UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2014-2015
PATIËNTENDOORSTROMING VANUIT EEN SPOEDGEVALLENDIENST NAAR EEN OBSERVATIE UNIT
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg
Door Debacker Tim
Promotor: Prof. Dr. Gemmel Paul Co-promotor: Prof. Dr. Calle Paul
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2014-2015
PATIËNTENDOORSTROMING VANUIT EEN SPOEDGEVALLENDIENST NAAR EEN OBSERVATIE UNIT
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg
Door Debacker Tim
Promotor: Prof. Dr. Gemmel Paul Co-promotor: Prof. Dr. Calle Paul
Verklaring publicatie en vermogensrecht Masterproef Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Ondergetekende Naam: Debacker Tim Geboortedatum: 08 maart 1987 Stamnummer: 01205445 Student aan de opleiding Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg van de Universiteit Gent Verklaart hierbij alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten verzameld in het kader van zijn/haar masterproef en alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten verzameld in het kader van zijn/haar masterproef over te dragen aan de Universiteit Gent vertegenwoordigd door zijn/haar promotor.
Datum:
Handtekening:
Abstract Om overcrowding (overbevolking) op de spoedgevallendienst te voorkomen, wordt in de nieuwbouw van AZ Maria Middelares (2015) een nieuwe observatie unit opgericht die betiteld wordt als de “Niet-Planbare Zorg”- afdeling. Het doel van deze studie was de ideale grootte van deze afdeling “Niet-Planbare Zorg” te bepalen en de kenmerken te kennen van de patiënten die hier het beste opgenomen kunnen worden. Hiertoe worden de gegevens gebruikt uit een retrospectieve database van 4734 patiënten die zich tussen 01 oktober 2012 en 30 september 2013 op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares aangemeld hebben. De resultaten van de studie maken het mogelijk om de populatiemix, de in- en uitstroom en de verblijfstijden voor de “observatie unit” te identificeren. De studie toont aan dat een strikt beddenbeheer op de observatie unit toelaat om 75% van de opnames via de spoedgevallendienst op te vangen.
“Aantal woorden masterproef: 23 575 (exclusief bijlagen en bibliografie).”
Inhoudstafel Woord vooraf
2
Inleiding
3
Probleemstelling
3
Doelstelling
5
Deel 1: Theoretische achtergrond. 1.
Methodologie literatuurstudie
7
2.
De flow (stromen) op de spoedgevallendienst
8
3.
Overcrowding (overbevolking) spoedgevallendiensten
12
4.
Observatie unit
21
Deel 2: Onderzoek 1.
Methodologie
34
2.
Beschrijving spoedgevallendienst AZ Maria Middelares
38
3.
Resultaten
46
4.
Scenario’s
64
5.
Beperkingen
88
6.
Discussie
92
7.
Conclusie
100
8.
Aanbevelingen voor verder onderzoek
101
9.
Literatuurlijst
102
Bijlagen
109
Lijst van tabellen
120
Lijst van figuren
122
Woord vooraf
Graag zou ik mijn dank willen uiten voor de mensen die het mij mogelijk gemaakt hebben deze opleiding te volgen en bij het verwezenlijken van deze thesis. Mijn grootste dank gaat uit naar dr. Diederik Van Sassenbroeck wiens tijd en inzet heeft bijgedragen tot het behalen van de doelstellingen voor deze thesis. Verder wil ik prof. dr. Paul Gemmel en prof. dr. Paul Calle bedanken voor de begeleiding tijdens het schrijven van deze scriptie. Eveneens wil ik dhr. Philippe Fortain bedanken voor zijn tijd en inzet voor het helpen bepalen van het onderzoeksopzet voor deze proef. Ten slotte wil ik mijn vriendin, familie en collega’s bedanken voor hun steun, zowel tijdens de opleiding als tijdens het schrijven van deze masterproef.
2
Inleiding Probleemstelling In 2011 is het AZ Maria Middelares ziekenhuis te Gent begonnen aan de bouw van een nieuw ziekenhuis dat in 2015 de huidige twee campussen, campus Maria Middelares en campus Sint-Jozef, volledig zal integreren. Deze zware investering vertaalt de visie van het AZ Maria Middelares naar continue verbetering en vernieuwing met als doel een hoogkwalitatieve gezondheidszorg. Dit blijkt ook uit de opdrachtverklaring (Appendix 1) waarin vermeld staat dat het ziekenhuis permanent op zoek is naar evolutie, het uitbouwen van een stimulerende werkomgeving en het ontwikkelen van patiëntgerichte kwaliteitsprojecten (AZ Maria Middelares, 2011). Door deze drang naar vooruitgang, zijn er in het AZ Maria Middelares permanent projecten aan de gang om de kwaliteit van de zorg te garanderen en te verbeteren. In de nieuwbouw is er voor de spoedgevallendienst een kleinere capaciteit voorzien dan in de huidige, terwijl de noden steeds groter worden (Derlet & Richards, 2000). Volgens een studie door Van Sassenbroeck, Pintelon, Gemmel, Sabbe (2012) is er jaarlijks een stijging van 2,8% in aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares. In deze studie is ook de berekening gemaakt dat er zich in 2015 dagelijks gemiddeld 59 patiënten zullen aanmelden op de spoedgevallendienst. Uit cijfers van het ziekenhuis weten we dat de spoedgevallendienst instaat voor 40 % van alle opnames (Van Sassenbroeck et al., 2012). Door plaatsgebrek in specifieke verpleegafdelingen gebeurt het dat patiënten die opgenomen moeten worden niet onmiddellijk een kamer toegewezen krijgen. Het resultaat is dat sommige patiënten minimaal één nacht moeten overnachten op de spoedgevallendienst. In 2011 waren dat 1428 patiënten. Dit impliceert dat 17% van alle opgenomen patiënten, die zich aangemeld hadden op de spoedgevallendienst, er minstens één nacht bleven overnachten (Van Sassenbroeck et al., 2012). Architectonisch is de nieuwe spoedgevallendienst gebouwd naar de noden van de huidige instroom, maar er is een sterke vermindering van het aantal observatiebedden. In de huidige spoedgevallendienst zijn er tien observatiebedden aanwezig, terwijl in de nieuwe spoedgevallendienst er slechts de wettelijke vier observatiebedden voorzien
3
worden (ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu KB 27 april 2008, art. 3. §4°). Dit voldoet niet aan de huidige en toekomstige noden. Indien geen acties worden ondernomen, zal de nieuwe spoedgevallendienst een groot tekort aan bedden hebben en zal ze geen zorg op maat van de patiënt kunnen leveren (Van Sassenbroeck et al., 2012). Om de doorstroom van patiënten uit de spoedgevallendienst naar het ziekenhuis te kunnen garanderen, werden in overleg twee mogelijke oplossingen bedacht voor het AZ Maria Middelares. Bij de eerste oplossing liggen patiënten steeds op de correcte verpleegafdeling. Dit wil zeggen dat zij steeds opgenomen zijn voor een geneeskundig specialisme en dat ze liggen op een verpleegafdeling die dat specialisme kan opnemen. Om dit te garanderen moet steeds dagelijks een correct aantal bedden vrijgehouden worden op de afdelingen van dat specialisme. Het voordeel is de zichtbaarheid en de herkenbaarheid (de patiënt weet bij welke specialist hij opgenomen is en op welke afdeling hij ligt). Het nadeel dat bij deze oplossing werd opgemerkt, is dat men onder de capaciteit van het ziekenhuis werkt, doordat men op elke dienst per 24 uur een aantal bedden vrij moet houden. De tweede oplossing is werken met een observatie unit (Trzeciak & Rivers, 2003). Hierbij worden alle patiënten vanuit de spoedgevallendienst, of een deel van hen, opgenomen op een gemeenschappelijke afdeling van waaruit zij na een bepaalde tijd naar een correcte afdeling getransfereerd worden of ontslagen worden. Het voordeel hierbij is dat men niet structureel in elke verpleegafdeling extra capaciteit hoeft te voorzien. Er moeten geen bedden permanent vrij gehouden worden voor eventuele patiënten die opgenomen worden via de spoedgevallendienst. Het nadeel is het gebrek aan herkenbaarheid voor de patiënten en zichtbaarheid voor de artsen. De patiënt ligt niet op de afdeling die specifiek is voor diens pathologie en de artsen moeten met een afdeling meer rekening te houden. Een bijkomend nadeel is dat er protocollen voorzien moeten worden, regels afgesproken moeten worden én dat deze unit nog niet aanwezig is in AZ Maria Middelares.
4
Doelstelling Het doel van het onderzoek is om via literatuur en kwantitatief onderzoek vast te stellen wat de meerwaarde is, voor het AZ Maria Middelares te Gent, van de implementatie van een observatie unit die architectonisch gescheiden is van de spoedgevallendienst. Deze studie wil ook bepalen wat het patiëntenprofiel voor deze observatie unit zal zijn. Aan de hand van verschillende scenario’s zal er getracht worden te bepalen welke de kritische factoren zijn die bepalend zijn om de unit operationeel succesvol te laten werken binnen zijn omgeving. Daartoe behoort onder meer het vastleggen van de capaciteit, de in- en uitstroom en het uitzoeken van het profiel van patiënten.
5
Deel 1: Theoretische achtergrond
6
1. Methodologie literatuurstudie Om de literatuurstudie tot stand te brengen werden volgende zoekrobots gebruikt: Pubmed (NCBI, National Center for Biotechnology Information, US National Libaraty of Medicine), Web of Science (Thomson Reuters, Web of Knowledge), Sciencedirect (Elsevier B.V.) en Google Scholar (Google Inc.). De termen die gebruikt zijn om in deze zoekrobots literatuur te zoeken omtrent de observatie unit waren: Acute Assessment Unit (AAU), Acute Medical Assessment Unit (AMAU), Acute Medical Unit (AMU), Acute Medical Ward (AMW), Acute Planning Unit (APU), Admission Ward, Early Assessment Medical Unit (EMU), Evaluation Unit, Evaluation Ward, Medical Assessment and Planning Unit (MAPU), Observation Unit, Observation Ward en Rapid Assessment Medical Unit (RAMU). Op de website van acuteopnameafdeling.nl werden enkele aanbevelingen gemaakt over literatuur, geschreven met het oog op een Acute Opname Afdeling (AOA). Verder werd gebruik gemaakt van de beleidsnota omtrent Acute Opname Afdelingen die op diezelfde website terug te vinden was.
7
2. De flow (stromen) op de spoedgevallendienst Om een patiëntenflow te creëren tussen de spoedgevallendienst en een observatie unit en zo overbevolking van de spoedgevallendienst te voorkomen, zal eerst inzicht verworven moeten worden in de diverse patiëntenstromen die zich op de spoedgevallendienst voordoen. Het gehele onderdeel van “de flow (stromen) op de spoedgevallendienst” is gebaseerd op onderstaand conceptueel model (Afbeelding 1), ontwikkeld door Asplin, et al. (2003). Dit model helpt om de oorzaken van crowding (overbevolking op de spoedgevallendienst) te begrijpen en om potentiële oplossingen te helpen ontwikkelen. Dit conceptueel model deelt de spoedgevallenstroom op in drie onderling van mekaar afhankelijke componenten: Input (instroom) – Throughput (doorstroom) – Output (uitstroom) (Asplin et al., 2003, p.174). Het conceptueel model, wordt door Asplin et al. meegegeven om een praktisch kader te bieden waarop onderzoek, beleid en operationeel management gebaseerd kan worden om de spoedgevallenoverbevolking te reduceren (Asplin et al., 2003, p.174).
Afbeelding 1 : Het input-throughout-output conceptueel model van overbevolking op de spoedgevallendienst (Asplin et al., 2003, p.176).
8
2.1. Inputcomponenten De inputcomponent van het conceptueel model van de spoedgevallendienst omvat alle toestanden, gebeurtenissen of systeemkenmerken die bijdragen aan de vraag naar spoedeisende hulp. Deze inputcomponenten kunnen worden opgesplitst in drie algemene categorieën: Emergency care (Spoedeisende hulp) – Unscheduled urgent care (Ongeplande dringende zorg) – Safety net care (Zorgveiligheidsnet) (Asplin et al., 2003, p.175). 2.1.1. Spoedeisende hulp op de spoedgevallendienst Dit is de meest zichtbare en onmiskenbare rol van spoedgevallendienst. Het is het behandelen van ernstig zieke en gewonde patiënten. De spoedgevallendienst fungeert eveneens als poort tot het ziekenhuis bij doorverwijzing van huisartsen, andere ziekenhuizen, verplegende faciliteiten, thuiszorg, … wanneer patiënten met complexe problemen gediagnostiseerd en gestabiliseerd moeten worden waarvoor een dringende ziekenhuisopname noodzakelijk is. Het doorverwijzingspatroon is vaak afhankelijk van de diagnostische en therapeutische technologieën in het ziekenhuis (Asplin et al., 2003, p.175). 2.1.2. Ongeplande dringende zorg op de spoedgevallendienst Deze patiënten die een beroep doen op dringende ongeplande zorg, komen vaak naar de spoedgevallendienst door de inefficiëntie van de ambulante zorg. Deze patiënten worden doorverwezen naar de spoedgevallendienst omdat hun acuut of chronisch probleem niet onmiddellijk verholpen kan worden. Of het betreft patiënten die voor hun probleem een afspraak gemaakt hebben, maar ten gevolge van hun symptomen niet langer op behandeling kunnen wachten. De wachttijd op een ambulante afspraak is vaak langer dan de patiënt zelf kan of wil wachten (Asplin et al., 2003, p.175-176). Ook komen patiënten op eigen initiatief naar de spoedgevallendienst, zonder een consultatie van de huisarts of zonder de moeite te doen een afspraak te maken bij een geneesheerspecialist.
9
2.1.3. Zorgveiligheidsnet op de spoedgevallendienst Het zorgveiligheidsnet op de spoedgevallendienst zorgt ervoor dat de kwetsbare populatie uit de maatschappij en patiënten met bepaalde barrières tot zorg, via de spoedgevallendienst de nodige zorg kunnen krijgen, die ze elders niet zouden krijgen (Asplin et al., 2003, p.176). 2.2. Doorstroomcomponenten In de doorstroomcomponent van het model wordt de ligduur van de patiënt op de spoedgevallendienst geïdentificeerd als een potentiële factor die bijdraagt tot de spoedgevallen(over)bevolking. Dit component uit het model benadrukt de nood aan herevaluatie van interne zorgprocessen om die efficiënter en effectiever te maken. Hiervoor zouden veranderingen gemaakt moeten worden bij zorgprocessen, die de ligduur en het gebruik van hulpbronnen op de spoedgevallendienst reduceren. De doorstroomcomponent bestaat uit twee fasen die doorlopen worden (Asplin et al., 2003, p177). 2.2.1. Eerste fase De eerste fase van de doorstroomcomponent bestaat uit de triage, de patiënt een plaats/bed geven op de spoedgevallendienst en de eerste evaluatie van de patiënt door een initiële zorgverlener (Asplin et al., 2003, p.177). 2.2.2. Tweede fase De tweede fase van de doorstroomcomponent bestaat uit de noodzakelijke diagnostische testen en behandeling op de spoedgevallendienst. In een efficiënte spoedgevallendienst zal deze fase het grootste deel van de verblijfsduur op de spoedgevallendienst bepalen. (Asplin et al., 2003, p.177) De doorlooptijd van de diagnostiek op de spoedgevallendienst loopt de laatste jaren op. Dit is een belangrijke reden waarom patiënten langer op de spoedgevallendienst verblijven. Patiënten worden ouder waardoor er meer onderzoeken noodzakelijk zijn. Tevens zijn de artsen defensiever geworden om patiënten naar huis te sturen (Kocher, Meurer, Desmond, Nallamothu, 2012; Retezar, Bessman, Ding, Zeger, McCarthy, 2011; Van Sassenbroeck et al., 2012).
10
2.3. Uitstroomcomponent 2.3.1. Verplaatsen vanuit de spoedgevallendienst Patiënten van wie de gezondheidstoestand, na onderzoek en behandeling op de spoedgevallendienst, het niet toelaat om ontslagen te worden, zullen getransfereerd worden naar een andere faciliteit, doorverwezen worden naar een ambulant zorgsysteem of gehospitaliseerd worden in het ziekenhuis op een verpleegafdeling. Deze patiëntengroep zorgt voor de meest voorkomende reden voor overbevolking op de spoedgevallen. Dit komt door de onmogelijkheid om patiënten die gehospitaliseerd moeten
worden,
te
transfereren
naar
een
verpleegafdeling
vanuit
de
spoedgevallendienst. Evenzeer wordt het houden van deze patiënten op de spoedgevallendienst vernoemd als de belangrijkste reden waarom ziekenwagens moeten uitwijken naar andere ziekenhuizen (Asplin et al., 2003, p.177). 2.3.2. Ontslag vanuit de spoedgevallendienst Patiënten wiens gezondheidstoestand, na onderzoek en behandeling, het toelaat, worden ontslagen vanuit de spoedgevallendienst. Voor verdere diagnostische en therapeutische services, die vaak nog noodzakelijk zijn, worden deze patiënten doorverwezen om een tijdelijke follow- up afspraak te maken, met een zorgverlener in de ambulante zorg. Wanneer deze afspraken voor ambulante patiënten niet adequaat gemaakt kunnen worden,
zullen
deze
patiënten
waarschijnlijk
verpleegafdeling (Asplin et al., 2003, p.177-178).
11
opgenomen
worden
op
een
3. Overcrowding (overbevolking) spoedgevallendiensten Volgens Richardson en Mountain (2009) is het grootste probleem op de spoedgevallendienst de overcrowding (overbevolking). Spoedgevallen- overcrowding (overbevolking) wordt volgens de “ACEP Crowding Resources Task Force (2002)” gecreëerd wanneer de accommodatie en de zorgverleners op de spoedgevallendienst de vraag naar zorg niet kunnen beantwoorden: “A situation in which the identified need for emergency services outstrips available resources in the emergency department. This situation occurs in hospital emergency departments when there are more patients than staffed emergency department treatment beds and wait times exceed a reasonable period. Crowding typically involves patients being monitored in nontreatment areas (eg., hallways) and awaiting emergency department treatment beds or inpatient beds. Crowding may also involve an inability to appropriately triage patients, with large numbers of patients in the emergency department waiting area of any triage assessment category.” (Asplin et al., 2003, p. 176) Volgens Forero, McCarthy en Hillman (2011) ligt de oorzaak van overbevolking bij het aantal wachtende patiënten op behandeling en op vertrek van de spoedgevallendienst (Affleck, Parks, Drummons, Rowe, Ovens, 2013; Australasian College for Emergency Medicine, 2002; Forero, McCarthy, Hullman, 2011): “De situatie waarin de spoedgevallenfunctie wordt belemmerd door het aantal wachtende patiënten op een beoordeling of behandeling, het aantal wachten voor vertrek, of het overschrijden van de fysieke of personele capaciteit van de afdeling waardoor de vraag de mogelijkheid overstijgt om binnen een passende tijdsframe kwalitatieve zorgen te verlenen.” (Forero et al., 2011, p. 1) Ten gevolge van deze overbevolking wordt volgens Trzeciak en Rivers (2003) de spoedgevallendienst geassocieerd met een gevaarlijke omgeving, waardoor de veiligheid van de patiënt sterk in het gedrang komt. Dit kan zich uiten in vertraging in diagnosestelling,
vertraging
in
behandeling
12
en
verminderde
kwaliteit
van
dienstverlening. Volgens Affleck et al. (2013) resulteert dit in een toename van mortaliteit en een slechtere outcome (uitkomst) voor de patiënten, die beoordeeld worden in een overvolle spoedgevallendienst, of de patiënten opgenomen dan wel ontslagen worden. Volgens Kolb, Peck, Schoening, Lee (2008) kan het probleem van overbevolking van de spoedgevallendienst het best gezien worden als een systematisch probleem en als marker voor het geheel van disfunctioneren van een ziekenhuis dat nood heeft aan een compleet of systemisch antwoord. Volgens Richardson en Mountain (2009) is de beschikbaarheid van bedden niet enkel afhankelijk van het aantal fysieke bedden, maar ook van de manier waarop de beddencapaciteit wordt beheerd. 3.1. Access block op de spoedgevallendienst Overbevolking op de spoedgevallendienst wordt door Richardson en Mountain (2009) omschreven als het grootste probleem en de meest vermijdbare oorzaak van schade in ziekenhuizen. De grootste oorzaak die bijdraagt tot overbevolking van de spoedgevallendienst is Access block. “Access block is de onmogelijkheid om patiënten, die gehospitaliseerd moeten worden, binnen een aanvaardbaar tijdsframe in een gepast ziekenhuisbed te hospitaliseren (Richardson & Mountain, 2009, p.369) en dit tijdsframe bedraagt acht uur (Forero et al., 2011, p.1). Tevens is access block vaak het gevolg van de capaciteit van het totale systeem en inefficiënties die buiten het bereik van de spoedgevallendienst liggen (Affleck et al., 2013, p.360).” Forero et al. (2004) omschreef access block als volgt: “Access block: De verlengde wachttijd voor een patiënt op een ziekenhuisbed na de behandeling op de spoedgevallendienst.” (p.67) Verschillende definities zijn dus hanteerbaar om te spreken van access block op de spoedgevallendienst. In afbeelding 2 worden de definities van access block door Forero et al. (2011) weergegeven op basis van verschillende tijdsindicaties. Zo zal access block gedefinieerd worden door de Australian Council on Healthcare Standards and
13
Australasian College for Emergency Medicine (ACHS-ACEM) als een totale tijd op de spoedgevallendienst van meer dan acht uur. Deze definitie is volgens Forero et al. (2011) de meest hanteerbare voor het bepalen van access block. De New South Wales (NSW) Health definitie 1 verschilt enkel van de ACHS-ACEM definitie in de wachttijd tot de eerste medisch zorg wordt toegediend. Het verschil tussen NSW Health definitie 2 en Time Delay definitie verschilt enkel in het halveren van de toegestane wachttijd tot twee uur nadat de patiënt klaar is voor vertrek naar de afdeling (Forereo et al., 2004).
ACHS-ACEM definitie: Totale tijd op de spoedgevallendienst (van aankomsttijd tot vertrektijd) overschrijdt de acht uur. (ACHS–ACEM = Australian Council on Healthcare Standards and Australasian College for Emergency Medicine.) NSW Health definitie 1: Actieve behandeling en wachttijd (van medische beoordeling tot vertrektijd) overschrijden de acht uur. NSW Health definitie 2: Wachttijd (van klaar voor vertrek tot vertrektijd) overschrijdt vier uur. Time delay definitie: Wachttijd (van klaar voor vertrek tot vertrektijd) overschrijdt twee uur. Afbeelding 2 : Definities van access block (Forero et al., 2004, p.68) Affleck et al. (2013) gingen dieper in op deze definities en omschreven dat de aanbevolen totale tijd op de spoedgevallendienst afhankelijk is van de individuele patiënt. Zo zal het in sommige gevallen aangewezen zijn om de patiënt langer op de spoedgevallendienst te houden om zo zorg op maat van de patiënt te kunnen geven. Zo maken Affleck et al. (2013) een onderscheid tussen niet acute ambulante patiënten, acute ambulante patiënten en patiënten die gehospitaliseerd moeten worden:
14
•
De niet-urgente ambulante patiënten zouden een verblijfsduur op de spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan twee uur waarbij de 90ste percentiel vier uur bedraagt.
•
De meer urgente ambulante patiënten zouden een verblijfsduur op de spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan vier uur waarbij de 90ste percentiel acht uur bedraagt.
•
De
gehospitaliseerde
patiënten
zouden
een
verblijfsduur
op
de
spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan acht uur waarbij de 90ste percentiel 12 uur bedraagt. Tevens is er in het Verenigd Koninkrijk sinds 2005 een regel vastgelegd dat 98% van alle patiënten behandeld in een Engelse spoedgevallendienst, binnen de vier uur ontslagen of in een ziekenhuisbed opgenomen moeten worden. Australië, Nieuw Zeeland en delen van Canada hebben dit voorbeeld gevolgd en hebben hiervoor een doelwit van vier tot acht uur opgesteld (Weber, Mason, Freeman, Coster, 2012). 3.2. Factoren van access block en overbevolking op de spoedgevallendienst Access block en overbevolking op de spoedgevallendienst hebben verschillende oorzaken. Deze oorzaken kunnen opgesplitst worden naar het conceptueel model van de spoedgevallenstroom volgens Asplin et al. (2003). Deze onderverdeling bestaat uit drie onderling van mekaar afhankelijke componenten: Input (instroom) – Throughput (doorstroom) – Output (uitstroom) (Asplin et al., 2003). 3.2.1. Factoren die de input (instroom) op de spoedgevallendienst ongunstig beïnvloeden Volgens Affleck et al. (2013), Derlet en Richards (2000), Richardson en Mountain (2009) en Trzeciak en Rivers (2003) zijn de volgende aspecten de oorzaak van het vertragen van de instroom op de spoedgevallendienst: •
Een
tekort
aan
capaciteit
van
(acute)
hospitalisatiebedden
op
de
spoedgevallendienst (Affleck et al., 2013). •
Een tekort aan fysieke ruimtes binnen de spoedgevallendienst (Richardson & Mountain, 2009).
15
•
Toename van het aantal patiënten dat zich op de spoedgevallendienst aanbiedt (Derlet & Richards, 2000).
•
Een toegenomen complexiteit en acute toestand van de aangeboden patiënten op de spoedgevallendienst (Derlet & Richards, 2000; Trzeciak & Rivers, 2003). 3.2.2. Factoren die de Throughput (doorstroming) op de spoedgevallendienst vertragen
De factoren die de doorstroming op de spoedgevallendienst vertragen kunnen volgens Hoot
en
Aronsky
(2008)
aangezien
worden
als
de
bottlenecks
op
de
spoedgevallendienst. Volgens Affleck et al. (2013), Derlet en Richards (2000), Hoot en Aronsky (2008), Kocher et al. (2012), Retezar et al. (2011), Richardson en Mountain (2009) en Trzeciak en Rivers (2003) zijn er deze bottlenecks: •
Vertraging in services aangeboden door radiologie, laboratoria en nevendiensten (Derlet & Richards, 2000; Derlet & Richards 2002; Hoot & Aronsky, 2008; Kocher et al., 2012; Retezar et al., 2011).
•
Personeelstekort op de spoedgevallendienst (Derlet et al., 2000; Hoot & Aronsky, 2008; Richardson & Mountain, 2009).
•
Algemene personeelstekorten en andere inefficiënties waardoor artsen / consulenten en programma’s voorzien voor gehospitaliseerde patiënten beïnvloed worden (Affleck et al., 2013; Trzeciak & Rivers, 2003).
•
Verwarring over wie verantwoordelijk is voor de patiënt op verschillende tijdstippen in de zorg van de patiënt (Affleck et al., 2013).
•
Intensieve therapie op de spoedgevallendienst waardoor een ziekenhuisopname vermeden wordt (Derlet & Richards, 2000).
•
Hogere standaarden in de zorg op de spoedgevallendienst, met meer diagnostische onderzoeken als gevolg (Derlet & Richards, 2002).
•
Taalproblemen en culturele barrières (Derlet & Richards, 2000).
•
Een toename van documentatie voor het medische dossier (Derlet & Richards, 2000).
16
3.2.3. Oorzaken die de output (uitstroom) op de spoedgevallendienst vertragen De oorzaken die de uitstroom op de spoedgevallendienst vertragen kunnen volgens Hoot en Aronsky (2008) omschreven worden als de bottlenecks die buiten het bereik van de spoedgevallendienst liggen. Deze vertragingen worden door Volgens Affleck et al. (2013), Derlet en Richards (2000), Hoot en Aronsky (2008) en Richardson en Mountain (2009) omschreven als gevolg van: •
Personeelstekort op de hospitalisatieafdelingen en beperkte administratieve ondersteuning (Derlet & Richards, 2000).
•
Geen vrije hospitalisatiebedden of een tekort aan hospitalisatiebedden. Vaak een tekort aan intensieve zorgen bedden of bedden voorzien van telemetrie (Derlet & Richards, 2000; Hoot & Aronsky, 2008; Richardson & Mountain, 2009).
•
Slechte communicatie tussen spoedgevallendienst en de hospitalisatieafdeling wanneer de patiënt klaar is voor opname (Affleck et al., 2013).
3.3. Gevolgen van access block en overbevolking van de spoedgevallendienst De gevolgen van access block op de spoedgevallendienst kunnen zich volgens Chalfin, Treciak, Likoureous, Baumann, Dellinger (2007), Derlet en Richards (2000) Johnson en Winkelman (2011) en Richardson en Mountain (2009) op verschillende domeinen manifesteren: •
Toegenomen mortaliteitcijfers (Johnson & Winkelman, 2011; Richardson & Mountain, 2009). Wanneer men het effect van het wachten op de spoedgevallendienst vergelijkt met de mortaliteit van de daarop volgende 30 dagen blijkt uit een onderzoek van Plunkett, Byrne, Breslin, Bennett, Silke (2011) dat de mortaliteit stijgt met 5% bij wachttijden tot en met twee en half uur en dit stijgt tot meer dan 17% wanneer de wachttijd negen uur overschreden wordt. Uit een ander onderzoek van Chalfin et al. (2007) bleek dat de mortaliteit bij patiënten die getransfereerd waren naar de intensieve zorgen hoger ligt (10,7% t.o.v. 8,4%) wanneer de wachttijd op de spoedgevallendienst meer dan zes uur bedroeg (Chalfin et al., 2007).
17
•
Langere wachttijden tot kritische interventies (bijvoorbeeld starten van haemodialyse, verwijzing naar cathzaal en starten van antibiotica) en meer complicaties (Johnson & Winkelman, 2011; Richardson & Mountain, 2009).
•
Een toename aan medische fouten, miscommunicatie en verminderde productiviteit van de spoedgevallen- personeelsleden. Dit zal zich manifesteren wanneer die zich opgejaagd voelen en onder tijdsdruk zitten (Derlet & Richards, 2000; Richardson & Mountain, 2009).
•
Minder frequente en adequate pijnbestrijding. Tijdens overbevolking op de spoedgevallendienst, kunnen patiënten langer blootgesteld worden aan pijn en onnodig lijden doordat het spoedgevallen- personeel te druk bezig is om deze patiënten adequaat te helpen (Derlet & Richards, 2000; Johnson & Winkelman, 2011; Richardson & Mountain, 2009).
•
Verlengde hospitalisatieduur, waardoor de gemiddelde kost per opname stijgt (Chalfin et al., 2007).
•
Toegenomen aantal juridische acties en klachten (Richardson & Mountain, 2009).
•
Een stijgend ongenoegen bij patiënten. Dit zal ertoe leiden dat een aantal patiënten de spoedgevallendienst zullen verlaten alvorens geholpen geweest te zijn door iemand van het spoedgevallen- personeel. Evenals een stijging van het geweld door patiënten ten gevolge van de langere wachttijden (Derlet et al., 2000; Johnson & Winkelman, 2011).
•
Ernstige problemen van turnover en burn-out bij personeelsleden (Richardson & Mountain, 2009).
•
Openbare veiligheid komt in gevaar ten gevolge van de slechtere outcomes (uitkomsten) en verminderde kwaliteit die ten gevolge van overbevolking van de spoedgevallendienst gerealiseerd worden (Derlet & Richards, 2000).
18
3.4. Potentiële oplossingen overbevolking spoedgevallendienst Om de gevolgen van overbevolking en access block op de spoedgevallendienst te voorkomen werden volgende oplossingen beschreven door Derlet en Richards (2000) en Trzeciak en Rivers (2003): Een observatie unit: Volgens Derlet en Richards (2000) kunnen patiënten in afwachting van hun opname op een verpleegafdeling, vanuit de spoedgevallendienst, op een observatie unit wachten. Het oprichten van een observatie unit is volgens Treciak en Rivers het creëren van een alternatieve plaats voor patiënten die wachten op transfer naar een verpleegafdeling. Het is aangetoond dat deze observatie units de drukte op de spoedgevallendienst
helpen
te
ontlasten
doordat
ze
gedeeltelijk
zelf
de
patiëntenuitstroom in handen hebben. Dit is een gunstig effect doordat verondersteld wordt dat patiëntenuitstroom, vanuit de spoedgevallendienst, de grootste impact heeft op de overbevolking op de spoedgevallendienst (Treciak & Rivers, 2003, p.404). Door gebruik te maken van een observatie unit, werd door Kelen, Scheulen, Jill (2001) aangetoond dat de wachttijden op de spoedgevallendienst zullen dalen. In deze vorm zal een observatie unit enkel gebruikt worden als een “buffer”- afdeling om de spoedgevallendienst te ontlasten waardoor ruimte kan vrijgemaakt worden voor nieuwe patiënten (Treciak & Rivers, 2003). Uitbreiden van de oppervlakte van de spoedgevallendienst en het aantal bedden alsmede het uitbreiden van het aantal spoedgevallenpersoneel (Derlet & Richards, 2000). Alsook de bestaffing (artsen, verpleegkundigen, logistieke medewerkers) laten variëren in tijd met het oog op het stromingspatroon op de spoedgevallendienst. Uitbreiden van de ziekenhuisbeddenmogelijkheden, in het bijzonder telemetrie en intensieve zorgen (Derlet & Richards, 2000). Early Warning Systems (een vroeg detectiesysteem): Een Early Waring System wordt door Hoot en Aronsky (2006) omschreven als een real- time systeem voor vroegtijdige detectie van overbevolking op de spoedgevallendienst. Het geeft de gebruikers de mogelijkheid de situatie op de
19
spoedgevallendienst op elk moment te overzien. Daarbij laat het toe te handelen nog voor het bevolkingsniveau op de spoedgevallendienst een kritiek niveau bereikt heeft. Dit systeem moet bestaan uit twee componenten: (1) een duidelijke definitie van wat een crisisperiode is en (2) een middel om de crisis te kunnen voorspellen. Twee
meetmethodes
zijn
voorgesteld
om
de
overbevolking
op
de
spoedgevallendienst te kwantificeren: The Emergengy Department Work Index (EDWIN) gecreëerd in 2003 door Bernstein, Verhese, Leung, Lunny, Perez en de National Emergency Department Overcrowding Scale (NEDOCS) gecreëerd in 2004 door Weiss et al. (Hoot & Aronsky, 2006). Strategische planning ziekenhuis overschrijdend: De belangrijkste oorzaken van overbevolking op de spoedgevallendienst zijn volgens Schneider et al. (2001) afkomstig van buiten de spoedgevallendienst. Hiervoor moet de aandacht gevestigd worden op het gehele systeem. Spoedgevallenoverbevolking is een complex probleem, met diepe wortels in “beddencapaciteit, ontoereikende alternatieven voor alternatieve hospitalisatie en tekort aan
ziekenhuismiddelen”
(Schneider et al., 2001 in Trzeciak & Rivers, 2003). Spoedgevallendiensten die vaak lijden aan overbevolking moeten volgens Derlet en Richards (2000) vooruitplannen om deze voorvallen te kunnen beperken. De aanbeveling van Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) (2010) om dit aan te pakken, zijn gelijkaardig aan de planning voor electieve chirurgie. Die houden volgens Trzeciak en Rivers (2003) in: (1) het plannen van zorg aan patiënten die in een tijdelijke
ziekenhuisbed
gehospitaliseerd
worden,
(2)
coördinatie
met
gezondheidsinstanties en thuiszorginstellingen om ontslag uit het ziekenhuis te bespoedigen, (3) ziekenhuisprestatieverbeterende doelstellingen moeten opgesteld worden met de integratie van initiatieven om de spoedgevallenoverbevolking aan te pakken. Deze initiatieven voor strategische planning zijn bedoeld om ziekenhuizen te helpen anticiperen en zich voor te bereiden op spoedgevallenoverbevolking, in plaats van het reageren op de spoedgevallenoverbevolking wanneer het probleem reeds ontstaan is (Trzeciak & Rivers, 2003). Multidisciplinaire aanpak; verbeteren ondersteuning van radiologie, laboratorium en consulterende diensten (Derlet & Richards, 2000).
20
4. Observatie Unit 4.1. Definities Verschillende namen worden gebruikt om soortgelijke observatie units te beschrijven. In dit eindwerk zal deze unit als “Observatie Unit” beschreven worden, maar een benaming als Acute Opname Afdeling (AOA) zoals in Nederland gebruikt wordt, Acute Medical Unit (AMU) zoals in het Verenigd Koninkrijk en in Australië gebruikt wordt en Niet Planbare Zorg Afdeling zijn eveneens mogelijk. De benaming “Observatie Unit”, wordt volgens Cooke, Higgins, Kidd (2003) eerder geassocieerd met een unit gekoppeld aan de spoedgevallendienst, maar het doel van de observatie unit beschreven in deze scriptie is om de unit architectonisch te scheiden van de spoedgevallendienst. Om de observatie unit meer vorm te geven, zal als basis voor deze proef de definitie van Bell, Skene, Jones, Vaughan (2008) over soortgelijke units gehanteerd worden: “Deze ziekenhuis-units, worden specifiek bestaft en uitgerust om specifieke medische zorgen te bieden aan acuut zieke patiënten die getransfereerd werden vanuit de spoedgevallendienst en/of voor patiënten die nood hebben aan een versnelde multidisciplinair en medisch specialistische evaluatie, zorg en behandeling en dit voor een bepaalde periode (tussen de 24 en 72 uur) voor ontslag naar huis of transfer naar een verpleegafdeling” (Bell et al., 2008 in Scott, Vaughan, Bell 2009, p.398; Byrne & Silke 2011, p. 344). Maar andere omschrijvingen van soortgelijke units zijn in de literatuur ook te vinden. Als voorbeeld de volgende omschrijving van een assessment unit (evaluatie afdeling) door Cooke et al. (2003): Assessment Unit (evaluatie afdeling): “Een evaluatie unit is een afdeling waar patiënten worden beoordeeld en waar de initiële behandeling wordt opgestart alvorens naar de verpleegafdeling te gaan” (p.141). Volgens Cooke et al. is de ideale Assessment unit ook in tijd gelimiteerd en de unit wordt bestaft door “superieur” personeel. Dergelijke afdeling moet geprivilegieerd toegang hebben tot de dienst medische beeldvorming en de laboratoriumfaciliteiten. Van groot belang is het sterk managen en bewaken van het operationeel beleid. In het bijzonder moeten de procedures voor de in tijd gelimiteerde opname op de afdeling in
21
het oog gehouden worden. Patiënten die met zekerheid langer zullen verblijven dan de voorziene tijdslimiet, zouden niet opgenomen mogen worden op deze afdeling maar moeten rechtstreeks naar de verpleegafdeling (Cooke et al., 2003). 4.2. Meerwaarde van een observatie unit Om zinvol gebruik te maken van een observatie unit, moet deze unit een meerwaarde betekenen voor het gehele ziekenhuis. Aan de hand van een literatuurstudie door Scott et al. (2009) zijn door het opstarten van soortgelijke units, enkele effecten waarneembaar: Mortaliteit Uit een studie van Rooney, Moloney, Bennett, O’Riordan, Silke (2008) blijkt dat door gebruik te maken van een observatie unit, de algemene mortaliteit in het ziekenhuis binnen de 5 jaar daalde van 12,6% tot 7,0%. Volgens Byrne en Silke (2011) was reeds een gunstige effect zichtbaar één jaar na de inwerkingstelling van de observatie unit (Scott et al., 2009). Totale hospitalisatietijd Door het gebruik van een observatie unit, zal de gemiddelde totale verblijfstijd in het ziekenhuis voor alle patiënten dalen. In het onderzoek van Moloney, Smith, Bennett, O’Riordan, Silke (2005) werd binnen de twee jaar een significante daling in gemiddelde totale ziekenhuisopnametijd waargenomen, die van een respectievelijk gemiddelde van 6
naar 5 hospitalisatiedagen zakte. Diezelfde bevinding werd
gemaakt door een onderzoek van Moloney, Bennett, Silke (2007) waarbij het gemiddelde van totale ziekenhuisopnameduur binnen de 5 jaar van 7 dagen naar 5 dagen daalt door implementatie van een observatie unit. Deze totale daling in ligduur heeft zo ook een kostenbesparing meegebracht. Verder werd in drie andere onderzoeken, waar een soortgelijke unit opgestart werd, telkens een daling van de gemiddelde ziekenhuisopnameduur vastgesteld (Scott et al., 2009). Het gebruik van observatie units, werd volgens Scott et al. (2009) niet geassocieerd met een verhoogd aantal heropnames, die anders zouden kunnen wijzen op vroegtijdig ontslag (Armitage & Raza, 2002; Byrne & Silke, 2011; Moloney et al., 2005; Scott et al.,
22
2009). In één onderzoek van Wanklyn, Hosker, Pearson, Belfield (1997) werd zelfs een daling van heropnames waargenomen na de integratie van een soortgelijke unit. Verblijfsduur spoedgevallendienst De verblijfstijden op de spoedgevallendienst zullen eveneens zakken. In een onderzoek door Moloney et al. (2005) en later door Rooney et al. (2008) werd vastgesteld dat patiënten die meer dan vier uur wachtten op transfer naar een verpleegafdeling met 30% zakte door gebruik te maken van een soortgelijke observatie unit (Byrne & Silke, 2011; Scott et al., 2009). Meer ontslagen binnen de 48 uur In een onderzoek door St. Noble, Davies, Bell (2008) werd vastgesteld dat door gebruik te maken van een regel waarbij patiënten binnen de 48 uur de observatie unit moeten verlaten, het aantal ontslagen binnen de 24 uur steeg van 21 tot 29%, evenals het aantal ontslagen binnen de 48 uur van 31 tot 40%. Ditzelfde fenomeen werd ook waargenomen in twee andere onderzoeken (Scott et al., 2009). Correcte medische specialiteit In een onderzoek van Moore et al. (2006) in het Royal Liverpool Hospital heeft het gebruik van een gelijkaardige unit geleid tot een toename van 27 naar 56% in het aandeel patiënten die door het juiste geneeskundige specialisme worden behandeld (Scott et al., 2009).
23
4.3. Doel van een observatie unit Observatie units kunnen onder verschillende namen voorkomen (zie 4.1 definitie) maar ook lokale en nationale verschillen inzake werking en ordening zullen voorkomen. Maar volgens Scott et al. (2009) hebben deze units ondanks hun verschillende benaming en lokale interpretatie, een aantal gemeenschappelijke doelstellingen en kunnen ze als volgt beschreven worden: 1) Snelle en uitgebreide multidisciplinaire evaluatie van acuut zieke patiënten geleid door daarvoor opgeleide artsen in acute zorg. 2) Vroege herbeoordeling van patiënten met initieel onduidelijke klachten en/of diagnostische problemen, waarna indien nodig doorverwijzing naar gespecialiseerde teams kan gebeuren. 3) Snelle turnover in pathologie, radiologie en andere noodzakelijke onderzoeken. 4) Lagere boardingtijden voor patiënten op de spoedgevallendienst die naar een verpleegafdeling getransfereerd moeten worden. 5) Optimalisatie van het beddenmanagement. 6) Lagere personeelsvermoeidheid. 7) Het ontwikkelen van zorgbundels om de zorg van acuut zieke patiënten te standaardiseren. 8) Geen nood aan hospitalisatie van patiënten op een verpleegafdeling die niet voorzien is om patiënten te hospitaliseren / te laten overnachten. (bijvoorbeeld patiënten die overnachten op een spoedgevallendienst die niet voorzien is om deze patiënten te huisvesten).
24
4.4. Beïnvloedende factoren voor het slagen van een observatie unit Volgens Scott et al. (2009) zijn een aantal factoren geïdentificeerd die de werking kunnen beïnvloeden en zo de succesgraad van de observatie unit kunnen beïnvloeden. Deze factoren worden door hen onderverdeeld in succesfactoren en barrières: Succesfactoren: 1) De overheidsstructuur, -wetgeving die verband houdt met de verpleegkundige en paramedische disciplines. 2) Strikte regels voor patiënten die in aanmerking komen voor opname en ontslag vanuit de observatie unit. 3) Het ziekenhuismanagement ondersteunt de implementatie en de werking van een observatie unit. 4) Elke patiënt wordt tweemaal daags gezien door zijn behandelende arts(enteam). 5) Goede werkrelatie met de spoedgevallendienst en de ligging van de observatie unit ten opzichte van de spoedgevallendienst. 6) Tweemaal daags een monodisciplinaire zaalronde. 7) Voorrang voor patiënten vanop de observatie unit voor onderzoeken. 8) Implementatie van gestandaardiseerde evidence based protocollen. 9) Samenwerking tussen verschillende specialiteiten in de vroege beoordeling en de aanvaarding van poliklinische verwijzing vanuit de observatie unit. 10) Mogelijkheid tot vroege poliklinische consultaties en andere ondersteunende diensten na ontslag van de patiënt. 11) Administratieve bijstand en informatisering van de zorg.
25
Barrières: 1) Moeilijkheden bij het rekruteren van verpleegkundigen en paramedische staf met het juiste opleidingsniveau en vaardigheden. 2) Inadequate verpleegkundige- patiënt ratio (minder dan één verpleegkundige per vijf patiënten) waardoor de diagnosestelling en de zorg vertraagt. 3) Exit block (patiënten niet tijdig kunnen transfereren naar een verpleegafdeling ≈ access block van de spoedgevallendienst) van de observatie unit voor transfer van patiënten naar een verpleegafdelingen, of door gebrek aan ziekenwagentransport voor patiënten die ontslagen worden. 4) Patiënten die niet in aanmerking komen voor de observatie unit, worden soms wel op de unit gehospitaliseerd door de druk om hen zo snel als mogelijk te hospitaliseren. 5) Isolatie van patiënten ten gevolge van infectie waardoor de patiënt langer dan de opgegeven maximale verblijfstijd op de observatie unit blijft. 6) Risico voor burn-out als gevolg van aanhoudend hoog tempo, hoge scherpte en hoge stress voor de consultants/assistenten ten gevolge van de dislocatie van acute geneeskunde en ontoereikende vaardigheden in de acute geneeskunde.
26
4.5. Invulling observatie unit Uit het onderzoek van Kolb et al. (2008), waarbij verschillende concepten van een observatie unit met elkaar getest werden, bleek dat een gecombineerde invulling van een observatie unit betere resultaten geeft dan een observatie unit die gebruikt wordt als pure buffer (“Buffers: Een efficiënter georganiseerde wachttijd, waar het personeel van de buffer afdeling, het spoedgevallenpersoneel afschermt van vervelende routine zaken.” (Kolb et al., 2008, p.1516)). Deze gecombineerde invulling van een observatie unit kan bestaan uit: 1. Een combinatie van een buffer zone (HA), tussen de spoedgevallendienst (ED) en de verpleegafdeling (IU) en een buffer zone (DL) waar patiënten heen gaan die lang wachten op ontslag uit het ziekenhuis (DL). Dit concept heeft betrekking op alle patiënten die bedden op de spoedgevallendienst bezet houden. Afbeelding 3 geeft dit model visueel weer.
Afbeelding 3 : Scheme of Buffer Concept I in the patient flow (Kolb et al., 2008, p. 1521). LWBS: Left without being seen (Vertrokken zonder gezien te zijn) ED: Emergency Department (Spoedgevallendienst) HA: Holding Area (Bufferruimte tussen de spoedgevallendienst en de verpleegafdeling) DL: Discharge Lounge (Ontslagruimte) IU: Inpatient Unit (Verpleegafdeling) 2. Een combinatie van een buffer zone (HA), tussen de spoedgevallendienst (ED) en de verpleegafdeling (IU), een buffer zone waar patiënten heen gaan die lang
27
wachten op ontslag vanuit de spoedgevallendienst (DL) en een observatieruimte (OU) voor patiënten die maximaal 24 uur gehospitaliseerd moeten worden. Afbeelding 4 geeft dit model visueel weer.
Afbeelding 4 : Scheme of Buffer Concept II in the patient flow (Kolb et al., 2008, p.1521) LWBS: Left without being seen (Vertrokken zonder gezien te zijn) ED: Emergency Department (Spoedgevallendienst) HA: Holding Area (Bufferruimte tussen de spoedgevallendienst en de verpleegafdeling) DL: Discharge Lounge (Ontslagruimte) OU: Observation Unit (Observatieruimte) IU: Inpatient Unit (Verpleegafdeling) Deze gecombineerde observatie units resulteren volgens Kolb et al. (2008) in een kortere transfertijd tussen de spoedgevallendienst en de verpleegafdeling, een lagere triage- tot- bed- tijd en minder ziekenwagens die ten gevolge van overbevolking op de spoedgevallendienst weggestuurd worden. Bijwelke van de twee invullingen voor een observatie unit gekozen moet worden is volgens Kolb et al. (2008) een beslissing die zorgvuldig genomen moet worden. Hierbij speelt het profiel van de patiënt en de omgeving van het ziekenhuis een cruciale rol. Implementeren van optie 2 is zinvol wanneer de patiëntenpopulatie van de spoedgevallendienst vaak varieert. Deze populatie bestaat uit patiënten die tijdelijk geobserveerd moeten worden, patiënten die wachten op ontslag, alsook patiënten die gehospitaliseerd moeten worden. Let wel dat het runnen van een observatie unit, zoals beschreven in optie 2, aanzienlijk meer middelen verbruikt ten opzichte van optie 1. Dit is voornamelijk te wijten aan de 24 uur- bezetting en de bijkomende administratiekosten.
28
4.6. “AOA” in Nederland In Nederland wordt sinds 2006 in verschillende ziekenhuizen gebruik gemaakt van een Acute Opname Afdeling (AOA). Deze afdelingen hebben een soortgelijk doel en uitwerking als de observatie unit zoals besproken in deze proef. 4.6.1. Eerste AOA in Nederland Het Atrium Medisch Centrum Parkstad was het eerste ziekenhuis in Nederland dat in 2006 een AOA opende (Smeets, 2008). Deze beslissing werd volgens Smeets (2008) genomen doordat het klinische beddenbestand werd gereduceerd van 1750 naar 680 bedden. “Hierbij stond de verbetering van de kwaliteit van het opname-, diagnose- en behandelingsproces centraal” (Smeets, 2008, p.272). De AOA in het Atrium Medisch Centrum Parkstad telt 66 bedden. Dit aantal is volgens Smeets (2008) “gebaseerd op een analyse van het aantal ongeplande opnames in de periode van 2003 tot 2005, per seizoen en per dag van de week” (p.272). Als resultaat van het creëren van de AOA wordt opgemerkt dat voor 90% van de patiënten, opgenomen op de AOA, binnen de 24 uur een werkdiagnose gesteld werd. Binnen de 48 uur kon 47% van deze patiënten naar huis gaan en 53% van de patiënten kon worden getransfereerd naar een verpleegafdeling. De instroom naar reguliere verpleegafdelingen vindt plaats binnen bepaalde uren, zodat de werkprocessen niet worden verstoord (Smeets, 2008, p.272274). 4.6.2. Definitie AOA in Nederland “De AOA is een afdeling waar de stroom van acute patiënten wordt gebundeld en gescheiden van de electieve stroom patiënten. Patiënten komen via de Spoedeisende Hulp (SEH) en poliklinieken binnen op de AOA, waar vervolgens snelle diagnostiek plaatsvindt. Het doel van de AOA is een hogere productiviteit en kwaliteit van de zorg” (Ter Braak, Edens, Haan, De Leeuw, 2010, p.3). Doordat elk ziekenhuis verschillend is van elkaar geeft elk ziekenhuis een eigen invulling van de AOA die het beste bij diens organisatie past. Onderstaand zijn enkele invullingen van de AOA voor verschillende ziekenhuizen in Nederland:
29
Tergooi Hilversum: “Op de AOA vindt verder onderzoek en behandeling plaats. Patiënten kunnen er 24 uur per dag voor diverse specialismen worden opgenomen. U verblijft hier in principe maximaal 48 uur. Binnen deze periode wordt besproken of u met ontslag kunt, of dat u wordt overgeplaatst naar een gewone verpleegafdeling” (Tergooi Ziekenhuis, 2014). Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Goes: “In Goes beschikt het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis over een nieuwe klinische afdeling met 54 bedden waar acute, ongeplande patiënten worden opgenomen, de Acute Opname Afdeling (AOA). Daarnaast heeft de AOA een Eerste Hart Hulp ingericht. De patiënt verblijft gemiddeld 36 tot maximaal 48 uur op de AOA. Deze opnametijd staat in het teken van diagnostiek. Na het stellen van de diagnose en het starten van de behandeling volgt binnen 48 uur ontslag, of wordt de patiënt overgeplaatst naar een reguliere verpleegafdeling” (Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, 2014). Maxima Medisch centrum Eindhoven: “Een patiënt verblijft maximaal 48 uur op de AOA. Daarbij dient minstens 50% van de patiënten binnen 24 uur met diagnose en behandelplan te zijn ontslagen. De doorstroom is dus hoog en daarbij komen hier patiënten met zeer uiteenlopende aandoeningen. Omdat verpleegkundigen moeten voldoen aan een aantal specifieke eisen heeft de afdeling bedrijfs- en beroepsopleidingen speciaal hiervoor een opleiding van zeven tot acht maanden ontwikkeld. Het onderwijs op het niveau van verpleegkundige eindtermen wordt aangevuld met een aantal vaardigheden uit het specialisme Spoed Eisende Hulp” Maxima Medisch Centrum, 2014). 4.6.3. Doel van een AOA in Nederland Volgens Ter Braak et al. (2010) is door gebruik te maken van een AOA een (reserve)capaciteit voor een eventuele acute opname op een afdeling niet meer nodig. Dit kan ervoor zorgen dat de bedbezetting op de reguliere afdelingen zal stijgen van
30
85% tot 92%. Eveneens door gebruik te maken van een AOA komt de patiënt via de AOA terecht op de afdeling specifiek voor diens pathologie. Volgens Smeets en Ter Braak et al. heeft een AOA voor de patiënten als voordeel, een snellere diagnose te krijgen en zo in veel gevallen sneller ontslagen te kunnen worden. Dit wordt verkregen door de acute patiëntenstroom te scheiden van de electieve patiëntenstroom van andere verpleegafdelingen. Hierdoor zal de doorstroming van de acute patiënt versneld worden en is snellere diagnostiek mogelijk (Smeets, 2008; Ter Braak et al., 2010). 4.6.4. Personeel en verantwoordelijkheid 4.6.4.1.
Wie werkt in Nederland op de AOA?
Volgens Smeets (2008) en Ter Braak (2010) is het belangrijk dat de verpleegkundigen op de AOA een brede kennis bezitten van verschillende ziektebeelden binnen de verschillende specialismen. Verpleegkundigen die op reguliere discipline gebonden verpleegafdelingen tewerkgesteld zijn, hebben vaak hiaten in hun kennis ten gevolge van hun smalle werkervaring (één bepaald specialisme). In Nederland is een vervolgopleiding voorzien voor verpleegkundigen, specifiek om op een AOA tewerkgesteld te worden. Dit kan bijvoorbeeld aan de VUmc Amstel Academie met als doel : “(…) het verkrijgen van competenties binnen diverse beroepssituaties teneinde (hoog)complexe
gespecialiseerde
zorg
te
kunnen
verlenen
aan
diverse
patiëntencategorieën op de AOA” (VUmc, 2014). 4.6.4.2.
Verantwoordelijkheid op de AOA
Volgens Ter Braak et al. (2010) zijn “de medisch specialisten verantwoordelijk voor de patiënten op de AOA. Er is in principe één verantwoordelijk medisch specialist gedurende de totale opnameperiode van een patiënt in het ziekenhuis, maar er kan van hoofdbehandelaar worden gewisseld” (p.9). Volgens Smeets (2008) moeten de hoofdbehandelaars binnen de 24 uur een werkdiagnose en een behandelingsplan opstellen waarna de patiënt na maximaal 48 uur de AOA verlaat. De patiënt kan dan vanuit de AOA ontslagen worden of naar een verpleegafdeling verwezen worden.
31
4.6.5. Voor- en nadelen van de AOA in Nederland Voordelen van een AOA volgens Ter Braak et al. (2010, p.14): 1) Er is geen reservecapaciteit nodig op reguliere afdelingen, in de vorm van bedden en personeel om acute opnames te kunnen opvangen. Dit verbetert de effectiviteit en de bedbezetting van reguliere afdelingen kan omhoog. 2) Door geplande overnames kunnen veel meer patiënten op de voorkeursafdeling worden geplaatst. Dit betekent meer patiënten meteen op de juiste plek en verminderde werkdruk voor de verpleging van reguliere afdelingen. 3) De diagnose moet binnen maximaal 72 uur worden gesteld. Gemiddeld kan 50% van de patiënten na diagnose naar huis. Dit betekent kortere ligduur en minder opnames op verpleegafdelingen. 4) De AOA zorgt voor een goede doorstroom van patiënten van de spoedgevallendienst en de poliklinieken. 5) De AOA zorgt voor een reductie van het aantal bedden op de reguliere verpleegafdelingen. Nadelen van een AOA volgens Ter Braak et al. (2010, p.14): 1) Er is in het algemeen een toename van de overdrachtmomenten, wat de kans op miscommunicatie en fouten vergroot. 2) Het verpleegkundig personeel voor de AOA moet worden bijgeschoold. 3) Er moet organisatorisch veel worden aangepast en veranderd, zoals de roosters voor artsenvisites en afspraken met functieafdelingen.
32
Deel 2: Onderzoek
33
1. Methodologie 1.1. Dataverzameling In eerste instantie werd gekeken om, at random, 84 dagen te selecteren tussen 01 oktober 2012 en 30 september 2013. Dit resulteerde in een totaal van 4734 patiënten. Deze sample- grootte zou representatief moeten zijn voor de gehele patiëntenpopulatie voor de spoedgevallendienst, over geheel deze periode uitgespreid (McClelland, Jones, Siegel, Pines, 2012). Data werden geanalyseerd, gebruik makend van SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics software and solutions. Belgium: IBM). De volgende data werden opgenomen in de database: 1) De datum wanneer de patiënt zich op de spoedgevallendienst aangemeld heeft. 2) De dag van de week waarop de patiënt op de spoedgevallendienst geweest is. 3) Het tijdstip dat de patiënt zich aangemeld heeft aan de spoedgevallendienst. 4) Het tijdstip dat de patiënt van de spoedgevallendienst ontslagen is. 5) De geneeskundige discipline voor wie de patiënt ingeschreven stond tijdens zijn verblijf op de spoedgevallendienst. 6) Hospitalisatie of ontslag van de spoedgevallendienst. 7) Verpleegeenheid naar waar de patiënt vanuit de spoedgevallendienst getransfereerd is. 8) Indien de patiënt op de spoedgevallendienst overnacht heeft, al dan niet nadien ontslagen is of gehospitaliseerd is geweest op een verpleegafdeling. 9) Nood aan monitoring van de patiënt. 10) Indien de patiënt opgenomen werd, ontslagdatum en -uur. 11) Overlijden.
34
Volgende gegevens waren niet beschikbaar (beperkingen): 1) Er werd niet nagekeken of de patiënt zich op de spoedgevallendienst aanbood voor een heropname. 2) Er werd niet opgezocht naar welke zone de patiënt getrieerd werd. Dit kan naar de Fast Track of de urgente zone zijn. 3) We weten voor welke geneeskundige discipline de patiënt uiteindelijk ontslagen of gehospitaliseerd is, maar we weten niet waarom de patiënt zich initieel aangemeld heeft op de spoedgevallendienst. Er zijn geen aanmeldingsklachten of diagnoses weergegeven bij de datacollectie. 4) We kunnen de tijd achterhalen wanneer de patiënt administratief op de spoedgevallendienst aanwezig en uitgeschreven is, maar verfijnde tijdnotaties tijdens het verblijf op de spoedgevallendienst kunnen niet achterhaald worden. We kunnen aldus niet weten wanneer een beleid geschreven werd voor de patiënt en wanneer de patiënt klaar was om naar een verpleegafdeling getransfereerd te worden. Voor ambulante patiënten gaan we ervan uit dat de tijd van afwerking gelijk is aan de tijd van administratief ontslag op de spoedgevallendienst. 1.2. Flowchart en simulatiemodel Een beschrijving van het type patiënt en de flow die deze patiënt volgt vanaf de aanmelding op de spoedgevallendienst tot het ontslag of overlijden, werd door de onderzoeker in een flowchart gegoten en dit in samenwerking met dr. D. Van Sassenbroeck. De basis voor deze flowchart werd gehaald uit het onderzoek van Van Sassenbroeck et al. (2012), die de flow op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares eerder in kaart bracht. Deze flowchart werd opgesteld met als doel die te kunnen implementeren in Arena Software (Rockwell Software, Scwickly, PA). Het eigenlijke implementeren van de gevonden gegevens aan de hand van de flowchart in de Arena Software werd door dr. D. Van Sassenbroeck afgehandeld.
35
1.3. Gesimuleerde week Om de noodzakelijke beddencapaciteit op de observatie unit beter in beeld te brengen, wordt de in- en uitstroom over het verloop van een week gesimuleerd. Deze gesimuleerde week werd manueel ingegeven gebruik makend van Microsoft Office Excel Software (Excel (2011) Microsoft office Excel. Verenigde Staten: Microsoft) en de gecollecteerde data. 1.4. NEDOCS- score De National Emergency Department Crowding Study (NEDOCS) wordt volgens Wang et al. (2014) momenteel beschouwd als de meest gebruikte en betrouwbare score voor het meten van de bevolkingsactiviteit op de spoedgevallendienst. Volgens Anneveld, Van Der Linden, Grootendorst, Galli-Leslie (2013) laat het toe om de subjectieve indruk van overbevolking zoals ervaren wordt door de spoedgevallenverpleegkundigen en urgentieartsen te kwantificeren. Wanneer overbevolking zich voordoet en onmiddellijk herkend kan worden, kunnen tijdig specifieke maatregelen genomen worden om enkel de medisch noodzakelijke verstrekkingen te garanderen voor die patiënten die op dat moment op de spoedgevallendienst aanwezig zijn (Anneveld et al, 2013). De NEDOCS- score wordt berekend aan de hand van volgende waarden (Weiss et al., 2004): 1) Totaal aantal patiëntenposities op de spoedgevallendienst. 2) Patiënten die nood hebben aan een opname op de intensievezorgenafdeling. 3) Totaal aantal patiënten die wachten om gehospitaliseerd te worden (boarding). 4) De wachttijd voor de langst wachtende patiënt. Deze patiënt is getrieerd maar wacht tot een positie op de spoedgevallendienst vrij komt of is toegewezen aan een positie maar wacht op een consultatie van de spoedarts. 5) De langste wachttijd voor een patiënt die gehospitaliseerd zal worden. 6) Aantal posities op de spoedgevallendienst. 7) Totaal aantal bedden in het ziekenhuis.
36
Met deze waarden is het mogelijk met volgende formule de NEDOCS- score te bepalen (Weiss et al., 2004): (85,5 x (totaal patiënten op de spoedgevallendienst / aantal posities op de spoedgevallendienst)) + (600 x (aantal patiënten boarding / totaal aantal erkende ziekenhuisbedden)) + (5,64 x langste wachttijd op spoedarts) + (0,93 x langste wachttijd boarding) + (13,4 x 1/3 aantal IZ patiënten) – 20 In tabel 1 worden de verschillende NEDOCS- Scores weergeven met de interpretatie van elke van deze scores: (Weiss et al., 2004) Tabel 1 : NEDOCS- score en interpretatie (Weiss et al., 2004). NEDOCS- Score
Interpretatie van de resultaten
00 - 20 Niet druk 21 - 60 Druk 61 - 100 Extreem druk maar geen overbevolking 101 - 140 Overbevolking 141 - 180 Ernstige overbevolking 181 - 200 Gevaarlijke overbevolking
1.5. Bezoek AOA Goes, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, 08 mei 2013 Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis beschikt over een Acute Opname Afdeling met 54 bedden waar ongeplande patiënten opgenomen worden (Admiraal De Ruyter, 2014). Naar aanleiding van dit eindwerk en de implementatie van een gelijkaardige unit in de nieuwbouw van AZ Maria Middelares werd een werkbezoek georganiseerd in Goes om de implementatie en werking van de Acute Opname Afdeling te bekijken. Het werkverslag van dit bezoek is in appendix 4 terug te vinden.
37
2. Beschrijving spoedgevallendienst AZ Maria Middelares 2.1. Algemeen AZ Maria Middelares Gent AZ Maria Middelares is een middelgroot ziekenhuis dat in april 2015 overstapt naar een nieuwbouwziekenhuis. Dit ziekenhuis zal een fusie zijn van de huidige twee campussen, campus Maria Middelares en campus Sint-Jozef. In tabel 2 zijn de kerngetallen weer te vinden uit 2012 – 2013 voor beide campussen. Tevens wordt in tabel 2 meegegeven dat er in de nieuwbouw AZ Maria Middelares 504 erkende bedden aanwezig zijn. Corresponderende cijfers voor de nieuwbouw kunnen niet met zekerheid meegedeeld worden maar verwacht wordt dat ze binnen dezelfde range zullen liggen. Tabel 2 : Cijfers AZ Maria Middelares 2012 - 2013 – nieuwbouw. Cijfers AZ Maria Middelares
2012
2013 Nieuwbouw
Erkende bedden
554
554
Aantal artsen
166
169
1626
1594
25 295
25 565
155
150 122
Aantal Medewerkers Aantal Ziekenhuisopnames/jaar Aantal ligdagen
504
362 Aantal dagziekenhuisopnames Gemiddelde bedbezettingsgraad
23 080
24 511
76,62%
74,24%
6,14
5,87
Gemiddelde opnameduur (dagen)
2.2. Spoedgevallendienst Het totaal aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst voor campus Maria Middelares was 20117 in 2012. In 2013 waren het er 20963 (tabel 3). Deze waarden van aanmeldingen liggen in lijn met de vermeende jaarlijkse groei die berekend was door Van Sassenbroeck et al. (2012) op +2,8%.
38
Tabel 3 : Aantal aanmeldingen en opnames op de spoedgevallendienst 2012 – 2013. Spoedgevallendienst
2012
2013
Aantal aanmeldingen op
20117
20963
8257
8633
de spoedgevallendienst Aantal opnames via de spoedgevallendienst
In afbeelding 5 is de evolutie weergegeven van de geobserveerde aanmeldingen van patiënten op de spoedgevallendienst tussen 2002 en 2011. Eveneens is het aantal verwachte aanmeldingen op de spoedgevallendienst tot 2015 weergegeven. Dit is berekend op basis van een jaarlijks groei van +2,8%. Uit deze grafiek kan afgeleid worden dat er in 2015, wanneer de nieuwbouw spoedgevallendienst volledig operationeel zal zijn, zich 21500 patiënten zullen aanmelden op de spoedgevallendienst. Dit komt overeen met 59 patiënten per dag (Van Sassenbroeck et al., 2012). Afbeelding 5 : Totaal geobserveerd (▲) vs. voorspelde (-) aanmeldingen op de spoedgevallendienst (Van Sassenbroeck et al., 2012).
39
In tabel 4 worden de beschikbare bedden als het aantal posities weergegeven zowel voor de huidige als voor de toekomstige toestand van de spoedgevallendienst. De huidige toestand bestaat uit 23 posities met 19 bedden. In de nieuwbouw spoedgevallen zullen er 21 posities aanwezig zijn met slechts 14 bedden. Uit tabel 4 kan je aflezen dat het grootste verschil tussen de huidige toestand en de nieuwbouw spoedgevallen, de voorziene observatiebedden zijn. Die worden gereduceerd van 10 naar 4 bedden. Op andere posities zien we weliswaar een toename zoals twee fast track posities extra in de nieuwbouw spoedgevallen en één extra urgente zorg positie (Van Sassenbroeck et al., 2012).
Tabel 4 : Aantal bed posities / plaatsen spoedgevallendienst, huidige vs. nieuwbouw (Van Sassenbroeck et al., 2012). 2013
Nieuwbouw
Triage ruimte
0/0
0/1
Reanimatie positie
2/2
2/2
Urgente zorg positie
5/5
6/6
Psychiatrische isolatie ruimte
0/1
0/1
Pediatrische positie
2/2
2/2
Fast Track positie
0/3
0/5
Observatie positie
10/10
4/4
Totale posities
19/23
14/21
40
2.3. Conceptueel Model In deze paragraaf wordt een vergelijkende flow weergegeven tussen enerzijds de huidige situatie voor patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst en anderzijds een conceptueel model gebruikmakend van een observatie unit. Er wordt weergegeven hoe de totale populatie wordt verdeeld over de verschillende behandelingstrajecten. Onder ontslag worden alle patiënten bedoeld die het ziekenhuis verlaten maar ook alle patiënten die overlijden in het ziekenhuis. 2.3.1. Huidige situatie voor patiënten die zich via de spoedgevallendienst aanmelden op AZ Maria Middelares:
1 Patiënt
Ontslag
Ambulant 2
Spoedopname 3
Opname 4
Alle afdelingen
Ontslag 5
Schema 1: Huidige patiëntenflow AZ Maria Middelares.
Nummer 1: 56,9% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares aanmelden, wordt niet opgenomen op een verpleegafdeling. Deze ambulante patiënten verlaten, ongeacht de duur op de spoedgevallendienst, het ziekenhuis vanuit de spoedgevallendienst. Nummer 2: Van de ambulante patiënten verlaat 90,0% de spoedgevallendienst binnen de vier uur, 97,3% binnen de zes uur en 98,9% binnen de acht uur. De maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor ambulante patiënten bedraagt 12 uur en 41 minuten. Nummer 3: 43,1% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares aanmelden wordt opgenomen op een verpleegafdeling of een verpleegtechnische afdeling.
41
Nummer 4: In tabel 6 wordt de verdeling weergeven naar welke verpleegafdelingen de patiënten vanuit de spoedgevallendienst getransfereerd worden. Sommige patiënten verblijven op de spoedgevallendienst wegens plaatsegebrek of voor een korte observatie periode. Deze patiënten, weergegeven in tabel 6 onder de noemer “Spoed”, zullen vanuit de spoedgevallendienst het ziekenhuis verlaten. Tabel 5 :Verdeling afdelingen vanuit de spoedgevallendienst. Afdeling Interne
% Afdeling 31,0 Stroke
% Afdeling
% Afdeling
%
2,7 Psychiatrie
2,7 Dialyse
0,1
Geriatrie
7,1 Midcare
2,8 Pediatrie
9,8 Cathlab
1,9
Hart-
7,2 Operatie-
2,2 Dag-
0,1 Intensieve
5,7
bewaking Heelkunde
kwartier 19,5 Spoed
ziekenhuis 6,9 Materniteit
Zorgen 0,3
Nummer 5: In tabel 6 wordt de verdeling weergegeven van de hospitalisatieduur: Tabel 6 : Verdeling hopsitalisatieduur. Hospitalisatieduur
% Hospitalisatieduur
<24 uur
3,1 <60 uur
27,1
<36 uur
8,4 <72 uur
36,4
<48 uur
21,6 >72 uur
63,6
42
%
2.3.2. Conceptuele flow van patiënten die zich via de spoedgevallendienst zullen aanmelden, gebruik makend van een observatie unit op AZ Maria Middelares: Ontslag 2 1
Ambulant 3
Patiënt
Observatie unit
Ontslag
Observatie unit
Afdeling
Spoedopname 4
Opname 5
6
Excl. Afdeling
7
Ontslag
8
Ontslag
Ontslag
Schema 2 : Conceptuele Flow AZ Maria Middelares met observatie unit.
Nummer 1: 56,9% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares aanmelden, wordt niet opgenomen op een verpleegafdeling. Deze patiënten verlaten, ongeacht de duur op de spoedgevallendienst, het ziekenhuis. Het verlaten van het ziekenhuis kan zowel rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst als vanuit de observatie unit. Nummer 2: Van de ambulante patiënten verlaat 90,0% de spoedgevallendienst binnen de vier uur, 97,3% binnen de zes uur en 98,9% binnen de acht uur. De maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor ambulante patiënten bedraagt 12 uur en 41 minuten.
43
Nummer 3: Ambulante patiënten kunnen op basis van hun te verwachten verblijfsduur op de spoedgevallendienst geselecteerd worden om tijdelijk gehospitaliseerd te worden op de observatie unit (Kolb et al., 2008). weergegeven
hoeveel
In tabel 7 wordt
ambulante
patiënten
in
aanmerking komen wanneer gebruik gemaakt zou worden van een maximale toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Tabel 7 : % Verdeling van in aanmerking komen voor de observatie unit voor ambulante patiënten, met het oog op een maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Maximale Verblijfstijd
%
8 uur
1,1%
6 uur
2,7%
4 uur
10%
Nummer 4: 43,1% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares aanmelden,
wordt
opgenomen
verpleegafdeling.
Nummer 5: Niet alle patiënten die gehospitaliseerd worden komen in aanmerking voor opname op de observatie unit. 33,1% van alle gehospitaliseerde patiënten, wordt op gespecialiseerde afdelingen opgenomen. Deze patiënten komen niet in aanmerking voor opname op de observatie unit. Meer details over welke patiënten in aanmerking komen voor de observatie unit, wordt in deel twee hoofdstuk 3.5 (welke patiënten komen er op de observatie unit van AZ Maria Middelares terecht) beschreven.
44
op
een
Nummer
6:
De
overige
66,9%
van
de
gehospitaliseerde patiënten komt in aanmerking voor opname op de observatie unit. Deze patiënten zouden zonder gebruik van een observatie unit, getransfereerd worden naar een andere afdeling, zoals in tabel 8 wordt weergegeven. Tabel 8 : Verdeling afdelingen wanneer deze patiënten niet op de obseratie unit gehospitaliseerd worden. Afdeling
Nummer
% Afdeling
%
Interne
31,0 Operatie kwartier
2,2
Heelkunde
19,5 Dialyse
0,5
Geriatrie
7,1 Dagziekenhuis
Spoedgevallen
6,5
7:
Van
0,1
alle
gehospitalsieerde patiënten op de observatie unit, zal 22,1% vanuit de observatie unit binnen de 48 uur ontslagen worden. In tabel 9 wordt de verdeling weergegeven hoe lang deze patiënten op de observatie unit gehospitaliseerd worden. Tabel 9 : Hospitalisatieduur op de observatie unit van patiënten die vanuit de observatie unit ontslagen worden. Hospitalisatieduur
% Hospitalisatieduur
<12 uur
2,7 24-36 uur
28,8
26,4 36-48 uur
42,1
12-24 uur
%
Nummer 8: 77,9% van alle opgenomen patiënten, die in aanmerking komen voor de observatie unit, verblijft langer dan 48 uur in het ziekenhuis na opname op de spoedgevallendienst. 37,2% van deze patiënten zal het ziekenhuis verlaten na 72 uur opname.
45
3. Resultaten 3.1. Instroom De instroom van patiënten bedroeg, tijdens de geobserveerde periode, gemiddeld 56,4 patiënten per dag. Onderstaande grafiek (Afbeelding 6) geeft het gemiddeld aantal aanmeldingen per uur weer voor een gemiddelde van 56,4 patiënten per dag op de spoedgevallendienst.
Afbeelding 6 : Gemiddelde distributie van aanmeldingen op de spoedgevallendienst. Wanneer de grafiek voor gemiddelde aanmeldingen per uur (afbeelding 6) vergeleken wordt met de verwachte gemiddelde aanmeldingen beschreven door Van Sassenbroeck et al. (2012) voor de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares, zien we een overeenkomst in aanmeldingspatroon. In afbeelding 7 worden de gemiddelde waarden uit 2008 weergegeven, waarna deze waarden gebruikt werden om de waarden voor 2015 te kunnen voorspellen. Dit in de veronderstelling dat er in 2015 gemiddeld 59 patiënten zich op de spoedgevallendienst zullen aanmelden (Van Sassenbroeck et al., 2012).
46
Afbeelding 7 : Gemiddelde aanmeldingen per uur op de spoedgevallendienst. De curve voor 2015 (n ) is een voorspelling gebaseerd op de geobserveerde waarden uit het 2008 (▲) (Van Sassenbroeck et al., 2012).
3.1.1. Dagen van de week Om de instroom van de spoedgevallendienst te analyseren werden de verschillende weekdagen met elkaar vergeleken. In tabel 10 wordt van elke weekdag de meetwaarden weergegeven alsook het percentage opnames voor die weekdag. Om de verschillende weekdagen met elkaar te vergelijken werden enkele nulhypotheses opgesteld. De eerste nulhypothese werd als volgt omschreven: “Het gemiddeld aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst zijn voor elke weekdag gelijk aan elkaar”. Met behulp van SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics software and solutions, Belgium: IBM) werd een One Way Anova uitgevoerd om de nulhypothese te staven of te verwerpen. Uit de One Way Anova (Appendix 2) blijkt dat de nulhypothese verworpen kan worden omdat P=< 0,001. Er is een significant verschil tussen het gemiddeld aantal aanmeldingen per weekdag.
47
Tabel 10 : Aanmelding en opname per weekdag op de spoedgevallendienst.
Freq
N
Mean. Mediaan.
SD
Max
Opname
Mean
%
Opname
Maandag
12
798
66,50
67,50
8,25
79
48,37%
32,17
Dinsdag
13
673
51,77
48,00
9,13
72
46,21%
26,70
Woensdag
14
754
53,86
52,00
5,75
62
43,90%
23,57
Donderdag
12
632
52,67
52,00
7,74
67
43,67%
23,00
9
556
61,78
62,00
8,20
70
38,49%
23,78
Zaterdag
13
745
57,31
67,00
7,09
68
36,78%
21,08
Zondag
11
576
52,36
56,00
6,98
63
43,23%
22,64
Totaal
84 4734
56,36
55,00
7,59
79
43,11%
24,30
Vrijdag
Een maandag heeft significant meer aanmeldingen op de spoedgevallendienst 66,50 ± 8,25 (Mean ± SD) dan op een dinsdag 51,77 ± 9,13 (Mean ± SD), een woensdag 53,86 ± 5,75 (Mean ± SD), een donderdag 52,67 ± 7,74 (Mean ± SD) en een zondag 52,36 ± 6,98 (Mean ±
SD). Geen significant verschil in aantal aanmeldingen op de
spoedgevallendienst werd aangetoond tussen alle andere dagen. Vervolgens werd gekeken of er een verschil was in opnames vanuit de spoedgevallendienst per weekdag. Daarvoor werd de volgende nul- hypothese opgesteld: “ Het gemiddeld aantal opnames op de spoedgevallendienst is voor elke dag gelijk”. Hiervoor werd via SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics software and solutions, Belgium: IBM) een One Way Anova uitgevoerd om de nul- hypothese te staven. Uit de One Way Anova (Appendix 3) blijkt dat de nulhypothese verworpen kan worden omdat P=< 0,001. Er is een significant verschil tussen het gemiddeld aantal opnames per weekdag. Een maandag heeft significant meer opnames vanuit de spoedgevallendienst 32,17 ± 4,47 (Mean ± SD) dan een woensdag 23,57 ± 4,60 (Mean ± SD), een donderdag 23,00 ± 5,39 (Mean ± SD), een zaterdag 21,08 ± 4,78 (Mean ± SD) en dan een zondag 22,64 ± 5,05 (Mean ± SD). Tussen alle andere dagen werd geen significant verschil aangetoond in aantal opnames vanuit de spoedgevallendienst.
48
3.1.2. Geneeskundige discipline Vervolgens werd gekeken voor welke geneeskundige discipline alle patiënten ingeschreven werden op de spoedgevallendienst. In tabel 11 wordt de verdeling (%) per geneeskundige
discipline
weergegeven
van
aantal
inschrijvingen
op
de
spoedgevallendienst. Tabel 11 : % Inschrijving op de spoedgevallendienst per geneeskundige disciplines. Discipline
% Discipline
%
Orthopedie
24,3% Neurologie
5,6%
Heelkunde
13,0% Geriatrie
4,9%
Pediatrie
12,8% Pneumologie
4,2%
Cardiologie
9,4% Urologie
3,6%
Maag darm
7,7% NKO
2,3%
Het grootste aantal inschrijvingen op de spoedgevallendienst was voor de discipline Orthopedie. Vervolgens kwam de geneeskundige discipline Heelkunde en Pediatrie. Alle overige geneeskundige disciplines die niet in tabel 11 opgenomen zijn, bevatten minder dan 2,3% van het totaal aan toegewezen geneeskundige discipline op de spoedgevallendienst.
49
3.2. Verblijfstijden spoedgevallendienst Tijdens de geobserveerde periode was de mediaan (P50) van alle patiënten twee uur en 27 minuten op de spoedgevallendienst. Dit is de tijd vanaf administratief inschrijven tot en met het ontslag. Dit ontslag kan zowel naar een verpleegafdeling zijn of een andere afdeling binnen het AZ Maria Middelares, zowel op campus Maria Middelares als campus Sint-Jozef. De patiënt kan ook het ziekenhuis via de spoedgevallendienst verlaten. Wanneer een opsplitsing gemaakt wordt voor ambulante of gehospitaliseerde patiënten zien we een verschil in verblijfsduur op de spoedgevallendienst. De P50 van de ambulante patiënten bedroeg één uur en 32 minuten, terwijl die van een gehospitaliseerde patiënt drie uur en 59 minuten was (tabel 12). Tabel 12 : Aantal uur + minuten op de spoedgevallendienst (alle patiënten). N
Mean
Mediaan
SD
Max.
Ambulant
2693
2:05
1:42
1:32
12:41
Gehospitaliseerd
2041
6:00
3:59
6:09
81:04
Totaal
4734
3:47
2:38
4:38
81:04
In tabel 13 wordt een verdere onderverdeling gemaakt van de verblijfstijden voor zowel ambulante als gehospitaliseerde patiënten op de spoedgevallendienst. Hieruit kunnen we afleiden dat de interkwartielafstand (IQR) voor ambulante patiënten één uur en vier minuten – twee uur en 42 minuten bedroeg. Voor de gehospitaliseerde patiënten was de interkwartielafstand (IQR) twee uur en 28 minuten – zes uur en 38 minuten. Bij de P90 voor ambulante patiënten is de verblijfsduur minder dan vier uur maar voor de gehospitaliseerde patiënten bedraagt die meer dan 15 uur. Tabel 13 : Interval tijd voor ambulante en gehospitaliseerde patiënten. N
P25
Mediaan
P75
P90
P95
Max.
Ambulant
2693
1:04
1:42
2:42
3:59
5:00
12:41
Gehospitaliseerd
2041
2:28
3:59
6:38
15:04
20:16
81:04
Totaal
4734
1:21
2:27
4:14
7:17
13:22
81:04
50
Onderstaande grafiek (Afbeelding 8), geeft de grafische weergave van de verblijfstijd van 95,3% van de patiënten op de spoedgevallendienst weer. De overige 4,7% patiënten, verbleef langer dan 14 uur op de spoedgevallendienst met een maximale verblijfsduur van 81 uur en vier minuten. Afbeelding 8 geeft samen met tabel 14 de distributie per tijdseenheid weer van de verblijfstijd op de spoedgevallendienst.
Afbeelding 8 : Verdeling verblijfstijd op de spoedgevallen. Tabel 14 : Distributie % ontslag. Ontslag <1:00 <1:30 <2:00 <2:30
% 15,4 28,7 41,6 51,0
Ontslag <3:00 <3:30 <4:00 >4:00
% 59,9 67,3 72,9 27,1
3.2.1. Verblijfstijden en spoedgevallendienst per geneeskundige discipline. In tabel 15 worden per geneeskundige discipline de verblijfstijden weergegeven en dit voor alle patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst. Uit deze tabel kan afgeleid worden dat patiënten die ingeschreven zijn voor de geneeskundige discipline “Geriatrie”, het langst op de spoedgevallendienst verblijven alvorens ontslagen of gehospitaliseerd te worden. Deze patiënten liggen voor zeven uur en 16 minuten ± zes
51
uur en 14 minuten (Mean ± SD) op de spoedgevallendienst. Vervolgens wordt in tabel 16 verder weergeven wat de verdeling in verblijftijd is (Mediaan, Mean ± SD) op de spoedgevallendienst voor de andere geneeskundige disciplines. Tabel 15 : Verblijfstijden spoedgevallendienst per geneeskundige discipline. Discipline
N Mediaan
Mean
SD
Geriatrie
234
5:29
7,16
6:14
Oncologie
11
4:48
8:41
8:13
Maag darm
364
4:11
5:47
4:49
Nefrologie
103
4:05
5:15
4:56
Pneumologie
199
3:50
5:40
5:44
55
3:49
5:51
5:26
456
3:32
5:25
6:03
Fysiologie
13
3:26
4:16
3:22
Neurologie
265
3:12
4:55
4:56
65
2:58
4:34
5:21
170
2:55
4:51
5:18
Spoedarts
1
2:39
2:39
Reumatologie
1
2:21
2:21
605
2:04
2:36
2:10
21
1:54
2:57
4:47
Heelkunde
616
1:44
2:42
4:43
Psychiatrie
83
1:44
4:33
5:50
Orthopedie
1149
1:44
2:19
2:30
108
1:30
2:15
2:41
36
1:27
2:20
3:27
1
1:26
1:26
Gynaecologie
69
1:23
2:34
3:54
Stomatologie
16
1:19
2:52
2:39
Oftalmologie
90
1:06
1:21
1:10
Endocrinologie Cardiologie
Neurochirurgie Urologie
Pediatrie Dermatologie
NKO Plastische chirurgie Anesthesie
52
3.3. Uitstroom In onderstaande grafiek (afbeelding 9) wordt de distributie per tijdseenheid weergegeven wanneer alle patiënten ontslagen werden vanuit de spoedgevallendienst. Hier kan men vaststellen de er een piek aanwezig is van 14 uur tot en met 21 uur.
Afbeelding 9 : Uitstroom spoedgevallendienst.
spoedgevallendienst
voor
alle
patiënten
op
de
Via de uitstroom van de patiënten werd bekeken naar welke afdelingen de patiënten gehospitaliseerd werden, of de patiënten vanuit de spoedgevallendienst ontslagen werden uit het ziekenhuis. Het grootst aantal patiënten, 56,8%, die zich tijdens de geobserveerde periode op de spoedgevallendienst aangemeld hadden, werd vanuit de spoedgevallendienst ontslagen. Dit wil zeggen dat voor 43,2% van de patiënten een hospitalisatie vereist was. In afbeelding 10 wordt weergeven, per tijdseenheid, wat het gemiddeld aantal ontslagen is vanuit de spoedgevallendienst naar een verpleegafdeling. Dit is enkel voor de gehospitaliseerde patiënten. Uit afbeelding 10 merken we op dat het grootst aantal transfers naar een verpleegafdeling zich voordoet vanaf 14 uur tot en met één uur. Tussen één uur en 14 uur ligt het aantal transfers naar een verpleegafdeling beduidend lager. Dit is in analogie met het aanmeldingspatroon van de patiënt op de spoedgevallendienst (zie 3.1 Instroom).
53
Afbeelding 10 : Gemiddeld aantal ontslagen per tijdseenheid naar een verpleegafdeling 3.3.1. Uitstroom per verpleegafdeling De patiëntenpopulatie die gehospitaliseerd werd, kan onderverdeeld worden per verpleegafdeling. Hieruit zien we dat het grootst aantal patiënten opgenomen werd op de Interne diensten (31,0%), vervolgens op de dienst Heelkunde (19,5%), een Pediatrische dienst (9,8%), een Geriatrische dienst (7,1%), op een hartbewaking (7,2%) en op een intensieve zorgen afdeling (5,7%). 6,9% van alle gehospitaliseerde patiënten, wat overeen komt met 140 patiënten tijdens de geobserveerde periode, bleef minimum één nacht op de spoedgevallendienst opgenomen. Op alle andere afdelingen in het AZ Maria Middelares, werd minder dan 3% van alle gehospitaliseerde patiënten, die zich via de spoedgevallendienst aangemeld hadden, gehospitaliseerd. 3.3.2. Nood aan telemetrie Patiënten die nood hebben aan een opname op een “speciale” verpleegafdeling, worden niet toegelaten voor hospitalisatie op de observatie unit (Scott et al., 2009 in Bryne et al., 2011). Dit maakt dat er bijvoorbeeld geen patiënten met een intensieve zorgenprofiel op de observatie unit terechtkomen. Maar wat met laag risico hartklachtenpatiënten die nood hebben aan hartmonitoring (telemetrie) zonder de noodzaak voor een opname op een speciale afdeling? Laag risico hartklachtenpatiënten worden door het
54
Amercian College of Cardiology / American Heart Associaion (ACC/AHA) gedefinieerd als “patiënten met een normale of “bijna-normale” elektrocardiogram (ECG), normale cardiale enzymen, normaal cardiaal ritme en normale hemodynamica” (Amsterdam et al., 2010, p1757 in Perkins, McCurdy, Vilke, Al-Marshad, 2014). Deze patiënten zijn in de database opgenomen bij de patiënten die op de observatie unit opgenomen mogen worden. Volgens de Quality Standards for Acute Medical Units uit de UK, moeten geschikte monitors voorzien worden op de unit, aangepast aan de verwachte aantallen, afhankelijk van de patiëntenpopulatie. Deze monitors kunnen centraal of ambulant aangestuurd worden en moeten, indien nodig, waarschuwingen bevatten wanneer aandacht noodzakelijk is (West Midlands Quality Review Service and the Society for Acute Medicine, 2012). Uit de gecollecteerde data blijkt dat voornamelijk patiënten die opgenomen worden voor cardiologie nood zullen hebben aan telemetrie. In totaal zal 11,4% van alle gehospitaliseerde patiënten, op de observatie unit, voor cardiologie opgenomen worden. Van deze patiënten zal 43,2% nood hebben aan minimum één nacht met cardiale telemetrie. Wanneer andere geneeskundige disciplines bij de nood aan telemetrie worden toegevoegd, zien we dat bij 5,6% van alle opnames op de observatie unit, er nood aan telemetrie zal zijn. Dit maakt dat om al deze patiënten op de observatie unit op te kunnen nemen, er dagelijks 4 (P(max)) nieuwe patiënten nood hebben aan een telemetrietoestel. Voor de P(95) van alle dagen op de observatie unit zullen dagelijks drie patiënten nood hebben aan een telemetrietoestel, voor de P(90) zijn er twee patiënten, voor de P(70) is er maar één patiënt en voor de P(45) van alle dagen zullen geen patiënten nood hebben aan een telemetrietoestel. Van alle patiënten die nood hadden aan telemetrie, verliet 35,1% het ziekenhuis binnen de 48 uur. Om aan de nood aan telemetrie op de observatie te voldoen, zullen minimaal acht (P(max) maal twee dagen) telemetrietoestellen beschikbaar gesteld moeten worden.
55
3.4. Totale hospitalisatieduur De verblijfstijden in het ziekenhuis voor alle gehospitaliseerde patiënten komt neer op een mediaan van 98 uur en zes minuten (52 uur en 18 minuten – 231 uur en 24 minuten) (Mediaan, Interkwartielafstand).
Afbeelding 11 : Verdeling hospitalisatieduur (dagen). In afbeelding 11 wordt de verdeling weergegeven van de hospitalisatietijd voor de eerste 24 hospitalisatiedagen. Dit komt overeen met 95% van alle gehospitaliseerde patiënten. 3.4.1. Ontslag binnen de 48 uur Volgens Cooke et al. (2003) is het op een observatie unit noodzakelijk dat een opname in tijd gelimiteerd is. Na het verstrijken van deze tijd kan de patiënt ontslagen worden. Wanneer verdere behandeling noodzakelijk is, is het ook mogelijk dat de patiënt vanuit de observatie unit getransfereerd wordt naar een verpleegafdeling (Cooke et al, 2003). Om een tijdslimiet op te stellen, die toepasselijk is voor het AZ Maria Middelares, moet gekeken worden naar de huidige patiëntenpopulatie op de spoedgevallendienst (Kolb et al., 2008). Eveneens moet er rekening mee gehouden worden dat hoe hoger de maximale opnameduur op de observatie unit, hoe groter het aantal benodigde bedden op de unit zal zijn. Daarom is gekozen voor een tijdslimiet van 48 uur, analoog naar de tijdslimiet in de Nederlands AOA’s (Smeets, 2008). De reden om niet te kiezen voor
56
een maximale opnameduur van 72 uur, zoals meegegeven door Bell et al. (2008) (Scott, et al,. 2009; Byrne & Silke, 2011), is de richting die werd meegegeven door het management van het AZ Maria Middelares wat de beddencapaciteit voor de observatie unit kan zijn. Wanneer 72 uur wordt genomen als maximale tijdslimiet, zal de beddencapaciteit moeten stijgen, ver boven de verwachte beddencapaciteit van het management. Het aantal ontslagen binnen de 48 uur werd bekeken met tijdstip nul, het administratief inschrijven op de spoedgevallendienst en als eindpunt, het administratief uitschrijven op de verpleegafdeling of elders in het ziekenhuis. De 48 uur als referentiepunt wordt genomen wegens de maximale ligduur voor de patiënten op de observatie unit. Na deze 48 uur zal de patiënt ontslagen worden of getransfereerd worden naar een andere verpleegafdeling voor verdere hospitalisatie. In tabel 16 wordt een verdeling weergegeven van enerzijds de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit (de grijze vakjes) en anderzijds alle gehospitaliseerde patiënten, onafhankelijk van het in aanmerking komen voor opname op de observatie unit (witte vakjes). Eveneens werd per geneeskundige opnamediscipline gekeken hoeveel patiënten per tijdseenheid ontslagen worden. Zo is te zien in tabel 16 dat voor de geneeskundige discipline cardiologie, 30,5% van alle patiënten gehospitaliseerd via de spoedgevallendienst, binnen de 48 uur het ziekenhuis verlaat. Voor geriatrische patiënten daarentegen is dat slechts 6,5%. Het is ook mogelijk te bepalen hoeveel en welke patiënten binnen de 48 uur vanop de observatie unit ontslagen zullen worden. In tabel 16 kan men zien dat patiënten die opgenomen worden voor cardiologie en in aanmerking komen voor observatie unit, er 39,4% van al deze patiënten binnen de 48 uur ontslagen wordt. Dit maakt dat deze patiëntengroep de grootste populatie is van patiënten die binnen de 48 uur het ziekenhuis verlaat. Ook de geneeskundige discipline maag darm en neurologie zullen instaan voor een belangrijk aandeel van dergelijke patiënten.
57
Tabel 16 : Opnameduur vs. opnamediscipline voor de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit (grijs) en voor alle gehospitaliseerde patiënten (wit) waarbij <48(%) gelijk is aan de som van de vorige aantallen. N
Opnameduur (uren) 0 - 12
12 - 24
24 - 36
36 - 48
Cardio.
3
6
3
12
15
27
40
55
Maag darm
1
1
0
0
22
22
35
35
Geriatrie
4
5
0
1
3
3
6
6
Neurologie
0
1
1
3
9
16
27
41
Pediatrie
1
5
0
0
2
8
3
37
Pneumologie
2
7
0
2
2
2
8
8
Orthopedie
3
4
3
3
2
2
18
22
Heelkunde
2
2
2
3
5
6
17
20
Nefrologie
2
2
2
2
7
9
4
5
Urologie
0
0
1
1
4
4
16
16
Andere (11)
2
4
0
1
4
8
21
24
20
37
12
28
Totaal
75 107
195 269
<48 (%)
> 48 (%)
61 (39,4) 58 (24,2) 13 (5,9) 37 (38,1) 6 (85,7) 12 (11,5) 26 (19,3) 26 (26,0) 15 (19,7) 21 (23,1) 27 (19,3)
100 (30,5) 58 (22,2) 15 (6,5) 61 (29,8) 50 (26,0) 19 (12,2) 31 (21,4) 31 (24,4) 18 (19,6) 21 (22,8) 37 (17,4)
94 (60,6) 182 (77,8) 206 (94,1) 60 (61,9) 1 (14,3) 92 (88,5) 109 (80,7) 74 (74,0) 61 (80,3) 70 (77,9) 113 (80,7)
228 (69,5) 203 (77,8) 215 (93,5) 144 (70,2) 142 (74,0) 137 (87,8) 114 (78,6) 96 (75,6) 74 (80,4) 71 (77,2) 176 (82,6)
302 (22,1)
441 (21,6)
1062 (77,9)
1600 (78,4)
Totaal 155
328
240
261
219
230
97
205
7
192
104
156
135
145
100
127
76
92
91
92
140
213
1364
2041
In tabel 16 is op te merken dat ook pediatrische patiënten opgenomen zijn in de tabel. Dit komt doordat deze patiënten op de spoedgevallendienst gebleven zijn of op andere afdelingen dan op de pediatrie terechtgekomen zijn. Deze patiënten komen in de nieuwbouw niet in aanmerking voor hospitalisatie op de observatie unit. 3.5. Welke patiënten komen er op de observatie unit van AZ Maria Middelares? AZ Maria Middelares (2014) wil zich profileren als een kwalitatief hoogstaand ziekenhuis en wil dit aantonen door zich te toetsen aan de internationale standaarden van Joint Commission International (JCI). Om voor deze accreditatie in aanmerking te komen moet het ziekenhuis voldoen aan meer dan 1.000 meetbare aspecten rond patiëntenveiligheid, hygiëne en kwaliteit (AZ Maria Middelares, 2014). Eén van deze voorwaarden zijn de JCI- richtlijnen voor speciale afdelingen. JCI (2013) heeft in zijn standaarden opgenomen dat toelating tot een eenheid die intensieve of gespecialiseerde dienstverlening levert (Intensieve Zorgen, Hartbewaking, …), bepaald wordt door een
58
aantal criteria. Elk ziekenhuis moet hiervoor criteria opstellen om te bepalen welke patiënten nood hebben aan de zorg die gegeven wordt in deze speciale afdelingen. Tevens zullen de patiënten die op een speciale afdeling gehospitaliseerd zijn, geregeld geëvalueerd worden. Tijdens deze evaluatie wordt aan de hand van de toestand van de patiënt bepaald of er nog nood is aan de zorg gegeven op de speciale afdelingen. Wanneer de criteria voor zorg op een speciale afdeling niet meer van toepassing zijn, moet de patiënt naar een normale verpleegafdeling getransfereerd worden (JCI, 2013). Als voorbeeld hiervan zullen de richtlijnen voor opname, ontslag en triage op een intensievezorgenafdeling toegepast worden, opgesteld door de Society of critical care medicine (Egol et al., 1999). Door het opstellen van deze criteria zullen patiënten die voldoen aan de criteria voor opname op een speciale afdeling, rechtstreeks op deze afdeling gehospitaliseerd worden. Deze patiënten zullen nooit in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Zo zullen bv. patiënten die opgenomen moeten worden op een intensieve zorgenafdeling nooit op de observatie unit terechtkomen. Anderzijds kunnen bv. patiënten die op een interne afdeling met hun pathologie terechtkunnen, wel in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Om deze opsplitsing te kunnen maken in de gecollecteerde data, werd gekeken naar waar de patiënt vanuit de spoedgevallendienst getransfereerd werd. In tabel 17 wordt hiervoor een opsplitsing gemaakt welke patiënten in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Deze opsplitsing wordt gemaakt aan de hand van de (moeder-) opnameafdeling of verpleegtechnische afdeling. Dit is waar de patiënt gehospitaliseerd zou worden zonder gebruik te maken van een observatie unit. Wanneer een patiënt aan de criteria voldoet voor een speciale afdeling, zal deze patiënt niet in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Deze patiënt, die speciale zorg nodig heeft, zal rechtstreeks op de voor de patiënt geschikte speciale afdeling terechtkomen. Wanneer de patiënt niet voldoet aan de criteria voor een speciale afdeling, komt hij/zij in aanmerking voor opname op de observatie unit.
59
Tabel 17 : Komen in aanmerking voor de observatie unit of worden onmiddellijk gehospitaliseerd op een speciale afdeling. Speciale afdelingen / verpleegtechnische
Komen in aanmerking voor opname op de
afdelingen
observatie unit.
Intensieve zorgen
Geriatrische afdeling
Medium Care
Heelkundige afdelingen
Hartbewaking (CCU)
Operatiekwartier
Pediatrie
Dialyse
Stroke unit
Dagziekenhuis
PAAZ (A- dienst)
Hospitalisatie op de spoedgevallendienst
Neonatologie Materniteit Hartkatheterisatieafdeling Een overweging kan gemaakt worden of enkel gehospitaliseerde patiënten of ook ambulante patiënten in aanmerking kunnen komen voor de observatie unit. 3.5.1. Gehospitaliseerde patiënten naar de observatie unit Deze groep bestaat uit alle patiënten die gehospitaliseerd waren en niet terecht gekomen zijn
op
een
afdeling
die
tot
de
exclusieafdelingen
behoort.
Van alle 2041 gehospitaliseerde patiënten, kwamen 677 patiënten niet in aanmerking voor de observatie unit. Dit resulteert voor de 84 geobserveerde dagen, in 1364 patiënten die in aanmerking kwamen voor opname op de observatie unit. Na het selecteren van deze patiënten kan bepaald worden hoeveel er dagelijks opgenomen worden op de observatie unit. Dit resulteert in een P50 van 16,0 ± 5,4 (Mean ± SD) met 12,0 – 20,0 (IQR) en een P90 van 23,5 patiënten. Omdat op maandag het aantal opnames significant verschillend is, wordt de maandag eveneens afzonderlijk meegegeven. De maandagen resulteren in een P50 van 23,0 ± 4,3 (Mean ± SD) met 19,5 – 25,8 (IQR) en een P90 van 28,1 patiënten. Bij deze patiënten die in aanmerking komen voor opname op de observatie unit, zal 22,1% het ziekenhuis verlaten binnen de 48 uur. Dit wil zeggen dat 77,9% van alle
60
patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit, langer dan 48 uur opgenomen werd in het ziekenhuis. Dit maakt dat voor 77,9% van de patiënten opgenomen op de observatie unit, na een maximale ligduur van 48 uur nood zal zijn aan een opname op een andere verpleegafdeling. Van de 22,1% patiënten die ontslagen werden binnen de 48 uur, zal slechts 7,5% het ziekenhuis verlaten binnen de 12 uur, 11,5% binnen de 24 uur en 36,2% binnen de 36 uur. Dit wil zeggen dat 64,3% van de patiënten die binnen de 48 uur ontslagen werden, na een hospitalisatie van 36 uur het ziekenhuis mochten verlaten. 3.5.2. Ambulante patiënten naar de observatie unit Wanneer de gehele spoedpopulatie, zoals meegegeven door Kolb et al. (2008) bestaande uit zowel ambulante als gehospitaliseerde urgentiepatiënten (niet in de Fast Track stroom), als basis genomen wordt om de beddencapaciteit van de observatie unit te bepalen (Kolb et al., 2008), zullen bovenop de geselecteerde gehospitaliseerde patiënten, ook de ambulante geselecteerd worden aan de hand van hun verblijfsduur op de spoedgevallendienst (>4 uur, >6 uur of >8 uur). Wanneer ambulante patiënten geselecteerd worden, op basis van hun verblijfsduur op de spoedgevallendienst om in aanmerking te komen voor opname op de observatie unit, zal slechts 1,1% van deze patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit, een verblijfstijd hebben op de spoedgevallendienst langer dan acht uur. Wanneer een maximale verblijfsduur van zes uur genomen wordt, zal 2,7% van deze ambulante patiënten in aanmerking komen voor de observatie unit. Wanneer de verblijfstijd maximaal vier uur zou zijn, zal 10,0% van deze ambulante patiënten voor de observatie unit in aanmerking komen. Bij de ambulante patiënten bedraagt de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst 12 uur en 41 minuten. 3.5.3. Aantal ontslagen naar de observatie unit. Door zowel gehospitaliseerde als ambulante patiënten toe te laten op een observatie unit, zal afhankelijk van de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst, een verschillend aantal patiënten getransfereerd worden naar de observatie unit. In tabel 18 wordt het aantal patiënten weergegeven dat dagelijks in aanmerking zou komen voor de
61
observatie unit. Tevens is besproken dat de maandag significant verschillend is in aantal opnames. Hiervoor zal de maandag afzonderlijk weergegeven worden. Tabel 18 : Alle patiënten die in aanmerking komen per verdeling van de maximale aanvaardbare verblijfsduur (max) op de spoedgevallendienst.
Max 4 uur
N
P25
P50
P75
P90
1518
14,0
17,0
22,0
26,0
21,3
25,5
27,0
32,1
12,3
16,0
21,0
24,5
19,5
24,0
25,8
30,8
12,3
16
21,0
23,5
19,5
22,0
24,8
28,1
Maandag 298 Max 6 uur
1420
Maandag 278 Max 8 uur
1391
Maandag 264
3.6. Tussentijds besluit De instroom van patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst is te herleiden naar een voorspelbare curve (zie 3.1 instroom). Uit deze curve is op te maken dat het aantal aanmeldingen in de namiddag steeds hoger ligt dan het aantal aanmeldingen in de voormiddag. Tevens is aangetoond dat de maandagen significant meer aanmeldingen hebben op de spoedgevallendienst dan andere weekdagen. Het grootste aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst is voor de geneeskundige discipline orthopedie (24,3%), gevolgd door heelkunde (13,0%) en pediatrie (12,8%) Wanneer de verblijfsduur onder de loep genomen wordt, zien we dat ambulante patiënten gemiddeld twee uur en vijf minuten (mediaan één uur en 42 minuten) op de spoedgevallen blijven. Gehospitaliseerde patiënten verblijven gemiddeld zes uur (mediaan drie uur en 59 minuten) op de spoedgevallendienst. Wanneer alle patiënten samen bekeken worden, merken we op dat 72,9% de spoedgevallen verlaten heeft, hetzij naar huis hetzij getransfereerd naar een verpleegafdeling, binnen de vier uur na aanmelding op de spoedgevallendienst. Bij het bekijken van de verblijfsduur per
62
geneeskundige disciplines, wordt opgemerkt dat geriatrische patiënten het langst vertoeven op de spoedgevallendienst (gemiddeld vijf uur en 29 minuten), gevolgd door oncologische patiënten (gemiddeld vier uur en 48 minuten) en patiënten opgenomen voor maag darm (gemiddeld vier uur en 11 minuten). De kenmerken van de uitstroom op de spoedgevallendienst zijn analoog met de instroom op de spoedgevallendienst. Deze uitstroom is het grootst in de namiddag. Tevens is aangetoond dat de maandagen significant meer opnames hebben via de spoedgevallendienst dan andere weekdagen. De hospitalisatietijd van de patiënten kan onderverdeeld worden in minder dan 48 uur en meer dan 48 uur. Hierdoor zien we dat 30,5% van patiënten opgenomen voor de dienst cardiologie, minder dan 48 uur in het ziekenhuis verbleef. Wanneer van deze patiënten gekeken wordt naar de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit, zien we dat 39,4% van alle patiënten opgenomen voor de dienst cardiologie, het ziekenhuis verlaat binnen de 48 uur. Verdelingen in hospitalisatietijd per geneeskundige discipline zijn weer te vinden in tabel 16.
63
4. Scenario’s In dit hoofdstuk zal aan de hand van de gevonden data een flowchart opgesteld worden voor de gemiddelde instroom van patiënten op de spoedgevallendienst in 2015. Zo zal bepaald worden hoe groot de beddencapaciteit van de observatie unit zou moeten zijn. Deze beddencapaciteit zal afhankelijk zijn van de maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst en zal in de flowchart weergegeven worden onder vier verschillende scenario’s. Aan de hand van deze scenario’s is het eveneens mogelijk om te bepalen hoe de verdeling zal zijn voor de dagelijkse opnames op de observatie unit. Daarna zal een samengestelde week van reële dagen op de observatie unit gesimuleerd worden. Dit geeft de mogelijkheid om de noodzakelijke beddencapaciteit weer te geven aan de hand van reële dagen. Om deze beddencapaciteit te kunnen bepalen, zal gebruik gemaakt worden van een maximale ligduur van 48 uur op de observatie unit. Ten slotte zullen enkele reële individuele dagen op de spoedgevallendienst geprojecteerd worden naar de nieuwbouw in 2015. Per dag zal, afhankelijk van het gebruikte scenario, aan de hand van de NEDOCS- score, de drukte op de spoedgevallendienst aangetoond worden. Eveneens zal zo per dag weergegeven worden, wanneer de patiënten naar de observatie unit getransfereerd worden.
64
4.1. Conceptuele flowchart 4.1.1. Aantal noodzakelijke posities op de observatie unit. Om de grootte van de observatie unit te bepalen, zal aan de hand van de gevonden data, het conceptueel model (Zie deel twee, 2.3.2 Conceptuele flow van patiënten die zich via de spoedgevallendienst aanmelden, gebruik makend van een observatie unit op AZ Maria Middelares) ingevuld worden, gebruik makend van de Arena Software (Rockwell Software, Scwickly, PA), zodat de uitstroom van de spoedgevallendienst gesimuleerd kan worden. Bij het invullen van het model zal als instroom de verdeling over de dag van het voorspelde gemiddelde voor 2015 (59 patiënten per dag) genomen worden (Van Sassenbroeck et al., 2012). Verder zal gekeken worden of er een verschil is in aantal noodzakelijke bedden op de observatie unit, wanneer gebruik gemaakt zou worden van een maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Deze maximaal aanvaardbare verblijfsduur zal bekeken worden aan de hand van 4 scenario’s. Deze 4 scenario’s worden bepaald aan de hand van de maximale verblijfsduur op de spoedgevallen en zijn de volgende: Scenario 1 : Geen maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Scenario 2 : Een maximale verblijfsduur van acht uur op de spoedgevallendienst. Scenario 3 : Een maximale verblijfsduur van zes uur op de spoedgevallendienst. Scenario 4 : Een maximale verblijfsduur van vier uur op de spoedgevallendienst. Scenario 1 geeft de huidige werking van de spoedgevallendienst weer. Dit is een werking zonder een maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst, geprojecteerd naar 2015, waar gebruik gemaakt zal worden van de observatie unit. Scenario 2 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een maximale verblijftijd van acht uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is bepaald aan de hand van de ACHS-ACEM-definitie, die bepaalt dat access block zich voordoet wanneer een patiënt zijn totale verblijfsduur op de spoedgevallendienst langer dan acht uur is (Forero et al., 2004). Scenario 3 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een maximale verblijfstijd van zes uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is
65
gebaseerd op een tijdslimiet die bepaald is in Australië, Nieuw-Zeeland en delen van Canada waar het doelwit tussen vier en acht uur is opgesteld. Hiervan zal in dit scenario het gemiddelde van zes uur vernoemd worden (Weber et al, 2012). Deze limiet is ook bepaald als extra-verdeling tussen scenario 2 en scenario 4, zodat er een verschil is van telkens twee uur. Scenario 4 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een maximale verblijfstijd van vier uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is bepaald aan de hand van de regel uit het Verenigd Koninkrijk dat alle patiënten binnen de vier uur ontslagen of opgenomen moeten worden in een ziekenhuisbed (Weber et al., 2012). Doordat de verblijfsduur op de spoedgevallendienst begrensd zou worden, kan dit eveneens gevolgen hebben voor het aantal opnames op de observatie unit. Dit doordat patiënten die initieel niet gehospitaliseerd werden, in afwachting van hun ontslag, respectievelijk na acht – zes – vier uur op de spoedgevallendienst, naar de observatie gaan (Kolb et al., 2008). Ten slotte zal bepaald worden voor de vier scenario’s wanneer de patiënten naar de observatie unit getransfereerd zullen worden. Dit zal de werkdruk voor de observatie unit mee kunnen bepalen.
66
4.1.2. Flowchart ingevuld aan de hand van de verschillende scenario’s.
Afbeelding 12 : Conceptuele flowchart met scenario's In afbeelding 12 wordt het conceptueel model ingevuld aan de hand van de vier verschillende scenario’s. Deze vier scenario’s onderscheiden zich van elkaar door hun maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Scenario 1 is een scenario waarbij er geen maximale aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt bepaald, zoals te vergelijken is met de huidige situatie. In scenario 2 wordt de maximaal aanvaardbare verblijfsduur acht uur, in scenario 3 wordt de maximaal aanvaardbare verblijfsduur zes uur en in scenario 4 wordt de maximaal aanvaardbare verblijfsduur vier uur. Er wordt gebruik gemaakt van het voorspelde gemiddelde door Van Sassenbroeck et al. (2012) van 59 patiënten per dag, die zich in 2015 zullen aanmelden op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares. Er wordt ook gebruikgemaakt van de voorspelde distributie van het tijdstip van aanmeling op de spoedgevallendienst door Van Sassenbroeck et al., (2012) van 2015 voor de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares.
67
Bij het dagelijkse gemiddelde van 59 patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares aanmelden worden deze patiënten ingedeeld in 56,9% ambulante patiënten en 43,1% gehospitaliseerde patiënten.
Alle
ambulante
patiënten
die
ingeschreven
zijn
voor
de
geneeskundige discipline psychiatrie of pediatrie zullen nooit in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Deze patiënten zullen, ongeacht het gebruikte scenario, steeds vanop de spoedgevallendienst ontslagen worden. Van alle ambulante patiënten, met uitzondering van deze patiënten die tot de exclusie pathologie horen, wordt een indeling gemaakt of deze patiënten al dan niet in aanmerking komen voor de observatie unit. Deze opsplitsing zal zich uiten aan de hand van de verschillende scenario’s. Bij scenario 1 wordt geen maximale verblijfsduur
voor
de
spoedgevallendienst
aangewezen. Hierdoor zullen alle patiënten vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan. Dit maakt dat er geen patiënten in aanmerking komen voor de observatie unit (tabel 19). Bij scenario 2 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van hoogstens acht uur aangewezen. Hierdoor zullen 0,9% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen voor de observatie unit. De overige 99,1% gaan vanuit de spoedgevallendienst op ontslag (tabel 19). Bij scenario 3 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van ten hoogste zes uur aangewezen. Hierdoor zullen 2,0% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen om getransfereerd te worden naar de observatie unit. De overige 98% zullen vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan (tabel 19).
68
Bij scenario 4 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van maximum vier uur aangewezen. Hierdoor zullen 5,7% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen om naar de observatie unit getransfereerd te worden. De overige 94,3% andere ambulante patiënten worden rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst ontslagen (tabel 19). Tabel 19 : % verdeling ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit of vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan. Scenario 1 Ontslag Observatie unit
Scenario 2
Scenario 3 Scenario 4
100%
99,1%
98,0%
94,3%
0%
0,9%
2,0%
5,7%
Bij de gehospitaliseerde patiënten wordt een onderscheid gemaakt tussen patiënten die wel en patiënten die niet op de observatie unit gehospitaliseerd kunnen worden (Zie Deel 2, 3.5 Welke patiënten komen er op de observatie unit). De patiënten die niet op de observatie unit terecht kunnen, komen in deze flowchart in de “Excl. Afdeling”, waarna ze na hun verblijf op de verpleegafdeling op ontslag gaan of overlijden. Van alle gehospitaliseerde patiënten zullen er 33,1% niet geschikt zijn voor transfer naar de observatie unit. Dat wil zeggen dat van alle gehospitaliseerde patiënten er 76,9% wel in aanmerking komt om naar de observatie unit getransfereerd te worden.
De patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit, verblijven, afhankelijk van het scenario, een bepaalde tijd op de spoedgevallendienst. Voor deze tijd op de spoedgevallendienst, wordt per scenario, voor de 59 patiënten per dag, een delaytime ingevoerd. Deze delaytime wordt per scenario weergegeven in afbeelding 13, 14, 15, 16 als verblijfsduur op de spoedgevallendienst.
69
Spreiding van de verblijfsduur van een
Spreiding van de verblijfsduur van een
gemiddelde dag in scenario 1.
gemiddelde dag in scenario 2.
Afbeelding
13
:
Gemiddelde Afbeelding 14 : Gemiddelde verblijfsduur
verblijfsduur op de spoedgevallendienst, op de spoedgevallendienst, scenario 2. scenario 1. Spreiding van de verblijfsduur van een
Spreiding van de verblijfsduur van een
gemiddelde dag in scenario 3.
gemiddelde dag in scenario 4.
Afbeelding 15 : Gemiddelde verblijfsduur Afbeelding 16 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 3.
op de spoedgevallendienst, scenario 4.
Net als voor de ambulante patiënten zullen, voor al de gehospitaliseerde patiënten, verschillende scenario’s weergegeven worden. In dit stadium van
de flow wordt
gekeken hoe lang patiënten op de observatie unit zullen verblijven. Dit is belangrijk om zo het aantal benodigde bedden voor de observatie unit te kunnen bepalen. Hierbij kan één bed verschillende keren per dag gebruikt worden voor verschillende patiënten. Dit doordat een patiënt vanuit de observatie unit op ontslag kan gaan en het bed door een andere patiënt in gebruik genomen kan worden. In tabel 20 wordt de procentuele verdeling per verblijfstijd per tijdseenheid van zes uur weergeven, waarbij een maximale verblijfstijd van 48 uur op de observatie unit gehanteerd wordt.
70
Tabel 20 : % verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van alle gehospitaliseerde patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s. Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 Scenario 4 (No max)
(Max 8uur) (max 6uur)
(max 4uur)
0 – 6 uur
0,2%
0,2%
0,2%
0,2%
6 – 12 uur
0,4%
0,1%
0,1%
0,1%
12 – 18 uur
1,8%
0,4%
0,4%
0,4%
18 – 24 uur
4,1%
1,3%
0,8%
0,7%
24 – 36 uur
6,4%
9,3%
8,9%
8,1%
36 – 48 uur
9,3%
10,3%
10,8%
11,0%
77,9%
78,2%
78,7%
79,5%
>48 uur
Uiteindelijk komen de twee stromen samen. Zowel ambulante patiënten
(afhankelijk
van
het
gebruikte
scenario),
als
gehospitaliseerde patiënten, worden opgenomen op de observatie unit. In tabel 21 wordt per scenario weergegeven wat de verhouding zal zijn van ligduur voor alle patiënten die opgenomen zullen worden op de observatie unit. Tabel 21 : % Verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van alle gehospitaliseerde patiënten en alle ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s. Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 Scenario 4 (No max)
(Max 8uur) (max 6uur)
(max 4uur)
0 – 6 uur
0,2%
2,1%
4,1%
10,1%
6 – 12 uur
0,4%
0,1%
0,1%
0,3%
12 – 18 uur
1,8%
0,4%
0,4%
0,3%
18 – 24 uur
4,1%
1,3%
0,8%
0,6%
24 – 36 uur
6,4%
9,1%
8,6%
7,3%
36 – 48 uur
9,3%
10,2%
10,4%
9,9%
77,9%
76,8%
75,6%
71,5%
>48 uur
71
Afhankelijk van het gebruikte scenario zal steeds meer dan 70% van de patiënten die gehospitaliseerd zijn op de observatie unit, langer dan 48 uur gehospitaliseerd worden. Deze patiënten zullen niet de volledige 48 uur op de observatie unit gehospitaliseerd worden, maar in de loop van hun verblijf op de observatie unit naar een verpleegafdeling getransfereerd worden. Voor deze groep patiënten werd een bijkomende onderverdeling gemaakt zoals weergegeven in afbeelding 17. Bij de verschillende kansverdelingen verschuift de verblijfstijd van het maximale aantal patiënten (piek), van 36 uur naar 24 uur. Deze drie scenario’s met verschillende verdelingen werd gemaakt om na te gaan wat de impact is op de bezetting van de observatie unit van een vroegere transfer van te hospitaliseren patiënten uit de observatie unit naar de verpleegafdelingen (afbeelding 17).
Afbeelding 17 : Kansverdeling van de verblijfstijd op observatie unit bij hospitalisatietijd groter dan 48 uur.
72
4.1.3. Besluit flowchart Aan de hand van voorgaande flowchart, is het mogelijk met de twee variabelen (de vier mogelijke scenario’s en de variabele piekverblijfstijd op de observatie unit) weer te geven hoeveel het aantal noodzakelijk bedden op de observatie unit zal zijn. In tabel 22, 23, 24 wordt per scenario en per piekverblijfstijd op de observatie unit weergegeven hoeveel bedden noodzakelijk zullen zijn om een bepaalde instroom op de spoedgevallendienst op te kunnen vangen. Tabel 22 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 24 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur). 24 uur P25
Gemiddelde
P75
Max
Scenario 1
17
23
26
43
Scenario 2
18
23
28
43
Scenario 3
20
23
28
44
Scenario 4
22
25
32
43
Tabel 23 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 30 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur). 30 uur P25
Gemiddelde
P75
Max
Scenario 1
18
24
28
44
Scenario 2
20
24
28
44
Scenario 3
21
24
30
45
Scenario 4
24
26
32
45
73
Tabel 24 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 36 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur). 36 uur P25
Gemiddelde
P75
Max
Scenario 1
20
25
32
46
Scenario 2
21
25
32
46
Scenario 3
22
26
32
47
Scenario 4
24
29
34
46
4.1.4. Uur van opname op de observatie unit Om de drukte te bepalen op de observatie unit wordt gekeken naar wanneer de patiënten vanuit de spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zullen worden. Dit wordt schematisch weergegeven in onderstaande grafieken (Afbeelding 18, 19, 20, 21). Deze grafieken geven het gemiddelde weer wanneer patiënten naar de observatie unit getransfereerd zullen worden. Eveneens is hierin een onderscheid gemaakt in maximale toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit wanneer er geen maximum verblijfsduur wordt aangegeven (scenario 1) of wanneer er een verblijfsduur van maximum acht – zes – vier uur is op de spoedgevallendienst (scenario 2 – 3 – 4). Gemiddeld aantal opnames, scenario 1.
Gemiddeld aantal opnames, scenario 2.
Afbeelding 18 : Gemiddeld aantal opnames Afbeelding 19 : Gemiddeld aantal opnames per uur, zonder maximaal toegelaten per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 8 uur op spoed (scenario 2). verblijfsduur op spoed (scenario 1).
74
Gemiddeld aantal opnames, scenario 3.
Gemiddeld aantal opnames, scenario 4.
Afbeelding 20 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 6 uur op spoed (scenario 3).
Afbeelding 21 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 4 uur op spoed (scenario 4).
Ongeacht het scenario is het aantal opnames in de namiddag steeds groter dan in de voormiddag. Dit is in analogie met de verdeling van aanmeldingen op de spoedgevallendienst (zie 3.1 Instroom). 4.2. Een gesimuleerde week voor de observatie unit. Om de noodzakelijke beddencapaciteit op de observatie unit beter in beeld te brengen, wordt de in- en uitstroom over het verloop van een week gesimuleerd. De dagen worden at random gekozen per weekdag. Zo zal, at random, een maandag, een dinsdag, een woensdag,… gekozen worden uit de gecollecteerde data. Dit maakt het mogelijk om een, at random, samengestelde week te creëren die per uur weergeeft hoeveel bedden nodig zijn om de patiënten die getransfereerd worden vanuit de spoedgevallendienst op te vangen. Bij elk van deze dagen werden de patiënten geselecteerd die in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Dit is overeenkomstig met scenario 1 uit de conceptuele flow. Bij deze patiënten werd het uur van ontslag op de spoedgevallendienst als uur van opname op de observatie unit genomen. Voor patiënten die langer dan 48 uur gehospitaliseerd werden, werd de maximale tijd van 48 uur genomen van opname op de observatie unit. Van patiënten die minder dan 48 uur gehospitaliseerd werden, werd de volledige hospitalisatieduur genomen als opnameduur op de observatie unit.
75
Om de maandag niet te starten met een observatie unit zonder patiënten, werd op dezelfde manier aansluitend een tweede week gesimuleerd en werd die tweede week uiteindelijk aangehouden. In afbeelding 22 wordt de grafiek van de gesimuleerde week weergegeven. Hierbij is op te merken dat in deze fictieve week, op zaterdag het grootst aantal patiënten op de observatie unit zouden liggen. Deze week is een oefening om te achterhalen hoe de fluctuaties in bedbezetting kunnen zijn.
Afbeelding 22 : Aantal benodigde bedden op de observatie unit in een gesimuleerde week. Afbeelding 22 geeft weer dat het maximale aantal benodigde bedden op de observatie unit voor deze gesimuleerde week, op zaterdag valt en 47 bedden bedraagt. Het minimum aantal bedden is weergeven op de donderdag en dit met 24 bedden. Voor deze week is er een P50 van 34 ± 5,53 (Mediaan ± SD) bedden noodzakelijk. Om voor 75% van alle tijdstippen op de zeven dagen over voldoende bedden te beschikken zijn 38 bedden op de observatie unit noodzakelijk. Voor 90% van de tijdstippen van de zeven dagen, zijn 41 bedden vereist.
76
4.3. Impact van diverse scenario’s op de spoedgevallendienst Aan de hand van reële dagen uit de geobserveerde periode kan een simulatie gemaakt worden met uitzicht naar de nieuwbouw. De onderzoeksvraag hierbij is de volgende. Wat als de patiëntenstroom en –populatie dezelfde blijft maar geprojecteerd wordt in de nieuwbouw spoedgevallendienst. Hierbij zal een reële dag, uit de gecollecteerde data, geprojecteerd worden naar het toekomstige AZ Maria Middelares, waar gebruik gemaakt zal worden van een observatie unit. Drie dagen werden als voorbeeld uit de data geselecteerd aan de hand van de P50, P75, P90 voor het aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst. Voor elke dag zal gekeken worden hoe de patiëntenstroom zou zijn wanneer die zonder aanpassingen geprojecteerd zou worden of wanneer een maximumtijd wordt aangewezen voor de verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit analoog met scenario 1, 2, 3 en 4, waar geen of een maximale verblijfsduur van acht – zes – vier uur voor de spoedgevallendienst aangewezen is. Voor elke dag en elk scenario zal een NEDOCS- score berekend worden, om de bevolkingsstatus van die dag weer te geven. Hieruit kunnen we per dag bekijken wat het effect zou zijn op de spoedgevallendienst, wanneer een maximaal aanvaardbare verblijfsduur gebruikt zou worden. Eveneens zal gekeken worden, per dag, hoeveel posities op de observatie unit noodzakelijk zouden zijn en wanneer deze patiënt naar de observatie unit getransfereerd zou zijn. 4.3.1. NEDOCS formule Om de NEDOCS- score te kunnen achterhalen werden volgende handelingen gesteld. Het totaal aantal patiënten op de spoedgevallendienst aanwezig, werd opgesplitst met een tijdsinterval van 15 minuten, gedurende 24 uur. Dat aantal is uit de data gehaald, die in de geobserveerde periode verzameld zijn. Om het aantal patiënten dat wacht om naar de afdeling te gaan te berekenen is een compromis gemaakt. Uit de gecollecteerde data kunnen we niet de gegevens halen
77
wanneer een patiënt op de spoedgevallendienst afgewerkt is en wacht om naar de afdeling te gaan. Hiervoor is uit de data, gecollecteerd door Van Sassenbroeck et al. (2012), gezocht naar de mediaan wanneer een patiënt afgewerkt is. Uit deze data bleek dat de mediaan van tijd van aanmelden tot de tijd van afwerken twee uur en 42 minuten ± één uur en 28 minuten (Mediaan ± SD) bedroeg. Via deze mediaan, die als cutoffpoint diende, werd bepaald hoeveel patiënten afgewerkt waren en dus wachtten op de spoedgevallendienst om naar een verpleegafdeling getransfereerd te worden. Diezelfde redenering werd aangehouden om te bepalen wat de langste wachttijd was tot boarding (opname op de verpleegafdeling). Om de langste wachttijd op de spoedarts te bepalen, werd eveneens gezocht naar een compromis. De data, wachttijd tot de spoedarts, zijn niet te achterhalen in de gecollecteerde data. Hiervoor werd in het onderzoek door Van Sassenbroeck et al. (2012) gekeken naar de mediane waarde tussen aankomsttijd en tijd tot eerste arts. Deze mediane waarde bedroeg 0,29 uur. Het aantal IZ patiënten werd bepaald door in de gecollecteerde data te bepalen of de patiënt vanop de spoedgevallendienst getransfereerd werd naar een intensieve zorgenafdeling. Dit geeft de uiteindelijk formule weer waarmee de NEDOCS-score voor de individuele dagen bepaald werd: ((85,5 * (Aantal patiënten op de spoedgevallendienst / 21)) + (600 * (Aantal patiënten boarding / 504)) + (5,64*0,29) + (0,93 * langste wachttijd boarding) + (13,4 * (Aantal IZ patiënten / 3))) – 20
4.3.2. P50: Donderdag 18 oktober 2012 Donderdag 18 oktober 2012 is een dag die de P50 representeert in aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst. Van de 55 aanmeldingen op de spoedgevallendienst werden er 22 patiënten opgenomen, waarvan 18 patiënten in aanmerking kwamen voor de observatie unit en naar de observatie unit getransfereerd zouden kunnen worden. Deze patiënten moesten gemiddeld 13 uur en 27 minuten (11 uur 56 minuten ± 9 uur 43
78
minuten (Mediaan ± SD)) wachten om getransfereerd te worden naar een verpleegafdeling. In afbeelding 23 is weergegeven op welke uren de patiënten, die in aanmerking komen voor de observatie unit, naar de observatie unit vanuit de spoedgevallendienst getransfereerd zouden worden.
Afbeelding 23 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1). Bij het bepalen van de NEDOC- score van 18 oktober 2012 (Afbeelding 24, curve NEDOCS N) zien we een NEDOCS- score boven de 60 (extreem druk maar geen overbevolking) vanaf 13:30 tot en met 19:30 en van 20:45 tot en met 21:00. Wanneer de maximale ligduur op de spoedafdeling gereduceerd zou worden naar een respectievelijk maximum van acht – zes – vier uur (scenario 2 – 3 – 4) waarna de patiënt vanuit de spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zou worden, zullen NEDOCS- scores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 24. Wanneer een verblijfsduur van acht uur als maximaal besproken wordt (curve “NEDOCS max8”), is al op te merken dat de NEDOCS- score slechts éénmaal boven de 60 komt (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur als maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, zien we dat de NEDOCSscore nooit boven de 60 komt (curve “NEDOCS max6”). Een verblijfsduur van maximaal vier uur, resulteert in een NEDOCS-score die maximaal 40 is (curve “NEDOCS max4”).
79
Afbeelding 24 : NEDOCS- score 18 OKTOBER verblijfstijd van acht - zes - vier uur.
2012 en voor een maximale
Wanneer gebruik wordt gemaakt van een maximale ligduur op de spoedgevallendienst, veranderen evenzeer de transferuren van de patiënten naar de observatie unit. In afbeelding 25, 26, 27 worden de ontslaguren naar de observatie unit weergegeven wanneer een maximale ligduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 – 3 – 4) op de spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van eender welk scenario, sneller naar de observatie unit ontslagen wordt vanuit de spoedgevallendienst, zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst korter zijn. Bij scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor 18 oktober 2012 zakken naar zes uur en 45 minuten (acht uur ± één uur en 44 minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vijf uur en 32 minuten (zes uur ± 55 minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal die zakken naar drie uur en 54 minuten (vier uur ± 23 minuten (Mediaan ± SD)).
80
Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 2.
Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 3.
Afbeelding 25 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van acht uur op spoed (scenario 2).
Afbeelding 26 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van zes uur op spoed (scenario 3).
Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 4.
Afbeelding 27 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van vier uur op spoed (scenario 4). 4.3.2.1. Tussentijds besluit: Op 18 oktober 2012 zijn alle patiënten in de namiddag getransfereerd naar een verpleegafdeling, ongeacht de verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit kan ertoe bijgedragen hebben dat de NEDOCS- score van deze dag tot boven de 80 lag (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer gebruik wordt gemaakt van de drie andere scenario’s, merken we op dat bij een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van acht uur, de hoogste punten van de NEDOCS- score reeds zakt tot net boven de 60. Bij een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van zes uur en vier uur, komt deze score nooit boven de 60. Tevens worden, door gebruik te maken van de scenario’s met maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst, de opnames verspreid over de gehele dag.
81
4.3.3. P75: Vrijdag 11 januari 2013 Vrijdag 11 januari 2013 is een dag die de P75 representeert in aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst. Deze dag had 64 aanmeldingen op de spoedgevallendienst waarvan 26 op te nemen patiënten, waarvan 19 in aanmerking zouden komen voor opname op de observatie unit. In afbeelding 28 is weergegeven op welke uren de patiënten
die
in
aanmerking
komen
voor
de
observatie
unit
vanuit
de
spoedgevallendienst getransfereerd zouden worden naar de observatie unit indien de toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst onbeperkt is (scenario 1).
Afbeelding 28 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1). Bij het bepalen van de NEDOCS- score van 11 januari 2013 (Afbeelding 29, curve NEDOCS N) gaat de NEDOCS- score voor 11 uur lang boven de 60 (extreem druk maar geen overbevolking) en om 16:30 gaat de NEDOCS- score voor 15 minuten boven de 100, wat op overbevolking wijst. Wanneer de maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst volgens de scenario’s (scenario 2 – 3 – 4) geprojecteerd wordt op deze dag, zullen NEDOCSscores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 29. Wanneer een verblijfsduur van acht uur (scenario 2) als maximaal genomen wordt (curve “NEDOCS max8”), is al op te merken dat de NEDOCS- score gereduceerd wordt voor een totaal van vier uur boven 60 (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur (scenario 3) als
82
maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, komt de NEDOCS- score voor slechts twee uur en 45 minuten boven de 60 (curve “NEDOCS max6”). Een verblijfsduur van maximaal vier uur (scenario 4), resulteert in een NEDOCS-score die slechts 15 minuten boven de 60 ligt (curve “NEDOCS max4”).
Afbeelding 29 : NEDOCS- score 11 JANUARI 2013 en voor een maximale verblijfsduur van acht - zes - vier uur. Wanneer
gebruik
wordt
gemaakt
van
een
maximale
verblijfduur
op
de
spoedgevallendienst, veranderen evenzeer de transferuren van de patiënten naar de observatie unit. In afbeelding 30, 31, 32 worden de ontslaguren naar de observatie unit weergegeven wanneer een maximale verblijfduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 – 3 – 4) op de spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van het
scenario,
sneller
naar
de
observatie
unit
ontslagen
wordt
vanuit
de
spoedgevallendienst, zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst lager liggen. Bij scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor 11 januari 2013 zakken naar zes uur en negen minuten (zes uur en 31 minuten ± twee uur en drie minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vijf uur
83
en 13 minuten (zes uur ± één uur en 20 minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal die zakken naar drie uur en 46 minuten (vier uur ± 40 minuten (Mediaan ± SD)). Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 2.
Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 3.
Afbeelding 30 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van acht uur op spoed (scenario 2).
Afbeelding 31 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van zes uur op spoed (scenario 3).
Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 4.
Afbeelding 32 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van vier uur op spoed (scenario 4). 4.3.3.1.
Tussentijds besluit
Op 11 januari 2013 zijn alle patiënten in de namiddag naar de verpleegafdeling getransfereerd. Ook zien we dat NEDOCS-score voor deze dag op het hoogste punt boven de 100 lag, wat op overbevolking van de spoedgevallendienst wijst. Door gebruik te maken van een maximale verblijftijd, analoog met de scenario’s, zal deze NEDOCSscore zakken tot een maximale score onder de 80. Dat is nog steeds extreem druk, maar er is geen overcrowding. Een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van vier uur resulteert in een maximale NEDOCS-score van 60. We zien dat, onafhankelijk van het gebruikte
scenario,
de
patiënten
voornamelijk
verpleegafdelingen getransfereerd worden.
84
in
de
namiddag
naar
de
4.3.4. P90: Maandag 25 februari 2013 Maandag 25 februari 2013 is een dag die de P90 representeert in aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst. Deze dag had 68 aanmeldingen op de spoedgevallendienst waarvan 31 patiënten die opgenomen werden, waarvan 21 die in aanmerking zouden komen voor opname op de observatie unit. In afbeelding 33 is weergegeven op welke uren de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit vanuit de spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zouden worden.
Afbeelding 33 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1). Bij het bepalen van de NEDOCS- score van 25 februari 2013 (Afbeelding 34, curve NEDOCS N) gaat de NEDOCS- score voor vier uur en 15 minuten boven de 60 (extreem druk maar geen overbevolking). Voor de overige tijd, zit de NEDOCS- score onder de 60. Wanneer de maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst volgens de scenario’s (scenario 2 – 3 – 4) geprojecteerd wordt op deze dag, zullen NEDOCSscores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 34. Wanneer een verblijfsduur van acht uur (scenario 2) als maximaal gezien wordt (curve “NEDOCS max8”), is op te merken dat de NEDOCS- score niet vermindert in hoeveelheid tijd boven een score van 60 (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur (scenario 3) als maximaal
85
aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, vermindert de NEDOCS- score voor slechts voor 15 minuten onder de 60 ten opzichte van scenario 1 en scenario 2 (curve “NEDOCS max6”). Een verblijfsduur van maximaal vier uur (scenario 4), resulteert in een daling van de NEDOCS-score die twee uur en 45minuten boven de 60 ligt (curve “NEDOCS max4”). Op deze dag zien we dat voor scenario 1 als scenario 2 als scenario 3, de NEDOCS- scores vrij gelijk lopen ten opzichte van elkaar. In scenario 4 is pas een daling van de tijd met een NEDOCS- score boven de 60 waar te nemen.
Afbeelding 34 : NEDOCS- score 25 februari 2013 en voor een maximale verblijfsduur van acht - zes - vier uur. Wanneer gebruik wordt gemaakt van een maximale ligduur op de spoedgevallendienst, veranderen de transferuren van de patiënten naar de observatie unit. In afbeelding 35, 36, 37 worden de ontslaguren naar de observatie unit weergegeven wanneer een maximale ligduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 – 3 – 4) op de spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van eender welk scenario, sneller naar de observatie unit ontslagen wordt vanuit de spoedgevallendienst, zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst lager liggen. Bij scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor 25 februari 2013 zakken naar vier uur en 59 minuten (vijf uur ± twee uur en negen minuten
86
(Mediaan ± SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vier uur en 31 minuten (vijf uur ± één uur en 38 minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal die zakken naar drie uur en 32 minuten (vier uur ± 52 minuten (Mediaan ± SD)). Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 2.
Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 3.
Afbeelding 35 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van acht uur op spoed (scenario 2).
Afbeelding 36 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van zes uur op spoed (scenario 3).
Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 4.
Afbeelding 37 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van vier uur op spoed (scenario 4). 4.3.4.1.
Tussentijds besluit
Op 25 februari 2013 wordt voornamelijk opgemerkt dat door gebruik van de verschillende scenario’s enkel bij het scenario met een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van vier uur, de NEDOCS-score zakt tot een maxima dat onder de 80 ligt. Bij de andere drie scenario’s blijft de maximale NEDOCS-score tussen de 80 en de 100 (net geen overbevolking van de spoedgevallendienst).
87
5. Beperkingen 5.1. Data inzameling Om de data in te zamelen werden voor 84 dagen, 4734 patiënten, alle data manueel ingegeven in SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics softwre and solutions, Belgium: IBM). Door het manueel ingeven van de data, ongeacht de data- check na het ingeven van de data, is er steeds een mogelijkheid op het foutief ingeven van data. De ontslaguren die ingegeven werden in de data, zijn overgenomen uit een database die eveneens
manueel
spoedgevallendienst.
werd
ingegeven
Wanneer
een
door patiënt
de
verpleegkundigen
ontslagen
wordt
van
de
vanuit
de
spoedgevallendienst moet de verantwoordelijke verpleegkundige voor die patiënt, manueel het uur van ontslag of transfer naar een verpleegafdeling ingeven. Soms gebeurt deze administratieve handeling met vertraging waardoor onnauwkeurigheden kunnen optreden. Doordat de database werd overgenomen voor dit onderzoek, zullen ook de eventuele foutieve ontslaguren overgenomen zijn. Het is onmogelijk te achterhalen welke data initieel correct werden ingevoerd door de verpleegkundigen en welke data niet. 5.2. Reeds vastgelegd aantal bedden in de observatie unit Doordat de beddencapaciteit van de observatie unit op voorhand bepaald was door het management van het AZ Maria Middelares, heeft dit gevolgen voor het bepalen van de maximale verblijfstijd op de observatie unit. Die is op 48 uur geplaatst, zoals ook in Nederland op een Acute Opname Afdeling (AOA) van toepassing is (Smeets, 2008). Maar volgens Bell et al. (2008) kan de maximale verblijftijd op een observatie unit op 72 uur gezet worden. Wanneer een maximale verblijfstijd van 72 uur op de observatie unit gehanteerd zou worden, zal dit de verwachte beddencapaciteit ver overschrijden. 5.3. Beperking als onderzoeker De onderzoeker is tewerkgesteld als verpleegkundige op de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares. Tevens kwam het voorstel voor het oprichten van een observatie unit als
een
oplossing
voor
de
frequent
88
terugkerende
overbevolking
op
de
spoedgevallendienst vanuit de spoedgevallendienst. Hierdoor kan de kijk van de onderzoeker op de oprichting van de observatie unit beïnvloed zijn door zijn functie. Een bijkomende element is de beperkte wetenschappelijke ervaring van de onderzoeker. Hiervoor werd hij weliswaar begeleid door ervaren onderzoekers, de spoedartsen. De
onderzoeker
en
de
spoedartsen
hebben
een
duidelijke
band
met
de
spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares. 5.4. Invullen flowchart in Arena Om de flowchart, zoals weergegeven in deel 2 (4.1 Conceptuele flowchart) in de Arena Software te implementeren, was het noodzakelijk alle getallen af te ronden zonder decimalen. Dit maakt dat bepaalde instromen die kleiner of gelijk waren aan 0,4% herleid werden tot 0%. Tevens werd het bepalen van het aantal noodzakelijk bedden gedaan aan de hand van het interpreteren van een grafiek bekomen door de implementatie in Arena. 5.5. Telemetrie De nood aan hospitalisatie met cardiale telemetrie wordt in het AZ Maria Middelares niet op een systematische manier vastgelegd in het elektronisch dossier. In sommige gevallen is er enkel een mondelinge opdracht. Hierdoor zijn de gegevens in verband met telemetrie een onderschatting. 5.6. Gesimuleerde week De gesimuleerde week is tot stand gekomen door het manueel ingeven van het aantal potentieel aanwezigen op de observatie unit. Patiënten die langer dan 48 uur gehospitaliseerd waren, verbleven in deze gesimuleerde week de volle 48 uur op de observatie unit. In realiteit zullen de patiënten veelal vroeger vertrekken vanuit de observatie unit. Hierdoor is de nood aan bedden voor deze gesimuleerde week een overschatting.
89
5.7. Onnauwkeurigheid geneeskundige discipline In de database zijn geen diagnoses opgenomen. Hierdoor kan de geneeskundige discipline een vertekend beeld geven. Bijvoorbeeld een intoxicatie kan zowel onder de geneeskundige discipline interne ingeschreven worden als onder psychiatrie. Een ander voorbeeld is het onderscheid tussen pediatrie en heelkunde wanneer een patiënt met een pediatrisch profiel nood heeft aan chirurgie. Dit kind kan ingeschreven zijn voor heelkunde maar zal in de nieuwbouw niet in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. 5.8. Ongekende boarding tijd Om de NEDOCS- score te bepalen moest de boarding tijd (i.e. de tijd dat de patiënt wacht, na afwerking op de spoedgevallendienst, om naar de verpleegafdeling getransfereerd te worden) bekend zijn. Aangezien deze boarding tijd niet wordt vastgelegd, was het evenmin mogelijk die te bepalen. Hiervoor is uit data, gecollecteerd door Van Sassenbroeck et al. (2012), de mediane tijd bepaald wanneer een patiënt afgewerkt is. Aan de hand van deze mediaan, die als cutoffpoint diende, werd de boarding tijd bepaald. 5.9. Campus Sint-Jozef De patiënten dat zich op campus Sint-Jozef aanmelden op de spoedgevallendienst, zijn niet opgenomen in de datacollectie. In welke mate deze patiëntenpopulatie zich tot de spoedgevallendienst van de nieuwbouw zal richten is niet in te schatten. Bijgevolg wordt op geen enkel manier met dit element rekening gehouden. 5.10.
Beperkingen flowchart
In de flowchart wordt ervan uitgegaan dat de patiënten steeds vanop de observatie unit tijdig (i.e. na maximaal 48 uren) naar een verpleegafdeling getransfereerd kunnen worden. Deze uitstroom is evenwel maar mogelijk als er vrije hospitalisatiebedden zijn. Evenmin houdt het model rekening met het aantal vrije bedden op de verpleegafdelingen waardoor een rechtstreekse opname op deze afdelingen vanuit de spoedgevallendienst mogelijk is.
90
In realiteit is het onderscheid tussen ambulant en opname niet altijd eenvoudig en zeker niet indien op de spoedgevallendienst een maximale verblijfsduur van vier uur gehanteerd wordt. Sommige patiënten zouden om medische redenen langer dan de maximale toegelaten verblijfstijd op de spoedgevallendienst moeten kunnen verblijven, waarna beslist kan worden voor al dan niet opname. Eveneens moet men logischerwijze accepteren dat niet urgente ambulante patiënten, op heel drukke momenten langer dan vier uur kunnen wachten op de spoedgevallendienst en na het verstrijken van de maximale verblijfsduur, niet getransfereerd moeten worden naar de observatie unit. De geneeskundige discipline die in de database geïncludeerd is, is de discipline aan wie de patiënt het laatst werd toegewezen. Hierdoor is het mogelijk dat een patiënt initieel ingeschreven was voor discipline X, maar na onderzoek voor discipline Y. Wanneer een maximale toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst geïncludeerd wordt, is het mogelijk dat een patiënt voor discipline X naar de observatie unit gaat maar nog niet doorverwezen is naar discipline Y. Hetzelfde geldt voor de nood tot opname op een specifieke afdeling.
91
6. Discussie Patiënten die gehospitaliseerd moeten worden vanuit de spoedgevallendienst, verblijven nu vaak langer op de spoedgevallendienst dan noodzakelijk en wenselijk (Forero et al. 2011). Dit verlengde verblijf op de spoedgevallendienst kan vaak toegeschreven worden aan access block (Affleck et al., 2013) dat volgens Kolb et al. (2008) beschreven werd als een systematisch probleem. Hierdoor is de kans op overcrowding (overbevolking) van de spoedgevallendienst een reëel feit (Forero et al., 2011) en wordt het tevens door Richardson en Mountain (2009) omschreven als het grootste probleem waarmee de spoedgevallendienst te kampen krijgt. Overbevolking van de spoedgevallendienst wordt daarbovenop door Trzeciak en Rivers (2003) geclassificeerd als een groot gevaar voor de patiënt. Overcrowding is geen probleem van een spoedgevallendienst die probeert werk af te schuiven naar een andere verpleegafdeling, maar is een probleem voor de volksgezondheid doordat het resulteert in een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Van Sassenbroeck et al. 2012). Uit een onderzoek van Plunkett et al. (2011) blijkt dat de mortaliteit bij gehospitaliseerde patiënten stijgt, ten gevolge van overcrowding, met 5% bij wachttijden tot en met twee en half uur. Deze cijfers kunnen oplopen tot meer dan 17% wanneer de wachttijden de negen uur overschrijden. Eveneens zou volgens Affleck et al. (2013) de outcome (resultaat van behandeling) van de patiënten verslechteren ten gevolge van een langere wachttijd op de spoedgevallendienst. Volgens Affleck et al. (2013) zouden patiënten die gehospitaliseerd worden via de spoedgevallendienst, een mediane verblijfsduur moeten hebben van twee uur, aangezien die nu drie uur en 59 minuten ± zes uur en negen minuten (Mediaan ± SD) bedraagt. Affleck et al. (2013) geeft ook mee dat 90% (P90) van deze patiënten binnen de acht uur naar een verpleegafdeling getransfereerd moeten zijn. Naar de huidige werking op de spoedgevallendienst zullen 90% (P90) van de gehospitaliseerde patiënten binnen de 15 uur en vier minuten ± zes uur een negen minuten (Mediaan ± SD) naar een verpleegafdeling getransfereerd worden. Het uiteindelijke doel van de implementatie van een observatie unit is om de overbevolking van de spoedgevallendienst, met al de bijkomende nadelen, zoals de toegenomen mortaliteitcijfers (Richardson & Mountain, 2009), de toename van medische fouten (Derlet & Richards, 2000) en de minder adequate pijnbestrijding
92
(Johnson & Winkelman, 2011), te elimineren. Het voorkomen van deze overbevolking op de spoedgevallendienst zal er moeten komen door de verblijfsduur op de spoedgevallendienst te verminderen (Derlet & Richards, 2000; Trzeciak & Rivers, 2003). Dit kan bekomen worden door te streven naar de aanbevelingen volgens Affleck et al. (2013) om 90% van de gehospitaliseerde patiënten binnen de acht uur te transfereren, vanuit de spoedgevallendienst, naar een verpleegafdeling. Ook is het beheren van de patiëntenstroom opgenomen in het eisenkader van Joint Commission International (2013). Dit houdt onder andere in het opstellen van een tijdskader tot transfer van de spoedgevallendienst naar een verpleegafdeling. Voor deze gehospitaliseerde patiënten een mediane verblijfsduur op de spoedgevallendienst te hebben van twee uur (Affleck et al, 2013), is een moeilijke streefwaarde. Dit komt doordat de mediane tijd van aanmelding tot volledig klaar voor transfer naar een afdeling twee uur en 42 minuten ± één uur en 28 minuten (Mediaan ± SD) bedraagt (Van Sassenbroeck et al., 2012). Dit zou erop wijzen dat patiënten onafgewerkt naar een verpleegafdeling getransfereerd zouden worden of dat de werking van de spoedgevallendienst en diens ondersteunende diensten grondig hervormd zou moeten worden. Verscheidene
oplossingen
zijn
aangereikt
om
de
overbevolking
op
de
spoedgevallendienst aan te pakken (Derlet & Richards, 2000; Graff, 1994; Hoot & Aronsky, 2006; Kelen et al, 2001; Schneider et al., 2001; Trzeciak & Rivers, 2003). Naast een observatie unit zijn andere oplossingen mogelijk. Één van deze oplossingen die vòòr de start van deze scriptie in beraad werd genomen, is het vrijhouden van hospitalisatiebedden
op
specifieke
verpleegafdelingen
voor
een
specifieke
patiëntenpopulatie (Graff, 1994; Trzeciak & Rivers, 2003). Dit zou inhouden dat er op de dienst cardiologie dagelijks vijf bedden (P75) (zeven bedden = (P90)) vrij gehouden moeten worden. Hierdoor zullen voor 75% van de dagen alle cardiologische patiënten op de juiste afdeling gehospitaliseerd kunnen worden. Om die reden zouden heel wat bedden op verscheidene verpleegafdelingen voorbehouden zijn voor patiënten die eventueel opgenomen zouden worden via de spoedgevallendienst waardoor het mogelijk is dat deze bedden niet bezet zullen worden. Het vrijhouden van bedden heeft als gevolg dat minder electieve opnames mogelijk zijn waardoor de wachttijden zullen toenemen. Hierdoor zullen sommige patiënten, die al dan niet om medische redenen niet
93
langer kunnen wachten, zich aanmelden op de spoedgevallendienst voor opname. Andere oplossingen zijn volgens Derlet en Richards (2000) het uitbreiden van de oppervlakte van de spoedgevallendienst en/of het uitbreiden van het aantal ziekenhuisbedden. In het nieuwbouwziekenhuis zal echter zowel het aantal spoedgevallenposities als het aantal beschikbare hospitalisatiebedden verminderen. Het aantal posities op de spoedgevallendienst zal van 23 naar 21 gaan en het aantal erkende bedden zal in de nieuwbouw van AZ Maria Middelares zakken met 50 (Van Sassenbroeck et al., 2012). Derhalve is gekozen om gebruik te maken van een “observatie unit”. Volgens Kolb et al. (2008) biedt het gebruik van een gecombineerde observatie unit de beste oplossing voor de overbevolking op de spoedgevallendienst. Deze afdeling zou zowel een buffer moeten zijn tussen de spoedgevallendienst en de verpleegafdelingen, een buffer voor patiënten die wachten op verdere afwerking om daarna ontslagen te worden, een observatieruimte en een afdeling waar patiënten voor een beperkte tijd gehospitaliseerd kunnen worden (Kolb et al., 2008). Deze observatie unit kan een oplossing betekenen voor de overbevolking op de spoedgevallendienst aangezien het extra-hospitalisatiebedden zijn, m.a.w. het aantal ziekenhuisbedden wordt verhoogd (al dan niet erkend door de overheid). Hetzij omdat een vrij bed (of op de observatie unit, of op een verpleegafdeling) minder lang blijft leegstaan (stijging van de algemene bezettingsgraad), hetzij omdat het diagnostisch / therapeutisch beleid sneller verloopt waardoor de totale opnameduur korter wordt. Door gebruik te maken van een flowchart (zie 4.1 conceptuele flowchart) was het mogelijk om te bepalen hoe groot de beddencapaciteit op de observatie unit zou moeten zijn. De resultaten worden weergegeven in tabel 22 – 23 – 24. Hieruit blijkt dat de gemiddelde bezetting van de observatie unit nooit de 29 bedden zal overschrijden. Om aan 75% (P75) van alle dagen tegemoet te komen is een maximum van 34 bedden noodzakelijk en om aan alle dagen tegemoet te komen (Pmax) zouden 47 bedden noodzakelijk zijn op de observatie unit. Deze cijfers zijn enkel voor het jaar 2015. Dit aantal zal stijgen als de activiteit op de spoedgevallendienst verder toeneemt, zoals verwacht door Van Sassenbroeck et al. (2012). Doordat in de nieuwbouw AZ Maria Middelares een observatie unit voorzien is van 30 bedden, zal dit aantal genoeg zijn om de gemiddelde instroom op de observatie unit aan te kunnen. Wel wil dit zeggen dat wanneer aan 75% (P75) van de dagen tegemoet wil gekomen worden, er twee tot vier
94
bedden te weinig zullen zijn op de observatie unit. Dit kan opgevangen worden door een strikt beddenbeheer op de observatie unit, door de piekverblijftijd te minderen van 36 uur naar 30 uur of zelfs naar 24 uur. Om aan alle dagen tegemoet te komen, zullen maximaal 17 bedden te kort zijn. Deze aantallen zijn telkens berekend op basis van een bepaalde verblijfsduur, waarna de patiënt de spoedgevallendienst verlaat naar de observatie unit. De kortste maximaal toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 4) zorgt voor het hoogst aantal transfers van de spoedgevallendienst naar de observatie unit en nood aan een hoger aantal bedden. Dit komt doordat er ook meer ambulante patiënten in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Hier kan men de bedenking maken dat niet alle patiënten na een bepaalde maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst, opgenomen moeten worden op de observatie unit, maar op de spoedgevallendienst kunnen verblijven tot ontslag. Dit zouden patiënten zijn waarvan het medisch gezien zeker is dat zij na onderzoek en/of behandeling binnen een respectievelijke tijd ontslagen kunnen worden en wanneer de bevolkingstoestand op de spoedgevallendienst het toelaat (Affleck et al., 2013). De maximaal toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst, zou naast de aard van het medische probleem ook moeten kunnen verschillen van tijdstip en druktegraad op de spoedgevallendienst. In de voormiddag zou een verblijfsduur van acht uur veelal aanvaard moeten kunnen worden, aangezien het aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst in de voormiddag lager ligt. Hierdoor kunnen patiënten langer op de spoedgevallendienst verblijven. In de namiddag, wanneer meer patiënten zich aanmelden op de spoedgevallendienst, zou een maximale verblijfsduur van zes of zelfs vier uur gehanteerd moeten kunnen worden. Wanneer op een specifieke namiddag de instroom van patiënten echter laag zou liggen, kan geopteerd worden om patiënten langer op de spoedgevallendienst te houden dan de maximale verblijfsduur van zes of vier uur. Zoals weer te vinden in de individuele dagen, zakt, naargelang van het gebruikte scenario, de NEDOCS- score (bevolkingsgraad- indicator). Voor enkele dagen was het voldoende om de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst op acht uur te zetten. Op een andere dag daarentegen zakt de NEDOCS- score pas wanneer een maximale verblijfsduur werd gehanteerd van vier uur. Bijgevolg moet de maximaal
95
toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst een dynamisch begrip zijn dat afhankelijk is van de bevolkingstoestand op de spoedgevallendienst en de observatie unit. Daarom kan geen vaste maximale verblijfsduur vastgesteld worden voor de spoedgevallendienst. Een goede communicatie tussen de spoedgevallendienst en de observatie unit zal van essentieel belang zijn. Wanneer gecommuniceerd wordt vanuit de observatie unit naar de spoedgevallendienst, dat het druk is op de observatie unit, en wanneer de spoedgevallenbevolking het toelaat, zou het mogelijk moeten zijn om patiënten die naar de observatie unit getransfereerd moeten worden, langer op de spoedgevallendienst te houden. In de flowchart wordt dit weergegeven onder de vorm van vier verschillende scenario’s. Dit zal voornamelijk van toepassing zijn in de voormiddag wanneer de instroom op de spoedgevallendienst lager ligt. Omgekeerd zou dit op dezelfde wijze moeten werken. Dit zou zijn wanneer gecommuniceerd wordt naar de observatie unit dat het druk wordt op de spoedgevallendienst. Daarop zou geopteerd moeten worden om patiënten vanuit de observatie unit sneller naar een verpleegafdeling te transfereren. Het is echter nooit de bedoeling om de problemen van overbevolking te verplaatsen van de spoedgevallendienst naar de observatie unit. Uit de resultaten van de flowchart blijkt dat wanneer patiënten vanuit de observatie unit sneller naar de afdeling getransfereerd worden (piekverblijftijden: 36 uur – 30 uur – 24 uur), er gemiddeld gezien twee tot vier bedden extra vrij komen om patiënten vanuit de spoedgevallendienst op te vangen. Evengoed zou het mogelijk moeten blijven om bepaalde patiënten rechtstreeks naar hun “moeder”- afdeling te transfereren. Dit zouden patiënten zijn die zich op de spoedgevallendienst aanmelden met een medische pathologie waarvoor op voorhand vaststaat dat deze patiënt langer dan 48 uur gehospitaliseerd zal worden (Cooke et al, 2003). Hierdoor blijft het mogelijk om bij drukte op de observatie unit, de instroom op de observatie unit te regelen. Als voorbeeld hiervoor is gebleken dat slechts 5,9% van de patiënten, opgenomen voor de geneeskundige discipline geriatrie, het ziekenhuis verlaat binnen de 48 uur. Bijgevolg zouden deze geriatrische patiënten liefst altijd op de dienst geriatrie gehospitaliseerd moeten worden wanneer daar vrije bedden aanwezig zijn.
96
Van alle patiënten die in aanmerking komen voor opname op de observatie unit, zullen er slechts 22,1% binnen de 48 uur het ziekenhuis verlaten. Dit wil zeggen dat voor de overige 77,9% patiënten er een hospitalisatie op een andere verpleegafdeling noodzakelijk is. Om deze uitstroom vanop de observatie unit te optimaliseren, zullen interne afspraken gemaakt moeten worden. Deze afspraken zullen moeten inhouden dat de meeste patiënten in de voormiddag getransfereerd worden naar een verpleegafdeling of vanop de observatie unit ontslagen kunnen worden. Dit geldt voor alle patiënten, ook patiënten die nog geen 48 uur aanwezig waren op de observatie unit. Deze tijdslimiet komt er doordat waargenomen werd (zie 4.1.4 Uur van opname op de observatie unit) dat voor de vier scenario’s, de patiënten- instroom vanuit de spoedgevallendienst stijgt na 12 uur. Deze afspraak geeft de verpleegkundigen op de observatie unit de mogelijkheid om zich voor te bereiden voor de instroom van patiënten vanuit de spoedgevallendienst. Niet alle patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst komen in aanmerking voor opname op een observatie unit. Het patiëntenprofiel voor de observatie unit wordt bepaald door een onderscheid te maken welke patiënten wel en welke patiënten niet in aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van de (moeder-) afdeling waarop de patiënt terechtkomt. Wanneer een patiënt op een gespecialiseerde afdeling terecht moet komen (intensieve zorgen, hartbewaking, pediatrie, …), zal deze patiënt rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst naar deze afdeling getransfereerd worden. De criteria voor een “speciale” afdeling moeten opgesteld worden om in aanmerking te komen voor de JCI- accreditatie (Joint Commission International, 2013) waar het AZ Maria Middelares aanspraak op wil maken. Wanneer met deze criteria rekening gehouden wordt, zullen 28,8% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst aanmelden, in aanmerking komen voor een opname op de observatie unit. Deze patiënten zullen op de observatie unit gehospitaliseerd worden en via deze afdeling na maximaal 48 uur getransfereerd worden naar de “moeder”- afdeling of ontslagen worden. De patiënten die op de observatie unit gehospitaliseerd zullen worden, kunnen hiervoor op verschillenden moederafdelingen opgenomen worden. Deze verdeling zal zich onderscheiden in een diversiteit van geneeskundige opnamedisciplines. Dit zal ervoor
97
zorgen dat de verpleegkundigen die op de observatie unit werken, in al deze disciplines thuis horen te zijn om de beste zorg te kunnen geven (Smeets, 2008; Dufflied et al., 2009). Mede hierdoor zou volgens Cooke et al. (2003) de observatie unit bestaft moeten zijn door “superieure verpleegkundigen”. Om die reden zouden verpleegkundigen die geselecteerd worden om tewerkgesteld te worden op de observatie unit, in het bezit moeten zijn van een Bachelor diploma in de verpleegkunde. De optimale verblijfsduur op de observatie unit zal afhankelijk zijn van het tijdstip dat de patiënt op de observatie unit terechtgekomen is alsook de interne afspraken die gemaakt moeten worden om patiënten vanuit de observatie unit te transfereren naar een verpleegafdeling. De meeste patiënten zullen vanuit de spoedgevallendienst tussen 13:00 en 00:00 naar de observatie unit getransfereerd worden. Wanneer afgesproken wordt dat deze patiënten best voor 12:00 de observatie unit verlaten, bijvoorbeeld tussen 10:00 en 12:00, zullen deze patiënten een maximale verblijfstijd hebben die ligt tussen de 36 en de 47 uur. Anderzijds zal aanvaard moeten worden dat patiënten die na middernacht op de observatie unit gehospitaliseerd worden, potentieel langer op de afdeling moeten kunnen verblijven. Deze afweging wordt gemaakt zodat patiënten niet ’s nachts getransfereerd zouden worden naar een verpleegafdeling omdat de maximale verblijfsduur van 48 uur verstreken is. Met als gevolg dat patiënten die na middernacht gehospitaliseerd worden op de observatie unit, die kunnen verlaten met een maximale verblijfsduur van 60 uur. Zoals eerder aangehaald kan eveneens de druktegraad op de spoedgevallen en op de observatie unit invloed hebben op de optimale verblijfsduur. Hierbij kan de afweging gemaakt worden, om patiënten reeds na een verblijfsduur lager dan 36 uur naar een verpleegafdeling te transfereren. De observatie unit zou tevens aangezien kunnen worden als de barometer voor de bezettingsgraad voor het gehele ziekenhuis waaraan bepaalde acties gekoppeld kunnen worden. Wanneer de observatie unit de patiënten, na het verstrijken van de maximale toegestane verblijfsduur van 48 uur, niet kan evacueren door plaatsgebrek op de reguliere verpleegafdelingen, moeten maatregelen op ziekenhuisbreed niveau genomen worden. Dit kan inhouden het weigeren van electieve opnames, een opnamestop voor de spoedgevallendienst, extra capaciteit voorzien op de afdeling (bijvoorbeeld bedden in de onderzoeksruimte of in de gang plaatsen), of de regelgeving i.v.m. het vrijhouden van
98
bedden aanpassen. Dit laatste wordt bedoeld om de restcapaciteit aan vrije bedden optimaal te benutten, bijvoorbeeld een patiënt voor heelkunde op een interne verpleegafdeling hospitaliseren, of mannen en vrouwen gemengd in eenzelfde kamer hospitaliseren. Aangetoond werd dat enkel de maandag significant verschillend was in aantal aanmeldingen
op
de
spoedgevallendienst
en
aantal
opnames
vanuit
de
spoedgevallendienst. Dit wil zeggen dat de weekenddagen niet verschillend zijn van andere dagen van de week. Hierdoor lijkt het vanzelfsprekend om de observatie unit op continue basis open te houden en niet in het weekend te sluiten. Wanneer de observatie unit in het weekend gesloten zou worden, zou dit reeds op donderdag een knelpunt creëren in de uitstroom vanuit de spoedgevallendienst. Patiënten die op donderdag gehospitaliseerd moeten worden, voor maximum 48 uur, zouden nooit voor deze periode op de observatie unit terecht kunnen komen. Dit geldt evenzeer voor de patiënten die op vrijdag gehospitaliseerd worden. Daarbij komt dat alle patiënten die op een vrijdag op de observatie unit zouden liggen, als die niet ontslagen kunnen worden, getransfereerd moeten worden naar een verpleegafdeling. Daarbovenop komen alle patiënten die zich op vrijdag op de spoedgevallendienst aanmelden en moeten gehospitaliseerd worden. Dit zal een opnamedrukte creëren op de verpleegafdelingen waardoor de patiënten vanuit de spoedgevallendienst, ten gevolge van de opnamedrukte, niet naar een verpleegafdeling getransfereerd kunnen worden. Hierbij rijst ook de vraag: Wat als er niet voldoende vrije bedden zijn op de verpleegafdelingen om de patiënten vanuit de observatie unit te hospitaliseren? Dan zullen de patiënten niet vanuit de observatie unit naar de verpleegafdelingen getransfereerd kunnen worden maar evenmin zullen patiënten vanop de spoedgevallendienst op een verpleegafdeling terechtkomen. Uiteraard geldt dit ook voor alle patiënten die zich op zaterdag en zondag aanbieden op de spoedgevallendienst.
99
7. Conclusie Met goede afspraken en een vlotte communicatie is het gebruik van een observatie unit, die op continue basis opengesteld is voor patiënten die via de spoedgevallendienst gehospitaliseerd moeten worden, een oplossing voor de overbevolking van de spoedgevallendienst. Deze oplossing richt zich op de uitstroomcomponent van de spoedgevallendienst. Bijkomende voordelen zullen zich uiten in een lagere mortaliteit in het ziekenhuis, een daling in gemiddelde totale ziekenhuisopnametijd die resulteert in een
kostenbesparing,
geen
nood
aan
het
vrijhouden
van
bedden
op
de
verpleegafdelingen en minder opnames op de reguliere verpleegafdelingen. De voorziene capaciteit van 30 bedden op de observatie unit in de nieuwbouw van AZ Maria Middelares is voldoende om het gemiddelde aantal patiënten vanuit de spoedgevallendienst te hospitaliseren. Met een strikt beddenbeheer is het mogelijk om 75% van de opnames, via de spoedgevallendienst, op de observatie unit te hospitaliseren. Tijdens drukkere dagen op de spoedgevallendienst zal de capaciteit van de observatie unit te klein zijn, waardoor er ingegrepen zal moeten worden om patiënten al dan niet via de observatie unit te hospitaliseren. Dit kan door patiënten die reeds op de observatie unit gehospitaliseerd zijn, sneller te ontslaan of sneller te transfereren naar een verpleegafdeling. Een goede communicatie tussen de spoedgevallendienst en de observatie unit is hier de basis voor slagen.
100
8. Aanbevelingen voor verder onderzoek Voor de start van deze scriptie werd als doelstelling de werklast en de optimale bestaffing ratio van de observatie unit meegenomen. Doordat deze onderwerpen ons te ver van de kerndoelstelling zouden halen, zijn ze uit het eindwerk gehaald en worden ze voorgelegd voor verder onderzoek. Enkele jaren na implementatie van de observatie unit, zou het wenselijk zijn om een vergelijkende studie te maken met als doel de impact van de observatie unit op de spoedgevallendienst te vergelijken met de huidige werking van de spoedgevallendienst. Ook moet aansluitend een onderzoek gebeuren naar de effectieve patiëntenpopulatie en verblijfstijden op de observatie unit. Om de bevolkingstoestand te kunnen voorspellen op de spoedgevallendienst, zou een geautomatiseerde NEDOCS- berekening op de spoedgevallendienst geïmplementeerd moeten worden. Hierdoor zou aan de hand van deze automatisch score kunnen worden bepaald of patiënten sneller de spoedgevallendienst moeten verlaten of dat er geen maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst gehanteerd moet worden.
101
9. Literatuurlijst ACEP Crowding Resources Task Force. (2002, augustus). Responding to Emergency Department Crowding: A Guidebook for Chapters. Dallas, TX: American College of
Emergency
Physicians.
Opgehaald
12
september,
2014,
van
www.acep.org/1,5238,0.html Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. (2014). Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. Opgehaald 08 september, 2014, van http://Adrz.nl/patienten/specialismen/acute-opnameafdeling--aoa-?catID=378 Affleck, A., Parks, P., Drummond, A., Rowe, B.H. & Ovens, H. (2013, november). Emergency department overcrowding and access block. Canadian Association of Emergency Physicians, 15(6), 359-370. Amsterdam, E.A., Kirk, J.D., Bluemke, D.A., Diercks, D., Farkouh, M.E., Garvey, J.L., Kontos, M.C., McCord, J., Miller, T.D., Morise, A., Newby, L.K., Ruberq, F.L., Scordo, K.A. & Thompson, P.D. (2010, oktober 26). Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. Circualtion, 122(17), 1756-1776. Anneveld, M., Van Der Linden C., Grootendorst, D. & Galli-Leslie, M. (2013, juli 8). Measuring emergency department crowding in an inner city hospital in The Netherlands. Internation Journal of Emergency Medicini, 6(1),21. Armitage, M. & Raza, T.A. (2002). Consultant physician in acute medicine: the Bournemouth model for managing increasing numbers of medical emergency admissions. Clinical Medicine, 2, 331-3. Asplin, B.R., Magid, D.J., Rhodes, K.V., Solberg, L.I., Lurie, N. & Camargo, C.A. (2003, augustus). A conceptual model of emergency department crowding. Annals of Emergency Medicine, 42(2), 173-180. Atrium medisch centrum. (2014). Atrium Medisch Centrum Parkstad. Opgehaald 08 september 2014, van Atriummc.nl
102
Australasian College for Emergency Medicine. (2002). Policy document: standard terminology. Emergency Medicine (Fremantle), 14, 337-340. AZ Maria Middelares. (2011). Kwaliteitshandboek. Interne publicatie AZ Maria Middelares. AZ Maria Middelares. (2012). Jaarverslag. Interne publicatie AZ Maria Middelares. AZ Maria Middelares. (2013). Jaarverslag. Interne publicatie AZ Maria Middelares. AZ Maria Middelares. (2014). Gezondheidszorg met een ziel. Opgehaald 05, november, 2014, van http://www.mariamiddelares.be/nl/patiënten/kwaliteit/JCI-accreditatie Bell, D., Skene, H., Jones, M. & Vaughan, L. (2008, juli). A guide to the acute medical unit. British Journal of Hospital Medicine (London), 69(7), M107-109. Bernstein, L., Verghese, V., Leung, W., Lunney, A. & Perez, I. (2003, September). Development and Validation of a New Index to Measure Emergency Department Crowding. Academic Emergency Medicine, 10(9): 938-942. Byrne, D. & Silke, B. (2011, augustus). Acute Medical Units: Review of evidence. European Journal of Intern Medicine, 22(4): 344-347. Chalfin, D.B., Treciak, S., Likoureos, A., Baumann, B.M. & Dellinger, R.P. (2007, juni). Impact of Delayed Transfer of Critically Ill Patients from the Emergency Department to the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, 35(6), 1477-1483. Cooke, M.W., Higgins, J. & Kidd, P. (2003, maart). Use of emergency observation and assessment wards: a systematic literature review. Emergency Medicine Journal, 20(2), 138-142. Derlet, R.W. & Richards, J.R. (2000, januari). Overcrowding in the nation’s emergency departments: Complex causes and distrubing effects. Annals of Emergency Medicine, 35(1), 63-68. Derlet, R.W. & Richards, J.R. (2002, augustus). Emergency department overcrowding in Florida, New York, and Texas. Southern Medical Journals, 95(8), 846-849.
103
Duffield, C., Roche, M., O’Brien-Pallas, L., Diers, D., Aisbett, C., Aisbett, K. & Homer, C. (2009, maart). Nursing workload and Staffing: Impact on patients and staff. Centre for health services management. Opgehaald 16 oktober, 2014, van https://www.uts.edu.au/sites/default/files/chsm-nursing-workload-mar09.pdf Egol, A.B., Fromm, R.E., Guntupalli, K.K., Fitzpatrick, M.A., Kaufman, D.A., Nasraway, S.A., Ryon, D.L. & Zimmerman, J.E. (1999, maart). Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, 27(3), 633-638. Forero, R., McCarthy, S. & Hullman, K. (2011). Access block and emergency department overcrowding. Critical care, 15(2), 216. Forero, R.., Mohsin, M., Bauman, A.E., Leraci, S., Young, L., Phung, H.N., Hilleman, K.M., Mc Carthy, S.M. & Hugelmeyer, C.D. (2004, januari). Access Block in NSW Hospitals, 1999–2001: Does the definition matter? Medical Journal of Australia, 180(2), 67-70. Graff,
L.
(1994,
maart-april). Observation
medicine. Academic
Emergency
Medicine, 1(2), 152-154. Hoot, N. & Aronsky, D. (2006). An Early Warning system for Overcrowding in the Emergency Department. AMIA Annual Symposium Proceedings, 339-343. Hoot, N. & Aronsky, D. (2008, augustus). Systematic Review of Emergency Department Crowding: Causes, Effects, and Solutions. Annals of Emergency Medicine, 52(2), 126-136. Johnson, D.D. & Winkelman, C. (2011). The effect of emergency department crowding on patient outcomes. A literature review. Advanced Emergency Nursing Journal, 33(1), 39-54. Joint Commission International (2013). Accreditation Standards for Hospitals: 5th Edition. Oakbrook Terrace: Joint Commission International.
104
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. (2010). Managing Patient Flow in Hospitals: Strategies and Solutions, Second Edition. Oakbrook Terrace: Joint Commission International. Kelen, G.D., Scheulen, J.J. & Jill P.M. (2001). Effect of an emergency department (ED) managed acute care unit on ED overcrowding and emergency medical services diversion. Academic Emergency Medicine, 8, 1095-1100. Kocher, K.E., Meurer, W.J., Desmond, J.S. & Nallamothu, B.K. (2012). Effect of testing and treatment on emergency department length of stay using a national database. Academic Emergency Medicine, 19, 525-534. Kolb, E.M.W., Peck, J., Schoening, S. & Lee, T. (2008, januari). Reducing emergency overcrowding : Five patient buffer concepts in comparsion. Proceedings of the Winter Simulation Conference, 1516-1525. Maxima medisch centrum. (2014). Maxima Medisch Centrum, acute en intensive zorg Opgehaald
08
september
2014,
van
http://www.mmc.nl/patienten/acute_opname_afdeling McClelland, M.S., Jones, K., Siegel, B. & Pines, J.M. (2012, januari). A field test of time-based emergency department quality measures. Annual Emergency Medicine, 59(1), 1-10. Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. (1998, juni). KB 27 april 1998. Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “gespecialiseerde spoedgevallenzorg” moet voldoen om erkend te worden. Ejustice. Opgehaald 01 augustus 2014, van Ejustice.just.fgov.be. Moloney, E.D., Bennett, K. & Silke, B. (2007, oktober). Effect of an acute medical admission unit on key quality indicators assessed by funnel plots. Postgraduate Medical Journal, 83(984), 659–663. Moloney, E.D., Smith, D., Bennett, K., O’Riordan, D. & Silke, B. (2005, april). Impact of an acute medical admission unit on length of hospital stay and emergency department ‘wait times.’. Quarterly Journal of Medicine, 98, 283–289.
105
Moore, S., Gemmell, I., Almond, S., Almond, S., Buchan, I., Osman, I., Glover, A., Williams, P., Carroll, N. & Rhodes, J. (2006, juni). Impact of specialist care on clinical outcomes for medical emergencies. Clinical Medicine, 6(3),286-93. Perkins, J., McCurdy, M.T., Vilke, G.M. & Al-Marshad, A.A. (2014, februari). Telemetry Bed Usage for Patients with Low-risk Chest Pain: Review of the Literature for the Clinician. The Journal of Emergency Medicine, 46(2), 273-277. Plunkett, P.K., Byrne, D.G., Breslin, T., Bennett, K. & Silke, B. (2011, augustus). Increasing wait times predict increasing mortality foremergency medical admissions. European Journal of Emergency Medicine, 18(4),192-196. Retezar, R., Bessman, E., Ding, R., Zeger, S.L. & McCarthy, M.L. (2011, februari). The effect of triage diagnostic standing orders on emergency department treatment time. Annual Emergency Medicine, 57(2), 89-99. Richardson, D.B. & Mountain, D. (2009, augustus). Myths versus facts in emergency department overcrowding and hospital access block. Medical Journal of Australia, 190(7), 369-374. Rooney, T., Moloney, E.D., Bennett, K., O’Riordan, D. & Silke, B. (2008, juni). Impact of an acute medical admission unit on hospital mortality: a 5-year prospective study. Quarterly Journal of Medicine, 101(6), 457–465. Schneider, S., Zwemer, F., Doniger, A., Dick, R., Czaprankski, T. & Davis E. (2001, November). Rochester, New York: A Decade of Emergency Department Overcrowding. Academy of Emergency Medicine, 8(11), 1044-1050. Scott, I., Vaughan, L. & Bell, D. (2009). Effectiveness of acute medical units in hospitals: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care, 21(6),397-407. Smeets, M. (2008). Alle spoedjes verzamelen. Acute Opname Afdeling: na 48 uur standaard weer verder. Medisch Contact 63(7),272-276. St. Noble, V.J., Davies, G. & Bell, D. (2008, april). Improving continuity of care in an acute medical unit: initial outcomes. Quarterly Journal of Medicine, 101, 529-33.
106
Ter Braak, N., Edens, M., Haan, Y. & De Leeuw, E. (2010). Beleidsnota Acute Opname Afdeling. Geadresseerd aan de Nerderlanse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Opgehaald 08 september, 2014, van http://www.acuteopnameafdeling.nl/wpcontent/uploads/2010/07/Beleidsnota-Acute-Opname-Afdeling.pdf Tergooi. (2014). Tergooi Zorgt Vooruit. Opgehaald 08 september, 2014, van http://tergooi.nl/index.php?page=5197&profilepage=423 Trzeciak, S. & Rivers, E.P. (2003, september). Emergency department overcrowding in the United States: an emerging threat to patient safety and public health. Emergency Medical Journal, 20(5), 402-405. Van Sassenbroeck, D., Pintelon, L., Gemmel, P. & Sabbe, M. (2012, juni). Simulation of optimal patient flow between the emergency department and the hospitalization ward in the newly build AZ Maria Middelares Ghent (Published master’s thesis). KU Leuven, Leuven. VUmc Amstel Academie. (2014). Samen kiezen voor beter. Opgehaald 08 september, 2014, van vumc.nl Wang, H., Robinson, R.D., Bunch, K., Huggins, C.A., Watson, K., Jayswal, R.D., White, N.C., Banks, B. & Zenarosa, N.R.. (2014, oktober). The inaccuracy of determining overcrowding status by using the Nadional ED Overcrowding Study Tool. American Journal of Emergency Medicine, 32(10), 1230-1236. Wanklyn, P., Hosker, H,. Pearson, S. & Belfield, P. (1997, maart-april). Slowing the rate of acute medical admissions. Journal of the Royal College of Physicians of London, 31(2), 173-176. Weber, E.J., Mason, S., Freeman, J.V. & Coster, J. (2012, december). Implications of England’s Four Hour Target for Quality of Care and Resource Use in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, 60(6), 699-706.
107
Weiss, S.J., Derlet, R., Arndahl, J., Ernst, A.A., Richards, J., Fernandez-Frackelton, M., Fernqndez-Frackelton, M., Schwab, R., Stair, T.O., Cicellio, P., Brautigan, M., Johnson, A. & Nick, T.G. (2004, april). Estimating the degree of emergency department overcrowding in academic medical centers: results of the National ED Overcrowding Study (NEDOCS). Academic Emergency Medicine, 11(1), 38–50. West Midlands Quality Review Service and the Society for Acute Medicine. (2012). Quality Standards for Acute Medical Units (AMUs) SAM. Opgehaald 05 oktober, 2014, van http://www.acutemedicine. org.uk
108
Bijlagen Appendix 1: Opdrachtverklaring en missie AZ Maria Middelares Gent.
(AZ Maria Middelares, 2011).
109
Appendix 2: One Way Anova; Aantal aanmeldingen per weekdag.
Test of Homogeneity of Variances Alldays Levene Statistic
df1
,315
df2
Sig.
6
77
,928
Uit de Test of Homogeneity of Variances blijkt dat de varianties voldoende gelijk zijn om de Anova test uit te voeren. ANOVA Alldays Sum of Squares
df
Mean Square
Between Groups
2210,727
6
368,454
Within Groups
4464,559
77
57,981
Total
6675,286
83
F
Sig.
6,355
,000
De F- waarde is significant (p<0,001), dit wil zeggen dat nog een post hoc uitgevoerd mag worden.
Multiple Comparisons Dependent Variable: Alldays Scheffe (I) Dagweek (J) Dagweek
Difference (I-J)
Error
Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound
Upper Bound
*
3,048
,002
3,61
25,85
Woensdag
12,643
*
2,996
,012
1,71
23,57
Donderdag
13,833
*
3,109
,006
2,49
25,18
Vrijdag
4,722
3,358
,919
-7,53
16,97
Zaterdag
9,192
3,048
,184
-1,93
20,31
14,136
*
3,178
,006
2,54
25,73
-14,731
*
3,048
,002
-25,85
-3,61
Woensdag
-2,088
2,933
,998
-12,79
8,61
Donderdag
-,897
3,048
1,000
-12,02
10,22
-10,009
3,302
,179
-22,06
2,04
-5,538
2,987
,751
-16,44
5,36
-,594
3,119
1,000
-11,98
10,79
Zondag Maandag
dinsdag
Std.
14,731
dinsdag
Maandag
Mean
Vrijdag Zaterdag Zondag
110
Maandag dinsdag Woensdag
Donderdag
-1,71
2,088
2,933
,998
-8,61
12,79
2,996
1,000
-9,74
12,12
3,253
,439
-19,79
3,95
Zaterdag
-3,451
2,933
,965
-14,15
7,25
1,494
3,068
1,000
-9,70
12,69
*
3,109
,006
-25,18
-2,49
,897
3,048
1,000
-10,22
12,02
Woensdag
-1,190
2,996
1,000
-12,12
9,74
Vrijdag
-9,111
3,358
,302
-21,36
3,14
Zaterdag
-4,641
3,048
,886
-15,76
6,48
Zondag
-13,833
,303
3,178
1,000
-11,29
11,90
Maandag
-4,722
3,358
,919
-16,97
7,53
dinsdag
10,009
3,302
,179
-2,04
22,06
Woensdag
7,921
3,253
,439
-3,95
19,79
Donderdag
9,111
3,358
,302
-3,14
21,36
Zaterdag
4,470
3,302
,932
-7,58
16,52
Zondag
9,414
3,422
,285
-3,07
21,90
-9,192
3,048
,184
-20,31
1,93
dinsdag
5,538
2,987
,751
-5,36
16,44
Woensdag
3,451
2,933
,965
-7,25
14,15
Donderdag
4,641
3,048
,886
-6,48
15,76
-4,470
3,302
,932
-16,52
7,58
4,944
3,119
,864
-6,44
16,33
*
3,178
,006
-25,73
-2,54
,594
3,119
1,000
-10,79
11,98
Woensdag
-1,494
3,068
1,000
-12,69
9,70
Donderdag
-,303
3,178
1,000
-11,90
11,29
Vrijdag
-9,414
3,422
,285
-21,90
3,07
Zaterdag
-4,944
3,119
,864
-16,33
6,44
Maandag
Vrijdag Zondag Maandag dinsdag Zondag
-23,57
1,190
dinsdag
Zaterdag
,012
-7,921
Maandag
Vrijdag
2,996
Vrijdag
Zondag
Donderdag
*
-12,643
-14,136
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.
111
Descriptives Alldays N
Mean
S. D.
S. Error
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound
Min.
Max.
Upper Bound
Maandag
12
66,50
8,252
2,382
61,26
71,74
51
79
dinsdag
13
51,77
9,130
2,532
46,25
57,29
43
72
Woensdag
14
53,86
5,749
1,537
50,54
57,18
47
65
Donderdag
12
52,67
7,738
2,234
47,75
57,58
38
67
9
61,78
8,197
2,732
55,48
68,08
50
76
Zaterdag
13
57,31
7,087
1,966
53,02
61,59
46
68
Zondag
11
52,36
6,975
2,103
47,68
57,05
40
63
Total
84
56,36
8,968
,978
54,41
58,30
38
79
Vrijdag
112
Appendix 3: One Way Anova: Aantal opnames per weekdag.
Test of Homogeneity of Variances Opnames Levene Statistic
df1
,603
df2 6
Sig. 77
,727
Uit de Test of Homogeneity of Variances blijkt dat de varianties voldoende gelijk zijn om de Anova test uit te voeren. ANOVA Opnames Sum of Squares Between Groups
df
Mean Square
940,100
6
156,683
Within Groups
2559,042
77
33,234
Total
3499,143
83
F
Sig.
4,715
,000
De F- waarde is significant (p<0,001), dit wil zeggen dat nog een post hoc uitgevoerd mag worden. Multiple Comparisons Dependent Variable: Opnames Scheffe (I) Weekdag (J) Weekdag
Maandag
Difference (I-J)
Error
Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound -,1769 16,6641
8,24359
2,30782
,060
Woensdag
8,59524
*
2,26791
,036
,3204
16,8701
Donderdag
9,16667
*
2,35352
,027
,5794
17,7539
Vrijdag
8,38889
2,54209
,107
-,8864
17,6642
11,08974
*
2,30782
,002
2,6693
19,5102
Zondag
9,53030
*
2,40641
,023
,7501
18,3105
Maandag
-8,24359
2,30782
,060
-16,6641
,1769
Woensdag
,35165
2,22044
1,000
-7,7500
8,4533
Donderdag
,92308
2,30782
1,000
-7,4974
9,3436
Vrijdag
,14530
2,49984
1,000
-8,9758
9,2664
Zaterdag
2,84615
2,26119
,952
-5,4042
11,0965
Zondag
1,28671
2,36173
,999
-7,3305
9,9039
*
2,26791
,036
-16,8701
-,3204
-,35165
2,22044
1,000
-8,4533
7,7500
,57143
2,26791
1,000
-7,7035
8,8463
Maandag Woensdag
Std.
Dinsdag
Zaterdag
Dinsdag
Mean
Dinsdag Donderdag
-8,59524
113
Vrijdag
-,20635
2,46304
1,000
-9,1932
8,7805
Zaterdag
2,49451
2,22044
,973
-5,6072
10,5962
,93506
2,32275
1,000
-7,5399
9,4101
*
2,35352
,027
-17,7539
-,5794
Dinsdag
-,92308
2,30782
1,000
-9,3436
7,4974
Woensdag
-,57143
2,26791
1,000
-8,8463
7,7035
Vrijdag
-,77778
2,54209
1,000
-10,0531
8,4975
Zaterdag
1,92308
2,30782
,994
-6,4974
10,3436
,36364
2,40641
1,000
-8,4166
9,1439
Maandag
-8,38889
2,54209
,107
-17,6642
,8864
Dinsdag
-,14530
2,49984
1,000
-9,2664
8,9758
,20635
2,46304
1,000
-8,7805
9,1932
Zondag Maandag
Donderdag
Zondag
Vrijdag
Woensdag Donderdag
,77778
2,54209
1,000
-8,4975
10,0531
Zaterdag
2,70085
2,49984
,977
-6,4203
11,8220
Zondag
1,14141
2,59114
1,000
-8,3128
10,5957
*
2,30782
,002
-19,5102
-2,6693
Dinsdag
-2,84615
2,26119
,952
-11,0965
5,4042
Woensdag
-2,49451
2,22044
,973
-10,5962
5,6072
Donderdag
-1,92308
2,30782
,994
-10,3436
6,4974
Vrijdag
-2,70085
2,49984
,977
-11,8220
6,4203
Zondag
-1,55944
2,36173
,998
-10,1767
7,0578
Maandag
-9,53030
*
2,40641
,023
-18,3105
-,7501
Dinsdag
-1,28671
2,36173
,999
-9,9039
7,3305
Woensdag
-,93506
2,32275
1,000
-9,4101
7,5399
Donderdag
-,36364
2,40641
1,000
-9,1439
8,4166
-1,14141
2,59114
1,000
-10,5957
8,3128
1,55944
2,36173
,998
-7,0578
10,1767
Maandag
Zaterdag
Zondag
-9,16667
Vrijdag Zaterdag
-11,08974
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.
114
Descriptives Opnames N
Mean
S. D.
S. Error
95% Confidence Interval for
Min.
Max.
Mean Lower Bound
Upper Bound
Maandag
12
32,1667
4,46875
1,29002
29,3274
35,0060
24,00
38,00
Dinsdag
13
23,9231
8,06703
2,23739
19,0482
28,7979
14,00
40,00
Woensdag
14
23,5714
4,60291
1,23018
20,9138
26,2291
15,00
33,00
Donderdag
12
23,0000
5,39360
1,55700
19,5731
26,4269
14,00
33,00
9
23,7778
7,36169
2,45390
18,1191
29,4365
13,00
39,00
Zaterdag
13
21,0769
4,78647
1,32753
18,1845
23,9694
14,00
29,00
Zondag
11
22,6364
5,04525
1,52120
19,2469
26,0258
13,00
30,00
Total
84
24,2857
6,49295
,70844
22,8767
25,6948
13,00
40,00
Vrijdag
115
Appendix 4: Verslag bezoek Goes, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, Acute Opname Afdeling. 1.
Motivatie
Jaarlijks heeft het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis rond de 23 000 aanmeldingen op de dienst spoedeisende hulp. Om de capaciteitsproblemen op de spoedgevallendienst op te vangen is er een aantal jaar geleden gestart met een Acute Opname Afdeling (hierna als AOA omschreven). Deze AOA is er gekomen ten behoeve van de patiënt. Het doel van het AOA was om mensen die net nog niet naar huis konden, een tussensprong te laten maken. Hierbij nam het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis als visie, gastvrij te zijn en een goede zorgplaats te voorzien voor alle patiënten. Vòòr de implementatie van de AOA kwam men tot de constatatie dat: §
Wanneer een patiënt zich op een donderdag, op de spoedeisende hulp, aanmeldde, deze patiënt gemiddeld anderhalve dag langer in het ziekenhuis verbleef.
§
Alle patiënten opgenomen via de spoedeisende hulp, er 55% binnen de 48uur terug naar huis ging.
§
Een bijkomende vaststelling was dat het drukste moment op de spoedeisende hulp tussen 10 uur en 22 uur was. In tegenstelling tot het dagziekenhuis, dat reeds
om
15:30
sloot.
Hierdoor
ontstond
een
bijkomende
capaciteitsproblematiek.
2.
Afwegingen
Aangegeven werd dat het belangrijk is om de capaciteit van de afdeling op voorhand goed te bepalen. Er moet gekeken worden naar de verschillende klinische patiëntenstromen. Op voorhand moet dus vastgelegd worden welke klinische pathologiestromen al dan niet toegestaan zijn op de AOA. Wanneer voor een bepaalde klinische stroom bepaald wordt dat die niet op de AOA terecht zal komen, zal die rechtstreeks vanuit de spoedeisende hulp op de moederafdeling terechtkomen.
116
In het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis worden volgende klinische stromen niet op de AOA toegestaan:
3.
•
Intensieve zorgen patiënten
•
Patiënten die een coronarografie hebben gehad
•
Stroke patiënten
•
Pediatrische patiënten (<18jaar) en patiënten die op een kraamafdeling horen.
•
Psychiatrische patiënten
Uitwerking
Meegedeeld werd dat het belangrijk is te zoeken naar het optimum “in het verhaal”. Een optimum in het aantal voorziene bedden voor een AOA. Vergeet niet: hoe meer bedden, hoe meer FTE! Eerst werd er gekeken naar de klinische stromen. Vervolgens werd het aantal bedden voor deze klinische stroom bepaald. Daarna werd de bezettingsgraad vastgesteld . Voor het AOA werd berekend dat er minstens 50 bedden nodig waren. 54 bedden werden als cut-off genomen hebben (“tussen 51 en 54 bedden zit niet veel verschil”). Van deze 54 bedden zijn er 8 bedden voorzien van monitoring en is er voor 25 patiënten telemetrie voorzien. Om tot deze cijfers te komen, werd voorafgaand gekeken naar de verzamelde data van de spoedeisende hulp. Op een AOA zijn geen voorbestemde bedden. Daarom heb je verpleegkundigen nodig die van alle zorgprocessen afweten. In Nederland zijn hiervoor specifieke AOverpleegkundige opleidingen aan de universiteit van Maastricht. Bij de selectie van verpleegkundigen voor het AOA heeft het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis
gekozen
voor
de
“High
Potential-”
verpleegkundigen.
Deze
verpleegkundigen werden uit de zorgafdelingen geselecteerd en opgeleid tot AOverpleegkundigen. Eveneens kregen deze verpleegkundigen een hoffelijkheidsopleiding.
117
3.1.
Zorgconcept van de AOA:
Er werken 55 FTE-verpleegkundigen. De verpleegkundige zit decentraal waarbij er een aantal hokjes voorzien zijn aan het bed van de patiënt. In het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis zullen patiënten maximaal twee uur op de spoedeisende hulp verblijven. Nadien gaan alle patiënten naar de AOA. Van alle patiënten die zich op de AOA bevinden zullen er 50% binnen de 36 uur op ontslag gaan en de andere 50% zullen binnen de 36 uur in het ziekenhuis op een verpleegafdeling gehospitaliseerd worden. Op de afdeling is een dashboard voorzien waarop alle patiënten met een kleur weergegeven worden: •
Wit :
patiënt ligt er minder dan 12 uur
•
Groen :
patiënt ligt er tussen de 12 en de 24 uur
•
Oranje :
patiënt ligt er tussen de 24 en de 36 uur
•
Rood :
patiënt ligt er meer dan 36 uur
De AOA afdeling is voorzien van 5- persoonskamers. Dit is een bewuste keuze geweest. Patiënten met een acute problematiek vinden het niet erg om op een zaal te liggen maar na 36 uur krijgen zij last van de privacy. Dit is een incentive, samen met het rode kleur op het dashboard, om of de patiënt naar huis te laten gaan of de patiënt op te nemen in het ziekenhuis op een verpleegafdeling. Eveneens is er één vast moment om patiënten naar een verpleegafdeling te transfereren. Dit is hier voorzien om 18:00. De bezettingsgraad van de AOA bedraagt 65 – 70%
waarbij de andere
verpleegafdelingen een bezettingsgraad van 95% hebben. Hierdoor werd beslist om bij een zorg- pad “stervensfase”, het niet humaan is om deze patiënten te transfereren naar een andere afdeling. Dit resulteert er in dat stervende patiënten langer dan 48 uur op de AOA kunnen verblijven. (Dit is een interne afspraak in het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis)
118
3.2.
Facilitair proces
Afspraken met de dienst radiologie werden gemaakt. Bv.: Beeldvorming op dezelfde dag genomen als aangevraagd. Afspraken met het labo werden beschreven: Bv.: Om 6:00 wordt een labo genomen zodat de behandelende arts om 9:00 de laboresultaten heeft. Afspraken met de verschillende poliklinieken Bv.:Gastro- en coloscopie, … worden dezelfde dag als aangevraagd uitgevoerd.
3.3.
Let op verborgen processen!
De AOA ligt specifiek in het ziekenhuis gesitueerd zodat er jaarlijks voor 5 FTE aan transport kan worden bespaard. Er werd specifiek gekeken naar de architectonische ligging
van
de
AOA
zodat
deze
verspilling
werd
voorkomen.
Eveneens werd er goed nagedacht over voeding. Er werd afgesproken dat er voeding voorzien wordt voor patiënten die na de maaltijdbedeling aanwezig zullen zijn op de AOA.
4.
Medisch specialist
Voor een arts is het moeilijk om te veranderen. Kwaliteit moet centraal staan. Daarom is het belangrijk om de visie te herhalen en het simpel te houden. Eveneens werd deze visie aan de artsen ook getest.
119
Lijst van tabellen Tabel 1 : NEDOCS- score en interpretatie (Weiss et al., 2004). Tabel 2 : Cijfers AZ Maria Middelares 2012 - 2013 – nieuwbouw. Tabel 3 : Aantal aanmeldingen en opnames op de spoedgevallendienst 2012 – 2013. Tabel 4 : Aantal bed posities / plaatsen spoedgevallendienst, huidige vs. nieuwbouw (Van Sassenbroeck et al., 2012). Tabel 5 :Verdeling afdelingen vanuit de spoedgevallendienst. Tabel 6 : Verdeling hopsitalisatieduur. Tabel 7 :
% Verdeling van in aanmerking komen voor de observatie unit voor ambulante patiënten, met het oog op een maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst.
Tabel 8 : Verdeling afdelingen wanneer deze patiënten niet op de observatie unit gehospitaliseerd worden. Tabel 9 : Hospitalisatieduur op de observatie unit van patiënten die vanuit de observatie unit ontslagen worden. Tabel 10 : Aanmelding en opname per weekdag op de spoedgevallendienst. Tabel 11 : % Inschrijving op de spoedgevallendienst per geneeskundige disciplines. Tabel 12 : Aantal uur + minuten op de spoedgevallendienst (alle patiënten). Tabel 13 : Interval tijd voor ambulante en gehospitaliseerde patiënten. Tabel 14 : Distributie % ontslag. Tabel 15 : Verblijfsduur spoedgevallendienst per geneeskundige discipline. Tabel 16 : Opnameduur vs. opnamediscipline voor de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit (grijs) en voor alle gehospitaliseerde patiënten (wit) waarbij <48(%) gelijk is aan de som van de vorige aantallen.
120
Tabel 17 : Komen in aanmerking voor de observatie unit of worden onmiddellijk gehospitaliseerd op een speciale afdeling. Tabel 18 : Alle patiënten die in aanmerking komen per verdeling van de maximale aanvaardbare verblijfsduur (max) op de spoedgevallendienst. Tabel 19 : % verdeling ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit of vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan. Tabel 20 : % verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van alle gehospitaliseerde patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s. Tabel 21 : % Verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van alle gehospitaliseerde patiënten en alle ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s. Tabel 22 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 24 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur). Tabel 23 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 30 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur). Tabel 24 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 36 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).
121
Lijst van figuren Afbeelding 1 : Het input-throughout-output conceptueel model van overbevolking op de spoedgevallendienst (Asplin et al., 2003, p.176). Afbeelding 2 : Definities van access block (Forero et al., 2004, p.68) Afbeelding 3 : Scheme of Buffer Concept I in the patient flow Afbeelding 4 : Scheme of Buffer Concept II in the patient flow Afbeelding 5 : Totaal geobserveerd (▲)
vs. voorspelde (-) aanmeldingen op de
spoedgevallendienst (Van Sassenbroeck et al., 2012). Afbeelding 6 : Gemiddelde distributie van aanmeldingen op de spoedgevallendienst. Afbeelding 7 : Gemiddelde aanmeldingen per uur op de spoedgevallendienst. De curve voor 2015 (n) is een voorspelling gebaseerd op de geobserveerde waarden uit het 2008 (▲) (Van Sassenbroeck et al., 2012). Afbeelding 8 : Verdeling verblijfstijd op de spoedgevallen. Afbeelding
9
:
Uitstroom
spoedgevallendienst
voor
alle
patiënten
op
de
spoedgevallendienst. Afbeelding 10 : Gemiddeld aantal ontslagen per tijdseenheid naar een verpleegafdeling Afbeelding 11 : Verdeling hospitalisatieduur (dagen). Afbeelding 12 : Conceptuele flowchart met scenario's Afbeelding 13 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 1. Afbeelding 14 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 2. Afbeelding 15 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 3. Afbeelding 16 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 4. Afbeelding 17 : Kansverdeling van de verblijfstijd op observatie unit bij hospitalisatietijd groter dan 48 uur.
122
Afbeelding 18 : Gemiddeld aantal opnames per uur, zonder maximaal toegelaten verblijfsduur op spoed (scenario 1). Afbeelding 19 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 8 uur op spoed (scenario 2). Afbeelding 20 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 6 uur op spoed (scenario 3). Afbeelding 21 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximale toegelaten verblijfsduur van 4 uur op spoed (scenario 4). Afbeelding 22 : Aantal benodigde bedden op de observatie unit in een gesimuleerde week. Afbeelding 23 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1). Afbeelding 24 : NEDOCS- score 18 OKTOBER
2012 en voor een maximale
verblijfstijd van acht - zes - vier uur. Afbeelding 25 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van acht uur op spoed (scenario 2). Afbeelding 26 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van zes uur op spoed (scenario 3). Afbeelding 27 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van vier uur op spoed (scenario 4). Afbeelding 28 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1). Afbeelding 29 : NEDOCS- score 11 JANUARI 2013 en voor een maximale verblijfsduur van acht - zes - vier uur. Afbeelding 30 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van acht uur op spoed (scenario 2).
123
Afbeelding 31 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van zes uur op spoed (scenario 3). Afbeelding 32 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van vier uur op spoed (scenario 4). Afbeelding 33 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1). Afbeelding 34 : NEDOCS- score 25 februari 2013 en voor een maximale verblijfsduur van acht - zes - vier uur. Afbeelding 35 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van acht uur op spoed (scenario 2). Afbeelding 36 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van zes uur op spoed (scenario 3). Afbeelding 37 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van vier uur op spoed (scenario 4).
124
