VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Informovanost seniorů s diabetem mellitem 2 . t y p u o s y n d ro m u d i a b e t i c k é n o h y bakalářská práce

Autor: Alena Straková Vedoucí práce: Mgr. Eva Křišíková Jihlava 2012

Anotace Moje bakalářská práce se zabývá starší populací osob, která onemocněla diabetem mellitem 2. typu. Práce je zaměřena na pozdní komplikaci této nemoci tzv. syndrom diabetické nohy. Jde o onemocnění, kterému lze předcházet správnou a důslednou edukací v oblasti péče o nohy. Syndrom diabetické nohy vyžaduje důraz na prevenci, neboť důsledně aplikovaná preventivní opatření a včasná adekvátní léčba mohou výrazně snížit procento komplikací v souvislosti s tímto syndromem.

Klíčová slova Diabetes mellitus, syndrom diabetické nohy, podiatrie, edukace, prevence

Annotation The bachelor thesis focuses on the population of older people who suffer from diabetes mellitus type 2. The work devotes to a late complication of the illness, so called the diabetic leg syndrome. It is an illness which can be prevented by a proper and consistent education in the area of leg care. Due to its character, it concerns an illness which requires an emphasis on prevention as consistently applied preventive measures and early adequate treatment may decrease the percentage of complications in relation to the syndrome thoroughly.

Key words Diabetes mellitus, the diabetic leg syndrome, chiropody, education, prevention

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí své bakalářské práce Mgr. Evě Křišíkové za rady, cenné připomínky a čas, který mi během tvorby mé práce věnovala.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů jsou úplné, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis

Obsah Úvod ......................................................................................................................... 7 1.1 Cíle práce ........................................................................................................... 8 1.2 Hypotézy ............................................................................................................ 8 2 Diabetes mellitus ..................................................................................................... 9 2.1 Klasifikace diabetu ............................................................................................. 9 2.2 Diabetes mellitus 2. typu .................................................................................. 10 2.2.1 Prevalence diabetes mellitus 2. typu ......................................................... 11 2.3 Komplikace diabetu ......................................................................................... 11 3 Diabetes mellitus 2. typu a stáří ........................................................................... 13 3.1 Specifika diabetu ve stáří ................................................................................. 13 3.2 Klinický obraz a komplikace diabetu ve stáří .................................................. 13 3.3 Limitující faktory a léčba ................................................................................. 14 3.3.1 Prevence a edukace diabetu 2. typu .......................................................... 15 4 Podiatrie ................................................................................................................. 18 4.1 Definice a funkce podiatrické ambulance ........................................................ 18 5 Syndrom diabetické nohy ..................................................................................... 20 5.1 Etiologie a patogeneze ..................................................................................... 20 5.2 Klinický obraz syndromu diabetické nohy ...................................................... 24 5.3 Vyšetřovací metody syndromu diabetické nohy .............................................. 25 5.4 Terapie.............................................................................................................. 26 5.5 Prevence a edukace syndromu diabetické nohy ............................................... 31 5.5.1 Edukace pro pacienty s rizikem diabetické nohy...................................... 31 5.5.2 Kritéria obuvi pro diabetiky ...................................................................... 32 5.5.3 Rehabilitace .............................................................................................. 33 6 Praktická část ........................................................................................................ 34 6.1 Hypotézy .......................................................................................................... 35 6.2 Použité četnostní veličiny ................................................................................ 35 6.3 Popis vzorku respondentů ................................................................................ 36 6.4 Vlastní výsledky výzkumu ............................................................................... 40 7 Diskuze ................................................................................................................... 57 7.1.1 Hypotéza ................................................................................................... 57 7.1.2 Hypotéza ................................................................................................... 57 7.1.3 Hypotéza ................................................................................................... 58 7.1.4 Hypotéza ................................................................................................... 58 7.1.5 Hypotéza ................................................................................................... 59 7.1.6 Hypotéza ................................................................................................... 60 8 Doporučení ............................................................................................................ 61 9 Závěr ...................................................................................................................... 63 Slovník pojmů ............................................................................................................... 65 Seznam použitých zdrojů ............................................................................................. 69 Přílohy..………………………………………………………………………………...72 1

6

1 Úvod Diabetes mellitus 2. typu je klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku. Jedná se o chronicky a pozvolna postupující onemocnění. Společenský i medicínský význam diabetu mellitu v posledních desetiletích stoupá. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR uvádí, že v České republice k 31. 12. 2010 je hlášeno 739 859 (91,8 %) diabetiků 2. typu z celkového počtu 806 230 diabetiků. Jedná se o typické onemocnění vyššího věku. Diabetes patří z hlediska epidemiologie mezi velmi často se vyskytující nemoci s rozvojem pozdních mikro- i makrovaskulárních komplikací, které způsobují morbiditu i mortalitu nemocných (Perušičová, 2011). Jde zejména o komplikace kardiovaskulární a o postižení dolních končetin, tzv. syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy je podle WHO definován jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku. Vedle ulcerací nejčastěji jde o gangrény, ale také o postižení kostí, hlubokých měkkých tkání infekcí (např. flegmonou). Pojem syndrom zahrnuje přítomnost diabetické neuropatie a určitého stupně ischemie, bývá přítomna i infekce. Do syndromu řadíme i stavy po amputacích na dolních končetinách. Syndrom má vysokou tendenci k recidivám a je celoživotní diagnózou. O vážnosti problému vypovídají epidemiologická data. Syndrom je přítomen u 5 - 10% všech diabetiků. Jde o onemocnění, které vzhledem ke svému charakteru vyžaduje důraz na prevenci, neboť důsledně aplikovaná preventivní opatření a včasná adekvátní léčba mohou výrazně snížit procento komplikací v souvislosti s tímto syndromem. Zdravotní sestra plní stěžejní úlohu v prevenci a edukaci u pacientů se syndromem diabetické nohy. Je nezbytné provádět výzkum i v malém měřítku pro orientaci v problematice syndromu diabetické nohy (Karafiátová, 2009; Jirkovská, 2006). Výzkumné šetření, které se týkalo informovanosti (edukace) seniorů o syndromu diabetické nohy, bylo realizováno v nemocnici Havlíčkův Brod na interním oddělení, v ambulanci praktického lékaře a v domovech pro seniory.

7

1.1 Cíle práce  Zjistit, do jaké míry jsou diabetici edukováni a jaké mají znalosti v oblasti péče o nohy.  Zjistit, zda diabetici v souvislosti s nesprávnou péčí o nohy mají povědomí o možnosti vzniku syndromu diabetické nohy.  Jaký je vlastní přístup diabetiků ke správnému léčebnému režimu.

1.2 Hypotézy  Více jak polovina respondentů byla obecně seznámena s komplikacemi diabetu lékařem.  Méně jak polovina nebyla edukována v oblasti péče o nohy.  Více jak polovina seniorů prokazuje znalosti a vlastní iniciativu v oblasti péče o nohy.  Více než polovina respondentů nenosí diabetickou obuv, dávají přednost pohodlným botám z obchodu s obuví.  Více jak polovina respondentů neví, co je syndrom diabetické nohy a nedokáže určit jeho příčinu.  Více jak polovina respondentů je pravidelně dispenzarizována diabetologem a snaží se dodržet jeho doporučení.

8

2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus je skupina chronických metabolických onemocnění různé příčiny, jejichž společným jmenovatelem je hyperglykemie. Diabetes způsobuje porucha sekrece nebo účinku inzulínu, resp. jejich kombinace, a je provázena poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin (Rybka, 2006). Dlouhodobě zvýšená hladina glykémie může vést u diabetiků k poškození, dysfunkci až úplnému selhání řady orgánů, zejména poškození zraku, ledvin, nervů a cév (Haluzík, 2009).

2.1 Klasifikace diabetu Nové poznatky o vzniku diabetu, které zahrnují jak jeho příčiny, tak procesy, které se na jeho vzniku a rozvoji podílejí, tak i stále větší nestejnorodost v názvosloví, vyústily v roce 1997 v návrh nové klasifikace diabetu. Ta byla přijata roku 1999 Světovou zdravotnickou organizací a je platná s určitými úpravami i v ČR. Hlavní změny klasifikace zahrnují náhradu pojmů inzulin-dependentní a non-inzulin-dependentní za termíny diabetes mellitus 1. typu a 2. typu (Pelikánová, Bartoš, 2011). Klasifikace diabetes mellitus ( ADA,1997) : I.

Diabetes mellitus 1. typu - A. imunitně podmíněný B. idiopatický

II.

Diabetes mellitus 2. typu

III.

Ostatní specifické typy diabetu

IV.

Gestační diabetes mellitus

Do klasifikace se řadí i hraniční poruchy glukózové rovnováhy: I.

Zvýšená glykemie nalačno

II.

Porušená glukózová tolerance

9

Diabetes mellitus 1. typu A provází zničení buněk autoimunitním procesem. Diabetes mellitus 1. typu B byl popsán v asijské populaci a jeho etiologie je neznámá. K diabetu mellitu 1. typu řadíme i latentní autoimunitní diabetes dospělých LADA, který se manifestuje ve vyšším věku. Rovněž u diabetu 2. typu, který je charakterizován inzulinovou rezistencí a relativním deficitem inzulínu, je vyčleněn typ dědičného diabetu tzv. MODY, vyskytující se u mladých lidí před 25. rokem. Gestační diabetes je termín pro těhotnou ženu, které byl zjištěn diabetes v období gravidity. Zvýšená glykemie nalačno a porucha glukózové tolerance jsou někdy společně označovány jako prediabetes. Jedná se o přechodný stav mezi normálním stavem metabolismu glukózy a zjevným diabetem mellitem (Rybka, 2006).

2.2 Diabetes mellitus 2. typu Definice diabetes mellitus 2. typu je progresivní, komplexní metabolické onemocnění, které je provázeno poruchami řady orgánů a je charakterizováno:  hyperglykemií,  inzulínovou rezistencí,  poruchou sekrece inzulínu (Perušičová, 2011). Diabetes 2. typu se vyznačuje nedostatkem inzulínu, který vede v organizmu k nedostatečnému využití glukózy. Základní diagnostickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolismu glukózy. Jde o kombinaci obou výše uvedených poruch (sekreci inzulinu, působení inzulinu v cílových tkáních). Na manifestaci se podílí nejen přítomnost inzulínové rezistence a porušená funkce Beta buněk, ale také vlivy genetické a vnější faktory. A to:  nadměrný příjem kalorií,  nevhodné složení stravy,  nedostatečná fyzická aktivita,  narůstající procento obezity,  kouření a jiné civilizační návyky.

10

Inzulínová rezistence je hlavní příčinou vzniku poruchy účinku inzulínu v cílových tkáních. Tím dochází k aktivaci hyperinzulinu, ten navodí situaci, kdy Beta-buňky nejsou schopny vyrovnat se s vyššími nároky na sekreci inzulinu, dojde k poruše glukózové rovnováhy a nakonec k rozvoji diabetu 2. typu. Jedná se o stav, kdy orgány a tkáně nejsou schopny přiměřeně reagovat na inzulin (Rybka, 2006). Diabetes mellitus se může projevit v kterémkoliv věku, nejčastěji po 40. roce života. Na onemocnění se přichází většinou náhodně. Začátek diabetu je pozvolný a často bez klasických příznaků. Proto onemocnění bývá zachyceno s klinickými projevy komplikací, např. mikroangiopatií a projevy metabolického syndromu i dalšími komplikacemi (Rybka, 2006). Stávající léčba perorálními antidiabetiky selhává a ke korekci hyperglykemie je nutná změna léčby. U nemocných s diabetem mellitem 2. typu klesá sekrece inzulinu a dochází tak postupně k nedostatku inzulinu. Tento stav vyžaduje podávání inzulinu. Pro překonání inzulinové rezistence je nutné podávání vyšších denních dávek inzulinu (Pelikánová, Bartoš, 2011, Perušičová, 2009).

2.2.1 Prevalence diabetes mellitus 2. typu Prevalence diabetes mellitus 2. typu se stále zvyšuje, především za poslední desetiletí. Vzhledem k prudkému nárůstu se často hovoří o epidemii nebo dokonce pandemii diabetu. Příčinnou nárůstu pacientů s diabetem je nadměrný energetický příjem a snižující se fyzická aktivita u geneticky predisponovaných jedinců. Nejnovější publikovaná data Ústavu zdravotnických studií uvádějí, že v roce 2010 bylo hlášeno 739 859 (91,8 %) diabetiků 2. typu z celkového počtu 806 230 diabetiků (Perušičová, 2011).

2.3 Komplikace diabetu Komplikace diabetu se obecně dělí na akutní a chronické. Mezi akutní komplikace patří stavy spojené s hypoglykémií nebo hyperglykemií. Hyperglykemie může vyústit až v ketoacidotické kóma, případně hyperosmolární hyperglykemické kóma nebo laktacidotické kóma (obojí u diabetiků 2. typu). Chronické komplikace diabetu postihují nemocné s diabetem mellitem 1. i 2. typu. Jejich výskyt je podmíněn trváním diabetu a stupněm kompenzace diabetu. Podle typu postižení dělíme diabetické komplikace na 11

tzv. komplikace mikroangiopatické vznikající při postižení drobných cév a komplikace makroangiopatické, které jsou důsledkem postižení větších cév. Mezi mikroangiopatické komplikace patří především diabetická retinopatie (postižení retinálních

kapilár),

diabetická

nefropatie

(postižení

glomerulárních

kapilár)

a diabetická neuropatie (postižení periferního nervového systému). Komplikace makrovaskulární zahrnují všechny projevy aterosklerózy, tedy ischemickou chorobu srdeční, výskyt mozkové aterosklerózy, ischemickou chorobu dolních končetin v důsledku aterosklerózy. Kombinací diabetické neuropatie, mikroangiopatie a mnohdy i makroangiopatie v distální části dolních končetin může vzniknout tzv. syndrom diabetické nohy, vyznačující se výskytem špatně se hojících defektů (Haluzík, 2009).

12

3 Diabetes mellitus 2. typu a stáří Obor, zabývající se seniorskou problematikou funkčního a zdravotního stavu, specifickými potřebami starých pacientů, zvláštnostmi ve výskytu, klinickém obraze, průběhu, vyšetřování, léčení, prevencí i sociálními souvislostmi chorob ve stáří se nazývá geriatrie. Stárnutí je vlastnost, která je nedílnou součástí života. Jde o biologický proces, kdy jeho poslední etapu nazýváme stářím. Komplexní děj ovlivňují genetické mechanismy, metabolické děje a vlivy

vnějšího prostředí. WHO určuje stáří

kalendářním věkem: 60 - 74 let - rané stáří, 75 - 89 let - vlastní stáří, 90 a více let dlouhověkost. Stáří je spojeno s četnými chronickými chorobami a mezi nejčastější patří diabetes mellitus. Jeho vysoká prevalence ve věku nad 65 let je závažnou příčinou mortality a morbidity. Více jak 90% pacientů má diabetes 2. typu. V séniu je možné zachytit nemocné, u nichž probíhá diabetes řadu let, nebo se onemocnění manifestuje až v tomto období (Piťhová, Charvát, Kvapil, 2001; Pokorná, 2010; Weber, 2004).

3.1 Specifika diabetu ve stáří Diabetici trpí většinou diabetem 2. typu, jehož patofyziologie je podobná jako u mladších věkových skupin. K vysokému výskytu onemocnění v tomto věku přispívá více faktorů: zhoršení funkce Beta - buněk a účinku inzulinu. Po 50. roce věku stoupá v každé dekádě glykemie na lačno o 0,05 - 0,06 mmol/l a postpradiální glykémie o 0,3 - 0,7 mmol/l. Příčinou je vzestup inzulinové rezistence, ke které přispívá vlivem stárnutí obezita, pokles fyzické aktivity, zhoršená kvalita výživy, úbytek svalové hmoty, další přidružená onemocnění nebo časté podávání více léků současně. Diabetes 2. typu, vzniklý až ve stáří, může dlouhodobě probíhat bezpříznakově a bývá zjištěn náhodným laboratorním vyšetřením. Diabetes vzniklý již ve středním věku sebou přináší úskalí v podobě pozdních komplikací, především makroangiopatických (Pelikánová, Bartoš, 2011; Rybka, 2006).

3.2 Klinický obraz a komplikace diabetu ve stáří Diabetes může probíhat zcela bezpříznakově, skrytě a zvýšená hladina cukru v krvi je odhalena náhodně při vyšetření jiného onemocnění. Může se projevit následujícími

13

typickými příznaky: polyurie, polydipsie, slabost, únava, úbytek na váze. Polyurie i polydipsie se ve stáří objevují méně často než u osob mladších. Na diabetes většinou upozorní až počínající komplikace, jako poruchy zraku, známky snížení imunity, které probíhají pod obrazem celkových infekcí. Diabetes se může také projevit přímo a to hyperosmolárním

nonketoacidobazickým

kómatem,

kdy

se

na

dehydrataci,

hyperosmoalitě, hyperglykemii a odvodnění díky polyurii podílí i fakt, že starý pacient má snížený pocit žízně nebo málo pije z důvodu zvýšeného močení, které ho obtěžuje. Další aspekt, který vede k zhoršení dehydratace je užívání diuretik. K manifestaci diabetu ketoacidobazickým kómatem dojde v souvislosti s akutním onemocněním jako je např. infarkt myokardu. Hyperglykemie se ve stáří může skrývat pod obrazem deprese, demencí, pádů, močové inkontinence, chronické bolesti nebo nevysvětlitelným hubnutím (Piťhová, Charvát, Kvapil, 2001; Rybka, 2006; Weber, 2008). Komplikace makro- i mikrovaskulární se s věkem a trváním onemocnění zvyšují. Z akutních komplikací se může objevit ketoacidotické kóma, hyperosmolární kóma a hypoglykemie. Léčba je stejná jako u mladších pacientů, ale důsledky a mortalita starších pacientů je mnohem vyšší. Oba hyperglykemické stavy je možné kompenzovat inzulinem (Weber, 2009). Z mikrovaskulární komplikací ve stáří nabývá na významu polyneuropatie a retinopatie se zhoršením zraku, která zhoršuje kvalitu života seniorů. Závažné makrovaskulární komplikace diabetu jsou kardiovaskulární choroby a samotnou kapitolu tvoří syndrom diabetické nohy (Piťhová, Charvát, Kvapil, 2001).

3.3 Limitující faktory a léčba U seniorů s diagnózou diabetes mellitus je přednostním cílem kvalita života. Hlavní je proto léčba obtíží, které souvisí se špatně kompenzovaným diabetem. Zásadní roli hraje biologický věk pacienta a ne kalendářní, protože proces stárnutí je individuálně variabilní. Z hlediska péče o diabetika ve vyšším věku je nutné zhodnotit osobnostní způsobilost nemocného. Schopnost pohybu, duševní stav, funkční zdatnost, sociální a životní situace, soběstačnost a zabezpečenost. Nutné je i posouzení rozsahu komplikací nebo jiných závažných onemocnění a ostatních užívaných léků pacientem (Pelikánová, Bartoš, 2011, Schuler, Oster, 2010).

14

Mezi léčebné prostředky diabetu patří:  Dieta znamená změnu ve stravovacích zvyklostech a pro většinu seniorů je velkým problémem. K dobré kompenzaci stačí normální vyvážená strava bez volných cukrů. Ke správnému stravování je vhodná spolupráce s dietní sestrou. Z potravinových doplňků majících vliv na prevenci komplikací jsou látky zvané fytosteroly, které snižují celkový cholesterol např. Flora pro - activ (Haluzík, 2008).  Pohybová aktivita je velmi účinná v léčbě a také v prevenci komplikací. Američtí experti doporučují aerobní aktivitu nejméně 150 minut týdně, rozdělenou do 3 dnů v týdnu. Intenzitu i druh zátěže je potřeba individuálně přizpůsobit stavu pacienta. Důležité je pravidelně cvičit. Cvičení zlepšuje kondici i psychický stav diabetiků (Kvapil, 2011).  Medikamentózní léčba má ve stáří mnohá úskalí. Množství léků, které pacient bere, vede k vzájemným lékovým interakcím a nežádoucím účinkům. Pacient může být neochoten brát pravidelně léky a uplatňuje se i nedostatečná disciplína. Perorální antidiabetika (dále PAD) jsou indikací u seniorů, kde selhala léčba dietou. Volba PAD by měla být individuální. Využít lze preparátů všech základních skupin, viz příloha A.  Inzulin je indikován u pacientů kde selhala kompenzace diabetu, nejčastěji při opakované glykemii na lačno nad 11 mmol/l. Pro seniory jsou vhodné premixované inzuliny s aplikací inzulinovým perem, viz příloha A.  Součástí je i proces prevence a edukace. Edukace má být názorná a jednoduchá, zaměřená na podmínky pro seniora, případně jeho rodinu a sociální pracovníky (Žáčková, 2002).

3.3.1 Prevence a edukace diabetu 2. typu Diabetes patří mezi onemocnění, kdy je prevence skutečně reálná. Může být ovlivněna nejen mortalita, ale morbidita populace. Primární prevencí je aktivní vyhledávání pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Včasná diagnostika a léčba diabetu je hlavní úkol,

15

který předchází komplikacím diabetu a jde o tzv. sekundární prevenci. Cílem sekundární prevence tedy může být redukce výskytu komplikací diabetu. Kompenzace diabetu je základem prevence a léčby chronických komplikací, jak mikrovaskulárních (diabetická neuroaptie), tak makrovaskulárních (aterosklerózy). Ta se společně s neuropatií podílí na vzniku syndromu diabetické nohy, který vede k amputacím. Jedná se především o dosažení normální hladiny cukru v krvi pomocí diety, současné pohybové aktivity, perorálních antidiabetik nebo inzulinu. Dále jde o normalizaci krevního tlaku, léčbu dyslipoproteinemie, obezity, zákaz kouření, snaha o potlačení inzulinové rezistence (Anděl, 2010, Haluzík, 2009, Šípová, 2006). Pacient může být dispenzarizovaný svým praktickým lékařem a ten rozhoduje o tom, zda pacienta předá rovnou diabetologovi do diabetologické ordinace, kde probíhá komplexní terapie, včetně přidružených chorob (Hamouz, 2011). Českou diabetologickou společností ČLS JEP (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně) je dle standardů určena frekvence sledování (dispenzarizace) diabetika 2. typu a doporučené cílové hodnoty v léčbě, viz příloha B. Součástí úspěchu léčby diabetu je edukace nemocného. Edukace je rozdělena do několika fází :  Počáteční fáze: pacient by měl být informován o podstatě onemocnění, základech diety, zásadách podávání inzulinu - správných časech pro aplikaci injekcí, dávkách inzulinu, ale i o doporučeních, jak měnit dávky inzulinu podle samostatných kontrol. Pacient by se měl naučit samostatnému monitorování glykemie - selfmonitoring. Dále by měl být poučen o akutních komplikacích, především o možnosti vzniku hypoglykemie, její prevenci a léčbě.  Hloubková edukace: 4 - 6 týdnů od počáteční, je to doba poskytování dalších informací. Pacient získává praktické zkušenosti. Období, kdy se probírají zásady správné kompenzace diabetu, příčiny, příznaky diabetických komplikací a jejich prevence. Pacient by se měl aktivně účastnit výukových programů.  Pokračující fáze: základem je průběžné opakování. A to v oblasti znalostí hypoglykemie, techniky aplikace inzulinu a péče o nohy. Je třeba aktualizovat základní vědomosti o diabetu a přidružených chorobách. Pacientovi se poskytují

16

také informace o novinkách a pokrocích v diabetologii, což je důležité pro optimistický náhled do budoucnosti (Rybka, 2006). Edukace diabetika 2. typu je zaměřena na zvýšení fyzické aktivity, snížení nadváhy u obézních pacientů a celkově na zlepšení životního stylu. Náplň edukace zahrnuje především základní informace o diabetu mellitu 2. typu o inzulinorezistenci a významu genetických faktorů, které se podílejí na vzniku onemocnění. Edukace se zaměřuje dále na selfmonitoring, kdy si pacient sám monitoruje glykosurii, glykemii a krevní tlak. Diabetik je seznámen s akutními i chronickými komplikacemi diabetu, s možným postižením nohou a s diabetickou makroangiopatií. Obsahem edukace nemají být jen informace, ale také praktický výcvik v diabetické nebo redukční dietě, v aplikaci inzulinu apod. Nezbytná je edukace o léčbě inzuliny nebo perorálními antidiabetiky (Ivančová, 2006). Edukace má být individualizována. Stanoví se plán s ohledem na schopnost spolupráce, věk, zaměstnání, sociální zázemí pacienta a na přítomnost komplikací diabetu a jiných onemocnění. Kvalitní edukací se získá schopnost pacientů spolupracovat a dodržovat režimová opatření (Šípová, 2006). Náplň edukace u pacientů léčených i neléčených inzuliny obsahuje tabulka v příloze C.

17

4 Podiatrie Podiatrie je obor, zabývající se komplexně problematikou dolních končetin, tedy i péčí o ně. Hlavní doménou je syndrom diabetické nohy. Podiatrie je lékařskou specialitou především v USA. Podiatři jsou lékaři – chirurgové, zabývající se péčí o nohy jak chirurgickou, tak konzervativní v celém komplexním rozsahu. Působí v podiatrických ambulancích (Jirkovská, 2006).

4.1 Definice a funkce podiatrické ambulance Ambulance je specializovaná na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy a na osoby rizikové, kterým hrozí vznik diabetické nohy. O pacienta s tímto syndromem pečuje multidisciplinární tým složený z diabetologa, podiatrických sester, chirurgů všeobecných i cévních, intervenčních radiologů, protetiků a rehabilitačních pracovníků. Aktivity neboli funkce podiatrické ambulance spočívají v identifikaci a dispenzarizaci rizikových pacientů, edukaci, vyšetření a léčbě ulcerací, další ve sledování pacientů se zhojenými ulceracemi. Pravidelné sledování pacientů má spočívat v následujících aktivitách :  pravidelné vyšetřování progrese ischemické choroby dolních končetin (ICHDK),  pravidelná protetická péče,  léčba hyperkeratóz, nehtových abnormalit,  kompenzace diabetu, kouření, krevních lipidů apod.,  při ICHDK vyšetření EKG, sonografie karotid,  opakovaná edukace pacientů i rodiny v péči o nohy. Diabetolog je hlavním koordinátorem ambulance a zodpovídá za pacienty při léčbě syndromu diabetické nohy. Chirurg je nepostradatelný v týmu, může vést podiatrickou ambulanci. Nezbytným členem je také podiatrická sestra. Mezi její nejdůležitější úkoly patří edukace diabetiků, preventivní ošetřování rizikových pacientů, lokální terapie, screeningové

neurologické

a cévní

vyšetření

dolních

končetin,

dle

potřeby

18

specializovaná vyšetření, speciální kontaktní fixace, konzultační činnost, spolupráce při hodnocení kvality péče a spolupráce ve výzkumných projektech. Protetik patří do nejužšího týmu a zodpovídá za výrobu speciální obuvi, vložek, ortéz a protéz (Jirkovská, 2006). Stav podiatrických ambulancí je uveřejněn na stránkách podiatrické České diabetologické společnosti. K lednu 2012 je aktuálně registrováno 33 podiatrických ambulancí (Jirkovská, Bém 2011, www.diab.cz).

19

5 Syndrom diabetické nohy Syndrom diabetické nohy patří k nejzávažnějším pozdním komplikacím diabetu a je označován jako postižení dolních končetin distálně od kotníku se vznikem ulcerací, gangrén a v krajních případech i s nutností amputace končetiny. Jde o závažný medicínský i společenský problém. Syndromem diabetické nohy trpí 15 - 25 % diabetiků, gangréna se objeví asi u 4 - 10 % diabetiků a amputace dolních končetin je nutná u 0,5 - 1 % diabetiků. Postižení dolních končetin u diabetiků zahrnuje širokou škálu chorob a to: neuropatický vřed, ischemickou a infekční gangrénu, osteoartritidu, osteomyelitidu a jejich kombinace (Horáková, 2009). Definice Světové zdravotnické organizace (WHO) popisuje syndrom diabetické nohy jako postižení tkání nohy distálně od kotníku (včetně kotníku) spojené nejčastěji s diabetickou neuropatií a s různým stupněm ischemie dolních končetin (Pelikánová, Bartoš, 2011).

5.1 Etiologie a patogeneze Mezi hlavní faktory, které vedou ke vzniku diabetické nohy, jsou:  diabetická neuropatie (postižení nervů dolních končetin),  diabetická angiopatie (ischemie končetiny),  cheiroartropatie (snížení kloubní pohyblivosti),  charcotova osteoartropatie,  ischemie dolních končetin (ICHDK),  působení tlaku na plosku nohy,  infekce podílející se na obtížném hojení ulcerací (Piťhová, Kvapil, 2005). Konečnými faktory vedoucími k ulceracím jsou: snížená tkáňová oxygenace a poranění. Nejčastější příčinou poranění bývá nesprávná obuv a tím vznikající otlaky, popáleniny, drobnější úrazy a dekubity, trhliny a plísňové infekce. Neuropatické ulcerace vznikají nejčastěji podle lokalizace na plosce nohy v místě příčné a podélné klenby. Místem, kde 20

typicky vznikají angiopatické ulcerace, jsou prsty, meziprstní prostory a pata. Ulcerace vznikají i jinde na noze, a to v místě zvýšeného tlaku nebo tření, např. po obvodu nohy, více viz příloha D (Pelikánová, Bartoš, 2011).  Diabetická neuropatie Diabetická neuropatie je postižení periferních nervů (senzorických, motorických a autonomních), přisuzovaných diabetu. Poškození senzorických nervů vede k poruše vnímání dotyku, vibrací, tlaku, bolesti, tepla a chladu. Při sníženém vnímání tlaku a tření se zvyšuje místní teplota, která se podílí na vzniku hyperkeratóz - nášlapků, které pak zpětně zvyšují tlak až o 70 %. Bývají častou příčinou „fenoménu ledovce“, to je zakrytí struktur nekrotické tkáně ve spodních vrstvách. Vlivem mikrotraumat může docházet v hyperkeratózách k hematomům a zánětlivé exsudaci, což vede k prasknutí kožního krytu a vzniku vředu. Dysfunkce motorických nervů vede k oslabení svalů nohy, atrofiím, deformitám prstů a ke zvýšenému přenášení tlaku do oblasti hlaviček metatarsů, prstů a paty. Tam vzniknou hluboké vředy a infekce často postihuje i kost. Porušením autonomních nervů vznikne autonomní neuropatie, která vede ke snížení pocení. Suchá kůže na nohou je potom náchylnější k poranění, infekcím a tvorbě hyperkeratóz. Důsledkem těchto změn je zpomalení vedení vzruchu nervem. Diabetický angiopatický a neuropatický defekt patří mezi dvě krajní příčiny vzniku diabetických nohou. Na defektech se různou měrou podílejí makroangiopatie, tak i neuropatie s převahou jedné či druhé složky. Diabetická neuropatie často probíhá bez příznaků, může jí prokázat neurologické nebo EMG vyšetření (Jirkovská, Bém, 2011; Otruba, 2009; Pelikánová, Bartoš 2011; Rušavý, 2010).  Diabetická angiopatie Diabetická

angiopatie

zahrnuje

diabetickou

makroangiopatii,

mikroangiopatii

a mediokalcinózu. Makroangiopatií se označují aterosklerotické změny na velkých a středních tepnách. Jedná se o stejný proces jako u nediabetiků. Rozdíl je však kvantitativní: u diabetiků se vyskytuje 2 – 4x častěji, postihuje stejně muže i ženy, nejčastěji se objevuje na tepnách distálně od podkolení tepny. Postižení tepen dolních končetin probíhá pod obrazem ischemické choroby dolních končetin. Choroba bývá u diabetiků často klinicky němá, přispívá k rozvoji syndromu diabetické nohy a je často příčinou amputací. Mikroangiopatie je obecný patologický jev, který se podílí na rozvoji diabetické neuropatie a tím ovlivňuje syndrom diabetické nohy. Mediokalcinóza 21

je ukládání vápníku do střední vrstvy tepenné stěny. U postižených s diabetickou nohou je výskyt asi 50 % (Diamantová, 2005; Pelikánová, Bartoš, 2011; Piťhová, Kvapil, 2005).  Cheiroartropatie Až 30% diabetiků trpí sníženou pohyblivostí kloubů, která je označována jako cheiroartropatie. Glykace kolagenu je příčinou, která vede ke ztluštění a rigiditě kůže a kloubních pouzder. Výsledkem je tlakové zatížení vedoucí ke zvýšení tlaku na plosku nohy při chůzi, zvýšené riziko vzniku hyperkeratóz a ulcerací. Postiženy bývají klouby na nohou i rukou. Pacienti s tímto onemocněním nedokáží přiložit dlaně k sobě tzv. znamení modlitby (Kašníková, Šikulová, 2008).  Charcotova osteoartropatie Charcotova osteoartropatie je postižení neuropatické nohy, která destruktivně postihuje jeden či více kloubů. Nejčastější je postižení v oblasti nártu nohy. Podle klinických příznaků lze dělit Charcotovu osteoartropatii na akutní, subakutní a chronickou formu. Akutní forma se projevuje jednostranným otokem, bolestivostí a zarudnutím dolní končetiny. Velmi specifickým příznakem je rozdíl kožních teplot na obou dolních končetinách (1,5 - 2 °C). Při zlepšení akutních příznaků dochází k přechodu onemocnění do subakutní až chronické fáze (Jirkovská, Bém, 2011; Karen, 2010).  ICHDK Ateroskleróza je v 90 - 95% příčinnou ischemické choroby dolních končetin. Prevalence ICHDK u diabetiků je 5 krát vyšší než u nediabetiků. Kritická končetinová ischemie má u diabetika velmi vážnou prognózu. Chirurgická rekonstrukce je možná pouze u 5 % diabetiků. Ateroskleróza často přispívá k rozvoji syndromu diabetické nohy a je hlavní příčinou amputací. Mezi rizikové faktory patří: kouření, věk, rodinný výskyt aterosklerózy, dyslipidemie, syndrom inzulinové rezistence u diabetu 2. typu (Rybka, 2006). Neuroischemické defekty se objevují v suché a vlhké formě. Infekce a ulcerace způsobí vlhkou nekrózu. Suchá gangréna se objevuje při těžké chronické ICHDK, akutní ischemii DK a embolii do prstů DK.

22

Akutní tepenný uzávěr je způsoben trombózou ateroskleroticky změněných tepen a to stehenní nebo podkolenní. Embolií z aterosklerotických plátů do kyčelních, stehenních nebo podkolenních tepen. Začátek bývá náhlý s bolestí v noze, která je bledá a chladná. Následuje rozvoj šedavých skvrn. Ischemická bolest se u pacientů s diabetem nemusí projevit, vzhledem k existující polyneuropatii. Embolizace se projeví ohraničenou změnou barvy kůže, která je namodralá. Dojde k rozvoji nekrózy. Drobné embolie mikroembolie se projevují petechiemi na dolních končetinách, jsou bolestivé. Po stlačení kůže nevybledne (Jirkovská, Bém 2011).  Působení tlaku na plosku nohy Tlak působící na plosku nohy sám o sobě defekt nevyvolává, ale je důležitou příčinou vzniku diabetické nohy. Za rozvoj zvýšeného tlaku na plosku nohy jsou zodpovědné dva faktory - motorická neuropatie a omezení kloubní pohyblivosti. Těmto faktorům se přidružuje zvýšená suchost kůže, otok a vznik nášlapků, které se chovají jako cizí tělesa v botě. Během chůze se zvyšuje tlak na přednoží až na 30ti násobek krevního tlaku, který udržuje krevní průtok tepnami nohy, což vede k dočasné nedokrevnosti nohy během zatížení při kroku. U zdravých jedinců se obnoví průtok vlivem elasticity cév a tkání, zatímco diabetikům elasticita chybí a tak při chůzi dochází k nedokrevnosti (Diamantová, 2005; Jirkovská, Bém, 2011).  Infekční komplikace U diabetu je snížená odolnost vůči infekci. Infekční komplikace patří mezi nejčastější příčiny špatného hojení ulcerací. Důsledkem infekce mohou být mikrotromby a uzávěr arteriol, které vedou ke gangréně. Mezi nejčastější mikrobiologické nálezy u pacientů s diabetickou

nohou

patří:

Staphylococcus

pyogenes,

Staphylococcus

aureus,

Streptococcus. Hlubší ulcerace infikují bakterie, např. Proteus, Escherichia coli. Mezi mykózy patřící k nejčastějším kožním infekcím u diabetiků jsou: onychomykózy a meziprstní mykózy. Poškozují kožní kryt a tím utvoří vstupní bránu infekci. Infekce diabetické nohy se lokálně projeví:  povrchovou infekcí kůže nepřesahující do svalů, kostí, šlach a kloubů,  hlubokou infekcí nohy, která postihuje tkáně pod povázkou plosky nohy,

23

 flegmonou, vyznačující se otokem, zarudnutím, zvýšenou kožní teplotou a je známkou hluboké infekce,  lokální známky infekce jsou otok, zvýšenou kožní teplotu, sekreci a bolestivost při tlaku (Jirkovská, Bém, 2011, Pelikánová, Bartoš, 2011).

5.2 Klinický obraz syndromu diabetické nohy Klinicky se dělí diabetická noha dle příčiny na: neuropatickou, angiopatickou a neuroischemickou (smíšenou). Klinické příznaky neuropatické nohy: teplá, růžová kůže a dobře hmatná povrchová periferní pulzace. Ulcerace bývá nejčastěji v místě největšího tlaku. To je na palci a patě. Defekty jsou nebolestivé a bývají přítomny hyperkeratózy. Angiopatická noha je chladná, povrchní pulzace nebývá hmatná. Ulcerace jsou bolestivé a jejich lokalizace je okrajová. To je na špičce prstů, v meziprstí, na patě a na okraji nohy. U neuroischemické nohy se objevuje kombinace výše uvedených klinických příznaků. Přítomnost ischemie výrazně zhoršuje prognózu. U syndromu diabetické nohy se ulcerace hojí velmi pomalu, stav přechází do chronicity. Hojení je narušeno diabetickou neuropatií, kdy pacient vlivem ztráty bolestivých vjemů na defekt stále našlapuje, ischemií při ateroskleroticky změněných tepnách a přítomností infekce (Perušičová, 2009; Piťhová, Kvapil, 2005). Syndrom diabetické nohy se klasifikuje podle Wagnera do 5 stupňů:  stupeň 0: neporušený kožní kryt, ale zvýšené riziko ulcerací  stupeň 1: povrchová ulcerace  stupeň 2: hlubší ulcerace zasahující šlachy nebo kloubní pouzdro  stupeň 3: hluboká ulcerace s flegmonou, abcesem, osteomyelitidou  stupeň 4: lokalizovaná gangréna – např. prsty, pata  stupeň 5: gangréna celé nohy Vedle Wagnerovy klasifikace se uvádí ještě Texaská klasifikace syndromu diabetické nohy, která hodnotí také ischemii a infekci , viz příloha E (Rybka, 2006).

24

5.3 Vyšetřovací metody syndromu diabetické nohy Při diagnostice syndromu diabetické nohy je nutné se zaměřit na neuropatii a angiopatii, a to z léčebného důvodu. Z anamnézy se zjišťují obtíže při chůzi, pocity tepla, chladu, brnění či mravenčení na nohou. Přítomnost klaudikační nebo klidové bolesti, která svědčí pro ischemii. Inspekcí (pohledem) se pátrá po hyperkeratózách, otlacích, po změnách barvy, teploty kůže a po přítomnosti kloubních deformit, otoků a zda je omezena kloubní pohyblivost. Orientační cévní vyšetření se provádí hmatnou pulzací na tepnách dolních končetin. Pátrá se nad stehenní a kyčelní tepnou a nad břišní aortou po přítomnosti šelestů. Provádí se jednoduché neurologické vyšetření, které přináší informace o známkách a stupni diabetické neuropatie. Hluboké čití se vyšetřuje graduovanou ladičkou C128. Místo pro přiložení ladičky je zadní strana palce nohy v úrovni pod nehtovým lůžkem. Pokud při vyšetření pacient necítí správně dvě ze tří aplikací, má rizikovou neuropatii. Povrchové čití se vyšetřuje tzv. Semmes Weinsteinovými monofilamenty, které se přikládají na místa s rizikem vzniku ulcerací. Nejčastěji na oblast pod palcem. Čití je porušeno, pokud pacient necítí dvě ze tří testovaných míst na obou nohách. Je považován za rizikového pro možný vznik ulcerace. Tepelné čití se vyšetřuje zkumavkami s teplou a studenou vodou. Součástí vyšetření je kontrola obuvi, ve které pacient přišel. Tato vyšetření se prování jedenkrát ročně u diabetiků jako screening. Při zjištění patologického nálezu v základním vyšetření probíhá další vyšetření v poradně pro syndrom diabetické nohy - podiatrické ambulance, viz výše str. 18 (Jirkovská, 2006; Piťhová, 2010; Piťhová, Kvapil, 2005). Mezi

nejčastější

vyšetření

v podiatrii

patří

tenzometrie.

Vyšetření

využívá

tenzometrickou desku RS SCAN, která umožní analyzovat postavení nohou při statickém i dynamickém zatížení. Metoda přesně zobrazuje zatížení partií chodidla při stoji, došlapu, přenosu váhy i chůzi. Vyšetření se používá při bolestech plosky nohy, velkých kloubů a velké zátěži nohou a odhalí stav klenby, případné přetížení částí plosky

a procentuální

rozložení

váhy

na

noze.

Výsledek

se

využívá

k návrhu individuálních vložek do obuvi pacienta, případně je využit fyzioterapeutem k nastavení individuálního cvičení. Dále vyšetření na plantoskopu umožní pozorovat přes plantoskopickou desku stav chodidel ve statické poloze, odhalit nestejnoměrnost mezi pravou a levou nohou, porovnat stav nohou a celého aparátu těla. Nové vyšetření pomocí speciální náplasti tzv. neuropad - indikátorový test pro samo vyšetřování. Náplast se aplikuje na chodidlo a při normální schopnosti pocení se do 10 minut zbarví 25

rovnoměrně.

Při

poruše

schopnosti

pocení

se

náplast

nezabarví

(http://www.zdn.cz/clanek/sestra/podiatrie-podologie-a-syndrom-diabeticke-nohy451708).

5.4 Terapie Léčba pacienta se syndromem diabetické nohy musí být vždy komplexní a vyžaduje úzkou spolupráci chirurga s dalšími specialisty. Terapie diabetických ulcerací se snaží o obnovení procesu hojení chronických ran, které ovlivňují diabetes ve všech stádiích. K základním léčebním opatřením u syndromu diabetické nohy patří:  metabolická kompenzace diabetu,  odlehčení ulcerace (ortézy, pojízdné vozíky, odlehčovací obuv),  chirurgická léčba,  lokální terapie,  terapie ischemie,  terapie infekce,  nutriční léčba,  edukace a prevence (Jirkovská, 2011, Olšovský, 2010).

Metabolická kompenzace diabetu Je považována za základní požadavek komplexní péče. Vedle glykemie, kde by mělo být

dosaženo

cílových

hodnot

kompenzace

(lačné,

postpradiální

glykemie

i glykovaného hemoglobinu). Spadá sem i terapie hypertenze, dyslipidemie, obezity, inzulinové rezistence a zákaz kouření. Důvodem je zlepšení hojení ran. Pacientům s diabetem 2. typu je nutné nasadit inzulinovou terapii, pokud je lačná glykemie větší než 7 mmol/l, pospradiální glykemie větší než 9 mmol/l a glykovaný hemoglobin vyšší než 6%. Dále jsou-li přítomny subjektivní potíže pacienta a neuropatické obtíže. Pokud diabetes nebude kompenzován, je vyšší riziko amputací a opakovaných vzniků ulcerací (Olšovský, 2010). 26

Odlehčení ulcerace Odlehčení nohy s ulcerací nebo Charcotovou osteoatropatií je zásadní předpoklad pro úspěšnou léčbu. Jako způsob odlehčení se používají pojízdná křesla, berle, ortézy, kontaktní fixační sádra, speciální vložky podle obtisku nohy, klid na lůžku a obuv. Obuv profylaktická je určena diabetikům v počátku stadia jejich onemocnění, kdy se neprojevily pozdní komplikace. Vhodná je pro diabetiky s neuropatií, nevýraznými deformitami, s pozitivní anamnézou syndromu diabetické nohy, ale bez ulcerací. Terapeutická obuv (obvazová, pooperační) je účelová pro dlouhodobé odlehčení ulcerací, hojení po chirurgických zákrocích v oblasti nohy. Lze ji rozdělit podle typu na patní, prstovou a nártní. Obuv ortopedická je individuálně určena po nízké amputaci, nebo u závažných deformit na nohou. Profylaktická a ortopedická obuv slouží jako sekundární prevence vzniku diabetické nohy bez přítomnosti ulcerace. Speciální vložky, ponožky a punčochy jsou doplňkem preventivní obuvi diabetika. Vložky zhotovuje protetik na základě měření plantárních tlaků. Vložka odlehčuje oblasti s vysokým tlakem. Dostatečně hluboko vložená vložka v obuvi je prevencí vzniku nových ulcerací. Existují i speciální silné ponožky, které snižují plantární tlak. Jsou zhotoveny ze 100% bavlny a nemají švy. Ponožky je nutné používat s vhodnou preventivní obuví. Odlehčovací ortézy mají funkci stabilizační a odlehčovací, která umožní přenesení zátěže z oblasti chodidla na oblast bérce. Ortézy se dělí na nesnímatelné a snímatelné. Je nutné je doplnit berlemi podpažními nebo ,,francouzskými‘‘. Chůze o berlích vyžaduje cvičení. Důležité je upravit obuv i na druhé noze. Zabrání se tak poškození kloubů kyčelních a kolenních. Protézy a silikonové náhrady jsou funkční a estetické náhrady chybějících částí končetin u diabetiků po amputaci v oblasti stehna a bérce. Speciální kontaktní fixace mají za hlavní léčebný účinek snížení kolmého tlaku na plosku nohy tak, že ho rozloží na celou plochu nohy i bérce. Ukázky diabetické obuvi, ortéz, protéz a speciálních kontaktních fixací obsahuje příloha F (Jirkovská, 2006; Jirkovská, Bém, 2011).

27

Chirurgická léčba Chirurgická léčba už v současné době nespočívá pouze v amputacích. Podle nové klasifikace založené na přítomnosti defektu, diabetické neuropatii a infekci se typy operací dělí do 4 tříd: 1. třída - Elektivní chirurgie nohy je zaměřena na odstranění deformit u pacientů, kteří nemají zvýšené riziko komplikací. 2. třída - Profylaktická chirurgie nohy provádí výkony u pacientů s deformitami a těžkou neuropatií nohy. Cílem je sníženi plantárního tlaku a tím rizika vzniku ulcerací. 3. třída - Kurativní chirurgie nohy zahrnuje zhojení otevřených ran a prevenci reulcerací. Patří sem např. ulcerektomie, osteoktomie s plastikou. 4. třída - Akutní výkony představují zákroky, které ohrožují pacienta i jeho končetinu. Mezi výkony patří amputace i operace měkkých tkání jako je nekrektomie (Jirkovská, 2011). Lokální terapie Při lokální léčbě je třeba zjistit příčinu defektu, zda jde o defekt neuropatický, který má dobrou hojivost nebo angiopatický, u kterého hojení závisí na prokrvení končetiny. Základem je debridement, který čistí spodinu rány a odstraní mrtvou tkáň, tedy nekrózu. Debridement je nejzásadnějším krokem v moderní léčbě ran a je možné ho rozdělit na:  Chirurgický, který odstraňuje nekrózu skalpelem, pomocí proudu sterilní tekutiny nebo ultrazvukem a mění tak biologii chronické rány na akutní.  Autolytický využívá vlhké metody terapie, kdy dojde ke změknutí a rozpuštění odumřelé tkáně. Je vhodné použití hydrogelů, alginátů a k podpoře debridementu spodiny rány je možné použít V.A.C systém - jde o anglickou zkratku ,, Vacuum asissted closure‘‘, tedy o uzávěr rány hlubokým podtlakem. Na základě zmíněného podtlaku se odvádí sekret z rány, zlepšuje se prokrvení a tím i hojení.  Enzymatický debridement potencuje dodané enzymy, které rozkládají bílkoviny nekrózy.

28

 Biologický

debridement

nebo-li

larvoterapie

se

uplatňuje

při

čistění

nekrotických ran s hojným sekretem. Sterilní larvy speciálního druhu mouchy Lucilia sericata (bzučivka zelená) se aplikují na povrch rány a ty svými trávicími enzymy nekrotickou tkáň rozpouštějí. Doba čistění trvá 4 dny a larvy se překrývají speciálním krytím. Po vyčištění rány se hodnotí její hloubka a velikost. Z okolí defektu se odstraní případné hyperkeratózy a vybere se vhodný typ lokálního krytí, viz příloha E (Poch, 2010). Způsob, jakým se rána ošetřuje je buď suchý nebo vlhký. Používá se vlhké krytí, které je propustné pro vzduch a vodní páru nebo pouze polopropustné. Dalším krytím jsou masťové kompresy, které nejsou suché ani vlhké, udržují pružnost ran. Jednotlivé typy krytí jsou indikovány, podle svých vlastností k aplikaci na ránu, která se nachází v určité fázi - ve fázi nekrózy, čištění povleklé rány, granulace, epitelizace. Výběr vhodného terapeutické obvazu na typ rány ukazuje příloha G. Mezi nejnovější techniky v lokální léčbě rány se uplatňují xenotransplantáty. Jde o dočasnou náhradu kůže získanou za sterilních podmínek z kůže prasat. Jsou odebrány jemné kožní štěpy a ty slouží jako jedna z možností léčby ulcerací diabetické nohy. Stejně tak slouží autotransplantáty. Jde o přenos tkáně z jednoho místa na jiné místo na vlastním těle. Další uplatnění má alogenní kožní štěp. Jedná se o štěp, který je zbavený pokožky a dalších buněk a používá se v chirurgické léčbě diabetické nohy (Jirkovská, Bém, 2011). Terapie ischemie Léčebným cílem je zlepšit prokrvení tkání v oblasti defektu. Mezi metody konzervativní se řadí medikamentózní léčba antiagregancii a hypolipedimiky, v určitých případech se využívá hyperbarická oxygenoterapie. Pro zlepšení léčby je doporučeno přestat s kouřením. Mezi klasické metody léčby ischemie patří revaskularizace končetiny, která cíleně odstraňuje překážky krevního toku. Dále perkutánní transluminální angioplastika (PTA), která umožní zprůchodnit cévu nafouknutím balónku. Zároveň lze aplikovat stent k udržení průchodnosti cévy. K nejnovějším metodám patří terapeutická angiogeneze pomocí kmenových buněk, která prokazuje zlepšení ischemie, snížení amputací i zlepšení hojení ulcerací. Terapie se aplikuje u pacientů s přetrvávající těžkou ischemií po standardní revaskularizaci (Jirkovská, 2011; Poch, 2010).

29

Terapie infekce U pacientů se nemusí projevit typické známky lokální i celkové infekce a sepse, jako je např. horečka, vysoká sedimentace, zvýšený C - reaktivní protein. Povrchovou infekci způsobují často grampozitivní bakterie G + a hlubokou infekci gramnegativní bakterie G -. (Pelikánová, Bartoš, 2011) Léčba infekce u syndromu diabetické nohy je dle Mezinárodního konzesu dána strategií:  Povrchová infekce – nepřesahuje do svalů, kostí, šlach a kloubů, prvotně se začíná antibiotiky per os proti G + bakteriím, do vymizení infekčních známek.  Hluboká infekce – zasahuje do hlubších vrstev až pod plantární fascii, začíná se zkušebním podáváním antibiotik parenterální cestou. Antibiotika jsou zaměřené proti G +, G – i anerobním bakteriím. Při výsledku kultivace se podávají cílená antibiotika (Jirkovská, 2006). Pacienti s projevy závažné infekce diabetické nohy jako je např. flegmóna, se hospitalizují. V řadě případů, kdy je infekce hluboko ve tkáni se nasazuje agresivní antibiotická léčba. Co nejkratší, na druhé straně dostatečně dlouhá tak, aby nedošlo ke vzniku chronické infekce a rezistence. Antibiotika sníženě působí na tkáň nohy v důsledku ischemie a špatně pronikají do kostí při časté osteomyelitidě. Její léčba je problematická, podávají se antibiotika, která mají dobrý průnik do kosti např. chinolony. Důležité je odlehčení končetiny a v určitých případech je nutná chirurgická léčba a poté doléčení antibiotiky (Jirkovská, Bém, 2011). Nutriční léčba Nutriční podpora může být indikována při malnutrici, před chirurgickým zákrokem, při neúspěšném hojení operačních ran. Pokud je malnutrice mírná, stačí dostatek energetické stravy, která se doplňuje perorálně např. Nutridrinkem. Težší forma malnutrice vyžaduje kompletní parenterální výživu spojenou s enterální výživou, pomocí sippingu nebo sondou. Podpora nutriční by měla obsahovat i vitaminy. Komplexní péče o diabetika se syndromem diabetické nohy může urychlit hojení a zabránit zbytečným amputacím (Dresslerová, Vojáček, 2010).

30

5.5 Prevence a edukace v oblasti syndromu diabetické nohy Syndromu diabetické nohy je nutno správně předcházet. Základ prevence diabetické nohy je založen na:  pravidelném specializovaném vyšetření rizika syndromu diabetické nohy,  pravidelných kontrolách nohou při návštěvě u lékaře,  pravidelném orientačním cévním vyšetření dolních končetin,  edukaci diabetiků i rodinných příslušníků (Pelikánová, Bartoš, 2011). Edukací se chápe proces výchovy a vzdělávání. V ošetřovatelství má nezastupitelné místo. Zabezpečuje účast na procesu poskytování zdravotní péče. Edukace zahrnuje informace, které si má pacient nebo příslušník rodiny osvojit a znát. Edukace využívá buď metody individuální např. rozhovor, konzultace, instruktáž, nebo metody skupinové např. přednáška, diskuze, beseda. Edukační proces je chápán jako celoživotní učení. Pro dosažení stanoveného cíle v edukaci je důležité vycházet z potřeb pacienta. Edukace má být jednoduchá a praktická, obsahující instruktáž ústní i tištěnou (Šusterová, 2008).

5.5.1 Edukace pro pacienty s rizikem diabetické nohy Do oblasti prevence a edukace patří ověření znalostí pacientů o správné péči o nohy, poučení podle stupně rizika a nejdůležitější součástí edukace je poučení pacientů, případně rodinných příslušníků o následujících opatřeních (Dresslerová, Vojáček, 2010). Ta jsou:  Pravidelně si každý den prohlížet nohy a chodidla, pokud na chodidlo není vidět použít zrcátko. Pokud se objeví otlaky, puchýře nebo změny barvy kůže, je nutné upozornit vždy lékaře. Vyhnout se chůzi naboso, doma i venku. Zabrání se tím poranění. Nevhodné je používat elektrické deky, či termofory.  Nohy umývat každodenně vlažnou vodou a mýdlem s PH 5,5. Před ponořením nohou do vody vždy vyzkoušet její teplotu a nenamáčet si nohy dlouhou dobu, je zde riziko vysušení kůže. Pečlivě umývat meziprstní prostory a poté je

31

důkladně osušit, místa se zrohovatělou kůží ošetřit mastným krémem, ale ne do meziprstí.  Nehty na nohách stříhat po koupeli a dorovna, zabrání se tím zarůstání nehtů. Okraje se zapilují jedním směrem. Používat speciální kleštičky, dbát, aby se neporanilo okolí kůže nehtů. Pokud jsou problémy se zrakem, je dobré nechat nehty ošetřit příbuznými nebo pedikérkou. Zatvrdlou kůži na nohou také může odborně odstranit pedikérka a je nutné nahlásit onemocnění diabetem mellitem. 

Nejlepší je nosit vlněné nebo bavlněné ponožky bez gumiček. Nosit ponožky světlých barev, případné poranění na nohou je lépe vidět. Ponožky si každý den vyměnit a v případě potřeby i několikrát denně. Vždy kontrolovat, zda netlačí shrnutá ponožka nebo její šev. Ponožky mají být celistvé a nesmějí být zašívané.

 Objeví-li se malá odřenina na noze, má se omýt dezinfekcí, překrýt sterilním krytím nebo náplastí. Lékaře vyhledat, pokud se rána nezhojí do několika dnů, vznikne-li otok nohy, nebo se objeví zarudnutí či změna barvy kůže.Stejně tak je nutné vyhledat lékaře při objevení kuřího oka, trhlinek, zčervenání a otlaků (Jirkovská, Bém; 2011, Rybka, 2006; Šusterová, 2008).

5.5.2 Kritéria obuvi pro diabetiky Většině ulcerací lze předejít vhodnou obuví. Preventivní obuv pro diabetiky má svá kritéria. Boty mají mít tuhou podrážku, která snižuje tlak na plosku nohy. Uvnitř boty má být plochá vložka, dostatečně vysoká a pružná. Vhodnější jsou boty se šněrováním, které umožní fixaci nohy. Dostatečná šířka i délka boty (+ 1 - 2 cm délky při zatížené končetině). Prostor ve špičce boty umožní volný pohyb prstů. Boty mají být bez zvýšeného podpatku z kvalitního, prodyšného a přírodního materiálu, nejlépe z kůže (Jirkovská, 2006). Je vhodné nosit ochrannou obuv. Důležité je kontrolovat vložky v botách a před obutím se přesvědčit, zda v botě není kamínek nebo jiný předmět. Při výběru bot je třeba věnovat maximální pozornost a poradit se s lékařem. Obuv zkoušet vždy na obou nohách, zavázanou, ve stoji i při chůzi. Nově koupenou obuv nosit nejdéle dvě hodiny a poté interval postupně prodlužovat (Šusterová, 2008).

32

5.5.3 Rehabilitace Pro prevenci vzniku syndromu diabetické nohy je vedle dodržování bezpečnosti, hygieny a nošení správné obuvi, velmi důležité cvičení - gymnastika dolních končetin. Jde o jemnou práci prstů a chodidel, provádění krouživých pohybů s následným protažením svalů nohy a bérce. Pohyb má být plynulý, bez bolestí. Cvičení umožňuje uchování pohyblivosti kloubů, pružnosti vaziva a šlach, k posílení svalů dolních končetin. Je dobré cvičit každý den po dobu 5 - 10 minut. Dále je dobré věnovat se chůzi. Je vhodná pro prevenci vzniku diabetické nohy, ale i dalších komplikací spojených s diabetem 2. typu (http://www.mte.cz/pohyb-a-diabeticka-noha.htm).

33

6 Praktická část Průzkum informovanosti seniorů s diabetem mellitem 2. typu o syndromu diabetické nohy jsem prováděla u pacientů hospitalizovaných na Havlíčkobrodsku. A to: na interním oddělení v nemocnici, na poliklinice v ordinaci praktického lékaře a dále v domovech pro seniory u Panských a v Reynkově ulici. Před započetím průzkumu jsem si vyžádala souhlas daných pracovišť k provádění průzkumu - viz příloha I. Průzkum probíhal v období od prosince 2011 do března 2012. K získání dat jsem použila metodu anonymního dotazníku - viz příloha J. Dotazník byl určen seniorům s onemocněním diabetes mellitus 2. typu, kteří dosáhli věku nad 60 let a více a zároveň takovým respondentům, kteří byli zcela při vědomí, orientovaní, schopni pochopit otázky a adekvátně na ně reagovat. Základem pro průzkum byla samozřejmě ochota klienta spolupracovat. Dotazníky jsem rozdávala dotazovaným osobně, vysvětlila jsem důvody průzkumu, jeho celý průběh a způsob následného zpracování získaných dat. Při vyplňování dotazníku jsem byla seniorům k dispozici pro případné vysvětlení některých otázek a u mnoha klientů probíhalo šetření na jejich žádost formou řízeného rozhovoru prostřednictvím téhož dotazníku. Konečnou úpravu dotazníku jsem vypracovala po pilotním průzkumu, který jsem provedla asi u deseti pacientů. Ke zpracování dat jsem použila odpovědi 101 respondentů, kterým jsem položila celkem 18 otázek. Pokládala jsem otázky uzavřené s možností výběru jedné odpovědi, otázky polouzavřené, kde se dotazovaný diabetik mohl blíže k odpovědi vyjádřit. Dotazník obsahoval otázky zaměřené na několik oblastí. První otázky jsou otázky identifikační, dále dotazník obsahoval otázky zjišťující informovanost seniora o komplikacích diabetu. Dále otázky zaměřené na prevenci a pravidelnou péči o nohy. Otázky zjištující povědomí respondentů o syndromu diabetické nohy. Nakonec otázky týkající se dodržování zásad léčebného režimu. Otázka č. 1 je doplňující a netýká se žádné z hypotéz. Po souhlasu respondentů s průzkumem jsem informace o typu diabetu čerpala z lékařské dokumentace seniorů a při sběru a zpracování dat jsem postupovala v souladu s platnými právními předpisy.

34

6.1 Hypotézy 1. Více jak polovina respondentů byla obecně seznámena s komplikacemi diabetu lékařem. 2. Méně jak polovina nebyla edukována v oblasti péče o nohy. 3. Více jak polovina seniorů prokazuje znalosti a vlastní iniciativu v oblasti péče o nohy. 4. Více než polovina respondentů nenosí diabetickou obuv, dávají přednost pohodlným botám z obchodu s obuví. 5. Více jak polovina respondentů neví, co je syndrom diabetické nohy a nedokáže určit jeho příčinu. 6. Více jak polovina respondentů je pravidelně dispenzarizována diabetologem a snaží se dodržet jeho doporučení.

6.2 Použité četnostní veličiny V následující části uvádím zjištěné údaje, které jsem uspořádala do tabulek s komentářem. U některých tabulek jsem zařadila i grafické znázornění. K vytvoření tabulek bylo využito absolutní a relativní četnosti.

n ……………………………………. rozsah souboru ni ………………………………….... absolutní četnost fi ……………………………………. relativní četnost suma – celkem ……………………... celkový součet

Vzorec pro výpočet relativní četnosti v procentech %: fi = ni/n*100

35

6.3 Popis vzorku respondentů

Identifikační údaj č 1. Pohlaví: A) Muž

B) Žena

Tab. 1 Rozdělení respondentů dle pohlaví Odpověď

ni

fi (%)

Žena

61

61,40

Muž

40

39,60

Celkem

101

100,00

Otázka je zaměřena na pohlaví respondentů. Bylo mezi nimi 61 žen (61,40 %) a 40 mužů (39,60 %). Je využito uzavřené otázky.

Graf 1 Rozdělení respondentů dle pohlaví Graf znázorňuje zastoupení mužské a ženské populace mezi respondenty. Je patrné, že mezi nimi bylo více žen.

36

Identifikační údaj č. 2 Kolik je Vám let? A) 60 – 64 let

B) 65 a více let

Tab. 2 Věk respondentů dle pohlaví - ženy Odpověď

ni

fi (%)

60 - 64

11

18,03

65 a více

50

81,97

Celkem

61

100,00

Z celkového počtu respondentů odpovědělo na otázky 61 žen. Ve věku mladších seniorek bylo 11 žen (18,03 %) a ve věku starších seniorek 50 žen (81,97 %).

Graf 2 Rozdělení žen dle věku Grafické znázornění poukazuje na věkové rozdělení žen. Ve větší míře odpovídaly respondentky ve věku 65 a více let.

37

Tab. 3 Věk respondentů dle pohlaví – muži Odpověď

ni

fi (%)

60 - 64

18

45,00

65 a více

22

55,00

Celkem

40

100,00

Z celkového počtu 40 dotazovaných mužů bylo 18 mužů (45,00 %) ve věku 60 – 64 let a 22 mužů (55,00 %) ve věku nad 65 let.

Graf 3 Rozdělení mužů dle věku Graf znázorňuje věkové zastoupení mezi muži. Více odpovídalo respondentů ve věku nad 65 let.

Identifikační údaj č. 3 Jak dlouho máte diabetes mellitus? Prosím, uveďte počet let……………

38

Tab. 4 Průměrná délka onemocnění Odpověď

ni

fi (%)

0 - 10

71

70,30

10 - 20

11

10,89

20 - 30

11

10,89

30 - 40

8

7,92

Celkem

101

100,00

Identifikační údaj je zaměřen na délku onemocnění diabetes mellitus. Délku onemocnění 0 – 10 let uvedl největší počet respondentů, tedy 71 (70,30 %). Rozmezí 10 – 20 let uvedlo 11 respondentů (10,89 %) a stejný počet respondentů uvedl délku onemocnění v rozmezí mezi 20 – 30 lety. Diabetem mellitem nejdéle trpí v rozmezí mezi 30 – 40 let 8 respondentů (7,92 %). Otázka byla otevřená, až při vyhodnocování dotazníků byly odpovědi rozděleny do 4 kategorií. Nejdelší období let trvání diabetu bylo 38 let.

Graf 4 Délka onemocnění diabetes mellitus

Graficky je vyjádřená průměrná délka nemoci u dotazovaných seniorů. Nejčastěji trpí onemocněním mezi 0 – 10 lety.

39

6.4 Vlastní výsledky výzkumu Otázka č 1. Jste kuřák/ kuřačka? A) Ne B) Ne, ale kdysi jsem kouřila C) Ano, kouřím denně:

1 – 5 cigaret 6 – 10 cigaret 10 a více cigaret

Tab. 5 Jste kuřák/kuřačka Odpověď

ni

fi (%)

Ne

73

72,28

Ne, ale kdysi jsem kouřila

20

19,80

1-5 cigaret

4

3,96

6-10 cigaret

2

1,98

10 a více cigaret

2

1,98

101

100,00

Ano, kouřím denně:

Celkem

Tato otázka je zaměřena na kuřáctví, které může výrazně komplikovat diabetes mellitus. Z celkového počtu respondentů uvedlo 73 (72,28 %), že jsou nekuřáci. 20 respondentů (19,80 %) kdysi kouřilo. 4 respondenti (3,96 %) kouří 1- 5 cigaret denně, 2 dotazovaní (1,98 %) kouří 6 – 10 cigaret denně a stejný počet respondentů tedy 2 (1,98 %) uvedli, že kouří 10 a více cigaret za den.

40

Otázka č 2. Byl/a jste seznámena s komplikacemi diabetu a od koho? A) Ne B) Nevím C) Ano, uveďte:

od lékaře od zdravotní sestry z literatury z internetu jiné, uveďte ………………………………….

Tab. 6 Informace o komplikacích diabetu Odpověď

ni

fi (%)

Ne

13

12,87

Nevím

8

7,92

od lékaře

70

69,31

od zdravotní sestry

5

4,95

z literatury

3

2,97

jiné

2

1,98

101

100,00

Ano, uveďte:

Celkem

Otázka je zaměřena na to, zda byl klient trpící diabetem seznámen s možností vzniku diabetických

komplikací

a kým.

Z celkového

počtu

respondentů

uvedlo

13

dotazovaných (12,87 %), že nebyli nikým edukováni o komplikacích. 8 respondentů (7,92 %) neví, zda byli seznámeni s komplikacemi. Nejčastější byla volena odpověď, že klienti byli edukováni. A to lékařem, jak uvedlo 70 respondentů (69,31 %). Edukaci od zdravotní sestry uvedlo 5 respondentů (4,95 %). O komplikacích diabetu se dočetli z literatury 3 respondenti (2,97 %). Otázka položená v dotazníku je polouzavřená. Respondent mohl doplnit dalšího případného edukátora. Této možnosti využili 2 respondenti (1,98 %). Jeden respondent uvedl, že byl seznámen s komplikacemi diabetu v lázních a druhý svým vnukem.

41

Graf 5 Seznámení s komplikacemi diabetu Grafem je znázorněna nejčastější odpověď respondentů, tedy že byli seznámeni s kompilacemi cukrovky a to lékařem. Edukace od sestry je pouze v malém zastoupení.

Otázka č. 3 Od koho získáváte nové informace o své nemoci? A) Od lékaře

D) Z internetu

B) Od zdravotní sestry

E) Od nikoho

C) Z literatury

F) Jiné, uveďte ………… Tab. 7 Získané nové informace k nemoci

Odpověď:

ni

fi (%)

Od lékaře

24

23,76

Od zdravotní sestry

5

4,95

Z literatury

18

17,82

Z internetu

3

2,97

Od nikoho

45

44,55

Jiné

6

5,94

101

100,00

Celkem

42

Otázka se zaměřuje na získávání nových informací pro diabetika o své nemoci. Díky novinkám v léčbě mohou klienti nahlížet optimisticky do budoucnosti. Nové informace k nemoci podávané lékařem uvedlo 24 respondentů (23,76 %). Novinky získané od zdravotní sestry uvedlo pouze 5 respondentů (4,95 %). 18 diabetiků (17,82 %) čerpá nové informace z literatury. 3 respondenti (2,97 %) si je zjišťují na internetu. Ze 101 respondentů uvedla skoro polovina - 45 (44,55 %), že nové informace ke své nemoci nezískávají. 6 respondentů (5,94 %) využilo polouzavřené otázky a doplnilo další zdroje např. z televize, od rodiny nebo ze svazu diabetiků.

Graf 6 Nové informace k nemoci Graf je znázorněním otázky, která měla zjistit, zda diabetici získávají nové informace k nemoci. Je patrné, že velká skupina seniorů nezískává žádné nové informace.

43

Otázka č. 4 Byl/a jste informována lékařem nebo zdravotní sestrou o pravidelné péči o nohy? A) Ano B) Ne C) Nevím Tab. 8 Informace o pravidelné péči o nohy Odpověď

ni

fi (%)

Ano

63

62,38

Ne

22

21,78

Nevím

16

15,84

Celkem

101

100,00

Otázka je uzavřeného typu a má zjistit, zda byli diabetici edukováni v oblasti péče o nohy. Pozitivní odpověď, tedy ano, zvolilo 63 respondentů (62,38 %). 22 diabetiků (21,78 %) uvedlo, že nebyli informováni v oblasti péče o nohy. Ostatní respondenti 16 (15,84 %) neví, zda byli edukováni v této důležité oblasti, která je základem prevence pro možný výskyt diabetické nohy.

Graf 7 Informovanost v péči o nohy Graf poukazuje na to, že většina diabetiků byla edukována v oblasti péče o nohy, avšak 1/3 uvedla, že tyto informace nedostala. 44

Otázka č. 5 Kontrolujete si sám/a pravidelně nohy? A) Většinou ano B) Většinou ne C) Ne, ale kontroluje mi je (prosím, uveďte kdo)…………………………………… Tab. 9 Pravidelná kontrola nohou Odpověď

ni

fi (%)

Většinou ano

72

71,29

Většinou ne

20

19,80

zdravotní sestra

6

5,94

člen rodiny

2

1,98

pedikérka

1

0,99

101

100,00

Ne, ale kontroluje mi je:

Celkem

Otázka zjišťuje, zda si diabetici sami pravidelně kontrolují dolní končetiny. Celých 72 respondentů (71,29 %) uvedlo, že si nohy většinou pravidelně kontrolují. Naopak 20 diabetiků (19,80 %) si většinou nohy pravidelně nekontroluje. Přitom pravidelná kontrola nohou je brána jako prevence vzniku diabetické nohy. Dalších 6 diabetiků (5,94 %) doplnilo ve volné odpovědi, že jim dolní končetiny pravidelně kontroluje zdravotní sestra. 2 respondenti (1,98 %) jako pravidelného kontrolóra nohou uvedli člena rodiny a 1 respondent (0,99 %) uvedl pedikérku, která při péči o jeho nohy provádí kontrolu.

45

Otázka č. 6 Kdo Vám pečuje o nehty na nohou? A) Stříhám si je sám/a:

pravidelně

nepravidelně

B) Stříhá mi je člen rodiny:

pravidelně

nepravidelně

C) Stříhá mi je pedikérka:

pravidelně

nepravidelně

D) Uveďte, jiné………………………………………………………………………. E) Nevěnuji jim pozornost Tab. 10 Péče o nehty Pravidelně

Odpověď

Nepravidelně

ni

fi

ni

fi

Stříhám si je sám/sama

34

48,57%

21

67,74%

Stříhá mi je člen rodiny

3

4,29%

8

25,81%

Stříhá mi je pedikérka

26

37,14%

2

6,45%

Jiné - pečovatelky

5

7,14%

0

0,00%

Celkem

68

100,00

31

100,00

Otázka vztahující se k péči o nehty na nohou. Cílem bylo zjistit, zda diabetici věnují nebo nevěnují pravidelnou péči svým nehtům. Otázka je pro přehledost vyjádřena graficky – viz níže.

Graf 8 Pravidelná péče o nehty na nohou 46

Pravidelnost v péči uvedlo 68 respondentů (100,00 %). Nejčastěji si nehty stříhají sami, jak uvedlo 34 seniorů (48,57 %). 3 diabetikům (4,29 %) pravidelně pečuje o nehty člen rodiny. Pedikérka pečuje o nehty 26 seniorům (37,14 %). 5 respondentů (7,14 %) zvolilo volnou odpověď a doplnili, že se jim o nehty pravidelně starají pečovatelky.

Graf 9 Nepravidelná péče o nehty na nohou Nepravidelně se o nehty na nahou stará celkem 31 seniorů (100,00 %). Z toho 21 (67,74 %) respondentů uvedlo, že se o nehty na nohou starají sami a nepravidelně. Dalších 8 diabetiků (25,81 %) uvádí jako nepravidelného pečovatele o nehty své členy rodiny. 2 respondenti (6,45 %) uvedli, že jim nepravidelně stříhá nehty pedikérka. Pouze 2 dotazovaní ( 2,86 %) svým nehtům nevěnují pozornost.

47

Otázka č. 7 Co musí diabetik pravidelně kontrolovat a čeho je třeba se vyvarovat v péči o nohy. S jakým tvrzením souhlasíte? A) Nesmí chodit bos, má nosit bezešvé a světlé ponožky, obuv pro diabetiky, musí pravidelně kontrolovat a pečovat o své nohy. B) Smí chodit bos, nosit tmavé ponožky, obuv neurčenou diabetikům, nemusí pečovat o své nohy. C) Nevím, nesouhlasím s výše uvedenými tvrzeními.

Tab. 11 Zásady péče o nohy Odpověď

ni

fi (%)

Nesmí chodit bos, má nosit bezešvé a světlé ponožky, obuv pro diabetiky, musí pravidelně kontrolovat a pečovat o své nohy.

71

70,30

Smí chodit bos, nosit tmavé ponožky, obuv neurčenou diabetikům, nemusí pečovat o své nohy.

5

4,95

Nevím, nesouhlasím s výše uvedenými tvrzeními.

25

24,75

Celkem

101

100,00

Otázka v dotazníku je uzavřeného typu a má ověřit, zda si je senior vědom obecných zásad v péči o dolní končetiny. Celkem 71 respondentů (70,30 %) volilo odpověď za A, která odpovídá správným zásadám. Odpověď za B popírá veškerou správnou péči o nohy a volilo ji 5 seniorů (4,95 %). 25 diabetiků (24,75 %) nedokázalo určit správné tvrzení zásad péče o dolní končetiny nebo nesouhlasí s výše uvedenými odpověďmi.

48

Otázka č. 8 Nosíte obuv určenou diabetikům? A) Ano, nosím obuv určenou diabetikům B) Nosím pohodlnou obuv z lékárny C) Ne, nosím obuv známých výrobců obuvi (např. Baťa) D) Ne, nosím obuv z obuvi E) Ne, nosím obuv od stánkařů F) Nevím

Tab. 12 Nošení diabetické obuvi Odpověď

ni

fi (%)

Ano, nosím obuv určenou diabetikům

19

18,81

Nosím pohodlnou obuv z lékárny

18

17,82

Ne, nosím obuv známých výrobců obuvi (např. Baťa)

28

27,72

Ne, nosím obuv z obuvi

22

21,78

Ne, nosím obuv od stánkařů

11

10,89

Nevím

3

2,97

Celkem

101

100,00

Otázka poukazuje na nošení diabetické obuvi mezi seniory. Z celkového počtu respondentů 19 seniorů (18,81 %) uvedlo, že nosí obuv určenou diabetikům. 18 seniorů (17,82 %) nosí pohodlnou obuv z lékárny. Z údajů vyplývá, že 37 respondentů (36,63 %) nosí vhodnou obuv ke svému onemocnění. 28 seniorů (27,72 %) uvedlo, že nosí obuv známých výrobců. Dále v obchodě s normální obuví nakupuje 22 diabetiků (21,78 %). Respondentů nakupujících velmi nevhodnou obuv od stánkařů bylo 11 (10,89 %). Zbylí 3 senioři (2,97 %) neví, kde obuv nakoupili. Celkem 64 respondentů (63,36 %) nosí obuv, která není vhodná k danému onemocnění a bývá nejčastější příčinou vzniku syndromu diabetické nohy.

49

Graf 10 Nošení diabetické obuvi Grafem je znázorněna otázka, týkající se nošení diabetické obuvi. Je patrné, že vhodnou obuv k danému onemocnění nosí pouze 37 seniorů.

Otázka č. 9 Důvod proč nenosíte diabetickou obuv je? A) Vysoká cena B) Nevím, kde takovou obuv koupit C) Boty se mi nelíbí D) Nosit obuv pro diabetiky mi přijde zbytečné E) Vůbec nevím, že takové boty jsou na trhu k dostání

50

Tab. 13 Důvody nenošení diabetické obuvi Odpověď

ni

fi (%)

Vysoká cena

17

26,56

Nevím, kde takovou obuv koupit

11

17,19

Boty se mi nelíbí

6

9,38

Nosit obuv pro diabetiky mi přijde zbytečné

9

14,06

Vůbec nevím, že takové boty jsou na trhu k dostání

31

48,44

Celkem

64

100,00

Na tuto otázku odpovědělo 64 dotazovaných (100,00 %) ve vztahu k otázce č. 8. Důvody, proč diabetici nenosí vhodnou obuv, jsou následující. Vysokou cenu uvedlo 17 respondentů (26,56 %). 11 diabetiků (17,19 %) neví, kde takovou obuv mají koupit. 6 respondentů (9,38 %) uvedlo, že se jim obuv pro diabetiky nelíbí. 9 diabetikům (14,06 %) přijde nošení diabetické obuvi zbytečné. Největší počet, tedy 31 seniorů (48,44 %) uvedlo, že neví, že je diabetická obuv na trhu k dostání.

Otázka č. 10 U pacientů s diabetem se může objevit syndrom diabetické nohy. Víte, co to znamená? A) Pocit chladných nohou B) Vředy nebo jiné kožní či kostní změny na nohou C) Nevím Tab. 14 Co je syndrom diabetické nohy Odpověď

ni

fi (%)

Pocit chladných nohou

19

18,81

Vředy nebo jiné či kostní změny na nohou

44

43,56

Nevím

38

37,62

Celkem

101

100,00

51

Otázka je uzavřeného typu. Má za cíl zjistit povědomí seniorů o syndromu diabetické nohy. 19 diabetiků (18,81 %) odpovědělo, že za syndrom diabetické nohy považují pocit chladných nohou. 44 respondentů (43,56 %) zvolilo správnou odpověď. Za syndrom diabetické nohy jsou považovány vředy nebo jiné kožní či kostní změny na nohou. Celkem 38 dotazovaných (37,62 %) neví, co je syndrom diabetické nohy a nemá tedy o této vážné komplikaci povědomí.

Otázka č. 11 Jaká je podle Vás nejčastější příčina vzniku syndromu diabetické nohy? A) Zvýšená zátěž na klouby u obézních diabetiků B) Poranění při neodborné pedikúře C) Nevhodná obuv D) Nevím

Tab. 15 Příčiny syndromu diabetické nohy Odpověď

ni

fi (%)

Zvýšená zátěž na klouby u obézních diabetiků

8

7,92

Poranění při neodborné pedikúře

23

22,77

Nevhodná obuv

19

18,81

Nevím

51

50,50

Celkem

101

100,00

Respondenti určovali, co je podle nich nejčastější příčina vzniku syndromu diabetické nohy. Podle 8 seniorů (7,92 %) je to zvýšená zátěž na klouby u obézních diabetiků. 23 respondentů (22,77 %) si myslí, že nejčastější příčinou je poranění při neodborné pedikúře. Nevhodnou obuv, jako nejčastější příčinu zvolilo 19 diabetiků (18,81 %) a polovina seniorů - 51 (50,50 %) nedokáže určit příčinu syndromu diabetické nohy.

52

Graf 11 Příčiny vzniku syndromu diabetické nohy Na grafickém znázornění je patrné, že téměř polovina seniorů nedokáže určit nejčastější příčinu syndromu diabetické nohy.

Otázka č. 12 Trpíte nebo trpěl/a jste syndromem diabetické nohy? A) Ano B) Ne C) Nevím Tab. 16 Postižení syndromem diabetické nohy Odpověď

ni

fi (%)

Ano

5

4,95

Ne

77

76,24

Nevím

19

18,81

Celkem

101

100,00

Cílem otázky bylo zjistit, zda diabetici někdy trpěli nebo trpí komplikací cukrovky v podobě syndromu diabetické nohy. Z celkového počtu dotazovaných mělo zkušenost s tímto postižením 5 seniorů (4,95 %). Nejčastější byla odpověď, že diabetici netrpí

53

nebo netrpěli syndromem diabetické nohy, jak uvedlo 77 respondentů (76,24 %). 19 seniorů (18,81 %) neví, zda jsou či byli tímto syndromem někdy postiženi.

Graf 12 Postižení syndromem diabetické nohy Graf znázorňuje, že většina seniorů netrpí nebo netrpěla syndromem diabetické nohy.

Otázka č. 13 Navštěvujete lékaře při zjištění abnormalit na dolních končetinách? A) Ano, vždy B) Občas C) Ne Tab. 17 Návštěva lékaře při poranění dolních končetin Odpověď

ni

fi (%)

Ano, vždy

33

32,67

Občas

37

36,63

Ne

31

30,69

Celkem

101

100,00

54

Položená otázka je uzavřeného typu a zjišťuje, zda diabetici nepodceňují svá zranění nebo jiné změny na dolních končetinách a navštěvují lékaře. 33 seniorů (32,67 %) odpovědělo, že vždy navštěvují svého lékaře. Dále odpovědělo 37 diabetiků (36,63 %), že občas navštíví lékaře při zjištění abnormalit na dolních končetinách. Na danou otázku odpovědělo negativně 31 seniorů (30,69 %), kteří nenavštěvují svého lékaře při změnách na nohou a tím výrazně podceňující své onemocnění.

Graf 13 Návštěva lékaře Graficky je znázorněno navštívení lékaře seniorem při poranění dolních končetin. Vždy nebo občas navštíví lékaře s problémy na dolních končetinách.

Otázka č. 14 Dodržujete rady od lékaře? A) Ano, dodržuji doporučení od lékaře B) Snažím se dodržet doporučení C) Nedodržuji doporučení od lékaře, protože………………………………………..

55

Tab. 18 Dodržování doporučení od lékaře Odpověď

ni

fi (%)

Ano, dodržuji doporučení od lékaře

44

43,56

Snažím se se dodržet doporučení

54

53,47

Nedodržuji, doporučení od lékaře, protože…

3

2,97

101

100,00

Celkem

Otázka je polouzavřená a dávala respondentům možnost vyjádřit se k důvodu, proč případně nedodržují rady od lékaře. 44 respondentů (43,56 %) odpovědělo, že dodržují doporučení od lékaře. Seniorů, kteří se snaží dodržet doporučení od lékaře bylo 54 (53,47 %) a 3 respondenti (2,97 %) volili negativní odpověď, ale nevyjádřili se k důvodu.

Otázka č. 15 Jste dispenzarizován/a (pravidelně sledován/a) lékařem? A) Ano B) Ne C) Nevím Tab. 19 Dispenzarizace diabetiků Odpověď

ni

fi (%)

Ano

94

93,07

Ne

3

2,97

Nevím

4

3,96

Celkem

101

100,00

Poslední otázka v dotazníku je zaměřena na pravidelnost kontrol diabetiků lékařem. 94 seniorů (93,07 %) uvedlo, že je pravidelně dispenzarizována lékařem. Z celkového počtu 3 diabetici (2,97 %) nejsou pravidelně sledováni a 4 respondenti (3,96 %) uvedli, že neví, zda jsou pravidelně kontrolováni lékařem.

56

7 Diskuze Po zpracování dotazníků, statistickém vyhodnocení, zanesení výsledků do tabulek a grafů, reaguji v této kapitole na zjištěné výsledky z průzkumu. Průzkum byl zaměřen na diabetiky – seniory. Pokusila jsem se zjistit, do jaké míry jsou respondenti edukováni a jaké mají znalosti v oblasti péče o nohy. Zda mají diabetici v souvislosti s nesprávnou péčí o nohy povědomí o možnosti vzniku syndromu diabetické nohy. Dále jaký je vlastní přístup diabetiků ke správnému léčebnému režimu.

7.1.1 Hypotéza Více jak polovina respondentů byla obecně seznámena s komplikacemi diabetu lékařem. První hypotéza se váže k otázce č. 2. Touto otázkou bylo zjišťováno, zda jsou senioři trpící diabetem obecně seznámeni s možností vzniku komplikací cukrovky a kým. Nejčastější byla odpověď, že klienti byli seznámeni lékařem, jak uvedlo 70 respondentů (69,31 %). Z celkového počtu 101 respondentů uvedl počet 13 klientů (12,87 %), že nebyli nikým seznámeni o komplikacích a 8 respondentů (7,92 %) neví, zda bylo seznámeno s komplikacemi. V této otázce se stanovená hypotéza potvrdila. Domnívám se, že téměř všichni senioři byli seznámeni s komplikacemi cukrovky lékařem, ale vlivem stáří a délkou trvání diabetu již zapomněli, zda byli seznámeni. Pro seniorskou populaci je tedy důležité opakování základních aspektů jejich onemocnění a obnovování vědomostí.

7.1.2 Hypotéza Méně jak polovina respondentů nebyla edukována v oblasti péče o nohy. Druhá hypotéza se váže k otázce č 4. Cílem otázky bylo zjistit, zda byli diabetici edukováni v oblasti pravidelné péče o nohy. Pozitivní odpověď, tedy ano, zvolilo 63 respondentů (62,38 %). Celkem 22 diabetiků (21,78 %) uvedlo, že nebyli informováni v oblasti péče o nohy a 16 respondentů 16 (15, 84 %) neví, zda byli edukováni v této důležité oblasti, která je základem prevence pro možný výskyt diabetické nohy.

57

V této otázce se daná hypotéza částečně potvrdila. Myslím si, že tato otázka poukázala na mezeru v edukaci diabetiků. Více jak 1/3 diabetiků uvedla, že nebyla edukována a nebo neví, zda byla informována v oblasti péče o nohy. Senior, který nemá povědomí o pravidelné péči o nohy, ji tedy nemůže vykonávat a tím se zvyšují rizika spojená se vznikem syndromu diabetické nohy.

7.1.3 Hypotéza Více jak polovina seniorů prokazuje znalosti a vlastní iniciativu v oblasti péče o nohy. Ke třetí hypotéze se vztahují otázky z dotazníku č. 5 – 7. Otázky zjišťovaly, zda si diabetici kontrolují pravidelně své nohy, zda pečují pravidelně o nehty na nohou a zda vědí, co má diabetik kontrolovat a naopak čeho se má vyvarovat v oblasti péče o nohy. 72 respondentů (71,29 %) uvedlo, že si nohy většinou pravidelně kontroluje. Pravidelnou péči o nehty uvedlo 68 respondentů (67,33 %), kdy si nejčastěji nehty stříhají sami senioři. V otázce zaměřené na zásady péče o nohy zvolilo 71 respondentů (70,30 %) odpověď, která odpovídá správným zásadám. V této otázce se stanovená hypotéza potvrdila. Domnívám se, že si senioři pečují o své nohy pravidelně. O nehty na nohou se starají také pravidelně, ale spíše sami. Pokud je pacient schopný, může se o ně starat jistě sám, ale senior, který zdravotně není zcela v pořádku, se může lehce poranit a tím si způsobit vážné komplikace. Více jak polovina určila správné zásady v oblasti péče o nohy, ale myslím si, že je senioři zapomínají dodržovat.

7.1.4 Hypotéza Více než polovina respondentů nenosí diabetickou obuv, dávají přednost pohodlným botám z obchodu s obuví. Čtvrtá hypotéza se vztahuje k otázkám č. 8 a 9. Otázky jsou zaměřené na nošení diabetické obuvi mezi seniory – diabetiky. Respondenti se mohli případně vyjádřit k důvodu, proč diabetickou obuv nenosí. Celkem 61 respondentů (60,39 %) nosí obuv, která není vhodná k danému onemocnění a bývá nejčastější příčinou vzniku syndromu diabetické nohy. Nejčastěji nosí obuv známých výrobců nebo obuv z normální obuvi, 58

jak uvedlo celkem 50 seniorů (49, 50 %). Respondentů nakupujících velmi nevhodnou obuv od stánkařů bylo 11 (10, 89 %). Zbylí 3 senioři (2,97 %) neví, kde obuv nakoupili. 61 diabetiků (60,39 %), tedy více než polovina nenosí diabetickou obuv. Nečastějším důvodem nenošení diabetické obuvi bylo, že senioři neví, že je taková obuv vůbec na trhu k dostání. V této otázce se stanovená hypotéza potvrdila. Myslím si, že dané vysoké procento diabetiků, kteří diabetickou obuv nenosí, je opravdu z důvodu, že neví, že takové boty existují. Kdyby byli diabetici více informováni v této oblasti, tak se domnívám, že by jich více nosilo diabetickou obuv jako prevenci poškození dolních končetin.

7.1.5 Hypotéza Více jak polovina respondentů neví, co je syndrom diabetické nohy a nedokáže určit jeho příčinu. Daná hypotéza se vztahuje k otázkám č. 10 – 12. Cílem bylo zjistit, zda má diabetik povědomí o možnosti vzniku syndromu diabetické nohy, zda ví, co znamená, zda umí určit příčinu vzniku a zda senior tímto postižením netrpí nebo netrpěl. 19 diabetiků (18,81 %) špatně odpovědělo, že za syndrom diabetické nohy považují pocit chladných nohou a 38 dotazovaných (37,62 %) neví, co je syndrom diabetické nohy. Celkem 57 seniorů (56,44 %) nemá tedy o této vážné komplikaci povědomí. Nevhodnou obuv, jako nejčastější příčinu vzniku syndromu diabetické nohy zvolilo pouze 19 diabetiků (18,81 %) a 51 seniorů (50,50 %) nedokázalo určit příčinu vůbec. Respondentů, kteří trpí nebo trpěli tímto syndromem bylo z celkového počtu dotazovaných diabetiků 5 (4, 95 %). V této otázce se stanovená hypotéza potvrdila. Domnívám se, že pouze malé množství respondentů ví o syndromu diabetické nohy, protože s touto komplikací mají sami zkušenost. Více diabetiků postižením dolních končetin netrpí a tak nemají informace o této komplikaci. Ovšem všichni diabetici mají být edukováni v oblasti péče o nohy a mají být seznámeni s komplikacemi cukrovky tak, aby se jim dalo předejít.

59

7.1.6 Hypotéza Více jak polovina respondentů je pravidelně dispenzarizována diabetologem a snaží se dodržet jeho doporučení. Stanovená hypotéza se váže k otázkám č. 13 – 15 v dotazníku. Cílem zjištění bylo, zda klient nepodceňuje svá poranění na dolních končetinách a navštíví raději lékaře. Zda diabetici dodržují rady a doporučení daná lékařem a zda jsou pravidelně dispenzarizováni. Téměř většina respondentů - 70 (69, 31 %) odpovědělo, že vždy navštíví lékaře při zjištění abnormalit na dolních končetinách nebo alespoň občas. Celkem 97 diabetiků (96,04 %) dodržuje doporučení a rady dané lékařem nebo se velmi snaží. 94 seniorů (93,07 %) uvedlo, že je pravidelně dispenzarizována lékařem. V této otázce se stanovená hypotéza potvrdila. Myslím si, že diabetici nepodceňují diabetes mellitus jako nemoc. Více jak 3/4 seniorů je pravidelně sledována lékařem a snaží se dodržet jeho doporučení. Mají tedy dobrý přístup ke svému léčebnému režimu. Co se týká oblasti dolních končetin, navštěvují senioři lékaře spíše občas a to tehdy, pokud už mají na končetinách nějaký nehojící se defekt. Domnívám se, že péče o nohy je často zanedbávaná oblast, nejen u seniorů diabetiků.

60

8 Doporučení Můj průzkum byl zaměřen především na znalosti seniorů v oblasti péče o nohy, na povědomí o pozdní komplikaci cukrovky tzv. syndrom diabetické nohy a na vlastní léčebný přístup diabetika. Edukace diabetiků je systematicky zaměřena na předávání informací v mnoha oblastech vztahujících se k diabetu. Je zaměřena na předávání teoretických znalostí, ale i praktických dovedností. Výsledky průzkumu u této konkrétní skupiny seniorů s diabetem 2. typu krátce poukazují na některé oblasti, ve kterých byly významné mezery ve znalostech respondentů. Ne příliš pozitivně dopadla otázka týkající se edukace diabetiků v oblasti péče o nohy. Téměř 1/3 diabetiků nebyla nebo neví, zda byla informována v této důležité oblasti. Diabetik senior, který neví nebo již zapomněl, že si má dolní končetiny prohlížet, nemůže provádět jejich preventivní prohlídky. U seniorské populace je základem neustálé opakování a připomínaní správných zásad v oblasti péče o nohy. Pokud je senior schopný a bude brát na vědomí, že si má dolní končetiny prohlížet, jistě se aktivně zapojí do preventivní péče o své zdraví. Otázka mapující nošení vhodné diabetické obuvi u seniorů diabetiků odhalila, že více jak 1/2 seniorů nosí nevhodnou obuv. Nejčastěji uvedeným důvodem bylo, že senior neví, že je diabetická obuv na trhu k dostání. Domnívám se, že tím, že senioři téměř nezískávají žádné nové informace k nemoci (viz otázka č. 3 v dotazníku) nemají tak přehled o možnosti nošení vhodné diabetické obuvi. Věřím, že aktivní a informovaný senior si může společně s vhodnou diabetickou obuví zlepšit kondici procházkami a zároveň bude předcházet možné komplikaci cukrovky. Negativně dopadl průzkum týkající se povědomí seniorů o možné pozdní komplikaci cukrovky, tedy o syndromu diabetické nohy. Více jak 1/2 seniorů neví co syndrom je a nedokázala určit jeho příčinu. Domnívám se, že je žádoucí, aby každý senior měl alespoň minimální informace o této komplikaci. Diabetik si pak dokáže spojit, že nošení nevhodné obuvi nebo chůze naboso je spojena s rizikem poranění dolní končetiny. Následné hojení ran u diabetiků je zdlouhavé a často se rozvíjí v chronický, špatně se hojící defekt. Shledávám, že předávání teoretických znalostí právě pacientům v seniorském věku je dost náročné, ale ne nereálné. Je důležité myslet na to, že vše teoretické potřebují senioři vstřebat i v praktické rovině a že se jim musí vše důsledně opakovat a připomínat. Jako preventivní řešení jsem navrhla jednoduchý, stručný manuál doplněný o obrázky. Senior si ho může pověsit např. do koupelny nebo na vhodné

61

místo, jím určené. Manuál jim bude připomínat základní zásady v péči o nohy. Tento materiál jsem zvolila jako doplňující informaci v péči o nohy, která bude diabetikům neustále na očích a bude je motivovat k pravidelným prohlídkám. Základem je edukace od lékaře nebo sestry formou individuálních či skupinových pohovorů. Ukázka je nejlepším učitelem a senior si tak lépe zapamatuje vhodný postup. Důležité je diabetika nejen edukovat o problematice péče o dolní končetiny, ale také je nutné si ověřit, zda byla edukace úspěšná a zda si senior opravdu osvojil základní zásady v péči o nohy. Manuál bude po dohodě s vedením zařízení rozdán diabetikům v domovech pro seniory. Zda je manuál praktický, si ověřím po čase, kdy bude zaveden do terénu. Domnívám se a doufám, že bude vhodnější než klasické brožury, které senior často někam položí a už neví, kde je hledat. Manuál je součástí této práce – viz příloha J a je založen vzadu v deskách bakalářské práce.

62

9 Závěr Bakalářská práce byla zaměřena na informovanost seniorů s diabetem mellitem 2. typu o syndromu diabetické nohy. V teoretické části jsem se pokusila na základě čerpání poznatků z odborné literatury obecně vysvětlit podstatu diabetu mellitu. Zaměřila jsem se na diabetes mellitus 2. typu a na jeho úskalí ve stáří. V další kapitole jsem se zmínila o podiatrii a konkrétně o pozdní komplikaci cukrovky, tedy o syndromu diabetické nohy. V této části se prolínají teoretické poznatky, příčiny, komplikace a léčba spojená s prevencí a edukací v oblasti péče o nohy. Výzkum jsem prováděla pomocí dotazníkového šetření v domovech pro seniory,

v ambulanci

praktického

lékaře

a na

interním

oddělení

nemocnice

v Havlíčkově Brodě. Cílem práce bylo zjistit, do jaké míry jsou diabetici edukováni a jaké mají znalosti v oblasti péče o nohy. Otázkami v dotazníku jsem zjistila, že diabetici senioři jsou obecně seznámeni s komplikacemi cukrovky, ale v oblasti péče o dolní končetiny není edukována 1/3 seniorů. Právě edukace v oblasti péče o nohy spolu s kvalitní diabetickou obuví patří k prevenci syndromu diabetické nohy. Dále jsem pátrala po tom, zda diabetici v souvislosti s nesprávnou péčí o nohy mají povědomí o možnosti vzniku syndromu diabetické nohy. Negativní výsledek byl především u nošení diabetické obuvi, kdy více jak 1/2 seniorů nenosí vhodnou obuv ke svému onemocnění. Hlavním důvodem k nepoužívání správné obuvi bylo, že diabetik neví, že je taková obuv na trhu, nebo neví, kde ji koupit. Domnívám se, že vše se odráží od toho, že senior je málo informovaný. Potvrdila to i otázka zjišťující, zda diabetik získává nové informace k nemoci. 44 dotazovaných (43,56 %) uvedlo, že nezískává žádné novinky. Provázanost vzniku syndromu diabetické nohy s nošením nevhodné obuvi dokázalo určit pouze 19 diabetiků. Více jak 1/2 seniorů nemá povědomí o tom, co je syndrom diabetické nohy a nedokázala určit jeho příčinu. Bohužel tedy jen malé množství seniorů diabetiků ví, že nošení nevhodné obuvi je jedna z hlavních příčin poškození nohou a může vést až ke vzniku syndromu diabetické nohy. Posledním cílem bylo zjistit, jaký je vlastní přístup diabetiků ke správnému léčebnému režimu. Přístup diabetiků k léčebnému režimu shledávám jako pozitivní. Senioři jsou pravidelně dispenzarizováni svým diabetologem nebo praktickým lékařem. Dodržují jeho doporučení nebo se alespoň velmi snaží. Pouze 4 senioři své onemocnění úplně 63

ignorují. Závěrem bych poukázala na to, že celková prevence u onemocnění diabetes mellitus 2. typu spočívá především ve striktním dodržování pokynů lékaře, které se týkají aplikace léků, sledování hladiny cukru v krvi, odpovídajícího příjmu potravy a udržování odpovídající tělesné hmotnosti. Nesmí se ovšem zapomínat i na místní prevenci, která spočívá v péči o dolní končetiny. Někteří autoři poukazují na celosvětové selhávání edukačních programů u diabetiků, přesto si nemyslím, že by edukace a dobrá informovanost o prevenci, léčbě i komplikacích diabetu, ztrácela své významné postavení. Naopak zdravotnictví je dnes zaměřeno především na primární péči, kde společně lékař a sestra provádí hloubkovou edukaci klientů. Měli by individuálně pracovat s diabetiky na jejich aktivním přístupu k nemoci, jehož výsledkem může být dobré zvládání onemocnění a předcházení někdy i zbytečným komplikacím.

64

Slovník pojmů  angiogeneze - vznik, novotvorba cév  angiopatie – postižení cév při diabetu  antiagregancia - látky snižující agregaci destiček  arterioly - cévy, jejichž lumen měří méně než 0,5 mm v průměru  ateroskleróza - kornatění tepen, vzniká v důsledku ukládání tukových látek do stěny tepny  bypassy - přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku tepny  deformita - úchylka od přirozeného tvaru  dehydratace - narušení vnitřní rovnováhy organismu v důsledku snížení obsahu vody v těle  dispenzarizace - aktivní sledování či dohled na osoby ohrožené daným onemocněním  diuretika - léky, které mají jako efekt zvýšený výdej moči ledvinami  dysfunkce – narušená funkce např. orgánu  dyslipidemie - patologicky zvýšená nebo snížená hladina lipidů  edukace - výchova a vzdělání, které představuje celoživotní rozvíjení osobnosti  embolie - vmetení, zaklínění vmetku (embolu) v cévách vedoucí k jejich ucpání a následné nedokrevnosti (ischemii) příslušné části těla  embolizace - pohyb embolu z místa, kde vznikl, do oblasti, kterou ucpe  EMG – elektromyografie, vyšetřovací metoda, která snímá elektrickou aktivitu svalů a nervů  enterální výživa - výživa podávaná do zažívacího traktu

65

 epidemie - představuje větší nahromadění výskytů onemocnění v časových a místních souvislostech  epitelizace - konečnou fází hojení rány  exsudace - pronikání tekutiny z cév při jejich zvýšené propustnosti, zejm. při zánětu  glukóza - v běžné řeči označovaná jako hroznový cukr nebo krevní cukr  glykace kolagenu - proces, který mění strukturu bílkoviny a snižuje tak biologickou aktivitu (např. tvrdnutí tepen)  glykemie - vyjádření koncentrace glukózy v krvi  glykovaný hemoglobin – je frakce hemoglobinu vzniklá při dlouhodobě trvající glykémii  granulace

- fáze hojení rány, kdy se v ráně tvoří nové krevní cévy a ránu

postupně vyplní granulační tkáň  hyperbarická oxygenoterapie - léčebná metoda vedoucí ke zvýšenému okysličení krve  hyperglykemie - zvýšení glykemie nad normu (3,3 – 5,6 mmol/l)  hyperinzulin - normální koncentrace volného plazmatického inzulinu vyvolána nedostatečnou metabolickou reakcí  hyperkeratózy – nášlapky, které jsou dobře ohraničené a vyskytují se vždy na místech tlaku  hyperosmolární hyperglykemické koma - relativní nedostatek inzulinu, klinický obraz je vytváří poruchou rovnováhy vody a elektrolytů a nedochází k odbourávání tuků. Bývá především u diabetiků 2. typu.  hypertenze – vysoký krevní tlak  hypoglykemie - patologický pokles glykemie pod 3,3 mmol/l  hypolipedimika - léky snižující hladinu lipidů v krvi

66

 inzulin - hormon produkovaný Beta buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní, který snižuje hladinu glykemie  ketoacidotické kóma - způsobí absolutní nedostatek inzulinu, který vede ke zvýšenému odbourávání tuků s produkcí ketolátek s metabolickou acidózou  klaudikační bolest - svalová bolest až křeč nejčastěji v lýtku  laktacidotické koma – akutní komplikace cukrovky, vzniká nejčastěji u 2. typu diabetu mellitu  makroangiopatie - jedná se o poškození velkých cév  makrovaskulární – týkající se velkých cév  malnutricie – špatná výživa, podvýživa ve smyslu špatného složení stravy  manifestace – projevení dosud skrytého onemocnění  mikroangiopatie - jedná se orgánové postiţení malých cév  mikrotromby – malý, mikroskopický trombus vznikající v drobných cévách  mikrovaskulární – týkající se malých cév  morbidita - poměr počtu nemocných jedinců vůči počtu všech  mortalita - ukazatel úmrtnosti vztahující se k příslušné chorobě  multidisciplinární - přístup charakterizovaný spoluprácí více vědních oborů  nekrektomie – odstranění mrtvé tkáně  nekróza – odúmrť tkáně  neuropatie – poškození periferních nervů vlivem zvýšené glykemie  osteoartritida – onemocnění kloubů  osteoktomie - vynětí kosti nebo její části  osteomyelitida – zánět kostní dřeně

67

 pandemie - epidemie extrémně velkého rozsahu zahrnující většinu světa se nazývá pandemie  parenterální výživa - podávaní výživy mimo trávicí trakt - žilou  perorální antidibetika - léčiva používaná v terapii diabetes mellitus  petechie - drobné, často mnohočetné tečkování přítomné na kůži  polydypsie – nadměrné přijímání tekutin  polyneuropatie - poškozením periferních nervů  polyurie – zvýšené močení 2-3 litry za 24 hodin  postpradiální glykkemie - hladina glukosy v krvi po jídle  prevalence - podíl počtu jedinců trpících danou nemocí a počtu všech jedinců ve sledované populaci vztažené k určité časovému okamžiku  prevence - soustavu opatření, která mají předcházet nějakému nežádoucímu jevu, například nemocem  progrese - postup, šíření  recidiva - opakující se výskyt onemocnění  revaskularizace - obnovení cévního zásobení  screening - vyšetřování předem definované skupiny lidí za účelem vyhledávání chorob v jejich časných stádiích  sepse - je celková reakce organismu na infekci  sipping - popíjení tekuté výživy  ulcerace - tvoření vředů, vředovatění  ulcerektomie – operační odstranění vředů  VAC systém – je anglická zkratka ,, Vacuum asissted closure‘‘ tedy uzávěr rány hlubokým podtlakem . 68

Seznam použitých zdrojů JIRKOVSKÁ, A.; BÉM, R. Praktická podiatrie: základy péče o pacienty se syndromem diabetické nohy. Praha : Maxdorf, 2011. 139 s. ISBN 978-80-7345-245-2. JIRKOVSKÁ, Alexandra. Syndrom diabetické nohy: komplexní týmová péče. Praha : Maxdorf, 2006. 397 s. ISBN 80-7345-095-X. PELIKÁNOVÁ, T.; BARTOŠ, V. a kol. Praktická diabetologie. 5. aktual. vyd. Praha : Maxdorf, 2011. 742 s. ISBN 978-80-7345-244-5. PERUŠIČOVÁ, Jindra (ed.). Léčba inzulinem a diabetes mellitus 2. typu. Vyd. 1. Brno : FactaMedica, 2009. 236 s. ISBN: 978-80-904260-3-0. PERUŠIČOVÁ, Jindra. Diabetes mellitus 2. typu : léčba perorálními antidiabetiky, inkretiny, inzilíny, hypolipidemiky a antihypertenzivy. 1. vyd. Semily : Geum, 2011. 583 s. ISBN 978-80-86256-78-8. POKORNÁ, Andrea. Komunikace se seniory. GradaPublishing, a.s. Praha: Grada, 2010. 160 s. ISBN 978-80-247-3271-8. RYBKA, Jaroslav. Diabetologie pro sestry. Grada Publishing, a.s. Praha: Grada, 2006. 288 s. ISBN 80 - 247- 1612-7. SCHULER, Matthias a Peter OSTER. Geriatrie od A do Z: pro sestry. GradaPublishing, a.s. Praha: Grada, 2010. 336 s. ISBN 978-80-247-3013-4. SVAČINA, Štěpán. Prevence diabetu a jeho komplikací. Vyd. 1. Praha : Triton, 2008. 151 s. ISBN: 978-80-7387-178-9. Diabetologie 2011. Ed. M. Kvapil. Vyd. 1. V Praze: Triton, 2011. 285 s. ISBN 978-807387-461-2. Sborník. Technologie v diabetologii 2010. Poř. Z. Rušavý. 1. vyd. Praha: Galén, c2010. 281 s. ISBN 978-80-7262-689-2. Trendy soudobé diabetologie. Svazek 12. Poř. Martin Haluzík. 1. vyd. Praha : Galén, 2008. 253 s. ISBN 978-80-7262-549-9. DIAMANTOVÁ, Dominika. Diabetická noha. Trendy v medicíně, 2005, roč. 6, č. 6, s. 37-40. DRESSLEROVÁ, I.; VOJÁČEK, J. Diabetes mellitus a ischemická choroba srdeční. Vnitřní lékařství, 2010, roč. 56, č. 4, s. 301-306. HALUZÍK, M. Diabetes mellitus a jeho komplikace. Medicína po promoci, 2009, roč. 10, č. 4, s. 76-81.

69

HORÁKOVÁ, Alena. Syndrom diabetické nohy. Diagnóza v ošetřovatelství, 2009, roč. 5, č. 10, s. 4-5. IVANČOVÁ, A., Edukácia pacienta s diabetom 2. typu, Sestra, 2006, č. 3-4, s. 46-47 JIRKOVSKÁ, Alexandra. Aktuality v prevenci a léčbě syndromu diabetické nohy; program podiatrické péče v IKEM. Praktický lékař, 2011, roč. 91, č. 1, s. 21-26. KARAFIÁTOVÁ, M.; VALENTOVÁ, M.; PĚCHOVÁ, M. Význam edukace u pacientů v prevenci syndromu diabetické nohy. In: Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve a v pôrodnej asistencii. Vyd. 1. Martin : Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, 2009, s. 321-338. KAREN, Igor. Diabetes v ordinaci praktického lékaře. Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, č. 4 příl. (Kapitoly pro všeobecné praktické lékaře), s. 9-15. KAŠNÍKOVÁ, Šárka; ŠIKULOVÁ, Marie. Syndrom diabetické nohy. Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, roč. 4, č. 4, s. 18-19. OLŠOVSKÝ, Jindřich. Komplexní péče o diabetika se syndromem diabetické nohy. Vnitřní lékařství, 2010, roč. 56, č. 4, s. 347-350. OTRUBA, Pavel. Neurologické komplikace diabetu. Interní medicína pro praxi. 2009, roč. 11( suppl, B), s. 119 – 121. Péče o diabetika 2. typu v ordinaci všeobecného lékaře. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR, 2010, roč. 20, č. 4, s. 7-9. PIŤHOVÁ, P.; CHARVÁT, J.; KVAPIL, M. Diabetes mellitus ve starším věku. Vnitřní lékařství, 2001, roč. 47, č. 7, s. 465-469. PIŤHOVÁ, P.; KVAPIL, M. Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus. Medinews, 2005, roč. 4, č. 3, s. 140-142. PIŤHOVÁ, Pavlína. Syndrom diabetické nohy - možnosti diagnostiky a léčby. Praktické lékárenství, 2010, roč. 6, č. 3, s. 130-133. POCH, Tomáš. Diabetická noha - diagnostika, léčba, prevence. Practicus, 2010, roč. 9, č. 6, s. 36-39. Racionální přístupy k léčbě osob s diabetem: terapeutická edukce ve 3. miléniu. Olomouc : Solen, 2009. 158 s. ISBN 978-80-87327-09-8. Suppl. Interní medicíny pro praxi 2009, 11 (suppl. B), ISSN 1212-7299. ŠÍPOVÁ, Ivana. Komplexní péče o diabetika. Jak zabránit komplikacím diabetes mellitus 2. typu. Medicína po promoci, 2006, roč. 7, č. 4, s. 66-70. ŠUSTEROVÁ, Dáša. Edukace pacienta s diabetickou nohou. Sestra, 2008, roč. 18, č. 6, s. 45-46.

70

WEBER, P. et al. Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. Typu. Geriatria, 2004, roč. 10, č. 1, s. 34-42. WEBER, Pavel. Akutní stavy a komplikace u starších diabetiků. Lékařské listy, 2009, roč. 58, č. 18, s. 17-20. WEBER, Pavel. Diabetes mellitus – specifika a komplikace ve stáří. Interní medicína pro praxi, 2008, roč. 10, č. 10, s. 456-460. ŽÁČKOVÁ, Viera. Úskalí péče o diabetika ve vyšším věku. Zdravotnické noviny, 2002, roč. 51, č. 37. Pohyb a riziko syndromu diabetické nohy – MTE[online]. 2012,[cit.2012-2-1] Syndrom diabetické nohy Dostupné z WWW: Podiatrie, podologie a syndrom diabetické nohy - Hojení ran – ZDN[online]. 2012,[cit.2012-2-1] Podiatrie, podologie a syndrom diabetické nohy Dostupné z WWW: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/podiatrie-podologie-a-syndromdiabeticke-nohy-451708 Česká diabetologická společnost - Sekce ČDS | Podiatrická sekce | Seznam podiatrických ambulancí a kontakty[online]. 2012,[cit.2012-2-1 Seznam podiatrických ambulancí a kontakt Dostupné z WWW: http://www.diab.cz/seznam-podiatrickych-ambulanci

71

Seznam příloh A B C D E F G H I J K

Inzuliny a perorální antidiabetika Doporučená vyšetření a cíle léčby diabetika 2. typu Náplň edukace diabetika 2. Typu Místa vzniku diabetických ulcerací Texaská klasifikace diabetických ulcerací Diabetická obuv, protézy, ortézy a speciální kontaktní fixace Druhy moderních obvazů Lokálního krytí dle typu rány Souhlasy s výzkumným šetřením Dotazník Manuál – Desatero pro diabetiky v péči nohy

72

Příloha A

Inzuliny a perorální antidiabetika

Zdroj: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-peroralnimiantidiabetiky-a-inzulinem-168310

Příloha B

Doporučená vyšetření a cíle léčby diabetika 2. typu

Zdroj: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/diabetes-v-ordinacipraktickeho-lekare-454862

Zdroj: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/diabetes-mellitus-amakroangiopatie-447081

Příloha C

Zdroj: Rybka, 2006

Obsah edukace diabetiků 2. typu

Příloha D

Zdroj: http://www.stefajir.cz/?q=diabeticka-noha

Místa vzniku diabetických ulcerací

Příloha E

Texaská klasifikace diabetických ulcerací

Zdroj: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/syndrom-diabeticke-nohy459228

Příloha F

Diabetická obuv, protézy, ortézy a speciální kontaktní fixace

Obr.1 – profylaktická obuv Zdroj: http://www.klinikazdravi.cz/souteze/vyhrajte-kazdy-z-vas--20-slevu-na-obuvmedi-od-firmy-bata-a-s-/

Obr.2 – terapeutická obuv (patní) Zdroj: http://www.medicia.cz/index.php/panska/a-iroka-noha/obuv-pro-vetsi-siri-xxl-rparis-varomed.html

Obr.3 – ortopedická obuv Zdroj: http://www.dzo.cz/

Příloha F

Diabetická obuv, protézy, ortézy a speciální kontaktní fixace

Obr.4 – ortéza Zdroj: http://www.inamedicalsport.ro/orteze/orteze-glezna-orteze-piciorglezniere/orteza-glezna-picior-aircast-sp-walker

Obr. 5 – protéza Zdroj: http://produkty.topkontakt.idnes.cz/p/protezy-dolnich-koncetin/725832/

Obr. 6 – speciální kontaktní fixace Zdroj: http://www.hpb.cz/index.php?pId=07-4-09

Příloha G

Druhy moderních obvazů

Příloha H

Zdroj:

Lokální krytí dle typu rány

Příloha I

Souhlasy s výzkumným šetřením

Příloha I

Souhlasy s výzkumným šetřením

Příloha I

Souhlasy s výzkumným šetřením

Příloha J

Dotazník

Dobrý den, jmenuji se Alena Straková a jsem studentkou 3. ročníku oboru Všeobecná sestra na Vysoké škole polytechnické v Jihlavě. Chtěla bych Vás touto cestou poprosit o vyplnění dotazníku, který mi poslouží ke zpracování závěrečné bakalářské práci s názvem: ,, Informovanost seniorů s diabetem mellitem II. typu o syndromu diabetické nohy“. Dotazník je anonymní a výsledky budou použity pouze pro účel mé práce. Zaškrtněte pouze jednu odpověď nebo vyplňte, pokud nebude uvedeno jinak. Za vyplnění dotazníku předem děkuji. Alena Straková POHLAVÍ : A ) Muž

KOLIK JE VÁM LET? B) Žena

A) 60 – 64 let B) 65 – a více let

JAK DLOUHO MÁTE DIABETES MELLITUS? Prosím, uveďte počet let …………………

1. JSTE KUŘÁK / KUŘAČKA? A) Ne B) Ne, ale kdysi jsem kouřil/a C) Ano, kouřím denně : 1- 5 cigaret 6 – 10 cigaret 10 a více cigaret 2. BYLA JSTE SEZNÁMENA S KOMPLIKACEMI DIABETU A OD KOHO? A) Ne B) Nevím C) Ano, uveďte :

od lékaře od zdravotní sestry z literatury z internetu jiné, uveďte ……………………………………………..

3. OD KOHO ZÍSKÁVÁTE NOVÉ INFORMACE O SVÉ NEMOCI? A) Od lékaře

D) Z internetu

B) Od zdravotní sestry

E) Od nikoho

C) Z literatury

F) Jiné, uveďte …………………………

85

Příloha J

Dotazník

4. BYL/A JSTE INFORMOVÁN/A LÉKAŘEM NEBO ZDRAVOTNÍ SESTROU O PRAVIDELNÉ PÉČI O NOHY? A) Ano B) Ne C) Nevím 5. KONTROLUJETE SI SÁM/A PRAVIDELNĚ NOHY? A) Většinou ano B) Většinou ne C) Ne, ale kontroluje mi je (prosím, uveďte kdo ) ……………………………. 6. KDO VÁM PEČUJE O NEHTY NA NOHOU ? A) Stříhám si je sám/sama :

pravidelně -

nepravidelně

B) Stříhá mi je člen rodiny

pravidelně -

nepravidelně

C) Stříhá mi je pedikérka

pravidelně -

nepravidelně

E) Uveďte jiné ………………………………………………………………… D) Nevěnuji jim pozornost 7. CO MUSÍ DIABETIK PRAVIDELNĚ KONTROLOVAT A ČEHO JE TŘEBA SE VYVAROVAT V PÉČI O NOHY. S JAKÝM TVRZENÍM SOUHLASÍTE? A) Nesmí chodit bos, má nosit bezešvé a světlé ponožky, obuv pro diabetiky, musí pravidelně kontrolovat a pečovat o své nohy B) Smí chodit bos, nosit tmavé ponožky, obuv neurčenou diabetikům, nemusí pečovat o své nohy C) Nevím, nesouhlasím s výše uvedenými tvrzeními 8. NOSÍTE OBUV URČENOU DIABETIKŮM ? A) Ano, nosím obuv určenou diabetikům B) Nosím pohodlnou obuv z lékárny C) Ne, nosím obuv známých výrobců obuvi (např. Baťa) D) Ne, nosím obuv od stánkařů E) Nevím 9. DŮVOD PROČ NENOSÍTE DIABETICKOU OBUV JE ? A) Vysoká cena B) Nevím, kde takovou obuv koupit

86

Příloha J

Dotazník

C) Boty se mi nelíbí D) Nosit obuv pro diabetiky mi přijde zbytečné E) Vůbec nevím, že takové boty jsou na trhu k dostání. 10. U PACIENTŮ S DIABETEM SE MŮŽE OBJEVIT SYNDROM DIABETICKÉ NOHY. VÍTE CO TO ZNAMENÁ? A) Pocit chladných nohou B) Vředy nebo jiné kožní či kostní změny na nohou C) Nevím 11. JAKÁ JE PODLE VÁS NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINA VZNIKU SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY? A) Zvýšená zátěž na klouby u obézních diabetiků B) Poranění při neodborné pedikúře C) Nevhodná obuv D) Nevím 12. TRPÍTE NEBO TRPĚL/A JSTE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY? A) Ano B) Ne C) Nevím 13. NAVŠTĚVUJETE LÉKAŘE PŘI ZJIŠTĚNÍ ABNORMALIT NA DOLNÍCH KONČETINÁCH? A) Ano, vždy B) Občas C) Ne 14. DODRŽUJETE RADY OD LÉKAŘE? A) Ano, dodržuji doporučení od lékaře B) Snažím se dodržet doporučení C) Nedodržuji doporučení od lékaře, protože……………………………. 15. JSTE DISPENZARIZOVÁN/A (PRAVIDELNĚ SLEDOVÁN/A) LÉKAŘEM? A) Ano B) Ne C) Nevím

87

Příloha K

Manuál pro diabetiky

DESATERO PÉČE O NOHY PRO DIABETIKY: Prohlížejte své nohy denně. Pokud hůře vidíte, požádejte o pomoc. Nemůžete-li si prohlédnout chodidlo zespodu, použijte zrcadlo. Nezapomeňte prohlédnout meziprstí, zda se tam nevytvořily praskliny či puchýře. 2. Nohy denně koupejte v teplé vodě. Teplotu vody změřte teploměrem, nespoléhejte se na své pocity, mohlo by dojít k opaření. Voda má mít nejvýše 30°C. 3. Po koupeli osušte nohy pečlivě měkkým ručníkem, nezapomeňte vysušit jemně dotykem meziprstí. 4. Nehty si stříhejte pravidelně a nejlépe rovně. Vhodné jsou kleštičky nebo nůžky s kulatou špičkou. Tvrdou kůži na patách a pod prsty odstraňujte pemzou. Navštěvujete-li pedikúru, upozorněte svoji pedikérku, že jste diabetik. 5. Používejte zvláčňující krém na kůži nohou. Při jeho nanášení vynechávejte meziprstí (meziprstí je častým místem vzniku mykóz). 6. Noste ponožky z přírodních materiálů (bavlna, vlna) bez škrtícího lemu nebo gumičky, nejlépe světlých barev. 7. Boty diabetika by měly být pohodlné, s kulatou špičkou, nejlépe na šněrování nebo suchý zip. Vhodné jsou speciální boty přímo určené pro diabetiky, které je možné koupit v prodejnách zdravotnických potřeb. 8. Než si boty obujete, vyklepejte je a pro jistotu sáhněte dovnitř, tak případně odstraníte kamínky a narovnáte shrnutou vnitřní vložku. 9. Jestliže Vám vznikly otlak či oděrka, vydezinfikujte je a bedlivě sledujte jejich hojení. Pokud se nehojí, okolí je zarudlé, oteklé, v ráně je hnis, bolí, vyhledejte co nejdříve chirurgickou ambulanci nebo svého ošetřujícího lékaře. 10. Nechoďte bosi ani naboso, pokud toto činíte, zvyšujete mnohokrát riziko poranění. 1.

88

Příloha K

1. 2. 3. 4.

1.

Manuál pro diabetiky

Denně si nohy prohlížejte. Omývejte nohy vlažnou vodou. Nohy si pečlivě osušte. Nehty si stříhejte dorovna.

2. ,3.

4.

5. Používejte krém. 6. Noste světlé ponožky bez gumiček. 7. Noste boty pro diabetiky.

5.

6.

7.

8. Před obutím si boty prohlédňete. 9. Informujte lékaře o případných zraněních na nohou. 10.Nechoďte naboso.

8.

9.

10.

89