VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA
Katedra zdravotnických studií
E p i z i o t o m i e z p o h l e d u p o ro d n í c h a s i s t e n t e k bakalářská práce
Autor: Zuzana Musilová Vedoucí práce: PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. Jihlava 2013
Anotace Tato bakalářská práce je zaměřena na epiziotomii z pohledu porodních asistentek. Práce může být, užitečná porodním asistentkám, které neznají alternativní metody přípravy hráze na porod. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části popisuji anatomii ženských pohlavních orgánů, svaly pánevního dna a hráze. Vysvětluji pojem epiziotomie, její prevence, jak se provádí a jaké jsou k ní indikace. V praktické části se zabývám zpracování dotazníků, jejichž výsledek je důležitý pro splnění mých zadaných cílů. Výzkum je prováděn pomocí vlastních anonymních dotazníků.
Klíčová slova: epiziotomie, posilování pánevního dna, EPI-NO, masáž hráze
Annotation This bachelor` s theses is focused on episiotomy from the perspective of midwives. The work may be useful to midwives who do not know an alternative method of preparing the perineum for childbirth. The work is divided into theoretical and practical part. The theoretical part describes the anatomy of the female genital organs, the muscles of the pelvic floor and the perineum. I am going to describe how to make an episiotomy and what are the indications, prevention of episiotomy. In the practical part I deal with the processing of the questionnaires and the result is important to accomplish my stated targets. The research is conducted using anonymous questionnaires.
Key words:episiotomy, perineum
strengthening the pelvic floor, EPI-NO, massage the
Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat za vedení, odborné rady a hlavně , ochotnou spolupráci, své vedoucí bakalářské práce, paní Doktorce Vlastě Dvořákové, PhD. Dále bych chtěla poděkovat své milované rodině za finanční a psychickou podporu ve studiu.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě, 2013 ...................................................... Podpis
Obsah 1
2
Úvod .......................................................................................................................... 8 1.1
Cíle ................................................................................................................... 10
1.2
Hypotézy .......................................................................................................... 10
Teoretická část ....................................................................................................... 11 2.1
2.1.1
Zevní pohlavní orgány .............................................................................. 11
2.1.2
Pánevní dno ( diaphragma pelvis) ............................................................ 12
2.1.3
Svaly pánevního dna ................................................................................. 12
2.1.4
Svaly hráze (musculi perinei) ................................................................... 13
2.2
Epiziotomie ...................................................................................................... 14
2.2.1
Druhy epiziotomie .................................................................................... 14
2.2.2
Indikace epiziotomie ................................................................................. 15
2.2.3
Technika epiziotomie ................................................................................ 16
2.2.4
Ošetření epiziotomie ................................................................................. 17
2.2.5
Komplikace epiziotomie ........................................................................... 17
2.3
Péče o epiziotomii ............................................................................................ 19
2.3.1
Hygiena epiziotomie ................................................................................. 19
2.3.2
Rady pro lepší hojení epiziotomie ............................................................ 20
2.4
Prevence epiziotomie ....................................................................................... 22
2.4.1
EPI-NO ..................................................................................................... 22
2.4.2
Chránění hráze při porodu ........................................................................ 22
2.4.3
Masáž hráze .............................................................................................. 23
2.4.4
Posilování pánevního dna ......................................................................... 23
2.4.5
Kegelovy cviky ......................................................................................... 24
2.5 3
Anatomie pohlavních orgánů ženy................................................................... 11
Klady a zápory epiziotomie ............................................................................. 24
Praktická část......................................................................................................... 25 3.1
Metodika výzkumné práce ............................................................................... 25
3.1.1
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .................. 25
3.1.2
Průběh výzkumu ....................................................................................... 26
3.1.3
Zpracování získaných dat ......................................................................... 26
3.2
Vlastní výsledky výzkumu ............................................................................... 27
3.2.1
Charakteristika dotazníku ......................................................................... 27
3.2.2 3.3 4
Analýza a interpretace hypotéz ........................................................................ 39
Diskuze.................................................................................................................... 43 4.1
5
Vyhodnocení dotazníku ............................................................................ 28
Návrh řešení problému ..................................................................................... 45
Závěr ....................................................................................................................... 46
Seznam použité literatury ............................................................................................ 48 Seznam příloh ................................................................................................................ 51
1 Úvod Nejstarší ženské povolání bylo porodní babictví. Porod byl brán jako normální součást života ženy a proto se porodnictví věnovaly od pravěku zkušené ženy takzvané porodní báby. Jedna ze základních, prvotních a historických myšlenek epiziotomie bylo zabránění vážným trhlinám perinea a celkové usnadnění porodu. Později, kdy se porody přesouvají do nemocnic, se lékaři stále více zapojují do normálního nekomplikovaného procesu porodu. Jako následek těchto přesunů se porodní asistentky braly spíše jako asistentky lékaře než ženy. Na počátku dvacátého století vzrostla míra provádění a oblíbenost epiziotomie aniž by předtím byla provedena jakákoliv studie zkoumající její účinnost. V posledních 10 až 15 letech se začaly provádět rozsáhlé výzkumy o tom, zda používání epiziotomie opravdu obnáší všechny její předpokládané výhody. Epiziotomie je povětšinou první operativní úkon, který začínající lékař vykonává a mnohými porodníky není ani jako operace vnímána a mezi operativními porody vykazována. Byla pokládána za součást lékařsky vedeného porodu. Její výhoda měla spočívat v urychlení porodu, uchránění hráze a konečníku, měla být i ochranou proti poranění močové trubice. Ve většině nemocnic je rutinou provádět některé porodnické zákroky, i když zdravotní důvody tomu nenasvědčují. Nejčastější rutinou v ČR je prováděn nástřih hráze – epiziotomie. Většina odborníků se domnívá, ale i výzkumy ukazují, že rutinní přístup k zákrokům není pro ženy a především pro dítě nijak bezpečné. Porodní asistentka a porodníci se od pradávna zabývají porodním poraněním a snaží se co nejvíce jim předejít. Především trpělivost, manuální zručnost, odborná znalost a v neposlední řadě i lidskost, jsou v tomto oboru velice důležité.
8
Téma své bakalářské práce „ Epiziotomie z pohledu porodních asistentek “ jsem si vybrala z toho důvodu, že toto téma je v současné době hodně diskutované a má spousty zastánců, ale i odpůrců. Mnoho lékařů a porodních asistentek zastávají názor, že by se epiziotomie měla provádět rutinně u všech pacientek a podle statistik nárůst epiziotomie stále roste. Z mého pohledu si myslím, že se tento zákrok opravdu provádí zbytečně často. Nutno však uvést, že někdy dobře provedená epiziotomie je daleko lepší, jak následná ruptura 3. a 4. stupně. Ovšem pro některou ženu je tento výkon bolestivý a neměla by mít pocit, že epiziotomie jí brání v lepší péči o své dítě. Epiziotomie byla, je, a bude součástí porodu, a je jen na porodních asistentkách, v jaké míře bude prováděna. Nedílnou součástí je i informovanost žen jak pečovat o hráz před porodem a také po porodu.
9
1.1
Cíle
V této práci byly stanoveny dva cíle. Cíl č. 1: Zjistit zda porodní asistentky znají alternativní metody přípravy hráze na porod.
Cíl č. 2: Zjistit přístup porodních asistentek k provádění epiziotomie
1.2
Hypotézy
Pro tuto bakalářskou práci byly vytvořeny tři hypotézy.
Hypotéza č. 1: Předpokládám, že porodní asistentky znají alternativní metody přípravy hráze. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že epiziotomii porodní asistentky neberou jako prevenci natržení hráze. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že porodní asistentky neprovádí epiziotomii rutinně.
10
2 Teoretická část 2.1
Anatomie pohlavních orgánů ženy
Rozdělujeme je na vnitřní a zevní ženské pohlavní orgány
2.1.1 Zevní pohlavní orgány Velké stydké pysky (labia majora pudendi) Jsou to dvě velké, podélné, silně vyklenuté tukové tkáně po obou stranách poševní předsíně, které tvoří ochranné záhyby. V pubertě na pahrbku a na pyskách narůstá ochlupení. Na vnitřním vlhkém povrchu se nachází četné žlázky. Velké stydké pysky k sobě ve střední rovině přiléhají a ohraničují stydkou rýhu (Leifer, 2004). Malé stydké pysky (labia minora pudendi) Jsou to dva tenké měkké záhyby erektilní tkáně, které překrývají velké stydké pysky. Malé stydké pysky tvoří pojivová tkáň, která obsahuje mazové žlázy (glandulae sebaccae) ústící přímo na povrch kůže. Sekrety těchto žláz zvlhčují a chrání kůži při pohlavním styku. Záhybu pod pochvou, v místě kde se spojují velké a malé pysky, říkáme komisura a v těchto místech může dojít při porodu k laceraci (Slezáková, 2011). Poševní vchod (vestibulum vaginae) Poševní vchod či předsíň je prostor ohraničený malými stydkými pysky a poštěváčkem. V centru poševního vchodu je vlastní vstup do pochvy, u panen je částečně uzavřen panenskou blánou (hymen)( Citterbart, 2001). Hráz (perineum) Je asi 4 cm široká přepážka mezi zadní komisurou velkých stydkých pysků a řitním orvorem. Je tvořena kůží, podkožím a svalovinou Délka perinea je jedním z faktorů, který se účastní na velikosti odporu, které perineum klade vedoucí části plodu v závěrečné fázi porodu. Krátká nebo dlouhá hráz je dnes často užívaná jako odůvodnění rozsáhlého porodního poranění v této oblasti. Poranění hráze sebou může nést dlouhodobé obtíže jako močová 11
inkontinence, sestup pánevních orgánů, které se můžou projevit až v pozdějším věku ženy. Hráz je jednou z nejvíce namáhaných částí při porodu. Během II. doby porodní dochází k napínání svalů hráze, kdy při nepřiměřeném tlaku může dojít ke vzniku samovolných ruptur a proto se dnes většina porodníků přiklání k provádění preventivní epiziotomii, kdy se tak snaží předejít nepříjemným (Halaška 2004, Doležal, 2008).
2.1.2 Pánevní dno ( diaphragma pelvis) Pánevní dno se skládá z pánevních svalů a urogenitálního diafragmentu.Pánevní dno je svalový a vazivový systém tvořící spodinu malé pánve. Odstupuje od stěn malé pánve a sbíhá se kaudálně k zadní části konečníku. Pánevní dno má tvar kulovité nálevky. Má funkci podpůrného aparátu orgánů pánevní dutiny a hlavní funkci zastává při porodu. Svaly pánevního dna představují pružnou spodinu pánevního dna. Pánevní dno tvoří párové svaly svalem kostrčním (musculus coccygeus) a zdvihačem řitním (musculus levator ani) (Halaška, 2004).
2.1.3 Svaly pánevního dna Musculus levator ani Silný plochý sval. Funguje společně
se svaly břišní stěny, s nimiž má společný
vývojový základ, a zajišťuje při jejich stahu odpovídající reakci v oblasti pánevního dna, a tak i udržení obsahu pánve a břicha v jejich poloze (Halaška, 2004). Musculus levator ani se skládá ze dvou částí (pars iliaca a pars pubica). Pars iliaca (musculus iliococcygeus) svalové snopce odstupují dolů a upínají se na okraj kostrče, podporují orgány a tvoří svěrače konečníku. Pars pubica (musculus pubococcygeus) začíná u kosti stydké asi 1 cm za symfysou, obkružuje pochvu, rektum, za nimi se obě její poloviny spojují(Čech, 1999). Jednotlivé svalové snopce ohraničují štěrbinu hiatus urogenitalis. V této štěrbině prochází močová trubice a pochva. Svalové snopce slouží jako podpora udržovat dělohu(Čihák, 2001).
12
Musculus coccygeus Slabý sval, který jde od výběžku sedacího k okraji kosti křížové a kostrče. Pomáhá stlačovat orgány a udržovat kontinenci, podílí se na břišním lisu, je také vdechovým svalem (Roztočil, 2011).
2.1.4 Svaly hráze (musculi perinei) Tyto svaly leží na hrázi okolo východu pánevního, zevně od diaphragma pelvis. Tvoří několik svalů, které mají různé funkční uplatnění, zejména pro pohlavní a jiné pánevní orgány. Jsou v nich otvory, jimiž prostupují vývodné cesty trávicí, močové a pohlavní. Svaly hráze vytvářejí tzv. urogenitální přepážku (diaphragma urogenitale), což je svalová ploténka trojúhelníkového tvaru a je tvořena z těchto svalů: m.transversus perinei prufundus, m.sphincter urethrae, m.transversus perinei superficialis., lig. transversum perinei (Dylevský, 2009). Svaly této přepážky působí jako svěrače konečných úseků trávicí, vylučovací a pohlavní soustavy (Čihák, 2001).
13
2.2
Epiziotomie
Epiziozomie, řecky epision, bylo obscénní slovo pro ženskou hanbu. Epiziotomie byla v klasickém porodnictví pokládána za ochranu hráze před hrozícím nepravidelným poraněním. Již roku 1810 doporučil medialní epiziotomii Michaelis (Doležal, 2008). Je to nejčastější porodnický výkon, v naší populaci je prováděna ve 30 až 50 %. Trend rutinní provádění epiziotomie pomalu klesá, ale v některých porodnicích stále zůstává. Názory na provádění epiziotomie nejsou jednotné, od zásadního odmítání a neprovádění až k rutinního nástřihu u všech (Čech, 1999). Epiziotomie znamená chirurgický nástřih hráze, který se provádí na konci II. doby porodní, kdy se hlavička prořezává. Provádí se jak profylakticky před instrumentální extrakcí plodu, tak při prořezávání hlavičky v případě, že hrozí ruptura hráze, která se projevuje napnutou, lesklou a anemickou kůží. Výhody nástřihu hráze spočívají v urychlení II. doby porodní, v zamezení traumatizace hlavičky novorozence, v prevenci ruptury hráze a pochvy, v lepším kosmetickém a funkčním stavu vulvy po šestinedělí, v prevenci skrytých ruptur pánevního dna, sestupu rodidel a močové inkontinence. V současné době je tendence omezit epiziotomii na nezbytně nutné indikace, jako je porod staré primipary (více než 30 let), hrozící ruptura hráze, obtížný porod hlavičky přes hráz, při porodu nezralého plodu, při zúženém pánevním introitu u vysoké hráze, před naložením kleští a vakuumextraktoru. Profylaktickou epiziotomii provádíme vždy po lokální infiltraci perineii anestetikem. Anestezie při nástřihu prováděném při napnuté a anemické hrázi není nutná, pokud je udělána během kontrakce (Roztočil, 2008). U porodu HIV pozitivních matek je kontraindikací provádět epiziotomii, z důvodu prevence aspirace mateřské krve novorozencem (Doležal, 2008).
2.2.1 Druhy epiziotomie Epiziotomie se klasifikuje podle způsobu provedení. 1. Epiziotomie mediální. Incize nůžkami, která se vede centrem tendineum perinei ve střední čáře do vzdálenosti asi 3cm. Po nástřihu je nutno řádně chránit hráz k zamezení vzniku ruptury řitního svěrače a stěny střevní. Výhodou této epiziotomie je snadné 14
ošetření, minimální krevní ztráta, dobré hojení a příznivý kosmetický efekt. Pokud je hráz
dostatečně
vysoká
a
nepředpokládáme
extrakční
vaginální
operaci,
upřednostňujeme tento řez (Zwinger, 2004). 2. Epiziotomie laterární je nástřih, který se vede 2 - 3 cm od střední čáry poševního vchodu šikmo, většinou na pravé straně, směrem k hrbolu kosti sedací asi 3 cm v délce. Nejméně je ohrožen svěrač řitní, ale více krvácí. Vzhledem k obtížnějšímu ošetření a časté deformaci poševního vchodu po zjizvení sutury se tento typ epiziotomie již nepoužívá (Čech, 1999). 3. Epiziotomie mediolaterární je nástřih hráze, který začíná ve střední čáře poševního vchodu a je veden šikmo směrem k sedacímu hrbolu v délce asi 3 cm tak, aby při další ruptuře incize nebyl zasažen svěrač. Méně hrozí poškození svěrače, ale více krvácí a občas se hůře hojí (Roztočil,2008). 4. Schuchardtův řez – rozšíření laterární epiziotomie. Provádí se skalpelem a má stejný směr jako laterární epiziotomie, ale je slabě poloobloukovitá a rozsáhlejší (6 - 7 cm), protože protíná široce pochvu a okraj musculus levator ani. Tento řez je nejprostornější pro náročné vaginální porodnické operace, především pro porod klešťový z vyšších pánevních rovin. Často silně krvácí a sešití je náročné na rekonstrukci a hojení. Tento výkon není častý (Čech, 1999).
2.2.2 Indikace epiziotomie V minulosti se nástřih prováděl u každé prvorodičky. Současný trend hlásá, aby se epiziotomie vykonávala jen z nezbytně nutných indikací. Soubor okolností můžeme rozdělit na indikace ze strany matky a plodu (Roztočil,2008).
Indikace ze strany matky: hrozící ruptura hráze primipara starší 30 let nespolupracující rodička 15
zúžený pánevní vchod u vysoké hráze ztuhlá a zjizvená hráz protahovaná druhá doba porodní
Indikace ze strany plodu: velký plod malý a nezralý plod – prevence traumatizace plodu porod koncem pánevním hypoxie plodu při vaginálních porodnických operacích ( VEX, kleště, obrat) obtížný porod hlavičky přes hráz potrat ve vyšším stádiu těhotenství, porod mrtvého plodu dystokie ramének
2.2.3 Technika epiziotomie Provádí se při zcela rozvinuté hrázi a prořezávající se hlavičce na vrcholu kontrakce speciálními ocelovými nůžkami se zevním zaoblením a tupým zakončením jedné branže. Energetický střih je veden kolmo na napnutou hráz rovnoměrně, směrem do pochvy i na perineum mezi dvěma prsty druhé ruky, bránící rychlému postupu hlavičky. Směr laterární nebo mediolaterární epiziotomie je dle zvyku porodníka buď pravostranná nebo levostranná. Když je jizva z předešlého porodu nebo počínající ruptura hráze je směr nástřihu určen těmito okolnostmi (Rotočil,2011). Při předčasném porodu, porodu koncem pánevním a před porodnickými operacemi se vykonává epiziotomie při nerozvinuté hrázi. Pokud žena nerodí v epidurální anestezii, provádí se pudendální svodná anestezie nejčastěji 5ml 1% Mesokainu, 5 - 10 minut před 16
tím, než chceme dosáhnout ochabnutí a analgezie svalstva pánevního dna a částečně i analgezie hráze (Doležal, 2007).
2.2.4 Ošetření epiziotomie Epiziotomie má tvar obráceného asymetrického V. Sešití nástřihu hráze se dělá po porodu po precizní revizi měkkých porodních cest v zrcadlech. Před výkonem je nutno doplnit lokální anestezii. Při nekomplikované epiziotomii se nejdříve začíná šít od horního pólu poševní sliznice spolu s podslizničními tkáněmi buď pokračujícími nebo jednotlivými stehy až po hymenyální okraj. Následuje rekonstrukce jednotlivými stehy porušené svaly hráze, ve druhé vrstvě podkožní vazivo a nakonec se šije kůže jednotlivými, nejlépe adaptačními stehy. Sutura se šije vstřebatelnými vlákny (vicryl, či starší catgut), dříve se šilo vlákny neresorbovatelnými (silon, monofil). Je také možné provést steh plastický. Suturu epiziotomie by měl provádět zkušený porodník nebo zkušená porodní asistentka. Důležité při sešití nástřihu hráze je dodržovat zásady topografické anatomie (Čech, 1999, Doležal, 2007).
2.2.5 Komplikace epiziotomie Dobrou důkladnou vzdělaností porodníků, kteří sešití epiziotomií provádí, jsou komplikace tohoto výkonu zřídkavé. Komplikace rozdělujeme na bezprostřední, časné a pozdní. Mezi bezprostřední patří krvácení z perineálních a vaginálních cév, větší bolestivost u žen s nižším prahem bolesti a trhliny pochvy, perinea. Časné komplikace jsou dehiscence, infekce sutury a vznik hematomů. Mezi pozdní komplikace řadíme vznik keloidní bolestivé jizvy, morfologické změny pochvy, inkluzní cysty, močová inkontinence v pozdějším věku, problémy v sexuální stránce. Pozdní komplikace mají vliv na psychiku ženy. Problémy v sexuální stránce má za vinu bolestivé jizvy, ale také psychika ženy, kdy se stydí za „nehezkou“ jizvu způsobenou špatným a neodborným sešitím (Roztočil, 2008).
17
Časné komplikace epiziotomie: Hematom se řadí do časných komplikací epiziotomie z důvodu nekvalitního sešití nastřižené tkáně. Při rychle se tvořící hematom je třeba zrevidovat porodní poranění a zastavit krvácení. Když vznikne malý hematom, většinou se během několika dní sám vstřebá (Roztočil, 2008). Infekce rány je způsobená sekundární infekcí hematomu nebo neléčeným předporodním zánětem pochvy či při nedodržováním hygieny genitálu. Rána je zarudlá a bolestivá. Léčí se lokální infekt s časnou drenáží, při horečnatém průběhu i s podáváním antibiotik (Slezáková, 2011). Dehiscence rány může být výsledkem špatného ošetření epiziotomie, nebo jako výsledek rozsáhlého hematomu, infekce rány, reakce na šicí materiál či nedokonalá hygiena v šestinedělí. Resutura se provádí po odstranění příčiny a dokonalém vyčištění rány, která může trvat i více dní. Při tomto stavu se podávají antibiotika (Čech, 1999).
18
2.3 Péče o epiziotomii Je nutné ženu řádně edukovat o vhodné stravě, pitném režimu, hygieně a pohybovém režimu. Vhodnou stravou je strava bohatá na vlákninu a vitamíny, která ženě může ulehčit potíže s defekací. První stolice je pro ženy nejvíce nepříjemná, jak z důvodu bolesti, tak z důvodu strachu z rozpadnutí sutury. Doma žena také může používat glycerinové čípky. Důležitý je pro ženu pitný režim, měla by se vyhnout kofeinovým nápojům, které tělo odvodňují (Trčka, 2009).
2.3.1 Hygiena epiziotomie Přítomnost jak malých poporodních poranění, tak především výskyt epiziotomie, je stále velký, a proto hlavně porodní asistentky by měly dbát na správnou edukaci žen o péči při epiziotomii. Měly by si uvědomit, že jaké hygienické návyky ženu naučí v nemocnici, ty bude dodržovat i doma (Stoppard, 2007). Porodní asistentka by u provedené epiziotomie měla sledovat stav a hojení, dále především otok, hematom, krvácení či zarudnutí. Drobné hematomy se během několika dnů vstřebají samy, rodičce doporučíme masti na rychlejší vstřebávání hematomu jako je například Hemagel, Mithra gel (Slezáková, 2011). Citlivost epiziotomie je fyziologická, neměla by však být bolestivá s horečkou, to by se pak mohlo jednat o infekci rány. Při výskytu otoku rány, několikrát denně se přikládají ledové obklady každé 2 až 3 hodiny, nebo se doporučuje sprchování pod ledovou vodou, vhodné jsou také masti s dubovou kůrou (Behinová, 2006). V šestinedělí je nutné dodržovat zvýšenou hygienu, aby nedošlo k infekci rodidel, a aby se dobře hojila případná menší poporodní poranění nebo epiziotomie. Žena by měla po každé stolici, močení a po každém kojení epiziotomii řádně sprchovat. Ženy by se neměly koupat, ale spíše sprchovat, z důvodu zanesení infekce do rodidel. Také se v prvních dnech doporučuje močení ve sprše, kdy se žena může hned osprchovat a je to pro ženu pohodlnější a méně bolestivé. Při sprchování by měly dodržovat postup od hlavy dolů, nejdříve omýt prsa, pak teprve rodidla a nakonec konečník. Doporučuje se používat neparfémované mýdlo nejlépe s obsahem dubové kůry.
Nutné jsou dva
ručníky jeden na horní polovinu těla a druhý na dolní polovinu těla (Čekal, 1992).
19
Nejvhodnější vložky by měly být obyčejné s prodyšným dnem a měly by se co nejčastěji měnit. Po manipulaci s vložkami vždy umýt ruce. Není vhodné v šestinedělí používat menstruační tampony, protože krev a očistky nemohou odtékat a hromadí se v pochvě a to způsobuje vznik infekce. Šestinedělka by si měla v kterékoliv lékárně obstarat sítěné kalhotky, nebo bavlněné spodní prádlo, které jsou vhodné pro lepší hojení epiziotomie a pro lepší přívod vzduchu. Přívod vzduchu k epiziotomii je velmi důležitý z důvodu rychlejšího a snadnějšího hojení rány (Dumolin, 2006). Také se doporučuje, aby ženy, pokud mohou, epiziiotomii udržovaly v suchu a co nejčastěji přes den ránu „větraly“(Trčka, 1990). Velké množství žen si stěžuje, že je při sezení epiziotomie pne, bolí a nemohou tak pohodlně například kojit. Proto se doporučuje sedat si na obyčejný kruh na plavání. A proto bychom měli se ženou nacvičit vstávání z postele, sedání, také jí ukázat vstávání z postele přes bok, který je pro ní vhodný. Když si žena chce sednout, měla by zadržet dech a vydechnout až při dosednutí. Ze začátku žena může sedět spíše na jedné hýždi. Pokud žena chce zmenšit otok, urychlit hojení epiziotomie pomocí zlepšeného prokrvení, doporučuje se provádět kontrakce svalů pánevního dna.
2.3.2 Rady pro lepší hojení epiziotomie
Sedací koupele Pro zlepšení a urychlení hojení epiziotomie může žena používat sedací koupele nebo oplachy hráze z dubové kůry. Sedací koupele a oplachy perinea může žena začít už v porodnici (Dumolin, 2006).
Hemagel Doporučuje se k urychlení hojení rány, přispívá k lepšímu vzhledu rány a snižuje bolestivost. Zabraňuje vstupu infekce do rány. Český patent uznávaný ve světě. (hemagel.cz)
Mithra gel Obsahuje lecitin, mandlový olej, vitamín C, glycerol, éterické oleje. Doporučuje se k lepšímu hojení hráze a regeneraci tkáně. Je prevencí vzniku infekce.
20
Masáž jizvy Masáž se doporučuje tři týdny po propuštění z porodnice, nebo tehdy, je-li rána zahojená. Dvacetiminutová teplá koupel před masáží zvýší její účinek. Krouživá masáž se provádí vsedě či polosedě s pokrčenými koleny jemně dvěma prsty sevřeme jizvu na hrázi. Jeden prst umístíme zevnitř vaginy, druhý z vnější strany. Provádíme krouživé pohyby podél jizvy, aby se uvolnila. Masáž usnadní krém s vitamínem E (Pařízek, 2009). Studené obklady Na zmírnění otoků hráze je vhodné používat studené obklady. Studené obklady zajistí snížení otoku a bolestivosti. Možno také využít u hematomů nebo hemeroidů. Hematom se díky studenému obkladu rychle vstřebává a zmírní bolest epiziotomie (Trčka,2009).
Cviky pánevního dna Toto cvičení urychluje hojení hráze. Žena se nemusí bát, že při stahování svalů pánevního dna jí popraskají stehy, protože v průběhu cvičení se k sobě tkáně přibližují. Toto cvičení se provádí vsedě nebo vleže na zádech, mírně se stahují svaly pánevního dna (žena by se měla řídit svou bolestivostí) tak, jakoby chtěla zadržet moč a střevní plyny. Opakuje se po dobu 2 minut každé 2 až 3 hodiny (Dumolin, 2006).
21
2.4 Prevence epiziotomie 2.4.1 EPI-NO Přístroj EPI-NO byl vyvinut ke cvičení pánevního dna k předporodní přípravě a následné regeneraci po porodu a také k podpoře léčby inkontinence. Skládá se z anatomicky přizpůsobeného nafukovacího balonku, ruční pumpy, ventilu pro nafukování vzduchem a z přírodní hadice. Postupným napínáním a posilováním svalstva a tkání se celá oblast pánevního dna posiluje a stává elastičtější. Tak se výrazně sníží pravděpodobnost, že během porodu dojde k natržení hráze nebo že bude nutný nástřih. Předporodní příprava s pomocí epi-na balonku je velmi jednoduchá. Začátek cvičení začíná žena zhruba tři týdny před termínem porodu a měla by trvat zhruba 30 minut v klidném a uvolněném stavu ženy. Nejprve se začíná cvičením pánevního dna pro posílení svalstva před porodem. Pak přejde na napínací cvičení, při kterém dosahuje postupnému napínání poševního vchodu, hráze a poševního svalstva před porodem. Poslední fáze přípravy je stimulační cvičení, kdy dochází k nácviku vypuzovacího děje. Myslím si, že epino balonek je v České republice v podvědomí spíše žen než porodních asistentek. Především z internetových zdrojů jsem zaregistrovala kladné reakce a kladná doporučení výrobku (Epino.cz).
2.4.2 Chránění hráze při porodu
Chránění hráze je nejčastější způsob, jak předcházet poranění v oblasti perinea při porodu. V průběhu porodu dochází ke vzniku třecích sil mezi porodními cestami a novorozencem. Částečně je zmírňuje mázek novorozence a odtékající plodová voda. Hráz lze chránit již během první doby porodní. Rodička může požádat ošetřující porodní asistentku, aby jí hráz masírovala olejem stejně jako v těhotenství. Masáž hráze probíhá buď v první době porodní, nebo až v druhé době porodní při prořezávání hlavičky. V první době porodní se používají olejíčky, které si žena donese. V druhé době porodní se používá Mesocain gel z důvodu snížení tření a také má anestetické účinky.
22
Při prořezávání hlavičky dochází k největšímu napnutí tkání, především v oblasti poševního vchodu a hráz. Porození hlavičky a zadního raménka musí být co nejpomalejší, tím předejdeme natržení hráze. V průběhu druhé doby porodní kdy se hlavička prořezává přes hráz, levá ruka drží hlavičku ve flexi a pravá ruka s rouškou je rozložena na hrázi a hlavičku rovněž zdržuje v rychlém postupu v napjaté hrázi (Doležal, 2007).
2.4.3 Masáž hráze Pro některé ženy je masáž hráze nepřijatelná, takže jí odmítají provádět. Jiné v ní najdou zalíbení nebo se pro ně stane sexuální stimulací, a tím jenom získají. Masáž hráze se doporučuje provádět tak 4 až 6 týdnů před termínem porodu. Zvětší se její pružnost a tkán bude měkčí. Masáž může provádět nastávající maminka buď sama, nebo společně s partnerem. Žena musí mít bezpodmínečně umyté a čisté ruce. Pokud máte hrubší pokožku na konečcích prstů, je vhodné použít rukavice na jedno použití, aby se předešlo poranění pokožky. Masírování hráze by mělo trvat 4 - 5 minut v pohodlné poloze v polosedě. Hráz se masíruje speciálními olejíčky na masáž hráze (éterické oleje - levandulový jasmínový…) nebo postačí slunečnicový, olivový olej. Ne všechny nastávající maminky masáž hráze zvládnou z důvodu silného tlaku, který při masážích vyvineme na hráz (Behinová ,2006).
2.4.4 Posilování pánevního dna
Vysoké hladiny progesteronu, uvolňovaného během těhotenství, povolují a uvolňují svalstvo a tlak zvětšující se dělohy může pánevní dno roztáhnout a zeslábnout. Až polovina žen po porodu zaznamenává v této oblasti potíže, které vedou k nepříjemným pocitům nebo ke stresové inkontinenci. Fyzioterapeuti vypracovali soubor cviků, které těmto obtížím zabraňují a pomocí kterých se pánevní dno posílí. Cvičení se provádí stahováním a zatnutím svalů kolem vagíny a konečníku. Měly by se zadržovat tak dlouho, jak lze, ale zbytečně se nenamáhat a při cvičení se uvolnit. Opakovat nejméně 25x, nejlépe 2x každý den (Stoppard, 2007).
23
2.4.5 Kegelovy cviky Byly v roce 1948 vyvinuty americkým gynekologem Arnoldem Kegelem. Tyto cviky jsou zaměřené na posílení pánevního dna. Tyto cviky slouží jak k posílení pánevního dna před porodem, tak i po porodu. Také při jejich procvičování vede u žen ke snadnějšímu dosažení orgasmu, zvýšené vzrušivosti. U mužů pak k větší erekci a oddálení ejakulace. Kegelovy cviky neslouží jen k sexuálním účelům, ale také se mohou praktikovat při potížích s močovou inkontinencí. Cviky spočívají v zatínání svalstva, podobně jako při zadržování proudu moči při močení. Udržení stahu svalů se doporučuje po dobu od jedné až sedmi sekund. Kegel sám doporučil od 80 do 300 stahů za den, což znamená procvičovat v průběhu celého dne, např. v dopravním prostředku, při sledování televize apod. (Stoppard, 2007).
2.5
Klady a zápory epiziotomie
Každá porodní asistentka má jiný náhled na provádění epiziotomie od extrémního rutinního přístupu až po nenastřihávání vůbec. Proto zde uvádím klady a zápory podle sebe.
Klady Myslím si že, epiziotomie urychlí průběh II. doby porodní a tím je i menší traumatizace hlavičky, dále také si myslím, že čistý střih se hojí lépe než rozsáhlé natržení hráze. Také čistý střih se lépe sešívá a následná jizva je esteticky hezčí než po rozsáhlé ruptuře. Epiziotomie také předchází inkontinenci moče v pozdějším věku ženy. Zápory Epiziotomie může být spojována s větší bolestivostí hráze a bolestivým pohlavním stykem než při spontánní ruptuře hráze. Pro ženy je to velký tlak na jejich psychiku a tím i na špatný sexuální život. Epiziotomie provedená při prvním vaginálním porodu zvyšuje riziko spontánního natržení v dalších porodech. 24
3
Praktická část
3.1 Metodika výzkumné práce Předložená bakalářská práce je teoreticko-praktická. Pro výzkum této práce byl použit kvantitativní výzkum. Výzkum probíhal pomocí anonymního dotazníku vlastní konstrukce, který obsahoval 11 otázek z toho 10 uzavřených, a u otázky 10 bylo možno odpovědět vlastními slovy. Respondentky měly zodpovědět, zda znají alternativní metody a co si myslí o epiziotomii. První otázka je anamnestická zabývá se délkou praxe porodní asistentky. Ve druhé otázce jsem se ptala, zda berou epiziotomii jako prevenci natržení hráze. Otázka č. 3 se zaměřovala, jak často provádí epiziotomii. U čtvrté otázky porodní asistentky odpovídaly, kdy provádí epiziotomii u fyziologického porodu v souladu s platnými postupy. V páté otázce jsem se ptala, z jakého důvodu nejčastěji dělají epiziotomii. V otázce č. 6 mi respondentky odpovídaly na to, zda si myslí, že epiziotomie přináší většinou více bolesti a utrpení pro matky než užitku pro děti. Na otázku č. 7 měly respondentky odpovídat, zda informují ženy o provedení epiziotomie. Otázka 8, 9,10, 11 se týkala techniky chránění hráze.
3.1.1 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí
Výzkum tvořily ženy pracující jako porodní asistentky na gynekologickém oddělení, oddělení šestinedělí, porodní sály, gynekologické ambulance. Dotazníky jsem umístila na gynekologicko - porodnicnické oddělení v Kolínské nemocnici. Aby byla zachována anonymita, ženy dávaly vyplněné dotazníky do předem určeného sběrného místa.
25
3.1.2 Průběh výzkumu Výzkum byl prováděn pomocí dotazníků, které byly vypracovány mnou a vedoucím práce. Před zveřejněním byl dotazník schválen paní doktorkou Vlastou Dvořákovou.
Výzkum probíhal od listopadu roku 2013 do prosince téhož roku. Celkem bylo rozdáno 100 dotazníků. Vráceno jich bylo 80. Návratnost dotazníku byla 80%.
3.1.3 Zpracování získaných dat Pro zpracování dat ve své bakalářské práci jsem použila Microsoft Word , Microsoft Exel.
26
3.2 Vlastní výsledky výzkumu
3.2.1 Charakteristika dotazníku Jak již bylo řečeno, vzorky byly zpracovány v programu Microsoft Word a Microsoft Exel. Dotazník, obsahoval 11, otázek u kterých mohly respondentky zaškrtnout jednu odpověď. U otázky č. 10 respondentky vyplňovaly, zda znají alternativní metody přípravy hráze vlastními slovy. Dotazovala jsem se 80 porodních asistentek na gynekologicko porodnickém oddělení. Z průzkumu mi vyšlo, že 31 (39%) respondentek má praxi méně než 5 let, 20 (25%) respondentek má praxi 5 až 10 let a 29 (36%) respondentek má praxi více jak 10 let. Z dotazovaných porodních asistentek jsem zjistila, že 5 (6%) porodních asistentek provádí epiziotomii u 1 z 5 žen, 14 (17%) porodních asistentek provádí epiziotomii 2 z 5 ženám, 34 (43%) porodních asistentek říká, že provádí epiziotomii 3 z 5 žen, 27 (34%) porodních asistentek uvedlo, že provádí epiziotomii 4 z 5 ženám. 5 z 5 žen neuvedla žádná porodní asistentka.
27
3.2.2 Vyhodnocení dotazníku
Položka č. 1 - otázka Jaká je délka vaší praxe porodní asistentky?
Graf 1 Délka praxe
Graf 1 znázorňuje délku praxe respondentek. Méně než 5 let odpovědělo 31 (39%) respondentek, 20 (25%) respondentek odpovědělo 5 – 10 let praxe a 29 (36%) respondentek uvedlo, že jsou v praxi více jak 10 let.
28
Položka č. 2 – Myslíte, že epiziotomie je prevencí natržení hráze?
Graf 2 Prevence epiziotomie
Z celkového počtu 80 (100%) respondentek, které se zúčastnily šetření, odpovědělo 45 (56%) respondentek, že epiziotomie je prevencí, 8 (10%) respondentek neví a 27 (34%) respondentek říká, že není prevencí.
29
Položka č. 3 – Jak často provádíte epiziotomii?
Graf 3 Provádění epiziotomie
Z celkového počtu 80 (100%) respondentek odpovědělo, že 5 (6%) respondentek provádí epiziotomii u 1 z 5 žen, 14 (17%) respondentek provádí epiziotomii 2 z 5 ženám, 34 (43%) respondentek říká, že provádí epiziotomii 3 z 5 žen, 27 (34%) respondentek uvedlo, že provádí epiziotomii 4 z 5 ženám. 5 z 5 žen neuvedla žádná respondentka.
30
Položka č. 4 – Kdy provádíte epiziotomii u fyziologického porodu v souladu s platnými postupy?
Graf 4 Platné postupy
Z celkového počtu 80 (100%) respondentek uvedlo 6 (7%) respondentek, že nikdy neprovádí, 41 (51%) respondentek říká, že občas provádí epiziotomii, 23 (29%) respondentek rutinně u primipar provádí epiziotomii a 10 (13%) respondentek odpovědělo, že provádí epiziotomii rutinně u všech.
31
Položka č. 5 – Z jakého důvodu nejčastěji děláte epiziotomii?
Graf 5 Důvod epiziotomie
Z celkového počtu 80 (100%) respondentek uvedlo, 12 (15%) respondentek nejčastěji provádí epiziotomii z důvodu předchozí epiziotomie u rodičky, 36 (45%) respondentek uvedlo jako důvod že je hráz vysoká a tuhá, 25 (31%) respondentek odpovědělo, že důvod epiziotomie je prevence ruptury hráze, 7 (9%) respondentek uvedlo, že provádí epiziotomii jako rutinní zákrok.
32
Položka č. 6 – Myslíte si, že epiziotomie přináší většinou více bolesti a utrpení pro matku než užitku pro dítě?
Graf 6 Přínos epiziotomie
Na otázku zda si myslí, že epiziotomie přináší více bolesti a utrpení pro matku než užitku pro dítě odpovědělo 31 (39%) respondentek že více trpí žena, 6 (7%) respondentek neví a 43 (54%) respondentek odpovědělo, že si nemyslí že epiziotomie přináší více bolesti a utrpení pro matku než užitku pro dítě.
33
Položka č. 7 – Informujete ženy o možnosti, že epiziotomie bude provedena, pokud to bude nevyhnutelné?
Graf 7 Informovanost provedení
Z celkového počtu 80
(100%) respondentek uvedlo 51 (64%) respondentek že
informují o provedení epiziotomie což je největší část v této skupině, 9 (11%) respondentek odpovědělo, že neví zda informují a 20 (25%) respondentek uvedlo, že neinformují o provedení epiziotomie.
34
Položka č. 8 – Myslíte si, že by si rodičky během II. doby porodní měly zvolit polohu pro ně příjemnou a vhodnou, aby se předešlo natržení hráze?
Graf 8 Vhodná poloha v II. době porodní
Z celkového počtu 80 (100%) respondentek uvedlo 43 (54%) respondentek, že zvolení vhodné polohy se zabrání natržení hráze, 14 (17%) respondentek odpovědělo, že neví a 23 (29%) respondentek uvedlo, že si myslí, že zvolení polohy nepředejde natržení hráze.
35
Položka č. 9 – Myslíte si, že je nějaká účinná technika během těhotenství, která snižuje výskyt provedení epiziotomie?
Graf 9 Účinná technika
Z celkového počtu 80 (100%) nejvíce odpovědí uvedlo 52 (65%) respondentek že existuje účinná metoda, 10 (12%) respondentek odpovědělo, že neví a 18 (23%) respondentek uvedlo, že není žádná účinná technika.
36
Položka č. 10 – Pokud si myslíte, že takováto technika přípravy hráze na porod jsou, jmenujte některé z nich?
Graf 10 Technika přípravy hráze
Z celkového počtu 142 (100%) odpovědí uvedlo 38 (27%) respondentek, že znají Epino, nejčastěji 59 (42%) respondentky odpověděly, že znají masáž hráze, 12 (8%) respondentek uvedlo, že znají Kegelovy cviky, 21 (15%) respondentek odpověděly, že znají cviky pánevního dna, 2 (1%) respondentka uvedla odvar z heřmánku a 10 (7%) respondentek nezná techniky přípravy hráze.
37
Položka č. 11 – Myslíte si, že existuje nějaká účinná metoda v II. době porodní, která by snížila riziko porodního poranění?
Graf 11 Technika v II. době porodní
Z celkového počtu 80 (100%) respondentek uvedlo 17 (21%) respondentek jako účinnou metodu masáž hráze při porodu, 20 (25%) respondentek odpovědělo řízené tlačení, 23 (29%) respondentek uvedlo, že v II, době porodní neexistuje účinná metoda, 10 (12%) respondentek odpověděly vertikální poloha rodičky, 10 (13%) respondentek uvedlo jako účinnější přípravu před porodem než v průběhu porodu.
38
3.3 Analýza a interpretace hypotéz Hypotéza č. 1 Předpokládám, že porodní asistentky znají alternativní metody přípravy hráze.
Graf č. 12 Hypotéza 1- účinná technika U této otázky respondentky zaškrtávaly jednu možnost. Z celkového počtu 80 (100%) nejvíce odpovědí uvedlo 52 (65%) respondentek, že existuje účinná metoda. Dále následovala odpověď, že neví, zda nějaká účinná technika existuje 10 (12%) respondentek. A 18 (23%) respondentek uvedlo, že není žádná účinná technika. Správná odpověď zní ano účinná technika během těhotenství, která snižuje výskyt provedení epiziotomie existuje.
39
Graf č. 13 Hypotéza 1 – technika přípravy hráze
Nejčastěji mi respondentky odpovídaly, že znají masáž hráze a to 59 (42%) respondentek. Druhou nejčastější odpovědí byl Epi-no balonek, na který odpovědělo 38 (27%) respondentek Tato hypotéza se mi potvrdila.
40
Hypotéza č. 2 Předpokládám, že epiziotomii porodní asistentky neberou jako prevenci natržení hráze.
Graf č. 14 – Hypotéze 2 prevence epiziotomie
Tato hypotéza se mi bohužel nepotvrdila, jelikož 45 (56%) porodních asistentek odpovědělo, že epiziotomie je prevencí, 8 (10%) porodních asistentek neví a další odpovědí mi 27 (39%) porodních asistentek řeklo, epiziotomie není prevencí natržení hráze.
41
Hypotéza č. 3 Předpokládám, že porodní asistentky neprovádí epiziotomii rutinně
Graf č. 15 – Hypotéza 3 důvod epiziotomie
Zde vidíme, že porodní asistentky nejméně uvedly, že provádí epiziotomii jako rutinní zákrok, a to 7 (9%) respondentek. Pak následovala odpověď, 12 (15%) z důvodu předchozí epiziotomie u rodičky, dále pak 25 (31%) respondentek odpovědělo, že důvod epiziotomie je prevence ruptury hráze, a následovala nejčastější odpověď 36 (45%) respondentek uvedlo, že důvod je hráz vysoká a tuhá.
42
4 Diskuze Dotazovala jsem se 80 porodních asistentek na oddělení gynekologicko porodnickém v nemocnici Kolín. Dotazník byl určen porodním asistentkám v praxi. Ve své práci jsem si zvolila 3 hypotézy. První hypotéza byla, že porodní asistentky znají alternativní metody přípravy hráze. Druhá byla, že porodní asistentky epiziotomii neberou jako prevenci natržení hráze. Třetí hypotéza byla, že porodní asistentky neprovádí epiziotomii rutinně.
Hypotéza č. 1 První hypotéza, že porodní asistentky znají alternativní metody přípravy hráze, se mi potvrdila. Z dotazníkového šetření mi vyšlo, že 38 (27%) porodních asistentek zná Epino balonek, nejčastěji 59 (42%) porodních asistentek odpověděly, že zná masáž hráze, 12 (8%) porodních asistentek řeklo, že zná Kegelovy cviky, 21 (15%) porodních asistentek odpověděly, že zná cviky pánevního dna, 1 (1%) porodní asistentka uvedla odvar z heřmánku a 10 (7%) porodních asistentek nezná techniky přípravy hráze. V dotazníku jsem se také ptala zda nejen před porodem, ale také během porodu především v II. době porodní existuje nějaká účinná alternativní metoda která by snížila nástřih hráze mi odpovědělo 17 (21%) porodních asistentek jako účinnou metodu masáž hráze při porodu, 20 (25%) porodních asistentek odpovědělo řízené tlačení, 23 (29%) porodních asistentek uvedlo, že v II, době porodní neexistuje účinná metoda, 10 (12%) porodních asistentek odpověděly vertikální poloha rodičky, 10 (13%) porodních asistentek uvedlo jako účinnější přípravu před porodem než v průběhu porodu. Hypotéza č. 2 Druhá hypotéza, že porodní asistentky neberou epiziotomii jako prevenci natržení hráze se mi nepotvrdila. Jelikož 45 (56%) porodních asistentek odpovědělo, že epiziotomie je prevencí, 8 (10%) porodních asistentek neví a 27 (39%) porodních asistentek říká, že není prevencí. 43
Také jsem chtěla vědět, z jakého důvodu porodní asistentky nejčastěji provádějí epiziotomii. V dotazníku jsem se dozvěděla že, 12 (15%) porodních asistentek nejčastěji provádí epiziotomii z důvodu předchozí epiziotomie u rodičky, 36 (45%) porodních asistentek uvedlo jako důvod že je hráz vysoká a tuhá, 25 (31%) porodních asistentek odpovědělo, že důvod epiziotomie je prevence ruptury hráze, 7 (9%) porodních asistentek uvedlo, že provádí epiziotomii jako rutinní zákrok. Závěr studie zaměřená na rutinní provádění epiziotomií říká že „Důkazy nepodporují výhody pro matky tradičně připisované rutinnímu používání epiziotomie. Ve skutečnosti se dají výsledky epiziotomie považovat za horší, protože určité procento žen by mělo menší či žádné poranění, namísto tohoto chirurgického řezu“. Hypotéza č. 3 Třetí hypotéza, že porodní asistentky neprovádí epiziotomii rutinně se mi potvrdila. Z dotazníkového šetření vyplívá, že 5 (6%) porodních asistentek provádí epiziotomii u 1 z 5 žen, 14 (17%) porodních asistentek provádí epiziotomii 2 z 5 ženám, 34 (43%) porodních asistentek říká, že provádí epiziotomii 3 z 5 žen, 27 (34%) porodních asistentek uvedlo, že provádí epiziotomii 4 z 5 ženám. 5 z 5 žen neuvedla žádná porodní asistentka. Na otázku č. 4 mi odpovědělo, že porodní asistentky u fyziologického porodu 6 (7%) porodní asistentky nikdy neprovádí, 41 (51%) porodních asistentek říká, že občas provádí epiziotomii, 23 (29%) porodních asistentek rutinně u primipar provádí epiziotomii a 10 (13%) porodních asistentek odpovědělo, že provádí epiziotomii rutinně u všech. I Světová zdravotnická organizace říká, že systematické vykonávání epiziotomie nemá opodstatnění a na ochranu hráze by měly být použity, alternativní metody. Z dotazníkového šetření vyplívá, porodní asistentky jsou informované o alternativních metodách přípravy hráze jak před porodem, tak i během porodu. Také vyplívá, což je velice dobré, že porodní asistentky neberou epiziotomii jako rutinní zákrok. Jako velice zajímavý výzkum od Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, který uvádí, že v roce 2011 bylo odvedeno celkem 106 392 (100%) porodů a z toho bylo provedeno 37 110 (34,9 %)
epiziotomii.
V roce 2010 bylo celkem
odvedeno 114 617 porodů a z toho se provedlo 40 763 epiziotomii což je 35,6%. V roce 2009 bylo odvedeno celkem 115 984 porodů, z toho bylo provedeno 42 922 epiziotomii a to je (37%). Za tyto tři roky celkem bylo odvedeno 336 783 (100%) 44
porodů a celkem bylo provedeno 120 795 epiziotomii což je 35,9ˇ%. Z toho vyplívá, že epiziotomie se provádí u každé třetí ženy. Také z jejich údajů z let 2009 až 2011 z celkového počtu 336 783 (100%) odvedených porodů jich 69 236 (20,6%) odvedlo porodních asistentek. V roce 2011 bylo nejméně odvedených porodů porodní asistentkou než v roce 2009. Tato informace mě velice zamrzela.
4.1 Návrh řešení problému V mém výzkumu se tedy dočteme o tom, že porodní asistentky nedělají rutinně epiziotomii, ale stále je to více jak polovička žen. Tento problém by se nejdříve měl začít řešit ve výuce porodních asistentek a pak následné v praxi. Bohužel, ne v každé nemocnici rodí, provádí a sešívá epiziotomii sama porodní asistentka. Myslím si, že péče, kterou porodní asistentka poskytuje během celého těhotenství a porodu je velmi důležitá ke sblížení a poznání potřeb ženy. V průběhu celého procesu těhotenství a porodu může porodní asistentka edukovat ženy o alternativních metodách. Které v mém dotazníku vyplynuly, že porodní asistentky znají alternativní metody, ale měli by se více zaměřovat na novinky a také na Epi-no balonek. Více povědomí o této metodě mají samy ženy, a to by se mělo změnit. Ale základ jako je masáž hráze a cviky pánevního dna, které jsou nedílnou součástí jak před porodem, tak i po regeneraci tkáně po epiziotomii porodní asistentky uvedly, že znají. Také jsem se ptala zda, porodní asistentky informují ženy o provedení epiziotomie pokud to bude nezbytně nutné. Myslím si a také z praxe usuzuji, že porodní asistentky sice informují ženy, ale až na porodním sále. Tento způsob není dobrý právě pro ženu, která samozřejmě souhlasí z důvodu strachu o své dítě a ne vždy je seznámena z důvody provádění epiziotomie. Proto by informovanost žen měla již začít v prenatální poradně od porodních asistentek, která je k ženě nejblíže.
45
5 Závěr Tato bakalářská práce se zabývá epiziotomii z pohledu porodních asistentek. Teoretická část se zabývá anatomii ženských pohlavních orgánů, ale hlavně především epiziotomii, jak se rozděluje, jak se provádí, jak předcházet epiziotomii a následná péče o ní. V druhé části práce, která je zaměřená na praktickou stránku epiziotomie. Zde jsem zjišťovala, jaký postoj mají porodní asistentky k tomuto výkonu. Na začátku této práce jsem si stanovila dva cíle. V cíli číslo jedna jsem chtěla zjistit, zda porodní asistentky znají alternativní metody přípravy hráze na porod. Respondentky mi odpovídaly vlastní odpovědí. Jak jsem předpokládala, nejvíce mi uváděly masáž hráze a v povědomí měli i Epi- no balonek, o kterém jsem si myslela, že zodpoví častěji. Tato hypotéza se mi potvrdila. V cíli číslo dva, jsem chtěla vědět, jaký mají porodní asistentky přístup k epiziotomii. K tomuto cíli se vztahovaly dvě hypotézy. Myslela jsem si, že porodní asistentky neberou epiziotomii jako prevenci natržení hráze, ale většina mi odpověděla kladně. Druhá hypotéza, která se vztahovala k cíli číslo dva, byla, zda porodní asistentky provádí rutinně epiziotomii. Respondentky mi uvedly, že nedělají rutinní nástřih hráze. Přesto výzkum ukazuje na provádění epiziotomie u 3 z 5 žen. Porodní asistentky by se již neměly nechávat utlačovat od lékařů, kteří se cítí v ohrožení. V popisu porodní asistentky vždy bylo starat se o těhotné a rodící ženy jen v případě komplikací se obraceli na lékaře. Myslím si, že by lékaři měli jednat s porodními asistentkami s úctou a respektem. Problém epiziotomie tato práce nevyřeší, stále je spousty zastánců a odpůrců. Trend dnešní doby je aby se epiziotomie dělala méně a méně. Problém ovšem nastává v praxi, kdy starší porodní asistentky učí nastupující kolegyně „staré škole“, kdy je lepší nástřih u každé druhé rodičky aniž by k tomu byl sebemenší důvod. Výzkumy, které se zabývají epiziotomii ukazují, že epiziotomie pomalými krůčky opravdu klesá, ale myslím si že, je to z důvodu zvyšování císařských řezů. Každá správná porodní asistentka by měla mít především trpělivost, empatii, umění naslouchat. Na porod by neměla spěchat, nechat ho přirozeně postupovat a hráz nechat volně rozvinout. Měla by ženám doporučit co je vhodné jako prevence natržení hráze, ale i při samotném porodu říci ženě, jakou polohu má zvolit a jak správně dýchat, aby
46
předešla natržení hráze. Nejdůležitější část porodní asistentky je její osobnost a lidský přístup k ženám, protože porod je něco co si pamatujeme celý život.
47
Seznam použité literatury BEHINOVÁ, M.; KAISEROVÁ, Klára Velká kniha o mateřství: od početí do věku 3 let. Praha: Mladá fronta, 2006, ISBN 80-204-1526-2. CITTERBART, K. Gynekologie. Praha: Galén, 2001, ISBN 80-246-0318-7. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha : Grada, 2001, ISNB 80-7169-970-5
ČECH, E. Porodnictví. Praha: Grada, 1999, ISBN 80-716-9355-3 ČEKAL, M.; ŠULC, J. Průvodce ženy jiným stavem: početí, porod, šestinedělí. Sestra (Grada). ISBN 80-711-6360-0. DOLEŽAL, A: Porodnické operace, Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 97880-247-0881-2 DUMOULIN, Ch. Ve formě po porodu: cvičení a praktické rady.Praha: Portál, 2006, ISBN 80-736-7080-1. DYLEVSKÝ I: Funkční anatomie 1,Praha: Grada Publishing a.s., 2009, ISBN 978-80247-3240-4 EPINO.CZ: O epi-nu [online] 2010 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: HALAŠKA, M. Urogynekologie. Praha: Galén, 2004, ISBN 80-726-2272-2. HEMAGEL.CZ: Hemagel [online] 2013 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: LEHKYPOROD.CZ: Více o nástřihu hráze [online] 2011 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-247-0668-7. LEKARSKE.SLOVNIKY.CZ: [online] 2008 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW:
48
MIKULANDOVÁ, M., MILEROVÁ, H. a NOVOTNÁ, V. Těhotenství a porod: průvodce české ženy od početí do šestinedělí. Brno: Computer Press, 2004. ISBN 80251-0205-X. PAŘÍZEK,A. Kniha o těhotestvía dítěti. Praha: Galén, 2009. ISNB 978-80-7262-653-3 PRIROZENY-POROD.EU [online]. 2013 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . ROZTOČIL, A. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 508 s. ISBN 978802-4728-322. ROZTOČIL A; ŠULC J. Moderní porodnictví: početí, porod, šestinedělí. Praha: Grada, 2008, ISBN 978-802-4719-412. SLEZÁKOVÁ, L. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada, 2011, ISBN 978-80-247-3373-9. STOPPARD, M. Těhotenství: od početí k porodu. Praha: Fragment, 2007, ISBN 97880-253-0438-9. TRČA, S. Těhotenství a porod: cvičení a praktické rady. 1. vyd. Překlad Kateřina Bodnárová. Praha: Avicenum, 1990, 158 s. Rodinný kruh. ISBN 80-201-0024-5. TRČA, S. Budeme mít děťátko. Praha: Grada, 2009. Pro rodiče. ISBN 978-80-2472581-9. Vokurka,,M.; Jan Hugo. Velký lékařský slovník, Praha: Maxdorf, 2009. ISBN 978-807345-202-5 ZWINGER, A : Porodnictví. 1.vyd. Praha : Galén, 2004. 556 s. ISBN: 80-7262-257-9.
49
Seznam grafů Graf 1 Délka praxe Graf 2 Prevence epiziotomie Graf 3 Provádění epiziotomie Graf 4 Platné postupy Graf 5 Důvod epiziotomie Graf 6 Přínos epiziotomie Graf 7 Informovanost provedení Graf 8 Vhodná poloha v II. době porodní Graf 9 Účinná technika Graf 10 Technika přípravy hráze Graf 11 technika v II. době porodní Graf č. 12 Hypotéza 1 - účinná technika Graf č. 13 Hypotéza 1 – technika přípravy hráze Graf č. 14 Hypotéze 2 -prevence epiziotomie Graf č. 15 Hypotéza 3- důvod epiziotomie
50
Seznam příloh Příloha č. 1 : Anatomie ženských pohlavních orgánů Příloha č. 2 : Druhy epiziotomie Příloha č. 3 : Nůžky na epiziotomii Příloha č. 4 : Šití epiziotomie Příloha č. 5 : Podíl epiziotomie Příloha č. 6 : Přístroj Epi-no Příloha č. 8 : Dotazník
51
Přílohy
52
Anatomie ženských pohlavních orgánů
Dostupné z WWW:
53
Druhy epiziotomie
Dostupné z WWW:
Žlutá barva značí mediolaterární epiziotomii a zelená barva značí mediální epiziotomii Dostupné z WWW: http://www.prirozeny-porod.eu/vse-co-jste-nechteli-vedet-o-nastrihuhraze/>
54
Nůžky na epiziotomii
Dostupné z WWW: < http://cz.hartmann.info/130371.php>
Chirurgické nůžky jsou z nerezové oceli hromo tupé. To znamená, že na jedné straně jsou vybroušené a na druhá tupé.
55
Šití epiziotomie
Dostupné z WWW: < http://forum.hawahome.com/t76813.html>
56
Podíl epiziotomii
Dostupné z WWW:< http://www.prirozeny-porod.eu/vse-co-jste-nechteli-vedet-o-nastrihuhraze/>
57
Přístroj Epi- no Přístroj Epi-no Delphine Se skládá z anatomicky formovaného balónku ze zdrav. silikonu, vzduchového závěrového ventilu, přívodní trubičky.
ruční pumpy,
Přístroj Epi-no Delpine plus Se skládá z anatomicky formovaného balónku ze zdrav. silikonu, ruční pumpy, ukazatele tlaku, vzduchového závěrového ventilu, přívodní trubičky.
Dostupné z WWW: < http://www.epino.cz/produkty/epi-no-delphine.html>
58
Dotazník Dobrý den, jmenuji se Zuzana Musilová a jsem studentkou Vysoké školy polytechnické Jihlava. V současné době se připravuji na zakončení studia, a proto pracuji na své bakalářské práci s názvem: Epiziotomie z pohledu porodní asistentky. Děkuji Vám, že jste mi věnovali čas na vyplnění krátkého anonymního dotazníku. Výsledky dotazníku použiji pouze pro potřeby mé bakalářské práce. Děkuji za spolupráci. 1. Jaká je délka vaší praxe porodní asistentky? Méně než 5 let 5- 10 let Více jak 10 let 2. Myslíte, že epiziotomie je prevencí natržení hráze? ano nevím ne 3. Jak často provádíte epiziotomii?
1 z 5 žen 2 z 5 žen 3 z 5 žen 4 z 5 žen 5 z 5 žen
4. Kdy provádíte epiziotomii u fyziologického porodu v souladu s platnými postupy?
nikdy občas rutinně u všech rutinně u primipar
5. Z jakého důvodu nejčastěji děláte epiziotomii?
předchozí epiziotomie u rodičky hráz je tuhá a vysoká z důvodu prevence ruptury hráze jako rutinní zákrok
6. Myslíte si, že epiziotomie přináší většinou více bolesti a utrpení pro matky než užitku pro děti. 59
ano nevím ne
7. Informujete ženy o možnosti, že epiziotomie bude provedena, pokud to bude nevyhnutelné?
ano nevím ne
8. Myslíte si, že bz si rodičky během II. doby porodní, měly zvolit polohu pro ně příjemnou a vhodnou, aby předešlo natržení hráze?
ano nevím ne
9. Myslíte si, že je nějaká účinná technika během těhotenství, která snižuje výskyt porodního poranění nebo provedení epiziotomie?
ano nevím ne
10. Pokud si myslíte, že takováto technika přípravy hráze na porod jsou, jmenujte některé z nich?
11. Myslíte si, že existuje nějaká účinná metoda v II.době porodní , která by snížila riziko porodního poranění?
neexistuje řízené tlačení vertikální poloha rodičky masáž hráze při porodu účinnější je příprava před porodem než v průběhu
60
