verpleegkundig specialist

Beste deelnemer, Hierbij ontvangt u een bundeling van de presentaties zoals deze gegeven zijn op het symposium ‘De patiënt en zijn omgeving’, georganiseerd door het Centrum Bipolaire Stoornissen (SCBS) van Dimence op 14 januari jl. in Deventer. Wij kijken terug op een geslaagd symposium en zijn blij u als deelnemer te hebben mogen begroeten. Het symposium over de bipolaire stoornis dat door de deelnemers met een 8 werd gewaardeerd, werd bezocht door 80 professionals uit het bipolaire vakgebied. Een korte samenvatting van de dag: In zijn rol als dagvoorzitter leidde Janwillem Renes, psychiater en onderzoeker bij Altrecht Bipolair, het programma in goede banen. Na de opening door Anja Stevens, psychiater en manager zorg van het SCBS, presenteerde dr. Willem Nolen, emeritus hoogleraar stemmingsstoornissen, de eerste resultaten van het ‘Moodinflame Consortium’. De presentatie van Rutger Goekoop, psychiater en onderzoeker bij Parnassia/PsyQ, over ‘netwerktheorie en psychiatrie, praktische toepassingen’, en de presentatie van dr. Raphael Schulte over ‘Psycho-educatie: evidentie en nieuw Nederlands prototype’ werden door het publiek erg gewaardeerd. Het thema ‘naastbetrokkenen’ kwam heel dichtbij voor alle aanwezigen door de presentatie en de unieke, aangrijpende tentoonstelling van Amy Besten, grafisch ontwerper. Het onderwerp van haar afstudeerproject is de bipolaire stoornis en met haar tentoonstelling probeert ze verandering te brengen in de vaak nog aanwezige onwetendheid en onbegrip over de bipolaire stoornis. Na de lunch was het tijd voor de parallelsessies die werden verzorgd door de teamleden van het Centrum Bipolaire Stoornissen. De aanwezigen hadden keuze uit 9 verschillende sessies waarin de deelnemers ook uitgedaagd werden zelf aan de slag te gaan. Voor het tweede plenaire deel beet drs. Erwin van Meekeren het spits af en boeide de aanwezigen met zijn levendige presentatie over ‘een contextuele visie: familie en naastbetrokkenen’. Silvio van den Heuvel, onderzoeker bij het SCBS en docent bij Saxion, presenteerde de onderzoeksresultaten van zijn onderzoek met betrekking tot ‘zelfmanagement en herstel’, waarna de dagvoorzitter met een korte presentatie de symposiumdag samenvatte en afsloot. Het SCBS is trots dat er een programma geboden is met vooraanstaande sprekers, die de deelnemers telkens wisten te verrassen met boeiende, prikkelende, enerverende en zeker ook aangrijpende presentaties. Wij hopen u in de toekomst opnieuw te mogen verwelkomen! Met vriendelijke groet,

Anja Stevens Manager / psychiater

Bart Geerling Hoofd bedrijfsvoering / verpleegkundig specialist

Overzicht gebundelde presentaties De presentaties zijn op onderstaande volgorde gebundeld. U kunt met behulp van de bladwijzers rechtstreeks naar een presentatie springen.

Presentaties 1. Drs. Anja Stevens, psychiater

‘Welkom: rondom de bipolaire stoornis’

2. Drs. Janwillem Renes, psychiater

Opening door de dagvoorzitter

3. Dr. Willem Nolen, psychiater

‘Immuunactivatie en inflammatie bij bipolaire stoornissen: de eerste resultaten van het Moodinflame Consortium’

4. Dr. Rutger Goekoop, psychiater

‘Netwerktheorie en psychiatrie: praktische toepassingen’

5. Dr. Raphael Schulte, psychiater

‘Psycho-educatie: evidentie en nieuw Nederlands prototype’

6. Amy Besten

‘Ik ben, ik kreeg, deed ik?, ik leef'

7. Drs. Erwin van Meekeren, psychiater

‘Een contextuele visie: familie en naastbetrokkenen’

8. Drs. Silvio van den Heuvel

‘Zelfmanagement en herstel’

9. Drs. Janwillem Renes, psychiater

Sluiting door de dagvoorzitter (niet opgenomen in deze bundeling)

Parallelsessies Anja Stevens

‘Postpartumbeelden’

Georg Riemann

‘Comorbiditeit met de borderline persoonlijkheidsstoornis’

Bart Geerling

‘Care Indicator’

Silvio van den Heuvel

‘Het aanleren van zelfmanagementstrategieën’

Nadine Weisscher

‘Psychotherapie en naastbetrokkenen’

Willemien Zemmelink

‘Lithiummeter in de praktijk’

Thea Daggenvoorde

‘Verpleegkundige zorg aan patiënten met een acute manie die opgenomen zijn’

Titus Beentjes

‘Een naderende manie en de consequenties voor de triade patiënt, naastbetrokkene en verpleegkundige’

Rondom de bipolaire stoornis

Anja Stevens 14 januari 2014

Over het SCBS Het SCBS is een specialis/sch centrum voor bipolaire stoornissen. Samen met 2 andere erkende specialis/sche centra vormt het SCBS een van de innova/eve krachten binnen Dimence. Diagnos/ek, behandeling, onderzoek en innova/es op het bipolaire vakgebied staan voor ons centraal. Het SCBS is een centrum waarin 3e lijns behandeling en zorg geboden wordt en resultaten van onderzoek direct vertaald worden in nieuwe of verbeterde behandelmethoden. Het SCBS werkt nauw samen met diverse partners zoals kenniscentra, hogescholen, universiteiten en met de andere specialis/sche centra.

Genetica

Naasten Somatiek

Psycho Educatie

Bipolaire stoornis

Psycho

E-health

Zelfmanage ment

therapie

Comorbiditeit

Medicatie

Stemmingsstoornissen in DSM-‐IV

Bipolair I Bipolair II Unipolair

DSM 5: er verandert niet zoveel •  Toegenomen ac*viteit / energie wordt toegevoegd als kernsymptoom van (hypo) manie: •  Gemengde episode maakt plaats voor gemengde kenmerken •  Disrup*ve Mood Dysregula*on Disorder (DMDD) vervangt mogelijk de diagnose bipolaire stoornis bij (veel) kinderen van 6-‐12 jaar

Bipolaire stoornis •  Life-time prevalentie in Nederland 1.8% in het Nemesis onderzoek •  Bipolaire I stoornissen komen even vaak voor bij mannen en vrouwen •  Bipolaire II stoornissen vaker bij vrouwen. •  Vaak niet herkend (“underrecognized”) of miskend (“misdiagnosed”): >30% pas na 10 jaar diagnose •  Prevalentie 1-2%; 90 % recidieven •  Veel comorbiditeit (alcohol, angst) •  15-20 % suicide

Impact bipolaire stoornis •  80 % hospitalisatie •  15 % meer dan 10 x hospitalisatie •  Instabiele relaties/scheidingen (> 50 %) •  Financiële problemen (43 %) •  Sexuele promiscuïteit (18 %) •  Ontslag van baan (21 %)

Naasten

Hospital isatie

Ontslag

Bipolaire stoornis Sexuele promiscuï teit

Instabie le relaties Financi ele problem en

Comorbiditeit •  Drugsmisbruik (35% vs 6%) •  Alcoholmisbruik (45% vsis 13%) •  Angststoornissen (20-60%) •  Persoonlijkheidsstoornis (cluster B) •  ADHD

Naasten Angstst oorniss en

Persoo nlijkheid sstoorni s

ADHD

Bipolaire stoornis Drugsm isbruik Alcoholmi sbruik

Valkuilen bij de diagnos/ek Differentiële diagnostiek as I •  Unipolaire depressie •  Schizo-affectieve stoornis •  Schizofrenie •  ADHD

Naasten Unipol aire depres sie

Cluster B pers st

ADHD

Bipolaire stoornis

Dementie

as II (borderline)persoonlijkheidsstoornis

Schizofre nie

Schizoaff ectieve stoornis

Hoe valkuilen te voorkomen Door afnemen van •  Anamnese (inclusief voorgeschiedenis) •  Hetero-anamnese •  Familie-anamnese

Genetica

Naasten

Somatiek

Psycho Educatie

Bipolaire stoornis

Psycho

E-health

Zelfmanage ment

therapie

Comorbiditeit

•  zelfmanagement •  zwangerschap en psychiatrie •  adolescenten

Medicatie

Janwillem Renes, Altrecht Bipolair, Utrecht

Genetische kwetsbaarheid

Stress Maladaptieve coping Ontregeling neurobiologie

Manische of depressieve symptomen

Manische of depressieve episode

Handboek Bipolaire stoornissen

Zelfmanagement

9.45 10.15 10.45 11.15 11.45 12.15 13.00

prof. dr Willem Nolen dr. Rutger Goekoop

koffiepauze dr. Raphael Schulte Amy Besten

lunch parallelsessies

13.00 – 13.30 ronde 1 13.35 – 14.05 ronde 2 14.10 – 14.40 ronde 3

14.45 15.15 15.45 16.15

theepauze drs. Erwin van Meekeren dr. Peter Goossens afsluiting

Immune activation and inflammation in bipolar disorder First results from the Moodinflame Consortium Willem Nolen Department of Psychiatry University Medical Center Groningen Groningen, The Netherlands

Potential Conflicts of Interest (2008-2013) Interest

Name of organization

• Paid positions

• None • None • Netherlands Organisation for Health Research and Development, European Union, Stanley Medical Research Institute, Astra Zeneca, GlaxoSmithKline, Wyeth • Astra Zeneca, Lundbeck

• Shares • Grants

• Honoraria / Speaker’s fees • Advisory boards

• None

• Other involvements

• None

Bipolar disorder and medical comorbidities - High rate 60%

Prevalence (%)

50% 40%

Bipolar I (n=3,557)

30%

Controls (n=726,262)

20% 10% 0% 0

1

2

3+

Number medical comorbidities Carney & Jones, 2006

Bipolar disorder and medical comorbidities - Associated illnesses Neurological

Endocrine

• Migraine/headache

Cardiovascular

• Hypertension • Hyperlipidemia • Stroke

Gastrointestinal

• Gastric ulcer • Pancreatitis • Liver disease

Pulmonary

• Asthma • Obesity

• • • •

Obesity Weight loss Diabetes Thyroid problems

Urogenital

• Renal failure • Ovarian problems

Hematological diseases Infectious diseases Autoimmune diseases Carney & Jones, 2006; McIntyre et al, 2006; Newcomer, 2006


Endocrine


Cardiovascular


Gastrointestinal


Pulmonary


• • • •


Urogenital




Endocrine


Cardiovascular


Gastrointestinal


Pulmonary


• • • •


Urogenital



Thyreoperoxidase antibodies (TPO-abs) in patients with bipolar disorder TPO-abs • Sensitive marker for autoimmune thyroiditis (AITD) • Indicate the presence of AITD • Precede the appearance of thyroid failure

• Measurement of TPO antibodies: ELISA or Lumitest

Question: • Is the prevalence of TPO-abs increased in bipolar disorder ? Populations • Bipolar patients: SFBN sites in US and the Netherlands • Compared with: • General population: Rotterdam • Patients from three Dutch psychiatric hospitals

Autoimmune thyroiditis (AITD) in bipolar disorder - Results

50% 40%

30% 20% 10%

p < 0,001

28%

TPO-abs positive

10%

13%

9%

0% EL = ELISA Lum = Lumitest

Kupka et al. 2002

Autoimmune thyroiditis (AITD) in bipolar disorder - Prevalence studies Conclusion • Autoimmune thyroiditis (AITD) is more prevalent in bipolar disorder as compared to the general population Question:

• Are bipolar disorder and autoimmune thyroiditis consequences of each other, or do they share a genetic vulnerability ? Answer  To be found in twin and offspring studies

Dutch bipolar twin study - Prevalence of TPO-Abs % TPO Positive

35

Bipolar index twins (n=51)

30

MZ Concordant cotwins (n=7)

25

MZ Discordant cotwins (n=15)

20

DZ Concordant cotwins (n=4)

15

DZ Discordant cotwins (n=25)

10

All control twins (n= 70)

5

Controls (Kupka et al. 2002)

0 Index twins

MZ cotwins

DZ cotwins

Control twins Vonk et al. 2007

Dutch bipolar twin study - Conclusions MZ index and bipolar concordant twins versus control twins • AITD appears associated with bipolar disorder MZ concordant versus MZ discordant twins • AITD appears associated with the vulnerability for bipolar disorder MZ pairs versus DZ pairs • AITD appears genetically determined Vonk et al. 2007

Dutch bipolar offspring study - A prospective study among children of bipolar parents • Children of parents with bipolar I or bipolar II disorder • Interviewed with K-SADS/SCID • Blood samples at all time points T3 T2 T1 T4 1997-1998

1999-2000

2003-2004

2009-2010

n=140

n=132

n=129

n=108

Age (y) 12-20

14-22

18-26

14-32

Wals et al, 2001; Reichart et al, 2004; Hillegers et al, 2005; Mesman et al, 2013

Dutch bipolar offspring study - A prospective study among children of bipolar parents

Mesman et al, 2013

Dutch bipolar offspring study - A prospective study among children of bipolar parents • Children of parents with bipolar I or bipolar II disorder • Interviewed with K-SADS/SCID • Blood samples at all time points T3 T2 T1 T4 1997-1998

1999-2000

2003-2004

2009-2010

n=140

n=132

n=129

n=108

Age (y) 12-20

14-22

18-26

14-32


TPO-abs in bipolar offspring versus controls (girls only) T1

Controls

T3

T2

Controls

P=0.008 P=0.018

P=0.01

n=77

n=126

n=52

Hillegers et al, 2007

Dutch bipolar offspring study - Offspring with TPO-abs No association between TPO-abs and psychopathology Offspring with TPO-abs (N=11)

Offspring without TPO-abs (N=118)

46% 36%

Other mood disorder Other disorder No disorder

9%

10%

bipolar disorder

9%

43%

29% 18%


Dutch bipolar offspring study - Conclusions 1. Compared to controls, bipolar offspring has an increased risk for AITD • Particularly daughters • Limitation: Age effect can not yet be ruled out 2. The increased rate of AITD seems independent from the inheritance of mood disorders • Limitation: May change during further follow-up when more children have developed a mood disorder


A shared vulnerability factor for bipolar disorder and autoimmune thyroiditis ? Environment • stress

Environment • stress

Gene B…

Bipolar disorder Gene A… Autoimmune thyroiditis

Environment • threat


Gene C…



Gene B…

Endophenotype

Bipolar disorder

Aberrant Autoimmune status

Gene A…

Autoimmune thyroiditis



Gene C…

Macrophage / inflammation / immune theory of depression Smith (1991): • A pro-inflammatory status of macrophages / monocytes has been reported in mood disorders • High levels of cytokines can induce sickness behavior (low mood, anhedonia, anorexia and decreased physical and social activity)

macrophage /

Stress-induced immune activation and inflammation

NF-kB = nuclear factor kappa B

Mehl-Madrona, 2012

Cytokines increased in bipolar disorder - Recent meta-analysis • 30 studies, 2599 participants (1351 BD, 1248 HC) • Various cytokines increased vs. controls, e.g. IL-4 (interleukine-4)

IL-10 (interleukine-10)

However • Not all cytokines are increased and differences are small (ES 0.2-0.5) • Indications for heterogeneity / publication bias  “Their origins and role merits further study” Modabbernia et al, 2013

mRNA expression of molecules in monocytes of patients with bipolar disorder

Question: • Which molecules are over- or under-expressed in monocytes of bipolar patients ?

mRNA expression of molecules in monocytes of patients with bipolar disorder Method 1. Search for molecules • •

Via Affymetrix analysis on pools of bipolar patients Selection of molecules • With a known function in inflammation • With a large difference in expression in patients vs. controls (>16 times higher)

 Resulted in 27 molecules

2. Verification of the 27 selected molecules • •

Via real time polymerase chain reaction (RQ-PCR) on purified (Ficoll gradient and anti-CD14 MACS) monocytes In larger series of • Bipolar patients (n=42, 26 F 16 M , mean age 42 yrs) • Age/gender matched healthy controls (n=25) Padmos et al, 2008

Results - Aberrantly expressed molecules Relative mRNA expression Inflammation Healthy controls n=25 Bipolars n=42

PDE4B IL-1β 1.00 1.00 4.92 5.82

IL-6 1.00 7.00

PTGS2 TNF-α 1.00 1.00 4.01 2.56

PTX3 1.00 3.28

FcαR 1.00 3.01

ADAM17 HSP70 1.00 1.00 1.32 0.89

Chemokinesis/ Motility Healthy controls Bipolars

Healthy controls Bipolars

CCL7 1.00 13.78

CXCL2 CCL20 CCL2 1.00 1.00 1.00 6.36 4.98 4.93

CDC42 CXCL7 CX3CR1 CCR2 1.00 1.00 1.00 1.00 2.56 1.49 0.36 0.43

Apoptosis/Proliferation

Mapk pathway

A20 1.00 3.17

PAC1 1.00 4.85

BCL2A1 EMP1 1.00 1.00 2.48 2.81

BAZ1A 1.00 0.71

ATF3 1.00 4.32

ERK3 1.00 2.47

NAB2 1.00 3.27

HePTP EIF2S3 1.00 1.00 2.38 1.20

Mean HC is set to 1 Colored fields represent molecules which are significantly differently expressed as compared to HC Red, orange, yellow represent over expression, green represents under expression Padmos et al, 2008

Gene expression in monocytes - Conclusion In circulating monocytes of a large proportion of bipolar

patients, we found • An aberrant signature of 19 genes for inflammatory, chemokinesis and cell survival molecules  In line with macrophage theory of depression

However • Also in AITD pro-inflammatory monocytes/macrophages have been implicated

mRNA expression of molecules in monocytes of patients with AITD Background • Also in AITD pro-inflammatory monocytes/macrophages have been implicated Hypothesis • These pro- inflammatory monocytes/macrophages constitute the underlying disturbance of both BD and AITD Question: • Is the pro-inflammatory mRNA signature found in monocytes of bipolar patients, also present in monocytes of AITD patients ?

Results - Aberrantly expressed molecules in BD and AITD Relative mRNA expression Inflammation Healthy controls Bipolars AITD (HT+GD)

n=25 n=42 n=35

PDE4B IL-1β 1.00 1.00 4.92 5.82 2.65 3.42

IL-6 1.00 7.00 13.15

PTGS2 1.00 4.01 2.19

TNF-α 1.00 2.56 1.21

PTX3 1.00 3.28 1.13

CDC42 1.00 2.56 2.69

CCR2 1.00 0.43 0.85

FcαR 1.00 3.01 2.11

Chemokinesis/ Motility Healthy controls Bipolars AITD (HT+GD)

Healthy controls Bipolars AITD (HT+GD)

CCL7 1.00 13.78 12.82

CXCL2 1.00 6.36 4.42

CCL20 1.00 4.98 4.01

CCL2 1.00 4.93 2.13


Mapk pathway

A20 1.00 3.17 2.28

PAC1 1.00 4.85 2.95

BCL2A1 1.00 2.48 2.41

EMP1 1.00 2.81 2.65

ATF3 1.00 4.32 3.33

ERK3 1.00 2.47 2.37

NAB2 1.00 3.27 1.69

HePTP 1.00 2.38 2.13

Mean HC is set to 1 Colored fields represent molecules which are significantly differently expressed as compared to HC Red, orange, yellow represent over expression, green represents under expression

Van der Heul-Nieuwenhuijsen, 2010

Results - Aberrantly expressed molecules in BD and AITD Relative mRNA expression Inflammation Healthy controls Bipolars AITD (HT+GD)

n=25 n=42 n=35

PDE4B IL-1β 1.00 1.00 4.92 5.82 2.65 3.42

IL-6 1.00 7.00 13.15

PTGS2 1.00 4.01 2.19

TNF-α 1.00 2.56 1.21

PTX3 1.00 3.28 1.13

CDC42 1.00 2.56 2.69

CCR2 1.00 0.43 0.85

FcαR 1.00 3.01 2.11

Chemokinesis/ Motility Healthy controls Bipolars AITD (HT+GD)

Healthy controls Bipolars AITD (HT+GD)

CCL7 1.00 13.78 12.82

CXCL2 1.00 6.36 4.42

CCL20 1.00 4.98 4.01

CCL2 1.00 4.93 2.13


Mapk pathway

A20 1.00 3.17 2.28

PAC1 1.00 4.85 2.95

BCL2A1 1.00 2.48 2.41

EMP1 1.00 2.81 2.65

ATF3 1.00 4.32 3.33

ERK3 1.00 2.47 2.37

NAB2 1.00 3.27 1.69

HePTP 1.00 2.38 2.13

Mean HC is set to 1 Colored fields represent molecules which are significantly differently expressed as compared to HC Red, orange, yellow represent over expression, green represents under expression

Van der Heul-Nieuwenhuijsen, 2010

Conclusions • The aberrant coherent lay-out of pro-inflammatory, chemokinesis and cell survival molecules found in the monocytes of bipolar patients is also largely present in monocytes of patients with AITD • This pro-inflammatory mRNA profile likely forms a vulnerability factor for bipolar disorder and thyroid inflammation  In line with macrophage theory of depression



Gene B…

Endophenotype

Bipolar disorder

Aberrant Autoimmune status

Gene A…

Autoimmune thyroiditis



Gene C…



Gene B…

Endophenotype

Gene A…

Abberant mRNA expression of monocytes

Bipolar disorder

Aberrant Autoimmune status Autoimmune thyroiditis



Gene C…

The monocyte pro-inflammatory signature

Questions: • The aberrant pro-inflammatory signature found in the monocytes of bipolar patients: (1) Is it affected by genes or (also) by environment ? (2) Is it affected by type or state of illness ?

Answers  (1) To be found in twin study  (2) To be found in patients and bipolar offspring

Pro-inflammatory signature in twins Aim

• To determine the contribution of genetic and environmental factors on the association of the pro-inflammatory signature with bipolar disorder Method • Q-PCR of the 19 genes on purified monocytes of • Discordant bipolar twins • Monozygotic, n=15 pairs • Dizygotic, n=19 pairs • Healthy twins • Monozygotic, n=18 pairs • Dizygotic, n=16 pairs Padmos et al, 2009

Pro-inflammatory signature in twins - Discordant bipolar twins Correlation percentage genes positive Monozygotic Twins

Dizygotic Twins

Percentage genes positive

Percentage genes positive 100

80

80

60

60

DZ Discordant co twin

100

40 20 0 -20 -20

0

20

BD MZ index twin

40

60

80

40 20

r=0.81

r=0.88

0

p=0.000

p=0.000

-20 100

120

0

20

40

60

80

100

BD DZ index twin

Padmos et al, 2009

Pro-inflammatory signature in bipolar twins - Conclusion 1. High correlation of gene expression levels and signature positivity among discordant twins • In both monozygotic and dizygotic twins  This indicates an effect of an environmental factor • Possible environmental factors • Stress? • Infections? • Other factors? 2. Nevertheless, some genes influenced by genetic factors •

Motility/chemotaxis genes (CCL2, CCL7, EMP-1, CDC42) Padmos et al, 2009

Pro-inflammatory signature affected by type or state of illness?

Next questions: 1. Is the environmental factor associated with psychosocial stress ? 2. Is the signature associated with type or state of illness ? • Lifetime psychotic features • Manic or depressive symptoms • Age of onset • Duration of illness

Moodinflame - Concept • Bipolar disorder, major depressive disorder and postpartum psychoses are (at least partly) the result of a systemic abnormality, namely a proneness to inflammation • Thus, these disorders are largely caused by a sort of mild “chronic inflammation” of certain brain areas important for mood regulation, such as the limbic system Moodinflame Consortium  Collaboration of 17 partners from 9 European countries  Sponsored by EU (FP-7)  Coordinator Hemmo Drexhage (Erasmus MC, Rotterdam)

Moodinflame - Progress (patient cohorts) Cohorts have been collected 1. Patients with MDD (Arolt c.s.) 2. Patients with bipolar disorder (Nolen c.s.) •

Groningen (NL), Leuven (B), Innsbruck (A), Sofia (Bul)

3. Bipolar twins (Nolen, Kahn c.s.) 4. Bipolar offspring (Nolen, Hillegers c.s.) 5. Post-partum psychosis (Bergink c.s.)

6. Interferon treated patients (Pariante c.s.)

Analyses have been started  First results to be presented

Pro-inflammatory gene expression and illness characteristics (n=64) Lifetime psychotic features

Haarman et al, 2013/2014

Pro-inflammatory gene expression and illness characteristics (n=64) Manic symptoms

Depressive symptoms


Association between immune related gene expression and illness characteristics (n=64) Associations with PDE4b

Duration of illness

Age of onset


Association between immune related gene expression and illness characteristics (n=64) Conclusions • There is possibly a relation between pro-inflammatory gene expression and manic symptomatology • The pro-inflammatory gene expression appears • To be related with an earlier age of onset • To increase with the course of the disorder Limitations • Post-hoc, explorative analysis • Multiple testing • Cross-sectional design Haarman et al, 2013/2014

Pro-inflammatory gene expression in bipolar offspring • Children of parents with bipolar I or bipolar II disorder • Interviewed with K-SADS/SCID • Blood samples at all time points T3 T2 T1 T4 1997-1998

1999-2000

2003-2004

2009-2010

n=140

n=132

n=129

n=108

Age (y) 12-20

14-22

18-26

14-32

Young adulthood

Adults

Adolecence


Pro-inflammatory gene expression in bipolar offspring

Gene positivity in % in circulating monocytes

100

<.001

80

<.001

.256

60

Healthy Controls Bipolar Offspring

40

20

0

Adolescence

Young Adulthood

Adulthood

Mesman et al, Subm

Pro-inflammatory gene expression in bipolar offspring

Gene positivity in % in circulating monocytes

100

.161

Healthy Controls No Disorder Lifetime Mood Disorder Future Mood Disorder Lifetime Non-mood Disorder

.541

80

.157

60

40

20

0

Adolescence

Young Adulthood

Adulthood

Mesman et al, Subm

Pro-inflammatory cytokines in bipolar offspring IL-1β (Interleukin-1 beta; marker for inflammation): no elevations CCL2 *

BDNF **

2500

60 .230

<.001

<.001

.047

.015

1500 Healthy Controls Bipolar Offspring

1000

BDNF ng/ml

CCL2 pg/ml

2000 40

20 500

Not Determined 0

0

Adolescence

Young Adulthood

Adulthood

* CCL2 = Chemokine (C-C motif) ligand

Adolescence

Young Adulthood

Adulthood

** BDNF = Bain derived neurotrophic factor Mesman et al, Subm

Pro-inflammatory signature and cytokines in bipolar offspring Conclusions • The pro-inflammatory signature • Is present in a large proportion of bipolar offspring at T2 • In affected and non-affected offspring • However, it disappears during follow-up • Cytokines • CCL2 becomes increased • Other cytokines similar picture • BDNF • Initially increased • Normalized at follow-up

Mesman et al, Subm

Overall conclusions 1. Bipolar disorder has high rates of comorbid medical diseaes, including auto-immune disorders • e.g. auto-immune thyroiditis 2. In addition to environmental factors also a biological cause appears to explain this comorbidity • Shared genes 3. Bipolar disorder is associated with a pro-inflammatory status  But it’s pathophysiological role is yet not known 4. Therapeutic implications deserve further study

Acknowledgements Dept Immmunology, Erasmus MC, Rotterdam • Esther Knijff, Roos Padmos , Roos Drexhage, Harm de Wit, Hemmo Drexhage

University Medical Center Groningen • Benno Haarman, Rixt Riemersma-van der Lek, janine Hoogduin, Eric Ruhe, Huib Buurger, Maria Netkova Stanley Foundation Bipolar Network/Altrecht Utrecht • Ralph Kupka • Other collaborators from US and Germany University Medical Center Utrecht • Offspring study • Manon Hillegers, Esther Mesman, Sanne Kemner, Marjolein Wals, Catrien Reichart, Frank Verhulst, Hans Ormel • Twin study • Ronald Vonk, Astrid van der Schot, Florian Bootsman, Neeltje van Haren, Rene Kahn

Thank you for your attention Supported by: FP7 Large scale project MOODINFLAME FP7 IAPP project PSYCHAID

Dr. Rutger Goekoop, 26-04-2011

A Short History of Psychopathology • Wilhelm Griesinger Dementia

Psychosis INTENSITY

Mania and Rage

Anxiety + Depression 1817 – 1868

A single disease entity (“Einheitspsychose”)

A Short History of Psychopathology • Emil Kraepelin

Etiology 1, Pathogenesis 1

Dementia (praecox) Etiology 2, Pathogenesis 2

Melancholia

1856 – 1926

Etiologie 3, pathogenesis 3 ManicDepressed

- Multiple disease entities - Strict demarcations

A Short History of Psychopathology • Robert Spitzer

DSM-III e.v. Psychosis Schizoaffective Parasomnias disorders

Depression

1932 – heden

Bipolar II

Bipolar I

- Many more disease entities - Strict demarcations, no validity

A Short History of Psychopathology • Karl Jaspers

1883 – 1969

Gradual transitions between the syndromes!

A Short History of Psychopathology • Karl Jaspers

1883 – 1969

Admixtures of elementary syndromes

A Short History of Psychopathology Primary colours (“Dimensions”) Anxiety

Compulsion

Desorganisation Depression Mania

Inhibition

Psychosis

All Axis I en Axis II disorders

A Short History of Psychopathology

Cluster-techniques (since 1951)

Principal Component Analysis “Analysis of Co-variance” Symptoms

=> PCA =>

Sweating Sadness Paleness Tremor Suicidal tendencies Negative thoughts Inner tension Concentration difficulties

Component structure

Component 1 Component 2

.88 .15 .70 .99 .00 .00 .91 .00

.12 .85 .18 .00 .99 .99 .03 1.00

Problems with Principal Component Analysis Some symptoms are far more important than others! (in generating covariance)

Paranoia

-Within components -Between components

Fatigue (lassitude)

Inner tension

PCA is blind to symptom ‘importance’

Problems with Principal Component Analysis Mostly performed WITHIN predefined DSM categories

Such “DSM Components” have no elementary status

Modern Network Theory • “Biological systems can be viewed as networks”. • By ignoring the details of each level, general rules can be found that apply to all levels of biological organization. • Nodes in these networks are nonuniformly connected: this generates “Small World” structures. • Small World networks are found at all levels of biological organization: from molecules to mind and mankind.

1. “Small World” structure “Nodes”

“Hubs”

“Links”

Watson & Strogatz, 1999

2. “Multimodular” structure > 90% similarity with PCA components !!

“Hubs”

Newman, 2004

3. “Scale-Free” structure Top view

Side view

Barabasi, 2004

3. “Scale-Free” (fractal) structure

Network Psychiatry? ANXIETY

MANIA

“Hubs”

DEPRESSION

PSYCHOSIS

The Psyche as a Network • N = 192. • Heterogeneous group of patients with some form of acute (“Axis I”) illness (Dr. J.G. Goekoop, 1992). • Scored on the CPRS (comprehensive psychopathological rating scale): 65 items. • Bivariate correlational analysis of all itemscores (between-symptom correlations). • Item = node, significant correlation = link, strength of correlation = weight of the link (NodeXL).

The Psyche as a Network Psychopathology (Axis I) Cluster 1: Depressive symptoms and anger

Cluster 3: Somatic anxiety equivalents Cluster 2: Disinhibition (mania)

Cluster 4: Psychotic symptoms

Goekoop R., Goekoop J.G., in preparation

Cluster 6: Behavioral desorganization Cluster 5: Inhibition (psychomotor)

Small World, multimodular

The Psyche as a Network Important Nodes

The Psyche as a Network Psychopathology (Axis I) Super-cluster 1: Depression Psychosis Somatic Anxiety

Super-cluster 2: Mania, Inhibition, Behavioral desorganisation

INTERNALIZING?

EXTERNALIZING?

Goekoop R., Goekoop J.G., in preparation

Scalable

The Psyche as a Network Personality and Psychopathology Personality

Psychopathology

Practical applications Parsimoneous (compact) descriptions “Elementary Syndromes” (Clusters) Anxiety

Compulsion

Desorganization Depression Mania Inhibition Psychosis

All Axis I and II disorders

Practical applications Parsimoneous (compact) descriptions Unipolar melancholic depression

Bipolar I

Practical applications Parsimoneous (compact) descriptions Schizophrenia

Schizoaffective Disord.

Practical applications Systematic history taking 6 domains of the Psyche:

Simplicity and systematics

“Kapstok” (Heuristic)

Practical applications Systematic pharmacological treatment MOOD-STABILIZERS

ANTIDEPRESSANTS

ANTIPSYCHOTICS

?? ANXIOLYTICS

6 domains of the Psyche: 6 classes of pharmacotherapy?

PSYCHOSTIMULANTS?

ANTICHOLINERGIC agents

Practical applications Efficient history taking (triage) Patient 1:

“Unipolar depression”

Cluster 2: ANXIETY

Cluster 1: DEPRESSION Most representative symptoms “Hits”

Cluster 5: PSYCHOSIS

Practical applications Efficient history taking (triage) • cCPRS: a compressed version of the CPRS Cluster Item R^2 change C1

C2

C3

Cluster Item R^2 change

it1

0.84

Reported sadness

it3

0.06

it5

it54

0.66

Reduced speech

Inner tension

it60

0.11

Slowness of movement

0.03

Absence of feelings

it49

0.11

Withdrawal

it14

0.03

Fatigue

it45

0.09

Absence of proper emotion

it37

.409

Commenting voices

it61

0.60

Agitation

it31

.184

Ideas of persecution

it50

0.20

Perplexity

it29

.149

The sense of being controlled

it48

0.09

Distractibility

it39

.069

Visual hallucinations

it57

0.08

Lncoherent speech

it28

.064

Depersonalisation

it30

.048

Disrupted thoughts

it23

0.83

Reported autonomic disturbances

it38

.029

Other auditory hallucinations

it24

0.10

Aches and pains

it25

0.04

Reported muscular tension

it19

0.72

Reduced slaap

it42

0.69

Elated mood

it02

0.10

Elation

it56

0.06

Flighht of ideas

it34

0.06

Extatic experiences

it32

0.04

Ideas of grandeur

C4

C5

C6

29 / 63 items, > 95% betrouwbaarheid

Practical applications Routine Outcome Monitoring Healthy

Profiling Prodromal Unipolar, anxious-inhibited (vital) depression

Week 1

Same, with psychosis. Week 2

Unipolar, anxious-inhibited depression Week 3

6 domains:

Only the most representative items per cluster are monitored

TIME

Early remission Week 4

(weeks)

Remission Week 5

Staging

Week 6 Week 7

Practical applications Psychoeducation Personalized Networks

Primary Complaint

Tired

Patient 1

Laura Bringmann e.a.

Primary Complaint

Patient 2

Hungry

Denny Borsboom e.a.

Practical applications Targeted interventions Primary Complaint

Personalized Treatment

Primary Complaint

Patient 1 Go to bed!

Patient 2 Eat your meals!

Laura Bringmann e.a.

Denny Borsboom e.a.

Practical applications Controlling network states

Barabasi e.a., Science, 2011

‘Control centrality’

Thank you! • http://www.nd.edu/~alb/html/publications.html • http://www.connectedthebook.com • http://www.rgoekoop.dds.nl

Practical applications Predicting psychopathology Symptoms level

Patient X

Happy(t=1)= Happy(t=0) + 0.23*fatigue + 0.60*hungry + 0.43* unwell ….

Syndromes level

DEPR(t=1) = DEPR (t=0) + 0.54 * ANXIETY+ 0.33 * INHIBITION - 0.45 * MANIA + 0.19 * PSYCHOSIS

Relapse in 3 weeks?

Practical applications Experience sampling Bio • Sleep rhythm • Movement • Location / mobility

• • • •

Eating Sleeping Medication Intoxications.

Psycho •

• •

• Emotional state • Pleasure • Arousal • Dominance • Tension levels Smartphone App “Goalie”

•

Social Phonecalls, email, SMS text messages Bluetooth signals (Social networking activity, e.g. facebook) (Human voices, noise sensors).

Practical Applications Bio-psycho-social predictions Social

Social

Social

Psycho

Psycho

Psycho

Bio

Bio

Bio

T=0

T = 10

T = 20

Forecasting

T=0

T = 10

T = 20

Time

Practical applications Predicting an optimal social context (niche)

What combination of… - Friends - Partners - Colleagues - Jobs … suits you best?

Personality

Psychopathology


Personality

Psychopathology

Little psychopathology (feeling comfortable) in lots of different social niches = healthy personality?


Feeling uncomfortable in lots of different social Psycho- niches across a long time pathology span = personality disorder?

Personality

Walk across the Fitness Landscape

“The Walk Across the Fitness Landscape” as a metaphor for life. “Ontdek je plekje” (Discover your niche)

Personality

Psycho pathology

“Walking along with patients as a Fellow Traveler” - Irvin D. Yalom

De Psyche als Netwerk (As II) • N = 441. • Psychology students UvA without a personality disorder (Dr. H.S. Scholte, 2008). • Scored on NEO-PI-R (240 items). • Bivariate correlational analysis of all itemscores (correlations between all personality characteristics). • Item = node, significant correlation = link, strength of correlation = weight of the link (NodeXL).

The Psyche as a Network Personality (Axis II) Cluster 1. Conscientiousness +

Cluster 3: Extraversion + Cluster 4: Neuroticism +

Cluster 2: Agreeableness+

Cluster 5: Openness + Cluster 6: Honesty ?

Goekoop R., Goekoop J.G, Scholte H.S., Plos One, Dec 2012

Small World, multimodular

The Psyche as a Network Cluster 4: Agreeableness+

Personality (Axis II)

Cluster 3: Openness +

Cluster 5. Conscientiousness +

Cluster 2: Extraversion +

Super-cluster 1: Internalizing?

Cluster 6: Honesty ?

Super-cluster 2: Externalising? Cluster 1: Neuroticism +

Goekoop R., Goekoop J.G, Scholte H.S., Plos One, Dec 2012

Scalable

Psycho-educatie: evidentie en nieuw Nederlands prototype Dr. P.F.J. Schulte, opleider psychiatrie GGZ Noord-Holland-Noord Voorzitter werkgroep psychotherapie KenBiS

Belangenverstrengeling Dr. Schulte heeft in de afgelopen vijf jaar van de farmaceutische bedrijven AstraZeneca Nederland, Lilly Nederland en Lundbeck een gedeeltelijke terugbetaling voor het bijwonen van symposia en/of honoraria ontvangen voor lezingen gehouden op wetenschappelijke bijeenkomsten.

Inleiding • Lange traditie in Nederland: van Gent (1988), Honig (1992), Schulte (1994) • Eerste RCT 1991 (van Gent), daarna vanaf 2003 talrijke RCTs met harde uitkomsten • KenBiS: wens voor nieuw prototype • Werkgroep Psychotherapie: systematisch review

Groepspsycho-educatie I • Colom et al. (2003a) – 120 pat. met bipolaire I/II stoornis in remissie – 21 sessies PE vs. vrij groepsgesprek – 2 jaar follow-up: minder terugval (manisch, depressief, gemengde episode), ARR 25%, minder hospitalisatie/patiënt – 5 jaar: terugval 3.8 vs 8.3, toename van effectgrootte (d=0.87), kosteneffectief – Effectief bij: bipolair II en ook As II comorbideit; <7 eerdere episodes

Groepspsycho-educatie II • Colom et al. (2003b) – 50 zeer therapietrouwe patiënten met BP I of II

• De Barros Pellegrinelli et al. (2012) – 55 stabiele patiënten met BP I of II – 21 sessies van Colom ingekort naar 16 sessies in acht weken vs. ontspanningsoefeningen – Tot een jaar na interventie geen verschil op symptoomschalen of sociaal functioneren – geen verschil in terugval

Groepspsycho-educatie III • Candini et al. (2013): Azienda sanitaria locale – – – – –

Niet-gerandomiseerd, gecontroleerd (wachtlijst controlegroep) 102 patiënten met bipolair I of II stoornis Origineel Colom prototype vs. TAU 12 maanden na interventie: opnames 9% vs. 36% Aantal opnames 0,11 vs. 0,47%

• Castle et al. (2010): naturalistische setting – 84 patiënten met bipolair I, II of NAO – 12 sessies PE vs. TAU – 9 maanden follow-up: minder manisch/gemengde en depressieve terugval, ARR 45%, tijd ziek 4% vs 9%

Individuële psycho-educatie I

• Perry et al. (1999) – 69 patiënten met bipolair I of II stoornis – Prodromale symptomen en actieplan (7-12 sessies) – 18 maanden follow-up: minder manisch terugval (ARR 30%), maar 17% meer depressief terugval (NS), beter sociaal functioneren en werkhervatting

Individuële psycho-educatie II • Lobban et al. (2010) – Randomisatie van 23 gezondheidszorgcentra – 96 patiënten met bipolair stoornis – Training van de case-managers in psycho-educatie en maken signaleringsplan – 48 weken follow-up: 14% minder terugval (NS), beter sociaal en beroepsmatig functioneren

Dyadische/multigezins PE • D’Souza et al. 2010 – 58 patiënten met recente remissie van bipolair I/II stoornis, samen met betrokkene – 12 sessies PE vs. TAU – 60 weken follow-up: minder terugval, ARR 37%, minder manische symptomen, geen verschil op depressieve symptomen

Mantelzorger PE I • Reinares et al. 2004 – 45 familieleden die samenwonen met een euthyme patiënt (bipolair I/II stoornis) – 12 sessies groespgewijze PE vs. TAU – Na interventie: meer kennis bipolaire stoornis, minder subjectieve belasting en overtuiging van mantelzorger van samenhang tussen objectieve belasting en patiënt • Reinares et al. 2008 – 113 familieleden die samenwonen met een euthyme patiënt (bipolair I/II stoornis) – 12 maanden follow-up: minder terugval (hypo-) manisch, maar niet depressief), ARR 24%

Mantelzorger PE II •

van Gent & Zwart 1991 – 39 partners van patiënten met bipolaire I stoornis – 5 sessies groespgewijze PE vs. TAU – 6 maanden follow-up: bij mantelzorgers meer kennis en coping, bij patiënten geen verschil op stemmingsof angstschaal; geen heropnames

Mantelzorger PE III •

Madigan et al. 2012 – 182 mantelzorgers van 125 patiënten met bipolaire I stoornis – Groepsgewijze psycho-educatie, vs. oplossingsgerichte groepstherapie vs. TAU – 1 en 2 jaar follow-up: bij patiënten significant betere levenskwaliteit na 2 jaar (PE vs TAU), functioneren numeriek beter bij PE dan TAU; bij betrokkenen kennis, belasting en psychologische stress na PE significant beter dan na TAU

Psycho-educatie: welke dingen werken?

Format • Groep voor patiënten (Castle, 2010; Colom, 2003a+b) • Groep voor mantelzorgers (Reinares, 2009; van Gent 1991; Madigan 2012) • Gemengd (D’Souza, 2010) • 6 tot 12 deelnemers • psychologen (Colom, 2003, Reinares, 2008), psychiater, maatschappelijk werker (van Gent, 1993), ergotherapeut, maatschappelijk werkende of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (Castle, 2010) • 12 (Castle 2010; D’Souza 2010) tot 21 sessies (Colom, 2003) • 90 minuten, presentatie en groepsgesprek

Inhoud: bijeenkomst 1-4 1) Uitleg over nut van de cursus, spelregels (geheimhouding), uitgebreide kennismaking incl. verwachting van deelnemers 2) Symptomen bipolaire stoornis: manie en gemengde episode 3) Symptomen bipolaire stoornis: depressie en cognitieve klachten 4) oorzaken, beloop incl. triggers en kindling, erfelijkheid incl. kinderwens

Inhoud: bijeenkomst 5-8 5 + 6) Medicatie (werking, bijwerking), alternatieve

medicatie/behandeling, rijvaardigheid, therapietrouw (ambivalentie, technische aspecten zo als aanvragen recept, weekcassette, koppelen aan maaltijd of slapengaan), eerste introductie van Life Chart (om medicatie-effect te monitoren), andere biologische behandeling (ECT/lichttherapie)

7) Zelfmanagement (o.a. Life Chart, regelmatig leven), life style (incl. alcohol, roken en drugs, voeding, beweging, gewicht, mondverzorging)

8) Stressmanagement, probleemoplossende strategieën, communicatievaardigheden en psychotherapieën

Inhoud: bijeenkomst 9-12 9) Signaleringsplan (incl. wat te doen, zelfbinding, IBS, RM, bewindvoering): depressie (incl. in de eerste helft van sessie suïcidaliteit als symptoom van depressie en hoe suïcide te voorkomen)

10) Signaleringsplan (incl. wat te doen, zelfbinding, IBS, RM, bewindvoering): manie en gemengde episode 11) Psychosociale aspecten: werk/daginvulling, effecten van bipolaire stoornis op relaties en andersom (partner (incl. seksualiteit), kinderen) 12) Beantwoording open vragen, kennismaking VMDB, zelfhulpgroep, informatiebronnen, evaluatie van de cursus

Voorbeeld van de uitwerking van het cursusboek voor de cursusgevers

• Bijeenkomst 8: Stressmanagement, probleemoplossende strategieën, communicatievaardigheden en psychotherapie

Bijeenkomst 8: Doelen In deze 8e sessie leren patiënten en betrokkenen • wat onder stress kan worden verstaan; • wat de rol van stress is bij een bipolaire stoornis; • stressmanagementtechnieken om met stress om te gaan; • probleemoplossende strategieën om stress te reduceren; • communicatievaardigheden in stressvolle situaties; • de mogelijkheden van psychotherapie.

Bijeenkomst 8: Aandachtspunten • …. • Benadruk dat stress een breed concept is en hier gebruikt wordt als een positieve of negatieve overstimulatie door de omgeving. • In deze sessie leert men stress en de invloed daarvan waar te nemen. Het is daarom nuttig nogmaals aandacht te besteden aan de mogelijkheden en het belang van de Life-chart en het signaleringsplan. • Maak, eventueel meerdere keren, duidelijk dat dit een introductie is tot de onderwerpen stressmanagement, probleemoplossende vaardigheden en communicatie. Voor verdere verdieping hiervan kan verwezen worden naar de individuele behandelaars.

• .…

Bijeenkomst 8: Uitwerking • (0.00-0.05) Terugblikken • (0.05-0.10) Life-chart • (0.10-0.20) Inleiding bij de sessie en leergesprek, o.a. introductie van de metafoor “emmer” • (0.20-0.35) Model maken • (0.35-0.40) Nabespreken • (0.40-0.45) Brainstormen • (0.55-1.05) Pauze

Conclusie • Psycho-educatie werkt • Verschillende formats onderzocht • Nederlands prototype: 12 sessies voor patiënt met betrokkene samen

Dank U!

VOORKANT FOLDER SYMPOSIUM

TOTSTANDKOMING VAN DE TENTOONSTELLING

‘ Wat kan ik Voorkant folder symposium

toevoegen als mens en ontwerper? ’

‘Zet je er toch eens over heen en ga leuke dingen doen’ of ‘Ga toch door met je leven..je laat het toch niet bepalen door een ziekte’

‘Soms wilde ik dat ik het even kon voelen om het te kunnen begrijpen’ Doel van de tentoonstelling= om de onwetendheid en het onbegrip weg te gaan nemen.

Diepe dalen en donkere periodes zijn nu ondiep en schemerig en de overdreven opgewekte en ongeremde pieken zijn nu momenten van teveel energie

waarbij ze zelf de handrem zacht aantrekt...

‘

Ik startte de dag als ontwerper en sloot de dag af als dochter

’

SPREAD UIT HET BOEK OVER MANIE

FLIPPERBOEKJE UIT BOEK OVER MANIE

De gebruikelijke verbeelding

VERBEELDEN VAN DE TENTOONSTELLING

Belangrijk hierin vond ik ook dat de stoornis is zoals die is en ik wil niet de ernst ervan uitvergroten, maar op informatieve en persoonlijke manier een verhaal vertellen.

Menselijk, tastbaar en persoonlijk waren de uitgangspunten voor mijn ontwerp.

TENTOONSTELLNG AFTSUDEREN 2013

DE ONDERDELEN

ONDERDEEL IK BEN: INTRODUCTIE HOOFDPERSOON

ONDERDEEL IK KREEG: POSTNATALE DEPRESSIE/ ANIMATIE

ONDERDEEL IK KREEG: POSTNATALE DEPRESSIE

ONDERDEEL DEED IK?: BIPOLAIRE STOORNIS / ANGSTENKASTJE

ONDERDEEL DEED IK?: DEPRESSIEVE EPISODE

ONDERDEEL DEED IK?: MANISCHE EPISODE

ONDERDEEL IK LEEF: BEHANDELING

ONDERDEEL IK LEEF: BEHANDELING / LIFECHART

AFLSUITING : INFOGRAHIC KAMERVERDELING

Amy Besten Grafisch ontwerp Contact [email protected] 0620993816

Een contextuele visie Familie en naastbetrokkenen

Disclosures • Farmaceutische industrie: geen

• Integratief • Bias (contextuele visie) • VMDB (Saskia Storimans) • Anja Stevens

Bipolaire stoornis en families

Anja Stevens Nadine Weischer Bart Geerling Peter Goossens 3 oktober 2013

Integratief Psychiatrie in de systeemtherapie

Systeemtherapie in de psychiatrie

Individu

Systeem

• Focus op ziektebeeld

• Focus op relaties

• Psycho-educatie

• Communicatie

Individu

Systeem

• Focus op ziektebeeld

• Focus op relaties

• Psycho-educatie

• Communicatie

Gevaar:

Gevaar:

• Verwaarlozen systemische

• Verwaarlozen individuele

Karl Jaspers • Algemeine psychopathologie • Begrijpen en verklaren • De mens als ‘geheel’ Pathogenetische samenhang (Classificatie

(pseudo)geheel van symptomen)

Wie spreekt systematisch/regelmatig familieleden (ouders, partner):

A. Zelden B. Soms-regelmatig C. Meestal

Wie spreekt systematisch/regelmatig zussen/broers:

A. Zelden B. Soms C. Meestal

Wie nodigt buiten de directe familie wel eens anderen uit (vrienden, huisgenoten?)

A. Zelden B. Soms C. Meestal

Wie spreekt systematisch/regelmatig kinderen (<6):

A. Zelden

B. Soms C. Meestal

Wie spreekt systematisch/regelmatig kinderen (<18):

A. Zelden

B. Soms C. Meestal

Inhoud • Pleidooi voor contextueel denken en handelen • Aandacht voor familie en naastbetrokkenen

• Waarom doen we dat zo weinig?

• Argumenten om het wel te doen

• Hoe dan?

Waarom doen we t zo weinig?

We vinden het ingewikkeld • Veel mensen (dynamiek) in de kamer • Moeilijke mensen met moeizame relaties • ‘Er is te veel gebeurd’ • Betuttelen of aantasten autonomie van patient

Individualisme Westerse beschaving: individualisme!

onafhankelijkheid autonomie

“Zelfredzaamheid in verbondenheid”

Expliciete en impliciete aannames Verwaarlozende

Bemoeizuchtige Overbezorgde Zelf gestoorde Misbruikende Incompetente… Ouders/Opvoeders

Brein – individu - dyade Intrapsychische conflict Freud

Neurobiologie Swaab/Lamme

Patient

Slimme onbewuste Dijksterhuis

Behandelaar

Argumenten

Waarom zouden we het doen?

Impact bipolaire stoornis • Vaak niet herkend of miskend (>30% pas na 10 jaar diagnose) • 80% hospitalisatie (15% > dan 10x) • 90% recidieven • 15-20% suicide • Veel comorbiditeit • • • • •

Drugsmisbruik (35% vs 6%) Alcoholmisbruik (45% vs 13%) Angststoornissen (20-25%) Persoonlijkheidsstoornis (cluster B) ADHD

Psychosociaal • Instabiele relaties/scheidingen (>50%) • Seksuele promiscuïteit (18%) • Financiële problemen (43%) • Ontslag van baan (21%)

Typen van ervaren belasting van naasten Bauer e.a., 2011

Typen van ervaren belasting van naasten

Focus 5

boosheid t.a.v. conflicten

6

gebrek aan professionele ondersteuning

7

· · · · · ·

verstoring van de eigen · sociale contacten · ·

verschillende loyaliteiten naar partner en anderen toe boosheid om het gedrag van de partner eenzaamheid en alleen verantwoordelijk voelen te weinig informatie krijgen over ziekte en behandeling van de partner te weinig ondersteuning ontvangen slechte behandeling van de partner door GGZ instellingen en andere instanties afgewezen voelen zorgen om andere familieleden andere rolverdeling in het gezin

Wisselwerking

Individu gestoord

omgeving verstoord

Individu Omgeving gestoord

individu verstoord

patiënt

BALANS

hulpverlener

naasten

Perspectief patient Mensen functioneren het beste in een omgeving die

• Veilig en betrouwbaar is • Voldoende vrijheid geeft • Hen erkent (ziet en hoort)

patiënt

BALANS

hulpverlener

naasten

Uitspraken van ouders/partners • Ik hou het niet vol! • Ons huwelijk/ gezin gaat kapot! • Wat heb ik verkeerd gedaan? • Had ik eerder moeten ingrijpen?

Uitspraken broers/zussen • Je ziet je ouders kapot gaan • Je hebt zelf toch ook recht op ouders • Als kind zie je veel maar er wordt je weinig verteld • Ik viel hen zo weinig mogelijk lastig, haalde goede cijfers. Zo probeerde ik hen te ontlasten.

Perspectief Naastbetrokkenen • Veel emoties: verdriet, stress, radeloosheid overbezorgdheid, onmacht en schuldgevoelens, onzekerheid en angst • Rouw • Onbegrip van omgeving • Een enorme behoefte aan informatie & advies • moeilijk om consequent te zijn en grenzen te stellen • op eieren lopen

• Overbelasting!

Factsheet mantelzorgers Trimbosinstituut (2011)

• ¾ vd zorg voor mensen met chron aandoening/beperking door ‘eigen kring’ overbelast

30-40%

• 2,6 miljoen mantelzorgers (SCP) > 8u/week; > 3mnd • 864.000 ouders met psych/versl. problemen 1,6 miljoen kinderen < 22 jaar

patiënt

BALANS

hulpverlener

naasten

Perspectief behandelaar • Nodig voor de diagnostiek • Nodig voor de behandeling/begeleiding • Potentieel negatieve en positieve invloed • Ondersteuning behandeling

• Nodig mbt preventie • Overbelasting/stoornis • Kinderen

Psychoeducatie

• Ingebed in wetgeving (zoals de Kwaliteitswet, WGBO,

de wet BIG); onlosmakelijk onderdeel van de behandeling. • Hoe patient en verwanten met de gevolgen van ziekte en handicap kunnen omgaan. • Behoud en opbouw van een sociaal betekenisvol netwerk en toekomstperspectief voor patient en familie.

Frans de Waal De mens is een sociaal dier Empathie als evolutionair gegeven:

‘Wij zijn voor geprogrammeerd om elkaar de helpende hand te reiken’

Bioloog

Verworvenheden systeemtheorie • Menselijke veranderingsprocessen verlopen niet lineair, maar circulair • Overgangsfasen in families geven stress, dat verhoogt de kans op allerlei problemen, problemen kunnen niet losgekoppeld worden van het levensloop perspectief • Door meerdere mensen te betrekken (bij stagnatie) wordt er ruimte gemaakt voor verschillende posities en meerdere perspectieven

• Neutraliteit wordt vooral zichtbaar in de multipartijdigheid • Taal maakt ons menselijk en verhalen (narratieven) kunnen ‘probleemverzadigd’ zijn, maar er kan door veranderende perspectieven ruimte ontstaan in de verhalen • Aandacht te verleggen van problemen naar veerkracht.

Wat moeten we doen? • Opleidingen! Nauwelijks contextueel (Gericht op individu, dyade, tegenoverdracht, brein, cognitieve therapie, protocollen…)

Wat kan u doen? • Integreren van medisch model en systeemvisie • Vanaf het prille begin aandacht voor de context • Confectie en maatwerk

• Ga het gesprek aan, overleg, onderhandel, geef adviezen • Verwijs naar Vereniging Manisch-Depressieven en Betrokkenen (VMDB), of stichting Labyrint~In Perspectief.

• Trimbos cursusaanbod: Omgaan met…. Psychische problemen in de familie • Psychoeducatie In samenwerking met het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen, o.l.v. Raphael Schulte • Het Patiënt en Partner Educatie Programma voor Alle chronische ziekten (PPEP4All) is een zelfmanagement educatie programma voor mensen met een (chronische) ziekte ‘de patiënt’, en/of zijn of haar ‘partner’/mantelzorger

• Shared decision making

• WRAP (Welness Recovery Action Plan): een plan dat de patiënt zelf ontwerpt, maar waar vrienden, familie, partner, behandelaars stevig in betrokken worden. Kenniscentrum Phrenos en HEE introduceerden WRAP in Nederland in 2011 • Family focused therapy

• Interpersoonlijke-sociaalritme therapie • VMDB • Brochures • Lotgenotenlijn • etc

• Meekeren, E. van & J. Baars (2011) Zieke individuen – verstoorde systemen. Over psychiatrische patiënten en hun omgeving. Maandblad voor Geestelijke gezondheid

• Meekeren, E. van & J. Baars (2011). Het eerste gesprek met naastbetrokkenen: de eerste klap is een daalder waard. GZ-Psychologie

* Meekeren, E. van & J. Baars (jan. 2014) (gastredactie) Themanummer Tijdschrift voor Psychotherapie.

Samenvatting Combineren

• Medisch model & systeemvisie

• Aandacht/empathie voor individu & voor omgeving • Aanbod voor individu en voor naastbetrokkenen

Familie/naastbetrokkenen • Denk breed

• Ook brussen, vrienden, werk…

• Op maat

• Specifieke gezin/omgeving

• Lotgenoten • Cursus • VMDB

Zelfmanagement: hype of route naar (persoonlijk) herstel?

Silvio van den Heuvel, onderzoeker SCBS Deventer Docent GGZ , Saxion Deventer Promovendus , IQ Healthcare Radboud Universiteit Nijmegen

Zelfmanagement Wanneer heeft u voor het eerst gehoord van het begrip Zelfmanagement en bij welke gelegenheid was dat? Google Zelfmanagement: 162 000 hits Google Self-management: 288 000 000 hits

Toegenomen interesse in ZM

1954: 2 publicaties 2013: 9713 publicaties

Definitie zelfmanagement in richtlijn

Richtlijn bipolaire stoornissen Tweede, herziene versie, 2008 W.A. Nolen, R.W. Kupka, P.F.J. Schulte, E.A.M. Knoppert-van der Klein, A. Honig, et al…

Definitie zelfmanagement Is zelfmanagement:

Een set aan interventies van hulpverleners? Ja, we noemen dat zelfmanagement ondersteuning Een set aan vaardigheden van een patiënt? Ja, we noemen dat zelfmanagement vaardigheden Een resultaat wat patiënten kunnen bereiken? Ja, “Zelfmanagement is een dynamisch proces van zelfregulatie.” (Barlow et al. 2002)

Wat wordt er al gedaan aan Zelfmanagement-ondersteuning? • Psycho-educatie & voorlichting • Medicatiemanagement • Lifecharting / zorgbehoefte / sociaal netwerk analyse • Terugvalpreventie / signaleringsplan • Sociaal ritme therapie • Cognitieve gedragstherapie

Welke zelfmanagementvaardigheden zijn al bekend? • • • •

Lifecharting Leefstijlaanpassingen Effectief medicatiegebruik Herkennen van, en actie bij terugvalsignalen • Effectief communiceren met professional • Organiseren van zelfhulp / ondersteuning / peer support

Welke factoren liggen ten grondslag aan effectiviteit zelfmanagement? Onderzoeken (Goossens, et al., 2010; Morriss, et al., 2007; Goossens, et al., 2008; Otto et al., 2003); Colom, et al., 2009; Colom, et al., 2005; Mueser, et al., 2002; Perry, et al., 1999) naar: coping, vroegsignalering en psychoeducatie, rapporteren variërende effecten van zelfmanagement. Doelstelling: identificeren en beschrijving van onderliggende factoren die het aanleren van zelfmanagement-vaardigheden bij patiënten met een bipolaire stoornis bevorderen of belemmeren.

Opzet kwalitatieve studie 36 diepte-interviews, tussen 17 januari 2012 en 22 april 2013 onder verpleegkundigen, patiënten met een bipolaire stoornis I of II en naasten binnen drie instellingen. Nu 26 analyses gedaan m.b.v. Atlas.ti 7: • 10 pat. (m/v: 50/50; leeftijd: 34-66; Bip. I/II: 60/40) • 10 naasten (m/v: 30/70; leeftijd: 33-65; P/K/O/Z/V) • 6 verpleegkundigen (VS/SPV: 50/50; ervaring: 1-7 jaar)

Opzet en vraagstellingen 1) Kwalitatieve studie: • •

Wat betekent ‘zelfmanagement’ volgens u? Welke (leer)ervaringen zijn bevorderlijk geweest en wat heeft u belemmerd in dit (leer)proces?

Parallel hieraan… 2) Systematic review: Welke factoren voor succes of falen van zelfmanagement interventies bij patiënten met een chronische ziekte zijn bekend uit de literatuur? (RCT’s zelfmanagement interventies)

Analyse (betekenis  proces) achtergrond expansive learning theory (Engeström & Sannino, 2010)

Voorlopige bevindingen: Betekenisverlening ‘zelfmanagement’ Voornamelijk hulpverleners-terminologie • Naasten noemen wederkerigheid in verantwoordelijkheden als kenmerk ZM. • Vroegsignalering en interventies weten toe te passen zoals contragedrag of rustperiode inlassen. • Erkennen medicatie dat nodig is. (kwetsbaarheid) • Patiënten noemen vertrouwen in het eigen kunnen hebben en krijgen om gedrag aan te passen. (selfefficacy) • Grenzen aan zelfmanagement en autonomie. (shared decision-making)

Voorlopige bevindingen: Procesmatig bevorderend Gebruik van instrumenten: • De retrospectieve lifechart: ingezet voor een reconstructie van ziektebeloop, stimuleert reflectie op prodromale symptomen en eerste opzet voor... • Het signaleringsplan wordt met patiënt en naaste opgesteld en ingezet voor vroege herkenning, draagt bij aan beoordeling van normaliteit door naaste. • De prospectieve lifechart mits correct ingevuld door patiënt draagt bij aan gevoel van controle, stabiliteit en gecorrigeerde perceptie op stemming.

Voorlopige bevindingen: Procesmatig bevorderend • Gedoseerd aansluiten van informatiestroom bij ziektebeleving van patiënt en naaste. • Gebruik van metaforen om aan te sluiten bij ‘taal’ van patiënt en naaste • Non-directieve communicatie/codewoord bij moeizaam accepteren van diagnose • Gebruik van visuele ondersteuning om ziekteverloop in kaart te brengen • Inzetten van reflectie op eigen handelen na stemmingswisseling of risicovolle events.

Voorlopige bevindingen: Procesmatig belemmerend • Beleving van voortdurende angst voor terugval en daardoor alertheid van naaste op symptomen en medicatie inname. • Ervaren van (zelf)stigma, beperkingen opleggen of opgelegd door naasten uit angst voor recidief. • Systeem past zich aan de stemming van patiënt (conflict vermijdend). Conflict aanleiding voor verbeterde verstandhouding. (naasten) • Trial and error, zonder reflectie leidt niet tot leren.

Tussentijdse conclusies • Zelfmanagement wordt aangeleerd in interactie met anderen. • Grenzen in autonomie bij zelfmanagement. • Naasten & instrumenten inzetten als ‘steiger’ (scaffold learning). • ZM-ondersteuning biedt mogelijkhedi om ziekte een plaats te geven in eigen leven.

Reikwijdte en beperkingen • Algemeen kwalitatieve studie: • validiteit (credibility, triangulatie) • Betrouwbaarheid (peerreview, audit trial) • Reproduceerbaarheid (datasoftware, audit trail) • Verpleegkundigen i.p.v. multidisciplinaire teams • Tijdrovend, kleine N. • Maar: exploratieve procesbeschrijving, biedt veel informatie over (betekenisvolle) leerervaringen en wijze van zelfmanagement ondersteuning.

Vervolg… • Systematic review van RCT’s ZMinterventies. Meetinstrumenten om factoren uit kwalitatieve studie te kwantificeren. • Cross-sectionele studie naar frequentie en correlaties van ZMvaardigheden en patiëntenkenmerken  leerprofielen en beschrijving determinanten aanleren ZM.

Zelfmanagement: hype of route naar (persoonlijk) herstel? Van de hype een persoonlijke leerroute maken…

Postpartumbeelden

Anja Stevens, psychiater en hoofd Specialis:sch Centrum Bipolaire Stoornissen 14 januari 2014

Opzet workshop

Introduc:e

Postpartumbeelden

What to do

Casuïs:ek en zwangerschapsplan

Zwangerschap en psychiatrie een uitdaging?

videofragment

Psychiatrische heropname Het risico op psychiatrische opname neemt fors toe in postpartumperiode De diagnose bipolaire stoornis is de sterkste voorspeller voor heropname in eerste drie weken postpartum

Post-‐partum periode bij vrouwen met een bipolaire stoornis

40-‐67% van de vrouwen krijgen postpartum een affec:eve episode Hoog risico voor recidief in postpartumperiode Risico op postpartum psychose is 100x zo hoog als bij algehele popula:e Risico op postpartum psychose onder vrouwen met psychiatrische opname in voorgeschiedenis is >100x verhoogd

Viguera A.et al . Can J Psychiatry 2002; 47 (5) 426-‐ 436. Wisner KL. et al. Biol Psychiatry 2004; 56: 592-‐596. Gen:le S. Bipolar Disord 2006; 8(3):207-‐220. Burt VK, Rasgon N. Bipolar Disord 2004; 6:2-‐13. Nager A et al. Acta Psych Scand 2008;117:12-‐19

Slaaptekort Slaaptekort is een risicofactor voor een recidief manie, postpartum blues en depressie

Risicofactoren

•  Langdurige bevalling •  Bevalling in nachtelijke uren •  Het geven van borstvoeding •  Onrus:ge baby

In de postpartum periode gaat slaaptekort vaak vooraf aan een postpartum depressie of postpartum psychose

Korte slapers: Sharma V. et al. J Affect Disor 2004; 83: 215–220. Gruber J et al. J Affect Disord 2009; 114: 41-‐49.

• Meer klachten • Vaker verhoogde stemming • Vaker depressief • Minder vaak euthym • Func:oneerden slechter en lagere kwaliteit van leven

Slaaptekort

Post partum (baby blues) Postpartum depressie Postpartum psychose

Baby blues 50-‐70% van de kraamvrouwen, wereldwijd

Start op dag 3-‐5 postpartum

Gaat (bijna) al:jd vanzelf over

Verschijnselen: snelle stemmingswisselingen prikkelbaarheid Geïrriteerdheid Slaapproblemen Nachtmerries Hoofdpijn Concentra:eproblemen Vergeetach:gheid lichte verwardheid.

Postpartum depressie Prevalen:e 10-‐15 %

• Stemmingsstoornissen in de voorgeschiedenis en/of eerstegraadsfamilieleden • Keizersnede • Ongeplande of ongewenste zwangerschap • Geringe sociale steun, alleenstaand, socio-‐economische status Risicofactoren: • lage • Recent life-‐event

Postpartum depressie

Meestal ontstaan binnen 1-‐3 maanden postpartum Onderscheidt zich niet van depressieve stoornis Regelma:g agressieve obsessies ten aanzien van de baby 20% zoekt hulp; 50% hiervan wordt herkend

Postpartum psychose

1-‐2 per 1000 geboorten Meestal ontstaan < 2 weken postpartum Mix van delier en psychose Risico op suicide/infan:cide

Postpartum psychose

Risicofactoren:

•  Bipolaire stoornis/schizoaffec:eve stoornis •  Primipariteit •  Keizersnede •  Alleenstaand •  Perinatale dood •  Verstoord dag/nachtritme •  Eerdere postpartum psychose

What to do

Preven:e van postpartum affec:eve episodes Maak een signaleringsplan voor de perinatale en postpartumperiode Voorkom slaapstoornis/ verstoring dag-‐nachtritme Onderhoud een behandelrela:e met de partner (en familie) van de vrouw Follow-‐up in de eerste 2-‐3 weken postpartum is wenselijk/essen:eel Start met stemmingsstabilisato/an:depressivum meteen na bevalling (als :jdens zwangerschap gestopt) RRR Ward S and Wisner K L. J Midwifery Women Health 2007; 52(1): 3-‐13. Wisner KL. et al. Biol Psychiatry 2004; 56: 592-‐596.

Psychiatrie en zwangerschap in fasen

Kinderwens Zwangerschap Bevalling Post partum periode

Bespreken van de zwangerschapswens? Literatuur toont aan dat kans op psychiatrische decompensa:e groot is Verandering in de situa:e (life event) Veranderingen in hormoonhuishouding Er is veel onwetendheid/misvakngen over zwangerschap bij psychiatrische pa:ënten Mogelijke erfelijkheid (zeker bij familiare belas:ng) Invloed van medica:egebruik op de neonaat

Bespreek de zwangerschapswens

Wel of niet zwanger worden Wel of stoppen met medica:e gebruik Wat te doen bij een zwangerschap Wat te doen :jdens en na de bevalling

Bespreek de zwangerschapswens

Wel of niet zwanger worden?

•  Draagkracht/draaglast •  Familiare belas:ng •  Risico’s van een zwangerschap voor moeder en kind •  Zingeving/wens •  Ouders maken al:jd de defini:eve keuze!

Zwangerschapsplan Vast te leggen items: • Gedurende de zwangerschap • Kinderkamer en spullen • Controle van het kindje • Sociale omstandigheden • Slaappatroon • Voorbereiding bevalling • Gedurende de bevalling • Wie is er wel/niet bij de bevalling, • Aanwezigheid personeel ziekenhuis • Inleiden of niet • Zorg in het ziekenhuis; personeel • Zorg in het ziekenhuis; omgeving • Eerste kind

Zwangerschapsplan Post Partum • Kraam:jd wie komt wanneer op bezoek en hoelang • Borstvoeding • Zorg voor het kind • Extra begeleiding ter monitoring • Hech:ng met het kindje • Verlengde kraamzorg • Zorg voor eerste kind • Signalen waaruit blijkt dat het niet goed gaat: • Geen gevoel hebben bij het kindje • Bij visite het kindje graag ‘weggeven’ • Gevoelens van somberheid • Slecht of onrus:g slapen • Trauma’s zijn prominenter aanwezig • Teruggetrokken en s:l • Medica:e

casuïs?ek

Aanbevelingen

Vraag al:jd naar psychiatrische voorgeschiedenis: is sterkste voorspeller!! Bij twijfel: overleg met een pop-‐poli of kinderwenspoli Bij gebruik psychofarmaca: overleg met verloskundige/gynaecoloog>>eensluidend advies Ouders maken zelf de uiteindelijke beslissing Geen enkele zwangerschap is zonder risico Bij zwangerschap zorg voor goede begeleiding/behandeling

Dank voor uw aandacht

Comorbiditeit met de borderline persoonlijkheidsstoornis

Georg Riemann, jan, 2014

• Probleemstelling 1: differentiaal-diagnostiek • Probleemstelling 2: comorbiditeit: VERS training onderzoek in het kader van verbeterde zorg

manie hypomanie

depressief

Bipolair I stoornis Borderline Persoonlijkheidsstoornis

“Het is vaak moeilijk voor mij om in de beperkte tijd die ik heb voor diagnostiek goed te kunnen onderscheiden wat de oorsprong is voor stemmingswisselingen.” Michael Serafim

Probleemstelling 1: differentiaal-diagnostiek

Tabel 1: Vergelijking van overlappende symptomen (DSM-IV-TR) tussen bipolaire en borderline stoornis

Bipolaire stoornissen

Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Suïcidale gestes, automutilatie (tijdens depressie)

Suïcidale gestes, automutilatie

Hypomane/manische episoden afgewisseld met depressieve episoden

Stemmingswisselingen en/of affectlabiliteit

Waardeloosheidsgevoelens (tijdens depressie)

Negatief zelfbeeld

Paranoïde ideeën (zowel tijdens manie als ook tijdens depressie)

Paranoïde ideeën

Overmatig bezig met aangename activiteiten (met grote kans op pijnlijke gevolgen)

Impulsiviteit (roekeloos autorijden, onverstandige investeringen, impulsiviteit op seksueel gebied e.d.)

Prikkelbare, dysfore stemming

Woede-uitbarstingen, dysforie

Probleemstelling 1: differentiaal-diagnostiek greep uit de onlineliteratuur: •

Borderline personality disorder and the misdiagnosis of bipolar disorder Ruggero, C.J., Zimmerman, M., Chelminski, I., Young, D. (2010). Journal of Psychiatric Research

Conclusie: BPS patiënten grotere kans op een eerdere misdiagnose van bipolaire stoornis waarbij echter geen specifiek BPS criteria voorspellende waarde had.

•

Do patients with borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum? Deltito, J., Martin, L., Riefkohl, J., Austria, B. (2001). Journal of Affective Disorders

Conclusie: Tussen 13% en 81% van de borderline patiënten laten kenmerken van bipolariteit zien. 44% van het klinische beeld van borderline kan tot een bipolair spectrum gerekend worden.

•

A relationship between bipolar II disorder and borderline personality disorder? Benazzi, F. (2008). Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry

Conclusie: Correlatie tussen hypomanie en borderline symptomen alleen bij impulsiviteit. Over het hele symptoomcluster gezien was er geen significante samenhang.

Probleemstelling 1: differentiaal-diagnostiek Discussie A: De manie Tabel : Niet-overlappende symptomen (DSM-IV-TR) tussen bipolaire en borderline stoornis

Bipolaire stoornissen

Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Spreekdrang, spraakzamer dan gebruikelijk Verhoogde afleidbaarheid Verminderde slaapbehoefde Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën Dissociatieve symptomen Chronisch gevoel van leegde Angst voor verlating

Probleemstelling 1: differentiaal-diagnostiek Discussie B: state of trait?

State (typisch voor stemmingsstoornissen) Trait (typisch voor persoonlijkheidssstoornissen)

Handboek Borderlinepersoonlijkheidsstoornis, de Tijdstroom, p.291

Probleemstelling 1: differentiaal-diagnostiek Discussie C: spontaniteit vs. reactiviteit

BiS: Spontane stemmingsepisoden typerend voor bipolaire stoornissen BPS: Kortdurende reactieve stemmingswisselingen in het kader van persoonlijkheidsproblematiek. Met name interpersoonlijke stress. LCM: prospectief en dagelijks ingevuld kunnen stemmingsveranderingen systematisch gerelateerd worden aan luxerende levensgebeurtenissen

Probleemstelling 1: differentiaal-diagnostiek Discussie D: stemmingswisselingen

Bij BPS zijn stemmingswisselingen overwegend negatief gekleurd: depressie – dysforie – prikkelbaar – boos – angst De voor BiS typerende omslag van depressie naar (hypo)manie of vice versa ziet men bij BPS niet (Henry e.a., 2001). BPS: wisselende ontstemming i.p.v. stemmingswisselingen

Probleemstelling 1: differentiaal-diagnostiek Discussie E: impulsiviteit

BiS: episodische impulsiviteit tijdens (hypo)manie met een doelgericht motorisch karakter: “Het moet, en het moet nu!” verdwijnt (grotendeels) bij euthymie of depressie

BPS: continu aanwezige impulsiviteit die meer uiting vind in zelfdestructief gedrag (automutilatie, tentamen suicidii, drugs e.d.). Paris e.a. (2007): Impulsief gedrag is bij BPS een manier om distress te verminderen.

Samenvatting en vooruitblik: De afgrenzing van de categorieën BiS en BPS is niet scherp te trekken. Het word moeilijker naarmate de stemmingsepisoden snel wisselen (rapid cycling) of stemmingsepisoden minder ernstig zijn (bipolair-II of cyclothyme stoornis). De aanwezigheid van een manie, een (spontaan) episodisch beloop en de aard van de stemming en de impulsiviteit kan helpen bij het differentiaal diagnostisch proces.

Probleemstelling 2: comorbiditeit Prevalentie: 19,4% BiS I & II bij 196 BPS patiënten (Gunderson e.a., 2006) Beloop: De aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis heeft een ongunstig effect op het beloop van een BiS (Bieling e.a. 2007): • • • • • •

frequentere opnames hogere zorgconsumptie gem. langere episodeduur meer suïcidaal gedrag lagere compliance meer sociale en beroepsmatige beperkingen

Probleemstelling 2: comorbiditeit Behandelrichtlijnen:

Er zijn geen richtlijnen ontwikkeld voor BiS patiënten met comorbide BPS. NWO gefinancierd onderzoek van Saxion in samenwerking met Dimence, GGZ inGeest & GGZ Centraal: “The addition of STEPPS in the treatment of patients with bipolar disorder and comorbid personality features: A randomized controlled trial.”

Twee centrale vraagstellingen:

• Wat is de prevalentie van BPF bij bipolaire patiënten binnen een ambulante populatie • Is een geïntegreerd behandelprotocol effectiever dan treatment as usual in termen van klinische uitkomsten en zorgconsumptie?

Prevalentiestudie:

In behandeling voor BiS

PDQ-4 SCID-II

Aantal borderline trekken

Effectstudie geïntegreerde behandeling:

Treatment as usal (richtlijnen): • psychoeducatie, zelfmanagement en farmacotherapie

Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornis (VERS): • groepstraining met psychoeducatie, emotie-regulatievaardigheden, gedragsvaardigheden en emotiehanteringsplan

Effectstudie flow-chart:

Effectstudie: uitkomstmaten

Primair: • Beloop van de bipolaire stemmingsstoornis (Life Chart Methode – LCM) • Ernst van de BPS (Borderline Personality Disorder Serverity Index & PAI-BOR) Secundair: • Zorgconsumptie (aanvulling op LCM) • Psychopathologische symptomen (Brief Symptom Inventory) • Ernst depressie & manie (Inventory of depressive symptomatology & Young Mania Rating Scale) • Kwaliteit van het leven (OQ-45 en WHO-QoL) • Mate van empowerment (Patient Activation Measure)

Bedankt

Vragen & Discussie

CARE INDICATOR

Hoe kan ik zélf beter in de gaten houden hoe het met mij gaat?

Klaas (cliënt) 17-1-2014

En op welke punten het beter of slecht gaat?

Hoe kan ik mijn naasten op een prettige en effectieve manier betrekken?

Care Indicator

1

Hoe kan ik mijn zoon helpen zonder hem steeds als patiënt te behandelen?

Ik wil met Klaas en met zijn behandelaar kunnen delen wat mij opvalt.

Magda (moeder) 17-1-2014

Ik wil graag gewaarschuwd worden als het niet goed gaat met Klaas. Care Indicator

2

Kan ik het behandelproces van Klaas meer richten naar de momenten dat hij het echt nodig heeft?

Kan ik meer inzicht krijgen in het beloop van de afgelopen periode?

En de aspecten waarop het beter of slechter is gegaan?

Jaap (behanderlaar) 17-1-2014

Care Indicator

3

Vroegsignalering ⟩ Het vroegtijdig herkennen en ontvangen van signalen dat

het niet goed gaat zodat alle betrokkenen tijdig actie kunnen nemen. blended care

zelfmanagement

extramurale behandeling familieparticipatie zorg-op-maat triadisch werken 17-1-2014

Care Indicator

4

Vroegsignalering ⟩ GGZ ondersteunt ontwikkeling vroegsignalering MDR

vroegsignalering

signaleringsplan

Schizofrenie (2012)

++

++

Bipolaire stoornissen (2008)

++

++

Eetstoornissen (2008)

+/- (terugvalpreventie)

+/-

Angststoornissen (2013)

-

+

Depressie (2013)

-

+

Persoonlijkheidsstoornissen

-

+

17-1-2014

Care Indicator

5

Idee: Care Indicator

17-1-2014

Care Indicator

6

Werking Signaleringsplan

Naasten

Cliënt

Behandelaar

Beloop

Signaal

Meldingen

Opslag & weging

17-1-2014

Care Indicator

7

Kenmerken ⟩ Persoonlijk in te richten ⟩ startpunt: bibliotheek (gevalideerde) indicatoren & standaardclassificaties ⟩ persoonlijke selectie relevante indicatoren ⟩ aan te passen: benaming & toelichting ⟩ toevoegen: eigen indicatoren

⟩ Diverse aandoeningen en comorbiditeit ⟩ Snel en eenvoudig waarnemingen doorgeven

⟩ Waarschuwingssignaal bij zorgwekkende meldingen ⟩ Eenvoudig inzicht in beloop 17-1-2014

Care Indicator

8

Uitkomsten pilot Total (N=25)

Patients (10)

Caregivers (12)

Professionals (3)

Female

13 (52%)

7 (70%)

5 (42%)

1 (33%)

male

12 (48%)

3 (30%)

7 (68%)

2 (67%)

user

19 (76%)

8 (80%)

9 (75%)

2 (67%)

Non user

6

(24%)

2 (20%)

3 (25%)

1 (33%)

Responders

9

(36%)

7 (70%)

1 (8%)

1 (33%)

Non user

2

(8%)

1 (10%)

1 (8%)

0 (0%)

Participants

17-1-2014

Care Indicator

9

Uitkomsten pilot 2 Total (N=9)

Users (7)

Non users (2)

General value of the CI

7

7,6

6

Satisfaction functionality positive

7 (78%)

n.s.

n.s.

Satisfaction simplicity

6 (67%)

n.s.

n.s.

Satisfaction user-friendliness

7 (78%)

n.s.

n.s.

Satisfaction adjustment

5 (55 %)

n.s.

n.s.

Satisfaction lay out

7 (78%)

n.s.

n.s.

Satisfaction surveyable

7 (78%)

n.s.

n.s.

Satisfaction general design

7 (78%)

n.s.

n.s.

17-1-2014

Care Indicator

10

Huidige stand van zaken ⟩ Dimence; vier teams participeren ⟩ Veel GGz instellingen hebben belangstelling ⟩ Proeflicenties worden nu uitgegeven ⟩ Doorontwikkeling in 2014

17-1-2014

Care Indicator

11

DEMO

17-1-2014

Care Indicator

12

Uitdagingen voor Care Indicator ⟩ Welke uitdagingen ziet u voor CI ⟩ Doelgroepen ⟩ Toepasbaarheid ⟩ Naastbetrokkenen ⟩ Basis GGz versus specialistische GGz ⟩ Patiënt centraal!? ⟩ Zorgverzekeraars ⟩ Behandelproces

17-1-2014

Care Indicator

13

Het aanleren van zelfmanagement bij een bipolaire stoornis

Silvio van den Heuvel, onderzoeker SCBS Deventer Docent GGZ , Saxion Deventer Promovendus , IQ Healthcare Radboud Universiteit Nijmegen

Aanleiding en doelstelling Onderzoeken (Goossens, et al., 2010; Morriss, et al., 2007; Goossens, et al., 2008; Otto et al., 2003); Colom, et al., 2009; Colom, et al., 2005; Mueser, et al., 2002; Perry, et al., 1999) naar: coping, vroegsignalering en psychoeducatie, rapporteren variërende (mogelijke) positieve effecten van zelfmanagement vaardigheden.

Doelstelling: identificeren en beschrijving van onderliggende succes- en faalfactoren (determinanten) in het aanleren van zelfmanagementvaardigheden bij patiënten met een bipolaire stoornis.

Vraagstelling en opzet studie 36 diepte-interviews: • tussen 17 januari 2012 en 22 april 2013 • onder verpleegkundigen, patiënten met een bipolaire stoornis I of II en naasten • binnen drie instellingen Vraagstellingen: • (verschil in) perceptie op ‘zelfmanagement’ • Leerervaringen  zelfmanagement-vaardigheden

Voorlopige resultaten Over 26 analyses m.b.v. Atlas.ti 7: • 10 pat. (m/v: 50/50; leeftijd: 34-66; Bip. I/II: 60/40) • 10 naasten (m/v: 30/70; leeftijd: 33-65; P/K/O/Z/V) • 6 verpleegkundigen (VS/SPV: 50/50; ervaring: 1-7) Focus voor deze presentatie op: • Factoren/belevingen die ten grondslag kunnen liggen aan bevordering of belemmering van zelfmanagement-leerproces.

Voorlopige resultaten: gebruik van instrumenten • De retrospectieve lifechart: ingezet voor een reconstructie van ziektebeloop, stimuleert reflectie op prodromale symptomen en eerste opzet voor... • Het signaleringsplan wordt met patiënt en naaste opgesteld en ingezet voor vroege herkenning, draagt bij aan beoordeling van normaliteit door naaste. • De prospectieve lifechart mits correct ingevuld door patiënt draagt bij aan gevoel van controle, stabiliteit en gecorrigeerde perceptie op stemming.

Voorlopige resultaten: inzet didactische strategieën • Gebruik van metaforen en visuele ondersteuning (professional, patiënt, naaste) • Non-directieve communicatie/codewoord (naaste, professional) • Wederkerigheid in verantwoordelijkheden inzetten om relatie te normaliseren (naaste) • Gedoseerde informatievoorziening en aansluiting beleving/ervaringsdeskundigheid (professsional) • Inzetten van reflectie op eigen handelen na stemmingswisseling of risicovolle events.

Voorlopige resultaten: (h)erkenning van klachten (h)erkenning: • (bipolaire) kwetsbaarheid • Medicatie nodig ter vermindering kwetsbaarheid • Grenzen zijn aan eigen regie  ‘heteronomie’ • Vroege signalering van prodromale symptomen  contragedrag of herstelperiode inlassen • Non-verbale signalen van (naasten) oppikken en daarop zichzelf corrigeren. • Lotgenootschap/patiëntenvereniging, meerwaarde van groepsgerichte psychoeducatie.

Voorlopige resultaten: ziektebeleving • Acceptatie van diagnose wordt als moeilijk ervaren, (h)erkenning van klachten geeft minder weerstand. • Acceptatie in negatieve zin heeft nadelige invloed op aanleren zelfmanagement, motivatie daalt. • Acceptatie heeft vorm van een hernieuwd zelfbeeld waarin ziekte is geïntegreerd in het eigen levensverhaal (narratief zelf). • Ziektebeleving, negatieve ervaringen (opname/crisis)  lerend effect, positieve ervaringen juist voor twijfel aan diagnose.

Voorlopige resultaten: belemmerende factoren • Beleving van voortdurende angst voor terugval en daardoor alertheid van naaste op symptomen en medicatie inname. • Ervaren van (zelf)stigma, beperkingen opleggen of opgelegd door naasten uit angst voor recidief. • Systeem past zich aan de stemming van patiënt (conflict vermijdend). Conflict aanleiding voor verbeterde verstandhouding. (naasten) • Trial and error, zonder reflectie leidt niet tot leren.

Tussentijdse conclusies • Zelfmanagement: aangeleerd in interactie met anderen. • Grenzen in autonomie bij zelfmanagement. • Naasten & instrumenten inzetten als ‘steiger’ (scaffold learning). • ZM-ondersteuning door ‘narratieve zelf’ patiënt te restaureren, zodat ziekte een plaats krijgt in eigen leven.

Reikwijdte en beperkingen • Algemeen kwalitatieve studie: • validiteit (credibility, triangulatie) • Betrouwbaarheid (peerreview, audit trial) • Reproduceerbaarheid (datasoftware, audit trail) • Verpleegkundigen i.p.v. multidisciplinaire teams • Tijdrovend, kleine N. • Maar: exploratieve procesbeschrijving, biedt veel informatie over (betekenisvolle) leerervaringen en wijze van zelfmanagement ondersteuning.

Vervolg Wens: pilot trial opzetten van gestructureerde zm-interventies met procesevaluatie… echter tijd/geld – probleem. Alternatief: cross-sectionele studie naar frequentie en correlaties van ZM-vaardigheden en patiënten-kenmerken  leerprofielen

Einde presentatie

Bedankt voor uw aandacht!

Literatuur •

American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition, text revision). Washington, American Psychiatric Press 2000

•

Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J: Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Education and Counseling 2002, 48:177-187.

•

Colom F, Lam D: Psychoeducation: improving outcomes in bipolar disorder. European psychiatry, 2005, 20: 359-364

•

Goossens PJJ, Knoppert-van der Klein E, van Achterberg T: Copingstyles of patients with a bipolar disorder. Archives of Psychiatric Nursing, 2008, 22 (5): 245-253

•

Goossens PJJ, Kupka, RW, Beentjes TAA, van Achterberg T, Recognising prodromes of manic or depressive recurrence in patients with bipolar disorder: a cross-sectional study. International journal of Nursing Studies, 2010, 47: 1201-1207.

•

Morriss R, Faizal M, Jones A, Williamson P, Bolton C, McCarthy P: Interventions for helping people recognise early signs of recurrence in bipolar disorder. Cochrane Database of Study protocol and thematic literature reviews, 2007

•

Mueser KT, Corrigan PW, Hilton DW, Tanzman B, Schaub A, Gingerich S, et al. Illness management and recovery: a review of the research. Psychiatric services, 2002, 53: 1272-1284

•

Nolen WA, Kupka RW, Schulte P, Knoppert-van der Klein E, Honig AR, Goossens PJJ, et al: Richtlijn Bipolaire Stoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht, De Tijdstroom 2008

•

Otto, MW, Reilly-Harrington N, Sachs GS: Psychoeducational and cognitive-behavioral strategies in the management of bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 2003, 73: 171-181

•

Perry A, Tarrier N, Morriss R, McCarthy E, Limb K: Randomised controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment. BMJ , 1999, 318: 149-153

Psychotherapie bij bipolaire stoornissen

drs. Marjanne Verlaan GZ-psycholoog, Dimence

dr. Nadine Weisscher Senior onderzoeker, SCBS, Dimence GZ-psycholoog i.o. tot specialist, GGZ Centraal

Richtlijn • Medicamenteuze behandeling • Zelfmanagement o Life Chart o Noodplan • Psycho-educatiecursus

psychotherapie: op indicatie

Psychotherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) (Basco & Rush, 2005; Lam e.a., 2005; Scott e.a., 2006) Interpersoonlijke en sociaalritme therapie (IP-STR) (Frank e.a., 1999; Frank e.a., 2005) Gezinsgerichte therapie (Miklowitz e.a., 2003; Rea e.a., 2003)

Inhoud Psycho-educatie Werken aan regelmatige dagstructuur Medicatietrouw Signaleringen van vroege signalen van terugval Aanleren van vaardigheden of adequate leefstijl Acceptatie van de gevolgen voor patiënt en omgeving

Cognitieve gedragstherapie

• 10 – 20 sessies waar naast voorlichting en psycho-educatie aandacht wordt besteed aan het cognitieve model van depressie en manie mbv de volgende principes: o Verbinden stemming, gedachten, gedrag o Vroeg herkennen van een beginnende episode (manie weerstand bieden aan veel doen, depressie bestrijden niets doen) o Uitdagen disfunctionele gedachten (bv ideeën over stigmatisering) o Aandacht aan negatieve gedachten m.b.t. medicatietrouw (bv verslavend effect) o Zelfmonitoring en zelfregulatietechnieken; effectieve wijze omgaan met beginnende symptomen o Verbeteren tijdsindeling en leren omgaan met stress o Passende strategieën bespreken om risicosituaties te vermijden (bv alcoholgebruik)

Interpersoonlijke & sociaalritmetherapie (IP-SRT) • IPT gecombineerd met een therapie gericht op vast dagen nachtritme en vast patroon van sociale activiteiten • 16-20 sessies waarbij de eerste 3-4 mnd wekelijks, aflopend naar 1 sessie per mnd. • Doel: acceptatie vergroten en kans op recidief verminderen: o verbanden levensgebeurtenissen en stemmingswisselingen o streven naar regelmatige dagstructuur (sociaalritme meter) o identificeren & leren hanteren van vroege symptomen van terugval o focus/ centraal thema (bv rouw, ‘verlies gezonde zelf’)

Gezinsgerichte therapie •

Integratieve vorm van psychotherapie; • interpersoonlijke, systeemtherapeutische en (cognitief) gedragstherapeutische methodieken

•

Hypothese -> aversieve omgeving kan beloop negatief beïnvloeden

•

21 sessies (wekelijks daarna maandelijks). Drie fasen: 1. Psycho-educatie 2. Communicatietraining - uiten positieve gevoelens - actief luisteren - positieve manier vragen - uiten negatieve gevoelens 3. Verbetering probleemoplossende vaardigheden

•

Constructieve gezinsinteracties bevorderen -> kans op terugval verkleinen

•

Onderliggend vertrekpunt vormt het kwetsbaarheidsstressinstabiliteitsmodel van bipolaire recidivering.

Resultaten

• o o o o o

Lager terugvalpercentage: Vermindering hypomane / manische episoden Vermindering depressieve episoden Bevordering medicatietrouw Vermindering aantal opnamen Vermindering duur van de opnamen

Advies Richtlijn 2008 psychotherapie bij: o Pt die ondanks medicatie en psycho-educatie onvoldoende stabiel zijn, of restsymptomen ondervinden o Pt die lijden het hebben van de diagnose o Pt die psychosociale problemen ondervinden Heden: o Naast medicamenteuze behandeling psychotherapie toevoegen om kans op terugval te verkleinen. o Voorkeur om zo vroeg mogelijk na het vaststellen van de stoornis te starten.

Literatuur van

den Berg, B., e.a. (2006). Psychotherapeutische behandelmogelijkheden voor bipolaire stoornissen. Een overzicht van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 12: pp.905-913 Lam, D. H., e.a. (2005). Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry, 162: pp. 324-329 Scott, J., Treatment outcome studies. In S.L. Johnson, R.L. Leahy, (Red.), Psychological Treatment of Bipolar Disorder. New York: Guilford Press. 2004, pp. 226-241 Scott, J., e.a. (2006). Cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders: randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 188: pp. 313-320 Frank, E., e.a. (2005).Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry, 62: pp. 996-1004 Frank, E., e.a. (1999). Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: effects of changing treatment modality. J Abnorm Psychol, 108, 579-587. Rea, M. M., e.a. (2003). Family-focused treatment versus individual treatment for bipolar disorder: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol, 71: pp. 482-492 Miklowitz, D. J., e.a. (2003). A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry, 60: pp. 904-912

De Medimate Lithiummeter : kansen voor de praktijk

Willemien Zemmelink Verpleegkundig specialist GGZ Team bipolaire stoornissen, Zwolle.

Inhoud workshop • Behandeling met lithium: voordelen en risico’s

• Zelfmanagement en de lithiummeter. * Casus • Hoe werkt de lithiummeter? • Validatiestudie: * De uitvoering in de praktijk • Huidige stand van zaken • Discussie

Introductie Van idee naar innovatie Hoe dit verhaal begon…

Behandeling bipolaire stoornis Noodzakelijke modulen: • Voorlichting en psycho-educatie • Zelfmanagementinterventies • Farmacotherapie: -Lithium is eerstekeus middel. - Nadeel: smalle therapeutische breedte (referentiewaarden: 0,6 -1,2 mmol/l)

Bron: Nolen e.a (2008), Richtlijn bipolaire stoornissen.

Lithium: niet zonder risico In Nederland worden jaarlijks:

• Bij gemiddeld 3000 patiënten een te hoge lithiumwaarde gevonden. • Daarvan worden 600 patiënten opgenomen in het ziekenhuis met intoxicatieverschijnselen. De gemiddelde opnameduur is 9 dagen. • Onderzoek laat zien dat ongeveer 10% daarvan overlijdt en nog eens 10% blijvende neurologische schade ondervindt. • N. Ismail, R.M. Hakim, Management of Lithium Intoxication; http://www.emedicine.com

Veel voorkomende risico-situaties • Situaties waarin water- en zout balans verstoord raakt: -braken en diarree (bijv. buikgriep, voedselvergiftiging) - hevig transpireren (vakantie warm land, intensieve sport, sauna, koorts) -eetlust verlies (bijv. bij koorts, acute ziekte) -vermageren (volgen dieet) -Interacties met andere geneesmiddelen:m.n. NSAID’s, diuretica, antihypertensiva

Verschijnselen van lithiumvergiftiging • • • • • • • • •

Toename van gewone bijwerkingen Flink beven Misselijkheid, braken, diarree Loomheid, suf, slaperigheid, traagheid Zwaar gevoel in armen en benen, spierzwakte. Onzeker en waggelend lopen (ataxie), onduidelijk en moeilijk spreken ((dysartrie) Wazig zien Verwardheid Spiertrekkingen, spierkrampen, epileptische toevallen.

Intoxicatieverschijnselen zijn vaker voorkomend bij spiegels vanaf 1,5-2,0 mmol/l maar kunnen bij elke spiegel voorkomen.

Zelfmanagement en de lithiummeter

Casus Nina (21) heeft al verschillende medicamenten gebruikt, maar valt toch regelmatig terug in hypomane en depressieve episoden. Haar arts raadt haar lithium aan. Ze is er een beetje bang voor. Ze besluit het te proberen. Het bevalt haar prima; ze is stabieler dan ooit. Op een dag komt ze op de poli: Ze voelt zich echt niet lekker, fietsen lukte bijna niet, moest afstappen, ziet wazig, en tijdens lopen door de gang, steunt ze met haar hand tegen de wand.

Hoe werkt de lithiummeter?

Stap 1: Zet een vingerprik

Stap 2: Plaats een druppel bloed op de

chip.

Stap 3:

Plaats de lab-chip in de meter.

Stap 4: Binnen 8 minuten verschijnt de uitslag op het scherm.

Validatiestudie: is de lithiummeter betrouwbaar?

De studie bestaat uit 3 fases:

Fase 1: validatie van de lithiummeter onder klinische omstandigheden. Fase 2: validatie van het systeem bij gebruik door laborantes, patiënten en verpleegkundig personeel : methode vergelijk. Fase 3: validatie bij gebruik door ‘leken’ in normale omstandigheden, thuis of op de polikliniek.

Fase 2 uitgelicht • 40 patiënten namen deel, op 2 lokaties. • 8 verpleegkundigen • 1 priklaborante • Patiënt krijgt instructie van verpleegkundige • Patiënt voert vingerprik uit: vult 3 labchips • Verpleegkundige prikt patiënt: vult 3 labchips • Laborante prikt patiënt: vult 3 labchips en neemt veneus bloed af.

Resultaat 1

Resultaat 2

Resultaat 3

Resultaat 4

Resultaten methode vergelijk • Serum: +/- 0,07 mmol/l afwijking bij een betrouwbaarheidsinterval van 95%. • Capillair: +/- 0,15 mmol/l afwijking bij een betrouwbaarheidsinterval van 95%.

Relsultaten fase 2 in het kort: De resultaten laten zien dat er: •

Een bredere range is in uitkomsten vergeleken met serum van +/- 0,15 mmol/l t.o.v. reguliere labmethode.

•

Geen verschil in uitkomsten tussen patiënten, verpleegkundigen of specialist (laborant).

•

Verschil is tussen de eerste, tweede en derde druppel bloed.

•

Goede voorbereiding (handen wassen met warm water, vermijden van stress, voorkomen van stuwing) nodig is om een goed resultaat te krijgen.

Conclusie • De lithiummeter is een betrouwbaar instrument om in capillair bloed lithium te kunnen bepalen. • Het geeft patiënten makkelijker toegang om zelf het lithiumnivo te kunnen bepalen. Maar: • Geeft een minder precieze uitslag dan lithiumbepaling via de reguliere labcontroles.

Voordelen van de meter • Metingen kunnen op de polikliniek of in de thuissituatie worden uitgevoerd • Resultaten direct beschikbaar • Maakt snelle en directe interventie mogelijk • Mogelijkheid tot meerdere metingen • Bespaart op extra ziekenhuisbezoeken.

Huidige praktijk • Validatieonderzoek: laatste deel moet nog uitgevoerd worden.

• Verder onderzoek naar bruikbaarheid als zelfmanagement-tool is in voorbereiding. (Trimbos)

• Bruikbaar instrument voor tijdelijk gebruik in specifieke (risico-)situaties zoals: -zwangerschap -medicatieverandering (dosis) of bij co-medicatie. -bepalingen voor mensen die ‘s ochtends slikken. -tijdens vakanties naar warme oorden -intensieve sporters. • Het is geen vervanging voor de jaarlijkse reguliere screening.

Verdere ontwikkelingen

• Meerdere GGz instellingen hebben belangstelling. GGz Friesland zet de meter in voor bijv. tussentijdse reguliere lithiumcontrole. Positieve ervaringen: lithium wordt meer onderwerp van gesprek en vergroot bewustwording.

• Er zijn onderhandelingen met ziektenkostenverzekeraars over vergoedingen van metingen met lithiummeter. (De Friesland, Menzis).

Terug naar de casus Nina wil graag een lithiummeter thuis gebruiken om het vertrouwen in lithium en in de signalen van haar lichaam te herwinnen.

En U? Ziet u mogelijkheden voor toepassing binnen uw dagelijkse praktijk?

Dank voor uw aandacht !

De verpleegkundige zorg aan patiënten met een acute manie op een opnameafdeling: een beschrijvend onderzoek Thea Daggenvoorde, MSc Bart Geerling, MANP Peter Goossens, PhD, MANP

Symposium ‘De patiënt en zijn omgeving’ dinsdag 14 januari 2014

Aanleiding • Bipolaire stoornis is een ernstige, chronische psychiatrische ziekte • Bij een manische episode is een opname in een psychiatrisch ziekenhuis vaak onvermijdelijk • Wetenschappelijk onderzoek naar de verpleegkundige zorg aan patiënten met een acute manie op een afdeling is nauwelijks gedaan

Doel van het onderzoek

Het beschrijven van hoe de (verpleegkundige) zorg op een afdeling aan patiënten met een bipolaire stoornis tijdens een acute manie eruitziet.

Onderzoeksvragen VRAAGSTELLING • Hoe wordt de verpleegkundige zorg aan patiënten met een acute manie op een opnameafdeling vormgegeven? Deelvragen • Welke problemen komen de verpleegkundigen tegen bij patiënten met een acute manie en wat zijn de door hen gesignaleerde specifieke symptomen? • Welke verpleegkundige doelen worden opgesteld bij patiënten met een acute manie? • Welke verpleegkundige interventies worden gebruikt bij patiënten met een acute manie?

Methode • Semi-gestructureerde, individuele interviews met verpleegkundigen, werkzaam op verschillende opname afdelingen in Nederland • Dossieronderzoek • Focusgroep interviews met diezelfde verpleegkundigen

Data verzameling • Verpleegkundigen nemen deel aan een individueel interview, én aan de focusgroep interviews. Ook worden zij gevraagd te reageren op de onderzoeksbevindingen (Member check) • Per afdeling wordt geanonimiseerde dossierinformatie gevraagd(voortgangsrapportages en eventuele verpleegplannen en evaluaties)

Data analyse Interviews • Fragmenten die antwoord geven op onderzoeksvragen werden gecodeerd • Formulering van een Top 5 van Problemen, Doelen en Interventies per interview • Telling van de genoemde P, D en I per interview: nr 1 = 5 punten, nr 2 = 4 punten etc -> Telling: Top 5 over alle interviews • Na focusgroep interviews samenvatting per item

Bevindingen Individuele interviews verpleegkundigen (1) 22 verpleegkundigen, van 6 verschillende afdelingen (4 GGz instellingen). 12 vrouwen, 10 mannen.

Problemen Top 5 1. Verstoord dag/nachtritme 2. Agitatie 3. Geen/gebrekkig ziektebesef/-inzicht 4. Verbaal grensoverschrijdend gedrag 5. Motorisch onrust

Bevindingen Individuele interviews verpleegkundigen (2)

Doelen Top 5 1. Stabiel(er) functioneren ondanks psychiatrische ziekte 2. Ziektebesef/-inzicht vergroten 3. Een stabiel dag/nachtritme aan (leren)houden 4. Voorkomen dat letsel ontstaat 5. Autonoom(er) functioneren ondanks psychiatrische symptomen

Bevindingen Individuele interviews verpleegkundigen (3)

Interventies Top5 1. 2. 3. 4. 5.

Grenzen stellen Motiveren tot adequaat medicatie gebruik Medicatie toedienen Structuur aanbieden dag/nachtritme Ondersteunend gesprek

Bevindingen Focusgroep interviews (1)

Drie focusgroep interviews, met in totaal 13 deelnemers. 7 vrouwen, 6 mannen. Twee interviews met 4 deelnemers van één afdeling, één interview met 5 deelnemers, van 4 verschillende afdelingen. PROBLEMEN TOP 5 1. Verstoord dag/nachtritme Niet slapen, geen behoefte aan, voortdurend in de weer zijn, niets kunnen uitstellen, chaotisch, structuurloos, leidt tot uitputting. 2. Agitatie Voortdurend aan het woord zijn, geen tegenspraak dulden, altijd ‘ja maar’, stemverheffing, vaak boos, boosheid loopt snel op, grensoverschrijdend gedrag, ruzies.


3. Geen/gebrekkig ziektebesef/-inzicht ‘ik kan alles, ik ben niet ziek, anderen zien dat verkeerd en dat zal ik bewijzen ook’. Geen/weinig inzicht in eigen gedrag of de veroorzaakte schade. Geen medicatie willen, gesprek daarover lukt niet/moeizaam. Eigen gang gaan. 4. Verbaal grensoverschrijdend gedrag Schelden, schreeuwen, seksueel grensoverschrijdende opmerkingen maken. Eén bepaald kenmerk van een ander aanhalen op negatieve wijze, de ander daarmee kleinerend. Geeft veel ontwrichting in contact. 5. Motorisch onrust (Te) veel bewegen: lopen of sporten, niet stil kunnen zitten of liggen. Daarin niet te stoppen, adviezen daarover worden niet opgevolgd. Uitputting.


DOELEN TOP 5 1. Stabiel(er) functioneren ondanks psychiatrische ziekte Hoeveelheid slaap, in staat een programma te volgen, ‘normaal gedrag’ vertonen, zich gewoon kleden, in staat tot overleg over zichzelf, over medicatie, over afspraken. 2. Ziektebesef/-inzicht vergroten Patiënt wil medicatie gebruiken en neemt hierin ook eigen verantwoordelijkheid, is in staat tot overleg over (consequenties van) eigen gedrag. Kan excuses aanbieden en veroorzaakte schade opruimen.


3. Een stabiel dag/nachtritme aan (leren)houden Hoeveelheid slaap per nacht, patiënt onderneemt op eigen initiatief acties om goed te slapen, en kan reflecteren op eigen slaappatroon. 4. Voorkomen dat letsel ontstaat Patiënt houdt zich aan afspraken, zoekt zelf geen ruzie, vertoont meer adequaat gedrag, neemt voldoende rust. Er zijn minder dwang- en drangmaatregelen nodig. Verpleegkundigen ervaren minder onrust in het contact met patiënt. 5. Autonoom(er) functioneren ondanks psychiatrische symptomen Patiënt toont en neemt zelf regie, zelfbeschikking neemt toe: overwogen beslissingen nemen, afspraken nakomen. Terug kunnen kijken op de manische episode.


INTERVENTIES TOP 5 1. Grenzen stellen Aanspreken op gedrag in concrete termen, over wat wel of niet geaccepteerd wordt en wat verwacht wordt, sturen in activiteit en rust, prikkelarme omgeving aanbieden. Directief, kort en bondig, ik-boodschap, respectvol, als het kan met humor. Bekrachtigen van gewenst gedrag. 2. Motiveren tot adequaat medicatie gebruik Concreet benoemen van symptomen die gezien worden bij patiënt, dit verbinden met wat medicatie daarin kan doen. (herhaalde) Informatieverstrekking over (bij)werking van medicatie. Aandacht en tijd nemen hiervoor. Eigen ervaringen gebruiken.


3. Medicatie toedienen Medicatie verstrekken (tabl, injectie), toezien op daadwerkelijke inname, controle. Observeren en actief bespreken van (bij)werking. 4. Structuur aanbieden dag/nachtritme Op persoon afgestemd programma maken met rust en activiteit, begeleiding bieden om dat te volgen, met papier erbij. Zo nodig aanbod prikkelarme ruimte. Overdag actief, ‘s nachts rust. Aandacht voor ontspanning en beweging. Haalbare doelen. Bekrachtigen wat lukt. 5. Ondersteunend gesprek Actief aanbieden van contact (aan patient én naasten) over hoe het gaat, gekoppeld aan programma en doelen. Contact kan ook heel goed tijdens een activiteit. Afstemming per patient en moment wordt als essentieel gezien: het kan kort, directief en soms meer luchtig zijn, maar het kan ook juist op rustig moment, uitgebreider en diepgaander zijn.

Vragen en discussie

Dank voor uw aandacht, en tot ziens! [email protected]

11-01-14

Manische episode (DSM IV)

Nurses’ Experience in Maintaining their Therapeutic Relationship with Patients with Bipolar Disorder and their Caregivers in Different stages of a Manic episode, a Qualitative Study

A. Abnormale, verhoogde expansieve of prikkelbare stemming; ≥ 1 week B. Drie of meer van de volgende symptomen 1.  2.  3.  4.  5.  6. 

Opgeblazen gevoel van eigenwaarde Afgenomen behoefte aan slaap (verkwikt wakker worden na < 3u slaap) Spreekdrang Gedachtenvlucht (jagende gedachten) Verhoogde afleidbaarheid Toegenomen activiteit of psychomotore agitatie (toevoeging DSM-V: toegenomen energie) 7.  Overmatige bezigheden met grote kans op pijnlijke gevolgen

BACKGROUND

C. Geen gemende episode D. Ernstige stoornis: duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties; of opname in ziekenhuis; of psychotische kenmerken E. Niet direct fysiologisch gevolg van een middel of somatische aandoening

NB. Verlies van inzicht

T. Beentjes, P. Goossens, I. Jongerden

MANIE

Episode

Interval

Omslag

Episode

Recidief

Manische episode (DSM IV) Criteria D: Stoornis is voldoende ernstig:

Euthyme fase

•  om duidelijke beperkingen te veroorzaken in:

DEPRESSIE

Respons Terugval

Remissie

Recidief

•  of opneming in ziekenhuis noodzakelijk maakt om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen

Herstel

weken

maanden

Acute behandeling

Vervolgbehandeling

jaren Onderhoudsbehandeling

(vd Voort, 2009)

Alone together Coping

Being alone with own feelings

Possible outcomes: coping

•  Het is voor naasten onmogelijk om onaangedaan te blijven tijdens manische episodes.

Being responsable

Relationship with person with a bipolar disorder

•  of er zijn psychotische kenmerken

CONCLUSIE LITERATUUR ONDERZOEK (Beentjes, 2012) •  Manisch gedrag veroorzaakt veel last bij naasten

Alleensaamheid

Burden

o  werk o  normale sociale activiteiten o  relaties met anderen

Self-effacement

Resigning oneself

Continuing search for balance

Appraisal

•  Zijn professionals sensitief genoeg voor de last van naasten? •  Niets gevonden over de invloed van: o  hoeveelheid episodes / gedwongen opnames o  expressed emotions

Consequences for partners’ own life

Self-fulfillment

Leaving

o  sociale steun o  gezondheid van de naaste

Naasten benoemen gebrek aan professionele steun Hoe is dat bij een manische episode? Mediating factors, e.g. Professional support

o  stigma o  coping stijlen

1

11-01-14

Onderzoeksprotocol MAEBEL B. o o o

Vraagstelling:

D. Afweging & Coping: o Positieve afweging o Negatieve afweging o Coping stijl o Expressed emotion

E. Uitkomst: o Lijdensdruk

Hoe handelen verpleegkundigen in deze situatie?

METHOD

QUALITATIVE

Stress-Coping-Theory (Lazarus & Folkman, 1984)

RESEARCH

Wat ervaren ambulant verpleegkundigen als zij te maken krijgen met conflicterende opinies tav het gedrag van de patiënt die vermeend manisch is?

NURSING

C. Persoonlijke bronnen o Kennis van bipolaire stoornis o Socio-demografische variabelen o Behoefte aan professionele hulp o Weerstand tegen stigma

ONDERZOEKSMETHODE •  Generiek kwalitatief onderzoek •  Open interviews

•  Patiënt met vermeend manisch gedrag •  Belasting van naastbetrokkenen

Sociale bronnen Positieve sociale steun Problematische sociale steun Professionele steun

A. Bron van de stress o Consequenties van manische symptomen/gedrag

Wat is de positie van ambulant verpleegkundige tav:

POPULATIE

DATA COLLECTION

•  Interview op kantoor van VPK •  Data saturatie na 7 interviews •  9 verpleegkundigen geïnterviewd Openingsvraag: Heb je ‘deze’ situaties ervaren en kun je me er iets meer over vertellen?

Ambulant werkende verpleegkundigen

DATA

> 2 jaar ambulante ervaring POPULATION

ESSENCE

& SETTING

Methode: Stevick-‐Colaizzi-‐Keen (Creswell, 2007):

DATA ANALYSIS •  Bracketing (vastleggen eigen ervaring) •  Betekenisvolle statements verzamelen

THEMA’S

•  Lijst van statements •  Coderen van de statements •  Textuur & structurele beschrijvingen:

SITUATIE: Mw X., 60 jr, 3 gedwongen opnames, laatste 2009 •  Weinig ziektebesef •  Ambulante behandeling met Voorwaardelijke RM, Zyphadera® Juni 2012: geen verlenging van V. RM Januari 2013: oraal Zyprexa® April 2013: op olanzapine (apotheek); bijwerking hoofdpijnen > eigenhandig stoppen met slikken Oktober 2013: tel. Contact met partner en zoon van Mw X

•  Thick description (essentie)

DATA

DATA

STRUCTURAL TEXTURAL DESCRIPTION

Herken je deze situatie?

En vertel mij er meer over.

2

11-01-14

DUBBELE LOYALITEIT

THEMA’s

Naasten consulteren: •  Naasten dringen aan op opname;

•  Dubbele loyaliteit •  In contact blijven

•  Het lijden kan groot zijn (herinnering aan eerdere episode);

•  Anticiperen

THEMA’S

•  Bewaren autonomie/privacy van patient; •  Kans op verlies van vertrouwen van patiënt.

ANTICPATING

DUAL

DUAL

LOYALTY

LOYALTY STAYING CONNECTED

DUBBELE LOYALITEIT Naasten roepen soms te snel dat de patiënt manisch is: •  Ongemak in VPK; •  Loyaal aan de patiënt •  Beschermen tegen overbezorgdheid.

DUAL

“Ik hou er niet van als partner over de patiënt praten. Iedereen moet over zijn eigen leven kunnen beschikken; ook al ben je hypomaan. Dat staat op de eerste plaats voor mij. De patiënt is altijd verantwoordelijk voor zichzelf. Dat heeft met mijn eigen waarden te maken. In relaties is er altijd gelijkwaardigheid.” (respondent 6)

DUBBELE LOYALITEIT Bij hypomanie; VPK meer loyaal aan de naaste: •  Naasten heel belangrijk bij het in de hand houden van de manie; •  VPK hebben informatie van naaste nodig; •  VPK loyaal aan eerdere afspraken met de patiënt.

DUAL

LOYALTY

LOYALTY

“Ik begreep dat er al dagen een ruzie gaande was. De vrouw was boos omdat hij haar niet erkend en ondersteund had. In reactiedaarop was ze hem aan het uitdagen. De man zei: “ze is weer manisch, zeg maar gedag tegen de vakantie.” Maar ze sliep nog goed, wat haar eerste signaal is.”

(respondent 1)

DUBBELE LOYALITEIT Bij manie; VPK totaal loyaal aan de naaste: •  VPK stelling: ‘Manie is nooit in het belang vd patiënt’;

“Als de patiënt de hele dag ruzie aan het zoeken is, zie je dat de naasten lijden. Ja dat is dan misschien op dat moment wel het belang van die patiënt. Maar toen hij hier in zorg kwam, had hij een andere hulpvraag. En die hulpvraag was, goh als het niet goed met mij gaat, wil ik graag dat je optreedt” (respondent 3)

IN CONTACT BLIJVEN Naasten consulteren: •  1e vraag: weet de patiënt dat je belt? •  Groot belang: open communicatie; •  Een aanleiding nodig om de patiënt te kunnen bellen.

•  VPK sympathiseren met naaste: •  De manie moet stoppen; •  Duurt lang voor dat gevaarscriterium groot genoeg is;

DUAL

LOYALTY

•  Als ingrijpen nodig is; geen zorgen meer om vertrouwen van patiënt.

“Op dat moment komt je professionele relatie met de patiënt op de tweede plaats. Je wilt de crisis zo snel als mogelijk onder controle krijgen.” (respondent 8)

“Tegen een naaste: Als je me vraagt niet te zeggen dat u gebeld hebt, waar sta ik dan? Als ik de patiënt bel zou ik dan zomaar tegen hem zeggen: “Goh, hallo met mij, hoe is het met je?” Dat is toch een rare opening vind je niet?” (respondent 2)

STAYING CONNECTED

3

11-01-14

IN CONTACT BLIJVEN

IN CONTACT BLIJVEN

Als problemen door overbezorgdheid:

Bij hypomanie: •  Belang om in contact te blijven met patiënt wordt groter;

•  In contact blijven met beiden? •  Beiden nodig om hen te leren de problemen op te lossen; •  Richten op erkennen elkaars positie en belangen;

“Wat kan ik zeggen om duidelijk te maken dat ik er voor beide partijen ben. Meestal vraag ik wat ze nodig hebben om de situatie te hanteren en wat ze kunnen doen om de ander’s nood te lenigen.” (respondent 2)

STAYING CONNECTED

IN CONTACT BLIJVEN Bij manie: •  Geen contact meer met patiënt; •  Contact onderhouden met naaste; •  Ook achter de rug om van de patient; •  Monitoren van ‘t lijden van de naaste = ook bepalen wanneer grenzen getrokken moeten worden. “In een aantal cases vraag ik niet om toestemming van de patiënt. Hij zal het waarschijnlijk niet geven. Soms dan sjoemel je met privacy reglementen. Het verkleinen van de risico’s is meer in het belang van de patiënt.” (respondent 7)

•  Angst om contact met patiënt te verliezen door sneller geïrriteerd zijn; •  Niet het gevoel geven dat je met de naaste een front vormt; •  Niet oordelende houding; transparant over eigen bedoelingen. “Ik ben alert, ik wil geen bokswedstrijd. In het ergste geval stapt hij uit het contact. Ik kies mijn woorden zorgvuldig.” (respondent 9)

STAYING CONNECTED

“Ik word diplomatiek; ik vraag de patiënt wat hij precies bedoeld, en zeg hem heel exact wat ik zie en vertel ook dat ik zijn naaste zie lijden.” (respondent 8)

IN CONTACT BLIJVEN Na de manie: •  Contact met patiënt makkelijk hersteld; •  Patiënt weinig/geen bezwaar tegen communicatie achter de rug om met naaste; •  Makkelijk contact met de naaste weer verliezen; “OK ze was boos om de opname. Ik zal uitleggen waarom we dat gedaan hebben. Ik heb het nog niet meegemaakt dat een patiënt dan boos bleef.”

(respondent 6)

“Toen ze beter was stopte het contact met haar zoon. Ik zou wel eerder en meer frequent contact willen hebben met de naaste.” (respondent 5)

STAYING CONNECTED

STAYING CONNECTED

ANTICIPEREN

ANTICIPEREN

De patiënt en zijn naast goed kennen: •  Makkelijker herkennen van: •  Overbezorgdheid van naaste; •  Manische gedrag van patiënt;

Opstellen van een signaleringsplan: •  Beschrijving van: •  Symptomen; DO’s & DON’Ts; •  Overeenkomst met patiënt en naaste wanneer en hoe contact met VPK op te nemen; •  Naaste eerst benoemen tegen patiënt;

•  Voor patiënt & naaste: tijdig mogen aangeven van prodromen.

“Tegen een moeder: als je symptomen herken mag je altijd bellen want alleen dan kan ik iets doen en je dochter mag altijd vragen om eerder bij mij langs te komen.” (respondent 4)

•  Feedback geven tijdens een episode kan objectiever; •  Verantwoording van gedwongen opname;

ANTICPATING

ANTICPATING

•  Patiënt en naaste luisteren beter naar je aanwijzingen; •  5 vd 9 VPK: beleid om naaste bij behandeling te betrekken vanaf de start;

“Tijdens een manie: Het signaleringsplan helpt; het beschrijft wat kan gebeuren. We lopen er doorheen en kijken waar we eerder overeenstemming over hadden.” (respondent 2)

4

ESSENCE

11-01-14

ANTICIPEREN Na de episode: •  Signaleringsplan evalueren, ook met naaste;

DISCUSSION

•  Meer inzicht in beloop van episode; gezamenlijk leerproces.

ANTICPATING

•  Behandelrelatie wordt vaak intenser, bij volgende episode wordt ingrijpen weer makkelijker.

“Na de episode bespreken we wat er goed ging en wat niet goed ging. Wat moeten we een volgende keer anders doen. We reviseren het signaleringsplan” (respondent 2)

WITH AUTHONOMY COMPARISON OTHER LITERATURE

BENEFICIANS

NON-‐MALEFICANS JUSTICE

DISCUSSION

Overeenkomst met definitie van Dubbele Loyaliteit:

STERKE KANTEN: •  Eerste onderzoek naar ervaringen van verpleegkundigen; •  Met relatief klein aantal respondenten saturatie bereikt

STRENGTH

CHECK

&LIMITA-‐ TIONS MEM-‐ BER

BEPERKINGEN: •  Mogelijke bias door inhoudelijke betrokkenheid van interviewer/analist. Echter: •  inhoud laten checken door respondenten •  ruime ervaring respondenten

Een klinisch rolconflict tussen professionele plichten en verplichtingen aan de belangen van derden (Baldwin-Ragaven et al., 2002)

Overwegingen van verpleegkundigen komen overeen met de vier facetten van zorgethiek (Gillon, 1994).

DUAL

LOYALTY

COMPARISON WITH OTHER LITERATURE

PRIVACY

(Goossens et al., 2008)

Kan m.n. manieën voorkomen (Perry et al., 1999)

RELAPS PREVENTION ACTION PLAN

•  Naasten benoemen gebrek aan professionele steun (vd Voort et al., 2009). •  Manie is zware last voor naasten (Beentjes, 2012) •  Nog geen gebruik om naasten te betrekken (5 vd 9) •  Verpleegkundige waarschijnlijk niet in staat om alle leed op te lossen. •  VPK’s streven in contact te blijven met patient en naaste: •  Presentie benadering (Baart & Grijpdonck, 2008)

STAYING CONNECTED

•  Therapeutische relatie: present, empathie, resoluut, grenzen stellend (Dziopa & Ahorn, 2009)

BURDEN

•  Gebruikelijke praktijk om signaleringsplannen te maken

SUPPORT

CAREGIVER

•  Behoefte aan tijdig aangeven dat het minder gaat (Goossens et al., 2007) Waarschijnlijk ook bij naasten aanwezig.

Zorg voor authonomie Wel doen Geen schade toebrengen Rechtvaardig

Manie en autonomie gaan niet samen. Niets doen is niet ethisch. Evenals bij bv schizofrenie (Leung, 2002).

COMPARISON WITH OTHER LITERATURE

•  VPK overtreden privacy regels •  Signaleringsplan als zelfbindingsinstrument (Gremmen et al., 2002) •  Echter: zelfbindigsmachtiging is te tijdrovend. (Klink, 2009)

•  •  •  • 

5

FOR PRACTISE

Implicaties voor de praktijk:

IMPLICATINS

EARLY INVOLVEMENT

11-01-14

•  Bipolaire stoornis = chronisch: continuiteit van zorg en behandelrelatie; •  Betrek naasten vanaf eerste contacten; •  Laag drempelige toegang, ook voor naasten; •  Evalueren signaleringsplan, ook met naasten. EVALUATION

•  Verder onderzoek naar belasting van naasten tijdens manie en ervaringen met hulpverlening tijdens manische episode MAEBEL

ACCESS

OF RELAPS

RELAPS PREVENTION ACTION PLAN

EASY

REFENTIELIJST 1: American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV T.R.). Washington DC: American Psychiatric Association. Baart, A., & Grijpdonck, M. (2008). Verpleegkunde en Presentie, een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg [Nursing and Presence, a quest in dialogue for the meaning of presence in nursing care]. Boom Lemma Uitgevers. Baldwin-Ragaven, L., Bloch, M. G., Bryant, J. H., Holst, E., London, L., Orr, W., & Rubenstein, L. S. (2002). Dual Loyalty & Human Rights in Health Professional Practice, Proposed Guidelines & Institutional Mechanisms. Boston: Physicians for Human Rights. Beentjes, T.A.A., Goossens, P.J.J., & Poslawsky, I .E. (2012). Caregiver Burden in Bipolar Hypomania and Mania: A Systematic Review. Perspectives in psychiatric care, 48(4), 187–197. Creswell, J. W. (2007). Qualitative Inquiry & Research design Choosing Among Five Approaches (Second Edi.). Thousands Oaks, California, USA: Sage publications, Inc. Dziopa, F., & Ahern, K. (2009). What Makes a Quality Therapeutic Relationship in Psychiatric / Mental Health Nursing : A Review of the Research Literature. Internet Journal of Advanced Nursing Practice, 10(1), 15236064. Gillon, R. (1994). Medical ethics: four principles plus attention to scope. British Medical Journal, 309, 184–88.

REFENTIELIJST 2: Goossens, P.J.J., Beentjes, T.A.A., de Leeuw, J.A.M., Knoppert-van der Klein, E.A.M., & van Achterberg, T. (2008). The nursing of outpatients with a bipolar disorder: what nurses actually do. Archives of psychiatric nursing, 22(1), 3–11. Goossens, P.J.J., Knoppert-van der Klein, E. A. M., Kroon, H., & van Achterberg, T. (2007). Self-reported care needs of outpatients with a bipolar disorder in the Netherlands. Journal of psychiatric and mental health nursing, 14(6), 549–57. Gremmen, I., Beekman, A., Sevenhuijsen, S., Widdershoven, G., & Zuijderhoudt, R. (2002). Zelfbinding: autonomie, dwang of zorg? Tijdschrift voor Psychiatrie, 44(7), 437–445. Klink, A. (2009). Wijziging van de Wet bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen (zelfbinding). Eerste Kamer, 2008-2009(28 283), 144028. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer; 1984. Leung, W.-C. (2002). Why the professional-client ethic is inadequate in mental health care. Nursing Ethics, 9(1), 51–60. Perry, A., Tarrier, N., Morriss, R., Mccarthy, E., & Limb, K. (1999). Randomised controlled trial of eficacy of teaching patients with bipolair disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment. British Medical Journal, 318(January), 149–153. Van der Voort, T. Y. G., Goossens, P. J. J., & van der Bijl, J. J. (2009). Alone together: A grounded theory study of experienced burden, coping, and support needs of spouses of persons with a bipolar disorder. International journal of mental health nursing, 18(6), 434–43.

6

verpleegkundig specialist

Recommend Documents