Drs Maria Mauritz MANP, verpleegkundig Specialist GGZ en verpleegkundig onderzoeker
Definitie : ◦ Psychiatrische stoornis die meer dan 2 jaar duurt met: ◦ verminderd algemeen en sociaal functioneren (GAF <60) en: ◦ Langdurig aanwezige problemen op drie of meer levensgebieden: gezondheid en zelfzorg, psychisch welbevinden, sociale relaties, dagelijkse activiteiten, wonen , financiën en zingeving (Veldhuizen e.a., 2008; Delespaul e.a., 2012)
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
2
Er is sprake van: ◦ Herhaald interpersoonlijk geweld: emotionele en lichamelijke mishandeling en/of seksueel misbruik, vaak samengaand met emotionele en lichamelijke verwaarlozing en/of ◦ Traumatisering in een complexe omgeving: geweld in oorlogssituaties of onder dictatoriale regimes ◦ De gerelateerde stoornissen zijn complex van aard: een veelheid van soms sterk wisselende symptomen samen gaand met andere psychiatrische en lichamelijke aandoeningen
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
3
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
4
Blootstelling aan doodsdreiging, ernstige verwonding of sexueel geweld waarbij het individu: ◦ de traumatische gebeurtenis direct ervaart , ◦ persoonlijk getuige is van een traumatische gebeurtenis, ◦ weet heeft van een traumatische gebeurtenis die een belangrijke naaste overkomen is (sterven, doodsdreiging door geweld of ongeluk), of ◦ herhaalde blootselling aan bedreigende details van een traumatische gebeurtenis (niet door film, media, wel door beroepsuitoefening) Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
5
Geclassificeerd als angststoornis: ◦ intrusies: herinneringen, herbelevingen (flashbacks), nachtmerries ◦ vermijding: personen, situaties, sociale interactie, gedachten ◦ verhoogde waakzaamheid: alert, schrikachtig, prikkelbaar, concentratieproblemen
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
6
Voegt het volgende symptoomcluster toe ◦ negatieve cognities en stemming: hardnekkig gevoel van zelfverwijt, beschuldigen van anderen, vervreemding, verminderde interesse in dagelijkse activiteiten en de onmogelijkheid om belangrijke delen van het trauma te herinneren ◦ toevoeging bij verhoogde waakzaamheid: agressie, roekeloosheid en zelfdestructief gedrag (naast vluchtgedrag ook vechtgedrag en woede benoemd) Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
7
Chronische PTSS met daarbij veranderingen in: ◦ regulatie van affect en impulsen ◦ aandacht of bewustzijn ◦ zelfperceptie en soms perceptie van de dader(s) ◦ relatie met anderen ◦ zingeving en betekenissystemen
En: ◦ somatisatie Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
8
Een belangrijk deel van de symptomen komt overeen met het toegevoegde cluster negatieve cognities en stemming
In de DSM-5 is daarnaast een diagnose toegevoegd:
◦ PTSS, dissociatieve type: de dissociatieve symptomen komen overeen met de veranderingen in aandacht en bewustzijn
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
9
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
10
Complexe PTSS met: ◦ ernstige stoornissen in aandacht en bewustzijn ◦ geheugenverlies voor grote perioden ◦ zeer verschillend gedrag in verschillende situaties
Bij DIS is sprake van structurele dissociatie van de persoonlijkheid: ◦ meerdere persoonlijkheidsdelen ◦ geheugenverlies voor gedrag van elkaar ◦ delen “bewaren” traumatische herinneringen Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
11
Opvallend vaak een traumageschiedenis bij patiënten met EPA
Vaak niet (centraal) beschreven in het dossier: diagnose en behandelplan
Bereidheid bij geschoolde behandelaren om mensen met EPA te behandelen voor trauma is nog vaak laag: ◦ Risicovol ◦ Tijdrovend ◦ Te weinig ervaring met de doelgroep
Verpleegkundigen maken er het beste van… Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
12
80 70 60 50
40 30 Fysiek (47%) 20 10
Seksueel (37%) PTSS (30%)
0
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
13
Bipolair Schizophrenie
Fysiek misbruik EPA Bipolaire Schizophrenie EPA
Seksueel misbruik
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice BP
30 (n=50)
27 (n=142)
6 (n=90)
Man
33 (n=782)
32 (n=275)
90
31 (n=254)
30 (n=50)
27 (n=142)
20 (n=569)
19 (n=47)
18 (n=33)
17 (n=32)
6 (n=90)
4 (n=651)
33 (n=782)
32 (n=275)
31 (n=254)
30 (n=50)
27 (n=142)
20 (n=569)
19 (n=47)
18 (n=33)
17 (n=32)
6 (n=90)
4 (n=651)
100
Vrouw
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EPA
PTSS
23 januari 2014 14
EPA-patiënten met vroegkinderlijke traumatisering : ◦ hebben meer stoornissen op As I en As II en vaker een verslavingsstoornis ◦ hebben op jongere leeftijd symptomen (ca 6 jaar vroeger) ◦ zijn langer ziek en hebben ernstiger symptomen ◦ zijn minder goed te behandelen voor de hoofdstoornis ◦ doen vijf keer zo vaak een suïcidepoging bij gelijktijdig voorkomen van lichamelijke mishandeling en seksueel misbruik in de voorgeschiedenis Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
15
Stabilisatie (fase 1): ◦ Vroeger en Verder, stabilisatiecursus na misbruik of mishandeling ◦ Cursus omgaan met traumagerelateerde dissociatie Traumagerichte behandeling (fase 2): ◦ EMDR of imaginaire exposure (CGT) ◦ Narratieve exposure therapie (NET) ◦ Psychotherapie gericht integratie van persoonlijkheid Integratie en herstel (fase 3): ◦ Herstel van rollen en verbondenheid met anderen Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
16
Leidend principe: ◦ Kennis over traumageschiedenis is altijd van belang ◦ Hulpverleners moeten er routinematig naar vragen ◦ Dit is niet nodig (en gewenst) als geschiedenis bekend is en dit geen rol meer speelt in huidige problemen
Vertrouwelijkheid: ◦ Patiënt moet vooraf weten wat er met informatie gebeurt en wie inzage heeft in dossier ◦ Instellingsbeleid moet duidelijk zijn en bij intake besproken worden Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
17
Context: ◦ Bevragen van trauma gebeurt in de context van een algemene psychosociale anamnese ◦ Er moet voldoende vertrouwensband zijn voordat naar trauma gevraagd wordt ◦ Er moet echter niet te lang mee gewacht worden: bij start van een behandeling zijn patiënten meest geneigd openheid te geven ◦ Daarna moet er voldoende tijd zijn om de patiënt zo nodig te ondersteunen Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
18
Van algemeen naar specifiek: ◦ Kunt u me iets vertellen over uw jeugd
Iets specifieker: ◦ Wat was het beste van uw jeugd? ◦ Wat was het ergste van uw jeugd?
Specifiek als voorgaande vragen onvoldoende opleveren: ◦ Heeft een ouder of een andere volwassene u ooit pijn gedaan of zo gestraft zodat u gewond raakte? ◦ Heeft een ouder iemand dan uzelf seksuele handelingen met u verricht tegen uw wil? (vd Berg & Bervoets, 2010) Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
19
Heeft iemand ooit seksuele handelingen met u verricht tegen uw wil of waarbij u zich ongemakkelijk voelde? Bent u ooit geslagen of in elkaar geslagen in een intieme relatie of huwelijk? Bent u ooit lichamelijk aangevallen door iemand die niet uw partner was? Bent u ooit in een situatie geweest waarin u dacht dat u dood zou gaan? Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
20
Acute symptomen, tijdens een crisis Ontbreken van vertrouwensband Culturele factoren Patiënt wil er niet over praten In dossier beschrijven wat de reden is van niet vragen naar trauma en wanneer dit alsnog gedaan zal worden Patiënt vertellen dat hij of zij er op een ander tijdstip altijd op terug kan komen
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
21
Screeningslijst trauma‟s in de voorgeschiedenis: ontleend aan T-Tip onderzoek en aangepast voor algemeen gebruik (van Minnen & van der Gaag, 2010)
PTSS-klachtenschaal en interpretatie scoring (Arntz & van Minnen, 2011)
Screening voor complexe PTSS (Dorrepaal, Thomaes & Draijer, 2008)
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
22
PTSS: ◦ Post-traumatisch syndroom ◦ Slaaptekort (door waakzaamheid en nachtmerries)
Complexe PTSS/DIS: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Ineffectieve coping (Risico voor) zelfbeschadiging en suïcide Chronische geringe zelfachting Risico voor aantasting menselijke waardigheid Seksueel disfunctioneren Identiteitsstoornis (Effectief Verplegen 4) Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
23
Stabilisatiefase:
Traumagerichte behandelfase:
Zorg gericht op: goede zelfzorg en dagstructuur, bevorderen emotieregulatie en impulscontrole, signaleren en interveniëren bij crisis Zorg gericht: op voorwaarden scheppen, tegengaan vermijding en omgaan met heftige gevoelens
Integratie- en herstelfase:
Zorg gericht op: vergroten van vaardigheden en herstel van rollen Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
24
Bij slaaptekort door nachtmerries: ◦ Klinisch: zorgen voor veilige slaapplek (zicht op deur, licht, geen lawaai, vertrouwde voorwerpen) ◦ Thuis: vermijden associaties met misbruik of geweld (bv bed op andere plek of in andere kamer) ◦ Bevorderen oriëntatie: bij wakker worden uit nachtmerrie opstaan, afleiding zoeken, saai klusje doen, schrift met belangrijke uitspraken als: het is voorbij, ik ben nu veilig, ..
Bij verhoogde waakzaamheid: ◦ Goede slaaphygiëne ◦ Angstreductie door ontspanningsoefeningen Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
25
Neem rol van verpleegkundige of patiënt ◦ ◦ ◦ ◦
Zorg voor veilige en rustige omgeving Geef uitleg over omgaan met vertrouwelijke informatie Oefen met het stellen van algemene en specifieke vragen Houdt rekening met gevoelens patiënt en van jou zelf
Vertel aan het eind van het gesprek wat er met de informatie gebeurt: wie is betrokken bij behandeling Geef informatie over bereikbaarheid „Patiënt‟ geeft feedback over het gesprek ◦ Inhoud, proces, beleving
Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
26
American Psychiatric Publishing (2013). Posttraumatic Stress Disorder in DSM-5 Arntz A., Minnen, A. van (2011). Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische stress-stoornis: (Imaginaire) exposure. Bijlage: PTSS-klachtenschaal. Berg D. van den, Bervoets, H. (2010). Vragen over misbruik/trauma. Workshop Schizofreniecongres 2010. Gebaseerd op: Lampshire, D., Read, J., Harrison. R., Maung, S. Sexual abuse and trauma – inquiry and response. A Workshop for mental health workers. Delespaul, P. A. E. G., & Consensusgroep EPA (Cahn, W. D., G, Drukker, M., van der Gaag, M., van Heugten, T., van Hoof, F., Keet, R., Kroon, H., Mulder, N., van Os, J., Slooff, C.J., Sytema, S., van Veldhuizen, R., van Weeghel, J., Wiersma, D., Willemsen, E., Wunderink, L.) (2012). Consensus over de aard en omvang van de EPA populatie. Tijdschrift voor psychiatrie. Dorrepaal E, Thomaes K, Draijer N (2008). Vroeger en verder. Stabilisatiecursus na misbruik of mishandeling. Amsterdam: Pearson assessment and information. Mauritz, M.W. Posttraumatische stress. (2013). In: A.M. Eliens, G. Bours, P.J. Goossens (red.). Effectief verplegen 4. Handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen (237-283). Dwingeloo, Uitgeverij KAVANAH. Mauritz, M.W., Goossens, P.J.J., Draijer, N., Achterberg, T. van (2013). Prevalence of interpersonal trauma exposure and trauma related disorders in severe mental illness. European Journal of Psychotraumatology, 4, http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.19985. Veldhuizen J.R. van, Bähler, M., Polhuis, D. Os, J. van. (red.) (2008). Handboek FACT. Utrecht: De Tijdstroom. Lustrumcongres: 10 jaar Advanced Nursing Practice
23 januari 2014
27
