UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014

IS ER POSTNATAAL EEN VERSCHIL IN HET SLAAPPATROON EN DE VERMOEIDHEID VAN VROUWEN AFHANKELIJK VAN DE VOEDINGSMETHODE VAN DE BABY?

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Katoesjka Behaeghel

Promotor: Dr. An Mariman Co-promotor: Ann Van Holsbeeck

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014

IS ER POSTNATAAL EEN VERSCHIL IN HET SLAAPPATROON EN DE VERMOEIDHEID VAN VROUWEN AFHANKELIJK VAN DE VOEDINGSMETHODE VAN DE BABY?

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Katoesjka Behaeghel

Promotor: Dr. An Mariman Co-promotor: Ann Van Holsbeeck

Abstract Inleiding: Slaap en vermoeidheid zijn actuele thema's in het postpartum. Om vermoeidheid te reduceren en ter preventie van postpartumdepressies wordt er soms geadviseerd om flesvoeding te geven, wat strijdig is met borstvoedingscampagnes. Het doel van de huidige studie is om na te gaan of er een verschil is in de slaap en vermoeidheid bij vrouwen in het postpartum afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Methodologie: De studie is een kwantitatief cross-sectioneel onderzoek met een eenmalige vragenlijst. 125 participanten worden aan de hand van convenience sampling gerekruteerd. Slaap wordt bevraagd aan de hand van PSQI terwijl naar vermoeidheid gepolst wordt met de CIS. Resultaten: Er is geen verschil in de totaalscore van de PSQI en de CIS tussen vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die flesvoeding geven. Er is daarentegen wel een verschil tussen de groepen in afzonderlijke componenten van de PSQI. Vrouwen die borstvoeding geven, hebben een betere slaapkwaliteit maar een slechtere slaapefficiëntie dan vrouwen die flesvoeding geven. De frequentie van de nachtvoedingen is hoger bij de borstvoedingsgroep en is tevens gecorreleerd met de totaalscore van de PSQI en de CIS. Conclusie: De verschillende slaapfactoren compenseren elkaar waardoor de totaalscore van de PSQI gelijklopend is tussen de groepen. Hierdoor is er dus ook geen verschil in vermoeidheid tussen vrouwen die borstvoeding of flesvoeding geven.

I

Inhoudstafel 1.

Inleiding .................................................................................................................... 1

2.

Literatuurstudie ......................................................................................................... 3 2.1

2.1.1

Onderzoeksvraag ........................................................................................ 3

2.1.2

Zoekstrategie .............................................................................................. 3

2.1.3

Selectie van de artikels ............................................................................... 4

2.1.4

Kwaliteitsbeoordeling................................................................................. 4

2.2

3.

Methodologie van de literatuurstudie ................................................................ 3

Resultaten van de literatuurstudie ...................................................................... 6

2.2.1

Slaappatroon in het postpartum .................................................................. 6

2.2.2

Slaappatroon afhankelijk van de voedingsmethode van de baby ............. 13

2.2.3

Vermoeidheid in het postpartum .............................................................. 16

2.2.4

Vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode van de baby ........... 18

2.2.5

Het verband tussen slaap en vermoeidheid............................................... 20

2.3

Discussie van de literatuurstudie ..................................................................... 20

2.4

Conclusie van de literatuurstudie ..................................................................... 24

Onderzoeksmethode ............................................................................................... 25 3.1

Design .............................................................................................................. 25

3.2

Dataverzameling .............................................................................................. 25

3.3

Vragenlijsten .................................................................................................... 26

3.3.1

Checklist individual strength (CIS) .......................................................... 26

3.3.2

Pittsburgh sleep quality index (PSQI) ...................................................... 27

3.4

Ethische overwegingen .................................................................................... 28

3.5

Data analyse ..................................................................................................... 28

II

4.

5.

Resultaten ............................................................................................................... 30 4.1

Beschrijving van de steekproef ........................................................................ 30

4.2

Vergelijking van de groepen borstvoeding en flesvoeding.............................. 31

4.3

Slaap................................................................................................................. 35

4.4

Vermoeidheid ................................................................................................... 36

4.5

Slaap en vermoeidheid ..................................................................................... 39

Discussie ................................................................................................................. 41 5.1

Slaap en vermoeidheid in het postpartum ........................................................ 42

5.2

Slaap en vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode van de baby ..... 42

5.3

Aanbevelingen voor de praktijk ....................................................................... 45

5.4

Sterktes en zwaktes .......................................................................................... 46

6.

Conclusie ................................................................................................................ 48

7.

Bronnenlijst ............................................................................................................ 49

Bijlage................................................................................................................................. Bijlage 1: Kwaliteitsbeoordeling artikels ....................................................................... Bijlage 2: Evidentietabellen literatuurstudie .................................................................. Bijlage 3: Begeleidende brief voor de parturiënte .......................................................... Bijlage 4: Vragenlijst ...................................................................................................... Lijst van illustraties ........................................................................................................... Verklarende woordenlijst ...................................................................................................

III

Woord vooraf Ter voltooiing van mijn master in de verpleegkunde en vroedkunde aan de universiteit Gent heb ik met enthousiasme deze masterproef geschreven. Dit bood mij de kans om me te verdiepen in een onderwerp dat mij sterk boeit en mijn vaardigheden als gezondheidswerker en wetenschappelijk onderzoeker verder te ontplooien. Ik apprecieer dan ook ten zeerste de steun en de hulp die ik vanuit verschillende hoeken mocht ontvangen. Dr. An Mariman - promotor van deze masterproef -, mevr. Ann Van Holsbeeck - copromotor - en de medewerkers van de dienst 'algemene inwendige ziekten' wil ik danken voor hun bereidwilligheid, advies en steun. Zij stonden op elk moment klaar om mijn vragen te beantwoorden en steun te bieden doorheen de verschillende fases van mijn masterproef. Bovendien wil ik mijn dank richten aan de medewerkers van de polikliniek gynaecologie van het UZ Gent, AZ St-Jan Brugge en de privépraktijken van dr. Anne Loccufier en dr. Isabel De Smet voor het verspreiden en verzamelen van de vragenlijsten. Zonder hun medewerking was de verwezenlijking van mijn onderzoek niet mogelijk geweest. Daarenboven ben ik alle participanten zeer dankbaar voor hun bereidwilligheid en actieve deelname aan het onderzoek. Tenslotte mag ik mijn omgeving, familie en vrienden niet vergeten te bedanken voor hun begrip, steun en paraatheid. Zowel gedurende mijn opleiding als tijdens de uitvoering van mijn masterproef stonden zij steeds voor mij klaar. Naar al deze mensen richt ik een oprecht woord van dank.

Aantal woorden masterproef 13820 (exclusief abstract, inhoudstafel, woord vooraf, bronnenlijst en bijlagen)

IV

1. Inleiding In het jaar 2012 bevielen 67 494 Vlaamse vrouwen (Cammu, Martens, Van Mol & Jacquemyn, 2012). Dit is een ingrijpende gebeurtenis in het leven van de ouders. Voor veel van hen betekent het postpartum een periode van verminderde slaap, slaaptekort en vermoeidheid. In de eerste maanden is de verstoring van de slaap hoofdzakelijk geassocieerd met het voeden van de baby, verzorgen van de baby en zijn slaappatroon (Hunter, Rychnovsky &Yount, 2009). Het is belangrijk om de vermoeidheid te minimaliseren en de slaap te optimaliseren omdat deze twee factoren het risico op een postpartum depressie doen stijgen. De prevalentie van postpartum depressies mag niet onderschat worden. In Westerse landen krijgt 13 tot 20% van de moeders hiermee te kampen (Goyal, Gay & Lee, 2009). Ouders en vroedvrouwen zoeken samen naar strategieën om deze problemen zoveel mogelijk te reduceren (Taylor & Johnson, 2010). Zoals eerder vermeld, is de verstoring van de slaap geassocieerd met het nachtelijk voeden van de baby (Hunter et al., 2009). Vaak gaan zowel vrouwen als vroedvrouwen ervan uit dat het geven van borstvoeding voor een verminderde slaap en een hogere graad van vermoeidheid zorgt. Dit beïnvloedt de keuze omtrent de voedingsmethode van de baby. Bovendien wordt er de laatste jaren veel over bovenstaande keuze gesproken, mede vanwege de vele campagnes die borstvoeding promoten om wille van de vele gezondheidsvoordelen. Deze twee overtuigingen met betrekking tot borstvoeding, de gezondheidsovertuigingen ten opzichte van slaaptekort, zorgen voor veel discussie. Soms worden er handelingen gesteld die tegenstrijdig zijn met de promotie van borstvoeding, zoals supplementair kunstvoeding geven aan baby's die borstvoeding krijgen, om de vrouw meer slaap te gunnen (Cloherty, Alexander & Holloway, 2004). Het is de vraag of de overtuiging dat de voedingsmethode een invloed heeft op de slaap en de vermoeidheid van de vrouw correct is. Er zijn veel fysiologische processen die verschillen tussen vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die flesvoeding geven. Zo is de autonome reactie op stress anders bij vrouwen die borstvoeding geven. Dit komt door oxytocine die wordt vrijgegeven bij het voeden. Bij vrouwen die exclusief borstvoeding geven, zou de gemiddelde hartslag en de sympathische reactie op psychologische stressoren lager zijn (Mezzacappa, Kelsey &

Inleiding

1

Katkin, 2005). Men kan zich de vraag stellen of deze processen bescherming bieden tegen vermoeidheid aan vrouwen die borstvoeding geven. In dit onderzoek zal nagegaan worden of er bij vrouwen postnataal een verschil is in het slaappatroon en de vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Er wordt zo getracht meer duidelijkheid te scheppen in de discussie over dit thema.

Inleiding

2

2. Literatuurstudie 2.1 Methodologie van de literatuurstudie 2.1.1 Onderzoeksvraag In dit onderzoek wordt de vraag gesteld of er bij vrouwen postnataal een verschil is in het slaappatroon en de vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Vooraleer deze vraag beantwoord kan worden, moet er nagegaan worden wat het gemiddelde slaappatroon en de gemiddelde vermoeidheid is bij gezonde vrouwen in het postpartum. In de literatuurstudie zal dus een antwoord gezocht worden op de volgende vraag: "Wat is het slaappatroon en de mate van vermoeidheid bij vrouwen in het postpartum en is er hierin een verschil te bemerken afhankelijk van de voedingsmethode van de baby?"

2.1.2 Zoekstrategie Er wordt naar onderzoekspublicaties gezocht in vier elektronische databanken, namelijk Pubmed, CINAHL, Web of Science en ScienceDirect. Enkel artikels gepubliceerd sinds 2002 in het Nederlands of Engels worden geïncludeerd. Om te garanderen dat alleen kwaliteitsvolle studies in dit onderzoek gebruikt worden, komen enkel artikels uit peerreviewed tijdschriften in aanmerking. Er wordt geen beperking gesteld volgens het studiedesign. Enkel reviews worden niet opgenomen om te voorkomen dat de data dubbel gewicht zouden hebben op de resultaten. Een laatste criterium is dat artikels moeten handelen over de maternele slaap en vermoeidheid in het normale postpartum tot één jaar na de geboorte. Studies worden niet in de literatuurstudie opgenomen als ze niet aan bovenvermelde normen voldoen of alleen handelen over de baby, zich volledig toespitsen op postpartumdepressie, specifiek de invloed van een andere factor dan voedingsmethode op de slaap nagaan of als de slaap en vermoeidheid wordt nagegaan bij vrouwen waarbij er complicaties zijn in de zwangerschap, bevalling of postpartum. Met deze inclusie- en exlusiecriteria wordt de volgende zoekfilter opgesteld: ('sleep' OR 'sleep pattern' OR 'maternal sleep' OR 'fatigue' OR 'nap' OR 'daytime napping') AND ('feeding method' OR 'breastfeeding' OR 'bottle feeding' OR 'formula' OR 'maternal') AND ('postpartum' OR 'puerperium' OR 'postnatal').

Literatuurstudie

3

2.1.3 Selectie van de artikels Op basis van de titel en het abstract worden uit de databanken 35 artikels weerhouden. Er blijken negen exemplaren dubbel geselecteerd te zijn. Na deze exclusie worden de artikels grondig gelezen. Deze uitgebreide inspectie elimineert elf artikels omdat ze niet voldoen aan de vooropgestelde inclusiecriteria. Bovendien wordt er in de literatuurlijst van de vijftien overige geselecteerde artikels gezocht naar andere relevante studies. Deze sneeuwbalmethode levert nog zeven nieuwe studies op. In het totaal worden dus 22 onderzoekspublicaties opgenomen (zie figuur 1).

2.1.4 Kwaliteitsbeoordeling Om de kwaliteit van de literatuurstudie te garanderen, worden enkel artikels geïncludeerd uit peer-reviewed tijdschriften die eveneens voldoende scoren op een kwaliteitsbeoordelingschaal. Kwantitatieve studies worden geëvalueerd met behulp van de ‘Checklist for assessing the quality of quantitative studies’. Een gelijkaardige schaal, namelijk de ‘Checklist for assessing the quality of qualitative studies’ wordt gebruikt voor de beoordeling van kwalitatieve studies. Beide controlelijsten zijn ontworpen uit een review van bestaande kwaliteitsbeoordelingsinstrumenten. Op de items die bevraagd worden, kan er geantwoord worden met ‘Yes’, ‘Partial’ of ‘No’. Op het einde wordt een samenvattende score berekend die de globale kwaliteit van het artikel uitdrukt (Kmet, Lee & Cook, 2004). Artikels met een eindscore minder dan 0.55 worden geëxcludeerd uit de literatuurstudie (bijlage 1). De kwantitatieve controlelijst bestaat uit 14 items. Op verschillende items is er eveneens de mogelijkheid om ‘Not Applicable’ te antwoorden. De eindscore wordt berekend door de totale som ((aantal ‘Yes’*2)+(aantal ‘Partials’*1)) te delen door de mogelijke totale som (28-(aantal ‘Not Applicable’*2)) (Kmet, Lee & Cook, 2004). De kwalitatieve controlelijst daarentegen bestaat uit 10 items. In deze controlelijst is het antwoord ‘Not Applicable’ niet mogelijk. Daardoor wordt de eindscore berekend door de totale som ((aantal ‘Yes’*2)+(aantal ‘Partials’*1)) te delen door de mogelijke totale som (20) (Kmet, Lee & Cook, 2004).

Literatuurstudie

4

De eindscores van de 22 reeds opgenomen studies liggen boven de cut-off waarde van 0.55. Alle artikels worden dus van voldoende kwaliteit geachte om opgenomen te worden in de huidige studie. CINAHL: n=6

PubMed: n=19

Web of Science: n=5

ScienceDirect: n=5

Totaal geselecteerde artikels op titel en abstract: n=35 Exclusie dubbele exemplaren : n=9 Exclusie na verdere inspectie: n=11 Totaal geselecteerde artikels: n=15

Sneeuwbalmethode: n=7 Totaal n=22

Figuur 1 Flowchart literatuurstudie

Literatuurstudie

5

2.2 Resultaten van de literatuurstudie Hieronder zal aan de hand van de 22 onderzoekspublicaties het slaappatroon en de vermoeidheid in het postpartum beschreven worden. Een overzicht van de artikels kan teruggevonden worden in de evidentietabellen in bijlage 2. Voor zowel slaap als vermoeidheid wordt in de huidige studie eerst nagegaan wat het normale patroon is bij gezonde vrouwen in het postpartum. Daarna wordt er gekeken of er een verschil is afhankelijk van de voedingsmethode van de baby.

2.2.1 Slaappatroon in het postpartum Het slaappatroon van de moeder verandert significant na de bevalling ten opzichte van de zwangerschap en de periode voor de zwangerschap (Bei, Milgrom, Ericksen & Trinder, 2010; Gay, Lee & Lee, 2004; Kang, Matsumoto, Shinkoda, Mishima & Seo, 2002; Matsumoto, Shinkoda, Kang & Seo, 2003; Nishihara, Horiuchi, Eto, Uchida & Honda, 2004; Signal, Gander, Sangalli, Travier, Firestone & Tuohy, 2007; Tu, Lupien & Walker, 2006). In de literatuur wordt het slaappatroon van de vrouwen op twee verschillende manieren gemeten. Enerzijds wordt het slaappatroon objectief gemeten met behulp van actigrafie1 of polysomnografie2 en anderzijds wordt het subjectief gemeten aan de hand van een logboek, een meetschaal of een vragenlijst. Daarnaast vergelijken een aantal artikels de uitkomsten van deze twee methoden met elkaar. In de huidige literatuurstudie worden de objectieve en subjectieve metingen apart besproken. Daarenboven wordt de correlatie tussen deze twee metingen nagegaan. Objectieve meting van het slaappatroon Het slaappatroon, gemeten met actigrafie of polysomnografie, kan worden opgedeeld in verschillende items. In deze literatuurstudie worden de nachtelijke activiteit3, de totale tijd in bed (TIB4), de totale slaaptijd (TST5), de slaapefficiëntie (SE6), de wake time after sleep onset (WASO7), de slaapfragmentatie8, de slaapperiodes overdag en de slaapcyclus, als onderdeel van het slaappatroon onderscheiden. Hieronder worden de veranderingen die het slaappatroon in het postpartum ondergaat, besproken. De gemiddelde waarden zijn weergegeven in Tabel 1. De nachtelijke activiteit wordt in het onderzoek van Matsumoto et al. (2003) gemeten vanaf 34 weken zwangerschap tot vijftien weken postnataal. Uit de metingen komt naar

Literatuurstudie

6

voor dat de nachtelijke activiteit stijgt in de eerste twee weken na de bevalling. Vanaf de derde week na de bevalling treedt er opnieuw een geleidelijke daling op. De nachtelijke activiteit is echter op vijftien weken postnataal nog steeds hoger dan bij vrouwen die niet in het postpartum zijn (Bei et al., 2010). De totale tijd die een vrouw in bed (TIB) doorbrengt is korter in de eerste week na de bevalling dan zes weken postnataal (p<0.001) (Signal et al., 2007). In het onderzoek van Montgomery-Downs, Insana, Clegg-Kraynok & Mancini (2010b) wordt de TIB gemeten vanaf twee weken tot zestien weken postnataal. In dit onderzoek wordt er een significante daling opgemerkt in de TIB doorheen de weken. De totale tijd die een vrouw slaapt (TST) is verschillend van de tijd die ze in bed doorbrengt. In het postpartum is de slaap van de vrouw significant korter dan bij vrouwen die zich niet in het postpartum bevinden (p<0.01) (Nishihara et al., 2004). In de eerste week na de bevalling slaapt de vrouw significant minder dan tijdens de zwangerschap (p<0.05) (Bei et al., 2010). Volgens Signal et al. (2007) is de TST bij zes weken postnataal gelijkaardig met de slaapduur de week voor de bevalling, maar ze is echter nog steeds lager dan in het tweede trimester van de zwangerschap. In het onderzoek van Matsumoto et al. (2003) is de TST eveneens lager tijdens het postpartum dan tijdens de zwangerschap (p<0.05). Deze resultaten zijn afkomstig uit metingen uitgevoerd bij vrouwen vanaf 34 weken zwangerschap tot 15 weken na de bevalling. Doorheen het postpartum is er een stijging in de TST van 5.72 uur in de eerste vijf weken na de bevalling naar 6.46 uur elf tot vijftien weken na de bevalling (Matsumoto et al., 2003). Daartegenover toont het onderzoek van Montgomery-Downs et al. (2010b) geen significant verschil tussen de meting twee weken en 16 weken na de bevalling. Niet alleen de TST is korter in het postpartum, maar ook de slaapefficiëntie (SE=TST/TIB*100) is significant lager in het postpartum dan tijdens de zwangerschap (p<0.05). Bovendien is die lager in het postpartum dan bij vrouwen die niet zwanger zijn (p<0.05) (Matsumoto et al.,2003). Gelijklopend hiermee vinden Bei et al. (2010) dat de SE de eerste week na de bevalling significant lager is dan tijdens de zwangerschap (p<0.01) (Bei et al., 2010). Volgens Signal et al. (2007) verbetert de SE geleidelijk aan en is deze duidelijk hoger zes weken na de bevalling dan de periode rond de bevalling (p<0.001). Als bevestiging van deze resultaten zien Montgomery-Downs et

Literatuurstudie

7

al. (2010b) een stijging in de SE tussen twee weken en 16 weken na de bevalling. Als zij de SE in verband brengen met het inkomen van de vrouw, wordt er opgemerkt dat vrouwen met een lager inkomen een betere SE hebben (p<0.05). Naast bovenvermelde factoren beïnvloeden ook de wake time after sleep onset (WASO) en de slaapfragmentatie de kwaliteit van de slaap. De WASO is de tijd die een vrouw wakker is tijdens de nacht. Dit kan op twee manieren uitgedrukt worden, enerzijds door het aantal minuten dat de vrouw wakker is tijdens de nacht te meten en anderzijds door het percentage dat een vrouw wakker is tijdens de nacht te berekenen (Bei et al., 2010; Nishihara et al., 2004). Verschillende onderzoeken rapporteren ongeacht de meetmethode een stijging van de WASO in het postpartum ten opzichte van de zwangerschap. Volgens Bei et al. (2010) en Signal et al. (2007) is de WASO in de eerste week na de bevalling toegenomen (p<0.01). In het onderzoek van Matsumoto et al. (2003) is de WASO vanaf de bevalling tot tien weken na de bevalling significant hoger in vergelijking met de zwangerschap (p<0.05) (Matsumoto et al., 2003). In contrast met deze resultaten is de WASO in het onderzoek van Signal et al. (2007) zes weken postnataal lager dan in de zwangerschap (p<0.001). De slaapfragmentatie lijkt nauw verbonden te zijn met de WASO. Alle geïncludeerde artikels tonen aan dat de slaap in het postpartum meer gefragmenteerd is dan buiten het postpartum. De fragmentatie van de slaap neemt toe tijdens het einde van de zwangerschap en deze toename zet zich verder in de eerste vijf weken na de bevalling. Na deze vijf weken zou er een verbetering optreden van de slaap met een daling van de fragmentatie van de slaap (Matsumoto et al., 2003). Eveneens wordt er in het onderzoek van Bei et al. (2010) meer onderbreking van de slaap bemerkt de eerste week na de bevalling ten opzichte van de zwangerschap (p<0.01). Wanneer Montgomery-Downs et al. (2010b) het inkomen van de vrouw in verband brengen met de slaapfragmentatie, bemerken ze dat vrouwen met een lager inkomen een minder gefragmenteerde slaap hebben (p<0.05). Bovendien wordt in dit onderzoek ook een daling waargenomen in fragmentatie doorheen het postpartum. In het onderzoek van Signal et al. (2007) wordt het aantal slaapepisodes in een tijdsperiode van 24 uur geobserveerd. Zij stellen vast dat er meer slaapepisodes zijn de eerste week na de bevalling (4.02) ten opzichte van de zwangerschap (1.56; p<0.001). Zes weken na de bevalling (2.57) hebben de vrouwen

Literatuurstudie

8

nog steeds meer slaapepisodes dan tijdens de zwangerschap (p<0.001). Dit kan wijzen op een toegenomen aantal slaapperiodes overdag. Verschillende onderzoeken bevestigen dat vrouwen na de bevalling vaker een periode overdag slapen. De totale tijd die een vrouw overdag slaapt zou gerelateerd zijn aan de mate waarin haar slaap gefragmenteerd is (Matsumoto et al., 2003). De eerste week slaapt de vrouw drie keer meer periodes overdag dan tijdens de zwangerschap (p<0.01). Het is eerder de frequentie van de slaapperiodes die is toegenomen (4 keer meer, p<0.01) dan de duur van de slaapperiodes. De gemiddelde duur van de slaapperiode was niet significant verschillend tussen de zwangerschap en de eerste week na de bevalling (Bei et al., 2010). In het onderzoek van Signal et al. (2007) slapen vrouwen meer dan vier dagen per week een episode overdag, vooral tijdens de eerste week na de bevalling. Daarenboven tonen Matsumoto et al. (2003) eveneens een toename in het aantal slaapperiodes overdag tijdens de eerste vijf weken na de bevalling, daarna nemen ze terug af. Volgens Montgomery-Downs et al. (2010b) slaapt minder dan 50% van de vrouwen minstens één keer per week overdag vanaf twee weken postnataal. De groep vrouwen die overdag slaapt, heeft gemiddeld 2.1 slaapperiodes per week. Ook in de slaapcyclus van vrouwen in het postpartum kan men een verandering waarnemen. Er is een absoluut verschil zichtbaar met betrekking tot de REM-slaap12: vrouwen in het postpartum brengen minder tijd door in de REM-slaap dan vrouwen die niet in het postpartum zijn. Toch is er relatief gezien geen verschil in het percentage van de tijd die de vrouwen doorbrengen in de REM-slaap (Nishihara et al., 2004).

Literatuurstudie

9

Tabel 1 Gemiddelde waarden van aspecten uit het slaappatroon

Referentie

Observatieperiode

TST

SE (%)

(uren)

WASO

WASO

Aantal

Duur van

(minuten)

(%)

slaapperiodes

slaapperiodes

overdag (per

overdag (minuten)

dag) 7.13

76.88

77.11

-

0.77

31.70

1 week postpartum

6.21

62.60

149.66

-

3.18

100.69

Niet zwangere vrouwen

7.21

94.5

15.9

-

2.6

26.3

39-41 weken zwangerschap

6.94

86.0

53.7

-

5.5

120.2

1-5 weken postpartum

5.72

70.9

147.2

-

5.2

77.9

6-10 weken postpartum

6.17

79.4

99.6

-

3.5

45.5

11-15 weken postpartum

6.46

80.7

92.0

-

3.5

40.1

Montgomery-

2 weken postpartum

7.2

79.7

-

-

0.42

161.5

Downs et al.,

16 weken postpartum

7.2

90.2

-

-

0.17

38.5

Niet zwangere vrouwen

6.46

95.2

12.9

3.2

-

-

al., 2004

9-13 weken postpartum

5.43

91.1

29.7

7.8

-

-

Signal et al.,

Week voor de bevalling

7.34

82.93

-

13.3

-

-

1e week postpartum

5.92

82.09

-

15.6

-

-

6-7 weken postpartum

7.07

85.52

-

9.62

-

-

Bei

et

al.,

3e trimester zwangerschap e

2010 Matsumoto et al., 2003

2010b Nishihara

2007

et

Totale slaap tijd (TST), slaap efficiëntie (SE), Wake time after sleep onset (WASO)

Literatuurstudie

10

Subjectieve meting van het slaappatroon Het subjectieve slaappatroon van de vrouw wordt in meerdere onderzoeken gemeten aan de hand van logboeken, meetschalen of vragenlijsten. Dezelfde slaapvariabelen worden gebruikt als in het eerder besproken objectief gemeten slaappatroon. Daarenboven wordt in verschillende onderzoeken een berekening gemaakt van scores in verschillende vragenlijsten om de mate van de slaapverstoring uit te drukken. Net zoals de objectieve metingen, tonen deze subjectieve metingen aan dat de slaap in het postpartum verandert (Bei et al., 2010; Cottrel & Karraker, 2002; Demirci, Braxter & Chasens, 2012; Dørheim, Bondevik, Eberhard-Gran & Bjorvatn, 2009; Gay et al., 2004; Rychnovsky & Hunter, 2009; Tu et al., 2006). In het postpartum is de slaap van de vrouwen significant meer verstoord dan buiten het postpartum (Tu et al., 2006). Uit het onderzoek van Dørheim et al. (2009) blijkt dat 57.7% een slechte slaapkwaliteit heeft zeven weken na de bevalling. Dit zou geleidelijk aan verbeteren naarmate de baby ouder wordt (p<0.001) (Dørheim et al., 2009). De slaapverstoring9 is in de eerste maand van het postpartum hoger dan tijdens de zwangerschap (p<0.001) (Gay et al., 2004). Bei et al. (2010) bevestigen dat de slaapverstoring hoger is de eerste week na de bevalling dan tijdens de zwangerschap. (p<0.01). Bovendien is er later in het postpartum een verstoring van de slaap aanwezig. In het onderzoek van Cottrel & Karraker (2002) heeft de gemiddelde participant een matige slaapverstoring vijftien weken postnataal. In een longitudinale studie wordt vastgesteld dat de slaapverstoring verbetert naarmate de baby ouder wordt. Tussen de eerste twee dagen na de bevalling en twee weken postnataal is er al een significante verbetering zichtbaar (p<0.001). Deze geleidelijke daling in slaapverstoring zet zich verder in de volgende vier weken van het postpartum (Rychnovsky & Hunter, 2009). In de evolutie van de TST doorheen het postpartum, kan er in de literatuur een verschil opgemerkt worden. Volgens Gay et al. (2004) is er geen verandering in de TST tijdens de zwangerschap en het postpartum, maar wel in de uren die vrouwen 's nachts slapen (p<0.001). Ze zouden tijdens de eerste maand na de bevalling gemiddeld 41.2 minuten minder slapen per nacht dan tijdens de zwangerschap. Daartegenover stellen Bei et al. (2010) dat de TST de eerste week na de geboorte minder is dan tijdens de zwangerschap (p<0.01).

Literatuurstudie

11

Net zoals de kortere TST in de eerste week na de bevalling, is ook de SE in deze periode gedaald ten opzichte van de zwangerschap (p<0.01) (Bei et al., 2010). In de longitudinale studie van Rynchnovsky & Hunter (2009) is er vanaf twee dagen na de bevalling tot twee weken postnataal en naar zes weken postnataal een significante verbetering zichtbaar (p<0.05; p<0.001). In het postpartum zijn vrouwen tijdens de nacht vaak wakker voor hun baby. De perceptie die vrouwen hebben over hun slaapverstoring zou significant gecorreleerd zijn met de totale tijd die vrouwen wakker zijn voor hun baby (p<0.01) (Rychnovsky & Hunter, 2009). De eerste maand na de bevalling is de WASO duidelijk hoger dan tijdens de zwangerschap (p<0.001) (Gay et al., 2004). In overeenstemming met de WASO, is de fragmentatie van de slaap gestegen in het postpartum. Vrouwen in het postpartum worden 's nachts significant vaker wakker dan vrouwen die niet in het postpartum zijn (p<0.01) (Tu et al., 2006). In het onderzoek van Demirci et al. (2012) hebben vrouwen die minder dan zes uur per nacht slapen duidelijk meer nachten per week een onderbreking van hun slaap (p <0.05), meer verlies van slaap per nacht (p<0.001), meer slapeloosheid (p<0.05), meer spanning rond het geven van zorg aan de baby (p<0.05) en zijn ze overdag vaker slaperig (p<0.05). Hun baby's slapen tevens significant korter (p<0.05) dan van moeders die meer dan zes uur per nacht slapen (Demirci et al., 2012). De perceptie van de slaapverstoring is significant geassocieerd met het aantal periodes dat een vrouw overdag slaapt (p<0.05). Niet enkel percipiëren vrouwen in het postpartum hun slaap als meer verstoord, ook slapen vrouwen vaker een periode overdag (Cottrel & Karraker, 2002). In de eerste maand na de bevalling is dit verschil significant (p<0.01) (Gay et al., 2004). De eerste twee weken na de bevalling blijft het aantal slaapperiodes constant (p>0.05)). Na deze twee weken verminderen die slaapperiodes naarmate de baby ouder wordt. Van twee weken postnataal tot zes weken postnataal is er een significante daling (p< 0.01) (Rychnovsky & Hunter, 2009). In het onderzoek van Cottrel & Karraker (2002) slaapt 17.6% van de vrouwen twee of meer periodes overdag over een tijdsbestek van drie dagen; 31.4% van de vrouwen slaapt één slaapperiode overdag over een periode van drie dagen en 47.1% van de vrouwen slaapt niet overdag. Er is een significante correlatie tussen het aantal slaapperiodes overdag en de perceptie van de slaapverstoring (p<0.05), de tijd die de vrouw wakker is voor haar

Literatuurstudie

12

baby (p<0.05), het aantal uren per week dat de vrouw gaat werken (p<0.05) en het aantal kinderen dat ze heeft (p<0.05). Het aantal slaapperiodes overdag is niet gecorreleerd aan het totaal aantal uren dat de vrouw 's nachts slaapt. Uit een multiple regressie analyse blijkt dat alleen de perceptie van de slaapverstoring, het aantal uren dat ze gaat werken per week en het aantal kinderen, significante predictoren zijn voor het aantal slaapperiodes overdag (p<0.05). Dit toont aan dat de gelegenheid hebben om overdag te slapen, gerelateerd is aan het effectief slapen overdag. Vrouwen slapen vooral een periode tussen negen uur 's morgens en 17 uur 's avonds. Dit is de periode waarin werkende vrouwen niet kunnen slapen. Indien de vrouw meer kinderen heeft, beschikt ze over minder tijd om overdag te slapen (Cottrel & Karraker, 2002). Vergelijking tussen het objectieve en subjectieve slaappatroon Er zijn verschillen in het objectief en subjectief gemeten slaappatroon. De TST en de SE zijn lager bij de objectieve meting van het slaappatroon (Kang et al., 2002). In het onderzoek van Bei et al. (2010) is de gemiddelde objectief gemeten TST en subjectief gemeten TST gelijklopend. Toch is er geen correlatie zichtbaar tussen de gegevens van de actigrafie en de gegevens uit het logboek. Volgens het onderzoek van Bei et al. (2010) is de SE lager bij de actigrafiemeting. Tevens overschat een logboek de TST. Het aantal en de duur van slaapperiodes overdag, de fragmentatie van de slaap en de WASO worden echter door een logboek eerder onderschat (Matsumoto et al., 2003).

2.2.2 Slaappatroon afhankelijk van de voedingsmethode van de baby Er zijn veel factoren die de slaap in het postpartum beïnvloeden. De voedingsmethode van de baby is één van de onderzochte factoren. De populatie vrouwen in het postpartum kan in drie groepen verdeeld worden volgens voedingsmethode van de baby: vrouwen die exclusief borstvoeding geven, vrouwen die exclusief flesvoeding geven en vrouwen die zowel borstvoeding als flesvoeding geven. De globale verstoring van de slaap is volgens Gay et al. (2004) in de eerste maand na de bevalling niet geassocieerd met de voedingsmethode van de baby. In een ander onderzoek dat zeven weken na de bevalling plaatsvindt, zijn de slaapscores van vrouwen die exclusief borstvoeding of exclusief flesvoeding geven significant beter dan vrouwen die zowel borst- als flesvoeding geven (p<0.001) (Dørheim et al., 2009).

Literatuurstudie

13

Net zoals er in het onderzoek van Gay et al. (2004) geen verschil gezien wordt in de verstoring van de slaap, is er binnen hun steekproef geen verschil in de TST tussen vrouwen die borstvoeding en vrouwen die flesvoeding geven. Ook Quillin & Glenn (2004) en Blyton, Sullivan & Edwards (2002) nemen geen significant verschil waar in de TST over een periode van 24 uur (p<0.001). Per nacht slapen vrouwen die borstvoeding geven gemiddeld 5.9 uur en vrouwen die flesvoeding geven gemiddeld 5.7 uur. De meerderheid van de vrouwen vindt dit te kort en verkiest een TST van negen uur per nacht (Quillin & Glenn, 2004). Zes tot elf maanden na de bevalling rapporteert 40% nog steeds minder dan zes uur per nacht te slapen. Ook hier is er geen significant verschil tussen vrouwen die borstvoeding of flesvoeding geven. Borstvoeding blijkt dan ook geen significante predictor te zijn voor een korte slaapduur (Demirci et al., 2012). In contrast met voorgaande resultaten zijn er twee onderzoeken die een verschil aangeven in de TST afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Engler, Hadash, Shehadeh & Pillar (2012) zien enkel een trend tot een hogere TST bij vrouwen die borstvoeding geven (p=0.06). Kendall-Tacket, Cong & Hale (2011) stellen dat er wel een duidelijk verschil in TST is afhankelijk van de voedingsmethode (p<0.001). Vrouwen die exclusief borstvoeding geven, hebben gemiddeld 20 minuten meer slaap dan vrouwen die borstvoeding en flesvoeding combineren (p<0.001) en 30 minuten meer slaap dan vrouwen die exclusief flesvoeding geven (p<0.001). Tussen vrouwen die de voedingsmethoden combineren en vrouwen die exclusief flesvoeding geven is het verschil niet significant (p>0.05). De SE wordt slechts in twee studies onderzocht. In de longitudinale studie is er enkel een verschil in SE tien weken na de bevalling. Vrouwen die borstvoeding met flesvoeding combineren, hebben tien weken na de bevalling een grotere SE dan vrouwen die enkel flesvoeding geven (p<0.05) (Montgomery-Downs, Clawges & Santy, 2010a). Volgens Blyton et al. (2002) zou de SE bij vrouwen die borstvoeding geven lager zijn dan bij vrouwen die flesvoeding geven (p<0.001) omdat hun WASO hoger is (p<0.001). Gay et al. (2004) bevestigen dat vrouwen die borstvoeding geven de eerste maand na de bevalling een hogere WASO hebben dan vrouwen die flesvoeding geven (p<0.05). Evenredig met deze hogere WASO, komt in verschillende studies naar voren dat de

Literatuurstudie

14

slaap bij vrouwen die borstvoeding geven meer gefragmenteerd is (p<0.05) (Demirci et al., 2012; Engler et al., 2012; Quillin & Glenn, 2004). Vrouwen die borstvoeding geven, worden zowel meer nachten per week (p<0.05) als vaker per nacht (p<0.05) wakker dan vrouwen die flesvoeding geven. In contrast met vorige resultaten zijn vrouwen die borstvoeding geven, ondanks de grotere fragmentatie van hun slaap, niet meer tijd wakker per nacht dan vrouwen die flesvoeding geven (Demirci et al., 2012). Engler et al. (2012) bevestigen dat er geen verschil is in WASO. Daarnaast wordt in een longitudinale studie van twee tot twaalf weken postnataal geen verschil opgemerkt in de slaapfragmentatie tussen de verschillende groepen (Montgomery-Downs et al., 2010a). De slaap van vrouwen die borstvoeding geven is meer gefragmenteerd, maar daarnaast zijn er ook verschillen in hun slaaparchitectuur11 zichtbaar. De tijd die vrouwen doorbrengen in REM-slaap is gelijkaardig. Er is echter wel een verschil in tijd die vrouwen doorbrengen in de NREM-slaap13. Vrouwen die flesvoeding geven zijn langer in de eerste en tweede fase van de NREM-slaap, namelijk in de lichte slaap (p<0.001). Vrouwen die borstvoeding geven zijn dan eerder langer in de derde en vierde fase van de NREM-sleep, ook wel de slowe wave sleep of diepe slaap genoemd. Dit betekent dat vrouwen die borstvoeding geven langer in de diepe slaap zijn (p<0.001). Vooral in het tweede deel van de nacht zijn deze vrouwen duidelijk langer in de diepe slaap. Bovendien keren vrouwen die borstvoeding geven na het voeden van de baby sneller terug naar hun diepe slaap dan vrouwen die flesvoeding geven (Blyton et al., 2002). Nishihara et al. (2004) stellen ook dat vooral de laatste fase van de NREM-slaap in duur is toegenomen bij lacterende vrouwen. Het slaappatroon van de vrouw wordt beïnvloed door de slaap van de baby en daarnaast is het slaappatroon van de baby verschillend afhankelijk van de voedingsmethode. Baby's die flesvoeding krijgen, slapen vier weken na de bevalling gemiddeld 1.3 uur meer dan baby's die borstvoeding krijgen (p<0.01) (Quillin & Glenn, 2004). Volgens Demirci et al. (2012) is er geen verschil in tijd die baby's van zes tot elf maanden nodig hebben om in slaap te vallen. Bij baby’s van zes maanden is er een associatie tussen borstvoeding krijgen en wakker worden 's nachts. Baby's die borstvoeding krijgen, worden vaker wakker doorheen de nacht (Galbally, Lewis, McEgan, Scalzo & Islam, 2013). In het onderzoek van Engler et al., (2012) kwam naar voren dat borstvoeding

Literatuurstudie

15

geven een positief effect heeft op darmkolieken bij de baby. Darmkolieken, die slaapverstorend kunnen zijn, zijn significant minder aanwezig (p<0.05) en minder hevig (p<0.05) bij kinderen die borstvoeding krijgen ten opzichte van kinderen die flesvoeding krijgen. Dit effect zou het gevolg zijn van de melatonine die aanwezig is in moedermelk en niet in kunstvoeding. Melatonine zou een relaxerend effect hebben op het gastro-intestinaal stelsel en een hypnotische werking hebben (Engler et al., 2012).

2.2.3 Vermoeidheid in het postpartum In het postpartum melden vrouwen regelmatig dat ze vermoeid zijn. Vermoeidheid kan gedefinieerd worden als een overweldigend aanhoudend gevoel van uitputting en verminderde capaciteit voor het lichamelijk en geestelijk werk' (Song, Chang, Park, Kim & Nam, 2010). Deze toestand is het hoogst de eerste dag na de geboorte. Tijdens de eerste twee weken postnataal wordt er een significante vermindering van de vermoeidheid vastgesteld (p<0.001). Na de eerste twee weken treedt er geen verdere daling op. Tussen de meting op twee weken en zes weken postnataal is er geen significant verschil p>0.05) (Rychnovsky & Hunter, 2009). Na zes weken zien Taylor & Johnson (2010) een verdere verschuiving in de graad van vermoeidheid van hoog naar laag. Zes weken na de bevalling scoort de vermoeidheid van tien participanten laag, 30 matig en 19 participanten hoog. Op 24 weken postnataal scoort de vermoeidheid van 33 participanten laag, 16 matig en tien participanten hoog. Deze vermoeidheidscores zijn van veel factoren afhankelijk. Song et al. (2010) ontwierpen een theoretisch model over vermoeidheid. Dit model werd getoetst in een populatie van vrouwen die vier tot acht weken geleden bevallen zijn. De vrouwen zijn meer vermoeid als ze een hogere graad van depressieve gevoelens hebben (p<0.001), meer stress rond de zorg aan het kind ervaren (p<0.001), minder tevreden zijn met de voeding van de baby (p<0.001), meer moeilijkheden hebben met de baby (p<0.001), hun slaap van lagere kwaliteit is (p<0.001), minder sociale steun ervaren (p<0.001) en minder tevreden zijn over Sanhujori, de traditionele Koreaanse postpartumzorg (p<0.001). Deze factoren vormen een complex web en beïnvloeden elkaar. Enkel de depressieve gevoelens en de kwaliteit van de slaap blijken een directe invloed te hebben op de vermoeidheid van de vrouw. De overige factoren hebben een indirecte invloed op de vermoeidheid. De hoeveelheid stress die een vrouw ervaart rond de zorg van het kind

Literatuurstudie

16

en de sociale steun die ze ervaart, hebben een invloed op de depressieve gevoelens. Stress wordt op zijn beurt weer beïnvloed door de mate van tevredenheid over de voeding van de baby, de mate van moeilijkheden met de baby en de ervaring van sociale steun. De kwaliteit van de slaap van de vrouwen wordt beïnvloed door de mate van tevredenheid over de voeding van de baby, de mate van moeilijkheden met de baby en de mate van tevredenheid over de Sanhujori. Bovendien interageren veel van deze factoren onderling met elkaar (zie figuur 2). Uit het model blijkt dat depressieve gevoelens een belangrijkere invloed hebben op de vermoeidheid dan de kwaliteit van hun slaap. Daarnaast heeft de ervaring van sociale steun via verschillende wegen een positieve invloed op de vermoeidheid en kan het een belangrijk aspect zijn om vermoeidheid te reduceren (Song et al., 2010).

Figuur 2 The postpartum fatigue theory (Uit song et al., 2010, p 2635)

Om de vermoeidheid te reduceren, ontwikkelen vrouwen verschillende strategieën. In het onderzoek van Taylor & Johnson (2010) worden de verschillende strategieën opgedeeld in twee categorieën, namelijk looking after me en managing the load.

Literatuurstudie

17

Met looking after me wordt bedoeld dat vrouwen voor zichzelf zorgen door meer te slapen of te rusten, hun energiepeil in stand te houden en meer tijd te nemen voor zichzelf. Ze gunnen zichzelf meer rust door vroeger naar bed te gaan of overdag een periode te slapen. Hun energiepeil proberen ze in stand te houden door keuzes te maken in wat ze wel of niet doen. Daarnaast nemen vrouwen tijd voor zichzelf door iets te zoeken wat ze graag doen, te relaxen en te gaan sporten. Sporten doet de mentale vermoeidheid dalen en geeft energie. In de tweede strategie, managing the load, proberen vrouwen om te gaan met de belasting van hun taak als moeder door hulp te vragen, hun taken te plannen, prioriteiten te stellen en een routine te zoeken. Daarnaast proberen ze realistische verwachtingen te stellen over het huishouden en de zorg voor de baby. De meeste strategieën werden als behulpzaam omschreven. De meeste moeilijkheden kwamen naar voren bij het vragen van hulp. Het verschil tussen de hulp die de vrouw verwacht en de perceptie van de hulp die ze krijgt, bepaalt of de vrouw de hulpvaardige strategie ook als behulpzaam beschouwt (Taylor & Johnson, 2010). Net zoals er veranderingen optreden in de graad van vermoeidheid doorheen het postpartum, zijn er veranderingen in de strategieën die vrouwen gebruiken om met de vermoeidheid om te gaan. De strategie die de vrouw kiest, hangt af van de context van haar leven. De strategieën die vallen onder de categorie looking after me worden het meest gebruikt doorheen het volledige postpartum. Strategieën om de werkbelasting te beheersen zijn vooral in het begin aanwezig en dalen geleidelijk naarmate de tijd vordert. Ongeacht de graad van de vermoeidheid bij de vrouwen worden toch dezelfde strategieën gebruikt. De strategie waarbij ze hun energiepeil in stand proberen te houden, wordt echter vaker gebruikt door vrouwen met een hoge vermoeidheid (80%) dan vrouwen met een lagere vermoeidheid (70%) (Taylor & Johnson, 2010).

2.2.4 Vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode van de baby Bij de begeleiding van vrouwen in het postpartum willen vroedvrouwen de vrouw zoveel mogelijk beschermen tegen vermoeidheid. Vaak wordt ervan uitgegaan dat borstvoeding geven stress en vermoeidheid verhoogt. Daardoor geven vroedvrouwen soms advies dat conflicteert met hun rol als borstvoedingspromotor. In een kwalitatieve studie tijdens de eerste week postnataal, werd vastgesteld dat er aan baby's die

Literatuurstudie

18

borstvoeding krijgen, supplementen kunstvoeding gegeven worden op zowel vraag van de moeder als op vraag van de vroedvrouw. Vrouwen vragen een supplement kunstvoeding omdat ze het als een gemakkelijke oplossing zien bij vermoeidheid. Ze vinden dit vooral handig tijdens de nacht omdat borstvoeding geven veel tijd vergt. Vroedvrouwen stellen het supplementair geven van kunstvoeding vaker voor bij vrouwen die vermoeid zijn dan om medische redenen. Nadat de vroedvrouw dit eenmaal heeft voorgesteld vinden vrouwen de drempel minder hoog om het zelf te vragen. Sommige moeders ervaren dit als positief terwijl anderen het vertrouwen kwijt zijn om borstvoeding te kunnen geven. Uit de interviews bleek dat dit op korte termijn de vermoeidheid doet dalen, maar dat het een negatief effect kan hebben op het sociaal welzijn en de vermoeidheid op lange termijn (Cloherty et al., 2004). De veronderstelling dat vrouwen die borstvoeding geven meer vermoeid zijn, wordt door meerdere onderzoeken niet ondersteund (Callahan, Séjourné & Denis, 2006; Gay et al., 2004; Montgomery-Downs et al., 2010a). In de studie van Gay et al. (2004) wordt tijdens de eerste maand na de bevalling de voedingsmethode van de baby niet geassocieerd met de vermoeidheid van de vrouw. Congruent met deze gegevens wordt er in twee longitudinale studies, die lopen vanaf de geboorte tot 12 weken postnataal, geen verschil opgemerkt in vermoeidheid (Callahan et al., 2006; Montgomery-Downs et al., 2010a). Daarenboven wordt er geen verschil waargenomen in vermoeidheid tussen vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die flesvoeding geven wanneer vrouwen die hun borstvoeding stopzetten, opgenomen worden in de groep van vrouwen die flesvoeding geven. Vrouwen die hun borstvoeding stopzetten zijn dus niet meer vermoeid dan andere vrouwen (Callahan et al., 2006). In de studie van Kendall-Tacket et al. (2011) wordt vermoeidheid opgesplitst in fysiek en emotioneel welzijn. De resultaten uit deze studie contrasteren met de gegevens uit bovenvermelde studies. Op beide vlakken was er een duidelijke associatie tussen het welzijn van de vrouw en de voedingsmethode van de baby (p<0.001; p<0.001). Vrouwen die borstvoeding geven, zouden meer energie hebben dan vrouwen die flesvoeding geven of de voedingsmethoden combineren (p<0.001). Tussen de vrouwen die flesvoeding geven en de voedingsmethoden combineren, wordt er geen verschil gezien in hun energieniveau (p>0.05). Gelijkaardige resultaten worden waargenomen

Literatuurstudie

19

bij het emotioneel welzijn van de vrouw. Vrouwen die borstvoeding geven ervaren minder depressieve gevoelens dan vrouwen die niet exclusief borstvoeding geven (p<0.001). Bovendien is er geen verschil in de mate van depressieve gevoelens tussen vrouwen die flesvoeding geven of de voedingsmethoden combineren (p>0.05).

2.2.5 Het verband tussen slaap en vermoeidheid De verstoring van de slaap en vermoeidheid bij vrouwen in het postpartum werd afzonderlijk beschreven in de vorige hoofdstukken. Twee studies gaan na of er ook een correlatie is tussen deze twee problemen. In beide studies wordt er een correlatie vastgesteld tussen enerzijds de slaap van de vrouw en anderzijds de mate van vermoeidheid (Gay et al., 2004; Rychnovsky & Hunter, 2009). De eerste maand na de bevalling zien Gay et al. (2004) een significante relatie tussen de algemene verstoring van de slaap en de vermoeidheid bij de vrouw. Deze relatie was aanwezig voor zowel de vermoeidheid 's ochtends als voor de vermoeidheid 's avonds. In een longitudinale studie van de bevalling tot twaalf weken postnataal, wordt elk moment van vermoeidheid geassocieerd met verstoring van de slaap (p<0.05) en de SE (p<0.05). Hoe hoger de vermoeidheid van de vrouwen, hoe meer de slaap verstoord is en hoe lager de SE is. Een periode overdag slapen wordt echter niet geassocieerd met de vermoeidheid (p>0.05). Dit suggereert dat vrouwen die vermoeid zijn de kwaliteit van hun slaap slechter percipiëren (Rychnovsky & Hunter, 2009).

2.3 Discussie van de literatuurstudie Bij vrouwen in het postpartum kan er algemeen gesteld worden dat het slaappatroon en de graad van vermoeidheid afwijkend zijn van die bij jonge vrouwen die niet recent een baby kregen. Er blijkt dan ook een associatie te zijn tussen de slaap van de vrouw en de vermoeidheid. Hoe slechter de kwaliteit van de slaap, hoe vermoeider de vrouwen zijn (Rychnovsky & Hunter, 2009; Song et al., 2010). In het slaappatroon worden er mettertijd veranderingen opgemerkt. Er zijn verschillen tussen het slaappatroon dat objectief gemeten wordt en het slaappatroon dat subjectief gemeten wordt. Volgens objectieve metingen slapen vrouwen korter, is de SE slechter, hebben ze langere slaapperiodes overdag, hebben ze een meer gefragmenteerde slaap en

Literatuurstudie

20

hebben ze een langere WASO ten opzichte van de subjectief gemeten slaap (Kang et al., 2002; Matsumoto et al., 2003). Deze verschillen verstoren niet de mogelijkheid om zicht te krijgen op het slaappatroon van vrouwen in het postpartum omdat er toch bij beide methoden gelijke trends in het slaappatroon opgemerkt worden. In het postpartum is de slaap meer verstoord, slapen vrouwen minder lang, is de SE minder goed, is de slaap meer gefragmenteerd, is de WASO hoger en slapen vrouwen vaker overdag ten opzichte van jonge vrouwen buiten het postpartum en zwangere vrouwen (Bei et al., 2010; Gay et al., 2004; Kang et al., 2002; Matsumoto et al., 2003; Nishihara et al., 2004; Signal et al., 2007; Tu et al., 2006). Vooral als vrouwen minder dan zes uur per nacht slapen, ervaren ze meer slaapproblemen (Demirci et al., 2012). Doorheen het postpartum wordt er echter wel langzamerhand een verbetering in de kwaliteit van de slaap vastgesteld (Bei et al., 2010; Gay et al., 2004; Kang et al., 2002; Matsumoto et al., 2003; Nishihara et al., 2004; Signal et al., 2007; Tu et al., 2006). In de literatuur is er discussie over het verschil in slaappatroon afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Baby's die borstvoeding krijgen, zouden 's nachts vaker voeding moeten krijgen (Quillin & Glenn, 2004). Toch is er in de slaapverstoring geen significant verschil zichtbaar tussen vrouwen die flesvoeding geven en vrouwen die borstvoeding geven. Vrouwen die de methoden combineren zouden daarentegen wel een slechtere slaap hebben (Dørheim et al., 2009). De TST is volgens meerdere bronnen in de verschillende groepen gelijklopend (Blyton et al. 2002; Demirci et al., 2012; Gay et al. 2004; Quillin & Glenn, 2004). Enkel Kendall-Tacket et al. (2001) tonen aan dat vrouwen die borstvoeding geven gemiddeld meer slapen dan de andere vrouwen. Het lijkt erop dat de slaap van vrouwen die borstvoeding geven minder efficiënt is doordat de WASO hoger is. In contrast hiermee zouden vrouwen die borstvoeding geven, ondanks een meer gefragmenteerde slaap, toch niet meer wakker zijn per nacht (Demerci et al., 2012; Engler et al., 2012). Er is wel enige consensus dat de slaap van vrouwen die borstvoeding geven meer gefragmenteerd is (Blyton et al., 2002; Demirci et al., 2012; Engler et al., 2012; Quillin & Glenn, 2004). Er is slechts één studie die hierin geen verschil ziet tussen de groepen, namelijk het onderzoek van MontgomeryDowns et al. (2010a).

Literatuurstudie

21

Door deze controversen in de literatuur is het moeilijk om een inzicht te krijgen in het slaappatroon afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Er zijn enkele bronnen die suggereren dat er naargelang de voedingsmethode wel een verschil is in bepaalde factoren van het slaappatroon maar dat dit gecompenseerd wordt door andere factoren. De verhoogde fragmentatie van de slaap van vrouwen die borstvoeding geven en de tijd die ze 's nachts wakker zijn, zouden ze op andere momenten inhalen waardoor de totale tijd die de vrouwen slapen toch niet minder is dan van vrouwen die flesvoeding geven (Gay et al., 2004; Montgomery-Downs et al., 2010b). De toename van de diepe slaap bij vrouwen die borstvoeding geven, zou ervoor kunnen zorgen dat de vrouw beter recupereert (Blyton et al., 2002; Nishihara et al., 2004). Daarenboven heeft borstvoeding een beschermend effect voor darmkolieken en ademhalingsproblemen bij de baby. Deze veel voorkomende problemen zullen vrouwen die borstvoeding geven minder uit hun slaap houden dan vrouwen die flesvoeding geven (Engler et al., 2012; Galbally et al., 2013). Dit zijn mogelijke verklaringen waarom er geen duidelijk verschil is in vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode. De vermoeidheid is niet duidelijk verschillend tussen vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die flesvoeding geven, maar hij is wel bij de meeste vrouwen aanwezig (Callahan et al., 2006; Gay et al., 2004; Montgomery-Downs et al., 2010a). Net zoals de kwaliteit van de slaap geleidelijk aan verbetert, treedt er eveneens een verbetering op in de vermoeidheid (Rychnovsky & Hunter, 2009; Taylor & Johnson, 2010). Er wordt vaak aangenomen dat vrouwen die borstvoeding geven meer vermoeid zijn dan vrouwen die flesvoeding geven (Cloherty et al., 2004). Dit blijkt echter niet het geval te zijn (Callahan et al., 2006; Gay et al., 2004; Montgomery-Downs et al., 2010a). De studie van Kendall-Tacket et al. (2011) toont zelfs het omgekeerde aan. In deze studie hebben vrouwen die borstvoeding geven een beter fysiek en emotioneel welzijn. Aangezien blijkt dat de ervaring van depressieve gevoelens en de slaapkwaliteit de twee belangrijkste factoren zijn die de vermoeidheid beïnvloeden, zou het inderdaad mogelijk zijn dat vrouwen die borstvoeding geven minder vermoeid zijn doordat hun emotioneel welzijn beter is (Song et al., 2010). Om de vermoeidheid te reduceren is er dus een belangrijke taak weggelegd voor de vroedvrouw om het emotioneel welzijn te bevorderen. Aangezien het supplementair geven van kunstvoeding aan baby's die normaal borstvoeding krijgen een negatieve impact kan hebben op het emotioneel

Literatuurstudie

22

welzijn van de vrouw, kan de vroedvrouw beter de borstvoeding promoten omwille van de voordelen die het heeft en zich focussen op andere factoren die de vermoeidheid beïnvloeden (Cloherty et al., 2004). Eén van deze factoren is de ervaring van sociale steun, dat blijkt namelijk een belangrijke factor te zijn om vermoeidheid te reduceren (Song et al., 2010). De vroedvrouw kan deze sociale steun enerzijds zelf bieden en anderzijds stimuleren. Evenzeer kan de vroedvrouw de vrouw aanmoedigen om meer rust te nemen, tijd voor zichzelf te maken, prioriteiten te stellen, haar werk te plannen, hulp te vragen en haar verwachtingen van de zorg en het huishouden bij te stellen tot realistische verwachtingen. Deze strategieën, waarbij vrouwen proberen voor zichzelf te zorgen en proberen om te gaan met de belasting van hun verschillende rollen, passen vrouwen vaak uit zichzelf toe (Taylor & Johnson, 2010). De vroedvrouw kan hierin een ondersteunende taak bieden. Er is al enige duidelijkheid over het slaappatroon en de vermoeidheid in het postpartum. Er is echter nog verder onderzoek nodig om het verschil in het slaappatroon en vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode te verduidelijken. Rond het slaappatroon afhankelijk van de voedingsmethode worden elf studies geïncludeerd, maar er is veel controverse tussen de studies. De vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode is nog weinig onderzocht en kan verder uitgediept worden. Een sterkte van deze literatuurstudie is dat er enkel artikels uit peer-reviewed tijdschriften opgenomen worden. Om de kwaliteit van deze artikels te waarborgen worden ze allemaal aan de hand van een controlelijst naar waarde geschat. Voor de huidige studie is het interessant dat zowel de objectieve metingen als de subjectieve metingen met elkaar worden vergeleken. Dit vergroot de waarde van de resultaten. De interpretatie van de resultaten wordt echter wel bemoeilijkt door het gebruik van verschillende

meetmethoden

en

de

interpretatie

van

slaapcomponenten.

De

slaapfragmentatie wordt door verschillende auteurs anders geïnterpreteerd en berekend. Bovendien wordt de vergelijking van de resultaten bemoeilijkt door de verschillende momenten in het postpartum waarop de studies lopen en de verschillende werelddelen waaruit de studies komen. Eventuele culturele verschillen in de perceptie van de slaap, de vermoeidheid, de rol als moeder en de voedingsmethode van de baby kunnen verschillende resultaten opleveren.

Literatuurstudie

23

2.4 Conclusie van de literatuurstudie Het postpartum wordt gekenmerkt door een verandering in het slaappatroon en de vermoeidheid. De slaapkwaliteit van vrouwen en de mate van vermoeidheid kunnen aan elkaar gelinkt worden. In het postpartum slapen vrouwen slechter en zijn ze meer vermoeid dan niet-zwangere en zwangere vrouwen. De slechte kwaliteit van de slaap en de vermoeidheid verminderen mettertijd. In de literatuur is er veel discussie over het verschil in slaappatroon afhankelijk van de voedingsmethode. Er is enkel enige consensus over de fragmentatie van de slaap. Vrouwen die borstvoeding geven hebben een meer gefragmenteerde slaap maar dit zou dan gecompenseerd worden door verschillende factoren waardoor er geen verschil is in de vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode.

Literatuurstudie

24

3. Onderzoeksmethode 3.1 Design In het huidige onderzoek zal er op een kwantitatieve manier getoetst worden of er postnataal een verschil is in het slaappatroon en de vermoeidheid bij moeders afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Er wordt gekozen om te werken met een cross-sectioneel design waarin, aan de hand van een eenmalige vragenlijst, onderlinge relaties tussen de voedingsmethode van de baby, het slaappatroon en de vermoeidheid van de moeder onderzocht worden.

3.2 Dataverzameling Vrouwen die maximum zestien weken geleden bevallen zijn in Vlaanderen, in de periode van maart 2014 tot mei 2014, komen in aanmerking voor de studie. Er wordt gebruik gemaakt van convenience sampling. Een aantal van minimum 44 participanten per groep, volgens voedingsmethode van de baby, wordt beoogd. Dit wordt berekend aan de hand van een poweranalyse gebaseerd op het artikel van Dørheim et al. (2009), waarbij wordt verwacht een verschil van 61% van de standaarddeviatie van de PSQI vragenlijst te worden gedetecteerd met een kans van 98% (alfa=0.05; bèta=0.02; effect size (cohen’s d)=0.61). Van de participanten wordt verwacht dat ze de Nederlandse taal machtig zijn omdat de vragenlijst Nederlandstalig is. Om verstoring van de resultaten te beperken worden vrouwen wiens baby opgenomen is op de neonatale afdeling geëxcludeerd. Wegens een te beperkt aantal participanten die borstvoeding met flesvoeding combineren, wordt deze voedingsmethode niet mee opgenomen in de studie. De participanten worden gerekruteerd op drie verschillende manieren. Ten eerste worden pas bevallen moeders tijdens hun verblijf op de materniteit van een Gents ziekenhuis gecontacteerd. Aan alle Nederlandstalige moeders wordt gevraagd om deel te nemen aan de studie. Na het geven van een informed consent wordt een papieren vragenlijst en een informatiebrief overhandigd waarop eveneens een URL staat die

Onderzoeksmethode

25

verwijst naar de online vragenlijst (bijlage 3). Er wordt gevraagd om na ongeveer vier weken de vragenlijst op papier of online in te vullen. De papieren versie kan afgeleverd worden op de polikliniek verloskunde van het ziekenhuis. Indien de participanten bereid zijn hun e-mailadres op te geven, wordt na 5 weken een herinneringsmail verzonden waarin opnieuw de URL vermeld staat. Ten tweede worden participanten gerekruteerd op een polikliniek verloskunde in Brugge en in privépraktijken van gynaecologen verbonden aan dit ziekenhuis. Vrouwen die op postnatale consultatie komen, worden gevraagd om de vragenlijst in te vullen, na het geven van een informed consent. Op de papieren vragenlijst staat eveneens de URL vermeld van de online versie zodat vrouwen de vragenlijst ook thuis kunnen invullen. Ten derde worden vrouwen via sociale netwerken bereikt.

3.3 Vragenlijsten De participanten worden bevraagd door middel van een vragenlijst. Zoals eerder vermeld is er zowel een papieren versie als een online versie van de vragenlijst. De vragenlijst bestaat uit drie onderdelen, waarvan in het eerste deel wordt gepeild naar de socio-demografische gegevens van de moeder, de voedingsmethode van de baby en mogelijke verstorende factoren voor de slaap en de vermoeidheid van de moeder. In het tweede onderdeel wordt de vermoeidheid bevraagd aan de hand van de checklist individual strength (CIS13). Ten slotte wordt er in het laatste onderdeel gepeild naar het slaappatroon met de Pittsburgh sleep quality index (PSQI14) (bijlage 4). Hieronder worden kort de CIS en PSQI besproken.

3.3.1 Checklist individual strength (CIS) De CIS is een Nederlandstalig gevalideerde vragenlijst die de subjectieve vermoeidheid en gedragsaspecten die hieraan gerelateerd zijn, meet. De checklist bestaat uit 20 items die kunnen worden onderverdeeld in 4 subschalen: de ernst van de vermoeidheid, concentratie, motivatie en lichamelijke activiteit. In de huidige studie wordt de totaalscore en de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’ gebruikt. De 20 items zijn uitspraken waarop de participant moet antwoorden met een 7-punten Likert-schaal in welke mate de uitspraak van toepassing is op de afgelopen twee weken (1= Ja, dat klopt; 7= nee, dat klopt niet). Negen items van de 20 worden bij de data-analyse

Onderzoeksmethode

26

omgekeerd gescoord. De eindscore geeft aan in welke mate de participant vermoeid is, waarbij de minimumscore 20 en de maximumscore 140 is. Hoe hoger de score, hoe vermoeider de participant is. Op de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’ is de minimumscore acht en de maximumscore 56. Een score hoger dan 35 wordt beschouwd als ernstige vermoeidheid (Vercoulen, Alberts & Bleijenberg, 1999). Het meetinstrument is betrouwbaar en heeft een goede interne consistentie (Cronbach's alfa=0.90). Er is eveneens een goede interne consistentie voor de vier subschalen: ernst van de vermoeidheid (0.88), concentratie (0.92), motivatie (0.83) en lichamelijke activiteit (0.87). Tevens is er een goede test- hertestbetrouwbaarheid (r=0.86). Daarnaast is er ook een goede constructvaliditeit (Vercoulen et al., 1999).

3.3.2 Pittsburgh sleep quality index (PSQI) De PSQI is een gevalideerde vragenlijst die de subjectieve slaap meet. De vragenlijst is origineel Engelstalig, maar de Nederlandse vertaling is eveneens gevalideerd. Het meetinstrument bestaat uit 24 items die peilen naar de slaap van de afgelopen maand. Er moeten 19 items door de participant worden ingevuld. De overige vijf items zijn voor de eventuele bedpartner. De 19 individuele items worden opgedeeld in zeven componenten: de slaapkwaliteit, de slaaplatentie10, de slaapduur, de slaapefficiëntie, de slaapverstoring, het gebruik van slaapmedicatie en het disfunctioneren overdag. Elke component geeft een score van nul tot drie. De som van deze componenten is de globale eindscore die maximum 21 bedraagt. Hoe hoger de score, hoe slechter de subjectieve slaap is. Een score onder de vijf wordt beschouwd als een goede slaap. Indien de score meer dan vijf bedraagt, is er sprake van een slechte slaap (Buysse, Reynolds, Monk, Berman & Kupfer, 1988). De vragenlijst heeft een goede interne consistentie (Cronbach's alfa=0.83), test-hertest betrouwbaarheid (r=0.85) en validiteit. Het is geen diagnostisch instrument maar het kan wel goede slapers van slechte slapers onderscheiden (Buysse et al., 1988). Het instrument kan gebruikt worden in verschillende populaties (Carpenter & Andrykowski, 1997). De PSQI werd al eerder gebruikt binnen de populatie van vrouwen in het postpartum in het onderzoek van Dørheim et al. (2009) en Bei et al. (2010).

Onderzoeksmethode

27

3.4 Ethische overwegingen Vóór de aanvang van de studie wordt er goedkeuring gevraagd aan het ethisch comité voor de uitvoering van de studie. Bij wijzigingen in de studie, wordt er opnieuw goedkeuring gevraagd bij het ethisch comité. Er wordt rekening gehouden met de ethische principes bij het uitvoeren van het onderzoek. Participanten worden mondeling en

met

een

begeleidende

brief

geïnformeerd

en

ondertekenen

een

toestemmingsformulier. De anonimiteit en vertrouwelijkheid van de gegevens worden verzekerd. Voor de participanten zijn er geen kosten of voordelen verbonden aan deze studie. Hun medewerking is volledig vrijwillig en ze kunnen zich op elk moment terugtrekken uit de studie.

3.5 Data analyse De ingevulde vragenlijsten worden ingebracht in SPSS 22. Indien de baby op neonatologie verblijft, worden de gegevens van deze vrouwen geëxcludeerd. Vragenlijsten die gedeeltelijk ingevuld zijn, zullen toch gebruikt worden in de studie. Vervolgens worden de participanten volgens voedingsmethode ingedeeld. De groep vrouwen die borstvoeding geeft telt 65 participanten, de groep die flesvoeding geeft 47 participanten en 12 vrouwen combineren borstvoeding met flesvoeding. Zoals al eerder vermeld, is de laatste groep te klein om representatieve gegevens te bekomen, en dus worden die vragenlijsten niet opgenomen in de analyse. Voor de CIS wordt voor elke participant een totaalscore berekend. Daarnaast wordt de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’ apart berekend (Vercoulen et al., 1999). De zeven componenten en de totaalscore van de PSQI worden berekend volgens de appendix van Buysse et al. (1988). Deze scores worden gebruikt in de verdere analyse. Na exclusie van de 13 participanten die niet aan de inclusiecriteria voldoen (bij 1 participant is de baby te oud, 12 participanten geven de combinatie van borstvoeding en flesvoeding), wordt er bij alle kwantitatieve variabelen nagegaan of ze normaal verdeeld zijn. Deze zijn allemaal normaal verdeeld met uitzondering van het zesde component (het gebruik van slaapmedicatie) van de PSQI.

Onderzoeksmethode

28

De steekproef en de groepen worden gezamenlijk en apart beschreven door een weergave van socio-demografische gegevens van de moeder, leeftijd van de baby, medische gegevens van de moeder en de baby en gegevens over de voeding van de baby. Bij kwantitatieve variabelen worden het gemiddelde, de standaard deviatie (SD), het minimum en het maximum berekend. Voor kwalitatieve variabelen worden frequenties weergegeven. Tevens wordt er met een ongepaarde student t-test, MannWhitney U test of een fisher’s exact test nagegaan of er verschillen zijn tussen de twee groepen. Voor de statistische testen wordt er tweezijdig getoetst met een betrouwbaarheidskans van 95%. Voor de totaalscore van de CIS, de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’, de slaap voor de zwangerschap, de totaalscore van de PSQI en de zeven componenten van de PSQI wordt er met een ongepaarde student t-test of Mann-Whitney U test nagegaan of er een verschil is afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. In de onderzoekssteekproef wordt er eveneens gekeken of er een verband is tussen de slaap na de bevalling, de vermoeidheid, de frequentie van de nachtvoedingen en de slaap voor de zwangerschap door middel van een pearson correlatiecoëfficiënt. Vervolgens wordt er met een multiple regressie gekeken in welke mate de frequentie van de nachtvoedingen en de totaalscore van de PSQI de totaalscore van de CIS kunnen voorspellen.

Onderzoeksmethode

29

4. Resultaten 4.1 Beschrijving van de steekproef De participanten worden gerekruteerd via drie kanalen. In het totaal zijn er 112 ingevulde vragenlijsten opgenomen in de studie. Er is een min of meer gelijke verdeling van het aantal participanten per kanaal (38 uit Brugge, 36 uit Gent, 38 via internet en sociale netwerken). De gemiddelde leeftijd is 30.3 jaar (SD 4.48; 20-42 jaar). Het grootste deel heeft de Belgische nationaliteit (96.4%) en is samenwonend (51.8%) of getrouwd (43.8%). In de steekproef komen gezinnen voor met één tot vier kinderen (gemiddelde 1.6; SD 0.82). De mediaan van het opleidingsniveau is 3 (Range 5; 1-6). Dit betekent dat de gemiddelde participant een bachelordiploma heeft behaald. Wat de medische toestand betreft, heeft 14.3% van de participanten een chronische ziekte en neemt 12.5% medicatie in. Een kleiner aantal (6.3%) nam voor de zwangerschap ook medicatie die ze moesten stopzetten tijdens de zwangerschap (tabel 2 & 3). Op het moment dat de vrouwen de vragenlijst invullen, is de leeftijd van de baby gemiddeld 6.1 weken oud (SD 2.49), met een minimum van één week en een maximum van 14 weken oud. Alle baby's zijn eenlingen en werden gemiddeld geboren op 39.1 weken zwangerschap (SD 1.26; 33-41.5 weken). Wat de medische toestand van de baby betreft, was in de periode vóór het invullen van de vragenlijst 4.5% van de baby's opgenomen op de neonatale afdeling. Deze baby's zijn op het moment van het invullen van de vragenlijst ontslagen uit het ziekenhuis. Daarnaast hebben 13.4% van de baby's reflux (tabel 2 & 3). Wat de voeding van de baby betreft, krijgt in 58% van de gevallen de baby exclusief borstvoeding en 42% flesvoeding. Gemiddeld krijgt de baby 1.8 keer per nacht voeding (SD 0.96; 0-4 keer). De meeste baby's slapen het grootste deel van de nacht in de kamer van de moeder (74.1%). Daarvan slaapt 8% in het bed van de moeder. De overige 25.9% slaapt in een andere kamer. De nachtvoedingen worden in 36.9% van de gevallen eerder in een andere kamer gegeven, 63% geeft de voeding in de eigen slaapkamer. Van die 63% geeft 41.4% de voeding in bed (tabel 3).

Resultaten

30

4.2 Vergelijking van de groepen borstvoeding en flesvoeding Er is een significant verschil in de groepen volgens het kanaal waarlangs de participanten gerekruteerd zijn. In de groep die flesvoeding geeft, werd 53.2% gerekruteerd in Brugge, 31.9% in Gent en 14.9% via sociale netwerken. In de groep die borstvoeding geeft, wordt het grootste aantal via sociale netwerken gerekruteerd (47.7%), gevolgd door 32.2% in Gent en 20% in Brugge. De leeftijd, nationaliteit, burgerlijke status en het aantal kinderen van de participanten zijn niet significant verschillend tussen de groepen. Wat het opleidingsniveau betreft, is er een significant verschil (p<0.001). In de groep die borstvoeding geeft, is de mediaan 3 (professionele bachelordiploma), ten opzichte van een mediaan van 2 (secundair onderwijs) in de groep die flesvoeding geeft. De medische toestand van de moeder is dan weer wel gelijklopend tussen de groepen. Zowel het voorkomen van chronische aandoeningen, het huidige medicatie gebruik en medicatie die tijdens de zwangerschap is stop gezet, zijn niet significant verschillend (tabel 2 & 3). De leeftijd van de baby op het moment waarop de vragenlijst wordt ingevuld en het aantal zwangerschapsweken waarop de baby is geboren, zijn gelijkaardig tussen de groepen. Dit is eveneens zo voor het aantal baby’s dat in het verleden opgenomen is op de neonatale afdeling. Er is echter wel een significant verschil in het aantal baby’s met een reflux (p=0.002). In de groep van baby’s die borstvoeding krijgen, heeft 4.6% reflux, tegenover 25.5% in de groep die flesvoeding krijgt. Ook het aantal nachtvoedingen (p<0.001), de slaapplaats van de baby (p<0.001) en de plaats waar de baby ’s nachts gevoed wordt (p<0.001), zijn significant verschillend tussen de groepen. De baby’s die borstvoeding krijgen, drinken gemiddeld 0.6 keer meer per nacht, slapen vaker in de kamer van de moeder (66.1%) en bij haar in bed (8%) dan baby’s die flesvoeding krijgen (respectievelijk 53.2% en 2.1%). Borstvoeding wordt eveneens vaker in de kamer van de moeder (21.6%) en in bed gegeven (41.4%) dan flesvoeding (respectievelijk 28.3% en 10.9%) (tabel3).

Resultaten

31

Tabel 2 Beschrijving van de steekproef - kwantitatieve variabelen Gemiddelde (Standaard deviatie) Minimum

Maximum

Leeftijd van de 20.0 42.0 moeder Aantal kinderen 1 4 leeftijd van de baby 1.0 14.0 (weken) Aantal zwangerschapswek 33.0 41.5 en waarop de baby geboren is (weken) Frequentie van de 0 4 nachtvoedingen Niet-parametrische Mann-Whitney U test. Minimum Maximum

steekproef

Borstvoeding

Flesvoeding

30.3 (4.48)

29.9 (3.89)

30.8 (5.24)

-0.885 (0.379)

1.6 (0.81)

1.6 (0.79)

1.7 (0.83)

-0.859 (0.392)

6.1 (2.49)

5.9 (2.31)

6.3 (2.73)

-0.808 (0.421)

39.1 (1.62)

39.2 (1.66)

39 (1.57)

0. 684 (0.495)

1.8 (0.96)

2 (0.92)

1.4 (0.9)

3.700 (<0.001)

steekproef Opleidingsniveau

1

3

Ongepaarde student t-test t (p)

3(5)

Mediaan (Range) Borstvoeding 3(5)

Resultaten

Flesvoeding 2(5)

Mann-Whitney U (p) 996.5 (<0.001)

32

Tabel 3 Beschrijving van de steekproef - kwalitatieve variabelen steekproef

Rekruteringskanaal

Nationaliteit

Huidige burgerlijke status

Chronische ziekte

Huidig medicatiegebruik

Medicatie die is stopgezet tijdens de zwangerschap

Brugge Gent Andere Totaal Belg Niet-Belg Totaal Alleenstaand Samenwonend Getrouwd Totaal Ja Nee Totaal Geen medicatie Medicatie Totaal Geen medicatie Medicatie stopgezet Totaal

n 38 36 38 112 108 4 112 5 58 49 112 16 96 112 98 14 112 105 7 112

% 33.9 32.1 33.9 100 96.4 3.6 100 4.5 51.8 43.8 100 14.3 85.7 100 87.5 12.5 100 93.8 6.3 100

Resultaten

Borstvoeding

n 13 21 31 65 62 3 65 1 36 28 65 57 8 65 60 5 65 61 4 65

% 20 32.3 47.7 100 95.4 4.6 100 1.5 55.4 43.1 100 87.7 12.3 100 92.3 7.7 100 93.8 6.2 100

Flesvoeding

n 25 15 7 47 46 1 47 4 22 21 47 39 8 47 38 9 47 44 3 47

% 53.2 31.9 14.9 100 97.9 2.1 100 8.5 46.8 44.7 100 83 17 100 80.9 19.1 100 93.6 6.4 100

Fisher’s exact test (p) <0.001

0.638

0.231

0.587

0.087

1.000

33

Vervolg tabel 3 Beschrijving van de steekproef - kwalitatieve variabelen Opname van de baby op neonatale zorgen

Baby's met Reflux

Slaapplaats van de baby tijdens het grootste deel van de nacht

Plaats waar de baby 's nachts meestal gevoed wordt

Ja. maar de baby is al thuis Nee Totaal Geen Reflux Reflux Totaal In een andere kamer In de moeder haar kamer (in een apart bed) In de moeder haar bed Totaal In een andere kamer In de moeder haar kamer (niet in haar bed) In de moeder haar bed Totaal

5

4.5

3

4.6

2

4.3

107 112 97 15 112 29

95.5 100 86.6 13.4 100 25.9

62 65 62 3 65 8

95.4 100 95.4 4.6 100 12.3

45 47 35 12 47 21

95.7 100 74.5 25.5 100 44.7

74

66.1

49

75.4

25

53.2

9

8

8

12.3

1

2.1

112 41

100 36.9

65 13

100 20

47 28

100 60.9

24

21.6

11

16.9

13

28.3

46

41.4

41

63.1

5

10.9

111

100

65

100

47

100

Resultaten

1.000

0.002

<0.001

<0.001

34

4.3 Slaap Voor de zwangerschap sliepen de participanten gemiddeld 7.9 uur (SD 0.94; 5-10 uur). Dit gemiddelde is min of meer gelijk bij beide groepen (p=0.139). De slaap na de bevalling wordt gemeten op basis van de PSQI. Het meetinstrument bestaat uit zeven componenten en een totaalscore (maximumscore 21). Bij de participanten is de gemiddelde totaalscore op de PSQI 7.5 (SD 3.19; 0-14). Scores hoger dan 5 geven aan dat er een slechte subjectieve slaap aanwezig is (Buysse et al., 1988). Dit betekent dat de gemiddelde participant een slechte subjectieve slaap heeft na de bevalling. Vrouwen die borstvoeding geven scoren gemiddeld 7.3 (SD 3.01) op de PSQI terwijl vrouwen die flesvoeding geven 7.8 scoren (SD 3.45). Dit is een gelijkaardig gemiddelde en kan niet opgevat worden als een significant verschil (p=0.573) (tabel 4 & figuur 3). Op de zeven componenten van de PSQI is een score van 0-3 mogelijk. Hoe lager deze score, hoe beter de onderzochte component van de slaap is. De component subjectieve slaapkwaliteit is in de steekproef gemiddeld 1.4 (SD 0.78). Hierin is er een significant verschil afhankelijk van de voedingsmethode van de baby (p=0.010). Vrouwen die borstvoeding geven scoren op subjectieve slaapkwaliteit gemiddeld beter (gemiddelde 1.2; SD 0.70) dan vrouwen die flesvoeding geven (gemiddelde 1.6; SD 0.82) (tabel 4 & figuur 3). Bij de tweede component, de slaaplatentie, is er geen significant verschil tussen vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die flesvoeding geven (P=0.060). De steekproef scoort voor de slaaplatentie gemiddeld 0.6 (SD 0.86), de groep borstvoeding 0.5 (0.77) en de groep flesvoeding 0.8 (SD 0.96). Op de component slaapduur scoort de steekproef gemiddeld 1.4 (SD 0.85). Er is geen significant verschil tussen vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die flesvoeding geven (1.3; SD 0.85 vs 1.5 SD 0.99; P=0.388). De slaap efficiëntie is daarentegen wel significant beter bij vrouwen die flesvoeding geven (p=0.008). In het algemeen is de gemiddelde score op de slaap efficiëntie 1.9 (SD 1.18). Vrouwen die borstvoeding geven, scoren 2.1 (SD 1.03) en vrouwen die flesvoeding geven 1.5 (SD 1.30). De slaap verstoring is dan weer niet significant verschillend tussen beide groepen (p=0.942). De gemiddelde score in de

Resultaten

35

borstvoedingsgroep is 1.2 (SD 0.57) ten opzichte van 1.1 (SD 0.52) in de flesvoedingsgroep. Algemeen is de gemiddelde score 1.1 (0.55). Wat het gebruik van slaapmedicatie betreft is er ook geen significant verschil tussen beide groepen (p=0.055). Omdat deze component scheef verdeeld is, wordt de niet-parametrische Mann-Whithey U test uitgevoerd. De mediaan in de steekproef en in de borstvoedingsgroep is 0 met een range van 3. In de flesvoedingsgroep is de mediaan 0 met een range van 2. Bij de laatste component, het disfunctioneren overdag, is de gemiddelde score 1.2 (SD 0.67). Deze scores zijn tevens niet significant verschillend tussen vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die flesvoeding geven (gemiddelde 1.1; SD 0.67 vs. Gemiddelde 1.2; SD 0.73; P=0.680) (tabel 4 & figuur 3). 8 7 6 5 4 3 2

Borstvoeding

1

Flesvoeding

0

* significant verschillend

Figuur 3 Vergelijking van de PSQI tussen borstvoeding en flesvoeding

4.4 Vermoeidheid De vermoeidheid na de bevalling wordt beoordeeld aan de hand van de CIS. Hierbij wordt de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’ (maximumscore 56) en de totaalscore van de CIS (maximumscore 140) berekend. Hoe hoger de score, hoe vermoeider de vrouwen zijn. De gemiddelde totaalscore van de CIS bedraagt 80.9 (SD 17.15; 38-123). De gemiddelde scores afhankelijk van de voedingsmethode van de baby zijn

Resultaten

36

gelijklopend met elkaar (p=0.290). In de groep die borstvoeding geeft, is dit gemiddelde 82.4 (SD 17.49), terwijl dit gemiddelde bij de groep die flesvoeding geeft 78.8 is (SD 16.63). Daarnaast is er ook geen significant verschil tussen de groepen op de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’ (p=0.645). In de steekproef is de gemiddelde score 34.94 (SD 10.33; 11-56). In de groep die borstvoeding geeft is dit 35.3 (SD 10.85), en 34.4 (SD 9.66) in de groep die flesvoeding geeft (zie tabel 3 & figuur 4). Een score van meer dan 35 wordt beschouwd als een indicatie van ernstige vermoeidheid (Vercoulen, 1999). De gemiddelde vrouw uit de steekproef zit dus op de grens van ernstige vermoeidheid na de bevalling (tabel 4 & figuur 4). 100

40

95

38

90

36

85

34

80

32 Borstvoeding

75 70

Flesvoeding

65

Borstvoeding

30 28

Flesvoeding

26 24

60

22

55

20

50 Totaalscore CIS

Ernst van de vermoeidheid

Figuur 4 Vergelijking van de CIS tussen borstvoeding en flesvoeding

Resultaten

37

Tabel 4 Slaap en vermoeidheid Gemiddelde (Standaard deviatie) Minimum Gemiddelde aantal uren slaap per nacht voor de zwangerschap Vermoeidheid na de bevalling (CIS) Totaalscore CIS (maximumscore 140) Subschaal: Ernst van de vermoeidheid (maximumscore 56) Slaap na de bevalling (PSQI) Totaalscore van de PSQI (maximumscore 21) Component1: Subjectieve slaapkwaliteit Component2: Slaap latentie Component3: Slaap duur Component4: slaap efficiëntie

Maximum steekproef

Borstvoeding

Flesvoeding

5

10

7.9 (0.94)

7.8 (0.80)

8.1 (1.10)

-1.497 (0.139)

38

123

80.9 (17.15)

82.3 (17.49)

78.8 (16.63)

1.064 (0.290)

11

56

34.9 (10.33)

35.3 (10.85)

34.4 (9.66)

0.462 (0.645)

0

14

7.5 (3.19)

7.3 (3.01)

7.7 (3.45)

-0.566 (0.573)

0

3

1.4 (0.78)

1.2 (0.70)

1.6 (0.82)

-2.647 (0.010)

0 0 0

3 3 3

0.6 (0.86)

0.5 (0.77)

1.4 (0.85) 1.9 (1.18)

1.3 (0.73) 2.1 (1.03)

0.8 (0.96) 1.5 (0.99) 1.5 (1.30)

-1.903 (0.060) -0.868 (0.388) 2.734 (0.008)

3

1.1 (0.55)

1.2 (0.57)

1.1 (0.52)

0.073 (0.942)

3

1.2 (0.67)

1.1 (0.62)

1.2 (0.73)

-0.413 (0.680)

Flesvoeding

Mann-Whitney U (p)

0 (2)

1177 (0.055)

Component5: Slaap verstoring 0 Component7: Disfunctioneren 0 overdag Niet-parametrische Mann-Whitney U test. Minimum

Maximum steekproef

Component6: Gebruik van slaapmedicatie

Verschil tussen de groep borstvoeding en flesvoeding t (p)

0

3

0 (3)

Resultaten

Mediaan (Range) Borstvoeding 0 (3)

38

4.5 Slaap en vermoeidheid Het aantal uren slaap voor de zwangerschap en het aantal uren slaap na de bevalling heeft geen significant verband (r=0.193; p=0.054). Tevens is het aantal uren slaap voor de zwangerschap niet gecorreleerd aan de slaap na de bevalling, met een totaalscore van de PSQI (r= 0.023; p=0.816). Er kan echter opgemerkt worden dat de frequentie van het nachtelijk voeden significant sterk gecorreleerd is met zowel de totaalscore van de PSQI (r=0.42; p<0.001), de totaalscore van de CIS (r=0.287; p=0.003) en de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’ (r=0.257; p=0.008). Bovendien is er een zeer sterk significant verband tussen de totaalscore van de PSQI en de totaalscore van de CIS (r=0.450; p<0.001) en de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’ (r=0.431; p<0.001) (tabel 5).

Tabel 5 Correlaties tussen slaapfactoren en vermoeidheid 1 1.

2

3

4

5

Gemiddelde aantal uren slaap voor de zwangerschap

2.

3.

4.

5.

Ernst van de vermoeidheid

r

0.125

p

0.207

r

0.090

0.919

p

0.364

<0.001

r

0.023

0.431

0.450

p

0.816

<0.001

<0.001

Gemiddelde aantal uren

r

0.193

-0.117

-0.120

-.0636

slaap per nacht tijdens de

p

0.054

0.241

0.231

<0.001

Frequentie van de

r

-0.129

0.257

0.287

0.420

-0.260

nachtvoedingen

p

0.180

0.008

0.003

<0.001

0.008

totaalscore CIS

totaalscore van de PSQI

voorbije maand (uren) 6.

(gemiddeld)

Resultaten

39

Een multiple regressie toont aan dat de totaalscore van de PSQI en de frequentie van de nachtvoeding 19.7% van de variantie in de totaalscore van de CIS verklaart. De multiple regressie coëfficiënt is significant (F=13.652; p<0.001), maar alleen de totaalscore van de PSQI is een significante voorspeller voor de totaalscore van de CIS (β= 0.396; p<0.001; frequentie van de nachtvoedingen: β= 0.116; p=0.247).

Resultaten

40

5. Discussie In deze studie wordt nagegaan of er bij vrouwen postnataal een verschil is in het slaappatroon en de vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Aangezien slaap en vermoeidheid een belangrijke rol spelen in de keuze van de voedingsmethode van de baby en aangezien borstvoeding via campagnes gepromoot wordt, is de onderzoeksvraag van deze studie relevant voor de praktijk (Cloherty et al., 2004). Gezien slaap en vermoeidheid een invloed kunnen hebben op het ontwikkelen van een postpartumdepressie en de vroedvrouw hier een belangrijke preventieve rol in speelt, is het inzicht krijgen in factoren die slaap en vermoeidheid beïnvloeden zeer belangrijk (Goyal et al., 2009). Over de invloed van de voedingsmethode van de baby op de slaap en vermoeidheid van de moeder is er in de literatuur heel wat controverse. De huidige studie tracht daarom meer helderheid te krijgen over dit onderwerp. In de huidige studie zijn de twee groepen op de meeste vlakken, zoals sociodemografische factoren en medische toestand van de moeder, gelijkaardig. Er is toch een belangrijk en significant verschil in het opleidingsniveau van de vrouwen. In de groep die borstvoeding geeft zijn de vrouwen gemiddeld hoger opgeleid. In de literatuur wordt namelijk bevestigd dat vrouwen die hoger opgeleid zijn vaker starten met borstvoeding (Van Rossem et al., 2009). Het is mogelijk dat het opleidingsniveau een verstorende factor is in de resultaten. Daarnaast is er ook een duidelijk verschil in de manieren waarop de moeders gerekruteerd worden. Participanten die flesvoeding geven komen vaker uit het Brugse ziekenhuis dan participanten die borstvoeding geven. Bij de rekrutering via sociale netwerken is dit net omgekeerd. Daarentegen is het percentage participanten dat via het Gentse ziekenhuis gecontacteerd wordt, wel gelijkaardig tussen de groepen. Met betrekking tot de medische toestand van de baby is er eveneens een duidelijk verschil op te merken; reflux komt namelijk vaker voor bij baby’s die flesvoeding krijgen. Een baby met reflux kan extra zorgen met zich meebrengen en kan mogelijkerwijze een invloed hebben op de slaap en de vermoeidheid van de moeder. De vraag kan gesteld worden of baby’s die flesvoeding krijgen gevoeliger zijn voor reflux, of dat moeders overschakelen op flesvoeding net omwille van de reflux.

Discussie

41

5.1 Slaap en vermoeidheid in het postpartum Uit de resultaten blijkt dat de gemiddelde vrouw, onafhankelijk van de voedingsmethode van de baby, na de bevalling een verstoorde slaap heeft en op de grens zit van ernstige vermoeidheid. De literatuur bevestigt dat postnataal de slaap en de graad van vermoeidheid afwijkend zijn van de slaap van jonge vrouwen buiten het postpartum (Rychnovsky & Hunter, 2009; Song et al., 2010). Meerdere onderzoeken tonen aan dat in het postpartum de slaap meer verstoord is, vrouwen minder lang slapen, de SE minder goed is, de slaap meer gefragmenteerd is, de WASO hoger is en dat vrouwen vaker overdag slapen ten opzichte van zwangere vrouwen en jonge vrouwen buiten het postpartum (Bei et al., 2010; Gay et al., 2004; Kang et al., 2002; Matsumoto et al., 2003; Nishihara et al., 2004; Signal et al., 2007; Tu et al., 2006). Er blijkt geen duidelijk verband te zijn tussen het aantal uren dat een vrouw slaapt voor de zwangerschap en het aantal uur dat de vrouw postnataal slaapt. Dit wil zeggen dat vrouwen die voor de zwangerschap weinig sliepen, niet automatisch minder uren slapen na de bevalling dan vrouwen die voor de zwangerschap veel uren sliepen. Er is echter meer onderzoek nodig om na te gaan of de slaap voor de zwangerschap een verband heeft met de slaap na de bevalling. Net als in de literatuur, wordt in dit onderzoek een associatie opgemerkt tussen de slaap en de vermoeidheid van de vrouwen. Een slechte slaap staat in verband met meer vermoeidheid (Bei et al., 2010; Gay et al., 2004; Kang et al., 2002; Matsumoto et al., 2003; Nishihara et al., 2004; Signal et al., 2007; Tu et al., 2006). De slaapkwaliteit en vermoeidheid verbeteren wel geleidelijk doorheen het postpartum (Bei et al., 2010; Gay et al., 2004; Kang et al., 2002; Matsumoto et al., 2003; Nishihara et al., 2004; Rychnovsky &Hunter,2009; Signal et al., 2007; Taylor & Johnson, 2010; Tu et al., 2006).

5.2 Slaap en vermoeidheid afhankelijk van de voedingsmethode van de baby In deze studie is geverifieerd of er bij vrouwen postnataal een verschil is afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. In eerste instantie worden er geen verschillen

Discussie

42

opgemerkt in de totaalscores van de PSQI en de CIS. Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat er geen verschil is in slaap en vermoeidheid tussen vrouwen die borstvoeding of flesvoeding geven. Daarentegen als de slaap wordt benaderd vanuit de zevencomponentscore, wordt er in twee componenten een significant verschil gezien. Vrouwen die borstvoeding geven scoren beter op subjectieve slaapkwaliteit maar slechter op SE dan vrouwen die flesvoeding geven. In de literatuur is er discussie over het verschil in het slaappatroon afhankelijk van de voedingsmethode van de baby. Er is min of meer een consensus dat de TST gelijklopend is tussen de verschillende groepen (Blyton et al. 2002; Demirci et al., 2012; Gay et al. 2004; Quillin & Glenn, 2004). In de huidige studie kan evenwel vastgesteld worden dat de slaapduur niet significant verschillend is tussen de twee groepen. In contrast hiermee poneren Kendall-Tacket et al. (2001) dat vrouwen die borstvoeding geven gemiddeld meer slapen dan de andere vrouwen. Uit de huidige studie blijkt dat de SE minder goed is bij vrouwen die borstvoeding geven dan vrouwen die flesvoeding geven, wat bevestigd wordt door Demirci et al. (2012) en Engler et al. (2012). Toch zijn deze vrouwen niet meer tijd wakker per nacht. Voor de verstoring van de slaap tussen de groepen is er, in contrast met de literatuur, in de huidige studie geen significant verschil opgemerkt bij de groepen. In de literatuur daarentegen wordt meer gefragmenteerde slaap beschreven bij vrouwen die borstvoeding geven ten opzichte van vrouwen die flesvoeding geven (Blyton et al., 2002; Demirci et al., 2012; Engler et al., 2012; Quillin & Glenn, 2004). Er is slechts één studie die het resultaat uit de huidige studie ondersteunt en geen verschil vaststelt in de fragmentatie van de slaap tussen de groepen (Montgomery-Downs., 2010a). Bovendien is het verrassend dat er geen verschil zichtbaar is in de slaapverstoring tussen de groepen ondanks dat vrouwen die borstvoeding geven toch een hogere frequentie van het aantal nachtvoedingen rapporteren dan vrouwen die flesvoeding geven. Deze nachtvoedingen blijken significant gecorreleerd te zijn met de totaalscore van de PSQI. Als mogelijke verklaring voor het feit dat de totaalscore van de PSQI en de component slaapverstoring gelijk zijn voor beide groepen, zou er kunnen gesteld worden dat vrouwen die flesvoeding geven minder diep slapen en daardoor vaker wakker worden tijdens de nacht om andere redenen dan de voeding van de baby. Ze scoren namelijk hun slaapkwaliteit slechter dan vrouwen die borstvoeding geven.

Discussie

43

Naast deze verschillen in de componenten van de PSQI, zijn er ook andere factoren die verschillen bij de groepen. Er is namelijk een verschil in de plaats waar de baby slaapt en de plaats waar de baby gevoed wordt, wat ook een invloed op de slaap van de moeder zou kunnen hebben. Het lijkt erop dat er wel degelijk een verschil is in het slaappatroon van de moeder afhankelijk van de voedingsmethode van de baby, maar dat de afzonderlijke factoren van het slaappatroon elkaar compenseren waardoor de globale slaap min of meer overeenstemt bij beide groepen. Zoals eerder aangegeven, blijken de slaap en vermoeidheid in verband met elkaar te staan. Het is dan ook logisch dat er, net zoals bij de totaalscore van de PSQI, geen verschil is in de totaalscore van de CIS tussen de groepen. Bij de vermoeidheid is er verder geen verschil in de subschaal ‘ernst van de vermoeidheid’ tussen vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die flesvoeding geven. De frequentie van de nachtvoeding kan duidelijk geassocieerd worden met de totaalscore van de PSQI en de CIS. In een multiple regressie vervalt de predictieve waarde van de frequentie van de nachtvoedingen voor de vermoeidheid. De totaalscore van de PSQI heeft wel een predictieve waarde voor de vermoeidheid. Daarenboven lijkt het dat er ook compenserende factoren zijn die ervoor zorgen dat de vermoeidheid toch gelijkaardig is tussen beide groepen. In de literatuur wordt evengoed gesteld dat er geen duidelijk verschil is in vermoeidheid bij de moeder afhankelijk van de voedingsmethode van de baby (Callahan et al., 2006; Gay et al., 2004; Montgomery-Downs et al., 2010a). Een mogelijke verklaring die hieraan wordt gegeven is dat baby’s die borstvoeding krijgen minder darmkolieken en ademhalingsproblemen zouden hebben. Deze veel voorkomende problemen zullen vrouwen die borstvoeding geven minder uit hun slaap houden dan vrouwen die flesvoeding geven (Engler et al., 2012; Galbally et al., 2013). Hierop aansluitend wordt in deze studie een duidelijk verschil waargenomen tussen de groepen in het aantal baby’s met reflux. Dit zou een gelijkaardige invloed kunnen hebben op de slaap en vermoeidheid van de moeder zoals de darmkolieken en ademhalingsproblemen. Naast de medische toestand van de baby, zou een verschil in slaapkwaliteit andere verstoorde slaapfactoren kunnen compenseren bij vrouwen die borstvoeding geven. Een toename van de diepe slaap bij vrouwen die borstvoeding geven, zou ervoor kunnen zorgen dat

Discussie

44

de vrouwen beter recupereren (Blyton et al., 2002; Nishihara et al., 2004). Bovendien zou borstvoeding een beschermend effect hebben voor het ervaren van depressieve gevoelens (Hamdam & Tamim, 2012). Uit de studie van Song et al. (2010) blijkt dat het ervaren van depressieve gevoelens en de slaapkwaliteit de twee belangrijkste factoren zijn die de vermoeidheid beïnvloeden, waaruit we kunnen afleiden dat borstvoeding geven, en het daarmee gepaard gaande betere psychologische welzijn, andere factoren die bij borstvoeding vermoeidheid veroorzaken, waarschijnlijk compenseren (Song et al., 2010).

5.3 Aanbevelingen voor de praktijk De voedingsmethode blijkt een invloed te hebben op het slaappatroon, maar verschillende factoren compenseren elkaar waardoor er uiteindelijk geen significant verschil is in de postnatale vermoeidheid. Hierdoor zal deze voorspellende factor voor postpartumdepressie dan ook maar een gelijkaardig effect hebben in beide groepen. Door het feit dat borstvoeding zelfs eerder een beschermende factor is voor postpartumdepressies en de vermoeidheid gelijkaardig is bij de groepen, kan een verstoring van de slaap en vermoeidheid niet als reden worden aangenomen om borstvoedingscampagnes te ontraden. Omwille van de vele voordelen van borstvoeding, is het echter noodzakelijk dat borstvoeding zelfs verder gepromoot moet worden. In het postpartum is er echter wel een belangrijke verstoring van de slaap en een toegenomen vermoeidheid aanwezig. Daarom moet er aandacht blijven uitgaan naar de slaap en de vermoeidheid na de bevalling. De vroedvrouw kan hierbij hulp bieden door te focussen op andere factoren die een invloed hebben op vermoeidheid zoals het emotionele welzijn, sociale steun, het nemen van rust en tijd voor zichzelf, prioriteiten stellen, werk plannen, hulp vragen en de verwachtingen van de zorg en het huishouden bijstellen tot realistische verwachtingen (Taylor & Johnson, 2010). Omdat slaap een belangrijke predictor is voor vermoeidheid, is het nuttig om verder te zoeken naar factoren die de slaap en de vermoeidheid kunnen beïnvloeden.

Discussie

45

5.4 Sterktes en zwaktes Een aantal sterktes van dit onderzoek zijn dat het vooropgestelde aantal participanten volgens de poweranalyse bereikt is en dat gebruik wordt gemaakt van gevalideerde meetinstrumenten met een goede betrouwbaarheid en interne consistentie. Bovendien wordt er rekening gehouden met de ethische principes van het wetenschappelijk onderzoek. Er werd namelijk toestemming gevraagd aan het ethisch comité voor de uitvoering van de studie. Daarnaast werd ook steeds een informed consent gevraagd aan de participant. De PSQI en CIS zijn meetinstrumenten die de subjectieve slaap en vermoeidheid meten. Het is voor de participanten belangrijk hoe zij hun slaap percipiëren. Daarom is het ook interessant de subjectieve slaap te onderzoeken. Objectieve metingen zouden wel een meerwaarde kunnen geven aan het onderzoek. Daarenboven is het een nadeel dat de PSQI peilt naar de slaap van de afgelopen maand. In het postpartum evolueert de slaap mettertijd snel, waardoor dit een vertekening van de resultaten kan opleveren. Bij de CIS is dit probleem minder van belang omdat de CIS peilt naar de vermoeidheid van de afgelopen twee weken. In de huidige studie worden heel wat mogelijk verstorende variabelen voor de resultaten bevraagd.

Deze

variabelen worden

eerst

beschreven

en

daarna

wordt

de

vergelijkbaarheid tussen de groepen nagegaan. Het verschil in opleidingsniveau, het kanaal via dewelke de moeders gerekruteerd worden en de medische toestand van de baby, kunnen mogelijkerwijze een verstoring geven van de resultaten. Er wordt niet gepolst naar het verloop en de medicalisatie van de arbeid en bevalling. Volgens Lind, Perrine & Li (2014) kan dit echter een invloed hebben op het verloop van de borstvoeding en mogelijkerwijze dus ook een verstorend effect op de resultaten van het onderzoek. Daarnaast wordt ook de groep die borstvoeding en flesvoeding combineren uitgesloten uit de studie aangezien de steekproef te klein was om representatief te zijn. Volgens de literatuur echter zouden vrouwen die de voedingsmethoden combineren een slechtere slaap hebben (Dørheim et al., 2009) en is het daarbij ook een veel voorkomende voedingsmethode. Het excluderen van deze groep kan dus als een van de belangrijkste zwaktes van de studie beschouwd worden.

Discussie

46

Als design werd geopteerd voor een cross-sectioneel onderzoek met convenience sampling en een beperkte steekproefgrootte, omwille van de beperkte tijd. Een longitudinale studie met een systematischere samplingmethode en een grotere steekproef zou de wetenschappelijke waarde en de generaliseerbaarheid van het onderzoek vergroten.

Discussie

47

6. Conclusie In het postpartum is er bij vrouwen een verstoring van de slaap en de vermoeidheid aanwezig. De slaapduur, slaaplatentie, slaapverstoring, gebruik van slaapmedicatie en disfunctioneren overdag zijn gelijklopend bij zowel vrouwen die borstvoeding als flesvoeding geven. Er is wel een significant betere subjectieve slaapkwaliteit en een slechtere slaapefficiëntie bij vrouwen die borstvoeding geven dan vrouwen die flesvoeding geven. Daarnaast geven vrouwen uit de groep borstvoeding frequentere nachtvoedingen dan vrouwen uit de flesvoedingsgroep. De verschillen in de slaapfactoren compenseren elkaar waardoor de totaalscore van de PSQI niet significant verschillend is tussen beide groepen. Doordat de slaap significant geassocieerd kan worden met vermoeidheid en tevens hiervoor een predictor is, is het niet verwonderlijk dat dit zich uit in een vergelijkbare vermoeidheid van beide groepen.

Conclusie

48

7. Bronnenlijst Bei, B., Milgrom, J., Ericksen, J., & Trinder, J. (2010). Subjective perception of sleep, but not its objective quality, is associated with immediate postpartum mood disturbances in Healthy women. SLEEP, 33(4), 531-538. Blyton, D., Sullivan, C., & Edwards, N. (2002). Lactation is associated with an increase in slaw-wave sleep in women. Journal of Sleep Research, 11, 297-303. Buysse, D., Reynolds, C., Monk, T., Berman S., & Kupfer, D. (1988). The pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28, 193-213. Callahan, S., Séjourné, N., & Denis, A. (2006). Fatigue and breastfeeding: an inevitable partnership?. Journal of Human Lactation, 22 (2), 182-187. Cammu, H., Martens, E., Van Mol, E., Jacquemyn, Y. (2012). Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2012. Brussel. Carpenter, J., & Andrykowski, M. (1997). Psychometric evaluation of the Pittsburgh sleep quality index. Journal of psychosomatic research, 45(1), 5-13. Cloherty, M., Alexander, J. & Holloway, I. (2004). Supplementing breast-fed babies in the UK to protect their mothers from tiredness or distress. Midwifery, 20, 94-201. Cottrel, L., & Karraker, K. (2002). Correlates of nap taking in mothers of young infants. Journal of Sleep Research, 11, 209-212. Demirci, J., Braxter, B., & Chasens, E. (2012). Breastfeeding and short sleep duration in mothers and 6-11 month old infants. Infant Behavior & Development, 35, 884-886. Dørheim, S., Bondevik, G., Eberhard-Gran, M., & Bjorvatn, B. (2009). Sleep and depression in postpartum women: A population-based study. SLEEP, 32(7), 847-855. Engler, A., Hadash, A., Shehadeh, N., & Pillar G. (2012). Breastfeeding may improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: Potential role of breast milk melatonin. European Journal of Pediatrics, 171, 729-732.

Bronnenlijst

49

Galbally, M., Lewis, A., McEgan, K., Scalzo, K., & Islam, A. (2013). Breastfeeding and infant sleep patterns: an australian population study. Journal of Pediatrics and child Health, 49, e147-e152. Gay, C., Lee, K., & Lee, S. (2004). Sleep patterns and fatigue in new mothers and fathers. Biological Research for Nursing, 5(4), 311-318. Goyal, D., Gay, C., & Lee, K. (2009). Fragmented maternal sleep is more strongly correlated with depressive symptoms than infant temperament at three months postpartum. Archives of Women's Mental Health, 12, 229-237. Hamdam, A., & Tamim, H., (2012). The relationship between postpartum depression and breastfeeding. Journal of Psychiatry in Medicine, 43(3), 243-259. Hunter, L., Rychnovsky, J., &Yount, S. (2009). A selective review of maternal sleep characteristics in the postpartum period. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 38(1), 60-68. Kang, M., Matsumoto, K., Shinkoda, H., Mishima, M., & Seo, Y. (2002). Longitudinal study for sleep-wake behaviours of mothers from pre-partum to post-partum using actigraph and sleep logs. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 56, 251-252. Kendall-Tacket, K., Cong, Z., & Hale, T. (2011). The effect of feeding method on sleep duration, maternal well-being, and postpartum depression. Clinical lactation, 2(2), 2226. Kmet, L., Lee, R., & Cook, L. (2004). Standard quality assessment criteria for evaluating primary research papers from a variety of fields. Canada, Alberta Heritage Foundation for Medical Research. Lind, J., Perrine, C., & Li, R. (2014). Relationship between use of labor pain medications and delayed onset of lactation. Journal of Human Lactation, 30(2), 167173. Matsumoto, K., Shinkoda, H., Kang, M., & Seo, Y. (2003). Longitudinal study of mothers' sleep-wake behaviors and circadian time patterns from late pregnancy to

Bronnenlijst

50

postpartum - monitoring of wrist actigraphy and sleep logs. Biological Rhythm Research, 34(3) 265 -278. Mezzacappa, E., Kelsey R., & Katkin, E. (2005). Breastfeeding, bottle feeding, and maternal autonomic responses to stress. Journal of Psychosomatic Research, 58, 351365. Montgomery-Downs, H., Clawges, H., & Santy, E. (2010a). Infant feeding methods and maternal slaap and daytime functioning. Pediatrics, 126, 1562-1568. Montgomery-Downs, H., Insana, S., Clegg-Kraynok, M., & Mancini, L. (2010b). Normative longitudinal maternal sleep: the first 4 postpartum months. American Journal of obstetrics and Gynecology,203, 465e1-7. Nishihara, K., Horiuchi, S., Eto, H., Uchida , S., & Honda, M. (2004). Delta and theta power spectra of night sleep EEG are higher in breast-feeding mothers than in nonpregnant women. Neuroscience Letters, 368, 216-220. Quillin, S., & Glenn, L. (2004). Interaction Between Feeding Method and Co-Sleeping on Maternal-Newborn Sleep. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 33(5), 580-588. Rychnovsky, J., & Hunter, L. (2009). The relationship between sleep characteristics and fatique in healthy postpartum women. Women's Health Issues, 19, 38-44. Signal, T., Gander, P., Sangalli, M., Travier, N., Firestone, R., & Tuohy, J. (2007). Sleep duration and quality in healthy nulliparous and multiparous women across pregnancy and post-partum. Australian and New Zeeland Journal of Obstetrics and Gynaecology, 47, 16-22. Song, J., Chang, S., Park, S., Kim, S., & Nam, C. (2010). Empirical test of an explanatory theory of postpartum fatigue in Korea. Journal of Advanced Nursing, 66(12), 2627-2639. Taylor, J., & Johnson, M. (2010). How women manage fatigue after childbirth. Midwifery, 26, 367-375.

Bronnenlijst

51

Tu, M., Lupien, S., & Walker, C. (2006). Diurnal salivary cortisol levels in postpartum mothers as a function of infant feeding choice and parity. psychoneuro-endocrinology, 31, 812-824. Van Rossem, L., Oenema, A., Moll, H., Jaddoe, V., Hofman, A., Mackenbach, J., & Raat, H. (2009). Are Starting and Continuing Breastfeeding Related to Educational Background? The generation R Study. Official journal of the American academy of pediatrics, 123(6), e1017-e1027. Vercoulen, J., Alberts, M., & Bleijenberg, G. (1999). De Checklist Individual Strength (CIS). Gedragstherapie, 32, 131-136.

Bronnenlijst

52

Bijlage Bijlage 1: Kwaliteitsbeoordeling artikels

Cloherty et al., 2004

Taylor & Johnson, 2010

Tabel 6 Checklist for assessing the quality of qualitative studies (Kmet, Lee & Cook, 2004)

1. Question / objective sufficiently described?

Y

Y

2. Study design evident and appropriate?

Y

Y

3. Context for the study clear? 4. Connection to a theoretical framework / wider body of knowledge?

P N

P N

5. Sampling strategy described, relevant and justified?

P

P

6. Data collection methods clearly described and systematic?

Y

P

7. Data analysis clearly described and systematic?

P

Y

8. Use of verification procedure(s) to establish credibility?

Y

Y

9. Conclusions supported by the results? 10. Reflexivity of the account?

Y Y

Y N

Summery score (total sum/total possible sum)

0.75

0.70

Referentie Criteria Yes= Y Partial=P No=N

1

Tabel 7 Checklist for assessing the quality of quantitative studies (Kmet, Lee & Cook, 2004)

Callahan et al., 2006

Cottrell et al.,2002

Demirci et al., 2012

Dørheim et al., 2009

Engler et al., 2012

Gay et a.l, 2004

Yes= Y Partial= P No= N Not applicapble= NA 1. Question / objective sufficiently described? 2. Study design evident and appropriate? 3. Method of subject/comparison group selection or source of information/input variables described and appropriate? 4. Subject (and comparison group, if pplicable) characteristics sufficiently described? 5. If interventional and random allocation was possible, was it described? 6. If interventional and blinding of investigators was possible, was it reported? 7. If interventional and blinding of subjects was possible, was it reported? 8. Outcome and (if applicable) exposure measure(s) well defined and robust to measurement / misclassification bias? means of assessment reported? 9. Sample size appropriate? 10. Analytic methods described/justified and appropriate? 11. Some estimate of variance is reported for the main results? 12. Controlled for confounding? 13. Results reported in sufficient detail? 14. Conclusions supported by the results? Summery score (total sum/total possible sum)

Blyton et al., 2002

Criteria

Bei et al., 2010

Referentie

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

P

P

Y

P

P

P

P

Y

Y

Y

P

Y

Y

P

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

N

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Y

Y

Y

P

Y

Y

Y

Y

P Y

P Y

Y Y

P Y

P Y

Y Y

Y P

Y Y

Y

Y

Y

P

Y

Y

Y

N

N Y

Y Y

N Y

N P

N Y

P Y

N Y

N Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

0.86

0.83 0.86

0.86 0.81

0.90 0.77

0.77

2

Goyal et al., 2009

Galbally et al., 2013

Kang et al., 2002

Kendall-Tackett et al., 2011

Matsumoto et al., 2010

Montgomery-Downs et al., 2010a

Montgomery-Downs et al.,2010b

Vervolg tabel 7 (1)

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

P

Y

P

Y

P

Y

P

P

N

P

P

Y

Y

Y

Y

N

N

Y

Y

Y

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

N

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y Y

Y Y

P P

Y P

P Y

Y Y

P Y

P

P

N

N

Y

Y

Y

P Y

P Y

P P

N Y

P Y

P Y

P Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

0.86

0.81

0.56

0.59

0.86

0.83

0.90

Referentie Criteria Yes= Y Partial= P No= N Not applicapble= NA 1. Question / objective sufficiently described? 2. Study design evident and appropriate? 3. Method of subject/comparison group selection or source of information/input variables described and appropriate? 4. Subject (and comparison group, if pplicable) characteristics sufficiently described? 5. If interventional and random allocation was possible, was it described? 6. If interventional and blinding of investigators was possible, was it reported? 7. If interventional and blinding of subjects was possible, was it reported? 8. Outcome and (if applicable) exposure measure(s) well defined and robust to measurement / misclassification bias? means of assessment reported? 9. Sample size appropriate? 10. Analytic methods described/justified and appropriate? 11. Some estimate of variance is reported for the main results? 12. Controlled for confounding? 13. Results reported in sufficient detail? 14. Conclusions supported by the results? Summery score (total sum/total possible sum)

3

Signal et al., 2007

Song et al., 2010

Tu et al., 2006

Yes= Y Partial= P No= N Not applicapble= NA 1. Question / objective sufficiently described? 2. Study design evident and appropriate? 3. Method of subject/comparison group selection or source of information/input variables described and appropriate? 4. Subject (and comparison group, if pplicable) characteristics sufficiently described? 5. If interventional and random allocation was possible, was it described? 6. If interventional and blinding of investigators was possible, was it reported? 7. If interventional and blinding of subjects was possible, was it reported? 8. Outcome and (if applicable) exposure measure(s) well defined and robust to measurement / misclassification bias? means of assessment reported? 9. Sample size appropriate? 10. Analytic methods described/justified and appropriate? 11. Some estimate of variance is reported for the main results? 12. Controlled for confounding? 13. Results reported in sufficient detail? 14. Conclusions supported by the results? Summery score (total sum/total possible sum)

Rychnovsky & Hunter, 2009

Criteria

Quillin & Glenn, 2004

Referentie

Nishihara et al., 2004

Vervolg tabel 7 (2)

Y

Y

Y

Y

Y

Y

P

Y

Y

P

P

P

N

Y

P

Y

P

P

N

N

Y

P

Y

Y

NA

NA

NA

NA

NA

NA

N

NA

NA

NA

NA

N

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Y

Y

Y

Y

Y

Y

P Y

P Y

Y Y

P Y

Y Y

P Y

Y

Y

P

Y

P

P

N Y

N Y

P Y

P Y

Y Y

P Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

0.58

0.7 7

0.86

0.81

0.86

0.66

4

Bijlage 2: Evidentietabellen literatuurstudie Tabel 8 Evidentietabellen literatuurstudie Referentie

Steekproef

Observatieperiode

Bei et al., 2010

44 moeders

Retrospectieve

Meetinstrument

slaap

zwangerschap,

voor

38

de Actigrafie, PSQI, DASS, HADS en

weken PANAS

zwangerschap, 1e week postpartum Blyton et al., 2002

Callahan et al., 2006

31 vrouwen (12 borstvoeding, 12 4 tot 30 weken postpartum en niet Polysomnografie, logboek flesvoeding, 7 niet postpartum)

postpartum

247 moeders

1 week, 6 weken en 12 weken Pichot depression/fatigue/anxiety scale postpartum

Cloherty et al., 2004

30 moeders en 30 hulpverleners

1e week postpartum

Observatie en intervieuws

Cottrall et al., 2002

51 moeders

12 tot 16 weken

Logboek en VAS-Sleep

Demirci et al., 2012

77 moeders en hun baby's

6 tot 11 maanden postpartum

National sleep foundation's in America Poll

Dørheim et al., 2009

2830 moeders

7 weken postpartum

PSQI en EPDS

Engler et al., 2012

94 moeders en hun baby's

Gemiddeld 12 weken

Vragenlijst en melatonine in humane melk

Gay et al., 2004

72 koppels

Einde zwangerschap tot 4 weken Actigrafie, GSDS en VAS-fatigue postpartum

Galbally et al., 2013

4507 moeders

6-12 maanden

Interview en vragenlijst

1

Vervolg tabel 8 (1) Kang et al., 2002

10 lacterende moeders

35 weken zwangerschap tot 15 weken Actigrafie en logboek postpartum

Kendall-Tacket et al., 2011

6410 moeders

Geboorte tot 12 maanden postpartum

Matsumoto et al., 2003

20vrouwen (10 zwangere en 10 niet 34 weken zwangerschap tot 15 weken Actigrafie en logboek zwangere)

Vragenlijst

postpartum

Montgomery-Downs et al., 80 moeders

2 weken, 4 weken, 6 weken, 8weken, Interview, actigrafie, PDA, VAS-F,

2010a

10 weken en 12 weken postpartum

Standford Sleepiness Scale en ESS

Montgomery-Downs et al., Fase1 24 moeders, fase 2: 50 Fase 1: 9 tot 16 weken, fase 2: 2 tot 13 Actigrafie, PDA en EPDS 2010b

moeders

Nishihara et al., 2004

24

Quillin & Glenn, 2004 Rychnovsky

&

vrouwen

(12

lacterende 9 tot 13 weken postpartum en hun Actigrafie

bij

moeders, 12 niet postpartum)

baby's en niet postpartum vrouwen

plysomnografie

33 primipara en hun baby's

4 weken postpartum

logboek

Hunter, 109 moeders

2009 Signal et al., 2007

weken de

baby

e

1-2 dagen, 2 weken en 6 weken VSH sleep scale en FCF postpartum

19 moeders

24 weken en 38 weken zwangerschap Actigrafie en logboek tot geboorte, 1e week en 6-7 weken postpartum

Song et al., 2010

291 primipara

4 tot 8 weken postpartum

Vragenlijst en EPDS

2

Vervolg tabel 8 (2) Taylor & Johnson, 2010

59 vrouwen

6 weken, 12 weken en 24 weken Vragenlijst, postpartum fatigue scale postpartum

Tu et al., 2006

61 vrouwen (24 borstvoeding, 24 5-20

weken

en EPDS postpartum

en

niet Screening interview, oestrogeen en

flesvoeding, 13 niet postpartum postpartum vrouwen

cortisol

bepaling

in

vrouwen)

vragenlijst, STAI en EPDS

speeksel,

3

Bijlage 3: Begeleidende brief voor de parturiënte

Informatie voor de patiënt: Project: Titel: “Is er een verschil in het slaappatroon en de vermoeidheid postnataal tussen vrouwen die borstvoeding geven of vrouwen die flesvoeding geven?" Beschrijving en doel van het project. Hoe is uw slaap? Hoe is het gesteld met uw vermoeidheid? Welke invloed heeft de komst van uw baby op uw nachtrust? Omdat de zorg voor het kind aanleiding kan geven tot verkorting van de nachtrust, wenst de studente master in de vroedkunde Katoesjka Behaeghel, in het kader van haar masterproef een onderzoek uit te voeren naar de slaap en vermoeidheid van de moeder na de bevalling. Hierbij wil ze nagaan of er een verschil is tussen moeders die borstvoeding geven en moeders die flesvoeding geven. Om het advies naar moeders te kunnen verbeteren vragen wij u vriendelijk of u de tijd zou willen nemen om een vragenlijst voor ons in te vullen. Dit zal ongeveer 15 minuten van uw tijd in beslag nemen. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan UZ Gent, na raadpleging van de ethische commissies van andere deelnemende centra, en zal worden uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP opgesteld in de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. Deze verzameling wordt uitgevoerd onder supervisie van Prof. Dr. Vogelaers . Toestemming en weigering Het staat u volkomen vrij om deel te nemen of niet. U kunt weigeren de vragenlijsten in te vullen zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere behandeling en de relatie met de behandelende artsen. Als u toestemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. Voordelen Deze studie biedt geen medisch of ander voordeel voor uzelf, maar de bekomen resultaten kunnen leiden tot nieuwe en meer efficiënte methodes voor de behandeling van slaapproblemen en vermoeidheid in het postpartum. Kosten Uw deelname aan de studie brengt geen bijkomende kosten mee voor u, maar biedt ook geen financieel voordeel.

1

Vertrouwelijkheid Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden geanonimiseerd (hierbij is er totaal geen terugkoppeling meer mogelijk naar uw persoonlijke dossier). In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw anonimiteit aldus verzekerd zijn. Verzekering: De experimentenwet van 7/05/2004 verplicht ons om deelnemers aan wetenschappelijke projecten te verzekeren voor de deelname en het risico (hoe klein ook) dat men loopt. De waarschijnlijkheid dat u door deelname aan deze studie enige schade ondervindt, is extreem laag (gezien het enkel om een vragenlijst gaat). Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid dekt.

Toestemmingsverklaring Mevrouw............................................................................................................ Adres................................................................................................................................. Stemt erin toe deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek. □ Akkoord □ Niet akkoord Ik verklaar hierbij op een voor mij begrijpelijke wijze mondeling en schriftelijk te zijn ingelicht over de aard, de methode en het doel van deze studies. Ik ben er mij van bewust dat dit project ter beoordeling en controle aan het Ethisch Comité van het UZ Gent werd voorgelegd en ik deze goedkeuring niet moet beschouwen als een motivatie tot deelname aan deze studie. Ik ben ervan op de hoogte dat deelname aan deze studies geen bijkomende kosten meebrengen en dat er geen financieel voordeel aan verbonden is. De patiënt kan zich op elk moment terugtrekken tot op het ogenblik dat de gegevens in de database worden bewaard zonder hiervoor een verklaring te hoeven afleggen en zonder dat dit op enigerlei wijze invloed zal hebben op de verdere behandeling en de relatie met de arts. Gelezen en goedgekeurd,

Datum:…………………….

.…………………………..

Naam Patiënt……………………

(Stempel en handtekening)

(Naam en handtekening)

2

Bijlage 4: Vragenlijst Beste moeder, Proficiat met de geboorte van uw baby! Hoe is uw slaap? Hoe is het gesteld met uw vermoeidheid? Welke invloed heeft de zorg voor uw kind op uw nachtrust? Ook uw ervaringen hierover zijn van groot belang om moeders beter advies te kunnen geven. Om te ontdekken of er een verschil is in de slaap en de vermoeidheid na de bevalling afhankelijk van de voedingsmethode van de baby, willen wij vragen of u de tijd wilt nemen om deze vragenlijst voor ons in te vullen. De vragenlijst bestaat uit drie onderdelen en het is hierbij belangrijk dat u alle vragen invult. Indien u het moeilijk vindt een antwoord op de vraag te geven, kies dan de antwoordmogelijkheid die het dichtst bij uw gevoel aansluit. De vragenlijst kunt u deponeren in de bus aan het secretariaat. Indien u de vragenlijst niet heeft kunnen afwerken en deze alsnog verder wilt invullen, kunt u deze online invullen via: “URL online vragenlijst” Hartelijk dank!

Vragenlijst 1. Algemene vragen over u en uw baby Wat is uw geboortedatum? ....../....../.......... Hoeveel kinderen hebt u?. ........... kinderen Wat is uw nationaliteit?

.........................

Wat is uw huidige burgerlijke status? o o o o o

Alleenstaand Samenwonend Getrouwd Gescheiden Weduwe

1

Wat is uw hoogst behaalde diploma? o o o o o o

Lagere onderwijs Secundair onderwijs Professionele bachelor (A1) Academische bachelor Master (licentiaat) Doctoraat

Is de diagnose van één van volgende aandoeningen bij u gesteld? Zoja, wanneer werd de diagnose gesteld en wanneer werd de therapie opgestart? (duidt aan welke er van toepassing zijn) o In- en doorslaapstoornissen:.................................... o Slaapapneu:.................................... o Rusteloze benen syndroom of andere slaap bewegingstoornis (vb: periodieke beenbewegingen en tandenknarsen:.................................... o Anemie/ bloedarmoede:.................................... o Chronisch vermoeidheid syndroom:.................................... o Hypothyroïdie (te lage werking van de schildklier) :.................................... o Psychiatrische stoornissen (vb: depressie, manie, psychose, angststoornis):.................................... o Andere chronische ziekten:.................................... o

Ik heb geen chronische ziekte

Hoeveel uren sliep u gemiddeld per nacht het jaar voor uw zwangerschap? .......... uren Neemt u op dit moment medicatie? Zoja, welke medicatie, welke dosis en hoelang neemt u dit al?

2

Nam u voor de zwangerschap medicatie die u hebt moeten stopzetten voor de zwangerschap?Zoja, welke medicatie, welke dosis en hoelang neemt u dit al?

Hoe oud is/zijn uw baby (s)? ........... weken Is/zijn uw baby ('s) een: o o o o

Eenling Tweeling Drieling Meer dan een drieling

Op hoeveel weken zwangerschap is uw baby geboren? ............ weken Is uw baby opgenomen op een neonatale afdeling? o o o

De baby is nog steeds opgenomen op neonatale Ja, maar de baby is al thuis Nee

Is de diagnose van één van volgende aandoeningen bij uw baby gesteld? o o o o

Apneu Reflux Allergieën Andere:...............

De laatste week gaf u uw baby: o o o

Borstvoeding Flesvoeding Zowel borstvoeding als flesvoeding

3

Hoeveel keer geeft u de baby gemiddeld 's nachts voeding? (vanaf het moment dat u naar bed gaat tot het moment waarop u opstaat) ................ keer Waar slaapt uw baby het grootste deel van de nacht? o o o

In een andere kamer In uw kamer In uw bed

Waar voedt u ‘s nachts de baby meestal? o o o

In een andere kamer In uw kamer In uw bed

4

2. Hoe heeft u zich in de afgelopen 2 weken gevoeld? In dit onderdeel van de vragenlijst kunt u elke vraag beantwoorden door één van de zeven hokjes te kleuren. De plaats van het gekleurde hokje geeft aan in welke mate u vindt dat de uitspraak op u van toepassing is. Kies de antwoordmogelijkheid die het dichtst aansluit bij uw gevoel. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Ja, dat

Nee,

dat

klopt

klopt niet

Ik voel me moe Ik zit vol activiteit Nadenken kost me moeite Lichamelijk voel ik me uitgeput Ik heb zin om allerlei leuke dingen te gaan doen Ik voel me fit Ik vind dat ik veel doe op een dag Als ik ergens mee bezig ben, kan ik mijn gedachten er goed bijhouden Ik voel me slap Ik vind dat ik weinig doe op een dag Ik kan me goed concentreren Ik voel me uitgerust Het kost me moeite ergens mijn aandacht bij te houden Lichamelijk voel ik me in een slechte conditie Ik zit vol plannen Ik ben gauw moe Er komt weinig uit mijn handen De zin om dingen te ondernemen ontbreekt me Mijn gedachten dwalen gemakkelijk af Lichamelijk voel ik me in een uitstekende conditie

5

3. Hoe was uw slaap de voorbije maand? In dit laatste onderdeel hebben de vragen enkel betrekking op uw slaap tijdens de voorbije maand. Uw antwoorden zouden een zo nauwkeurig mogelijke weergave moeten zijn van de meerderheid van de dagen en nachten tijdens de voorbije maand. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Hoe laat ging u ’s avonds gewoonlijk naar bed gedurende de voorbije maand? Gebruikelijke bedtijd:………….. Hoeveel minuten duurde het de voorbije maand gewoonlijk vooraleer u in slaap viel? Aantal minuten:…………. Hoe laat stond u tijdens de voorbije maand gewoonlijk op ‘s morgens? Gebruikelijk tijdstip van opstaan:………… Aan hoeveel uren SLAAP kwam u gemiddeld per nacht tijdens de voorbije maand? (dat aantal kan verschillen van het aantal uren dat u in bed doorbracht) Aantal uren slaap per nacht:………… Kleur het vakje onder het antwoord dat op u van toepassing is. Kies de antwoordmogelijkheid die het dichtst aansluit bij uw gevoel. Gelieve alle vragen in te vullen.

Hoe vaak had u tijdens de voorbije maand moeilijkheden met slapen, omdat u….

Niet

Minder

Een- of

Drie- of

tijdens de

dan één

twee maal

meer

voorbije

maal per

per week

maal

maand

week

per week

Niet in slaap kon vallen binnen 30 minuten Midden in de nacht of in de vroege morgen wakker werd? Naar het toilet moest gaan? Niet gemakkelijk kon ademhalen Luid hoestte of snurkte?

6

Het te koud had? Het te warm had? Nachtmerries had? Pijn had? (een) andere reden(en) had? omschrijf: ……………………………………….. Zeer goed

Redelijk

Eerder

Zeer

goed

slecht

slecht

Niet

Minder

Een- of

Drie- of

tijdens de

dan één

twee maal

meer

voorbije

maal per

per week

maal per

maand

week

Geen

Slechts

Enigszins

Een heel

enkel

een klein

een

groot

probleem

probleem

probleem

probleem

Hoe zou u uw globale slaapkwaliteit tijdens de voorbije maand beoordelen?

week

Hoe vaak nam u gedurende de voorbije maand geneesmiddelen in (al dan niet voorgeschreven) als hulp bij het slapen? Hoe vaak had u het de voorbije maand moeilijk om wakker te blijven tijdens het autorijden, het eten of deelname aan sociale activiteit?

In welke mate was het de voorbije maand voor u een probleem om met voldoende enthousiasme u dagelijkse activiteiten uit te voeren?

Indien u een kamergenoot of bedpartner hebt,

Niet

Minder

Een- of

Drie- of

vraag hem/haar hoe vaak u tijdens de voorbije

tijdens de

dan één

twee

meer maal

maand:

voorbije

maal per

maal per

per week

maand

week

week

Luid snurkte. Lange ademhalingspauzes had tijdens het slapen. Trekkende of schoppende benen had tijdens het slapen. Periodes van verwardheid had tijdens het slapen Een andere rusteloosheid had tijdens het slapen. Omschrijf:……………………………..

7

Lijst van illustraties Figuur 1 Flowchart literatuurstudie Figuur 2 The postpartum fatigue theory (Uit song et al., 2010, p 2635) Figuur 3 Vergelijking van de PSQI tussen borstvoeding en flesvoeding Figuur 4 Vergelijking van de CIS tussen borstvoeding en flesvoeding Tabel 2 Gemiddelde waarden van aspecten uit het slaappatroon Tabel 2 Beschrijving van de steekproef - kwantitatieve variabelen Tabel 3 Beschrijving van de steekproef - kwalitatieve variabelen Tabel 4 Slaap en vermoeidheid Tabel 5 Correlaties tussen slaapfactoren en vermoeidheid Tabel 6 Checklist for assessing the quality of qualitative studies (Kmet, Lee & Cook, 2004) Tabel 7 Checklist for assessing the quality of quantitative studies (Kmet, Lee & Cook, 2004) Tabel 8 Evidentietabellen literatuurstudie

1

Verklarende woordenlijst 1

Actigrafie: Een actigraaf is een toestel in de vorm van een polshorloge dat bewegingen registreert. Aan de hand van deze bewegingsregistratie kan een inschatting gemaakt worden van de periodes waarin iemand slaapt of wakker is.

2

Polysomnografie: Een slaaponderzoek waarbij verschillende fysiologische parameters worden geobserveerd. De slaapstadia worden beoordeeld aan de hand van elektro-encefalografie, elektro-oculografie en elektromyografie. Bovendien wordt de ademhaling, hartslag, geluid en gedrag geobserveerd.

3

Nachtelijke activiteit: Bewegingen tijdens de nacht, geregistreerd door de actigraaf.

4

TIB: Tijd in bed.

5

TST: Totale slaap tijd.

6

SE: Slaapefficiëntie (TST/TIB*100).

7

WASO: Wake time after sleep onset. De WASO is de tijd die een vrouw wakker is gedurende de nacht. Deze kan op twee manieren uitgedrukt worden. Enerzijds in minuten (aantal minuten wakker tijdens de nacht) en anderzijds in procent (het percentage van de nacht dat iemand wakker is).

8

Slaapfragmentatie: In verschillende artikels interpreteert en berekent de auteur de slaapfragmentatie op verschillende wijze. Er is hierover geen consensus.

9

Slaapverstoring: In verschillende onderzoeken wordt de mate waarin de slaap verstoord is uitgedrukt aan de hand van scores in verschillende vragenlijsten.

10 Slaaplatentie: De tijd die nodig is om in te slapen. 11 Slaaparchitectuur: Het patroon van de slaapstadia die tijdens de slaap doorlopen worden.

1

12 REM-slaap: rapid eye movement slaap. Het slaapstadium dat gekenmerkt wordt door snelle oogbewegingen, een snellere en onregelmatigere ademhaling en hartslag. 13 NREM-Slaap: non rapid eye movement slaap. Slaapstadium waarbij de ogen in rust zijn en de spieren ontspannen zijn. 14 CIS: Checklist individual strenght. 15 PSQI: Pittsburgh sleep quality index.

2