Werkblad beschrijving interventie

Somberheid, wat kun je er zelf aan doen? Groepscursus voor migranten

Werkblad beschrijving interventie Gebruik de handleiding bij dit werkblad

Voor meer informatie www.nji.nl/jeugdinterventies [email protected] www.ncj.nl/onderwerpen/233/erkenningscommissie-interventies www.movisie.nl/effectievesocialeinterventies www.effectiefactief.nl [email protected]

Colofon Ontwikkelaar / licentiehouder van de interventie Naam Adres Postcode Plaats Email Telefoon Website van interventie

Arkin Preventie 2e Constantijn Huygensstraat 39 1054 CP Amsterdam [email protected] 020-5901330

Contactpersoon Vul hier de contactpersoon voor de interventie in, wanneer deze afwijkt van de ontwikkelaar of licentiehouder. Naam Adres Postcode Plaats Email Telefoon Website van interventie

Masha Spits / Mark Bench VOF Imogirituin 15 1019 RL Amsterdam [email protected] 06 21523937

Referentie Naam auteur Titel interventie Databank Plaats, instituut Datum

Spits, M.E, Oudejans, S.C.C, Noijen, J., el Ouafrassi, M. Somberheid, wat kun je er zelf aan doen? Amsterdam, PuntP Preventie 9 juli 2014

Het Werkblad moet een samenvatting van de beschikbare schriftelijke informatie zijn en geeft informatie over de interventie die van belang is voor de beoordeling van de kwaliteit, effectiviteit en randvoorwaarden van de interventie. Daarnaast is de informatie bedoeld voor bezoekers van de databank(en) van de samenwerkende organisaties. Het Werkblad is een invulformulier, geordend naar onderwerp (doelgroep, doel enzovoort). De onderwerpen volgen de criteria voor beoordeling. Kijk in de handleiding die bij dit werkblad hoort ter ondersteuning bij het invullen van dit werkblad. Dit is een gezamenlijk werkblad van de volgende organisaties:

2

Inhoud Colofon ................................................................................................................................................. 2 Inhoud .................................................................................................................................................. 3 Samenvatting ....................................................................................................................................... 4 Uitgebreide beschrijving ..................................................................................................................... 5 1.

Probleemomschrijving ........................................................................................................... 5

2.

Beschrijving interventie ......................................................................................................... 8

3.

Onderbouwing ...................................................................................................................... 15

4.

Uitvoering ............................................................................................................................. 22

5.

Onderzoek naar praktijkervaringen .................................................................................... 25

6.

Onderzoek naar de effectiviteit ............................................................................................ 26

7.

Aangehaalde literatuur ......................................................................................................... 26

3

Samenvatting Eén A-4tje, maximaal 400 – 600 woorden Doelgroep De doelgroep bestaat uit volwassen Marokkaanse en Turkse migranten, zowel mannen als vrouwen; in het bijzonder zij die zelf aangeven last te hebben van somberheid. De interventie is met name geschikt voor eerste generatie migranten.

Doel Het doel van de cursus ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ is het verminderen van somberheidsklachten, waardoor het risico op een depressie bij Marokkaanse en Turkse migranten afneemt.

Aanpak In de bijeenkomsten krijgen de cursisten informatie over de relatie tussen psychische en lichamelijke klachten en de mogelijke (migratie gebonden) oorzaken van de depressieve klachten en somberheid. De deelnemers oefenen vaardigheden om zich beter te leren ontspannen, plezierige activiteiten uit te voeren, positief te denken en beter om te gaan met anderen. Om de drempel zo laag mogelijk te maken, wordt de cursus aangeboden in de eigen taal van de deelnemers. In de eerste en laatste bijeenkomst wordt een screeningslijst afgenomen

Materiaal Voor deze interventie is een draaiboek beschikbaar. Tevens is de screeningslijst voor angst en depressie, de Kessler K10, beschikbaar in het Nederlands, Turks en Arabisch. Voor de werving zijn er posters en folders in de bovenstaande drie talen beschikbaar.

Onderbouwing Biologische, psychologische en sociale factoren spelen een rol bij het ontwikkelen van een depressie. Migranten blijken een verhoogd risico hierop te hebben, mede door stressende factoren ten gevolge van migratie (condition migrante). Belangrijke factoren zijn tevens beperkte gezondheidsvaardigheden , passiviteit en disfunctionele gedachten. Door het geven van informatie over- en oefeningen met gezondheidsvaardigheden, het ondernemen van plezierige (sociale) activiteiten en het uitdagen van niethelpende gedachten en gedragingen, zullen somberheidsklachten afnemen en wordt daarmee het risico op het ontwikkelen van een depressie verkleind.

Onderzoek De cursus ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ wordt sinds 2007 in de praktijk uitgevoerd. Het is op basis van behoefte uit de praktijk ontwikkeld. Gemiddeld worden er circa 30 groepen per jaar gegeven, waarbij ongeveer de helft voor Turkse, en de andere helft voor Marokkaanse migranten. Er worden vaker vrouwen dan mannen groepen gegeven. Uit de ervaringen blijkt dat de cursus goed aansluit bij de vragen en problemen waar de doelgroep mee zit. Het leidt tot meer inzicht en bewustwording en deelname aan de cursus lijkt de drempel naar de reguliere hulpverlening te verlagen. Voor de deelnemers is het een prettige ingang dat zij, door het leren van vaardigheden om de stemming te verbeteren, zich ook fysiek beter gaan voelen. Na afloop wordt er een tevredenheidsvragenlijst afgenomen, in 2013 was het gemiddelde rapportcijfer een 8,4.

4

Uitgebreide beschrijving 1. Probleemomschrijving Probleem Voor welk probleem of risico is de interventie ontwikkeld? Omschrijf aard en ernst van het probleem. Depressie is de meest voorkomende psychische stoornis in Nederland en veroorzaakt veel schade (de Graaf, ten Have, & van Dorsselaer, 2010). Aan het ontstaan van een depressie gaan vaak lichte klachten vooraf. Dit wordt ook wel een subklinische depressie genoemd. Het is daarom van belang om er vroeg bij te zijn en preventieve interventies in te zetten om de lichte klachten te voorkomen. Een subklinische depressie is goed in positieve zin te beïnvloeden: een literatuurstudie naar preventieve interventies liet zien dat deze het ontstaan van nieuwe psychische stoornissen met gemiddeld 27% verminderden (Cuijpers, Smit, & van Straten, 2007; Cuijpers, 2006). Deze bevindingen hebben geleid tot de ontwikkeling van een substantieel en kwalitatief goed aanbod van preventieve interventies voor mensen met een subklinische depressie die leunen op het feit dat vroeg ingrijpen erger voorkomt (Cuijpers & Smit, 2008). Onder migranten 1 van Turkse en Marokkaanse afkomst komt een depressie relatief vaak voor (Bekker & van Mens-Verhulst, 2008; Mikado, 2012). Hoewel zij voor de benodigde hulp de weg naar de zorgverlening steeds beter weten te vinden (Schrier, Theunissen, Kempe, & Beekman, 2005), komen veel van hen wel pas in de zorg als de problemen escaleren (Knipscheer & Kleber, 2005). Zo is er een onevenredig aantal migranten in crisis (Trinidad, Kamperman, & De Jong, 2005). Migranten vormen daarom een belangrijke risicogroep als het gaat om het ontwikkelen van een depressie. Een en ander kan voortkomen uit het feit dat het bekend is dat veel migranten -al dan niet vanwege laaggeletterdheid of een beperkte scholing- lage gezondheidsvaardigheden hebben: dat zijn de individuele competenties die nodig zijn om goed met gezondheid en ziekte om te gaan (Bakx, Saan, & Singels, 2006). Dat betreft onder andere goede toegang tot informatie over gezondheid en de vaardigheden deze informatie te begrijpen en toe te passen (Twickler et al., 2009). Er is dus veel winst te behalen door er bij deze groep vroeg bij te zijn met laagdrempelige preventieve interventies. Laagdrempeligheid wordt bevorderd door aansluiting op de behoeften en wensen van de doelgroep. Over Turkse en Marokkaanse migranten in relatie tot geestelijke gezondheid is een aantal zaken bekend. Als eerste is de herkenning en presentatie van psychische klachten door deze doelgroep afwijkend, mogelijk in relatie tot de eerder genoemde lagere gezondheidsvaardigheden. Er is onder migranten–meer dan onder autochtonen- een gebrek aan kennis over psychische klachten, en een taboe op het openlijk praten over psychische, en psychosociale problematiek. Kennis hebben over de eigen klachten en beseffen dat er een probleem is, is een voorwaarde voor het zoeken van hulp (Dhingra, Zack, Strine, Pearson, & Balluz, 2010). Er

1 Onder migranten wordt hier verstaan eerste en tweede generatie Turkse en Marokkaanse Nederlanders.

5

zijn dan ook aanwijzingen dat zij minder snel hulp zoeken voor hun psychische klachten (Fassaert et al., 2009). En áls er dan hulp gezocht wordt, dan wordt deze complexe problematiek vaak ervaren en gerapporteerd als lichamelijke klacht (Kamperman, Komproe, & De Jong, 2005; Knipscheer & Kleber, 2005). Daarmee samenhangend zijn er aanwijzingen dat behandelaars en huisartsen depressieve klachten onder migranten minder snel herkennen (Fassaert et al., 2010; Bekker & van Mens-Verhulst, 2008), waardoor er een mogelijk gebrek is aan adequate diagnostiek. Zo blijken er relatief veel migranten te worden doorverwezen naar het Maatschappelijk Werk (AMW), terwijl daar dan blijkt dat er sprake is van een depressie (Bekker & van Mens-Verhulst, 2008). Minder specifiek van toepassing op de geestelijke gezondheid, maar wel van belang voor de toegankelijkheid van preventief aanbod voor migranten betreft de hoge prevalentie van laaggeletterdheid en lees- en taalproblemen onder deze groep. Bij veel bestaand preventief aanbod is het van belang dat de Nederlandse taal niet alleen goed gesproken wordt, maar dat er ook goede leesvaardigheden zijn. Lees-en taalproblemen zijn dan ook vaak een contra-indicatie. Deze problemen verhinderen ook deelname aan het online aanbod (Riper, 2007, aangehaald in ‘Kleur je Leven’). Tevens speelt cultuur een rol. Veel aanbod binnen preventie betreft groepscursussen, waaraan mannen en vrouwen gezamenlijk kunnen deelnemen. Echter, een sekse gescheiden aanbod sluit meer aan bij de Turkse en Marokkaanse cultuur (Bekker & van Mens-Verhulst, 2008). Bovenstaande schetst een situatie waarin laagdrempelig aanbod voor Turkse- en Marokkaanse migranten met somberheidsklachten noodzakelijk is. Dit geldt vooral voor de grote steden, waar een groot deel van de Turkse en Marokkaanse migranten woonachtig is.

Spreiding Hoe vaak komt het probleem voor en bij wie (demografische en geografische spreiding)? Depressie is de meest voorkomende psychische stoornis in Nederland; 18,7% van de volwassenen heeft ooit in het leven een depressie gehad (de Graaf et al., 2010). Depressie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, respectievelijk bij 24,3% en 13,1% ooit in het leven. Jaarlijks kampt ongeveer 5,2% van de Nederlandse bevolking met een depressie (de Graaf et al., 2010). Het percentage Amsterdammers dat het afgelopen jaar een depressie heeft gehad ligt met 10,3% flink hoger dan het landelijke cijfer (De Wit et al., 2008). Uit ditzelfde onderzoek blijkt dat dit percentage voor Turkse migranten uit Amsterdam meer dan het tweevoudige is: 22,4% van hen heeft het afgelopen jaar een depressie heeft gehad. De Marokkaanse migranten lijken in dit Amsterdamse onderzoek met een jaar-prevalentiecijfer van 9,8% even kwetsbaar te zijn als autochtone Amsterdammers. In een onderzoek onder Amsterdamse 55plussers echter, werd onder de Marokkaanse migranten een verhoogde kwetsbaarheid ten opzichte van de autochtone ouderen gevonden: 32% van de Marokkaanse respondenten tussen de 55 en 64 jaar werden depressieve symptomen vastgesteld, tegen een kleine 17% van de autochtone respondenten (van der Wurff et al., 2004). Overigens kwamen ook hier depressieve symptomen het vaakst voor onder Turkse migranten: in ruim 55% van de gevallen was sprake van klinisch significante depressieve symptomen. Hoewel de onderzoeksresultaten voor Marokkaanse migranten dus niet allemaal dezelfde kant op wijzen, gaat men er 6

binnen de beroepsgroep vanuit dat zowel Marokkaanse als Turkse migranten een verhoogde kwetsbaarheid kennen voor het ontwikkelen van een depressie (Mikado, 2012). Aangezien momenteel 34,9% van de Amsterdammers ‘niet westers allochtoon’ is (tegen 11,7% in Nederland), kent de groep Turkse en Marokkaanse migranten met een risico op een depressie een substantiële grootte (CBS, 2013).

Gevolgen Wat zijn de mogelijke gevolgen (immaterieel en materieel) als er nu niet wordt ingegrepen (zowel voor de doelgroep als in maatschappelijke zin)? Een (subklinische) depressie gaat gepaard met aanzienlijke beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren (Emmelkamp & A-Tjak, 2013). Bovendien betekent een subklinische depressie een risico voor het ontwikkelen van een depressie (Cuijpers & Smit, 2008; Emmelkamp & A-Tjak, 2013). Niet ingrijpen betekent dus een verhoogde kans op het ontwikkelen van een zware depressie. Dit heeft ernstige gevolgen op de kwaliteit van leven, het functioneren en de gezondheid, zowel voor cliënt als de directe omgeving (Bijl & Ravelli, 2000). Een depressie leidt ook tot hoge maatschappelijke kosten: zowel de medische kosten als de kosten vanwege productieverlies zijn substantieel. Zo komen de (totale) kosten in Nederland voor een depressie op 1,8 miljard per jaar, maar de kosten voor een subklinische depressie zijn ook aanzienlijk met 1,5 miljard per jaar (Cuijpers & Smit, 2008). De kosten voor een depressie beslaat voor 1,1% de totale kosten voor de gezondheidszorg (Romijn, Ruiter, & Smit, 2008). Vroegtijdig ingrijpen bij een subklinische depressie loont, zowel in economisch als in persoonlijk opzicht, aangezien is gebleken dat daarmee het risico op een depressie verkleind kan worden. Vanuit het perspectief van de eerder beschreven epidemiologische kennis, gelden de gevolgen in sterkere mate voor migranten. Gevolgen van een depressie vanuit groter maatschappelijk perspectief betekent een verlies aan diversiteit van participerende burgers, én een verzwakte positie van Turkse en Marokkaanse Nederlanders op persoonlijk en maatschappelijk niveau. Daarnaast zijn er specifiek voor deze groep gevolgen die samenhangen met het eerder beschreven hulpzoekgedrag van migranten: hoewel men in geval van psychische klachten vaker de weg naar de gespecialiseerde zorg beter weet te vinden dan vroeger het geval was (Schrier et al., 2005), toont ander onderzoek aan dat de klachten vaak al geëscaleerd zijn als deze mensen zich melden bij de psychiatrie (Trinidad et al., 2005). Om deze maatschappelijke ongelijkheid en de escalatie op individueel niveau te voorkomen, is het dus van belang om vroeg in te grijpen. Laagdrempelige preventie is hier een eerste stap in.

7

2. Beschrijving interventie Het werkblad is ook geschikt voor een samenvattende beschrijving van complexe of samengestelde interventies. Dit zijn interventies die uit twee of meer afzonderlijke onderdelen bestaan. Denk aan interventies met aparte onderdelen voor verschillende doelgroepen, zoals een leefstijlinterventie die zowel gericht is op de community als de school als de individuele docent. Of aan interventies met verschillende modules die bij een doelgroep ‘op maat’ worden toegepast. Naarmate er meer onderdelen zijn is het aan te bevelen de structuur visueel weer te geven in een schema. Dit geldt met name voor de subdoelen en voor de aanpak van de interventie. Zie verder bij de betreffende paragrafen hieronder.

2.1

Doelgroep

Uiteindelijke doelgroep Wat is de uiteindelijke doelgroep van de interventie? De doelgroep bestaat uit Marokkaanse en Turkse migranten, zowel mannen als vrouwen; in het bijzonder zij die zelf aangeven last te hebben van somberheid 2. Echter iedereen uit deze groep kan deelnemen aan deze interventie, ongeacht de mate van somberheidsklachten. Deze interventie is met name geschikt voor de eerste generatie migranten.

Intermediaire doelgroep Zijn er intermediaire doelgroepen? Zo ja, welke? Nee, deze interventie kent geen intermediaire doelgroep. De preventiewerkers van de instelling hebben bij het uitvoeren van de interventie direct contact met de einddoelgroep.

Selectie van doelgroepen Hoe wordt de doelgroep en - indien van toepassing - de (intermediaire) doelgroep(en) geselecteerd? Zijn er contra-indicaties? Zo ja, welke? Zoals hierboven aangegeven, bestaat de doelgroep uit Marokkaanse en Turkse migranten die zelf aangeven last te hebben van somberheid. Alle Marokkaanse en Turkse migranten die zich herkennen in ‘zich somber voelen’, kunnen zich aanmelden. Zij nemen zelf contact op met de preventieafdeling, of via een van de voorlichtingsbijeenkomsten op een locatie in de wijk. Door middel van een actieve benadering wordt de doelgroep geworven. Preventiewerkers zoeken leden van deze doelgroep outreachend op, om informatie te geven en hen te interesseren voor de voorlichtingsbijeenkomsten die op verschillende locaties in de wijk worden gegeven.

2 Deze interventie beslaat zowel het terrein van selectieve als geïndiceerde preventie. Het kan gericht zijn op de risicogroep en/ of op leden van deze doelgroep die al klachten hebben.

8

Er worden geen eisen gesteld met betrekking tot een bepaald niveau van somberheids- of depressieve klachten, zodat de laagdrempeligheid van de cursus behouden blijft. Zij die zelf aangeven mee te willen doen in verband met somberheidsklachten, kunnen meedoen. Mocht uit de afname van de K10 blijken dat iemand veel klachten heeft (een score van 25 of hoger) 3, dan raadt de uitvoerder een zwaardere interventie aan of verwijst hij of zij door naar specialistische zorg. Echter, mocht de persoon beslist mee willen doen, dan is dat mogelijk. De uitvoerder is op de hoogte van de ernst van de klachten en kan daarmee rekening houden. Contra indicaties zijn: -

Sterk op de voorgrond staande problemen waardoor het functioneren in de groep wordt belemmerd

-

Dreigende suïcidaliteit of een crisissituatie

2.2

Doel

Hoofddoel Wat is het hoofddoel van de interventie Het hoofddoel van de cursus ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ is het verminderen van somberheidsklachten, waardoor het risico op een depressie bij Marokkaanse en Turkse migranten afneemt. Door middel van het afnemen van de K10 en het evalueren van de interventie is vast te stellen of de somberheidsklachten gedaald zijn en men tevreden is.

Subdoelen Wat zijn de subdoelen van de interventie? Indien van toepassing: koppel de subdoelen aan de betreffende (intermediaire) doelgroepen, bijvoorbeeld in een schema De subdoelen van de cursus zijn dat de deelnemers na afloop: 1.

Toegenomen gezondheidsvaardigheden (mental health literacy 4) hebben, te weten meer kennis en inzicht in: a) het voorkomen van somberheidsklachten, b) het herkennen van somberheidsklachten, c) bestaande hulpverleningsmogelijkheden, en d) effectieve zelfhulp strategieën voor het verminderen van somberheidsklachten

2. Toegenomen kennis over- en ervaringen hebben met plezierige activiteiten en interacties; 3. Toegenomen kennis over- en ervaringen hebben met het uitdagen van depressogene schema’s. 3 Een score van 25 of hoger duidt op matige klachten (Australian Mental Health Outcomes and Classification Network, 2005), Een toelichting voor de keuze van dit afkappunt is te vinden in de verantwoording op pagina 21 4 Aangezien deze interventie zich primair richt op mensen die zelf tot een risicogroep horen, zal een onderdeel van mental health literacy (naasten ondersteunen) in deze interventie niet expliciet aan de orde komen.

9

Het subdoel voor de uitvoerder is: -

Vroegsignalering, screening en advisering naar eventueel ander hulpaanbod

2.3

Aanpak

Opzet van de interventie Hoe is de opzet van de interventie? Denk aan volgorde, frequentie, intensiteit en duur - indien van toepassing. Voeg hier eventueel een schema in. De cursus bestaat uit 6 wekelijkse bijeenkomsten van 2 uur aan groepen van circa 8-12 deelnemers. De groepen worden naar etniciteit en sekse ingedeeld in vier groepen: Marokkaanse vrouwen, Turkse vrouwen, Marokkaanse mannen en Turkse mannen. •

Voorbereiding: Materiaal ontwikkelen. Circa één maand voor start cursus, 10 uur

•

Werving: Voorlichtingsbijeenkomsten, netwerk. Circa één maand voor start cursus, 10 uur

•

Verwijzing: bij aanvang van cursus of voorlichtingsbijeenkomst

•

Screening: in de eerste bijeenkomst wordt een screeningsinstrument afgenomen

•

Uitvoering: zes wekelijkse bijeenkomsten van 2 uur

•

Evaluatie: in de laatste bijeenkomst

•

Doorverwijzing: in de laatste bijeenkomst wordt een screeningsinstrument afgenomen, indien nodig volgt dan een doorverwijzing.

Locatie en uitvoerders Waar wordt de interventie uitgevoerd en door wie? Indien van toepassing per onderdeel beschrijven. De cursus kan overal aangeboden worden. Momenteel wordt deze cursus uitgevoerd in Amsterdam, maar alle plaatsen in Nederland zijn daarvoor geschikt. Wat wel belangrijk is qua locatie, is dat de cursus altijd laagdrempelig aangeboden wordt, dat wil zeggen op een locatie in de wijk. De locaties zijn zeer divers: het kunnen locaties zijn van zelforganisaties, moskeeën, buurthuizen, welzijnsorganisaties, de basisscholen, bij buurtcentra, of locaties van migrantenorganisaties. De interventie wordt uitgevoerd door Turks of Arabisch sprekende preventiemedewerkers, die getraind zijn in ‘Lichte dagen, donkere dagen’ of ‘in de put, uit de put’.

Inhoud van de interventie Welke concrete activiteiten worden uitgevoerd? Indien van toepassing per onderdeel samenvatten. Bij interventies op maat: geef aan wat op basis van welke criteria wanneer wordt uitgevoerd. •

Voorbereiding

10

De voorbereiding bestaat uit het ontwikkelen van posters en folders ten behoeve van de werving. Deze worden verspreid bij zelforganisaties, moskeeën, buurthuizen, welzijnsorganisaties, maatschappelijk werk, basisscholen, huisartsen (POH GGZ). •

Werving

De werving vindt plaats via twee hoofdkanalen 1.

Als eerste via het netwerk van 0e en 1e lijns instellingen die veel met migranten te maken hebben zoals zelforganisaties, moskeeën, buurthuizen, welzijnsorganisaties, maatschappelijk werk, basisscholen en huisartsen. Langs deze weg worden intermediairs en sleutelfiguren voorgelicht over het bestaan en de inhoud van deze cursus, waardoor zij potentiële deelnemers toe kunnen leiden naar de cursus die tevens plaatsvindt op locaties van deze 0e en 1e lijns instellingen. Tevens kunnen zij potentiële deelnemers interesseren voor de -hieronder beschreven- voorlichtingsbijeenkomsten.

2. Het tweede kanaal betreft de voorlichtingsbijeenkomsten door de preventiemedewerkers over (psychisch) gezond leven georganiseerd op locaties in de wijk van de 0e en 1e lijns instellingen. In deze voorlichtingen worden taboes rond de GGZ problematiek besproken en worden mensen bewust gemaakt van wat ze zelf kunnen doen en waar ze terecht kunnen voor ondersteuning, indien nodig. Deze cursus is daarin een van de interventies die wordt aangeboden en toegelicht. •

Verwijzing

De uitvoerder van de cursus dient in gesprek te gaan met de deelnemer en te bespreken of deze cursus het geëigende zorgaanbod is of dat een doorverwijzing naar ander zorg of preventief aanbod passender is. Naast onderhavige cursus worden ook de cursussen ‘Lichte dagen, donkere dagen’ en ‘Liever bewegen dan moe’ aangeboden, en indien nodig kan iemand doorverwezen worden naar de huisarts (POH GGZ), de Basis GGZ (eerstelijns) of Specialistische Zorg (tweedelijns). •

Screening

In de eerste en laatste bijeenkomst wordt de Kessler K10 afgenomen (Kessler et al., 2002). De Kessler K10 is een screeningsinstrument om het risico op een psychische stoornis vast te stellen. Het bestaat uit 10 vragen die ingaan op gevoelens zoals rusteloosheid, hopeloosheid en somberheid in de afgelopen maand. Het blijkt ook voor Marokkaanse en Turkse volwassenen een valide meetinstrument (Fassaert et al., 2009) en een goede voorspeller van zelf gerapporteerde klachten. De scores op de K10 lopen van 10 tot 50 en de categorisering van de scores: 10-19 geen klachten; 20-24 milde klachten; 25-29 matige klachten; 30-50 ernstige klachten (Australian Mental Health Outcomes and Classification Network, 2005). Mocht uit het resultaat van de Kessler K10 blijken dat een deelnemer matige klachten 5 heeft, dan wordt de deelnemer een zwaardere interventie geadviseerd of doorverwezen naar specialistisch aanbod (zie het kopje ‘Verwijzing). Wil de deelnemer desondanks deelnemen aan deze cursus dan is dat mogelijk. •

Uitvoering

De uitvoering van de cursus bestaat uit zes wekelijkse bijeenkomsten van 2 uur, te weten: −

Bijeenkomst 1: Lichaam en Geest Aandacht voor algemene gezondheidsvaardigheden en de gevolgen van migratie. Tevens wordt de Kessler K10, zoals besproken onder het kopje Screening, in deze bijeenkomst afgenomen. Ter illustratie van de bijeenkomsten, staat in kader 1 de eerste bijeenkomst nader uitgewerkt.

5 Een score van 25 of hoger duidt op matige klachten (Australian Mental Health Outcomes and Classification Network, 2005), Een toelichting voor de keuze van dit afkappunt is te vinden in de verantwoording op pagina 21

11

Bijeenkomst 1. Lichaam en Geest

1. Welkom en wat is de bedoeling 2. Namenrondje en namen op papier 3. Afname K10 screeningslijst Om goed in kaart te brengen in hoeverre mensen last hebben van bepaalde klachten, en zodoende er meer zicht op te krijgen, kan het handig zijn om deze vragenlijst (deel de K10 screeningslijst uit) in te vullen. Tevens krijg ik daardoor zicht op jullie mogelijke klachten en kan ik daar rekening mee houden. 4. Korte herhaling van de informatie over depressieve klachten De kenmerken en oorzaken van depressieve klachten worden besproken. Nadruk wordt gelegd op de extra oorzaken die bij migranten een rol kunnen spelen. Tevens worden de mogelijkheden voor behandeling besproken. Ten slotte wordt ingegaan op wat je zelf kan doen aan klachten: in deze cursus wordt daar vooral aandacht aan besteed. 5. Rondje goeds (zelf voorbeeld geven) Aandacht geven aan dingen die goed gaan 6. Info over relatie lichaam en geest Er wordt informatie gegeven over de relatie tussen lichaam en geest met aansprekende voorbeelden. Tevens wordt de vicieuze cirkel uitgelegd aan de hand van de spiraal. 7. Vragen naar herkenning 8. Vervolg info lichaam en geest Informatie over het belang van lichaamshouding in relatie tot gevoel 9. Oefening Met je lichaam jezelf overdreven depressief uitdrukken 10. Goede houding Uitleg, instructie en oefeningen over wat een goede houding is. 11. Huiswerk Oefen deze week elke dag een paar keer met een goede houding. 12. Afsluiting Ter afsluiting horen we graag van jullie ieder wat je het meest prettig vond deze ochtend

Kader 1. Uitwerking bijeenkomst 1 −

Bijeenkomst 2: Spanning en ontspanning Informatie over- en oefenen met spanning, inspanning en ontspanning , en denken aan fijne momenten;

−

Bijeenkomst 3: Plezierige activiteiten Aandacht voor het hebben van een actieve basishouding en gezond gedrag en plannen en uitvoeren van plezierige activiteiten;

−

Bijeenkomst 4: Negatieve en positieve gedachten Aandacht voor het omvormen van negatieve gedachten naar positieve gedachten;

−

Bijeenkomst 5: Omgaan met andere mensen Informatie over en aandacht voor (manieren van) omgaan met anderen, assertiviteit en het uiten van gevoelens;

−

Bijeenkomst 6: Herhaling en samenvatting Hierin komen alle onderwerpen die aan bod zijn geweest nog eens voorbij. Tevens wordt na afloop geëvalueerd (zie kopje Evaluatie), gesignaleerd en gescreend door de afname van de Kessler K10 vragenlijst en indien nodig doorverwezen (zie kopje Doorverwijzing). •

Evaluatie

In de laatste bijeenkomst wordt zowel mondeling als schriftelijk geëvalueerd. Voor de schriftelijke evaluatie wordt een tevredenheidsvragenlijst afgenomen. •

Doorverwijzing

In de laatste bijeenkomst wordt ook de Kessler K10 vragenlijst afgenomen, ter screening van de mate van klachten. Mocht hieruit blijken dat de cursisten verdere hulp nodig hebben 6 dan dient er een doorverwijzing plaats te vinden. Ook wanneer zij zelf aangeven nog meer behoefte te hebben aan verdere hulp kunnen ze 6 Een score van 25 of hoger duidt op matige klachten (Australian Mental Health Outcomes and Classification Network, 2005)

12

doorverwezen worden naar de intensievere cursus ‘Lichte dagen, donkere dagen’ of naar de huisarts (POH GGZ), de Basis GGZ (eerstelijns) of Specialistische Zorg (tweedelijns). Tevens kunnen cursisten doorstromen naar AMW of welzijnsactiviteiten.

2.4

Ontwikkelgeschiedenis

Betrokkenheid doelgroep Was de doelgroep betrokken bij de ontwikkeling van de interventie, en op welke manier? De cursus is ontwikkeld in 2007/2008 op basis van vragen van- en werkervaring met de doelgroep. Uit voorlichtingsbijeenkomsten -zoals beschreven in paragraaf 2.3, ‘inhoud van de interventie’ onder het kopje werving- en uit gesprekken met intermediaire sleutelfiguren bleek dat onder deze doelgroep veel behoefte is aan een korte en laagdrempelige cursus over somberheidsklachten en informatie over- en vaardigheden om hier wat aan te doen.

Buitenlandse interventie Is de interventie buiten Nederland ontwikkeld en wat is aangepast met het oog op de uitvoering in Nederland? De cursus ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ voor Turkse en Marokkaanse migranten bestaat grotendeels uit elementen van ‘In de put, uit de put. Zelf depressiviteit overwinnen’. Laatstgenoemde is gebaseerd op de uitgebreid onderzochte interventie ‘Coping with Depression’ (Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985). Coping with Depression is eind jaren zeventig ontwikkeld door Lewinsohn in de Verenigde Staten en sindsdien veelvuldig uitgevoerd, aangepast en onderzocht (Cuijpers, Munoz, Clarke, & Lewinsohn, 2009). Cuijpers heeft deze cursus in 1995 vertaald en toegepast op de Nederlandse situatie, met als naam van de cursus ‘in de put, uit de put’. Zo zijn de teksten en voorbeelden aangepast aan de Nederlandse doelgroep (Wilschut, Dijkstra, Ruiter, & Cuijpers, 2011).

2.5

Vergelijkbare interventies

In Nederland uitgevoerd Worden in Nederland vergelijkbare interventies uitgevoerd, zo ver bekend? Welke? Zijn deze opgenomen in één van de databanken met (potentieel) effectieve interventies? Deze interventie is gebaseerd op ‘In de put, uit de put’, die door Centrum Gezond Leven erkend is als effectief, te weten ‘sterke aanwijzingen voor effectiviteit’ (Wilschut et al., 2011). Voorts is er de interventie ‘Lichte dagen, donkere dagen’ (Can & Voordouw, 2003). Dit is een variant op ‘In de put, uit de put’, die qua teksten en doelgroep is aangepast voor Turkse en Marokkaanse migranten. ‘Lichte dagen, donkere dagen’ is niet ingediend ter erkenning. Als laatste is er de cursus ‘Liever bewegen dan moe’ (Kramer & Willemse, 2011). Deze interventie is ontwikkeld voor Turkse en Marokkaanse vrouwen en is erkend als goed onderbouwd door Centrum Gezond Leven. 13

Overeenkomsten en verschillen Wat zijn de belangrijkste overeenkomsten en verschillen (puntsgewijs)?

De hierboven genoemde interventies kennen overeenkomsten in doelgroep, opzet en inhoud. Ze richten zich alle vier op mensen met een (verhoogd) risico op een depressie en zijn gericht op het vergroten van gezondheidsvaardigheden, gedragsactivatie en het uitdagen van disfunctionele gedachten en gedrag. ‘Lichte dagen, donkere dagen’ is een doelgroepspecifieke aanpassing van de cursus ‘In de put uit de put’. Eerstgenoemde richt zich, net als ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen’, specifiek op Turkse en Marokkaanse migranten die deze cursus in hun moedertaal willen volgen en gebruik willen maken van een cultuur- en seksespecifiek aanbod. Hieronder worden de verschillen tussen de onderhavige cursus, ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen’, ten opzichte van de andere drie cursussen toegelicht. In de put, uit de put ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ verschilt van ‘In de put, uit de put’ in de eisen die aan het niveau van de somberheidsklachten worden gesteld voor deelname. Voor laatstgenoemde interventie geldt dat deze gericht zijn op mensen met een subklinische depressie, of die last hebben van lichte of matige depressieve klachten, dit betreft dan ook geïndiceerde preventie. Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ is op dit gebied laagdrempeliger: iedereen die zich herkent in somber zijn kan deelnemen, inclusief mensen die al beginnende klachten hebben. Het is daarmee een cursus die zich zowel afspeelt op het niveau van selectieve, als geïndiceerde preventie. Daarnaast verschillen de interventies in doelgroep: ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen’ is specifiek gericht op migranten. Tevens verschilt de interventie van ‘In de put uit de put’ in aanpak en opzet vanwege de aanpassing aan de doelgroep: de cursus wordt in de eigen taal en sekse gescheiden aangeboden. De interventie bestaat uit 6 in plaats van 12 bijeenkomsten en verschilt daarmee in de onderwerpen die aan bod komen. Bij ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen’ wordt rekening gehouden met een lager klachtenniveau en eventuele laaggeletterdheid: talige onderwerpen als cognitieve herstructurering komen minder aan bod en er is geen schriftelijk huiswerk. Tevens is er een -nog niet erkende- verkorte versie van ‘In de put, uit de put’ (Cuijpers & Wilschut, 2011). Deze bestaat uit zes bijeenkomsten en komt daarin overeen met ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen’. Echter op het gebied van de doelgroep en de hierboven genoemde specifieke aanpassingen voor de doelgroep verschillen de interventies wel. Daarnaast is ook deze verkorte versie van ‘in de put’ beperkt tot geïndiceerde preventie en speelt de cursus ‘Somberheid’ zich af op beide niveaus: selectief en geïndiceerd. Lichte dagen, donkere dagen De verschillen die hierboven aangegeven zijn tussen onderhavige interventie en ‘In de put, uit de put’ gelden, met uitzondering van de doelgroep en cultuurspecifieke aanpak, ook voor ‘Lichte dagen, donkere dagen’ . Dus de interventies verschillen op het gebied van de eisen die worden gesteld aan de mate van somberheidsklachten), de lengte van de cursus, en het beperktere aanbod van de talige onderwerpen en geen schriftelijk huiswerk.

14

Liever bewegen dan moe ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ verschilt van ‘Liever bewegen dan moe’ in de eerste plaats op de nadruk die in laatstgenoemde gelegd wordt op mensen die moeilijk in beweging komen binnen deze doelgroep. In de tweede plaats beperkt ‘Liever bewegen dan moe’ zich tot allochtone vrouwen. Tevens is er een verschil in het aantal bijeenkomsten -6 in plaats van 8-, maar belangijker is inhoudelijk de grotere nadruk op fysiek gezond leven (zoals actiever worden en gezonde voeding) en de daadwerkelijke nadruk op bewegen onder begeleiding van een professionele sporttrainer.

Toegevoegde waarde Wat is de toegevoegde waarde van deze interventie ten opzichte van hierboven genoemde vergelijkbare interventies in één van de databanken met (potentieel) effectieve interventies? De cursus ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ vult een hiaat op voor mensen die tot een risicogroep behoren, maar waarbij (nog) geen sprake is van klachten, of die dit althans zelf niet op deze wijze waarnemen. Een laagdrempelige interventie is voor deze risicogroep geëigend. Deze groep zal zich namelijk niet herkennen in ‘Lichte dagen, donkere dagen’, en mede vanwege de lengte een hogere drempel tot deelname ervaren. Niet altijd is men zich bewust van zijn of haar klachten, waardoor een korter durende en minder intensieve cursus aantrekkelijker kan zijn. Deze korte variant past in de ‘stepped-care’ gedachte, zoals beschreven in de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Spijker et al., 2013). Uitgangspunt hierin is het in eerste instantie aanbieden van kort durende interventies, waarin activerende- en psychosociale begeleiding de eerste stap vormt (Spijker et al., 2013). Deze interventie bevat deze activerende en psychosociale begeleiding.

3. Onderbouwing Oorzaken Welke factoren veroorzaken het probleem? Het probleem betreft een gebrek aan laagdrempelig preventief aanbod voor Turkse en Marokkaanse migranten met somberheidsklachten. In deze onderbouwing gaan we er vanuit dat aan het ontstaan (en verminderen) van somberheidsklachten dezelfde mechanismes ten grondslag liggen als aan het ontstaan (en behandelen) van een (subklinische) depressie en depressieve klachten. Er zijn verschillende factoren die ten grondslag liggen aan depressieve klachten, zoals weergegeven aan de linkerzijde van figuur 1 op pagina 16. Veelal worden deze factoren beschreven als een resultaat van een ongelukkige complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale aspecten -afkomstig uit het gelijknamige bio-psychosociale model (Engel, 1980)-. Het zijn die aspecten die leiden tot kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een depressie (Schotte, Van Den Bossche, de Doncker, Claes, & Cosyns, 2006). Met de biologische aspecten wordt bijvoorbeeld gedoeld op een genetische aanleg, terwijl onder de psychologische aspecten iemands persoonlijke eigenschappen worden verstaan die een rol kunnen spelen bij het ontstaan 15

van een depressie. Dit betreft bijvoorbeeld het moeilijk vinden om voor jezelf op te komen, perfectionisme, moeite hebben met het vragen van steun en negatief denken. Met sociale aspecten wordt gedoeld op gebeurtenissen of omstandigheden, zoals het verlies van een partner of het gebrek aan sociale contacten, maar ook stressvolle en ingrijpende gebeurtenissen, zoals verhuizing, mishandeling in de jeugd, sociale uitsluiting, discriminatie of weinig steun vanuit de sociale omgeving (Spijker et al., 2013). Er zijn geen aanwijzingen dat symptomen of oorzaken van een depressie verschillen tussen migranten en autochtonen (Schrier et al., 2010). Echter, het lijkt er wel op dat migranten gevoeliger voor een depressie zijn door een aantal extra risicofactoren. In termen van het bio-psychosociale model zijn dit met name risicofactoren die voortvloeien uit de psychosociale aspecten van het model. Zo zouden migranten door hun migratie -of die van hun ouders- en de daarbij komende gevolgen kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van psychische klachten (Lassetter & Callister, 2009). In de literatuur wordt in dat kader gesproken over de ‘condition migrante’, waarmee gedoeld wordt op de gevolgen van een migratie (Ghane, Visser, & de Jong, 2013; Mikado, 2012). Dit betreft alle mogelijke stresserende situaties en gebeurtenissen waarmee migranten te maken kunnen hebben, zoals heimwee en rouw, het leven en opgroeien in meerdere culturele contexten, intergenerationele-en opvoedingsproblematiek, sociale isolatie en eenzaamheid. Wat betreft meer specifieke factoren die ten grondslag liggen aan depressieve klachten, is, ten eerste een gebrek aan positieve (en een toename van negatieve) bekrachtiging van interpersoonlijke of omgevingsinteracties veelgenoemd. Hierdoor wordt de persoon geleidelijk aan steeds inactiever en wordt er meer vermijdend gedrag vertoond. Die passiviteit en vermijding heeft op zijn beurt een tekort aan positieve bekrachtiging tot gevolg, waardoor depressieve klachten in stand blijven of kunnen toenemen (Lewinsohn et al., 1985; Vandereycken, Hoogduin, & Emmelkamp, 2008). Een andere factor bestaat uit disfunctionele -ook wel ‘depressogene’ - schema’s. Dat zijn niet-helpende, negatieve opvattingen die zich kenmerken door ideeën over waardeloosheid en schuld, onrechtvaardigheid, liefdeloosheid en een hopeloze toekomst (Bockting & Berndes, 2011). Die depressogene schema’s zouden ten grondslag liggen in nauwelijks controleerbare automatische (negatieve) gedachten. Depressogene schema’s worden gezien als oorzakelijke factoren van een depressie, maar houden de klachten óók in stand. Als tweede vormen gebrekkige gezondheidsvaardigheden een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie. Het blijkt dat veel migranten, mede door een hoog percentage laaggeletterden onder hen, vaker beperkte gezondheidsvaardigheden hebben dan autochtonen (Bakx et al., 2006; Fouarge, Houtkoop, & van der Velden, 2011). Gezondheidsvaardigheden (ook wel ‘mental health literacy’ genoemd) omvat kennis en overtuigingen over psychische stoornissen, over het omgaan met beginnende psychische klachten en symptomen, en over het voorkómen van een stoornis (Jorm, 2000). Tevens hoort het adequaat verzamelen van informatie over je gezondheid, het begrijpen en toepassen daarvan bij gezondheidsvaardig zijn. Meer specifiek voor migranten uiten de beperkte gezondheidsvaardigheden zich in het bestaan van een taboe om te spreken over -en stigma op psychische problematiek en onbekendheid met het Nederlandse zorgsysteem en de mogelijkheden (Kamperman, Komproe, & De Jong, 2007). Daarnaast zorgen taalproblemen en een andere presentatie van psychische klachten er toe dat de huisarts de problemen van deze doelgroep niet afdoende herkent. Zo hanteren migranten vaker een somatisch verklaringsmodel dan autochtonen en uiten

16

ze hun klachten veelal lichamelijk (Fassaert et al., 2010; Bekker & van Mens-Verhulst, 2008; Trinidad et al., 2005; Kamperman et al., 2005). Bovenstaande illustreert dat de oorzakelijke en in stand houdende factoren van een depressie –en daaraan voorafgaande somberheidsklachten- de depressogene schema’s, passiviteit en vermijding betreffen. Voor migranten kan het risico op het ontstaan van deze factoren versterkt worden door de condition migrante en lage gezondheidsvaardigheden.

Aan te pakken factoren Welke factoren pakt de interventie aan en welke, in paragraaf 2.1 en 2.2. benoemde, (sub)doelen horen daarbij? De factoren die in ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ aangepakt worden zijn (1) gezondheidsvaardigheden, (2) passiviteit en vermijding, en (3) depressogene schema’s. Deze zijn te zien in figuur 1 op de volgende pagina. Bovenstaande factoren corresponderen direct met de eerste drie subdoelen van de cursus. Die zijn (1) Toegenomen gezondheidsvaardigheden, (2) Toegenomen kennis over- en ervaringen hebben met plezierige activiteiten en interacties, en (3) Toegenomen kennis over- en ervaringen hebben met het uitdagen van depressogene schema’s. Het subdoel voor de uitvoerder is vroegsignalering, screening en advisering naar eventueel ander hulpaanbod. De informatie uit de vroegsignalering en screening draagt voor de cliënt bij aan het opdoen van gezondheidsvaardigheden (namelijk het adequaat informatie verzamelen over de eigen gezondheid).

17

Probleem en samenhangende factoren

Bio Psychosociale Model

Subdoelen

Toegenomen gezondheidsvaardigheden

Beperkte gezondheids-

migrante

Somberheidsklachten

Mental health literacy Afname K10

vaardigheden

Condition

Aanpak

Vroegsignalering (voor uitvoerder)

Bijeenkomst 1,2,4,6

Passiviteit

Toegenomen kennis over- en ervaringen

Gedragsactivatie

en

met plezierige activiteiten en interacties

Bijeenkomst 1,2,3,5,6

Toegenomen kennis over- en ervaringen

Cognitieve herstructurering

met het uitdagen van depressogene

Bijeenkomst 2,4,6

Vermijding

Depressogene schema’s

Figuur 1. Overzicht van Probleem, samenhangen factoren, subdoelen en aanpak

schema’s

Verantwoording In figuur 1 op de vorige pagina staat een overzicht van het probleem en de samenhangende factoren, de bijbehorende subdoelen en de aanpak om die subdoelen te bereiken. ‘Somberheid, wat kun je er zelf aan doen?’ is gericht op het verminderen van somberheidsklachten, waardoor het risico op een depressie bij Marokkaanse en Turkse migranten afneemt. De subdoelen betreffen (1) toegenomen gezondheidsvaardigheden, 2) toegenomen kennis over- en ervaringen hebben met plezierige activiteiten en interacties en (3) toegenomen kennis over- en ervaringen hebben met het uitdagen van depressogene schema’s. Het subdoel voor de uitvoerder is vroegsignalering, screening en advisering naar eventueel ander hulpaanbod. De aanpak is laagdrempelig, wat inhoudt dat deze in de eigen omgeving of wijk plaatsvindt, en taal- en cultuurspecifiek is. De inhoud van de interventie en de keuze voor de onderwerpen in de bijeenkomsten is gebaseerd op ‘Lichte dagen, donkere dagen’ dat op haar beurt is gebaseerd is op ‘In de put, uit de put’. Deze laatste interventie is als effectief erkend door Centrum Gezond Leven. ‘In de put, uit de put’ is voorts weer gebaseerd op ‘Coping with Depression’ (Lewinsohn et al., 1985), die effectief blijkt te zijn in het verminderen van depressieve klachten en het voorkomen van een klinische depressie (Cuijpers et al., 2009). Daarom is nagenoeg dezelfde onderbouwing en verantwoording van toepassing wat betreft de onderwerpkeuze in de aanpak van de interventie 7. Zo stoelt de interventie voornamelijk op de sociaal leren theorie (Lewinsohn et al., 1985). Deze theorie gaat er vanuit dat emoties en cognities, net als gedrag, aangeleerd zijn en te veranderen zijn. Effectieve methodieken om dit aan te pakken zijn het aanreiken van gezondheidsvaardigheden (ook wel mental health literacy) 8, cognitieve therapie, en gedragsactivatie componenten als sociale vaardigheidstraining, verhoging van plezierige activiteiten en ontspanningsoefeningen (Lewinsohn et al., 1985). Onderhavige cursus betreft een aanpassing van ‘In de put, uit de put’, en daarom volgt hieronder eerst specifiek voor deze cursus de verantwoording van de aanpak voor deze doelgroep, gevolgd door de verantwoording per subdoel. Taal- en cultuurspecifieke aanpak Allereerst wordt rekening gehouden met de doelgroep in werving voor- en de locaties van de cursus. De voorlichtingsbijeenkomsten worden dichtbij huis aangeboden, bijvoorbeeld in buurthuizen, moskeeën, scholen of andere plekken in de wijk. Cuijpers (2006) geeft aan dat, voornamelijk als er sprake is van een taboe op de GGZ, het belangrijk is om zorg dichtbij huis aan te bieden. Bijkomend voordeel is dat hierdoor de drempel verlaagt naar eventuele verdere hulpverlening binnen de GGZ -indien nodig- omdat mensen bekend zijn geraakt met de mogelijkheden van de hulpverlening in een voor hen relatief veilige omgeving (Mikado, 2012; Kamperman et al., 2007). Een tweede kenmerk van de cursus is de cultuur- en taalspecifieke aanpak. Bij de opzet van de cursus is rekening houden met de culturele voorkeur voor sekse gescheiden aanbod, en de samenstelling van de groep op basis van etnische achtergrond. Het lijkt er op dat groepsinterventies waarvan 7 En gaan we er bij de aanpassing, de opzet en daarmee samenhangend de onderbouwing en verantwoording, vanuit dat aan het ontstaan (en verminderen) van somberheidsklachten dezelfde mechanismes ten grondslag liggen als aan het ontstaan (en behandelen) van een (subklinische) depressie. 8 Men zou hier ook kunnen spreken over psycho-educatie. Echter, omdat psycho-educatie meestal wordt gegeven aan mensen die (reeds) ziek zijn, achten we voor deze doelgroep mental health literacy of gezondheidsvaardigheden passender.

de deelnemers eenzelfde etnische achtergrond hebben, effectiever zijn dan etnisch diverse groepen (Ghane et al., 2013; Griner & Smith, 2006). Het inzetten van de moedertaal van de deelnemers werkt drempelverlagend én het is bekend dat interventies in de eerste taal effectiever zijn dan wanneer deze in een andere taal, of met een tolk gevoerd worden (Griner & Smith, 2006). Daarnaast wordt bij de aanpak rekening gehouden met de ‘condition migrante’ (oftewel migrantenbestaan). Dit komt aan de orde in de bijeenkomsten betreffende de oorzaken van somberheidsklachten en omgaan met anderen, maar ook de samenstelling van de groep kan uitnodigen om inhoudelijk te praten over culturele en migratie gebonden situaties. Exploratie van de kenmerken het migrantenbestaan en stilstaan bij de betekenis voor de deelnemers kan van essentieel belang zijn (Ghane et al., 2013). Zoals eerder aangeven worden de talige onderwerpen, zoals de uitgebreide cognitieve herstructurering uit ‘Lichte dagen, donkere dagen’ in beperktere mate aangeboden. Dit vergroot de toegankelijkheid van de cursus, enerzijds vanwege de hoge prevalentie van laaggeletterdheid onder migranten en anderzijds vanwege de verkorte duur van de cursus die voornamelijk mensen moet aantrekken waarbij (nog) geen sprake is van echte klachten. Een dergelijk aanbod past ook in de stepped-care gedachte waarbij de nadruk ligt op psychosociale componenten zoals psycho-educatie, zelfmanagement, een gezonde leefstijl en activerende begeleiding (zoals het oefenen van vaardigheden) (Spijker et al., 2013). Ook een mogelijke doorverwijzing naar ander hulp en zorgaanbod past binnen de stepped-care gedachte (Spijker et al., 2013). Subdoelen Gezondheidsvaardigheden bestaan uit cognitieve en sociale vaardigheden om adequaat met informatie over gezondheid, zorg en ziekte om te gaan (Twickler et al., 2009; Brug, van Assema, & Lechner, 2012). Het bewerkstelligen van toegenomen gezondheidsvaardigheden wordt in deze cursus vormgegeven door het aanreiken van een aantal elementen uit de ‘mental health literacy’ zoals beschreven door Jorm (2012). Mental health literacy betreft kennis over het voorkomen van psychische stoornissen, herkenning als een stoornis zich ontwikkelt, kennis over hulpverleningsmogelijkheden en behandelmogelijkheden, kennis van effectieve zelf-hulp strategieën en vaardigheden om naasten die een stoornis hebben of ontwikkelen, te ondersteunen 9. Een aspect uit de mental health literacy dat samenhangt met de culturele achtergrond van de doelgroep van deze cursus betreft het feit dat migranten vaker een somatisch verklaringsmodel hanteren en daardoor hun klachten eerder lichamelijk lijken te uiten (Trinidad et al., 2005). Dit gebeurt mogelijk vanwege het gevoel dat emotionele problemen niet thuis horen bij de gezondheidszorg en binnenshuis moeten blijven (Kirmayer, 2001). Het blijkt echter dat deze somatisatie bij doorvragen en het geven van de juiste informatie geen stand houdt (Kirmayer, 2001). Dat wijst erop dat deze verklaringsmodellen flexibel en van tijdelijke aard zijn, tot er een betere en passendere verklaring voor handen is (Trinidad et al., 2005). Het aanreiken van de juiste verklaringsmodellen vormt in deze cursus dan ook een onderdeel van het vergroten van de mental health literacy (May, Rapee, Coello, Momartin, & Aroche, 2013). Tegelijkertijd wordt het taboe om te spreken over- en stigma op psychische problematiek doorbroken door openlijk in een groep met elkaar te praten over de klachten (Kamperman et al., 2007).

9 Aangezien deze interventie zich primair richt op mensen die zelf tot een risicogroep horen of klachten hebben, zal dit laatste element ‘naasten ondersteunen’ in deze interventie niet expliciet aan de orde komen.

20

Het ondernemen van plezierige activiteiten, op een plezierige wijze omgaan met anderen, met aandacht voor assertief gedrag leidt tot toegenomen kennis over- en ervaringen met plezierige activiteiten en interacties. Dit betreft de gedragsactivatiecomponent uit de cognitieve gedragstherapie (Lewinsohn et al., 1985) en is gericht op het bewerkstelligen van positieve bekrachtiging (Emmelkamp & A-Tjak, 2013); aangetoond is dat een depressieve stemming samenhangt met het uitvoeren van (plezierige) activiteiten, en dat gedragsactivatie alleen al leidt tot de verbetering van een depressieve stemming (Emmelkamp & A-Tjak, 2013). Met een beperkter aanbod uit de cognitieve component van de cognitieve gedragstherapie, wordt gewerkt aan het subdoel toegenomen kennis over- en ervaringen met het uitdagen van depressogene schema’s. Het betreft hier oefeningen om zelfkritische of perfectionistische denkbeelden op te sporen en om te vormen, die volgens de cognitief-psychologische benadering van Beck gepaard gaan met een depressie (van der Does & Zitman, 2008). Men noemt het aanpakken van deze schema’s ook wel cognitieve herstructurering (Foolen & Ince, 2013). In deze cursus wordt cognitieve herstructurering beperkt aangeboden in de vorm van oefeningen waarbij cursisten worden uitgenodigd te denken aan fijne momenten en te oefenen met omvormen van (automatische) negatieve naar positieve gedachten. Het betreft hier, zoals eerder aangegeven, een doelgroep aanpassing en is gestoeld op de aanwijzingen die de ontwikkelaars geven over het aanbieden van beperkte onderdelen uit ‘In de put, uit de put’. Er zijn tot noch toe geen aanwijzingen dat dit tot minder effectiviteit leidt ten opzichte van het aanbieden van de gehele cursus: er zijn cursisten die al voldoende profiteren van verkorte versies terwijl anderen meer nodig blijken te hebben (Cuijpers et al., 2009). Met het afnemen van de screeningslijst Kessler K10 in de eerste en laatste bijeenkomst wordt het subdoel vroegsignalering en screenen voor de uitvoerder bereikt. Tevens geeft het de mogelijkheid om voorafgaand en na afloop samen met de cursist te bepalen of deze interventie afdoende is of dat een doorverwijzing passender blijkt. Vroegsignalering -ook na het volgen van onderhavige cursus- van ernstiger klachten is belangrijk, omdat dan een gerichte toeleiding naar andere of zwaardere interventies mogelijk is. Uit studies is het aanbieden van preventieve interventies aan mensen met beginnende klachten van depressieve aard (kosten)effectief gebleken (Romijn et al., 2008). De K10 wordt geschikt geacht voor het screenen op depressie in de eerste lijn (Donker et al., 2010). Ook blijkt het een goed screeningsinstrument te zijn voor depressieklachten bij Turkse en Marokkaanse Nederlanders (Fassaert et al., 2009). Volgens de officiële handleiding is de categorisering van scores als volgt: 10-19 geen klachten; 20-24 milde klachten; 25-29 matige klachten; 30-50 ernstige klachten (Australian Mental Health Outcomes and Classification Network, 2005). Uit onderzoek onder Turkse en Marokkaanse Nederlanders blijkt dat de afkapscore voor een mogelijke depressie op 22,5 ligt (Fassaert et al., 2009). Om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de categorieën uit de handleiding is bij deze interventie gekozen om bij een score van 25 of hoger met de deelnemer in gesprek te gaan over zwaardere interventies of specialistische zorg. Daarmee blijft deze preventieve interventie laagdrempelig.

Werkzame elementen Wat zijn de werkzame elementen die de doelen van de interventie realiseren? Geef een puntsgewijze opsomming.

21

-

Taal matching (1,2,3); het is bekend dat interventies in de eerste taal effectiever zijn dan wanneer deze in een andere taal, of met een tolk gevoerd worden.

-

Locatie in de buurt (2,3); Zowel de werving als de uitvoering is op een locatie in de buurt, dit zorgt voor laagdrempeligheid, met name van belang als er een taboe is op de GGZ.

-

Groepsindeling op basis van sekse en culturele achtergrond (1,2,3); groepsinterventies waarvan de deelnemers eenzelfde etnische achtergrond hebben lijken effectiever dan etnisch diverse groepen.

-

Rekening houden met ‘condition migrante’ (2,3); Exploratie van de kenmerken het migrantenbestaan en stilstaan bij de betekenis voor de deelnemers kan van essentieel belang zijn.

-

Het aanreiken van de juiste verklaringsmodellen (3); Somatische verklaringsmodellen zijn van tijdelijke aard tot er een passendere verklaring voor handen is.

-

Screeningsinstrument (1,2,3); tijdige signalering van depressieve klachten om erger te voorkomen

-

Mental health literacy (1,2,3); het aanreiken van gezondheidsvaardigheden

-

Cognitieve therapie (3); het uitdagen van depressogene schema’s

-

Gedragsactivatie componenten (2,3); bestaande uit sociale vaardigheidstraining, verhoging van plezierige activiteiten en ontspanningsoefeningen

4. Uitvoering Materialen Welke materialen zijn beschikbaar voor de uitvoering, werving en evaluatie van de interventie? Voor de werving van de interventie is materiaal beschikbaar in het Nederlands, Turks en Arabisch. Tevens worden er per voorlichtingsbijeenkomst posters, folders en flyers in deze talen gemaakt. Bij de eerste en laatste bijeenkomst wordt een screeningsinstrument, de Kessler K10, afgenomen. Deze is in het Nederlands, Turks en Arabisch beschikbaar. Ook het evaluatieformulier, gebaseerd op de GGZ Thermometer, wordt in de laatste bijeenkomst afgenomen en is in deze drie talen aanwezig. De beschrijving van de interventie is vastgelegd in een draaiboek. De materialen en dit draaiboek zijn beschikbaar bij de afdeling preventie van PuntP (Arkin, Amsterdam) waar de interventie momenteel wordt uitgevoerd.

Type organisatie Welk(e) soort(en) organisatie(s) kan /kunnen de interventie uitvoeren? De interventie is geschikt om uitgevoerd te worden door preventiewerkers van GGZ instellingen of van de GGD.

Opleiding en competenties Welke opleiding /training en specifieke competenties van de uitvoerders zijn vereist?

22

Uitvoerende organisaties en uitvoerders dienen te beschikken over culturele competenties, dat wil zeggen kennis, houding en vaardigheden om de zorgverlening te laten aansluiten bij de culturele achtergrond van de patiënt (Ghane et al., 2013). Tevens dienen uitvoerders te beschikken over kennis van psychische aandoeningen. Het spreken van Turkse of Arabische taal is een van de werkzame elementen van deze interventie en het is daarom aan te raden. De uitvoerders zijn getraind in ‘Lichte dagen, donkere dagen’ of ‘In de put, uit de put’.

Kwaliteitsbewaking Hoe wordt de kwaliteit van de interventie bewaakt? In de laatste bijeenkomst wordt zowel mondeling als schriftelijk geëvalueerd, door middel van een evaluatievragenlijst in de eigen taal. Tevens wordt ter monitoring van de somberheid het screeningsinstrument de Kessler K10 bij de eerste en de laatste bijeenkomst afgenomen. Deze vragenlijst is geschikt bevonden om te screenen voor depressieve stoornissen (Donker et al., 2010) en het blijkt voor Marokkaanse en Turkse volwassenen een valide meetinstrument (Fassaert et al., 2009) en een goede voorspeller van zelf gerapporteerde klachten. In een later stadium zal er een evaluatievragenlijst bij de uitvoerders worden afgenomen ter verdere verbetering van de interventie. Deze materialen zijn beschikbaar voor andere instellingen die deze interventie willen uitvoeren.

Randvoorwaarden Wat zijn de organisatorische en contextuele randvoorwaarden voor een goede uitvoering van de interventie? De uitvoerende organisatie dient rekening te houden met de volgende randvoorwaarden: -

een goede logistiek voor het regelen van de informatiebijeenkomst op de verschillende locaties van de 0e en 1e lijns instellingen

-

voldoende samenwerking en afspraken met de contactpersonen van de 0e en 1e lijns instellingen

-

voldoende geschikte locaties om de interventie te voeren

-

de beschikbaarheid over het draaiboek

-

de beschikbaarheid over de evaluatievragenlijst in het Turks, Arabisch en Nederlands

-

de beschikbaarheid over de screeningsvragenlijst K10 in het Turks, Arabisch en Nederlands

-

de beschikbaarheid van uitvoerders die gespecialiseerd zijn in de voorkomende problematiek en die de Turkse of Arabische taal machtig zijn.

-

capaciteit en materiaal om de beschikbaarheid van de voorlichtingsbijeenkomst en de interventie onder de aandacht te brengen van verwijzende intermediairs en sleutelfiguren, zoals zorgmentoren op scholen, het Sociaal Loket van de Gemeente Amsterdam, Zorgloketten en Zorgnetwerken, via voorlichting en spreekuren in buurthuizen, moskeeën, welzijnsorganisaties, maatschappelijk werk, via de reguliere communicatiekanalen met de huisartsen, nieuwsbrieven, foldermateriaal en mailings.

23

Implementatie Is er een systeem voor implementatie? Geef een samenvatting. Er is nog geen systeem voor implementatie, deze zal in een later stadium ontwikkeld worden. Een belangrijke randvoorwaarde voor de uitvoer van deze interventie is het contact met de sleutelfiguren van de 0e en 1e lijns instellingen. De werving van potentiële deelnemers, voor zowel de voorlichtingsbijeenkomst als de interventie, ligt immers grotendeels in hun handen. Het is daarom van belang dat er een goede samenwerking tot stand wordt gebracht met verschillende 0e en 1e lijns instellingen die van belang zijn voor deze doelgroep. De uitvoerende instellingen dient te zorgen voor een goede logistiek voor de organisatie van de interventie, het bijhouden van cliëntgegevens en het verwerken en archiveren van de uitkomsten van de evaluaties en het screeningsinstrument. Daarnaast dienen de uitvoerders getraind te zijn in ‘in de put, uit de put’ of ‘lichte dagen, donkere dagen’ en de Turkse of Arabische taal te spreken.

Kosten Wat zijn de kosten van de interventie? De kosten van de interventie zijn onder te verdelen in de volgende kostenposten: •

•

Materiaal: -

Handreiking voor begeleiders € 30.50

-

Hand-out voor cursisten (gratis)

Training voor begeleiders: -

•

1-daagse training voor begeleiders: € 230,-, inclusief gratis handreiking

Personele uren -

Werving: 20 uur

-

Voorbereiding en kennismaking: 16 uur

-

Uitvoering: 36 uur (3 uur per bijeenkomst)

-

Administratie: 8 uur

Op basis van 12 deelnemers komt de totale tijdsinvestering op 80 uur voor twee cursusbegeleiders. Deze interventie beslaat zowel het terrein van selectieve als geïndiceerde preventie. Het kan gericht zijn op de risicogroep en/ of op leden van deze doelgroep die al klachten hebben. De financiering kan derhalve zowel via de gemeenten als via de zorgverzekeraar lopen. PuntP voert de interventie uit als selectieve preventie en valt daarmee onder gemeentelijke financiering De kosten voor de uitvoer zijn per organisatie dus afhankelijk van hun financiering. Mogelijk kan er een eigen bijdrage worden gevraagd aan de deelnemers, echter het is belangrijk dat die bijdrage niet hoog wordt om zodoende de laagdrempeligheid te bewaren. Het materiaal voor de cursisten is gratis.

24

5. Onderzoek naar praktijkervaringen Onderzoek praktijkervaringen Is er onderzoek gedaan naar de praktijkervaringen met de interventie en wat zijn daarvan de meest relevante uitkomsten?

De cursus wordt sinds 2007/2008 frequent uitgevoerd. Gemiddeld worden er circa 30 groepen per jaar gegeven. Uit de ervaringen blijkt dat de cursus goed aansluit de vragen en problemen waar de doelgroep mee zit. Het leidt tot meer inzicht en bewustwording en deelname aan de cursus lijkt de drempel naar de reguliere hulpverlening te verlagen. De verklaring dat spanning en stress ook lichamelijke klachten kunnen veroorzaken blijkt voor meeste deelnemers acceptabel te zijn, wat het gegeven over de flexibiliteit van de verklaringsmodellen ondersteunt (Trinidad, 2005). Voor de deelnemers is het een prettige ingang dat door het leren van vaardigheden om de stemming te verbeteren, men zich ook fysiek beter gaat voelen. Na afloop van elke cursus wordt een tevredenheidsvragenlijst afgenomen. Deze gegevens zijn -tot op hedenniet in een rapportage vastgelegd, maar worden bijgehouden in een excel bestand. In 2013 is deze interventie 32 keer uitgevoerd, met in totaal 333 deelnemers. Het aantal Marokkaanse en Turkse migranten was ongeveer gelijk verdeeld en het waren met name vrouwen groepen. Uit de tevredenheidsvragenlijsten die na afloop zijn afgenomen blijkt dat het gemiddelde rapportcijfer een 8,4 is. Tevens blijkt de wervingsstrategie effectief te zijn bij deze doelgroep. Door de voorlichting op locaties in de buurt, krijgen de aanwezigen informatie en worden zij zich bewuster van hun psychische gezondheid. De voorlichting leidt op zich zelf al tot meer inzicht in wat ze zelf zouden kunnen doen om hun situatie te verbeteren en waar ze hulp kunnen vinden. Uit de ervaring blijkt dat deze voorlichtingsbijeenkomsten de drempel naar de cursus somberheid voor deze doelgroep verlaagt.

25

6. Onderzoek naar de effectiviteit Onderzoek in Nederland Is er onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de interventie in Nederland en wat zijn daarvan de uitkomsten? Er is (nog) geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze interventie. Wel zijn er plannen om hier mee van start te gaan. Dit jaar zal een aanvraag ingediend worden bij het Fonds Psychische Gezondheid om deelsubsidie te krijgen voor onderzoek naar de effectiviteit van deze interventie.

Onderzoek naar vergelijkbare interventies Is er onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze of een vergelijkbare interventie (in Nederland en in het buitenland) en wat zijn daarvan de uitkomsten? De cursus ‘Coping With Depression’ is uitgebreid onderzocht en geëvalueerd. Uit een meta analyse van Cuijpers (2009) blijkt ‘Coping With Depression’ effectief te zijn bij het verkleinen van het risico op een depressie. De zes studies die de interventie voor preventieve doeleinden hadden geëvalueerd lieten zien dat cursisten die de cursus hadden gevolgd 38% minder kans hadden een depressie te ontwikkelen in vergelijking met de mensen uit de controle conditie. ‘In de put, uit de put’ is via een RCT onderzocht op effectiviteit (Dam, Hosman, Hoogduin, & Schaap, 2007). Uit hun onderzoek bleek dat cursisten die de interventie hadden gevolgd zowel op korte als lange termijn minder depressieve klachten hadden. Dit effect was het grootst bij cursisten die bij aanvang lichte klachten hadden in vergelijking tot ernstigere klachten.

7. Aangehaalde literatuur Maak een alfabetische lijst van alle in deze beschrijving aangehaalde literatuur, en gebruik hiervoor de APA-normen (met kleine letters). Australian Mental Health Outcomes and Classification Network (2005). Kessler - 10. Training Manual Commonwealth of Australia: NSW Institute of Psychiatry. Bakx, J., Saan, H., & Singels, L. (2006). Werkdocument gezondheidsvaardigheden en diversiteit (Health literacy) Nationaal Instituut Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ).

26

Bekker, M. H. J. & van Mens-Verhulst, J. (2008). GGZ en Diversiteit: Prevalentie en Zorgkwaliteit. Programmeringsstudie 'Etniciteit en gezondheid' voor ZonMw Tilburg University. Bijl, R. V. & Ravelli, A. (2000). Current and residual functional disability associated with psychopathology: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Psychological medicine, 30, 657-668. Bockting, C. L. H. & Berndes, N. B. (2011). Cognitieve therapie bij de depressieve stoornis. In S.M.Bögels & P. van Oppen (Eds.), Cognitieve therapie: theorie en praktijk (tweede druk ed., pp. 87-122). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Brug, J., van Assema, P., & Lechner, L. (2012). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. (8e druk ed.) Assen: van Gorcum/Open Universiteit. Can, M. & Voordouw, I. (2003). Lichte dagen, donkere dagen (draaiboek) Utrecht: Trimbos instituut. Cuijpers, P. & Wilschut, N. (2011). In de put, uit de put (cursistenboek) ThiemeMeulenhoff. Cuijpers, P. (2006). De toekomst komt vanzelf; De beloften van preventieve en vroege psychologische behandelingen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 32, 4-11. Cuijpers, P., Munoz, R. F., Clarke, G. N., & Lewinsohn, P. M. (2009). Psychoeducational treatment and prevention of depression: The "coping with depression" course thirty years later. Clinical Psychology Review, 29, 449-458. Cuijpers, P. & Smit, F. (2008). [Subclinical depression: a clinically relevant condition?]. Tijdschr.Psychiatr., 50, 519-528. Cuijpers, P., Smit, F., & van Straten, A. (2007). Psychological treatments of subthreshold depression: a metaanalytic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115, 434-441. Dam, E. A. V., Hosman, C. M. H., Hoogduin, C. A. L., & Schaap, C. P. D. R. (2007). Prevention of depression in subclinically depressed adults: Follow-up effects on the 'Coping with Depression' course. Journal of Affective Disorders, 97, 219-228. de Graaf, R., ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten Utrecht: Trimbos-instituut. 27

De Wit, M. A. S., Tuinebreijer, W. C., Dekker, J., Beekman, A. J. T. F., Gorissen, W. H. M., Schrier, A. C. et al. (2008). Depressive and anxiety disorders in different ethnic groups A population based study among native Dutch, and Turkish, Moroccan and Surinamese migrants in Amsterdam. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 43, 905-912. Dhingra, S. S., Zack, M., Strine, T., Pearson, W. S., & Balluz, L. (2010). Determining prevalence and correlates of psychiatric treatment with Andersen's behavioral model of health services use. Psychiatr.Serv., 61, 524-528. Donker, T., Comijs, H., Cuijpers, P., Terluin, B., Nolen, W., Zitman, F. et al. (2010). The validity of the Dutch K10 and extended K10 screening scales for depressive and anxiety disorders. Psychiatry Res., 176, 45-50. Emmelkamp, P. M. G. & A-Tjak, J. (2013). Behandeling van patiënten met een depressie met cognitieve gedragstherapie. In P.M.G.Emmelkamp & C. A. L. Hoogduin (Eds.), Van mislukking naar succes in de psychotherapie (pp. 335-351). Amsterdam: UItgeverij Boom. Engel, G. L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. Am.J.Psychiatry, 137, 535-544. Fassaert, T., de Wit, M. A., Tuinebreijer, W. C., Wouters, H., Verhoeff, A. P., Beekman, A. T. et al. (2009). Psychometric properties of an interviewer-administered version of the Kessler Psychological Distress scale (K10) among Dutch, Moroccan and Turkish respondents. Int.J.Methods Psychiatr.Res., 18, 159-168. Fassaert, T., De Wit, M. A. S., Tuinebreijer, W. C., Verhoeff, A. P., Beekman, A. T. F., & Dekker, J. (2009). Perceived need for mental health care among non-western labour migrants. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 44, 208-216. Fassaert, T., De Wit, M. A. S., Verhoeff, A. P., Tuinebreijer, W. C., Gorissen, W. H. M., Beekman, A. T. F. et al. (2009). Uptake of health services for common mental disorders by first-generation Turkish and Moroccan migrants in the Netherlands. BMC public health, 9. Fassaert, T., Nielen, M., Verheij, R., Verhoeff, A., Dekker, J., Beekman, A. et al. (2010). Quality of care for anxiety and depression in different ethnic groups by family practitioners in urban areas in the Netherlands. General Hospital Psychiatry, 32, 368-376.

28

Foolen, N. & Ince, D. (2013). Cognitieve gedragstherapie. Nederlands Jeugdinstituut. Fouarge, D., Houtkoop, W., & van der Velden, R. (2011). Laaggeletterdheid in Nederland Den Bosch: Expertisecentrum Beroepsonderwijs. Ghane, S., Visser, J., & de Jong, J. (2013). Behandeling van etnische minderheden. In P.M.G.Emmelkamp & C. A. L. Hoogduin (Eds.), Van mislukking naar succes in de psychotherapie (pp. 113-135). Amsterdam: UItgeverij Boom. Griner, D. & Smith, T. B. (2006). Culturally adapted mental health interventions: A meta-analytic review. Psychotherapy, 43, 531-548. Jorm, A. F. (2000). Mental health literacy - Public knowledge and beliefs about mental disorders. British Journal of Psychiatry, 177, 396-401. Kamperman, A. M., Komproe, I. H., & De Jong, J. T. V. M. (2005). Psychische gezondheidstoestand van migranten: discrepantie tussen psychiatrische stoornissen en ervaren klachten en beperkingen. Tijdschrift voor psychiatrie, 47, 761-769. Kamperman, A. M., Komproe, I. H., & De Jong, J. T. V. M. (2007). Migrant mental health: A model for indicators of mental health and health care consumption. Health Psychology, 26, 96-104. Kessler, R. C., Andrews, G., Colpe, L. J., Hiripi, E., Mroczek, D. K., Normand, S. L. et al. (2002). Short screening scales to monitor population prevalences and trends in non-specific psychological distress. Psychol.Med., 32, 959-976. Kessler, R. C., Barker, P. R., Colpe, L. J., Epstein, J. F., Gfroerer, J. C., Hiripi, E. et al. (2003). Screening for serious mental illness in the general population. Arch.Gen.Psychiatry, 60, 184-189. Kirmayer, L. J. (2001). Cultural/variations in the clinical presentation of depression and anxiety: Implications for diagnosis and treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 22-30. Knipscheer, J. W. & Kleber, R. J. (2005). Migranten in de ggz: empirische bevindingen rond gezondheid, hulpzoekgedrag, hulpbehoeften en waardering van zorg. Tijdschrift voor psychiatrie, 47, 753-759. Kramer, J. & Willemse, A. (2011). Liever bewegen dan moe. Haaglanden: Parnassia Bavo Groep.

29

Lassetter, J. H. & Callister, L. C. (2009). The Impact of Migration on the Health of Voluntary Migrants in Western Societies A Review of the Literature. Journal of Transcultural Nursing, 20, 93-104. Lewinsohn, P. M., Steinmetz, J. L., Antonuccio, D., & Teri, L. (1985). Group-Therapy for Depression - the Coping with Depression Course. International Journal of Mental Health, 13, 8-33. May, S., Rapee, R. M., Coello, M., Momartin, S., & Aroche, J. (2013). Mental health literacy among refugee communities: differences between the Australian lay public and the Iraqi and Sudanese refugee communities. Soc.Psychiatry Psychiatr.Epidemiol.. Mikado (2012). Intercultureel addendum bij de Multidisciplinaire richtlijn depressie Utrecht: Mikado. Romijn, G., Ruiter, M., & Smit, F. (2008). Meer effect met depressiepreventie? Strategieën voor publieksvoorlichting, vroegherkenning en terugvalpreventie Utrecht: Trimbos-instituut. Saunders, D. & Daly, A. (2001). 2000 Collaborative Health and Wellbeing Survey: Psychological distress in the Western Australian population Health Department of Western Australia. Schotte, C. K., Van Den Bossche, B., de Doncker, D., Claes, S., & Cosyns, P. (2006). A biopsychosocial model as a guide for psychoeducation and treatment of depression. Depress.Anxiety, 23, 312-324. Schrier, A. C., de Wit, M. A., Rijmen, F., Tuinebreijer, W. C., Verhoeff, A. P., Kupka, R. W. et al. (2010). Similarity in depressive symptom profile in a population-based study of migrants in the Netherlands. Soc.Psychiatry Psychiatr.Epidemiol., 45, 941-951. Schrier, A. C., Theunissen, J. R., Kempe, P. T., & Beekman, A. T. F. (2005). Migranten in de ambulante ggz maken een inhaalslag. Tijdschrift voor psychiatrie, 47, 771-777. Spijker, J., Bockting, C. L. H., Meeuwissen, J. A. C., Van Vliet, I. M., Emmelkamp, P. M. G., Hermens, M. L. M. et al. (2013). Multidisciplinaire richtlijn depressie (3e revisie 2013). Richtlijn voor diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Trinidad, R. B., Kamperman, A. M., & De Jong, J. T. V. M. (2005). Verklaringsmodellen in de GGZ: kenmerken van migranten en Nederlandse cliënten die volharden in een niet-psychologische betekenisgeving van hun klachten. Gedrag en Gezondheid, 33, 42-51.

30

Twickler, T. B., Hoogstraaten, E., Reuwer, A. Q., Singels, L., Stronks, K., & Essink-Bot, M. L. (2009). Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden vragen om een antwoord in de zorg. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 153. Ujcic-Voortman, J. K., De Wit, M. A. S., Uitenbroek, D. G., Tuinebreijer, W. C., Viet, L., & Verhoeff, A. P. (2009). Lichamelijk onderzoek en diagnostische interviews geïntegreerd in een algemene gezondheidsenquête onder de Amsterdamse multiculturele populatie. Tijdschrift voor sociale geneeskunde, 87. Ujcic-Voortman, J. K., de Wit, M. A. S., Uitenbroek, D. G., Tuinebreijer, W. C., Viet, L., & Verhoeff, A. P. (2009). Lichamelijk onderzoek en diagnostische interviews geïntegreerd in een algemene gezondheidsenquete onder de Amsterdamse multiculturele populatie. Tijdschrift Sociale Geneeskunde, 87. van der Does, A. J. W. & Zitman, F. G. (2008). Stemmingsstoornissen. In W.Vandereycken, C. A. L. Hoogduin, & P. M. G. Emmelkamp (Eds.), Handboek Psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen (vierde druk ed., pp. 195-229). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. van der Wurff, F. B., Beekman, A. T. F., Dijkshoorn, H., Spijker, J. A., Smits, C. H. M., Stek, M. L. et al. (2004). Prevalence and risk-factors for depression in elderly Turkish and Moroccan migrants in the Netherlands. Journal of affective disorders, 83, 33-41. Vandereycken, W., Hoogduin, C. A. L., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen. (4 ed.) Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wilschut, N., Dijkstra, M., Ruiter, M., & Cuijpers, P. (2011). In de put, uit de put. Zelf depressiviteit overwinnen. Utrecht: Trimbos instituut.

31