplodnosti. (39) Distress (negativní stres) přispívá ke vzniku neplodnosti, nicméně není prokázané, že by se mohl stát jedinou příčinou neplodnosti. Sexuální problémy jako vaginismus, dyspareunie, nedostatek libida, dysfunkce erekce mohou mít psychologický i organický původ. (39) Jako důkaz, že psychika může zapříčinit neplodnost, se často uvádí otěhotnění po adopci, psychoterapii a podobně. (18) Naproti tomu Wischmann uvádí, že spontánní otěhotnění po adopci nebo smíření se s neplodností bývají spíše výjimečné. (39) Psychologické příčiny se podílejí na „suprahypotalamických“ poruchách menstruačního cyklu. (8) Distress u žen vyvolává zvýšenou hladinu prolaktinu a tím může docházet až k blokaci ovulace. (34) Jak ovlivňuje stres menstruační cyklus, můžeme sledovat pomocí symptotermální metody. Někdy je třeba zvážit, zda současné zaměstnání nezpůsobuje nadměrnou psychickou zátěž. U některých žen mohou i noční služby výrazně ovlivnit průběh cyklu. (5) Často bývá obtížné posoudit, zda psychologický aspekt vyvolal neplodnost, nebo zjištění neplodnosti vedlo k psychickému dyskomfortu. (39) Po diagnostice neplodnosti se u partnerů střídají období naděje a zármutku, vyskytují se projevy deprese, hněv a pocity viny. Sterilita ovlivňuje vzájemný vztah partnerů i vztahy k jejich okolí. Mnohdy samotná léčba bývá pro partnery psychicky náročná. (8) Wischmann udává, že 15 - 20 % párů prožilo tak stresující zkušenost s reprodukční medicínou, že vyžadují psychologické poradenství. (39)

31

Není možné na neplodnost pohlížet jen psychologicky nebo jen somaticky. Je třeba tyto aspekty vidět jako jeden celek. (39) Čistě kauzální psychoterapie je bezvýznamná, nicméně podpůrná psychoterapie při léčbě neplodnosti má vždy velký význam. (8)

2.3.7 Vliv škodlivých látek a prostředí Některé škodlivé látky významně ovlivňují plodnost a přitom se jim můžeme relativně jednoduše vyhnout. Do této kategorie v první řadě patří návykové látky. Kouření má prokazatelně vážný dopad na plodnost muže i ženy. Cigaretový kouř obsahuje nejen návykový nikotin a karcinogenní dehtové směsi, ale také tisíce toxických látek (arzén, kyanid, oxid uhelnatý). Tyto látky poškozují zdraví mnoha způsoby, pochopitelně včetně narušení plodnosti. Kuřačky mají nižší hladinu estrogenu, což může vést k poruchám ovulace. Pokud dojde k uvolnění vajíčka, bývá často poškozené. Menopauza přichází dříve u žen, které jsou vystaveny tabákovému kouři. Také je snížena kvalita děložního hlenu. (34) Kouření prokazatelně snižuje množství spermií v ejakulátu a omezuje jejich pohyblivost. Nikotin a řada dalších chemikálií (karcinogeny, mutageny) obsažených v cigaretovém kouři se koncentrují v semeni. Tyto látky poškozují DNA a způsobují tak tvorbu defektních spermií. S kouřením otce je také spojeno zvýšené riziko potratu, porodu mrtvého plodu, vývojových vad plodu a některých typů rakoviny u dítěte. (23) Je prokázáno, že konzumace alkoholu u žen výrazně snižuje plodnost. Alkohol působí na hypotalamus, čímž dochází k narušení ovulace nebo zkrácení luteální fáze. U mužů konzumace alkoholu může snížit tvorbu spermií (klesá hladina testosteronu), utlumit sexuální energii a zapříčinit problémy s erekcí. Nejsou známy hranice bezpečného pití alkoholu v souvislosti s plodností, jistota je tedy v abstinenci. (23,34) Konopí, opiáty, kokain, amfetaminy a jiné nelegální drogy mohou rovněž vážně poškodit plodnost nebo nenarozené dítě. Z uvedeného vyplývá, že při snaze o početí by se měli návykovým látkám vyhnout oba partneři. (34) S některými rizikovými faktory ohrožujícími plodnost se můžeme setkat na pracovišti. Zvýšené riziko představuje používání či výroba některých perzistentních chemických látek (zejména pesticidů a perzistentních organických polutantů), toxických rozpouštědel, intenzivní vystavování se teplu či záření a apod. (40)

32

Spermie potřebují k svému vývoji nižší teplotu, než je v tělním jádru, proto jsou varlata uložena mimo dutinu břišní v šourku. Vliv horka může zapříčinit pokles množství spermií a ovlivnit jejich kvalitu. (40) Z tohoto důvodu je dobré vyhnout se horkým koupelím, sauně, přilnavému oděvu, případně jiným zdrojům tepla v oblasti genitálu. (5) Riziková jsou zaměstnání svářečská, hasičská, práce v pekárnách, ale i dlouhodobé sezení za stolem či za volantem. (34) Přetrvává podezření, že některá léčiva užívaná na úpravu krevního tlaku, renální insuficience, u nádorů varlete, způsobují snížení počtu spermií. (5)

2.3.8 Výsledky NAPROHELP, výhody a hranice metody Od ledna 2007 do června 2012 bylo v gynekologické ambulanci CENAP dispenzarizováno celkem 102 klientek, které využívali metodu NAPROHELP. Průměrný věk v době registrace byl u těchto klientek 29,5±4,8 let. „V dané době otěhotnělo a porodilo celkem 85 klientek. Celkově bylo tedy dosaženo 83% úspěšnosti.“ (28) Od prvního kontaktu otěhotnělo do 6 měsíců 57 klientek, do 12 měsíců 14 klientek, do 24 měsíců 12 a později (do 31 měsíců) 2 klientky. (28) Do CENAP stále přicházejí páry s prosbou o léčbu neplodnosti. Mnohé z nich mají za sebou vyšetření s nepříznivými výsledky i neúspěšné pokusy o asistovanou reprodukci. (13,28) Ráda bych zmínila výhody, které s sebou léčba NAPROHELP přináší. Místo nežádoucích vedlejších účinků má tento léčebný přístup kladný dopad na celkové zdraví uživatelů. Výrazně pomáhá začlenit do života zdravý životní styl. Díky symptotermální metodě máme výborný přehled o průběhu menstruačního cyklu. To nám umožňuje správně načasovat hormonální screeningové testy, zavádění gestagenů, ale i správně vypočítat termín porodu. Ke klientům se přistupuje individuálně s ohledem na jejich zdraví fyzické i psychické. Léčba je eticky i morálně přijatelná, minimalizuje finanční náklady. (5,7) Postupy, při nichž je početí docíleno přirozeně, jsou také spojeny s nižší incidencí potratů, předčasných porodů, vícečetného těhotenství, nižším výskytem novorozenců s nízkou porodní hmotností a perinatální mortalitou. (31) Co se týká omezení, není v silách NAPROHELP vyléčit všechny pacienty. Problém může představovat například správně diagnostikovaný oboustranný uzávěr vejcovodů, předčasné ovariální selhání nebo azoospermie. Proces ozdravění někdy trvá delší dobu. V případě, že 33

se nepodaří dosáhnout těhotenství, klienti po terapii mohou těžit alespoň z pozitivního vlivu na jejich zdraví. Při tomto způsobu řešení neplodnosti je nezbytně nutná spolupráce klientů. Bez aktivního přístupu obou partnerů, jak ženy, tak muže, není možné NAPROHELP realizovat. (13)

34

3 KAZUISTIKY 3.1 Kazuistika č. 1 (Klientka č. 19769) ANAMNÉZA ŽENY 19769 Ročník narození: 1980 výška: 167 cm

váha: 61 kg

vdaná, děti 0, povolání krejčová BMI: 21,87

RA matka DM, nemocná na srdce, ledvinové kameny, otec prostata – benigní, babička a děda z matčiny strany DM OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: 0 se neléčí, vyšetřená na DM není operace: 0 léky: 0 abuzus: 0 GA Porody: 0

Menstruace: menarche ve 14 letech, nepravidelná 40/5, nebolestivá, špinění před menstruací po vysazení HAK

Potraty, ITP: 0 Pohlavní styk: bez komplikací 2 roky užívala HAK (Evra) – vysazeno 9/2007 OC: v pořádku

Gynekologická onemocnění: dle předchozího gynekologa od r. 2008 anovulační cykly, několik cyklů neúspěšná indukce, proto řešeno na reprodukčním centru

ANAMNÉZA MUŽE Ročník narození: 1977

ženatý, děti 0, povolání školitel vysokého napětí

Habitus: normostenický RA bezvýznamná, otec + ca ledviny, matka sledována pro dysplazii prsu, sestra ca prsu OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: 0 se neléčí operace: 0 léky: 0 abuzus: stopkuřák 3 roky Spermiogram: na reprodukčním centru opakovaně uzavřeno jako astenospermie

35

CESTA ZA DÍTĚTEM Otevřenost početí od: 9/2007 Dle předchozího gynekologa diagnostikována anovulace, od r. 2008 užívala Clostylbegyt, pak Clostylbegyt + Pregnyl U muže zjištěna snížená plodnost, varikokéla l.sin. - z hlediska urologa neřešeno 2. 3. 2009 Spermiogram: 20mil/ml, objem 3,6 ml, pohyb a+b 8 %, 90 % patologických forem 20. 4. 2009 Spermiogram: 22mil/ml, objem 2,4 ml, pH 8,2, pohyb a+b 4 % 18. 8. 2009 Spermiogram: 34mil/ml, objem 2,3 ml, pohyb a+b 6 % 9/2009 2x nezdařená IUI První kontakt s NAPROHELP: 2. 12. 2009 přichází do CENAP, doporučeno ozdravění po stimulacích a předchozí HAK, vysvětlen princip a význam sledování dle STM, začíná se sledovat dle STM 2. 3. 2010 znovu doporučeny potravinové doplňky Sarapis, pro muže Selen +, Pycnogenol, informována o časování styku – není nutné mít styk denně (vysvětlena životnost spermií, povzbuzena, ať mají styk, kdy oba chtějí) 21. 4. 2010 kolpitis et vulvitis, zánět přeléčen Cykly dle STM: opakovaně nedoměřeno, pokud doměřeno, vzestupy až po 20. DC, luteální fáze zkrácené, špinění před menstruací 3. 8. 2010 hormonální screening v normě, diskutována životospráva, vliv stresu na dosavadní průběh cyklů, doporučen Utrogestan po ovulaci dle STM 1. 9. 2010 vyšetření HSG - průchodnost vejcovodů oboustranně zachována, infantilní děloha Začala navštěvovat rehabilitace – cvičení dle Mojžíšové, zjištěn nepoměr pánve Významné údaje k průběhu těhotenství: 18. 7. 2011

začal cyklus (16. sledovaný), ve kterém došlo k otěhotnění (vrchol hlenu 18. DC, 1. den vzestupu BTT 19. DC, potvrzený vzestup 21. DC, ovulační cyklus) po ovulaci nasazen Utrogestan

30. 8. 2011

přichází pro pozitivní gravitest z 29. 8. 2011, na gyn. děloha mírně prosáklá, zvětšená, na UTz navýšená sliznice, gestační váček 12 x 12 mm, ASP nezachyceno, bioparametry odpovídají g.h. 5 36

12. 9. 2011 TP:

UTz ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 7+3 dle PM 23. 4. 2012 dle STM 27. 4. 2012 dle UTz 27. 4. 2012

19. 12. 2011 UTz ve 20. t.g. - 21+3, v děloze 1 plod, ASP +, bioparametry odpovídají g.h. 22, placenta bpn, mimo DS, plodové vody přiměřeně, VVV ani VCC nenalezeny 1. 3. 2012

UTz ve 30. t.g. - 31+6, v děloze 1 plod, ASP +, PPH I, bioparametry g.h. 32, placenta na zadní stěně, plodové vody přiměřeně, váha cca 1800 g

V těhotenství mírná anemie (Aktiferrin), děložní tonizace od 27.t.g. (Magnesii lactici 2-2-2), OGTT v normě, jinak zcela bez komplikací POROD 29. 4. 2012, spontánně záhlavím, g.h. 40+2, zralá dívka 3400g/49cm, větší krevní ztráta, podány krevní transfůze Šestinedělí bez komplikací, kojila

SHRNUTÍ Primární sterilita. U předchozího gynekologa byla diagnostikována anovulace, klientka podstupovala stimulace (Clostylbegyt, Pregnyl). U muže byla opakovaně prokázána astenospermie, klienti podstoupili 2x IUI bez výsledku. Standardně se klienti léčili celkem 24 měsíců. Dle STM byly prokázány ovulace až po 20. dni cyklu, byla podpořena plodnost ženy i muže potravinovými doplňky, přeléčen zánět, nasazován Utrogestan po ovulaci dle STM. Klientka navštěvovala rehabilitace (cvičení dle Mojžíšové). K otěhotnění došlo v 16. sledovaném cyklu, po 19 měsících od prvního kontaktu s NAPROHELP. Porod proběhl spontánně záhlavím v termínu.

37

Den

Měsíc

18

Okolnosti ovlivňující teplotu

Rok

7

2011

Datum - první den cyklu

16

Cyklus číslo Čas měření: 37.3

37.3

Konečník

37.2

37.2

Místo měření

37.1

37.1 36.9

36.8 36.7 36.6

TEPLOTA

36.8 36.7

LINIE

36.5

36.6 36.5

654321

36.4

36.4

36.3

36.3

36.2

36.2

36.1

36.1

36.0

36.0

35.9

35.9

35.8

35.8

35.7

35.7

35.6

35.6

26/08

25/08

24/08

23/08

22/08

21/08

20/08

19/08

18/08

17/08

16/08

15/08

14/08

13/08

12/08

11/08

10/08

09/08

08/08

07/08

06/08

05/08

04/08

03/08

02/08

01/08

31/07

30/07

29/07

28/07

27/07

26/07

25/07

24/07

23/07

22/07

21/07

20/07

19/07

Datum:

18/07

Den cyklu: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Krvácení

Za posledních 12 cyklů: den nejdřívějšího vzestupu teploty

minus 8

18

14

10

z cyklu č.

délka nejkratšího cyklu

z cyklu č.

minus 20 V tomto cyklu:

den vrcholu hlenu

18

1. den vzestupu teploty

19

délka druhé fáze

hustý

Vzhled

táhlý hlen

táhlý hlen

HLEN

Digitální

Použitý teploměr

délka celého cyklu

Subjektivní pocity

▲1 2 3

Vrchol Hlenu

19769

Bolest v podbřišku

Přejete si v tomto cyklu otěhotnět?

Napětí v prsou Pohlavní styk Plodné dny

Klasický lékařský

N N N N N N N N N N P P P P P P P P P P

© Centrum naděje a pomoci

N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

ANO

NE

?

38

37.0

36.9

Obr. 1 - Tabulka STM 19769

123

37.0

Pochva

Ústa

3.2 Kazuistika č. 2 (Klientka č. 20148) ANAMNÉZA ŽENY 20148 Ročník narození: 1985 výška: 165 cm

vdaná, děti 0, povolání obsluha kavárny váha: 62 kg

BMI: 22,41

RA matka konizace čípku, otec deprese, babička z otcovy strany DM, děda z otcovy strany + ca plic a jater OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím se neléčí, dříve sledována se štítnou žlázou, dělala závodně gymnastiku, plavání, volejbal, mírný náběh na varixy, 1995 fraktura lebky – spadla z koně GA

alergie: PNC operace: 0 léky: 0 abuzus: 0

Porody: 0

Menstruace: menarche v 16 letech, nepravidelná 30-90/5, nebolestivá před HAK injekce na úpravu cyklu cca 4x

Potraty, ITP: 1/2010 revize missed abortion 11/6 Pohlavní styk: manžel 2. sexuální partner, bez obtíží HAK (Logest 4 roky, vysazena 1/2009)

OC: 10/2010 LSIL (včetně HPV), smíšená flora, metaplazie, po porodu OC Gynekologická v pořádku onemocnění: ANAMNÉZA MUŽE Ročník narození: 1982

ženatý, děti 0, povolání montáž a servis čistíren odpadních vod

Habitus: normostenický RA matka sledována se štítnou žlázou, babička DM OA bezvýznamná, v dětství problémy s močovou trubicí, s ničím se neléčí

Spermiogram: nevyšetřen z etických důvodů

39

alergie: 0 operace: 0 léky: 0 abuzus: 0

CESTA ZA DÍTĚTEM Otevřenost početí od: 1/2009 5. 1. 2010 revize missed abortin in g.h. 11/6 (PM 12. 10. 2009, 5. 1. biometrie - 6 t.g.) První kontakt s NAPROHELP: 22. 2. 2010 registrace v CENAP, stále pošpiňuje, pochva s černou páchnoucí krví, výrazná citlivost dělohy – metritis po revizi (Azitromycin, Agolutin) doporučeno sledování dle STM, Sarapis 7. 4. 2010 zhrubělá parametria, potíže se štítnou žlázou (subj. zvětšení štítné žlázy, únavnost, v anamnéze již sledovaná dříve na endokrinologii, proto odeslána na endokrinologické vyšetření, řasy Kelpatabs, pro muže Selen + 14. 5. 2010 paní oznamuje změnu záměru plánování rodičovství, nyní nastupuje do zaměstnání, chtějí s početím počkat pár měsíců, po tu dobu se bude sledovat dle STM, pro oba i nadále doporučené potravinové doplňky 6. 10. 2010 oznamuje, že jsou znovu již otevřeni početí dítěte Cykly dle STM: oligomenorheické 40-65 dnů, ovulační, luteální fáze 13-21 dnů Významné údaje k průběhu těhotenství: 5. 11. 2010

začal cyklus (6. sledovaný dle STM, 2. z hlediska přání otěhotnět), ve kterém došlo k otěhotnění (vrchol hlenu 39. den cyklu, 1. den vzestupu BTT 39. DC, potvrzený vzestup 42. DC, ovulační cyklus)

6. 1. 2011

přichází pro pozitivní gravitest z 30. 12. 2011, na UTz v děloze gestační váček 7,7 mm, ASP nezachyceno, bioparametry odpovídají g.h. méně než 5

18. 1. 2011

UTz v děloze gestační váček, ASP +, bioparametry odpovídají g.h. 6+5

3. 3. 2011

UTz ve 12. t.g. - 12+6, v děloze 1 plod, CRL 62 mm, screening negativní, kombinované riziko trizomie 21 z výsledků 1. trimestru: 1/59000

TP:

dle PM 12. 8. 2011 dle STM 5. 9. 2011 dle UTz 9. 9. 2011

40

16. 5. 2011

UTz ve 20. t.g. - 22+1, v děloze 1 plod, ASP +, bioparametry odpovídají g.h. 22, placenta bpn mimo DS, plodové vody přiměřeně, VVV ani VSV nenalezeny

30. 6. 2011

UTz ve 30. t.g. - 30+0, v děloze 1 plod, ASP +, PPH I, bioparametry odpovídají g.h. 28+4, placenta na zadní stěně, plodové vody přiměřeně, váha cca 1550g, mírný skluz v bioparametrech

Ke konci těhotenství tonizace (Magnesii lactici 2-2-2), OGTT v normě, jinak zcela bez komplikací. POROD 10. 9. 2011, spontánně záhlavím, g.h. 40+1, zralý chlapec 3180g/50cm Šestinedělí bez komplikací, kojila

SHRNUTÍ Sekundární sterilita, partner klinicky zdráv. Po 1 roce otevřenosti početí došlo k zmlklému těhotenství. V anamnéze klientky nepravidelné menstruace 30-90/5, léčeno HAK. Dle STM prokázány oligomenoreické ovulační cykly 40-65 dnů. Byla podpořena plodnost ženy i muže potravinovými doplňky, přeléčen zánět. Klientka léčena na endokrinologii pro štítnou žlázu. K otěhotnění došlo v 6. sledovaném cyklu, po 10 měsících od prvního kontaktu s NAPROHELP. Porod proběhl spontánně záhlavím v termínu.

41

10

7, 30

6

37.3

37.3

Konečník

37.2

37.2

Místo měření

37.1

37.1

36.9

1 23

36.8

4

37.0 36.9 36.7 36.6

36.5

LINIE 36.5 36.4

36.4

654321

36.3

36.3

36.2

36.2

36.1

36.1

36.0

36.0 35.9 35.8

35.7

35.7

35.6

35.6

19

délka nejkratšího cyklu

z cyklu č.

z cyklu č.


16/12

15/12

14/12

13/12

12/12

11/12

10/12

09/12

08/12

07/12

06/12

05/12

04/12

03/12

02/12

01/12

30/11

29/11

28/11

27/11

26/11

25/11

24/11

23/11

22/11

21/11

20/11

19/11

18/11

17/11

16/11

15/11

14/11

13/11

39

12/11

39

11/11

09/11

08/11

07/11

06/11

05/11

27

minus 8



vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

mokro

průhledný

průhledný

průhledný

průhledný

průhledný

průhledný

žádný

vlhko

vlhko průhledný

bělavý

vlhko průhledný

žádný

vlhko

vlhko

s proužkykrve

bělavý

vlhko

vlhko průzračný

mizivý

vlhko průzračný

vlhko

vlhko bělavý

průhledný, vodový mokro

vlhko bělavý

I

II

IIIII

IIII

průhledný

123

délka druhé fáze

123

Charakter hlenu

20148



Napětí v prsou Pohlavní styk Plodné dny N N N N N P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P © CENAP


den vrcholu hlenu

Vzhled

Vrchol Hlenu

Digitální

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Krvácení Subjektivní pocity


Použitý teploměr

10/11

35.9 35.8

Datum:

Pochva

Ústa

36.8

36.7 36.6

Den cyklu: 1 2 3 4 5

2010

Cyklus číslo

9

37.0

HLEN

11

N

ANO

NE

?

42

6

5

Rok


Čas měření:

Měsíc


alkohol


Den


váha: 60 kg

vdaná, děti 0, povolání obchodní referentka BMI: 22,31

RA otec varixy, trombofilie, babička z matčiny strany HT, dědeček z matčiny strany + Parkinson, Alzheimer, babička z otcovy strany se léčí se srdcem, dědeček z otcovy strany leukemie ve stáří OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: Ibalgin se neléčí operace: 0 léky: 0 abuzus: 0 GA Porody: 0

Menstruace: menarche ve 13 letech, nepravidelná 30-60/5, bolestivá léčebně HAK (cca půl roku)

Potraty, ITP: 0 Pohlavní styk: bez obtíží OC: v pořádku

Gynekologická onemocnění:

ANAMNÉZA MUŽE Ročník narození: 1981

ženatý, děti 0, povolání stavební technik

Habitus: normostenický RA bezvýznamná, matka ca tlustého střeva OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: 0 se neléčí operace: 0 léky: 0 abuzus: 0 Spermiogram: nevyšetřen z etických důvodů

43

CESTA ZA DÍTĚTEM Otevřenost početí od: 1/2010 První kontakt s NAPROHELP: 6. 10. 2010 přichází se registrovat u CENAP, kontrola na gyn. - kondylomata, v.s. dysplasie mammae, doporučena pupalka, fin chloretabs Cykly dle STM: ovulační, vzestup BTT 25. DC, délka luteální fáze 12 dní 26. 10. 2010 kontrola na gyn., zlepšení palpační rezistence v prsou při pupalce, zlepšení dysmenorey Významné údaje k průběhu těhotenství: 22. 10. 2010 začal cyklus (2. sledovaný), ve kterém došlo k otěhotnění (vrchol hlenu 32. DC, 1. den vzestupu BTT 33. DC, potvrzený vzestup 35. DC, ovulační cyklus) 10. 1. 2011

gyn. vyšetření, děloha prosáklá, zvětšená, na UTz gestační váček, ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 8+4, mírná kolpitis

TP:


1. 4. 2011

UTz ve 20. t.g. - 20+3, v děloze 1 plod, ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 21, placenta bpn mimo DS, plodové vody přiměřeně, VVV ani VSV nenalezeny, doma mírné tonizace, kolpitis, terapie klidový režim

9. 6. 2011

UTz ve 30. t.g. - 30+2, v děloze 1 plod, ASP+, PPKP, hlava vpravo, bioparametry odpovídají g.h. 31, placenta na zadní stěně, plodové vody přiměřeně, váha cca 1670 g

V těhotenství anemie (Aktiferrin, později Maltofer), 19. 8. 2011 hospitalizována pro nepravidelné kontrakce a náhodný záchyt gestační hypertenze, jinak bez komplikací POROD 20. 8. 2011, spontánně záhlavím, g.h. 40 + 3, zralý chlapec 3790g/51cm Šestinedělí bez komplikací, kojila

44

SHRNUTÍ Primární subfertilita (přichází po 10 měsících), partner klinicky zdráv. V anamnéze klientky nepravidelné menstruace 30-60/5, dysmenorea, léčeno HAK. Dle STM prokázány ovulační cykly, vzestupy BTT 25. a 33. den cyklu. Byla podpořena plodnost ženy i muže potravinovými doplňky. K otěhotnění došlo ve 2. sledovaném cyklu, po 8 měsících od prvního kontaktu s NAPROHELP. Porod proběhl spontánně záhlavím v termínu.

45

Den

Měsíc

22


Rok

10

2011


2

Cyklus číslo Čas měření: 37.3

123

37.0

36.9 36.8

36.9 36.8

LINIE

TEPLOTA

36.6 36.5

36.7 36.6 36.5

36.4

6

36.3

36.4

54321

36.3

36.2

36.2

36.1

36.1

36.0

36.0

35.9

35.9

35.8

35.8

35.7

35.7

35.6

35.6

30/11

29/11

28/11

27/11

26/11

25/11

24/11

23/11

22/11

21/11

20/11

19/11

18/11

17/11

16/11

15/11

14/11

13/11

12/11

11/11

10/11

09/11

08/11

07/11

06/11

05/11

04/11

03/11

02/11

01/11

31/10

30/10

29/10

28/10

27/10

26/10

25/10

24/10

23/10

Datum:

22/10

Den cyklu: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40


Digitální

Použitý teploměr Za posledních 12 cyklů: den nejdřívějšího vzestupu teploty

z cyklu č.

minus 8 délka nejkratšího cyklu

z cyklu č.


den vrcholu hlenu

32


33


vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

hustý

hustý

hrudkovitý

hrudkovitý

hrudkovitý

hrudkovitý

I

I

I

II

III

IIII

IIII


hustý

hustý

tažný

tažný

tažný

tažný

tažný

tažný

tažný

tažný

tažný

tažný

tažný

tažný

Vzhled

tažný

HLEN

Místo měření

37.1

37.0

36.7

▲1 2 3

Vrchol Hlenu

délka druhé fáze

21043



Napětí v prsou Pohlavní styk Plodné dny

37.2

Pochva

Ústa

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P


N N N N N

ANO

NE

?

46

37.1

Konečník


37.2

37.3


váha: 63 kg

vdaná, děti 0, nezaměstnaná BMI: 21,55

RA matka + ca žlučových cest, otec odešel – snad zdráv, bratr schizofrenie, babička z matčiny strany + IM, babička z otcovy strany DM, HT, dědeček z otcovy strany + alkoholik OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: 0 se neléčí operace: 0 léky: 0 abuzus: 0 GA Porody: 0

Menstruace: menarche v 15 letech, pravidelná 30/5, bolestivá léčebně HAK (3 roky)

Potraty, ITP: 12/2010 missed abortion

Pohlavní styk: manžel 4. sexuální partner, bez obtíží, HAK pouze léčebně OC: v pořádku Gynekologická onemocnění: ANAMNÉZA MUŽE Ročník narození: 1954

ženatý, děti 0, povolání technik (u PC)

Habitus: normostenický RA bezvýznamná OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: 0 se neléčí operace: 0 léky: 0 abuzus: 0 Spermiogram: nevyšetřen z etických důvodů

47

CESTA ZA DÍTĚTEM Otevřenost početí od: 1/2009 První kontakt s NAPROHELP: 14. 10. 2011 telefonicky kontaktuje poradnu CENAP, popisuje svou situaci, doporučeno sledování dle STM, pro muže Selen + 20. 1. 2012 registruje se na gyn. CENAP, zjištěn běžný gyn. nález, mírná kolpitis, pouze drobné palpační rezistence v prsou, doporučena pupalka, chlorella, Pycnogenol 24. 2. 2012 při kontrolním vyšetření zlepšení palpačních rezistencí v prsou po pupalce, doporučena rehabilitace – cvičení dle Mojžíšové, znovu doporučen Sarapis Významné údaje k průběhu těhotenství: 2. 2. 2012

začal cyklus (1. sledovaný), ve kterém došlo k otěhotnění (vrchol hlenu 17. DC, 1. den vzestupu BTT 18. DC, potvrzený vzestup 20. DC, ovulační cyklus)

9. 3. 2012

přichází pro pozitivní gravitest, dnes ráno mírně zašpinila, na UTz v děloze navýšená sliznice, patrné projasnění 3 mm, odpovídá g.h. 4+4, nasazen Utrogestan z důvodu špinění

10. 4. 2012

UTz patrný getační váček, v něm zárodek, ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 9+1

TP:


9. 7. 2012

UTz ve 20. t.g. - 22+0 UTz - v děloze 1 plod, ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 23, placenta do dolního segmentu 30 mm od VB, plodové vody přiměřeně, u dolního pólu levé ledviny anechogenní cystička vel. 4 mm, v.s mesentanriální cysta, VVV ani VSV nenalezeny

13. 9. 2012

UTz ve 30. t.g. - 31+3 UTz - v děloze 1 plod, ASP+, PPH I, bioparametry odpovídají g.h. 32+1, placenta na zadní stěně, plodové vody přiměřeně, váha cca 1870g, mírná kolpitis (přeléčena), mírná těhotenská anemie (Aktiferrin), dle bioparametrů o týden větší plod

V těhotenství anemie (Aktiferrin), jinak zcela bez komplikací

48

POROD 17. 11. 2012, VEX (pro decelerace ve II. DP), g.h. 40+6, zralá dívka 3870g/54cm, Apgar: 9-10-10 Šestinedělí bez komplikací, kojila

SHRNUTÍ Sekundární sterilita, partner klinicky zdráv. Po 2 letech otevřenosti početí došlo ke zmlklému těhotenství. Po dalším roce neúspěšné snahy o těhotenství přichází do CENAP. Klientka absolvovala poradenství, byla podpořena plodnost ženy i muže potravinovými doplňky a přeléčen mírný zánět. Po 4 měsících od prvního kontaktu s CENAP dochází k otěhotnění hned v 1. sledovaném cyklu dle STM, 1. den vzestupu 18. den cyklu. Porod proběhl VEX pro decelerace ve II. DP, v termínu.

49

po toaletě

konkurz

únava

únava

hory, sauna, víno

hory, sauna, víno

hory

37,0

( )( )

36,9

123

Š ()

36,6

TEPLOTA

Konečník

37,2

Místo měření

36,9 36,8 36,7 36,6

36,5

36,5

6

54

32

36,4

1

36,3

36,2

36,2

36,1

36,1

36,0

36,0

35,9

35,9

35,8

35,8

35,7

35,7

35,6

35,6

12.03

11.03

10.03

09.03

08.03

07.03

06.03

05.03

04.03

03.03

02.03

01.03

29.02

28.02

27.02

26.02

25.02

24.02

23.02

22.02

21.02

20.02

19.02

18.02

17.02

16.02

15.02

14.02

13.02

12.02

11.02

10.02

09.02

08.02

07.02

06.02

05.02

04.02

03.02

Datum:

02.02

Den cyklu: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40


Digitální


z cyklu č.


z cyklu č.


den vrcholu hlenu

17


18

vlhko

▲1 2 3

Vrchol Hlenu

délka druhé fáze

bílý, krémový

krémový

krémový

krémový

průhledný

lepkavý, krémový

lepkavý, hustý

lepkavý, hustý

vlhko

mokro lepkavý

lepkavý

lepkavý

lepkavý

lepkavý

lepkavý

I

I

II

lepkavý

Vzhled

III

IIII

IIIII

IIIII

Subjektivní pocity

Pochva

Ústa


Krvácení

HLEN

37,3

37,0

( )( )

LINIE

36,3

1

37,1

36,8 36,7

36,4

2012

22592

Bolest v podbřišku Napětí v prsou x

Pohlavní styk Plodné dny

x

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P


x N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

Přejete si v tomto cyklu otěhotnět? ANO

NE

?

50

37,2

2

Cyklus číslo

37,3 37,1

2

Rok


8: 7 8 8 6: 6: 8 7 7 8 8: 6 7 7 8: 7 7 8 15 30 30 45 30

Čas měření:

Měsíc


hory

hory

pohovor

pohovor


Den

3.5 Kazuistika č. 5 (Klientka č. 23727 ANAMNÉZA ŽENY 23727 Ročník narození: 1976 výška: 172 cm

váha: 61 kg

vdaná, děti 0, povolání návrhářka textilu BMI: 20,62

RA matka roztroušená skleróza, dědeček z otcovy strany ca kůže, lymfatických uzlin, prostaty OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: jahody se neléčí operace: appendektomie (ve 12 letech), 2007 artroskopie kolene 2012 LSK dg. – fyziologický nález léky: 0 abuzus: 0 GA Porody: 0

Menstruace: menarche ve 14 letech, pravidelná 30/5, nebolestivá

Potraty, ITP: 2006 ITP na žádost

Pohlavní styk: koitarche v 17 letech, bez obtíží, užívala HAK – 1996 až 2009 (2006 vysazeno na půl roku, tehdy otěhotněla) OC: v pořádku Gynekologická onemocnění: diagnostikována anovulace ANAMNÉZA MUŽE Ročník narození: 1962

ženatý, děti 2 z předchozího manželství, povolání lékař

Habitus: hyperstenický RA bezvýznamná, matka křečové žíly, otec + ca (neví čeho) OA v dětství běžná onemocnění, měl 2x trombózu - alergie: Doxycyklin 2010, 2011, hypertenze, obezita operace: tříselná a pupeční kýla (1990) léky: na HT a na ředění krve abuzus: kouří doutníky Spermiogram: 9/2010 oligoasthenoteratozoospermie

51

CESTA ZA DÍTĚTEM Otevřenost početí od: 2/2009, kdy vysadila HAK po dlouhodobém užívání 8. 9. 2010 Spermiogram 1- oligoasthenoteratozoospermie (rychlý progresivní pohyb 2 %, morfologie normální 5 %, koncentrace 6,0 mil/mil) 2009-2010 Podstoupili 4 inseminace – neúspěšně Průchodnost vejcovodů vyšetřena 1/2012 – průchodnost zachována 9. 8. 2011 monitorování cyklu asistované reprodukce od 10. 11. 2011 – sekundární sterilita, andrologický faktor, anovulace v anamnéze, IVF 1. cyklus, po stimulaci (Synarel) zisk 10 oocytů, oplozováno ICSI, oplozeno 8 oocytů, ET 1 embryo, prodloužená kultivace, léky: Utrogestan, Pregnyl, Agolutin, neúspěšné 14. 11. 2011 KET - transferovány 2 embrya, asistovaný hatching, léky: Utrogestan, Pregnyl, Agolutin, neúspěšné První kontakt s NAPROHELP: 15. 6. 2012 registruje se na gyn. CENAP, vysvětlení STM, doporučen Selen +, Pycnogenol, Wobenzym, pupalka Cykly dle STM: 1. sledovaný cyklus nedoměřený 2. 8. 2012


11. 9. 2012

přichází pro pozitivní gravitest z 8. 9. 2012, palpačně děloha prosáklá, zvětšená, na UTz v děloze gestační váček, bioparametry odpovídají g.h. 5,

3. 10. 2012 TP:

bioparametry g.h. 7+6, ASP+ dle PM 9. 5. 2013 dle STM 16. 5. 2013 dle UTz 16. 5. 2013

29. 12. 2012 UTz ve 20. t.g. - 20+2, v děloze 1 plod, ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 21, placenta zasahuje do dolního segmentu plodové vody přiměřeně, VVV ani VCC nenalezeny

52

14. 3. 2013

UTz ve 30. t.g. - 31+0, UTz v děloze 1 plod, ASP+, PPH I, bioparametry g.h. 31, placenta na zadní stěně, plodové vody přiměřeně, váha cca 1710 g

V těhotenství mírná anemie (Aktiferrin), jinak zcela bez komplikací POROD 11. 5. 2013, spontánně záhlavím, g.h. 39+1, indukce pro předčasný odtok plodové vody, zralá dívka 3530g/50cm Šestinedělí bez komplikací, kojila

SHRNUTÍ Sekundární sterilita. U muže byla prokázána oligoasthenoteratozoospermie, u klientky předchozí gynekolog diagnostikoval anovulace. Klienti podstoupili 4x IUI bez výsledku. Dále 1 cyklus IVF a 1 cyklus KET neúspěšně. Standardně se klienti léčili celkem cca 2 roky. Poté kontaktovali CENAP, byla podpořena plodnost ženy i muže potravinovými doplňky, nasazen Utrogestan po ovulaci dle STM. K otěhotnění došlo ve 2. sledovaném cyklu, po 3 měsících od prvního kontaktu s NAPROHELP. Porod proběhl spontánně záhlavím v termínu.

53

1234

Š ()

37.0

37.3

Konečník

37.2

Místo měření

37.0 36.9 36.8

LINIE

36.7

36.7

36.6

TEPLOTA

36.6

36.5

654

36.4

36.5

321

36.4

36.3

36.3

36.2

36.2

36.1

36.1

36.0

36.0

35.9

35.9

35.8

35.8

35.7

35.7

35.6

35.6

10/09

09/09

08/09

07/09

06/09

05/09

04/09

03/09

02/09

01/09

31/08

30/08

29/08

28/08

27/08

26/08

25/08

24/08

23/08

22/08

21/08

20/08

19/08

18/08

17/08

16/08

15/08

14/08

13/08

12/08

11/08

10/08

09/08

08/08

07/08

06/08

05/08

04/08

03/08

Den cyklu: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

02/08

2 Pochva

Ústa

37.1

36.9 36.8


Digitální


z cyklu č.


z cyklu č.


den vrcholu hlenu

21


21

délka celého cyklu délka druhé fáze

mokro

vlhko hlen

mokro

vlhko hlen

vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

vlhko

II

III

III

Krvácení

HLEN

2002

Vzhled

▲1 2 3

Vrchol Hlenu

23727



Napětí v prsou x

Pohlavní styk Plodné dny

x

x

x

x

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P


N N N N N N N N N N N N N N N N

ANO

NE

?

54

37.2 37.1

Subjektivní pocity

8

Cyklus číslo

9

37.3

Datum:

2

Rok


Čas měření:

Měsíc


oslava


Den


váha: 58 kg

vdaná, děti pracovnice

0,

povolání

administrativní

BMI: 21,56

RA matka se léčí se štítnou žlázou, otec DM, babička z matčiny strany Parkinson, dědeček z matčiny strany + mrtvice, babička z otcovy strany + ca konečníku a střeva OA v dětství běžná onemocnění, sledována pro štítnou alergie: 0 žlázu na endokrinologii, sledována na psychiatrii - operace: nosní přepážky úzkosti léky: Citalec, Euthyrox abuzus: 0 GA Porody: 0

Menstruace: menarche v 17 letech, vyvolávané (Menstrol a Provera do 19 - cca 1,5 roku, pak cykly naskočily) pravidelná 30/5, nebolestivá

Potraty, ITP: 0

Pohlavní styk: Vaginismus, dyspareunie OC: v pořádku, očkovaná proti HPV – Cervarix (3. Gynekologická onemocnění: Vakcína 2011) opakovaně kolpitis ANAMNÉZA MUŽE Ročník narození: 1979

ženatý, děti 0, povolání právník

Habitus: normostenický RA otec + ca hrtanu – kouřil, děda z matčiny strany + ca plic – kouřil, babička z otcovy strany + angina pectoris OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: 0 se neléčí operace: 0 léky: 0 abuzus: 0 Spermiogram: nevyšetřen z etických důvodů

55

CESTA ZA DÍTĚTEM Otevřenost početí od: 4/2011 2011 pro vaginismus odeslána na sexuologii a na cvičení dle Mojžíšové – na dyspareunii cvičení pomohlo První kontakt s NAPROHELP: Od 9/2012 v kontaktu s poradkyní CENAP, začala se sledovat dle STM 12. 10. 2012 konzultace cyklů, doporučen Fin Avis, Sarapis, Fertilan pro muže Cykly dle STM: ovulační, luteální fáze 6 – 17 dnů 1. 7. 2013 přichází se registrovat na gyn. CENAP, zjištěn vaginismus, hirsutismus, kolpitis, psychický stav: úzkosti 25. 10. 2013 manželé společně navštívili sexuologa, psychiatrička doporučila Guajacuran na uvolnění, po měsíci užívání vnímá změnu k lepšímu Významné údaje k průběhu těhotenství: 31. 12. 2013 začal cyklus (18. sledovaný), ve kterém došlo k otěhotnění (vrchol hlenu 13. DC, 1. den vzestupu BTT 15. DC, potvrzený vzestup 17. DC, ovulační cyklus) 31. 1. 2014

přichází pro pozitivní gravitest z 28. 1. 2014, na gyn. vyšetření děloha lehce prosáklá, na UTz navýšená sliznice, patrný gestační váček 6,8 mm v prům.

19. 2. 2014 TP:

bioparametry odpovídají g.h. 7+1, ASP+ dle PM 2. 10. 2014 dle STM 6. 10. 2014 dle UTz 6. 10. 2014

26. 5. 2014

UTz ve 20. t.g. - 20+6, v děloze 1 plod, ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 21, placenta bpn, mimo DS,

plodové

vody přiměřeně, VVV ani VCC

nenalezeny 19. 8. 2014

UTz ve 30. t.g. - 33+0, v děloze 1 plod ASP+, PPH I, bioparametry odpovídají g.h. 33, placenta na zadní stěně, plodové vody přiměřeně

V těhotenství kolpitis, mírná anemie (Aktiferrin), jinak zcela bez komplikací

56

POROD 20. 10. 2014, Sectio Caesarea (pro variabilní decelerace), g.h.41+6, indukce pro potermínovou graviditu, zralá dívka 3170g/50cm, Apgar:10-10-10 Šestinedělí bez komplikací, kojí

SHRNUTÍ Primární sterilita, partner klinicky zdráv. Klientka trpěla vaginismem, při zdaření pohlavního styku dyspareunií. Léčena na sexuologii, navštěvovala rehabilitace (cvičení dle Mojžíšové). Po 18 měsících první kontakt s NAPROHELP. Cykly dle STM ovulační, občasně se zkrácenou luteální fází. Byla podpořena plodnost ženy i muže potravinovými doplňky, přeléčen zánět, nabídnuta psychologická podpora. K otěhotnění došlo v 18. sledovaném cyklu, po 17 měsících od prvního kontaktu s NAPROHELP. Porod proběhl Sectio Caesarea pro variabilní decelerace, indukce pro potermínovou graviditu.

57

pozdní měření

pozdní měření


bolest hlavy

bolest hlavy

Den

31

37.2

37.2

Místo měření

37.1

37.1

37.0

37.0

1 23

36.9

36.8


Digitální

Použitý teploměr

36.6

LINIE

36.5

36.5

36.4

36.4

36.3

36.3

36.2

36.2

36.1

36.1

1

65432

36.0

36.0

35.9

35.9

35.8

35.8

35.7

35.7

35.6

35.6

08/02

07/02

06/02

05/02

04/02

03/02

02/02

01/02

31/01

30/01

29/01

28/01

27/01

26/01

25/01

24/01

23/01

22/01

21/01

20/01

19/01

18/01

17/01

16/01

15/01

14/01

13/01

12/01

11/01

10/01

09/01

08/01

07/01

06/01

05/01

04/01

03/01

02/01

01/01

31/12

Den cyklu: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40


11

11

4

z cyklu č.


z cyklu č.


den vrcholu hlenu

13


15


vlhko

vlhko

vlhko

žádný

žádný

mokro průhledný

žádný

vlhko

tažný, průhledný mokro

vlhko žádný

řídký, bílý

mokro

nic řídký, tažný

žlutý, hustý

vlhko hustý, tažný

Vzhled

průhledný, tažný nic

nic žádný

I

II

II

III

Krvácení

délka druhé fáze

▲1 2 3

Vrchol Hlenu

24129

Bolest v podbřišku Napětí v prsou x

Pohlavní styk

x

x

x

N N N N P P P P P P P P P P P P


x

x

x

N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

Přejete si v tomto cyklu otěhotnět? ANO

NE

?

58

36.7


36.6

TEPLOTA

Pochva

Ústa

36.8

() ()

36.7

HLEN

18

Konečník

Subjektivní pocity

2013

Cyklus číslo

37.3

36.9

Plodné dny

12

37.3

Datum:

Rok


6: 5: 4 5 6 6 5: 8 8 4 5 4: 6 30 20 30 20

Čas měření:

Měsíc

3.7 Kazuistika č. 7 (Klientka 25339) ANAMNÉZA ŽENY 25339 Ročník narození: 1988 výška: 160 cm

váha: 64 kg

vdaná, děti 0, dálkově studuje sociální pedagogiku, invalidita 2. stupně (onemocnění rohovky)

BMI: 25

RA matka HT, z otcovy strany babička + ca prsu (ca prsu také sestra babičky), děda + ca kostí OA degenerativní onemocnění rohovky zjištěno alergie: 0 v r. 2012 (invalidita 2. stupně), po angíně operace: 0 léky: 0 nedoslýchavost abuzus: 0 GA Porody: 0

Menstruace: menarche v 15 letech, nepravidelná 26-40/5, nebolestivá léčebně HAK (3 roky)

Potraty, ITP: 0

Pohlavní styk: koitarche ve 20 letech, bez obtíží OC: v pořádku, očkovaná proti HPV (3. vakcína Gynekologická onemocnění: 2007) 8/2013 zjištěna cysta 2,5 cm, LSK – zjistili, že cysta praskla, proveden drilling ovarií (v.s. PCO) ANAMNÉZA MUŽE Ročník narození: 1986

ženatý, děti 0, povolání projektant - VŠ

Habitus: normostenický RA bezvýznamná, babička z matčiny strany ca prsu, děda z otcovy strany + na ca (byl v uranových dolech) OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: 0 se neléčí operace: koleno léky: 0 abuzus: 0 Spermiogram: nevyšetřen

59

CESTA ZA DÍTĚTEM Otevřenost početí od: 11/2012 (HAK vysazena 10/2012) Od 11/2012 užívala u předchozího gynekologa pravidelně Utrogestan od 18. dne cyklu První kontakt s NAPROHELP: 17. 12. 2013 přichází do CENAP, doporučeno sledování dle STM, Utrogestan nasazovat až po ovulaci dle STM, doplňky stravy Sarapis pro ženy, Fertilan pro muže Významné údaje k průběhu těhotenství: 26. 12. 2013 začal cyklus (1. sledovaný), ve kterém došlo k otěhotnění (vrchol hlenu 17. den cyklu, 1. den vzestupu BTT 19. DC, potvrzený vzestup 22. DC, ovulační cyklus) po ovulaci nasazen Utrogestan 29. 1. 2014

přichází pro pozitivní gravitest z 27. 1. 2014 gyn. vyšetření potvrzuje známky těhotenství, nadále užívat Utrogestan

12. 2. 2014

UTz v děloze gestační váček, v něm patrný zárodek, ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 6+2

5. 3. 2014 TP:

Utz bioparametry odpovídají g.h. 9+2 dle PM 2. 10. 2014 dle STM 6. 10. 2014 dle UTz 6. 10. 2014

23. 5. 2014

UTz ve 20. t.g. - 21+2, v děloze 1 plod, ASP+, bioparametry odpovídají g.h.21+2, placenta bpn mimo DS, plodové vody přiměřeně, VVV ani VSV nenalezeny

8. 8. 2014

UTz ve 30. t.g. - 32+2, v děloze 1 plod, ASP+, PPH I, bioparametry odpovídají g.h. 33, placenta na zadní stěně, plodové vody přiměřeně, váha cca 1950 g

V těhotenství anemie (Aktiferrin), jinak zcela bez komplikací POROD 29. 9. 2014, spontánně záhlavím, g.h. 39+0, zralý chlapec 3500g/51cm Šestinedělí bez komplikací, kojila

60

SHRNUTÍ Primární sterilita, partner klinicky zdráv. Nepravidelná menstruace 26-40/5, léčena HAK, 8/2013 zjištěna cysta 2,5 cm, LSK – zjistili, že cysta praskla, proveden drilling ovarií (v.s. PCO), u předchozího gynekologa po léčbě HAK pravidelně nasazován Utrogestan od 18. dne cyklu. Po 1 roce neúspěšné léčby Utrogestanem klientka seznámena s NAPROHELP, doporučeno sledování dle STM, gestageny nasazovat až po ovulaci potvrzené dle STM. Byla podpořena plodnost ženy i muže potravinovými doplňky. Po 1 měsíci od prvního kontaktu s CENAP dochází k otěhotnění hned v 1. sledovaném cyklu dle STM, 1. den vzestupu 19. den cyklu. Porod proběhl spontánně záhlavím v termínu.

61

1

Konečník

37.2

37.2

Místo měření

37.1

37.1

123

37.0

() () ()

36.6

36.9 36.7 36.6

LINIE

36.5

36.4

36.4 36.3

654321

36.2

36.1

36.0

36.0

35.9

35.9

35.8

35.8

35.7

35.7

35.6

35.6

03/02

01/02

02/02

31/01

29/01

30/01

27/01

28/01

26/01

25/01

23/01

24/01

22/01

21/01

20/01

19/01

18/01

17/01

16/01

15/01

14/01

13/01

12/01

11/01

10/01

09/01

08/01

07/01

06/01

05/01

04/01

03/01

02/01

01/01

31/12

30/12

29/12

28/12

27/12

26/12

Den cyklu: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

kluzko

kluzko

mokro

tažný

průhledný

tažný

vlhko

vlhko bělavý

vlhko

vlhko bělavý

průhledný

vlhko průhledný

bělavý

vlhko průhledný

kluzko

vlhko lepkavý

tažný

vlhko lepkavý

sucho

sucho

II

II

III

IIIII

III

Vzhled

den nejdřívějšího vzestupu teploty

z cyklu č.


z cyklu č.


den vrcholu hlenu

17


19

délka druhé fáze

▲1 2 3

Vrchol Hlenu Bolest v podbřišku

Za posledních 12 cyklů:



Digitální

Použitý teploměr

36.2

36.1

Datum:


36.8

36.5 36.3

Pochva

Ústa

25339

x


Napětí v prsou x

Pohlavní styk

x

x

x

x

x

x

x

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P


x N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

ANO

NE

?

62

36.8

2013

Cyklus číslo

37.3

36.7

HLEN

12

37.3

36.9

TEPLOTA

26

Rok


8 8 8

37.0

Plodné dny

Měsíc


5

Čas měření:

pozdní měření

pozdní měření


pozdní měření

Den


váha: 65 kg

vdaná, děti 0, povolání učitelka BMI:21,22

RA bezvýznamná OA bezvýznamná, jako dítě šelest na srdci, s ničím se alergie: PNC, Biseptol, seno, prach operace: 0 neléčí léky: 0 úzkostlivá osobnost abuzus: 0 GA Porody: 0

Menstruace: menarche ve 12 letech, Potraty, ITP: 5/2013 Abortus completus in g.h. 10, pravidelná 30/5, nebolestivá bez revize Pohlavní styk: bez obtíží, antikoncepci neužívala OC: v pořádku Gynekologická onemocnění: časté záněty (kolpitis), cysty v prsou ANAMNÉZA MUŽE Ročník narození: 1984

ženatý, děti 0, povolání ing – elektroprojektant

Habitus:normostenický RA matka je sledována se štítnou žlázou, otec + plicní hypertenze OA bezvýznamná, v dětství běžná onemocnění, s ničím alergie: 0 se neléčí, štítná žláza vyšetřena – nález v normě operace: kýla (v dětství) léky: 0 abuzus: 0 Spermiogram: nevyšetřen z etických důvodů

63

CESTA ZA DÍTĚTEM Otevřenost početí od: 8/2012 První kontakt s NAPROHELP: 6. 1. 2014 kontaktovala emailem CENAP, po třech měsících od potratu se s manželem snažili opět o miminko, doposud (půl roku) se nezdařilo. Intervence: psychologická pomoc po potratu, poučena o společné plodnosti páru, doporučeno sledování STM, potravinové doplňky Fertilan + Pycnogenol pro muže, Sarapis pro ženy, ptá se na načasování styků, povzbuzena, ať mají styky kdykoliv Cykly dle STM: ovulační, luteální fáze 11 – 16 dnů 27. 2. 2014 doporučena metoda Mojžíšové - necvičila Od 5. sledovaného cyklu nasazen Utrogestan po potvrzené ovulaci dle STM 7. 5. 2014 první osobní kontakt s CENAP 28. 5. 2014 nabídnuta vyšetření na hormonální screening - neabsolvovala a průchodnost vejcovodů - neabsolvovala 17. 6. 2014 začal cyklus č. 7 (hlen nezaznamenán, 1. den vzestupu BTT 17. DC, potvrzený vzestup 20. DC, ovulační cyklus, délka cyklu 34 dní, délka II. fáze 18 dní) opakovaně slabě pozitivní gravitest 22. 7. 2014 vyšetření na gynekologii – gravidita na UTz neprokázána, HCG z krve 0, indikace vysadit Utrogestan Významné údaje k průběhu těhotenství: 23. 8. 2014


8. 10. 2014

přichází pro pozitivní gravitest z 20. 9. 2014, na gyn. známky těhotenství, grav. dle UTz 6 + 4

22. 10. 2014 grav. dle UTz 8 + 4, v děloze gestační váček, v něm patrný zárodek, ASP+ TP:

dle PM 30. 5. 2015 dle STM 27. 5. 2015 dle UTz 30. 5. 2015 64

14. 1. 2015

UTz ve 20. t.g. - 20 + 4 v děloze 1 plod, ASP+, bioparametry odpovídají g.h. 22, placenta bpn mimo DS, plodové vody přiměřeně, VVV ani VSV nenalezeny

31. 3. 2015

UTz ve 30. t.g. - 31+3, v děloze 1 plod, ASP+, PPH I, bioparametry odpovídají g.h. 32+4, placenta na zadní stěně, plodové vody přiměřeně, váha cca 1890 g

V těhotenství opakovaně kolpitis, jinak zcela bez komplikací POROD - zatím neporodila

SHRNUTÍ Subfertilita (z časového hlediska), partner klinicky zdráv. Po 10 měsících otevřenosti početí došlo ke kompletnímu abortu v 10. t.g. Po 3 měsících od potratu opětovné snahy o těhotenství trvající půl roku. Otěhotnění nepřicházelo, proto kontaktovali CENAP. Nabídnuta psychologická pomoc, plodnost ženy i muže podpořena potravinovými doplňky. Opakovaný výskyt zánětů, přeléčení. Dle STM zjištěny ovulační cykly s občasně zkrácenou luteální fází. Od 5. sledovaného cyklu nasazován Utrogestan po potvrzené ovulaci dle STM. K otěhotnění došlo v 9. sledovaném cyklu, po 8 měsících od prvního kontaktu s NAPROHELP. Klientka doposud neporodila, těhotenství bez komplikací.

65

Den

23


37.2

Místo měření

37.0

37.0

36.9 36.8

36.9 36.8

LINIE

36.7 36.6

321

36.5

36.5

36.4

36.4

36.3

36.3

36.2

36.2

36.1

36.1

36.0

36.0

35.9

35.9

35.8

35.8

35.7

35.7

35.6

35.6

01/10

30/09

29/09

28/09

27/09

26/09

25/09

24/09

23/09

22/09

20/09

21/09

19/09

18/09

17/09

16/09

15/09

14/09

13/09

12/09

11/09

10/09

09/09

08/09

07/09

06/09

05/09

04/09

03/09

02/09

01/09

31/08

30/08

29/08

28/08

27/08

26/08

25/08

24/08

23/08

Den cyklu: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Pochva

Ústa


Digitální


12

3

4

z cyklu č.


z cyklu č.


den vrcholu hlenu

11


12


Krvácení

Vzhled

řídký hlen

řídký hlen

I

II

II

III

III

IIIII

IIII

délka druhé fáze

▲1 2 3

Vrchol Hlenu

25357



Napětí v prsou Pohlavní styk N N N N P P P P P P P P P


N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

ANO

NE

?

66

TEPLOTA

Konečník

37.1

36.6

9

37.3

37.1

36.7

HLEN

2014


123

37.2

Plodné dny

8

Cyklus číslo

7 5: 5: 5: 5: 5: 7 7 40 40 40 40 40

37.3

Subjektivní pocity

Rok


Čas měření:

Datum:

Měsíc

4 DISKUZE Při zpracovávání získaných materiálů byly nacházeny rozporuplné informace týkající se především ženského menstruačního cyklu. Neustále přetrvává mýtus 28denního cyklu s ovulací 14. den cyklu. Dlouhé cykly jsou automaticky považovány za anovulační, aniž by jim byla věnována dostatečná pozornost. Obdobně u nepravidelných cyklů bývá předpokládáno, že jsou anovulační. (9,8,10) Výsledky výzkumů týkající se rozdílnosti délek cyklů dokazují, že každá žena má individuální délky cyklů. Rovněž rozptyl délek cyklů jednotlivé ženy je značně individuální. (7) O patologii menstruačního cyklu se můžeme přesvědčit pouze pečlivým sledováním jeho průběhu. Ač máme k dispozici možnost ultrazvukového monitoringu, osvědčilo se v praxi NAPROHELP jako výhodnější sledování dle STM Sensiplan. Tato metoda má vysokou výpovědní hodnotu, není závislá na provozu ambulance a ekonomické náklady jsou minimální. Umožňuje sledovat dlouhé menstruační cykly a skutečně potvrzuje, že ovulace nastávají běžně mezi 7. až 35. dnem cyklu. Usnadňuje diagnostiku

luteální

insuficience

a

bezpečně

odliší

menstruační

krvácení

od intermenstruálních. STM umožňuje také vyhnout se falešně patologickým výsledkům hormonálního screeningu. (13,7,22) Běžný postup při zjištění anovulace bývá farmakologická stimulace ovulace. Odkazují na něj učebnice gynekologie a běžně se s ním setkáváme v praxi. (2,3,8) Naproti tomu NAPROHELP stimulaci ovulace zásadně neprovádí, neboť tento postup s sebou přináší značná rizika zdravotního poškození klientky. (8) MUDr. Lázničková se domnívá, že vzhledem k četnosti nesprávné diagnostiky anovulačních cyklů bývá často stimulace ovulace používána zcela zbytečně. (13) Problém nedostatečné monitorace menstruačního cyklu se vyskytuje také při nasazování gestagenů po ovulaci. Běžně se setkáváme s postupy, kdy jsou gestatageny nasazeny kalendářně bez patřičné kontroly. U mnoha žen tak dochází k iatrogennímu poškození cyklu – farmakologické blokaci ovulace. Že se tak v praxi skutečně děje, potvrzuje také MUDr. Karel Řežábek, CSc., který podávání gestagenů v první fázi cyklu považuje za závažnou chybu. (3) Gestageny mohou pomoci pouze v případě, že jsou nasazeny správně. V případě NAPROHELP se nasazují až po potvrzení ovulace dle STM. (13) Symptotermální metoda výrazně pomáhá při diagnostice těhotenství a následném určení termínu porodu. V běžné gynekologické praxi se zohledňuje datum posledních menzes 67

a následně bývá termín porodu upraven podle UTz vyšetření. Mělo by být pravidlem, že výsledky ultrazvukového vyšetření jsou interpretovány na základě anamnézy a klinických vyšetření. (11,8) NAPROHELP počítá se spolehlivými anamnestickými údaji získanými díky STM. (13) Mnozí autoři doporučují časování pohlavních styků. Někteří kalendářně, jiní pokrokově na základě sledování příznaků plodné fáze cyklu. (23,29,34) V ženském cyklu skutečně existuje několikadenní „plodné okno“, kdy je možné dosáhnout otěhotnění. Byly provedeny výzkumy, které potvrdily, že největší pravděpodobnost otěhotnění bývá v době ovulace. (7) Mnohé páry proto vynakládají velké množství energie, aby zachytily ten nejpříhodnější okamžik. Pohlavní styk na povel ovšem bývá často problém a vede ke zhoršení celkového psychického stavu partnerů. NAPROHELP radí klientům, ať se nesoustředí na časování, ale mají styky podle chuti v době příznivého cervikálního hlenu. Není nutné (ani žádoucí) mít pohlavní styky po 12 hodinách, bohatě stačí obden. (13) Naprostá většina autorů radí jako první vyšetření muže spermiogram. Toto vyšetření považují za zcela základní, levné a spolehlivé. (2,3,8) Méně bývá zdůrazňováno, že ke spolehlivosti je třeba opakovaných vyšetření s dostatečným odstupem. Téměř vůbec se nevyskytuje varování o působení na psychiku muže. Český urolog prim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. upozorňuje na rutinní provádění spermiogramů. Při snížené plodnosti muže bývá indikována asistovaná reprodukce bez dalšího vyšetření. Přitom většina poruch mužské plodnosti je léčitelná a preventabilní. (32) Pro NAPROHELP je důležité léčit neplodnost dle příčiny. NAPROHELP nevyžaduje spermiogram, ten totiž neodhalí příčinu snížené plodnosti. Namísto toho dává přednost celkovému vyšetření urologem a podle výsledků plánování léčby směřující k obnově přirozené plodnosti. (13)

68

5 ZÁVĚR Hlavního cíle práce, Zpracovat dostupné informace o léčbě a prevenci neplodnosti metodou NAPROHELP, bylo dosaženo splněním dílčích cílů. 1) Představit metodu NAPROHELP a její přístup k řešení či prevenci neplodnosti. 2) Popsat, v čem se NAPROHELP odlišuje od běžných postupů léčby neplodnosti. V kapitole 2.1 byly uvedeny základní fakta o lidské plodnosti. Kapitola 2.2 pojednává o neplodnosti, jejích nejčastějších příčinách a popisuje standardní řešení neplodnosti v ČR. Kapitola 2.3 uvedla jednotlivé kroky k řešení neplodnosti formou NAPROHELP, poukázala též na využití NAPROHELP v oblasti prevence neplodnosti. Jsou zde také zmíněny odlišnosti NAPROHELP od běžných postupů v léčbě neplodnosti. Předkládám zde stručné shrnutí základních zjištěných informací. NAPROHELP je založena na principu snahy o pomoc v přirozeném početí. Pracuje s plodností ženy i muže, uplatňuje individuální přístup ke klientům. Podstatné je komplexní pojetí a využití interdisciplinární spolupráce. Základní filozofií NAPROHELP je léčit neplodnost dle příčiny. Užitá opatření mají směřovat k přirozené obnově plodnosti páru. NAPROHELP nevyužívá postupů asistované reprodukce, neprovádí ani stimulaci ovulace. Vždy je snaha volit co nejméně invazivní zásah. Specifická je orientace v menstruačním cyklu ženy. Pomocí STM Sensiplan se klienti naučí sami monitorovat cykly. NAPROHELP takto čerpá důležité informace pro diagnostiku i léčbu. Plodnost obou partnerů bývá podpořena vybranými osvědčenými potravinovými doplňky. Z výsledku studie 102 klientek léčených metodou NAPROHELP je patrné, že celková úspěšnost přesahuje 80 %. 3) Sledovat aplikaci NAPROHELP do praxe. Osm předložených kazuistik zachytilo metodu NAPROHELP aplikovanou do praxe. Nejedná se o raritní výjimky, nýbrž o případy, se kterými se v CENAP opakovaně setkávají. Jednotlivé kazuistiky zastupují určité skupiny řešených případů. Kazuistiky č. 1 a 5 upozorňují na možnost spontánního otěhotnění i při nepříznivých výsledcích vyšetření spermiogramu. Tyto páry byly v minulosti neúspěšně léčeny standardními postupy asistované reprodukce. Obě tyto kazuistiky ukazují také na nesprávnou diagnózu anovulačních cyklů v běžné gynekologické praxi. Po aplikaci NAPROHELP klientky otěhotněly a dle STM se podařilo prokázat ovulaci probíhající výrazně později než 14. den cyklu. Oligomenoreické cykly vyžadují trpělivé sledování při průkazu ovulace. Dopady nedostatečné monitorace 69

menstruačního cyklu rovněž ilustruje kazuistika č. 7, kdy byly předchozím gynekologem ordinovány gestageny kalendářně, od 18. dne cyklu. Neúspěšná léčba nesprávně nasazenými gestageny trvala 1 rok. Klientka otěhotněla hned v 1. sledovaném cyklu dle STM, kdy byly gestageny nasazeny po ovulaci potvrzené dle STM. Úspěšnou aplikaci NAPROHELP u klientky s nepravidelnou menstruací a dysmenoreou ukazuje kazuistika č. 3. U neplodnosti spojené s problémy v menstruačním cyklu je NAPROHELP obzvláště dobrou volbou. Kazuistiky č. 2, 4 a 8 představují úspěšné řešení neplodnosti u klientek po předešlém abortu. NAPROHELP je tedy vhodná metoda jak pro primární, tak pro sekundární sterilitu. Kazuistika č. 6 zastupuje klienty, u kterých se nedaří otěhotnět z důvodu problémů při pohlavním styku. Tyto případy nebývají až tak časté, je však potřeba na ně myslet. Cíl práce (Zpracovat dostupné informace o léčbě a prevenci neplodnosti metodou NAPROHELP) byl splněn. Tato teoretická práce může být podkladem pro další výzkumnou činnost. Zajímavá by byla například studie zkoumající výsledky NAPROHELP vzhledem k různým diagnózám. Dále by mohlo být přínosné srovnat dopady NAPROHELP a dopady standardních postupů léčby neplodnosti. Rovněž by bylo vhodné zkoumat spokojenost klientely. Na základě zjištěných informací se domnívám, že mnohým párům bývá předčasně předložena asistovaná reprodukce jako jediná cesta k dítěti. NAPROHELP se nabízí jako vhodná metoda první volby při léčbě neplodnosti. Řeší i na první pohled problematické diagnózy, které bývají indikací k léčbě asistované reprodukce. Samozřejmě se nesmí opomenout časové hledisko. Při plánování léčby je nutné vybrat u konkrétního klienta takový postup, aby nedošlo k prodlení nebo naopak poškození klienta zbytečně invazivním zásahem. Za ideální stav považuji využít přístupů NAPROHELP co nejčasněji. Široké uplatnění NAPROHELP spatřuji v prevenci neplodnosti i jiných zdravotních komplikací. Aby mohla být tato metoda více rozšířena, je třeba vynaložit ještě mnoho úsilí. Nutnou podmínkou je zapojení mnoha specialistů do vzájemné spolupráce. Bez zajištění poradenské činnosti a kvalitní edukace příjemců léčby by nebylo možné NAPROHELP realizovat. Je proto potřeba více poradců, kteří se budou v dané problematice orientovat. Na tomto poli by se mohly uplatnit také porodní asistentky. Mohou tak naplnit své poslání, stát se průvodkyní ženě, již při plánování rodičovství.

70

POUŽITÁ LITERATURA 1. ČKPA. Mezinárodní definice porodní asistentky [Internet]. www.ckpa.cz. 2015. Available from: http://www.ckpa.cz/source/file/dokumenty/ckpa_008.pdf 2. Mardešić T. Diagnostika a léčba poruch plodnosti. 1. vyd. Praha: Grada; 2013. 86 p. 3. Řežábek K. Asistovaná reprodukce [Internet]. 2. aktualizované a doplněné vydání. Praha: Maxdorf; 2014 [cited 2015 Mar 16]. 137 p. Available from: http://www.medvik.cz/link/MED00184523 4. Aleš Sobek. Péče o pár s poruchou plodnosti v ordinaci gynekologa. Aktuální Gynekol Porod. 2010;(2):26–31. 5. Lázničková L, CENAP. Neplodnost: přirozené plánování rodičovství. Dotisk 1. vyd. Brno: Centrum naděje a pomoci; 2012. 32 p. 6. Lázničková L, CENAP. Průvodce symptotermální metodou: přirozené plánování rodičovství. 1. vyd. Brno: Centrum naděje a pomoci; 2011. 24 p. 7. Lázničková L, CENAP. Přirozené plánování rodičovství: studie a symptotermální metody. 1. vyd. Brno: Centrum naděje a pomoci; 2003. 38 p.

podklady

8. Roztočil A, kolektiv. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada; 2011. 508 p. 9. Rob L. Gynekologie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén; 2008. 319 p. 10. Kobilková J. Základy gynekologie a porodnictví [Internet]. 1. vyd. Praha: Galén; 2005 [cited 2014 Dec 17]. 368 p. Available from: http://www.medvik.cz/link/MED00121942 11. Roztočil A, kolektiv. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada; 2008. 405 p. 12. Silbernagl S. Atlas fyziologie člověka: 6. vydání, zcela přepracované a rozšířené. Vyd. 3. české. Praha: Grada; 2004. 435 p. 13. Lázničková L, CENAP. Sborník příspěvků v rámci akreditovaného semináře NAPROHELP, úspěšná cesta k vlastnímu dítěti. 1. vyd. Brno: Centrum naděje a pomoci; 2015. 28 p. 14. M.D TWH. The Medical & Surgical Practice of NaProTechnology. 1St Edition edition. Omaha, NE: Pope Paul VI Institute Press; 2004. 15. Holibková A, Univerzita P. Přehled anatomie člověka. 5. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci; 2010. 140 p. 16. Lattová V, Dostál J, Pešková M, Sobek A, Procházka M. Opakované selhání implantace embrya a trombofilie. Čes Gynekol Časopis Čes Gynekol Porod Spol. 2015;80(1):5–10. 17. Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Friol K, Tigges J, Freundl G. Definition and prevalence of subfertility and infertility. Hum Reprod. 2005 May 1;20(5):1144–7. 71

18. Konečná H. Na cestě za dítětem: dvě malá křídla. 2. vyd. Praha: Galén; 2009. 296 p. 19. Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA. National, Regional, and Global Trends in Infertility Prevalence Since 1990: A Systematic Analysis of 277 Health Surveys. PLoS Med. 2012 Dec 18;9(12):e1001356. 20. Jiří Čalkovský. Vyšetření hormonů v sexuologické ordinaci [Internet]. www.sexuologiebrno.cz. 2015. Available from: http://www.sexuologie-brno.cz/VYSETRENIHORMONU-V-SEXUOLOGICKE 21. Hormonální vyšetření [Internet]. www.stopneplodnosti.cz. 2015. Available from: http://www.stopneplodnosti.cz/lecba-neplodnosti/vysetreni-zeny/hormonalni-vysetreni 22. Lázničková L, CENAP. Sborník příspěvků v rámci akreditovaného semináře “PPR v praxi.” 1. vyd. Brno: Centrum naděje a pomoci; 2015. 31 p. 23. Williams C. Nejrychlejší cesta k přirozenému početí : nejnovější informace o možnostech přirozeného otěhotnění. Vyd. 1. Práh; 2008. 24. Daňková Kučerová J, Kovář P, Smetanová D, Hynek M, Adamus T. Management zjištění průchodnosti vejcovodů. Nově dostupná ambulantní metoda – hysterosalpingo-foam sonografie (HyFoSy). Prakt Gynekol Mod Časopis Gynekol Porod. 2014;18(4):242–5. 25. John W. Malo. Ovulation Induction and Cancer [Internet]. www.ivf.com. 2015. Available from: http://www.ivf.com/ovca.html 26. ÚZIS ČR, NRAR. Asistovaná reprodukce v České republice 2012 [Internet]. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR; 33 p. Available from: http://www.uzis.cz/publikace/asistovana-reprodukce-ceske-republice-2012 27. Marková, Jitka. Asistovaná reprodukce 2012 [Internet]. www.uzis.cz. 9. 11. 14. Available from: http://www.uzis.cz/rychle-informace/asistovana-reprodukce-2012 28. Jiří Stodola, Miroslav Kratochvíl (eds.), editors. Nejmenší z nás 2014: sborník příspěvků interdisciplinární konference o právní ochraně osob před narozením. V Moravské Ostravě: Bios - Společnost pro bioetiku; 264 p. 29. Naďová M. Metódy sledovania plodnosti: prirodzená cesta k potomstvu. Martin: Osveta; 2012. 128 p. 30. Gnoth C, Frank-Herrmann P, Freundl G. Opinion: natural family planning and the management of infertility. Arch Gynecol Obstet. 2002 Dec;267(2):67–71. 31. Boyle P. NAPROTECHNOLOGY (NATURAL PROCREATIVE TECHNOLOGY) - A MULTIFACTORIAL APPROACH TO THE CHRONIC PROBLEM OF INFERTILITY. Health Sci. 2011;21(3(75)):61–8. 32. Kubíček V. Mužská neplodnost je léčitelná, přesto se v ČR téměř neřeší. Lékařské Listy Odb Příloha Zdr Novin. 2014;2014(7):V příl. – V příl. 33. Pokorná J, Březková V, Pruša T. Výživa a léky v těhotenství a při kojení. 1. vyd. Brno: ERA; 2008. 132 p. 72

34. Trewinnard K. Jak přirozeně otěhotnět : možnosti, jak zvýšit šance na přirozené početí. Vyd. 1. Computer Press; 2006. 35. Reprodukční zdraví 2005, Konečná H, Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Nadace Mateřská naděje, editors. Reprodukční zdraví 2005: co dělat, aby člověk měl děti, když a až je bude chtít mít. V Českých Budějovicích: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta; 2005. 36. Strusková O. Metoda Ludmily Mojžíšové : cesta k přirozenému otěhotnění, 10 cviků pro fyzické a duševní zdraví. XYZ; 2007. 37. Špišák L. Klinická balneologie. Vyd. 1. Karolinum; 2010. 38. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Materiál k aplikaci zákonné úpravy v oblasti poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče [Internet]. www.mzcr.cz. 2015. Available from: http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/novy-indikacni-seznam_3241_3.html 39. Wischmann TH. Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. PsychoSom Bull Zájemců O Psychosom Probl V Medicíně. 2011;9(1):36–58. 40. Kumar S. Occupational exposure associated with reproductive dysfunction. J Occup Health. 2004 Jan;46(1):1–19.

73

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AH

asistovaný hatching

ASP

akce srdeční plodu

bpn

bez patologického nálezu

ca

karcinom (carcinoma)

CENAP

Centrum naděje a pomoci

CRL

temeno-kostrční délka (crown-rump length)

DC

den cyklu

dg.

diagnostika

DM

diabetes mellitus

DP

doba porodní

DS

dolní děložní segment

ET

přenos embrya (embryotransfer)

FSH

folikulostimulační hormon

g.h., t.g.

týden gravidity

GIFT

přenos gamet do vejcovodu (gamete intrafallopian transfer)

GnRH

gonadotropiny

uvolňující

hormon

(gonadotropin-releasing

hormone) gyn.

gynekologie

HAK

hormonální antikoncepce

HCG

lidský choriový gonadotropin (human choriogonadotropin)

HPV

lidský papilomavirus (human papilloma virus)

HSG

hystero-salpingografie

HT

hypertenze

ICSI

intracytoplazmatická injekce spermie

74

IM

infarkt myokardu

ITP

interrupce

IUI

intrauterinní inseminace

IVF

mimotělní oplodnění (in vitro fertilizace)

KET

přenos zmraženého embrya (kryoembryotransfer)

LH

luteinizační hormon

LSK

laparoskopie

LUF

luteinizovaný neprasklý folikul (luteinized unrupture folicle)

MESA

mikrochirurgické odsátí spermií z nadvarlete (micro epididymal sperm aspiration)

NAPROHELP

natural procreative help

OC

onkologická cytologie

OGTT

orální glukózový toleranční test

PM

poslední menstruace

PCO

polycystická ovaria

PNC

penicilin

PPH I

poloha podélná hlavičkou, postavení první

PPR

přirozené plánování rodičovství

PRL

hormon prolaktin

prům.

průměr

RA, OA, GA

rodinná anamnéza, osobní anamnéza, gynekologická anamnéza

RTG

rentgen

STM

symptotermální metoda

TESE

testicular sperm extraction (získání spermií z varlete)

TP

termín porodu

TSH

tyreostimulační hormon

75

UTz

ultrazvuk

ÚZIS ČR

Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

VB

vak blan

VEX

vakuum extrakce

v.s.

velmi pravděpodobně (veri similer)

VVV, VSV

vrozené vývojové vady, vrozené srdeční vady

WHO

World health organization (Světová zdravotnická organizace)

76

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 - Tabulka STM 19769 ................................................................................................... 38 Obr. 2 - Tabulka STM 20148 .................................................................................................. 42 Obr. 3 - Tabulka STM 21043 .................................................................................................. 46 Obr. 4 - Tabulka STM 22592 .................................................................................................. 50 Obr. 5 - Tabulka STM 23727 .................................................................................................. 54 Obr. 6 - Tabulka STM 24129 .................................................................................................. 58 Obr. 7 - Tabulka STM 25339 .................................................................................................. 62 Obr. 8 - Tabulka STM 25357 .................................................................................................. 66

77

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 – Průběh menstruačního cyklu .................................................................................. 79 Příloha 2 – Plodnost žen v závislosti na věku .......................................................................... 80 Příloha 3 – Základní hodnoty vyšetření spermiogramu............................................................ 81 Příloha 4 – Záznamová tabulka STM PPR ............................................................................... 82 Příloha 5 – Potravinová pyramida ............................................................................................ 83 Příloha 6 – Žádost o sběr dat pro studijní účely ....................................................................... 84

78

Příloha 1 – Průběh menstruačního cyklu

Zdroj: Lázničková a CENAP, 2012, str. 17

79

Příloha 2 – Plodnost žen v závislosti na věku

Zdroj: Mardešić, 2013, str. 13

80

Příloha 3 – Základní hodnoty vyšetření spermiogramu

Parametr

Dolní hranice normy

Jednotka

Objem spermatu

1,5 (1,4-1,7)

ml

Celkový počet spermií v ejakulátu

39 (33-46)

milionů v ejakulátu

Koncentrace spermií

15 (12-16)

106/ml

Celková pohyblivost

40 (38-42)

PR + NP, %

Progresivní pohyblivost

32 (31-34)

PR, %

Vitalita

58 (55-63)

%

Morfologie spermií

4 (3,0-4,0)

%

Ostatní hraniční hodnoty – podle konsenzu pH

> 7,2

Leukocyty pozitivní na peroxidázu

< 1,0

106/ml

Test MAR/immunobead test

< 50

%

Koncentrace zinku v ejakulátu

> 2,4

µmol v ejakulátu

Koncentrace fruktózy

> 13

µmol v ejakulátu

Koncentrace neutrální glukosidázy

> 20

mU

Zdroj: Řežábek, 2014, str. 56

81

Příloha 4 – Záznamová tabulka STM PPR

Zdroj: Lázničková a CENAP, 2011

82

Příloha 5 – Potravinová pyramida

Zdroj: Pokorná, 2008, str. 14

83

Příloha 6 – Žádost o sběr dat pro studijní účely

84

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Jméno a příjmení:

Anna Radoňová

Fakulta:

Lékařská fakulta

Katedra, obor:

Katedra porodní asistence, obor: porodní asistentka

Název práce:

Prevence a řešení neplodnosti přirozenou cestou

Vedoucí práce:

MUDr. Ludmila Lázničková

Počet stran:

84

Počet příloh:

6

Počet titulů použité literatury:

40

Klíčová slova:

NAPROHELP,

neplodnost,

prevence,

menstruační

cyklus, přirozené plánování rodičovství, symptotermální metoda

RESUMÉ

Tato teoretická práce zpracovala dostupné informace o metodě NAPROHELP. Jedná se o úspěšnou metodu, založenou na principu snahy o pomoc v přirozeném početí. Tato metoda je vhodná k léčbě i prevenci neplodnosti. Práce obsahuje ukázku aplikace metody do praxe v podobě osmi kazuistik. Porodní asistentka může díky NAPROHELP naplnit své poslání, být průvodkyní ženě již při plánování rodičovství.

BACHELOR OF WORK SUMMARY Name and surname:

Anna Radoňová

Fakulty:

Medicine

Field of study:

Midwife

The title of the work:

Prevention and Natural Solutions to Infertility

Supervisor:

MUDr. Ludmila Lázničková

Pages:

84

Number of attachments:

6

Used reces of literature:

40

Keywords:

NAPROHELP, infertility, prevention, menstrual cycle, natural family planning, sympto-thermal method

RESUMÉ

This theoretical work compiled available information about the method NAPROHELP. This is a successful method based on the principles of aims to help with natural conception. This method is suitable for the treatment as well as for the prevention of infertility. The work includes an example of the application of this method into practice in the form of eight sample case studies. A midwife can use NAPROHELP in order to help a woman during her planning of becoming a parent.

PREVENCE A ŘEŠENÍ NEPLODNOSTI PŘIROZENOU CESTOU MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE. Bakalářská práce

Recommend Documents