UNIVERSITEIT GENT. Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen. Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011

Van decentralisatie naar procesgeoriënteerd organiseren in de patiëntenzorg: determinerende factoren

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde door Brigitte De Wilde

Promotor

Prof. Dr. Renaat Peleman

Co-Promotor

Prof. Rik Verhaeghe

Abstract Inleiding: door de maatschappelijke veranderingen en de technologische vooruitgang moet de gezondheidszorg efficiënter en kwalitatief hoogstaander georganiseerd worden. Ziekenhuizen veranderen daarom hun functionele structuur naar een procesgeoriënteerde structuur. Hierdoor verbetert de bestuurbaarheid van het ziekenhuis, worden kosten bespaard en verhoogt de kwaliteit van de zorgprocessen. Doel: het doel van het onderzoek is tweeërlei:1) kan procesoriëntatie gemeten worden bij medewerkers? 2) hoe evalueren medewerkers de kwaliteit van de zorgprocessen? Methode: een intra – muros bevraging van de medewerkers van het multidisciplinaire team in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent met behulp van twee gevalideerde vragenlijsten. De ‘Hospital Process Orientation - tool’(HPO) meet de determinerende factoren ‘Process View’(PV), ‘Process Jobs’(PJ) en ‘Process Management’(PM) van procesoriëntatie. De Zorg Proces Zelf Evaluatie - Tool (ZPZET) meet de kwaliteit van de zorgprocessen aan de hand van de concepten patiëntgerichtheid, coördinatie, communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn, en opvolging van het zorgproces. Resultaten: de procesoriëntatie (HPO) in de sector bewegingsstelsel van het UZ Gent kan gemeten worden aan de hand van de determinerende factoren PV, PJ, PM. PV heeft een hoge score en PM wordt gezien als de belangrijkste component. Leidinggevenden geven deze component een lagere score. In de meting aangaande de kwaliteit van de zorgprocessen zien we geen verschil tussen leidinggevenden en niet-leidinggevenden. Er werd een causaal verband vastgesteld tussen ‘samenwerking met 1e lijn’ en procesoriëntatie in deze setting. Conclusie: de procesoriëntatie van de sector bevindt zich in de ‘linked’ fase of doorbraakfase. De kwaliteit van de zogprocessen kan verbeterd worden door gebruik te maken van de concepten patiëntgerichtheid, coördinatie, communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn, en opvolging van het zorgproces. Het benoemen en

I

meten van uniforme kwalitatieve, naast kwantitatieve indicatoren door het multidisciplinaire team kan tot volledige procesintegratie leiden.

Aantal woorden masterproef: 15335 (exclusief bijlagen en bibliografie).

II

Inhoudsopgave Abstract.......................................................................................................................... I  Inhoudsopgave ............................................................................................................ III  Woord vooraf............................................................................................................. VII  Inleiding ........................................................................................................................ 1  1. Literatuuroverzicht ................................................................................................... 7  1.1. Procesgerichte organisatie: decentralisatie en klantgerichtheid ........................ 7  1.2. Procesoriëntatie in ziekenhuizen ....................................................................... 9  2. Onderzoek............................................................................................................... 15  2.1. Inleiding ........................................................................................................... 15  2.2. Probleem- en doelstelling ................................................................................ 15  2.3. Setting .............................................................................................................. 16  2.4. Methode ........................................................................................................... 19  3. Resultaten ............................................................................................................... 27  3.1. Demografische gegevens ................................................................................. 27  3.2. Kwaliteit van de steekproef ............................................................................. 27  3.3. HPO meetinstrument ....................................................................................... 30  3.4. ZPZET ............................................................................................................. 37  3.5. Verhouding/correlatie/uitbreiding HPO tool en ZPZET ................................. 45  4. Discussie ................................................................................................................. 47  5. Conclusie ................................................................................................................ 55  III

6. Beperkingen van en suggesties voor verder onderzoek.......................................... 57  Lijst met gebruikte afkortingen .................................................................................. 59  Literatuurlijst .............................................................................................................. 61  Bijlagen....................................................................................................................... 67  Bijlage 1. Goedkeuring Ethische Commissie. ........................................................ 67  Bijlage 2. Informatiebrief aan de medewerkers en online vragenlijst .................... 71  Bijlage 3. Hospital Processorientation -tool (HPO -tool) (Gemmel et al., 2008) .. 77  Bijlage 4. Zorgproces Zelfevaluatie -tool (ZPZET) (Vanhaecht et al, 2007)......... 79  Bijlage 5. Trefwoorden ........................................................................................... 81 

IV

Lijst van tabellen Tabel 1. Demografische gegevens .................................................................................. 29  Tabel 2. Wegingsfactoren ............................................................................................... 30  Tabel 3. Rotated factor matrix ........................................................................................ 32  Tabel 4. Totaal verklaarde variantie ............................................................................... 33  Tabel 5. Overzicht HPO-scores sector ten opzichte van de benchmark ......................... 35  Tabel 6. Overzicht ZPZET scores .................................................................................. 44  Tabel 7. Correlatiematrix beide schalen ......................................................................... 45 

Lijst van figuren Figuur 1. Radar plot scores ZPZET multidisciplinair team (Vanhaecht et al., 2007) .... 38  Figuur 2. Radar plot scores ZPZET artsen (Vanhaecht et al., 2007).............................. 39  Figuur 3. Radar plot scores ZPZET verpleegkundig en verzorgend personeel (Vanhaecht et al., 2007).................................................................................................. 40  Figuur 4. Radar plot scores ZPZET psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten (Vanhaecht et al., 2007) .................................................................... 41  Figuur 5. Radar plot scores ZPZET administratief, logistiek en technisch personeel (Vanhaecht et al., 2007).................................................................................................. 42   

V

VI

Woord vooraf Deze masterproef vormt de afronding van de opleiding ‘Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde’. De opleiding heeft mijn blik en kennis verruimd en heeft mij een groter inzicht gegeven in wat wetenschappelijk onderzoek inhoudt. Doch niet alleen daarom is het een positieve ervaring geworden. Een opleiding ‘volg’ je en een masterproef ‘maak’ je niet alleen. In het verloop van de opleiding werden bestaande banden aangehaald en nieuwe banden gesmeed. Daarom wil ik in het kader van deze masterproef iedereen, en in de eerste plaats mijn familie, bedanken voor de steun en het geduld. Professor Dr. Renaat Peleman en Professor Rik Verhaeghe wil ik als promotoren bedanken voor de aanzet tot dit werk en de constructieve feedback. Daarnaast ook dank aan de zorgmanager van de sector bewegingsstelsel en de directie van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Ook nu tijdens deze masterproef, was ik, naast dezelfde ervaring tijdens mijn stage, aangenaam verrast door de open communicatie en de toegankelijkheid van de organisatie.

Brigitte De Wilde Mei 2011

VII

VIII

Inleiding De 21ste eeuw plaatst de organisatie van de gezondheidszorg voor belangrijke uitdagingen. Door de medicalisering, de toename van chronische aandoeningen, de vergrijzing in de vergrijzing en de evolutie van nieuwe technologieën en behandelingen kennen de gezondheidsuitgaven groeipercentages die veel hoger liggen dan in het verleden (Daue & Crainich, 2008). Ook is er een algehele tendens in de maatschappij van emancipatie en van een veranderende rol van patiënten. Door een betere opleiding en door de informatietechnologie verwerven patiënten meer inzicht in behandelingsmogelijkheden en gaan ze zich meer en meer organiseren in belangenverenigingen. Dit resulteert in een evolutie van de patiënt als ‘lijdend voorwerp’ naar de patiënt als een actieve ‘geïnformeerde’ consument van gezondheidszorg (De Rycke, 2002). Om op al deze maatschappelijke provocaties een antwoord te kunnen geven is een doelmatiger organisatie van de gezondheidszorg een must. Bij de analyse van ons gezondheidszorgsysteem zien we immers een aantal ernstige bedreigingen: de beleidsaandacht is in hoofdzaak budgettair, de toekomstige financiële middelen zijn ontoereikend ondanks het groter wordende deel van het gezinsbudget, kwaliteit wordt stiefmoederlijk behandeld, schaarse menselijke middelen, matige ziektepreventie, en leemtes in visie op middellange en lange termijn (Daue & Crainich, 2008). Bij lange termijn reflectie over gezondheid en gezondheidsbeleid dringen zich bijgevolg fundamentele veranderingen op. Naast de optimalisatie van het zorgaanbod op kwalitatief en kwantitatief niveau, een grotere responsabilisering van de patiënt en de optimalisatie van het gebruik van technologie en informatie, is een horizontale organisatie, gebaseerd op samenwerking, aangewezen (Daue & Crainich, 2008; Porter, 2010). Omdat een groot deel van het gezondheidszorgbudget naar de ziekenhuizen gaat is het gevoerde ziekenhuisbeleid van aanzienlijk belang. De laatste jaren is de structuur van dat beleid sterk veranderd door een toegenomen professionalisering (Daue & Crainich, 2008). Managementprincipes uit de profit organisaties doen op die manier hun intrede in de ziekenhuiswereld. Met het oog op een efficiëntere zorgverlening veranderen sommige ziekenhuizen hun aanbod gestuurde (functionele) structuur naar 1

een vraaggerichte of procesgeoriënteerde structuur. Kenmerkend voor deze procesgeoriënteerde organisatie is de decentrale aansturing door middel van divisies waarbij de patiënt/consument centraal staat. Hierdoor kunnen de beslissingen snel daar genomen worden waar dat nodig is, verbetert de bestuurbaarheid van het ziekenhuis en kunnen de kosten bespaard en de kwaliteit verbeterd worden (Gemmel, Vandaele, & Tambeur, 2008; Peleman, 2009; Vera & Kuntz, 2007). Ergo kan met de nodige aandacht gekeken worden naar de prijs/kwaliteitsverhouding van de primaire organisatieprocessen. Organisatieprocessen worden gedefinieerd als een activiteitenbundel, die uit inputfactoren een voor de klant waardevolle output genereert (Gemmel et al., 2008; McCormack, 2001; Vera & Kuntz, 2007). Het objectief van een procesgeoriënteerde organisatie is het doelmatig organiseren van de organisatieprocessen. Optimaliseren van organisatieprocessen kan door ze te ontleden en ze dan vervolgens te standaardiseren, de volgorde ervan te wijzigen of de noodzakelijkheid ervan te onderzoeken (Gemmel et al., 2008). In deze context is het nog interessant om het onderscheid aan te halen tussen kern- en bedrijfsondersteunende processen (Gemmel et al., 2008; McCormack, 2001; Vera & Kuntz, 2007). De kernprocessen zijn op externe klanten gericht en hebben een hoge strategische waarde, de bedrijfsondersteunende processen leveren prestaties die op interne klanten zijn gericht (Vera & Kuntz, 2007). De centrale idee om een organisatie te structureren rond haar primaire processen is, dat dit leidt naar kostenreductie en kwaliteitsverhoging (Gemmel et al., 2008; Vera & Kuntz, 2007). Het kwaliteitsbegrip zoals het nu gekend is, steunt op definities uit de jaren ’70 van Donabedian en Williamson. Twee elementen in deze definities die ook nu nog gelden, zijn enerzijds de vergelijking tussen wenselijkheid en werkelijkheid en anderzijds het verantwoord gebruik van middelen (Kedzieski & Vlemmix, 2001). Meer recentere definities vinden hun oorsprong in de gezondheidseconomie, waarin gestreefd wordt naar ‘doelmatigheid’. Doelmatigheid of efficiëntie wordt door de gezondheidseconomen gezien als de derde trap van evidentie (Annemans, 2007). Kort door de bocht wordt dit omschreven als ‘waar krijgen voor zijn geld’. De eerste trap is werkzaamheid, de tweede is doeltreffendheid of effectiviteit (Annemans, 2007). Doeltreffendheid gaat over het bereiken van het doel, doelmatigheid over de manier waarop en de middelen 2

waarmee dit doel bereikt wordt (Annemans, 2007). Porter (2010) heeft het vanuit zijn managementvisie over ‘waardecreatie in zorg’. Wil men in de ziekenhuiscontext waarde creëren voor de patiënt, dan moet voor het bekomen van doelmatige processen ook aandacht geschonken worden aan de kwaliteit van de dienstverlening. De kwaliteit van de dienstverlening manifesteert zich door de organisatiecultuur. Volgens Kedziersky en Vlemmix (2001) is organisatiecultuur het geheel van gewoonten en ongeschreven regels in de organisatie. Het is een uiting van de normen en de waarden van alle medewerkers. De afstemming van kwaliteit en cultuur is een taak van het management dat ervoor moet zorgen dat de medewerkers die kwaliteit kunnen leveren die vereist is (Kedziersky & Vlemmix, 2001). Omdat cultuur dikwijls in één adem wordt vernoemd met communicatie bestaat de managementtaak bijgevolg ook uit het creëren van een gemeenschappelijke taal, door concepten te benoemen die van belang zijn voor de kwaliteit van de processen in de organisatie. Onderzoek van McCormack (2001) in de profit sector resulteerde in het benoemen van drie belangrijke concepten: ‘Process View’ (PV), ‘Process Jobs’(PJ) en ‘Process Management’(PM). De industrie en de dienstverlening verschillen weliswaar van elkaar op cruciale punten bij de interpretatie van het begrip ‘process’. In de dienstverlenende sector vallen consumptie en productie samen, neemt de cliënt meestal deel aan de productie van de dienst en is direct contact meestal onontbeerlijk (Kedziersky & Vlemmix, 2001). De kwaliteit in een dienstverlenende organisatie wordt ook bepaald door de manier waarop de dienstverlener en de klant met elkaar omgaan. Er wordt rekening gehouden met de specifieke wensen van de klant, er wordt naar de klant geluisterd, en omgangsvormen worden in acht genomen (Kedziersky & Vlemmix, 2001). Het is van belang dat iedereen in de organisatie een klantgerichte visie heeft (Kedziersky & Vlemmix, 2001). Een service gerichte houding van de dienstverleners bindt klanten aan de organisatie en vormt de basis voor een goede kwaliteit (Kedziersky & Vlemmix, 2001). Daarom ook is het belangrijk de perceptie van de medewerkers te kennen (Gemmel et al., 2008; McCormack, 2001; Vanhaecht et al., 2007). Vanhaecht et al. (2007) genereerde in zijn onderzoek vijf concepten die van belang zijn voor de organisatie van de (zorg)processen in de gezondheidszorg: patiëntgerichte organisatie, coördinatie van het zorgproces,

3

communicatie met patiënten en familie, samenwerking met de 1e lijn en de opvolging van het zorgproces. Omdat er nog zeer weinig onderzoek verricht is aangaande de mate van procesoriëntatie samen met de kwaliteit van de zorgprocessen resulteerde bovenstaande uiteindelijk in de vraagstelling voor deze masterproef. Het doel is tweeërlei. Het eerste doel van dit onderzoek betreft de visie van de medewerkers op het strategisch management, namelijk de procesoriëntatie. Het tweede doel is specifieker gericht op belangrijke aspecten in de organisatie van het zorgproces. Het eerste luik van de masterproef onderzoekt of een verandering van de functionele aanbodgestuurde structuur van een ziekenhuisorganisatie, naar een vraaggerichte procesgeoriënteerde structuur van een ziekenhuisorganisatie ook resulteert in procesoriëntatie bij de medewerkers. Dit gebeurt aan de hand van een intra - muros bevraging in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent, met behulp van het “Hospital Process Orientation - tool” (Gemmel et al., 2008). Dit instrument bestaat uit twaalf vragen die drie componenten omvatten: ‘Process View’, ‘Process Jobs’ en ‘Process Management’. Zo kan de mate van kanteling van de zorginstelling geobjectiveerd worden. Deze evolueert immers doorheen vier fasen. Het tweede luik in dit onderzoek betreft de evaluatie van de kwaliteit van de zorgprocessen aan de hand van het zorgproces zelfevaluatie - tool (ZPZET) (Vanhaecht et al., 2007). Dit instrument werd ontwikkeld door het Netwerk Klinische Paden (NKP). Het is een instrument dat gebaseerd is op het concept van het klinisch pad en het meet hoe de zorgprocessen actueel georganiseerd zijn. Klinische paden worden in de ziekenhuiscontext gezien als een instrument om procesgeoriënteerd te kunnen werken (Vera & Kuntz, 2007). Zorgpaden zijn multidisciplinaire instrumenten om zorgprocessen te organiseren (De Bleser et al, 2006; Vanhaecht et al, 2007). Ze zijn een middel om een patiëntgericht programma op een systematische wijze te organiseren en op te volgen (De Bleser et al, 2006; Vanhaecht et al., 2007). Hierbij worden multidisciplinaire afspraken gemaakt over de inhoud en de organisatie van het proces. Beslissingen worden geborgd via een klinisch pad document: een timetaskmatrix/Gantt chart (Vanhaecht, De Witte, Panella & Sermeus, 2008). De ZPZET omvat vijf 4

subschalen en 3 dimensies die belangrijk zijn in het zich voltrekken van de zorgprocessen: de context - patiëntgerichtheid en coördinatie, de gebruikte methodes communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn, en de outcome - de opvolging van het zorgproces. De organisatie en het gebruik van zorgpaden zijn, naast de installatie van klinische directoraten, belangrijke instrumenten voor het implementeren en het functioneren van een procesgeoriënteerde organisatie (Vera & Kuntz, 2007). Elke patiënt ondergaat zorgprocessen, doch niet alle worden ondersteund door zorgpaden (Vanhaecht & Sermeus, 2006). Dit onderzoek wil een antwoord geven op volgende vragen: 1) Kan de procesoriëntatie gemeten worden bij medewerkers met behulp van de determinerende factoren ‘Process View’, ‘Process Jobs’ en ‘Process Management’ die vervat zijn in de HPO - tool? 2) Hoe evalueren medewerkers de kwaliteit van de zorgprocessen gemeten aan de hand van de concepten patiëntgerichtheid, coördinatie, communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn, en opvolging van het zorgproces vervat in de ZPZET? Bijkomende onderzoeksvragen: Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de contextfactoren - patiëntgerichte organisatie en coördinatie - in de organisatie van de zorgprocessen? Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de gebruikte methodes - communicatie met patiënt en familie en samenwerking met 1e lijn in de organisatie van de zorgprocessen? Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de outcome factor - opvolgen van het zorgproces? Kunnen er verschillen gemeten worden tussen de verscheidene medewerkers -groepen zowel wat betreft de HPO als wat betreft de perceptie van de kwaliteit van de organisatie van de zorgprocessen?

5

In deze masterproef worden in het eerste hoofdstuk, aan de hand van literatuurstudie, de relevante concepten voor dit onderzoek beknopt beschreven. Het tweede hoofdstuk betreft het empirisch onderzoek. Wegens het belang van de setting wordt hieraan in dit hoofdstuk meer aandacht besteed. Het onderzoek kadert in de organisatieverandering van het Universitair Ziekenhuis te Gent met het PEGASOSproject. Tijdens dit project kantelde het ziekenhuis van een functionele organisatiestructuur naar een procesgeoriënteerde organisatiestructuur. In de ziekenhuiscontext is nog niet veel onderzoek verricht door gebruik te maken van het construct ‘procesoriëntatie’. De operationalisering van het construct wordt in dit hoofdstuk ook nader beschreven. In hoofdstuk drie worden de resultaten weergegeven van de statistische analyse. Deze worden in de discussie in hoofdstuk vier becommentarieerd. Ten slotte volgt de conclusie van het onderzoek in hoofdstuk vijf om af te sluiten met de beperkingen en suggesties voor verder onderzoek in hoofdstuk zes.

6

1. Literatuuroverzicht In dit literatuuroverzicht wordt uitgegaan van een strak begrippenkader. Eerst wordt het begrip ‘procesgeoriënteerde organisatie’ kort geschetst en worden de concepten ‘decentralisatie’ en ‘klantgerichtheid’ besproken. Deze concepten worden vervolgens vertaald naar de not-for-profit context van het ziekenhuis. Ten slotte worden deze concepten gekaderd in de methoden om de dagelijkse werking in ziekenhuizen te optimaliseren. Het literatuuronderzoek werd verricht aan de hand van de zoekterm ‘hospital process orientation’ in de databanken CINAHL, Google Scholar, Web of Science® en PubMed. Omdat weinig literatuur hierover werd gevonden werd verder gezocht via snowball sampling uitgaande van het artikel van Gemmel, Vandaele & Tambeur (2008).

1.1. Procesgerichte organisatie: decentralisatie en klantgerichtheid De rode draad in de literatuur in verband met een procesgeoriënteerde organisatie, (Business Process Orientation, BPO) is het bestaan van een procescultuur met systemen en structuren die overeenkomen met deze cultuur (McCormack, 2001). De procescultuur is gebaseerd op een open systeembenadering, waarbij naast klantgerichtheid, ook rekening gehouden wordt met impulsen buiten de grenzen van de organisatie (McCormack, 2001). Samen met of net door het kwaliteitsdenken is er aandacht voor resultaatgerichtheid. De nadruk op continue verbetering is kenmerkend voor de benadering van de organisatie als een verzameling van processen (Tolsma & de Wit, 2009). De waardeketen van Porter, naast de Kaizen filosofie waarin Deming en Juran belangrijke protagonisten waren, leverden immers een belangrijke bijdrage aan het concept in de jaren tachtig (McCormack, 2001; Lockamy, Childerhouse, Disney, Towill & McCormack, 2008). De implementatie van een horizontale organisatiestructuur wordt in dit verbeterproces gezien als een strategische keuze. De ultieme definitie “an organization that, in all its thinking, emphasizes process as opposed to hierarchies with special emphasis on outcomes and customer satisfaction” 7

(McCormack, 2001, p. 37) komt er echter pas in het nieuwe millennium. Deze definitie veronderstelt een focus van de organisatie op de processen, met speciale nadruk op resultaten in functie van de klanttevredenheid. Nog anders wordt het centrale idee van een procesgeoriënteerde organisatie omschreven als “Structure follows process” (Vera & Kuntz, 2007). De cross -functionele organisatieprocessen vormen immers de basis voor deze organisatiestructuur. Gezien het belang van de processen in functie van het bereiken van de organisatiedoelen, ligt het voor de hand om hier ook het concept ‘process’ te definiëren. McCormack (2001) omschrijft het als “a specific group of activities and subordinate tasks, which results in the performance of a service that is of value”. Wanneer gesproken wordt over een specifieke groep van activiteiten en ondergeschikte taken is goede coördinatie onvermijdelijk. Coördinatie tussen activiteiten is immers belangrijk voor het bereiken van synergie (Van der Leest, 1997). Synergie beschrijft een proces waarbij het samenvoegen van de delen meer oplevert dan de som der delen afzonderlijk (den Boon & Geeraerts, 2005). In een organisatie bevordert het de mogelijkheid om tegen zo laag mogelijke kosten te functioneren (Van der Leest, 1997). Anderzijds is er het begrip ‘decentralisatie’. ‘Decentralisatie’ wordt gezien als een parameter geassocieerd met de ‘design of the decision making system’ en wordt gedefinieerd als “the extent to which power over decision making in the organisation is dispersed among its members” (Mintzberg, 1980). Het is de verschuiving van deskundigheden, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden naar een lager niveau in de organisatie (Van der Leest, 1997). Mintzberg geeft in zijn “structures in 5’s” (1980) drie voordelen van decentralisatie:  in grote organisaties kan één persoon in het centrum nooit alle beslissingen overzien. Decentralisatie verplaatst de beslissingsbevoegdheid dichter naar de plaats van impact;  de organisatie kan hierdoor sneller op nieuwe ontwikkelingen inspelen;  een bepaalde mate van autonomie maakt mensen meer gemotiveerd.

8

Van Der Leest (1997) stelt dat aan de hand van deze voordelen de redenen waarom organisaties decentraliseren duidelijk zijn. Organisaties willen op die manier hun marktgerichtheid verhogen, flexibeler reageren op interne en externe kansen en bedreigingen, en hun concurrentiekracht verbeteren (Van der Leest, 1997). Het wezenlijke van procesoriëntatie is bijgevolg een organisatie die gestructureerd is rond haar primaire processen met een decentrale aansturing, zodat de beslissingen daar kunnen genomen worden waar dat nodig is. Dit moet leiden naar kostenreductie en kwaliteitsverhoging door vast te stellen of bepaalde activiteiten al dan niet waarde toevoegen voor de gebruikers (Vera & Kuntz, 2007). Meesterschap hierin dient dus ook steeds gezien te worden vanuit het klantenperspectief. Een organisatie kan immers niet gekarakteriseerd worden als wel of niet procesgeoriënteerd, organisaties zijn dit altijd in meerdere of mindere mate (Vera & Kuntz, 2007).

1.2. Procesoriëntatie in ziekenhuizen Traditioneel zijn ziekenhuizen functioneel gestructureerd, met afzonderlijke departementen voor de medische en verpleegkundige beroepsgroepen (Gemmel et al., 2008; Peleman, 2009; Vera & Kuntz, 2007). De laatste decennia echter, vindt procesoriëntatie zijn ingang in ziekenhuizen door middel van nieuwe organisatiemodellen zoals klinische directoraten, het ‘patiëntgerichte ziekenhuis’ en de ontwikkeling en de implementatie van nieuwe coördinatiemechanismen zoals ‘zorgpaden’ (Gemmel et al, 2008; Vanhaecht & Sermeus, 2002; Vera & Kuntz, 2007). Net als in de profit sector wordt het geacht een probaat middel te zijn om de bestuurbaarheid van de (ziekenhuis)organisatie te verbeteren en om de kwaliteit van de (zorg)processen te verhogen. Klinische directoraten zijn multidisciplinaire organisatorische eenheden die artsen, verpleegkundigen, paramedisch en administratief personeel samen brengen (Vera & Kuntz, 2007). Ze zijn gericht op processen in de behandeling en in de uitkomst van de patiëntenzorg. Naast zorgpaden zijn ze een aangewezen middel voor de implementatie van procesoriëntatie in ziekenhuizen (Vera & Kuntz, 2007).

9

Ook in de ziekenhuiscontext is decentralisatie, dit is beslissingen daar leggen waar het werk wordt verricht, wat eigenlijk subsidiariteit is, een belangrijk gegeven (Peleman, 2009). Het zorgproces is de core van het ziekenhuis. Zo wordt van de professionals, de medisch specialisten en verpleegkundigen gevraagd te participeren in het managementvraagstuk (Van der Leest, 1997). Het concept “patiëntgericht ziekenhuis” ‘Patiëntgericht’, ‘patiënt georiënteerd’, ‘vraag georiënteerd’ en ‘op de vraag gerichte zorg’ wijzen allen naar een shift in de geneeskunde van het wetenschappelijk ideaal van totale objectiviteit en “perspectiefloosheid” van ziekte en gezondheid naar een meer subjectieve visie, waarin rekening gehouden wordt met de beleving van de patiënt en zijn welzijn en kwaliteit van leven (Sullivan, 2003). Er bestaan verschillende modellen van patiëntgerichte zorg, maar alle hanteren ze het individuele perspectief als uitgangspunt. Het wordt bijgevolg algemeen aanvaard als het geprefereerde zorgmodel. Nochtans is het een zeer algemeen concept en ontbreken dikwijls een duidelijke definitie en indicatoren om het te meten (Edvardsson, Fetherstonhaugh, Nay & Gibson, 2010). In een algemene collectieve betekenis wordt klantgerichtheid gedefinieerd als “… the set of beliefs that put the customer’s interest first, while not excluding those of other stakeholders such as owners, managers and employees, in order to develop a long-term profitable enterprise” (Deshpande et al. 1993 p.27 in Darby & Daniel, 1999). Praktisch gezien, betekent klantgerichtheid voor frontlijn medewerkers, in een vertrouwelijke, complexe dienstenorganisatie zoals een ziekenhuis: “ … the ability of service providers to adjust his/her service to take account of the circumstances of the customer” (Daniel & Darby 1997 in Daniel & Darby, 1999). Nog anders is patiëntgerichte zorg, zorg die een optimaal antwoord tracht te geven op de objectiveerbare zorgbehoeften en de zorgvraag, verwachtingen, vragen en de voorkeur van de patiënt en zich hierdoor laat sturen. Hierbij spelen de principes van de evidence based benadering een belangrijke rol (Vleugels, 2002).

10

Op organisatieniveau kan patiëntgerichtheid beschouwd worden als een expressie van de visie en de missie, en ligt ze aan de basis van het strategische planningsproces en de doelstelling van de organisatie (Steiger & Balog, 2010). Patiëntgericht denken en handelen wordt door visionaire leiders ingegeven en in een voor de gehele organisatie implementeerbare manier van werken omgezet (Steiger & Balog, 2010). Patiëntgerichtheid moet zo geworteld zijn in de waarden en zichtbaar zijn in de cultuur van de organisatie. Het is belangrijk medewerkers te verbinden met hun doel via de visie, de missie en de waarden in de organisatie. Teamwork, de rol van de eerste lijnarts, het gebruik van geavanceerde technologieën, onderwijs, veilige zorg gegrond in onderzoek … bieden een kader voor patiëntgeoriënteerde zorg (Steiger & Balog, 2010). Ook volgens Meyers kan het concept ‘patiëntgerichte ziekenhuis’ enkel begrepen worden aan de hand van de principes van patiëntgerichte zorg. Patiëntgerichte zorg of patiëntgerichtheid houdt hier eveneens in dat er een patiëntgerichte visie bestaat binnen de organisatie. Deze omvat een vijftal stelregels: patiënten met gelijkaardige diagnoses en zorgnoden worden gegroepeerd, een decentrale aansturing, de aanwezigheid van cross-trained of multi-skilled zorgverleners, de aanwezigheid van multidisciplinaire teams of “patient needs teams”, en een verbeterde autonomie voor de patiënt door hem zeer goed te informeren en hem te betrekken in alle te nemen beslissingen aangaande zijn zorgproces (Mang, 1995 in Meyers, 1998). Verder heeft de WHO ‘patient-centerdness’ opgenomen in zijn ‘Perfomance assessment tool for quality improvement in hospitals’ (PATH) en definiëert deze als “… a dimension of performance wherein a hospital places patients at the centre of care and service delivery by paying particular attention to patients’ and their families’ needs, expectations, autonomy, access to hospital support networks, communication, confidentiality, dignity, choice of provider, and desire for prompt, timely care” (Veillard et al., 2005). Patiëntgerichtheid wordt samen met ‘coördinatie van het zorgproces’ als contextgebonden component gezien om tot een goede outcome in de zorg te komen bij gebruik van zorgpaden (Vanhaecht et al., 2007). Zorgpaden - ook care pathway, caremap®, critical pathway, integrated care pathway, 11

clinical pathway of klinisch pad genoemd – worden wereldwijd in verscheidene settings gebruikt om hoogrisico, hoge kost en hoogvolume zorgprocessen te organiseren (Sermeus & Vanhaecht, 2002; Van Herck et al, 2010). Een belangrijk gegeven hierin is standaardisatie. Standaardisatie leidt tot minder variatie en tot een grotere transparantie naar hoe de zorg wordt gegeven (Panella, Marchisio, & Di Stanislao, 2003; de Bleser et al., 2006; Vanhaecht et al, 2006; Vanhaecht et al., 2009). Ze verschaffen de patiënten een duidelijk beeld over wat ze mogen verwachten in hun zorgproces, vormen een middel voor het meten van hun voortgang, promoten het teamwork in een multidisciplinair team, faciliteren het gebruik van guidelines en ze kunnen fungeren als basis voor een betalingssysteem (Evans-Lacko, Jarrett, McCrone & Thornicroft, 2010). Nochtans is er een verschil in de ontwikkeling van, en de visie op zorgpaden in het Verenigd Koninkrijk en de VS. In de VS werden zorgpaden vooral ontwikkeld om een evenwicht te vinden tussen de kosten en de kwaliteit van de geleverde zorg. In het Verenigd Koninkrijk worden ze vooral gebruikt om een continuüm van zorg te creëren (de Bleser et al., 2006). Niettegenstaande blijft het gemeenschappelijke doel in de zorgorganisatie ongewijzigd, en dit is waarde creëren voor de patiënt (Porter, 2010). Gezondheidseconomen verwoorden dit als gezondheid produceren op de meest productieve, meest doelmatige manier (Annemans, 2007). Doelmatigheid wordt hier gezien als ‘de derde trap van evidentie’. De eerste trap is ‘werkzaamheid’, de tweede is ‘doeltreffendheid’. Doeltreffendheid of effectiviteit gaat over het bereiken van het doel, doelmatigheid of efficiëntie over de manier waarop en de middelen waarmee (Annemans, 2007). Waarde is bijgevolg afhankelijk van de bekomen resultaten in functie van de kost, en niet van het geleverde volume zorg. Zorgpaden worden gezien als de concretisering van een zorgprogramma met als doel een kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren (Netwerk Klinische Paden, 2001). Ze worden gedefinieerd als “een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinaire en inter-professioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie” (Netwerk Klinische Paden, 2001). Het is met andere woorden een methode om zorgprogramma’s operationeel te maken, ze op een systematische manier te plannen en op te volgen in de 12

organisatie (Vanhaecht & Sermeus, 2002). De mate van voorspelbaarheid is bovendien de maatstaf voor het onderscheid in drie methoden: de gestandaardiseerde klinische paden, de patiëntspecifieke of customised klinische paden en het case management (Vanhaecht & Sermeus, 2002). Ter vervollediging aangaande de definiëring van zorgpaden, komt de Bleser et al. (2006) in haar literatuurstudie hieromtrent tot het volgende besluit: “A clinical pathway is a method for the patient-care management of a well-defined Group of patients during a well-defined period of time. A clinical pathway explicitly states the goals and key elements of care based on EBM guidelines, best practice and patient expectations by facilitating the communication, coordinating roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care teams, patients and their relatives; by documenting, monitoring and evaluating variances; and by providing the necessary recources and outcomes. The aim of the clinical pathway is to improve the quality of care, reduce risks, increase patient satisfaction and increase the efficiency in the use of resources” (de Bleser et al., 2006, p.553). Hierbij mag niet vergeten worden dat de differentiatie tussen een klinisch pad en een zorgproces essentieel is. Elke patiënt maakt uiteindelijk deel uit van een zorgproces, waarin een multidisciplinair team in meer of mindere mate betrokken is (Vanhaecht et al., 2007). Niet alle zorgprocessen echter, maken deel uit van een klinisch pad. De organisatie van de zorgprocessen. Verder bouwend op het kernidee dat een organisatie gestructureerd is rond haar primaire processen, is het interessant te weten welke de kernkarakteristieken zijn in de organisatie van de zorgprocessen. In de literatuur aangaande onderzoek naar zorgpaden werd tot voor kort enkel ‘The integrated care pathway appraisal tool” (ICPAT) vernoemd (Vanhaecht et al., 2007). Dit instrument geeft echter enkel zicht op de gebruikte documenten in het dossier van de patiënt. De aanwezigheid en het gebruik van documenten zijn een belangrijk hulpmiddel voor de goede organisatie van de zorgprocessen maar bieden geen garantie voor de goede organisatie ervan (Vanhaecht et al., 2007). De premisse voor het verbeteren van de kwaliteit en de efficiëntie is evaluatie. De zorgprocessen moeten geanalyseerd worden door belangrijke concepten te benoemen en te meten die hierin van belang zijn. Dit verschaft bruikbare data voor 13

follow-up en besluitvorming. In de literatuur aangaande zorgprocessen wordt het zorgproces zelfevaluatietool (ZPZET) beschreven (Vanhaecht et al., 2007). Naar analogie met het Business Process Assessment -tool, is het een actiegericht instrument dat deficiënties in de processen objectiveert en zo verbeterinitiatieven kan begeleiden (Preziosi, 2000 in McCormack, 2001). Het levert een bijkomende dimensie door de aspecten die in de praktijk nodig zijn om te evolueren naar een succesvolle procesoriëntatie, te benoemen en te begrijpen (McCormack, 2001).

14

2. Onderzoek 2.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt eerst de probleem- en doelstelling van dit onderzoek uiteen gezet. Ze wordt gevolgd door een beschrijving van de setting en de gebruikte methode.

2.2. Probleem- en doelstelling De literatuur toont aan dat een procesgeoriënteerde organisatie met een vraag gestuurd zorgaanbod tot grotere efficiëntie leidt en dat de kwaliteit van de zorg aanzienlijk verbetert. Er zijn echter weinig onderzoeken waarin de procesoriëntatie in ziekenhuizen wordt gemeten. Een andere lacune betreft de manier waarop de mate van procesoriëntatie van de ziekenhuisorganisatie enerzijds, zich verhoudt tot de organisatie van de zorgprocessen anderzijds. Het eerste objectief van dit onderzoek is bijgevolg het meten van de procesoriëntatie in een procesgeoriënteerde ziekenhuisorganisatie. Dit onderzoek gaat door in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Met het PEGASOS -project kantelde dit universitaire ziekenhuis van een functionele, professionele organisatiestructuur naar een divisionele, patiëntgerichte organisatiestructuur. De procesoriëntatie wordt gemeten aan de hand van de determinerende factoren ‘Process View’, ‘Process Jobs’ en ‘Process Management’. Deze componenten samen vormen de procesoriëntatie in het ziekenhuis. Het tweede objectief van dit onderzoek is de determinerende factoren of de kernkarakteristieken te meten in de organisatie van de zorgprocessen in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Dit deel wordt uitgebreid met onderzoek om de kwaliteit van de zorgprocessen in relatie te zien tot de procesoriëntatie.

15

Volgende onderzoeksvragen worden geformuleerd: Hoofdonderzoeksvraag: Kan de procesoriëntatie van de medewerkers van de sector bewegingsstelsel in het Universitair Ziekenhuis te Gent gemeten worden, door gebruik te maken van de determinerende factoren vervat in de ‘Hospital Process Orientation’-tool? Deze determinerende factoren zijn ‘Process View’, Process Jobs’ en ‘Process Management’. Hoe evalueren de medewerkers van het multidisciplinaire team de kwaliteit van de zorgprocessen in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent gemeten met behulp van de ZPZET? Bijkomende onderzoeksvragen: Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de contextfactoren - patiëntgerichte organisatie en coördinatie - in de organisatie van de zorgprocessen? Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de gebruikte methodes - communicatie met patiënt en familie en samenwerking met 1e lijn in de organisatie van de zorgprocessen? Hoe verhoudt de procesoriëntatie zich tot de outcome factor - opvolgen van het zorgproces? Kunnen er verschillen gemeten worden tussen de verscheidene medewerkers -groepen zowel wat betreft de HPO als wat betreft de perceptie van de kwaliteit van de organisatie van de zorgprocessen? In de voornoemde sector zijn geen zorgpaden, zoals geformuleerd door het NKP, geïmplementeerd. Het is een initiële meting waardoor deficiënties in de processen kunnen geobjectiveerd worden.

2.3. Setting Voor de beschrijving van de setting wordt verwezen naar (Peleman, 2009) waaruit een groot deel van onderstaande tekst werd gedistilleerd.

16

In 2003 is het Universitair Ziekenhuis te Gent een hoog gespecialiseerd ziekenhuis dat een hele waaier aan medische diensten en technologieën levert in een hoog geprofessionaliseerde omgeving. Het is echter een verzuilde, bureaucratische organisatie waarin de bestuurbaarheid wordt bemoeilijkt door een gebrek aan transparantie en onvoldoende overleg tussen de verschillende diensten (Peleman, 2009). De structuur bemoeilijkt het functioneren en het oplossen van problemen, alsook de interacties tussen de verschillende zorgverleners rond de patiënt. Ook de aanwezigheid van andere grote, gespecialiseerde en competitieve ziekenhuizen in de regio, gecombineerd met de specifieke manier van financiering van tertiaire zorgcentra door de Federale en Vlaamse overheid creëren een klimaat om de organisatie van het ziekenhuis te optimaliseren (Peleman, 2009). De financiële beperkingen en de begrotingsbeperkingen zijn een groot probleem. De reputatie van het ziekenhuis staat bovendien niet hoog aangeschreven bij de verwijzende artsen. Ook zijn er de sociale trends waarin patiënten meer ageren als consumenten en vragende partij worden voor zorg gecentreerd rond hun behoeften. Ook het dalende aantal potentiële medewerkers op alle niveaus (artsen, verpleegkundigen, paramedici,…) vormt een bedreiging (Peleman, 2009). Naast deze gestelde noden blijkt uit onderzoek dat het UZ Gent een hoge ligdagduur en een hoog aantal full time equivalenten met een lage omzet per bed heeft in vergelijking met andere universitaire ziekenhuizen (Peleman, 2009). Om al deze redenen is een dringende verbetering aangewezen. Er wordt gekozen om de medische en verpleegkundige diensten maximaal te integreren om multidisciplinair overleg te bevorderen en de transmurale zorg met andere gezondheidszorg- verstrekkers zoals de 1e lijn te promoten (Peleman, 2009). Deze verandering komt er in het PEGASOS-project. PEGASOS staat voor patiëntgerichte, efficiënte, geresponsabiliseerde, academische, sectorale, organisatie structuur. Dankzij het PEGASOS-model kan de missie en de visie operationeel gemaakt worden. De missie van het UZ Gent is het aanbieden van een uitstekende, efficiënte basiszorg, alsook topklinische en topreferente ziekenhuiszorg, afgestemd op de behoeften van de patiënt en in lijn met de universitaire opdracht van onderwijs, onderzoek en dienstverlening. Strategische beslissingen kunnen maar genomen worden op basis van een 17

opdrachtverklaring en ze is daarom een sturend element van het strategisch management (De Rycke, 2002). In deze visie is de patiënt het uitgangspunt van het handelen van de medewerkers, bestaat een nauwe samenwerking tussen de verschillende medewerkers en diensten, is leidinggeven medewerkergericht en zijn er samenwerkingsverbanden met externe partners. Dit is een absolute voorwaarde voor het leveren van kwaliteit en doelmatigheid. Uit de missie en de visie van het UZ Gent ontstaan de hoofddoelstellingen van de nieuwe structuur: het verbeteren van de kwaliteit van de patiëntenzorg en het verbeteren van de bestuurbaarheid van de organisatie. De kwaliteit van de patiëntenzorg kan geoptimaliseerd worden door het zorgproces maximaal rond de patiënt te bouwen, door medische disciplines structureel te bundelen, en door de integratie van multidisciplinaire zorg en ondersteuning door ‘facilitaire’ functies (Demeyere, 2009). De bestuurbaarheid van de organisatie kan verbeterd worden door een integrale sturing op alle niveaus en een sturing op het proces in te voeren. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden dienen hiertoe gedelegeerd te worden (Demeyere, 2009). Deze andere manier van werken vraagt een aangepaste organisatiestructuur. Dit resulteert in het veranderen van het organisatiemodel als een klassieke verticale organisatiestructuur naar een organisatie met frontlijnperspectief, waarin de horizontale organisatiestructuur gaat domineren (Verhaeghe, 2010). Er komt een verdeling in zeven klinische sectoren. Ze integreren het medische en verpleegkundig departement, aangevuld met een bedrijfsondersteunende sector (Peleman, 2009). De verschillende klinische sectoren zijn 1) de sector bewegingsstelsel, 2) de sector kritieke diensten, 3) de sector man, vrouw en kind, 4) de klinisch ondersteunende sector, 5) de sector hoofd, hals en zenuwstelsel, 6) de sector bloed, ademhaling en spijsvertering en 7) de sector metabole en cardiovasculaire aandoeningen. Het beheer en het beleid van het ziekenhuis is in handen van de raad van bestuur. Het directiecomité is verantwoordelijk voor de operationele uitvoering, stuurt de sectorraad integraal aan en zorgt voor de aansturing van het medische, verpleegkundig en financieel beleid. Het directiecomité delegeert daartoe naar de sectorraad maximaal alle bevoegdheden en verantwoordelijkheden die noodzakelijk zijn om de sector goed te besturen. Deze omvatten in het bijzonder beleidsformulering, meerjaren- en jaarplanning, het kader voor optimale patiëntenzorg, personeelsbeleid, financieel middelenbeheer, kwalitatieve zorg en innovatie en ten slotte faciliteren van 18

onderzoek (Demeyere, 2009). Elke sector wordt aangestuurd door de medische en verpleegkundige hoofden van de verschillende disciplines die verenigd zijn in de sectorraad. De sectorraad wordt ondersteund door een sectorbureau dat minimaal uit een sectorvoorzitter en een zorgmanager is samengesteld. Zij functioneren als een team van piloot en co- piloot (Demeyere, 2009). De opdracht van het sectorbureau is het voorbereiden en uitvoeren van beslissingen van de sectorraad en het dagelijks operationeel aansturen van de sector op basis van de verkregen bevoegdheden van de sectorraad. Het staat ook in voor de communicatie in de sector en voor de communicatie met het directiecomité; de sectorvoorzitter is voor het directiecomité de eerst aanspreekbare, betreffende het functioneren van de sector (Peleman, 2009). Er wordt steeds uitgegaan van het subsidiariteitsbeginsel. Hierbij horen afspraken en overeenkomsten voor de verschuiving van de macht naar het niveau waar zich het meest voordeel voordoet (Peleman, 2009). Het onderwerp van deze thesis kadert in deze organisatieverandering waarbij de procesoriëntatie en de organisatie van de zorgprocessen wordt gemeten in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Deze sector ging van start op 1 april 2007. De sectorspecifieke missie is om een diagnose te stellen en behandeling en verzorging te bieden aan volwassenen en kinderen, die beperkt zijn in het optimaal gebruik van hun bewegingsstelsel. Hierbij wordt gestreefd naar hun maximale herintegratie in de maatschappij, rekening houdend met persoonlijke en omgevingsfactoren, pijncontrole en maximaal vertragen van degeneratieve processen. De sector omvat vier diensten: orthopedie, fysische geneeskunde en revalidatie, reumatologie en pijnkliniek.

2.4. Methode 2.4.1. Operationalisering Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden wordt gebruik gemaakt van twee bestaande vragenlijsten. De eerste vragenlijst is de Hospital Process Orientation -tool (HPO -tool) (Gemmel et al., 2008). De tweede vragenlijst is de Zorg Proces Zelf Evaluatie Tool (ZPZET) (Vanhaecht et al, 2007). 19

2.4.1.1. Procesoriëntatie meten: Hospital Process Orientation -tool (HPO) De kerngedachte die schuilgaat achter de definiëring en het meten van de procesoriëntatie is, om vast te stellen hoe medewerkers ‘naar hun organisatie kijken’ (McCormack, 2001). Hierdoor kan vastgesteld worden hoe de organisatie gestructureerd is om het werk te verrichten. Dit kan namelijk op verschillende manieren. Doorheen de evolutie in manieren om de organisatiedoelen te bereiken is er achtereenvolgens na de focus op de productie, het product, de verkoop, de markt en de concurrenten nu de focus op het proces. Dit laatste wordt momenteel beschouwd als de aangewezen manier om het objectief van de organisatie te verwezenlijken (McCormak, 2001). Definiëren en meten van de procesoriëntatie is belangrijk om te weten of veranderingen in de organisatie ook naar een grotere procesoriëntatie of grotere patiëntenfocus leiden (Gemmel et al., 2008; McCormack, 2001). Procesoriëntatie komt in de literatuur al ter sprake begin jaren negentig. Toch moeten we wachten tot het nieuwe millennium voor de conceptualisering van het begrip (McCormack, 2001). Om ‘Business Process Orientation’ (BPO) te conceptualiseren werd onderzoek verricht bij key informants. Key informants zijn personen die beschouwd worden als een deskundige bron van informatie (Marshall, 1996). In het onderzoek van McCormack (2001) werden ze op basis van hun praktische kennis over BPO geselecteerd. Door middel van de Delphi techniek werd de uiteindelijke definitie (zie supra) gedistilleerd aan de hand van de verkregen consensus wat betreft de componenten van het concept. Het zo gegenereerde BPO – construct kan op deze manier gebruikt worden in alle verder onderzoek aangaande het onderwerp (voor verdere gegevens hieromtrent McCormack, 2001). Het concept BPO omvat drie componenten en 12 items (McCormack, 2001). Process view (PV – 4 items): “The cross-functional, horizontal picture of business involving elements of structure, focus, measurement, ownership, and customers”. (McCormack, 2001, p.187). Deze dimensie bevraagt het proces denken in de organisatie.

20

Process jobs (PJ - 3 items): “ Process jobs are jobs that operate the processes.” (McCormack, 2001, p. 37). Deze dimensie bevraagt de mate waarin de functies die instaan voor de uitvoering van de processen, gedefinieerd zijn. Process management (PM – 5 items): “Viewing the operation as a set of interrelated work tasks with prescribed inputs and outputs. Provides a structure and framework for understanding the process and relationships and for applying the process-oriented tools. Establishing control points, performing measurements of appropriate parameters that describe the process, and taking corrective action on process deviations.” (McCormack, 2001, p. 186). Deze dimensie betreft de definiëring van processen en de procesmetingen. De drie componenten samen vormen de BPO - score van de organisatie. Om deze score te kunnen evalueren en om onderlinge vergelijkingen te kunnen maken, is het ‘Business Orientation Maturity Model’ ontwikkeld. Maturiteit wordt in dit model gezien als het evolueren van organisaties doorheen vier verschillende fasen naar volledige procesoriëntatie: ‘adhoc’, ‘defined’, ‘linked’, ‘integrated’ (McCormack, 2001; Gemmel et al., 2008). Deze evolutie geldt zowel voor de componenten samen, als voor de componenten afzonderlijk. Het ultieme doel is volledige procesintegratie (McCormack, 2001). Ad Hoc: de processen zijn ongestructureerd en slecht gedefinieerd. Er zijn geen procesmetingen, en banen en organisatiestructuur zijn gebaseerd op de traditionele functies. Hier is de score gelegen tussen 0 en 2 (McCormack, 2001; Lockamy et al, 2008). Defined: de fundamentele processen zijn gedefinieerd, gedocumenteerd en beschikbaar in de stroomdiagrammen. Veranderingen in deze processen moeten nu gaan via een formele procedure. Banen en organisatorische structuren hebben nu een procesmatig aspect, maar blijven functioneel. Deze fase scoort tussen 2 en 3. (McCormack, 2001; Lockamy et al, 2008). Linked: het doorbraak niveau. Managers gebruiken procesmanagement als strategie en met de bedoeling resultaten te behalen. Een gemeenschappelijke indicator is het 21

voorkomen van de titel ‘proceseigenaar’. Deze fase wordt gekenmerkt door een score tussen 3 en 4 (McCormack, 2001; Lockamy et al, 2008). Integrated: organisatiestructuren en banen zijn gebaseerd op processen. Traditionele functies zijn gelijk of ondergeschikt aan processen. Procesmetingen en managementsystemen zijn diep ingebed. In deze fase scoort de organisatie tussen 4 en 5 (McCormack, 2001; Lockamy et al, 2008). De HPO-vragenlijst is gebaseerd op de BPO – tool voor profit- organisaties (Gemmel et al., 2008). De HPO -vragenlijst is valide verklaard na aanpassing en toepassing ervan in een groot Europees universitair centrum en in de specifieke context van een ziekenhuis (Gemmel et al., 2008). Verder onderzoek naar de validiteit en de betrouwbaarheid in de ziekenhuiscontext is echter nog aangewezen. De vragenlijst gaat uit van de drie oorspronkelijke basiscomponenten ‘Process View’ (PV), ‘Process Jobs’ (PJ) en ‘Process Management’ (PM). De gevalideerde vragenlijst bevat in totaal 12 items: PV vier, PJ drie, PM vijf (zie supra) (vragenlijst zie bijlage 3). 2.4.1.2. Zorgproces zelfevaluatie tool De tweede vragenlijst is het zorgproces zelfevaluatie tool (ZPZET) (Bijlage 4). De organisatie van zorgprocessen kan geëvalueerd worden aan de hand van het zorgproces zelfevaluatie tool (ZPZET) (Vanhaecht et al., 2007). Het is een valide en betrouwbare 29-iteminstrument bestaand uit vijf subschalen: patiëntgerichte organisatie, coördinatie van het zorgproces, communicatie met patiënten en familie, samenwerking met 1e lijn en opvolgen van het zorgproces. Deze vijf componenten zijn de kernkarakteristieken die een impact hebben op de organisatie van de zorgprocessen. Alle stakeholders van het multidisciplinaire team - ook patiënten - waren via focusgroepen betrokken bij de ontwikkeling van dit instrument (Vanhaecht et al, 2007). Alle topics relevant voor de organisatie van de zorgprocessen werden gegroepeerd volgens het ‘realistic evaluation framework’ van Pawson en Tilley (1997). Dit ‘realistic evaluation framework’ houdt in dat resultaten het gevolg zijn van bepaalde mechanismen die zich voordoen in een bepaalde context: ‘context + methode = outcome‘ (Vanhaecht et al., 2007). De patiëntgerichte organisatie en de coördinatie van het zorgproces worden beschouwd als de contextgebonden factoren die invloed 22

uitoefenen op de manier waarop de organisatie van de zorgprocessen gebeurt. De gebruikte methodes om de continuïteit en een optimaal verloop te garanderen zijn de communicatie met patiënten en familie en de samenwerking met de 1e lijn. Deze factoren samen genereren een outcome aan de hand waarvan de kwaliteit van de zorgprocessen kan geëvalueerd en verbeterd worden, namelijk de opvolging van het zorgproces. Beide vragenlijsten bestaan uit gesloten vragen. Bij de respondenten wordt geïnformeerd in welke mate ze het eens zijn met een aantal uitspraken. Dit gebeurt aan de hand van een tien punt Likert schaal gaande van ‘helemaal oneens’ (1) tot ‘helemaal eens’(10). De verspreiding van de vragenlijsten gebeurt via het intranet van het ziekenhuis. Alle medewerkers van de sector bewegingsstelsel kunnen de vragenlijst online invullen. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van de SNAP survey software. De bevraging wordt kenbaar gemaakt via affiches die verspreid worden op de deelnemende diensten (orthopedie, fysische geneeskunde en revalidatie, reumatologie en pijnkliniek) en via mededeling door de zorgmanager en de hoofdverpleegkundigen. De diensten worden hiertoe eveneens bezocht. Alle medewerkers die rechtstreeks of onrechtstreeks meewerken in de zorgprocessen behoren tot het steekproefkader. De deelnemers omvatten artsen, verpleegkundig en verzorgend personeel, psychologen en paramedisch personeel zoals fysiotherapeuten, ergotherapeuten, en logopedisten, alsook logistiek, administratief en technisch personeel. Het totale aantal bestaat uit 451 personen.

2.4.2. Procedure en opvolging 2.4.2.1. Ethische Commissie Bij de Ethische Commissie van het Universitaire Ziekenhuis te Gent wordt een aanvraag ingediend ter goedkeuring van deze bevraging. Na goedkeuring krijgt het onderzoek projectnummer EC/2010/552 en Belgisch Registratie – nummer: B67020109434 (bijlage 1). Na aanvaarding van de commissie wordt toestemming gevraagd aan de directie van het Universitair Ziekenhuis, de directeur verpleging en de zorgmanager. Vervolgens wordt 23

na bekend maken bij en instemming van het BOC (Basis Overleg Comité), de bevraging gepubliceerd via het intranet van het ziekenhuis. De respondenten kunnen voorafgaand aan de web - enquête een informatiebrief lezen waarin het doel van het onderzoek verduidelijkt wordt. Hierin wordt expliciet vermeld dat het een onderzoek betreft dat deel uitmaakt van een masterproef. Er wordt eveneens duidelijk vermeld dat de goedkeuring door de commissie voor medische ethiek in geen geval beschouwd kan worden als aanzet tot deelname aan de studie en dat deelname plaats vindt op vrijwillige basis. De gegevens worden confidentieel verzameld in overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002 (zie bijlage 2).

2.4.3. Dataverzameling Het betreft een monocentrische studie waarbij data worden verzameld door middel van een niet-aselecte steekproef, namelijk een convenience sampling. De survey beperkt zich tot het bevragen van de personeelsleden van de sector bewegingsstelsel in het Universitaire Ziekenhuis te Gent. Het betreft personeelsleden die direct of indirect bijdragen in de organisatie en de uitvoering van de daar doorgaande zorgprocessen. De medewerkers zijn tewerk gesteld op één van de vier klinische diensten: orthopedie, fysische geneeskunde en revalidatie, pijnkliniek en reumatologie. Deze doelpopulatie wordt ingedeeld in vier groepen: 1) artsen, 2) verplegend en verzorgend personeel, 3) psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten, 4) administratief, logistiek en technisch personeel. Om het steekproefkader vast te stellen wordt gebruik gemaakt van de data van het personeelsbestand zoals dat is ingeschreven op 31/12/2010. Alle betrokken werknemers hebben toegang tot het intranet en iedereen kan gebruik maken van een pc, waarmee bedoeld wordt dat deze voor alle bevraagde werknemers toegankelijk zijn. De data worden daarom verzameld door middel van een web enquête. Deze wordt ontworpen door gebruik te maken van het websurvey - programma SNAP. Webenquêtes zijn één van de goedkoopste en snelste manieren om survey onderzoek te doen (Sax, Gilmartin, Bryant, 2003). Bij deze vorm dient echter wel rekening gehouden te worden met non-response die kan ontstaan door gebrek aan motivatie. In de non-respons kunnen we twee soorten onderscheiden: de totale en het 24

item non-respons. Om de totale non-respons tot een minimum te beperken baseren we ons op de TDM (Total Design Methode van Dillman). Deze beschrijft enkele elementen waarmee rekening dient gehouden te worden in dat verband. Belonen van respondenten, minimaliseren van de kosten voor de respondent, en wekken van het vertrouwen van de respondent zijn enkele van deze elementen. In dit onderzoek wordt aan deze criteria tegemoet gekomen door de bevraging interessant en kort en de fysieke en mentale inspanning laag te houden, elke concrete kost voor de respondent te elimineren en de onderzoeker voor te stellen als lid van een bekende en legitieme organisatie. Het item non-respons wordt voorkomen door de vragenlijst zo op te stellen dat respondenten pas naar de volgende vraag kunnen doorgaan wanneer de vorige vraag werd beantwoord.

2.4.4. Statistische analyse Alle gegevens worden vanuit het SNAP survey programma geëxporteerd naar en verwerkt in een SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) databank. Voor deze studie wordt versie 16 gebruikt. Eerst wordt de kwaliteit van de data onderzocht en gekeken of alle verkregen vragenlijsten compleet zijn ingevuld. Vervolgens wordt een non-respons analyse uitgevoerd. Een lage respons kan betekenen dat de verzamelde data niet representatief zijn voor de totale populatie. Non-respons kan, maar hoeft niet, non-respons bias in een enquête veroorzaken (Groves, 2006). Om een beeld te krijgen van de deelnemers van het onderzoek worden de demografische gegevens door middel van univariate technieken opgevraagd en worden aantallen en percentages berekend en weergegeven. De gegevens van de afhankelijke variabelen in de vragenlijst worden uitgedrukt in een ordinale meetschaal. Omdat het hier gaat over ordinale variabelen die gescoord worden op een Likert schaal met tien antwoordcategorieën wordt dit als een continuüm beschouwd (Mortelmans en Dehertogh, 2008). Voor de analyse kunnen daarom zowel parametrische als non-parametrische technieken gebruikt worden. Er wordt gekozen om parametrische tests aan te wenden omdat de resultaten van parametrische tests beter tot 25

de verbeelding spreken dan deze van niet-parametrische tests. In de analyses worden zowel univariate als multivariate technieken gebruikt. Om de vergelijking van de scores tussen de verschillende medewerkergroepen en - functies te meten, worden de data verwerkt door gebruik te maken van ANOVA – en post Hoc testen en de independent samples T - test. Het plotten van de gegevens ten opzichte van de benchmark gebeurt door middel van de one-sample T test. Voor de analyse van de validiteit en de betrouwbaarheid van de HPO -tool wordt de techniek van de factoranalyse gebruikt met bijhorende cronbach’s alpha. Een factoranalyse met varimax rotatie wordt uitgevoerd om de validiteit van de HPO -tool te onderzoeken. De interne consistentie van de schaal wordt onderzocht aan de hand van de cronbach’s alpha. Om te kijken of er causale verbanden zijn worden eveneens regressievergelijkingen uitgevoerd tussen de componenten van de HPO -tool en de totale HPO -score. Via regressievergelijking wordt eveneens onderzocht of er een causaal verband is tussen de afzonderlijke componenten van beide schalen samen en de totale HPO -score. Er wordt onderzocht welke items te hoog correleren. In het geval van hoge correlaties zijn de items onderling uitwisselbaar, waardoor deze zouden kunnen gereduceerd worden tot deze die het meest relevant zijn voor het onderwerp.

26

3. Resultaten In dit hoofdstuk worden eerst de demografische gegevens van de respondenten beschreven met nadien de kwaliteit van de steekproef. Vervolgens worden de scores van het ‘Hospital Process Orientation’ -tool en het zorgproces zelfevaluatie -tool afzonderlijk en nadien in relatie tot elkaar geanalyseerd en weergegeven. De discussie volgt in het volgende hoofdstuk vier.

3.1. Demografische gegevens De analyse van de demografische gegevens leert dat de meerderheid van de deelnemers aan het onderzoek vrouwen zijn (66%), behoren tot de groep van het verplegend en verzorgend personeel (48%), zich in de leeftijdscategorie van 30 tot 39 jarigen bevindt (35%) en meer dan 10 jaar tewerk gesteld is in de organisatie (65%). Tweeëntwintig % van de respondenten heeft een leidinggevende functie. Voor een duidelijk overzicht wordt verwezen naar tabel 1.

3.2. Kwaliteit van de steekproef Om de kwaliteit van de steekproef te kunnen beoordelen houden we rekening met de non-respons, de dekking, de representativiteit en de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid (Cotteleer, Gardebroek, Vrolijk, & Dol, 2003). Voor de totale steekproef bedraagt de respons rate ±20% van het totaal aantal werknemers van de sector. Dit komt overeen met 86 vragenlijsten. Omdat we hier een grote non-respons hebben is de kans op selectiviteit en non-respons bias erg groot. Om de steekproef voor de nadelige effecten ervan te kunnen corrigeren wordt de techniek van het wegen van de steekproef gebruikt. Hierbij is het concept van de representativiteit van groot belang (Bethlehem en Kersten, 1987). Om de representativiteit te toetsen wordt een postsurvey adjustment uitgevoerd voor nonrespons aan de hand van de hulpvariabele‘functie/beroepsgroep’. Uit de analyses blijkt een ondervertegenwoordiging van de groep ‘artsen’ (10.5% t.o.v. 19.5%). De beroepsgroep verpleegkundig en verzorgend personeel en administratief/logistiek/technisch personeel zijn licht oververtegenwoordigd. 27

Met behulp van weging wordt gecorrigeerd voor onder- of oververtegenwoordiging in de verschillende strata van deze variabele (tabel 2 wegingsfactoren). We bekomen zo een representatieve samenstelling van de steekproef wat betreft de verhouding van de verscheidene beroepsgroepen zoals deze gezien wordt in het steekproefkader. De response rate van de leidinggevenden bedraagt 67%. 67% van de leidinggevenden heeft geantwoord. De steekproefgrootte is van belang voor de nauwkeurigheid en de betrouwbaarheid van de schattingen. In dit onderzoek wordt een 95% betrouwbaarheidsinterval gebruikt, waarbij een p -waarde van minder dan 0,05 als statistisch significant wordt beschouwd. Voor de kwaliteit van de steekproef kan het volgende besloten worden: uit de verkregen analyses blijkt een hoge response rate en een goede representativiteit voor de leidinggevenden, namelijk 67%. De totale steekproef is na postsurvey adjustement representatief voor de gehele sector: alle relevante beroepsgroepen zijn na weging in de juiste verhouding tot elkaar vertegenwoordigd.

28

Tabel 1. Demografische gegevens   

Geslacht Man Vrouw Totaal Leeftijd 18 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 en meer Totaal Functie Groep 1 artsen Groep 2 verpleegkundigen en verzorgenden Groep 3 psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten Groep 4 administratief, technisch, logistiek personeel Totaal Anciënniteit < 10 jaar > 10 jaar Totaal Leiding? Ja Neen Totaal

29

Freq

%

29 57 86

33,7 66,3 100

16 30 13 25 2 86

18,6 34,9 15,1 29,1 2,3 100

9 41 22 14 86

10,5 47,7 25,6 16,3 100

30 56 86

34,9 65,1 100

19 67 86

22,1 77,9 100

Tabel 2. Wegingsfactoren Functie

Steekproefkader Steekproef

Wegingsfactor

Groep 1

88

9

(88/451)/(9/86)

1.86

Groep 2

187

41

(187/451)/(41/86)

0.87

Groep 3

117

22

(117/451)/(22/86)

1.01

Groep 4

54

14

(54/451)/(14/86)

0.74

Totaal

451

86

—

3.3. HPO meetinstrument 3.3.1. Validiteit en betrouwbaarheid van het meetinstrument Vermits het HPO meetinstrument nog niet frequent wordt gebruikt in een ziekenhuiscontext, wordt aan de hand van enkele statistische testen de validiteit en de betrouwbaarheid van de vragenlijst opnieuw onderzocht. Om de interne validiteit te testen voeren we een factoranalyse uit. Met behulp van de ‘alpha -methode’ wordt de betrouwbaarheid van de schaal gemeten. Eerst wordt nagegaan of de factoranalyse mag worden uitgevoerd. Hieraan zijn namelijk assumpties verbonden. Normaliter wordt een factoranalyse toegepast op metrische variabelen. Omdat het hier gaat over ordinale variabelen die gescoord worden op een Likert schaal met tien antwoordcategorieën, en dit als een continuüm wordt beschouwd, kan de schaal ook via factoranalyse bestudeerd worden (Mortelmans en Dehertogh, 2008). Hoewel hoge correlaties nagestreefd worden is een tweede assumptie de afwezigheid van multicollineariteit en singulariteit (Mortelmans en Dehertogh, 2008). In het kader van de factoranalyse treedt multicollineariteit op wanneer de correlaties hoger zijn dan 0.90, singulariteit wanneer er een perfecte correlatie is van 1. Dit wordt gecontroleerd door een correlatiematrix op te maken. Uit de output blijkt geen multicollineariteit en geen singulariteit. Niettegenstaande moeten de variabelen toch 30

voldoende gecorreleerd zijn opdat de factoranalyse zinvol zou zijn (Wijnen, Janssens, De Pelsmacker en Van Kenhove, 2002). De Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy (KMO) en de Bartlett’s Test of Sphericity geven ons inzicht hierin. De waarden hiervoor zijn respectievelijk .867 en 743.052, df 66. De p-waarde is significant op het .001 niveau. Een factoranalyse is dus zinvol. Over de vereiste grootte van de steekproef is, voor het uitvoeren van een factoranalyse, in de literatuur geen eenduidig antwoord te vinden. Mortelmans en Dehertogh (2008) spreken over een vuistregel van een aantal respondenten dat tien maal het aantal items van de schaal moet bedragen, maar dat dit minder streng kan worden toegepast. Howitt en Cramer (2004) echter achten twee- tot driemaal zoveel waarnemingen als er variabelen zijn voldoende. Omwille van die ambivalentie wordt besloten de factoranalyse uit te voeren met de verkregen data. In dit onderzoek is het aantal subjecten 8 maal het aantal items. De factoranalyse die we uitvoeren is een principale componenten analyse. Deze is exploratief van aard en heeft als bedoeling te kijken hoe de structuur eruit ziet. Factorladingen kleiner dan 0.30 worden weggelaten. SPSS onderscheidt 3 componenten voor de HPO vragenlijst. De eerste component groepeert alle vragen over ‘Process Management and Measurement’. Uit de output blijkt dat alle vragen hierover bijdragen tot deze dimensie. De tweede component groepeert alle vragen over ‘Process View’. Ook hier dragen alle vragen bij tot deze component. Tenslotte groepeert de derde component de vragen over ‘Process Jobs’. Alle vragen dragen bij tot deze component. De totale variantie voor de drie componenten samen bedraagt 78%. Hiervan wordt 37% verklaard door de eerste component ‘Process Management and Measurement’, 21% door de component ‘Process View’ en 20% door de component ‘Process Jobs’. Omdat de ‘Rotated Factor Matrix’ en de totaal verklaarde variantie de belangrijkste output zijn, worden deze tabellen hieronder weergegeven (tabel 3en tabel 4).

31

De interne consistentie van de factoren wordt nagegaan door het berekenen van de Cronbach Alpha coëfficiënt. Deze coëfficiënt geeft een idee over de betrouwbaarheid van de schaal. De waarde moet best hoger zijn dan 0.70 om van een goede betrouwbaarheid te kunnen spreken. De alpha coëfficiënt voor PJ bedraagt .830 met 3 items, voor PV .821 met 4 items en voor PM .954 met 5 items. Voor de drie componenten samen, bestaand uit 12 items, bedraagt de alpha coëfficiënt .886. Op basis van de analyses is het belangrijkste besluit in verband met het HPO meetinstrument, dat we een valide en betrouwbare meetschaal hebben voor de setting van de sector bewegingsstelsel in het Universitair Ziekenhuis te Gent.

Tabel 3. Rotated factor matrix Rotated Component Matrixa Component 1 Er zijn meetindicatoren gedefinieerd voor de (zorg)processen Middelen en personeel worden toegewezen op basis van de (zorg)processen Het resultaat van de (zorg)processen wordt gemeten Er zijn performantiedoelstellingen aanwezig voor specifieke (zorg)processen De performantie (efficiëntie en effectiviteit) van de (zorg)processen wordt gemeten De (zorg)processen zijn voldoende gedefinieerd zodat ik weet hoe ik te werk moet gaan Ik beschouw het ziekenhuis als een geheel van samenhangende (zorg)processen De (zorg)processen in het ziekenhuis worden gedefinieerd en gedocumenteerd met input van de patiënten en in termen van resultaat van patiënten Terminologie als klinisch pad, case management, opname - en ontslagplanning, zorgprogramma en patiëntenprogramma, wordt gebruikt in de gesprekken op mijn dienst/eenheid Mijn job omvat dikwijls het oplossen van problemen

2

3

0,944 0,899 0,895 0,862 0,852 0,800 0,796

0,770

0,587 0,880

Ik leer voortdurend nieuwe dingen in mijn job

0,872

Mijn job is meestal veelzijdig en is dus niet te bestempelen als een geheel van eenvoudige taken

0,805

32

Tabel 4. Totaal verklaarde variantie Extraction Sums of Squared Loadings

Initial Eigenvalues

Component 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rotation Sums of Squared Loadings

% of Variance

Cumulative %

Total

% of Variance

Cumulative %

Total

% of Variance

Cumulative %

5,7

47,503

47,503

5,7

47,503

47,503

4,468

37,233

37,233

2,341

19,51

67,013

2,341

19,51

67,013

2,528

21,067

58,3

1,312

10,932

77,945

1,312

10,932

77,945

2,357

19,645

77,945

0,554

4,616

82,561

0,448

3,734

86,295

0,385

3,21

89,505

0,308

2,567

92,071

0,292

2,435

94,506

0,238

1,983

96,489

0,202

1,682

98,171

0,133

1,107

99,278

0,087

0,722

100

Total

Extraction Method: Principal Component Analysis.

3.3.2. Analyse van de HPO-scores Voor de analyse van de HPO- vragenlijst worden de scores gestandaardiseerd zoals op de oorspronkelijke vragenlijst. Dit op een schaal van 1 tot 5 om vergelijkingen te kunnen maken met de benchmark. Omdat organisaties in de gezondheidszorg nog onvoldoende representatief zijn in de benchmarking database is het niet duidelijk of het model ook geschikt is voor ziekenhuizen (Gemmel et al, 2008). Toch is het een interessant gegeven de verkregen waarden te kunnen vergelijken met de benchmark. De vergelijking geeft een indicatie over hoe de sector scoort op de HPO -componenten. We bekomen een totale HPO score van 3,34. Zoals beschreven in het literatuuroverzicht stemt dit overeen met de linked fase of de doorbraakfase. De bekomen score voor de sector bewegingsstelsel in deze fase is hoger dan de benchmark (3.16) en kan het gevolg zijn van de voornamelijk goede scores op de componenten ‘Process View’ en ‘Process Jobs’ van de vragenlijst. De scores bedragen respectievelijk 9.94 voor ‘Process View’ en 12,7 voor ‘Process 33

Jobs’. ‘Process View’ scoort daarmee hoger dan de benchmark waarvoor de mean 9,4 bedraagt; ‘Process Jobs’ scoort met deze waarde iets hoger dan de benchmark (12.5). Voor de component ‘Process Management’ scoort de sector lager dan de benchmark, namelijk 14.11 ten opzichte van 16.3. Om te zien of deze waarden significant verschillen wordt voor elke benchmarkscore een one-sample t-test uitgevoerd, met de benchmark score als test value. Hieruit mag geconcludeerd worden dat de waarde significant verschilt met de benchmark voor Process Management (p < .001 (t= -4.394, df 84). Voor de PV – score wordt een randsignificant verschil gezien met de benchmark (p = .051, t = 1.983, df 84). Voor ‘Process Jobs’ is er geen significant verschil met de benchmark. De totale HPO score geeft in de one sample t-test een significant verschil met de benchmark, namelijk 3.4 ten opzichte van 3.16. (p =.013, t = 2.546 en df 84). De totale HPO score is hoger dan de benchmark (tabel 5). De totale hoge score van de HPO is waarschijnlijk het gevolg van de hogere scores op PM en PV ten opzichte van de benchmark. Om na te gaan of er een causaal verband is wordt een regressieanalyse uitgevoerd met de totale HPO score als afhankelijke variabele. Omdat zeer hoge correlaties tussen de onafhankelijke variabelen moeten vermeden worden, wordt eerst gekeken naar de correlaties tussen de totale scores op PV, PM en PJ met de afhankelijke variabele, dit is de totale HPO score. Uit de matrix blijkt geen multicollineariteit (r = > .6) te bestaan tussen PV, PJ en PM. Omdat er wel een zeer hoge correlatie bestaat tussen PV en PM enerzijds en de HPO score anderzijds (r = .762 en r = .876) worden in de regressieanalyse enkel de componenten PM en PJ opgenomen als onafhankelijke variabelen. De ANOVA is significant op het .001 niveau met een F -waarde van 469.392, df 2. De adjusted R² bedraagt .918. Hieruit kunnen we afleiden dat 92% van de variantie wordt verklaard door het model: Y= .303 +.109 +.117, de ß voor PJ = .403 met een t -waarde van 12.806 met p< .001. Voor PM ß = .825. met een t-waarde van 26.188 en p < .001. Uit de analyses mag geconcludeerd worden dat de totale HPO score van de sector bewegingsstelsel significant hoger is dan de benchmark. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de hoge waarden op PV en PM. PM heeft een significant lagere score dan de 34

benchmark. Voor een beknopt overzicht zie tabel 5. PM en PJ fungeren als significante voorspellers in het model.

Tabel 5. Overzicht HPO-scores sector ten opzichte van de benchmark   

Legende: BM PV PJ PM HPO

PV 

PJ 

PM 

HPO 

BM 

9.4 

12.5 

16.3 

3.16 

Sector 

9.94 

12.7 

14.4 

3.34 

Verschil 

P=.051 

P>.050 

P<.001 

P=.013 

= Benchmark = Process View = Process Jobs = Process Management = Hospital Process Orientation

Vergelijking van de HPO scores tussen de verscheidene beroepsgroepen Om een vergelijking te kunnen maken van de HPO scores tussen de verscheidene beroepsgroepen wordt een ANOVA test toegepast. Uit de Levene’s test blijkt dat de varianties voor PJ onvoldoende gelijk zijn (p = .003). We mogen bijgevolg de ANOVA voor dit onderdeel niet uitvoeren. Voor de andere componenten zijn de varianties voldoende gelijk en leiden we uit de analyse van de ANOVA af dat er tussen de groepen op de component PM een significant verschil bestaat: p = .006 (F = 4.505). De Post hoc test wijst uit dat dit verschil zich voordoet tussen de groep ‘artsen’ enerzijds en de andere beroepsgroepen anderzijds. Voor het verschil tussen de groep ‘artsen’ en de groep ‘verplegend en verzorgend personeel’ resulteert de analyse in een randsignificant resultaat (p = .053). De gemiddelde waarde op PM voor de artsen bedraagt 10.89 en voor de groep verpleegkundigen en verzorgenden 14.24. De verschillen tussen de scores van de artsen en de andere twee beroepsgroepen zijn significant (p = .014 en p = .011). De groep psychologen, ergotherapeuten, logopedisten en kinesitherapeuten geven een gemiddelde score van 15.27. Administratief, technisch en logistiek personeel geven een gemiddelde score van 16.36. Er kan bijgevolg geconcludeerd worden dat artsen een significant lagere gemiddelde score geven op de component ‘Process Management’ dan de overige drie beroepsgroepen (10.9 ten opzichte van 14.2, 15.3 en 16.4). Bij de beroepsgroep 35

verpleegkundigen en verzorgenden wordt randsignificantie gezien in dit verschil. Zij geven ook een lagere score op de component PM in vergelijking met de andere twee beroepsgroepen. Vergelijking van de HPO scores tussen leidinggevenden en niet-leidinggevenden Bij de uitvoering van de independent samples t - test wordt gezien dat de varianties op de component PJ onvoldoende gelijk zijn. Er wordt bijgevolg, voor de interpretatie van de test bij ‘equal variances not assumed, gekeken’. Op PJ blijkt er een significant verschil met p = .002, t = 3.226, df = 83. De component PM heeft voldoende gelijke varianties. De p-waarde van deze test bedraagt .013, t = -2,547, df = 83 De gemiddelde score op de component PJ van de leidinggevenden bedraagt 13.67, deze van de niet-leidinggevenden is 12.32. De scores op de component PM bedraagt voor de eerste groep 12.11 en voor de tweede groep 15.86. Leidinggevenden kennen een lagere gemiddelde score toe aan de component PM, dan niet-leidinggevenden. In tegenstelling tot de scores van de subschaal PJ, waar ze een hogere gemiddelde score toekennen. Om te weten waar precies de verschillen liggen tussen leidinggevenden en nietleidinggevenden op de beide subschalen wordt een independent samples t-test uitgevoerd. Op de component PM worden significante verschillen gezien op alle vragen uitgezonderd op pm1. Op de subschaal PJ situeren de verschillen zich op de vragen pj2 ‘ Mijn job omvat dikwijls het oplossen van problemen’ (mean 4.88 versus 4.19, p< .001, t = 5.067, df = 82.93) en pj3 ‘Ik leer voortdurend nieuwe dingen in mijn job’ (mean 4.32 versus 3.90, p = . 032, t = 2.190, df = 68.86). Leidinggevenden geven een hogere score op pj2 en pj3 dan niet-leidinggevenden. In de subschaal PV en op de somscore HPO zien we geen significante verschillen voor leidinggevenden en niet-leidinggevenden. De belangrijkste conclusie hier is dat leidinggevenden een significant lagere score geven op de component PM dan niet-leidinggevenden (12.11 ten opzichte van 15.86). 36

Voor de component PJ geven de leidinggevenden een significant hogere score: zij zien hun job in grotere mate als het oplossen van problemen en ze hebben ook de perceptie dat ze in meerdere mate nieuwe dingen bijleren ten opzichte van niet-leidinggevenden (13.67 ten opzichte van 12.32).

3.4. ZPZET 3.4.1. Validiteit en betrouwbaarheid ZPZET De validiteit en de betrouwbaarheid van de ZPZET is al gebleken uit onderzoek met een sample van 142 zorgprocessen (Vanhaecht et al., 2007; Vanhaecht et al, 2008). Omdat niet wordt voldaan aan de voorwaarde van een voldoende groot aantal respondenten en deze analyse bijgevolg niet zinvol zou zijn, wordt hier geen bijkomende factoranalyse uitgevoerd.

3.4.2. Analyse gegevens ZPZET Voor de analyse van de gegevens van het zorgproces zelfevaluatie -tool worden somscores gemaakt van de items op de vijf subschalen. Deze scores worden achtereenvolgens bekeken voor de multidisciplinaire teams, de artsen, het verplegend en verzorgend personeel, psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten en het administratief, logistiek en technisch personeel. De scores worden vervolgens vergeleken met scores die vooropgesteld worden in de evaluatie van de processen in McCormack (2001). Als algemene richtlijn geldt daarin voor de interpretatie van de scores voor de evaluatie van processen het volgende: Scores tussen

87 - 100

Superieure processen

75 - 87

Excellente processen

62 - 75

Acceptabele processen

0 - 62

Onacceptabele processen

37

Scores multidisciplinair team Uit de verkregen data blijken volgende scores voor de multidisciplinaire teams: patiëntgerichte organisatie 71%, coördinatie 64%, communicatie met de patiënt 62%, samenwerking met 1e lijn 64% en monitoring en opvolging van de zorgprocessen 59%. Voor de eerste vier componenten blijkt uit de algemene richtlijn in McCormack (2001) de interpretatie van deze scores acceptabel, de score voor de component monitoring en opvolging van de zorgprocessen blijkt onacceptabel in de perceptie van het multidisciplinaire team. TotPGO 100

UZ Gent Sector Beweging

80 60 40

TotOPV

TotCOR

20 Gem arts (n=9)

0

Gem vpk (n=40) Gem para (n=23) Gem adm&log (n=14)

TotSEL

TotCOM

Figuur 1. Radar plot scores ZPZET multidisciplinair team (Vanhaecht et al., 2007) Legende: TotPGO TotCOR TotCOM TotSEL TotOPV

= gemiddelde totaalscore patiëntgerichte organisatie = gemiddelde totaalscore coördinatie van de zorgprocessen = gemiddelde totaalscore communicatie met patiënt en familie = gemiddelde totaalscore samenwerking met 1e lijn = gemiddelde totaalscore opvolging van het zorgproces

38

Scores Artsen Uit onderstaande figuur kunnen we voor de artsen volgende scores afleiden: patiëntgerichte organisatie 70%, communicatie met de patiënt 62%, coördinatie 65%, samenwerking met 1e lijn 68.5% en monitoring en opvolging van de zorgprocessen 58%. Ook hier vallen de scores van de eerste vier componenten volgens de algemene richtlijn in McCormack (2001) in de categorie acceptabel, opvolging en monitoring zijn in de perceptie van de artsen onacceptabel. TotPGO 100

UZ Gent Sector Beweging ARTSEN (n=9)

80 60 40

TotOPV

TotCOR

20 0 Min Arts Gem Arts (n=9) Max Arts

TotSEL

TotCOM

Figuur 2. Radar plot scores ZPZET artsen (Vanhaecht et al., 2007) Legende: TotPGO TotCOR TotCOM TotSEL TotOPV

= totaalscore patiëntgerichte organisatie = totaalscore coördinatie van de zorgprocessen = totaalscore communicatie met patiënt en familie = totaalscore samenwerking met 1e lijn = totaalscore opvolging van het zorgproces

39

Scores verpleegkundig en verzorgend personeel Uit de output blijkt dat de scores voor patiëntgerichte organisatie, communicatie met de patiënt, coördinatie, samenwerking met 1e lijn en monitoring en opvolging van de zorgprocessen respectievelijk 69.5%, 57%, 62%, 64% en 57% zijn. Ook hier zijn alle scores acceptabel volgens de algemene richtlijn in McCormack (2001). Uitzondering hierop wordt gezien op de componenten ‘communicatie met patiënt’ en ‘monitoren en opvolging van de zorgprocessen’. Deze scores vallen in de categorie ‘onacceptabel’ volgens interpretatie aan de hand van de algemene richtlijn in McCormack (2001). TotPGO 100

UZ Gent Sector Beweging VERPLEEGKUNDIGEN (n=40)

80 60 40

TotOPV

TotCOR

20 0

Min Vpk Gem Vpk (n=40) Max Vpk

TotSEL

TotCOM

Figuur 3. Radar plot scores ZPZET verpleegkundig en verzorgend personeel (Vanhaecht et al., 2007) Legende: TotPGO TotCOR TotCOM TotSEL TotOPV

= totaalscore patiëntgerichte organisatie = totaalscore coördinatie van de zorgprocessen = totaalscore communicatie met patiënt en familie = totaalscore samenwerking met 1e lijn = totaalscore opvolging van het zorgproces

40

Scores Psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten Uit deze output blijken de scores voor patiëntgerichte organisatie, communicatie met de patiënt, coördinatie, samenwerking met 1e lijn en monitoring en opvolging van de zorgprocessen respectievelijk 73%, 68%, 66%, 64.5% en 62% te zijn. Alle scores mogen in deze groep als acceptabel geïnterpreteerd worden aan de hand van de algemene richtlijn voor de evaluatie van processen in McCormack (2001). TotPGO 100

UZ Gent Sector Beweging PARAMEDICI (n=23)

80 60 40

TotOPV

TotCOR

20 0

Min Para Gem Para (n=23) Max Para

TotSEL

TotCOM

Figuur 4. Radar plot scores ZPZET psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten (Vanhaecht et al., 2007) Legende: TotPGO TotCOR TotCOM TotSEL TotOPV

= totaalscore patiëntgerichte organisatie = totaalscore coördinatie van de zorgprocessen = totaalscore communicatie met patiënt en familie = totaalscore samenwerking met 1e lijn = totaalscore opvolging van het zorgproces

41

Scores administratief, logistiek en technisch personeel Uit de output van de groep administratief, logistiek en technisch personeel blijken de scores voor patiëntgerichte organisatie, communicatie met de patiënt, coördinatie, samenwerking met 1e lijn en monitoring en opvolging van de zorgprocessen respectievelijk 73%, 65%, 65%, 63% en 60% te zijn. Met uitzondering van de scores op ‘opvolging van de zorgprocessen’ geïnterpreteerd als onacceptabel, zijn de andere scores in de categorie acceptabel te situeren. Dit telkens volgens de interpretatie van de scores aan de hand van de algemene richtlijn in McCormack (2001). TotPGO 100

UZ Gent Sector Beweging Administratie Technisch Logistiek TotCOR (n=14)

80 60 40

TotOPV

20 0

Min Adm&Log Gem Adm&Log (n=14) Max Adm&Log

TotSEL

TotCOM

Figuur 5. Radar plot scores ZPZET administratief, logistiek en technisch personeel (Vanhaecht et al., 2007) Legende: TotPGO TotCOR TotCOM TotSEL TotOPV

= totaalscore patiëntgerichte organisatie = totaalscore coördinatie van de zorgprocessen = totaalscore communicatie met patiënt en familie = totaalscore samenwerking met 1e lijn = totaalscore opvolging van het zorgproces

42

Vergelijking van de scores van de verschillende beroepsgroepen voor de ZPZET Om de scores van de verschillende beroepsgroepen met elkaar te vergelijken voor alle componenten van de ZPZET wordt een ANOVA test uitgevoerd. De Levene’s test is voor alle componenten niet significant. Hieruit blijkt dat de varianties voldoende gelijk zijn zodat we de Anova mogen interpreteren. In de ANOVA wordt gezien dat op alle somscores van de componenten uit het zorgproces zelfevaluatie tool geen significante verschillen bestaan tussen de verschillende beroepsgroepen. Enkel op de somscore van de component ‘communicatie met patiënt en familie’ blijkt een randsignificant verschil (p = 0.058 met een F-waarde van 2.596 en df = 82). De gemiddelde scores hebben achtereenvolgens voor verpleegkundig en verzorgend personeel, artsen, administratief, technisch, logistiek personeel en psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten volgende waarden: 5.66, 6.47, 6.50 en 6.80. Wegens de randsignificantie wordt gekeken waar de verschillen zich situeren op de somscore van de component ‘communicatie met patiënt en familie’ en wordt een post hoc test uitgevoerd. Uit deze test blijken randsignificante verschillen (p= .055) tussen de groep verpleegkundig en verzorgend personeel en de groep psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten. De gemiddelde score van de eerst vermelde groep is 5.66, deze van de laatst vermelde groep 6.80. Nader onderzoek aan de hand van een independent-samples T-test geeft een significant verschil tussen de scores van de beide groepen: p = .011, t = -2.613, df = 61. Verdere analyse van deze verschillen op deze component gebeurt eveneens door middel van een independent samples t-test waarbij elke vraag afzonderlijk wordt bekeken voor de beide beroepsgroepen. Hier zien we significante verschillen op de vragen ‘Voor de communicatie tussen de zorgverlener en de patiënt is expliciet tijd gepland binnen het zorgproces’ en ‘Binnen het zorgproces is nadrukkelijk tijd voorzien om te luisteren naar de patiënt en zijn familie’ met respectievelijk een p-waarde = .005, t = -2.931 en df = 61 voor de eerst vernoemde vraag, en een p -waarde = .033, t = -1,237 en df = 61voor de tweede vraag. Voor een derde vraag, namelijk ‘ De patiënt wordt uitdrukkelijk om zijn goedkeuring gevraagd met betrekking tot de voorgestelde zorg’ van deze component zien we een randsignificant verschil. De p -waarde bedraagt hier .064 (t= -1.886, df = 61). 43

We kunnen besluiten dat de groep psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten een hoger score toekent aan de component ‘communicatie met patiënt en familie’(6.8). De groep verpleegkundigen en verzorgenden zijn minder tevreden over deze component (5.7) (tabel 6). Vergelijking van de ZPZET scores tussen leiding- en niet-leidinggevenden. Om de scores op alle componenten van de ZPZET te kunnen evalueren wat betreft de groep leidinggevenden versus niet-leidinggevenden hanteren we de independent samples T-test. Uit de analyses blijken geen significante verschillen te bestaan op de scores tussen de beide groepen.

Tabel 6. Overzicht ZPZET scores MDT

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Multidisciplinair team

artsen

Verpleegkundigen en verzorgenden

psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten

Administratief, technisch en logistiek personeel

7.33 6.80۫ 6.64 6.45 6.19

7.30 6.50 6.54 6.31 5.98

7.09 6.98 SUM PGO 6.17 6.47 SUM COP 6.39 6.51 SUM COo 6.43 6.85 SUM SAM 5.86 5.81 SUM OPV ۫Significant verschil tussen groep 2 en 3: p= .011 Legende: SUM PGO SUM COö SUM COP SUM SAM SUM OPV

6.96 5.66۫ 6.22 6.37 5.71

= gemiddelde totaalscore patiëntgerichte organisatie = gemiddelde totaalscore coördinatie van de zorgprocessen = gemiddelde totaalscore communicatie met patiënt en familie = gemiddelde totaalscore samenwerking met 1e lijn = gemiddelde totaalscore opvolging van het zorgproces

44

3.5. Verhouding/correlatie/uitbreiding HPO tool en ZPZET Om beide schalen in relatie tot elkaar te zien wordt een correlatiematrix opgemaakt met de somscores van de beide schalen. Uit de output blijkt geen correlatie tussen PJ enerzijds en PGO, COP, COO en PM anderzijds. De correlatie tussen de totale somscore van HPO enerzijds en de componenten PGO, COP, COö, SAM, OPV, PV, PJ en PM is significant op het 0.01 niveau (tabel 7).

Tabel 7. Correlatiematrix beide schalen PGO COP COö SAM OPV HPO .661۫۫ .445۫۫ .595۫ .471۫ .654۫ ۫correlatie significant op het .01 niveau (2-tailed) Legende: HPO PGO COP COö SAM OPV PV PJ PM

PV .762۫

PJ .512۫

PM .876۫

= Hospital Process Orientation = Patiënt Gerichte Organisatie = Communicatie met Patiënt en familie = Coördinatie van de zorgprocessen = Samenwerking met 1e lijn = Opvolging van de zorgprocessen = Process View = Process Jobs = Process Management

Om na te gaan of er causale verbanden zijn tussen de componenten van beide schalen en de totale HPO - score voeren we eveneens een multipele regressie - analyse uit volgens de standaard methode. Wegens multicollineariteit (r > .60) beperken we ons voor deze analyse tot de onafhankelijke variabelen PM, PJ, COP, COo, en Sam met de totale HPO score als afhankelijke variabele. Uit de analyses kunnen we afleiden dat PM, PJ en Sam significante voorspellers zijn in het model. (p < .001, F = 219.69). De predictoren voorspellen samen 93% van de variantie. PM en PJ zijn significante voorspellers op het .001 niveau (t respectievelijk 21.13 en 12.52). Voor samenwerking met 1e lijn is p = .017 met t = 2.43. De regressievergelijking mag als volgt geschreven worden: Y= -.272 + 1.040 + 1.028 + .737 met ß respectievelijk .734, .378 en .090. 45

De regressieanalyse wordt eveneens uitgevoerd volgens de methode Stepwise. In de model summary zien we dat R = .867 en R square = .752. Dit betekent dat 75% van de variantie van de totale HPO – score wordt verklaard door PM. Bij de tweede stap wordt PJ toegevoegd. De twee onafhankelijke variabelen samen verklaren 90.8% van de variantie van de totale HPO – score. Bij toevoeging van de onafhankelijke variabele ‘Samenwerking met 1e lijn’ wordt nog een kleine stijging gezien van de totaal verklaarde variantie van de totale HPO – score naar 92.6 %. De uiteindelijke regressievergelijking kan hier als volgt geschreven worden: 1.937 + 1.092 + 1.010 + 1.185. De onafhankelijke variabelen zijn significant op het .01 niveau. Om te onderzoeken of er invloed is van de variabele functie (leidinggevende versus niet- leidinggevende) wordt deze variabele als dummie in de analyse ingevoerd. Er wordt geen effect van de variabele functie op de totale HPO - score gezien. Gezien het belang van de component ‘patiëntgerichte organisatie’ en om vast te stellen of er een causaal verband is tussen deze component en de componenten PV, PJ en PM wordt hiervoor eveneens een regressieanalyse uitgevoerd. Het model is significant op het .01 niveau (F= 41.215, df 2). PM en PV zijn significante predictoren en voorspellen 49% van de variantie in het model. De variabele PV(p<.01, t=5,087) heeft de hoogste absolute Beta-waarde |.459| en heeft de meeste invloed op PGO. PM (p<.01, t=3.955) heeft een absolute waarde van |.357|. De regressievergelijking wordt geschreven als: Y= 2.638 + .151 + .066.

46

4. Discussie Een belangrijke vraag die kan gesteld worden in dit onderzoek is, of de verkregen resultaten representatief zijn voor de populatie. In survey onderzoek wordt immers de response rate als een belangrijke kwestie beschouwd om te weten of de resultaten accuraat zijn. De lage respons kan namelijk betekenen dat de verzamelde data niet representatief zijn voor de totale populatie wegens selectiviteit. Non-respons kan, maar hoeft niet, non-respons bias in een enquête veroorzaken (Groves, 2006). Non-respons leidt tot minder waarnemingen dan gepland, maar de uitkomsten zijn daarom niet verkeerd (Bethlehem & Kersten, 1987). Non-respons kan verscheidene oorzaken hebben. De toename van onderzoek en de grotere belasting van de respondent worden vaak genoemd als de belangrijkste redenen (de Leeuw & Hox, 1998). Ook de combinatie van bereikbaarheid (trefkans) en bereidwilligheid (men is enquêtemoe, gedesinteresseerd, te vaak belast) worden in de literatuur vernoemd als belangrijke concepten voor het wel of niet bekomen van een succesvol onderzoek (de Leeuw & Hox, 1998). Een klein percentage respondenten kan eveneens een aanwijzing zijn voor de moeilijkheidsgraad van de vragenlijst en/of van de mate waarin de vragenlijst bij de belevingswereld van de respondent aansluit. Bijkomend is er de vraag naar de betrokkenheid van de respondenten als kwestie wanneer de respons rate van een survey in een organisatie wordt geïnventariseerd. Ook al kan nooit met zekerheid geweten zijn wat de non-responders zouden kunnen geantwoord hebben, kan hier in dit onderzoek toch besloten worden dat er een valide beeld is gecreëerd. De bekomen gegevens duiden in ieder geval in deze richting: bij de leidinggevenden zien we een hoge respons, namelijk 67%. Wat betreft de totale samenstelling van de steekproef, kon aan de hand van het steekproefkader de discrepantie tussen steekproef en populatie expliciet berekend worden. Om de steekproef voor de nadelige effecten ervan te kunnen corrigeren werd de techniek van het wegen van de steekproef gebruikt. Hierbij is het concept van de representativiteit van groot belang (Bethlehem & Kersten, 1987). De representativiteit werd getoetst door een postsurvey adjustment uit te voeren voor nonresponse aan de hand van de hulpvariabele ‘functie/beroepsgroep’. Met behulp van weging wordt gecorrigeerd voor onder- of oververtegenwoordiging in de verschillende strata van deze variabele. De hierop gebaseerde correctie maakt dat er geen bias is door 47

selectiviteit. De steekproef representeert alle relevante beroepsgroepen van het steekproefkader in de juiste verhouding. Er kan bijgevolg aangenomen worden dat deze bevraging een accurate weerspiegeling geeft van de perceptie van de werknemers in verband met het concept ‘procesoriëntatie’ in de setting van de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Bijkomend kan door deze meting de efficiëntie van de zorgprocessen geobjectiveerd worden door het benoemen van concepten die belangrijk zijn voor hun kwaliteit. Om in deze discussie de resultaten te kunnen situeren worden de scores van de HPO nogmaals bijgevoegd. Tussen haakjes worden telkens de benchmarkscores vernoemd. De scores van de sector bewegingsstelsel bedragen voor de totale HPO 3.34 (BM 3.16), voor de parameter PV 9.94 (BM 9.4), voor PJ 12.7 (BM 12.5) en voor PM 14.11 (BM 16.3) (tabel 5). Omdat organisaties in de gezondheidszorg nog onvoldoende representatief zijn in de benchmarking database is het niet duidelijk of het model ook geschikt is voor ziekenhuizen (Gemmel et al, 2008). Toch is het een interessant gegeven de verkregen waarden te vergelijken met de (externe) benchmark. Benchmarking kan naast een instrument in het kader van de evaluatie van het strategisch-managementproces ook gezien worden als een instrument voor het maken van de strategische analyse (De Rycke, 2002). De vergelijking geeft een ‘competence profile’ en een indicatie over hoe de sector scoort op de HPO - componenten. Benchmarking gebeurt met de bedoeling om continu verbeteringen te verwezenlijken (De Ryck, 2002). We bekomen een totale HPO score van 3,34. Uit de analyses van de totale HPO-score van de sector bewegingsstelsel ten opzichte van het globale BPO-maturiteitsmodel blijkt dat de sector zich duidelijk in de linked of doorbraakfase bevindt. Volgens de literatuur mag dit als een logisch gevolg beschouwd worden voor de geleverde inspanningen van het veranderingmanagement in verband met de implementatie van procesoriëntatie in de organisatie (McCormack, 2001). Voor het slagen van het PEGASOS-project, onderstreept Peleman (2009) in dit kader het belang van een duidelijke visie en missie ondersteund door alle stakeholders, van gemengde implementatie teams bestaand uit interne en externe consultants en van het gebruik van alle mogelijke communicatiemethoden (intranet, meetings, presentaties, nieuwsbrieven) en 48

informatiesessies om een zo breed mogelijk draagvlak te creëren. Een succesvolle implementatie hangt immers in grote mate af van de betrokkenheid van de medewerkers van de organisatie (De Rycke, 2002). Met betrekking tot de constructie van het gedetailleerde BPO-maturiteitsmodel wordt in dit onderzoek eveneens gezien dat de sector zich in de linked fase bevindt ten aanzien van de component PM. Het zou plausibel zijn te denken dat het bereiken van dit niveau een gevolg is van de sterke focus gericht op het bekomen van een horizontale organisatiestructuur (McCormack, 2001). De score van de sector is echter nog onder deze van de benchmark. Hogere scores op deze component worden vastgesteld bij diepgaande metingen waarbij volledige teams betrokken zijn (McCormack, 2001). Hierbij zouden naast structuur- en procesindicatoren, ook outcome indicatoren moeten benoemd zijn (McCormack, 2001). Procesmetingen zijn een bruikbare strategie in de ziekenhuisorganisatie, ze vervangen echter geen outcome metingen (Porter, 2010). De bekomen score zou er daarom kunnen op wijzen dat metingen enkel gebruikt worden op leiderschap- of managementniveau met het doel om te rapporteren en niet om acties te ondernemen of middelen toe te wijzen (McCormack, 2001). Een andere observatie van het gedetailleerde maturiteitsmodel is de hoge score op de PV component. De bekomen score van 9.9 in de sector bewegingsstelsel, is hoger dan de benchmark en bijgevolg al een eindje in de defined fase van het model. Deze score reflecteert de inspanningen die reeds geleverd werden met de bedoeling het documenteren en hertekenen van de gemeenschappelijke processen. De component PV alleen heeft echter geen grote impact (McCormack, 2001). Procesbeschrijving leidt niet automatisch tot procesgericht werken. Procesbeschrijving vormt wel een stevige basis voor het benoemen van de procesfuncties (PJ) en de procesmetingen (PM) in de organisatie (McCormack, 2001). De componenten PJ en PM kunnen pas een start nemen wanneer de component PV de ‘defined’ fase heeft bereikt (McCormack, 2001). Dit gegeven vinden we inderdaad terug in de analyses van dit onderzoek: PJ en PM worden in de regressieanalyse gezien als significante voorspellers voor het procesgeoriënteerde organisatiemodel.

49

In een dienstenorganisatie zoals een ziekenhuis houdt ‘een procesgerichte visie hebben’ in, dat de organisatie en de medewerkers betrokken zijn, ze het proces begrijpen en een gemeenschappelijke taal gebruiken (McCormack, 2001). Dienstenorganisaties hebben van nature een tendens naar procesoriëntatie omdat processen zich afspelen in de aanwezigheid van de klant. Feedback van de klant leidt rechtstreeks tot aanpassingen van het proces door de medewerkers (McCormack, 2001). Meting en feedback van kernaspecten kunnen gemakkelijk en onmiddellijk gebeuren. Er ontstaat een probleem wanneer de gecentraliseerde leidinggevende deze processen wil zien en inventariseren/controleren (McCormack, 2001). Uit de analyses van de scores op de component PM kan afgeleid worden dat leidinggevenden inderdaad deze component een lagere score geven dan niet-leidinggevenden. Leidinggevenden zijn als het ware blind en hebben geen effectieve manier om de processen te zien, te begrijpen en te beoordelen (McCormack, 2001). De hogere scores van de niet-leidinggevenden ten opzichte van de leidinggevenden in de sector kunnen erop wijzen dat de informele manier waarmee de medewerkers hun resultaten bekijken, voor hen inderdaad als een meting wordt beschouwd. Deze individuele metingen worden echter niet gedeeld en kunnen zo niet leiden naar een uniforme en meetbare dienstverlening (McCormack, 2001). Niet alle patiënten krijgen op deze manier dezelfde kwaliteit in de geleverde zorg. Een ander gevolg van het gebrek aan consistente metingen is, dat daardoor de performantie van de teams niet kan vergeleken worden. Ze kunnen daardoor ook niet van elkaar leren. Op dat moment is een goede performantie afhankelijk van de individuele interpretatie van de afzonderlijke medewerker (McCormack, 2001). Een organisatie die samenwerkt om marktdoelen te bereiken moet nochtans algemene richtlijnen opstellen die best worden gemaakt op basis van het strategisch startpunt (visie, missie, waarden, ondernemingstrategie) en na de strategische analyse (den Engelsen, van Beek & Blijham, 2007; De Rycke, 2002). Marktdoelen zijn doorgaans kwalitatief omschreven doelen in termen van te bereiken marktposities en te ontwikkelen markten en/of diensten (den Engelsen, van Beek & Blijham, 2007). Metingen worden door medewerkers echter meestal beschouwd als een controle instrument van het management, om de medewerkers te controleren (McCormack, 2001). Toch is het nodig maatregelen te treffen, die het algemene doel, namelijk het verbeteren van de zorg in de organisatie verbindt met de individuele acties. Enkel 50

procescontrole uitgevoerd door diegenen die verantwoordelijk zijn voor de processen kan werken (McCormack, 2001). Daartegenover staat dat een uniforme kwaliteit en consistentie doorheen de organisatie maar kan bereikt worden met gemeenschappelijke metingen en doelstellingen. Zonder deze metingen en doelstellingen die de richting van de organisatie bepalen en ondersteunen, is elk individu een eiland en zijn leidinggevenden niet in staat gebeurtenissen te beïnvloeden en middelen toe te wijzen (McCormack, 2001). Zonder een feedback loop missen de zorgverstrekkers de benodigde informatie om te leren en te verbeteren (Porter, 2010). In deze context bewijst het zorgproces zelfevaluatie instrument zijn nut. Dit instrument benoemt belangrijke gemeenschappelijke aspecten in de realisatie van de zorgprocessen waaraan organisatiebreed kan gewerkt worden. Afhankelijk van het geïmplementeerde zorgpad kunnen sleutelinterventies en kritische indicatoren ingevuld worden (Panella et al., 2003). De laatste observatie van het gedetailleerde maturiteitsmodel is, dat de PJ component niet significant verschillend is van de benchmark. Dit kan net als in de benchmark betekenen, dat de creatie en de invulling van procesgeoriënteerde jobs zich nog steeds situeren op het managementniveau en niet breed en diep doorheen de volledige organisatie van de zorgprocessen in de sector. Volgens McCormack (2001) wordt dit dikwijls gezien bij de implementatie van procesoriëntatie in een organisatie. Functies onder het leidinggevend niveau blijven ongewijzigd. Procesoriëntatie bestaat nauwelijks onder dit niveau (McCormack, 2001). Procesoriëntatie wordt op deze wijze gezien als een zoveelste reorganisatie aan de top, in tegenstelling tot een organisatiebrede verandering in de manier waarop gewerkt wordt. Ook Kirschner (2007) onderschrijft het belang van het benoemen van bijkomende functies zoals ‘proceseigenaar’ en ‘procesbewaker’ bij de implementatie van een procesgeoriënteerde manier van werken door middel van zorgpaden. Bij de implementatie van klinische paden ziet hij de arts in de functie van proceseigenaar. Vera en Kuntz (2007) vestigen eveneens de aandacht op het belang van artsenparticipatie in een diep gewortelde procesoriëntatie in de ziekenhuisorganisatie.

51

Klinische paden worden in de ziekenhuiscontext gezien als een instrument om procesgeoriënteerd te kunnen werken (Vera & Kuntz, 2007). Ze zijn een middel om een patiëntgericht programma op een systematische wijze te organiseren en op te volgen (de Bleser et al, 2006). Klinische paden komen tot de gepaste zorg door te vertrekken vanuit de patiënt, door zijn vragen, behoeften, verwachtingen en voorkeuren te identificeren en te toetsen aan gevalideerde wetenschappelijke inzichten (Vleugels, 2002). Er worden multidisciplinaire afspraken over de inhoud en de organisatie van het proces gemaakt en systematisch en gestructureerd in de organisatie vastgelegd. Beslissingen worden geborgd via een klinisch pad document (timetaskmatrix/Gantt chart) (Vanhaecht et al., 2008). De orthopedische discipline wordt, naast de gynaecologische en cardiologische discipline, als een ideale setting beschouwd om met zorgpaden aan de slag te gaan. De patiëntenpopulaties in deze disciplines worden immers gekenmerkt door ‘high volume, high risk en high cost’ (Vanhaecht & Sermeus, 2002). In menig onderzoek is ook al het nut aangetoond van klinische paden (Rotter et al., 2008). Ze verschaffen de patiënten een duidelijk beeld over wat ze mogen verwachten in hun zorgproces, vormen een middel voor het meten van de voortgang van de patiënt, promoten het teamwork in een multidisciplinair team, faciliteren het gebruik van guidelines en ze kunnen fungeren als een basis voor een betalingssysteem (Evans-Lacko et al., 2010; Wandschneider & Preiss, 2003). Ook Porter (2010) ziet de optimalisatie van het zorgaanbod op kwalitatief en kwantitatief niveau in een horizontaal georganiseerde organisatie gebaseerd op samenwerking als waardecreatie in zorg en als een manier om tot een nieuw betalingssysteem in de gezondheidszorg te komen. Artsen daarentegen uiten dikwijls hun bezorgdheid over ‘kookboekgeneeskunde’ (Rotter et al., 2008) en praktijk toetsing via het verzamelen en analyseren van varianties (Capuano, 1995). In de sector bewegingsstelsel van het Universitaire Ziekenhuis te Gent zijn nog geen zorgpaden, zoals gedefinieerd door het ‘netwerk klinisch zorgpad’ geïnstalleerd. Dit zou een reden kunnen zijn waarom bij de analyse van de bekomen resultaten van het zorgproces zelfevaluatie tool wordt gezien dat de gemeten componenten zich overwegend in de categorie ‘acceptabel’ bevinden volgens de algemene geldende richtlijn voor de evaluatie van processen (McCormack, 2001). Enkele resultaten situeren zich bovendien in de categorie ‘onacceptabel’. Tussen de verschillende beroepsgroepen worden geen 52

significante verschillen gezien. Enkel op de component betreffende de communicatie met de patiënt en zijn familie wordt een significant verschil vastgesteld tussen de beroepsgroep verpleegkundig en verzorgend personeel en de beroepsgroep psychologen, ergotherapeuten, logopedisten, kinesitherapeuten. De verpleegkundige beroepsgroep is minder tevreden over de kwaliteit van de communicatie met patiënt en familie. Nochtans blijkt uit onderzoek naar de organisatie van zorgprocessen bij het plaatsen van gewrichtsprothesen, dat deze component een significante impact heeft op de verblijfsduur, 50 meter stappen en het ontslag uit het ziekenhuis (Vanhaecht et al., 2010). Uit de regressieanalyse met beide schalen wordt gezien dat de component ‘samenwerking met 1e lijn’ een voorspellende waarde heeft in het theoretische model. De component heeft impact op de totale HPO -score. Wat betreft deze component zien we voor het multidisciplinaire team een score van 6.43. In onderzoek waarin huisartsen en specialisten gevraagd wordt op onderwerpen relevant voor de gezondheidszorg een score te geven op tien kan een gelijkaardig resultaat gezien worden op deze component (6.38) (Luc Baltussen in samenwerking met Itinera, 2011). De bedoeling van een meting in een lerende organisatie is om een zwak punt te laten evolueren naar een sterk punt. Niettegenstaande moet onderscheid gemaakt worden tussen overbrugbare en niet overbrugbare zwakke punten; samenwerking met huisartsen wordt beschouwd als een overbrugbaar zwak punt (De Rycke, 2002). In dit verband is het interessant het recente concept ‘waardecreatie in zorg’ nogmaals aan te halen. In de patiëntgerichte visie moet immers het ganse gezondheidszorgsysteem gericht zijn op de gezondheid van de patiënt en alle diensten die ermee te maken hebben zouden moeten samen werken (Porter, 2010). De implementatie van zorgpaden is geen doel op zich, maar moet een middel zijn om tot specifieke resultaten te komen. Teams die geen zorgpaden gebruiken zijn zich minder bewust over het functioneren van hun zorgprocessen (Vanhaecht et al., 2010). In de orthopedische setting bij patiënten opgenomen voor het plaatsen van een gewrichtsprothese, blijken de zorgprocessen ondersteund door zorgpaden significant hoger te scoren op vier van de vijf subschalen van het zorgproces zelfevaluatietool (Vanhaecht et al., 2010). Het betreft de subschalen coördinatie van de zorgprocessen, 53

communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn en follow-up van het zorgproces. De implementatie van zorgpaden zou in de sector bijgevolg kunnen leiden tot hogere scores op deze componenten in de opinie van de teamleden.

54

5. Conclusie De procesoriëntatie van de medewerkers in de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent kan gemeten worden aan de hand van de componenten vervat in de HPO -tool. De componenten PV, PJ, en PM kunnen beschouwd worden als determinerende factoren voor de procesoriëntatie in de sector. De procesoriëntatie van de sector bevindt zich in de derde fase, namelijk de linked fase of doorbraakfase. De component PV heeft een hoge score. De gemeenschappelijke processen in de sector zijn goed gedocumenteerd en beschreven. Gezien het causale verband met de component ‘patiëntgerichte organisatie’ mag gesteld worden dat in de sector een patiëntgerichte visie heerst. Dit uit zich vooral ook in de hogere scores op de component PM van de niet-leidinggevenden. In de ziekenhuiscontext kan dit een indicatie zijn voor informele metingen door de medewerkers. PM wordt gezien als de belangrijkste component. Er is een verschil in evaluatie van de component PM tussen leidinggevenden en nietleidinggevenden. Leidinggevenden geven deze component een lagere score. In de meting aangaande de kwaliteit van de zorgprocessen zien we echter geen verschil tussen leidinggevenden en niet-leidinggevenden. De kwaliteit van de zogprocessen kan verbeterd worden door gebruik te maken van de concepten patiëntgerichtheid, coördinatie, communicatie met patiënt en familie, samenwerking met 1e lijn, en opvolging van het zorgproces. Deze concepten zijn vervat in de ZPZET. Het benoemen en meten van uniforme kwalitatieve naast kwantitatieve indicatoren door het multidisciplinaire team kan tot volledige procesintegratie leiden. Er werd een causaal verband vastgesteld tussen de samenwerking met de 1e lijn enerzijds en de procesoriëntatie anderzijds. De component heeft impact op de totale HPO - score in de setting van de sector bewegingsstelsel van het Universitair Ziekenhuis te Gent.

55

56

6. Beperkingen van en suggesties voor verder onderzoek Deze masterproef heeft beperkingen waarmee rekening moet gehouden worden bij de interpretatie. Een onvolkomenheid is de kleine groep respondenten, niettegenstaande de goede representativiteit wat betreft de samenstelling van de sample en bijna 70% leidinggevenden die hun mening hebben gegeven. De uitgevoerde benchmarking was extern, waarbij de scores van de sector vergeleken werden met andere ondernemingen. Verder onderzoek zou kunnen bestaan uit het opzetten van een interne benchmark aan de hand van de in dit onderzoek gebruikte instrumenten zodat er consistentie en uniformiteit is in de metingen. Hierbij zouden de andere sectoren in het ziekenhuis als benchmarking partners fungeren. Benchmarking gebeurt met de bedoeling om continu verbeteringen te verwezenlijken. Succesvolle benchmarking is echter afhankelijk van bepaalde factoren zoals de bereidheid vertrouwelijke informatie uit te wisselen, een grondige kennis van de eigen processen, het hebben van vergelijkbare processen, en een voordeel voor alle deelnemende partijen (De Rycke, 2002). In de gezondheidssector kunnen hierin belemmeringen gezien worden. Zo is het ene zorgproces meer geschikt voor standaardisatie en is een pull-benadering mogelijk en vraagt het andere flexibilisering met een pushbenadering (Pijnenburg, Lege & Berden, 2010). Hiervan afhankelijk zijn er eveneens tal van facetten te positioneren, waarvoor moet gezocht worden naar een goede balans tussen strategische, bedrijfskundige, medische en ethische resultaten. Benchmarking gebeurt best ook op een procesmatige manier. Dit vraagt een behoorlijke investering van geld en tijd. Dit onderzoek werd enkel op organisatieniveau verricht. De organisatie van de zorgprocessen kan via enquêtes of interviews ook bij de andere stakeholders bevraagd worden. Zo kan worden gepeild of er knelpunten in de coördinatie en de communicatie zijn bij bepaalde patiëntengroepen in de sector of bij de 1e lijn. Of wat de perceptie en verwachtingen zijn. Ook kan de implementatie van een zorgpad als de juiste methodiek om tot optimale processen te komen onderzocht worden. Dit zou kunnen door een quick scan van een 57

specifiek huidig zorgproces met behulp van het zorgkompas, waarbij zowel kwalitatieve als kwantitatieve indicatoren worden gebruikt.

58

Lijst met gebruikte afkortingen BM

:

Benchmark

BOC :

Basis Overleg Comité

BPO

Business Process Orientation

:

COM :

Communicatie met patiënt en familie

COö

Coördinatie van het zorgproces

:

HPO :

Hospital Process Orientation

NKP :

Netwerk Klinisch Pad

OPV :

Opvolging van het zorgproces

PGO :

Patiëntgerichte organisatie

PJ

:

Process Jobs

PM

:

Process Management

PV

:

Process View

SAM :

Samenwerking met 1e lijn (thuiszorg)

ZPZET:

ZorgProces ZelfEvaluatie Tool

59

60

Literatuurlijst Annemans, L. (2007). Gezondheidseconomie voor niet – economen. Gent: Academia Press. Bethlehem, J.G., & Kersten, H.M.P. (1987). Non-respons in de praktijk. Jaarboek 198710. Boon, T. den & Geeraerts, D. (2005).Van Dale: Groot woordenboek der Nederlandse taal: 3Dl. (14e druk). Utrecht: Van Dale Lexicografie. Capuano, T. A. (1995). Clinical Pathways; Practical approaches, positive outcomes. Nursing Management, Vol. 26, No. 1. Cotteleer, C., Gardebroek, K., Vrolijk, H.C.J., & Dol, W. (2003). Opfriscursus statistiek. Den Haag: LEI. Darby, D. N. & Daniel K. (1999). Factors that influence nurses’ customer orientation. Journal of Nursing Management 7, 271-280. de Bleser, L., Depreitere, L., De Waele, K., Vanhaecht, K., Vlayen, J., & Sermeus, W. (2006). Defining pathways. Journal of nursing management 14, 553-563. Den Engelsen, B., van Beek, C. & Blijham Geert (2007). Marketing voor zorgverleners. AK Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Demeyere, F. (2009). ‘Definitie en structuur van het Pegasos – model’ in Nursing Topics. Niet gepubliceerde cursus, Universiteit Gent, academiejaar 2009-2010. De Leeuw, D. E. & Hox, J.J. (1998). Nonrespons in surveys: een overzicht. Kwantitatieve methoden, 19, 31-53. 61

De Rycke, R. (2002). Strategisch management voor de gezondheids- en welzijnssector. Tielt: Uitgeverij Lannoo. Edvardsson, D., Fetherstonhaugh, D., Nay, R., & Gibson, S. (2010). Development and initial testing of the Person-centered Care Assessment Tool (P-CAT). International Psychogeriatrics, 22:1, 101-108. Evans-Lacko, S., Jarrett, M., McCrone, P. & Thornicroft, G. (2010). Facilitators and barriers to implementing clinical care pathways. BMC Health Services Research. 2010, 10:182. Gemmel, P., Vandaele, D. & Tambeur, W. (2008). Hospital Process Orientation (HPO): the development of a measurement tool. Total Quality Management Vol. 19, No 12, December 2008, 1207-1217. Grandcolas, U., Rettie, R., & Marusenko, K. (2003). Web Survey bias: sample or mode effect? Journal of marketing management, 2003, 19, 541-561.

Groves, R.M. (2006). Nonresponse rates and nonresponse bias in household surveys. Public Opinion Quarterly, Vol. 70, No. 5, Special Issue 2006, 646-675. Howitt, D., & Cramer, D. (2004). Statistiek met SPSS 11 voor windows. Pearson Education Benelux.

Itinera institute analyse 2011/6 22/02/2011. De gezondheidszorgbarometer. De burgerpatiënt informeren: verwachtingen en oplossingen voor de 21e eeuw. Opgehaald 1 maart, 2011, van www.itinerainstitute.org.

62

Jones, R. K., Debaca, V., & Yarbrough, M. (1997). Organizational culture assessment before and after patient-focused care. Nursing Economic$ March-April 1997 vol.15, No 2. Kedzierski, J., Th., & Vlemmix, M. (2001). Kwaliteit & Beheer: instrumenten voor de manager in de zorg. AK Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Kirchner, S., Witzleb, W.C., Eberlein-Gonska, M., Krummenauer, F. & Günther, K.P. (2007). Klinische Pfade. Sinnvolles Steuerungsinstrument oder Beschränkung ärztlicher Handlungsfreiheit? Der Orthopäde 2007- 36: 516-522. Lockamy, A., Childerhouse, P., Disney, S.N., Towill, D.R., & McCormack, K. (2008). The impact of process maturity and uncertainty on supply chain performance: an empirical study. Int. J. of manufacturing technology and management, Vol. 15, No. 1, 12-27. Marshall, MN. (1996). The key informant technique. Family Practice, Vol. 13, No. 1, 92-97. Meyers, S.M. (1998). Patient-focused care: what managers should know. Nursing Economic$, July – August 1998, Vol.16, No.4. Mintzberg, H. (1980). Structure in 5’s: a synthesis of the research on organization design. Management Science, Vol.26, No 3 (Mar., 1980), 322-341. Mortelmans, D., & Dehertogh, B. (2008). Factoranalyse. Leuven: Uitgeverij Acco. Panella, M., Marchisio, S., & Di Stanislao, F. (2003). Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? International Journal for Quality in Health Care, Volume 15, Number 6: 509-521.

63

Peleman, R. (2009). The Pegasos Project. Better Governance for excellent Care. Thesis to fulfill the requirements for the degree of Master of Management. November 2009. Pijnenburg, M., Leget, C. & Berden, B. (2010). Menslievende zorg, management en kwaliteit. Budel: Uitgeverij DAMON. Porter, M.E. (2010). What is value in health care. The New England Journal of medicine, 363; 26, 2477-2481. Rotter, T., Kugler, J., Koch, R., Gothe, H., Twork, S., van Oostrum, J.M., & Steyerberg, E.W. (2008). A systematic review and meta-analysis of the effects of clinical pathways on length of stay, hospital costs and patient outcomes. BMC Health Services Research 2008, 8:265. Sax, J.L., Gilmartin, K.S. & Bryant, N.A. (2003). Assessing response rates and nonresponse bias in web and paper surveys. Research in higher education, Vol. 44, No 4, August 2003. Steiger, N.,J., & Balog, A. (2010). Realizing patient-centered care: putting patients in the center, not in the middle. Front Health Serv Manage. 2010 Summer; 26(4): 15-25. Sullivan, M. (2003). The new subjective medicine: taking the patient’s point of view on health care and health. Social Science & Medicine 56 (2003) 1595-1604. Tolsma, J., & de Wit, D. (2009). Effectief procesmanagement. Delft: Eburon. Van der Leest, D.J.B. (1997). Decentralisatie en personeelsmanagement. Assen: Van Gorkum. Vanhaecht, K. & Sermeus, W. (2002). Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het netwerk klinische paden. Acta Hospitalia 2002-3. 64

Vanhaecht, K., De Witte, K., Depreitere, R., & Sermeus, W. (2006). Clinical Pathway audit tools: a systematic review. Journal of Nursing Management 14, 529-537. Vanhaecht, K., De Witte, K., Depreitere, R., Van Zelm, R., De Bleser, L., Proost, K., & Sermeus, W. (2007). Development and validation of a care process self-evaluation tool. Health Services Management Research 20: 189-202. Vanhaecht, K., Bellemans, J., De Witte, K., Diya, L., Lesaffre, E., & Sermeus, W. (2010). Does the organization of care processes affect outcomes in patients undergoing total joint replacement? Journal of Evaluation in Clinical Practice 16 (2010) 121-128. Vanhaecht, K., De Witte, K., Panella, M., & Sermeus, W. (2008). Do pathways lead to better organized care processes? Journal of evaluation in clinical practice ISSN 13561294. Van Herck, P., Vanhaecht, K., Deneckere, S., Bellemans, J., Panella, M., Barbieri PharmD, A. & Sermeus, W. (2008). Key interventions and outcomes in joint arthroplasty clinical pathways: a systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice ISSN 1356-1294. Veillard, J., Champagne, F., Klazinga, N., Kazandjian, V., Arah, O.,A., & Guisset A.-L. (2005). A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. International Journal for Quality in Health Care 2005; Volume 17, Number 6: 487-496. Vera, A. & Kuntz, L. (2007). Process-based organization design and hospital efficiency. Health care management review 2007, 32(1), 55-65. Verhaeghe, R. (2010). ‘Kantelen van organisatiestructuur’ in Nursing Topics. Niet gepubliceerde cursus, Universiteit Gent, academiejaar 2009-2010. Vleugels, A. (2002). Ten geleide in Acta Hospitalia. Leuven 2002-3. 65

Wandschneider, W. & Preiss, P. (2003). Clinical pathways as a tool for process costing in cardiac surgery. Eur. Surg., Vol. 35, No. 1. Wijnen, K., Janssens,W., De Pelsmacker, P., & Van Kenhove, P. (2002). Marktonderzoek met SPSS: statistische verwerking en interpretatie. AntwerpenApeldoorn: Garant.

66

Bijlagen Bijlage 1. Goedkeuring Ethische Commissie

Afz: Commissie voor Medische Ethiek COMMISSIE VOOR MEDISCHE ETHIEK

Infectiologie Voorzitter:

Polikliniek 2 -1ste Verdieping

Prof. Dr.

R. Rubens

Prof. dr. Renaat PELEMAN Secretaris:

ALHIER

Prof. Dr.

D. Matthys

CONTACT

TELEFOON

FAX

E-MAIL

Secretariaat

+32 (0)9 332 56 13

+32 (0)9 332 49 62

[email protected]

ONS KENMERK

DATUM

KOPIE

2010/552

29-okt-10

Zie "CC"

+32 (0)9 332 59 25 UW KENMERK

BETREFT

Advies voor monocentrische studie met als titel: Van decentralisatie naar procesgericht denken/organiseren in de patiëntenzorg: Determinerende factoren Scriptie Brigitte De Wilde Belgisch Registratienummer: B67020109434 Fase (Phase): NVT/NA * Adviesaanvraagformulier dd. 23/09/2010 (volledig ontvangen dd. 29/09/2010)

67

* Begeleidende brief dd. 17/09/2010 * Antwoord onderzoekers dd. 27/10/10 (brief dd. 27/10/10) op opm. EC dd. 26/10/10) * (Patiënten)informatie- en toestemmingsformulier * Vragenlijsten

Advies werd gevraagd door: Prof. dr. R. PELEMAN ; Hoofdonderzoeker

BOVENVERMELDE DOCUMENTEN WERDEN DOOR HET ETHISCH COMITÉ BEOORDEELD. ER WERD EEN POSITIEF ADVIES GEGEVEN OVER DIT PROTOCOL OP 28/10/2010. INDIEN DE STARTDATUM NA 28/10/2011 IS, VERVALT HET ADVIES EN MOET HET PROJECT TERUG INGEDIEND WORDEN. Vooraleer het onderzoek te starten dient contact te worden genomen met het Trial Bureau (09/332 05 00). THE ABOVE MENTIONED DOCUMENTS HAVE BEEN REVIEWED BY THE ETHICS COMMITTEE. A POSITIVE ADVICE WAS GIVEN FOR THIS PROTOCOL ON 28/10/2010. IF THE STARTING DATE OF THE PROTOCOL IS AFTER 28/10/2011, THE POSITIVE ADVICE IS RECALLED AND THE PROJECT HAS TO BE SUBMITTED AGAIN TO THE ETHICS COMMITTEE. Before initiating the study, please contact the Trial Bureau (09/332 05 00).

DIT ADVIES WORDT OPGENOMEN IN HET VERSLAG VAN DE VERGADERING VAN HET ETHISCH COMITE VAN 16/11/2010 THIS ADVICE WILL APPEAR IN THE PROCEEDINGS OF THE MEETING OF THE ETHICS COMMITTEE OF 16/11/2010 Universitair Ziekenhuis Gent Sandra De Paepe De Pintelaan 185,B- 9000 Gent

09/332 26 88

www.uzgent.be

[email protected]

CONTACT

TELEFOON

FAX

E-MAIL

Secretariaat

+32 (0)9 332 56 13

+32 (0)9 332 49 62

[email protected]

68

./.

+32 (0)9 332 59 25 UW KENMERK

ONS KENMERK

DATUM

KOPIE

2010/552

29-okt-10

Zie "CC"

Vervolg blz. 2 van het adviesformulier betreffende project EC UZG 2010/552

° Het Ethisch Comité werkt volgens 'ICH Good Clinical Practice' - regels ° Het Ethisch Comité beklemtoont dat een gunstig advies niet betekent dat het Comité de verantwoordelijkheid voor het onderzoek op zich neemt. Bovendien dient U er over te waken dat Uw mening als betrokken onderzoeker wordt weergegeven in publicaties, rapporten voor de overheid enz., die het resultaat zijn van dit onderzoek.

° In het kader van 'Good Clinical Practice' moet de mogelijkheid bestaan dat het farmaceutisch bedrijf en de autoriteiten inzage krijgen van de originele data. In dit verband dienen de onderzoekers erover te waken dat dit gebeurt zonder schending van de privacy van de proefpersonen.

° Het Ethisch Comité benadrukt dat het de promotor is die garant dient te staan voor de conformiteit van de anderstalige informatie- en toestemmingsformulieren met de nederlandstalige documenten.

° Geen enkele onderzoeker betrokken bij deze studie is lid van het Ethisch Comité. ° Alle leden van het Ethisch Comité hebben dit project beoordeeld. (De ledenlijst is bijgevoegd) ° The Ethics Committee is organized and operates according to the 'ICH Good Clinical Practice' rules. ° The Ethics Committee stresses that approval of a study does not mean that the Committee accepts responsibility for it. Moreover, please keep in mind that your opinion as investigator is presented in the publications, reports to the government, etc., that are a result of this research.

° In the framework of 'Good Clinical Practice', the pharmaceutical company and the authorities have the right to inspect the original data. The investigators have to assure that the privacy of the subjects is respected.

° The Ethics Committee stresses that it is the responsibility of the promotor to guarantee the conformity of the non-dutch informed consent forms with the dutch documents.

69

° None of the investigators involved in this study is a member of the Ethics Committee. ° All members of the Ethics Committee have reviewed this project. (The list of the members is enclosed) Namens het Ethisch Comité / On behalf of the Ethics Committee

Prof. dr. R. RUBENS Voorzitter / Chairman CC: UZ Gent - Trial Bureau UZ Gent - Beheer en algemene directie FAGG - Research & Development; Victor Hortaplein 40, postbus 40 1060 Brussel

Universitair Ziekenhuis Gent Sandra De Paepe De Pintelaan 185,B- 9000 Gent

09/332 26 88

www.uzgent.be

[email protected]

70

Bijlage 2. Informatiebrief aan de medewerkers en online vragenlijst

71

72

73

74

75

76

Bijlage 3. Hospital Processorientation -tool (HPO -tool) (Gemmel et al., 2008) Process View (PV) 1. Ik beschouw het ziekenhuis als een geheel van samenhangende (zorg)processen. 2. Terminologie als klinisch pad, case management, opname – en ontslagplanning, zorgprogramma en patiëntenprogramma wordt gebruikt in de gesprekken op mijn eenheid/dienst. 3. De (zorg)processen in het ziekenhuis worden gedefinieerd en gedocumenteerd met input van de patiënt en in termen van resultaat voor de patiënt. 4. De (zorg)processen zijn voldoende gedefinieerd zodat ik weet hoe ik te werk moet gaan. Process jobs (PJ) 1. Mijn job is meestal veelzijdig en is dus niet te bestempelen als een geheel van eenvoudige taken 2. Mijn job omvat dikwijls het oplossen van problemen. 3. Ik leer voortdurend nieuwe dingen in mijn job Process management (PM) 1. De performantie (efficiëntie en effectiviteit) van de (zorg)processen wordt gemeten. 2. Er zijn meetindicatoren gedefinieerd voor de (zorg)processen 3. Middelen en personeel worden toegewezen op basis van de (zorg)processen. 4. Er zijn performantiedoelstellingen aanwezig voor specifieke (zorg)processen 5. Het resultaat van de (zorg)processen wordt gemeten.

77

78

Bijlage 4. Zorgproces Zelfevaluatie -tool (ZPZET) (Vanhaecht et al, 2007) Patiëntgerichte organisatie (PGO) 1. Binnen de organisatie bestaat een patiëntgerichte visie 2. Kwaliteit van zorg is de prioriteit binnen de organisatie 3. De coördinator van het zorgproces heeft een patiëntgerichte visie 4. Communicatie met de patiënt wordt als belangrijk ervaren binnen de organisatie 5. De organisatiecultuur is patiëntgericht 6. Er is een duidelijke beleidsvisie op de zorg voor het hele ziekenhuis Coördinatie van het zorgproces (COR) 1. Gemaakte afspraken worden nagekomen 2. De verschillende stappen in het zorgproces zijn bekend bij alle teamleden 3. Er is een optimale timing van de activiteiten binnen het zorgproces 4. Binnen het zorgproces worden concrete afspraken gemaakt 5. De teamleden voelen zich betrokken bij de organisatie van het zorgproces 6. Er wordt eerlijke informatie gegeven aan de patiënt/familie over zijn/haar gezondheidstoestand 7. Het ontslag wordt tijdig meegedeeld aan de patiënt en familie, zodat zij de nodige maatregelen kunnen nemen. Communicatie met patiënt en familie (COM) 1. Binnen het zorgproces is nadrukkelijk tijd voorzien om te luisteren naar de patiënt en zijn familie 2. Voor de communicatie tussen zorgverlener en patiënt is expliciet tijd gepland binnen het zorgproces 3. Binnen het zorgproces wordt voldoende tijd uitgetrokken voor het geven van informatie 4. De patiënt wordt uitdrukkelijk om zijn goedkeuring gevraagd met betrekking tot de voorgestelde zorg 79

Samenwerking met 1e lijn (thuiszorg) (SAM) 1. De eerstelijnszorg wordt door het ziekenhuis beschouwd als een gelijkwaardige samenwerkingspartner 2. Er is een goede samenwerking tussen het ziekenhuis en de eerstelijnszorg 3. Bijcomplexe zorgsituaties is er overleg tussen de medisch specialist en de huisarts Opvolgen van het zorgproces (OPV) 1. Bij het (her)ontwerp van het zorgproces worden kwaliteitsindicatoren geformuleerd 2. Er wordt systematisch opgevolgd/gemonitord of de geleverde zorg afgestemd was op de behoeften van de patiënt 3. Binnen het zorgproces wordt de patiëntentevredenheid systematisch opgevolgd /gemonitord 4. De doelstellingen van het zorgproces zijn expliciet omschreven 5. Binnen het zorgproces wordt systematisch opgevolgd/gemonitord of de vooraf geplande activiteiten daadwerkelijk zijn uitgevoerd 6. Outcomes worden systematisch opgevolgd /gemonitord. 7. Binnen het zorgproces kunnen afwijkingen opgevolgd/gemonitord worden 8. Binnen het zorgproces worden risico’s op complicaties systematisch opgevolgd/gemonitord. 9. Het verloop van het zorgproces wordt continu opgevolgd/gemonitord en bijgestuurd.

80

Bijlage 5. Trefwoorden Hospital Processorientation Horizontale organisatiestructuur Procesoriëntatie Zorgpaden Zorgproces zelfevaluatietool

81