UNIVERSITEIT GENT. Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011

KOSTEN-BATEN ANALYSE VAN VOEDINGSADVIES BIJ DIGESTIEVE ONCOLOGISCHE PATIËNTEN

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Vergauwen Lies

Promotor: Prof. Dr. M. Peeters Begeleider: Dr. Sc. N. Van Damme

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011

KOSTEN-BATEN ANALYSE VAN VOEDINGSADVIES BIJ DIGESTIEVE ONCOLOGISCHE PATIËNTEN

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Vergauwen Lies

Promotor: Prof. Dr. M. Peeters Begeleider: Dr. Sc. N. Van Damme

ABSTRACT

Wereldwijd worden er dagelijks mensen gediagnosticeerd met kanker. Binnen de oncologie is het klinisch beeld van de ernstig ondervoede kankerpatiënt ons allemaal echter bekend.

In het kader van de totstandkoming van deze masterproef van kwantitatieve aard werd retrospectief het medisch dossier ingekeken van 213 digestieve oncologische patiënten behandeld in het dagziekenhuis van Universitair Ziekenhuis Gent. Meer specifiek heeft het onderzoek zich toegespitst op het nut van voedingsadvies bij digestieve oncologische patiënten, waarbij de impact van het inschakelen van nutritionele ondersteuning of advies werd achterhaald.

Enkele van de bekomen resultaten zijn tegengesteld aan de verwachte resultaten. Het nut van het voedingsadvies van de diëtiste heeft zich in dit onderzoek niet bewezen op vlak van een verwachte stijging van de Body Mass Index na het tweede advies van de diëtiste. Wel kan het nut aangeduid worden uit het feit dat de helft van de patiënten een tweede advies kregen van de diëtiste en uit het feit dat alle groepen, behalve de mensen met een pancreascarcinoom, reeds gestart zijn met een normaal of overgewicht bij het stellen van de diagnose. Gelijkenissen met de verwachte resultaten kunnen gesitueerd worden in het feit dat er meer mannelijke patiënten zijn en dat mensen met een pancreascarcinoom bijzondere aandacht verdienen. Enerzijds op basis van ernst van de pathologie, maar ook op het vlak van voedingsstatus. Algemene voedingsproblemen zoals vermagering, pijn of vermoeidheid zijn toe te schrijven aan de helft van de patiëntengroep. Een overlijden vindt plaats bij de helft van de patiënten opgenomen in dit onderzoek.

Aantal woorden masterproef: 18 563 (exclusief bijlagen en bibliografie)

INHOUDSTAFEL

WOORD VOORAF

HOOFDSTUK 1: INLEIDING: VOEDING EN KANKER

p. 9

1.1. MALNUTRITIE EN KANKER

p. 9

1.1.1. Kanker

p. 9

1.1.2. Kankerincidentie

p. 9

1.1.3. Definitie malnutritie

p. 11

1.1.4. Prevalentie van malnutritie bij kanker

p. 11

1.2. OORZAKEN MALNUTRITIE EN KANKER 1.2.1. Directe factoren

p. 13 p. 14

1.2.1.1. Metabole veranderingen

p. 14

1.2.1.2. Klinische factoren

p. 16

1.2.1.3. Lokalisatie tumor

p. 16

1.2.1.4. Therapie

p. 17

1.2.2. Indirecte factoren

p. 18

1.2.2.1. Psychologische factoren

p. 18

1.2.2.2. Voedselvoorziening

p. 19

1.3. GEVOLGEN MALNUTRITIE EN KANKER

p. 19

1.4. KANKERCACHEXIE

p. 20

1.4.1. Definitie

p. 20

1.4.2. Incidentie

p. 21

1.4.3. Gewichtsverlies

p. 21

1.4.4. Cachexie versus anorexie

p. 22

1.4.5. Gevolgen van cachexie

p. 23

1.5. VOEDINGSCONSULT

p. 23

1.5.1. Doelstelling voedingsadvies

p. 23

1.5.2. Nutritionele screening en beoordeling

p. 24

1.5.3. Nutritionele ondersteuning

p. 25

1.6. QUALITY OF LIFE

p. 26

1.7. ZOEKSTRATEGIE

p. 28

HOOFDSTUK 2: ONDERZOEKSMETHODE

p. 29

2.1. PROBLEEM- EN DOELSTELLING VAN HET ONDERZOEK

p. 29

2.2. PATIËNTENPOPULATIE

p. 30

2.2.1. Inclusiecriteria

p. 30

2.2.2. Gegevensverzameling en gegevensanalyse

p. 30

2.3. VARIABELEN

p. 31

2.3.1. Body Mass Index

p. 31

2.3.2. Voedingsproblemen

p. 32

2.3.3. Voedingsconsult

p. 34

2.3.4. Therapie

p. 35

HOOFDSTUK 3: RESULTATEN

p. 36

3.1. BESCHRIJVENDE EN STATISTISCHE RESULTATEN

p. 36

3.1.1. Geslacht

p. 37

3.1.1.1. Geslacht: beschrijvende resultaten

p. 37

3.1.1.2. Geslacht en tumorlokalisatie

p. 38

3.1.2. Leeftijd

p. 39

3.1.2.1. Leeftijd: beschrijvende resultaten

p. 39

3.1.2.2. Leeftijd en tumorlokalisatie

p. 40

3.1.3. BMI

p. 41

3.1.3.1. BMI: beschrijvende resultaten

p. 41

3.1.3.2. BMI vergeleken tussen de tumorlokalisaties

p. 44

3.1.3.4. BMI voor en na voedingsconsult

p. 46

3.1.3.5. BMI in verband met geslacht

p. 47

3.1.3.6. BMI in verband met overlijden

p. 49

3.1.4. Therapie 3.1.4.1. Therapie: beschrijvende resultaten 3.1.5. Voedingsadvies

p. 50 p. 50 p. 52

3.1.5.1. Voedingsadvies: beschrijvende resultaten

p. 52

3.1.5.2. Tweede voedingsadvies en tumorlokalisatie

p. 55

3.1.5.3. Tweede voedingsadvies en overlijden

p. 56

3.1.6. Voedingsproblemen

p. 58

3.1.6.1. Voedingsproblemen: beschrijvende resultaten

p. 58

3.1.6.2. Voedingsproblemen en tumorlokalisatie

p. 59

3.1.6.3. Verbanden tussen voedingsproblemen

p. 62

3.1.6.4. Voedingsproblemen en overlijden

p. 69

3.1.7. Overlijden 3.1.7.1. Overlijden: beschrijvende resultaten

p. 72 p. 72

HOOFDSTUK 4: DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

p. 74

HOOFDSTUK 5: CONCLUSIE

p. 78

LITERATUURLIJST

p. 79

BIJLAGEN Bijlage 1: Lijst van figuren Bijlage 2: Lijst van tabellen

WOORD VOORAF

Mijn eigen ervaring als oncologische patiënt is de aanleiding geweest tot het schrijven van deze masterproef. Na zelf geconfronteerd te worden met allerlei voedingsproblemen tijdens de behandeling kwam ik tot de conclusie dat het voedingsaspect bij oncologische patiënten van groot belang is.

Bij het lezen van de masterproefonderwerpen was ik dan ook vastberaden dit onderwerp grondiger te bestuderen en vormde mijn levenservaring de voornaamste drijfveer tot het volbrengen van de masterproef.

Speciale dank gaat uit naar mijn promotor, Professor Dr. Marc Peeters, voor het scheppen van de opportuniteit van deze masterproef. Mijn bijzondere dank gaat uit naar mijn begeleider, Dr. Sc. Nancy Van Damme. Bij deze wil ik haar hartelijk danken voor de blijvende interesse en steun, maar ook voor de aangename begeleiding. Ook ben ik dank verschuldigd aan de diëtisten van het UZ Gent voor de verwezenlijking van mijn masterproef.

Mijn familie wil ik ook bedanken voor het geduld tijdens dit lange proces en de bemoedigende woorden. Een werk van lange adem, waarvan ik hoop dat het u als lezer kan boeien.

HOOFDSTUK 1: INLEIDING: VOEDING EN KANKER

1.1. MALNUTRITIE EN KANKER

1.1.1. Kanker Kanker is een verzamelnaam voor verschillende types van kwaadaardige gezwellen die ontstaan door een ongecontroleerde vermenigvuldiging van lichaamseigen cellen. De ongecontroleerde groei is het gevolg van multiple mutaties ter hoogte van de genetische code (DNA) van een cel. (Von Meyenfeldt, 2005) Deze mutaties kunnen ontstaan door toevallige fouten tijdens de DNA replicatie, het DNA repair proces of door blootstelling aan carcinogenen zoals ioniserende stralingen, benzeen, teer, etc. en zelfs virussen (cfr. Humaan Papilloma Virus).

Wanneer door meerdere mutaties enkele essentiële genen zijn uitgeschakeld die instaan voor de regulatie van celproliferatie kan ongecontroleerde vermenigvuldiging het gevolg zijn (zie figuur 1). De kankercellen invaderen lokaal en eventueel op afstand (metastase) het gezonde weefsel en zullen de goede werking schaden. (Vlaamse Liga tegen Kanker, 2010)

Figuur 1: Normale cellen en tumorcellen

1.1.2. Kankerincidentie In de westerse wereld vormt kanker, na cardiovasculaire aandoeningen, de grootste oorzaak van mortaliteit (Capra, Ferguson & Ried, 2001; Von Meyenfeldt, 2005). Zo ook in België, waar ongeveer een derde van alle sterfgevallen toe te schrijven is aan hart- en vaatziekten en een vierde aan kanker (Federale Overheidsdienst, 2005).

9 

In 2004 stierven in België 25.693 patiënten aan kanker, waaronder 14.659 mannen en 11.034 vrouwen. Wereldwijd schat Ferlay et al. (2007) de kankersterfte voor de Europese Unie in 2006 meer dan één miljoen, wat dus blijk geeft van een gezondheidsprobleem van enorme omvang. Het Kanker Registratie Netwerk telde voor het jaar 2006 in België 57.702 nieuwe diagnoses van kanker, waarvan 31.640 bij mannen en 26.062 bij vrouwen. Daarenboven is de incidentie van kanker sterk gerelateerd aan de leeftijd aangezien kanker voornamelijk oudere personen treft. Dit blijkt uit het feit dat één man op drie en één vrouw op vier met de ziekte te maken krijgt voor de leeftijd van 75. Respectievelijk 62% van de vrouwen en 75% van de mannen is 60 jaar of ouder op het ogenblik van diagnose (zie figuur 2). (Van Eycken & De Wever, 2006)

Figuur 1: Incidentie van kanker in relatie met de leeftijd: invasieve tumoren (exclusief non-melanomen van de huid) leeftijdspecifieke incidentiecijfers, per 100 000, per geslacht, periode 2000-2001. (Figuur uit Van Eyken & De Wever, 2006) Volgens Quinn et al. (2003) in Von Meyenfeldt (2005) zal de prevalentie van kanker nog stijgen als resultaat van de steeds ouder wordende populatie. Voorspellingen voor 2020 geven aan dat er jaarlijks 15 miljoen nieuwe kankergevallen zullen zijn (WHO, 2003 in Von Meyenfeldt, 2005). Prostaatkanker is de meest frequent voorkomende tumor bij mannen, onmiddellijk gevolgd door longkanker en colorectale kanker. Bij vrouwen is borstkanker de meest

10 

voorkomende kanker. Colorectale kanker en longkanker komen bij vrouwen respectievelijk op de tweede en derde plaats. Longkanker is de belangrijkste doodsoorzaak door kanker bij mannen. Ongeveer één op drie sterftes door kanker bij mannen was in datzelfde jaar (i.e. 2006) te wijten aan longkanker. Bij vrouwen is borstkanker de meest frequente doodsoorzaak door kanker. (Van Eyken & De Wever, 2006) Het stellen van een prognose is een belangrijke, maar uiterst moeilijke opgave. Zo blijkt uit Van Eyken & De Wever, 2006 dat de gemiddelde vijf-jaarsoverleving in Vlaanderen ongeveer 50 % is, maar dit zegt niets over het ziekteverloop van de individuele patiënt. Enerzijds speelt het stadium van de ziekte op het ogenblik van de diagnose een grote rol op de prognose, maar anderzijds ook het type kanker.

1.1.3. Definitie malnutritie Vaak worden de begrippen malnutritie en ondervoeding in de literatuur door elkaar gebruikt (Allison, 2000). Naar aanleiding van dit werk zullen de termen in deze scriptie ook door elkaar gebruikt worden.

Onder malnutritie verstaat men ‘een voedingstoestand waarin een tekort of onevenwicht van energie, eiwitten, en andere nutriënten meetbare nadelige effecten veroorzaken op weefsels, lichaamsfunctioneren, en klinische uitkomst’ (Elia, 2000 in Van Cutsem & Arends, 2005). Aangezien malnutritie en gewichtsverlies een algemeen voorkomend probleem is bij kankerpatiënten (Huhmann & Cunningham, 2005; Elia et al., 2005 in van Bokhorst-de van de Schueren, 2005) zullen desbetreffende patiënten vaak een groot aantal fysieke symptomen ontwikkelen die door een variëteit aan mechanismen worden ontwikkeld (Von Meyenfeldt, 2005). Malnutritie presenteert zich bij de grote meerderheid van kankerpatiënten en kan worden toegeschreven als een grote oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in gevorderde kanker (Van Cutsem & Arends, 2005; Von Meyenfeldt, 2005).

1.1.4. Prevalentie van malnutritie bij kanker De ontwikkeling van klinische malnutritie is een algemeen gegeven tussen de kankerpatiënten. Meer bepaald zal de helft van de patiënten 5 tot 10 % van hun

11 

oorspronkelijk gewicht verliezen. (Davies, 2005; Nitenberg & Raynard, 2000; Von Meyenfeldt, 2005)

De globale incidentie van malnutritie bij kankerpatiënten reikt van 10 tot 90 % (tabel 1). Deze variatie is afhankelijk van het type tumor, de lokalisatie, de graad en het stadium van de tumor, aanwezigheid van metastasen en de kankerbehandeling, maar ook individuele kenmerken (Capra et al., 2001; Nitenberg & Raynard, 2000; Von Meyenfeldt, 2005).

Tabel 1: De prevalentie van malnutritie in verschillende typen kanker (Stratton et al., 2003 in Von Meyenfeldt , 2005) Type Tumor

Prevalentie van malnutritie

- Pancreas

80 - 85 %

- Maag

65 - 85 %

- Hoofd en nek

65 - 75 %

- Slokdarm

60 - 80 %

- Long

45 - 60 %

- Darm

30 - 60 %

- Gynaecologisch

15 %

- Urologisch

10 %

Uit bovenstaande tabel blijkt dat patiënten met pancreas- en maagcarcinomen het grootste risico op gewichtsverlies hebben. Namelijk 65 tot 85 % van deze groep zal gewichtsverlies

ontwikkelen.

Ook

patiënten

met

hoofd-,

nek-,

long-

en

slokdarmtumoren lopen een groot risico.

Het patroon van gewichtsverlies dat gezien wordt bij kankerpatiënten loopt verschillend als dat van patiënten die gewichtsverlies hebben ten gevolge van uithongering. Het gewichtverlies bij kankerpatiënten maakt namelijk deel uit van het syndroom kankercachexie (zie deel 1.4.). (Barber, Ross & Fearon, 1999; Davies, 2005)

12 

1.2. OORZAKEN VAN MALNUTRITIE BIJ KANKER

Ondanks dat kanker en voedingsproblemen niet steeds per definitie gepaard gaan, zullen vaak verschillende factoren het eetpatroon ernstig in het gedrang brengen. Voedingsproblemen komen voor bij elke vorm van kanker en kunnen optreden in elk stadium van de ziekte. Wat de oorzaak van het voedingsprobleem ook is, vaak zal de eetlust en voedselinname van de patiënt sterk beïnvloed worden. (Van Cutsem & Arends, 2005)

De etiologie van malnutritie bij patiënten met kanker is multifactorieel (zie figuur 3) en zal dus een aantal mechanismen kennen die malnutritie zullen bevorderen (Capra et al., 2001; NICE, 2006). De oorzaak kan zowel van primaire als van secundaire oorsprong zijn. Onder primaire factoren verstaan we de directe factoren die naar gewichtsverlies en malnutritie leiden. De secundaire factoren zijn de indirecte factoren.

Figuur 2: Multifactoriële oorzaken van kankercachexie. Kankercachexie is het resultaat van een combinatie van multiple factoren. (Nitenberg & Raynard, 2000)

13 

1.2.1. Directe facoren 1.2.1.1. Metabole veranderingen Er treden een tal van veranderingen op in het lichaam van een oncologische patiënt waarbij de metabole veranderingen één van de belangrijkste zijn. Een verstoring van het metabolisme en veranderingen in de energiebehoefte zullen vaak vroeg optreden en vaak nog voor de diagnose gesteld wordt. De verstoring van het metabolisme zal bijdragen tot spierafbraak en verlies van vet in het lichaam. (Strasser & Bruera, 2002)

-

Energiebehoefte / hypermetabolisme

Bij oncologische patiënten is het energieverbruik verhoogd en zal het verschillen t.o.v. de hongerige persoon (zie tabel 2). Hypermetabolisme wordt gedefinieerd als een stijging in de ‘Resting Energy Expenditure (REE), welke een belangrijke eigenschap is van het proces cachexie, maar niet van uithongering. Hypermetabolisme zou dan ook de rechtstreekse oorzaak zijn van gewichtsverlies bij cachectische patiënten. REE omvat het energieverbruik van een persoon in rust. In normale omstandigheden is de REE bij hongeren verlaagd, waardoor de uitputting van de lichaamsvoorraden zo lang mogelijk worden uitgesteld. Bij oncologische patiënten zal dit patroon verstoord worden aangezien zij een hoger energieverbruik zullen hebben, maar eigenlijk zou deze stelling niet veralgemeend mogen worden. (Bozzetti et al, 2009; Nitenberg & Raynard, 2000; Van Cutsem & Arends, 2005)

-

Eiwitmetabolisme

De meest frequente wijziging van het eiwitmetabolisme is een verhoogde proteïneturnover die de synthese van spiereiwitten zal reduceren (zie tabel 2). Ook de stijging in de synthese van inflammatoire eiwitten (acute fase eiwit) en de constante negatieve balans van aminozuren zijn factoren die teweeggebracht worden in het eiwitmetabolisme van een oncologische patiënt. (Nitenberg & Raynard, 2000)

-

Vetmetabolisme

Een gestegen mobilisatie van het perifere vet en een verhoogd niveau aan vetoxidatie zijn belangrijke factoren in het vetmetabolisme die zorgen voor een groot verlies aan vetweefsel. Door de stijging van glycerol en vrije vetzuren in de plasmaconcentratie zal

14 

er een verlies zijn in vetmassa en ontstaat er een negatieve balans. (Marin Caro, Laviano & Pichard, 2007b) Deze verandering in vetmetabolisme speelt een belangrijke rol in het gewichtsverlies.

-

Koolhydraatmetabolisme

Door de aanwezigheid van tumoren zal de productie van lactaat stijgen en hierdoor zal de glucose turnover ook stijgen aangezien lactaat in de lever wordt omgezet in glucose. Deze gluconeogenese van lactaat vereist veel energie en zal dus verantwoordelijk zijn voor een grote energiebesteding. Ook zal het koolhydratenmetabolisme van de oncologische patiënt gekarakteriseerd worden door een stijging in de hepatische glucoseproductie. (Inui, 2002; Nitenberg & Raynard, 2000)

- Cytokinen Volgens Barber et al., 1999 lijken metabole veranderingen gedreven te worden door pro-inflammatoire cytokines. Cytokines spelen een belangrijke rol in de afweer tegen micro-organismen, niet enkel specifiek voor kanker, maar ook bij andere ziekten. Bij kanker leiden deze pro-inflammatoire cytokinen tot anorexie, gewichtsverlies, eiwit- en vetafbraak, verhoging van cortisol en glucagon, verlaging van het insulineniveau, anemie, koorts en verhoging van het energieverbruik. (Nitenberg & Raynard, 2000)

Tabel 2: Het gewichtsverlies bij cachexie is verschillend dan bij uithongering. (Inui, 2002)

15 

1.2.1.2. Klinische factoren Een aantal systemische effecten van de tumor zelf kunnen wijzigingen of moeilijkheden in de voedselopname veroorzaken. Deze klinische factoren die een tumor met zich meebrengt zijn de volgende: anorexia, cachexie, misselijkheid/braken, veranderingen in geur en smaak, vermoeidheid en pijn. Allen zijn ze van invloed op de voedselinname en kunnen enerzijds gewichtsverlies veroorzaken, maar anderzijds ook een verhoogde kans op voedingsdeficiënties door een eenzijdige voedselkeuze. Niet alleen systemische effecten, maar ook lokale effecten van de tumor kunnen bijdragen tot een verminderde voedselopname, waaronder odynofagie en dysfagie, gastro-intestinale obstructie, malabsorptie, vroege verzadigdheid en pijn. (Van Cutsem & Arends, 2005)

1.2.1.3. Lokalisatie tumor De lokalisatie van de tumor is een belangrijke factor om het voedingspatroon in het gedrang te brengen. Zo kunnen hoofd- en halstumoren, evenals tumoren van de slokdarm ernstige dysfagie veroorzaken. Patiënten met slokdarmtumoren zullen vaak een belemmering hebben van hun eetpatroon, aangezien de tumor de passage van de voeding zal beïnvloeden (zie figuur 4). (Van Cutsem & Arends, 2005)

Figuur 3: Slokdarmcarcinoom

Tumoren van de gastro-intestinale tractus kunnen op hun beurt een obstructie en/of een versneld verzadigingsgevoel geven. Maag- en pancreastumoren zijn in staat om de vertering en absorptie van voeding in het gedrang te brengen. (Guenter, Ferguson, Thrush & Coble Voss, (2002). Niet alleen zal de lokalisatie van belang zijn in het

16 

belemmeren van het voedingspatroon, maar ook de soort en de grootte van de tumor of metastasen zijn van invloed.

1.2.1.4. Therapie Het krijgen van een kankerbehandeling kent een aantal gevolgen die op hun beurt een negatieve invloed hebben op de voedingstoestand. De drie basisentiteiten in de behandeling van kanker (chirurgie, radiotherapie en chemotherapie) zullen elk op zich gewichtsverlies veroorzaken.

- Chirurgie: Postoperatief zal het lichaam van de patiënt meer calorieën dan normaal nodig hebben om een goede wondgenezing en herstel te bevorderen. Niet alleen is er een hoger verbruik van calorieën maar daarenboven zal de patiënt vaak ook minder calorieën consumeren t.g.v. nausea, pijn of voedingsrestricties. Het effect van chirurgie op de nutritionele status van de patiënt is dan ook afhankelijk van het type chirurgie. Vaak zullen patiënt met chirurgie aan het gastro-intestinale stelsel een hoger nutritioneel risico induceren, omdat dan zowel de doorgankelijkheid, de vertering als de absorptie van voedsel in het gedrang komt. (Guenter et al., 2002)

- Chemotherapie: Chemotherapie of de toediening van cytotoxische stoffen hebben als effect sneldelende cellen te reduceren en worden bijgevolg systemisch verspreid. Het kent vele gevolgen die elk op hun beurt een negatieve impact hebben en de nutritionele status beïnvloeden met symptomen zoals anorexia, braken, misselijkheid, verminderde smaak, mucositis, constipatie en diarree. (Guenter et al., 2002; Grant & Kravits, 2000 in Van Cutsem & Arends , 2005) De incidentie van elk effect op de nutritonele status is afhankelijk van het gebruikte type chemotherapie (Van Cutsem & Arends, 2005).

- Radiotherapie: Radiotherapie omvat ioniserende bestralingen om sneldelende cellen te laten afsterven. Ook zullen andere sneldelende cellen van het lichaam zoals het gastro-intestinale ephiteel betrokken worden, waarbij de duur, de plaats en de intensiteit van de bestraling

17 

van belang is. Radiotherapie t.h.v. het abdomen zal het intestinale mucosa beschadigen en zal symptomen met zich meebrengen zoals nausea, braken, diarree, pijn en dehydratatie als gevolg. (Guenter et al., 2002)

Vaak zal in de medische behandeling bij kankertherapie een vorm van opiaten gebruikt worden zoals codeïne, morfine en derivaten als pijntherapie. Deze hebben vaak als bijwerking een verminderde passage/constipatie van het gastro-intestinale kanaal. (Inui, 2002) Andere veranderingen zijn wijzigingen in absorptie en metabolisme van voedingsmiddelen, verlies van eetlust, smaakwijzigingen, afkeer van voeding, angst, depressie, pijn en pijnmedicatie. (Grant & Kravits, 2000 & Beer et al, 2004 in Van Cutsem & Arends, 2005; Van Cutsem & Arends, 2005)

1.2.2. Indirecte factoren 1.2.2.1. Psychologische factoren Leven met een ernstige ziekte als kanker is een hele beproeving. Kankerpatiënten zullen niet alleen geconfronteerd worden met belangrijke fysieke moeilijkheden die een directe invloed hebben op het leven maar uit onderzoek blijkt dat ze ook heel wat emotionele problemen kennen. (Chochinov, 2001 in Eelen et al., 2007). Oncologische patiënten zullen geconfronteerd worden met zorgen, stress en angst. Niet alleen zal de diagnose van kanker zal vaak angst en psychologische stress veroorzaken, maar ook de prognose zal een grote onzekerheid met zich meebrengen. Deze psychologische stressfactoren kunnen onrechtreeks van invloed zijn op de voedingstoestand van de kankerpatiënten.

Ongeveer één derde van de volwassen patiënten met kanker ervaart psychologische stress en veel van deze stress wordt niet erkend of behandeld (Holland & Bultz, 2007). Bij patiënten met een vergevorderde ziektetoestand wordt zelfs een stijging gezien van deze stress (Holland & Bultz, 2007). Gezien het belang en de toenemende nood aan psychosociale begeleiding toont aan dat er een belangrijke kloof bestaat tussen de psychosociale noden van de kankerpatiënt en het aanbod van de hulpverleners (Razavi et al., 2005 in Eelen et al., 2007). Het onderzoek van Eelen et al., 2007 geeft aan dat het voornamelijk psychosociale moeilijkheden betreft zoals namelijk een verstoord

18 

lichaamsbeeld, psychosociale noden, cognitief functioneren, relaties met vrienden en familie, angst en onzekerheid voor medische omstandigheden, relaties met de kinderen en problemen op het werk. Ook moeilijkheden in de partnerrelatie zoals communicatie en fysiek contact met de partner of gebrek aan aandacht van de partner worden vaak gezien. Het behandelen en screenen van emotionele en psychologische stress moet gezien worden als een geïntegreerd deel van kwalitatieve patiëntenzorg (Holland & Bultz, 2007).

Daarnaast kan voeding zelf een bron van emotie en stress zijn, omdat voeding wordt gezien als een bijdrage aan leven, gezondheid en herstel. Spanningen rondom de voeding treft enerzijds de patiënt, maar anderzijds ook de naasten, aangezien die vaak de zorg voor voeding op zich nemen. Spanning rond het eetpatroon werken negatief op het vermogen van de patiënt om voldoende voeding trachten te gebruiken.

1.2.2.2. Voedselvoorziening Oncologische patiënten hebben vaak moeilijkheden met hun eetpatroon, aangezien vaak een verstoorde eetlust door de tumor zelf of door de behandeling in de hand gewerkt wordt. Ook externe factoren kunnen bijdragen tot voedingsproblemen. Zo kunnen de gerechten die de patiënt voorgeschoteld krijgt weinig of niet aangepast zijn aan zijn/haar conditie. Namelijk indien de patiënt slikproblemen heeft, zullen vloeibare voedingsmiddelen beter genuttigd kunnen worden. Ook wanneer smaak- en geuraversies door de therapie zijn opgetreden, zal de patiënt vaak andere eetgewoonten krijgen die bovendien niet altijd beschikbaar zijn. De wachttijden in het ziekenhuis en de belastende onderzoeken kunnen er ook voor zorgen dat de oncologische patiënt vaak gestoord wordt in zijn eetpatroon.

1.3. GEVOLGEN MALNUTRITIE EN KANKER

Enerzijds zullen er een aantal belangrijke fysiologische consequenties van kankergeassocieerde malnutritie een aantasting geven bij de patiënt. Malnutritie brengt lichamelijke gevolgen met zich mee zoals een verminderde reactie op de chemotherapie,

19 

een verhoogd risico van toxiciteit geïnduceerd door chemotherapie, verminderde immuniteit, spieratrofie en oedemen, een verhoogd risico op post-operatieve complicaties en doorligwonden door een gestoorde wondheling en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Von Meyenfeldt, 2005). Maar ook kan de long- en hartfunctie gestoord zijn bij de ondervoede patiënt. Anderzijds zal de patiënt ook psychologische consequenties ervaren t.g.v. malnutritie bij kanker zoals een verminderde kwaliteit van leven, stress, vermoeidheid en depressie. (Kubrak & Jensen, 2007)

Dat ondervoeding leidt tot substantieel hogere kosten van de gezondheidszorg en een hogere mortaliteit blijkt uit een aantal studies (Kruizenga, Evers, Schilp & De Bondt, 2010). Aangezien ondervoeding een verlengde hospitalisatie met zich meebrengt, zal het gebruik van de gezondheidszorg stijgen wat samenhangt met een verhoogde kost (Kubrak & Jensen, 2007, Chima et al, 1997 in Gyung-Ah et al., 2010; Senesse, 2008).

Om deze negatieve gezondheidsgevolgen van kankergeassocieerde malnutritie te kunnen voorkomen of verminderen is een vroege herkenning en behandeling van de ondervoeding van belang. Zo kunnen de outcomes van de patiënten met hun specifieke nutritionele noden verbeterd worden. Daarom het belang van de nutritionele screening om deze gevolgen in te perken. (Kruizenga et al, 2010; Von Meyenfeldt, 2005)

1.4. KANKERCACHEXIE

1.4.1. Definitie Het woord cachexie is uit het Grieks afgeleid (Bruera, 1997 in Inui, 2002): • ‘Kakos’ of slecht • ‘Hexis’ of conditie “Kankercachexie is een complex syndroom gekenmerkt door een chronisch, progressief en onvrijwillig gewichtsverlies dat slecht of slechts gedeeltelijk reageert op standaard nutritionele ondersteuning en wordt vaak geassocieerd met anorexia, vroege verzadiging en asthenie” ( Bozzetti, 2009, p 445-456).

20 

Cachexie zal vaak optreden bij mensen met kanker waarbij de patiënt weinig tot geen energie meer heeft en waarbij het welzijn en de levenskwaliteit sterk is verminderd. Cachexie kan klinisch aanzien worden als een toestand van toenemend gewichtsverlies. (Stichting Tegen Kanker, 2010)

1.4.2. Incidentie Deze onverbiddelijke progressie van nutritionele achteruitgang omvat ongeveer 50 % van de patiënten met maligne stoornissen en 80 % van de patiënten met kanker van het gastro-intestinale stelsel (Palesty & Dudrick, 2003). Uit een studie van Harrison, 1997 in Palesty & Dudrick, 2003 blijkt dat patiënten met colonkanker een intermediaire frequentie hebben van gewichtsverlies (48-61%) en patiënten met een maag- of pancreascarcinoom een hoge frequentie (83-87%). Ook blijkt het probleem van kankercachexie verergerd te zijn bij patiënten met maligne aandoeningen van het gastro-instestinale stelsel. Enerzijds omdat niet alleen de kankergeassocieerde mediatoren van cachexie actief zijn in het induceren van gewichtsverlies en in de achteruitgang van de functionele status. Maar anderzijds ook doordat de normale wijze van inname van voedingsstoffen in het gedrang komt door de directe betrokkenheid van het gastro-intestinale stelsel door aanwezigheid van een tumor. Bij dit dubbel gevaar van maligniteiten van het digestieve stelsel, is het noodzakelijk om extra nutritionele screening of ondersteuning te bieden.

1.4.3. Gewichtsverlies Veel patiënten met kanker ervaren een ongewenst gewichtsverlies tijdens de ziekte. Vaak is gewichtsverlies zelfs al één van de eerste symptomen bij het optreden van kanker en zal patiënten er vaak toe aanleiden om een medisch consult te raadplegen. (Guenter et al. 2002) Het voorkomen van gewichtsverlies is afhankelijk van het stadium van de ziekte. Bij 15 tot 40 % van alle patiënten met kanker is er sprake van gewichtsverlies tot zelfs anorexie (zie deel 1.4.4.) in een vroeg stadium en dit vooral bij pancreas- en maagcarcinomen. Vaak loopt dit cijfer op tot 85 % in vergevorderde stadia. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005)

21 

Het optreden van gewichtsverlies is afhankelijk van het soort kanker. Gewichtsverlies zal bij 50 tot 60 % van de patiënten in vergevorderde stadia optreden bij patiënten met coloncarcinoom. Bij patiënten met een maag- of pancreascarcinoom is er gewichtsverlies in 80 tot 90 % van de gevallen. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005)

1.4.4. Cachexie versus anorexie Hoewel het twee verschillende begrippen zijn, kunnen ze bij de oncologische patiënt toch niet van elkaar gescheiden worden. Onder anorexie wordt een gebrek aan eetlust verstaan. Anorexie is de subjectieve beleving van de patiënt, die door diverse factoren veroorzaakt en beïnvloed kan worden. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005) Zo zullen mensen met kanker dikwijls problemen kennen zoals pijn, malabsorptie, angst, stress, etc. waardoor de eetlust zal dalen (Inui, 2002). Vaak zal bij de meeste kankers dit verlies aan eetlust in verhouding staan tot het stadium waarin de kanker zich bevindt (Heyens, 2010). Als gevolg van anorexie ontstaat (ongewild) gewichtsverlies, waardoor het risico op ondervoeding stijgt. Cachexie daarentegen is een sterk verslechterde lichamelijke gesteldheid, gekenmerkt door vermagering en spieratrofie. Cachexie gaat gepaard met complexe veranderingen in het metabolisme. Anorexie treedt meestal relatief vroeg in het ziekteverloop op, terwijl cachexie vaak in de laatste periode (al dan niet voor het overlijden) optreedt. Asthenie betekent algemene zwakte, gekenmerkt door lichamelijk moeheid, verminderd vermogen tot lichamelijke activiteiten en psychische uitputting, blijkend uit concentratiestoornissen, geheugenverlies en emotionele labiliteit. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005)

Bij oncologische patiënten spreekt men dan ook vaak van het anorexie-cachexiesyndroom, welk bestaat uit een combinatie van anorexie, asthenie en cachexie. Het is een syndroom van verminderde eetlust, gewichtsverlies, inflammatoire toestand en metabole veranderingen (Bozzetti et al, 2009). In meer dan 20 % van de gevallen is het anorexie-cachexie-syndroom de directe oorzaak van het overlijden. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005)

22 

1.4.5. Gevolgen van cachexie Deze cachexie is een algemene oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met vergevorderde kanker. In vergelijking met gewichtsverlies onafhankelijk van kanker, is kankercachexie gekarakteriseerd met metabole ontregelingen zoals een verstoorde energiebalans, een verhoogde voedselbehoefte en een abnormaal verlies van voedingsstoffen maar ook anorexia. (Barber, Ross & Fearon, 1999)

Andere associaties met dit metabool syndroom zijn vroege verzadigdheid en verminderde voedselinname, oedemen, vermoeidheid, verminderde wondheling, een gestoorde immuunfunctie, een gedaalde quality of life en afname van aandacht en concentratie (Inui, 2002; Nittenberg & Raynard, 2000; Von Meyenfeldt, 2005)

1.5. VOEDINGCONSULT

1.5.1. Doelstelling voedingsadvies Een voedingspatroon kan bijdragen tot het ontstaan van sommige vormen van kanker maar ook tot het voorkomen ervan. Er wordt steeds minder gepraat over de rol van voeding bij de behandeling van kanker, want men kan voeding niet beschouwen als een therapie bij kanker, maar gezonde voeding kan wel een belangrijke ondersteunende rol spelen tijdens de kankerbehandeling. Zo kan voeding ertoe bijdragen dat de oncologische patiënt een goede conditie behoudt en dat de weerstand beter blijft waardoor de patiënt minder kans heeft op het krijgen van infecties en complicaties. (Heyens, 2010; De Winter, 2001)

Het doel van voedingsconsulten is veelzijdig, ongeacht welke therapie de oncologische patiënt krijgt. Daarom zal de voedingsconsulent een aantal doelstellingen voor ogen moeten houden zoals (Heyens, 2010): -

Handhaven van de voedingstoestand of vermijden van een achteruitgang van de voedingstoestand.

-

Verminderen of het niet onnodig laten toenemen van klachten.

23 

-

Optimaal informatie bieden aan de patiënt en/of mantelzorgers over de relatie van voeding en kanker.

Er bestaat geen algemeen gestandaardiseerd voedingsadvies bij kanker maar wel moet er getracht worden de doelstellingen te bereiken en het consult zo goed als mogelijk aan te passen aan het individu. Een individuele uitwerking van het consult zal rekening houden met specifieke medische gegevens en klachten maar ook de psychologische draagkracht van de patiënt. Dit om de levenskwaliteit van de oncologische patiënt te bevorderen. Naast het geven van concreet en individueel aangepast voedingsadvies is het van groot belang ook aandacht te geven aan de sociale en emotionele aspecten van de oncologische patiënt. Enkel zo zal voeding een meerwaarde bieden. (Heyens, 2010)

1.5.2. Nutritionele screening en beoordeling Om voedingsproblemen tijdens de behandeling van de oncologische patiënt te achterhalen, is het van groot belang dat de diëtiste de medische gegevens van de patiënt voor ogen houdt. Een aantal noodzakelijk gegevens om het voedingsadvies te optimaliseren zijn: soort tumor, de lokalisatie, het stadium, de therapie, symptomen van anorexie, smaak- en/of reukveranderingen, vermoeidheid, gewicht, lengte, etc. (De Winter, 2001). Deze eerste screening zou bij alle oncologische patiënten die radio- en/of chemotherapie krijgen moeten worden uitgevoerd waarbij ongewild gewichtsverlies een betrouwbare parameter is voor verslechtering van de voedingstoestand (Davies, 2005; Senesse, 2008). Men spreekt van ongewenst gewichtsverlies van > 5 % binnen één maand of >10 % gewichtsverlies binnen zes maanden. Bij de diagnose is er in 50 tot 60 % van de gevallen al sprake van relevant gewichtsverlies. In vergevorderde stadia van kanker komt ongewenst gewichtsverlies bij vrijwel alle patiënten voor. (Heyens, 2010)

Ook verpleegkundigen moeten in staat zijn een eerste screening uit te voeren van de voedingsstatus, om zo de diëtiste of klinisch voedingsspecialist te verwittigen voor een meer gedetailleerde beoordeling van de voedingsstatus (Davies, 2005). De nutritionele beoordeling of screening is een essentiële stap in het globale management van alle kankerpatiënten (Senesse, 2008). Met het oog op een effectieve nutritionele interventie en management van kankerpatiënten is de ontwikkeling en implementatie van

24 

screening- en beoordelingsinstrumenten essentieel (Von Meyenfeldt, 2005). Want het gebruik van bruikbare screeningsmethoden is fundamenteel voor een effectieve nutritionele interventie (Davies, 2005).

1.5.3. Nutritionele ondersteuning Ondanks het wijde verspreide aanbod van allerlei voedingssupplementen, is er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het innemen van voedingssupplementen zonder medisch aantoonbaar bewijs een positief effect zou hebben tijdens de behandeling. Voedingstekorten, aangetoond door bloedanalyses, aanvullen door voedingssupplementen daarentegen is wel al bewezen in zijn nut. (Heyens, 2010).

Orale voedingssupplementen is de simpelste, meest natuurlijke en minst invasieve methode om de voedingsopname te doen stijgen (Davies, 2005; Von Meyenfeldt, 2005). Orale voedingssupplementen zijn effectief wanneer de patiënt niet in staat is om aan de eisen van een normale voeding te voldoen, ondanks voedingsadvies. Voordelen van orale voedingssupplementen zijn een toegenomen eetlust, gewichtstoename, gedaalde gastro-intestinale toxiciteit en een gestegen prestatievermogen (Barber et al, 1999 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Het succes van orale voedingssupplementen is afhankelijk van de geconsumeerde hoeveelheid over een bepaalde periode (Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005).

Enterale voeding is geïndiceerd bij patiënten die niet in staat zijn hun nutritionele noden oraal in te nemen. Dit kan te wijten zijn aan de onmogelijkheid om te eten als resultaat van dysfagie, gastro-intestinale obstructie, pathologie van het centraal zenuwstelsel,… Enterale voeding kan ook geïndiceerd zijn in gevallen waar nutritionele noden niet voldaan kunnen worden als gevolg van neveneffecten van de therapie zoals een verstoorde spijsvertering of absorptie (Mutlu & Mobarhan, 2000 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Bij patiënten met kanker heeft enterale voeding resultaten zoals een gestegen eetlust en een gestegen energie en proteïne opname waardoor ook de nutritionele voedingsstatus stijgt. Enterale voeding bij kankerpatiënten zal de ziekenhuisduur significant verkorten, maar ook de infectieuze en niet-infectieuze complicaties van parenterale voeding. (Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005)

25 

Enterale voeding verdient de voorkeur in termen van ‘quality of life’, fysieke en systemische respons en kosten (Elia et al., 2005 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005).

Parenterale voeding of TPN (Total Parenteral Nutrition) is zelden geïndiceerd bij kankerpatiënten gezien de negatieve impact op de klinische resultaten, zoals infectieuze complicaties, sepsis en de duur van de ziekenhuis opname (Elia et al., 2005 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Er is namelijk geen reden voor het geven van parenterale nutritie als de inname van voeding via de orale of enterale weg adequaat is (Bozzetti et al., 2009). Wel zal in gevallen waarbij enterale voeding fysiek onmogelijk is, parenterale voeding geïndiceerd zijn. Beslissingen rond het product type, de toedieningsweg en het type van katheter worden gemaakt door de behandelende arts. (Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Therapeutische doelen van parenterale voeding bij kanker patiënten zijn: -

preventie en behandelen van ondervoeding/cachexie

-

verbeteren van het succes van de behandeling

-

nevenwerkingen van de behandeling onder controle te houden

-

verbeteren van de kwaliteit van leven.

Dit met als doel een verbetering van de lichaamsconditie en patiëntenoutcomes (Bozzetti et al., 2009).

Proactieve nutritionele interventies zouden idealiter een geïntegreerd deel vormen van kankerbehandeling, met als doel de klinische outcomes en kwaliteit van leven te verbeteren (Von Meyenfeldt, 2005).

1.6. QUALITY OF LIFE

Bij oncologische patiënten is de kwaliteit van leven een probleem geworden dat steeds meer in de kijker staat aangezien meer patiënten kunnen behandeld worden, maar daarom niet genezen kunnen worden. Omdat de verwachte overleving van deze patiënten is toegenomen, is er een consequente nood aan het tevreden stellen van de

26 

behoeften en verwachtingen van deze patiënten. (Marin Caro, Laviano & Pichard, 2007b)

Volgens Marin Caro et al., 2007b omvat ‘quality of life’ of ‘kwaliteit van leven’ bij de mens fysieke, psychologische en sociale factoren. Kanker heeft namelijk een negatieve impact op de nutritionele status, welke op zijn beurt vertaald zal worden in ongunstige klinische resultaten, psychologische en socio-economische tekortkomingen of aantastingen, wat uiteindelijk resulteert in een verminderde kwaliteit van leven (QoL) (zie figuur 5). De wijzigingen in het multidimensioneel concept zullen van invloed zijn op de kwaliteit van leven en daarom is het van groot belang om elk van deze dimensies de nodige aandacht te geven. (Marin Caro et al., 2007b)

Figuur 4: Kanker leidt tot verminderde quality of life (Marin Caro et al., 2007b)

Nutritionele symptomen zoals cachexie, anorexie, gewichtverlies en malnutritie zijn vaak geassocieerd met een gedaalde kwaliteit van leven. Daarom heeft een vroege nutritionele interventie een positieve impact op de kwaliteit van leven. Uit onderzoek van Le, Hopkins & Kee Fung, 2005 in Marin Caro et al, 2007b blijkt dat een verminderde reactie op de oncologische behandeling frequent geassocieerd wordt met een lage kwaliteit van leven.

27 

Aangezien kankerpatiënten een significante invloed van hun nutritionele status op de kwaliteit van leven rapporteren (Brown, Beyers & Doyle in Marin Caro et al., 2007b) is het van groot belang om persoonlijke en specifieke nutritionele interventies te bieden aan de patiënt die gelijktijdig met de oncologische behandeling lopen om zo de kwaliteit van leven trachten te verbeteren. (Marin Caro et al., 2007b)

1.7. ZOEKSTRATEGIE

Als zoekstrategie voor deze literatuurstudie werd er in eerste instantie de online bibliotheek van de Universiteit Gent gehanteerd om zo externe databronnen zoals PubMed of Web of Science te kunnen doorzoeken. Met het oog op de opbouw van de literatuurstudie werd het noodzakelijk geacht om zicht te krijgen op de verschillende elementen die van invloed zijn rond voedingsadvies bij digestieve oncologische patiënten. Om dit inzicht te realiseren, werden de verschillende trefwoorden uit de titel ontleed. Er werd gezocht naar informatie rond nutritionele screening en beoordeling bij gewichtsverlies, de impact van nutritionele steun op de patiëntenoutcome en het voedingspatroon tijdens de duur van de ziekte.

Bij de specifieke zoekactie werden de termen ‘cancer related malnutrition’, ‘nutrition support AND cancer weightloss’, ‘tumor induced weight loss’, ‘cachexia’, ‘dietary counseling’ en ‘gastrointestinal cancer’ gehanteerd en dit vaak in combinatie met elkaar. Tevens werd er gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode en werden nog enkele bruikbare artikels gevonden via de referenties die vermeld stonden in de reeds eerder gevonden literatuur.

28 

HOOFDSTUK 2: ONDERZOEKSMETHODE

2.1. PROBLEEM– EN DOELSTELLING VAN HET ONDERZOEK

Oncologische patiënten vormen een risicogroep m.b.t. een slechte voedingstoestand. Binnen deze groep verdienen de gastro-oncologische patiënten extra aandacht aangezien gewichtsverlies een zeer frequent voorkomend fenomeen en klacht is. De oorzaken voor dit gewichtsverlies zijn veelvuldig: de ziekte an sich, de behandeling, de tumorlokalisatie of zelfs psychologische problemen zoals stress en angst.

Deze ondervoeding bij oncologische patiënten kan tot gevolg hebben dat enerzijds de behoefte aan energie en voedingsstoffen toeneemt en anderzijds dat de inname van voedsel bemoeilijkt wordt en het ingenomen voedsel minder efficiënt benut kan worden. Daarenboven kan de ondervoeding in de hand gewerkt worden door een te restrictieve voeding. Deze factoren zorgen ervoor dat in vele gevallen een voedingsadvies of zelfs voedingsondersteuning noodzakelijk is.

In dit retrospectief onderzoek wordt er nagegaan of via een voedingsadvies aan de patiënt het gewichtsverlies beperkt is kunnen blijven maar er wordt ook nagegaan, indien er voedingsondersteuning werd gegeven, of dit het gewichtsverlies heeft kunnen afremmen. Er wordt nagekeken in hoeveel gevallen er een consult van de diëtiste is gevraagd en in hoeveel gevallen er een tweede consult is gevraagd. Aan de hand van een aantal factoren wordt nadien bekeken hoeveel patiënten echt baat hebben bij het consult.

Het onderzoek spitst zich specifiek toe op het nut van voedingsadvies bij digestieve oncologie, waarbij de impact van het inschakelen van nutritionele ondersteuning extra aandacht werd gegeven. Het doel van deze studie is om na te gaan of voedingsadvies en/of voedingsondersteuning effectief bijdragen aan de baten van gastro-oncologische patiënten, namelijk gewichtstoename t.o.v. de kosten. Een effectieve berekening van kosten valt buiten de scoop van dit onderzoek, gezien in dit onderzoek ‘kosten’ aanzien worden als een negatieve ervaring die de patiënt met het voedingsadvies ondervindt. Als

29 

kosten-baten analyse wordt specifieker de afweging van de voordelen van het voedingsadvies t.o.v. de ervaren voedingsproblemen bedoeld en wordt er bekeken hoeveel patiënten echt baat hebben bij het consult.

2.2. PATIËNTENPOPULATIE

2.2.1. Inclusiecriteria Om in het onderzoek geïncludeerd te worden, moesten er aan een aantal criteria voldaan worden. Zo werden enkel patiënten opgenomen met een tumor van de gastroenterologisch stelsel. Meer bepaald patiënten met een rectum-, gemetastaseerd rectum-, colon-, gemetastaseerd colon-, slokdarm-, pancreas-, cholangio- en maagcarcinoom.

Een andere criterium om opgenomen te worden in het onderzoek was patiënt te zijn die via het dagziekenhuis kwam in de periode van 1 april 2007 t.e.m. 31 november 2010 en die een dieetconsult gehad hebben. Het betreft ook patiënten die behandeld worden in zowel neo-adjuvante, adjuvante en/of gemetastaseerde setting. Leeftijd en startgewicht werden niet gehanteerd als inclusiecriteria. Gehospitaliseerde patiënten werden niet opgenomen in het onderzoek aangezien van deze groep geen gegevens beschikbaar waren.

2.2.2. Gegevensverzameling en gegevensanalyse Voor de goedkeuring van de uitvoering van het empirisch onderzoek werden de doelstellingen voorgelegd aan het ethisch comité. Een deel van de geïncludeerde patiënten is overleden en een deel is uit de follow-up verdwenen zodat het niet mogelijk is om aan die patiënten toestemming te vragen voor inzage in het medisch dossier. Het nummer protocol dat werd toegekend is 2009/593 en het onderzoek werd goedgekeurd op 11/01/2010.

De opzet van dit retrospectief onderzoek betreft een gegevensverzameling van een groep patiënten bekomen op de dagkliniek BAS (Bloed, Ademhaling en Spijsvertering) van het Universitair Ziekenhuis te Gent. De diëtisten moesten in staat zijn de medische relevante gegevens te kunnen beoordelen om zo een gepast consult te kunnen bieden

30 

aan de patiënten. Van de diëtisten werd een lijst bekomen van alle digestieve oncologische patiënten die een consult kregen van hen.

De analyse van dit monocentrisch onderzoek omvat een retrospectieve werking tot 1 april 2007 waarbij alle gastro-oncologische patiëntendossiers ingekeken werden waarbij er een consult van de diëtiste is gevraagd. Het inkijken van deze dossiers gebeurt aan de hand van het Elektronisch Patiënten Dossier in het Universitair Ziekenhuis te Gent. De gegevens die werden geanalyseerd worden als variabelen gebruikt in het onderzoek en werden in een database gezet met het programma ‘SPSS 15’.

2.3. VARIABELEN

Om een verband aan te tonen werd gebruik gemaakt van een aantal experimentele variabelen, namelijk afhankelijke en onafhankelijke, kwantitatieve en kwalitatieve variabelen.

2.3.1. Body Mass Index De Body Mass Index (BMI) of Quetelet Index (QI) van elke patiënt wordt bepaald aan de hand van de lengte en het lichaamsgewicht van de patiënt. In sommige gevallen was deze al berekend door de diëtist, in andere gevallen werd hij berekend. De BMI wordt gebruikt om het ideale gewicht van de patiënt te bepalen of te beoordelen.

Aan de hand van de berekende BMI kan de voedingsstatus bepaald worden (zie tabel 3). Een interval dat aanvaardbaar is voor de BMI is tussen de 20 en 25. Waarden gelegen tussen dit interval kunnen als normaal beschouwd worden. Indien de BMI tussen 18,5 en 20 is gelegen, dan spreekt men van een lichte ondervoeding en vanaf dat de waarde beneden de 18,5 zakt, dan spreekt men van zware ondervoeding. Wanneer de BMI tussen de 25 en 30 ligt dan spreekt men van overgewicht en vanaf meer dan 30 spreekt men over zwaarlijvigheid. (WHO, 2010)

31 

 

    Tabel 3: BMI-waarden Body Mass Index

Aard van het gewicht

< 18,5

Ondergewicht

18,5 – 24,9

Normaal gewicht

25 – 30

Overgewicht

> 30

Zwaarlijvigheid

2.3.2. Voedingsproblemen Een aantal voedingsproblemen die vaak optreden tijdens de behandeling bij digestieve oncologische

patiënten

werden

nagegaan

om

zo

te

achterhalen

welke

voedingsproblemen het meest frequent voorkomen vergeleken tussen de verschillende types van tumor of tussen de verschillende types van behandeling. -

Pijn

Pijn heeft een grote invloed op het voedingspatroon van de patiënt, daarom dat dit een belangrijke variabele is om geïncludeerd te worden bij de voedingsproblemen. Onder deze variabele kunnen een aantal soorten pijn omvat worden. Namelijk pijn van de tumor zelf, maar ook pijn veroorzaakt door de behandeling. Specifieker kan dit pijn van de chirurgie zijn of pijn ten gevolge van chemo- of radiotherapie. Een veel voorkomend type van pijn, in dit onderzoek, veroorzaakt door de behandeling was stomatitis of mucositis van het gastro-intestinale stelsel. Dit met als gevolg pijn bij het slikken van eten. Een andere veel voorkomende vorm was pijn ten gevolge van constipatie, diarree of infecties. Pijn ten gevolge van de tumor zelf kon veroorzaakt worden door druk of metastasen. Andere vormen van pijn die minder frequent het eetpatroon beïnvloedden waren neuropathische pijnen of pijnen ten gevolge van langdurige zwakte. -

Verminderde eetlust

Een verminderde eetlust kent verschillende oorzaken. Eerst en vooral zal het ziekteproces op zich de eetlust beïnvloeden. Ook de behandeling van de ziekte kan ertoe bijdragen de eetlust te doen verminderen zoals reuk- en smaakzin veranderingen ten gevolge van radio- en/of chemotherapie. Nevenwerkingen van de behandeling, zoals pijn of vermoeidheid, kunnen een verminderde eetlust in de hand werken. Niet alleen

32 

fysieke maar ook psychische gevolgen zoals angst en spanningen dragen bij tot een verminderde eetlust van de patiënt. -

Constipatie

De variabele constipatie kent in dit onderzoek vele oorzaken. Vaak zal de tumor zelf een grote aanleiding vormen, aangezien het hier gaat om digestieve oncologische patiënten. Constipatie kan ook het gevolg zijn van de behandeling op zich of van de medicatie. Verder kan constipatie ook veroorzaakt worden door een te geringe voedselinname, te weinig vochtopname, geringe lichaamsbeweging, algemene zwakte, angst of stress. -

Diarree

Het optreden van diarree kent vele oorzaken. Als gevolg van de tumor kan de ziekte zelf diarree veroorzaken. Bepaalde medicijnen zoals antibiotica en chemo- of radiotherapie kunnen het darmslijmvlies beschadigen en diarree veroorzaken. Ook heelkundige ingrepen zoals het verwijdering van een deel van de darm, maag of pancreas kunnen het optreden van diarree beïnvloeden. Daar diarree een invloed zal hebben op de voedingsstatus werd ook deze variabele opgenomen onder de voedingsproblemen. -

Nausea/braken

Nausea of braken kan optreden als gevolg van de behandeling en dit acuut of anticipatoir door stress, angst of eerdere negatieve ervaringen. Het spreekt voor zich dat deze variabele het voedingspatroon sterk zal beïnvloeden, waardoor hij werd opgenomen in de voedingsproblemen. -

Vermoeidheid

Vermoeidheid werd in dit onderzoek opgenomen als variabele aangezien het bijdraagt tot een verminderde voedselinname en dus voedingsproblemen kan veroorzaken. De oorzaken van vermoeidheid zijn veelzijdig. Namelijk de behandeling zelf, geneesmiddelen,

bloedarmoede,

anorexie,

wijzigingen

in

het

metabolisme,

psychologische factoren, pijn, infecties en beperkte mobiliteit kunnen bijstaan in het ontstaan van vermoeidheid. -

Vermagering

Vermagering is in dit onderzoek een subjectieve parameter die werd beoordeeld door de onderzoeker aan de hand van het verslag van de voedingsconsultatie van de diëtiste.

33 

Vaak werd er omschreven door de diëtiste dat er toch vermagering is en dit los van een ernstig gewichtsverlies.

Allen hebben deze variabelen een dummycodering met ‘ja’ of ‘neen’.

2.3.3. Voedingsconsult Iedereen opgenomen in dit onderzoek kreeg een voedingsconsult van de diëtiste. In het UZ Gent zullen normaal gezien alle nieuwe digestieve oncologische patiënten gezien worden door de diëtiste aan de hand van een voedingsconsult. Ook op vraag van de verpleegkundigen of artsen kan een voedingsconsult verkregen worden. Niet alleen het medisch team kan een voedingsconsult aanvragen, ook op vraag van de patiënt kan er hulp geboden worden door de diëtiste. Of er al dan niet een tweede consult door de diëtiste komt, wordt bepaald door de diëtiste zelf in samenspraak met de patiënt. De diëtiste is vrij naargelang de frequentie van de voedingsconsulten. Ook voor een tweede voedingsconsult kan de behandelende arts of verpleegkundige een tweede advies van de diëtiste aanvragen. Initieel wordt er altijd een kennismakingsgesprek gevoerd en dit met of zonder dieetaanpassingen. Sommige mensen hebben de hulp van een diëtiste niet nodig aangezien ze geen voedingsproblemen ervaren. Toch zal de diëtiste altijd kort informatie geven aan de oncologische patiënt. Anderzijds kan bij dit eerste gesprek meteen ook een aanpassing of bijsturing van de eetgewoonten gedaan worden door de diëtiste. Deze aanpassingen gebeuren dan naargelang de tumor en het al dan niet presenteren van voedingsproblemen. Vaak kan het zijn dat de diëtiste bij dit eerste voedingsconsult orale voedingssupplementen geeft aan de patiënt, afhankelijk van de ernst van de ondervoeding. Soms wordt ook een aanpassing van de eetgewoonten in combinatie met orale bijvoeding gehanteerd. De noodzaak van enterale voeding of TPN zal in samenspraak zijn met de arts, of zal soms al opgestart zijn door de arts. Een klein deel van de patiënten zal zich toespitsen op andere alternatieve voedingstherapieën zoals zwarte thee, groene klei, macrobiotische voeding of natuurgeneeskunde.

34 

2.3.4. Therapie De in het onderzoek opgenomen therapieën zijn in eerste plaats afhankelijk van het soort kanker, de lokalisatie en de uitgebreidheid van de tumor. Het is de behandelende arts die de therapiekeuze zal bepalen en dit in functie van de algemene conditie en leeftijd van de patiënt. In dit onderzoek zijn de verschillende therapieën de volgende: -

Chemotherapie (CH)

-

Neo-adjuvante radio- chemotherapie (Neo-adjuvante R-CHT)

-

Heelkunde + chemotherapie (HK + CH)

-

Chemotherapie + radiotherapie (CH + RT)

-

Heelkunde + radiotherapie + chemotherapie (HK + RT + CH)

-

Radiotherapie + heelkunde (RT + HK)

-

Geen therapie haalbaar

De therapiekeuze chemotherapie wordt, in dit onderzoek, vaak in een palliatieve fase gegeven zoals bij gemetastaseerde kankers maar kan ook adjuvant toegediend worden ter ondersteuning van heelkunde of radiotherapie. De therapiekeuze neo-adjuvante radiochemotherapie zal in dit onderzoek hoofdzakelijk bij patiënten toegediend worden bij patiënten met een rectumcarcinoom.

35 

HOOFDSTUK 3: RESULTATEN

3.1. BESCHRIJVENDE EN STATISTISCHE RESULTATEN

In dit onderzoek werden 213 patiënten opgenomen die voldeden aan de inclusiecriteria van de dienst Gastro-enterologie van het Universitair Ziekenhuis Gent. In eerste instantie wordt er een duidelijk overzicht gecreëerd van de patiëntengegevens door de frequenties op te vragen. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de geïncludeerde patiënten met hun diagnose (zie tabel 4).

Tabel 4: Aantal patiënten en hun diagnose Diagnose

Aantal (n)

Rectumcarcinoom

22

Gemetastaseerd rectumcarcinoom

40

Coloncarcinoom

7

Gemetaseerd coloncarcinoom

67

Slokdarmcarcinoom

13

Pancreascarcinoom

32

Maagcarcinoom

12

Andere

20

Totaal

213

Uit de database blijkt dat een aantal groepen zoals cholangiocarcinomen, Klatskin tumoren of metastaseringen met ongekende oorsprong uit te weinig participanten bestaan, waardoor ze zijn samen genomen onder de groep ‘andere’ (20 participanten).

Om het statistisch onderzoek meer betrouwbaar te maken, wordt enkel verder gewerkt met de grootste groepen en zijn sommige groepen samengenomen om een grotere groep te vormen.

36 

-

Groep 1: Aangezien de groep van de gemetastaseerde rectumcarcinomen (n = 40) en van de gemetastaseerde coloncarcinomen (n = 67)

dezelfde

behandeling

van

krijgen,

zijn

ze

samen

genomen

als

groep

de

gemetastaseerde colorectale carcinomen (n = 107). -

Groep 2: Pancreascarcinomen (n = 32).

-

Groep 3: Slokdarmcarcinomen (n = 13) en maagcarcinomen (n = 12) behoren tot één groep (n = 25). Deze zijn samengenomen omwille van de gelijklopende histologie van de tumor, niet omwille van het type therapie dat ze krijgen.

-

Groep 4: De groep van de rectumcarcinomen (n = 22) vormen een groep op zich aangezien deze patiënten neo-adjuvante radio- en chemotherapie krijgen.

Het totaal aantal participanten waarmee een statistische verwerking wordt gedaan, omvat deze vier groepen, namelijk 186 participanten (N).

Via Recode into different variable werden de vier groepen aangemaakt, waarna met de functie select cases de beschrijvende kenmerken van de vier groepen apart konden worden opgevraagd.

Bij de statistische verwerking van de resultaten wordt een p-waarde < 0,05 als significant beschouwd in dit onderzoek. Indien de p-waarde kleiner is dan 0,05 dan kunnen we zeggen dat de verschillen significant zijn op het niveau van 5 %.

3.1.1. Geslacht 3.1.1.1. Geslacht: beschrijvende resultaten De verdeling over het totaal aantal participerende mannen en vrouwen die werden opgenomen in de vier groepen (N = 186) wordt in onderstaande tabel (zie tabel 5) weergegeven. Er kan worden afgeleid dat zowel in groep 1, 3 als 4 telkens meer mannen zijn dan vrouwen. Dus de groep van de gemetastaseerde colorectale carcinomen, de maag- en slokdarm carcinomen en de rectumcarcinomen houden allen het meeste mannen in.

37 

Tabel 5: Geslachtsverhouding  Geslacht

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totaal

Mannen

63,6 %

31,3 %

88,0 %

59,1 %

60,8 %

(n=68)

(n=10)

(n=22)

(n=13)

(n=113)

36,4 %

68,8 %

12 %

40,9 %

39,2 %

(n=39)

(n=22)

(n=3)

(n=9)

(n=73)

107

32

25

22

186

Vrouwen

Totaal

Het staafdiagram van de geslachtsverhouding toont ons aan dat de totale groep (N=186) meer mannen (60,8 %) dan vrouwen (39,2 %) omvat (zie figuur 6). Enkel groep 2, namelijk de pancreascarcinomen, bevat meer vrouwen (68,8%) dan mannen (31,3%).

100,00% 90,00% 80,00%

Percent

70,00% 60,00% Mannen

50,00%

Vrouwen

40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Groep1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totaal

Groepen

Figuur 5: Geslachtsverhouding totale groep

3.1.1.2. Geslacht en tumorlokalisatie Om de verdeeldheid in geslacht na te gaan tussen de verschillende groepen werd een Chi- kwadraat test gedaan. Aan de hand van deze test kan worden nagegaan of er een relatie is tussen het hebben van een bepaald type tumor en het geslacht. De p-waarde van de Pearson Chi-Square is 0,000 (value 19,84; df 3; i.e. ‘degrees of freedom’ of ‘aantal vrijheidsgraden’) wat voor dit onderzoek een significante waarde is.

38 

Om deze relatie tussen de tumorlokalisatie en geslacht duidelijker te kunnen schetsen, wordt de kruistabel beoordeeld (zie tabel 6). Tabel 6: Kruistabel tumorlokalisatie en geslacht Groep 1

Groep 2 Groep 3 Groep 4

Totale groep

(n= 68)

(n= 10)

(n= 22)

(n= 13)

(n= 113)

Within groep

63,6 %

31,3 %

88,0 %

59,1 %

60,8 %

Within geslacht

60,2 %

8,8 %

19,5 %

11,5 %

100 %

(n= 39)

(n= 22)

(n= 3)

(n= 9)

(n= 73)

Within groep

36,4 %

68,8 %

12,0 %

40,9 %

39,2 %

Within geslacht

53,4 %

30,1 %

4,1 %

12,3 %

100 %

Mannen

Vrouwen

De kruistabel tussen tumorlokalisatie en geslacht geeft weer dat er in groep 1, 3 en 4 meer mannen zijn dan vrouwen. Namelijk 63,6 % met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom (groep 1) is een man, 88,0 % bij de maag- en slokdarmtumoren is een man en 59,1 % bij de rectumcarcinomen is een man. Enkel groep 2, de mensen met een pancreascarcinoom bevat meer vrouwen dan mannen (68,8 %). Van alle mannen aanwezig in de totale groep, bevindt 60,2 % zich in de groep van de gemetastaseerde colorectale carcinomen. Ook de groep van alle vrouwen, omvat het meest aantal vrouwen in groep 1 (53,4 %). De totale groep in acht genomen, zien we dat er meer mannen (60,8 %) zijn dan vrouwen (39,2 %).

3.1.2. Leeftijd 3.1.2.1. Leeftijd: beschrijvende resultaten De gemiddelde leeftijd van de totale groep bedraagt 60 jaar. Deze gemiddelde leeftijd komt overeen met die van de groep gemetastaseerde colorectale carcinomen (60 jaar) en sluit dan het dichtst aan bij groep 3, de maag- en slokdarmcarcinomen (61 jaar) (zie tabel 7). Groep 2, de pancreascarcinomen, heeft een duidelijk lagere gemiddelde leeftijd van maar 56 jaar en groep 4, de rectumcarcinomen, heeft een gemiddelde leeftijd van 66 jaar welke hoger ligt dan dat van de totale groep. Groep 1 en 4 hebben dezelfde maximum leeftijd van 85 jaar, welke meteen ook de hoogste is van de totale groep. De minimum leeftijd van deze groepen verschilt dan

39 

weer, namelijk in groep 1 is dit 19 jaar en in groep 4 bedraagt dit 49 jaar. De minimum leeftijd van 19 jaar in groep 1 vormt de laagste leeftijd van alle groepen. Groep 2 heeft de laagste maximum leeftijd t.o.v. alle andere groepen, namelijk 76 jaar.

Tabel 7: Leeftijdskenmerken Groepen

Gemiddelde

SD

leeftijd

Minimum

Maximum

leeftijd

leeftijd

Groep 1

60

13,31

19

85

Groep 2

56

11,04

31

76

Groep 3

61

8,35

44

79

Groep 4

66

11,34

49

85

Totale groep

60,3

12,40

19

85

SD: Standaard deviatie

3.1.2.2. Leeftijd en tumorlokalisatie Via een One Way ANOVA wordt de verhouding van de leeftijd vergeleken over de vier groepen of tumorlokalisaties.

Een eerste test die werd nagegaan is de homogeniteit van de varianties, om na te gaan of de varianties of de spreidingen van de verschillende groepen voldoende aan elkaar gelijk zijn. Hierbij was de Levence’s Test niet significant (p-waarde 0,111; Levence Statistic 2,034) dus dit betekent dat de varianties voldoende gelijk zijn en dat de ANOVA uitgevoerd mag worden: - De F toets = 2,791 en p-waarde = 0,042 (< 0,05) Aangezien de ANOVA toets (F toets) significant is, kunnen we besluiten dat er wel degelijk verschil is in de start BMI tussen de vier groepen. Om na te gaan tussen welke van de vier groepen de gemiddelden significant zijn, wordt er een Post Hoc test gedaan: - Tussen groep 1 en 2: p = 0,354 - Tussen groep 1 en 3: p = 0,995 - Tussen groep 1 en 4: p = 0,195 - Tussen groep 2 en 3: p = 0,471 - Tussen groep 2 en 4: p = 0,023 - Tussen groep 3 en 4: p = 0,496

40 

Uit de gegevens van de Post Hoc test kan geconcludeerd worden dat enkel tussen groep 2 (de pancreascarcinomen) en groep 4 (de rectumcarcinomen) een significantie bestaat. Om aan de hand van deze significantie de verhouding tussen deze twee groepen te beoordelen, zullen de gemiddelden bekeken worden (zie tabel 7).

Uit de analyse van deze gemiddelden van de variabele leeftijd, zien we dat groep 4, de mensen met een rectumcarcinoom gemiddeld ongeveer tien jaar ouder zijn, namelijk 66 jaar, dan mensen uit groep 2. Deze personen met een pancreascarcinoom zijn gemiddeld slechts 56 jaar.   3.1.3. BMI 3.1.3.1. BMI: beschrijvende resultaten De eerste BMI die gemeten werd was die bij het eerste consult van de diëtiste. Het is een start BMI (gedefinieerd als BMI 1) waarmee de tweede BMI (gedefinieerd als BMI 2) vergeleken kan worden indien patiënten een tweede consult hebben gehad van de diëtiste. De eerste stap in de statistische verwerking van de BMI was de hercodering van deze variabele. Hierbij werd de wetenschappelijke onderverdelingen uit de literatuur (zie tabel 3) gehanteerd, gezien deze categorieën de juiste voedingstoestand aangeven. Zo kregen de mensen met een BMI beneden de 18 de nieuwe waarde 1, de mensen met een BMI tussen 18,5 – 24,9 de waarde 2, de mensen in de categorie 25 – 30 de waarde 3 en mensen met een BMI boven de 30 kregen de nieuwe waarde 4 (zie tabel 8).

In groep 1 was er bij 86 van de 107 participanten een BMI beschikbaar bij het eerste consult van de diëtiste. Dus 19,6 % van de start BMI bij het eerste consult ontbreekt in groep 1. De start BMI geeft ons weer dat er in groep 1 slechts 4,7 % van de personen gestart zijn met een ondergewicht, 37,4 % met een normaal gewicht, 30,8 % met een overgewicht en zelfs 7,5 % met zwaarlijvigheid (zie tabel 8). In groep 2 is er bij 90,6 % van de participanten een eerste BMI beschikbaar, in groep 3 bij 88 % en in groep 4 bij 59,1%. Bij het eerste consult heeft 21,9 % participanten uit de groep pancreascarcinomen (groep 2) reeds een ondervoede status. Slechts 4,7 % van de mensen uit groep 1 en 4,5 % uit groep 4 starten met een ondervoede status. Elke groep

41 

bevat het meest aantal participanten in BMI categorie 2, wat overeenkomt met een normaal gewicht. Tabel 8: BMI 1 BMI

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale Groep

< 18,5 (1)

4,7 %

21,9 %

0%

4,5 %

7,0 %

(n = 5)

(n = 7)

(n = 0)

(n = 1)

(n = 13)

37,4 %

46,9 %

60 %

36,4 %

41,9 %

(n = 40)

(n = 15)

(n =15)

(n = 8)

(n = 78)

30,8 %

18,8 %

20 %

9,1 %

24,7 %

(n = 33)

(n = 6)

(n = 5)

(n = 2)

(n = 46)

7,5 %

3,1 %

8%

9,1 %

7,0 %

(n = 8)

(n = 1)

(n = 2)

(n = 2)

(n = 13)

80,4 %

90,6 %

88 %

59,1 %

80,6 %

(n = 86)

(n = 29)

(n = 22)

(n = 13)

(n = 150)

19,6%

9,4 %

12 %

40,9 %

19,4 %

(n = 19)

(n = 3)

(n = 3)

(n = 9)

(n = 36)

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

(n = 107)

(n = 32)

(n = 25)

(n = 22)

(N = 186)

18,5 – 24,9 (2)

25 – 30 (3)

> 30 (4)

Aantal BMI’s

Missing Values

Totale Groep

Uit figuur 7 blijkt dat in de totale groep (N = 186) 150 BMI’s beschikbaar zijn, waarvan de meeste patiënten starten met een BMI categorie 2. Namelijk de eerste BMI die gemeten werd, bevindt zich bij 41,9 % van de patiënten in de categorie 18,5 - 24,9, wat overeenkomt met een normaal gewicht. 45% 40% 35% Percent

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1

2

3

4

BMI 1

Figuur 6: BMI 1 bij de totale groep

42 

Er start zelfs 24,7 % met een eerste BMI tussen 25 – 30, wat overgewicht inhoudt, en bovendien 7,0 % met zwaarlijvigheid of een BMI > 30. Slechts 7,0 % start met een BMI uit klasse 1, namelijk < 18,5, welke overeenstemt met een ondergewicht.

Bij de mensen die een tweede consult gekregen hebben van de diëtiste werd meestal een tweede gewicht gemeten waarmee de BMI van het eerste consult vergeleken kan worden. Onderstaande tabel (zie tabel 9) geeft een overzicht weer van de tweede BMI (BMI 2).

Tabel 9: BMI 2 BMI

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale Groep

< 18,5 (1)

2,8 %

21,9 %

8%

4,5 %

7,0 %

(n = 3)

(n = 7)

(n = 2)

(n = 1)

(17,5 %) (n = 13)

18,5 – 24,9 (2)

22,4 %

28,1 %

52 %

9,1 %

25,8 %

(n = 24)

(n = 9)

(n =13)

(n = 2)

(64,5 %) (n = 48)

25 – 30 (3)

9,3 %

0%

4%

0%

5,9 %

(n = 10)

(n = 0)

(n = 1)

(n = 0)

(14,8 %) (n = 11)

> 30 (4)

0,9 %

0%

4%

0%

1,1 %

(n = 1)

(n = 0)

(n = 1)

(n = 0)

(2,7 %) (n = 2)

Aantal tweede

35,5 %

50 %

68 %

13,6 %

39,8 %

BMI’s

(n = 38)

(n = 16)

(n = 17)

(n = 3)

(n = 74)

Missing Values

64,5 %

50 %

32 %

86,4 %

60,2 %

/ geen tweede

(n = 69)

(n = 16)

(n = 8)

(n = 19)

(n = 112)

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

(n = 107)

(n = 32)

(n = 25)

(n = 22)

(N = 186)

BMI Totale Groep

Bovenstaande tabel (tabel 9) geeft weer dat er slechts bij 39,8 % (n = 74) een tweede BMI gemeten is of beschikbaar is. Waaronder slechts 7 % met een ondergewicht, 25,8 % met een normaal gewicht, 5,9 % met een overgewicht en 1,1 % met morbide obesitas.

43 

Deze 7 % met ondergewicht vormt 17,5 % op de groep waarvan een BMI 2 beschikbaar is. De 25,8 % van de mensen met een tweede BMI met een normaal gewicht vormt 64,5 % op de groep mensen met een beschikbare BMI 2. Anderzijds is er 60,2 % van de totale groep die geen tweede BMI hebben omdat ze geen tweede consult gekregen hebben of doordat er geen gewicht beschikbaar was. In groep 2, de mensen met een pancreascarcinoom, zijn enkel mensen met ofwel een ondergewicht (21,9 %) of mensen met een normaal gewicht (28,1 %) die over een tweede BMI beschikken. Wat opvalt is dat de categorieën van overgewicht en morbide obesitas in aantal gedaald zijn. Enkel in groep 1 is er nog 9,3 % die overgewicht hebben. 30,00%

Percent

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 1

2

3

4

BMI 2

Figuur 7: BMI 2 bij de totale groep  

Ook bovenstaande figuur (zie figuur 8) geeft weer dat bij de mensen met een BMI 2 het meest aantal mensen bevat in de BMI categorie twee, namelijk de normale gewichten. De op één na grootste groep die het meest aantal mensen bevat, is BMI categorie één, de categorie van de ondergewichten.

3.1.3.2. BMI vergeleken tussen de tumorlokalisaties De BMI van de vier verschillende groepen werd nagegaan bij het eerste consult van de diëtiste. Hierbij werd nagegaan of er verschillen zaten tussen de groepen. Meer bepaald werd via een One Way ANOVA de eerste BMI vergeleken tussen de vier groepen.

Een eerste test die werd nagegaan is de homogeniteit van de varianties, om na te gaan of de varianties of de spreidingen van de verschillende groepen voldoende aan elkaar

44 

gelijk zijn. Hierbij was de Levence test niet significant (p-waarde 0,862; Levence Statistic 0,249) wat inhoudt dat de varianties voldoende gelijk zijn en dat de ANOVA uitgevoerd mag worden: - De F toets = 3,743 en p-waarde = 0,013 (< 0,05) Aangezien de ANOVA toets (F toets) significant is, kunnen we besluiten dat er wel degelijk verschil is in de start BMI tussen de vier groepen. Om na te gaan tussen welke van de vier groepen de BMI resultaten significant blijken te zijn, wordt er een Post Hoc test gedaan: - Tussen groep 1 en 2: p = 0,007 - Tussen groep 1 en 3: p = 0,940 - Tussen groep 1 en 4: p = 1,000 - Tussen groep 2 en 3: p = 0,191 - Tussen groep 2 en 4: p = 0,132 - Tussen groep 3 en 4: p = 0,966

Hieruit kan geconcludeerd worden dat enkel tussen groep 1 (de gemetastaseerde colorectale carcinomen) en groep 2 (de pancreascarcinomen) significantie bestaat. Aan de hand van de gemiddelden wordt gekeken hoe deze twee groepen zich verhouden ten opzichte van elkaar (zie tabel 10).

Tabel 10: One Way ANOVA: gemiddelden BMI 1 Gemiddelde

SD

Min. waarde

Max. waarde

BMI Groep 1

24,95

4,13

15,11

39,45

Groep 2

22,03

4,22

15,35

30,19

Aangezien mensen met een BMI waarde tussen 18,5 - 24,9 beschikken over een normaal gewicht valt groep 2, de pancreascarcinomen, hieronder. Mensen met een pancreascarcinoom hebben bij het eerste consult van de diëtiste een gemiddelde BMI van 22,03 (zie tabel 10). Personen in de groep met de gemetastaseerde colorectale carcinomen (groep 1) bevinden zich op de grens tussen de groep van een normaal gewicht en tussen de groep van het overgewicht (25 – 30) bij het eerste consult. Hieruit

45 

blijkt dat mensen zowel uit groep 1 als 2 niet starten met een BMI in de categorie ondergewicht. Er zijn wel duidelijke verschillen in de range tussen minimum en maximum waarde van deze twee groepen. Beide groepen omvatten een minimum BMI waarde in de groep van de ondervoeding (< 18,5), maar de maximum BMI waarde is bij de groep pancreascarcinomen beduidend lager (30,19) t.o.v. groep 1 (39,45).

3.1.3.3. BMI voor en na voedingsconsult Wanneer de BMI bij het eerste consult vergeleken wordt met de BMI bij de tweede consultatie, wordt er een Repeated Measures toegepast. Hier wordt gekeken hoe BMI 1 zal wijzigen (BMI 2) na de raadpleging van een diëtiste. De variabele BMI van dezelfde persoon zal vergeleken worden bij de twee metingen, namelijk voor en na de consultatie van de diëtiste.

Als eerste worden de verschillende metingen van dezelfde variabele, namelijk BMI, per persoon bekeken (within factor): - Hoofdeffect BMI : F = 11,710 en p-waarde = 0,001 Nadien werd gekeken of er een interactie-effect is, namelijk of de gepaarde metingen bij de BMI van dezelfde proefpersoon (within) anders evolueren afhankelijk van de groep of tumorlokalisatie waartoe men behoort (between): - Interactie effect BMI * tumorlokalisatie: F = 0,977 en p-waarde = 0,409

Uit deze gegevens blijkt dat het interactie-effect niet significant is (p = 0,409). Hieruit kan geconcludeerd worden dat de evolutie tussen BMI 1 en BMI 2 niet afhankelijk is van de tumorlokalisatie of groep waartoe men behoort. Het hoofdeffect van BMI daarentegen is wel significant (p = 0,001). Dit wil zeggen dat er een significant verschil is tussen de twee metingen van BMI, meer bepaald BMI 1 en BMI 2 bij éénzelfde proefpersoon. Er wordt verder naar de gemiddelde gekeken om te kijken hoe de twee metingen van BMI bij één proefpersoon verschillen (zie tabel 11). Het feit dat deze gemiddelde licht afwijken t.o.v. tabel 10 wijst op het feit dat het hier alleen gaat om de mensen die zowel beschikken over een BMI 1 als BMI 2.  

46 

Tabel 11: Repeated Measures: Gemiddelden BMI 1 en 2 Groepen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale groep

Aantal

n = 38

n = 16

n = 17

n=3

n = 74

BMI 1

24,80

21,45

23, 80

22,56

23,75

(SD 3,8)

(SD 4,6)

(SD 3,1)

(SD 2,5)

(SD 3,9)

23,02

19,11

23,13

20,32

22,09

(SD 3,2)

(SD 3,1)

(SD 3,2)

(SD 3,0)

(SD 3,6)

BMI 2

In totaal zijn er 74 participanten die twee metingen hebben van de BMI, dus zowel van BMI 1 als BMI 2. Bij het nakijken van de evolutie van de gemiddelde BMI 1 en BMI 2 (zie figuur 9) zien we dat bij alle groepen de tweede BMI gedaald is. Ook voor de totale groep is de tweede BMI gezakt t.o.v. de eerste BMI. De kleinste evolutie of verschil is te zien bij groep 3. De figuur geeft ook weer dat de mensen met een pancreascarcinoom, groep 2, over de hele lijn een lagere BMI hebben.

30

Gemiddelde BMI

25 20 BMI 1

15

BMI 2

10 5 0 Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale groep

Groepen

Figuur 8: Gemiddelde BMI bij de verschillende groepen

3.1.3.4. BMI in verband met geslacht Om twee gemiddelden met elkaar te vergelijken, namelijk de gemiddelde BMI van de mannen vergeleken met het gemiddelde bij de vrouwen, wordt de Independent-Samples T-test gebruikt. De mannen hebben een gemiddelde eerste BMI van 25,12 en de vrouwen een gemiddelde eerste BMI van 23,11 (zie tabel 12).

47 

Tabel 12: Independent T-test BMI en geslacht

BMI 1

BMI 2

Aantal

Gemiddelde

SD

Man

90

25,12

3,98

Vrouw

60

23,11

4,41

Man

40

23,0

3,29

Vrouw

34

21,0

3,60

Om na te gaan of dit verschil in gemiddelden significant is, wordt de T-test uitgevoerd. Hieruit blijkt dat de Levence’s Test niet significant is (p = 0,240), wat wil zeggen dat de varianties voldoende gelijk zijn en dat de T-test mag worden uitgevoerd. De T-waarde (2,88) is significant (p = 0,005) dus dit wil zeggen dat er een significant verschil bestaat tussen de gemiddelde eerste BMI bij mannen en vrouwen. Namelijk de mannen hun gemiddelde eerste BMI is hoger dan die van de vrouwen. Het gemiddelde van de vrouwen (23,11) bevindt zich in de categorie van het normale gewicht (zie tabel 3) en de gemiddelde eerste BMI van de mannen (25,12) bevindt zich net in de categorie van het overgewicht.

Aan de hand van een tweede Independent T- test werden ook de gemiddelden vergeleken van de tweede BMI tussen de mannen en de vrouwen. Deze gemiddelde tweede BMI, dus gemeten na het tweede consult van de diëtiste, is bij de mannen 23,0 en bij de vrouwen 21,0. Bij het uitvoeren van deze T-test is de Levence’s Test niet significant (p = 0,444) wat ervoor zorgt dat de T-test mag gehanteerd worden. Ook deze T-waarde (2,47) is significant (p = 0,016) dus er bestaat wel degelijk ook een verschil tussen de gemiddelden van de tweede BMI bij mannen en vrouwen. Dus mannen hebben een hoger BMI dan de vrouwen bij de tweede meting na het consult van de diëtiste.

Onderstaande figuur (zie figuur 10) geeft een grafische voorstelling weer van de twee Independent T-testen. Namelijk zowel bij BMI 1 als 2 liggen de gemiddelden hoger bij de mannen als t.o.v. de vrouwen. Anderzijds is ook duidelijk de daling van BMI 2 te zien t.o.v. BMI 1.

48 

Gemiddelde BMI

26 25 24 23 22 21 20 19 18

BMI 1 BMI 2

Mannen

Vrouwen Geslacht

Figuur 9: Gemiddelde BMI en geslacht

3.1.3.5. BMI in verband met overlijden Om twee gemiddelden met elkaar te vergelijken, namelijk de gemiddelde eerste BMI van de mensen die overleden zijn vergeleken met het gemiddelde van de mensen die niet overleden zijn, wordt opnieuw de Independent-Samples T-test gebruikt.

Tabel 13: Independent T-test: BMI en overlijden

BMI 1

BMI 2

Aantal

Gemiddelde

SD

76

23,91

4,56

Neen

74

24,72

3,92

Overlijden: Ja

46

21,50

3,63

Neen

28

23,06

3,24

Overlijden: Ja

De mensen die overleden zijn hebben een gemiddelde eerste BMI van 23,91 en diegenen die niet overleden zijn een BMI van 24,72 (zie tabel 13). Om een significant verschil na te gaan, wordt de T-test uitgevoerd waaruit blijkt dat de Levence’s Test niet significant is (p = 0,336), wat wil zeggen dat de varianties voldoende gelijk zijn en dat de T-test mag worden uitgevoerd. De T-waarde (1,158) is niet significant (p = 0,249) dus dit wil zeggen dat er geen duidelijk verschil bestaat tussen de gemiddelde eerste BMI bij overledenen en niet-overledenen.

Door middel van een tweede Independent T-test werd hetzelfde gedaan voor de tweede BMI. Namelijk om de gemiddelde tweede BMI van de overledenen en niet-overledenen te vergelijken met elkaar. Uit tabel 13 blijkt dat de mensen die overleden zijn een tweede BMI hebben van 21,50 en de mensen die niet overleden zijn een tweede BMI

49 

van 23,06. Bij het uitvoeren van deze test blijkt dat de Levence’s Test niet significant is (p = 0,566), wat wil zeggen dat de T test beoordeeld mag worden. De T-waarde (1,860) omvat geen echte significantie (p = 0,067), maar er is toch een trend tot significantie tussen de tweede BMI en overlijden, namelijk met een p-waarde van 0,067. Dus mensen die overleden zijn hebben gemiddeld een lagere BMI bij het tweede consult (21,50) t.o.v. de mensen die niet overleden zijn (23,06).

3.1.4. Therapie 3.1.4.1. Therapie: beschrijvende resultaten In groep 1, de groep van de gemetastaseerde colorectale carcinomen, kregen de meeste patiënten alleen chemotherapie (49,5 %) (zie tabel 14). De groep ‘heelkunde + chemotherapie’ was de tweede grootste therapiekeuze in groep 1, gevolgd door neoadjuvante radio-chemotherapie (8,4 %) en ‘radiotherapie + chemotherapie’ (7,5 %). Bij de participanten met een pancreascarcinoom, groep 2, is er een onderverdeling in 2 grote groepen van toegediende therapieën. Namelijk een groep patiënten die enkel chemotherapie kreeg (43,8 %) en een groep die heelkunde + chemotherapie kreeg (50%). De groep van maag- en slokdarmcarcinomen, groep 3, kent een meer verspreide therapiekeuze. Namelijk 32 % kreeg neo-adjuvante radio-chemotherapie, 28 % heelkunde + chemotherapie, 16 % alleen chemotherapie en 16 % chemotherapie + radiotherapie. Groep 4, de participanten met een rectumcarcinoom, kent qua therapiedoening één heersende groep. Meer specifiek was de therapiekeuze overwegend neo-adjuvante radio-chemotherapie (81,8 %). Slechts 18,2 % in groep 4 kreeg heelkunde + chemotherapie.

50 

Tabel 14: Toegediende therapieën Therapiekeuze Chemotherapie

Groep 1 Groep 2 Groep 3 Groep 4

Totaal

49,5 %

43,8 %

16 %

0%

38,2 %

(n = 53)

(n = 14)

(n = 4)

(n = 0)

(n = 71)

Neo-adjuvante radio-

8,4 %

0%

32 %

81,8 %

18,9 %

chemotherapie

(n = 9)

(n = 0)

(n = 8)

(n = 18)

(n = 35)

Heelkunde + chemotherapie

29,9 %

50,0 %

28 %

18,2 %

31,7 %

(n = 32)

(n = 16)

(n = 7)

(n = 4)

(n = 59)

Chemotherapie +

7,5 %

3,1 %

16 %

0%

6,9 %

radiotherapie

(n = 8)

(n = 1)

(n = 4)

(n = 0)

(n = 13)

Heelkunde + radiotherapie +

3,7 %

0%

8%

0%

3,2 %

chemotherapie

(n = 4)

(n = 0)

(n = 2)

(n = 0)

(n = 6)

Radiotherapie + heelkunde

0%

3,1 %

0%

0%

0,5 %

(n = 0)

(n = 1)

(n = 0)

(n = 0)

(n = 1)

0,9 %

0%

0%

0%

0,5 %

(n = 1)

(n = 0)

(n = 0)

(n = 0)

(n = 1)

Geen therapie haalbaar

De toegediende therapie bekeken over de totale groep (zie figuur 11) sluit het meest aan bij groep 1. Namelijk de meeste patiënten kregen enkel chemotherapie (38,2 %), gevolgd door heelkunde + chemotherapie (31,7 %). Slechts bij één participant was helemaal geen therapie meer haalbaar.

45,00%

Percent

40,00% 35,00%

CH

30,00%

Neo-adjuvante RT+ CH HK + CH

25,00%

CH+ RT

20,00%

HK + RT + CH

15,00%

RT + HK

10,00%

Geen therapie haalbaar

5,00% 0,00% Therapie

Figuur 10: Toegediende therapie bij de totale groep

51 

3.1.5. Voedingsadvies 3.1.5.1. Voedingsadvies: beschrijvende resultaten Bij het eerste consult houdt groep 1, de gemetastaseerde colorectale carcinomen, twee grote groepen van voedingsadvies in (zie tabel 15). Namelijk 43,9 % kreeg van de diëtiste een aanpassing van de eetgewoonten en 36,4 % kreeg gewoon een kennismaking zonder dieetaanpassing. In groep 2, de participanten met een pancreascarcinoom, omvat ‘aanpassing van de eetgewoonten’ meer dan de helft (56,3 %) van het gegeven voedingsadvies bij het eerste consult, gevolgd door een aanpassing van eetgewoonten in combinatie met orale voedingssupplementen (18,8 %).

Tabel 15: Gegeven voedingsadviezen consult 1  Voedingsadvies

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totaal

Kennismaking zonder

36,4 %

12,5 %

8%

63,6 %

31,7 %

dieetaanpassing

(n = 39)

(n = 4)

(n = 2)

(n = 14)

(n = 59)

Aanpassing eetgewoonten

43,9 %

56,3 %

28 %

18,2 %

40,9 %

(n = 47)

(n = 18)

(n = 7)

(n = 4)

(n = 76)

1,9 %

3,1 %

8%

13,6 %

4,3 %

(n = 2)

(n = 1)

(n = 2)

(n = 3)

(n = 8)

0,9 %

3,1 %

4%

4,5 %

2,2 %

(n = 1)

(n = 1)

(n = 1)

(n = 1)

(n = 4)

0,9 %

6,3 %

12 %

0%

3,2 %

(n = 1)

(n = 2)

(n = 3)

(n = 0)

(n = 6)

3,7 %

0%

4%

0%

2,7 %

(n = 4)

(n = 0)

(n = 1)

(n = 0)

(n = 5)

Aanpassing eetgewoonten +

12,1 %

18,8 %

36 %

0%

15,1 %

orale voedingssupplementen

(n = 13)

(n = 6)

(n = 9)

(n = 0)

(n = 28)

Orale voedingssupplementen

Enterale voeding

TPN

Andere

Van de mensen met een maag- of slokdarmcarcinoom, groep 3, kreeg 36 % een aanpassing van de eetgewoonten in combinatie met orale voedingssupplementen en 28% kreeg louter een aanpassing van de eetgewoonten (zie tabel 15).

52 

De kennismaking zonder dieetaanpassing vormt louter in groep 4 de grootste groep (63,6 %). Deze groep participanten met een rectumcarcinoom kreeg, na de gewone kennismaking, ook een aanpassing van de eetgewoonten (18,2 %) en orale voedingssupplementen (13,6 %) bij consult 1.

De totale groep (zie figuur 12) kreeg bij het eerste consult van de diëtiste voornamelijk een aanpassing van de eetgewoonten (40,9 %) gevolgd door een kennismaking zonder advies (31,7 %). Slechts 2,2 % van de totale groep kreeg enterale voeding, 3,2 % TPN en 2,7 % andere therapieën. De combinatie aanpassing van eetgewoonten en orale voedingssupplementen werd als therapie gekozen voor 15,1 % van de totale groep.

Percent

45,00% 40,00%

Kennismaking zonder dieetaanpassing

35,00%

Aanpassing eetgewoonten

30,00%

Orale voedingssupplementen

25,00%

Enterale voeding

20,00% TPN

15,00% Andere

10,00%

Aanpassing eetgewoonten + Orale voedingssupplementen

5,00% 0,00% Voedingsadvies

Figuur 11: Voedingsadvies bij consult 1 bij de totale groep

Een tweede consult gegeven door de diëtiste (zie tabel 16) vond plaats bij 47,3 % (n=88) van de mensen. Dat maakt dat één op de twee patiënten na een eerste consult van de diëtiste nogmaals de hulp van deze persoon nodig heeft. De totale groep van mensen die een tweede consult gehad hebben (47,3 %), vormt de aanpassing van eetgewoonten de grootste groep (16,1 %) gevolgd door TPN (12,9 %). Het grootste verschil t.o.v. voedingsconsult 1 is de groep die TPN gekregen hebben. Bij consult 1 heeft slechts 3,2% (n = 6) TPN gehad en bij consult 2 heeft 12,9 % (n = 24) TPN gehad.

53 

Tabel 16: Gegeven voedingsadviezen consult 2  Voedingsadvies

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale groep

Kennismaking zonder

0%

0%

0%

0%

0%

dieetaanpassing

(n = 0)

(n = 0)

(n = 0)

(n = 0)

(n = 0)

Aanpassing eetgewoonten

16,8 %

9,4 %

16,0 %

22,7 %

16,1 %

(n = 18)

(n = 3)

(n = 4)

(n = 5)

(n = 30)

8,4 %

3,1 %

16,0 %

4,5 %

8,1 %

(n = 9)

(n = 1)

(n = 4)

(n = 1)

(n = 15)

1,9 %

3,1 %

0%

0%

1,6 %

(n = 2)

(n = 1)

(n = 0)

(n = 0)

(n = 3)

8,4 %

25 %

28 %

0%

12,9 %

(n = 9)

(n = 8)

(n = 7)

(n = 0)

(n = 24)

0,9 %

0%

0%

0%

0,5 %

(n = 1)

(n = 0)

(n = 0)

(n = 0)

(n = 1)

Aanpassing eetgewoonten +

8,4 %

15,6 %

4,0 %

0%

8,1 %

orale voedingssupplementen

(n = 9)

(n = 5)

(n = 1)

(n = 0)

(n = 15)

Totaal aantal

44,9 %

56,3 %

64,0 %

27,3 %

47,3 %

(n = 48)

(n = 18)

(n = 16)

(n = 6)

(n = 88)

55,1 %

43,7 %

36 %

72,7 %

52,7 %

(n = 59)

(n = 14)

(n = 9)

(n = 16)

(n = 98)

Orale voedingssupplementen

Enterale voeding

TPN

Andere

Geen tweede consult

Op onderstaande figuur (zie figuur 13) blijkt dat ook bij voedingsconsult 2 de groep van de enterale voeding en de groep die andere voedingsadviezen zeer weinig participanten bevatten.

54 

60%

Percent

Kennismaking zonder dieetaanpassing 50%

Aanpassing eetgewoonten

40%

Orale voedingssupplementen Enterale voeding

30% TPN 20% Andere 10%

Aanpassing eetgewoonten + Orale voedingssupplementen Geen tweede consult

0% Voedingsadvies

Figuur 12: Voedingsadvies bij consult 2 bij de totale groep

3.1.5.2. Tweede voedingsadvies en tumorlokalisatie Aan de hand van een Chi-kwadraat test werd nagegaan of er een verband is tussen het al dan niet krijgen van een tweede consult van de diëtiste en het type tumor. Namelijk meer bepaald of er verschillen zijn afhankelijk van de groep waartoe men behoort. De variabele ‘tweede consult’ bestond uit een dummycodering van ja of neen. De p-waarde van deze Pearson Chi-Square bedraagt 0,022 (value 9,65; df 3) wat in dit onderzoek een significante waarde is. Om dit significant verband tussen een tweede consult en de tumorlokalisatie aan te tonen, wordt onderstaande kruistabel beoordeeld (zie tabel 17).

Tabel 17: Kruistabel tumorlokalisatie en tweede consult Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale groep

(n= 46)

(n= 18)

(n= 17)

(n= 9)

(n= 87)

Within groep

43,0 %

56,3 %

68,0 %

27,3 %

46,8 %

Within consult 2

52,9 %

20,7 %

19,5 %

6,9 %

100 %

(n= 61)

(n= 14)

(n= 8)

(n= 16)

(n= 99)

Within groep

57,0 %

43,8 %

32,0 %

72,1 %

53,2 %

Within consult 2

61,6 %

14,1 %

8,1 %

16,2 %

100 %

Tweede consult

Geen tweede consult

55 

Uit bovenstaande tabel kunnen we besluiten dat slechts twee van de vier groepen meer mensen bevatten die wel een tweede consult gehad hebben in tegenstelling tot mensen die geen tweede consult kregen. Namelijk in groep 2, de mensen met een pancreastumor, heeft 56,3 % van de mensen een tweede consult gehad van de diëtiste en in groep 3, de groep van de maag- en slokdarmtumoren, 68,0 % van de mensen. De groep van de gemetastaseerde colorectale carcinomen, groep 1, kreeg bijna de helft van de mensen een tweede consult, namelijk 43,0 %. In de groep van de rectumcarcinomen waren het slechts 27,3 % van de mensen die van de diëtiste een tweede consult kregen. Anderzijds is het zo dat meer dan de helft van de totale groep (52,9 %) die een tweede consult kregen van de diëtiste zich in groep 1 bevindt. Groep 2 en 3 omvatten elk ongeveer 20 % van de totale groep die een tweede consult kregen. Meer specifiek groep 2 20,7 % en groep 3 19,5 %. In totaal zijn er meer mensen die geen tweede consult gehad hebben (53,2 %) t.o.v. mensen die wel een tweede consult gehad hebben (46,8%).

3.1.5.3. Tweede voedingsadvies en overlijden Om te kijken of er een verband bestaat tussen het al dan niet krijgen van een tweede consult van de diëtiste en overlijden in het onderzoek wordt een Chi-kwadraat test gedaan (zie tabel 18).

Tabel 18: Chi-kwadraat test voedingsconsult en overlijden

Pearson Chi-Square

Value

Df

Significantie (p-waarde)

13,64

1

0,000

Meer mensen die een tweede consult kregen (65,5 %) overlijden in vergelijking met mensen die geen tweede consult kregen (38,4 %) (zie tabel 19). Omgekeerd zullen meer mensen die geen tweede consult kregen (61,6 %) niet overlijden t.o.v. mensen die een tweede consult kregen (34,5 %)

56 

Tabel 19: Kruistabel consult 2 en overlijden Consult 2

 

Geen

Tweede

tweede

consult

Totaal

consult Overlijden

61

30

91

Within overlijden

67,0 %

33,0 %

100 %

Within consult 2

61,6 %

34,5 %

48,9 %

38

57

95

Within overlijden

40,0 %

60,0 %

100 %

Within consult 2

38,4 %

65,5 %

51,4 %

99

87

186

Within overlijden

53,2 %

46,8 %

100 %

Within consult 2

100 %

100 %

100 %

Neen

Ja

Totaal

Ook onderstaande figuur (zie figuur 14) toont enerzijds aan dat mensen die een tweede consult kregen meer overlijdens kennen t.o.v. mensen die geen tweede consult kregen. En anderzijds dat meer mensen die geen tweede consult kregen minder overlijdens hebben.

70,00% 60,00% Percent

50,00% 40,00%

Overlijden

30,00%

Geen overlijden

20,00% 10,00% 0,00% Geen tweede consult

Tweede consult

Consult 2

Figuur 13: Verband tussen consult 2 en overlijden

57 

3.1.6. Voedingsproblemen 3.1.6.1. Voedingsproblemen: beschrijvende resultaten In onderstaande tabel (zie tabel 20) werd het voorkomen van de voedingsproblemen weergegeven in functie van de vier groepen en de totale groep.

Tabel 20: Voedingsproblemen bij de groepen Voedingsproblemen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale groep

Vermagering

55,1 %

71,9 %

76,0 %

40,9 %

59,1 %

(n = 59)

(n = 23)

(n = 19)

(n = 9)

(n = 110)

43,9 %

75,0 %

68,0 %

40,9 %

52,2 %

(n = 47)

(n = 24)

(n = 17)

(n = 9)

(n = 97)

58,8 %

62,5 %

64,0 %

36,4 %

57,5 %

(n = 63)

(n = 20)

(n = 16)

(n = 8)

(n = 107)

30,8 %

37,5 %

44,0 %

22,7 %

32,8 %

(n = 33)

(n = 12)

(n = 11)

(n = 5)

(n = 61)

48,6 %

59,4 %

64,0 %

18,2 %

48,9 %

(n = 52)

(n = 19)

(n = 16)

(n = 4)

(n = 91)

17,8 %

15,6 %

16,0 %

0%

15,1 %

(n = 19)

(n = 5)

(n = 4)

(n = 0)

(n = 28)

39,3 %

25,0 %

12,0 %

40,9 %

33,3 %

(n = 42)

(n = 8)

(n = 3)

(n = 9)

(n = 62)

Gunstig effect consult

62,6 %

50,0 %

52,0 %

77,3 %

60,8 %

1

(n = 67)

(n = 16)

(n = 13)

(n = 17)

(n = 113)

Vermoeidheid

Pijn

Nausea/braken

Verminderde eetlust

Constipatie

Diarree

Vermagering komt het meest voor bij de mensen met een maag- en slokdarmcarcinoom (76,0 %) en een pancreascarcinoom (71,9 %). Het probleem vermoeidheid komt het meest voor in groep 2, namelijk 75,0 % van de mensen met een pancreascarcinoom kent vermoeidheid. Vermoeidheid vormt in groep 2 dan ook meteen het grootste voedingsprobleem, gevolgd door pijn (62,5 %). Ook groep 3, de mensen met een maagen slokdarmcarcinoom, omvat veel personen met vermoeidheid (68,0 %), ook gevolgd door pijn (64,0 %) maar ook door verminderde eetlust (64,0 %). Constipatie wordt slechts gezien met 17,8 % als grootste groep in groep 1. In de groep met een

58 

rectumcarcinoom is er zelfs niemand met constipatie. Het voedingsprobleem diarree vormt in de groep mensen met een rectumcarcinoom de grootste groep (40,9 %) kort gevolgd door de groep met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom (39;3 %). Een gunstig effect van het eerste consult van de diëtiste wordt het meest gezien bij de mensen met een rectumcarcinoom (77,3 %). Zelfs in alle groepen ervaart meer dan de helft van de personen na het eerste consult een gunstig effect van de diëtiste. Een gunstig effect na het eerste consult wordt bereikt bij 60,8 % van de totale groep.

Het voedingsprobleem dat in de totale groep het grootst is (zie figuur 15), is ‘vermagering’ (59,1 %), kort gevolgd door ‘pijn’ met 57,5 % en ‘vermoeidheid’ met 52,2 %. Allen omvatten ze meer dan de helft van de participanten van de totale groep. Ook het probleem ‘verminderde eetlust’ bereikt bijna de helft van de mensen in de totale groep, namelijk 48,9 %. De problemen nausea/braken en diarree zijn aanwezig bij één derde van de groep, namelijk 32,8 % en 33,3 %. Constipatie is het voedingsprobleem dat het minst voorkomt bij de totale groep. Slechts 15,1 % van de totale groep kent dit probleem.

Percent

70,00% 60,00%

Vermagering

50,00%

Vermoeidheid Pijn

40,00%

Nausea/braken

30,00%

Verminderde eetlust

20,00%

Constipatie

10,00%

Diarree

0,00% Totale groep Voedingsproblemen

Figuur 14: Voedingsproblemen bij de totale groep.

3.1.6.2. Voedingsproblemen en tumorlokalisatie Bij het onderzoeken van het voorkomen van de verschillende voedingsproblemen over de vier verschillende groepen, werd de Chi-kwadraat test gebruikt (zie tabel 21). Aan de hand van de opgevraagde kruistabellen werd bekeken of een verband bestaat tussen de verschillende voedingsproblemen en de tumorlokalisaties.

59 

Tabel 21: Chi-kwadraat tumorlokalisaties en voedingsproblemen Voedingsproblemen

Value

Df

Pearson Chi Square

Vermoeidheid

12,84

3

p = 0,005

Pijn

4,08

3

p = 0,253

Nausea / braken

2,69

3

p = 0,442

Verminderde eetlust

11,17

3

p = 0,011

Constipatie

4,34

3

p = 0,227

Diarree

8,64

3

p = 0,035

Er bestaat enkel een significant verband tussen vermoeidheid en tumorlokalisatie, tussen verminderde eetlust en tumorlokalisatie en tussen diarree en tumorlokalisatie. Om het verband tussen deze drie voedingsproblemen en tumorlokalisatie beter weer te geven, beoordelen we de kruistabellen (zie tabel 22).

Tabel 22: Kruistabel voedingsproblemen en tumorlokalisaties  Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale groep

(n = 47)

(n = 24)

(n = 17)

(n = 9)

(n = 97)

Within groep

43,9 %

75,0 %

68,0 %

42,9 %

52,2 %

Within vermoeidheid

48,5 %

24,7 %

17,5 %

9,3 %

100 %

(n = 52)

(n = 19)

(n = 16)

(n = 4)

(n = 91)

Within groep

48,6 %

59,4 %

64,0 %

19,0 %

49,2 %

Within verminderde eetlust

57,1 %

20,9 %

17,6 %

4,4 %

100 %

(n = 42)

(n = 8)

(n = 3)

(n = 9)

(n = 62)

Within groep

39,3 %

25,0 %

12,0 %

42,9 %

33,3 %

Within diarree

67,7 %

12,9 %

4,8 %

14,5 %

100 %

Vermoeidheid

Verminderde eetlust

Diarree

In groep 1 en 4 heeft bijna de helft van de mensen in de groep vermoeidheid. Namelijk in groep 1, de groep van de gemetastaseerde colorectale carcinomen heeft 43,9 % van de mensen vermoeidheid, en in groep 4 heeft 42,9 % vermoeidheid (zie tabel 22). Bij de mensen met een maag- of slokdarmcarcinoom (groep 3) heeft 68 % van de mensen vermoeidheidsklachten en de groep mensen met een pancreascarcinoom (groep 2) kent tot 75 % vermoeidheidsklachten. Anderzijds bevindt 48,5 % van de totale mensen met vermoeidheid zich in groep 1, de gemetastaseerde colorectale carcinomen.

60 

Enerzijds zal 57,1 % van de mensen met een verminderde eetlust zich in groep 1 bevinden en slechts 4,4 % van de mensen met een verminderde eetlust zich in groep 4 bevinden. Anderzijds betreft mensen met verminderde eetlust 48,6 % van de mensen in

Totale Percentages

groep 1, 59,4 % in groep 2, 64,0 % in groep 3 en slechts 19,0 % in groep 4 (tabel 22).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

verminderde eetlust

groep 1 groep 2

groep 3

groep 4

totale groep

Groepen

Figuur 15: Verminderde eetlust bij de tumorlokalisaties

Dus bij deze grafische voorstelling van totale percentages zien we dat enkel in groep 2 en 3 meer dan de helft van de personen bevat mét een verminderde eetlust in plaats van zonder. Bij groep 1 en de totale groep wordt net de helft van de personen met verminderde eetlust niet bereikt. (zie figuur 16)

Bij het gevonden verband tussen het hebben van diarree en tumorlokalisatie (tabel 22) is bij groep 3, de mensen met een maag- of slokdarmcarcinoom, slechts 4,8 % van de mensen diarree aanwezig. Daarentegen omvat groep 1 67,7 % van de mensen met diarree. Toch is groep 4, de groep van de rectumcarcinomen, de grootste groep in aanwezigheid van diarree (42,9 %). Er is geen enkele groep waarbij meer dan de helft van de mensen diarree heeft.

61 

3.1.6.3. Verbanden tussen voedingsproblemen Om te kijken of er verbanden bestaan tussen de verschillende voedingsproblemen opgenomen in het onderzoek wordt telkens een Chi kwadraat test gedaan.

Tabel 23: Verbanden tussen voedingsproblemen Verbanden tussen voedingsproblemen

Value

Df

Significantie (p-waarde)

Verminderde eetlust en vermoeidheid

13,09

1

0,000

Vermoeidheid en vermagering

3,60

1

0,058

Nausea/braken en effect consult 1

6,44

1

0,011

Vermagering en effect consult 1

39,80

1

0,000

Verminderde eetlust en effect consult 1

36,55

1

0,000

Vermoeidheid en effect consult 1

6,905

1

0,009

Nausea/braken en constipatie

8,72

1

0,003

Nausea/braken en pijn

4,53

1

0,033

Pijn en constipatie

3,98

1

0,046

In de bovenstaande tabel (zie tabel 23) worden alle significante verbanden weergeven tussen de voedingsproblemen. Aangezien het verband tussen de bovenvernoemde problemen significant is, wordt telkens de kruistabel opgevraagd per gevonden verband.

-

Verminderde eetlust en vermoeidheid

Er bestaat een significant verband tussen het hebben van een verminderde eetlust en vermoeidheid (p = 0,000): meer mensen met vermoeidheid (61,9 %) hebben een verminderde eetlust in vergelijking met de mensen die niet vermoeid zijn (35,2 %) (tabel 24).

62 

Tabel 24: Kruistabel verminderde eetlust en vermoeidheid Vermoeidheid

Verminderde

Ja

Neen

Totaal

60

31

91

Within eetlust

65,9 %

34,1 %

100 %

Within vermoeidheid

61,9 %

35,2 %

49,2 %

37

57

94

Within eetlust

39,4 %

60,6%

100 %

Within vermoeidheid

38,1 %

64,8%

50,8 %

97

88

185

Within eetlust

52,4 %

47,6 %

100 %

Within vermoeidheid

100 %

100 %

100 %

Ja

eetlust

Neen

Totaal

Onderstaande figuur (figuur 17) geeft duidelijk weer dat wanneer mensen vermoeid zijn ze ook duidelijk minder eetlust hebben. Anderzijds zullen er meer mensen zijn zonder

Aantallen

verminderde eetlust die niet vermoeid zijn.

70 60 50 40 30 20 10 0

Vermoeidheid Neen Vermoeidheid ja

neen

ja

Verminderde eetlust

Figuur 16: Verband tussen vermoeidheid en verminderde eetlust

-

Vermoeidheid en vermagering

Tussen vermagering en vermoeidheid bestaat randsignificantie (p = 0,058): meer mensen met vermoeidheid (66,0 %) hebben last van vermagering in vergelijking met de mensen die niet vermoeid zijn ( 52,3 %) (tabel 24). Omgekeerd zullen mensen die niet vermoeid zijn (47,7 %) minder last hebben van vermagering t.o.v. de mensen met vermoeidheid (34,0 %).

63 

Tabel 25: Kruistabel tussen vermagering en vermoeidheid  Vermoeidheid

Vermagering

Ja

Neen

Totaal

64

46

110

Within vermagering

58,2 %

41,8 %

100 %

Within vermoeidheid

66,0 %

52,3 %

59,5 %

33

42

75

Within vermagering

44,0 %

56,0 %

100 %

Within vermoeidheid

34,0 %

47,7 %

40,5 %

97

88

185

Within vermagering

52,4 %

47,6 %

100 %

Within vermoeidheid

100 %

100 %

100 %

Ja

Neen

Totaal

-

Nausea/braken en effect consult 1

Tussen nausea/braken en het effect van consult 1 bestaat significantie (p = 0,011): mensen die last hebben van nausea of braken (52,5 %) zullen vaker een ongunstig effect ervaren van het consult van de diëtiste in vergelijking met de mensen die geen last hebben van nausea/braken (47,5 %) (tabel 26). Omgekeerd zullen mensen die een gunstig effect ervaren van het consult van de diëtiste minder last hebben van nausea/braken (66,9 %) t.o.v. mensen die wel last hebben van nausea/braken (47,5 %).

Tabel 26: Kruistabel tussen nausea/braken en effect consult 1 Effect consult 1

Nausea/

Gunstig

Ongunstig

Totaal

29

32

61

Within nausea/braken

47,5 %

52,5 %

100 %

Within effect consult1

25,9 %

43,8 %

33,0 %

83

41

124

Within nausea/braken

66,9 %

33,1 %

100 %

Within effect consult 1

74,1 %

56,2 %

67,0 %

112

73

185

Within nausea/braken

60,5 %

39,5 %

100 %

Within effect consult 1

100 %

100 %

100 %

Ja

braken

Neen

Totaal

64 

-

Vermagering en effect consult 1

Tussen vermagering en het effect van consult 1 bestaat significantie (p = 0,000): namelijk meer mensen die een ongunstig effect van het eerste consult ervaren vermageren (87,7 %) in vergelijking met diegenen die een gunstig effect ervaren (41,8%) (tabel 27). Mensen die niet vermageren zullen dus vaker een gunstig effect ervaren (88,0 %) t.o.v. mensen die niet vermageren (12,0 %) Tabel 27: Kruistabel tussen vermagering en effect consult 1 Effect consult 1

Vermagering

Gunstig

Ongunstig

Totaal

46

64

110

Within vermagering

41,8 %

58,2 %

100 %

Within effect consult1

41,8 %

87,7 %

59,5 %

66

9

75

Within vermagering

88,0 %

12,0 %

100 %

Within effect consult 1

58,9 %

12,3 %

40,5 %

112

73

185

Within vermagering

60,5 %

39,5 %

100 %

Within effect consult 1

100 %

100 %

100 %

Ja

Neen

Totaal

-

Verminderde eetlust en effect consult 1

Tussen verminderde eetlust en het effect van consult 1 bestaat significantie (p = 0,000): mensen die een gunstig effect van de diëtiste (68,8 %) ondervinden zullen geen verminderde eetlust ervaren t.o.v. mensen zonder gunstig effect (23,3 %) (tabel 28). Dus meer mensen met een ongunstig effect van de diëtiste (76,7 %) ervaren een verminderde eetlust in vergelijking met mensen die een gunstig effect ervaren (31,3 %).

65 

Tabel 28: Kruistabel tussen verminderde eetlust en effect consult 1 Effect consult 1

Verminderde

Gunstig

Ongunstig

Totaal

35

56

91

Within eetlust

38,5 %

61,5 %

100 %

Within effect consult 1

31,3 %

76,7 %

49,2 %

77

17

94

Within eetlust

81,9 %

18,1 %

100 %

Within effect consult 1

68,8 %

23,3 %

50,8 %

112

73

185

Within eetlust

60,5 %

39,5 %

100 %

Within effect consult 1

100 %

100 %

100 %

Ja

eetlust

Neen

Totaal

-

Vermoeidheid en effect consult 1

Tussen vermoeidheid en het effect van consult 1 bestaat significantie (p = 0,009): meer mensen zonder vermoeidheid (70,5 %) ervaren een gunstig effect van het eerste consult van de diëtiste in vergelijking met mensen die vermoeid zijn (51,5 %) (tabel 29).

Tabel 29: Kruistabel tussen vermoeidheid en effect consult 1 Vermoeidheid

Effect consult 1

Neen

Ja

Totaal

62

50

112

Within effect consult 1

55,4 %

44,6 %

100 %

Within vermoeidheid

70,5 %

51,5 %

60,5 %

26

47

73

Within effect consult 1

35,6 %

64,4 %

100 %

Within vermoeidheid

29,5 %

48,5 %

39,5 %

88

97

185

Within effect consult 1

47,6 %

52,4 %

100 %

Within vermoeidheid

100 %

100 %

100 %

Gunstig

Ongunstig

Totaal

66 

-

Nausea/braken en constipatie

Tussen nausea/braken en constipatie bestaat significantie (p = 0,003): meer mensen met nausea/braken (26,2 %) hebben constipatie in vergelijking met diegenen zonder nausea/braken (9,7 %) (tabel 30). Meer mensen zonder nausea/braken (90,3 %) ondervinden geen constipatie t.o.v. mensen met nausea/braken (73,8 %).

Tabel 30: Kruistabel tussen nausea/braken en constipatie Nausea/braken Neen

Ja

Totaal

112

45

157

Within constipatie

71,3 %

28,7 %

100 %

Within nausea/braken

90,3 %

73,8 %

84,9 %

12

16

28

Within constipatie

42,9 %

57,1 %

100 %

Within nausea/braken

9,7 %

26,2 %

15,1 %

124

61

185

Within constipatie

67,0 %

33,0 %

100 %

Within nausea/braken

100 %

100 %

100 %

Constipatie Neen

Ja

Totaal

-

Nausea/braken en pijn

Tussen nausea/braken en pijn bestaat significantie (p = 0,033): meer mensen met nausea/braken (68,9 %) ervaren pijn in vergelijking met de mensen die geen nausea/braken hebben (tabel 31).

67 

       

Tabel 31: Kruistabel tussen nausea/braken en pijn Nausea/braken

Pijn

Neen

Ja

Totaal

59

19

78

Within pijn

75,6 %

24,4 %

100 %

Within nausea/braken

47,6 %

31,1 %

42,2 %

65

42

107

Within pijn

60,7 %

39,3 %

100 %

Within nausea/braken

52,4 %

68,9 %

57,8 %

124

61

185

Within pijn

67,0 %

33,0 %

100 %

Within nausea/braken

100 %

100 %

100 %

Neen

Ja

Totaal

-

Pijn en constipatie

Tussen pijn en constipatie bestaat significantie (p = 0,046): meer mensen met constipatie (75,0 %) ervaren pijn in vergelijking met de mensen zonder constipatie (54,8 %) (tabel 32).

Tabel 32: Kruistabel tussen pijn en constipatie Constipatie

Pijn

Neen

Ja

Totaal

71

7

78

Within pijn

91,0 %

9,0 %

100 %

Within constipatie

45,2 %

25,0 %

42,2 %

86

21

107

Within pijn

80,4 %

19,6 %

100 %

Within constipatie

54,8 %

75,0 %

57,8 %

157

28

185

Within pijn

84,9 %

15,1 %

100 %

Within constipatie

100 %

100 %

100 %

Neen

Ja

Totaal

68 

3.1.6.4. Voedingsproblemen en overlijden Om eventuele verbanden na te gaan tussen de voedingsproblemen en overlijden werd als test de Chi-kwadraat gebruikt. Zo kan worden nagegaan of er een statistisch significant verband is tussen twee variabelen (zie tabel 33).

Tabel 33: Verband tussen voedingsproblemen en overlijden Verbanden tussen voedingsproblemen en

Value

Df

overlijden

Significantie (p-waarde)

Pijn en overlijden

3,25

1

0,071

Vermoeidheid en overlijden

17,47

1

0,000

Nausea/braken en overlijden

5,77

1

0,016

Vermagering en overlijden

6,51

1

0,011

Verminderde eetlust en overlijden

20,19

1

0,000

Constipatie en overlijden

2,210

1

0,137

Diarree en overlijden

0,068

1

0,794

Effect consult 1 en overlijden

28,32

1

0,000

Alle voedingsproblemen tonen een significant verband aan met overlijden, behalve de voedingsproblemen ‘diarree’ en ‘constipatie’. Tussen het voedingsprobleem pijn en overlijden bestaat randsignificantie. De significante verbanden kunnen door de kruistabel beschreven worden.

-

Vermoeidheid en overlijden

Meer mensen met vermoeidheid (66,0 %) overlijden in vergelijking met mensen die niet vermoeid zijn (35,2 %) (tabel 34).

69 

Tabel 34: Kruistabel tussen vermoeidheid en overlijden Vermoeidheid Neen

Ja

Totaal

57

33

90

Within overlijden

63,3 %

36,7 %

100 %

Within vermoeidheid

64,8 %

34,0 %

48,6 %

31

64

95

Within overlijden

32,6 %

67,4 %

100 %

Within vermoeidheid

35,2 %

66,0 %

51,4 %

88

97

185

Within overlijden

47,6 %

52,4 %

100 %

Within vermeidheid

100 %

100 %

100 %

Overlijden Neen

Ja

Totaal

-

Nausea/braken en overlijden

Meer mensen met nausea/braken (63,9 %) overlijden t.o.v. mensen zonder nausea/braken (45,2 %) (tabel 35).

Tabel 35: Kruistabel tussen nausea/braken en overlijden Nausea/braken Neen

Ja

Totaal

68

22

90

Within overlijden

75,6 %

24,4 %

100 %

Within nausea/braken

54,8 %

36,1 %

48,6 %

56

39

95

Within overlijden

58,9 %

41,1 %

100 %

Within nausea/braken

45,2 %

63,9 %

51,4 %

124

61

185

Within overlijden

67,0 %

33,0 %

100 %

Within nausea/braken

100 %

100 %

100 %

Overlijden Neen

Ja

Totaal

-

Vermagering en overlijden

Meer mensen die vermageren hebben (59,1 %) overlijden in vergelijking met de mensen die geen vermagering kennen (40,0 %) (tabel 36).

70 

Tabel 36: Kruistabel tussen vermagering en overlijden Vermagering Neen

Ja

Totaal

45

45

90

Within overlijden

50,0 %

50,0 %

100 %

Within vermagering

60,0 %

60,0 %

48,6 %

30

65

95

Within overlijden

31,6 %

68,4 %

100 %

Within vermagering

40,0 %

59,1 %

51,4 %

75

110

185

Within overlijden

40,5 %

59,5 %

100 %

Within vermagering

100 %

100 %

100 %

Overlijden Neen

Ja

Totaal

-

Verminderde eetlust en overlijden

Meer mensen met een verminderde eetlust (68,1 %) overlijden in vergelijking met de mensen die geen verminderde eetlust hebben (35,1 %) (tabel 37). Tabel 37: Kruistabel tussen verminderde eetlust en overlijden Verminderde eetlust Neen

Ja

Totaal

61

29

90

Within overlijden

67,8 %

32,2 %

100 %

Within eetlust

64,9 %

31,9 %

48,6 %

33

62

95

Within overlijden

34,7 %

65,3 %

100 %

Within eetlust

35,1 %

68,1 %

51,4 %

94

91

185

Within overlijden

50,8 %

49,2 %

100 %

Within eetlust

100 %

100 %

100 %

Overlijden Neen

Ja

Totaal

-

Effect consult 1 en overlijden

Meer mensen die een ongunstig effect ervaren na consult 1 (75,3 %) overlijden in vergelijking met mensen die een gunstig effect ervaren na consult 1 (35,4 %) (tabel 38).

71 

Tabel 38: Kruistabel tussen effect consult 1 en overlijden Effect consult 1 Gunstig Ongunstig

Totaal

73

18

90

Within overlijden

80,2 %

19,8 %

100 %

Within effect consult 1

64,6 %

24,7 %

48,6 %

40

55

95

Within overlijden

42,1 %

57,9 %

100 %

Within effect consult 1

35,4 %

75,3 %

51,4 %

113

73

185

Within overlijden

60,8 %

39,2 %

100 %

Within effect consult 1

100 %

100 %

100 %

Overlijden Neen

Ja

Totaal

3.1.7. Overlijden 3.1.7.1. Overlijden: beschrijvende resultaten Het overlijden in groep 1, de groep van de gemetastaseerde colorectale carcinomen is evenwichtig verdeeld (tabel 39). Ongeveer de helft van de participanten is reeds overleden (43,9 %). Ook groep 3, de groep participanten met een maag- en slokdarmcarcinoom, kent ongeveer een gelijke verdeling in overlijden. Namelijk iets meer dan de helft van de participanten is overleden (60 %). De verdeling van overlijden is over de totale groep het meest evenwichtig verdeeld t.o.v. de groepen afzonderlijk. Namelijk 51,1 % van de totale groep is reeds overleden.

Tabel 39: Overlijden over de tumorlokalisaties Overlijden

Ja

Neen

Groep 1

43,9 % (n = 47) 50,5 % (n = 54)

Groep 2

84,4 % (n = 27)

Groep 3

60,0 % (n = 15) 40,0 % (n = 10)

Groep 4 Totale groep

9,1 % (n = 2)

15,6 % (n = 5)

90,9 % (n = 20)

51,1 % (n = 95) 48,9 % (n = 91)

72 

Enkel bij groep 2 en 4 is er een duidelijk verschil (zie figuur 3.8.). In de groep pancreascarcinomen (groep 2) is reeds 84,4 % van de participanten overleden en dit i.t.t. groep 4, de rectumcarcinomen, waarbij nog 90,9 % van de participanten in leven is.

100,00% 90,00% 80,00%

Percent

70,00% 60,00% Overleden

50,00%

Niet overleden

40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Totale groep

Groepen

Figuur 17: Overlijden over de tumorlokalisaties

73 

HOOFDSTUK 4: DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

Alle groepen en de totale groep omvatten telkens meer mannen dan vrouwen, behalve in de groep mensen met een pancreascarcinoom. Dit is opmerkelijk gezien normale incidentie ratio’s bij mensen met een pancreascarcinoom normaal meer mannen omvatten als vrouwen. Wellicht kan dit te wijten aan het feit dat de groep te klein is of omdat het een monocentrisch onderzoek betreft.

De gemiddelde leeftijd van de totale groep bedraagt 60 jaar. Dit stemt het meest overeen met de gemiddelde leeftijd van groep 1 en 3. Enkel groep 2, de mensen met een pancreascarcinoom hebben een jongere gemiddelde leeftijd van 56 jaar. Groep 4, de mensen met een rectumcarcinoom, heeft een gemiddelde leeftijd die hoger ligt dan die van de totale groep, namelijk 66 jaar. Bij het inkijken van de verslagen van de diëtiste kwam wel naar voor dat jonge mensen vaker beroep doen op psychologische bijstand i.p.v. voedingsondersteuning.

Niet bij alle proefpersonen is een eerste BMI beschikbaar. Vaak ontbreekt de lengte bij de gegevens, waardoor geen BMI berekend kon worden. De reden waarom er geen consequente gegevensverzameling gebeurde door de diëtiste kan liggen aan het feit dat het alleen om ambulante mensen gaat. Alle groepen omvatten bij de start BMI telkens het meest aantal participanten in de BMI categorie van een normaal gewicht. De totale groep omvat zelfs bijna de helft mensen die starten met een normaal gewicht. Wel kent de groep mensen met een pancreascarcinoom, vergeleken over alle groepen, het meest aantal mensen die starten met een ondergewicht. Bovendien start ongeveer één derde van de totale groep met een eerste BMI die overeenkomt met overgewicht tot morbide obesitas. De tweede BMI over de totale groep is gedaald gezien er bijna geen mensen meer in de categorie overgewicht en morbide obesitas zitten. Ook voor de tweede BMI omvat de groep mensen met een pancreascarcinoom het meest aantal mensen in de categorie ondergewicht. De tweede BMI kent een stijging in aantal participanten in de categorie ondergewicht van 7 % bij de eerste BMI naar 17,5 % bij de tweede BMI. De

74 

groep van de mensen met een normaal gewicht is ook gestegen t.o.v de eerste meting, van 41,9 % naar 64,5 %. De resultaten geven weer dat de BMI, tegen de verwachting van de doelstelling in, na het consult van de diëtiste toch zakt. Een mogelijke reden hiervoor kan gezocht worden bij het feit dat er in de westerse wereld een algemeen overgewicht is, waardoor velen starten met een hoger gewicht. Het feit dat alleen maar mensen uit de dagzaal gevolgd werden, kan ook een reden zijn van het tegenstrijdige resultaat. Wellicht zou de inclusie van mensen opgenomen in het ziekenhuis de start BMI doen dalen, gezien deze mensen er vaker een gecompliceerde pathologie hebben en een beperkte mogelijkheid hebben qua voedingsmiddelen. Ook kan de reden van de BMI daling gezocht worden in het feit dat niet iedereen een tweede consult kreeg van de diëtiste. Dus mensen die toch vermagering kenden, maar die geen tweede consult wensten of kregen, werden niet verder opgevolgd naargelang hun BMI evolutie. Anderzijds zal de diëtiste ook vaak de mensen die de slechtste voedingstoestand hebben opvolgen, wat ook het resultaat van de BMI negatief kan beïnvloeden. De factoren die bepalen of een diëtiste al dan niet een tweede keer komt, liggen niet vast, maar het wordt bepaald door de patiënt zelf, door de diëtiste, de arts of de verpleegkundige. Vaak vond het tweede consult plaats na een drietal maanden, wat ervoor zorgt dat extreme gewichtsstijgingen niet echt mogelijk zijn in het beïnvloeden van de tweede BMI.

De toegediende therapie bekeken over de totale groep sluit het meest aan bij groep 1, de mensen met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom. Dit kan worden verklaard doordat dit de grootste groep is en dus het meest representatief is. Namelijk de meeste patiënten kregen enkel chemotherapie gevolgd door heelkunde + chemotherapie. Slechts bij één participant was helemaal geen therapie meer haalbaar. Ook zien we dat in groep 1 toch een aantal mensen ‘neo-adjuvante radio-chemotherapie’ kregen, wat normaal gezien enkel bij mensen met een rectumcarcinoom gegeven wordt. Dit kan te wijten zijn aan de graad van metastasering. Indien dat het om een rectumcarcinoom gaat met

weinig

metastasering,

kan

de

arts

verkiezen

om

het

gemetastaseerd

rectumcarcinoom curatief te behandelen als een rectumcarcinoom. Bij de mensen met een maag- of slokdarmcarcinoom wordt een uiteenlopend type van toegediende therapie gezien, omdat de mensen met een maagcarcinoom vaak een andere therapie krijgen

75 

t.o.v. de mensen met een slokdarmcarcinoom. Toch werden deze participanten samengenomen in één groep aangezien ze een gelijklopend type tumor hebben en omdat soms het onderscheid tussen de twee moeilijk gemaakt kan worden.

Het voedingsadvies gegeven door de diëtiste bij consult één op de totale groep was hoofdzakelijk een aanpassing van de eetgewoonten gevolgd door een gewone kennismaking zonder verdere dieetaanpassingen. Vaak werd een aanpassing van de eetgewoonten in combinatie gegeven met orale voedingssupplementen. Er wordt echter weinig enkel orale supplementen gegeven, dus zonder aanpassing van de eetgewoonten, gezien diëtisten tijdens hun consult hoofdzakelijk adviezen geven. Wat opmerkelijk is, is dat er op de totale groep bij het eerste consult zeer weinig participanten enterale (slechts 2,2 %) en parenterale voeding (slechts 3,2 %) kregen. Er is wel een forse toename te zien van de totale groep mensen die parenterale voeding kregen bij het tweede consult (12,9 %). Hoofdzakelijk is dit te wijten aan het feit dat er eerst getracht wordt met orale voedingssupplementen en enterale voeding de voedingsstatus te verbeteren gezien de nadelen van parenterale voeding zoals infectieuze complicaties, sepsis en de duur van de ziekenhuis opname (Elia et al., 2005 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Een tweede consult door de diëtiste vond plaats bij de helft van de patiënten. Vaak is het de diëtiste zelf die uitmaakt welke patiënten opvolging nodig hebben, maar een tweede consult kan ook op vraag van de patiënt, arts of verpleegkundigen. De termijn tussen de twee voedingsconsulten wordt geschat op een drietal maanden, maar bij sommige patiënten met acute problemen zal er een kortere opvolging gebeuren. Mensen die een korte opvolging van de diëtiste kregen, zullen over het algemeen voor geen grote gewichtswijzigingen gezorgd hebben in het onderzoek. Het zijn vooral de mensen waarbij er een aantal maanden tussen de twee controles zaten die grotere gewichtproblemen konden aantonen.

Het voedingsprobleem dat het meest voorkomt bij de totale groep is ‘vermagering’, namelijk bij 59,1 %, kort gevolgd door ‘pijn’ met 57,5 % en ‘vermoeidheid’ met 52,2 %. Al deze voedingsproblemen omvatten meer dan de helft van de participanten van de totale groep. Ook het probleem ‘verminderde eetlust’ presenteert zich bij bijna de helft

76 

van de totale patiëntengroep. Problemen zoals nausea/braken, diarree en constipatie omvatten minder participanten op de totale groep gezien dit meer specifieke therapiegebonden problemen zijn. Participanten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom (groep 1) kennen als grootste voedingsprobleem pijn, terwijl de mensen met een pancreascarcinoom (groep 2) vooral vermoeidheid ondervinden. De mensen met een maag- of slokdarmcarcinoom (groep 3) hebben vooral te kampen met vermagering als voedingsprobleem. Bij de groep met een rectumcarcinoom (groep 4) vormen twee voedingsproblemen de grootste groep, namelijk vermoeidheid en vermagering. Een gunstig effect van de diëtiste wordt het meest vastgesteld bij de mensen met een rectumcarcinoom (77,3 %) en het minst bij de mensen met een pancreascarcinoom (50%). Dit kan te verklaren zijn uit het feit dat mensen met een pancreascarcinoom te maken met een hardnekkig gewichtsverlies, wat soms moeilijk onder controle te houden is.

Het overlijden over de totale groep bekeken, geeft weer dat reeds de helft van de groep gestorven is. Vooral in de groep mensen met een pancreascarcinoom is er een groot overlijdenscijfer van 84,4 % en dit i.t.t. de groep met een rectumcarcinoom waarbij nog 90 % in leven is.

77 

HOOFDSTUK 5: CONCLUSIE

Verschillende studies, in verschillende settings, hebben aangetoond dat bij alle typen oncologische patiënten ondervoeding of malnutritie een reëel en vaak voorkomend probleem is. Dit onderzoek geeft aan dat het ook een belangrijk probleem is bij ambulante mensen met digestieve oncologie in het Universitair Ziekenhuis van Gent. Het veelvuldig voorkomen van voedingsproblemen bij digestieve oncologische patiënten is zorgwekkend. Namelijk twee op drie kent vermagering en loopt dus een risico op malnutritie.

Er werd in dit onderzoek echter een resultaat bekomen dat tegen de verwachtingen van de probleemstelling ingaat. Namelijk de Body Mass Index van de patiënten bleef zakken na het consult van de diëtiste. Het feit dat veel mensen, opgenomen in dit onderzoek, startten met een overgewicht kan aan de basis liggen van deze tegengestelde doelstelling.

Er kan worden besloten dat er nog te weinig consequent en systematisch wordt omgegaan met het screenen en opvolgen van de nutritionele status van deze populatie. Dit onderzoek onderstreept nogmaals het belang van een kwalitatieve systematische screening van de nutritionele status.

Ook de rol van de familie dient in kaart gebracht te worden, aangezien ook zij een belangrijke invloed uitoefenen op de voedingsstatus van deze ambulante populatie. De aanwinst van klinische nutritiespecialisten kan een meerwaarde betekenen naar verdere research, opleiding en educatie toe van werknemers die frequent en rechtstreeks in contact komen met deze patiënten, maar ook interdisciplinair overleg is noodzakelijk in het optimaliseren van de voedingsstatus van digestieve oncologische patiënten.

78 

LITERATUURLIJST

Allison, S. P. (2000). Malnutrition, disease and outcome. Nutrition, 16, (7/8), 590-591.

Barber, M.D., Ross, J.A. & Fearon, K.C.H. (1999). Cancer cachexia. Surgical Oncology, 8, 133-141.

Bozzetti, F., Arends, J., Lundholm, K., Micklewright, A., Zurcher, G., Muscaritoli, M. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition, 28, 445-454.

Capra, S., Feguson, M. & Ried, K. (2001). Cancer: Impact of nutrition intervention outcome – Nutrition issues for patients. Nutrition, 17, 769-772.

Davies, M. (2005). Nutritional screening and assessment in cancer-associates malnutrition. Oncology Nursing, 9, S64-S73.

De Winter, E. (2001). Voedingsadviezen voor mensen met kanker. Nutrinews, juni, 1-7.

Eelen, S., Libert, Y., Mathys, R., Merckaert, I., Razavi, D. & Verzelen, A. (2007). Psychosociale noden bij kankerpatiënten: een nationale studie naar de behoeften en organisatie van psychosociale ondersteuning. Tijdschrift klinische psychologie, 37, nr 4, 221-228.

Ferlay, J., Autier P., Boniol, M., Heanue, M., Colombet, M. & Boyle, P. (2007). Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Annals of Oncology, 18 (3), 581-592.

Guenter, P., Ferguson, M., Thrush, K., Coble Voss, A. (2002). Understanding tumor induced weight loss. Medsurg. Nursing, 11 (5), 215-227.

79 

Gyung-Ah, W., Yeong-Ah, C., So-Young, K., Soo-Min, K., Jae-Moon, B. & Hyijee, J. (2010). Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patiënts according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea. Nutrition, 26, 263268.

Heyens, I. (2010). Ondersteunende rol van voeding bij kankertherapie. Tijdschrift voor Voeding en Diëtiek, jaargang 36, 1, 15-17.

Holland, J.C. & Bultz, B.D. (2007). The NCCN Guideline for Distress Management: A Case for making distress the sixth vital Sign. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 5, nr 1, 1-5.

Huhmann, M.B. & Cunningham, R.S. (2005). Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncology, 6, 334-343.

Inui, A. (2002). Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and management. CA Cancer Journal for Clinicals, 52, 72-91.

Kruizenga, H., Evers, A., Schilp, J. & De Bondt, M. (2010). Ondervoeding: we moeten sneller ingrijpen! Oncologica, 1, 42-44.

Kubrak, C. & Jensen, L. (2007). Malnutrition in acute care patients: a narrative review. International Journal of Nursing Studies, 44 (6), 1036-1054.

Marin Caro, M.M., Laviano, A. & Pichard, C. (2007a). Impact of nutrition on quality of life during cancer. Clinical Nutrition and Metabolic Care, 10, 480-487.

Marin Caro, M.M., Laviano, A. & Pichard, C. (2007b). Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition, 26, 289-301.

Nitenberg, G. & Raynard, B. (2000). Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Oncology Hematology, 34, 137-168.

80 

Palesty, J.A. & Dudrick, S.J. (2003). What we learned about cachexia in gastrointestinal cancer. Digestive Diseases, 21, 198-213.

Senesse, P. Assenat, E., Schneider, S., Chargari, C., Magné, N., Azria, D., Hébuterne, X. (2008). Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer : Who could benefit? Cancer Treatment Reviews, 34, 568-575.

Strasser, F. & Bruera, E.D. (2002). Update on anorexia and cachexia. Hematol Oncol Clin North Am, 16, 589-617.

van Bokhorst-de van der Schueren, M.A.E. (2005). Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. European Journal of Oncology Nursing 9, S74-S83.

Van Cutsem, E. & Arends, J. (2005). The causes and consequences of cancerassociated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing, 9, S51-S63.  

Van Eycken, E. & De Wever, N. (2006). Cancer incidence and survival in Flanders, 2000-2001. Flemisch Cancer Registry Network, VLK, Brussels.

Vereniging

Integrale

Kankercentra

(VIKC

oncoline)

(2005).

Anorexie

en

gewichtsverlies, landelijke richtlijn, versie: 1.0.

Von Meyenfeldt, M. (2005). Cancer-associated malnutrition: An introduction. European Journal of Oncology Nursing, 9, S35-S38.

Elektronische bronnen:

Federale

Overheidsdienst

(NIS

2005).

Overlijdens

naar

oorspronkelijke

doodsoorzakengroep, geslacht en leeftijdsgroep. Opgehaald 18 november, 2010 van http://statbel.fgov.be/nl/binaries/NL%20-%20Tableau%201.3_T_pdf_tcm32580324.pdf

81 

National Collaborating Centre for Acute Care. Februari, 2006. Nutrition support for adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. Methods, evidence and guidance. National Institute for Health and Clinical Excellence. Opgehaald op 18 november, 2010 van http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978 /29979/29979.pdf

World Health Organisation, 2010. BMI classification. Opgehaald op 16 november, 2010 van www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

Vlaamse Liga tegen Kanker, 2010

Stichting tegen Kanker, 2010

82 

BIJLAGEN  

Bijlage 1: Lijst van figuren Figuur 1: Incidentie van kanker in relatie met de leeftijd: invasieve tumoren (exclusief non-melanomen van de huid) leeftijdspecifieke incidentiecijfers, per 100 000, per geslacht, periode 2000-2001. (Figuur uit Van Eyken & De Wever, 2006)............. 10 Figuur 2: Multifactoriële oorzaken van kankercachexie. Kankercachexie is het resultaat van een combinatie van multiple factoren. (Nitenberg & Raynard, 2000) ............. 13 Figuur 3: Slokdarmcarcinoom ........................................................................................ 16 Figuur 4: Kanker leidt tot verminderde quality of life (Marin Caro et al., 2007b) ........ 27 Figuur 5: Geslachtsverhouding totale groep................................................................... 38 Figuur 6: BMI 1 bij de totale groep................................................................................ 42 Figuur 7: BMI 2 bij de totale groep................................................................................ 44 Figuur 8: Gemiddelde BMI bij de verschillende groepen .............................................. 47 Figuur 9: Gemiddelde BMI en geslacht ......................................................................... 49 Figuur 10: Toegediende therapie bij de totale groep...................................................... 51 Figuur 11: Voedingsadvies bij consult 1 bij de totale groep .......................................... 53 Figuur 12: Voedingsadvies bij consult 2 bij de totale groep .......................................... 55 Figuur 13: Verband tussen consult 2 en overlijden ........................................................ 57 Figuur 14: Voedingsproblemen bij de totale groep. ....................................................... 59 Figuur 15: Verminderde eetlust bij de tumorlokalisaties ............................................... 61 Figuur 16: Verband tussen vermoeidheid en verminderde eetlust ................................. 63 Figuur 17: Overlijden over de tumorlokalisaties............................................................ 73

 

I 

Bijlage 2: Lijst van tabellen

Tabel 1: De prevalentie van malnutritie in verschillende typen kanker (Stratton et al., 2003 in Von Meyenfeldt , 2005) ............................................................................. 12 Tabel 2: Het gewichtsverlies bij cachexie is verschillend dan bij uithongering. (Inui, 2002) ....................................................................................................................... 15 Tabel 3: BMI-waarden ................................................................................................... 32 Tabel 4: Aantal patiënten en hun diagnose..................................................................... 36 Tabel 5: Geslachtsverhouding ........................................................................................ 38 Tabel 6: Kruistabel tumorlokalisatie en geslacht ........................................................... 39 Tabel 7: Leeftijdskenmerken .......................................................................................... 40 Tabel 8: BMI 1 ............................................................................................................... 42 Tabel 9: BMI 2 ............................................................................................................... 43 Tabel 10: One Way ANOVA: gemiddelden BMI 1 ....................................................... 45 Tabel 11: Repeated Measures: Gemiddelden BMI 1 en 2.............................................. 47 Tabel 12: Independent T-test BMI en geslacht .............................................................. 48 Tabel 13: Independent T-test: BMI en overlijden .......................................................... 49 Tabel 14: Toegediende therapieën.................................................................................. 51 Tabel 15: Gegeven voedingsadviezen consult 1............................................................. 52 Tabel 16: Gegeven voedingsadviezen consult 2............................................................. 54 Tabel 17: Kruistabel tumorlokalisatie en tweede consult............................................... 55 Tabel 18: Chi-kwadraat test voedingsconsult en overlijden........................................... 56 Tabel 19: Kruistabel consult 2 en overlijden.................................................................. 57 Tabel 20: Voedingsproblemen bij de groepen................................................................ 58 Tabel 21: Chi-kwadraat tumorlokalisaties en voedingsproblemen ................................ 60 Tabel 22: Kruistabel voedingsproblemen en tumorlokalisaties ..................................... 60 Tabel 23: Verbanden tussen voedingsproblemen........................................................... 62 Tabel 24: Kruistabel verminderde eetlust en vermoeidheid........................................... 63 Tabel 25: Kruistabel tussen vermagering en vermoeidheid ........................................... 64 Tabel 26: Kruistabel tussen nausea/braken en effect consult 1 ...................................... 64 Tabel 27: Kruistabel tussen vermagering en effect consult 1......................................... 65 Tabel 28: Kruistabel tussen verminderde eetlust en effect consult 1 ............................. 66

II 

Tabel 29: Kruistabel tussen vermoeidheid en effect consult 1....................................... 66 Tabel 30: Kruistabel tussen nausea/braken en constipatie ............................................. 67 Tabel 31: Kruistabel tussen nausea/braken en pijn ........................................................ 68 Tabel 32: Kruistabel tussen pijn en constipatie .............................................................. 68 Tabel 33: Verband tussen voedingsproblemen en overlijden......................................... 69 Tabel 34: Kruistabel tussen vermoeidheid en overlijden ............................................... 70 Tabel 35: Kruistabel tussen nausea/braken en overlijden .............................................. 70 Tabel 36: Kruistabel tussen vermagering en overlijden ................................................. 71 Tabel 37: Kruistabel tussen verminderde eetlust en overlijden...................................... 71 Tabel 38: Kruistabel tussen effect consult 1 en overlijden............................................. 72 Tabel 39: Overlijden over de tumorlokalisaties ............................................................. 72

III