Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist 2010

Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist 2010

Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist 2010 10 artikelen Roza Blokstra Peter Braem Ditte van Harten Irma de Hoop Wendy Kamp Suzanne Knol Nico Oskam Dennis Robroek Mira Rook Liselore Schickendantz

GGZ VS Utrecht

De Stichting Opleidingsinstelling ggz vs ontwikkeld en beheert de landelijke postinitiële hogere beroepsopleiding tot het verpleegkundig specialisme in de ggz. De opleidingsinstelling is in 1996 opgericht op initiatief van de beroepsgroepen werkzaam in de ggz, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars, verenigd in het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de ggz (cono). In het bestuur van de opleidingsinstelling participeren beroepsverenigingen van verpleegkundigen en zorgaanbieders uit de branches geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg en psychogeriatrie. De opleiding ggz-vs voldoet in ruime mate aan alle formele eisen die worden gesteld aan het verpleegkundig specialisme (Wet big, art. 14) en biedt tevens een goede voorbereiding op functie-uitoefening als verpleegkundig expert in de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg. De focus van de opleiding is gericht op de directe patiëntenzorg. In de problematische werkelijkheid van de dagelijkse praktijk kunnen de beoogde beroepscompetenties ten aanzien

van de hoofdrollen behandelverantwoordelijke, innovator/onderzoeker en coach ontwikkeld worden. De opleiding wordt aangeboden in samenwerking met verschillende ggzorganisaties verspreid door heel Nederland. De opleidingsinstelling ggz vs vormt de verbindende schakel in het opleidingsnetwerk. Het opleidingsnetwerk is sinds 2009 door de Registratiecommissie Specialismen Verpleegkunde (rsv) erkend als driejarige opleiding tot geestelijke gezondheidszorg verpleegkundig specialist, conform artikel 14 Wet big. De opleiding includeert de door de minister van oc&w erkende tweejarige opleiding Master in Advanced Nursing Practice in de ggz (anp/ggz). Verschillende kenniscentra in Nederland leveren een bijdrage aan de opleiding. ggz-vs heeft zich verbonden aan het ggz lectoraat van Saxion om samen met de verantwoordelijk lector vorm en inhoud te geven aan de deelonderzoekslijn ‘Evidence Based Nursing in Psychiatry’.

Redactie Amar Voogt (voorzitter) Ria Radstake Martin Morsman Bauke Koekkoek Karin Bakker Realisatie Rob Bakker en Anouk Schimmel Typograﬁe Robbert Zweegman, Malden Druk Lecturis, Eindhoven isbn 978 90 81299435 nur 897 ©Stichting Opleidingsinstelling ggz vs, 2010

Inhoud

9 V00rwoord

11 Alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis: noodgedwongen detox! De wijze waarop van de nood(gedwongen detox) een deugd kan worden gemaakt en de rol die de verpleegkundig specialist ggz daarbij speelt. Roza Blokstra 21 Concept Crisisinterventie Uitgangspunten voor crisisinterventie in het Crisiscentrum Rotterdam. Peter Braem 33 Ouderen en alcoholproblematiek; over de geest en de fles Screening en behandeling in de ambulante ouderenpsychiatrie. Ditte van Harten 47 Een menselijke maat De kunst van het aansluiten bij de belevingswereld van psychotische mensen. Irma de Hoop 59 De ggz verpleegkundig specialist: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector Wendy Kamp 71 Behandelen en rehabiliteren moeten beide binnen herstelgerichte zorg voor patiënten met een emotieregulatie-stoornis! Herstelgerichte zorg en zorgprogrammatisch werken bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek Cluster B. Suzanne Knol

85 Op tijd beginnen met ‘herstel’ Het herstelconcept als leidraad bij de behandeling van een eerste psychose. Nico Oskam 97 Keep in touch De belangrijke punten bij het onderhouden van een behandelrelatie met een schizofrene patiënt. Dennis Robroek 111 Eenzame ouderen, een zaak voor de verpleegkundig specialist in de eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg? De behandeling van ouderen met eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg door de verpleegkundig specialist. Mira Rook 123 Anders werken, anders denken Gastvrije zorg op acute opnameafdelingen om dwang en drang terug te dringen. Liselore Schickendantz

135 Noten 137 Literatuur

Voorwoord

9

Verpleegkundige behandeling is een cruciaal aspect van het totale behandelpakket dat aan onze patiënten met geestelijke gezondheidsproblemen wordt geboden. Zonder verpleegkundige behandeling is bijvoorbeeld een klinische opname vergelijkbaar met een duur betaalde recreatie, bedoeld om de tijd tussen zinvol geachte medische of psychologische behandelmomenten te overbruggen. Er vanuit gaande dat een medische of psychologische behandeling slechts 45 minuten per dag wordt geboden, dan betekent dit dat voor de invulling van de overige 23 uur en 15 minuten een verpleegkundige behandeling geïndiceerd kan zijn. Het is bijzonder te noemen dat er vanuit de overheid of de zorgverzekeraars zo weinig belangstelling bestaat voor het effect van deze meest intensieve en kostbare vorm van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. Evidence in de verpleegkunde is zeer schaars. Best practices zijn nog nauwelijks beschreven. Het is een publiek geheim dat in de praktijk van alle dag vele dagen achtereen wordt verpleegd vanuit een verouderd verpleegkundig behandelplan dat is opgebouwd uit betekenisloze gemeenplaatsen en dat bij het merendeel van de behandelend verpleegkundigen onbekend is. De ggz-vs is toegerust om de verpleegkundige behandeling vorm te geven vanuit verworven inzichten in de processen die zich bij een persoon afspelen als deze ziek is. Daarenboven weet de ggz-vs de verpleegkundige praktijken te ontsluiten voor derden en daarmee bediscussieerbaar en onderzoekbaar te maken. Hiermee ontstaat kennis die overdraagbaar en verbeterbaar is. Op termijn vormt dat de basis voor verantwoorde en effectieve inzet van de meest intensieve behandelvorm in de geestelijke gezondheidszorg. Voor deze uitgave van Praxis zijn tien afstudeerartikelen geselecteerd die onze studenten aan het eind van de opleiding hebben geschreven en waarmee zij blijk geven van hun professioneel handelen in de verpleegkundige praktijk van de Geestelijke Gezondheidszorg. Jaarlijks zal er een nieuwe Praxis worden samen gesteld en verspreid. Namens de opleiding ggz-vs wensen wij u veel leesplezier.

Rob Bakker en Amar Voogt, directie

10

praxis ggz verpleegkundig specialist 2010

Roza Blokstra

Alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis: noodgedwongen detox! De wijze waarop van de nood (gedwongen detox) een deugd kan worden gemaakt en de rol die de verpleegkundig specialist ggz daarbij speelt

11

Na tien maanden werkzaam te zijn als verpleegkundig specialist ggz bij de psychiatrisch consultatieve dienst voor een regionaal ziekenhuis, valt het aantal consulten waarbij alcohol een grote rol speelt mij op. Van de honderd consulten is er in elf gevallen sprake van alcoholmisbruik of afhankelijkheid; vijf mannen en zes vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar. In zes van de elf alcoholgerelateerde consulten was tevens sprake van een delier. Hierbij kan ervan worden uitgegaan dat dit alleen de zichtbare alcoholproblematiek betreft. Standaard screening in het algemeen ziekenhuis op het mogelijk voorkomen van risicovol alcoholgebruik, alcoholgerelateerde aandoeningen en/of problemen vindt over het algemeen niet plaats (Emmen, Wolersheism, Bleijernberg & Schippersl, 2005). Wat verder opvalt is het relatief late moment waarop de consultatieve dienst wordt ingeschakeld; gemiddeld de zesde dag na opname. Bovendien beperkt de consultvraag zich vaak tot nazorg en nabehandeling, een rechterlijke machtiging aanvragen of een passende revalidatieplaats organiseren. Bij de uitvoering van deze consulten blijkt dat er vaak meer aan de hand is; verschijnselen van een delier, gedragsproblemen, ernstige verwardheid en dubbele diagnose problematiek. Voor preventieve maatregelen is het dan te laat; er rest vaak niet meer dan het bestrijden van de vaak crisisachtige situatie. Aan de hand van een casus wordt beschreven welke problemen zich kunnen voordoen wanneer een alcoholafhankelijke patiënt noodgedwongen een detox ondergaat. Vervolgens worden effectieve verpleegkundige interventies beschreven bij de behandeling van alcoholafhankelijke patiënten in het algemeen ziekenhuis en worden aanbevelingen gedaan voor preventie, samenwerking en nazorg. De praktijk Een 50-jarige man wordt opgenomen op de afdeling interne geneeskunde vanwege algehele malaise, levercirrose en verwardheid bij chronische alcoholafhankelijkheid. De man is bekend met psychoses en krijgt ‘bemoeizorg’ van de verslavingszorg. Na tien dagen wordt consult psychiatrie gevraagd voor een ander antipsychoticum vanwege hartritmestoornissen. Bij kennismaking zien wij een onverzorgde man die vertraagd reageert op vragen, een wankele loop heeft, van de hak op de tak springt en duidelijk zoekende over de afdeling rondloopt. Nadat de patiënt somatisch is opgeknapt wordt hij aansluitend kort opgenomen bij de GGZ voor nadere diagnostiek en

12


het instellen van anti-psychotica. Uit een neuropsychologisch onderzoek blijkt forse cognitieve schade en de diagnose Korsakov wordt gesteld. Drie maanden later belandt de patiënt weer in het ziekenhuis. Ditmaal na een val van de bovenste traptrede. Hij is achterstevoren naar beneden gevallen en heeft een dubbele bekkenfractuur en een gebroken onderarm. De behandeling bestaat uit drie maanden bedrust. Na twee weken wordt de psychiatrische consultatieve dienst in consult gevraagd omdat de patiënt ‘toenemend onrustig en verward’ is. De patiënt is zeer angstig: ‘Er lopen ‘s nachts lui over de gang die mij willen vermoorden.’ Hij durft geen oog dicht te doen. Ook op de verpleging heeft hij het niet zo: ‘ze geven me extra pillen om me te drogeren.’ In de verpleegkundige rapportage staat dat de man uit zijn bed is geklommen om naar huis te gaan, grove taal gebruikt, veelvuldig op de bel drukt en roept. Deze casus is geen uitzondering. In Nederlandse ziekenhuizen worden veel patiënten behandeld en opgenomen met een aan alcohol gerelateerde aandoening en/of stoornis. Volgens cijfers van de nationale Drug Monitor (2008) waren in 2006 4.855 opnames in een algemeen ziekenhuis het directe gevolg van alcoholgebruik. Nog vaker wordt alcohol als nevendiagnose gesteld; 11.689 patiënten. Van deze cijfers mag aangenomen worden dat zij een onderschatting zijn omdat men in algemene ziekenhuizen nog lang niet altijd de rol van alcohol als oorzaak van de ziekte herkent of registreert. De alcoholafhankelijke patiënt krijgt in een algemeen ziekenhuis geen alcoholhoudende consumpties aangeboden. Vanaf de eerste opnamedag begint het ontgiftingsproces. Dit proces brengt een aantal medische en verpleegkundige hulpvragen met zich mee. Medische hulpvraag Het abrupt stoppen na een lange(re) periode van overmatig gebruik kan leiden tot spoedeisende situaties (Achilles, Beerthuis & Van Ewijk, 2006). Onthoudingsverschijnselen ontstaan doorgaans binnen twaalf uur na het laatste alcoholgebruik en bereiken hun hoogtepunt meestal binnen 48 tot 72 uur en worden dan geleidelijk minder. In 95 % van de gevallen zijn de onthoudingsverschijnselen licht tot matig ernstig. Bij de resterende 5% wordt het onthoudingssyndroom gecompliceerd door epileptische insulten en/of door een onthoudingsdelier: een delirium tremens.

alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis

13

Dit is een syndroom; een verzameling acute symptomen met stoornissen op het terrein van bewustzijn en cognitie ten gevolge van uiteenlopende oorzaken (Clijsen, Garenfield, Kuipers, Loenen & Piere, 2008). Er is per definitie sprake van onderliggend lichamelijke problemen. In het algemeen ziekenhuis is het delier de meest voorkomende psychiatrische stoornis. Allerlei lichamelijke aandoeningen doen een ernstige aanslag op het reservevermogen van de mens en van zijn hersenen. De hersenfuncties raken ontregeld. Alcoholafhankelijkheid of plotseling staken van chronische overmatige alcoholconsumptie is een risicofactor voor een delier. Daarnaast zijn er nog vele andere risicofactoren voor een delier: cognitieve achteruitgang, infecties, internistische aandoeningen (nier- of leverziekte), operaties, verblijf op een intensive care unit, immobilisatie, slaapgebrek. Het onderscheid tussen het alcoholonthoudingsdelirium en het delirium ten gevolge van andere oorzaken is moeilijk te maken (Nederlandse vereniging voor ziekenhuispsychiatrie, 2004). Bijna alle alcoholisten hebben, door een verminderde opslagcapaciteit van de lever, een eenzijdig dieet en verminderde resorptie van de darmen, een gebrek aan vitamine b1 (thiamine). Als gevolg daarvan kan het syndroom van Wernicke optreden (Achilles et al., 2006). Wernickes encefalopathie is een acute-potentieel fatale- aandoening die gekenmerkt wordt door ataxie, evenwichtsstoornissen, verwardheid, gestoorde oogbewegingen en trage pupilreacties. De kans is het grootst op het moment dat er wordt overgeschakeld van calorie-inname via alcohol naar normale koolhydrate voeding. Op dat moment kan er een acuut tekort aan thiamine ontstaan, leidend tot kleine bloedinkjes in bepaalde delen van de hersenen (onder andere in de thalamus, de hypothalamus, het cerebellum, en kernen van hersenzenuwen). De symptomen kunnen binnen enige dagen spontaan verdwijnen of overgaan in een Korsakov-syndroom: een chronische amnestische syndroom gekenmerkt door inprentingstoornissen en confabulaties. Uiteraard leidt langdurig alcoholgebruik ook tot andere somatische complicaties zoals leverfunctiestoornissen, beschadiging aan het zenuwstelsel, gevolgen voor pancreas, hart en bloedvaten et cetera. We beperken ons in dit artikel tot de neuro-psychiatrische complicaties Wernicke en het risico op delier.

14


Verpleegkundige hulpvraag Hieronder wordt ingegaan op de meest voorkomende verpleegkundige hulpvragen bij alcoholafhankelijkheid in het algemeen ziekenhuis. In de eerste plaats is er een dreigend gevaar voor acute verwardheid. Wanneer die verwardheid ontstaat en de patiënt hallucineert is er ook gevaar voor letsel zoals het opdrinken van giftige stoffen. Bovendien kan een tekort aan vocht en voedsel ontstaan. De alcoholafhankelijke patiënt heeft vaak, door de inname van calorierijke dranken, een slechte voedingstoestand. Ook blijkt er vaak sprake van kennistekort over de effecten van alcohol op het lichaam. Een aantal gedragingen van alcoholafhankelijke patiënten kunnen worden geduid als ‘verslavingsgedrag’ (Loth, Rutten, Huson-Anbeek & Linde, 1999). Hieronder vallen ontkenning, projectie, rationalisatie en magisch denken. Als een verpleegkundige een vermoeden heeft van alcoholafhankelijkheid en hierover navraag doet, zal het vaak voorkomen dat de patiënt eromheen gaat draaien en op een ander onderwerp wil overstappen. Een verontwaardigde reactie op de vraag of alcohol wordt gebruikt kan bij herhaald vragen overslaan in sterke ontkenning. De alcoholafhankelijke patiënt schaamt zich vaak voor het gebruik. De patiënt uit de praktijkcasus weert vragen over alcoholgebruik af met: ‘Jij drinkt toch ook wel eens een biertje?’ Soms is de zucht naar alcohol zo sterk dat de patiënt voortijdig de afdeling verlaat. Samenvattend kan worden gesteld dat zich een veelheid aan hulpvragen voordoen die uiteraard per patiënt verschillen. We komen nu tot het vraagstuk welke interventies vanuit de literatuur bekend zijn als effectief bij de behandeling van deze hulpvragen. Medische interventies Vanuit het bio-psychosociaal denkmodel zal eerst het biologisch evenwicht moeten worden hersteld, vervolgens verbetering tot stand moeten worden gebracht door psychologische interventies en behandeling gericht op versterking van de gezonde aspecten in de sociale omgeving (Clijsen et al., 2008). Het herstellen van het biologisch evenwicht zal door medici worden uitgevoerd. Dat zal bestaan uit detoxificatie waarbij de ontwenningsverschijnselen zoveel mogelijk zullen worden beperkt met behulp van farmacotherapie.


15

Daarnaast is preventie van het Wernicke-syndroom zeer belangrijk zoals uit recente publicaties van Arts (2009) en de multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol (2009) blijkt. Met eenvoudige preventieve toediening van de juiste dosering thiamine kan veel ellende worden voorkomen. De man uit de praktijkcasus heeft vermoedelijk het Wernicke-syndroom ontwikkeld. Echter, wanneer de diagnose gesteld wordt is het altijd te laat (Arts, 2009). Uiteraard draagt ook preventie van alcoholonthoudingsdelier bij aan het herstellen van een biologisch evenwicht. Dit kan met farmacotherapie worden gerealiseerd. Psychiatrisch verpleegkundige interventies Er zijn een aantal interventies die aantoonbaar effectief zijn bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Deze interventies kunnen ook door verpleegkundigen worden toegepast. Motiverende gespreksvoering (Miller & Rollnick, 2005) is een belangrijk aspect in de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Deze gesprekstechniek impliceert een niet-moraliserende, sterk op de eigen verantwoordelijkheid gerichte algemene houding van de hulpverlener tijdens de behandeling. Motivatie wordt gezien als een dynamische toestand die kan worden beïnvloed. De ‘brief motivational intervention’ van Saunders, Wilkinson en Allsop (1991), is een interventie in de stijl van motiverende gespreksvoering waarin de hulpverlener in een uur de voor- en nadelen van gebruik navraagt, de toekomstplannen en de rol die gebruik daarin speelt. Motivational enchancemet therapy (met) is getoetst in een Amerikaanse studie naar psychosociale behandelingen van alcoholafhankelijkheid. Het bleek dat vier sessies bestaande uit met even effectief waren als de veel uitgebreidere cognitieve gedragstherapie en de twaalfstappenbenadering (Franken & Van den Brink, 2009). Tot slot de ‘Drinkers check up’ van Miller, Sovereign en Krege, die in het Nederlands bewerkt en onderzocht is als de Doorlichting Voorlichting alcoholgebruik (dva: Schippers, Brokken & Otten, 1994). Dva is bedoeld om patiënten met mogelijke alcoholproblemen voor te lichten en te adviseren teneinde de motivatie voor veranderingen in het drinkgedrag, respectievelijk het zoeken en aanvaarden van hulpverlening te bevorderen. De dva wordt niet standaard in algemeen ziekenhuizen gebruikt maar vanwege de kleine tijdsinvestering;

16


3 à 4 gesprekken zou dit wel heel goed mogelijk zijn. Een kleinschalig onderzoek van Lieshout (2009) naar de effecten van dva, toegepast door een verpleegkundig specialist liaisonpsychiatrie, laat hoopgevende resultaten zien. Zo blijkt dat de meeste patiënten uit de onderzoekspopulatie gemotiveerd zijn om hun alcoholgebruik te minderen. De basishouding van de verpleegkundige is therapeutisch neutraal (Loth, 1999). Dit is een neutrale vriendelijkheid zonder voorwaarden, die is gebaseerd op kennis van de verslaafde en verslaving. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld ontkent dat hij alcohol gebruikt, heeft het geen zin om hierover door te vragen of een discussie aan te gaan. Beter is het om een dag uit het leven door te nemen en door te vragen wanneer wat wordt gedronken. Daarnaast is een eerlijke voorlichting belangrijk. Dat kan door een toelichting te geven bij de onderzoeksuitslagen in relatie tot alcoholconsumptie. Ook wanneer een patiënt weer na enkele maanden wordt opgenomen betekent dit niet dat alles verloren is. Ieder moment van abstinentie biedt de mogelijkheid het gevoel van zelfcontrole te vergroten. In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat in de benadering het stellen van grenzen essentieel is. Er zijn weliswaar meer psychiatrisch verpleegkundige interventies die toegepast kunnen worden bij alcoholafhankelijke patiënten zoals cognitieve gedragstherapie of de daarvan afgeleid sociale vaardigheidstrainingen en community reïnforcement approach gericht op het ontwikkelen van een andere leefstijl. Echter, omdat de behandeling in een algemeen ziekenhuis kortdurend en intensief is, zijn deze interventies niet geschikt in deze context. Samenvattend kan gesteld worden dat de problematiek van alcoholafhankelijkheid in samenhang met ziekenhuisopname kan worden behandeld met een aantal medische dan wel psychiatrisch verpleegkundige interventies. Echter, de problemen die zijn beschreven in de praktijkcasus konden niet meer worden beïnvloed door een interventie. Hier zou preventief optreden in het verlengde van een tijdige consultatieaanvraag van grote invloed zijn geweest. Dit brengt ons bij het vraagstuk van de de rol van de verpleegkundig specialist ggz bij de behandeling van alcoholafhankelijke patiënten in het algemeen ziekenhuis.


17

De rol van de verpleegkundig specialist De vereniging voor Consultatieve Psychiatrische Verpleegkunde heeft in haar beroepsdeelprofiel (2004) de essentie van de functie van Verpleegkundig Specialist Liaisonpsychiatrie (vsl) beschreven. Liaisonpsychiatrie kenmerkt zich, naast consultatie, door het bieden van aandacht aan multidisciplinaire teams bij psychiatrische problematiek in de vorm van deskundigheidsbevordering, vroegtijdig signaleren en protocollering van behandelingen. In de praktijk van de verpleegkundig specialist ggz zijn het geven van consultatie aan verpleegkundige teams en het verrichten van consulten en directe patiëntenzorg met elkaar verweven. Dit betekent dat naast het toepassen van direct patiëntgebonden interventies ook preventie, scholing en protocollering van behandeling aan de orde zijn. De multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol (2009) biedt hierbij een aantal handvatten. Opsporing en vroegdiagnostiek Een alcoholafhankelijke patiënt meldt zich niet op de eerste hulp om van zijn alcoholprobleem af te komen en zal dit tijdens een anamnese niet spontaan aan de orde brengen. Integendeel, hij zal dit sterk verbloemen. Er zijn een aantal hulpmiddelen en technieken die een bijdrage kunnen leveren aan een vroege opsporing van alcoholafhankelijkheid. In de eerste plaats is er een lijst met risico-indicatoren die een alcoholprobleem doen vermoeden. Deze indicatoren worden ook door de huisarts gebruikt en zijn opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn. Denk aan een sterke aftershavegeur, maag-darmklachten, valincidenten, relatieproblemen en verwaarlozing. Het vaststellen van deze indicatoren is echter nog geen diagnose. Aanvullend kan de audit worden afgenomen; Alcohol Use Disorder Identify test. Deze test is in het Nederlands vertaald en valide en betrouwbaar (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). De verkorte versie neemt enkele minuten in beslag en geeft een goede indicatie. Wanneer dit wordt aangevuld met laboratoriumwaarden kan ook een voorspelling over het ontstaan van een onthoudingsdelier worden gegeven. Vroege opsporing en diagnostiek bieden de kans preventiebehandeling aan te bieden en vroegtijdig de psychiatrisch consultatieve dienst in te schakelen. De verpleegkundig specialist ggz kan een bijdrage leveren aan het opstellen

18


van een protocol en het implementeren van aanbevelingen vanuit de richtlijn. Wanneer dankzij de vroegdiagnostiek de alcoholafhankelijke patiënt noch een delier, noch een Wernicke-syndroom heeft ontwikkeld, kan van de noodgedwongen detox een deugd worden gemaakt. Van de nood(gedwongen detox) een deugd maken De verpleegkundig specialist ggz kan als verbindingsofficier fungeren tussen ziekenhuis, psychiatrie en verslavingszorg. In het algemeen ziekenhuis doet zich de situatie voor dat de ggz als medebehandelaar kan optreden tijdens de opname en dat na ontslag de verslavingszorg dit (weer) overneemt. Buiten het algemeen ziekenhuis is een duidelijke scheiding gemaakt tussen verslavingszorg en psychiatrie, binnen het algemeen ziekenhuis wordt deze zorg geleverd door de psychiatrische consultatieve dienst van de ggz. Dit vraagt om goede samenwerking tussen de organisaties en goede afspraken over het opnamebeleid. Zo kan de verpleegkundig specialist ggz bijvoorbeeld als intermediair fungeren wanneer de transferverpleegkundige een patiënt moet aanmelden voor revalidatie in een verpleeghuis. Uitleg over de aard van de psychiatrische problematiek en adviezen over de bejegening kunnen de overplaatsing bespoedigen. Deelname aan multidisciplinaire overlegsituaties zijn zinvol om informatie uit te wisselen en afspraken over beleid en bejegening te maken. Medisch maatschappelijk werk is hierbij ook van essentieel belang. Zij kunnen bijvoorbeeld contact zoeken met familieleden waar de relatie mee is verbroken of met curatoren/bewindvoerders. Vaak is er sprake van sociale isolatie en een beperkt netwerk. Het is nog niet gangbaar dat tijdens een ziekenhuisopname gestart wordt met terugvalpreventie. Behalve met psychosociale interventies kan dit ook met farmacotherapie. Na een detox ontstaat een gevoel van craving die soms tot een vervroegd vrijwillig ontslag leidt. Medicatie kan helpen om dit te voorkomen. Een niet onbelangrijke interventie is die van een juridische maatregel. Primair is dit een taak van de psychiater maar omdat het enige inzet van tijd en doorzettingsvermogen vraagt om alle informatie te verzamelen kan een verpleegkundig specialist ggz de voorbereidende taken doen. De ervaring leert dat een opname met een rechterlijke machtiging een wezenlijke verandering kan betekenen voor een alcoholafhankelijke patiënt. Zeker als er sprake is van


19

maatschappelijke teloorgang in combinatie met huiselijk geweld en ernstige verwaarlozing. Tot slot is het geven van scholing over alcoholafhankelijkheid een taak van de verpleegkundig specialist ggz. Hierin kunnen zowel het ziektebeeld als de verpleegkundige behandeling aan de orde komen. De aanbevelingen, zoals gedaan in de richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol, zijn nog niet tot op de werkvloer van verpleegkundigen en medici doorgedrongen. Ook daarom is scholing, in samenwerking met de psychiater, noodzakelijk. Samenvatting Alcoholafhankelijke patiënten worden regelmatig opgenomen in een algemeen ziekenhuis en worden zo noodgedwongen ontgift. Dit biedt mogelijkheden voor het toepassen van kortdurende motiverende interventies. Deze mogelijkheden worden nu nog onvoldoende benut doordat enerzijds vroegtijdige opsporing niet standaard plaatsvindt en anderzijds verwijzing naar de psychiatrische consultatieve dienst niet of relatief laat plaatsvindt (Lemmers & Riper, 2007). Om de zorg aan alcoholafhankelijke patiënten in het algemeen ziekenhuis te optimaliseren kan de verpleegkundig specialist ggz een bijdrage leveren aan protocollen waarmee vroegtijdig een alcoholprobleem kan worden opgespoord. Daarnaast heeft de verpleegkundig specialist ggz werkzaam bij een psychiatrische consultatieve dienst in het algemeen ziekenhuis haar verantwoordelijkheid bij directe (verpleegkundige) behandeling. Tot slot gaat er aandacht uit naar het behandelend team in de vorm van klinische lessen en teamconsultatie. Dit alles met het doel de noodgedwongen periode van abstinentie zo optimaal mogelijk te benutten.

R. Blokstra GGZ verpleegkundig specialist i.o. GGZ Noord-Holland-Noord

20


Peter Braem

Concept Crisisinterventie Uitgangspunten voor crisisinterventie in het Crisiscentrum Rotterdam

21

In het Crisiscentrum Rotterdam heeft een werkgroep een richtlijn geschreven. Deze richtlijn, Crisisinterventie, uitgangspunten voor crisisinterventie in het Crisiscentrum Rotterdam (hierna verder aangeduid als Concept Crisisinterventie) beschrijft op basis van gangbare literatuur en de ervaring van de hulpverleners hoe psychosociale en psychiatrische crisisinterventie in het Crisiscentrum Rotterdam moet worden uitgevoerd. Begin 2009 heb ik voor de opleiding tot ggz Verpleegkundig Specialist een analyse gemaakt van de kwaliteit van de geboden zorg in het Crisiscentrum Rotterdam. De conclusie van mijn analyse was, kort samengevat, dat het proces van de hulpverlening (wie doet wat wanneer) op orde was, maar dat de inhoud van de zorg (hoe doen we wat waarom) hierbij is achter gebleven. Twee bevindingen lagen ten grondslag aan deze conclusie. Ten eerste kon ik observeren dat de geboden hulp willekeurig was. Patiënten in vergelijkbare situaties werden verschillend benaderd. Ten tweede constateerde ik dat een theoretisch concept over wat crisisinterventie dient in te houden ontbrak. De toegepaste interventies konden niet worden onderbouwd. In mijn analyse deed ik daarom de aanbeveling om een ‘concept crisisinterventie’ te schrijven, een richtlijn voor de zorg in het Crisiscentrum Rotterdam. Hiermee zou de geboden hulp kritisch beschouwd en beargumenteerd kunnen worden vanuit een gemeenschappelijke theoretisch document. Naar aanleiding van deze aanbeveling heeft de staf van de afdeling mij gevraagd om een werkgroep te leiden die tot doel had een ‘concept crisisinterventie’ te schrijven. Dit artikel vat het Concept Crisisinterventie samen en geeft daarmee antwoord op de vraag wat crisisinterventie op vrijwillige basis is. Daarnaast geeft het een aanzet tot een kritische beschouwing van de geboden hulp in het Crisiscentrum Rotterdam. Allereerst volgt een korte beschrijving van het Crisiscentrum Rotterdam. Vervolgd wordt met een weergave van de door de werkgroep gebruikte literatuur. Dan volgt een beschrijving van wat onder een crisis wordt verstaan en wat volgens onze werkgroep het onderscheid is tussen psychosociale en psychiatrische crises. Daarna komen de kenmerken van crisisinterventie aan bod en welke interventies er kunnen worden toegepast. Tot slot een kritische beschouwing van de geboden hulp, vergezeld van een aantal aanbevelingen. Aan de hand van enige casuïstiek wordt het concept crisisinterventie geconcretiseerd.

22

praxis prisma verpleegkundig specialist 2010

Het Crisiscentrum Rotterdam Het Crisiscentrum Rotterdam is een samenwerkingsverband tussen een maatschappelijke voorziening (Centrum voor Dienstverlening) en een psychiatrisch instituut (Parnassia Bavo Groep). Er wordt psychosociale en psychiatrische crisishulp geboden, een combinatie van zorg die voortvloeit uit dit samenwerkingsverband. Het Crisiscentrum Rotterdam biedt plaats aan 27 patiënten, verdeeld over twee afdelingen. Patiënten verblijven er vrijwillig. In het Crisiscentrum Rotterdam werken verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, artsen en een psychiater. Behandelverantwoordelijkheid ligt bij de artsen en de psychiater. Opnamen duren over het algemeen kort, meestal enkele dagen maar soms een aantal weken. Naast deze beide opnameafdelingen is er nog een aparte afdeling die ‘het meldpunt’ wordt genoemd. Hier wordt een telefoon dag en nacht bemand om verwijzers, zowel patiënten als professionele hulpverleners, te woord te staan en een eerste, telefonische triage uit te voeren. Net als bij andere vormen van crisishulpverlening is er vanuit het Crisiscentrum Rotterdam een breed scala aan hulpverleningsproducten in te zetten: van telefonische consultatie tot klinische opnamen. Het Crisiscentrum Rotterdam onderscheidt zich in vergelijking met andere vormen van crisishulp door de mogelijkheid van onmiddellijke laagdrempelige opname, ook op verzoek van patiënten zelf zonder tussenkomst van een verwijzer. Er zijn nooit wachttijden en er is vrijwel altijd opnamecapaciteit. Een korte opname creëert rust en tijd voor bezinning, voor patiënt en hulpverleners. De werkgroep die geformeerd werd om het Concept Crisisinterventie te schrijven, bestond uit leden van alle afdelingen en alle disciplines. Gebruikte literatuur De werkgroep heeft ervoor gekozen voornamelijk gebruik te maken van Nederlandstalige literatuur, omdat niet alle werkgroepleden het Engels voldoende machtig zijn. Een voorlopige literatuurlijst is samengesteld op basis van aanbevelingen door experts1 en zoekopdrachten binnen diverse databases (Google Scholar, Nederlandse artikelen databank voor de zorg, Cochrane database of systematic reviews, Pubmed, gezocht werd met de zoektermen ‘crisisinterventie’, ‘crisishulpverlening’, ‘crisisinterventie’ and ‘psychosociaal’, ‘crisisinterventie’ and ‘vrijwillig’, ‘crisis’, ‘psychosocia’ en Engelstalige equivalenten). Doordat de voor de werkgroep beschikbare tijd

concept crisisinterventie

23

beperkt was, is volstaan met een quickscan in diverse databases. Dit houdt in dat er niet uitputtend is gezocht en er geen sprake is geweest van uitputtend literatuuronderzoek. Dit heeft natuurlijk zijn weerslag op de generaliseerbaarheid van dit artikel, die daarmee beperkt is. Belangrijke bronnen van informatie vormden de werken van Van Oenen, Bernardt en Van der Post (2007) en van Achilles, Beerthuis en Van Ewijk (2006). Een wat minder bekend werk maar belangrijk, omdat het met name psychosociale crisisinterventie behandelt, is het werk van Ferson en collega's: het handboek ‘Ambulante crisisinterventie. Methodiek en praktijk’ (1998). De handboeken van Gersons (1986) en Jenner (2003) gericht op de acute psychiatrie mochten natuurlijk niet vergeten worden alhoewel de informatie hier en daar wat gedateerd is. Crisis Het begrip crisis wordt op vele verschillende manieren gedefinieerd. De werkgroep geeft de voorkeur aan de definitie van Slaiku (1990) vanwege het synthetische karakter: een crisis is een tijdelijke toestand van verwarring en desorganisatie voornamelijk veroorzaakt door de onmogelijkheid om met een bepaalde situatie op de gebruikelijke probleemoplossende manier om te gaan en met als bijkomend kenmerk dat de situatie negatief of positief kan uitdraaien. Eén van de kenmerken van een crisis betreft het ontstaan. Volgens Jenner (2003) ontstaat of bestaat een crisis als de mogelijkheden van individuen of groepen om een noodzakelijk of wenselijk doel te bereiken uitgeput, ontoereikend of geblokkeerd zijn, zoals bijvoorbeeld in de casus van Vincent. Vincent is 21 jaar en twee jaar geleden werd hij voor het eerst psychotisch. Aanvankelijk woonde hij bij zijn moeder, samen met zijn zusjes, echter sinds een jaar niet meer vanwege hoog oplopende conflicten. Vincent wordt begeleid door een Rotterdams Assertive Community Treatment (ACT)-team dat tot doel heeft hem begeleid te laten wonen. Zijn afspraken met dit team komt hij echter vrijwel nooit na. Voor eten en onderdak kon hij tot voor kort bij zijn tante terecht. Onder invloed van zijn psychose heeft hij een aantal keren de inboedel van zijn tante kort en klein geslagen. Nu is hij daar ook niet meer welkom. Sinds drie dagen zwerft hij op straat rond. De politie heeft hem aangehouden en naar het Crisiscentrum Rotterdam gebracht.

24


Een ander kenmerk van een crisis betreft de impact van een gebeurtenis op mensen, die bij iedereen varieert. Draaglast, draagkracht en omgevingssteun zijn voor Caplan (1964) de ‘aanwezige bronnen’ die maken of iemand de crisis zal aankunnen of niet. Tyhurst (1957) noemt onder andere bewustzijnsvernauwing, verbijstering, preoccupatie met het directe verleden, machteloosheid en cirkeldenken als kenmerken van de persoon in crisis. Een crisis wordt volgens Tyhurst niet bepaald door de omstandigheden of ernst van de gebeurtenissen, maar door de onmacht en uitzichtloosheid die de gebeurtenissen teweeg brengen bij de betrokkenen. In het Crisiscentrum Rotterdam zien we vaak dat mensen in crisis angstig zijn vanwege de onbekende, overrompelende situatie. Grofweg kun je twee soorten crises benoemen: de psychosociale en psychiatrische crises. Psychosociale en psychiatrische crisis Een psychosociale crisis is maatschappelijk en interactioneel bepaald en treedt op bij tijdelijk uit hun evenwicht geraakte mensen zonder psychiatrische voorgeschiedenis. Dit betreft bijvoorbeeld mensen met problemen binnen de relatie of mensen die door hoog oplopende schulden hun huis dreigen te worden uitgezet. Bij een psychiatrische crisis gaat het om de ernst van (psychiatrische) symptomen en de mate waarin ze als verstorend worden ervaren. Dit in combinatie met de voorgeschiedenis van de patiënt (Jenner, 2003). Dit kan een crisissituatie bij een al langer bestaand ziektebeeld zijn, bijvoorbeeld de neiging tot zelfbeschadiging bij een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, maar ook bij een eerste psychose. Tussen beide soorten is niet altijd een scherp onderscheid te maken. Een psychosociale crisis kan immers ook leiden tot ernstige psychiatrische klachten, zoals psychotische symptomen. Een psychiatrische crisis gaat anderzijds vaak gepaard met de nodige psychosociale problematiek. Aanvankelijk is het crisisbeloop van beide ook vrijwel identiek. Aard en intensiteit van de hulpverlening in de beginfase van de crisisinterventie worden daarom vooral bepaald door de symptomen en problemen. De kans op herstel van het evenwicht is bij psychosociale crisis echter groter en treedt meestal ook eerder in. De noodzaak van continue nazorg is hierbij naar het idee van de werkgroep minder dan bij psychiatrische crisis (vgl. Jenner, 2003).


25

Kenmerken van crisisinterventie Crisisinterventie heeft drie uitgesproken kenmerken. Deze betreffen de duur, het doel en de vorm van de interventie. Hieronder worden de kenmerken één voor één besproken. Crisisinterventie is op te vatten als een korte veranderingsgerichte hulpverleningsvorm. Een crisis zelf is beperkt in tijd, waardoor deze beperking ook opgedrongen wordt aan de interventievorm. Korte termijn doelen zoals het bieden van veiligheid middels een korte opname en de-escalatie door het aanbieden van mogelijkheid tot time-out staan voorop. Nazorg, voor zover nodig, kan eveneens kort zijn. Voorkomen moet worden dat patiënten ziek genoemd worden en zich als zodanig gaan gedragen (Jenner, 2003). Als doel van de crisishulpverlening trachten we de zelfstandigheid van patiënten te vergroten. Een valkuil hierbij is om snel een probleem op te willen lossen en dit uit te dragen naar een patiënt. Dit kan negatieve gevolgen hebben. Ten eerste worden patiënten hierdoor onnodig afhankelijk. Ten tweede raken patiënten teleurgesteld en zal het vertrouwen in de geboden hulp verminderen indien een oplossing toch niet zo snel voor handen blijkt te zijn (Van Oenen ea., 2007). Hierom gaan we in het Crisiscentrum Rotterdam uit van wat patiënten zelf aandragen waarbij we proberen hun blikveld daar waar nodig te verruimen. De vorm van de crisisinterventie bestaat uit het aanbieden van verschillende types van hulp, afgestemd op de specifieke behoeften van de patiënten. Vandaar de noodzaak om met een multidisciplinair team te werken (Ferson ea., 1998) en om een grote diversiteit aan producten aan te bieden, zoals maatschappelijke ondersteuning, motiverende gespreksvoering, medicatie en indien nodig doorverwijzing. Start van de crisisinterventie De crisishulpverlener moet zich bewust zijn van het feit dat, vooral wanneer de patiënt zelf de contactlegger is, het eerste contact of de aanmelding de start is van de crisisinterventie. Hierbij moet hij zowel gericht zijn op de patiënt, de inhoud van het probleem als op de relatie tussen aanmelder en hulpverlener. Hier is zodoende weinig verschil met het werk van bijvoorbeeld de acute diensten. Op patiëntniveau noemen Van Oenen ea. (2007) drie patiëntvariabelen die vooral van belang zijn bij het eerste contact: de emotionele toestand van de patiënt, het communicatief vermogen van de patiënt en de

26


situatie van waaruit de patiënt contact legt. Een belangrijke vraag die Ferson daaraan toevoegt (1998) en die bij een vrijwillige aanvaarding van hulpverlening van belang is luidt: wat heeft gemaakt dat de patiënt nu en onmiddellijk hulp wil? Na de aanmelding volgt de intake. We brengen een eerste ordening aan in de chaos en maken duidelijk maken dat crisiservaringen menselijk zijn, ‘een begrijpelijke reactie op een extreme situatie’ (Ferson, ea., 1998). Zoals bij alle vormen van hulpverlening is structurering een belangrijke interventietechniek die op verschillende niveaus tot uiting komt (Ferson ea., 1998): . niveau van de crisisintake: het gesprek structureren; . niveau van de problematiek: orde aanbrengen in de problemen; . niveau van de verdere hulpverlening: opstellen van een behandelplan. Het doel van de intake is, naast het op gang brengen van de communicatie, bezien wat er aan de hand is, nagaan wat er moet gebeuren en waar dit moet gebeuren. Doordat de intake ook de start van een opname is, kan de tijd genomen worden om rustig te reflecteren op de problematiek en er kan ‘een nachtje geslapen worden’ over de problemen om de volgende dag met het team te bezien wat wijsheid is en dit te vertalen naar een interventie. Ter illustratie de casus van de heer Oostmaas. De heer Oostmaas is een 40-jarige beleidsadviseur. Het afgelopen jaar is enerverend geweest voor hem. Zijn vader is overleden waarover hij echter opmerkte ‘er weinig bij te voelen ‘. Kort daarna heeft hij gesolliciteerd naar een hogere functie, maar werd afgewezen. Met het gebruik van Oxazepam en Paroxetine, dat hij zelf doseert, probeert hij zijn emoties in bedwang te houden. Hij heeft namelijk een constant gevoel van angst, hij piekert over van alles en nog wat en zegt constant een radeloos gevoel te hebben. Soms heeft hij last van huilbuien. Via de huisarts probeert hij een opname in een Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) te regelen waar hij een aantal jaar eerder in verband met angstklachten opgenomen is geweest. Deze PAAZ blijkt echter niet meer te bestaan. De moed zinkt hem in de schoenen en hij besluit de volgende dag maar weer te gaan werken. Na een aantal dagen treft zijn vriendin hem ineengedoken en huilend thuis aan. Zij besluiten dat het zo niet verder kan en gaan naar de huisarts, die de heer Oostmaas voor een korte opname doorver wijst naar het Crisiscentrum Rotterdam. Hij komt alleen. Er vindt een uit-


27

gebreid intakegesprek plaats waarin hij aangeeft een lange opname nodig te heb ben om er weer bovenop te komen. Ook geeft hij aan al dagen niet meer dan één à twee uur per nacht geslapen te hebben en zodoende doodop te zijn. Besloten wordt om slaapmedicatie voor te schrijven om te bezien of dit effect heeft. In het team wordt besproken dat een langere opname een ‘te zware’, invaliderende behandeling lijkt. Ambulante behandeling vinden de teamleden passender. De volgende dag heeft de heer Oostmaas goed geslapen en voelt zich al wat beter. Met de heer Oostmaas wordt besproken dat het wellicht zinvol zou zijn om zijn vriendin uit te nodigen voor een gesprek om onze ideeën met hen te bespreken. Tijdens dit gesprek geeft zijn vriendin aan tijdelijk minder te kunnen gaan werken wat de heer Oostmaas enorm geruststelt. Ook wordt hij aangemeld bij een poli voor angststoornissen. De eerste afspraak wordt over vier dagen gepland. De crisisopname kan nu tot drie dagen beperkt worden en de heer Oostmaas gaat weer (zeer voorzichtig aan) aan het werk. Een langere opname is zodoende niet nodig. Doel van crisisinterventie Zoals hierboven al beschreven werd is het hoofddoel bij crisisinterventie het vergroten en herwinnen van de zelfstandigheid van de patiënten en herstel van hun regie. Subdoelen zijn: mogelijk maken van communicatie; mogelijk maken van een juiste beoordeling van het probleem en hiervoor erkenning geven; vergemakkelijken van het uiten van gevoelens; vergroten van het zelfvertrouwen; inschakelen van hulp; stimuleren van effectieve probleemoplossing en beoordelen van de geestelijke gesteldheid (Diepraam & Smeerdijk, 2003). De inspanningen die zowel hulpverleners als patiënten zich voornemen te gaan verrichten worden vastgelegd in een crisisinterventieplan. White (1990) stelt dat in de probleemdefinities de probleemformulering van de patiënt centraal dient te staan en niet het etiket van de deskundige. Daarnaast is het belangrijk dat het aandeel van de hulpverleners zorgvuldig wordt afgebakend (Van Oenen ea., 2007). Interventies De casus van de heer Oostmaas illustreert dat met een aanvankelijk ingrijpende maatregel, namelijk opname in het Crisiscentrum, een ingrijpender maatregel, namelijk een langere opname in een psychiatrische inrichting, voorkomen kan worden. Bij het uitvoeren van een crisisinterventie maken we zo

28


veel mogelijk gebruik van de hulpbronnen in het eigen netwerk van de patiënt. Daarbij nemen we de eigen veranderingstheorie van de patiënt als uitgangspunt voor de behandeling. Centraal staat het optimaal gebruiken van algemeen werkzame therapiefactoren (Miller, Duncan & Hubble, 2004). We stellen ons ook steeds onpartijdig op, waarbij we de behoeften en verwachtingen van andere systeemleden nagaan (Boszormenyi-Nagy, Grunebaum & Ulrich, 1991). Interventies zijn gericht op het genereren van steun en verdere behandeling, op sociaal-maatschappelijke problemen, op psychiatrische problemen, op het systeem en op somatiek. De volgende interventies kunnen worden uitgevoerd: Gericht op genereren van steun en verdere behandeling: . inschakelen van de beschikbare hulpbronnen zoals familie, vrienden, arts of therapeut; . inschakelen van andere hulpbronnen zoals act-behandelingen op een psychiatrische poli, sociale voorzieningen, hulpgroepen of juridische bijstand; . ontlasten van het thuisfront en de ambulante behandelaar; . regelen van ambulante behandeling, indien deze nog niet plaatsvindt. Gericht op sociaal-maatschappelijke problemen: regelen van tijdelijke huisvesting; prioriteren van problemen; structureren van bezigheden; bevorderen van structuur door deelname aan activiteiten therapie, maaltijden, normaal dagen nachtritme; . helpen regelen van geldzaken en verzekeringen; . oplossen van problemen met instanties. . . . .

. . . . .

Gericht op psychiatrische problemen: stabiliseren van de situatie; diagnosticeren; observeren van gedrag; psycho-educatie; inzetten van medicamenteuze behandeling.


29

Gericht op het systeem: . maken van een genogram; . maken van een sociogram; . ondersteunende systeemgesprekken. Gericht op somatiek: . optimaliseren van de medicatie; . vragen naar lichamelijke klachten en op indicatie lichamelijk onderzoek. In deze paragraaf zijn de mogelijke interventies weergegeven. De in overleg met de patiënt gekozen interventies worden vastgelegd in een behandelplan waarbij wordt beschreven wie wat doet. Kritische beschouwing Klinische crisisinterventie op vrijwillige basis heeft zijn beperkingen. Problemen die niet in een open setting kunnen worden aangepakt, zijn impulsief gedrag, ernstig suïcidaal gedrag en in het algemeen verstorend gedrag waarbij patiënten niet aanspreekbaar en corrigeerbaar zijn, bijvoorbeeld omdat het gedrag te maken heeft met een psychose. Beveiliging en bescherming is ook slechts beperkt mogelijk. Onduidelijk is daarnaast in hoeverre klinische crisisinterventie effectief is. De werkgroep heeft geen onderzoeksliteratuur kunnen vinden over de effectiviteit van klinische crisishulpverlening op vrijwillige basis. Een review van Joy, Adams en Rice (2006) bevestigt dat er over crisisinterventie als interventie op zich, geen data beschikbaar zijn. Alhoewel niet eenvoudig uitvoerbaar, is effectonderzoek in het Crisiscentrum Rotterdam aanbevelenswaardig. Bijvoorbeeld door na een bepaalde periode na ontslag interviews af te nemen bij patiënten (follow-up onderzoek). Een dergelijk onderzoek zou nuttig zijn bij de positionering van het Crisiscentrum Rotterdam. Een belangrijke interventie in het Crisiscentrum Rotterdam is de laagdrempelige, onmiddellijke mogelijkheid voor opname. In de kracht schuilt echter ook de zwakte: alhoewel patiënten soms een opname als enige uitweg zien, is het nog maar de vraag of dit ook in alle gevallen de juiste interventie is. Aan de hoofddoelstelling van crisisinterventie, namelijk het vergroten van de zelfstandigheid van patiënten, wordt hiermee niet altijd recht gedaan. Daarnaast is het de vraag of het Crisiscentrum steeds de eerst aangewezen

30


instantie is om hulp te bieden, bijvoorbeeld als er al elders behandeling is ingezet. Het lijkt mij daarom wenselijk om tijdens de intakegesprekken nadrukkelijker stil te staan bij de indicatie voor opname. In het onmiddellijk opnemen schuilt ook het gevaar van gehaastheid waarbij een belangrijke stap wordt overgeslagen, namelijk overleg met voor de crisissituatie evidente personen. Crisisinterventie heeft het grootste effect als ook de omgeving van een patiënt bij de aanpak van de problemen wordt betrokken. Zo zijn goede afspraken met familie of een externe behandelaar van groot belang voor een bevredigende afloop van een crisisopname. Sommige auteurs stellen dan ook aan klinische crisisinterventie de voorwaarde van overeenstemming tussen alle partijen (zie bijvoorbeeld Achilles, 2006). Een aanbeveling is het om niet te gehaast te werk te gaan, eerst voldoende informatie in te winnen en indien we tot een opname overgaan, heldere afspraken te maken met voor de crisissituatie relevante derden, zoals familie en behandelaars. Dit schept een helder kader voor alle partijen en voorkomt teleurstelling en gebrek aan effectiviteit. Samenvatting Een werkgroep in het Crisiscentrum Rotterdam heeft een Concept Crisisinterventie geschreven, een richtlijn voor de zorg die geboden wordt. Het doel hiervan was om tot een gemeenschappelijk theoretisch uitgangspunt te komen voor de crisishulpverlening in het Crisiscentrum Rotterdam. Dit artikel vat het Concept Crisisinterventie samen en het geeft een aanzet tot een kritische beschouwing van de geboden hulp in het Crisiscentrum Rotterdam. Crisisinterventie op vrijwillige basis heeft drie uitgesproken kenmerken. De eerste betreft de duur van een crisisinterventie. Deze is kort omdat ook crisissen beperkt zijn in tijd. De tweede betreft het doel van crisisinterventie, die gericht is op de vergroting van de zelfstandigheid van de patiënten. De derde betreft de vorm. Het is noodzakelijk om verschillende types van hulp aan te bieden met een multidisciplinair team. Hulp is gericht op het genereren van steun en verdere behandeling, op sociaal-maatschappelijke problemen, op psychiatrische problemen, op het systeem van de patiënten en op somatiek. Kritische opmerkingen kunnen gemaakt worden omtrent beperkingen van de hulp, over de effectiviteit van de hulp en over het aanbod van onmiddellijke, laagdrempelige opname. Crisishulpverlening op vrijwillige basis is niet geschikt voor alle problematiek. De effectiviteit er van is niet aan-


31

getoond. In het onmiddellijk, laagdrempelige opnemen schuilt het gevaar van te weinig overleg met derden en het komt niet altijd tegemoet aan de primaire doelstelling van crisisinterventie, namelijk het vergroten van de zelfstandigheid van patiënten.

P.M. Braem GGZ verpleegkundig specialist i.o. Parnassia Bavo groep

32


Ditte van Harten

Ouderen en alcoholproblematiek; over de geest en de fles Screening en behandeling in de ambulante ouderenpsychiatrie

33

We zijn geen menselijke wezens die een spirituele ervaring hebben, maar spirituele wezens die een menselijke ervaring hebben. Teilhard de Chardin (1881-1955)

Overmatig gebruik van alcohol onder ouderen is een veel voorkomend probleem en wordt in de ambulante ouderenpsychiatrie onvoldoende gesignaleerd (nigz, 2005; Buijssen, 2008). Door het verouderingsproces ontstaat er bij ouderen, in vergelijking met volwassenen, voor alcohol een lagere tolerantie en een hogere bloedspiegelwaarde. Hierdoor is er sneller sprake is van intoxicatie en een hoger risico op orgaanschade (Buijssen, 2008). Overmatig alcoholgebruik kan verder tot verschillende grote problemen leiden op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Het is daarom begrijpelijk en terecht dat alcoholproblematiek bij ouderen steeds meer in de belangstelling komt te staan. Maar de dynamiek van (alcohol)verslaving bij ouderen leidt niet automatisch tot de inzet van goede zorg. Omdat sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten ggz in de ambulante ouderenpsychiatrie een belangrijk aandeel in de intake hebben en intensief bij cliënten betrokken zijn, worden handvatten aangereikt om in de dagelijkse praktijk de onderhavige problematiek vroegtijdig te signaleren en te behandelen. Hiervoor wordt de audit-c besproken, een signaleringsinstrument om alcoholgebruik in kaart te brengen en overmatig gebruik te detecteren, en wordt ingegaan op effectieve interventies. In het eerste gedeelte van het artikel wordt ingegaan op de omvang van alcoholproblemen onder ouderen en de gevolgen hiervan. Daarna wordt uitgelegd waarom het lastig is om dit probleem te signaleren bij ouderen. Het tweede gedeelte gaat vervolgens verder op de screening en behandeling van alcoholproblematiek in, waarbij gebruik wordt gemaakt van de beschikbare ‘state of the art’. De omvang van alcoholproblematiek Overmatig alcoholgebruik bij ouderen is een groot probleem in Nederland en een probleem dat in omvang toeneemt. Niet alleen neemt het aantal ouderen dat alcohol drinkt toe, maar ook de hoeveelheid alcohol die genuttigd wordt.

34


Van de ouderen boven de 55 jaar drinkt 75% dagelijks alcohol (nigz, 2005; Trimbos, 2009). Ter vergelijking: voor de 15- tot 55-jarigen is dit 66% (Trimbos, 2009). Het aantal zware drinkers boven de 75 jaar, die minstens één keer per week 6 glazen op een dag drinken, blijkt de afgelopen jaren flink gestegen (van 0,8% in 2000 tot 3% in 2002) (nigz, 2005). De Gezondheidsraad (2006) hanteert als veilige norm voor volwassen mannen twee eenheden alcohol per dag en voor volwassen vrouwen één eenheid (zie ook tabel 1). Er bestaat op dit moment in Nederland geen aparte richtlijn voor verantwoord alcoholgebruik bij ouderen. Het nigz (2005) adviseert ouderen om zeker niet meer en bij voorkeur zelfs minder te drinken dan de hoeveelheden die gelden voor gezonde volwassenen. Bij deze norm is het risico op het optreden van gewenning en tolerantie nihil. Ook de kans op het ontstaan van lichamelijke ziektes als gevolg van alcoholconsumptie – met name leverziekten, harten vaat ziekten en kanker – is binnen deze norm klein (Van Laar e.a., 2008). Er zijn aanwijzingen dat deze hoeveelheid beschermd tegen harten vaatziekten, beroerte en mogelijk ook dementie (Risselada e.a., 2009). De weinige internationale onderzoeken naar problematisch alcoholgebruik onder ouderen laten prevalentiecijfers van 5 tot 20 % zien. Deze bandbreedte komt onder andere door de hoeveelheid alcohol die als problematisch wordt gezien. In Nederland drinkt 8 % van de ouderen gemiddeld drie of meer glazen per dag (Risselda e.a., 2009). Tevens is bekend dat bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen gemiddeld meer alcohol drinken dan zelfstandig wonende ouderen (Buijssen, 2006; Risselda e.a., 2009). In de ambulante ouderenpsychiatrie komt van Etten (2004) tot een prevalentie van 20 % van risicovol of overmatig drinken. Cijfers van het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem laten verder zien dat het aandeel hulpvragen van ouderen boven 55 jaar in verband met alcoholproblematiek in de verslavingszorg is toegenomen van 14 % in 1998 tot 22 % in 2007 (Trimbos, 2009). Stijging wordt al jaren geregistreerd: sinds 1997 is het aantal 55-plussers met een alcoholhulpvraag met 89 % gestegen. Dit percentage is gecorrigeerd voor vergrijzing. Bij de cliënten onder de 55 jaar is de stijging 37 % (Van Laar e.a., 2008). In 2006 was 20 % van de ambulante alcoholcliënten 55 jaar of ouder. De leeftijdsopbouw van deze 20 % is: 55-59 jaar 10%, 60-64 jaar 6%, ouder dan 64 jaar 4%.

ouderen en alcoholproblematiek

35

Tabel 1 Standaardglazen en verantwoord alcoholgebruik Standaardglazen (eenheden) (Bron: alcoholinfo.nl):

= Bier

= Wijn

= Sterke drank

=

10 gram pure alcohol

Standaard glas

Glas bier: 250cc = 1 eenheid Glas wijn: 100cc = 1 eenheid Borreltje: 35 cc = 1 eenheid Pure alcohol: 12 cc = 1 eenheid Advies verantwoord alcoholgebruik volwassenen (Gezondheidsraad, 2006) Vrouwen: max. 1 standaardglas per dag Mannen: max. 2 standaardglazen per dag Voor beiden geldt het advies om 2 dagen in de week geen alcohol te gebruiken om gewoontevorming te voorkomen. Advies verantwoord alcoholgebruik ouderen (>55 jaar) (nigz, 2005) Drink zeker niet meer, en bij voorkeur minder, dan de hoeveelheden die gelden voor volwassenen.

We mogen uit deze cijfers wel concluderen dat bij ouderen sprake is van een relatief grote alcoholproblematiek. Ook het aantal hulpvragen van ouderen blijft gestaag toenemen. Gezien de vergrijzing binnen Nederland is te verwachten dat de groep ouderen met bovenmatig alcoholgebruik de komende jaren alleen maar groter wordt. Volgens de bevolkingprognose van het cbs (op de website van het rivm, Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2009) zal in Nederland het aantal ouderen boven de 65 jaar de komende 30 jaar toenemen van 2,4 miljoen in 2007 tot 3,9 miljoen in 2050. Dat is een groei van 1,5 miljoen ouderen. De huidige en toekomstige generatie ouderen kan zich door de welvaart meer alcoholgebruik veroorloven dan de generatie voor hen

36


(Van Etten, 2003). Bovendien beschikken ouderen over meer vrije tijd en is alcohol beter beschikbaar en een geaccepteerd genotsmiddel (nigz, 2005). De risico’s van alcoholgebruik door ouderen Op oudere leeftijd wordt alcohol minder goed verdragen door het lichaam. Ouderen hebben minder lichaamsvocht en een relatieve toename van vet, er is vaak sprake van een verminderde werking van lever en nieren en de lichamelijke weerstand neemt af. Dit heeft als gevolg dat ouderen minder alcohol nodig hebben om hetzelfde effect te krijgen als volwassenen en dat een kleine hoeveelheid alcohol al schadelijke gevolgen kan hebben (Trimbosinstituut, 2009). Schadelijke gevolgen kunnen zich voordoen op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Overmatig alcoholgebruik verhoogt het risico op ernstige gezondheidsschade, zoals harten vaatziekten, levercirrose, diverse soorten kanker, aandoeningen aan het zenuwstelsel en een verhoogd risico op ongevallen (Risselada e.a., 2009). Het kan lichamelijke klachten veroorzaken als hypertensie, gewichtsverandering, maag-darmproblemen, incontinentie, slaapproblemen, algehele malaise en moeheid (Buijssen, 2008; Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Bij ouderen leidt dit tot extra kwetsbaarheid. Zo wordt het risico op valpartijen groter en bestaat het letsel, als ouderen na een valongeluk in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, vooral uit heupfracturen (namelijk voor 78 %) (Factsheet valongevallen 55-plus, 2008). Risicovol voor ouderen is verder het gelijktijdige medicijngebruik. Al na het gebruik van één of twee glazen alcohol in combinatie met medicatie kan dit nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid (nigz, 2005). Medicijnen versterken het gebruik van alcohol en alcohol beïnvloedt omgekeerd ook de werking van de medicatie. Gelijktijdig gebruik van alcohol en medicatie vormt allereerst een extra belasting voor de lever, die zowel de (meeste) medicatie als de alcohol afbreekt. Hierdoor blijven de verschillende stoffen en afbraakproducten langer in het lichaam en kan overdosering van medicijnen ontstaan; het zogenaamde stapelen. Daarnaast kan door de werking van alcohol het effect van de medicatie veranderen. Afhankelijk van het soort medicijn ontstaat er een versterkt effect of wordt de werking ervan verminderd. Overmatig alcoholgebruik verhoogt verder het risico op psychische of psychiatrische klachten als stemmingswisselingen, achterdocht,


37

Tabel 2 Criteria van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid volgens de dsm-iv-tr diagnostische criteria alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid

1 a b 2 a b 3 4 5 6 7

Alcoholafhankelijkheid Een patroon van onaangepast gebruik van het middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende punten die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen: Tolerantie, zoals gedefinieerd door ten minste één van de volgende punten: een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of gewenste werking te bereiken; een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel. Onthouding, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende punten: het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom; hetzelfde (of nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden. Het middel wordt vaak in grote hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was. Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden. Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten, nodig om aan het middel te komen, aan het gebruik van het middel, of aan het herstel van de effecten ervan. Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk wordt veroorzaakt of verergerd wordt door het middel.

Alcoholmisbruik 1 Een patroon van het onaangepast gebruik van het middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste één (of meer) van de volgende: a herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis; b herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is; c herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie; d voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergert door de effecten van het middel. 2 De verschijnselen hebben nooit voldaan aan de criteria van afhankelijkheid van het middel.

38


depressiviteit, angsten, geheugen- of andere cognitieve stoornissen (Buijssen, 2008). Risselada (2009) haalt onderzoek aan waaruit blijkt dat de meest voorkomende psychiatrische problematiek onder ouderen angststoornissen (10%), dementie (7%) en depressie (2%) zijn. Deze stoornissen kunnen enerzijds aanzetten tot schadelijk drinken als copingmechanisme en anderzijds versterkt worden door overmatig alcoholgebruik. Sociale problemen die een gevolg kunnen zijn van alcoholmisbruik zijn toenemende conflicten met de omgeving, relatieproblemen, mishandeling van naasten, sociaal isolement en financiële problemen (Buijssen, 2008). De genoemde risico’s van overmatig alcoholgebruik kunnen niet los van elkaar gezien worden; ze interacteren met elkaar en vaak ontstaan er vicieuze cirkels (De Jong, 2006; Buijssen, 2008). Problemen bij signaleren Problemen die te maken hebben met misbruik van alcohol worden te laat of zelfs niet gesignaleerd. Problemen worden vaak pas manifest als er al veel problemen zijn op meerdere levensgebieden (Van Etten, 2003). Cliënten presenteren hun overmatige alcoholgebruik doorgaans niet als probleem aan hulpverleners (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Vaak omdat ze zelf geen verband leggen tussen hun klachten en het alcoholgebruik (Risselada e.a., 2009). Daarbij komt dat ongeveer 30 % van de ouderen pas op latere leeftijd alcoholproblemen ontwikkelt. Deze groep wordt wel aangeduid met late-onset of reactieve drinkers (Van Etten, 2003). Het gebrek aan eerdere signalen binnen deze groep maakt het de arts lastiger om de problematiek te signaleren. Herkenning door hulpverleners is lastig omdat er vaak een grote verscheidenheid aan klachten is. Bepaalde signalen van alcoholgebruik kunnen opgevat worden als symptomen van andersoortige aandoeningen. Of symptomen worden verward met de normale gevolgen van het ouder worden. Desoriëntatie en vergeetachtigheid worden bijvoorbeeld aangezien voor symptomen van dementie. Of valongelukken worden alleen aan ouderdom geweten. Beide kunnen echter ook het gevolg zijn van alcoholgebruik (nigz, 2005). Hulpverleners kunnen lichamelijke symptomen dus als ziekte of normaal ouderdomsproces beschouwen en zien niet de onderliggende alcoholproblematiek (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Bovendien praten ouderen niet graag over hun alcoholgebruik, vragen daar-


39

over stuiten vaak op een muur van weerstand en ontkenning (Buijssen, 2008). De omgeving is toegeeflijk naar ouderen, en de ouderen hebben de neiging het probleem te bagatelliseren. Sociale controle en het sociaal netwerk is vaak kleiner bij ouderen in vergelijking met andere leeftijdsgroepen. Bovendien vervullen ze vaak een minder actieve rol meer in de maatschappij. Riskant gedrag door verslaving zal daarom minder opvallen (Buijssen, 2008). Bovendien komen alcoholgerelateerde problemen op crimineel of beroepsmatig gebied bij ouderen zelden voor, wat de herkenning verder kan bemoeilijken (Risselada e.a., 2009). In de geestelijke gezondheidszorg ligt de aandacht met name op het signaleren en behandelen van psychiatrische problematiek. Er is nog weinig aandacht bij hulpverleners, in de zin van bewustwording en alertheid op alcoholproblematiek bij ouderen. Alcoholverslaving wordt te weinig erkend als ziekte. Aandacht gaat uit naar de negatieve gevolgen van het gemaskeerde alcoholgebruik, zonder dat de oorzaak (het alcoholprobleem dus) als zodanig wordt herkend en behandeld. Signaleringsinstrument: de audit Gezien alle negatieve gevolgen van overmatig alcoholgebruik voor de cliënt is het belangrijk om dit probleem op te sporen. Het opsporen van problemen met betrekking tot alcohol is om bovengenoemde redenen echter lastig. Door gebruik te maken van een signaleringsinstrument kan dit vereenvoudigd worden. Met de hulp van signaleringsinstrumenten is het mogelijk om binnen korte tijd, met een aantal eenvoudige vragen, risicogebruikers op te sporen. De Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (2009) noemt de Alcohol Use Disorders Identification Test (audit) als eerste keus voor het opsporen van alcoholmisbruik. De audit is effectief om risicovol en overmatig alcoholgebruik op te sporen. De audit bestaat uit tien vragen. De vragen gaan over de hoeveelheid en frequentie van het alcoholgebruik, in welke mate dit gevolgen heeft in het dagelijks leven en in hoeverre de cliënt zelf of de omgeving zich zorgen maakt over het drankgebruik. De audit-c is de verkorte versie van de audit, waarbij alleen de eerste drie vragen gebruikt worden (zie tabel 3). Voor een eerste screening is de audit-c net zo effectief gebleken als de langere versie. De korte versie is praktischer in gebruik en het is makkelijker om de vragen uit het hoofd te leren. In de praktijk heeft het dus de voorkeur om de kortere audit-c te gebruiken.

40


Tabel 3 De audit-c Score

0

Hoe vaak

nooit

drinkt u alcohol? Hoeveel glazen

1-2

1

2

3

4

maandelijks

2-4 keer

2-3 keer

4 keer of vaker

of minder

per maand

per week

per week

3-4

5-6

7-9

10 of meer

minder dan

maandelijks

wekelijks

drinkt u op een typische dag dat u alcohol gebruikt? Hoe vaak drinkt u meer dan

nooit

1 per maand

(bijna) dagelijks

6 glazen per gelegenheid?

Uit onderzoek is de audit een valide instrument gebleken, ook voor het gebruik bij ouderen (Babor e.a., 2001; Multidisciplinaire richtlijn, 2009). De audit is ontwikkeld door de World Health Organization als een eenvoudig te gebruiken screeningsinstrument voor het opsporen van personen met risicovol en overmatig drankgebruik. Het instrument is uitvoerig getest in zes landen en crosscultureel valide gebleken (Babor e.a., 2001). De audit is eenvoudig af te nemen en het gebruik ervan behoeft geen formele training. Het instrument kan ook door verpleegkundig goed gebruikt worden in de klinische praktijk. Gebruik audit in de praktijk Hoewel de audit eenvoudig is in het gebruik en geen formele training vergt, zijn er in de praktijk wel een aantal aandachtspunten. Allereerst is een zorgvuldige wijze van introduceren bij de cliënt belangrijk. Vragen over alcoholgebruik kunnen bedreigend zijn en sociaal wenselijke antwoorden zijn snel gegeven. Het is belangrijk om uitleg te geven over het mogelijke verband


41

tussen de klachten en alcoholgebruik. Hierbij kan ook aandacht geschonken worden aan het ouder worden en de gevolgen die dit heeft op het alcoholgebruik. Door hier secuur mee om te gaan zijn cliënten eerder geneigd tot het geven van een eerlijk antwoord op de vragen. Voor de audit-c ligt de drempelwaarde of het zogenaamde cut-off point voor ouderen op 4 (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Met andere woorden, een score van 4 of meer op de audit-c geeft aanwijzingen voor het bestaan van een alcoholprobleem. Maar hoe behandel je een cliënt verder als er aanwijzingen zijn voor problematisch alcoholgebruik? Hoe is de problematiek überhaupt bespreekbaar te maken? Perspectief op behandeling Aan interveniëren ligt een visie op gezondheid en ziekte ten grondslag. Daarom wordt eerst ingegaan op de heersende opvatting aangaande alcoholproblematiek. Alcoholverslaving wordt tegenwoordig als een ziekte gezien. Waar begin 19de eeuw verslaving als teken van morele zwakte werd opgevat (remedie: opsluiten) en eind 19de eeuw als gevolg van de verslavende stof (remedie: drooglegging), komt vanaf midden 20ste eeuw het ziektemodel in zwang. Dit vormt de basis voor de ontwikkeling van het biopsychosociaal model, waaraan de algemene systeemtheorie ten grondslag ligt. Het ontstaan, de instandhouding en beëindiging van verslaving worden in dit model gezien als het resultaat van de continue interactie tussen aangeboren kwetsbaarheid (biologisch), persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) en de omstandigheden (sociaal) (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). De aangeboren kwetsbaarheid vormt de basis van het herhaald gebruik van alcohol, terwijl tegelijkertijd het herhaald gebruik leidt tot belangrijke, moeilijk terug te draaien, veranderingen in de hersenen. Deze veranderingen zouden verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van de hunkering (craving) die de kern vormt van het ongecontroleerde gebruik en de terugval in gebruik na een periode van abstinentie. Verslaving is dus een chronische hersenziekte, leidend tot verlies van autonomie op het gebied van emotie, denken en handelen (Rutten e.a., 2009). De Jong (2006) schetst binnen dit model ook het moreelexistentiële perspectief, dat de betekenisverlenende leidende idealen omvat. In de verpleegkunde wordt hiernaar doorgaans als de spirituele dimensie verwezen. Verder voegt hij er terecht aan toe dat het biopsychosociale model opgevat

42


moet worden als een theorie over een meervoudig en complex perspectief op gezondheid en ziekte, in casu verslaving. Hij doelt daarmee op de bril die opgezet wordt: werkend vanuit dit model staat het de hulpverlener niet vrij om enkel één of twee aspecten in ogenschouw te nemen. Het perspectief is met andere woorden niet biologisch, psychologisch, sociaal en/of spiritueel van aard, maar de biopsychosociale spirituele eenheid. De algemene systeemtheorie ordent binnen dit perspectief; structuren lager in de hiërarchie hebben in de behandeling voorrang op structuren van een hogere orde. Het biologische systeem heeft prioriteit boven het psychische of sociale systeem. Hogere structuren hebben daarentegen overwicht op de lagere; de leidende idealen bijvoorbeeld bepalen voor een belangrijk deel iemands handelen. Passend in dit biopsychosociale model zijn de zogenaamde multimodale interventies, dat wil zeggen interventies waarbij op een geïntegreerde manier zowel medicamenteuze, cognitief gedragstherapeutische als sociale interventies worden aangeboden (De Jong, 2006; Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Het model vormt tegelijkertijd een ordeningsprincipe voor eventuele fasering en accentuering van interventies.

1 2 3 4

Interventies De Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (2009) noemt vier mogelijke doelstellingen voor behandeling, namelijk: ontgifting en bestrijding onthoudingsverschijnselen; abstinentie; vermindering van alcoholgebruik en reductie van alcoholgerelateerde problemen. De eerste drie doelen focussen sec op het alcoholprobleem. De vierde richt zich op de gevolgen van het gebruik, bij uitstek behorend tot het verpleegkundig beroepsdomein. Als er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een alcoholprobleem moet dit allereerst verder met de cliënt besproken worden. Het is belangrijk om met de cliënt nader in kaart te brengen hoe groot het probleem is en welke gevolgen dit heeft. Afname van de gehele audit geeft naast de al verkregen informatie uit de audit-c over de mate van consumptie, verder nog informatie over de afhankelijkheidssymptomen en alcoholgerelateerde problemen. Vroegdiagnostiek geeft de mogelijkheid van een preventieve kortdurende interventie. Dit bestaat uit een adviesgesprek over opties van gedrags-


43

verandering en voorlichting, eventueel ondersteund door een informatieve folder (Buijssen, 2008). Naast voorlichting kunnen verpleegkundigen psychosociale interventies inzetten. Deze zijn gericht op: 1 het vergroten van de motivering tot gedragsverandering, 2 het onder controle krijgen van het drinken en 3 het verkleinen van de kans op terugval (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Om de motivatie te vergroten is de motiverende gespreksvoering een effectieve interventie (Multidisciplinaire richtijn, 2009). Het gaat hierbij om het verduidelijken en daarmee vergroten van de motivatie voor een gedragsverandering, doordat cliënten hun problemen en ambivalente houding gaan herkennen en aanpakken. De samenwerking tussen hulpverlener en cliënt vormt de basis. Uitgangspunten zijn de keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid van de cliënt voor het besluit tot en gevolgen van gedragsverandering. De bejegening kenmerkt zich door een empathische, cliëntgerichte houding. De specifieke gesprekstechnieken vormen een uitvloeisel van deze uitgangspunten. Inhoudelijk zij verder verwezen naar Miller en Rollnick (2005). Ten aanzien van zelfcontrole en terugvalpreventie zijn instructie en het aanleren van vaardigheden de aangewezen interventies (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Hierbij zijn technieken uit de cognitieve gedragstherapie behulpzaam. Deze twee interventies kunnen individueel of groepsgewijs plaatsvinden. Groepsaanbod voor ouderen, bijvoorbeeld leefstijltraining, is echter nog amper ontwikkeld (Buijssen 2006; Rutten e.a., 2009). Bij zelfcontrole gaat het om afspraken en maatregelen die nodig zijn om het gestelde doel te behalen. Bijvoorbeeld: afspraken over kleinere glazen, langzamer drinken of niet alleen drinken. Ook maatregelen als steun zoeken of het belonen van zichzelf vallen hieronder. Verder is het belangrijk vaardigheden aan te leren om terugval te voorkomen. Dit begint met het leren herkennen van risicosituaties. Vaardigheden zijn te verdelen in twee soorten. De eerste categorie is gericht op het minderen of stoppen van het alcoholgebruik. De aan te leren vaardigheden zijn bijvoorbeeld: het omgaan met craving of het leren weigeren van alcohol. De tweede categorie is gericht op het omgaan met alcoholgerelateerde problemen. Bijvoorbeeld sociale vaardigheden, emoties herkennen en leren hanteren, daginvulling (inspanning en ontspanning).

44


Algemeen moet bij alle hier behandelde interventies rekening worden gehouden met de specifieke kenmerken van de doelgroep. Zo is afstemming noodzakelijk op de levensfase van de oudere; het uit huis gaan van de kinderen, pensionering, het overlijden van de partner, minder sociale contacten, verslechtering van de gezondheid. Het kunnen ingrijpende veranderingen zijn, die op hun beurt het toekomstperspectief van de cliënt beïnvloeden. Hierdoor kan het moeilijker zijn om motivatie voor gedragsverandering te bereiken (Rutten e.a., 2009). Directe confrontatietechnieken worden door ouderen vaak als respectloos opgevat (Risselada e.a., 2009). Ouderen leren trager en de cognitie kan verminderd zijn. Belangrijk is om het tempo aan te passen, informatie te doseren en te herhalen (Rutten e.a., 2009). Wees erop bedacht dat doelen zo nodig naar beneden toe bijgesteld moeten worden. Kortom: behandeling van alcoholproblematiek bij ouderen vraagt de nodige flexibiliteit. Ten slotte Sensitiever worden voor (signalen van) alcoholproblematiek in de ambulante ouderenpsychiatrie is een eerste vereiste. Een praktische methodiek is het implementeren van de audit-c in de anamnese. Dit vergroot niet alleen de bewustwording van hulpverleners ten aanzien van mogelijke alcoholproblematiek, maar door systematische screening van de doelgroep vindt een grotere mate van opsporing en vroegdiagnostiek plaats. Actieve casefinding dus. Verpleegkundig specialisten kunnen met toenemende bewustwording en implementatie van systematische screening een voortrekkersrol vervullen. Echter, ook op management- en beleidsniveau hoort alcoholproblematiek bij ouderen op de kaart gezet te (gaan) worden. Anders is een integrale behandeling lastig. Dit kan bijvoorbeeld door het onderwerp als speerpunt op te nemen, samenwerkingsverbanden met de verslavingszorg aan te gaan en leeftijdsspecifieke behandelprogramma’s te ontwikkelen. Dit pleit ervoor dat er in ambulante teams in de ouderenpsychiatrie voldoende medewerkers zijn met kennis over alcoholproblematiek en het uitvoeren van interventies, specifiek bij ouderen. Deskundigheidsbevordering en coaching op dit terrein kunnen als aandachtsveld door een verpleegkundig specialist ggz of sociaal psychiatrisch verpleegkundige uitgevoerd worden. Vrij vertaald naar De Jong (2006) en de algemene systeemtheorie: bovengenoemde interventies zijn noodzakelijk, doch niet afdoende. Belangrijk in


45

de klinische praktijk is ‘de fles’ aan banden te leggen door ‘de geest’ te herintroduceren als leidend moreel-existentieel principe: de cliënt als mens met een (alcohol)probleem. Een aards probleem voor een in essentie spirituele mens. De kunst van de ontmoeting tussen hulpverlener en cliënt wordt dan om de ‘spiritus’ die zich toont als overmatig alcoholgebruik te helpen beteugelen door een versterking van de innerlijke ‘spiritus’. Van ongecontroleerde begeerten naar een toenemende autonomie in denken, voelen en willen.

D.J. van Harten GGZ verpleegkundig specialist i.o. Dimence

46


Irma de Hoop

Een menselijke maat De kunst van het aansluiten bij de belevingswereld van psychotische mensen

47

Maria is in paniek, ze heeft het benauwd. Ze heeft frisse lucht nodig anders zal ze stikken. De vorige keer dat ze dit dacht is ze weggelopen, op zoek naar frisse lucht. Ze is toen door de politie van de A4 gehaald, lopend richting Amsterdam. Ik nodig haar uit voor een wandeling langs de Oude Maas. Terwijl we uitwaaien vertelt ze over vreemde krachten die haar keel dicht knijpen en haar wens zich vrij te voelen. Na een half uurtje zegt ze dat ze weer kan ademen, ze hoeft niet naar Amsterdam. Het is voor verpleegkundigen ongebruikelijk om met psychotische patiënten over de inhoud van hun waan te spreken, hoewel patiënten hun belevingen en overtuigingen vaak willen delen. Door niet inhoudelijk over de psychose te (willen) praten kunnen patiënten zich geïsoleerd, onbegrepen, gespannen of geprikkeld voelen (Van Dongen, 1994). Uit eigen onderzoek (De Hoop, 2009) blijkt dat psychotische mensen boosheid ervaren als zij zich niet gehoord of begrepen voelen, deze boosheid hangt significant samen met agressie (rho = 440, df = 34, p = 0,019). Bijna alle verpleegkundigen die in de psychiatrie werken krijgen gedurende hun carrière te maken met boosheid en agressief gedrag van patiënten (Menckel & Viitisaara, 2002). Agressie kan leiden tot lichamelijk letsel, maar ook tot het verlies van werkplezier, gevoelens van onveiligheid en burn-out (Pijnenburg & Leget, 2005). Dit artikel draait om de hypothese dat wanneer psychotische mensen de ruimte krijgen om over hun overtuigingen te praten en zij zich gehoord, gezien en begrepen voelen, zij minder boos zullen zijn en er minder agressie-incidenten zullen plaatsvinden. Centraal staat een belevingsgerichte bejegening met een menselijke maat, als een menselijke maat. Als behandelverantwoordelijke voer ik de regie over de behandeling en begeleiding van de 48 patiënten die op afdeling voor langdurige vervolgbehandeling ‘De Grienden’ van het Delta Psychiatrisch Centrum wonen. Van deze 48 patiënten hebben 40 patiënten schizofrenie of een aanverwante stoornis, de meeste van hen zijn chronisch psychotisch. Naast behandelverantwoordelijkheid heb ik een taak in de ontwikkeling van het verpleegkundig team. In beide rollen hanteer ik dezelfde uitgangspunten in de benadering naar patiënten. Deze benadering heeft als doel de behandelrelatie te optimaliseren en agressie te voorkomen.

48


In dit artikel ga ik als eerste in op het historisch perspectief van een menselijke benadering in de psychiatrie. Vervolgens schets ik de patronen in de interactie tussen psychotische patiënten en verpleegkundigen, waardoor aansluiting vaak niet, of moeizaam tot stand komt. Daarna beschrijf ik wat er in de multidisciplinaire richtlijn voor schizofrenie staat vermeld over de voorwaarden voor een goede hulpverleningsrelatie. Als vierde geef ik weer wat de theorie van presentie kan bijdragen aan het vinden van aansluiting en het onderhouden van contact. Vervolgens besteed ik aandacht aan de hallucinatiegerichte integratie therapie (hit), die aanwijzingen geeft voor het realiseren van samenwerking tussen hulpverleners en psychotische mensen. Hierna leg ik dwarsverbanden tussen de beschreven theorieën en benaderingen en beschrijf ik welke uitgangspunten volgens mij moet worden gehanteerd om de samenwerking te bevorderen en de kans op agressie te verminderen. Tenslotte toon ik door middel van korte casuïstiek hoe ik hier ik in de praktijk vorm aan geef en onderbouw ik met behulp van indicatoren de resultaten van de beschreven benaderingswijze. Historie De inspanningen voor een menselijkere benadering in de psychiatrie kennen een lange traditie. In het begin van de 19e eeuw nam Schroeder van der Kolk (1797-1862) het voortouw om de sombere dolhuizen tot meer humane krankzinnigeninrichtingen te transformeren. Daardoor verschoof het accent van opsluiting naar medische behandeling. In 1884 verscheen op aandringen van Ramaers (1817-1887) de verbeterde krankzinnigenwet, die moest bijdragen aan de kwaliteit van de krankzinnigenzorg door toezicht op het gebruik van dwangmaatregelen zoals vastbinden en isoleren. Psychiaters als Bouman en Van der Horst legden zich in de jaren ’40 en ’50 van de vorige eeuw toe op de fenomenologische psychiatrie, waarbij de patiënt beschouwend en invoelend tegemoet werd getreden. Tolsma (1944) had bovendien aandacht voor hermeneutiek, hij beschreef de invloed van het perspectief van de psychiater bij het interpreteren van de verschijnselen (Bakker, 1999). Foudraine (1971) stelde dat de psychiatrie moest ophouden met ‘geestelijk gestoorden’ als ‘object’ te zien, men moest de patiënten tegemoet treden als subjecten met een eigen verhaal. Na de woelige periode van de antipsychiatrie is de benadering overwegend biologisch. Volgens Abma (2006) zijn de vorderingen die op farmacologisch gebied worden gemaakt daar debet aan, maar ook de hogere status

een menselijke maat

49

(en subsidies!) die deze benadering weet te verwerven. In het leerboek Verplegen van zorgvragers met een psychiatrische ziekte (2007) staat dat verpleegkundigen in de acute fase van de psychose de waan niet mogen bevestigen en ook niet mogen ontkennen (men mag er dus feitelijk niet over praten). Overeenkomstig de richtlijnen uit het leerboek, lijken verpleegkundigen zelden met patiënten over (de betekenis van) hun wanen te praten. Interactie Hulpverleners zien verstoringen in gedrag of taalgebruik als symptoom van een psychose. Zij richten zich op veelal op realiteitstoetsing, maar sluiten vaak niet aan bij de subjectieve belevingswereld van de patiënt (Van Dongen, 1994). De hog(er)e status van de hulpverlener ten opzichte van de opgenomen patiënt brengt met zich mee dat de hulpverlener de gespreksonderwerpen kiest en de gesprekken afbreekt, gedrag corrigeert, regels stelt en sancties oplegt. De machtsongelijkheid is een belangrijk element in de problemen die zowel de hulpverlener als de patiënt ondervinden in de interactie. De waarheidsaanspraken van de hulpverlener zijn groter dan die van de psychotische patiënt. De boodschap die patiënten van hulpverleners ontvangen is echter tegenstrijdig. Zij moeten enerzijds accepteren dat zij nooit zo kunnen functioneren als anderen, maar anderzijds moeten zij wel leven als anderen. Psychotici hebben moeite om dergelijke opposities met elkaar te verbinden. Interacties tussen hulpverleners en psychotische patiënten zijn in essentie een strijd om de waarheid. In gesprekken waarin hulpverleners niet de intentie hebben iets over te dragen, valt deze strijd weg. Men moet in eerste instantie luisteren in plaats van proberen over te dragen (Van Dongen, 1994). Vanuit cliëntenperspectief worden dergelijke ervaringen met de hulpverlening bevestigd (Lansbergen, 1998; Lauveng, 2007). Een andere verklaring voor de problematische interactie, kan worden gezocht in wat het medisch biologisch discoursgenre wordt genoemd. Hieronder wordt het specifieke vocabulaire en de bijbehorende logica van hulpverleners (in de ggz) verstaan. Mensen die deze taal niet kennen, worden buitengesloten. Zij ervaren strijdigheid. Hierdoor wordt geweld uitgeoefend op mensen met psychiatrische problemen (Kal, 2002). Binnen elke context, dus ook binnen de context van een hulpverleningsrelatie, bestaan verwachtingen over gedrag dat gewenst, gepast, verplicht of verboden is. Wanneer één van de partijen niet aan die verwachting voldoet, reageert de ander eveneens met niet gewenst,

50


ongepast of verboden gedrag (DeRidder, 1991). Het geweld dat uitgeoefend wordt door het medisch biologisch discoursgenre, kan door mensen met psychiatrische problemen worden gezien als verboden gedrag, waarop zij eveneens met verboden gedrag (geweld) reageren. In de handreiking Sociale veiligheid in de GGZ (2009) wordt gesteld dat men altijd aangifte moet doen bij geweld- of agressie-incidenten. Men moet dus (zonder uitzondering) aangifte doen tegen een verschijnsel waarvoor men behandeling zou moeten bieden. Deze zero-tolerance past in mijn optiek niet bij een goed hulpverlenerschap, het kan de hulpverleningsrelatie schaden. In de multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassenen patiënten met schizofrenie 1 (2005), wordt de aandacht gevestigd op het belang van een goede relatie tussen patiënt en hulpverlener. Een theorie van presentie (Baart, 2001) biedt naar mijn mening goede aanknopingspunten voor het realiseren van een goede hulpverleningsrelatie, omdat deze gericht is op de manier waarop beroepskrachten hun werk uitvoeren; met liefde en aandacht voor degenen die onder grote problemen lijden. Present zijn De presentietheorie is in oorsprong een benaderingswijze van pastores in achterstandswijken. Presentie kenmerkt zich door het radicaal meeleven (van de pastores) met de zwakste buurtbewoners. Het zwaartepunt ligt meer op wat men doet, dan op wat men pretendeert. Het is belangrijker hoe de zorg ervaren wordt, dan wat er op grond van de beroepscode moet worden nagestreefd (Baart, 2001). De formele beschrijving van de beoefening van presentie luidt als volgt: Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander betrekt en met hem interageert, zo leert zien wat er bij de ander op het spel staat – van verlangens tot angst – en die in aansluiting dáárbij gaat begrijpen wat er in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen worden en wie hij/zij daarbij voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. Dat is een manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan worden met gevoel voor subtiliteit, vakmanschap, met praktische wijsheid en liefdevolle trouw. (Baart, 2001)

een menselijke maat

51

In de presentiebeoefening draait alles om aansluiting vinden via een goede en nabije relatie. De zorg voor de waardigheid van de ander staat centraal, zodat de ander steeds voluit in tel is. De manier van ‘probleemoplossing’ staat van te voren niet vast. Ook staat de rol van de hulpverlener niet vast, deze wordt gedurende de relatie gevormd. Kenmerkend is de vastberadenheid het beste van iemands mogelijkheden naar boven te halen en iemand nooit af te schrijven. In de presentiebenadering gaat het om een soort voorzichtige traagheid die ruimte geeft aan wat zich niet laat afdwingen. In Verpleegkunde en presentie (Baart en Grypdonck, 2008) wordt aandacht besteed aan het ogenschijnlijke contrast tussen presentiebeoefening en het interveniërende handelen van verpleegkundigen. Er is een contrast tussen de presentiebeoefening en het ‘interventionisme’. Met interventionisme doelen Baart en Grijpdonk op een vorm van zorg waarin ‘interventies’ de kern van de zorg vormen. Wanneer de verpleegkundige echter vanuit de relatie en beleving activeert, stimuleert, bijstuurt, inzicht geeft of zelfs op directieve wijze begrenst, kunnen presentiebeoefening en interveniërend handelen wel degelijk verenigd worden. De interventies en resultaten liggen echter niet op voorhand vast. Kal (2002) heeft de presentietheorie verbonden met de (sociale) psychiatrie. Centrale waarden van de presentiebenadering als nabijheid en menselijkheid komen tegemoet aan de wens de sociale benadering in de ggz weer meer in het vizier te krijgen. Twee realiteiten Om aansluiting te vinden bij een psychotische belevingswereld biedt de Hallucinatiegerichte Integratieve Therapie (Jenner, 2006), kortweg hit, aanknopingspunten. Hit onderscheidt zich van andere therapieën door de bijzondere eisen die gesteld worden aan de kwaliteit van de relatie. Hit wordt gegeven aan ‘stemmenhoorders’ en is gericht op het vinden van een werkzame en acceptabele realiteit voor de patiënt, zijn naasten en hulpverleners. Of deze realiteit ‘de waarheid’ is, wordt minder belangrijk gevonden dan de samenwerking. Hit vraagt van de hulpverlener dat deze zich voegt naar de patiënt en zijn handelen op de patiënt afstemt. De beleving van de patiënt wordt zeer serieus genomen. Waar de thans vigerende voorschriften stellen dat de patiënt moet worden uitgelegd dat het horen van stemmen berust op een gestoorde realiteitstoetsing en uitvoerig ingaan op de stemmen wordt afgeraden, stellen de hit-richtlijnen: wees empathisch, toon compassie,

52


spreek mensen aan op hun sterke punten, vertaal klachten en symptomen in werkdoelen en laat mensen niet onnodig tobben en zoeken naar oplossingen, maar wees actief en durf leiding en advies te geven. Van de behandelaar wordt verwacht dat hij zich inleeft in de beleving van de patiënt. Hij moet kunnen begrijpen hoe de patiënt zich voelt om goed te kunnen invoegen. Stemmenhoorders willen graag over hun stemmen kunnen praten. Het blijkt dat zij zich vaak afgewezen voelen door behandelaars die zich richten op confrontatie met de gestoorde realiteitstoetsing om inzicht te bevorderen. Stemmenhoorders voelen zich dikwijls als persoon afgewezen en niet geaccepteerd als hun belevingen als irreëel worden bestempeld. Confrontatie is om deze reden zelden tot nooit aangewezen. Het ‘twee realiteitenprincipe’ van hit houdt in dat de psychotische realiteit van de patiënt expliciet wordt erkend als realiteit, net als de realiteit van de behandelaar. In het klassieke ziektemodel is er een hoge mate van vermijding en therapieontrouw bij deze doelgroep, daarom is ervoor gekozen de patiënt met een houding van de klant is koning tegemoet te treden. Hoewel hit geprotocolleerd is, wordt de fasering, timing en samenstelling op de behoefte van het individu afgestemd. Diagnostiek en behandeling kunnen tegelijkertijd plaatsvinden. Bij de diagnostiek wordt gekeken naar het effect van de hallucinaties, dit bepaalt mede de behandelstrategie. De volgorde en tijdsduur van de samengestelde onderdelen staat dus niet vast. Hit is een maatkostuum dat per persoon wordt aangemeten (Jenner, 2006). Waangerichte integratieve benadering De benadering die ik hanteer als behandelverantwoordelijke in de omgang met psychotische mensen is gebaseerd op bovenstaande onderzoeken en theorieën. Als teamcoach stimuleer ik het verpleegkundig team eveneens volgens de principes van deze benadering te werken. In de rol van teamcoach ben ik aanwezig bij de overdrachten van het verpleegkundig team en bespreken we effecten en kwaliteit van de geleverde zorg. Ook begeleid ik de implementatie van begeleidingsplannen en verzorg ik één keer per week een uur ‘Ons Werk’. In dit uur praten we over de manier waarop we ons werk uitvoeren.

een menselijke maat

53

. . . . . . . . .

Om boosheid en agressie te voorkomen passen wij fenomenologische en hermeneutische principes toe in de behandeling en begeleiding van psychotische mensen. Niet de strijd om de waarheid, maar het begrijpen van de betekenis van de psychotische symptomen voor de patiënt wordt nagestreefd. Hierbij is luisteren belangrijker dan praten. Een waangerichte integratieve benadering (wib) als variatie op hit biedt mogelijkheden om gezamenlijke doelen te stellen en begeleidingsplannen te formuleren. In de uitvoering zijn de volgende uitgangspunten belangrijk: besteed tijd en aandacht aan het contact; wees aanwezig en beschikbaar; wees vriendelijk en duidelijk; wees aandachtig, probeer de boodschap onder de boodschap te begrijpen; begrijp de (onderliggende) emotie, erken deze en handel erna; hanteer het twee realiteitenprincipe; bied afleiding als de patiënt door het praten over de wanen verstrikt dreigt te raken; hanteer een proactieve werkhouding; stel op tijd grenzen aan ontoelaatbaar gedrag. Deze uitgangspunten worden gecombineerd met de rehabilitatie- en herstelbenadering en psychofarmacotherapeutische behandeling. Vignetten Onderstaande praktijkvoorbeelden dienen als concretisering en ze tonen de effecten van de beschreven benadering. Jurian komt samen met een verpleegkundige naar mijn kamer. De verpleegkundige zegt dat Jurrian zijn depot niet wil en dat zij hem er niet van overtuigd krijgt dat het beter is dat hij het wel neemt; of ik even met hem kan praten. Jurian is boos: ‘Ik hoef die teringzooi niet, laten ze het zelf maar nemen!’ Ik bied Jurian koffie aan en vraag hoe het met hem gaat. Hij vertelt dat hij veel last heeft van mensen die hem willen besturen, hij wordt er knettergek van. Ik vraag hem hoe ze dat dan doen. Hij vertelt dat ze allerlei zenders op hem gericht hebben en daarmee straling uitzenden. Ik spreek mijn verbazing uit over dergelijke praktijken en ik zeg dat het wel heel moeilijk voor hem zal zijn.

54


Moeilijk is het. We staren uit het raam. Dan vraag ik hem of hem hij weet dat in het depot een stofje zit dat ervoor zorgt dat hij ongevoeliger wordt voor die signalen, dan hebben die mensen minder vat op hem. Door het depot te nemen zorgt hij ervoor dat hij een soort chemisch schild creëert tegen die straling, zodat die mensen hem niet meer zo goed kunnen besturen. Hij zegt dat hij dat niet wist, maar nu hij dat weet, wil hij graag zijn depot. In dit vignet is een waangerichte integratieve benadering (wib) als variatie op hit te herkennen, ik gebruik de inhoud van de wanen om tot een oplossing te komen. Zoals in de presentiebenadering gebruikelijk, staat de oplossing van te voren niet vast en in eerste instantie luister ik en probeer ik me in te leven in de belevingswereld van Jurian. Ik voel zijn machteloosheid en moedeloosheid, maar ik begrijp ook dat hij geen verband ziet tussen zijn werkelijkheid (de mensen met de straling) en de medisch/biologische oplossing (het depot). Door het verband in zijn taal te verwoorden en zijn last en belangen te benoemen dicht ik de kloof tussen zijn belevingswereld en de medische oplossing. ‘Hé Emma.’ Tinus noemt mij altijd Emma. ‘Hebbie effe?’ ‘Ja hoor’, zeg ik, ‘kom binnen, wat is er aan de hand?’ Hij kijkt om zich heen: ‘Die zwarte auto rijdt de hele tijd heen en weer, da’s toch niet normaal? Als ze mij pakken, dan zorg ik dat ik eerder ben, hoor. Ik schiet ze dood met een bazooka voordat ze mij wat doen.’ Hij windt zich steeds meer op. Ik vraag wie dat dan zijn in die zwarte auto, maar dat weet hij niet. Waarom ze hem willen pakken, weet hij ook niet, maar dat ze hem willen pakken is zeker. Als ik hem vraag hoe vaak hij al zoiets gedacht heeft en hoe vaak hij daadwerkelijk gepakt is, raakt zijn geduld op. Geagiteerd roept hij: ‘Begrijp me nou, ze willen me vermoorden!’ Ik zeg dat hij veilig is. Op mijn kamer komen ze niet en ook niet op de afdeling, daar zullen we voor zorgen. Hij is gerustgesteld, de spanning neemt af. Cognitieve therapie of cognitieve herstructurering wordt in de multidisciplinaire richtlijn voor schizofrenie genoemd als evidence based interventie bij wanen. Echter niet bij alle patiënten blijkt dit op alle momenten mogelijk. Tinus is in dit voorbeeld angstig en opgewonden en zo overtuigd dat zijn leven in gevaar is, dat hij niet aan het twijfelen gebracht kan worden. Sterker nog, als ik aan zijn interpretaties twijfel raakt hij meer gespannen en zelfs

een menselijke maat

55

geagiteerd. Hij voelt zich niet gehoord en begrepen, ik moet aansluiten. Ik kan niet letterlijk aansluiten bij zijn beleving en alle mensen in zwarte auto’s veroordelen of de straat afsluiten voor zwarte auto’s, maar ik kan wel aansluiten bij zijn gevoel. Ik begrijp dat hij zich onveilig voelt. Gehoor geven aan de impliciete betekenis van de (psychotische) beleving geeft in bovenstaand voorbeeld rust en vertrouwen. Meneer Meijer gaat contact met andere mensen het liefst uit de weg en aan een gesprek met mij heeft hij helemaal geen behoefte. ‘Gesprekken met behandelaars, daar komt alleen maar ellende van’, is zijn commentaar als ik ernaar vraag. ‘Mag ik wel af en toe bij u langslopen, voor zomaar een praatje?’ Dat hoeft niet perse, maar als ik het niet kan laten, dan moet het maar. ’s Morgens vroeg tref ik hem geregeld buiten voor de afdeling, meestal zwaait hij enthousiast. We maken dan een praatje over het weer en andere dagelijkse dingen. Onze gesprekken duren zelden langer dan drie minuten. Contact laat zich niet dwingen. Aanwezig en beschikbaar zijn is hier mijn voornaamste doel. Meneer Meijer heeft een lange geschiedenis in de psychiatrie, hij is wat wantrouwend en gaat meestal zijn eigen gang. De communicatie wordt bemoeilijkt vanwege zijn Zeeuwse accent en binnensmonds praten. Met ‘verdunde ernst’ maak ik contact, ik toon betrokkenheid en trouw, maar naast het zwaaien zit er geen zichtbare groei in het contact. Dit is de voorzichtige traagheid. Resultaten De hit-aanpak is onderzocht op effect en tevredenheid onder een groep therapieresistente volwassenen (Jenner et al., 1998; Wiersma et al. 2001) en een groep patiënten met schizofrenie (Stant et al., 2003; Jenner et al., 2006b; Wiersma et al., 2004). Ruim 80 % van de volwassenen was tevreden tot zeer tevreden over de behandeling en in het bijzonder over de bejegening. De groep van stemmenhorende patiënten met schizofrenie verbeterde significant meer dan de controlegroep op de totale score van de Positive And Negative Syndrome Scale (panss). Mensen met schizofrenie die een goede relatie hadden met hun hulpverlener maakten meer en beter gebruik van de behandelvoorzieningen en hun medicatietrouw lag hoger dan bij patiënten die geen goede relatie met hun behandelaar hadden (Frank & Gunderson

56


1990). Het aantonen van het effect van de presentiebenadering ligt moeilijker. Op de studiemiddag ‘Is presentie te meten’ die op 18 september 2009 werd gehouden, werd gediscussieerd over de noodzaak van het aantonen van resultaten en effecten van de presentiebenadering. Er werd gezocht naar een geschikt onderzoeksdesign om het presentiegehalte van hulpverleners te meten, maar ook naar een design dat de effecten op patiënten kan meten. De effecten van presentie kan men tot op heden (nog) niet aantonen, maar men kan het wel tonen (Baart, 2009). Hard bewijs voor de meerwaarde van de zachte benadering bij psychotische mensen zoals wij dat afgelopen jaar hebben toegepast heb ik evenmin. Op een psychiatrische woonafdeling zijn er meerdere factoren die van invloed zijn op het functioneren en de tevredenheid van patiënten. Personeelswisselingen, wisselingen in de cliëntenpopulatie, intensiteit van de symptomen en de invoering van aanvullende methodieken zoals begeleidingsplannen en signaleringsplannen zijn hier voorbeelden van. Een relevante indicator voor de prevalentie van agressief gedrag echter, is het overzicht van agressie-incidenten die de commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg (mip) van onze instelling ontvangt en registreert. In 2008 heeft er ‘care as usual’ plaatsgevonden. In 2008 zijn er op de Grienden 46 agressiemeldingen geweest, wat neerkomt op een gemiddelde van 3,8 meldingen per maand. Vanaf januari 2009 heeft de teamcoaching plaatsgevonden en heb ik de behandelverantwoordelijkheid op basis van de beschreven benadering invulling gegeven. In de eerste 8 maanden van 2008 zijn er 15 meldingen geweest, wat een gemiddelde van 1,9 per maand oplevert. Dit betekende een daling van 50% van het aantal gemelde agressie-incidenten in 2009 ten opzichte van 2008. Conclusie en aanbeveling De centrale hypothese van dit artikel is dat mensen minder boos en agressief zijn als zij zich gehoord, gezien en begrepen voelen en over hun overtuigingen kunnen praten. Na de introductie van de beschreven benadering is het aantal meldingen van agressie-incidenten met de helft gedaald. Op basis hiervan zou men kunnen stellen dat een zachte, belevingsgerichte benadering waarbij psychotische mensen de mogelijkheid wordt geboden om over hun overtuigingen te praten een geschikte benadering is voor de preventie van agressief gedrag bij psychotische mensen.

een menselijke maat

57

De halvering van het aantal agressiemeldingen vormt weliswaar geen hard bewijs voor een causaal verband tussen de zachte benadering en de preventie van agressief gedrag, maar het levert wel hoopgevende aanwijzingen. Een gedegen onderzoek naar de effecten van de beschreven benadering op de prevalentie van boosheid en agressief gedrag bij mensen met een psychose wordt aanbevolen.

Irma de Hoop GGZ verpleegkundig specialist i.o. Delta Psychiatrisch ziekenhuis

58


Wendy Kamp

De ggz verpleegkundig specialist: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector

59

Ggz Noord-Holland-Noord leidt verpleegkundigen big artikel 3 op tot verpleegkundig specialisten ggz, big artikel 14 (De Leeuw, 2008). Zij heeft een samenwerkingsverband met verschillende partnerinstellingen waaronder Esdége Reigersdaal, een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking. De Rotonde, een cluster dat onderdeel is van Esdége Reigersdaal, heeft ieder jaar een opleidingsplaats beschikbaar voor de verpleegkundig specialist ggz i.o. De Rotonde levert ambulante zorg. In een traject van ongeveer vier maanden wordt diagnostiek bedreven en behandeling gegeven aan een individuele cliënt. De verpleegkundig specialist ggz is op dit moment in Nederland niet tot nauwelijks werkzaam in de sector voor zorg aan mensen met een verstandelijk beperking. Een uitzondering is De Rotonde. Er is bij de studenten aan de opleiding ggz-vs en bij afgestudeerde verpleegkundig specialisten ggz weinig tot geen animo om zich te interesseren in het werkveld van mensen met een verstandelijke beperking. Binnen de opleiding tot verpleegkundig specialist ggz wordt er weinig aandacht besteed aan deze doelgroep. Er is de mogelijkheid om een keuzemodule te volgen. Deze keuzemodule wordt alleen gegeven als er genoeg belangstelling voor is. Afgelopen jaar waren er te weinig inschrijvingen wat tot gevolg had dat de module niet gegeven werd. Feit is dat mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid in alle zorgsettingen voorkomen. Vaak is er sprake van onderdiagnostiek bij deze mensen, waardoor het niet opvalt dat iemand een verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid heeft, met alle gevolgen van dien. De verpleegkundig specialist ggz kan een aanvulling zijn in de zorg aan mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid. In dit artikel is te lezen hoe de verpleegkundig specialisten ggz hun rol kunnen vervullen in de sector voor zorg aan mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid en wat de meerwaarde is voor de cliënt. Om dit duidelijk te maken zal eerst een algemeen beeld geschetst worden van wat een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid inhoudt. Daarna zal de prevalentie en incidentie beschreven worden. De zorgvraag die ondersteund wordt met een casus komt hierna, gevolgd door een stuk over zorgbehoefte en over de huidige medewerkers in de zorg aan mensen met een

60


verstandelijke beperking. Tenslotte wordt beschreven hoe de verpleegkundig specialist ggz past binnen de zorg aan deze doelgroep.

1 2 3 4 5

Een licht verstandelijke handicap of zwakbegaafdheid Het was langgebruikelijk de ernst van een verstandelijke beperking alleen op basis van het iq in te delen. Mensen met een licht verstandelijke beperking hebben een iq tussen de 50/55 en 70. Mensen met een zwakbegaafdheid hebben een iq tussen de 70 en 85 (dsm-iv-tr,2001). Als alleen gekeken wordt naar het iq dan wordt voorbijgegaan aan het functioneren van de persoon in relatie tot de sociale omgeving. Het American Association on Mental Retardation (aamr)-model geeft het functioneren van mensen met zo’n beperking schematisch weer als de interactie van factoren in vijf dimensies: verstandelijke mogelijkheden; adaptief gedrag; participatie, interactie en sociale rollen; gezondheid; context. Beperkingen in de ene dimensie moeten in samenhang worden gezien met de andere dimensies. In het model wordt ‘ondersteuning’ als een aparte en centrale component onderscheiden, verwijzend naar het individuele beleid dat is gericht op het bevorderen van de ontwikkeling, de gezondheid en het functioneren in het algemeen van een persoon. De verstandelijke beperking moet ontstaan zijn voor het 18e levensjaar (Luckasson, 2002). Prevalentie en incidentie De prevalentie van een lichte verstandelijke handicap varieert enorm tussen verschillende landen. Er zijn diverse factoren die de prevalentieverschillen tussen landen aanzienlijk beïnvloeden. Voorbeelden daarvan zijn de inclusiecriteria (zoals exacte iqgrenzen, leeftijdsgrenzen), de manier van data verzamelen en het al dan niet includeren van aandoeningen zoals leerstoornissen, niet-aangeboren hersenletsel, autisme en gedragsproblemen (Van Schrojenstein Lantman-de Valk et al., 2002). De prevalentie van mensen met een verstandelijke beperking in Nederland wordt geschat op 0,7%, dat zijn 111.750 mensen (Raad voor Gezondheids-

de ggz-vs: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector

61

onderzoek, 2005). Iets minder dan de helft maakt gebruik van een vorm van ondersteund wonen, de andere helft woont bij ouders of zelfstandig. De levensverwachting van mensen met een verstandelijke beperking is gestegen. Dit is een gevolg van de verbeterde zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Hierdoor is ook het aantal mensen met een verstandelijke beperking toegenomen. Vooral het aantal 50-plussers zal sterk toenemen. Dit hangt samen met de algemene toename van het aantal ouderen (vergrijzing) en met de stijgende levensverwachting van verstandelijk beperkten (De Klerk, 2000). De laatste jaren is een trend te zien waarbij steeds meer mensen met een verstandelijke beperking uit de instellingen verhuizen naar kleinschalige woonvoorzieningen met de benodigde ondersteuning en begeleiding. Dit past in het streven van de overheid naar community care, een beleid gericht op volwaardig burgerschap voor iedereen. De geconstateerde prevalentie van vooral lichte verstandelijke beperkingen wordt ook beïnvloed door de maatschappelijke visie op handicaps (Bijl & Koedoot, 1994). Verstandelijk beperkten integreren steeds meer in de maatschappij, bijvoorbeeld in het reguliere onderwijs, en maken dus steeds minder gebruik van specifieke voorzieningen voor verstandelijk beperkten. Daardoor is de kans kleiner dat zij in onderzoek als verstandelijk beperkten worden meegeteld. Anderzijds stelt de maatschappij steeds hogere eisen aan mensen, waardoor zij mogelijk eerder een beroep zullen doen op voorzieningen voor verstandelijk beperkten, zoals het speciaal onderwijs (Koedoot, 1997). Koedoot is van mening dat deze beide trends niet tot grote veranderingen in de prevalentie van verstandelijke beperkingen zullen leiden. Naar verwachting zal de incidentie van verstandelijke beperkingen de komende jaren niet toenemen (Koedoot, 1997; Van den Dungen, 1998). Er zijn diverse factoren die de incidentie beïnvloeden. Enerzijds zal de gemiddelde leeftijd waarop vrouwen een kind krijgen waarschijnlijk verder stijgen. Daarmee neemt de kans op een kind met Downsyndroom toe. Anderzijds zullen ook de mogelijkheden voor prenatale diagnostiek, zoals het gebruik van vlokkentests en vruchtwaterpuncties, verbeteren (Wortelboer et al., 2000). Baby's met een extreem laag geboortegewicht vormen een risicogroep en hun levenskansen zijn sterk toegenomen. Toch neemt het

62


aantal kinderen met matige of ernstige beperkingen de laatste tijd niet toe, als gevolg van sterk verbeterde technologieën (Van der Veen, 2001). De mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid behoren tot de doelgroep die gezien wordt bij de Rotonde. Het gaat bij mensen met een verstandelijke beperking niet alleen om een achterstand in de cognitieve ontwikkeling en om de problemen in het gedrag, maar ook om een achterstand in de ontwikkeling van verschillende andere psychosociale aspecten, zoals emotionele, sociale, seksuele, religieuze en morel aspecten. Bij de hulpverlening aan deze mensen moet met deze aspecten rekening gehouden worden. Deze aspecten kunnen ook een rol spelen in het ontstaan van psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen bij deze mensen (Do‰en, 2008). Bijzondere zorgvraag Mensen met een verstandelijke beperking hebben naast vragen die betrekking hebben op ‘gewone’ ziekten, ook zorg vragen van heel bijzondere aard. Er is sprake van een sterk verhoogd risico op bepaalde stoornissen en aandoeningen en daarmee samenhangende problemen. Verouderingsaandoeningen bovenop de reeds bestaan de aandoeningen leiden vanaf de leeftijd van 50 jaar tot relatief ernstige beperkingen. Daarnaast kunnen deze mensen zich bij diagnostiek, behandeling en begeleiding moeilijk uiten, of door angst of onbegrip moeilijk meewerken. Dit vraagt van de hulpverleners een goede communicatie, veel geduld en tijd. Ook het verrichten van (klinisch) onderzoek is om deze redenen niet gemakkelijk uitvoerbaar. Gostason (1985) vond bij 33% van de mensen met een licht verstandelijke beperking gedragsstoornissen en psychische stoornissen. Gillberg (1986) vond deze stoornissen bij 57% van de groep van adolescenten met een licht verstandelijke beperking. De verschillen in percentages kunnen voortkomen uit het gebruik van uiteenlopende onderzoeksinstrumenten, verschillende definities van de stoornissen, verschillen in de gehanteerde criteria en verschillen betreffende de onderzoekspopulatie (Do‰en, 2008). In De Rotonde wordt gewerkt met het hypothesetoetsend model. Dit betekent dat bij aanvang van het traject voor diagnostiek en behandeling een aantal hypotheses worden geformuleerd. Deze hypotheses komen voort uit de zorg-


63

vraag van de cliënt, zijn systeem en de aanmelder. Deze hypotheses worden multidisciplinair besproken, met de cliënt en met diens systeem. In de casus is te zien hoe een hypothese getoetst kan worden en hoe een uiteindelijke classificatie of diagnose gesteld wordt. Casus Jediv, een 35-jarige vrouw van Turkse afkomst, komt samen met haar man in zorg bij De Rotonde. Haar man heeft net als zij problemen op verschillende levensgebieden. Hij lijkt bij aanvang een agressieregulatieprobleem te hebben, een depressie en hij is liever lui dan moe. Zij ligt bij aanvang het merendeel van de dag op de bank en heeft veel lichamelijke ongemakken, daarnaast lijkt ze een persoonlijkheidsstoornis te hebben. Het stukje persoonlijkheidsstoornis wordt nu even op de voorgrond gezet. Als gekeken wordt vanuit de psychiatrische benadering, met behulp van de DSM-IV, dan heeft Jediv een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, cluster C. Jediv voldoet aan alle criteria die hierbij beschreven zijn. Ze kan moeilijk zelf een beslissing nemen, ze heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid overnemen voor de meest belangrijke gebieden van haar leven, ze vindt het moeilijk om een verschil van mening te uiten, ze vindt het moeilijk om ergens alleen aan te beginnen of dingen alleen te doen, ze gaat tot het uiterste om verzorging en steun van anderen te krijgen, ze voelt zich onbehaaglijk als ze alleen is, ze zoekt hardnekkig naar een andere relatie als haar eigen relatie tot een einde komt en ze is gepreoccupeerd met de vrees aan zichzelf te worden overgelaten. Om een breder beeld te krijgen van Jediv is de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV) afgenomen. Ook is haar emotionele ontwikkeling geschat met behulp van een vragenlijst. Tenslotte is haar IQ getest. De Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV) laat in de scores een beeld zien zoals Jediv dat van zichzelf ziet. Ze kijkt naar zichzelf als emotioneel labiel, gespannen, onzeker met gevoelens van machteloosheid. Ook vindt ze van zichzelf dat ze moeite heeft met het maken van contact, ze ervaart zich als slordig, ongestructureerd, ze heeft geen planning en is vaak ontevreden. Ze vindt dat ze een negatief zelfbeeld heeft met weinig zelfvertrouwen. Na het afnemen van een intelligentietest blijkt dat Jediv een totaal IQ heeft van 63. Dit betekent dat zij een licht verstandelijke beperking heeft. Daarnaast is bij Jediv de SEO (Dosˇen, 2008) afgenomen. Dit is een vragenlijst voor het schatten van de emotionele ontwikkeling. Bij de emotionele ontwikkeling zijn

64


er verschillende gradaties mogelijk. De fase tot zes maanden is de adaptiefase, daarna volgt de eerste socialisatiefase, daarna de eerste individuatiefase, daarna de identificatiefase en tenslotte de realiteitsbewustwordingsfase. Jediv scoorde veel in de eerste individuatiefase. Dit is een fase waarin de worsteling tussen enerzijds afhankelijkheid en anderzijds autonomie plaatsvindt. Jediv is onzeker over zichzelf, over hoe ze zich moet opstellen ten opzichte van anderen en ze vindt het (nog) heel moeilijk om sturing te geven aan haar emoties. Ze herkent de emoties wel, maar weet er geen raad mee, ze kiest er vaak voor om te ‘zwelgen’ in haar gevoel. Een ander, iemand van de begeleiding, moet haar daar weer uit helpen en de weg wijzen hoe ze er mee om kan gaan. De ervaring leert, tijdens de onderzoeksperiode, dat Jediv zich sterk bindt aan de begeleiding en zich laat sturen en coachen. Ondanks de genoemde kenmerken uit de DSM-IV spreken we bij Jediv niet van een persoonlijkheidsstoornis. Enerzijds vanwege haar lage intelligentie en omdat veel van de factoren voortkomen uit haar zwakke sociaal emotionele functioneren. Gezien Jediv haar IQ van 63 kan niet gezegd worden dat zij een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis heeft. Jediv is mede door haar licht verstandelijke beperking afhankelijk van anderen en zal begeleiding en ondersteuning nodig hebben. Anderzijds is een persoonlijkheidsstoornis niet goed te classificeren met de westers georiënteerde DSM IV bij een Turkse verstandelijk beperkte vrouw. Grootte van de zorgbehoefte Het aantal mensen met een verstandelijke beperking blijft de komende vijftien jaar rond de 112.000 liggen. Daarvan stijgt het aantal 50-plussers van 15 procent in 2002 tot 25 procent in 2020. De groeiende zorgvraag van licht gehandicapte jongeren heeft geleid tot een stijging van de vraag naar begeleiding, kort verblijf en onderzoek met verblijf. Dit zijn enkele conclusies uit een in 2005 verschenen publicatie van het Sociaal en Cultureel Planbureau (scp). In de publicatie ‘Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Ontwikkelingen in de vraag.’ schetst het scp een beeld van vraag en aanbod in de zorg voor verstandelijk beperkten in Nederland. Het rapport werd geschreven in opdracht van het Ministerie van vws. Het scp constateert dat de individuele vraag van de cliënt meer leidend is geworden in de gehandicaptenzorg.


65

De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (vng) onderschrijft dit. Wel stelt de vng ook enkele kritische kanttekeningen bij het rapport. Zo stelt het scp dat de toename van het aantal verstandelijk gehandicapten mogelijk deels te wijten is aan veranderende opvattingen over wie tot deze categorie behoort. De categorie verstandelijk gehandicapten zou mogelijk zijn ‘opgerekt’ door mensen met gedragsproblemen en een iq rondom de tachtig tot de groep te rekenen. De vng vindt echter dat het hebben van een handicap wordt bepaald door participatieproblemen die voortkomen uit de stoornis en niet primair door een iq-grens. Ook lijkt het erop dat het scp een voorzet doet om te komen tot verdere inperking van de indicatie-criteria. De vng is van mening dat een toenemende vraag van cliënten op basis van ervaren participatieproblemen een gegeven is. Die is niet weg te redeneren door een inperking van indicatie-criteria of door striktere definitiegrenzen van het begrip ‘handicap’ te hanteren. Medewerkers in de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking en methodiek In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking werken (para)medici, gedragswetenschappers, (groeps)begeleiders, ouders en mantelzorgers en anderen. Intramuraal verblijven de mensen, veelal met een ernstige verstandelijke beperking, krijgen geïntegreerde totale zorg op alle dimensies van het American Association on Mental Retardation (aamr)model. Naarmate de beperking lichter is, is er minder samenhang tussen de zorg op de verschillende dimensies en is meer coördinatie vereist. Mensen met een verstandelijke beperking die bij hun ouders of zelfstandig wonen wenden zich met alledaagse kwalen tot de huisarts. Deze kan voor meer specifieke vragen doorverwijzen naar de kinderarts, klinisch geneticus, arts voor verstandelijk gehandicapten (avg) en anderen. In de beschikbaarheid, toegankelijkheid, afstemming van en transities in de medische zorg worden door mensen met een verstandelijke beperking problemen ervaren. Dit wordt ook gezien in De Rotonde. Als verpleegkundig specialist i.o. werk je in De Rotonde in het ambulante team. Het ambulant team bestaat uit vijf ambulant medewerkers die allen een verschillende vooropleiding hebben gehad. In december 2009 is gestart met de opleiding tot gz-agoog, zodat het kennisniveau van ieder teamlid geoptimaliseerd wordt, vooral met betrekking

66


tot de kennis van de psychiatrie. Naast de ambulant medewerker zijn er verschillende gz-psychologen, een arts verstandelijk gehandicapten (avg), een psychiater, een maatschappelijk werker en andere therapeuten zoals een speltherapeut en een beeldend therapeut vertegenwoordigd bij De Rotonde. Na het traject van diagnostiek wordt de zorg die nodig is voor betreffende cliënt overgedragen aan de best passende hulpverlener buiten De Rotonde. Aan het eind van het traject wordt in ieder geval een begeleidingsadvies opgesteld. Daarnaast wordt er voor een aantal cliënten een woonadvies en een werkadvies opgesteld. Waar tegenaan gelopen wordt is dat de vervolgzorg niet altijd even goed aansluit. In Nederland hebben we te maken met wachtlijsten waardoor cliënten niet altijd op het juiste moment de zorg krijgen die ze nodig hebben. Hier zou een rol voor de verpleegkundig specialist kunnen liggen. Enerzijds vanwege de multiproblematiek bij de cliënten en de benodigde expertise die de verpleegkundig specialist ggz heeft. Deze expertise komt voort uit de kennis over zowel verstandelijk beperkten, verslavingsproblematiek, forensische problematiek als de psychiatrie. Anderzijds omdat de verpleegkundig specialist ggz het zorgnetwerk goed moet kennen en een duidelijke regierol kan nemen in de individuele zorg en in het ontwikkelen van ketenzorg voor deze doelgroep. De rol van de ggz verpleegkundig specialist De verpleegkundig specialist ggz heeft de rol van coach, de rol van innovator en de rol van behandelverantwoordelijke. De specialist moet over een aantal competenties beschikken. Het gaat hierbij om het vaststellen, het plannen, het uitvoeren, het coördineren en het evalueren van hoogcomplexe ggz verpleegkundige zorg. Daarnaast moet de verpleegkundig specialist ggz verpleegkundige diagnoses kunnen vaststellen. Behandelverantwoordelijkheid heeft te maken met het beroepsdomein van verschillende (kern)disciplines en in hoeverre het beroepsdomein aansluit bij de behandel- of zorgvraag van de cliënt. De samenwerking tussen disciplines wordt eveneens hierdoor bepaald. Voor de verpleegkundig specialist ggz geldt dat het één van de kerndisciplines is, naast de psychiater en klinisch psycholoog. Specifiek voor de verpleegkundig specialisten ggz geldt dat zij zich richten op beperkingen en handicaps of functionele stoornissen zoals bedoeld in de icf, die voortvloeien uit een bepaalde stoornis vertaald in verpleegkundige diagnostiek. Daarnaast


67

richt de specialist zich op de kwaliteit van leven, met een brede opvatting over gezondheid en vanuit een generalistisch perspectief. Het kunnen denken en werken op meerdere niveaus van functioneren is wezenlijk voor de verpleegkundige beroepsuitoefening in de ggz. Tenslotte richt de specialist zich op de cliënt in diens context. Daarmee hebben de verpleegkundig specialisten ggz een unieke positie die hun in staat stellen de situatie en het proces van de cliënt in zijn geheel te overzien. Beschrijving functie ggz verpleegkundig specialist en werkgebied Verpleegkundig specialisten geestelijke gezondheidszorg gaan met hun cliënten een behandelrelatie aan. Zij doen dit voor die cliëntencategorieën waarop hun deskundigheid betrekking heeft en binnen de grenzen van hun persoonlijke bekwaamheid, de zorgsetting, alsook de voorkeuren en de leefsituatie van de cliënt. De verpleegkundig specialist richt zich op mensen met psychische stoornissen en gedragsproblemen. Daarnaast wordt ondersteuning geboden aan het cliëntsysteem (zoals familieleden en naastbetrokkenen). Een psychische stoornis ontstaat vanuit een interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Persoonlijke kwetsbaarheid en het onvermogen van de cliënt en zijn of haar omgeving om met de klachten om te gaan leiden tot disfuncties. De verpleegkundig specialist ggz werkt vanuit het perspectief van de cliënt en diens omgeving om klachten en disfuncties zoveel mogelijk te voorkomen, op te heffen of hanteerbaar te maken. Behandeling en begeleiding door de verschillende bij een cliënt betrokken zorgvoorzieningen/ beroepsbeoefenaren moet zoveel mogelijk op elkaar afgestemd worden. Om de kwaliteit van leven te bevorderen en de zelfstandigheid van cliënten te vergroten, is een samenhangend geheel van behandelende en ondersteunende diensten noodzakelijk. Deze diensten worden geleverd in samenwerking met een groot aantal instanties op (boven)lokaal niveau, zoals de algemene gezondheidszorg, maatschappelijke voorzieningen, re-integratiebedrijven, welzijnsorganisaties, woningbouwcorporaties en de gemeentelijke sociale dienst. Als verpleegkundig specialist kun je hier een coördinerende rol innemen. In het geval van Jediv uit de casus moesten een aantal belangrijke live events besproken worden met verschillende disciplines. Hiervoor zijn twee bijeenkomsten geregeld. Een zorgconferentie met alle betrokken behandelaren, waarbij de verpleegkundig specialist heeft besloten welke

68


behandelaren uitgenodigd werden. Daarnaast een ‘eigen kracht conferentie’ waarbij Jediv bepaalde wie er aanwezig waren en wie niet. De verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg richt zich op de somatische aandoeningen voor zover sprake is van comorbiditeit of somatoforme stoornissen. Verpleegkundig specialisten geestelijke gezondheidszorg zijn kundig en inzetbaar op het gehele terrein van de geestelijke gezondheidszorg: preventie, intensieve behandeling en behandeling in acute situaties, begeleiding en ondersteuning van veelal chronische cliënten behoren integraal tot het deskundigheidsgebied van de specialisten. Hun kennis en vaardigheden zijn toegesneden op één of meer van vijf aandachtsgebieden. De hulpvragen binnen deze aandachtsgebieden zijn weliswaar zeer verschillend van aard en intensiteit, maar altijd direct of indirect gerelateerd aan psychische stoornissen en de hieruit voortvloeiende beperkingen zoals omschreven in de dsm iv-tr van de apa, de International Classification of Diseases (icd-10) van de World Health Organization (who) en International Classification of Functioning (icf). De verpleegkundig specialist ggz in de verstandelijk gehandicaptensector Mensen met een verstandelijke beperking vallen niet onder de ggz. In de praktijk is er een ware concurrentiestrijd te zien tussen de ggz en de vgsector. Om tot een goede samenwerking te komen die instellingsbreed is moeten er nog heel wat paden geëffend worden. Gelukkig laten De Rotonde, onderdeel van Esdége Reigersdaal en ggz nhn wat anders zien. Zij zijn op divisiegebied bezig met samenwerking. Bij hen is het besef er dat een bepaalde doelgroep vaak op meerdere gebieden problemen heeft en ook meer specifieke zorg nodig heeft dan alleen ggz-zorg of alleen begeleiding uit de sector voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Daarnaast zijn de verpleegkundig specialisten van beide organisaties ook bezig met het uitzetten van zorg voor mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid. Nu gebeurt dat voor een afgebakende groep; mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid en met psychiatrische en forensische problematiek. Dit soort samenwerkingen ten gunste van de cliënten zullen op termijn vaker moeten plaatsvinden, wil de zorg geoptimaliseerd worden. De verpleegkundig specialist ggz wordt breed opgeleid en kan expertise


69

vergaren over beide werkvelden. Op deze manier is de verpleegkundig specialist voor de cliënt al een stuk houvast. In elk werkveld binnen de geestelijk gezondheidszorg kom je mensen tegen met een licht verstandelijk beperking of zwakbegaafdheid. Deze mensen herken je niet of nauwelijks als je hier geen ervaring mee hebt. De mensen zullen onthouden worden van de juiste zorg. Dit was ook te zien bij Jediv uit de casus. Zij wordt regelmatig gezien als iemand die niet haar afspraken nakomt, die alleen maar kan praten over het hebben van een kind, die depressieve klachten heeft en die manipuleert. Dit is ook daadwerkelijk bij haar waar te nemen, maar de vraag is waar komt dit vandaan en hoe kun je hier als hulpverlener mee omgaan, zonder dat de behandelingsrelatie stukloopt. Voor de vooruitgang in zorg is het noodzakelijk dat misverstanden die bestaan tussen de ggz en tussen de sector voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking weggenomen worden. Binnen de sector voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking zou een cultuur van geestelijke gezondheidszorg ontwikkeld moeten worden, terwijl binnen de ggz begrip voor het bestaan van mensen met een verstandelijke beperking zou moeten ontstaan. De verpleegkundig specialist ggz kan hier een rol in vervullen, onder andere door het vergroten van de eigen kennis, het bewust worden van het voorkomen van verstandelijke beperkingen onder de populatie in de ggz, door samenwerking te zoeken met experts uit de verstandelijk gehandicaptensector en door kennis over te dragen aan collega’s, zodat de bewustwording zich vergroot. Een goede samenwerking tussen deze twee zorgcircuits zou een garantie kunnen geven voor een goede ontwikkeling van de zorg voor de geestelijke gezondheid bij deze populatie (Dosen, 2008). ^

W. Kamp GGZ verpleegkundig specialist i.o. GGZ Noord-Holland-Noord

70


Suzanne Knol

Behandelen en rehabiliteren moeten beide binnen herstelgerichte zorg voor patiënten met een emotieregulatie-stoornis! Herstelgerichte zorg en zorgprogrammatisch werken bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek Cluster B

71

Rehabilitatie kan het beste met behandeling en andere zorg worden geïntegreerd. Dit is één van enkele belangrijke trends die onderzoek naar de ontwikkeling van rehabilitatiemethodieken binnen de psychiatrie laat zien (Drake et al., 2001) en die ggz Nederland (2009) volgt. (Inter)nationaal bestaan aanhangers met de overtuiging dat behandeling en rehabilitatie geïntegreerd plaats dienen te vinden (Livesley, 2004; Van der Gaag et al., 2000). Echter, sommigen, zoals Dröes (2005) en Anthony (1993) zijn van mening dat essentiële verschillen bestaan tussen behandeling en rehabilitatie. Deze zorgen ervoor dat beide vormen elkaar onderling kunnen versterken, maar dat ook belangentegenstellingen tussen beide kunnen ontstaan, die geïntegreerde zorg bemoeilijken (Valenkamp et al., 2006). Binnen diverse rehabilitatiebenaderingen bestaat consensus over het idee dat rehabilitatie niet aan alle behoeften van patiënten tegemoet kan komen. Dit sluit aan bij enkele bevindingen over herstel. Zo is herstel van een psychiatrische stoornis over het algemeen langdurend en gaat gepaard met terugval waarvoor behandeling nodig is. Eveneens wordt herstel vaak gekenmerkt door restverschijnselen (Kopelowicz & Liberman, 2003). Omdat psychiatrische beperkingen over het algemeen langdurig bestaan, behoeven ze op de lange termijn rehabilitatie-interventies. Het ligt dan ook voor de hand dat rehabilitatie vrijwel altijd wordt aangeboden in combinatie met andere vormen van zorg en ondersteuning (Jacobs et al., 2002). Eveneens is het nodig zo vroeg mogelijk te starten met rehabilitatie in de behandeling van mensen met ernstige psychiatrische problemen (Valenkamp et al., 2006). Behandeling en rehabilitatie zijn dus niet opeenvolgend, maar dienen onontwarbaar vervlochten te zijn. Met het oog op herstel, is het niet zinvol om een strikt onderscheid aan te brengen tussen beide (Jacobs et al., 2002; ggz nl, 2009). Het leren omgaan met symptomen en beperkingen en het opnieuw participeren in sociale rollen zijn voor veel patiënten immers nauw met elkaar verweven. Een samenhangend aanbod van behandeling en rehabilitatie is gewenst om een patiënt zo goed mogelijk bij zijn herstelproces te ondersteunen (Boevink & Dröes, 2000). Ggz-teams dienen dan ook een gemeenschappelijke visie te ontwikkelen op de gewenste verhouding tussen behandeling en rehabilitatie (Kopelowicz & Liberman, 2003). In Almelo, bij het Expertisecentrum Persoonlijkheidsproblematiek Cluster B (ecppb), zijn mede om bovengenoemde redenen sinds 1 april 2009 de patiënten ondergebracht in één geïntegreerd team. Daarvoor maakten zij deel

72


uit van een rehabilitatieteam of een behandelteam. Het betreft patiënten met persoonlijkheidsproblematiek Cluster B (verder emotieregulatiestoornis genoemd). In het geïntegreerde team krijgen ze diagnostiek, kortdurend behandeling, langerdurend behandeling en/of chronische zorg geboden in de vorm van modules. Het belangrijkste uitgangspunt is dat de patiënten de zorg krijgen die zij nodig hebben, zoveel als mogelijk op basis van evidence based richtlijnen. Om hen ‘het beste van beide werelden’ te kunnen bieden, is het van belang behandeling en rehabilitatie te integreren, zodat herstelgerichte zorg voor iedere patiënt beschikbaar is. Uit een oriënterend literatuuronderzoek blijkt dat nog onduidelijk is hoe behandeling en rehabilitatie bij emotieregulatiestoornissen geïntegreerd kunnen worden. Om die reden heeft literatuuronderzoek plaatsgevonden. Er is onderzocht welke zorginhoudelijke overeenkomsten bestaan tussen rehabilitatie en (zorgprogrammatische) behandeling van patiënten met een emotieregulatiestoornis. Ook is onderzocht op welke punten behandeling en rehabilitatie elkaar kunnen aanvullen. De kennis die het onderzoek oplevert, kan de teamleden van het ecppb ondersteunen bij het komen tot een visie op geïntegreerde, herstelgerichte zorg. In dit artikel staat eerst beschreven wat onder behandeling, rehabilitatie en herstelgerichte zorg wordt verstaan, gevolgd door afbakening van de doelgroep. Resultaten uit het literatuuronderzoek staan beschreven aan de hand van de fases van het behandelproces en hierbij zijn praktijkvoorbeelden gebruikt om te illustreren hoe een geïntegreerde aanpak kan plaatsvinden. Op deze wijze wordt een bouwsteen geleverd voor een visie op geïntegreerde, herstelgerichte zorg. Continuüm van behandeling Eerst volgt een toelichting van wat onder behandeling, in brede en enge zin, en rehabilitatie wordt verstaan. Behandeling, in brede zin, van psychiatrische stoornissen kent vier fases: acute, stabilisatie, stabiele en herstelfase. De hulpverlener stemt interventies af op de fase waarin de patiënt verkeert. De interventies kunnen vervolgens per fase gericht zijn op preventie, behandeling of rehabilitatie (Kopelowicz & Liberman, 2003).

patiënten met een emotie-regulatie stoornis

73

Figuur 1 Interventie spectrum voor psychische stoornissen (naar Mrazek & Haggerty, 1994)

Standaa rd beha ndeling La ng et er m ijn be ha nd eli ng

tie entifica Case id

d er ce i d ïn Ge

jn mi ter ge Lan

Pre ven tie

Behandeling

rg Nazo

Se lec tie f

Univers eel

Behandeling, in enge zin, is een probleemgerichte benadering die zich richt op het terugdringen van de (gevolgen van de) stoornis van een lichaamsfunctie of lichaamsstructuur (Wilken et al., 2003). Met de term ‘behandeling’ worden interventies beschreven die gericht zijn op verbetering of verwijdering van symptomen, die doorgaans niet worden geassocieerd met een langetermijnbeperking (Kopelowicz & Liberman, 2003). Naast medicamenteuze behandeling en psychotherapie betreft behandeling ook vaardigheidstraining die gericht is op het omgaan met de gevolgen van de stoornis. Het begrip rehabilitatie wordt gebruikt voor een brede verzameling van verschillende visies en werkwijzen. Alle beogen het herstel en de maatschappelijke participatie van chronische psychiatrische patiënten of mensen met langdurige of blijvende psychosociale beperkingen, die samenhangen met een psychiatrische aandoening (Van Heerwaarden et al., 2008). Wat rehabilitatie is, is afhankelijk van de doelgroep waarmee gewerkt wordt en wat de doelstellingen en uitgangspunten zijn. In dit artikel wordt de volgende operationalisering van het concept rehabilitatie gehanteerd: een proces waarbij men directe hulpverlening aan de patiënt combineert met begeleiding en

74


beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader. Zo ‘normaal mogelijk’ betekent dat er niet méér professionele hulp aan de patiënt geboden wordt dan nodig is, maar ook zeker niet mìnder. Rehabilitatie heeft als doel patiënten te ondersteunen bij hun eigen herstelproces (Wilken et al., 2003). Herstelgerichte zorg Met herstel wordt herstel op het gebied van activiteiten en participatie in de maatschappij bedoeld. Het begrip herstel kan op twee manieren worden geïnterpreteerd. Vanuit het medisch-wetenschappelijk perspectief is de herstelgerichte hulpverlening gericht op afname van symptomen, verbeteren van functioneren en verminderen van terugval (Moradi et al., 2008). Dit perspectief komt overeen met ‘behandelen’. Vanuit het patiëntenperspectief gaat het bij herstel om unieke persoonlijke processen, waarbij mensen met een psychische aandoening proberen de draad weer op te pakken, de regie te hervinden en hun leven opnieuw inhoud en richting te geven (Boevink & Dröes, 2005). Het betreft een uniek proces van verandering in iemands houding, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en/of rollen (Anthony, 1993). In dit artikel wordt uitgegaan van de mogelijkheden tot herstel vanuit het patiëntenperspectief, om aan te kunnen sluiten bij de visie van ggz Nederland op de zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen (ggz nl, 2009). De zorg heeft tot doel om bij te dragen aan het herstelproces van de patiënt. Activiteiten gericht op medisch herstel maken hiervan deel uit, omdat zij bijna altijd essentieel zijn voor het bereiken van optimale en langdurige resultaten (Kopelowicz & Liberman, 2003). Ze vormen vaak de basis van wat de patiënt nodig heeft om verder te werken aan herstel. Bij ‘herstelgerichte zorg’ worden dus interventies verricht die zowel zijn gericht op behandeling, als op rehabilitatie en daardoor kan herstelgerichte zorg als brug dienen bij integratie van beide. In het verleden heeft Fatima, een 25-jarige Turkse vrouw, traumatische gebeurtenissen meegemaakt, waarbij zij langdurig in onveilige misbruiksituaties verbleef. Daarbij ontbrak het aan steun, doordat haar vader agressieve uitbarstingen had en haar moeder niet beschikbaar was vanwege


75

ernstige psychiatrische problematiek. Het lukt haar niet om een zelfstandig leven op te bouwen zoals ze zou willen. Diagnostiek wees uit dat zij een emotieregulatiestoornis heeft, borderline en geen as-I problematiek die eerst behandeld dient te worden. ICF-classificatie levert op dat Fatima beperkingen heeft op diverse levensgebieden door matige verstoring van de stemmingsregulatie, matige beperkingen bij interpersoonlijke interacties en relaties en cognitieve verstoringen. Zij heeft problemen bij het uitvoeren en voltooien van dagelijkse routinehandelingen, huishoudelijke activiteiten en deelname aan het economische en maatschappelijke leven. recreatie en vrije tijd. Eveneens is er sprake van beperking in het omgaan met stress, crisissituaties en het dragen van verantwoordelijkheden. Doelgroep Ggz Nederland heeft in 2009 het visiedocument uitgebracht dat is gericht op herstelgerichte zorg, voor mensen die last hebben van een ‘ernstige psychische aandoening’. Deze mensen hebben niet alleen last van hun ziekte op zich, maar vooral ook van de gevolgen ervan (Noren et al., 2007). Zij zijn naar zorggebruik te onderscheiden in drie groepen (Michon & Van Weeghel, 2008). De langdurig zorgafhankelijken, mensen die korter dan twee jaar gebruik maken van de ggz en mensen die geen gebruik maken van de ggz. Het ecppb heeft patiënten uit de eerste twee groepen in zorg. Een emotieregulatiestoornis betreft een ernstige psychische aandoening (Giesen-Bloo & Arntz, 2000). Patiënten die daaraan lijden behoren dan ook tot deze groep. Iemand is langdurig zorgafhankelijk als er sprake is van een psychiatrische stoornis, geconstateerd volgens dsm-iv, met aanwezigheid van symptomen en klachten van de stoornis, een langdurend beloop van de ziekte (> 2jr), en beperkingen in sociaal en/of maatschappelijk functioneren. De kwalificatie ‘ernstig’ verwijst niet uitsluitend naar de psychische stoornis of de duur van de ziekte, maar ook naar de beperkingen die de stoornis met zich meebrengt. Deze kwalificatie is ontleend aan de Internationale Classificatie van Functioneren, Beperkingen en Gezondheid (icf). Dit systeem kijkt naar verschillende beperkingen, zoals beperkingen door een stoornis in het functioneren (ziekte of handicap) en bij het uitvoeren van activiteiten en bij het deelnemen aan de samenleving (participeren). Behandeling en rehabilitatie richten zich hierop (Kopelowicz & Liberman, 2003).

76


De problemen bij patiënten met een emotieregulatiestoornis liggen op het gebied van emotionele, interpersoonlijke, zelf-, gedrags- en cognitieve disregulatie (Reynolds et al., 2007). Uit een meta-analyse is gebleken dat bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis sprake is van geleidelijk herstel, ook zonder behandeling. Per jaar verloor bijna vier procent de diagnose en na tien jaar was ongeveer de helft hersteld (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008). Dit natuurlijke herstel lijkt door behandeling aanmerkelijk versneld te kunnen worden. Vaststellen van de zorgvraag Voor mensen met een emotieregulatiestoornis zijn de beperkingen bij het functioneren en participeren in de samenleving, constanter van aard dan de directe psychiatrische symptomen (Noren et al., 2007). De zorgvragen verschillen per persoon sterk, bestrijken veelal meerdere levensgebieden, zijn divers van omvang en aard en fluctueren in de tijd (Kopelowicz & Liberman, 2003). Hulpvragen bij personen met een ernstige psychische aandoening blijken te liggen op het terrein van interpersoonlijk contact en sociaal-maatschappelijke participatie (dagbesteding) (Michon & Van Weeghel, 2008). Verder vonden Michon & Van Weeghel dat deze mensen in het algemeen een lagere kwaliteit van leven ervaren dan de rest van de bevolking. Dit geldt voornamelijk op psychologisch en financieel gebied. Zij zijn ook relatief vaak ontevreden over de kwaliteit van hun sociale netwerk. Noren et al. (2007) hebben de impact van het hebben van een persoonlijkheidsstoornis onderzocht op functionele beperkingen en subjectieve stress. Ze hebben gevonden dat bij meer dan tachtig procent van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis sprake is van comorbiditeit. Ook lijden ze meer op het gebied van ernst van de psychiatrische stoornis. Zij hebben meer financiële moeilijkheden, meer moeite met behoud van werk en meer interpersoonlijke problemen dan mensen zonder persoonlijkheidsstoornis. Het hebben van een emotieregulatiestoornis heeft dus een grote impact op verschillende belangrijke levensgebieden van het individu. Daarmee moet rekening worden gehouden bij het plannen van behandeling en rehabilitatie. Fatima heeft door haar emotieregulatiestoornis problemen in de omgang met anderen. Het lukt haar niet relaties, vriendschappen en een baan te behouden. Een tekort aan effectieve copingvaardigheden zorgt voor verergering van klachten


77

en problemen, stress. Er zijn grote financiële problemen ontstaan, doordat ze over weinig probleemoplossende vaardigheden beschikt om een uitkering te regelen. Ze woont weer thuis bij haar moeder, zusjes en broer. Daar slaapt ze op de bank beneden. Er zijn veel ruzies thuis. Ze zorgt soms voor haar moeder, die depressief is. Ze wil graag beter worden, minder somber en actiever zijn. Ze wil een baan kunnen volhouden en daardoor geld verdienen. Ook wil ze bereiken dat de communicatie met anderen beter verloopt. Ze wil graag samenwonen en een eigen leven opbouwen.

Plannen van de zorg Ook in de fase van plannen van de zorg blijken overeenkomsten te bestaan tussen behandeling en rehabilitatie. Bij herstelgerichte zorg worden specifieke doelen nagestreefd, is het van belang om naasten bij de zorg te betrekken en dient de zorg aan een aantal condities te voldoen. Het ultieme doel bij behandeling van ernstige psychische aandoeningen, zoals een emotieregulatiestoornis, is het hoogst mogelijke niveau van functioneren te bereiken met zoveel mogelijk participatie in de sociale contacten, werk en recreatieve domeinen en zo min mogelijk afhankelijkheid van professionele hulpverleners (Drake et al., 2003; Valenkamp et al., 2006). Hiertoe is het noodzakelijk om ‘herstel’ als leidend principe in de zorg en de bejegening van de patiënt te hanteren. Een doel is ook de kwaliteit van leven te verbeteren. Onder ‘kwaliteit van leven’ wordt het gevoel van algemeen welbevinden verstaan (Kopelowicz & Liberman, 2003). Herstel kent fasen waarin de patiënt leert omgaan met symptomen en stressoren en met (blijvende) beperkingen, maar ook fasen waarin de patiënt hoop en een nieuw perspectief vindt. Er zijn veel factoren die het verloop van de ziekte en de mogelijkheden tot herstel en kwaliteit van leven beïnvloeden. Herstel wordt enerzijds bepaald door persoonlijke kenmerken zoals gezondheid, intensiteit van klachten en symptomen van de emotieregulatiestoornis, mate van beperking, levensfase, mate van optimisme en doelgerichtheid. Anderzijds wordt herstel bepaald door objectieve levensomstandigheden; omgevingsfactoren zoals huisvesting, inkomen, sociale relaties en steun, culturele achtergrond, aanwezigheid van en toegang tot algemene hulpbronnen en voorzieningen, participatiemogelijkheden en de aanwezigheid van goede professionele ggz-hulp. De subjectieve waardering die de patiënt

78


aan deze kenmerken en omstandigheden geeft, bepaalt de ‘ervaren kwaliteit van leven’ (Lehman, 1988). Afhankelijk van wat nodig is, variëert zorg van basale zorg, gericht op stabilisatie, tot steun op de achtergrond. Herstelgerichte zorg moet aan een aantal condities voldoen. Zo dienen specifieke behandelingen en rehabilitatie afgestemd te worden op het type en de fase van ziekte waarin iemand verkeert, en op zijn persoonlijke waarden en levensdoelen (Liberman et al., 2001). Verder blijkt uit literatuuronderzoek (Bowden, 2002; Osborne & Fry McComish, 2006; Ryan, 2005) dat een multidisciplinair team een mix van expertise en specifieke behandelen rehabilitatievaardigheden in huis moet hebben en vanuit een eenduidig theoretisch kader moet werken. Het is nodig om ook specialisten in het team te hebben die expertise hebben op het gebied van diagnosticeren en het verrichten van psychofarmacotherapie, functionele assessment en vaardigheidstraining, familie-interventies en begeleid werken. Deze interventies maximaliseren de impact van een zorgcoördinator en verzekeren dat het team over competenties beschikt die relevant zijn voor goede rehabilitatieresultaten. Brandt-Dominicus en Hilgersom (2008) bevelen aan om rondom patiënten met emotieregulatiestoornissen zoveel mogelijk structuur en regelmaat te creëren. Verder blijkt dat een aantal randvoorwaarden nodig is voor het verrichten van effectieve interventies bij emotieregulatiestoornissen (Woods & Richards, 2003). De verpleegkundige interventies worden bij voorkeur vanuit cognitief gedragstherapeutische principes verricht. Het is belangrijk om een therapeutische samenwerkingsrelatie op te bouwen en te onderhouden. Daarbij hoort een flexibele attitude. Regelmatig intervisie en/of supervisie zijn nodig om te voorkomen dat de hulpverlener door projectieve identificatie zijn wijze van interveniëren laat beïnvloeden. Tot slot komt naar voren dat een duidelijk (behandel)plan gehanteerd dient te worden, waarin doelen, middelen en evaluatiemomenten benoemd worden en waarbij duidelijke afspraken voor beleid en samenwerking met overige disciplines gemaakt worden. Brandt-Dominicus en Hilgersom (2008) definiëren op basis van empirisch onderzoek vier vuistregels, wat betreft ‘functionele handicaps’, ‘copingstijlen’ en ’sociale steun’: 1 Naarmate de patiënt op meer sociale steun kan terugvallen en naarmate hij minder ‘functionele handicaps’ heeft is de kans op therapeutische verbetering groter.


79

2 Patiënten met veel en/of ernstige ‘functionele handicaps’ en weinig sociale steun profiteren het meest van (ondersteunende) psychofarmaca. 3 Bij patiënten met veel en/of ernstige ‘functionele handicaps’ is er een positief verband tussen de duur van de behandeling en het te verwachten behandelrendement. 4 De therapeutische verandering is het grootst wanneer de behandeling wordt afgestemd op de ‘copingstijl’ van de patiënt. Introspectieve en zelfkritische patiënten kunnen het best inzichtgevend en interpersoonlijk benaderd worden, impulsieve, extraverte en externaliserende patiënten daarentegen het best klachtgericht en taakgericht. Voor velen, zeker borderlinepatiënten (Van Meekeren, 2000), is het herstelproces een grillig, complex en tijdrovend proces dat ook vele crises, keerpunten en momenten van terugval kent (Jacobs et al., 2002). Hoop, perspectief en steun en positieve verwachtingen van naastbetrokkenen zijn daarbij onmisbaar. Juist in omgang met anderen doen zich veel problemen voor. Voornamelijk de naastbetrokkenen hebben dagelijks met onaangepast gedrag van hun naaste met emotieregulatiestoornis te maken, terwijl zij vaak geen idee hebben hoe ze met het gedrag om moeten gaan (Krook, 2004). Het onaangepaste gedrag heeft invloed op het psychische en lichamelijke welbevinden van naastbetrokkenen en kan hen belemmeren in het goed omgaan met ineffectief (borderline)gedrag. Emoties van naasten zorgen er dikwijls voor dat het (borderline)gedrag niet vermindert, soms zelfs verergert. Naasten hebben zo, ongewild en zonder dat zij weten hoe het anders zou kunnen, een belangrijke rol bij het onaangepaste gedrag. Terwijl patiënten met emotieregulatiestoornis steun nodig hebben van naasten bij hun herstelproces, is het tegelijkertijd van belang om overbelasting en psychische stoornissen bij naasten te voorkomen. Dit kan door regelmatig stressoren bij naastbetrokkenen vast te stellen en door goede zorg voor de patiënt en aandacht voor de omgeving: naasten (preventief) ondersteunen, voorlichting, praktische hulp en groepsgerichte interventies met psycho-educatie, erkenning van last en lijden en vaardigheidstraining (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008). Na het plannen van de zorg, wordt de zorg uitgevoerd.

80


Marianne (40 jaar) heeft moeite om steun van haar familieleden en vrienden te vragen. Ze zondert zich eerder af. Mensen om haar heen willen haar helpen, maar weten niet hoe. Ze heeft haar gehele arbeidsverleden problemen met bazen, die bij haar leiden tot crises. Het volhouden van een baan lukt niet. Toch wil ze een zinvolle dagbesteding vinden en daar aangeleerde vaardigheden oefenen, om te leren hoe ze met problemen kan omgaan. Uitvoeren van de zorg Goede zorg omvat onder meer dat hulpverleners bij het behandelen en rehabiliteren aansluiten op het grillige verloop van herstelprocessen. Zij moeten inspelen op de wisselende aard en intensiteit van de problemen die zich voordoen. Als ziekteverschijnselen op de voorgrond staan, zoals bij forse zelfbeschadiging of suïcidepogingen, is actief ingrijpen noodzakelijk. Als het goed gaat, is alleen steun op de achtergrond nodig, als vangnet of om de continuïteit en regelmaat in het dagelijks leven te waarborgen. Bij patiënten met een emotieregulatiestoornis moet voortdurend psychiatrisch management worden toegepast (Van Meekeren et al., 2003; Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008). Crisismanagement, het opbouwen en onderhouden van een werkrelatie, het verrichten van psycho-educatie, het coördineren en monitoren van beloop maken daarvan deel uit. Het is zeer belangrijk om comorbiditeit geïntegreerd te behandelen aangezien dit resultaten vergroot (Critchfield & Benjamin, 2006). Dit geldt ook voor het structureren van behandeling en het bespreken van grenzen, evenals gevolgen van levensbedreigend gedrag of gedrag dat interfereert met de behandeling. De hulpverlener moet zelfbeschadiging of suïcidepogingen monitoren en bespreken (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008). Patiënten vragen niet altijd om een oplossing maar hebben vaak vooral behoefte aan iemand die er voor hen is, naar hen luistert en met hen meedenkt en niet sanctioneert. Het is nodig om samen met crisisgevoelige patiënten een crisisplan en/of crisiskaart te maken. Daarin worden duidelijke kaders en concrete afspraken vastgelegd, die na onderhandelingen tot stand zijn gekomen (Van Luijn, 2001). In de samenwerkingsrelatie ligt de nadruk op duidelijkheid, transparantie en afgebakende grenzen die besproken en gehanteerd worden. Ook worden validerende en hoopgevende interventies toegepast. Ook bevordert de hulpverlener de competenties van de patiënt door positieve bekrachtiging en


81

motiveren voor verandering (Livesley, 2000). De hulpverlener dient zich bewust te zijn van het feit dat de interpersoonlijke problemen ook in de samenwerking kunnen voorkomen. Hij moet voorkomen dat deze de werkrelatie beschadigen. Psycho-educatie van patiënt en naasten wordt afgestemd op de fase van de stoornis en dient systematisch en multidisciplinair te gebeuren. Mondelinge en schriftelijke uitleg en voorlichting verdienen de voorkeur boven een verwijzing naar het internet. Het is van belang dat één hulpverlener de zorg coördineert. Hij laat zich door de betrokken hulpverleners en de patiënt, en diens naasten, informeren over de voortgang van het herstelproces en de diverse onderdelen van de behandeling. Hij zorgt dat hulpverleners het beleid op dezelfde manier uitdragen (Liberman et al., 2001). Samenwerkingsafspraken en een goede rolverdeling zijn daarbij essentieel. De hulpverlener richt interventies op veranderen van onaangepaste gedachten, gevoelens en gedrag (Fagin, 2004; Van Luijn, 2001). Hij legt regelmatig verbanden tussen persoonlijke en omgevingsfactoren die van invloed zijn op de huidige problematiek en het herstelproces. Als de patiënt in staat is tot introspectie en reflectie, zijn inzichtbevorderende interventies van belang. Supportieve interventies vinden plaats in de beginfase, de acute fase en bij beperkte capaciteiten. De hulpverlener is gericht op ventileren, valideren en positieve bekrachtiging (Livesley, 2000). Het aanleren van vaardigheden is gedurende de acute en stabiliserende fase gericht op het omgaan met de ziekte, terwijl de focus wordt verlegd naar familiebanden, recreatie, huisvesting, communicatie, vriendschappen en intimiteit gedurende de stabiele en herstelfase (Liberman et al., 2001). De vaardigheden kunnen middels de Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornis (Heesterman et al., 2004; Van Wel et al., 2009) aangeleerd worden. Medicatie kan ingezet worden om comorbide As-I-stoornissen of persoonlijkheidssymptomen die interfereren met de behandeling, te verminderen. Farmacotherapie kan bijdragen aan het verminderen van de ernst van symptomen en aan het verbeteren van het algehele functioneren van de patiënt met persoonlijkheidsstoornis (Van Meekeren et al., 2003; BrandtDominicus & Hilgersom, 2008). Psychotherapeutische interventies kunnen, evenals rehabilitatie, gericht zijn op verbetering van beroepsmatig, sociaal en relationeel functioneren.

82


Daarnaast is het ook belangrijk om patiënten waar nodig praktisch ondersteuning te bieden bij huisvesting, huishouden, financiën en administratie. In situaties waarbij het vergroten van de activiteiten en participatie voor een patiënt niet reëel is, kan rehabilitatie gericht zijn op het stabiel houden van de activiteiten en participatie, alsook op een zo langzaam mogelijke verslechtering hiervan (Antai-Otong, 2003). In de VERS heeft Marianne emotie- en gedragsregulatie-vaardigheden geleerd, die individuele behandeling versterken. En naast ondersteuning bij het eigen maken van de vaardigheden, is zij ondersteund bij het vinden van geschikte dagbesteding, oefenen van vaardigheden daar, aangaan van nieuwe sociale contacten en versterken van de huidige. Evalueren van de zorg Aangezien de individuele behoeften kunnen veranderen, dient regelmatig met de patiënt en ketenpartners evaluatie plaats te vinden van de symptomen, comorbiditeit, functionele beperkingen, behoeften, doelen en het intrapsychisch functioneren (Liberman et al., 2001). Daarbij moet worden onderzocht welke biologische, interpersoonlijke, familiaire, sociale en culturele factoren het functioneren en participeren beïnvloeden (Van Meekeren et al., 2003). De hulpverlener moet nagaan in hoeverre behandeling en rehabilitatie hebben geleid tot positieve verandering van de factoren, die het verloop van de ziekte en de mogelijkheden tot herstel en kwaliteit van leven beïnvloeden. De samenwerkingsrelatie kan met behulp van de Session Rating Scale en de Outcome Rating Scale worden geëvalueerd. Deze zijn kort genoeg voor afname per sessie, procesgericht en resultaatgericht en simpel te begrijpen (Hafkenscheid, 2007). Inzicht in de ervaren kwaliteit van leven kan met behulp van de zelfbeoordelingslijst mansa worden verkregen. De scl-90, Symptom Check List (Arrindell & Ettema, 1986), meet algemene psychische klachten. Indien deze lijst regelmatig wordt afgenomen, kan het verloop van symptomen vastgesteld worden. Op basis van bevindingen kan behandeling aangepast worden. De deelname aan de VERS en de uitleg tijdens steungroepavonden hielpen Marianne naasten te informeren. Ze hebben afspraken gemaakt over hoe ze omgaan met elkaar. Zij leert hen zich bij haar te betrekken. Nu krijgt zij meer


83

steun en begrip en voelen naasten zich minder machteloos. Ook lukt het haar beter om te gaan met problemen met collega’s, waardoor zij nieuw vrijwilligerswerk heeft weten te behouden. Zij heeft nu voldoende vaardigheden en steun, naast stabiliteit in dagbesteding, zodat zij intensieve schemagerichte therapie kan aangaan. Conclusie De zorginhoudelijke overeenkomsten tussen behandelen en rehabiliteren bij patiënten met een emotieregulatiestoornis maken integratie van beide binnen herstelgerichte zorg mogelijk en wenselijk. Beide dienen gericht te zijn op de hulpvragen, het totstandkomen van een gezamenlijk en geïntegreerd plan, en het beïnvloeden van de persoonlijke en omgevingsfactoren die herstel en kwaliteit van leven belemmeren. Daarbij is een goede onderlinge afstemming van belang. Vanuit twee verschillende invalshoeken dragen ze bij aan herstel, met accentverschillen in de verschillende behandelfasen. Dezelfde overkoepelende doelen worden nagestreefd. Daarbij is bij beide het opbouwen en onderhouden van een samenwerkingsrelatie essentieel. Psychiatrisch management dient zowel bij behandelen als rehabiliteren toegepast te worden, vanuit een specifieke bejegening die aansluit bij de persoonlijkheidsproblematiek. De zorg is gericht op verbetering van de kwaliteit van leven en een optimaal niveau van functioneren, en verandert zonodig mee met de fase van de stoornis en de doelen van de patiënt gedurende de loop van de behandeling. Fatima heeft ervaren dat het contact met de behandelaar goed is gebleven tijdens een crisis en daarbuiten. Zij leert afspraken na te komen en zelf meer verantwoordelijkheid te nemen voor eigen keuzes en gedrag. Zij is actief geweest met probleemoplossen, waardoor omgevingsfactoren rustiger werden. Zij heeft een stap gezet op weg naar haar einddoel.

S. Knol GGZ verpleegkundig specialist i.o. Dimence

84


Nico Oskam

Op tijd beginnen met ‘herstel’ Het herstelconcept als leidraad bij de behandeling van een eerste psychose

85

Het herstelconcept en de eerste psychosezorg hebben de afgelopen twintig jaar een enorme verschuiving teweeg gebracht in de psychiatrie. Het pessimistische paradigma bij psychosegerelateerde diagnoses is aan het veranderen in een positieve benadering. Cliënten van wie het leven jarenlang gedomineerd werd door een psychiatrische ziekte lukt het nu, door middel van het herstelconcept, om hun leven opnieuw vorm en inhoud te geven. De vraag in dit artikel is of de succesvolle onderdelen uit het herstelconcept een bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van eerste psychosecliënten. Om hier een antwoord op te vinden worden eerst de uitgangspunten van de eerste psychosezorg en het herstelconcept verduidelijkt. Vervolgens wordt het zorgproces rondom de eerste psychose aan de hand van de fasen van herstel en de herstelthema’s beschreven. In de samenvatting worden de belangrijkste herstelthema’s die de eerste psychosezorg kunnen ondersteunen geïnventariseerd. De casussen om dit artikel te verduidelijken zijn van verschillende cliënten. Het afgelopen jaar werkte ik als Verpleegkundig Specialist i.o. bij het kritische eerste psychoseprogramma. Naast deze taak ben ik coördinator herstel in ons centrum. Het is een uitdaging om het herstelgericht denken ook binnen de eerste psychosezorg meer inhoud te geven. Internationaal wordt er in veel eerste psychoseprogramma’s verwezen naar de uitgangspunten van het herstelconcept. Dit heeft dan betrekking op de samenwerkingsrelatie met de cliënt en zijn familie, het voorkomen van stigma’s en het bevorderen van de sociale inclusie. Eerste psychosezorg De doelgroep van de eerste psychosezorg bestaat uit cliënten van 14 tot 35 jaar met een denken waarnemingstoornis in het psychotische spectrum. De eerste psychosezorg kwam in ontwikkeling nadat onderzoeken aantoonden dat in de eerste jaren van een psychose cliënten geleidelijk slechter gaan functioneren. Na verloop van tijd stabiliseert het functioneren en kan dit weer langzaam verbeteren. Juist veel van deze jongeren bevinden zich in een periode waarbij de identiteit gevormd wordt en er belangrijke keuzes worden gemaakt. De eerste drie tot vijf jaar na het optreden van psychotische klachten kunnen daarom bepalend zijn voor het verloop van de ziekte en het functioneren van de patiënt in zijn verdere leven (Birchwood,1998; McGlashan,1999; Scully et al., 1997, Spencer et al., 2001). Het is dus van belang om veel in deze

86


. . . . . . . .

. . .

jongeren te investeren. De internationale richtlijn voor de eerste psychosezorg beschrijft ondermeer de volgende kenmerken (International Early Psychosis Association writing group, 2005; Bertolote & McGorry 2005): Geven van voorlichting aan het publiek voorkomt stigmatisering. De hulp en locatie van de hulpverlening zijn erop gericht om stigmatisering te voorkomen. De hulp wordt snel opgestart en richt zich op een goede samenwerking met de cliënt. Er is een optimistische houding over het verloop van de behandeling. Klinische opnamen en bijwerkingen van medicatie worden voorkomen. Noodzakelijke klinische opnamen vinden plaats in kleine units met vergelijkbare cliënten. Familie en naasten van de cliënt worden betrokken bij de behandeling. Evidence based interventies kunnen de sociale en maatschappelijke problemen van de cliënt ondersteunen en weer ruimte geven aan zijn sterke kanten. Het behouden en hervatten van de sociale inclusie, zoals sociale contacten, werk en school zijn belangrijk voor het herstel. Ondersteunende preventie- en crisisplannen worden opgesteld om het herstel te bevorderen en terugvallen te voorkomen. De eerste drie tot vijf jaar wordt de zorg proactief verleend op een vergelijkbaar kwalitatief niveau. Met deze punten is de zorg niet meer gericht op symptoomreductie, maar veel meer op het voorkomen van functieverlies en op het weer oppakken van maatschappelijke rollen (Kelly, Wellman & Sin, 2009). Henk heeft drie moeilijke jaren achter de rug. Hij had vlot achter elkaar psychotische episodes. Zijn eerdere periode van herstel kon hij niet vasthouden. Bij gebrek aan perspectief ging hij weer blowen en was hij weer ongemotiveerd om iets aan te pakken. Met de huidige kennis moest dit anders kunnen. Zodra hij iets herstelde in de kliniek gingen we in gesprek met hem en zijn familie. Via trajectbegeleiding kreeg hij vrijwilligerswerk en was het zijn wens om weer te gaan leren. Als tussenstap naar het zelfstandig wonen kon hij met vier cliënten in een huis van de instelling gaan wonen. Na zes maanden heeft hij het gevoel dat hij weer ergens naar toe kan werken.

op tijd beginnen met ‘herstel’

87

1 2 3 4

Het herstelconcept Gestimuleerd door de cliëntenbeweging is het begrip ‘herstel’ in opkomst binnen de geestelijke gezondheidszorg. Met herstel wordt niet het genezen van de aandoening bedoeld, maar bij ‘herstel’ gaat het om unieke persoonlijke processen waarin mensen met psychische beperkingen zelf de draad weer oppakken en hun leven opnieuw vorm en richting geven. Hierbij horen ook de actieve acceptatie van beperkingen en een geleidelijke inwisseling van de patiëntenidentiteit voor burgerschap (Boevink & Dröes, 2005). In herstelprocessen spelen verschillende thema’s een rol (Boevink, 2005). Herstel begint met het overwinnen van de wanhoop en het weer hoop krijgen op een beter leven. Door het ervaren van zelfbeschikking en keuzemogelijkheden wordt de invloed op het eigen leven weer ervaren. De empowerment groeit en hiermee ook de wens en de kracht om het eigen leven weer vorm te geven. Via dit proces van zelfhulp wordt de cliënt verantwoordelijk voor zijn eigen herstel. De steun van anderen, onder wie lotgenoten, geeft inzicht en werkt motiverend. Met het formuleren van ‘je eigen verhaal’ wordt de eigen identiteit weer ervaren. Boevink (2000) schrijft: ‘In plaats van slachtoffer van mijn ervaringen werd ik eigenaar van mijn ervaringen.’ De patiëntenidentiteit wordt zo stapje voor stapje ingewisseld voor burgerschap. Met het beheersen van overlevingstechnieken en het aangaan van nieuwe rollen kan dit emancipatieproces zich verder voltrekken. In de manier waarop mensen herstellen van de gevolgen van een psychiatrische ziekte is een fasering te ontdekken, (Ralph, 2000 & Gagne, 2004). Deze fasen zijn: overweldigd worden door de aandoening; worstelen met de aandoening; leven met de aandoening; leven voorbij de aandoening. Opgemerkt moet worden dat herstelprocessen grillig kunnen verlopen zodat de fasen elkaar niet altijd chronologisch opvolgen. De volgende paragrafen beschrijven de fasen van herstel in de praktijk van de eerste psychosezorg en de manier waarop herstelthema’s hierin terugkomen. Overweldigd worden door de aandoening De impact van een psychiatrische ziekte kan overweldigend zijn. Bij cliënten binnen de langerdurende zorg die werken aan hun herstel wordt het leven

88


vaak al jaren ernstig beperkt door de ziekte. De impact van het verlies op hun handelen en hun denken oordeelsvermogen staat bij cliënten bij de eerste psychose ook op de voorgrond. Door de psychose stokt de ontwikkeling van de veelal jonge cliënten en in een snel tempo verliezen ze het contact met leeftijdgenoten. Verscheidene auteurs (Birchwood, 1998) beschrijven dat een psychose kan leiden tot een ernstig trauma. Alex leefde al enkele maanden niet meer in deze maatschappij. Hij wilde er niet meer aan meedoen. Er waren belangrijke zaken; hij moest de puzzel oplossen. Maar de puzzel werd te complex en de maatschappij eiste zijn aandacht op. Dit leidde tot frustratie, boosheid en problemen op vele gebieden. Hulp wilde hij niet, tot ze hem uit huis wilden zetten. In zijn wanhoop wilde hij het gesprek aangaan met een hulpverlener. Tijdens de overweldigingsfase is het creëren van hoop een belangrijke taak van de hulpverlening. In het eerste contact met psychosecliënten is het goed dat cliënten zicht krijgen op hun eigen situatie en dat ze weer perspectief gaan zien. Het serieus nemen van de cliënt en dit goed terugverwoorden geeft hen het gevoel begrepen te worden. Dit in tegenstelling tot het onbegrip dat ze ervaarden. Dit geeft de eerste hoop. Kirkpatrick, Landeen, Woodside en Byrne (2001) beschrijven dat cliënten in tijden van hopeloosheid de relatie tussen hulpverlener en de cliënt als zeer belangrijk beoordelen, waarbij emotionele steun en oprecht luisteren genoemd worden als de belangrijkste ingrediënten. Henk stelde zich in het eerste contact afwerend op; alleen met zijn financiën wil hij geholpen worden. Hij heeft geen inkomsten en maakt zijn post niet meer open. Er zijn schulden. De noodzaak om actie te ondernemen is groot. Als ik hem vraag om zijn post mee te nemen, komt hij in verzet. Hij gaat wel op straat leven. Drie weken lang laat ik hem meer vertellen over zijn achterdocht. Ik verwoord zijn ervaringen en gevoelens en steun hem in het onbegrip dat hij ervaart. De wanhoop maakt plaats voor een meer reëel beeld en zo groeit hij toe naar de verwachting dat het probleem van zijn financiën ook op te lossen is. Een positieve houding van de hulpverlener over het ziekteverloop en de ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt is een van de uitgangspunten in de eerste psychosezorg en is hoopgevend. Deze houding kan ondersteund


89

worden door het feit dat 15 % van de cliënten volledig herstelt en dat er bij 60 % van de cliënten nauwelijks sprake is van relaps of aangepast functioneren (Harrison, Hopper & Graig, 2001). De rol van de hulpverlener als hoopgever dient zorgvuldig te worden gehanteerd. Wanneer cliënten weer meer ruimte en energie krijgen, is het behouden van de hoop een actief proces dat cliënten zelf weer aangaan (Kirkpatrick, et al., 2001). Cliënten gaan dan hoop ontlenen aan de eigen mogelijkheden, wensen en verwachtingen. De steun en een positieve houding van familie, naasten en hulpverleners zijn in wisselende mate van belang om de functie van hoop actief te houden. Worstelen met de aandoening In deze fase staat het hervinden van zichzelf door de cliënt en het weer grip krijgen op zijn klachten centraal. Kenmerkend voor het herstelconcept is dat cliënten zelf aan de slag gaan met hun herstel. Het is een proces dat zich grotendeels in het innerlijk van de persoon voltrekt (Boevink, 2005) en dat een impuls geeft aan een zelfgevoel met positieve verwachtingen. Ook bij de eerste psychosezorg moet er een overgang plaatsvinden naar meer zelfbeschikking voor de cliënt. Er wordt gestreefd naar een optimale samenwerking waarbij de cliënt, afhankelijk van zijn ontregeling, gestimuleerd wordt om de regie over zijn leven weer op te pakken (Laport, Klaassen, Staats & Van der Wal, 2009). De overgang van ‘zorgen voor’ naar het weer opnemen van de eigen regie door de cliënt is een zorgvuldig proces. De hulpverlener moet ervoor waken dat er geen tempoverschil ontstaat tussen hem en de cliënt waarbij de hulpverlener te langzaam gaat of teveel zijn eigen doelen nastreeft. Wanneer de vooruitgang van de cliënt stokt is dit een serieus aandachtspunt. Sander is drie jaar in zorg. Aanvankelijk durfde hij vanwege zijn waanideeën niet naar buiten. Samen hardlopen in de polder wilde hij wel. Dit gaf hem weer zelfvertrouwen, zodat hij weer meer kon ondernemen. Er kwam een periode dat we niet verder kwamen en dat hij verschillende vormen van hulp afhield. Acht maanden hadden we incidenteel contact. Met steun van zijn familie bouwde hij zelf rustig verder aan zijn mogelijkheden. Op het moment dat hij voor belangrijke keuzes stond over school en werk, kon hij weer meer ondersteuning gebruiken en intensiveerden we het contact.

90


Bij het herstelconcept is het schrijven van je eigen verhaal een belangrijk thema. Door het opstellen van je verhaal worden de levensgebeurtenissen rond de psychiatrische aandoening in een samenhangend en hoopvol verband geplaatst (Boevink et al., 2009). Bij de eerste psychosezorg is het beschrijven van het eigen verhaal geen onderwerp. Toch gebeurt dit wel degelijk en kan dit een actief proces zijn dat de hulpverlener en de cliënt gezamenlijk aangaan. Het vormen van het eigen verhaal gebeurt in verschillende fases: bij de anamnese, bij het opstellen van het behandelplan, gedurende psycho-educatie en bij het maken van een signalerings- en preventieplan. Behandelplannen zijn meestal beschrijvingen over de cliënt en daarbij gaat het om de klachten van de heer of de patiënt. Wil de functie van het herstelverhaal binnen de eerste psychosezorg tot stand komen dan dient de manier van aanspreken en de taal in het behandelplan maximaal aan te sluiten bij de cliënt. Beschrijvende diagnose Alex, je bent 24 jaar, je gedreven gedachten over complottheorieën gaan soms zo ver dat je de grip op de realiteit verliest. Je hebt bewijzen van wereldwijde complotten waarvan je anderen wilt overtuigen. Je hoort stemmen, die terug te voeren zijn naar een psychotische stoornis. Het verwerken en accepteren van de psychotische episode vindt plaats door met de cliënt zijn ervaringen te bespreken in combinatie met psycho-educatie, waarbij de cliënt de gebeurtenissen voor zichzelf kan verklaren. Gaandeweg krijgt de cliënt hierdoor grip op zijn klachten. Als de cliënt eraan toe is, kan in het kader van de terugvalpreventie een crisissignaleringsplan opgesteld worden. De rol van de hulpverlener is bij de eerste psychosezorg doorgaans groter dan bij het herstelconcept. Dit heeft als risico dat het verwerkingsproces een doel wordt van de hulpverlener. De cliënt doorleeft en verwerkt deze periode dan onvoldoende waardoor hij niet kan doorgroeien naar een hoopvol perspectief. Albert wist dat hij altijd wat achterdochtig kon zijn, maar de psychose die hij doormaakte wilde hij niet weer beleven. Hij wilde antwoorden op zijn vragen, hoe dit kwam en wat hij eraan kon doen. Met zijn duidelijke vragen gingen we samen aan de slag. We onderzochten zijn achterdochtige periode, de vroege


91

voortekenen ervan en hoe hij deze kon opvangen. We legden dit vast via een tijdslijn en een signalering- en preventieplan waarin hij zichzelf goed herkende. Na deze stappen kon hij weer verder met zijn eigen doelen. Door het verwerken van de ervaringen rondom de psychose ontstaat er ruimte bij de cliënt om zijn eigen kracht weer te ontwikkelen. Empowerment wil zeggen dat cliënten de greep op hun leven herwinnen, dat ze weer eigen keuzes kunnen maken en dat ze toegang hebben en nemen tot hulpbronnen die nodig zijn om deze keuzes te maken (Boevink, 2005). Deze beschrijving is goed van toepassing voor cliënten die al langer te maken hebben met psychische klachten en ook voor de eerste psychosecliënten. Bij de jonge psychosecliënten spelen er andere factoren mee die bepalen hoe ze weer grip kunnen krijgen op hun leven. Vaak zijn hun persoonlijke, maatschappelijke en sociale kwaliteiten nog in ontwikkeling. Tijdens de behandeling is het wenselijk dat de sterke eigenschappen van de cliënt naar voren komen. Erwin heeft last van stemmen; er zijn problemen in de familie en dat alles maakt hem somber en boos. De boosheid richtte hij op zichzelf. Hij was de controle over zijn leven kwijt en het liefst loste hij zijn eigen problemen op. Het thema empowerment sloot bij hem goed aan. Het centraal stellen van dit thema gaf hem weer hoop. In onze gesprekken stelden we vast waar hij greep op had, waarop niet en waar zijn behoefte lag. Hierdoor breidde hij zijn empowerment stapje voor stapje uit tot hij zijn studie weer kon hervatten. Binnen de praktijk van de eerste psychosezorg valt op dat het steeds meer vanzelfsprekend is om rollen met betrekking tot werk en school weer op te pakken. Met trajectbegeleiding, begeleid leren en via de uitkeringsinstanties als het uwv en de gemeente zijn er veel mogelijkheden en impulsen om het meedoen in de samenleving weer te bevorderen. Rehabilitatieprocessen komen zo goed op gang. Om niets over het hoofd te zien is het bespreken met de cliënt van zijn ontwikkeling en wensen op de verschillende levensterreinen wenselijk. Vanuit het herstelconcept heeft het de voorkeur dat de cliënt dit zoveel mogelijk zelf doet. Het frequent bespreken met de cliënt van de eenvoudige More Effective Community CAre (mecca) vragenlijst kan een bijdrage leveren bij het vervullen van zorgbehoefte en de invloed van de cliënt op zijn behandeling vergroten (Priebe, Bullenkamp

92


& Mccabe, 2007). Bij deze vragenlijst geeft de cliënt een waardering voor elf aandachtsgebieden en of hij aanvullende hulp wil. Binnen de langerdurende zorg worden herstelprocessen ondersteund met rehabilitatiemethoden en het Strengths-model (Rapp,1998). Ook bij eerste psychosezorg worden deze herstelondersteunende methodieken ingezet. In april 2008 gebruikten 7 van de 19 eerste psychoseteams deze methoden (Lochy, 2008). De vraag is of deze intensieve methodieken altijd ingezet moeten worden of alleen wanneer het herstel van de cliënt niet op gang komt. Het belang van steun door anderen, zoals familie, is zowel bij de eerste psychosezorg als bij het herstelconcept een belangrijk thema. Onderlinge steun via lotgenotengroepen is binnen het herstelconcept een belangrijk onderdeel. Bij de eerste psychosezorg is er nog weinig ervaring mee. Leven met de aandoening In deze fase groeit het vertrouwen om met de aandoening te leven. Binnen het herstelconcept vindt er een verschuiving plaats van de patiëntenidentiteit naar burgerschap. De eerste psychosezorg sluit hier op aan doordat het stigmatisering tracht te voorkomen. Dit komt terug in de plek waar de hulpverlening plaatsvindt, in de relatie met de hulpverlener, het voorkomen van bijwerkingen van de medicatie en door een positieve vorm van psychoeducatie. Ook het in stand houden en ondersteunen van maatschappelijke rollen voorkomt dat een uitsluitingproces op gang komt. In de praktijk van de eerste psychosezorg blijkt dit toch niet altijd mee te vallen. Jongeren gaan niet graag in behandeling bij de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz). Het beeld van psychiatrisch patiënt roept negatieve associaties op (Hayward & Bright, 1997). De nood moet hoog zijn voor ze de stap willen zetten. Vanuit de ggz wordt getracht om de drempel naar hulp te verlagen. Voorbeelden hiervan zijn de spv’en in de huisartsenpraktijk, spreekuren op scholen en mogelijkheden om de gesprekken thuis of in een maatschappelijke omgeving te laten plaatsvinden.


93

Henk wilde niet in behandeling komen bij de GGZ. Er mocht uiteindelijk wel een hulpverlener bij hem thuis komen. De contactopbouw was goed en het ging beter met hem, tot een broertje van hem wat vrienden mee naar huis nam en ze Henk samen met een hulpverlener aantroffen. Dit riep vragen op en hoe moest hij dit uitleggen? Voor veel jongeren blijven dit ernstige dilemma’s. Naast de eerder genoemde uitgangspunten om stigma’s te voorkomen kunnen deze bestreden worden door met de cliënt de irrationele overtuiging achter zelfstigma te reconstrueren, door het bevorderen van empowerment en door een duidelijke afweging te maken of de cliënt wel of niet aan anderen wil vertellen over zijn psychiatrische klachten (De Goei, Plooy, & Van Weeghel, 2006). Leven voorbij de aandoening In fase vier raakt de aandoening meer op de achtergrond. De cliënt voelt zich verbonden met anderen. De eigen talenten en mogelijkheden komen tot uitdrukking en er is ruimte voor nieuwe doelen. Binnen het herstelconcept kunnen cliënten zich verder ontwikkelen als ervaringsdeskundige en anderen tot steun zijn. Ook bij de eerste psychosezorg is dit een optie die steeds vaker ingezet wordt. Karel heeft enkele jaren flink geblowd en uiteindelijk kreeg hij er meerdere psychoses door. Op het moment dat hij zich hiervan bewust werd kon hij stoppen met blowen. Tijdens een training om cliënten bewust te maken van hun blowgedrag is Karel co-trainer geworden. Zo kan hij zijn ervaringen op een positieve manier en in een nieuwe rol inzetten. Tijdens de training kan hij de theorie goed voorzien met voorbeelden uit zijn ervaringen. Hij kan goed meevoelen met de gevolgen die het blowen heeft en de strijd die de blowers voeren rondom hun gebruik. Door dit vanuit zijn ervaring te verwoorden heeft de training een belangrijke meerwaarde gekregen. Samenvatting Is het herstelconcept een goede leidraad voor de psychosezorg? Om dit te beoordelen lopen we de verschillende thema’s van het herstelconcept na. Herstellen begint met het weer hoop hebben op een betere toekomst. Ook bij de eerste psychosezorg is het goed om bewust te zijn van de functie van hoop.

94


Het doel is dat cliënten deze weer zelf gaan onderhouden en dat anderen hen hierbij in wisselende mate ondersteunen. Door de relatie tussen hulpverlener en cliënt te zien vanuit zelfbeschikking en de zelfhulp wordt het goed duidelijk dat het afstemmen op de cliënt en het nastreven van een samenwerkingsrelatie een fijngevoelig proces is. De herstelthema’s bieden hier extra inzicht in. De inbreng van de cliënt bij zijn eigen behandeling, ofwel het stimuleren van zijn zelfhulp, kan nog meer geformaliseerd worden door frequent met de cliënt de zorg te evalueren. De gedachten achter zelfhulp maakt de rol van de cliënt veel duidelijker. Dit draagt bij aan het weer ontwikkelen van zijn empowerment. Voor cliënten die vanuit een psychose komen is empowerment noodzakelijk om hun persoonlijke ontwikkeling weer vorm te kunnen geven. Met empowerment groeit ook weer het zelfvertrouwen, wat het risico op psychiatrisch stigma’s vermindert. Zo wordt het belang duidelijk om de cliënt tijdig weer zelfverantwoordelijk te maken voor zijn eigen herstelproces. Het formuleren van je eigen verhaal is één van de belangrijkste onderdelen van het herstelconcept. In de eerste psychosezorg was dit geen onderwerp. Vanuit de zienswijze van het herstelconcept kunnen een anamnese, het behandelplan en een preventie- of signaleringsplan nog krachtiger worden ingezet. Welbeschouwd blijken vooral de thema’s hoop, zelfbeschikking, zelfhulp, empowerment en het formuleren van je eigen verhaal de hulpverlener binnen de eerste psychose extra tools te geven. Door het herstelconcept als leidraad te nemen voor de eerste psychosezorg krijgt de hulpverlener meer inzicht in de relatie tussen cliënt en hulpverlener en de herstelbevorderende factoren daarin.

N. Oskam GGZ verpleegkundig specialist i.o. Rivierduinen


95

96


Dennis Robroek

Keep in touch De belangrijke punten bij het onderhouden van een behandelrelatie met een schizofrene patiënt

97

Piet verblijft al lange tijd in de GGZ en heeft al op verschillende afdelingen gewoond. Deze zomer verhuisde hij naar de woonafdeling waarop hij zich al lang verheugde. Hij had over deze afdeling veel goede verhalen gehoord. Enkele weken na de verhuizing begonnen de problemen. Hij had andere verwachtingen van deze afdeling en is niet tevreden. De ‘begeleiding’ hielp hem niet zoals hij dat wilde. Sterker nog, ze begrepen hem helemaal niet. Door de schizofrenie heeft Piet niet de vaardigheid om zijn ongenoegen kenbaar te maken. Hij reageert achterdochtig. Het verzet naar de verpleging groeit. Wanneer hij het ergens niet mee eens is neemt hij geen medicatie, gaat ’s nachts op deuren kloppen, negeert verpleging of vernielt spullen. Hij verzet zich tegen veel leefregels op de afdeling. Zijn ongenoegen kan hij niet op een andere manier duidelijk maken. De spanning tussen hem, medebewoners en verpleging loopt steeds verder op. Uiteindelijk verloopt het contact tussen Piet en verpleging steeds moeizamer. Afspraken maken met Piet lukt nauwelijks meer. In Nederland leven 160.000 mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Van deze mensen leeft 13 % in een instelling op een langdurige verblijfs- of woonafdeling. Deze groep mensen, ook wel patiënten met Severe Mental Illness (smi) genoemd, bestaat voor het grootste deel (55%) uit personen met schizofrenie of andere psychotische stoornissen (ggz Nederland, 2009). Voor verpleegkundigen die werken op een afdeling waar patiënten met smi langdurig verblijven is de kans groot dat ze met patiënten met schizofrenie in contact komen. Uit de praktijk zijn voorbeelden te noemen dat op deze langdurige verblijfafdelingen verpleeg- of behandeldoelen niet worden gehaald. Dit kan vele oorzaken hebben. In het begin van de keten van interventies staat het contact leggen en onderhouden met de patiënt. Het niet bestaan van een behandelrelatie tussen patiënt en hulpverlener kan een negatief effect hebben om het doel van de interventie te halen. Een onderzoek naar compliance heeft bijvoorbeeld aangetoond dat de mate van compliance toeneemt bij een goede behandelrelatie (Loffler et al., 2003; Rittmannsberger et al., 2004). Ook de omgeving speelt een rol. Hoe gaan vrienden, collega’s, werkgevers en andere relaties om met de beperkingen van de patiënt (Mos & Van Weeghel, 2004)? De casus zoals hiervoor beschreven is hiervan een voorbeeld. De relatie tussen hulpverlener en medebewoners wordt in deze casus steeds moeilijker. Het lijkt vanzelfsprekend op welke wijze contact moet worden gelegd en hoe de patiënt hierbij

98


bejegend wordt. Mogelijk doordat geen goede behandelrelatie bestaat. Het gevolg hiervan is dat zorgresultaten niet of slechts deels worden gehaald. Afgevraagd kan worden wat het belang is van het onderhouden van een behandelrelatie bij het halen van zorgresultaten bij een chronisch, schizofrene patiënt in de kliniek en welke factoren hierbij een rol spelen. De kennis hierover is verkregen na het doen van literatuurstudie en door eigen observaties uit de praktijk. Zoektermen waarbinnen de literatuur naar is gezocht, zijn: therapeutic alliance(s), working alliances, therapeutic relationships, schizophrenia, literature review en Nederlandse vertalingen van deze begrippen. Hierbij is met name gebruik gemaakt van de zoekmachine Pubmed. Eerst wordt beschreven wat onder een behandelrelatie wordt verstaan. Vervolgens wordt stilgestaan bij het belang van een goede behandelrelatie, waarna in grote lijnen wordt uitgelegd waarom het juist voor deze doelgroep moeilijk is om een behandelrelatie te onderhouden. Daaropvolgend wordt ingegaan op factoren die van belang zijn bij het scheppen van een goede behandelrelatie. Ook worden enkele discussiepunten aangehaald, waarna de conclusies worden samengevat. De behandelrelatie Een eenduidige definitie van een behandel- ofwel therapeutische relatie kan volgens Howgego et al. (2003) niet worden gevonden. Psychodynamische (Freudiaanse) theorieën geven aan dat een relatie zich centreert rondom het concept van positieve overdracht tussen twee personen. Het faciliteert daarmee het behalen van zorgresultaten. Freud gebruikt de term therapeutische relatie om de relatie te beschrijven tussen de patiënt en de ‘heler’. Meer eigentijdse denkwijzen, onder andere van Edward Bordin, beschrijven een relatie als een op de realiteit gebaseerde ervaring. De relatie is gefocust op ‘het hier en nu’ en de mogelijkheid van de patiënt en hulpverlener om samen te werken (Howgego et al., 2003). De beschrijving van een relatie door Bordin kan worden beschouwd als een actueel en bruikbaar model (Safran & Muran, 2000). De relatie wordt in het begin van het contact niet alleen door het ‘hier en nu’ beïnvloed, maar ook door eerdere relaties. Een relatie is van belang tijdens alle fases in de zorg. Het bestaan van een behandelrelatie is afhankelijk van overeenstemming en samenwerking tussen patiënt en hulpverlener. Bij

keep in touch

99

een relatie is sprake van een echte wederzijdse afhankelijkheid en samenwerking (Horvath, 2000). ‘De relatie tussen de cliënt en degenen die hem helpen zijn als die van bergbeklimmers die, in elkaars voetsporen en onderling gezekerd met lijnen, een sneeuwveld oversteken’ (Droës en Korevaar, 2008). Deze beschrijving van een relatie vanuit het rehabilitatieperspectief maakt duidelijk welke nauwe, wederzijdse banden in een relatie bestaan. De hulpverlener en patiënt hebben beiden belangen in een relatie. Ze kunnen niet zonder elkaar om hun doel te bereiken. Ze zitten aan elkaar vast. Het perspectief van rehabilitatie op het onderhouden van een behandelrelatie lijkt dan ook een belangrijk uitgangspunt. Na een acute fase nemen rehabilitatie en herstel een belangrijke plaats in binnen de zorgverlening (cbo, 2005). De psychiater McCrory (2005) noemt vanuit dit perspectief de relatie ook wel het werk-bondgenootschap. Hij verwijst hiermee naar het oorspronkelijke rationele deel van de relatie waarbij respect, vertrouwen en therapeutische objectiviteit onmisbaar zijn. Deze relatie is een bondgenootschap waarin de verwachtingen van de behandeling door de patiënt, de herkenning hierin en de goedkeuring van de therapeut hebben, bijdragen aan een zinvolle therapeutische verbintenis (McCrory, 2005). In het model van Bordin bestaat een behandelrelatie uit drie in elkaar grijpende onderdelen. De band: dit heeft betrekking op interpersoonlijke afhankelijkheid, vertrouwen en met elkaar om kunnen gaan. Taken: afspraken en consensus tussen hulpverlener en patiënt in het teken van ‘datgene dat gedaan moet worden’. Doelen: Overeenstemming over de op lange en korte termijn te verwachten resultaten (Horvath, 2000). De inhoud van de relatie wordt verder vormgegeven door karaktereigenschappen en bejegening van hulpverlener en patiënt. Het belang van een goede behandelrelatie Het belang van een goede relatie tussen patiënt en hulpverlener wordt onderschat (Frieswyk et al., 1986). Bordins of daarop lijkende modellen zijn onderzocht. Ongeacht de precieze definitie of het model kan worden geconcludeerd dat de kwaliteit van de relatie een goede voorspeller is van zorgresultaten. Een ideale vorm van relatie per therapievorm is niet gevonden (Horvath, 2000; Safran & Muran, 2000). Een goede relatie heeft een positief effect op de therapietrouw van een patiënt (Loffler et al., 2003; Rittmannsberger et al., 2004). Een longitudinaal onderzoek onder meer dan 200 patiënten heeft

100


bijvoorbeeld aangetoond dat bijna de helft van de patiënten die therapieontrouw waren aan medicatie, een slechte therapeutische relatie hadden (Olfson et al., 2000; Safran & Muran, 2000). Een goede relatie tussen patiënten en hulpverleners is essentieel in het winnen van het vertrouwen van de patiënt (Llorca, 2008). Ook ervaringsdeskundigen geven de waarde aan van een goede behandelrelatie. Valerie Fox is een Amerikaanse patiënt die lijdt aan schizofrenie. Ze beschrijft dat de omgeving van een patiënt zeer belangrijk is bij het kunnen omgaan met een psychische ziekte en het boeken van vooruitgang in persoonlijke ontwikkeling. Ze denkt dat ze nooit zover zou zijn gekomen in het verwerken van haar ziekte zonder een goede therapeutische relatie waarin de therapeut haar vertrouwde. Volgens Fox leven mensen op, krijgen hoop, boeken vooruitgang en vinden rust wanneer ze merken dat ze een goede behandelrelatie hebben met hun hulpverlener (Fox, 2002). De Richtlijn Schizofrenie (cbo, 2005) wijdt een paragraaf aan bejegening. Hierin beschrijven patiënten en familieleden dat het in stand houden van de werkrelatie door een goede bejegening essentieel is. Een relatie is een belangrijke voorwaarde voor het samen met de patiënt plannen en uitvoeren van de zorg. Knelpunten bij het onderhouden van een behandelrelatie Het belang van een behandelrelatie is aangetoond, maar daarmee niet vanzelfsprekend. Op basis van eigen praktijkervaringen lijkt het onderhouden van een behandelrelatie met een schizofrene patiënt lastig te zijn. Dit kan worden verklaard vanuit het perspectief van de patiënt met zijn beperkingen. Voor het gemak zal dit perspectief hier het ‘patiëntperspectief’ worden genoemd. Hierbij moet worden gedacht aan de patiënt met schizofrenie, de symptomen en het afwijkende gedrag dat hieruit voortkomt. Schizofrenie betreft een biologisch verankerde kwetsbaarheid op het informatieverwerkend systeem. Mensen met schizofrenie hebben last van positieve en negatieve symptomen. Met positieve symptomen worden bedoeld: wanen, hallucinaties, achterdocht en verwardheid door onsamenhangend denken of spreken. Deze symptomen kunnen samengaan met depressie, angst, opwinding, agressiviteit en de afwezigheid van ziektebesef. Deze positieve symptomen treden vooral op tijdens een acute fase. Na de acute fase volgt vaak een fase van remissie, waarin negatieve symptomen

keep in touch

101

voorkomen. Onder negatieve symptomen worden verstaan: energieverlies, anhedonie, lusteloosheid, afvlakking van het gevoelsleven of moeilijk kunnen denken (Slooff & Luijten, 2005). Het ervaren van positieve en negatieve symptomen kunnen een oorzaak zijn voor het niet in staat zijn om een goede behandelrelatie aan te gaan met een hulpverlener. Achterdocht, angst, vijandigheid of hinderlijke hallucinaties kunnen leiden tot een ongemakkelijke omgang met andere mensen (ggz Nederland, 2009). Gekeken vanuit dit perspectief zou gesteld kunnen worden dat patiënten met hun symptomen en gedrag ‘verantwoordelijk’ zijn voor het niet bestaan van een goed contact of een goede behandelrelatie tussen hulpverlener en patiënt. In de eerder beschreven casus van Piet zou het ontbreken van een goed contact door de achterdocht naar de hulpverlening en de agitatie te verklaren kunnen zijn vanuit het patiëntperspectief. Het zijn immers symptomen die voorkomen bij mensen met schizofrenie. Afgevraagd zou kunnen worden welke rol de interactie tussen de verpleegkundige en Piet speelt. Knelpunten voor een behandelrelatie kunnen ook worden gezocht in de interactie tussen patiënt, omgeving en hulpverleners in de kliniek. Waar eerder werd gesproken van het patiëntperspectief, zal dit het ‘interactieperspectief’ worden genoemd. Uit geraadpleegde literatuur (Hartog, 2006; Deegan 2006; Kragten, 2002, Robroek, 2009) valt op te maken dat tussen de hulpverlener en de chronisch schizofrene patiënt in de kliniek een kloof bestaat. Dit belemmert de interactie. De hulpverlener en patiënt lijken beiden in twee verschillende werelden te leven. Niet verrassend dat dit geen goede, gemeenschappelijke basis voor een behandelrelatie is. Het bestaan van de kloof tussen hulpverlener en patiënt kan vele oorzaken hebben. Stigmatisering (Hartog, 2006; Deegan 2006), het ontbreken van vertrouwen en hoop (Hartog, 2006), verschil van belevingswereld (Hartog, 2006; Kragten, 2002, Robroek, 2009) en het gebrek aan gelijkwaardigheid tussen hulpverlener en patiënt (Kragten, 2002) zijn voorbeelden van factoren die hieronder worden beschreven en een rol kunnen spelen bij het in stand houden van de kloof. Hartog (2006) beschrijft dat ook binnen de zorg stigmatisering plaatsvindt. Met stigmatisering wordt bedoeld dat de patiënt binnen de kliniek in de patiëntenrol wordt gedwongen. De patiënt wordt een invaliderend toekomstperspectief voorgeschoteld (Hartog, 2006). Hierbij wordt geen goed vooruit-

102


zicht geboden, wat van invloed kan zijn op de relatie. Wanneer patiënten niet het vertrouwen hebben dat de hulpverlener kan helpen, is het onwaarschijnlijk dat ze hun weerstand tegen behandeling laten vallen (Adult Mental Health Division & cosig Mobile Team). Deegan (2006) beschrijft dat ze vaak alleen als patiënt wordt gezien en niet meer als mens, wat eveneens als stigmatisering kan worden beschouwd. Stigmatisering: Tijdens de overdracht wordt over Piet verteld. Verpleegkundigen dragen over dat hij last heeft van psychotische symptomen. Misschien is hij wel manisch. Hij is niet meer te sturen. Een collega vraagt waardoor dit kan komen. Is hij ergens boos om? Is er wat voorgevallen? ‘Nee’, antwoordt een andere collega. ‘Ik zal de psychiater vragen eens naar de medicatie te kijken’, Het verschil in belevingswereld tussen hulpverlener en patiënt wordt beschreven in een klein kwalitatief onderzoek naar het gebruik van drang (Robroek, 2009). Een conclusie uit dit onderzoek is dat de hulpverlener een situatie bij een patiënt vrijuit interpreteert en als mogelijk gevaar inschat, zonder dat daarbij naar het verhaal van de patiënt wordt gevraagd. Dit ondermijnt het vertrouwen in de hulpverlening en daarmee ook de behandelrelatie. Verschil van belevingswereld: Piet wordt door een verpleegkundige betrapt op de kamer van zijn buurman. Hij heeft daar een bord kapot gemaakt. De kamer is een grote chaos. Hij wordt aangesproken door de verpleegkundige. ‘Wat doe jij hier? Je weet dat je niet op de kamer van anderen mag komen. En nu heb je ook nog wat kapot gemaakt. Mag ik eens kijken of je niks meegenomen hebt van deze kamer? Ik wil dat je dit nooit meer doet!’ Piet reageert vol ongeloof. Hij loopt naar buiten en slaat de deur achter zich dicht. ‘Loop maar naar de pomp’, denkt hij. ‘Het zijn rotzakken’. Enkele dagen laten spreekt een andere collega met Piet. Hij wist dat hij de laatste dagen niet de gemakkelijkste was geweest voor zijn medebewoners. Hij wilde het goed maken door de kamers van zijn huisgenoten op te ruimen. ‘Tja... en toen kwam je collega binnen en zag dat kapotte bord. Hij vroeg er niet eens naar! Ik hoef hem niet meer te spreken’, zegt Piet.

keep in touch

103

Hartog beschrijft (2006) het effect van het ‘gevaarscriterium’ in de psychiatrie. Dit gevaarscriterium wordt volgens hem te pas en te onpas gebruikt en overdreven. Het legitimeert het gebruik van dwang en drang. Als voorbeeld beschrijft hij dat hij soms extreem opstandig kan zijn. Volgens het gevaarscriterium wordt dit als gevaarlijk beoordeeld. Kragten (2002) beschrijft hiervan het volgende voorbeeld. Een patiënt is opgewekt en uitgelaten. De hulpverlener interpreteert dit als manisch en corrigeert de patiënt. Dit corrigeren gebeurt ook nog eens vaak in bijzijn van anderen, waardoor de patiënt zich gekleineerd voelt en het zelfrespect ondermijnd wordt. De patiënt kan zich hierbij niet begrepen voelen (Kragten, 2002). Voor schizofrene patiënten is dit gevoelig, omdat ze vaak een laag zelfbeeld hebben en ze moeilijk kunnen omgaan met kritiek (cbo, 2005). Kragten (2002) noemt in zijn uitgave een hele lijst van bejegeningaspecten, waarbij ook vele zijn te herleiden naar gelijkwaardigheid, of juist het gebrek hieraan. Dit houdt de kloof tussen patiënt en hulpverlener in stand. Een voorbeeld is dat geen gemeenschappelijke, gelijkwaardige taal wordt gebruikt tussen patiënt en hulpverlener. Duidelijke informatie is voor een chronisch schizofrene patiënt belangrijk, aangezien deze anders de informatie niet goed kan verwerken door de functiestoornissen voortkomend uit zijn ziekte. Het leven in de kliniek zorgt ook voor andere knelpunten in het onderhouden van een goede behandelrelatie. De patiënten in de kliniek hebben te maken met een dagelijks wisselende personele bezetting, met elk hun eigen manieren en persoonlijke karakters. Daarnaast moeten ze samenleven met mensen waarvoor ze zelf niet hebben gekozen (Kragten, 2002). Ingrediënten van een behandelrelatie Nadat de behandelrelatie, het belang van een behandelrelatie en knelpunten bij een behandelrelatie zijn beschreven, kan de vraag worden gesteld wat goede ingrediënten zijn voor een behandelrelatie. Zoals eerder beschreven heeft een goede behandelrelatie een positief effect op zorgresultaten. Een hulpverlener kan rekening houden met deze ingrediënten bij het onderhouden van een behandelrelatie. De patiënt is het beste in staat om de kwaliteit van de behandelrelatie te beoordelen. Dit komt waarschijnlijk doordat de hulpverlener door een theoretische lens kijkt en daarmee theoretische idealen nastreeft. De patiënt vaart vooral op eerdere ervaringen en hoe dit is beleefd (Horvath, 2000).

104


In de literatuur worden verschillende ingrediënten voor een goede behandelrelatie beschreven waarover geen eensgezindheid bestaat. Door het inventariseren van deze ingrediënten en ze vervolgens te clusteren is een overzicht gecreëerd van een aantal belangrijke aspecten voor een behandelrelatie. Wanneer gekeken wordt vanuit het eerder beschreven patiëntperspectief, is behandeling vaak het voornaamste ingrediënt. Binnen dit artikel is ervoor gekozen om de interactie tussen patiënt en hulpverlener te beschrijven. Door houdings- en bejegeningsaspecten binnen deze interactie is de behandelrelatie direct door de hulpverlener te beïnvloeden. Naar mijn mening kunnen houding en bejegening ook effect hebben op het beleven van symptomen, waarmee hierdoor de behandelrelatie vanuit het patiëntperspectief beïnvloed wordt. Samenwerking is het kernbegrip van de relatie (Howgego et al., 2003). Volgens Horvath (2000) is het belangrijk dat patiënt en hulpverlener beiden investeren in een relatie. Binnen deze samenwerking dient de hulpverlener samen met de patiënt doelen vast te stellen (Hewitt & Coffey, 2005). Patiënten moeten ook écht het gevoel hebben dat ze inspraak kunnen hebben in de beslissingen over de behandeling en dat het behandelend team geïnteresseerd is. De patiënt moet ervaren dat wordt geluisterd naar zijn mening en de hulpverlener met de patiënt hierover discussieert (Llorca, 2008; Fox, 2002; cbo, 2005; Horvath, 2000). Volgens Fox (2002) is dan sprake van een echte samenwerking. Brinkman (2003) beschrijft dat geduld belangrijk is bij het opbouwen van de relatie. Schizofrene patiënten kunnen namelijk niet hetzelfde tempo kiezen als hun hulpverlener. Voordat hulpverlener en patiënt kunnen samenwerken moet een mate van gelijkwaardigheid bestaan. Een directe lijn kan worden getrokken met de eerder beschreven ervaringen van patiënten over stigmatisering in de psychiatrie. Patiënten en familie geven in de Richtlijn Schizofrenie aan dat gelijkwaardigheid in de behandelrelatie tussen hulpverlener en patiënt een zeer belangrijk ingrediënt is (cbo, 2005). Kragten (2002) beschrijft in zijn uitgave over bejegening in de psychiatrie dat een hulpverlener oog moet hebben voor de ervaringsdeskundigheid en kwaliteiten van de patiënt, waardoor hij ze op een gelijkwaardige manier benadert. Volgens de Richtlijn Schizofrenie (cbo, 2005) dient de inbreng van de patiënt serieus te worden

keep in touch

105

genomen en moet de hulpverlener open staan voor de inbreng van patiënten. Steun is een ander belangrijk ingrediënt voor een behandelrelatie (Hewitt & Coffey, 2005). Deze steun moet onvoorwaardelijk zijn (Fox, 2002; Hewitt & Coffey, 2005). Patiënten met schizofrenie maken soms keuzes die niet door de hulpverlener worden ondersteund. Wanneer hierdoor een exacerbatie van symptomen of het toestandsbeeld ontstaat moet de hulpverlener de patiënt blijven steunen, ondanks het negatieve advies dat is gegeven. De patiënt moet het gevoel hebben dat hij altijd terecht kan bij de hulpverlener, zonder dat daarbij een oordeel wordt geveld. Fox (2002) beschrijft hoe ze hierdoor vertrouwen in de relatie kreeg. De patiënt moet daarnaast worden gesteund bij de doelen die hijzelf stelt. Moedig ze aan als ze vooruitgang boeken (Adult Mental Health Division & cosig Mobile Team; Llorca, 2008). Steun: Piet wordt inmiddels door de meeste verpleegkundigen gezien als een moeilijke, soms vervelende patiënt. ‘We kunnen niks met deze man. Hij doet juist het tegenovergestelde van wat wij zeggen. Volgens mij doet hij dat bewust. Hij zal zich echt anders moeten gaan gedragen. Het heeft ook geen zin meer om met hem te praten en nieuwe afspraken te maken.’ Piet wordt eigenlijk opgegeven. De verpleegkundigen kunnen (of willen) niets meer voor hem doen. Beter zou zijn om telkens weer het gesprek met hem aan te gaan en te kijken wat hem beweegt. Doelen stellen die ook voor hém belangrijk zijn, ondanks dat hij de doelen van de verpleging niet nastreeft. Zal Piet het merken dat hij wordt ‘opgegeven’ door de hulpverleners? Om samen doelen te stellen, te luisteren naar de patiënt en hem te steunen, moet begrip bestaan voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt (McCrory 2005). Fox (2002) beschrijft hoeveel behoefte ze had aan een hulpverlener die leek te begrijpen hoe zwaar het leven met schizofrenie voor haar was. Om een patiënt te begrijpen moet de hulpverlener inzicht hebben in wat patiënten beweegt bij het maken van bepaalde keuzes. Dit bewustzijn zorgt voor een genuanceerdere interpretatie van mogelijkheden en onmogelijkheden van de patiënt. De hulpverlener wordt flexibeler en is beter in staat vooroordelen los te laten. De hulpverlener kan zijn attitude beter aanpassen aan datgene wat de patiënt nodig heeft (Van Meijel et al., 2009). Steunen betekent ook het geven van een goed vooruitzicht aan de patiënt.

106


Hierbij hoeft niet te worden ontkend dat de patiënt beperkingen heeft. Het gaat vooral om het bieden van perspectief. De relatie zal negatief worden beïnvloed wanneer de patiënt te kennen wordt gegeven dat hij nooit meer een normaal leven zou kunnen leiden en weinig toekomstperspectief heeft. Wat valt voor de patiënt dan te halen bij deze hulpverlener? Volgens Llorca (2008) wordt de behandelrelatie bevorderd door het in het vooruitzicht stellen van positieve resultaten. Fox (2002) beschrijft dat ze wist dat de hulpverlener geloofde dat ze weer voor haar gezin kon gaan zorgen en een goed leven kon leiden. Dit was voor haar een belangrijke reden om een behandelrelatie te onderhouden met deze hulpverlener. Het geeft hoop voor de toekomst. Samenwerken betekent volgens Hewitt & Coffey (2005) ook dat de hulpverlener bereikbaar en toegankelijk is voor de patiënt. Een onderzoek geeft aan dat patiënten graag contact hebben door te luisteren en te praten met de hulpverlener (Hewitt & Coffey, 2005). Volgens Llorca (2008) moet dit contact plaatsvinden tijdens frequente en persoonlijke ontmoetingen. Om voor de patiënt bereikbaar te zijn en bij hem aan te sluiten, moet de hulpverlener duidelijk zijn in de communicatie. De informatie die aan de patiënt wordt gegeven, zoals het behandelplan, moet voor de patiënt begrijpelijk en volledig zijn (Hewitt & Coffey, 2005; Kragten, 2002). Gelijkwaardige communicatie betekent ook gelijkwaardigheid in de relatie (Kragten, 2002). Om een behandelrelatie op te kunnen bouwen zijn persoonlijke eigenschappen van de hulpverlener belangrijk. Hewitt en Coffey (2005) benoemen in hun artikel dat zelfbewustzijn, gevoeligheid, warmte, empathie en echtheid belangrijke eigenschappen zijn die een hulpverlener nodig heeft bij het onderhouden van een relatie. Hieraan kunnen ‘goodwill’ (McCrory, 2005) en een positieve werkhouding (Horvath, 2000) worden toegevoegd. Volgens Horvath (2000) moet nog meer onderzoek worden gedaan naar het effect van de sociale vaardigheden van de hulpverlener op de behandelrelatie. Discussie Het onderhouden van een behandelrelatie is maatwerk. Dit lijkt door iedere hulpverlener en bij elke patiënt op een persoonlijke manier te moeten gebeuren. In de literatuur worden vele aspecten beschreven die van invloed kunnen zijn op een behandelrelatie. Het bleek onmogelijk om dit binnen de omvang van dit artikel samen te vatten. Wat hier beschreven staat is slechts het topje van de ijsberg.

keep in touch

107

Ook kan meer onderzoek worden gedaan, zodat meer inzicht wordt verkregen in wat de meest essentiële factoren zijn voor een behandelrelatie. In dit artikel wordt vooral gekeken naar het eerder genoemde ‘interactieperspectief’ van een behandelrelatie. Het ‘patiëntperspectief’ van een behandelrelatie mag hierbij niet worden vergeten. Deze patiënten hebben nu eenmaal last van symptomen die een behandelrelatie kunnen beïnvloeden, en ook daar dient aandacht voor te zijn. Behandeling kan een belangrijke interventie zijn om uiteindelijk een behandelrelatie met een patiënt te kunnen opbouwen. Hewitt en Coffey (2005) schrijven hierover dat een therapeutische relatie belangrijk is, maar niet voldoende is om vooruitgang te boeken bij het werken met patiënten met schizofrenie. Een combinatie van behandeling en het hebben van een goede behandelrelatie is waarschijnlijk het beste. De balans hiervan moet nog worden bepaald. Conclusie Geconcludeerd kan worden dat het belangrijk is om een behandelrelatie te hebben met patiënten. Het is een goede voorspeller van zorgresultaten en de compliance neemt toe. Een behandelrelatie alleen is niet voldoende om zorgresultaten te halen. Een juiste behandeling is ook belangrijk. De vraag rijst of behandeling kans van slagen heeft zonder de aanwezigheid van een goede behandelrelatie. Het lijkt vanzelfsprekend dat het belangrijk is om een relatie te hebben en hoe deze moet worden opgebouwd. Uit de praktijk blijkt dit niet het geval te zijn. Ook wordt het belang van de relatie onderschat (Frieswyk et al., 1986). De hulpverleners moeten zich ervan bewust zijn wat knelpunten kunnen zijn en welke ingrediënten de behandelrelatie positief kunnen beïnvloeden. In dit artikel worden met name aspecten beschreven vanuit het perspectief van de interactie tussen patiënt en hulpverlener. Een behandelrelatie bestaat voor een belangrijk deel uit deze interactie. Samenwerking, gelijkwaardigheid, onvoorwaardelijke steun, begrip, het bieden van vooruitzicht, de toegankelijkheid en sociale vaardigheden van de hulpverlener kunnen een positief effect hebben op de relatie tussen hulpverlener en patiënt. Hiermee rekening houdend kunnen ze samen het sneeuwveld oversteken zoals beschreven in het citaat van Droës en Korevaar (2008). Ervaringsdeskundigen hechten veel waarde aan hulpverleners die altijd voor ze klaar staan, waar ze een band en echte samenwerking mee hebben.

108


Mogelijk kan het belang van deze relatie het beste worden samengevat met de woorden waarmee Fox (2002) haar artikel afsluit: With a therapeutic alliance, what could be a chore becomes a partnership, a sharing of the burden of mental illness.

D. Robroek GGZ verpleegkundig specialist i.o. Mondriaan Zorggroep

keep in touch

109

110


Mira Rook

Eenzame ouderen, een zaak voor de verpleegkundig specialist in de eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg? De behandeling van ouderen met eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg door de verpleegkundig specialist

111

Hulpverlening gericht op eenzaamheidsproblematiek bij ouderen boven de 60 jaar lijkt niet thuis te horen in de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz). Eenzame ouderen kunnen naar het buurthuis of maatschappelijk werk voor hulp bij het oplossen van de eenzaamheid. Is dat zo? Is het mogelijk dat de gevolgen van eenzaamheid zo ernstig zijn dat behandeling in de ggz wenselijk is? Het antwoord op die vraag is ja. Van de Nederlandse 55-plus bevolking kan 32 procent worden beschouwd als eenzaam. Landelijk zou dat betekenen dat 1,2 miljoen ouderen eenzaam zijn. Van alle ouderen die eenzaam zijn is 4 procent ernstig tot uiterst eenzaam, wat neerkomt op ongeveer 48.000 personen. Langdurige eenzaamheid kan ernstige gevolgen hebben. Het kan leiden tot onder andere depressies en angstklachten, maar kan ook lichamelijke klachten tot gevolg hebben. Te late herkenning van eenzaamheidsproblematiek kan leiden tot behandeling in de tweedelijns ggz of opname in een verpleeg- of verzorgingshuis. Behandeling in de eerstelijn is minder ingrijpend en goedkoper dan behandeling in de tweedelijns gezondheidszorg. Ter voorkoming van te late herkenning is het van belang dat de verpleegkundig specialist Geestelijke Gezondheidszorg in de eerstelijns ggz alert is op de aanwezigheid van eenzaamheidsproblematiek. Behandeling van de klachten en de oorzaken kan dan tijdig worden ingezet. In dit artikel wordt antwoord gegeven op de vraag op welke wijze de verpleegkundig specialist eenzaamheidsproblematiek kan behandelen in de eerstelijns ggz. Om tot het antwoord op die vraag te komen, volgt als eerste een uitleg over de eerstelijns ggz. Daarna volgt een beschrijving over het begrip en de gevolgen en oorzaken van langdurige eenzaamheid. Vervolgens wordt ingegaan op de interventies die kunnen worden ingezet bij het tegengaan en verminderen van eenzaamheidsproblematiek. Hierbij volgen voorbeelden uit de praktijk. Als laatste de conclusie die antwoord geeft op de vraag hoe de behandeling van eenzaamheidsproblematiek bij ouderen kan worden vormgegeven in de eerstelijns ggz en de rol die de verpleegkundig specialist in de behandeling speelt. Eerstelijns ggz De eerstelijns ggz richt zich op de behandeling van en begeleiding bij psychische en psychosociale problemen. Hierbij staat empowerment centraal; er wordt uitgegaan van de kracht van de cliënt en zijn sociale netwerk

112


(Te Velde, 2006). Doel van empowerment is het sterker maken van individuen in hun eigen sociale context, zodat zij beter in staat worden gesteld om controle te krijgen over hun eigen leven (Royers, Ree & Den Dulk; 1998; Verzaal, 2002). Het aanbod van interventies is generalistisch en kortdurend van aard. Kortdurend betekent dat een behandeling uit maximaal acht gesprekken bestaat. De hulp wordt geboden door verschillende professionals: de gz-psycholoog, de sociaal psychiatrisch verpleegkundige (spv) en de verpleegkundig specialist. In de eerstelijns ggz wordt gewerkt met de stepped caregedachte (Van Leur, Sok & Scholte, 2007). Bij stepped care wordt gestart met de meest effectieve, minst belastende, kortste en goedkoopste vorm van behandeling die mogelijk is, die afgestemd is op de aard en de ernst van de problematiek van de cliënt. Als de minimale interventie een onvoldoende effect sorteert wordt gestart met een intensievere interventie (Von Korff & Tiemens, 2000). Alle disciplines werkzaam in de eerstelijns ggz zijn bekwaam tot het uitvoeren van medisch psychiatrische diagnostiek. Zij kunnen hierdoor onderliggende psychiatrische problematiek uitsluiten. Indien er wel sprake is van onderliggende psychiatrische problematiek waarvoor behandeling in de tweedelijn geïndiceerd is, kunnen zij doorverwijzen naar andere professionals. Eenzaamheid, begripsbepaling en prevalentie Eenzaamheid wordt beschreven als het negatief ervaren verschil tussen de kwaliteit van relaties zoals men die onderhoudt en de relaties zoals men die zou wensen (De Jong-Gierveld, 1984; Tilburg & De Jong-Gierveld, 2007). In de definitie wordt het woord ervaren gebruikt, dit geeft meteen de subjectiviteit van eenzaamheid aan. Om het begrip eenzaamheid verder te typeren kunnen er twee vormen onderscheiden worden; sociale en emotionele eenzaamheid. Sociale eenzaamheid wordt veroorzaakt door een te klein netwerk en emotionele eenzaamheid door een gebrek aan intieme contacten (Weis, 1973; Dykstra & Fokkema, 2001; Tilburg & De Jong-Gierveld, 2007). Hortulanus, Machielse & Meeuwesen (2003) onderscheiden daarnaast vier typen mensen aan de hand van de sociale contacten die iemand onderhoudt, dit zijn: sociaal weerbaren, eenzamen, contactarmen en sociaal geïsoleerden. De eerste twee typen, de sociaal weerbaren en de eenzamen, hebben voldoende contacten. Daarbij ondervinden de sociaal weerbaren geen problemen, maar de eenzamen voelen zich desondanks eenzaam. De laatste twee, de contact-

eenzame ouderen

113

armen en de sociaal geïsoleerden hebben weinig contacten. De contactarmen zijn hiermee tevreden, terwijl de sociaal geïsoleerden zich daar wel eenzaam onder voelen. Volgens een door tns/nipo in 2008 uitgevoerde steekproef onder personen tussen de 18 en 90 jaar zegt één op de drie Nederlanders wel eens eenzaam te zijn. Zoals in de inleiding al staat beschreven kan 32 procent van de Nederlandse 55-plus bevolking worden beschouwd als eenzaam. Binnen deze groep is 28 procent matig eenzaam, 3 procent ernstig eenzaam en 1 procent uiterst eenzaam (Van Zoest & Postma, 2004; Fokkema & Van Tilburg, 2005; Gemeente Amsterdam 2008). Voor het meten van de eenzaamheid en de ernst daarvan wordt in vrijwel alle Nederlandse onderzoeken gebruik gemaakt van de gemisintensiteitenschaal. Dit is een gevalideerde meetschaal voor het vaststellen van eenzaamheid en de ernst van de eenzaamheid (Fokkema & Van Tilburg, 2003). Oorzaken van eenzaamheid Eenzaamheidsproblematiek kan meer dan één oorzaak hebben. Bij ouderen komen bij het ontstaan van eenzaamheid de volgende oorzaken naar voren: het wegvallen van de sociale contacten als gevolg van pensionering, verhuizing of het overlijden van dierbaren en naasten. Buiten deze oorzakelijke factoren zijn er ook factoren te noemen die het risico op eenzaamheid versterken, zoals: de woonsituatie, afgenomen mobiliteit, verslechtering van visus of gehoor, angst om de straat op te gaan en persoonlijkheidsfactoren (Carpenito 2004; Eulderink, Heeren, Knook & Lighthart, 1995; Van Linschoten, Van Koningsveld & Te Velde, 2004). Gevolgen van eenzaamheid Niet tijdige herkenning van eenzaamheidsproblematiek kan leiden tot ernstige klachten, op zowel lichamelijk als geestelijk gebied. Op geestelijk gebied komen er vaker persoonlijkheidsfactoren naar voren zoals: een verminderd zelfrespect of een pessimistisch toekomstperspectief. Andere klachten die kunnen ontstaan door langdurige eenzaamheid zijn: depressie en angststoornissen. Lichamelijke klachten die veelvuldig voorkomen zijn: hoofdpijn, maagpijn, ademhalingsproblemen, slaapproblemen en een gebrek aan eetlust (Fokkema & Van Tilburg, 2005). Andere bekende gevolgen van langdurige eenzaamheid bij ouderen zijn: een bovengemiddeld gebruik van

114


benzodiazepines, alcohol en/of drugs, een verhoogd risico op suïcide, morbiditeit en mortaliteit (Tromp, Popkema & De Greef, 2007). Zoals hierboven beschreven kunnen de gevolgen van niet tijdig ingrijpen bij eenzaamheidsproblematiek ernstig zijn. Het is dus van belang om deze klachten tijdig te herkennen. Dit kan aan de hand van objectieve en subjectieve indicatoren. Subjectieve indicatoren zijn: vage lichamelijke klachten, stemming, gedrag en sociale context (Van Doorn, 2006). De objectieve indicatoren komen pas aan het licht als deze worden uitgevraagd. Objectieve indicatoren zijn het bestaan van depressie in de anamnese, de mate van daginvulling en het aantal sociale contacten en de kwaliteit van deze contacten. Voor het objectief vaststellen van de aanwezigheid van eenzaamheid en de ernst van de eenzaamheid kan gebruik gemaakt worden van de eerder genoemde gemisintensiteitenschaal. De behandeling van eenzaamheidsproblematiek Als in de diagnostiekfase is vastgesteld dat er sprake is van eenzaamheidsproblematiek kan een behandeling gericht op het verminderen van de eenzaamheid worden gestart. Naast het behandelen van de klachten waarmee de oudere wordt aangemeld is het ook belangrijk om te onderzoeken hoe deze klachten zijn ontstaan en wat de aard van de eenzaamheid is. Zodra dat inzichtelijk is kan in de behandeling worden gewerkt aan het vergroten van de vaardigheden die de oudere nodig heeft om herhaling van de klachten te voorkomen. De laatste jaren zijn er verschillende projecten en onderzoeken gestart met als doel interventieprogramma's te ontwikkelen die gericht zijn op het tegengaan of verminderen van eenzaamheid. Deze interventieprogramma’s zijn veelal gericht op het ontwikkelen van de vaardigheden die nodig zijn om het zelfmanagement te verhogen en zo het gevoel van welbevinden positief te beïnvloeden (Schuurmans, 2004; Steverink, 2006). Ander onderzoek heeft uitgewezen dat deelname aan bewegingsstimuleringsprojecten leidt tot een verhoging van de sociale contacten (McAuley et al., 2000). Door een goede kennis van de sociale kaart in het werkgebied van de verpleegkundig specialist zal deze de cliënt kunnen doorverwijzen en kunnen adviseren over de best passende vormen van hulp of dagbesteding.

eenzame ouderen

115

Eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns ggz Bij ouderen die worden aangemeld bij de eerstelijns ggz zal niet meteen duidelijk zijn of er sprake is van eenzaamheidsproblematiek. Langdurige eenzaamheidsproblematiek kan leiden tot secundaire klachten zoals somberheid en angstklachten, maar ook tot vage niet begrepen klachten of middelenmisbruik. De verpleegkundig specialist zal, indien er sprake is van deze klachten, alert moeten zijn op het bestaan van eenzaamheidsklachten. Het risico van onderdiagnosticeren is aanzienlijk indien de behandeling alleen wordt gericht op de klachten van aanmelding. Het vergroten van het oplossingsgericht vermogen van de oudere door middel van empowerment zal in de behandeling centraal moeten staan. De rol van de verpleegkundig specialist is hierbij het versterken van de vaardigheden van de cliënt door te zoeken naar zijn sterke kanten. Het verhogen van de zelfmanagementvaardigheden kan op verschillende manieren door middel van: individuele therapie, (preventieve)cursus of bibliotherapie. Bibliotherapie biedt de cliënt schriftelijk hulp. De gestandaardiseerde behandeling is gedetailleerd beschreven waardoor de cliënt deze, met minimale ondersteuning van professionele hulpverleners, min of meer zelfstandig kan uitvoeren (Cuijpers, 2002). Hierbij valt de zelfmanagementcursus Grip op het leven aan te bevelen. Onderzoek heeft uitgewezen dat het gebruik van deze methode een significante vergroting van het zelfmanagement bij ouderen teweeg brengt (Frieswijk, Steverink, Buunk & Slaets, 2006). Voorbeelden uit de praktijk Situatie 1 Mevrouw Franken (85) wordt door de huisarts aangemeld met klachten van nervositeit. Ze loopt met een rollator en heeft chronische pijnklachten in haar rug. Drie dagen in de week gaat ze naar de dagopvang van het verzorgingshuis in de buurt. Door herindicatie van de zorg stopt de dagverzorging per 1 januari 2010. Mevrouw Franken heeft één dochter en twee kleinkinderen, zij komen af en toe op bezoek. Haar echtgenoot, familie en vrienden zijn inmiddels allemaal overleden. Mevrouw Franken vertelt dat de dagen dat ze alleen thuis is, lang duren. Die dagen voelt ze zich neerslachtig, huilt ze veel en ervaart ze een doodswens. ‘Van mij hoeft het niet meer, als ik naar bed ga denk ik wel eens dat ik het niet erg zou vinden als ik de volgende ochtend niet meer wakker wordt.’

116


De klachten die spelen zijn neerslachtigheid en nervositeit. De nervositeit wordt bij mevrouw Franken veroorzaakt uit angst voor de toekomst. De dagverzorging waar ze nu gebruik van maakt, wordt op korte termijn beëindigd. Dit zou voor haar betekenen dat ze zeven dagen in de week alleen thuis is. Mevrouw Franken ervaart met de dagverzorging al eenzaamheidsklachten en deze zullen hoogstwaarschijnlijk verergeren als deze wegvalt. De enigen op wie ze een beroep kan doen als ze hulp nodig heeft zijn haar dochter en kleinkinderen. Ze vindt het moeilijk om hen bij haar problemen te betrekken omdat ze allen een drukke baan hebben. Ze wil hen niet belasten en vindt het moeilijk om aandacht voor zichzelf te vragen. Mevrouw begrijpt dat als haar familie niet weet dat ze hulp nodig heeft ze dat ook niet kunnen aanbieden. Zij zal daarom actief om hulp moet (leren) vragen. De huisarts heeft, voordat zij mevrouw aanmeldde, uitgebreid lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Hierdoor is uitgesloten dat de klachten die ze ervaart veroorzaakt zijn door onderliggende somatische problematiek. Voor het bepalen van het bestaan van een depressie kan gebruik gemaakt worden van de verkorte Geriatric Depression Scale (gds-15). Bij een uitkomst van zes of hoger kan er sprake zijn van een depressie. Daarnaast is, om de betrouwbaarheid van deze uitkomst te kunnen bepalen, de gestandaardiseerde MiniMental State Examination (mmse) afgenomen. De betrouwbaarheid van de gds is niet gegarandeerd als er op de mmse een score is van <15 (Stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling, 2008). Mevrouw Franken had op de mmse de maximale score en op de gds-15 een score van zes. Gezien de uitslag van zes op de gds-15 is er mogelijk sprake van een depressie. De criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm), een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, sluiten de aanwezigheid van een depressie uit. Mevrouw Franken voldoet niet aan de criteria die gelden voor het vaststellen van een depressieve episode. Voor het bepalen van de aanwezigheid en de mate van eenzaamheid kan de gemisintensiteitenschaal worden afgenomen. Deze lijst bevat elf vragen en geeft een score van nul tot en met elf. Hoe dichter de score bij de elf komt, hoe hoger de ervaren eenzaamheid is. Bij een score hoger dan drie, is er sprake van matige eenzaamheid. Bij een score hoger dan negen is er sprake van ernstige eenzaamheid (Van Tilburg & De Jong Gierveld, 1999). Mevrouw Franken heeft op de gemisintensiteitenschaal een score van tien, wat duidt op ernstige eenzaamheid. Het doel van de behandeling is het vergroten van haar zelfmanagement.

eenzame ouderen

117

Het vergroten van de weerbaarheid en de regie nemen over het eigen leven staat hierbij centraal. Een ander, maar zeker geen onbelangrijker doel van de behandeling is het onderzoeken van de manieren waarop een structurele oplossing kan worden geboden bij het tegengaan van de eenzaamheidsproblematiek. De verpleegkundig specialist heeft hierbij een ondersteunende en adviserende rol. Zij stuurt en reikt de cliënt informatie aan om de eigen effectiviteit en het probleemoplossend vermogen te stimuleren (Royers et al., 1998). In deze casus wordt de cliënt gestimuleerd te exploreren wat zij nodig heeft om het gemis aan intieme contacten te verminderen. Een van de oplossingen die ze zelf aanreikt is dat ze graag mobieler wil worden, zodat ze meer naar buiten kan en anderen actief kan opzoeken. Ze vraagt zich af of een scootmobiel geschikt voor haar is. Op eigen initiatief overlegt ze dit met de huisarts en krijgt een verwijzing voor een ergotherapeut om deze mogelijkheid verder te onderzoeken. Bij de evaluatie van de behandeling vertelt ze erg trots op zichzelf te zijn dat ze dat geregeld heeft. Desondanks verbaast ze zich er zelf over dat zij deze stappen niet eerder heeft genomen en over het feit dat het relatief eenvoudig was om deze stap te nemen. Situatie 2 Mevrouw Klein (72) wordt aangemeld door de huisarts omdat zij zich zorgen maakt over het toenemende alcoholgebruik van mevrouw. Tijdens de intake vertelt ze dat haar echtgenoot negen maanden daarvoor onverwachts is overleden. Sinds dat moment vindt ze de dagen lang en de avonden moeilijk om door te komen. Ze gingen vaak fietsen en wandelen door heel Nederland. Mevrouw Klein zit nu steeds meer thuis en heeft weinig omhanden. Ze merkt dat, als ze alcohol drinkt, de avonden sneller voorbij gaan. ’De stilte is soms zo aanwezig dat ik hem kan horen.’ Verveling is tijdens de intake een regelmatig terugkerend onderwerp. Ze mist een adequate coping om met de leegheid en de verveling die ze ervaart om te gaan. De dagen dat mevrouw Klein niets te doen heeft duren lang. Om de tijd sneller te laten gaan drinkt ze steeds vaker alcohol. Op de gemisintensiteitenschaal scoort mevrouw zeven punten. Dat betekent dat er sprake is van matige eenzaamheidsproblematiek. Tijdens de intake noemt mevrouw een enkele keer somberheidklachten. Om een depressie uit te sluiten wordt de gds-15 en

118


de mmse afgenomen. De mmse laat geen afwijkingen zien en op de gds-15 komt een score van vijf naar voren. Op de dsm zijn er onvoldoende criteria voor de classificatie van een depressie. De aanwezigheid van een depressie kan hierdoor worden uitgesloten. Wel is er een risicofactor aanwezig door het toenemende alcoholgebruik. Mevrouw Klein is zich bewust van het risico van het alcoholgebruik, maar vindt het een makkelijke en snelle oplossing voor haar problemen. Eigenlijk zou ze graag meer omhanden hebben en vaker activiteiten buitenshuis willen ondernemen. Het doel van de behandeling is het verminderen van de verveling die mevrouw Klein ervaart. De hypothese is dat het alcoholgebruik vermindert als de verveling minder wordt. De behandeling start met psycho-educatie over: alcoholgebruik en -misbruik, de gevaren en gevolgen van alcohol en ook over het belang van de daginvulling, verveling en eenzaamheid. Hierna maakt mevrouw Klein een inventarisatie van de activiteiten die ze het meest mist en de momenten dat de verveling het ergste is. Daaruit komt naar voren dat ze graag meer leuke dingen wil ondernemen, zoals fietsen of museumbezoek. Dat ze in de avonden iets te doen wil hebben, zodat de tijd sneller gaat. Daarnaast zou ze graag overdag meer invulling willen hebben zodat ze een ritme kan ontwikkelen. Ze ervaart nu dat de dagen lang zijn omdat ze hele dagen thuis zit. Als ze overdag weg is, duren de avonden minder lang. Ze zit dan, zoals ze het zelf zegt, minder naar de klok te staren. Aan het einde van de behandeling, waarvoor slechts vier gesprekken nodig zijn, blijkt dat mevrouw nauwelijks nog alcohol drinkt. Ze heeft zich ingeschreven bij het cultureel centrum bij haar in de buurt. Ze neemt daar deel aan verschillende activiteiten en is samen met een begeleider op zoek naar passend vrijwilligerswerk. Daarnaast is ze gestart met hobbyontwikkeling om de lege avonden te kunnen vullen in plaats van alcohol te gebruiken uit verveling. Tijdens de evaluatie van de behandeling vertelt mevrouw Klein dat dit het juiste duwtje in de rug was dat ze nodig had om deze stappen te ondernemen. ‘Eigenlijk wist ik het allemaal wel, maar nu heb ik het duidelijk op een rijtje.’ Conclusie Bij beide cliënten die in de cases worden beschreven is door de inzet van relatief lichte interventies de eenzaamheidsproblematiek verminderd.

eenzame ouderen

119

Mevrouw Franken heeft ervaren dat ze zelf om hulp kan vragen en dat dat positieve gevolgen heeft. Door het aanvragen van een scootmobiel is de eenzaamheid die zij ervaart niet opgelost. Ze heeft echter wel een eerste stap gezet en ervaren dat ze zelf in staat is om de kwaliteit van leven te verhogen. In de toekomst zullen er nog meer stappen gezet moeten worden om de eenzaamheid die ze ervaart te verminderen. Daarbij bestaat de kans dat de eenzaamheid nooit volledig zal verdwijnen. Dit heeft vooral te maken met de beperkingen die voortkomen uit de hoge leeftijd van Mevrouw Franken. Door actief op zoek te gaan naar een voor haar passende en zinvolle tijdsbesteding heeft mevrouw Klein de verveling die ze ervaarde verminderd. Doordat er op de dag nu minder lege momenten zijn, drinkt ze nog nauwelijks alcohol om de stille momenten sneller te laten gaan. Door het verhogen van het zelfmanagement is er een positieve invloed uitgeoefend op de beperkingen die beide cliënten ervaarden en is verergering van de klachten verminderd (Loog en Overbeek, 2007). Belangrijk voor het slagen van de beschreven behandelingen is de motivatie van beide cliënten. Een voorwaarde voor het goed slagen van de behandeling is een overeenstemming over de probleemdefiniëring en de te bereiken behandeldoelen (De Vries, 2008). De verpleegkundig specialist heeft bij het sec behandelen van eenzaamheidsproblematiek bij ouderen geen meerwaarde boven de spv of de gz-psycholoog. De verpleegkundig specialist richt zich op het ondersteunen van de cliënt met betrekking tot de gevolgen van het ziek zijn en psychiatrische stoornis, in hoogcomplexe zorgsituaties. Eenzaamheidsproblematiek lijkt relatief milde problematiek maar kan, indien onderbehandeld, de oorzaak zijn van veelal ernstige secundaire klachten. De spv en de gz-psycholoog, die werken in de eerstelijns ggz, zijn ook gekwalificeerd om behandeling van eenzaamheidsproblematiek vorm te geven. Het belangrijkste verschil is dat de verpleegkundig specialist zowel psychiatrisch als somatisch onderzoek kan én mag uitvoeren. De huisarts, die verantwoordelijk is voor de meeste doorverwijzingen naar de eerstelijns ggz, zal echter voor de doorverwijzing eerst zelf onderliggende somatische problematiek uitsluiten. Discussie Bij het behandelen van eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns ggz zijn er ook beperkingen. Zo dient er rekening gehouden te worden met het kortdurende karakter van de behandeling. Behandeling in de eerstelijns ggz is

120


laag intensief en beslaat maximaal tien gesprekken per jaar. Bij de genoemde praktijkvoorbeelden was het duidelijk dat er sprake was van eenzaamheidsproblematiek. Als de eenzaamheidsproblematiek minder op de voorgrond ligt, en wordt overschaduwd door andere klachten, bestaat het risico dat de eenzaamheidsproblematiek onderbehandeld blijft. Het risico op recidive of een verergering van de klachten is dan aanwezig en kan leiden tot een verhoogd risico op depressie of angstklachten. Dit onderstreept het belang van het tijdig herkennen van eenzaamheidsproblematiek. Om dit te ondervangen zou, bij de aanwezigheid van klachten die kunnen duiden op de aanwezigheid van eenzaamheidsproblematiek, de gemisintensiteitenschaal afgenomen kunnen worden. Als het vermoeden bestaat dat er meer tijd nodig is voor het behandelen van de klachten zal er gezocht moeten worden naar een andere vorm van hulp. Dit geldt ook wanneer er tijdens de behandeling praktische hulp nodig is, zoals praktische begeleiding van de oudere bij het bezoeken van instellingen voor dagbesteding. Een van de gevolgen van langdurige eenzaamheidsproblematiek kan het geen misbruik van middelen zijn, waaronder het gebruik van benzodiazepines. Hierbij kan de behandeling door de verpleegkundig specialist in de toekomst wél van meerwaarde zijn. De verpleegkundig specialist kan een start maken met het afbouwen van de medicatie. Bij een behandeling in de eerstelijns ggz is momenteel de huisarts verantwoordelijkheid voor het medicatiebeleid. Dit kan in de toekomst, in specifieke gevallen, overgenomen worden door de verpleegkundig specialist. De wetgeving omtrent de medicatiebevoegdheid van de verpleegkundig specialist is momenteel in ontwikkeling. Pas op het moment dat deze wetgeving is vastgesteld, zal vaststaan hoe de medicatiebevoegdheid van de verpleegkundig specialist geregeld zal worden. Dan blijft de vraag staan of er sprake is van een meerwaarde om een verpleegkundig specialist in te zetten op de genoemde problematiek. Verondersteld kan worden dat de meerwaarde van de verpleegkundig specialist bij de behandeling van eenzaamheidsproblematiek ligt in een combinatie van de drie rollen, te weten de: behandelaar, coach en innovator/onderzoeker. Gedurende de behandeling kan de verpleegkundig specialist data verzamelen om zo de huidige interventies te monitoren en te bepalen welke het meest effectief zijn. Hiermee kan een bijdrage geleverd worden aan het ontwikkelen

eenzame ouderen

121

van nieuwe behandelprogramma’s en richtlijnen. Daarnaast kan de verpleegkundig specialist in de rol van coach, de noodzaak van goede diagnostiek en de wijze waarop dit en de behandeling kan worden vormgegeven overbrengen op andere hulpverleners in de eerstelijns ggz. Al met al liggen er voor de verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg kansen om de zorg rond de behandeling van oudere cliënten met eenzaamheidsproblematiek in de eerstlijns ggz verder te professionaliseren.

M. Rook GGZ verpleegkundig specialist i.o. Altrecht

122


Liselore Schickendantz

Anders werken, anders denken Gastvrije zorg op acute opnameafdelingen om dwang en drang terug te dringen

123

Het landelijke beleid om dwang- en drangmaatregelen in de Geestelijke Gezondheidszorg te verminderen, loopt al enige jaren. De beleidsagenda voor 2009 van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (vws) noemt expliciet het verminderen van het aantal separaties binnen de ggz als aandachtspunt (Ministerie vws, 2009). Het rapport ‘Separeren op de eerste dag van opname’, van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz, 2008) laat zien dat op veel acute opnameafdelingen diverse initiatieven in gang gezet zijn om de toepassing van dwang – en in het bijzonder separeren – te verminderen dan wel te verbeteren. Het rapport van de igz richt zich hierbij vooral op het aantal separaties dat binnen 24 uur na opname plaatsvindt, juist omdat een groot deel van de separaties op acute opnameafdelingen in dit tijdsframe plaatsvindt. Uit onderzoek op de gesloten afdelingen van ggz-instellingen in Amsterdam en omstreken (ic-onderzoek, 2003) is gebleken dat 35 procent van de cliënten tijdens hun opname op een acute opnameafdeling gesepareerd worden. Een kwart van de cliënten wordt direct bij opname in de separeer opgenomen. Het concept Gastvrije Zorg in de gezondheidszorg, vindt zijn oorsprong in het toepassen van gastvrijheidprincipes vanuit andere domeinen (bijvoorbeeld; hospitality management in de horeca) en wordt momenteel steeds vaker toegepast in de Nederlandse Gezondheidszorg. Toepassing van dit concept lijkt aan te sluiten bij de beoogde veranderingen in het Nederlandse zorgdomein, waarin steeds meer de nadruk wordt gelegd op ‘het marktdenken’, aanbodsturing door vraagsturing, toenemende snelheid van veranderingen wat slagvaardig en tactisch opereren vereist en klantgerichtheid (Beleidsnota VWS 'het ziekenhuis van de 21ste eeuw'). Maar wat is nu eigenlijk ‘Gastvrijheid’ en ‘Gastvrije zorg’ en wat betekent het om deze principes te implementeren in de Geestelijke Gezondheidszorg? Wat is de impact op de huidige werkwijze en het huidige beleid van ggzinstellingen en hoe verhoudt het zich tot ethische aspecten en de beroepscode? In dit artikel worden deze aspecten besproken, waarbij voorbeelden vanuit de literatuur, een praktijksituatie, evenals huidige lopende projecten in de landelijke ggz-instellingen en Altrecht aan bod komen.

124


Dwang en drangmaatregelen in de ggz Dwang- en drangmaatregelen in de ggz bestaan uit fixeren, dwangmedicatie en separeren. Deze vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast als er gevaar is voor de cliënt en/ of zijn omgeving. In Nederland wordt in verhouding met andere Europese landen veel gebruik gemaakt van de separeer (Van der Werf, 2002; Abma, Widdershoven en Lendemeijer, 2004). Een groot deel van het aantal separaties op acute opname afdelingen vindt plaats binnen 24 uur na opname (igz, 2008; Van der Werf, 2002). Soms biedt separeren wel tijdelijke veiligheid maar het leidt zeker niet altijd tot een vermindering van de psychiatrische ontregeling van de cliënt, integendeel, deze kan er ook door verergeren (Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2004; Stolker, Nijman & Zwanikken, 2004, ). Om die reden heeft ggz Nederland het terugdringen van het separeren van psychiatrische cliënten als één van haar beleidsspeerpunten gekozen. Het toepassen – en ondervinden – van dwang is vaak een situatie van verlies voor zowel de cliënt als de betrokken hulpverleners. Dwang kan de cliënt schade toedoen (Stolker, et al., 2004; Landweer, Abma, Richartz, Vervoort & Widdershoven, 2009) omdat het vertrouwen in de hulpverleners kan beschadigen, cliënten voelen zich alleen gelaten (Verkerk, 2001). Niet ingrijpen met dwang kan hulpverleners het gevoel geven tekort te schieten, het toepassen van dwang evenzeer (Lendemeijer, 1999). Uit verschillende onderzoeken (Stolker, Nijman en Zwanikken, 2004; Sailas en Fenton, 2001), blijkt dat wetenschappelijk evidentie naar de (lange termijn) effecten van separatie ontbreekt. Er is echter wel veel onderzoek gedaan naar de beleving van separatie bij zowel de cliënten als de hulpverleners (Van der Nagel et al., 2007) Beleving van separatie Separeren is een ingrijpende gebeurtenis, cliënten ervaren het vaak als een gebruik van macht, en daarom als vernederend en dikwijls als een straf. Cliënten voelen zich niet begrepen, onmachtig en weerloos (Van der Meide, Abma, Van der Zee, 2004). Cliënten ervaren de beperking van hun bewegingsvrijheid en privacy als een aantasting van hun menselijkheid. Het separeren kan leiden tot wrok en vijandigheid, woede en afkeer, angst en agressie (Liégeois, 1996). Als er sprake was van angst of agressie wordt dit vaak verergerd door de separatie. Daarbij komt het gegeven dat cliënten

anders werken, anders denken

125

die in het begin van de opname in de separeer terecht komen vaak een groter risico hebben om daar weer terecht te komen gedurende de opname (Van der Werf, 2002). Het is vanuit de separeer moeilijker om een vertrouwensband op te bouwen omdat een separeer mogelijk traumatische ervaringen oplevert en omdat daar het machtsverschil tussen cliënt en hulpverleners vele malen groter is (Cliëntenorganisatie ggze, 2007; Stolker e.a., 2004). Daarom is een opname in de separeer zeer onwenselijk en moet alles op alles gezet worden om dit te voorkomen. Veel interventies leggen de focus op het voorkomen van separatie, terwijl de cliënt al is opgenomen. Maar wat gebeurt er voorafgaand aan de opname en als de cliënt op de afdeling arriveert? Onderstaand praktijkvoorbeeld geeft een indruk hoe de opname van een cliënt op een acute afdeling kan resulteren in separatie; Erik is 25 jaar en wordt via de crisisdienst aangemeld bij een acute opnameafdeling. Hij is aangetroffen op straat. Hij was aan het schelden en dingen aan het vernielen. Ook viel hij voorbijgangers lastig, hij schold ze uit. Op het moment dat de politie hem mee wilde nemen naar het bureau, werd hij agressief. Hierdoor moest hij met flinke overmacht in een politiebusje gezet worden. Op het bureau was er geen enkele medewerking van Erik. Hij viel opnieuw agenten aan en bleef maar roepen dat ze hem komen halen en dat ze weten waar hij is omdat er een chip in zijn hoofd geïmplanteerd is. De politie schakelde de crisisdienst in. Een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige en een Psychiater kwamen hem beoordelen. Hij weigerde mee te werken, hij wilde niets vertellen over wat er gebeurd was. Het enige wat hij aangaf was dat hij niets zou gaan zeggen omdat ze hem ook daar konden horen. De psychiater gaf een inbewaringstelling (IBS) af en nam contact op met de opnameafdeling. De aanmelding luidt: ‘Zeer agressieve man van 25 jaar met vermoedelijk een psychose, advies om hem op te nemen in de separeer, omdat hij agenten heeft aangevallen.’ Aangekomen op de afdeling, vond er direct een gesprek plaats in de voorruimte van de separeer. Bij het gesprek waren vier verpleegkundigen en een dienstdoende psychiater aanwezig. Opnieuw werden er veel vragen gesteld en hij weigerde veel vragen te beantwoorden, hij was echter wel rustig. Toch wordt ervoor gekozen Erik in de separeer op te nemen. Op het moment dat hem dit medegedeeld werd, werd hij erg agressief en met flinke overmacht werd hij gesepareerd en in opdracht van de psychiater kreeg hij Zyprexa toegediend.

126


De bovenstaande casus is een realistisch voorbeeld uit de praktijk. Dit soort situaties komt regelmatig voor. Een cliënt wordt veelal na een hectisch verlopen dag van interventies (bijvoorbeeld door politie en crisisdienst) in een verwarde, gespannen en angstige toestand bij de acute opnameafdeling aangemeld. Hoe kunnen separaties die binnen 24 uur na opname plaatsvinden worden voorkomen? Voorkomen van dwang en drang Landelijk worden op verschillende organisatieniveaus interventies geïmplementeerd om het aantal separaties te verminderen danwel te voorkomen. Dit varieert van het ondersteunen van hulpverleners tot het trainen van het management in gastvrije zorg. Al deze interventies lijken in de projectfase succes te hebben, het aantal separaties daalt. Na afronding van het project neemt het aantal separaties gaandeweg weer toe. Om het daadwerkelijk ingebed te krijgen in de organisatie lijkt een cultuurverandering noodzakelijk (Walker, 2007). Voor het project ‘de eerste vijf minuten; is het halve werk’ (Stringer, 2009) geldt dat hiermee rekening is gehouden. Om te voorkomen dat na afronding van het project het aantal separaties opnieuw toeneemt, is gezorgd voor borging van het project in de verschillende organisatieniveaus (afdelingsmanagement, psychiaters, hulpverleners, directie) om zodoende een nieuwe manier van werken te realiseren. Wanneer cliënten opgenomen worden hebben ze vaak veel meegemaakt. Als bij aankomst op de afdeling hulpverleners direct beginnen met vragen stellen, gaat het vaak mis, cliënten worden boos en agressief. ‘De eerste vijf minuten; is het halve werk’ (Stringer, 2009) is een methode, waarin contact maken met de cliënt centraal staat. Het project heeft een aantal zogeheten ‘best practices’ opgeleverd waarin gestructureerd en praktijkgericht beschreven wordt hoe te handelen wanneer men een cliënt voor het eerst ontmoet. Een eerste uitgangspunt dat gehanteerd wordt in het project is de interactie tussen cliënt en hulpverlener. Hoe onzorgvuldiger de interactie, hoe onzekerder en meer instabiel en dus meer onvoorspelbaar de reactie van de cliënt zal zijn (Stringer, 2009). Onderzoek (Van der Werf, 2002) wijst uit dat het grootste risico dat een patiënt in de separeer belandt, plaatsvindt tussen de eerste vijf minuten en vijf dagen van de opname. De aanname is dat in elke eerste vijf minuten van een nieuw contact tussen hulpverlener en cliënt veel gedefinieerd wordt in handelingen en non-verbaal gedrag, wat voor de


127

kwaliteit van het verdere contact bepalend is. Tijdens deze eerste interactiemomenten worden belangrijke intenties overgebracht, zoals veiligheid voor alle partijen, wederzijds respect en informatieoverdracht (Van der Werf, 2002; McAllister, Matarasso, Dixon, Shepperd, 2004). Het project heeft ertoe geleid dat het eerste contactmoment tussen cliënt en hulpverlener anders ingekleed wordt. De verpleegkundige van de afdeling vraagt naar de eerste behoeftes van de cliënt en zorgt voor veiligheid. ‘Door cliënten eerst een maaltijd, iets te drinken of een douche aan te bieden, krijg je een totaal ander onthaal’, vertelt projectleider en onderzoeker Barbara Stringer. Ggz InGeest hanteert dit beleid niet alleen bij het moment van opname, maar ook bij wisseling van de diensten op de opnameafdeling. Zodra verpleegkundigen hun dienst beginnen, gaan zij eerst de afdeling op, nieuwe en langer opgenomen cliënten de hand schudden en informeren hoe het met hen is. Voorheen werd er eerst aandacht besteed aan de overdracht in plaats van het contact maken met de cliënten. Een gastvrije benadering is een van de basisprincipes van het project. Maar wat is nu gastvrijheid? Gastvrijheid en gastvrije zorg Volgens de Van Dale is gastvrijheid:‘hartelijkheid voor gasten, gulheid in het onthalen of herbergen van gasten’, ook wel ‘hospitaliteit’ genoemd. Hospes is ‘gast’ en een hospitaal is dus een huis voor gasten. Het Engelse woord ‘hospitality’ wordt in Nederland momenteel veelvuldig gebruikt. De omschrijving lijkt duidelijk, maar wanneer aan cliënten of verpleegkundigen wordt gevraagd wat zij onder ‘gastvrijheid’ verstaan, antwoorden zij allemaal verschillend. Toch zijn uit de diverse antwoorden enkele terugkerende elementen te halen. Mensen ervaren ‘gastvrijheid’ als ze zich welkom voelen; menselijk worden benaderd; regisseur kunnen zijn over hun eigen leven; eigen verantwoordelijkheid hebben en over keuzevrijheid beschikken. Het gaat om een algemeen gevoel van welbehagen en dat is nadrukkelijk niet beperkt tot de medische aspecten. Gastvrijheid heeft te maken met beleving en die is voor ieder mens anders. Het idee van gastvrije zorg komt uit Amerika, waar ziekenhuizen sterk gericht zijn op het cliënten naar de zin maken. In het ziekenhuis kunnen cliënten daar bijvoorbeeld hun huisdier meenemen en à la carte eten. Uit onderzoek blijkt dat cliënten die zich op hun gemak voelen, gedurende een opname,

128


sneller herstellen. Theorieën over gastvrijheid in de zorg, zoals Planetree of het gedachtegoed van Fred Lee (2009) in ‘Als Disney de baas was van uw ziekenhuis’, hanteren allemaal de menselijke relaties als uitgangspunt. Lee beschrijft kwaliteit volgens vier principes: veiligheid, vriendelijkheid, show en efficiency. Planetree is een manier van zorgen waarbij de cliënt centraal staat, en richt zich vooral op de menselijke kant van de zorg. Persoonlijke zorg die gebaseerd is op dat wat cliënten belangrijk vinden. Zodat de bestaande zorg nog beter voelt. Dit gevoel wordt nog versterkt door een prettige en zorgzame omgeving. Een omgeving met veel licht, warme kleuren en natuurlijke elementen, waar cliënten en bezoekers zich op hun gemak voelen. Het betreft ook het zorgen voor tevreden en gemotiveerde medewerkers en een positieve bijdrage van familie en vrienden aan de behandeling. Naast het centraal stellen van de menselijke relaties, gaan deze theorieën ook in op de wenselijke aansturing. Het is van belang om het leveren van kwaliteit meer te waarderen dan kwantiteit. Ook wordt in de theorie aandacht besteed aan het leren van bedrijven buiten de zorgsector, zoals hotels of pretparken. Naast de genoemde punten motiveren zij het belang van innovatie. Het vertrouwen van de klant in het ziekenhuis wordt veelal gevoed door indirecte zaken, zoals de opstelling van de medewerkers, de bejegening, de manier waarop vragen worden beantwoord en informatie wordt gegeven (Lee, 2009). Maar hoe passen deze theorieën in de Geestelijke Gezondheidszorg? En wat is nu ‘goede zorg’? Zorgethiek en beroepscode Hoe goede zorg ervaren wordt is sterk individueel afhankelijk. Naast het adequaat en correct uitvoeren van de behandeling zelf, speelt de bejegening door verpleegkundig personeel een belangrijke factor in hoe de cliënt zorg beoordeelt. De ene cliënt verstaat bijvoorbeeld onder goede zorg dat verpleegkundigen vriendelijk zijn, terwijl een ander de behandeling zelf onder goede zorg vindt vallen. Bij verpleegkundigen zelf wordt goede zorg vooral gezien als voldoen aan de eisen van de organisatie. De reden dat goede zorg moeilijk te definiëren valt, heeft ook te maken met het feit dat er verschillende definities zijn. Joan Tronto omschrijft in haar boek Moral boundaries (1993) zorg als: ‘Een typisch menselijke activiteit die alles omvat wat wij doen om onze


129

‘wereld’ zo in stand te houden, te continueren en te herstellen dat wij daarin zo goed mogelijk kunnen leven. Die wereld omvat onze lichamen, ons persoon-zijn en onze omgeving die we trachten samen te weven tot een complex web, dat het leven ondersteunt.’ Hoewel zorg in deze omschrijving in de eerste plaats als een handeling wordt aangeduid, gaat het er tegelijkertijd om dat die handeling vanuit een bepaalde houding of motivatie wordt gedaan. In het boek Moral understandings (2007) beschrijft Walker de moraal als een tijdelijk evenwicht tussen mensen, dat ontstaat in praktijken van verantwoordelijkheden. Deze theorie definieert verantwoordelijkheden niet eenzijdig (statisch) en juridisch in termen van aansprakelijkheden. Het gaat erom hoe mensen vanuit hun zelfbeeld en relaties zorgen hebben om en voor anderen, en van daaruit verantwoordelijkheden op zich nemen. In plaats van of een beslissing tot dwang wel of niet gerechtvaardigd is, staat de vraag centraal wie waarvoor verantwoordelijk wordt geacht bij zorgvragen en zorgbehoeften (Verkerk & Widdershoven, 2005). Idealiter komen de cliënt en de zorgverlener vanuit eigen normatieve veronderstellingen tot een gezamenlijke invulling van goede zorg. Op gesloten afdelingen in de psychiatrie is er vaak een machtsstrijd tussen zorgverleners en cliënten. Verantwoordelijkheden van de cliënt worden overgenomen. Als er sprake is van dwang, bepaalt de zorgverlener uiteindelijk wat goed handelen is. Deze eenzijdige invulling van goede zorg is niet ideaal, maar soms onvermijdelijk. Als een cliënt zo ziek is dat hij niet in staat is het contact aan te gaan of geen beslissingen kan nemen moeten hulpverleners dit overnemen. Het zou beter zijn wanneer de cliënt zou instemmen met de noodzakelijk geachte zorg. Dat er sprake zou zijn van wederzijdse en gezamenlijke betekenisgeving aan goede zorg. Het gezamenlijke karakter van zorg wordt nog eens onderstreept wanneer zorg nader ontleed wordt als een proces dat verschillende fasen kent. Tronto onderscheidt naast de fase van het concrete zorgen, nog drie andere fasen in het zorgproces. De fase van het zich zorgen maken om: het aandacht hebben voor het feit dat zorg nodig is. De fase van ‘zorgen voor’ vereist het aanvaarden van de verantwoordelijkheid dat zorg gegeven zal worden. Ten slotte is er de fase van het ontvangen van zorg. Afhankelijk van de respons van de zorgvrager kan worden bepaald of adequate zorg gegeven is. Goede zorg wordt

130


daarmee door Tronto gedefinieerd als op aandachtige, verantwoordelijke, competente en responsieve wijze geven en ontvangen van zorg (Tronto, 1993). Met het aanwijzen van deze vier fasen onderstreept Tronto het karakter van zorg als een proces waarin verscheidene betrokkenen op verschillende niveaus een rol spelen. Hieronder wordt de rol van verpleegkundige in het zorgproces verder toegelicht. De Nationale Beroepscode voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (De Witte, Berkers, Visser, 2007) geeft uitgangswaarden voor het verlenen van ‘goede zorg’. Deze beroepscode bevat normen en waarden voor de beroepsgroepen en specifiek voor het verpleegkundig handelen. Belangrijke waarden zijn respect, vertrouwelijkheid, eerlijkheid, weldoen, geen schade toebrengen, autonomie en rechtvaardigheid. Hiermee biedt de Nationale Beroepscode een leidraad voor het handelen en de verantwoording daarvan. De taak van verpleegkundigen is het bevorderen en in stand houden van de gezondheid, het voorkomen van ziekte en handicap, het bijdragen aan genezing en herstel van ziekten en het verlichten van lijden en ongemak. In de eed (v&vn, 2009) staat dat de professional het beroep op een verantwoorde en betrouwbare wijze zal uitoefenen (Van der Arend, Gastmans, 2002). Dit belooft de zorgverlener te doen volgens enkele normen en waarden. Drie normen en waarden uit de eed worden in dit artikel in relatie gebracht met Gastvrije zorg. Het goed verzorgen van de zorgvrager, het lijden verlichten en helpen om de best mogelijke kwaliteit van leven te realiseren. Het lijden verlichten en het goed verzorgen van de cliënt betekent dat je het contact aangaat, dat je de cliënt welkom heet op de afdeling, hem of haar de gelegenheid geeft te wennen en te acclimatiseren op de opnameafdeling. Onder het goed verzorgen van de cliënt kan verstaan worden dat je ook interesse toont in zijn of haar verhaal, in de omgeving (familie, vrienden). Conclusie Is het nu zo dat verpleegkundigen die werken op een acute opnameafdeling anders moeten gaan werken en anders moeten gaan denken om separaties bij opname te voorkomen?


131

Zoals de literatuur beschrijft en ook de uitkomsten van het project ‘de eerste vijf minuten’, is het noodzakelijk te kijken naar het eerste contact met de cliënt. De checklist die is voortgekomen uit het project ‘de eerste vijf minuten’ is een goede leidraad voor het aangaan van het contact met de cliënt. ‘Heb je overal aan gedacht?’ en geef je de cliënt de gelegenheid te wennen aan zijn/ haar nieuwe omgeving? Als bij contact proactief wordt aangesloten op de beleving van cliënt en familie kunnen veel spanning, misverstanden en escalatie worden voorkomen (Stringer, 2009). Om het aantal dwang- en drangmaatregelen succesvol te verminderen in de ggz zal een cultuuromslag plaats moeten vinden. Een cultuuromslag is een proces van jaren en zal gedragen moeten worden door de gehele organisatie. Belangrijk is dat vooral die interventies effectief zullen zijn waarvan medewerkers de haalbaarheid hoog inschatten (Colton, 2004). Het klinkt misschien allemaal eenvoudig maar de praktijk is weerbarstiger. Het is niet een verandering die van de een op de andere dag plaats zal vinden. Implementeren van een checklist alleen is niet voldoende, het gaat om een verandering van attitude over patiëntenzorg, maar ook over het verpleegkundige beroep. Terug naar de casus van Erik, nu uitgaande van een gastvrije benadering. Er was te weinig voorinformatie bekend bij de opnameafdeling. Erik was agressief geweest naar de politie, was dat nu een voorteken voor agressief gedrag op de afdeling? Veiligheid staat voorop maar creëer je op deze manier nu daadwerkelijk een veilige situatie? Veiligheid kun je creëren door echt contact te maken met de cliënt. Erik hoe is het voor jou om hier te zijn, wat erg voor je dat je opgenomen bent. Wil je wat eten of drinken? Bij een gastvrije ontvangst moet je navragen of familie betrokken is bij de cliënt. In deze casus was dit, achteraf gezien, het geval. Ouders maakten zich ernstig zorgen om Erik. Ouders zijn niet gebeld door de politie. De verpleegkundige heeft dit verder niet uitgevraagd en geen actie ondernomen. Erik kwam op de afdeling en werd direct in de voorruimte van de separeer gezet. Je zegt impliciet tegen de cliënt: 'We vertrouwen je niet. Laat maar zien dat je je kunt gedragen, anders moeten we je hier laten.' Vaak neemt de spanning en boosheid dan toe. Het is moeilijk een inschatting te maken van gevaar. Maar door contact te maken met de cliënt krijg je hier een beter beeld van en meer

132


grip op. Cliënten zijn vaak agressief uit angst. Als de cliënt zich veilig voelt, vertrouwen in hulpverleners krijgt, neemt de angst en agressie vaak af. Het contact aangaan met een cliënt in crisis kost tijd en geduld. Door er te zijn voor de cliënt kun je enerzijds vertrouwen creëren, anderzijds anticiperen op wat de cliënt zegt of doet. Deze aanpak zal niet in alle gevallen succesvol zijn. Wel wordt vaak te snel en te vanzelfsprekend gesepareerd. Als we separaties terug willen dringen, is het van belang dat we oog krijgen voor de behoeftes van de cliënt, het contact aangaan en proberen vertrouwen te creëren. Dan ontstaan mogelijkheden om te anticiperen op gevaarlijke situaties. Al deze zaken samen maken dat separatie in veel gevallen niet meer nodig zal zijn. Gastvrijheid kan het verschil maken in de beleving van de cliënt, bijdragen aan een sneller herstel, een veiligere omgeving, een prettiger verblijf en aan de keuzevrijheid en automie van de cliënt. Maar ook een prettigere werkplek voor de hulpverleners, meer werkplezier.

L. Schickendantz GGZ verpleegkundig specialist i.o. Altrecht


133

134


Noten

Concept Crisisinterventie

Een menselijke maat

1 Aanbevelingen deden H.Vergouwen, psychiater, enige tijd hoofd van het Crisiscentrum Rotterdam en P. Zuiddam, voormalig medewerker van het Crisiscentrum Rotterdam.

1 Volgens Van Os et al. (1996) heeft de diagnose schizofrenie een belangrijk deel van haar nut voor de praktijk verloren. Symptomen en symptoomdimensies achten zij nuttiger voor het voorspellen van het beloop en de uitkomst van een stoornis dan diagnostische categorieën. Op basis van zijn werk in de internationale commissie voor de ontwikkeling van dsm v, stelt Van Os (2009) deze alternatieve manier van classificeren voor.

noten

135

136


Literatuur

Alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis: noodgedwongen detox! Achilles, R.A., Beerthuis, R.J., Ewijk, W.M. van (2006). Handboek Spoedeisende Psychiatrie. Amsterdam: Benecke N.I.

Laar, M.W. van, Cruts, A.A.N., Verdurnen, J.E.E., Ooyen-Houben, M.M.J. van, Meijer, R.F. (2008). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2007. Utrecht: Trimbos-Instituut.

Arts, K. (2009). Wie een Wernicke-syndroom diagnosticeert, is altijd te laat. Verslaving, 5, 30-38.

Lemmers, L., Riper, H. (2007). Probleemdrinkers aangepakt, actieplan partnership vroegsignalering alcohol. Baarn: De Drukkerij.

Clijsen, M, Garenfeld, W., Kuipers, G., Loenen, E. van, Piere, M. van (2008). Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen. Maarssen: Elsevier.

Lieshout, T. van (2009). Dat scheelt een slok op een borrel. Afstudeerverslag hbo Masteropleiding Advanced Nursing Practice. Amsterdam.

Emmen, M., Wolersheism, H., Bleijernberg, G., Schippers, G. How to optimise interventions for problem drinking among hospital outpatiens. Neth J Med 2005: 63:421-427.

Loth, C., Rutten, R., HusonAnbeek, D., Linde, L. (1999). Verslaving en de verpleegkundige praktijk. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.

Franken, I., Brink, W. van den (2009). Handboek verslaving. Utrecht: De Tijdstroom.

Miller,W., Rollnick, S. (2005). Motiverende gespreksvoering. 5e druk. Gorinchem: Ekklesia. Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (2009). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos-instituut.

literatuur

137

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2004). Richtlijn delirium. Amsterdam: Boom. Sanders, B., Wilkinson, C., Allsop, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press. Schippers, G., Brokken, L., Otten J. (1994). Doorlichting Voorlichting Alcoholgebruik, handleiding en protocol. Nijmegen: Bureau Bêta. Vereniging voor Consultatieve psychiatrische Verpleegkunde (vcpv) (2004). Verpleegkundig Consulent Liaisonpsychiatrie. Utrecht.

Concept Crisisinterventie Achilles, R. A., Beerthuis, R. J. , Ewijk, W. M. van (2006). Handboek spoedeisende psychiatrie. Amsterdam: Benecke N.I. Boszormenyi-Nagy, I., Grunebaum, J. , Ulrich, D. (1991). Contextual therapy. In A.S. Gurman, D.P. Kniskern (Red.), Handbook of family therapy, Vol. 2 (pp. 200-238). Philadelphia: Brunner/ Mazel. Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books. Diepraam, A., Smeerdijk, A.M. (2003). Crisis module. Kortdurende Klinische Crisisinterventie. Utrecht: ggz Nederland. Ferson, R., Vanhoeck, K. , Vermeiren, W. (1998). Handboek Ambulante crisisinterventie. Methodiek en Praktijk. Leuven/Amersfoort: Acco. Gersons, B.P.R. (1986). Acute psychiatrie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Jenner, J.A. (2003). Directieve interventies in de

138


acute en sociale psychiatrie. Assen: Van Gorcum. Joy, C.B., Adams C.E., Rice K. Crisis intervention for people with severe mental illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001087. DOI: 10.1002/14651858. CD001087.pub3. Miller, S.D., Duncan, B.L. , Hubble, M.A. (2004). Beyond integration: the triumph of outcome over process in clinical practice. Psychotherapy in Australia, 10(2). Oenen, F.J. van, Bernardt, C., Post, L. van der (2007). Praktijkboek Crisisinterventie. De kunst van het interveniëren in moeilijke behandelsituaties in de spoedeisende psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Slaiku, K.A. (1990). Crisis intervention (2nd ed.). Boston: Allyn, Bacon. Tyhurst, J.S. (1957). The role of transition states including disasters in mental illness. Symposium on preventive and social psychiatry. Washington dc: Walter Reed Army Institute of Research.

Ouderen en alcoholproblematiek

Factsheet Alcohol en ouderen. nigz, 2005.

raad, 2006; publicatie nr 2006/21.

American Psychiatric Association (2006). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Amersfoort: Drukkerij Wilco.

Factsheet Alcohol en ouderen in de verslavingszorg in Nederland (19982007). Trimbos-instituut i.s.m. Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie en Stichting Informatievoorziening Zorg, juni 2009.

Risselada, A., Kleinjan, M., Jansen, H. (2009). Veilig drinken op leeftijd. Screening en behandeling van alcoholproblematiek bij ouderen in de huisartsenpraktijk. Rotterdam: ivo.

Babor, T.F., Higgings-Biddle, J.C., Saunders, J.B., Monteiro, M.G. (2001). Audit. The Alcohol Use Disorders Identification Test. Geneve: World Health Organization. Buijssen, H. (red.) (2008). Psychologische hulpverlening aan ouderen. Deel 2: Psychiatrische problematiek. Baarn: HBuitgevers. Etten, D. van (2003). Alcoholproblemen bij ouderen. Tijdschrift voor Verpleegkundigen, nr.5, p.52- 55. Etten, D. van (2004). Alcoholproblemen bij ouderen in Nederland. In: Alcohol en ouderen. Verslag van studiemiddag over alcoholgebruik door ouderen en daarmee samenhangende problematiek in verpleeg- en verzorgingstehuizen, gehouden op 30 september 2004.

Jong, C.A.J. de (2006). Chronisch verslaafd: de therapeut, de patiënt en de ziekte. Nieuwegein: Budde Grafimedia. Laar, M.W. van, Cruts, A.A.N., Verdurmen, J.E.E., Ooyen-Houben, M.M.J. van, Meijer, R.F. (red.) (2008). Nationale Drug Monitor. Jaarbericht 2007. Utrecht: Trimbos.

Rutten, R., Loth, C., Hulshoff, A. (red.). (2009). Verslaving. Handboek voor zorg, begeleiding en preventie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. www.rivm.nl/vtv, geraadpleegd 15 juli 2009. www.veiligheid.nl/factsheet valongelukken 55plus, geraadpleegd 15 juli 2009.

Miller, W.R., Rollnick, S. (2005). Motiverende gespreksvoering. Een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem: Ekklesia. Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (2009). Utrecht: Trimbos-instituut. Richtlijnen goede voeding (2006). Den Haag: Gezondheids-

literatuur

139

Een menselijke maat Abma, R.(2005). Met gezag en deskundigheid. Amsterdam, Uitgeverij swp. Abma, R. (2006). Bespreking van Hans de Waardt (2005). Mending Minds. A cultural history of Dutch Academic Psychiatry. Rotterdam: Erasmus Publishing. 312p. Baart, A. (2001). Een theorie van de presentie. Den Haag: Lemma. Baart, A., Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie. Den Haag: Lemma. Baart, A., (2009). Is Presentie te Meten? Werkconferentie, Utrecht: 18 september 2009. Bakker, C., Blok, G., Vijselaar, J. (1999). Delta, negentig jaar psychiatrie aan de Oude Maas. Utrecht: Uitgeverij Matrijs. Boevink, W. , Dröes, J. (2005). Herstelwerk van mensen met een psychiatrische beperking. Psychopraxis, 7, 14-20.

DeRidder, R. (1991). Opvattingen over agressie in psychologische theorieën en onderzoek: en onderzoek: een sociaalpsychologische evaluatie en een alternatief model. In: Oud, N.E. (2005) Agressie, Dwingeloo, Kavannah. Dongen, E. van (1994). Zwervers, kunstenaars, strategen. Gesprekken met psychotische mensen. Amsterdam: Thesis publishers. Engeltjes, A., Spek, J. (2007). Verplegen van zorgvragers met een psychiatrische ziekte. Baarn: Uitgeverij Versluis bv. Foudraine, J. (1971). Wie is van hout…,Bilthoven: Ambo. Frank, A.F., Gunderson, J.G. (1990). The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 47:228235, in Multdisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005). Geraadpleegd op 19-09-2009 via www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder2002102312 1843/rl_schizo_2005.pdf. Handreiking: Sociale veiligheid in de GGZ, aangifte doen

140


bij agressie en/of geweldsincidenten (2009). Geraadpleegd op 22-11-2009 via www.recht.nl/nieuws/ gezondheidsrecht/archief/in dex.html?nid=38055. Hoop, I.H. de (2009). Boosheid om bejegening. Ongepubliceerd manuscript. Saxion Hogescholen, Deventer. Jenner, J. (2006). Hallucinaties, kenmerken, verklaringen, behandeling. Assen: Koninklijke van Gorcum. Jenner, J.A., Nienhuis, P., Willige, G. van de (2006b). ‘Hitting’ voices of schizophrenia patients may lastingly reduce persistent auditory hallucinations and their burden: 18 month outcome of a randomized controlled trail. Canadian Journal for psychiatry: 51: 169177. Jenner, J.A., Willige, G. van de, Wiersma, D. (1998). Effectiveness of cognitive therapy with coping training for persistent auditory hallucinations: a retrospective study of attenders of a psychiatric out-patient department. Acta Psychiatry Scandinavia, 98 (5), 384-389

In: Jenner, J. (2006). Hallucinaties, kenmerken, verklaringen, behandeling. Assen: Koninklijke van Gorcum. Kal, D. (2002). Kwartiermaken, werken aan ruimte voor mensen met een psychiatrische achtergrond. Amsterdam: Boom. Kal, D. (2002). Betekenis van presentiebenadering voor de sociale psychiatrie. Geraadpleegd op 10-09-2009 via www.kwartiermaken.nl/pdf/ lezafschJohngetkate.pdf. Konst, S. (2008). Werken aan herstel, vergroten van de zelfredzaamheid van patiënten. Verpleging Nu, 2008, 13,11-13. Lansbergen, W. (1998). Zwemmen naar het paradijs, Heesch: Frappant. Lauveng, A. (2007). Morgen ben ik een leeuw, Amsterdam: Archipel . Menckel, Viitisaara, (2002). Introduction. In Richter, D., Whittington, R., Violence in Mental Health Settings, New York, Springer. Os, J. van, Fahy, T.A., Jones, P., Harvey, I., Sham, P.,

Lewis, S., Bebbington, P., Toone, B.,Williams, M., Marray, R. (1996). Psychological symdromes in the functional psychoses in the functional psychoses: associations with course and outcome. Psychological Medicine, 26, 161-176.

integrative treatment improves quality of life in schizophrenia patients. Acta Psychiatry Scandinavia 109: 194-201. In: Jenner, J. (2006). Hallucinaties, kenmerken, verklaringen, behandeling. Assen: Koninklijke van Gorcum.

Os, J. van (2009). Psychose: Wetenschap in de Praktijk. Symposium, Maastricht: 13 mei 2009.

Wiersma, D., Jenner, J.A., Nienhuis, F.J., Stant, D., Willige, G. van der. Last van stemmen. Groningen: Rob Giel Onderzoekscentrum, 2001. In: Jenner, J. (2006). Hallucinaties, kenmerken, verklaringen, behandeling. Assen: Koninklijke van Gorcum.

Pijnenburg, M., Leget, C., (2005). Agressie in het ziekenhuis, ethische aspecten van ondervinden, reageren en voorkomen. Budel, Uitgeverij Damon. Stant, A.D., TenVergert, E.M., Groen, H., Jenner, J.A., Nienhuis, F.J., Willige, G. van der, Wiersma, D. (2003). Cost-effectiveness of the hit programme in patients with schizophrenia and persistent auditory hallucinations. Acta Psychiatry Scandinavia; 107: 361-368. In : Jenner, J. (2006). Hallucinaties, kenmerken, verklaringen, behandeling. Assen: Koninklijke van Gorcum. Wiersma, D., Jenner, J.A., Nienhuis, F.J., Willige, G. van der (2004). Halluciantions focuses

literatuur

141

De ggz-vs: een nieuwe discipline in de gehandicaptensector Barelds, D.P.H., Luteijn, F., Dijk, H. van, Starren, J. (2007). Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst. Amsterdam: Pearson Assesment and information bv. Bijl, R.V., Koedoot, P.J. (1994). Haalbaarheidsstudie scenarioonderzoek ‘Verstandelijke handicaps’. Utrecht: Nederlands centrum voor Geestelijke volksgezondheid. ^

Dosen, A. (2008). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Assen: Koninklijke Van Gorcum. Gillberg, C. (1986). Psychiatric disorders in mildly and severely retarded urban children and adolescents; epidemiological aspects. Br. J. Psychiatry. 149, p.68-76. Gostason, R. (1985). Psychiatric illness among the mentally retarded; a Swedish population study. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl. 318, p.1-18.

142

Klerk, M.M.Y. de (2000). Rapportage gehandicapten 2000. Arbeidsmarkt en financiële situatie van mensen met beperkingen en/of chronische ziekten. Den Haag: scp.

Veen, W.J. van der (2001). The small epidemiologic transition; on infant survival and childhood handicap in low mortality countries [thesis]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.

Koedoot, P.J. (1997). Verstandelijke handicap. In: Maas, I.A.M., Gijsen, R., Lobbezoo, I.E. en Poos, M.J.J.C. Volksgezondheid toekomst verkenning 1997, I. De gezondheidstoestand: een actualisering. Bilthoven/ Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom.

Wortelboer, M.J.M. et al. (2000). Trends in live birth prevalence of Down syndrome in the Northern Netherlands 1987-96: the impact of screening and prenatal diagnosis. Prenatal Diagnosis 2000; 20: 709-713. www.deoverheid.nl

Leeuw, M. de (2008). Verpleegkundig specialist in de ggz: twee opleidingen, één gedachte. Verpleegkunde, 4, 24-26. Luckasson, R. (2002). Mental Retardation: Definition, classification and systems of supports (9th ed.). Washington, dc: aamr. Schrojenstein Lantman-de Valk, H.M.J. van et al. (2002). Prevalentie-onderzoek mensen met een verstandelijke beperking in Nederland. Maastricht: Universiteit Maastricht.


www.ggznederland.nl www.ggzvs.nl www.verpleegkundigspecialismen.nl www.rivm.nl

Behandelen en rehabiliteren moeten beide binnen herstelgerichte zorg voor patiënten met een emotieregulatiestoornis! Antai-Otong D. (2003). Psychosocial rehabilitation. Nursing Clinics of North America, 38 (1), 151-160. Anthony, W.A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial rehabilitation journal, 16, 4, 11-23. Arrindell, W.A., Ettema, J.H.M. (1986). Handleiding bij een multidimensionele psychopathologieindicator, SCL-90. Lisse: Swets Test Publishers. Boevink, W., Dröes, J. (2000). Rehabilitatie en behandeling? Beter vraaggestuurde zorg! Passage, 9, 4, 223-228. Boevink, W., Dröes, J. (2005). Herstelwerk van mensen met een psychische beperking en wat kunnen hulpverleners doen om hen te ondersteunen? PsychoPraxis 7, 14-20.

Bowden, K. (2002). Inpatient nursing of borderline personality disorder. Nursing Monograph, 9-12. Brandt- Dominicus, J.C., Hilgersom, J.M. (onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz) (2008). Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

Dröes, J. (2005). Rehabilitatie en behandeling: ruimte voor en ondersteuning van herstel. In: J. Dröes (red.), Individuele rehabilitatie, behandeling en herstel van mensen met psychiatrische problematiek. Amsterdam: swp, 163-171. Fagin, L. (2004). Management of personality disorders in acute in-patient settings. Part 1: Borderline personality disorders. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 93-99.

Critchfield, K. L., Benjamin, L. S. (2006). Principles for Psychosocial Treatment of Personality Disorder: Summary of the apa Division 12 Task Force/ naspr Review. Journal of Clinical Psychology, 62(6), 661-674.

Gaag, M. van der, Pieters, G., Shepherd, G. (2000). Rehabilitatie: omvang, organisatie en effectiviteit. In: Pieters, G., Gaag, M. van der (red.). (2000). Rehabilitatiestrategieën bij schizofrenie en langdurig zorgafhankelijke patiënten (1-13). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Drake, R.E., Goldman, H.H., Leff, H.S., Lehman, A.F., Dixon, L., Mueser, K.T, Torrey. W.C. (2001). Implementing evidencebased practices in routine mental health settings. Psychiatric Services 52, 179-182.

Ggz Nederland (2009). Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap. Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Geraadpleegd op 6-10-2009 via www.ggznederland.nl/ scrivo/asset.php?id=305955

literatuur

143

Giesen-Bloo, J., Arntz, A. (2000). Borderline persoonlijkheidsstoornis: een uitdaging voor behandeling. De Psycholoog, 7/8, 317-323. Hafkenscheid, A. ( 2007) Routine monitoring en feedback is een must: juist bij complexe problematiek. Workshop gegeven door Anton Hafkenscheid, op het congres Complexiteit in psychotherapie, gehouden in Amsterdam, 21 december 2007. Geraadpleegd op 17-112009 via: http://home.planet.nl/~hafk e005/hafkenscheid/dl.html Heerwaarden, Y. van, Hofs, J., Walraven, G. (2008). Literatuuronderzoek naar Activerende Zorg Trajecten. Met zorg aan de slag. Rotterdam: Hogeschool Inholland. Geraadpleegd op 1-6-2009 via www.inholland.nl/NR/rdonlyres/D12700A1-B4A34068-9CEA4DA0C20225 FB/0/Literatuuronderzoek naarActiverendeZorg.pdf Heesterman, W., Kockmann, I., Wel, B. van (2004). VERS: Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornis. Zuidlaren: Lentis en Dimence.

144

Jacobs, S., Davidson, L., Steiner, J., Hoge, M. (2002). The integration of treatment and rehabilitation in psychiatric practice and services: A case study of a community mental health center. Community Mental Health Journal, 38 (1), 73-81.

clinics of North America, 23, 211-232.

Kopelowicz, A., Liberman, R.P. (2003). Integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illnesses. Psychiatric Services, 54, 11, 1491-1498.

Luijn, B. van (2001). Crisisinterventie bij borderline patiënten. Dth, 21, 3, 286-307.

Krook, K. (2004). Borderline de baas: gids voor naastbetrokkenen. Baarn: HB uitgevers. Lehman, A.F. (1988). A quality of life interview for the chronically mentally ill. Evaluation and Program Planning, 11, 51-62. Liberman, R.P., Hilty, D.M., Drake, R.E., Tsang, H.W.H. (2001). Requirements for multidisciplinary teamwork in psychiatric rehabilitation. Psychiatric Services, 52, 10, 1331-1342. Livesley, W.J. (2000). A practical approach to the treatment of patients with borderline personality disorder. The psychiatric


Livesley, W.J. (2004). Changing Ideas About the Treatment of Borderline Personality Disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy. 34(3), 185-192.

Meekeren, E. van (2000). Goed klinisch behandelen bij borderlinepatiënten. MGv, 55, 11, 976-992. Meekeren, E. van, Ingenhoven, T., Luijn, B. van (2003). De apa Guideline voor de behandeling van borderlinepatiënten. Een kritische beschouwing. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 58, 236-249. Meekeren, E. van, Koomen, E., Hoeven, B. van der (2006). Crisismanagement bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In: MGv, 61, 4, 313-322. Michon, H., Weeghel, J. van (2008). Rehabilitatie-onderzoek in Nederland: Overzicht van

onderzoek en synthese van bevindingen in de periode 2000-2007. In opdracht van Trimbos-instituut, Kenniscentrum Rehabilitatie en ZonMw. Op 1 juni 2009 Geraadpleegd op 1-6-2009 via: www.kenniscentrumrehabilitatie.nl/onderzoek/ken%2 02000%20-%202007/ Rapport%20Rehabilitatie onderzoek%20in%20Neder land.pdf Moradi, M., et al. (2008). Herstel van mensen met ernstige psychiatrische beperkingen: vanuit verschillende perspectieven samen verder. Tijdschrift voor rehabilitatie en herstel,3. Mrazek, P.J., Haggerty, R. (red.) (1994). Reducing risks of mental disorder: Frontiers for preventive intervention research. Washington: National Academy Press. Overgenomen uit: Handboek Preffi 2.0: richtlijn voor effectieve gezondheidsbevordering en preventie. H. Kok, G. Molleman, H. Saan, M. Ploeg (2005). Woerden: nigz. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2005). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de

DSM-IV-TR. Bureau-editie. Amersfoort: Drukkerij Wilco. Vertaling van: uitgave van American Psychiatric Association, 2001. Nederlands who-fic Collaborating Centre (2002). ICF: Internationale classificatie van het menselijk functioneren. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Noren, K. et al. (2007). Psychological distress and functional impairment in patients with personality disorders. Nordic Journal of Psychiatry, 61(4), 260-270. Osborne, L. L., Fry McComish, J. (2006). Working with Borderline Personality Disorder. Nursing interventions using Dialectical Behavioral Therapy. Journal of Psychosocial Nursing, 44, 6, 41-47. Reynolds, S. K., Wolbert, R., Abney-Cunningham, G., Patterson, K. (2007). Dialectical behavior therapy for assertive community treatment teams. In: Dimeff, L.A., Koerner, K. (Ed) (2007). Dialectical behavior therapy in clinical practice: Applications across disorders and settings. (pp. 298-325). New York: Guilford Press.

Ryan, R. M. (2005). The developmental line of autonomy in the etiology, dynamics, and treatment of borderline personality disorders. Development and Psychopathology, 17, 9871006. Siegert, E., Krook, K., Bransen, E. (2006). Omgaan met Borderline. Psycho-educatieve cursus voor directbetrokkenen. Utrecht: Trimbos-instituut. Valenkamp, M., Swildens, W., Mentjox, R., Weeghel, J. van (2006). Rehabilitatie en de rol van de behandelaar. Peiling in de ggz-praktijk. Passage, tijdschrift voor rehabilitatie, 15, 2, 35-43. Wel, B. van et al. (2009). De effectiviteit van de vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (vers) in de behandeling van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis; een gerandomiseerd onderzoek. Tijdschrift voor psychiatrie, 5, 291-302.

literatuur

145

Wilken, J.P., Droes, J., Weeghel, J. van, KarmanMogendorff, E. (2003). Rehabilitatie: naar een gemeenschappelijk referentiekader. Passage, tijdschrift voor rehabilitatie, 12, 3, 140-149. Woods, P, Richards, D. (2003) Effectiveness of nursing interventions in people with personality disorders. Journal of Advanced Nursing, 44, 2, 154-172.

Op tijd beginnen met ‘herstel’ Bertolote, J., McGorry, P.D. (2005). Early intervention and recovery for young people with early psychosis: consensus statement. The British Journal of Psychiatry, 48, 116-119. Birchwood, M., Todd, P., Jackson, C. (1998). Early intervention in psychosis, the critical hypothesis. The British Journal of Psychiatry, 172(33), 53-9. Boevink, W. (2000). Ervaring, ervaringskennis, ervaringsdeskundigheid. Deviant, 26, 4-9. Boevink, W., Dröes, J. (2005). Herstelwerk van mensen met een psychiatrische beperking en wat kunnen hulpverleners hier aan doen om hen te ondersteunen? PsychoPraxis, 07, 14-20. Boevink, W. (2005). Herstelprocessen van mensen met psychische aandoeningen. Passage 14, 7-18. Boevink, W., Prinsen, M., Elfers, L., Dröes, J., Tiber, M., Wilrycx, G. (2009). Herstelondersteunende

146


zorg, een concept in ontwikkeling. Tijdschrift voor Rehabilitatie 18, (1), 42-54. Gagne, C. (2004). Rehabilitatie: een weg tot herstel. Voordracht Studiedag ‘Rehabilitatie en Herstel’, Groningen: Lectoraat Rehabilitatie Hanzehogeschool, 14 juni 2004. Goei, L. de, Plooy, A., Weeghel, J. van (2006). Ben ik goed in beeld? Handreiking voor de bestrijding van stigma en discriminatie wegens een psychische handicap. Utrecht: Trimbos-instituut. Harrison, G., Hopper, T., Graig, E. (2001). Recovery from a psychiatric illness: a 15- and 25-year international follow up study. The British Journal of Psychiatry, 178, 50-17. Hayward, P., Bright, J.A. (1997). Stigma and mental illness: A review and critique. Journal of Mental Health 6, (4), 345-54. International Early Psychosis Association writing group. (2005). International clinical practice guidelines for early psychosis. The British Journal

of Psychiatry, 187(48), 120124. Kelly, J., Wellman, N., Sin, J. (2009). Heart, The Hounslow Early Active Recovery Team: implementing an inclusive strength-based model of care for people with early psychosis. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 16, 569-577. Kirkpatrick, H., Landeen, J., Woodside, H. & Byrne, C. (2001). How People with schizophrenia build their Hope. Journal of Psychosocial Nursing, 39, 47-53. Laport, R., Klaassen, R., Staats, H., Wal, M. van der (2009). Zorgprogramma Kritieke Episode Psychose, Leiden: Rivierduinen. Lochy, R. (2008). Rehabilitatie vanaf de eerste dag. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 9, 742-744. McGlashan, T.H. (2005). Early detection and intervention in psychosis: an ethical paradigm shift. The British Journal of Psychiatry, 48, 113-115.

Priebe, S., Bullenkamp, J., Mc Cabe, R. et al. ( 2007). Structured patient-clinician communication and 1-year outcome in community mental healthcare. British Journal of Psychiatry, 191, 420-426. Ralph, R.O., Kidder, K.A., Phillips, D. (2000). Can we measure recovery? A compendium of recovery and recovery related measures. Cambridge, MA: Human Services Research Institute. Rapp, C.A. (1998). The Strengths Model. Case Management with People Suffering from Severe and Persistent Mental Illness. New York City: Oxford University Press. Scully, P.J., Coakley, G., Kinsella, A. (1997). Executive (frontal) dysfunction and negative symptoms in schizophrenia: apparent gender differences in ‘static’ v. ‘progressive’ profiles. The British Journal of Psychiatry, 171, 154-158. Spencer, E., Birchwood, M., McGovern, D. (2001). Management of first-episode psychosis. Advances in Psychiatric Treatment 7, 133-140.

Keep in touch Adult Mental Health Division and the cosig Mobile Team: ‘Therapeutic Alliance’ Independent Study. Geraadpleegd op 10-11-2009 via http://amhd.org/ CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (2005). Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie. Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie. Deegan, P. (2006). Ik ben geen psychiatrische ziekte! Herstellen van schizofrenie. In Boevink, W., Plooy, A., Rooijen, S. van (red.) Herstel, Empowerment en Ervaringsdeskundigheid van mensen met psychische aandoeningen. Amsterdam: Uitgeverij swp. Droës, J., Korevaar, L. (2008). Het bondgenootschap. In: Droës, J., Korevaar, L. (red.) Handboek Rehabilitatie voor zorg en welzijn. Bussum: Uitgeverij Coutinho. Frieswyk, Siebolt H., Allen, Jon, G., Colson, Donald B., Coyne, Lolafaye, Gabbard, Glen O., Horwitz, Leonard, Newsom, Gavin (1986).

literatuur

147

Therapeutic alliance: Its place as a process and outcome variable in dynamic psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 54(1), Feb 1986, 32-38. Fox, V. (2002). Therapeutic Alliance. Psychiatric Rehabilitation Journal. 26 (2): 203-204. GGZ Nederland (2009). Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap. Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. Hartog, L.A. (2006). ‘Ik ben gek, en wat dan nog?’ De stigmatisering van ‘gekken’. In: Boevink, W., Plooy, A., Rooijen, S. van (red.) Herstel, Empowerment en Ervaringsdeskundigheid van mensen met psychische aandoeningen. Amsterdam: Uitgeverij swp. Hewitt, J., Coffey, M. (2005). Therapeutic working relationships with people with schizophrenia: literature review. Journal of Advanced Nursing, 52(5), 561570. Horvath, A.O. (2000). The Therapeutic Relationship: From Transference to

148

Alliance. In: Session: Psychotherapy in Practice, Vol. 56(2), 163–173. Howgego, I.M., Yellowlees, P., Owen, C., Meldrum, L., Dark, F. (2003). The therapeutic alliance: the key to effective patient outcome? A descriptive review of the evidence in community mental health case management. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry; 37: 169–183. Kragten, R. (2002). Bejegening in de G.G.Z. Cliënten in de geestelijke gezondheidszorg aan het woord over bejegening. Utrecht: Cliëntenraad Willem Arntsz Huis, Altrecht. Llorca, P.M. (2008). Review: Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes. Psychiatric Research. 161: 235-247. Loffler, W., Kilian, R., Toumi, M., Angermeyer, M.C., (2003). Schizophrenic patients’ subjective reasons for compliance and noncompliance with neuroleptic treatment. Pharmacopsychiatry. 36: 105-112.


McCrory, D.J. (2005). Rehabilitatie, het bondgenootschap. In: Droës, J. (red.) Individuele rehabilitatie, behandeling en herstel van mensen met psychiatrische problematiek. Amsterdam: Uitgeverij swp. Meijel, B. van, Megens, Y., Koekkoek, B., Vogel, W., Kruitwagen, C., Grypdonck, M., (2009). Effective Interaction With Patients With Schizophrenia: Qualitative Evaluation of the Interaction Skills Training Programme. Perspectives in Psychiatric Care. Vol. 45, No. 4, October 2009. Mos, M.C., Weeghel, J. van (2004). Zorg in de samenleving. Een basisprogramma voor mensen met ernstige en langdurige psychische problemen. Utrecht: Trimbos-instituut. Olfson, M., Mechanic, D., Hansell, S., Boyer, C.A., Walkup, J., Weiden, P.J. (2000). Predicting medication noncompliance after hospital discharge among patients with schizophrenia. Psychiatric Services. 51: 216-222. Rittmannsberger, H., Pachinger, T., Keppelmuller,

P., Wancata, J. (2004). Medication adherence among psychotic patients before admission to inpatient treatment. Psychiatric Services. 55: 174-179. Robroek, D. (2009). Het ervaren van drang volgens de ambulante patiënt. Een kwalitatief onderzoek naar het ervaren van drang bij patiënten van de wijkteams Mondriaan, Parkstad. Safran, J.D., Muran, J.C. (2000). Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. New York: The Guilford Press. Slooff, C., Luijten, E. (2005). Behandeling, revalidatie en rehabilitatie van mensen met schizofrenie en aanverwante psychosen. In: Droës, J. (red.) Individuele rehabilitatie, behandeling en herstel van mensen met psychiatrische problematiek. Amsterdam: Uitgeverij swp.

Eenzame ouderen, een zaak voor de verpleegkundig specialist in de eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg? Carpenito, L.J. (2002). Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen/ Houten: Wolters-Noordhoff bv. Cuijpers, P. (2002). Voorlichting en psychoeducatie in psychotherapie. In: Handboek Integratieve Psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.

Inleiding in de gerontologie en geriatrie. Houten/Diemen: Bohn Stafleu Van Loghum. Fokkema, T., Tilburg, T. van (2003). Een vergelijkend effectonderzoek naar interventies ter voorkoming en vermindering van eenzaamheid onder ouderen, tussenrapportage. Vrije universiteit Amsterdam: Amsterdam.

Doorn, L. van (2006) Handreiking Signaleringsnetwerken voor sociaal geïsoleerde ouderen, Innovatieprogramma welzijn ouderen. Nizw Sociaal beleid. Geraadpleegd op 01-12-2009 via: www.vilans.nl.

Fokkema, T., Tilburg, T. van (2005). Eenzaam en dan? De (on)mogelijkheden van interventies bij ouderen. Eindrapportage aan de Stichting Sluyterman van Loo van een vergelijkend effecten procesevaluatieonderzoek naar interventies ter voorkoming en vermindering van eenzaamheid onder oudere. Den Haag/Amsterdam: nidi/vu.

Dykstra, P., Fokkema, T. (2001). Emotionele en sociale eenzaamheid onder gescheiden en gehuwde mannen en vrouwen: de deficit- en cognitieve benaderingen vergeleken. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie 56 (4): 177-190.

Frieswijk, N., Steverink, N., Buunk, B.P., Slaets , J.P.J. (2006). The effectiveness of a bibliotherapy in increasing the selfmanagement ability of slightly to moderately frail older people. Geraadpleegd op 01-12-2009 via: http://share.eldoc.ub.rug.nl.

Eulderink, F., Heeren, T.J., Knook, D.L., Lighthart, G..J. (1995).

literatuur

149

Gemeente Amsterdam, stadsdeel centrum (2008). Eenzaam of alleen? Bevindingen over aard en omvang eenzaamheidsproblematiek in Stadsdeel Centrum, Sector PWE, Amsterdam: Cluster Zorg en Welzijn.

interventiemethode ‘Post actief’. Assen: Koninklijke Van Gorcum.

Hortulanus, R., A. Machielse, L., Meeuwesen (2003). Sociaal isolement. Een studie over sociale contacten en sociaal isolement in Nederland. Den Haag: Elsevier Overheid.

McAuley E et al. (2000). Social Relations, Physical Activity, and Well-Being in Older Adults. Preventive Medicine, 31:608-617, 2000.

Jong-Gierveld, J. de, (1984). Eenzaamheid. Een meersporig onderzoek. Deventer: Van Loghum Slaterus Korff, M. von, Tiemens, B. (2000) Individualized stepped care of chronic illness. Western Journal of Medicine. 2000 February; 172(2): 133–137. Leur, J. van, Sok, K., Scholte, M. (2007). Aanbodverheldering huisartsen Eerstelijnspsychologen Sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen Een verkennend onderzoek. Utrecht: Movisie. Linschoten, C.P. van, Koningsveld, R. van, Velde, B.P. te (2004). Werken aan eenzaamheid, de

150

Loog, A., Overbeek, R. van (2007). Zelfmanagement bij ouderen, factsheet. Utrecht: Vilans.

Royers, T., Ree, L. de, Dulk, L. den (1998). Empowerment: Eigenmachtig worden in de hulpverlening. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn/nizw Schuurmans, H. (2004). Promoting well-being in frail elderly people. Theory and intervention. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Geraadpleegd op 23-11-2009 via: http://dissertations.ub.rug. nl/faculties/medicine/ 2004/j.e.h.m.schuurmans Steverink, N. (2006). Het eigen leven een beetje meer GLANS geven: kunnen eenzame 55+ vrouwen dat leren? Een onderzoek naar het effect van een psycho-educatieve groepscursus ter bevordering


van zelfmanagement vaardigheden en welbevinden en vermindering van eenzaamheid. Eindrapport. Groningen: grip, Geriatrie, umcg. Stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling (2008) Addendum ouderen bij de MDR depressie, Versie 1.0. Utrecht: Trimos instituut. Geraadpleegd op 23-11-2009 via: http://www.ggzrichtlijnen.nl Tilburg, T.G. van, JongGierveld, J. de (1999). Censuurbepaling van de eenzaamheidsschaal. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 30, 158-163. Tilburg, T.G. van, JongGierveld, J. de (2007). Zicht op eenzaamheid, achtergronden, oorzaken en aanpak. Assen: Koninklijke van Gorcum bv. Tromp, M., Popkema D.Y., Greef M.H.G.. de (2007). ACTOR. Een methode ter bevordering van sociale participatie van vereenzaamde senioren. Evaluatie pilotfase, 2007. Geraadpleegd op 20-12-2009 via: www.actormethode.nl

Velde, V. te (2006). Preventieve interventies in de eerstelijns-GGZ! Geraadpleegd op 20-12-2009 via: http://www.nvspv.nl Verzaal, H. (2002). Empowerment in de jeugdzorg. Onderzoek naar empowerment bevorderend gedrag van hulpverleners. Amsterdam: UvA. Vries, S. de (2008). Pyschosociale hulpverlening: de maatschappelijk context. Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum Weiss, R.S. (1973). Loneliness: The experience of emotional and social isolation. Cambridge: mit Press. Zoest, H. van, Postma, M. (2004). Factsheet ouderen. Uitgave van ggd Midden-Nederland. Geraadpleegd op 21-12-2009 via: www.ggdmn.nl

Anders werken, anders denken Abma, T., Widdershoven, G., Lendemeijer, B. (2004). Dwang en Drang in de psychiatrie. Utrecht. Uitgeverij Lemma bv. Arend, A. van der, Gastmans, C. (2002). Ethisch zorg verlenen. Handboek voor de verpleegkundige beroepen. Baarn: hb uitgevers, p. 18 (vierde herziene druk). Berghmans, R., Elfahmi, D., Goldsteen, M., Widdershoven, G.A.M. (2001). Kwaliteit van dwang en drang in de psychiatrie. Utrecht/ Maastricht; ggz Nederland/ Universiteit Maastricht. Beroepscode v&vn, 2009 Cliëntenorganisatie GGzE (2007). Open Deuren. Eindhoven: Uitgeverij De Hoven bv. Colton, D. (2004). Checklist for assessing your organization’s readiness for reducing seclusion and restraint. CBO Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad (2001).

Richtlijnen voor vrijheidsbeperkende interventies. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg cbo. IGZ (2008). Voorkomen van separatie van psychiatrische patiënten vereist versterking van patiëntgerichte zorg. Den Haag, Inspectie voor Gezondheidszorg. Jansen, W., Sande, R. van de, Noorthoorn, E., Nijman, H., Mulder, N., Widdershoven, G. (2009). Comparison on seclusion use between admission wards and perceived psychiatric hospitals. GGNet Kenniscentrum, Warnsveld, The Netherlands. Jansen, W., Sande, R. van de, Noorthoorn, E., Nijman, H., Bowers, L., Mulder, N., Widdershoven, G., Steinert, T. (2009). Monitoring the use of restrictive measures: methodological issues in data collecting, analysis and outcome. European Congres on violence in clinical psychiatry program. Landweer, E., Abma, T., Richartz, B., Vervoort, P., Widdershoven, G. (2009). Dwangreductie: naar nieuwe morele kaders en verantwoordelijkheden. Maandblad

literatuur

151

Geestelijke Volksgezondheid, 74, 593- 602. Liégeois, A. (1996). Afzonderen niet afzonderen: een ethische benadering van het afzonderen van psychiatrische patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, no.10. Lee, F. (2009). Als Disney de baas was in uw ziekenhuis. 9 1/2 dingen die u anders zou doen. Reed Business bv. Lendemeijer, B. (1999). ‘Waarom separeren? De mening van de verpleegkundigen’, PsychoPraxis, jaargang 1, nr. 1, 19-22 McAllister, M., Matarasso, B., Dixon, B., Shepperd, C. (2004). Conversation starters: Re-examining and reconstructing first encounters within the therapeutic relationship. Journal of psychiatric and mental health nursing, 11, 575-582. Meide, M. van der, Abma, T., Zee, H. van der (2004). Dwang en Drang vanuit cliëntenperspectief: een zoektochtverhaal. Deviant, nr. 42, 30-33.

152

Nagel, J.E.L. van der, Gestel, K.P. van, Hoekstra, T., Noorthoorn, E.O., Lendemeijer H.H.G.M. (2007). Separatie: de beleving van betrokken verpleegkundigen. Tijdschrift voor Psychiatrie, jaargang 49, p. 34. Projectgroep Argus (2008a). Argus. Registratie vrijheidsbeperkende interventies in de ggz, versie 1.2. Amersfoort: ggz Nederland, interne uitgave. Projectgroep Argus (2008b). Argus. Implementatie procesbeschrijving. Amersfoort: ggz Nederland. Rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2008). Voorkomen van separatie van psychiatrische patiënten vereist versterking van patiëntgerichte zorg. Sailas, E., Fenton, M. (2001). Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 3. Oxford: Update Software. Stolker, J.J, Nijman, H., Zwanikken, P. (2004). Separatie: een noodzakelijk kwaad? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 59, 193204.


Tronto, J. C.(1993). Moral boundaries: A Political Argument for en Ethic of Care. New York: Routledge. Verkerk, M. (2001). Over drang als goed zorgen – een zorgethische beschouwing. Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106. Verkerk, M., Widdershoven, G. (2005). Over zorg gesproken. Wiens verantwoordelijkheid? Groningen: umcg. Walker, M.U. (2007). Moral Understandings; a feminist study in ethic. Routledge: New York. Werf, B. van der (2002). Reflections on the Trondheim meeting. Geraadpleegd op 10-11-2009 via: www.bwbc.nl/.../Reflections %20on%20the%20Trondhe im%20meeting2nd.doc Witte, J. de, Berkers, N., Visser, G. (2007). Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgende. v&vn/nu’91.

Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist 2010

Recommend Documents