UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
Proces en inhoud van het klinisch redeneren bij expertverpleegkundigen in decubituspreventie
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de verpleegkunde en vroedkunde
Door Juul Lemey
Promotor: dr. Dimitri Beeckman Co-promotor: dr. Ann Van Hecke
1
2
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
Proces en inhoud van het klinisch redeneren bij expertverpleegkundigen in decubituspreventie
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de verpleegkunde en vroedkunde
Door Juul Lemey
Promotor: dr. Dimitri Beeckman Co-promotor: dr. Ann Van Hecke
3
Abstract Probleemstelling: Clinical reasoning is een complex cognitief proces waarbij denkstrategieën gebruikt worden om patiënteninformatie te verzamelen, te analyseren, te evalueren en uiteindelijk acties te overwegen. Het is een essentieel onderdeel van decubituspreventie. Inzicht omtrent proces en inhoud van het klinisch redeneren van verpleegkundige decubitusexperten is beperkt. Doelstelling: Het doel van deze studie was het onderzoeken van de inhoud en de processen
die
voorkomen
bij
het
klinisch
redeneren
van
verpleegkundige
decubitusexperten bij het bepalen van preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen bij een risicopatiënt. Methode: Een kwalitatief exploratief onderzoek met de principes van grounded theory werd opgezet. Aan de hand van een fictieve patiëntencasus werd de think aloud methode toegepast bij verpleegkundige decubitusexperten (n = 11). Proces- en inhoudsanalyses werden uitgevoerd. Resultaten: Dertien verschillende denkstrategieën werden geobserveerd. Deze denkstrategieën werden niet door iedere expert gebruikt. Het redeneringsproces van de verschillende
participanten
vertoonde
veel
verschillen.
Een
veelvoorkomend
redeneringspatroon werd opgesteld (n ≥ 6). Informatie omtrent voedingsindicatoren, toestand van de huid en mobiliteit werd door alle experten gebruikt. Informatie omtrent leeftijd, zintuiglijke waarneming en algemene gezondheidstoestand werd door minder dan helft gebruikt. Drieëntwintig verschillende interventies werden gepland gedurende de hele casus. Conclusie: Experten gingen reeds tot actie over alvorens een totaalbeeld van de situatie was gevormd. Te weinig werden doelen opgesteld en gepland om interventies te evalueren. Te weinig aandacht werd besteed aan informatie omtrent leeftijd, zintuiglijke waarneming
en
de
algemene
interventies
omtrent
huidzorg,
gezondheidstoestand. voeding,
comfort,
Verschillende
belangrijke
preventie
de
in
zetel,
transferhulpmiddelen, rapportage en patiënteneducatie werden niet door alle experten gepland. Meer onderzoek is echter nodig. Aantal woorden van de masterproef: 14331 (exclusief bijlagen en bibliografie)
I
Inhoudstabel 1. Inleiding ........................................................................................................................ 1 2. Literatuurstudie............................................................................................................. 2 2.1. Decubitus ............................................................................................................... 2 2.1.1. Probleemsituering decubitus........................................................................... 2 2.1.2. Decubitusclassificatie ..................................................................................... 3 2.1.3. Risicobeoordeling ........................................................................................... 3 2.2. Clinical Reasoning................................................................................................. 5 2.2.1. Kernelementen clinical reasoning .................................................................. 6 2.2.2. Denkstrategieën .............................................................................................. 6 2.2.3. Het dynamische, expansieve en iteratieve karakter van clinical reasoning .... 9 2.2.4. Beïnvloedende factoren bij clinical reasoning................................................ 9 2.3. Onderzoeksmethodes bij clinical reasoning ........................................................ 11 2.3.1. Think aloud methode en protocol analyse .................................................... 11 2.4. Clinical reasoning en decubituspreventie ............................................................ 14 2.4.1. Methodologie ................................................................................................ 14 2.4.2. Kwaliteitsbeoordeling methodologie ............................................................ 16 2.4.3. Resultaten zoekstrategie ............................................................................... 16 2.4.4. Resultaten ..................................................................................................... 18 2.5. Conclusie ............................................................................................................. 23 3. Kwalitatief exploratieve studie ................................................................................... 24 3.1. Doel ..................................................................................................................... 24 3.2. Methodologie ....................................................................................................... 24 3.2.1. Onderzoeksdesign ......................................................................................... 24 3.2.2. Datacollectie ................................................................................................. 24 3.2.3. Steekproef ..................................................................................................... 26
II
3.2.4. Procedure ...................................................................................................... 26 3.2.5. Data-analyse ................................................................................................. 27 3.2.6. Ethische overwegingen ................................................................................. 28 3.3. Resultaten ............................................................................................................ 29 3.3.1. Denkstrategieën ............................................................................................ 29 3.3.2. Inhoud en proces van clinical reasoning ...................................................... 33 3.4. Discussie .............................................................................................................. 45 3.4.1. Denkstrategieën ............................................................................................ 45 3.4.2. Redeneringsproces ........................................................................................ 46 3.4.3. Inhoud van het redeneringsproces ................................................................ 47 3.4.4. Methodologische discussie ........................................................................... 50 3.4.5. Aanbevelingen voor verder onderzoek ......................................................... 51 3.4.6. Relevantie voor de praktijk........................................................................... 52 4. Conclusie .................................................................................................................... 54 Literatuurlijst .................................................................................................................. 55 Bijlagen ........................................................................................................................... 60
III
Lijst van tabellen Tabel 1. Verschillende denkstrategieën gebruikt door verpleegkundigen met grote expertise ............................................................................................................................ 8 Tabel 2. Tekstwoorden en MeSH-terms ......................................................................... 15 Tabel 3. Kenmerken van de participanten uit de geïncludeerde studies ........................ 20 Tabel 4. Denkstrategieën geobserveerd in analysefase één ............................................ 30 Tabel 5. Inhoudsgebieden bij het zoeken van extra informatie ...................................... 34 Tabel 6. Inhoudsgebieden bij het oordelen ..................................................................... 35 Tabel 7. Inhoudsgebieden bij gebruik van eigen informatie .......................................... 35 Tabel 8. Inhoudsgebieden bij de gemaakte conclusies ................................................... 36 Tabel 9. Inhoudsgebieden van de geplande observaties ................................................. 37 Tabel 10. Geplande interventies bij deel één van de casus ............................................ 38 Tabel 11. Geplande interventies bij deel twee van de casus .......................................... 39 Tabel 12. Geplande interventies bij deel drie van de casus ............................................ 40 Tabel 13. Inhoudsgebieden van de geplande evaluaties ................................................. 42
IV
Lijst van figuren Figuur 1. Onderdelen en beïnvloedende factoren van clinical reasoning ........................ 5 Figuur 2. Flowchart zoekstrategie .................................................................................. 17 Figuur 3. Meest frequent geobserveerde connecties tussen de verschillende denkstrategieën ............................................................................................................... 33 Figuur 4. Interventies plannen zonder te oordelen of concluderen ................................ 41 Figuur 5. Gebruik van weinig voorkomende denkstrategieën ........................................ 42 Figuur 6. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie bedenken van een mogelijk scenario ............................................................................................................ 43 Figuur 7. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie eigen informatie gebruiken ........................................................................................................................ 44 Figuur 8. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie concluderen ............. 44
V
Woord vooraf Deze masterproef kon alleen tot stand komen met de hulp van enkele personen. Hen wil ik dan ook bedanken voor hun steun. Vooreerst wil ik mijn promotoren bedanken. Mijn promotor dr. Dimitri Beeckman wil ik bedanken voor het aanbieden van het onderzoek, het lezen van mijn schrijfsels en de interviews en de vele inhoudelijke discussies. Mijn co-promotor dr. Ann Van Hecke wil ik eveneens bedanken voor het vele leeswerk en haar constructieve feedback. Mijn dank gaat uiteraard ook uit naar de verpleegkundige experten in decubitus uit heel Vlaanderen. Zonder hen was het realiseren van deze masterproef niet mogelijk. Mijn collega’s van de afdeling Verplegingswetenschap wil ik bedanken voor hun vele tips en uitleg omtrent wetenschappelijk onderzoek maar ook voor de gezellige babbels tijdens de middagpauzes. Leen wil ik bedanken voor het grondig nalezen van mijn masterproef. Nico dien ik te bedanken voor het oplossen van enkele computerproblemen. Mijn vrienden wil ik bedanken voor de broodnodige momenten van ontspanning. Mijn ouders wil ik bedanken omdat zij mij de kans boden om deze studies te volgen en voor hun goede raad om op tijd pauze te nemen. In het bijzonder wil ik mijn moeder nog eens bedanken voor de hulp bij het transcriberen van de interviews. Mijn broer wil ik tevens bedanken om te luisteren naar mijn vele ‘gezaag’ over decubitus. Ten slotte wil ik mijn vriendin, Annelies, bedanken om mij te steunen tijdens moeilijke momenten, voor haar begrip wanneer ik weer eens te laat was, maar vooral voor onze vele momenten samen. Gent, Augustus, 2012
VI
1. Inleiding Klinisch redeneren of clinical reasoning is een complex cognitief proces waarbij denkstrategieën gebruikt worden om patiënteninformatie te verzamelen, te analyseren, te evalueren en uiteindelijk acties te overwegen (Simmons, 2010). Klinisch redeneren is een essentieel onderdeel van decubituspreventie. Inzicht in het proces en de inhoud van het klinisch redeneren van verpleegkundige decubitusexperten bij het plannen van preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen is nodig. De inzichten in het proces en de inhoud van het klinisch redeneren kunnen gebruikt worden bij de opleiding van verpleegkundigen. Opleiding kan voorzien worden omtrent het bepalen van het risico op decubitus, het selecteren van interventies en het vaststellen van evaluatiecriteria. Aanvullend kan software ontwikkeld worden om verpleegkundigen te ondersteunen tijdens het redeneren (Fossum, Alexander, Goransson, Ehnfors & Ehrenberg, 2011). Het doel van deze masterproef is inzicht te krijgen in het proces en de inhoud van klinisch redeneren van expertverpleegkundigen in decubituspreventie tijdens het plannen van preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen.
1
2. Literatuurstudie 2.1. Decubitus Decubitus wordt door het European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en het National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2009) gedefinieerd als een lokaal letsel aan de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een benig uitsteeksel als gevolg van druk of druk in combinatie met schuifkrachten. Een aantal andere factoren zijn volgens EPUAP & NPUAP (2009) geassocieerd met decubitus maar hun belang is nog niet voldoende gestaafd met wetenschappelijke evidentie. Decubitus heeft een belangrijk effect op patiënten, hun familie, zorgverleners en gezondheidszorgorganisaties (European Quality of Life Pressure Ulcer Project Group, 2009; Lardenoye, Thiéfaine & Breslau, 2009). Ontwikkeling van decubitus is geassocieerd met pijn, infecties, verlengde en duurdere hospitalisatie, verhoogd mortaliteitsrisico en gedaalde gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit (Essex, Clark, Sims, Warriner & Cullum, 2009; European Quality of Life Pressure Ulcer Project Group, 2009; Gorecki, Brown, Briggs & Nixon, 2010; Hopkins, Dealey, Bale, Defloor & Worboys, 2006). 2.1.1. Probleemsituering decubitus De prevalentie van decubitus (categorie I-IV) in Belgische ziekenhuizen was 12,1% in 2008 (Defloor et al., 2008). Van de gehospitaliseerde patiënten heeft 30% risico op het ontwikkelen van decubitus (Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee, 2011). In 2006 was de prevalentie (categorie I-IV) in Europa 18.1% en 10.5% bij exclusie van categorie I (niet wegdrukbare roodheid) (Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg & Defloor, 2007). Uit onderzoek van Schoonhoven, Bousema & Buskens (2007) bleek dat in Nederland de wekelijkse decubitusincidentie (categorie II-IV) bij gehospitaliseerde patiënten 0,06% was. Bij geriatrische patiënten in een ziekenhuis bedroeg de incidentie volgens Baumgarten et al. (2006) 8,8%. Bij bed -of stoelgebonden patiënten werd een incidentie (categorie II-IV) tussen 7,7% en 29,5% gevonden (Allman, Goode, Patrick, Burst & Bartolucci, 1995). Decubitus zorgt voor een hoge kostprijs voor de maatschappij door het gebruik van middelen en personeel uit de gezondheidzorg. Een kostenmodel uit 2009 bepaalde dat zorg voor decubitus tussen de 206,3 en 238,1 miljoen euro bedraagt voor de 2
Nederlandse ziekenhuizen (Schuurman et al., 2009). Daar wordt geschat dat meer dan 1% van het totale budget van gezondheidszorg gespendeerd wordt aan de preventie en behandeling van decubitus. Het is in Nederland de derde duurste aandoening na kanker en cardiovasculaire aandoeningen (Gezondheidsraad Nederland, 1999). In Engeland zou de kost van decubitus 1,7 tot 2,6 miljard pond bedragen (Posnett & Franks, 2008). Uit onderzoek bleek dat in België slechts 10,8% tot 13,9% van de patiënten met risico op decubitus een volledig adequate preventie kregen (Beeckman et al., 2011; Vanderwee et al., 2011). Ongeveer 70% van de patiënten zonder risico op decubitus kreeg preventieve maatregelen (Vanderwee et al., 2011). Slechts 9.7% van de risicopatiënten in Europa kregen een adequate decubituspreventie (Vanderwee et al., 2007). 2.1.2. Decubitusclassificatie Het doel van een classificatiesysteem is het standaardiseren van gegevensverzameling en het voorzien van een beschrijving van de ernst van decubitus in de klinische praktijk en
voor
onderzoek
(Nixon
et
al.,
2005).
Als
onderdeel
van
een
richtlijnontwikkelingsproces ontwikkelden EPUAP en NPUAP een internationaal classificatiesysteem voor decubitus (Bijlage 1). Het bestaat uit vier categorieën: niet wegdrukbare roodheid bij een intacte huid, verlies van een deel van de huidlaag of blaar, verlies van een volledige huidlaag en verlies van een volledige weefsellaag. 2.1.3. Risicobeoordeling Een belangrijk element in de preventie van decubitus is de risicobeoordeling. Dit heeft als doel het identificeren van risicopatiënten om aangepaste interventies te plannen om decubitus
te
voorkomen
(Schoonhoven
et
al.,
2002).
Een
gestructureerde
risicobeoordeling kan bekomen worden door gebruik van een risicoschaal en een klinische beoordeling (EPUAP & NPUAP, 2009). Risicoschalen voor decubitus zijn gebaseerd op conceptuele risicofactoren die geassocieerd worden met het ontwikkelen van decubitus. Het gaat om voedingsgerelateerde factoren, factoren die de perfusie en oxygenatie beïnvloeden, huidvochtigheid, leeftijd, druk- en schuifkrachten, sensorische gewaarwording, algemene gezondheidsstatus en lichaamstemperatuur. Deze factoren worden door de beoordelaar gecontroleerd op aan- of afwezigheid en graad. Er is geen consensus omtrent welke factoren het risico op decubitus het meest voorspellen (Gould,
3
Goldstone, Gammon, Kelly & Maidwell, 2002). Er is weinig evidentie omtrent de voorspellende waarde of accuraatheid van deze schalen (Schoonhoven et al., 2002). Met klinische beoordeling worden een klinische blik, huidobservatie en kennis van specifieke risicofactoren bedoeld. Een grondige beoordeling van de huid is zeer belangrijk in de preventie van decubitus omdat de eerste tekenen van drukschade via de huid duidelijk worden (Dealey, 2005). Niet wegdrukbare roodheid is significant geassocieerd met het ontwikkelen van decubitus (Allman et al., 1995; Nixon et al., 2007). Er zijn geen gerandomiseerde klinische onderzoeken die klinisch beoordelen vergelijken met het gebruik van risicoschalen waarbij het aantal decubitusletsels als uitkomstmaat gebruikt wordt (Moore & Cowman, 2008). Volgens Saleh, Anthony & Parboteeah (2009) zou een klinische beoordeling minstens even effectief zijn als het gebruik van risicoschalen bij het beoordelen van het risico op decubitus. Uit een onderzoek van Gould et al. (2002) bleek dat de risicobeoordeling van verpleegkundigen die van experten benaderde wanneer ze klinisch redeneerden. Dit was niet zo bij het gebruik van risicoschalen. Volgens EPUAP en NPUAP (2009) is een gestructureerde aanpak van de risicobeoordeling aangevuld met een klinische beoordeling gebaseerd op kennis van de risicofactoren aanbevolen.
4
2.2. Clinical Reasoning Clinical reasoning wordt gedefinieerd als een dynamisch, expansief en iteratief proces waarbij gebruik gemaakt wordt van cognitie, metacognitie en domeinspecifieke kennis om patiënteninformatie te verzamelen, te analyseren, te evalueren en uiteindelijk acties te overwegen (Simmons, 2010). Vaak wordt clinical reasoning foutief als synoniem gebruikt voor het nemen van beslissingen (clinical decision making) (Banning, 2008a; Funkesson, Anbacken, & Ek, 2007; Simmons, 2010). Clinical reasoning omvat de voorbereidende processen op het maken van een beslissing (Ebright, Patterson, Chalko, & Render, 2003). Kernelementen 1. Cognitie 2. Metacognitie 3. Kennis
Beïnvloedende factoren 1. Ervaring 2. Context 3. Domein Denkstrategieën Wat Patiënteninformatie verzamelen, analyseren, evalueren op significantie en acties overwegen. Type Formele denkstrategieën Informele denkstrategieën Proces Dynamisch, Expansief en Iteratief Figuur 1. Onderdelen en beïnvloedende factoren van clinical reasoning
5
2.2.1. Kernelementen clinical reasoning Uit de definitie van clinical reasoning kunnen drie kernelementen afgeleid worden: cognitie, metacognitie en kennis. Cognitie is een complexe intellectuele activiteit die geassocieerd wordt met denkprocessen. Het begrip cognitie wordt gevormd door alle denkprocessen die gepaard gaan met opname, verwerking en opslag van informatie. Voorbeelden hiervan zijn: aandacht, herinneren, interpreteren, oordelen, voorstellen, classificeren, genereren, anticiperen, plannen en beslissen. Door cognitieve processen kan kennis verworven worden (Higgs, 2008). Metacognitie verwijst naar het denken over en bewust zijn van de eigen cognitieve processen. Het speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van clinical reasoning. Volgens Higgs (2008) is er sprake van declaratoire en executieve metacognitie. Declaratoire metacognitie komt overeen met kennis over zichzelf en cognitieve strategieën.
Executieve
metacognitie
bestaat
uit
metacognitieve
controle
en
metacognitieve sturing. Door metacognitieve controle wordt nagegaan in welke mate het leerproces gevorderd is en door metacognitieve sturing wordt het leerproces gepland en gereguleerd (Higgs, 2008). De drie kernelementen stellen verpleegkundigen in staat om verschillende denkstrategieën te gebruiken (Figuur 1) (Higgs, 2008; Simmons, 2010). 2.2.2. Denkstrategieën Een denkstrategie is een cognitieve operatie of handeling (Higgs, 2008). Volgens Simmons (2010) zijn er formele en informele denkstrategieën. Met formele denkstrategieën worden het interpreteren en organiseren van informatie bedoeld. Informele denkstrategieën of heuristics zijn cognitieve ‘shortcuts’ waardoor informatie snel herkend en beoordeeld kan worden. Omtrent het gebruik en de combinatie van denkstrategieën bestaan verschillende modellen (Baid, 2006; Banning, 2008b; Simmons, 2010). De twee belangrijkste modellen zijn het Hypothetico-Deductive model (Elstein, Shulman & Sprafka, 1978) en Pattern recognition (Groen & Patel, 1985).
6
2.2.2.1. Het Hypothetico-Deductive model Het Hypothetico-Deductive model van Elstein et al. (1978) stelt dat het nemen van beslissingen gebeurt door eerst hypothesen te vormen en die daarna te testen. Het vormen van hypothesen gebeurt inductief en het testen deductief. Inductie is het afleiden van zo algemeen mogelijke regels uit een verzameling van specifieke gevallen en deductie is het toepassen van een algemene regel op een specifieke situatie. Door inductief te redeneren wordt vanuit specifieke observaties een algemene hypothese gevormd. Vervolgens wordt die hypothese getest door op zoek te gaan naar nieuwe informatie. Zo kan bevestigd worden of die hypothese correct is of niet. Voorbeeld Hypothetico-Deductive model Een verpleegkundige krijgt overdracht over een extreem magere patiënt met dwarslaesie en denkt: die persoon heeft risico op decubitus. Ze weet door haar opleiding dat magere personen die niet van houding verwisselen risico op decubitus lopen en redeneert als volgt: deze patiënt is inderdaad mager en verwisselt niet zelfstandig van houding. Hij is dus inderdaad een risicopatiënt op decubitus.
2.2.2.2. Pattern Recognition Het Pattern Recognition model van Groen & Patel (1985) stelt dat door inductief redeneren patronen gevormd worden uit eerder geobserveerde symptomen, signalen en gebeurtenissen in een bepaalde context. In andere situaties kunnen gelijkaardige patronen dan snel herkend worden op basis van eerder gevormde patronen. Voorbeeld Pattern Recognition Een verpleegkundige komt binnen bij een nieuwe patiënt en merkt op dat ze heel suf en erg mager is. Door eerdere contacten met decubitus patiënten weet ze dat patiënten die suf en mager zijn risico op decubitus lopen.
7
2.2.2.3. Denkstrategieën in de verpleegkunde Fonteyn (1998) ging na welke denkstrategieën gebruikt worden door verpleegkundigen met een uitgebreide expertise in verschillende domeinen. Er werden 17 verschillende denkstrategieën geobserveerd (Tabel 1). Volgens Banning (2008a) werden deze resultaten bevestigd in andere studies. Tabel 1. Verschillende denkstrategieën gebruikt door verpleegkundigen met grote expertise
Denkstrategie
Vertaling
Verklaring
Making choices
Keuzes maken
Een aantal mogelijke alternatieven selecteren om
Forming relationships
Relaties vormen
te beslissen welke zal gebruikt worden. Koppelen van informatie om een beter begrip te krijgen.
Drawing conclusions
Conclusies trekken
Een beslissing bereiken of een opinie vormen.
Providing explanations
Uitleg bieden
Aanbieden van rationale voor acties, overtuigingen of opmerkingen.
Searching for information
Informatie zoeken
Mentaal zoeken naar ontbrekende of verborgen informatie.
Asserting a practice rule
Een praktijkregel beweren
Beweren van een bekend gegeven dat consequent
Generating hypotheses
Hypothesen genereren
stand houdt in de praktijk. Beweren van voorlopige verklaringen voor een
Posing a question
Een vraag stellen
geheel van geobserveerde zaken. Naar antwoorden vragen zonder de verwachting
Judging the value
De waarde beoordelen
die ook te krijgen. Vormen van een oordeel of evaluatie over waarde
Setting priorities
Prioriteiten stellen
Concepten ordenen op vlak van belang of urgentie.
Stating a proposition
Bewering verklaren
Verklaren van bewering aan de hand van een alsdan redenering.
Recognising a pattern
Patroonherkenning
Identificeren van kenmerkende delen van gegevens die bij elkaar passen.
Pondering
Nadenken, overpeinzen
Mentaal pauzeren om na te denken over de
Kwalificeren, kenmerken
betekenis van een stukje informatie. Aanpassen, limiteren of beperken door
Making generalisations
Veralgemeningen maken
geobserveerde uitzonderingen. Afleidingen maken uit bijzonderheden.
Making assumptions
Veronderstellingen maken
Als vanzelfsprekend aannemen of veronderstellen.
Making predictions
Voorspellingen maken
Op voorhand verklaren.
in termen van bruikbaarheid.
Qualifying
8
2.2.3. Het dynamische, expansieve en iteratieve karakter van clinical reasoning Clinical reasoning is een dynamisch, expansief en iteratief proces (Higgs, 2008; Newell & Simon, 1972). Het is een continu lopend proces (dynamisch). Nieuwe informatie kan toegevoegd worden aan het denkproces (expansief). Informatie die oorspronkelijk als niet-essentieel bevonden wordt, kan later in het proces terug opgeroepen worden. Het is dus geen rechtlijnig proces dat chronologisch gevolgd wordt. Wanneer informatie toegevoegd, verwijderd of opnieuw geëvalueerd wordt, kan een verpleegkundige terugkeren in het proces (iteratief). Voorbeeld van de iteratieve en expansieve factor in het proces van clinical reasoning Wanneer een verpleegkundige een schema opgesteld heeft voor wisselhouding nadat ze verschillende risicofactoren geobserveerd heeft, stelt ze vast dat de patiënt om medische redenen niet van houding mag veranderen (expansief). Door deze nieuwe informatie keert ze terug in het redeneringsproces en combineert ze deze nieuwe info met wat ze al eerder had geobserveerd en beslist ze dat een alternerende matras nodig is (iteratief).
2.2.4. Beïnvloedende factoren bij clinical reasoning Verschillende factoren hebben een belangrijke invloed op de kernelementen van clinical reasoning en bepalen welke denkstrategieën gebruikt worden (Figuur 1) (Banning, 2008a; Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007; Higgs, 2008; Simmons, 2010). Clinical reasoning is afhankelijk van de ervaring van de hulpverlener, de context (bijvoorbeeld een afdeling geriatrie of een woonzorgcentrum) en het domein (bijvoorbeeld decubituspreventie). 2.2.4.1. Ervaring Onder ervaring horen levenservaring, professionele vaardigheden en cognitieve vaardigheden (Simmons, 2010). Benner (1984) beschrijft de invloed van ervaring op clinical reasoning. Er zijn volgens deze auteur vijf verschillende gradaties in clinical reasoning afhankelijk van de ervaring van de verpleegkundige: beginner, gevorderde beginner, competent, bekwaam, bedreven en expert. Nieuwe verpleegkundigen behoren tot de categorie competent. Ze denken analytisch en herkennen symptomen en signalen van patiënten, maar dit slechts in beperkte mate. Bedreven verpleegkundigen percipiëren situaties meer holistisch waardoor ze zich sneller op de meest relevante
9
aspecten van een probleem kunnen toespitsen. Expertverpleegkundigen redeneren via een uitgebreide kennis en intuïtie (Benner, 1984). Intuïtie is redeneren onafhankelijk van inzicht (Simmons, 2010). Voorbeeld van de invloed van ervaring op het kernelement cognitie Bij een ervaren verpleegkundige kunnen de cognitieve vaardigheden beter ontwikkeld zijn waardoor sneller en accurater redeneren mogelijk is.
Voorbeeld van de invloed van ervaring op gebruik van denkstrategieën Een nieuwe verpleegkundige komt voor het eerst bij een patiënt en merkt dat ze bedlegerig is. Ze denkt nog niet aan decubitus maar wanneer ze ziet dat die patiënt ook zeer mager is en niet de kracht heeft om te bewegen, legt ze een link tussen al haar observaties en stelt ze vast dat die patiënt risico op decubitus heeft. Haar ervaren collega komt even later binnen en merkt op dat die patiënt bedlegerig is en denkt intuïtief aan het risico op decubitus.
2.2.4.2. Context en domein bij clinical reasoning In iedere context en domein zijn er verschillen die clinical reasoning kunnen beïnvloeden (Carr, 2004; McCarthy, 2003; Simmons, 2010; Thompson et al., 2009). Die beïnvloedende verschillen zijn: de hoeveelheid informatie die beschikbaar is, het risico die aan een beslissing vasthangt, de complexiteit van een taak, de beschikbare tijd, de mate van onzekerheid, de graad van verantwoordelijkheid, de samenwerking met andere hulpverleners en de heersende normen (Simmons, 2010). Voorbeeld van de invloed van de context op het kernelement metacognitie Wanneer een verpleegkundige tijdsdruk ervaart zal die het eigen redeneringsproces niet evalueren om dat hier geen tijd voor is.
Voorbeeld van de invloed van het domein op het kernelement kennis Wanneer een verpleegkundige redeneert binnen een domein dat onbekend is voor haar zal de verpleegkundige weinig kennis omtrent dit domein bezitten. Hierdoor wordt klinisch redeneren moeilijker.
10
2.3. Onderzoeksmethodes bij clinical reasoning Onderzoek over clinical reasoning kan op verschillende manieren gebeuren. De meest gebruikte techniek is een protocol analyse op basis van de think aloud methode (Banning, 2008a; Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007; Simmons, 2010). Fenomenologie en kwantitatief onderzoek werden ook toegepast als methodologie maar volgens Funkesson et al. (2007) kunnen deze methoden de flow van het denken niet onderzoeken. 2.3.1. Think aloud methode en protocol analyse Met behulp van de think aloud methode kan informatie verzameld worden over het redeneren en nemen van beslissingen van individuen door hun gedachten te laten verbaliseren tijdens het redeneren. Door participanten luidop te laten redeneren gaat er geen informatie over het denkproces verloren. Bij retrospectieve interviews over het redeneringsproces is er wel risico op informatieverlies (Simmons, 2010). Een beperking van de think aloud methode is dat experten hun gedachten moeilijker in woorden uitdrukken (Banning, 2008a). De think aloud methode kan toegepast worden in een reële situatie of met behulp van een casus. Bij een casus is er reductie van de complexiteit van een reële situatie omdat de invloed van de tijd en de context wegvalt. Verpleegkundigen moeten ook minder moeite doen om symptomen en signalen te observeren omdat deze indirect beschreven zijn (Fonteyn, Kuipers & Grobe, 1993; Greenwood, 1998). Daarentegen kunnen reële praktijksituaties niet gestandaardiseerd worden waardoor vergelijking tussen de verschillende participanten moeilijker is. Bovendien is het luidop redeneren in het bijzijn van de patiënt ethisch gezien niet altijd mogelijk (Funkesson et al., 2007). Na de data-collectie volgt de protocol analyse. Via protocol analyse worden uitgeschreven opnames van de think aloud methode geanalyseerd. Er zijn vier stappen: (1) general analysis, (2) referred phrase analysis, (3) assertional analysis en (4) script analysis (Banning, 2008a; Fonteyn et al., 1993; Funkesson et al., 2007).
11
2.3.1.1. Stap 1: general analysis Tijdens de eerste stap wordt gepoogd om een breed beeld te krijgen van het concept clinical reasoning. Alle passages in de uitgeschreven opnames die indirect of direct verband houden met clinical reasoning worden aangeduid. Zo wordt een eerste beeld gevormd (Banning, 2008a; Funkesson et al., 2007). 2.3.1.2. Stap 2: referred phrase analysis In de volgende stap wordt de focus van het redeneren bepaald en worden de verschillende denkstrategieën gecodeerd en gesorteerd. De verschillende codes kunnen ook op een tijdlijn uitgezet worden om de flow van het redeneren na te gaan (Banning, 2008a; Funkesson et al., 2007). Voorbeeld stap 2 Een mogelijke focus is planning. Hierin kunnen bijvoorbeeld de volgende denkstrategieën gecodeerd worden: interventies plannen, alternatieve interventies voorstellen en de belangrijkste interventie bepalen. Die codes kunnen dan gesorteerd worden onder de focus planning en op een tijdlijn uitgezet worden om de flow van het redeneren na te gaan: 1. Interventies plannen 2. Alternatieve interventies voorstellen 3. Belangrijkste interventie bepalen.
2.3.1.3. Stap 3: assertional analysis Assertional analysis is de derde stap in de protocol analyse. Tijdens deze stap wordt het doel van iedere denkstrategie bepaald. Als mogelijke doelen worden de verschillende focussen uit stap 2 gebruikt (Banning, 2008a; Funkesson et al., 2007). Voorbeeld stap 3 De denkstrategieën interventies plannen , alternatieve interventies voorstellen hebben als doel het vormen van een planning.
2.3.1.4. Stap 4: Script analysis Tijdens de laatste stap, script analysis, wordt nagegaan hoe het gehele proces van clinical reasoning er uit ziet (Banning, 2008a; Funkesson et al., 2007). De gecodeerde items worden in deze fase als een geheel gezien. Ten slotte worden conclusies getrokken omtrent het redeneringsproces.
12
Voorbeeld stap 4 Een mogelijke conclusie is: in de preventie van decubitus maken verpleegkundigen weinig gebruik van het deductief testen van hypothesen.
13
2.4. Clinical reasoning en decubituspreventie Er is weinig zicht op de manier hoe verpleegkundigen beslissingen nemen omtrent preventie van decubitus en welke processen hierbij spelen of doorlopen worden. Het doel van deze systematische literatuurstudie is inzicht te krijgen in het proces van clinical reasoning bij verpleegkundigen bij het bepalen van maatregelen ter preventie van decubitus. Hierbij zal gefocust worden op de denkstrategieën die verpleegkundigen hanteren en welke de inhoud van het redeneren is. 2.4.1. Methodologie Bij aanvang van deze literatuurstudie werd de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Welke inhoud en processen komen voor bij clinical reasoning van verpleegkundigen bij het toepassen van preventie van decubitus in een ziekenhuissituatie? Het zoeken naar relevante artikels werd gestart met het opmaken van een woordenlijst met tekstwoorden en MeSH-terms. (Tabel 2) Vanuit de centrale termen clinical reasoning, decubitus en verpleegkunde werden alle mogelijke termen verzameld. Om alle relevante artikels te kunnen includeren werd geopteerd voor een sensitieve zoekfilter. Niet alleen de verschillende benamingen voor clinical reasoning, maar ook gerelateerde concepten werden in deze zoekfilter verwerkt. Dit gebeurde omdat er in de literatuur veel verschillende termen voor clinical reasoning gebruikt worden en omdat clinical reasoning soms verward wordt met gerelateerde concepten (Simmons, 2010). Uiteindelijk werden alle termen aangaande clinical reasoning en verpleegkunde via de booleaanse operatoren ‘AND’ en ‘OR’ gecombineerd tot de volgende zoekfilter: (("Decision Making"[Mesh] OR "Problem Solving"[Mesh] OR "Judgement"[Mesh] OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgment) AND ("nursing" [Subheading] OR "Nursing"[Mesh]OR Nursing Practice) AND ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND ("Primary Prevention"[Mesh] OR prevention)). Deze zoekfilter werd ingebracht in de databank PubMed. Voor de databanken Cinahl en Web of Science werd de volgende zoekfilter opgesteld: ((Decision Making OR Problem Solving OR Judgement OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgement) AND (nursing OR Nursing OR Nursing Practice) AND (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND (Primary Prevention OR prevention)). 14
Tabel 2. Tekstwoorden en MeSH-terms
Onderwerp
Tekstwoorden
MeSH-terms
Clinical reasoning
Synoniemen: Clinical reasoning, diagnostic
Decision making, problem solving, judgement
reasoning Gerelateerde concepten: Critical thinking, clinical decision making, clinical judgment Decubitus, pressure ulcer, pressure
Decubitus
Pressure ulcer
sore, bedsore, bed sores, pressure Preventie
sore prevention
Primary prevention
Verpleegkunde
Nurses, nursing practice
Nursing
Artikels over critical thinking, clinical decision making en clinical judgement werden alleen geïncludeerd wanneer deze termen door de auteur verward werden met clinical reasoning. Bij correct gebruik van deze termen werden de desbetreffende artikels geëxcludeerd.
Artikels
die
handelden
over
clinical
reasoning
door
andere
gezondheidswerkers dan verpleegkundigen werden geëxcludeerd. Oorspronkelijk dienden studies uitgevoerd te zijn in een ziekenhuis. Later werden studies die uitgevoerd waren in woonzorgcentra ook geïncludeerd gezien het beperkte aantal studies. Andere exclusiecriteria waren studies over clinical reasoning bij studenten, strategieën om clinical reasoning te bevorderen of te ondersteunen, computerised decision support systems (CDSS) en clinical reasoning door teams. De zoekstrategie werd beperkt tot Engels-, Frans- en Nederlandstalige artikels waarvan het abstract beschikbaar was. Kwalitatieve onderzoeken werden geïncludeerd, reviews en (quasi-) experimentele onderzoeken niet. Ten slotte werd op basis van de geïncludeerde artikels via de sneeuwbalmethode gezocht naar nieuwe artikels die relevant waren voor deze literatuurstudie.
15
2.4.2. Kwaliteitsbeoordeling methodologie De methodologische kwaliteit van de kwalitatieve onderzoeken werd beoordeeld aan de hand van het Joanna Briggs Qualitative Assesment and Review Instrument (JBI-QARI) aangevuld met het criterium ‘trusthworthiness’. Volgens Hannes, Lockwood & Pearson (2010) en Hannes (2011) is het jbi-qari op dit moment één van de best gevalideerde instrumenten voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van kwalitatief onderzoek. De reviewer dient zelf te bepalen welk gewicht ieder item op het instrument krijgt om een onderzoek al dan niet te includeren (Hannes, 2011). Op deze manier werd getracht om bias bloot te leggen, bijvoorbeeld niet-representatieve steekproeven en invloed van de onderzoeker op de participanten. Ieder aanwezig criterium werd beoordeeld met een ‘+’ bij aanwezigheid en met een ‘-‘ bij afwezigheid. Door de individuele aard van de masterproef die tot deze literatuurstudie geleid heeft was het niet mogelijk om de ingevulde beoordelingschecklisten te laten controleren door een tweede onderzoeker. 2.4.3. Resultaten zoekstrategie De sensitieve zoekfilters leverden 51 artikels op in pubmed, 25 in Web of Science en 13 in Cinahl. In totaal werden 70 unieke artikels gevonden. Die werden gescreend op titel en abstract. Achtenzestig artikels werden niet weerhouden: 23 omdat ze clinical reasoning niet als onderwerp hadden, 14 artikels gingen over clinical judgement, vier over clinical decisionmaking, 18 over de ondersteuning van clinical reasoning, vijf artikels gingen niet over clinical reasoning bij decubituspreventie en bij vier artikels was geen abstract beschikbaar. Twee artikels werden beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Beide artikels bleven behouden na de beoordeling. Er werden geen bijkomende artikels gevonden via de sneeuwbalmethode. Aan de hand van een flowchart wordt de gehanteerde zoekstrategie op een overzichtelijke wijze weergegeven (Figuur 2).
16
PUBMED: (("Decision Making"[Mesh] OR "Problem Solving"[Mesh] OR "Judgement"[Mesh] OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgment) AND ("nursing" [Subheading] OR "Nursing"[Mesh]OR Nursing Practice) AND ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND ("Primary Prevention"[Mesh] OR prevention)) in all fields Limieten: taal: Engels, Frans en Nederlands
CINAHL: ((Decision Making OR Problem Solving OR Judgement OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgment) AND (nursing OR Nursing OR Nursing Practice) AND (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND (Primary Prevention OR prevention)) in Abstract. Limieten: /
WEB OF SCIENCE: ((Decision Making OR Problem Solving OR Judgement OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgment) AND (nursing OR Nursing OR Nursing Practice) AND (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND (Primary Prevention OR prevention)) in topic Limieten: taal: Engels en Frans
n = 51
n = 13
n = 25
Aantal unieke gescreende artikels op titel en/of abstract n = 70 Geëxludeerde artikels n = 68 Geen clinical reasoning n = 23 Clinical judgement n = 14 Clinical decisionmaking n = 4 Ondersteuning clinical reasoning n = 18 Geen decubituspreventie n = 5 Geen abstract n = 4 Artikels beoordeeld op kwaliteit n=2
Artikels geëxcludeerd na methodologische beoordeling n=0
Totaal geïncludeerde artikels n=2
Sneeuwbalmethode n=0
Totaal n=2
Figuur 2. Flowchart zoekstrategie
17
2.4.4. Resultaten 2.4.4.1. Kwaliteitsbeoordeling methodologie Aan de hand van het JBI-QARI, aangevuld met het concept trustworthiness (validiteit), werd beoordeeld of onderzoeken konden geïncludeerd worden (bijlage 1). Eerst werd nagegaan of er in het onderzoek overeenstemming was tussen het gebruikte filosofische perspectief, de onderzoeksmethodologie, de voorstelling van data en de interpretatie van de resultaten. Een mogelijk filosofisch perspectief is bijvoorbeeld fenomenologie. Deze filosofie gaat er van uit dat een verschijnsel direct en intuïtief wordt ervaren. Vervolgens werd beoordeeld in welke mate onderzoekers hun eigen invloed op het onderzoek weergaven en werd nagegaan of er een overeenkomst was tussen de data en de conclusies. Voor inclusie in deze review waren vooral deze laatste twee items belangrijk. Ten slotte werd de kwaliteit van de datacollectie en data-analyse beoordeeld (trustworthiness). Overeenkomst
tussen
het
gebruikte
filosofische
perspectief,
de
onderzoeksmethodologie, de voorstelling van data en de interpretatie van de resultaten Geen enkel onderzoek rapporteerde welk filosofisch perspectief gebruikt werd. De gebruikte onderzoeksmethoden waren wel telkens in overeenstemming met de onderzoeksvraag, de methode van datacollectie en de interpretatie van de resultaten. Fossum et al. (2011) hielden geen rekening met de sterkten en zwakten van de think aloud methode in de interpretatie van hun resultaten. Invloed van de onderzoekers op de studie Er werd in beperkte mate weergegeven hoe de onderzoekers de resultaten mogelijk beïnvloed hebben. Volgens Funkesson et al. (2007) werden de resultaten van hun onderzoek niet beïnvloed door een eerdere literatuurstudie omdat ze gebruik maakten van protocol analyse. Een verklaring werd hiervoor niet gegeven. Fossum et al. (2011) gaven aan dat ze de resultaten van eerder onderzoek als theoretisch denkkader gebruikten. Beide artikels maakten wel gebruik van onderzoekerstriangulatie. Bias door de invloed van de onderzoekers op de data-collectie en data-analyse is mogelijk.
18
Overeenkomst tussen data en conclusies De conclusies van beide onderzoeken werden gestaafd met voorbeelden uit de interviews. Trustworthiness Memberchecking was telkens afwezig. Memberchecking kan gedefinieerd worden als het voorleggen van de interpretatie van data aan de participanten. Negative cases en methodetriangulatie werden niet toegepast. Negative of deviant cases kunnen gedefinieerd worden als het actief op zoek gaan naar data die de conclusie van het onderzoek kunnen ontkrachten. Methodetriangulatie kan gedefinieerd worden als het gebruik van verschillende onderzoeksmethodes. Beide artikels werden geïncludeerd. Bij de interpretatie van de resultaten zal echter rekening gehouden worden met het feit dat bias mogelijk is door al dan niet onbewuste beïnvloeding van de data-collectie en data-analyse door de onderzoekers. Ook het ontbreken van memberchecking, negative cases en methodetriangulatie kunnen de resultaten van beide studies beïnvloed hebben. 2.4.4.2. Geïncludeerde studies Het doel van de studie van Funkesson et al. (2007) was het beschrijven van het proces en de inhoud van het redeneren van verpleegkundigen tijdens het plannen van zorg in verschillende woonzorgcentra. Decubituspreventie werd in deze studie als voorbeeld gebruikt om het redeneren te onderzoeken. Het doel van de studie van Fossum et al. (2011) was het exploreren van de denkstrategieën en het redeneringsproces tijdens het plannen van zorg omtrent malnutritie en decubituspreventie in woonzorgcentra. In beide onderzoeken werd gebruik gemaakt van de think aloud methode en een patiëntencasus. Funkesson et al. (2007) voerden een inductieve protocol- en inhoudsanalyse uit. Terwijl Fossum et al. (2011) een deductieve analyse uitvoerden aan de hand van de 17 denkstrategieën van Fonteyn (1998) als theoretisch kader. Beide studies zijn uitgevoerd in verschillende woonzorgcentra in Zweden en Noorwegen. Alle participanten hadden minstens één jaar werkervaring in een woonzorgcentrum. De participanten uit de studie van Fossum et al. (2011) waren minimum 25 jaar en maximum 62 jaar (gemiddeld 44,1 jaar), hadden minimum één jaar
19
werkervaring in een ziekenhuis en waren opgeleid als bachelor of master in de verpleegkunde. Tabel 3. Kenmerken van de participanten uit de geïncludeerde studies
Kenmerk
Funkesson et al. (2007)
Fossum et al. (2011)
Setting Leeftijd
Zweden Niet vermeld
Noorwegen 25 - 62 jaar
Ervaring in woonzorgcentrum
> 1 jaar
1 - 37 jaar
Ervaring in ziekenhuis Opleiding
Niet vermeld Niet vermeld
1 - 16 jaar Bachelors & masters
2.4.4.3. Inhoudelijke resultaten 2.4.4.3.1. Kernelementen De geïncludeerde onderzoeken beschrijven geen resultaten omtrent de kernelementen cognitie, metacognitie en kennis. 2.4.4.3.2. Denkstrategieën Er werden veel verschillende denkstrategieën gebruikt door verpleegkundigen. Alle 17 denkstrategieën van Fonteyn (1998) werden geobserveerd door Fossum et al. (2011). Hierbij waren het ‘maken van keuzes’, het ‘vormen van relaties tussen informatie’ en het ‘vormen van conclusies’ de meest gebruikte denkstrategieën. Slechts 7 denkstrategieën werden in beide artikels gerapporteerd. Het gaat over ‘conclusies maken’,
‘informatie
zoeken’,
‘waarde
beoordelen’,
‘prioriteiten
stellen’,
‘veronderstellingen maken’, ’voorspellingen maken’ en een ‘praktijkregel beweren’ (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). De verpleegkundigen maakten vooral gebruik van formele denkstrategieën. Het beweren van een praktijkregel was de enige informele denkstrategie die in beide onderzoeken geobserveerd werd. Onderling verschilde de frequentie van gebruik en niet elke verpleegkundige paste elke denkstrategie toe (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Mogelijk kan dit verklaard worden door een onderling verschil in kennis en ervaring (Funkesson et al., 2007; Simmons, 2010).
20
2.4.4.3.3. Proces De denkstrategieën konden gegroepeerd worden in de fasen van het verpleegkundig proces: het verzamelen van informatie, het beoordelen van informatie, planning van interventies, implementatie van interventies en evaluatie (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Die processen overlapten elkaar en werden niet chronologisch doorlopen. Verpleegkundigen kunnen vooruit en achteruit gaan in dit proces (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Verpleegkundigen spendeerden weinig tijd aan het verzamelen en beoordelen van informatie. Enkelen gingen zelfs onmiddellijk over naar de planningsfase. Dit kan verklaren waarom een systematische risicoanalyse weinig wordt uitgevoerd (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). 2.4.4.3.4. Beïnvloedende factoren Er werden verschillende factoren geobserveerd die het klinische redeneren van verpleegkundigen in de preventie van decubitus beïnvloeden. De factor tijd speelt een belangrijke rol binnen het proces van clinical reasoning. Hoe langer een patiënt opgenomen was, hoe uitgebreider verpleegkundigen redeneerden (Funkesson et al., 2007). Dit kan mogelijk verklaard worden door de nauwere banden met de patiënt en het stijgend aantal observaties (Funkesson et al., 2007). Wetenschappelijke literatuur werd niet geraadpleegd als onderdeel van het klinisch redeneren van verpleegkundigen in de preventie van decubitus (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Onderzoeksresultaten omtrent de invloed van de expertise van verpleegkundigen bij het klinische redeneren in de preventie van decubitus ontbreken. Volgens Simmons (2010) speelt de ervaring nochtans een belangrijke rol in het gebruik van formele en informele denkstrategieën. De invloed van de context op clinical reasoning in de preventie van decubitus werd in de geïncludeerde studies niet onderzocht. Dit komt doordat gebruik gemaakt werd van een casus die de context niet beschreef. 2.4.4.3.5. Inhoud van het redeneren Zeven
inhoudelijke
verpleegkundigen
domeinen tijdens
de
werden
geobserveerd
preventie
van
bij
het
decubitus:
redeneren
van
communicatie,
ademhaling/circulatie, voeding, eliminatie, huid, welzijn en verpleegkundige zorg. Opmerkelijk is dat de focus vooral op fysieke aspecten lag. Mogelijk komt dit doordat de huidige richtlijnen omtrent decubituspreventie dezelfde focus hebben. Vaak werd
21
geredeneerd op basis van verouderde ideeën en oude tradities (Funkesson et al., 2007). Massage van niet-wegdrukbare roodheid werd bijvoorbeeld verschillende keren gepland.
22
2.5. Conclusie Er is weinig onderzoek beschikbaar omtrent clinical reasoning van verpleegkundigen bij de preventie van decubitus. Er is geen onderzoek beschikbaar over het redeneren van expertverpleegkundigen bij de preventie van decubitus. Omtrent de kernelementen van clinical reasoning is geen onderzoek gebeurd. Uit onderzoek van Beeckman et al. (2011) blijkt wel dat de kennis van verpleegkundigen in België omtrent decubituspreventie inadequaat is. Er werden verschillende denkstrategieën geobserveerd maar het is niet bekend hoe die verschillende denkstrategieën gecombineerd worden. De invloed van de context op clinical reasoning bij de preventie van decubitus werd niet onderzocht. Gegevens over de invloed van de ervaring van een verpleegkundige op het gebruik van formele en informele denkstrategieën ontbreken. De inhoud van clinical reasoning in de preventie van decubituspreventie is wel duidelijk. Daaruit blijkt dat verouderde ideeën en tradities nog te veel de basis van het redeneren vormen. De resultaten uit de geïncludeerde onderzoeken dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Uit de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de onderzoeken bleek dat bias mogelijk is door al dan niet onbewuste beïnvloeding van de datacollectie en data-analyse door de onderzoekers. Ook het ontbreken van memberchecking, negative cases en methodetriangulatie kan de trustworthiness van de onderzoeksresultaten negatief beïnvloed hebben. Voorlopig werd enkel de think aloud methode op basis van een casus gebruikt als onderzoeksmethode. Om een beter begrip te krijgen van de kernelementen, denkstrategieën en beïnvloedende factoren is meer onderzoek aangewezen. De think aloud methode lijkt de meest aangewezen onderzoeksmethode. Om de invloed van de context op clinical reasoning na te gaan kan de think aloud methode uitgevoerd worden in reële patiëntensituaties. Om de trustworthiness van de onderzoeksresultaten te garanderen kunnen memberchecking, negative cases en methodetriangulatie gebruikt worden. Aangezien
geen
resultaten
beschikbaar
zijn
over
clinical
reasoning
van
expertverpleegkundigen bij decubituspreventie werd een kwalitatief exploratieve studie opgezet. Dit om inzicht te krijgen in het proces en de inhoud van het redeneren van verpleegkundige decubitusexperten bij de preventie van decubitus.
23
3. Kwalitatief exploratieve studie 3.1. Doel Bij aanvang van de studie werd de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Welke inhoud en processen komen voor bij klinisch redeneren van verpleegkundige decubitusexperten bij het bepalen van preventiemaatregelen bij een risicopatiënt?
3.2. Methodologie 3.2.1. Onderzoeksdesign Een kwalitatief exploratief onderzoek met de principes van grounded theory werd uitgevoerd omdat deze studie tot doel had om het proces en de inhoud van het klinisch redeneren van decubitusexperten te exploreren en verklaren. Het doel was niet om na te gaan of bestaande modellen omtrent klinisch redeneren van expertverpleegkundigen uit andere domeinen toepasbaar waren in het domein decubituspreventie. 3.2.2. Datacollectie De think aloud methode werd gebruikt om informatie te verzamelen over de inhoud en het proces van het klinisch redeneren door expertverpleegkundigen in decubitus. Via de think aloud methode kan informatie verzameld worden over het proces en de inhoud van het redeneren zonder informatieverlies te hebben over het redeneringsproces (Simmons, 2010). Bij andere onderzoeksmethoden zoals retrospectieve interviews is er risico op informatieverlies omdat het redeneringsproces moet gereconstrueerd worden (Simmons, 2010). Een casus werd gebruikt om ethische redeneren en om de datacollectie te standaardiseren. Reële praktijksituaties kunnen niet gestandaardiseerd worden waardoor vergelijking van het inhoudelijk redeneringsproces tussen de verschillende participanten moeilijker is. Luidop redeneren in het bijzijn van de patiënt is ethisch gezien niet altijd mogelijk (Funkesson et al., 2007). De casus was opgebouwd uit drie delen. De drie delen volgden elkaar op in de tijd. Per deel werden elementen toegevoegd waardoor het risicoprofiel van de patiënt wijzigde en een verschillende preventie aanpak nodig was. De casus bevatte informatie met betrekking tot mobiliteit, pijn, incontinentiestatus, voeding en de positionering van de patiënt. Per deel werd voldoende informatie voorzien om het risicoprofiel van de patiënt in te schatten en preventieve maatregelen te plannen. De casus werd ontwikkeld door de onderzoeker aan
24
de hand van een reële casus. Vervolgens werd de inhoud en de structuur van de casus beoordeeld door een expert in decubituspreventie en een expert in kwalitatief onderzoek. Na de eerste beoordeling werd extra informatie toegevoegd omtrent de positionering van de patiënt. Casus Deel 1 Een 50-jarige vrouw werd drie dagen geleden opgenomen op de afdeling revalidatie. De patiënt heeft een CVA gehad en heeft daardoor een verlamming van de linker lichaamshelft. Tijdens de vroegdienst krijgt u de verantwoordelijkheid voor deze patiënt. Ze weegt 68 kg en heeft een BMI van 19 kg/m2. Met hulp van twee verpleegkundigen kan ze in en uit bed. Ze kan zelfstandig van lichaamspositie wisselen in bed. Ze is incontinent voor urine en stoelgang. ’s Middags vraagt de patiënt u om haar op te zetten in de zetel. Deel 2 Eén week later heeft u weer vroegdienst. Uit de overdracht blijkt dat de vrouw reeds drie dagen niet meer uit haar bed is geweest. De patiënt vertelt u dat ze veel pijn heeft wanneer ze verplaatst wordt naar de zetel. Op de medicatielijst kan u zien dat ze drie keer per dag pijnmedicatie krijgt. Uit de overdracht blijkt tevens dat het gewicht van de patiënt verlaagd is tot 66 kg. Uit de vocht en voedingsbalans blijkt dat ze één sneetje brood als ontbijt eet en één kwart van haar middagmaal opeet. ’s Avonds eet ze ook één sneetje brood. Ze drinkt per dag drie tot vijf glazen water. Tijdens de ochtendverzorging merkt u dat haar rechterhiel rood is. Na de verzorging zet u de patiënt rechtop in bed. Deel 3 Anderhalve week na de opname is de toestand van de patiënt achteruit gegaan. Ze slaapt veel en wordt slechts af en toe wakker en is niet in staat uit bed te komen. De patiënt drinkt minder dan één glas water per dag. Wanneer u op de kamer binnenkomt merkt u dat de patiënt onderuit geschoven is in haar bed.
25
3.2.3. Steekproef De studie werd uitgevoerd bij expertverpleegkundigen (n = 11) in decubituspreventie. Volgende inclusiecriteria werden opgesteld: (1) participanten dienden een diploma van master of bachelor in de verpleegkunde te hebben, (2) actief te zijn in de zorg, (3) minstens vijf jaar werkervaring als verpleegkundige te hebben en (4) kennis te hebben van wetenschappelijke onderzoeksresultaten gerelateerd aan decubituspreventie. De inclusiecriteria
werden
afgetoetst
bij
aanvang
van
het
onderzoek.
De
expertverpleegkundigen in decubituspreventie waren werkzaam in verschillende Vlaamse universitaire en algemene ziekenhuizen. 3.2.4. Procedure De expertverpleegkundigen (n = 17) in decubitus werden via mail gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Elf expertverpleegkundigen gaven toestemming tot deelname. Zes expertverpleegkundigen reageerden niet op de vraag. De elf participanten voldeden aan de inclusiecriteria. Informatie met betrekking tot het doel en de procedure van het onderzoek werd verstrekt aan de deelnemende participanten. Alle interviews werden individueel afgenomen in een rustige ruimte, dit om te voorkomen dat de participant gestoord werd tijdens het redeneren. Toestemming werd gevraagd om de sessie op band op te nemen. Aan de participanten werd gevraagd om de casus luidop voor te lezen en luidop te redeneren bij het bepalen van preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen. Ten slotte werd meegedeeld dat de focus niet op de correctheid van het redeneren lag, maar eerder op het redeneringsproces, dat de casus bestond uit drie delen die over dezelfde patiënt handelden en dat de onderzoeker het redeneren niet zou onderbreken. Bij stiltes langer dan drie seconden werd gevraagd om zeker luidop te redeneren. Na analyse van het klinisch redeneren van de eerste participant bleek dat verschillende zaken vergeten werden bij het bepalen van de decubituspreventie. Om deze reden werd na het think aloud interview gevraagd of de participant de preventie volledig zoals in de praktijk bepaald had en of de participant nog iets wilde toevoegen. Wanneer bepaalde zaken met betrekking tot de preventie niet vermeld waren, werd na het think aloud interview nog eens doorgevraagd op deze items. Wanneer de participant bijvoorbeeld niets vermeldde over preventieve maatregelen in de zetel werd de volgende vraag
26
gesteld: ‘Kunt u nog iets meer vertellen over preventieve maatregelen in de zetel bij deze patiënt.’. Na analyse van de eerste drie participanten bleek dat sommige participanten in het begin van het think aloud interview niet alle gedachten luidop vertelden. Om dit probleem op te lossen werd een korte oefencasus opgesteld en werd gevraagd aan de participanten om luidop te redeneren bij het bepalen van de valpreventie. Wanneer participanten aangaven dat ze hier te weinig van af wisten werd een tweede oefencasus voorgesteld waarbij gevraagd werd om luidop te redeneren bij het bepalen van de behandeling van een skin tear. Bij beide oefencasussen werden dezelfde instructies gegeven zoals eerder beschreven bij de echte casus. Tijdens of na het redeneren met behulp van de oefencasus werd gerichte feedback gegeven aan de participanten. Bijvoorbeeld: (1) Indien u tijdens het lezen van de casus al bepaalde zaken denkt, dient u die ook luidop te zeggen; (2) U plande bepaalde interventies maar u heeft niet meegedeeld op basis van welke informatie u deze interventies heeft gepland. De interviews duurden gemiddeld 13 minuten (Range: 6 minuten, 25 minuten). 3.2.5. Data-analyse De getranscribeerde interviews werden geïmporteerd in QSR NVivo 9 (QSR International Pty Ltd, Doncaster, Australië). De data-analyse werd uitgevoerd in vier verschillende fasen. In de eerste fase werd het interview gecodeerd. Enkel denkstrategieën (cognitieve handelingen) werden gecodeerd. Iedere code werd gedefinieerd. In de tweede fase werden de verschillende denkstrategieën chronologisch verbonden met elkaar. Op deze manier kon het proces van het klinisch redeneren in beeld gebracht worden. In een derde fase werd het klinisch redeneringsproces van de verschillende participanten vergeleken. Er werd nagegaan of een algemeen redeneringspatroon gebruikt werd. In een laatste fase werd de inhoud van het redeneren beoordeeld. Hierbij werd nagegaan welke elementen gebruikt werden in het redeneringsproces, welke conclusies gemaakt werden, welke interventies gepland werden en op welke criteria de effectiviteit van interventies geëvalueerd werd. Een cyclisch proces tussen de datacollectie en data-analyse vond plaats. Na analyse van het eerste interview werd beslist om aanvullend bij de think aloud methode retrospectieve vragen en een oefencasus te gebruiken omdat het volledige
27
redeneringsproces niet verwoord werd. Bij nieuwe inzichten uit de data-analyse werden voorgaande interviews opnieuw geanalyseerd om de nieuwe inzichten te controleren. Om de kwaliteit van data-analyse en datacollectie (trustworthiness) te garanderen werd gebruik gemaakt van onderzoekerstriangulatie. Alle data-analyses werden uitgevoerd door de hoofdonderzoeker. De eerste vier data-analyses werden grondig beoordeeld door een expert in decubitusonderzoek en een expert binnen kwalitatief onderzoek. 3.2.6. Ethische overwegingen Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke commissie voor medische ethiek verbonden aan het UZ Gent, na raadpleging van andere deelnemende lokale Ethische Comité’s. (B670201112814) Schriftelijke toestemming tot deelname werd verkregen nadat informatie over de doelen en de procedure van het onderzoek voorzien werd. Persoonlijke gegevens van de participanten werden enkel voor onderzoeksdoelen gebruikt en na afloop van de studie verwijderd.
28
3.3. Resultaten 3.3.1. Denkstrategieën Tijdens de eerste analysefase werden 13 denkstrategieën geobserveerd over de hele casus. Deze denkstrategieën werden niet door iedere expert gebruikt. Tabel 3 geeft een overzicht van de verschillende denkstrategieën, het aantal experten die de denkstrategie gebruikten, de bijbehorende definities en voorbeelden uit de getranscribeerde think aloud interviews.
29
30
De patiënt zal meer moeten drinken. We raden toch anderhalve tot twee liter aan.
De patiënt heeft veel pijn. Als patiënten veel pijn hebben, eten ze vaak minder. Verder gewicht opvolgen is zeker belangrijk indien eiwitrijke voeding gegeven
Doelen opstellen voorafgaand aan een interventie.
Gebruik maken van informatie uit voorgaande ervaringen
met gelijkaardige situaties.
Plannen om een interventie te evalueren.
3
7
5
10
Doelen stellen
Eigen informatie
gebruiken
Evaluatie plannen
Observatie
9
Mogelijk scenario
gehouden worden. Het gewicht van de patiënt is aanvaardbaar. Haar BMI is ook aanvaardbaar.
scenario verder te redeneren.
Vormen van een opinie over informatie.
Oordelen
Stel dat de roodheid niet wegdrukbaar is, dan moet dit zeker in de gaten
Zeker omdat de patiënt bedlegerig is.
Het is belangrijk dat we de patiënt goed positioneren en wisselhouding geven.
De wisselhouding dient om de vier uur toegepast te worden.
Ik zal wisselhouding opstarten.
De patiënt slaapt veel. Het is belangrijk dat we weten wat de oorzaak hiervan is.
of er geen niet-wegdrukbare roodheid optreedt.
De patiënt heeft risico op decubitus. Er moet dagelijks geobserveerd worden
bedenken
11
Aangeven waarom een interventie nodig is.
10
Interventie staven
Uitgaan van een bepaald scenario om op basis van dit
geplande interventie.
10
specifiëren
Interventie
Het meer gedetailleerd omschrijven van een eerder
Plannen van één of meerdere interventies.
11
Interventie
plannen
verkregen uit de casus.
Zoeken naar extra informatie aanvullend op de informatie
zoeken
Extra informatie
10
dat houdt in dat er geen hoog risico is op het ontstaan van decubitus.
beoordeelde informatie.
plannen
Het gewicht van de patiënt is aanvaardbaar. Haar BMI is ook aanvaardbaar. Dus
Finaal beoordelen door het linken van vooraf
11
Concluderen
Observaties van de situatie van de patiënt plannen.
mobiliteit.
tot decubituspreventie nodig zijn.
actie staven
wordt om na te gaan of er een invloed is op het gewicht van de patiënt.
Ik zou zeker met preventieve maatregelen starten gezien haar verminderde
Aangeven waarom beslist werd dat acties met betrekking
3
preventiemaatregelen opstarten.
nodig zijn.
Beslissing tot
Ik zou haar beschouwen als een risicopatiënt voor decubitus. Dus ik zou zeker
Beslissen dat acties met betrekking tot decubituspreventie
8
Beslissen tot actie
Voorbeeld
Definitie
n
Denkstrategie
Tabel 4. Denkstrategieën geobserveerd in analysefase één
3.3.1.1. Veelvoorkomende denkstrategieën Veelvoorkomende denkstrategieën werden door minstens zes participanten gebruikt. Drie denkstrategieën werden door alle participanten gebruikt: oordelen (n = 11), concluderen (n = 11) en interventies plannen (n = 11). Oordelen werd gebruikt om een opinie te vormen over één of meerdere gegevens uit de casus. Zo werd bijvoorbeeld het belang van een bepaalde risicofactor ingeschat. Een laag gewicht werd bijvoorbeeld als een belangrijke risicofactor aangeduid door experten. Concluderen werd gebruikt om een finaal oordeel te vellen over één of meerdere gegevens die de expert eerder beoordeeld had. Om een conclusie te trekken werd de eerder beoordeelde informatie gelinkt. Conclusies over de hele casus werden getrokken wanneer alle informatie beoordeeld was maar ook tussentijdse conclusies werden getrokken. Alle experten planden interventies. De geplande interventies werden nadien door tien experten gespecifieerd. Tijdens het specifiëren werd de interventie meer gedetailleerd omschreven en werden aandachtspunten bij het uitvoeren van de interventie benadrukt. Door een interventie te staven (n = 10) werd na het plannen van een interventie aangegeven waarom die interventie nodig was. Extra informatie zoeken werd gebruikt door tien experten. Bij het zoeken naar extra informatie gaven de experten telkens aan welke aanvullende informatie ze graag wilden vinden. Dit gebeurde meestal aan de hand van een retorische vraag. Het bedenken van een mogelijk scenario werd door negen experten gebruikt. Een mogelijk scenario werd om twee redenen gebruikt. (1) Na het zoeken van extra informatie bedachten participanten een mogelijk scenario omdat die extra informatie niet beschikbaar was. Experten gingen dan uit van een mogelijk scenario om verder te redeneren. Experten bedachten één of meerdere mogelijke scenario’s voor één situatie. Zo werd bijvoorbeeld bij het vaststellen van roodheid eerst geredeneerd bij een scenario van wegdrukbare roodheid en daarna bij een scenario van niet-wegdrukbare roodheid. (2) Een mogelijk scenario werd ook gebruikt om het effect van een geplande interventie te voorspellen om verder te kunnen redeneren. Eén expert plande bijvoorbeeld
31
wisselhouding, daarna bedacht de expert een mogelijk scenario: het optreden van nietwegdrukbare roodheid. Op basis van die niet-wegdrukbare roodheid redeneerde de expert dan verder over alternatieve interventies. Een beslissing tot actie werd geobserveerd bij acht experten. Slechts drie experten staafden de beslissing tot actie na het nemen van de beslissing. Dit is aangeven waarom beslist werd dat actie nodig is. Observaties werden gepland (n = 10) om de situatie van de patiënt te evalueren. Zo werd bijvoorbeeld vaak gepland om de aanwezige roodheid herhaaldelijk te controleren om de evolutie van de situatie te kunnen vaststellen. Een laatste veelvoorkomende denkstrategie was het gebruiken van eigen informatie (n = 7). Dit kwam voor wanneer participanten informatie uit de casus linkten met voorgaande ervaringen uit gelijkaardige situaties. Zo redeneerde een expert bijvoorbeeld dat er kans was dat de patiënt minder zou eten na gelezen te hebben dat de patiënt pijn had. Uit de retrospectieve vragen bleek dat de expert in andere situaties geobserveerd had dat patiënten minder eten wanneer ze pijn ervaren. 3.3.1.2. Minder gebruikte denkstrategieën Minder gebruikte denkstrategieën werden door minder dan zes experten gebruikt. Weinig voorkomende denkstrategieën waren het stellen van doelen (n = 3), een beslissing tot actie staven (n = 3) en plannen van evaluaties (n = 5). Het stellen van doelen ging vooraf aan het plannen van interventies. Het staven van een beslissing tot actie volgde na de veelgebruikte denkstrategie beslissen tot actie. Evaluaties werden gepland om het effect van de geplande interventies te evalueren. Wanneer bijvoorbeeld gepland werd om bijvoeding te voorzien aan de patiënt werd daarna gepland om het gewicht van de patiënt op te volgen. Vier experten koppelden een alternatieve interventie aan een geplande evaluatie. Zo had de expert een alternatieve interventie klaar wanneer in een reële situatie door de evaluatie zou gebleken zijn dat een geplande interventie niet het gewenste effect had. Twee participanten staafden deze alternatieve interventies.
32
3.3.2. Inhoud en proces van clinical reasoning Tijdens de tweede analysefase werden denkstrategieën die volgden op een andere denkstrategie verbonden. Zo werd een beeld verkregen van het chronologisch redeneringsproces van de individuele experten. Tijdens de derde analysefase werden de redeneringsprocessen van de individuele experten vergeleken. In de laatste analysefase werd de inhoud van de denkstrategieën geobserveerd en gekoppeld aan het algemene redeneringsproces. Dit werd uitgevoerd voor de casus als geheel. Onderling waren grote verschillen merkbaar. Toch konden bepaalde patronen in het redeneringsproces bij meerdere experten geobserveerd worden. Om een overzicht te schetsen van deze veelvoorkomende patronen werden alle chronologische connecties tussen de verschillende denkstrategieën die door zes of meer experten gebruikt werden in een schema geplaatst (Figuur 3).
Casus lezen
Einde redeneren Extra informatie zoeken
Mogelijk scenario bedenken
Oordelen
Beslissen tot actie
Eigen informatie
Observatie plannen Interventie Concluderen
Specifiëren
Staven
Figuur 3. Meest frequent geobserveerde connecties tussen de verschillende denkstrategieën
3.3.2.1. Veelvoorkomend redeneringspatroon Een eerste denkstrategie die geobserveerd werd tijdens het lezen van de casus was het zoeken van extra informatie. De extra informatie die gezocht werd door de experten vertoonde een grote variëteit. Ten eerste werd gezocht naar extra informatie omtrent risicofactoren van decubitus: de norton- of bradenscore (n = 2), de wegdrukbaarheid van de geobserveerde roodheid (n = 3), de aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid op
33
andere plaatsen (n = 1), de voedingstoestand van de patiënt (n = 3), de ingenomen voeding (n = 1), de werking van de sensoriële functie (n = 1), de positionering van de patiënt in bed (n = 1) en de mobiliteit in bed en in de zetel (n = 3). Ten tweede werd er gezocht naar oorzaken: de oorzaak van het vele slapen van de patiënt (n = 2), de oorzaak van de algemene achteruitgang (n = 3) en de oorzaak van de pijn (n = 2). Andere extra informatie die gezocht werd, handelde over de locatie van de pijn (n = 2), de ziektegeschiedenis (n = 1), het doel van de therapie (curatief of palliatief) (n = 3), preventieve maatregelen uitgevoerd door andere hulpverleners (n = 3), de medicatielijst (n = 3) en de aanwezigheid van decubitus (n = 1). In tabel 5 wordt een overzicht voorzien van de inhoudsgebieden bij het zoeken van extra informatie. Tabel 5. Inhoudsgebieden bij het zoeken van extra informatie
Inhoudsgebied
Gezocht door n experten
Voedingstoestand
3
Norton- of bradenscore
2
Wegdrukbaarheid van de roodheid Aanwezigheid van niet wegdrukbare roodheid op
3 1
andere plaatsen Locatie van de pijn Oorzaak van de pijn
2 2
Positionering van de patiënt in bed Oorzaak van het vele slapen van de patiënt
1 2
Aanwezigheid van decubitus Werking van de sensoriële functie
1 1
Oorzaak van het drie dagen niet uit bed komen
4
Oorzaak van de algemene achteruitgang Ziektegeschiedenis
3 1
Doel van de therapie (palliatief of curatief) Volledig overzicht voeding
3 1
Preventieve maatregelen uitgevoerd door andere hulpverleners
3
Medicatielijst
3
Mobiliteit in bed en in de zetel
3
Aansluitend op het zoeken van extra informatie werd een mogelijk scenario bedacht of werd niet meer verder geredeneerd. Experten vroegen zich bijvoorbeeld af wat de oorzaak van de algemene achteruitgang was maar bedachten dan geen mogelijk scenario om verder te redeneren. 34
Een tweede denkstrategie die geobserveerd werd tijdens het lezen van de casus was oordelen. Informatie over voeding en mobiliteit werd door alle participanten beoordeeld. Informatie over het gewicht en de body mass index (BMI) van de patiënt werd door negen experten beoordeeld. Verder werd informatie beoordeeld over pijn (n = 8), incontinentie (n = 6), leeftijd (n = 5) en bewustzijn (n = 3). Een overzicht van de inhoudsgebieden bij het oordelen is terug te vinden in tabel 6. Tabel 6. Inhoudsgebieden bij het oordelen
Inhoudsgebied
Beoordeeld door n experten
Voeding
11
Mobiliteit
11
BMI
9
Gewicht Pijn
9 8
Incontinentie Leeftijd
6 5
Bewustzijn
3
Na het vormen van een oordeel werden verschillende denkstrategieën gebruikt door de experten: concluderen, zoeken naar extra informatie, beslissen tot actie, het plannen van een interventie en het plannen van een observatie. Een derde denkstrategie die geobserveerd werd tijdens het lezen van de casus was het linken van informatie aan voorgaande ervaringen in gelijkaardige situaties (eigen informatie gebruiken). Informatie over de pijn (n = 3), de voeding (n = 2), de positionering (n = 2) en het cerebrovasculair accident (CVA) van de patiënt (n = 1) werd gelinkt aan voorgaande ervaringen in gelijkaardige situaties (Tabel 7). Tabel 7. Inhoudsgebieden bij gebruik van eigen informatie
Inhoudsgebied
Gelinkt door n experten
Pijn Voeding
3 2
Positionering
2
CVA
1
35
Een vierde denkstrategie die geobserveerd werd tijdens het lezen van de casus was het trekken van conclusies. Acht experten trokken een conclusie over het risico op decubitus. Andere conclusies gingen over schuifkrachten (n = 6), mobiliteit (n = 5) en voedingsstatus (n = 5). Een conclusie over de mobiliteit ging meestal over de mogelijkheid van de patiënt om zelfstandig van positie te wisselen. Andere conclusies kwamen veel minder voor en gingen over drukkrachten (n = 1), huidvochtigheid (n = 3), risico op vochtletsels (n = 1), algemene toestand (n = 3), sensoriële functie (n = 1) en botuitsteeksels (n = 1). Tabel 8 bevat een overzicht van alle gemaakte conclusies. Tabel 8. Inhoudsgebieden bij de gemaakte conclusies
Inhoudsgebied
Geconcludeerd door n experten
Risico op decubitus
8
Risico op vochtletsels
1
Botuitsteeksels
1
Ernst decubitus Drukkrachten
1 3
Schuifkrachten Huidvochtigheid
5 3
Voedingsstatus Algemene toestand
5 3
Mobiliteit
6
Sensoriële functie
1
Na het trekken van een conclusie planden experten interventies en observaties. Experten trokken op basis van een conclusie vaak een nieuwe conclusie. Wanneer bijvoorbeeld geconcludeerd werd dat de patiënt een verminderde mobiliteit had, werd daarna geconcludeerd dat de patiënt risico had op decubitus. Een laatste denkstrategie die geobserveerd werd tijdens het lezen van de casus was het plannen van observaties. Om de situatie van de patiënt te observeren werd door vier experten gepland om de norton- of bradenschaal te gebruiken. De kritische blik werd echter het meest gebruikt. Zo planden negen experten om de situatie te evalueren aan de hand van de aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid en drie experten planden observaties van de algemene toestand van de patiënt. Een overzicht van de geplande evaluaties wordt in tabel 9 voorzien.
36
Tabel 9. Inhoudsgebieden van de geplande observaties
Geplande evaluatie
Gepland door n experten
Aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid
9
Norton- of bradenscore
4
Algemene toestand
3
Interventies werden gepland na het bedenken van een mogelijk scenario, oordelen, concluderen en beslissen tot actie. Na het plannen van een interventie kon de interventie gestaafd en gespecificeerd worden. Drieëntwintig verschillende interventies werden gepland over de hele casus. De meest voorkomende interventies die gepland werden tijdens het eerste deel van de casus waren het voorzien van zwevende hielen (n = 6), een adequate positionering in de zetel voorzien (n = 7), een antidecubituskussen in de zetel voorzien (n = 8), een statische drukreducerende matras voorzien (n = 6) en het voorzien van wisselhouding (n = 7). Drie participanten planden om educatie te geven omtrent wisselhouding aan de patiënt en om wisselhouding te stimuleren bij de patiënt. Eén expert plande om een wisselhoudingsschema op te stellen en te rapporteren aan andere hulpverleners. Twee experten planden om een adequate positionering in bed te voorzien. Verder werden twee interventies omtrent voeding gepland: een diëtist contacteren (n = 3) en bijvoeding voorzien (n = 1). Twee interventies werden gepland omtrent huidzorg: het beschermen van de huid (n = 4) en gebruik van aangepast incontinentiemateriaal (n = 5). Overige interventies waren het contacteren van een kinesitherapeut of ergotherapeut in verband met het mobiliseren van de patiënt (n = 1) en de patiënt verplaatsen met een tillift of zeil (n = 1). Een overzicht van de geplande interventies bij het eerste deel van de casus is terug te vinden in tabel 10.
37
Tabel 10. Geplande interventies bij deel één van de casus
Geplande interventie
Gepland door n experten
Huid beschermen (barrièrespray)
4
Zwevende hielen voorzien
6
Adequate positionering in bed (semi-fowler) voorzien
2
Adequate positionering in de zetel voorzien Wisselhouding voorzien
7 7
Educatie met betrekking tot wisselhouding
3
Stimuleren van wisselhouding Wisselhoudingsschema rapporteren aan andere
3 1
hulpverleners Antidecubituskussen in de zetel voorzien
7
Statische drukreducerende matras voorzien Diëtist contacteren
6 3
Bijvoeding voorzien
1
Kinesitherapeut of ergotherapeut contacteren in verband met het mobiliseren
1
Gebruik aangepast incontinentiemateriaal Verplaatsen met tillift of zeil
5 1
De meest voorkomende interventies die gepland werden tijdens het tweede deel van de casus waren het voorzien van zwevende hielen (n = 10), wisselhouding voorzien (n = 9) en het voorzien van een adequate positionering in bed (n = 7). Enkele interventies die vaak gepland werden tijdens deel één werden weinig gepland tijdens deel twee: een antidecubituskussen in de zetel voorzien (n = 1), een statische drukreducerende matras voorzien (n = 2) en een adequate positionering in de zetel voorzien (n = 1). Eén participant plande om wisselhouding te stimuleren bij de patiënt. Eén participant plande om een alternerende matras te voorzien. In deel twee werden meer interventies omtrent voeding gepland: een diëtist contacteren (n = 8), bijvoeding voorzien (n = 6), voedselinname stimuleren (n = 4) en een arts contacteren met betrekking tot voeding (n = 1). Twee interventies werden gepland omtrent pijn: een arts contacteren met betrekking tot pijn (n = 2) en pijnmedicatie aanpassen (n = 2). Twee interventies werden gepland omtrent rapporteren: rapporteren omtrent preventie maatregelen aan andere hulpverleners (n = 1) en observaties rapporteren (n = 1). Overige interventies waren het
beschermen van de huid (n = 2), een kinesitherapeut of ergotherapeut contacteren in verband met het mobiliseren van de patiënt (n = 3), de patiënt verplaatsen met een tillift 38
of zeil (n = 2). Een overzicht van de geplande interventies bij het tweede deel van de casus is terug te vinden in tabel 11. Tabel 11. Geplande interventies bij deel twee van de casus
Geplande interventie
Gepland door n experten
Huid beschermen (barrièrespray) Zwevende hielen voorzien
2 10
Adequate positionering in bed (semi-fowler)
7
voorzien Adequate positionering in de zetel voorzien
1
Wisselhouding voorzien Stimuleren van wisselhouding
9 1
Rapporteren omtrent preventie maatregelen aan andere hulpverleners
1
Antidecubituskussen in de zetel voorzien
1
Alternerende matras voorzien Statische drukreducerende matras voorzien
2 2
Arts contacteren met betrekking tot voeding Arts contacteren met betrekking tot pijn
1 2
Voedselinname stimuleren Diëtist contacteren
4 8
Bijvoeding voorzien
6
Kinesitherapeut of ergotherapeut contacteren in verband met het mobiliseren
3
Pijnmedicatie aanpassen Opzetten met tillift of zeil
2 2
Rapporteren observaties
1
De meest voorkomende interventies die gepland werden tijdens het derde deel van de casus waren het voorzien van een adequate positionering in bed (n = 9), een alternerende matras voorzien (n = 8) en het voorzien van wisselhouding (n = 8). Eén expert plande om een wisselhoudingsschema op te stellen en te rapporteren aan andere hulpverleners. De interventie zwevende hielen voorzien werd door één expert gepland. Preventieve maatregelen in de zetel werden door één expert gepland: adequate positionering in de zetel en een anti-decubituskussen in de zetel voorzien. Vijf interventies omtrent vocht- en voedingsopname werden gepland: een diëtist contacteren (n = 1), bijvoeding voorzien (n = 2), voedselinname stimuleren (n = 3), intraveneuze vochttoediening opstarten na overleg met arts (n = 6) en parenterale voeding voorzien
39
(n = 3). Overige interventies waren pijnmedicatie aanpassen (n = 1), aanpakken van de
onderliggende oorzaak van het verlaagd bewustzijn (n = 2) en comfortzorg voorzien (n = 4). Een overzicht van de geplande interventies bij het derde deel van de casus is terug te vinden in tabel 12. Tabel 12. Geplande interventies bij deel drie van de casus
Geplande interventie
Gepland door n experten
Zwevende hielen voorzien Adequate positionering in bed (semi-fowler)
1 9
voorzien Adequate positionering in de zetel Wisselhouding voorzien
1 8
Wisselhoudingsschema rapporteren aan andere hulpverleners
1
Antidecubituskussen in de zetel voorzien Alternerende matras voorzien
1 8
Intraveneuze vochttoediening opstarten na overleg
6
met arts Voedselinname stimuleren
3
Diëtist contacteren Bijvoeding voorzien
1 2
Parenterale voeding voorzien Pijnmedicatie aanpassen
3 1
Aanpakken onderliggende oorzaak van verlaagd
2
bewustzijn Comfortzorg voorzien
3
3.3.2.2. Afwijkingen van het veelvoorkomend redeneringspatroon Verschillende afwijkingen van het veelvoorkomend redeneringspatroon werden geobserveerd. Deze afwijkingen kwamen bij minder dan zes experten voor. Er werden verschillende soorten afwijkingen geobserveerd: (1) overslaan van een denkstrategie, (2) gebruik van weinig voorkomende denkstrategieën, (3) gebruik van weinig voorkomende connecties tussen denkstrategieën.
40
3.3.2.2.1. Overslaan van denkstrategieën Bij het overslaan van een denkstrategie slaat de expert als het ware een stap over in het redeneren. Op deze manier werden interventies gepland zonder een voorgaand oordeel of een voorgaande conclusie. De denkstrategie interventie plannen werd dus direct geobserveerd tijdens het lezen van de casus. Er werden ook geen stiltes geobserveerd voor het plannen van deze interventies. Een stilte kon mogelijk wijzen op een oordeel of een conclusie die niet luidop uitgesproken werd. Dit weinig voorkomend denkpatroon wordt afgebeeld in figuur 4. Casus lezen
Einde redeneren Extra informatie zoeken
Mogelijk scenario bedenken
Oordelen
Beslissen tot actie
Eigen informatie gebruiken
Observatie plannen Interventie
Concluderen
Specifiëren
Staven
Figuur 4. Interventies plannen zonder te oordelen of concluderen
3.3.2.2.2. Gebruik van weinig voorkomende denkstrategieën Weinig gebruikte denkstrategieën waren (1) het stellen van doelen, (2) een beslissing tot actie staven en (3) plannen om interventies te evalueren. Doelen werden gesteld na een conclusie. Doelen werden enkel opgesteld omtrent voeding en pijn. Twee experten stelden dat de voedselinname groter moest worden en één expert stelde dat de pijn diende te verminderen. Andere doelen werden niet geobserveerd. Na het stellen van een doel werden steeds interventies gepland. De tweede weinig gebruikte denkstrategie, beslissing tot actie staven, volgde steeds na een beslissing tot actie. De laatste weinig gebruikte denkstrategie, plannen om interventies te evalueren, volgde na het plannen van interventies. Na het plannen van deze evaluaties konden ook alternatieve interventies gepland worden. Om het effect van interventies te evalueren planden de experten vooral om te controleren op de aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid (n = 5). Minder voorkomende geplande evaluaties hadden betrekking op een vocht- en
41
voedingsbalans (n = 4), de aanwezigheid van decubituscategorie II-IV (n = 3), de aanwezigheid van vochtletsels (n = 1), de voedingstand (n = 3), het comfort van de patiënt (n = 2), het gewicht van de patiënt (n = 1), een pijnschaal (n = 1), een adequate positionering (n = 1) en zwevende hielen (n = 1). Een overzicht van de geplande evaluaties is terug te vinden in tabel 13. De weinig gebruikte denkstrategieën worden afgebeeld in figuur 5. Tabel 13. Inhoudsgebieden van de geplande evaluaties
Geplande evaluatie
Gepland door n experten
Aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid
5
Aanwezigheid van decubitus categorie II-IV
3
Aanwezigheid van een vochtletsel
2
Zwevende hielen Adequate positionering
1 1
Voedingstoestand Vocht- en voedingsbalans
3 4
Gewicht Comfort
1 2
Pijnschaal
1
Casus lezen
Einde redeneren Extra informatie zoeken
Mogelijk scenario bedenken
Beslissen tot actie staven
Oordelen
Beslissen tot actie
Eigen informatie gebruiken
Observatie plannen Interventie
Concluderen
Specifiëren
Staven
Doelen stellen
Interventie evalueren
Figuur 5. Gebruik van weinig voorkomende denkstrategieën
42
3.3.2.2.3. Gebruik van weinig voorkomende connecties tussen denkstrategieën Een laatste afwijking van het veelvoorkomend redeneringspatroon is het gebruik van weinig voorkomende connecties tussen denkstrategieën uit het veelvoorkomend redeneringspatroon. De eerste groep weinig voorkomende connecties werden geobserveerd na het plannen van een mogelijk scenario. Zo planden experten observaties en trokken ze conclusies na het plannen van een mogelijk scenario (figuur 6). Wanneer een expert bijvoorbeeld bedacht dat de roodheid niet-wegdrukbaar was, werd er gepland om op andere drukpunten te observeren naar niet-wegdrukbare roodheid of werd er geconcludeerd dat er een groot risico op decubitus was. Casus lezen
Einde redeneren Extra informatie zoeken
Mogelijk scenario bedenken
Oordelen
Beslissen tot actie
Eigen informatie gebruiken
Observatie plannen Interventie
Concluderen
Specifiëren
Staven
Figuur 6. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie bedenken van een mogelijk scenario
De tweede groep weinig voorkomende connecties werd geobserveerd na het linken van informatie aan voorgaande ervaringen in gelijkaardige situaties. Zo werden na deze denkstrategie conclusies getrokken en interventies gepland. Wanneer bijvoorbeeld gelezen werd dat de pijn patiënt had, merkte een expert op dat patiënten vaak minder eten als ze pijn hebben. Hierna concludeerde de expert dat het risico op decubitus nog groter was. Een andere expert maakte bijvoorbeeld bij het lezen van het feit dat de patiënt verlamd was de link met andere verlamde patiënten waarmee de expert in contact was gekomen. Deze expert plande daarna onmiddellijk om wisselhouding te stimuleren bij de patiënt. Sommige experten linkten informatie aan voorgaande ervaringen in gelijkaardige situaties maar redeneerden hierna niet verder. De gevonden link werd dus enkel vermeld. Deze tweede groep weinig voorkomende connecties wordt afgebeeld in figuur 7.
43
Casus lezen
Einde redeneren Extra informatie zoeken
Mogelijk scenario bedenken
Oordelen
Beslissen tot actie
Eigen informatie gebruiken
Observatie plannen Interventie
Specifiëren
Concluderen
Staven
Figuur 7. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie eigen informatie gebruiken
Een laatste groep weinig voorkomende connecties werd geobserveerd na het maken van een conclusie. Zo werd na het trekken van een conclusie gezocht naar extra informatie en beslist tot actie (figuur 8). Wanneer bijvoorbeeld geconcludeerd werd dat er risico op decubitus was werd extra informatie over de reeds ingestelde preventieve maatregelen gezocht of werd beslist dat preventieve maatregelen nodig waren. Casus lezen
Einde redeneren Extra informatie zoeken
Mogelijk
scenario
bedenken
Oordelen
Beslissen actie
Eigen informatie gebruiken
tot
Observatie plannen Interventie
Concluderen
Specifiëren
Staven
Figuur 8. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie concluderen
44
3.4. Discussie 3.4.1. Denkstrategieën Dertien verschillende denkstrategieën werden geobserveerd. Deze denkstrategieën werden niet door iedere expert gebruikt. Veel gebruikte denkstrategieën (n ≥ 6) waren: extra informatie zoeken, eigen informatie gebruiken, mogelijk scenario bedenken, oordelen, concluderen, beslissen tot actie, interventie plannen, interventie staven, interventie specifiëren en observatie plannen. Weinig gebruikte denkstrategieën waren: (n < 6) doelen stellen, beslissing tot actie staven en evaluatie plannen. Zeven denkstrategieën werden in eerder onderzoek van Fonteyn (1998) omtrent denkstrategieën bij verpleegkundige experten geobserveerd: extra informatie zoeken, eigen informatie gebruiken, mogelijk scenario bedenken, oordelen, concluderen, doelen stellen, staven van een beslissing of interventie. Bij één denkstrategie had Fonteyn (1998) een andere benaming gebruikt. Staven van een beslissing of interventie werd uitleg bieden genoemd door Fonteyn (1998). Bepaalde denkstrategieën uit deze studie omvatten meerdere denkstrategieën uit de studie van Fonteyn (1998). De denkstrategie conclusies trekken en relaties vormen uit de studie van Fonteyn (1998) vormen samen de denkstrategie concluderen uit deze studie. De denkstrategieën informatie zoeken en een vraag stellen uit de studie van Fonteyn (1998) vormen samen de denkstrategie extra informatie zoeken uit deze studie. De denkstrategieën een voorspelling maken en een veronderstelling maken uit de studie van Fonteyn (1998) vormen samen de denkstrategie mogelijk scenario bedenken uit deze studie. De denkstrategieën een praktijkregel beweren en relaties vormen uit de studie van Fonteyn (1998) vormen samen de denkstrategie eigen informatie gebruiken uit deze studie. De denkstrategieën oordelen, concluderen, doelen stellen, interventie plannen, interventie specifiëren, evaluatie plannen en observatie plannen uit deze studie werden tevens geobserveerd door Funkesson et al. (2007) die clincial reasoning in decubituspreventie bij nietexpertverpleegkundigen onderzochten. Verschillende denkstrategieën uit andere studies werden niet gevonden in deze studie: keuzes maken, hypothesen generen, prioriteiten stellen, een bewering verklaren, patroonherkenning, nadenken, veralgemeningen maken en chronologisch ordenen van informatie (Fonteyn, 1998; Fossum et al, 2011; Funkesson et al., 2007).
45
3.4.2. Redeneringsproces Gezien de onderlinge verschillen in het redeneringsproces van de experten kon geen algemeen redeneringsproces opgesteld worden. Wel kon een veelvoorkomend (n ≥ 6) redeneringspatroon opgesteld worden. Uit dit patroon bleek dat preventieve maatregelen vooral gepland werden na het beoordelen van aparte delen informatie, na het trekken van conclusies, na het bedenken van een mogelijk scenario of na het beslissen tot actie. Er wordt dus vaak tot actie overgegaan terwijl een totaalbeeld van de situatie van de patiënt ontbreekt. Na het plannen van een interventie planden slechts vijf experten evaluaties om het effect van de interventie te na te gaan. Extra observatie van de situatie van de patiënt werd vooral gepland na het beoordelen van informatie, het trekken van conclusies en onmiddellijk tijdens het lezen van de casus. Hieruit blijkt dat observaties gepland worden terwijl een totaalbeeld van de situatie van de patiënt ontbreekt. Het plannen van interventies en observaties alvorens een totaalbeeld van de situatie van de patiënt bereikt is, past binnen het iteratieve karakter van het redeneringsproces (Higgs, 2008; Newell & Simon; 1972). Hierdoor ontstaat echter het risico om nutteloze of foutieve interventies en observaties te plannen. Het lijkt dus aangewezen om pas interventies en observaties te plannen nadat alle informatie beoordeeld is en een totaalbeeld ontstaan is. Het plannen van interventies en observaties alvorens een totaalbeeld van de situatie van de patiënt bereikt is, kan veroorzaakt worden door het gebruik van intuïtie (Benner, 1984). Verschillende connecties tussen de denkstrategieën in deze studie wijzen op het gebruik van intuïtie door de experten: (1) het plannen van een observatie tijdens het lezen van een casus zonder de informatie te beoordelen of zonder conclusies te trekken en (2) het plannen van interventies tijdens het lezen van de casus zonder de informatie te beoordelen of zonder conclusies te trekken. Volgens Benner (1984) maken experten veel gebruik van intuïtie tijdens het redeneren. Het is echter ook mogelijk dat deze oordelen en conclusies niet verwoord zijn.
46
3.4.3. Inhoud van het redeneringsproces Verschillende inhoudsgebieden werden gebruikt bij het redeneren. De inhoud van het redeneren vertoonde verschillen tussen de experten. Sommige experten betrokken meer inhoudsgebieden in hun redeneren dan andere. Voedingsindicatoren, factoren die de perfusie en de zuurstofvoorziening beïnvloeden, toestand van de huid, leeftijd, druk- en schuifkrachten, zintuiglijke waarneming, algemene gezondheidstoestand en lichaamstemperatuur dienen in rekening genomen te worden om het risico op decubitus te bepalen (EPUAP & NPUAP, 2009). Alle experten in deze studie hielden rekening met informatie omtrent voedingsindicatoren, toestand van de huid en mobiliteit van de patiënt. Informatie omtrent leeftijd, zintuiglijke waarneming en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt werd door minder dan helft
van de experten
gebruikt
tijdens het
redeneren.
Informatie omtrent
lichaamstemperatuur en factoren die de perfusie en de zuurstofvoorziening beïnvloeden, werden niet gebruikt in het redeneringsproces maar informatie omtrent deze factoren werd ook niet voorzien in de casus. Er werd evenwel geen extra informatie over deze factoren gezocht. Extra informatie werd gezocht over de voedingstoestand, mobiliteit, pijn, algemene toestand, medicatie, eerder ingestelde preventie maatregelen, incontinentie en wegdrukbaarheid van de roodheid. Uit de retrospectieve vragen bleek dat de experten extra informatie zochten over medicatie om het effect van de medicatie op pijn en mobiliteit na te gaan. De interesse in eerder ingestelde preventieve maatregelen kan duiden op het belang van continuïteit in de zorg. Het gebrek aan deze informatie losten de participanten op door een mogelijk scenario te bedenken. In reële situaties kunnen experten vermoedelijk actief op zoek gaan naar deze informatie. De meest voorkomende conclusie was risico op decubitus (n = 8). Drie experten trokken dus geen conclusie over het risico op decubitus. Deze experten beoordeelden wel risicofactoren omtrent decubitus en planden zo interventies zonder een eindconclusie omtrent het risico te maken. Tussentijdse conclusies werden gemaakt over drukkrachten, schuifkrachten, huidvochtigheid, voedingsstatus, mobiliteit, zintuiglijke waarneming en botuitsteeksels.
47
Drieëntwintig verschillende interventies werden gepland in verschillende domeinen. Huidzorg, zorg voor een optimale voedingstoestand, houdingsverandering en het voorzien van drukreducerend materiaal dienen een plaatst te krijgen in het preventieplan om decubitus te voorkomen bij risicopatiënten (EPUAP & NPUAP, 2009). Minder dan de helft van de experten planden interventies omtrent huidzorg. Er werd gepland om de huid te beschermen en om aangepast incontinentiemateriaal te gebruiken. Acht experten planden minstens één interventie omtrent voeding. Dit in tegenstelling tot het onderzoek van Funkesson et al. (2007) waar slechts twee van de 11 verpleegkundigen interventies planden omtrent voeding. Interventies met betrekking tot houdingsverandering werden door alle experten gepland. Alle experten planden om wisselhouding toe te passen. Bij de keuze voor de frequentie van wisselhouding werd rekening gehouden met het type matras dat gebruikt werd. Slechts drie experten hielden rekening met het comfort bij het plannen van de frequentie van wisselhouding terwijl dit aanbevolen wordt door EPUAP & NPUAP (2009). Bij het uitvoeren van wisselhouding wordt aanbevolen om gebruik te maken van transferhulpmiddelen om wrijving en schuiven te verminderen (EPUAP & NPUAP, 2009). Slechts twee experten hielden hier rekening mee bij het plannen van de interventie wisselhouding. Ondanks de aanbeveling van het EPUAP & NPUAP (2009) om een wisselhoudingsschema te documenteren en educatie omtrent wisselhouding te voorzien aan zorgvragers en mantelzorgers hadden slechts twee experten dit gepland. Het weinig voorkomen van deze twee interventies werd tevens geobserveerd in voorgaande studies (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Experten hadden meer aandacht voor een adequate positionering in bed (n = 9) dan in de zetel (n = 7). Alle experten hadden aandacht voor zwevende hielen. Alle participanten planden interventies met betrekking tot gebruik van drukreducerend materiaal. Alle experten planden het gebruik van drukreducerende matras. Afhankelijk van de mobiliteit, activiteit en comfort van de patiënt werd geopteerd voor een statische of dynamische drukreducerende matras. Dit is in overeenstemming met de richtlijn van het EPUAP & NPUAP (2009). Zeven experten planden het gebruik van een drukreducerend kussen in de zetel. Verschillende studies tonen aan dat het gebruik van
48
een drukreducerend kussen de ontwikkeling van decubitus voorkomt (EPUAP & NPUAP, 2009). Overige interventies waren het contacteren van een kinesitherapeut of ergotherapeut in verband met het mobiliseren van de patiënt en het aanpassen van pijnmedicatie. Deze interventies worden niet aanbevolen door het EPUAP & NPUAP (2009) maar kunnen mogelijk als ondersteuning van de andere interventies dienen. Zo kan bijvoorbeeld een patiënt die pijnvrij is makkelijker van positie gewisseld worden. Veel belangrijke interventies werden in deel twee en drie van de casus niet gepland. Deze interventies waren wel gepland bij deel één van de casus. Uit de retrospectieve vragen bleek dat de experten deze interventies niet herhaald hadden omdat de patiënt nog steeds risico op decubitus had. Niet wegdrukbare roodheid was het belangrijkste evaluatiecriterium om interventies te evalueren. Minder voorkomende evaluatiecriteria waren aanwezigheid van decubitus categorie II-IV, vocht- en voedingsbalans, gewicht, comfort, pijnschaal en de aanwezigheid van vochtletsels. Verschillende interventies en evaluaties van interventies omtrent vochtletsels werden gepland. Na het bevragen van de participanten over deze vaststelling bleek dat de experten effectief interventies en evaluaties planden ter preventie van vochtletsels. Er was dus geen verwarring tussen de preventie van vochtletsels en decubitus. De kritische blik werd vooral gebruikt om observaties van de situatie van de patiënt te plannen. Er werd gepland om te observeren aan de hand van de aanwezigheid van nietwegdrukbare roodheid en de algemene toestand van de patiënt. Er werd niet gepland om te observeren naar pijn, lokale warmte, oedeem en induratie. Pijn kan gerelateerd zijn aan drukschade. Lokale warmte, oedeem en induratie kunnen gezien worden als waarschuwingstekens voor de ontwikkeling van decubitus bij personen met een donker gekleurde huid. Bij deze personen is niet wegdrukbare roodheid moeilijker te observeren (EPUAP & NPUAP, 2009). De huidskleur van de patiënt werd evenwel niet vermeld in de casus. Slechts vier experten planden om de Norton- of Bradenschaal te gebruiken om te observeren. Er werd slechts door één expert gepland om de observaties bij te houden in een patiëntendossier en te rapporteren. Documentatie is essentieel voor
49
het evalueren van de vooruitgang van de patiënt. Tevens wordt de communicatie tussen de verschillende hulpverleners bevorderd (EPUAP & NPUAP, 2009). 3.4.4. Methodologische discussie De think aloud methode werd gebruikt. Dit is de enige methode die de flow van het redeneren kan onderzoeken zonder reconstructie waarbij er risico op informatieverlies is (Funkesson, 2007). Een nadeel van de think aloud methode is dat experten hun gedachten moeilijker in woorden uitdrukken (Banning, 2008a). Om deze reden werd van een oefencasus gebruik gemaakt. Weinig experten dienden nadien nog gestimuleerd te worden om luid op te redeneren. De think aloud methode kan uitgevoerd worden in een reële situatie of met behulp van een casus. Door het gebruik van een casus treedt reductie van de complexiteit van een reële situatie op omdat de invloed van de tijd en de context wegvalt. In een reële situatie kan tijdsdruk geobserveerd worden door personeelstekort of kan preventiemateriaal ontbreken. Verpleegkundigen moeten bovendien minder moeite doen om symptomen en signalen te observeren omdat ze allemaal beschreven zijn in de casus (Fonteyn et al., 1993; Greenwood, 1998). Mogelijk liggen de verschillen tussen een reële situatie en een casus aan de basis van de hiaten in het preventieplan van bepaalde experten. Sommige experten gaven na het onderzoek aan dat ze mogelijk bepaalde interventies vergeten waren omdat geen reële situatie gebruikt werd. Aan de andere kant kunnen reële praktijksituaties niet gestandaardiseerd worden waardoor vergelijking van de inhoud van het redeneren tussen de verschillende participanten moeilijker is. Bovendien is het luidop redeneren in het bijzijn van de patiënt ethisch gezien niet altijd mogelijk (Funkesson et al., 2007). Een inductieve analyse werd toegepast. Mogelijk werden de niet gevonden denkstrategieën uit het model van Fonteyn (1998) wel gevonden met een deductieve analyse. Fossum et al. (2011) observeerden alle denkstrategieën uit dit model bij het redeneren van niet-expertverpleegkundigen in de preventie decubitus. Om de kwaliteit van de data-analyse en datacollectie (trustworthiness) te garanderen werden verschillende maatregelen getroffen. Op basis van de data-analyses werd de wijze van datacollectie twee keer aangepast. Zo werd het gebruik van een oefencasus ingevoerd. Het gebruik van retrospectieve vragen werd ingevoerd om onduidelijkheden te verklaren. De interviews werden opnieuw geanalyseerd bij nieuwe inzichten uit
50
andere interviews. Onderzoekerstriangulatie werd bekomen doordat analyses uitgevoerd werden door verschillende onderzoekers. De voorgaande literatuurstudie heeft de resultaten
van
dit
onderzoek
niet
beïnvloed
door
het
gebruik
van
onderzoekerstriangulatie en door het inductief coderen. 3.4.5. Aanbevelingen voor verder onderzoek Meer onderzoek naar clinical reasoning in decubituspreventie is nodig. Ten eerste dient het proces en de inhoud van clinical reasoning van expertverpleegkundigen in de preventie van decubitus verder onderzocht te worden door de think aloud methode toe te passen in een reële situatie. Mogelijk vergeten de experten geen belangrijke interventies te plannen in een reële situatie. Bovendien kan aan de hand van de think aloud methode toegepast op een reële situatie de invloed van de context (tijdsdruk, beschikbaarheid van het materiaal, noden van patiënten en belangrijke derden) op het redeneren onderzocht worden. Bij gebruik van reële patiëntensituaties dient vooraf aandacht besteed te worden aan mogelijke ethische problemen. Bijvoorbeeld het niet luidop kunnen zeggen van kwetsende gedachten over het gewicht van de patiënt. Mogelijk wordt bij gebruik van een deductieve analyse aan de hand van de 17 denkstrategieën van Fonteyn (1998) meer inzicht verkregen omtrent de gebruikte denkstrategieën en het proces van clinical reasoning.
Ten
tweede
dient
onderzocht
te
worden
hoe
verpleegkundige
decubitusexperten symptomen en signalen observeren in een reële situatie. Door het gebruik van een casus werden de risicofactoren aangeboden aan de experten en dienden ze hier niet actief naar op zoek te gaan. De think aloud methode toepassen op een reële patiëntensituatie is het meest aangewezen om dit te onderzoeken (Fonteyn et al., 1993; Greenwood, 1998). Ten slotte dient het proces en de inhoud van het redeneren van nietexpertverpleegkundigen bij het bepalen van preventieve maatregelen voor decubitus onderzocht te worden. Vervolgens dient een vergelijking gemaakt te worden met het redeneren van expertverpleegkundigen in decubitus. Door deze inzichten kunnen hulpmiddelen
en
onderwijs
ontwikkeld
worden
om
het
niveau
van
niet-
expertverpleegkundigen te optimaliseren. Dit is echter alleen mogelijk indien uit verder onderzoek zou blijken dat het klinisch redeneren van experten adequaat en correct is.
51
3.4.6. Relevantie voor de praktijk De resultaten uit dit onderzoek dienen met enige voorzichtigheid gebruikt te worden aangezien slechts elf experten onderzocht werden en geen data-saturatie bereikt werd. Drie aandachtpunten omtrent het redeneringsproces werden vastgesteld. Ten eerste dient meer aandacht besteed te worden aan het vormen van een totaalbeeld over de situatie van de patiënt alvorens tot actie wordt overgegaan. Ten tweede is meer aandacht nodig voor het stellen van doelen voorafgaand aan het plannen van interventies. Ten slotte dient meer aandacht besteed te worden aan het plannen van evaluaties van interventies. Verschillende aandachtspunten werden geobserveerd bij de inhoud van het redeneren. Bij de risicobeoordeling is meer aandacht nodig voor informatie omtrent leeftijd, zintuiglijke waarneming, de algemene gezondheidstoestand, lichaamstemperatuur en factoren die de perfusie en zuurstofvoorziening beïnvloeden. Bij het plannen van interventies is meer aandacht nodig voor huidzorg, voeding, comfort, gebruik van transferhulpmiddelen,
adequate
positionering
in
de
zetel,
gebruik
van
een
drukreducerend kussen in de zetel, educatie van zorgvragers en mantelzorgers omtrent preventiemaatregelen en rapportage van preventieve maatregelen en observaties. Inzichten omtrent het proces en de inhoud van het klinisch redeneren van expertverpleegkundigen in decubituspreventie kunnen gebruikt worden bij de opleiding van verpleegkundigen. Meer onderzoek dient echter afgewacht te worden. De beoordeelde informatie, de geplande interventies en de opgestelde evaluatiecriteria door de experten kunnen als voorbeeld dienen om aan te leren hoe verpleegkundigen het risico op decubitus dienen te bepalen, interventies dienen te plannen en evaluatiecriteria dienen op te stellen. De huidige resultaten zijn eerder tegenvallend en kunnen niet als voorbeeld dienen. Aanvullend kan software ontwikkeld worden om verpleegkundigen te ondersteunen tijdens het redeneren. Uit voorgaand onderzoek bleek dat dergelijke cognitieve tools het klinisch redeneren van verpleegkundigen kan verbeteren (Banning, 2008a). Instrumenten kunnen ontwikkeld worden om verpleegkundigen te ondersteunen bij het bepalen van het risico op decubitus, het selecteren van interventies en het plannen van evaluatiecriteria. Deze instrumenten kunnen bijvoorbeeld aangeven aan de verpleegkundige welke informatie beoordeeld dient te worden en welke extra informatie gezocht dient te worden. De instrumenten kunnen vervolgens ondersteuning bieden bij het stellen van een degelijke conclusie. Hierna kan een overzicht gegeven worden van
52
de mogelijke interventies waaruit de verpleegkundige kan selecteren. Ten slotte kunnen de instrumenten aangeven welke evaluatiecriteria gepland dienen te worden.
53
4. Conclusie Verder onderzoek dient afgewacht te worden. Voorlopig bleek dat verpleegkundige decubitusexperten bij de risicobeoordeling te weinig aandacht besteedden aan informatie omtrent leeftijd, zintuiglijke waarneming, lichaamstemperatuur, factoren die de perfusie en zuurstofvoorziening beïnvloeden en de algemene gezondheidstoestand. De experten planden interventies en observaties alvorens een totaalbeeld van de situatie van de patiënt is gevormd. Vóór het plannen van interventies werden te weinig doelen gesteld en te weinig experten planden om interventies te evalueren. Bij het plannen van interventies is meer aandacht nodig voor huidzorg, voeding, comfort, gebruik van transferhulpmiddelen,
adequate
positionering
in
de
zetel,
gebruik
van
een
drukreducerend kussen in de zetel, educatie van zorgvragers en mantelzorgers omtrent preventieve maatregelen en rapportage van preventieve maatregelen en observaties. Experten planden vooral om de situatie van de patiënt te observeren aan de hand van de kritisch blik en niet aan de hand van gestructureerde risicoschalen. Het belangrijkste evaluatiecriterium hierbij was niet-wegdrukbare roodheid.
54
Literatuurlijst Allman, R., Goode, P, Patrick, M., Burst, N., & Bartolucci, A. (1995). Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. Journal of the American Medical Association, 273(11), 865-870. Baid, H. (2006). Differential diagnosis in advanced nursing practice. British Journal of Nursing., 15, 1007-1011. Banning, M. (2008a). Clinical reasoning and its application to nursing: concepts and research studies. Nurse Education in Practice, 8, 177-183. Banning, M. (2008b). A review of clinical decision making: models and current research. Journal of Clinical Nursing, 17, 187-195. Baumgarten, M., Margolis, D., Localio, A., Kagan, S., Lowe, R., Kinosian, B., et al. (2006). Pressure ulcer among elderly patients early in the hospital stay. The Journals of Gerontology, 61(7), 749-745. Beeckman, D., Defloor, T., Schoonhoven, L., & Vanderwee, K. (2011). Knowledge and Attitudes of Nurses on Pressure Ulcer Prevention: A Cross-Sectional Multicenter Study in Belgian Hospitals. Worldviews on Evidence Based Nursing, 10, 17416787. Benner, P. (1984) From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice. Californië: Addison-Wesley. Carr, S. M. (2004). A framework for understanding clinical reasoning in community nursing. Journal of Clinical Nursing, 13, 850-857. Dealey, C. (2005). The care of wounds: a guide for nurses. (6de ed.). Oxford: Blackwell Publishing Ltd. Defloor, T., Bouzegta, N., Beeckman, D., Vanderwee, K., Gobert, M., & Van Durme, T. (2008). Studie van de decubitusprevevalentie in de Belgische ziekenhuizen 2008: Project PUMap. Brussel, federale overheidsdienst: volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu.
55
Ebright, P. R., Patterson, E. S., Chalko, B. A., & Render, M. L. (2003). Understanding the complexity of registered nurse work in acute care settings. Journal of Nursing Administration, 33, 630-638. Elstein, A. S., Shulman, L. S., & Sprafka S. A. (1978). Medical Problem Solving: An Analysis of Clinical Reasoning. Cambridge: Harvard University Press. Essex, H., Clark, M., Sims, J., Warriner, A., & Cullum, N. (2009). Health-related quality of life in hospitals in patiets with pressure ulceration: assessment using generic health-related quality of life measures. Wound Repair and Regeneration, 17(6), 797-805. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Pressure Ulcer Prevention & Treatment: Clinical Practice Guideline. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel. European Quality of Life Pressure Ulcer Project Group. (2009). Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 57(7), 1175-1183. Fonteyn, M. E., Kuipers, B., & Grobe, S. J. (1993). A description of think aloud method and protocol analyses. Qualitative Health Research, 3, 430-441. Fonteyn, M. E. (1998). Thinking Strategies for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott. Fossum, M., Alexander, G. L., Goransson, K. E., Ehnfors, M., & Ehrenberg, A. (2011). Registered nurses' thinking strategies on malnutrition and pressure ulcers in nursing homes: a scenario-based think-aloud study. Journal of Clinical Nursing., 20, 2425-2435. Funkesson, K. H., Anbacken, E. M., & Ek, A. C. (2007). Nurses' reasoning process during care planning taking pressure ulcer prevention as an example. A thinkaloud study. International Journal of Nursing Studies, 44, 1109-1119. Gezondheidsraad Nederland. (1999). Decubitus. Den Haag: Gezondheidsraad Nederland.
56
Gorecki, C., Brown, J., Briggs, M., & Nixon, J. (2010). Evaluation of five search strategies in retrieving qualitative patient-reported electronic data on the impact of pressure ulcer on quality of life. Wound Repair and Regeneration, 17(6), 797805. Gould, D., Goldstone, L., Gammon, J., Kelly, D., & Maidwell, A. (2002). Establishing the validity of pressure ulcer risk assessment scales: a novel approach using illustrated patient scenarios. International Journal of Nursing Studies, 39(2), 215-228. Greenwood, J., (1998). Establishing an international network on nurses’ clinical reasoning. Journal of Advanced Nursing, 27, 843-847. Groen, G. J., & Patel, V. L. (1985). Medical problem-solving: Some questionable assumptions. Medical Education, 19(2), 95-100. Hannes, K., Lockwood, C., & Pearson, A. (2010). A comparative analysis of three online appraisal instruments' ability to assess validity in qualitative research. Qualitative Health Research., 20, 1736-1743. Hannes, K. (2011). Chapter 4: Critical appraisal of qualitative research. In Supplementary Guidance for Inclusion of Qualitative Research in Cochrane Systematic Reviews of Interventions. Geraadpleegd op 23 oktober 2011, via http://cqrmg.cochrane.org/supplemental-handbook-guidance Higgs, J. (2008). Clinical reasoning in the health professions, (3e ed). Oxford: Elsevier Butterworth-Heinemann. Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T., & Worboys, F. (2006). Patient stories of living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56(4), 345-353. Lardenoye, J., Thiéfaine, J., & Breslau, P. (2009). Assessment of incidence, cause, and consequences of pressure ulcers to evaluate quality of provided care. Dermatologic Surgery, 35(11), 1797-1803.
57
McCarthy, M. (2003). Situated clinical reasoning: distinguishing acute confusion from dementia in hospitalized older adults. Research in Nursing & Health, 26, 90101. Moore, Z., & Cowman, S. (Updated 7 November, 2010). Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. [Cochrane Review]. In Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008. Geraadpleegd op 16 november, 2011, via Ovid Evidence Based Medicine Reviews: Cochrane Database of Systematic Reviews. Newell, A., & Simon, H. A. (1972). Human Problem Solving. New York: Prentice-Hall. Nixon, J., Thorpe, H., Barrow, H., Phillips, A., Nelson, E;, Mason, S., et al. (2005). Reliability of pressure ulcer classification and diagnosis. Journal of Advanced Nursing, 50(6), 613-623. Posnett, J., & Franks, P. J. (2008). The burden of chronic wounds in the UK. Nursing Times, 104, 44-45. Saleh, M., Anthony, D., & Parboteeah, S. (2009). The impact of pressure ulcer risk assessment on patient outcomes among hospitalized patients. Journal of Clinical Nursing, 18(13), 1923-1929. Schoonhoven, L., Haalboom, J., Bousema, M., Algra, A., Grobbee, D., Grypdonck, M., et al. (2002). The prevention and pressure ulcer risk score evaluation study: prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. British Medical Journal, 12(325), 797-800. Schoonhoven, L., Bousema, M. T., & Buskens, E. (2007). The prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalised patients in the Netherlands: a prospective inception cohort study. International Journal of Nursing Studies, 44, 927-935. Schuurman, J., Schoonhoven, L., Defloor, T., van Engelshoven, I., Van Ramhorst, B., & Buskens, E. (2009). Economic Evaluation of Pressure Ulcer Care: A coast Minimization Analysis of Preventive Strategies. Nursing Economics, 27(6), 390415.
58
Simmons, B. (2010). Clinical reasoning: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 66, 1151-1158. Thompson, C., Bucknall, T., Estabrookes, C.A., Hutchinson, A., Fraser, K., De Vos, R., et al. (2009). Nurses‘ critical event risk assessments: a judgement analysis. Journal of Clinical Nursing, 18, 601-612. Vanderwee, K., Clark, M., Dealey, C., Gunningberg, L., & Defloor, T. (2007). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice , 13, 227-235. Vanderwee, K., Defloor, T., Beeckman, D., Demarre, L., Verhaeghe, S., Van Hecke, A., et al. (2011). Assessing the adequacy of pressure ulcer prevention in hospitals: a nationwide prevalence survey. BMJ Quality and Safety, 20, 260-267.
59
Bijlagen Bijlage 1: Decubitusclassifactie Bijlage 2: Beoordeling methodologische kwaliteit volgens JBI-QARI + trustworthiness
60
kan sprake zijn van een verkleuring van de huid, warmte, oedeem, verharding en pijn. Een donker gekleurde huid
roodheid bij een intacte huid
met een rood, roze wondbodem zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht
deel van de huidlaag of blaar
EPUAP & NPUAP (2009)
volledige weefsellaag
Catergorie IV: Verlies van een
Wondbeslag kan aanwezig zijn. Ondermijning of tunneling kunnen aanwezig zijn. De diepte van de categorie III
volledige huidlaag
onder een intacte huid manifesteren.
osteitis ontstaat. Blootliggend bot/spierweefsel is zichtbaar en direct voelbaar. Categorie IV decubitus kan zich ook
ondersteunende structuren (bijvoorbeeld fascia, pezen of gewrichtskapsel) waardoor gemakkelijk osteomyelitis of
(vet)weefsel en deze decubitus kan oppervlakkig zijn. Categorie IV decubitus kan zich uitbreiden in de spieren en/of
IV decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het oor, het achterhoofd en enkel hebben geen subcutaan
necrotische korst kan aanwezig zijn. Meestal is er sprake van ondermijning of tunneling. De diepte van de categorie
Verlies van een volledige weefsellaag met blootliggend bot, pezen of spieren. Een vervloeid wondbeslag of
voelbaar.
hoeveelheid vet extreem diepe categorie III decubitus kunnen ontwikkelen. Bot en pezen zijn niet zichtbaar of direct
(vet)weefsel en categorie III decubitus kan daarom oppervlakkig zijn. Daartegenover staat dat gebieden met een grote
decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het oor, het achterhoofd en de enkel hebben geen subcutaan
Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot.
Categorie III: Verlies van een
gerelateerde dermatitis (‘Incontinence Associated Dermatitis’ of IAD), maceratie of schaafwonden te beschrijven.
wondbeslag of kneuzing. Deze categorie moet niet gebruikt worden om skin tears, kleefpleisterletsels, incontinentie
gevulde of met serum en bloed gevulde blaar. Ziet eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wonde zonder
Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open wonde zichtbaar wordt
Categorie II: Verlies van een
gekleurde huid. Dit kan betekenen dat dit personen zijn ‘die risico lopen’.
vergelijking met aangrenzend weefsel. Categorie I kan moeilijk te ontdekken zijn bij personen met een donker
vertoont mogelijk geen zichtbare verkleuring. Het gebied kan pijnlijk, stijf, zacht, warmer of kouder zijn in
Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd gebied meestal ter hoogte van een botuitsteeksel. Er
Categorie
Categorie I: Niet wegdrukbare
Beschrijving
Bijlage 1: Decubitusclassifactie
1
Bijlage 2: Beoordeling methodologische kwaliteit volgens JBI-QARI + trustworthiness Criterium
Funkesson et al. (2007)
Fossum et al. (2011)
Overeenstemming tussen het weergegeven filosofisch perspectief en de
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Alleen theoretisch
-
-
-
-
+
+
+
+
onderzoeksmethodologie Overeenstemming tussen de onderzoeksmethodologie en de onderzoeksvragen, onderzoeksdoelen en de datacollectiemethode Overeenstemming tussen de onderzoeksmethodologie en de data-analyse Overeenstemming tussen de onderzoeksmethodologie en presentatie van de resultaten Overeenstemming tussen de onderzoeksmethodologie en de interpretatie van de resultaten Referentiekader van de onderzoeker is weergegeven (cultureel en theoretisch) Invloed van de onderzoeker op het onderzoek is weergegeven Presentatie van participanten en hun mening Ethisch ok volgens heersende criteria of goedkeuring door een ethisch comité Conclusies stemmen overeen met data-analyse en interpretatie Trustworthiness
Audit trail, onderzoekerstriangulatie, alle participanten vonden de casus reëel
Onderzoekerstriangulatie
Trustworthiness: memberchecking, negative cases, audit trail, peer review, triangulatie (data, onderzoeker en methode), audit/decision trail (contextueel, methodologisch, analytisch, en persoonlijk), thick description en reflexitivity
1
