UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011 – 2012
DE HUIDIGE ROL EN ORGANISATORISCHE INBEDDING VAN DE DIËTIST IN VLAAMSE ZIEKENHUIZEN
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Dimitri DECLERCQ
Promotor: Prof. Ch. Decoster Co-promotor: Prof. S. De Henauw Begeleider: Dhr. W. De Keyzer
Abstract Probleem- en doelstelling: Het efficiënt en effectief inzetten van zorgverleners in de gezondheidszorg is een permanente uitdaging. Om een efficiënte en effectieve personeelsbezetting voor diëtisten te kunnen voeren, is er inzicht in de rol en de organisatorische inbedding van diëtisten in het ziekenhuis nodig.
Methode: De diëtisten en hun verantwoordelijke van 157 ziekenhuizen in Vlaanderen en 1 uit Brussel werden uitgenodigd om deel te nemen aan het descriptief onderzoek. Voor dit onderzoek werd er een vragenlijst opgesteld voor de diëtisten en hun verantwoordelijke.
Resultaten: Aan het onderzoek hebben er 163 diëtisten en 37 verantwoordelijken van de diëtisten deelgenomen. Van 147 diëtisten en 19 verantwoordelijken konden de vragenlijsten worden gebruikt voor verdere verwerking. Het totaal aantal respondenten is verdeeld over 41 ziekenhuizen. Ongeveer de helft van de verantwoordelijken van de diëtisten zijn hoofddiëtisten. De andere verantwoordelijken zijn koks, verpleegkundigen, een arts of directie. De diëtisten worden in het ziekenhuis hoofdzakelijk georganiseerd onder het departement facilitaire diensten. Uit het onderzoek blijkt dat elk algemeen ziekenhuis minimum 1 FTE heeft per 100 bedden met een max van 2,3 FTE per 100 bedden. De mediaan van het FTE diëtisten is 0,8 [0,19;1] en IQR [0,58;1]. Ongeveer 75% van het aantal diëtisten wordt verdeeld over meer dan één medische discipline. Bij sommige diëtisten is dit over acht medische disciplines.
Conclusie: Het tewerkstellingspercentage en de activiteiten van de ziekenhuisdiëtisten in de voedingszorg variëren tussen de verschillende ziekenhuizen. De diëtisten worden binnen een beperkt tewerkstellingspercentage verdeeld over verschillende medische disciplines en verschillende diensten in het ziekenhuis.
Aantal woorden masterproef: 22.918 (exclusief bijlagen en bibliografie)
2
Inhoudstafel Abstract ........................................................................................................................... 2 Woord Vooraf ................................................................................................................. 8 Inleiding ........................................................................................................................... 9 1.
2.
Het beroep van diëtisten ....................................................................................... 12 1.1
Situering ..................................................................................................................... 12
1.2
Definiëring van het beroep......................................................................................... 12
1.2.1
Definitie van het beroep van diëtisten ................................................................. 13
1.2.2
Bespreking definitie ............................................................................................ 14
1.2.3
Wettelijke omkadering van het beroep ................................................................ 15
1.3
Opleiding..................................................................................................................... 16
1.4
Tewerkstellingsmogelijkheden ................................................................................... 18
1.5
Conclusie .................................................................................................................... 19
De diëtist in het ziekenhuis ................................................................................... 20 2.1
2.1.1
Voedingszorg ...................................................................................................... 21
2.1.2
De aanpak van ondervoeding binnen een multidisciplinair voedingsteam ......... 26
2.1.3
De diëtist in het oncologisch zorgprogramma ..................................................... 30
2.2
De organisatie van de activiteiten van de diëtisten in het ziekenhuis ...................... 30
2.2.1
Inleiding .............................................................................................................. 30
2.2.2
Organiseren van de voedingszorg ....................................................................... 31
2.2.3
Organisatie van de diëtisten ................................................................................ 32
2.2.4
Personeelsformatie .............................................................................................. 36
2.2.5
Financiering van de diëtisten in het ziekenhuis................................................... 42
2.3
3
De rol van de diëtisten in het ziekenhuis ................................................................... 21
Conclusie .................................................................................................................... 43
Beschrijving onderzoek......................................................................................... 45 3.1
Probleemstelling ......................................................................................................... 45
3.2
Doelstellingen van het onderzoek .............................................................................. 46
3.3
Onderzoeksvraag ........................................................................................................ 46
3.4
Onderzoeksmethode.................................................................................................... 47
3.4.1
Design ................................................................................................................. 47
3.4.2
Selectie ................................................................................................................ 48
3.4.3
Vragenlijsten ....................................................................................................... 50 3
4
Resultaten ............................................................................................................... 53 4.1
4.1.1
Algemene demografische gegevens van de verantwoordelijke van de diëtisten . 54
4.1.2
Algemene demografische gegevens van de diëtisten .......................................... 59
4.2
Structurele organisatie ......................................................................................... 62
4.2.2
Voedingsbeleid .................................................................................................... 63
4.2.3
Bezetting diëtisten ............................................................................................... 64
4.2.4
De tewerkstellingsplaatsen van de diëtisten in het ziekenhuis ............................ 66
4.2.5
Organisatie maaltijdbevraging en maaltijdverwerking ....................................... 69
De rol van de diëtist .................................................................................................... 70
4.3.1
Consultaties bij gehospitaliseerde patiënten........................................................ 70
4.3.2
Voedingsadvies- en dieetadvies bij gehospitaliseerde patiënten ......................... 71
4.3.3
Poliklinische consultaties .................................................................................... 72
4.3.4
Taken van de diëtist............................................................................................. 72
4.4
6
Organisatie van de diëtisten ....................................................................................... 62
4.2.1
4.3
5
Beschrijving onderzoekspopulatie ............................................................................. 53
Beschrijving voedingsteams ....................................................................................... 78
4.4.1
Samenstelling van voedingsteams ....................................................................... 78
4.4.2
Organisatie zorg rond ondervoeding ................................................................... 80
4.4.3
Taken die door de diëtist in het voedingsteam worden uitgevoerd ..................... 81
Discussie ................................................................................................................. 82 5.1
Functie van de diëtist ................................................................................................. 82
5.2
Rol van de diëtist in het voedingsteam ....................................................................... 83
5.3
De organisatie en personeelsformatie van de diëtisten ............................................. 85
5.4
Tekortkomingen van het onderzoek........................................................................... 87
5.5
Relevantie voor de praktijk......................................................................................... 87
Conclusie ................................................................................................................ 88 6.1
Aanbevelingen voor de praktijk ................................................................................. 89
6.2
Aanbevelingen voor verder onderzoek ....................................................................... 91
Literatuurlijst ............................................................................................................... 92
4
Bijlagen ........................................................................................................................ 101 Bijlage 1: Begeleidend schrijven voor de directie van het ziekenhuis ................................ 101 Bijlage 2: Begeleidend schrijven voor de verantwoordelijke van de diëtisten ................... 102 Bijlage 3: Toestemmingsformulier ...................................................................................... 103 Bijlage 4: Informatiebrief voor deelnemers aan het onderzoek ......................................... 104 Bijlage 5: Vragenlijsten voor de verantwoordelijke van de diëtisten.................................. 107 Bijlage 6: Vragenlijst voor de diëtisten ................................................................................ 132
Lijst van figuren Figuur 1: De vier stappen van het Nutrition Care Process and Model (Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, 2008a) .......................................... 24 Figuur 2: Een overzicht van de multidisciplinaire aanpak van de voedingszorg (BAPEN, 2007) ............................................................................................................................... 32 Figuur 3: Een overzicht van de structurering en coördinatie van professionelen rond de zorg van de patiënt (BAPEN, 2007). .............................................................................. 34 Figuur 4: Een overzicht van de organisatie van het departement van de diëtisten (Winterfeldt et al., 2011). ............................................................................................... 35 Figuur 5: Het aantal FTE in verhouding tot het gemiddeld aantal disciplines ............... 64 Figuur 6: Overzicht van de tewerkstellingsplaatsen van de diëtisten in het ziekenhuis. 66 Figuur 7: Overzicht van de hospitalisatieafdelingen waarop de diëtisten actief zijn. .... 68 Figuur 8: Reden consultatie van de gehospitaliseerde patiënten door diëtisten ............. 70 Figuur 9: Overzicht van het type voedingsteam dat in het ziekenhuis aanwezig is. ...... 78 Figuur 10: Samenstelling van de voedingsteams ........................................................... 79
5
Lijst van tabellen Tabel 1: Een overzicht van de bezetting van diëtisten binnen bepaalde revalidatiecentra ........................................................................................................................................ 41 Tabel 2: Een overzicht van het aantal ziekenhuizen in Vlaanderen volgens type en uitgedrukt in absolute cijfers .......................................................................................... 49 Tabel 3: De response rate op basis van het type ziekenhuis voor de diëtisten en hun verantwoordelijken (n=het totaal aantal ziekenhuizen in Vlaanderen + één in Brussel) 54 Tabel 4: Een overzicht van de verantwoordelijken van de diëtisten op basis van het type ziekenhuis en een beschrijving van het totaal aantal ziekenhuisdiëtisten dat door de verantwoordelijke werd opgegeven ................................................................................ 56 Tabel 5: Een opsomming van het aantal diëtisten per verantwoordelijke en per type ziekenhuis in absolute cijfers n(nVvD) en FTE nFTE (nVvDFTE) en het totaal aantal erkende bedden (totnEB). (n: aantal diëtisten, nVvD: aantal diëtisten onder VvD) ...... 58 Tabel 6: Het aantal diëtisten die hebben deelgenomen aan het onderzoek volgens het type ziekenhuis ............................................................................................................... 59 Tabel 7: Overzicht van de medische disciplines waarin de diëtisten werkzaam zijn ..... 61 Tabel 8: Het aantal keer dat de diëtisten jaarlijks een opleiding volgen en het aantal medische disciplines waarvoor ze werken...................................................................... 62 Tabel 9: Overzicht van de afdelingen waarbinnen de diëtisten in het organigram van het ziekenhuis worden opgenomen ...................................................................................... 63 Tabel 10: Een overzicht van het aantal afdelingen waartoe de diëtisten behoren die beschikken over een visie, missie en strategische en operationele doelstellingen ......... 63 Tabel 11: De verhouding van het aantal diëtisten voor de algemene ziekenhuizen, uitgedrukt in FTE per 100 erkende bedden (EB) ........................................................... 65 Tabel 12: Een overzicht van het tewerkstellingspercentage per tewerkstellingsplaats .. 67 Tabel 13: Een overzicht van de taken die door de diëtisten worden uitgevoerd in het ziekenhuis. ...................................................................................................................... 73 Tabel 14: Overzicht mogelijke taken van de diëtist in het voedingsteam. ..................... 81
6
Lijst met frequent gebruikte afkortingen ADA:
American Dietetic Association
BAPEN:
British Association of Parenteral and Enteral Nutrition
BCP:
Beroepscompetentieprofiel
BVD:
Belgische Vereniging van Diëtisten
EFAD:
European Federation of the Associations of Dietititans
ESPEN:
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
FOD:
Federale Overheidsdienst
IDNT:
International Dietetics and Nutrition Terminology
IQR:
Interquartile range (interkwartielafstand)
NCPM:
Nutrition Care Process and Model
NVGP-B:
Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan België
RD:
Registered Dietitian
SERV:
Sociaal Economische Raad van Vlaanderen
VvD:
Verantwoordelijke van de diëtisten
7
Woord Vooraf Het schrijven van deze masterproef is voor mij een zeer leerrijke ervaring geweest. Ik heb de kans gekregen om te mogen werken rond een thema dat mij bijzonder boeit. Zonder de hulp van vele mensen had ik deze masterproef niet kunnen realiseren. Bij deze wens ik dan ook iedereen te bedanken voor hun steun. Mijn promotor Prof. Christiaan Decoster en copromotor Prof. Stefaan De Henauw wens ik te bedanken om mij de kans te geven deze masterproeftitel uit te werken en mij hierbij te ondersteunen. Mijn begeleider Willem De Keyzer wens ik te bedanken voor de ondersteuning bij het uitwerken van de resultaten. Prof. dr. Eddy Robberecht en prof. Sabine Van Dale wil ik bedanken omdat zij er onrechtstreeks hebben voor gezorgd dat ik deze masteropleiding ben gestart. Ik wil eveneens van de gelegenheid gebruik maken om mijn collega’s en de teamleden van het mucoviscidosecentrum en diabetescentrum voor kinderen en adolescenten van het UZ Gent te danken voor hun steun. In het bijzonder wil ik mijn vrouw danken voor haar eindeloze steun en begrip, mijn ouders, broer, schoonouders, schoonzus en schoonbroer voor hun steun en eindeloos geduld. Ik wens eveneens Nicolas Staelens te bedanken voor de hulp bij het opzetten van de onlinevragenlijsten. Als laatste, maar hierom niet de minste, wens ik alle diëtisten en hun verantwoordelijken te bedanken die aan het onderzoek hebben deelgenomen.
Declercq Dimitri 13 december 2011
8
Inleiding Vanuit beleidsstandpunt is het efficiënt inzetten van personeel in het ziekenhuis een permanente uitdaging. Dit kadert in het geheel waarbij de gezondheidszorg streeft naar doelmatigheid, kwaliteit, een rechtvaardige financiering en een gelijke toegankelijkheid om enerzijds het systeem van de gezondheidszorg betaalbaar te houden en anderzijds een antwoord te bieden aan de demografische, technologische en maatschappelijke elementen die de druk op het gezondheidszorgsysteem opvoeren (Dubois, McKee, & Nolte, 2006).
Het beroep van diëtisten is ontstaan en gegroeid in het ziekenhuis. Ziekenhuizen blijken een belangrijke werkgever voor diëtisten. In België zijn er echter geen gegevens beschikbaar over het aantal diëtisten die in de ziekenhuizen of in andere instellingen zijn tewerkgesteld. In Nederland is er in het kader van het programma ‘Implementatie Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg’ (IKPZ) een bevraging gebeurd naar de werkplekken van diëtisten. Diëtisten werken vooral intramuraal en 40% is werkzaam in een ziekenhuis (Hofhuis, Plas, & van den Ende, 2004). De laatste jaren is de rol van het ziekenhuis, binnen het systeem van de gezondheidszorg, aan het wijzigen naar een instelling waar de grens tussen zorg in het ziekenhuis en ambulante zorg vervaagt. Er wordt eveneens verwacht dat ziekenhuizen zich meer zullen specialiseren en zich verder organiseren rond de behoeften van de patiënten. Parallel aan deze verandering is het belangrijk dat de rol en de activiteiten van de zorgberoepen binnen de ziekenhuisactiviteiten worden geëvalueerd en indien nodig gereorganiseerd. In een dergelijk klimaat is het aangewezen dat er eveneens wordt nagegaan waar de expertise van de diëtisten in het ziekenhuis kan worden ingezet.
Op basis van gegevens uit de internationale literatuur en de omschrijving van het profiel van de Belgische diëtist door de werkgroep collectiviteiten van de toenmalige Belgische Vereniging van Diëtisten1 (1986), blijkt dat diëtisten aanvankelijk werden opgeleid om het voedingsvoorschrift te vertalen in dieetmaaltijden voor gehospitaliseerde patiënten.
1
De Belgische Vereniging van Diëtisten is momenteel opgesplitst in een Vlaamse en Waalse vereniging. De Vlaamse Vereniging is de Vlaamse Beroepsvereniging van Voedingsdeskundigen en Diëtisten (VBVD)
9
Uit de literatuur blijkt eveneens dat de rol van de ziekenhuisdiëtist over de laatste 50 jaar is geëvolueerd. Aanvankelijk werd de expertise van de diëtist in de voedingsmiddelenleer en de huishoudkunde gebruikt voor het bereiden van maaltijden met een specifieke samenstelling en/of consistentie. Naarmate de bereiding van ziekte specifieke voedingen werd overgenomen door de industrie en er meer poliklinische consultaties werden gevoerd, evolueerde het beroep verder naar het coachen en educeren van patiënten om zo de zelfredzaamheid van de patiënt te verhogen. Vandaag de dag wordt er meer en meer verwacht dat diëtisten werken binnen het kader van het evidence based handelen (BVD, 1986; Fomer-Boon & van Duinen, 2008; Howard, Jonkers-Schuitema, & Kyle, 1999; Payne-Palacio & Canter, 2011).
De internationale literatuur over het belang van voedingsinterventies door diëtisten op bijvoorbeeld intensieve zorgen, in centra voor oncologie, bij erfelijke metabole aandoeningen of bij de preventie en aanpak van ondervoeding, groeit aan. In België is deze laatste één van de krachtlijnen van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Ook wordt de expertise van de diëtisten binnen bepaalde zorgtrajecten en conventies erkend. De onderzoeksvraag die uit de literatuur werd gedestilleerd is ‘Hoe zijn de diëtisten in het ziekenhuis georganiseerd en wat is hun rol?’. Om een beleid te kunnen uitstippelen zodat diëtisten efficiënt en effectief in het ziekenhuis worden ingezet, is het belangrijk dat er eerst inzicht wordt verworven in hun huidige rol en hoe ze zijn opgenomen in de structuur van het ziekenhuis. Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden, werden er enkele deelvragen opgesteld: -
Wat is de functie van de diëtist?
-
Op welke afdelingen (of diensten) van het ziekenhuis zijn de diëtisten actief?
-
Hoe zijn de diëtisten georganiseerd binnen het de structuur van het ziekenhuis?
-
Hoeveel diëtisten zijn er werkzaam in het ziekenhuis?
Er wordt geprobeerd een antwoord te geven op de onderzoeksvraag d.m.v. een beschrijvend onderzoek. Voor dit onderzoek werd er een vragenlijst opgesteld voor de ziekenhuisdiëtisten en hun verantwoordelijken. De vragenlijsten konden zowel online als op papier worden ingevuld.
10
De diëtisten en hun verantwoordelijken die werkzaam zijn in algemene ziekenhuizen, algemene ziekenhuizen met een universitair karakter, universitaire ziekenhuizen, geriatrische ziekenhuizen, gespecialiseerde ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek.
De masterproef is opgebouwd uit zes hoofdstukken. Na de inleiding volgt in het eerste hoofdstuk een bespreking van het beroep. Hierin wordt er aandacht gegeven aan de wettelijke omkadering van het beroep, de definiëring van het beroep en de opleiding. In het tweede hoofdstuk wordt er op basis van de internationale literatuur een beschrijving gemaakt van de rol van de ziekenhuisdiëtisten. In dit hoofdstuk gaat er extra aandacht naar de rol van de diëtisten bij de aanpak van de ondervoedingsproblematiek. Op basis van de wetgeving en de RIZIV-revalidatiecontracten wordt er een omschrijving gegeven van de organisatie, de personeelsformatie en de financiering van de ziekenhuisdiëtisten. In het derde hoofdstuk wordt de opzet en de werkwijze van het onderzoek besproken. De probleemstelling, de doelstellingen van het onderzoek en de onderzoeksvraag worden in dit hoofdstuk geformuleerd. In het vierde hoofdstuk worden de resultaten van de vragenlijsten besproken. In het vijfde hoofdstuk worden de resultaten in functie van de deelvragen besproken om zo de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden. De masterproef wordt afgerond met de conclusie waarin er aanbevelingen voor de praktijk en verder onderzoek worden geformuleerd.
11
1. Het beroep van diëtisten 1.1 Situering Op basis van epidemiologisch onderzoek blijkt voeding, binnen het geheel van de levensstijl, een rol te spelen in de preventie van veel voorkomende ziektes. Bij aandoeningen zoals voedingsallergie en erfelijke monogene metabole aandoeningen is voeding (dieet) een onmisbaar onderdeel van de behandeling (Boyce et al., 2011; Fomer-Boon & van Duinen, 2008; Santangelo & McCloud, 2009; Singh & Kaczmarczyk, 2008). De invloed van voeding op het voorkomen van ziekte werd door de WHO uitgedrukt in Disability-Adjusted Life-Years (DALY). Ongeveer 41% van de totale DALY’s in Europa is te wijten aan bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen en diabetes waarin voeding een rol speelt. Ongeveer 38% van de DALY’s zou een minder uitsproken maar toch meetbaar verband hebben met voeding (Robertson, 2004). Ondervoeding is reeds enkele decennia een probleem in de acute zorg. Ondervoeding is een internationaal thema, waarbij er de laatste 30 jaar wordt geïnvesteerd in de aanpak ervan. Ondervoeding zou een negatieve invloed hebben op het herstel na chirurgie, het risico op complicaties verhogen en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Eveneens heeft dit een negatieve invloed op de duur van de opname in het ziekenhuis en de kosten van de gezondheidszorg (Beck et al., 2001; Crowe, Gout, & Barker, 2009; Kubrak & Jensen, 2007). Gezien de invloed van voeding op de gezondheidstoestand van de zieke of gezonde mens, maakt het optimaliseren van de voedingstoestand een integraal deel uit van de gezondheidszorg. Echter lijkt er een discrepantie merkbaar tussen enerzijds de aandacht en anderzijds de omkadering die wordt voorzien om een optimale voedingszorg te kunnen bieden (Fomer-Boon & van Duinen, 2008; Jackson, 1997).
1.2 Definiëring van het beroep In 1950 – 1951 werd de opleiding diëtetiek gelijklopend opgestart met de oprichting van de eerste dieetafdeling in België. Dit gebeurde onder leiding van Prof. Dr. G. Verdonk in het universitaire Bijloke – ziekenhuis. Diëtetiek werd aanzien als een klinische discipline waarbij de opleiding gericht was naar het praktisch uitvoeren van dieetvoorschriften voor gehospitaliseerde patiënten. In de jaren 70 werd er gestart met het voeren van poliklinische consultaties voor patiënten met een voedingsproblematiek (Verdonk, 2002).
12
Het Koninklijk Besluit (KB) van 10 november 1967 op de uitoefening van de geneeskunst, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies bepaalt de statuten van de verschillende beroepen in de gezondheidszorg alsook de samenwerking tussen de verschillende beroepen. Dit KB bevat enkele algemene bepalingen betreffende de paramedische beroepen en welke beroepen tot deze categorie beroepen behoren. De aanduiding van het beroep van diëtisten als paramedisch beroep was nodig om een wettelijk beroepsstatuut te bekomen (KB, 10 november 1967). 1.2.1 Definitie van het beroep van diëtisten Niettegenstaande het voorhanden zijn van een wettelijk kader, blijkt het echter niet evident om het beroep van diëtisten te definiëren. Het beroep is gegroeid uit drie basiselementen: wetenschap, de relatie met de geneeskunde en huishoudkunde. De basis voor het beroep vormt de voedingswetenschap, het metabolisme van voedingsstoffen, de nutriëntenbehoeften van de bevolking gedurende de verschillende levensjaren (zowel bij ziekte als gezondheid) en de manier waarop voeding kan worden gebruikt om het risico op bepaalde aandoeningen of hun complicaties te verminderen (Payne-Palacio & Canter, 2011). In België is er naast de beschrijving van het beroep in het KB van 19 februari 1997 geen officiële definitie van diëtist. In het beroepscompetentieprofiel (BCP) van de diëtist, opgesteld door de Sociaal Economische Raad van Vlaanderen (SERV), wordt diëtist als volgt gedefinieerd: “De diëtist geeft voedings- en dieetadvies aan individuen of groepen van mensen, in ziekte of gezondheid, zodat deze zich gezonde, evenwichtige eetgewoontes, afgestemd op hun noden, situatie of ziektebeeld, eigen maken en daarmee gezondheidsproblemen voorkomen, opheffen of verminderen. Daarnaast is een diëtist verantwoordelijk voor het opstellen van een aangepaste en kwaliteitsvolle voeding in collectiviteiten.” (SERV, 2010, p.11).
13
Eveneens op Europees niveau is er door de European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) geen officiële definitie opgesteld. De definitie van diëtist werd overgenomen van het International Congress of Dietetic Associations (ICDA): “A dietitian is a person with a qualification in Nutrition & Dietetics recognized by national authority(s). The dietitian applies the science of nutrition to the feeding and education of groups of people and individuals in health and disease.“ (EFAD, 2005, p.7). 1.2.2 Bespreking definitie Uit de definitie die werd geformuleerd in het beroepscompetentieprofiel, kan er worden afgeleid dat de diëtist zowel kan worden ingezet in de preventieve geneeskunde als de curatieve geneeskunde waarbij zowel het individuele als groepsaspect van het dieet wordt benadrukt. De uitoefening van het beroep kan niet worden herleid tot het opstellen en bereiden van een verantwoord menu. De definitie van diëtist in de Van Dale benadrukt dat de diëtist zich speciaal bezighoudt met het geven van dieetvoorschriften, het samenstellen van dieetmenu’s en het toezicht op de dieetkeuken (Boon, Geeraerts, & van der Sijs, 2005). De evolutie die het beroep de laatste 10-tallen jaren heeft doorgemaakt, wordt duidelijk wanneer deze definitie wordt vergeleken met deze in het beroepscompetentieprofiel. De evolutie van de geneeskunde heeft er echter toe bijgedragen dat diëtisten zich dienen te specialiseren binnen bepaalde domeinen om een optimale, wetenschappelijk verantwoorde, voedingszorg te kunnen bieden (PaynePalacio & Canter, 2011). De laatste 20 jaar is er een evolutie in de voedingsbehandeling en –ondersteuning bij ziektes en een groeiend besef van het belang ervan. De aanpassingen gaan gepaard met het introduceren van evidence based practice en het opstellen van richtlijnen. Er is echter weinig onderzoek beschikbaar dat de effectiviteit van bepaalde voedingsinterventies ondersteunt. Voorbeelden van voedingsinterventies die niet meer worden toegepast wegens niet klinisch effectief zijn vetarm dieet bij cholecystectomie en eiwitbeperking bij hepatische encefalopathie. Er is ook weinig gekend over de invloed van een nutriëntenrestrictie op de totale voedingsinname en het effect op de outcome (Madden, 2003). Het verwetenschappelijken van het beroep in België zou ertoe moeten bijdragen dat de diëtisten kritisch staan tegenover hun eigen handelen en de effectiviteit ervan kunnen aantonen.
14
1.2.3 Wettelijke omkadering van het beroep Zoals neergeschreven in het KB van 19 februari 1997 betreffende de beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het beroep van diëtist en houdende vaststelling van de lijst van de technische prestaties en van de lijst van handelingen waarmee de diëtist2 door een arts kan worden belast, mag een persoon zich de beroepstitel ‘diëtist’ toekennen wanneer: -
die voldoet aan de opleidingsvoorwaarden;
-
minstens 600 uren stage in de klinische diëtetiek en diëtetiek voor collectiviteiten heeft doorlopen;
-
en zijn beroepskennis en –vaardigheden via bijscholing onderhoudt en bijwerkt.
Op 21 augustus 2009 verscheen in het Belgisch Staatsblad (BS) het KB van 12 juli 2009 tot vaststelling van de datum van het inwerkingtreden van het KB van 18 november 2004 betreffende de erkenning van de beoefenaars van de paramedische beroepen, voor het beroep van diëtist. Dit heeft ertoe geleid dat de technische prestaties en de handelingen waarmee de arts een diëtist kan belasten die zijn geformuleerd in het KB van 19 februari 1997 enkel mogen worden uitgeoefend door diëtisten die erkend zijn. Deze erkenning, in voege sinds 01 september 2011, is een belangrijke stap in de valorisatie van het beroep (KB, 12 juli 2009). 1.2.3.1 Overzicht technische prestaties die door de diëtist mogen worden uitgevoerd De technische prestaties die door de diëtist mogen worden verricht, zijn gegroepeerd in diëtetische evaluaties en diëtetische interventies. Er dient van beide activiteiten een schriftelijk, tussentijds technisch verslag worden overgemaakt aan de voorschrijvende arts met respectievelijk de gedane observaties en evolutie van de voorgeschreven interventie. De evaluaties die mogen worden gevoerd door de diëtist zijn het vaststellen van de kwalitatieve en kwantitatieve behoeften. Deze worden uitgedrukt in nutriënten en nietnutriënten. Het vaststellen van de behoeften gebeurt voor bepaalde ziektebeelden en in het bijzonder bij bepaalde patiënten. Het vaststellen van de voedingsinname gebeurt op basis van de uitgevoerde voedingsanamnese.
2
Bij het gebruiken van de term ‘diëtist’ wordt er verwezen naar zowel het mannelijk als het vrouwelijk geslacht.
15
De vier toegelaten interventies zijn (1) het vertalen van een door de arts opgemaakt dieetvoorschrift in termen van voedingsmiddelen op basis van voedingsgegevens en (2) het geven van voedings- en dieetadvies via evaluatie van de voedings- en dieetgewoonten van de patiënten. Hierbij moet, op basis van opvolging van het gegeven advies, de zelfredzaamheid van de patiënt worden geëvalueerd. Het voorbereiden (3), uitvoeren en evalueren van kiemarme voeding en (4) het bereiden en te koop aanbieden van voedingsmiddelen bestemd voor bijzondere voeding zijn de laatste twee interventies (KB, 19 februari 1997). 1.2.3.2 Overzicht van de handelingen waarmee een diëtist kan worden belast De handelingen waarmee de arts de diëtist kan belasten, zijn preventie en opsporing van stoornissen op het gebied van de voedingsstoffen of voedingsmiddelen, inbegrepen de toepassing van de regels inzake voedselhygiëne en het geven van voedings- en dieetvoorlichting. Hieronder volgt een opsomming van de technische prestaties: -
het meten van antropometrische parameters en het verzamelen van gegevens die toelaten de lichaamssamenstelling te evalueren;
-
het individueel energieverbruik meten en evalueren met behulp van directe en indirecte methodes;
-
zorgen voor de correcte toepassing van de dieetvoorschriften en van de voorgeschreven voedingsmiddelen voor bijzondere voeding bij groepen van patiënten;
-
zorgen voor de evaluatie van de behoefte aan voedingsstoffen voor groepen van patiënten en het evalueren van de interactie tussen voeding en geneesmiddelen (KB, 19 februari 1997).
1.3 Opleiding De opleiding tot diëtist bestaat in België uit een professionele bachelor in de voedingsen dieetkunde waarbij er tijdens de opleiding minimum 600 uren stage moet worden gelopen om de beroepstitel als diëtist te mogen dragen en bijgevolg het beroep uit te oefenen (KB, 19 februari 1997).
16
Uit de resultaten van een onderzoek naar de opleiding in Europa bleek dat de opleiding tot diëtist varieert tussen de 3 en 5 jaar en het aantal weken en uren waarover de opleiding loopt sterk verschilt. In Griekenland duurt de opleiding 4 jaar, gespreid over 146 weken met een totaal van <3500 uren. In België duurt de opleiding 3 jaar en is deze gespreid over 83 weken met een totaal van 4500 – 5500 uren. De opleiding in Nederland duurt 4 jaar en omvat 160 weken met in het totaal 5500 – 6500 uren. In Frankrijk en Duitsland is er geen bacheloropleiding. De opleiding duurt in Frankrijk 2 jaar en wordt gespreid over 70 weken met in het totaal 3500 – 4500 uren. In Duitsland duurt deze 3 jaar, gespreid over 146 weken met een totaal van 5500 – 6500 uren. Om de opleiding in België te kunnen volgen, zijn er geen specifieke voorwaarden verbonden. In België studeren er jaarlijks 3,81 diëtisten af per 100.000 inwoners. In Nederland is dit tussen 0,8 – 1,0 en in Frankrijk is dit 0,93 (EFAD, 1999). De opleiding bachelor in voedings- en dieetleer in België leidt studenten op die zowel administratieve als klinische competenties verwerven (EFAD, 2005). Echter zijn er onvoldoende uren om diëtisten op te leiden binnen een bepaalde specialisatie en krijgt artikel 1, 3° van het KB van 19 februari 1997 een bijzondere betekenis. Om de beroepstitel te mogen dragen, moeten diëtisten hun beroepskennis en –vaardigheden via bijscholing onderhouden en bijwerken. Onder bijscholing wordt er persoonlijke studie en deelname aan vormingsactiviteiten verstaan. De opleiding vormt een mogelijks knelpunt voor de verwachtingen die vanuit de geneeskunde en de overheid worden gesteld met betrekking tot het voeren van EBP (Byham-Gray, Gilbride, Dixon, & Stage, 2005; Fomer-Boon & van Duinen, 2008). Factoren zoals werkervaring, opleiding en betrokkenheid bij de beroepsvereniging blijken bepalend voor het voeren van EBP (Byham-Gray et al., 2005; Madden, 2003; Skipper & Lewis, 2006; Taylor, 1998). Uit een onderzoek van Taylor (1998) bij Britse diëtisten bleek 83% (152/183) van de respondenten het meewerken of voeren van onderzoek als een onderdeel van de praktijk te beschouwen. Van het totaal aantal respondenten had ongeveer 1/3 reeds gepubliceerd in een tijdschrift met een peerreview systeem. Het was echter niet duidelijk waar deze diëtisten waren tewerkgesteld. Er kon geen verband worden gelegd tussen de graad van opleiding en de frequentie van publiceren. 17
De respondenten die nog niet hadden gepubliceerd, waren van mening dat ze hiervoor niet voldoende waren opgeleid. Ook hier is het niet duidelijk waar zij vooral waren tewerkgesteld. Het onderzoek van Skipper en Lewis (2006) kwam tot gelijkaardige resultaten om het beroep meer wetenschappelijk te onderbouwen. Dit onderzoek werd gevoerd bij registered dietitians (RD) en hun clinical nutrition managers (CNM) academische ziekenhuizen. De helft van de CNM’s erkenden de nood aan RD’s met een gespecialiseerde opleiding. Argumenten die door CNM’s werden aangebracht voor het inzetten van diëtisten met een specialisatie waren: -
een mogelijke verbeterde kwaliteit van de zorg (87%);
-
betere registratiemogelijkheden van de outcome (74%) en het meer bijdragen aan de literatuur (51%);
-
het mogelijks beter identificeren van voedingsproblemen en de mogelijkheid om deze aan te pakken op een wetenschappelijk onderbouwde manier (55%);
-
meer respect van andere professionelen (53%).
Ongeveer de helft was minder bezorgd over het gebruik van gespecialiseerde diëtisten en 28% bracht aan dat dit zou kunnen leiden tot conflicten met andere gezondheidszorgberoepen. Bijna alle CNM’s (92%) vonden salariëring een barrière voor de aanwerving van gespecialiseerde diëtisten.
1.4 Tewerkstellingsmogelijkheden Diëtisten kunnen worden tewerkgesteld in ziekenhuizen of poliklinieken, het bedrijfsleven, het onderwijs en onderzoek of in andere beroepsdomeinen. De EFAD heeft een kader geschetst om diëtisten binnen de paramedische sector in te delen volgens hun domein waarin ze werken. Er zijn drie grote categorieën: -
De klinische diëtist: deze is verantwoordelijk voor de planning, educatie, supervisie en evaluatie van een klinisch voedingsprogramma om het voedingspatroon van de patiënt of cliënt te herstellen. Klinische diëtisten kunnen zowel werken in de eerste lijn als in collectiviteiten.
18
-
De administratieve diëtist: deze is vooral verantwoordelijk voor het beheer van de voedingsdienst en is verantwoordelijk voor het verzorgen van een nutritioneel verantwoorde voeding aan individuen of een groep van mensen, gezond of ziek, in collectiviteiten
-
De diëtist in de preventieve gezondheidszorg: deze is rechtstreeks betrokken bij het bevorderen van de gezondheid en beleidsformulering met het oog op het voorlichten van individuen of groepen van mensen om hen aan te zetten tot het kiezen van een gezonde, evenwichtige voeding om hun voedingstoestand te onderhouden en de risico’s op voedingsgerelateerde aandoeningen te verminderen.
De diëtist kan zowel met individuele patiënten als groepen van mensen werken, zowel zieke als gezonde binnen alle leeftijdsgroepen (EFAD, 2005; SERV, 2010).
1.5 Conclusie Het beroep van diëtist is ontstaan uit enerzijds de geneeskunde waaruit de relatie voeding – gezondheid en ziekte werd bestudeerd en anderzijds de huishoudkunde met hoofdzakelijk aandacht voor de voedingsmiddelenleer en het hygiënisch en correct bereiden van maaltijden. Deze relatie werd vooral intramuraal uitgebouwd op basis van de inzichten die uit de werking van de eerste diëtisten werden gedistilleerd. Er wordt door de beroepsverenigingen, nationaal en internationaal, gewerkt naar een algemeen aanvaardbare definitie van diëtist. Diëtetiek is continu in beweging en loopt parallel met de evoluties in de geneeskunde. Diëtisten dienen bijgevolg hun advies te baseren op wetenschappelijk bewijs. Daarbij moet het dieetadvies ook practice-based zijn, gezien het individuele aspect ervan. Echter is er geen opleidingskader voorzien waarin de diëtist de competenties kan aanleren voor de gespecialiseerde zorg waarin hij wordt betrokken. Uit de internationale literatuur blijkt dat er binnen de groep van diëtisten interesse is voor het voeren en het meewerken aan wetenschappelijk onderzoek. Voor deze masterproef is het niet evident om de activiteiten van verschillende diëtisten in verschillende landen met elkaar te vergelijken aangezien er een verschil is in opleiding. De opleiding van de Noord-Amerikaanse en Nederlandse diëtisten is verschillend van deze in België.
19
2. De diëtist in het ziekenhuis De gezondheidszorg in België is een systeem dat voortdurend in ontwikkeling is. Het is een samenvoeging van verschillende actoren waarvan de activiteiten sterk verschillen naar functie en structuur. Zo is er de curatieve en preventieve sector en de intra- en extramurale zorg. Daarnaast heeft men nog de verschillende hulpverleners en de verdeeldheid voor het nemen van bestuursbeslissingen. Dit maakt dat de gezondheidszorg geen systeem in evenwicht is waarbinnen alle onderdelen op elkaar zijn afgestemd. Toch wordt er binnen de gezondheidszorg gewerkt naar een systeem in evenwicht (Callens & Peers, 2008). De focus van deze masterproef gaat naar de ziekenhuisdiëtisten. Een omschrijving van de plaats en de rol van de diëtist in het ziekenhuis is in de literatuur niet duidelijk afgelijnd. Vaak wordt er aangegeven dat de diëtisten als beroepsgroep zelf de leiding moeten nemen om hun plaats te verantwoorden. Sinds Butterworth verwees naar de diëtist in het ziekenhuis als “The Skeleton in het Hospital Closet” (Butterworth, 1974 in .Jackson, 1997) werd stelselmatig de activiteit van de diëtist door de American Dietetic Association (ADA)3 onder de loep genomen (Jackson, 1997). Deze vereniging heeft stelselmatig acties ondernomen om hun leden als experten in het verlenen van voedings- en dieetadvies te erkennen. Er werd vooral nadruk gelegd op diëtisten wetenschappelijke informatie te leren implementeren in hun dagdagelijkse praktijk en zelf wetenschappelijk onderzoek te voeren. Om dit eerste te operationaliseren werden er vanuit de beroepsvereniging ‘standards of practice’ opgesteld (Lacey & Cross, 2002).
3
De ADA heeft een nieuwe aangenomen die vanaf januari 2012 zal worden gebruikt. De American Dietetic Association wordt vervangen door the Academy of Nutrition and Dietetics.
20
Een klimaat waarin er wordt verwacht dat er op een kostenefficiënte wijze een kwaliteitsvolle zorgverlening wordt verleend, creëert de nood aan evidence based richtlijnen en gestandaardiseerde processen waarvan de resultaten worden gemeten en geëvalueerd. De focus bij voedings- en dieetadvies ligt op het wijzigen van het eetgedrag en het motiveren tot therapietrouw. Dit blijken echter geen interessante indicatoren van de voedingszorg. Vanuit de ADA is er een voedingszorgmodel ontwikkeld waarmee de werking van de diëtisten kan worden gestandaardiseerd en bijgevolg kunnen de resultaten van de voedingsinterventies worden gemeten (Lacey & Cross, 2002). Dit model wordt beknopt besproken in hoofdstuk 2.1.1. 2.1 De rol van de diëtisten in het ziekenhuis Op basis van de definitie in het BCP is de diëtist een actor in de voedingszorg van de individuele patiënt en/of een groep van patiënten. Deze voedingszorg kan deel uitmaken van de preventieve en de curatieve geneeskunde. De rol van de diëtist bestaat er in om de voedingstoestand van de patiënt te verbeteren of te behouden door counseling en educatie. Daarnaast is hij verantwoordelijk voor de aanwezigheid van nutritioneel verantwoorde maaltijden in de collectiviteiten. Uit het KB van 19 februari 1997 kan worden afgeleid dat de rol van de diëtist voor een belangrijk deel wordt gestuurd door de arts. De organisatie van de ziekenhuisactiviteiten van de diëtisten is niet opgenomen in de ziekenhuiswetgeving. De functiebeschrijving van de diëtist gebeurt vaak door het ziekenhuis waar de diëtist is tewerkgesteld. De rol die diëtisten hebben binnen revalidatiecentra, zorgprogramma’s en de aanpak van ondervoeding is summier beschreven. Deze drie punten worden in deze masterproef verder uitgewerkt. 2.1.1 Voedingszorg Bij voedingszorg wordt er niet alleen rekening gehouden met de voedings- en dieetbehoeften van de patiënt. Het voorzien van de juiste maaltijd op niveau van consistentie en voedingsstoffen, de patiënt ondersteunen met bijvoeding of sondevoeding en de patiënt helpen bij het eten, maken ook deel uit van de voedingszorg (Wauters, 2002).
21
Binnen de gezondheidszorg oefent de diëtist een verzorgend beroep uit waarbij de nadruk ligt op counseling en educatie. Bij educatie wordt de patiënt opgeleid tot zelfstandigheid zodat hij zelf bewuste keuzes kan maken aangaande zijn therapie. Bij counseling ligt de nadruk op gedragswijziging. Beiden worden vaak gebruikt om wetenschappelijke informatie over de relatie tussen voeding, gedrag en gezondheid te vertalen naar de praktijk (BVD, 1986; Jackson, 1997). Het gebruik van educatie en counseling in de acute zorg staat onder druk omdat het geven van een kwalitatieve voedingseducatie veel tijd vergt, het is vaak geen prioriteit in het ziekenhuis en het krijgt onvoldoende erkenning. Door de afnemende opnameduur, is het moeilijk om als diëtist een relatie op te bouwen met de patiënt, die een factor blijkt voor het slagen van de educatie (Jackson, 1997). De voedingszorg heeft tot doel om de algehele voedingstoestand van de patiënt te optimaliseren. Bij de voedingszorg zijn er verschillende actoren betrokken die hierin elk hun eigen rol vervullen. De productie van de voeding gebeurt in de keuken door het keukenpersoneel en de kok. De arts kan een dieetvoorschrift uitschrijven dat door de diëtist wordt uitgewerkt, waarop de voeding voor het desbetreffende dieet wordt bereid. De verpleegkundige of de verzorgkundige omkadert het maaltijdgebeuren. Ook het management en de apotheek spelen een rol in de voedingszorg. Het management kan de uitwerking van de voedingszorg ondersteunen door het effectief alloceren van middelen en personen. De apotheek heeft een ondersteunende functie bij het gebruik van parenterale voeding. Echter is er in de praktijk geen duidelijke beschrijving van de verantwoordelijkheden van iedere actor in de voedingszorg (BVD, 1986; Jackson, 1997). Vanuit professionele organisaties, zoals The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) of de ADA, worden er richtlijnen opgesteld waarin de rol van de diëtist en zijn verantwoordelijkheid bij de behandeling van een bepaalde pathologie is uitgeschreven (Boyce et al., 2011; Stang & Bayerl, 2010; Van Horn, 2010).
22
2.1.1.1 Rol van de diëtist in de voedingszorg In het geheel van de voedingszorg blijkt de diëtist volgens het BCP (2010) verantwoordelijk voor het vaststellen van de eetgewoontes en de behoeften van de patiënt, het uitwerken van een voedings- en dieetadvies, het opstellen van nutritioneel verantwoorde menu’s, het informeren van het keukenpersoneel en het opvolgen van het uitgewerkte voedings- en dieetadvies. Deze stappen leiden tot een uitgewerkt voedingsplan met daarin duidelijke doelstellingen voor de patiënt. Aansluitend wordt er verwacht dat diëtisten de patiënten gaan informeren en sensibiliseren om hen te helpen bij menings- en besluitvorming over voeding, hun voedingsgedrag en risicosituaties vast te stellen. Bij de Amerikaanse diëtisten is er een gelijkaardige manier van werken. In vier à vijf stappen wordt er voor de patiënt een individueel voedingsplan uitgewerkt. De eerste stap is het verzamelen en analyseren van gegevens om de voedingstoestand van de patiënt te bepalen. In een tweede stap wordt er een individueel voedingsplan ontwikkeld met duidelijk geformuleerde doelstellingen. In een derde stap wordt het opgesteld voedingsplan geïmplementeerd en als laatste worden de resultaten van het plan geëvalueerd. Indien nodig wordt in een vijfde stap het plan op basis van de resultaten bijgestuurd (Lacey & Cross, 2002). Diëtisten worden vooral opgeleid voor het verzamelen van data en er blijkt een grote variatie in het gebruik van deze data voor het analyseren van de voedingstoestand. Eens de voedingstoestand is bepaald, blijkt er eveneens een grote variatie in het vaststellen van de interventies die moeten gebeuren en de doelstellingen die worden vastgelegd en geëvalueerd. Samen met de variatie tussen verschillende diëtisten in de toepassing van het voedingsplan, is het niet evident om indicatoren van de voedingszorg te verzamelen, te vergelijken en te koppelen aan resultaten (Lacey & Cross, 2002). 2.1.1.2 Nutrition Care Process and Model In een poging om de verschillende stappen in het ontwikkelen van een voedingsplan te standaardiseren, werd er door de ADA een Nutrition Care Process and Model (NCPM) ontwikkeld. Dit model kan worden gebruikt voor de uitwerking van de voedingszorg bij individuele patiënten, een groep van patiënten of de gemeenschap en dit zowel in de preventieve als curatieve sector.
23
Het heeft tot doel de diëtist te ondersteunen bij het voeren van een EBP. Het model wordt grafisch weergegeven in figuur 1 (Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, 2008a). Het model wordt hier beknopt besproken omdat een diepgaande bespreking niet tot de doestelling van de masterproef behoort.
Figuur 1: De vier stappen van het Nutrition Care Process and Model (Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, 2008a) De buitenring van het model geeft de factoren weer die een invloed kunnen hebben op de manier waarop patiënten voedingsinformatie ontvangen. Met ‘Economics’ wordt bedoeld in welke mate er middelen worden vrijgesteld voor het uitvoeren van de voedingszorg, inclusief salariëring van de diëtisten en de terugbetaling. Met ‘Practice Settings’ richt men zich naar de karakteristieken van de instelling. De tweede ring weerspiegelt de karakteristieken van het beroep van diëtisten waardoor ze zich van andere beroepen kunnen onderscheiden.
24
De midden ring geeft de vier stappen weer van het zorgproces: -
Nutrition assessment: “Nutrition assessment is a systematic approach to collect, record, and interpret relevant data from patients, clients, family members, caregivers, and other individuals and groups. Nutrition assessment is an ongoing, dynamic process that involves initial data collection as well as continual reassessment and analysis of the patient’s/client’s status compared to specific criteria.” (Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, 2008a, p. 1114).
-
Nutrition diagnosis: “Nutrition diagnosis is a food and nutrition professional’s identification and labeling of an existing nutrition problem that the food and nutrition professional is responsible for treating independently.” (Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, 2008a, p. 1114).
-
Nutrition intervention: “A nutrition intervention is a purposefully planned action(s) designed with the intent of changing a nutrition-related behavior, risk factor, environmental condition, or aspect of health status. Nutrition intervention consists of two interrelated components: planning and intervention. The nutrition intervention is typically directed toward resolving the nutrition diagnosis or the nutrition etiology. Less often, it is directed at relieving signs and symptoms.” (Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, 2008a, p. 1115).
-
Nutrition monitoring and evaluation: Nutrition monitoring and evaluation identifies the amount of progress made and whether goals/excepted outcomes are being met. Nutrition monitoring and evaluation identifies outcomes relevant to the nutrition diagnosis and intervention plans and goals.” (Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, 2008a, p. 1115).
In het centrum van het model staat de relatie met de patiënt. Buiten het cirkels staat de screening en doorverwijzing. Naast een screeningsproces is het correct doorverwijzen van patiënten die nood hebben aan een individueel voedingsplan een belangrijk element voor de opstart van een voedingszorgproces.
25
Het ‘outcomes management systeem’ is verantwoordelijk voor het verzamelen van de resultaten van de voedingsinterventies. Hiervoor is er een structuur nodig en dienen er resultaten van verschillende patiënten en diëtisten uit verschillende instellingen worden verzameld. Bij dit model wordt er gebruik gemaakt van de evidence based guidelines en een International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) die door de ADA werd ontwikkeld. Het ICDA beveelt het gebruik van het NCP en IDNT aan in de dagdagelijkse praktijk. Dit is sinds 2009 opgenomen in het lessenpakket van de NoordAmerikaanse diëtisten (Atkins, Basualdo-Hammond, & Hotson, 2010; Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, 2008a, 2008b). 2.1.2 De aanpak van ondervoeding binnen een multidisciplinair voedingsteam Momenteel is er in de literatuur geen universeel aanvaarde definiëring van ondervoeding. De termen malnutritie en ondervoeding worden vaak door elkaar gebruikt. Algemeen is malnutritie een overkoepelende term voor over- en ondervoeding (Kubrak & Jensen, 2007). Uit verschillende studies blijkt dat ondervoeding een onafhankelijke risicofactor is voor complicaties, een verlenging van de gemiddelde opnameduur, een verhoogde morbiditeit en mortaliteit en de stijging van de kosten binnen de gezondheidszorg. De meerkost voor de gezondheidszorg voor ondervoeding in België wordt op € 400 miljoen per jaar geschat (Daem et al., 2008). De prevalentie van ondervoeding in de ziekenhuizen varieert tussen de 20 – 60%. Het prevalentiecijfer van ondervoeding is sterk afhankelijk van het type instelling waarin de screening op ondervoeding gebeurt en het type instrument dat voor de screening wordt gebruikt. Uit een onderzoek naar de prevalentie en aanpak van ondervoeding in Nederland bleek dat de screening op ondervoeding slechts gebeurde in 40% van de 50 deelnemende ziekenhuizen, waarbij iets meer dan 20% van de screening gebeurde bij opname. De screening werd in ongeveer 74% van de gevallen door de verpleegkundige uitgevoerd en in 25% van de gevallen door de diëtisten. De hoogste prevalentie van ondervoeding werd vastgesteld in de ziekenhuizen op de afdeling geriatrie (32%).
26
Uit verschillende onderzoeken naar ondervoeding in het ziekenhuis, blijkt er een tekort aan duidelijke richtlijnen en het toekennen van verantwoordelijkheden en taken aan de verschillende zorgverleners die worden betrokken in de voedingszorg (Beck et al., 2002; Kondrup et al., 2002; Meijers, Halfens, van Bokhorst-de van der Schueren, Dassen, & Schols, 2009). 2.1.2.1 Het multidisciplinair voedingsteam In navolging van een rapport van de Europese Raad over het voorkomen en aanpakken van ondervoeding in de ziekenhuizen, werd deze problematiek opgenomen in het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan (NVGP-B). In het NVGP-B wordt er een poging gedaan om de verantwoordelijkheden, die volgens Beck et al. (2002) één van de knelpunten zijn in de aanpak van ondervoeding, aan verschillende zorgverleners toe te kennen. De aanpak van ondervoeding wordt voorgesteld in drie fasen. De eerste fase is de screening op de ondervoeding die gebeurt bij opname door de arts of de verpleegkundige. Wanneer de screening op ondervoeding positief is, dient in een tweede fase een evaluatie te gebeuren van de voedingstoestand (nutritional assessment (NA)). Dit kan worden uitgevoerd door de arts, de diëtist of de verpleegkundige met de nodige ervaring op dit vlak. Eens er ondervoeding bij de patiënt wordt vastgesteld, wordt er in de derde fase door de arts en de diëtist een interventiestrategie uitgewerkt. Er gebeurt ook een opvolging van de voedselinname door verpleegkundige en/of zorgkundigen. Als onderdeel van de opvolging is er ook een herhaling van screening en NA. Het beleid rond deze problematiek dient door een multidisciplinair voedingsteam te worden vastgelegd (FOD., 2005). De Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu is in 2008 gestart met een pilootproject dat zich concentreert op de problematiek van ondervoeding door aanstelling van een voedingsverantwoordelijke en een voedingsteam (Bocquaert et al., 2009). Een volledige beschrijving van de onderzoeken die in het kader van dit pilootproject zijn gebeurd, liggen buiten de scope van deze masterproef.
27
De ziekenhuizen die aan dit project deelnamen, waren zelf verantwoordelijk voor de samenstelling van het voedingsteam, de invulling van de taken van ieder lid en de coördinatie van de voedingszorg voor de patiënt. Er werd een onderscheid gemaakt tussen een beleidsmatig en een klinisch voedingsteam. Het beleidsmatig voedingsteam richt zich o.a. naar het uitwerken van een voedingsbeleid, het bepalen van een enteraal/parenteraal formularium en budgetbeheer. Het klinisch voedingsteam behandelt de patiënt multidisciplinair (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2006). Op basis van gegevens uit het STAVO-rapport wordt het voedingsteam dat klinisch actief is binnen de voedingszorg voor ouderen in het ziekenhuis, vooral geleid door een arts (26,3%), een vertegenwoordiger van het management (23,7%) of een diëtist (22,4%). In ongeveer driekwart van de ondervraagde ziekenhuizen is de diëtist een lid van het voedingsteam. Echter blijkt dat het vooral de verpleegkundigen zijn die de zorg voor voeding en ondervoeding op zich nemen. Slechts 34% van de diëtisten is verantwoordelijk voor de optimale voeding voor de patiënten, dit tegenover 40% van de verpleegkundigen (Heyneman et al., 2006). 2.1.2.2 Rol diëtist bij de behandeling van ondervoeding In het NVGP-B wordt in zekere zin de rol van de diëtist bij de aanpak van ondervoeding afgebakend. Jackson R. (1997) adviseert dat diëtisten binnen dit domein meer verantwoordelijkheid dienen op te nemen. Op de afdelingen van het ziekenhuis kunnen ze een actievere rol in de behandeling van ondervoeding spelen. Dergelijke houding zou positief worden onthaald door andere professionelen (Bocquaert et al., 2009). Uit een retrospectief onderzoek van Crowe et al. (2009) naar het doorverwijzen van een ondervoede patiënt naar de diëtist, bleek slechts de helft van de ondervoede patiënten te worden doorverwezen. Gelijkaardige resultaten werden bekomen door Meijers et al. (2009). Mogelijke redenen hiervoor zijn, een gebrek aan diëtisten, een gebrek aan kennis van andere professionelen over het probleem van ondervoeding of het probleem van ondervoeding minimaliseren (Crowe et al., 2009). Gebrek aan tijd, financiële middelen en onvoldoende steun van het beheer van het ziekenhuis en de artsen worden als barrières aangehaald voor de aanpak van ondervoeding (Crowe et al., 2009; Meijers et al., 2009).
28
In een ‘position paper’ van de EFAD (2011) wordt de rol van de diëtist bij de aanpak van ondervoeding bij volwassenen als volgt omschreven: “they have a key role in the development of policy and guidance, inter-disciplinary working, evidence-based food and nutrition management and nutrition education of carers, health and social care professionals”(EFAD, 2011, p.1). Deze rol zou als volgt worden ingevuld: -
In de praktijk maakt de diëtist gebruik van nationale en internationale richtlijnen en klinische paden ter optimalisatie van de voedingstoestand van de patiënt.
-
Bij de diagnose van de voedingstoestand houden de diëtisten rekening met het individu, ze identificeren problemen van sociale aard en bepalen de individuele nutriëntenbehoefte, ze geven voedingsadvies aan de patiënt en voorzien hem van een aangepaste voeding tijdens de opname om zo de voedingstoestand te optimaliseren met een betere kwaliteit van leven (QOL).
-
Diëtisten dragen bij aan de preventie van ondervoeding door het aanbevelen van screening bij risicopatiënten, het voorzien van opleiding voor zorgverleners en ondersteuning van zorgverleners.
-
Diëtisten zijn betrokken bij de ontwikkeling van beleidsplannen en richtlijnen betreffende de aanpak van ondervoeding zowel op lokaal als internationaal niveau.
-
Diëtisten vervullen hun rol in alle zorginstellingen.
-
Diëtisten gebruiken alle vormen van voedingstherapie, van conventionele voeding tot artificiële voeding en vereenvoudigen de overgang van de ene therapie naar de andere (EFAD, 2011).
Bij een rondvraag over de aanpak van ondervoeding in Scandinavische ziekenhuizen bij 1753 artsen, 2759 verpleegkundigen en 359 klinische diëtisten bleek dat diëtisten die vaker op de afdeling of in contact kwamen met de artsen en de verpleegkundigen, frequenter werden geconsulteerd. Het verschil was significant bij meer dan 3 bezoeken van de diëtist aan de afdeling. In dit onderzoek was er een grotere interesse voor ondervoeding bij de ondervraagden. De non-responders onder de artsen hadden geen interesse in voeding en waren significant ouder dan de respondenten (Thoresen, Rothenberg, Beck, & Irtun, 2008). De rol van de diëtist die door de EFAD wordt beschreven bij de problematiek van ondervoeding, blijkt moeilijk te concretiseren.
29
2.1.3 De diëtist in het oncologisch zorgprogramma In het kader van het Kankerplan werd de functie van de diëtist concreter omschreven: -
De diëtist voert de technische prestaties en de handelingen uit die in het KB van 19 februari 1997 zijn opgenomen.
-
De diëtist werkt een voedingsbeleid uit dat is toegespitst op de oncologische patiënt.
-
De diëtist past, in de mate van het mogelijke, de gangbare screeningsmethoden van de voedingstoestand toe en sensibiliseert de zorgverleners binnen het multidisciplinair team over het belang van een goede voedingstoestand en een vroege detectie van voedingsproblemen.
-
De diëtist verzekert communicatie met de dienst die de maaltijden voorziet en transmurale communicatie met betrekking tot het voedingsadvies voor de oncologische patiënt.
-
De diëtist maakt eveneens deel uit van het voedingsteam indien dit in het ziekenhuis aanwezig is. Hij is de liaison tussen het voedingsteam en het team van het zorgprogramma voor oncologie (Cel Kankerplan, 2011b).
2.2 De organisatie van de activiteiten van de diëtisten in het ziekenhuis 2.2.1 Inleiding Het ziekenhuisconcept dat wordt beschreven in de ziekenhuiswet (ZHW) van 1986 is voortdurend in ontwikkeling. Er wordt gewerkt naar een concept waarin erkenning, programmering en financiering van de ziekenhuizen gericht zijn naar zorgprogramma’s en ziekenhuisdiensten die zich organiseren rond de behoeften van de patiënt. Hierdoor wordt de structuurgebonden organisatie verlaten. Een ziekenhuis is bijgevolg eveneens een organisatie waarin mensen en middelen op een doelbewuste manier bij elkaar worden gebracht om de doelstellingen van het ziekenhuis te verwezenlijken. Hierdoor neemt het ziekenhuis een specifieke organisatiestructuur aan opdat de mensen in de organisatie hun werk optimaal kunnen uitvoeren. Een doelbewuste structuur is nodig om zo de onderlinge werkrelaties te verduidelijken (Robbins & Coulter, 2002). De structurering en organisatie van de medische en verpleegkundige activiteiten en de integratie ervan in de totale ziekenhuisactiviteiten worden in de ZHW beschreven (Callens & Peers, 2008).
30
De diensten die binnen het ziekenhuis worden geleverd, zouden een gevolg moeten zijn van het samenbundelen van de specialistische kennis van verschillende werknemers. Kennis wordt hier ruim geïnterpreteerd waardoor ervaring, oordeel, intuïtie en waarden ook hiervan deel uitmaken (Rycke, 2002). 2.2.2 Organiseren van de voedingszorg Het voeren van een optimale voedingszorg via een doordacht voedingsbeleid kan voortvloeien uit de missie of opdrachtverklaring van de organisatie. Deze missie geeft richting aan de werking van de organisatie waaruit uiteindelijk kernopdrachten worden geformuleerd. Het vormt het denk- en beslissingskader waarbinnen strategische beslissingen moeten worden genomen. De missie vormt samen met het uitvoeren van een strategische analyse, het maken van strategische keuzes, het implementeren van de gemaakte keuzes en het controleren van de resultaten, het strategisch managementproces (Rycke, 2002). Gezien de diversiteit aan diensten in het ziekenhuis, kan er per afdeling worden gewerkt aan de formulering van een missie die integraal strookt met de missie van het ziekenhuis. De uitwerking van het voedingsbeleid kan op afdelingsniveau en/of ziekenhuisniveau gebeuren, waarbij er wordt gezocht naar een balans tussen standaardisatie van de voedingszorg op ziekenhuisniveau en de specifieke zorg op niveau van de diensten (BAPEN, 2007). The British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) (2007) stelt voor om te werken naar excellentie in de voedingszorg door alle betrokken disciplines (artsen, verpleegkundigen, diëtisten, apothekers, …) zich te laten specialiseren in de voedingsproblematieken en de voedingszorg multidisciplinair te leveren i.p.v. dit als discipline afzonderlijk aan te pakken. Een multidisciplinaire aanpak levert eveneens betere resultaten (Chermesh, Papier, Karban, Kluger, & Eliakim, 2011; Jackson, 1997). Om in een ziekenhuis een optimale voedingszorg te kunnen bieden over de verschillende diensten heen, is er nood aan een comité die standaarden ontwikkelt, uitvoert en evalueert. Het comité staat eveneens in voor de organisatie van de voedingszorg en past dit binnen het algemeen beleid van het ziekenhuis. Een voorbeeld van de organisatie wordt weergegeven in figuur 2.
31
Figuur 2: Een overzicht van de multidisciplinaire aanpak van de voedingszorg (BAPEN, 2007) In het STAVO rapport (2006) wordt de organisatie van de voedingszorg bij ouderen in verschillende instellingen beschreven. In 71,4% van de ziekenhuizen (RR 46% met N=92) blijkt een verantwoordelijke voor de voedingszorg bij de oudere te zijn aangesteld. Deze functie wordt voor 37,5% ingevuld door een diëtist. De zorg voor voeding bij ouderen blijkt beleidsmatig een lage prioriteit te hebben. Dat wordt uitgedrukt in een beperkte aanwezigheid van voedingsteams en de vrijstelling van personeel voor het invullen van de taken in het voedingsteam. Een belangrijk deel van de voedingszorg bij ouderen wordt ingevuld door de verpleegkundigen (Heyneman et al., 2006). 2.2.3 Organisatie van de diëtisten In de literatuur is er weinig informatie te vinden over de organisatie van de activiteiten van de ziekenhuisdiëtisten. In dit onderdeel volgt een algemene beschrijving van een organisatiestructuur van het ziekenhuis en de mogelijke invloed op de activiteiten van de diëtisten. Een organisatie brengt mensen en middelen op een doelbewuste manier bij elkaar om de doelstellingen van de organisatie te realiseren. Organisaties ontwikkelen een specifieke organisatiestructuur zodat deze hun doelstellingen kunnen verwezenlijken.
32
Een doelbewuste structuur is nodig voor het verklaren van de onderlinge werkrelaties (Robbins & Coulter, 2002). De wijze waarop diëtisten worden opgenomen in de organisatiestructuur van het ziekenhuis is niet gereguleerd. Er wordt aangenomen dat de huidige organisatie van de diëtisten binnen de structuur van het ziekenhuis spontaan is verlopen. Diëtisten worden vaak gelinkt aan het maaltijdgebeuren en kunnen bijgevolg in de organisatiestructuur onder bijvoorbeeld de facilitaire diensten4 worden ondergebracht (BVD, 1986). De hiërarchische structuur van een organisatie wordt weergegeven in het organigram van de organisatie. Mintzberg (2006) brengt met vijf basisonderdelen de onderlinge relaties in een organisatie in beeld. De vijf basisonderdelen zijn de uitvoerende kern, de strategische top, de ondersteunende diensten, de technische staf en het middenkader. Volgens Mintzberg heeft het ziekenhuis als organisatievorm een ‘professionele organisatie’ waarbij de uitvoerende kern het belangrijkste deel is van de organisatie. In het ziekenhuis kunnen de professionelen (artsen, verpleegkundigen, paramedici, …) als uitvoerende kern worden beschouwd. Deze wordt bijgestaan door enerzijds de technische staf en anderzijds de ondersteunende staf. Met technische staf worden de medewerkers bedoeld die de organisatie in de richting van standaardisatie proberen te hellen. De organisatie kent hierdoor een horizontale decentralisatie. Met de ondersteunende staf worden de medewerkers bedoeld die de professionelen gaan ondersteunen in de besluitvorming. In een dergelijke organisatievorm krijgen de professionelen wel een grote autonomie die vooral gaan samenwerken met de patiënt en is de structuur gebaseerd op functie. De strategische top ziet erop toe dat de missie van de organisatie wordt uitgevoerd en is verbonden met de professionals via een dunne lijn van managers. Zij verbinden de professionelen in de eigen organisatie met het systeem van de gezondheidszorg.
4
Dit is een mogelijke dienst in het ziekenhuis waaronder bijvoorbeeld de catering, de schoonmaakploeg, de diëtisten en nog andere ondersteunende diensten worden gegroepeerd. 33
Zoals eerder in deze masterproef werd vermeld, is het systeem van de gezondheidszorg voortdurend in verandering en dienen bijgevolg de ziekenhuizen in hun organisatiestructuur mee te evolueren. In een gezondheidszorgsysteem waar er meer aandacht gaat naar multidisciplinair werken, zou dit ook de organisatiestructuur kunnen beïnvloeden. De professionelen worden uitgedaagd om een deel van hun autonomie af te staan en samen te werken met andere disciplines om de patiënten van de nodige zorg te kunnen voorzien (Callens & Peers, 2008). In het model van Mintzberg worden de organisaties gestructureerd rond de professionelen i.p.v. rond de patiënt. Deze patiëntgecentreerde aanpak wordt ook systematisch in het Belgische gezondheidszorgmodel geïntroduceerd. In figuur 3 wordt er een overzicht gegeven van de structuur en de relaties binnen een organisatie waarin de zorg van de patiënt centraal staat (BAPEN, 2007).
Figuur 3: Een overzicht van de structurering en coördinatie van professionelen rond de zorg van de patiënt (BAPEN, 2007). De functionele structuur blijft hier bestaan maar de voedingszorg rond de patiënt wordt gecoördineerd.
34
Ziekenhuizen zijn ook afhankelijk van externe elementen die eveneens een invloed hebben op de organisatie. De financiering van ziekenhuizen bestaat hoofdzakelijk uit de afhoudingen van honoraria en het budget financiële middelen. In een klimaat waar de nadruk ligt op het bereiken van een kosteneffectieve kwaliteit, worden vaak werknemers met meetbare resultaten gewaardeerd. Werknemers die dit niet kunnen aantonen of waarvan hun rol het minst is gekend, worden minder gewaardeerd (Callens & Peers, 2008; Ross, 1993). De mate waarin het werk wordt erkend en gewaardeerd, geeft een professionele groep de mogelijkheid om hun takenpakket te specifiëren en duidelijk af te bakenen. Dit zou er toe leiden dat ze een duidelijke plaats krijgen binnen de organisatiestructuur (MacLellan, Lordly, & Gingras, 2011). De wijzigingen van de organisatiestructuur heeft ook zijn implicaties voor het afbakenen van het takenpakket tussen verschillende beroepsgroepen (Dubois et al., 2006). Door de ADA wordt er veel inspanning geleverd om de diëtisten als experten in het voedings- en dieetadvies te profileren. In figuur 4 wordt er een voorbeeld gegeven van de organisatie van de ziekenhuisdiëtisten in Noord-Amerika. Ze worden als één beroepsgroep in de structuur van het ziekenhuis opgenomen en de scope van hun werk verspreidt zich over verschillende afdelingen en diensten (Winterfeldt, Bogle, & Ebro, 2011). De dienst waarin de maaltijden worden bereid, is hier een ondersteunende dienst. De diëtisten (RD) die op deze dienst werken hebben een adviserende functie en werken nauw samen met de klinische diëtisten.
Figuur 4: Een overzicht van de organisatie van het departement van de diëtisten (Winterfeldt et al., 2011).
35
2.2.4 Personeelsformatie De wijzingen waaraan het gezondheidszorgsysteem momenteel onderhevig is, kan de personeelsbezetting in de ziekenhuizen beïnvloeden. De kortere opnameduur en het uitbouwen van specialisatie zijn elementen die ook het werk en de bezetting van de diëtisten in het ziekenhuis kunnen beïnvloeden (Dubois et al., 2006; Winterfeldt et al., 2011). In het rapport van de WHO (2006) wordt de nadruk gelegd op het optimaal benutten van de werknemers omdat dit sneller tot resultaten zou leiden, er een tekort is aan bepaalde professionelen en het is een efficiënte manier om de financiële middelen te gebruiken. Aangezien er in België jaarlijks 3,81 diëtisten per 100.000 inwoners afstuderen kan er in deze beroepsgroep niet worden gesproken van een tekort. De zorg rond voeding in een ziekenhuis wordt vertaald vanuit het voedingsbeleid dat bestaat uit procedures en richtlijnen op ziekenhuisniveau en/of afdelingsniveau. Het standaardiseren van het voedingszorg (cf. supra) maakt het meten van voedingszorg mogelijk. In procedures kunnen ook de opdrachten of de taken van de verschillende disciplines worden opgenomen en dit kan als basis dienen voor het bepalen van een personeelsbezetting (Callens & Peers, 2008; Jackson, 1997). Uit onderzoek bij Noord-Amerikaanse ziekenhuizen blijkt de kwantiteit en/of het kwalificatieniveau van de verpleegkundigen een invloed te hebben op de indicatoren van de patiëntenzorg. Echter dient er bij het bepalen van een minimum verpleegkundige - patiënten ratio o.a. rekening te worden gehouden met een mix van vaardigheden van de verpleegkundigen, de competentie van de verpleegkundigen en de aanwezigheid van technische apparatuur. In Belgische ziekenhuizen is de bezetting inherent verbonden aan de financiering van de ziekenhuizen, rekening houdend met een voorgeschreven minimum en de intensiteit van de verpleegkundige activiteit (Lang, Hodge, Olson, Romano, & Kravitz, 2004; Van den Heede et al., 2009).
36
Het berekenen van een personeelsbezetting voor diëtisten blijkt complex. Voor de Noord – Amerikaanse diëtisten zijn er sinds 1970 verschillende inspanningen geleverd om een gevalideerd model te ontwikkelen waarmee de personeelsbezetting van de ziekenhuisdiëtisten kon worden berekend. Er zijn ratioberekeningen gebeurd waarbij de verhouding van één diëtist tegenover verschillende variabelen zoals het type van dieetadvies, het aantal patiënten, de voedingsstatus van de opgenomen patiënten en de diagnose werd bekeken. Andere pogingen om een ratio te berekenen, waren op basis van een inschatting van de tijd die aan voedingszorg bij een bepaald type patiënt werd besteed of de nutritionele risico classificatie. Hieruit is er echter geen universeel instrument ontwikkeld dat op een gevalideerde manier een personeelsratio kan berekenen. De personeelsbezetting zou ook worden beïnvloed door de financiële mogelijkheden van het ziekenhuis, de cultuur van het ziekenhuis en het type van patiënten. Personeelsratio’s die in de literatuur worden gepubliceerd kunnen niet worden gebruikt als basis aangezien dit vaak rapporteringen zijn van de huidige situatie (Jackson, 1997; Simmons & Vaughan, 1999). Binnen de revalidatieovereenkomsten wordt het aantal FTE diëtisten vaak op basis van het aantal patiënten bepaald. De basis voor de kwantificering gebeurt, is echter niet altijd duidelijk. 2.2.4.1 Wetgeving betreffende de organisatie van de activiteiten van de diëtisten in het ziekenhuis De organisatie van de activiteiten van de diëtisten in het ziekenhuis is niet duidelijk wettelijk omkaderd. Ook is er geen omkadering voor de bezettingsgraad van diëtisten in het ziekenhuis, zoals deze wel bestaat voor verpleegkundigen op basis van het aantal bedden. In het KB van 23 oktober 1964, tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, wordt er bij de functionele normen bepaald dat patiënten van diensten met kenletter C, D en H een dieetvoeding moeten kunnen krijgen. Bij de specifieke normen voor de Sp-dienst cardio-pulmonaire aandoeningen wordt er bepaald dat er beroep moet kunnen worden gedaan op een diëtist met een bijzondere ervaring in het overbrengen van informatie uit de voedingsleer. Het aantal FTE wordt niet nader bepaald.
37
De dienst moet beschikken over één FTE logopedist, ergotherapeut of paramedicus per 30 bedden met een bezettingsgraad van 80%. In het desbetreffende KB wordt er eveneens bepaald dat er op de afdeling met kenletter G beroep moet kunnen worden gedaan op een diëtist. Voor het aantal wordt er verwezen naar het KB van 29 januari 2007, houdende vaststelling eensdeels, van de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend, en anderdeels, van bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten. Hierin wordt er bepaald dat de dienst minstens over 14,13 FTE verpleegkundigen, paramedici en/of verzorgenden per 24 bedden moet beschikken. Voor de verpleegkundigen, ergotherapeuten, logopedisten en psychologen is er een minimumbezetting bepaald. Voor diëtisten is deze niet bepaald (KB, 23 oktober 1964, 29 januari 2007). In het KB van 15 december 1978 tot bepaling van de bijzondere normen voor universitaire ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten wordt de functie van de diëtist inherent verbonden aan de uitvoering van dieetvoeding. Er wordt bepaald dat de diensten met kenletter C, D en M beroep moeten kunnen doen op dieetvoeding en – keuken. De patiënten moeten de dieetvoeding krijgen conform hun dieetvoorschrift en hierover de nodige voorlichting krijgen. De dieetvoeding en de dieetkeuken dienen volledig te worden geïntegreerd in de organisatie van de normale voeding. De berekening voor het aantal diëtisten gebeurt op basis van één diëtiste voor vijf verpleegeenheden van 25 tot 30 bedden. Naast hun aanwezigheid op de verpleegeenheden dienen ze op welbepaalde tijdstippen ter beschikking te staan van de geneesheren van de klinische en poliklinische diensten indien er nood is aan verduidelijking of bijkomende inlichtingen. Ze dienen ook deel te nemen aan seminaries op klinische diensten wanneer hun aanwezigheid hierop gewenst is (KB, 15 december 1978). Deze beschrijving legt de nadruk op de plaats van de diëtist in de medische ploeg en op de noodzaak van voorlichting aan de patiënt.
38
2.2.4.2 Zorgprogramma’s Binnen het nieuw ziekenhuisconcept wordt de erkenning van het concept ziekenhuisdienst steeds meer vervangen door de erkenning van het concept zorgprogramma. Dit wordt als volgt gedefinieerd: “Een ziekenhuis- of zorgprogramma is de verzameling van het geheel van ziekenhuisactiviteiten die worden georganiseerd rond een bepaalde pathologie op basis van het continuïteitsprincipe.” (Callens & Peers, 2008, p. 192). Het is de bedoeling dat de zorgprogramma’s op verloop van termijn de ziekenhuisdiensten vervangen. Voor de zorgprogramma’s zijn er eveneens erkenningsnormen opgesteld (Callens & Peers, 2008). Het KB van 13 juli 2006, houdende vaststelling van de normen waaraan het zorgprogramma voor kinderen moet voldoen om erkend te worden en tot wijziging van het KB van 25 november 1997 houdende vaststelling van de normen waaraan de functie "chirurgische daghospitalisatie" moet voldoen om te worden erkend, vermeldt bij de niet-medische personeelsomkadering en deskundigheid dat ieder ziekenhuis met een zorgprogramma voor kinderen steeds beroep moet kunnen doen op minstens één voedingsdeskundige5 (KB, 13 juli 2006). Het KB van 21 maart 2003, houdende vaststelling van de normen waaraan de zorgprogramma's "oncologie" moeten voldoen om erkend te worden, vermeldt bij de medische en niet-medische omkadering en deskundigheid dat er binnen het ziekenhuis beroep moet kunnen worden gedaan op een diëtist. Binnen het initiatief van het Nationaal Kankerplan werd er een extra financiering voor het aanwerven van diëtisten voorzien om de ondersteuning inzake voeding in de oncologische zorgprogramma’s te versterken. De berekening van het aantal FTE diëtisten is gebeurd op basis van het aantal terugbetaalde multidisciplinaire consultaties (MOC). Hiervoor werden de RIZIV-gegevens van 2008 gebruikt. De berekening van het aantal FTE diëtisten per MOC is als volgt:
-
1 FTE diëtist tussen 1 en 500 MOC;
-
½ FTE diëtist per 250 bijkomende MOC (met een max. van 4 FTE).
5
Er wordt echter niet gerefereerd naar een diëtist. De voedingsdeskundige hoeft bijgevolg geen paramedici te zijn zoals bedoeld in KB van 19 februari 1997.
39
Sinds 1 januari 2011 worden de ziekenhuizen gefinancierd voor één en maximum vier FTE diëtisten indien ze beschikken over een erkend oncologisch zorgprogramma. Het budget dat hiervoor is vrijgesteld, zou ongeveer 162 FTE diëtisten moeten kunnen financieren. Aan deze financiering zijn er ook voorwaarden verbonden:
-
De gefinancierde diëtisten moeten bij voorkeur beschikken over competenties binnen de oncologische diëtetiek.
-
Ze moeten deel uitmaken van het multidisciplinaire team van het oncologisch zorgprogramma.
-
Indien er een voedingsteam aanwezig is, moeten deze meewerken en deelnemen aan de activiteiten van dit team.
De diëtisten worden ook uitgenodigd om deel te nemen aan de overlegplatformen binnen de Cel Kankerplan om hun ‘best practices’ te bespreken (Cel Kankerplan, 2011a; KB, 21 maart 2003).
De personeelsformatie voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt werd reeds besproken in het hoofdstuk 2.2.4.1. 2.2.4.3 Revalidatiecentra Tussen het RIZIV en de inrichting voor de opstart van een revalidatiecentra worden er overeenkomsten opgemaakt zodat er een vergoeding kan worden geregeld voor de medische en niet-medische omkadering die nodig wordt geacht opdat de revalidatiecentra hun doelstelling kunnen halen. Er zijn verschillende revalidatieovereenkomsten afgesloten waarin de plaats van de diëtist is beschreven. Deze revalidatiecentra zijn entiteiten die in een ziekenhuis zijn (kunnen worden) georganiseerd en dienen bijgevolg te beantwoorden aan de voorwaarden die in de overeenkomst zijn opgenomen. In de revalidatieovereenkomst diabetes staat er vermeld dat het ziekenhuis het aantal diëtisten die uit deze overeenkomst voortkomen zo weinig mogelijk mag inzetten voor niet-conventie gerelateerde opdrachten zodat ze zich kunnen specialiseren in het educeren en begeleiden van diabetespatiënten.
40
Hieronder wordt er een overzicht gegeven van de revalidatieovereenkomsten waarin de diëtist is opgenomen (tabel 1). Tabel 1: Een overzicht van de bezetting van diëtisten binnen bepaalde revalidatiecentra Revalidatieovereenkomst Berekeningsregel voor het aantal FTE diëtisten Diabetes -
Volwassen6
Per 100 patiënten: 0,5 FTE (met een minimum van 0,5, dit is onafhankelijk van het aantal patiënten)8
-
Kinderen7
Per 60 patiënten 0,12 FTE (dit kan worden uitgebreid met door gebruik te maken van een aantal vrij te verdelen FTE)
Zeldzame erfelijke
De berekeningsregel wordt niet gespecifieerd
monogene metabole
Het aantal diëtisten is 0,25 FTE
ziekten9 Mucoviscidose10
Per 50 patiënten11: 7 uur per week
Aids12
Niet gespecifieerd
Kindernefrologie13
Per 100 patiënten: delen van 58 uren per week met verpleegkundige Het aantal FTE diëtisten kan door de coördinator van het centrum zelf worden ingevuld
Neuromusculaire
De berekeningsregel wordt niet gespecifieerd. Er wordt
ziekten14
een min van 0,5 FTE opgegeven
6
Revalidatieovereenkomst inzake zelfregulatie van diabetes-mellitus-patiënten Revalidatieovereenkomst inzake zelfregulatie van diabetes mellitus bij kinderen en adolescenten. 8 Daarbij is de conventie vrij om een aantal FTE vrij te verdelen over de paramedici. 9 Overeenkomst tussen het comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en de (co-contractant) voor (gespecialiseerd centrum voor zeldzame erfelijke metabole ziekten), met betrekking tot de revalidatie van rechthebbenden van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging lijdend aan een zeldzame monogene erfelijke metabole ziekte. 10 Revalidatieovereenkomst inzake ten laste neming door referentiecentra van patiënten lijdend aan mucoviscidose. 11 Is eveneens het minimum aantal patiënten om van een mucoviscidosereferentiecentrum te kunnen spreken. 12 Revalidatieovereenkomst tussen het comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging namens het referentiecentrum 13 Revalidatieovereenkomst tussen het comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en “statuut en naam van de inrichtende macht”, voor het referentiecentrum voor kindernefrologie “naam van het centrum” [gelegen in de lokalen van “naam van het ziekenhuis”], Te plaats. 7
41
Tabel 1 (vervolg): overzicht van de bezetting van diëtisten binnen bepaalde revalidatiecentra Revalidatieovereenkomst Berekeningsregel voor het aantal FTE diëtisten CP15
Verdelen van 1,75 FTE over paramedici met uitzondering van ergotherapeut
Spina Bifida16
Verdelen van 0,65 FTE over paramedici
2.2.5 Financiering van de diëtisten in het ziekenhuis Het KB van 25 april 2002, betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen (BFM) van de ziekenhuizen reguleert de dekking van de kosten die verband houden met het verblijf in een gemeenschappelijke kamer en de verstrekking van zorgen aan de patiënten in het ziekenhuis, met inbegrip van de patiënten in daghospitalisatie zoals omschreven in art. 94 van de ZHW. Onderdeel B1 van het BFM omvat de exploitatiekosten van gemeenschappelijke diensten. Hiertoe behoren ook de voedingskosten. Deze kosten omvatten: -
de kosten van het personeel en de werking van de keuken;
-
de aankoopkosten van voedingsproducten en dranken;
-
de kosten van het personeel van de dieetkeuken en de kosten voor de aankoop van dieetproducten (Callens & Peers, 2008; Sermeus, 2006).
Hieruit kan worden afgeleid dat de lonen van de diëtisten 100% ten laste komen van dit forfaitaire bedrag. De individuele voedings- en dieetzorg en de maaltijdverstrekking worden in deze prijs verrekend. Deze regeling is ongunstig wanneer men diëtisten wenst te financieren volgens de zorgbehoefte van de patiënten. Er is een aanvullende financiering voor diëtisten die werkzaam zijn in de eerder opgegeven revalidatieovereenkomsten, het voedingsteam en het oncologisch zorgprogramma.
14
Revalidatieovereenkomst inzake tenlasteneming door referentiecentra voor patiënten lijdend aan neuromusculaire ziekten. 15 Revalidatieovereenkomst tussen het comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging #benaming van de inrichtende macht# voor het cerebral palsy-referentiecentrum dat functioneert binnen # naam van het ziekenhuis met eventueel de naam van de campus van het ziekenhuis#. 16 Toevoegingsclausule bij de revalidatieovereenkomst tussen het comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging en #benaming van de inrichtende macht# voor het cerebral palsyreferentiecentrum dat functioneert binnen #naam van het ziekenhuis met eventueel de naam van het ziekenhuis met de campus#
42
2.3 Conclusie In het beroepscompetentieprofiel en het KB van 19 februari 1997 is de rol van de Vlaamse diëtisten in de voedingszorg beperkt beschreven. Volgens de WHO (2006) zijn o.a. een duidelijke functieomschrijving en werken conform de verworven competenties belangrijk voor de performantie van de zorgverleners. Fundamentele elementen voor een optimale voedingszorg blijken de catering, medische en verpleegkundige diensten, gekwalificeerde diëtisten en ondersteuning van het ziekenhuisbeheer. De barrières om de voedingszorg in het ziekenhuis te laten ondersteunen door de directie blijken vaak financiering, minimaliseren van de voedingsproblemen en gebrek aan interesse voor deze problematiek. Gebrek aan kennis van de competenties van de diëtisten, de afwezigheid van een duidelijke omschrijving van de rol van de ziekenhuisdiëtisten en de afwezigheid om de interventies van diëtisten uit te drukken in meetbare resultaten zijn mogelijke factoren die aanleiding gegeven tot een niet efficiënte en ineffectieve personeelsformatie van de ziekenhuisdiëtisten. De rol van de diëtisten in het multidisciplinair team dat is georganiseerd rond de aanpak van ondervoeding en kanker is beschreven. Het aflijnen van de taken van de diëtisten binnen een dergelijk team is aangewezen om op die manier duidelijk naar andere teamleden te kunnen communiceren wat er van een diëtist kan worden verwacht. Uit onderzoek blijkt dat er nog te weinig beroep wordt gedaan op de expertise van de diëtisten. Diëtisten dragen zelf ook de verantwoordelijkheid om zich te profileren. De verdere professionalisering van het beroep zou er toe moeten kunnen leiden dat de diëtisten worden erkend als experten op het niveau van voedingszorg. Belangrijke factoren voor deze verdere professionalisering zijn de opleiding en het aantonen van de effectiviteit van de diëtetische interventies. Er is nog maar weinig onderzoek gebeurd naar de organisatie van de activiteiten van de diëtisten binnen de structuur van het ziekenhuis. Gezien de voortdurende veranderingen waarmee het systeem van de gezondheidszorg wordt geconfronteerd, wordt er verwacht dat er een efficiëntere organisatie van de diëtisten zal gebeuren. In de Amerikaanse literatuur is er veelvuldig onderzoek gebeurd naar een optimale bezetting van de diëtisten in het ziekenhuis. Dit blijkt echter niet evident en wordt o.a. beïnvloed door de financiering van het ziekenhuis, de cultuur van het ziekenhuis en het type patiënten.
43
Om de behoefte aan diëtisten in het ziekenhuis te bepalen, kunnen er verschillende elementen in rekening worden gebracht. Ruim geschetst, kan er op basis van de missie en de visie van het ziekenhuis worden nagegaan wat de doelstellingen zijn van het ziekenhuis, welke patiënten er vooral worden behandeld en welke richting het ziekenhuis wenst te volgen. In een tweede stap kan er in het ziekenhuis, per afdeling worden nagegaan welke competenties vereist zijn om een bepaalde groep van patiënten te behandelen/verzorgen. Hierbij kan eveneens de mate van voedingszorg per afdeling worden bepaald. Wanneer er voldoende zicht is op het aantal patiënten die een diëtetische interventie nodig hebben, kan de behoefte aan diëtisten in kaart worden gebracht. Extra factoren die in rekening kunnen worden gebracht voor de personeelsformatie van diëtisten zijn de opnameduur van de patiënten, de resultaten van de screening op ondervoeding, de aanwezige medische disciplines, het aantal patiënten met een dieetvoeding, de beschikbaarheid van logistieke medewerkers en de aanwezigheid van voedingszorgstandaarden. De wetgeving aangaande de erkenningsnormen van de ziekenhuizen is onduidelijk over de bezettingsgraad van de diëtisten in de ziekenhuizen. Enkel voor de universitaire ziekenhuizen is er een bepaling betreffende het aantal FTE diëtisten op basis van het aantal bedden. De aanwezigheid van conventies, bijvoorbeeld de diabetesconventie, en zorgprogramma’s hebben een gunstige invloed op het aantal diëtisten per ziekenhuis.
44
3 Beschrijving onderzoek 3.1 Probleemstelling Op basis van gegevens uit de internationale literatuur, is de laatste 50 jaar de rol en de positie van de diëtist in het ziekenhuis geëvolueerd. De eenzijdige taak van het voorzien van dieetmaaltijden voor de opgenomen patiënten is geëvolueerd naar een EBP waarbij de diëtist actief wordt ingezet voor de voedingszorg van de patiënten. Deze evolutie is parallel aan de evolutie van de geneeskunde gebeurd. De internationale literatuur over het inzetten van diëtisten op afdelingen zoals intensieve zorgen, binnen bepaalde medische disciplines (oncologie, diabetes en hart- en vaatziekten) en bij ondervoeding, groeit aan. De problematiek van ondervoeding brengt de aandacht terug bij de diëtist. In het NPVG-B (2005) en de position paper van de EFAD (2011) is de rol van de diëtist bij de aanpak van ondervoeding beschreven. Het is echter niet duidelijk of dit zich in de praktijk vertaalt. Het inzetten van diëtisten op verschillende afdelingen blijkt afhankelijk van de beschikbare budgetten, de interesse van de artsen en het beheer in voeding, de kennis van artsen en zorgverleners over voeding en inzicht in de functie van de diëtist (Thoresen et al., 2008). In België is het beroep van diëtisten niet duidelijk gedefinieerd. De beroepsverenigingen volgen de definitie van de EFAD. Er is weinig informatie beschikbaar over het profiel van de ziekenhuisdiëtist. De ziekenhuisactiviteiten van de diëtisten zijn niet beschreven zoals deze van de verpleegkundigen. Ook is de wetgeving niet altijd even duidelijk over het aantal diëtisten dat per ziekenhuisdienst of afdeling nodig is. Hierdoor kunnen de ziekenhuizen de functie van de diëtist vrij invullen en bestaat de mogelijkheid dat deze niet efficiënt worden ingezet. Inzicht in het beroep zou ertoe kunnen leiden dat diëtisten op een efficiënte en doelmatige manier in het ziekenhuis worden ingezet.
45
3.2 Doelstellingen van het onderzoek De primaire doelstellingen van dit onderzoek zijn inzicht verwerven in de rol of functie van diëtisten in de Vlaamse ziekenhuizen en hoe ze in de organisatiestructuur van het ziekenhuis zijn opgenomen. Met het onderzoek wordt beoogd een inzicht te krijgen: -
in de taken die door de diëtisten worden uitgevoerd;
-
in het vaststellen van de medische specialismen waarin de diëtisten actief zijn;
-
in de opleiding en extra verworven competenties van de diëtisten en hun verantwoordelijke;
-
in het vaststellen van de afdelingen of diensten van het ziekenhuis waarop de diëtist zijn/haar activiteiten uitvoert;
-
in de bezetting op bepaalde diensten of afdelingen en de verhouding van het aantal diëtisten tegenover het aantal erkende bedden per type ziekenhuis.
-
in de voedingszorg rond de patiënt.
-
in de verhouding tussen het takenpakket en de wijze waarop de diëtisten zijn opgenomen in de organisatiestructuur van het ziekenhuis.
3.3 Onderzoeksvraag De onderzoeksvraag is ontstaan uit de situatie zoals geschetst in het theoretisch deel en de doelstellingen van dit onderzoek: Hoe zijn de diëtisten in het ziekenhuis georganiseerd en wat is hun rol? Om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn er enkele deelvragen opgesteld: 1. Wat is de functie van de diëtist in het ziekenhuis? Deze vraag geeft inzicht in de werkwijze van de diëtist in het ziekenhuis. Hierbij wordt er onderzocht of de diëtist hoofdzakelijk keukenactiviteiten heeft of deze eerder nauw betrokken wordt in de voedingszorg. Hierbij wordt er extra aandacht besteed aan de aanpak van ondervoeding. Om de takenlijst op te maken, werd er gebruik gemaakt van de indicatoren die door het EFAD werden opgesteld (EFAD, 2005) en deze in het BCP (2010).
46
2. Op welke afdelingen van het ziekenhuis zijn de diëtisten actief? Deze vraag geeft inzicht op welke afdelingen diëtisten vooral worden ingezet. Hierbij wordt er onderzocht of de diëtisten aan één welbepaalde afdeling of pathologie worden toegewezen of ze hun activiteiten voeren op verschillende afdelingen of in verschillende medische disciplines zijn tewerkgesteld. 3. Hoe zijn de diëtisten georganiseerd binnen de structuur van het ziekenhuis? Deze vraag geeft inzicht over de afdeling waartoe de diëtisten behoren. Hierbij wordt er onderzocht of diëtisten worden ondergebracht in de keuken of maken zij deel uit van een paramedische afdeling. Ook wordt er nagegaan wie de verantwoordelijke is van de diëtisten. 4. Hoeveel diëtisten zijn er werkzaam in het ziekenhuis? Deze vraag geeft inzicht in het aantal diëtisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis. Hierbij wordt er onderzocht hoe de verhouding is van het aantal diëtisten tegenover het aantal erkende bedden.
3.4 Onderzoeksmethode In dit hoofdstuk wordt de methodologie besproken die werd gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden. Er werd een beschrijvend onderzoek gevoerd aan de hand van vragenlijsten. 3.4.1 Design Om inzicht te verwerven in de huidige rol en organisatie van de diëtisten in het ziekenhuis werd er gekozen voor het voeren van een beschrijvend onderzoek of descriptief onderzoek. Kenmerkend voor een beschrijvend onderzoek is dat de eigenlijke situatie wordt weergegeven en dat er niet wordt gezocht naar de reden waarom deze situatie zich voordoet. Binnen een descriptief onderzoek kan er wel een relatie worden gezocht tussen verschillende variabelen (correlationeel descriptief onderzoek). Bij descriptief onderzoek is er geen hypothesevorming. De moeilijkheid van dergelijk onderzoek situeert zich in het objectief beschrijven van de situatie die wordt geobserveerd. De aandachtspunten bij een beschrijvend onderzoek situeren zich bij het opstellen van de inclusie- en exclusiecriteria.
47
Een duidelijke omschrijving van de begrippen, de diepgang van het onderzoek en de omschrijving van de setting waarin het onderzoek gebeurt, is nodig (Plochg, Juttmann, Klazinga, & Mackenbach, 2007; Polit & Beck, 2006). Voor dit onderzoek werd er niet gekozen voor een diepgaand onderzoek maar een breed onderzoek om zo een ruwe beschrijving te bekomen. Bij een descriptief onderzoek kunnen er verschillende methodes zoals vragenlijsten, interviews en observatie worden gebruikt (Plochg et al., 2007; Polit & Beck, 2006). Aangezien het onderzoek op grote schaal zou gebeuren, werd er gebruik gemaakt van vragenlijsten. De ontwikkeling van de vragenlijsten wordt besproken in hoofdstuk 3.4.3. 3.4.2 Selectie Alle diëtisten en hun verantwoordelijken die werkzaam zijn in de Vlaamse ziekenhuizen werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Als basis werd de lijst met ziekenhuizen (n=157) gebruikt, die door de Belgische overheid op hun portaalsite beschikbaar wordt gesteld (FOD, 2010). Aangezien er in alle ziekenhuizen maaltijden worden gegeven en de nadruk van de masterproef lag op zoveel mogelijk informatie verzamelen van verschillende ziekenhuizen, werden de volgende types van ziekenhuizen geïncludeerd: de algemene ziekenhuizen, de algemene ziekenhuizen met een universitair karakter, de universitaire ziekenhuizen, de geriatrische ziekenhuizen, de gespecialiseerde ziekenhuizen en de psychiatrische ziekenhuizen. Tijdens het onderzoek werd er echter beslist om nog een universitair ziekenhuis, dat geografisch gezien niet in Vlaanderen ligt, te includeren aangezien er slechts één universitair ziekenhuis uit Vlaanderen had deelgenomen aan het onderzoek.
48
Een overzicht van het aantal ziekenhuizen in Vlaanderen wordt weergegeven in tabel 2. Tabel 2: Een overzicht van het aantal ziekenhuizen in Vlaanderen volgens type en uitgedrukt in absolute cijfers Type ziekenhuis Aantal (n = 157) Algemeen ziekenhuis
80
Algemeen ziekenhuis met universitair karakter
19
Geriatrisch ziekenhuis
1
Geriatrisch en gespecialiseerd ziekenhuis
1
Gespecialiseerd ziekenhuis
10
Psychiatrisch ziekenhuis
41
Universitair ziekenhuis
517
Voor dit onderzoek is de verantwoordelijke van de diëtisten de persoon die de functie van hoofddiëtist heeft of bij afwezigheid ervan, de persoon die een leidinggevende functie heeft over de diëtisten. De verantwoordelijke wordt hier niet afgebakend aangezien het onduidelijk is of alle diëtisten onder de verantwoordelijkheid van een hoofddiëtist vallen. Alle diëtisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis werden geïncludeerd. Indien de keukenactiviteiten werden uitgeoefend door een externe firma, werden ook de diëtisten die door de externe firma in het ziekenhuis werden tewerkgesteld, uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. Het berekenen van een response rate was niet mogelijk omdat er geen gegevens beschikbaar zijn over het aantal diëtisten die werkzaam zijn in de ziekenhuizen. Er werd hiervoor navraag gedaan bij de VBVD en het FOD. Bij de voorbereiding van het onderzoek werden alle 157 ziekenhuizen telefonisch gecontacteerd, met de vraag of ze bereid waren deel te nemen aan het onderzoek. Tijdens het gesprek werd er ook nagevraagd hoeveel diëtisten er in het ziekenhuis waren tewerkgesteld. Echter was er hierover veel onduidelijkheid en werd dit niet meer verder bevraagd.
17
UZ Leuven heeft 3 campussen . UZ Gent en het UZA zijn de andere twee universitaire ziekenhuizen.
49
3.4.3 Vragenlijsten Voor dit onderzoek werden er twee vragenlijsten opgesteld. Er werd een vragenlijst opgesteld voor de diëtisten en een vragenlijst voor hun verantwoordelijke. De vragenlijsten werden opgesteld op basis van gegevens uit de literatuur en praktijkervaringen van de onderzoeker. De praktijkervaringen werden verworven door het uitoefenen van het beroep en de zes jaar dat de onderzoeker werkt als stagebegeleider. Door deze laatste functie is er frequent contact met verschillende diëtisten, werkzaam in verschillende ziekenhuizen. Bepaalde vragen over de aanpak van ondervoeding werden overgenomen uit het eindrapport over de werking van voedingsteams (Bocquaert et al., 2009). Bij het opstellen van de vragenlijsten werd er zoveel mogelijk gewerkt met gesloten vragen. Bij sommige gesloten vragen werd de optie ‘anders’ geactiveerd om de respondent de mogelijkheid te laten, het voor hem best passende antwoord in te vullen. Hoewel uit onderzoek blijkt dat open vragen vaak worden overgelaten omdat de respondent te veel moet schrijven, werden er toch enkele in de vragenlijsten opgenomen om een mogelijks relevant antwoord voor het onderzoek niet te mislopen (Floyd & Fowler, 2009). Bij de ontwikkeling van de vragenlijst is er, bij gebrek aan de mogelijkheid om de vragen te pre-testen, een beoordeling gebeurd op basis van content validiteit18 en face validiteit19. De vragen werden voorgelegd aan vijf docenten in de opleiding voedingsen dieetleer en twee doctoraatsstudenten die niet verbonden zijn aan het domein van de gezondheidszorg.
18
Content validiteit of inhoudsvaliditeit gaat na of de test een representatieve afspiegeling is van hetgeen men wenst te meten. 19 Face validiteit of validiteit op zicht geeft weer of de test volgens de indruk van bijvoorbeeld de onderzoeker meet wat de test zou moeten meten.
50
De vragenlijsten voor de diëtisten werd opgebouwd uit drie onderdelen: -
Algemeen: hierin wordt gevraagd naar de setting waarin de diëtist werkzaam is, enkele algemene gegevens zoals leeftijd, geslacht, afstudeertitel en –jaar, het tewerkstellingspercentage en de frequentie van bijscholing.
-
Organisatie van de diëtisten: in dit onderdeel wordt er o.a. gevraagd naar de afdelingen waarop de diëtist werkzaam is, het al dan niet voeren van consultaties en of er in teamverband wordt gewerkt.
-
De rol van de diëtist: in dit onderdeel wordt er gevraagd naar de taakinhoud van de diëtist
De vragenlijst voor de verantwoordelijken van de diëtisten is opgebouwd uit twee onderdelen: -
Algemeen: hierin wordt gevraagd naar de setting waarin de verantwoordelijke werkzaam is, enkele algemene gegevens zoals geslacht, leeftijd, functie en hoogst behaald diploma en het aantal diëtisten waarvoor hij verantwoordelijk is.
-
Organisatie van de diëtisten: in dit luik wordt er getracht een overzicht te bekomen van o.a. het aantal diensten met hun aantal verantwoordelijke bedden, enkele ziekenhuisspecifieke gegevens zoals het aantal opnames en het aantal diëten, de afdeling of het departement waaronder de diëtisten in de ziekenhuisstructuur zijn opgenomen en de samenstelling van het voedingsteam.
De vragenlijsten konden door de respondenten zowel online als op papier worden ingevuld. Op die manier werd er getracht het aantal responses te verhogen. De papieren vragenlijsten werden eerst opgesteld en dan gekopieerd naar de online vragenlijst. Het systeem dat werd gebruikt om de vragenlijsten online te plaatsen, is LimeSurvey® versie 1.90+ (www.limesurvey.org). De vragenlijsten konden enkel door middel van een toegangscode worden ingevuld. Om de response rate (RR) te verhogen werden de 157 ziekenhuizen voor de aanvang van het onderzoek opgebeld en werd het onderzoek verduidelijkt aan de verantwoordelijke van de diëtisten. Bij afwezigheid van een verantwoordelijke, werd de uitleg gegeven aan de diëtist.
51
Op het einde van het gesprek werden de coördinaten van de persoon gevraagd om op die manier de informatie over het onderzoek, de vragenlijsten en een koppeling naar de online-vragenlijsten door te sturen. Dit gebeurde twee weken na het telefonisch contact. Tijdens het gesprek werd ook nagevraagd of de persoon bereid zou zijn om aan het onderzoek deel te nemen. De periode waarin er gegevens werden verzameld, was van 06 juni 2011 tot 10 oktober 2011. Tijdens deze periode werd er eind augustus en eind september een herinnering gestuurd.
52
4 Resultaten De gegevens van beide vragenlijsten werden afzonderlijk verwerkt omdat niet alle vragen in beide vragenlijsten gelijk zijn. De gegevens werden verwerkt met de programma’s IBM®SPSS® Statistics versie 19 en Microsoft® Excel® voor Mac 2011 versie 14.1.3. De beschrijvende gegevens worden weergegeven in frequenties, percentages en/of medianen (M) met [min;max] en de interkwartielafstand (IQR) [Q1;Q3]. 4.1 Beschrijving onderzoekspopulatie In dit hoofdstuk wordt er een overzicht gegeven van het algemeen deel van de vragenlijsten voor de diëtisten en de verantwoordelijken. In het totaal werden er door de verantwoordelijken van de diëtisten (VvD) 37 vragenlijsten ingevuld. Van dit totaal waren er dertien vragenlijsten onvolledig en niet gefinaliseerd door de respondent. Vijf verantwoordelijken hadden de vragenlijst twee maal ingevuld. Bij de aanvang van het onderzoek was het niet duidelijk of de ziekenhuisdiëtisten één of meerdere verantwoordelijken hadden waardoor er twee toegangscodes werden opgestuurd naar de verantwoordelijken. Sommige verantwoordelijken habben beide toegangscodes gebruikt. Voor de verwerking werd er enkel gebruik gemaakt van de vragenlijst die door de respondent werd gefinaliseerd. Hierdoor konden er slechts 19 vragenlijsten van de verantwoordelijken worden verwerkt. De diëtisten hebben 168 vragenlijsten ingevuld waarvan er 147 bruikbaar zijn. De 21 vragenlijsten die niet werden opgenomen voor de verwerking van de resultaten, zijn vragenlijsten die niet door de respondent werden gefinaliseerd. Er werd door de respondenten uit 41 verschillende ziekenhuizen informatie aangebracht. Van 15 ziekenhuizen hebben zowel de verantwoordelijken als hun diëtisten deelgenomen aan het onderzoek. Een koppelverwerking van de gegevens kan niet worden uitgevoerd aangezien bij meer dan de helft niet alle diëtisten van het betreffende ziekenhuis hebben deelgenomen. Van 22 ziekenhuizen hebben enkel de diëtisten de vragenlijst ingevuld en van vier ziekenhuizen heeft enkel de verantwoordelijke van de diëtisten de vragenlijsten ingevuld. Veertien ziekenhuizen hebben het toestemmingsformulier ingevuld, ondertekend en terugbezorgd. 53
Tijdens het telefonisch contact werd er door 10 ziekenhuizen medegedeeld dat er geen diëtisten zijn tewerkgesteld. Deze ziekenhuizen waren allemaal psychiatrische ziekenhuizen. In één van de tien ziekenhuizen werkt er een dieetkok20. Zes ziekenhuizen hebben aan de telefoon uitdrukkelijk vermeld dat ze geen tijd hadden om deel te nemen aan het onderzoek. Dit was een gelijke verdeling van psychiatrische en algemene ziekenhuizen. In tabel 3 wordt er een overzicht gegeven van het de response rate van de diëtisten en hun verantwoordelijke op basis van het type ziekenhuis. Tabel 3: De response rate op basis van het type ziekenhuis voor de diëtisten en hun verantwoordelijken (n=het totaal aantal ziekenhuizen in Vlaanderen + één in Brussel) Type ziekenhuis Aantal (n = Responses Responses 158)
diëtisten
verantwoordelijke
Algemeen ziekenhuis
80
27,5 %
15,0 %
Algemeen ziekenhuis met
19
10,5 %
0,0 %
Geriatrisch ziekenhuis
1
100,0 %
100,0 %
Geriatrisch en gespecialiseerd
1
100,0 %
100,0 %
Gespecialiseerd ziekenhuis
10
50,0 %
10,0 %
Psychiatrisch ziekenhuis
41
17,1 %
4,9 %
Universitair ziekenhuis
621
33,3 %
33,3 %
universitair karakter
ziekenhuis
4.1.1 Algemene demografische gegevens van de verantwoordelijke van de diëtisten De verantwoordelijken van de diëtisten kunnen worden onderverdeeld in 15 vrouwen (79%) en 4 mannen (21%) met een mediaan leeftijd van 45 jaar [31;59] en IQR [36;52]. Van de verantwoordelijken heeft 25% een leeftijd tussen de 31 en 36 jaar. Een bachelor of graduaatsdiploma werd door 14/19 (74%) aangeduid als hoogst behaalde diploma. Ongeveer de helft van de verantwoordelijken heeft als diploma een bachelor in de voedings- en dieetkunde. 20
Een kok die een bijkomende opleiding heeft gevolgd voor het bereiden van maaltijden voor mensen met een specifiek dieet. 21 UZ Leuven heeft 3 campussen en UZ Brussel wordt naast het UZ Gent en het UZA ook opgenomen.
54
Vier personen vermelden een masteropleiding als hoogst behaald diploma en één persoon het diploma secundair TSO. De masteropleidingen die werden aangeduid, zijn: licentiaat in de voedings- en dieetleer, kindergastroenterologie, ziekenhuiswetenschappen en rechten. Het is bij deze groep, met uitzondering van één persoon, niet duidelijk of ze ook de opleiding voedings- en dieetkunde hebben doorlopen. Dit werd niet bevraagd. Door drie personen werd de opleidingstitel niet gespecifieerd en één persoon heeft een opleiding kok genoten en twee personen een opleiding hotelmanagement. Wanneer de functie wordt gekoppeld aan het behaald diploma, blijkt de functie van “hoofd voedingsdienst” in het ene ziekenhuis uitgevoerd door een diëtist en in het andere ziekenhuis door een kok. De functie “verantwoordelijke keuken” wordt uitgevoerd door een diëtist. Van de ondervraagden heeft 63% geen bijkomende opleiding genoten om de functie als verantwoordelijke uit te voeren. De opleidingen die werden opgegeven, zijn: competentiemanagement, managementcursus, opleiding tot leidinggevende (VOCA), postgraduaat nutritie en de opleiding “van collega’s naar leidinggevende”.
55
In tabel 4 wordt er een overzicht geven van het aantal verantwoordelijke diëtisten per type ziekenhuis en hun functietitel. Eén verantwoordelijke heeft zijn functietitel niet verduidelijkt. Daarnaast wordt het totaal aantal diëtisten die in het ziekenhuis werkzaam zijn weergegeven. Dit is het aantal dat door de verantwoordelijke werd opgegeven. Tabel 4: Een overzicht van de verantwoordelijken van de diëtisten op basis van het type ziekenhuis en een beschrijving van het totaal aantal ziekenhuisdiëtisten dat door de verantwoordelijke werd opgegeven Aantal Aantal diëtisten verantwoordelijken (totaal=123) (%
Algemeen ziekenhuis
(n=19) (% totaal)
totaal)
12 (63,2%)
101 (82,1 %)
-
Hoofddiëtist
7
-
Hoofd voedingsdienst
2
-
Verantwoordelijke hotellerie
1
-
Manager hotel en logistiek
1
-
Coördinator
1
Psychiatrisch ziekenhuis
2 (10,5%)
-
Diëtist (alleen)
1
-
Verantwoordelijke keuken
1
Geriatrisch en gespecialiseerd
1 (5,3%)
ziekenhuis
1
-
Verpleegkundig middenkader
Geriatrisch ziekenhuis -
Algemeen directeur
Universitair ziekenhuis
22
2 (1,6 %)
Hoofd hoteldienst
Gespecialiseerd ziekenhuis -
2 (1,6 %)
1 (5,3%)
1 (0,8 %)
1 1 (5,3%)
1 (0,8 %)
1 2 (10,5%)
-
Arts
1
-
Hoofddiëtiste
1
1622 (13,0 %)
Enkel gegevens van één verantwoordelijke.
56
De maaltijd wordt in 2/19 ziekenhuizen bereid door een externe firma. Eén verantwoordelijke is verbonden aan een externe firma. Eén verantwoordelijke heeft het totaal aantal diëtisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis niet kunnen doorgeven aangezien ze geen zicht had op het totaal aantal diëtisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis. Het aantal diëtisten dat per ziekenhuis is tewerkgesteld, is verschillend. De mediaan voor het aantal tewerkgestelde diëtisten per ziekenhuis is 7 [1;16] en IQR [1,75;11]. In de helft van het totaal aantal ziekenhuizen is er tussen de 1,75 (afgerond 2) en 11 diëtisten tewerkgesteld. Binnen de groep van de algemene ziekenhuizen is de mediaan voor het aantal diëtisten 7 [3;14] en IQR [6,25;11]. Het lage aantal diëtisten wordt hoofdzakelijk in de psychiatrische ziekenhuizen, de geriatrische ziekenhuizen en de gespecialiseerde ziekenhuizen vastgesteld. In de helft van de algemene ziekenhuizen is er tussen de 6,25 (afgerond 6) en 11 diëtisten tewerkgesteld. Om het aantal diëtisten te kunnen uitdrukken in full time equivalenten (FTE) konden de diëtisten van één verantwoordelijke niet worden meegerekend omdat deze niet werden uitgedrukt in FTE. Het totaal diëtisten bedraagt na correctie 112. Voor deze groep is de mediaan van het totaal aantal diëtisten die in het ziekenhuis zijn tewerkgesteld 5 FTE [0,5;14,1] en IQR [1,125;9,07]. Hieruit kan worden afgeleid dat er een groot verschil is tussen het aantal FTE diëtisten die per ziekenhuis zijn tewerkgesteld. De helft van de ziekenhuizen hebben tussen de 1,125 en 9,07 FTE diëtisten. Voor de algemene ziekenhuizen is de mediaan van het totaal aantal diëtisten die in het ziekenhuis zijn tewerkgesteld 5,29 FTE [2;11,7] en IQR [4;9,7]. Niet alle diëtisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis vallen onder één en dezelfde verantwoordelijke. In tabel 5 wordt er per ziekenhuis een overzicht gegeven van het totaal aantal diëtisten die, volgens de verantwoordelijke, in het ziekenhuis werken (n). Het aantal diëtisten waarvan de verantwoordelijke de directe verantwoordelijke (nVvD) is, wordt weergegeven tussen haakjes. Eveneens wordt per ziekenhuis het totaal aantal erkende bedden vermeld (totnEB). Vier van de 19 verantwoordelijke geven aan niet over alle diëtisten verantwoordelijk te zijn. Hoe dit zich organisatorisch uitdrukt, is niet duidelijk.
57
Tabel 5: Een opsomming van het aantal diëtisten per verantwoordelijke en per type ziekenhuis in absolute cijfers n(nVvD) en FTE nFTE (nVvDFTE) en het totaal aantal erkende bedden (totnEB). (n: aantal diëtisten, nVvD: aantal diëtisten onder VvD) n (nVvD) nFTE (nVvDFTE) totnEB Algemeen ziekenhuis (AZ) -
Hoofddiëtist (AZ1)
11 (11)
9,70
(9,70)
890
-
Hoofd voeding (AZ2)
11 (7)
/
(5,70)
502
-
Hoofddiëtist (AZ3)
7 (7)
4,00 (4,00)
211
-
Verantwoordelijke hotellerie (AZ4)
3 (3)
2,00
(2,00)
178
-
Hoofddiëtist (AZ5)
7 (7)
5,25
(5,25)
355
-
Hoofddiëtist (AZ6)
10 (10)
8,43
(8,43)
525
-
Manager hotel en logistieke diensten (AZ7)
7 (4)
5,29
(2,87)
415
-
Hoofddiëtist (AZ8)
6 (6)
5,00
(5,00)
217
-
Hoofddiëtist (AZ9)
7 (7)
5,89
(5,89)
386
-
Coördinator (AZ10)
14 (14)
-
Hoofd voedingsdienst (AZ11)
-
Hoofddiëtist (AZ12)
11,10 (11,10)
554
3,40
(3,40)
432
14 (11)
11,70 (8,70)
844
2 (2)
1,25 (1,25)
110
/ (6)
3,75 (3,75)
/
16 (13)
14,10 (11,70)
721
1 (1)
0,50 (0,50)
63
1 (1)
1,00 (1,00)
54
4 (4)
Geriatrisch en Gespecialiseerd ziekenhuis (GSZH) -
Hoofd hoteldienst (GSZH1)
Universitair ziekenhuis (UZ) -
Arts (UZ1)
-
Hoofddiëtist (UZ2)
Gespecialiseerd ziekenhuis (GZH) -
Verpleegkundig middenkader
Geriatrisch ziekenhuis (GZ) -
Algemeen directeur
Psychiatrisch ziekenhuis (PZ) -
Diëtiste
1 (1)
1,00 (1,00)
/
-
Verantwoordelijke keuken
1 (1)
1,00 (1,00)
/
58
De diëtisten waarover de verantwoordelijke niet verantwoordelijk is, vallen in UZ1 onder de bevoegdheid van een endocrinoloog, in UZ2 onder het hoofd diabetologie, in AZ7 onder de hoofdgeneesheer, in AZ11 onder de coördinator medische technische diensten en AZ12 onder het hoofd hoteldienst. Bij ziekenhuis AZ11 werden mogelijks enkel de gegevens gegeven over de diëtisten die verbonden zijn aan de externe firma en werden er geen gegevens gegeven over de andere diëtisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis. Tien ziekenhuizen beschikken over een duidelijke functieomschrijving voor het hoofd van de diëtisten en 14 van de ondervraagde verantwoordelijken bevestigen te beschikken over een functieomschrijving voor diëtisten. Van vijf ziekenhuizen werd de functieomschrijving van de diëtisten en van hun verantwoordelijke opgestuurd. Van drie ziekenhuizen werd enkel de functieomschrijving van de diëtisten opgestuurd en van twee ziekenhuizen werd enkel de functieomschrijving van de verantwoordelijke opgestuurd. 4.1.2 Algemene demografische gegevens van de diëtisten Het aantal diëtisten die hebben deelgenomen aan het onderzoek worden per type ziekenhuis weergegeven in tabel 6. Tabel 6: Het aantal diëtisten die hebben deelgenomen aan het onderzoek volgens het type ziekenhuis Type ziekenhuis Aantal diëtisten (%) Psychiatrisch ziekenhuis Algemeen ziekenhuis
9 (6,1%) 101 (68,6%)
Geriatrisch en gespecialiseerd ziekenhuis
2 (1,4%)
Algemeen ziekenhuis met universitair karakter
7 (4,8%)
Gespecialiseerd ziekenhuis
5 (3,4%)
Geriatrisch ziekenhuis
1 (0,7%)
Universitair ziekenhuis
22 (15%)
Totaal
147 (100%)
59
De mediaanleeftijd van de diëtisten is 31,5 jaar [21;60] en IQR [25;48]. Bijna alle respondenten waren vrouwelijk (96,6%). De mediaan voor de anciënniteit van de diëtisten is 9,5 jaar [0;39] en IQR [3;24]. Hieruit kan er worden afgeleid dat 25% van de respondenten een anciënniteit heeft tussen de 24 en 39 jaar en de helft heeft meer dan 9,5 jaar anciënniteit. Er kan worden verondersteld dat diëtisten niet vaak van ziekenhuis veranderen. De mediaan voor de tewerkstellingsgraad van de diëtisten in de ziekenhuizen is 0,8 FTE [0,19;1] en IQR [0,58;1]. De helft van de respondenten heeft een tewerkstellingsgraad tussen de 0,58 en 1 FTE.. Vier van 147 diëtisten hebben een masteropleiding opgegeven als hoogst behaald diploma. Daarvan heeft de helft de master opleiding Gezondheidsvoorlichting en – opvoeding gevolgd. Eén diëtist heeft een masteropleiding als vertaler gevolgd en één heeft het behaalde diploma niet nader omschreven. Eén diëtist heeft na het behalen van haar bachalor de banaba zorgmanagement gevolgd. Van de diëtisten volgt 89% minstens één maal per jaar een bijscholing. Ongeveer 80% van de diëtisten die een bijscholing volgen, doen dit op eigen initiatief. Op de vraag of de respondent met betrekking tot zijn functie extra competenties heeft verworven via een extra opleiding, heeft slechts 50% positief geantwoord. De bijscholing die het meest wordt gevolgd is diabeteseducator (53%).
60
In tabel 7 wordt er een overzicht gegeven van de door de diëtisten (n=95) aangeduide medische disciplines waarin ze werkzaam zijn. Deze vraag werd door sommige respondenten verkeerd geïnterpreteerd. Sommigen hadden obesitas, ondervoeding of een afdeling van het ziekenhuis opgegeven als medische discipline. Obesitas wordt apart genomen omdat het niet duidelijk is of de obesitasbehandeling binnen de gastroenterologie of endocrinologie wordt behandeld. Er wordt eveneens geen onderscheid gemaakt tussen pediatrie en de diensten voor volwassenen. Tabel 7: Overzicht van de medische disciplines waarin de diëtisten werkzaam zijn Responses Percent of Cases N Percent Endocrinologie 38 20,8% 48,7% Gastro-enterologie 28 15,3% 35,9% Cardiologie 22 12,0% 28,2% Nefrologie 22 12,0% 28,2% Oncologie 17 9,3% 21,8% Bariatrische chirurgie 16 8,7% 20,5% Neurologie 11 6,0% 14,1% Obesitas 9 4,9% 11,5% Pneumologie 7 3,8% 9,0% Psychiatrie 4 2,2% 5,1% Orthopedie 3 1,6% 3,8% Gynaecologie 2 1,1% 2,6% Hematologie 2 1,1% 2,6% Metabole 2 1,1% 2,6% aandoeningen Total 183 100,0% 234,6% Ondervoeding werd door 20% van de diëtisten opgegeven. Aangezien dit de medische disciplines overschrijdt, werd dit niet in de tabel opgenomen. Elf respondenten gaven aan betrokken te worden bij ‘alle medische disciplines’. Echter is het niet duidelijk hoe ‘alle medische disciplines’ is gedefinieerd. Vierentwintig diëtisten werken binnen één medische discipline. Alle andere diëtisten verdelen zich minimum over twee met een maximum van acht medische disciplines. Volgens sommige respondenten kan dit maximum oplopen wanneer er collega’s moeten worden vervangen. In tabel 8 wordt er een kruistabel weergegeven van het aantal keer dat de diëtisten per jaar een bijscholing volgen en het aantal medische disciplines waarvoor ze werken.
61
Tabel 8: Het aantal keer dat de diëtisten jaarlijks een opleiding volgen en het aantal medische disciplines waarvoor ze werken Hoeveel keer volgt u gemiddeld per jaar een
Aantal medische
bijscholing die betrekking heeft op uw functie
disciplines in 2 groepen
> 2 keer per jaar
1-2 keer per jaar
< 1 keer per jaar
Totaal
Totaal
<3
>=3
Aantal
49
12
61
%
42,2%
42,9%
42,4%
Aantal
55
15
70
%
47,4%
53,6%
48,6%
Aantal
12
1
13
%
10,3%
3,6%
9%
Aantal
116
28`
144
%
100,0%
100,0%
100,0%
2
Er is geen significant verband tussen de twee variabelen: χ = 1,324 met 2 vrijheidsgraden en p = 0,516. 4.2 Organisatie van de diëtisten 4.2.1 Structurele organisatie De diëtisten worden in 8/19 (42%) ziekenhuizen in het organogram ondergebracht onder de facilitaire diensten. In één ziekenhuis is dit onder het verpleegkundig departement en in twee ziekenhuizen onder het paramedisch departement. Eén respondent had geen zicht op de organisatorische structuur van de diëtisten. Door vijf verantwoordelijken van de diëtisten werd er aangegeven dat de diëtisten verdeeld zijn over verschillende departementen. In twee ziekenhuizen werden ze verdeeld over het verpleegkundig en het paramedisch departement. In twee ziekenhuizen worden de diëtisten verdeeld over het facilitair en het verpleegkundig departement. In één ziekenhuis zijn de diëtisten verdeeld over het facilitair departement en het paramedisch departement. In één ziekenhuis zijn de diëtisten ondergebracht in het zorgdepartement en in een ander ziekenhuis bleek de keuken een zelfstandige dienst die ook de maaltijden voorziet voor andere instellingen. De subafdelingen waartoe de diëtisten hoofdzakelijk behoren, worden weergegeven in tabel 9.
62
Tabel 9: Overzicht van de afdelingen waarbinnen de diëtisten in het organigram van het ziekenhuis worden opgenomen Subafdeling aantal (per ziekenhuistype) Totaal Keuken
1 (GSZH) / 3 (AZ) / 2 (PZ)
6
Dieetafdeling
1 (GSZH) / 9 (AZ) / 1 (UZ)
11
Departement diëtetiek
1 (AZ)
1
Dieetkeuken
2 (AZ) / 1 (GZH)
3
Voedingsdienst
1 (AZ)
1
Twee verantwoordelijken hebben geen verdere onderverdeling van de diensten opgegeven omdat deze in het ene ziekenhuis niet gekend is en in het andere ziekenhuis is de diëtist alleen. Door sommige verantwoordelijken werden de mogelijkheden ‘keuken’ en ‘dieetafdeling’ aangeduid. Dit kan erop wijzen dat de keuken en de dieetafdeling worden aanzien als één entiteit of dat de diëtisten over beide afdelingen zijn verspreid. 4.2.2 Voedingsbeleid Om zowel op het ziekenhuisniveau als op het niveau van de afdelingen een voedingsbeleid te kunnen voeren, is er een duidelijke strategie nodig. Deze kan worden geformuleerd uit de missie van het ziekenhuis of de afdelingen. Aan de verantwoordelijken van de diëtisten werd er gevraagd of de afdelingen waartoe de diëtisten behoren, beschikken over een uitgeschreven visie, missie en strategische en operationele doelstellingen. Dit wordt weergegeven in tabel 10. Tabel 10: Een overzicht van het aantal afdelingen waartoe de diëtisten behoren die beschikken over een visie, missie en strategische en operationele doelstellingen Aantal Visie
4
Missie
3
Strategische doelstellingen
5
Operationele doelstellingen
4
Door geen enkele verantwoordelijke van de diëtisten werd er aangegeven dat er indicatoren in het ziekenhuis worden gebruikt om de resultaten van de diëtisten op te volgen.
63
Door vier verantwoordelijken werd er aangaven dat de diëtisten in het comité voor kwaliteit zijn vertegenwoordigd. Twee respondenten gaven aan dat de diëtisten zijn vertegenwoordigd in het comité voor ziekenhuishygiëne. 4.2.3 Bezetting diëtisten In dit deel wordt de verhouding tussen het aantal diëtisten en het aantal medische disciplines, het totaal aantal erkende bedden en de verschillende diensten berekend. Uit figuur 5 kan er worden afgeleid dat de diëtisten die over ≥ drie verschillende medische disciplines zijn verdeeld, een gemiddeld tewerkstellingspercentage hebben van ≥ 0,8 FTE.
Figuur 5: Het aantal FTE in verhouding tot het gemiddeld aantal disciplines In tabel 11 wordt er een overzicht gegeven van het aantal FTE diëtisten per ziekenhuistype. Het aantal FTE diëtisten wordt uitgedrukt per 100 erkende bedden.
64
Tabel 11: De verhouding van het aantal diëtisten voor de algemene ziekenhuizen, uitgedrukt in FTE per 100 erkende bedden (EB) Tot FTE per Aantal FTE per 100 ziekenhuis
erkende bedden (EB)
Algemeen ziekenhuis (AZ) -
AZ2
/
/
-
AZ11
3,40
/
-
AZ1
9,70
1,09
-
AZ4
2,00
1,13
-
AZ7
5,29
1,27
-
AZ12
11,70
1,39
-
AZ5
5,25
1,48
-
AZ9
5,89
1,53
-
AZ6
8,43
1,60
-
AZ3
4,00
1,90
-
AZ10
11,10
2,00
-
AZ8
5,00
2,30
Onafhankelijk van het soort afdelingen in het ziekenhuis, beschikken de algemene ziekenhuizen over meer dan 1 FTE diëtist per 100 erkende bedden. De ratio voor de andere ziekenhuizen bedraagt: -
Geriatrisch en gespecialiseerd ziekenhuis: 1,14
/ 100 EB
-
Universitair ziekenhuis:
2,2
/100 EB
-
Gespecialiseerd ziekenhuis:
0,79
/100 EB
-
Geriatrisch ziekenhuis:
0,5
/100 EB
Van de drie andere ziekenhuizen kon de ratio niet worden berekend wegens een gebrek aan gegevens.
65
4.2.4 De tewerkstellingsplaatsen van de diëtisten in het ziekenhuis In figuur 6 wordt er een overzicht gegeven van de verdeling van de diëtisten over de verschillende diensten of afdelingen in het ziekenhuis. De gegevens in de figuur worden uitgedrukt in procenten van het totaal aantal diëtisten.
Figuur 6: Overzicht van de tewerkstellingsplaatsen van de diëtisten in het ziekenhuis. De diëtisten geven hoofdzakelijk de hospitalisatie, de keuken, de polikliniek, de RIZIVconventies en het zorgprogramma aan als tewerkstellingsplaats in het ziekenhuis. Ongeveer 25% had ook bij de vraag de optie ‘andere’ aangevinkt. Hierin werd er naast daghospitalisatie en projectmedewerker de nadruk gelegd op het administratief werk. Dit werd niet in de grafiek opgenomen aangezien het administratief werk kan worden toegeschreven aan verschillende tewerkstellingsplaatsen.
66
In tabel 12 wordt er een overzicht gegeven van het tewerkstellingspercentage. Dit wordt uitgedrukt in mediaan, range en IQR per tewerkstellingsplaats. Tabel 12: Een overzicht van het tewerkstellingspercentage per tewerkstellingsplaats Tewerkstellingsplaats Tewerkstellingspercentage
Aantal
Mediaan [min;max][Q1;Q3]
respondenten
Keuken
20 [1;100][10;50]
89
RIZIV-conventies
26,75 [5;100][16;56,25]
38
Hospitalisatie
40 [10;100][20;63,75]
104
Zorgprogramma
33 [2;100][5;57,5]
33
Poliklinisch
20 [3;70][11,5;30]
46
Intensieve zorgen
5 [1;5][1,5;5]
9
Voedingsteam
10 [0,5;50][5;25]
45
Obesitaskliniek voor kinderen
10 [2;60][3;22,5]
13
Obesitaskliniek
10 [1;35][3,5;22,5]
17
Comité voor ziekenhuishygiëne
5 [0,5;40][2,75;30]
5
Revalidatie
20 [5;80][10,5;65]
16
Andere
20 [5;100][10;50]
23
De respondenten werken vooral op de hospitalisatie met daarop volgend de zorgprogramma’s en de RIZIV-conventies. De helft van de diëtisten die de hospitalisatie hebben aangeduid als tewerkstellingsplaats, werken daar voor meer dan 40% van hun tijd. Binnen de groep van de diëtisten die de RIZIV-conventies hebben aangeduid, werkt 68,4% voor de diabetesconventie (kinderen + volwassenen). Van de 89 respondenten die zijn tewerkgesteld in de keuken, is dit voor de helft van de respondenten tussen de 10% en 50% van hun tijd. Sommige respondenten hadden bij de optie ‘andere’ administratieve taken opgesomd die gerelateerd zijn aan keukenactiviteiten. Deze percentages werden bij de tijd voor de tewerkstelling in de keuken opgeteld. De helft van de diëtisten die werken voor een voedingsteam doen dit tussen de 5% en 25% van hun tijd. Enkele respondenten gaven lage percentages op voor het voedingsteam en de obesitaskliniek omdat deze nog in opbouw zijn. De zorgprogramma’s die in de ziekenhuizen zijn opgestart, zijn hoofdzakelijk voor geriatrie en oncologie. De helft van de diëtisten besteedt tussen 5% en 57,5% van hun tijd aan
67
werk voor de zorgprogramma’s. Door vier respondenten werd er bij de optie ‘andere’ vermeld dat ze werkzaam zijn op de dialyse. Vier respondenten werden voor 5% vrijgesteld voor projectwerk en één respondent werd voor 50% tewerkgesteld op de personeelsdienst om een functie als begeleider van facilitaire diensten uit te werken. In figuur 7 wordt er een overzicht gegeven van de afdelingen waarop de diëtisten in de hospitalisatie actief zijn. Dit wordt uitgedrukt in percentages van het totaal aantal responses.
Figuur 7: Overzicht van de hospitalisatieafdelingen waarop de diëtisten actief zijn.
Ongeveer 74% van de respondenten geeft aan deel uit te maken van een multidisciplinair team. Echter wordt 13% nooit betrokken bij het multidisciplinair overleg.
68
4.2.5 Organisatie maaltijdbevraging en maaltijdverwerking Volgens 32,2% van de diëtisten gebeurt de maaltijdbevraging23 en -verwerking24 manueel voor alle gehospitaliseerde patiënten. Door 56% van de diëtisten werd er aangegeven dat de maaltijdbevraging en –verwerking voor alle gehospitaliseerde patiënten elektronisch gebeurt. Twee respondenten gaven aan dat enkel de maaltijdverwerking en -bevraging van de patiënten met een dieetvoeding manueel gebeurt. Door één respondent werd aangegeven dat de maaltijdbevraging en –verwerking elektronisch gebeurt. Er werd door zeven respondenten aangegeven dat er een manuele bevraging is maar dat deze elektronisch wordt verwerkt. Door zes respondenten werd er vermeld dat er geen bevraging gebeurt in het ziekenhuis. De voedingswensen van de patiënten worden vanop de afdelingen doorgegeven aan de keuken.
23 24
Maaltijdbevraging is het navragen van de porties en de voorkeuren van de patiënt. Maaltijdverwerking is het verwerken van de administratie dat voorkomt uit de maaltijdbevraging.
69
4.3 De rol van de diëtist 4.3.1 Consultaties bij gehospitaliseerde patiënten In dit deel wordt er een overzicht gegeven van de redenen waarom ziekenhuisdiëtisten bij gehospitaliseerde patiënten worden gevraagd (figuur 8). Dit zijn de redenen die door de diëtisten zelf werden opgegeven.
Figuur 8: Reden consultatie van de gehospitaliseerde patiënten door diëtisten Er wordt hoofdzakelijk een beroep gedaan op de diëtisten voor de gehospitaliseerde patiënten wanneer deze een dieetvoeding krijgen. Bij de optie ‘andere’ werd er hoofdzakelijk aangegeven dat de patiënten worden geconsulteerd voor een aangepaste voeding in het kader van slikstoornissen, specifieke voedingswensen, oncologische patiënten en gezonde voeding. Voor de oncologische patiënten is het niet duidelijk of er dieetadvies wordt gegeven tijdens het consult of aanpassingen gebeuren aan de voeding wegens ondervoeding of wegens wijziging van de smaak van de patiënt als gevolg van de therapie. De aanvraag om een gehospitaliseerde patiënt te bezoeken gebeurt hoofdzakelijk op vraag van de arts (89.8%), de verpleegkundige (77.6%) of de patiënt of zijn familie (77.6%). De mediaan van het aantal consultaties aan bed is per respondent 21,50 [2;900] en IQR [10;43,75]. De helft van de diëtisten heeft per maand tussen de 10 en 44 (afgerond) consultaties aan bed.
70
Het is hier onduidelijk of ook de maaltijdbevraging als een consultatie wordt gerekend. Dit is een weergave van het aantal consultaties voor de maand maart in 2011. Voor 63% van de respondenten is dit aantal representatief. 4.3.2 Voedingsadvies- en dieetadvies bij gehospitaliseerde patiënten Een techniek om inzicht te verwerven in het voedingspatroon van de patiënt is het afnemen van een voedingsanamnese. De antropometrische gegevens en de resultaten van de voedingsanamnese worden samen beoordeeld. Op basis van deze beoordeling kan er al een voedingsbehandelingsplan worden opgesteld. Van de 104 respondenten die de hospitalisatie-afdelingen hebben aangeduid als één van hun tewerkstellingsplaatsen, neemt 34% bij meer dan 50% van de patiënten een voedingsanamnese af. Ongeveer 33% van de respondenten bepaalt nooit het gewicht en de lengte van de patiënt. Ongeveer 31% van de respondenten doet deze bepalingen bij meer dan helft van de patiënten. Bijna alle respondenten (95%) geven aan de opgenomen patiënten voedingsadvies. Eén respondent maakt enkel een voedingsschema op conform de dieetvoorschriften van de patiënt. Vier personen hebben deze vraag niet beantwoord. Meer dan de helft van de opgenomen patiënten krijgen door 45% van de ondervraagde diëtisten voedings- en dieetadvies. Volgens 48,3% van de respondenten wordt het voedingsadvies opgenomen in de ontslagbrief van de patiënt.
71
4.3.3 Poliklinische consultaties De helft van de respondenten geeft aan poliklinische consultaties te hebben gevoerd in de maand maart van het jaar 2011. De mediaan van het aantal consultaties per respondent is 32 [0;200] en IQR [15;63,75]. De helft van de diëtisten heeft maandelijks tussen de 15 en 64 (afgerond) consultaties. Voor 64% van het totaal aantal respondenten blijkt het aantal consultaties voor de maand maart een representatief aantal. Ongeveer 16% van de diëtisten hebben geen poliklinische activiteiten. Twaalf van de 19 verantwoordelijken geven aan dat de diëtisten poliklinische activiteiten hebben in het ziekenhuis. Drie verantwoordelijken hebben het aantal FTE diëtisten vermeld die poliklinische activiteiten hebben: 1 FTE, 8 FTE en 3 FTE. In 2010 werden er door 3 FTE 3.165 poliklinische consultaties gevoerd en door 8 FTE werden er 2.800 poliklinische consultaties gevoerd. De verantwoordelijke van de 1 FTE diëtist met poliklinische activiteiten, heeft het aantal patiënten niet doorgegeven. 4.3.4 Taken van de diëtist In tabel 13 wordt er een overzicht gegeven van de taken die door de diëtisten in het ziekenhuis worden uitgeoefend.
72
Tabel 13: Een overzicht van de taken die door de diëtisten worden uitgevoerd in het ziekenhuis. Taken Uitgevoerd Niet uitgevoerd Responses % of Responses % of Cases Cases N Percent N Percent Het afnemen van een voedingsanamnese. Het voeren van consultaties aan bed. Berekenen van de energie-inname van de patiënt. Het opstellen van een voedingsbehandelingsplan voor de patiënt(e) tijdens zijn (haar) hospitalisatie. Het voeren van consultaties op vraag van de arts. Het adviseren van patiënten om maaltijden die nutritioneel verantwoord en rekening houden met de dieetvoorschriften te bereiden. Het opmaken van een verslag van de consultaties voor het patiëntendossier. Nutritionele evaluatie van ziekte specifieke producten (bv. bijvoedingen). Sensorische evaluatie van ziekte specifieke producten (bv. bijvoedingen). Het geven van educatie aan de omgeving van patiënten. Het opstellen van een voedingsbehandelingsplan voor gehospitaliseerde patiënten zodat ze in de eerste lijn verder kunnen worden gevolgd.
Niet van toepassing Responses % of Cases N Percent
13 7 13 5 13 1 12 7 12 5 12 2
4,4%
93,8%
7
0,3%
5,2%
0
0,0%
0,0%
4,3%
92,5%
7
0,3%
5,2%
1
0,9%
2,8%
4,2%
89,7%
12
0,5%
8,9%
0
0,0%
0,0%
4,1%
87,0%
9
0,4%
6,7%
2
1,9%
5,6%
4,0%
85,6%
17
0,7%
12,6%
1
0,9%
2,8%
3,9%
83,6%
15
0,6%
11,1%
2
1,9%
5,6%
12 1 11 8 11 2 10 6 10 4
3,9%
82,9%
16
,7%
11,9%
3
2,8%
8,3%
3,8%
80,8%
18
0,7%
13,3%
1
0,9%
2,8%
3,6%
76,7%
22
0,9%
16,3%
1
0,9%
2,8%
3,4%
72,6%
32
1,3%
23,7%
1
0,9%
2,8%
3,3%
71,2%
29
1,2%
21,5%
1
,9%
2,8%
73
Tabel 13 (vervolg): Een overzicht van de taken die door de diëtisten worden uitgevoerd in het ziekenhuis. Taken Uitgevoerd Niet uitgevoerd Niet van toepassing Responses % of Responses % of Responses % of Cases Cases Cases N Percent N Percent N Percent Het geven van educatie aan patiënten tot zelfmanagement. Het doorverwijzen van patiënten naar andere zorgverleners. Advies verlenen met betrekking tot het gebruik van enterale voeding. Deelnemen aan interdisciplinaire overlegstructuren waarin de behandeling van de patiënt wordt besproken. Nutritionele evaluatie van voedingsmiddelen. Het ontwikkelen en evalueren van educatiemateriaal voor bepaalde doelgroepen van patiënten. Screening van de voedingstoestand van gehospitaliseerde patiënten. Verwerking van de gegevens van de maaltijdbevraging. Administratie die geen betrekking heeft op de consultaties of maaltijdbevraging. Maaltijdbevraging bij gehospitaliseerde patiënten die een specifiek dieet volgen. Controleren van de maaltijddistributie. Vertalen van theoretische voedingsbehoeftes in menu’s voor gehospitaliseerde patiënten.
103
3,3%
70,5%
29
1,2%
21,5%
3
2,8%
8,3%
98
3,1%
67,1%
35
1,5%
25,9%
2
1,9%
5,6%
96
3,1%
65,8%
40
1,7%
29,6%
1
0,9%
2,8%
95
3,0%
65,1%
34
1,4%
25,2%
2
1,9%
5,6%
91 91
2,9% 2,9%
62,3% 62,3%
41 39
1,7% 1,6%
30,4% 28,9%
1 3
0,9% 2,8%
2,8% 8,3%
89
2,8%
61,0%
45
1,9%
33,3%
2
1,9%
5,6%
89
2,8%
61,0%
42
1,7%
31,1%
6
5,6%
16,7%
86
2,8%
58,9%
48
2,0%
35,6%
4
3,7%
11,1%
82
2,6%
56,2%
48
2,0%
35,6%
7
6,5%
19,4%
82 79
2,6% 2,5%
56,2% 54,1%
58 53
2,4% 2,2%
43,0% 39,3%
1 4
,9% 3,7%
2,8% 11,1%
74
Tabel 13 (vervolg): Een overzicht van de taken die door de diëtisten worden uitgevoerd in het ziekenhuis. Taken Uitgevoerd Niet uitgevoerd Niet van toepassing Responses % of Responses % of Responses % of Cases Cases Cases N Percent N Percent N Percent Sensorische evaluatie van voedingsmiddelen. Het adviseren van de kok om maaltijden die nutritioneel verantwoord zijn voor specifieke doelgroepen van patiënten te bereiden. Meewerken aan systemen die de kwaliteit van de voedingszorg evalueren en verbeteren. Lid van werkgroepen of adviesgroepen rond bepaalde voedingsproblematieken, adviesraden of patiëntengroepen. Het meebepalen van de strategie van het departement diëtetiek (of eigen afdeling) binnen de strategie van het ziekenhuis. Het opvolgen en evalueren van klinische outcomes. Het geven van voordrachten/sessies aan groepen van gehospitaliseerde patiënten. Maaltijdbevraging bij gehospitaliseerde patiënten die conventionele voeding krijgen. Ontwikkelen en evalueren van kwaliteitsindicatoren voor het functioneren van de afdeling diëtetiek (of eigen afdeling). Het managen van de voedselveiligheid met de daaraan verbonden gezondheid. Aankoop voedingsmiddelen voor de bereiding van de maaltijden in het ziekenhuis.
71 68
2,3% 2,2%
48,6% 46,6%
58 66
2,4% 2,7%
43,0% 48,9%
2 1
1,9% ,9%
5,6% 2,8%
67
2,1%
45,9%
61
2,5%
45,2%
3
2,8%
8,3%
53
1,7%
36,3%
74
3,1%
54,8%
4
3,7%
11,1%
53
1,7%
36,3%
73
3,0%
54,1%
1
,9%
2,8%
45 45
1,4% 1,4%
30,8% 30,8%
57 86
2,4% 3,6%
42,2% 63,7%
6 2
5,6% 1,9%
16,7% 5,6%
44
1,4%
30,1%
78
3,2%
57,8%
9
8,3%
25,0%
35
1,1%
24,0%
91
3,8%
67,4%
3
2,8%
8,3%
34
1,1%
23,3%
92
3,8%
68,1%
2
1,9%
5,6%
30
1,0%
20,5%
10 4
4,3%
77,0%
2
1,9%
5,6%
75
Tabel 13 (vervolg): Een overzicht van de taken die door de diëtisten worden uitgevoerd in het ziekenhuis. Taken Uitgevoerd Niet uitgevoerd Responses % of Responses % of Cases Cases N Percent N Percent
Niet van toepassing Responses % of Cases N Percent
27 0,9% 18,5% 104 4,3% 77,0% 2 1,9% 5,6% Meehelpen met het portioneren van de dieetmaaltijden van de gehospitaliseerde patiënten. 26 0,8% 17,8% 107 4,4% 79,3% 0 0,0% 0,0% Ontwikkelen en evalueren van kwaliteitsindicatoren voor het functioneren van de keuken. 25 0,8% 17,1% 101 4,2% 74,8% 5 4,6% 13,9% Advies verlenen met betrekking tot het gebruik van parenterale voeding. 25 ,8% 17,1% 95 3,9% 70,4% 7 6,5% 19,4% Meewerken aan onderzoek. 22 ,7% 15,1% 109 4,5% 80,7% 2 1,9% 5,6% Meehelpen met het portioneren van de maaltijden van de gehospitaliseerde patiënten. 20 0,6% 13,7% 114 4,7% 84,4% 2 1,9% 5,6% Meehelpen met de bereiding van de dieetmaaltijden. 9 0,3% 6,2% 120 5,0% 88,9% 3 2,8% 8,3% Het opstellen van uurroosters voor keukenpersoneel. 5 0,2% 3,4% 125 5,2% 92,6% 3 2,8% 8,3% Meehelpen met de bereiding van de maaltijden. 3123 100,0% 2139,0% 2411 100,0% 1785,9% 108 100,0% 300,0% Totaal
76
Het verzamelen van gegevens over de voedingsinname, de interpretatie ervan en het opstellen van een behandelingsplan zijn de taken die het meest werden aangeduid. Het opstellen van een voedingsplan zodat de patiënt in de eerste lijn verder kan worden opgevolgd, valt net buiten de top tien. Andere taken die door de diëtisten in belangrijke mate werden aangeduid zijn: het voeren van consultaties aan bed, het opmaken van een verslag van de consultaties, het geven van educatie aan de omgeving van de patiënt en nutritionele en sensorische evaluatie van ziekte specifieke voeding. De minderheid van de diëtisten hebben specifieke keukentaken aangeduid zoals het bereiden van de maaltijden en het meehelpen met het portioneren van de maaltijden. Een belangrijk aantal diëtisten geeft weer dat ze de maaltijden bij de patiënten bevragen.
77
4.4 Beschrijving voedingsteams 4.4.1 Samenstelling van voedingsteams Er werd aan de verantwoordelijken van de diëtisten gevraagd om aan te duiden of er een voedingsteam aanwezig is in het ziekenhuis. Het aantal ziekenhuizen dat beschikt over een klinisch en/of een beleidsmatig voedingsteam wordt weergegeven in figuur 9. Door de helft van de respondenten werd er aangeven dat er in het ziekenhuis zowel een klinisch als een beleidsmatig voedingsteam aanwezig is.
Figuur 9: Overzicht van het type voedingsteam dat in het ziekenhuis aanwezig is.
78
De samenstelling van de voedingsteams wordt weergegeven in figuur 10.
Figuur 10: Samenstelling van de voedingsteams Eén verantwoordelijke gaf aan de samenstelling van het beleidsmatig voedingsteam niet te kennen. Ruim 60% van de voedingsteams hebben een diëtist als lid en slechts de helft van het klinisch voedingsteam heeft een arts als lid. Het beleidsmatig voedingsteam bestaat vooral uit leden van het kader (8), een ziekenhuisapotheker (9), diëtisten (13) en vertegenwoordigers van de keuken (7). De coördinator van het klinisch voedingsteam werd door acht verantwoordelijken niet aangeduid. De functie coördinator van het klinische voedingsteam wordt in 30% van de gevallen ingevuld door een arts of een diëtist. De andere opgegeven coördinatoren zijn verpleegkundigen, vertegenwoordigers van het management en directie. Het beleidsmatig voedingsteam wordt hoofdzakelijk aangestuurd door een arts (7/13). Volgens de respondenten wordt de screening op ondervoeding vanuit de directie van het ziekenhuis vooral ondersteund door het beschikbaar stellen van personeel en middelen, bovenop de middelen die vanuit het FOD worden voorzien. Vijf respondenten gaven aan dat het voedingsteam is vertegenwoordigd in het comité voor kwaliteit in het ziekenhuis. Het is hoofdzakelijk de diëtist (3/5) die het voedingsteam in dit comité vertegenwoordigd.
79
4.4.2 Organisatie zorg rond ondervoeding Er werd aan de verantwoordelijken gevraagd of de organisatie van de zorg rond ondervoeding is uitgeschreven in een protocol of procedure. Zeven ziekenhuizen beschikken over een uitgeschreven protocol omtrent de voedingszorg op ziekenhuisniveau en zes ziekenhuizen hadden dit beschikbaar op afdelingsniveau. De afdelingen waarop er een protocol beschikbaar is, zijn: geriatrie, kritieke diensten, oncologie, pneumologie, neurologie en gastro-oncologie. Elf verantwoordelijken hebben de vraag “Werd het protocol/procedure over de zorg rond ondervoeding ontwikkeld in overleg met de diëtisten?” positief beantwoord. Zes personen hebben deze vraag niet beantwoord. Volgens de 11 respondenten is in het protocol de rol van diëtisten met betrekking tot de zorg rond ondervoeding duidelijk omschreven. Volgens 16 respondenten is voeding een thema van het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis. Eén respondent had hier geen zicht op en één respondent heeft deze vraag niet ingevuld. Bij 13 ziekenhuizen was ondervoeding een onderdeel van het thema voeding. Niet alle voedingsteams beschikken over een uitgeschreven visie en missie, respectievelijk 4/12 en 6/12. Negen van de 13 verantwoordelijken antwoorden positief op de vraag of het voedingsteam beschikt over operationele doelstellingen.
80
4.4.3 Taken die door de diëtist in het voedingsteam worden uitgevoerd In tabel 14 wordt er een overzicht gegeven van de taken die door de diëtist in het voedingsteam worden uitgevoerd. Bij het navragen van de tewerkstellingsplaats van de diëtisten hebben er 45 respondenten aangegeven dat ze werken voor het voedingsteam. Bij de verwerking van de resultaten werd er enkel rekening gehouden met hun antwoorden. Tabel 14: Overzicht mogelijke taken van de diëtist in het voedingsteam. Taken Uitgevoerd Responses % of Cases N Percent 66 18,9% 84,6% Advies verlenen met betrekking tot voedingsaspecten aan patiënten/familie 67 19,1% 85,9% Opvolgen van de voedingstoestand van patiënten 59 16,9% 75,6% Screening van de voedingstoestand van patiënten 38 10,9% 48,7% Allerhande administratie verbonden aan de werking van het voedingsteam 28 8,0% 35,9% Advies verlenen met betrekking tot voedingsaspecten aan zorgverleners 24 6,9% 30,8% Uitwerken van een formeel nutritioneel beleid 21 6,0% 26,9% Organiseren van vorming aan zorgverleners 13 3,7% 16,7% Organiseren van vorming aan patiënten/familie 10 2,9% 12,8% Opstellen productformularium (enterale en/of parenterale) 9 2,6% 11,5% Coördinatie thuiszorg voor enterale en/of parenterale voeding 8 2,3% 10,3% Meewerken aan wetenschappelijke studies 7 2,0% 9,0% Coderen van de patiëntengegevens Totaal 350 100,0% 448,7%
De drie meest aangeduide taken van de diëtisten in een voedingsteam zijn het verlenen van advies aan de patiënt en/of de familie, het opvolgen van de voedingstoestand van de patiënt en het screenen van de voedingstoestand.
81
5 Discussie Er is echter weinig onderzoek gebeurd naar de rol en de organisatie van de diëtisten in het ziekenhuis. De resultaten van dit onderzoek kunnen niet worden veralgemeend naar alle ziekenhuizen. Aan het onderzoek hebben vooral diëtisten uit algemene ziekenhuizen meegewerkt. Dit is enigszins logisch aangezien dit type ziekenhuis het meest is vertegenwoordigd. Het was echter niet mogelijk om de response rate van de diëtisten te berekenen. In België bestaat er geen overzicht van het aantal diëtisten die in een ziekenhuis werken. Dit zou in de toekomst kunnen wijzigen met de invoer van de erkenning van het beroep. De deelnemers aan dit onderzoek waren hoofdzakelijk vrouwen (97%) waarvan de helft jonger is dan 31,5 jaar. Deze resultaten (98%) zijn gelijkaardig met deze uit de bevraging van de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten (NVD) die is gebeurd in het kader van het programma ‘Implementatie Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg’. Het aandeel van de verantwoordelijken van de diëtisten in dit onderzoek is laag in vergelijking met het aantal ziekenhuizen die werden aangeschreven. De verantwoordelijken blijken niet altijd de titel van hoofddiëtist te dragen. De functietitel van “hoofd voedingsdienst” wordt in het ene ziekenhuis uitgevoerd door een diëtist en in het andere ziekenhuis door een kok. Supervisie op het uitvoeren van de diëtetische taken is belangrijk bij het werken naar performantie. Dit wordt nog belangrijker wanneer de ziekenhuizen verder decentraliseren (WHO, 2006). Ongeveer 90% van de diëtisten volgt minimum één maal per jaar een bijscholing. Diabeteseducator werd door meer dan de helft van de respondenten aangegeven als bijscholing. Dit was enerzijds te verwachten aangezien deze bijscholing een post graduaat is en aanzien heeft binnen de diabeteszorg. Wanneer er van een diëtist wordt verwacht dat hij zich in een bepaalde medische discipline specialiseert, is het niet altijd duidelijk welke competenties er door de bijscholing moeten worden aangeleerd.
5.1 Functie van de diëtist Volgens het KB van 19 februari 1997 wordt de functie van de diëtist hoofdzakelijk aangestuurd door de arts. Uit dit onderzoek blijkt dat de consultaties in 80% van de gevallen gebeuren op vraag van de arts. Het type dieet waarvoor de patiënt naar de diëtist werd doorverwezen, werd niet bevraagd.
82
Uit een onderzoek van Crowe et al. (2009) bleek dat slechts de helft van de gescreende patiënten die ondervoed waren, door de arts werden doorverwezen voor een dieetconsult. In een onderzoek naar de doorverwijzing van oncologische patiënten met gewichtsverlies, bleek 30% niet te worden doorverwezen naar een diëtist wanneer er een gewichtsverlies van meer dan 10% werd vastgesteld over een periode van 3 – 6 maand. Dit ondanks de aanwezigheid van een doorverwijzingsprotocol op ziekenhuisniveau (Baldwin et al., 2006). Het is opmerkelijk dat er op vraag van de familie en de verpleegkundige aan gehospitaliseerde patiënten voedingsadvies wordt gegeven. De inhoud van het voedingsadvies werd niet bevraagd. Het is bijgevolg niet duidelijk of dit daadwerkelijk gaat om voedings- en dieetadvies of eerder een aanpassing van de maaltijd op basis van smaak en voorkeur. Uit de resultaten van deze masterproef blijkt dat het tewerkstellingspercentage en de activiteiten van de ziekenhuisdiëtisten sterk kunnen variëren tussen de ziekenhuizen. Ongeveer 80% van de respondenten is actief op de hospitalisatie. Voor de helft van de respondenten is dit voor meer dan 40% van hun tijd. Het vaststellen van de eetgewoontes, het bepalen van de voedingsbehoeften en het opstellen van een voedingsen dieetadvies gebeurt niet door alle diëtisten. Bij minder dan de helft van de patiënten wordt er een voedingsanamnese afgenomen en wordt er niet door alle diëtisten daadwerkelijk voedingsadvies gegeven. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn een gebrek aan tijd om deze taken te kunnen uitvoeren en/of taken moeten uitvoeren die geen verband houden met de diëtetische activiteiten. Administratieve taken zoals het opmaken van verslagen valt binnen de top tien van de meest aangeduide taken. In een Australische time-and-motion pilootstudie bleek 40% van de tijd van de diëtisten naar indirecte patiëntenzorg te gaan (administratie, brieven, invullen patiëntendossier, voorbereiden patiënten, …)(Milosavljevic, Williams, Perez, & Dalla, 2011). 5.2 Rol van de diëtist in het voedingsteam Op basis van de antwoorden van de verantwoordelijken van de diëtisten blijkt slechts de helft van de ziekenhuizen te beschikken over zowel een klinisch als een beleidsmatig voedingsteam. Opmerkelijk blijkt dat de helft van de klinische voedingsteams niet beschikken over een arts. Bij ongeveer 60% van de voedingsteams is de diëtist een lid van het team.
83
In de literatuur is er geen eenduidigheid over de samenstelling van een voedingsteam. Er wordt vaak aangehaald dat een voedingsteam zou moeten zijn samengesteld uit minimum een arts, een diëtist, een verpleegkundige en een apotheker (Best, 2008; Delegge et al., 2010). In België wordt de screening op ondervoeding veder uitgewerkt in een project in opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. In de rondzendbrief van dit project werd de minimale samenstelling van het klinisch voedingsteam uitgebreid met een verantwoordelijke van de keuken. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat er geen enkele verantwoordelijke van de keuken lid is van het klinisch voedingsteam. Zij zijn echter wel vertegenwoordigd in het beleidsmatig voedingsteam. Afhankelijk van de dienst waaronder de diëtist valt, kan deze ook eventueel onrechtstreeks optreden als vertegenwoordiger van de keuken. De taken die vooral door de diëtist in het voedingsteam worden uitgevoerd, zijn advies verlenen aan de patiënt en zijn familie en aan zorgverleners en het opvolgen van de voedingstoestand van de patiënt. De vierde taak die door de diëtisten het meest werd aangeduid, is administratie. Het is opmerkelijk dat deze taken gebeuren in een maximum tewerkstellingspercentage van 50%. Dit betekent dat bijvoorbeeld één FTE ziekenhuisdiëtist voor 50% wordt tewerkgesteld in het voedingsteam en binnen dit percentage deze taken uitvoert. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat de vragenlijst niet door iedereen consequent is ingevuld en dat de aanpak van ondervoeding over meerdere diëtisten in het ziekenhuis wordt verdeeld. Interessant om deze resultaten verder te evalueren, was informatie over het aantal patiënten die door de diëtisten van het voedingsteam worden gezien. Er werd hiernaar gevraagd maar deze vraag werd onvoldoende beantwoord. Eén diëtist heeft aangegeven dat de screening op ondervoeding bij kinderen door het voedingsteam van het desbetreffende ziekenhuis wordt uitgewerkt De literatuur die een uitbouw van de screening op ondervoeding op de pediatrie ondersteunt, is schaars maar het besef om hierop in te zetten groeit aan (Joosten, Zwart, Hop, & Hulst, 2010). Het voedingsteam dat zich concentreert op de aanpak van ondervoeding bij kinderen zou uit een pediater met een goede kennis over voeding, een pediatrische verpleegkundige, een apotheker, een pediatrische diëtist, een chirurg en/of radioloog en een logopedist kunnen bestaan (Bhagavatula & Tuthill, 2011).
84
Er werd door 13 verantwoordelijken van de diëtisten aangegeven dat er op ziekenhuisniveau of op het niveau van de afdelingen een protocol beschikbaar is voor de aanpak van ondervoeding. In 11 van deze protocollen is de rol van de diëtist duidelijk beschreven. Het probleem van ondervoeding situeert zich niet alleen intramuraal maar ook extramuraal. Volgens Heyneman et al. (2006) wordt slechts in 50% van de gevallen aan < 25% van de patiënten advies gegeven over de verdere voedingszorg voor thuis. Informatie omtrent voeding ontbreekt ook heel vaak in de ontslagbrieven. Uit de resultaten van deze masterproef blijkt dat ongeveer de helft van de voedings- en dieetadviezen worden opgenomen in de ontslagbrief. Het is echter niet duidelijk of dit gaat over alle voedings- en dieetadviezen of enkel voor de patiënten met ondervoeding. Een betere ontslagbegeleiding voor de voedingszorg zou wenselijk zijn. Diëtisten kunnen volgens de ‘position paper’ van de EFAD (2011) een adviserende en coördinerende rol spelen in het verder opvolgen van ondervoede patiënten.
5.3 De organisatie en personeelsformatie van de diëtisten Uit de bevraging van de verantwoordelijken van de diëtisten, blijkt dat de helft van de diëtisten in het organigram van het ziekenhuis is opgenomen onder het facilitair departement. Hieruit zou er kunnen worden afgeleid dat de diëtisten eerder een ondersteunende functie hebben en zich niet als paramedische groep kunnen profileren in het ziekenhuis. Aangezien er geen wettelijke omkadering bestaat voor het structureren van de paramedische activiteiten binnen het ziekenhuis, kan de directie van het ziekenhuis zelf bepalen waar de diëtisten in de ziekenhuisstructuur worden opgenomen. De Noord – Amerikaanse diëtisten worden als aparte beroepsgroep erkend en als aparte groep opgenomen in het organigram van het ziekenhuis. Uit de resultaten van deze masterproef kan er worden afgeleid dat meer dan de helft van de diëtisten niet fulltime zijn tewerkgesteld. Het is opmerkelijk dat ongeveer 90% van de diëtisten wordt verdeeld over meerdere medische disciplines en slechts 12% werkt binnen één medische discipline. Het aantal medische disciplines per diëtist kan variëren van twee tot acht. Volgens sommige respondenten kan het aantal medische disciplines oplopen wanneer er collega’s moeten worden vervangen. De diëtisten die over meerdere disciplines zijn verdeeld, hebben gemiddeld een hogere tewerkstellingsgraad.
85
De drie medische disciplines waaronder de diëtisten hoofdzakelijk werken, zijn endocrinologie, gastro-enterologie en de derde plaats wordt gedeeld tussen cardiologie en nefrologie. Het hoge percentage voor endocrinologie kan mogelijks worden verklaard doordat er vooral diëtisten werken met diabetespatiënten. Cardiologie en nefrologie sluiten bij deze pathologiegroep aan. Uit het onderzoek blijkt dat elk algemeen ziekenhuis minimum 1 FTE heeft per 100 bedden. Het maximum aantal is 2,3 FTE diëtisten per 100 bedden. De opzet van de masterproef was ook om het aantal FTE te kunnen berekenen per aantal dieetpatiënten. Het aantal dieetpatiënten werd slechts door twee respondenten doorgegeven. De tewerkstellingsplaatsen van de diëtisten blijken vooral de hospitalisatiediensten, de keuken, de polikliniek en de RIZIV-conventies. Meer dan de helft van de diëtisten werkt voor de diabetesconventie. Sommige activiteiten van bijvoorbeeld de conventies kunnen ook doorgaan op de hospitalisatiediensten. Van het voedingsteam kunnen eveneens een groot aantal van de taken doorgaan op de hospitalisatie. De tewerkstellingspercentages per afdeling of dienst zijn niet evenredig verdeeld en verschillen duidelijk per ziekenhuis. Ongeveer de helft van de diëtisten brengt meer dan 20% van zijn tijd door in de keuken. De aandacht die in de literatuur wordt gegeven aan de aanpak van ondervoeding, weerspiegelt zich niet in de hoeveelheid tijd die ervoor wordt vrijgemaakt. Bij ongeveer de helft van de diëtisten, die werken in een voedingsteam, bedraagt dit maximum 10% van hun tijd. Het lijkt onwaarschijnlijk dat de rol van de diëtist in het voedingsteam, die door de EFAD is opgesteld, binnen een tewerkstellingspercentage van 10% kan worden uitgevoerd. Meer dan de helft van de diëtisten die de polikliniek als de tewerkstellingsplaats hebben aangeduid, hebben hiervoor een tewerkstellingspercentage van meer dan 20% opgegeven. Voor het ziekenhuis is het inzetten van diëtisten voor poliklinische activiteiten een manier om inkomsten te verwerven. Ziekenhuizen in bijvoorbeeld Amerika, Australië en Groot-Brittannië ondersteunen de werking van diëtisten met een administratieve of logistieke hulp. De reden hiervoor is dat sommige taken die bij de maaltijdvoorziening behoren niet moeten worden uitgevoerd door personen met een tertiaire opleiding.
86
Om te vermijden dat er taakconflicten optreden tussen enerzijds de diëtisten en anderzijds de ondersteunende staf, blijkt een duidelijke taakomschrijving een belangrijk element (Riddiford, Gazibarich, & Milosafvljevic, 2000). Een vaak terugkomende taak van diëtisten is de maaltijdbevraging van de opgenomen patiënten en de bijhorende administratie. Bij de maaltijdbevraging wordt er niet altijd een onderscheid gemaakt tussen de patiënten met een conventionele voeding en de patiënten met een dieet. Het is interessant om binnen de organisatie na te gaan in hoeverre deze taken niet kunnen worden overgenomen door een logistieke of administratieve hulp. Uit vier van de ingestuurde functieomschrijvingen blijkt dat de diëtisten worden ondersteund door een logistieke hulp.
5.4 Tekortkomingen van het onderzoek Het onderzoek heeft enkele methodologische beperkingen waardoor de resultaten niet kunnen worden veralgemeend. Er kan geen response rate van het aantal diëtisten en de verantwoordelijken worden berekend. Er werd geen informatie verzameld over de nonresponders. Een aantal non-reponders hebben doorgegeven dat het invullen van de vragenlijst te veel tijd in beslag nam. De vragenlijsten werden niet bij de doelgroep getest. Uit het onderzoek blijkt dat sommige vragen door de respondenten verschillend werden geïnterpreteerd. De vragen die in het onderzoek werden opgenomen, zijn vanuit het standpunt van de onderzoeker en zijn visie op de rol van de ziekenhuisdiëtisten opgesteld. Dit kan de content validiteit van het de vragenlijsten negatief beïnvloeden. Om de vragenlijsten zo volledigheid mogelijk te maken, werden ze voorgelegd aan docenten in de opleiding voedings- en dieetkunde. De onvolledig ingevulde vragenlijsten waren hoofdzakelijk online-vragenlijsten. De factoren voor het niet afronden van de vragenlijsten werden niet onderzocht. 5.5 Relevantie voor de praktijk Dit onderzoek draagt bij tot de beschrijving van de rol van de ziekenhuisdiëtisten en het verwerven van inzicht in de organisatie van de activiteiten van de diëtisten in het ziekenhuis.
87
6 Conclusie Voor de ziekenhuisdiëtisten die aan dit onderzoek hebben deelgenomen, kan er worden geconcludeerd dat ze binnen een beperkt tewerkstellingspercentage worden toegewezen aan verschillende medische disciplines en hun activiteiten op verschillende diensten uitvoeren. Eveneens is er een duidelijk verschil tussen het aantal FTE diëtisten per ziekenhuis. De afwezigheid van een wetgeving over de structurering van de diëtetische activiteiten in het ziekenhuis is mogelijks verantwoordelijk voor de willekeur van taken en activiteiten van de diëtisten. In het ene ziekenhuis worden de diëtisten ingezet om bij de patiënten de maaltijden te bevragen en/of de administratie rond deze activiteit uit te voeren. In een ander ziekenhuis worden zij ingezet om een multidisciplinair team te adviseren over het gebruik van enterale voeding bij patiënten. Tussen de ziekenhuizen blijkt er ook variatie in de wijze waarop de diëtisten in het organigram van het ziekenhuis zijn opgenomen. In het ene ziekenhuis worden ze als paramedicus ondergebracht in het paramedisch departement of verpleegkundig departement. In andere ziekenhuizen worden ze vanuit de keuken aangestuurd door een kok. De onduidelijkheid rond de definiëring van het beroep en de eigenlijke rol van de ziekenhuisdiëtist draagt mogelijks bij aan deze bevindingen. Een mogelijke, beknopte, omschrijving van de rol van ziekenhuisdiëtisten is het actief deelnemen aan de voedingszorg door op basis van een diëtistische diagnose een individueel behandelingsplan uit te werken voor de patiënt en de resultaten van de interventie op te volgen. Indien nodig moet het behandelingsplan worden aangepast. De afwezigheid van een normering voor diëtisten, een gebrek aan onderzoek waarin de (kosten)effectiviteit van de diëtetische interventies bij medische disciplines wordt aangetoond en het ontbreken van een gestandaardiseerde aanpak, kunnen mogelijks mede verantwoordelijk zijn voor de willekeur van investeringen in het aantal FTE ziekenhuisdiëtisten. Een gestandaardiseerd model voor het uitvoeren van voedingszorg, naar het voorbeeld van de American Dietetic Association, zou al dan niet de effectiviteit van bepaalde diëtetische interventies kunnen aantonen.
88
6.1 Aanbevelingen voor de praktijk Onduidelijkheid over de rol van de ziekenhuisdiëtisten kan aanleiding geven tot een inefficiënte en ineffectieve personeelsbezetting. Dit komt tot uiting wanneer er diëtisten worden ingezet voor activiteiten waarvoor er geen tertiaire opleiding is vereist. Het duidelijk omschrijven van de rol van de diëtisten is een eerste stap in de verdere valorisatie van het beroep. Het uitwerken van de rol van de diëtisten kan worden ondersteund door het oprichten van expertgroepen. Ondersteuning vanuit de beroepsvereniging en de overheid is hierbij aangewezen. Het communiceren van de rol van de diëtisten naar het management van het ziekenhuis en andere zorgprofessionelen kan bijdragen aan de erkenning van de expertise van diëtisten door deze personen. Een duidelijke afbakening van de rol is nodig om taakconflicten met andere beroepsgroepen te vermijden. Parallel aan een beschrijving van de rol van de diëtisten kan er worden nagedacht over een eventuele hervorming van de opleiding en een herziening van het KB van 19 februari 1997. De mogelijke evolutie van de ziekenhuizen naar gespecialiseerde instellingen en de verwachting dat diëtisten evidence based werken, vraagt een opleiding die hen hierop voorbereidt. Binnen de huidige opleiding, zijn er te weinig uren voorzien om de huidige diëtisten op te leiden tot specialisten binnen bepaalde medische disciplines en hen de basis mee te geven voor het voeren van onderzoek. Het artikel 1, 3° van het KB van 19 februari 1997 bepaalt dat diëtisten hun beroepskennis en –vaardigheden via bijscholing moeten onderhouden en bijwerken om de beroepstitel te mogen dragen. Verschillende instanties zoals de hoge scholen, ESPEN en de beroepsvereniging organiseren bijkomende opleidingen voor diëtisten. Het uitwerken van een accreditatiesysteem en een inhoudelijke beschrijving van bijscholingen lijkt hierbij aangewezen. De werkgroep die zich buigt over de erkenning van de diëtisten heeft reeds een eerste stap gezet om een accreditatiesysteem te ontwikkelen voor diëtisten. Verdere specialisatie kan eveneens worden georganiseerd d.m.v. een masteropleiding.
89
Het is niet evident om binnen de gezondheidszorg de juiste personeelsformatie te bepalen. Om de behoefte aan diëtisten in het ziekenhuis te bepalen, kunnen er verschillende factoren in rekening worden gebracht. Een beknopte beschrijving van deze factoren is terug te vinden in hoofdstuk 2.3. Om wijzigingen in de personeelsbezetting van de diëtisten te faciliteren, lijkt het aangewezen dat de financiering van de ziekenhuisdiëtisten wordt herzien en er op basis van onderzoek een normering voor ziekenhuisdiëtisten wordt uitgewerkt. In het ziekenhuis kan er ook worden nagegaan hoe diëtisten inkomsten kunnen verwerven voor het ziekenhuis. Dit kan eventueel door het voeren van poliklinische consultaties, het vergoeden van consultaties bij gehospitaliseerde patiënten of op basis van een kosten-baten analyse zelfstandige diëtisten aantrekken. Aangezien de opnameduur vermindert, is het overwegen van een poliklinische opvolging van de patiënt aangewezen. Dit kan gebeuren door diëtisten die verbonden zijn aan het ziekenhuis of zelfstandige diëtisten. Een communicatieplatform moet de communicatie tussen het ziekenhuis en de zelfstandige diëtisten ondersteunen. Inherent aan de organisatie van de activiteiten van de ziekenhuisdiëtisten is het organiseren van een extramurale opvolging door diëtisten. Het oprichten van een voedingscomité binnen de managementstructuur van het ziekenhuis, kan de directie ondersteunen bij het nemen van beslissingen die de voedingszorg aangaan. Het voedingscomité kan adviserend optreden wanneer de voedingszorg in het ziekenhuis moet worden uitgewerkt en adviseren bij het bepalen van de personeelsbezetting van de diëtisten.
90
6.2
Aanbevelingen voor verder onderzoek
De discrepantie tussen enerzijds de groeiende interesse en de erkenning van de invloed van voeding binnen de curatieve en preventieve geneeskunde en anderzijds het gebrek aan evaluatie en onderzoek van de klinische effectiviteit, efficiëntie en doelmatigheid van de interventies en de personeelsomkadering, geeft veel mogelijkheden voor toekomstig onderzoek. Hieronder worden er enkele voorstellen geformuleerd. Om het beroep wetenschappelijk te onderbouwen is verder onderzoek naar de effectiviteit van het dieetadvies nodig. Hiervoor kan er een gestandaardiseerd zorgproces worden gebruikt naar het Amerikaans Nutrition Care Proces model. Deze resultaten kunnen ook helpen de rol van de ziekenhuisdiëtisten binnen de voedingszorg verder te omschrijven. Aansluitend is diepgaand onderzoek over de activiteiten van de diëtisten in het ziekenhuis interessant. Eveneens kan er onderzoek worden gevoerd naar de mate waarin het beleid en andere professionele beroepen inzicht hebben in het beroep van diëtisten en waar diëtisten volgens hen kunnen bijdragen in de voedingszorg. Op niveau van de organisatie van de ziekenhuizen kan er worden onderzocht op welke diensten de diëtisten efficiënt kunnen worden ingezet. Er kan eventueel worden onderzocht of de professionelen zich per functie moeten structureren onder één en dezelfde leidinggevende wanneer ze in verschillende aspecten van de organisatie worden betrokken of moeten de verschillende professionelen die rond de patiënt worden gegroepeerd, worden gecoördineerd door een teamleider. Of is een combinatie van beide systemen een mogelijkheid?
91
Literatuurlijst Atkins, M., Basualdo-Hammond, C., & Hotson, B. (2010). Canadian perspectives on the nutrition care process and international dietetics and nutrition terminology [Electronische versie]. Canadian journal of dietetic practice and research : a publication of Dietitians of Canada, 71(2), e18-20. Baldwin, C., McGough, C., Norman, A. R., Frost, G. S., Cunningham, D. C., & Andreyev, H. J. (2006). Failure of dietetic referral in patients with gastrointestinal cancer and weight loss. European Journal of Cancer, 42(15), 2504-2509. BAPEN. (2007). Organisation of food and nutritional support in hospitals. Opgehaald 28 augustus, 2011, van http://www.bapen.org.uk Beck, A. M., Balknas, U. N., Camilo, M. E., Furst, P., Gentile, M. G., Hasunen, K., et al. (2002). Practices in relation to nutritional care and support-report from the Council of Europe. Clinical Nutrition, 21(4), 351-354. Beck, A. M., Balknas, U. N., Furst, P., Hasunen, K., Jones, L., Keller, U., et al. (2001). Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition--report and guidelines from the Council of Europe. Clinical Nutrition, 20(5), 455-460. Best, C. (2008). Nutrition : a handbook for nurses. Chichester, West Sussex, U.K.; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell. Bhagavatula, M., & Tuthill, D. (2011). The role of a hospital Nutrition Support Team [Electronische versie]. Paediatrics and Child Health, 21(9), 389-393. Bocquaert, I., Dardenne, O., Lopez Hartmann, M., Jacquemain, P., Vanderwee, K., Geurden, B., et al. (2009). Begeleiding Voedingsteams: Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.
92
Boon, T. d., Geeraerts, D., & van der Sijs, N. (2005). Groot woordenboek van de Nederlandse taal (14de, herziene uitg. ed.). Utrecht: Van Dale Lexicografie. Boyce, J. A., Assa'ad, A., Burks, A. W., Jones, S. M., Sampson, H. A., Wood, R. A., et al. (2011). Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored expert panel report [Electronische versie]. Journal of the American Dietetic Association, 111(1), 1727. BVD. (1986). De diëtist in verzorgingsinstellingen: doel, funktie en werking van voedingsdienst en dieetafdeling. Gent: Belgische Vereniging van Diëtisten. Byham-Gray, L. D., Gilbride, J. A., Dixon, B., & Stage, F. K. (2005). Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? Journal of the American Dietetic Association, 105(10), 1574-1581. Callens, S., & Peers, J. (2008). Organisatie van de gezondheidszorg (2 ed.). Antwerpen: Intersentia Uitgevers NV. Cel Kankerplan. (2011a). Kankerplan : Stand van zaken nadien 3 jaren Opgehaald 18 december 2011 van http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Risksanddiseases/Healthrisks/C ancer/NationalCancerPlan/?fodnlang=nl Cel Kankerplan. (2011b). Omzendbrief Actie voeding: Diëtisten. Opgehaald 10 december, 2011 van http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Risksanddiseases/Healthrisks/C ancer/Circulars/index.htm Chermesh, I., Papier, I., Karban, A., Kluger, Y., & Eliakim, R. (2011). Identifying patients at risk for malnutrition is a MUST: A multidisciplinary approach. the European e-journal fo clinical nutrition and metabolism, 6, 41-44.
93
Crowe, T. C., Gout, B. S., & Barker, L. A. (2009). Malnutrition identification, diagnosis and dietetic referrals: Are we doing a good enough job? Nutrition & Dietetics, 66(4), 206-211. Daem, M., Courtens, A., Van Durme, T., Bocquaert, I., Gobert, M., & Defloor, T. (2008). De implementatie van evidence-based richtlijnen ter optimalisatie van de voedingsaanpak bij patiënten opgenomen op een geriatrische ziekenhuisafdeling: een studie in en met de praktijk. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Delegge, M., Wooley, J. A., Guenter, P., Wright, S., Brill, J., Andris, D., et al. (2010). The state of nutrition support teams and update on current models for providing nutrition support therapy to patients. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 25(1), 76-84. Dubois, C.-A., McKee, M., & Nolte, E. (2006). Human resources for health in Europe. European Observatory on Health Systems and Policies series. Opgehaald 09 september, 2011, van http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/98403/E87923.pdf EFAD. (1999). Education Programmes and Work of Dietitians in the Member States of EFAD: Assembled by the European Federation of Associations of Dietitians (EFAD). EFAD. (2005). European academic and practitioner standards for dietetics. Geneva: Assembled by the European Federation of Associations of Dietitians (EFAD). EFAD. (2011). Postion Paper on the role of the dietitian in the prevention and management of malnutrition in adults Opgehaald 01 december, 2011 van http://www.efad.org/iextranet/2798/5/0/70
94
Floyd, J., & Fowler, J. (2009). Survey research methods (4th ed.). Thousand Oaks, CA: Sage Publications. FOD. (2010). Lijst van ziekenhuizen in Vlaanderen op 21-01-2011. Opgehaald 11 februari, 2011, van http://www.health.belgium.be FOD. (2005). Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België 2005 - 2010. . Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Fomer-Boon, M., & van Duinen, J. J. (2008). Evidence based dietetiek: principes en werkwijze. Nederland: Bohn Stafleu Van Loghum. Heyneman, A., Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2006). Strategie voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen. Brussel, Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Hofhuis, H., Plas, M., & van den Ende, E. (2004). Eindevaluatie van het programma 'Implementatie Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg' (IKPZ) deel 2. Nederland: NIVEL. Howard, J. P., Jonkers-Schuitema, C. F., & Kyle, U. (1999). The role of the nutritional support dietitian in Europe. Clinical Nutrition, 18(6), 379-383. Jackson, R. (1997). Nutrition and food services for integrated health care / a handbook for leaders. Gaithersburg, Md: ASPEN Publishers. Joosten, K. F., Zwart, H., Hop, W. C., & Hulst, J. M. (2010). National malnutrition screening days in hospitalised children in The Netherlands [Electronische versie]. Archives of Disease in Childhood, 95(2), 141-145.
95
KB. (10 november 1967). Koninklijk besluit nr 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. België: Belgisch Staatsblad, 14 november 1967. KB. (12 juli 2009). Koninklijk besluit tot vaststelling van de datum van het inwerkingtreden van het koninklijk besluit van 18 november 2004 betreffende de erkenning van de beoefenaars van de paramedische beroepen, voor het beroep van diëtist. België: Belgisch Staatsblad, 21 augustus 2009. KB. (13 juli 2006). Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan het zorgprogramma voor kinderen moet voldoen om erkend te worden en tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 november 1997 houdende vaststelling van de normen waaraan de functie "chirurgische daghospitalisatie" moet voldoen om te worden erkend. België: Belgisch Staatsblad, 16 augustus 2006. KB. (15 december 1978). Koninklijk besluit van 15 december 1978 tot bepaling van bijzondere normen voor universitaire ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten. België: Belgisch Staatsblad, 04 juli 1979. KB. (19 februari 1997). Koninklijk besluit betreffende de beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het beroep van diëtist en houdende vaststelling van de lijst van de technische prestaties en van de lijst van handelingen waarmee de diëtist door een arts kan worden belast. België: Sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu, 04 juni 1997. KB. (21 maart 2003). Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan het zorgprogramma voor oncologische basiszorg en het zorgprogramma voor oncologie moeten voldoen om te worden erkend. België: Belgisch Staatsblad, 25 april 2003. KB. (23 oktober 1964). Koninklijk besluit tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd. België: Belgisch Staatsblad, 07 november 1964.
96
KB. (29 januari 2007). Koninklijk besluit houdende vaststelling eensdeels, van de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en, anderdeels, van bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten. België: Belgisch Staatsblad, 07 maart 2007. Kondrup, J., Johansen, N., Plum, L. M., Bak, L., Larsen, I. H., Martinsen, A., et al. (2002). Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals [Electronische versie]. Clinical Nutrition, 21(6), 461-468. Kubrak, C., & Jensen, L. (2007). Malnutrition in acute care patients: a narrative review [Electronische versie]. International journal of nursing studies, 44(6), 10361054. Lacey, K., & Cross, N. (2002). A problem-based nutrition care model that is diagnostic driven and allows for monitoring and managing outcomes. Journal of the American Dietetic Association, 102(4), 578-589. Lang, T. A., Hodge, M., Olson, V., Romano, P. S., & Kravitz, R. L. (2004). Nursepatient ratios: a systematic review on the effects of nurse staffing on patient, nurse employee, and hospital outcomes [Electronische versie]. The Journal of nursing administration, 34(7-8), 326-337. MacLellan, D., Lordly, D., & Gingras, J. (2011). Professional socialization in dietetics: a review of the literature. Canadian journal of dietetic practice and research : a publication of Dietitians of Canada, 72(1), 37-42. Madden, A. M. (2003). Changing perspectives in the nutritional management of disease [Electronische versie]. Proceedings of the Nutrition Society, 62(4), 765-772.
97
Meijers, J. M., Halfens, R. J., van Bokhorst-de van der Schueren, M. A., Dassen, T., & Schols, J. M. (2009). Malnutrition in Dutch health care: prevalence, prevention, treatment, and quality indicators [Electronische versie]. Nutrition, 25(5), 512519. Milosavljevic, M., Williams, P., Perez, G., & Dalla, T. (2011). The results of a pilot time-and-motion study in three Australian hospitals: Where do we spend our time? [Electronische versie]. Nutrition & Dietetics, 68(3), 185-188. Payne-Palacio, J., & Canter, D. D. (2011). The profession of dietetics : a team approach (4th ed.). Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning. Plochg, T., Juttmann, R. E., Klazinga, N. S., & Mackenbach, J. P. (2007). Handboek gezondheidszorgonderzoek. Nederland: Bohn Stafleu van Loghum. Polit, D. F., & Beck, C. T. (2006). Essentials of nursing research : methods, appraisal, and utilization (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Robbins, S. P., & Coulter, M. K. (2002). Management. Upper Saddle River, N.J.: Prentice Hall. Robertson, A. (2004). Food and health in Europe : a new basis for action WHO regional publications European series Opgehaald 14 oktober, 2011 van www.euro.who.int Ross, J. W. (1993). Redefining hospital social work: an embattled professional domain. Health & social work, 18(4), 243-247. Rycke, R. D. (2002). Strategisch management voor de gezondheids- en welzijnssector. Tielt: Uitgeverij Lannoo nv.
98
Santangelo, C. M., & McCloud, E. (2009). Nutritional management of children who have food allergies and eosinophilic esophagitis [Electronische versie]. Immunology and allergy clinics of North America, 29(1), 77-84. Sermeus, W. (2006). De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd. Leuven: Uitgeverij Acco. SERV. (2010). Beroepscompetentisprofiel Diëtist. Brussel: Sociaal Economische Raad van Vlaanderen. Simmons, M. L., & Vaughan, L. A. (1999). Patient nutrition acuity as a predictor of the time required to perform medical nutrition therapy. Journal of the American Dietetic Association, 99(11), 1367-1372. Singh, R. H., & Kaczmarczyk, M. M. (2008). Standards of professional practice for genetic metabolic dietitians. Genetics in Medicine, 10(4), 290-293. Skipper, A., & Lewis, N. M. (2006). Clinical registered dietitians, employers, and educators are interested in advanced practice education and professional doctorate degrees in clinical nutrition [Electronische versie]. Journal of the American Dietetic Association, 106(12), 2062-2066. Stang, J., & Bayerl, C. T. (2010). Position of the American Dietetic Association: Child and Adolescent Nutrition Assistance Programs. Journal of the American Dietetic Association, 110(5), 791-799. Taylor, M. A. (1998). Evidence-based practice: are dietitians willing and able? Journal of Human Nutrition and Dietetics, 11(6), 461-472. Thoresen, L., Rothenberg, E., Beck, A. M., & Irtun, O. (2008). Doctors and nurses on wards with greater access to clinical dietitians have better focus on clinical nutrition [Electronische versie]. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 21(3), 239-247.
99
Van den Heede, K., Sermeus, W., Diya, L., Clarke, S. P., Lesaffre, E., Vleugels, A., et al. (2009). Nurse staffing and patient outcomes in Belgian acute hospitals: crosssectional analysis of administrative data [Electronische versie]. International journal of nursing studies, 46(7), 928-939. Van Horn, L. (2010). The registered dietitian's role in treating bariatric surgery patients [Electronische versie]. Journal of the American Dietetic Association, 110(4), 497. Verdonk, G. (2002). Terugblikken op 50 jaar opleiding voedings- en dieetkunde. Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek, 28(6). Wauters, E. (2002). Kwaliteitsvolle voedingszorg deel 1. Een leidraad voor het voedingsteam. België: Kluwer - Wolter Kluwer België NV. WHO. (2006). The World health report 2006 - working together for health. Geneva: World Health Organization. Winterfeldt, E. A., Bogle, M. L., & Ebro, L. L. (2011). Dietetics : practice and future trends (3rd ed.). Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers. Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, C. (2008a). Nutrition care process and model part I: the 2008 update [Electronische versie]. Journal of the American Dietetic Association, 108(7), 1113-1117. Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language, C. (2008b). Nutrition care process part II: using the International Dietetics and Nutrition Terminology to document the nutrition care process [Electronische versie]. Journal of the American Dietetic Association, 108(8), 1287-1293.
100
Bijlagen Bijlage 1: Begeleidend schrijven voor de directie van het ziekenhuis
101
Bijlage 2: Begeleidend schrijven voor de verantwoordelijke van de diëtisten
102
Bijlage 3: Toestemmingsformulier
103
Bijlage 4: Informatiebrief voor deelnemers aan het onderzoek
104
105
106
Bijlage 5: Vragenlijsten voor de verantwoordelijke van de diëtisten
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
Bijlage 6: Vragenlijst voor de diëtisten
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
