UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011
HET STATUUT VAN DE ZIEKENHUISGENEESHEER Een analyse van de geschillen tussen het ziekenhuisbeheer en de ziekenhuisgeneesheren
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Stephanie van den Brande
Promotor: Prof. Dr. Christiaan Decoster Begeleider: Dr. Kristof Eeckloo
Abstract Doelstelling: Een studie van de conflicten tussen het ziekenhuisbeheer en de ziekenhuisgeneesheren.
Onderzoeksmethode: De geschillen betreffende het statuut van de ziekenhuisgeneesheer sinds de inwerkingtreding van Titel IV ziekenhuiswet werden in kaart gebracht. Deze bevindingen werden in een interview voorgelegd aan de ziekenhuisdirectie en de voorzitters van de medische raden van twee publieke en vier private ziekenhuizen uit Oost- en West-Vlaanderen.
Belangrijkste bevindingen: Uit het rechtspraakonderzoek bleek dat de meest voorkomende geschillen betrekking hebben op de afzetting, de verhouding algemene regeling – individuele overeenkomst en de aanwending van de inhoudingen op de honoraria. Echte conflicten komen in de praktijk echter zelden voor. Meestal gaat het om discussies die men in onderling overleg oplost. Volgens het Hof van Cassatie moet het begrip afzetting ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet ruim worden geïnterpreteerd en vereist elk ontslag een verzwaard advies. Eén van de bevraagde ziekenhuizen sluit zich hier niet bij aan. De individuele overeenkomst primeert op de algemene regeling volgens het Hof van Cassatie en vier van de bevraagde ziekenhuizen. Artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet is zeer vaag geformuleerd en biedt de ziekenhuizen daardoor een financiële strohalm. De rol van de hoofdgeneesheer is onvoldoende uitgewerkt in het huidig wettelijk kader.
Conclusies: Een nieuwe formulering van artikel 137, 7° ziekenhuiswet strekt tot aanbeveling. De wetgever moet voor de verhouding algemene regeling – individuele overeenkomst een oplossing uitwerken naar het voorbeeld van artikel 155 §5 ziekenhuiswet. Een duidelijkere omschrijving van artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet dringt zich niet op. De hoofdgeneesheer moet sanctionerend kunnen optreden.
Aantal woorden masterproef: 24.625 (exclusief bibliografie en bijlagen)
I
Inhoudstafel Abstract.............................................................................................................................. I Inhoudstafel ...................................................................................................................... II Woord vooraf ....................................................................................................................V Inleiding ............................................................................................................................ 1 DEEL 1: Het statuut van de ziekenhuisgeneesheer nader ontleed ................................... 3 Hoofdstuk 1: Totstandkoming van het statuut .......................................................... 3 Afdeling 1: Wat voorafging ...................................................................................... 3 Afdeling 2: Het KB nr. 407 van 18 april 1986 tot wijziging en aanvulling van de ziekenhuiswet ............................................................................................................ 4 Hoofdstuk 2: Een wettelijke grondslag voor het statuut van de ziekenhuisgeneesheer 7 Afdeling 1: Het statuut ratione personae en ratione materiae ................................... 7 1.1 Begripsomschrijvingen .................................................................................... 7 1.2 De betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming ........ 8 1.3 Het juridisch statuut van de ziekenhuisgeneesheer ....................................... 12 1.4 Het financieel statuut van de ziekenhuisgeneesheer...................................... 14 Afdeling 2: Verhouding van de nieuwe ziekenhuiswet ten opzichte van de OCMWwet en het KB nr. 78................................................................................................ 16 DEEL 2: Conflicten voortspruitend uit de ziekenhuiswet .............................................. 18 Hoofdstuk 1: Rechtspraakoverzicht ............................................................................ 18 Afdeling 1: De adviesbevoegdheid van de medische raad omtrent de afzetting van een ziekenhuisgeneesheer ....................................................................................... 18 1.1 Het begrip dringende reden ........................................................................... 18 1.2 Vormvereisten voor de afzetting om dringende reden .................................. 18 1.3 Gebrek aan uniformiteit in de rechtspraak .................................................... 20 Afdeling 2: Overige conflicten over aangelegenheden die het advies van de medische raad behoeven.......................................................................................... 27
II
Afdeling 3: Geschillen betreffende de rechtsverhouding van de ziekenhuisgeneesheer .............................................................................................. 29 3.1 De artikelen 144-145 ziekenhuiswet versus het bestaan van een gezagsverhouding ................................................................................................ 29 3.2 De verhouding tussen een bestaande individuele overeenkomst en een nieuwe algemene regeling ................................................................................................ 30 3.3 Andere geschillen betreffende de rechtsverhouding met het ziekenhuis ...... 31 Afdeling 4: Juridische betwistingen inzake het geldelijk statuut ............................ 33 4.1 De centrale inning van de artsenhonoraria .................................................... 33 4.2 De vaststelling van de artsenhonoraria .......................................................... 34 4.3 De kostenaanrekening ten laste van de artsenhonoraria ex artikel 154 ziekenhuiswet ...................................................................................................... 35 4.4 De aanwending van de centraal geïnde artsenhonoraria ............................... 37 Afdeling 5: Het statuut van de OCMW-ziekenhuisgeneesheren ............................ 41 5.1 De rechtsverhouding met het OCMW-ziekenhuis......................................... 41 5.2 De afzetting.................................................................................................... 42 5.3 De behandelingsovereenkomst met de patiënt .............................................. 44 Hoofdstuk 2: Praktijktoets .......................................................................................... 46 Afdeling 1: Doelstelling .......................................................................................... 46 Afdeling 2: Onderzoeksmethode ............................................................................. 46 2.1 Onderzoeksdesign en onderzoeksomgeving .................................................. 46 2.2 Gebruikte meetinstrumenten.......................................................................... 47 Afdeling 3: Commentaar ......................................................................................... 48 3.1
Discussies in de praktijk ........................................................................... 48
3.2
Het permanent overlegcomité versus andere overlegstructuren ............... 49
3.3
Het ontslag van een ziekenhuisgeneesheer ............................................... 52
3.4
De verhouding algemene regeling – individuele regeling ........................ 53
III
3.5
Het geldelijk statuut van de ziekenhuisgeneesheer .................................. 54
3.6
De rol van de hoofdgeneesheer ................................................................ 55
3.7 Overige discussies ......................................................................................... 56 Hoofdstuk 3: Aanbevelingen ...................................................................................... 60 Afdeling 1: Een meer nauwkeurige omschrijving voor de ontslagregeling ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet ............................................................................................. 60 Afdeling 2: Duidelijkheid omtrent de rechtsverhouding ......................................... 63 Afdeling 3: Aanbevelingen voor het financieel statuut .......................................... 64 Afdeling 4: Het statuut van de hoofdgeneesheer .................................................... 66 Conclusies....................................................................................................................... 70 Literatuurlijst .................................................................................................................. 75 Bijlagen ............................................................................................................................. 1 Bijlage 1 van 3: E-mail aan de participanten ................................................................ 1 Bijlage 2 van 3: Vragenlijst als leidraad voor de interviews ........................................ 1 Bijlage 3 van 3: Lijst van gebruikte afkortingen .......................................................... 1
IV
Woord vooraf Mijn bijzondere dank gaat uit naar Professor Christiaan Decoster en Doctor Kristof Eeckloo voor hun constructieve begeleiding en opvolging.
Daarnaast wens ik ook volgende personen oprecht te bedanken voor hun bereidwillige medewerking: Mr. Patrik Aerts, Mr. Dirk Bernard, Mr. John Buyckx, Mr. Marc Cabooter, Mr. Jan Donck, Mr. Edward Forrier, Mr. Ronny Goethals, Mr. Paul Hoste, Mr. Dirk Maes, Mr. Hans Rigauts, Mr. Michaël Rosseel en Mevr. Katleen Van Der Biest. Hun toelichtingen vanuit de praktijk waren enorm verrijkend en betekenden een grote meerwaarde voor mijn masterproef. Voor de terbeschikkingstelling van nuttig bronnenmateriaal dank ik Mr. Bernard Verheyden van de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren Ziekenhuizen.
De toegewijde steun en blijvende aanmoedigingen van mijn ouders de voorbije zes jaar was van onschatbare waarde en koester ik ten zeerste. Mijn grootste dank gaat dan ook uit naar hen.
V
Inleiding Het KB nr. 407 van 18 april 1986 tot wijziging en aanvulling van de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen (hierna het KB nr. 407) heeft vijfentwintig jaar geleden de ziekenhuiswet op vele punten grondig gewijzigd. Eén van de grootste verwezenlijkingen betrof de wettelijke omkadering van het statuut van de ziekenhuisgeneesheren. Door de essentiële aspecten van de rechtsverhouding te regelen, door te verduidelijken onder welke voorwaarden en voor welke doeleinden de inkomsten uit de artsenhonoraria kunnen worden aangewend en door de artsen via een wettelijk verplicht op te richten medische raad inspraak te geven in het ziekenhuisbeleid beoogde de wetgever de verstandhouding tussen het ziekenhuisbeheer en de ziekenhuisgeneesheren te verbeteren. De wetswijziging bracht aldus een grote wijziging teweeg in het ziekenhuislandschap en bood de ziekenhuisgeneesheren voortaan meer rechtszekerheid. Ingevolge een nieuwe visie op de werking van ziekenhuizen volgens dewelke de medische activiteit moet zijn afgestemd op de andere activiteiten in het ziekenhuis alsook ingevolge het besef dat het ziekenhuis en de geneesheren elkaar nodig hebben voor het vervullen van hun werkzaamheden werd een goede verstandhouding tussen beiden als essentieel geacht. (Vermaerke, 1986, pp. 32-35)
Deze masterproef heeft tot doel om een kwarteeuw na de vastlegging van het wettelijk statuut van de ziekenhuisgeneesheer na te gaan op welke wijze dit de verhouding met het ziekenhuisbeheer beïnvloed en/of verbeterd heeft. Dienaangaande wordt getracht een antwoord te formuleren op volgende kernvragen: welke conflicten hebben zich na de inwerkintreding van het KB nr. 407 voorgedaan tussen het ziekenhuis en zijn ziekenhuisgeneesheren? Hoe worden deze vandaag opgelost? Konden deze vermeden worden door een meer heldere formulering in de ziekenhuiswet? Teneinde een onderbouwd antwoord te bieden op deze vragen wordt vooreerst de situatie van vóór het KB nr. 407 kort geschetst en wordt er stilgestaan bij de redenen, de globale doelstellingen en de gevolgen van het KB nr. 407 voor het ziekenhuiswezen.
1
Daarna wordt in het bijzonder het statuut van de ziekenhuisgeneesheer onder de loep genomen. Ook de interferentie met andere wetgeving komt bondig aan bod. Na deze literatuurstudie volgt een grondig onderzoek van de rechtspraak sinds de inwerkingtreding van het KB nr. 407 dat een overzicht biedt van de meest voorkomende geschillen tussen ziekenhuisgeneesheren en het ziekenhuisbeheer. Vervolgens
worden
in
een
praktijkstudie
de
bevindingen
uit
het
rechtspraakoverzicht ter discussie voorgelegd. Daarbij wordt tevens nagegaan hoe het ziekenhuisbeheer en de medische raad zich ten aanzien van elkaar verhouden, welke conflicten zich vandaag voordoen en hoe deze worden opgelost en of omtrent bepaalde aspecten van het statuut van de ziekenhuisgeneesheer verder wetgevend tussenkomen wenselijk is. Voor dit praktijkluik werden er voorzitters van medische raden alsook directieleden van twee publieke en vier private ziekenhuizen bevraagd. Ten slotte worden er op basis van de rechtspraakanalyse en de praktijktoets aanbevelingen en conclusies geformuleerd.
2
DEEL 1: Het statuut van de ziekenhuisgeneesheer nader ontleed Hoofdstuk 1: Totstandkoming van het statuut
Afdeling 1: Wat voorafging Met de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen werden verscheidene aspecten van het ziekenhuisgebeuren wettelijk vastgelegd. Voortaan dienden ziekenhuizen te voldoen aan programmatiecriteria om hun uitgaven in de hand te houden en werden zij enkel nog van overheidswege gefinancierd voor zover zij de in de wet vervatte erkenningsnormen naleefden. Verder werd nog een omschrijving gegeven van het toepassingsgebied en de financieringswijze. Op één belangrijke vraag bood de ziekenhuiswet van 1963 evenwel geen antwoord: hoe konden enerzijds de algemene beheersverantwoordelijkheid van de ziekenhuisbeheerder en anderzijds de individuele beroepsverantwoordelijkheid en de professionele autonomie van de artsen met elkaar verzoend worden? (Vermaerke, 1986, p. 32)
Bij ontstentenis van een wettelijke regeling zochten de ziekenhuizen zelf naar oplossingen om beide partijen dichter tot elkaar te brengen. Dit resulteerde in verscheidene – slechts feitelijke – regelingen die sterk verschilden van ziekenhuis tot ziekenhuis. (Vermaerke, 1986-1987, p. 89) Toch werden er doorheen de jaren verschillende initiatieven ondernomen voor het uitwerken van een algemeen referentiekader. Aldus kwam er in 1961 een akkoord tot stand tussen het Verbond van Belgische Specialisten en Caritas Catholica waarin enkele modelregelingen werden aanbevolen en waarin tevens werd voorzien in de oprichting van een medische raad via dewelke de geneesheren betrokken werden bij de besluitvorming (infra, p. 8). (Belgische Senaat, 1984, p. 2) Verder stipuleerde het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (hierna het KB nr. 78) dat artsen keuzevrijheid hebben m.b.t. diagnose en behandeling (artikelen 11-12), dat zij vrij het
3
bedrag van hun honoraria bepalen (artikel 15), dat zij hun honoraria niet mogen verdelen met uitzondering van de groepspraktijken (artikel 18 §1), dat zij geen overeenkomsten betreffende hun beroep mogen aangaan met derden die hen rechtstreeks of onrechtstreeks winst zouden verschaffen (artikel 18 §2) en dat de voorwaarden betreffende het gebruik van personeel, lokalen en materiaal die door derden ter beschikking worden gesteld, moeten worden vastgelegd in een overeenkomst of statuut (artikel 17). (Belgische Senaat, 1984, pp. 2-3) Een ander belangrijk initiatief betrof de oprichting van de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren Ziekenhuizen (hierna NPCGZ) krachtens het KB nr. 47 van 24 oktober 1967. De NPCGZ kreeg als opdracht “te beraadslagen over alle maatregelen die van aard zijn de betrekkingen tussen het ziekenhuis en de geneesheren te bevorderen in de zin van een vruchtbare samenwerking” (artikel 1 KB nr. 47 van 24 oktober 1967). Hiermee werd getracht om via paritair overleg tussen de ziekenhuizen en de geneesheren een akkoord te bekomen over het statuut van de ziekenhuisgeneesheer. Hoewel men erin geslaagd was een ontwerpovereenkomst op te stellen, bracht het onderling overleg niet de gewenste resultaten op. (Belgische Senaat, 1984, pp. 3-4) Het was uiteindelijk de toenmalige minister van Sociale Zaken Jean-Luc Dehaene die de finale oplossing heeft aangereikt (infra, p. 5).
Afdeling 2: Het KB nr. 407 van 18 april 1986 tot wijziging en aanvulling van de ziekenhuiswet De wens om een algemene en transparante regeling uit te werken betreffende het statuut van de ziekenhuisgeneesheer was niet de enige beweegreden voor het wijzigen van de ziekenhuiswet van 1963. In de loop der jaren was immers een kentering merkbaar in de ziekenhuisactiviteit: waar ziekenhuizen zich destijds voornamelijk toespitsten op de hotelfunctie en de verzorging was ten gevolge van de medische en technologische evoluties de medische activiteit een grotere rol gaan spelen in het ziekenhuisgebeuren. (Vermaerke, 1986-1987, p. 93) Bovendien noopten volgens Vermaerke (1986, p.6) ook de totstandkoming van nieuwe onderzoeks- en behandelingswijzen, de vergrijzing van de bevolking en gewijzigde ziektebeelden tot een nieuwe invulling van de ziekenhuisactiviteit
opdat
ziekenhuizen
zorgverlening konden blijven vervullen.
4
hun
maatschappelijke
opdracht
van
Aldus werd de ziekenhuiswet van 1963 in het licht van de zojuist omschreven evoluties aangepast. De wet van 13 maart 1985 tot wijziging van artikel 1 van de ziekenhuiswet introduceerde een nieuwe begripsomschrijving van het ziekenhuis. Voortaan werden als ziekenhuizen beschouwd: “de instellingen voor gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medisch-specialistische onderzoeken en/of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan personen die er worden opgenomen en kunnen verblijven (…)” (Vermaerke, 1986, p. 11). Deze wijziging leidde niet enkel tot een verruiming van de ziekenhuisactiviteit tot de ambulante en de poliklinische verzorging, maar gaf tevens aanleiding tot een geheel nieuw ziekenhuisconcept. (Vermaerke, 1986, pp. 11-12) Dit nieuw ziekenhuisconcept houdt in dat – gelet op de medische, technologische en demografische evoluties waaraan de ziekenhuisactiviteit onderhevig is – het niet langer vol te houden is dat het ziekenhuisbeheer, de medische activiteit en de andere activiteiten binnen het ziekenhuis los van elkaar gezien worden. Zij dienen geïntegreerd te zijn in de totale ziekenhuisactiviteit met als doel de maatschappelijke opdracht van het ziekenhuis te verwezenlijken, nl. het uitgroeien tot een centrum voor gezondheidszorg. Dit is slechts mogelijk indien enerzijds de ziekenhuisbeheerder rekening houdt met de medische activiteit die inherent verbonden is aan de totale ziekenhuisactiviteit en anderzijds de artsen de eisen voortvloeiend uit de globale doelstelling van het ziekenhuis naleven. (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 6473)
De fundamentele componenten van het ziekenhuisgebeuren zoals het beheer en de structurering en organisatie van de medische activiteit dienden bijgevolg een nieuwe en eigentijdse invulling te krijgen in overeenstemming met dit concept. (Vermaerke, 19861987, p. 95) Toenmalig minister van Sociale Zaken Jean-Luc Dehaene heeft daarom een wetsontwerp ingediend houdende wijzigingen van en aanvullingen op de ziekenhuiswet van 1963. De reeds jarenlang bestaande problematiek betreffende het statuut van de
5
ziekenhuisgeneesheer werd daarbij niet uit het oog verloren. Het wetsontwerp resulteerde in het KB nr. 407.
De artikelen van het KB nr. 407 werden in aparte hoofdstukken opgenomen in de ziekenhuiswet van 1963. De Raad van State wierp evenwel op dat dit de leesbaarheid van de ziekenhuiswet niet ten goede kwam nu de wijzigingen niet de numerieke volgorde van de ziekenhuiswet volgden en de materies waaraan wijzigingen waren aangebracht niet meer op een systematische wijze aan bod kwamen. (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 6465) Het KB van 7 augustus 1987 heeft dit probleem verholpen door alle wetsartikelen van de ziekenhuiswet te coördineren en te herschikken volgens hun materie. In 2008 volgde met het KB van 10 juli 2008 een nieuwe coördinatie van de ziekenhuiswet. Dit resulteerde in de wet van 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen (hierna ziekenhuiswet).
6
Hoofdstuk 2: Een wettelijke grondslag voor het statuut van de ziekenhuisgeneesheer
Afdeling 1: Het statuut ratione personae en ratione materiae
1.1 Begripsomschrijvingen
Het begrip „statuut‟ is volgens Popelier (2000b, p. 215) een administratiefrechtelijke term waarmee de rechtsverhouding tussen een ambtenaar en een openbaar bestuur wordt bedoeld. Het KB nr. 407 geeft echter een ruimere betekenis aan dit begrip. Dit blijkt niet expliciet uit het KB nr. 407 zelf bij gebrek aan een wettelijke begripsomschrijving, maar uit het verslag aan de Koning kan worden afgeleid dat de wetgever wel degelijk de bedoeling had “structurele oplossingen [uit te werken] voor de problematiek met betrekking tot de plaats van de geneesheer in het ziekenhuis en meer speciaal zijn relatie tot het beheer en zijn betrokkenheid bij de besluitvorming. Onder dit oogpunt streeft het besluit een globale aanpak na (…) met betrekking tot de structurering van de betrokkenheid van de geneesheer als groep bij de besluitvorming (…), (…) de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuis en ziekenhuisgeneesheer, de specifieke financiële uitzichten van het medisch functioneren in het ziekenhuis (…).” (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 6474). Bovendien
geldt
het
statuut
van
de
ziekenhuisgeneesheer
voor
alle
ziekenhuisgeneesheren ongeacht zij in een publiek of een privaat ziekenhuis werkzaam zijn. (Popelier, 2000b, p. 215) De ziekenhuisgeneesheer is “de geneesheer verbonden aan het ziekenhuis” (artikel 8, 4° ziekenhuiswet). Onder geneesheer wordt verstaan “de beoefenaar van de geneeskunde bedoeld in artikel 2, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de geneeskunde, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies” (artikel 8, 3° ziekenhuiswet). Het begrip „verbonden aan het ziekenhuis‟ mag ruim worden opgevat. Het is geen louter feitelijk begrip, maar veronderstelt een juridische binding met het ziekenhuis. Dit houdt in dat er minstens uit hoofde van de ziekenhuisbeheerder tot een aanstelling, benoeming of
7
toelating moet zijn overgegaan. (Nys, 2005, pp. 690-691) De precieze aard van de rechtsband met het ziekenhuis heeft geen belang, het volstaat dat ze de integratie van de medische activiteit toelaat. (Vandendael, 1990-1991, pp. 225-226)
1.2 De betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming
Zoals reeds eerder aangehaald (supra, p. 5), kunnen het beheer en de medische activiteit niet langer als gescheiden activiteiten worden beschouwd. Deze afhankelijkheidsrelatie werd verder uitgebouwd door het KB nr. 407. Daarbij vertrok de wetgever niet van een confrontatiemodel, maar van een consensusmodel. Immers, een model dat steunt op wederzijdse overeenstemming tussen het ziekenhuisbeheer en de ziekenhuisgeneesheren biedt de beste waarborgen om gezamenlijk de maatschappelijke doelstelling van het ziekenhuis te bewerkstelligen. Dat er in consensus tot beslissingen moet worden gekomen, vereist een nauwere betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming. (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 6474) Het KB nr. 407 heeft ervoor geopteerd de ziekenhuisgeneesheren op een collectieve basis te betrekken bij de besluitvorming. Hun inspraak in de beheersbeslissingen wordt gekanaliseerd via de medische raad. (artikel 133 ziekenhuiswet) Elk ziekenhuis dient op straffe van strafrechtelijke sancties te beschikken over een medische raad. (artikel 164, 1° ziekenhuiswet) De oprichting van een medische raad is bovendien een vereiste voor het verkrijgen of behouden van een erkenning. (artikel 68 ziekenhuiswet)
De oprichting, de samenstelling en de werking van de medische raad worden nader uitgewerkt in het KB van 10 augustus 1987 tot vaststelling van de regels m.b.t. de samenstelling en de werking van de medische raad. Om geen voeling te verliezen met de wensen en behoeften van de ziekenhuisgeneesheren dient de medische raad minstens eenmaal per jaar verslag uit te brengen over de vervulling van zijn mandaat aan de vergadering van ziekenhuisgeneesheren. (Callens & Peers, 2008, pp. 84-87)
Ter verwezenlijking van het geïntegreerde ziekenhuisconcept beschikt de medische raad over verscheidene bevoegdheden. De belangrijkste taak van de medische raad betreft
8
zijn adviesbevoegdheid.
1
In artikel 137 ziekenhuiswet worden enkele materies
opgesomd waarover de ziekenhuisbeheerder verplicht is advies in te winnen bij de medische raad. Zonder dit advies kan de ziekenhuisbeheerder geen geldige beslissing nemen. Artikel 137 ziekenhuiswet somt in totaal achttien materies op waarover een advies moet worden gegeven. Deze kunnen worden ondergebracht in zes categorieën: de algemene regeling van de rechtsverhoudingen en de organisatie van de medische activiteit, de aangelegenheden die het functioneren van de ziekenhuisgeneesheren betreffen, de aangelegenheden betreffende andere personeelsleden waarmee de ziekenhuisgeneesheren moeten samenwerken, de aangelegenheden i.v.m. de middelen die nodig zijn voor het in stand houden van de medische activiteit, de aangelegenheden die de aard, de structuur en de organisatievorm betreffen en die de medische activiteit beïnvloeden en ten slotte de aangelegenheden die de kwaliteit van de medische dienstverlening betreffen. (Vermaerke, 1986-1987, p. 102)
De wetgever heeft verschillende adviesprocedures uitgewerkt al naargelang de weerslag van de beslissingen op de medische activiteit. Voor sommige materies ex artikel 137 ziekenhuiswet dient de beheerder slechts een zogenaamd gewoon advies te vragen. Hierbij volstaat het enkel om advies te vragen. De beheerder is dus niet gebonden door de inhoud van het advies en kan alsnog zijn voorgenomen beslissing uitvoeren. 2 Of de beheerder zich neerlegt bij het advies dan wel zijn voorgenomen beslissing uitvoert, hangt volgens Callens en Peers (2008, p. 86) af van het morele gezag dat de medische raad uitstraalt. Andere materies waaromtrent de ziekenhuisbeheerder een beslissing wenst te nemen, hebben evenwel een zodanig grote impact op de medische activiteit dat zij een
1
Andere bevoegdheden van de medische raad betreffen o.m. het sluiten van welbepaalde overeenkomsten met de ziekenhuisbeheerder (infra, p. 16) en het aanduiden van leden voor de ethische comités. Hij kan ook zelf een dienst voor de centrale inning van de honoraria instellen. Daarenboven heeft hij nog een bewakingsplicht m.b.t. de medewerking van de ziekenhuisgeneesheren aan maatregelen die streven naar de verstrekking van medische zorgen in optimale omstandigheden. Ten slotte houdt de medische raad toezicht op de centrale inning door de ziekenhuisbeheerder, de naleving van de verbintenistarieven door de ziekenhuisgeneesheren en de mededelingen van de beheerder aan de NPCGZ. (Callens & Peers, 2008, pp. 81-82) 2 Zie artikel 138 §1 ziekenhuiswet dat enkel stelt dat de beheerder ertoe gehouden is advies te vragen omtrent de aangelegenheden ex artikel 137 ziekenhuiswet.
9
verzwaarde adviesprocedure moeten doorlopen.3 Het is belangrijk dat daarover geen te grote tegenstellingen bestaan tussen de ziekenhuisbeheerder en de medische raad om het functioneren van het ziekenhuis niet in gevaar te brengen. De verzwaarde adviezen binden de ziekenhuisbeheerder voor zover de door de wet voorgeschreven vormvereisten worden nageleefd, de adviezen werden uitgebracht met een tweederde meerderheid van de stemgerechtigde leden van de medische raad en de ziekenhuisbeheerder zich er niet bij kan aansluiten. Dit betekent dus concreet dat tweederde van de medische raad tegen de voorgenomen beslissing van de ziekenhuisbeheerder moet zijn opdat het verzwaarde advies bindend zou zijn. Indien de ziekenhuisbeheerder zich niet kan verzoenen met het advies dient hij in overleg met de medische raad een oplossing uit te werken. (Callens, 2003, pp. 90-91)
Wanneer het onderling overleg geen vruchten afwerpt, dient de complexe en tijdrovende bemiddelingsprocedure (artikelen 139 §2-3 en 140 §1-3 ziekenhuiswet) te worden opgestart. De ziekenhuisbeheerder en de medische raad duiden dan samen een interne bemiddelaar aan. Indien deze na twee maanden niet tot een oplossing komt en de beheerder bovendien geen nieuw voorstel van beslissing heeft voorgelegd aan de medische raad buigt een externe bemiddelaar zich over het probleem. Het initiatief tot aanstelling van een externe bemiddelaar kan door zowel de medische raad als de ziekenhuisbeheerder worden genomen, maar het is de minister van Volksgezondheid die hem aanstelt. De taak van de externe bemiddelaar bestaat erin om beide partijen binnen de maand tot consensus te brengen. Indien hij daar niet in slaagt, dient hij zelf een oplossing voor te stellen. Hiermee is de bemiddelingsprocedure evenwel nog niet beëindigd. De ziekenhuisbeheerder is immers niet gebonden door dit voorstel. Indien hij het voorstel van de externe bemiddelaar volgt, moet de adviesprocedure niet meer worden opgestart. Wanneer de beheerder niet akkoord gaat met het voorstel van de externe bemiddelaar, kan hij zelf een nieuw voorstel van beslissing doen dat wel nog door de medische raad moet worden goedgekeurd. (Popelier, 2000a, pp. 243-245)
3
Het betreft de materies opgesomd in artikel 137, 1°, 2°, 4°, 7°, 11° en 17° ziekenhuiswet.
10
In tegenstelling tot de verplichte adviezen die enkel op vraag van de beheerder kunnen worden uitgebracht, kan de medische raad ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen over om het even welke materie die de medische activiteit in het ziekenhuis aanbelangt. (artikel 138 §4 ziekenhuiswet) Bovendien kan ook de ziekenhuisbeheerder de medische raad steeds om een advies verzoeken over om het even welk onderwerp. (artikel 138 §1 ziekenhuiswet) Deze adviezen worden de eenvoudige adviezen genoemd. (Callens, 2003, pp. 91-92)
Het KB nr. 407 heeft met het permanent overlegcomité (hierna POC) een alternatief voor de adviesprocedure aangereikt. (artikelen 141-142 ziekenhuiswet) De medische raad zelf blijft wel bestaan. (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 6490) De oprichting van een POC is niet wettelijk verplicht, maar het is een mogelijkheid waartoe op verzoek van de beheerder kan worden overgegaan. De medische raad dient evenwel zijn schriftelijke instemming te betuigen. Het POC is samengesteld uit vertegenwoordigers van de medische raad en van het ziekenhuisbeheer en tracht door middel van rechtstreeks overleg een consensus te bereiken omtrent de materies die het advies van de medische raad behoeven. Indien het POC er niet in slaagt een oplossing voor te leggen, moet de voorgenomen beslissing alsnog ter advies worden voorgelegd aan de medische raad. Indien het POC wel tot een akkoord komt maar de beheerder zich daar niet kan bij aansluiten, dient deze zijn standpunt te motiveren en het voor advies over te maken aan de medische raad. Wanneer de medische raad zich niet kan verzoenen met de beslissing van het POC, dient hij een schriftelijk en gemotiveerd advies uit te brengen. (artikel 142 ziekenhuiswet) Deze procedure van rechtstreeks overleg heeft als voordeel dat beide partijen een duidelijk inzicht verwerven in elkaars standpunten en samen op een constructieve wijze naar een oplossing zoeken. De beslissingen die in onderling overleg worden overeengekomen hebben aldus een grotere kans op aanvaarding. Bovendien beantwoordt dit model ook het meest aan de wens van de wetgever om een consensusmodel op basis van wederzijdse overtuiging uit te bouwen. Daarenboven kan men sneller tot een akkoord komen dan bij de adviesprocedure die log en tijdrovend is. Toch heeft de wetgever de oprichting van een POC niet willen verplicht stellen
11
aangezien het succes ervan louter afhangt van de ingesteldheid van de partijen. Aldus kan een procedure van rechtstreeks overleg slechts slagen indien zowel de vertegenwoordigers van het beheer als de vertegenwoordigers van de medische raad een constructieve houding aan de dag leggen. (Vermaerke, 1986, pp. 59-61)
Ten slotte moet er tussen de medische raad en de ziekenhuisbeheerder nog overleg plaatsvinden over de financiële beheersbeslissingen. Daartoe dient in ieder ziekenhuis een financiële commissie te worden opgericht, tenzij het POC deze taak reeds waarneemt. Net zoals het POC wordt de financiële commissie gevormd door mandatarissen van het beheer en van de medische raad. Het doel van dit overleg bestaat erin financiële transparantie te bewerkstelligen omtrent de geldstromen in het ziekenhuis. De financiële commissie dient minstens te overleggen over de jaarlijkse begrotingsramingen, de jaarrekening, het verslag van de bedrijfsrevisor en de aard van de aangerekende kosten. (artikel 143 ziekenhuiswet)4
1.3 Het juridisch statuut van de ziekenhuisgeneesheer
Door meer duidelijkheid te creëren omtrent de rechtsverhouding tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren wou de wetgever een vlottere samenwerking tussen het beheer en de artsen bewerkstelligen en een behoorlijke medische dienstverlening waarborgen. Aldus moeten de ziekenhuisgeneesheren, zowel individueel als collectief, de sociale opdracht van het ziekenhuis mee nastreven en moet het ziekenhuisbeheer rekening houden met de medische activiteit. Daartoe verplichtte het KB nr. 407 de ziekenhuizen om een algemene en een individuele regeling op te maken wat resulteerde in meer rechtszekerheid voor de ziekenhuisgeneesheren over enkele essentiële punten van hun rechtsverhouding met het ziekenhuis.5 (Vandendael, 1990-1991, pp. 223-224)
4
Deze bepaling werd aan de ziekenhuiswet toegevoegd door artikel 46 wet van 22 augustus 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg. 5 De door de wet verduidelijkte rechtsverhouding tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheer biedt volgens Popelier (2000b, p. 217) een bijkomende rechtszekerheid bovenop de (verzwaarde) adviesprocedure die moet worden gevolgd voor verschillende aangelegenheden die de medische activiteit in het ziekenhuis aanbelangen.
12
De algemene regeling kan worden beschouwd als een macrocontract dat tot stand komt tussen het ziekenhuis en de collectiviteit van de ziekenhuisgeneesheren. De algemene regeling legt enkele aspecten vast die van cruciaal belang zijn voor het functioneren van de artsen in het ziekenhuis. Het betreft bepalingen omtrent de organisatie, de werkvoorwaarden en de financiële voorwaarden. (artikel 144 §3 ziekenhuiswet) Nys (2004, p. 89) is van mening dat het de ziekenhuizen vrijstaat om nog bijkomende aangelegenheden op te nemen in de algemene regeling. Het initiatief voor het opstellen van een algemene regeling ligt bij de ziekenhuisbeheerder. Omdat de algemene regeling bepaalt hoe de medische activiteit in het ziekenhuis zal plaatsvinden, dient de ziekenhuisbeheerder zijn voorstel van algemene regeling voor te leggen aan de medische raad die er een verzwaard advies over moet uitbrengen. (artikel 137, 1° ziekenhuiswet) Indien de tussenkomst van een externe bemiddelaar vereist is, kan er van de bemiddelingsprocedure worden afgeweken voor zover het voorstel van algemene regeling enkel geldt voor nog in het ziekenhuis aan te werven geneesheren. (artikel 140 §4 ziekenhuiswet) Daarnaast kan de algemene regeling bepaalde aangelegenheden anders regelen voor nog aan te werven geneesheren dan voor reeds in het ziekenhuis werkzame geneesheren. Dit laat het ziekenhuis toe om in te spelen op toekomstige gebeurtenissen zonder de bestaande situaties in het gedrang te brengen. (Nys, 2004, p. 89) In tegenstelling tot de individuele regeling kan de algemene regeling niet worden opgezegd. Ze kan wel na verzwaard advies van de medische raad worden gewijzigd op voorstel van de ziekenhuisbeheerder. (Gabriëls, 1994-1995, p. 267) Ten slotte dient nog te worden opgemerkt dat de algemene regeling de professionele autonomie van de ziekenhuisgeneesheren op het vlak van diagnose en behandeling niet mag aantasten. Bepalingen die dit niet zouden respecteren, dienen als niet geschreven te worden beschouwd. (Nys, 2004, p. 88)
De individuele regeling daarentegen is een microcontract tussen het ziekenhuis en de individuele ziekenhuisgeneesheer. Al naargelang de ziekenhuisgeneesheer contractueel of statutair verbonden is aan het ziekenhuis, dient de individuele regeling de vorm aan te nemen van respectievelijk een individuele overeenkomst of een benoemingsakte. (artikel 145 ziekenhuiswet) De individuele regeling dient onder verwijzing naar de
13
algemene regeling schriftelijk te worden opgemaakt. Het is dus eigenlijk een concrete toepassing van de bepalingen uit de algemene regeling op de individuele ziekenhuisgeneesheer. (Meyntjens-Apers, 1991-1992, p. 312) Artikel 145 §2 ziekenhuiswet geeft een opsomming van de aangelegenheden die minstens moeten worden opgenomen in de individuele regeling. Indien de ziekenhuisgeneesheer deel uitmaakt van een artsenassociatie wordt naast de individuele regeling vaak nog een tripartiete overeenkomst gesloten tussen het ziekenhuis, de artsenassociatie en de ziekenhuisgeneesheer. (Callens, 2003, pp. 95-96)
De rechtspositie van de ziekenhuisgeneesheren verbonden aan OCMW-ziekenhuizen kent een bijzondere regeling. Naast de bepalingen van de ziekenhuiswet is tevens artikel 48 organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn (hierna OCMW-wet) op hen van toepassing. Deze bepaling stelt dat de toelating van geneesheren tot een OCMW-ziekenhuis de vorm kan aannemen van een statutaire benoeming, een arbeidsovereenkomst voor bedienden of een zelfstandigencontract. Het is de Raad voor Maatschappelijk Welzijn die de vormen van toelating bepaalt. Enkel de contractuele aanwervingen moeten schriftelijk worden vastgelegd. Bij gebrek aan een geschrift is de tewerkstelling dus van statutaire aard. (Boes, 1992-1993, pp. 338-339) Dit is niet in strijd met artikel 145 ziekenhuiswet, want zoals verder zal blijken dient de ziekenhuiswet te worden beschouwd als een specificatie van de OCMW-wet (infra, p. 17).
1.4 Het financieel statuut van de ziekenhuisgeneesheer
De honoraria van de ziekenhuisgeneesheer worden bepaald door de ziekteverzekering op basis van de nomenclatuur voor geneeskundige verstrekkingen. 6 De ziekenhuisbeheerder kan de ziekenhuisgeneesheren op verschillende wijzen vergoeden. De traditionele vergoedingswijze betreft de vergoeding per prestatie. De andere vergoedingsstelsels zijn een vergoeding op basis van een pool voor het gehele ziekenhuis of per ziekenhuisdienst, een contractueel of statutair vastgelegd percentage van de vergoeding per prestatie of van een pool, een forfaitaire vergoeding en een vaste 6
Zie artikel 102, 2° ziekenhuiswet: “Zijn niet begrepen in het budget (van financiële middelen) van het ziekenhuis : 2° het honorarium van de geneesheren en van de paramedische practici in verband met de (…) geneeskundige verstrekkingen”.
14
vergoeding vermeerderd met een aandeel in de pool van de vergoedingen per prestatie. (artikel 146 ziekenhuiswet) De keuze van het vergoedingsstelsel wordt vastgelegd in de algemene regeling alsook in de individuele regeling indien er verschillende vergoedingsstelsels worden toegepast in het ziekenhuis. (artikelen 144 §2, 4° en 146 §2 ziekenhuiswet)
Sedert 1 januari 2010 mogen de geconventioneerde ziekenhuisgeneesheren enkel nog honorariasupplementen aanrekenen voor het verblijf in een individuele kamer. De nietgeconventioneerde
ziekenhuisgeneesheren
daarentegen
kunnen
naast
de
honorariasupplementen voor het verblijf in een eenpersoonskamer ook nog, in de door de wet omschreven gevallen, honorariasupplementen aanrekenen aan patiënten die in een tweepersoonskamer verblijven. (artikel 152 iuncto 97 ziekenhuiswet, gewijzigd door artikel 54 programmawet van 23 december 2009)
Alle honoraria m.b.t. de gehospitaliseerde patiënten worden centraal geïnd. (artikelen 147-151 ziekenhuiswet) Volgens Politis (1993, p. 292) beoogde de wetgever hiermee verschillende doelstellingen: het creëren van een evenwicht tussen de artsen onderling op het vlak van vergoeding, het bieden van een garantie inzake de naleving van de verbintenistarieven, het waarborgen van de financiering van de ziekenhuisactiviteit via de honoraria en het verwerven van inzicht in de aard, de omvang en de kost van de verstrekte medische zorgen.
In de regel geschiedt de centrale inning door de ziekenhuisbeheerder, maar de ziekenhuiswet stelt deze mogelijkheid ook open voor de medische raad. In beide gevallen dient in een onderling akkoord tussen het ziekenhuisbeheer en de medische raad een inningsreglement te worden opgesteld omtrent de werking van de centrale inningsdienst. Indien het de ziekenhuisbeheerder is die de honoraria int, houdt de medische raad toezicht op de werking van de inningsdienst. Omgekeerd controleert de ziekenhuisbeheerder de medische raad wanneer deze belast is met de centrale inning. Ook de individuele ziekenhuisgeneesheer kan controle uitoefenen over de centrale inning van zijn honoraria. (Vermaerke, 1986, pp. 66-67)
15
Artikel 154 ziekenhuiswet vermeldt alle kosten die direct of indirect verbonden zijn aan de uitvoering van medische prestaties en die niet vergoed worden door het budget van financiële middelen.
7
Deze kosten worden gedragen door de erelonen van de
ziekenhuisgeneesheren.
Het budget van financiële middelen is ontoereikend om de volledige ziekenhuisactiviteit te financieren. Om deze onderfinanciering op te vangen kan de centrale inningsdienst een deel van de honoraria afhouden alvorens deze door te storten aan de ziekenhuisgeneesheren. De inhoudingen op de honoraria zijn evenwel enkel mogelijk in de door artikel 155 §1-2 ziekenhuiswet omschreven gevallen. De medische raad kreeg in ruil voor de inhoudingen op de honoraria meer zeggenschap: de afdrachten worden in onderling akkoord tussen de medische raad en het ziekenhuisbeheer bepaald en zijn bindend voor de ziekenhuisgeneesheren, niettegenstaande elk andersluidend beding in hun individuele overeenkomst. (artikel 155
§3-5
ziekenhuiswet)
De
medische
raad
beschikt
aldus
over
een
medebeslissingsrecht voor het vastleggen van de inhoudingen op de honoraria.
Artikel 156 ziekenhuiswet bepaalt dat voor gehospitaliseerde patiënten de honoraria samen met de overige hospitalisatiekosten moeten worden gefactureerd. In geval van een hospitalisatie mag de patiënt dus maar één factuur ontvangen. Dit principe van de eenheidsfactuur heeft tot doel de patiënt te informeren over de volledige kostprijs van zijn hospitalisatie, dus ook over de bijdrage van de ziekteverzekering. Bovendien wou de wetgever hiermee voorkomen dat de honoraria via andere wegen zouden worden aangerekend aan de patiënt. (Claeys, 1991-1992, p. 388-389)
Afdeling 2: Verhouding van de nieuwe ziekenhuiswet ten opzichte van de OCMW-wet en het KB nr. 78 Artikel 1 ziekenhuiswet bepaalt dat de ziekenhuiswet geldt voor alle ziekenhuizen ongeacht zij beheerd worden door publiek- of privaatrechtelijke rechtspersonen. Dit 7
Deze bepaling werd in de ziekenhuiswet ingevoerd door het KB van 16 april 1997. Volgens het Grondwettelijk Hof (9 juni 1999) wou de wetgever met deze bepaling verduidelijken dat ook de kosten die onrechtstreeks verbonden zijn aan de medische activiteit kunnen worden aangerekend op de erelonen van de ziekenhuisgeneesheren.
16
betekent dat ook ziekenhuizen die door OCMW‟s worden uitgebaat de ziekenhuiswet moeten naleven. Openbare diensten zijn echter ook onderworpen aan het administratief recht. Het is kenmerkend voor deze diensten dat de bevoegde overheden eenzijdig beslissingen kunnen nemen in het belang van de gemeenschap. De vraagt luidt echter in welke mate deze regeling te verzoenen is met de ziekenhuiswet en meer bepaald met de vereiste dat de ziekenhuisgeneesheren bij de besluitvorming moeten worden betrokken. (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 10)
In het Verslag aan de Koning wordt verduidelijkt dat de ziekenhuiswet niet tot doel heeft de OCMW-wet buiten werking te stellen, maar dat ook in publieke ziekenhuizen het beheer kan worden geoptimaliseerd door de ziekenhuisgeneesheren te betrekken bij de besluitvorming. De ziekenhuiswet doet evenwel ten opzichte van de OCMWziekenhuizen geen afbreuk aan de OCMW-wet, maar moet worden beschouwd als een bijzondere wet ter aanvulling van de OCMW-wet. 8 Ook in de OCMW-ziekenhuizen dient aldus meer betrokkenheid bij de besluitvorming te worden gerealiseerd, voor zover daarbij geen afbreuk wordt gedaan aan de OCMW-wetgeving. (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 10)
Ook het KB nr. 78 bevat enkele bepalingen omtrent het statuut van de ziekenhuisgeneesheer, waarvan sommige de uitoefening van de geneeskunde in ziekenhuisverband betreffen (supra, p. 3). De ziekenhuiswet dient ten opzichte van die wetsbepalingen te worden beschouwd als “een aanvulling, explicitering en specifiëring van het KB nr. 78” (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 10).
8
Zie ook artikel 147 ziekenhuiswet: “Wat betreft de ziekenhuizen beheerd door een openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn en de in die ziekenhuizen werkzame geneesheren, strekken de bepalingen van deze gecoördineerde wet tot aanvulling van de organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn, en met name van de artikelen 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 en 94 van die wet.”.
17
DEEL 2: Conflicten voortspruitend uit de ziekenhuiswet Hoofdstuk 1: Rechtspraakoverzicht
Afdeling 1: De adviesbevoegdheid van de medische raad omtrent de afzetting van een ziekenhuisgeneesheer
1.1 Het begrip dringende reden
De afzetting van een ziekenhuisgeneesheer vereist overeenkomstig artikel 137, 7° ziekenhuiswet het verzwaard advies van de medische raad. Hierop bestaat evenwel een uitzondering: in geval van dringende reden kan de ziekenhuisbeheerder autonoom overgaan tot de afzetting, zonder het advies van de medische raad. De wetgever achtte het namelijk onredelijk om de ziekenhuisgeneesheer in dergelijk geval te laten genieten van de rechtsbescherming via de adviesbevoegdheid van de medische raad. (Vermaerke, 1986, p. 48) Onder dringende reden dient te worden verstaan: “elk zwaarwichtig feit dat elke verdere samenwerking tussen ziekenhuis en ziekenhuisgeneesheer onmiddellijk en definitief onmogelijk maakt” (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 6487). Het Hof van Cassatie (26 oktober 2009) is van oordeel dat niet enkel het feit zelf ter verantwoording van de onmiddellijke afzetting, maar tevens alle omstandigheden die daarmee gepaard gaan een dringende reden kunnen uitmaken.
1.2 Vormvereisten voor de afzetting om dringende reden
Het voorhanden zijn van een dringende reden volstaat echter niet om zonder advies van de medische raad over te gaan tot een afzetting om dringende reden. De ziekenhuiswet legt de ziekenhuisbeheerder immers nog enkele formaliteiten op. Een eerste voorwaarde houdt in dat de ziekenhuisbeheerder aan de voorzitter van de medische raad het motief voor de afzetting wegens dringende reden moet meedelen. (artikel 137, derde lid ziekenhuiswet)
18
Vervolgens mag het feit dat ter rechtvaardiging van de afzetting om dringende reden wordt aangevoerd door de ziekenhuisbeheerder hem niet langer dan drie werkdagen bekend zijn. (artikel 137, vierde lid ziekenhuiswet) Wanneer het feit dat de afzetting zou rechtvaardigen in een voortdurende tekortkoming bestaat, komt het volgens het Hof van Cassatie (14 september 2009) aan de beheerder toe om het tijdstip te bepalen vanaf wanneer die tekortkoming elke professionele samenwerking onmiddellijk en definitief onmogelijk maakt. Het Hof van Cassatie oordeelde dat het nalaten in hoofde van de ziekenhuisgeneesheer om op verzoek van het ziekenhuis zijn situatie te regulariseren door enerzijds de titels voor te leggen die vereist waren voor het uitoefenen van zijn werkzaamheden en door anderzijds aan te tonen dat hij zijn activiteit slechts in één ziekenhuis uitoefende een ernstige tekortkoming met een voortdurend karakter uitmaakte. Het Hof van Cassatie stelde dat deze ernstige tekortkoming verschilt van de omstandigheid dat de ziekenhuisgeneesheer niet antwoordde op de eerder gestelde vragen van het ziekenhuis. Omdat de ernstige tekortkoming de dag dat ze werd vastgesteld eveneens werd meegedeeld aan het ziekenhuisbeheer diende krachtens artikel 137, vierde en vijfde lid ziekenhuiswet geen advies van de medische raad te worden ingewonnen nu binnen een termijn van drie dagen een einde was gesteld aan de overeenkomst. (Hof van Cassatie 14 september 2009) Verder dient de ziekenhuisbeheerder de dringende reden binnen drie werkdagen ter kennis te brengen van de betrokken geneesheer opdat de afzetting gerechtvaardigd zou zijn. (artikel 137, vijfde lid ziekenhuiswet) Daarenboven dient de kennisgeving op straffe van nietigheid te geschieden bij een ter post aangetekende brief, bij deurwaardersexploot of door afgifte van een geschrift aan de betrokken ziekenhuisgeneesheer. (artikel 137, zesde en zevende lid ziekenhuiswet) Volgens het Hof van Cassatie (2 oktober 2006) kan enkel de in de ontslagbrief vermelde reden tot afzetting in acht worden genomen bij de beoordeling van de regelmatigheid van de afzetting. Bovendien moet de dringende reden zodanig worden uitgedrukt dat de afgezette ziekenhuisgeneesheer kennis kan nemen van de hem verweten feiten en dat de rechter het ernstig karakter ervan kan beoordelen en kan nagaan of de voor hem ingeroepen redenen dezelfde zijn als die welke werden meegedeeld aan de ziekenhuisgeneesheer. (Hof van Cassatie, 2 oktober 2006) Het Hof van Cassatie oordeelde verder dat de kennisgeving mag worden aangevuld met een
19
verwijzing naar andere gegevens indien dit toelaat om de motieven voor het ontslag met zekerheid en nauwkeurigheid te beoordelen.
In een arrest van 22 maart 1994 bevestigde het Hof van Beroep te Antwerpen een beschikking van de rechtbank van eerste aanleg te Tongeren waarin werd geoordeeld dat de gevolgen van een afzetting om dringende reden voor maximaal zes maanden dienden te worden geschorst omdat het ziekenhuis niet voldaan had aan de formaliteiten ex artikel 137 ziekenhuiswet. Een eerste inbreuk betrof de niet-naleving van artikel 137, derde lid ziekenhuiswet. Hoewel volgens deze bepaling de ziekenhuisbeheerder het motief ter rechtvaardiging van de afzetting om dringende reden slechts moet meedelen aan de medische raad, had in casu de ziekenhuisbeheerder na de mededeling nog om advies verzocht. Daarenboven stelde het Hof van Beroep dat niet voldaan was aan artikel 137, vierde en vijfde lid ziekenhuiswet aangezien de ziekenhuisbeheerder niet kon aantonen dat hij de termijnen uit voornoemd artikel had gerespecteerd. Overeenkomstig artikel 137, negende
lid ziekenhuiswet
draagt
immers
de
ziekenhuisbeheerder deze bewijslast.
Ten slotte dient nog te worden opgemerkt dat enkel diegenen die als beheerder kunnen worden beschouwd conform artikel 8 ziekenhuiswet kunnen overgaan tot de afzetting om dringende reden. Bij miskenning moet volgens het Gentse Hof van Beroep (6 mei 1998) de afzetting als onbestaande worden beschouwd en kan ze dus geen uitwerking hebben.
1.3 Gebrek aan uniformiteit in de rechtspraak
Gelet op de strikte vormvereisten is de afzetting om dringende reden een uitzonderlijke beëindigingsvorm. Daarnaast zijn er echter nog andere manieren om een einde te stellen aan de samenwerking, zoals het beëindigen van de overeenkomst wegens het toepassen van de in het contract bepaalde opzeggingstermijn. In de rechtspraak is de vraag gerezen of artikel 137, 7° ziekenhuiswet zich tevens uitstrekt tot andere beëindigingswijzen dan de afzetting.
20
Er werden twee stellingen verdedigd in de rechtspraak. Volgens de ene strekking gold artikel 137, 7° ziekenhuiswet enkel voor de afzetting als sanctie en diende voor de andere beëindigingswijzen geen verzwaard advies te worden ingewonnen. De andere strekking volgde een minder strikte lezing van artikel 137, 7° ziekenhuiswet en meende dat iedere beëindiging van de overeenkomst moest worden gelijkgesteld met de afzetting en dus verzwaard advies behoefde. (Dewallens & Van Goethem, 2001-2002, p. 29)
Het vonnis van de rechtbank van eerste aanleg te Dendermonde van 28 november 1996 volgt de eerste en dus letterlijke interpretatie van artikel 137, 7° ziekenhuiswet en is één van de eerste in een lange reeks. In dit vonnis voerde de eiseres aan dat de opzegging van haar overeenkomst nietig was aangezien het ziekenhuis had nagelaten het advies van de medische raad in te winnen. De rechtbank oordeelde dat voor ieder ontslag van een ziekenhuisgeneesheer het verzwaard advies van de medische raad vereist is, met uitzondering van het ontslag om dringende reden. De rechtbank steunde haar oordeel op het doel van de adviesbevoegdheid van de medische raad, zijnde de rechtsbescherming van de ziekenhuisgeneesheer. Bijgevolg wees zij de stelling van het ziekenhuis af dat in casu geen advies moest worden ingewonnen aangezien het geen afzetting, maar een opzegging betrof en verklaarde zij de opzegging nietig. Dit vonnis werd hervormd door het Hof van Beroep te Gent. In zijn arrest van 22 november 2000 was het Hof van Beroep van oordeel dat de opzegging geen maatregel of sanctie impliceert zoals de afzetting, maar “een overeengekomen en wettelijke wijze om een einde te maken aan de overeenkomst” is. Dit betekent dat indien in de overeenkomst uitdrukkelijk wordt voorzien dat deze d.m.v. een opzegging kan worden beëindigd en indien de daarbij bedongen voorwaarden worden nageleefd, de opzegging niet kan worden gelijkgesteld met een afzetting en dat artikel 137, 7° ziekenhuiswet niet geldt. Het Hof van Beroep stelde ten slotte nog dat telkens in concreto moet worden onderzocht of de opzegging in werkelijkheid geen verdoken afzetting is.
De opvatting van de rechtbank van eerste aanleg te Dendermonde werd tevens door andere rechtspraak verdedigd, zij het niet altijd uitdrukkelijk. Zo oordeelde de rechtbank van eerste aanleg te Brussel (28 mei 1997) dat de opzegging van de overeenkomst een
21
materie van verzwaard advies is. Hoewel de rechtbank dit niet expliciet verwoordde, blijkt dit toch uit de tekst van haar beschikking. Het Brusselse Arbeidshof (8 september 1999) stelde dat het begrip afzetting niet noodzakelijk een sanctie impliceert en dat dus ieder ontslag het verzwaard advies van de medische raad behoeft. Het Arbeidshof meende dat artikel 137, 7° ziekenhuiswet echter niet zo ver reikt dat het de ziekenhuisgeneesheren tot hun vijfenzestigste verjaardag een garantie voor werkzekerheid zou toekennen. Anrys (2000-2001, p. 218) verdedigt daarentegen dat de afzetting een sanctie is, maar dat deze enkel ten aanzien van statutaire ziekenhuisgeneesheren kan worden toegepast. Het is een maatregel die enkel in geval van zware fout kan worden getroffen en waarvoor een strenge procedure moet worden gevolgd, zodat die maatregel wél moet worden gesitueerd in een context van werkzekerheid die het onmogelijk maakt om zonder enige reden een ambtenaar aan de kant te schuiven. Een arbitrale beslissing van 12 mei 2005 veroordeelde een ziekenhuisbeheerder tot het betalen van een schadevergoeding wegens het nalaten advies in te winnen bij de medische raad over een opzegging zoals bepaald in de overeenkomst met de ziekenhuisgeneesheer. Het arbitraal college was van mening dat het ziekenhuis hierdoor de ziekenhuisgeneesheer een kans ontnomen had op een verzwaard advies van de medische raad. Het Hof van Beroep te Antwerpen (17 oktober 2006) bepaalde dat artikel 137, 7° ziekenhuiswet, gelet op de doelstelling ervan en ongeacht de door de wetgever gebruikte bewoordingen, niet beperkt is tot de afzetting als sanctie, maar eveneens bescherming biedt aan ziekenhuisgeneesheren die middels een opzegging worden ontslagen.
Ook de stellingname van het Hof van Beroep te Gent (supra, p. 21) vond evenwel bijval. Zo oordeelde de rechtbank van eerste aanleg te Neufchâteau (20 januari 1993) dat de ziekenhuisbeheerder een overeenkomst van onbepaalde duur eenzijdig mag beëindigen “en dehors de toute faute”. Hieruit, alsook uit het feit dat de ziekenhuisbeheerder in casu de medische raad niet had geraadpleegd, kan worden afgeleid dat de opzegging geen verzwaard advies behoeft. Dit vonnis werd bevestigd door het Hof van Beroep te Luik op 27 april 1994.
22
Aanvankelijk verdedigde ook het Antwerpse Hof van Beroep (29 november 1999) dat de afzetting een sanctie is, terwijl de opzegging de normale uitoefening is van het recht op het beëindigen van een overeenkomst en geen fout veronderstelt. Dat de afzetting een sanctie is, bleek volgens het Hof van Beroep uit de samenlezing van artikel 137, 7° en artikel 137, 8° ziekenhuiswet (de andere sancties tegen de ziekenhuisgeneesheren). De opzegging vereist naar het oordeel van het Hof van Beroep geen advies van de medische raad “voor zover deze in overeenstemming is met de aard en de inhoud van de ziekenhuis-arts-rechtsverhouding”. Volgens Callens (1999-2000, p. 278) betekent dit dat de contractuele voorwaarden moeten worden nageleefd en indien die bepalen dat het advies van de medische raad moet worden ingewonnen voor elke vorm van beëindiging, moet de ziekenhuisbeheerder de adviesprocedure opstarten alvorens hij tot opzegging kan overgaan. Dit arrest werd op 8 april 2002 bevestigd door het Hof van Cassatie (infra, p. 31). Later, in zijn arrest van 17 oktober 2006, voer het Antwerpse Hof van Beroep de tegenovergestelde koers (supra, p. 22). Het Arbeidshof te Antwerpen (5 mei 2000) bepaalde dat ook al wordt de overeenkomst van een ziekenhuisgeneesheer onregelmatig opgezegd (in casu diende volgens de algemene regeling advies te worden ingewonnen bij de medische raad) hij geen
aanspraak
maakt
op
een
materiële
schadevergoeding
aangezien
“de
ziekenhuisbeheerder een ziekenhuisgeneesheer kan ontslaan ongeacht het advies van de medische raad en ongeacht het naleven van de artikelen 138-140 ziekenhuiswet”. Volgens het Arbeidshof geldt artikel 137, 7° ziekenhuiswet dus enkel voor de afzetting, maar niet voor de opzegging. Over de taalgrens oordeelde het Arbeidshof te Luik (7 juni 2000) eveneens dat enkel voor de afzetting verzwaard advies moet worden ingewonnen en dat het gebrek aan een regelmatig advies vanwege de medische raad niet de nietigheid van het ontslag ten titel van sanctie tot gevolg heeft.
Een eerste duidelijke uitspraak van het Hof van Cassatie omtrent deze discussie kwam er met het arrest van 15 september 2003 waarin het Hof van Cassatie de mening was toegedaan dat de afzetting ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet geen sanctie vereist9, maar tevens van toepassing is op een contract van bepaalde duur dat stilzwijgend kan worden 9
Zie ook Arbeidshof te Brussel, 8 september 1999 (supra, p. 22).
23
vernieuwd en op de einddatum niet wordt vernieuwd, maar wordt opgezegd door het ziekenhuis (volgens de contractuele voorwaarden). Met deze uitspraak werden de bevoegdheden van de ziekenhuisbeheerder ferm beknot nu elke vorm van ontslag voor verzwaard advies moest worden voorgelegd. Volgens Callens en Peers (2008, p. 74) betekent dit arrest dat indien de ziekenhuisbeheerder zich niet kan verzoenen met het verzwaard advies van de medische raad de tijdrovende bemiddelingsprocedure moet worden opgestart (supra, p. 10). In zijn conclusie onder het arrest schreef advocaat-generaal Leclercq (2004-2005, pp. 373-374) dat deze veralgemeende toepassing van artikel 137, 7° ziekenhuiswet er op gericht is de patiënt te beschermen tegen een gedrag van de ziekenhuisbeheerder dat hem zonder wettige reden zou kunnen benadelen. Leclercq meent dat de ziekenhuisgeneesheer deze bescherming slechts bij wijze van gevolg geniet in het geval de ziekenhuisbeheerder een einde wenst te stellen aan de samenwerking, tenzij om dringende reden. Deze visie werd later ook verdedigd door het Antwerpse Hof van Beroep in het reeds aangehaalde arrest van 17 oktober 2006 (supra, p. 22). Ook in een arrest van 9 september 2004 bleef het Hof van Cassatie deze rechtspraak trouw, hoewel het arrest zich niet zozeer buigt over de lading van het begrip afzetting ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet. Het Hof van Cassatie bevestigt namelijk het bestreden arrest waarin het volgende werd geoordeeld: “(…) la décision de révocation n’est pas une sanction, n’étant pas motivée par une faute grave, mais constituant l’exercice de la faculté de rompre le contrat qui appartenait à chacune des parties (…)” (Hof van Beroep te Luik, 16 september 2002 in Hof van Cassatie, 9 september 2004). Vervolgens stelt het Hof van Cassatie nog dat uit artikel 137, 7° ziekenhuiswet niet volgt dat indien een ziekenhuisgeneesheer niet werd gehoord door de medische raad of er niet van op de hoogte werd gebracht dat de ziekenhuisbeheerder de medische raad om advies had verzocht, zijn recht van verdediging geschonden is.
Op 24 januari 2005 sprak het Hof van Cassatie zich uit over de algemene regeling van een ziekenhuis die stipuleerde dat de afzetting een gunstig advies van de medische raad vereist. Het Hof van Cassatie was van oordeel dat de algemene regeling afbreuk deed aan artikel 139 ziekenhuiswet luidens hetwelk de medische raad zich met een tweederde meerderheid dient te verzetten tegen het voornemen van de ziekenhuisbeheerder opdat
24
de ziekenhuisbeheerder gebonden zou zijn door het verzwaard advies.10 Verder besliste het Hof van Cassatie dat de artikelen 137-140 ziekenhuiswet dwingend zijn ter bescherming van de ziekenhuisgeneesheer en de algemene regeling bijgevolg niet ten nadele van de ziekenhuisgeneesheer mag afwijken van de waarborgen uit de ziekenhuiswet. De algemene regeling mag echter wel een meer uitgebreide bescherming bieden dan de ziekenhuiswet. (Hof van Cassatie, 24 januari 2005) Met dit arrest verliet het Hof van Cassatie zijn oorspronkelijke motivatie dat de bescherming van de patiënt het hoofddoel zou zijn van de verzwaarde adviesprocedure (supra, p. 24).
Op 21 november 2007 bevestigde het Hof van Beroep te Gent een bestreden vonnis waarin de vordering van een ziekenhuisgeneesheer tot het bekomen van een morele schadevergoeding - wegens het nalaten van het ziekenhuis een verzwaard advies in te winnen omtrent de opzegging van zijn overeenkomst - ongegrond werd verklaard. De rechter in eerste aanleg meende dat de opzegging volkomen rechtsgeldig gebeurd was en dat er geen stilzwijgende verlenging mogelijk was van een overeenkomst van onbepaalde duur met per definitie een beëindiging bij het bereiken van de leeftijd van 65 jaar. De eerste rechter onderstreepte daarbij het verschil met het cassatie-arrest van 15 september 2003 dat betrekking had op een overeenkomst van bepaalde duur die wel stilzwijgend verlengd kon worden (supra, pp. 23-24). (Rechtbank van eerste aanleg te Dendermonde, 31 maart 2006 in Hof van Beroep te Gent, 21 november 2007) In een helder oordeel van 9 februari 2009 bepaalde het Hof van Cassatie dat elke beëindiging van een overeenkomst, dus zowel die van bepaalde duur als die van onbepaalde duur, moet worden beschouwd als een afzetting ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet. Omdat volgens het Hof van Cassatie de
artikelen 137-140
ziekenhuiswet van dwingend recht zijn ter bescherming van de ziekenhuisgeneesheer is een ontslag met miskenning van deze bepalingen dan ook nietig. Enerzijds blijft het Hof van Cassatie dus trouw aan zijn standpunt dat de bescherming van de ziekenhuisgeneesheer en niet de bescherming van de patiënt het ultieme doel van artikel 137 ziekenhuiswet is, zoals reeds eerder werd uiteengezet in zijn arrest van 24 januari 2005 (supra, p. 24). Anderzijds is het arrest ook vernieuwend nu het Hof van Cassatie met de nietigheid een zware sanctie koppelt aan de miskenning 10
In dezelfde zin: Raad van State, 29 april 2002 (infra, p. 27).
25
van 137, 7° ziekenhuiswet. (Dewallens & Lafaut, 2009-2010, p. 292) Verder stelt het Hof van Cassatie nog dat de onregelmatige beëindiging niet enkel nietig is, maar ook van generlei waarde. Volgens Dewallens en Lafaut (2009-2010, p. 291) heeft dit tot gevolg dat niet enkel de opzegging zelf nietig is, maar tevens de beëindiging van de overeenkomst. In dat geval kan de wederrechtelijk ontslagen ziekenhuisgeneesheer naast een schadevergoeding tevens zijn reïntegratie in het ziekenhuis vorderen. (Dewallens & Lafaut, 2009-2010, p. 291)
In een kortgedingprocedure diende de rechtbank van eerste aanleg te Gent (20 juni 2005) uitspraak te doen over een vordering van een ziekenhuis om aan een ziekenhuisgeneesheer die om dringende reden was afgezet de toegang tot het ziekenhuis te ontzeggen. De ziekenhuisgeneesheer weigerde namelijk het ziekenhuis te verlaten omdat hij van mening was dat hij op basis van het recht van de patiënt op vrije keuze van zijn geneesheer (artikel 6 patiëntenrechtenwet) zijn patiënten verder kon behandelen in het ziekenhuis. De rechtbank willigde de vordering van het ziekenhuis in. De tegenvordering van de ziekenhuisgeneesheer tot reïntegratie in het ziekenhuis werd afgewezen op grond van de patiëntenzorgen en de goede werking van het ziekenhuis. Dewallens en Van Goethem (2006-2007, p. 278) menen evenwel dat indien er geen concrete omstandigheden zijn die de reïntegratie verhinderen en voor zover het voldoende
waarschijnlijk
is
dat
de
afzetting
onregelmatig
gebeurde,
de
kortgedingrechter wel een voorlopige reïntegratie kan toestaan. Zo was reeds eerder door de rechtbank van eerste aanleg te Brussel (23 januari 1998) rechtsprekend in kortgeding geoordeeld dat in afwachting van een uitspraak ten gronde de voorlopige reïntegratie van de ziekenhuisgeneesheer in het ziekenhuis mogelijk moet zijn indien hij zijn afzetting om dringende reden betwist. Daarenboven meende de rechtbank dat de ziekenhuisbeheerder die zich op een afzetting om dringende reden beroept de rechten van verdediging van de betrokken ziekenhuisgeneesheer dient te eerbiedigen en het motief voor de dringende reden moet kunnen staven aan de hand van objectieve informatie.
Indien de medische raad advies geeft over de afzetting van een ziekenhuisgeneesheer met een gewone meerderheid in plaats van de vereiste tweederde meerderheid, is de
26
ziekenhuisbeheerder niet gebonden door het advies en kan hij zijn voorgenomen beslissing uitvoeren zonder dat de bemiddelingsprocedure ex artikel 139-140 ziekenhuiswet moet worden gevolgd. (Raad van State, 29 april 2002) Volgens de Raad van State (29 april 2002) blijkt namelijk uit artikel 139 §3 ziekenhuiswet dat de adviesaanvraag van de ziekenhuisbeheerder over een aangelegenheid die verzwaard advies van de medische raad vereist reeds een beslissing van de beheerder moet bevatten aangezien artikel 139 §3 ziekenhuiswet bepaalt dat “een nieuw voorstel van beslissing” ter advies moet worden voorgelegd. De Raad van State heeft hier mijns inziens juist geoordeeld: indien niet voldaan is aan de tweederde meerderheidsvereiste kan er geen sprake zijn van een verzwaard advies. In dat geval betreft het slechts een gewoon advies, waardoor de beheerder niet gebonden is.
Afdeling 2: Overige conflicten over aangelegenheden die het advies van de medische raad behoeven De beslissing tot vroegtijdige ontbinding van een fusieziekenhuis alsook de daaraan voorafgaande leidraad die werd goedgekeurd door de medische raad dienen volgens het Antwerpse Hof van Beroep (17 oktober 2006) te worden beschouwd als beslissingen in de zin van artikel 137, 12° en 13° ziekenhuiswet. Deze bepalingen vereisen het advies van de medische raad voor overeenkomsten met derden die een weerslag hebben op de medische activiteit in het ziekenhuis (12°) en voor de oprichting van nieuwe medische diensten en de wijziging, de splitsing en de opheffing van bestaande medische diensten (13°). In casu was enkel advies gevraagd over de leidraad, maar niet over de beslissing zelf. Na het nemen van de beslissing werd wel nog a posteriori advies ingewonnen bij de medische raad. Het Hof van Beroep te Antwerpen was van mening dat hierdoor de medische raad voor een voldongen feit werd geplaatst en dat bovendien niet regelmatig om advies was verzocht. Het Hof van Beroep besloot daarom terecht tot de onwettigheid van de genomen beslissing. Met Goossens (2007-2008, p. 255) kan men zich afvragen hoe gedetailleerd de ontwerpbeslissing, die ter advies wordt voorgelegd aan de medische raad, dient te zijn. Volgens het Antwerpse Hof van Beroep moet de medische raad kennis kunnen nemen van de precieze voorwaarden van de voorgenomen beslissing.
27
Ten gevolge van de sluiting van het ziekenhuis werden ook de overeenkomsten met de ziekenhuisgeneesheren opgezegd. Het Hof van Beroep te Antwerpen stelde dat ook indien omwille van een sluiting de overeenkomsten worden beëindigd, het verzwaard advies van de medische raad moet worden gevraagd. Dat het advies a priori moet worden ingewonnen blijkt mijns inziens duidelijk uit artikel 138 §2 ziekenhuiswet dat stelt dat de ziekenhuisbeheerder enkel een beslissing mag nemen indien de medische raad het advies niet tijdens de afgesproken termijn heeft uitgebracht. De Raad van State had over dit geschil al uitspraak gedaan in een arrest van 3 februari 2003 waarin eveneens werd geoordeeld dat de ziekenhuisbeheerder, alvorens hij zijn beslissing tot ontbinding van het fusieziekenhuis kan uitvoeren, het advies van de medische raad moet inwinnen op basis van artikel 137, 12° en 13° ziekenhuiswet. De Raad van State bleef in dit arrest trouw aan het door hem eerder verdedigde standpunt in het arrest van 8 oktober 1993. Ook het ontwerp van een nieuwe algemene regeling houdende wijzigingen aan de aanstellingsvoorwaarden van de ziekenhuisgeneesheren vereist volgens de Raad van State (29 september 1999) een voorafgaand advies van alle medische raden van de betrokken ziekenhuizen, zoals bepaald in artikel 137, 1° ziekenhuiswet.
Indien de algemene regeling van een ziekenhuis bepaalt dat na de opzegging van de overeenkomst wegens het bereiken van de leeftijd van vijfenzestig jaar de ziekenhuisgeneesheer kan worden toegelaten zijn activiteiten verder uit te oefenen in het ziekenhuis, houdt dit volgens het Gentse Hof van Beroep (21 november 2007) geen verplichting tot toelating in, maar gaat het om een mogelijkheid voor de ziekenhuisbeheerder. De ziekenhuisbeheerder had de toelating geweigerd zonder de medische raad om advies te hebben gevraagd, zoals vereist door artikel 137, 6° ziekenhuiswet. Het Hof van Beroep meende dat in beginsel de medische raad om advies moest worden gevraagd, maar dat het ontbreken daarvan de ziekenhuisgeneesheer geen morele schade had toegebracht omdat aanvankelijk noch hijzelf noch de medische raad het niet inwinnen van het advies als foutief beschouwden. De
Raad
van
State
(27
februari
1992)
oordeelde
eveneens
dat
de
ziekenhuisbeheerder die een geneesheer-diensthoofd wenst te benoemen, deze beslissing niet kan nemen zonder het voorafgaand advies van de medische raad op
28
grond van artikel 137, 5° en 6° ziekenhuiswet. De benoeming werd door de Raad van State vernietigd en de benoemingsprocedure diende opnieuw te worden gestart, conform artikel 137, 5° en 6° ziekenhuiswet. Bovendien was de Raad van State van oordeel dat “de schending van de verplichte vraag om advies niet alleen kan worden ingeroepen door de leden van de medische raad, maar ook door eenieder die een duidelijk belang heeft”.
Ook in geval van een herroeping of andere sancties tegen een ziekenhuisgeneesheer vloeit volgens de Raad van State (21 mei 2001) uit artikel 137, 8° ziekenhuiswet voort dat de ziekenhuisbeheerder slechts een beslissing kan nemen na advies te hebben ingewonnen bij de medische raad, op straffe van niet uitwerking van zijn beslissing.
Afdeling 3: Geschillen betreffende de rechtsverhouding van de ziekenhuisgeneesheer
3.1 De artikelen 144-145 ziekenhuiswet versus het bestaan van een gezagsverhouding
Zoals reeds werd aangegeven (supra, p. 7), dient het begrip ziekenhuisgeneesheer ruim te worden begrepen. Het veronderstelt enkel een juridische binding met het ziekenhuis, ongeacht dit een arbeidsovereenkomst, een aannemingsovereenkomst of een statutaire tewerkstelling betreft. De rechtbank van eerste aanleg te Gent (21 januari 1993) oordeelde dat een arts niet noodzakelijk krachtens een arbeidsovereenkomst medische activiteiten uitoefent in het ziekenhuis. Verder stelde de rechtbank dat de ziekenhuisgeneesheer onafhankelijk handelt op medisch vlak en dat uit het bestaan van een inwendig huishoudelijk reglement en het nalaven van administratieve voorschriften niet kan worden afgeleid dat er een band van ondergeschiktheid is. Deze afspraken hebben namelijk enkel tot doel de goede gang van zaken in het ziekenhuis te regelen. (rechtbank van eerste aanleg te Gent, 21 januari 1993) Het Hof van Beroep te Brussel (17 april 1996) verduidelijkte dat een ziekenhuisgeneesheer
aan
het
ziekenhuis
verbonden
is
door
een
aannemingsovereenkomst en niet door een arbeidsovereenkomst indien uit een geheel
29
van feitelijke elementen de afwezigheid van gezag kan worden vastgesteld, zoals uit de vrije organisatie van de arbeidsvoorwaarden, het zelf innen van de honoraria en het zelfstandig sociaal en fiscaal statuut van de ziekenhuisgeneesheer. Er kan naar het oordeel van het Arbeidshof te Gent (8 februari 1993) slechts sprake zijn van een arbeidsovereenkomst indien er onder gezag arbeid wordt verricht tegen loon. De band van ondergeschiktheid is volgens het Arbeidshof te Gent evenwel niet altijd duidelijk vast te stellen omwille van de therapeutische vrijheid die de ziekenhuisgeneesheren genieten. Het Gentse Arbeidshof was van mening dat indien ter uitvoering van de artikelen 144-145 ziekenhuiswet een algemene regeling en een individuele overeenkomst worden ondertekend door een ziekenhuisgeneesheer, dit er niet toe leidt dat hij verbonden zou zijn door een arbeidsovereenkomst. Ook indien het ziekenhuis de honoraria int voor rekening van de ziekenhuisgeneesheer en deze later doorstort wijst dit volgens het Gentse Arbeidshof niet op een gezagsverhouding vermits dit geen tegenprestatie is voor de door de ziekenhuisgeneesheer verrichte arbeid. Volgens Dewallens en Van Goethem (1994-1995, p. 147) was het een primeur dat het Arbeidshof te Gent zijn oordeel motiveerde op grond van de artikelen 144-145 ziekenhuiswet en was dit ook correct daar deze bepalingen “volstrekt neutraal [zijn] wat het sociaal statuut van de ziekenhuisgeneesheer betreft”.
3.2 De verhouding tussen een bestaande individuele overeenkomst en een nieuwe algemene regeling
Uit de rechtspraak blijkt dat het uitvaardigen van een nieuwe algemene regeling door het ziekenhuisbeheer vaak problemen met zich meebracht bij gebrek aan een wettelijke regeling. Vaak werd met een nieuwe regeling ook een nieuwe individuele overeenkomst voorgelegd. De vraag rees evenwel of de ziekenhuisgeneesheren die geen nieuwe individuele overeenkomst hadden ondertekend, de oude dan wel de nieuwe algemene regeling moesten naleven. (Callens, 1996-1997, p. 208)
De rechtspraak heeft deze wettelijke lacune opgevangen. Een eerste (gepubliceerde) uitspraak hierover kwam van de rechtbank van eerste aanleg te Hasselt. In haar vonnis van 14 april 1994 oordeelde de rechtbank dat een nieuwe algemene regeling niet van toepassing is op een ziekenhuisgeneesheer zolang ze niet werd aanvaard in een
30
individuele overeenkomst. In casu was volgens de rechtbank niet voldaan aan artikel 145 §1 ziekenhuiswet hetwelk vereist dat onder verwijzing naar de algemene regeling de wijzigingen aan de rechten en plichten van de ziekenhuisbeheerder en de ziekenhuisgeneesheer schriftelijk moeten worden vastgelegd in een individuele regeling. Volgens de rechtbank blijkt namelijk uit de artikelen 144-145 ziekenhuiswet dat “de rechten en plichten van de ziekenhuisgeneesheer slechts een aanvang nemen na de ondertekening van de individuele overeenkomst”. Bovendien opperde de rechtbank dat “het niet de bedoeling is geweest van de wetgever om via het opleggen van een algemene
regeling
afbreuk
te
doen
aan
de
bestaande
rechten
van
de
ziekenhuisgeneesheren”. Ook het Hof van Cassatie (8 april 2002) was van oordeel dat de oude overeenkomst en de oude algemene regeling blijven gelden zolang geen nieuwe individuele overeenkomst wordt gesloten met verwijzing naar de nieuwe algemene regeling. Diezelfde
dag
diende
het
Hof
van
Cassatie
tevens
te
oordelen
of
de
ziekenhuisgeneesheer, die een individuele overeenkomst ondertekent op het ogenblik dat de nieuwe algemene regeling houdende een nieuwe financiële regeling reeds is goedgekeurd door de medische raad, gebonden is door die financiële regeling. De verhouding tussen de individuele overeenkomst en een nieuwe financiële regeling werd wel geregeld door de wetgever in artikel 155 ziekenhuiswet, zodat het Hof van Cassatie deze problematiek dan ook anders benaderd heeft. Hier wordt verder nog op ingegaan (infra, p. 39).
3.3 Andere geschillen betreffende de rechtsverhouding met het ziekenhuis
De rechtbank van eerste aanleg te Hasselt (28 april 2003) vonniste dat wanneer een ziekenhuisgeneesheer schadevergoeding vordert wegens het onrechtmatig beëindigen van de samenwerking maar het ziekenhuis het bestaan van een individuele overeenkomst betwist, de ziekenhuisgeneesheer de bewijslast draagt m.b.t. het bestaan van die overeenkomst. Het feit dat het ziekenhuis een niet gepersonaliseerde en niet ondertekende
modelovereenkomst
heeft
overgemaakt
aan
een
kandidaat-
ziekenhuisgeneesheer houdt volgens de rechtbank geen contractaanbod in. Wanneer de ziekenhuisgeneesheer geen bewijs kan voorleggen van een definitief en bindend aanbod uit hoofde van het ziekenhuis, kan er bijgevolg ook geen sprake zijn van een
31
aanvaarding van het aanbod en is het niet bewezen dat er een individuele overeenkomst is tot stand gekomen. (rechtbank van eerste aanleg te Hasselt, 28 april 2003)
Volgens het Hof van Beroep te Brussel (23 juli 1998) werd de overeenkomst met een ziekenhuisgeneesheer onterecht beëindigd wegens het niet naleven van het exclusiviteitsbeding door de ziekenhuisgeneesheer. Ingevolge de fusie met een ander ziekenhuis had het ziekenhuis namelijk een nieuwe overeenkomst houdende een exclusiviteitsbeding ter ondertekening voorgelegd. De ziekenhuisgeneesheer weigerde dit beding te aanvaarden onder voorbehoud van wat het nieuw medisch reglement van het fusieziekenhuis in overeenstemming met de artikelen 137 en 144 ziekenhuiswet zou bepalen i.v.m. de beroepsactiviteit buiten het ziekenhuis. Daarop werd de overeenkomst verbroken door het ziekenhuis. (Hof van Beroep te Brussel, 23 juli 1998) Dit was onterecht volgens het Hof van Beroep omdat het door de ziekenhuisgeneesheer geformuleerde voorbehoud niet van die aard was dat het de essentiële elementen van de overeenkomst in het gedrang zou brengen of de uitvoering ervan zou verhinderen. Een gelijkaardig standpunt werd verdedigd door de rechtbank van eerste aanleg te Namen (21 februari 1992). Indien bij een fusie tussen twee ziekenhuizen een nieuwe algemene regeling van het fusieziekenhuis nog niet van kracht is, kan volgens de rechtbank iedere ziekenhuisgeneesheer die een voldoende belang aantoont zich beroepen op de werkvoorwaarden uit de overeenkomst waardoor hij aan het vroegere ziekenhuis was verbonden. De rechtbank was van oordeel dat een ziekenhuisgeneesheer het recht heeft om zijn activiteit verder te blijven uitoefenen in overeenstemming met de wetgeving, de toepasselijke reglementen en de initiële overeenkomst zolang er geen wijzigingen
worden
aangebracht
door
een
nieuwe
overeenkomst
met
het
fusieziekenhuis. Bovendien meende de rechtbank dat deze wijzigingen slechts kunnen worden aangebracht op initiatief van het bevoegde orgaan van het nieuwe fusieziekenhuis, zijnde de ziekenhuisbeheerder. De artikelen 144-145 ziekenhuiswet betreffen naar het oordeel van het Hof van Cassatie (22 april 1999) de algemene regeling die de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren regelt en niet het huishoudelijk reglement van een dienst. Bijgevolg moet de ziekenhuisbeheerder voor het ontslag van een ziekenhuisgeneesheer
32
de bepalingen uit de algemene regeling toepassen en niet die uit het huishoudelijk reglement van de dienst. (Hof van Cassatie, 22 april 1999)
Volgens het Hof van Cassatie (29 november 2004) is de algemene regeling van een ziekenhuis geen wet in de zin van artikel 608 Gerechtelijk Wetboek luidens hetwelk het Hof van Cassatie bevoegd is voor het vernietigen van uitspraken die in overtreding zijn met de wet of substantiële of op straffe van nietigheid voorgeschreven vormen schenden. Naar het oordeel van het Hof van Cassatie bezit de algemene regeling geen voor de wet kenmerkend algemeen karakter, “ook al hangen verschillende ziekenhuizen af van één enkel openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn”. Het Hof van Cassatie had deze stelling ook reeds in een eerder arrest (27 september 2004) ingenomen.
Afdeling 4: Juridische betwistingen inzake het geldelijk statuut
4.1 De centrale inning van de artsenhonoraria
De ziekenhuisgeneesheer mag naar het oordeel van het Oostendse vredegerecht (8 oktober 1998) aan een gehospitaliseerde patiënt geen hoger ereloon vragen dan hetgeen wordt vermeld in de ziekenhuisfactuur. Een ereloon dat niet voorkomt op de ziekenhuisfactuur en wordt gevorderd voor prestaties voorafgaand en volgend op de operatie, is volgens de vrederechter niet verschuldigd. De vrederechter wees er terecht op dat de artikelen 147 en 156 ziekenhuiswet van openbare orde zijn en dat overeenkomsten die deze bepalingen miskennen, strafrechtelijk sanctioneerbaar zijn op grond van artikel 164 ziekenhuiswet. Het vredegerecht oordeelde bovendien dat dergelijke overeenkomsten behept zijn met de absolute nietigheid zodat de reeds betaalde bedragen kunnen worden teruggevorderd. Ook het Luikse vredegerecht (22 november 1991) stelde dat op grond van de artikelen 147 en 156 ziekenhuiswet de verschuldigde honoraria en de facturatie van de hospitalisatie niet afzonderlijk mogen worden aangerekend. De Raad van State (21 november 1989) bevestigde dat artikel 156 ziekenhuiswet niet van toepassing is op ambulante patiënten, maar enkel op gehospitaliseerde patiënten. Daarenboven werd geoordeeld dat artikel 156 ziekenhuiswet niet mag worden gelijkgesteld met de regels betreffende de centrale inning ex artikel 147-151
33
ziekenhuiswet en dat de ziekenhuisbeheerder dan ook niet op grond van artikel 156 ziekenhuiswet gemachtigd is om een nieuw facturatiesysteem uit te werken aangezien deze wetsbepaling daarvoor onvoldoende precieze aanwijzingen geeft. (Raad van State, 21 november 1989)
4.2 De vaststelling van de artsenhonoraria
Artikel 152 ziekenhuiswet betreffende de vaststelling van de honoraria bepaalt in welke gevallen en onder welke
voorwaarden de
geconventioneerde
en de niet-
geconventioneerde ziekenhuisgeneesheren ereloonsupplementen mogen aanrekenen (cfr. supra, p. 15). Wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt of de technische voorwaarden van onderzoek, behandeling of toezicht (artikel 97 §2, eerste lid, a) en artikel 152 §2, tweede lid ziekenhuiswet) het verblijf in een individuele kamer vereisen alsook wanneer de noodwendigheden van de dienst of het niet beschikken over onbezette bedden in tweepersoons- of gemeenschappelijke kamers dit vereisen (artikel 97 §2, eerste lid, b) en artikel 152 §4, tweede lid ziekenhuiswet) mogen zowel de geconventioneerde
als
de
niet-geconventioneerde
ziekenhuisgeneesheren
geen
honorariasupplementen aanrekenen aan deze patiënten, die buiten hun wil worden opgenomen in een eenpersoonskamer. Het Grondwettelijk Hof (29 oktober 2009) oordeelde dat, hoewel hier verschillende categorieën van ziekenhuisgeneesheren identiek worden behandeld, dit geen schending van het grondwettelijk gelijkheidsbeginsel inhoudt. Volgens het Grondwettelijk Hof wordt deze gelijke behandeling vooreerst gerechtvaardigd door de vrije keuze van de ziekenhuisgeneesheren om al dan niet toe te treden tot de akkoorden die de verbintenistarieven vaststellen. Een tweede reden ter verantwoording van de identieke behandeling ligt in “het vermoeden dat het waarschijnlijk is dat de genoemde patiënten niet de mogelijkheid hebben gehad om het tarief van de verzorging dat op hen zou worden toegepast te beoordelen en te bespreken” (Grondwettelijk Hof, 29 oktober 2009). Het Grondwettelijk Hof verwijst hiervoor naar de bedoeling van de wetgever om met artikel 152 ziekenhuiswet “te voorkomen dat patiënten honorariasupplementen worden aangerekend wegens een verblijf in een individuele kamer waarvan zij de gevolgen niet hebben kunnen beoordelen” (Grondwettelijk Hof, 29 oktober 2009).
34
Volgens E.A. (2010, p. 109) had het Grondwettelijk Hof reeds in een eerder arrest van 21 december 2000 een gelijkaardig standpunt ingenomen.
In de akkoorden van de Nationale Commissie geneesheren-ziekenfondsen worden naast de verbintenistarieven eveneens de voorwaarden bepaald volgens dewelke die verbintenistarieven mogen worden overschreden (artikel 50 §6 wet van 14 juli 1994). Volgens het Hof van Cassatie (23 november 2009) zijn alle bepalingen voortvloeiend uit de wet of uit de akkoorden van de Nationale Commissie geneesheren-ziekenfondsen die de voorwaarden bepalen voor het vorderen van honorariasupplementen van openbare orde. De opnameverklaring van een ziekenhuis die bepaalt dat de patiënt vrijstelling geniet van de honorariasupplementen voor zover hij binnen de overeengekomen termijn zijn inkomen meedeelt, schendt volgens het Hof van Cassatie de artikelen 152 en 164 ziekenhuiswet en artikel 50 §6 wet van 14 juli 1994. Immers, deze wetsartikelen proclameren enkel het verbod om honorariasupplementen aan te rekenen indien het inkomen van de patiënt de bepaalde maximumbedragen niet overschrijdt, zonder termijnen te verbinden aan het meedelen van het inkomen. (Hof van Cassatie, 23 november 2009)
Indien het ziekenhuis verzuimt om de patiënten overeenkomstig artikel 153 ziekenhuiswet de lijst van de geconventioneerde en de niet-geconventioneerde ziekenhuisgeneesheren voor te leggen, kunnen volgens het Grondwettelijk Hof (15 mei 2008)
de
niet-verbonden
ziekenhuisgeneesheren
geen
honorariasupplementen
aanrekenen.
4.3 De kostenaanrekening ten laste van de artsenhonoraria ex artikel 154 ziekenhuiswet
Het Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van Geneesheren-specialisten vorderde voor het Grondwettelijk Hof de vernietiging van artikel 154 ziekenhuiswet aangezien deze bepaling volgens het Verbond een drievoudige discriminatie inhield. Het Grondwettelijk Hof verwierp het vernietigingsberoep op 9 juni 1999. Volgens het Grondwettelijk Hof (9 juni 1999) leidt artikel 154 ziekenhuiswet vooreerst niet tot een discriminatie tussen de ziekenhuisgeneesheren die worden
35
vergoed per prestatie en diegenen die een forfaitaire vergoeding krijgen. Het Grondwettelijk Hof was van mening dat artikel 154 ziekenhuiswet past in het kader van een stelsel van vergoeding per prestatie waar de kosten die met de prestaties zijn verbonden de vergoeding mee bepalen. Voor de ziekenhuisgeneesheren die een wedde ontvangen geldt de kostenaanrekening niet. Dit verschil in behandeling berust volgens het Grondwettelijk Hof op objectieve gronden. Vervolgens voerde het Verbond aan dat, omwille van de financiering door het budget van financiële middelen, de werkingskosten van het ziekenhuis moeten worden beschouwd als openbare lasten en dat artikel 154 ziekenhuiswet leidt tot een ongelijke verdeling van die openbare lasten en daarom discrimineert. Dit onderdeel werd onontvankelijk verklaard door het Grondwettelijk Hof aangezien niet uit het middel bleek met welke zorgverstrekkers de ziekenhuisgeneesheren werden vergeleken. De grief dat de ziekenhuisbeheerder zonder controle of beperking uitgaven zou kunnen doen op basis van artikel 154 ziekenhuiswet werd niet onderzocht door het Grondwettelijk Hof aangezien het geen verschil in behandeling betrof. Ten slotte verwierp het Grondwettelijk Hof ook het door het Verbond aangevochten verschil in behandeling tussen de ziekenhuisgeneesheren al naargelang zij werkzaam zijn in een privaat of een publiek ziekenhuis. Volgens het Grondwettelijk Hof volgt immers uit artikel 1 ziekenhuiswet dat de ziekenhuiswet geldt voor alle ziekenhuizen zodat ook de regels betreffende het financieel statuut van de ziekenhuisgeneesheer, waaronder het bestreden artikel 154 ziekenhuiswet, alle ziekenhuisgeneesheren betreffen ongeacht zij in een publiek of een privaat ziekenhuis hun activiteit uitoefenen.
Het Hof van Beroep te Antwerpen sprak zich in een arrest van 30 maart 2009 uit over de vraag of een discusprothese een kost is die onder het budget van financiële middelen valt en of deze bovendien wordt gedekt door het ereloon van de ziekenhuisgeneesheer op grond van artikel 154 ziekenhuiswet. Het Hof van Beroep trad de eerste rechter bij die stelde dat de kost van een op maat gemaakte discusprothese niet wordt gedekt door het budget van financiële middelen. (rechtbank van eerste aanleg te Antwerpen, 9 mei 2008 in Hof van Beroep te Antwerpen, 30 maart 2009) Deze kost komt immers niet voor in de limitatieve opsomming van artikel 13 KB van 25 april 2002 betreffende het budget van financiële
36
middelen. Bovendien kan deze kost niet worden begrepen als een courant geneesmiddel zoals bedoeld in artikel 13, 2° KB van 25 april 2002, aangezien de prothese op maat gemaakt was, noch als een medisch verbruiksgoed ex artikel 13, 4° KB van 25 april 2002 aangezien de prothese niet verdwijnt na consumptie. (rechtbank van eerste aanleg te Antwerpen, 9 mei 2008 in Hof van Beroep te Antwerpen, 30 maart 2009) In tegenstelling tot de eerste rechter was het Hof van Beroep echter van oordeel dat de kost van de discusprothese geen kost betreft die verbonden is aan de uitvoering van de medische prestatie overeenkomstig artikel 154 ziekenhuiswet. Het vonnis van de rechtbank in eerste aanleg werd dan ook op dit punt hervormd. (Hof van Beroep te Antwerpen, 30 maart 2009)
4.4 De aanwending van de centraal geïnde artsenhonoraria
Het Hof van Beroep te Antwerpen (31 januari 2000) was van oordeel dat indien de medische
raad
en
de
ziekenhuisbeheerder
een
forfaitair
provisioneel
inhoudingspercentage zijn overeengekomen dit mag worden toegepast op alle betaalde erelonen voor zover in de kostenregeling geen onderscheid wordt gemaakt naar de aard van de erelonen. Het Hof van Beroep bepaalde verder dat dergelijke kostenregeling niet in strijd is met het dichotomieverbod ex artikel 18 KB nr. 78 (supra, pp. 3-4) en dat geen enkele wettelijke bepaling de forfaitaire vergoeding d.m.v. een contractueel of statutair vastgelegd percentage van de vergoeding per prestatie verbiedt. Ook artikel 155 §1, 1° ziekenhuiswet11 verzet zich volgens het Hof van Beroep niet tegen de vergoeding volgens een forfaitair percentage.
Voor de rechtbank van eerste aanleg te Hasselt betwistte een gynaecoloog de hem door het ziekenhuis aangerekende loonkosten voor de verpleegkundigen die hem hadden bijgestaan in het operatiekwartier. Het ziekenhuis deed dit op basis van het MB van 2 augustus 198612 waaruit volgens het ziekenhuis zou blijken dat de instrumentisten die in het operatiekwartier de chirurg bijstaan niet vergoed worden door de verpleegdagprijs 11
Artikel 155 §1, 1° ziekenhuiswet bepaalt dat de centraal geïnde honoraria kunnen worden aangewend voor de betaling van de bedragen die aan de ziekenhuisgeneesheren verschuldigd zijn, overeenkomstig de regeling die krachtens artikel 145 ziekenhuiswet op hen van toepassing is. 12 Dit MB werd opgeheven door het KB van 25 april 2002. Vanaf 1 juli 2002 werden de ziekenhuizen niet langer gefinancierd via de verpleegdagprijs, maar via het budget van financiële middelen (artikel 104 KB 25 april 2002).
37
(nu het budget van financiële middelen) en daarom ten laste kunnen vallen van de erelonen zoals voorzien in artikel 155 §1, 3° ziekenhuiswet.13 Het ziekenhuis steunde zijn vordering op laatstgenoemde bepaling om de loonkosten terug te vorderen. (rechtbank van eerste aanleg te Hasselt, 23 december 2002) De rechtbank verklaarde de vordering van het ziekenhuis ongegrond omdat het ziekenhuis niet kon aantonen dat de kosten veroorzaakt door medische prestaties niet in de verpleegdagprijs waren begrepen en zodat het zich bijgevolg niet kon beroepen op artikel 155 §1, 3° ziekenhuiswet. Dit vonnis werd in hoger beroep bevestigd door het Antwerpse Hof van Beroep in een arrest gewezen op 3 februari 2004. (rechtbank van eerste aanleg te Hasselt, 23 december 2002)
De rechtbank van eerste aanleg te Dendermonde (16 december 1992) oordeelde in een kortgedingprocedure dat indien de ziekenhuisbeheerder met het akkoord van de medische raad eenzijdig de contractuele voorwaarden wijzigt door bijkomende inhoudingen op de honoraria toe te passen zonder voorafgaandelijk akkoord van de ziekenhuisgeneesheren, laatstgenoemden de opschorting van de beslissing mochten vorderen in kortgeding vermits deze beslissing in strijd was met hun individuele overeenkomsten. Aldus werd het ziekenhuis verboden om nog andere inhoudingen te doen dan deze krachtens de individuele overeenkomsten en diende het de geneesheren provisioneel terug te betalen. Hoewel de individuele overeenkomsten van enkele ziekenhuisgeneesheren een clausule bevatten die in geval van een betwisting voorzag in arbitrage, meende de rechter dat deze clausules geen afbreuk deden aan de bevoegdheid van de kortgedingrechter omdat zij niet voorzagen in een arbitrale kortgedingprocedure. (rechtbank van eerste aanleg te Dendermonde, 16 december 1992) Naast deze procedure was eveneens een procedure ten gronde opgestart waarin de ziekenhuisgeneesheren onder meer de problematische verhouding opwierpen tussen de door de medische raad goedgekeurde beslissing van de ziekenhuisbeheerder en de bindende kracht van de bestaande individuele overeenkomsten. Deze vraag bleef evenwel onbeantwoord. De procedure ten gronde werd namelijk niet verder gezet aangezien de partijen intussen onderling tot een akkoord waren gekomen. In het 13
Luidens artikel 155 §1, 3° ziekenhuiswet kunnen de centraal geïnde honoraria worden aangewend ter dekking van de kosten veroorzaakt door de medische prestaties die niet door het budget van financiële middelen worden vergoed.
38
commentaar onder het vonnis werd evenwel geponeerd dat gezien de adviserende bevoegdheid van de medische raad en de bindende kracht van de overeenkomsten de beslissing niet rechtstreeks kan doorwerken in de individuele overeenkomsten. (Noot, 1992-1993, pp. 365-366) Het Hof van Cassatie heeft voor deze problematiek een antwoord aangereikt in zijn arrest van 8 april 2002. Daarin oordeelde het Hof van Cassatie dat de ziekenhuisgeneesheer gebonden is door de nieuwe kostenregeling die is opgenomen in het ontwerp van algemene regeling indien hij dit ontwerp heeft aanvaard in zijn individuele overeenkomst. Het Hof van Cassatie stipuleerde dat overeenkomstig artikel 144 §3 ziekenhuiswet de algemene regeling enkel de algemene principes m.b.t. de financiële schikkingen moet bevatten en dat bijgevolg het akkoord tussen de medische raad en de ziekenhuisbeheerder volstaat om de ziekenhuisgeneesheer te binden. Het feit dat het aandeel van de ziekenhuisgeneesheren nog niet is bepaald, doet volgens het Hof van Cassatie geen afbreuk aan het definitieve karakter van de principes uit de nieuwe algemene regeling. Callens (2002-2003, p. 327) merkt terecht op dat niet iedere nieuwe financiële regeling die in het kader van artikel 155 ziekenhuiswet wordt afgesloten slechts bindend wordt na het aanvaarden ervan in de individuele overeenkomst. De akkoorden tussen de medische raad en de ziekenhuisbeheerder over de inhoudingen op de honoraria ter dekking van de kosten veroorzaakt door medische prestaties die niet worden vergoed door het budget van financiële middelen en ter verwezenlijking van de maatregelen tot instandhouding of verbetering van de medische prestaties zijn immers op basis van artikel 155 §5 ziekenhuiswet bindend niettegenstaande een andersluidend beding in de individuele overeenkomst. Het dient te worden opgemerkt dat de vijfde paragraaf wel pas aan artikel 155 ziekenhuiswet werd toegevoegd door artikel 112 wet van 14 januari 2002. Volgens het Grondwettelijk Hof (17 september 2003) heeft deze bepaling tot doel de nieuwe algemene regeling te laten primeren op de lopende individuele overeenkomsten, zij het enkel voor de voorafgaande inhoudingen bedoeld in artikel 155 §3-4 ziekenhuiswet.
Er werd een beroep tot vernietiging van artikel 112 wet van 14 januari 2002 ingesteld door de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (hierna BVA). De BVA meende
39
vooreerst dat artikel 155 §5 ziekenhuiswet een discriminatie in het leven riep tussen de contractuele ziekenhuisgeneesheren en de statutaire ziekenhuisgeneesheren. Dit middel werd niet aangenomen door het Grondwettelijk Hof (17 september 2003) omdat noch de wijzigingen aan de overeenkomsten van de contractuele ziekenhuisgeneesheren noch die aan de benoemingsakte van de statutaire ziekenhuisgeneesheren onderworpen zijn aan een eenzijdige beslissing van de ziekenhuisbeheerder. Volgens het Grondwettelijk Hof was er evenmin sprake van een discriminatie tussen de ziekenhuisgeneesheren en het paramedisch personeel. Beide categorieën van personeelsleden zijn volgens het Grondwettelijk Hof niet voldoende vergelijkbaar om gelijk behandeld te worden: het paramedisch personeel beschikt niet over een representatief orgaan, wordt meestal niet vergoed door honoraria en geen enkele wetsbepaling stelt dat zij een algemene regeling dienen na te leven. Het tweede middel waarin een discriminatie tussen de openbare ziekenhuizen en de privé-ziekenhuizen werd betoogd, werd evenmin aanvaard omdat naar het oordeel van het Grondwettelijk Hof beide types ziekenhuizen het grondwettelijk gelijkheidsbeginsel dienen te eerbiedigen t.a.v. hun ziekenhuispersoneel. Het Grondwettelijk Hof stelde ten slotte nog dat artikel 155 ziekenhuiswet niet kan worden gelijkgesteld met een belasting, een retributie of een onteigening, maar dat het een vergoedingsmodaliteit betreft. Bijgevolg werd ook het laatste middel niet aanvaard en werd het vernietigingsberoep verworpen. (Grondwettelijk Hof, 17 september 2003)
Artikel 33 wet van 27 april 2005 vulde artikel 155 ziekenhuiswet aan met een zesde paragraaf. Deze bepaling was slechts één jaar van kracht en beperkte de bevoegdheden van de medische raad en de ziekenhuisbeheerder om overeenkomstig artikel 155 §3-4 ziekenhuiswet het bedrag ter inhouding op de centraal geïnde honoraria bedoeld in artikel 146 § 1, 1°, 2° en 3° ziekenhuiswet te verhogen. Dit moratorium had tot doel om d.m.v. een aantrekkelijkere vergoeding meer geneesheren-specialisten naar de zorginstellingen te lokken. (Belgische Kamer van Volksvertegenwoordigers, 2005, p. 23) Tegen deze bepaling werd door de Association francophone d‟Institutions de Santé (hierna AFIS) een vernietigingsberoep ingesteld bij het Grondwettelijk Hof. Volgens de AFIS hield artikel 33 wet 27 april 2005 een te grote beperking in van de beheersvrijheid
40
van de ziekenhuizen waardoor de toegang tot de zorg in het gedrang dreigde te geraken. (Grondwettelijk Hof, 21 november 2006) Het Grondwettelijk Hof (21 november 2006) verwierp het vernietigingsberoep oordelende dat de bestreden wetsbepaling geen schending inhield van het recht op eigendom (artikel 16 Grondwet), het recht op een menswaardig leven (artikel 23 Grondwet) en het recht van vereniging (artikel 27 Grondwet). Het Grondwettelijk Hof wees ook de drie aangevoerde schendingen van het grondwettelijk gelijkheidsbeginsel af. Vooreerst meende het Grondwettelijk Hof dat het verschil in behandeling tussen de ziekenhuisgeneesheren gerechtvaardigd
is.
en De
de
andere
medische
raad
personeelsleden
van
vertegenwoordigt
het
immers
ziekenhuis enkel
de
ziekenhuisgeneesheren zodat de bestreden bepaling ook enkel het geldelijk statuut van de ziekenhuisgeneesheren betrof. Bovendien was er volgens het Grondwettelijk Hof evenmin een ongeoorloofd verschil in behandeling tussen de ziekenhuizen die worden beheerd door een privaatrechtelijk rechtspersoon en de andere privaatrechtelijke verenigingen omdat zij ten aanzien van de bestreden bepaling niet voldoende vergelijkbaar zijn. Ten slotte oordeelde het Grondwettelijk Hof nog dat de bestreden bepaling gold voor alle ziekenhuizen, ongeacht de rechtsverhouding met de ziekenhuisgeneesheren statutair van aard was dan wel de vorm aannam van een aannemingsovereenkomst.
Afdeling 5: Het statuut van de OCMW-ziekenhuisgeneesheren
5.1 De rechtsverhouding met het OCMW-ziekenhuis
Ziekenhuisgeneesheren uit de openbare sector zijn in beginsel statutair verbonden aan het ziekenhuis, al is er volgens Callens en Peers (2008, p. 90) een opmars van contractuele aanwervingen. Het ambtenarenstatuut houdt volgens het Hof van Beroep te Gent (26 mei 1995) in dat de rechten en plichten van de ziekenhuisgeneesheer eenzijdig worden vastgelegd bij wet of reglement. Er komt in dat geval geen arbeidsovereenkomst tot stand, maar men spreekt over een eenzijdige aanstelling door de overheid. Het is tevens kenmerkend voor de statutaire rechtsverhouding dat deze slechts kan worden beëindigd in specifieke omstandigheden zoals overmacht, het bereiken van de
41
pensioenleeftijd of de afzetting en dus niet d.m.v. een opzegging. (Hof van Beroep te Gent, 26 mei 1995) De omstandigheid dat het financieel statuut van een ziekenhuisgeneesheer wordt gewijzigd waardoor hij niet langer een wedde ontvangt maar een vergoeding per prestatie, doet volgens het Hof van Beroep te Antwerpen (18 april 1988) geen afbreuk aan het statutair karakter van zijn tewerkstelling. Het Hof van Beroep verklaarde verder dat een statutair dienstverband door een eenzijdige overheidsbeslissing tot stand komt en ook zo wordt beëindigd. Er kan slechts sprake zijn van een contractuele band indien er een arbeidsovereenkomst werd gesloten met het ziekenhuis die de eenzijdige aanstelling vervangt. Zolang dit niet gebeurt, blijft de statutaire rechtsverhouding behouden. Het Hof van Beroep te Brussel (10 juni 1998) oordeelde dat indien een ziekenhuisgeneesheer contractueel verbonden is aan het ziekenhuis, de forfaitair overeengekomen vergoeding niet eenzijdig kan worden gewijzigd door het ziekenhuis, maar dat dit slechts mogelijk is in onderling akkoord. Bovendien oordeelde het Hof van Beroep dat het vergoedingsstelsel schriftelijk moet worden vastgelegd, conform artikel 146 §2 ziekenhuiswet. Het Luikse Hof van Beroep (4 november 1996) oordeelde dat bij gebrek aan een schriftelijke overeenkomst de ziekenhuisgeneesheer statutair verbonden is aan het OCMW-ziekenhuis. Artikel 48 OCMW-wet stipuleert immers dat enkel voor de contractuele aanwervingen de betrekkingen met het OCMW-ziekenhuis schriftelijk moeten worden vastgelegd. De statutaire rechtspositie heeft dan ook tot gevolg dat het OCMW-ziekenhuis eenzijdig wijzigingen mag aanbrengen aan het financieel statuut van de statutair verbonden ziekenhuisgeneesheer zonder dat daartoe het advies van de medische raad vereist is. (Hof van Beroep te Luik, 4 november 1996)
5.2 De afzetting
Het Hof van Beroep te Gent (26 mei 1995) oordeelde dat indien een ziekenhuis moet sluiten wegens onvoldoende beddencapaciteit, maar in
zijn brief naar de
ziekenhuisgeneesheer het woord „opzeg‟ gebruikt, deze woordkeuze “juridisch waardeloos [is] vermits hiervoor geen plaats is in een statutair rechtsverband”. Het Hof van Beroep stelde wel dat deze formulering in sommige gevallen wel een inbreuk
42
op de zorgvuldigheidsnorm ex artikel 1382 Burgerlijk Wetboek kan inhouden, doch niet in casu aangezien zelfs zonder de brief de ziekenhuisgeneesheer op de hoogte was van de sluiting van het ziekenhuis. Het Hof van Beroep besloot tot overmacht in hoofde van het ziekenhuis nu het zijn activiteiten van overheidswege diende stop te zetten wat ertoe leidde dat de aanstelling niet kon worden gehandhaafd.
Een ziekenhuisgeneesheer die in toepassing van het administratief statuut van het OCMW-personeel wordt ontslagen en die geen algemene regeling noch een individuele overeenkomst heeft ondertekend, kan volgens het Antwerpse Hof van Beroep (16 september 2004) de artikelen 137 e.v. ziekenhuiswet niet inroepen zodat de beslissing tot afzetting van de ziekenhuisgeneesheer overeenkomstig het administratief statuut geldig was tot stand gekomen. Bovendien achtte het Hof van Beroep de bewering voltijds in het ziekenhuis te hebben gewerkt, onvoldoende om het bewijs te leveren van een contractuele band met het statuut van ziekenhuisgeneesheer tot gevolg. De Raad van State oordeelde in zijn arrest van 25 januari 1999 dat de bepalingen uit de ziekenhuiswet de OCMW-wet slechts kunnen aanvullen “voor zover die bepalingen met de OCMW-wet verenigbaar zijn”. Om die reden kan de afzetting om dringende reden ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet niet gelden voor statutaire ziekenhuisgeneesheren die hun activiteiten uitoefenen in een OCMW-ziekenhuis of een vereniging zoals bedoeld in Hoofdstuk XII OCMW-wet. (Raad van State, 25 januari 1999) Volgens de Raad van State kan de afzetting om dringende reden niet worden gelijkgesteld met de afzetting die in artikel 283 nieuwe gemeentewet 14 wordt vermeld als een mogelijke tuchtstraf voor statutair personeel. Van een afzetting om dringende reden is daarin geen sprake, zodat deze niet kan worden toegepast als tuchtmaatregel ten aanzien van statutaire ziekenhuisgeneesheren. Dit zou immers tot gevolg hebben dat de ordemaatregel ex artikel 51 OCMW-wet iuncto artikel 283 nieuwe gemeentewet (huidig artikel 120 gemeentedecreet) die de onmiddellijke verwijdering van een tuchtrechtelijk vervolgd personeelslid beoogt, zou worden vervangen door de afzetting om dringende reden. Dit zou de OCMW-wet onwettig wijzigen. In een eerder arrest van 15 januari 1996 had de Raad van State reeds geoordeeld dat het OCMW-ziekenhuis de afzetting als tuchtmaatregel slechts kan toepassen ten aanzien 14
Deze bepaling werd vervangen door artikel 120 Gemeentedecreet van 15 juli 2005.
43
van statutair verbonden ziekenhuisgeneesheren. Door de afzetting als tuchtmaatregel op te leggen aan een contractueel aangeworven personeelslid, overschrijdt het OCMWziekenhuis zijn bevoegdheid en dient de afzetting als onregelmatig te worden beschouwd. (Raad van State, 15 januari 1996)
Het verschil in ontslagregeling met de niet-statutaire ziekenhuisgeneesheren komt ook later nog aan bod (infra, pp. 60 e.v.).
5.3 De behandelingsovereenkomst met de patiënt
De vrederechter te Malmédy (26 mei 1989) was van mening dat een statutaire ziekenhuisgeneesheer werkzaam in een OCMW-ziekenhuis niet over het recht beschikt om een honorarium te vorderen of daar afstand van te doen aangezien hij door zijn statutaire benoeming zijn vorderingsrecht heeft overgedragen aan het ziekenhuis. Dit heeft naar de mening van Paternoster (1989-1990, p. 145) tot gevolg dat indien de ziekenhuisgeneesheer
beslist
om
tegen
het
medisch
reglement
in
geen
honorariumsupplement te vragen voor het verblijf in een eenpersoonskamer, het ziekenhuis alsnog het honorariumsupplement kan aanrekenen aan de patiënt. Paternoster (1989-1990, pp. 145-146) gaat in zijn noot onder het vonnis dieper in op de motivering van de vrederechter. Paternoster bevestigt het standpunt van de vrederechter dat de verzorgingsovereenkomst tot stand komt tussen het ziekenhuis en de patiënt en niet tussen de patiënt en de ziekenhuisgeneesheer. Paternoster meent bovendien dat het KB nr. 407 ertoe geleid heeft dat sinds de inwerkingtreding ervan, de ziekenhuizen, zowel de openbare als de private, een gesloten karakter hebben. Dit betekent dat de patiënten slechts kunnen worden behandeld door geneesheren die door het ziekenhuis zijn aangesteld. Er ontstaat dus geen rechtsband tussen de patiënt en de ziekenhuisgeneesheer. Paternoster stelt mijns inziens terecht dat dit voortvloeit uit de artikelen 2 en 11 ziekenhuiswet
die
bepalen
dat
de
ziekenhuisbeheerder
verantwoordelijk is voor de totale ziekenhuisactiviteit en dus ook – in het licht van het geïntegreerde ziekenhuisconcept – voor de medische activiteit. Ook de verplichting om de rechtsverhouding en het financieel statuut van de ziekenhuisgeneesheer te regelen in een algemene regeling, een individuele overeenkomst en een inningsreglement tonen volgens Paternoster (1989-1990, p. 147)
44
aan dat – ongeacht de aard van de rechtsverhouding tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheer – het verzorgingscontract rechtstreeks tussen het ziekenhuis en de patiënt wordt gesloten.
De rechtbank van eerste aanleg te Luik (14 oktober 2003) was eveneens van mening dat de behandelingsovereenkomst tot stand komt tussen de patiënt en het – in casu universitaire – ziekenhuis, waarbij de patiënt de keuze van de geneesheer overlaat aan het ziekenhuis. Niettemin oordeelde de rechter dat het verzorgingscontract zijn intuitu personae karakter behoudt omdat de patiënt nog steeds vertrouwen moet stellen in de ziekenhuisgeneesheer voor het uitvoeren van de ingreep. Dit vertrouwen strekt zich ook uit tot het door de ziekenhuisgeneesheer samengestelde medisch team. (rechtbank van eerste aanleg te Luik, 14 oktober 2003)
45
Hoofdstuk 2: Praktijktoets
Afdeling 1: Doelstelling De rechtspraakanalyse laat reeds toe een beeld te vormen over geschillen betreffende het statuut van de ziekenhuisgeneesheer. Er zouden op basis van dit onderzoek al enkele aanbevelingen kunnen worden geformuleerd. Om evenwel een meer accuraat resultaat weer te geven omtrent de huidige conflicten waartoe het statuut van de ziekenhuisgeneesheer aanleiding geeft alsook om voor de praktijk relevante aanbevelingen te kunnen suggereren, werd tevens een praktijktoets gedaan. Daarbij werd onderzocht welke conflicten zich zoal in de praktijk voordoen en hoe de ziekenhuizen deze trachten op te lossen. Verder werd gepeild naar de overlegstructuren binnen de bevraagde ziekenhuizen en werd nagegaan of vaak gebruik wordt gemaakt van de bemiddelingsprocedure. Er werd tevens onderzocht of de rol van de medische raad beperkt is tot zijn wettelijke opdrachten dan wel of hij in samenspraak met het ziekenhuisbeheer overleg pleegt en aldus fungeert als een beleidsorgaan. Meer concreet werd in deze praktijktoets aandacht besteed aan topics die uitvoerig aan bod zijn gekomen in de rechtspraak en waarvan in de rechtspraakanalyse is gebleken dat zij ingevolge een onnauwkeurige formulering of gebrekkige regeling in de ziekenhuiswet
tot
conflicten
kunnen
leiden.
Achtereenvolgens
komen
de
ontslagregeling, de relatie algemene regeling – individuele overeenkomst en de inhoudingen op de honoraria aan bod. Ten slotte worden ook nog enkele aanbevelingen geformuleerd m.b.t. het statuut van de hoofdgeneesheer aangezien hij een belangrijk aanspreekpunt is voor de ziekenhuisgeneesheren en uit de praktijktoets duidelijk naar voor kwam dat de huidige wetgeving betreffende het statuut van de hoofdgeneesheer ontoereikend is.
Afdeling 2: Onderzoeksmethode
2.1 Onderzoeksdesign en onderzoeksomgeving
Het onderzoeksdesign betreft een interviewdesign. De praktijktoets werd afgebakend tot de regio‟s Oost-Vlaanderen en West-Vlaanderen. Om een beeld te geven van de situatie in deze regio‟s en om onderlinge vergelijkingen mogelijk te maken werd ervoor 46
gekozen om zes ziekenhuizen in deze praktijktoets te betrekken, waarvan twee publieke ziekenhuizen en vier private ziekenhuizen aangezien de private ziekenhuizen de meerderheid vormen in de ziekenhuizenpopulatie. Voor de publieke ziekenhuizen werden met het ASZ te Aalst en het Sint-Jan te Brugge één ziekenhuis uit OostVlaanderen en één uit West-Vlaanderen gekozen. Voor de private ziekenhuizen werden in Oost-Vlaanderen het AZ Sint-Lucas en het AZ Maria Middelares gecontacteerd en in West-Vlaanderen het AZ Alma te Sijsele en het Heilig Hart Ziekenhuis te Roeselare. Het verzoek tot medewerking werd gericht aan de voorzitters van de medische raden en de directies. Dr. Patrik Aerts, Dr. Dirk Bernard, Mr. John Buyckx, Dr. Marc Cabooter, Dr. Jan Donck, Mr. Edward Forrier, Dr. Ronny Goethals, Dr. Paul Hoste, Dr. Dirk Maes, Dr. Hans Rigauts, Dr. Michaël Rosseel en Mevr. Katleen Van Der Biest werden aangeschreven (zie bijlage 1) en hebben hun medewerking verleend.
2.2 Gebruikte meetinstrumenten
Op basis van de vaststellingen m.b.t. het rechtspraakonderzoek werd door mezelf een vragenlijst opgemaakt (zie bijlage 2). Die vragen werden vervolgens in een gesprek voorgelegd aan de zojuist genoemde personen waarbij naar hun mening werd gepeild. Daarnaast mocht ik tevens rekenen op de bereidwillige medewerking van het NPCGZ voor de ter beschikkingstelling van bronnenmateriaal aangaande recente conflicten waarin door haar bemiddeld werd. Daarvoor werd geen gebruik gemaakt van de vragenlijst, maar werd enkel de vraag gesteld of de NPCGZ vaak dient te bemiddelen en zoja, over welke aangelegenheden. Al deze resultaten worden met het nodige respect voor de confidentialiteit in de volgende afdeling besproken. Daartoe werden alle bevraagde personen en ziekenhuizen geanonimiseerd. Per ziekenhuis worden wel enkele kenmerken meegegeven die terug te vinden zijn in de tabel op de volgende bladzijde.
47
Tabel 1 van 1: Voorstelling en kenmerken van de bevraagde ziekenhuizen Ziekenhuis
Beddenaantal
Statuut van het ziekenhuis
Ziekenhuis 1
> 1000 > 1500
publiek
Ziekenhuis 2
> 400> 500
privaat
Ziekenhuis 3
>800>900
privaat
Ziekenhuis 4
>500>600
privaat
Ziekenhuis 5
>500>600
publiek
Ziekenhuis 6
>800>900
privaat
Geïnterviewde personen - voorzitter medische raad - directeur-generaal/ hoofdgeneesheerdirecteur - voorzitter medische raad - medisch directeur - voorzitter medische raad - gedelegeerd bestuurder - medisch directeur - voorzitter medische raad - lid algemene vergadering en raad van bestuur - voorzitter medische raad - afdelingshoofd administratie - voorzitter medische raad
Afdeling 3: Commentaar
3.1 Discussies in de praktijk
Alle bevraagde personen verklaarden dat echte conflicten tussen enerzijds een individuele ziekenhuisgeneesheer of een collectiviteit van ziekenhuisgeneesheren en anderzijds het ziekenhuisbeheer niet of slechts in beperkte mate voorkomen. Er rijzen wel eens discussies, maar deze worden telkens in consensus uitgeklaard. Het ontslag van een ziekenhuisgeneesheer kan al eens een discussie teweegbrengen met het beheer, al dient het gezegd dat het ontslag van een ziekenhuisgeneesheer zelden voorkomt (infra, p. 52). Welke kosten kunnen worden aangerekend aan de ziekenhuisgeneesheren is een tweede punt waar al eens discussie over rijst (infra, p. 54), maar tot echte conflicten komt het ook hier meestal niet. Men tracht zoveel mogelijk via onderling overleg tot een
48
compromis te komen. Een goede verstandhouding tussen het ziekenhuisbeheer en de medische raad wordt daarbij als essentieel geacht. Het besef dat beide partijen elkaar nodig hebben voor het vervullen van hun werkzaamheden (supra, p. 5) is wel degelijk aanwezig in de bevraagde ziekenhuizen. Daarenboven werd door de voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 1 beklemtoond dat beide partijen gelijklopende belangen nastreven aangezien ze beide belang hebben bij het uitbreiden van de patiëntenpopulatie.
3.2 Het permanent overlegcomité versus andere overlegstructuren
Vijf van de zes meewerkende ziekenhuizen hebben geen gebruik gemaakt van de wettelijke mogelijkheid tot oprichting van een POC zoals voorzien in de artikelen 141142 ziekenhuiswet. Enkel in Ziekenhuis 4 is er een POC dat paritair is samengesteld uit vertegenwoordigers van het beheer en vertegenwoordigers van de medische raad. Het POC was reeds opgericht vóór de komst van het KB nr. 407. Alle aangelegenheden die men belangrijk vindt worden besproken in het POC. De beslissingen worden in consensus genomen. Daarnaast zijn er nog stuurcomités waar overleg plaatsvindt tussen ziekenhuisgeneesheren onderling. De medische raad en het POC krijgen telkens feedback over wat daar besproken werd. Op ieder echelon van het ziekenhuis vindt aldus overleg plaats. Men heeft dan ook veel vertrouwen in beslissingen die worden genomen op basis van een consensusmodel. Bovendien zijn de ziekenhuisgeneesheren er verenigd in een VZW die o.m. toeziet op de verdeling van de honoraria onder de ziekenhuisgeneesheren. Zij maken evenwel geen deel uit van de Raad van Bestuur. Niettemin zijn ook in de andere ziekenhuizen verscheidene overlegstructuren terug te vinden. Gezien de goede verstandhouding tussen het beheer en de medische raad werd de oprichting van een POC er als onnodig beschouwd. Wel werden andere, meer informele overlegstructuren dan het POC uitgewerkt waarmee men wou voorkomen dat de medische raad buiten spel zou worden gezet of dat zijn bevoegdheden zouden worden uitgehold. Hier is wel enige nuance vereist daar de beslissingen van het POC steeds teruggekoppeld moeten worden aan het beheer en de medische raad. Bovendien blijft de medische raad nog steeds over zijn andere bevoegdheden beschikken. De financiële kwesties worden besproken in de financiële commissie, die paritair is samengesteld uit afgevaardigden van de medische raad en van het beheer (supra, p. 12).
49
Ziekenhuis 1 beschikt over een Bijzonder Comité Overleg Medische Diensten, dat bestaat uit afgevaardigden van de directie, van de raad van bestuur en van de medische raad. De samenstelling is dan wel enigszins vergelijkbaar met die van een POC, toch schuilt er een groot verschil daar het Bijzonder Comité geen beslissingsbevoegdheid heeft. Deze bevoegdheid is gedelegeerd aan de Raad van Bestuur. De medische raad wordt wel uitgenodigd op de vergaderingen van de Raad van Bestuur en wordt er gehoord
omtrent
medische
aangelegenheden.
Er
werd
recent
nog
een
managementcollege opgericht waarin ziekenhuisgeneesheren, verpleegkundigen en leden van het beheer het ziekenhuisbeleid evalueren. In Ziekenhuis 3 vindt rechtstreeks overleg plaats in het Overleg Beheer Geneesheren (hierna OBG) dat is samengesteld uit gedelegeerden van de medische raad en van de directie. Per kwartaal gaat een overlegmoment door. Het belangrijkste verschil tussen het OBG en het POC is dat het OBG niet beschikt over een beslissingsbevoegdheid, maar een louter adviserend orgaan is naar het beheer en de medische raad toe. Een echelon lager vormt de medische werkgroep een ander overlegkanaal waarin de dagdagelijkse werking van het ziekenhuis aan bod komt. Het bestaat uit een delegatie van de directie en van de medische raad. Verder zijn er ook veel informele contactmomenten tussen de medische raad, de directie en de hoofdgeneesheer. Ook in Ziekenhuis 2 zijn meer informele overlegstructuren dan het POC uitgewerkt. Twee keer per jaar vindt een overlegmoment plaats tussen de medische raad, de Raad van Bestuur en de algemeen directeur waarbij het ziekenhuisbeleid en de medische activiteit in het bijzonder worden geëvalueerd. De hoofdgeneesheer maakt hier geen deel van uit. Met deze tripartiete wordt gestreefd naar hospital governance. 15 Daarenboven is er een tweewekelijkse samenkomst van de hoofdgeneesheer, de algemeen directeur, de voorzitter van de Raad van Bestuur, de voorzitter van de medische raad, de ondervoorzitter van de medische raad en de secretaris van de medische raad waarbij alle punten die de medische activiteit in het ziekenhuis aanbelangen worden besproken. Om te voorkomen dat de macht van de medische raad
15
Hospital governance is een toepassing van corporate governance in de ziekenhuisssector en beoogt een deugdelijk bestuur. Het impliceert volgens Callens en Peers (2008, p. 95) transparantie in de besluitvorming, het afleggen van maatschappelijke verantwoording en de betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren en andere belanghebbenden bij het beleid.
50
zou worden uitgehold, wordt tijdens deze contactmomenten steeds vergaderd zonder agenda en wordt de vergadering ook niet officieel genotuleerd. Een gelijkaardig scenario is terug te vinden in Ziekenhuis 6 waar eveneens alternatieve overlegmomenten zijn ingebouwd. Iedere week grijpt voorafgaand aan de vergadering van de medische raad een dialoog plaats tussen de voorzitter, de ondervoorzitters en de secretaris van de medische raad, de algemeen directeur en de hoofdgeneesheer. Ook hier komen geregeld informele contactmomenten voor. Ziekenhuis
5
kent
een
bijzondere
beheersstructuur
waarbij
de
ziekenhuisgeneesheren mee deel uitmaken van het beheer. Zij zijn verenigd in een VZW waaraan belangrijke bevoegdheden werden toegekend, o.m. inzake de inning van de erelonen (infra, p. 54). In Ziekenhuis 5 werd een managementteam opgericht dat is samengesteld uit het directiecomité en de hoofdgeneesheer. Het komt wekelijks samen en om de twee weken nemen ook de voorzitters van de VZW en van de medische raad deel aan de vergaderingen. Het managementteam buigt zich over de ontwikkeling en invoering van een coherente visie op het organisatiebeleid, de overlegstructuur, het personeel en de financiën. Verder is het managementteam nog o.m. bevoegd voor het voorbereiden, uitvoeren en evalueren van het beleid en voert het het dagelijks beheer uit in onderling overleg met en na goedkeuring van het directiecomité. De eigenlijke beslissingsmacht ligt bij het directiecomité waar de voorzitters van de medische raad en van de VZW ook stemrecht genieten. Daarnaast zijn zij nog raadgevend lid in de Raad van Bestuur. Deze actieve participatie van de ziekenhuisgeneesheren in de besluitvorming strekt nog verder dan de bevoegdheden van het POC. Bovendien boet de medische raad niets in aan zijn adviesbevoegdheden. Mijns inziens is dit model een mooi voorbeeld van hospital governance en staat het garant voor een transparant beheer alsook voor een goede verstandhouding tussen de ziekenhuisgeneesheren en het ziekenhuisbeheer daar hun belangen in een dergelijk systeem net zoals bij een POC volledig gelijklopen. Uiteraard hangt een goed beheer in dergelijk geval in grote mate af van de positieve ingesteldheid en de goodwill van de voorzitters van de medische raad en van de VZW. Indien zij een grotere rol zouden willen toebedelen aan de ziekenhuisgeneesheren dan het beheer voor ogen heeft, zou dit kunnen leiden tot onbestuurbaarheid.
51
3.3 Het ontslag van een ziekenhuisgeneesheer
Alle bevraagde ziekenhuizen stelden dat het ontslag van een ziekenhuisgeneesheer geen frequent gebeuren is. Er wordt slechts overgegaan tot ontslag op grond van artikel 137, 7° ziekenhuiswet ten aanzien van ziekenhuisgeneesheren die geen medewerking verlenen, zich niet kunnen integreren in het team of omwille van kwaliteitsredenen. Er werd tevens geargumenteerd dat de formulering in artikel 137, 7° ziekenhuiswet onduidelijk en onnauwkeurig is zodat de ziekenhuizen zelf deze bepaling dienden te interpreteren.
In Ziekenhuis 1, Ziekenhuis 3, Ziekenhuis 5 en Ziekenhuis 6 wordt voor ieder ontslag het verzwaard advies van de medische raad gevraagd, dus ook voor de opzegging. Dit werd reeds gedaan vóór de rechtspraak van het Hof van Cassatie (supra, pp. 23-25). De reden hiervoor is dat het ziekenhuisbeheer zich er toen reeds van bewust was dat het ontslag een heel delicate materie is en dat er juridische implicaties konden zijn indien het verzwaard advies niet werd ingewonnen. De ziekenhuisgeneesheren in Ziekenhuis 1 zijn juridisch statutair. Dit heeft tot gevolg dat zij ook onderworpen zijn aan het administratiefrechtelijk tuchtrecht.16 Ook Ziekenhuis 5 heeft voor zijn ziekenhuisgeneesheren, die juridisch evenwel zelfstandig zijn, een tuchtregeling uitgewerkt naar het voorbeeld van het administratiefrechtelijk tuchtrecht. Ziekenhuis 5 meent daarmee een extra ontslagbescherming toe te kennen aan de ziekenhuisgeneesheren. Pas nadat de zware, tijdrovende tuchtprocedure is afgerond, neemt de contractueel voorziene opzeggingstermijn een aanvang. Dit kan voor de kwaliteit van de zorgverlening echter het onwenselijke gevolg hebben dat de ziekenhuisgeneesheer nog een lange tijd werkzaam blijft in het ziekenhuis. Deze kwestie is recent nog het voorwerp geweest van een rechtszaak waarbij de rechtbank in eerste aanleg het standpunt van het ziekenhuis bevestigde dat de ziekenhuisgeneesheren geen recht hebben op een tuchtprocedure, maar dat het de ziekenhuisbeheerder is die beslist of de tuchtprocedure moet worden opgestart. Deze rechtspraak zou een belangrijk precedent kunnen betekenen. Ziekenhuis 1 en Ziekenhuis 5 ervaren naast de onderwerping aan het tuchtrecht nog een bijkomende last die onbestaande is voor de privaat uitgebate ziekenhuizen. Als
16
Voor de ontslagregeling van statutaire ziekenhuisgeneesheren: supra, pp. 42 e.v.
52
openbaar ziekenhuis dienen zij, conform de motivatieplicht voor openbare besturen, ieder ontslag grondig te motiveren. Ziekenhuis 2 sluit zich niet aan bij de Cassatie-rechtspraak (supra, pp. 23-25) en hanteert het onderscheid tussen opzegging als de normale beëindigingswijze en de afzetting als sanctie. Hier waren de bevraagde personen van mening dat voor de opzegging van een overeenkomst geen verzwaard advies van de medische raad nodig is en dat de opzegging een belangrijk middel is om de samenwerking stop te zetten met een ziekenhuisgeneesheer die weigert zich te integreren. Hoewel men in Ziekenhuis 2 van mening is dat de opzegging geen advies van de medische raad behoeft, zal het ziekenhuisbeheer niet tot de opzegging overgaan indien het artsenkorps niet achter zijn beslissing staat. Daarom wordt telkens nog om een gewoon advies verzocht bij de medische raad. In Ziekenhuis 4 ligt de ontslagbevoegdheid bij het POC.
3.4 De verhouding algemene regeling – individuele regeling
De stelling van het Hof van Cassatie dat de nieuwe algemene regeling slechts uitwerking kan hebben na ondertekening van een nieuwe individuele overeenkomst door de individuele ziekenhuisgeneesheren (supra, p. 31) wordt gevolgd door Ziekenhuis 2, Ziekenhuis 3, Ziekenhuis 4 en Ziekenhuis 5. Zij verdedigen dat de algemene regeling naast de goedkeuring van de Orde der Geneesheren en de medische raad ook door de ziekenhuisgeneesheren zelf moet worden aanvaard en dus niet eenzijdig kan worden opgelegd. Ziekenhuis 1 meent dat de ziekenhuisgeneesheren reeds voldoende bescherming genieten via de tussenkomst van de medische raad op grond van artikel 137, 1° ziekenhuiswet. Deze garantie moet toelaten dat de nieuwe algemene regeling doorwerkt in de bestaande individuele overeenkomsten zodat de ziekenhuisgeneesheren niet individueel kunnen weigeren. Bovendien zijn de ziekenhuisgeneesheren er statutair aangesteld, zodat zij volgens de voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 1 ondergeschikt zijn aan de statuten en de reglementen van het ziekenhuis. De stelling van de voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 6 sluit enigszins aan bij deze visie. De doorwerking van de algemene regeling in de individuele overeenkomsten zou volgens hem mogelijk moeten zijn indien in de adviesaanvraag op
53
grond van artikel 137, 1° ziekenhuiswet uitdrukkelijk de vraag wordt gesteld aan de medische raad of de nieuwe algemene regeling geldt voor alle ziekenhuisgeneesheren en indien de medische raad die vraag positief beantwoordt.
Meestal bracht de uitvaardiging van een nieuwe algemene regeling geen al te grote aanvaardingsproblemen teweeg. De voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 2 verklaarde dat aan de totstandkoming van een algemene regeling een lang onderhandelingsproces tussen het ziekenhuisbeheer en de medische raad voorafgaat met het doel te komen tot een algemene regeling waar het ziekenhuisbeheer zich in kan vinden en die ook de goedkeuring van het artsenkorps wegdraagt. Bovendien zou de weigering van een individuele ziekenhuisgeneesheer hem volgens de voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 1 in een precaire positie kunnen plaatsen ten opzichte van de ziekenhuisdirectie en zijn collega‟s die de algemene regeling wel hebben aanvaard.
Om de goede vrede te bewaren worden in de algemene regeling soms overgangsbepalingen uitgewerkt die verklaren dat welomschreven bepalingen van de oude algemene regeling blijven gelden. Dit was bijvoorbeeld het geval in Ziekenhuis 2 en Ziekenhuis 5 waar ten gevolge van de fusie de verschillende algemene regelingen moesten herleid worden tot één nieuwe algemene regeling. Dit kan volgens de medisch directeur van Ziekenhuis 2 evenwel leiden tot een kluwen aan verschillende statuten binnen het ziekenhuis of zelfs binnen een dienst.
3.5 Het geldelijk statuut van de ziekenhuisgeneesheer
In Ziekenhuis 5 wordt over de afdrachten onderhandeld tussen de VZW en het ziekenhuisbeheer. Dit bevrijdt volgens het afdelingshoofd administratie van Ziekenhuis 5 het ziekenhuisbeheer van een enorme last nu het enkel een akkoord heeft met de VZW en niet met iedere individuele ziekenhuisgeneesheer een regeling dient te treffen over de financiële afdrachten.
De meest voorkomende discussies tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren betreffen financiële kwesties. Vooral de aanwending van de inhoudingen op de
54
honoraria doet wel eens stof opwaaien. Met de inhoudingen wordt de poliklinische activiteit gefinancierd. Op grond van artikel 155 §1, 3° ziekenhuiswet worden met de inhoudingen alle kosten gedekt die gepaard gaan met de medische prestaties in de ambulante verzorging. Dit omvat o.m. de kosten voor onderhoud, personeel en gebruik van PC-materiaal. Toch blijkt in de praktijk dat ook kosten die eigenlijk ten laste vallen van het budget van financiële middelen – en dus niet van de honoraria kunnen worden afgehouden – gedekt worden met de artsenhonoraria. De medisch directeur van Ziekenhuis 2 stelde dat de loonkost van het personeel in het beddenhuis bijvoorbeeld een zeer zware last is voor het ziekenhuis waarvoor het budget van financiële middelen niet volstaat. Deze kost wordt verantwoord op grond van artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet.
Alle bevraagde personen zijn het er unaniem over eens dat artikel 155 § 1, 4° ziekenhuiswet een toonvoorbeeld van flou artistique is. De vraag luidt immers wat verstaan moet worden onder inhoudingen “om de medische activiteit in het ziekenhuis in stand te houden of te bevorderen”. Dit kan heel ruim worden opgevat zodat praktisch elke kost hieronder kan worden begrepen. Een klassiek voorbeeld volgens de voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 3 betreft de parking van het ziekenhuis: draagt deze bij tot het in stand houden of bevorderen van de medische activiteit in het ziekenhuis? En wat met de informaticatoepassingen? Hier wordt verder nog op ingegaan (infra, p. 64).
3.6 De rol van de hoofdgeneesheer
Net zoals de medische raad vervult ook de hoofdgeneesheer een belangrijke taak bij eventuele discussies. De medisch directeur van Ziekenhuis 3 verduidelijkte dat de hoofdgeneesheer het aanspreekpunt van de ziekenhuisgeneesheren is naar de directie toe. Met uitzondering van Ziekenhuis 4 en Ziekenhuis 5 wordt de hoofdgeneesheer in alle bevraagde ziekenhuizen permanent uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad. Alle participanten meenden dat zijn rol onvoldoende is uitgewerkt in de ziekenhuiswet. Hoewel de wetgever wel rijkelijk zijn verantwoordelijkheden omschreef, werden hem
55
geen middelen toegekend om ook effectief zijn beslissingen te kunnen afdwingen bij de ziekenhuisgeneesheren. Dit beperkt zijn macht aanzienlijk. Volgens de voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 6 prefereerden de artsensyndicaten bij de totstandkoming van het KB nr. 407 dat de macht zou worden toebedeeld aan een door ziekenhuisgeneesheren verkozen medische raad eerder dan aan één enkel individu.
De bevraagde personen bevestigden dat de rol van de hoofdgeneesheer de laatste jaren een enorme evolutie heeft doorgemaakt. Bij de uitvaardiging van het KB nr. 407 was dit slechts een deeltijdse job waarbij de hoofdgeneesheer naast deze functie ook nog consultaties deed. Dit had volgens sommigen als voordeel dat de hoofdgeneesheer ook echt een brugfunctie vervulde tussen het beheer en de ziekenhuisgeneesheren. Vandaag is dit evenwicht moeilijker te vinden aangezien in de meerderheid van de bevraagde ziekenhuizen de functie van hoofdgeneesheer voortaan fulltime wordt uitgeoefend. Bovendien staat de hoofdgeneesheer in tegenstelling tot vroeger niet meer los van de directie, maar is hij een volwaardig directielid. In tegenstelling tot vroeger, waarbij met de term hoofdgeneesheer werd benadrukt dat men daarnaast ook nog geneesheer was, ligt vandaag de nadruk eerder op de directiefunctie. In enkele van de onderzochte ziekenhuizen draagt hij voortaan overigens de titel van medisch directeur (zie tabel supra, p. 48). De ziekenhuiswet is niet afgestemd op deze nieuwe tendensen. Voornamelijk de toekenning van afdwingingsmogelijkheden aan de hoofdgeneesheer wordt door alle ziekenhuizen als wenselijk beschouwd.
3.7 Overige discussies
Het is opmerkelijk dat in geen enkel van de bevraagde ziekenhuizen de bemiddelingsprocedure al is opgestart. Ze wordt als een erg logge en tijdrovende procedure beschouwd die zowel het beheer als de medische raad wensen te vermijden. Anderzijds verklaarde de voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 1 dat de bemiddelingsprocedure de medische raad een stok achter de deur biedt. Het was trouwens de bedoeling van de wetgever om met deze procedure de medische raad en het ziekenhuisbeheer er toe te brengen om door onderling overleg alsnog tot een
56
overeenstemming te komen en hen zo af te schrikken om de hulp van een externe partij in te roepen. (Vermaerke, 1986, p. 59) De reden waarvoor de bemiddelingsprocedure nooit is toegepast, is volgens alle bevraagde partijen de goede verstandhouding tussen het ziekenhuisbeheer en de medische raad. In alle betrokken ziekenhuizen vindt ook geregeld informeel overleg plaats tussen het ziekenhuisbeheer en de medische raad omtrent materies waarover het advies van de medische raad moet worden ingewonnen. Na dit overleg, maar alvorens een beslissing te nemen wordt wel nog steeds een formele adviesaanvraag gedaan.
Volgens de NPCGZ worden nog slechts zelden bemiddelingsaanvragen ingediend bij haar Bestendig Bureau van Bemiddeling. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de ziekenhuizen voortaan gebruik maken van hun eigen overlegmechanismen en de conflicten zo intern worden afgehandeld. Van april 2008 tot op heden diende het Bestendig Bureau slechts in twee zaken te bemiddelen. In een eerste zaak betwistte het hoofd van de dienst gastro-enterologie de kostenafrekening van het ziekenhuisbeheer. Er was eerder besloten om ten gevolge van spanningen tussen de verschillende subdiensten van de dienst interne geneeskunde de dienst op te splitsen. Als gevolg van deze splitsing werd de dienst gastro-enterologie ondergebracht bij de medisch-technische diensten en werden de inhoudingen op de honoraria verricht volgens de reële kosten. Hoewel de dienst gastro-enterologie geen medisch-technische dienst is in de zin van de ziekenhuiswet noch in het administratief statuut
werd
vernoemd
onder
de
medisch-technische
diensten,
werd
deze
kostenafrekening de eerste twee jaren aanvaard. Het derde jaar liepen de kosten evenwel erg hoog op waarop het diensthoofd van de dienst gastro-enterologie de kostenafrekening verwierp. Het diensthoofd wierp in zijn bemiddelingsverzoek op dat over deze bedragen niet onderhandeld was met de medische raad zoals vereist op grond van artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet. Het ziekenhuisbeheer ging akkoord met de bemiddeling. Er werd in onderling overleg een oplossing uitgewerkt. Een tweede recente bemiddelingsaanvraag ging uit van een voorzitter van de medische raad van een ziekenhuis die in zijn verzoek tot bemiddeling verschillende bezwaren formuleerde. Zo zou het ziekenhuisbeheer vooreerst in strijd met de ziekenhuiswet geen (verzwaard) advies gevraagd hebben omtrent verschillende
57
aangelegenheden, of slechts a posteriori. Een tweede bezwaar betrof een verhoogde bijdrage van 2.5% die van de artsenhonoraria werd afgehouden voor het financieren van nieuwe bouwwerken. Het ongenoegen van de ziekenhuisgeneesheren had niet zozeer betrekking op de extra bijdrage, maar op de vertragingen die de werken opliepen en de slechte werkvoorwaarden waartoe ze leidden. Er was wel voorzien in een ontbindende voorwaarde die bepaalde dat de bouwwerken moesten aanvangen voor een welbepaalde datum. De werken vingen pas ruim een jaar later aan zodat de medische raad de bedragen wenste terug te vorderen. Een laatste klacht betrof de onwil van het beheer om de coördinatie van de algemene regeling, die was vastgelegd in verschillende conventies, te ondertekenen. Het ziekenhuisbeheer liet weten dat het dit weigerde omdat de conventie bevoegdheden toekende aan adviesorganen die niet door de ziekenhuiswet zijn voorzien en dat de conventie bijgevolg niet als een algemene regeling kon gelden. Het beheer wou dan ook slechts de conventie ondertekenen voor zover deze conform de ziekenhuiswet werd aangepast. Het Bestendig Bureau hoorde beide partijen afzonderlijk en stelde voor dat, in plaats van zelf een regeling op te leggen, de partijen in onderling overleg de gecoördineerde conventie in overeenstemming dienden te
brengen met de
ziekenhuiswetgeving en op basis daarvan een algemene regeling moesten opstellen. Daarnaast werd hen ook gevraagd om in gezamenlijk overleg een kalender m.b.t. de bouwwerken vast te leggen. Enkele maanden later werd aan het Bestendig Bureau meegedeeld dat men hiertoe het initiatief had genomen. Er worden wel nog geregeld zaken aangaande Titel IV ziekenhuiswet besproken in de plenaire vergadering van de NPCGZ. In geval van een fusie dient het fusieziekenhuis toestemming te bekomen van de NPCGZ om over te gaan tot de oprichting van een unieke medische raad. (NPCGZ, 2004, artikel 9, f) Verder buigt de plenaire vergadering zich over eventuele interpretatieproblemen en beschikt ze over een adviesbevoegdheid. Zo werd recent nog advies gegeven over de afschaffing van de kamersupplementen in tweepersoonskamers door de programmawet van 23 december 2009 (supra, p. 15). De ziekenhuisgeneesheren zijn door een algemene en een individuele regeling verbonden aan het ziekenhuis, maar daarnaast maken zij meestal ook deel uit van een associatie van ziekenhuisgeneesheren. De associatie-overeenkomsten regelen o.m. de verdeling van de kosten en de inkomsten alsook de permanentie op de dienst. In
58
Ziekenhuis 1 en in Ziekenhuis 4 volstaat de goedkeuring ervan door de Orde der Geneesheren en door de medische raad. In Ziekenhuis 2, Ziekenhuis 3, Ziekenhuis 5 en Ziekenhuis 6 dient ook het ziekenhuisbeheer zich akkoord te verklaren.
Artikel 137, 6° ziekenhuiswet vereist het gewoon advies van de medische raad voor de toelating, aanwerving, benoeming en bevordering van een ziekenhuisgeneesheer. Daaruit volgt dat de benoeming een prerogatief is van de ziekenhuisbeheerder en dus niet toekomt aan de medische raad. 17 Deze aangelegenheid kan evenwel volgens de voorzitter van de medische raad van Ziekenhuis 2 een machtsconflict uitlokken indien de medische raad, ten onrechte, meent hiervoor het initiatief te mogen nemen. In Ziekenhuis 2 werd daarom in de Raad van Bestuur een externe arts opgenomen met enerzijds het doel de medische kennis van de Raad van Bestuur te verhogen en om anderzijds ook verkeerde benoemingen te verhinderen.
17
Deze mening wordt ook verdedigd door Callens en Peers (2008, p. 69).
59
Hoofdstuk 3: Aanbevelingen Deze masterproef heeft niet tot doel om voor iedere aangelegenheid betreffende het statuut van de ziekenhuisgeneesheer waarover onduidelijkheden bestaan of discussies rijzen een aanbeveling ter verbetering van de ziekenhuiswet te doen. Men dient immers voor ogen te houden dat een te strikt geformuleerde wettekst de partijen geen onderhandelingsmarge of beleidsruimte meer laat. Bijgevolg zou dit het overleg tussen het ziekenhuisbeheer en de medische raad een strak keurslijf aanmeten, terwijl het overleg juist als cruciaal werd bevonden bij de totstandkoming van het KB nr. 407 voor een goede werking van het ziekenhuis. Toch zijn er mijns inziens enkele kwesties die door een meer precieze bewoording in de ziekenhuiswet, conform de geest van het KB nr. 407, toekomstige discussies kunnen vermijden. Een oplossing voor deze vraagstukken wordt in dit hoofdstuk aangereikt.
Afdeling 1: Een meer nauwkeurige omschrijving voor de ontslagregeling ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet Het oordeel van het Hof van Cassatie dat elke beëindiging moet worden beschouwd als een afzetting ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet en dat de artikelen 137-140 ziekenhuiswet, die de adviesbevoegdheid van de medische raad regelen, dwingend zijn ter bescherming van de ziekenhuisgeneesheer, 18 wordt ook door de meeste bevraagde ziekenhuizen gevolgd (supra, p. 52). De door het Hof van Cassatie ingenomen stelling klopt mijns inziens slechts gedeeltelijk. Het valt niet te betwijfelen dat de wetgever met de adviesprocedure de bescherming van de ziekenhuisgeneesheer beoogt. Het oordeel van het Hof van Cassatie dat de artikelen 137-140 ziekenhuiswet, die de adviesprocedure regelen, dwingend zijn ter bescherming van de ziekenhuisgeneesheer valt evenmin te onderkennen. Waar het Hof van Cassatie evenwel niet kan worden bijgetreden betreft zijn oordeel dat het verzwaard advies ex artikel 137, 7° ziekenhuiswet vereist zou zijn voor ieder ontslag. Deze rechtspraak lijkt namelijk te wringen met de bedoeling van de wetgever, die met reden voor het begrip „afzetting‟ blijkt gekozen te hebben. Hoewel dit een typisch administratiefrechtelijke sanctie is, wou de wetgever het ook ingang doen vinden in de
18
Zie Hof van Cassatie 15 september 2003, 9 september 2004, 24 januari 2005 en 9 februari 2009 (supra, pp. 23-25).
60
private ziekenhuizen. Daarbij werd verduidelijkt dat niet elke beslissing tot beëindiging van de samenwerking als een afzetting te beschouwen is, maar dat de afzetting een sanctie impliceert. (Vermaerke, 1986, pp. 47-48) Dit blijkt bovendien uit de tekst van de ziekenhuiswet zelf aangezien er in artikel 137, 8° ziekenhuiswet sprake is van “andere sancties tegen de ziekenhuisgeneesheren”. Aldus dient volgens zowel de ratio legis als de tekst van artikel 137, 7° ziekenhuiswet enkel het verzwaard advies te worden ingewonnen voor de afzetting, namelijk een sanctie vanwege het beheer voor een verwijtbaar gedrag van de ziekenhuisgeneesheer. De wetgever streefde mijns inziens door ook de afzetting toe te passen op niet-statutaire ziekenhuisgeneesheren naar eenzelfde bescherming voor alle ziekenhuisgeneesheren ongeacht hun sociaal statuut. Zoals reeds uiteengezet in deel 1, had de wetgever immers een eenvormig statuut voor ogen (supra, p. 7). De nietstatutaire ziekenhuisgeneesheren kregen aldus een extra ontslagbescherming, één die normaliter ongekend is in het aannemings- en arbeidsrecht. (Dewallens & Van Goethem, 2001-2002, p. 31) Van Goethem (2005-2006, p. 129) merkt daarenboven op dat men niet zomaar mag voorbijgaan aan dit bijzonder karakter van de ziekenhuiswet en dat, ingevolge
het
verzwaard
advies
dat
vereist
is
voor
de
afzetting,
de
ziekenhuisgeneesheren een relatieve vastheid van betrekking genieten.
Een bijkomend argument voor deze stelling kan gevonden worden in artikel 144 §3, 2° ziekenhuiswet dat bepaalt dat de algemene regeling “de soort gevallen waarin, de redenen waarom en de procedures volgens welke een einde kan worden gemaakt aan de rechtsverhoudingen tussen de beheerder en de ziekenhuisgeneesheren” moet behandelen en tevens in artikel 145 §2 ziekenhuiswet volgens hetwelk de individuele overeenkomst minstens moet slaan op de concrete toepassing van artikel 144 §3 ziekenhuiswet. Dit werd eveneens verdedigd door Dewallens en Van Goethem (20042005, p. 376).
Wanneer de eenzijdige beëindiging van de rechtsverhouding geen sanctie impliceert, kan mijns inziens dan ook zonder verzwaard advies de overeenkomst worden beëindigd middels een opzegging, voor zover deze contractueel voorzien is. Bovendien kunnen de algemene regeling, zoals geoordeeld door het Hof van Cassatie (supra, p. 24), alsook de
61
individuele overeenkomst een meer uitgebreide bescherming voorzien door te bepalen dat de ziekenhuisbeheerder ook voor de andere beëindigingsmodaliteiten dan de afzetting om een verzwaard advies moet verzoeken bij de medische raad.19
Men dient wel nog voor ogen te houden dat de ziekenhuiswet slechts geldt ter aanvulling van de OCMW-wet. Artikel 137, 7° ziekenhuiswet kan aldus geen afbreuk doen aan de tuchtsancties ex artikel 51 OCMW-wet iuncto artikel 120 gemeentedecreet (supra, p. 43). Daaruit volgt dat, aangezien deze bepalingen de afzetting om dringende reden niet vermelden, de afzetting om dringende reden enkel kan worden toegepast t.a.v. niet-statutaire ziekenhuisgeneesheren. Het huidig artikel 137, 7° ziekenhuiswet klinkt als volgt: “In het kader van het in artikel 136 bepaalde doel, verstrekt de medische raad aan de beheerder advies over de volgende aangelegenheden: 7° de afzetting van de ziekenhuisgeneesheren, behalve de afzetting om dringende reden”. Een duidelijkere formulering van artikel 137, 7° ziekenhuiswet die mijns inziens minder vatbaar zou zijn voor discussie en die ook de rechtszekerheid ten goede zou komen luidt: “In het kader van het in artikel 136 bepaalde doel, verstrekt de medische raad aan de beheerder advies over de volgende aangelegenheden: 7° de afzetting van de ziekenhuisgeneesheren. Deze ontslagregeling geldt ongeacht het sociaal statuut van de ziekenhuisgeneesheren. Dit artikel geldt evenwel niet voor de afzetting om dringende reden noch voor de beëindiging van de rechtsverhouding overeenkomstig de contractuele voorwaarden die in uitvoering van artikel 144 §3, 2° ziekenhuiswet worden bedongen, tenzij daarin uitdrukkelijk het verzwaard advies van de medische raad op grond van artikel 137, 7° ziekenhuiswet wordt bedongen.” Het zou bovendien tot de aanbeveling strekken mocht deze suggestie de wetgever aansporen om tevens het begrip afzetting duidelijk te omschrijven.
19
Zie ook Hof van Beroep te Antwerpen, 29 november 1999 (supra, p. 23).
62
Afdeling 2: Duidelijkheid omtrent de rechtsverhouding Voor aangelegenheden die niet zijn uitgewerkt in de wet, probeert het werkveld vaak een oplossing aan te reiken. Een mogelijke oplossing om de hele problematiek rond de verhouding tussen de algemene regeling en de individuele overeenkomsten te vermijden, zou erin kunnen bestaan om de rechtspraak van het Hof van Cassatie volgens dewelke de reeds bestaande individuele overeenkomst primeert op een nieuwe algemene regeling wettelijk te verankeren (supra, p. 31). Dit oordeel eerbiedigt het rechtsadagium “lex specialis derogat generalibus” (een bijzondere wet gaat voor op een algemene wet). Er bestaat geen twijfel over dat deze rechtspraak de rechtszekerheid voor de ziekenhuisgeneesheren ten goede zou komen. Eén belangrijke vraag rijst echter indien deze interpretatie zou gevolgd worden: waarom dient de algemene regeling door iedere ziekenhuisgeneesheer afzonderlijk te worden aanvaard terwijl de financiële regeling over de inhoudingen op de honoraria wel rechtstreeks doorwerkt in de individuele overeenkomsten (zie artikel 155 §5 ziekenhuiswet)? Aangezien ook de algemene regeling “de financiële schikkingen met betrekking tot de medische activiteit, met inbegrip van de wijze van (…), in voorkomend geval, de kostenregeling alsmede de standaardbepalingen die hierop betrekking hebben” moet bevatten (artikel 144 §2, 4° ziekenhuiswet), is er mijns inziens geen valabele reden om te argumenteren dat de verhouding algemene regeling – individuele overeenkomst anders zou moeten worden benaderd dan de verhouding financiële regeling – individuele overeenkomst. De volledig tegenovergestelde oplossing door in de algemene regeling of de individuele overeenkomst een verwijzingsbeding op te nemen voldoet evenmin. Dit zou betekenen dat de artsen zich akkoord verklaren met de algemene regeling, het inningsreglement, het medisch reglement en de gebeurlijke toekomstige wijzigingen daaraan. Men zou kunnen betogen dat omwille van de tussenkomst van de medische raad dergelijk beding democratisch tot stand is gekomen en dus geen wantrouwen hoeft te scheppen bij de ziekenhuisgeneesheren. Toch overtuigt ook deze stelling niet: het huidig wetgevend kader biedt de ziekenhuisgeneesheren onvoldoende waarborgen dat de algemene regeling hen niet zou benadelen aangezien de medische raad slechts verzwaard advies kan uitbrengen over een nieuwe algemene regeling. (artikel 137, 1° ziekenhuiswet)
63
Mijns inziens dient de wetgever een oplossing uit te werken naar het voorbeeld van artikel 155 §5 ziekenhuiswet. Bijgevolg zou de algemene regeling primeren op de individuele overeenkomsten zodat ze alle ziekenhuisgeneesheren bindt niettegenstaande een andersluidend beding in de individuele overeenkomsten. Door aan de medische raad een medebeslissingsrecht toe te kennen in plaats van een verzwaarde adviesbevoegdheid wordt zo aan de ziekenhuisgeneesheren gewaarborgd dat in de algemene regeling geen bepalingen worden opgenomen die hen zouden kunnen benadelen. De bedoeling van de wetgever om de ziekenhuisgeneesheer een wettelijk afdwingbare bescherming toe te kennen blijft daarbij intact. Deze stelling kan bovendien worden gestaafd met het oordeel van het Grondwettelijk Hof dat artikel 155 §5 ziekenhuiswet tot doel heeft om de algemene regeling te laten primeren op de individuele overeenkomsten (supra, p. 39). Een tweede argument kan worden gevonden in de parlementaire voorbereiding voor de wet van 14 januari 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg. Daarin werd verduidelijkt dat het destijds wel degelijk de bedoeling was van de wetgever dat de algemene regeling primeert op de individuele overeenkomsten. De toevoeging van de vijfde paragraaf had overigens tot doel om deze interpretatie te verankeren in de wet. (Belgische Kamer van Volksvertegenwoordigers, 2000, p. 3) Het valt dan ook te betreuren dat men er destijds niet aan gedacht heeft om deze bepaling tevens toe te voegen aan artikel 144 ziekenhuiswet.
Afdeling 3: Aanbevelingen voor het financieel statuut Het KB nr. 407 gaf met artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet een wettelijke basis aan de bijdragen van de ziekenhuisgeneesheren voor het in stand houden of bevorderen van de medische activiteit in het ziekenhuis. Het KB nr. 407 zelf, noch de memorie van toelichting of het Verslag aan de Koning leggen deze bepaling nader uit. Het Verslag aan de Koning stelt enkel dat deze inhoudingen op de honoraria worden aangewend voor “doeleinden die het strikt dekken van medische kosten overschrijden” (Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin, 1986, p. 6492). Men kan argumenteren dat zowat elke kost daaronder kan begrepen worden. De ziekenhuisgeneesheren zelf verlangen om hun activiteiten in optimale omstandigheden uit te oefenen en om een maximaal patiëntenaantal aan te trekken. Zij hebben dan ook in
64
het kader van deze doelstellingen belang bij het moderniseren van de infrastructuur, het toegankelijker maken van het ziekenhuis door een parking te voorzien, het invoeren van nieuwe informaticatoepassingen enzovoort. Dit zijn dan wel geen medische kosten in de strikte zin, maar ze laten ongetwijfeld toe om de medische activiteit in stand te houden of te bevorderen. De vage, maar allesdekkende omschrijving van artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet biedt het ziekenhuis een strohalm om deficitaire diensten er bovenop te helpen en om op het einde van de rit een positief resultaat te kunnen behalen. Een ziekenhuis met een negatieve balans heeft immers geen ruimte voor innovatie en wordt als gevolg daarvan soms gedwongen tot een reconversie of een sluiting van een dienst. Het behoeft geen groot betoog dat ook de ziekenhuisgeneesheren daar geen wel bij zouden varen. Een duidelijkere omschrijving van de wetsbepaling, bijvoorbeeld door een opsomming te geven van kosten die worden beoogd, zou een poging kunnen zijn om toekomstige discussies te vermijden. Een niet-limitatieve opsomming zou mijns inziens echter tot gevolg hebben dat juist meer discussies zouden kunnen rijzen over aangelegenheden die niet in de opsomming voorkomen. Dit zou rechtsonzekerheid in de hand werken. Een limitatieve opsomming zou dan weer als te restrictief kunnen worden ervaren. Artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet lijkt wel een mes dat aan twee kanten snijdt. De vage omschrijving maakt dat de ziekenhuizen artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet kunnen aanwenden als een laatste financiële strohalm, terwijl anderzijds niet duidelijk is hoe ver het ziekenhuis kan gaan om de aanwending van de inhoudingen op de honoraria te rechtvaardigen. Het was mijns inziens dan ook een slimme zet van de wetgever om met het medebeslissingsschap van de medische raad (artikel 155 §4 ziekenhuiswet) de ziekenhuisgeneesheren te garanderen dat geen beslissingen in hun nadeel zouden worden getroffen.
Een wijziging van de ziekenhuiswet dringt zich mijns inziens niet op. Een meer concrete invulling van artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet zou namelijk naar mijn mening aanleiding geven tot nieuwe discussies, wat niet de bedoeling kan zijn. Het zou vooreerst geen beleidsruimte meer laten, wat essentieel is om te kunnen inspelen op nieuwe of onverwachte tendensen, die de wetgever onmogelijk kan voorzien. De
65
medische raad treedt immers niet adviserend op, maar als medebeheerder aangezien hij samen met de ziekenhuisbeheerder de inhoudingen en de aanwending ervan bepaalt (artikel 155 §4 ziekenhuiswet). 20 De ziekenhuizen hebben dus intussen zelf al een invulling gegeven aan artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet. Dit was destijds misschien ook de bedoeling van de wetgever. Eén van de krachtlijnen van het KB nr. 407 bestond er immers in om het consensusmodel ingang te doen vinden in de ziekenhuiswereld en om op
basis
van
onderling
overleg
tussen
het
ziekenhuisbeheer
en
de
ziekenhuisgeneesheren een duurzaam en kwalitatief ziekenhuisbeleid te voeren.
Afdeling 4: Het statuut van de hoofdgeneesheer Het statuut van de hoofdgeneesheer heeft in se niet veel uitstaans met het statuut van de ziekenhuisgeneesheer, tenzij hij zelf een ziekenhuisgeneesheer zou zijn. Zoals evenwel bij de bespreking van de interviews al werd opgemerkt, zijn vandaag in de meerderheid van de bevraagde ziekenhuizen de hoofdgeneesheren een fulltime directielid (supra, p. 56). In dat geval is het statuut van de ziekenhuisgeneesheer niet meer op hen van toepassing. De reden waarom in deze masterproef ook aanbevelingen worden geformuleerd voor het statuut van de hoofdgeneesheer is tweeledig. Een eerste reden ligt in de brugfunctie die de hoofdgeneesheer vervult tussen het ziekenhuisbeheer en de ziekenhuisgeneesheren. (Vermaerke, 1986, p. 16) De tweede reden is dat de bevraagde ziekenhuizen menen dat het huidig wetgevend kader niet volstaat en dat zij aandringen op handhavingsbevoegdheden voor de hoofdgeneesheer (supra, p. 56).
De taken en verantwoordelijkheden van de hoofdgeneesheer zijn omschreven in de artikelen 2-9 KB van 15 december 1987 houdende uitvoering van de artikels 13 tot en met 17 van de wet op de ziekenhuizen, zoals gecoördineerd door het koninklijk besluit van 7 augustus 1987 (hierna KB 15 december 1987). Suy (1995, pp. 350-351) onderscheidt daarbij de algemene taken enerzijds en de meer concrete opdrachten anderzijds. De algemene taken houden volgens Suy in dat de hoofdgeneesheer waakt over de uitvoering van de voorschriften op medisch vlak, dat hij samenwerkt met de verschillende departementen in het ziekenhuis en dat hij de kwaliteit van de medische 20
Zie ook Dewallens, 1992-1993, p. 282.
66
activiteit in het ziekenhuis moet bevorderen en evalueren (artikelen 2, 3 en 5 KB 15 december 1987). De concrete opdrachten worden op een niet-limitatieve wijze opgesomd in artikel 6 KB 15 december 1987. Deze bestaan o.m. uit het bevorderen van de ziekenhuishygiëne (artikel 6, 2° KB 15 december 1987), het aanleggen alsook het bewaren van het medisch dossier (artikel 6, 4° KB 15 december 1987) en het organiseren van de medische audit (artikel 6, 7° KB 15 december 1987). (Suy, 1995, pp. 350-351)
De wetgever heeft de hoofdgeneesheer een gamma aan diverse taken toevertrouwd. Vele daarvan zijn bovendien erg algemeen geformuleerd. Zo dient de hoofdgeneesheer “de nodige initiatieven” te nemen (artikel 5, eerste lid KB 15 december 1987) en “er over waken dat maatregelen worden genomen” (artikel 6, eerste lid KB 15 december 1987). (Suy, 1995, p. 353) Het is echter tasten in het duister welke concrete maatregelen of initiatieven de hoofdgeneesheer kan nemen. Ook artikel 3 KB 15 december 1987 is doorspekt van vaagheid, want het bepaalt slechts dat de hoofdgeneesheer over de mogelijkheden moet beschikken om de kwaliteitszorg in het ziekenhuis te bevorderen zonder die mogelijkheden te specificeren. Bijgevolg kent de wet de hoofdgeneesheer enkel taken en verantwoordelijkheden toe, maar geen werkinstrumenten om die taken tot een goed einde te brengen. Hij beschikt evenmin over de bevoegdheid om sanctionerend op te treden indien de door hem genomen maatregelen of initiatieven worden genegeerd door het artsenkorps of indien de ziekenhuisgeneesheren weigeren hun
medewerking te verlenen. De
hoofdgeneesheer wordt om die reden ook wel eens de arbiter zonder fluit genoemd. (Aerts, 2005, p. 25; Suy, 1995, p. 356) Of de hoofdgeneesheer zijn functie naar behoren kan vervullen, hangt mijns inziens vandaag grotendeels af van zijn persoonlijkheid, van zijn relatie tot het ziekenhuisbeheer en de medische raad en van het moreel gezag dat hij bij het geneesherenkorps afdwingt. Het is opmerkelijk dat o.m. Cuypers (1987-1988, p. 284) kort na de inwerkingtreding van het KB nr. 407 deze kritiek ook reeds uitte en dat deze een kwarteeuw later nog steeds actueel is.
67
Het is dan ook hoogtijd dat de wetgever inpikt op de evolutie in de functie van de hoofdgeneesheer naar een fulltime job en hem de nodige macht toekent om zijn taken uit te voeren. (Dewallens, 2008-2009, p. 94) Enkel indien de hoofdgeneesheer zijn beslissingen kan afdwingen en sancties kan opleggen aan de ziekenhuisgeneesheren die weigeren de ziekenhuiswet, het medisch reglement of de door hem genomen beslissingen na te leven kan hij de taken die hem zijn toebedeeld door het KB 15 december 1987 waarmaken. Het KB zou verder moeten omschrijven in welke gevallen de hoofdgeneesheer sanctionerend kan optreden, bijvoorbeeld wanneer een ziekenhuisgeneesheer de maatregelen inzake ziekenhuishygiëne niet naleeft of het medisch dossier niet naar behoren aanvult. Hiervoor kan worden uitgegaan van de artikelen 5-6 KB 15 december 1987. Daarnaast moet tevens worden bepaald welke sancties de hoofdgeneesheer kan opleggen of welke maatregelen hij kan treffen. Met andere woorden dienen “de nodige initiatieven” en “de maatregelen” een concrete invulling te krijgen in het KB en tevens in het medisch reglement. Een willekeurig optreden van de hoofdgeneesheer is uitgesloten daar de medische raad om advies moet worden gevraagd over het medisch reglement
(artikel
137,
2°
ziekenhuiswet)
en
de
sancties
tegen
de
ziekenhuisgeneesheren (artikel 137, 8° ziekenhuiswet). Ten slotte rijst enkel nog de vraag hoe de naleving van deze bepalingen kan worden afgedwongen bij de ziekenhuisgeneesheren. Artikel 20 §2 KB 15 december 1987 bepaalt dat de medische staf moet worden geregeld in het medisch reglement en dat ter aanvulling van het medisch reglement nog specifieke stafreglementen kunnen worden uitgewerkt. Aangezien artikel 145 §2, 3° ziekenhuiswet stelt dat de individuele regeling moet slaan op de eerbiediging van het reglement van inwendige orde en van het stafreglement dient mijns inziens onder het begrip stafreglement ook het medisch reglement te worden begrepen, gelet op artikel 20 §2 KB 15 december 1987. De algemene regeling dient eveneens gewag te maken van het medisch reglement. Artikel 144 §3, 3° ziekenhuiswet bepaalt immers dat de werkvoorwaarden waaronder de ziekenhuisgeneesheren hun activiteit in het ziekenhuis verrichten, met inbegrip van de standaardbepalingen betreffende de punten opgenoemd in artikel 145 § 2 ziekenhuiswet, moeten worden opgenomen in de algemene regeling. Dit zou met zich meebrengen dat indien de voorgestelde wijzigingen worden aangebracht de ziekenhuisgeneesheer bij de
68
ondertekening van zijn algemene regeling en zijn individuele overeenkomst ook het medisch reglement moet aanvaarden en er aldus door gebonden is. 21
21
In dezelfde zin: Aerts (2005, p. 25) meent dat de normen die worden bepaald in het medisch reglement afdwingbaar zijn, “op voorwaarde dat een koppeling is gemaakt met de individuele overeenkomst”.
69
Conclusies De ziekenhuiswet van 23 december 1963 werd midden jaren tachtig grondig gewijzigd. In de loop der jaren werden de ziekenhuizen namelijk overspoeld door een grote veranderingsgolf: door evoluties in de behandelingswijzen en nieuwe medische inzichten, de uitdaging van de vergrijzing en innovatieve technieken ging de medische activiteit het ziekenhuisgebeuren meer domineren dan voorheen. Dit leidde tot een heel andere benadering van de ziekenhuisactiviteit volgens dewelke alle activiteiten in het ziekenhuis op elkaar zijn aangewezen en moeten samenwerken om de maatschappelijke opdracht van het ziekenhuis waar te maken. Daartoe heeft het KB nr. 407 van 18 april 1986 een nieuwe invulling gegeven aan de ziekenhuizen, met een wettelijk vastgelegde structurering en organisatie van het ziekenhuisbeheer, de medische activiteit en de verpleegkundige activiteit. (Vermaerke, 1986, pp. 6 en 12) Het KB nr. 407 heeft eveneens een wettelijke grondslag gegeven aan het statuut van de ziekenhuisgeneesheer. Door één wettelijk afdwingbaar statuut uit te werken dat geldt voor alle ziekenhuisgeneesheren ongeacht hun sociaal statuut streefde de wetgever een dubbel doel na. De wetgever wou enerzijds meer rechtszekerheid creëren voor de ziekenhuisgeneesheren over hun rechtsverhouding met het ziekenhuis, maar anderzijds streefde hij tevens een vlotte samenwerking tussen het ziekenhuisbeheer en de ziekenhuisgeneesheren na. (Vandendael 1990-1991, pp. 223-224; Vermaerke, 1986, pp. 32-33) Titel IV ziekenhuiswet heeft deze doelstellingen vorm gegeven. De ziekenhuisgeneesheren werden voortaan betrokken in de besluitvorming over aangelegenheden die de medische activiteit in het ziekenhuis aanbelangen. Hun inspraak werd gekanaliseerd via de adviesbevoegdheid van de medische raad. De wetgever vertrok daarbij van een consensusmodel daar hij van mening was dat de besluitvorming op basis van onderling overleg het meeste succes bood om de maatschappelijke opdracht van het ziekenhuis te vervullen. De essentiële punten van de rechtsverhouding dienden voortaan te worden opgenomen in een algemene regeling en in een individuele overeenkomst. Ten slotte werd ook het financieel statuut van de ziekenhuisgeneesheren wettelijk verankerd waarbij de mogelijke vergoedingsstelsels alsook de regels m.b.t. de inning van, de inhoudingen op en de aanwending van de honoraria werden vastgelegd. 70
De vraag of deze doelstellingen werden bereikt, werd vooreerst onderzocht in een rechtspraakanalyse. Daaruit bleek dat enkele aangelegenheden betreffende het statuut van de ziekenhuisgeneesheer tot conflicten aanleiding geven. De meest voorkomende geschillen betreffen de afzetting om dringende reden (artikel 137, 7° ziekenhuiswet), de verhouding tussen de algemene regeling en de individuele regeling (artikelen 144-145 ziekenhuiswet) en de aanwending van de inhoudingen op de honoraria (artikel 155 ziekenhuiswet). De bevindingen uit de rechtspraak werden vervolgens getoetst aan de praktijk. Echte conflicten komen volgens de bevraagde personen zelden voor. Meestal gaat het om discussies die men in onderling overleg oplost.
Alle bevraagde personen benadrukten dat er veel overleg plaatsvindt tussen de medische raad en het ziekenhuisbeheer en dat zij er naar streven om in consensus tot beslissingen te komen. Daartoe werden in alle deelnemende ziekenhuizen overlegmechanismen in het leven geroepen. Vijf van de zes ziekenhuizen hebben doelbewust informele overlegstructuren uitgebouwd en geen POC omdat men vreesde voor een uitholling van de bevoegdheden van de medische raad door het POC. In één deelnemend ziekenhuis bestaat er naast de informele overlegstructuren tevens een POC. Dankzij
de
ziekenhuisbeheer
goede heeft
verstandhouding geen
enkel
van
tussen de
de
medische
deelnemende
raad
en
het
ziekenhuizen
de
bemiddelingsprocedure reeds moeten opstarten.
Artikel 137, 7° ziekenhuiswet vereist het verzwaard advies van de medische raad voor “de afzetting, behalve de afzetting om dringende reden”. Deze wetsbepaling leidde tot rechtsonzekerheid en een gebrek aan uniformiteit over hoe het begrip „afzetting‟ moest begrepen worden. Volgens de ene strekking in de rechtspraak moest artikel 137, 7° ziekenhuiswet strikt worden geïnterpreteerd zodat enkel verzwaard advies vereist was voor de afzetting, die een sanctiegedachte impliceert. De andere strekking was dan weer van mening dat het verzwaard advies van de medische raad vereist is voor ieder ontslag. (Dewallens & Van Goethem, 2001-2002, p. 29) Het Hof van Cassatie heeft deze discussie voor het eerst beslecht in een arrest van 15 september 2003, waarbij het Hof van Cassatie zich aansloot bij de strekking volgens dewelke elk ontslag een verzwaard advies vereist.
71
Uit de praktijktoets kwam naar voor dat het ontslag van een ziekenhuisgeneesheer niet zo vaak voorvalt. In vier van de zes bevraagde ziekenhuizen is voor elk ontslag het verzwaard advies van de medische raad vereist. In één ziekenhuis beslissen de medische raad en het ziekenhuisbeheer in consensus over het ontslag in het POC. Eén ziekenhuis sluit zich niet aan bij de rechtspraak van het Hof van Cassatie en stelt dat enkel de afzetting het verzwaard advies van de medische raad behoeft. De Raad van State oordeelde in arresten d.d. 15 januari 1996 en 25 januari 1999 dat de ziekenhuiswet de OCMW-wet slechts kan aanvullen voor zover de ziekenhuiswet er mee verenigbaar is. De afzetting om dringende reden waarvan sprake in artikel 137, 7° ziekenhuiswet kan daarom volgens de Raad van State niet worden toegepast ten aanzien van statutaire ziekenhuisgeneesheren. Dit zou volgens de Raad van State de OCMWwet onwettig wijzigen daar de afzetting om dringende reden niet voorkomt als één van de tuchtstraffen in artikel 51 OCMW-wet iuncto artikel 120 gemeentedecreet. Volgens de ratio legis en de tekst van artikel 137, 7° ziekenhuiswet is enkel het verzwaard advies vereist voor de afzetting van een ziekenhuisgeneesheer. Dat er een onderscheid moet worden gemaakt tussen de afzetting en de andere beëindigingswijzen volgt tevens uit de artikelen 144 §3, 2° en 145 §2 ziekenhuiswet. De algemene regeling en de individuele overeenkomst kunnen wel een bijkomende bescherming toekennen aan de ziekenhuisgeneesheren door ook voor de andere beëindigingswijzen het inwinnen van verzwaard advies bij de medische raad verplicht te stellen. Een nieuwe formulering van artikel 137, 7° ziekenhuiswet verdient aanbeveling. De nieuwe omschrijving moet duidelijk maken dat het artikel geldt voor alle ziekenhuisgeneesheren ongeacht hun sociaal statuut. Artikel 137, 7° ziekenhuiswet dient daarnaast ook te vermelden dat de verplichting tot het inwinnen van verzwaard advies niet geldt voor de afzetting om dringende reden noch voor het beëindigen van de rechtsverhouding overeenkomstig de contractuele voorwaarden, tenzij deze het inwinnen van verzwaard advies alsnog vereisen.
De artikelen 144-145 ziekenhuiswet bepalen dat de algemene regeling en de individuele overeenkomst de rechtsverhouding van de ziekenhuisgeneesheer met het ziekenhuis moeten behandelen. De ziekenhuiswet biedt evenwel geen antwoord op de vraag welk van beide regelingen primeert bij het uitvaardigen van een nieuwe algemene regeling.
72
Volgens het Hof van Cassatie (8 april 2002) primeert de individuele overeenkomst op de algemene regeling. Daaruit volgt dat een nieuwe algemene regeling de ziekenhuisgeneesheer slechts bindt na de ondertekening van een nieuwe individuele overeenkomst waarin wordt verwezen naar de nieuwe algemene regeling. Ook hier volgen vier van de zes bevraagde ziekenhuizen de stelling van het Hof van Cassatie. De twee andere ziekenhuizen waren van mening dat de verzwaarde adviesbevoegdheid van de medische raad op grond van artikel 137, 1° ziekenhuiswet de ziekenhuisgeneesheren voldoende bescherming biedt zodat de algemene regeling zou moeten kunnen primeren. De wetgever dient naar het voorbeeld van artikel 155 §5 ziekenhuiswet te bepalen dat de medische raad in consensus met de ziekenhuisbeheerder beslist over de totstandkoming van een nieuwe algemene regeling en dat de algemene regeling de ziekenhuisgeneesheren bindt niettegenstaande een andersluidend beding in de individuele overeenkomsten. Dat de algemene regeling moet primeren op de individuele overeenkomst is tevens de mening van het Grondwettelijk Hof en is bovendien terug te vinden in de parlementaire voorbereiding voor de wet van 14 januari 2002 tot toevoeging van de vijfde paragraaf aan artikel 155 ziekenhuiswet.
Naar het oordeel van het Hof van Cassatie (8 april 2002) volstaat het akkoord tussen de medische raad en de ziekenhuisbeheerder over de aanwending van de inhoudingen op de honoraria ex artikel 155 §1, 3° en 4° ziekenhuiswet om de ziekenhuisgeneesheren te binden ook al is hun aandeel nog niet bepaald. Het Grondwettelijk Hof (17 september 2003) is van mening dat artikel 155 §5 ziekenhuiswet geen discriminatie inhoudt tussen de
contractuele
en
de
statutaire
ziekenhuisgeneesheren
noch
tussen
de
ziekenhuisgeneesheren en het paramedisch personeel en evenmin tussen openbare en private ziekenhuizen. Alle bevraagde personen waren van mening dat artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet op grond waarvan de inhoudingen op de honoraria mogen worden aangewend “om de medische activiteit in het ziekenhuis in stand te houden of te bevorderen” zeer vaag geformuleerd is. Toch lijkt een duidelijkere omschrijving van deze wetsbepaling geen soelaas te bieden. De ziekenhuizen hebben intussen zelf al via onderling overleg tussen het ziekenhuisbeheer en de medische raad invulling gegeven aan artikel 155 §1, 4° ziekenhuiswet zodat een nieuwe omschrijving aanleiding zou kunnen geven tot nieuwe
73
discussies. Een meer concrete invulling zou bovendien geen beleidsruimte meer laten om te reageren op onverwachte gebeurtenissen. Het zou eveneens de laatste financiële strohalm ontnemen aan de ziekenhuizen om een negatief resultaat op de balans te voorkomen. Dit laatste is daarenboven niet enkel in het belang van het ziekenhuis, maar belangt ook de ziekenhuisgeneesheren aan. Een negatieve balans biedt immers geen innovatiemogelijkheden en kan leiden tot onaangename gevolgen zoals de sluiting of de reconversie van een dienst.
Volgens de bevraagde ziekenhuizen is de rol van de hoofdgeneesheer onvoldoende ontwikkeld in de ziekenhuiswet en in het KB van 15 december 1987. Zij kennen de hoofdgeneesheer enkel verantwoordelijkheden toe, maar bieden hem niet de mogelijkheid om sanctionerend op te treden. Het KB van 15 december 1987 zou daarom handhavingsbevoegdheden moeten toekennen aan de hoofdgeneesheer en omschrijven in welke gevallen hij kan optreden en welke sancties hij kan opleggen. Dit moet tevens in het medisch reglement worden opgenomen. De ziekenhuisgeneesheren zijn door het medisch reglement gebonden op grond van de artikelen 144 §3, 3° en 145 §2, 3° ziekenhuiswet.
Het KB nr. 407 heeft de ziekenhuisgeneesheren ongetwijfeld meer rechtszekerheid en rechtsbescherming toegekend. Daarnaast heeft het eveneens het consensusmodel ingang doen vinden in de ziekenhuizen waar wel degelijk het besef aanwezig is dat een goede verstandhouding onderling overleg tussen tussen het ziekenhuisbeheer en de medische raad de hoofdingrediënten vormen voor een deugdelijke en kwalitatieve zorgverlening. Niettemin wordt dit succes overschaduwd door enkele lacunes in de ziekenhuiswet. Hopelijk kunnen de aanbevelingen die in deze masterproef worden aangereikt de wetgever inspireren om de onduidelijkheden in de ziekenhuiswet en de discussies waartoe ze in de praktijk leiden weg te werken.
74
Literatuurlijst Literatuur Aerts, P. (2005). Kwaliteit van zorg: een opdracht en bekommernis voor de hoofdgeneesheer. In A. Vleugels (Ed.), Zorg voor de kwaliteit van de zorg (pp. 931). Leuven: Universitaire Pers Leuven. Anrys, H. (2000-2001). Commentaires. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 3, 217-218. Belgische Kamer van Volksvertegenwoordigers. (2000). Wetsvoorstel tot uitlegging van artikel 140 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd bij het koninklijk besluit van 7 augustus 1987. Opgehaald 5 mei, 2011, van www.dekamer.be/FLWB/PDF/50/0449/50K0449001.pdf Belgische Kamer van Volksvertegenwoordigers. (2005). Wetsontwerp betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen
inzake
gezondheid.
Opgehaald
23
maart,
2011,
van
www.dekamer.be/FLWB/PDF/51/1627/51K1627001.pdf Belgische Senaat. (1984). Ontwerp van wet houdende organieke bepalingen in aanvulling op de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen betreffende het beheer van de ziekenhuizen en het statuut van de ziekenhuisgeneesheren: Memorie van Toelichting. Opgehaald 10 maart, 2011, van www.senate.be/www/?MIval=/index_senate&MENUID=22103&LANG=nl Boes, M. (1992-1993). De ziekenhuisgeneesheer als ambtenaar. Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 5, 337-346. Callens, S. (1996-1997). Conflicten tussen ziekenhuisarts en beheerder naar aanleiding van een nieuwe algemene regeling. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 3, 207-210. Callens, S. (1999-2000). Opzegging van het contract tussen arts en ziekenhuisbeheerder. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 4, 276-278. Callens, S. (2002-2003). De verhouding algemene regeling versus individueel contract van de ziekenhuisarts. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 5, 325-327. Callens, S. (2003). Recente ontwikkelen medisch recht: het statuut van de ziekenhuisarts. In Recht in beweging: 10de VRG-Alumnidag (pp. 85-97). Leuven: Universitaire Pers Leuven.
75
Callens, S., & Peers, J. (2008). Organisatie van de gezondheidszorg. Antwerpen: Intersentia. Claeys, A. (1991-1992). Informatieplicht inzake medische honoraria: Een nieuw KB ook
een
nieuwe
waarborg
voor
de
patiënt?
Vlaams
Tijdschrift
voor
Gezondheidsrecht, 5, 386-391. Cuypers, R. (1987-1988). Het statuut van de hoofdgeneesheer. Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 4, 281-284. Dewallens, F. (1992-1993). De draagwijdte van artikel 140, §1, 3° ziekenhuiswet. Over de spanning tussen de collectieve kostenregeling in het ziekenhuis en de financiële rechtspositie van de individuele ziekenhuisgeneesheer. Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 4, 273-282. Dewallens, F. (2008-2009). Redactioneel voorwoord. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2, 94-95. Dewallens, F., & Lafaut, L. (2009-2010). De gevolgen van de miskenning van het advies van de medische raad bij de afzetting van een ziekenhuisgeneesheer. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 5, 288-292. Dewallens, F., & Van Goethem, R. (1994-1995). Kwalificatieproblemen bij het vaststellen van het ondergeschikt verband bij ziekenhuisgeneesheren. Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2, 145-151. Dewallens, F., & Van Goethem, R. (2001-2002). De afzetting van de ziekenhuisarts: materieel en personeel toepassingsgebied van de afzettingsprocedure. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 1, 28-32. Dewallens, F., & Van Goethem, R. (2004-2005). De vastheid van betrekking voor ziekenhuisgeneesheren hersteld…ter bescherming van de patiënt (sic). Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 5, 374-377. Dewallens F., & Van Goethem, R. (2006-2007). De afzetting om dringende reden als definitief einde van de overeenkomst. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 4, 277278. E.A. (2010). Honorariumsupplement bij ziekenhuisopname. Nieuw Juridisch Weekblad, 216, 109.
76
Gabriëls, N. (1994-1995). Vraag nr. 13 Ziekenhuizen - Ziekenhuisgeneesheren Rechtsverhoudingen - Algemene regeling - Opzegging. Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 3, 267. Goossens, M. (2007-2008). Rol van de Medische Raad bij de sluiting van een ziekenhuis. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 3, 255-256. Leclercq, J.F. (2004-2005). Conclusions. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 5, 373-374. Meyntjens-Apers, M. (1991-1992). De aard van de rechtsverhoudingen tussen de ziekenhuisarts
en
het
O.C.M.W.-ziekenhuis.
Vlaams
Tijdschrift
voor
Gezondheidsrecht, 4, 310-314. Ministerie van Volksgezondheid en van het Gezin. (1986). Koninklijk Besluit nr. 407 tot wijziging en aanvulling van de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen: Verslag aan de Koning. Belgisch Staatsblad, 6 mei 1986. Nationale Paritaire Commissie Geneesheren Ziekenhuizen. (2004). Huishoudelijk Reglement. Opgehaald 16 april, 2011, van http://staatsbladclip.zita.be/staatsblad/wetten/2004/10/19/wet-2004022770.html Noot. (1992-1993). Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 5, 365-366. Nys, H. (2004). Specifieke bepalingen statuut ziekenhuisarts. In Handboek Ziekenhuiswetgeving (pp. 55-107). Mechelen: Wolters Kluwer. Nys, H. (2005). Geneeskunde: Recht en medisch handelen. Brussel: Story-Scientia. Paternoster, G. (1989-1990). Bestaan er nog "open" ziekenhuizen? Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 3, 145-147. Politis, C. (1992-1993). De kostenregeling van de geneesheer in het kader van de ziekenhuisfinanciering. Een niet-juridische, medische visie. Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 4, 283-302. Popelier, G. (2000a). De Ziekenhuiswet en het statuut van de ziekenhuisarts. De Medische Raad in het ziekenhuis. In Zakboekje voor de ziekenhuisarts (pp. 218262). Zaventem: Kluwer. Popelier, G. (2000b). De Ziekenhuiswet en het statuut van de ziekenhuisarts. Statuut van de ziekenhuisartsen. In Zakboekje voor de ziekenhuisarts (pp. 215-218). Zaventem: Kluwer. Suy, E. (1995). Taken van de hoofdgeneesheer. In A. Prims & T. Vansweevelt (Eds.), Liber Amicorum André Prims (pp. 347-356). Gent: Mys en Breesch.
77
Van Goethem, R. (2005-2006). De afzetting om dringende reden en het verlies van een kans op een negatief verzwaard advies van de medische raad. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2, 127-134. Vandendael, E. (1990-1991). Kan een overeenkomst tot het verrichten van medische handelingen tot stand komen tussen een ziekenhuis en een arts die optreedt als orgaan
van
een
professionele
vennootschap?
Vlaams
Tijdschrift
voor
Gezondheidsrecht, 3, 223-227. Vermaerke, R. (1986). Een nieuwe ziekenhuiswet voor een nieuw ziekenhuisconcept: Bedenkingen bij KB 407. Vermaerke, R. (1986-1987). Het Koninklijk Besluit nr. 407 van 18 april 1986 en het statuut van de ziekenhuisgeneesheer. Vlaams Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2, 89-121.
Rechtspraak Arbeidshof te Antwerpen, 5 mei 2000. Arbeidshof te Brussel, 8 september 1999. Arbeidshof te Gent, 8 februari 1993. Arbeidshof te Luik, 7 juni 2000. Arbitraal College, 12 mei 2005. Grondwettelijk Hof, 9 juni 1999, nr. 62/99. Grondwettelijk Hof, 17 september 2003, nr. 117/2003. Grondwettelijk Hof, 21 november 2006, nr. 171/2006. Grondwettelijk Hof, 15 mei 2008, nr. 78/2008. Grondwettelijk Hof, 29 oktober 2009, nr. 170/2009. Hof van Beroep te Antwerpen, 18 april 1988. Hof van Beroep te Antwerpen, 22 maart 1994. Hof van Beroep te Antwerpen, 29 november 1999. Hof van Beroep te Antwerpen, 31 januari 2000. Hof van Beroep te Antwerpen, 16 september 2004. Hof van Beroep te Antwerpen, 17 oktober 2006. Hof van Beroep te Antwerpen, 30 maart 2009. Hof van Beroep te Brussel, 17 april 1996.
78
Hof van Beroep te Brussel, 10 juni 1998. Hof van Beroep te Brussel, 23 juli 1998. Hof van Beroep te Gent, 26 mei 1995. Hof van Beroep te Gent, 6 mei 1998. Hof van Beroep te Gent, 22 november 2000. Hof van Beroep te Gent, 21 november 2007. Hof van Beroep te Luik, 4 november 1996. Hof van Beroep te Luik, 16 september 2002. Hof van Cassatie, 22 april 1999, nr. C.98.0176.F. Hof van Cassatie, 8 april 2002, nr. C.00.0118.N. Hof van Cassatie, 8 april 2002, nr. C.00.0145.N. Hof van Cassatie, 15 september 2003, nr. C.02.0127.F. Hof van Cassatie, 9 september 2004, nr. C.02.0127.F. Hof van Cassatie, 27 september 2004, nr. C.00.0136.F. Hof van Cassatie, 29 november 2004, nr. C.02.0544.F. Hof van Cassatie, 24 januari 2005, nr. C.03.0360.N. Hof van Cassatie, 2 oktober 2006, nr. C.04.0596.N. Hof van Cassatie, 9 februari 2009, nr. C.07.0348.F. Hof van Cassatie, 14 september 2009, nr. C.08.0547.F. Hof van Cassatie, 26 oktober 2009, nr. C.08.0171.F. Hof van Cassatie, 23 november 2009, nr. C.09.0266.F. Raad van State, 21 november 1989, nr. 33.430. Raad van State, 27 februari 1992, nr. 38.870. Raad van State, 8 oktober 1993, nr. 44.401. Raad van State, 15 januari 1996, nr. 57.528. Raad van State, 25 januari 1999, nr. 78.316. Raad van State, 29 september 1999, nr. 82.517. Raad van State, 21 mei 2001, nr. 95.675. Raad van State, 29 april 2002, nr. 106.171. Raad van State, 3 februari 2003, nr. 115.374. Rechtbank van eerste aanleg te Antwerpen, 9 mei 2008. Rechtbank van eerste aanleg te Brussel, 28 mei 1997.
79
Rechtbank van eerste aanleg te Brussel, 23 januari 1998. Rechtbank van eerste aanleg te Dendermonde, 16 december 1992. Rechtbank van eerste aanleg te Dendermonde, 28 november 1996. Rechtbank van eerste aanleg te Dendermonde, 31 maart 2006. Rechtbank van eerste aanleg te Gent, 21 januari 1993. Rechtbank van eerste aanleg te Gent, 20 juni 2005. Rechtbank van eerste aanleg te Hasselt, 14 april 1994. Rechtbank van eerste aanleg te Hasselt, 23 december 2002. Rechtbank van eerste aanleg te Hasselt, 28 april 2003. Rechtbank van eerste aanleg te Luik, 14 oktober 2003. Rechtbank van eerste aanleg te Namen, 21 februari 1992. Rechtbank van eerste aanleg te Neufchâteau, 20 januari 1993. Vredegerecht te Luik, 22 november 1991. Vredegerecht te Malmédy, 26 mei 1989. Vredegerecht te Oostende, 8 oktober 1998.
Wetgeving Gemeentedecreet van 15 juli 2005 (artikel 120). Belgisch Staatsblad, 31 augustus 2005. KB nr. 47 van 24 oktober 1967 tot instelling van een Nationale Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenhuizen en tot vaststelling van het statuut van de Nationale Paritaire Commissies voor andere beoefenaars van de geneeskunst of voor andere categorieën van inrichtingen, alsmede van de Gewestelijke Paritaire Commissies (artikel 1). Belgisch Staatsblad, 27 oktober 1967. KB nr. 78
van 10 november 1967 betreffende
de
uitoefening van de
gezondheidszorgberoepen. Belgisch Staatsblad, 14 november 1967. KB nr. 407 van 18 april 1986 tot wijziging en aanvulling van de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen. Belgisch Staatsblad, 6 mei 1986. KB van 7 augustus 1987 houdende coördinatie van de wet op de ziekenhuizen. Belgisch Staatsblad, 7 oktober 1987. KB van 10 augustus 1987 tot vaststelling van de regels met betrekking tot de samenstelling en de werking van de medische raad in uitvoering van de artikelen 24,
80
25 en 26 van de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen. Belgisch Staatsblad, 18 augustus 1987. KB van 15 december 1987 houdende uitvoering van de artikels 13 tot en met 17 van de wet op de ziekenhuizen, zoals gecoördineerd door het koninklijk besluit van 7 augustus 1987. Belgisch Staatsblad, 25 december 1987. KB van 16 april 1997 houdende maatregelen met het oog op het invoegen van een Afdeling 3bis in Hoofdstuk III van Titel IV bevattende een artikel 139bis in de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, met toepassing van artikel 13, 3°, van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels. Belgisch Staatsblad, 30 april 1997. KB van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen. Belgisch Staatsblad, 30 mei 2002. KB van 10 juli 2008 houdende coördinatie van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen. Belgisch Staatsblad, 7 november 2008. Organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn. Belgisch Staatsblad, 5 augustus 1976. Programmawet van 23 december 2009 (artikel 54). Belgisch Staatsblad, 30 december 2009. Wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 (artikel 50 §6). Belgisch Staatsblad, 27 augustus 1994. Wet van 14 januari 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg (artikel 112). Belgisch Staatsblad, 22 februari 2002. Wet van 22 augustus 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg (artikel 46). Belgisch Staatsblad, 10 september 2002. Wet van 27 april 2005 betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid (artikel 33). Belgisch Staatsblad, 20 mei 2005. Wet van 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008. Belgisch Staatsblad, 7 november 2008.
81
Bijlagen Bijlage 1 van 3: E-mail aan de participanten Geachte, Als studente in de master „het management en beleid van de gezondheidszorg‟ aan de UGent schrijf ik mijn masterproef over „Het statuut van de ziekenhuisgeneesheer: een analyse van de geschillen tussen het ziekenhuisbeheer en de ziekenhuisgeneesheren‟ onder de opvolging van Professor Christiaan Decoster en Meneer Kristof Eeckloo.
Het opzet van de masterproef is tweeledig: vooreerst wens ik op grond van een rechtspraakanalyse en interviews een overzicht te geven van de aangelegenheden uit de ziekenhuiswet waarover er (juridische) conflicten ontstaan tussen het ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren. Daarnaast wens ik een aanbeveling te formuleren ter verduidelijking van tekstfragmenten uit de ziekenhuiswet die tot de geschillen leiden.
Ik had u dan ook graag willen vragen of u bereid zou zijn om in een gesprek enige toelichting te geven over de conflicten die zich in de praktijk voordoen tussen het ziekenhuisbeheer en de ziekenhuisgeneesheren en de mogelijke oplossingen ervoor te bespreken. Het zou me in elk geval helpen bij het aanreiken van een voorstel tot verfijning van de wettekst en tevens een grote meerwaarde voor mijn masterproef betekenen.
Alvast mijn oprechte dank.
Met vriendelijke groet,
Stephanie van den Brande
1
Bijlage 2 van 3: Vragenlijst als leidraad voor de interviews 1. Welke conflicten doen zich zoal voor in de praktijk, maar worden in onderling akkoord (dus niet via juridische weg) opgelost?
2. Zijn er conflicten die zich vroeger dikwijls voordeden, maar vandaag niet meer? Hoe heeft men deze opgelost? Via een beding in de algemene regeling, medisch reglement, …?
3. Wat betreft de conflicten omtrent zaken die het advies van de medische raad behoeven: moet er vaak gebruikt worden gemaakt van de bemiddelingsprocedure zoals voorzien in de ziekenhuiswet? Zoja, is dit voornamelijk het geval voor een bepaald type conflicten?
4. Volgens de NPCGZ zouden er de laatste jaren bijna geen conflicten meer worden voorgelegd aan haar bemiddelaars. Doet u voortaan beroep op externe bemiddelaars of doen er zich nog maar zelden conflicten voor? In het laatste geval: wordt dan nog een beroep gedaan op externe bemiddelaars?
5. Beschikt uw ziekenhuis over een permanent overlegcomité? Waarom wel/niet? Vindt u dat dit een beter alternatief is dan de klassieke adviesprocedure om conflicten te voorkomen?
6. Welke procedure dient in uw ziekenhuis te worden gevolgd bij het ontslag van een ziekenhuisgeneesheer? Dient volgens u voor elk type ontslag het verzwaard advies van de medische raad te worden ingewonnen?
7. Hoe gaat het ziekenhuis te werk als er een nieuwe algemene regeling wordt voorgelegd? Volgens rechtspraak van het Hof van Cassatie treedt deze pas in werking na ondertekening van een nieuwe individuele overeenkomst waarin wordt verwezen naar de nieuwe algemene regeling. Dient naar uw mening iedere ziekenhuisgeneesheer
1
individueel de algemene regeling te aanvaarden of volstaat de goedkeuring van de medische raad?
8. Indien de artsen zich verenigen in een associatie en daar private overeenkomsten sluiten over de verdeling van hun honoraria, dienen deze ter goedkeuring worden voorgelegd aan het ziekenhuis?
9. De ziekenhuiswet staat ziekenhuizen toe om inhoudingen toe te passen op de artsenhonoraria „voor het in stand houden van de medische activiteit in het ziekenhuis‟. Wat
dient
volgens
u
hieronder
te
worden
verstaan?
Verwerven
de
ziekenhuisgeneesheren hierdoor meer inspraak in het ziekenhuisbeleid? Zoja, vindt u dat een goede zaak?
10. Hoe ziet u de rol van de hoofdgeneesheer? Hoe verhoudt hij zich volgens u ten opzichte van de ziekenhuisdirectie enerzijds en de ziekenhuisgeneesheren anderzijds?
11. Zijn er volgens u aangelegenheden in de ziekenhuiswet m.b.t. het statuut van de ziekenhuisgeneesheer die onduidelijkheden scheppen of onvoldoende zijn uitgewerkt en zo tot conflicten leiden?
2
Bijlage 3 van 3: Lijst van gebruikte afkortingen
AFIS
Association francophone d‟Institutions de Santé
BVA
Belgische Vereniging van Artsensyndicaten
KB nr. 78
KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen
KB nr. 407
KB nr. 407 van 18 april 1986 tot wijziging en aanvulling van de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen
KB 15 december 1987
KB van 15 december 1987 houdende uitvoering van de artikels 13 tot en met 17 van de wet op de ziekenhuizen,
zoals
gecoördineerd
door
het
koninklijk besluit van 7 augustus 1987 NPCGZ
Nationale
Paritaire
Commissie
Geneesheren
Ziekenhuizen OBG
Overleg Beheer Geneesheren
OCMW-wet
Organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn
POC
Permanent overlegcomité
Ziekenhuiswet
Wet van 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008
1
