UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2008-2009

Attitude van verpleegkundigen en zorgkundigen ten opzichte van mondzorg bij ouderen in woonzorgcentra: Geen tijd en geen prioriteit

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Lize De Meyer

Prof. dr. J. Vanobbergen Drs. L. De Visschere

Abstract

DOEL

Via dit onderzoek wordt nagegaan waarom verpleegkundigen en zorgkundigen

mondzorg niet aanzien als een prioriteit bij bewoners in een woonzorgcentrum. Het doel is om verschillende belemmerende en bevorderende factoren te achterhalen die deze zorgverleners ervaren en die hen beïnvloeden om mondzorg al dan niet uit te voeren. METHODE

Er werden focusgroepgesprekken gehouden met verpleegkundigen en

zorgkundigen in zes woonzorgcentra. De interviewleidraad voor deze gesprekken werd opgesteld op basis van gegevens die verzameld werden tijdens participerende observatie. De focusgroepgesprekken werden gecodeerd en geanalyseerd door twee onderzoekers. RESULTATEN

De resultaten tonen aan dat mondzorg weinig tot niet uitgevoerd wordt

door verpleegkundigen en zorgkundigen ondanks deze personen mondzorg wel belangrijk vinden en deze zorg zien als deel van de totaalzorg. Zij willen deze zorg uitvoeren, maar er wordt een gevoel van onmacht geuit ten opzichte van de aanwezigheid van belemmerende factoren die het uitvoeren van de mondzorg beïnvloeden. In tegenstelling tot het preventief optreden tegen mondproblemen wordt er wel prioriteit gegeven aan mondzorg bij mondproblemen. Hierbij valt op te merken dat zorgverleners mondzorg wel altijd uitvoeren als de bewoner het hen vraagt. CONCLUSIE

Het blijkt dat verpleegkundigen en zorgkundigen mondzorg in het

algemeen wel belangrijk vinden. Voor de zorgverleners is mondzorg vooral een prioriteit als er zich mondproblemen voordoen. Zorgverleners geven daarentegen een lage prioriteit in het kader van het preventief optreden tegen mondproblemen. Zij falen in het uitvoeren ervan door een aantal belemmerende factoren die zich zowel op het niveau van de zorgverlener zelf, de bewoner als de organisatie situeren.

I

Inhoudsopgave

Abstract ...........................................................................................................................I Inhoudsopgave .............................................................................................................. II Woord vooraf ............................................................................................................... IV Inleiding ......................................................................................................................... 1 1. Literatuuronderzoek ............................................................................................... 2 1.1. Maatschappelijke vergrijzing en mondzorg .................................................... 2 1.2. Belang van mondzorg bij ouderen in een woonzorgcentrum ......................... 3 1.2.1. Belang van mondzorg .............................................................................. 3 1.2.2. Ouderen zijn een risicogroep voor de mondgezondheid .......................... 4 1.2.2.1. Leeftijdsgerelateerde veranderingen bij ouderen .............................. 4 1.2.2.2. Zorgverleners dragen de verantwoordelijkheid voor de zorg ........... 5 1.2.3. Mondzorg: onderschat en miskend .......................................................... 6 1.3. Barrières voor het uitvoeren van mondzorg in woon zorgcentra .................... 7 1.3.1. Bewoners.................................................................................................. 7 1.3.2. Verpleegkundigen en zorgkundigen ........................................................ 8 1.3.2.1. Attitude ............................................................................................. 8 1.3.2.2. Kennis ............................................................................................. 10 1.3.2.3. Vaardigheden .................................................................................. 11 1.3.3. De organisatie ........................................................................................ 12 1.3.3.1. Werklast van het personeel ............................................................. 12 1.3.3.2. Tijdsgebrek ..................................................................................... 12 1.3.3.3. Geen duidelijk beleid voor mondgezondheid ................................. 12 1.4. Voorstellen tot aanpak van attitude, kennis en vaardigheden ....................... 14 1.4.1. Belang van educatie ............................................................................... 14 1.4.2. Educatieprogramma‟s ............................................................................ 16 2. Probleem- en doelstelling .................................................................................... 18 3. Onderzoeksmethode ............................................................................................. 19 3.1. Algemene informatie .................................................................................... 19 3.2. Respondenten ................................................................................................ 19 3.3. Datacollectie ................................................................................................. 22 3.4. Data-analyse .................................................................................................. 24 II

4. Resultaten ............................................................................................................. 26 4.1. Gedrag van verpleegkundigen en zorgkundigen........................................... 26 4.2. Attitude van verpleegkundigen en zorgkundigen ......................................... 27 4.2.1. Geen prioriteit in kader van preventieve mondzorg .............................. 29 4.2.2. Prioriteit bij problemen .......................................................................... 33 4.3. Belemmerende en bevorderende factoren om mondzorg te verlenen ........... 34 4.3.1. Op niveau van de zorgverlener: gebrek aan kennis en vaardigheden .... 34 4.3.2. Op niveau van de bewoner ..................................................................... 37 4.3.3. Op niveau van de organisatie ................................................................. 39 4.4. Oplossingen................................................................................................... 40 5. Discussies en aanbevelingen voor verder onderzoek ........................................... 44 5.1. Methodologische kanttekeningen ................................................................. 44 5.2. Situering van de resultaten in het onderzoeksveld ........................................ 45 5.3. Betekenis voor de praktijk ............................................................................ 46 5.4. Validiteit resultaten ....................................................................................... 47 6. Conclusie.............................................................................................................. 48 Literatuurlijst................................................................................................................ 49 Bijlagen ........................................................................................................................ 53

III

Woord vooraf

Voor de begeleiding van deze masterproef richt ik mijn dank aan mijn promotor, Prof. dr. J. Vanobbergen, en mijn copromotor, Drs. L. De Visschere. Beiden zijn werkzaam aan de Universiteit Gent en zijn verbonden aan het Universitair Ziekenhuis te Gent. Daarnaast gaat mijn dank uit naar de woonzorgcentra en hun zorgverleners die hun medewerking verleenden voor de focusgroepgesprekken. Verder wil ik mijn ouders, mijn broer en mijn vriendinnen bedanken voor de bemoedigende woorden en het luisterend oor. Ook mijn vriend verdient zeker en vast een woord van dank aangezien hij van in het begin van de opleiding Master in de verpleegkunde/vroedkunde er altijd voor mij geweest is. Tot slot wil ik nog mijn tante bedanken voor de praktische ondersteuning bij deze masterproef.

IV

Inleiding

Internationale literatuur toont het belang aan van mondzorg bij bewoners van woonzorgcentra. Aandacht besteden aan mondzorg wordt steeds belangrijker aangezien er meer hun natuurlijke tanden behouden. Nochtans geeft de literatuur aan dat mondhygiëne bij bewoners van woonzorgcentra niet toereikend is. Er blijkt te weinig aandacht te zijn voor mondzorg bij verpleegkundigen en zorgkundigen die de bewoners verzorgen. Alhoewel deze zorgverleners in het algemeen een positieve attitude hebben ten opzichte van mondzorg lijkt het voor hen geen prioriteit te zijn. (Brady, et al., 2008; Chalmers, 2005; Fitzpatrick, 2000, Frenkel, 2002; Reed, 2006; Paley, 2004; Sweeney, 2007; Weeks & Fiske, 1994 in Mc Kelvey, 2003)

Deze masterproef houdt een kwalitatief onderzoek in dat wil nagaan waarom mondzorg geen prioriteit is voor verpleegkundigen en zorgkundigen die tewerkgesteld zijn in woonzorgcentra. Er werden focusgroepgesprekken gehouden die de aspecten van de attitude van zorgverleners, waaronder prioriteit, en de relevante belemmerende en bevorderende factoren voor het uitvoeren van mondzorg achterhalen. Op die manier kan inzicht verworven worden in hoe zorgverleners in een woonzorgcentra kunnen benaderd worden zodat tekortkomingen op vlak van mondzorg aangepakt kunnen worden. Door rekening te houden met de ervaringen van de zorgverleners kunnen deze zich namelijk begrepen en gerespecteerd voelen. Vanuit dit standpunt kunnen verpleegkundigen en zorgkundigen gemotiveerd worden om meer aandacht te schenken aan mondzorg en om deze zorg adequaat uit te voeren.

Dit is belangrijk omdat het niet schenken van aandacht aan mondzorg voor ernstige problemen kan zorgen bij de bewoner. Deze problemen kunnen de levenskwaliteit van de bewoners aantasten en hun levenscontinuïteit verstoren. Bij het verlenen van holistische zorg staat de bewoner centraal en is het belangrijk om preventief op te treden.

Deze masterproef omvat een literatuuronderzoek met probleemstelling. Dan volgt de methodologie, met daarna de weergave van de resultaten. De masterproef eindigt met een discussie en een conclusie. 1

1. Literatuuronderzoek 1.1. Maatschappelijke vergrijzing en mondzorg

In België doet er zich een algemene trend voor van maatschappelijke vergrijzing. Bevolkingsvooruitzichten geven in elk gewest een stijging aan van het aantal vijfenzestigplussers. Van alle gewesten is Vlaanderen de meest vergrijsde. Het Vlaamse gewest heeft namelijk het hoogste aandeel vijfenzestigplussers in zijn bevolking. Voor het jaar 2020 en 2050 wordt geschat dat dit deel van de bevolking respectievelijk 21,7% en 28,2% zal uitmaken van de totale bevolking. Daarnaast wordt er verwacht dat het aandeel van de tachtigplussers in Vlaanderen in stijgende lijn zal gaan, van 4,4% in 2005 tot 11,3% in 2050. (NIS, 2005)

Deze stijging van het aantal hoogbejaarden kan gepaard gaan met een toename van de zorgafhankelijkheid van de oudere generaties (Ferrucci et al., 1996 & Cools, 1998; Gobbens et al 2007 in De Visschere, Van der Putten, De Baat, Schols, Vanobbergen, 2009). Daardoor kan het voor hen naar de toekomst toe meer aangewezen zijn om beroep te doen op een woon-en zorgcentrum. Steeds meer ouderen die op dit moment opgenomen worden in een woon-en zorgcentrum hebben nog (al dan niet gedeeltelijk) natuurlijke tanden. Betere zelfzorg van de jongere generaties van de bevolking en een toename van de kwaliteit van de mondzorg zorgen ervoor dat er meer natuurlijke tanden behouden blijven en dat totale tandeloosheid en het gebruik van volledige gebitsprothesen vermindert. (Chalmers, 2005, Fitzpatrick, 2000; Jablonski, 2005; Mattsson et al., 1990 & Shay, 1994 in De Visschere et al., 2009; Van der Putten, De Visschere, Vanobbergen, Schols, De Baat, 2008) Waar Chalmers (2005) een verminderd gebruik van volledige gebitsprothesen aangeeft, stelt Preston (2006) dat nog steeds een significante proportie van ouderen gebitsprothesen draagt.

De complexe mondstatus vormt een uitdaging voor woonzorgcentra aangezien het behoud van natuurlijke tanden en eventueel (bijkomende) slechte algemene gezondheidstoestand kunnen bijdragen tot orale problemen (Chalmers, 2005; Jablonski, 2005; Van der Putten et al., 2008).

2

1.2. Belang van mondzorg bij ouderen in een woonzorgcentrum 1.2.1. Belang van mondzorg

Vooraleer het belang aangetoond kan worden van mondzorg is het belangrijk om mondzorg te definiëren. Het begrip mondzorg is ruimer dan mondverzorging. Globaal gezien kan gesteld worden dat mondzorg uit drie delen bestaat: namelijk de preventie van mondproblemen, de diagnostiek van problemen en de behandeling en nazorg van ziekten en problemen in en rond de mond. (Deerenberg-Kessler, Nieuwlands, Vreeburg, Brevé, Hazen, Koel, De Lugt-Lustig, Pelkmans-Tijs & Van der Putten, 2007)

De mond zowel is fysiologisch als psychosociale belangrijk. Een adequate en effectieve mondzorg draagt bij tot de algemene gezondheid van de oudere, wat op zijn beurt de levenskwaliteit en het welzijn kan beïnvloeden. (Chalmers, 2005; Deerenberg-Kessler et al., 2007; Fitzpatrick, 2000; Jablonski, 2005; Petersen, 2003 in De Visschere et al., 2009; Paley, 2004; Reed, 2006; Vanobbergen, 2005)

Onvoldoende mondzorg daarentegen kan leiden tot een slechte mondgezondheid. Dit uit zich in het ontstaan van verschillende problemen. De meest voorkomende problemen in de mond zijn tandbederf (cariës), tandsteen, aantasting van zenuwen en bloedvaten in het binnenste deel van de tanden (pulpitis), ontstoken tandvlees (gingivitis), chronisch ontstoken tandvlees (parodontitis) en slijmvliesinfecties (candidosis of candidiasis). Naast mondproblemen kunnen er zich door onvoldoende mondzorg ook problemen voordoen op andere plaatsen in het lichaam. Empirische “evidence” toont namelijk linken aan tussen slechte mondgezondheid en luchtweginfecties, bacteriëmie en ischemische hartziekten. (Azarpazhooh en Leake, 2006 & Lee et al., 2006 in De Visschere et al., 2009; Chalmers, 2005; DeerenbergKessler et al., 2007; Jablonski, 2005, Paley, 2004) De hierboven aangehaalde risico‟s tonen het belang aan om preventief op te treden tegen mondproblemen. Daarnaast is het echter ook belangrijk om mondproblemen tijdig te diagnosticeren. Zowel verbale als non-verbale signalen zoals agressie, het uiten van pijn, verminderde eetlust, problemen bij het kauwen en slikken, 3

gewichtsverlies,

ondervoeding,

slecht

ruikende

adem

en

een

verminderd

spraakvermogen van de oudere kunnen helpen om een slechte mondgezondheid te herkennen. (Berkhout, 1996 in De Visschere et al., 2009; Brady, Furlanetto, Hunter, Lewis, Milne, 2008; Chalmers, 2005; Deerenberg-Kessler et al., 2007; DeerenbergKessler et al., 2007; Fitzpatrick, 2000; Jablonski, 2005; Paley, 2004)

Een slechte mondgezondheid, gecombineerd met acute en/of chronische ziekten kunnen een negatieve spiraal creëren waarbij de ernst van de ziekten toeneemt wanneer een slechte mondgezondheid aanwezig is en waarbij de mondgezondheid verergert als andere medische problemen verslechteren. (Jablonski, 2005) Het is zeer belangrijk om dergelijke signalen te herkennen aangezien ouderen in woonzorgcentra een risicogroep vormen voor de mondgezondheid.

1.2.2. Ouderen zijn een risicogroep voor de mondgezondheid 1.2.2.1. Leeftijdsgerelateerde veranderingen bij ouderen

Door normale processen van veroudering hebben ouderen meer behoefte aan mondzorg (Fitzpatrick, 2000). Deze processen doen het risico voor cariës, vooral wortelcariës, blootstelling van de wortels, verlies aan tanden en infectie namelijk stijgen (Jablonski, 2005; Paley, 2004).

Leeftijdsgerelateerde veranderingen die frequent voorkomen zijn progressief verlies van zacht weefsel, atrofie van orale slijmvliezen, verlies van de kauwspieren en gereduceerde speekselproductie (Chalmers, 2005; Fitzpatrick, 2000; Jablonski, 2005). De reductie van speekselsecretie wordt in tweede instantie nog verergerd door nevenwerkingen van medicatie (Deerenberg-Kessler et al., 2007; Jablonski, 2005). Vooral een droge mond is een vaak voorkomend probleem. Ouderen hebben meer last van een droge mond aangezien zij meer medicatie innemen dan personen uit andere leeftijdsgroepen. (Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg, 2006 in De Visschere et al., 2009) Polyfarmacie is dus een belangrijke risicofactor voor de mondgezondheid. (Bardow et al., 2001 in De Visschere et al., 2009; Chalmers, 2005; Deerenberg-Kessler et al., 2007; Jablonski, 2005) 4

Het risico op mondaandoeningen wordt nog groter bij ouderen met chronische ziekten waardoor hun zelfredzaamheid kan verminderen (Deerenberg-Kessler et al., 2007). Cognitieve, sensorische en motorische beperkingen bij ouderen kunnen zowel de communicatie over mondzorg als de effectiviteit van de mondzorg verminderen (Chalmers, 2005; Jablonski, 2005). Daarom is het belangrijk dat deze zorg in een woonzorgcentrum ondersteund wordt of (gedeeltelijk) overgenomen wordt door verpleegkundigen en zorgkundigen.

1.2.2.2. Zorgverleners dragen de verantwoordelijkheid voor de zorg

Als zowel het aantal zorgafhankelijke ouderen als het aantal personen dat hun natuurlijke tanden behoudt blijft stijgen, staat het personeel van een woonzorgcentrum voor een uitdaging met betrekking tot mondzorg (Fitzpatrick, 2000; Jablonski, 2005; Paley, 2004; Reed, 2006). Hoewel het niveau van afhankelijkheid van bewoners verschilt van persoon tot persoon, vereisen de meeste bewoners hulp bij het uitvoeren van mondzorg (Frenkel, 2001; Jablonski, 2005; Preston, 2006; Reed, 2006; Van der Putten, 2008).

In een woonzorgcentrum staan zorgkundigen en verpleegkundigen in voor de dagelijkse mondverzorging en voor het signaleren en rapporteren van wijzigingen in verband met de mondgezondheid (Deerenberg-Kessler et al., 2007). Uit de literatuur blijkt dat zorgkundigen een groter deel van de fysische zorg voor de bewoners uitvoeren dan de verpleegkundigen (Brady, et al., 2008; Chalmers, 1996; Jablonski, 2005). De taak van beide zorgverleners met betrekking tot mondzorg kan bestaan uit het stimuleren van zelfzorg, het geven van zelfzorgbegeleiding, zelfzorg ondersteuning of (gedeeltelijke) overname van zelfzorg. Hierbij is het belangrijk dat er multidisciplinair te werk gegaan wordt en dat binnen het multidisciplinair team iedereen goed op elkaar afgestemd is (Deerenberg-Kessler et al., 2007). Preventieve maatregelen en specifieke problemen met betrekking tot mondzorg vragen een passende aanpak voor elke bewoner.

Van alle bewoners die nog instaan voor een deel van hun zelfzorg, lijken slechts weinig personen adequate informatie gekregen te hebben over het behoud van 5

mondgezondheid (Frenkel, 2001). Mondverzorging bij niet zelfredzame ouderen wordt slechts sporadisch verleend door zorgverleners. Enkele studies schetsen een slechte mondgezondheid bij individuen die afhankelijk zijn van anderen voor mondzorg (Hally, 2003 & Simons, 1999 in Brady et al., 2008).

1.2.3. Mondzorg: onderschat en miskend

Ook de mondzorg in Vlaanderen is onvoldoende (De Visschere, Grooten, Theuniers, Vanobbergen,

2006;

woonzorgcentrum

Vanobbergen,

verblijven,

2005).

hebben

over

Oudere het

mensen

algemeen

die een

in

een

slechtere

mondgezondheid dan hun maatschappelijke tegenhangers (Chalmers, 2005; Mc Kelvey, 2003, Reed, 2006). Uit een studie van Vanobbergen (2005) in woonzorgcentra in Vlaanderen blijkt dat niet alleen de mondhygiëne van het restgebit laag scoort, maar ook de hygiëne van de gebitsprothesen.

Internationale literatuur geeft eveneens aan dat het belang van goede mondzorg voor ouderen dikwijls wordt onderschat en miskend door zowel de zorgafhankelijke ouderen als door hun zorgverleners. Dit is zeker het geval bij ouderen die lijden aan dementie en die daardoor moeilijk of nauwelijks kunnen communiceren. (Chalmers, 2005; Frenkel, 2001; Lin et al., 1999 & Cohen-Mansfield & Lipson, 2002 in De Visschere, 2009; Paley, 2004; Preston, 2006)

Oorzaken die aan de basis liggen voor het onderschatten en het miskennen van goede mondzorg worden als barrières aanzien voor het uitvoeren van de mondzorg in woonzorgcentra. Deze barrières situeren zich op het gebied van de bewoners, de zorgverleners en de organisatie.

6

1.3. Barrières voor het uitvoeren van mondzorg in woon zorgcentra 1.3.1. Bewoners

Een veel voorkomende barrière bij het uitvoeren van de mondzorg is het bieden van weerstand door de ouderen wanneer bij hen mondzorg wordt uitgevoerd (Chalmers, 2005, Preston, 2006, Vanobbergen, 2005). Deze barrière kan bij alle bewoners voorkomen, maar er is “evidence” dat dementerende ouderen meer weerstand vertonen dan personen zonder dementie. (Chalmers, 2005, Frenkel, 2001) Vooral de communicatiemoeilijkheden met de bewoner en de gedragsproblemen van de dementerende bewoner belemmeren deze zorg (Chalmers, 2005). Dementerenden begrijpen niet altijd de orale gezondheidsprocedures en als gevolg hiervan kan dit angst en agressie bij hen opwekken (Paley, 2004). Deze gevoelens komen tot uiting in hun gedrag zoals weigering om deel te nemen aan mondzorg, niet open doen van de mond of bijten. (Chalmers, 2005; Jablonski, 2005; Kolanowski & Whall, 2000 in Jablonski, 2005; Paley, 2004)

Als zorgverleners er zich niet van bewust zijn dat hun interventies als irriterend aanzien worden door de bewoner en als het personeel faalt in het aanpassen van hun gedrag ten opzichte van de bewoner kan een negatieve cyclus ontstaan die resulteert in tegenwerking tijdens de zorgverlening (Jablonski, 2005). Experten bevelen het gebruik van technieken aan om het gedrag van dementerende personen te managen. Volgens hen zouden deze de frequentie van mondzorg verhogen, maar meer formeel onderzoek is nodig om hun gebruik te valideren. Samenwerking tussen tandartsen en verpleegkundigen kunnen een positieve bijdrage vormen. (Chalmers, 2005; Frenkel, 2001)

Naast deze weerstand van ouderen voor mondzorg, blijkt volgens Preston (2006) dat ouderen minder klagen over mondproblemen. Oudere bewoners maken zich in het algemeen geen zorgen over hun mondgezondheid, tenzij ze door pijn geplaagd worden.

7

1.3.2. Verpleegkundigen en zorgkundigen 1.3.2.1. Attitude

Vooraleer ingegaan wordt op de attitude die verpleegkundigen en zorgkundigen hebben ten opzichte van mondzorg, is het belangrijk om eerst het begrip attitude te omschrijven. Attitudes zijn houdingen en meningen ten opzichte van een object of een onderwerp. Dit houdt een evaluatie in van een persoon, een object of een idee op een positieve en negatieve dimensie. Deze dimensies zijn onafhankelijk van elkaar en de attitudes kunnen hierop in sterkte variëren Er kan zowel een positieve, negatieve of gemengde reactie optreden. (Brehm, Kassin, Fein, Mervielde & Van Hiel, 2006; Vonck, R., 2003)

Zoals eerder vermeld schenken verpleegkundigen en zorgkundigen vaak te weinig of zelfs geen aandacht aan het belang van mondgezondheid binnen de holistische zorg (Frenkel, 2002), alhoewel zij er in het algemeen toch een positieve attitude tegenover hebben. Slechts één studie geeft aan dat er geen positieve attitude is ten opzichte van mondzorg, maar deze stelling wordt niet geargumenteerd (Preston, 2006). Er valt op te merken dat geen enkel geraadpleegd artikel „attitude‟ definieert. Daarnaast gaan de artikels in op de attitude die het gedrag beïnvloedt. De theorie van beredeneerd gedrag van Ajzen (1991) toont echter aan dat het gedrag niet alleen bepaald wordt door de attitude. Ajzen haalde deze bedenking uit de theorie van Fishbein (1980) met betrekking tot beredeneerd handelen. De theorie van het beredeneerd gedrag (Ajzen, 1991) stelt dat de attitude ten opzichte van een specifiek gedrag, samen met subjectieve normen en waargenomen controle, het gedrag bepalen. Het blijkt dat attitudes ten opzichte van een specifiek gedrag het gedrag meer beïnvloeden dan algemene attitudes. Ten tweede wordt het gedrag ook beïnvloed door opvattingen over wat anderen vinden wat men moet doen. De laatste beïnvloedende factor is de waargenomen controle over het gedrag. Volgens Ajzen (1991) wordt het gedrag enkel door attitudes bepaald als personen ervaren dat ze het gedrag onder controle hebben. Deze drie factoren beïnvloeden volgens de theorie de intentie, die op zijn beurt het gedrag sturen. (Brehm, Kassin, Fein, Mervielde & Van Hiel, 2006) 8

Verpleegkundigen en zorgkundigen lijken mondzorg belangrijk te vinden, maar door de eerder aangehaalde barrières hebben zij het moeilijk om deze zorg te verlenen. Barrières met betrekking tot de attitude, zoals een lage prioriteit geven aan mondzorg, mondzorg niet als routinezorg zien, angst om gebeten te worden, walging, sterke afkeer door onder andere de slechte adem van de bewoner, zorgen er eveneens voor dat de mondzorg niet uitgevoerd wordt. (Brady, et al., 2008; Chalmers, 2005; Fitzpatrick, 2000, Frenkel, 2002; Reed, 2006; Paley, 2004; Sweeney, 2007; Weeks en Fiske, 1994 in Mc Kelvey, 2003)

De tweeëntwintig geïnterviewden in de kwalitatieve studie van Sweeney (2007) stemden allemaal toe dat de mondzorg behoorde tot hun dagelijkse taak, maar het werd niet altijd dagelijks toegepast en niemand documenteerde mondzorg als routinematig. Negen van de tweeëntwintig geïnterviewden vonden vooral het insteken en het uithalen van gebitsprothesen vies, zeker deze die nodig gepoetst moesten worden.

Van de zorgkundigen die deelnamen aan de kwantitatieve studie van Chalmers, Levy, Buckwalter, Ettinger en Kambhu (1996) erkende 40% dat bij het niet kunnen volbrengen van hun taken in één shift, mondzorg als eerste werd overgeslagen. Zij ondervraagden 488 zorgkundigen aan de hand van een vragenlijst met 30 items. De zorgkundigen hadden geen afkeer van mondzorg, maar waren onzeker over hoe de mondzorg te verlenen aan tegenwerkende bewoners. (Chalmers, Levy, Buckwalter, Ettinger & Kambhu, 1996 in Jablonski, 2005)

In een studie van Frenkel (2002) gaven zorgverleners aan dat zij zich comfortabeler voelen met het onderhouden van gebitsprothesen dan met het poetsen van de natuurlijke tanden van de bewoner. Gebitsprothesen kunnen namelijk buiten de mond gereinigd worden. Gebrek aan ervaring met tandenpoetsen kan een mogelijke oorzaak zijn voor tegenzin. Frenkel (2002) vermeldt hierbij dat de zorgverleners de indruk gaven dat er dieper gelegen psychologische barrières belangrijk kunnen zijn.

Volgens Preston (2006) is het belangrijk de attitude van zorgverleners ten opzichte van hun eigen mondzorg te kennen, omdat dit het adviseren van bewoners kan 9

beïnvloeden. Als een individu mondgezondheidszorg voor zichzelf niet als een prioriteit ziet, zal het individu dit, volgens Mc Kelvey (2003), niet als een prioriteit zien voor de persoon die hij of zij moet verzorgen. Daarnaast kan angst voor de tandarts, persoonlijke ervaringen of geremdheid om de privacy van de patiënt te schenden er voor zorgen dat een verpleegkundige of een zorgkundige geen goede zorg verleent (Pyle, 1999 in Jablonski, 2005; Weeks en Fiske, 1994). Ook kan de attitude van zorgverleners andere zorgverleners beïnvloeden (Fitzpatrick, 2000).

In het algemeen zijn er wel indicaties dat de zorgverleners geïnteresseerd zijn in het verbeteren van de mondzorg, maar dat dit belemmerd wordt door gebrek aan kennis. (Adams, 1996 & Preston, 2000 in Brady et al., 2008)

1.3.2.2. Kennis

Eén van de redenen dat het belang van mondzorg onderschat en miskend wordt, is het gebrek aan kennis om adequate mondzorg te kunnen verlenen (Jablonski, 2005; Fitzpatrick, 2000; Paley, 2004; Preston, 2006; Pyle, 1999; Reed, 2006; Van der Putten et al., 2008; Vanobbergen et al., 2005). Zowel verpleegkundigen als zorgkundigen falen om de etiologie van mondaandoeningen te begrijpen en hebben een beperkte kennis over hoe mondzorg op een correcte manier moet verleend worden (Frenkel, 2002; Jablonski, 2005; Mc Kelvey, 2003; Weeks en Fiske,1994). In verschillende studies worden kennisschalen, al dan niet gevalideerd, gebruikt, waardoor de resultaten moeilijk te vergelijken zijn. Wel valt het op dat de resultaten steeds aangeven dat de kennis van deze zorgverleners onvoldoende lijkt.

Verpleegkundige en zorgkundige opleidingen kunnen het gebrek aan kennis beïnvloeden. Volgens Grypdonck (2009) verwerven studenten tijdens hun opleiding in het algemeen te weinig inzicht. Het hebben van inzicht in de onderwerpen die aangehaald worden helpt de studenten om de kennis te onthouden en daar ook kritisch over na te denken. Daardoor kan creatief ingespeeld worden op afwijkende praktijksituaties. Daarnaast worden er volgens Frenkel (2001) in weinig verpleegkundige opleidingen professionele tandartsen ingeschakeld om instructies te 10

geven met betrekking tot mondzorg. Een andere barrière lijkt het gebrek aan aandacht tijdens de opleiding voor mondzorg (Boyle, 1992 in Fitzpatrick, 2000). De recente review van Brady et al. (2008) vindt weinig “evidence” over hoe de mondzorg het best verleend wordt. Door onduidelijkheid hierover kunnen misverstanden ontstaan die op hun beurt de kennis beïnvloeden. Een recent ontwikkelde Richtlijn Mondzorg van Deerenberg-Kessler et al. (2007) probeert duidelijkheid te scheppen over hoe mondzorg uitgevoerd moet worden binnen een multidisciplinair team. Communicatie tussen verschillende zorgverleners staat in deze richtlijn voorop zodat afstemming tussen de teamleden mogelijk wordt.

Nadat zorgverleners weten hoe de zorg het best uitgevoerd wordt, kunnen verpleegkundigen en zorgkundigen getraind worden zodat zij over de vaardigheden beschikken om de mondzorg uit te voeren.

1.3.2.3. Vaardigheden

Naast het gebrek aan kennis over hoe mondzorg correct te verlenen, bestaat er bij verpleegkundigen en zorgkundigen ook een gebrek aan vaardigheden om mondzorg uit te voeren. (Paley, 2004; Van der Putten, 2008)

Verpleegkundigen hebben gebrek aan geschikte kennis en vaardigheden om mondzorg te verlenen en zijn daarom niet in staat om zorgkundigen te trainen die ongeveer negentig procent van alle persoonlijke zorg op zich nemen in een woon-en zorgcentrum (Brady et al., 2008; Frenkel, 2001; Frenkel, 2002). Gebrek aan geschikte training van personeel in een woon-en zorgcentrum op vlak van mondzorg kan aan de basis liggen van het gebrek aan vaardigheden (Fitzpatrick, 2000; Frenkel, 2002; Preston, 2006; Weeks en Fiske in Mc Kelvey, 2003).

Zorgverleners ondervinden meer moeilijkheden met reinigen van natuurlijke tanden dan van gebitsprothesen (Paley, 2004; Jablonski, 2005). Vooral bij bewoners die tegenwerken zijn zorgkundigen onzeker over hoe ze mondzorg moeten verlenen. (Jablonski, 2005) 11

Organisatorische problemen kunnen voor een deel aan de basis liggen van barrières met betrekking tot attitude, kennis en vaardigheden. De directie van woonzorgcentra dienen randvoorwaarden te scheppen om de mondzorg daadwerkelijk goed uit te voeren.

1.3.3. De organisatie 1.3.3.1. Werklast van het personeel

Ook structurele factoren kunnen de mogelijkheden van de zorgverleners beperken om mondzorg uit te voeren. Uit de literatuur blijkt dat gebrek aan personeel samen met de stijgende zorgafhankelijkheid van de bewoner de werklast verhogen. (Chalmers, 2005; Vanobbergen, 2005; Wardh, 2003; Weeks en Fiske, 1994)

1.3.3.2. Tijdsgebrek

De hoge werklast van zorgverleners wordt geassocieerd met tijdsgebrek voor een aantal zorgtaken. Tijdsgebrek kan er voor zorgen dat mondzorg niet verleend wordt aan de bewoners. (Chalmers, 2005; Frenkel, 2002; Mc Kelvey, 2003; Reed, 2006; Weeks en Fiske, 1994)

In de studie van Preston (2006) wordt vermeld dat mondzorg tijdrovend is. Ook Reed (2006) geeft aan dat er te weinig tijd is om de tanden na elke maaltijd of dagelijks te poetsen.

1.3.3.3. Geen duidelijk beleid voor mondgezondheid

Volgens Paley (2004) vinden zowel zorgmanagers als het personeel de mondgezondheid van de bewoners belangrijk. Samen met Paley (2004) tonen nog verschillende onderzoekers aan dat er een gebrek is aan een duidelijk beleid voor de mondgezondheid. (Brady, et al., 2008; Frenkel, 2002; Paley, 2004; Vanobbergen, 2005) 12

Bewoners die nog gedeeltelijk in staat zijn om aan zelfzorg te doen, krijgen in het algemeeen geen adequate informatie over het behoud van mondgezondheid omdat het geen prioriteit is voor het woon-en zorgcentrum (Frenkel, 2001). Ook volgens Chalmers (2005) is mondgezondheid geen prioriteit voor een woonzorgcentrum. In haar onderzoek werden drie belangrijke aspecten van mondzorg onderzocht namelijk zorg voor mondhygiëne, regelmatig nazicht van de mondgezondheid

en

tandheelkundige behandeling. Er werd geconcludeerd dat er verwarring bestond tussen personeelsleden over wie de verantwoordelijkheid dient op te nemen voor deze aspecten.

Het nastreven en handhaven van een goede mondgezondheid voor zorgafhankelijke ouderen zou een aandachtspunt moeten zijn van alle zorgverleners in een woonzorgcentrum. Dit vraagt zowel een individuele als een collectieve benadering waarbij het accent niet op de curatie, maar vooral op de preventie ligt. (DeerenbergKessler et al., 2007) In verband met de zorg voor de mondhygiëne blijkt het dat er te weinig trainingen zijn aangezien veel zorgverleners een behoefte aan training uiten (Brady, et al., 2008; Frenkel, 2002; Mc Kelvey, 2003; Weeks en Fiske, 1994). Verzorgend personeel krijgt volgens Fitzpatrick (2000) niet genoeg kans om deel te nemen aan adequate trainingen. De reden hiervoor is dat de directie van een woonzorgcentrum veelal niet wil investeren in opleiding van het personeel. Dit is wel belangrijk aangezien er door opleiding op een meer adequate manier mondzorgadvies kan gegeven worden (Preston, 2006).

Verder kan er gesteld worden dat in een woon-en zorgcentrum zelden een beoordeling van de mondstatus gebeurt en dat er geen gestructureerd protocol gehanteerd wordt (Frenkel, 2002; Vanobbergen, 2005). De mondstatus wordt niet vaak beoordeeld doordat bewoners in een woon-en zorgcentrum minder gebruik maken van tandartscontroles. Daarnaast zoeken velen slechts behandeling als er mondproblemen optreden. De hoge kosten voor een tandartscontrole of een geschikte behandeling ontmoedigen de bewoners om voor deze zorg te kiezen (Mc Kelvey, 2003; Paley, 2004). 13

Naast het financiële aspect vormt ook de mobiliteit een belemmering voor de controle of voor de behandeling. De functionele afhankelijkheid van de bewoner kan de mogelijkheid beperken voor een persoon om buiten het woonzorgcentrum een tandarts te bezoeken. Daarenboven kunnen ook de familieleden de externe toegang beperken doordat zij niet willen instaan voor het transport of dat zij niet over de mogelijkheid beschikken om hiervoor in te staan. Een oplossing voor deze problemen zou zijn dat tandartsen in het woonzorgcentrum de zorg uitvoeren (Mc Kelvey, 2003; Reed, 2006).

Deze aanpak kan zowel voordelen met zich meebrengen voor de bewoners als voor de zorgverleners. Bewoners kunnen behandeld worden in hun eigen omgeving wat gezien wordt als minder stresserend. Voor zorgverleners is het voordeel dat ze bij mondproblemen de tandarts kunnen contacteren die verbonden is aan het woonzorgcentrum. Volgens Mc Kelvey (2003) leek personeel het moeilijk te vinden om een passende verwijzing te regelen voor bewoners met mondproblemen. Doordat zij zich ondersteund voelen door de tandarts kan dit probleem aangepakt worden.

1.4. Voorstellen tot aanpak van attitude, kennis en vaardigheden 1.4.1. Belang van educatie

Om mondgezondheid in woonzorgcentra te verbeteren is het noodzakelijk dat zorgverleners over de vereiste kennis, vaardigheden en over een positieve attitude beschikken (Deerenberg-Kessler et al., 2007). De aanwezigheid van kennis en attitudeveranderingen zijn volgens Frenkel (2002) vereisten voor gedragsverandering. Reed (2006) geeft echter aan dat het onduidelijk is of verhoogde kennis daadwerkelijk zal resulteren in gedragsveranderingen.

Er zijn weinig kwaliteitsvolle studies over het effect van opleiding op kennis, attitude en vaardigheden. Eén studie uitgevoerd door Frenkel (2002) toont aan dat educatie zorgverleners in staat stellen om zorgroutines te veranderen.

14

In een gelijkaardig onderzoek steeg het kennisniveau van 55 naar 83 procent. Dit onderzoek vertoonde jammer genoeg beperkingen zoals een kleine steekproef en een gebrek aan een controle groep. De weinige trainingsprogramma‟s die geëvalueerd werden, hadden resultaten die varieerden van weinig impact voor de mondgezondheid tot het bereiken van een progressieve verbetering (Frenkel, 2001). Het klinisch deel van de studie van Frenkel (2002) toonde aan dat de natuurlijke tanden meer werden gepoetst na het volgen van training. Na analyse van baselinegegevens werd vastgesteld dat geen enkele bewoner met natuurlijke tanden hulp kreeg bij het poetsen. Na de interventie rapporteerde 22 procent van de zorgverleners dat ze hulp verleenden bij het poetsen van de tanden. De tandplak bij de bewoners was na de educatie gereduceerd met 16 procent. De gebitsprotheseplak verminderde met ongeveer 60 procent. De scores van de tandplak zijn nog steeds te hoog om te kunnen spreken van een aanvaardbaar niveau. (Frenkel, 2002)

Ook Brady (2008) geeft in zijn review een onderzoek aan dat concludeert dat er door educatie meestal een grote verbetering is voor gebitsprothesen, maar dat er geen verbetering aangetoond wordt voor de natuurlijke tanden. Volgens Brady (2008) is het aannemelijk dat zorgverleners, ondanks de training, nog een aantal barrières om mondzorg te verlenen ervaarden. De resultaten van dit onderzoek zijn, volgens Brady, bemoedigend aangezien de voordelen van de training na zes maanden nog altijd aanwezig waren, ondanks de hoge turn-over in de woonzorgcentra. Wel moet er rekening gehouden worden met de kleine steekproef. Volgens Jablonski (2005) zijn opleidingsprogramma‟s die gericht zijn op hulpverleners van een woonzorgcentrum essentieel. Uit het onderzoek van Fitzpatrick (2000) blijkt dat 93 procent van de zorgverleners die deelnamen zorginstructie willen. Hetzelfde onderzoek toont aan dat sommige verpleegkundigen en zorgkundigen geen vragende partij zijn voor de educatie en er zin in hebben. Anderen vinden de educatie niet nodig aangezien zij dit basisinformatie vinden en zij willen deze herhaling niet. (Fitzpatrick, 2000)

15

1.4.2. Educatieprogramma‟s

Aangezien de barrières met betrekking tot mondzorg voorkomen op het niveau van attitudes, kennis en vaardigheden moeten deze drie zaken behandeld worden in de educatieprogramma‟s.

Als er attitudeveranderingen moeten plaats vinden is overtuiging het middel om dit te bewerkstelligen. Vooraleer er ingegaan wordt op de factoren die de overtuiging beïnvloeden is het belangrijk om weten dat het overtuigingsmodel uit twee processen bestaat: namelijk het centrale en het perifere proces tot overtuiging. Deze processen geven weer dat de persoon die de educatie volgt op twee manieren de informatie kan verwerken. Als de boodschap kritisch geanalyseerd wordt door een persoon, volgt hij of zij de centrale weg tot overreding en wordt de persoon beïnvloed door de sterkte van de argumentatie. Als er niet zorgvuldig nagedacht wordt en een boodschap oppervlakkig wordt verwerkt, wordt de perifere weg tot overtuiging gevolgd. De keuze van de weg is afhankelijk van het vermogen en de motivatie om de educatie volledig te verwerken. (Brehm, Kassin, Fein, Mervielde & Van Hiel, 2006)

Zoals reeds vermeld zijn er factoren die de overtuiging beïnvloeden: namelijk de bron, de boodschap en het publiek. Werken met klinische experten als bron tijdens de mondzorgeducatie kan positieve effecten veroorzaken bij de zorgverlener. Attitudeverandering kan bij zorgverleners namelijk groter zijn wanneer zij die de educatie geven, aanzien worden als competent, betrouwbaar en sympathiek. (Brehm, Kassin, Fein, Mervielde & Van Hiel, 2006)

Bij de boodschap die door deze experten gegeven wordt moet er rekening gehouden worden met de twee bovenstaande processen. Bij het centrale proces is de lengte van de boodschap alleen van belang indien de toegevoegde informatie de boodschap niet afzwakt. Als het perifeer proces gevolgd wordt werken lange boodschappen meer overtuigend. (Petty & Cacioppo, 1986 in Brehm, Kassin, Fein, Mervielde & Van Hiel, 2006)

16

In het algemeen moet er tijdens de de educatie rekening gehouden worden met de discrepantie van de boodschap ten opzichte van de attitudes van de zorgverleners. Boodschappen die redelijk in tegenstrijd zijn met de attitudes van een zorgverlener, veroorzaken

attitudeverandering.

Sterk

tegenstrijdige

boodschappen

worden

daarentegen kritisch geanalyseerd en verworpen. Sterk afschrikkende boodschappen geven ook aanleiding tot attitudeverandering, indien ze sterke argumenten en instructies bevatten. Daarnaast moet er gelet worden dat er geen waarschuwingen gegeven worden tegen de zorgverleners. Waarschuwen verhoogt de weerstand tegen overreding. Het geeft de zorgverlers de kans om tegenargumenten te formuleren en het wekt onbegrip op bij hen. (Brehm, Kassin, Fein, Mervielde & Van Hiel, 2006)

Het theoretisch deel van het educatieprogramma kan ingaan op de attitude en de kennis van de zorgverleners. Naast het theoretisch deel kan er praktisch te werk gegaan worden. Op die manier te werk gaan kan er voor zorgen dat de theorie meer begrepen wordt (Chalmers, 2005; Jablonski, 2005; Sweeney, 2007). Er kan ingespeeld worden op de barrières die de zorgverleners ervaren op het vlak van vaardigheden. Strategieën die toepasbaar zijn tijdens de mondzorg bij bewoners die weerstand bieden kunnen bijvoorbeeld aangeleerd worden. Hulpverleners kunnen hierbij ook ondersteund worden door de aanwezigheid van het juiste en voldoende materiaal.

De strategieën die nodig zijn om problemen in verband met mondzorg aan te pakken zijn volgens Jablonski (2005) ingewikkeld, maar niet onrealistisch. Naast de strategie is het ook belangrijk om stil te staan bij de organisatiecultuur.

17

2. Probleem- en doelstelling

Het literatuuronderzoek toont aan dat de verpleegkundigen en zorgkundigen in woonzorgcentra weinig aandacht schenken aan mondzorg. Dit uit zich in een slechte mondhygiëne van de bewoners.

De zorgverleners hebben in het algemeen een positieve attitude ten opzichte van mondzorg, maar slagen er niet in om een aantal barrières te doorbreken. Deze barrières situeren zich op het niveau van de zorgverleners, de bewoners en de organisatie. De meest aangehaalde barrière in de literatuur op vlak van attitude is de lage prioriteit die aan mondzorg gegeven wordt.

Via dit onderzoek wordt nagegaan waarom verpleegkundigen en zorgkundigen mondzorg niet zien als een prioriteit bij bewoners in een woonzorgcentrum. Het doel is om verschillende aspecten met betrekking tot de onderliggende attitude, die deze zorgverleners ervaren en die hen beïnvloeden om mondzorg al dan niet uit te voeren, te achterhalen.

Door dit onderzoek wordt een antwoord gezocht op volgende onderzoeksvragen: In welke mate zien de verpleegkundigen en zorgkundigen van woonzorgcentra, de mondzorg voor de bewoners als een prioriteit? Welke belemmerende en bevorderende factoren kunnen deze zorgverleners beïnvloeden voor het al of niet uitvoeren van mondzorg?

18

3. Onderzoeksmethode

3.1. Algemene informatie

Het onderzoek van de masterproef kadert binnen het onderzoeksproject AMOR (Actie Mondhygiëne voor Ouderen in Rusthuizen). Het AMOR- project werd uitgevoerd in veertien woonzorgcentra, waarvan zeven interventie woonzorgcentra en zeven controle woonzorgcentra.

De interventie van dit project impliceerde het toepassen van een gestructureerd mondhygiëne protocol (zie bijlagen 4, 5 en 6). Uit onderzoek uitgevoerd vóór de implementatie bleek dat de mondzorg in Vlaamse woonzorgcentra ontoereikend was (Vanobbergen en De Visschere, 2005; De Visschere et al, 2006; Kalsbeek et al, 2006 in De Visschere, L.M.J., Van der Putten, G.J., De Baat, C., Schols, J.M.G.A., Vanobbergen, J.N.O., 2009). Uit een intern rapport blijkt dat tussentijdse resultaten van de effectevaluatie van het implementatieproces aangaven dat mondhygiëne onvoldoende was verbeterd drie jaar na het implementeren. Zoals eerder vermeld in de inleiding blijkt ook uit de internationale literatuur dat mondzorg niet gezien wordt als een prioriteit (Brady, et al., 2008; Chalmers, 2005; Fitzpatrick, 2000, Frenkel, 2002; Reed, 2006; Paley, 2004; Sweeney, 2007; Weeks & Fiske, 1994 in Mc Kelvey, 2003).

Om na te gaan wat er aan de basis lag van dit probleem wordt er binnen deze masterproef focusgroepgesprekken gehouden met verpleegkundigen en zorgkundigen.

3.2. Respondenten

Voor het project AMOR werden 14 woonzorgcentra at random geselecteerd uit een totale groep van 36 woonzorgcentra. Uit deze steekproef werden 3 woonzorgcentra uit de interventiegroep en 3 woonzorgcentra uit de controlegroep geselecteerd.

19

De onderzoeker was niet op de hoogte of het een interventie- of een controlewoonzorgcentrum betrof. Per instelling werden 6 personen, die betrokken waren in de dagelijkse zorg van de bewoners, uitgenodigd om deel te nemen aan de focusgroepgesprekken. Volgens Halloway & Wheeler (2002) is een groep met 6 respondenten groot genoeg om variëteit te bekomen in de stellingen en klein genoeg om op een redelijk ordelijke manier te werk te kunnen gaan. In eerste instantie ging de aandacht uit naar verpleegkundigen en verzorgenden.

Om de continuïteit van de zorg te kunnen waarborgen was het niet altijd mogelijk enkel beroep te doen op deze doelgroep omwille van personeelstekort en tijdsdruk. In sommige gesprekken namen dan ook naast verpleegkundigen en zorgkundigen, een ergotherapeut, hoofdverpleegkundigen en een directeur deel. In totaal namen 27 personen deel uit 6 woonzorgcentra, waaronder 6 de functie verpleegkundige en 12 de functie zorgkundige uitoefenen. Van het totaal aantal respondenten waren er 23 vrouwen en 4 mannen. De respondenten waren tussen 23 en 55 jaar oud.

De samenstelling van alle focusgroepgesprekken wordt weergegeven in tabel 1.

20

Tabel 1: Samenstelling van de focusgroepgesprekken

Focusgroep

Aantal definitieve

Functies van de respondenten

respondenten

1*

2

2 Zorgkundigen

2

5

1 Ergotherapeute 2 Verpleegkundigen 2 Zorgkundigen

3

4

2 Verpleegkundigen (mondzorgverantwoordelijken) 1 Zorgkundige (mondzorgverantwoordelijke) 1 Zorgkundige

4

3**

3 Zorgkundigen

5

10

2 Hoofdverpleegkundigen 2 Verpleegkundigen 6 Zorgkundigen

6

3

1Directeur 2 Hoofdverpleegkundigen

*Oefenfocusgroepgesprek **Er werden 4 respondenten voorzien, maar één persoon werd verontschuldigd wegens ziekte

21

3.3. Datacollectie

Bij de keuze van de onderzoeksmethode werden verschillende mogelijkheden afgewogen. Kwalitatief onderzoek werd verkozen boven kwantitatief onderzoek omdat er in Vlaanderen weinig tot geen onderzoek gebeurd is over de attitude voor mondzorg van verpleegkundigen en zorgkundigen van woonzorgcentra en mogelijke belemmerende en bevorderende factoren die hierbij een rol kunnen spelen. De resultaten van dit kwalitatief onderzoek kunnen dan mogelijks aangewend worden om kwantitatief onderzoek uit te voeren over de attitude.

Binnen

de

kwalitatieve

focusgroepgesprekken

onderzoeksmethoden

aangezien

geacht

werd

werd

dat

er de

gekozen

voor

respondenten

gemeenschappelijke ervaringen hebben die de focus van het gesprek konden vormen. Op die manier is er ruimte voor discussiemomenten en kan er uitwisseling plaats vinden over deze ervaringen, wat kan leiden tot heldere inzichten of formuleringen. In deze situatie werd verondersteld dat groepsdynamiek meer positieve dan negatieve invloeden zou hebben op de resultaten van het onderzoek. Toch wordt er naast de voordelen ook rekening gehouden met de nadelen van focusgroepgesprekken. Het kan voorkomen dat de groepsdynamiek het gesprek verstoort en de analyse moeilijk maakt. Daarom werd er gezorgd dat alle respondenten zoveel mogelijk individueel benaderd werden om wat ze echt denken aan de orde te laten komen.

Het eerste focusgroepgesprek werd samen met de copromotor afgenomen. Hieraan namen 2 zorgkundigen deel. Dit gesprek werd aanzien als een oefenmoment om latere focusgroepgesprekken goed te laten verlopen. De andere focusgroepgesprekken werden uitgevoerd door de auteur van deze masterproef. De gesprekken duurden gemiddeld één uur. Ze werden allemaal opgenomen met een dictafoon en integraal woord per woord uitgetypt.

De interviewleidraad voor de gesprekken kan teruggevonden worden in bijlage (zie bijlage 2). Deze werd opgesteld aan de hand van het literatuuronderzoek en een participerende observatie stage. 22

Voordat de focusgroep gesprekken plaats vonden, werd aan de hand van participerende observatie het gedrag van verpleegkundigen en zorgkundigen met betrekking tot mondzorg nagegaan. Deze benadering brengt nadelen met zich mee, maar de voordelen wegen zwaarder door. Mogelijke nadelen zijn het gevaar voor veralgemening en beïnvloeding die het moeilijk maken om de objectiviteit te bewaren tijdens de focusgroep gesprekken. Het grote voordeel van participerende observatie is echter dat het gedrag van verpleegkundigen en zorgkundigen met betrekking tot mondzorg vastgesteld kan worden. De gedachten en gevoelens die hiermee gepaard gaan, kunnen achterhaald worden tijdens gesprekken met deze zorgverleners. Belangrijke aspecten die opvielen bij de observatie en tijdens gesprekken met hulpverleners kunnen op die manier in navolgende focusgroepgesprekken aangekaart worden. Tijdens de stage werden op basis van de gedragingen, gevoelens en gedachten die verzameld werden drie verschillende soorten memo‟s opgesteld om de validiteit van de observatiedata te verhogen, namelijk observatie-, methodologische- en analytische memo‟s. De observatiememo‟s komen overeen met veldaantekeningen, die gebruikt werden om de waarnemingen te beschrijven. De methodologische memo‟s bevatten leerervaringen die horen bij de methoden die toegepast werden. Theoretische of analytische memo‟s zijn doelgerichte pogingen om betekenis af te leiden uit de waarnemingen. Uit deze derde soort memo vloeiden de resultaten van het participerend onderzoek voort. (Boeije, 2005) Deze resultaten werden verwerkt in de resultatensectie van deze masterproef en het integraal stageverslag van de resultaten kan nagelezen worden in bijlage (zie bijlage 1).

Op basis van deze gegevens werd zoals reeds vermeld de interviewleidraad opgesteld die gevolgd werd tijdens de focusgroepgesprekken. In het begin van elk gesprek, werd aan de respondenten gevraagd of zij om de beurt konden vertellen hoe zij ten opzichte van mondzorg staan. Deze startvraag werd gebruikt als ijsbreker. Op die manier kwam iedereen aan het woord en kon er ingespeeld worden op de kernzaken die elke zorgverlener aanhaalde.

23

Het doel hierbij was om de respondenten het gevoel te geven dat er een gesprek plaats vond waar hun verhaal op de voorgrond staat en geen interview waar de interviewer de grootste rol speelt. Hierdoor kunnen zij zich op hun gemak voelen, wat er voor kan zorgen dat er meer te weten gekomen wordt over hun gedachten en gevoelens met betrekking tot mondzorg. Als de zorgverleners het gevoel hebben dat het meer om een gesprek gaat dan om een interview kunnen zij meer de neiging hebben om op elkaar in te spelen. Interactie is interessant omdat de gelijkenissen en tegenstrijdigheden tussen de zorgverleners waargenomen kunnen worden.

Uit het bovenstaande kan afgeleid worden dat de interviewleidraad van de gesprekken varieert. In bijlage 2 zit de versie die gebruikt werd bij het laatste focusgroepgesprek. Deze versie werd opgebouwd aan de hand van het participerende onderzoek, de vijf voorgaande focusgroepgesprekken en het literatuuronderzoek.

3.4. Data-analyse

De wijze waarop de data-analyse uitgevoerd werd, leunt het dichtst aan bij de definitie die Boeije (2005) geeft aan data-analyse. Zij geeft aan dat analyseren de uiteenrafeling is van de gegevens in categorieën, die benoemd worden met begrippen. De relaties tussen de begrippen worden volgens haar tijdens de data-analyse aangebracht en getoetst in het licht van de probleemstelling.

Via het programma QSR N6 werden de gegevens gecodeerd. Het voordeel van dit programma is dat teksten, codes en memo‟s bij elkaar worden bewaard en op een gestructureerde manier weergegeven worden. Daarnaast is het ook handig dat het programma over een zoekfunctie beschikt waardoor codes, woorden of een combinatie van beide kunnen opgezocht worden in de te analyseren teksten. Hierdoor konden allerlei tijdrovende activiteiten efficiënter worden uitgevoerd met de computer zodat er meer tijd overbleef voor de onderzoekers om na te denken (Boeije, 2005). Naast het invoegen van memo‟s bij fragmenten in het programma QSR N6, werden er ook schriftelijk memobestanden opgemaakt. Deze schriftelijke bestanden bevatten 24

invallen en losse ideeën, maar ook beschouwingen en schematische uitwerkingen. Op die manier kon het handelen van de onderzoeker gestuurd worden en kon zij op elk tijdstip de gegevens verder analyseren.

Om de validiteit van de gegevens te verhogen werden de gesprekken gecodeerd en geanalyseerd door twee onderzoekers. Onderzoekerstriangulatie is namelijk een belangrijk hulpmiddel om uit eigen denkkaders te kunnen treden. Er wordt in dialoog getreden om na te gaan wat de kern is van de boodschap die de respondenten geven en hoe deze kernbegrippen samenhangen. Zowel gelijkenissen, tegenstrijdigheden en onduidelijkheden binnen de focusgroepgesprekken werden besproken. (Grypdonck, 2009)

Hierbij moet voor ogen gehouden worden dat er meerdere werkelijkheden zijn. Tijdens dit onderzoek werd niet geprobeerd om dé werkelijkheid te vinden, maar werd gepoogd om een redelijke interpretatie te geven van verschijnselen, gebeurtenissen en belevingen. De redelijkheid van de beschreven resultaten werd getoetst aan de data. Aangezien de onderzoeker er zich van bewust is dat de waarde van de tekst niet af te leiden is uit de citaten worden de weergegeven citaten in het hoofdstuk resultaten gezien als illustratie en niet als bevindingen. (Grypdonck, 2009) Om de leesbaarheid van deze illustraties tijdens het lezen van de resultatensectie te vergroten, was het noodzakelijk om de citaten om te zetten in het algemeen Nederlands.

25

4. Resultaten

4.1. Gedrag van verpleegkundigen en zorgkundigen

In één woonzorgcentra dat deelnam aan het AMOR project werd er tachtig uur aan participerende observatie gedaan om te achterhalen in welke mate mondzorg daar uitgevoerd werd. Zowel uit deze observaties, uit de focusgroepgesprekken als uit het literatuuronderzoek blijkt dat er nog ruimte voor verbetering mogelijk is.

Uit de observaties blijkt dat gebitsprothesen altijd werden gepoetst op de avonden dat de observatie plaatst vond. Gebitsprothesen zien ze, naar eigen zeggen, liggen en ze worden er ook aan herinnerd bij de maaltijd dat gebitsprothesen moeten ingestopt worden. Het poetsen gebeurde wel met tandpasta. De mondzorgmap die op de afdeling aanwezig was in kader van het AMOR project geeft nochtans aan dat het beter is om gebitsprothesen te poetsen met neutrale zeep omdat tandpasta een te agressief product is voor gebitsprothesen.

Daarnaast is het in het woonzorgcentrum algemeen geweten dat gebitsprothesen ‟s nachts uitgehaald moeten worden en droog moeten bewaard worden. Deze afspraak werd gemaakt op een teamvergadering. Uit de observaties blijkt dat in meer dan de helft van de observaties de gebitsprothesen niet droog bewaard werden. Verpleegkundigen en zorgkundigen denken dat dit komt omdat het nog niet ingeburgerd is en omdat sommige bewoners andere wensen hebben. Uit een overzichtslijst van de status van de mond van de bewoners en hun gewoontes met betrekking tot mondzorg, blijkt dat een aantal bewoners er op staat om (een deel van) de gebitsprothese ‟s nachts in te houden.

In tegenstelling tot het poetsen van de gebitsprothesen, werd er geen enkele keer geobserveerd dat er aandacht besteed wordt aan het poetsen van de natuurlijke tanden van de bewoners. Natuurlijke tanden worden niet gepoetst, er wordt niet gecontroleerd of bewoners de tanden zelf poetsten en geen enkele keer wordt opgemerkt dat de bewoners gestimuleerd worden. 26

De waarnemingen van het gedrag van verpleegkundigen en zorgkundigen vertoonden gelijkenissen met wat de literatuur en de focusgroepgesprekken weergeven. Telkens kwam naar voor dat er te weinig zorg besteed wordt aan de natuurlijke tanden van de bewoners. (Vanobbergen en De Visschere, 2005; De Visschere et al, 2006; Kalsbeek et al, 2006 in De Visschere, L.M.J., Van der Putten, G.J., De Baat, C., Schols, J.M.G.A., Vanobbergen, J.N.O., 2009).

4.2. Attitude van verpleegkundigen en zorgkundigen

Alle respondenten, uitgezonderd één verpleegkundige, vinden mondzorg belangrijk. Er wordt aangegeven dat uitvoeren van mondzorg bij zichzelf een gewoonte is. Eén zorgkundige zegt zich gelukkig te voelen als zij mondzorg bij zichzelf toepast. “Z3: Van mij is dat ook altijd het eerst dat ik doe, dat is het eerst, alé mijn tanden poetsen, mijn haar wassen.” “Z2: Ik persoonlijk vind het heel belangrijk, de mondhygiëne. Ik sta daar volledig achter, want zelf doe ik dat ook mijn tanden goed verzorgen. Zeker drie keer per dag mijn tanden poetsen en als ik ergens naartoe ga altijd mijn tanden poetsen. Een goede mondhygiëne is belangrijk. En dus hier ook zijn er verschillende die vergeten de tanden te poetsen. Dus wij (wijst naar zichzelf en naar V2) zijn de verantwoordelijke van de mondhygiëne. Ik maak ze duidelijk dat ze de tanden goed moeten verzorgen.” “V2: Ik vind het ook heel belangrijk, omdat ik vind een goede verzorgde mond is uw etiquette, dus uw visite alé kaartje. Dus ik vind als je een niet verzorgde mond hebt, ik kan mij daar dood aan ergeren aan mensen met een vuile mond, of een onfrisse adem of zelfs collega‟s die geen nette tanden hebben, ik zie dat direct, van onverzorgd tandvlees ofzo heel rood, of vuil enzo en ik denk in mezelf: hoe kan je nu zo rondlopen? Dus ik vind dat, ja ik ben ook van mijn eigen heel perfectionistisch op alles, dus zeker ook op mezelf, net als Z2 kuisen we drie keer per dag onze tanden, als we hier op het werk zijn, we hebben daarnet nog onze tanden gepoetst (lachen). Dus tussendoor ofzo, ga ik mijn tandenborstel halen en poets ik dat vlug. Z2: is ook zo. Dus ik vind het ook.”

27

Een verpleegkundige vertelt dat zij het meekreeg van thuis en dat zij dit ook doorgeeft aan haar kinderen dat zij hun tanden moeten poetsen. Volgens haar zullen zorgverleners die het meekrijgen van de ouders het ook doorgeven aan bewoners. Deze stelling wordt tegengesproken door een verpleegkundige, die mondzorg niet belangrijk vindt, ondanks het feit dat hij tijdens zijn jeugdjaren gestimuleerd werd door zijn moeder om op jaarlijkse controle te gaan en zijn tanden te poetsen. De oorzaak hiervan is verlies aan vertrouwen in zijn tandarts door een slechte ervaring. Hierdoor vertoont hij een angst om verder op controle te gaan. Hierbij heeft hij aan dat hij niet zou terug gaan bij de bewoner als hij er zich van bewust is dat hij de mondzorg vergat uit te voeren, ondanks dat hij daar meestal wel tijd voor heeft. Als er gevraagd werd naar de onderliggende reden zei hij dat hij daar gewoon niet bij stil stond. Een tweetal zorgverleners uit andere woonzorgcentra spreken deze stelling tegen aangezien zij bij zichzelf of bij andere personen in hun directe omgeving ervaring hebben met mondproblemen. Door dergelijke ervaringen gaan zij dieper in op mondzorg.

De redenen waarom de zorgverleners in het algemeen mondzorg wel belangrijk vinden situeren zich zowel op vlak van de bewoner als op vlak van de zorgverlener. Tijdens het uitvoeren van de mondzorg kan er namelijk gecontroleerd worden of er zich bij de bewoner geen problemen voordoen. Daarnaast zouden zorgverleners mondzorg willen uitvoeren omdat zij een goede mondhygiëne willen nastreven. Op die manier kunnen zij comfort bieden aan de bewoner en bijdragen aan zijn of haar algemeen welzijn. Slechts één verpleegkundige legt hierbij de link dat een slechte mondhygiëne hartfalen en een slechte lichaamsconditie kan veroorzaken. “V2: En waarom is het zo belangrijk om goede mondzorg toe te passen? Mondhygiëne is eerst en vooral uw visitekaartje, maar in tweede instantie is dat belangrijk voor uw algemeen welzijn. Hartfalen, slechte lichaamsconditie, dat komt allemaal dikwijls voort, slechte maag, door een slecht gebit. Het één houdt met het ander verband. Dus je moet ook al een keer nadenken als iemand iets mankeert van hoe komt dat, misschien is er een slechte mondhygiëne en kan de bewoner niet goed eten. Waarom kan hij niet goed eten? Misschien slechte tand ofzo? Dus ik vind dat wel belangrijk.”

28

Dezelfde verpleegkundige haalt aan dat zij de mondhygiëne beschouwt als een visitekaartje van de bewoner. Sociale contacten die de bewoner heeft, kunnen volgens haar door een slechte mondhygiëne beïnvloed worden.

De respondenten vinden mondzorg belangrijk aangezien zij vinden dat het een aspect is van de totaalzorg voor de bewoner. Enkele zorgverleners omschrijven dit aspect als detailzorg. Deze zorg wordt door de meesten als basiszorg aanzien en daarom willen zij dit dan ook uitvoeren, maar er wordt een gevoel van onmacht geuit ten opzichte van de aanwezigheid van belemmerende factoren die het uitvoeren van de mondzorg beïnvloeden. Deze factoren worden verder samen met de bevorderende factoren besproken (zie 4.2 Drempels en bevorderende factoren om mondzorg te verlenen).

Naast onmacht uiten zorgverleners nog andere gevoelens ten opzichte van de belemmerende factoren. Mondzorg niet kunnen uitvoeren gaat volgens hen gepaard met schuldgevoelens omdat ze eigenlijk het gevoel hebben dat het moet gedaan worden. Ook omdat zij het vervelend vinden dat hun taak niet afgewerkt kan worden voelen zij zich in het algemeen niet goed. Zij vinden het jammer dat het niet gebeurt. Een aantal zorgverleners geven in deze context aan dat zij er niet kunnen bij stilstaan aangezien er een tijdsgebrek bestaat in het woonzorgcentrum. Er wordt gesteld dat keuzes moeten gemaakt worden en dat mondzorg hierbij jammer genoeg niet op de eerste plaats staat.

4.2.1. Geen prioriteit in kader van preventieve mondzorg

Alhoewel de zorgverleners mondzorg zien als onderdeel van de totaalzorg wordt er weinig of geen aandacht besteed aan het preventief optreden tegen mondproblemen. Zowel uit de participerende observatie als uit de focusgroepgesprekken blijkt dat het reinigen van gebitsprothesen meestal routinematig gebeurt, maar dat het poetsen van natuurlijke tanden achterwege gelaten wordt. Natuurlijke tanden zijn niet zichtbaar en zorgverleners ondervinden geen problemen op korte termijn als de mondzorg overgeslagen of vergeten wordt. Er is geen direct waarneembare oorzaak-gevolg reactie. Volgend fragment is hier een illustratie van: “V2: Als iemand inderdaad vuil incontinentiemateriaal heeft en alles loopt langs de 29

benen, dan zie je het direct natuurlijk. Maar inderdaad een mond die niet onderhouden wordt, na een lange tijd krijg je paradontitis, ontstoken tandvlees, maar dat is inderdaad zoals V1 zegt maar op langere termijn, dus. Natuurlijk als je een pamper niet verwisselt ‟s middags, heb je ‟s avonds grote problemen.”

Onderstaande citaten illustreren dat andere zaken meer routinematig worden uitgevoerd en belangrijker worden gevonden dan het poetsen van natuurlijke tanden. “Je moet daar eerlijk in zijn, dat is inderdaad het aspect waar er minst van alles aandacht aan besteed wordt denk ik door het verpleegkundig team. Voor wonden gaan we veel aandacht hebben, voor dat wassen en zo, dat is allemaal routine, dat zit er allemaal in, scheren ook maar ja, die mond” “Z2: Ofwel een vaste dag, gelijk dat je de vaste dag hebt voor de koffiemachine te ontkalken, een vaste dag voor alle tanden om er meer aandacht voor te geven. Z1: Maar ik denk dat dat de bedpannen en de nachtstoelen gaan vergeten worden, dat is ook wel efkes. Als wij iedereen een mondhygiëne geven, heb je minder tijd om mensen op het toilet te zetten, dan heb je een ander probleem.” “Z2: Het is belangrijk maar niet levensnoodzakelijk de tanden een keer poetsen. Als dat een dag wordt overgeslagen, ga je eerder iets doen dat belangrijker is dan die tanden poetsen. Zou je liever een verse doek hebben of frisse tanden, ik toch een verse doek.” “C2: Wij vinden het wel belangrijk dat het uitgevoerd wordt, maar een hoge prioriteit heeft dat nu wel niet. We zorgen dat de mensen goed verzorgd worden, dat ze proper zijn en dat ze geen pijn hebben, dat ze comfortabel zijn. Dat is een prioriteit, en mondzorg, ja en we zouden wel liefst hebben dat het goed gebeurt, maar door drukte kan ik het heel goed begrijpen dat ze de voorkeur geven aan de verzorging van de bewoner en dat ze zorgen dat alles goed verloopt."

Daarnaast komt het niet uitvoeren van mondzorg ook doordat er gewoonweg niet aan mondzorg gedacht wordt. Deze zorg wordt vergeten onder andere door tijdsgebrek, doordat er niet aan gedacht wordt en doordat wat zich in de mond bevindt niet zichtbaar is. “C2: Ja soms wordt dat inderdaad te veel vergeten, zeker als het druk is.”

30

“Z2: Ik vind dat heel belangrijk de mondzorg en ik voer dat meestal wel uit, maar dat wordt af en toe wel vergeten en de reden daarvoor is er niet aan denken of het niet zien.”

Drie mondzorgverantwoordelijken (waaronder twee verpleegkundigen en een zorgkundige) binnen hetzelfde woonzorgcentrum die aangesteld werden voor het AMOR project ergeren zich aan collega‟s die het niet uitvoeren. Twee daarvan geven kritiek op hun collega‟s aangezien zij niet akkoord gaan met de hoofdreden die deze zorgverleners aangeven, namelijk tijdsgebrek. Volgens de verantwoordelijken, denken hun collega‟s dat zij geen tijd hebben voor mondzorg, maar zij maken er gewoon geen tijd voor. Deze verantwoordelijken voelen zich daardoor niet gerespecteerd voor alle inspanningen die zij verrichten met betrekking tot mondzorg.

Hun taak bestaat er namelijk uit om voor het AMOR-project een mondstatus op te maken van elke bewoner en zij zijn verantwoordelijk om de nodige materialen te bestellen. De verpleegkundige vertelt dat zij al vaak materialen besteld heeft die nooit gebruikt geweest zijn door haar collega‟s, bijvoorbeeld een tongschraper en mondspoeling. Zij vindt dit persoonlijk zeer erg en wordt er dan ook nijdig en opstandig van. Volgend citaat illustreert ook haar onmacht daar tegen: “Wij doen er alles voor omdat het er zou staan en dan zie je dat het gewoon niet open gedaan wordt, dat er niet wordt naar gekeken. Ik vind dat jammer.”

Naast bovenstaande kritiekpunten valt het de mondzorgverantwoordelijken ook op dat enkele collega‟s zelf een onverzorgde mond hebben. Zij ergeren zich daaraan en vinden dit niet kunnen.

Tijdens het gesprek met de twee mondzorgverantwoordelijken die kritiek geven op hun collega‟s, is er ook een derde mondzorgverantwoordelijke aanwezig die zich er in berust: “Ik ben niet de persoon om de collega‟s daarover aan te spreken, want voor het moment is het toch verloren moeite. Misschien als de mentaliteit gewijzigd is dan wel, maar voor het moment is het toch verloren moeite.” Ook bij de collega zorgverleners van andere woonzorgcentra lijkt deze berusting aanwezig. 31

Volgende fragmenten illustreren dit: “Z1: Dus ja dat je zegt, bij wie het niet gedaan wordt ja, maar zolang dat we geen echte grote problemen zien ja.” “Z3: Ik heb daar dan nog meer ding van als ze daar zitten, je weet wel (bedoelt: met hun handen vol stoelgang) en je krijgt dat dan niet af, of je zou dan moeten, maar je hebt ook geen tijd. Daar zie ik nog meer vanaf, buiten van de tanden, ja.” “Z4: Ja ik denk dat ik, ik denk wat Z3 zegt een beetje kan beamen, mevrouw Y. Ik zou het soms anders willen maar het gaat niet altijd anders. Ik denk dat wij ons daar dan voor een stuk, ik leg mij daar dan bij neer omdat je zegt van je kan er niets aan veranderen.” “V1: Nee maar ik denk dat het ook een reden is dat het bejaarde mensen zijn en de meeste hebben bijna geen tanden meer. Dus ik denk dat ze ook zeggen van waarom zouden we er nog energie insteken.”

Mondzorg wordt niet dagelijks uitgevoerd, dit komt volgens de gesprekken die gevoerd geweest zijn niet omdat zorgverleners er afkeer van hebben. Slechts één zorgkundige vond het enkel in het begin van haar tewerkstelling vies om gebitsprothesen uit de mond van de bewoner te halen. Dit belette haar echter niet om dit uit te voeren. Zij merkte daarnaast op dat ook vele stagairs verpleegkunde of zorgkunde gebitsprothesen vies vinden. Dit leidde zij af aangezien deze personen de gebitsprothesen niet met hun blote handen aanraken.

Zoals reeds vermeld kunnen zorgverleners, naar eigen zeggen, geen aandacht schenken aan mondzorg door belemmerende factoren zoals tijdsgebrek. Opvallend is dat zorgverleners er wel aandacht aan schenken als er zich problemen voordoen. Twee zorgverleners geven aan dat zij bijvoorbeeld bij een slecht ruikende adem geen afkeer hebben om mondzorg uit te voeren. Dit doen zij zowel voor het comfort bewoner als voor zichzelf aangezien een goed ruikende adem het werken aangenamer maakt. Ze vinden het in die gegeven omstandigheid zelfs zeer noodzakelijk.

32

4.2.2. Prioriteit bij problemen

Waar er in kader van preventie voor mondproblemen een lage prioriteit voor mondzorg aanwezig is, komt in de focusgroepsgesprekken duidelijk naar voor dat mondzorg wel een prioriteit krijgt als er problemen optreden. Problemen zijn zichtbaar en krijgen daarom de aandacht. Mondzorg wordt bijvoorbeeld wel verleend als de mond zichtbaar vuil is of wanneer er bij bewoners een droge mond wordt vastgesteld.

Aangezien zorgverleners ervaren dat mondproblemen vooral zichtbaar zijn in de palliatieve en terminale levensfase van de bewoner, neemt de prioriteit die de zorgverleners geven aan mondzorg in deze specifieke situatie toe. In deze fase gaat de mondhygiëne volgens hen snel achteruit. Als die situatie zich voordoet worden er dan ook onmiddellijk mondzorgproducten beschikbaar gesteld die zichtbaar opgesteld worden naast het bed van de bewoner.

Het valt volgens de zorgverleners meer op dat er zorg moet verleend worden om ernstigere problemen te voorkomen. Slechts één verpleegkundige gaf aan dat mondzorg in deze fase niet belangrijker is. Volgens haar en nog een andere verpleegkundige is deze zorg gewoon meer haalbaar aangezien bewoners zich minder verzetten in deze fase en omdat er een cultuur bestaat dat er voor een palliatieve bewoner tijd mag genomen worden. Het begrip comfortzorg staat bij deze bewoners centraal en het blijkt uit de focusgroepgesprekken dat de zorgverleners hierbij een empathische houding aannemen ten opzichte van de bewoner. Volgende onderdeel van een gesprek illustreert dit: “L: Ik hoor jullie zeggen dat het belangrijker is bij palliatieve of heb ik dat nu mis voor, dan bij gewone bewoners? V2: Niet belangrijker maar het is wel meer haalbaar, omdat het een deel ook van de comfortzorg is dus als je je gaat het ook rapper zien als het mondtoilet als er vellen zijn of, gaan we dat meer zien als comfort bieden, of louter die mondhygiëne.”

Naast empathie voor de palliatieve bewoner, voeren de zorgverleners mondzorg ook uit voor de familie die bij de bewoner waakt. Door één verpleegkundige wordt het 33

omschreven het als “scoren naar de familie toe”, waartegen andere zorgverleners reageerden door aan te geven dat het hen niet om het scoren te doen is. Zij verlenen mondzorg omdat het aangenaam is voor de familie dat de mond er dan proper uitziet. Een zorgkundige en een verpleegkundige geven daarbij aan dat zij eigenlijk nog meer zorg verlenen bij bewoners die weinig of geen familie hebben dan bij bewoners die veel familie hebben. Dit geldt voor hen in het algemeen: zowel in de palliatieve fase als in de niet palliatieve fase en zowel op het vlak van mondzorg als voor de andere zorg.

Het blijkt dat de grotere aandacht voor mondzorg in de palliatieve of terminale fase een bevorderende factor is voor het verhogen van de aandacht voor de andere bewoners in de niet terminale fase. Volgende quote illustreert dit: “D: Het kan wel zijn dat die mensen, zoals de verantwoordelijke voor palliatieve zorg die niet specifiek die mondzorg verantwoordelijke is, die heeft al een beetje meer aandacht aan de tanden.”

4.3. Belemmerende en bevorderende factoren om mondzorg te verlenen 4.3.1. Op niveau van de zorgverlener : gebrek aan kennis en vaardigheden

Zorgverleners halen in de focusgroepgesprekken soms letterlijk aan dat zij te kampen hebben met onzekerheden en uit verschillende passages blijkt dat ze over onjuiste kennis beschikken: “Z2: Zou de ouderen misschien minder vatbaar zijn voor een infectie of een tandvleesontsteking? Ik weet het niet.” “L: En zijn er zelf zaken die in u opkomen van als dat niet gebeurt zou dat het probleem kunnen zijn op lange termijn, dat je zegt van slechtruikende adem, beslag op de tong. Zijn er nog andere problemen waar je aan denkt, ernstigere problemen of tijdelijk? Z2: Het is mij niet opgevallen dat er door de tanden. Z1: Je kan daar van alles van krijgen, je kan buikpijn krijgen, je kan ja of slechte tanden denk ik toch diarree, ik weet het niet. Als er daar nu echt een bacterie in zit, dat denk ik toch wel hoor, dat er toch wel een probleem van komt hé ja. 34

Z2: Niet dat ik toch ook weet hoor” “C2: Als er problemen zijn, is het rond een gebitsprothese die moet aangepast worden doordat mensen achteruit gaan en vermageren, dat de gebitsprothese niet meer past.” “V1: Als de bewoners niet willen ga ik hun prothese er ‟s avonds niet uithalen, omdat ik vind dat de prothesen er in moeten blijven bij oude mensen, want als ze dat te veel uit de mond halen hebben ze problemen ‟s morgens om ze er weer in te stoppen. Ja maar dat is waar, zoals ‟s morgens poets ik ze dan normaal gezien wel. En ‟s avonds de meeste mensen willen dat er niet uithalen ‟s avonds heb ik al ondervonden. V2: Volgens mij is het juist omgekeerd.” “V1: Ik denk dat het niet slecht is om de prothese in te houden ‟s nachts.”

Zorgverleners uitten een behoefte aan kennis over mondzorg. Een zorgkundige en een hoofdverpleegkundige halen de noodzaak aan om de juiste kennis en technieken te leren kennen om mondzorg uit te voeren. Ook was er in één woonzorgcentrum een sterke behoefte om verschillende (alternatieve) producten te leren kennen om tanden te reinigen bij bewoners die belemmerend gedrag vertonen.

Uit de focusgroepen blijkt dat de zorgverleners hun kennis halen uit verschillende bronnen namelijk uit hun opleiding en uit de praktijksituatie zelf.

Zoals eerder aangehaald in de literatuurstudie kunnen verpleegkundige en zorgkundige

opleidingen

het

gebrek

aan

kennis

beïnvloeden.

Uit

de

focusgroepgesprekken kan niet besloten worden of er voldoende of onvoldoende aandacht besteed wordt aan mondzorg tijdens deze opleidingen. De meningen hierover waren uiteenlopend. Wel kwam er aan bod dat als er hierover informatie gegeven werd, dat deze meer inspeelde op theoretische kennis dan op praktische vaardigheden.

Naast kennisverwerving door de opleiding komt kennis volgens de zorgverleners ook voort uit de praktijksituatie zelf. Een zorgkundige geeft weer dat als er zich een probleem voordoet, dat het probleem besproken wordt door het team. Vooral op basis

35

van ervaringen zoeken zij dan een gepaste oplossing voor het probleem dat zich aandient. Daarnaast komt de aandacht en de kennis voor mondzorg, zoals eerder vermeld, veelal uit de hoek van de palliatieve zorg. Een referentieverpleegkundige palliatieve zorg kan de verschillende aspecten van comfortzorg belichten, waaronder mondzorg. Ook de tandarts die langskomt in het woonzorgcentrum geeft volgens zorgverleners af en toe praktische aanbevelingen in verband met het uitvoeren van de mondzorg. Voorbeelden hiervan zijn: de gebitsprothesen uitlaten ‟s nachts en ze droog bewaren.

De verspreiding van informatie met betrekking tot mondzorg lijkt echter niet zo vlot te verlopen in een woonzorgcentrum. De zorgverleners weten soms niet dat er een mondzorg protocol aanwezig is op de afdeling en als zij daarvan wel op de hoogte zijn, wordt het meestal niet gelezen. In het mondzorgprotocol van de interventie woonzorgcentra binnen het AMOR-project wordt er een status praeses opgemaakt van de mond van elke bewoner. Doordat het mondzorg protocol niet bekeken wordt, zijn sommigen niet op de hoogte welke bewoners natuurlijke tanden of gebitsprothesen hebben. Niet beschikken over deze kennis kan een belemmering vormen bij het uitvoeren van de mondzorg. Daarnaast valt er ook op te merken dat kennis die verworven werd tijdens het AMORsymposium of die verkregen werd door de tandarts niet verspreid wordt over het centrum. Enkel in het woonzorgcentrum waar er aan participerende observatie gedaan werd, vertelden een tweetal zorgverleners dat zij via een teamvergadering de recentste aanbevelingen in verband met mondzorg te horen kregen. Een voorbeeld hiervan was bijvoorbeeld dat gebitsprothesen droog moesten bewaard worden ‟s nachts. Wel haalde één zorgkundige van hetzelfde woonzorgcentrum hierbij aan dat er niet vermeld werd tijdens de teamvergadering dat gebitsprothesen eigenlijk het best gepoetst worden met neutrale zeep. Zij leerde dit tijdens haar opleiding voor zorgkundige, maar voert het niet uit omdat dit niet de gewoonte is op de afdeling waar zij werkt en omdat bewoners gewoon zijn dat hun gebitsprothese gepoetst wordt met tandpasta. Dit geeft weer dat zelf als een zorgverlener over de juiste kennis beschikt, dat de gewoontes van de afdeling en van de bewoner zelf een barrière kunnen vormen om deze kennis toe te passen bij het uitvoeren van mondzorg. 36

4.3.2. Op niveau van de bewoner

Tijdens de focusgroepgesprekken gaven zorgverleners aan dat bewoners voor heel wat barrières kunnen zorgen waardoor de mondzorg niet uitgevoerd wordt. Deze barrières komen vooral voor bij bewoners die dementerend zijn. Voorbeelden hiervan zijn slaan, de mond toehouden, bijten, roepen, wurgen als de tanden gepoetst worden, onwil doordat zij het niet begrijpen of angst hebben om kwetsuren op te lopen en mondzorg weigeren omdat zij het niet gewoon zijn om hun tanden te poetsen.

Bewoners volhardend overtuigen om mondzorg bij hen te mogen uitvoeren wordt niet snel gedaan omdat de zorgverleners van de woonzorgcentra de thuissituatie zoveel mogelijk wil nastreven. De zorgverleners stellen dat de wensen van de bewoners gerespecteerd moeten worden of dat er met hen een compromis moet gesloten worden aangezien de bewoners nog over beslissingsrecht beschikken. Onderstaande quotes zijn hier een illustratie van. “D: Natuurlijk als je spreekt over lange termijnvisie bij onze bejaarden, die zijn gemiddeld een 87 jaar en die verblijven hier gemiddeld een tweetal jaar, dus het perspectief is niet zo lang meer. Dus ik denk dat het ook een gevoel is van ja moeten we die mensen nu een nieuwe attitude gaan bijbrengen voor hun mondhygiëne, goh ja wie zijn wij om op gemiddelde 87 leeftijd om te zeggen van kijk we gaan het hier nu eens goed uitleggen wat we hier zouden willen.” “D: Dat is wel een beetje de rode draad, rusthuizen dat is bij ons ook dat wij zoveel mogelijk proberen meegaan met de wensen van de bewoners en dat wij ons op die manier er ons wel een keer kunnen bij neerleggen, ook al zien wij het zelf anders, maar of je jezelf daar supergoed bij voelt dat is iets anders.”

De meeste bewoners zijn het niet gewoon van vroeger om mondzorg toe te passen en vragen er daarom ook niet om. Bij de kleine groep van bewoners die expliciet vragen om mondzorg bij hen uit te voeren, gebeurt de uitvoering wel door de zorgverleners. De zorgverleners geven weer dat mondzorg veel meer zou uitgevoerd worden als bewoners daar zelf zouden om vragen. Volgende quotes geven het aspect van vraaggestuurd handelen aan: 37

“ Z1: Ja als de bewoner dat specifiek vraagt dan doen we dat hé, maar anders.” “V2:En mochten de bewoners er om vragen, want moest ik iemand hebben die elke morgen zegt, zou je mij kunnen helpen mijn tanden poetsen zou ik dat met plezier doen, maar als ze dat meer als een last ervaren dan een genot.” “Z2: Mevrouw X vroeg dat dan ook zelf, we hebben hier een mevrouw gehad,die ook vroeg ga je mijn tanden poetsen?Ze vroeg dat eigenlijk zelf. Automatisch deed je dat dan wel.” “C1: Ik denk dat de niet dementerenden, dat dat ook nog wel een mondiger publiek is en die ons ook wel gaat uitnodigen toch. Procentueel gezien gaat dat zeker hoger liggen dan bij de dementerenden. Ik ga niet zeggen dat dat de hele groep zal zijn, maar er is toch een zeker percentage die ons gaat alert maken van ja ik wil nog mijn tanden inbrengen, ik wil ze nog poetsen. We worden daar al geprikkeld van het belang, terwijl ja wij moeten bij de dementerenden het inderdaad zelf doen en er van uitgaan dat de zorg in zijn totaliteit wordt uitgevoerd.” “V2: Een bewoner die dat vraagt kan je niet weigeren.” “V1: Voor mij is het genuanceerder. Het hangt af van hoe goed de algemene toestand al is want die hulpen het u wel onthouden buiten dementerenden helpen niet onthouden dat je de mondzorg moet doen. Buiten iemand die heel alert is die gaat daar wel nadruk op leggen.” “Z4: Ik moet nu zeggen als ze het mij vragen, wij hebben een bewoonster en die vraagt dat specifiek alé dan let ik er wel op, maar die andere bewoners die dementerend zijn vragen dat niet specifiek. Dan denk je niet zo ver, dan denk je daar niet aan.” “V2: Je doet het rapper als het gevraagd wordt.”

In verschillende gesprekken werd aangehaald dat er generatieverschillen zijn op vlak van mondzorg. Zorgverleners denken dat de generatie die er nu aankomt waarschijnlijk meer zal vragen naar mondzorg aangezien zij wel gewoon zijn om de tanden te poetsen. Dit komt tot uiting aangezien er nu al meer en meer bewoners opgenomen worden die hun natuurlijke tanden (al dan niet gedeeltelijk) behouden.

Eén zorgkundige geeft zelfs een voorbeeld aan dat als er mondproblemen optreden dat een bewoner niet geneigd is om naar de tandarts te gaan. Een bewoner stelde het 38

tandartsbezoek namelijk altijd uit. Daarnaast werd er door een hoofdverpleegkundige aangegeven dat bewoners beperkt kunnen zijn op financieel vlak, waardoor zij niet naar de tandarts willen of kunnen gaan.

4.3.3. Op niveau van de organisatie

Personeelsgebrek en daaruitvolgende tijdsgebrek en tijdsdruk traden op de voorgrond tijdens de focusgroepgesprekken. Zorgverleners geven tijdsgebrek aan als één van de hoofdredenen waarom mondzorg niet kan uitgevoerd worden door hen. Hierbij geven zij aan dat het stimuleren en begeleiden van bewoners in het kader van mondzorg zelfs meer tijd vergt dan het uitvoeren van de mondzorg door de zorgverleners. Zij uitten een behoefte aan personen die hen ondersteuning bieden op het vlak van mondzorg.

Tijdens de focusgroepgesprekken wordt er verteld dat verpleegkundigen instaan voor het opdienen, afdienen en bedden opmaken. Het invoeren van logistieke ondersteuning zou de taak van de verpleegkundigen en zorgkundigen kunnen verlichten. Op die manier kunnen verpleegkundigen en zorgkundigen meer tijd besteden aan de verzorging en kan de aandacht voor de mondzorg stijgen. Deze ondersteuning is daarnaast ook een goedkoper alternatief dan het inzetten van verpleegkundigen en zorgkundigen voor deze taken.

Naast deze gewenste logistieke hulp als ondersteuning bij het uitvoeren van de zorgtaken ervaren zorgverleners een tandarts, die verbonden is met het woonzorgcentra, als een positieve ondersteuning bij problemen. Vroeger konden verpleegkundigen en zorgkundigen geen beroep doen op een vaste tandarts die naar het woonzorgcentrum kwam, wat zorgde voor beperktere toegankelijkheid. De directeur die in één van de focusgroepgesprekken aanwezig was, merkte op dat geen enkele richtlijn in de bejaardenzorg zegt dat er met een tandarts moet samengewerkt worden. Hij vond dat dit wel mocht neergeschreven worden.

39

4.4. Oplossingen

Tijdens de gesprekken zochten de zorgverleners spontaan naar oplossingen die het probleem van een lage prioriteit van mondzorg ter preventie van mondzorgproblemen zouden kunnen aanpakken.

In één woonzorgcentrum ligt de aanpak vooral in de richting van sensibiliseren en informeren. Twee mondzorgverantwoordelijken komen samen tot de vaststelling dat de zorgverleners misschien eerst moeten geshockeerd en geïnformeerd worden om tot inzicht te komen dat het uitvoeren van mondzorg noodzakelijk is. Volgende fragmenten illustreren deze opvatting: “V2: Maar ik heb al zo gedacht, moesten we nu een keer een videofilm, ik weet het niet hé, een keer tonen met slechte tanden en wat kan je dan verbeteren. En bijvoorbeeld vroeger op school werden de tanden van kinderen gecontroleerd hé, moesten ze nu een keer zoals er medisch onderzoek van het personeel, ook eens controle van het gebit doen bij het personeel hé en dan bijvoorbeeld dat er mensen merken van ah, mijn gebit is ook niet in orde, ik ga er iets moeten aan doen. Dan gaan zij misschien ook zeggen van ah ik heb zelf een probleem dat is belangrijk dat je dat ook overbrengt, dat ik zeker de tanden poets bij mensen, want ik heb al een probleem, zij gaan ook een probleem hebben, ik kan die dan helpen ofzo. Dus als zij misschien zelf tot inzicht komen, zij weten dat misschien niet van zichzelf, er zijn misschien mensen die dat niet weten, of die er financieel geen mogelijkheden voor hebben dat dat bijvoorbeeld kan dat je zegt van ik kan hier jaarlijks gratis naar de tandarts gaan op kosten van het werk. Dat er daar bijvoorbeeld iets aan gedaan kan worden ofzo en dat mensen zo meer tot het inzicht komen, dat kan hé.” “V2: Euhm ik zou graag in de toekomst zien dat er in het algemeen meer aandacht wordt besteed aan de mondhygiëne in het belang van onze bewoners en euh ik vind ook ja dat er misschien inderdaad als de link zelf bij het personeel ligt van waarom is het belangrijk, wat zijn de gevolgen van een slechte mondhygiëne, welke gevolgen heeft dat op de gezondheid.” “L: En moest je dan meer informatie krijgen, denk je dat dan meer motiverend zou zijn om het dan uiteindelijk te doen? 40

V1: Wel als ze je een goeie reden geeft om het te doen, gaan ze het misschien wel doen. V2: Ja, gaan ze het misschien wel doen hé. Z2: Dat hopen we. V2: Dat hopen we toch.”

Tijdens de focusgroepgesprekken en de participerende observatie halen zorgverleners aan dat herinnerd worden aan mondzorg ervoor zorgt dat deze zorg meer zou uitgevoerd worden. Daarbij haalt één verpleegkundige aan dat als er een bijscholing gegeven wordt dat er voor gezorgd moet worden dat ook na de deze scholing regelmatig herinneringen moeten gegeven worden. Anders zal iedereen terug in oude (verkeerde) gewoontes hervallen. “V1: Iemand die er tijd voor heeft en er gewoon regelmatig aan herinnerd worden ook. Want je merkt dat sowieso hé, als je nu een bijscholing geeft over iets. Bijscholing over Dauerbinden is geweest, dan zie je de eerste twee weken al die Dauerbinden zijn perfect aangedaan. Een maand en een half erachter kom je binnen, het is weer désastreus, het is weer verkeerd. Maar dat is wel realiteit hé, als je er regelmatig aan herinnerd wordt, denk je er meer aan.”

Eén zorgkundige stelt in deze context voor dat er periodisch één dag kan vastgelegd worden waarop de mondzorg meer aandacht zou moeten krijgen. Een andere verpleegkundige ziet het ophangen van een systeem in de badkamer als een oplossing aangezien zorgverleners eraan herinnerd worden en het op die manier niet zouden vergeten.

Tijdens

de

participerende

observatiestage

gaf

de

adjunct-

hoofdverpleegkundige aan dat zij zo een systeem ontwikkeld had dat zij eind deze maand zou implementeren. Resultaten hierover kunnen dus nog niet weergegeven worden.

Sommige zorgverleners geven ook aan dat mondzorg zou verbeteren moesten zij gecontroleerd worden of zij mondzorg uitvoeren. Naar eigen zeggen zouden zij het dan aanzien als een verplichting en zouden zij deze zorg uitvoeren. Twee mondzorgverantwoordelijken melden hierbij wel dat hun controle van de mondzorg soms niet aanvaard wordt aangezien zij aanzien worden als gelijken. 41

Slechts één verpleegkundige denkt dat controle het omgekeerde effect zal hebben: “V1: Ja ik ben dat 100% zeker, omdat je niet in de mogelijkheid verkeert om dat te doen. Het is nu al jagen en dan moet je u nog meer jagen. En dan iedere dag het risico lopen om onder u voeten te krijgen en zij gaan het ook niet doen hoor ik ben daar 100% zeker van omdat ze ook weten dat ze als bazen ook niet vooruit gaan in die situatie. Het is niet alleen de schuld van de verpleging, die weten ook maar al te goed hogerop. Ze weten dat het niet gebeurd zoals het hoort, maar ze gaan er ook weinig op zeggen omdat ze zelf ook weten dat ze mee aan de basis liggen van het probleem.”

Bovenstaande quote en andere fragmenten uit de focusgroepgesprekken herhalen nog eens het feit dat zij belemmerende factoren ervaren op organisatorisch niveau. Er bestaat volgens hen personeelstekort, wat tijdsgebrek impliceert. Volgens de zorgverleners kunnen zij het enerzijds zelf uitvoeren als er meer tijd vrijgemaakt kan worden of als zij die taak regelmatig zelf opgelegd krijgen: “Z1: Ja juist hetzelfde, moesten we meer personeel hebben en moest er iemand achter ons zitten om dat te doen met meer personeel en dat het een automatisme wordt. Want nu eigenlijk ja, doen wij dat bijna niet.” “V1: Als er echt personeel te veel is kan je er een keer iemand uithalen en die als specifieke taak een keer naar uw tanden laten kijken. Specifiek naar mondhygiëne toe. Of in ieder geval ons wel er attenter op maakt, ik zeg niet dat je dat de ganse tijd door zou moeten doen, maar ik denk moest iedereen dat regelmatig een keer als taak hebben denk ik ga je er ‟s morgens ook veel bewuster van worden. En het feit dat uw stagairs het niet doen is ook omdat ze achter u het slechte voorbeeld zien.” “Z1: Het zou eigenlijk een oplossing zijn moesten bepaalde personen aangeduid worden en zeggen kijk, bijvoorbeeld je hebt een persoon minder of twee personen minder om te verzorgen, sta nu een keer in voor het gebit van bepaalde bewoners, dat zou een oplossing zijn.” “Z2: Misschien dat er daar, dat het best misschien zou zijn dat er iemand per afdeling er een beetje verantwoordelijk voor is. Z1: Een beetje voor aangesteld wordt, iedere dag bijvoorbeeld, die persoon wordt aangesteld voor een beetje de mondzorg.”

42

“V1: Maar als je met mensen over zit dan neem je automatisch ook meer tijd voor alles van die verzorging, wat die nodig heeft. Dan vlieg je niet door uw bedbad, dan geef je gewoon uw bedbad.”

Anderzijds hebben zij de behoefte aan iemand die het voor hen doet: “V2: Dat zou een taak kunnen zijn voor stagairs die komen, in de namiddag een keer geen werkjes zoals in plaats van de nagels hun oren, ook een keer de tanden.” “Z2: Kan er daar niemand speciaal voor, elke dag komen voor alle verdiepen dan?Een extra persoon voor alle tanden of de mond op alle verdiepen, ja dat kan.” “V1: Wij hebben eerder een behoefte aan iemand die het doet, die er tijd voor heeft.”

In één woonzorgcentrum zijn alle zorgverleners er daarentegen van overtuigd dat de taak van de mondzorg niet bij één mondzorgverantwoordelijke ligt. Volgens hen moet de verantwoordelijkheid opgenomen worden door het volledige team. Zij geven aan dat er pas dan goede resultaten kunnen geboekt worden op vlak van mondzorg.

43

5. Discussies en aanbevelingen voor verder onderzoek

5.1. Methodologische kanttekeningen

Bij het interpreteren van de resultaten en de conclusie dient rekening gehouden te worden met volgende methodologische beperkingen van dit onderzoek.

Een eerste beperking is het gebrek aan ervaring van de onderzoeker zowel voor het afnemen als het analyseren van de focusgroepgesprekken. De voorbereiding van de focusgroepgesprekken gebeurde in nauw overleg met een tweede onderzoeker, die ervaring heeft in het afnemen van focusgroepgesprekken. Tijdens

het

analyseren

bleek

dat

er

op

verschillende

momenten

in

focusgroepgesprekken beter kon doorgevraagd worden. Hierdoor gingen wellicht kansen verloren om bijkomende gegevens te bekomen. Anderzijds kan gesteld worden dat de onderzoeker, als een gediplomeerde verpleegkundige, door de respondenten eerder als een collega werd aanzien. Mogelijks was dit dan een voordeel om de respondenten zo spontaan mogelijk hun gedachten en gevoelens te uiten. Voor de analyse werd beroep gedaan op onderzoekerstriangulatie. Het coderen en analyseren gebeurde terug in nauw overleg met de tweede onderzoeker.

Als tweede beperking kan de grote variatie aan functies van de respondenten aangehaald worden als een punt van kritiek. Tijdens de focusgroepgesprekken kwamen zorgverleners aan bod met verschillende functies terwijl het onderzoek handelt over hoe de verpleegkundigen en zorgkundigen stonden ten opzichte van mondzorg. De andere functies die aan bod kwamen, waren: hoofdverpleegkundigen, een directeur en een ergotherapeut. Er kan hierbij de opmerking gemaakt worden dat de aanwezigheid van hoofdverpleegkundigen of een directeur tijdens de focusgroepgesprekken de resultaten kunnen beïnvloeden. De directeur stelde echter dat de sfeer binnen het woonzorgcentrum zeer goed was. Hij gaf aan dat er in het woonzorgcentrum zowel bottom-up als top-down gecommuniceerd wordt en dat hij sowieso op de hoogte is van wat de personeelsleden denken. Ook bij de gesprekken

44

waar de hoofdverpleegkundigen aanwezig waren, leek deze openheid ten opzichte van elkaar geen probleem.

5.2. Situering van de resultaten in het onderzoeksveld

Met deze punten van kritiek in gedachten werd overgegaan tot het situeren van de resultaten in het onderzoeksveld. Dit onderzoek sluit in het algemeen aan bij de internationale literatuur, maar toch kwamen er een aantal nieuwe elementen aan bod.

Uit de focusgroepgesprekken van dit onderzoek komt ook naar voor dat het belang van goede mondzorg voor ouderen dikwijls wordt onderschat en miskend door zowel de zorgafhankelijke ouderen als door hun zorgverleners (Chalmers, 2005; Frenkel, 2001; Lin et al., 1999 & Cohen-Mansfield & Lipson, 2002 in De Visschere, 2009; Paley, 2004; Preston, 2006). Zoals de literatuur het aangeeft, werd er ook in de gesprekken opgemerkt dat zorgverleners een lage prioriteit toekennen aan mondzorg.

Deze focusgroepgesprekken voegen hierbij toe dat er vooral weinig tot geen aandacht gaat naar mondzorg op het vlak van de preventie namelijk om mondproblemen te voorkomen. Wanneer mondproblemen zich voordoen bij de bewoner is het uitvoeren van mondzorg wel een prioriteit voor de zorgverleners. Vooral tijdens de verzorging van palliatieve bewoners lijkt mondzorg standaard uitgevoerd te worden. Dit gebeurt dan vooral wel omdat de zorgverlener zelf deze mondproblemen vaststelt. Het verlenen van mondzorg zien zij dan zelf ook eerder als comfort bieden voor de bewoner.

Zowel in een palliatieve als in een niet palliatieve situatie komt naar voor dat de zorgverleners in het algemeen geen afkeer hebben voor mondzorg. Zij geven weer dat zij bij een slechte status van de mond de zorg juist wel zouden uitvoeren. Deze stellingen zijn in tegenstrijd met de literatuur. In het literatuuronderzoek werd namelijk wel aangehaald dat zorgverleners walging en afkeer vertonen ten opzichte van een slechte mondstatus. Dit zouden barrières zijn voor de zorgverleners om mondzorg bij de bewoner uit te voeren (Brady, et al., 2008; Chalmers, 2005; 45

Fitzpatrick, 2000, Frenkel, 2002; Reed, 2006; Paley, 2004; Sweeney, 2007; Weeks & Fiske, 1994 in Mc Kelvey, 2003).

Een barrière die zowel in de literatuur als in dit onderzoek naar voorkomt is het gebrek aan kennis en vaardigheden van verpleegkundigen en zorgkundigen. Er zijn aanwijzingen dat verpleegkundigen en zorgkundigen falen om de etiologie van mondaandoeningen te begrijpen en dat zij over beperkte kennis en vaardigheden beschikken in verband met hoe mondzorg op een correcte manier moet verleend worden (Frenkel, 2002; Jablonski, 2005; Mc Kelvey, 2003; Weeks en Fiske,1994).

Het gevoel hebben van controle over de kennis en vaardigheden is volgens Ajzen (1991) nochtans belangrijk. Als personen niet het gevoel hebben dat zij het gedrag onder controle hebben kunnen hun attitudes, die op vlak van mondzorg in het algemeen positief zijn, geen invloed hebben op de uitvoering van mondzorg

Naast de belemmerende factoren voor het uitvoeren van de mondzorg, zoals gebrek aan vaardigheden en kennis, blijkt uit de focusgroepgesprekken dat er zich ook bevorderende factoren kunnen voordoen op het vlak van de bewoner. Uit de focusgroepgesprekken wordt afgeleid dat de bewoners niet vaak vragen aan zorgverleners om hun tanden te poetsen. Zij vragen dit niet, volgens de zorgverleners, omdat zij niet de gewoonte hebben om hun tanden te poetsen of omdat zij cognitieve beperkingen hebben en niet meer in staat zijn om het te vragen. Bij het aantal bewoners die wel vraagt om de mondzorg uit te voeren, zullen zij naar eigen zeggen niet twijfelen om deze zorg toe te passen. Het was vernieuwend in dit onderzoek dat de zorgverleners er van overtuigd zijn dat mondzorg meer zou uitgevoerd worden als bewoners het hen expliciet vragen. Hierdoor kan gesteld worden dat het uitvoeren van mondzorg vraaggestuurd bepaald wordt.

5.3. Betekenis voor de praktijk

Dit onderzoek kan een belangrijke betekenis hebben voor de praktijk zowel bij het ontwikkelen van nieuwe gestructureerde mondzorgprotocollen als bij het verfijnen van bestaande. Het onderzoek brengt inzicht in hoe zorgverleners zoals zorgkundigen 46

en verpleegkundigen ten opzichte van mondzorg staan. Daarnaast worden er in het onderzoek zowel bevorderende als belemmerende factoren besproken die het uitvoeren van mondzorg kunnen beïnvloeden. Dit inzicht kan in de praktijk gebruikt worden om te weten op welke manier zaken moeten aangepakt worden zodat mondzorg ter preventie van mondproblemen ook toegepast wordt door de zorgverleners. Het is vooral belangrijk om zich te focussen op de kennis en vaardigheden. Dan pas kan de positieve attitude ten opzichte van mondzorg een invloed hebben op het gedrag van de zorgverlener. Het is belangrijk dat deze kennis en vaardigheden reeds aangeleerd worden in de opleiding van de zorgverleners. Als er vastgesteld wordt dat er in de praktijksituatie dan nog een gebrek is aan kennis en vaardigheden lijkt het aangewezen dat een expert praktische educatie verstrekt aan de zorgverleners, dit op continue basis. Er zijn echter weinig kwaliteitsvolle studies over het effect van opleiding op kennis, attitude en vaardigheden. Eén studie uitgevoerd door Frenkel (2002) toont aan dat educatie zorgverleners in staat stellen om zorgroutines te veranderen. Verder onderzoek is nodig om de impact van mondzorgeducatie op het uitvoeren van mondzorg te meten. Daarnaast kunnen de gegevens van dit onderzoek aangewend worden bij het opstellen van een vragenlijst om op een kwantitatieve manier attitude te gaan meten ten opzichte van mondzorg bij een grotere groep van zorgverleners.

5.4. Validiteit resultaten

Tijdens de participerende observatie stage werden op basis van de verzamelde gedragingen, gevoelens en gedachten, drie verschillende soorten memo‟s opgesteld. De validiteit van de observatiedata werd verhoogd door observatie-, methodologischeen analytische memo‟s. Om de validiteit van de gegevens, die verworven zijn bij het focusgroepgesprek, te verhogen werden de gesprekken gecodeerd en geanalyseerd door twee onderzoekers. Zoals reeds aangegeven was onderzoekerstriangulatie enerzijds belangrijk om uit eigen denkkaders te kunnen treden. Anderzijds ondersteunde het de auteur van deze masterproef aangezien deze over beperkte onderzoekervaring beschikt. 47

6. Conclusie

Uit dit onderzoek blijkt dat zorgkundigen en verpleegkundigen, tewerk gesteld in de deelnemende woonzorgcentra, mondzorg belangrijk achten en dat zij deze zorg willen, maar niet altijd kunnen uitvoeren. De belangrijkste organisatorische belemmerende factor is de hoge werkdruk omwille van personeelstekort. Daarnaast zijn er ook belemmerende factoren op niveau van de zorgverleners. Zij hebben namelijk een gebrek aan kennis en vaardigheden met betrekking tot mondzorg. Het is belangrijk dat er reeds in de opleiding aandacht besteed wordt aan mondzorg zodat studenten verpleegkunde en zorgkunde hierover inzicht verwerven. Kennis en vaardigheden bijbrengen hierover op een praktische manier blijkt zeer belangrijk. Hierdoor kunnen zorgverleners hun gedrag beter gaan controleren, wat voor een positieve bijdrage kan zorgen op het uitvoeren van mondzorg. Ook het gedrag van de bewoners vormt soms een barrière om mondzorg te verlenen. Deze barrières doen zich voor bij bewoners met cognitieve beperkingen, maar ook bij bewoners zonder deze beperkingen die onwil vertonen aangezien zij niet de gewoonte hebben om zelf mondzorg toe te passen. Er valt wel op te merken dat de bewoners ook een bevorderende factor kunnen zijn bij het uitvoeren van mondzorg. Herhaaldelijk komt in het onderzoek naar voor dat mondzorg meer zou uitgevoerd worden als de bewoners er zelf zouden om vragen. Ondanks het feit dat zorgverleners mondzorg willen uitvoeren, valt op te merken dat zij echter geen prioriteit geven aan mondzorg zodat er niet preventief wordt opgetreden tegen mondzorgproblemen. Er wordt aangegeven dat andere zaken belangrijker zijn dan mondzorg en dat zij de mondzorg vergeten of soms bewust overslaan aangezien de mondstatus niet zichtbaar is. Waar er in kader van preventie voor mondproblemen een lage prioriteit voor mondzorg aanwezig is, komt in het onderzoek duidelijk naar voor dat mondzorg wel een prioriteit krijgt als er problemen optreden. Vooral als de bewoner zich in de palliatieve fase bevindt, waar de mondproblemen beter zichtbaar worden, wordt er meer aandacht aan mondzorg besteed. Dit gebeurt voornamelijk om het comfort van de bewoner te verhogen.

48

Literatuurlijst Andersson, K., Nordenram, G., Wardh, I., Berglund, B. (2007). The district nurse‟s perceptions of elderly patient‟s oral health: A qualitative interview study. Acta Odontologica Scandinavica, 65, 177-183.

Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen. Amsterdam: Boom onderwijs.

Brady, M., Furlanetto, D., Hunter, R.V., Lewis, S., Milne, V. (2008). Staff-led interventions for improving oral hygiene in patients following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 1-17.

Brehm, S.S., Kassin, S.M., Fein, S., Mervielde, I., Van Hiel, A. (2006). Sociale psychologie. Gent: Academia Press.

Chalmers, J.M., Levy, S.M., Buckwalter, K.C., Ettinger, R.L., Kambhu, P.P. (1996). Factors influencing nurses‟ aides‟ provision of oral care for nursing facility residents. Special Care in Dentistry, 16 (2), 71-79.

Chalmers, J.M., Pearson, A. (2005). Oral hygiene care for residents with dementia: a literature review. Journal of Advanced Nursing, 52 (4), 410-419.

Deerenberg-Kessler, W., Nieuwlands, T.C.M., Vreeburg, E.M., Brevé, M.T., Hazen, J., Koel, E.C., De Lugt-Lustig, K., Pelkmans-Tijs W.F.M., Van der Putten, G.J. (2007). Mondzorg en de rol van verzorgenden en verpleegkundigen: Een samenvatting van de „Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen‟. NVVA.

De Visschere, L.M., Grooten, L., Theuniers, G., Vanobbergen, J.N. (2006). Oral hygiene of elderly people in long-term care institutions-a cross-sectional study. Gerodontology, 23, 195-204.

49

De Visschere, L.M.J., Van der Putten, G.J., De Baat, C., Schols, J.M.G.A., Vanobbergen, J.N.O. (2009) De richtlijn Mondzorg voor ouderen in zorginstellingen: Effectiviteit en implementatie in Nederland en Vlaanderen. Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde, 116, 23-27.

Fitzpatrick, J. (2000). Oral health care needs of dependent older people: responsibilities of nurses and care staff. Jounal of Advanced Nursing, 32 (6), 13251332.

Frenkel, H., Harvey, I., Needs, K. (2002).Oral health care education and its effect on caregivers‟ knowledge and attitudes: a randomized controlled trial. Community dentistry and oral epidemiology, 30, 91-100.

Frenkel, H., Harvey, I., Newcombe, R.G. (2001). Improving oral health in institutionalized elderly people by educating caregivers: a randomized controlled trial. Community dentistry and oral epidemiology, 29, 289-297.

Grypdonck, M. (2009). Scriptie semenarie. Onuitgegeven cursus, Universiteit Gent.

Grypdonck, M. (2009). Bijzondere topics in nursing/midwifery. Onuitgegeven cursus, Universiteit Gent.

Holloway, I. & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing. Iowa: Blackwell Publishing.

Jablonski, R.A., Munro, C.L., Grap, M.J., Elswick, R.K. (2005). The role of biobehavioral, environmental and social forces on oral health disparities in frail and functionally dependent nursing home elders. Biological research for nursing, 7 (1), 75-82.

McKelvey, V.A., Thomson, W.M., Ayers, K.M. (2003). A qualitative study of oral health knowledge and attitudes among staff caring for older people in Dunedin longterm care facilities. New Zealand Dental Journal, 99 (4), 98-103. 50

NIS, Bevolkingsstatistieken 1990-2000 en bevolkingsvooruitzichten 2005-2050 (2005).

Opgehaald

8

november,

http://publicaties.vlaanderen.be/docfolder/2263/Ontgroening

2008, en

van vergrijzing

Vrlaanderen 1990 2050.pdf Paley, G.A., Slack-Smith, L.M., O‟Grady, M.J. (2004). Aged care staff perspectives on oral care for residents: Western Australia. Gerodontology, 21, 146-154.

Preston, A.J., Kearns, A., Barber, M.W., Gosney, M.A. (2006). The knowledge of healthcare professionals regarding elderly persons‟ oral care. British dental journal, 201, 293-295. Pyle, M.A., Nelson, S., Sawyer, D.R. (1999). Nursing assistants‟ opinions of oral health care provision. Special Care in Dentistry, 19 (3), 112-117.

Reed, R., Broder, H.L., Jenkins, G., Spivack, E, Janal, M.N. (2006). Oral health promotion among older persons and their care providers in a nursing home facility. Gerodontology, 23, 73-78.

Sweeney, M.P., Williams, C., Kennedy, C., Macpherson, L.M., Turner, S., Bagg, J.(2007). Oral health care and status of elderly care home residents in Glasgow. Community Dental Health, 24, 37-42.

Van der Putten, G.J., De Visschere, L., Vanobbergen, J., Schols, J.M.G.A., De Baat, C. (2008) De richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen, 2007: bittere noodzaak. Tijdschrift gerontologie geriatrie, 39, 202-207.

Vanobbergen, J.N., De Visschere, L.M. (2005). Factors contributing to the variation in oral hygiene practices and facilities in long-term care institutions for the elderly. Community Dental Health, 22, 260-265.

51

Vonk, R. (2003). Cognitieve sociale psychologie: psychologie van het denken en doen. Utrecht: Lemma.

Wardh, I., Hallberg, L.R., Berggren, U., Andersson, L., Sörensen, S. (2003). Oral health education for nursing personnel; experiences among specially trained oral care aides: One year follow-up interviews with oral care aides at a nursing facility. Scandinavian journal of caring sciences, 17, 250-256.

Wardh, I., Hallberg, L.R., Berggren, U., Andersson, L., Sörensen, S. (2000). Staff attitudes to oral health care. A comparative study of registered nurses, nursing assistants and home care aides. Gerontodology, 12 (1), 28-32.

Weeks, J.C., Fiske, J. (1994). Oral care of people with disability: a qualitative exploration of the views of nursing staff. Gerodontology, 11 (1), 13-17.

52

Bijlagen

Bijlage 1:

Stageverslag

Bijlage 2:

Interviewleidraad

Bijlage 3:

Informed consent

Bijlage 4:

AMOR vormingssessie voor mondzorgverantwoordelijken

Bijlage 5:

Formulier status praesens

Bijlage 6:

Formulier individueel mondhygiëne protocol

53

Bijlage 1: Stageverslag

Bijlage 2: Interviewleidraad

Inleiding van het focusgroepgesprek -

Onderzoeker stelt zich voor

-

Informed consent wordt ondertekend

-

Zorgverleners alvast bedanken voor hun medewerking

Aandachtspunten bij alle vragen -

Zich afvragen waarom iets gezegd wordt door de zorgverlener

-

Zorgen dat elke zorgverlener aan bod komt door vragen te stellen zoals 

Wat denkt u daarover?



Wil er iemand hieraan nog iets toevoegen?



Zijn er andere meningen hierover?

Vragen focusgroepgesprek

-

Hoe kijkt u ten opzichte van mondzorg? Wat is uw attitude ten opzichte van mondzorg?

-

In welke mate wordt mondzorg uitgevoerd? 

Als mondzorg niet uitgevoerd wordt: Hoe voelt u zich er bij als mondzorg niet uitgevoerd wordt? Voelt u zich geroepen om daar iets aan te veranderen?



Als mondzorg wel uitgevoerd wordt: Welke beweegredenen hebben jullie om mondzorg uit te voeren?

-

Door wie of wat wordt u beïnvloed om mondzorg al dan niet uit te voeren?

-

Welke zaken belemmeren het uitvoeren van mondzorg bij de bewoners? Welke zaken bevorderen het uitvoeren van mondzorg bij de bewoners?

Bijlage 3: Informed consent

Ik begrijp dat er mij gevraagd wordt om deel te nemen aan een studie die plaats vindt in het woonzorgcentrum waar ik werk. Deze studie zal de belemmerende en de bevorderende factoren nagaan van de implementatie van het protocol mondzorg. Het toepassen van een gestructureerd mondhygiëne protocol houdt in dat: - Binnen één maand na opname in een woonzorgcentrum de conditie van de mond van de bewoner op papier wordt gezet - Met behulp van de gegevens van de mondinspectie een individueel mondhygiëneprotocol opgemaakt wordt. Dit is een praktisch gericht document in verband met de mondhygiëne voor elke bewoner afzonderlijk. - Er initiatieven dienen genomen te worden om de bewoners op halfjaarlijkse of jaarlijkse controle bij de tandarts te laten gaan. Het implementatieproces wordt effect-en procesmatig opgevolgd. Voor de effectevaluatie wordt de mondhygiëne gemeten voor, tijdens en na vier jaar implementatie. Voor de procesevaluatie worden evaluatiegesprekken gehouden tijdens het implementeren. Als ik beslis om deel te nemen aan deze studie zullen de onderzoekers gesprekken houden met een groep van drie verpleegkundigen en drie verzorgenden. Hierbij wordt nagegaan door welke zaken onze attitude beïnvloed wordt met betrekking tot het toepassen van mondzorg. Ik ben er mij van bewust dat ik niet mag deelnemen aan de studie als ik geen verpleegkundige of verzorgende ben. Ik ben er mij van bewust dat de resultaten van de studie ertoe kunnen leiden dat de continuïteit en kwaliteit van mondzorg verbeteren. Ik ben er mij van bewust dat mijn deelname aan deze studie volledig vrijwillig is en dat ik kan beslissen om mij terug te trekken tijdens de studie. Ik begrijp dat de verkregen gegevens vertrouwelijk gehouden worden, maar toch kunnen gebruikt worden in publicaties of in presentaties. Als ik nood heb aan een contactpersoon kan ik Lize De Meyer bereiken gedurende de studie op het nummer 0472/60.49.74. Het opzet van deze studie werd mij duidelijk gemaakt. Ik heb dit informed consent formulier gelezen en ik begrijp het ook. Mijn vragen zijn beantwoord en ik stem toe om deel te nemen. Er zal mij een kopie van dit formulier bezorgd worden. ……………………………………. Handtekening van de deelnemer ……………………………………. Handtekening van de getuige ……………………………………. Handtekening van de onderzoeker

……………………………………. Datum ……………………………………. Datum ……………………………………. Datum

Bijlage 4: AMOR Vormingssessie voor mondzorgverantwoordelijken

Bijlage 5: Formulier status praesens

Bijlage 6: Formulier individueel mondhygiëne protocol