Pijn bij kanker en de rol van de verpleegkundige /verpleegkundig specialist
Sylvia Verhage MANP Verpleegkundig specialist intensieve zorg: oncologie & palliatieve zorg Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch
Congres GE AMC 10-1-2014
Casus Vrouw 60 jaar, rectumcarcinoom met lokale doorgroei. Continue zeurende en stekende pijn bij de anus. Zij heeft een ontlastend stoma. Diurese verloopt normaal. NRS 4 bij liggen; NRS 10 tijdens wondverzorging. Zitten wil zij wel maar is te pijnlijk. De oxycodon helpt niet: suf en misselijk. Medicatie: fentanyl 100 mcg/uur, IR oxycodon 10 mg voor verzorging, paracetamol 4 dd 1000 mg.
Casus Uw mening over: • Achtergrondpijn: adequaat behandeld? • Doorbraakpijn: adequaat behandeld? • Medicatiekeuze?
Indeling presentatie • Pijn bij kanker - algemeen - herkenning, behandeling en monitoring • Doorbraakpijn - definitie - kenmerken - assessment - behandeling
Pijn bij kanker, incidentie Matige tot ernstige pijn • Tijdens behandeling 59% • Na curatieve behandeling 33% • Gevorderde ziekte 64% - pancreas, oesofagus: > 80% - maag: 70-80% - colon 60-70%
Van den Beuken-van Everdingen, 2007, CBO VIKC Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2008 & IKNL landelijke richtlijn Pijn, 2010
Oorzaken Pijn ten gevolge van tumorgroei is meestal het gevolg van: • botmetastasen 28% • infiltratie van weke delen 26% • infiltratie viscera 25% • compressie of infiltratie van zenuwen of zenuwplexus 18%
CBO VIKC Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker 2008 & IKNL landelijke richtlijn Pijn 2010
Interventies Vroege herkenning • Vraag standaard driemaal per dag naar pijn op dat moment, meet met Numerieke Rating Schaal (0-10) • Registreer pijnscores in grafiekvorm op temperatuurlijst of EPD
VMS Praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van pijn 2009
Gevolgen • Onderneem actie bij een pijnscore ≥ 4
• Geef patiëntvoorlichting • Verzorg periodieke scholing
Pijnmeting post-operatief
0
1
2
3
Vraag door naar pijn bij bewegen, ophoesten en doorademen?
4
5
6
7
8
9
10
Behandel volgens protocol: postoperatieve pijn, pijn bij kanker en pijn op de spoedeisende hulp
Pijnmeting oncologie
0
1
2
3
Vraag door naar pijn bij bewegen, ophoesten en doorademen?
4
5
6
7
8
9
10
Behandel volgens protocol: postoperatieve pijn, pijn bij kanker en pijn op de spoedeisende hulp
Eenduidigheid: pijnmeting < 4 voor alle patiënten
0
1
2
3
Vraag door naar pijn bij bewegen, ophoesten en doorademen?
4
5
6
7
8
9
10
Behandel volgens protocol: postoperatieve pijn, pijn bij kanker en pijn op de spoedeisende hulp
Kwaliteitswand klinische afdeling
Prestatie-indicatoren & Pijn
Inzicht pijnintensiteit?
Resultaten steekproef n = 295 100% 90% 81% 80% 72%
68%
70% 62%
60% 47%
50% 38%
40%
34%
30% 21% 20%
15%
10% 0% Curatief
Verhage et al. 2012
Palliatief
Patienten met pijn
Pijn op dit moment
Matig-ernstige Gebruik Pijn afgelopen Matig Gebruik pijn pijnmedicatie week /ernstige pijn pijnmedicatie
43
Knelpunten & Verbeterpunten • • • • • •
Pijn wordt poliklinisch niet structureel gemeten en geregistreerd Belemmeringen professionals Belemmeringen patiënten Complexe pijnproblemen Pijn wordt poliklinisch niet structureel gemonitord Ontbreken van voorlichting op maat aan de patiënt
Van den Beuken-van Everdingen & Patijn 2009, Oldenmenger 2009, Pijn bij kanker 2008, Pijn in de palliatieve fase 2010, VMS Praktijkgids 2009 & Zichtbare Zorg Indicatorengids Pijn bij kanker bij volwassenen 2011
Ontwikkeling geïntegreerde pijnbehandeling • • • •
Structurele pijnmeting en registratie m.b.v. NRS NRS > 5 inzet medicamenteuze interventie Medicamenteus pijnprotocol JBZ Verwijzing naar verpleegkundig specialist - telefonische consultatie om pijn te evalueren < 24 uur - gesprek over pijneducatie - consultatie anesthesioloog
Oldenmenger 2012, Verhage 2012
Behandeling pijn • Medicamenteus • Chemo-, doelgerichte therapie en radiotherapie • Invasieve technieken - viscerale pijnklachten bovenbuik (maag, lever, pancreas): plexus coeliacusblokkade - perineale pijnklachten: lower end block
Pijnkaart
Definitie doorbraakpijn • “Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn”
Davies et al.2009
Doorbraakpijn
Continue pijn
Continue pijn Intensiteit van de pijn
Intensiteit van de pijn
Tijd
Tijd
Kenmerken doorbraakpijn • • • • •
Plotseling begin Hoge piekintensiteit, welke snel (3-15 min) wordt bereikt Gemiddeld aantal episoden: 3-4 per dag Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker en pijn Intensiteit: 3% mild, 37% matig, 60% ernstig
Duur van doorbraakpijn episodes • 64% van alle doorbraakpijn episodes bij kanker duurt 30 minuten of korter • 87% van alle doorbraakpijn episodes bij kanker duurt 1 uur of korter
Soorten doorbraakpijn • Spontane doorbraakpijn: pijn, die geen relatie heeft met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%) • Incidente pijn: vorm van doorbraakpijn die optreedt bij bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (38-44%) - willekeurig: bijv. bij lopen - onwillekeurig: bijv. bij hoesten - procedureel: bijv. bij de verzorging • Mengvormen (15-17%) • (End of dose pijn: pijn die optreedt kort voor de volgende gift van analgetica)
Hoe wordt doorbraakpijn herkend?
• Doorbraakpijn versus niet goed gereguleerde achtergrondpijn (algoritme Davies) • Pijnanamnese: welke vragen moet je stellen(ontbreken van gevalideerde vragenlijst)?
Davies A.N. The management of breakthrough cancer pain. Br J Nurs 20, 803-804, 806-807 201)
Pijnanamnese
• Hulpmiddel verheldering pijnprobleem • Vraag 4: Welk verloopt heeft uw pijn?
• Antwoord 2 & 3 nodigt uit tot doorvragen voor doorbraakpijn
Vragen doorbraakpijn 1. Heeft u ondanks de pijn soms kortdurende pijnpieken die door de pijnmedicatie heen breken? 2. Hoe vaak treedt doorbraakpijn op (1-4 x dd)? 3. Komt de pijn plotseling opzetten of geleidelijk? 4. Hoe lang duurt het totdat de pijn het hevigst is? 5. Hoe land duurt de aanval van doorbraakpijn (enkele min., half uur?)
Vragen doorbraakpijn
6. NRS? 7. Zijn er activiteiten die de pijn uitlokken of treedt de pijn spontaan op (bewegen, hoesten, trap lopen)?
8. Waar treedt de doorbraakpijn op (lichaamsdiagram)? 9. Hoe omschrijft u de pijn? 10. Waardoor neemt de pijn af?
Uitbreiding pijnanamnese /handleiding Breaktrough pain Assessment Tool (Davies)
Gevolgen doorbraakpijn
Zeppetella, 2011
Achtergrond • Doorbraakpijn van oudsher behandeld met immediate release morfine of oxycodon • Geen gerandomiseerde studies • Afgelopen jaren toenemend aantal preparaten met snelwerkend fentanyl op de markt • Farmacokinetisch profiel van snelwerkend fentanyl lijkt beter te passen op het profiel van doorbraakpijn dan dat van immediate release morfine en oxycodon
Verhogen achtergronddosering Bij < 4 doorbraakpijn episodes per dag: • grote kans op chronische overmedicatie • verhoogde kans op medicatiegerelateerde bijwerkingen zoals sedatie, misselijkheid en obstipatie
Orale opioïden met directe afgifte
• Komt niet overeen met profiel typische doorbraakpijn episode • Start van werking na 20-30 min (betekenisvol na 30-40 min) • Werkingsduur is tenminste 4 uur
De ideale behandeling • • • •
Is effectief Werkt snel en heeft een korte werkingsduur Heeft minimale bijwerkingen Is gebruiksvriendelijk
Snel werkende fentanylpreparaten ROO’s • Beschikbaar in Nederland: - Abstral® (sublinguaal) - Actiq® (oromucosaal) - Effentora® (buccaal) - Instanyl® (intranasaal) - Breakyl® (buccaal) • In de pijplijn: - Fentanylspray (sublinguaal) - PecFent® (intranasaal)
Dosis • Geen relatie tussen effectieve dosis voor snel werkend fentanyl en dosis van onderhoudsbehandeling • Advies voor alle middelen om te starten met de laagste dosering en te titreren aan de hand van het effect
Bijwerkingen en kosten • Bijwerkingen: m.n. sufheid en misselijkheid, vergelijkbaar met andere opioïden • Zelden specifieke problemen gerelateerd aan toedieningsvorm • Kosten: 6-8 Euro per gift (afhankelijk van middel en dosering)
Kanttekeningen bij onderzoeksresultaten
• Klinische relevantie van gevonden verschillen? • Vrijwel alle studies gesponsored door farmaceutische industrie • Publicatiebias?
Conclusies • Snel werkende fentanylpreparaten zijn effectiever dan placebo bij de behandeling van doorbraakpijn • Vergelijkende studies suggereren meerwaarde van snel werkende fentanylpreparaten boven IR morfine/oxycodon bij vergelijkbare bijwerkingen • Op basis van verricht onderzoek geen voorkeur uit te spreken voor één preparaat • Kosten zijn een (groot) probleem
Wat is de praktijk?
• • • • • • •
‘Alles’ valt onder de noemer doorbraakpijn Zowel IR preparaten als ROO’s worden door elkaar gebruikt Onvoldoende kennis professional & patiënt Pijn onderbelicht in poliklinische setting Doorbraakpijn wordt onvoldoende uitgevraagd Ontbreken van voorlichting en instructie Monitoring?
Rol verpleegkundige bij pijn is essentieel!
