VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Kvalita života po cévní mozkové příhodě
Bakalářská práce
Autor: Martina Snížková Vedoucí práce: Prof. MUDr. Jozef Novotný, Ph.D. (in Med.) Jihlava 2015
Anotace Tato bakalářská práce se zabývá kvalitou života před a po cévní mozkové příhodě. Práce je rozdělena na praktickou a teoretickou část. Teoretická část stručně informuje o kvalitě života, o anatomii a o cévním zásobení mozku. Dále pojednává o cévních mozkových příhodách, symptomech, rizikových faktorech, prevenci, rehabilitaci a managementu péče o pacienty s tímto onemocněním. V praktické části je zahrnut vlastní výzkum. Výsledky jsou uvedeny v tabulkách a grafech, které jsou slovně vyhodnoceny. Klíčová slova: kvalita života, cévní mozková příhoda, rehabilitace.
Annotation This thesis deals with the quality of life before and after the cerebrovascular accident. The thesis is divided into a practical and theoretical part. The theoretical part provides concisely information about the quality of life, the anatomy and the vascular supply of the brain. It also deals with strokes, symptoms, risk factors, prevention, rehabilitation
and management
of
care
for
patients
with
this
disease.
In the practical part is included my own research. The results are shown in the tables and graphs that are verbally evaluated. Keywords: quality stroke), rehabilitation
of
life, cerebrovascular
accident
(CVA,
also
called
Poděkování Ráda bych poděkovala Prof. MUDr. Jozefu Novotnému, Ph.D. (in Med.), za odborné vedení mé bakalářské práce, za jeho cenné rady a připomínky, za ochotu, poskytnutý čas a trpělivost. Další díky patří respondentům, kteří byli velmi laskaví a umožnili mi vyplnění dotazníků a bez kterých by tato práce nevznikla. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat mé rodině, zejména své mamince, přátelům a kolegyním z práce, kteří mě během studia a při psaní mé bakalářské práce podporovali.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah ÚVOD ............................................................................................................................... 8 Cíl práce ...................................................................................................................... 10 Hypotézy ..................................................................................................................... 10 1 TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................... 11 1.1 Civilizační choroby ............................................................................................... 11 1.2 Zdraví a choroba ................................................................................................... 11 1.3 Kvalita života ........................................................................................................ 12 1.3.1 Rozsah kvality života ..................................................................................... 13 1.3.2 Možnosti měření kvality života ...................................................................... 14 1.3.3 Funkční testy u neurologických onemocnění ................................................. 15 1.4 Cévní mozková příhoda ........................................................................................ 16 1.4.1 Anatomie ........................................................................................................ 16 1.4.2 Cévní zásobení mozku .................................................................................... 17 1.5 Definice cévní mozkové příhody (apoplexie, ictus, stroke) .................................. 18 1.6 Dělení cévních mozkových příhod (CMP) ........................................................... 18 1.6.1 Ischemická cévní mozková příhoda ............................................................... 19 1.6.2 Mozkové hemoragie ....................................................................................... 21 1.7 Klinický obraz CMP ............................................................................................. 22 1.7.1 Hlavní symptomy iktu podle seznamu NINDS (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke) ........................................................................ 24 1.8 RIZIKOVÉ FAKTORY CMP............................................................................... 25 1.8.1 Ovlivnitelné rizikové faktory ......................................................................... 25 1.8.2 Neovlivnitelné rizikové faktory ...................................................................... 29 1.9 Prevence cévní mozkové příhody ......................................................................... 30 1.9.1 Primární prevence ........................................................................................... 30 1.9.2 Sekundární prevence ...................................................................................... 30
1.9.3 Terciární prevence .......................................................................................... 30 1.10 Management přednemocniční péče ..................................................................... 31 1.10.1 Přednemocniční péče .................................................................................... 31 1.10.2 Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice .... 31 1.11 Rehabilitace po cévní mozkové příhodě ............................................................. 32 1.11.1 Zajištění kvality rehabilitačního procesu ...................................................... 33 1.11.2 Léčebná rehabilitace ..................................................................................... 34 1.11.3 Dělení léčebné rehabilitace u CMP .............................................................. 35 1.11.4 Fyzioterapie a ergoterapie u CMP ................................................................ 36 2 PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................. 38 2.1 Metodika výzkumu................................................................................................ 38 2.2 Charakteristika respondentů a výzkumného prostředí .......................................... 38 2.3 Průběh výzkumu ................................................................................................... 39 2.4 Zpracování získaných dat ...................................................................................... 39 2.5 Výsledky výzkumu................................................................................................ 40 2.6 Diskuze.................................................................................................................. 67 2.7 Doporučení pro praxi ............................................................................................ 74 3 ZÁVĚR ....................................................................................................................... 75 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 77 SEZNAM GRAFŮ ......................................................................................................... 80 SEZNAM TABULEK .................................................................................................... 80 SEZNAM OBRÁZKŮ .................................................................................................... 81
ÚVOD Tématem mé bakalářské práce je Kvalita života před a po cévní mozkové příhodě. Toto téma jsem si vybrala, protože pracuji na neurologickém oddělení a každý den se potýkám s problémy a omezením nemocných postižených cévní mozkovou příhodou. Mozková příhoda postihuje jak pacienta, tak ovlivňuje celou jeho rodinu. Pro příbuzné je vždy těžké si uvědomit, že jejich blízký člověk se stal invalidním anebo může na svou nemoc zemřít. Cévní mozková příhoda (CMP) je velmi časté a závažné onemocnění s devastujícími následky. Je druhou nejčastější příčinou mortality, invalidity, demence a hlavní příčinou deprese. Celosvětově se výskyt iktů zvyšuje, a to i v produktivním věku. Za velice závažné lze považovat výskyt CMP i v mladších věkových skupinách. V ČR je stav zvláště alarmující, protože incidence a mortalita je dvakrát vyšší v porovnání se zeměmi západní a severní Evropy, především u mužské populace ve věkové kategorii 49–65 let. Četnost výskytu CMP je v České republice asi 250 příhod na 100 000 obyvatel za rok. Cévní mozkové příhody se staly problémem nejen medicínským, sociálním, ekonomickým, ale v neposlední řadě i etickým (Kalita, 2006). Jak uvádí Kalita (2006), „Změnu tohoto nepříznivého stavu můžeme dosáhnout jen zásadní změnou organizace péče a přístupu k akutní léčbě. Iktus je stejně akutní, neodkladný stav jako infarkt myokardu nebo kraniocerebrální poranění.“ (Kalita, 2006, str. 12) Je potřeba si uvědomit, že cévní mozková příhoda je onemocnění, kterému lze předcházet. Většina lidí se může tomuto onemocnění vyhnout, ale pouze tehdy, když jsou dostatečně informováni o této chorobě, znají rizikové faktory a vědí, jak se mají zachovat při objevení prvních varovných příznaků. Prodělá - li pacient cévní mozkovou příhodu, stává se většinou neschopným pracovat, vydělávat, dochází k izolaci nemocného v rodině i ve společnosti, a především je neschopen postarat se sám o sebe. Neznamená to však, že by měl pro něj a jeho blízké skončit svět. Vždy je tu šance na zlepšení a uzdravení. Klíčovým faktorem pro uzdravení jsou první dny a týdny. Podpora rodiny, motivace postiženého, povzbuzení od blízkých a kvalitní péče jsou důležitým aspektem v pomoci k zotavení. V tomto období je důležitá stimulace nemocného a snaha o co největší využití schopností postiženého k rehabilitační léčbě. 8
V průběhu dalšího života je rehabilitace důležitým klíčem k soběstačnosti pacienta a ve velkém měřítku ovlivní kvalitu života. Existují různé rehabilitační aktivity, rekondiční pobyty a skupinové léčebny rehabilitačních procedur. V ČR existuje Sdružení pro rehabilitaci osob po CMP. Znalost těchto možností je velkým přínosem pro příbuzné i pacienta samotného. Předmětem mé bakalářské práce je zjistit kvalitu života před a po cévní mozkové příhodě, zjistit, zda vlivem nemoci dojde k fyzickému, emočnímu a sociálnímu omezení rolí v životě nemocného. Vliv cévní mozkové příhody na nemocného je hodnocen po 14 dnech hospitalizace. Bakalářskou práci tvoří dvě hlavní části. Je to část teoretická a praktická. V teoretické části se v prvé řadě zabývám kvalitou života, rozsahem a možnostmi měření kvality života. V následující části se věnuji cévní mozkové příhodě, zejména rozdělení mozkových příhod, symptomy, rizikovými faktory a prevencí cévních mozkových příhod. Teoretická část je zakončena velmi důležitým aspektem v pomoci k zotavení, který představuje rehabilitace. Začátek praktické části se zabývá metodikou výzkumu, průběhem výzkumu, charakteristikou výzkumného prostředí a respondentů. Nejdůležitější část bakalářské práce zahrnuje výsledky výzkumu, které se týkají fyzických funkcí, fyzického a emočního omezení rolí, sociálních funkcí, bolesti, duševního zdraví, vitality a všeobecného vnímání vlastního zdraví. Vlastního výzkumu se zúčastnili respondenti z neurologického oddělení v Jindřichově Hradci.
9
Cíl práce Zjistit kvalitu života pacientů/klientů před a po cévní mozkové příhodě.
Hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládám, že více než 50 % pacientů/klientů bude po CMP omezeno ve vykonávání běžných každodenních aktivit. Hypotéza č. 2: Domnívám se, že CMP změnila pohled pacientů/klientů na vnímání vlastního zdraví. Hypotéza č. 3: Domnívám se, že emocionální potíže ovlivní kvalitu života pacientů/klientů ve vykonávání běžných denních aktivit a ve společenském životě. Hypotéza č. 4: Předpokládám, že u pacientů/klientů bude vlivem nemoci zhoršeno duševní zdraví a vitalita. Hypotéza č. 5: Předpokládám, že bolest ovlivní kvalitu života pacientů/klientů po CMP. Hypotéza č. 6: Předpokládám, že vlivem CMP dojde u pacientů/klientů ke zhoršení kvality života.
10
1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 Civilizační choroby Na zdraví člověka má největší vliv životní styl. V současnosti kvantitu a kvalitu života zhoršují tzv. civilizační choroby. Jsou důsledkem způsobu života, nedostatkem pohybu, jakým způsobem se člověk stravuje a vliv mají také stále se zhoršující a špatné mezilidské vztahy. Důležité je, aby si člověk uvědomil svou biopsychosociální podstatu, ze které vyplývají potřeby člověka (Čeledová, Čevela, 2010). Dle Komárka (2011) mezi civilizační choroby řadíme chronická kardiovaskulární, metabolická a neinfekční onemocnění, onemocnění pohybového aparátu, vybrané psychické poruchy a alergie (Komárek a kol., 2011).
1.2 Zdraví a choroba „Život neznamená jen být živ, ale žít v pohodě.“ Martialis Až na výjimečné případy se žádný člověk nerodí pacientem. Pacientem se stáváme. Proces, při kterém se ze zdravého člověka stává pacient, má na jedné straně fyziologickou a na straně druhé patofyziologickou stránku. Nesmíme však zapomenout také na stránku psychologickou. Dojde – li k negativní změně zdravotního stavu, odrazí se to také na pacientově psychice. Je velmi obtížné definovat, co si máme představit pod termínem „zdraví“ (Křivohlavý, 2002). Podle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO, též SZO) „Zdravý výkonný člověk, člověk bez zdravotního problému, je schopen plánovat, organizovat a zajišťovat své aktivity samostatně. Je schopen zvažovat priority, rozlišovat práci, zábavu
a odpočinek, uspokojivým způsobem naplňovat své
potřeby, realizovat kontakty, zapojovat se do různých aktivit. Je schopen podle potřeby a svých rozhodnutí střídat činnosti sebeobslužné a individuální s aktivitami prováděnými ve spolupráci s jinými lidmi či pro jiné.“ (Kalvach
a kol., 2011, str. 20)
Termínem „nemoc“ se mezi laiky rozumí, že nemoc je porucha zdraví. Nemocný člověk je člověk, kterému nemoc ztěžuje život. Je také používán termín „nemohoucí“. Každá nemoc zahrnuje složku biologickou, psychologickou i sociální. Průběh nemoci 11
a postup léčby je určen těmito třemi složkami. Každý člověk jinak vnímá to, co se s ním děje. Někteří pacienti změnu zdravotního stavu přehlížejí a jiní reagují hned. Záleží na typu osobnosti. Nemoc nebo negativně změněný zdravotní stav se projeví na kvalitě života daného jedince (Křivohlavý, 2002). U lidí, kteří mají zdravotní problém nebo zdravotní postižení s poruchou motoriky, mobility, orientace, kognitivních nebo fatických schopností, trpících únavou a jsou nevýkonní ve svých aktivitách, jak tomu bývá u cévní mozkové příhody, dochází k nenaplňování sociálních rolí, plánů, potřeb, přání, komunikace a participace, jsou v malé či velké míře omezeni a znevýhodněni (Kalvach a kol., 2011). Lidé takto postižení strádají po tělesné, psychické a sociální stránce, cítí se osamělí a hrozí jim nízká kvalita života. Důležitou roli zde hraje schopnost adaptace daného jedince, vůle, motivace a kompenzace. U těžších zdravotních postižení je o to více důležitá podpora okolí, jeho přátelskost, vstřícnost, empatie, bezbariérovost a dostupnost. Důležitá je také znalost daného zdravotního postižení, znalost lidských potřeb, sjednocení podpůrných služeb a soudržnost pospolitosti (Kalvach a kol., 2011).
1.3 Kvalita života „Zdraví určitého člověka je co nejúžeji propojeno s kvalitou jeho života.“ David Seedhouse Není jednoduché přesně definovat pojem „kvalita života“. Ani v literatuře neexistuje jednotná definice pro kvalitu života. Je velice jednoduché hovořit o kvantitě života. Kvantita neboli délka života, se dá vyjádřit velmi jednoduše, například číslem. Nastává otázka, jak vyjádřit kvalitu života. Slovo kvalita je podle etymologického slovníku odvozeno od latinského základu “qualis“ – jaký. Českým ekvivalentem se rozumí „žádoucí, cílový stav“. Významově se kvalitou života rozumí jakost, hodnota. Život jednoho člověka je odlišný od života jiného člověka. Není tudíž jednoduché určit kvalitu života. Každý člověk vidí kvalitu svého života v něčem jiném. Otázkou kvality života se lidé zabývají již dlouho. Lidé vždy uvažovali o svém životě. Kvalita života je vymezena mírou spokojenosti podle toho, jak rychle dojde ke splnění vytčeného cíle. Míra spokojenosti se u člověka následně projeví emocionálně. Při studování kvality života je potřeba brát zřetel na míru jak pozitivních, tak negativních emocí (Křivohlavý, 2002). 12
Dle Echtelda (1999) „Úroveň obecné kvality života je dána třemi hodnotami. Mírou uspokojení z dosahování životních cílů, mírou pozitivního efektu a mírou negativního efektu.“ (Křivohlavý, 2002, str. 97) Negativní efekt se u člověka objevuje, jestliže k dosažení cíle dochází pomalu. Dojde – li k dosažení cíle rychleji, objeví se pozitivní efekt. Při dosažení cíle dle plánu se neobjeví efekt žádný (Křivohlavý, 2002). Dle Payna (2005) zní definice kvality života následovně: „Kvalita je to, jak jedinec vnímá své postavení ve světě v kontextu kultury a hodnotových systémů, ve kterých žije, a to ve vztahu k jeho osobním cílům, očekáváním, zájmům a životnímu stylu.“ (Payne a kol., 2005, str. 208) V ošetřovatelství je kvalita života každého jedince dle Gurkové (2011) ovlivněna uspokojením či neuspokojením jeho primárních i sekundárních potřeb. Kvalita života je nejčastěji spatřována v celkové životní spokojenosti a ve spokojenosti se specifickými oblastmi života či jejich vnímáním (Gurková, 2011).
1.3.1 Rozsah kvality života Podle Křivohlavého (2002) rozlišujene rozsah pojetí kvality života do tří odlišných sfér.
V makro-rovině se jedná o otázky kvality života velkých společností, zemí nebo kontinentů. Problematika kvality života je součástí politických úvah, jako je např. boj s epidemiemi, chudobou, hladomorem, terorismem. Zabývá se také otázkami v oblasti zdravotní péče a vzdělávání.
V mezo-rovině se řeší kvalita života v menších sociálních skupinách, které představují školy, nemocnice, pečovatelské domy, domovy důchodců a podniky. Je zde kladen důraz nejen na otázky vzájemných vztahů, sociálního klimatu, ale také na uspokojování či neuspokojování základních potřeb člověka a existenci sociální opory a humanitních hodnot.
V osobní (personální) rovině se zabýváme životem jednotlivce. Jde o osobní hodnocení života jedince. Každý člověk zde hodnotí kvalitu svého života dle svých představ (Křivohlavý, 2002).
13
1.3.2 Možnosti měření kvality života Jak už bylo zmíněno, u definice kvality života stále přetrvává nejednotnost. Kvalitu života lze však měřit a hodnotit. V ošetřovatelství by se měla měřit dynamika a kvalita života v oblasti bio-psycho-sociální. Dle toho lze lépe indikovat, vyhodnocovat a vykonávat ošetřovatelskou péči. Za velmi významné je považováno posouzení kvality života pacienta již v prvním kroku ošetřovatelského procesu. Kvalitu života i uspokojování svých potřeb vnímá každý jedinec individuálně. I přesto, že jedinec trpí nějakým onemocněním, nemusí vnímat kvalitu svého života nedostatečně a člověk, který je
zdravý,
nemusí
považovat
kvalitu
svého
života za
uspokojivou.
V současnosti v klinické ošetřovatelské praxi se hodnotící nástroje kvality života používají zvláště z výzkumných důvodů a nebývají součástí léčby (Csisko, 2013). Metod, které měří kvalitu života, je celá řada. Rozdělují se na tři skupiny. Jsou to metody, kdy kvalita života je hodnocena druhou osobou nebo kvalitu života hodnotí sám jedinec a třetí metoda je kombinací předchozích metod. Problémem metod, které jsou hodnoceny druhou osobou, je chápání kvality života podle celkového stavu pacienta a ne jeho zdravotních problémů (Křivohlavý, 2002). Mezi nejpoužívanější objektivní metody hodnocení kvality života druhou osobou patří metoda podle W. O. Spitzera. Tato metoda se týká oblasti pracovní neschopnosti, způsobu trávení volného času, fyzické nezávislosti na jiných lidech, bolesti, nálady, nepohodlí, komunikace, finanční situace, vztahů s okolím a znalostí pacienta o jeho nemoci (Csisko, 2013). Dnes je nejrozšířenější metodou k posouzení kvality života, kterou hodnotí sám jedinec, tzv. SEIQoL – Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (Systém individuálního hodnocení kvality života). Tato metoda je založena na osobních představách dotazovaného a na tom, co je pro něj důležité. Metoda je individuální, základním měřítkem je výpověď respondenta. Je respektován vlastní systém hodnot a aspekty života se můžou průběhu života měnit (Křivohlavý, 2002). V ošetřovatelství se hodnocení kvality života zaměřuje na člověka v dané životní situaci ve vztahu ke zdravotnímu stavu tzv. konstrukt HRQoL – Health Related Quality of Life. Kvalita života se zaměřuje převážně na zdravotní stav, diagnostická a léčebná specifika a na měření výsledků, kterých bylo dosaženo. Je však opomíjeno hodnocení složky 14
emociální. Zdravotní stav je pouze předpokladem, nikoliv součástí kvality života a měl by se měřit samostatně. Dopad onemocnění nebo léčby můžeme považovat pouze za jeden z indikátorů kvality života. Kvalita života je subjektivní, vícerozměrná, je hodnotově orientovaná, je podmíněna kulturně, je vyznačována určitou stabilitou v čase a dynamičností a je zaměřena nejen na negativní, ale i pozitivní hlediska dopadu nemoci. V současné době je nejvíce citovaný model kvality života, který byl vytvořený WHO, a model vytvořený kanadskými výzkumníky v Torontu. V modelu WHO je kvalita života formulována šesti doménami, v jejichž rámci jsou vymezené indikátory, které jim přísluší. Mezi domény se řadí fyzická a psychická kvalita života, nezávislost, sociální vztahy, prostředí a spiritualita. Kvalita života se může hodnotit generickými nebo specifickými nástroji měření kvality. Nástrojem pro hodnocení kvality života pomocí standardizovaného způsobu jsou dotazníky, které se rozdělují na generické a specifické. V literatuře je ještě uváděn třetí typ speciálních neuropsychologických testů. Pokud měříme kvalitu života pacientů, kteří trpí specifickým onemocněním, považuje se za vhodnější použití specifických nástrojů HRQoL (Gurková, 2011).
1.3.3 Funkční testy u neurologických onemocnění Jak už bylo zmíněno, onemocnění nervového systému ovlivňuje fyzické a psychické schopnosti pacienta a ovlivňuje společenský život pacienta. U neurologických onemocnění se pacientův stav klinicky testuje na úrovni poruchy, aktivit, participace a kvality života. Pro měření poruchy se v neurologii používá několik hodnotících škál. Při centrální hemiparéze u CMP se může využít funkčního testu hodnoceného pracovištěm Chedoke McMaster Rehabilitation Centre, který hodnotí poruchy čití, postižení rovnováhy a motoriky a postižení ramene. Pro hodnocení omezení aktivity se u CMP používá PULSES profil. V širším měřítku se využívají obecné testy. Nejznámějším a nejvíce používaným testem je Barthel Index – BI a Test funkční soběstačnosti – FIM.
Z důvodu jednoduchosti se v neurologii také ještě stále pro
popsání soběstačnosti využívá Rankinova škála. Specifickým testem pro hodnocení kvality života po CMP je Stroke Impact Scale – SIS. (Vaňásková, Bednář, 2013).
15
1.4 Cévní mozková příhoda 1.4.1 Anatomie Nervový systém je v organismu nejvýše postaveným řídícím a integrujícím systémem. Koordinuje činnost jednotlivých systémů, řídí činnost všech orgánů a celého organismu. Řídící částí nervového systému je mozek a mícha. Činnost nervového systému je závislá na stavbě a funkci nervových buněk. Nervovou tkáň tvoří dva základní typy buněk. Jsou to neurony a glie. Neuron je základní stavební a funkční jednotkou nervové tkáně. Buňky gliové mají funkci podpůrnou, zajišťují výživu neuronů. Obě tyto složky jsou metabolicky aktivní a mají podíl na biochemických dějích v ústředním nervstvu. Vysoké intenzitě látkové přeměny odpovídá utváření cévního řečiště v mozku. Kapilárami v mozku protéká stálé množství krve. Rychlost průtoku krve je řízena především výší krevního tlaku. K nervovým elementům přestupují látky z krve složitým systémem bariér. Jedná se o hematoencefalickou bariéru mezi mozkovou tkání a krví a mezi mozkomíšním mokem a mozkem (Mysliveček, Myslivečková, 1989). Mozková tkáň obsahuje velmi omezené zásoby rezervních látek a je jednou z nejcitlivějších na dodávky kyslíku. K odumírání neuronů dochází už při několikaminutové zástavě krevního oběhu. Kyslíková zásoba mozkové tkáně činí 315 μmol/g. Z tohoto množství se 90 μmol nachází v mozkové tkáni a 225 μmol v cévách. Tato zásoba umožňuje přežití při zástavě přítoku krve na 8 minut. Ztráta funkce neuronu s rozvojem bezvědomí přichází již za 10 sekund. Zásoba uhlovodanů je vyšší a činí 9 μmol/g, což umožňuje přežití buněk asi na 90 minut. Cerebrální metabolický obrat kyslíku je 3,5 ml/100 g tkáně za minutu, což je přibližně 50 ml za minutu. Hlavním energetickým zdrojem mozku je glukosa. Mozek ke krytí svých energetických nároků využívá procesu oxidační glykolýzy. V krajní nouzi se mozek obrací k metabolismu ostatních zdrojů, avšak za cenu dysfunkce a nevratných strukturálních změn. Při přerušení průtoku krve dojde nejen k přerušení dodávky energetických substrátů, ale i k přerušení odklízení konečných metabolických produktů (Herzig, 2008).
16
1.4.2 Cévní zásobení mozku Přívod okysličené krve do mozku, jeho výživu a správnou funkci zajišťuje cévní zásobení mozku. Zásobování mozku krví je umožněno pomocí dvou cirkulačních systémů. Krev přichází do mozku dvěma vnitřními karotickými tepnami a. carotis interna (ACI) a dvěma vertebrálními tepnami. Karotické tepny vyživují čelní partie mozku. Tento systém se nazývá přední mozková arteriální cirkulace. Zadní část mozku zásobuje druhý systém, pojmenovaný zadní mozková arteriální cirkulace. Vertebrální tepny se na spodině mozku spojují v a. basilaris. Její rozvětvení společně s rozvětvením vnitřních krkavic tvoří Willisův tepenný okruh. (obrázek č. 1, příloha 1). Z Willisova okruhu vycházejí tři páry hlavních mozkových tepen vyživující mozek. Jsou to a. cerebralis anterior (ACA) a. cerebralis media (ACM) a a. cerebralis posterior (ACP). Tyto tepny přivádí krev k mozkové kůře, kdy krev přicházející krkavicí z jedné strany se nemísí s krví z druhé strany. Willisův okruh tvoří důležitou spojku mezi karotickým a vertebrobazilárním povodím a také mezi pravou a levou sranou mozkové cirkulace. Průtok krve mozkem je řízen autoregulačními mechanismy, které zajišťují energetické nároky mozku na kyslík. Závisí zejména na 4 faktorech, na místním tepenném a žilním tlaku, intrakraniálním tlaku, vazkosti krve, průsvitu a délce cévy. Na úrovni arteriol drží napětí cévní stěny průtok v rozmezí 60 – 150 torrů (Seidl, 2008; Feigin, 2007). Při postižení tepny dochází k poklesu regionálního perfúzního tlaku a regionálního mozkového průtoku. Dojde – li ke snížení mozkového průtoku z normálního (50 ml/min) pod 22-18 ml/100 g mozkové tkáně za minutu, dochází k poruše funkce neuronu, vyhasíná informační funkce neuronu. Z počátku jsou neurony schopné života a k zániku dochází až s dalším poklesem mozkového průtoku. Buněčné elementy podléhají
nekróze
v jádru
ischémie.
Jádro
ischémie
je
obklopeno
oblastí
tzv. ischemického polostínu neboli panumbry. V oblasti tohoto polostínu mají buněčné elementy naději na úplnou úpravu. Je – li perfúze pod 10 ml/100 g mozkové tkáně za minutu, dochází k rozvoji nekrózy, postižení je již nezvratné. Oblast ischemického polostínu lze léčbou ovlivnit. Z tohoto důvodu je hlavním cílem léčby právě tato oblast tkáně. Tyto poznatky tvoří základ konceptu tzv. farmakologického okna. Hranice farmakologického okna je udávána v rozmezí 3 – 6 hodin od objevení prvních příznaků iktu (Kalita, 2006). 17
1.5 Definice cévní mozkové příhody (apoplexie, ictus, stroke) „Světová zdravotnická organizace definuje CMP jako rychle rozvinuté klinické známky fokální cerebrální dysfunkce, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, a to bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cerebrovaskulárního postižení. Synonymem pro CMP je iktus.“ (Herzig, 2008, str. 10) Definice, které uvádí Seidl (2004): „CMP – akutně vzniklé klinické fokální či globální příznaky poruchy funkce mozku trvající déle než 24 hodin (event. do smrti) bez zjevné jiné než vaskulární příčiny.“ „TIA – transientní ischemický neurologický deficit – je epizoda ložiskových příznaků v důsledku nedostatečného zásobení mozku krví, mizí do 24 hodin bez reziduí.“ „RIND – reverzibilní ischemický neurologický deficit – je obdobou TIA, jen úprava bez následků je do jednoho týdne.“ „PI – (progredující iktus) – jedná se o postupně narůstající klinickou symptomatologii vlivem zhoršující se ložiskové mozkové hypoxie.“ „DI – (dokončený iktus) - klinický obraz se po 24 hodin nemění.“ (Seidl, Obenberger, 2004, str. 190)
1.6 Dělení cévních mozkových příhod (CMP) V prvé řadě se cévní mozkové příhody dělí podle typu. Akutní cévní mozkové příhody dělíme na ischemické cévní mozkové příhody, které se vyskytují v 80 %, a na hemoragické cévní mozkové příhody, které se dále dělí na intracerebrální hemoragii (ICH), s výskytem okolo 15 % a na subarachnoidální hemoragii (SAH), která se vyskytuje přibližně v 5 %. Ischemické CMP vznikají jako důsledek poruchy prokrvení určité oblasti mozku nebo mozku celého s jeho následnou hypoxií (při poklesu mozkového průtoku pod 22 - 18 ml/100 g mozkové tkáně za minutu). Ischemický typ cévních mozkových příhod se dělí buď podle hlavní příčiny, lokalizace anebo podle délky trvání klinických příznaků. Krvácivé cévní mozkové příhody vznikají v důsledku porušení stěny mozkové cévy. Následkem prasknutí cévy dojde ke krvácení do mozku či mozkových obalů. Při nitrolebním krvácení dochází k rozvoji mozkového edému. V okolí hematomu nedochází k ischémii ani se nevyvíjí ischemický polostín. 18
Hemoragický iktus je vždy životu nebezpečný a bývá spojován s vyšší úmrtností než iktus ischemický. Je zřejmé, že oba typy iktů mají odlišný princip vzniku, a proto i přístup k akutní léčbě je rozdílný (Kalita, 2006).
1.6.1 Ischemická cévní mozková příhoda Ischemické CMP jsou heterogenní skupinou onemocnění a dělí se podle zjištěné příčiny na subtypy. Zjistit příčinu iktu je velice důležité pro určení léčby a především pro výběr sekundární prevence (Kalita, 2006). 1.6.1.1 Dělení subtypů ischemického iktu podle etiologie Existují různé klasifikace a dělení subtypů akutních ischemických iktů. Nejpraktičtější a v současnosti nejvíce používaný se jeví systém klasifikace TOAST (Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment). Tento systém kategorizuje iktus podle hlavní etiologie. Dělí se na 5 kategorií, šestou kategorii zastupují ikty s nezjištěnou etiologií. Diagnóza je určována podle klinického obrazu, klinického vyšetření, které zahrnuje zobrazovací metody, CT (počítačová tomografie), MRI (magnetická rezonance), vyšetření srdce, SONO (ultrazvuk) karotid, arteriografii a laboratorní testy, které vyšetřují stav koagulace (Kalita, 2006). Ischemické ikty se podle etiologie dělí na:
kardioembolizační ikty 25,5%
makroangiopatie 20,9%
mikroangiopatie 20,5% (obrázek č. 2, příloha 1)
hemodynamické ikty 3,5%
ikty se vzácnou, ale známou etiologií 6,9%
ikty neznámé etiologie 22,7% (Kalita, 2006).
1.6.1.2 Dělení ischemického iktu podle lokalizace Dle klasifikačního systému the Oxfordshire Community se ischemické ikty dělí podle postiženého povodí. (obrázek č. 3 a 4, příloha 2)
TACS (total anterior circulatory syndrom) – totální přední cirkulační syndrom: dochází k postižení v povodí střední anebo střední a přední mozkové tepny. Jedná se o rozsáhlé kortikální ikty. Typickým projevem jsou kognitivní poruchy, 19
zvláště afázie, dále postižení zorného pole, stejnostranný motorický nebo senzitivní deficit, který postihuje minimálně dvě ze tří oblastí. (horní či dolní končetinu, obličej). Je uváděn výskyt zhruba v 17 %.
PACS (partial anterior circulatory syndrom) – parciální přední cirkulační syndrom: výskyt těchto syndromů je nejčastější, zhruba ve 34 %. U tohoto typu infarktu jsou postiženy přední nebo střední mozkové tepny.
LACS (lacunar infarct) – lakunární syndrom: vzniká, jestliže jsou postiženy malé mozkové cévy. Vyskytují se nejvíce v pontu nebo v bazálních gangliích. Uvádí se výskyt až ve 25 % (Kalita, 2006). Jedná se o hluboké infarkty malé velikosti, které vznikají uzavřením jedné hluboké perforující tepny (Kalina, 2008). POCS (posterior circulatory syndrom – zadní cirkulační syndrom: bývá nejčastěji způsoben sklerotickými změnami na přívodných tepnách. Vyskytuje se ve 20 – 25 % (Kalina, 2008).
1.6.1.3 Dělení iktů podle doby trvání příznaků
TIA (transistory ischemic attacka) – tranzitorní ischemická ataka
PRIND (reversible ischemic neurological deficit) – plně reverzibilní ischemický neurologický deficit Je to reverzibilní ischemická příhoda, kdy k odeznění úplného ischemického výpadku funkce dojde za déle než 24 hodin (Herzig, 2008).
MINOR STROKE (evolving stroke) – vyvíjející se iktus s reziduálním menším neurologickým deficitem
MAJOR STROKE (completed stroke) – dokončený iktus (Kalita, 2006).
TIA – tranzitorní ischemická ataka Jedná se o klinický syndrom, který je charakteristický náhle a přechodně vzniklou ztrátou ložiskové funkce mozku nebo poruchou zraku, postihující jedno oko. Neurologický deficit se zcela upraví do 24 hodin. Zdokonalováním zobrazovacích vyšetřovacích metod, zvláště MR, která u příhod zobrazí i infarkty, které po 1 hodině již odezněly, provádí se v současnosti revize klasické definice TIA. Z tohoto důvodu se doporučuje časový limit této definice pozměnit na hledisko strukturální, kde by bylo časové omezení určeno do 1 hodiny. 20
Nástup příznaků u TIA bývá velmi rychlý, délka příhody bývá většinou několik minut. Přibližně u 50 % postižených dochází do jedné hodiny k úplnému vymizení příznaků, do 4 hodin je uváděna úprava zdravotního stavu v 90 %. Příčinou TIA bývá ischémie v oblasti jednoho cévního systému. Nejčastěji vzniká TIA přechodným uzávěrem intrakraniální tepny. Uzávěr tepny může být způsoben vmetkem z ateromatózního plátu anebo trombu. Další příčinou TIA je embolie ze srdce a postižení malých perforujících intrakraniálních cév. Nejméně často vzniká TIA na podkladě hemodynamickém. Velký význam u TIA je kladen na rychlé rozpoznání diagnózy a včasné zahájení léčby (Bednařík a kol., 2010). Pro klasifikaci TIA je stále rozhodujícím kritériem klinický obraz. Jako pomocné kritérium slouží nález na zobrazovacích metodách. Příznaky TIA rozdělujeme na ložiskové a neložiskové. Mezi ložiskové příznaky řadíme motorický deficit na polovině těla, který může být různého stupně. Nejčastěji se jedná o hemiparézu. Do této skupiny též řadíme dysfagii a ataxii. Dalším příznakem je porucha řeči, poruchy čití, zrakové příznaky, vestibulární příznaky – zejména vertigo, nauzea, zvracení a kognitivní příznaky. Neložiskové příznaky nejsou časté a přinášejí problém v určení diagnózy. Nemocný může pociťovat celkovou slabost, pocit na omdlení, může být zmatený. U TIA je potřeba znát kvalitní anamnézu (Kalina, 2008).
1.6.2 Mozkové hemoragie Přibližně 20 % všech mozkových příhod tvoří hemoragické CMP. Jsou spojovány s nižším přežitím, než je tomu u iktů ischemických. Mozkové hemoragie dělíme na intracerebrální krvácení a krvácení subarachnoidální (Kalina, 2008). 1.6.2.1 Intracerebrální krvácení (ICH) K spontánnímu nitrolebečnímu krvácení dochází na podkladě provalení krve narušenou cévní stěnou do okolí. Podle lokalizace postižené cévy se jedná o mozkovou tkáň nebo likvor. Přibližně 80 % krvácení probíhá v mozkových hemisférách, 20 % v mozečku a v kmeni (Kalvach, 2010). Jak uvádí Kalina (2008), celková úmrtnost na ICH je okolo 50 % do jednoho měsíce po onemocnění a roční úmrtnost již přesahuje 55 %. Schopnosti nezávisle žít po ICH dosáhne přibližně tak 20 % nemocných (Kalina, 2008). 21
1.6.2.2 Subarachnoidální krvácení Při subarachnoidálním krvácení (SAH) dochází k úniku krve do likvorových cest mezi arachnoideou a pia mater. Subarachnoidální krvácení může vzniknout při výronu krve do mozkové tkáně nebo může tkáňové krvácení být primární (Kalvach, 2010). Dle Kaliny (2008) „Mortalita na SAH se pohybuje okolo 25 – 40 %. Ještě před dosažením nemocniční péče umírá 5 – 10 % postižených.“ (Kalina, 2008, str. 194)
1.7 Klinický obraz CMP Klinické příznaky CMP závisí na postižené oblasti mozku a mohou se týkat různých oblastí.
Poruchy vědomí – vědomí je schopnost jedince vnímat své okolí i sebe sama a přiměřeně reagovat na vnitřní i zevní podněty. Neustálá tonizace mozkové kůry nespecifickými signály zajišťuje udržení plného vědomí. Signály jsou generovány z aktivačního systému retikulární formace (RF). RF tvoří propojené shluky nervových buněk, které jsou v mozkovém kmeni. Ústředím pro udržování vědomí je mezencefalon, horní pons a talamy. Poruchy vědomí dělíme na kvantitativní poruchy a kvalitativní poruchy. Kvantitativní poruchy zahrnují somnolenci, sopor až kóma. Kvantitativní porucha vědomí může nastat přímým poškozením mozkového kmene při stlačení kmenových struktur z okolí nebo přerušením toků impulsů (Bartoš, 2004). K hodnocení kvantitativních poruch vědomí se používá škála Glasgow Coma Scale (GCS), která usnadňuje jednotnou komunikaci a určení prognózy u závažných stavů. Fatická porucha bývá při zhodnocení poruchy vědomí jistým omezením. Kvalitativní poruchy vědomí jsou projevem dysfunkce mozkové kůry, i když integrita RF je zachována. Tyto poruchy vědomí zahrnují delirium a mrákotný stav (Kalina, 2008).
Poruchy vyšších mozkových funkcí – tyto poruchy se týkají několika oblastí. Může dojít k porušení koncentrace a pozornosti. V této oblasti je nejčastější poruchou zmatenost nebo dezorientace. Jednoduchým testem určujícím stav pozornosti a koncentrace je orientace osobou, časem a místem, počítání anebo 22
vyjmenování dnů v týdnu, nebo měsíců, tak jak následují po sobě a naopak a postupné odečítání sedmi od sta. V různém rozsahu jsou u 35 - 40 % CMP narušeny fatické funkce. Jedná se o afázii, při které má nemocný problém s porozuměním a tvorbou řeči. Při dysartrii má postižený poruchu artikulace, porozumění má zachovalé. Velmi časté jsou u CMP pozorovány vizuálně prostorové poruchy. Jde o porušené vnímání prostoru anebo vlastního těla. Tyto poruchy jsou označovány jako „neglect syndrome“. Mezi specifické poruchy patří apraxie, při které postižený nemůže provádět běžné úkony, jako je používání klíčů, tužky, příboru, zubního kartáčku. Tato porucha může nemocného omezovat např. v osobní hygieně, používání telefonu a použití signalizace na oddělení a v jiných úkonech. Další postiženou oblastí může být paměť (Kalina, 2008).
Porucha hybnosti – patří mezi nejtypičtější a nejnápadnější projev iktu, který vnímá sám pacient a i jeho okolí. Porucha hybnosti bývá různého stupně. Paréza je oslabení svalové síly. Úplné ochrnutí se označuje jako plegie. U CMP je typickým nálezem hemiparéza nebo hemiplegie, což znamená, že postižený má zhoršenou hybnost končetin na jedné polovině těla. Také však může být postižena hybnost pouze na jedné končetině. U kmenových lézí může dojít k ochrnutí tří nebo čtyř končetin (Herzig, 2008). Mezi velmi závažný příznak CMP řadíme dysfagii. Zvýšeným rizikem při poruše polykání je aspirace (Kalina, 2008).
Porucha citlivosti – se týká snížení citlivosti, změnou vnímání kvality čití a vyhasnutím citlivosti. V některých případech nemocní udávají pocit brnění a mravenčení (Herzig, 2008).
Zrakové poruchy – u zrakových poruch musíme rozlišit, zda se porucha týká jednoho oka anebo u nemocného nastane výpadek poloviny zorného pole. Přechodná ztráta zraku na jednom oku je tzv. amaurosis fugax, jejíž příčinou je porucha perfúze v povodí a. opthalmica nebo a. centralis retinae. V tomto případě se nejedná o mozkovou ischémii, ale tato porucha nás může upozornit na cévní postižení, které může TIA nebo CMP vyvolat. Pokud dojde k výpadku poloviny zorného pole, mluvíme o tzv. hemianopsii, která svědčí pro postižení v okcipitální oblasti, ve vertebrobazilárním povodí (Herzig, 2008).
23
Poruchy rovnováhy – nejčastěji si pacienti stěžují na pocit nejistoty, který je někdy doprovázený nauzeou nebo zvracením. Pro správné určení diagnózy závrati jsou důležité další průvodné příznaky. Při určení, zda je závrať projevem cerebrovaskulárním nebo znamená jinou poruchu, je potřeba rozlišit mezi několika následujícími jevy. Pravé vertigo, pro které je charakteristické to, že nemocný pociťuje pohyb nebo změnu polohy, která neodpovídá realitě. Projevuje se rotační závratí, může být přítomen i tah k jedné straně, vyskytuje se i v klidu, pohybem se však zhoršuje. Porucha rovnováhy, dysekvilibrium, je pocit nestability při chůzi a stání. Hlavní příčinou je postižení mozečku nebo mozečkových drah. Vzácně může být součástí CMP i periferní vestibulární syndrom, projevující se rotačním vertigem s nystagmem. Velice častým příznakem CMP je centrální vestibulární syndrom, který se vyskytuje u ischémie v kmeni s poruchou funkce vestibulárních drah a jader. Projevuje se pocitem nejistoty až těžkým vertigem s nauzeou, zvracením a variabilním nystagmem (Kalina, 2008).
Průvodné příznaky – velmi často podceňovaným příznakem bývá úzkost až panický stav. Mezi další průvodné příznaky řadíme zvracení, bolest hlavy, bolest poloviny obličeje, laterální strany krku, vzadu na krku a okcipitálně. Mezi vzácné průvodné příznaky patří škytavka. V případě, že CMP postihuje prodlouženou míchu, škytání bývá časté a úporné. U hemoragických CMP není neobvyklým projevem epileptický záchvat (Kalina, 2008).
1.7.1 Hlavní symptomy iktu podle seznamu NINDS (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke)
náhle vzniklé znecitlivění nebo slabost tváře, paže nebo nohy
náhle vzniklá neschopnost mluvení nebo porozumění řeči
náhle vzniklé zatmění či ztráta zraku, především na jednom oku
těžká bolest hlavy, u které není známá příčina
nevysvětlitelná závrať nebo náhlý pád
porucha polykání (Kalita, 2006).
24
1.8 RIZIKOVÉ FAKTORY CMP Každá nemoc má své příčiny. Je výhodnější a jednodušší léčit příčiny než následky. Rizikové faktory CMP rozdělujeme na dvě hlavní skupiny. Na faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné (Kalita, 2006).
1.8.1 Ovlivnitelné rizikové faktory 1. Hypertenze Hypertenze představuje vysoce závažný zdravotní problém a je vnímána jako nejdůležitější rizikový faktor vzniku CMP spolu s onemocněním srdce. Arteriální hypertenze je rizikem u obou typů CMP. Nejúčinnější a nejvýznamnější prevencí vzniku CMP je správná léčba hypertenze, která by měla být celková, jak farmakologická, tak především, by měla zahrnovat změnu životního stylu, zvláště se snížením nadváhy, se sníženým příjmem sodíku, s omezením příjmu alkoholu a zahrnutím tělesného cvičení ke každodenním aktivitám. Za arteriální hypertenzi, jsou označovány hodnoty krevního tlaku nad 140/90 mmHg, zjištěných při minimálně dvou návštěvách u lékaře. Je potřeba se také zaměřit na izolovanou systolickou hypertenzi, která je definována hodnotou systolického tlaku 140 mmHg a diastolickým tlakem nižším než 90. Systolický tlak je hodnocen jako významnější faktor budoucí cévní mozkové příhody (Homolka, 2010). Jak uvádí Kalita (2006) „Hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem ischemického iktu, a proto správná léčba hypertenze je nejvýznamnější a nejúčinnější primární prevencí iktu.“ (Kalita, 2006, str. 114) 2. Onemocnění srdce Onemocnění srdce se na vzniku CMP uplatňuje dvěma mechanizmy. Je to mechanismus, kdy dojde k selhání hemodynamiky nebo při embolizaci ze srdce do mozkové cirkulace. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je FiS. Mezi další srdeční onemocnění, která hrají důležitou roli, patří kardiální dekompenzace, ICHS, infarkt myokardu, mitrální vady, cor pulmonale (Herzig, 2008). 3. Diabetes mellitus 2. typu Diabetes mellitus (DM) představuje významný rizikový faktor. Pro vznik cévního onemocnění mozku znamená porucha glycidového metabolismu větší riziko než je tomu 25
u onemocnění srdečních. U osob, které jsou postiženy tímto onemocněním, je prevalence CMP trojnásobná proti populaci, která danou chorobou netrpí. Riziko opakování CMP je u nemocných s diabetem dvojnásobné. Je obecně známé, že u osob s diabetem a CMP se zvyšuje počet komplikací v průběhu hospitalizace. DM zrychluje proces aterosklerózy, způsobuje makroangiopatie i mikroangiopatie s postižením mikrocirkulace. Výskyt zvýšených hodnot glykémie u nemocných s CMP je běžným úkazem. Základním cílem u diabetiků je dosažení normálních hodnot glykémie (Kalvach, 2010). DM výrazně zvyšuje počet lakunárních infarktů (Kalina, 2008). 4. Ateroskleróza Jak uvádí Kalvach (2010), pro toto onemocnění je typická tvorba aterosklerotických plátů, což vede k uzavření lumina tepny, je porušen průtok krve a zásobování orgánů kyslíkem je značně omezeno. Během života se prostřednictvím třech mechanismů snižuje kvalita funkce cévního stromu, což má za následek vznik aterosklerotického procesu. Nejdříve dochází ke ztrátě elasticity, protože narůstá cévní rigidita. V druhé fázi dochází k zesílení cévní stěny, vnitřní stěna cévy začíná být drsná a nepravidelná. Dochází k zesílení turbulence krevního proudu a ke vzniku energetických ztrát. V poslední fázi v menších tepnách klesá účinkem aterosklerózy cévní průsvit, čímž stoupá periferní odpor. Naopak u velkých tepen průměr vzrůstá a prodlužují se (Kalvach, 2010). 5. Hyperlipidémie Jedná se zejména o cholesterol ve frakci plazmatických lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL). Za rizikovou hladinu je považována hladina cholesterolu vyšší než 5,2 mmol/l, hladina LDL vyšší než 3,4 a HDL nižší než 0,9 mmol/l. Zvýšená hladina lipidů má více význam u kardiovaskulárních onemocnění nežli u CMP. V současnosti se poměrně často používá termín dyslipoproteinémie, který označuje skupinu poruch v metabolismu lipidů. Pro tyto poruchy je charakteristická změněná funkce koncentrací lipidů a lipoproteinů v krvi (Bednařík a kol., 2010). 6. Obezita Není prokázáno, zda má obezita přímý vliv na vznik CMP, ovlivňuje však další rizikové faktory jako jsou hypertenze, sérové lipidy a diabetes mellitus. Závažnější je androidní typ obezity, kdy se tuk ukládá v oblasti břicha, objem pasu je u mužů větší než 102 cm a u žen 88 cm. Míra obezity je vyjádřena pomocí ukazatele BMI. Obezita je především problémem následné rehabilitace, polohování a další ošetřovatelské péče (Kalvach, 26
2010). 7. Metebolický syndrom (Reavenův syndrom) Metabolický syndrom není považován za onemocnění jako takové, ale je to komplex zdravotních problémů a poruch. Představuje zvláště riziko rozvoje aterosklerózy, kardiovaskulárních nemocí, především infarktu myokardu, CMP a vzniku diabetu mellitu 2. typu. Tyto choroby často způsobují invaliditu a ovlivňují kvalitu života. V České republice se používá definice vytvořená Českým institutem metabolického syndromu, která vychází z kritérií NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) a IDF (International Diabetes Federation). (Perušičová, 2012) „Metabolický syndrom znamená přítomnost tří a více z uvedených pěti rizikových faktorů:
obvod pasu pro abdominální obezitu (zvolený pro českou populaci) – u mužů ≥ 102 cm – u žen ≥ 88 cm
TG ≥ 1,7 mmol/l nebo hypolipidemická terapie
HDL – cholesterol: u mužů < 1,0 mmol/l, u žen < 1,3 mmol/l nebo hypolipidemická terapie
TK ≥ 130/ ≥ 85 mm Hg nebo antihypertenzní terapie
glykemie nalačno ≥ 5,6 mmol/l nebo porušená glukózová tolerance nebo diabetes mellitus 2. typu nebo léčba antidiabetiky.“ (Karen a kol., 2014, str. 4)
8. Polycytemie Je onemocnění, které je charakteristické vysokým počtem erytrocytů a vysokou koncentrací hemoglobinu, což je příčinou zvýšené viskozity krve a zhoršením kolaterálního průtoku. Zvýšená viskozita přispívá ke vzniku trombózy jak žilního, tak arteriálního řečiště (Adam a kol., 2008). 9. Alkohol a kouření Kouření je dalším významným nezávislým rizikovým faktorem u obou pohlaví a v každém věku. Kouření zdvojnásobuje riziko rozvoje ischemické CMP a má vliv na endoteliální dysfunkci. Vlivem kouření dochází k vzestupu LDL, k poklesu HDL a vzestupu fibrinogenu a kouření také přispívá k změněné reaktivitě destiček. Zvláště nebezpečné je kouření u žen, které užívají antikoncepci. 27
Alkohol se jako rizikový faktor více uplatňuje v souvislosti s hypertenzí a kouřením. Výše rizika závisí na množství konzumovaného alkoholu (Kalina, 2008). 10. Hormonální antikoncepce (HK) HK je rizikovým faktorem především v kombinaci s kouřením a s migrénou. U žen starších 35 let stoupá riziko aterosklerózy o 20 – 30 %. Po 10 letech užívání antikoncepce
dochází
v karotických
a
femorálních
tepnách
k vytváření
aterosklerotických plátů (Mandovec, 2008). 11. Nedostatek tělesného pohybu Dostatek pohybu a zdravý životní styl patří k nejlépe ovlivnitelným faktorům. Nedostatek tělesné aktivity má spojitost s dalšími rizikovými faktory, jako je hypertenze, srdeční choroby a obezita (Kalvach, 2010). 12. Migréna K ohrožení mozkové perfúze nedochází u migrén bez aury. Větší riziko je popisováno u osob trpící migrénou s aurou. Velmi vysoké riziko představují pacientky trpících migrénou s aurou, které užívají hormonální antikoncepci. Za zvlášť ohrožené považujeme pacientky, u kterých se objeví migréna nebo aura až při užívání již nasazené antikoncepce (Kalvach, 2010). 13. Karotické stenózy V běžné populaci nejsou stenózy tepen již žádnou vzácností. Nejvíce tepenných stenóz se objevuje u pacientů, u kterých dochází k opakovaným TIA, anebo u jedinců trpících angiopatiemi na končetinách. Závažnost procesu na karotidě je závislá na stavu druhé karotidy. Jestliže je postižena i druhá karotida, je prognóza horší. Stenózy tepen jsou rizikem pro vznik ischemického iktu (Kalvach, 2010). Pokud se stenóza na mozkových tepnách projeví tranzitorní ischemickou atakou, tak z tohoto pohledu je to velmi důležitý rizikový faktor. Proto by každý pacient s TIA, měl být akutně sonologicky vyšetřen. Sonologické vyšetření odhalí stenózu magistrálních tepen (Dufek, 2003). 14. Vaskulitidy Vaskulitidy představují skupinu onemocnění, pro které jsou společné změny v cévách různé velikosti a lokalizace. Důsledkem vaskulitid je tkáňová ischémie. Jsou rizikem pro oba typy iktů (Kalvach, 2010). 15. Cévní malformace Cévní malformace představují riziko pro hemoragický iktus. Jedná se o poruchu stavby 28
cévního stromu, kdy dochází k narušení systému postupného větvení tepen. Není dodržen systém přechodu krve do žilního systému přes kapiláry. Obecně rozlišujeme čtyři základní typy anomálií. Jsou to arteriovenózní malformace (AVM), kavernózní hemangiomy, kapilární hemangiomy a žilní anomálie (Kalvach, 2010). 16. TIA Dle Kalvacha (2010) je otázkou, zda můžeme TIA zařadit mezi rizikové faktory. Problémem je, zda budeme na TIA nahlížet jako na předzvěst CMP nebo na projev. TIA je především varovný příznak (Kalvach, 2010).
1.8.2 Neovlivnitelné rizikové faktory Mezi neovlivnitelné rizikové faktory řadíme:
věk
pohlaví
genetickou dispozici
rasu
meteorologické faktory (Kalvach, 2010).
Pro mozkovou hemoragii jsou rizikové faktory podobné. Největší význam na vzniku hemoragie je přisuzován hypertenzi a klesá uplatnění arteriosklerózy a onemocnění srdce. Onemocnění srdce jsou jedním z největších rizik pro embolii, ve vyspělých zemích je rizikem FiS a prolaps mitrální chlopně. Ze studie rizikových faktorů CMP vyplývá, že v dnešní době jsou pro léčení a prevenci nejdůležitější 2 úkoly. Prvním úkolem je ovlivnit hypertenzi a v druhé řadě, preventivními opatřeními zabránit vzniku CMP, zvláště po prodělané TIA (Kalvach, 2010). Dle Kality (2006) „Nedostatečná znalost varovných známek iktu a rizikových faktorů cévní mozkové příhody u laiků výrazně snižuje možnost její účinné léčby a nedostatek těchto znalostí je pokládán za jedno z největších rizik iktů.“(Kalita, 2006, str. 543)
29
1.9 Prevence cévní mozkové příhody 1.9.1 Primární prevence Úkolem primární prevence je zamezit vzniku CMP a TIA. Základním předpokladem primární prevence je ovlivnění rizikových faktorů. Při výskytu rizikových faktorů je důležitá snaha o jejich kompenzaci, které lze dosáhnout pomocí režimových a farmakologických opatření. Za pomoci režimových opatření můžeme rozvoji některých rizikových faktorů předcházet. Je doporučována strava s nízkým obsahem soli a nasycených tuků, bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu. Stejně důležitý je i pravidelný pohyb. U jedinců, u kterých se vyskytuje vyšší hodnota BMI, je doporučena redukce hmotnosti a redukční dieta. Další doporučení zahrnuje zákaz kouření, zejména u žen, které užívají hormonální antikoncepci, zákaz nadměrné konzumace alkoholu a drog. Farmakologická primární prevence zahrnuje antiagregační, antikoagulační, antihypertenzní terapii, terapii DM a hypolipidemika (Herzig, 2008).
1.9.2 Sekundární prevence Důsledkem selhání sekundární prevence jsou recidivující ikty, které tvoří jednu čtvrtinu všech iktů za rok. Sekundární prevence zahrnuje medikamentózní léčbu doplněnou metodami karotické revaskularizace nebo jinými cévními výkony a protidestičkovou léčbu. Farmakologická sekundární prevence závisí na hlavní příčině iktů a dalších souvisejících rizikových faktorech u daného pacienta (Kalita, 2006). Jak uvádí Kalita (2006), „Opakovaný, sekundární iktus je nejčastěji shodný s typem první ischemické příhody, téměř polovina pacientů s recidivou iktu, který je ischemický, měla první příhodu hemoragickou, zatím co u primárně ischemického iktu bylo zjištěno jen 5 % hemoragií při opakování příhody. Je to jeden z problému sekundární prevence u iktu, protože sekundární prevence při hemoragickém iktu neexistuje. Dalším problémem je hodnocení účinnosti různých protidestičkových léků v prevenci ischemického iktu.“ (Kalita, 2006, str. 385)
1.9.3 Terciární prevence Terciární prevence spočívá v zamezení vzniku komplikací, které jsou způsobené trvalými následky onemocnění. Tato prevence se zaměřuje na maximální integraci 30
klienta. Důležitá je dispenzarizace pacientů po CMP, prevence možných komplikací vzniklých z pohybového či jiného deficitu a zpomalení postupné sociální izolace nemocných (UNIFY ČR, 2005).
1.10 Management přednemocniční péče Jak už bylo zmíněno, CMP je považována za jednu z hlavních příčin invalidity a smrti. Problému léčby a péče tohoto onemocnění je v Evropě od 80. let minulého století věnována značná pozornost. Důraz je kladen nejen na primární prevenci. Důležitá je edukace obyvatelstva a jejich rodinných příslušníků, především u osob s rizikovými faktory. V neposlední řadě je také kladen důraz na zvyšování odborných znalostí této problematiky u zdravotníků. V posledních několika letech došlo významně ke změnění názoru na léčení iktu, především v jeho akutní fázi. Pro prognózu je za nejvíce důležité a rozhodující považováno včasné určení diagnózy a včasný začátek léčby. Tyto změny vyplývají ze současných znalostí molekulární patofyziologie CMP, různých studií a znalostí farmakologického okna. Základní úspěch léčitelnosti CMP závisí na včasné dopravě nemocného (ideálně do 1 až 2 hodin) na specializované pracoviště (Kalita, 2006).
1.10.1 Přednemocniční péče Před transportem je zapotřebí u všech typů cévních mozkových příhod provést:
orientační neurologické vyšetření
rychle zhodnotit vitálníc funkce a zabezpečit jejich zajištění
zjistit stav oxygenace a zajistit přísun kyslíku
případně zajistit léčbu symptomatickou (anxiolytika, antiemetika, apod.)
zajistit aplikaci magnesia
zajistit co nejrychleji transport do nemocnice (Kalita, 2006).
1.10.2 Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice Dle věstníku MZ ČR (2010) je za nejúčinnější prostředek ke snižování nepříznivých dat považováno neustálé zkvalitňování primární i sekundární prevence CMP a také zřizování
specializovaných
pracovišť
na
podkladě
celosvětových
zkušeností. 31
U sekundární prevence je důležité zřizování rehabilitačních pracovišť, poskytujících intenzivní a kvalitní odbornou léčebnou, rehabilitační i ošetřovatelskou péči se zaváděním nových léčebných metod. Dle výsledků všech dosud publikovaných studií, které se zabývají hodnocením přínosu specializovaných pracovišť, jako jsou akutní iktové jednotky (Acute Stroke Care Units), došlo se k závěrům, že péče, která je takto organizována, snižuje úmrtnost na CMP v prvních 4 měsících o 26 %, doba hospitalizace se zkracuje o 25 %, počet pacientů schopných následné domácí péče se o 16 % zvyšuje a zvýšení plně soběstačných nemocných je o 17 % oproti hospitalizaci pacientů na standardních lůžkách. Na podkladě celoevropského konsensu z r. 1995 a posledního doporučení European Stroke Organization (ESO) 2008 je v České republice pro léčbu CMP nezbytné co nejrychlejší vytvoření sítě specializovaných pracovišť na trojstupňové úrovni. První úrovní, nejvyšším stupněm, jsou Komplexní cerebrovaskulární centra (KCC). Druhou úroveň, nižší stupeň, tvoří Iktová centra (IC). Třetí úroveň, základní stupeň, zahrnuje ostatní cerebrovaskulární péči, která se týká subakutní lůžkové péče v oborech neurologie, interního lékařství a geriatrie. Zahrnuje také včasně zahájenou multidisciplinární rehabilitaci, péči doléčovací a dispenzární, kterou budou zajišťovat neurologická nebo interní lůžková oddělení, lůžka následné léčebně rehabilitační péče a také lůžka v léčebnách dlouhodobě nemocných a v neposlední řadě neurologické ambulance (Věstník MZ ČR, 2010).
1.11 Rehabilitace po cévní mozkové příhodě Jedinci, postižení CMP, jsou postiženi jak po stránce fyzické, tak po stránce psychické. Předmětem rehabilitace je dosažení funkční nezávislosti, a to nejen v nemocnici, ale zvláště doma a také ve společnosti. Cílem rehabilitační léčby je dosáhnout co nejvyšší kvality života postiženého, bez ohledu na to, jak závažné je postižení. Léčba by měla zahrnovat veškeré aspekty ztrát, které postižený utrpěl. Nejedná se jen o motorické a senzorické postižení. Člověk, který utrpěl CMP, je jedinec se svými zájmy, schopnostmi a vlastní motivací (Rehabilitace po cévní mozkové příhodě, 2004). Pro co nejlepší výsledek léčby je nezbytný týmový přístup. Na celém procesu se podílí zdravotnický personál, lékař, ergoterapeut, fyzioterapeut, logoped, sociální pracovník, psycholog a protetik. Pro zvolení správné strategie léčby postižených CMP je potřeba 32
zhodnotit duševní a fyzický stav a potenciál nemocného. Jedná se o stav pohybových dovedností, koordinace, výkonnosti, toho, jak je nemocný schopen spolupracovat, a typu osobnosti. Ideální rehabilitace u CMP je ovlivněna škálou faktorů. Jsou to stupeň a typ neurologického postižení, stupeň úrovně kognitivních funkcí, další onemocnění, omezení běžných aktivit denního života, bariéry v okolí a sociální začlenění. Rozborem těchto faktorů a stanovením rehabilitačního potenciálu nemocného lze dosáhnout optimální rehabilitace. Pro klinické hodnocení dopadů iktu na celkový stav je základem celkové neurologické vyšetření. Z hlediska kvality života a postižení funkce je pouze komplexní neurologické vyšetření nedostačující. V současné době se uplatňuje význam určení poruch, aktivit a vyjádření kvality života testováním (Kalita, 2006).
1.11.1 Zajištění kvality rehabilitačního procesu K zajištění kvality rehabilitačního procesu přispěla Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví (MKF). Tato klasifikace prošla dlouhým vývojem a je výsledkem dlouhodobé práce. V roce 1980 WHO vydala Mezinárodní klasifikaci poruch, disabilit a handicapů (Inernational Classification of Impairment, Disability and Handicap – ICIDH). Cílem této klasifikace bylo srovnání následků vyvolaných zdravotním problémem a hodnocení těchto následků v klinické praxi, sociální politice, statistice výzkumu a vzdělávání. Jejím základním schématem je porucha (impairment), postižení na úrovni orgánu. Tato porucha s postupem času začne omezovat jedince jako subjekt a brání mu ve vykonávání některých běžných činností. Tento stav je nazván disabilita. Třetí kategorií je handicap, je-li člověk nějakým způsobem ze zdravotních důvodů omezen, dochází k promítání disability do společenské roviny a vznikají společenská omezení. V roce 2001 byla přijata WHO nová verze Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF), která popisuje funkční schopnosti v souvislosti s omezením a snaží se o odstranění negativního charakteru některých pojmů. V této verzi bylo poprvé vyjádřeno, že nemocní se stejnou diagnózou nemusí mít stejné následky. Nová česká terminologie nemá dosud pevnou definitivní podobu (Lippertová-Grünerová, 2005).
33
Jak uvádí Kalita (2006), v připravované české verzi platí tyto definice:
Porucha (impairment) je ztráta či porucha tělesné struktury nebo psychické či fyziologické funkce.
Aktivita (activity), nahrazuje pojem disabilita, vyjadřuje podstatu a rozsah funkční zdatnosti člověka. K omezení aktivity dochází následkem poruchy některého orgánu. Výkony mohou být limitovány ve své podstatě, kvalitě a v trvání.
Participace (participation) nahrazuje pojem handicap. Jde o rozsah a způsob zapojení člověka do různých životních situací v poměru k poruchám, aktivitám, zdravotním problémům a dalším faktorům v životě ve společnosti (Kalita, 2006).
Dle Papouška (2010) se tato klasifikace u nás začíná používat od roku 2010. Jedná se podrobné zhodnocení pacientových schopností a také to, jak se jedinec zapojí do společenského života. Zatím tato klasifikace byla používána v některých zemích Evropské unie ve výzkumu, v klinické praxi, v sociální sféře, v politice zaměstnanosti, při vzdělávání zdravotně postižených, ve statistice, při udělování finančních prostředků. Pomocí klasifikace jsou hodnoceny poruchy struktur orgánů a tělesných funkcí. Dále jsou hodnoceny aktivity a jejich limity, zapojení jedinců do životních situací a faktory prostředí (Papoušek, 2010).
1.11.2 Léčebná rehabilitace V první fázi onemocnění je uplatňována léčebná rehabilitace, která je nepostradatelnou součástí zdravotní péče. Léčebná rehabilitace je vykonávána ve zdravotnických zařízeních. Je poskytována v rámci lůžkové péče v nemocnici, ambulantní péče a také zahrnuje péči v odborných léčebných ústavech. Na tuto péči navazuje sociální rehabilitace, jejímž hlavním cílem je zajistit co nejlepší podmínky k návratu postiženého do společnosti. U osob, které jsou v produktivním věku, je důležitá pracovní rehabilitace. Pracovní rehabilitace připravuje pacienta k navrácení do pracovního procesu. Při správném a včasném poskytnutí léčebné rehabilitace může být pacient navrácen rovnou do původního prostředí, zaměstnání a především způsobu života. Velkou výhodou jsou v nemocnici lůžková oddělení včasné léčebné rehabilitace. V současné době je problémem úzké zaměření rehabilitace, zvláště jen na fyzikální 34
terapii a chybí provázanost s dalšími, dnes již známými postupy. Též je také viděn problém v dlouhodobé následné terapii jak ambulantní, tak ústavní. V Německu se osvědčila aplikace tzv. fázového modelu, který zahrnuje dva základní okruhy metod. První metodou jsou postupy k ovlivnění funkčního deficitu. Tyto postupy zahrnují ergoterapii, fyzioterapii, logopedii a neuropsychologii. Druhé postupy se
týkají
eliminace
důsledků
funkčního
deficitu
na
osobnost
postiženého
a jeho sociálního zázemí. Postupy jsou zaměřeny na úpravu prostředí a bezbariérového bydlení, rekvalifikaci a pracovní rehabilitaci, asistenční služby a další postupy (Kalvach, Čeledová, 2011).
1.11.3 Dělení léčebné rehabilitace u CMP
časná léčebná rehabilitace – správná léčebná rehabilitace by měla začít od prvého dne a je také v rukou ošetřujícího personálu. V akutním stadiu je v popředí zabránit vzniku sekundárních změn v
kardiovaskulárním,
pohybovém a respiračním systému. Je důležité zabránit vzniku abnormálních pohybových vzorců v důsledku abnormálního svalového tonu, zajistit správné postavení klíčových kloubů, zabránit rozvoji syndromu bolestivého ramene a navrátit rovnovážné funkce. Tohoto optimálního stavu lze dosáhnout také správným polohováním. V tomto stádiu se od samého začátku podílí na rehabilitaci ergoterapeut a logoped. Jak se ukazuje, především u mladších osob, tento postup má na vývoj stavu dobrý vliv. Součástí terapie je návrh a příprava pomůcek vhodných u daného pacienta (Kalita, 2006).
subakutní rehabilitace – je období rehabilitace prováděné po dobu jednoho týdne až dvou měsíců. V tomto období onemocnění dochází především k rozvoji spasticity. Cvičením se snažíme zabránit spasticitě flexorů na horní končetině a extenzorů na dolní končetině. Postupně dochází k vertikalizaci pacienta. Začíná se nácvikem sedu na lůžku s podepřenými zády, postupně se pacient učí stabilitě vsedě, poté dochází k nácviku přesunu z lůžka na židli. Další fází rehabilitace v tomto období je nácvik stoje. U paretické končetiny se nacvičuje stabilita kolenního kloubu a izolovaná dorzální flexe nohy. Ve stoji se cvičí přenášení váhy těla z jedné strany na stranu druhou z důvodu narušení posturálních reflexů. Dále se nacvičuje správný stereotyp chůze. 35
V tomto období rehabilitace často dochází k podstatnému zlepšení hybnosti. V neposlední řadě se trénují jemné, izolované pohyby (Papoušek, 2010).
rehabilitace následného období – v tomto období rehabilitace pomáháme nemocnému s řešením každodenních problémů a zapojením nemocného do společnosti. Dlouhodobým cílem v této fázi zůstává snaha o dosažení co největší sebeobsluhy a dosažení maximální kvality života. Po propuštění do domácí péče u většiny pacientů přetrvává závislost na druhých lidech. Motivace pacientů a členů rodiny je důležitým krokem k překonání všech problémů a úskalí CMP. Vhodná je též spolupráce se sociálními pracovníky, s centry rehabilitace a centry sociálních služeb. Pokud není možný návrat nemocného do domácí péče, je potřeba zařadit nemocného do následné ústavní péče. V tomto období je také důležitá spolupráce psychologa. Stres neprožívá jen sám nemocný, ale i jeho rodina. Dochází ke změně rodinných návyků, stereotypů a ke změně žebříčku hodnot (Kalita, 2006).
1.11.4 Fyzioterapie a ergoterapie u CMP Fyzioterapie u CMP Byly vytvořeny různé terapeutické metody a fyzioterapeutické koncepty. Mezi nejdůležitější metodu je považován koncept manželů Bobathových. Základem této metody je omezit patologické reflexy a abnormality svalového tonu, snížit spasticitu, zlepšit vnímání polohy vlastního těla a vytvořit fyziologický průběh pohybu. Další hojně využívanou metodou je Vojtova metoda. Tato metoda byla původně vyvinuta pro děti, ale v poslední době se rozšiřuje i na dospělé. Vojtova metoda vychází ze stimulace spoušťových zón. Stimulace se provádí pomocí tlakových bodů, které způsobí provedení reflexních pohybových vzorů. Dále je používána technika proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), která ovlivňuje tonus svalstva. Touto technikou je trénována síla a vytrvalost. Terapeut nabádá nemocného k určitému pohybu, během kterého je kladen stálý odpor proti směru tohoto pohybu. Koncept PNF zahrnuje všechny svalové skupiny a klouby, proto také dochází i ke zlepšení koordinace (Lippertová-Grünerová, 2005). Dle Švestkové patří k nejrozšířenější metodám v Evropě Bobath Concept a metoda podle Affolterové. 36
„Švýcarská psycholožka vychází z faktu, že u pacientů s poškozením mozku je výrazně omezeno vnímání a zpracování podnětů z okolí, což ztěžuje jejich interakci s ním a následně jejich pohybové možnosti. Cílem metody je zlepšení porušených schopností vnímání a zpracování senzorických informací z okolí k usnadnění reedukace postižených motorických funkcí.“(Kalvach a kol., 2011, str. 205) Ergoterapie u CMP „Ergoterapie je definována jako léčebná metoda pro obnovení soběstačnosti, dovedností, zájmů a pracovních schopností. Lze ji chápat jako jakoukoliv činnost tělesnou nebo duševní, která má potřebnou léčebnou hodnotu.“ (Kalita, 2006, str. 498) Ergoterapie pomáhá lidem vykonávat každodenní činnosti. Snaží se zapojit pacienty do těchto činností i přesto, že jsou postiženi. Nemocní by měli vnímat tyto činnosti jako smysluplné a důležité. Hlavní úlohu zde hraje motivace pacienta. Zabývá se diagnostikou a léčbou horních končetin, nácvikem kognitivních funkcí, předpracovní rehabilitací, výběrem kompenzačních pomůcek, které jsou vhodné pro daného pacienta. Též navrhuje bezbariérové úpravy v bytě (Kalvach a kol., 2011). V cizojazyčné literatuře je popisována metoda s názvem Constraint – induced movement therapy (CIT). V ČR tato metoda není doposud běžně používána. CIT zahrnuje nové rehabilitační techniky, které snižují postižení motoriky u končetiny, která je více postižena. Funguje na principu většího používání postižené končetiny, kterou by měl nemocný člověk více namáhat a zatěžovat cviky. Cvičení by mělo probíhat až 3 hodiny denně. Studie ukázaly pozitivní výsledky. Některé studie však poukazují na to, že k zužitkování tohoto cvičení musí být zachovalý alespoň volní potenciál v paretické končetině. Nejvíce profitují z těchto cviků pacienti, kteří mají zachovanou alespoň 10 stupňovou extenzi ruky nebo prstu s minimální bolestí a spasticitou (Carey, 2012).
37
2 PRAKTICKÁ ČÁST 2.1 Metodika výzkumu V této výzkumné práci je použit standardizovaný dotazník SF-36, který představuje zkrácenou formu generického dotazníku k vyhodnocení zdravotního stavu. Tento dotazník je rozsáhle používaným nástrojem ke zjišťování kvality života v souvislosti se zdravím. Dotazník je vytvořen pro používání v klinické praxi, ke screeningu jednotlivých pacientů. Dotazník SF-36 poukazuje na všechny zdravotní problémy fyzického charakteru a je citlivý k celkovému duševnímu zdraví. Je používán v obecné populaci k hodnocení zdravotního stavu. Použitý dotazník obsahuje celkem 36 položek, které jsou rozděleny do 8 dimenzí týkajících se fyzického omezení, tělesné bolesti, všeobecného zdraví, vitality, sociálního fungování, emočních problémů a duševního zdraví. Součástí dotazníku je jedna otázka, která nespadá do žádné z těchto dimenzí a popisuje současné zdraví ve srovnání se zdravím před rokem. První část dotazníku obsahuje 12 otázek. Otázky 1, 2 a 11 se týkají celkového pohledu respondentů na vnímání vlastního zdraví. Otázky 3 a 4 se zabývají vlivem zdravotního stavu na vykonávání každodenních činností. Otázky 5, 6 a 10 se týkají vlivu emocionálních a zdravotních potíží na vykonávání běžných denních aktivit a ve společenském životě. Otázka 9 se zabývá duševním zdravím a vitalitou. Otázky 7 a 8 zjišťují vliv bolesti na omezení pracovní činnosti. Otázka 12 se zabývá léky, které respondenti užívají. Druhá část dotazníku obsahuje otázky, které zjišťují demografické údaje, věk, pohlaví, vzdělání, povolání a bydliště. Dotazník je uveden v příloze 5.
2.2 Charakteristika respondentů a výzkumného prostředí Dotazníky byly určeny pro skupinu pacientů s cévní mozkovou příhodou. Nejprve byli respondenti dotazováni na vnímání svého zdravotního stavu před onemocněním a po uplynutí 14 dnů hospitalizace byli respondenti osloveni znovu.
38
Dotazníkové šetření po schválení žádosti o povolení průzkumu probíhalo v Nemocnici Jindřichův Hradec na neurologickém oddělení, kde pracuji. Žádost o povolení dotazníkového šetření je uvedena v příloze 6. Cílový počet respondentů byl určen na 50. Z plánovaných 50 dotazníků bylo vyplněno 42 (84 %). Během hospitalizace 3 respondenti (7,14 %) zemřeli a u 5 respondentů (11,90 %) vzhledem k vážnému zdravotnímu stavu nebylo možno kvalitu života subjektivně hodnotit. Vzorek činil 14 mužů (33,33 %) a 28 žen (66,67 %). Nejčastější věk respondentů byl 60 let a více. Vyplňování dotazníků bylo mnohdy dosti obtížné, protože se jednalo většinou o starší pacienty a o pacienty se snížením řečových schopností, s porušenými kognitivními funkcemi.
2.3 Průběh výzkumu Dotazníky byly distribuovány v Nemocnici Jindřichův Hradec od 1. prosince 2014 do 5. dubna 2015. Dotazníky jsem všem respondentům rozdávala 2x a ve většině případů osobně vyplňovala dle poskytnutých odpovědí.
2.4 Zpracování získaných dat Ke zpracování získaných dat byl použit pro psaný text počítačový program Microsoft Office Word 2007. Na tvorbu tabulek a grafů jsem použila program Microsoft Office Excel 2007. K otázkám z dotazníku jsem vytvořila grafy. U otázek, s velkým množstvím podotázek jsem pro lepší přehlednost vytvořila tabulku. Výsledky jsem uvedla jak v absolutních číslech, tak v procentech. Pro zpracování dat jsem vybrala sloupcové grafy, kde každá odpověď obsahuje dva sloupce. Modrý sloupec znázorňuje odpovědi před CMP a červený sloupec po CMP.
39
2.5 Výsledky výzkumu Otázka č. 1: Řekl/a byste, že Vaše zdraví je celkově?
Před CMP
Po CMP 30
počet respondentů
30 25 20
15
15
11
9
7
10 4 5
0
5
3
0
0
Výborné
Velmi dobré
Dobré
Dosti dobré
Špatné
subjektivní hodnocení celkového zdraví Graf 1 Subjektivní hodnocení celkového zdraví
Z uvedeného grafu je patrné, že 4 respondenti (9,52 %) považují své zdraví před CMP za výborné a 9 respondentů (21,43 %) za velmi dobré. Po CMP výborně a velmi dobře své zdraví nevidí žádný respondent (0 %). Před CMP považuje své zdraví za dobré 15 respondentů (35,71 %) a po CMP 7 respondentů (16,67 %). Respondenti hodnotí své zdraví po CMP spíše negativně, považují ho za špatné, a to u 30 respondentů (71,43 %). Pouze u 3 respondentů (7,14 %) bylo zdraví špatné i před CMP. Dosti dobré zdraví vyhodnotilo před CMP 11 (26,19 %) a po CMP 5 respondentů (11,90 %).
40
Otázka č. 2: Jak byste hodnotil/a své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem?
Před CMP
33
35 počet respondentů
Po CMP
30 25
20
20
14
15 7
10 5
1
0
3
5
1
0
0 Mnohem lepší než před rokem
Poněkud lepší než před rokem
Přibližně stejné jako před rokem
Poněkud horší než před rokem
Mnohem horší než před rokem
subjektivní hodnocení zdraví v současnosti a před rokem Graf 2 Subjektivní hodnocení zdraví v současnosti a před rokem
Z grafu 2 je patrné, že zdraví po CMP je mnohem horší než před CMP. Mnohem horší zdraví než před rokem uvedlo po CMP 20 dotazovaných (47,62 %). Poněkud horší než před rokem vidí své zdraví po CMP 14 (33,33 %) a před CMP 5 respondentů (11,90 %). 33 respondentů (78,57 %) před CMP a 7 respondentů (16,67 %) po CMP uvádí své zdraví přibližně stejné jako před rokem. 3 respondenti (7,14 %) před a 1 respondent (2,38 %) po CMP uvedli, že jejich zdraví je poněkud lepší než před rokem. Mnohem lepší zdraví než před rokem před CMP uvedl 1 respondent (2,38 %).
41
Otázka č. 3: Následující otázky se týkají činností, které provádíte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Tabulka 1 Omezení každodenních činností
Otázka
Před CMP
Odpověď n
Usilovné činnosti jako je běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů
Ano, omezuje hodně
%
n
%
8 19,05 1 3
9,52 42 100 42 100 2,38
7,14 30 71,43
22 52,38 6 14,29 3
7,14 31 73,81
Ano, omezuje 16 38,10 6 14,29 42 100 42 100 trochu Ne, vůbec neomezuje
23 54,76 5 11,90
Ano, omezuje hodně
8 19,04 31 73,80
Ano, omezuje 14 33,33 7 16,67 42 100 42 100 trochu Ne, vůbec neomezuje Ano, omezuje hodně
Chůze po schodech jedno patro
n
%
Ano, omezuje 17 40,48 6 14,29 42 100 42 100 trochu
Ano, omezuje hodně
Chůze po schodech několik pater
n
Ano, omezuje 17 40,48 4 trochu
Ne, vůbec neomezuje
Nesení nebo zvedání běžného nákupu
Celkem Celkem před po CMP CMP
Ano, omezuje 17 40,48 37 88,10 hodně
Ne, vůbec neomezuje Středně namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole
%
Po CMP
20 47,62 4
9,52
6 14,29 32 76,19
Ano, omezuje 10 23,81 6 14,29 42 100 42 100 trochu Ne, vůbec neomezuje
26 61,90 4
9,52
42
Omezení každodenních činností - pokračování
Předklon, shýbaní, poklek
Chůze asi jeden kilometr
Chůze po ulici několik set metrů
Chůze po ulici sto metrů
Koupání nebo oblékání bez pomoci další osoby
Ano, omezuje hodně
4
Ano, omezuje trochu
15 35,71 10 23,81 42 100 42 100
9,52 26 61,90
Ne, vůbec neomezuje
23 54,76 6 14,29
Ano, omezuje hodně
10 23,81 32 76,19
Ano, omezuje trochu
9 21,43 5 11,90 42 100 42 100
Ne, vůbec neomezuje
23 54,76 5 11,90
Ano, omezuje hodně
8 19,05 33 78,57
Ano, omezuje trochu
6 14,29 4
Ne, vůbec neomezuje Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje
9,52
42 100 42 100
28 66,67 5 11,90 4
9,5
35 83,33
5 11,90 3
7,14 42 100 42 100
33 78,57 4
9,52
3
7,14 24 57,14
5 11,90 10 23,81 42 100 42 100 34 80,96 8 19,05
Otázka 3 obsahuje 10 podotázek týkajících se běžných denních aktivit. Usilovné činnosti, jako je běh, nošení těžkých předmětů, provozování náročných sportů: z tabulky 1 vyplývá, že po CMP je omezeno hodně 37 respondentů (88,10 %), omezeno trochu uvedli 4 respondenti (9,52 %) a CMP neomezuje vůbec 1 respondenta (2,38 %). Co se týká pacientů před CMP, 8 dotazovaných (19,05 %) není omezováno těmito činnostmi vůbec a shodně 17 respondentů (40,48 %) je omezováno trochu a hodně. 43
Středně namáhavé činnosti, jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole: při hodnocení omezení středně namáhavých činností odpovědělo 30 respondentů (71,43 %) po CMP a 3 (7,14 %) před CMP, že je tyto činnosti omezují hodně, trochu je omezováno před CMP 17 (40,48 %) a po CMP 6 (14,29 %). 22 (52,38 %) není omezováno před CMP a 6 respondentů (14,29 %) po CMP vůbec. Nesení nebo zvedání běžného nákupu: je zdravím omezeno hodně před CMP u 3 (7,14 %) a po CMP u 31 dotazovaných (73,81 %). Trochu je před CMP omezeno 16 (38,10 %) a po CMP 6 respondentů (14,29 %). Tyto činnosti nejsou omezující pro 23 dotazovaných (54,76 %) před CMP a 5 (11,90 %) po CMP. Chůze po schodech několik pater: je pro 14 pacientů (33,33 %) před CMP omezující trochu, pro 8 (19,05 %) hodně a 20 respondentů (47,62 %) neomezuje vůbec. Naopak co se týká pacientů po CMP, pouze 4 respondenti (9,52 %) nejsou omezováni vůbec, 7 (16,67 %) je omezeno trochu a 31 (73,81 %) hodně. Chůze po schodech jedno patro: tato činnost omezuje velmi po CMP 32 respondentů (76,19 %), trochu je omezeno 6 (14,29 %) a vůbec nejsou omezeni 4 dotazovaní (9,52 %). Před CMP vyjít po schodech jedno patro je velmi omezující pro 6 (14,29 %), trochu omezující pro 10 (23,81 %) a 26 respondentů (61,90 %) není omezeno vůbec. Předklon, shýbaní, poklek: je pro 26 pacientů (61,90 %) po CMP omezující hodně, pro 10 (23,81 %) trochu a 6 (14,29 %) neomezuje vůbec. Celkem 23 respondentů (54,76 %) si myslí, že v této činnosti nejsou před CMP omezeni vůbec, 15 (35,71 %) je omezeno trochu a 4 respondenti (9,52 %) jsou omezeni velmi. Chůze asi jeden kilometr: u této možnosti zvolilo před CMP velké omezení 10 (23,81 %) a naopak po CMP 32 (76,19 %) dotazovaných. Trochu je omezeno před CMP 9 (21,43 %), po CMP 5 (11,90 %) a žádná omezení uvedlo před CMP 23 (54,76 %) a po CMP 5 respondentů (11,90 %). Chůze po ulici několik set metrů: většina 33 pacientů (78,57 %) si myslí, že po CMP je tyto činnosti omezují hodně, 4 (9,52 %) trochu a 5 (11,90 %) neomezuje. Co se týká pacientů před CMP, 28 respondentů (66,67 %) neomezuje vůbec, 6 (14,29 %) omezuje trochu a 8 (19,05 %) hodně. Chůze po ulici sto metrů: 35 (83,33 %) uvedlo po CMP velké omezení, 3 (7,14 %) 44
mírné omezení a bez omezení se cítí pouze 4 respondenti (9,52 %). Před CMP uvedli velké omezení 4 respondenti (9,52 %), 5 (11,90 %) mírné omezení a bez omezení bylo 33 (78,57 %) respondentů. Koupání nebo oblékání bez pomoci další osoby: Ze 42 dotazovaných před CMP si 34 (80,96 %) myslí, že je tyto činnosti neomezují vůbec, 5 (11,90 %) omezuje trochu a 3 (7,14 %) hodně. Koupání nebo oblékání bez pomoci další osoby je pro 24 pacientů (57,14 %) po CMP omezující velmi, 10 (23,81 %) omezuje trochu a 8 (19,05 %) neomezuje.
45
Otázka č. 4: Vyskytl se u Vás některý z dále uvedených problémů při práci (nebo při běžné denní činnosti) v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím?
Před CMP 37
počet respondentů
40
37
Po CMP 38
36
30 16
20
10
9
6
9
0 Ano, zkrátil se čas, který jste věnoval/a práci nebo jiné činnosti?
Ano, udělal/a jste méně, než jste chtěl/a?
Ano, byl/a jste Ano, měl/a jste omezen/a v potíže při práci druhu práce nebo jiných nebo jiných činnostech, činností? např. museli jste vynaložit omezení činností kvůli zdravotnímu stavu zvláštní úsílí? Graf 3 Omezení činností kvůli zdravotnímu stavu
Z grafu 3 je patrné, že čas, který pacienti věnovali práci nebo jiné činnosti se díky zdravotním potížím zkrátil u 6 respondentů (14,29 %) před CMP a u 37 respondentů (88,10 %) po CMP. 16 respondentů (38,10 %) uvedlo před CMP a 37 (88,09 %) po CMP, že díky zdravotnímu stavu udělalo méně práce, než mělo v plánu. Omezeno v druhu práce či jiných činností bylo před CMP 9 (21,43 %) a po CMP 38 dotazovaných (90,48 %). Potíže při práci či jiných činností uvedlo před CMP 9 (21,43 %) a po CMP 36 (85,71 %) respondentů.
46
Otázka č. 4: Vyskytl se u Vás některý z dále uvedených problémů při práci (nebo při běžné denní činnosti) v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím?
počet respondentů
Před CMP 40
36
Po CMP 33
33
26
30 20 5
10
5
6
4
0
Ne, nezkrátil Ne, neudělal/a se čas, který jste méně, než jste věnoval/a jste chtěl/a? práci nebo jiné činnosti?
Ne, nebyl/a jste omezen/a v druhu práce nebo jiných činností?
omezení činností kvůli zdravotnímu stavu
Ne, neměl/a jste potíže při práci nebo jiných činnostech, např. museli jste vynaložit zvláštní úsilí?
Graf 4 Omezení činností kvůli zdravotnímu stavu
Graf 4 se vztahuje k otázce č. 4. Z grafu vyplývá, že čas, který pacienti věnovali práci nebo jiné činnosti se díky zdravotním potížím nezměnil u 36 respondentů (85,71%) před CMP a pouze u 5 (11,90 %) respondentů po CMP. 26 respondentů (61,90 %) uvedlo před CMP a 5 (11,90 %) po CMP, že díky zdravotnímu stavu, udělalo stejně práce jako dříve. Neomezeno v druhu práce či jiných činností bylo před CMP 33 (78,57 %) a po CMP 4 dotazovaní (9,52 %). Potíže při práci či jiných činnostech nemělo před CMP 33 (78,57 %) a po CMP 6 respondentů (14,29 %).
47
Otázka č. 5: Vyskytl se u Vás některý z dále uvedených problémů při práci (nebo běžné denní činnosti) v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potížím (například pocit deprese nebo úzkosti)?
počet respondentů
Před CMP
30 25 20 15 10 5 0
Ano, zkrátil se čas, který jste věnoval/a práci nebo jiné činnosti?
26
25
24
7
Po CMP
7
Ano, udělal/a jste méně, než jste chtěl/a?
6
Ano, byl/a jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný/á než obvykle?
omezení činností kvůli emocionálním potížím Graf 5 Omezení činností kvůli emocionálním potížím
Z grafu 5 je patrné, že čas, který pacienti věnovali práci nebo jiné činnosti se díky emocionálním potížím zkrátil u 7 respondentů (16,67 %) před CMP a u 24 respondentů (57,14 %) po CMP. 7 respondentů (16,67 %) uvedlo, že před CMP a 25 (59,52 %) po CMP udělalo díky zdravotnímu stavu méně práce, než mělo v plánu. Pozornost byla emocionálními potížemi ovlivněna před CMP u 6 (14,29 %) a po CMP u 26 dotazovaných (61,90 %).
48
Otázka č. 5: Vyskytl se u Vás některý z dále uvedených problémů při práci (nebo běžné denní činnosti) v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potížím (například pocit deprese nebo úzkosti)?
počet respondentů
Před CMP
40 35 30 25 20 15 10 5 0
35
Po CMP 36
35 18
17
Ne, nezkrátil se čas, Ne, neudělal/a jste který jste věnoval/a méně než jste práci nebo jiné chtěl/a? činnosti?
16
Ne, nebyl/a jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný/á než obvykle?
omezení činností kvůli emocionálním potížím Graf 6 Omezení činností kvůli emocionálním potížím
Graf 6 se vztahuje k otázce č. 5. Z grafu vyplývá, že čas, který pacienti věnovali práci nebo jiné činnosti se díky emocionálním potížím nezměnil u 35 respondentů (83,33 %) před CMP a u 18 respondentů (42,86 %) po CMP. 35 respondentů (83,33 %) uvedlo před CMP a 17 (40,48 %) po CMP, že emocionální potíže neměly vliv na množství vykonané práce. Pozornost nebyla emocionálními potížemi ovlivněna před CMP u 36 (85,71 %) a po CMP u 16 dotazovaných (38,10 %).
49
Otázka č. 6: Uveďte, do jaké míry bránily Vaše tělesné nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech. Před CMP
počet respondentů
30
Po CMP
26
25 20 15
12 7
10
8
4
9
8
6
4
5
0
0
Vůbec ne
Trochu
Mírně
Poměrně dost ovlivnění společenského života
Velmi silně
Graf 7 Vliv tělesných nebo emocionálních potíží na společenský život
Z uvedeného grafu je patrné, že 26 respondentům (61,90 %) před CMP vůbec nebránily tělesné nebo emocionální potíže normálnímu společenskému životu za poslední 4 týdny, trochu a poměrně dost bránily 4 (9,52 %), 8 (19,05 %) mírně a odpověď velmi silně nezvolil žádný respondent (0 %). Ze souboru dotazovaných po CMP si pouze 12 pacientů (28,57 %) myslí, že jim tělesné a emocionální potíže nebránily vůbec, 7 (16,67 %) trochu, 8 (19,05 %) mírně, 9 (21,43 %) poměrně dost a odpověď velmi silně zvolilo 6 (14,29 %) respondentů.
50
Otázka č. 7: Jak velké bolesti jste měl/a v posledních 4 týdnech?
počet respondentů
Před CMP 14 12
Po CMP 13
12 10
10
9 7
8
14
6
6
6 4
2
2
2
3
0
0 Žádné
Velmi mírné
Mírné
Střední
Silné
Velmi silné
stupeň bolesti
Graf 8 Stupeň bolesti
Z hodnocení grafu vyplývá, že před CMP žádné bolesti nemělo v posledních 4 týdnech 12 respondentů (28,57 %), velmi mírné bolesti mělo 9 respondentů (21,43 %), mírné 6 (14,29 %). Stejný počet respondentů uvedl mírné bolesti i po CMP. Odpověď střední zvolilo 13 (30,95 %), silné nezvolil žádný z dotazovaných a velmi silné bolesti uvedli 2 respondenti (4,76 %). Co se týče pacientů po CMP, žádné bolesti nemělo v posledních 4 týdnech 10 respondentů (23,81 %), velmi mírné bolesti mělo 7 respondentů (16,67 %). Odpověď střední zvolilo 14 (33,33 %), silné bolesti uvedli 2 respondenti (4,76 %) a velmi silné 3 respondenti (7,14 %).
51
Otázka č. 8: Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? Před CMP
Po CMP
16 počet respondentů
16
14
14 12
10
10
10 8
9
8
6
6
4
4
3
4
2 0 Vůbec ne
Trochu
Mírně
Poměrně dost ovlivnění pracovní činnosti bolestí
Velmi silně
Graf 9 Vliv bolesti na pracovní činnosti
Z grafu je patrné, že bolest neovlivňuje pracovní činnosti před CMP vůbec u 16 respondentů (38,10 %) a po CMP u 10 respondentů (23,81 %). Odpověď trochu zvolilo před CMP 10 (23,81 %) a po CMP 8 respondentů (19,05 %). Mírně byly pracovní činnosti ovlivněny před CMP u 9 (21,43 %) a po CMP u 14 respondentů (33,33 %). Odpověď poměrně dost zvolili před CMP 4 respondenti (9,52 %) a po CMP 6 respondentů (14,29 %). Velmi silné ovlivnění cítili před CMP 3 (7,14 %) a po CMP 4 respondenti (9,52 %).
52
Otázka č. 9: Následující otázky se týkají Vašich pocitů a toho, jak se Vám dařilo v předchozích čtyřech týdnech. U každé otázky označte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, jak jste se cítil/a. Tabulka 2 Ovlivnění v emocionální oblasti
Otázka
Odpověď
n
Jak často jste byla/a pln/á elánu?
Jak často jste se cítila/a velmi nervózní?
Jak často jste měl/a takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit?
Celkem Celkem po před CMP CMP
Před CMP Po CMP %
n
%
Pořád
6
14,29
0
0
Většinou
15
35,71
3
7,14
Dost často
10
23,81
6
14,29
Občas
11
26,19
10
23,81
Málokdy
0
0
14
33,33
Nikdy
0
0
9
21,43
Pořád
0
0
4
9,52
Většinou
0
0
4
9,52
Dost často
4
9,52
8
19,05
Občas
10
23,81
18
42,86
Málokdy
22
52,38
6
14,29
Nikdy
6
14,29
2
4,76
Pořád
0
0
3
7,14
Většinou
0
0
4
9,52
Dost často
4
9,52
5
11,90
Občas
6
14,29
16
38,10
Málokdy
15
35,71
8
19,05
Nikdy
17
40,48
6
14,29
n
%
n
%
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
53
Ovlivnění v emocionální oblasti – pokračování
Jak často jste se cítil/a v klidu a pohodě?
Jak často jste cítil/a pln/a energie?
Jak často jste pociťoval/a pesimismus a smutek?
Jak často jste pociťoval/a vyčerpání?
Pořád
6
14,29
2
4,76
Většinou
20
47,62
8
19,05
Dost často
6
14,29
5
11,90
Občas
4
9,52
6
14,29
Málokdy
6
14,29
17
40,48
Nikdy
0
0
4
9,52
Pořád
7
16,67
0
0
Většinou
13
30,95
4
9,52
Dost často
8
19,05
4
9,52
Občas
8
19,05
6
14,29
Málokdy
6
14,29
14
33,33
Nikdy
0
0
14
33,33
Pořád
0
0
4
9,52
Většinou
2
4,76
10
23,81
Dost často
2
4,76
12
28,57
Občas
10
23,81
8
19,05
Málokdy
22
52,38
6
14,29
Nikdy
6
14,29
2
4,76
Pořád
0
0
5
11,90
Většinou
4
9,52
12
28,57
Dost často
6
14,29
9
21,43
Občas
15
35,71
8
19,05
Málokdy
13
30,95
4
9,52
Nikdy
4
9,52
4
9,52
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
54
Ovlivnění v emocionální oblasti - pokračování
Jak často jste se cítila/a šťastný/á?
Jak často jste se byl/a unaven/á?
Pořád
6
14,29
0
0
Většinou
18
42,86
7
16,67
Dost často
10
23,81
8
19,05
Občas
4
9,52
8
19,05
Málokdy
4
9,52
15
35,71
Nikdy
0
0
4
9,52
Pořád
2
4,76
6
14,29
Většinou
4
9,52
10
23,81
Dost často
6
14,29
15
35,71
Občas
20
47,62
7
16,67
Málokdy
6
14,29
4
9,52
Nikdy
4
9,52
0
0
42
100
42
100
42
100
42
100
Otázka č. 9 obsahuje 9 podotázek. Tabulka 3, 4 a 5 vypovídá o tom, jak pocity ovlivňují pohodu respondentů před a po CMP. Jak často jste byl/a pln/á elánu? Ze 42 respondentů před CMP se cítí plna elánu pořád 6 (14,29 %), 15 (35,71 %) většinou, 10 (23,81 %) dost často, 11 (26,19 %) občas, málokdy a nikdy shodně neuvedl žádný respondent (0 %). Co se týče respondentů po CMP, plni elánu se cítí většinou 3 respondenti (7,14 %), dost často 6 (14,29 %), občas 10 (23,81 %), málokdy 14 (33,33 %), nikdy uvedlo 9 respondentů (21,43 %). Žádný respondent (0 %) se necítí po CMP pln elánu pořád. Jak často jste se cítila/a velmi nervózní? Ze 42 respondentů před CMP se cítí velmi nervózní dost často 4 (9,52%), 10 (23,81 %) občas, 22 (52,38 %) málokdy a 6 respondentů (14,29 %) nikdy. Pořád a většinou se před CMP velmi nervózní necítí žádný respondent (0 %). Co se týče respondentů po CMP, velmi nervózní se cítí pořád a většinou 4 respondenti (9,52 %), dost často 8 (19,05 %), občas 18 (42,86 %), málokdy 6 (14,29 %) a nikdy nervózní se necítili pouze 2 respondenti (4,76 %). Jak často jste měl/a takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? Ze 42 respondentů před CMP pociťovalo depresi dost často 4 (9,52%), 6 (14,29 %) 55
občas, 15 (35,71 %) málokdy a 17 respondentů (40,48 %) nikdy. Pořád a většinou se depresivně necítí před CMP žádný respondent (0 %). Co se týče respondentů po CMP, depresivně se cítí pořád 3 respondenti (7,14 %), 4 (9,52 %) většinou, 5 (11,90 %) dost často, 16 (38,10 %) občas, 8 (19,05 %) málokdy a 6 respondentů (14,29 %) uvedlo, že nikdy. Jak často jste se cítil/a v klidu a v pohodě? Klid a pohodu pociťovalo 6 (14,29 %) respondentů před CMP pořád, 20 (47,62 %) většinou, 6 (14,29 %) dost často, 4 (9,52 %) občas, 6 (14,29 %) málokdy a nikdy neodpověděl žádný z respondentů (0 %). Po CMP pouze 2 respondenti (4,76 %) se cítí být v pohodě pořád, 8 (19,05 %) většinou, 5 (11,90 %) dost často, 6 (14,29 %) občas. Nejvíce respondenti volili variantu málokdy, a to 17 respondentů (40,48 %). 4 respondenti (9,52 %) zvolilo variantu nikdy. Jak často jste se cítila/a pln/a energie? Plni energie se před CMP cítilo pořád 7 respondentů (16,67 %), většinou 13 (30,95 %), dost často a občas odpovědělo shodně 8 respondentů (19,05 %) a málokdy 6 (14,29 %). Žádný respondent (0 %) nezvolil možnost nikdy. Z tabulky je patrné, že energie u pacientů po CMP ubývá, pořád nebyl plný energie žádný z respondentů (0 %), 4 respondenti (9,52 %) se cítili plni energie většinou a dost často, 6 (14,29 %) občas, málokdy a nikdy uvedlo shodně 14 respondentů (33,33 %). Jak často jste pociťoval/a pesimismus a smutek? Před CMP smutek a pesimismus nepociťoval žádný z respondentů (0 %). Většinou a dost často smutek a pesimismus pociťovali 2 respondenti (4,76 %), občas 10 (23,80 %), málokdy 22 (52,38 %) a nikdy 6 respondentů (14,28 %). Z tabulky vyplývá, že po CMP 4 respondenti (9,52 %) se cítí smutní a pesimističtí, většinou 10 (23,81 %), dost často 12 (28,57 %), občas 8 (19,05 %), málokdy 6 (14,29 %) a 2 respondenti (4,76 %) nebyli smutní nikdy. Jak často jste pociťoval/a vyčerpání? Vyčerpání pociťovali před CMP většinou a nikdy 4 respondenti (9,52 %), dost často 6 (14,29 %), občas 15 (35,71 %) a málokdy 13 respondentů (30,95 %). Stále vyčerpán se necítil žádný respondent (0 %). Naopak po CMP se cítí pořád vyčerpáno 5 (11,90 %), většinou 12 (28,57 %), dost často 9 (21,43 %), občas 8 (19,05 %). 4 respondenti (9,52 %) uvádějí shodně málokdy a nikdy.
56
Jak často jste se cítil/a šťastný/á? Před CMP pocit štěstí uváděli respondenti pořád v 6 případech (14,29 %). Většinou uvádělo pocit štěstí 18 respondentů (42,86 %), 10 (23,81 %) dost často. Shodně 4 respondenti (9,52 %) se cítí šťastně občas a málokdy. Odpověď nikdy nezvolil žádný respondent (0 %). Z tabulky je patrné, že pacienti po CMP jsou méně šťastný než pacienti před CMP. Žádný s respondentů (0 %) neuvedl, že by byl šťastný stále. Možnost většinou uvedlo 7 respondentů (16,67 %), dost často a občas uvedlo shodně 8 respondentů (19,05 %), málokdy 15 (35,71 %). Nikdy se necítili šťastně 4 respondenti (9,52 %). Jak často jste se byl/a unaven/á? Před CMP únavu pociťovali pořád pouze 2 respondenti (4,76 %), dost často a málokdy shodně 6 respondentů (14,29 %). Nejvíce 20 respondentů (47,62 %) se cítilo unaveno občas. Možnost většinou a nikdy uvedli 4 respondenti (9,52 %). Po CMP pociťuje únavu stále 6 respondentů (14,29 %), většinou 10 (23,81 %), dost často 15 (35,71 %), občas 7 (16,67 %) a málokdy 4 respondenti (9,52 %). Žádný z respondentů (0 %) neuvedl možnost nikdy.
57
Otázka č. 10: Uveďte, jak často v předchozích 4 týdnech bránily Vaše tělesné nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atp.)? Před CMP
Po CMP
počet respondentů
18 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
14
14
10 8 6
6 4
3 1 Pořád
Většinu času
Občas
Málokdy
Nikdy
častost ovlivnění společenského života Graf 10 Ovlivnění společenského života
Jak je z uvedeného grafu patrné, obtíže brání společenskému životu respondentům více po CMP, než respondentům před CMP. Společenský život před CMP je pořád ovlivněn u 1 respondenta (2,38 %), zatímco po CMP u 6 respondentů (14,29 %). Většinu času uvádějí před CMP 3 respondenti (7,14 %), po CMP 10 respondentů (23,81 %). Občas byl společenský život ovlivněn před CMP u 6 dotazovaných (14,29 %), po CMP u 14 (33,33 %). Málokdy před CMP uvedlo 18 respondentů (42,86 %) a po CMP 8 (19,05 %). Odpověď nikdy zvolilo před CMP 14 (33,33 %) respondentů a po CMP 4 respondenti (9,52 %).
58
Otázka č. 11: Zvolte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení. Tabulka 3 Subjektivní vnímání nemoci a zdraví
Otázka
Odpověď
Před CMP Po CMP n
Zdá se, že onemocním jakoukoliv nemocí snadněji než jiní lidé
Jsem stejně zdráv/a jako kdokoliv jiný
Očekávám, že se mé zdraví zhorší
Mé zdraví je perfektní
%
n
%
Jistě ano
0
0
4
9,52
Spíše ano
3
7,14
10
23,81
Nejsem si jist
12
28,57
18
42,86
Spíše ne
15
35,71
10
23,81
Určitě ne
12
28,57
0
0
Jistě ano
8
19,05
6
14,29
Spíše ano
12
28,57
8
19,05
Nejsem si jist
11
26,19
10
23,81
Spíše ne
8
19,05
10
23,81
Určitě ne
3
7,14
8
19,05
Jistě ano
0
0
9
21,43
Spíše ano
10
23,81
9
21,43
Nejsem si jist
16
38,10
16
38,10
Spíše ne
10
23,81
4
9,52
Určitě ne
6
14,29
4
9,52
Jistě ano
8
19,05
0
0
Spíše ano
15
35,71
0
0
Nejsem si jist
10
23,81
8
19,05
Spíše ne
6
14,29
20
47,62
Určitě ne
3
7,14
14
33,33
Celkem Celkem po před CMP CMP n
%
n
%
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
42
100
Otázka 11 obsahuje 4 podotázky, které se týkají celkového pohledu na vlastní zdraví a nemoc.
59
Zdá se, že onemocním jakoukoliv nemocí snadněji než jiní lidé. Jistě ano, si po CMP myslí 4 respondenti (9,52 %). Spíše ano, uvedli před CMP 3 respondenti (7,14 %) a po CMP 10 respondentů (23,81 %). Zda onemocní jakoukoliv nemocí snadněji než jiní lidé, si není jisto před CMP 12 (28,57 %) respondentů a po CMP 18 respondentů (42,86 %). Celkem 15 respondentů (35,71 %) před CMP si myslí, že spíše ne a po CMP si toto myslí 10 (23,81 %) respondentů. Odpověď určitě ne, zvolilo před CMP 12 respondentů (28,57) a po CMP tuto možnost nezvolil žádný respondent (0 %). Jsem stejně zdráv/a jako kdokoliv jiný. Před CMP si shodně 8 respondentů (19,05 %) myslí, že jistě ano a spíše, že není zdrávo jako kdokoliv jiný. Spíše ano odpovědělo 12 respondentů (28,57 %), není si jisto 11 respondentů (26,19 %) a určitě ne 3 respondenti (7,14 %). Po CMP spíše ano a určitě ne odpovědělo shodně 8 respondentů (19,05 %). Není si jisto a spíše ne uvedlo shodně 10 respondentů (23,81 %) a 6 respondentů (14,29 %) si po CMP myslí, že jistě, že ano, je stejně zdrávo jako kdokoliv jiný. Očekávám, že se mé zdraví zhorší. Před CMP žádný respondent (0 %) neočekává zhoršení svého zdravotního stavu. Možnost spíše ano a spíše ne zvolilo shodně 10 respondentů (23,81 %), 16 (38,10 %) si není jisto a 16 respondentů (38,09 %) se domnívá, že jejich zdraví se určitě nezhorší. Naproti tomu si po CMP shodně 9 respondentů (21,43 %) myslí, že spíše ano a jistě ano se jejich zdraví zhorší a spíše ne a určitě ne odpověděli shodně 4 respondenti (9,52 %). 16 respondentů (38,10 %) si není jistých. Mé zdraví je perfektní. Před CMP odpovědělo jistě ano 8 (19,05 %), spíše ano 15 (35,71 %), není si jisto 10 (23,81 %), spíše ne 6 respondentů (14,29 %). Odpověď určitě ne zvolili 3 respondenti (7,14 %). Naopak po CMP odpověď mé zdraví je perfektní spíše ano a jistě ano nezvolil žádný z respondentů (0 %). Variantu spíše ne označilo 20 respondentů (47,62 %) a určitě ne odpovědělo 14 (33,33 %). Jisto si není 8 respondentů (19,05 %).
60
Otázka č. 12: Během dnešního dne užívám tyto léky. 30 30
počet respondentů
30
28 24 24
25 20
15 14
15
11 10
10
8
8
6
6
6
6
6
6
6
5
4
0
užívané léky
Graf 11 Nejčastěji užívané medikamenty
Z grafu vyplývá, že nejvíce, a to 30 respondentů (71,43 %), užívá antihypertenziva a
antiagregancia.
28
respondentů
(66,67 %)
užívá
hypolipidemika.
Shodně
24 respondentů (57,14 %) uvedlo antiulceróza a perorální antidiabetika. Antiarytmika má v medikaci 15 respondentů (35,71 %), diuretika 14 respondentů (33,33 %), anxiolytika 11 (26,19 %) a kardiotonika 10 respondentů (23,81 %). Shodně 8 respondentů (19,05 %) užívá vazodilatancia a urologika. 6 respondentů (14,29 %) má v medikaci léky ze skupiny antiuratik, hypnotik, antikoagulancií, antidepresiv, antiepileptik, inzulínových analogů a kardiak. 4 respondenti (9,52 %) uvedli analgetika.
61
Otázka č. 13: Váš věk.
18
počet respondentů
18
15
16 14 12 10 8 6
4
5
4 2 0 do 50 let
50-60 let 60-70 let věk respondentů
70 a více let
Graf 12 Věk respondentů
Z grafu vyplývá, že nejvíce, a to 18 respondentů (42,86 %), kteří se zúčastnili dotazníkového šetření, uvedlo věk 70 let a více. Druhou nejpočetnější skupinu 15 respondentů (35,71 %) tvoří věková kategorie 60-70 let. 5 respondentů (11,90 %) spadá do věkové kategorie 50-60 let a věku do 50 let dosáhli 4 respondenti (9,52 %).
62
Otázka č. 14: Vaše pohlaví.
28 počet respondentů
30 25 20
14
15 10 5 0
Muži
Ženy pohlaví respondentů
Graf 13 Pohlaví respondentů
Z grafu je patrné, že CMP postihla více žen 28 (66,67 %) než mužů. Mužů postižených CMP bylo 14 (33,33 %).
63
počet respondentů
Otázka č. 15: Vaše nejvyšší ukončené vzdělání.
30
21 15
20 10
4
2
0
0
vzdělání respondentů
Graf 14 Nejvyšší ukončené vzdělání respondentů
Z grafu vyplývá, že nejvíce 21 respondentů (50 %) dosáhlo středoškolského vzdělání bez maturity, 15 respondentů (35,71 %) mělo středoškolské vzdělání s maturitou, 4 respondenti (9,52 %) byli se základním vzděláním, 2 (4,76 %) s vysokoškolským vzděláním a postgraduální vzdělání neuvedl žádný respondent (0 %).
64
Otázka č. 16: Vaše bydliště.
25
počet respondentů
25
20 15
10
10
5 2
5 0 Vesnice
Město s počtem obyvatel do 25000
Město s Město s počtem počtem obyvatel obyvatel nad 25000- 100000 100000
bydliště respondentů Graf 15 Bydliště respondentů
Z tohoto grafu vyplývá, že nejvíce 25 respondentů (59,52 %) pochází z vesnice. 10 respondentů (23,81 %) bydlí ve městě s počtem obyvatel do 25000. Město s počtem obyvatel od 25000 do 10000 uvedlo 5 respondentů (11,90 %). Poslední 2 respondenti (4,76 %) pochází z města s počtem obyvatel nad 100000.
65
Otázka č. 17: Vaše zaměstnání.
počet respondentů
30 30 25 20 15 10 5
3
4
2
1
2
0
zaměstnání respondentů Graf 16 Zaměstnání respondentů
Z grafu je patrné, že největší počet, a to 30 respondentů (71,43 %) je již v důchodu. V invalidním důchodu jsou 3 respondenti (7,14 %). Na pozici pomocného dělník jsou zaměstnáni 4 respondenti (9,52 %), na pozici kvalifikovaného dělníka pracují 2 respondenti (4,76 %). Ve zdravotnictví pracuje 1 respondent (2,38 %) a jako nižší administrativní pracovník jsou zaměstnáni 2 respondenti (4,76 %).
66
2.6 Diskuze Cévní mozková příhoda je velmi časté a závažné onemocnění s devastujícími následky. Mozková příhoda postihuje nejen pacienta, ale také ovlivňuje celou jeho rodinu. Následkem cévní mozkové příhody bývá ve většině případů zdravotní problém nebo zdravotní postižení s poruchou motoriky, mobility, orientace, kognitivních nebo fatických schopností a lidé postižení touto chorobou bývají nevýkonní ve svých aktivitách. Díky těmto aspektům dochází k nenaplňování sociálních rolí, plánů, potřeb, přání, komunikace a participace. Lidé jsou v malé či velké míře omezeni a znevýhodněni. Lidé takto postižení strádají po tělesné, psychické a sociální stránce, cítí se osamělí a hrozí jim nízká kvalita života (Kalvach a kol., 2011). Cílem této bakalářské práce bylo zjistit kvalitu života pacientů před a po cévní mozkové příhodě, a zda vlivem nemoci dojde k fyzickému, emočnímu a sociálnímu omezení rolí v životě nemocného. K dosažení vytčeného cíle byl zvolen standardizovaný dotazník SF-36, který je rozsáhle používaným nástrojem ke zjišťování kvality života v souvislosti se zdravím a poukazuje na všechny zdravotní problémy fyzického charakteru a též je i citlivý k celkovému duševnímu zdraví. Ke zjištění kvality života jsem si stanovila šest hypotéz. Hypotézy byly sestaveny podle hlavních domén v dotazníku. Cílový počet respondentů byl stanoven na 50. Z plánovaných 50 dotazníků bylo vyplněno pouze 42. Během hospitalizace bohužel 3 respondenti zemřeli a u 5 respondentů vzhledem k vážnému zdravotnímu stavu nebylo možno kvalitu života subjektivně hodnotit. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že více než 50 % pacientů/klientů bude po CMP omezeno ve vykonávání běžných každodenních aktivit. K objasnění této hypotézy se vztahují otázky č. 3 a 4, které se zabývají vlivem zdravotního stavu na vykonávání každodenních činností. Otázka č. 3 obsahuje 10 podotázek. Otázka č. 4 osahuje 4 podotázky. Při hodnocení výsledků bylo zjištěno, že usilovné činnosti, jako je běh, nošení těžkých předmětů, provozování náročných sportů, jsou po CMP hodně omezující pro 37 respondentů (88,10 %) a před CMP se hodně omezeno cítilo pouze 17 respondentů (40,48 %). Omezeno trochu, po CMP uvedli pouze 4 respondenti (9,52 %), oproti 67
17 respondentům (40,48 %) před CMP. Neomezen vůbec se po CMP cítí pouze 1 respondent (2,38 %), před CMP odpovědělo 8 dotazovaných (19,05 %). U středně namáhavých činností, jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole jsme dospěli k podobným výsledkům jako u usilovných činností. 30 respondentů (71,43 %) po CMP odpovědělo, že je tyto činnosti omezují hodně, pro srovnání před CMP byli hodně omezováni pouze 3 respondenti (7,14 %). Po CMP se cítí bez omezení pouze 6 respondentů (14,29 %), pro srovnání před CMP není omezeno vůbec 22 (52,38%). Při zvedání nebo nesení běžného nákupu je omezeno hodně po CMP 31 dotazovaných (73,81 %), pro srovnání před CMP uvedli velké omezení pouze 3 respondenti (7,14 %). Tyto činnosti nejsou omezující po CMP pouze pro 5 respondentů (11,90 %), před CMP bylo bez omezení 23 dotazovaných (54,76 %). Co se týče chůze, téměř všichni respondenti hodnotili, že po CMP je tato činnost pro ně velmi omezující. Vyjít po schodech několik pater zvolilo 31 (73,81 %), pro srovnání před CMP volilo tuto odpověď pouze 14 pacientů (33,33 %). Omezeni vůbec se po CMP cítí 4 respondenti (9,52 %) a před CMP 20 respondentů (47,62 %). Chůze po schodech jedno patro omezuje velmi po CMP 32 respondentů (76,19 %), pro srovnání před CMP vyjít po schodech jedno patro je velmi omezující pouze pro 6 respondentů (14,29 %). Při chůzi asi jeden kilometr cítí velké omezení po CMP 32 (76,19 %) dotazovaných, před CMP zvolilo tuto možnost 10 respondentů (23,81 %). Žádná omezení uvedlo po CMP 5 respondentů (11,90 %) a před CMP 23 (54,76 %). Většina, a to 33 pacientů (78,57 %), si myslí, že po CMP je velmi omezeno při chůzi po ulici několik set metrů. Naopak před CMP uvedlo velké omezení pouze 8 respondentů (19,05 %). Téměř shodný počet respondentů, a to 35 (83,33 %), uvedlo po CMP velké omezení při chůzi po ulici sto metrů. Před CMP uvedli velké omezení 4 respondenti (9,52 %). Při činnostech, jako je předklon, shýbaní, poklek, se cítí velmi omezeno po CMP 26 pacientů (61,90 %), oproti tomu před CMP velmi omezeni byli pouze 4 respondenti (9,52 %). Před CMP neuvedlo žádná omezení celkem 23 respondentů (54,76 %), pro srovnání po CMP se cítí bez omezení pouze 6 respondentů (14,29 %). 68
Koupání doma nebo oblékání bez pomoci další osoby činí po CMP problém u 24 pacientů (57,14 %). Pouze 3 respondenti (7,14 %) měli velký problém s koupáním a oblékáním před CMP. Z hodnocených výsledků vyplývá, že pacienti mají po CMP mnohem větší problémy při práci kvůli zdravotním potížím. Z celkového počtu 42 respondentů, se shodně u 37 respondentů (88,10 %) zkrátil čas, který věnovali práci, a udělali méně práce, než měli v plánu. Omezeno v druhu práce či jiných činností se po CMP cítí 38 dotazovaných (90,48 %). Potíže při práci či jiných činnostech uvedlo po CMP 36 (85,71 %) respondentů. Pro srovnání se před CMP zkrátil čas, který věnovali práci, pouze u 6 respondentů (14,29 %), méně práce udělalo 16 respondentů (38,10 %), omezeno v druhu práce či jiných činností a potíže při práci uvedlo před CMP shodně 9 respondentů (21,43 %). Můžeme říci, že hypotéza č. 1 se potvrdila, protože většina respondentů (více než 50 %) se cítí omezena ve všech uvedených činnostech, které každodenně vykonávají. Hypotéza č. 2: Domnívám se, že CMP změnila pohled respondentů na vnímání vlastního zdraví. K objasnění této hypotézy se vztahují otázky č. 1, 2 a 11, které se týkají celkového pohledu respondentů na vnímání vlastního zdraví. Většina respondentů hodnotí své celkové zdraví po CMP spíše negativně, považují ho za špatné, a to 30 respondentů (71,43 %), pro srovnání pouze u 3 respondentů (7,14 %) bylo zdraví špatné i před CMP. Z výsledků je patrné, že po CMP výborně a velmi dobře své zdraví nevidí žádný respondent (0 %). Dobře své zdraví vidí po CMP 7 respondentů (16,67 %). Naopak před CMP považuje své zdraví za dobré 15 respondentů (35,71 %), za výborné 4 respondenti (9,52 %), za velmi dobré 9 respondentů (21,43 %) a dosti dobré zdraví vyhodnotilo před CMP 11 (26,19 %). V otázce č. 2 hodnotili pacienti své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem. Při hodnocení výsledku jsme zjistili, že po CMP své zdraví hodnotí respondenti jako mnohem horší než před CMP. Mnohem horší zdraví než před rokem uvedla téměř polovina, a to 20 dotazovaných (47,62 %). Před CMP takto neodpověděl žádný 69
respondent. Poněkud horší než před rokem vidí své zdraví po CMP 14 (33,33 %) a před CMP 5 respondentů (11,90 %). Dále 33 (78,57 %) respondentů před CMP a 7 respondentů (16,67 %) po CMP odpovědělo, že jejich zdraví je přibližně stejné jako před rokem. Je zajímavé, že nejméně respondentů volilo odpověď mnohem lepší a poněkud lepší zdraví než před rokem, a to i před CMP. Pouze 3 respondenti (7,14 %) před a 1 respondent (2,38 %) po CMP uvedli, že jejich zdraví je poněkud lepší než před rokem. Mnohem lepší zdraví než před rokem před CMP uvedl 1 respondent (2,38 %). Domnívám se, že důvodem je vysoký věk respondentů, nejvíce, a to 18 respondentů (42,86 %), kteří se zúčastnili dotazníkového šetření, uvedlo věk 70 let a více. Druhou nejpočetnější skupinu 15 respondentů (35,71 %) tvoří věková kategorie 60-70 let. Otázka č. 11 obsahuje 4 podotázky. Respondenti se domnívají, že po CMP onemocní snadněji než jiní lidé. Z celkového počtu si, jistě ano, myslí 4 respondenti (9,52 %), pro srovnání před CMP tuto odpověď nezvolil žádný respondent. Spíše ano zvolilo po CMP 10 respondentů (23,81 %) a před CMP 3 respondenti (7,14 %).
Nejvíce
18 respondentů (42,86 %) si po CMP není jisto. Na otázku, jestli se respondenti cítí stejně zdrávi jako kdokoliv jiný, byl vidět v odpovědích před i po CMP pouze nepatrný rozdíl. Po CMP 9 respondentů (21,43 %) předpokládá, že se jim jejich zdraví spíše zhorší. Nejvíce, a to 16 respondentů (38,10 %), si není jistých. Respondenti po CMP nepokládají své zdraví za perfektní. Odpověď, mé zdraví je perfektní, spíše ano a jistě ano, nezvolil žádný z respondentů. Můžeme říci, že hypotéza č. 2 se potvrdila, protože většina respondentů hodnotí své zdraví po CMP spíše negativně. Hypotéza č. 3: Domnívám se, že emocionální potíže ovlivní kvalitu života pacientů/klientů ve vykonávání běžných denních aktivit a ve společenském životě. K objasnění této hypotézy se vztahují otázky č. 5, 6 a 10, které se týkají vlivu emocionálních a zdravotních potíží na vykonávání běžných denních aktivit a ve společenském životě. Při hodnocení výsledků, které se týkají problémů při práci kvůli emocionálním potížím, je patrné, že po CMP se u 24 respondentů (57,14 %) zkrátil čas, který věnovali práci, 70
25 respondentů (59,52 %) udělalo méně, než mělo v plánu, a 26 (61,90 %) bylo méně pozorných než obvykle. Pro srovnání před CMP zkrácený čas a méně práce shodně uvedlo 7 respondentů (16,67 %), méně pozorných respondentů při práci bylo 6 (14,29 %). Lze tedy říci, že více jak nadpoloviční většina respondentů je při práci ovlivněna emocemi. Co se týče společenského života dotazovaných, si po CMP 12 pacientů (28,57 %) myslí, že jim tělesné a emocionální potíže nebránily vůbec, 7 (16,67 %) trochu, 8 (19,05 %) mírně, 9 (21,43 %) poměrně dost, a odpověď velmi silně zvolilo 6 (14,29 %) respondentů. Před CMP odpověď vůbec zvolilo 26 respondentů (61,90 %). Na otázku, jak často brání společenskému životu Vaše tělesné nebo emocionální potíže, nejvíce respondentů po CMP odpovědělo, že občas. Tuto odpověď zvolilo 14 respondentů (33,33 %). Druhá nejčastější odpověď zněla, že většinu času. Tuto odpověď zvolilo 10 respondentů (23,81 %). Před CMP byla nejčastější odpověď málokdy a, to u 18 respondentů (42,86 %), a nikdy. Tuto odpověď zvolilo 14 respondentů (33,33 %). Z výsledků je patrné, že tělesné nebo emocionální obtíže brání společenskému životu respondentům více po CMP, než respondentům před CMP. Můžeme říci, že hypotéza č. 3 se potvrdila. Hypotéza č. 4: Předpokládám, že u pacientů/klientů bude vlivem nemoci zhoršeno duševní zdraví a vitalita. K objasnění této hypotézy se vztahuje otázka č. 9, která obsahuje 9 podotázek. Na otázku, zda se cítíte pln elánu, nejvíce 14 respondentů (33,33 %) volilo odpověď málokdy, občas 10 (23,81 %) a nikdy 9 respondentů (21,43 %). Pro srovnání před CMP odpověď málokdy a nikdy nezvolil žádný respondent. Na otázku, jak často jste byl pln energie, opět nejvíce, a to 14 respondentů (33,33 %), volilo shodně odpověď málokdy a nikdy. Před CMP odpověď nikdy nezvolil žádný respondent. Na otázku, jak často jste vyčerpaní, nejvíce respondentů 12 (28,57 %) zvolilo odpověď většinou. Před CMP byla nejčastěji volená odpověď občas a, to u 15 respondentů (35,71 %). Na otázku, jak často se cítíte unaveni, po CMP nejvíce respondentů volilo odpověď dost často, a to 15 (35,71 %), a většinou 10 (23,81 %) respondentů. Před CMP volilo nejvíce respondentů odpověď občas, a to 20 respondentů (47,62 %). 71
Při posouzení nervozity nejvíce, a to 18 respondentů (42,86), volilo odpověď občas, zatímco před CMP nejčastěji volená odpověď byla málokdy, a to u 22 respondentů (52,38 %). Depresivně se po CMP občas cítí 16 respondentů (38,10 %) a před CMP nejčastěji volená odpověď byla nikdy. Tuto odpověď zvolilo 17 respondentů (40,48 %). Klid a pohodu pociťuje po CMP nejvíce, a to 17 respondentů (40, 48 %) málokdy, zatímco před CMP byla nejčastěji volená odpověď většinou. Tuto odpověď zvolilo 20 respondentů (47,62 %). Pesimističtí a smutní se dost často cítí po CMP nejvíce 12 respondentů (28,57 %), 10 respondentů (23,81 %) se tak cítí většinou. Pro srovnání před CMP byla nejčastěji volená odpověď málokdy. Odpověď málokdy zvolilo 22 respondentů (52,38 %). Šťastně se po CMP nejvíce respondentů, a to 15 (35,71 %), cítí málokdy a pořád žádný respondent. Před CMP byla nejčastěji volená odpověď většinou. Tuto odpověď zvolilo 18 respondentů (42,86 %). Můžeme říci, že hypotéza č. 4 se potvrdila. Otázky týkající se vitality (elán, energie, vyčerpání, únava) byly vždy po CMP vnímány hůře. Pln elánu a energie se většina respondentů cítila málokdy. Zatímco vyčerpáni a unavení se cítili respondenti většinou a dost často. Co se týče duševního zdraví, u nemocných převládá smutek, deprese a nervozita. Pocit štěstí, pohody a klidu se vyskytuje málokdy. Hypotéza č. 5: Předpokládám, že bolest ovlivní kvalitu života pacientů/klientů po CMP. K ojasnění této hypotézy se vztahují otázky č. 7 a 8. Z hodnocení vyplývá, že nejvíce 14 respondentů (33,33 %) udává po CMP střední bolesti. Téměř stejný počet, a to 13 respondentů (30,95 %), udává tento stupeň bolesti i po CMP. Druhá nejčetnější skupina respondentů byla bez bolestí. Tuto možnost zvolilo po CMP 10 (23,81 %) a před CMP 12 respondentů (28,57 %). U ostatních odpovědí je též počet respondentů před i po CMP téměř ve shodě. Toto tvrzení lze dle zjištěných výsledků konstatovat i u vlivu bolesti na vykonávání pracovních činností. Bolesti nejvíce ovlivnily po CMP mírně 14 (33,33 %) respondentů a vůbec neovlivnily 10 (23,81 %) respondentů. Odpověď, velmi silně, zvolili pouze 4 respondenti (9,52 %).
72
Můžeme říci, že hypotéza č. 5 se potvrdila pouze částečně. Výsledky ukazují, že bolestí se po CMP cítí ovlivněno nejvíce pacientů mírně. Počet respondentů před CMP a po CMP v oblasti ovlivnění pracovních činností bolestí je téměř ve shodě. Shodných výsledků bylo dosaženo i u stupně bolesti. Ze zjištěných výsledků se domnívám, že bolest není největším problémem u pacientů po CMP, ale i přesto částečně ovlivní kvalitu života. Hypotéza č. 6: Předpokládám, že vlivem CMP dojde u pacientů/klientů ke zhoršení kvality života. Pro zhodnocení této hypotézy bylo využito všech otázek v dotazníku, které byly vyplněny před a po cévní mozkové příhodě. Z dosažených výsledků jednoznačně vyplývá, že vlivem CMP dojde ke zhoršení kvality života. Většina respondentů, více než nadpoloviční většina, se cítí omezena ve všech činnostech, které každodenně vykonávají. V oblasti fyzických rolí je vidět největší omezení. Též své zdraví většina respondentů hodnotí po CMP spíše negativně a nepokládají své zdraví za perfektní. Dále je z výsledků patrné, že tělesné nebo emocionální obtíže brání společenskému životu respondentům více po CMP, než respondentům před CMP. Co se týče vitality, plni elánu a energie se většina respondentů po CMP cítila málokdy. Zatímco vyčerpáni a unavení se cítili respondenti většinou a dost často. Co se týče duševního zdraví, u nemocných převládá smutek, deprese a nervozita. Pocit štěstí, pohody a klidu se vyskytuje málokdy. Můžeme říci, že hypotéza č. 6 se potvrdila, protože vlivem CMP došlo k fyzickému, emočnímu a sociálnímu omezení rolí v životě nemocného.
73
2.7 Doporučení pro praxi Jak již bylo zmíněno v teoretické části, v naší republice již došlo ke zkvalitnění organizace péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Existují regiony, kde struktura a dostupnost péče odpovídá potřebám moderní trombolytické léčby, která je na evropské úrovni. Problém spatřuji spíše v tom, že v populaci je stále nižší úroveň povědomí o možných příznacích CMP a stále dochází i k podceňování těchto příznaků. Nižší úroveň se týká i znalosti o nutnosti, co nejdříve aktivovat rychlou záchrannou službu. U CMP je rozhodující čas. Řešení tohoto problému spatřuji v rozšíření celoplošných kampaní např. v médiích, pomocí letáků a brožurek, které by informovaly o tomto onemocnění, o rizikových faktorech a o prvních varovných příznacích. Za prioritní však považuji prevenci a eliminaci rizikových faktorů. CMP je onemocnění, kterému lze předcházet. Základním předpokladem primární prevence je ovlivnění těchto rizikových
faktorů
a
snaha
o
jejich
kompenzaci
pomocí
režimových
a farmakologických opatření. Důležitá je zejména změna životního stylu, zdravá strava, přiměřená tělesná aktivita, zdravý způsob života, redukce nadváhy a emoční vyrovnanost. Při vyhodnocování výsledků jsem zjistila, že nejvíce respondentů, a to 30 užívá antihypertenziva a 28 respondentů hypolipidemika. Dle Kality (2006), je právě hypertenze nejvýznamnějším rizikovým faktorem při vzniku ischemického iktu a správná léčba hypertenze je považována za nejúčinnější a nejvýznamnější primární prevenci iktu (Kalita, 2006).
74
3 ZÁVĚR Cévní mozková příhoda je velmi časté a závažné onemocnění s devastujícími následky. Je druhou nejčastější příčinou mortality, invalidity, demence a hlavní příčinou deprese. Cílem bakalářské práce bylo zjistit kvalitu života pacientů/klientů před a po cévní mozkové příhodě a zda vlivem nemoci dojde k fyzickému, emočnímu a sociálnímu omezení rolí v životě nemocného. V ošetřovatelství je kvalita života každého jedince dle Gurkové (2011) ovlivněna uspokojením či neuspokojením jeho primárních i sekundárních potřeb. Kvalita života je nejčastěji spatřována v celkové životní spokojenosti a ve spokojenosti se specifickými oblastmi života či jejich vnímáním. Ošetřovatelská péče by se měla zaměřit jak na fyzické aspekty, tak na podporu návratu nemocného do běžného života, na zvládnutí každodenních aktivit a dokázat využít zdroje sociální podpory. Kvalitu života i uspokojování svých potřeb vnímá každý jedinec individuálně (Gurková, 2011). K dosažení vytčeného cíle byl použit standardizovaný dotazník SF-36, který obsahuje celkem 36 položek rozdělených do 8 dimenzí, které se týkají fyzického omezení, tělesné bolesti, všeobecného zdraví, vitality, sociálního fungování, emočních problémů a duševního zdraví. V teoretické části stručně informujeme o kvalitě života, o anatomii a o cévním zásobení mozku. Dále se zabýváme cévními mozkovými příhodami, symptomy, rizikovými faktory, prevencí, rehabilitací a managementem péče o pacienty s tímto onemocněním. V praktické části je zahrnut vlastní výzkum a vyhodnocení stanovených hypotéz. Cílový počet respondentů byl stanoven na 50. Z plánovaných 50 dotazníků bylo vyplněno 42 dotazníků. Během hospitalizace 3 pacienti zemřeli a u 5 pacientů vzhledem k vážnému zdravotnímu stavu nebylo možno kvalitu života subjektivně hodnotit. Což potvrzuje závažnost tohoto onemocnění. Nejčastější věk respondentů byl 60 let a více. Vyplňování dotazníků bylo mnohdy dosti obtížné, protože se jednalo většinou o starší pacienty a o pacienty se snížením řečových schopností a porušenými kognitivními funkcemi. Kalita (2006) uvádí, že CMP postihuje především osoby v postproduktivním věku (tj. nad 60 let) . Z výzkumu jsem dospěla ke stejnému
závěru, největší počet
respondentů, a to 33 (78,57 %), bylo starší 60 let. 75
Z vyhodnocení dotazníků jednoznačně vyplývá, že vlivem CMP došlo ke zhoršení kvality života a k fyzickému, emočnímu a sociálnímu omezení rolí v životě nemocného. Tak usuzujeme, díky zjištění, že většina respondentů, více než nadpoloviční většina, se cítí omezena ve všech činnostech, které každodenně vykonávají. Omezení se týká jak usilovných, tak méně namáhavých činností i chůze. V oblasti fyzických rolí je vidět největší omezení. Pacienti po CMP též musí vynaložit mnohem větší úsilí při práci kvůli zdravotním potížím, zároveň jsou omezení v druhu činnosti a také vykonají méně práce, než měli v plánu. Dále je z výsledků patrné, že tělesné nebo emocionální obtíže brání společenskému životu respondentům více po CMP, než respondentům před CMP. Též vlastní zdraví hodnotí většina respondentů po CMP spíše negativně. Co se týče vitality, plni elánu a energie se většina respondentů po CMP cítila málokdy. Zatímco vyčerpáni a unavení se cítili respondenti většinou a dost často. Co se týče duševního zdraví, u nemocných převládá smutek, deprese a nervozita. Pocit štěstí, pohody a klidu se vyskytuje málokdy. Co se týče bolesti, není největším problémem pacientů po CMP, ale i přesto částečně ovlivňuje kvalitu života. Lze tedy říci, že CMP je velmi závažné onemocnění, které ovlivní kvalitu života nemocného a tím pádem i celé jeho rodiny. Prodělá - li pacient cévní mozkovou příhodu, stává se většinou neschopným vykonávat běžné denní aktivity a nastává problém se zařazením do běžného života. Nemůže pracovat, vydělávat, dochází k izolaci nemocného v rodině i ve společnosti. Neznamená to však, že by měl pro něj a jeho blízké skončit svět. Vždy je tu šance na zlepšení a uzdravení. Důležitá je v první fázi onemocnění podpora zdravotnického personálu, rodiny, motivace postiženého a povzbuzení od blízkých. A v neposlední řadě je kvalitní péče důležitým aspektem v pomoci k zotavení.
76
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAM, Z., KREJČÍ, M. a VORLÍČEK, J. Hematologie: přehled maligních hematologických nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-802-4725-024. BARTOŠ, A. Diagnostika poruch vědomí v klinické praxi. Praha: Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0921-5. BEDNAŘÍK, J., AMBLER, Z. a RŮŽIČKA, E. Klinická neurologie. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-807-3873-899. CAREY, M., Stroke rehabilitation: insights from neuroscience and imaging. New York: Oxford University Press, 2012. ISBN 978-019-9797-882 CSISKO, M. Kvalita života v ošetřovatelské praxi. In Sestra: odborný časopis pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Praha: Mladá fronta, 2013, roč. 23, č. 12, s. 28-30. ISSN 1210-0404. ČELEDOVÁ, L., ČEVELA, R. Výchova ke zdraví: vybrané kapitoly. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-802-4732-138. DUFEK, M. Ateroskleróza v neurologii. In Interní medicína-mezioborové přehledy [online]. 2003, č. 3 [cit. 2015-02-15]. Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/int/2003/05/15.pdf FEIGIN, Valery L. Cévní mozková příhoda: prevence a léčba mozkového iktu. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-428-7. GURKOVÁ, E. Hodnocení kvality života: pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-802-4736-259. HERZIG, R. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2008. ISBN 978-80-7345-148-6. HOMOLKA, P. Monitorování krevního tlaku v klinické praxi a biologické rytmy. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2896-4. HUTYRA, M. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-802-4738-161.
77
KALINA, M. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008. ISBN 978-807-3871-079. KALITA, Z. Akutní cévní mozkové příhody. Praha: Maxdorf, 2006. ISBN 80-85912-260 KALVACH, P. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-8024727-653. KALVACH, Z. et al. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada, 2011. ISBN 978802-4740-263. KAREN, I. at al. Metabolický syndrom - diagnostika a léčba: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře: novelizace 2010. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2010. ISBN 978-808-6998-381. KOMÁREK, L. at al. Ochrana a podpora zdraví. Praha: Nadace CINDI, 3. lékařská fakulta UK, 2011. ISBN978-80-260-1159-0. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0179. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. Praha: Galén, 2005. ISBN 80726-2317-6. MANDOVEC, A. Kardiovaskulární choroby u žen. Praha: Grada, 2008. ISBN 80-2472807-9. MYSLIVEČEK, J., MYSLIVEČKOVÁ-HASSMANNOVÁ, J. Nervová soustava: Funkce, struktura a poruchy činnosti. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, n. p., 1989. ISBN 08-093-89. PAPOUŠEK, J. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. In Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře [online]. Praha: Medical Tribune, 2010 [cit. 2015-02-15]. ISSN 18037542. Dostupné z: http://www.teva.cz/files/pdf/kapitoly_4_2010.pdf PAYNE, J. at al. Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, 2005. ISBN 807254-657-0. PERUŠIČOVÁ, J. Diabetes mellitus v kostce: průvodce pro každodenní praxi. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 80-734-5303-7.
78
REHABILITACE PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ, včetně nácviku soběstačnosti, průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80247-0592-3. SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0623-7. UNIFY ČR. Standart fyzioterapie doporučený UNIFY ČR. Cévní mozková příhoda. FBLR/1. [online]. 2005 [cit. 2015-02-15]. Dostupné z: http://www.unify-cr.cz/download/fblr/pks_16_005_fblr_1.pdf VAŇÁSKOVÁ, E., BEDNÁŘ, M. Hodnocení parametrů kvality života u vybraných neurologických onemocnění. In Neurologie pro praxi [online]. 2013, roč. 14, č. 3 [cit. 2014-11-06]. ISSN 1803-5280. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2013/03/05.pdf VĚSTNÍK MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY: Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice. [online]. In: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 1. Března 2010, roč. 2010, ZN 57300/2009, [cit. 201411-06]. Dostupné z: http://www.srfm.cz/pdf/KCC.pdf ZDENĚK, A., KREJČÍ, M. Hematologie: přehled maligních hematologických nemocí. 2. Praha: Grada, 2008. ISBN 80-247-2502-9.
79
SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Subjektivní hodnocení celkového zdraví............................................................. 40 Graf 2 Subjektivní hodnocení zdraví v současnosti a před rokem ................................. 41 Graf 3 Omezení činností kvůli zdravotnímu stavu ......................................................... 46 Graf 4 Omezení činností kvůli zdravotnímu stavu ......................................................... 47 Graf 5 Omezení činností kvůli emocionálním potížím ................................................... 48 Graf 6 Omezení činností kvůli emocionálním potížím ................................................... 49 Graf 7 Vliv tělesných nebo emocionálních potíží na společenský život ........................ 50 Graf 8 Stupeň bolesti ...................................................................................................... 51 Graf 9 Vliv bolesti na pracovní činnosti ......................................................................... 52 Graf 10 Ovlivnění společenského života ........................................................................ 58 Graf 11 Nejčastěji užívané medikamenty ....................................................................... 61 Graf 12 Věk respondentů ................................................................................................ 62 Graf 13 Pohlaví respondentů .......................................................................................... 63 Graf 14 Nejvyšší ukončené vzdělání respondentů .......................................................... 64 Graf 15 Bydliště respondentů ......................................................................................... 65 Graf 16 Zaměstnání respondentů .................................................................................... 66
SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Omezení každodenních činností .................................................................... 42 Tabulka 2 Ovlivnění v emocionální oblasti .................................................................... 53 Tabulka 3 Subjektivní vnímání nemoci a zdraví ............................................................ 59
80
SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Willisův tepenný okruh Zdroj: Wikipedia.org: Cévní zásobení mozku [online]. [cit. 2015-04-09]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9vn%C3%AD_z%C3%A1soben%C3%AD_moz ku Obrázek 2 Etiopatogeneza mikroangiopatie Zdroj: Cmp-manual.cz [online]. [cit. 2015-04-09]. Dostupné z: http://cmp-manual.wbs.cz/2201-klasifikace.html#etiologie-mikroangiopatie Obrázek 3 Lakunární infarkt Zdroj: Cmp-manual.cz [online]. [cit. 2015-04-09]. Dostupné z: http://cmpmanual.wbs.cz/2201-klasifikace.html Obrázek 4 Teritorialní infarkt Zdroj: Cmp-manual.cz [online]. [cit. 2015-04-09]. Dostupné z: http://cmp
manual.wbs.cz/2201-klasifikace.html
PŘÍLOHY Příloha 1 Willisův tepenný okruh, Etiopatogeneza mikroangiopatie Příloha 2 Lakunární infarkt, Teritorialní infarkt Příloha 3 Dopis respondentovi (respondentce) Příloha 4 Informovaný souhlas Příloha 5 Dotazník Příloha 6 Povolení instituce k průzkumu
81
