imbur VAR L n a v e tgav Een ui
g Jaargang 6, nummer 1
Januari 2011
Verpleegkundig Magazine Limburg Evidence Based Practice: Studenten nemen voortouw in het VieCuri! -door– Clim Simons VieCuri Medisch Centrum is een topklinisch opleidingsziekenhuis dat de noodzaak van Evidenced Based Practice (EBP) erkend. Mede daarom wil zij EBP invoeren bij haar werknemers. De noodzaak om op basis van evidence based zorg te verlenen, heeft onder andere te maken met het landelijke Veiligheids Management Systeem-programma. Een van de uitgangspunten voor veilige patiëntenzorg is namelijk het leveren van betrouwbare zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis ‘Evidence Based’. VieCuri is in 2008/2009 gestart met de
pilot EBP voor verpleegkundigen. Deze training was afgeleid van de Evidence Based Medicine cursus voor arts-assistenten. Hoewel een aantal verpleegkundigen de training te moeilijk vond, gaven de meesten aan de training als nuttig te ervaren. Echter, uit de evaluatie van de pilot bleek dat er een aantal barrières en ontbrekende faciliteiten de cursus evidence based practice in de weg zouden staan. Mevrouw H. Beerens, student aan de Universiteit
Maastricht, heeft om deze reden als afstudeeropdracht een onderzoek verricht naar de faciliteiten die ontbreken en barrières die kunnen ontstaan bij de implementatie van EBP in de verpleegkundige zorg binnen VieCuri. Deze worden in het artikel op pagina 2 kort belicht, waarna op pagina 3 wordt beschreven op welke wijze VieCuri draagvlak kan creëren voor EBP en welke rol is weggelegd voor opleidingsfunctionarissen.
Vervolg op pagina 2.
Van de redactie Het implementeren van nieuwe richtlijnen duurt doorgaans 10 jaar alvorens nieuwe inzichten in de dagelijkse zorg zijn geïntegreerd. Aandacht voor het implementatieproces en de noodzaak veranderingen goed te borgen is essentieel als de aandacht verslapt.
Er is steeds meer oog voor zorg gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Maar ook op basis van goede ervaringen, de zogenaamde Best Practice. Zorgverleners zijn zich steeds meer bewust van de noodzaak van het delen van kennis en het ondersteunen
van elkaar bij het implementeren van nieuwe kennis. Het voorkomen van vermijdbare schade krijgt terecht aandacht. Hierbij hoort het in kaart brengen van zorgvragers die een verhoogd risico lopen. In dit magazine vindt U voorbeelden die hierbij kunnen helpen.
In dit nummer: Column
2
Evindence Based 2 Practice, Studenten nemen voortouw in het Viecuri Betere kennis voor betere praktijk in de ouderenzorg
4
Betere kennis voor betere praktijk in de ouderenzorg, Casuïstiek
6
Een betrouwbare manier van implementeren
8
Colofon
11
Hoe staat het met uw rekenvaardigheden? Rekenvaardigheden in de zorg. Er is veel om te doen. Veel zorgverleners beroepen zich op het niet meer frequent nodig hebben van rekenvaardigheden. In de zorg wordt immers steeds meer gebruik gemaakt van pompen en medicatie, klaargemaakt door de apotheek. Ontslaat ons dit van het op peil houden van onze rekenvaardigheden? Wie medicatie aansluit blijft verantwoordelijk. Lees over het rekenonderzoek op http://www.nursing.nl/ verpleegkunde/ specialismen/ verpleegkundig-rekenen
Het kerstpakket Heeft u de laatste weken ook zo slecht geslapen? Zijn uw nagels van hygiënisch kort nu tot op het bot gebeten? Zagen de valium tabletjes er in de afdelingsmedicijnkast opeens heel aanlokkelijk uit of waren ze al op door de top 98? Lukte het u ook niet om rustig de afdeling op te lopen en nonchalant om u heen te kijken of het er al weer was? Ja! Normaal zou ik nu zeggen ga naar de dokter met deze plankenkoorts en laat u een probaat middel voorschrijven een probiotica of zoiets. Gelukkig kon ik de vorige keer u nog gerust- stellen met de top 98. En nu wezen alle bovenstaande klachten natuurlijk op: Het kerstpakket. Ik moet onmiddellijk toegeven dat ik een haat-liefde relatie heb met het kerstpakket. Enerzijds vind ik het onzin en anderzijds als men dan zo nodig toch iets wil geven doe het dan goed. En ze doen het nooit goed. Althans niet in het Laurentius Ziekenhuis met zijn 1100 medewerkers. Nee, natuurlijk niet, dat kan ook niet voor 1100 medewerkers die allemaal een eigen smaak en hun eigen ideeën hebben. Klopt, zeg ik dan maar probeer het dan ook niet. Ik heb de afgelopen jaren wat voorbij zien komen van de bekende hapjes pakketten (er staan in onze kelder nog breadsticks (soepstengels) uit het Italiaans pakket van 2008 of was het 2009? Verder heb ik nog een ovenschaal uit het vispakket van 2003 en een blik mandarijntjes van 2006. Het topstuk van mijn verzameling blijft nog altijd de gereedschapstas uit ik meen 1999. Wie verzint nou zoiets: een gereedschapstas voor (toen nog) 1300 medewerkers waarvan 70% vrouw is. Laat ik voorop stellen dat ik niet ondankbaar wil overkomen maar zoiets verzint een normaal denkend mens toch niet. Als ze voor de dames nou een beauty case (en die is soms hard nodig hoor) hadden gedaan o.k. Die gereedschapstas voor de mannen past daar als thema ook prima bij. Maar nee, gelijke zusters, gelijke kerstpakketten. Dus iedereen een tas, een blik mandarijnen of een ovenschaal voor de vis. Het kan ook anders hoor. Jarenlang kregen ze in Sittard een VVV-bon naar eigen inzicht te besteden. Maar daar hebben de laatste jaren enorme gaten in de begroting en het kerstpakket geslagen. Dit jaar was het nog slechts €7,50 p.p. Maar eigenlijk was dat weer hartstikke leuk want ik heb gehoord dat men op minimaal één afdeling het geld bij elkaar heeft gelegd en samen iets is gaan doen. Niet te lang natuurlijk dat werd te duur. Toch is zoiets goed voor de teambuilding. De kerstgedachte van samenzijn met familie, kennissen of collegae komt hierdoor goed tot zijn recht. En zo werd het kerstpakket op die afdeling misschien wel veel leuker dan in eerste instantie gedacht. Veel leuker in ieder geval dan mijn blender. Die heeft inmiddels ook een goed plekje gekregen bij een vriendin met jongere kinderen en zo is daar ook de kerstgedachte weer door-gegeven. Zo schrijvend over het kerstpakket merk ik steeds meer dat het een behoefte vervult en ik kijk eigenlijk alweer reikhalzend uit naar het kerstpakket van 2011. Charles André Praktijkopleider dialyseafdeling, Laurentius ziekenhuis
Pagina 2
Evidence Based Practice: Studenten nemen voortouw in het VieCuri! Vervolg van pagina 1
Evidence Based Practice in de zorg EBP is een principe waarmee keuzes in de zorg aan patiënten zoveel mogelijk op recente inzichten uit wetenschappelijke literatuur gebaseerd zijn, in combinatie met voorkeuren van de patiënt en ervaringen van professionals. Rekening houdend met de beschikbare middelen wordt door EBP de kwaliteit en veiligheid van zorg aan patiënten vergroot.
Figuur 1 De items van EBP die leiden tot besluitvorming
In de verpleegkunde is wetenschappelijk onderzoek een betrekkelijk nieuw verschijnsel. In het verleden werd verpleegkundig handelen ingegeven door zaken als ervaring, traditie (“zo doen we dat hier nu eenmaal”) of gezag. In het algemeen blijkt dat professionals positief staan tegenover EBP en dat ze belang hechten aan onderzoeksresultaten. Gebrek aan tijd is echter een van de barrières om evidence based handelen te implementeren. Andere barrières zijn de inadequate faciliteiten en het feit dat de grootste groep verpleegkundigen op mbo-niveau zijn opgeleid waar EBP nog niet in het onderwijs is opgenomen. Daarnaast is het vinden en begrijpen van literatuur een probleem. Evidence Based Practice binnen VieCuri Uit onderzoek van H. Beerens blijkt dat verpleegkundigen handelen naar eigen ervaringen en inzichten. Zelden neemt iemand het initiatief om deskundigen te vragen of op zoek te gaan naar andere soorten van bewijs. Als verpleegkundigen toch op zoek gaan naar bewijs dan komt dat omdat andere disciplines hen dat gevraagd hebben of omdat zij van collega’s of op een congres horen dat er nieuw bewijs beschikbaar is. Vervolg op pagina 3
Verpleegkundig Magazine Limburg
Vervolg van pagina 2
Dit maakt hen nieuwsgierig. Echter weten verpleegkundigen vaak niet waar ze bewijs kunnen vinden. Zij zijn niet op de hoogte van de verschillende soorten van bewijs, zoals kennis van collega-deskundigen of ervaringen van een patiënt. Een voorwaarde om evidence based te werken is dat de protocollen van het ziekenhuis gebaseerd zijn op EBP. Verpleegkundigen die deze protocollen ontwikkelen hebben echter onvoldoende kennis en vaardigheden op het gebied van het vinden van evidence en het naar waarde kunnen beoordelen. Aanbevelingen voor de invoering Met de resultaten uit het onderzoek van H. Beerens is VieCuri aan de slag gegaan en momenteel wordt er een nieuwe opzet gemaakt van de training EBP. Hierbij wordt nadrukkelijk aandacht geschonken aan de barrières en ontbrekende faciliteiten die eerder werden ervaren door de verpleegkundigen. Toch is er een belangrijke tweede groep binnen VieCuri waar aandacht voor EBP nodig is en dat zijn de studenten. Het is belangrijk om onderwijs op het gebied van EBP aan te bieden tijdens de stages, omdat alleen dan sprake kan zijn van
van patiënten en de expertise van de professional. Door studenten uit verschillende studiefasen- en niveaus intensief te laten samenwerken met onderzoekers, docenten én professionals uit de praktijk ontstaat er circulatie en overdracht van kennis, het doorontwikkelen van beroepscompetenties en ze leren van elkaars ervaringen. Kortom: integratie van onderwijs en onderzoek in de beroepspraktijk.
“Sommige verpleegkundigen gebruiken koude compressen om phlebitis te behandelen, andere gebruiken juist warme compressen. Beiden manieren hebben voordelen en nadelen, denken ze. Het resultaat is dat iedereen anders handelt en niemand richtlijnen gebruikt of opzoek gaat naar bewezen resultaten.”
Professionals in de praktijk worden vaak in beslag genomen door de primaire zorgprocessen, met een hoge werkdruk. Voor zorginnovatie blijft weinig ruimte over. Wanneer studenten direct samenwerken met het praktijken onderzoeksveld kan er toch aandacht besteed worden aan innovatie.
moeten verpleegkundigen nauw betrokken zijn bij projecten en reageren op de producten die de studenten aanleveren. Zo komt het niet alleen tot bruikbare producten maar ontstaat ook een inspirerende leeromgeving voor studenten én professionals in de praktijk waarbij deze tevens geprikkeld worden tot het toepassen van Evidence Based Practice. Tijdens dit project gaan studenten op zoek naar recente en relevante (Engelstalige) onderzoeksliteratuur. Deze literatuur wordt kritisch gelezen en geanalyseerd. De basiskennis over deze manier van leren en onderzoeken verschilt per studieniveau. Tijdens de stage kan deze kennis ondersteund worden met specifieke kennis over onderzoeks-methoden binnen VieCuri. De evidence based bevindingen met betrekking tot het gekozen thema presenteren de studenten uiteindelijk aan het team verpleegkundigen voor verdere implementatie. Deze manier van leren leidt tot meer enthousiasme over onderzoek, integratie van theorie en praktijk en tot een sterk verbeterde kenniscirculatie. Rol van de opleidingsfunctionaris Om EBP goed in te voeren is het noodzakelijk verschillende
“Ik denk dat wij ons als verpleegkundigen moeten realiseren wat er gebeurt in het ziekenhuis. Ik heb het gevoel dat wij niet altijd weten waar we informatie kunnen vinden. Voor een hartpatiënt kunnen wij informatie krijgen op de CCU en voor een patiënt met ademproblematiek kunnen wij informatie ontvangen van de IC.”
competentieontwikkeling. Op school zal de student zich hoogstens EBP kennis en vaardigheden eigen kunnen maken en leren werken met casuïstiek. Hierdoor heeft de student op school alleen een relatie met het evidence zoeken. Terwijl EBP betekent dat beslissingen mede gebaseerd worden op voorkeuren Jaargang 6, nummer 1
Als EBP binnen VieCuri ingevoerd wordt kan het tevens geïntroduceerd worden bij studenten. Groepen van vijf studenten uit verschillende studiefasen- en niveaus werken samen aan een innovatieproject. Voorbeelden hiervan zijn: het ontwikkelen van een beter op ouderen toegespitste anamnese met de daarbij behorende interventies, verbetering van de ontslagprocedure en betere continue zorg, waarbij gebruik wordt gemaakt van het elektronisch verpleegkundig dossier. Bij de uitwerking van zo’n project zoeken de studenten voortdurend naar het toepasbaar maken van bestaande wetenschappelijke kennis. Daarnaast
functionarissen vanuit meerdere invalshoeken te betrekken, zoals een kwaliteitsfunctionaris en een verplegingswetenschapper. Vanuit de invalshoek om EBP bij studenten te introduceren, is het allereerst belangrijk dat opleidingsfunctionarissen positief staan ten opzichte van EBP en zelf op zijn minst op het Vervolg op pagina 4
Pagina 3
Vervolg van pagina 3
niveau van ‘gebruiker’ EBP toe kunnen passen. Ze hoeven geen expert te zijn om als ondersteuner te dienen voor de studenten. Belangrijker is dat ze de studenten motiveren in het kritisch zijn en het stellen van waarom-vragen, waardoor studenten kunnen experimenteren met de aangeleerde EBPmethode. Daarnaast creëren de opleidingsfunctionarissen mogelijkheden, zodat studenten ook daadwerkelijk kunnen experimenteren. Het toepassen van EBP in het werkveld vergt niet alleen van de student een competentie-ontwikkeling maar ook van de opleidings-functionaris. Het is daarom van belang dat óók opleidingsfunctio-narissen de training volgen over evidence based practice, zodat zij zelf literatuur leren zoeken en beoordelen, en ervaren waar ze tegen aan lopen. Alleen dan kunnen ze studenten helpen en motiveren
Clim Simons, student Lerarenopleiding Gezondheidszorg en Welzijn. Groep H11. Onderwijseenheid BE3 Begeleiden en ontwikkelen. Bronnen:
Bureau STZ (2010). STZ opnieuw in beeld. Utrecht: TerZake. Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging Evidence Based Practice. op http://www.levv.nl/nl/themas/evidence-basedpractice/ Beerens, H.C (2010). Evidence Based Practice among nurses in VieCuri Medical Center. Venlo Groothengel, P (2010). Ongeremde kenniscirculatie in learning ommunity. Slowmanagement, stilstaan bij organiseren, 1, 7481 Beurskens, S (2008). Evidence Based Practice in het buitenschools leren. O&G: vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs, 32, 23-26 Onderwijsraad (2006) Naar meer evidence based onderwijs. Verkregen op 12 november 2010 op http://www.onderwijsraad.nl/upload/publicaties/ 5/documenten/naar_meer_evidence_based_onder wijs.pdf
Pagina 4
Betere kennis voor een betere praktijk in de ouderenzorg
-door -Sylvia Damen-Hendriks In Nederland zijn er veel ontwikkelingen binnen de zorg en met name binnen de ouderenzorg worden er constant initiatieven ontwikkeld voor het leveren van goede zorg, denk aan projecten als kwetsbaarheid bij ouderen. In het Verpleegkundig Magazine Limburgse VAR April 2010 is hier een mooi geschreven artikel over te vinden van twee van mijn collega’s; Dhr H.Habets en Mevr M. Erven binnen het OMC Sittard.
Aandacht voor ouderenzorg Ouderenzorg is een boeiend en bloeiend specialisme en zal toenemen in de komende jaren gezien de cijfers van de vergrijzing, dit terwijl door alle veranderingen en bezuinigingen binnen de zorg minder tijd beschikbaar lijkt voor de dagelijkse zorg en verplegend personeel onder druk staat om goede zorg te verlenen. Mijn aandacht als verpleegkundig specialist ouderenzorg gaat dan ook vooral uit naar respect, respectvolle benadering en respectvolle behandeling met name binnen de ouderenzorg. Dit heeft geleidt tot het schrijven van dit artikel. Er zijn diverse artikelen te vinden over respect en onderzoeksresultaten in ons land bijvoorbeeld het ’Rapport van Perspect 2008, Scheveningen’, echter in Engeland is er een landelijke campagne die mijn aandacht trok de Dignity in Care campaign,
te brengen in de dagelijkse uitvoering van zorg. Met deze campagne wordt gepoogd de huidige cultuur van zorg te veranderen en een grotere nadruk te leggen bij het verbeteren van de (basis)zorg.
Onderzoek van SCIE wijst erop dat er acht belangrijke factoren zijn die waardigheid in zorg bevorderen, ieder van deze factors dragen bij tot een persoonlijk gevoel van zelfrespect en ze zouden alle 8 present moeten zijn in zorg: Keuze en controle Communicatie Voeding en voedingszorg Pijnmanagement Persoonlijke hygiëne Praktische ondersteuning Privacy Sociale acceptatie
Vervolg op pagina 5
De ‘Dignity in Care Campagne’ werd gestart in November 2006 en is een initiatief van SCIE (social care institute for exellence) en heeft zich tot doel gesteld om waardigheid en respect in zorg terug te brengen in alle werkvelden van de zorg, in de vaak drukke en hectische wereld van de zorg. In Engeland er daarbuiten zijn er 23.000 mensen uit de zorg lid geworden van deze campagne, variërend van vrijwilligers tot professionele zorgverleners en dragen zij bij om respect en waardigheid terug
Verpleegkundig Magazine Limburg
Vervolg van pagina 4
Voordat de campagne werd gelanceerd vonden er talrijke onderzoeken plaats in heel Engeland om uit te vinden wat respect en waardigheid in zorg voor de mensen betekende. Respect omvat alle aspecten van het dagelijkse leven en is moeilijk te definiëren, echter het is duidelijk dat patiënten en familieleden weten wanneer ze niet met respect en waardigheid zijn benadert. Respect en waardigheid zegt iets over persoonlijk gedrag, maar ook over systemen en processen die gehanteerd worden binnen een werksetting. De Dignity in Care Campagne De Dignity in Care Campagne omvat acties m.b.t.: - voorlichting omtrent waardigheid in zorg;E - lokale mensen te inspireren om actie te voeren; - een aandeel te leveren aan Evidence Based Practice en positieve innovaties in de praktijk; - steunen van organisaties in het verlenen van respect en waardigheid in zorg; - het belonen en erkennen van diegene die een verschil maken; binnen de zorg en die extra mijl willen gaan. De voorbeelden van patiënten op pagina 6 en 7 kunnen mogelijk bijdragen aan bewustwording voor de uiteenlopende aspecten van respect en een aanzet geven om binnen de eigen werksetting respect onder de aandacht te brengen: Gevoel genegeerd te worden tijdens het ontvangen van zorg Gevoel te hebben een last of waardeloos te zijn voor de verzorging Gevoel te hebben om meer als een object dan als een persoon behandeld te worden Gevoel te hebben dat de privacy niet gerespecteerd werd tijdens intieme momenten van zorg bijv; gedwongen te
Jaargang 6, nummer 1
worden om de bedpan te gebruiken in plaats van hulp en ondersteuning te ontvangen om in een rolstoel naar het toilet gebracht te worden. Een niet respectvolle benadering van het personeel door bijvoorbeeld gebruik van de voornaam zonder navraag of dit de goedkeuring van de patiënt heeft. Het omhangen van een slabbertje in plaats van een servet of geholpen worden met eten. Geen of onjuist bestek bij de maaltijden Het gevoel te hebben gejaagd te worden en geen tijd om te luisteren naar patiënten. De leden van de “Let’s respect” campagne proberen al deze aspecten onder de aandacht van gezondheidswerkers en gezondheidsvelden te brengen door het doen van onderzoek, het geven van scholing, het houden van symposia, maken van protocollen en het uitgeven van posters. Een verder onderdeel van dit omvangrijke project is ‘Let’s respect Mental Health needs of Older People in Hospital’. Medewerkers van verschillende niveaus uit de ouderenzorg hebben een speciale toolbox ontwikkeld om collega’s te ondersteunen bij de zorg voor ouderen met dementie, delirium en depressie of een combinatie hiervan, die opgenomen zijn binnen de verschillende afdelingen in bijvoorbeeld een ziekenhuis. Als verpleegkundig specialist ouderenzorg vind ik een en ander een mooi initiatief dat aansluit bij mijn speciale interesse binnen de ouderenzorg. Ik zou meerdere zaken bij mijn Nederlandse collega’s onder de aandacht willen brengen en een bijdrage willen leveren aan scholing die ook aansluit bij de Nederlandse initiatieven binnen de ouderenzorg. Derhalve heb ik uit deze toolbox twee (praktische) casussen gekozen, weergegeven op de volgende pagina’s, die vaak voorkomende problemen bij kwetsbare ouderen beschrijven.
De uitkomsten van dit onderzoek resulteerden in een lijst van de 10 belangrijkste punten met betrekking tot het hebben van respect: Nul tolerantie van alle vormen van misbruik Geef de patiënten het respect en steun die u zou willen voor een lid van uw eigen familie Behandel elk persoon als individu door patiëntgerichte zorg te bieden Laat een patiënt toe het maximale niveau van onafhankelijkheid, keuze en controle te handhaven Luister en steun patiënten bij het uitdrukken van hun behoeften Eerbiedig het recht op privacy van de patiënt Laat ruimte voor klachten van de patiënt zonder dat ze angst voor vergelding hebben/ervaren Betrek familieleden bij de zorg en betrek andere hulpverleners indien noodzakelijk Help en ondersteun patiënten om vertrouwen en zelfrespect te behouden Onderneem actie om gevoelens van eenzaamheid en isolatie te verminderen
Sylvia Damen-Hendriks Verpleegkundig Specialist Ouderenzorg Orbis Medisch Centrum Sittard
[email protected]
Pagina 5
Betere kennis voor een betere praktijk: in ouderenzorg: Casuistiek
Opmerking: Deze casus illustreert het belang van vroeg en nauwkeurig gestelde diagnosen aan de hand van een volledige voorgeschiedenis bij opname, om verslechtering en wellicht overlijden van een patiënt te voorkomen.
Mr Taylor’s story
Als in de voorgeschiedenis vermelding was geweest van vroeger alcohol misbruik en depressie had deze delirante episode voorkomen kunnen worden. Merk ook op dat de symptomen karakteristiek voor depressie gemeenschappelijk voorkomen: een studie - van oudere mensen die waren doorverwezen naar de geestelijke gezondheidszorg - concludeerde dat 40% van de ouderen die werden gediagnosticeerd met een delirium net zoveel gemeenschappelijke symptomen van een depressie vertoonden dan de ouderen die werden gediagnosticeerd met een depressie. 44% van de ouderen met een delirium uitte een doodswens, 24% had suïcidale gedachten en de meerderheid had minderwaardigheidsgedachten en voelden zich schuldig achteraf. (Farrel KR, Ganzini L 1995)
Mr Taylor is 79 jaar oud en werd opgenomen in het ziekenhuis na een collaps in de thuissituatie. Hij was bij bewustzijn bij opname en er werden geen bijzonderheden/afwijkingen bemerkt bij lichamelijk onderzoek en niet bij een verder uitgevoerd onderzoek namelijk een ct-cerebrum. Mr Taylor’s geestelijke toestand begon vanaf de 4e dag te verslechteren en hij begon te denken dat hij een verkrachter en een moordenaar was. Hij begon suïcidale uitspraken te doen, werd bang om het ziekenhuis te moeten verlaten en er ontstond agitatie vooral in de nacht. Het medische team dat aan een depressie en schreef een antidepressivum voor. Hij verslechterde steeds meer zodat er een consult geriatrie werd uitgeschreven die hem dezelfde dag nog onderzochten; de bevindingen waren forse transpiratie, verward heidmen onrust, agitatie en wisselende aandacht, verder waren zijn reacties ongepast en ontremd. Er was sprake van desoriëntatie in tijd, plaats en persoon en kon hij geen persoonlijke informatie verstrekken. Zijn verhaal was beperkt en hij verviel steeds in herhaling. Het geriatrische team stelde de diagnose delirium en er werd gekeken of dhr eerder een delier doorlopen had en- of bekend was binnen de geriatrie/GGZ. Bij navraag aan familie werd bekend dat dhr eerder opgenomen was geweest binnen een PAAZ-afdeling met een depressie t.g.v. alcohol abuses en dat hij toen kort na opname een soortgelijke episode had doorgemaakt. Toen werd gedacht aan een delirium t.g.v. alcohol onttrekking dan wel aan een Wernicke’s encephalopathie. (Het syndroom van Wernicke of de encefalopathie van Wernicke is een ernstige stoornis van het centraal zenuwstelsel door een lichamelijke oorzaak. Het komt tegenwoordig het meest voor als uiting van een vitamine B1tekort bij alcoholisten. Omdat het syndroom van Wernicke in 80 tot 90% van de gevallen voorafgaat aan het Syndroom van Korsakov spreekt men vaak over het syndroom van Wernicke-
Korsakov). Het geriatrische team adviseerde om de benzo’s te stoppen en hoge doseringen vitamines via infusie te geven. Het antidepressivum werd gestopt en hij werd dagelijks bezocht door het team en de familie werd ingelicht. Na 5 dagen was Hr Taylor volledig opgeknapt en zijn geestelijke toestand genormaliseerd, hij kon zich het delirium niet herinneren achteraf.
Deze casus is van “ Who Cares Wins” (Januari 2005)
Miss Price’s story: Mevrouw Price is 81jaar en met verwardheid opgenomen in het ziekenhuis, diagnose delirium waarschijnlijk veroorzaakt door een luchtweginfectie , daarbij is er sprake van dehydratie. De luchtweginfectie en dehydratie werden behandeld met antibiotica en toediening vocht via infuus en beide herstelden goed, echter 10 dagen later vertoonde Mevrouw Price nog steeds delirante kenmerken weliswaar in mindere mate dan eerst en er werd dan ook (ten onrechte) van uitgegaan dat dit normaal gedrag was voor haar bij haar hoge leeftijd. De familie gaf aan dat moeder sinds enkele jaren last had van een afgenomen korte termijn geheugen, maar niet in deze mate. Het bleek na enig onderzoek en observatie dat mevrouw Price last had van haar buik en dat ze gedurende de opname niet naar het toilet was geweest om zich te ontlasten, een x-boz liet zien dat haar darmen behoorlijk gevuld waren met feces. Dit werd enige dagen behandeld met klysma’s en laxantia totdat haar verstopping was verholpen. Gedurende de dagen die volgden klaarde de verwardheid goed op en werd mevrouw ontslagen met inzet van de thuiszorg. Zes weken later gaat het goed met mevrouw Price in de thuissituatie en krijgt ze nog maar 1 x daags ondersteuning bij de wasbeurt en is haar cognitieve toestand bijna geheel terug op het voor haar oude niveau dan voor opname in het ziekenhuis. Opmerking: De casus van mevrouw Price laat zien hoe meerdere factors zoals luchtweginfectie, dehydratie en obstipatie Vervolg op pagina 7
Jaargang 6, nummer 1
Pagina 6
Vervolg van pagina 6
een delirium kan veroorzaken en het illustreert het belang van goede observatie en het belang van een goede heteroanamnese met betrekking tot het cognitieve functioneren voor opname. Uit de casus blijkt ook dat een delirium voorkomen kan worden door een goed opnamegesprek over bijvoorbeeld het normale defecatiepatroon van een patiënt. Dit is mede van belang om de opnameduur te kunnen verkorten en om de kosten/duur van een ziekenhuis opname te verminderen (National Mental Health Development Unit England 2009)
Sylvia Damen-Hendriks Verpleegkundig Specialist Ouderenzorg Orbis Medisch Centrum Sittard
[email protected]
Vrijdag 19 November gaf Dr. Roger Resar een aantal lezingen in Heerlen. op uitnodiging van het STZ Netwerk Zuid ( Deelnemende ziekenhuizen: Viecuri, Venlo, Jeroen Bosch, Den Bosch , Albert Schweizer, Dordrecht, Amphia, Breda, AzM, Maastricht en het gastziekenhuis Atrium Mc Parkstad) Roger K. Resar, MD Roger K. Resar, MD, Senior Fellow, Institute for Heathcare Improvement, has contributed to the development and national spread of key safety and improvement strategies such as medication reconciliation , use of the Trigger Tool methodology to measure adverse events, the development of “bundle science”, and the use of reliability concept in health care, Dr. Resar serves as faculty for the Institute for Healthcare Improvement, whDe huidige stand van zaken ere he also participates on innovation teams to create change concepts, design testing in prototype sites, and teach these innovations.,
Jaargang 6, nummer 1
Een betrouwbare manier van implementeren. Hoe kan een betrouwbare toepassing van richtlijnen in de patiëntenzorg gerealiseerd worden ? Een verslag van de meeting met dr. Roger Resar en het STZ netwerk Zuid. -door- M. Brand Een succesvolle implementatie van nieuwe processen is nog te vaak afhankelijk van ‘geluk’. Hoe zijn implementatietrajecten meer betrouwbaar te maken? Dr. Roger Resar presenteerde vrijdag 19 november een 7 stappenplan voor het implementeren van nieuwe werkwijzen bij niet-levensbedreigende processen. Zijn stappenplan geeft een betrouwbaarheid van de nieuwe werkwijze bij 95% van de patiënten. De huidige stand van zaken 50% van de patiënten ontvangt geen zorg op basis van beschikbare kennis. Willen we hier verandering in brengen dan is het beantwoorden van de vraag waarom iets niet werkt, nodig om de belemmeringen op te heffen en te kunnen veranderen. Procesinvulling Ontwerp op basis van: * planmatige aanpak * raamwerk (ontwerp, resultaat, procesmatig werken en verdeling in onderdelen) Succesvol implementeren met een dekkingsgraad van 95% Een succesvolle implementatie is goed te controleren door 5 medewerkers te toetsen op de afspraken. Lukt het alle 5 de medewerkers niet deze afspraken te verwoorden dan is de implementatie niet betrouwbaar en dus niet gelukt. Waarom geen 100%? 95% is goed te realiseren, perfectionisme door 100% succes na
te streven maakt het ontwerpen moeilijk. Het voordeel is dat dit te realiseren is en dat het imperfecties toestaat in processen die niet levensbedreigend van aard zijn. 4 Oorzaken voor misontwerp in de huidige ontwerpen: * ligt te veel nadruk op scholing * is er teveel afhankelijkheid van oplettendheid * wordt volledigheid te veel nagestreefd * is er teveel versnippering ( door teveel onderwerpen/projecten) van aandacht Aandachtpunten bij het te implementeren 1. Niet allen afhankelijk zijn van oplettendheid en inzet Heden: * procedures en regels moeten aanwezig zijn * deze moeten gecheckt worden op gebruik: analyse * aanspreken wanneer deze niet worden nagekomen * implementatie wederom onder de aandacht brengen en scholen Wens: * Ken de patronen en gewoontes van medewerkers, hierdoor zijn nieuwe aandachtsgebieden beter in te passen * 25 % van deze patronen en gewoontes moeten zichtbaar zijn in het project.
Vervolg op pagina 8
Pagina 7
2. Meer aandacht voor proces i.p.v. uitkomst Voorkom neiging tot focus op uitkomst in plaats van het proces. Het onderliggend proces moet goed ontworpen zijn en gemonitord worden.
4. Methodiek moet gebruikt worden! Eenvoud met 3 stappen in betrouwbaar ontwerpen Motivatie en standaardisering: Wie, Wat, Wanneer en Hoe. Bij 80% van de patiënten
Heden: Te veel sturen op uitkomst, Uitkomst alleen is geen goede indicator Afwijkingen in werkwijze (en daardoor risico op fouten) leiden niet altijd tot problemen (niet zichtbaar) Niet gestandaardiseerd zijn van werkwijze Wens: Standaardisering geeft meer betrouwbaarheid; proces betrouwbaar maken zorgt voor naleven van EBP zorg Duidelijkheid wie waarvoor verantwoordelijkheid voor is: training 3. Hoe gebeurt het nu? Heden: team gaat ontwerpen-denken tot een gedetailleerd product, biedt dit aan gebruikers aan, eventueel na scholing lukt het implementeren niet? Oorzaak: kennistekort of negatieve houding Wens: Goede taakverdeling: afspreken wie doet Wat (kennis), Hoe (proces) en Wanneer Beschrijving op maat! Methodiek van ontwerpen en testen toepassen Houding: open, eerlijk en nieuwsgierig Afwijkingen van de standaard zal in 20% van de gevallen noodzakelijk zijn (apart proces voor ontwerpen)
Jaargang 6, nummer 1
Vangnet voor 20 % missers Voorbeeld bij 100 patiënten: Stap 1.
80% succesvol 20 patiënten uitval
Stap 2.
vangnet ontwerp opzetten: 80% succes
Stap 3.
4 patiënten uitval Opbrengst: 95 % succes.
Aandachtspunten: Inzichtelijk maken welke menselijke factoren gebruikt kunnen worden (integratie in reeds bestaande werkzaamheden bij vaste personen) Monitoren of 80 % is behaald door het bevragen van frontoffice medewerkers Hierna focus op vangnet (menselijke factoren: gewoonten, reeds aanwezig in de praktijk, gebruiken) Terugkomen in stap 1 van het proces: ontwerp 2 (vangnet) Dit wordt onafhankelijk van 1e ontwerp ( waarvan 80% werkt) ontworpen
Hoe te ontwerpen? Maak een goede onderverdeling (segmentatie) en ontwerp een proces voor elk onderdeel Zorg voor een selectie om het proces te testen bij bepaalde (validiteit) groep (de groep die het meest waarschijnlijk tot succes zal leiden) Geen enkele standaard is voor het gehele ziekenhuis werkbaar. Bepaal waar de standaard werkt en waar deze variabel is. Maak voor de variabele een aangepaste standaard Kies zorgvuldig het 1e onderdeel in het proces Eisen aan dit 1e onderdeel: van essentieel volume gemotiveerde medewerkers dekking geven aan de verschillende groepen (maximaal 4 tot 5) Ontwikkelstrategie: 80% succes voor standaard Missers terug brengen in het proces Kritieke missers -> ontwerp aanpassen Data over het proces moeten op korte termijn verkregen worden Snelle cyclussen werken beter dan het streven naar perfectie (100% succes) Vervolg op pagina 9
Pagina 8
Het testen van de implementatie Sleutelvragen om implementatie en testfase te analyseren 7 vragen die gesteld moeten worden: 1. Is het verband tussen doelen en het te volgen proces duidelijk? Als dit niet het geval is dan heeft is het ontwerpen en het testen geen zin. Voorbeeld van relatie tussen doel en proces Einddoelen
Sleutelonderdelen
Processen
Valpreventie
Betrouwbare meting van patiënten met valrisico Begeleide toiletronde voor risicopatiënten
Labellen van risicopatiënten
Valpreventie
Elke 2 uur begeleide toiletronden voor risicopatiënten
2. Berust de implementatiestrategie primair op waakzaamheid en inzet? Verbetering van concepten voor betere performance ( gemerkt als goede intentie, waakzaamheid en inzet):
- gebruikelijke uitrusting, standaardplannen, meerkeuzeprotocollen en werkinstructies; - aan personen gebonden checklisten; - feedback en informatie over uitgevoerde afspraken; - verbetervoorstellen; - bewustwording en training. Bevorderende concepten op basis 95% betrouwbare uitvoering:
- beslisbomen en reminders ingebouwd in het systeem - wenselijke actie op het gebrek gebaseerd op bewijs uit onderzoek - overbodige processen elimineren - in de ontwerpontwikkeling wordt gewerkt op basis van planning - gebruik maken van bestaande gewoonten - standaardprocessen gebaseerd op transparante specificatie en verbinding is de norm
Sleutelvraag: Ben ik veroordeeld tot inzet en waakzaamheid als enige implementatiestrategie ? Nee! Inzet en waakzaamheid zijn zeker nodig maar niet voldoende om een 95% betrouwbare implematiestrategie te behalen. Roger Resar: Het gebruik van menselijke factoren in de vorm van bestaande gewoonten in het verbeteren van het slagen van de implementatie hoort minimaal 25 % van het verbetertraject te beslaan, wil deze werken. Hoe kan deze ‘menselijke factor component’ gemeten worden:
- ontleed de mate van testen, betreffende de verandering,waarin menselijke factoren een rol spelen - bestudeer het afgeronde ontwerp - bekijk de fouten en de aanpak om deze te op te lossen Inventariseer het aandeel in menselijke factoren in je eigen lopende project. Is in het testen van de nieuwe werkwijze een verdeling gemaakt in onderdelen die getest worden? Vervolg op pagina 10
Jaargang 6, nummer 1
Pagina 9
Vervolg van pagina 9
3. Is in het testen van de nieuwe werkwijze een verdeling gemaakt in onderdelen die getest worden? Sleutelvraag:
Is het voordeel van segmentatie benut?
Waarom segmentatie helpt in het succesvol implementeren: - Mogelijkheid tot het controleren van variaties; - segmentatie bepaalt de grenzen waarbinnen opeenvolgende verwachtingen; - voorkeur voor testen van betrouwbaarheid in plaats van het tackelen van barrières; - beter begrip voor de complexiteit van het implementatieproject; - bekrachtigd een beter begrip van de verschillen tussen de segmenten en ontwerpstrategieën; - mogelijkheid tot het formeren van voorspelbare tijdspaden.
4. Wordt in de implementatie gestandaardiseerd getest? Sleutelvraag: is het team echt toegewijd tot standaardisering van het werk? Wanneer er 5 frontoffice medewerkers het geïmplementeerde proces op een correcte manier kunnen weergeven dan is er een goede kans om 95% succes te behalen. Op deze manier kan het succes van de implementatie goed gemeten worden. Deze methode is vlugger en net zo betrouwbaar als het meten van de uitkomst bij patiënten. Waarom standaardisatie:
- Standaardisatie voorziet in de gepaste infrastructuur ( hoe, wat, waar en wanneer); - het ‘wat’ moet gebaseerd zijn op medische bewijs; - het ‘hoe’ moet gebaseerd zijn op systeemkennis; - initiële gestandaardiseerde protocollen met een kleine tijdsinvestering voor experts kunnen op kleine schaal getest worden;
- veranderingen ,bij voorkeur in de testfase, is wenselijk en wordt toegejuicht; - gebreken worden bestudeerd en gebruikt om het proces te herinrichten.
5. Is er een implementatiestrategie gebruikt? Ontwerpmethodiek
Te nemen stappen
6. Worden er tests uitgevoerd met een snelle doorlooptijd? 7. Zijn de uitkomsten voldoende vlug inzichtelijk? Voorbeeld van planning in onderdelen binnen een implementatietraject Onderdeel
Strategie in de verandering
Aard van de verandering
veranderproces
Nieuwe standaardconcepten: standaard gebruik van de juiste infrastructuur: Wat, hoe, waar, wie en wanneer?
Jaargang 6, nummer 1
Pagina 10
VAR Limburg Atrium MC Parkstad Orbis MC, Sittard-Geleen azM, Maastricht; Laurentius ziekenhuis, Roermond VieCuri MC, Noord-Limburg; St. Jans Gasthuis, Weert
De redactie van het Verpleegkundig Magazine Limburg is altijd op zoek naar suggesties, reacties en/of artikelen voor het magazine. Mail naar
[email protected] Marieta Brand redactie.
Redactie:
[email protected] Telefoon: (045) 5766776
Met dank aan: Charles André, Clim Sim ons, Sylvia Damen-Hendriks,
Januari 2011 Jaargang 6 Nummer 1 ISSN 1871-658X Verenigd sterk!
VAR Limburg VAR Limburg Kwaliteit en veili ghe id van ver plee gkun dige zorg waar borge n en ver betere n.
Kwaliteit en veiligheid van verpleegkundige zorg waarborgen en verbeteren. Organisatie Organisatie
Provinciaal Provinciaal
Landelijk Landelijk
Expertise overdragen Expertise overdragen (vakinhoudelijk en procesmatig) (vakinhoudelijk en procesmatig)
Gezamenlijk organiseren van Gezamenlijk organiseren vandag refereermomenten, symposia, refereermomenten, symposia, dag van de verpleging van de verpleging
Invloed uitoefenen op beleid Invloed uitoefenen op beleid (politiek en AVVV, curriculum (politiek en AVVV, curriculum van de vakinhoud) van de vakinhoud)
Interessante websites Interessante websites www.bigregister.nl www.Webnurse.nl
www.cbo.nl www.cbo.nl www.avvv.nl www.avvv.nl www.levv.nl www.levv.nl www.nizw.nl www.nizw.nl www.prismant.nl www.prismant.nl
www.bigregister.nl www.decubitus.nl www.decubitus.nl www.verpleegkunde.net www.verpleegkunde.net www.verpleegkunde.pagina.nl www.verpleegkunde.pagina.nl www.verpleegkundige.goedbegin.nl www.verpleegkundige.goedbegin.nl
www.Webnurse.nl www.nursing.nl www.nursing.nl www.verpleegkunde.startkabel.nl www.verpleegkunde.startkabel.nl www.gobnet.nl www.gobnet.nl www.venvn.nl
Agenda 20-24 augustus Voor de agenda 13 september 14 september 14 september 20 – 27 september 21 september 27 september 28 september 4 oktober 5 oktober 8 oktober 11 oktober 19 oktober 25-27 oktober November 2007
International Continence Society ( Rotterdam )
van interessante symposia, lezingen en workshops verwijzen wij U naar de site van Symposium V&VN Palliatieve Verpleegkunde Zorgen voor jezelf ( Antwerpen ) VARVWS, Atrium MC Parkstad: 6e Congres Spoedzorg; Universiteiten van Utrecht en Nijmegen www.integratedcare.nl
November 2007
Voor meer informatie:
Workshop richtlijnen, LEVV, Utrecht www.atriummc.nl/var Cursus Stomazorg ( basisprogramma ), Amsterdam Overgewicht in de jeugdzorg, Nunspeet Nurse Practitioner als onderzoeker Andere informatie? Bezoek: Workshop Patiëntveiligheid, LEVV , Utrecht www.varlimburg.nl V&VN Netwerkdag VAR ( Ede ) Humor in de hulpverlening, Geestelijke Gezondheidszorg Duffel ( België ) Refereeravond Wetenschap in Praktijk www.venvn,nl Jonge drenkelingen, Nijmegen Afasie, Neurologie Duffel ( België ) 5th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry (Amsterdam) Tweedaagse workshop www.nursing.nl palliatieve zorg Turnhout ( België ) info bij: Felix Punt, telefoon: 06-52087858, e-mail:
[email protected] Leerwerkafdelingen: hype of de toekomst? www.google.nl Vooraankondiging symposium over het project ZIC (samenwerking onderwijs- en zorginstelling). Plaats: Heerlen. Kosten: niet bekend. Organisatie: Sevagram www.zicsevagram.nl
www.venvn,nl of www.nursing.nl of w ww.google.nl